Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

CAPITOLUL 7

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N ORL

Chirurgia oncologic a capului i gtului a cunoscut n ultimul deceniu o cretere

spectaculoas a procedeelor tehnice prin aprofundarea cunotinelor, mrirea experienei i o
integrare ntre celelalte specialiti implicate n tratamentul cancerului. Noi considerm
tratamentul chirurgical ca fiind o component a abordrii multidisciplinare a cancerului
capului i gtului.
Pentru chirurg este necesar nu numai s cunoasc aspectele tehnice ale acestei
complexe chirurgii cu indicaiile i contraindicaiile lor, ci i s integreze adecvat aceast
chirurgie intre celelalte metode moderne de tratament.
Un alt scop al acestei chirurgii este conservarea morfologiei i funciilor importante
pentru mrirea calitii vieii pacienilor tratai. Atitudinea conservatoare nu va fi efectuat n
detrimentul rezeciei suficiente a tumorii.
Dorim s prezentm n aceast capitol modul nostru de abordare a tratamentului
chirurgical al cancerelor capului i gtului, ca rezultat al cunotinelor i experienei acumulate
n ultimii ani.

n principiu, chirurgia poate extirpa tumora i poate vindeca cancerul.

Condiii:
1. Necesitatea de a extirpa esutul tumoral n ntregime, cu controlul histopatologic al
marginilor de rezecie. n O.R.L., ntre tumora apreciat macroscopic i esuturile
nconjurtoare, trebuie pstrat o margine de 1 pn la 2 cm. Controlul i extirparea
adenopatiei satelite.
2. Necesitatea de a asigura un ct mai bun confort de via bolnavului operat de cancer. Este
necesar pstrarea sau recuperarea unor ct mai multe funcii ale organelor supuse actului
chirurgical, opiune dificil n specialitatea noastr (rspntia aero-digestiv cu controlul
deglutiiei, respiraiei, fonaiei i a simului gustativ, auzul i echilibrul, probleme estetice
majore).
3. Prevenirea recidivei tumorale printr-o strategie adecvat a actului chirurgical i prin
acurateea execuiei acestuia. A ine cont c 10 15 % dintre bolnavii cu cancer al cilor
aero-digestive superioare pot face al doilea cancer lng prima localizare (considerat
adesea eec local) sau la distan.

Avantajele tratamentului chirurgical:

Suprafaa i cantitatea de esut supuse tratamentului sunt mai reduse.
Timpul afectat tratamentului i spitalizrii este mai scurt. La fel, costurile sunt mai reduse.
Iradierea poate fi rezervat tratamentului unei noi localizri care nu beneficiaz de
tratament chirurgical.
Examinarea histopatologic a piesei operatorii permite identificarea unei extensii mai mari
dect a fost apreciat nainte de tratament, ceea ce permite asocierea imediat a
radioterapiei postoperatorii.
Evit riscul cancerelor induse prin radioterapie la pacienii sub 30 de ani.

Dezavantajele tratamentului chirurgical:

extensie mai mic a tumorii poate duce la sechele funcionale sau estetice mari.
Tratamentul chirurgical este adesea refuzat de bolnavi.
Constituie un traumatism care uneori nu poate fi suportat de un bolnav neoplazic.

134
Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

7.1. CANCERUL DE LARINGE

Indicaiile chirurgicale i tehnicile nu se pot corela cu criteriul T, ci mai degrab sunt

determinate de:
Caracteristicile tumorii:
punctul de plecare,
direciile de evoluie,
extensia tumorii,
varietatea anatomopatologic.

Criterii ce in de bolnav:
vrst,
starea sntii,
obiceiuri (tutun, alcool),
nivelul de educaie i mediul de provenien, acceptul familiei,
gradul de inteligen i dorina de colaborare i de supravieuire,
acceptul pentru operaie i pentru calitatea vieii dup operaie.

Criterii ce in de echipa operatorie:

experiena i abilitatea chirurgului,
experiena medicului anestezist-reanimator,
posibilitile slii de operaie i de ngrijire postoperatorie,
posibilitatea de a colabora cu ali specialiti: anatomopatolog,
neurochirurg, chirurg vascular, cardiolog, dar mai ales cu ONCOLOGUL.
Aceste criterii sunt aplicabile i la alte localizri ale cancerului O.R.L.

7.1.1. Tumorile etajului supraglotic:

EPIGLOTA suprahioidian: indicaie de elecie pentru radioterapie

chirurgie - hio-epiglotectomie pe cale extern cu laser.
Evoluia spre: valecule i baza limbii - subglosso-hio-epiglotectomie
epiglota subhioidian - laringectomie parial orizontal supraglotic.

Epiglota subhioidian: radioterapie dac nu este invadat spaiul hio-tiro-epiglotic

chirurgie - laringectomie orizontal supraglotic.
Evoluia spre: comisura anterioar sau partea posterioar a benzii ventriculare
laringectomie reconstructiv (crico-hioidopexie) sau laringectomie total.

BANDA VENTRICULAR: radioterapie sau laringectomie orizontal supraglotic

VENTRICULUL MORGAGNI: hemilaringectomie reconstructiv

Evolutia spre: spatiul paraglotic - laringectomie totala

7.1.2. Tumorile etajului glotic:

COARDA VOCAL: competiie ntre chirurgie i radioterapie, din cauza rezultatelor

oncologice comparabile

135
Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

Tumora limitat la treimea mijlocie a corzii vocale (cu mobilitatea pstrat):

radioterapie, n special la cei ce au nevoie de voce bun
chirurgie la bolnavii sub 30 de ani (risc de a doua localizare):
cordectomie - pe cale extern
- prin microchirurgie
- cu laser

Evolutia spre: banda ventriculara - hemilaringectomie

spaiul paraglotic cu pierderea mobilitii laringectomie total
aritenoid cu reducerea mobilitii laringectomie reconstructiv
cu pierderea mobilitii laringectomie total
subglotic laringectomie total
comisura anterioar laringectomie parial fronto-lateral
laringectomie frontal anterioar cu
epiglotoplastie
coarda vocal opus dac corzile sunt mobile radioterapie

COMISURA ANTERIOAR: cu extindere redus laringectomie frontal anterioar cu

epiglotoplastie
cu extindere cartilaginoas sau subglotic
laringectomie reconstructiv
laringectomie total cu rezecia istmului tiroidian

7.1.3. Tumorile etajului subglotic

Aproape toate necesit laringectomie total lrgit cu rezecia primelor inele traheale
i adesea lobo-istmectomie tiroidian.

7.1.4. Tumorile celor 3 etaje

- laringectomie total.
Dac au devenit extralaringiene - laringectomie total lrgit cu
glosectomie partiala
faringectomie partiala
tiroidectomie
extirparea primelor inele traheale
extirparea planurilor
prelaringiene.

Chirurgia de salvare (de ratrapaj)

Se practic dac o prim terapie cu scop de vindecare a euat.
In terapia cancerului O.R.L., prima terapie are cele mai multe anse de vindecare!

Chirurgia dup chirurgie parial laringectomie total, eventual lrgit

dup chirurgie total paliativ

Chirurgia dup radioterapie laringectomie parial (cu risc crescut de complicaii i

recidiv)
laringectomie total sau lrgit

136
Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

7.1.5. Adenopatia cancerelor laringelui

Pentru N0 - etaj glotic: nimic sau radioterapie

etaj supraglotic: functional neck dissection, bilateral
N1-3 radical neck dissection
functional neck dissection de partea opus
Extirparea ganglionilor pre i paratraheali (recureniali)

Radioterapia dup chirurgie

Regul dup chirurgia total sau radical neck dissection.
Discutabil dup chirurgia parial, dac marginile de rezecie sunt libere la examenul
histopatologic.
Discutabil dac ganglionii nu au fost invadai la controlul histopatologic.

7.2. CANCERELE FARINGELUI

7.2.1. Cancerul hipofaringelui

CANCERUL PLICII ARITENO-EPIGLOTICE:

T1-2 radioterapie
hemilaringectomie cu faringectomie parial
T3-4 laringectomie total + radical neck dissection

CANCERUL SINUSULUI PIRIFORM: chirurgie + radioterapie

tumori mici, fr atingere cartilaginoas laringo-faringectomie tip Trotter
sau hemilaringo-faringectomie
tumori mai mari laringectomie total cu faringectomie parial i refacerea
peretelui faringian
laringo-faringectomie total sau lrgit la esofag, cu refacerea cii
digestive prin:
lambou pediculat musculo-cutanat
lambou cutanat cu anastomoz vascular (chinezesc)
transfer de organ (jejun) cu anastomoz vascular
stripping gastric

CANCERUL RETROCRICOIDIAN: laringo-faringectomie total + rezecia poriunii

superioare a esofagului, cu refacerea cii digestive

CANCERUL PERETELUI POSTERIOR: tumori mici, mobile pe planul prevertebral

extirpare pe ci naturale, cu laser
tumori mari extirpabile, cu reconstrucie a
peretelui i cu grave probleme de deglutiie
ce impun adesea laringectomia total cu
radical neck dissection i control
al ganglionilor retrofaringieni Rouvire

137
Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

7.2.2. Cancerul rinofaringelui

Tratament expres radioterapic cu sau fr chimioterapie.

Chirurgia este contraindicat datorit:
- naturii histologice a tumorilor i radiosensibilitatea lor
- bogiei vascularizaiei limfatice, cu adenopatie la majoritatea cazurilor i cu ganglioni
situai la baza craniului
- proximitatea unor structuri vasculare i nervoase vitale sau de mare importan funcional
Indicaia chirurgical este pentru adenopatia restant postradioterapie.
Unii autori indic extirparea tumorilor care nu au fost controlate de radioterapie i a
rmas un relicvat de dimensiuni reduse:
- extirpare cu bisturiul sau cu laser
- calea de abord: transpalatin
infratemporal
transetmoidal

7.2.3. Cancerul orofaringelui

Tumorile cu extindere n suprafa radioterapie

Chirurgia necesit experien bogat i raionament clinic, pentru a aprecia corect
calea de abord i limitele de rezecie.
T1-2 pot fi vaporizate cu laser. Tehnica sngernd pe cale oral nu este recomandat.
Se poate lrgi calea de acces prin - lambou jugal
submandibular
transmandibular
T3-4 excizie larg, tehnica commando (composite resection), care implic rezecia unei
pri a mandibulei. Defectul de esut poate fi reconstruit prin lambouri pediculate musculo-
aponevrotice sau musculo-cutanate.

7.3. CANCERUL CAVITII BUCALE

7.3.1. Cancerul buzei: radioterapie pentru tumori extinse n suprafa

sau comisurale
chirurgie pentru cele cu extensie n profunzime,
cu reconstrucie prin lambouri de vecintate.
Atenie la extinderea perineural (nervul mentonier).

7.3.2. Cancerul gingiei:

Maxilar superior:
- maxilectomie parial orizontal (cu eventuala deschidere chirurgical de control a
sinusului maxilar), control ganglionar
- maxilectomie subtotal pentru tumorile mari, control ganglionar.

Repararea defectului de substan se face cu obturator.

Maxilar inferior: mandibulectomie parial orizontal cu abord transoral sau prin despicarea
buzei inferioare; control ganglionar.

138
Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

7.3.3. Cancerul mucoasei bucale:

Tumorile mici - radioterapie

- chirurgie sngernd sau cu laser
Tumorile mari - excizie cu reconstrucie (lambou pediculat musculo-cutanat)

7.3.4. Cancerul palatului:

Palatul dur - extirpare cu controlul invaziei perineurale (nervul palatin) i eventuala lrgire a
interveniei
- radioterapie postoperatorie
Vlul palatin - radioterapie (tumori radiosensibile) chirurgia las sechele funcionale
inacceptabile

7.3.5. Cancerul planeului bucal:

Tumori mici: excizie chirurgical sngernd sau cu laser

Tumori mai mari: - extirparea tumorii pn la hioid, mpreun cu glanda sublingual muchii
limbii i diafragmul bucal
- uneori este necesar extirparea rebordului alveolar al mandibulei plus
periostul intern sau tblia compact intern, dar este imperios necesar a pstra o ram osoas,
necesar pentru a susine esuturile moi (risc de efect estetic i funcional dezastruos). Control
ganglionar.

7.3.6. Cancerul limbii:

Pentru 2/3 anterioare ale limbii - tumori neltoare!

tumori mici - excizie transoral
tumori mai mari - acces submandibular (pull-through)
tumori aderente la mandibul - acces transmandibular
cu rezecia unei pri a mandibulei (commando) neck dissection
Pentru baza limbii se descoper trziu (inervaie dureroas deficitar a regiunii)
importana palprii bazei limbii n cadrul examenului clinic de rutin
- dificil de apreciat depirea liniei mediane
- chirurgie de exerez (glosectomie parial)
abord prin: - faringotomie lateral
- transmandibular
Pentru tumori mari ale bazei limbii:
glosectomie parial + laringectomie parial
orizontal supraglotic
glosectomie total, cu sau fr laringectomie total
neck dissection

7.4. CHIRURGIA ADENOPATIEI CERVICALE

Dup Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, canglionii cervicali pot fi mprii n

5 regiuni: regiunea I triunghiul submandibular i submental
regiunea II ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni superiori, pn la digastric
regiunea III ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni mijlocii, ntre digastric i

139
Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

omohioidian
regiunea IV ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni inferiori, de la
omohioidian pn la clavicul
regiunea V triunghiul laterocervical posterior.

J. Medina i N. Rigual, propun o nou clasificare a interveniilor de evidare

ganglionar (neck dissection ):

Comprehensive Radical
Modified radical
Type I ( preservation of one structure, i.e. spinal nerve)
Type II (presevation of two structures, spinal n. + sternocleidomastoid)
Type III (preservation of three structures, + internal jugular vein)

Selective (lymph node groups that are at highest risk of containing metastases according to
location of primary tumor):
Lateral (regions II, III and IV)
Anterolateral supraomohioid (regions I, II, III)
expanded supraomohioid (regions I, II, III and IV)
Posterolateral (regions II, III, IV and V)

Extended (any of the neck dissection extended to include lymph node groups or structure
that are not routinely removed, such as retropharyngeal or paratracheal, or carotid artery).

7.4.1. Indicaiile pentru neck dissection:

Radical neck dissection:

- adenopatie multipl metastatic care cuprinde i triunghiul posterior
- mas tumoral mare sau adenopatie multipl n partea superioar laterocervical

Modified neck dissection:

tip I - cnd se impune radical neck dissection , dar nervul spinal nu este invadat de tumor i
poate fi disecat cu uurin
tip III se mai numete functional neck dissection sau evidare ganglionar funcional
toate cazurile N0 cnd neck dissection se face de principiu (de exemplu n cancerul
supraglotic)
Muli autori indic intervenia i n N1

Selective neck dissection:

lateral neck dissection tumori ale laringelui
orofaringelui
hipofaringelui, n T2 4 , N0-1
supraomohyoid neck dissection cancer al cavitii bucale T2-4 cu N1
cancerul buzei
cancerul parotidei
melanomul n stadiul I
posterolateral neck dissection - carcinoame sau melanoame ale tegumentului regiunii
cervicale posterioare sau ale cefei

Extended neck dissection - extirparea ganglionilor retrofaringieni poate fi necesar n:

140
Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

cancerul peretelui faringian

cancerul bazei limbii
cancerul amigdalei palatine
cancerul vlului palatin
invazia trigonului retromolar
- extirparea ganglionilor paratraheali este o necesitate n:
cancerul transglotic
cancerul subglotic
cancerul esofagian
cancerul traheal
cancerul glandei tiroide
- extirparea altor structuri devine necesar cnd sunt n contact sau
invadate de tumor i pstrarea lor nseamn rezecie incomplet:
nerv hipoglos, arter carotid intern, musculatur prevertebral etc.
Complicaii i sechele:
- hemoragia
- emfizemul
- chiloragia
- edemul facial i cerebral
- orbirea
- ruptura arterei carotide
- destabilizarea umrului cu dureri i reducerea mobilitii
- sechele neurologice.

7.5. CANCERUL GLANDELOR SALIVARE

Chirurgia este orientat dup criteriul T i dup structura histologic.

Carcinomul mucoepidermoid - parotidectomie total cu pstrarea nervului facial
Cancer de orice alt natur histologic
- parotidectomie total + functional ori radical neck dissection
- nervul facial neinvadat clinic i decolabil n plag, poate fi
conservat
- radioterapie postoperatorie
- pentru carcinomul adenoid-chistic a se include n planul de
iradiere i traiectul nervilor

7.6. CANCERUL FOSELOR NAZALE I AL SINUSURILOR FEEI

7.6.1. Cancerul vestibulului nazal

- radioterapie
- chirurgie: extirpare, reparaie cu lambouri
- controlul ganglionilor
parotidieni i submaxilari

7.6.2. Cancerul foselor nazale si al sinusurilor: este abordat in funcie de

localizarea tumorii i natura ei.

Estezioneuroblastomul
radioterapie
chirurgie, rareori extirpare prin rinotomie, mai des prin rezecie cranio-facial.

141
 Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

Melanomul
chirurgie de extirpare prin rinotomie
radioterapie postoperator. Curbele recurenei sunt liniare, nu descresc cu trecerea
timpului!

Hemangiopericitomul chirurgie

Papilomul invertit tumorile foarte mici pot fi extirpate endoscopic.

pentru celelalte, extirpare prin rinotomie.

Sarcoame radioterapie + chimioterapie

Carcinomul epidermoid:
pentru tumorile peretelui lateral al fosei maxilectomie medial
pentru tumorile sinusului maxilar - maxilectomie radicala pentru T1-2 sau iradiere
- radioterapie preoperatorie sau chimioterapie
- pentru T3-4 maxilectomie + exenteratie de orbit
(dubleaz rata de supravieuiri)
pentru tumorile etmoidale i sfenoidale rezecie craniofacial

Adenocarcinoame:
- chirurgie
- chirurgie + radioterapie pentru carcinomul adenoid-chistic

Rabdomiosarcomul:
- la copil extirpare parial + chimioterapie
- la adult extirpare total + tratament oncologic.

7.7. CANCERUL URECHII

7.7.1. Cancerul pavilionului:

- chirurgie: excizie cu margine de siguran (mai redus
la bazalioame), corecie estetic cu protez
- radioterapie fracionat?

7.7.2. Cancerul conductului auditiv extern:

Conductul auditiv membranos excizie
Conductul auditiv osos extirparea conductului, a
membranei timpanice, a osioarelor (mai puin scria)
Conductul auditiv osos cu invazia urechii medii rezecie
subtotal a osului temporal.

7.7.3. Cancerul urechii medii:

carcinomul temporalectomie subtotal
rabdomiosarcomul - chimio-radioterapie
- chirurgie ca excepie
chordomul: chirurgia bazei craniului + radioterapie.

142
Curs de ORL. PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

Ce trebuie s rein medicul specialist O.R.L. din expunerea fcut?

n primul rnd s-i cunoasc competena i posibilitile tehnice de rezolvare a

bolnavului cu cancer O.R.L.. S nu ezite a trimite cazul acolo unde poate fi tratat
corespunztor. n al doilea rnd, specialistul trebuie s neleag complexitatea problemelor i
s-i aduc la zi cunotinele. n cel de-al treilea rnd, specialistul ORL trebuie s realizeze
faptul c nu poate trata cancerul de unul singur i c o colaborare cu oncologul este
obligatorie.
Ideile prezentate nu se doresc o polemic cu radio sau chimioterapeuii. Calea spre
schema ideal i spre vindecarea unui numr ct mai mare de bolnavi este cea a colaborrii
ntre diferiii specialiti implicai n terapia cancerului O.R.L.. Pentru fiecare, este necesar o
informare corect despre posibilitile i rezultatele celorlali, se impune un respect pentru
adevr i o recunoatere a limitelor procedeelor utilizate. Este imperativ depirea orgoliilor
i a intereselor personale n favoarea stpnului nostru, bolnavul, pentru care trebuie s avem
respect i compasiune.

143