Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Kinetoterapia Respirator
Kinetoterapia Respirator
Kinetoterapia Respirator
ELEMENTE DE PATOLOGIE
A APARATULUI RESPIRATOR
I RECUPERAREA PRIN
KINETOTERAPIE
0
CUPRINS.
INTRODUCERE
4. CHIRURGIE PULMONAR
4.1. DEFICITELE POSTOPERATORII
6. KINETOTERAPIA METODOLOGIE
6.1. POSTURI RELAXANTE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI
6.1.1. POSTURI DE RELAXARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI DIN
DECUBIT
6.1.2. POSTURI DE RELAXARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI
DIN
AEZAT
6.1.3. POSTURI DE RELARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI DIN
ORTOSTATISM.
6.2. METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE
1
6.3. POSTURI I REGULI DE DRENAJ BRONHIC ASISTAT I
INDEPENDENT
6.4. MODALITI DE TUSE ADECVAT SIMPTOMATOLOGIEI.
6.5. REEDUCAREA RESPIRATORIE ASISTAT I NVAREA I
UTILIZAREA UNEI RESPIRAII CORECTE
6.5.1. DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CILOR AERIENE SUPERIOARE
6.5.2. REEDUCAREA RESPIRAIEI COSTALE
6.5.3. REEDUCAREA RESPIRAIEI DIAFRAGMATICE
6.5.4. REEDUCAREA RESPIRAIEI HEMIDIAFRAGMATICE
6.6. MODALITI DE CRETERE A CAPACITII DE EFORT A
PACIENILOR.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
2
INTRODUCERE.
3
specialiti nu au i nici nu pot s organizeze un sistem eficient de asisten
recuperatorie pentru aceti bolnavi.
n sfrit, medicina muncii, bolile profesionale i expertiza capacitii de
munc sunt de asemenea strns legate de bolnavul respirator fie pe linie de profilaxie,
de diagnostic i terapie, fie de expertizare i recuperare socio-profesional.
Recuperarea medical nseamn n primul rnd diagnostc spunea M. Knapp.
nainte de a alctui un program de recuperare trebuie s se precizeze diagnosticul
complet, de form i stadiu de boal, s se precizeze bilanul funcional care apoi s
fie urmrit secvenial. Apoi se vor stabili metodele i metodologia fizical de
recuperare care reprezint o terapie funcional, care se adreseaz cu precizie unor
anumite verigi fiziopatologice ale bolii.
ntr-o astfel de asisten, poate mai mult dect n altele, nu se pot concepe
abloane, nu att sub raportul metodelor, a cror variaie nu este prea mare, ci n ceea
ce privete metodologia aplicat. Totul este individualizat.
4
1. DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO).
5
1.1.1. MECANISME POTENIAL REVERSIBILE
7
2. Procesul fibrotic bronhic i peribronhic.
Ca urmare a strilor inflamatorii repetate i prelungite, n cile aeriene mici se
dezvolt procese fibroase murale i (sau) perimurale, care determin obstrucii,
strangulri, cudri de conducte. Aceste broniolite fibroase pot fi cauzate de infecii
bacteriene sau virotice dar i de iritaia fumului de igar. Procesele fibrotice n
asociere cu leziunile inflamatorii acute, ca i cu dopurile de secreie formeaz
substratul bolii obstructive a cilor mici.
3. Atrofia peretelui bronhic.
Procesul de atrofie cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronhic,
mai ales n bronhiile mijlocii. Astfel, s-au pus n eviden atrofii ale membranei
bazale, cartilajului, muchiului neted, glandelor etc. Aceast atrofie face ca bronhia s
devin uor colapsabil, facilitndu-se obstrucia dinamic expiratorie. Procesele
atrofice explic sindroamele obstructive care nu se justificau nici prin leziuni de tip
emfizematos i nici de bronit cronic. Se pare, de asemenea, c astfel de leziuni
atrofice, ale pereilor cilor distale mai ales, ar fi absolut necesare pentru a explica
obstrucia din emfizem, cci simpla distrugere septal nu ar fi suficient pentru
sindromul obstructiv.
4. Pierderea de ci aeriene.
n emfizemul pulmonar panacinar i centriacinar se produc i distrugeri ale
bronhiolei, mai ales n cazurile evoluate. Acelai proces distructiv se produce i n
procesele supurative. Distrugerea de ci aeriene este de fapt un grad mai avansat al
procesului de atrofie discutat mai sus.
5. Scderea reculului elastic.
Cu aproximativ un deceniu n urm, i se acorda rol primordial n geneza
sindromului obstructiv. n prezent, se consider c sunt necesare i leziuni (fibroz,
atrofie) ale cilor mici pentru a se instala obstrucia expiratorie.
Reculul elastic scade prin distrugere de parenchim, de perei i septuri
alveolare, ca n emfizem. Cile mici aeriene sunt astfel lsate fr suport exterior,
devenind uor colapsabile. Reculul elastic poate s scad i datorit distensiei
anormale a spaiilor alveolare prin aer captant generat de stenozri ale cilor aeriene
tributare respectivelor spaii alveolare.
11
Forme supurative - caracterizate prin infiltrate granulocitare
abundente cu sau fr abcedare. Ele survin ca un puseu infecios acut
n cursul bronitei cronice sau reprezint un stadiu evolutiv n
cazurile de bronit supurat, urmat de organizarea cicatriceal.
Dup nivelul localizrii leziunilor, bronitele cronice se clasific n:
Bronita trunchiurilor mari (forma proximal) privete ramurile
primitive, segmentare i subsegmentare. n bronhiile mari, ngroarea
mucoasei reduce foarte puin calibrul, neantrennd de obicei un
proces obstructiv.
Bronita ramurilor cartilaginoase distale (forma mijlocie)
intereseaz bronhiile pn la cel mult a zecea generaie.
Bronita ramurilor terminale (forma distal) intereseaz
bronhiolele pn la a 23-a generaie.
Anatomoclinic i fiziopatologic:
hipersecreia de mucus este dat de creterea n grosime a stratului
glandular submucos n bronhiile mari.
metaplazia celulelor caliciforme n broniole.
inflamaia cronic a cilor aeriene determinnd edem,
hipertrofie urmat de fibroz peribronic ce predispune la infecii
repetate, la nivelul bronhiilor mari = bronit cronic simpl,
apare bronhospasmul localizat la nivelul cilor bronice mici.
manifestat dup 40 ani n infeciile bronice apare dispneea.
Manifestri clinice:
1. Bronit cronic simpl (aprut la pacieni pn n 40 de ani):
tuse de diminea (toaleta bronic),
expectoraie,
nu are dispnee,
testele ventilatorii sunt normale,
la examenul obiectiv apar specific raluri bronice.
2. Bronita cronic recurent purulent:
sindrom bronic cronic mai prelungit,
expectoraia mucopurulent,
episoade de pusee acute mai frecvente.
3. Bronita cronic obstructiv:
sindrom obstructiv pozitiv,
dispnee progresiv cu expir prelungit,
raluri,
wheezing,
sunt prinse bronhiile mici,
exist semne de hiperinflaie pulmonar,
dispnee progresiv (la 60 ani gradul IV, V de dispnee),
VEMS-ul scade progresiv.
12
4. Bronita cronic astmatiform (spastic):
accese de dispnee paroxistic, cu durat variabil, de regul
mai scurte dect n astmul bronic,
accesele de tuse declaneaz oarecum caracteristic accesele de
dispnee,
dispneea este de tip expirator,
wheezing
predomin sibilantele n expir.
uneori accesele se grefeaz pe un fond de dispnee expiratorie
permanent, cu expir prelungit la auscultaie,
anamnestic, bolnavii adesea devin dispneizani dup o evoluie
mai mult sau mai puin ndelungat de tuitori cronici,
explorarea funcional evideniaz alterarea semnificativ a
debitelor expiratorii forate (VEMS permanent sczut).
expectoraia este mai abundent sau chiar purulent.
Toate bronitele cronice cu timpul se complic cu emfizem centrolobular,
insiduos, rezultnd BPOC, iar n stadiul final cord pulmonar cronic.
Explorri de laborator:
Examenul radiologic.
are importan de 60 80 % n bronitele cronice. n stadiul mai
avansat se observ opaciti lineare ce pleac din hil. Este
important pentru a exclude boli ca: TBC, cancer, broniectazii,
fibroza pulmonar, etc.
Examenul sputei.
examenul citologic i bacteriologic nu este de rutin. Se poate
efectua atunci cnd apare un episod bronitic n timpul internrii,
la imunodepresai, la spute purulente, dnd diagnosticul etiologic
n direcia bacilului Koch.
Examene ale funciilor respiratorii.
volumele pulmonare: CV (capacitatea vital) este normal sau
sczut, CPT (capacitatea pulmonar total) este normal.
debitele: VEMS-ul este sczut, apare dispnee de gradul I, II. n
formele severe, scade presiunea arterial a O2.
Diagnosticul diferenial: se face cu boli ce produc tuse cu expectoraie:
astm bronic, nainte i ntre crize cnd funciile respiratorii sunt
normale.
insuficiena ventricular stng apare tuse iritativ, dominnd ns
dispneea ce nu este expiratorie, bolnavul prezentnd i reflux
gastroesofagian.
broniectazia care are ca fenomen de expectoraie hemoptiziile.
Pentru decelare se realizeaz i tomografie, bronhografie, etc.
sinuzita cronic - prezint o obstrucie nazal, secreia nazal este
purulent.
13
fibroza chistic.
boli ale parenchimului pulmonar: TBC, neoplasm, etc.
Evoluie i prognostic:
n bronita cronic simpl mai ales, evoluia este bun, dar fr
fumat.
n bronita cronic obstructiv prognosticul este rezervat, datorit
VEMS-ului sczut i a fenomenelor de insuficien respiratorie.
15
3. Emfizemul paraseptal (acinar distal, periacinar).
leziunea este localizat sub pleur i de-a lungul septurilor
interlobulare, afectnd cu predilecie ducturile i sacii alveolari
situai distal;
acest tip de emfizem produce frecvent pneumotoraxul spontan
la adulii tineri.
4. Emfizemul neregulat (paracicatriceal).
acinul este afectat neuniform i variabil, fiind asociat de obicei
cu o cicatrice;
acest tip de emfizem este o sechel a unei bronhopneumopatii
cu evoluie fibrozant.
La acelai bolnav plmnul poate conine mai multe tipuri de emfizem, iar
cnd leziunile conflueaz i se generalizeaz, ncadrarea lor devine imposibil.
Existena emfizemului este uor de recunoscut macroscopic datorit lrgirii spaiilor
aeriene. Aceste modificri nu reprezint ns leziunea propriu-zis, ele fiind doar
rezultatul aciunii distructive asupra esutului acinar. Modul de aciune al agenilor
nocivi asupra componentelor celulare i interstiiale ale acinului sunt nc puin
cunoscute.
Tablou clinic:
debutul funcional este marcat de apariia dispneei, de regul la efort.
Evoluia dispneei este progresiv pn la dispnee permanent i n
repaus.
paralel scade i VEMS-ul;
domin cianoza, staza jugular n expir, ochii par exoftalmici, cu
conjunctivele injectate (ochi de broasc).
Examenul obiectiv:
La inspecie:
n emfizemul de tip A cianoza este absent (pink puffers). Cnd
emfizemul se nsoete de o bronit cronic obstructiv cianoza
poate fi marcat emfizem de tip B (blue bloaters).
toracele dilatat n butoi (devine cilindric prin creterea diametrului
antero-posterior i transvers;
fosele supraclaviculare par pline, se umfl dup inspir;
gtul apare scurt;
unghiul epigastric devine obtuz;
ampliaia respiratorie scade (circumferina toracic crete cu mai
puin de 3 cm. n inspir);
expirul se face cu buzele pufitoare (protuzionate);
hipocratism digital.
La percuie:
hipersonoritate generalizat;
limita inferioar a sonoritii pulmonare coboar att la baze ct i
anterior;
16
matitatea cardiac este abolit - disprut, iar cea hepatic este
micorat;
posterior sonoritatea pulmonar coboar;
excursiile diafragmului sunt limitate.
Auscultaia:
vibraiile vocale diminu;
murmurul vezicular este diminuat, greu audibil, cu expir prelungit;
apar raluri sibilante la sfritul expirului. Bolnavii scad n greutate
progresiv.
Explorrile de laborator: dau realitatea diagnostic i prognostic.
Explorrile funcionale respiratorii evideniaz:
tulburri ventilatorii a difuziunii alveolo-capilare i a mecanicii
pulmonare,
scade VEMS-ul, se reduce ventilaia maxim, crete aerul rezidual;
scade elasticitatea i compliana,
hipoxemie i hipercapnie, acidoz respiratorie.
Radiologic prezint:
hipertransparen pulmonar generalizat,
orizontalizarea i lrgirea spaiilor intercostale.
EKG:
voltaj, unda P de 2,5 mm n DII, DIV,
voltaj sczut al QRS, verticalizarea QRS.
Diagnosticul diferenial cu:
afeciuni pulmonare cronice ce au sindromul de hiperinflaie
pulmonar;
bronita cronic obstructiv, unde predomin sindromul bronitic;
astmul bronic cronic sever;
emfizem:
senil la vrstnici, asimptomatic peste 80 ani,
compensator dup lobectomie;
interstiial (aerul ptrunde ntre pereii alveolari).
17
1.5. BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV.
(BPOC).
18
TABELUL 2. Forme clinice de BPOC.
20
cianoz n repaus, tahicardie, aritmie, EKG-ul artnd hipertrofia
ventriculului drept;
Semnele neuropsihice:
apatie,
schimbarea ritmului circadian somn veghe.
Semnele ventilatorii:
VEMS sub 1 l, sub 50 %, bolnavii supravieuiesc 4 ani de la
diagnostic. Cnd apare cordul pulmonar 50 % decedeaz. Bolnavii se
examineaz zilnic 1 3 luni.
Tratamentul: se administreaz mucolitice, antibiotice, bronhodilatatoare, O2,
antiinflamatoare.
Profilactic:
profilaxia bronitei cronice eliminarea fumatului, evitarea polurii,
schimbarea locului de munc, tratamentul infeciilor bronice
pulmonare (prin chimioterapie), spirografie periodic (la scderea
peste 30 ml/an a VEMS-ului bolnavii au risc crescut)
Dezobstrucia bronhic scderea secreiei bronice, scderea
spasmului, scderea edemului, combaterea infeciei, ameliorarea
dezechilibrelor acidobazice dac exist.
Mijloace terapeutice:
reducerea iritaiei bronice i a cantitii de mucus (evitarea
fumatului, mestecatului de gum),
eliminarea factorilor poluani (utilizarea aerosolilor).
Profilaxia infeciilor:
se fac vaccinri antigripale, antivirale Amantadina,
tratarea factorilor infecioi cu Ampicilin 2g/zi, Amoxicilin,
Tetraciclin, Doxicilin 1 tablet/zi, Eritromicin Claritromicin 2
tb/zi, (de rezerv: Gentamicin, Cefalosporine). Tratamentul dureaz
de 10 zile. Prednison 40 mg/24 ore;
creterea eliminareii secreiilor bronice prin: hidratare minim 2l/zi
ap (expectorant bun), mucolitice (au efect de ameliorare a sputei i
ruperea dopului de mucus ce obstrueaz bronhia) Acetilcistina,
Brofimen tablete sau picturi, fluidifiante orale sirop, detergeni
speciali, Alevarie.
fizioterapia bronic: se face drenaj postural dac expectoraia este
mai mare de 150 ml/zi, vibraii i tapotaj toracic, percuie pentru tuse
neproductiv. nvm bolnavul s aib o tuse eficient.
Se utilizeaz:
bronhodilatatoare (influeneaz comportamentul obstructiv),
simpaticominetice (stimuleaz receptorii 2 adrenergici) administrate
ca tablete sau inhalatori: aerosoli de tip spacer: Asmopentul generaia
a II-a, Salbutamol, Ventolin, Berotec 4,6xzi (au efecte secundare n
doze mari: hipotopasemii, aritmii cardiace)
21
anticolinergice (derivai de xantin): au efect bronhodilatator i reduc
secreiile, administrate peros, tablete, Miofilin, Eufilin 1,2xzi.;
intravenos (iv.) Miofilin.
Corticoterapia se utilizeaz n forme dipneizante fenomenul bronic
nu influeneaz emfizemul pulmonar, ci doar componenta inflamat.
Se administreaz peroral: Predison 40 mg, 1 tb. la 7 10 zile; (o
tablet conine 5 mg), se poate nlocui cu Beclometazon,
Dexametazon, Pulmicort 2x1. n formele grave administrarea se face
intravenos, administrndu-se totodat O2 prelungit prin sond nazal.
Tratamentul complicaiilor bronice:
cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat i clima de munte,
dar nu peste 1200 m i este exclus sezonul de var. Este indicat
climatul maritim, de step la bronitici, de cmpie la cei cu emfizem,
astmatici puin, etc. (Govora, Slnic Moldova)
se face kinetoterapie:
educarea tusei, poziia corpului n timpul tusei, controlul
fluxului de aer expirator;
drenaj postural, (pat cu pant reglabil la 15 sub nivelul
picioarelor) tapotaj mecanic sau manual;
controlul respiraiei de tip diafragmatic, respiraia abdominal
n 4 faze: E 8; A 3; I - 6; A - 4;
reeducarea respiratorie total;
exerciii de respiraie;
gimnastic medical i antrenament la efort dozat.
transplant de plmn,
intubaie traheal,
traheostomie.
Este contraindicat n BPOC: opiacee, barbiturice, fenotiazine.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
22
Se tie c problema principal n disfuncia ventilatorie obstructiv rmne
EXPIRUL, cnd se adaug obstrucia dinamic mult mai important dect obstrucia
static prezent i n inspir.
n practica curent, DVO este diagnosticat prin valorile VEMS sau ale
raportului VEMSx100/CV ca teste indirecte ale creterii rezistenei la flux. Valori sub
70% din cifrele standard sunt patologice.
Obiective:
Mrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu
urmri notabile asupra rezistenei i presiunii de mobilizare a
aerului).
Scderea vitezei fluxului aerian (sczndu-se astfel rezistena n
ci lucru ce va necesita fore de mobilizare mai mici).
Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii.
Efect: Modificri ale volumului pulmonar.
Creterea rezistenei la flux, n expiraie, datorit sindromului obstructiv, mai
ales distal, determin inflaie pulmonar, aer captat n spaiile aeriene. Capacitatea
rezidual funcional (CRF) crete. Mrirea volumului pulmonar va determina o for
crescut a reculului elastic, care ar putea s nfrng rezistena opus fluxului
respirator.
Obiective:
Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de
expir.
Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului prin:
Creterea complianei dinamice,
Scderea frecvenei respiratorii.
Scderea travaliului ventilator.
Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin
ameliorarea raportului V/Q (ventilaie/perfuzie).
24
Elemente de baz:
crize de dispnee expiratorie nsoit de wheezing,
expectoraie seromucoas perlat,
expir prelungit,
raluri sibilante sau ronflante.
Clasificarea clinicoetiologic:
1. Astmul extrinsec alergic, atopic, motenit prin alergeni la tineri
pn la 35 ani.
2. Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecia.
Date epidemiologice: prevalena; 5- 6 pn la 10 % din populaie; 50 % din
astm are debut n copilrie, iar 50 % revine complet. Mortalitatea n astm nu s-a
modificat: 2-4 cazuri la 100.000 din populaie/an.
Etiologie: boala heterogen. Clinic etiologia patogenic este dat de
A. Factorii alergeni:
1. Astmul alergic extrinsec. Are ca declanator trigger-ul (mecanismul
imunologic reacie de tip I, Ig E la persoanele atopice.
Atopia, este o baz genetic, motenit, determinnd producerea n cantiti
mai mari de IgE (reagine) la stimulii multipli din mediu.
Prevalena atopiei n populaie este de 30 40%. Dintre ei, 50 % prezint
simptome de urticarie, rinit alergic, eczem infantil. Una din ase persoane cu
atopie dezvolt astm, iar 90 % din copiii astmatici au atopie - astm cu debut precoce
sub 35 ani.
Factorii alergici ce provoac accese de astm sunt:
praf de camer,
coninutul excrementelor dermato/agoides Acal observabile
microscopic,
polenul cu apariie sezonier,
sporii de mucegai (fungi),
alergeni domestici pisic, cine, cal, cobai, etc.,
alimente, butura, medicamente 10 % din cazuri lapte, ou,
pete, crustacee, cereale, fructe, arahide, aditive alimentare,
benzoai, antioxidani, colorani, etc.
2. Astmul intrinsec are o baz imunologic minim, debuteaz dup 35
ani, fr istoric alergic. Factorii declanatori sunt infecii ale cilor
respiratorii.
3. Astmul mixt. Astmul extrinsec, n timp devine mixt (factor
declanator este infecia).
Hiperreactivitatea bronic este elementul comun patogen n astmul bronic. Se
va determina VEMS-ul nainte de administrarea medicamentelor i dup
administrarea lor. Dac VEMS-ul scade sub 20 % apare hiperreactivitatea bronic.
B. Factorul genetic, prezent n determinarea atopiei i reactivitii bronice.
C. Factorii infecioi: - virali, bacterii, micoplasme (dau forme intrinseci).
25
D. Factori ocupaionali: - mecanismele alergice sau nealergice sunt
determinate diferit de iritabilitatea bronic: veterinari, laborani, fermieri, industria
de detergeni, vopsitori, materiale plastice, mediu medicamentos.
E. Efortul fizic. Caracteristic pentru astmatici criza apare dup ncetarea
efortului fizic la 5 10 min., nu n timpul efortului, (n timpul efortului criza
astmatic poate aprea la bolnavul cardiac i pulmonar).
F: Factorii psihologici: pot exacerba simptomele astmului sau pot declana
criza.
G: Ali factori sunt:
poluarea atmosferei cu sulfat de oxid, etc.,
refluxul gastroesofagian prin reflexul vagal,
bolile sinusurilor nazale i vegetative.
Morfopatogenie:
n anul 1992, la Congresul American, patogenia astmului este denumit ca
fiind o dezordine inflamatorie a cilor aeriene la care particip multiple celule i
anume mastocitele i eozinofilele.
La persoanele susceptibile aceast inflamaie produce o obstrucie bronic
difuz variabil, deseori reversibil aprut prin creterea reactivitii cilor aeriene la
o varietate de stimuli.
Declanarea crizei acute de astm poate fi fcut sub influena unor stimuli
foarte diferii cum ar fi: infecia, alergenii respiratori, substanele iritante i poluante,
substanele chimice (medicamente), efortul fizic, emoiile. Se poate deduce c astmul
alergic reprezint numai o parte din cazuri n timp ce astmul declanat de infecii
cumuleaz un numr apreciabil de cazuri.
Primul eveniment trigger este reprezentat de eliberarea de mediatori chimici
ai inflamaiei din celulele mastocitare, macrofage i celule epiteliale. Aceste substane
produc activarea i direcioneaz migrarea infiltratului inflamator reprezentat de
eozinofile, neutrofile i limfocite.
Mediatorii eliberai din mastocite sunt: histamina, leukotriene, prostaglandine,
bradikinina, factori activatori ai plachetelor. n afar de acestea intervin i
neuropeptidele reprezentate de substana P, neurokinina A, CGRP (calcitonon gene
related peptid). Dou dintre aceste substane merit a fi tratate mai amnunit.
Histamina de la nivelul cilor aeriene inferioare provine exclusiv din
degranularea mastocitelor, care sunt situate att n alveole ct i n bronhii, la nivelul
epiteliului (nu n submucoas). Att creterea permeabilitii vasculare ct i
bronhoconstricia sunt meditate prin intermediul receptorilor H1.
Leukotrienele sunt peptolipide, produse de metabolism ale acidului arahidonic.
Leukotrienele iniiaz activarea limfocitelor i leucocitelor, cu eliberarea de mediatori
chimici ai inflamaiei. Leukotrienele apar sub aciunea unui grup de enzime 5
lipoxigenaz, care se gsete numai n celulele seriei mieloide (polimorfonucleare,
mastocite, eozinofile i bazofile). Primul compus este leukotriena A4 care se
transform n leukotriena B4, care este un mediator al inflamaiei. Un alt grup de
produse care apar n cascad sunt leukotrienele C4, D4 E4, care sunt mediatori ai
26
reaciei alergice. Leukotriena D4 are efect bronhoconstrictor de 1.000 de ori mai
puternic dect histamina.
Leukotrienele B4 au rol n inflamaie stimulnd leucocitele prin chemotaxis,
chemokinezis, agregare, adeziune i eliberare de enzime lizozomale. Activeaz
concomitent i asupra limfocitelor activnd limfocitele T killer i supresoare.
Inflamaia este considerat evenimentul esenial n patogenia astmului, fiind
implicat att n obstrucia lumenului bronic ct i n accentuarea hiperreactivitii.
Primum movens pare a fi alterarea permeabilitii microvasculare, care
explic att edemul (situat ntre stratul muscular i mucoas) ct i creterea
volumului secreiilor bronice. Edemul poate fi rezolvat prin intervenia a doi
factori i anume: clearenceul limfatic (care acioneaz foarte lent) i secreia
epitelial n lumen, prin transportul paracelular al lichidului de edem ntre celulele
epiteliale din submucoas ctre lumenul bronic. Acest transport se declaneaz dup
cteva secunde i constituie factorul major de obstrucie din astm. Drenarea acestui
lichid bogat n proteine spre lumenul bronic trebuie considerat ca fcnd parte din
mecanismele de aprare ale organismului. Concomitent este stimulat i secreia de
mucus prin antrenarea n acest proces al glandelor submucoase peribronice. Edemul
tulbur integritatea epiteliului bronic, ceea ce conduce la creterea permeabilitii i
sensibilitii acesteia la substane iritante alergeni inhalatori i mediatori chimici ai
inflamaiei. Transsudarea de lichid i creterea volumului secreiilor din lumen reduce
activitatea clearence-ului mucociliar.
Bronhoconstricia. Spasmul bronic este un alt element caracteristic crizei de
astm i este responsabil de o parte din manifestrile clinice ale bolii. Se dezvolt
brusc sau mai lent, cedeaz parial sau total sub aciunea tratamentului.
Cile aeriene inferioare sunt inervate predominant parasimpatic i eliberarea de
acetilcolin are efect bronhoconstictor, asociat cu creterea secreiei de mucus.
Efectele parasimpatice sunt mediate prin receptori de tip muscarinic i pot fi blocate
de atropin.
Patogeneza deci este dat de mecanisme imunologice i neurale. Mecanismele
imunologice celule i mediatori ce produc alterarea epitelial, iar cele neurale sunt
cele ale sistemului colinergic, accentundu-se bronhospasmul.
Fiziopatologie:
Se produce obstrucia cilor aeriene ce au trei componente:
1. Spasm al musculaturii netede;
2. Edemul mucoasei;
3. Secreia bronic.
Apar tulburri variabile, cu modificri maxime n accesul astmatic.
n criza de astm:
1. Se modific mecanismele pulmonare astfel:
scade fluxul expirator maxim,
cresc volumele pulmonare statice fr s se modifice
difuziunea,
scade capacitatea vital forat, CVF sub 50 %,
27
VEMS sau FEV1 (FEV1 ; FEV2 ; FEV3 = volum expirator
forat sau VEM = volum expirator maxim la 0,5 secunde, 1 2
3 secunde) scade cu 20 30 %,
VR (volumul rezidual) crete.
2. Nu se modific schimbul de gaze pulmonare.
3. Funcia cardiac n criz poate fi modificat minim, sau n accesul sever,
pot aprea tulburri severe.
Tabloul clinic:
Astmul se prezint sub trei aspecte principale:
A. astm cu accese intermitente;
B. astmul cronic;
C. starea de ru astmatic.
A. Astmul cu accese intermitente, n forma tipic, prezint dispnee
paroxistic, iar la tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci
de minute.
Caracteristici ale crizei:
dispneea paroxistic de tip expirator care survine recidivant pe
fondul unei evoluii cronice,
senzaie de sufocare, care se instaleaz brusc, oblignd bolnavul s ia
poziia de ortopnee,
Criza apare:
deseori noaptea (tonus vagal) - crete hiperreactivitatea bronic,
scad catecolaminele.
la expuneri de alergeni specifici, infecii respiratorii, stress, emoii
psihice, efort.
uneori apare sub form minim de scurt durat sau dup efort,
alteori poate exista pauze asimptomatice sptmni sau chiar luni.
Factorii favorizani: microclimatul anotimpul umed, aer poluat.
Tabloul clinic:
accesul poate fi precedat de hidroree nazal,
cianoz de tip central,
toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat,
auscultator predominnd ralurile sibilante n expir,
expirul este prelungit, uiertor (wheezing),
de obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit
(polipnee de 20 30 respiraii/min. Dac crete peste 30
respiraii/min apare accesul sever cu evoluie spre starea de ru
astmatic).
ca durat i severitate, tusea poate dura de la cteva minute, pn la
accese cu durat de ore,
bolnavii sunt afebrili,
tahicardie 90 100 bti/min.
28
Fazele crizei de astm:
1. faza dispneic intens poate dura 1-2 ore;
2. faza cataral, cnd bolnavul ncepe s tueasc i s expectoreze o sput
mucoas, grisat (sputa perlat). Auscultator n aceast faz se poate auzi o
mixtur de raluri ronflante, sibilante i buchete de subcrepitante (zgomot
de porumbar),
3. faza umed a astmului, zeci de minute cu tuse productiv, i terminarea
accesului progresiv.
B. Astmul cronic: este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se
ntlnete mai frecvent dup 40-50 ani.
prezint istorie veche,
dispnee de efort,
dispnee minim n repaus,
accesele de astm sunt severe,
cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sau corticoizi, pacienii sunt
corticodependeni,
este greu de difereniat de bronita cronic obstructiv i de astmul
neinfectat.
C. Starea de ru astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form
special complicat a astmului bronic, o urgen medical. Are durat
minim de 24 ore, nu rspunde la bronhodilatatoarele administrate corect i
pot apare fenomene de insufucien pulmonar grav cu encefalopatie
hipoxic: obnubilare, stupor, com, cianoz extrem, transpiraii, tremor,
colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut.
Factorii precipitani sunt infeciile, medicamentele, etc.
Tabloul clinic:
dispnee sever;
polipnee peste 30 respiraii/min.;
vorbirea grea, stare grav, insomnie;
poziia preferat de bolnav: aezat;
tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal;
senzaie de epuizare, asfixie iminent;
transpiraie, cianoz;
lipsesc tusea i wheezingul.
tahicardie;
HTA reacional;
colaps cardiorespirator;
hipoxemie sever, hipercapnie, acidoz metabolic.
La auscultaie nu se aude aproape nimic = sileniu respirator.
Astmul de tip alergic poate fi precedat de:
alte manifestri alergice ale cilor aeriene: ex. rinit la aduli;
sau manifestri extra respiratorii la copii, la sugar de ex. urticarie,
eczeme etc.
29
Ca tipuri de astm alergic mai frecvente putem aminti:
Astm indus de aspirin: polipoz nazal, este precedat de rinit
cronic cu muli ani. Nu rspunde la cortizon.
Astmul n sindromul Churge Strauss = vasculit alergic.
Aspergiloza bronhopulmonar alergic este dat de aspergilus
fumigatus.
Explorare paraclinic:
Examenul de sput.
aceasta este mucoas, opac, perlat.
microscopic se observ eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale
Curshma, corpi Creola.
Examenul de laborator.
apare leucocitoz, eozinofilie, creterea IgE.
Radioscopie toracic este normal cu semne de hiperinflaie pulmonar.
EKG: normal.
Examenul funciilor respiratorii: ocup loc central, Se face att n accesele de
astm, ct i ntre crize.
Se reduce fluxul aerian. Se msoar VEMS i PEF (flux expirator
maxim de vrf) cu debitmetru de vrf Peak Flow Meter: valoarea
critic este 150 l/min. Variabilitatea este zilnic: dimineaa/seara,
nainte/dup bronhodilatatoare. (Variabilitatea normal este
aproximativ 10 %). n astmul bronic este peste 15 % i merge
paralel cu severitatea.
[(PEFmax PEFmin.)/PEFmax]x100 = variabilitate nictemeral a PEF (flux
expirator maxim de vrf)
Clasificarea astmului:
Uor - VEMS peste 70 %, PEF (flux expirator maxim de vrf) 80 %;
variabilitatea PEF sub 20 %,
Moderat - VEMS ntre 45-70 %, PEF 60-80 %, variabilitatea PEF
20-30 %;
Sever - VEMS mai mic de 50 %, PEF mai mic de 60 %, variabilitatea
PEF 20-30 %.
Funcia pulmonar: dup bronhodilatatoare PEF (flux expirator maxim de vrf)
se normalizeaz pentru uor i moderat i rmne sub normal pentru sever.
Pentru aprecierea reversibilitii obstruciei aplicm:
test de bronhodilatare, (inhalare de cortizon) n sindromul de
obstrucie bronhic;
test de provocare (administrare de bronhoconstrictoare: Metacholin)
este riscant i l aplicm la cei cu VEMS i PEF normale. Testul
este pozitiv dac VEMS-ul scade cu 20 %.
Diagnosticul diferenial al astmului se face fa de bolile cu dispnee i
wheezing. Nu orice astm este i astm bronic. Insuficiena ventricular stng de
exemplu d o form de astm cardiac.
30
Evoluie i complicaii.
Astmul bronic este o afeciune cronic cu evoluie imprevizibil. Vindecarea
este rar, posibil eventual n astmul profesional i cel infantil.
Astmul cu accese intermitente se trateaz doar n timpul crizelor frecvente, n
cazul crizele rare nu se trateaz. Folosirea cortizonului abuziv determin apariia
complicaiilor: pneumotorax spontan, pneumomediastinul sau crize severe, ex.
insuficiena respiratorie sever. evolund cronic pn la cord pulmonar cronic.
Tratamentul:
Obiectivele terapiei sunt trei:
1. Controlul manifestrilor acute (criza);
2. Prevenirea exacerbrilor;
3. Meninerea funciilor pulmonare ct mai aproape de normal.
Se aplic:
A. Educarea i informarea bolnavului;
B. Controlul mediului i triggerilor astmatici (acioneaz conjugat cu
factorii etiopatogeni ce induc astmul);
C. Tratamentul farmacologic;
D. Imunoterapia.
Tratamentul farmacologic:
I. medicaie bronhodilatatoare,
II. medicaie antiinflamatoare,
III. alternative terapeutice.
I. Bronhodilatatoare: - cu aciuni diferite:
a.) agoniste, 2 adrenergice:
cu durat scurt: 2 ore - Izoproterenol.
Cu durata medie: 4-6 ore - Salbutamol, Terbutanil (Bricanil),
Fenoterol (Berotec).
Cu durat lung de aciune: 12 ore - Salmeterol, Formoterol.
Folosirea celor cu durat medie, produce relaxarea fibrelor musculare bronice,
inhib eliberarea de mediatori din mastocite i amelioreaz funcia mucociliar.
Se folosesc:
pe cale inhalatorie: pompe (se elibereaz cantitate fix), bolnavul
fiind nvat s-l foloseasc corect: dou pufuri la intervale de maxim
3-4 ore. n cazul acceselor zilnice: 3-4x/zi. Se poate administra
preventiv n cazul efortului fizic. (Atenie! Este considerat substan
de dopaj la sportivi).
Pe cale oral efectul este mai lent, prezentnd ns i mai multe efecte
secundare: tahicardie, palpitaii, tremur, nervozitate, aritmii, etc.
Administrate abuziv produc chiar moartea.
b.) Metilxantinele au efect bronhodilatator mai slab, sunt mai accesibile i mai
ieftine - Teofilina, Aminofilina - administrate oral sau intravenos, determin
inhibarea fosfodiesterazei avnd efect bronhodilatator mediu. Poate fi administrat
regulat i profilactic. Bronhodilataia apare la 10-15 min. Ca medicament principal
avem Xantinul.
31
c.) Anticolinergice sunt: Atropina, Atrovent, care inhalate scad secreia
mucoasei.
II. Antiinflamatoarele sunt mprite n patru grupe:
1. Corticosteroizi: au eficacitate patogenetic, influennd componenta
inflamatorie. Acioneaz clasic pe calea sistemic n starea de ru astmatic
i astm bronic sever:
intravenos 2ml/kg corp 1000 mg/24 ore.
preparat oral Prednison 40-60 mg/zi 2-3 sptmni, reducndu-se
progresiv.
inhalator aerosoli, nebuhaler (nebulizare). Beclometazon,
Triamcinolon, Flurisonide, Budosenide de 2x/zi, 1-2 pufuri. Nu au
efect general doar local candidozic. (Dup utilizare se folosete
gargar cu bicarbonat).
2. Cromoglicat disodic; este un antiinflamator nesteroidian, folosit n
prevenia astmului alergic.
3. Nedocromil sodic; (Tilade) se folosete n profilaxia astmului alergic la
copii i tineri.
4. Antileucotriene. Montelucast Singulair 10 mg. o tablet seara.
III. Terapia alternativ: Ketotifen (Zadifen), Metotrexat, sruri de aur,
Hidroxicloradina.
Imunoterapia este:
nespecific cu gamaglobuline;
specific administrarea n doze crescute de alergen bolnavi
sensibili luni de zile, ani de zile la tineri i copii.
Se evit: beta blocantele, sedativele, tranchilizantele, mucoliticele
inhalatoarele. n cazurile grave se face ventilaie asistat (intubaie).
Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic:
se face speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronic cronic. Efecte
favorabile se obin la Slnic Prahova, Trgu-Ocna, Ocna Dej.
climatoterapia se realizeaz la munte i mare, alternativ (altitudini
mari unde nu sunt alergeni, peste 800 m).
helioterapia se practic pe litoral.
Kinetoterapia se va aplica specific n fazele ntre crize.
Concluzie privind tratamentul pentru diferitele grade de astm:
Treapta 1. Astm uor se administreaz 2 agoniti inhalatori la nevoie dar
nu mai mult de 3-4x/sptmn, iar naintea efortului fizic sau la expunere la un
alergen cunoscut se administreaz 2 agoniti sau Cromoglican - aerosoli. Dac este
nevoie se poate face i corticoterapie.
Treapta 2. Astm moderat se administreaz antiinflamatoare inhalaii. Se va
alege din corticosteroizi (Fluticazone, Cromoglicat sau Antileucotriene); se va
administra 2 agoniti inhalator dar nu mai mult de 4x/zi.
Treapta 3. Astm moderat necontrolat se utilizeaz tratamentul anterior
crescnd corticosteroizii inhalator + 2 agoniti + Teofilin retard sau 2 agoniti
eventual anticolinergice inalatorii IPR atropina.
32
Treapta 4. Astm sever se va administra tot ce este cuprins n treapta 3 plus
corticosteroizi oral.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
n faza de criz.
posturare ntr-o postur relaxant i facilitatoare a respiraiei ct mai
adecvat;
dezobstrucie bronic prin drenaj adaptat;
relaxarea musculaturii expiratorii, facilitarea expectoraiei, reducerea
tusei iritative,
creterea circulaiei pulmonare prin masajul reflex al esutului conjunctiv
sau masajul segmentar pe zonele C3 C8; D1 D9 i zonele intercostale 6
9;
controlul i coordonarea respiraiei inspiruri lente, profunde cu apnee
scurt postinspiratorie, expiruri prelungite, fr efort, aerul dirijat printre
buzele strnse. Micrile abdomenului (respiraia diafragmatic) vor fi
amplificate.
Pentru efecte spasmolitice i antiinflamatorii bronhice (edem congestie
secreie) se pot utiliza urmtoarele procedee fizicale:
33
Ultrasunet aplicat paravertebral ntre D1 D10 (0,2W/cm, 3 min. +3
min), intercostal spaiile 6 7 i 7 8 (0,4W/ cm cte 2 min. pe fiecare
hemitorace i subclavicular 0,2W/cm cte 30 sec. stnga/dreapta.
Bi ascendente Haufe pe membre superioare i/sau inferioare;
Proceduri calde: cataplasm, unde scurte, mpachetri la trunchi etc.
Ultraviolete n doza eritem pe torace.
ntre crize.
nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;
nvarea i utilizarea unor posturi
relaxante i facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat i
ortostatism,
de drenaj bronhic,
nvarea drenajului i autodrenajului;
nvarea unei tuse corecte;
nvarea unor modaliti de reeducare a respiraiei;
nvarea unor programe de exerciii pentru corectarea diferitelor
deficite musculoscheletale;
nvarea unor modaliti de cretere a capacitii de efort.
34
2. DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR).
35
4. Afectarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului.
cifoscolioz;
spondilit ankilopoetic;
fracturi costale;
pahipleurit;
sechele postoperatorii toracoabdominale;
obezitate;
fibroz, tumori pulmonare;
ascit, sarcin, tumoare abdominal;
hernie diafragmatic etc.
36
4. Creterea reculului elastic pulmonar (pneumopatii interstiiale
difuze, staza sanguin pulmonar)
5. Suprimare de parenchim funcional.
prin leziuni distructive (tuberculoz);
prin ocluzii bronhice cu atelectazii (neoplasm, adenoame, corpi
strini);
prin obstrucii bronhiolare (BPOC);
prin procese exsudative (pneumonii);
prin rezecii de parenchim (exereze pulmonare).
38
FIGURA 1. PATOGENIA HIPOVENTILAIEI ALVEOLARE
N DVR.
crete
travaliul ventilator
compensare
reflex
compensare
chimic
hipoventilaie
alveolar
Cerebral:
- presiune intracranian crescut
- confuzie -
com
39
2.3. PLEUREZIILE.
40
Elementele de baz:
junghi toracic,
febra,
dispneea,
matitatea i submatitatea,
frecturi pleurale,
abolirea murmurului vezicular,
radiologic apar umbre costomarginale.
41
n caz de condensare parenchimatoas asociat se poate auzi suflul
pleuretic sau tubo-pleuretic (cnd lichidul este peste 1500 ml),
ducnd la bombarea hemitoracelui afectat, pectorilocvie afon,
egofonie. Sindromul se confirm prin puncie pleural sau examen
radiologic.
pleura stng dispare spaiul Traube.
Examene paraclinice:
Dac exist colecii peste 200 ml. acestea apar radiologic. Aspectul lor depinde
de volum:
mijlocii n 1/3 inferioar a hemitoracelui cu limita superioar
concav,
mari, tot hemitoracele deplasnd mediastinul i cordul.
42
Examene paraclinice:
radiologic se prezint adenopatie hilar,
BK se evideniaz pe lam sau se inoculeaz n cultur care se citete
dup 6 sptmni, IDR la tuberculin este intens pozitiv,
biopsia pleural este pozitiv n 80 % cazuri,
examenul lichidului Rivalta pozitiv.
Evoluia este favorabil.
Complicaii:
imediate compresiune cardiac;
tardive frecvent las sechele simfize pleurale.
Netratat duce la TBC n urmtorii 2 ani.
Tratament:
spitalizare cu repaus la pat 2-3 sptmni,
alimentaie cu vitamine,
antituberculoase (folosirea tripl a medicamentelor: hidrazid,
rifampicin, streptomicin - 6 luni).
kinetoterapie care este eficient n prevenirea sechelelor i se ncepe
dup faza acut i lichidul este resorbit. Se fac micri care au ca
obiectiv reeducarea musculaturii reprimate. Micrile profunde de
inspir, respiraii abdominale, flectarea trunchiului pe partea sntoas
se continu nc 2-3 sptmni.
43
Tablou clinic:
durerile se accentueaz la micrile toracelui, la tuse.
uneori bolnavul are o polipnee superficial din cauza durerii i
caracteristic prefer decubitul lateral pe partea opus leziunii. n
msura acumulrii lichidului pleural, pentru combaterea dispneei,
bolnavul i inverseaz poziia de decubit lateral pe partea leziunii,
pentru a permite hemitoracelui sntos ampliaii respiratorii mai
mari, compensatorii.
la copii pot s apar bombri ale regiunii bazale.
ampliaia respiratorie diminu.
vibraiile vocale se abolesc.
apare matitate rezistent; n funcie de cantitatea de exsudat de la
matitatea bazal ca semn Hirtz negativ la curb Damoiseau (n
revrsatele medii) pn la matitate interesnd i regiunea apical (n
revrsatele masive).
murmurul vezicular este n mod caracteristic abolit.
se pot asculta frecturi pleurale la marginea superioar a matitii;
de asemeni se poate auzi un suflu pleuretic sau tubo-pleuretic,
pectorilocvie afon, egofonie.
Sindromul se confirm prin puncie pleural.
Radiologic: opacitate cu caracter lichidian.
Pleurezia sero-fibrinoas primitiv la tineri este cel mai frecvent cu etiologie
bacilar. Aforismul lui Landouzy: orice pleurezie sero-fibrinoas care nu face dovada
unei alte etiologii trebuie interpretat ca o pleurezie tuberculoas. Acest lucru rmne
i astzi valabil n luarea unei atitudini terapeutice. IDR la tuberculin i mai ales
puncia, biopsia pleural pot aduce date semnificative pentru etiologia tuberculoas.
Lichidul din pleurezie se resoarbe n urma tratamentului, sau se scoate prin
puncii i chirurgical prin deschiderea toracelui.
Dup eliminarea exsudatului, pleurele se vindec prin cicatrici neregulate.
Aceste cicatrici dau frecri ale pleurelor.
Pleurele se pot lipi n unele cazuri pe toat ntinderea infeciei dnd aderene
puternice, care jeneaz micrile plmnului de partea respectiv. Cnd lipirea
pleurelor se face la vrsta de cretere, vor mpiedica dezvoltarea plmnului, iar
toracele din partea bolnav va prezenta o nfundare (torace infundibuliform, sau n
caren).
44
Sindromul clinic este dominat de:
starea toxic,
cu febr remitent de supuraie,
tahicardie,
paloare,
hipotensiune.
Peretele toracic poate apare infiltrat printr-un edem inflamator empiem de
necesitate semnalnd tendina de fistulizare a pleureziei.
Etiologia este reprezentat de germeni piogeni (pneumococ, streptococ,
stafilococ etc.), care se pot identifica prin examenul bacteriologic al lichidului
pleural; este posibil ns i etiologia tuberculoas.
45
Pleurezia chiloas este n majoritatea cazurilor expresia unui proces pulmonar
malign, cu blocarea metastatic a canalului toracic.
Lichidul chilos cu aspect lactescent este de fapt limf acumulat n cavitatea
pleural cu un coninut mare de lipide n stare coloidal (trigliceride).
Blocarea sau eventual ruptura traumatic a canalului toracic se poate vizualiza
prin limfografie.
46
Hidrotoraxul se caracterizeaz prin prezena n cavitatea pleural a unui
transsudat. Se poate ntlnii n insuficiena cardiac stng sau global, mai frecvent
n dreapta. De asemenea este frecvent ntlnit n diverse stri de anasarc (renal,
hepatic, etc.).
47
Kinetoterapia folosit n prezent pe scar tot mai larg n recuperarea
pleureziilor, vizeaz evitarea formrii de aderene i simfize pleurale. Manevrele
curente folosit n vederea stimulrii micrii hemidiafragmului afectat sunt decubitul
pe partea sntoas, respiraia profund diafragmatic, respiraia costal joas.
Tratamentul chirurgical este rareori necesar decorticarea pulmonar fiind
indicat numai n formele cronicizate.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
48
compartimente, aflate mai ales subiacent regiunilor
toracodiafragmatice imobile, va duce la:
rearmonizarea rapoartelor V/Q;
ameliorarea hipoxemiei.
scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului
respiraiei prin creterea volumului curent (VC) i scderea
frecvenei respiratorii (FC).
creterea randamentului pompei musculare respiratorii
scderea chiar dispariia oboselii musculare prin orice mijloc
care va reduce travaliul respirator.
antrenamentul la efort pentru mbuntirea performanei
musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai
bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din
snge.
corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului
respirator prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeducrii
respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii
VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia
abdominotoracal inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va
asigura ventilaie alveolar mai bun, cu eliminarea CO2 i va
micora pericolul eventual al oxigenoterapiei.
49
2.4. PAHIPLEURITA (SIMFIZA PLEURAL).
50
Uneori procesul patologic scap de sub controlul medical i pe ndelete se
constituie o simfiz, o pahipleurit grav sub raport anatomic, funcional i cu
potenial evolutiv, imprevizibil ctre pungi de empiem cu perei calcari sau chiar ctre
malignizare.
Debutul este greu de precizat dac nu se beneficiaz de dosarul bolii
iniiale i timpii evoluiei. n perioada de stare semnele fizice se pun
n eviden pregnant n simfizele importante cnd se constat de la
inspecie, aa cum spune Lennec: Par, s fie aplecai pe partea
afectat toracele manifest o ngustare evident pe aceast parte
coastele sunt mult mai apropiate unele de altele, umrul mult mai
jos dect cel opus, muchii, n special marele pectoral prezint un
volum mai mic, coloana vertebral se arcuiete puin n decursul
timpului, datorit obinuinei bolnavului de a menine aplecat partea
afectat (A. Dufourt i J. Brum).
vibraiile vocale sunt diminuate sau abolite,
se constat matitate,
respiraie rugoas, suflant sau uor discordant, uneori diminuat
sau abolit.
Semiologia fizic este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat
n primul rnd de pahipleurit.
Radiologia are meritul de a pune n eviden i sechele pleurale discrete, care
nu au nici o traducere clinic. Aici se pun n eviden:
festoane diafragmatice,
simfize limitate,
discrete ngrori la anumite nivele etc.
n pahipleuritele mari se gsete:
un hemitorace micorat, cu musculatura peretelui
involuat,
cu spaiile intercostale micorate,
diafragmul ridicat cu mediastinul atras,
traheea ncurbat,
cu limitarea excursiilor costale i
cu opacifiere intens parial sau total a hemitoraxului.
Tabloul radiologic este foarte variabil. Calcificarea mbrac aspectul unui vrf
de lance sau al unui os de sepie care are vrful ndreptat ctre apexul plmnului.
Calcificrile pot lua orice form geometric, de dantel sau de mozaic. S-au descris i
aspecte asemntoare stalactitelor. Calcificrile pot atinge diafragma sau s rmn la
civa centimetrii distan de aceasta. Lamele calcare sunt cel mai adesea posterioare
sau laterale, dar se gsesc uneori i anterior. n timpul micrilor respiratorii, rmn
fixe, imobile, ntruct sunt construite pe simfize ntinse. Examenul radiologic dinamic
stabilete lateralitatea lor, un semn important pentru diagnostic.
Evoluie. Cele mai multe dintre simfize evolueaz asimptomatic i sunt perfect
tolerate. n unele situaii, muli ani dup episodul acut, bolnavul evolueaz
51
asimptomatic, dar accentuarea simfizei, interesarea parenchimului pulmonar prin
fibroz i prin nmanonare, apariia unei broniectazii sau a unei bronite cronice pot
deschide scena insuficienei respiratorii, a hemoptiziilor i a supuraiilor bronhice. n
alte condiii empiemul n pungi calcificate, cu sau fr fistul pleurobronhic,
declaneaz fenomenele clinice. n sfrit, uneori, malignizarea acestor sechele
cronice nchid scena unei boli pleurale a crei debut se situeaz cu muli ani n urm.
Diagnosticul pozitiv se fixeaz prin cunoaterea evoluiei n timp a
bolnavului, consemnat radiologic i prin puncia pleural care traneaz problema,
dac au fost neclariti n legtur cu pungi restante de lichid.
Tratamentul. Simfizele pleurale care ncep a incomoda funcia plmnului sau
calcificrile pleurale, necesit un singur tratament: decorticarea.
KINETOTERAPIA OBIECTIVE.
52
3. DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM).
53
3.1. PNEUMOCONIOZELE.
3.1.1. PNEUMOCONIOZE
CU PERTURBRI FUNCIONALE PULMONARE INTRICATE.
SILICOZA
3.1.2. PNEUMOCONIOZE
CU OBSTRUCIA CILOR MICI.
56
cu tromboze locale afectnd perfuzia i conducnd la hipertensiune
arterial pulmonar (HAP) i cord pulmonar cronic (CPC).
Sub raport funcional este greu s se analizeze ce ine de inhalarea prafului de
crbune n determinismul disfuncional i ce ine de BPOC; att de frecvent asociat
antracozei, nu datorit inhalrii prafului ci mai ales fumatului. n antracoz, nu se
poate face nici o corelaie ntre imaginea radiografic a plmnului i funcia
pulmonar, mai ales n primele etape ale bolii.
Studiile fcute asupra minerilor de crbune nefumtori au artat variate
tablouri funcionale ncepnd cu absena total a oricrui deficit, trecnd prin
existena bolii obstructive a cilor mici ca faz premonitorie a BPOC, ajungnd
pn la instalarea unor deficite importante, dar numai n formele avansate i
complicate de antracoz.
Antracoza simpl. Caracteristice sunt tulburrile funcionale determinate de
obstrucia cilor mici:
crete volumul rezidual (VR);
crete volumul de nchidere closing volume;
nchiderea precoce a cilor mici n cursul expirului maxim;
VEMS, ca i raportul VEMS x 100/CV, pot fi normale;
schimbul gazos nu este efectat.
Sindromul obstructiv distal din antracoza simpl este datorat ngustrii
bronhiolelor i nu scderii reculului elastic.
Antracoza complicat, forma fibroas, masiv, progresiv, de cele mai multe
ori are tulburri ale funciei respiratorii nete i severe. Nodulii sunt formai din
macule masive, bronhiolele sunt obstruate n masa de fibroz, structurile vasculare
sunt invadate de fibroblati, constituindu-se o endarterit obliterant. Perfuzia
pulmonar este afectat de tromboze locale. Leziunile fibroase ocup spaiile aeriene
reducnd volumele pulmonare (determinnd deci fenomene de DVR) i n acelai
timp, dezvoltnd emfizem compensator, ca i distorsii de bronhii, ceea ce determin
disfuncionaliti de tip DVO. Deci, sub raport ventilator, avem de-a face cu DVM.
Distribuia aerului este afectat, gazele sanguine semneaz diagnosticul de
insuficien respiratorie hipoxemic i hipercapnic, se instaleaz cord pulmonar
cronic (CPC). Desigur la aceti bolnavi dispneea este evident, capacitatea lor de
efort fiind foarte sczut.
Acest tablou nu mai este propriu antracozei, ci fibrozei masive progresive
(FMP) proces ns mai caracteristic altor pneumoconioze (cu kaolin, grafit, siliciu
etc.) ca i unor colagenoze.
57
BISINOZA
3.1.3. PNEUMOCONIOZE
CU CRETEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR I
SCDEREA CAPACITII DE DIFUZIUNE.
AZBESTOZA
58
Azbestoza apare consecutiv expunerii prelungite la inhalare de azbest, riscul
fiind prezentat la extrasul in mine sau la prelucrarea industrial (fabricarea
materialelor din azbest sau incluznd i azbest, mai ales n produsele de construcie,
azbociment, pentru izolare termic, hidric i fonic, diverse produse necesare pentru
piese folosite n industria de automobile, filtre pentru industria chimic i alimentar
etc.).
Limita admisibil de contaminare, obinuit situat sub 5 fibre de azbest de 5
m lungime pe mm nu este ntotdeauna respectat.
Manifestrile patologice apar numai dup o expunere foarte ndelungat, de
zeci de ani i constau din:
pleurezii,
ngrori i calcificri pleurale,
fibroz interstiial difuz a plmnului,
cancer pleural, bronic, peritoneal i al altor organe.
Fibrele pot migra pe cale limfatic spre ganglioni sau spre plmn i diafragm,
n funcie de gradul lor de finee. Caracteristicele dimensionale ale fibrelor de azbest
explic frecvena lor mai ridicat n mezoteliomul pleural.
O dat cu dezvoltarea procesului fibrotic, deficitul funcional este asemntor
celui de la fibroza interstiial difuz (FID) din cadrul DVR. Anormalitatea
rapoartelor V/Q ca i alterarea difuziunii, stau la baza insuficienei respiratorii care se
agraveaz n efort.
n aceast faz, starea clinic este afectat sever:
dispnee,
cianoz,
tuse,
scdere n greutate,
degete hipocratice,
astenie marcat.
n 1/3 din cazuri se suprapune i tuberculoza fiind cauza multora din decesele
acestor bolnavi. Deseori se asociaz i neoplasmul pulmonar.
ALUMINOZA.
59
BERILIOZA.
Apare la muncitorii expui la pulberile de beriliu. Berilioza este mai mult dect
o pneumoconioz pentru c beriliul este un toxic pentru organism, n mediu acid
atacnd enzimele celulare. La nivelul plmnului, poate determina o berilioz acut
o pneumonie chimic, ce apare dup cteva sptmni de expunere.
Pneumoconioza propriu-zis este berilioza cronic, ce formeaz granuloame
inflamatorii cu procese fibrotice interstiiale. Leziunile amintesc sarcoidoza, cu care
de altfel se aseamn perfect i din punct de vedere al perturbrilor funcionale.
Acestea sunt complexe, cuprinznd, alturi de afectarea difuziunii alveolocapilare,
deficitele caracteristice restriciei precum i semnele emfizemului compensator sau al
obstruciei cilor aeriene. Cordul pulmonar cronic este o complicaie obinuit.
PLMNUL DE FERMIER.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
61
4. CHIRURGIE PULMONAR.
1. Deficitele respiratorii.
Sunt foarte variate i reprezint obiectivul central al recuperrii.
A.) ncrcarea bronhoalveolar cu secreii este aproape regul dup operaie
i se datoreaz:
pe de o parte, anesteziei care a afectat micrile vibratile ale cililor
pe de alt parte, nsui stresul chirurgical poate determina o reacie
neurovegetativ, ce se traduce prin hipersecreie i spasm bronic.
Imposibilitatea de a tui a bolnavului toracotomizat, ca i imobilizarea la pat,
agraveaz retenia secreiilor bronhice.
ncrcarea bronhic este o permanent ameninare pentru instalarea
atelectaziilor prin dop mucos, ca i a infeciei bronhice. Este tiut, de asemenea, rolul
factorului secreie n geneza i agravarea sindromului obstructiv.
B.) Deteriorarea mecanicii toracale este o consecin normal a toracotomiei
i a inhibiiei musculare. Toracotomia nsi secioneaz o serie de muchi:
trapez;
romboid mare;
marele dorsal;
dinatul.
Ea induce inhibiia intercostalilor i chiar a hemidiafragmului respectiv. La
deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie i durerea. Aceast deteriorare a
62
hemitoracelui va duce la tulburri de ventilaie, putnd aprea zone mute ventilator
n rezeciile pariale.
Suprimarea activitii musculare determin, ca la orice muchi, un proces de
degradare metabolic cu atrofie. Aceast disfuncionalitate muscular a hemitoracelui
operat las neechilibrat musculatura hemitoracelui indemn care, tracionnd, poate
favoriza devierile de coloan.
n timp, de multe ori, se va constata un torace mai rigid cu un proces de
fibroz, ngrori ale prilor moi, redori ale articulaiilor costovertebrale i
costosternale. Toate aceste aspecte creeaz substratul morfopatologic al unui sindrom
restrictiv, care se poate suprapune DVR determinat de o eventual exerez larg.
C.) Respiraii paradoxale att ale diafragmului ct i ale toracelui sunt
ntlnite de multe ori dup operaii.
Afectarea frenicului paralizeaz hemidiafragmul, care se va ridica n inspir i
va cobor n expir. La fel, observnd toracele se poate sesiza c n inspir el se retract
pentru a se lrgi n expir. Cauza este variaie presiunilor endotoracice. Un rol l poate
avea i balansarea mediastinului (dup pneumonectomie).
D.) Deficitul funcional respirator este foarte variabil, fiind n legtur cu
starea preoperatorie funcional i desigur cu tipul de operaie.
2. Durerea.
Durerea postoperatorie este resimit n tot hemitoracele operat i chiar n tot
toracele iradiind spre gt i umr. Durerea i are sediul n:
structurile toracelui,
tegumente,
muchi,
nervi,
os.
Uneori se adaug i dureri create de distorsiile sau chiar entorsele
costovertebrale determinate de traciunea deprttoarelor din timpul operaiei. Aceste
fenomene articulare pot rmne ca o cauz i pentru durerile tardive postoperatorii.
Durerile tardive pot avea la baz i cicatricea dur cu aderene la planul profund sau
cu nevroame.
n exerezele pulmonare stngi, se ntlnesc uneori dureri gastrice prin distorsia
stomacului, antrenat de ascensionarea hemidiafragmului.
Interveniile chirurgicale toracale pot determina, la pacieni cu teren predispus
sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar
(sindrom Steinbroker). Apariia sindromului algoneurodistrofic este anunat de
extinderea i intensificarea durerilor n umr i eventual n mn. Deseori, bolnavii se
plng de dureri n zona omoplatului la cea mai mic micare a umrului. Datorit
noilor raporturi postoperatorii, ntre omoplai i grilajul costal se formeaz o neoburs
seroas, care se inflameaz cu uurin provocnd durere.
63
3. Tulburrile staticii vertebrale.
Majoritatea toracotomizailor sufer ulterior devieri mai mult sau mai puin
importante ale coloanei.
Exerezele determin:
scolioze cu concavitatea spre partea operat. La baza scoliozei ar fi:
fenomenele fibroase retractile din toracele operat,
durerea parietal, dezechilibrul muscular.
Toracoplastiile duc la:
scolioze cu concavitatea spre partea sntoas. Scoliozele dup
toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de
insuficiena muchilor laterocervicali, privai de inseria lor costal.
Poziia capului este ca ntr-un torticolis oblignd coloana cervical i
dorsal superioar la o micare de corectare a poziiei capului
deformnd coloana n baionet.
Deformarea staticii coloanei va contibui la creterea tulburrilor funcionale
respiratorii postoperatorii.
4. Deficitul scapular.
Majoritatea interveniilor chirurgicale din patologia tuberculoas se adreseaz
1/3 superioare toracale, afectnd centura scapular, uneori antrennd
disfuncionaliti severe (umr blocat) de lung durat.
Secionarea marelui dinat lezeaz, n exerezele nalte, planul de alunecare
scapulocostal, blocnd micarea scapulei. n toracoplastiile prinznd coasta a VII-a
dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturb grav funcia umrului.
Imobilizarea singur duce la redoare n articulaia glenohumeral.
Durerea la orice micare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale,
care apare imediat postoperator. Evoluia este spre:
umr blocat sau
algoneurodistrofia umrului.
Fora muscular a centurii scapulare este compromis:
datorit secionrii muchilor:
marele dinat,
marele dorsal,
romboizii,
trapezul.
atrofiei de imobilizare.
Rezultatul hipotoniei i hipotrofiei musculare este diminuarea n special a
abduciei braului ct i a adduciei retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de
scapula alata.
5. Deficitul psihic.
Este o problem de mare importan, care din pcate este de prea multe ori
neglijat. Pacientul cruia I s-a practicat o exerez, uneori a unui plmn ntreg i
care i cunoate i diagnosticul de neoplasm, are, n mod explicabil, un psihic alterat
64
cu fenomene depresiv-anxioase. Dar i pentru un diagnostic mai puin sever ca
prognostic, toracotomia rmne o operaie cu mare efect psihologic asupra
bolnavului. Suferina postoperatorie nu face dect s accentueze anxietatea acestuia.
Din aceste motive, psihoterapia pre- i postoperatorie trebuie s fac parte obligatorie
din metodologia de recuperare.
6. Alte deficite.
Aici intr toate complicaiile postoperatorii:
hemotoraxul,
empiemul,
tromboemboliile,
tulburrile digestive (mai ales n exerezele pentru tuberculoz),
tulburrile renale etc.
Toate acestea ns cer n principal intervenia chirurgului, medicului ATI sau
internistului.
KINETOTERAPIA OBIECTIVE.
65
nvarea drenajului bronhic;
nvarea unui program de gimnastic medical;
tonifierea muscular;
postoperator imediat:
dezobstrucia bronhic i, n caz de exerez, evacuarea
secreiilor sanguinolente din spaiul deshabitat;
calmarea durerilor;
combaterea balansrii mediastinului;
corectarea staticii vertebrale este necesar deoarece tendina
pacientului este de a sta nclinat lateral "nchiznd" partea
bolnav.
prevenirea redorii centurii scapulare;
ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea
tromboflebitelor postoperatorii.
combaterea hipotoniei musculare i hipokineziei tractului
digestiv, traduse prin constipaie.
combaterea strii de depresie i anxietate.
postoperator precoce:
continuarea dezobstruciei bronhice i a evacurii secreiilor;
reeducarea respiratorie n vederea instalrii unei ventilaii ct
mai normale, compensarea ventilatorie a toracelui indemn.
calmarea durerii, care fr s fie la fel de intens ca n prima
faz postoperatorie, se menine totui surd, continu cu
exacerbri la tendina de deschidere a hemitoracelui, la
torsiune, la tuse i mobilizrile scapulei.
corectarea deficitului static i scapular. Pacientul are tendina
de a-i fixa trunchiul n poziia de nchidere a hemitoracelui
operat tendin dat de componenta algic, de o anumit
hipotonie muscular, precum i de unele perturbri ale
sensibilitii proprioceptive.
postoperator tardiv:
recuperarea funciei respiratorii, accentul punndu-se pe
reeducarea respiratorie abdominotoracic inferioar.
corectarea poziiilor defectuoase sau deficienelor fizice;
tonifierea musculaturii cervicotoracale i toracoabdominale;
creterea mobilitii articulare;
creterea toleranei la efort.
66
ALGORITM DE ABORDARE KINETIC.
67
5. MODALITI DE TESTARE NECESARE PENTRU EVALUAREA STRII
FUNCIONALE A PACIENILOR.
Examenul clinic.
Este cel mai important nu numai pentru stabilirea diagnosticului ci i pentru
aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza (arat o PaO2 sub 85 mm Hg), datele
fizice pulmonare (sonoritatea, expirul), cantitatea i aspectul sputei, turgescena
jugularelor, hepatomegalia, edemele, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie
deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face i aprecieri asupra funciei cardio-
respiratorii. Ameliorarea acestor semne clinice sub procedeele asistenei de
recuperare denot fr gre ameliorarea funciei respiratorii. Este desigur necesar o
urmrire atent a bolnavului i o oarecare practic medical pentru a nregistra corect
simptomatologia clinic.
John Guarino a introdus o nou metod de semiologie clinic ascultaia
percuiei toracelui cu ajutorul creia se pot diagnostica o serie de leziuni pulmonare.
Tehnica este urmtoarea: se percut uor n ritm constant cu indexul sau
degetul mijlociu, manubriul sternal n acelai loc, n timp ce cu stetoscopul se ascult
simetric posterior de la apex la baza ambelor hemitorace. Stetoscopul nu trebuie
apsat puternic pe piele. Uneori este preferabil s se scoat membrana stetoscopului.
Sunetul perceput este egal i comparabil cu ariile simetrice. Dac se interpune ntre
locul de producere a sunetului (manubriu) i locul de ascultare o zon cu densitate
modificat (infiltraie, tumoare, atelectazie, lichid pleural, ngroare a pleurei etc.),
unda sonor sufer o absorbie, motiv pentru care o vom percepe nfundat, nbuit,
asurzit. Se tie c intensitatea sunetului este proporional cu ptratul amplitudinii
undei sonore. Aceast amplitudine se amorseaz n zonele cu densitate crescut. Este
posibil s se detecteze schimbri de sonoritate la zone de densitate crescut avnd
dimensiuni de 4 x 5 x 6 cm.
Metoda, bine stpnit, permite i localizarea zonelor cu secreii mai abundente
care obstrueaz bronhiile, determinnd sau nu fenomene atelectatice. Depistate,
aceste zone reprezint indicaie important pentru poziiile de drenaj bronhic, iar
normalizarea undei sonore este o dovad a dezobstruciei bronhice segmentare
respective.
Ascultaia plmnului fcut cu competen poate da relaii deosebit de
importante pentru evaluarea indirect funcional.
A. R. Nath i L. H. Capel descriu dou tipuri principale de zgomote inspiratorii:
prituri (crackles) iniiale i finale. Cei doi autori au nregistrat pe band
zgomotele inspiratorii concomitent cu pneumotahograma i au dovedit c zgomotele
precoce, la nceputul inspirului, apar la pacienii cu sindrom obstructiv (bronitici,
emfizematoi, astmatici), n timp ce zgomotele tardive din finalul inspirului sunt
prezente n fibrozele pulmonare, sarcoidoz, congestie pulmonar, azbestoz etc.
primele ar releva clinic disfuncia obstructiv n timp ce secundele, disfuncia
restrictiv, fapt statistic confirmat prin testele funcionale respiratorii.
68
Zgomotele (priturile) precoce sunt originare din cile mari, sunt
neregulate, rzlee, mai groase sau mai fine ca tonalitate, dar cu tendin de a se
modifica, chiar s dispar, la tuse. Se aud pe tot toracele, dar i la gura bolnavului.
Zgomotele (priturile) tardive sunt regulate, au o tonalitate mai nalt, se
percep la baze, nu se aud la gur, tusea la accenteaz.
Dac primele sunt determinate de modificrile arhitecturale ale cilor mari
bronhice (secreii, obstrucii etc.) prin care, trecnd coloana de aer, determin
zgomotele caracteristice (ca suflul prin tuburile unei orgi), zgomotele finele
inspiratorii apar la trecerea aerului prin cile mici cnd acestea, nchise prematur, se
deschid o dat cu inflaia plmnului.
Este de preferat, pentru a se sesiza diferene, ca plmnul s nu fie ascultat cu
stetoscopul ci cu o compres de tifon.
Testul apneei.
Se cere bolnavului ca dup un inspir maxim s execute o apnee ct mai lung
posibil. n general, cu ct disfuncia este mai sever, cu att apneea va fi mai scurt,
iar apneea de la sfritul expirului va fi aproape imposibil. Momentul de oprire al
apneei (breaking point) se produce n general cnd PaCO2 a crescut la 50 mm Hg
iar PaO2 a sczut sub 70 mm Hg. Cu ct apneea este mai scurt, cu att gazele
sanguine se aflau iniial mai aproape de aceste valori. Cronometrat, durata apneei
reprezint un test de evoluie a bolii sau de eficien a tratamentului aplicat.
69
Testul lumnrii.
La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n care sufl
ncercnd s in aplecat flacra fr ca aceasta s se sting. Cu ct distana de gur
a flcrii este mai mic cu att sindromul obstructiv este mai sever. Ameliorarea lui
permite distanarea. De asemenea, o cronometrare a timpului ct flacra este
meninut aplecat este o alt posibilitate de apreciere a capacitii expiratorii a
pacientului, ca i a mrimii volumelor de aer mobilizabile.
Acest test se poate executa i sub forma timpului expirului forat. Se face un
inspir maxim apoi se expir forat; ascultnd acest expir cu stetoscopul deasupra
traheei, se cronometreaz. Normal CV este expirat n 3 4 secunde. La obstructivi n
6 secunde i peste, indicnd un raport VEMS x 100/CV 65%.
O alt variant a acestui test este testul chibritului al lui Snider. La 15
centimetrii de gur se ine un chibrit aprins i se ncearc stingerea lui. Pacientul care
nu-l poate stinge prezint un sindrom obstructiv corespunztor unui VEMS sub 1000
ml.
70
Evaluarea/testarea funciei respiratorii.
De cea mai mare importan n vederea stabilirii unei conduite de recuperare
este evaluarea spirografic, care ne permite s determinm o parte din cei mai
importani parametri ai ventilaiei, att volume ct i debite pulmonare.
Capacitatea vital
Format din volumul curent (VC) + volumul inspirator de rezerv (VIR) +
volumul expirator de rezerv (VER) realizat printr-o inspiraie maxim urmat de o
expiraie maxim, variaz ca valoare n funcie de vrst, sex i gabaritul individului
(nlime, suprafa corporal, greutate).
Pe baza a mii de determinri la indivizii sntoi, s-a ajuns la stabilirea unor
valori standard teoretice, n funcie de vrst sex nlime, alctuind-se tabele cu
aceste valori sau nomograme sau formule de predicie
Capacitatea vital actual (determinat) a pacientului trebuie raportat la
valoarea standard i numai astfel apreciat. O scdere mai mare de 20% denot CV
patologic i trebuie interpretat ca atare. Scderea CV denot limitarea posibilitilor
de cretere a expansiunii toracice, pulmonare sau ambele, deci imposibilitatea
creterii ventilaiei pe minut (la efort) care doar prin frecven mai poate face fa
solicitrilor; ceea ce mrete enorm travaliul ventilator.
Se prefer nregistrarea "capacitii vitale forate" (CVF) i nu CV simpl.
Dup un inspir maxim se execut un expir maxim dar ct mai rapid performat.
n mod normal CV i CVF sunt egale, dar n bolile severe bronho pulmonare
CVF este mai mic. Semnificaia patologic a CVF este aceeai cu a CV.
71
sau aproape normal. n prezena unui sindrom restrictiv cu o CVF sczut, VEMS va
apare de asemenea sczut n raport cu valoarea sa standard, deci nu exist sindrom
obstructiv, dar raportat la CVF este normal adic atinge 70 75% din CVF.
VEMS este deci interpretat ca test dinamic, corespondent al CVF.
VEMS x 100/CV
VEMS x 100/CV indicele Tiffeneau; corect ar fi VEMS/ CVF% adic
procentul din capacitatea vital forat, reprezentat de expirul din prima secund.
Se consider c un raport mai mic de 70% este patologic i exprim existena
unui sindrom obstructiv.
Dup J. Morris i colaboratorii analiza CVF i a raportului VEMS/CVF%
definete tipurile de disfuncie ventilatorie, aa cum se vede n TABELUL 3 I 4
precum i gradul acestor disfuncii.
72
pulsul 170/minut i/sau
respiraia 30/minut.
n vederea antrenrii la efort se utilizeaz 70 80% din capacitatea de
travaliu, obinut prin testare la efort.
Pedalarea se execut n ritmul cel mai convenabil pacientului.
Dozarea efortului la biciclet se va realizat prin creterea:
intensitii,
duratei n timp.
Antrenamentul la biciclet ergometric ncepe cu o putere standard de 40 W,
adaptndu-se durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului.
edina este format din dou reprize, cu pauz ntre ele, timp n care pacientul
nu va cobor de pe biciclet.
Repriza de pedalare dureaz de la 3 minute la 10 minute, iar pauza avnd
durata edinei. Ajuns la 10 minute de pedalare se ncepe creterea wattajului pn la
dublarea lui (80 W) dup care se rmne la aceast putere i se va creste durata
reprizei pn la 20-30 minute.
73
6. KINETOTERAPIA METODOLOGIE.
74
Analiza gazelor sangvine n acest moment de uurare a dispneei arat valori
neschimbate, dovad c nu ameliorarea hipoxiei sau hipercapniei ar fi cauza
ameliorrii dispneei.
n pat se descriu o serie de poziii relaxante din decubit dorsal i lateral care au
ca elemente comune poziia trunchiului uor flectat, poziia membrelor inferioare n
uoar flexie, membrele superioare presnd o pern pe abdomen pentru facilitarea
expiraiei.
Toate acestea sunt posturi obinuite pentru pacientul respirator, din care se
execut fie gimnastic respiratorie abdominal, fie exerciii de relaxare Jacobson.
Posturile relaxante care faciliteaz respiraia capt o mare importan la
pacienii operai pe torace. Ele sunt variate n funcie i de starea local toracic.
A) DECUBIT DORSAL
CAPUL
sprijinit pe o pern mic (umerii nu sunt pe pern) sau un sul la nivel
cervical.
TRUNCHIUL
ntins la orizontal;
ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea prii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele stau sprijinite pe dou perne de o
parte i alta a corpului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe pat, pe lng corp.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse, sub coapse i genunchi o alt pern care flecteaz uor oldurile i
genunchii, picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport,
genunchii flectai la 900 cu plantele pe pat,
genunchii flectai la 600 n sprijin pe o pern, plantele pe pat,
n poziia turcete.
75
B) DECUBIT LATERAL
CAPUL
sprijinit pe o pern mic sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
la orizontal cifozat;
ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea prii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele ncruciate la nivelul
abdomenului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp,
relaxate, n abducie de 600-800.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse unul peste cellalt.
genunchii flectai la 900,
genunchii flectai la 600,
oldurile i genunchii flectai,
unul ntins, unul flectat.
A) AEZAT N PAT
CAPUL
uor flectat.
TRUNCHIUL
uor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele ncruciate la nivelul
abdomenului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp.
abduse i flectate menin genunchii.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse, sub genunchi o pern care flecteaz uor genunchii, picioarele cu
degetele n sus se sprijin pe un suport,
coapsele flectate, genunchii flectai la 900 cu plantele pe pat,
coapsele flectate, genunchii flectai la 600 n sprijin pe o pern, plantele pe
pat,
n poziia turcete,
unul ntins, unul flectat.
76
B) AEZAT N PAT CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
sprijinit pe o pern mic (umerii nu sunt pe pern) sau un sul la nivel
cervical.
TRUNCHIUL
ridicat peste 450, sprijinit de perne sau prin ridicarea prii de la capul
patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele stau sprijinite pe dou perne de o
parte i alta a corpului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe pat, pe lng corp.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse, sub coapse i genunchi o alt pern care flecteaz uor oldurile i
genunchii, picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport,
genunchii flectai la 900 cu plantele pe pat,
genunchii flectai la 600 n sprijin pe o pern, plantele pe pat,
n poziia turcete.
77
D) AEZAT LA MARGINEA PATULUI
CAPUL
uor flectat.
TRUNCHIUL
uor flectat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele ncruciate la nivelul
abdomenului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp,
braele n abducie de 300-400 , uor flectate, minile pe coapse,
braele n abducie de 500-600 ,antebraele n sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
flectate, cu taloanele pe sol.
78
Cteva variante pe care de asemenea le-am indicat:
eznd, pe pat sau pe podea, genunchii mult flectai, plantele pe sol, braele
atrn pe lng corp, trunchiul uor flectat;
poziia mahomedan;
eznd pe gambe i taloane, minile pe coapse, trunchiul uor flectat.
A) ORTOSTATISM
CAPUL
drept,
uor flectat.
TRUNCHIUL
n ax, coloana dreapt ct mai ntins, abdomenul retras la planul
trunchiului i bazinului,
aplecat.
MEMBRELE SUPERIOARE
atrn simetric pe lng corp,
atrn, relaxate,
abduse la 600-800, minile n sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse (genunchii ntini). Centrul de greutate cade n mijlocul poligonului
picioarelor. Totul ct mai decontractat.
uor flectate.
79
C) ORTOSTATISM CU SPRIJIN ANTERIOR (o mas, dulap, etc.)
CAPUL
uor flectat.
TRUNCHIUL
uor flectat,
uor flectat cu sprijin abdominal.
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 600-800, flectate la 90, antebraele ncruciate pe o
pern pe suprafaa de sprijin.
braele n abducie de 600-800, flectate, un antebra pe o pern pe suprafaa
de sprijin, cellalt sprijin capul.
braele n abducie de 600-800, antebraele pe o pern pe suprafaa de sprijin,
sprijin capul.
MEMBRELE INFERIOARE
uor flectate,
ntinse.
80
6.2. METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE.
Expresia de relaxare este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medico-
sanitar, ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales foarte
puin corect aplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n
profilaxia bolilor ca i n tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas
al unui program de recuperare.
n mod cu totul deosebit, pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o
metod terapeutic de mare importan uneori de nenlocuit.
82
Brusc cu un ouf pronunat n timpul expirului se abandoneaz membrul
superior, lsndu-l s cad. Se caut s se intuiasc noua senzaie, linitea
total cinetic din membrul, comparativ cu starea de contracie din faza
anterioar.
Timp de un minut se expir rar i amplu, comparnd mental senzaiile diferite
din timpul celor dou faze ale exerciiului, apoi se repet.
n general se ncepe cu 2-3 exerciii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3
exerciii cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul apoi ambele.
Fr a ridica talonul de pe pat se desprinde spaiul popliteu de sulul de
sprijin, genunchiul este deci ridicat i dinspre linia median cu uoar
rotaie intern (flexie adducie - rotaie intern ), inspir.
Relaxare brusc cu expir .
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului.
n inspir, se desprinde spatele de pat, cu lordoz (mai mult imaginativ dect
real);
n expir pacientul s-i imagineze senzaia prbuirii pe pat cu aplatizarea
lombar.
Membrele i trunchiul sunt principalele segmente care intr n schema tip dar
pot fi abordate n mod specific i alte grupe musculare avnd grij doar de
poziionarea capului, n aa fel ca faza de contracie a grupului muscular s se fac pe
testing 3 .
n progresia exerciiilor pentru un membru ntreg, se va utiliza relaxarea de la
rdcina membrului spre periferia lui.
Toat edina dureaz 30-40.
c) revenirea cel de-al treilea timp al programului de relaxare, va consta n
rentoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaionale necesare
ortostatismului.
Se va cere subiectului s strng pleoapele, pumnii, s execute o grimas, s se
ntind toate acestea n cadrul unui inspir, repetndu-le n cteva serii.
3. Curentul psihologic: preconizeaz n vederea relaxrii tehnici de tip central
care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferic, influennd
inclusiv paratonia visceral.
O modalitate de a realiza relaxarea muscular general sau numai a toracelui i
umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic respirator
(umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat, toracele superior ridicat,
globulos cu hipertonia muchilor) ar fi dup metoda E. Gindler i H. Staze, o
gimnastic colectiv a micrilor absolut libere, neimpuse, din diverse poziii, cu
autourmrirea propriei respiraii. S-ar obine o contientizare a echilibrului muscular,
a posturii capului ,a strilor de tensiune muscular.
Exist i metode mai simple.
Astfel I Parow recomand ca pacientul s stea absolut nemicat n pat timp de
20 minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu pronunarea unui sau pff.
Cu timpul aceast edin atrage automat relaxarea muscular general.
83
A. Macagno propune o metod mai rapid. Bolnavul n decubit dorsal, cu o
pern sub genunchi i sub cap (poziie de relaxare ) se ntinde maximum posibil cu
minile n sus pe lng cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se
relaxeaz i din nou se ntinde.
84
6.3. POSTURI I REGULI DE DRENAJ BRONHIC ASISTAT
I INDEPENDENT.
85
INDICAIILE DRENAJULUI.
CONTRAINDICAIILE DRENAJULUI.
90
Posturi de drenaj bronhic, pentru cazul n care pacienii au nevoie de o bun
evacuare a secreiilor bronhice, lucrnd fr ajutorul kinetoterapeutului.
Exerciiul 1: din aezat, cinci poziii fiecare meninndu-se 10-15 secunde:
se st drept;
se apleac trunchiul lateral dreapta, 450;
se apleac trunchiul stnga, 450;
se apleac trunchiul pe spate la 300;
se apleac trunchiul n fa, la 450;
Exerciiul 2: din decubit, dou poziii , cte 10-15 secunde:
decubit dorsal (fr pern );
decubit ventral;
Exerciiul 3: decubit lateral, patru poziii, cte 10-15 secunde:
decubit lateral stng cu o pern mic sub cap;
se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa
umrul drept i trunchiul;
decubit lateral drept cu o pern mic sub cap;
se pivoteaz pe umrul drept, rotindu-se ct mai mult posibil n fa
umrul stng i trunchiul;
Exerciiul 4: decubit ventral, o pern sub abdomenul inferior, capul se sprijin pe
antebraele ncruciate nainte. Se menine 10-15 secunde;
Exerciiul 5: decubit dorsal cu o pern mic sub fese, genunchi flectai la 90 0, patul
nclinat la 150 (dnd poziia Trandelenburg) Se menine 20 secunde;
Exerciiul 6: dou poziii a cte 10-15 secunde. Patul la fel ca la exerciiul 5;
decubit lateral stng cu o pern sub old i baza toracelui;
decubit lateral drept;
Exerciiul 7: patru poziii, fiecare de cte 10-15 secunde. Patul ridicat la 20 0
(Trendelenburg):
decubit dorsal;
se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul drept
ajungnd la 450, membrele inferioare ntinse cu degetele n sus.
din nou se ia poziia de decubit dorsal;
se roteaz trunchiul spre dreapta pivotnd pe umrul drept, umrul stng
ajungnd la 450, membrele inferioare ntinse cu degetele n sus.
Exerciiul 8: este exerciiul final pentru a drena bronhiile mari.
decubit ventral n latul patului astfel nct membrele inferioare i bazinul s
fie pe pat, trunchiul frnt de la mijloc este aplecat spre podea, fruntea se
sprijin pe minile puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de
450, un pahar pentru secreii va fi la ndemn. Durata acestei poziii va fi
minimum 3 minute, putnd merge pn la 20 minute.
91
6.4. MODALITI DE TUSE ADECVAT SIMPTOMATOLOGIEI.
92
bolnavul n vederea realizrii unei tuse eficiente, productive, cu un efort ct mai mic
i fr expunere la eventuale riscuri:
sincopa tusigen;
rupturi alveolare;
hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului;
hernii abdominale, etc.
Exist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheobronhic.
Acestea sunt neproductive, nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse
sunt n alte teritorii de inervare vagal (rinofaringe, laringe, tub digestiv, anexe,
peritoneu conduct auditiv etc.).
O alt categorie este tusea nervoas, declanat de factori psihogeni.
Un bolnav pulmonar poate prezenta i o astfel de tuse, motiv pentru care se
impune ntotdeauna o atent investigare i apreciere a cauzelor care determin
accesul de tuse, atitudinea terapeutic fiind luat n consecin.
Tusea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolnavul nu tie s
tueasc. Din programul de recuperare, nu trebuie s lipseasc educarea tusei,
nvarea pacientului cum trebuie s tueasc pentru ca acest act fiziologic s aib
maxim eficien n evacuarea secreiilor, n curarea arborelui bronhic.
93
dac bolnavul nu poate prsi patul, se va utiliza poziia aezat sprijinit sau
decubit lateral, cu trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai,
taloanele pe pat, antebraele n sprijin pe abdomen preseaz perna.
Tuse ce provoac ameeli ori senzaie lipotimic, sau pacientul este slbit, se
va desfura astfel:
inspir cu gura i glota deschise, fr perioad de apnee (deci fr creterea
presiunii intratoracice);
expir n 3 4 reprize, cu flexia trunchiului pe bazin.
La pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de
inspir. Vor fi nvai doar s expulzeze aerul prin flexia trunchiului (n reprize), abia
apoi reeducndu-se inspirul (solicitndu-se ns inspiruri mici)
Bolnavii vor repeta de cteva ori tusea pn cnd vor evacua o sput ce va
liniti reflexul tusigen.
95
6.5. REEDUCAREA RESPIRATORIE ASISTAT
I NVAREA I UTILIZAREA UNEI RESPIRAII CORECTE.
96
6.5.1. DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CILOR AERIENE SUPERIOARE.
Din cele trei diametre prin mrirea ctorva sistemul toracopulmonar i asigur
variaia de volum: sagital , transversal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate
exclusiv de grila costal, ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului.
Micarea predominant a coatelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei
costale n timp ce jocul coastelor superioare ne asigur mai ales deplasarea sagital.
Dei pare paradoxal o amplitudine mare a micrii costale nu nseamn i o
eficien ventilatorie mare, o variaie mare de volum intratoracic. Aa cum a
demonstrat Care eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul
costal care pleac de la poziia de relaxare costal.
Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 45 cu verticala
care trece prin articulaia respectivei coaste cu rahisul.
Poziia i mobilitatea costal depind de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel
flexia rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui
98
orizontalizeaz coastele ca n inspir. Precizm totui c extensia rahisului nu mrete
inspirul ci din contr l reduce, deoarece blocheaz micarea diafragmului.
O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a
coloanei care " nchide " hemitoracele homolateral sau l "deschide "pe cel opus
facilitnd expirul pe partea nchis i inspirul pe partea deschis.
Vechile indicaii pentru respiraia toracic care asociaz micarea membrelor
superioare sunt prsite deoarece s-a constatat c aceste micri mai mult mpiedic
dect faciliteaz deschiderea peretelui toracic. O scapul fix permite un punct de
sprijin pentru musculatura mobilizatoare toracic dect n cazul micrii braelor.
De asemenea poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea
corpului micrile toracice.
Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a face contient
pacientul asupra micrii analitice a zonelor principale toracice.
Principiul contientizrii unei micri respectiv a comenzilor date unor grupe
musculare este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular,
contrarea respectivei micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune
crescut, mult mai uor de sesizat
Aplicat la micrile respiratorii minile kinetoterapeutului plasate pe torace
creeaz contrarezisten pentru micarea costal.
Tehnica este urmtoarea:
minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit cu degetele de-a
lungul coastelor,
se solicit expirul complet n care timp minile execut o presiune ce crete
pe msur ce se apropie sfritul expiraiei. Este faza de punere n tensiune
a musculaturii respective.
micarea inspiratorie care urmeaz va gsi n zona antrenat o contra-
rezisten prin minile kinetoterapeutului ceea ce va necesita o cretere a
tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitat de noi va slbi treptat
pe msur ce se termin inspirul n aa fel ca n acest moment toracele s fie
liber de orice presiune.
Tehnica poate avea trei scopuri:
contientizarea micrii costale respective pentru ca apoi pacientul singur s
i-o execute n cadrul programului su de reeducare funcional respiratorie;
s mreasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii
inspiratorii i facilitarea expirului. Astfel de situaii sunt numeroase n
practic, cum ar fi: pacienii operai pe torace cu atelectazii, cu bronite
segmentare, cu broniectazii, cu redori toracice. ndeplinirea acestui scop
are micarea toracic ampl, deci presiunea minilor kinetoterapeutului,
dei ferm, nu trebuie s fie prea puternic pentru a nu bloca n inspir
ampliana local toracic.
s dezvolte fora musculaturii inspiratorii regionale. n acest caz ne
intereseaz ampliana toracic i deci contra-rezistena va fi mai mare,
muchiul lucrnd aproape izometric.
99
a).Reeducarea vrfurilor
pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine. Mai trziu pacientul
va lucra i din eznd.
Exist situaii n care trebuie antrenat un singur apex cellalt fiind menajat.
Desigur c o astfel de ventilaie nu va putea niciodat s i-o reproduc pacientul
singur. Poziia:
decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept,
mna dreapt sub ceaf pentru a favoriza deschierea hemitoracelui drept,
braul stng de-a lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful
drept execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng
caut s blocheze complet inspirul vrfului stng.
100
nepermind expansiunea bazei stngi, n timp ce mna stng slbete
progresiv presiunea pe msur ce inspirul se termin.
O alt variant de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii:
bolnavul n poziie eznd; chinga n mn se trece peste baza
hemitoracelui drept, spre lomb, flancul stng pubis, fosa anterioar a
coapsei drepte, captul chingii fixndu-se sub coapsa dreapt ntre coaps i
scaun.
101
FIGURA 2. ANTRENAREA HEMITORACELUI DIN POZIIA DECUBIT
LATERAL I AEZAT.
103
Pentru respiraia abdominal din eznd se recomand relaxarea musculaturii
toracice a centurii scapulare ca i a abdomenului. Pentru aceasta exerciiile
respiratorii se vor executa din poziia aezat minile pe coapse trunchiul uor flectat.
Micarea peretelui abdominal de ante - i retropulsie este determinat n primul
rnd de muchiul transvers abdominal. Acest muchi bine dezvoltat la patrupede este
n general prost controlat, neantrenat la om. Pentru respiraie abdominal el va trebui
s fie reantrenat. Din poziia "patru labe " se tracioneaz puternic peretele
abdominal. Aceast sugere a abdomenului, fcut antigravitaional i meninut 4-5
sec. tonific transversul. De astfel aceast poziie este foarte bun i pentru exerciiile
de respiraie abdominal, n inspir relaxnd abdomenul iar n expir retracia peretelui
abdominal. Tonifierea transversului se execut i din ortostatism prin retopulsia
puternic a abdomenului. Respiraia diafragmatic necesit de multe ori antrenarea
acestui muchi contra unei rezistene. S-a susinut c un astfel de exerciiu conta
rezistenei ar avea o aciune de "musculaie "de cretere a forei musculare
diafragmatice. Antrenarea diafragmului contra unei rezistene d rezultate foarte bune
asupra creterii amplitudinilor micrilor diafragmatice, asupra unui bun control
muscular diafragmatic, asupra dispariiei oboselii la respiraie abdominal, ca i
asupra fixrii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.
Se utilizeaz de obicei o greutate care se aeaz pe abdomen n timpul
reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu dou kg i se crete treptat pn la 7
- 8 kg. Exist cazuri n care se poate merge i pn la o greutate dubl, cu bune
rezultate. Atragem atenia s nu se exagereze cu contragreuti la pacienii obstructivi
deoarece participarea marilor drepi devine prea important i blocheaz diafragmul
n poziie inspiratorie ca un reflex antigravitaional.
Pentru accentuarea expirului, centru de recuperare din New York recomand
posturarea n Trandelenburg cu ridicarea picioarelor cu 50 cm.
O bun metod de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat ca
atunci cnd mirosim ceva sau ca la adulmecarea cinelui. De asemenea excelent este
i antrenarea diafragmului prin inspiruri numai pe o nar sau pe gur printr-un tub de
calibru i lungime variabil.
Exist multe tipuri de instalaii pentru antrenament respirator i tonifierea
muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atractiv de antrenament la
tineri pentru a le stimula interesul putnd reprezenta i element de competiie ntre
pacieni.
Un antrenament abdomino-diafragmatic dureaz 5-10 minute de 3x/zi.
104
n expir mna preseaz nuntru i n sus mpingnd astfel viscerele
spre hemidiafragm care la rndul lui va fi ridicat de presiunea
abdominal.
n inspir mna las liber de orice presiune abdomenul. Micarea
respiratorie abdominal cea mai cunoscut: antepulsia peretelui n
inspir i succesiunea lui n expir.
Din aceeai poziie prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizeaz
un foarte bun tratament contra aderenelor pleurale ale fundului de sac respectiv.
Laterodecubitul poate fi variat poziionat cu nclinri uoare anterioare sau
posterioare n funcie de zonele adereniale mai importante.
105
6.6. MODALITI DE CRETERE A CAPACITII DE EFORT
A PACIENILOR.
Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui
la efort, exprimat prin dispneea la efort de grade diferite. Aceast incapacitate
antreneaz ntr-o mai mare sau mai mic msur starea de dependen a bolnavului, i
modific nsi personalitatea.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc
a pacientului.
Desigur c exist un raport ntre starea patomorfic a bolii i aceast
incapacitate de efort. Dar acest raport nu este i proporional, deoarece n multe
cazuri pacientul i-a limitat cu mult mai mult propria activitate dect ar fi impus
boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul, care, recomandnd bolnavului
pulmonar (ca i cardiacului) evitarea efortului fizic mare, pierde din vedere s-i
explice necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate.
Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special
cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce vor repercuta asupra respiraiei nsi.
106
ANTRENAMENTUL PRIN MERS
Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod
de IRA (insuficien respiratorie acut), ct i de cei cu o relativ bun capacitate de
efort, pentru meninere acesteia. Nu este necesar s se insiste asupra avantajelor
acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor ctigate,
nu cere vreo instalaie, pune n aciune mai multe grupe musculare. Singurul
dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp este
uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului. n cazurile mai grave, dup
imobilizri prelungite la pat, mersul se ncepe sub o masc cu oxigen, prin salon sau
culoarul spitalului, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2.
Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va
respira doar aer. n general, administrarea de 1-2 l O2/min. este suficient.
n timpul mersului pacientul va menine ritmul de mers care i convine, doznd
treptat durata mersului. Mersul se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la
o durat de aproximativ 15 minute mers continuu, introducem pe distane scurte, 20-
30 de metri, ritmuri de mers mai alerte, dublnd sau triplnd ritmul obinuit. Treptat
aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu
creterea ntregii durate de mers. n funcie de pacient, n general, ne oprim cu
progresia efortului ntre 30-60 minute durata total a unei edine de mers care
cuprinde 4-8 ritmuri alerte pe distane care nu depesc 100 m. Idealul ca la domiciliu
bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru i ntr-o atmosfer ct mai
nepoluat. Mai mult dect la alte forme de antrenament fizic, edina de mers este
uor de a fi repetat de 2-3 ori pe zi.
O variant a antrenamentului prin mers este aa numita "cur de teren",
procedeu larg rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din
Europa. n ultimul timp, exist un reviriment al acestui excelent procedeu de
antrenament fizic cu scop profilactic, terapeutic sau recuperator. Caracteristic "cure
de teren" este, n afara mersului dozat ca durat i variaia de pante, n urcu, cobor,
mers pe plat. De asemenea o alt caracteristic este mediul ambiant: aer nepoluat i
bogat n ioni negativi, peisaj plcut, sedativ, cum sunt parcurile naturale sau pdurile
din staiunile balneoclimaterice.
ANTRENAMENTUL LA ERGOCICLU
107
Exist, evident, o larg variaie metodologic n acest tip de antrenament.
Fiecare recuperator i adapteaz metodologia la o serie de condiii concrete din
compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medical.
Antrenamentul la biciclet ergometric ncepe cu o putere standard de 40 W,
adaptnd durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. edina este
ntotdeauna format din dou reprize, cu pauz ntre ele, timp n care pacientul nu
coboar de pe biciclet. Repriza de pedalare dureaz de la 3 minute la 10 minute, iar
pauza are durata edinei. Ajuns la 10 minute de pedalare se ncepe creterea
wattajului pn la dublarea lui ( 80 W) dup care se rmne la aceast putere i se
crete durata reprizei pn la 20-30 minute. edina cu ergociclul se poate repeta n
timpul zilei dac exist posibilitatea. Ajuns la o astfel de performan oprim acest gen
de antrenament care oblig pacientul s vin mereu n serviciul de recuperare, acesta
urmnd s-i continue antrenamentul fizic prin alte forme. De fapt, efortul la
ergociclu se execut n paralel i cu alte modaliti de efort, n special cu mersul i
urcatul scrilor.
108
BIBLIOGRAFIE SELECTIV.
109
Hirota A. & Hirai H. (1990) Effects of relaxation response or arousal
response oriented training on psychopsyological responses during fear imagery.
Japanese Psychological Research vol. 32(1)
Ifrim, M; Niculescu, Gh. (1988) - Compediu de anatomie. Editura tiinific i
Enciclopedic. Bucureti.
Ionescu Adrian. (1994) - Gimnastic medical. Editura All. Bucureti.
Ionescu C. (1982) Bolile pleurei. Editura Junimea. Iai.
Ionescu N.A., Mazilu V., - (1971) - Exerciiul fizic n slujba sntii - Bucureti,
Editura Stadion.
Johansson J., Crustedt T., Robertson B. (1994) - The protein of the surfactant
system. European Respiratory Journal.
Juan Rosai (1981) Ackermans Surgical Pathology. Sixth edition. Volume one.
The C. V. Mosby Company. London (230 239).
Le Brigand H. - (1973) Chirurgie du pneumothorax spontan. Chirurgie des
emphysmes pulmonaires. Nouveau trait de technique chirurgicale. T. III.
Masson & Cie dit. Paris.
Luban-Plozza B., Poldinger W., Kroger F., - (1996) - Boli psihosomatice n
practica medical - Bucureti, Editura Medical.
Moldovan T. (1993) - Semiologie clinic medical. Editura Medical. Bucureti.
Obracu C., - (1986) - Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciii
fizice. Bucureti, Editura Medical.
Papilian, Victor. (1992) - Anatomia omului ( vol. 2). Bucureti. Editura
Medical.
Sbenghe T. (1999) - Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei. Editura
Medical. Bucureti.
Sbenghe, T. (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura
Medical. Bucureti.
Sbenghe, T. (1987) - Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare.
Editura Medical. Bucureti.
Schmid, O. (1974) - Indicaiile i contraindicaiile kinetoterapiei n afeciunile
bronhopulmonare (trad), Zeitach fur Augewandte Bader und klima.
dic L. - ( 1982) - Kintoterapia n recuperarea algiilor i a tulburrilor de static
vertebral. - Bucureti, Editura Medical.
Tache S. (1996) - Fiziologia aparatului respirator. Editura Dacia. Cluj
Napoca.
Teodorescu Exacu. (1976) - Explorarea profilactic. Bucureti, Editura
Medical.
Ulmeanu C. Fl., - (1965) - Medicina culturii fizice. - Bucureti, Editura Medical.
Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J., Petersdorf R. G., Martin J. B., Fauci
A. S. & Root R. K. (1991) Harrisons Principles of Internal Medicine. Vol.I.
McGraw-Hill. Inc. New-York.
110