Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Masurarea Functiilor Vitale Si Vegetative Ss PDF
Masurarea Functiilor Vitale Si Vegetative Ss PDF
Functiile vitale:
Includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura
Sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala
Cand se masoara functiile vitale
Cand intervine o schimbare in starea de sanatate a unei persoane
Cand este admis intr-o unitate spitaliceasca
Inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic
Inainte si dupa interventii chirurgicale
Inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului
respirator si cardiovascular
Inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile
vitale
Rolul asistentei in masurarea functiilor vitale
1
Sa pregateasca material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare
Sa pregateasca pacientul din punct de vedere fizic
Sa pregateasca psihic pacientul
Sa asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale
Sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, in functie de sex si varsta
Sa cunoasca antecedentele medicale ale pacientului si tratamentele prescrise
Sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea pacientului
Sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale
Scop:
- evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluiei bolii , al apariiei
unor complicaii i al prognosticului.
Elemente de apreciat
2
-Tipul respiraiei
-Amplitudinea micrilor respiratorii
-Ritmul
-Frecven
-Zgomotele respiratorii
-Simetria miscarilor respiratorii
Materiale necesare
-Ceas cu secundar
-Creion de culoare verde / pix cu past verde
-Foaie de temperatura
Interveniile asistentei
3
Ex. Rs = 20 resp/min
Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat
Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a
micrilor respiratorii.
Interpretare
Frecventa respiratiei(numarul de respiratii pe minut):
la nou nascut-30-50r/min
la 2ani-25-35r/min
la 12 ani-15-25r/min
adult-16-18/min
varstnic-15-25/min
Frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de sex,varsta,pozitie,mediul
ambiant,clima,loc de munca etc.
4
-abdominal-la copii si varstnici prin marirea diametrului vertical al cutiei toracice
Repiratie normala
Patologic:
Dispnee =dificultate de a respira, sete de aer (modificarea unuia sau mai multor parametri
respiratori:frecventa,ritm,amplitudine)
Dupa frecventa, amplitudinea si ritmicitatea respiratiei, deosebim urmatoarele tipuri de
dispnee:
Tahipnee-dispneea cu acelerarea ritmului respirator ,frecventa respiratorie peste limita
normala
Bradipnee dispneea cu rarira ritmului respirator,frcventa respirarorie sub limita normala
Dispneea Cheyne Stokes se caracterizata prin alternanta de polipnee neregulata ca
amplitudine, cu apnee care poate dura 10-30 de secunde(creste amplitudinea si frecventa
ajungand pana la maxim,apoi scad treptat urmata de apnee si ciclul se reia) Apare in
ateroscleroza sistemica, hipertensiunea intracraniana, hemoragii cerebrale, tumori.
5
in starile de acidoza diabetica
Oximetria
determina saturaia n oxigen a sngelui periferic i frecvenei (eventual formei) pulsului
periferic.SaO2= raportul dintre coninutul total n O2al hemoglobinei i capacitatea
potenialmaxim a Hb de transport a oxigenului
6
sub Sa O294% = hipoxemie; pacientul necesit oxigenoterapie
7
celeritatea
Locuri de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un
plan osos:
Artera :
temporala superficial (la copii)
carotida
regiunea apical (vrful inimii)
humeral
radiala
femural
poplitee(n spatele genunchiului)
tibial
pedioas
8
Materiale necesare:
pix culoare roie
ceas cu secundar
foaie de temperatura
Tehnica
pregtirea psihic
se asigur repaus fizic i psihic 10-15 minute
spalare pe maini
reperarea arterei
fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei
se exercit o uoar presiune cu vrful degetelor asupra peretelui arterial pn la
perceperea zvcniturilor pline ale pulsului
se numr pulsaiile timp de 1 minut
consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont
c fiecare linie orizontal reprezint 4 pulsaii.
se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei.
9
in unele documente se noteaz cifric.
Exemplu : 12.X.2012 PD=80/min; PS=90/min
Interpretare:
Ritmul pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic.
Modificri de ritm al pulsului:
puls aritmic = pauze inegale ntre pulsaii
puls dicrot = se percep dou pulsaii, una puternic i alta slab, urmat de pauz
Amplitudinea (volumul)
este determinat de cantitatea de snge existent n vase
este mai mare cu ct vasele sunt mai aproape de inim
la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
Modificri de amplitudine a pulsului:
puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil
puls asimetric volum diferit al pulsului la artere simetrice
Frecvena
10
Nou nascut 130-140 pulsatii/minut
copil mic 100-120 pulsatii/minut
la 10 ani 90-100 pulsatii/minut
adult 60-80 pulsatii/minut
vrstnic >80-90 pulsatii/minut
Sfigmograma=inregistrarea grafica a pulsului
a)anacrota b)catacrota c)inflexiune dicrota
a b
11
Masurarea si notarea tensunii arteriale
12
Elemente de evaluat
tensiunea arterial sistolic(maxim)
tensiunea arterial diastolic(minim)
Loc de msurare
-artera humeral
-artera radial(electronic)
Materiale necesare
-tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)
-stetoscop biauricular
-tampon de vat
-alcool
-pix de culoare roie
-oscilometru Pachon
Metode
-auscultatorie
-palpatorie
13
Tehnic
metoda auscultatorie
-pregtire psihic
-repaus timp de 15 minute
-se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului,sprijinit si in extensie
-se fixeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioar a
manetei
-se introduc olivele stetoscopului n urechi
-se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia
zgomotelor pulsatile
-se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se aude
primul zgomot(acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime).
-se reine valoarea indicat continundu-se decomprimarea pn cnd zgomotele
dispar(tensiunea arterial minim)
Interpretare
Optim sub 120 / 80
14
Normal 120-129/ 80-84
Normal nalt 130-139 /85-98
HTA grad I (uoar) 140-159/ 90-99
HTA grad II (moderat) 160-179/ 100-109
HTA grad III (sever) peste 180 /110
Notare
-se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontala de culoare
rosie-socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat
-n alte documente medicale se noteaz cifric:Ex.TA=120/80mmHg.
Ex. TA=130/70mmHg;TA=140/90mmHg;TA=125/75mmHg
metoda palpatorie
-determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei
auscultatorii;
-se utilizeaz n cazuri deosebite cnd nu avem la ndemn un stetoscop
15
-valorile se determin nregistrnd valoarea indicat pe cadranul manometrului n
momentul n care simim c trece prima und pulsatil, aceasta echivalnd cu tensiunea
maxima.
valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula:
TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2
Oscilometria metoda prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui
arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.
16
Definitie
Mentinerea temperaturii in limite normale este necesitatea organismului de a conserva
o temperatura la un grad aproximativ constant,pentru a-si mentine starea de bine.
Termoreglare =echilibrul dintre temogeneza si termoliza
Termogeneza =producere de caldura
Termoliza =pierdere de caldura
Scop
Descoperirea unor modificari patologice ale valorii temperaturii corpului.
Locuri de masurare
cavitati semideschise:axila,plica inghinala, cavitatea bucala,
cavitati inchise:rect, vagin
Materiale necesare
-termometru maximal,electronic,auricular,suzeta(copii)
-tampoane de vata si comprese sterile
-tava medicala
-lubrefiant
-alcool medicinal
-ceas
Interventiile asistentei
17
pregatirea materialelor langa pacient
pregatirea psihica a pacientului
spalarea pe maini
se sterge termometrul cu o compresa cu alcool, se scutura
pentru masurarea in axila
se asaza pacientul in decubit dorsal sau in pozitie sezand
se ridica bratul pacientului
se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu
toracele
se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a
toracelui
daca pacientul este slabit, agitat, precum si la copii, bratul va fi mentinut in
aceasta pozitie de catre asistenta
termometrul se mentine timp de 10 minute(pentru termometrul maximal)
temperatura axilara reprezinta temperatura externa a corpului, ea fiind cu 4-5
zecimi de grad mai joasa decat cea centrala
pentru masurarea in cavitatea bucala
se introduice termometrul in cavitatea bucala, sub limba sau pe latura externa a
arcadei dentare
pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas
se mentine termometrul timp de 5 min
masurarea temperaturii in cavitatea bucala este contraindicata la: copii, pacienti
agitati, la cei cu afectiuni in cavitatea bucala;
pacientul nu va consuma lichide reci sau calde si nici nu va fuma cu cel putin
10 min inainte de determinarea temperaturii
18
pentru masurarea rectala
se lubrefiaza termometrul
se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie,
asigurandu-i intimitatea
se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare
termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii
se mentine termometrul 3 min
copiii mici sunt asezati in decubit dorsal, cu picioarele ridicate sau in decubit
ventral
dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate,se
sterge cu o compresa
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se scutura,se spala se dezinfecteaza si se pastreaza in ambalajul sau.
temperatura masurata rectal este mai mare decat cea masurata axilar cu 0,4-0,5
grade
masurarea temperaturii in rect este contraindicata la pacientii agitati si la cei cu
afectiuni rectale
19
pentru masurarea in vagin
se urmaresc aceleasi etape ca la masurarea rectala introducandu-se termometrul
in vagin
este contraindicata in bolile aparatului genital
valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara
dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se
sterge cu o compresa sterila
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se spala termometrul, se scutura
se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura:
notarea unui punct albastru, corespunzator datei si timpului zilei, socotind,
pentru fiecare linie orizontala a foii, 2 diviziuni de grad
se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice
in alte documente medicale se noteaza cifric
valori normale
n.n. i copil mic -36,1-37,8 C
adult - 36-37 C n axil
vrstnic - 35-36 C
In mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa-amiaza intre
orele 18-19.
Pentru masurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate si
termometre electronice
Temperatura este influentata de varsta,alimentatie,activitate,variatie diurna
,sex,clima,anxietate,emotii etc
-in timpul activitatii musculare foarte intense temperatura corpului poate creste cu
2,2-2,7 grade C
20
-ingestia de alimente,in special proteinele ridica temperatura corpului
-temperatura corpului variaza in functie de ora zilei;este minima intre orele 3-5
dimineata(remisiune matinala)datorita diminuarii proceselor metabolice in timpul
somnului;este maxima seara intre orele 18-23(exacerbare vesperala;valorile matinale
sunt cu 0,5 grade C mai mici decat vesperale.
-la femei temperatura corporala inregistreaza valori peste 37 gradeC in a doua
jumatate a ciclului menstrual,in timpul ovulatiei.
-emotiile puternice pot determina o crestere a temperaturii corporale.
-climatul cald determina cresterea temperaturii corporale,climatul rece determina
scaderea temperaturii corporale.
Valori patologice
hipotermie scaderea temperaturii corpului sub valorile normale(sub 36 grade
C la adult)
hipertermie-cresterea temperaturii peste valorile normale(peste 37 grade C la
adult):
- 37-38 C subfebrilitate
- 38-39 C febr moderat
- 39-40 C febr ridicat
- Peste 40 C hiperpirexie
21
Tipuri de febra
Febra continua=mentinerea temperaturii corporale in perioada de stare a bolii
peste 37gradeC ,cu diferenta de sub 1 grad C intre valorile inregistrate
dimineata si seara.
Febra intermitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate
dimineata si seara in perioada de stare a bolii,cele mai mici valori scazand sub
37 grade C .
22
facandu-se lent.
Febra de tip invers este febra in care temperatura matinala este mai ridicata
decat cea vesperala. Apare in tuberculoza pulmonara grava, supuratii profunde
si inflamatii cavitare.
23
Termometrul se va folosi insa numai pentru masurarea temperaturii si nu ca suzeta
obisnuita. Se apasa pe butonul de pornire localizat in partea din fata a suzetei. Se
pozitioneaza bulbul in gura copilului. Temperatura se va citi dupa 3 minute.Bulbul
suzetei se va curata foarte bine dupa fiecare folosire
24
de urin emisa
-urmrirea bilanului lichidian(ingesta excreta).
Materiale necesare
-se pregtesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu
ap distilat (pentru a nu modifica compoziia urinei) i acoperite; se poate utiliza
orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi
de leucoplast
25
pe 24 ore,data,analizele cerute.
-dup golirea recipientului, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor
Notarea diurezei
-se noteaza graphic cu albastru sub forma unei coloane care se hasureaza in partea
superioara
-pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100ml urina
-la un grad de temperatura coresund 500 ml
-cifric se noteaza in rubrica corespunzatoare diurezei
Caracteristici normale ale urinei :
frecventa:
-nou nascut-mictiuni frecvente
-copil-4-5/zi
-adult-5-6/zi
-varstnic-6-8/zi
cantitatea
-nou nascut=30-300ml/24h
-copil:500-1200ml
-femei:1000-1400 ml/ 24 ore;
- barbati: 1200-1800 ml/24 ore;
culoare
normal :galben deschis -urina diluata;
brun inchisa urina concentrate
miros
-de bulion urina proaspata
-amoniacal in fermentatia alcalina
aspectul
26
- clar transparent;
densitate:1015-1025
Ph-ul:4,5-7,5 usor acid
Interpretarea aspectelor si valorilor patologice:
Tulburari de cantitate:
-poliurie = peste 2500ml/24 ore
-oligurie = se definete ca moderat (cu valori de 700-800 ml/zi) sau sever (cu
valori n jur de 500 ml/zi
27
-hiperstenurie-densitate crescuta a urinei(urina concentrate)
-hipostenurie-densitate mica(urina diluata)
-izostenurie-urina cu densitate mica se mentine in permanenta la aceeasi valoare
indifferent de regim
Elemente de observatie:
1. Frecventa :
Valori normale
Valori patologice :
28
20-30 scaune/zi = sindrom dizenteric
scaun la 2-4 zile = constipatie
suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor = ILEUS
2. Orarul
3. Cantitatea
Pathologic :
4. Consistenta:
Pathologic :
29
consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de o cantitate de scaun
semilichid sau lichid)
5. Forma :
Pathologic :
Normal-bruna
Pathologic :
30
7. Mirosul :
Normal-fecaloid
Pathologic :
8. Aspectul :
Pastos-omogen (normal)
Pathologic :
9. Elemente patologice :
31
-Normal=I (linie verticala)
-Moale=/ (linie oblica)
-Diaree (apos)= - (linie orizontala)
-Mucus=X
-Puroi=P
-Sanguinolent=S
Daca numarul scaunelor evacuate intr-o zi este foarte mare,se noteaza numarul
total urmat de semnul conventional respective.Ex 12-
a. normal b.diareic
32
Observarea si notarea varsaturilor
Voma (varsatura)=act reflex prin care se elimina brusc,prin gura continutul stomacal
Pregtire materiale
Pregatire pacient
33
- psihic: va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii
- fizic: - se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda,
semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat).
Executie
se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul)
se aerisete salonul
34
se completeaz buletinul de recoltare
Observarea varsaturilor
Frecventa:
-ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute);
-frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese);
-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)
Orarul
-matinale -dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide)
-postprandiale -precoce dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavul consuma
alimentele(la nevropati) -tardive -la 2-6 ore de la alimentatie (in ulcer si cancer gastric
complicatcu stenoza pilorica)
Cantitatea:
- In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in alte cazuri cantitatea se poate
reduce la cativa zeci de ml.
Continutul:
35
sanguinolente (Hematemeza)
Culoarea:
Mirosul:
Forta de proiectie:
brusc,
in jet,
fara efort,
fara legatura cu alimentarea,
fara greata;
durere abdominala,
greata,
salivatie
cefalee
transpiratii reci,tahicardie
36
deshidratare
Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs, in rubrica
speciala a foii de temperatura:
Definitie
Sputa (expectoratia)reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile
respiratorii prin tuse.
Scop
37
obtinerea de informatii privind caracterele sputei,avand valoare in stabilira
diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare
Materiale necesare :
-recipient gradat de unica folosinta cu capac,cutie Petri ,porttampon,tavita
renala,pix rosu.
Pregatirea bolnavului
se anun i i se explic necesitatea examinrii
se instruiete s nu nghit sputa
s nu o mprtie
s expectoreze numai n recipientul dat
s nu introduc n vas i saliva
se aseaza bolnavul in pozitia care sa-I permita sa expectoreze cu usurinta
se va sprijini capul bolnavului daca este necesar
se observa cantitate,aspect,culoare
Notarea grafica
Se noteaza cantitatea de sputa /24h in foaia de temperature cu culoare rosie ,identic
cu diureza.
Curatirea mucoasei bucale:
38
Observarea calitatilor sputei:
Culoarea
Mirosul
Consistenta
o spumoasa,
o aerata,
o gelatinoasa,
o viscoasa,
o lichida
Forma
39
o perlata - in astm bronsic
o numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase, izolate in saliva)
o mulaje bronsice
Cantitatea sputei
40
Masurarea greutatii si inaltimii corporala
Scop:
- aprecierea starii de nutritie a pacientului
- stabilirea necesitatilor calorice
-stabilirea dozei terapeutice de medicament
-urmarirea evolutiei unor afectiuni(edeme,ciroza hepatica,insuficienta cardiac)
Indicatii
Toti pacientii internati in spital,exceptand cazurile unde mobilizarea activa este
contraindicata
Contraindicatii
-pacienti cu infarct de miocard,tromboflebite,hemoragii,stari de soc ,traumatisme
Materiale necesare:
- cantar antropometric,taliometru
Pregatirea pacientului:
- se anunta sa nu manance
- pacientul isi goleste vezica urinara
41
Efectuare
42
-este condus la pat
Masurarea se poate face si cu banda metrica,masurand distant de la vertex pana la sol
cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii, cu acelasi cantar aceeasi
vestimentatie cantaririi anterioare
43
Exista afectiuni al caror facies este atat de caracteristic incat simpla privire a
pacientului poate stabili diagnosticul
44
lupus eritematos ( eruptie eritemato-scuamoas localizat pe nas si la
nivelul pometilor)
45
Facies sardonic- trasaturile fetei din jurul gurii,ochilor si narilor
simuleaza un ranjet,fruntea incretita adanc,intristata-in tetenos-ras
sardonic
46
caracteristicile sunt terse, estompate.
Facies alcoolic
47
Facies casectic
48
facies parkinsonian sau de masc (boala Parkinson): facies
inexpresiv,privire fix, clipitul foarte rar,
49
partial evenimentele di jurul lui
Somnul bolnavului
Durerea
50
durere de mare intensitate-colica biliara,renala etc.
1 hipocondru drept i stng;2 flanc drept i stng;3 fose iliace dreapt i stng;4
epigastru;5 mezogastru(zona ombilical);6 hipogastru.
Convulsiile si contractile
51
convulsii tonico-clonice-scurte,ritmice associate cu altele cu
character permanent
Parezele si paraliziile
Se disting:
52
53