DIABET, NUTRIIE I BOLI METABOLICE

2013

Din sumar Interviu

Efectele incretinice
ale chirurgiei
metabolice
12
22
Scderea n greutate
printr-un stil
de via sntos

Diabetul zaharat - o
28
continu provocare
4 Eforturi continue n educarea
pacientului diabetic 10 O scurt biografie a
diabetului zaharat de tip 1 20 Factori de risc n apariia
hipoglicemiei la vrstnic
 Sumar

4 Eforturi continue n educarea

pacientului diabetic

10 O scurt biografie a
diabetului zaharat de tip 1

12 Efectele incretinice
ale chirurgiei metabolice

14 Diabetul zaharat
i afectarea hepatic

16 Vitaminele-necesare
pentru a ine diabetul sub control

14 18 Alternativa pentru tratarea

diabetului zaharat

20 Factori de risc n apariia

hipoglicemiei la vrstnic

22 Scderea n greutate
printr-un stil de via sntos

18
24 Leziuni incipiente la nivelul piciorului
la pacienii diabetici

28 Diabetul zaharat
- o continu provocare

EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,

sc. 3, parter, 030775, sector 3,
Bucur
Tel: 021.321.61.23
WATCH Fax: 021.321.61.30

28
redactie@ nwatch.ro
P.O. Box 4-124, 030775
ISSN 2286 - 3443

Supliment Diabet 3
Interviu

Eforturi continue
n educarea
pacientului diabetic
A face educaie este unul dintre cele mai importante dar
i mai dificile lucruri din toat activitatea noastr medical

Prof Dr Maria Moa, Preedinte ales al Societii Romne mai disperat i nu tiam ce atitudine s
iau, a aprut asistentul medical, care a
de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, aflat la conducerea montat imediat o perfuzie cu glucoza i
Clinicii de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice din cadrul Spit- nainte ca eu s am timp s protestez, pa-
cientul a srit n picioare ntrebnd: iar
alului Judeean de Urgen Craiova. am fcut hipoglicemie? Nu tiam multe
Care au fost primii dvs pai n lucruri din facultate: ca la orice bolnav cu
lumea diabetului i ce v-a fcut diabet la care i se face ru, trebuie adminis-
trat glucoz sau zahr ....i c nu este nici
s alegei aceast carier? o problem dac nu a fost hipoglicemie,
Se cuvine s fiu sincer i s v spun c ntruct o eventual cretere tranzitorie a
undeva, n subcontient mi-a nmugurit glicemiei nu prezint nici un pericol, pe
aceast idee n timpul unui stagiu la ar, cnd o hipoglicemie prelungit este foarte
n comuna Salcia jud. Mehedini, cnd pri- periculoas; nu tiam c dac diabetul are
mul meu pacient a fost adus n dispensar o vechime mai mare, hipoglicemia poate
pe brae, de familie, care era foarte agitat s i piard semnele clasice (transpiraia,
i solicita cu disperare ajutor. S-au luminat paloarea); nu cunoteam regula adminis-
la fa cnd m-au vzut, nu mai aveau doc- trrii de glucide la orice pacient cu diabet,
tor n comun de un timp i aflaser c a n orice stare de ru. Cnd am ales specia-
venit un doctor interesat i care dore- litatea de diabet, m-am gndit foarte mult
te s se implice n buna funcionare la acel moment, dar trebuie s recunosc c
a serviciilor medicale din zon. Ce n acele vremuri nu aveai prea multe vari-
tiam numai eu ns, e faptul c cel ante din care s alegi.
mai team mi era de pacienii cu
diabet zaharat i de copiii bolnavi. Cazurile de diabet nou diagnos-
Pacientul era n com profun-
d i nu avea nici unul dintre
ticat sunt n continu cretere.
semnele clasice ale comelor De ce se ntmpl acest lucru i
diabetice, pe care le citisem ce putem face pentru ncetinirea
de nenumrate ori; nu aveam acestui trend?
posibilitatea de a determi-
na local o glice- Creterea alarmant a numrului cazu-
mie, n 1980; rilor noi de diabet poate fi consecina
cnd eram stilului de via modern:
4
 Interviu

Sedentarimul, corelat n special cu me-

diul urban
Alimentaia hipercaloric i posibil
consumul excesiv de grsimi saturate
(animale), dulciuri rafinate. Consumul
frecvent de carne crete riscul de diabet
[1:17 pentru carne n general (consum
crescut: consum sczut de carne), 1:21
pentru carnea roie, 1:41 pentru carnea
procesat]. n schimb, ns, cerealele
integrale i produsele lactate scad riscul
de diabet tip 2 cu 21% i, respectiv, cu
14%. Dieta mediteranean se asociaz
cu scderea riscului de diabet tip 2
Supraponderea, obezitatea, ca i conse-
cine ale dezechilibrului ntre aportul
caloric crescut i consumul energetic
sczut, datorit vieii moderne
Stresul
Fumatul
Consumul excesiv de alcool crete ris-
cul de diabet cu 43%
Modificarea ritmului somn/veghe
Anumite medicamente, cum ar fi corti-
coizii, diureticele, statinele pot crete
riscul de diabet.
Diabetul este o boal care poate s apa-
r la orice vrst, putnd determina com-
plicaii i schimba viei, de aceea prevenia
diabetului este crucial. Intervenia tim-
purie i evitarea sau ntrzierea progresiei
ctre diabet este un beneficiu enorm pen-
tru pacieni din punct de vedere al crete-
rii speranei de via i a calitii vieii, dar
i din punct de vedere economic.
Prevenia DZ tip 1 nu exist metode
clare de prevenie a DZ tip 1, singura opiu-
ne fiind imunoterapia, cu rezultate incerte.
Prevenia DZ tip 2 optimizarea stilu-
lui de via: impunerea unui stil de via s-
ntos este o aciune de durat, care presu-
pune modificri de mentalitate, asociate cu
modificri comportamentale bazate pe cu-
notine, deprinderi, motivaie. Modificri-
le impuse de optimizarea stilului de via ar
trebui ealonate i introduse treptat.
Cei mai importani factori pe care i-
nndu-i sub control, avem anse s pre-
venim diabetul sunt:
Alimentaia sntoas i un comporta-
ment alimentar normal:
Respectarea orarului meselor (4-5
mese/zi, mic dejun obligatoriu, evita-
rea ciugulelilor, evitarea alimentaiei
automate, involuntare)
Diete hipocalorice, echilibrate n
principii nutritive
Activitate fizic regulat: minim 30 mi-
nute mers pe jos zilnic

Supliment Diabet 5
Interviu
Renunare la fumat
Reducerea consumului de alcool sau re-
nunarea la consumul de alcool
Coabitarea cu stresul
Respectarea unui program de somn (7 -
8 ore de somn zilnic, dormit nainte de
ora 24.00)
Atingerea i meninerea greutii ideale ns un timp pentru a convinge autori-
sau rezonabile (IMC < 25 kg / m2)
Sunteti cunoscut ca fiind un
promoter al ideii de educaie
n diabet. Considerai c este
necesar creterea gradului de
contientizare a oamenilor n ceea
ce privete diabetul? Ce probleme
ai ntmpinat n aciunile ntre- vocaie pentru a face educaie terapeutic,
prinse n acest sens?
Mulumesc de aceast afirmaie; doresc s
v mrturisesc c a face educaie este unul
dintre cele mai importante dar i mai di-
ficile lucruri din toat activitatea noastr
medical; pentru un medic e foarte uor
s deruleze activiti la nivel nalt; n mo- strns n jurul ei asistentele medicale din
mentul n care ncerci s te implici la nive-
lul maselor, constai c marea majoritate a
populaiei din Romnia nu are o cultur
medical minim, care s le permit s n- n diabet-nutriie i boli metabolice, asta
eleag logic de ce este nevoie de respecta-
rea anumitor reguli i care ar putea fi con-
secinele nerespectrii lor. Cnd am con-
tientizat acest lucru am nceput s scriu
cri pentru pacieni dar i pentru popula-
ia general; am constatat apoi c nu sunt
suficiente crile i c este necesar ca per-
sonalul medical s discute cu pacienii, cu
familiile i cu prietenii acestora. Experien-
a extern arat c asistenii medicali edu-
catori deruleaz cu succes aceste activiti,
de aceea alturi de 30 de colegi ai mei, din
toat ara, am scris, n 2010 cartea Ghidul
Educatorului, care se adreseaz n special
asistentului medical. De asemenea, Soci-
etatea Romn de Diabet Nutriie i Boli
metabolice, Federaia Romn de Diabet
Nutriie i Boli metabolice, Asociaia Ro-
mn de Educaie n Diabet (ARED) (n-
fiinat n 2003) au intensificat o serie de
programe de instruire a asistenilor me-
dicali, care au preluat n mare msur, n
deplin cunotin de cauz educaia pa-
cienilor cu diabet din Romnia; o mare
mndrie am avut s coordonez (n calitate
de fost preedinte ARED), alturi de asist.
medical Anca Minea (prima preedint
a ARED) i de ef de lucrri dr. Cornelia
Bala (actuala preedint a ARED) o carte
6
de educaie terapeutic scris de asisten- t, tulburri ale acuitii vizuale, cram-
tele medicale special instruite ca educa- pe musculare, tegumente i mucoase
tori: Ghid pentru persoanele cu diabet. uscate, pliu cutanat persistent.
Este o carte scris pe nelesul pacienilor, ntruct cel puin jumtate din pacien-
de ctre persoanele care cunosc cel mai ii cu diabet nu prezint semne clinice de
bine gradul de nelegere al pacienilor boal, mpiedicnd descoperirea acesteia,
din Romnia. Va trebui s mai luptm se impune depistarea activ a DZ astfel:
1. Efectuarea glicemiei din trei n trei ani
tile administrativ politice c educaia la persoanele peste 45 de ani nediagnos-
terapeutic este un act medical dificil, ticate cu DZ.
care trebuie punctat i remunerat, paralel 2. Glicemiile se vor efectua la vrste mai
cu importana i cu solicitarea pe care o tinere i mai frecvent, dac indivizii
impune personalului medical; ani de zile prezint:
am luptat pentru introducerea n COR a Surplus ponderal: (IMC 27 kg/m2)
profesiei de asistent educator; acum reali- Rude de gradul I cu diabet
zez c poate nu ar fi fost foarte potrivit, ar Naterea unui copil macrosom (peste 4 kg)
fi crescut numrul de angajai , dar nu i Diabet gestaional anterior
calitatea ngrijirii, pentru c trebuie s ai Hipertensiune arterial (TA > 140/90
mm Hg)
nu o poate face oricine. Pe de alt parte,
tot personalul medical trebuie s fie impli-
cat n aceast aciune, care necesit nu nu-
mai pricepere ci i mult timp. Stau linitit
ns, vznd cum Anca Minea, asistent in-
struit la cel mai inalt nivel internaional, a
Romnia, i alturi de Cornelia Bala duc
mai departe aceste aciuni, luptnd pentru
formarea de asisteni medicali specializai
fiind o rsplat a muncii lor i motivaia
de a merge mai departe.
Ct este de uor de depistat di-
abetul comparativ cu alte boli? Ce
simptome ar trebui s-i alarmeze
pe pacieni i s-i determine s-i
msoare glicemia?
Simptomatologia i semnele clinice de di-
abet apar evident la debutul DZ tip1, dar
pot fi estompate sau absente n DZ tip 2,
care adeseori se depisteaz cu ocazia unei
examinri de rutin, a unei intervenii
chirurgicale sau cu ocazia apariiei unei
complicaii acute sau cronice.
Simptomatologie i semne clinice:
Poliurie - diurez peste 2000 ml/zi, pu-
tnd depi 6000 ml/zi
Polidipsie - sete intens, bolnavii inger
4-6 litri de lichide pe zi
Polifagie - foame imperioas; cnd se
instaleaz acidoza, apar inapeten, gre-
uri, vrsturi
Scdere ponderal marcat - zeci de Kg
n timp scurt
Alte simptome i semne: astenie marca-

HDL Col < 35 mg% i/sau trigliceride
250 mg%
La un test anterior prediabet
Care sunt etapele prin care trece
un pacient, din momentul n care
a fost diagnosticat cu diabet i
care trebuie s fie abordarea
doctorului i a asistentelor medi-
cale n relaia cu acesta?
Evaluarea clinic i biologic iniial vi-
zeaz stabilirea tipului de diabet, a statu-
sului metabolic al pacientului ct i depis-
tarea complicaiilor diabetului i a factori-
lor de risc cardio-vasculari.
Persoanele cu diabet zaharat ar tre-
bui s primeasc ngrijire medical de la
o echipa care poate include medici, asis-
tente medicale, dieteticieni, farmaciti i
psihologi cu experien n domeniul dia-
betului. Este esenial n aceast abordare
de echip ca pacienii cu diabet zaharat s
i asume un rol activ n ngrijirea lui. La
depistarea diabetului ns, majoritatea pa-
cienilor refuz recunoaterea bolii, se re-
volt, unii fac depresie, de aceea e nevoie
de o urmrire foarte atent n primii ani.
Exist o dificultate din partea
personalului medical n a
contientiza pacienii diabetici
c monitorizarea zilnic a gli-
cemiei este parte integrat a
tratamentului?
Interviu
Din partea personalului medical nu este
nici o dificultate, n afar de timp; este
mai greu pentru unii pacieni s accep-
te, s neleag acest lucru; progresele
fcute ns, n ultimii ani, sunt uriae;
aproape nu exist nici o familie care s
nu aib un glucometru; tot mai muli
pacieni sunt depistai chiar de paci-
enii notri, care fac analizele la colegi,
prieteni, vecini, sau care observ sem-
nele clinice ale bolii i le i efectueaz
glicemia. E ns nevoie de timp pentru
a explica pacientului cum funcioneaz
un aparat, cum i unde s se nepe, ce
incidente i accidente pot s apar etc.
Care este recomandarea zilnic
pentru monitorizarea glicemiei i
ct de important este ca pacienii
cu hiperglicemie s i cunoasc
nivelul cetonemiei? Exist
perioade cnd pacientul trebuie
s fie mai atent la nivelul glice-
miei i al cetonemiei?
Frecvena i programul de automonito-
rizare glicemic ar trebui s fie dictate
de nevoile specifice i obiectivele tera-
peutice ale pacientului. Automonito-
rizarea glicemic este deosebit de im-
portant n general, dar mai ales pentru
pacienii tratai cu insulin; este necesa-
r monitorizarea glicemiei pentru adap-
tarea dozelor de insulin i prevenire
a hiperglicemiei i hipoglicemiei, dar
i pentru a monitoriza hipoglicemia i
a depista hipoglicemia asimptomatic.
Cei mai muli pacieni cu diabet zaha-
rat de tip 1 cu regimuri intensive de in-
sulinoterapie (injecii multiple zilnice
sau pompe de insulin) ar trebui s i
efectueze glicemia cel puin nainte de
mese i gustri, ocazional postprandi-
al, la culcare, nainte de exerciiul fizic,
atunci cnd suspecteaz hipoglicemia,
n condiiile unui stres acut metabolic
etc. Pentru muli pacieni, acest lucru va
necesita testarea de 6-8 ori pe zi.
Cetonemia se recomanad a se de-
termina atunci cnd se suspecteaz ce-
toacidoza diabetic, complicaie acut a
diabetului aparut n cazul nerespectrii
recomandrilor terapeutice, a apariiei
unor afeciuni acute intercurente (in-
fecii, infarct, accident vascular, etc) sau
poate fi inaugural la subiecii cu diabet
zaharat tip 1.
Supliment Diabet 7
Interviu
V rog s ne spunei cteva dintre
proiectele n care v-ai implicat
din momentul n care ai fost
aleas Preedinte al Societii
Romne de Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice i care sunt planurile
dvs. de viitor?
Campania Naional Controleaz-i Di-
abetul a demarat n noiembrie 2011, la
Craiova, cu ocazia Zilei Mondiale a Diabe-
tului, i ulterior s-a desfurat la Constana
n iulie 2012 i Oradea n noiembrie 2012.
Campania Controleaz-i Diabetul a
avut drept obiective principale pe de o
parte informarea publicului larg cu privire
la prevenia diabetului, iar pe de alt parte
educarea celor care sufer de aceast afec-
iune pentru un control eficient al bolii.
Campania Controleaz-i Diabetul a in-
clus o serie de manifestri dedicate att pu-
blicului profesionist, ct i publicului larg/
pacienilor. Pentru publicul larg i pacieni
au fost desfurate activiti de testare a
glicemiei i a hemoglobinei glicate. Pentru
c educaia n diabet este foarte importan-
t, a fost amenajat un cort dedicat educai-
ei n diabet, de unde persoanele interesate
au putut afla cele mai noi informaii de la
specialiti n domeniu. Prin desfurarea
unor activiti sportive n cadrul Campa-
niei Naionale Controleaz-i Diabetul
(mersul biciclitilor - Sntate pe dou
roi, aerobic i jucat volei pe plaj etc), s-a
pus accentul pe importana preveniei dia-
betului prin practicarea activitii fizice, ca
parte a unui stil de via sntos. O atenie
deosebit s-a acordat oficialitilor politi-
co-administrative, care au fost informate
despre situaia dezastruoas cu care se
confrunt omenirea, prin creterea epide-
mic a patologiei metabolico-nutriionale.
Cursuri al cror scop este de a oferi i
dezbate teme de maximum interes pen-
tru diagnosticarea precoce, screeningul
i tratamentul bolilor cardiometabolice:
diabet zaharat, obezitate, sindrom me-
tabolic, dislipidemii. S-a dorit ca prin
intermediul informaiilor oferite la ma-
nifestare, s se trag un nou semnal de
alarm asupra patologiei metabolico-
nutriionale i, n acelai timp, creterea
nivelul tiinific al participanilor, repre-
zentai de medici din toate specialitile
implicate n tratamentul diabetului.
Cursul Bolile cardiometabolice, uci-
gaii silenioi ai omenirii, desfu-
rat la Craiova, n decembrie 2012
8
Cursul Abordarea multifactorial n
diabet zaharat 2, desfurat la Cluj-
Napoca, n februarie 2013.
Cursul Actualiti i controverse n
diabetul zaharat, desfurat la Bucu-
reti, n aprilie 2013
Al 39-lea Congres Naional al Societii
Romne de Diabet, Nutriie i Boli Me-
tabolice. Prin organizarea acestei ma-
nifestri tiinifice urmrim s facem muli n Frana i n Italia: ntori acas, ei
cunoscute medicilor angrenai n trata-
mentul diabetului cele mai noi informa-
ii despre prevenia, educaia, controlul
i tratamentul acestei afeciuni dar i
despre cercetarea tiinific n domeniu
Este n curs de derulare un studiu epi-
demiologic, la nivel naional PREDA-
TOR (Studiul Naional Privind Preva-
lena Diabetului, Prediabetului, Supra-
ponderii, Obezitii, Dislipidemiei, Hi-
peruricemiei i Bolii Cronice de Rinichi
n Romnia), studiu ale crui rezultate
preliminare le vom prezenta la Sibiu, la
Congresul Societii Romne de Diabet
Nutriie i Boli de metabolism; este poa-
te cea mai important activitate, vom ti
curnd prevalena n Romnia a tuturor
bolilor metabolico-nutriionale.
Alte planuri? Sunt multe dar prefer s
vorbesc de ele dup ce le-am finalizat!
Care sunt principalele dificulti
cu care se confrunt medicul
diabetolog din Romnia?
Sunt numeroase: n majoritatea centrelor
de diabet numrul medicilor este dispro-
porionat de mic comparativ cu creterea
exploziv a numrului de pacieni; crete-
rea duratei de via a pacienilor cu diabet a
dus la un numr relativ crescut de pacieni
cu complicaii cronice majore multiple, f-
cnd tot mai grea ngrijirea acestora. Paci-
entul cu diabet nu are cure de tratament; el
trebuie s i ridice permanent tratamentul
de diabet dar i pe cel pentru complicaii
i boli asociate, crescnd astfel presiunea
asupra medicului curant; spaiile alocate de
ctre spitale nu sunt suficiente, iar fiierele
blochez spaiile n cabinete; echipele de
ngrijire (educator, dietetician, chiropodist,
oftalmolog, psiholog) sunt greu de strns
ntr-un anumit spaiu; nu exist timp alo-
cat pentru educaia terapeutic a pacien-
tului, considerndu-se c aceasta se poate
face n timpul celor 15 minute alocate unei
consultaii. n diabet, cred eu, este nevoie
de cel mai mult timp pentru educaia paci-
entului i a familiei acestuia.
Cum este domeniul diabetologiei
din Romnia privit de ctre medi-
cii din rile vestice?
mi este greu s fac aprecieri legate de acest
lucru. rile vestice realizeaz care este
efortul i implicarea medicilor romni n
ngrijirea pacienilor cu diabet; muli co-
legi de-ai notri, mai ales medici rezideni
au fcut i fac stagii de pregtire n vest,
ne spun c este incredibil ct de bine merg
pacienii notri la ct de puin se investete
n tratamentul lor; noi trebuie s recunoa-
tem ns care este realitatea: facem eforturi
uriae majoritatea dintre noi, s trecem de
la o zi la alta circuitele funcioneaz foar-
te greu, pentru fiecare lucru pe care l faci
trebuie s consumi mult energie i s des-
carci foarte multe catecolamine.
Exist diferene de mentalitate
ntre pacienii din Romnia i cei
din rile vestice?
Sunt diferene imense: pacienii din rile
vestice au o alt cultur medical, n gene-
ral, au respect pentru personalul medical,
dar i cunosc bine i drepturile. Pacienii
din Romnia, n marea lor majoritate con-
sider medicii ca pe o categorie profesio-
nal care trebuie s i slujeasc i de la care
trebuie s obin absolut totul, fr a avea
nici mcar n parte obligaia de a respecta
anumite recomandri. Dar poate c nu ei
sunt vinovai pentru acest lucru.
Care sunt cele mai bune
modaliti pentru ca medicul dia-
betolog s fie mereu actualizat
cu schimbrile din domeniu? Este
important acest lucru?
Este vital acest lucru. Medicul rmne
student toat viaa; informarea noastr nu
mai este o problem la ora actual; dac
dorim putem avea acces la marea majo-
ritate a noutilor medicale; participarea
noastr la congresele naionale i interna-
ionale este foarte important, cu aceast
ocazie se pot actualiza datele n timp re-
lativ scurt.
Interviu acordat cu sprijinul
Abbott Diabetes Care
Articole de specialitate

O scurt biografie a
diabetului zaharat de tip 1
Etiopatogenia tipului 1 de diabet, ca de altfel si cea a tipului venile diabetes. Diabetes, 14: 619, 1965).
L-am cunoscut pe acest belgian nalt i us-
2 de diabet, reprezint nc subiecte deschise, care ofer civ n 1982, n timpul Congresului IDF
cercettorilor actuali ansa de a face noi decoperiri, dar i de la Nairobi. Modest, aa cum erau cei
mai muli dintre cercettorii acelor tim-
oblig s cunoasc mai bine etapele pe care problematica puri, a rmas n istorie cu aceast impor-
etiopatogeniei le-a parcurs de-a lungul anilor. tant observaie.
n ciuda acestor numeroase date, n

P
e scurt vom ncerca o scurt biogra-
fie a diabetului zaharat de tip 1, care
de cnd a fost identificat i caracte-
rizat de Etienne Lancereaux n 1877 sub
denumirea de ,,diabet slab i-a schimbat
numele de mai multe ori (diabet juvenil
n Clasificarea OMS din 1965, diabet in-
sulinodependent n Clasificarea din 1980,
diabet de tip 1 n Clasificare din 1985,
inclusiv cu ajustrile acesteia din 1997).
Aceast biografie trebuie scris separat de
cea a diabetului zaharat de tip 2. Aceas-
ta deoarece, dei sindromul diabetic este
unitar prin strnsa asociere cu masa/func-
ia celulelor pancreatice, mecanismul
prin care acestea se deterioreaz este total
diferit. Pentru acest motiv unii cercetatori
ncearca s promoveze ideea c avem de-a
face cu dou ,,boli diferite. Ei fac ns abs-
tracie de faptul c subiectul principal n
ecuaia luat n discuie este masa/ funcia
celular, iar modul n care este afectat
aceasta (mai rapid i la o vrst n general
mai mic n fenotipul DZ1, mai lent i la o
vrst mai mare n fenotipul DZ2 de dia-
bet), reprezint un element important, dar
totui secundar fa de subiectul n sine.
n tratatele de diabet mai vechi sau
mai noi teoria imunogenetic a tipului 1
de diabet este atribuit lui Jrn Nerup i
lui Gian-Franco Bottazzo, ca urmare a pu-
blicrii n acelai an (1974) a dou lucrri
importante: una privind implicarea n
acest proces a genelor HLA (Jrn Nerup
) iar cealalt privind prezena n circula-
ia sistemic a unor anticorpi specifici
insulari (Gian-Franco Bottazzo). Dac ne
uitm mai atent n urma ns, n 1970 Jrn
Nerup publica n prestigioasa revist Lan-
10
cet (2: 610-611) lucrarea Autoimmunity ediia din 1971 a celebrului tratat Joslins
in diabetes mellitus subiect la care lucra Diabetes Mellitus, la pagina 55 gsim ur-
de mai multa vreme. mtorul pasaj: ,, As of the present, there
is no conclusive evidence to support this
Prima dat concept, but a number of observations
suggest that at least in youth-onset diabe-
a fost folosit n 1940 tes, further considerations and testing of
Puin lume tie c termenul de ,,insulit the concepts are warranted. Paragraful
a fost folosit prima dat de Meyenburg n
1940 (Schw. Med. Wschr. 21: 554-1940).
n 1963 Silvermann descrie infiltrarea eo-
zinofilic din pancreasul copiilor nscui
din mame diabetice n 30% din cazuri
(Diabetes 12: 528, 1963) iar Albert Renold
a descris n acelasi an infiltraia limfoci-
tar a insulelor Langerhans la vieii imu-
nizai cu insulin bovin (J. Clin Invest.,
42: 969, 1963). Tot n 1963 Pav J et al. pu-
blica lucrarea ,,Insulin antiobodies (Lan-
cet, 2: 221, 1963) n care descrie prezena
anticorpilor insulinici circulani, ntlnit
uneori n serul diabeticilor netratai ante-
rior cu insulin.
n 1965 Villavicencio i colaboratorii,
n lucrarea Insulin antibodies to human
pancreas (Diabetes, 74: 226, 1965), de-
scriu prezena anticorpilor antipancreatici
la pacienii diabetici netratai cu insulin,
anticorpi ndreptai mpotriva unor anti-
gene pancreatice. Belgianul Willy Gepts
gsete la 15 din 22 de diabetici tineri care
au murit n primele 6 luni dup instalarea
diabetului (dar nu i la cei care au murit
de diabet dup mai mult de 1 an de la
debut) o reducere a numrului de celule
asociat cu infiltrarea limfo-monoci-
tar a insulelor lui Langerhans, fenomen
ce a primit numele de insulit (Gepts W.
Pathologic anatomy of the pancreas in ju-

se referea la teoria imunogenetic. i mai
ciudat este o afirmaie din ,,Prcis de Di-
abetologie editat la Paris n Editura Mas-
son n 1977. Astfel, n capitolul ,,Sang et
immunologie scris de Oberling F, se afir-
m c: ,,Dac intervenia mecanismelor
autoimunitare n geneza diabetului uman
a fost evocat, nu exist pn n prezent o
demonstraie peremptorie asupra acestui
fapt. Aceasta arat ct de greu ptrund n
tiin conceptele noi, care nu corespund
tiparelor anterioare de gndire.
Din cele menionate mai sus rezulta c
descoperirea autoimunitii anti-insulare
(nc din 1940), exprimat prin prezena
insulitei, a precedat cu 25 de ani iniierea
identificrii bazei genetice a acestei tulbu-
rri, proces nceput n 1974.
Dei de dat mai recent, descifrarea
geneticii tipului 1 de diabet a avut o evo-
luie lent progresiv, ntruct analiza ge-
netic a urmat firul rou al autoimunitii,
astfel ncat principalele gene contribu-
toare la patogenia acestui fenotip au fost
identificate prin metoda clasica a ,,genelor
candidate.
Genele asociate cu DZ tip I
n 2006 erau cunoscute 5 gene sigur aso-
ciate cu DZ tip 1 (dintr-un numar mult
mai mare de gene posibil asociate de circa
20), gene care au fost ulterior confirma-
te. Aceste gene erau: HLA, INS, CTLA4,
PTPN22 i IL2RA. Ca urmare a analizei
primelor studii de Genom Wide Associ-
ation (GWA), n 2008 numrul genelor
asociate cu DZ tip 1 depise 20, pentru
ca n prezent ele s fie mult mai numeroa-
se (peste 50), chiar dac ultimele identi-
ficate au o contribuie mult mai mic, iar
unele dintre ele sunt identificate numai n
unele populaii/grupuri etnice. O scanare
nc i mai dens a ntregului genom s-ar
putea s creasc numrul genelor asociate
(nu numai pentru DZ tip 1 dar, probabil
nc i mai mult pentru DZ tip 2), fr ca
aceste asocieri s aduc imediat informaii
noi asupra moleculelor sau mecanismelor
prin care aceste gene acioneaz.
Proiectul Genomului Uman
Este bine de menionat c revoluia care a
debutat la mijlocul anilor 2000 prin publi-
carea rezultatelor Proiectului Genomului
Uman, urmat de dezvoltarea tehnologi-
c a cipurilor de analiz rapid a structu-
rii genomice, a creat o puternic stare de
Articole de specialitate
ateptare, privind transferul informaiilor autorii (Gagniuc P. i Ionescu-Trgovite
obinute n practica clinc, att n dia- C.) au expus pe larg metoda criptografic
gnosticul mai precoce i mai precis bazat bazat pe analiza indicelui Kappa de coin-
pe ,,scoruri de risc genetic, precum i n ciden (larg utilizat n cele dou rzboa-
descifrarea unor noi mecanisme patoge- ie mondiale pentru decriptarea mesajelor
netice cu perspectiva interceptrii aces- codificate). Aceast metod poate iden-
tora prin metode terapeutice. Niciuna tifica i analiza ,,nivelul i complexitatea
dintre aceste ateptri nu s-a transpus n informaiei incluse n segmentul de nu-
realitate, iar ncercrile de a interveni te- cleotide analizat (n cazul promotorilor de
rapeutic n complicatele procese imunolo- circa 500 de nucleotide). Interesant de no-
gice sunt de natur s tempereze mai mult tat c ntr-o perioad scurt de timp (de
dect s stimuleze entuziasmul referitor la circa 30 de zile ) articolul publicat a de-
o iminent soluie terapeutic radical. venit a doua cea mai accesat lucrare din
n ncheiere, ar fi de menionat c me- aceast prestigioas revist, confirmnd
toda clasic de analiz genetic bazat pe marele interes pentru dezvoltarea unor
alinierea de secvene, care a stat la baza noi tipuri de analiz a genomului, a crui
studiilor GWA publicate pn n prezent, complexitate pare a fi mult mai mare dect
se apropie de o epuizare a capacitii sale cea anticipat n momentul publicrii sec-
de a aduce informaii noi, avnd dezavan- venelor complete ale primelor genoame
tajul c nu poate indica mecanismele inti- analizate n cadrul Proiectului Genomului
me care stau la baza distruciei autoimune Uman. Trebuie ns menionat c, datorit
a celulelor din DZ tip 1. dezvoltrii tehnologice rapide, cea a cipu-
rilor de analiz a secvenelor nucleotidice,
Noi metode de analiz durata scanrii genomului uman a sczut
de la 3 ani la cteva zile, iar costurile unei
a informaiei genetice scanari de la trei miliarde de dolari (cos-
Acestea trebuie imaginate pentru a identi- turile primei scanari publicate n 2003) la
fica relaiile dintre gene (reelele de gene) circa 1000 de dolari n prezent. Aceast
capabile s explice modul lor de operare evoluie explic de ce n perioada 2007-
n organismul uman. 2010 numrul de scanri genomice a cres-
O asemenea nou metod este cea cut exponenial, genernd o avalan de
criptografic, de analiz a informaii- articole care a atins apogeul ctre sfritul
lor din diferitele secvene ale genomului deceniului trecut. n prezent ne aflm deja
(zonele exonice codante i cele intronice, ntr-o perioad de regndire a strategiei
considerate necodante, cea a promotorilor de utilizare a informaiilor obinute prin
genelor sau a regiunilor intergenice) i a datele furnizate de GWA-urile publicate
modului lor de organizare i de operare pn acum, fapt care rezult din nume-
n organismul uman. O astfel de aborda- roasele meta-analize sau articole de sin-
re bioinformatic de analiz criptografic tez a rezultatelor, uneori divergente cnd
a secvenei promotorilor genelor asociate provin din etnii diferite, cel puin pentru
cu cele doua fenotipuri majore de diabet genele a cror asociere cu tipul 1 sau tipul
(DZ tip 1 i DZ tip 2), a fost recent co- 2 de diabet are o putere a semnificaiei sta-
municat la Congresul EASD de la Berlin tistice mai mic.
din perioada 30 Sept. - 5 Oct. 2012. Arti- ntre timp se ateapt cu mare interes
colul intitulat ,,The prommoters of genes ultimul proiect de anvergur din dome-
associated with type 1 and type 2 diabetes niu, proiect intitulat ,,1000 de genoame
seem to have some specific features, (Io- i care implic secvenierea complet a
nescu-Trgovite C., Gagniuc P. i Guja C. genomului uman la 1000 de persoane de
Diabetologia 55[Supl. 1]:S123-S124, Abs- etnie diferit. Acest proiect va crea o baz
tract 280), a trezit un viu interes printre de comparaie extrem de util pentru toa-
cercettori datorit modelului de ansam- te studiile case/control care se vor efectua
blu diferit ntre promotorii genelor asocia- n viitor pe diferite populaii i pe un nu-
te cu DZ tip 1 comparativ cu cel al genelor mr din ce n ce mai mare de cazuri.
asociate cu DZ tip 2. Aceast prezentare a
coincis cu publicarea unei importante lu- Prof. Dr. Constantin Ionescu-Trgoviste
crri pe aceast tem n revista BMC Ge- Institutul Naional de Diabet, Nutriie si Boli
nomics (Eukaryotic genomes may exhibit Metabolice Prof. N.C. Paulescu Bucureti,
up to 10 generic classes of gene promoters, Membru Corespondent al Academiei Romne,
Preedintele Asociaiei Medicale Romne
BMC Genomics 13:512, 2012). n aceasta,
Supliment Diabet 11
Articole de specialitate
Efectele incretinice
ale chirurgiei metabolice
Dr. Adrian COPCEA
Medic specialist Diabet Zaharat,
Nutriie i Boli Metabolice
Centrul Medical ASTECO,
Cluj-Napoca
www.astecomedical.ro
Antidiabeticele incretin-
ice i chirurgia metabolic
i mpart, n aceti ani, o
perioad de apogeu, axa
enteroinsular a metabolis-
mului glucidic i energetic fi-
ind, prin aceste intervenii, o
verig exploatat n comun
de interniti i de chirurgi.
Pe de o parte diabetologia
utilizeaz deja terapiile incre-
tinice, sub forma inhibitorilor
dipeptidil-peptidazei-4 (si-
tagliptina) i a incretinomi-
meticelor: agonitii (exena-
tida) i analogii (liragultid)
de GLP-1. Pe de alt parte,
chirurgia bariatric a exclus
sau limitat, prin diferite pro-
ceduri, funcionalitatea unor
segmente digestive, n scop
restrictiv sau malabsorbtiv,
constatndu-se, n paralel,
efecte neurohormonale i
metabolice, printre care i
remisiunea diabetului tip 2.
12
A
rgumentul de necontestat al efec-
telor endocrine ale chirurgiei este
normalizarea glicemiilor cu mult
naintea scderii ponderale la pacieni
cu diabet tip 2. Dealtfel, nsui termenul
de chirurgie metabolic este, prin pris-
ma acestor beneficii, preferat termenului
sinonim de chirurgie bariatric, a crui
etimologie face referire doar la efectul sc-
derii n kilograme (baros=greutate), nu i ileal i diversia bilio-pancreatic (BPD).
la efectele pleiotropice. Mai mult, chirur-
gia metabolic n diabetul tip 2 este o me-
tod asociat i statistic cu remisiunea, cu
rezultate ntre 60 i 80% la 1-2 ani, n stu-
dii ce nsumeaz peste 150.000 de cazuri.
Diabetul tip 2 se trateaz n prezent prin
remedierea principalelor defecte pato-
genice: insulinorezistena i deficitul in-
sulinosecretor, farmacologia cuprinznd
terapii insulinosensibilizante, insulin i
terapii secretagoge. Acestea din urm cu-
prind i terapiile bazate pe efectul incre-
tinic, datorat, n principal, GLP-1 (gluca-
gon-like-peptide-1) i, n mod secundar,
GIP (peptidul insulinotropic glucozo-de-
pendent). n diabetul tip 2 exist un defi-
cit funcional prin hiposecreie de GLP-1
i hipersecreie cu rezisten la GIP. Din
fericire, responsivitatea la GLP-1 prin in-
cretinomimetice i amplificatori increti-
nici (inhibitorii DPP-4) este conservat.
n schimb, datele sunt inconcludente cu
privire la GIP.
Chirurgia metabolic este utilizat n pre-
zent pentru tratamentul obezitii, influ-
ennd major comorbiditile: diabet tip
2, sindrom de apnee n somn, steatoz
hepatic i, n general, afeciunile cuprin-
se n conceptul de sindrom metabolic.
n accepiunea clasic evoluiile postope-
ratorii favorabile din bolile cardiometabo-
lice sunt atribuite scderii n greutate. n
accepiunea actual, o parte semnificativ
din efecte se datoreaz modificrilor neu-
roendocrine din interveniile hibride, re-
spectiv acele tipuri de proceduri la care nu
doar restricia ci i modificarea funciilor
hormonilor gastrointestinali contribuie la
rezultate. Astfel de proceduri sunt: by-pas-
sul gastric cu ans n Y a la Roux (RYGB),
gastrectomia longitudinal sleeve (SLG),
by-passul duoedeno-jejunal, transpoziia
Procedurile strict restrictive, precum inelul
gastric (LAGB) nu beneficiaz de axe en-
docrine pentru scderea n greutate.
Efectele incretinice se numr printre
efectele pleiotropice ale chirurgiei obezi-
tii la pacienii cu diabet tip 2. Astfel, se-
creia GLP-1 este amplificat la doar 2 zile
dup by-pass-ul gastric i jejuno-ileal (nu
i n LAGB), efectul incretinic fiind com-
plet recuperat la o lun i rmnnd intact
cel puin un an la majoritatea pacienilor
cu diabet cu vechime mic (sub 5 ani).
Diferite ipoteze au fost formulate pentru
a explica evoluia glicemic favorabil n
aceste proceduri, mai larg acceptat fiind
ipoteza accesului rapid, respectiv hiper-
secreia de incretine la contactul precoce
al alimentelor cu celulele L, asociat cu
remisiile rapide din RYGB i BPD. Ipote-
za anti-incretinic, bazat pe limitarea
unor peptide cu rol invers incretinelor,
este doar teoretic.
Indiferent n ce proporie diferite axe ale
reglrii metabolice explic efectele benefi-
ce ale chirurgiei metabolice, progresele ul-
timilor 10 ani arat profile de siguran ri-
dicate n majoritatea procedurilor, cu im-
pact major asupra rezultatelor pe termen
lung n terapia obezitii i diabetului. n
acest context, se poate considera c aceti
ani au deschis deja cu succes un capitol de
interes in terapia diabetului zaharat: dia-
betologia intervenional.
Articole de specialitate

Diabetul zaharat
i afectarea hepatic
Hepatocitul are un rol fun-
damental n procesele
metabolice de sintez,
degradare i depozitare a
substanelor energetice i
plastice, n metabolismul
carbohidrailor (gluconeo-
geneza, glicogenoliza,
glicogeneza), a proteinelor,
lipidelor, a vitaminelor, apei
i electroliilor.
la 2% la 9,4%, atingnd 13,4% n Statele
Unite, la adulii cu vrste cuprinse ntre 40
i 74 ani ( ).
Aceast legatur este susinut de nume-
roase studii clinice i epidemiologice i re-
prezint o important problem de sn-
tate public. Patogeneza DZ asociat evo-
luiei HVC este un subiect de actualitate.
Prevalena anticorpilor anti HCV la pa-
cienii diabetici se situeaz ntre 1,78 i
12,1% ( , , , , , ). Cteva studii epidemiologi-
ce au gsit o prevalen mai mare a anticor-
pilor anti HCV la pacienii cu diabet za-
harat dect n populaia general. ntr-un
studiu clinic desfurat n Romnia, la pa-
cienii cu HVC, prevalena tulburrilor
zaharat la pacienii cu HCV ( , , , ).
n studiile recente, o reexaminare la 9 ani
a pacienilor a artat c infecia cu HCV
n antecedente a reprezentat un factor de
risc semnificativ pentru dezvoltarea dia-
betului zaharat la cei n vrst, sau cu un
IMC ridicat, cu un hazard relativ de 11,58
(95%CI 1,39-96,6).
Ali factori de risc pentru dezvoltarea di-
abetului zaharat la pacienii cu HCV sunt
reprezentai de: antecedentele heredoco-
laterale de diabet, rasa neagr, dar nu i
de auto-anticorpii caracteristici DZ tip 1;
deci, se poate spune c HCV se asociaz
cu apariia DZ tip 2, la pacienii cu predis-
poziie genetic ( , , ).

D
iabetul zaharat este o complicaie
cunoscut a tuturor bolilor hepa-
tice, n special n stadiile avansate.
Totui, numeroase studii clinice i experi-
mentale sugereaz un rol direct al virusu-
lui hepatitic C n metabolismul glucozei.
Prima observaie c pacienii cirotici cu
hepatit cronic cu virus C (HVC) ar pre-
zenta DZT2 mai frecvent dect pacienii
cu ciroz de alt origine, a venit de la Alli-
son i colaboratorii n 1994.
n ultimii 5 ani la nivel european s-au
desfasurat peste 260 studii epidemiolo-
gice axate pe afectarea hepatic croni-
c. Ciroza hepatic este responsabil de
peste 70.000 decese/an, cancerul hepatic
este responsabil de peste 47.000 decese/
an. Prevalena hepatitei cronice cu virus
B este de 0,5-0,7%, a hepatitei cronice
cu virus C variaz ntre 0,13-3,26% iar a
stetohepatitei nonalcoolice de 2-44% din
populaia Europei.
Infecia cu virus C este o cauz major
de hepatit cronic, afectnd aproximativ
3% din populaia globului ( , ). Prevalen-
a diabetului zaharat tip 2 (DZT2) printre
indivizii din rile dezvoltate se ridic de
14
de glicoreglare a fost de 28,86% i a diabe- Pacienii cu HCV care au dezvoltat diabe-
tului zaharat de 6,25% ( ). tul zaharat au avut o afectare hepatic mai
NHANES III a artat c la persoanele pes- sever, conform gradului de citoliz hepa-
te 40 de ani cu infecie HCV, probabilita-
tea de a avea diabet zaharat era de trei ori
mai mare comparativ cu cei neinfectai.
Nu au fost publicate studii care s relateze
o asociere ntre diabetul zaharat tip 1 i in-
fecia cronic cu virusul hepatitic C. Mai
mult, infecia cu virus hepatitic B nu a
crescut riscul pentru diabet zaharat tip 2.
Dintre mecanismele care stau la baza co-
relaiei ntre diabetul zaharat i HVC se
pot meniona:
insulinorezistena i disfuncia
-celular - elementele fiziopatologice
principale n apariia diabetului zaharat
tip 2 (DZT2).
steatoza hepatic;
inflamaia i citokinele proinflamatorii;
distrugerea autoimun a celulelor
-pancreatice;
suprancrcarea cu fier, etc.
Vrsta, obezitatea, istoricul familial, ori-
ginea afro-american i coinfecia HIV
sunt cei mai recunoscui factori care in-
flueneaz asocierea apariiei diabetului
tic, ct i rezultatelor biopsiei.
Mai mult, sensibilitatea la insulin la paci-
enii non-diabetici cu HCV prezint core-
laii semnificative cu aspartat aminotrans-
feraza seric, cu activitatea histologic i
cu gradul fibrozei.
Un studiu clinic recent publicat, realizat
la pacienii cu HCV a confirmat faptul c
rezistena la insulin a fost un predictor
independent al gradului de fibroz (31).
Terapia cu interferon este adesea citat ca
avnd un rol important n dezvoltarea di-
abetului zaharat la pacienii cu HCV. To-
tui, aceast asociere este rar i puinele
cazuri care au determinat apariia DZ n
urma terapiei cu interferon au avut ca re-
zultat DZ tip 1, alturi de alte manifestri
autoimune induse de interferon.
Att n infecia cronic cu virus B i C, ct virusul hepatitei C.
i la consumatorii cronici de alcool, repre-
zint cauze importante de ciroz hepatic.
n anul 2011 au fost analizate retrospectiv
datele pacienilor internai n Institutul Na-
ional de Diabet Nutriie i Boli Metabolice
Prof. N. Paulescu (6668 pacieni). Prevalen-
a hepatitei C la pacienii internai cu diabet
zaharat a fost 2.9% (195 pacieni). 1.5% din
pacieni au prezentat hepatit B (101 pa- lic: DZ tip 2, dislipidemie, HTA. Insulino-
cieni). Ciroza hepatic a fost prezent la rezistena este elementul fiziopatologic de
2.65% din pacieni cele mai frecvente cauze baz al ncrcrii grase a ficatului. Pe acest
fiind hepatita cronic cu virus C, hepatita fond apariia fibrozei severe are 3 factori
cronic cu virus B, hepatopatia alcoolic. predictivi independeni: obezitatea, pre-
Aceste rezultate au indicat ca afeciunile he- zena DZ i vrsta naintat. HCC care apa-
patice la pacienii diabetici sunt subdiagnos- re pe fond de ciroz criptogenetic are in-
ticate i se impun msuri active de screening ciden crescut a sindromului metabolic
la fiecare vizit medical ( ). comparativ cu HCC dezvoltat la pacienii
Hepatocarcinomul (HCC) este un cancer cu ciroz hepatic de alt etiologie.
relativ rspndit n lume, situndu-se pe
locul 5 ca inciden, cu 500.000 pn la Concluzii
1.000.000 de cazuri noi/an ( ). HCC repre-
zint mai mult de 5% din toate cancerele Patologia metabolic este frecvent ntlnit
la nivel mondial ( ). la pacienii cu afeciuni hepatice, necesit
Ultimele decenii au artat o cretere a in- o abordare complex i multidisciplinar
cidenei HCC n rile dezvoltate, n le- iar studiile derulate n acest domeniu pot
gtur cu creterea frecvenei infeciei cu constitui un bun punct de plecare pentru
o serie de cercetri viitoare legate de influ-
Obezitatea, DZ tip 2 i insulinorezistena ena unei game largi de factori metabolici,
sunt factori importani de risc. Evolutiv, dintre care face parte i hiperglicemia, asu-
HCC n aceste situaii reprezint stadiul pra leziunilor de fibroz hepatic ntlnite
terminal al steato-hepatitei non alcoolice la pacienii cu fibroz hepatic de etiologie
non-virale, la rndul su consecina obe- viral i/sau metabolic.
zitii. Steatohepatita este prezent n 90%
din cazurile de obezitate i poate asocia i Asist. Univ. Dr. Emilia Rusu, Prof. Univ. Dr.
alte caracteristici ale sindromului metabo- Gabriela Radulian, UMF Carol Davila Bucureti
Supliment Diabet 15
Articole de specialitate
Vitaminele-necesare
pentru a ine diabetul sub control
Doppelherz aktiv
Diabetiker Vitamine
de ajutor pentru a ine
diabetul sub control
n cadrul regimului alimentar i de
via al diabeticilor sunt importante
urmtoarele aspecte: un mod de via
ordonat, respectarea unui regim alimen-
tar riguros, micarea suficient, controlul
greutii, administrarea de medicamente
recomandate de medicii specialiti.
Aadar, avei grij la o alimentaie bogat
n substane nutritive i echilibrat n ca-
drul diabetului zaharat!
Persoanele care sufer de diabet se con-
frunt, de multe ori, cu un aport insuficient
de anumite vitamine i substane minerale.
Suplimentar, este posibil s creasc necesa-
rul acestor substane vitale, dac din cau-
za dezechilibrelor metabolice, substanele
nutritive sunt excretate sau consumate n
exces. Un exemplu l constituie Vitami-
nele B hidrosolubile sau Zincul, care pot
fi excretate sau consumate ntr-o msur
mai mare. Tabletele Doppelherz aktiv
Diabetiker Vitamine au fost concepute n
mod special pentru aceste persoane. Cu o
tablet Doppelherz aktiv Diabetiker Vita-
mine se realizeaz un aport optim, pentru a
echilibra necesarul de multe ori crescut de
vitamine, minerale, oligoelemente.
Metabolism energetic
Vitaminele B hidrosolubile contribuie,
mpreun cu Magneziul, la metabolismul
energetic normal al celulelor. Organismul
utilizeaz vitaminele B hidrosolubile pen-
tru a transforma n energie anumite com-
ponente ale alimentelor, precum glucidele,
lipidele i proteinele. Aceast energie este
necesar pentru transmitorii neuronali
i pentru funcionarea sistemului nervos.
Vitamina B6 contribuie la metabolismul
normal al proteinelor i al glicogenilor.
16
Glicogenul reprezint forma de stocare a
glucozei n muchi i n ficat.
Pe lng vitaminele B i Magneziu, de ase-
menea, microelementele ndeplinesc i ele
roluri importante n metabolismul energetic.
Astfel, Zincul contribuie la metabolismul
normal al macronutrienilor, carbohidrailor
i al acizilor grai. Cromul contribuie la
metabolismul normal al macronutrienilor
(glucide, lipide, proteine).
Homocisteina
Vitaminele B6 i B12 contribuie, alturi
de Acidul folic la metabolismul normal
al homocisteinei. Nivelurile normale de
homocistein sunt importante pentru o
inim sntoas i pentru funcionarea asemenea, sprijin funcionarea normal
sistemului circulator.
Protecia mpotriva
stresului oxidativ
Deoarece n metabolismul diabeticilor se
ajunge de multe ori la formarea radicalilor
liberi, protecia celular trebuie luat n
considerare. Vitaminele C i E, mpreun
cu microelementele Seleniu i Zinc con-
tribuie la protejarea celulelor mpotriva
stresului oxidativ.
Concentraia
de glucoz din snge
Un aport suficient de Crom este impor-
tant n cazul diabeticilor. Cromul contri-
buie la meninerea concentraiilor norma-
le ale glucozei din snge.
Funcionarea inimii,
a sistemului muscular
i a sistemului nervos
Vitamina B1 contribuie la funcionarea
normal a inimii. Magneziul este un mine-
ral care contribuie la funcionarea normal
a sistemului muscular. El este implicat, de
asemenea, n funcionarea sistemului ner-
vos. La aceast aciune particip, suplimen-
tar, Vitaminele B1, B2, B6, B12, precum i
Niacina. Vitamina C este necesar orga-
nismului, fiind implicat n funcionarea
normal a sistemului nervos. Acidul pan-
totenic contribuie la performana mental
normal, n timp ce Niacina are rolul su n
meninerea sntii psihice.
Zincul contribuie la meninerea vederii
normale.
Vase de snge,
piele, sistem imunitar
Vitamina C contribuie la formarea nor-
mal a colagenului pentru funcionarea
normal a vaselor de snge i a pielii. De
a sistemului imunitar.
Modul uor de administrare,
de 1 tablet zilnic, combinaia
special de vitamine i
minerale i calitatea german,
recomand produsul Doppel-
herz aktiv Diabetiker Vita-
mine pentru cerinele deose-
bite din cadrul diabetului.
Articole de specialitate

Alternativa pentru tratarea

diabetului zaharat
Chirurgia metabolic este cretere a masei corporale (BMI) reflect Banding (montarea unui inel gastric re-
un domeniu nou al chirur- inism, o cretere a esutului adipos din orga-
care poate duce la diabet zaharat,
glabil), Gastric Sleeve (micorarea sto-
macului prin secionarea sa de-a lungul
giei generale n Rom- hipertensiune arterial i dislipidemie micii curburi), Gastric Bypass (procedeu
nia, care se adreseaz (hipercolesterolemie) factori de risc car- n urma cruia alimentele vor ocoli sto-
diovascular, care sunt asociai cu creterea macul), Diversia biliopancreatica (proce-
pacienilor cu afeciuni mortalitii. deu n urma cruia alimentele vor ocoli
cardio-metabolice asoci- stomacul i intestinul subire), Plicatura
gastrica (efectuarea unor pliuri n peretele
ate obezitii precum: dia- Chirurgia metabolic gastric i suturarea acestora).
bet zaharat, hipertensiune cea mai eficient soluie Trebuie cunoscut ns c aceste proceduri
de tratament chirurgicale fac parte dintr-un program
arterial, valori ridicate ale Sindromul metabolic este prezent la pa- complet dedicat pacientului metabolic.
colesterolului i alte patolo- cienii care sufer de 3 din urmtoarele 5 Scopul programului este evaluarea strii
gii metabolice. Prezena afeciuni: dislipidemie, steatoza hepatic, actuale de sntate a pacientului, alegerea
hipertensiune arterial, diabet zaharat sau celei mai bune soluii chirurgicale, scde-
acestor afeciuni, corelate obezitate de tip central. rea ponderal, meninerea unei greuti
cu creterea ponderal, Riscurile severe asociate acestui sindrom optime, ct i supravegherea fiecrui pa-
pot fi reduse semnificativ prin chirurgie cient metabolic.
afecteaz calitatea vieii metabolic. Aceasta are ca scop att pier- Datorit tehnicilor chirurgicale laparo-
i scade considerabil derea n greutate, ct i remisia, pn la scopice utilizate n chirurgia metabolic,
sperana de via a pacien- vindecare, a comorbiditilor precum di- pacientul beneficiaz de multiple avantaje:
abetul zaharat de tip 2, fiind astfel cea mai limitare a durerilor postoperatorii, vinde-
tului metabolic. eficient metod de tratare a obezitii, n care rapid, perioad de covalescen redu-
mod semnificativ i permanent. s, reinserie rapid n activitile cotidie-
Legtura dintre diabetul ne, ct i vindecarea aproape fr cicatrice.
Tratamentul chirurgical Ponderas este singurul Centru de Exce-
zaharat i obezitate len n chirurgie bariatric i metaboli-
ntre diabetul zaharat de tip 2 i obezita- Cele 5 tipuri de intervenii chirurgicale c din Europa de Est, acreditat conform
te exist o puternic corelaie, confirma- care amelioreaz semnificativ afeciunile standardelor de chirurgie bariatric: echi-
t de studiile efectuate recent de spitalul metabolice i conduc la pierderea exce- p chirurgical specializat i acreditat
Ponderas. Cifrele arat c mai mult de sului ponderal sunt: operaia de Gastric pe baza expertizei profesionale i a cazu-
jumtate din populaia Romniei isticii, personal medical special
este supraponderal i obez i instruit, dotri i sisteme adaptate
se confrunt cu afeciuni grave pentru ngrijirea pacienilor su-
asociate obezitii. Studiul arat praponderali, mese de operaii i
c prevalena diabetului zaharat aparate de investiigaii dimensio-
este de 2 ori mai mare n rndul nate corespunzator i un program
populaiei supraponderale fa de complet de urmrire a pacienilor
cea normoponderal i de 6 ori post-operator.
mai mare la populaia obez. Mai
mult, hipertensiunea arterial se Dr. Ctlin Copescu,
ntlnete n procent de 4 ori mai Medic Primar Chirurgie General,
mare la populaia obez fa de cu competen n Chirurgie
Laparoscopic i Chirurgie Bariatric,
cea normoponderal.
Director General Ponderas.
n cele mai multe din cazuri, o

18
Articole de specialitate
Factori de risc n apariia
hipoglicemiei la vrstnic
Diabetul zaharat (DZ)
este una dintre cele mai
frecvente boli cronice,
a crei inciden i pre-
valen crete cu vrsta,
ateptndu-se ca ntre
1995-2025 prevalena s
creasc cu aproximativ 41%
n rile dezvoltate (1,3).
Grupul pacienilor vrstnici cu DZ este
heterogen, incluznd persoane cu DZ de
tip1 cu debut n copilrie, persoane cu
DZ de tip 2 diagnosticat nainte de 65 de
ani i pe cele cu DZ diagnosticat dup
aceast vrst.Conform statisticilor rata
mortalitii este de aproape cinci ori mai
mare la vrstnicii cu diabet zaharat dect
la persoanele de aceeai vrst, fr diabet
zaharat, pacienii vrstnici fiind mai pre-
dispui la anumite complicaii acute.
Simptomele hipoglicemiei difer n func-
ie de vrst, vrstnicii prezentnd mai
frecvent fenomene neurologice (10).
Simptomele sunt nespecifice i apar de
obicei ntr-un timp scurt (uneori n cteva
minute). Ele pot fi mprite n:
- Simptome adrenergice(autonome)
Aceste simptome au o funcie de alert
i sunt induse prin activarea sistemului
nervos simpatic: tremor/agitare sau sen-
timente de nervozitate, transpiraii, sl-
biciune, ameeal, iritabilitate, senzaia
de foame i dureri de cap (apar de obicei
dup episodul acut), paloare, grea sau
dureri de stomac, piele umed, hipoter-
mie. Simptomele adrenergice pot fi mas-
cate de utilizarea anumitor medicamente,
cum ar fi beta-blocantele.
- Simptome neuroglicopenice i neurologice
Acestea sunt cauzate de o deficien de
glucoz n creier: dificulti de concentra-
re, afectarea motricitii, confuzie, proble-
me de vedere / imagine dubl, somnolen-
, comportament agresiv, psihotice, delir,
20
tulburri de vorbire, pierderea contienei,
pareze, crampe, convulsii, com.
Limita inferioar a glucozei este n general
de 70 mg/dl, dei uneori, apar i glicemii
mai mici fr simptomatologie. O glice-
mie < 65mg/dl cu simptomatologie zgo-
motoas care se remite dup normalizarea
concentraiei stabilete diagnosticul de hi-
poglicemie. Hipoglicemia poate s apar
destul de brusc i simptomele variaz de
la persoan la persoan. De obicei aceste
manifestri depind n mare parte de sen-
sibilitatea persoanei i viteza de scdere a
glucozei n snge. Unii pacieni suport
glicemii de 45 mg/dl cu simptomatologie
uoar n timp ce alii la valori de 72 mg/
dl pot intra n com.
Atunci cnd avei pacieni vrstnici tratai
cu insulin care v descriu cefaleea re-
petat putei s avei n vedere o posibil
hipoglicemie nocturn. Hipoglicemiile
repetate la persoanele vrstnice provoac o
serie de tulburri cum ar fi: ameeli, greuta-
te n pstrarea echilibrului, slbiciune, pier-
derea temporar a contienei, cderi ceea
ce slbesc ncrederea n sine a pacientului
i limiteaz independena acestuia (1). aciunilor medicamentoase complexe, n
Hipoglicemiile uoare i moderate sunt,
din pcate, subapreciate att de pacient ct
i de medic, dar ele trebuie evitate, fiindc
fiecare episod nseamn o mic deterio-
rare morfofuncional a masei neuronale
cerebrale, ceea ce, n timp, prin cumulare,
poate s aib consecine negative grave
asupra capacitii intelectuale a pacientu-
lui, uneori cu posibilitatea instalrii ence-
falopatiei cronice posthipoglicemice. Di-
ferite cauze ale hipoglicemiei la vrstnic
sunt enumerate n tabelul 1.
Cauze de hipoglicemie
la vrstnic
Medicaie
Preparate cu durat lung de aciune:
glibenclamid, clorpropamid
Betablocantele pot masca hipoglicemia i
ntrzie recuperarea normoglicemiei
Inibitorii de enzim de conversie prin sc-
derea insulinorezistenei
Antidepresivele cu selectivitate pe recep-
torii 5-HT(aproape toate SRRI)
Stil de via
Alcool
Modificri n compoziia corpului
Dieta
Patologie acut asociat
Sepsis
Insuficiene de organ: hepatic,renal sau
cardiac
Malnutriie sever
Delir
Factori neuroendocrini
Modificri n secreia de insulin
Deficiene hormonale: glucagon, cortizol,
epinefrin
Hiperinsulinism endogen
Incidena hipoglicemiei datorat inter-
special n ceea ce privete antidiabeticele
orale i insulina, crete cu vrsta. Acest
risc este crescut n cazul preparatelor in-
sulinice cu durat lung de aciune sau al
preparatelor premixate (7).
Analogii de insulin par a avea un risc sc-
zut de hipoglicemie i exist date ce atest
n rndul vrstnicilor o protecie la hipogli-
cemie dac li se administreaz preparate in-
sulinice analog versus preparate umane (8).
Cei mai semnificativi factori de predicie
ai apariiei hipoglicemiei n rndul vrst-
nicilor sunt: vrsta naintat, spitalizarea
recent i polipragmazia.
Factorii care pot crete
riscul de hipoglicemie:
Factori alimentari
Aport alimentar neregulat sau necores-
punztor: mese uitate ( a uitat s mnn-
ce), mese neadecvate din punct de vedere

a cantitii de carbohidrai, post, pauz
prea mare ntre mese, ingestia de alimente
insuficient (datorat problemelor de me-
morie sau de mobilitate).
Terapia medicamentoas
Pentru a reglementa strict DZ (control
strns al glicemiei)
Polipragmazia (utilizarea a mai mult de
cinci medicamente simultan)
Interaciuni cu antidiabeticele orale
(vezi tabelul 3)
Probleme tehnice: tehnica greit de
pulverizare, o eroare de msurare a con-
trolului capilar al glicemiei
Absorbia deficitar a insulinei prin
apariia lipodistrofiei i neschimbarea
locului de injectare
Erori n administrarea medicaiei
Comorbiditile
Hipoglicemii recurente
Afectare renal, hepatic
Prezena unor condiii care pot masca
sau diagnostica greit simptomele de hi-
poglicemie (tulburri cognitive/demen-
, delir, depresie, tulburri de somn,
convulsii, infarct miocardic, accident
vascular cerebral (AVC))
Pierderea n greutate
Reducerea gradului de contientizare a
hipoglicemiei (unwareness hypoglice-
mia) apare la 1/5 din pacienii cu DZ
Spitalizare recent
Vrstnicii datorit fragilitii i datorit Bibliografie
bolilor asociate, de exemplu osteoporoza,
sunt mai predispui n timpul unei hi-
poglicemii severe la fracturi, luxaii, tra-
umatisme.Efectele hipoglicemiei la vrst-
nici implic pierderea independenei i
afectarea calitii vieii.
Astfel pot apare:
- Cderi cu risc crescut de accidentare i
fracturi (parial din cauza osteoporozei).
Schwartz et al. prezint n studiul su cum
femeile cu DZ tratate cu insulin, au riscul
de aproape 3 ori mai mare de a cdea de-
ct femeile de aceai vrst, fr DZ;
- Team i auto-izolare;
- Efecte hemodinamice: aritmii cardiace;
- Risc crescut de accident vascular cere-
bral, atac de cord, com;
- Risc crescut de deces.
Prevenia hipoglicemiei la persoanele
vrstnice suferinde de diabet poate deter-
mina creterea ncrederii n propia per-
soan, compliana la tratament i crete-
rea calitii vieii.
Dr. Aurelian Sorina Maria*,
Dr. Capisizu Ana**
*Medic specialist geriatrie si gerontologie,
Asist. Univ. Universitatea Titu Maiorescu
Facultatea de Medicin
**Sef. Lucr.Univ. Clinica de Geriatrie, Spital Sf.
Luca, UMF Carol Davila
Articole de specialitate
1. Ionescu-Trgovite C, Alexandru C. Diabe-
tul zaharat la vrstnici. Tratat de diabet Pau-
lescu. Bucureti: Ed Academia Romn. 2004.
p.613-638.
2. Azzopardi J. Diabetes mellitus in elderly.
International short training programme in
Geriatrics. Malta 2003.
3. Aurelian SM, Scoran E. Diabetul n Rom-
nia 1997-2007. Raport C.N.O.A.I.I.D.S.; 2009.
4. Holtrop R. Mai aproape de diabet. Houten:
Stafleu Bohn van Loghum. 2010. p. 40-43.
5. Jackson RA, Jaspan JB. Glucose tolerance
and aging. Endocrinology and Metabolism in
the Elderly. Boston: Blackwell Scientific. 1992.
p. 353-372.
6. RVT Formularium 2009. RVT 17 Uitgave
Formularul a grupului de lucru din Gent (B).
Diabetul de tip 2 la vrstnici: consideraii
speciale i recomandri practice 2009:16 (3):
22-26.
7. AJ Sinclair, SCM Croxson. Diabetes Mellitus.
Brocklehursts Textbook of Geriatric Medici-
ne and Gerontology.Saunders,2010:760-775.
8. Chelliah A, Burge MR. Hipoglicemia la pa-
cienii vrstnici cu diabet zaharat: Cauzele
i strategii de prevenire (Review). Droguri
Aging 2004; 21(8):511-14
9. Murad Hassan M, Coto-Yglesias F, Wang AT
et all. Hipoglicemia indus de droguri: o re-
vizuire sistematic. J Clin Endocrinol Metab
2009; 94(3):741-744.
10. Abdel Hafiz AH, Sinclair AJ. Hypoglicemia
n casele de ngrijire rezidenial. British Jour-
nal of Practice General 2009;59:50.

Altele
- Vrsta naintat
- Vulnerabilitatea (fragilitatea) - o combi-
naie din urmtorii factori: comorbiditi
multiple, defecte sau deficiene n des-
furarea activitilor zilnice (de splat,
mbrcat, etc), dependen permanent i
dependena de ngrijire, pierderea echili-
brului fizic, mental i social pentru per-
soanele de 75 ani i peste.
Alterarea avertizrii hipoglicemiei este
frecvent i apare n special la pacienii
tratai cu insulin. Apariia hipoglicemiei
nesesizate (unwareness hypoglicemia)
se datoreaz probabil: expunerii cronice la
valori sczute ale glicemiei (9), anteceden-
te de hipoglicemie recent, contrareglare
deficitar, hipoglicemie asociat insufici-
enei centrale autonome.
Polipragmazia, att de specific vrstnici-
lor, este un alt factor de risc pentru apari-
ia hipoglicemiilor.

Supliment Diabet 21
Articole de specialitate

Scderea n greutate
printr-un stil de via sntos
ce spun cifrele?
comparabil cu unele antidiabetice orale.
Scderea n greutate major ce succede
interveniile de chirurgie bariatric (pes- n concluzie, o scdere
Dr. Viviana-Iulia ELIAN
MD, PhD, Assoc. Lect.
te 30% din greutatea iniial) poate duce n greutate de 5-10%
Diabetes, Nutrition and chiar la normalizarea glicemiei la 80% din determin:
Metabolic Diseases diabetici .
UMF Carol Davila Bucureti
vivelian@yahoo.com
Scderi mai mici n greutate s-au dovedit mbuntirea sensibilitii
totui utile n prevenia apariiei diabe- la insulin
tului zaharat la supraponderali i obezi. Scderea progresiei toleranei
Obezitatea a atins proporii Date din studiul Framingham au artat c alterate la glucoz spre diabet
epidemice la nivel mondial riscul de diabet zaharat scade la jumtate
la pacienii care au sczut peste 6,8 kg din
zaharat tip 2
Scderea glicemiei i a HbA1c la
cu peste 1 miliard de aduli greutatea iniial . n acelai studiu, sc- diabetici
supraponderali, i peste 475 derea n greutate de 2,3 kg pe parcursul Scderea nivelurilor trigliceridelor
a 16 ani s-a asociat, att la femei ct i la Reducerea LDL colesterolului
de milioane obezi, conform brbai, cu o reducere de 40-50% a riscu- mbuntirea funciei hepatice
estimrilor IASO/IOTF n lui cardio-metabolic conferit de tensiunea Scderea tensiunii arteriale
arterial sistolic, trigliceridemie, hiper- Scderea riscului cardio-vascular
anul 2010. colesterolemie, HDL sczut i glicemie . Scderea mortalitii.

S
cderea n greutate prin mbunti- Cele mai mari modificri n nivelul trigli-
rea stilului de via, asociat sau nu ceridelor, a colesterolului i a LDL-ului au te scderea TA n urma interveniilor de
cu farmacoterapie, poate produce fost nregistrate n primele 4-8 sptmni chirurgie bariatric, aceasta s-a dovedit de
scderi substaniale ale riscului cardio- de diet, iar pentru a menine aceste mo- scurt durat, n maxim 7 ani modificarea
vascular i metabolic. dificri a fost necesar meninerea scde- iniial a disprut.
O scdere n greutate de 5-10% din greu- rii ponderale de 5% n cazul trigliceridelor Toate complicaiile obezitii pot fi ame-
tatea iniial este considerat un succes la i de 10% n cazul colesterolului . liorate printr-o scdere ponderal adec-
nivel individual . n ceea ce privete pro- Exist studii care sugereaz c scde- vat. O scdere de 10% din greutatea ini-
gramele de scdere n rea n greutate scade ial poate normaliza funcia hepatic la
greutate, succesul con- Numeroase studii au i nivelurile tensiunii pacieni cu steatoz hepatic, iar o scdere
st ntr-o aderen de demonstrat efectele benefice arteriale. The Trial of de 30% a greutii pacienilor cu obezitate
cel puin 80% din paci- ale scderii n greutate pe Hypertension Preven- morbid poate mbunti calitatea vieii
enii nrolai prezeni la hiperglicemie, profilul lipidic tion Phase II a artat la pacienii care sufer de sindromul de
un an i din ei 75% s fi i tensiunea arterial. existena unei relaii apnee n somn.
sczut cel puin 5% din doz-rspuns ntre sc- n ceea ce privete reducerea mortalitii
greutate i 50% cel puin 10% din greutate. derea n greutate i tensiunea arterial, o exist studii care au demonstrat c sc-
La pacienii cu diabet zaharat tip 2, o sc- scdere medie de 8,8 kg asociindu-se cu o derea de durat n greutate cu 5% poate
dere n greutate de 10% duce la scderea reducere de 7 mmHg a TA sistolice i de scdea mortalitatea de orice cauz cu 20%
glicemiei a jeun cu 36-54 mg/dl i a he- 5 mmHg a TA diastolice la 18 luni. Men- la pacieni supraponderali i obezi, morta-
moglobinei glicozilate cu 1%, prin ameli- tinerea scderii n greutate a nsemnat litatea datorat diabetului cu 10% i mor-
orarea sensibilitii la insulin; eficacitate meninerea scderii TA. n ceea ce prive- talitatea datorat cancerului cu 40%.

22
Articole de specialitate

Leziuni incipiente
la nivelul piciorului
la pacienii diabetici

F
Diabetul zaharat, afectnd iind o boal progresiv-evolutiv, di-
abetul zaharat conduce la apariia
o mare parte a populaiei complicaiilor, determinate n prin-
globului (171 milioane n cipal de un control metabolic precar, din-
tre care, neuropatia i microangiopatia,
anul 2000 din care 33,3 separat sau mpreuna stau i la baza mo-
milioane n Europa) a de- dificrilor tegumentului diabeticului. Cele
venit n timp o adevarat mai multe leziuni sunt localizate la nivelul
picioarelor, de aceea ele fac parte din ca-
problem de sntate tegoria modificrilor care au dus, n timp,
public, estimndu-se c la apariia termenului de picior diabetic.
Aceste leziuni, prin evoluia lor, pot duce
n anul 2030 prevalena la amputaii invalidante, care determin o
bolii s se dubleze (366 grav afectare a vieii sociale i profesio-
milioane la nivel global i nale a pacientului i, uneori, n cazurile
complicate cu sepsis sever, pot reprezenta
48 milioane n Europa). n o cauz de mortalitate. Se estimeaz c, n
ara noastr, procentul de lume, la fiecare 30 de secunde se practic
o amputaie majora la un pacient diabetic.
diabetici extrapolat de ctre Neuropatia periferic este cea mai frec-
IDF (International Diabetes vent complicaie a diabetului zaharat,
Federation) este de 8,4% afectnd aproape toti pacienii dup 10
ani de evoluie a bolii. Adesea ignorat de
din populaie. Incidena pacient, pentru c acesta nu observ lipsa
afeciunii este apreciat sensibilitii ca fiind o problem, neuro-
patia este diagnosticat de multe ori cu
la cca 50.000 de pacieni ntrziere, de cele mai multe ori n stadiul
nou-descoperii anual, de complicaii. Singur sau mpreun cu
estimrile WHO pentru angiopatia diabetic, reprezint factor
precipitant al unor leziuni la nivelul picio-
anul 2030 fiind de 1.395.000 rului pacientului diabetic, dintre care cele
diabetici. mai frecvente sunt explicate mai jos.
24

Ulcerele diabetice sunt cele mai frecvente
leziuni tegumentare la diabetici. n tim-
pul vieii, 15% dintre pacienii diabetici
dezvolt cel puin o leziune de acest tip.
Complicate prin infecii i necroz, duc la
amputaii minore sau majore. Se estimea-
z c 40% pn la 70% dintre amputaiile
membrelor inferioare sunt efectuate la di-
abetici. ngrijorator este c, dup o ampu-
taie, ansele de a dezvolta o leziune con-
tralateral sunt foarte mari.
n funcie de factorul determinant, ulce-
rele diabetice se grupeaz n: neuropate,
arteriopate i mixte.
Ulcerele neuropate reprezint cele mai
grave complicaii ale neuropatiei diabeti-
ce la nivelul membrelor inferioare. Sunt
nconjurate de calus, nedureroase, cu baza
curat, roz, avnd esut de granulaie. Se
localizeaz frecvent la nivelul zonelor de
presiune i constitue 69,6% din cazurile de
ulcere la nivelul picioarelor diabeticilor.
Neuropatia constituie factorul etiologic n
95,6% din cazurile de astfel de ulcere.
Ulcerele arteriopate se dezvolt pe teren
de arteriopatie obliterant. Se caracteri-
zeaz prin margini bine delimitate, lo-
calizare n zona maleolei externe, avnd
baza fibrinoas, cu foarte puin esut de
granulaie. Ele pot fi acoperite de o escar
necrotic.
n final, cele mixte, dezvoltate pe un
fond ischemic, cu margini violacee,
uor necroz n baz, lipsa sensibilitii,
calus n jur.
Fig. 1. Ulcere neuropate
Fig. 1
Fig.2. Multiple ulcere dezvoltate pe te-
ren neuropat. Este caracteristic leziu-
nea dobndit prin traumatism termic,
prin lipsa sensibilitii periferice, dup
imersia n apa fierbinte. n urma apariiei
unor astfel de leziuni, destul de frecvent,
se diagnosticheaz i diabetul zaharat
de tip 2, ca n acest caz.
Fig. 2
Gangrena diabetic
Reprezint cea mai grav complicaie a
piciorului diabetic i este predominant
Fig. 3
la pacienii diabetici. Gravitatea const n
faptul c de multe ori duce la amputaii de
gamb i coaps, invalidante.
nc din anii 70, Prof. Gheorghe S. B-
canu reda cea mai complet definiie a
acestei afeciuni: Gangrena diabetic este
o complicaie a diabetului zaharat, carac-
terizat prin apariia necrozei localizat
de cele mai multe ori la nivelul piciorului,
consecutiv modificrilor irigaiei sangu-
ine i troficitii nervoase, predominnd
unul sau altul dintre procese, crora li se
suprapune infecia.
n linii mari, gangrena diabetic poate
aprea att pe fond arteriopat ct i pe cel
neuropat, datorit unui proces de ische-
Articole de specialitate
mie local, peste care se grefeaz infecia,
de obicei cu germeni anaerobi.
Gangrena uscat este reprezentat de mu-
mifierea esuturilor datorit instalrii unei
ischemii severe, probabil datorit unei ob-
strucii cvasitotale a arterelor stenozate.
Gangrena umed este acea gangren n
care apare suprainfecia, factor agravant.
Evoluia sa poate complica cu fasceit ne-
crozant. Aceasta din urm apare cu pre-
dilecie la nivelul gambei, dar i pe plant
sau antepicior i se manifest cu tumefiere
i edem inflamator, n asociere cu stare
general sever alterat (sepsis i dezechi-
libru metabolic).
Fig. 3. Gangrena degetului
Fig. 4. Gangrena umed extensiv
Fig. 4
Piciorul Charcot
Acesta este o afeciune rar, care apare n
principal la pacienii diabetici, grav prin
dificultatea diagnosticului i prin conse-
cinele evoluiei sale. Afecteaz att mus-
culatura ct i structura osoas i articula-
iile piciorului i gleznei. Se caracterizeaz
prin apariia unor deformiti progresive
i dezabilitante ce modific arhitectura pi-
ciorului, prin distrucia i fractura oaselor,
dislocarea articulaiilor i consecutiv prin
afectarea esuturilor moi. Cauza rmne
dificil de precizat n cele mai multe situ-
aii, dei sunt bine cunoscute implicaiile
neuropatiei autonome, senzitive i moto-
rii, prin modificrile induse. Evolueaz
treptat, de la faza acut, inflamatorie i re-
sorbtiv, n care se produce tumefierea i
deformarea piciorului, pn la faza croni-
c, n care datorit modificrilor zonelor
de presiune i a reliefului osos apar leziu-
nile ulcerative, dificil de tratat n absena
unei intervenii ortopedice corectoare.
Supliment Diabet 25
Articole de specialitate
Fig. 5. Piciorul Charcot cronic i ulcerat.
Presiunea crescut la nivelul mijlocului
plantar prbuit a condus la ulceraie.
Observai aspecte clasice ale unui ulcer
neuropat margini cu calus, baz roz cu
esut de granulaie, sugernd bun cir-
culaia sangvin.
Fig. 5
Calusul
Este o leziune tegumentar destul de frec-
vent la diabetici, se prezint ca o zon hi-
perkeratozic, aprut traumatic pe fon-
dul neuropatiei, de obicei prin purtarea
unei nclmini neadecvate. Aproxima-
tiv 50% din cazuri sunt asociate cu ulcere
subiacente.
Hematoamele
subunghiale
Sunt consecutive neuropatiei i traumatis-
melor prin presiune crescut. Au aspectul
unei zone de culoare rou-violaceu nchis
pn la negru. Reprezint un factor de se-
veritate al neuropatiei diabetice.
Bullosis Diabeticorum
Este o condiie distinct, unic la pacien-
ii cu diabet zaharat. Apare spontan, este
neinflamatorie, cu aspect veziculos, loca-
lizat pe pielea extremitilor (acral) ceea
ce suspicioneaz o sensibilitate la traum,
dei etiologia nu este pe deplin cunoscut.
Este de dou ori mai frecvent la brbai
dect la femei i, de asemenea, mai frecven-
t la pacienii cu o lung durat de evoluie
i cu control deficitar al diabetului zaharat,
dei pot aprea i la cei nou-diagnosticai.
Se asociaz frecvent cu nefropatia i neuro-
patia diabetic. Evoluia este spre vindecare
spontan n 2-6 sptmni, dar are o rat
de recuren mare (n aceeai locaie sau
diferit) i se poate complica cu ulceraia
leziunii sau chiar infecia.
26
Fig. 6. Bullosis Diabeticorum dup de-
bridare chirugical i evacuarea coninu-
tului la un pacient cu nefropatie i neu-
ropatie diabetic.
Fig. 6
Fisuri plantare.
n cazul existenei neuropatiei autonomi-
ce, tegumentul poate deveni uscat datorit
anhidrozei plantare. n lipsa hidratrii i a
ngrijirii permanente a picioarelor se pro-
duc fisurile plantare cu potenial de ulce-
rare i suprainfecie.
Fig. 7. Fisuri plantare ulcerate
Fig. 7
Leziunile
infecios supurative
Modificrile structurale i metabolice din
diabet, mai ales n contextul dezechilibru-
lui metabolic al decompensrii bolii (care
uneori poate fi primul semn al infeciei),
cnd imunitatea este sczut (datorit hi-
perglicemiei i cetoacidozei), pot favoriza
dezvoltarea germenilor pe aceste leziuni
tegumentare, care pot duce la infecii de
gravitate diferit, de la o celulit superfici-
al pn la infecii profunde ale esuturi-
lor subiacente i oase. Clinic se manifest
prin creterea temperaturii locale, eritem,
sensibilitate crescut, supuraie. De re-
marcat c uneori, la diabetici, leucocitele
i markerii inflamatorii pot fi n limite
normale, chiar n situaia unor infecii se-
vere, cu diagnostic evident.
Fig. 8. Supuraie dorsal (infecie bacterian)
Fig. 8
Fig. 9. Gangren umed extensiv cu
fasceit i miozit de gamb aspect in-
traoperator
Fig. 9
Muli pacieni cu diabet zaharat tip 2 sunt
tardiv diagnosticai deoarece nu prezint
simptome specifice, aa cum prezint cei
cu diabet de tip 1.
Educaia general legat de di-
abet, astfel nct pacienii s se
verifice la medicul de familie, este
necesar pentru a diagnostica ct
mai precoce diabetul i astfel s
prevenim complicaiile tardive i
uneori foarte morbide.
Diagnosticul i tratamentul pre-
coce ce previn complicaiile seve-
re economisete bugetul, att al
pacientului ct i al statului.
Dr. Simona Carniciu1,
Asistent Universitar Dr. Eduard Catrina2
1 Institutul Naional de Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice N.C.Paulescu, Bucureti;
2 Universitatea de Medicina i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
Articole de specialitate
Diabetul zaharat
- o continu provocare
Cei mai muli dintre
pacienii diagnosticai cu
diabet zaharat nu prezint
niciun simptom sugestiv
pentru aceast boal, n
special n cazul diabetu-
lui de tip 2 i descoper
ntmpltor valori glicemice
crescute, cu ocazia unor
controale de rutin.
Simptome care pot con-
stitui indicii ale instalrii
diabetului, cum ar fi:
senzaia constant de sete,
urinri frecvente cu creterea cantitii
de urin,
scdere brusc i nejustificat n greu-
tate,
oboseal,
tulburri de vedere.
Este bine s consultai medicul chiar
dac se dovedete a fi o alarm fals.
Riscul de a dezvolta
diabet crete la:
persoane cu vrsta peste 50 ani, sedentare,
obezi, n special cu obezitate abdomi-
nal,
persoane cu istoric familial de diabet,
femei cu antecedente de diabet gestaio-
nal sau fei macrosomi (peste 4 kg),
persoane cu dislipidemie, n special hi-
pertrigliceridemie, sau HTA,
persoane cunoscute anterior cu altera-
rea toleranei la glucoz.
La persoanele cu risc se recomand
verificarea glicemiei anual. O importan
28
deosebit o are i determinarea hemoglo- 2 presupune o palet larg de medicamen-
binei glicozilate, care arat o medie a gli- te orale sau injectabile - biguanide, sulfo-
cemiilor n ultimele 3-4 luni. niluree, glinide, tiazolidindione, inhibi-
Diabetul zaharat este cauzat att de tori de -glucozidaza, incretine-, precum
motenirea genetic, dar mai ales de o ali- i insulin, alturi de diet i activitate
mentaie dezechilibrat i de sedentarism. fizic. Toate acestea contribuie la meni-
Diabetul zaharat implic, n esen, in- nerea unui bun control glicemic, ntrzi-
capacitatea de a produce i/sau de a folosi erea apariiei complicaiilor cronice sau
n mod eficient insulina, n vederea pro- ameliorarea acestora.
cesrii glucozei, care furnizeaz energie Mai mult de jumtate dintre persoa-
celulelor. Se nsoete i de tulburri ale nele care au diabet de tip 2 ajung s aib
metabolismului lipidic i proteic, astfel pn la urma nevoie de tratament cu in-
nct nivelul ridicat al glicemiei produce sulin, fie pe o durat scurt, n situaii
efecte n cascad, afectnd, pe msur ce acute, fie pe termen lung, atunci cnd me-
se agraveaz, numeroase sisteme ale orga- dicaia oral nu mai poate echilibra glice-
nismului. mia. Insulina nu este un tratament de ul-
Vorbim de diabet zaharat atunci cnd, tim intenie. Insulina este o component
n urma testrii glicemiei, valoarea aceste- obinuit a organismului, prezint mult
ia depete 126 mg% pe nemncate sau mai puine efecte secundare comparativ
peste 200 mg% la dou ore postprandial. cu medicaia oral, iar sistemele moderne
Prediabetul reprezint o stare intermedi- de injectare o fac foarte uor de adminis-
ar ntre normalitate i diabet, cu modi- trat i nedureroas.
ficri ale valorilor glicemiei a jeun i/sau Din pcate, diabetul zaharat este o
postprandial, dar fr a atinge valorile din boal pentru toat viaa, nu se vindec, ci
diabetul zaharat. Dac glicemia a jeun doar putem stpni simptomele sale, iar
depete 100 mg%, dar este mai mica de dac este ignorat se agraveaz. Pe de alt
126 mg%, se recomand efectuarea unui
test de toleran la glucoz.
Dou tipuri
de diabet zaharat:
diabetul de tip 1 - apare predominant la
persoanele tinere cnd exist un deficit
absolut de insulinosecreie i necesit
tratament cu insulin pentru supravie-
uire;
diabetul de tip 2 sau al adultului - carac-
terizat prin insulinorezisten i deficit
relativ de insulinosecreie; este tratat de
obicei cu antidiabetice orale i necesit
insulinoterapie doar pentru controlul
valorilor glicemice.
Tratamentul diabetului zaharat de tip
Articole de specialitate
parte, dac combatem diabetul zaharat
prin modificarea stilului de via, a ali-
mentaiei, prin activitate fizic regulat i
tratament, putem reduce riscurile pe care
le implic pentru sntate.
Odat cu stabilirea diagnosticului,
medicul diabetolog (eventual, cu ajutorul
unui dietetician i/sau psiholog) nva
pacientul i familia acestuia s deprind
anumite abiliti care i pot uura viaa: n-
tocmirea dietei, administrarea medicaiei,
monitorizarea glicemiei.
Automonitorizarea glicemiei: urm-
rirea nivelului glucozei din snge, verifi-
candu-L periodic, eventual chiar de mai
multe ori pe zi, n funcie de situaie, poate
indica modul n care organismul reacio-
neaz la alimentele consumate, la medica-
mentele administrate, la efortul fizic sau
chiar la stresul zilnic.
Monitorizarea pacienilor cu diabet
este o aciune permanent, prin care se ve-
rific parametrii clinici, de laborator, dar i
stilul de via, adaptarea permanent a di-
etei, eventualele efecte adverse ale medica-
mentelor. Monitorizarea include i preve-
nirea sau urmrirea complicaiilor cronice.
30
Complicaiile cronice
ale diabetului zaharat
Consecina valorilor glicemice constant
crescute de lung durat este apariia mo-
dificrilor la nivelul vaselor de snge, de-
terminnd, n final, instalarea complicai-
ilor cronice ale diabetului zaharat.
Neuropatia diabetic este cea mai frec-
vent dintre complicaiile cronice i re- Complicaiile cronice cauzate de afecta-
prezint afectarea sistemului nervos pe-
riferic i/sau vegetativ. Pacienii acuz n
special dureri cu caracter de arsur, fur-
nicturi, nepturi sau senzaie de amor-
eal la nivelul picioarelor, constatndu-
se pierderea sensibilitii distale ( picior
diabetic ), ceea ce crete riscul apariiei
unor leziuni la nivelul membrelor infe-
rioare, care pot duce la amputaii. Neu-
ropatia diabetic poate afecta i sistemul
nervos autonom, cu manifestri cardio-
vasculare, digestive sau genito-urinare.
Retinopatia diabetic este principala ca-
uz de orbire a pacienilor n vrst de
peste 65 ani. Deoarece tulburrile de ve-
dere apar doar n fazele tardive, este ne-
cesar controlul oftalmologic i exami-
narea anual oftalmoscopic a retinei.
Nefropatia diabetic este recunoscut
ca fiind cauza insuficienei renale cro-
nice la aproximativ 50% dintre pacienii
aflai n programul de supleere renal.
Depistarea precoce a nefropatiei diabe-
tice se poate realiza prin determinarea
eliminrii urinare de proteine prin mi-
croalbuminurie.
rea vaselor sangvine mari - persoanele
cu diabet prezint un risc de dou ori
mai mare dect persoanele sntoase de
a dezvolta boli cardiace, accidente vas-
culare cerebrale, arteriopatie obliterant
a membrelor inferioare la vrste mai ti-
nere dect n mod obinuit. Arteriopa-
tia cronic obliterant are ca simptom
durerea aprut la nivelul pulpei picio-
rului la mers (claudicaie intermitent),
iar ca semn clinic, absena pulsului la
palparea arterei pedioase i/sau tibiale
posterioare, atrofie muscular i tegu-
mentar, paloarea pielii.
Dr. Sirona Lupu, Medic specialist,
Diabet, Nutriie i Boli metabolice