Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Fiziologie Anul I PDF
Curs Fiziologie Anul I PDF
CUPRINS
1.3.6.2.Leucocitele.......................................................................................................................................42
1.3.6.2.1.Clasificarea leucocitelor. Leucopoieza....................................................................42
1.3.6.2.2.Granulocitele polimorfonucleare.............................................................................44
1.3.6.2.3.Monocitele........................................................................................................................45
1.3.6.2.4.Limfocitele........................................................................................................................45
1.3.6.2.5.Rolul leucocitelor n procesele de aprare............................................................47
1.3.6.2.5.1.Mijloacele de aprare nespecifice...................................................................47
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza.................................................................................................47
1.3.6.2.5.1.2.Inflamaia...................................................................................................47
1.3.6.2.5.2.Mijloacele de aprare specifice........................................................................48
1.3.6.2.5.2.1.Imunitatea.................................................................................................48
1.3.6.2.5.2.2.Antigenele.................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.3.Anticorpii...................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.4.Rspunsurile imunologice mediate pe cale umoral................50
1.3.6.2.5.2.5.Rspunsurile imunologice mediate pe cale celular.................51
1.3.6.3.Trombocitele....................................................................................................................................52
1.3.6.3.1. Caracteristicile morfofuncionale ale trombocitelor........................................52
1.3.6.3.1. Rolul trombocitelor n hemostaz...........................................................................54
1.3.7.Hemostaza. Coagularea. Fibrinoliza.....................................................................................................56
1.3.7.1. Hemostaza.......................................................................................................................................56
1.3.7.2. Coagularea......................................................................................................................................57
1.3.7.2.1. Factorii coagulani........................................................................................................57
1.3.7.2.2. Mecanismul coagulrii................................................................................................57
1.3.7.2.3. Factorii anticoagulani.................................................................................................58
1.3.7.3. Fibrinoliza........................................................................................................................................59
2.RESPIRATIA
2.1. Aspecte morfofuncionale ale plmnilor..........................................................................................................63
2.1.1. Cile aeriene................................................................................................................................................63
2.1.2. Alveolele pulmonare................................................................................................................................64
2.1.3. Dezvoltarea plmnilor. Modificrile postnatale...........................................................................66
2.2. Respiraia pulmonar..................................................................................................................................................67
2.2.1. Ventilaia pulmonar................................................................................................................................68
2.2.1.1. Micrile ventilatorii.....................................................................................................................68
2.2.1.2. Dinamica ventilatorie..................................................................................................................69
2.2.1.2.1. Rezistenele pulmonare..............................................................................................69
2.2.1.2.2. Variaiile presiunilor n sistemul toraco-pulmonar............................................71
2.2.1.2.3. Lucrul mecanic ventilator...........................................................................................72
2.2.1.3. Volumele pulmonare statice.....................................................................................................73
2.2.1.4. Debitele ventilatorii.....................................................................................................................74
2.3. Circulaia pulmonar...................................................................................................................................................77
2.3.1. Presiunile intravasculare pulmonare..................................................................................................78
2.3.2. Rezistena vascular pulmonar..........................................................................................................79
2.3.3. Fluxul sanguin pulmonar........................................................................................................................79
2.3.4. Reglarea circulaiei pulmonare.............................................................................................................81
2.4. Difuziunea alveolo-capilar......................................................................................................................................81
2.5. Reglarea respiraiei i adaptarea ei n diferite condiii....................................................................................83
2.5.1. Centrii respiratori.......................................................................................................................................84
2.5.1.1. Centrii bulbo-pontini...................................................................................................................84
2.5.1.2. Centrii nervoi superiori.............................................................................................................86
2.5.2. Reflexele implicate n reglarea respiraiei.........................................................................................86
2.5.2.1. Reflexele Hering-Breuer..............................................................................................................86
2.5.2.2. Reflexul paradoxal Head.............................................................................................................87
2.5.2.3. Reflexele proprioceptive............................................................................................................87
2.5.2.4. Reflexele chemoreceptoare......................................................................................................87
2.5.2.5. Reflexele respiratorii care acioneaz tranzitor..................................................................88
2.5.3. Modificrile respiratorii n efortul fizic...............................................................................................90
2.5.4. Respiraia n hipobarism.........................................................................................................................91
2.5.5. Respiraia n hiperbarism........................................................................................................................93
2.5.6. Respiraia periodic..................................................................................................................................95
2.5.7. Asfixia.............................................................................................................................................................95
2.5.8. Resuscitarea respiratorie.........................................................................................................................96
3
Mediul intern constituie spaiul nconjurtor al celulelor din organism format din ap n care sunt
dizolvate diferite substane organice i anorganice. El ocup cam 12-15% din volumul lichidian al organ-
ismului. Prin intermediul su se realizeaz schimburile de substane dintre snge i celule.
Homeostazia const n meninerea constant a proprietilor mediului intern pentru a permite
activitatea normal a celulelor.
Cronomul definete structura temporal a sistemelor biologice care este variabil.
Membrana celular are o structur complex lipido-proteic cu o permeabilitate selectiv i cu
importante funcii n transportul substanelor, recepia unor semnale sau activitatea enzimatic.
Canalele membanare sunt structuri proteice care ajut la transferul substanelor prin membran.
Activitatea lor este dependent de ncrcarea electric a membranei, de prezena unui ligand sau de
distensia mecanic. O serie de substane pot bloca funcionarea unui canal.
Pompa de Na+-K+ este o protein membranar transportoare pentru schimbul mpotriva gradientelor
de concentraie a 3 Na+ contra 2 K+ cu consum energetic oferit de ATP. Ea poate fi inhibat de glicozizii
digitalici favoriznd acumularea de Ca2+ n celula miocardic a crei for de contracie crete.
Receptorii membranari sunt proteine care reacioneaz cu molecule de semnalizare transmind
informaii celulelor. Cei mai cunoscui receptori sunt cei adrenergici ( i ) activai de catecolamine
(noradrenalin, adrenalin) i cei colinergici (muscarinici i nicotinici) activai de acetilcolin. Semnalele
transmise celulelor iniiaz eliberarea n interiorul acestora a unui al 2-lea mesager care va influena ac-
tivitatea enzimelor, a canalelor ionice, citoscheletul sau expresia genelor. Ca al 2-lea mesager acioneaz
cAMP, cGMP, Ca2+, inozitol-trifosfatul, diacyl glicerolul.
Enzimele efectoare sunt proteine membranare situate la interiorul celulelor care au rolul de a
influena sinteza proteic. Astfel de enzime sunt adenilat ciclaza, guanilatciclaza, fosfolipaza C, protein
kinazele A i C.
Comunicarea celular se realizeaz prin mai multe mecanisme:
-comunicarea neural prin neurotransmitori
-comunicarea endocrin prin hormoni
-comunicarea paracrin prin substane care acioneaz asupra celulelor nvecinate
-comunicarea autocrin prin substanele eliberate care acioneaz asupra aceleiai celule.
Potenialele electrice celulare se datoresc repartizrii ionilor de o parte i de alta a membranei i
micrilor acestora prin canale. Potenialul de repaus cu o valoare n jur de 90 mV se datorete n special
K+ pentru care membrana este mai permeabil, iar cel de aciune se datorete Na+ care dup excitarea
celulei ptrunde masiv n interiorul acesteia producnd depolarizarea. Refacerea electric (repolarizarea)
are loc prin activitatea pompei de Na+-K+.
Transportul prin membran poate fi pasiv n sensul gradientelor electrochimice (difuziunea simpl
i facilitat sau prin proteine canal) sau activ mpotriva acestor gradiente i care este posibil numai prin
mecanisme consumatoare de energie.
recunoaterea unor limite mai largi ale normalitii n cadrul existenei cronomilor care definesc
structura temporal a variabilelor sau sistemelor biologice. Acetia sunt codificai genetic i
sunt sincronizai de ciclurile socio-ecologice putnd fi modificai de numeroase procese endo
sau exogene. Semnificaia biologic ca i proprietile algoritmice previzibile ale cronomilor
sunt studiate de cronobiologie, tiina care cuantific i investigheaz mecanismele biologice
ale structurilor temporale, inclusiv manifestrile ritmice ale vieii.
Intre celule i mediul intern, reprezentat de lichidul extracelular, exist un permanent
schimb de substane ce are loc prin intermediul membranelor celulare.
FIG. 1.1. Structura schematic a membranei celulare. n stratul dublu lipidic se inser molecule proteice
care formeaz canale, transportori, receptori sau enzime
cii de trecere.
Unele canale sunt deschise permanent n timp ce altele prezint nite pori care se de-
schid sau se nchid n funcie de potenialul de membran fiind deci voltaj dependente sau
prin fixarea unui ligand extern (hormon, neurotransmitor) sau intern (Ca2+, cAMP).
Exist i canale care se deschid n urma distensiei membranei denumite canale mecano-
sensibile operaionale mai ales la nivelul celulelor miocardice sau ale vaselor.
Au fost descrise i caracterizate din punct de vedere chimic o serie de canale ionice cum
ar fi cele pentru Na+, Ca2+, K+, H+, Cl- etc.
Un exemplu de canal ionic dependent de voltaj este canalul de Na+ a crui structur
este acum cunoscut. El este format din proteine glicozilate compuse din mai multe peptide.
Fiecare peptid este format la rndul su din 4 subuniti similare care nconjoar porul apos
ce strbate stratul fosfolipidic (FIG 1.2).
Modelul de funcionare al acestui canal implic prezena porilor a cror deschidere i
nchidere este influenat de nivelul potenialului electric al membranei i realizeaz activarea
sau inactivarea canalului (FIG 1.3.).
Studiul funcionrii canalelor s-a realizat ncepnd cu anii 80 folosind metoda de patch
clamp voltage prin care o poriune a membranei celulare ce conine canalul este izolat cu
ajutorul unei micropipete la care se aplic o uoar suciune. Deschiderea i nchiderea canalului
este realizat prin modificarea potenialului electric al membranei (FIG 1.4.).
Exist substane care pot bloca funcionarea unui canal. Astfel, tetrodotoxi-
na blocheaz canalele de Na + , nifedipina, verapamilul i diltiazemul blocheaz
canalele de Ca2+. Blocantele canalelor de Ca2- sunt frecvent folosite n practica medical n
FIG. 1.5. Pompa de Na+ i K+ este format din 2 perechi de subuniti i . Prin schimbul activ susinut
prin hidroliza ATP se scot din celul 3 Na+ i se introduc 2 K+ realizndu-se o aciune electrogenic ce
readuce potenialul la valoarea de repaus.
transportat.
Viteza de transport cu ajutorul proteinelor transportoare este mai mic dect cea realizat
prin canalele ionice.
Apa se poate mica liber prin membrana celulelor dar exist i canale speciale pentru
transportul apei denumite aquaporine mai ales n anumite celule (eritrocite, endoteliul vas-
cular, celulele alveolare pulmonare, tubii colectori renali). Micarea apei este guvernat de
forele osmotice.
1.1.1.1.3.Receptorii membranari sunt tot de natur proteic i reacioneaz cu diferii
liganzi cu rol de molecule de semnalizare modificndu-i conformaia i transmind astfel
informaii celulelor. Se cunosc i receptori situai n interiorul celulelor care reacioneaz cu
anumite substane cum sunt cei pentru hormonii steroizi sau tiroidieni. Unele molecule cu rol
semnalizator pot trece cu uurin prin membran acionnd apoi asupra unor enzime specifice
aa cum este NO care prin guanilat ciclaz induce formarea de cGMP.
Liganzii sau moleculele de semnalizare care se leag specific de un anumit receptor
favorizndu-I activitatea se numesc agoniti. Ei pot fi produi n organism sau n afara lui, acetia
din urm mimnd mai mult sau mai puin efectele primilor. Exist i liganzi care blocheaz
activitatea receptorilor numii antagoniti care n marea lor majoritate sunt produi n afara or-
ganismului. Att agonitii ct i antagonitii se dovedesc foarte utili n practica terapeutic.
Se descriu numeroi receptori ce pot fi caracterizai prin proprietile i efectele stimulrii
lor. Cei mai cunoscui receptori sunt cei adrenergici clasificai n 2 mari tipuri ( i ) asupra
lor acionnd ca mediatori adrenalina i noradrenalina i receptorii colinergici (muscarinici i
nicotinici) avnd ca mediator acetilcolina. Efectele activrii lor sunt multiple asupra inimii i
vaselor, ca i asupra proceselor metabolice.
Numrul receptorilor la nivelul unei celule nu este constant el putnd scdea n anumite
condiii, cum ar fi excesul de molecule ale mesagerului (down regulation) sau putnd crete
(up regulation) cnd mesagerul este n cantiti mici. Aceste fenomene pot explica de ex.
tolerana fa de unele substane cum ar fi morfina sau scderea sensibilitii la insulin n
diabetul zaharat.
Substanele care joac rolul de ligand au fost denumite cu termenul general de primul
mesager i ele induc dup legarea cu receptorul eliberarea unui mediator intracelular denumit
al 2-lea mesager care va modifica activitatea celular prin influenarea activitii enzimatice,
a canalelor ionice, a citoscheletului sau a expresiei genelor. Dintre substanele care au acest
rol amintim : cAMP, cGMP, Ca2+, inozitol trifosfatul (IP3), diacylglicerolul (DAG) etc.
1.1.1.1.4.Enzimele efectoare localizate n interiorul celulei pe suprafaa intern a membranei
au un rol important n declanarea rspunsului celular caracterizat n general prin modificarea
sintezei proteice. Principalele enzime sunt adenilat ciclaza, guanilat ciclaza, fosfolipaza C,
protein kinazele A i C.
1.1.1.1.5.Permeabilitatea membranei celulare. Prin structura ei membrana celular consti-
tuie o barier n calea trecerii libere a diferitelor substane spre sau dinspre celul.
Stratul lipidic este uor permeabil pentru ap, permeabilitatea pentru alte substane
depinznd de mrimea, solubilitatea i ncrcarea lor electric. Moleculele de N2 sau O2 care
10
sunt nonpolare, hidrofobe se dizolv n stratul lipidic i strbat cu uurin membrana. Mol-
eculele mici polare nencrcate, hidrofilice (CO2, uree) pot de asemenea difuza rapid prin stratul
lipidic, n timp ce moleculele mari polare nencrcate (glucoza) trec mult mai lent. Particulele
ncrcate electric au o difuziune foarte lent, membrana fiind practic impermeabil pentru
anionii organici sau proteine.
Membrana celular se comport deci ca o membran semipermeabil care las s treac
substanele dintr-o parte n alta n mod selectiv i numai n anumite condiii. Aceast selec-
tivitate st la baza repartizrii inegale a unor ioni n interiorul i exteriorul celulei i implicit a
sarcinilor electrice.
1.1.1.1.6.Potenialele de membran. Datorit repartizrii inegale a unor ioni de o parte i
de alta a membranei celulare (n exterior predomin Na+ iar n interior K+) (FIG 1.6.) ia natere
o diferen de potenial de 70-90 mV ce constituie potenialul de membran sau de repaus.
Acest potenial se menine constant atta vreme ct celula nu este excitat. El a putut fi
msurat cu ajutorul microelectrozilor formai din pipete de sticl umplute cu o soluie de KCl
cu un vrf cu diametrul de 1 m ceea ce le permite strpungerea membranei fr a distruge
celulele. Pornind de la potenialul de repaus atunci cnd celula este excitat apare o variaie
de potenial ce constituie potenialul de aciune. Dependena potenialului de repaus de
repartiia ionic inegal de cele 2 pri ale membranei celulare i a celui de aciune de micrile
ionice prin canalele membranare a putut fi demonstrat utiliznd ioni radioactivi i tehnica de
meninere a potenialului de membran la un nivel fix pentru o perioad de timp, aa numita
metod de clamp voltage.
Fiind format dintr-un strat dublu lipidic membrana celular posed o anumit capacitan
i rezisten. Prezena canalelor ionice care o strbat face posibil modificarea rezistenei i
conductanei membranare.
Conductana este dependent de diferena de potenial dintre exteriorul i interiorul
celulei care controleaz funcionarea canalelor dependente de voltaj. Orice modificare a
sarcinilor electrice de la suprafaa membranei (excitare electric, medicamente, modificri de
pH) va influena permeabilitatea membranei i implicit curenii ionici rezultai n urma micrii
ionilor purttori de ncrctur electric.
In repaus membrana este mai permeabil pentru K+ care tinde s prseasc celula conform
gradientului su electrochimic participnd astfel la meninerea potenialului de repaus. Dac
membrana este depolarizat prin aducerea de sarcini negative la suprafaa celulei, diferena de
potenial transmembranar se reduce i atunci cnd acesta atinge un anumit nivel, aa numitul
prag critic de depolarizare, se declaneaz potenialul de aciune. El este iniiat de ptrunderea
masiv a Na+ n celul prin canalele de Na+ a cror deschidere crete permeabilitatea membranei
pentru acest ion (FIG 1.7.).
Ptrunderea Na+ n celul duce la inversarea polarizrii de repaus astfel nct membrana
devine negativ la exterior i pozitiv la interior. Potenialul variaz brusc de la 90 mV la +30
mV cu o pant de aprox. 1000 V.s-1. Urmeaz o reducere a curentului de Na+ prin scderea
conductanei pentru acest ion concomitent cu o cretere lent a conductanei pentru K+ i
apariia unui curent rectificator. Ca urmare K+ va iei din celul n timp ce ptrunderea Na+ se
11
reduce tot mai mult. Aceasta contribuie la readucerea potenialului de membran la nivelul
iniial realiznd repolarizarea.
In afar de Na+ i K+ n producerea potenialului de aciune mai particip i ali ioni mai ales
Ca care posed canale proprii cu o cinetic mai lent. Canalele de Ca2+ au o mare importan
2+
FIG. 1.7. Aspectul potenialului de aciune (PA) al celulei nervoase concomitent cu variaia conductanei
membranare (g) pentru Na+ i K+ n funcie de care au loc micrile ionice prin activarea canalelor
voltajului necesar pentru activarea acestora. Un deficit de Ca2+ n mediul extracelular va crete
permeabilitatea canalelor de Na+ ce se nsoete de hiperexcitabilitate neuromuscular cu
apariia crizelor de tetanie.
Prin canale proprii cantiti mici de Cl- prsesc celulele, la fel ca i n cazul K+, dar permea-
bilitatea pentru Cl- nu se modific semnificativ n condiii fiziologice.
Alcoolul i barbituricele pot influena canalele de K+ activate de GABA la nivelul celulelor
nervoase explicnd efectele negative ale acestor substane asupra SNC, mai ales cnd ele sunt
consumate mpreun, cu att mai mult cu ct alcoolul inhib i metabolizarea barbituricelor.
Pentru readucerea celulei la situaia electric iniial este necesar scoaterea Na+ ptruns
n celul i reintroducerea K+ care o prsise, procese realizate mpotriva gradientelor electro-
chimice prin intervenia pompei de Na+-K+ cu consum energetic.
1.1.1.1.7.Transportul substanelor prin membrana celular. Prin funcia sa de transport
membrana celular permite ptrunderea substanelor necesare activitii celulare i ieirea
produilor de metabolism sau a substanelor care reprezint mesageri pentru alte celule.
Studiile privind transportul prin membran s-au realizat utiliznd metode radioizotopice,
diferite tipuri de lipozomi sau modele membranare. Determinarea precis a concentraiei
substanelor intracelulare este ngreunat ns de faptul c acestea, inclusiv apa, pot exista n
stare legat sau inactiv.
Se descriu 2 mari tipuri de transport :
-pasiv n sensul gradientelor electrochimice care nu necesit consum energetic
-difuziunea simpl
-difuziunea facilitat
-difuziunea prin proteine canal
-activ care necesit consum energetic
-transport activ primar
-transport activ secundar
Din punct de vedere al mrimii particulelor transportate se poate vorbi de un micro i de
un macrotransfer.
Fluxul reprezint micarea unei substane spre interiorul sau exteriorul celulei i el depinde
12
transcitozei.
Corpul unui adult conine cam 60% ap din care 40% n compartimentul intracelular i 20% n cel
extracelular
Presiunea osmotic definete excesul de presiune care trebuie aplicat unei soluii separat de
solventul su printr-o membran semipermeabil pentru a mpiedica trecerea solventului n soluie. Ea
guverneaz distribuia apei n celule i spaiul interstiial.
Are o valoare de 7.6 atm la temperatura corpului (5500 mmHg) ce corespunde cam la 300 mOsm.
Osmolul se definete drept cantitatea de substan n grame care dizolvat n 1 L ap dezvolt o
presiune de 1 atm.
O soluie izotonic sau fiziologic dezvolt aceeai presiune osmotic cu a lichidelor din organism
i poate fi obinut prin dizolvarea a 9 g CLNa n 1 L ap.
Presiunea coloidosmotic sau oncotic este presiunea realizat de proteinele plasmatice, n special
albumine, care formeaz soluii coloidale. Are o valoare n jur de 25 mmHg.
Edemul const n acumularea de lichid n spaiul interstiial i se poate datora:
-creterii presiunii hidrostatice n capilare
-scderii presiunii coloidosmotice a plasmei
-creterii permeabilitii capilare
-obstruciei sau distrugerii limfaticelor.
Necesarul de ap al unui adult este de 30-40 ml/kg n 24 ore.
Setea este senzaia subiectiv care impune consumul de ap. In producerea ei sunt implicai centri
setei situai n hipotalamus care primesc informaii de la diferii receptori privind starea de hidratare a
organismului. Echilibrul hidroelectrolitic este meninut prin intervenia a numeroi hormoni (antidiuretic,
natriuretic, sistemul renin-angiotensin-aldosteron).
Apa este principala component a materiei vii, att cantitativ ct i prin proprietile
sale.
Ca solvent apa are un rol fundamental n reaciile biochimice, un mare numr de substane
fiind solubile n ap direct, prin emulsificare sau prin combinarea cu substane hidrofilice.
Avnd o cldur specific i latent mari apa poate acumula o nsemnat cantitate de
cldur care se poate pierde apoi prin evaporare contribuind la meninerea temperaturii
corporale.
Corpul unui brbat adult conine cam 60% ap, la femei coninutul fiind de doar 50% din
cauza existenei unei cantiti mai mari de grsime srac n ap. La nou nscut coninutul de
ap poate atinge 80-85%. Exist deci variaii importante legate de vrst i sex (Tabel I).
14
Coninutul n ap al diferitelor organe este variabil, cel mai ridicat procentaj avndu-l
esuturile active (muchi, plmni, creier) iar cel mai srac esuturile osos i grsos. Dac
considerm masa slab adic greutatea corporal fr grsime, coninutul n ap atinge
73%.
1.2.2.Forele care guverneaz distribuia apei. Apa se poate mica liber ntre diferitele
compartimente lichidiene care sunt separate prin membrane semipermeabile. Forele impli-
cate n micarea apei sunt reprezentate de presiunea hidrostatic (ce acioneaz mai ales la
nivelul vaselor) i cea osmotic.
Presiunea osmotic este definit ca excesul de presiune ce trebuie aplicat unei soluii
separat de solventul su printr-o membran semipermeabil pentru a mpiedica trecerea
acesteia n soluie (FIG 1.9.).
Deoarece presiunea osmotic depinde de numrul de particule existente n soluie substanele
ionizabile care au un numr de particule mai mare dect numrul de mole-cule dezvolt la
concentraii egale o presiune osmotic mai mare dect cele neionizabile.
Presiunea osmotic a unei soluii ce conine 1 mol de substan neionizabil n 1 L ap
este de 22.4 atm la 0o C i 25.5 atm la temperatura corpului (38oC).
Se numete osmol (Osm) cantitatea de substan n grame care la 0oC produce o presiune
de 22.4 atm. Avnd n vedere c n organism concentraiile substanelor se exprim n mmol
folosim pentru presiunea osmotic mOsm.
De menionat c se folosesc 2 termeni pentru a exprima cam acelai lucru: osmolaritatea
care se refer la numrul de particule osmotic active la L de soluie i osmolalitatea care se
refer la numrul de particule la L de solvent.
Lichidele din organism nu formeaz soluii ideale deoarece numrul de particule libere
care exercit efecte osmotice este mai mic din cauza existenei interaciunii dintre ioni i a
formelor legate care nu formeaz soluii.
1.3.Sngele
17
Sngele are mai multe funcii: respiratorie, nutritiv, excretorie, meninerea echilibrului hidro-
electrolitic i acido-bazic, conexiunea organelor pe cale umoral, aprarea organismului avnd rol i n
termoreglare i hemostaz.
pH sngelui este alcalin (7.38) se menine prin funciile respiratorie, renal, hepatic, digestiv
sngele intervenind prin sistemele tampon.
Principalele sisteme tampon ale sngelui HCO3Na/HCO3, HPO4Na2/H2PO4Na, sistemele proteice
plasmatice i eritrocitar (hemoglobina).
Cel mai important sistem tampon este sistemul HCO3Na/HCO3H (bicarbonat standard) ce totalizeaz
22-27 mEq/L
Acidozele i alcalozele sunt devieri de la echilibrul acido-bazic ce pot fi produse prin tulburri
respiratorii sau metabolice.
1.3.1.Funciile sngelui. Sngele este considerat un esut lichid care asigur celulelor or-
ganismului materialele necesare activitii lor normale, concomitent cu eliminarea produilor
de metabolism provenii din aceast activitate.
Sngele particip la realizarea mai multor funcii:
-funcia respiratorie (transportul O2 i CO2)
-funcia nutritiv (transportul glucidelor, aminoacizilor, grsimilor)
-funcia excretorie (transportul produilor de catabolism)
-meninerea echilibrului hidroelectrolitic i al pH
-conexiunea pe cale umoral a diferitelor esuturi i organe
-funcia de aprare prin anticorpi i mecanismele imunologice celulare
-funcia hemostatic
-particip la termoreglare
1.3.2.Proprietile sngelui.
Culoarea roie a sngelui se datorete hemoglobinei din hematii. Sngele oxigenat are
o culoare roie vie dat de oxihemglobin, n timp ce sngele venos ce conine hemoglobin
redus are o culoare roie violacee.
Densitatea n jur de 1055 i vscozitatea n jur de 4.5 sunt ceva mai mari la brbai din
cauza unui numr mai mare de eritrocite. O vscozitate normal este un element important
pentru circulaia sngelui, inima funcionnd optimal numai cnd vscozitatea este meninut
n limite normale.
ritmul nictemeral (mai acid noaptea datorit ncetinirii respiraiei), perioadele digestive, efortul
muscular care se nsoete de acumulare de metabolii acizi.
Meninerea constant a pH se realizeaz n organism prin mecanisme complexe la care
particip plmnii prin eliminarea CO2, rinichii prin eliminarea metaboliilor nevolatili, ficatul
prin neutralizarea unor substane acide sau bazice, pielea prin eliminarea substanelor acide
prin transpiraie, tubul digestiv prin eliminarea secreiilor acide sau alcaline, sistemul circulator
care uniformizeaz concentraia substanelor i le transport spre diferite organe pentru a fi
eliminate sau neutralizate.
Sngele particip la meninerea echilibrului acido-bazic prin intervenia sistemelor
tampon. Un sistem tampon ideal este constituit dintr-un amestec de soluii acide i bazice n
cantiti egale care s poat reaciona n cazul adugrii unui acid sau a unei baze fr ca pH
s se modifice.
Principalele sisteme tampon din snge sunt : HCO3Na/H2CO3, HPO4Na2/H2PO4Na i siste-
mele proteice amfotere din plasm i hematii (hemoglobina). Aciunea sistemelor tampon din
snge este completat de cea a sistemelor tampon tisulare.
Principalul sistem tampon este reprezentat de HCO3Na/H2CO3 nu numai din cauz c este
n cantitatea cea mai mare, ci i din cauza rapiditii cu care acidul carbonic genereaz CO2 care
se elimin cu uurin prin plmni.
Concentraia bicarbonatului din plasma total oxigenat la pCO2 de 40 mmHg i la tempera-
tura corpului este de 22-26 mEq/L i reprezint bicarbonatul standard. Modificrile acestuia
indic modificrile componentei metabolice deoarece contribuia componentei respiratorii a
fost eliminat prin meninerea fix a pCO2 la 40 mmHg.
Valoarea tampon total a bazelor cuprinde i ali componeni avnd valoarea de 48 mEq/L
la un pH de 7.4.
Excesul de baze este definit drept cantitatea de acid sau baz care readuce 1 L de snge
la un echilibru acido-bazic normal la pCO2 de 40 mmHg i constituie tot un indicator al com-
ponentei metabolice a sistemelor tampon.
Msurarea strii echilibrului acido-bazic sanguin se poate face prin tehnica descris de
Astrup (1960) care se bazeaz pe observaia c valorile de echilibru ale CO2 n snge variaz
liniar cu pH. (FIG 1.11)
Devierile patologice ale echilibrului acido-bazic au fost definite acidoze i alcaloze ele
fiind cauzate de prezena unor afeciuni pulmonare, renale, gastro-intestinale sau metabolice
(diabet zaharat). Acidozele i alcalozele pot avea mecanisme de producere respiratorii care
implic eliminarea CO2 sau metabolice care implic eliminarea substanelor nevolatile.
Compensarea devierilor poate fi total cnd modificrile compensatorii sunt suficiente
pentru a readuce pH la valorile normale sau parial cnd aceste modificri nu reuesc s
readuc pH la normal. Epuizarea componentelor compensatorii caracterizeaz strile dec-
ompensate.
Acidoza respiratorie are drept cauz hipoventilaia alveolar din cauza unor afeciuni care
mpiedic funcia ventilatorie (bronite, emfizem, fibroze pulmonare, paralizii respiratorii) i
se caracterizeaz prin creterea pCO2 alveolar i arterial concomitent cu creterea acidului
carbonic i a bicarbonatului plasmatic.
Alcaloza respiratorie se datorete unei hiperventilaii alveolare voluntare sau datorit unei
stimulri crescute a centrilor respiratori (boli ale sistemului nervos, intoxicaii cu salicilai) i
se caracterizeaz prin scderea pCO2 alveolar i arterial nsoit de scderea bicarbonatului
plasmatic.
Acidoza metabolic se caracterizeaz printr-un exces de metabolii acizi nevolatili ce pot
apare n diabet (acumulare de corpi cetonici), hipoxia sever (acumulare de acid lactic), inaniie,
afeciuni renale sau pierderea de bicarbonai ca n diaree, fistule intestinale, biliare.
Alcaloza metabolic poate rezulta fie n urma ingestiei crescute de bicarbonat de Na sau
a altor sruri de Na (citrat, lactat), fie n urma pierderii de ioni de H ca n vomismentele repetate
i se caracterizeaz prin creterea bicarbonatului plasmatic (TABEL III).
Aceste devieri pot fi simple sau mixte cnd intervin mai multe cauze ceea ce ngreuneaz
interpretarea lor. Astfel o acidoz respiratorie produs de emfizemul pulmonar se poate aso-
cia cu o acidoz metabolic datorit diabetului sau cu o alcaloz metabolic aprut n urma
19
administrrii unor doze mari de corticoizi pentru tratamentul unei crize astmatice
Compensarea iniial cu ajutorul sistemelor tampon este continuat mai ales prin
intervenia rinichilor care au posibilitatea de elimina sau reine H+ i HCO3- i mai puin prin
eliminarea CO2 la nivelul plmnilor.
1.3.4.Volemia
Volemia sau volumul sanguin total are o valoare de 5-6 L ce reprezinta cam 7.7% din greutatea
corpului (76 ml/kg sau 2.6 L/m2 suprafa corporal). Prezint variaii cu sexul, mrimea corporal, ant-
renamentul fizic, altitudinea)
Hematocritul reprezint procentul ocupat de elementele celulare din snge i are o valoare n jur
de 45.
Reglarea volemiei se face prin intervenia sistemului cardio-vascular i renal care sunt implicate n
meninerea circulaiei i a echilibrului hidroelectrolitic. Mecanismele reflexe sunt completate de intervenia
hormonilor antidiuretic, natriuretic i a sistemului renin-angiotensin-aldosteron.
Meninerea volumului total al sngelui sau a volemiei n limite constante este o condiie
esenial pentru buna funcionare a sistemului cardiocirculator. Acest volum se distribuie n
mod inegal n diferitele teritorii vasculare, mai mult de jumtate fiind cuprins n sectorul venos
care are un adevrat rol de rezervor (FIG 1.12.).
Fa de volumul circulant total din care o parte stagneaz exist un volum circulant efectiv
care particip la circulaie ntr-un anumit moment. Din acesta o importan deosebit l are
volumul sanguin central cuprins n vasele mari i inim unde se afl numeroi receptori implicai
FIG 1.11. Interrelaia liniar dintre pCO2 i pH construit pe baza a 2 probe de snge echilibrate la pCO2 de
70 mmHg (A), respectiv 30 mmHg (B). Proba a 3-a avnd un pH msurat de 7.18 corespunde unei valori a
pCO2 de 20 mmHg (C). Peste aceast linie de interrelaie se pot suprapune curbele corespunznd valorii
tampon a bazelor i a celei a excesului de baze. Punctul de intersecie E arat o valoare tampon de 26
mEq/L, iar punctul D arat un deficit de baze de 20 mEq/L ( exces de baze de 20 mEq/L ceea ce core-
spunde unei valori de tamponare de 46 mEq/L. Acestei valori i corespunde o cantitate de hemoglobin
de 10 g/100 ml. Conform graficului la pCO2 de 40 mmHg, pH are o valoare de 7.03 iar bicarbonatul
Ho = Hv x 0.96 x 0.91
Msurarea volemiei se poate face prin metode de diluie folosind indicatori sau trasori
care pot fi colorani ce se amestec cu plasma sau substane radioactive Fe59, Cr51, P32, I131 care
se fixeaz mai ales pe eritrocite. Obinem astfel date fie despre volumul plasmatic, fie despre
volumul celular pentru calcularea volemiei fiind necesar utilizarea hematocritului.
1.3.4.2. Variaiile volemiei. La un individ normal volumul sanguin total este de 5-6 L i
reprezint n jur de 7.7% din greutatea corporal. Aceasta corespunde la 76 ml/kg sau 2.6 L/
m2 suprafa corporal. Volumul plasmatic totalizeaz 55% din volumul sanguin sau 5% din
greutate iar volumul celular 45% sau 2.7%.
Variaiile fiziologice sunt legate de sex (femeile au volumul sanguin mai mic cu 10%),
vrst (copii au valori mai mari), gabarit, antrenamentul fizic, altitudine (valori crescute la
cei care triesc la altitudini mari din cauza creterii numrului de eritrocite datorit hipoxiei),
temperatur (valori crescute la temperaturi ridicate prin trecerea apei din esuturi n snge),
graviditate (valori mai mari prin retenia apei). Scderea volemiei se produce la frig sau la cei
care au stat mult n ortostatism datorit trecerii apei n esuturi, n cazul unui aport lichidian
redus sau n urma unor transpiraii abundente. In majoritatea cazurilor variaiile volemiei sunt
produse prin modificarea volumului plasmatic i doar rareori prin a celui celular (aa cum este
cazul la cei care triesc la altitudine).
Variaiile patologice apar n diferite boli cum ar fi insuficiena cardiac congestiv,
afeciuni pulmonare cronice sau cardiovasculare congenitale, n anemii, arsuri, deshidratri,
policitemii.
Modificrile pot interesa volumul sanguin total sau numai una din componentele aces-
tuia.
Pierderea de snge poate fi compensat rapid prin reajustarea capacitii patului vascular
i redistribuia sngelui spre organele vitale n dauna altor teritorii cum ar fi pielea, mucoasele,
teritoriul splanchnic. Presiunea arterial scade iar lichidele trec din lichidul interstiial n vase.
21
In continuare intervin mecanisme mai lente care cuprind refacerea lichidului plasmatic, a
concentraiei sale proteice i n ultimul rnd refacerea numrului de eritrocite.
Pierderea rapid a peste 30% din volumul sanguin total nu poate fi compensat i se pro-
duce moartea. Dac pierderea este lent ea poate fi compensat, tolerana la sngerare putnd
atinge 50% din volumul sanguin total.
1.3.4.3.Reglarea volemiei este un
proces complex n care intervin mai
muli factori: aportul i eliminarea de
lichide i electrolii, debitul cardiac,
presiunea arterial, eritropoieza, sinteza
proteinelor plasmatice fiecare dintre
acetia avnd mecanisme proprii de
reglare.
In eliminarea apei i electroliilor
de care depinde volumul de lichide
din organism i implicit volemia ro-
lul cel mai important l are rinichiul.
Modificrile volemiei la rndul lor
influeneaz debitul cardiac i presiu-
nea arterial.
Astfel, odat cu creterea vole-
miei cresc debitul cardiac i presiunea
aterial ceea ce are drept urmare
FIG.1.12. Distribuia sngelui n diferitele teritorii ale vasodilataia reflex a arteriolelor
arborelui vascular datorit reducerii stimulrii simpatice.
Crete presiunea hidrostatic n cap-
ilare i este favorizat trecerea apei n
spaiul interstiial. Schimburile lichidiene ntre plasm i esuturi prin intermediul lichidului
interstiial constituie baza mecanismelor rapide de compensare prin care se asigur transferul
lichidian ntre compartimente n funcie de necesiti
Creterea afluxului sanguin spre arteriolele aferente ale glomerulului renal crete presiunea
de filtrare i deci cantitatea apei eliminat prin urin
Distensia pereilor marilor vene i ai atriilor excit receptorii de ntindere aflai aici
urmat de secreia factorului atrial natriuretic care duce la creterea eliminrii renale de sodiu
nsoit de creterea diurezei. In plus, excitarea prin distensie a receptorilor din zonele aortic
i carotidian reduce secreia hormonilor antidiuretic i aldosteron favoriznd diureza prin
reducerea reabsorbiei tubulare a apei i a sodiului (FIG 1.13.).
Fenomenele se petrec invers n cazurile de hipovolemie.
In adaptarea volemiei la necesitile organismului un rol deosebit l are arborele vascular
care se acomodeaz continuu pe cale reflex la variaiile coninutului reprezentat de canti-
tatea de snge circulant, interrelaia coninut-conintor constituind o condiie pentru buna
funcionare a inimii i vaselor.
Albuminele sunt cele mai numeroase (58%) i au rol n transportul unor substane i n meninerea
presiunii coloidosmotice.
Gobulinele sunt de mai multe tipuri ,, i au rol n transportul substanelor, n coagulare i
hemostaz, n aprarea organismului ( globulinele sau imunoglobulinele)
Exist mai multe tipuri de imunoglobuline (Ig): IgG, IgA, IgM, IgE
Substanele neproteice sunt reprezentate de uree, aminoacizi, acid uric, creatinina, bilirubina,
glucide, lipide.
Ureea 20-40 mg/100 ml (3.3-6.6 mmol/L)
Bilirubina 0.2-0.8 mg/100 ml (3.4-13.7 pmol/L)
Hormonii hiperglicemiani: glucagon, somatotrop, ACTH, glucocorticoizi, catecolamine, tiroidieni
Insulina singurul hormon hipoglicemiant.
Lipidemia total 700-800 mg/100 ml din care colesterolul reprezint 100-220 mg/100 ml (2.6-5.7
mmol/L).
Lipidele circul n plasm legate de globulinele i sub forma lipoproteinelor.
Acestea se pot clasifica prin electroforez i ultracentrifugare (n funcie de densitate) n :
-chilomicroni
-VLDL legate de globuline
-LDL legate de globuline
-HDL legate de globuline
Creterea cantitii de lipide constituie un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.
Plasma sau partea lichid a sngelui este o soluie ce conine cam 90% ap n care se afl
dizolvate substane solide n cea mai mare parte organice. Compoziia sa este apropiat de cea
lichidului interstiial, dar destul de diferit de cea a lichidului celular. (FIG 1.14.)
1.3.5.1.Substanele anorganice aflate sub form de anioni i cationi n proporie egal
totalizeaz 1 g % sau n jur de 300 mmol/L (TABEL IV).
Deoarece determinrile de laborator sub forma ionogramei se refer mai ales la cationi
(Na+, K+, Ca2+) i mai puin la anioni (Cl-, HCO3-) ntre aceste grupe exist o diferen denumit
groapa anionic sau anion gap ce are o valoare de aprox 12 mEq/L i reprezint concentraia
celorlali anioni (sulfai, fosfai i ioni organici reprezentai de proteine i ionii acizilor organici).
Diferena se accentueaz n acidozele metabolice (diabet, insuficiena renal, alcoolism) in-
dicnd un exces de H+ provenit din ali acizi dect cel carbonic.
Ionograma este frecvent utilizat n practica clinic datorit importanei pe care ionii o
proteice albumine,globulin
azotate
neproteice uree (80%)
(N restant) amoniac,acid uric,creatinin,aminoacizi
substane (N rezidual)
organice
neazotate glucoza
lipide
1.3.5.2.1.Proteinele plasmatice reprezint cea mai mare parte a substanelor solide din
plasm fiind ntr-o cantitate de 6-8g %. Clasificarea lor iniial n albumine i globuline, fiecare
cu mai multe subtipuri s-a fcut prin electroforez, metod care se bazeaz pe proprietatea pro-
teinelor de a migra spre anod atunci cnd sunt puse ntr-un mediu alcalin cu un pH situat dea-
supra punctului lor izoelectric. Viteza de migrare diferit a proteinelor n funcie de ncrcarea
electric permite o separare a lor innd ns cont c fiecare vrf de pe curba de electroforez
reprezint mai multe proteine cu viteze de migrare asemntoare (FIG 1.15.).
Exist i metode de separare cum ar fi imunelectroforeza, fracionarea cromatografic, ul-
tracentrifugarea sau tehnicile radioimune i enzimatice care se bazeaz pe diferitele proprieti
ale proteinelor i care datorit acestui fapt le clasific n alte tipuri.
Albuminele se formeaz n ficat, au cea mai important ncrctur electric (pH izoelectric
4.9) i deci viteza de migrare cea mai mare reprezentnd majoritatea proteinelor plasmatice
(58%). Greutatea lor molecular redus de 68000 ca i puternica lor hidrofilie explic de ce
ele realizeaz peste 3/4 din presiunea coloid-osmotic a plasmei jucnd un rol important n
schimburile lichidiene dintre plasm i lichidul interstiial. Albuminele pot transporta acizi grai
liberi, bilirubina sau unii hormoni ca tiroxina i cortizolul.
Globulinele sunt de mai multe tipuri (, sau ) au greutatea molecular cuprins ntre
90000-1300000 i sunt produse n ficat i n sistemul limfocitar.
1 i 2 globulinele au rol de transportor pentru numeroase substane: lipide, glucide,
hormoni tiroidieni, corticosuprarenali (transcortina), vitaminele D i B12 (transcobalamina),
Cu2+ (ceruloplasmina).
Din acest grup fac parte substane ca antitrombina III, protrombina, unii factori ai
coagulrii (F VIII, X), componente ale complementului, angiotensinogenul, eritropoietina, 1
antitripsina.
1 i 2 globulinele transport fier (transferina), hem, lipide, glucide din acest grup fcnd
24
parte i unii factori ai coagulrii (fibrinogen, FV, VII, IX, XI, XII, XIII), plasminogenul, unele com-
ponente ale complementului.
1 i 2 globulinele sau imunoglobulinele constituie suportul anticorpilor cu rol n aprarea
organismului. Pe baza studiilor electroforetice i imunologice se descriu mai multe clase de
imunoglobuline.
Imunoglobulina G (IgG) este principala imunoglobulin reprezentnd 80% din globu-
linele plasmatice i are 2 locuri de combinaie pentru antigene.
Imunoglobulina A (IgA) este localizat la nivelul esuturilor secretoare fiind prezent n
lacrimi, lapte, saliv, secreiile respiratorii i intestinale asigurnd protecia contra infeciilor
a mucoaselor.
Imunoglobulina M (IgM) este cea mai mare dintre imunoglobuline are 10 locuri pentru
fixarea antigenelor. Se sintetizeaz imediat dup expunerea la un antigen, favorizeaz fagoci-
toza i activarea complementului. Anticorpii naturali mpotriva antigenelor celulelor sanguine
(aglutininele i ) aparin clasei M.
Imunoglobulina E (IgE) are un rol important n rspunsurile alergice deoarece se leag
avid de mastocite care n contact cu antigene specifice elibereaz histamin i leucotriene care
induc vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare i bronhoconstricie.
Funciile biologice ale imunoglobulinei D nu sunt bine clarificate.
Globulinele pot fi clasificate i dup combinaia lor cu metale, glucide sau lipide.
Lipoproteinele reprezint combinaia globulinelor cu lipidele fiecare tip de lipoprotein
avnd proprieti chimice i roluri fiziologice specifice. Componentele proteice ale lipopro-
teinelor se numesc apoproteine existnd tipurile A, B, C, D, E, F, G cu mai multe subclase.
Lipoproteinele transport lipidele de la locul de absorbie (intestin) sau de sintez (ficat)
spre locurile de utilizare i stocare n diferite esuturi.
Glicoproteinele conin hidrai de carbon ntr-un procent variabil, aproape toate proteinele
sanguine cu excepia albuminelor fiind glicoproteine. Ele au rol n transportul diferitelor
substane,n mecanismele de aprare (imunoglobuline, complement), n coagulare sau au rol
25
-LP cu densitate joas (LDL) care migreaz cu b globulinele transport 70% din colesterol
pe care-l descarc n esuturi, creterea lor favoriznd dezvoltarea ateroamelor
-LP cu densitate mare (HDL) care migreaz cu a globulinele transport colesterolul tisular,
mai ales cel din pereii arteriali, spre ficat de unde va fi excretat prin bil. Creterea HDL, cretere
ce se poate observa n urma efortului fizic, reduce frecvena afeciunilor coronare.
Este cunoscut rolul important al modificrilor lipidelor plasmatice n apariia aterosclerozei
i a complicaiilor acesteia - afeciunile coronare, cele vasculare cerebrale sau periferice.
Hiperlipoproteinemiile pot fi primare datorite unor defecte ereditare sau cel mai frecvent
secundare unor afeciuni ca diabetul, sindromul nefrotic, hipotiroidismul, alcoolismul sau ca
urmare a unor abuzuri alimentare de grsimi i dulciuri. Ele pot fi clasificate n mai multe tipuri
n funcie de raportul dintre trigliceride, colesterol, VLDL, LDL i HDL.
Elementele figurate ale sngelui sunt reprezentate de eritrocite, leucocite i trombocite
care ndeplinesc funcii importante n transportul O2 i CO2 (eritrocitele), procesele de aprare
(leucocitele) i hemostaz (trombocitele).
Hematopoieza cuprinde procesele de diviziune i maturare ale celulelor sanguine primor-
diale pn la stadiul de elemente adulte.
28
Celulele sanguine primordiale numite celule tulpin (stem sau su) sunt omnipotente sau
pluripotente n sensul c vor da natere tuturor celulelor sanguine. Ele constituie o populaie
de celule care se autontreine, dar se i poate orienta spre o anumit linie celular deve-
nind celule progenitoare care i-au pierdut capacitatea de autorennoire ele evolund spre
celulele blast sau cap de serie. Celulele tulpin populeaz organele hematoformatoare, n
primul rnd mduva osoas. Hematopoieza difuz embrionar dispare la natere, dar esutul
mezenchimal i pstreaz potenialul hematoformator care se poate manifesta n unele
condiii patologice.
Mecanismul prin care celulele tulpin sunt stimulate s prolifereze implic factori de
cretere care acioneaz asupra unor receptori membranari inducnd modificri citosolice i
nucleare legate de cretere i difereniere.
TABEL V. Concentraia plasmatic a principalelor lipide (mg%)
Se descriu mai multe tipuri de celule progenitoare care provin din celula tulpin
omnipotent denumite CFU (colony forming unit denumire stabilit n urma experienelor
in vitro): CFU gemm pentru toate liniile mieloide, CFU gm pentru granulocite i macrofage,
CFUe pentru seria eritroid dar exist i CFU separate pentru granulocite, monocite, eozinofile,
bazofile sau megacariocite (FIG 1.16).
Pentru linia limfoid exist progenitori pentru limfocitele B i T.
1.3.6.1.Eritrocitele
1.3.6.1.1.Eritropoieza. Formarea eritrocitelor are loc prin procesul de eritropoiez care n-
cepe devreme n viaa intrauterin la nivelul unor insule mezodermale. Odat cu diferenierea
organelor eritropoieza apare i n ficat i splin, pentru ca ncepnd din luna a 4-a ea s fie
preluat de mduva osoas (FIG 1.17).
La natere eritropoieza are loc n toate oasele, cu timpul ea retrgndu-se la nivelul oaselor
scurte i late. La adult mduva hematogen totalizeaz cam 2500 g cu o producie zilnic de
250 miliarde eritrocite. Funcia eritropoietic medular poate crete de mai multe ori atunci
cnd este nevoie.
Spaiul ocupat de eritrocite se numete eritron i are o component fix medular (55
ml) i una circulant (2300 ml).
Exist mai multe etape intermediare prin care celula tulpin prin diviziuni succesive i
maturare ajunge la stadiul de eritrocit adult (FIG 1.18).
Reglarea eritropoiezei cuprinde mecanismele prin care numrul eritrocitelor n snge este
meninut n limite normale. Scderea cantitii de O2, hemoragiile, distrugerea eritrocitelor prin
hemoliz cresc producia de eritrocite.
O glicoprotein ce aparine grupului citokinelor denumit eritropoietin este principalul
factor de cretere cu rol n stimularea eritropoiezei.
Ea este produs:
-la nivelul corticalei renale n celulele endoteliale din zona peritubular sau celulele
tubulare,
-la nivelul ficatului, mai ales la ft
-n macrofagele tisulare din mduva hematogen de unde acioneaz pe cale paracrin
In condiii normale eritropoietina produs de macrofage este suficient, rinichiul i even-
tual ficatul intervenind doar n cazurile de hipoxie tisular (scderea capacitii de transport a
O2 n snge, scderea pO2 arterial, scderea fluxului sanguin renal, expunere la CO) care consti-
tuie stimulul primar pentru producerea ei. La indivizii neanemici concentraia eritropoietinei
29
legarea fierului de transferin. In organism exist cam 100-125 mg cupru, mai ales n muchi, ficat
i creier. Deficitul de cupru datorit unor defecte genetice se nsoete de ncetinirea creterii,
degenerescen cerebral progresiv i moarte.
Vitamina B12 este o ciancobalamin ce se gsete n alimentele de origin animal (ficat,
rinichi, lapte, ou). Ea constituie un factor extrinsec necesar procesului de maturare al eritroc-
itelor mpreun cu un factor intrinsec prezent n mucoasa gastric. Deficiena de vitamin B12
duce la apariia unei anemii macrocitare sau megaloblastice, afeciune grav ce se nsoete
de leziuni nervoase. Tratamentul se face prin administrarea de vitamin B12.
Grupul acidului folic conine mai muli compui prezeni n produsele animale ca i n
unele vegetale (spanac, mazre, conopid) care intervin n procesele metabolice ce susin
eritropoieza. Lipsa acestor compui secundar unor afeciuni (alcoolism, tumori) sau n timpul
graviditii duce la apariia unei anemii de tip megaloblastic. Lipsa acidului folic se asociaz
deobicei cu deficitul de vitamin B12, acid ascorbic i fier.
1.3.6.1.3.Caracteristicile morfofuncionale ale eritrocitelor
Eritrocitele sau hematiile adulte sunt celule anucleate cu o form discoidal de aspect
biconcav privite din lateral.
Numrul lor este n medie 4-6 milioane/mm3 (4-6.1012/L) existnd variaii legate de vrst
(numr mai mare la natere), sex (mai mic la femei din cauza pierderilor fiziologice de snge i
a aciunii inhibitoare a hormonilor estrogeni), altitudine (numrul este mai mare la altitudine
din cauza scderii pO2). Strile de emoie, efortul fizic, creterea temperaturii mediului duc la
o cretere relativ a numrului de eritrocite circulante datorit efectului simpatic ce produce
contracia splinei.
Scderile patologice ale numrului de hematii constituie anemiile a cror clasificare este
complicat de multitudinea de factori (morfologici, etiologici, eritrokinetici) pe care trebuie
s-i lum n considerare.
Creterile sau poliglobuliile pot fi primare (n procesele neoplazice ce intereseaz organele
hematopoietice) sau secundare unor afeciuni cronice cardiace, pulmonare sau renale.
Mrimea. Diametrul mediu al hematiilor este de 7.2 m iar grosimea de 2.2m. Volumul
mediu este de 85 m3 iar suprafaa de 125 m2. Suprafaa total a eritrocitelor atinge 3000
m2.
Fa de valorile medii ce cuprind cam 60% dintre hematii exist n mod fiziologic he-
32
matii mai mici (microcite) sau mai mari (macrocite). Datorit modificrilor osmotice volumul
hematiilor este uor crescut n sngele venos. Hematiile al cror diametru depete 12 m
se numesc megalocite i nu se ntlnesc n condiii fiziologice. Cnd hematiile sunt inegale ca
mrime vorbim de anizocitoz.
Forma specific a hematiilor asigur o suprafa maxim ce favorizeaz schimbul de gaze
i este avantajoas din punct de vedere mecanic n timpul modificrilor de form la care sunt
supuse la trecerea prin vasele capilare cu diametru mic. Anomaliile de form (sfer, semilun,
par, rachet de tenis, aspect crenelat) constituie poikilocitoza.
Controlul formei hematiilor se face prin intervenia componentelor lipidice i protidice
membranare (spectrina, ankirina, actina).
Hematiile au capacitatea de schimbare rapid i reversibil a formei ce caracterizeaz
deformabilitatea lor. Deformabilitatea este realizat prin interrelaia dintre proprietile vsco-
elastice ale membranei i hemoglobin sub influena unor fore externe reprezentate de
efectele lichidului plasmatic i hematocrit. Membrana se mic n jurul coninutului eritrocitar
ca enila unui tanc.
Deformabilitatea se poate modifica sub
aciunea unor substane medicamentoase
(substane vasoactive, anestezice) sau n cursul
unor anemii, boli cardiovasculare sau dispro-
teinemii.
Structura i metabolism. Hematia adult
nu are nucleu iar coninutul de consistena
unui gel are o organizare bine structurat.
Principala substan coninut n hematii
este hemoglobina care ocup cam 33% din
volumul acestora constituind concentraia
corpuscular medie i reprezint n valoare
absolut n jur de 30 pg (1.8-2 fmol). Restul
este reprezentat de lipide (7%), glucide (3%),
diferite alte substane organice i anorganice
i ap (57%)
Stroma hematiilor alctuit din proteine i
lipide, mai ales fosfolipide, este plasat la per-
iferie n strns relaie cu membrana celular
, centrul fiind ocupat de hemoglobin.
Metabolismul eritrocitar este destul de
intens n ciuda absenei nucleului i a mito-
condriilor energia fiind obinut n cea mai
FIG.1.19. Circuitul fierului (absorbie, circulaie, mare parte prin glicoliz anaerob. Energia
depozitare) este folosit pentru activitatea pompei de
Na+-K+, pentru reducerea methemoglobinei,
ca i pentru meninerea formei specifice. ATP
coninut n hematii joac un rol important n meninerea formei acestora prin reglarea fluxului
membranar de Na+ i K+ ca i a deformabilitii. Scderea ATP face ca hematiile s devin mai
sferice prin acumularea de Na+ i ap iar membrana devine mai puin elastic.
Dintre produii glicolizei anaerobe, 2-3 difosfogliceratul prezent n cantiti mai mari
dect n alte celule are rol n eliberarea O2 la esuturi deoarece legarea sa de hemoglobin i
scade afinitatea pentru O2.
In hematii exist numeroase sisteme enzimatice (anhidraza carbonic, catalaze, fosforilaza,
dehidrogenaza, colinesteraza) care confirm complexitatea lor metabolic.
Durata vieii hematiilor n sngele circulant este n jur de 120 zile. Eritrocitele tinere sau
reticulocitele sunt ceva mai mari i mai groase, mai adezive i mai puin mobile dect cele
adulte ele coninnd un reticul ce poate fi evideniat prin coloraie cu coloranii supravitali
care precipit ribonucleoproteinele. Numrul lor normal este de 5-15/1000 eritrocite putnd
33
anticorpilor antiRh care pot cauza tulburri la mam n cazul unei transfuzii cu snge Rh+ sau
n cazul unei alte sarcini cu un ft Rh+. In aceast situaie anticorpii materni trec n sngele
ftului producnd o boal hemolitic grav-eritroblastoza fetal caracterizat prin icter ane-
mie, hepatomegalie, edeme, depunerea de pigmeni biliari la nivelul creierului. Boala poate fi
prevenit prin administrarea la mam de IgG anti D sau anticorpi monoclonali care vor distruge
hematiile ftului ptrunse n sngele matern prevenind astfel formarea de anticorpi proprii
de ctre aceasta.
Tulburri legate de incompatibilitatea grupelor sanguine ntre mam i ft pot apare la
acesta cu o intensitate mult mai redus i n cazul sistemului ABO.
Pentru transfuziile de snge se utilizeaz de preferin snge izogrup compatibil Rh,
testarea prealabil fiind obligatorie.
In urma administrrii de snge incompatibil apar rapid semne grave care pot pune n
pericol viaa: agitaie, congestia feei, tahicardie, dureri precordiale, polipnee, greuri, vrsturi,
colaps, frisoane, hipertermie. Ulterior se poate instala insuficiena renal acut din cauza
tulburrilor ischemice la nivelul rinichiului.
Tratamentul const n ntreruperea imediat a transfuziei, administrarea de substitueni
de plasm pentru refacerea volemiei, regim alimentar fr proteine, eventual dializa renal
Se ncearc gsirea unor soluii care s poat fixa O2 ndeplinind astfel rolul sngelui i
nlturnd necesitatea administrrii lui.
1.3.6.1.5.Stabilitatea sngelui n suspensie.VSH. Sngele este o suspensie de elemente
celulare n plasm care se menine datorit circulaiei. In sngele scos din organism i tratat cu
anticoagulante, hematiile se vor depune n partea inferioar a eprubetei n care a fost plasat.
Viteza cu care are loc acest fenomen constituie viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Ea
este condiionat nu numai de raportul dintre greutatea i suprafaa hematiilor, ci i de factori
plasmatici legai de cantitatea de fibrinogen i de raportul albumine/globuline de care depinde
ncrcarea electric a hematiilor.
VSH se apreciaz la 1 i 2 ore, valorile fiind ceva mai reduse la femei din cauza numrului
mai mic de hematii.
1 or 7mm (B) 11mm (F)
2 ore 8mm 16mm
Valoarea clinic a VSH este relativ modificrile ei nefiind specifice i trebuind interpretate
n contextul clinic. In general VSH crete n strile infecioase sau inflamatorii acute sau cronice
active, n strile asociate cu necroze sau degradri tisulare (tumori, infarct miocardic), dup
iradieri, n anemii. Ea scade n afeciunile hepatice, policitemii, stri anafilactice acute.
1.3.6.6.Hemoglobina
1.3.6.6.1.Structura. Biosintez. Metabolism. Hemoglobina este o protein conjugat
format din globin i hem care conine fier. Globina este format din 4 lanuri polipeptidice
, , , aranjate ntr-o structur spaial ce cuprinde hemul. Acesta este constituit din 4 nuclei
tetrapirolici care fixeaz fierul prin legturi covalente.
In funcie de lanurile polipeptidice avem 3 tipuri principale de hemoglobin:
A1 cu 2 i 2
A2 cu 2 i 2
F cu 2 i 2
Sinteza lanurilor globinice este determinat genetic. In viaa intrauterin predomin
sinteza lanurilor i cu hemoglobin de tip F, iar dup natere sinteza lanurilor i cu
hemoglobin de tip A1 (FIG 1.20.).
Modificarea secvenei aminoacizilor n lanurile polipeptidice sau modificarea sintezei
unor lanuri duce la apariia unor hemoglobine anormale cu consecine asupra formei i car-
acteristicilor funcionale ale eritrocitelor.
Cele mai cunoscute anomalii genetice ale sintezei hemoglobinei sunt caracteristice
anemiei falciforme sau talasemiei.
Anemia falciform frecvent la populaia african se datorete unui defect al hemoglobinei
35
(HbS) n care n locul acidului glutamic din poziia 6 a lanului apare valina. Hematiile au o
form de secer i sunt foarte fragile.
Talasemia, ntlnit mai ales la popoarele mediteraneene, se datorete suprimrii sintezei
lanurilor i se caracterizeaz prin anemie datorit distrugerii exagerate a hematiilor care
conin hemoglobin de tip F i A2 i a eritropoiezei ineficiente.
Sinteza globinei este controlat genetic i se realizeaz la nivelul ribozomilor, iar cea a
hemului are loc la nivelul mitocondriilor sub influena a numeroase enzime specifice. Dup
distrugerea hematiilor fierul i globina vor fi reutilizate iar protoporfirina se elimin prin urin
i fecale sub form de bilirubin-urobilinogen.
Transformarea hemoglobinei n bilirubin are loc n ficat, mduva hematogen i splin.
Bilirubina ajuns la ficat sub forma liber transportat de globuline este glucuronoconjugat
i eliminat prin bil. In intestin sub aciunea unor enzime bacteriene bilirubina se transform
n bilinogeni care prin auto oxidare dau stercobilina. O parte din aceti produi se elimin iar
o alta se reabsoarbe i ajunge la ficat realiznd un circuit hepato-entero-hepatic. O mic parte
ajuns n circulaia sistemic este eliminat sub form de urobilinogen.
Creterea bilirubinei circulante peste 2mg% duce la apariia icterului prin legarea biliru-
binei de proteinele tisulare i apariia unei coloraii galbene vizibil mai ales la tegumente i
scler.
Cantitatea normal de hemoglobin este n jur de 15 g/100 ml (9.3 mmol/L) fiind ceva mai
mare la brbai i mai mic la femei. Determinarea cantitii de hemoglobin este important
pentru c ne ofer indicii cu privire la capacitatea de transport a O2 n snge.
1.3.6.6.2.Compuii hemoglobinei. Cea mai important proprietate a hemoglobinei este
aceea de a se combina cu O2 ntr-o form disociabil numit oxihemoglobin (HbO2). Fiecare
molecul de hem prin atomul de fier poate fixa o molecul de O2 ceea ce nseamn c avem
mai multe combinaii HbO2, HbO4, HbO6, HbO8. Prima molecul de O2 se fixeaz i se cedeaz
mai greu iar celelalte mai uor.
Cnd hemoglobina pierde O2 se transform n forma deoxi sau hemoglobin redus
(HHb) de culoare mai nchis ce se gsete n mod normal ntr-o cantitate de aprox 3 g/100
ml. Creterea acestei cantiti la 4-5 g/100 ml, aa cum se ntmpl n unele boli pulmonare,
cardiace sau policitemii duce la apariia unei coloraii albstrui a tegumentelor i mucoaselor
denumit cianoz.
Combinaia labil a hemoglobinei cu CO2 la nivelul grupurilor amino terminale constituie
carbaminhemoglobina.
Gazele respiratorii O2 i CO2 sunt transportate n snge sub form de oxihemoglobin i
respectiv carbaminhemoglobin.
In cazul oxidrii hemoglobinei cu transformarea Fe2+ n Fe3+ ia natere methemoglo-
bina.
Combinaia hemoglobinei cu CO, fa de care are o afinitate mult crescut comparativ cu
O2, formeaz un compus mai stabil carboxihemoglobina. Pentru a desface aceast combinaie
este nevoie de administrarea de O2 la o presiune crescut.
Combinaia hemoglobinei cu sulful (dup administrarea unor medicamente) d natere
unui compus foarte stabil care nu mai poate fi desfcut pe toat durata vieii hematiei.
Din cantitatea total de hemoglobin numai o parte (88-98%) este disponibil pentru O2 re-
stul de 2-12% fiind reprezentat de carboxihemoglobin, methemoglobin sau sulfhemoglobin.
La marii fumtori numai carboxihemoglobina poate atinge 5%.
Hemul oxidat sub forma hematinei formeaz cu HCl o substan numit hemina care
cristalizeaz sub forma de cristale brun rocate ce pot fi utilizate pentru identificarea urmelor
de snge.
1.3.6.6.3.Curba de disociere a oxihemoglobinei. Fixarea O2 de hemoglobin se face la nivelul
plmnilor, iar desfacerea sa la nivel tisular n condiiile variaiei presiunii pariale a O2 ca i a
altor factori. Aceste procese au loc prin modificri ale configuraiei moleculei de hemoglobin
i constituie aa numita respiraie molecular.
Reprezentarea grafic a interrelaiei dintre saturaia hemoglobinei i pO2 arat ca o curb
n form de S ce caracterizeaz enzimele reglatoare (FIG 1.21).
36
marea de HCO3H i ulterior de HCO3- i H+ are loc mai ales n hematii unde prezena anhidrazei
carbonice accelereaz reacia, dar i n plasm.
Acest lucru explic marea cantitate de CO2 transportat sub form de bicarbonai.
Dei forma carbaminic nu este n cantitate prea mare ea este foarte mobil ceea ce face
ca n jur de 1/4 din schimburile de CO2 s se realizeze prin intermediul acestei forme.
1.3.6.1.7.3.Schimbul de gaze de la nivelul esuturilor.
La nivelul esuturilor ca urmare a proceselor metabolice se produce o important cantitate
de CO2 care va ptrunde n plasm conform gradientului de presiune parial (FIG 1.24).
In plasm CO2 se dizolv rapid sau se hidrateaz ceva mai lent formnd acid carbonic:
CO2 + H2O HCO3H HCO3- + H+
O mic parte este preluat de proteinele plasmatice formnd compui carbaminici :
CO2 + Prot-NH2 Prot-NH-COOH ProtNHCOO- + H+
H este fixat de ctre proteinele i fosfaii din plasm:
+
H+ + KHb K+ + HHb
O parte important din bicarbonatul format n eritrocite va trece n plasm n schimbul
Cl- fenomen cunoscut ca migrare a clorului ce are rolul de a menine echilibrul electric. Con-
comitent cu Cl- n eritrocite ptrunde apa datorit efectului osmotic avnd drept urmare o
uoar cretere a volumului eritrocitelor.
Ca urmare a trecerii bicarbonailor n plasm aici vom gsi 2/3 din CO2 transportat sub
aceast form iar n eritrocite doar 1/3 cu toate c cea mai mare a parte a acestora s-a format
n eritrocite.
O alt parte a CO2 ptruns n eritrocite este preluat de hemoglobin sub form
carbaminic:
CO2 + HB-NH2 HbNH-COOH HbNH-COO- + H+
Din cauza pO2 sczut la esuturi O2 trece din plasm ctre acestea mrind gradientul
plasm-eritrocite. Ca urmare oxihemoglobina pune n libertate O2 care trece prin plasm spre
esuturi concomitent cu eliberarea de K+ i preluarea H+:
HbO2 HHb + O2+ K+
Fenomenele au loc invers la nivelul plmnilor unde pO2 este crescut iar pCO2 este
sczut.
Consumul de O2 depinde de necesitile energetice ale esuturilor n funcie de activitatea
depus. Cantitatea de CO2 format i eliminat variaz n funcie de modificrile metabolice,
respiratorii i circulatorii.
1.3.6.2.Leucocitele
38
Leucopenia reprezint scderea numrului de leucocite ce apare n stri careniale, dup iradieri
sau administrarea unor medicamente.
Mijloacele de aprare ale organismului pot fi nespecifice i specifice.
Mijloacele nespecifice sunt constituite dintr-o serie de reacii care se desfoar identic indiferent
de tipul agentului patogen. Ele cuprind aciunea unor substane (interferoni, complement, properdina),
fagocitarea microorganismelor de ctre neutrofile i monocite/macrofage i rspunsul inflamator.
Rspunsul inflamator se desfoar n mai multe etape: vasodilataia i creterea permeabilitii
capilare, formarea fibrinei, migrarea fagocitelor, formarea puroiului.
Mijloacele specifice sunt reprezentate de mecanismele imunologice realizate cu ajutorul anticorpilor
i a celulelor imunocompetente (LB i LT).
Imunitatea este procesul prin care organismul i pstreaz individualitatea fcnd diferena ntre
ceea ce i este propriu i ceea ce i este strin. Ea poate fi activ sau pasiv dobndit pe ci naturale sau
artificiale.
Antigenul poate fi orice substan (protein, polizaharid sau hapten) pe care organismul o
recunoate c strin i care declaneaz un rspuns imun.
Anticorpii sunt globuline numite i imunoglobuline produse de LB i plasmocite. Ele sunt de mai
multe tipuri IgG, IgM, IgA, IgD, IgE i formeaz cu antigenele complexe imune. Anticorpii stau la baza
rspunsului imunologic mediat pe cale umoral.
Anticorpii monoclonali sunt obinui de la un plasmocit cuplat cu o celul tumoral care constituie un
hibridom ce va ncepe o clon format dintr-o linie de celule descendente ale acelui singur plasmocit.
Anticorpii pot distruge antigenele direct sau indirect prin intermediul complementului activat de
imunoglobulinele M i G.
39
FIG.1.22. Factorii care influeneaz curba de disociere a oxihemoglobinei : temperatura (a), pH (b),
pCO2 (c), 2-3 difosfogliceratul (d)
Alergia constituie o reacie exagerat la un stimul antigenic la rentlnirea cu acesta. Reacia de hip-
ersensibilizare imediat (anafilaxia) este dependent de IgE i poate fi extrem de grav (ocul anafilactic)
ducnd la moarte prin prbuirea presiunii arteriale i tulburri respiratorii produse prin bronhospasm.
Rspunsul imunologic mediat celular are la baz intervenia LT sensibilizate prin contactul cu mac-
rofagele care au preluat i prelucrat antigenele.
Autotolerana imunologic care are la baz recunoaterea imunologic se refer la recunoaterea
i tolerarea structurilor proprii pe baza complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Autoimunitatea se refer la dereglarea capacitii de a recunoate ceea ce este propriu cu producerea
unor autoanticorpi mpotriva autoantigenelor.
Supravegherea imunologic este realizat de LT citotoxice i macrofage care recunosc i distrug
celulele care au suferit o transformare malign.
1.3.6.2.1. Clasificarea leucocitelor. Leucocitele sau globulele albe sunt celule nucle-
ate (spre deosebire de eritrocite i trombocite) care pot fi clasificate dup mai multe criterii
morfologice sau funcionale.
Din punct de vedere morfologic exist granulocitele polimorfonucleare (neutrofile,
eozinofile i bazofile) i mononuclearele care cuprind monocitele i limfocitele. Reprezentarea
lor procentual pe criterii morfologice constituie formula leucocitar
Dac se iau n considerare originea i funciile leucocitelor acestea se pot clasifica n
fagocite (granulocite i monocite/macrofage care au origine comun) i imunocite celulele
imunocompetente reprezentate de limfocitele B i T. Leucocitele au un rol important n pro-
cesele de aprare ale organismului.
Numrul leucocitelor n sngele periferic (6-8000 leucocite/mm3 i un volum total de
numai 25 ml) este cu mult mai mic dect al eritrocitelor, dar cea mai mare parte a lor se afl
n esuturi.
Leucopoieza este procesul de formare al leucocitelor ce are loc n mduva osoas i alte
organe limfoide (timus, splin).
Formarea leucocitelor pornete de la celula tulpin (stem sau su) omnipotent sau
40
pluripotent care d natre la CFU-GEMM i apoi celulelor orientate spre liniile mieloid
(granulocitar i monocitar) i limfoid (limfocite B i T) (FIG 1.16).
Reglarea leucopoiezei se realizeaz prin mecanisme neuroumorale la care particip centri
hipotalamici i mai ales diferii factori de cretere (citokine). Termenul de neuroimunomodulare
se refer tocmai la interrelaia dintre sistemul nervos central i sistemul imunologic realizat
prin prezena la nivelul celulelor acestora a unor receptori comuni pentru interleukine dar i
pentru muli mediatori : dopamin, acetilcolin, catecolamine sau peptide.
Au fost identificai 4 factori de stimulare ai coloniilor de leucocite (FSC) ce acioneaz
asupra diferitelor linii leucocitare:
-GM-FSC factorul stimulator al coloniilor de granulocite i monocite/macrofage
-G-FSC factorul stimulator pentru granulocite
-M-FSC factorul stimulator pentru macrofage
-multi-FSC (IL 3) factorul stimulator multipotenial
Aceti factori aparin grupului mare al citokinelor, substane de natur glicoproteic cu rol
n creterea i dezvoltarea celulelor. Citokinele secretate de limfocite i capabile s influeneze
alte celule limfoide sau nelimfoide se mai numesc limfokine. Citokinele produse de leucocite
care acioneaz asupra altor leucocite poart denumirea de interleukine (IL). Se descriu mai
multe tipuri de interleukine, dintre acestea IL 2 fiind considerat ca un adevrat hormon al
sistemului imun datorit aciunii de stimulare a proliferrii limfocitelor B i T. Aceste substane
se leag de receptori specializai la nivelul membranelor celulare iniiind apoi modificri cito-
solice i nucleare legate de creterea i diferenierea unui anumit tip de celul.
Macrofagele joac un rol important prin producerea de IL 1 i a factorului de necroz
al tumorilor care stimuleaz limfocitele T, fibroblatii i celulele endoteliale care la rndul lor
produc FSC i IL 3 (FIG 1.25).
Exist deci o interaciune complex ntre diferitele celule implicate n rspunsul imunitar
i substanele pe care acestea le produc.
Prin multiplele lor implicaii n procesele biologice, factorii de cretere ce influeneaz
celulele sanguine pot fi folosii pentru rolul lor de imunopotenializare n practica transfuziilor,
transplantul de mduv osoas, tratamentul SIDA sau al unor tumori.
Lactoferina inhib formarea coloniilor, iar substanele imunosupresoare (ciclosporina,
glucocorticoizii) inhib producerea IL 2.
1.3.6.2.2.Granulocitele sau polimorfonuclearele constituie seria mieloid din care mai
face parte i seria monocito-macrofagic. Denumirea lor provine de la prezena granulaiilor
citoplasmatice i aspectul polimorf al nucleului constituit din 3-5 lobi. Granulele pot fi de tip
lizozomal ce conin enzime (mieloperoxidaza, lizozim, hidrolaze) capabile s distrug bacteriile
sau granule secundare i teriare mai numeroase n celulele adulte cu coninut bogat n enzime
i alte substane de natur proteic.
Formarea granulocitelor are loc n mai multe etape pornindu-se de la celula tulpin
omnipotent (FIG 1.26).
Durata vieii lor este de 6-11 zile din care n circulaie nu rmn mai mult de cteva ore.
41
aeriene la nivelul epiteliului i a muchilor netezi ai acestora ceea ce explic implicarea lor n
astmul bronic.
Bazofilele posed granulaii ce se coloreaz n albastru nchis i sunt cele mai rare celule
n sngele periferic. Au aciuni asemntoare cu mastocitele participnd mai ales n procesele
alergice prin substanele eliberate (heparin, histamin, factori chemotactici, enzime). Aceste
substane acioneaz mai ales asupra celulelor musculare netede pe care le contract precum i
asupra celulelor endoteliale care intervin n producerea vasodilataiei i creterea permeabilitii
capilare contribuind la amplificarea mecanismelor de aprare (reacia anafilactic).
1.3.6.2.3.Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine ajungnd pn la 20-30 m. Au
un nucleu reniform iar n citoplasm exist granulaii fine de tip lizozomic. Se formeaz din
celula tulpin omnipotent avnd origine comun cu polimorfonuclearele.
Proporia lor n sngele periferic este de 6-8%, majoritatea lor migrnd n esuturi unde
sub influena unor factori cum ar fi endotoxinele bacteriene se activeaz i se transform n
macrofage celule mari ce pot atinge 200 m i supravieuiesc cteva luni. Macrofagele se
gsesc n toate organele i esuturile conjunctive (ficat, splin, mduv osoas, ganglioni
limfatici, esuturile subcutanat i osos, sistemul nervos, plmni) i dei poart diferite nume
(celule Kupfer, microglii, osteoclaste) constituie mpreun aa numitul sistem al fagocitelor
mononucleate cunoscut anterior ca sistem reticulo-endotelial sau reticulo-histiocitar.
Monocitele i macrofagele au mai multe aciuni prin care particip n procesele de
aprare:
-fagociteaz particulele strine mari, celulele lezate sau moarte i resturile celulare
comportndu-se ca nite gunoieri
-acioneaz specific mpotriva unor microoganisme (bacilii leprei sau ai tuberculozei)
-distrug prin efecte citotoxice directe celulele strine i tumorale
-prelucreaz antigenele strine n fazele iniiale ale proceselor imune, antigene care vor
fi apoi prezentate limfocitelor T mpreun cu complexul major de histocompatibilitate (human
leucocyte antigen HLA) participnd astfel la recunoaterea lor (FIG 1.27)
-elibereaz radicali toxici ai oxigenului, factori cu aciune bactericid i citotoxic, substane
lipidice sau polipeptidice cu rol de mediatori ai rspunsului imun (interleukine, interferon,
factorul de necroz al tumorilor, prostaglandine, leucotriene, factori de stimulare ai coloniilor,
factorul activator al plachetelor, fibronectina). Substanele cu aciune toxic ajut la distrugerea
i fagocitarea antigenelor strine.
1.3.6.2.4.Limfocitele sunt cele mai mici dintre leucocite (7-8 m) au un nucleu mare, rotund
si citoplasm puin dispus deobicei excentric. Se formeaz din celula omnipotent urmnd
linii separate pentru diferitele tipuri de limfocite.
Exist 2 tipuri principale de limfocite care nu pot fi difereniate pe criterii morfologice, ci
doar dup prezena unor receptori membranari specifici: limfocitele B i T. Se mai dscrie i o
alt clas de limfocite care au o funcie citolitic spontan fiind denumite din aceast cauz
celule natural killer (NK).
Limfocitele B (LB) se matureaz i se difereniaz n mduva hematogen (bone marrow)
i posed receptori pentru imunoglobuline. In stare nestimulat ele sintetizeaz imunoglobu-
line care ader de suprafaa lor dar nu sunt secretate. Stimularea LB face ca ele s prolifereze
i s se transforme n plasmocite celule mari cu un nucleu caracteristic n care cromatina estre
dispus n form de spie de roat i care vor secreta anticorpi. Limfocitele B se gsesc n sn-
gele periferic, n mduva osoas i n alte organe limfoide. Exist limfocite B cu memorie care
au o via mult mai lung i exprim pe suprafa receptori de antigen mai ales de tip IgG i
IgA putndu-se activa rapid la un nou contact cu antigenul.
Limfocitele T (LT) iau natere n mduva hematogen dar se instruiesc n timus unde ctig
markeri caracteristici de difereniere celular (CD). Aceti markeri sunt structuri proteice sau
glicoproteice de la nivelul membranelor prin care celulele se deosebesc ntre ele. Toate celulele
T mature au markerul CD 3. Receptorul pentru antigen recunoate antigenul numai dac i este
prezentat mpreun cu moleculele complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Exist mai multe tipuri de limfocite T care au fie rol reglator (LT helper/inducer, LT
amplificatoare, LT supresoare, LT implicate n hipersensibilitatea ntrziat), fie rol efector (LT
citotoxice sau killer) fiecare tip avnd markeri de difereniere celular (CD) caracteristici.
43
patogeni sau a toxinelor lor. Capacitatea de a realiza acest lucru constituie rezistena iar lipsa
acestei capaciti constituie susceptibilitatea.
Exist mijloace de aprare nespecifice i specifice.
1.3.6.2.5.1.Mijloacele nespecifice reprezint o varietate de reacii motenite care se manifest
n acelai fel mpotriva unor ageni patogeni diferii. Printre aceste mijloace trebuie menionate mai
nti barierele naturale n calea ptrunderii microorganismelor-pielea i mucoasele. In afara obstaco-
lului mecanic la nivelul lor maiintervin aciunilesecreiiloriasubstanelorconinutenacestea:secreiile
salivar i lacrimal (lizozim), gastric (HCl), intestinal (mucus, proteazele digestive).
Exist numeroase substane produse n organism cu aciune nespecific.
Interferonii (, , ) sunt proteine ce aparin citokinelor i au aciune antiviral i
antitumoral. Sunt produi de leucocite i de alte celule. Interferonul sau imun este produs
de limfocitele T i are o aciune imunomodulatoare.
Complementul este un sistem alctuit din mai multe proteine plasmatice ce se activeaz
n cascad avnd mai multe aciuni: lizarea microorganismelor prin formarea unui complex
de atac membranar, stimularea chemotaxiei pentru fagocite n cursul proceselor inflamatorii,
favorizarea fagocitrii prin opsonizare, nlturarea complexelor imune prin transportul lor la ficat
unde vor fi distruse. Opsoninele sunt imunoglobuline sau componente activate ale comple-
mentului care recunosc antigenele pe care le nvelesc favoriznd astfel fagocitarea lor.
Properdina este o protein ce interacioneaz cu polizaharidele de pe suprafaa unor
bacterii sau fungi. Impreun cu complementul distruge mai multe tipuri de microorganisme
prin citoliz, favorizeaz fagocitoza i particip la declanarea rspunsului inflamator.
Lizozimul este o enzim de tip hidrolazic prezent n secreiile lacrimal i salivar ca i n
alte lichide biologice avnd capacitatea de a distruge membrana bacterian.
Spermina se gsete n lichidul seminal
avnd aciuni asemntoare.
Proteina C reactiv este o globulin care
se leag de anumite microorganisme, particip
la activarea complementului contribuind la op-
sonizarea i fagocitarea acestora.
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza este procesul prin
care microorganismele sau alte particule strine,
complexele antigen-anticorp sunt inglobate i
apoi distruse de celulele fagocitare reprezentate
de neutrofile i de cele din sistemul monocito-
macrofagic.
Fagocitarea are loc n mai multe etape:
-aderarea fagocitelor la particulele strine
de care sunt atrase prin chimiotactism i legarea
lor de receptorii membranari concomitent cu
modificarea polarizrii electrice a membranei
-inglobarea particulelor prin endocitoz ce
se nsoete de creterea Ca2+ liber n citoplasm
i eliberarea de ioni superoxid
-fuzionarea vacuolei fagocitice cu lizo-
zomii i formarea unui fagolizozom n care se
elibereaz o serie de substane active (lizozim,
mieloperoxidaz, catepsina, elastaza, lac-
FIG. 1.26. Etapele dezvoltrii granuloc- toferina, proteine cationice) care vor distruge
itelor neutrofile particulele fagocitate.
Degranularea masiv n cazul n care
numrul particulelor fagocitate este mare duce la moartea celulelor fagocitare. Eliberarea n
spaiul pericelular a substanelor lizozomale se poate nsoi de leziuni tisulare importante.
1.3.6.2.5.1.2.Inflamaia constituie un rspuns de aprare al organismului ce apare n urma
unei leziuni tisulare produs de microorganisme, ageni fizici sau chimici.
Semnele clinice ale inflamaiei: roeaa, tumefierea, cldura, durerea i uneori, depinznd
45
de locul i extinderea procesului, tulburri ale funciei sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri
dar suportul acestor modificri a putut fi descifrat doar relativ recent.
Inflamaia are rolul de a nltura agenii cauzatori de la locul leziunii, de a preveni
rspndirea lor n organism i de a pregti esuturile atinse pentru refacere.
Sunt descrise mai multe etape ale rspunsului inflamator:
-vasodilataia i creterea permeabilitii capilare
-formarea fibrinei
-migrarea fagocitelor
-formarea puroiului
Vasodilataia i creterea permeabilitii capilare n zona afectat asigur intensificarea
circulaiei sanguine i trecerea n esuturi a anticorpilor, fagocitelor, a fibrinogenului ca i
nlturarea produilor toxici ai microroganismelor ptrunse la nivelul acestora. Principala
substan implicat n inducerea acestor modificri este histamina care se gsete n multe
celule dar mai ales n mastocite, bazofile i trombocite. In plus mai intervin kininele, prosta-
glandinele, leucotrienele i complementul.
Vasodilataia i modificarea permeabilitii cauzeaz nroirea, edemul i creterea tem-
peraturii n zona afectat. Durerea este cauzat de iritarea terminaiilor nervoase libere de ctre
numeroasele substane eliberate local, cel mai important rol avndu-l bradikinina.
Formarea fibrinei din fibrinogenul plasmatic ce a trecut n esuturi ca urmare a modificrii
permeabilitii capilare are rolul de a mpiedica rspndirea microorganismelor care sunt prinse
n reeaua filamentelor de fibrin.
Migrarea fagocitelor prin chemotactism este favorizat de IL 1 i de factorul
de necroz al tumorilor eliberate de mononucleare. Primele care intervin sunt mac-
rofagele tisulare din zona lezat i apoi neutrofilele. Aglomerarea neutro-
filelor este urmat de cea a monocitelor care se vor transforma apoi n macrofage
care sunt mai eficiente n fagocitoz. Pentru a-i realiza acest rol fagocitele trebuie
activate, proces care se realizeaz sub aciunea unor liganzi care se leag de receptorii mem-
branari. Aceti liganzi provin din degradarea proteinelor bacteriene i tisulare, din desfacerea
componentelor complementului, din constituienii granulelor trombocitare i mastocitare
sau din derivaii lipidici
Activarea leucocitelor realizat prin intervenia proteinelor G i a fosfolipazei C, a mesager-
ilor reprezentai de inozitol trifosfat i diacylglicerol urmat de creterea Ca2+ citosolic are drept
urmare activarea complementului i eliberarea enzimelor lizozomale, a produilor toxici ai O2
celulele nucleate, n timp ce acelea aparinnd clasei II se gsesc numai pe anumite celule
(celulele progenitoare hematopoietice, limfocitele B, celulele sistemului monocito-macrofagic,
limfocitele T activate). Limfokinele i interferonul produse de LT cresc numrul moleculelor de
clasa II.
Moleculele de clasa I sunt implicate n sensibilizarea LT citotoxice fa de antigenele virale
sau celulare care apar pe suprafaa celulelor infectate cu virusuri.
In producerea anticorpilor ca i n iniierea rspunsurilor celulare LT helper trebuie s
recunoasc fragmentele imunogenice ale antigenelor mpreun cu moleculele de clasa II de
pe suprafaa macrofagelor sau a LB.
Autoimunitatea se refer la dereglarea capacitii de a recunoate ceea ce este propriu i
producerea unor autoanticorpi mpotriva unor autoantigene.
Pierderea autotoleranei este posibil n mai multe situaii:
-substanele potenial autoantigenice existente n organism i tolerate n cantiti mici
cresc mult depind limita autotoleranei
-apariia unor reacii ncruciate datorit legturilor ntre structurile antigenice proprii i
cele strine, anticorpii reacionnd i mpotriva structurilor proprii
-modificarea unor molecule neimunogene proprii care nu mai pot fi recunoscute de
sistemul imunologic
-anomalii ale sistemului imunitar mai ales la nivelul celulelor imunocompetente.
Pierderea autotoleranei permite apariia unor boli denumite autoimune (miastenia gravis,
oftalmia simpatic, artrita reumatoid, tiroidita Hashimoto).
Sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA sau AIDS) se produce datorit interveniei
unui virus limfotrop (HIV sau HTLV-III) care suprim capacitatea de aprare imunologic prin
inhibarea activitii LT helper. Scderea rezistenei organismului face ca acesta s fie susceptibil
la infecii cu germeni oportuniti i la aciunea oncogen a virusurilor.
LT citotoxice i macrofagele realizeaz i o adevrat supraveghere imunologic prin
care recunosc i distrug celulele care au suferit o transformare canceroas i au exprimat pe
suprafaa lor antigene tumorale specifice.
Demonstrarea existenei unor anticorpi antireceptor (anti receptor) sau antihormon
(anti insulin) ca i producerea unor anticorpi blocani sau stimulatori ai receptorilor ofer
posibiliti terapeutice noi n unele afeciuni n care sunt afectate mecanismele comunicrii
intercelulare.
1.3.6.3.Trombocitele
tiei, efortului sau la altitudine iar creterile patologice sau trombocitemiile n unele boli infecioase
sau n sindroamele mioproliferative.
Tulburrile funciilor trombocitare produc aa numitele trombocitopatii (constituionale
sau dobndite) ce duc la apariia de hemoragii la nivelul micilor vase manifeste la nivelul pielii
prin purpur.
Reglarea producerii trombocitelor este mai puin cunoscut fiind sub influena unor factori
umorali (trombopoietina, IL 3, MK-FSC i GM-FSC)
Rolurile trombocitelor sunt numeroase datorit interveniei lor ntr-o serie de procese
fiziologice. Principalul rol este n hemostaz prin formarea dopului hemostatic i prin punerea
n libertate a unor substane care accelereaz coagularea.
In afara acestui rol trombocitele mai intervin n :
-protejarea pereilor vasculari i meninerea permeabilitii vaselor
-transportul unor substane vasoactive (serotonin, catecolamine)
-procesele inflamatorii i reaciile imunologice
1.3.6.3.2.Rolul trombocitelor n hemostaz.
Suprafaa intern a vaselor este format dintr-un strat de celule endoteliale
aezate pe o membran bazal nconjurat de esutul conjunctiv bogat n fibre
de colagen. Aceast suprafa intern asigur lipsa adezivitii pentru celulele
sanguine circulante prevenind astfel coagularea sngelui dei chiar la nivelul endoteliului
normal se pot produce, cu totul izolat, mici coaguli.
In cazul unor leziuni ale pereilor vasculari induse de cele mai variate cauze (traumatisme,
catecolamine, endotoxine, complexe im-
une, hipercolesterolemie, kinine, modifi-
carea condiiilor hemodinamice nsoite
de creterea stresului de forfecare)
adezivitatea crete datorit expunerii fi-
brelor de colagen i a electronegativitii
zonei lezate. Cele care ader primele sunt
trombocitele care au o afinitate deosebit
pentru aceste zone (FIG 1.32).
Activitatea trombocitelor n procesul
hemostazei se desfoar n mai multe
faze:
-aderarea la locul lezat necesit
prezena factorului von Willebrand (FvW)
produs de celulele endoteliale i care
circul n plasm legat de F VIII. El face
parte din grupul proteinelor de adeziune
dar i din grupul proteinelor de faz acut
ce apar n cursul proceselor inflamatorii.
FvW este preluat de receptorii membra-
nari trombocitari reprezentai de GP Ib.
Lipsa lui sau a GP Ib mpiedic adeziunea
plachetar ceea ce duce la o tendin de
FIG.1.29. Rolul limfocitelor B
sngerare sever.
-activarea trombocitelor dup ader-
are este urmat de creterea masei acestora, modificarea formei lor (devin mai sferice), reorga-
nizarea fosfolipidelor membranare, modificri citoscheletale, activarea proteinelor contractile. In
activarea trombocitelor un rol important l joac ADP i produii de oxidare ai acidului arahidonic
eliberai chiar de trombocite alturi de ali factori n cadrul reaciei de eliberare.
-reacia de eliberare duce la expulzarea coninutului diferitelor granule trombocitare prin
intermediul sistemului canalicular deschis. Se elibereaz astfel o serie de substane (ADP, IgG,
fibrinogen, FvW, FV, tromboglobulina, trombospondina, factori plachetari, factori de cretere,
51
turbulent.
Influenarea comportamentului plachetar are importan pentru prevenirea unor tulburri
circulatorii cauzate de trombocite. Consumul de acizi grai polinesaturai (ulei de pete) re-
duce eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele membranare, aspirina n doze mici inhib
ciclooxigenaza reducnd formarea TxA2. Gingkolidele extrase dintr-o plant inhib aciunea
PAF prin mpiedicarea mobilizrii Ca2+. In schimb fumatul i regimul alimentar bogat n grsimi
animale ca i lipsa activitii fizice favorizeaz creterea adezivitii i formarea agregatelor
plachetare.
Procesul poate fi iniiat pe 2 ci: una care necesit prezena unor factori de coagulare
intrinseci sau plasmatici i alta mai rapid care necesit prezena unor factori extrinseci de
natur tisular (FIG 1.34.).
Mecanismul intrinsec este declanat prin expunerea plasmei la suprafee strine ncrcate
negativ. Aceasta va duce la activarea F XII prin intervenia kalicreinei. F XIIa n prezena kinino-
genului cu greutate molecular mare actioneaz asupra F XI pe care l activeaz. F XIa activeaz
la rndu-i F IX.
FIXa mpreun cu F VIII i cu factorul 3 plachetar n prezena Ca2+ formeaz complexul
activator intrinsec al F X.
Mecanismul extrinsec este iniiat de tromboplastina tisular (F III) provenit din esuturile
distruse ca urmare a leziunilor. Aceasta mpreun cu FVIIa prin intervenia F XIIa, IXa i Xa n
prezena Ca2+ formeaz un complex activator extrinsec al F X.
Intre cele 2 mecanisme exist deci o interrelaie realizat prin intervenia FVII care particip
i la activarea F IX. In plus F XIIa,IXa i Xa n prezena fosfolipidelor i a Ca2+ activeaz F VII.
F Xa mpreun cu F V i cu fosfolipidele eliberate de trombocite i esuturi n prezena
Ca2+ formeaz un complex cu aciune tromboplastinic sau protrombinazic ce va induce
transformarea protrombinei n trombin.
Trombina generat pe cale extrinsec, dei n cantiti mici, are rol n iniierea coagulrii.
Ea acioneaz i asupra trombocitelor favoriznd agregarea i activarea acestora.
Formarea trombinei pe cale intrinsec, ajutat de factorii plachetari, menine procesul
coagulrii prin transformarea unor mari cantiti de fibrinogen n fibrin.
Trombina care este o enzim proteolitic asemntoare tripsinei acioneaz asupra
fibrinogenului ajutnd la polimerizarea acestuia n fibre insolubile, proces favorizat de FXIIIa
n prezena Ca2+.
Formarea trombinei este un moment deosebit de important n procesul coagulrii nu
numai datorit aciunii directe asupra fibrinogenului, ci i datorit activrii factorilor V, VIII,XI
i XIII.
Formarea filamentelor de fibrin organizate ntr-o reea n care sunt prinse i eritrocitele
ajuta la transformarea cheagului alb format din trombocite n cheag rou, mult mai rezistent,
care acioneaz ca un adevrat dop hemostatic.
Structurarea cheagului prin micorarea spaiului dintre filamente i concentrarea gelu-
lui vor duce n aprox 1 or la diminuarea sa n volum cam cu 15% constituind fenomenul de
sinerez. Urmeaz retracia cheagului prin care acesta i reduce volumul la doar 1/6 din cel
iniial prin expulzia serului devenind mult mai dens. Retracia se realizeaz prin intervenia
trombocitelor care i modific forma prin intervenia activ a proteinelor contractile cu efecte
asupra filamentelor de fibrin de care trombocitele sunt ataate. In cazul unui deficit trom-
bocitar cheagul este slab i friabil.
1.3.7.2.3.Factorii anticoagulani se pot gsi n organism n condiii fiziologice sau pot avea
surse exogene. Dintre factorii endogeni care acioneaz n condiii fiziologice amintim:
Heparina substan mucopolizaharidic secretat de mastocite i depozitat mai ales
n ficat i plmni. Aciunile sale directe antitrombinic i antitrombo-plastinic sau indirecte
prin FV i VIII sunt imediate i intense, dar de scurt durat. Protamina este substana cu aciune
antiheparinic specific. Exist pe suprafaa endoteliului vascular proteoglicani heparinoizi cu
aciuni anticoagulante asemntoare.
Pentru a-i manifesta aciunea anticoagulant heparina necesit prezena unui cofactor
plasmatic reprezentat de antitrombina III. Aceasta este o globulin care neutralizeaz activitatea
trombinei, ca i a altor factori coagulani F VIII, IX, X, XI i XII.
Activitatea antitrombinic a plasmei nu se realizeaz numai prin intermediul antitrombinei
III ci i prin fixarea trombinei de filamentele de fibrin, prin aciunea unor peptide provenite
din ruperea protrombinei, fibrinogenului i fibrinei, ca i prin aciunea unor imunoglobuline
antritrombinice sau a 2 macroglobulinei.
Proteina C aparine grupului de proteine dependent de vitamina K sintetizate n ficat care
influeneaz coagularea prin neutralizarea F V i VIII intervenind i n sistemul fibrinolitic prin
inactivarea inhibitorului tisular al plasminogenului.
Aciunea sa necesit prezena unui cofactor plasmatic vitamina K dependent proteina S
sintetizat tot n ficat care amplific rolul anticoagulant al proteinei C.
In condiii patologice pot s apar antifactori sau inhibitori ai coagulrii care sunt de fapt
anticorpi cu aciune specific mpotriva unor factori ai coagulrii.
Factorii anticoagulani exogeni pot fi de natur foarte diferit.
Derivaii cumarinici sunt nite antivitamine K ce acioneaz numai in vivo la nivelul ficatului
blocnd formarea F II, VII, IX i X prin care mpiedic coagularea.
Hirudina extras din saliva lipitorilor ca i veninurile unor erpi au aciuni antitrombinice
marcate.
Suprafeele netede, frigul sau agitarea mecanic au efecte anticoagulante.
1.3.7.3.Fibrinoliza este procesul prin care fibrina insolubil format n timpul coagulrii
este descompus. Este catalizat de o enzim proteolitic plasmina care are capacitatea de
a degrada fibrinogenul, fibrina ca i F V i VIII. Ea provine dintr-un precursor inactiv de natur
globulinic, plasminogenul, sub aciunea unor activatori aflai n echilibru cu alte substane
cu aciune inhibitoare.
Produii de fibrinoliz sunt 4 polipeptide (E, D, X, Y) care inhib polimerizarea monomer-
ilor de fibrin cu care formeaz complexe. Polipeptidele X i Y acioneaz precoce n timp ce
RESPIRATIA
62
63
Respiraia cuprinde ansamblul proceselor care face posibil schimbul de gaze ntre mediul
intern i celulele organismului. Aceste procese se desfoar ntr-o anumit succesiune real-
izndu-se n colaborare cu funcia circulatorie n care sunt implicate inima, vasele i sngele.
Se descriu mai multe etape ale respiraiei:
-Etapa pulmonar sau respiraia pulmonar care cuprinde:
-ventilaia pulmonar
-perfuzia pulmonar
-difuziunea alveolo-capilar
-Etapa sanguin sau funcia respiratorie a sngelui realizeaz transportul oxigenului spre
esuturi i al bioxidului de carbon spre plmni
-Etapa tisular sau respiraia tisular necesit un aport continuu de oxigen pentru ca
celulele s poat realiza oxidarea substratelor necesar activitii lor. Diferitele celule ale
organismului au necesiti variabile de oxigen fiind mai mult sau mai puin sensibile la lipsa
acestuia.
Concomitent cu respiraia mai au loc procese nsoitoare printre care pierderea de ap
prin evaporare i pierderea de cldur.
De cele mai multe ori prin respiraie se subnelege doar etapa pulmonar, celelalte etape
fiind studiate la capitolul Snge sau Oxidarea biologic.
2.1.Aspecte morfofuncionale ale plmnilor
Plmnii sunt organe cavitare care conin aer i sunt alctuii din mai muli lobi, fiecare din
acetia primind ramificaii ale cilor aeriene.
Cile aeriene conduc aerul atmosferic pn la alveole avnd rolul de a umezi, nclzi i curi
aerul inspirat, precum i n fonaie.
Alveolele reprezint locul unde au loc schimburile gazoase respiratorii, sunt n numr de 300 mil-
ioane totaliznd o suprafa de 70-100 m2. Sunt nconjurate fiecare de aprox 1000 capilare sanguine.
Membrana alveolo-capilar are o grosime medie de 1 m i este alctuit prin suprapunerea
mai multe straturi aparinnd alveolelor i vaselor capilare la care se adaug unul de surfactant.
Surfactantul este format din fosfolipide cu proprieti tensioactive i are rolul de a menine forma
alveolelor mpiedicnd supradistensia i colabarea lor reducnd efortul respirator. Lipsa surfactantului
produce detresa respiratorie caracterizat prin creterea efortului respirator cu tulburri circulatorii i ale
schimburilor respiratorii.
Plmnul fetal nu conine aer ci lichid amniotic i nu are rol n respiraie. Dup natere lichidul
este expulzat i plmnul se expansioneaz umplndu-se cu aer. Vasele pulmonare se destind i rezistena
lor scade i odat cu ea i presiunea intravascular.
Presiunea dintre foiele pleurale rmne subatmosferic.
Plmnii sunt organe cavitare ce conin aer i sunt alctuii din mai muli lobi ( 2 la
plmnul stng i 3 la cel drept) fiecare primind cte o ramificaie lobar a bronhiilor princi-
pale.
Lobii sunt compui din segmentele pulmonare, uniti mai mici care primesc bronhiile
segmentare (FIG 2.1).
2.1.1.Cile aeriene cuprind totalitatea canalelor care conduc aerul din atmosfer pn la
alveole (cile nazale, faringele, laringele, traheea i bronhiile cu toate ramificaiile lor). Ele au
conexiuni cu sinusurile i trompa lui Eustache.
Cile aeriene au rol important n: umezirea aerului inspirat, nclzirea i curirea lui de
impuriti. Implicarea lor n vorbire se face nu numai prin intermediul corzilor vocale ci i prin
rezonana realizat de cavitile nazal, bucal, sinusurile paranazale, faringe i torace.
Elasticitatea pereilor cilor aeriene ca i prezena cartilagiilor le permite expansiunea n
inspiraie i mpiedic turtirea lor n expiraie. Interiorul este cptuit de un epiteliu ale crui
celule prezint numeroi cili care se mic sincron. Acetia constituie un dispozitiv de aprare
mpotriva particulelor strine inhalate, mai ales mpotriva microbilor, dar nu i mpotriva vi-
64
lui
-endoteliul capilar.
S t a b i l i t a t e a s t r u c t u r i l o r a l ve o l a re e s t e
re a l i z at c u a j u to r u l u n u i s c h e l e t u l f i b ro s
care cuprinde fibre periferice, axiale i septale (FIG
2.5).
Plmnii sunt organe elastice att datorit struc-
turii alveolelor ai cror perei sunt cptuii cu sur-
factant, ct i datorit prezenei fibrelor elastice care
formeaz o reea bine organizat n jurul structurilor
pulmonare. Intr-o msur mai mic la elasticitatea
FIG.2.3. Interdependena alveolar
previne colabarea alveolelor plmnilor particip i musculatura neted din vase
i cile aeriene.
Expansiunea plmnilor este posibil datorit
acestor componente elastice, dar mai ales datorit
prezenei la nivelul alveolelor a surfactantului pulmonar care are proprieti tensioactive prin
coninutul bogat n fosfatidil colin, dipalmitol fosfatidil colin i fosfatidil glicerol.
Moleculele surfactantului au un capt hidrofil spre faza lichid i unul hidrofob spre faza
gazoas. Atunci cnd alveolele se destind n inspiraie moleculele se ndeprteaz i ten-
siunea superficial crete mpiedicnd supradistensia. Fenomenele au loc invers n expiraie
cnd aglomerarea moleculelor de surfactant mpiedic colabarea alveolelor datorit scderii
tensiunii superficiale.
Surfactantul se formeaz n pneumocitele granulare celule alveolare specializate din care
se elibereaz sub influena distensiei alveolare i a stimulrii adrenergice.
Sinteza sa este favorizat de glucocorticoizi, estrogeni, ACTH, hormonii tiroidieni, prostaglan-
dine, cAMP.
Surfactantul are mai multe roluri:
-mpiedic supradistensia sau colabarea alveolar i reduce efortul respirator
-ajut la recrutarea de noi alveole i la ventilaia colateral mrind porii
-este parial reponsabil de histereza buclei volum-presiune
-previne extravazarea lichidian n alveole
-ajut la curirea alveolelor.
Scderea cantitii de surfactant duce la grave tulburri respiratorii ce caracterizeaz
sindromul de detres respiratorie, mai frecvent la prematuri. Creterea efortului respirator,
reducerea ventilaiei alveolare, cu hipoxemie i acumularea de CO2 se nsoesc de tulburri
ciculatorii care pot provoca moartea.
Administrarea de surfactant sau punerea n repaus a plmnilor pn la refacerea surfactan-
tului prin oxige-narea extracorporeal de membran (ECMO) poate ajuta n astfel de cazuri.
2.2.Respiraia pulmonar.
Respiraia se realizeaz prin modificarea dimensiunilor cutiei toracice sub aciunea muchilor respi-
ratori care cauzeaz variaii ale presiunii intrapulmonare i intratoracice.
Principalul muchi respirator este diafragmul care are o suprafa de 350 cm2 i se afl sub controlul
67
nervilor frenici.
Spaiul mort cuprinde volumul de aer aflat n cile aeriene i plmni care nu particip la schimburile
respiratorii. El reprezint cam 1/3 din volumul inspirator.
Rezistena elastic a plmnului este generat de tensiunea superficial de la nivelul alveolelor i
de elementele elastice din esutul pulmonar. Are o valoare de 5 cm/L aer depinznd de volumul de aer
inspirat.
Compliana pulmonar exprim elasticitatea acestuia i poate fi apreciat prin volumul de aer care
poate fi introdus n plmni pentru o diferen de presiune de 1 cm ap. In condiii normale are o valoare
de 0.2 L/cm ap.
Compliana toraco-pulmonar are o valoare mai mic de numai 0.1 L/cm ap din cauza unei
elasticiti mai reduse a toracelui comparativ cu plmnul.
Rezistena vscoas are o component tisular i una gazoas dat de frecarea aerului de pereii
conductelor aeriene ce reprezint rezistena la flux.
Rezistena la flux are o valoare de 1.6 cm ap/L/s i depinde de viteza de circulaie a aerului ca i de
calibrul cilor aeriene care este influenat de aciunea muchilor netezi prezeni mai ales n cile aeriene
mici.
Bronhomotricitatea este sub controlul neuro-umoral prin intermediul principalilor receptori aflai la
nivelul muchilor netezi bronici, receptorii colinergici asupra crora acioneaz parasimpaticul cu efect
constrictor i receptorii adrenergici asupra crora acioneaz simpaticul cu efect dilatator.
Controlul umoral al bronhomotricitii este realizat de diferite substane cu aciune constrictoare
(acetilcolna, histamina, leucotriene, tromboxani, cGMP, pulberi) sau dilatatoare (adrenalina, NO, unele
prostaglandine, cAMP, atropina).
Presiunea intrapulmonar este egal n repaus cu cea atmosferic, dar scade cu 3 mmHg ntr-o
inspiraie obinuit pentru a crete apoi n expiraie.
Presiunea interpleural este subatmosferic meninndu-se n repaus cu 5 mmHg sub valoarea
presiunii atmosferice.
Diferena dintre cele 2 presiuni menionate constituie gradientul de presiune transpulmonar de
care depinde mrimea volumului de aer ventilat.
Lucrul mecanic ventilator se realizeaz pentru a nvinge rezistenele toraco-pulmonare i are o
valoare de repaus de 0.3 kgm/min putnd atinge 80 kgm n efort.
Consumul de O2 al muchilor respiratori reprezint cam 0.5-1 ml/L aer ventilat la debite ventilatorii
de pn la 50 L/min.
Capacitatea vital reprezint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate introduce i scoate
din plmni ntr-o respiraie forat. Se determin spirometric sau spirografic i este compus din volumul
curent i volumele inspirator i expirator de rezerv. Are o valoare medie de 4-5 L n funcie de vrst, sex
i gabaritul individului. Scderea CV cu peste 20 % din valoarea ideal este considerat anormal.
Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer ventilate n unitatea de timp.
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) trebuie s fie cel puin 70% din CV i depinde de
rezistena opus de cile aeriene la trecerea aerului i de fora muchilor respiratori.
Debitul ventilator de repaus este de 6-8 L/min.
Debitul ventilator maximal (Vmax) reprezint cantitatea de aer ce poate fi ventilat i are o valoare
medie de 130 L/min. Se poate calcula ca VEMS x 30.
Disfuncia ventilatorie reprezint o tulburare a ventilaiei pulmonare caracterizat prin scderea
Vmax. Ea poate fi cauzat de o scdere a VEMS (disfuncie obstructiv), a CV (disfuncie restrictiv) sau
a ambelor (disfuncie mixt).
Insuficiena respiratorie este produs ca urmare a unor tulburri care afecteaz oxigenarea sngelui
ducnd la hipoxemie i hipercapnie.
Astmul bronic se datorete unei creteri a rezistenei la flux a cilor aeriene prin contracia muscu-
laturii netede a acestora, edem al mucoasei cu inflamaie i hipersecreie bronic.
2.2.1.Ventilaia pulmonar realizeaz circulaia unor volume de aer atmosferic spre plmni
i invers ceea ce are ca urmare continua mprosptare a O2 din aerul alveolar i eliminarea
CO2 adus de sngele venos. Ventilaia se realizeaz prin micrile cutiei toracice sub influena
muchilor respiratori, plmnii avnd doar un rol pasiv.
2.2.1.1.Micrile ventilatorii. Inspiraia i expiraia ce cauzeaz intrarea i ieirea aerului n
sau din plmni sunt produse prin modificarea volumului cutiei toracice care se nsoete de
modificri ale presiunii intrapulmonare. Muchii respiratori implicai n micrile cutiei toracice
sunt inspiratori (diafragmul i intercostalii externi n inspiraia de repaus la care n efort se
mai adaug scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul sau dorsalii) i expiratori
68
FIG. 2.7. Modul n care se poate urmri relaia volum-presiune (curba histeresis) pe plmnul izolat. Se
msoar variaiile de volum ale plmnului ca urmare a modificrii presiunii n vasul n care se afl acesta.
In cazul n care plmnul este umplut cu o soluie salin (deci fr interfaa aer-lichid) sunt operante numai
forele elastice ale esutului fr efectul tensiunii superficiale, presiunea necesar distensiei plmnului fiind
cam de 3 ori mai mic. Dac ndeprtm surfactantul volumul pulmonar va fi mai mic la aceeai presiune.
ptrunde cam 2/3 din aerul inspirat, o cantitate variabil din acesta nu este disponibil pentru
schimburi.
2.2.1.2.Dinamica ventilatorie cuprinde totalitatea proceselor prin care forele ce acioneaz
asupra sistemului toraco-pulmonar antreneaz fluxul de aer necesar schimburilor respiratorii.
Fluxul de aer n cursul respiraiei este consecina micrilor ventilatorii realizate de muchii ce
acioneaz asupra cutiei toracice i care prin antrenarea plmnilor induc diferene de presiune
ntre aerul atmosferic i cel din interiorul plmnilor.
Forei musculare i se opun rezistenele generate de forele elastice, vscoase i ineriale
ale sistemului toraco-pulmonar.
2.2.1.2.1.Rezistenele pulmonare.
Rezistena elastic este generat de forele elastice ce iau natere la suprafaa alveolelor
datorit tensiunii superficiale, ca i de cele produse prin ntinderea elementelor elastice pul-
monare. Cu ct variaia de volum este mai mare cu att ntinderea i deci rezistena elastic
vor crete. La ncetarea contraciei muchilor inspiratori rezistena elastic va cuta s readuc
sistemul n starea iniial de repaus constituind reculul elastic pulmonar.
Valoarea rezistenei elastice este de 5 cm ap/L aer i a fost inial exprimat prin aa numita
elastan care reprezint diferena de presiune transpulmonar necesar pentru a introduce
n plmni 1 L de aer. Deoarece valoarea elastanei crete odat cu scderea elasticitii pul-
monare ceea ce poate duce la confuzii, termenul a fost nlocuit cu cel de complian care este
inversul elastanei i reprezint volumul de aer ce poate fi introdus n plmni pentru fiecare
cm ap diferen de presiune transpulmonar.
Valoarea normal a complianei este de 0.2 L/cm ap.
Compliana static se determin la volume fixe n absena fluxului de aer, n timp ce
compliana dinamic se determin n cursul unui ciclu respirator obinuit.
Raportarea complianei la capacitatea vital (ea scade odat cu volumul plmnilor)
reprezint compliana specific.
Compliana pulmonar crete n emfizemul pulmonar n care reculul elastic scade datorit
distrugerii pereilor alveolari. Ea scade n afeciunile care duc la fibrozarea esutului pulmo-
nar.
Compliana toraco-pulmonar este de doar jumtate (0.1 L/cm ap) din valoarea celei
pulmonare din cauza rigiditii mai mari a cutiei toracice.
Inaintarea n vrst produce modificri structurale i funcionale ale aparatului repirator
datorit reducerii reculului elastic, a suprafeei alveolelor i a volumului sanguin capilar ca i
70
Lucrul mecanic ventilator crete deci cu debitul de aer ventilat i odat cu aceasta crete
i proporia lucrului necesar pentru depirea rezistenei la flux (FIG 2.10.).
Consumul de O2 al muchilor respiratori nu depete 0.5-1 ml/L aer pn la volume ven-
tilatorii de 40-50 L, dar crete brusc la debite ce depesc 100 L/min (FIG 2.11.).
La valori foarte mari ale debitelor ventilatorii (130-170 L/min) ntreg surplusul de O2 este
folosit de muchii respiratori ceea ce are ca rezultat limitarea capacitii de efort chiar i la
normali. Acest nivel critic este atins mult mai repede la cei cu afeciuni toracopulmonare la
care rezistenele pulmonare sunt mult crescute.
Frecvena optim a respiraiei este de 16-18/min la individul sntos n repaus. Ea se
realizeaz automat la nivelul cel mai sczut al rezistenei totale pentru un anumit volum de aer
ventilat, tiut fiind faptul c rezistena elastic scade odat cu creterea frecvenei respiraiei,
iar rezistena la flux crete.
2.2.1.3.Volumele pulmonare statice. Aceste volume cuprind aerul care poate fi introdus
sau scos din plmni n cursul unei respiraii. Ele sunt foarte variabile chiar la normali n funcie
de vrst, sex sau gabaritul individului.
Volumul curent (VC) este volumul de aer ce poate fi introdus i scos din plmni n cursul
respiraiei de repaus i are o valoare de aprox 500 ml.
Volumul inspirator de rezerv (VIR) este volumul de aer ce poate fi introdus n plmni
la sfritul unei inspiraii normale. Are o valoare de 3500-3800 ml reprezentnd cam 60% din
capacitatea vital.
Volumul expirator de rezerv (VER) este volumul maxim ce poate fi eliminat la sfritul
unei expiraii normale. Are o valoare de 1000-1200 ml sau 25% din capacitatea vital.
Capacitatea vital (CV) reprezint suma VC, VIR i VER deci cam 4500-4800 ml. Poate
fi msurat sub forma volumului de aer eliminat printr-o expiraie forat ce urmeaz unei
inspiraii forate. Reprezint cam 75% din capacitatea pulmonar total (CPT).
Volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rmne n plmni dup o expiraie forat.
Acest volum care nu poate fi eliminat este n jur de 1500 ml sau 25% din CPT.
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este suma VER i VR i reprezint volumul de aer
ce se gsete n plmni la sfritul unei respiraii normale (2200-2500 ml sau 50% din CPT).
Capacitatea pulmonar total (CPT) reprezint volumul total de aer coninut n plmni
fiind egal cu suma CV i VR (5-6000 ml) (FIG 2.12.).
Determinarea volumelor pulmonare se poate face prin spirometrie sau spirografie, inter-
pretarea rezultatelor fcndu-se prin comparera cu valorile ideale care in cont de variaiile
legate de vrst, sex, nlime i greutate. Aprecierea volumelor pulmonare care nu pot fi
determinate spirografic (VR,CRF) se poate face folosind tehnica splrii N2, diluia He sau
pletismografia corporal.
Scderea CV sub 80% din valoarea ideal este considerat patologic dar ea poate fi
compensat prin creterea frecvenei respiratorii care menine ventilaia maxim cu condiia
unei bune permeabiliti bronice. Scderile net patologice care nu pot fi compensate presu-
pun o scdere a CV sub 50-60%.
Alterarea volumelor pulmonare trebuie corelat cu alte date privind funcia pulmonar
(debite ventilatorii, compliana pulmonar, rezistena la flux, capacitatea de difuziune,
concentraia sanguin a gazelor respiratorii.
2.2.1.4.Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer ventilate n unitatea de timp.
Respiraia normal se numete eupnee, cea accelerat polipnee, iar cea ncetinit bradip-
nee. Creterea amplitudinii respiraiei se numete hiperpnee iar oprirea respiraiei apnee.
Dispneea este o tulburare a respiraiei caracterizat prin respiraie dificil cu sete de aerce
se poate nsoi de tulburri ale ritmului, amplitudinii i frecvenei respiraiilor.
Debitele ventilatorii pot fi exprimate ca volume deplasate n unitatea de timp ce pot fi
msurate spirografic sau ca debite instantanee corespunztoare unui anumit moment al ciclului
respirator sau la un volum dat, ele putnd fi msurate pe curba flux-volum (FIG 2.13) .
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) reprezint volumul maxim expirat n prima
secund a unei expiraii forate ce urmeaz unei inspiraii forate. Se determin spirografic i
poate fi corelat cu curba flux-volum (FIG 2.14).
Exprimarea VEMS se poate face n valoare absolut (ml), aceasta trebuind s fie peste 80%
din valoarea ideal sau se poate raporta la CV sub forma indicelui de permeabilitate bronic
VEMSx100/CV care trebuie s fie mai mare de 70.
VEMS oglindete mai ales rezistena la flux n cile aeriene periferice de mic calibru care
poate fi modificat prin procese inflamatorii sau alergice, dar i scderea forei contractile a
muchilor respiratori. Scderea VEMS se nsoete frecvent de tulburri de distribuie a aerului
ventilat i creterea VR i a CRF.
Volumul inspirator maxim pe secund (VIMS) este volumul de aer inspirat n prima secund
a unei inspiraii maxime rapide care urmeaz unei expiraii maxime. Valoarea sa depete cu
puin valoarea VEMS raportul VEMS/VIMS fiind de 0.8. VIMS scade mult n stenozele fixe ale
cilor aeriene produse de obicei prin leziuni cicatriciale.
Debitul ventilator de repaus (VE repaus) reprezint cantitatea de aer ventilat n repaus n
timp de 1 minut. Valoarea sa este n jur de 6-8 L/min (3.6 L/min/m2 la brbai i 3.2 L/min/m2 la
foarte diferite: infecii sau leziuni ischemice pulmonare, embolie gazoas, insuficiena cardiac,
hipoxie cerebral, aspirarea coninutului gastric, aciunea toxic a O2, aciunea unor substane
vasoactive sau enzime lizozomale.
Insuficiena respiratorie cronic se caracterizeaz prin incapacitatea organismului de a
asigura valorile normale ale pO2 i pCO2 arteriale cu un lucru mecanic respirator rezonabil n
condiii de repaus sau activitate obinuit. Ea poate avea cauze pulmonare (obstrucii ale cilor
respiratorii, bronite cronice, emfizem sau tumori pulmonare, afeciuni cardiace cu rsunet pul-
monar) sau nepulmonare (traumatisme ce afecteaz sistemul nervos central, leziuni medulare,
miopatii, afeciuni ale cutiei toracice).
Emfizemul pulmonar este o afeciune respiratorie cronic ce se caracterizeaz prin lrgirea
anormal a cilor respiratorii terminale i modificri distructive ale pereilor alveolari cu fibroz
interstiial.
Astmul bronic se datorete unei creteri a rezistenei la flux a cilor aeriene prin contracia
musculaturii netede bronice, edem al mucoasei cilor respiratorii cu inflamaie i hipersecreie
bronic.
Mecanismul producerii acestor tulburri implic o reducere a nivelului adenilat ciclazei
i deci a cAMP, blocarea parial a receptorilor adrenergici i hiperexcitabilitatea musculaturii
netede la stimuli imunologici, fizici, chimici sau psihici. Exist o predispoziie genetic la sen-
sibilitatea fa de antigene cu producere crescut de IgE care se leag la nivelul mastocitelor i
bazofilelor cu un antigen specific ducnd la eliberarea de histamin cu efect bronhoconstrictor
prin receptorii H1.
Substanele adrenergice, glucocorticoizii, teofilina, aerosolii apoi, expectorantele
amelioreaz simptomatologia prin relaxarea musculaturii netede, reducerea congestiei i
secreiei mucoase, fluidizarea secreiilor bronice (FIG 2.16).
2.3.Circulaia pulmonar.
FIG 2.15. Clasificarea disfunciilor ventilatorii Plmnii sunt organe cu dubl vascularizaie
n funcie de variaiile una nutritiv reprezentat de circulaia bronic
CV i ale VEMS
i una funcional reprezentat de circulaia
pulmonar sau mica circulaie. Intre aceste 2
76
FIG. 2.16. Efectele unor aciuni farmacologice asupra musculaturii netede i secreiei de mucus la nive-
lul cilor aeriene care influeneaz calibrul acestora i deci fluxul ventilator
sisteme circulatorii exist numeroase comunicri la nivel capilar care permit n anumite cazuri
untri circulatorii find responsabile parial de contaminarea venoas a sngelui arterial (FIG
2.17).
Prin astfel de legturi se poate asigura ns oxigenarea alveolelor lipsite de ventilaie.
Circulaia pulmonar se desfoar n condiii unice ntr-un organ care conine aer i a
crui form se schimb mereu sub aciunea jocului gradientului de presiune transpulmonar
care influeneaz condiiile hemodinamice.
Circulaia bronic aparine marii circulaii i se desfoar ntr-un regim de presiune
hidrostatic crescut, dar cu un debit redus (1-2% din debitul cardiac).
Circulaia pulmonar constituie mica circulaie n care presiunile sunt mai sczute dect
cele din circulaia sistemic dei debitul este egal cu debitul cardiac.
Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept continund cu artera pulmonar care se
divide n 2 ramuri pentru cei 2 plmni. Pereii arteriali sunt mai subiri i au un strat muscular
mai slab reprezentat. Cele 2 ramuri ale arterei pulmonare se ramific treptat urmnd traseul
cilor aeriene pn la nivelul precapilarelor care ajunse la nivelul bronhiolelor terminale i al
canalelor alveolare se ramific ntr-o reea de capilare foarte bogat.
Capilarele pulmonare sunt mai scurte i mai groase dect cele din circulaia sistemic
au un diametru de 7-9 m, dar lungimea lor este greu de apreciat din cauza numeroaselor
anastomoze. Aceast dispoziie asigur un strat aproape continuu de snge n jurul alveolelor
favoriznd schimburile respiratorii.
Capilarele conflueaz n venule i vene care n final vor forma cele 4 vene pulmonare prin
care sngele ajunge n atriul stng.
Timpul de circulaie n circulaia pulmonar este n repaus de 4-5 s din care aprox 0.7 s n
teritoriul capilar. In cursul efortului acest timp poate scdea pn la 0.3 s.
Presiunea hidrostatic din diferitele teritorii vasculare pulmonare este rezultanta forelor
care acioneaz la nivelul lor n condiiile speciale ale plmnilor unde n afara aciunii de
pomp a inimii intervine i aciunea micrilor respiratorii.
77
2.3.2.Rezistena vascular pulmonar. Din cauza pereilor lor subiri i a marii lor compliane
modificarea calibrului vaselor pulmonare se realizeaz nu numai sub aciunea muchilor netezi
vasculari ci i prin influena presiunii transmurale. In aceste condiii dei rezistena vascular este
controlat activ de arteriole, ea depinde ntr-o msur important i de capilarele pulmonare
unde influena factorilor transmurali este semnificativ.
Valoarea normal a rezistenei vasculare pulmonare este de 1.7 mmHg/L/min ceea ce
corespunde la 100 dyne/s.cm-5 . n aprecierea ei trebuie s inem cont de presiunea arterial
pulmonar, presiunea din atriul stng i fluxul sanguin pulmonar.
FIG 2.18. Circulaia pulmonar i presiunile intravasculare. Cifrele exprim saturaia sngelui n difer-
itele teritorii ale acesteia
imediat dup umplerea complet a vaselor pulmonare. Creterea este continuat n expiraie
pentru ca apoi s scad la nceputul inspiraiei. In aceste procese mai particip i conexiunile
dintre centrii respiratori i cei cardiovasomotori ca i influenele chemo i presoreceptoare.
Distribuia fluxului sanguin pulmonar nu este uniform nu numai din cauze gravitaionale
generate de poziia vaselor fa de inim, ci i din cauza interaciunii dintre presiunea
hidrostatic i micrile respiratorii.
S-a demonstrat c att fluxul sanguin ct i ventilaia cresc de la vrfuri spre bazele
plmnilor (ventilaia de 3 ori iar perfuzia de 10 ori) (FIG 2.19).
Se descriu 3 zone topografice pulmonare n funcie de interrelaia dintre presiunea
alveolar (PA), cea de la captul arterial al capilarului pulmonar (Pa) i cea de la captul su
venos (Pv) :
-Zona I n care PA>Pa>Pv ceea ce duce la colabarea capilarelor cu reducerea important
a fluxului
-Zona II n care Pa>PA>Pv fluxul fiind determinat de diferena dintre presiunile arterial i
alveolar ceea ce realizeaz o cascada vascular
-Zona III n care Pa>Pv>PA iar fluxul depinde de diferena de presiune arterio-venoas.
Fluxul crete n aceast zon datorit aciunii gravitii prin distensie i recrutare de noi cap-
ilare (FIG 2.20.).
Acestor 3 zone li s-a adgat o a 4-a situat n prile cele mai inferioare ale plmnilr n care
fluxul scade datorit creterii presiunii interstiiale care ngusteaz vasele extra-alveolare.
Volumul sanguin pulmonar cuprinde n jur de 9% din volumul sanguin total ceea ce
nseamn cam 240 ml/m2 suprafa corporal. Vasele pulmonare constituie un rezervor mic de
snge n comparaie cu rezervorul venos sistemic. Din acest volum aprox 60 ml/m2 se gsesc
n capilare i particip la schimburile gazoase.
Interrelaia dintre ventilaia i perfuzia pulmonar. Dac se consider c ntr-
un minut se ventileaz la nivel alveolar cam 4 L de aer (restul rmnnd n spaiul
mort) iar debitul cardiac este de 5 L/min atunci raportul dintre ventilaie i perfuzie
(V/P) are o valoare medie de 0.8 n condiii ideale n care toate alveolele sunt egal
ventilate i perfuzate.
In realitate exist mari variaii ale distribuiei aerului ventilat i ale perfuziei ceea ce face
ca raportul V/P s varieze ntre 3.3 la vrfuri i 0.63 la baze. Acest lucru genereaz un gradient
vertical al presiunilor pariale ale O2 i CO2 n aerul alveolar (FIG 2.21).
In plus chiar la nivelul acinilor exist o inegalitate ntre ventilaie i perfuzie avnd n
79
vedere faptul c alveolele sunt ventilate n serie primind tot mai puin oxigen spre captul
acinului, n timp ce perfuzia capilar se realizeaz n paralel sngele avnd acelai coninut n
oxigen (FIG. 2.22).
Cu toate c pO2 n alveole scade cu 40 mmHg de la vrf la baz, saturaia sngelui ce
prsete plmnii nu scade cu mai mult de 4% datorit formei curbei de disociere a O2Hb.
La individul normal inegalitatea raportului V/P are influen minim asupra schimburilor
respiratorii prin intervenia a 2 mecanisme compensatorii:
-reducerea perfuziei unui teritoriu bine ventilat duce la scderea CO2 din alveolele i cile
aeriene adiacente ceea ce produce constricia musculaturii netede de la acest nivel diminund
ventilaia
-hipoventilaia unui teritoriu bine perfuzat scade O2 i ca urmare se produce vasoconstricie
care scade perfuzia.
In ceea ce privete modificrile pasive ale rezistenei vasculare pulmonare, variaiile volu-
mului pulmonar peste sau sub capacitatea rezidual funcional, creterea presiunii alveolare
i interstiiale, presiunea intrapleural pozitiv cresc rezistena vascular pulmonar, n timp ce
creterea presiunii n artera pulmonar i atriul stng, creterea volumului sanguin pulmonar
i a debitului cardiac o reduc.
2.4.Difuziunea alveolo-capilar.
Difuziunea alveolo-capilar reprezint trecerea gazelor din aer n snge i invers prin traversarea
membranei alveolo-capilare.
Difuziunea depinde n primul rnd de diferena de presiune parial a gazelor, ca i de proprietile
lor fizico-chimice sau grosimea i suprafaa membranei alveolo-capilare.
Pentru O2 presiunea n aerul alveolar este de 100 mmHg, iar n sngele venos 40 mmHg.
Pentru CO2 presiunea n alveole este de 40 mmHg iar n sngele venos 46 mmHg.
Capacitatea de difuziune a plmnilor const n abilitatea unui gaz de a trece prin membrana
alveolo-capilar n unitatea de timp pentru o anumit diferen de presiune parial.
Capacitatea de difuziune pentru O2 este de 15-20 ml/min/mmHg n repaus i de 40-80 ml n cursul
efortului.
Ca urmare a micrilor respiratorii gazele componente ale atmosferei ajung la nivelul alveo-
lelor unde vin n contact cu sngele capilar prin intermediul membranei alveolo-capilare.
La individul normal n repaus cei 120 ml snge capilar sunt nconjurai cam de 2 L aer
alveolar ce constituie capacitatea rezidual funcional. Reeaua capilar are o suprafa de
90 m2 totaliznd o lungime de aprox 1500 km.
La nivelul membranei alveolo-capilare are loc schimbul de gaze prin difuziune, fenomen
care depinde de mai muli factori:
-diferena de presiune parial a gazelor
-proprietile lor fizico-chimice
-grosimea i suprafaa membranei de schimb
Diferena de presiune parial. Fa de aerul atmosferic care conine oxigen, bioxid de
carbon i azot ntr-o anumit proporie, aerul alveolar i sngele care vine sau prsete
capilarele conin mai puin oxigen i mai mult bioxid de carbon, n timp ce azotul nu sufer
modificri importante (Tabel I).
Aerul alveolar are o compoziie diferit de cea a aerului atmosferic datorit schimburilor de
gaze. Ea nu rmne fix datorit variaiilor respiratorii, a existenei spaiului mort i a inegalitii
ventilaiei alveolare. Moleculele de gaz traverseaz membrana alveolo-capilar prin difuziune
simpl de la locurile unde presiunea lor parial este mai mare spre locurile unde aceasta este
mai mic.
Difuziunea este favorizat de circulaia intens, reaciile chimice rapide ale gazelor n
snge favorizate de unele enzime specifice i ajustarea continu a ventilaiei i perfuziei la
necesitile metabolice.
In repaus consumul de O2 este n jur de 250 ml/min cu o producie de 200 ml CO2, cifrele
variind mult n cursul efortului.
Proprietile fizico-chimice ale gazelor. Moleculele gazelor se afl n continu micare ceea
ce asigur dezvoltarea unei anumite presiuni n funcie de numrul de molecule, volumul pe care
l ocup i temperatur fr ca presiunea parial a unui gaz s afecteze presiunea altuia.
Influena temperaturii asupra volumului gazelor este important pentru msurarea
volumelor pulmonare innd cont de faptul c temperatura corporal de 370 C este de obicei
superioar temperaturii atmosferice reducnd volumul gazelor care prsesc plmnii. In plus
aerul expirat este saturat cu vapori de ap la o presiune parial de 47 mmHg.
Volumele de aer msurate trebuie deci corectate n funcie de temperatur, presiunea
atmosferic i presiunea vaporilor de ap. Se folosesc urmtoarele tipuri de corecie:
-STPD la 00 C, 760 mmHg, fr vapori de ap
-BTPS la 370 C, presiune saturat cu vapori de ap
-ATPS la temperatura mediului ambiant i la presiune saturat cu vapori de ap.
Cantitatea de gaz din plasm sau alte lichide ale corpului depinde de presiunea gazului
i solubilitatea acestuia.
Solubilitatea gazelor este mai sczut n plasm din cauza prezenei substanelor solide
dizolvate i a eritrocitelor. Solubilitatea CO2 este mai mare dect cea a O2. In 100 ml snge la
temperatura corpului avem cantiti destul de mici de gaze dizolvate (O2 0.3 ml, CO2 3 ml, N2
0.8 ml) dar ele sunt importante deoarece numai trecnd prin aceste forme se obin celelalte
combinaii chimice ale lor.
Grosimea i suprafaa membranei alveolo-capilare. Dei grosimea medie a membranei
alveolo-capilare este n jur de doar 1 m, spaiul pe care gazele trebuie s-l strbat din alveol
pn n eritrocite sau invers este mult mai complex aici intervenind i o serie de alte procese
chimice.
Reducerea suprafeei de schimb sau alterarea membranei alveolo-capilare n cursul unor
afeciuni pulmonare ngreuneaz ntr-un mod semnificativ difuziunea.
Capacitatea de difuziune a plmnilor const n abilitatea unui gaz de a trece dintr-o parte
n alta a membranei alveolo-capilare n unitatea de timp la o anumit diferen de presiune
parial.
Capacitatea de difuziune a plmnilor pentru O2 este n repaus de 15-20 ml/min/mmHg
dar ea poate crete la 40-80 ml/min/mmHg n condiii de efort sau hipoxie prin intensificarea
respiraiei i a circulaiei.
Diferenele alveolo-arteriale ale gazelor. ntre aerul alveolar i sngele arterial exist i n
mod fiziologic unele diferene privind concentraia gazelor respiratorii. Ele nu sunt importante
pentru CO2 i N2 dar pentru O2 gradientul poate varia chiar n repaus ntre 5 mmHg la 20 de ani
i 20 mmHg la 75 ani, valori care cresc n efortul intens.
Acest gradient se datorete variaiei raportului V/P n diferitele teritorii pulmonare ca i
contaminrii venoase a sngelui arterial care atinge cam 2% din debitul cardiac.
Centrii nervoi superiori situai n hipotalamus, sistemul limbic i scoara cerebral realizeaz adaptar-
ea comportamental i voluntar a respiraiei intervenind n termoreglare, strile afectiv-emoionale sau
n activitile voluntare.
Numeroase reflexe influeneaz activitatea respiratorie : reflexele Hering-Breuer i paradoxal Head
iniiate de distensia sau colabarea plmnilor, reflexele proprioceptive i chemoreceptoare.
TABEL I. Presiunile pariale ale gazelor n aerul atmosferic i alveolar i n sngele venos i arterial (mmHg)
Neuronii din nucleul ambiguu sunt mai ales motoneuroni vagali care inerveaz muchii
faringelui, laringelui i ai limbii fiind implicai att n inspiraie ct i n expiraie.
In nucleul retroambiguu neuronii inspiratori sunt situai mai mult n zona rostral, n timp
ce neuronii expiratori sunt situai caudal. Unii dintre neuronii inspiratori trimit impulsuri spre
muchii intercostali externi i chiar spre diafragm, n timp ce restul sunt conectai numai cu
ali neuroni de la nivelul bulbului.
Neuronii expiratori trimit impulsuri spre muchii intercostali interni i abdominali.
Nucleul retrofacial conine n special neuroni expiratori grupai n complexul Botzinger
care inhib neuronii inspiratori din grupul dorsal ca i unii dintre motoneuronii frenici. Muli
dintre neuronii expiratori nu sunt activi n eupnee cnd expiraia are loc pasiv.
In mod clasic ce nt r i i re s p i rato r i p o nt i n i a r f i re p re ze nt a i d e ce nt r u l
pneumotaxic i centrul apneustic.
In concepia actual centrul pneumotaxic cuprinde neuronii grupai n zona superioar
a punii n nucleul parabrahial medial i nucleul Kolliker-Fuse care intervin n modulareaa suc-
ccesiunii inspiraie-expiraie.
Existena centrului apneustic cruia i s-a atribuit un rol n ntreruperea inspiraiei nu a
putut fi demonstrat.
Rezultatele studiilor mai vechi privind rolul centrilor nervoi bulbo-pontini n reglarea
respiraiei bazate pe secionri i distrugeri la diferite nivele ale trunchiului cerebral n condiii
de narcoz trebuie interpretate cu rezerv, dat fiind efectuarea lor n condiii mult diferite
de cele fiziologice.
Ele au fost completate ns de studiile realizate prin nregistrarea activitii electrice a
neuronilor implicai n controlul respiraiei.
2.5.1.2.Centrii nervoi superiori.
Activitatea centrilor respiratori bulbo-pontini este modulat prin influena numeroa-
selor impulsuri provenite din alte teritorii ale sistemului nervos central realiznd adaptarea
comportamental i voluntar a respiraiei n diferite condiii fiziologice.
Hipotalamusul intervine n modificrile respiratorii legate de termoreglare la unele specii
animale, n cursul febrei sau al unor modificri hemodinamice. Animalele cu blan lipsite de
glande sudoripare (cine) prezint o hiperventilaie intens pentru a evita supranclzirea.
Vehicularea unor volume crescute de aer prin cile aeriene superioare produce o important
pierdere de cldur prin evaporare. Hipocapnia este evitat deoarece respiraia este superficial
interesnd doar spaiul mort.
Hipertermia n cursul febrei, al eforturilor intense sau expunerea la temperatur ridicat
induce hiperventilaie prin aciunea direct a temperaturii, accelerarea proceselor metabolice
i producerea de metabolii acizi.
Hipotermia are efecte inverse deprimnd respiraia.
Sistemul limbic are rol n modificrile respiratorii ce nsoesc strile emoionale de fric
sau furie. Strile de fric sau furie, ca i senzaiile plcute determin accelerarea respiraiei, n
timp ce teama, groaza sau atenia ncordat se nsoesc de oprirea respiraiei.
Adulmecarea mirosurilor presupune implicarea unor modificri respiratorii specifice
realizate prin conexiunile sistemului limbic cu cel olfactiv.
Scoara cerebral poate avea influene importante asupra respiraiei, stimulii plecai din
ariile motorii i premotorii ajungnd direct la motoneuronii ce inerveaz muchii respiratori
fr a mai trece prin centrii bulbo-pontini. Aflat sub control voluntar cortical respiraia poate
fi accelerat, ncetinit sau chiar oprit pentru scurte perioade de timp.
Posibilitatea realizrii de reflexe condiionate respiratorii (hiperventilaia sportivilor nainte
de start), adaptarea respiraiei n unele situaii psihosociale sau n cursul unor activiti speciale
(gimnastica yoga, vorbirea, cntatul vocal sau la instrumente de suflat) subliniaz odat n plus
rolul scoarei cerebrale n modularea respiratorie.
Rolul scoarei este ns limitat de mecanismele reflexe induse de variaiile nivelului CO2.
Centrii respiratori au numeroase conexiuni funcionale cu ali centri nervoi care
coordoneaz diferite funcii. Exist relaii strnse cu centrii cardiovasomotori bulbari ca i cu
centrii masticaiei deglutiiei i ai vomei. Respiraia este complex interconectat cu mecanis-
85
2.5.2.Reflexele implicate n
reglarea respiraiei.
Micrile respiratorii se
realizeaz prin activitatea
ritmic a centrilor respiratori
bulbari modulat de centrii
superiori sub influena a nu-
meroase impulsuri de la diferii
receptori dintre care cele mai
importante sunt cele plecate
de la nivelul plmnilor i a
zonelor reflexogene carotidiene
i aortice (FIG 2.24).
FIG 2.23. Localizarea grupurilor de neuroni respiratori la nivelul Izolarea progresiv a cen-
trunchiului cerebral trilor respiratori bulbari prin
reducerea aferenelor va avea
ca efect scderea numrului
neuronilor inspiratori activi n mod spontan i deci deprimarea respiraiei.
2.5.2.1.Reflexele Hering-Breuer se produc la distensia (reflex inhibito-inspirator) sau co-
labarea (reflex excito-inspirator) plmnilor, un rol important n declanarea lor avnd nervii
vagi. Secionarea lor duce la apariia unei respiraii rare i adnci cu pauze ntre inspiraie i
expiraie toracele rmnnd ntr-o poziie de inspiraie parial. Nervii vagi transmit informaii
n primul rnd de la nivelul receptorilor de ntindere din muchii netezi ai cilor aerienea dar
i de la nivelul marilor vase intratoracice sau al vasele pulmonare.
Reflexul inhibito-inspirator este declanat de distensia plmnilor ce acioneaz la nive-
lul unor receptori de ntindere cu adaptare lent i are rolul de a reduce lucrul respirator prin
prevenirea vehiculrii unor volume curente mari de aer i a supradistensiei alveolare. Pentru a
activa acest reflex n condiii de eupnee sunt necesare volume curente de 800-1000 ml.
Reflexul excito-inspirator se produce la colabarea plmnilor prin intervenia unor recep-
tori cu adaptare rapid stimulai pe durate scurte la volume mari de aer. Acest reflex intervine
n cazul unei colabri brute a plmnilor, aa cum se ntmpl n pneumotorace sau n cazul
unei respiraii spontane ample (oftat) avnd rolul de a preveni atelectazia.
2.5.2.2.Reflexul paradoxal Head este opus reflexului Hering-Breuer inhibito-inspirator
i realizeaz activarea inspiraiei pe msura hiperinflaiei pulmonare ceea ce contribuie la
hiperventilaia de efort.
2.5.2.3.Reflexele proprioceptive sunt declanate de stimularea receptorilor de la nivelul
muchilor interostali i diafragm (fusuri musculare i receptori tendinoi) i ar avea un rol im-
portant n reglarea volumului curent.
2.5.2.4.Reflexele chemoreceptoare sunt declanate de modificrile presiunilor pariale
ale gazelor respiratorii (pO2,pCO2) ca i de variaiile de pH rezultate n urma activitii tisulare.
Modificrile sunt detectate de chemoreceptori situai la periferie sau la nivelul sistemului
nervos central.
Chemoreceptorii periferici sunt situai n corpusculii (glomus) din zonele sino-carotidian
i aortic i intervin i n reglarea circulaiei. Informaiile de la acetia sunt transmise pe calea
nervilor vag i glosofaringian la neuronii respiratori bulbari influennd respiraia.
Corpusculii au o irigaie foarte intens (2000 ml/100 g esut) fiind foarte sensibili la scderea
pO2, creterea pCO2, scderea pH, reducerea presiunii arteriale, hipertermie sau creterea
activitii simpatice i vasoconstricia ce o nsoete. Chemoreceptorii aortici sunt stimulai n
86
special de hipoxie i influeneaz mai ales frecvena respiraiilor, n timp ce receptorii sino-carot-
idieni influeneaz att frecvena ct i profunzimea respiraiei. Mecanismul prin care reducerea
pO2 arterial influeneaz activitatea chemoreceptorilor este legat de inhibarea permeabilitii
pentru K+ a membranei celulelor chemosenzitive urmat de depolarizarea acestora.
In condiii de eupnee cu normoxie i normocapnie chemoreceptorii periferici contribuie
cu 20% la controlul ventilaiei, n timp ce hiperpneea hipoxemic depinde n cea mai mare
msur de controlul periferic.
Chemoreceptorii centrali sunt rspndii la diferite nivele ale sistemului nervos central
dar mai ales n zona ventro-lateral a bulbului. Celulele chemoreceptoare sunt influenate de
cantitatea H+ din lichidul cefalorahidian i cel interstiial, ele nefiind n contact direct cu sngele
arterial de care sunt separate de bariera hemato-encefalic prin care doar CO2 difuzeaz cu
uurin. Chemoreceptorii centrali nu sunt influenai de hipoxie.
Compoziia lichidului cefalo-rahidian este diferit de cea a plasmei, cantitatea de proteine
este cu mult mai mic, pCO2 este ceva mai mare iar pH este mai acid (7.32), singurul sistem
tampon semnificativ fiind bicarbonatul. Datorit acestui fapt hipercapnia va duce la modificri
mai mari ale H+ n lichidul cefalorahidian comparativ cu plasma.
Chemoreceptorii centrali sunt implicai n meninerea respiraiei n condiii de repaus ca i
n rspunsul de lung durat la inhalarea de CO2, spre deosebire de chemoreceptorii periferici
care intervin n rspunsurile rapide la CO2.
Rolul CO2 i al H+ n modificrile respiratorii este foarte important, lucru dovedit de
creterea aproape liniar a ventilaiei n funcie de concentraia H+. Nivelul acesteia depinde
de producerea metaboliilor acizi i n primul rnd a CO2 care este cel mai puternic excitant al
neuronilor respiratori. Hipoxia poteneaz rspunsul ventilator la CO2.
Presiunea parial a CO2 n sngele arterial i lichidul cefalo-rahidian constituie principala
determinant a volumului curent i a frecvenei respiratorii. Doar hiperventilaia voluntar i
hiperpneea din cursul efortului pot depi efectul hipercapniei asupra respiraiei.
Efectele cele mai marcate ale CO2 se obin la concentraii de 5-10 % n aerul respirat nsoite
de variaii ale pCO2 arterial ntre 40-70 mmHg. Depirea acestor concentraii nu are efecte
vizibil mai marcate, dar creterile peste 70-80 mmHg au efecte inhibitoare asupra respiraiei
nsoindu-se de dispnee, cefalee intens datorit vasodilataiei cerebrale, stare de nelinite,
ameeli sau lein. Pierderea contienei, rigiditatea muscular i tremorul apar la concentraii
de CO2 ce depesc 15%. Peste 20-30% se produc convulsii generalizate.
Deprimarea rspunsului la CO2 pn la apnee poate apare n somn, dup consumul de
substane opioide, barbiturice sau anestezice putnd cauza moartea. Afeciunile pulmonare
cronice obstructive deprim rspunsul ventilator la hipercapnie att datorit dezechilibrului
acido-bazic ct i din cauz c lucrul mecanic ventilator crescut nu permite realizarea unei
hiperventilaii corespunztoare efortului.
Rolul hipoxiei n modificrile respiratorii este legat de chemoreceptorii periferici, mai ales
de la nivelul corpusculilor carotidieni sensibili fa de nivelul pO2 arterial. Stimularea respiraiei
este moderat la grade mici de hipoxie dar este intensificat brusc cnd procentul de O2 n
aerul respirat scade sub 10, iar pO2 scade sub 50 mmHg. Rspunsul la hipoxie este potenat n
prezena creterii pCO2 arterial.
Stimularea ventilaiei prin hipoxie poate duce la scderea pCO2 arterial i instalarea al-
calozei respiratorii.
Interrelaiile dintre modificrile pCO2, pO2 i pH n controlul respiraiei se dovedesc a fi deo-
sebit de complexe, cu att mai mult cu ct bariera hemato-encefalic face ca aceste modificri
s fie diferite n sngele arterial sau la nivelul sistemului nervos central.
2.5.2.5.Reflexele respiratorii care acioneaz tranzitor nu sunt implicate n respiraia
obinuit ci doar n unele condiii specifice i au de cele mai multe ori un rol de aprare.
Apneea reflex se produce ca urmare a excitrii mucoasei nazale cu substane iritante
sau toxice i are un rol precis de aprare mpiedicnd inhalarea lor. Informaiile transmise prin
nervii trigemen i olfactiv duc la oprirea respiraiei.
Apneea se produce i n timpul deglutiiei ceea ce mpiedic ptrunderea alimentelor n
cile respiratorii.
Excitarea mucoasei traheobronice poate produce n mod reflex spasm glotic i
87
bronhoconstricie.
Strnutul apare tot ca urmare a excitrii nervilor trigemen i olfactiv i are ca efect elim-
inarea aerului din fosele nazale ntr-un mod asemntor cu tusea.
Tusea este un important reflex de aprare care are rolul de a ndeprta agenii iritani de
la nivelul cilor aeriene. Se produce mai nti o inspiraie profund, urmeaz apoi nchiderea
glotei i contracia bursc a muchilor expiratori i abdominali cu expulzarea violent a aerului
din cile aeriene care poate atinge peste 1000 km/or. Concomitent se produc i modificri
hemodinamice ce afecteaz mai ales circulaia cerebral cu posibila apariie a unor stri sin-
copale.
In afara excitaiilor provenite de la nivel bronhopulmonar, tusea mai poate fi declanat
i de excitaii provenite din alte teritorii inervate de nervii vag i glosofaringian.
Abolirea reflexului de tuse n unele stri patologice, mai ales la btrni, duce la acumularea
secreiilor n cile aeriene cu complicaii obstructive i infecioase.
Sughiul const n contracia spasmodic a diafragmului cu o inspiraie brusc i nchiderea
glotei. Semnificaia sa fiziologic nu este cunoscut.
Cscatul este un act reflex complex la care particip n afara sistemului respirator, glandele
salivare i lacrimale, diferii muchi n special ai feei, sistemul circulator. Se produce la nceput
o inspiraie cu dilatarea faringelui, micri faciale urmate de expiraie. Odat declanat cscatul
nu mai poate fi oprit n mod voluntar cu excepia unora dintre manifestrile sale. Semnificaia
cscatului nu este prea clar el fiind asociat deobicei cu dorina de somn sau strile de plictiseal.
Cscatul excesiv se poate ntlni n unele afeciuni ale sistemului nervos central.
Reflexul dilatator faringeal este cauzat de existena unei presiuni negative la nivelul cilor
aeriene superioare, informaiile fiind transmise prin nervii trigemen, laringian i glosofaring-
ian.
Reflexele plecate de la receptorii juxtacapilari (J) pulmonari pe cale vagal produc tahipnee
n urma congestiei vasculare pulmonare, a creterii volumului lichidului interstiial pulmonar,
n edemul pulmonar produs prin insuficiena ventriculului stng sau chiar la normali n cursul
efortului fizic mai intens. Embolia pulmonar sau injectarea unor substane (capsaicina) n
circulaia pulmonar produc fie apnee, fie tahipnee n acelai mod.
Reflexele plecate de la receptorii iritani din cile aeriene i chiar din alveole se produc ca
urmare a iritaiei mecanice sau chimice i produc nu numai tuse sau strnut ci i hiperpnee,
bronhoconstricie i creterea presiunii arteriale.
Reflexele declanate de la nivelul aparatului cardio-vascular au ca punct de plecare
88
la normal.
Aclimatizarea se realizeaz prin:
-creterea ventilaiei alveolare ca urmare a impulsurilor chemoreceptoare prin scderea
pO2
-ajustarea echilibrului acido-bazic al sngelui i lichidelor organismului prin contracararea
alcalozei respiratorii produs prin hiperventilaie ca urmare a scderii bazelor
-creterea capacitii de transport a O2 de ctre snge prin poliglobulie i prin scderea
afinitii pentru O2 a hemoglobinei ca urmare a creterii 2-3 DFG cauzat de alcaloz i favoriza-
rea cedrii O2 la esuturi
-creterea debitului cardiac i redistribuia sngelui n primele faze ale expunerii
-creterea numrului de capilare musculare i a nivelului enzimelor oxidative celulare
Ca urmare a acestor mecanisme locuitorii marilor nlimi pot efectua eforturi mai mari,
consum mai puin O2 pentru aceste eforturi, respir mai mult aer pentru a obine O2 necesar
i au modificri mai mici ale frecvenei cardiace i presiunii arteriale.
Aclimatizarea este un proces reversibil de ndat ce condiiile mediului se schimb.
Lipsa aclimatizrii datorit incapacitii chemoreceptorilor de a influena respiraia duce la
apariia bolii cronice a nlimilor caracterizat prin cefalee, oboseal, dureri ale extremitilor,
tulburri vizuale i de contien.
aceste cazuri are loc o scdere a frecvenei respiraiilor i o cretere a volumului curent ceea
ce duce la o scdere a debitului ventilator pe minut nsoit de hipercapnie. In cazul cnd
respiraia se face doar prin intermediul unui tub adncimea de scufundare nu poate depi 1
m din cauza dificultilor respiratorii ce apar ca urmare a compresiunii.
In scufundrile de mare adncime hipercapnia la care se asociaz aciunea narcotic a
azotului dizolvat n snge ntr-o cantitate mai mare conform presiunii sale pariale duce la aa
numita beie a adncurilor.
Efectele creterii concentraiei CO2 depind de nivelul acestuia, timpul de expunere i
caracteristicile individuale. Persoanele care tolereaz mai bine hipercapnia au o respiraie mai
lent iar VC, VIR i CV sunt mai mari.
Hipercapnia acut produce ncepnd de la concentraii de 1.5 % hiperventilaie, tahicar-
die, hiperglicemie datorit creterii tonusului simpatic. In cazul expunerilor cronice alterarea
funciilor fiziologice se manifest la concentraii de peste 3 %.
Disbarismul. In timpul scufundrilor, din cauza creterii presiunii pariale a gazelor, azotul
care este un gaz inert se dizolv n snge i esuturi n cantiti mai mari. Ascensiunea brusc
duce la eliberarea azotului sub form de bule a cror dimensiune crete pe msura ascensiunii
ducnd la importante tulburri caracterizate prin dureri articulare, tahipnee, tuse, furnicturi
cutanate, tulburri de vedere, cefalee, dureri abdominale.
Uneori predomin tulburrile neurologice (paralizii, convulsii, com), alteori cele cardio-
vasculare produse datorit hemoconcentraiei i a creterii presiunii arteriale.
Situaii similare, dar mai puin grave, se pot ntlni la aviatori n cazurile ascensiunii foarte
rapide sau a decomprimrii brute a cabinelor presurizate.
Toate aceste tulburri constituie boala de decompresiune sau disbarismul. Ele pot fi
prevenite prin ascensiunea lent sau pot fi nlturate prin recomprimare.
Decompresiunea lent nu are rolul de a mpiedica formarea bulelor de azot ci de a preveni
creterea lor la dimensiuni prea mari. Scufundtorii profesioniti petrec un timp de aclimatizare
sub ap sau n barocamere ceea ce le permite scufundarea pe durate mai mari i revenirea
rapid la nivelul de plecare. Revenirea la suprafa necesit ns decompresiunea lent.
De menionat este faptul c bulele de gaz fiind percepute ca particule strine declaneaz
reacia inflamatorie i alte rspunsuri ca activarea plachetar i leucocitar, procesul de coagu-
lare, eliberarea de citokine i mediatori, producerea de radicali liberi, leziuni endoteliale care
nu sunt oprite doar prin recomprimare.
Mrirea adncimii i duratei scufundrilor ca i a vitezei de revenire se poate realiza prin
utilizarea unor amestecuri de gaze n proporii variabile n funcie de adncimea scufundrii
(azot-oxigen, heliu-oxigen, heliu-azot-oxigen).
Aciunea toxic a O2. Administrarea de O2 pur sau n concentraii i la presiuni mai mari
dect cele din aerul atmosferic nu este lipsit de pericol din cauza toxicitii sale legat de
interferena cu procesele oxidative i formarea radicalilor acizi.
La presiunea de 1 atm administrarea de O2 100 % poate fi fcut timp de 12 ore sau mai
mult la concentraii de 60 %. Peste aceast durat apar semne de iritaie la nivelul cilor aeriene
i al plmnilor care se pot nsoi de hipercapnie i acidoz.
Efectele toxice asupra sistemului nervos sunt observate la presiuni mai mari de 2 atm i
se manifest prin tremurturi, convulsii i pierderea contienei. Ele se nsoesc de tulburri
de vedere i ale funciei renale. Acestea apar cu att mai repede cu ct presiunea i durata
expunerii sunt mai mari, mai ales n condiii de efort.
Administrarea de CO2 nrutete situaia att prin aciunea sa direct ct i prin efectele
acidozei.
Embolia gazoas care nu trebuie confundat cu disbarismul poate apare n cazul n care
un scufundtor care respir aer la o presiune ridicat iese rapid la suprafa fr a mai respira. In
aceste condiii volumul aerului din plmni crete brusc i poate cauza ruperea vaselor pulmo-
nare cu ptrunderea aerului n sistemul circulator i apariia emboliei gazoase. Fenomenul nu
apare n cazul celor care respir aerul de la suprafa se scufund i apoi revin la suprafa.
Exist pericolul pierderii contienei i n urma unor scufundri mai lungi cu respiraia
oprit n ape puin adnci, aa cum sunt cele din bazinele de not. Ea este explicat n felul
urmtor:
93
Metodele manuale pot fi utilizate n orice condiii chiar de ctre personalul nemedical dar
instruit n acest scop. Ele constau n aplicarea unei presiuni asupra toracelui asociat cu ridicri
ale membrelor sau bazinului pentru a facilita eliminarea aerului din plmni.
Cu rezultate mai bune sunt utilizate metodele gur la gur sau gur la nas care pot fi
efectuate direct sau prin intermediul unor mti sau tuburi dup prealabila nlturare a even-
tualelor obstacole pe cile aeriene superioare. Pentru evitarea astuprii orificiului laringian de
ctre limb i a ptrunderii aerului n stomac capul trebuie flectat spre spate concomitent cu
fixarea articulaiei temporo-mandibulare.
Respiraia artificial trebuie iniiat ct mai repede i continuat pn la reluarea respiraiei
spontane.
Metodele mecanice disponibile n unitile medicale folosesc dispozitive de pomp care
insufl aerul n plmni prin intermediul unor mti sau tuburi introduse n trahee. Ele pot fi
acionate manual sau automat fr a depi presiuni de +14 mmHg n inspiraie i 9 mmHg
n expiraie pentru a nu perturba buna funcionare a alveolelor i a circulaiei pulmonare.
Pentru perioade mai lungi (luni sau chiar ani) corpul pacientului este introdus ntr-un
dispozitiv mecanic special cunoscut sub denumirea de plmn de oel n care se realizeaz
presiuni alternative de +5 cm i 10 cm ap.
97
Bibliografie
1. Badiu Gh, Papari A. Controlul nervos al functiilor organismului. Constanta: Ed. Fund. A.
Saguna; 1995.
10. Ioncica N, Farcas C. Fiziologie - aparat respirator - sange. Constanta: Ovidius University
Press; 2002.
CIP Nr.
...........ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Marius Sabu
P 96 / format A4
Bibliografie
ISBN 973-7665-01-5
I. Marius Sabu