Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Electronic 2 Pe Pag PDF
Curs Electronic 2 Pe Pag PDF
FRACTURI- GENERALITI
Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.
Prof. Dr. Dan. V. Poenaru
Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce n mod direct,
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor cnd agentul traumatic vulnerat acioneaz la nivelul focarului de fractur,
Traumatologia este ramura medical care se ocup cu prevenirea i dar mai frecvent se ntlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic
tratamentul leziunilor traumatice produse de ageni mecanici, fizici, chimici acionnd la distan de focarul de fractur:
i biologici, n orice zon a organismului uman. - mecanismul de flexie ntlnit frecvent n fracturile coloanei vertebrale i
a oaselor lungi;
Traumatologia osteoarticular este partea a traumatologiei care se ocup cu - mecanismul de torsiune ntlnit n fracturile ale gleznei, tibiei, col
studiul traumatismelor osoase i articulare la orice nivel. femural .a.;
- mecanismul de tasare sau de presiune n ax ntlnit n fracturile coloanei
Creterea numrului de accidente de diverse etiologii ( rutiere, de munc, de vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu .a.;
sport, prin agresiune) a dus la creterea frecvenei leziunilor traumatice ale - mecanismul de traciune rezultat prin aciunea n sens divergent n axul
aparatului locomotor. n faa unui pacient care prezinta leziuni traumatice osului a factorilor cauzali divergeni. Exemplu de asemenea fracturi:
ale aparatului locomotor trebuie practicat n urgen un examen clinic fracturile de rotul, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter
FRACTURILE
Clasificare
a. Fracturi pe os normal
2. Examenul clinic
Examenul general se va efectua amnunit pe aparate, fiind necesar
a fi decelate afeciuni asociate ce au rol important n stabilirea conduitei
terapeutice cum ar fi: afeciuni cardio respiratorii, afeciuni renale,
diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afeciuni hepatice, etilismul,
denutriia, afeciuni endocrine. Examenul general trebuie s precizeze dac
exist disfuncii respiratorii i care este cauza acestora, precum i tipul de
Fig.2
leziune n cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.
DIAGNOSTIC
Examenul local prezint o importan deosebit n stabilirea unui
1. Anamneza diagnostic corect.
Este obligatoriu ca prin anamnez s se precizeze urmtoarele elemente: a. Semne clinice subiective
9 10
Dintre semnele clinice subiective trebuie reinut n primul rnd cel dureros, Plgile - este foarte important a se face distincia ntre o plag la distana de
apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea. focarul de fractur i o fractur deschis
Un alt element ce este relatat de ctre pacient este impotena funcional, care Deformarea reliefurilor osoase ( angulaii, deplasri laterale, rotaie extern).
poate fi parial sau total.
Prin palparea regiunii se vor evidenia punctele dureroase i
b. Semne clinice obiective raporturile osoase anormale. De asemenea, prin palpare se va cerceta
mobilitatea anormal i crepitaiile osoase.
n cadrul examenului clinic, obiectiv inspecia poate evidenia:
- atitudinea general a membrelor Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazeaz pe urmtoarele date:
a. Semne clinice locale de probabilitate:
De exemplu n leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se
- echimoze;
prezint ntr-o poziie antalgica caracteristic, aa numit poziie Dessault ( i
- flictene;
susine membrul lezat cu mna i antebraul de partea sanatoas).
- impotena funcional regional;
La nivelul membrelor pelvine, n fracturi apare scurtarea lor i rotarea - deformarea regiunii prin deviaia axelor sau scurtarea regiunii.
extern. b. Semne clinice locale de certitudine:
- mobilitatea anormal;
- aspectul tegumentelor
- crepitaiile osoase;
Echimoze - ntr-o serie de fracturi apar echimoze ntinse ( echimoza - lipsa transmiterii micrilor ntre etajul suprajacent i subjacent focarului
Hennequin n fractura de col humeral), n fracturi de palet humeral, n fractural;
luxaii de cot, n fracturi maleolare. - ntreruperea continuitii reliefului osos.
11 12
membre. - complicaii vasculare se va cerceta pulsul perifieric ( la arterele
Pentru membrul toracic se vor utiliza urmtoarele repere: acromion, humeral, radial, femural, poplitee, pedioas, tibial posterioar, n funcie
epicondil epitrohlee, olecran, stiloid radial, stiloid cubital. de caz). Se va cerceta culoarea i temperatura cutanat;
Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliac antero superioar, - complicaii nervoase. Cele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt;
marele trohanter, baza rotulei, maleola intern. o paralizia de circumflex n luxaia scapulo humeral;
o paralizia de cubital n fracturile articulaiei cotului;
o paralizia de median n luxaiile carpiene;
o paralizia de sciatic n luxaia coxofemural posterioar
DIAGNOSTIC IMAGISTIC Se pot decela de asemenea i complicaii locale, cum ar fi
hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.
Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii n cel puin dou COMPLICAIILE fracturilor pot fi sistematizate astfel:
incidene, una de fa sau postero-anterioar i una de profil. Pentru anumite a. Complicaii imediate: generale i locale
varieti de fracturi sunt necesare incidene speciale.
De asemenea, un aport important l pot avea efectuarea de examinare - Complicaiile imediate generate:
prin tomografia computerizat sau prin rezonan magnetic nuclear. - stopul cardiorespirator;
Angiografia aduce informaii despre leziuni vasculare care pot s se produc - hemoragia intern,
n cazul unei fracturi deschise. - hemoragia extern n cazul unei fracturi deschise
- ocul traumatic;
COMPLICAII - embolia grsoas.
Examenul clinic local trebuie s deceleze i existena unor complicaii ale - Complicaiile imediate locale:
traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi; - deschiderea focarului de fractur;
- leziuni vasculare i nervoase;
- interpoziia de pari moi.
13 14
- n fracturile deschise se practic toaleta chimic i mecanic a
b.Complicaii tardive: generale i locale focarului,
pansamentul steril;
Complicaii tardive generale - imobilizarea focarului de fractur prin atele sau aparate gisate,
- trombembolism prin atele tipizate sau
- complicaii de decubit prelungit improvizate.
Imobilizarea provizorie a focarului de fractur reprezint un act terapeutic
Complicaii tardive generale prin care se menine reducerea n ax a fragmentelor fracturale.
c. calus vicios, intirziere de consolidare, pseudartroza La locul accidentului nu se insist i nici nu se poate realiza o reducere
d. osteite, osteomielite cronice anatomic.
e. redori articulare
f. hipotrofii musculare Alturi de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu
g. sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post fracturi trebuie s cuprind depistarea unor perturbri generale ale
imobilizare organismului, dintre care cea mai important este reprezentat de ocul
traumatic.
PRIMUL AJUTOR TRAUMATOLOGIC N LEZIUNILE Starea de oc reprezint o form de rspuns a organismului la o agresiune,
FRACTURALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR mbrcnd aspecte diferite n funcie de agentul cauzal i de organism.
n cadrul accidentelor de circulaie, pe lng forma cea mai frecvent
TRATAMENT DE URGEN - ocul traumatic, se ntlnesc ocul hemoragic, iar n cazul unor leziuni,
prin zdrobirea unei pri din organism apare sindromul de strivire (
Bywaters).
De urgen, la locul accidentului sau ntr-un cabinet medical se
ocul traumatic trebuie depistat precoce, pentru a se putea aplica o
practic urmtoarele acte:
terapie eficace, de remontare general.
- combaterea durerii prin administrarea de antialgice i sedative;
15 16
Pentru utilitatea sa practic redm schema simptomatologiei clinice a Aprecierea gravitii ocului la locul accidentului se poate face
ocului ( dup Schoemaker): msurnd valorile tensiunii arteriale i ale pulsului.
1. Semne obinute prin anamneza bolnavului:
- stare de ru, Dup aceste criterii se pot distinge trei forme de oc ( E. Cosma):
- apatie, - T.A sistolic 100 mmHg cu puls 90 100 bti pe minut reprezint o
- lein, form de oc uor;
- colaps. - T.A sistolic 90 - 80 mmHg cu puls 120 140 bti pe minut reprezint o
2. Semne obinute prin inspecia bolnavului: form de oc
- paloare, mijlociu;
- agitaie urmat uneori de torpoare, - T.A sistolic 70 - 60 mmHg cu puls 140 bti pe minut cu tendin de puls
- transpiraii reci, filiform reprezint
- rspuns cerebral ntrziat ( obnubilare). ocul grav.
3. Semne obinute prin examen fizic:
- scderea presiunii arteriale i a amplitudinii pulsului, Msurile terapeutice ce se iau la locul accidentului n strile de oc
- creterea frecvenei pulsului, vizeaz urmtoarele obiective:
- creterea iniial a ratei frecvenei respiratorii urmat uneori de 1. asigurarea funciilor vitale prin msurile de resuscitare
scderea frecvenei cardiorespiratorii;
respiratorii, 2. asigurarea unei hemostaze provizorii;
- scderea temperaturii corpului, 3. combaterea durerii se realizeaz prin:
- rceala extremitiilor, - imobilizarea focarelor de fractur;
- persistena palorii pielii dup presiunea digital ( reumplere - infiltraii locale cu xilin 1%, novocain 0,5 ml;
capilar ntrziat), - administrarea de Mialgin 60 100 mg ( are avantajul c nu
- reflexe ntrziate ( hiporefelxie). deprim centrul respirator
17 18
bulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiol, pentru efectul a) reducerea n ax se realizeaz prin traciunea segmentului anatomic ce
su hipnotic i conine focarul de fractur n direcia lungimii sale.
sedativ la ocaii decompensai; n fracturile membrului superior reducerea n ax a fracturilor se
4. admistratea de oxigen. realizeaz astfel:
ndeprtarea persoanelor din jurul accidentatului face s creasc - pacientul este aezat n decubit dorsal, braul fiind n abducie i
concetraia de oxigen i presiunea sa parial la nivelul alveolelor. antebraul flectat pe bra. Se utilizeaz manevra de extensie cu
Dac exist posibiliti se va admistra oxigen pe sond contraextensie, ceea ce permite o axare buna a fragmentelor fracturale.
nasofaringean dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator prevzute b) imobilizarea provizorie se poate realiza cu ajutorul unei atele gisate, atele
cu reductor. Cramer, faza simpl Desault, pnza triunghiular, inelele Delbet i
5. Semnele clinice de decompensare a ocului trebuie nsoite de Elastoplastul n fracturile de clavicul. (fig.3,4)
instalarea perfuziei cu glucoz 5%, ser fiziologic sau soluii electrolitice
izotonice.
n cazurile grave, pentru meninerea tensiunii arteriale se recomand
administrarea de substane vasoconstrictoare de tip noradrenalin 0,5 - 1 mg
sau hemisuccinat de hidrocortizon n doze de 200 500 mg.
6. Prevenirea infeciei prin administrarea precoce de anibiotice cu
spectru larg.
Bolnavilor ocai trebuie s li se asigure transportul rapid, n bune
condiii la o unitate spitaliceasc calificat.
19 20
- evitarea mijloacelor improvizate de imobilizare;
- n cazurile n care se suspecteaz mai multe fracturi pe diferite segmente
ale membru, se
recomand imobilizarea n totalitate a membrului respectiv.
23 24
fracturi de epifiz distal de radius, fracturi de diafiz humeral, fracturi de
col humeral, fracturi de clavicul). Tratamentul ortopedic se adreseaz i
PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI cazurilor n care exist o contraindicaie chirurgical.
n mod schematic, tratamentul ortopedic al unei fracturi complete cu
Scopul tratamentului este acela de a obine formarea de calus i vindecarea
deplasare vizeaz urmtoarele obiective;
fracturii astfel nct rezultatul s fie ct mai aproape de situaia anatomic i
a) Reducerea fracturii, care se poate realiza n general pe principiile
funcional de dinainte de fractur. Fracturile prezint caracteristici legate
extensie contraextensie. Reducerea fracturii se realizeaz practic prin
de vrsta pacientului: la copii predomin fracturile subperiostale, n
manevre manuale, prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedic sau
creang de lemn verde , pe cnd la btrni datorit osteoporozei senile sau
extensie continu.
osteomalaciei apar mai frecvent fracturile de col femural, tasrile vertebrale
b) Meninerea reducerii necesare consolidrii n ax anatomic i biomecanic,
.a.
precum i formrii unui calus n timp util i de bun calitate.
Reducerea n cadrul tratamentului ortopedic poate fi meninut prin
O categorie aparte o reprezint fracturile pe os patologic, aa cum se
aparate gipsate sau extensie continu.
ntmpl n metastazele canceroase, n osteomielit cronic, n chistul osos
c) Tratamentul complex de recuperare funcional.
esenial .a.
ntr-un serviciu de ortopedie i traumatologie, numrul de cazuri de
2. Locul osteosintezei metalice n tratamentul fracturilor
fracturi este n permanent cretere, n paralel cu creterea accidentelor de
Osteosinteza metalic este un act de mare responsabilitate,
diverse etiologii.
practicarea sa recomandndu-se a se face ntr-un serviciu specializat, avnd
Tratamentul definitiv al unei fracturi poate fi astfel sistematizat:
o bun dotare cu materiale i aparatur, precum i o echip experimentat.
Minimalizarea acestui act chirurgical complex poate produce adevrate
dezastre biologice n evoluia unei fracturi ( infecii, pseudartroze).
1. Tratamentul ortopedic
Concepia general asupra osteosintezelor a evoluat mult n ultimele
Tratamentul ortopedic se adreseaz n principu fracturilor
dou decenii, ajungndu-se s se precizeze indicaiile de aplicare a
subperiostale la copii, fracturilor fr deplasare la aduli, anumitor fracturi la
multiplelor tehnici cunoscute, n raport cu segmentul interesat, cu tipul
care s-a dovedit c tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical (
25 26
anatomopatologic al traiectului de fractur, cu vrsta bolnavului i starea 1. Osteosinteza metalic centromedular.
lui general ( Cl. Baciu). Aceasta const n mod practic n stabilizarea focarului de fractur
Tratamentul chirurgical are indicaie prioritar n anumite tipuri de prin ncepuire centromedular. primele rezultate cu aceast metod au fost
fracturi, cum ar fi fracturile de col femural gradul III si IV Garden. publicate de V. I. Kuzim din Moscova in 1823.
n fracturile articulare, pentru obinerea unui bun rezultat funional este Principiile tehnice actuale ale osteosintezei centromedulare au fost
necesar ca tratamentul s realizeze urmtoarele deziderate: prezentate de G. Kntscher in 1939 la Berlin.
- reducerea anatomic perfect; Indicaiile metodei sunt: fracturi ale oaselor lungi cu traiect
- osteosintez ferm, rigid; transversal sau oblic scurt, pseudartroze, alungiri de membre, fracturile de
- reluarea precoce a micrilor articulaiei i nceperea tratamentului de clavicul n anumite forme antomopatologice.
recuperare funcional. Cele mai folosite materiale de osteosintez n aceast tehic sunt:
Tratamentul chirurgical are urmtoarele principii: broele Kirschner, broe Rush, tija Kntscher, tija elastic Ender, tija
a) Reducerea sngernd, ceea ce presupune transformarea unei fracturi Vinditta, bara metalic .a.
nchise n una deschis prin act chirurgical i realizarea unei reduceri la Utilizarea tijelor elastice Ender permite realizarea unei tehnici de
vedere. osteosintez pe focar nchis, utilizat n tratamentul fracturilor masivului
b) Meninerea reducerii. n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta se trohanterian. Avantajele acestei tehnici sunt acelea c nu este traumatizant
realizeaz prin aplicarea materialelor de osteosintez metalic. pentru pacient, hemoragia este minimi permite mobilizarea precoce a
Utilizarea osteosintezei metalice este justificat, dac se realizeaz pacienilor.
un montaj robust i durabil; dac nu se asigur acest lucru este duntoare. ( n prezent n osteosinteza centromedular se utilizeaz principiul
A. Denischi) zvorrii tijelor cu uruburi de zvorre, pentru a asigura o osteosintez
n general aceste materiale sunt confecionate din aliaje de oel ferm, o compactare i o stabilitate rotaional adecvat a focarului de
biologic. fractur.
Dupa modul de utilizare i aplicare a lor, pot fi sistematizate dou
principii: 2. Osteosintez metalic prin fixare extern.
27 28
n cadrul acestei tehnici se utilizeaz mai frecvent urmtoarele n prezent se consider c n fracturile deschise de tip I Gustillo
procedee: Anderson se poate practica ntr-un serviciu specializat osteosintez primar,
- Osteosinteza prin tehnica hobanajului. Are indicaii n fracturile oblice concomitent cu sutura primitiv a tegumentelor.
lungi si oblice spiroide, fracturi de olecran, fracturi de rotul; Se recomand n aceste cazuri practicarea osteosintezei metalice
Cerclajul metalic se poate asocia cu osteosinteza metalic centromedulare pe focar nchis, iar n anumite situaii cerclajul de srm,
centromedular. uruburile sau plac cu uruburi.
- Osteosinteza cu uruburi are indicaie n fracturile de col humeral, olecran, n fracturile deschise de tip II sau III Gustillo Anderson se
maleola, calcaneu, platou tibial i n artrodeze: recomand aplicarea de fixator extern ( osteotaxia ) i rezolvarea
- Osteosinteza cu plac i uruburi. problemelor tegumentare n urgen amnat. Dac nu exist posibilitatea
Prima intervenie de osteosintez metalic cu plac i uruburi a fost practic de a se aplica un fixator extern se poate realiza osteosintez minim
realizat n anul 1900 de ctre Albin Lambott pentru o fractur a oaselor prin broaj n X , cerclaj de srm, urmat de o imobilizare gipsat ferm.
gambei.
n anul 1949 R. Danis a introdus tehnica plcilor compresive. 3. Tratamentul funcional
Pe plan mondial, n ultimul timp plcile simple au fost nlocuite cu Se refer la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau
diverse tipuri de plci compresive ce au suferit multiple modificri, cele chirurgical este contraindicat din motive de vrst sau datorit strii
mai importante aduse de coala elvenian a lui M. E. Mller. generale alterate precum i unor afeciuni asociate ce pun n pericol viaa
n prezent, plcile compresive cel mai des utilizate sub de tip Osteo bolnavului.
si AO. Tratamentul funcional se practic n fracturile de col femural, la
Indicaiile acestei tehnici se refer la fracturi, pseudartroze, bonavii de vrst naintat, la care intervenia are contraindicaie sau cnd
osteotomii. nu exist posibilitatea de a avea n dotare o endoprotez de old.
O serie de particulariti prezint practica osteosintezei metalice n n aceste situaii pronosticul vital al pacientului trece pe prim plan,
cazul fracturilor deschise, fracturile ce prezint cele mai mari complicaii n detrimetrul unui rezultat anatomic i funcional bun.
locale. Tratamentul funcional se practic frecvent i n fracturile de
calcaneu, dovedindu-se superior celui ortopedic sau chirurgical.
29 30
Tratamentul de recuperare funcional, utilizeaz toate procedeele de ENTORSELE SI LUXATIILE
kinetoterapie, , balnofizioterapie, ergoterapie, avnd drept scop obinerea Prof. Dr. Dan V. Poenaru
unui bilan funcional optim al bolnavului, pentru reintegrarea lui rapid n Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
familie, profesie i societate. 1. ENTORSELE
Entorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare nchise n care,
n urma aciunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizeaz un
complex de leziuni posttraumatice capsulo ligamentare de diferite grade
care se produc datorit depirii limitelor fiziologice de mobilitate ale
articulaiilor, fr a modifica ns contactul permanent dintre suprafeele
articulare ale structurilor osoase care particip la formarea articulaiilor
respective.
31 32
valgus sau varus forat, la glezn o micare de inversiune sau eversiune asemenea, diferite grade de leziuni traumatice ( rupturi, hematoame,
forat, o flexie dorsal forat la articulaia pumnului .a.). ntinderi .a.).
n urma acestor mecanisme sunt interesate de traumatism toate Din punct de vedere al localizrii, datele statistice arat c cele mai
prile moi peri - i intraarticulare ( ligamente, capsul, sinovial. meniscuri, frecvente entorse au loc la nivelul articulaiei gleznei, urmat de genunchi,
cartilaj, os). articulaia medio tarsian i pumn.
Traumatismul produce: CLASIFICARE
leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei) Dup N. Gorun, entorsele se mpart, din punt de vedere clinic, n entorse
leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat (edeme, hematoame) uoare, moderate i grave.
leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi fasciculare) Entorsele uoare sunt caracterizate de ntinderi ligamentare i
leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza) distensii capsulare, articulaia fiind stabil.
leziuni osteoperiostice n entorsele grave se produc rupturi capsulo ligamentare, cu sau
Atingerile ligamentare sunt cel mai des ntlnite n entorse. n fr smulgerea unui fragment osos, rezultnd o articulaie instabil.
principal se ntlnesc dou tipuri de leziuni:
- ntinderi sau alungiri de ligamente, care se traduc clinic printr-o laxitate i DIAGNOSTIC
relaxare a ligamentului lezat; Examenul clinic al unei entorse cuprinde urmtoarele semne
- ruptura sau dezinseria, care pot s fie totale sau pariale. Dezinseria unui subiective :
ligament se poate asocia cu smulgerea unui fragment osos. - durere: cu debut imediat dup accident, intens, uneori sincopal,
Clinic, aceste leziuni se exprim prin apariia unei articulaii exacerbat de palpare i micri: se poate diminua n intensitate dup
instabile. Capsula articular prezint diferite grade de distensie, care se producerea entorsei, dar se accentueaz o dat cu instalarea edemului;
traduce prin rupturi de unde se produc hemoragii care, n unele cazuri (n - impotena funcional: poate s fie parial sau total.
special la genunchi unde sinoviala ocup o suprafa foarte mare), determin Examenul clinic obiectiv evideniaz:
hemartroze masive. - poziia antalgic a segmentului de membru respectiv;
Meniscurile articulare pot s fie contuzionate, decolate, fisurate sau - tumefacia articulaiei, fenomen ce se instaleaz rapid, avnd diverse grade
rupte. Prile moi periarticulare ( vase, nervi, tendoane, muchi) sufer, de de volum, uneori
33 34
aspect globulos ce mascheaz reliefurile osoase ale regiunii respective; Kelen). De asemenea se recomand aplicarea unei fae elastice, precum i
- tegumentele sunt hipertermice; drenajul postural;
- echimozele situate n special la nivelul zonelor ligamentare; - imobilizarea articulaiei cu ajutorul unor atele sau aparate gipsate.
- punctele dureroase, evideniate prin palpare, au localizare specific Entorsele uoare i medii pot fi tratate ambulator.
fiecrei articulaii; Astfel, n entorsele uoare tratamentul const n:
- hemartroza; - repaus articular 5 7 zile
- micri de laxitate anormal; tratament general local antiinflamator;
- n entorsele grave, cu distrugeri totale de ligament, micrile anormale de - fa elastic, gleznier sau genunchier timp de 1 3 sptmni;
la nivelul unei - drenaj postural;
articulaii pot atinge limite extreme. - n anumite situaii se aplic un aparat gipsat 7 10 zile.
Examenul clinic al unei entorse trebuie s fie completat de examenul n entorsele de gravitate medie se aplic o imobilizare gipsat sau n
radiologic. De mare utilitate este explorarea prin rezonan magnetic ortez timp de 21 30 zile, urmat de un tratament complex de recuperare
nuclear (RMN). Ea ofer informaii despre leziuni ligamentare i ale altor funcional.
elemente articulare. n entorsele grave, cu leziuni complexe, tratamentul se alege, n
Diagnosticul diferenial al entorselor se impune a fi fcut cu: general, n funcie de gravitatea leziunilor, dar i de vrsta pacientului,
contuzia, luxaia, fisuri, fracturi, artrite de diverse etiologii ( T. ora). profesie .a. La indivizii tineri, n plin activitate, la sportivii de performan
este recomandat tratamentul chirurgical precoce.
Tratamentul de urgen la locul accidentului trebuie s vizeze n instabilitile articulare grave, n blocaje articulare se recomand,
urmtoarele obiective: de asemenea, tratamentul chirurgical.
- combaterea durerii, care se realizeaz prin infiltraii locale cu Xilin 1%, n celelalte situaii se poate aplica tratamentul ortopedic, urmat de
Novocain sau recuperare funcional.
aplicare de clorur de etil ( Kelen);
- combaterea edemului, care se realizeaz prin aplicarea local de ageni
fizici ( comprese cu ap,
35 36
- ligamentul talofibular anterior
- ligamentul talofibular posterior
ENTORSELE DE GLEZN
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu Clasificare
n funcie de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de
glezn se clasific n 3 grade:
Definiie
x Gradul 1: reprezentat de ntindere/elongare ligamentar
Reprezint afeciunea clinic n care se produce afectarea traumatic a x Gradul 2: reprezentat de o ruptur parial/fibrilar
prilor moi de la nivelul gleznei, fr pierderea raporturilor anatomice ntre ligamentar
elementele osoase. x Gradul 3: reprezentat de o ruptur ligamentar complet,
uneori nsoit i de o smulgere de pastil osoas la nivelul
Sunt cele mai frecvente tipuri de entors, datorate pe de o parte att stresului inseriei (fractur parcelar)
mecanic permanent la care este supus aceast regiune, ct i
particularitilor anatomice ale articulaiei tibio-astragaliene. Aspectul clinic difer n funcie de ntinderea leziunilor prilor moi i se
traduce prin:
Etiopatogenie
x Durere local: att la mobilizarea pasiv ct i activ a
Elementele de stabilizare ale gleznei:
piciorului n special la nivelul regiunii submaleolare
x Ligamentul deltoid (medial) al gleznei ; este alctuit la rndul x Tumefacie i edem local datorit contracturii musculare
lui din 4 elemente: reflexe i leziunilor vasculare de la acest nivel
- ligamentul tibiocalcaneal x Instabilitate la mobilizarea activ a gleznei
- ligamentul tibionavicular x Echimoza peri sau submaleolar n principal la entorsele de
- ligamentul tibiotalar anterior grad 3
- ligamentul tibiotalar posterior
39 40
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este una din cele mai In literatura de specialitate a fost descrisa de ODonoghue triada
importante structuri ale genunchiului datorita faptului ca lezarea acestuia nefastacompusa din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea
poate sa necesite reconstructie chirurgicala si recuperare intensiva. LIA meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anterior. De asemenea
impiedica deplasarea anterioara a tibiei, fiind lezat mai ales prin miscari de Trillat a descris pentada nefastacare este formata din cinci leziuni distincte
rotatie interna combinate cu un stress in valgus. Dupa ligamentul colateral : ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente incrucisate
intern este al doilea ca frecventa a afectarii in timpul entorsei de genunchi. (LIA, LIP), a meniscului intern, a capsulei articulare si a calotei condiliene
ipsilaterale. Pentada externa se poate asocia cu: leziunea ligamentului oblic
Ligamentul incrucisat posterior (LIP) stabilizeaza genunchiul in plan popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura muschiului
rotational si antero-posterior impiedicand translatia posterioara a tibiei. biceps, tensorul fasciei lata, in acest caz fiind cunoscuta si ca leziunea de
Ruptura acestuia este mai bine tolerata decat cea a ligamentului incrucisat Posterolateral Corner. Pentada interna se poate asocia cu invaginarea in
anterior. Lezarea acestuia se realizeaza prin mecanism indirect de articulatie a ligamentului colateral intern si dezinsertia muschilor pes
hiperextensie combinat cu stress in valgus sau varus cat si prin mecanism anserinus" (semitendinos, gracilis si sartorius).
direct o lovitura la nivelul fetei anterioare a tibiei proximale cu genunchiul
flectat la 90 de grade in special in urma accidentelor rutiere dashboard
injury traumatism de bord.
3. Forme anatomoclinice
Entorsele de genunchi se clasifica in 3 grade in functie de leziunile
ligamentare care s-au produs si instabilitatea rezultata la nivelul
genunchiului afectat.
Entorsa de gradul I (usoara) se caracterizeaza prin faptul ca
4.Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic
ligamentul colateral intern sau extern este elongat sau doar prezinta rupturi
fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate in valgus respectiv varus. Durerea este unul din semnele constante si creste in intensitate odata
cu tumefierea articulatiei, pot apare si echimoze precoce la nivelul de
Entorsa de gradul II (medie) se caracterizeaza prin faptul ca
ruptura al ligamentului care apoi pot difuza.
ligamentul colateral este partial rupt decelandu-se o instabilitate moderata
de genunchi in valgus sau varus. La inspectie, genunchiul este tumefiat, cu fundurile de sac destinse
cu genunchiul in semiflexie in cazul entorselor grad II si III. La cele de grad
Entorsa de gradul III (grava) se caractrizeaza prin faptul ca unul din
I simptomatologia este saraca.
ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta
o instabilitate marcata la nivelul genunchiului afectat. In cadrul entorselor La palparea patelei se deceleaza semnul cubului de gheata;
de grad III leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu deasemenea se palpeaza punctele dureroase la nivelul fetei interne sau
leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor incrucisate si cu rupturi externe a genunchiului corespunzand traiectelor celor doua ligamente
meniscale . colaterale, cat si palparea interliniei articulare.
41 42
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de In cazul entorselor usoare de graduI I si II evolutia este favorabila cu
dureroasa , ea efectundu-se cu blandete. Pentru efectuarea testelor de vindecare completa, fara ca genunchiul sa dezvolte instabilitate. Entorsele
instabilitate poate fi necesar ca pacientul sa fie anesteziat sau acestea pot fi de gradul III in functie de elementele lezate pot necesita tratament
amanate pana in momentul resorbtiei hemartrozei de la nivelul articulatiei. chirurgical, altfel dezvoltandu-se instabilitate cronica la nivelul
Intotdeuna se examineaza comparativ si genunchiul indemn in caz ca avem genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza si hemartroza,
de- a face cu laxitati fiziologice la nivelul genunchilor. care vor duce, in final, la gonartroza secundara posttraumatica.
Pentru evidentierea instabilitatii datorata leziunii ligamentelor Sindromul Pellegrini-Stieda apare in urma unor entorse interne repetate ca si
colaterale se imprima valgus sau varus fortat la nivelul gambei cu o calcificare la nivelul condilului intern, polar superior, la locul de insertie
genunchiul in extensie completa, cat si in flexie de 30 de grade. proximal al ligamentului colateral intern.
Pentru decelarea leziunii ligamentului incrucisat anterior se 5. Primul ajutor
efectueaza testul Lachman, testul sertarului anterior si testul pivot-shift
(acesta din urma deceland instabilitatea rotationala datorata rupturii LIA). Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica
gheata local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica
Pentru decelarea rupturii ligamentului incrucisat posterior se imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital.
efectueaza testul sertarului posterior.
6.Tratament si tratamentul complicatiilor
Deasemenea se vor efectua si examinari specifice pentru a decela
leziuni la nivelul meniscurilor, testul McMurray, testul Apley, testul Oudart- In cazul entorselor usoare (grad I) se recomanda utilizarea unei fesi
Jean, testul Cabot. elastice, crioterapie si tratament de recuperare functionala, tratament
antiinflamator per os si/sau aplicarea de topice locale cu AINS, eventual
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si infiltratii locale cu xilina 1%.
profil va fi efectuata intotdeauna, putand evidentia smulgeri osoase
(ex.spina tibiala) cat si pentru a exclude unele fracturi ale condililor femurali In entorsele medii (gradul II) cu instabilitate in valgus-varus se
si ale platoului tibial. recomanda imobilizare in atela gipsata posterioara cruro-gambiera timp de 3
saptamani sau in orteza fixa de genunchi, recomandandu-se efectuarea de
Se pot efectua si radiografii de stres antero-posterioare in valgus si contractii izometrice ale musculaturii coapsei pentru a preveni atrofierea
varus pentru a decela deschiderea spatiului articular datorita leziunii marcata a acesteia, cu tratament antiinflamator per os cu AINS si
ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu crioterapie. Dupa suprimarea imobilizarii se recomanda tratament de
evidentierea sertarului anterior sau posterior in cazul rupturii ligamentelor recuperare functionala.
incrucisate anterior respectiv posterior.
In cazul entorselor grave (gradul III) cu rupturi complete de
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea ligamente incrucisate, rupturi de menisc, leziuni complete de ligamente
imagistica golden standard in diagnosticarea leziunilor musculare, a colaterale (in special in cazul ligamentului colateral extern) se recomanda
leziunilor ligamentare si meniscale. tratament chirurgical cu reconstructie a ligamentelor afectate pe cale
artroscopica sau prin chirurgie deschisa.
Evolutie, complicatii, prognostic
43 44
Concomitent cu rupturile ligamentare in entorsa de genunchi pot sunt unul extern si unul intern. Rolul acestora este de a distribui fortele presionale
aparea rupturile de menisc, acestea se pot produce si secundar datorate unei
pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea
instabilitati cronice. Tratamentul acestor leziuni este chirurgical artroscopic
si constau in suturi meniscale ( leziuni recente ale meniscului) sau se articulara si implicit hranirea cartilajului articular.
practica meniscectomie partiala sau chiar totala (extrem de rar).
Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se
Mentionam in mod special operatia de reconstructie artroscopica a poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la
ligamentului incrucisat anterior, care este una extrem de uzitata, pentru
reconstructia acestuia folosindu-se diferite tipuri de autogrefoane ( recoltate acest nivel, cat si in contextul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu
de la pacient) cele mai folosite fiind tendoanele muschilor gracilis si fracturi ale platoului tibial .
semitendinos (hamstrings) si autogrefonul din tendonul patelar cu pastila
osoasa de la nivelul rotulei si tuberozitatii tibiale. Deasemenea se pot folosi Ele sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 20-40 de ani, care practica
diferite tipuri de allogrefoane tendon patelar, tendon muschi tibial anterior, diferite sporturi si in special la barbati (70%). Meniscul intern fiind mai des
tendon achilean (recoltate de la subiecti aflati in moarte clinica), precum si
ligamente artificiale de tip LARS. afectat (aproximativ 80% din cazuri) .
2. Mecanism de producere
Una din complicatiile ce rezulta in urma entorselor repetate de
genunchi datorate instabilitatii cronice este condropatia (distructia Ruptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune (in
cartilajului articular). Exista numeroase procedee de reparare chirugicala a
special rotatie externa cu piciorul fixat pe sol), deseori cu genunchiul in
defectelor de cartilaj, dintre care enumeram forajul artroscopic (producerea
de microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia si semiflexie, asociat cu valgus sau varus. Se poate produce leziune de menisc in
transplantul autolog de condrocite.
momentul efectuarii unei extensii bruste sau in trecerea rapida din extensie in
In cazul aparitiei gonartrozei postraumatice se practica artroplastia flexie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si
totala de genunchi.
platoul tibial fiind comprimat.
RUPTURA DE MENISC
Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. In urma
entorselor grave de genunchi in care s-a dezvoltat instabilitate cronica datorita
rupturii ligamentului incrucisat anterior si/sau posterior se produc frecvent rupturi
1.Definitie de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.
Meniscurile genunchiului sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase care se
interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,
45 46
In urma proceselor degenerative de la nivelul genunchilor se produc secundar La inspecie genunchiul poate fi usor sau moderat tumefiat eventual cu
rupturi de menisc, atat datorita pierderii elasticitatii acestora, odata cu inaintarea fundurile de sac usor destinse. n cazul leziunilor vechi de menisc se poate
in varsta cat si in special datorita alterarii biomecanicii articulatiei. observa si hipotrofia cvadricipitala.
3. Forme anatomoclinice Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de dureroasa , ea
Cum am amintit la nivelul articulatiei genunchiului avem 2 meniscuri unul extern efectundu-se cu blandete. La palparea patelei se deceleaza semnul cubului de
si unul intern sub forma literei C, iar pe sectiune au forma triunghiulara,. gheaa, in cazul aparitiei revarsatului intraarticular. Pacientul descrie dureri la
Fiecare menisc prezinta doua coarne unul anterior si unul posterior si un corp, palparea interliniei articulare corespunzatoare meniscului lezat.
astfel localizam nivelul de ruptura la nivelul fiecarui menisc. Se practica o serie de teste pentru diagnosticarea rupturilor meniscale cum ar fi
Rupturile de menisc pot fi longitudinale, transversale (radiale), orizontale (in plan testul McMurray, testul Appley ,aceste teste sunt pozitive in cazul apariiei
de clivaj), degenerative sau complexe . In rupturile longitudinale de menisc durerii. In rupturile de menisc sunt descrise mai multe semne dintre care amintim
portiunea desprinsa este predispusa a luxa intercondilian blocand astfel obtinerea semnul Oudard-Jean sau strigatul meniscului aparita unei dureri intense la
extensiei la nivelul genunchiului afectat ( blocaj in semiflexie) producandu-se asa palparea interliniului articular intern la efectuarea brusca unei extensii complete,
numita ruptura in toarta de co sau langheta, acest tip de ruptura este mai semnul Payr apare durere cand pacientul sta in pozitia turceasca.
frecventa la nivelul meniscului intern. Deasemenea bandeleta rupta i luxata Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si profil va fi
intercondilian se poate la randul su rupe anterior sau posterior aparand ruptura de efectuata intotdeauna in cazul prezentei traumei sau in cazul entorselor de
menisc in cioc de papagal (ruptura oblica). genunchi, putand evidentia smulgeri osoase (ex.spina tibiala) cat si pentru a
exclude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. Radiografia
4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic poate decela in cazul condrocalcinozei si patologiilor degenerative o eventuala
In cazul entorselor de genunchi asociate cu ruptura meniscului sau n cazul calcificare meniscala sau prezenta de corpi liberi intraarticulari.
efectuarii unor micari forate soldate cu ruptura de menisc anamnestic pacientul Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea imagistica
descrie aparitia unei dureri violente insoita cu senzaia de ruptura, pacientul golden standard in diagnosticarea leziunilor meniscale avand o foarte buna
neputand sprijini membrul pelvin afectat pe sol, iar in cazul rupturii in toarta de specificitate.
co apare aspectul tipic de genunchi blocat in semiflexie. Evolutia rupturilor meniscale nu duce catre vindecarea acestora avand in
vedere faptul ca sunt structuri slab vascularizate. Zona periferica a meniscurilor
47 48
este vascularizata de derivatii capilare din capsula fibroasa si membrana sinoviala pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in
in timp ce portiunile interne sunt nevascularizate. principal chirurgical artroscopic.
In cazul langhetei aceasta isi poate pierde orice insertie transformandu-se intr- In cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona
un corp liber intraarticular care poate da simptomatologie variata. periferica vascularizata (dezinsertiile de menisc) se tenteaza repararea leziunii
In general rupturile de menisc evolueaza spre degenerare meniscala in lipsa prin sutura meniscala artroscopica. In cazul repararii meniscale prin sutura
tratamentului chirurgical, cu afectarea cartilajului articular si aparitia gonartrozei meniscala este interzis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 8-12 saptamani,
secundare. se incepe precoce tratament de recuperare functionala pentru tonifierea
musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor
5. Primul ajutor de la nivelul genunchiului.
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata In cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica
local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare meniscectomie partiala (indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu
in atela de transport pana la sosirea la spital. conturarea concentrica a meniscului restant), subtotala sau in unele cazuri chiar
6. Tratament si tratamentul complicatiilor totala (exceptional), iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis
Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie sprijinul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe
al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta precoce un program de recuperare functionala sustinut.
de la incident. In ultima decada s-a introdus initial experimental si transplantul de menisc
Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local, (allogrefa) recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc
mentinerea piciorului in pozitie ridicata (drenaj postural), urmata apoi de artificial.
tratament de recuperare functionala (kinetoterapie). Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia
Ca istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie leziunilor de cartilaj, ele apar relativ constant (in special in cazul meniscectomiilor
totala (indepartarea chirurgicala a intregului menisc), la care se tinde a renunta subtotale si totale) si pot evolua spre gonartroza. Exista procedee de reparare
datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartilaj cu chirugicala a defectelor de cartilaj, cum ar fi forajul artroscopic (producerea de
aparitia gonartozei secundare. Odata cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia (autotransplantul de
cartilaj din zonele neportante) si transplantul autolog de condrocite.
49 50
In cazul aparitiei gonartrozei secundare se indica artroplastia totala de 2. LUXAIILE
genunchi.. Daca avem insa afectare artrozica doar in compartimentul femuro-tibial Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
intern cu un sistem ligamentar indemn la un pacient tanar se poate practica
osteotomie inalta tibiala de corectie sau endoprotezare unicompartimentala de Luxaiile fac parte din categoria traumatismelor articulare nchise, n
genunchi. care, n urma aciunii unui agent traumatic, se produce o deplasare
permanat n raporturile dintre epifizele ce alctuiesc un complex articular.
n afar de aceast modificare anatomo patologic important, se
produc leziuni traumatice variate ale prilor moi periarticulare i
intraarticulare.
Dup A. Deninschi, frecvena luxaiilor traumatice este mai mic
dect a fracturilor ( 1 luxaie la 8 10 fracturi).
Luxaiile traumatice se ntlnesc mai rar la copii i la btrni, fiind
apanajul adultului n plin activitate fizic.
Din punct de vedere topografic, cele mai frecvente luxaii sunt
situate la nivelul membrului superior ( luxaia scapulo humeral, luxaiile
interfalangiene, luxaia de cot).
Traumatismul articular care produce o luxaie poate s fie direct sau
indirect.
Luxaiile traumatice sunt ntlnite mai des n accidentele de sport, de
munc, n accidente rutiere.
Lund drept criteriu vechimea leziunii, luxaiile se pot clasifica n
luxaii recente, luxaii vechi i luxatii recidivante.
51 52
De asemenea, din punt de vedere anatomo patologic, se disting
luxaii realizate pe articulaii normale, sntoase, precum i luxaii produse
pe articulaii bolnave ( de exemplu, displazia subluxant de old .a).
Luxaiile pot fi nsoite de urmtoarele complicaii: LUXATIA SCAPULO-HUMERALA
- complicaii nervoase mai frecvent compresiuni sau elongaii de trunchi
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
nervos;
- complicaii vasculare;
- complicaii osoase ( fisuri, fracturi);
- interpoziii tendinoase sau musculare;
Definitie
- complicaii cutanate.
Diagnosticul clinic al luxaiilor se bazeaz pe urmtoarele semne Luxatia se defineste ca fiind pierderea raporturilor intre structurile
clinice subiective si obiective: anatomice,in cazul de fata la nivelul articulatiei scapulo-humerale, pe de o
- durere; parte reprezentata de capul humeral si pe alta parte de cavitatea glenoidala.
- deformarea regiunii;
Ca si particularitati, este cel mai frecvent tip de luxatie, datorita
- atitudine vicioas a membrului;
caracteristilor anatomice ale elementelor constitutive:
- impoten funcional.
Diagnosticul imagistic se face prin efectuarea de radiografii n inciden de Articulatia scapulo-humerala prezinta miscari de amplitudine
fa i profil. mare,in multe directii
Tratamentul luxaiilor trebuie s fie realizat precoce, fiind o urgen Intre suprafetele articulare exista o disproportie: suprafata cavitatii
traumatologic. O luxaie recent se poate rezolva, n mare majoritate a glenoide=1/6 din suprafata capului humeral
cazurilor, prin tratament conservator, ortopedic, practicndu-se reducerea Aparat ligamentar de intarire slab reprezentat
luxaiei, imobilizarea gipsat i apoi recuperare funcional. Luxaiile vechi Cavitatea glenoida este intr-o retroversie de 5-7 grade
i cele recidivante beneficiaz de tratament chirurgical.
Elemente de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale:
53 54
1. Elemente pasive: - bureletul (marginea cavitatii glenoidiene) - Poate interesa structurile nervoase si arteriale invecinate,cel mai
- capsula articulara frecvent fiind afectat plexul brachial ( in mod special nervul axilar)
2. Elemente active : - coafa rotatorilor: formatiune musculo-tendinoasa sau artera axilara
reprezentata de:
Clasificare
- m. supraspinos
- m. subspinos Sunt descrise 4 tipuri de luxatie scapulo-humerala
- m. rotund mic
- Anterioara (cea mai frecventa >90 % din cazuri) are mai multe
- m. subscapular
variante:
o Varianta subcoracoidiana- cea mai frecventa
o Varianta extracoracoidiana
o Varianta intracoracoidiana
Descriere o Varianta subclaviculara
- Posterioara (se poate confunda usor cu cea anterioara)
- Este rara in copilarie dar destul de frecventa la grupul de varsta
- Inferioara ( sau luxatia Erecta - rara)
cuprins intre 18-30 ani (motociclisti, sportivi- traumatism direct de
- Superioara (foarte rara)
intensitate ridicata), precum si la pacientii varstnici (peste 60 ani) la
acestia din urma indeosebi datorita laxitatii articulare si slabirii 1.Luxatia anterioara
elementelor periarticulare.
Tablou clinic:
- In majoritatea cazurilor se asociaza si cu lezarea labrumului
glenoidal (leziune Bankart) , a coafei rotatorilor sau cu leziuni Inspectia
condrale si subcondrale la nivelul capului humeral (leziune Hill
- Tumefactii si echimoze la nivelul umarului
Sachs)
- Durere intensa,tumefactie la nivelul umarului afectat
55 56
- umarul in epolet- caracteristic, la palpare este disparuta rotunjimea a. Tehnica Von Artl ( tehnica spatarului de scaun)
deltoidului si se palpeaza glena goala, din care lipseste capul Membrul toracic atarna peste spatarul scaunului sau un plan dur.
humeral Se practica :
- Tractiune progresiva
- Rotatie externa
- Bratul marit in circumferinta- semnul lui Hamilton - Abductie fig. 5
- Membrul toracic sustinut in mana controlaterala
- Abductie ireductibila (semnul Berger)
Nu se recomanda reducerea luxatiei pana la efectuarea radiografiei. - Usoara tractiune completata de rotatie externa progresiva.
Aceste manevre initiale de reducere se executa pe durata a cateva
Metode de reducere: minute, in aceasta perioada incercandu-se linistirea bolnavului si
obtinerea unei relaxari muscular cat mai complete.
57 58
- Abductie urmata de rotatie interna si fixarea mainii pacientului pe
umarul opus
In cazul in care nu se reuseste reducerea, se reiau toate etapele de la
inceput. Fig. 6
Fig. 7
d. Metoda Mothes
Tractiune continua asociata cu contraextensie , membrul fiind
adus in abductie de 110-120 si extensie. Fig.8
fig.6
c. Tehnica Hipocrate
Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fixeaza portiunea
posterioara a piciorului in regiunea axilara a pacientului,
aplicand tractiune continua progresiva. Fig.7
59 60
2. Luxatia posterioara
Metoda de reducere:
Asocierea unei fracturi a capului sau a colului humeral, necesita o urmarire - in cazul in care reducerea este stabila se mentine o imobilizare in
atenta- aparat gipsat Dessault sau orteza umar 14-21 zile
In cazul pierderii reducerii focarului de fractura, se ia in discutie interventia - in cazul in care reducerea este instabila, acest lucru traduce lezarea
operatorie. marcata a capsulei articulare posterioare iar imobilizarea se
realizeaza cu membrul toracic in rotatie externa 40-60 grade,
In cazul in care exista si o lezare a nervului axilar, este necesara indrumarea
abductie 45 grade, timp de 4 saptamani,lucru ce permite vindecarea
pacientului spre un serviciu de fizioterapie si recuperare functionala.
aparatului capsular.
61 62
3. Luxatia inferioara (luxatia Erecta) - Leziune Bankart ( afectarea bureletului glenoidian)
- Leziune Hill Sachs ( fractura parcelara a portiunii posterioare a
Este o varianta de luxatie scapulo-humerala foarte rara, simpla
trohiterului humeral)
inspectie fiind caracteristica pentru stabilirea diagnosticului: bratul
- Insuficienta/ruptura a coafei rotatorilor
este in abductie mare( >90 grade) uneori chiar aproape de
- Erodarea marginilor cavitatii glenoidiene
verticala,pacientul fiind nevoit pentru a limita durerea sa-si sustina
membrul in aceasta pozitie. Tratamentul in acest caz este chirurgical, optiunile terapeutice incercand sa
reface integitatea structurilor lezate.
Pe radiografia standard in incidenta antero-posterioara se observa
capul humeral sub cavitatea glenoida. Reducerea luxatiei trebuie sa LUXATIA DE COT
se faca intr-un interval cat mai scurt datorita complicatiilor vasculare
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu
si nervoase( lezarea n.axilar sau a arterei sau venei axilare)
Metoda de reducere:
Etiologia majoritatii luxatiilor de cot se datoreaza traumei si apar
- Reducerea se obtine de obicei f usor, pozitionand pacientul in brusc pe o articulatie sanatoasa prin mecanisme indirecte, foarte rar
decubit dorsal si efectuand tractiunea membrului din pozitia in survenind pe o articulatie afectata in care structucrile osoase sunt alterate
care se afla, aducand progresiv membrul in adductie. in contextul unor procese patologice.
fig. 9
Tabloul clinic prezinta urmatoarele simptome: Pe cotul luxat varful olecranului nu se proiecteaza pe linia Malgaigne ci
superior, cele trei repere formand un triunghi cu varful in sus.
-durere vie la nivelul cotului afectat
65 66
Complicatiile ce pot insoti luxatia de cot se pot impartii dupa cum Tratamentul de electie in luxatiile de cot recente consta in reducerea
urmeaza: ortopedica sub anestezie ( Fig. 10) si imobilizarea in atela ghipsata brahio-
palmara timp de doua saptamani, niciodata peste trei saptamani.
-complicatii osoase: fractura de olecran, cap radial sau epitrohlee.
examinarea radiologica a cotului in incidentele fata si profil. Se mai pot Mobilizarea precoce sau prea viguroasa faciliteaza aparitia miozitei
practica radiografii de stres pentru evaluarea aparatului ligamentar. In cazul osificante iar miscarile pasive trebuie evitate.
suspicionarii fracturilor asociate putem solicita computer tomograf cu
reconstructie. Unii autori sustin utilitatea examenului RMN pentru evaluarea Manevra de reducere este specifica, se exercita tractiune in ax, cu antebratul
aparatului ligamentar in vederea reconstructiei. in pronatie iar mana dreapta a examinatorului cuprinde antebratul proximal
de jur imprejur si ajuta apropierea extremitatilor osoase.
67 68
reducere deschisa. Nu se recomanda in acest caz tentarea reducerii inchise Forme anatomoclinice: Clasificarea luxatiilor se face dupa locul de
deoarece putem provoca fracture iatrogene. migrare a capului femural. Exista patru varietati anatomoclinice.
69 70
scurtat (6-7cm) si trohanterul mare deasupra liniei Roser- Nelaton. - In luxatia antero-inferioara fig. 13coapsa este in flexie,abductie,
Capul femural se afla in fosa iliaca externa. rotatie externa si o alungire a membrului inferior afectat.
fig 13
- Fig. 11 luxatia postero-superioara
- In luxatia antero-superioara fig. 14 membrul pelvin este in extensie
-
cu piciorul rotat extern si trohanterul este migrat medial. Capul
- In luxatia postero-inferioara fig. 12 ne confruntam cu coapsa in
femural aflat sub arcada crurala.
flexie, adductie si o rotatie interna accentuata. Scurtarea membrului
este mai mica si capul femural este deasupra ischionului
- fig. 14
71 72
Radiografia de sold este obligatorie pentru confirmare si a exclude unele La complicatiile tardive amintim necroza capului femural care de obicei
complicatii. e partiala (polara superioara). Coxartroza secundara apare aproape in
toate cazurile . Pot aparea osificari periarticulare ce dau redoare de sold.
Complicatii: La luxatilxatia de sold trebuie sa amintim complicatiile
Pentru urmarirea complicatiilor tardive este obligatoriu o supraveghere
imediate/locale si cele tardive.
radiologica in timp.
La complicatiile imediate amintim urmatoarele:
Tratament: tratamentul de urgenta consta in imobilizarea
- vasculare: ce consta in compresiunea vaselor femurale sau obturatorii traumatismului, combaterea socului traumatic,sedare si transport in
in formele anterioare serviciul de specialitate.
- nervoase: pote aparea leziunea/paralizia nervului sciatic in luxatiile Reducerea( fig. 15) trebuie efectuata cat mai precoce sub anestezie
posterioare sau paralizie cruralului sau obturatorului in luxatiile generala sau rahianestezie. Daca nu se reuseste reducere ortopedica se
anterioare practica reducerea sangeranda. Daca e asociata paralizia de nerv sciatic,
se va face intii reducerea iar interventia neurochirurgicala se va face
- viscerale: pot aparea leziuni de vezica in luxatiile pubiene ce apar sub
mai tirziu.
forma de retentive de urina care cedeaza odata cu disparitia spasmului
vezical
73 74
Postreducere se practica extensie continua sau imobilizare. Reluarea Aparatul ligamentar al genunchiului:
mersului cu incarcare e posibil dupa 3-4 saptamani daca luxatia nu - ligamentul incrucisat anterior
prezenta in asociere fractura cotilului in caz contrar mersul e permis - ligamentul incrucisat posterior
doar dupa 10-12 saptamani. Se administreaza tratament aniinflamator, - ligamentele colaterale (medial si lateral)
musculorelaxant si nu in ultimul rand tratamentul anticoagulant Aparatul teno-muscular
injectabil. - m. biceps femural
- m. gastrocnemian
Evolutie/prognostic: Daca luxatia de sold e bine tratata si precoce
- m. cvadriceps femural
putem vorbi de o evolutie favorabile. Pacientul recapata o mobilitate
- m. semitendinos, m.gracilis, m.croitor (pes anserinus)
normal, dispare durerea si mersul schiopatat. Supravegherea in timp este
- m. semimembranos
obligatorie pentru depistarea complicatiilor tardive.
Prin urmare producerea unei luxatii la nivelul genunchiului produce leziuni
LUXATIA GENUNCHIULUI
majore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influentand major
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu functionalitatea si putand duce la o instabilitate cronica a genunchiului.
Definitie
75 76
Trebuie efectuat examen radiologic si arteriografie
Complicatii
Durere accentuata de tentativa de miscare a gambei Complicatii nervoase (sciatic popliteu extern)
Edem, echimoze, hematoame Complicatii osoase : fracturi ale condililor femurali, patelei
Palpare- axul tibiei nu merge in articulatie musculara ce participa la formarea articulatiei genunchiului
Redori articulare Este mai favorabil la pacientii la care nu exista lexiuni vasculare sau
nervoase,iar reducerea este mai precoce fata de momentului luxatiei.
Articulatii instabile sau balante
Momentul optim reducerii luxatiei este in primele 6 ore de la producerea
Tratament acesteia,evitand astfel ischemia secundara a structurilor lezate.
Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, deoarece in mod inevitabil sunt Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a tesutului
produse leziuni majore la nivelul partilor moi intra si extrarticulare ale cartilaginos articular si a meniscurilor,refacerea acestor structuri intr-un
genunchiului sau a pachetelor vasculo-nervoase. timp secundar fiind esentiala.
81 82
Fractura treimii externe a claviculei este mai rar, x Tegumentare: deschiderea focarului de fractur. n acest caz
deosebindu-se dou forme anatomo-clinice: una fr deplasare, cnd se impune toaleta chirurgical i cnd e posibil osteosinteza de urgen.
traiectul de fractur trece printre ligamentele coraco-claviculare (conoid i x Vasculare: fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare
trapezoid) i a doua varietate, cu deplasare mic, cnd traiectul de fractur cu apariia de hematoame mari, difuze sau chiar pierderi masive de snge cu
trece n afara celor dou ligamente, n apropierea articulaiei acromio- instalarea ocului hipovolemic.
claviculare. x Nervoase: apar fie prin traumatizarea direct a plexului
Deplasare va determina deformarea n scar care este reductibil la brahial cu consecine asupra sensibilitii i motilitii membrului toracic,
apsare. De asemenea este prezent i semnul clapei de pian ntlnit i n fie indirect prin elongarea plexului brahial ( de exemplu n cderea cu braul
luxaia acromio-clavicular. Diagnosticul diferenial ntre cele dou leziuni n abducie mare sau mai frecvent prin ncercarea pacientului de a se prinde
traumatice se face prin msurarea distanei acromio-sternale, care este de un suport n cdere).
similar prii contralaterale n luxaia acromio-clavicular, precum i prin x Viscerale: leziuni ale domului pleural i a pleurei viscerale
examenul radiologic. care pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat i fenomene
n fractura treimii interne a claviculei, forma cea mai rar, de insuficien respiratorie.
deplasarea este de obicei mic, determinat de muchiul subclavicular i de Complicaii tardive:
ligamentele costo-claviculare. x Calusul vicios hipertrofic, dup fracturile cu deplasare (n
Uneori se constat prezena torticolisului de aceeai parte, prin special dup cele cominutive cu mare deplasare). Nu produce dect rar
contractura antalgic a muchiului sternocleidomastoidian. prejudicii funcionale, cnd scurtarea restant a claviculei este de peste 2
Alteori deplasarea fragmentelor osoase poate fi invers fa de cm. Excepional pot aprea dureri prin compresiunea sau incorporarea n
fracturile din 1/3 medie. Aceasta se explic prin existena traiectului de calus a unor raqmuri senzitive din plexul cervical superficial. n aceste
fractur medial de inseria fascicolului cleidomastoidian al muchiului. cazuri se impune neuroliza i modelarea calusului hipertrofic. La copii i la
tineri se produce o modelare spontan a calusului.
Diagnostic diferenial. x Pseudartroza este forte rar dup tratamentul ortopedic, este
Contuzia regiunii claviculare fracventp dup tratamentul chirurgical. Necesit rezolvarea chirurgical
Luxaiile scapulo-humerale (n fracturile treimii externe) prin osteosintez ferm i aport de grefon osos masiv spongios (din creasta
Evoluie i prognostic. iliac).
Sunt fracturi la care consolidarea este n general regula.
x Osteita postfracturar, dup fracturi deschise sau fracturi
Consolidarea se produce n aproximativ 2 luni la adult prognosticul fiind nchise operate i supurate care mpreun cu pseudartroza supurat necesit
favorabil.
intervenii chirurgicale ample i etapizate, efectuate de specialiti cu
Complicaii.
experien.
Complicaii imediate:
x Complicaii datorate imobilizrii umrului. Sunt destul de
frecvente i constau ndeosebi n redori articulare i periartrite
83 84
scapulohumerale. Ele sunt datorate att traumatismului ct i mai ales Bibliografie.
imobilizrii umrului traumatizat. ndeosebi imobilizrile cu cotul n 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
abducie tip bandaj Dessault sau aparatul gipsat Dessault-Gerdy cu durat de medical, 2006:866-872;
peste 3-4 sptmni. De aceea, preventiv se prefer imobilizarea n ortez 2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
toraco-brahial care permite o mobilizare relativ a articulaiilor umrului Williams & Wilkins, 2009;
precum i realizarea igienei personale. 3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
Tratament. UMFT, 2008, 13-17.
Primul ajutor const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial sau a
unei earfe. Fracturile de omoplat
85 86
- Regiunea este dureroas spontan, dar mai ales la inspiraie
profund i la micrile active i pasive ale braului; Diagnostic diferenial:
- Se deosebete de durerea din contuziile simple, care este difuz; Contuzia umrului
- Palparea marginii axilare a omoplatului se poate face aeznd Luxaia scapulo-humeral
mna de aceeai parte pe umrul opus, sntos, iar pentru Traumatisme toracice
palparea marginii vertebrale se duce mna de partea leziunii la Evoluie i prognostic.
spate, antebraul ajungnd n regiunea lombar. Evoluia acestor fracturi este n general favorabil spre consolidare,
n fracturile unghiului supero-extern, la examenul obiectiv se mobilizarea precoce a umrului fiind necesar pentru obinerea unui rezultat
gsete: funcional bun. Fracturile intraarticulare respectiv fracturile cominutive cu
- Un punct fix subglenoidian, nsoit de crepitaii osoase; deplasri semnificative au un pronostic rezervat.
- Poate apare o deformare n epolet a umrului traumatizat (n Complicaii.
fracturile colului chirurgical), foarte asemntoare cu luxaia Complicaii imediate:
scapulo-humeral. Spre deosebire de luxaie, abducia cotului 1. Fractura deschis n general dup traumatisme violente,
este ns mult mai mic, iar deformarea umrului dispare prin plgi mpucate.
mpingerea capului humeral sub acromion; 2. Paralizia de nerv suprascapular sau de nerv axilar.
- Imediat ce manevra nceteaz, deformarea umrului reapare; 3. Lezarea arterei circumflexe.
- Micrile sunt nsoite de crepitaii osoase; Complicaii tardive:
- Coracoida se deplaseaz concomitent cu micrile braului; 1. Artroza umrului;
n fracturile apofizei coracoide i acromionului (rare) apar: 2. Infecia postoperatorie;
- Dureri vii la nivelul acestor repere osoase, exagerate de 3. Pseudartroza;
contractura muchiului coracobrahial sau pectoral mic (n 4. Calusul vicios;
fracturile coracoidei) sau abducia braului (n fracturile 5. Osificri heterotopice;
acromionului). Tratament.
Examen paraclinic. Examenul radiologic const n efectuarea Primul ajutor const n imobilizarea n bandaj toraco-brahial sau
incidenelor antero-posterioar, lateral i axilar. De asemenea tomografia earf.
computerizat de multe ori cu reconstrucie 3D este mult mai frecvent Tratamentul definitiv este conservator, ortopedic, n general,
utilizat n cazul acestor fractori n vederea nelegerii varietii de fractur imobilizarea constnd n bandaj Desault pentru 15-21 de zile. n fracturile
acest lucru fiind uneori dificil doar n urma examenului radiologic. cu deplasare ale colului omoplatului se practic reducerea prin mpingerea
umrului n sus, napoi i n afar, apoi se imobilizeaz n aparat gipsat
toraco-brahial n abducie pentru 21 de zile. Tratamentul chirurgical se
indic excepional: n fractura acromionului cu deplasare se practic
87 88
osteosintez cu urub, la care se poate asocia un serclaj cu efect de hoban; Fracturile de humerus
n fracturile corpului cu deplasare mare este indicat osteosinteza cu plci cu
uruburi sau broe Kirschner. Fracturile de humerus se mpart n funcie de localizarea lor n :
Definiie.
Intereseaz poriunea cuprins ntre interliniul scapulo-humeral i
marginea inferioar a marelui pectoral. Reprezint aproximativ 5% din
Bibliografie. totalitatea fracturilor scheletului.
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura Clasificare.
medical, 2006, 854-858; Dei este o clasificare mai veche (1970) clasificarea lui Neer rmne
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott i astzi cea mai folosit. Acesta difereniaz fracturile de humerus proximal
Williams & Wilkins, 2009; n funcie de numrul de fragmente:
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito Fracturi cu dou fragmente. Pot include fracturile simple de col
UMFT, 2008, 11-13; chirurgical sau anatomic precum i fractura tuberozitilor (trohin i
4. Butters KP. Fractures of the scapula. In: Buchholz RW, Heckman trohiter);
JD, eds. Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Fracturi cu trei fragmente. Ex: fractura de col chirurgical mpreun
Williams, 2002:1095. cu una din tuberoziti;
Fracturi cu patru fragmente. Sunt fracturi cominutive n care pe
lng fractura de col chirurgical avem i fractura celor dou
tuberoziti.
89 90
Fracturi-luxaii. Fracturi n care pe lng focarul de fractur care hematomului fractural n interstiiile musculare respective (teaca marelui
poate avea dou, trei sau patru fragmente se observ i luxaia pectoral, de-a lungul vaselor mari ale braului).
capului humeral. Palparea produce o durere vie n punct fix la 4 cm sub acromion i n
Mecanism de producere. axil. Trebuie cutat de asemenea crepitaia osoas, dar cu pruden, pentru
Cea mai frecvent afectat grup de vrst este cea a vrstnicilor, a nu produce leziuni vasculo-nervoase. Msurarea distanei acromio-
regiunea humerusului proximal fiind una dintre cele mai afectate de epicondiliene arat o scurtare evident fa de partea opus. Impotena
osteoporoz, n special la pacientele vrstnice. La aceast categorie de funcional a umrului este complet.
pacieni traumatismele sunt de obicei minime i constau n cderea de la n fracturile colului anatomic simptomele sunt mai puin
acelai nivel pe umr. Alt categorie de pacieni este reprezentat de tineri la caracteristice la fel i n fractura izolat a tuberozitilor humerusului
care este necesar un traumatism violent pentru a produce o astfel de fractur proximal: trohiterul i trohinul.
(accidente rutiere, sportive, cderi de la nlime). ntruct humerusul Examen paraclinic. Const n efectuarea radiografiilor de fa i de
proximal este sediul frecvent al unor tumori osoase, fractura pe fond profil, uneori fiind necesar i incidena axilar (supero-inferioar). n cazul
patologic nu este rar ntlnit la acest nivel, ea putnd s apar dup fracturilor cominutive sau al fracturilor patologice tomografia computerizat
traumatisme minime (contracie muscular). sau RMN pot fi utile n stabilirea unui diagnostic corect i n efectuarea
Diagnostic. planning-ului preoperator.
Examen clinic. n fractura fr deplasare a colului chirurgical al Diagnosticul diferenial:
humerusului, sau cu deplasare mic, simptomatologia este redus, examenul luxaia scapulo-humeral, unde deformarea este n epolet i
radiologic fiind decisiv pentru stabilirea diagnosticului. umrul este n abducie;
Cu toate acestea durerea este bine localizat i n cteva ore umrul contuzia de umr
devine globulos, cu tergerea reliefurilor musculare. Mai greu se poate fracturile de omoplat
constata o discret scurtare a distanei acromio-epicondiliene fa de partea Evoluie i prognostic. Fiind fracturi merafizare regula este
sntoas. consolidarea n cazul acestor fracturi. Prognosticul este dat de varietatea de
n fracturile cu deplasare, umrul este imobilizat antalgic, existnd o fractur, cu ct fractura este mai cominutiv i sunt implicate i leziuni de
depresiune subdeltoidian ca o lovitur de topor, braul fiind apropiat de pri moi (coafa rotatorilor) cu att rezultatul funcional va fi mai puin
torace. satisfctor. Fracturile fr deplasare au un prognostic favorabil cu obinerea
Caracteristic acestui tip de fractur este apariia n orele i zilele consolidrii n aproximativ 4-5 sptmni.
urmtoare a unei echimoze, ntins att pe faa intern a braului, pe Complicaii.
antebra, pn la pumn, ct i pe faa extern a toracelui, regiunea pectoral, Leziuni vasculo-nervoase ale plexului axilar produse de
uneori pn la creasta iliac. Este echimoza brahio-toracic a lui fragmentul diafizar;
HENNEQUIN, un semn aproape patognomonic ce se datorete fuzrii Deschiderea focarului de fractur, cel mai frecvent dinuntru
n afar produs tot de fragmentul diafizar;
91 92
Leziunilor ale tendonului lungii poriuni a bicepsului (capul
lung);
Leziuni de nerv circumflex. Aceasta este evideniat prin Postoperator n funcie de stabilitatea montajului se poate aplica sau
anestezia zonei tegumentelor din zona deltoidian. Nervul nu imobilizarea gipsat.
circumflex fiind un nerv mixt, tulburrile motorii se vor n fracturile cominutive, complexe n care nu se mai poate reconstrui
manifesta mai trziu printr-o paralizie de muchi deltoid. capul humeral este indicat hemiartroplastia de umr.
Tratament.
Primul ajutor. Const n aplicarea unei earfe sau a unui bandaj
toraco-brahial.
Tratament definitiv.
Acesta difer n funcie de varietatea de fractur. Astfel, n fracturile
cu deplasare moderat, angrenate sub un unghi de 20-30 se aplic un
bandaj toraco-brahial de tip Desault gipsat pentru 10-14 zile. n fracturile cu
Fig. Hemiartroplastie de umr.
deplasare mare se recomand reducerea ortopedic care are n vedere axarea
fragmentelor, dup care se aplic imobilizarea toraco-brahial pentru 3-4
sptmni. Aparatul gipsat de atrnare Caldwell se folosete n fracturile
cominutive, cu deplasare, dar este greu de tolerat de ctre pacient. Folosite
sunt: plcile cu uruburi, tijele zvorte n asociere cu cerclaje din srm,
uruburi interfragmentare. La pacienii vrstnici se poate practica broajul
percutan cu broe Kirschner sub control radiologic, care este o procedur
minim invaziv. n fractura de trohiter fr deplasare sau cu deplasare moderat sub
0,5 cm este suficient imobilizarea pentru 10-14 zile. n cele cu deplasare
este necesar reducerea sngernd i osteosinteza cu uruburi.
n cazul cominuiei extreme a capului humeral, la pacieni cu
necesiti funcionale sczute se poate practica rezecia lui.
Tratamentul chirurgical este indicat n fracturile care nu pot fi
rezolvate ortopedic, n fracturile complicate, fracturile patologice precum i
la pacienii tineri. Materialele de osteosintez
Tratamentul complicaiilor.
Complicaiile imediate:
Fig. Fractur col chirurgical de humerus, Fig. Osteosintez cu plac cu uruburi.
stabilizare prin broaj percutan.
93 94
Fractura deschis produs de fragmentul diafizar necesit toalet 4. CourtBrown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of
chirurgical ngrijit i osteosintez a minima preferabil cu ajutorul proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:365-371.
fixatoarelor externe. n cazul unor fracturi deschise dinuntru n afar, fr 5. Neer CS. Four-segment classification of proximal humeral
contaminare se poate practica osteosinteza standard. fractures: purpose and reliable use. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:389-
Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesit tratament 400.
chirurgical de urgen, osteosintez i arteriografie.
Imposibilitatea reducerii fracturi datorit interpoziiei capsulo-
ligamentare sau a lungii poriuni a bicepsului, presupune rezolvarea B. Fracturile diafizei humerale
chirurgical.
n fractura asociat cu luxaia capului humeral se poate face o Definiie. Sunt situate n poriunea aproape cilindric a humerusului,
tentativ de reducere a luxaiei sub anestezie i control radiologic. n caz de delimitat proximal de inseria marelui pectoral i distal de o linie
nereuit se intervine chirurgical rezolvndu-se ambele leziuni. convenional care trece la patru laturi de deget deasupra interliniului
Complicaiile tardive: articular al cotului, reprezentnd aproximativ 2-3% din totalitatea fracturilor
Pseudartrozele trebuie rezolvate chirurgical prin reluarea scheletale. Sediul cel mai frecvent este n treimea medie a diafizei humerale.
osteosintezei i plombarea focarului de pseudartroz cu autogref din cresta La acest nivel exist permanent riscul de lezarea nervului radia, care este
iliac. situat n anul de torsiune, n contact intim cu osul. De obicei, fragmentele
Calusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburri funcionale sunt deplasate sub aciunea muchiului deltoid nainte i n abducie
moderate, recuperabile n cea mai mare parte. fragmentul proximal, iar fragmentul distal sub aciunea gravitaiei rmne
Necroza aseptic de cap humeral se poate rezolva conservator (spre vertical i rotat intern, n decalaj fa de cel proximal.
deosebire de cea de cap femural). Mecanism de producere.
Periartrita scapulo-humeral, apare mai ales la vrstnici i dup Poate fi direct sau indirect prin hiperflexie sau torsiune.
imobilizri prelungite cu cotul n adducie, se trateaz n general conservator Clasificare. Se nscriu n tipologia general a fracturilor diafizare
prin recuperare funcional susinut i infiltraii locale cu corticoizi. putndu-se descrie urmtoarele varieti:
Transverse
Bibliografie. Oblice (scurte sau lungi)
1. Neer CS Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification Spiroide
and Evalution, JBJS, 1970:52A:1077-1089; Bifocale
2. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura Cominutive
medical, 2006:866-872; Diagnostic.
3. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Examen clinic. n cadrul fracturilor diafizare ale humerusului
Williams & Wilkins, 2009. distingem urmtoarea simptomatologie:
95 96
- Prin deplasarea se produce o deformare n cros a braului cu Este de dorit ca bolnavul s ajung pe masa de operaie n cel mult 3
durere n punct fix, mobilitatea anormal i scurtarea distanei ore de la accident i n cel mai ru caz dup 6 ore.
acromio-epicondiliene; 3. Leziunile nervoase constau aproape exclusiv n pareze sau
- Crepitaia osoas trebuie cutat cu mult pruden pentru a nu paralizii de nerv radial. Este una din puinele complicaii imediate la care
produce leziuni ale nervului radial; ea poate fi absent n cazul tratamentul poate fi ortopedic de expectativ. Se face tratamentul ortopedic
interpoziiei de pri moi; corect al fracturii i se ateapt consolidarea i eventuala remisiune a
- Examenul local presupune obligatoriu explorarea integritii fenomenelor neurologice.
inervaiei nervului radial, distal de fractur pulsul la artera Dac dup consolidarea fracturii, la aproximativ 3 luni nu apar
radial. semne de recuperare motorie a nervului radial, se va interveni chirurgical,
Examen paraclinic. Radiografia de fa i de profil este de obicei efectundu-se neuroliza nervului la nivelul calusului. Extrem de rar este
suficient, att pentru precizarea diagnosticului, ct i pentru stabilirea necesar sutura nervoas (neurorafia).
varietii de fractur. Paralizia care survine imediat dup reducerea ortopedic sau dup
Diagnostic diferenial: manevre chirurgicale, se va opera de urgen. Leziunea de nerv radial este
Contuzia braului cunoscut ca leziunea nervoas cea mai uor de recuperat, de aceea se
Ruptura de biceps brahial propune atitudinea de expectativ n primele luni, mai ales la copii i tineri.
Evoluie i prognostic. Fracturile tratate ortopedic consolideaz n 8 n acest timp mna se va imobiliza cu articulaia pumnului n flexie dorsal
sptmni, cele cu contact larg ntre fragmente (oblice lungi, pentru a mpiedica atitudinea vicioas a minii czute numit i n gt
spiroide) putnd consolida chiar mai repede. n absena de lebd. Concomitent se va face i mobilizarea degetelor pentru a preveni
complicaiilor: infecie, degradarea osteosintezei, pareza de nerv redoarea articular interfalangian.
radial, prognosticul este favorabil.
Complicaii.
Complicaiile imediate: Complicaiile tardive:
1. Fracturile deschise de tip I i II (dup clasificarea Gustilo- 1. ntrzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la
Andersen) n care osteosinteza se poate face clasic, ca n cazul fracturilor fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmentar
nchise, cu plci cu uruburi sau tije centromedulare. Fracturile deschise de redus, compact groas i vascularizaie relativ deficitar.
tip III necesit stabilizare cu fixator extern precum i intervenii de chirurgie 2. Pseudartroza apare mai rar dup tratamentul ortopedic, i mai
plastic. frecvent dup tratamentul chirurgical (ca i n cazul claviculei). Tratamentul
2. Leziunile vasculare respectiv ale arterei humerale, att n este chirurgical i const n avivarea capetelor osoase, contenie ferm prin
fracturile nchise, ct i n cele deschise, constituie leziuni grave i necesit plac i uruburi i n plus aport de gref spongioas n focar.
o intervenie operatorie imediat n urgen, de arteriogarfie sau chiar 3. Osteita cronic fistulizat, dup fractura deschis sau dup
arterioplastie. osteosinteza supurat, este rar dar grav i duce la pseudartroze septice sau
97 98
calus osteitic. Se supraadaug tulburri trofice locale i redori articulare.
Tratamentul este extrem de dificil i cu rezultate incerte. Bibliografie.
4. Calusul vicios neinfectat devine o complicaie atunci cnd 5. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
prezint angulri mai mari de 30 n plan antero-posterior i de 20 n plan medical, 2006:866-872;
lateral (frontal). De asemenea, cnd scurtarea este mai mare de 3 cm la 6. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
oameni scunzi i 5 cm la cei nali. Desigur, calusul cu rotaie (decalaj) n Williams & Wilkins, 2009;
focar duce la cele mai mari neajunsuri n funcionalitatea antebraului i 7. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
minii. UMFT, 2008, 23-27.
Afectarea tardiv a nervului radial se realizeaz, fie prin nglobarea
nervului n calusul vicios (i necesit neuroliz), fie mai frecvent prin
ntinderea nervului pe calusul hipertrofic ca pe un clu de vioar.
Tratament. C. Fracturile extremitii distale a humerusului
Primul ajutor const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial, sau n (fracturile paletei humerale)
fixarea braului n atele capitonate sau gonflabile, atunci cnd ele exist.
Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie Definiie. Sunt situate sub linia care trece transversal la patru laturi
s fie predominant ortopedic, constnd n aplicarea unui aparat gipsat de deget (8cm) deasupra interliniei articulare a cotului, reprezentnd
toraco-brahial, n fracturile fr deplasare se obin rezultate bune cu aparatul aproximativ 2% din totalitatea fracturilor.
gipsat de atrnare (Caldwell) pentru 14 zile, dup care se aplic aparatul Din punct de vedere topografic, paleta humeral face parte din
gipsat obinuit. Tratamentul chirurgical se indic dac metoda ortopedic regiunea cotului i mpreun cu fracturile de olecran, apofiz coronoid i
eueaz, nu este tolerat sau n fracturile patologice, n fracturile complicate. extremitate proximal a radiusului constituie aa-numitele fracturi ale
Se pot aplica tije centro-medulare introduse retrograd deasupra fosei cotului. De aceea, dup simptomatologie i dup impotena funcional pe
olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fr deschiderea focarului, care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articulaiei
sub control radiologic. Se mai pot utiliza, n funcie de traiectul fracturii, cotului.
buclele de srm, uruburile sau plci cu uruburi. Perioada de imobilizare a Mecanism de producere.
fracturilor diafizare este de 6-8 sptmni. n cazul n care osteosinteza este Marea majoritate a fracturilor la acest nivel apar n dou moduri.
ferm, tije centromedulare zvorte, sau plci cu uruburi lungi, pacientul Traumatisme minore la persoane vrstnice. 70% din totalitatea fracturilor de
poate rmne neimobilizat postoperator, ncepnd recuperarea imediat dup cot apar dup czturi directe pe cot n care pacientul nu apuc s ntind
dispariia edemului i a durerilor postoperatorii. mna pentru a-i proteja cotul. A doua cauz major, prezent mai frecvent
la pacienii de sex masculin o reprezint traumatismele severe (accidente
rutiere, sportive, cderi de la nlime) n care exist o probabilitate mare s
apar i leziuni asociate.
99 100
Clasificare. Este important descrierea semnelor locale determinate de
Ele prezint o mare varietate anatomo-patologic, i se utilizeaz complicaii vasculare pentru a putea deosebi sindromul arterei humerale de
urmtoarea clasificare: sindromul Volkmann.
1. Fracturi extraarticulare Sindromul arterei humerale (sindromul LEVEUF) apare consecutiv
Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau fracturilor supracondiliene de humerus i altor traumatisme ale cotului, fiind
hiperextensie) determinat de o leziune mai mult sau mai puin grav a arterei humerale.
Fracturi ale epicondilului Artera poate fi comprimat de fragmentele osoase, elongat, contuzionat i
Fracturi ale epitrohleei n spasm, sau chiar obstruat prin cheaguri. Toate aceste agresiuni pot
2. Fracturi intraarticulare determina:
Fracturi supra- i intercondiliene(cu traiect n T,Y sau - paloarea antebraului i minii;
V) - dispariia pulsului la artera radial;
Fracturi unicondiliene fractura ncepe la nivelul - tulburri de sensibilitate i de mobilitate care afecteaz ndeosebi
suprafeei articulare i se ndreapt oblic proximal flexia degetelor.
spre inter sau extern; Toate aceste semne sunt mai accentuate la nceput, dar de regul ele
Fractura diacondilian fractur transversal joas cedeaz treptat, fie parial, fie chiar n totalitate o dat cu decomprimarea
situat foarte aproape de suprafaa articular. arterei prin manevrele de reducere ortopedic. n aceste cazuri este vorba de
Diagnostic. leziuni reversibile.
Acestor forme le corespunde urmtoarea simptomatologie: Sindromul VOLKMANN (retracia ischemic a muchilor flexori ai
- la inspecie apare deformarea evident cu plica cotului plin, iar degetelor) apare n cele mai multe cazuri dup luxaia de cot, fracturi ale
reperele osoase clasice (linia lui MALGAIGNE i triunghiul lui paletei humerale, fracturi ale oaselor antebraului, aparat gipsat prea strns,
NELATON) sunt nemodificate, ceea ce exclude existena unei luxaii de elemente ce afecteaz vascularizaia lojei anterioare a antebraului.
cot; Tabloul clinic se poate prezenta schematic astfel:
- durerea n punct fix este prezent la compresiune bicondilian; - atitudinea n flexie a degetelor;
- se percep chiar crepitaii osoase; - pulsul la artera radial este foarte slab sau de cele mai multe ori
- micrile de flexie-extensie abolite sau limitate i dureroase; absent;
- nu trebuie omis din tabloul clinic verificarea pulsului la artera - degetele sunt cianotice;
radial, mobilitatea degetelor, consemnndu-se cianoza i parasteziile - tulburri de sensibilitate n teritoriul nervilor median i cubital;
segmentului distal, cu explorarea eventualelor leziuni ale nervului radial, Toate aceste simptome se agraveaz, modificrile fiind de o
median i cubital. severitate deosebit, putnd deveni ireversibile.
101 102
Examen paraclinic. Const n realizarea incidenelor standard de fa Prin cretere, calusul se ndeprteaz de articulaie. Este persistent la adult i
i de profil la care n cazul unor fracturi cominutive se poate aduga i necesit osteotomie de corecie. Calusul vicios cu deformarea cotului n
tomografia computerizat. varus sau valgus necesit, de asemenea, osteotomie de corecie;
Diagnostic diferenial: 4. Calcificrile periarticulare duc la limitarea important a micarilor
Luxaia de cot pn la anchiloz. Se produc fie datorit fragmentelor osteoperiostice
Contuzia cotului detaate din focarul de fractur, fie prin masaje intempestive, care trebuie
Entorsa de cot categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al
Fractura de cap radial brahialului anterior, ce necesit tratament de specialitate;
Evoluie i prognostic. 5. Pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient;
Fracturile de palet humeral consolideaz de regul. 6. Artroza posttraumatic apare, de obicei, dup reduceri imperfecte
Funcionalitatea cotului va depinde ns de poziia n care se realizeaz ale fragmentelor sau n fracturile cominutive.
consolidarea respectiv de nceperea precoce a procesului de recuperare. Din 7. Infecia este o complicaie posibil deoarece un numr important
acest considerent tratamentul chirurgical a ctigat tot mai mult teren de fracturi pot fi deschise iar operaia este ampl i de durat.
deoarece prin stabilizarea ferm a fragmentelor i mobilizarea timpurie a Tratamentul ine seama de forma anatomo-clinic, dar n general
cotului se creeaz premisele unui pronostic favorabil. predomin opiunea pentru tratament chirurgical. Osteosinteza folosete
Complicaii. plci cu uruburi, broe n X (n general la copii), plac n Y, etc. Nu
Complicaiile imediate sunt urmtoarele: trebuie uitat faptul c de multe ori abordul presupune osteotomia de olecran,
1. Deschiderea focarului de fractur, care poate fi produs dinuntru acesta trebuind stabilizat la rndul lui la finalul procedurii chirurgicale.
n afar sau din afar nuntru (ultima posibilitate fiind mai grav datorit Postoperator, imobilizarea este de circa 21 de zile. Nu trebuie uitat c
riscului crescut de infecie a plgii); osteosinteza ferm, permite mobilizarea precoce.
2. Complicaiile nervoase interesarea nervilor radial, median i
cubital (n ordinea descrescnd a frecvenei);
3. Complicaii vasculare, interesnd artera humeral, care poate fi
comprimat, contuzionat sau chiar rupta. n aceste cazuri, se impune
intervenia chirurgical de urgen preferabil n primele 3 ore de la accident.
Complicaii tardive:
1. Foarte rar, complicaii septice dup fracturi deschise;
2. Complicaii ischemice sindromul Volkmann;
3. Calusul vicios datorit persistenei decalajului ntre fragmente i a
basculrii anterioare sau posterioare limiteaz micrile de flexie extensie.
Deficitul funcional articular se mai amelioreaz la copil n anii urmtori.
Fig. Fractur de palet humeral, inciden de fa i de profil, osteosintez cu dou plci
cu uruburi. Concomitent se realizeaz i osteosinteza olecranului cu hobanaj dup
103 104 necesare vizualizrii humerusului distal.
practicarea osteotomiei
Poate fi direct, cel mai frecvent, sau indirect.
Diagnostic.
Examen clinic.Determin semne locale dup cum traiectul este la
nivelul poriunii mijlocii sau la baza lui, fiind intraarticular sau
Bibliografie. extraarticular (cnd detaeaz vrful olecranului). Exist i fracturi
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura cominutive.
medical, 2006:866-872; n fracturile fr deplasare semnele sunt mai greu de evideniat. n
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott fracturile cu deplasare, imediat dup traumatism, se poate repera un an
Williams & Wilkins, 2009; datorat deplasrii fragmentului proximal prin contracia muchiului triceps.
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito n extensia cotului acest an se nchide prin reducerea fracturii. n
UMFT, 2008, 23-27; scurt timp apare un hematom voluminos, cotul are aspect globulos,
4. Anglen J. Distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg echimoza aprnd precoce.
2005;13(5):291-297. Examen paraclinic. Const n efectuarea radiografiilor de cot n
inciden antero-posterioar i de profil, n special cea din urm fiind ceea
care va stabili diagnosticul.
Diagnostic diferenial:
Contuzia cotului
Bursita olecranian posttraumatic
Fractura de palet humeral
Luxaia posterioar de cot
Fracturile oaselor antebraului Evoluie i prognostic. Fractura de olecran tratat corespunztor
consolideaz n dou luni avnd un prognostic favorabil.
Complicaii
A. Fracturile olecranului Complicaii precoce:
1. Leziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesit tratament
Definiie. chirurgical de urgen i osteosintez a minima;
Cu mici excepii (smulgeri parcelare ale inseriei tricepsului) sunt 2. Leziuni osteoarticulare asociate fractura apofizei coronoide cu
fracturi articulare ale cotului. Datorit traciunii tricepsului brahial aproape luxaia posterioar a cotului.
ntotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. Reprezint aproximativ Complicaii tardive:
8% din fracturile de cot. 1. Artroza posttraumatic apare datorit denivelrii intraarticulare a
Mecanism de producere. fracturii;
105 106
2. Pseudartroza datorit unui tratament inadecvat, reduce E. Fracturile extremitii proximale a radiusului
considerabil amplitudinea micrilor de extensie n articulaia cotului.
Tratament. Definiie.
n fracturile fr deplasare sau cu un diastazis sub 0,5 cm, se Includ fracturile de cap i de col radial incluznd astfel fracturile
efectueaz imobilizarea cotului la 100-110, sau chiar n extensie pentru 3 situate proximal de tuberozitatea bicipital.
sptmni; n fracturile cu deplasare (peste 0,5 cm) se indic intervenia Mecanism de producere.
chirurgical, reducere sngernd i osteosinteza cu urub transolecranian, Cel mai frecvent mecanism const n cderea pe palm, n care
serclaj de srm n 8 sau, mai eficient, tehnica hobanajului. De asemenea datorit ncrcrii axiale capul radial se lovete de capitulumul humeral
se pot aplica plci anatomice, destinate special acestei regiuni, acest rezultnd astfel fractura.
tratament fiind indicat n fracturile complexe, cominutive. Clasificare.
Bibliografie. Clasificarea descris de Mason este cea folosit i astzi. Aceasta
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura mparte fracturile n trei tipuri:
medical, 2006:901-905; 1. Fracturi fr deplasare
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott 2. Fracturi simple cu deplasare
Williams & Wilkins, 2009; 3. Fracturi cominutive
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 28-30;
4. Morrey BF. Surgical exposures of the elbow. In: Morrey BF, ed.
The Elbow and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1993:139-166.
B. Diagnostic.
C. La examenul clinic se constat o uoar tumefiere la nivelul cotului
D. pe faa sa extern, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,
Fig. Osteosintez cu plac anatomic
Fig. Osteosintez cu hobanaj i un
de olecran.
107 urub interfragmentar. 108
unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoac o durere Fracturile cu deplasare important, fracturile parcelare care depesc
vie, accentuat de micrile de prono-supinaie ale antebraului. Aceste o treime din suprafaa articular, cele cominutive au indicaie chirurgical.
micri provoac dureri i fr apsarea direct pe capul radial. Uneori se Se practic rezecia capului care poate fi urmat de o artroplastie de cap
pot percepe i crepitaii osoase la palpare. Exist i fracturi asociate ale radial, operaie interzis la copii. n celelalte forme se face osteosinteza cu
paletei humerale, ale olecranului i capului radial. broe Kirschner sau uruburi al cror cap trebuie nfundat sub suprafaa
Examenul paraclinic. Radiografia de fa i de profil a cotului sunt cartilajului pentru a nu da tulburri funcionale. n fracturile de col radial se
suficiente pentru stabilirea diagnosticului. poate practica osteosinteza cu plcue cu uruburi.
Diagnostic diferenial: Bibliografie.
Contuzia de cot 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
Fractura de capitulum sau de epicondil medical, 2006:895-900;
Evoluie i prognostic. 2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Fracturile de tip I fr deplasare au o evoluie favorabil. Fracturile Williams & Wilkins, 2009;
de tip II sau III dac consolideaz n poziie vicioas pot avea drept urmare 3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
o evoluie nefavorabil cu redoare de cot i limitarea micrii de prono- UMFT, 2008, 28-30;
supinaie. 4. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele care apar la distan, radius with a review of 100 cases. Br J Surg 1959;42:123-132.
consecin a tratamentului chirurgical. Constau n:
1. Artroza i sinostoza radio-cubital superioar dup osteosinteza
capului radial sau tulburri consecutive extirprii capului radial; C. Fracturile diafizare ale antebraului
2. Deviere n valg a cotului, cu elongarea nervului cubital i tulburri
consecutive senzitive i motorii n teritoriul cubitalului, survine mai rar la Definiie.
adult i mai frecvent la copil, motiv pentru care este contraindicat rezecia Pot surveni izolat rezultnd fracturi ale radiusului sau cubitusului,
capului radial n timpul perioadei de cretere; dar pot interesa i ambele oase concomitent.
3. Ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul Mecanism de producere.
articulaiei radiocarpiene, ce apar destul de rar i mai ales la lucrtorii de Poate fi indirect, de obicei n cderile pe mn cnd curbura oaselor
for. Durerile sunt situate n articulaia radiocarpian, dar mai ales n antebraului se accentueaz sub aciunea greutii corpului, sau direct n
articulaia radio-cubital distal. accidentele rutiere sau n traumatismele prin agresiune cnd din dorina de a
Tratament. se apra din calea agentului vulnerant agresionatul se apr cu antebraul.
Fracturile fr deplasare sau cu deplasare minim se imobilizeaz Clasificare:
ntr-o atel-jgheab posterioar, cu antebraul n poziie intermediar pentru Fracturi diafizare ale radiusului i cubitusului
10 zile. Fracturi izolate ale radiusului sau ale cubitusului
109 110
Fractura a diafizei cubitale cu luxaia capului radial (fractura- Complicaii imediate:
luxaie Monteggia-Stnciulescu) 1. Leziuni tegumentare: fractura deschis necesit tratament
Fractura diafizei radiale cu luxaia capului cubital (fractura- chirurgical;
luxaie Galeazzi) 2. Leziuni vasculare seciunea uneia dintre cele dou artere ale
Diagnostic. antebraului n condiiile integritii celei de-a doua nu afecteaz sever
Primele au o simptomatologie srac, la cele cu deplasare existnd vascularizaia antebraului. Dac ambele sunt lezate ns, se impune sutura
durerea, tumefacia, echimoza, semne funcionale moderat modificate. sau grefa vascular, altfel segmentul distal este compromis;
n facturile diafizelor ambelor oase ale antebraului care sunt cu 3. Sindromul de compartiment.
deplasare de obicei se constat un tablou clinic destul de sugestiv: Complicaii tardive:
- durerile n punct fix; 1. Sindromul Volkmann mai rar dect dup fracturile pe paleta
- deformarea antebraului; humeral, este produs de obicei, de un gips prea strns. Necesit fasciotomie
- devierea axului antebraului i scurtarea acestuia; cu secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun superficial.
- palparea ntreruperii evidente a osului, mai ales la nivelul crestei 2. Pseudartroza;
cubitale; 3. Calusul vicios.
- mobilitate anormal; 4. Sinostoza radio-cubital cu limitarea micrii de prono-supinaie
- crepitaii osoase; 5. Infecia n special dup tratamentul chirurgical sau dup fracturi
- impotena funcional total sau parial a micrii de supinaie sau deschise
pronaie. Tratament.
Examenul paraclinic const n efectuarea radiografiilor standard de Primul ajutor se acord n special cnd sunt fracturate ambele oase i
fa i de profil de antebra, alturi de stabilirea diagnosticului acestea const n ataarea unui tutore rigid extern (ex:scndur) pentru a evita
oferind informaii i asupra localizrii i varietii de fractur. angulaia n focar. n cazul fracturilor deschise dac exist posibilitatea
Diagnostic diferenial: trebuie aplicat un pansament steril nainte de a ndruma pacientul ctre o
Contuzia de antebra unitate spitaliceasc specializat.
Luxaia de cot (n fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu) Tratament definitiv. n fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic
Evoluie i prognostic. se indic numai n fracturile simple, fr sau cu deplasare minim, tentnd
Consolidarea acestor fracturi se face lent, n aproximativ 3 luni, fiind reducerea ortopedic, n anestezie general, sub control radiologic, aplicnd
mai ndelungat dac sunt fracturate ambele oase. Consolidarea n poziie un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar n caz c s-a obinut corecia.
vicioas, n special a radiusului, cu ngustarea spaiului dintre cele dou Tratamentul chirurgical are indicaie n fracturile instabile, dominnd terapia
oase, poate duce la limitri funcionale i durere la nivelul articulaiilor acestor fracturi. Osteosinteza se realizeaz cu plci nurubate, tij sau broe
cotului i radio-carpian. centro-medulare. Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 sptmni. n
Complicaii.
111 112
fracturile deschise se poate practica stabilizarea focarului de fractur cu Sunt fracturile extremitii distale a radiusului situate pn la 4cm
ajutorul fixatorului extern. deasupra interliniului articular radio-carpian.
n facturile izolate ale radiusului, majoritatea fiind instabile, Sunt cele mai frecvente fracturi n traumatologie i aceasta pentru c,
beneficiaz de tratament chirurgical. Fracturile diafizare ale cubitusului, fr n cdere, omul, n mod reflex, interpune ntre sol i corpul su, mna. Sunt
deplasare, beneficiaz de tratament ortopedic, iar cele cu deplasare de afectate n special femeile n vrst.
osteosintez cu tij centro-medular sau plac. Postoperator, fracturile Mecanism de producere.
izolate se imobilizeaz n medie 45 de zile. Este n general indirect. Se disting dou mecanisme de producere
principale:
- Prin hiperextensie atunci cnd fragmentul distal se deplaseaz
posterior rezultnd fractura numit Pouteau-Colles;
- Prin hiperextensie, mai rar, cnd fragmentul distal se deplaseaz
Fig. Fractur diafizar ambe oase
antebra. Osteosintez cu tije ventral rezultnd fractura Goyrand-Smith.
centromedulare zvorte.
Bibliografie.
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
medical, 2006:906-914;
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009; Fig. Mecanismul de producere al fracturilor de
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito epifiz distal de radius.
UMFT, 2008, 33-35; Clasificare. n afara celor dou forme anatomo-clinice prezentate
anterior, fracturile epifizei distale a radiusului mai pot fi mprite n:
Fracturi extraarticulare
D. Fracturile extremitii distale a radiusului Fracturi intraarticulare
Fracturi de stiloid radial
Definiie. Diagnostic.
113 114
Semnele locale sunt expresia tipului de fractur, i anume: 3. Calusul vicios;
- n fractura POUTEAU-COLLES deplasarea fragmentului distal se 4. Pseudartroza (excepional de rar);
face spre faa dorsal a minii, determinnd deformarea n dos de 5. Artroza radio-carpian;
furculi. 6. Sindromul de canal carpian;
- n fractura GOYRAND-SMITH, fragmentul distal, se deplaseaz 7. Rupturi tendinoase tardive.
n sens invers, ventral, determinnd deformarea n burt de furculi. Tratamentul este de predilecie ortopedic, efectundu-se reducerea
Simptomele descrise sunt att de caracteristice nct, practic, pun normal prin manevre de corecie a deplasrilor, urmat de imobilizare n
diagnosticul. Se adaug evident durerea n punct fix, impotena funcional aparat gipsat antebrahio-palmar, pentru 5-6 sptmni. Aparatul gipsat
relativ. Foarte frecvent este deplasarea lateral, ce determin deformarea aplicat circular se urmrete n primele 24 de ore i dup aceea, existnd
n baionet. posibilitatea apariiei tulburrilor de compresiune sau chiar a sindromului
Volkmann (mai ales la copii).
Diagnostic diferenial. Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu
Contuzia regiunii radio-carpiene ateptri funcionale ridicate se aplic tratamentul chirurgical. Acesta const
Entorsa pumnului n osteosintez cu plci cu uruburi (plci n T sau n L), broaj percutan, n
Fracturi ale oaselor carpiene ultima perioad aprnd chiar i implanturi centromedulare.
Evoluie i pronostic. Bibliografie.
Sunt fracturi la care consolidarea este regula. Prognosticul este 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
dependent de calitatea reducerii obinute precum i de evitarea medical, 2006:915-925;
complicaiilor. Fracturile cominutive, intrarticulare au un pronostic 2. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius
funcional mai rezervat. treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73
Complicaii. consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82:340-344;
Complicaiile precoce: cea mai important este fractura deschis, 3. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
asociat sau nu cu alte leziuni vasculo-nervoase. Se practic toaleta Williams & Wilkins, 2009;
chirurgical, osteosinteza de urgen cu fixator extern sau fragmente de 4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications Following Distal Radial
broe Kirschner i rezolvarea leziunilor asociate. Fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1244-1265;
Complicaiile tardive sunt mult mai numeroase i mai importante 5. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
datorit influenei lor asupra limitrii funciei articulaiei pumnului i UMFT, 2008, 36-38.
minii:
1. Osteoporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algic
posttraumatic;
2. Redorile articulare;
115 116
se va mula foarte bine pe zona afectat, spre deosebire de cazul n
FRACTURILE MINII cazul n care am folosi ghea. Nu se aplic direct pe piele, ci
protejm tegumentele cu un prosop. Nu se aplic mai mult de 10
Asist. Univ. Dr. CatalinMitrulescu minute/or.
117 118
Principalul mecanism de producere este cdere pe mna n
hiperextensie, sau o hiperextensie forat a a articulaiei
radiocarpiene (mna lovit de minge i dat peste cap), sau o lovitur
direct pentru fracturile polului distal. Incidena maxim este la
persoanele tinere, din a 3-a i a 4-a decad de via, deoarece la
persoanele mai vrstnice se fractureaz mai degrab radiusul.
119 120
4.Durere aprut n tabachera anatomic la deviaia ulnar a
minii aflat n pronaie,are o valoare predictiv pozitiv de 52% si
predictiv negativ de 100%.
Radiografia
Complicaii
FRACTURA BENNET
n cazul unei fracturi Rolando, cu o cominuie mare ce nu In cazul fracturii avulsive la nivelul extensorului, se
ar permite obinerea unui rezultat satisfctor prin intervenie imobilizeaz articulaia interfalangian distal pentru 4,5 sptmni
chirurgical, este indicat nceperea precoce a micarii continu folosind o atel (vezi fig.14). Este foarte important ca
supravegheate, pentru a impiedica supraadugarea unei redori pacientul s nu i dea jos aceast ortez pe parcursul acestei
articulare datorit imobilizrii. perioade. Dac tratm o avulsie pur de tendon (tendonul este rupt la
nivelul locului de inserie, i nu rupe o bucic de os cu el),
Chiar n cazul unui tratament bine condus, poate sa apar imobilizarea merge pn la 8 sptmni.
artroza articulaiei carpo-metacarpiene 1 datorit traumatismului
iniial asupra cartilajului. Redoarea articular datorit imobilizrii
este o alt posibil complicaie.
FRACTURILE DE FALANGE
135 136
FRACTURA OSULUI CU CRLIG
137 138
Diagnostic pozitiv: obligatoriu radiografii in 2 incidente (antero-
posterioara si lateral) , asociate cu CT de sold in unele cazuri.
Diagnostic diferential:
Se face cu:
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN
x contuzia soldului
Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu x fractura colului femural
x entorsa soldului
I. Fracturile extremitatii proximale x osteocondrita disecanta
I.1. Fracturile capului femural
Definitie: Evolutie si complicatii:
Reprezinta leziuni mai rar intalnite, de obicei in cadrul luxatiilor Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre
coxofemurale. Cel mai frecvent sunt parcelare, dar pot fi si sub forma unor coxartroza.
fisuri ale cartilajului articular, cu denivelare subcondrala.
Tratament:
Mecanism de producere:
La locul accidentului urmareste:
Se produc prin mecanism indirect in cadrul luxatiilor de sold, cu sau fara
desprinderea unui fragment osos infero-intern sau postero-intern din capul x suprimarea durerii prin administrarea de antialgice generale
femural. Fragmentul detasat poate sa ramana in cotil sau sa se deplaseze in x membrul pelvin lezat va fi legat de cel sanatos pentru prevenirea
afara. miscarilor in timpul transportului.
Diagnostic: Intr-un serviciu de specialitate:
Simptomatologia este asemenatoare unei contuzii de sold, nu exista o x in fracturile parcelare fara deplasarea fragmentului-imobilizare la pat
pozitie vicioasa a membrului pelvin respective, fara deformarea regiunii 35-45 de zile
soldului. x in fracturile parcelare cu fragment mare deplasat-osteosinteza cu
Daca fractura apare in cadrul unei luxatii coxo-femurale, surub ingropat in cartilaj sau surub bioresorbabil
simptomatologia este dominata de cea a luxatiei. x in fracturile parcelare cu fragment unic-extirparea acestuia
x in fracturile de cap femural cu luxatie coxo-femurala-reducerea
Mobilizarea membrului inferior si palparea in triunghiul lui Scarpa luxatiei urmata de extensie contunua transosoasa penrtu 6-8
produc dureri vii. saptamani
139 140
x in fracturile cominutive-artroplastia soldului respective cu diverse
tipuri de endoproteze (cervico-cefalica, bipolara sau totala).
Mecanism de producere:
Cel mai frecvent este indirect (torsiune), mult mai rar direct.
Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu
deplasare si aspect de coxa vara.
Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect
de coxa valga. b) Dupa mecanismul de producere Bohler:
x prin abductie angrenate
Clasificare: x prin adductie neangrenate-aprox 85% din fracturile de col femural
Datorita existentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului Fracturile prin abductie au un prognostic favorabil, putand fi tratate
femoral au fost elaborate o serie de clasificari. ortopedic, cele prin adductie fiind neangrenate, au un prognostic nefavorabil
a) Anatomica Delbet (1907): -fracturi subcapitale si marea lor majoritate necesita tratament chirurgical.
-fracturi transcervicale c) Biomecanica Pauwells: dupa unghiul format de fractura cu orizontala:
-fracturi bazicervicale x Grad I: unghi sub 30
x Grad II: unghi intre 30 si 70
x Grad III: unghi mai mare de 70
141 142
d) Radiologica Garden(1961): se bazeaza pe aspectul radiological
traveelor osoase in raport cu traiectul fracturii-pe radiografia in
incidenta antero-posterioara.
x Grad I: incomplete
x Grad II: complete fara deplasare
x Grad III: complete cu deplasare partiala
x Grad IV: complete cu deplasare totala
Diagnostic:
Simptomatologia este diferita dupa gradul de deplasare.
143 144
Durerea este moderata, situata la baza triunghiului Scarpa, accentuata la Se face cu:
palparea zonei inghinale si a celei trohanteriene si la miscarile membrului
pelvin. x contuzia de sold trohanterul nu este ascensionat
x luxatia coxo-femurala difera pozitia membrului pelvin
Impotenta functionala este totala, pacientul nu poate ridica piciorul de pe
planul orizontal. In fracturile angrenate miscarile sunt posibile, dar -posterioara-membrul in rotatie interna si
dureroase. adductie
Pozitia vicioasa cu membrul pelvin in adductie fata de axa mediana a -anterioara-membrul in rotatie externa dar
corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul abductie
patului.
x fractura acetabulului examenul radiologic precizeaza diagnosticul
Scurtarea membrului pelvin afectat fata de cel contralateral in fracturile x epifizioliza la adolescent - examenul radiologic precizeaza
dezangrenate. In cazul fracturilor angrenate pozitia membrului pelvin este diagnosticul
aproape normal, cu o usoara rotatie externa, fara scurtarea acestuia.
Examen obiectiv:
Evolutie si prognostic:
Marele trohanter este ascensionat si se palpeaza deasupra liniei Nelaton-
Roser. Fracturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila
sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive.
Linia lui Schomaker (trohanter-spina iliaca antero-superioara-ombilic)
este coborata. Fracturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar
chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva.
Linia lui Peter (trohanter-simfiza pubiana-trohanter) este denivelata de
ascensiunea trohanterului. Complicatii:
Triunghiul Bryant este mai mic de partea bolnava. Imediate: - fractura este socogena in primele ore
Membrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi Tipuri de osteosineza:
pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr-un serviciu d
especialitate. x 2 sau 3 suruburi paralele sau in triangulatie
x suruburi de compresie cu placa pe diafiza (DHS)
Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical,
in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile In cazul fracurilor cu deplasare (Garden III si IV) detorita riscului crescut
pacientului. de complicatii (psudartroza, neccroza avasculara de cap femural) dupa
osteosinteza, multi chirurgic recomanda artroplastia primara a soldului cu
Tratamentul functional se adreseaza cu totul exceptional pacietilor in proteze cervico-cefalice tip Austin-Moore, proteze bipolare sau totale.
varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor
associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in
imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit; practic
se neglijeaza focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza
premeditata.
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea la pat a pacientului cu
membrul pelvin lezat imobilizat intr-o cizma cu paleta antirotatorie pentru
6-8 saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad I sau II
Garden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.
147 148
Suruburi in triangulatie
149 150
DHS
Proteza cervico-cefalica
151 152
153 154
Proteza bipolara
155 156
Diagnostic:
Tratament:
Ortopedic imobilizare la pat 4-6 saptamani cu membrul pelvin in flexie
si rotatie interna.
Tratament:
Proteza totala
In cele fara deplasare-ortopedic-repaus la pat 4 saptamani
I.3. Fracturile regiunii trohanteriene
In cele cu deplasare-reducere si osteosinteza cu surub.
Fracturile trohanteriene intereseaza baza colului femoral, masivul
trohanterian pana la 5 cm distal de micul trohanter.
Forme anatomoclinice:
Se pot clasifica in :
x fracturi cervico-trohanteriene
x fracturi pertrohanteriene-simple si complexe
x fracturi intertrohanteriene
x fracturi subtrohanteriene
159 160
x tumefactie la baza coapsei
x pozitie vicioasa: adductie si rotatie externa
x scurtarea membrului pelvin
Examenul radiologic satabileste diagnosticul de certitudine, tipul fracturii
si deplasarea fragmentelor.
Evolutie si prognostic:
Evolutia este spre consolidare in urma unui tratament chirurgical sau
ortopedic adecvat.
Prognosticul este rezervat datorita varstei pacientilor la care apar aceste
fracturi, a comorbiditatilor asociate si a dificultatilor de mobilizare a
pacietilor varstnici.Rata mortalitatii pacientilor batrani cu aceste tipuri de
fracturi este de 15-20% in SUA.
Complicatii:
Imediate:
x soc posttramatic
x trombembolie-tratament anticoagulant
x infectie postoperatorie
De decubit:
x frecvente si grave
Clasificarea Kyle
x escare
Diagnostic: x infectii urinare
x pulmonare
Simptomatologie:
Tardive:
x durere accentuata la nivelul soldului, exacerbate de miscari si la
palpare x pseudartroza
x impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat x calus vicios
x crepitatii osoase in focarul de fractura x consolidari vicioase in coxa vara
x coxartroza secundara posttraumatica
La inspectie:
161 162
x osteomielita
Tratament:
La locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de
antalgice generale.
Se imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este
transportat in serviciul de specialitate.
Tratamentul de specialitate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul
fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia
chirurgicala le este contraindicata. Se sacrifica rezultatul functional in
favoarea celui vital.
Tratamentul de electie este chirurgical.Acesta urmareste reducerea
anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa
poata fi mobilizat imediat postoperator.
Se pot folosi diverse tipuri de material de osteosinteza:
Mod de producere:
Direct: fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant
si este de obicei transversala
Indirect: prin exagerarea curburii femurale(accident rutier) sau prin
inflexiune sau torsiune( accident de schi)
Forme anatomo-clinice:
In functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi:
x Transversal
x Oblic
x Spiroid sau cu fragment intermediar in aripa de future Diagnostic:
x Cominutive
Simptome:
x Bifocale: diafiza fracturata la doua niveluri diferite
x Durere puternica la nivelul fracturii exacerbata de miscare
Dupa existenta sau nu a unei solutii de continuitate la nivelul
x Impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat
tegumentelor se clasifica in:
La inspectie:
x Fracturi inchise
x Fracturi deschise x Tumefactia coapsei
x Deformarea in crosa cu convexitatea antero-externa
Fragmentele fracturate se deplaseaza atat sub actiunea agentului traumatic
cat si sub actiunea muschilor ce se insera la nivelul femurului. x Scurtarea membrului pelvin
La palpare:
165 166
x Exacerbarea durerilor din focar x Tromboembolia in special pulmonara
x Crepitatii osoase
x Mobilitate anormala(nu se insista)
x OBLIGATORIU se va controla pulsul la artera tibiala posterioara si Tardive:
pedioasa
x Redoarea articulatiei genunchiului datorita imobilizarii prelungite
Examenul radiologic: din doua incidente, precizeaza sediul, traiectul x Pseudartroza-consecinta unui tratament incorrect
fracturii, numarul si deplasarea fragmentelor.
x Calus vicios
OBLIGATORIU: trebuie sa includa articulatiile supra si subjacente(sold x Infectii postoperatorii sau dupa fractura deschisa, greu de tratat si cu
si genunchi). rezultate precare
In general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect La locul accidentului:
aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in aproximativ 4-6
saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este x Combaterea durerii
rezervat in contextul general. x Imobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la
glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral
Complicatii: x Reechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide
care sa compenseze pierderile din focarul de fractura(700-1500 ml
Imediate: sange)
Locale: Tratamentul ortopedic:
x fractura deschisa dinauntru in afara cu leziuni ale partilor moi x Se adreseaza fracturilor fara deplasare la pacientii care nu pot fi
x leziunile vaselor femurale operati si consta intr-o imobilizare in aparat gipsat pelvi-pedios,
x lezarea nervului sciatic pentru 3-4 luni.
Generale: Tratamentul chirurgical:
x soc traumatic hipovolemic datorat pierderii masive de sange la x Este de electie in cazul acestor fracturi
nivelul focarului de fractura. x Urmareste reducerea anatomica a focarului de fractura si a lungimii
membrului pelvin respective
Precoce:
x Realizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a
x Embolia pulomara pacientului
167 168
In cazul in care interventia chirurgicala trebuie temporizata, se instituie
extensia continuua transosoasa printr-o brosa introdusa prin tuberozitatea
tibiala, pe atela Braun, cu o greutate de 1/7 din greutatea pacientului (fig 4).
Tipuri de osteosinteza:
Pe focar inchis:
Pe focar deschis:
169 170
Fig 5 Fig 6
171 172
III. Fracturile extremitatii distale ale femurului
Definitie:
Fracturile extremitatii distale femurale intereseaza epifiza, metafiza si
portiunea distala a diafizei femurale pana la 12 cm de condilii femurali.
Apar mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, dar si la pacientii
varstnici care prezinta osteoporoza.
Mod de producere:
Direct:- mai rar, prin actiunea unui agent traumatic asupra zonei distale
Indirect: -mult mai frecvent, prin accentuarea curburilor femurale
-in accidente rutiere fractura tabloului de bord: lovitura de la
nivelul rotulei accentueaza curbura din treimea distal a femurului, rezultand
fractura
-fracturile unicondiliene se produc prin exagerarea miscarilor de
valgus sau varus a piciorului
Forme anatomo-clinice:
I. Extraarticulare -fracturile supracondiliene
II. Fracturi articulare supra si intercondiliene
III. Diafizo-metafizo-epifizare
IV. Fracturi izolate de condili femurali
I. Fracturile supracondiliene:
Traiectul de fractura este extraarticular.
Fragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor
Fig 7 Fig 8
gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu.
II. Fracturile supra- si inter-condiliene:
Traiectul de fractura poate fi in Y, V sau T.
173 174
Fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii deplaseaza Frecvent apar consolidari vicioase si deformari in genum recurvatum,
lateral in partea proximala. varus sau valgus datorate unei reduceri incomplete a bascularii fragmentului
distal.
III. Fracturile diafizo-metafizo-epifizare:
Sunt fracturi grave care apar in cadrul unor politraumatisme majore, de
Apar in accidentele rutiere grave. aceea prognosticul lor este rezervat.
Pot fi cominutive (cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a Complicatii:
epifizei distale femurale), sau cu aspect de explozie osoasa: nu este
posibila refacerea anatomiei femurului Imediate:
IV. Fracturile unicondiliene: x Sunt de obicei grave
x Cea mai grava complicatie locala imediata este fractura deschisa
Pot fi ale condilului intern sau extern.
x Leziuni vasculare care pot fi simpla comprimare a arterei femurale
Fara deplasare sau cu separarea si ascensionarea fragmentului condilian pna la dilacerearea acesteia
si cu bascularea lui posterioara. x Leziuni nervoase in special a nervului peronier comun
x Interesarea articulatiei genunchiului: hemartroza masiva
Diagnostic:
Tardive :
Simptomatologie:
x Intarzieri de consolidare
x Dureri intense la nivelul regiunii distale a coapsei, accentuate la x Pseudartroze
palpare sau mobilizarea membrului pelvin x Calus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic
x Crepitatii osoase in focarul de fractura x Genum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii
x Netransmiterea miscarilor in fragmentul distal framentului distal ceea ce duce la limitarea flexiei genunchiului
x Tumefactia regiunii cu echimoza in spatiul popliteu x Scurtarea membrului pelvin in fracturile cominutive
x Hemartroza masiva a genunchiului x Osteite si osteoartrite de genunchi
x Scurtarea coapsei afectate fata de cea contralaterala x Redoare de genunchi sau anchiloza
x Deviatia in varus sau valgus a gambei, in fracturile unicondiliene
x Impotenta functionala totala Tratament:
Sunt relativ frecvente majoritatea fiind intraarticulare, ceea ce ridica La examenul radiologic efectuat din doua incidente, se stabileste
probleme in tratamentul lor. diagnosticul fracturii, traiectul acesteia precum si eventualele fracturi
associate.
Mecanism de producere:
Evolutie si prognostic:
177 178
In general evolutia este favorabila spre consolidare in 6-8 saptamani sub
un tratament corect.
Complicatii:
Imediate: - deschiderea focarului de fractura
Tardive: - hipotrofia cvadricepsului; redori articulare; artroza femuro-
patelara; deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor
osoase; infectia postoperatorie sau post fractura deschisa.
Tratament:
Ortopedic: in fracturile fara deplasare imobilizare 4-6 saptamani in aparat Fig 9
gipsat femuro- podal, urmata de kinetoterapie.
Chirurgical: in fracturile cu deplasare; osteosinteza cu sutura aripioarei
rotuliene
Tehnici de osteosinteza:
x Cerclaj perirotulian(fig 9)
x De tip hobanaj(fig 10)
x Se practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau
patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului
extensor.
Postoperator se incepe kinetoterapia prin contractii active ale
cvadricepsului. Fig 10
V. Fracturile oaselor gambei
Apar la nivelul tibiei si al peroneului.
179 180
V. 1. Fracturile tibiei Leziunile asociate pot interesa capul si colul peroneului, ligamentele
incrucisate, meniscurile sau ligamentele colaterale.
V.1.1. Fracturile extremitatii proximale a tibiei
V.1.2. Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei
V.1.3. Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului
V.1.4. Fracturile extremitatii distale tibiale
V.1.1 Fracturile extremitatii tibiale proximale( platoului tibial)
Sunt fracturile extremitatii proximale ale tibiei ce intereseaza cei 5
centimetri proximali si au traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni
functionale grave asupra articulatiei genunchiului.
Mod de producere:
Direct - rar prin actiunea unui agent traumatic
Indirect - frecvent prin miscari de valgus exagerat-fracturi ale platoului
tibial extern( 75% din cazuri); varus fortat- fracturi ale platoului tibial
intern(aprox 10% din cazuri); soc vertical- fractura bituberozitara sau
cominutiva( caderi de la inaltime)
Forme anatomo-clinice:
Se pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare
Fracturile unituberozitare pot fi:
Etiopatogenie :
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct (accidente rutiere,
automobil-pieton, agresiune); mai rar prin mecanism indirect(cadere cu
Tardive: genunchiul flectat).
x Consolidare vicioasa- in varus sau valgus datorita persistentei
infundarii platoului tibial intern sau extern
Anatomopatologie:
183 184
Traiectul de fractura este orientat aproape intotdeauna in jos si spre Tratament chirurgical:
anterior.Fragmentul proximal este ascensionat si deplasat anterior sub
actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Pot x osteosinteza metalica cu o placa mulata si suruburi, renuntandu- se la
aparea leziuni ale pachetului vascular popliteu. imobilizarea postoperatorie
Diagnostic:
Evolutie si prognostic:
Evolutia este favorabila, spre consolidare, sub un tratament corect
condus, fara sechele functionale.
Uneori se intalnesc intarzieri de consolidare si pseudartroze.
Complicatii:
Tratament:
Tratament ortopedic:
Forme anatomo-clinice:
Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de
fractura.
Fracturile simple:
x transversal
x oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)
x spiroide (prin torsiune)
Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente
Diagnostic:
Simptomatologie:
Tip V Schatzker Tip VI Schatzker
x dureri intense in focar exacerbate de palpare si miscare
x impotenta functionala totala
V.1.3 Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului x la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea
fragmentelor precum si scurtarea gambei in fracturile cu deplasare
Se refera la regiunea anatomica ce incepe la 5 centimetri sub articulatia x la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in
genunchiului pana la 5 centimetri deasupra articulatiei tibio- astragaliene. focarul de fractura
Etiopatogenie:
189 190
In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza, x intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in
tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza intervalul normal de timp pentru acest os.
proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor x pseudartroza
circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul. x calusul vicios
x sindromul Volkman al piciorului
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si
pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura.
Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile
supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de
fragmente osoase.
Evolutie si prognostic:
Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in
3-4 luni.
In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.
Tratament:
Complicatii:
Tratamentul ortopedic:
Imediate:
x in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in
x fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie; se poate imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal pentru 6-8 saptamani,
produce in momentul accidentului sau printr-o deschidere ulterioara. apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani
x deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele x in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este contraindicata
ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafara inauntru de catre se poate face o tractiune bipolara tip Bohler cu 2 brose (una prin
agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai extinse. tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar) si imobilizarea lor in
x leziuni vasculare- de la o simpla compresiune pana la sectionarea aparat gipsat gambiero-podal
lor. x in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie
operatorie se realizeaza extensie continua transosoasa pe plan
x leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier. inclinat pentru 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat
femuro-podal
x trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. Se
administreaza heparine cu greutate moleculara mica. Tratament chirurgical:
193 194
x La fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si
deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare
Diagnostic:
Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si
profil) sunt necesare pentru a sustine diagnosticul fracturii, precum si pentru
a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.
Evolutie si prognostic:
Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul
imobilizarii.
Complicatii:
Tratament:
Tija centromedulara Placa
Tratamentul ortopedic:
197 198
199 200
In special prin mecanism indirect:
Placa si suruburi
Evolutie si prognostic:
Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri
perfecte.
Complicatii:
Imediate:
205 206
Superior corpul contribuie la formarea articulaiei gleznei, iar Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de
inferior se articuleaz cu calcaneul. producere este lovitura directa sau fore de torsiune.
FRACTURA DE METATARSIENE
Fig.1 Fractura tuberozitate baza metatars 5
1. Mecanism de producere
Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptnd
fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des ntlnit.
Mecanismul de producere difer n funcie de localizarea fracturii. Pentru fracturile de la baza metatarsienelor (mult mai rar
ntlnite dect restul ), mecansimul este fie o lovitur direct, fie o
207 208
cdere n fa pe un picior aflat n flexie plantar, sau o ncrcare
axial pe un picior aflat n flexie plantar. (fig.2)
211 212
fracturi nu sufer deplasri ulterioare deoarece metatarsienele
adiacente acioneaz pe post de atel pentru fractur. (excepie fac
fracturile multiple de metatarsiene). Mai des sunt ntlnite fracturile
care apar la nivel distal al metatarsienelor, n apropierea capului,
cnd fragmentul distal se deplaseaz plantar datorit aciunii
muchilor intrinseci ai piciorului i ai flexorilor.
Examenul radiologic confirm sau infirm diagnosticul. Se Fracturile cu angulaie necesit reducere. Aceasta se
realizeaz 2 incidene, de fa i oblic ( cea de profil nu este realizeaz dup anesteziere local prin aplicarea unei traciuni n ax
indicat pentru ca se suprapun falangele). la nivelul falangei i evetual cu o corectare de rotaie. Aliniamentul
rotaional se verific comparnd orientarea unghiei faa de degetul
Evoluia majorittii fracturilor nearticulare este favorabil, cu snatos de la cellalt picior. Tratamentul ulterior este identic cu cel
dispariia simptomelor n aproximativ 4 sptmni. n acest timp al fracturilor fr deplasare, avnd atenie sporit pentru detectarea
pacientul trebuie s foloseasc drenajul postural, crioterapia i unor posibile redeplasri n focarul de fractur ( control radiologic la
eventual medicaie analgezic dac cele de mai sus nu sunt 7 zile).
suficiente. Degetul fracturat va fi imobilizat folosind unul din
degetele adiacente pe post de atel ( nu uitai s folosii un material
217 218
Fracturile intraarticulare de la nivelul degetelor 1-4 pot strivire, consolidarea vicioas cu modificri ulterioare ale
accepta grade foarte mici de deplasare, n timp ce cele de la nivelul biomecanicii mersului, sau , foarte rar, pseudoartroza.
halucelui trebuie reduse perfect. Daca acest lucru nu este posibil
ortopedic, se realizeaz pe cale chirurgical. Trebuie reinut c n
cazul unei fracturi articulare, chiar dac aceasta este fr deplasare,
se poate ajunge tardiv la artroz datorit leziunilor iniiale suferite de
cartilaj. Pentru fracturile intraarticulare fr deplasare (vezi fig.8 ), o
atel posterioar gambo-podal este benefic pentru primele 2
sptmni.
1. Definitie
Fractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este rupt
(R.H. Daffner, Imaging of vertebral trauma, Third edition, Cambridge
University Press, pg.1)
219 220
2. Mecanism de producere
Fora traumatic d natere unui model lezional caracterizat de semne
radiologice ce formeaz un spectru care se poate extinde de la leziuni uoare
ale esuturilor moi pn la fractura osoas i ruptura ligamentar sever.
Aceste modele au fost denumite de Daffner amprentele leziunii. Vom
prezenta n continuare cele 4 mecanisme de baz ale fracturii vertebrale i
amprentele radiologice caracteristice fiecruia, n principal pentru
importana pedagogica a acestei clasificri, considerand c cititorul nu va
avea nici o dificultate n recunoaterea naturii procesului traumatic
indiferent de localizarea acestuia dup ce va nva amprentele generice ale
fiecrui tip de leziune.
Un alt tip de leziune prin flexie apare la persoanele care sar sau cad
de la nlime i aterizeaz n picioare. Pe lng fracturile de calcaneu care
odat descoperite la un pacient trebuie s ridice suspiciunea unei fracturi al Figura 3. Fractura vertebrei L1 ce respect criteriile radiologice pentru
jonciunii toraco-lombare, flexia cu compresiune poate produce fractura fractura cominutiv de tip burst.
burst la nivelul jonciunii toracolombare (Fig.3).
223 224
Leziunile prin extensie sunt frecvent ntlnite n regiunea cervical, frecvent cu avulsia marginii anterosuperioare a corpurilor vertebrale.
ns sunt rare la nivelul regiunilor toracale i lombare. La nivelul jonctiunii Retrolisteza apare de regul atunci cnd sunt rupte att discul, ct i
toraco-lombare aceste leziuni pot aprea n anumite situaii de hiperextensie: ligamentele longitudinale anterior i posterior. n cazul leziunilor severe,
cnd o persoan cade i aterizeaz pe spate pe un obiect solid (Fig. 4) sau procesele articulare sunt fracturate, iar faetele articulare luxate.
este lovit din spate de un obiect contondent cu viteza mare.
n condiii normale lrgirea spaiului discal apare foarte rar.
Descoperirea unui spaiu discal lrgit, n special la o persoan n vrst cu
modificri degenerative extinse care se reflect prin ngustarea spaiului
discal la alte nivele, trebuie s atenioneze asupra posibilittii existenei unei
leziuni prin extensie.
227 228
Figura 6. Fractura-luxaie prin rotaie T11. Imaginea CT coronal arat
dislocarea spre dreapta a unei poriuni din corpul vertebral T11. Imaginea
CT axial arat fractura cominutiv a corpului T11, insoit de fractura
costal si largirea articulaiei zigoapofizare stangi.
229 230
Fracturile prin rotaie necesit stabilizarea nu doar n plan sagital,
dar i n plan frontal i axial. Astfel, dac leziunea prin rotaie este
confundat cu o leziune de tip burst, exist pericolul de a nu corecta
componenta rotaional, putnd aprea colapsul vertebral i deteriorare
neurologic ulterioar.
231 232
Leziunile prin forfecare pot fi combinate cu leziunile prin rotaie. indicat de valorile crescute ale clasificrii. De exemplu, leziunile tip A sunt
Majoritatea leziunilor prin forfecare duc la tulburri neurologice severe. mai puin severe dect tipul B, iar tipul B1 sunt mai puin severe dect tipul
Acestea necesit stabilizare chirurgical n toate cele trei planuri. B2. Marele numr de subgrupe duce la o complexitate a sistemului ce il face
dificil de utilizat n practica clinic
Leziunile prin forfecare apar de regul n regiunea toracolombar
datorit reducerii libertaii de micare. n regiunea cervical apar de regul
la nivelul jonciunii craniovertebrale sub forma unei dislocri occipito-
atlantale. 4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic
n practica noastra folosim urmtorul protocol de examinare a
Elementele radiologice caracteristice ale leziunilor prin
pacientului:
forfecare din regiunea toracolombar includ distracia i dislocarea
orizontal sau oblic. Imaginile CT frontale i radiografiile in inciden
anteroposterioar arat ca i cum coloana vertebrala ar fi fost btut de
vnturi. a.Istoric
Planul forei de forfecare este de regul evident. Sunt prezente n - mecanism posibil (flexie/extensie/rotaie)
mod tipic fracturile proceselor transversale, ale coastelor sau ale ambelor. - istoric de pierdere a contientei
- scderea forei n mini sau picioare posttraumatic
Dac flexia este asociat leziunii prin forfecare, angularea este prezent la - prezena de amoreli sau furnicturi postraumatic
locul de producere al leziunii. Linia peretelui vertebral posterior este de b.Palpare: declansarea durerii i semnul step off
asemenea ntrerupt.
c.Stabilirea nivelului motor: muchi scheletici + sfincter anal extern
237 238
Clasa D Leziune incomplet Funcia motorie este prezent sub nivelul neuro - controlul postoperator al decompresiei sacului dural (Figura
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un 10. i 11).
mare sau egal cu 3
Examenul CT permite:
239 240
Figura 10. Imagini CT sagital i axial evideniind fractura luxaie L3 i
gradul stenozei.
241 242
Figura 11. Imagini CT sagital i axial de control postoperator. Se evideniaz
alinierea vertebrelor i reducerea gradului stenozei.
243 244
Figura 12. Fractur cominutiv L1 cu fragmente osoase retropulsate n
canalul vertebral
Avantajele TC sunt:
Figura 13. Imagini CT axiale succesive ale unei fracturi T12 tip C. Se
observ fractur cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei i
articularelor.
Dezavantajele TC sunt:
245 246
Aceasta permite: - distana interpedicular.
- evaluarea orientativ a strii coloanei vertebrale; Schimbarea raporturilor normale dintre apofizele articulare a dou
- evaluarea deformrii coloanei n incidena frontal i lateral, vertebre adiacente i denivelarea marginilor anterioare i posterioare a
aprecierea orientativ a gradului de torsiune a coloanei (rotaia vertebrelor nvecinate, pledeaz pentru un grad de luxaie (Figura 14).
patologic);
- evaluarea orientativ a strii esuturilor paravertebrale;
- evaluarea gradului de maturizare a scheletului (dup testele
Risser i starea apofizelor corpilor vertebrali)
- evaluarea orientativ a dimensiunilor canalului vertebral.
247 248
Figura 14. Aspect radiografic ce pledeaz pentru fractura-luxaie L3
249 250
Figura 15. Imagini RMN n regim fat-supressed T2-weighted n plan sagital
care vizualizeaz leziunea ligamentului interespinos
1. Leziunile vertebrale se produc conform unui model 1. La locul accidentului si in etapa transportului spre un serviciu de
predictibil; specialitate, pacientul trebuie considerat si tratat ca un pacient cu
2. Un traumatism generic se reflect imagistic n mod similar; fractura a coloanei vertebrale.
3. Exprimarea imagistic a leziunilor cauzate de mecanisme 2. Orice fractur a coloanei vertebrale trebuie tratat ca instabil pn
identice este similar [citat din Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE la dovedirea contrariului i orice micare trebuie prohibit pentru a nu
Fingerprints of vertebral trauma: a unifying concept based on cauza lezarea suplimentar a mduvei spinrii.
mechanism. Skeletal Radiol 1986;15:518-525].
Prognosticul pentru recuperare este mult mai bun n leziunile Managementul specializat se initiaza de preferinta la locul
incomplete dect n cele complete la toate nivelele mduvei spinrii. Totui, accidentului pentru a asigura recuperarea optima a pacientului dupa leziunea
unii autori consider c i leziunile complete au un potenial de recuperare. medulara.
Majoritatea seriilor mari de pacieni cu deficit neurologic complet prin
leziunea mduvei spinrii au artat un procent mic (1-2%) cu recuperare
semnificativ a funciei medulare la nivel distal. Aceste rezultate pot fi Evaluarea iniial i resuscitarea pacientului vtmat se face in
contestate considerndu-se c pacienii care se refac dup o leziune concordant cu protocoalele Advanced Trauma Life Support, prioritar fiind
complet au fost diagnosticai greit iniial datorit dificultilor de evaluarea cilor respiratorii (A), a respiraiei (B) i a circulaiei (C). n
diagnostic n perioada imediat urmatoare traumatismului descrise mai sus timpul fiecreia dintre aceste evaluri critice, prezena unei leziuni la nivelul
253 254
coloanei vertebrale sau al mduvei spinrii trebuie luat atent n Hipotensiunea arteriala trebuie s fie considerat iniial ca fiind de
consideraie. etiologie hemoragic, trebuind cutate initial leziunile ce prezint un
potenial hemoragic.
Pacienii care prezint o leziune la nivelul sau deasupra vertebrei C3 Chiar dac evaluarea iniial este adesea mprtit cu medicii din
pot suferi stop respirator acut la locul accidentului, necesitnd de urgen unitatea de primire a urgenelor, punctul de vedere al unui chirurgului spinal
intubare i ventilaie, in timp ce pacienii ce prezint leziuni ale mduvei trebuie sa primeze in asa fel incat dupa tratarea leziunilor amenintatoare de
spinrii la nivelul regiunii cervicale inferioare pot respira spontan, afectarea viata managementul terapeutic al leziunilor coloanei vertebrale sa aibe
funciei musculare diafragmatice i intercostale aparand tardiv si putand prioritate. Evaluarea precoce, ce include i o evaluare neurologic complet,
duce la colaps ventilator. Este extrem de important anticiparea acestor este de o importan critic.
probleme. n cazul n care monitorizarea funciei pulmonare (de ex.:
capacitatea vital, gazele sanguine arteriale) sugereaz faptul c pacientul
dezvolt un colaps ventilator, este preferat intubarea. 6. Tratament
Scopurile tratamentului n cazul prezenei unei fracturi vertebrale
sunt: crearea condiiilor optime pentru recuperarea neurologic, reducerea
C: Circulation (Circulaia) fracturii i stabilizarea coloanei vertebrale i, secundar, de a permite
mobilizarea i recuperarea precoce. Evaluarea stabilitii unei fracturi
vertebrale a fost considerat cheia pentru a putea determina care este cel mai
adecvat management. Definiia stabilitii dat de White i Panjabi care au
255 256
definit instabilitatea ca fiind imposibilitatea de a menine raporturile dintre mobilizarea precoce a pacienilor, care iat c, n condiiile noilor ghiduri de
vertebre sub ncrcri fiziologice, n aa fel nct s nu apar leziuni ale tratament conservator este un deziderat uor de realizat. n climatul medico-
mduvei spinrii sau ale rdcinilor nervoase, deformri sau durere, nu a economic actual, n condiiile n care tratamentul chirurgical este mult mai
putut opri multiplele controverse cu privire la managementul optim al costisitor fa de cel conservator, considerm necesar reevaluarea
fracturilor vertebrale. eficacitii celui din urm.
261 262
Fracturile mixte se caracterizeaz prin asocierea a 2 sau mai multe x Tipul B: instabile parial (instabile n rotaie). Tipul B de
fracturi elementare. traumatisme instabile la rotaie este caracterizat prin ntreruperea
complet a inelului pelvin anterior i ntreruperea incomplet a
Aceast clasificare cuprinde 10 tipuri de fracturi. elementelor posterioare. Aceasta duce la instabilitatea parial n
Fracturile de tipul simplu (elementare): ceea ce privete rotaia, n timp ce stabilitatea vertical este
meninut.
1. Fractura coloanei anterioare. Tipul C: instabile complet (instabile n rotaie i vertical). Tipul C de
leziuni sunt definite ca afeciuni instabile ale inelului pelvin, att din punct
2. Fractura peretelui anterior. de vedere rotaional i vertical. Forele translaionale de nalt energie
conduc la deplasarea complet a inelelor pelvine anterior i posterior i la o
3. Fractura coloanei posterioare.
deplasare vertical a hemipelvisului.
4. Fractura peretelui posterior. Clasificarea leziunilor pelvine se realizeaz pe baza achiziiilor
5. Fractura transvers. imagistice i stabilete atitudinea terapeutic n funcie de modelul
lezional.
Fracturile de tip mixt (asociate):
1. Fractura n form de T(T-shape).
Examen clinic
2. Fractura transvers + fractura peretelui posterior.
3. Fractura coloanei posterioare+ fractura peretelui posterior.
Examinarea pacienilor cu traumatisme pelvine se realizeaz nc de
4. Fractura coloanei anterioare+fractura hemitransvers posterior. la locul accidentului fiind orientativ pentru tipul de leziune, iar examinarea
clinic minuioas se va face n unitatea de primire a urgenelor fiind
5. Fractura coloanei anterioare+fractura coloanei posterioare. corelat cu investigaiile paraclinice (ex. radiologic, analize de laborator).
Traumatismele deschise pelvine se recunosc uor, prezentnd
hemoragie masiv i/sau deformri pelvine severe. Traumatismele nchise
CLASIFICAREA MARVIN TILE pentru traumatismele inelului pelvin
fr leziuni tegumentare rmn frecvent nediagnosticate n ciuda
instabilitii mecanice.
Clasificarea lui Tile este alfabetic i cuprinde trei grupe principale n cazul pacienilor politraumatizai n urma unor traume de
n funcie de extensia instabilitii inelului pelvin: intensitate mare, simptomatologia general se suprapune i mascheaz
frecvent semnele clinice ale leziunilor osoase pelvine. Ca atare, posibila
x Tipul A: stabile. Traumatismele stabile de tip A implic integritatea asociere a unor leziuni pelvine, trebuie luat n calcul totdeauna.
osteoligamentar a inelului pelvin posterior. Sunt cel mai frecvent
cauzate de un traumatism cu energie sczut.
263 264
Durerea, att spontan ct i relevat n cadrul examinrii clinice, Tueul rectal i vaginal este obligatoriu i poate evidenia sngerri
constituie un simptom major la pacienii contieni. Examenul clinic oculte sau fractur deschis. Un hematom fracturar nedescoperit i netratat,
urmrete hematoame n regiunea pelvin, plgi deschise, variaiile aflat n contact cu esuturi moi contaminate, poate conduce la o infecie ce
conturului extern, deformrile bazinului sau ale membrelor pelvine complic evoluia acestor pacieni.
(scurtare, rotaie).
Examen radiologic
TRATAMENT
n timpul resuscitrii pacienilor politraumatizai cu traumatisme
pelvine asociate, o atenie special necesit un subgrup specific caracterizat
de fracturi instabile combinate cu instabilitate hemodinamic. n cazul
acestora, cauza morii este reprezentat de ocul hemoragic, sechelele
ocului prelungit i transfuziile masive. Pentru acest grup de pacieni se
folosete un termen special-complex pelvic trauma- care se definete ca
traumatism pelvin combinat cu leziuni concomitente ale esuturilor moi n
regiunea pelvin, reprezentate de leziuni ale tractului urogenital, leziuni
271 272
viscerale complexe ale rectului, injurii neurovasculare i afeciuni grave ale ASTRUP i nivelul lactatului seric sunt indicatori ai statusului hemoragic i
tegumentului, asociate cu instabilitate hemodinamic. ai oxigenrii esuturilor.
Managementul terapeutic acut primar se concentreaz pe acest grup Bilanul imagistic cuprinde incidenele radiologice (A-P standard,
de pacieni, pe cnd managementul terapeutic n cazul pacienilor outlet-view, inlet-view, oblic alar, oblic obturatorie) care rmn importante
fr leziuni ale esuturilor moi adiacente, fr instabilitate n detectarea i evaluarea leziunilor osoase, astfel nct pot oferi un bilan
lezional aproximativ n urgen. Semnele radiologice de instabilitate sunt:
hemodinamic, se adreseaz traumatismului osos pelvin.
x o deplasare mai mare de 5mm a articulaiei SI n orice plan
(incidenele inlet i outlet mbuntesc acurateea
Tratamentul n faza de prespital diagnosticului).
x o linie de fractur posterioar.
Tratamentul la locul accidentelor de realizeaz pe baza protocoalelor x avulsii ale procesului transvers al vertebrei lombare L5 sau
Advanced Trauma Life Suport (ATLS), cu prioritate pentru meninerea rupturi ale ligamentelor sacrospinoase.
funciilor vitale. Pentru realizarea planningului preoperator i evaluarea complet a
leziunilor, examenul CT cu reconstrucie 3D reprezint standardul imagistic.
Pacienii instabili hemodinamic, cu traumatisme pelvine, necesit
evaluare prompt i manevre de resuscitare concomitente. Msurile iniiale Numeroase studii au artat c n cazul pacienilor politraumatizai,
includ meninerea cilor aeriene i reechilibrare hemodinamic agresiv prin ocul hemoragic i leziunile intracraniene asociate sunt principalele cauze
administrarea de fluide pe doua linii venoase simultan, lund n calcul c i de mortalitate n primele 24 ore de la traumatism. Interveniile chirurgicale
n cazurile fracturilor nchise instabile pierderile de snge pot fi de 2-5 litri. de tip Damage Control pentru controlul hemoragiei, pentru decompresia
intracranian i intratoracic, controlul contaminrii dat de perforaiile
n prezena unei hemoragii externe masive se impune compresiunea intraabdominale, debridarea esuturilor devitalizate la nivelul extremitilor
extern manual a plgii pentru a obine o reducere a sngerrii. n i fixarea fracturilor asociate, cresc rata supravieuirii.
cazul fracturilor instabile mecanic de tip open book se practic
reducerea prin legarea unui cearaf n jurul bazinului, prin pantaloni Un subgrup de pacieni politraumatizai se prezint la limit, fr
pneumatici militari sau atele pneumatice. semne vitale msurabile. Muli dintre acetia necesit laparotomie,
toracotomie i/sau packing abdominal (cu sau fr clamparea crosei aortei)
Tratamentul n faza intraspital pentru a supravieui.
Pacienii cu instabilitate hemodinamic i injurii ale inelului pelvin n timp ce se ateapt rspunsul pacientului la msurile extreme de
necesit evaluare prompt simultan cu resuscitarea agresiv. Se resuscitare se poate tenta stabilizarea bazinului prin aplicarea unei fixri
continua administrarea de fluide pe dou linii venoase. externe a bazinului realizate prin utilizarea unui fixator extern pelvin
Ca parte a protocolului, aceti pacieni necesit un examen anterior sau un C-clamp. Astfel, packingul abdominal sau pelvin repetat,
ultrasonografic abdominal (ECHO-FAST), sau un examen CT pentru a aplicat pe un bazin stabilizat, poate fi mai eficient pentru oprirea sngerrii.
determina prezena de lichid intraperitoneal sau retroperitoneal. Investigaia Dac pacientul se afl n oc hemodinamic persistent, acesta necesit
reechilibrare hemodinamic, transfuzii sanguine, iar stabilizarea primar a
273 274
bazinului (cearaf sau pantaloni antioc) trebuie nlocuit prin fixare extern pelvisului. n aceste cazuri se instituie antibioterapie profilactic cu spectru
prin C-clamp sau fixator extern anterior. larg.
Numeroase studii care arat c n cazul pacienilor cu leziuni pelvine La pacienii cu instabilitate pelvin la care se suspecteaz o leziune de
instabile, n care ligamentele i planurile fasciale ce suport planeul pelvin tract urinar se practic uretrografia retrograd nainte de a se efectua
au fost rupte, auto-tamponada d rezultate destul de rar. S-a estimat c 80- sondajul vezical. Indicaiile pentru efectuarea uretrografiei retrograde sunt:
90% din sngerrile dup fracturi/dislocaii provin din rupturile plexurilor
venoase lombo-sacrate i din fracturile suprafeelor osoase i doar 10% au sngerare din orificiul uretral;
origini arteriale. Cea mai comun tehnic de oprire a sngerrilor difuze este hematurie;
prin tamponad. n cazul pacienilor ce necesit explorare abdominal, anurie;
laparotomia va conduce la instabilitate pelvin datorit diminurii forelor hematom perineal;
musculare ce trag aripa iliac. Astfel, aplicarea unui fixator extern sau C- sngerare rectal sau vaginal;
clamp va conduce la stabilizarea pelvin facilitnd realizarea unui packing fluid extravezical evideniat ultrasonografic;
eficient sau abordarea direct a surselor de sngerare. Abordarea direct a fracturi pelvine cu mare deplasare nspre micul bazin;
hematomului retroperitoneal este n continuare controversat. Sngerarea O leziune uretral evideniat se trateaz prin cateterizare vezical
este mai bine controlat atunci cnd suprafeele osoase sau articulare se percutan sau deschis, n cursul laparotomiei.
ntreptrund i se realizeaz compresiune. Dac instabilitatea hemodinamic
Pacienii cu hematurie, fr leziuni uretrale, trebuie n continuare
persist n ciuda tuturor msurilor instituite, trebuie realizat un CT
investigai cu substan de contrast pentru excluderea unei eventuale leziuni
abdominal cu substan de contrast. Metoda este rapid i pezint o mare
vezicale.
acuratee n determinarea prezenei sau absenei hemoragiei pelvine i a
eventualei surse de sngerare. n cazul pacienilor crora se descoper o CT-ul abdominal sau pielografia intravenoas se utilizeaz pentru
extravazare a substanei de contrast, vizualizat la examenul CT , se explorarea tractului urinar superior.
recomand angiografia i embolizarea vasului interesat. Angiografia nu se
adreseaz sngerrilor de natur venoas, fiind consumatoare de timp i Stabilizarea pelvin
poate cauza necroz de muchi gluteali.
Pacienii critici cu fracturi instabile de inel pelvin necesit stabilizare
Un mic subgrup de pacieni, victime ale unor traumatisme pelvine cu pelvin de urgen pentru a mbunti stabilitatea fracturii, pentru a
energie nalt, nsoite cu rupturi de vase majore (ex: artera iliac comun favoriza efectul tamponadei i a reduce durerea. La aceti pacieni,
extern sau artera femural), cu pierderea fluxului sanguin periferic i rapiditatea i sigurana stabilizrii pelvine este mai important dect
deficit neurologic profund, cu instabilitate hemodinamic persistent, calitatea reducerii sau complexitatea dispozitivelor de fixare.
necesit hemipelvectomie. n aceste cazuri, reconstrucia devine inutil, iar
hemipelvectomia poate salva viaa. Riemer i colab. au raportat o scdere a ratei mortalitii de la 26% la
6% cnd au introdus fixatorul extern n protocolul de resuscitare utilizat n
Fracturile deschise cu plgi n vecintatea rectului sau vaginului clinica lor.
necesit splare i debridare, cu realizarea unei colostomii ct mai departe
posibil, pentru a asigura un abord chirurgical corespunztor la nivelul Metode de stabilizare a pelvisului:
A. Fixarea extern
275 276
a) Tehnici noninvazive: uor accesibile, pot fi folosite nc din
faza prespital-centura pelvin, ceraf n jurul bazinului,
pantaloni antioc.
277 278
b) Tehnici invazive:
1) Extensie continu transscheletal.
2) Fixator extern anterior (cu sau fr traciune
transscheletal).
x Cu fie pe crestele iliace.
x Cu fie supraacetabulare.
279 280
B. Fixarea intern
uruburi sacro-iliace( SIS) percutan.
281 282
mobilitatea pacientului premergtoare traumatismului, tratamentul leziunilor
asociate viscerale i scheletale.
Indicaiile pentru tratamentul chirurgical se bazeaz pe pricipiul c
obinerea unei reduceri de acuratee a suprafeei articulare va conduce la o
articulaie congruent i va reface mecanica articular normal.
Indicaiile tratamentului chirurgical (ORIF-reducere deschis i
fixare intern):
1. O fractur acetabular cu o deplasare mai mare de 2 mm (la
pacieni tineri), sau mai mare de 5 mm (vrstnici) a domului
acetabular.
2. O interesare mai mare de 50% din suprafaa articular a peretelui
posterior.
3. Instabilitatea clinic a oldului la o flexie de 900, n cazul
fracturilor peretelui posterior.
4. Orice subluxaie a capului femural datorat unei fracturi
acetabulare, evideniat pe oricare din cele 3 radiografii standard.
n cazul pacienilor vrstnici, cu coxartroz semnificativ, cu
cominuie intraarticular, cu leziuni ale capului femural, cu impactarea a
C. Fixare intern plus ExFix. mai mult de 40% din suprafaa articular, se recomand artroplastia
coxofemural de prim intenie. Osteoporoza sever reprezint o
Metodele de fixare extern se bazeaz pe clasificrile leziunilor inelului contraindicaie relativ pentru fixarea intern a acetabulului, deoarece nu se
pelvin (Tile). Astfel, pentru fracturile stabile de tip A, este indicat poate obine o fixare stabil a focarului de fractur.
tratamentul conservator. n cazurile cu fracturi parial instabile de tip B se
recomand fixarea anterioar cu fixator extern, iar pentru leziunile instabile n funcie de tipul leziunii acetabulare se va stabili tipul de abord
de tip C se recomand utilizarea unei fixri posterioare cu C-clamp, cu sau chirurgical care va permite reducerea i fixarea intern a fracturii. Astfel,
fr fixare anterioar adiional cu ExFix. cele mai folosite cai de abord descrise n literatura de specialitate sunt:
- Abord posterior de tip Kocher-Langenbeck;
- Abord anterior ilio-inghinal;
Tratamentul chirurgical al fracturilor acetabulare- principii - Abord ilio-anterior -const din combinarea abordului iliac cu
abord de tip Stoppa;
Decizia terapeutic n ceea ce privete tratamentul fracturilor
- Abord ilio-femural extins;
acetabulare (consevator vs. chirurgical) depinde n principal de modelul
- Aborduri combinate anterior i posterior.
lezional. Factorii ce in de pacient includ: vrsta, patologia asociat,
283 284
Femeie, 63 ani, accident de main, fractur transvers acetabul
stng.
COMPLICAII
A. Imediate:
- Socul hemodinamic;
- Fractura deschisa;
- Leziuni vasculo- nervoase;
- Leziuni ale tractului uro-genital;
- Perforaii colo-rectale;
- Luxaia coxo-femural asociat unei fracturi acetabulare-
ORIF pe abord ilio-anterior necesit reducerea de urgen a luxaiei;
285 286
- Leziuni asociate n contextul politraumatismului( traumatisme PARTEA II ORTOPEDIE
cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi ale membrelor).
B. Precoce:
- Tromboza venoas profund i trombemolia pulmonar;
- Infecia;
- Insuficiena multipl de organe.
C. Tardive:
- Consolidri vicioase;
- Pseudartroze la nivelul ramurilor ilio-ischio-pubiene; TUMORILE OSOASE
- Pareze/ paralizii de nerv sciatic;
- Necroza avascular de cap femural i/sau de perete posterior Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
acetabular;
GENERALITI
- Coxartroza secundar posttraumatic;
- Osificri heterotopice;
- Infecii profunde postoperatorii.
287 288
In ceea ce privete etiopatogenia tumorilor osoase maligne au cele normale, fr s prezinte fenomenul de respingere, ceea ce
existat preocupri n a identifica diveri factori ce contribuie la apariia i indic pierderea proprietilor izoantigenice datorate modificrii
dezvoltarea bolii canceroase nc din antichitate (Hipocrate, Celsus, proteinelor complexe citoplasmatice specifice;
Galenus). - teoria traumatic prezentat de diveri autori (Putti,
In prezent cu toate progresele nregistrate n medicin i biologie, Kocher) semnaleaz frecvena traumatismului n antecedentele
precum i graie unei tehnologii de cercetare deosebit de performante nu a bolnavilor cu neoplazii maligne osoase.
fost posibil elucidarea mecanismelor eseniale prin care celulele ncep s Deranjamentele trabeculare produse de agentul traumatic sau
prolifereze n sens neoplazic. Existena unor mecanisme plurietiologice micile hemoragii intraosoase ar constitui punctul de plecare al unor stimuli
poate constitui una dintre explicaiile acestor dificulti ce apar n elucidarea nocivi ce ar determina devierea neoplazic a celulelor.
proceselor tumorale.
Considerm c din punct de vedere etiopatogenic este util
In etiopatogenia tumorilor osoase maligne sunt incriminai i o
cunoaterea unora din principalele teorii, emise de diveri autori, referitoare
serie de factori predispozani:
la etiopatogenia cancerului osos:
- Ereditatea. n cazul tumorilor osoase factorul ereditar este
- teoria viral (Borel 1903) susine c apariia tumorii osoase
cert pentru un numr mic de oncotipuri cum ar fi: exostozele
maligne este produs de un ultravirus; D.Morton la nceputul
multiple, condromatoza, tumora cu mieloplaxe, deci tumori
anilor '70 a ntreprins un studiu de microscopie electronic ce a
benigne cu potenial de malignizare.
evideniat n sarcoamele umane de origine conjunctiv
- Factorul endocrin. n unele tumori maligne osoase s-a
(osteosarcom i condrosarcom) particule virale efemere,
constatat o scdere important a valorilor 17-corticosteroizilor
asemntoare morfologic cu agenii responsabili ai sarcomului la
excretai n urin, exprimnd o alterare grav a funciei
psri, oareci i pisic;
corticosuprarenalei;
- teoria imunologic (Green 1954) susine c punctul de
plecare al unui proces de carcinogenez este reprezentat de o stare
imunologic celular alterat. Aceast teorie este argumentat de
faptul c esuturile neoplazice sunt mai uor transplantabile dect
289 290
- Sexul. n tumorile osoase este preponderent afectat sexul
masculin, cu excepia tumorii cu celule gigante unde se apreciaz
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE
o afectare a sexului feminin n procent de 70-75 %.
- Vrsta. Tumorile osoase maligne primitive apar n general la
vrste tinere, mai ales n primele trei decenii de via. De
n literatura de specialitate exist o multitudine de clasificri ale
exemplu osteosarcomul osteolitic apare mai frecvent ntre 14 i
tumorilor osoase.
19 ani, sarcomul Ewing ntre 15 i 20 de ani, n schimb condro-
sarcomul se dezvolt dup vrsta de 50 de ani. Tumorile se clasific in tumori benigne i maligne.
- Localizarea. Aceasta este diferit n funcie de tipul tumorii. Tumorile maligne osoase pot fi primare (primitive) sau secundare
Astfel, osteosarcomul osteolitic este localizat mai frecvent n (metastaze).
zona metafizar a femurului i n 1/3 proximal a tibiei, n general clasificrile sunt alctuite plecnd de la criterii
condrosarcomul la nivelul coxalului i 1/3 proximal a femurului, clinice sau morfologice.
reticulo-sarcomul n diafiza femural. Clasificarea enunat de Goidanich (1957) ce o prezentm, pleac
In anul 1886 Victor Babe enun noiunea de stare sau de la criterii morfologice, n funcie de esutul de origine:
leziune precanceroas, artnd importana unei asemenea entiti n
profilaxia cancerului n general. 1. Tumori provenite din esut osos:
Noiunea de leziune precanceroas nu presupune transformarea a. Benigne: - osteom
malign obligatorie a acesteia, dar atrage atenia asupra acestei posibiliti n -osteom osteoid
anumite condiii locale i generale ale organismului. -osteoblastom
Este cunoscut faptul c degenerarea sarcomatoas apare n unele
b. Maligne: - osteosarcom
exostoze, tumora cu celule gigante, fistulele din osteitele cronice, osificrile
heterogenice.
2. Tumori provenite din esut cartilaginos:
a. Benigne: - condrom.
291 292
-exostoz - plasmocitomul
-encondrom - limfosarcomul
-condroblastom - limfagranulomul malign
b. Maligne: - condrosarcom
-sarcom gigantocelular
SIMPTOMATOLOGIA CLINIC
295 296
- Fosfatazele i oxidazele sunt modificate cantitativ i
calitativ, dar trebuie reinut aspectul c aceste modificri nu sunt
caracteristice numai proceselor tumorale osoase. Tomodensiometria (TDM) Reprezint un mijloc de investigare
- LHD-ul prezint valori crescute, iar concentraia ionilor n extrem de eficient. Ea ofer date ce pot s orienteze explorarea ulterioar a
esutul tumoral este i ea crescut. bolnavului i este extrem de util n urmrirea eficienei tratamentului.
Scintigrafia osoasa Scintigrafia osoas (SO) este o tehnic de Fig 3. Scintigrafie osoasa a gambei,cu evidenierea unei hipervascularizaii
vizualizare a scheletului. Are urmtoarele avantaje: masive a capului peronier in treimea proximala
Aceast investigaie (SO) trebuie s fie corelat ntotdeauna cu imaginea - date de laborator concludente,
Tumorile benigne respect de obicei compartimentul anatomic n Chimioterapia este indispensabil n tratamentul tumorilor maligne,
care se dezvolt, n timp ce tumorile maligne au tendina de a invada att primare ct i secundare.
compartimentele vecine. Din aceast cauz pot apare fenomene de
Utilizarea citostaticelor are drept scop distru-
compresiune vascular, nervoas sau visceral. De asemenea, prin
gerea "selectiv" a celulei canceroase. n acest tratament trebuie inut cont
distrugerea corticalei osase, tumorile fragilizeaz osul putnd duce la
de urmtoarele aspecte:
fracturi pe os patologic.
- chimioterapia trebuie s fie proporional n mod
direct cu numrul de celule ce sintetizeaz ADN;
Din punct de vedere microscopic, la examenul histopatologic - chimioterapia este mai eficient n tumorile cu timp
efectuat cu tehnici obinuite se constat c celulele tumorale care alctuiesc de dedublare scurt;
parenchimul, corespund celulelor esutului de origine, prezentnd ns un - tumorile masive sunt greu de influenat cu acest tra-
caracter de imaturitate. tament
Atipia celular se manifest n general prin polimorfism i - scderea de volum sub tratament citostatic este un
inegalitate celular, prin hipercromatism nuclear i modificarea indicelui factor pozitiv n evoluia tumorii.
16 17
Citostaticele utilizate n prezent se pot clasifica astfel: b.Chimioterapia
- ageni alchilani, intraoperatorie.
- antimetabolii, Caracteristici:
- antibiotice antitumorale, - realizare local de concentraii mari,
- derivai de vinca i podoxifilin, - citostaticul poate fi inclus n ciment.
- ageni diveri. c. Chimioterapia perioperatorie.
Chimioterapia utilizat n prezent prezint efecte toxice - permite atacul imediat i direct al
secundare importante cum ar fi: resturilor tumorale,
a. toxicitate hematologic (hipoplazia medular, - se pot folosi concentraii mari,
pancitopenia cronic, toxicitate cumulativ), - nu perturb evoluia local i general
b. toxicitate gastrointestinal, postoperatorie.
c. alopecie, d. Chimioterapia postoperatorie. Are drept
d. imunosupresie, scop:
e. toxicitate cardiac, - tratamentul bolii reziduale,
f. toxicitate renal, - consolidarea actului chirurgical,
g. toxicitate neurologic, - prelungirea intervalului liber fr boal,
h. reacii alergice, - vindecarea.
i. riscul infecios. e.Chimioterapia paleativ. Ea realizeaz remisiuni
Chimioterapia poate fi aplicat sub urmtoarele forme: pariale, ameliorri i mbuntirea calitii vieii.
a. Chimioterapia neoadjuvant. Ea este de Criteriile clinice, radiologice i biologice de evaluare a eficacitii
scurt durat i trebuie s fie bine condus. Riscurile chimioterapiei sunt:
acestui tratament sunt n principal urmtoarele: a. Clinice:
- las tumora pe loc, - Diminuarea durerii
- lipsesc mijloacele locale de control. - Dispariia edemului i a semnelor inflamatoriii locale
18 19
- Reducerea volumului tumoral In cadrul acestui tratament trebuiesc corelate urmtoarele elemente:
b. Radiologice: doza,
- Scderea infiltraiei tumorale n prile moi volumul i timpul de aplicare.
- Calcificri intratumorale Indicaiile actuale ale radioterapiei n tumorile osoase ale apara-
- ncetarea expansiunii loco-regionale tului locomotor sunt urmtoarele:
c. Biologice a. scop curativ este folosit n: reticulosarcomul
- Scderea fosfatazei alcaline serice Ewing,plasmocitomul solitar, angioame, chiste
anevrismale,histiocitozaX,metastazele
adenocarcinoamelor, limfoame
2. Radioterapia hodkiniene, limfoame nehodkiniene.
Radioterapia are o aplicabilitate mai redus n tratamentul tumorilor b.tratament simptomatic n:metastaze difuze,
osoase deoarece necesit doze mari, care pot determina sechele grave metastaze
sau sarcoame radioinduse (sarcom cu celule gigante). mai puin numeroase, boli de sistem.
Dintre tumori maligne radiosensibile amintim sarcomul Ewing. n funcie de momentul interveniei chirurgicale radioterapia se
Tumori maligne cu sensibilitate intermediar: mparte n:
- Osteosarcoame - radioterapie preoperatorie,
- Tumori cu celule gigante agresive - radioterapie intraoperatorie,
Tumori maligne radiorezistente: - radioterapie postoperatorie.
- Condrosarcomul Radioterapia se asociaz i cu chimioterapia.
- Fibrosarcomul
Semne clinice Simptomatologia clinic a osteoamelor este diferit n funcie osoas fr a-i ntrerupe ns continuitatea.
Fig 5. Radiografie de sold, osteom osteoid al femurului. Sagetile indica o Fig7. Radiografie de sold evideniind osteomul
leziune osteolitica,cu subierea corticalei si scleroza. osteoid al colului femural
38 39
TUMORA CU CELULE GIGANTE
Osteomul osteoid spongios se traduce radiografic printr-o
zon transparent cu un diametru mediu de 1cm, n jurul creia se plaseaz
un lizereu scleros.
Diagnosticul diferenial al osteomului osteoid se face cu
Tumora cu celule gigante, tumora cu mieloplaxe, osteoclastomul
osteomielita cronic de la nceput. El este foarte dificil i uneori
sau osteodistrofia fibroas localizat, este actualmente ncadrat n grupul
chiar imposibil de realizat numai pe baza examenului radiografic. Elementul
tumorilor benigne, cu caracter osteolitic a osului spongios. Datorit as-
care poate face diferenierea diagnostic este arteriografia (nidusul
pectului su histologic i al evoluiei inconstant benigne, tumora cu celule
osteomului osteoid fiind hipervascularizat).
gigante i-a schimbat mult ncadrarea n ultimele decenii.
Tratament Tratamentul osteomului osteoid este exclusiv chirurgical. Aceast tumor, monostic i monotrop, localizat mai frecvent
Avnd n vedere faptul c simpla chiuretare a focarului lezional duce n- la nivelul epifizelor femurului, tibiei i radiusului, apare mai frecvent la
totdeauna la recidiv, este necesar rezecia larg a tumorii osoase, cu sexul feminin (75%) la vrsta de 20-30 de ani. Localizri mai rare sunt
ridicarea n bloc a nidusului. semnalate la nivelul: sacrului, aripilor osului iliac, corpurilor vertebrale.
Localizarea la nivelul oaselor lungi de susinere ale membrelor La nivelul oaselor lungi tumora cu celule gigante are ca punct de
inferioare necesit realizarea de osteoplastii (cu grefe cortico-spongioase sau plecare zona epifizar (sau epifizo-metafizar). Aceast localizare este
plombaj cu os spongios recoltat din creasta iliac), protejate de implante considerat drept un criteriu indispensabil de diagnostic.
metalice solide (cui-plac, tije, plci cu uruburi).
Anatomie patologic Microscopic tumora cu celule gigante prezint n histologice de evoluie. Astfel:
- hipervascularizaia n aria tumoral desemneaz o form
structura sa dou tipuri de elemente morfologice:
clinic evolutiv;
- celule gigante, multinucleate de tip osteoclastic, cu un
- prezena unui numr mic de nuclei n celul, reprezint un test
diametru de 10-100x, cu muli nuclei n citoplasm (ntre 10-
de activitate, ce anun recidiva;
100), de form ovalar situai central la nivelul citoplasmei
- o evoluie fibrocitar a stromei indic o evoluie favorabil fr
celulare, de aspect bazofil, abundent. Nucleii sunt prevzui cu
recidiv.
nucleoli. Uneori citoplasma celulelor gigante este granular sau
n ceea ce privete transformarea malign, evoluia histologic a
are aspect vacuolizat.
tumorii cu celule gigante a fost stadializat n trei grade:
-stroma este alctuit din celule anucleate, de form rotund,
-Gradul I tumori inactive - ncadreaz tumorile
ovalar sau fuziform. Stroma este bogat vascularizat. Ea pre-
cu benignitate absolut. Celulele stromale sunt fuziforme sau
zint mai ales neocapilare, care pot fi asociate cu lacune san-
ovalare, cele mai multe dintre ele sunt mononucleate.
guine, ectazii vasculare, care conduc la apariia de zone
Citoplasma este bogat i nucleii sunt mari i ovalari. Mitozele
hemoragice ntinse. Variabilitatea proporiei dintre elementele
sunt ntotdeauna tipice. Celulele gigante sunt numeroase i
celulare conduce la existena mai multor forme anatomo-clinice
42 43
uniform distribuite, au citoplasma acidofil, fin granular, iar Tumorile cu celule gigante ncadrate n gradul III au o mare capa-
nucleii sunt bazofili i grupai central n citoplasma celular. citate de metastazare.
Diferenierea colagenului stromal este slab, iar vascularizaia sa Actualmente se consider c formele benigne se malignizeaz
bogat. rar, ns mult mai frecvent se malignizeaz recidivele acestor tumori.
- Gradul II- tumori active- Macroscopic tumora cu celule gigante este aproape ntotdeauna
ncadreaz tumorile cu aspect morfologic de tranziie cu unic, bine delimitat, separat de mduva osoas. In interiorul formaiunii
activitate proliferativ celular evident. Stroma este mai com- tumorale, lamelele osoase prezente sau septurile fibroase delimiteaz
pact, iar elementele sale prezint multe atipii celulare precum i alveole pline cu un esut de culoare roie-brun, de aspect de obicei uniform,
atipii arhitecturale (mai puine). Celulele stromei sunt numeroase cu consisten variabil, fie ferm, crnoas, fie ramolit, moale sau chiar
i au distribuie neuniform, i aspect polimorf. Nucleii lor sunt semilichid, cu cheaguri sanguine.
mari, hipercromi i uneori multipli i prezint frecvent atipii. Transformarea xantomatoas a tumorii poate duce la aparia unei
Stroma este mai srac n vase sanguine, hemoragic cu zone de coloraii galben-brune sau galben deschis.
necroz. Tendina de difereniere a colagenului stromal este Bine delimitat, tumora cu celule gigante, este limitat de o cap-
redus. Mitozele sunt frecvente i uneori atipice. Celulele gigante sul fibroas sau o corticala osoas subire. Periostul nu este afectat.
au dimensiuni mai reduse, iar nucleii lor prezint numeroase Semne clinice Simptomatologia clinic a tumorii cu celule gigante este n
atipii. general redus. Debutul este insidios, relevat numai prin prezena
- Gradul I I I - t u m o r i a g r e s i v e - cu frecven simptomatologiei algice. Durerea este surd de tip reumatoid sau de tip
redus, ncadreaz tumorile cert maligne, cu morfologie microscopic nevralgic. Evoluia sa este lent progresiv, astfel nct de obicei pacientul se
sarcomatoas. Celulele stromale sunt numeroase, polimorfe, distribuite prezint la specialist pentru punerea unui diagnostic la 6-8 luni de la debutul
dezordonat. Ele prezint atipii i monstruoziti nucleare i citoplasmatice. acuzelor dureroase.
Prezint numeroase mitoze atipice.
La cteva luni de la debutul algic, tumora se poate evidenia
Celulele gigante au dimensiuni mai reduse, cu un numr mai mic
clinic prin aparia unei tumefacii de form neregulat, dur sau elastic,
de nuclei. Atipiile celulelor gigante sunt mai puin semnificative.
neaderent de planurile superficiale.
Semnele de malignizare sunt mai evidente la nivelul celulelor stromale.
44 45
Cldura local i semnele circulaiei colaterale la nivel tegumen- frecvent i considerat caracteristic. Aspectul unilocular este ntlnit
tar, cnd exist, sunt de intensitate redus. Articulaia nvecinat poate fi excepional (mai ales la oasele mici).
uor tumefiat (chiar cu revrsat articular), dar fr prezena impotenei Imaginea radiologic dei deosebit de semnificativ , pentru
functionale. Nodurile limfatice regionale nu sunt afectate. tumora cu celule gigante are aspect diferit, n funcie de localizare.
In unele cazuri debutul poate fi brusc, cnd n urma unui trauma-
tism local (de obicei de intensitate redus) se poate produce o fractur la Astfel:
nivelul sediului tumorii {''fractur pe os patologic''). - n localizrile de la nivelul oaselor lungi, formaiunea tumoral
In general evoluia tumorii cu celule gigante este lent, localizat la nivel epifizar, este cel mai frecvent excentric,
progresiv, n unele cazuri evoluia este rapid, cu dezvoltarea accentuat a lrgind extremitatea osoas afectat i reducnd grosimea
formaiunii tumorale i frecvente recidive dup tratamentul chirurgical. corticalei. Cartilajul articular al articulaiei nvecinate nu este
Exist posibilitatea ca dup o evoluie lent cvasisimptomatic, tumora s afectat. In rare cazuri, mai ales n localizrile de la nivelul
evolueze rapid cu o simptomatologie algic deosebit de violent i creterea capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la nceput
accentuat n volum a formaiunii tumorale (mai ales n cazul recidivelor). toat circumferina epifizei.
Actualmete se apreciaz c 10% din tumorile cu celule gigante
- n localizrile de la nivelul oaselor mici ale minii (oase meta-
sunt supuse transformrii maligne.
carpiene i falange), precum i ale piciorului (metatarsiene i fa-
lange) procesul tumoral poate duce la distrucia complet a osului
Examenul radiologic Radiologic tumora cu celule gigante se caracteri - afectat i dispariia sa de pe imaginea radiologic.
zeaz prin prezena unei zone de osteoliz, excentric, cu aspect uni sau - n localizrile de la nivelul corpurilor vertebrale, tumora cu ce-
multilocular, care lrgind extremitatea osoas afectat subiaz corticala lule gigante favorizeaz tasarea corpurilor vertebrale.
osoas. In perioadele de evoluie procesul tumoral distruge corticala osoas.
n tumorile cu evoluie ndelungat, n cazul formaiunii tumorale de aspect
Diagnosticul diferenial al tumorii cu celule gigante, care prezint aspect
multilocular, n interiorul imaginii se evideniat septuri care dau o imagine
multilocular (aspect septat), trebuie fcut cu:
caracteristic de "os suflat", "de fagure de miere" sau "de bule de
spun". Aspectul multilocular al tumorii cu celule gigante este cel mai
46 47
- Chistul osos esenial, prezent mai ales la tineri, are Radioterapia este actualmente controversat. Ea se adreseaz
localizare metafizar simetric. Are aspect unilocular i numai n cu rezultate bune cazurilor n care la nivelul tumorii sunt prezente structuri
mod excepional aspect septat. lamelare osoase. n urma radioterapiei, la nivelul acestor structuri apar
- Chistul anevrismal se difereniaz prin aspectul specific al reacii circulatorii, care favorizeaz osificarea. Aplicarea radioterapiei n
imaginii radiografice (angiografia). cazul tumorilor cu celule gigante la care structurile lamelare osoase lipsesc
- Fibromul neosificant cu localizare metafizar este este periculoas, predispunnd la malignizarea tumorii.
delimitat de un lizereu de scleroz. In interiorul formaiunii
tumorale prezint calcificri amorfe. Dozele mici ale tratamentului radioterapic nu influeneaz
- Angiomul osos are aspect reticulat i evoluie foarte lent. evoluia tumorii. Dozele mari pot opri uneori evoluia tumorii, dar prezint
- Tumorile benigne din hiperparatiroidism prezint teste riscul degenerescentei maligne tardive (degenerescenta sarcomatoas).
biologice hormonale caracteristice. Se localizeaz mai frecvent la Totui radioterapia este nc utilizat n cazul localizrilor tumorale n care
coaste, falange i oasele pelvisului. abordul chirurgical nu este posibil (localizrile sacrate i vertebrale).
- Metastaza unic a unui hip ernefrom poate avea acelai Actualmente, tratamentul de elecie al tumorilor cu celule gigante
aspect radiologic cu cel al tumorii cu celule gigante, dar este tratamentul chirurgical.
localizarea este diafizar. Descoperirea tumorii primare clarific Chiuretajul chirurgical este difereniat n funcie de forma
diagnosticul. anatomopatologic a tumorii, de volumul su precum i n funcie de
- Plasmocitomul prezint teste biologice caracteristice. Apare localizare.
la vrste mai naintate. Chiuretajul cavitii tumorale se recomand n cazul localizrilor
- Echinococoza poate avea acelai aspect radiografie, de la nivelul epifizelor funcionale (epifiza inferioar a femurului, epifiza
prezentnd eroziuni osoase multiple i rotunde. Testele biologice superioar a tibiei), chiar dac n evoluie este necesar o reinterveniei..
sunt specifice i clarific diagnosticul. Chiuretajul cavitii tumorale trebuie s se fac sistematic i complet.
Tratament Tratamentul tumorii cu celule gigante este radiologic i chi- Impedimentul principal al acestui timp operator este de obicei abundena
rurgical. hemoragiei (intraosoase i a prilor moi). Cavitatea intraosoas realizat n
urma chiuretrii terapeutice trebuie umplut cu grefe spongioase recoltate de
48 49
obicei din creasta iliac. Destul de frecvent pot apare complicaii infecioase
postoperatorii.
Rezecia osoas larg a tumorii cu osteoplastic secundar este
metoda chirurgical de elecie indicat n cazul tumorilor cu evoluie
intermediara sau in forme agresive si rapid distructive ,ca si in cazul
recidivelor precoce. Amputaia segmentului respectiv rmne singurul
procedeu terapeutic indicat n cazul recidivelor repetate i n cazul apariiei
semnelor de malignizare
50 51
subperiostale i intratumorale. Invazia medular pe de o parte i cea
corticala, pe de alt parte, se realizeaz tardiv. Afecteaz mai ales tinerii din
decada a doua si a treia de via.
TUMORILE OSOASE MALIGNE
In funcie de predominana proliferrii tisulare tumorale a esu-
OSTEOSARCOMUL tului osos, condroid sau fibrinoid, sarcomul osteogenic prezint ca varieti
distinctive: o variant osteoblastic, condroblastic i fibroblastic. De
reinut faptul c varietatea de sarcom osteogen condroblastic nu trebuie
Osteosarcomul este o tumor osoas primitiv a osului, de natur
confundat cu condrosarcomul (derivat din celule cartilaginoase di-
conjunctiv i gravitate excepional. O analiz procentual de ansamblu al
fereniate), iar varietatea de sarcom osteogen fibroblastic nu trebuie
tumorilor maligne primitive ale osului situeaz osteosarcomul printre cele
confundat cu fibroblastul (derivat din celulele conjunctive stromale).
mai frecvente tumori maligne primitive ale osului (aproximativ 30%).
Ostesarcomul osteolitic se dezvolt din elementele
Osteosarcomul este considerat actualmente ca fiind cea mai agre-
mezenchimale tinere ale osteogenezei endostale. Are o evoluie foarte rapid
siv tumor osoas malign. Ea afecteaz cel mai frecvent vrstele tinere
i o malignitate deosebit. Procesul anatomo-patologic predominant este cel
(10 - 20 de ani) i mai ales sexul masculin.
osteolitic. Osteoliza are sediu subcortical i produce rapid distrucia
Localizrile cele mai frecvente sunt situate la nivelul: extremitii
corticalei i invazia precoce a prilor moi peritumorale. Reacia periostal
inferioare a femurului, extremitii superioare a tibiei, extremitii supe-
este moderat. Afecteaz mai ales primele dou decade de via.
rioare a humerusului, extremitii superioare a femurului, oaselor iliace i
chiar diafizei femurale.
In funcie de tipul de histogenez sarcomatoas, se disting dou Anatomie patologic Din punct de vedere anatomo-patologic osteosar-
forme anatomo-clinice de osteosarcom: osteosarcomul osteogenic sau osi- comul se ncadreaz n grupul celor mai maligne tumori. Malignitatea sa
ficant i osteosarcomul osteolitic. deosebit de accentuat se datoreaz invaziei precoce a vaselor sanguine.
Osteosarcomul osteogenic se dezvolt din elementele Frecvent n lumenul vaselor sanguine se constat prezena de emboli neo-
difereniate ale pericondrului. Capacitatea osteoproductiv, ritmul de plazici care oblitereaz lumenul vascular.
cretere i malignitatea sa sunt de obicei moderate. Fazele iniiale sunt Din punct de vedere microscopic osteosarcomul are un aspect
caracterizate prin prezena unor procese osteoproductive locale, cu osificri polimorf. Elementul central caracteristic este osteoclastul.
52 53
n cazul osteosarcomului osteolitic se evideniaz celule stromale n interiorul formaiunii tumorale apar zone de consisten cres-
imature. Osteosarcomul osteogenic prezint o proliferare excesiv a esu- cut, alternnd cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vasculari-
tului osteoid i a celui osos imatur. zate.
Dac n cazul osteosarcomului osteolitic procesul este numai litic, n
cazul osteosacromului osteogenic se ntlnesc concomitent sau succesiv att Simptomatologie Principalele semne clinice ale debutului osteosarcomului
fenomene de osteoliz ct i fenomene osteoformatoare. Procesul osteolitic sunt durerea, deformarea regiunii i tulburrile funcionale loco-regionale.
(osteodistructiv) este rapid. Procesul osteoformator se manifest prin
Durerea este puternic i de obicei constant. Ea reprezint frec-
apariia de os neoformat, atipic, nestructurat, localizat att medular, ct i
vent primul simptom n evoluia osteosarcomului. Creterea intensitii
subperiostal.
durerii pe perioada nopii face ca aceasta s determine insomnii rebele.
Caracteristica celulelor tumorale este reprezentat de frecventele atipii,
Tumefacia local de dimensiuni variabile se asociaz simptoma-
monstuoziti morfologice, nuclei voluminoi, cu mai muli nucleoli. La
tologiei algice.
aceste modificri se asociaz i frecvente mitoze atipice.
Creterea de volum a formaiunii tumorale determin o impoten
Macroscopic aspectul structural al osteosarcomului este
funcional uneori foarte accentuat. Compresiunea prilor moi de ctre
polimorf. Consistena sa este determinat de esuturile care domin structura
formaiunea tumoral n cretere de volum, duce la creterea tensiunii te-
tumoral. Astfel n timp ce osteosarcomul osificant are consisten dur,
gumentelor supraiacente i la evidenierea reelei venoase superficiale.
osteosarcomul osteolitic are consisten redus, fiind de aspect crnos i
Destul de frecvent la nivelul focarului tumoral se produc fracturi
foarte bine vascularizat.
{"fracturi pe os patologic") n urma unor traumatisme de intensitate
Destul de frecvent pe aceeai formaiune tumoral coexist
redus.
ambele aspecte (tumor mixt).
In evoluie se constat scderea accentuat n greutate, alterarea
Formaiunea tumoral nu are contur precis. Dup penetrarea
strii generale, anemii secundare i sindromul de impregnaie neoplazic.
corticalei osoase ea invadeaz prile moi, infiltrndu-se fr o limit
Evoluia i prognosticul osteosarcomului indiferent de forma ana-
precis.
tomo-clinic este deosebit de grav. Supravieuirea medie este de 2 ani.
Metastazarea pulmonar, de obicei foarte rapid (unic sau multi-
pl) ntunec prognosticul vital.
54 55
Examenul radiologic Imaginea radiologic precizeaz sediul i ntinderea
procesului tumoral, forma anatomo-clinic, precum i elementele de reacie
ale structurilor periostale (os, periost, muchi).
Predominena unora sau altora dintre elementele osteoformatoare
sau distructive pe imaginea radiografic, permit diferenierea osteosar-
comului osteogenic (osteocondensant), de osteosarcomul osteolitic. Destul
de frecvent, la nivelul focarului tumoral se evideniaz zone osteolitice care
alterneaz cu zone osteogenice. Acest aspect specific, caracterizeaz
formele mixte (considerate de unii autori ca fiind cele mai frecvente).
n cazul osteosarcomului osteogenic zona afectat de
formaiunea tumoral apare mult mai dens n comparaie cu structurile
osoase normale nvecinate. De asemenea se evideniaz o puternic reacie
periostal. Formaiunea tumoral de mrime variabil are contur neregulat.
Limita dintre formaiunea tumoral i esutul osos normal este imprecis.
Frecvent apar spiculi periostali, triunghiul Codman.
56 57
Fig18. Osteosarcom osteolitic central,radiografic Fig 19. Osteosarcom osteolitic central,radiografie de
profil,genunchi fata,genunchi
58 59
se evideniaz prin distrucia structurii osoase n zona central a metafizei
osoase. Structura osoas dispare complet. n unele cazuri la limita dintre
esutul osos sntos i aria tumoral apare pe radiografie o zon de calci-
ficare triunghiular {triunghiul lui Codman). Zona de distrucie osoas
metafizar subiaz i distruge corticala, astfel c n fazele avansate se pot
evidenia focare de fractur la nivelul formaiunii tumorale.
Osteosarcomul osteolitic periferic subiaz iniial corticala
extern pentru ca n fazele avansate s o distrug n totalitate. Reacia
periostal este absent sau foarte discret. esuturile moi periosoase sunt
infiltrate neomogen, putndu-se evidenia o formaiune tumoral destul de
bine delimitat cu contact osos limitat.
60 61
- Condrosarcomul osos apare de asemenea la vrste mai
naintate, metastazeaz tardiv, iar n structura sa nu prezint esut
osteoid. Tratament Tratamentul osteosarcomului este complex. El trebuie s in cont
- Fibrosarcomul osos nu prezint esut osteoid n structura sa de caracteristicile clinice, i evolutive ale procesului tumoral, precum i de
durata medie de supravieuire.
- Tuberculoza osoas prezint din punct de vedere radiologic Avnd n vedere apariia rapid a recidivelor locale dup rezecie
decalcifieri masive, dar neoproducia osoas i periostal este ab- limitat, riscul mare de metastazare i caracterul radiorezistent al osteo-
sent. Testele biologice sunt specifice. sarcomului, tratamentul clasic indicat a fost reprezentat de tratamentul
- Luesul osos prezint radiologic imagini osoase lacunare multiple chirurgical amplu (efectuat dup precizarea cu certitudine a diagnosticu-
i reacii periostale regulate i uniforme. Serologia este lui), n acest sens s-a recomandat realizarea amputaiei sau dezarticulrii
caracteristic. membrului afectat.
Diagnosticul diferenial al osteosacromului osteolitic se face cu: Pentru a ridica n bloc focarul tumoral, amputaia sau dezarticula-rea
- Sarcomul gigantocelular prezint histopatologic celule trebuie efectuat la distan, n limite de securitate oncologic. n acest sens, se
gigante, de form i volum variabil. Se evideniaz multiple atipii consider c nivelul de amputaie se situeaz superior (proximal) de articulaia
celulare, iar intracelular mai muli nuclei. la care particip osul afectat tumoral. Conform acestui principiu, un
- Angiosarcomul prezint o hipervascularizaie deosebit, iar la osteosarcom humeral sau femural trebuie rezolvat prin dezarticulaie scapulo-
examenul histopatologic se evideniaz frecvente teleangiectazii n humeral, respectiv coxo-femural. Totui n aceste cazuri, avnd n vedere
aria tumoral. Vasele sunt parial lipsite de endoteliu, dar tapetate prejudiciul funcional deosebit, sub rezerva examenului bioptic extemporaneu,
cu stroma tumoral. n unele cazuri se poate practica amputaia la nivelul 1/3 superioare a braului,
respectv a coapsei. Acest principiu nu poate fi aplicat n cazul tumorilor
localizate la nivelul trunchiului sau al centurilor.
impregnare calcar amorf, izolate sau grupate n interiorul zonei de os-teoliza. Condrosarcomul osos fiind o tumor radiorezistent, tratamentul
Corticala este mult subiat iar reacia periostal este discret. radioterapic este ineficient.
n cadrul tratamentului chirurgical trebuie avut n vedere c:
In stadiile avansate, n cadrul condrosarcomului central se evideniaz o
-chiuretajul formaiunii tumorale este insuficient pentru realizarea
zon de intensitate redus situat central la nivelul metafizei osoase, de obicei
unui tratament eficient;
de aspect lobulat, delimitat de margini scleroase, nete. n interiorul ariei
- exereza larg realizat n esut sntos la nivelul membrelor este
tumorale se evideniaz calcificri unice sau multiple
singura metod eficient.
. Condrosarcomul periferic se evideniaz sub forma unor opaciti mari,
Dup realizarea exerezei, este necesar osteoplastia cu grefe corti-
neregulate, situate n prile moi periosoase, cu structur neomogen,
cospongioase (recoltate din creasta osului iliac, din creasta tibiei sau din fibul),
asemntoare exostozelor. Corticala osoas nvecinat poate fi intact(rar), sau
fixate cu montaje metalice solide.
s aib contur ters; canalul medular este rareori afectat n cazul acestei forme
Realizarea unei exereze incomplete duce la apariia de recidive locale
tumorale.
rapide.
Diagnosticul diferenial al condrosarcomului periferic se face cu:
- Sarcomul parostal prezint modificri accentuate ale zonei
tumorale care este polilobulat i proemin n afara osului, avnd
aspect radiologic condensat i omogen. Fig21.Condrosarcom,radiografie fata si
profil femur. Observai reactia periostala
nivelul mijlocului diafizei oaselor lungi, n mduva central a osului. For- Este posibil i debutul brusc cu stare general alterat, cu febr, i
maiune tumoral consistent, este de culoare alb-cenuie i aderent de planul constante biologice ce mimeaz un proces infecios (asemntor evoluiei
osos. Evoluia rapid a tumorii face ca aceasta s invadeze precoce ntreaga clinice a unei osteomielite).
lungime a osului, invadnd corticala osoas pe care o depete printr-un proces Atrofia muscular regional este marcat, iar articulaiile nvecinate
de osteoliza. Invadarea de la nivelul canalului medular la suprafaa corticalei rmn de obicei ndemne.
osoase se face prin traversarea canalelor Havers. Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral "fracturi
Reticulosarcomul Ewing produce o reacie periostal caracteristi-c, pe os patologic" complic evoluia reticulosarcomului Ewing. Evolutia este
n straturi concentrice, dnd natere aspectului "de bulb de ceap". de obicei rapida (6-18 luni) datorita malignitii excesive a tumorii.
Dup ce corticala osoas i periostul au fost depite tumora Metastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si
invadeaz prile moi prin eliminarea unei mase abundente, ramolite prin pulmonara. Aceasta din urma ncheie de obicei evoluia.
Reacia esuturilor moi nvecinate d natere unei pseudocapsule Ewing se caracterizeaz radiologic printr-un proces de rarefacie osoasa
conjunctive care pare s limiteze formaiunea tumoral. neomogena localizata cel mai frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi ale
membrelor,realiznd aspectul de ''os cariat''.
Fig 23. Reticulosarcom Ewing al claviculei,Rx fata
Nodulul mielomatos prezint n structura sa o zon Debutul real al mielom ului multiplu este insidios, se mnnd cu
central, dens, omogen, format din celule de acelai tip, reumatismul cronic s au cu un sindrom anemic.
susinute de o strom foarte puin dezvoltata. La periferie tre - Durerile osoase sunt un simptom in iial constant, care
cerea ctre esutul medular normal se face printr -un lizereu prin intensitatea lor fac ca pacientul s se adreseze medicului.
format din eritroblati i mielocite. Iniial durerile au caracter difuz i sunt localizate mai ales la
Celulele centrale au o citoplasm bogat, hipercromic, cu nivelul toracelui, regiunilor lombare sau sa crale, la nivelul
nucleu excentric care conine 1 - 3 nucleoli (n mielomul coastelor sau oaselor coxale. Ea este exa cerbat de efortul
Hormonoterapia este utilizat n unele cazuri att pentru tratamentul continuitatii osoase prin osteosinteza sau endoproteze modulare, restabilirea
tumorii viscerale primare, ct i pentru tratamentul tumorilor osoase functiei si sprijin cat mai precoce in membrul operat. In cazul diafizei oaselor
metastatice. In funcie de tumora primitiv se utilizeaz: estrogeni, androgeni, lungi se utilizeaza osteosinteza centromedulara sau cu placi insurubate si
progestative i corticosteroizi. ciment acrilic pentru plombarea defectului osos, iar in cazul leziunilor
metafizo-epifizare se utilizeaza rezectia si inlocuirea cu endoproteze modulare.
In cazul metastazelor vertebrale se va utiliza kifoplastia sau OSTEOMIELITELE
decompresia si stabilizarea cu implante metalice specifice. Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur
OSTEOMIELITA ACUT
Definiie.
Osteomielita acut reprezint o infecie acut hematogen a osului,
Fig 32 Tumori metastatice la nivelul bazinului
frecvent consecina unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ.
Este o afeciune grav, urmare a invadrii osului pe cale hematogen
de ctre agenii microbieni, de obicei stafilococul auriu (90%), dar i
streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii (proteus, colibacil). Deseori
exist o flora microbian asociat.
Pn la apariia antibioticelor, osteomielita acut a reprezentat o
afeciune sever grevat, pe de o parte, de o mortalitate important (25-
40%), iar pe de alt parte, de amploarea manifestrilor locale.
Introducerea antibioticelor n tratamentul osteomielitei acute a mo-
dificat n mod radical att prognosticul vital, ct i urmrile ndeprtate ale
bolii.
Istoric.
Fig 33. Scintigrafie osoasa, metastaze multiple la nivelul coloanei Osteomielita este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Leon Pales a
descris cazuri de osteomielit la oamenii preistorici, dar mai ales la animale
fosile, cel mai adesea consecutiv unui traumatism violent. mai ales de reactivarea unui proces latent datnd din perioada de cretere.
n medicina veche osteomielita este menionat destul de frecvent. n ceea ce privete sexul, bieii sunt mai frecvent lezai dect fetele,
Hipocrat amintete "caria" osoas spontan, care d natere la luxaii n raportul fiind de 4/1, datorit faptului c acetia sunt mai activi i implicit mai
articulaia coxo-femural, cu supuraii i fistule periarticulare, n urma creia predispui s fac plgi, furuncule, etc.
femurul rmne scurtat.
Infeciile osului au constituit o preocupare i pentru chirurgii Evului Patogenie.
mediu, ai Renaterii, fiind descrise cu termeni diferii. Lannelongue (1879) este Agentul patogen care determin boala n 90% din cazuri este sta-
cel care a studiat-o mai complet sub aspect clinic i anatomo-patologic, a filococul auriu. Mai rar, osteomielita acut poate fi cauzat de streptococ
individualizat-o din grupul mare al cariilor osoase i a susinut c leziunea (osteomielita sugarului), stafilococul alb (epidermidis), enterobacterii sau
primar se situeaz la nivelul mduvei din metafiza osoas. El arat c n germeni spitaliceti ca pseudomonas aeruginosa (piocianic).
osteomielita acut a creterii, cum o numete el, supuraia este subperiostal i Ptrunderea germenului n organism se face printr-o efracie a te-
intraosoas. gumentelor, a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr-un furuncul,
Ulterior, cercetrile lui Pasteur (1880) au artat c agentul patogen al panariiu, plag infectat, foliculit, rinofaringite, pneumonie, meningite. La
osteomielitei adolescenilor este stafilococul auriu, acelai germene pe care l nou-nscut i sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentat, de obicei,
gsesc i n furuncul i, prin analogie, denumete afeciunea "furuncul al de o infecie ombilical sau, alteori, infecia este de origine matern (abces
osului". mamar).
Civa ani mai trziu (1885) Rodet i Jaboulay fac proba experimental Rigault i Pinaud remarc c osteomielita sugarului se poate produce i
a provocrii de procese supurative n oase, inoculnd stafilococ izolat din n urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene,
puroiul osteomielitei. datorit unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie.
Dei teoria patogenica a lui Lannelongue a fost mult vreme singura De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale
acceptat, totui autori ca Lexer, Ritter, Cribe, Bancroft i mai ales Wilensky circulatorie printr-o bacteriemie fr manifestri clinice i care nu este
au combtut conceptul de mielita osoas primitiva. Wilensky susine teoria descoperit nainte de debutul osteomielitei. Localizarea osoas a stafilococilor
embolusului septic, iar infecia osoas este o manifestare secundar emboliei. pare s fie favorizat de traumatismul local, de aciunea frigului, avitaminoz,
Lucrrile mai recente ale lui Trueta asupra particularitilor vascularizaiei oboseal sau scderea rezistentei generale.
osoase la adolescent, sugar i adult au adus date noi i n patogenia Oasele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi
osteomielitei, permind o nelegere mai complet a diferitelor posibiliti de ale membrului pelvin, femurul i tibia, apoi oasele membrului toracic,
evoluie a bolii la aceste vrste. humerus, radius i cubitus i mai rar sunt localizrile la oasele scurte sau late.
n acest din urm caz, predilecia este pentru punctele de osificare secundar
(ex: marea tuberozitate a calcaneului).
Etiologie. Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infeciei l constituie
Incidenta cea mai mare a osteomielitei acute este n perioada de vrst regiunea metafizar sau "bulbul osului" cum l denumete Lannelongue,
cuprins ntre 5-15 ani, apare rar n prima copilrie i la sugari. cuprins ntre cartilajul de cretere i canalul medular.
Existenta bolii la nou-nscui i sugari se datoreaz contaminrii lor n Sediul obinuit este n vecintatea cartilajelor de conjugare, cele mai
mediul spitalicesc cu germeni asociai stafilococi i streptococi, aa cum se fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi (extremitatea
gsesc n materniti (infecia cordonului ombilical, impetigo, stafilococii proximal a tibiei i distal a femurului) i departe de cot (extremitatea
cutanate). proximal a radiusului i distal a humerusului). Exist chiar un aforism:
De asemenea, se ntlnete rar la aduli i btrni, la care este vorba,
osteomielita iubete genunchiul i fuge de cot (Ollier). Aceste zone n care La copil i adolescent ramurile terminale ale arterei nutritive din
proliferarea osoas este cea mai intens, iar hiperemia este marcat, prezint vecintatea cartilajului de conjugare se continu cu capilare care, dup ce
condiii favorizante de cantonare a germenilor. descriu o bucla sub cartilaj, se anastomozeaz cu un larg sistem venos
n ceea ce privete localizarea iniial a infeciei stafilococice, pentru sinusoidal unde are loc activitatea hematopoietic a osului. La acest nivel
Lannelongue, aceasta s-ar face n mduva osoas a metafizei de unde infecia circulaia este extrem de ncetinit, ceea ce favorizeaz dezvoltarea germenilor.
s-ar ntinde spre cavitatea medular a osului (mielita) i prin canalele Havers Ca urmare, la nivelul acestor lacuri sanguine se face debutul fenomenelor
i Volkmann ctre spaiul subperiostic. Potrivit acestei concepii trepanarea infecioase din primele stadii ale osteomielitei. Ulterior tromboza va interesa i
precoce a osului este necesar pentru a drena supuraia osoas. alte ramuri ale arterei nutritive determinnd alte localizri inflamatorii.
Extinderea infeciei la venele metafizare duce la dezvoltarea unui edem
care, neputndu-se dezvolta n interiorul osului rigid, se va exterioriza prin
canalele Havers i Volkmann la suprafaa osului, n regiunea metafizar unde
corticala este subire i va produce decolarea periostului (Fig. 37).
Aceast decolare periostal va avea drept consecin ntreruperea
vascularizaiei corticalei osoase din plexul subperiostic. Astfel, o poriune din
corticala osoas se gsete lipsit de vascularizaia sa, pe de o parte prin
tromboza ramurilor din artera nutritiv, pe de alt parte prin ntreruperea
vaselor subperiostale datorit decolrii periostului mai nti prin edem, mai
apoi, de ctre puroiul abcesului subperiostic, ceea ce duce la formarea seches-
trului. Prezena cartilajului de cretere mpiedic la copil comunicarea ntre
vasele metafizare, i cele epifizare, ceea ce explica raritatea leziunilor
articulare la aceast vrst. La nou-nscut bariera cartilajului de cretere nu
este nc constituit pn la vrsta de 15-18 luni, nct se pot ntlni n cadrul
infeciei stafilococice leziuni epifizare grave i infecia articular de la nceput.
Interesarea concomitent i a cartilajului de cretere va antrena sechele grave
funcionale. La nou-nscut i sugar se pot observa decolri periostale ntinse la
aproape ntreaga diafiz, dar circulaia periostal foarte bogat permite o
Fig.36 Extensia focarului purulent n canalul medular: reintegrare complet a sechestrului.
a. prima or de la debut; b. la 12 ore de la debut; c. la 24 ore de la La adult, dat fiind conexiunea dintre cele doua sisteme vasculare,
debut; d. la 36 ore de la debut. epifizar i metafizo-diafizar, ct i faptul c periostul mai subire i scleros
este mai aderent de cortical, explic frecvena diseminrii articulare i
raritatea decolrilor periostale i deci absena sechestrelor mai importante.
Tratamentul general de susinere const n: Tratamentul cu antibiotice trebuie sa fie prelungit i nu trebuie
ntrerupt dup scderea temperaturii, ci numai dup normalizarea VSH. Un
transfuzii de snge n cantiti mici (200-300 ml) marker i mai fidel este proteina C reactiv. Aceasta trebuie verificat la
meninerea TA prin administrare de lichide intravenos fiecare 2-3 zile dup iniierea tratamentului antibiotic.
vitaminoterapie, gamaglobuline, imunoglobuline n cazul n care nu avem semne de mbuntire clinic i biologic
antalgice dup 24-48 de ore se impune tratamentul chirurgical, un abces ocult fiind
foarte probabil. Gestul chirurgical este urmat imediat de imobilizarea n aparat gipsat.
n ceea ce privete calea de administrare a antibioticului n primele 3-4 Trepanarea focarului infecios pn n canalul medular prin foraje de
zile ea este indicat s fie intravenoas. drenaj, cu burghiul (Trueta) se practic pentru prevenirea decolrii
Durata de administrare este nc controversat, n general dup primele subperiostale, cauz de necroz osoas, dac dup 2-3 zile de imobilizare i
3-4 zile de antibiotic intravenos, se continu per os pentru 3-6 sptmni, pn antibiotice fenomenele generale i locale nu se amendeaz.
la normalizarea aspectelor clinice i a celor de laborator (proteina C reactiv i Trepanoevidarea larg a osului (Lannelongue) pentru drenajul
VSH). canalului medular nu se mai utilizeaz sau, eventual, se utilizeaz numai n
Buchman i Fenton au clasificat osteomielita n patru categorii dup rspunsul localizri limitate (clavicul, peroneu, omoplat).
la tratamentul antibiotic i anume: Sechestrectomia este indicat numai cnd sechestrul este izolat, fiind
coninut n acea cavitate numit "sarcofag" fr a mai avea posibilitatea de a se
1. manifestrile locale i generale dispar nainte ca radiografiile s devin reintegra ca un grefon autogen.
pozitive. Tratamentul formelor de osteomielit prelungit sau a puseelor acute ale
2. manifestrile locale i generale dispar, dar nu nainte ca modificrile osteomielitei cronice implic aceeai antibioterapie masiv pe ct posibil intit
osoase s apar radiologic. De regul aceste modificri dispar ulterior. i imobilizare n aparat gipsat, ca tratament de baz, la care se asociaz
3. modificrile generale dispar, dar fenomenele locale se intensific. tratamentul chirurgical n caz de existen a unui abces intraosos sau de
Drenajul abcesului este necesar n acest caz. constituire a unui sechestru bine izolat. n aceste situaii se impune trepanarea
4. nici manifestrile locale i nici cele generale nu dispar, iar incizia i osoas cu evacuarea abcesului sau sechestrectomia la nivelul focarului osos
drenajul unui abces nu constituie dect un gest insuficient. pentru a evita formarea unor recesuri. Plombarea cavitilor osoase cu lambouri
musculare pediculate i bine vascularizate sau cu esut osos spongios constituie
un gest folositor, cci mpiedic recidiva.
Tratamentul ortopedic (local).
Const n aplicarea imobilizrii gipsate, i se impune n toate cazurile
de ndat ce s-a pus diagnosticul, cuprinznd i articulaiile supra- i
subiacent focarului osos. Durata imobilizrii este n funcie de evoluia
procesului local, meninndu-se pn la stingerea fenomenelor infecioase
clinice, paraclinice i radiologice.
Tratamentul chirurgical.
Cele dou indicaii majore pentru aplicarea tratamentului chirurgical
sunt reprezentate de: prezena unui abces subperiostal ce necesit evacuare,
sau starea general a pacientului i valorile biologice nu se mbuntesc
Evacuarea abcesului subperiostal se face printr-o incizie larg ce
permite i efectuarea unui chiuretaj minuios cu ndeprtarea tuturor
sfacelurilor. Este indicat ca aceast intervenie s se fac sub band
hemostatic pentru a avea o bun vizibilitate i a putea aprecia mai bine
leziunile. Plaga se nchide lsnd un tub de instilaie i un drenaj aspirativ
care va asigura eliminarea secreiilor i esuturilor sfacelate i infectate.
Fig. 43 Osteomielit
sclerozant cu ngroarea
corticalei i ngustarea canalului
medular tibial.
Factori favorizani
a) condiii de trai: hrana insuficient sau igiena defectuoas favo-
rizeaz mbolnvirea prin scderea rezistenei organismului sau prin faptul c
n mediul nconjurtor exist bolnavi tuberculoi cu leziuni pulmonare active.
b) sexul - nu pare a juca un rol.
c) vrsta - tuberculoza osteo-articular este cu totul exceptional sub
vrsta de trei luni. Se ntlnete, de asemenea foarte rar pn la doi ani, fiindc
epifizele sunt compuse aproape exclusiv din cartilaj, care este refractar la
infecia tuberculoas. Frecvent, boala apare n 2-5 ani i apoi la pubertate,
cnd se schimb ntreaga reactivitate a organismului.
Adultul poate prezenta rareori leziuni osteo-articulare noi, de obicei n
aceast perioad se produc reactivri ale unor leziuni care au evoluat n
copilrie. Btrnii chiar pn la o vrsta naintat, fac rareori tuberculoz
osoas i osteo-articular ntr-o regiune n care nu suferise anterior.
d) antecedentele. Tuberculoza pulmonar i mai ales pleurezia se
Ciclul de transmitere natural a tuberculozei
gsete foarte des n trecutul bolnavilor care fac o localizare osoas.
La copilul mic care se alimenteaz cu lapte este posibil ca poarta de
e) bolile contagioase i infecioase, i n special rujeola i tusea
intrare s fie intestinul. Calea transcutanat este excepional. Bacilii se
convulsiv, care modific reactivitatea organismului, favorizeaz bacilemia cu produce n mai multe feluri. De pild un focar osos care apare n urma unei
punct de plecare dintr-o leziune latent i apoi localizarea osteo-articular. diseminri hematogene, fiind n apropierea unei articulaii, poate, n evoluia
f) tulburrile endocrine la bolnavii tineri n special la prepuber-tarii lui s cuprind i articulaia (osteo-artrit a oldului dup o trohanterit). De
cu tuberculoz osteo-articular, se ntlnesc modificri destul de evidente ale asemenea, o tenosinovit poate da o osteo-artrit (de pild unele osteo-artrite
activitii glandelor endocrine. ndeosebi la fetele tinere suferinde de radiocarpiene; un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebral, poate
tuberculoz osteo-articular se observ semne de hipertiroidism: exoftalmie, infecta articulaia coxo-femural; ganglionii poplitei infectai pot determina o
tremurturi fine ale degetelor, piele umed, hiperexcitabilitate electric, osteo-artrit tuberculoas a genunchiului; ganglionii intercostali pot produce o
excitaie cerebral etc. Bolnavii cu tuberculoz osteo-articular i n special carie costal etc.).
cei cu morbul lui Pott au un libido excesiv.
g) traumatismul - att bolnavul ct i familia lui atribuie o nsemntate ANATOMIE PATOLOGIC
exagerat traumatismului. Traumatismul trebuie privit ca un factor care poate
favoriza localizarea infeciei, redeteptarea sau agravarea ei n anumite Leziunea microscopic elementar, indispensabil, a tuberculozei
condiii. Traumatismul trebuie luat n considerare numai dac semnele clinice osteo-articulare este foliculul tuberculos, compus din:
se schieaz cel mai devreme dup o lun cel mai trziu ase luni de la 1. o celul gigant cu protoplasm acidofil cu nuclei
producerea lui, altfel este o simpl coinciden. Acest lucru este de o deosebit multipli, rotunzi, aezai la periferie;
importan n caz de expertiz medico-judiciar. 2. o coroan de celule epiteloide care nconjoar celula
gigant;
Mecanismul de producere a infeciei osoase i osteo-articular 3. celule limfoide dispuse regulat la periferia foliculului.
n imensa majoritate a cazurilor, bacilii sunt vehiculai pe cale
sanguin, de la focarul primitiv ganglionar, pulmonar, abdominal etc. n
cazuri rare, nlocuirea se face prin contiguitate sau vecintate, cnd osul sau
articulaia vin n contact cu ganglionii tuberculoi, cu esuturi infectate sau cu
colecii de puroi tuberculos. n afar de calea sanguin se mai citeaz cazuri
de propagare a infeciei pe cale limfatic. Prin contiguitate infecia se poate
Leziunile din tuberculoz osteo-articular evolueaz clasic n trei faze
anatomo-clinice:
a) perioada de debut;
b) perioada de evoluie;
c) perioada de reparaie.
A. Perioada de debut
1. Leziuni osoase. Sediul leziunilor osoase este n general n epifize,
excepional prinde diafiza primitiv i de aici se disemineaz n articulaie.
Folicul tuberculos - aspect histopatologic. Aceste leziuni se prezint n mai multe forme: forme infiltrante, forma atrofic
i forma nchistat sau pseudochistic a lui Nelaton, forma cavernoas, forma
diafizar.
Mai muli foliculi care se grupeaz constituie nodulul tuberculos, care
a) forma de tuberculoz infiltrant - apare ca o decalcifiere puternic a
poate fi vzut cu ochiul liber.
osului, cu dispariia trabeculelor osoase. Cartilajul de ncrustare se dezlipete cu
cea mai mare uurin de pe osul bolnav rarefiat i are o culoare glbuie aurie.
b) forma atrofic ("caries sicca" a lui Volkmann) se observa mai ales la
umr. Se caracterizeaz prin atrofia lamelelor osoase, dispariia cartilajului de
ncrustare, ngustarea spaiului articular i prezenta esutului fibros dens.
d) forma nchistat sau pseudochistic a lui Nelaton este o form
limitat, localizat de multe ori n metafiza oaselor sau chiar n diafiz.
Macroscopic se observa o cavitate care poate conine chiar un sechestru cu
margini nete.
e) forma cavernoas - nodulii tuberculoi, care conin fiecare o zon
Constituirea nodulului tuberculos - aspect histopatologic
necrotic, se unesc, formnd caviti pline cu cazeum. Abcesul rece se poate
revrsa n cavitatea articular sau ptrunde n esuturile din jurul articulaiei.
Cnd abcesul rece ajunge la piele, aceasta se roete sau se cianozeaz, se
subiaz apoi se ulcereaz. Coninutul abcesului se golete n exterior,
instalndu-se fistulele prin intermediul crora se produc infeciile
supraadugate.
e) forma diafizar (spina ventosa) se observ de obicei la falange, meta-
carpiene, metatarsiene. Corticala osului se subiaz, iar diafiza crete n lrgime.
2. Leziuni sinoviale. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, n care caz
tuberculii sunt diseminai pe toat suprafaa ei articular., iar sinoviala este
puternic congestionat i tumefiat.
B. Leziunile din perioada de evoluie.
Osul se distruge progresiv, geodele se lrgesc, esutul din vecintate
este prins de un proces de ramolisment. Leziunile au maxim de intensitate
acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafeele osoase se
deprim una pe cealalt.
Astfel se realizeaz ulceraia compresiv. Deci este necesar de a
imobiliza rapid ntreaga articulaie suspect pentru a preveni ct mai repede
contactul ntre oase. Sinoviala este invadat. Coninutul su este plin de
fungoziti albe n curs de cazeificare i ramolire. Prile moi se infiltreaz Abces rece gigant
progresiv, i pot deveni sediul abceselor.
Diferitele posibiliti
evolutive ale focarelor medulare din
epifizele articulaiei genunchiului:
a. abces al prilor moi;
b. leziune subperiostal
extraarticular
c. leziune subperiostal
juxtasinovial;
d. leziune a sinovialei;
e leziune centrala;
fibroas. Dup cum predomin procesul de cazeificare sau cel de fibrozare,
leziunea este osoas sau proliferativ. Cazeumul conine circa 13-25 % grsimi,
dintre care 25-33% colesterol, iar restul grsimi fosfatice.
Cartilajul de cretere constituie o barier n trecerea infeciei de la
epifiz la diafiz. mbolnvirea articulaiei nvecinate se produce fie prin
perforarea cartilajului articular, fie prin perforarea lateral a epifizei
intraarticulare.
Aspecte histopatologice. Ele sunt diferite dup structura prilor
componente ale osului (mduv, os spongios, os compact, periost, cartilagii).
Mduva - n mduv apar din primele zile ale bolii leucocite, po-
limorfonucleare premature care se dezvolt repede, au o puternic aciune
fagocitar i conin pigment sanguin alterat. Dup un timp sunt nlocuite de
limfocite mononucleare n numr impresionant. Mduva devine fibroas, alb
glbuie, de consisten mai ferm.
Osul spongios - osul compact. Prezint de la nceput i pe tot parcursul
evoluiei osteoporoz, produs prin resorbie osoas sau prin metaplazie n
Aspect intraoperator: Drenarea abcesului
resorbia osoas intervin osteoclatii care produc eroziuni, de tipul lacunelor lui
Howship; osul este nlocuit cu o mduv fibrocelular. Prin metaplazie osul se
rentoarce la forma sa primitiv de esut fibros, care apoi este distrus de toxinele
C. Perioada de reparaie
microbiene cu caracter necrotic, producndu-se astfel mari pierderi ireversibile
Aceasta se caracterizeaz prin apropierea extremitilor ce gzduiesc
de esut osos. Distrugerea duce la formarea de sechestre. Sechestrele chiar cnd
procesele distructive, ajungndu-se spontan la anchiloza osoas.
sunt mari se pot topi cu timpul i dispar. Ele se deosebesc de sechestrele din
osteomielit, care sunt mai neregulate, persistente, nconjurate de o zon mai
Nodulul tuberculos - este constituit din mai muli foliculi grupai. El nu
clar.
are vase proprii. Nodulul are n centru "cazeum", iar la periferie o zon
Cartilajul de cretere - la nceput invazia osului poate prezenta o hi- SIMPTOMATOLOGIA
peractivitate funcional, astfel nct nucleul epifizar sau epifiza respectiv a
copilului bolnav se hipertrofiaz, iar ntreg membrul corespunztor crete n Tuberculoza osoas i osteo-articular ncepe de cele mai multe ori
lungime. n faza urmtoare cartilajul de cretere este inhibat de activitatea sa, insidios, simptomele aprnd foarte ncet, uneori n decurs de luni de zile.
astfel nct osul respectiv se subiaz, se scurteaz. Sunt nsa cazuri cnd ncep acut, simulnd stri septicemice. Cnd leziunea
Sinoviala poate fi invadat prima sau dup ce s-a produs infecia tuberculoas e localizat la os, la o oarecare distan de articulaie, semnele
epifizei. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, caz n care tuberculii sunt clinice sunt reduse, aa nct mult vreme bolnavul nu-i ntrerupe activitatea.
diseminai pe toata suprafaa ei articular, iar sinoviala este puternic Semne generale. Tuberculoza osoas i cea osteo-articular fiind
congestionat i tumefiat. manifestarea local a unei boli generale, prezint la nceput fenomenele
Periostul - prezint ca prim semn de invadare, o cretere a vascula- generale premonitorii: debilitate, scdere n greutate, oboseal, inapeten,
rizaiei, urmat rapid de o ngroare a esutului subperiostal. Caracteristic pentru subfebrilitate, transpiraii nocturne etc. n aceast faz sunt prezente i semne
tuberculoza osoas i osteo-articular este faptul c distruge esutul osos i nu biologice: viteza de sedimentare mrit, intradermo-reacia i cutireactia la
permite refacerea sa dect n faza terminal, de cicatrizare. Osteoscleroza tuberculina pozitiv, limfocitoza etc. Ulterior apar semne clinice locale,
limiteaz vechile forme de distrucie, dnd la nceputul fazei de cicatrizare impotena funcional, durere la micare sau la apsare, atrofie muscular i
semnele radiologice cunoscute sub numele de "chenarul de doliu a lui Menard". scdere a amplitudinii micrilor, tumefacie, dispariia reliefurilor normale,
Toate formele de tuberculoz care au fost descrise evolueaz clinic n 3-4 ani cldur local, alungire atrofic tranzitorie a segmentelor etc. Ulterior apar
spre cicatrizare. atitudini vicioase, scurtare a segmentului cu atrofie consecutiv, abcese reci
Ca aspecte tardive anatomo-patologice se pot ntlni anchiloze fibroase locale sau la distan, febr, stare general proast, adenopatie. Invadarea pe
strnse sau anchiloze osoase. cale limfatic a grupului ganglionar respectiv nu se face dect dup 6 luni.
Focarele pulmonare sau renale concomitente, care sunt evolutive, agraveaz
starea general a bolnavului.
Evoluia tuberculozei osteo-articulare se poate mpri n 3 perioade:
de debut, de stare i de refacere sau vindecare.
1. Semnele perioadei de debut
Semne generale: bolnavul este palid, astenic, inapetent, prezint
subfebriliti vesperale, transpiraii nocturne etc.
Semne locale - sunt subiective i obiective.
Semnele subiective cele mai importante sunt durerile localizate la
nivelul segmentului respectiv, care se accentueaz cu ocazia efortului i dispar
la repaus. La nceput durerile sunt foarte discrete, ele au mai mult caracterul
unei oboseli precoce. De asemenea, scade i fora muscular a segmentului de Poziii vicioase Tbc coxo-femural
membru. 3. Semnele perioadei de reparaie. Dup o evoluie grav de cteva
Semne obiective - sunt mai importante. Articulaia este tumefiat, luni sau chiar ani de zile apar primele semne de ameliorare, care constau n
tegumentele palide, iar la palpare pe lng cldura mai ridicat care se simte la revenirea poftei de mncare, revenirea somnului, bolnavul ncepe s rectige
nivelul regiunii bolnave, se pot pune n eviden i puncte dureroase situate pe n greutate. Local, durerile se diminu, disprnd astfel contractura muscular.
unele proeminene osoase sau pe interlinia articular. Micrile articulaiei au Abcesele reci i fistulele dispar. Atitudinea vicioas rezultat n urma
amplitudine limitat i peste aceste limite ele devin dureroase. distruciilor osoase rmne nemodificat. VSH se normalizeaz.
EVOLUIE
DIAGNOSTICUL
ANATOMIE PATOLOGIC
I. Perioada debutului
Semne generale - lipsa de vioiciune a copilului care nu se mai joac,
oboseal, inapeten, paliditate.
Tbc vertebral cu distrucie discal i constituirea deformrii
Semne locale - durerea care dispare odat cu repaosul i se exa-
ifi ib l( t t i )
cerbeaz cu activitatea fizic.
La inspecie - contractura muchilor latero-vertebrali, rigiditatea
Tulburrile nervoase se manifest sub forma compresiunii apofizelor spinoase, rigiditatea coloanei vertebrale cu limitarea micrilor.
meduloradiculare. Acestea se produc fie prin fragmente osteo-cartilaginoase Mersul este rigid fr unduirea coloanei dac se apleac, coloana rmne
(prin resturi de disc i vertebre distruse) fie prin tuberculoza esutului epidural rigid, bolnavul fiind silit s-i flecteze genunchii i s se sprijine. Cu o mn
care stranguleaz prin retracie cicatricial mduva. pe coaps cnd ridic un obiect.
3. Perioada de reparaie ncepe din al doilea an de evoluie i se termin Radiografia pune n eviden micorarea (pensarea) discului
ctre anul patru, o dat cu scderea virulenei bacilare. Procesul distructiv se intervertebral, decalcifierea vertebrelor, precum i distrucii mici ale
oprete, leziunile ncep s se cicatrizeze cu apariia unei anchiloze osoase platourilor i ale marginilor corpilor vertebrali. Se mai adaug creterea VSH,
spontane. IDR-ul pozitiv.
II. Perioada de stare
Apare triada - gibozitate,
- abcese reci,
- fenomene de compresiune medular.
Examenul radiografic: contururile spaiului intravertebral sunt neclare,
pensarea spaiului, structura lamelar a corpurilor vertebrale disprut.
III. Perioada de involuie
Fig.50 Deformarea unghiular a coloanei vertebrale toracale
gibus (preparat anatomic).
Cam n cel de al treilea an de boal, n cazul unei evoluii clasice generale, dispariia durerilor i regresiunea cu calcificarea abceselor reci.
tuberculoza vertebral trece n perioada de reparaie. Starea general se Radiografic: n perioada de stare se observ o pensare a spaiilor in-
mbuntete, gibozitatea ramnnd. tervertebrale, distrugerea corpului cu margini neclare i zdrenuite. Mai pot s
Radiografic nceteaz procesul de distrugere i apariia procesului de fie observate convergena coastelor n spi de roat, sau n cuib de
recalcificare. rndunic.
n perioada de reparaie procesul de distrucie nceteaz i apare
Tabloul clinic la adult. reconstrucia cu recalcificare marginal "chenarul de doliu a lui Menard" .
I. Perioada debutului
Semne generale: inapeten, slbire, oboseal, subfebrilitate.
Semne locale: durere rahidian cu debut insidios, care cedeaz parial la
repaus i persist noaptea cu agravare progresiv i exagerare la efort i la mers.
Contractura antalgic a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilitii.
meningitele tuberculoase constituiau o complicaie letal numai hidrazida pn la 12-18 luni de la nceperea terapiei.
pn la apariia antibioticelor; Streptomicina are un puternic risc auditiv, rifampicina este hepato-
complicaii nervoase sunt foarte frecvente; toxica, etambutolul poate s determine nevrita optic i insuficiena renal, iar
hidrazida genereaz uneori polinevrite i tulburri digestive. Se recomand
paraplegia spastic n leziunile segmentului toracal sau
injectarea paravertebral de hidrazida soluie 5% sau dup evacuarea abceselor.
lombar superior;
b) tratamentul ortopedic const din imobilizarea coloanei pe pat
tulburri vezicale - exist mai rar;
tare sau aparat gipsat (corset), la copii care nu pot fi supravegheai 2-3 luni.
- compresiuni medulare cu tulburri nervoase n legtur cu
nainte de apariia tuberculostaticelor se imobiliza 4 ani.
sediul leziunii.
c) tratamentul chirurgical se indic pentru rezolvarea leziunilor
vertebrale distructive, pentru prevenirea atitudinilor vicioase, secundare (cifoza)
i pentru tratarea paraplegiei sau a abceselor care nu cedeaz la tratamentul
TRATAMENT
conservator. El nu poate vindeca tuberculoza osoas ca infecie, deci se va
combina obligatoriu cu medicaia tuberculostatic.
Imobilizarea focarului tuberculos cu scopul de a realiza repausul acestuia,
aduc o imediat calmare a durerilor. Imobilizarea se face prin corsete de gips
sau repaus la pat tare.
Metoda ortopedico-chirurgical se adreseaz prevenirii i tratrii
Aspect intraoperator drenarea abcesului.
A- RMN coloana vertebrala sectiune sagitala; B-RMN torace si abdomen
sectiune frontala;
ANATOMIE PATOLOGIC
EVOLUIA
COMPLICAII
DIAGNOSTIC DIFERENIAL.
Cele mai frecvente complicaii sunt:
La copil se face cu luxaia congenital a soldului, dar n acest caz abcesele reci - devin o complicaie numai cnd fistulizeaz;
chioptarea nu se nsoete de manifestri inflamatorii, iar examenul ra- luxaii precoce ce apar n prima faz a bolii;
luxaii tardive din cauza leziunilor osoase; prin extensie continu i mult mai rar pe o perioad scurt prin aparate
afectarea bilateral a oldului este o complicaie grav, gipsate.
anchilozarea ambelor olduri duce la o impoten funcional foarte Tratamentul chirurgical vizeaz:
mare. sinovectomie precoce, dup o lun de tratament tubercu-
lostatic. Urmeaz reluarea precoce a micrilor i continuarea
TRATAMENT tratamentului tuberculostatic;
abordul focarului n osteitele juxtaarticulare i paraarti-
n tratamentul osteo-artritei tuberculoase a oldului se va asocia culare, fr invadarea articulaiei, cu chiuretajul geodelor,
administrarea tuberculo-staticilor (intrafocal i general) cu diferite procedee plombajul cu spongie i tratamentul tuberculostatic intens
chirurgicale. preoperator (1-3 luni) i postoperator;
Tratamentul cu tuberculostatice urmrete s realizeze: intervenii de consolidare, artrodeze. Se utilizeaz artrodeza
Un tratament dublu sau triplu asociat (de obicei HIN, intraarticular. cu fixare metalic, n poziie funcional (10-20
streptomicin i PAS) n perioada de atac de 4-5 luni, urmat de flexie n funcie de profesiunea bolnavului, 0 adducie,
un tratament de ntreinere cu unul sau dou tuberculostatice. abducie sau chiar uoar abductie i 0 rotaie).
- Un tratament de durat de 18-24 de luni pentru a realiza uneori dup asanarea procesului septic se poate lua n
sterilizarea focarului. discuie dezanchilozarea oldului i artroplastia articulaiei cu
Un tratament continuu pentru a se menine constant o endoprotez total de old.
concentraie bactericid.
La tratamentul general se asociaz infiltraii locale i intraosoase, n
trohanter i n aripa iliac n ritm de 3 pe sptmn.
Tratamentul igieno-dietetic, vitaminoterapia, sunt factori adjuvani i
de protecie fa de efectul toxic al chimioterapiei (vitamina B6, acid
pantoteic).
Tratamentul ortopedic va realiza imobilizarea articular pe pat tare
RMN bazin A seciune sagital, B seciune transversal: proliferare
Aspect intraoperator: evacuarea abcesului, chiuretaj. sinovial masiv la nivelul capului i colului femural stng.
ETIOPATOGENIE
Aspect clinic genunchi stng. Prin puncia articular se extrage n faza de debut un lichid clar,cu
reacie acid, cu predominana polinuclearelor. O dat cu transformarea spre
abces articular, lichidul devine purulent. n perioada de cicatrizare semnele
clinice ncep se scad. Durerile se amendeaz. Ca semne clinice infiltraia se
micoreaz, dispare adenopatia, dispare cldura local, cretere n greutate,
revine apetitul, apar cicatrice adnci inestetice la locul vechilor fistule.
- deformare n plan sagital cnd sunt distrugeri ntinse
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ale unui platou tibial, sau a unui condil femural.
TRATAMENTUL
Diagnosticul diferenial al adult, se realizeaz cu:
- Monoartrite inflamatoare clinice, este un diagnostic dife-
renial mai dificil care se face prin examene clinice radiologice Rolul principal l joac tratamentul general i cel local cu tuber-
biologice. culostatice. Terapia cu tuberculostatice trebuie s respecte mai multe reguli:
Gonartroza - s fie asociat; nu se va administra niciodat n perioada de
Atropatia tabetic. atac un tuberculostatic singur. Tratamentul de atac va consta din tripla
asociere: streptomicin, HIN, etambutol timp de 4-5 luni. Dac unul dintre
tuberculostaticele majore nu este tolerat se va da un alt tuberculostatic
(etionamida, pirazinamida, rifampicina etc.).
COMPLICAII tratamentul trebuie s fie de durat suficient timp de 18-24
luni. Dup o perioad de atac el poate fi continuat cu un singur tuberculostatic
Abcesele cu sediul pe faa lateral a condililor sau a platoului - HIN.
tibial sub cvadriceps sau n fosa poplitee; s fie continuu pentru a realiza constant n snge i esuturi
Atitudini vicioase o concentraie bactereostatic a tuberculostaticului administrat.
- genunchi n semiflexie Pentru obinerea unei concentraii a bactericidelor locale s-a recurs la
administrarea tuberculostaticelor: intrafocal, intraarticular sau intraosos (n
condilii femurali i platourile tibiale) n ritm de 2-3 ori pe sptmn.
Tuberculostaticele se administreaz mpreun cu vitamine din complexul B
pentru proprietile lor de protecie.
COMPLICAII
Dezarticulatie cot
Transradial
AMPUTAIILE MEMBRULUI TORACIC Transcarpian -
amputatie de mina
Dezarticulatie mina si
partiala)
radiocarp
Dezarticulatie de sold
Pierderea unui membru toracic are consecine mai grave dect pierderea Hemipelvectomie
unui membru pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaiile la acest nivel sunt
rezultatul traumatismelor, mai ales la pacieni tineri, afectind profund funcia i Gritti-Stokes Transfemural
protezat duce la o proast tolerare a protezei. Lisfranc, Chopart Symes, Pirogoff, Boyd
REEDUCAREA I PROTEZAREA