Sunteți pe pagina 1din 856

NICOLAE HNCU GABRIELA ROMAN IOAN ANDREI VEREIU

DIABETUL ZAHARAT,
NUTRIIA
I
BOLILE METABOLICE

TRATAT
1
Prof. Dr. Nicolae Hncu
Membru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj
Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice

Conf. Dr. Gabriela Roman


Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj
Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice

Conf. Dr. Ioan Andrei Vereiu


Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj
Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


HNCU, NICOLAE
Diabetul zaharat, nutriia i bolile metabolice / Nicolae Hncu, Gabriela Roman,
Ioan Andrei Vereiu. - Cluj-Napoca: Echinox, 2010 - 3 vol.
Bibliogr.
Index.
Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7

I. Roman, Gabriela
II: Vereiu, Ioan Andrei

616.379-008.64

ISBN 978-606-512-026-6
Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7

Nicolae Hncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereiu, 2010


NICOLAE HNCU GABRIELA ROMAN IOAN ANDREI VEREIU

DIABETUL ZAHARAT,
NUTRIIA
I
BOLILE METABOLICE

COLABORATORI:
Cornelia Bala, Mariana Coca, Livia Duma, Mirela Florea,
Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Silvia Iancu, Georgeta Inceu,
Andreia Mocanu, Ancua Marian, Lcrmioara Moldovan,
Adriana Rusu, Lornt Szentgotai

TRATAT
1

Editura Echinox,
Cluj-Napoca, 2010
Cules: autorii
Tehnoredactare i design: MGV Transilvania

Aprut 2010; Bun de tipar: august 2010


Format: 70x100/16. Coli de tipar: 54

Editura ECHINOX
str. Traian Grozvescu nr. 12
400305 Cluj-Napoca
www.edituraechinox.ro
Motto: Orice act medical trebuie s se bazeze
pe cunotin, contiin i contiinciozitate.

PREFAA
Elaborarea unui tratat ntr-o specialitate este posibil cnd un grup profesional
atinge o expertiz corespunztoare, dublat de curajul extrovertirii ei.
Colectivul nostru a dobndit ambele condiii, astfel nct, continund benefica
aciune de a publica monografii, am decis elaborarea primului Tratat complet
al specialitii diabet, nutriie, boli metabolice.

Tratatul este n primul rnd un concept, validat apoi ntr-o sintez teoretic
i practic, bazat pe o ndelungat experien clinic. El este necesar pentru
c sintezele conceptuale, ntr-o specialitate att de dinamic, devin obligatorii
pentru cei ce i asum rolul de protagoniti.

O meniune special facem pentru excepionala contribuie adus de mai


tinerele colege: Cornelia Bala, Anca Cerghizan, Cristina Ni i Adriana
Rusu. Ele au asigurat nu doar sisifica munc de secretariat, dar au conceput
i redactat un numr impresionant de capitole. Cuantificarea efortului lor,
nemenionat n CV-uri, aparine moralei profesionale.

Mulumim domnului Sorin Tegla (Director MGV Transilvania) i domnului


Eugen Pop (Director Editura Echinox), care ne-au ntmpinat entuziasmul cu
o lucid flexibilitate, caracteristic profesionalismului de nalt clas.

Misiunea Tratatului este s contribuie la optimizarea actului medical din


specialitatea noastr i, prin aceasta, la sntatea celor pe care i ngrijim. Ce
poate fi mai nobil dect o atare misiune?

Nicolae Hncu
Cluj Napoca Gabriela Roman
Iulie, 2010 Ioan Andrei Vereiu

I
CUPRINS
PARTEA NTI:
INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE
1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan Nicolae Hncu
2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice Mariana Coca, Cornelia Bala
3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Mariana Coca
4. Stilul de via i bolile metabolice Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala
5. Introducere n genetica bolilor metabolice Silvia Iancu
6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale Cornelia Bala
7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Andreia Mocanu
8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic Ioan Andrei Vereiu

PARTEA A DOUA:
NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI
9. Nutriia: generaliti i cadru nozologic Gabriela Roman
10. Bazele teoretice ale nutriiei Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu,
Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai
11. Comportamentul alimentar Andreia Mocanu, Gabriela Roman
12. Tulburri de nutriie Gabriela Ghimpeeanu
13. Terapia medical nutriional (dietoterapia) Gabriela Roman, Ancua Marian, Adriana
Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lcrmioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu

PARTEA A TREIA:
OBEZITATEA
14. Nozologie, taxonomie, istoric, importan: obezitatea o problem de sntate public
Nicolae Hncu
15. Epidemiologia obezitii Gabriela Roman
16. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia obezitii Cornelia Bala
17. Tablou clinic i paraclinic, forme clinice de obezitate Cornelia Bala
18. Riscurile obezitii, complicaii, comorbiditate Cornelia Bala
19. Obezitatea: screening, diagnostic, evaluare, obiectivele ngrijirii Nicolae Hncu,
Adriana Rusu, Cornelia Bala
20. Strategia abordrii n practic: triada ngrijirii Nicolae Hncu
21. Managementul clinic al controlului ponderal Gabriela Roman, Nicolae Hncu
22. Managementul clinic al complicaiilor i comorbiditilor Cornelia Bala

III
23.Eficien, beneficii, riscuri, greeli i dificulti n controlul ponderal Nicolae Hncu
24. Profilaxia obezitii Gabriela Roman
25. Aspecte familiale, sociale i organizatorice - impactul economic al obezitii
Anca Cerghizan

PARTEA A PATRA:
DISLIPIDEMIILE
26. Nozologie, taxonomie, istoric, importana actual: dislipidemiile o problem de sntate
public Cristina Ni , Nicolae Hncu
27. Epidemiologia dislipidemiilor Cristina Ni
28. Etiologia, fiziopatologia, morfopatologia dislipidemiilor Cristina Ni
29.Tabloul clinic i formele clinice ale dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu
30. Riscurile dislipidemiilor, complicaii, comorbiditi Cristina Ni, Nicolae Hncu
31. Screeningul, diagnosticul i evaluarea dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu
32. Strategia abordrii n practic a dislipidemiilor: triada ngrijirii Cristina Ni,
Nicolae Hncu
33. Managementul clinic al dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu
34. Managementul clinic al complicaiilor i comorbiditii dislipidemiilor Cristina Ni
35. Eficien, beneficii i bariere n controlul dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu
36. Dislipidemia i cardiologia preventiv Cristina Ni
37. Persoana cu dislipidemie n viaa real: aspecte economico-organizatorice Cristina
Ni, Nicolae Hncu

PARTEA A CINCEA:
SINDROMUL METABOLIC
38. Nozologia i importana sindromului metabolic Nicolae Hncu
39. Epidemiologia sindromului metabolic Nicolae Hncu
40. Etiopatogeneza sindromului metabolic Cornelia Bala, Cristina Ni
41. Riscurile sindromului metabolic i asociaii morbide Anca Cerghizan
42. Tabloul clinic al sindromului metabolic; abordare practic: screening, diagnostic, evaluare
i predicie Nicolae Hncu
43. Managementul clinic al sindromului metabolic. Aspecte profilactice Nicolae Hncu

IV
PARTEA A ASEA:
NUTRIIA, BOLILE METABOLICE I RISCUL CARDIOVASCULAR
44. Definirea termenilor, importan, epidemiologia riscului cardiovascular Cristina Ni,
Nicolae Hncu
45. Bazele metabolice ale aterogenezei Alin tirban
46. Nutriia riscul cardiovascular/cardiometabolic Anca Cerghizan
47. Abordarea n practic a riscului cardiovascular/cardiometabolic; aspecte profilactice
Nicolae Hncu, Cristina Ni, Adriana Rusu

PARTEA A APTEA:
NUTRIIA, BOLILE METABOLICE I CANCERUL
48. Nutriia i cancerul Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Lornt Szentgotai
49. Obezitatea, sindromul metabolic, activitatea fizic i cancerul Nicolae Hncu,
Adriana Rusu, Cristina Ni
50. Diabetul zaharat, prediabetul i cancerul Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cristina Ni
51. Aspecte profilactice i terapeutice Nicolae Hncu, Cristina Ni, Adriana Rusu

PARTEA A OPTA:
DIABETUL ZAHARAT: NOZOLOGIE, ETIOPATOGENEZ, TABLOU CLINIC,
DIAGNOSTIC, COMPLICAII
Mesaj internaional: Rolul lui Nicolae Paulescu n descoperirea insulinei- Alberto de
Leiva (Spania)
52. Nozologie, taxonomie, istoric, importana actual: diabetul zaharat, o problem de
sntate public Nicolae Hncu
53. Epidemiologia diabetului zaharat i a complicaiilor sale Ioan Andrei Vereiu
54. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia diabetului zaharat Alin tirban
55. Screening-ul i diagnosticul Nicolae Hncu
56. Tablou clinic, tipuri clinice Ioan Andrei Vereiu, Gabriela Roman
57. Particularitile diabetului zaharat n diferite circumstane clinice, sociale i religioase
Gabriela Roman
58. Complicaiile acute Monica Negrean
59. Complicaiile cronice: sistematizare i etiopatogenez Nicolae Hncu, Cristina Ni,
Alin tirban
60. Retinopatia i alte afectri oculare Silvia Iancu
61. Nefropatia diabetic i alte afectri renale Silvia Iancu
62. Neuropatia diabetic Ioan Andrei Vereiu, Georgeta Inceu

V
63. Piciorul diabetic Ioan Andrei Vereiu
64. Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat Ioan Andrei Vereiu
65. Dislipidemiile i diabetul zaharat Cristina Ni
66. Obezitatea, sindromul metabolic i diabetul zaharat Gabriela Roman, Nicolae Hncu
67. Complicaiile cardiovasculare ale diabetului zaharat Ioan Andrei Vereiu, Alin tirban
68. Steatohepatita non-alcoolic i alte hepatopatii Adriana Fodor
69. Disfunciile sexuale la brbai i femei Vasile Coca
70. Tulburrile de somn Adriana Rusu
71. Alte complicaii i asociaii morbide: dermatologice, buco-dentare, pulmonare, afectarea
osteo-articular i muscular, boli imunologice, HIV; problematica infeciilor la
persoanele cu diabet zaharat Cornelia Bala
72. Tulburri de comportament alimentar Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana
Gherman
73. Depresia i alte probleme psihiatrice Cornelia Bala
74. Aspecte psihologice Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman

PARTEA A NOUA:
NGRIJIREA PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT
75. Triada ngrijirii, controlul multifactorial, intensiv i precoce Nicolae Hncu,
Cristina Ni
76. Optimizarea terapeutic a stilului de via Gabriela Roman
77. Insulina i insulinoterapia Nicolae Hncu, Ioan Andrei Vereiu
78. Pompele de insulin Gabriela Roman
79. Sulfonilureicele i glinidele Gabriela Roman, Cornelia Bala
80. Biguanidele Gabriela Roman, Nicolae Hncu
81. Tiazolidindionele Anca Cerghizan
82. Incretinele Cristina Ni, Nicolae Hncu
83. Inhibitorii alfa glucozoxidazei Livia Duma
84. Alte antihiperglicemiante: amylin, inhibitorii SGLT-2 (sodium-glucose transporter 2),
colesevelam Cornelia Bala
85. Transplantul de pancreas i celule beta Silvia Iancu
86. Tratamente alternative Vasile Coca
87. Perspective terapeutice Adriana Fodor
88. Educaia terapeutic Cornelia Bala
89. Monitorizarea curent, automonitorizarea, autocontrolul i monitorizarea glicemic
continu; evaluarea periodic Gabriela Roman, Mihaela Gribovschi

VI
90. Strategia abordrii persoanelor cu diabet zaharat: abordarea imediat i abordarea
continu Nicolae Hncu
91. Controlul glicemic n diabetul zaharat tip 1 Ioan Andrei Vereiu
92. Controlul glicemic n diabetul zaharat tip 2 Nicolae Hncu
93. Controlul glicemic n diabetul zaharat i sarcin Gabriela Roman
94. Controlul glicemic n tipurile specifice Anca Cerghizan
95. Particularitile controlului glicemic n diferite circumstane clinice, sociale i religioase
Gabriela Roman
96. Medicamente i hormoni care influeneaz glicemia Anca Cerghizan
97. Managementul clinic al complicaiilor acute Alin tirban, Monica Negrean
98. Managementul clinic al retinopatiei Silvia Iancu
99. Managementul clinic al nefropatiei Silvia Iancu
100. Managementul clinic al neuropatiei Ioan Andrei Vereiu
101. Managementul clinic al piciorului diabetic Ioan Andrei Vereiu
102. Controlul tensional n diabetul zaharat Ioan Andrei Vereiu
103. Controlul lipidic n diabetul zaharat Cristina Ni, Nicolae Hncu
104. Controlul ponderal n diabetul zaharat- Gabriela Roman, Nicolae Hncu
105. Controlul hemoreologic Ioan Andrei Vereiu
106. Managementul clinic al complicaiilor cardiovasculare Ioan Andrei Vereiu, Alin
tirban, Monica Negrean
107. Managementul clinic al steatohepatitei non-alcoolice Adriana Fodor
108. Managementul clinic al disfunciei erectile i sexuale Vasile Coca
109. Managementul clinic al tulburrilor de somn Adriana Rusu
110. Managementul clinic al altor complicaii i asocieri morbide Cornelia Bala
111. Imunoprofilaxia Adriana Fodor
112. Managementul clinic al tulburarilor de comportament alimentar Cornelia Bala,
Andreia Mocanu, Amfiana Gherman
113. Managementul clinic al depresiei i al altor probleme psihiatrice Cornelia Bala
114. Suportul psihologic i ambiental; drepturile i obligaiile persoanei cu diabet zaharat
Cornelia Bala
115. Eficiena i beneficiile ngrijirii Cornelia Bala
116. Aderena i compliana la tratament Cornelia Bala
117. Diabetologia preventiv: prevenirea diabetului zaharat, cardiologia preventiv i
diabetul zaharat, consultul genetic pentru diabetul zaharat tip 1 Cornelia Bala
118. Aspecte economice, organizatorice i comunitare ale asistenei diabetologice; Programul
Naional de diabet zaharat i aspecte legislative Anca Cerghizan

VII
119. Rolul tehnologiei informatizate n asistena diabetologic Anca Cerghizan
120. Persoana cu diabet zaharat n viaa real: dificulti i bariere n abordarea persoanelor
cu diabet zaharat Cornelia Bala

PARTEA A ZECEA:
HIPOGLICEMIILE
121. Nozologie, taxonomie, importan; hipoglicemiile i calitatea vieii Cornelia Bala
122. Epidemiologia hipoglicemiilor Cornelia Bala
123. Patogeneza i fiziopatologia hipoglicemiilor; factori de risc i riscurile hipoglicemiilor
Cornelia Bala
124. Forme clinice, diagnostic Cornelia Bala
125. Abordarea practic a persoanelor cu hipoglicemie Cornelia Bala
126. Managementul clinic al hipoglicemiilor Cornelia Bala
127. Prevenirea hipoglicemiilor Cornelia Bala

PARTEA A UNSPREZECEA
128. Hipolipidemiile Cristina Ni
129. Hiperuricemia/guta Livia Duma
130. Patologia fierului i cuprului Adriana Fodor
131. Patologia: calciu, magneziu, minerale Adriana Rusu
132. Porfiriii Livia Duma
133. Erori nnscute de metabolism Adriana Fodor
134. Echilibrul hidroelectrolitic i acido-bazic Adriana Fodor

VIII
CUPRINS VOLUMUL 1
PREFA ......................................................................................................I
LISTA DE ABREVIERI ..........................................................................XIII

PARTEA NTI:
INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE ..............1
1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti,
importan Nicolae Hncu ..................................................................... 2
2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice
Mariana Coca, Cornelia Bala ................................................................ 25
3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice
Cornelia Bala, Mariana Coca ................................................................97
4. Stilul de via i bolile metabolice Nicolae Hncu,
Adriana Rusu, Cornelia Bala ............................................................... 152
5. Introducere n genetica bolilor metabolice Silvia Iancu .....................203
6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale
Cornelia Bala ....................................................................................... 218
7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice
Cornelia Bala, Andreia Mocanu ........................................................... 232
8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic
Ioan Andrei Vereiu .............................................................................. 254

PARTEA A DOUA:
NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI .................................................. 273
9. Nutriia: generaliti i cadru nozologic Gabriela Roman ...................276
10. Bazele teoretice ale nutriiei Gabriela Roman, Adriana Fodor,
Gabriela Ghimpeeanu, Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai ..310
11. Comportamentul alimentar Andreia Mocanu, Gabriela Roman .......597
12. Tulburri de nutriie Gabriela Ghimpeeanu ..................................... 621
13. Terapia medical nutriional (dietoterapia) Gabriela Roman,
Ancua Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea,
Lcrmioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu ........................ 649
Coninutul nutritiv al alimentelor ......................................................... 815

INDEX ALFABETIC ...............................................................................821

IX
LIST AUTORI

Nicolae Hncu
Profesor
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Medic primar DNBM
Centrul Medical Unirea
Cluj-Napoca

Gabriela Roman
Confereniar
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Medic primar DNBM
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca

Ioan Andrei Vereiu


Confereniar
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Medic primar DNBM
Medic primar Medicin Intern
Medic specialist Cardiologie
Cluj-Napoca

Cornelia Bala
ef de lucrri
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Medic primar DNBM
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca

X
Adriana Fodor
Asistent Universitar
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Medic specialist DNBM
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca

Livia Duma
Medic primar DNBM
Medic primar Medicin intern
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca

Silvia Iancu
Medic primar DNBM
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca

Mirela Florea
Medic primar DNBM
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca

Lcrmioara Moldovan
Medic primar DNBM
Medic specialist Endocrinologie
Spitalul Militar de Urgen Dr. Constantin Papilian
Cluj-Napoca

Ancua Marian
Medic primar DNBM
Spitalul Clinic Municipal
Cluj-Napoca

XI
Adriana Rusu
Medic specialist DNBM
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca

Georgeta Inceu
Medic specialist DNBM
Centrul Medical Unirea
Cluj-Napoca

Gabriela Ghimpeeanu
Medic specialist DNBM

Mariana Coca
Medic primar Medicin de laborator
Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Cluj-Napoca

Andreia Mocanu
Psiholog
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca

Lornt Szentgotai
Medic primar Medicin de familie
Cluj-Napoca

XII
LISTA DE ABREVIERI
5HT3R Receptori pentru serotonin
ACAT Colesterol acil transferaz
AcilCoA Colesterol-acil-transferaza
ACTH Hormonul adrenocorticotrop
ADA American Diabetes Association
ADAG A1c-Derived Average Glucose
ADN Acidul dezoxiribonucleic
ADP adenozin-di-fosfat
AG Acizi grai
AGL Acizi grai liberi
AGMN Acizi grai mononesaturai
AGPN Acizi grai polinesaturai
AgRP Agouti-related peptide
AHH Axa hipotalamo-hipofizar
AI Aport adecvat (Adequate Intake)
ALA Acid alfa linoleic
ALAT Alaninaminotransferaza
ALC Acid linoleic conjugat
Apo A, B Apolipoprotein A, B
ARN Acidul ribonucleic
ASAT Aspartataminotransferaza
ATP Adenosine-5-triphosphate
BIA Bio-impedan electric
BMP Boli metabolice populaionale
CAD Cetoacidoza diabetic
cAMP Adenozin-3,5-monofosfatul ciclic
CARDIA Coronary Artery Risk Development in Young Adults
CCFAC Codex Committee on Food Additives and Contaminants
CCK Colecistokinina
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CER Consum energetic de repaus
CET Cheltuiala energetic total
CETP Cholesterol ester transfer protein
CNAS Casa Naional de Asigurri de Sntate

XIII
CRH Corticotropin-releasing hormone
CT Tomografia computerizat
CTLF Capacitatea total de legare a fierului
CVVH Hemofiltrarea continu venovenoas
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCCT Diabetes Control and Complication Trial
DE Disfuncia endotelial
DEXA Absorbia bifotonic
DHA Acid docosahexaenoic
DLW Apa dublu marcat
DRI Aportul dietetic de referin
DRI Aport dietetic de referin
DS Deviatie standard
DSM Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor
Mentale
DZA (engl. ADI) Doza zilnic admis
EAF Energia necesar activitii fizice
EAR Necesar estimativ mediu (Estimated Average
Requirement)
EASD European Association for the Study of Diabetes
ECG Electrocardiograma
ECLIA Electrochemiluminescence immunoassay
EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid
EEF Energia asociat exerciiului fizic voluntar
EFSA Autoritatea European pentru Sigurana Alimentelor
EIA Enzyme immunoassay
ENEF Energia non-exerciiu fizic
EPA Acid eicosapentaenoic
EPIC European Prospective Investigation into Cancer
ESPEN Societatea European pentru Nutriie Clinic
i Metabolism
ETA Efectul termic al alimentelor
FADH flavin adenine dinucleotide
FAO Food and Agriculture Organization
FDA Food and Drug Administration
FFA Free fatty acids

XIV
FMD Flow-mediated vasodilation (vasodilataia mediat
de flux)
FSIVGTT Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test
GABA Acid gamamminobutiric
GADA glutamic acid decarboxylase
GI Glycemic index (indexul glicemic)
GL Glycemic load (ncrcarea glicemic)
GLP-1 Glucagon like peptide-1
GLUT Glucose transporters
GNA Glomerulonefrita acuta
GWAS Genome wide association studies
HbA1c (A1c) Hemoglobina glicat A1c
HCl Acid clorhidric
HIV/SIDA Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imuno-
deficienei Umane; Syndrome dImmuno-Deficience
Acquis (Sindromul Imunodeficienei Dobndite)
HLA Human Leucocyte Antigen
HMG-CoA reductaza 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzim A reductaza
HOMA Homeostatic model assessment
HOMA-IR Index de insulinorezisten
HPLC High-performance liquid chromatography
HR Raportul riscurilor (hazard ratio)
HTA Hipertensiunea arterial
IARC Agenia Internaional pentru Cercetare a Cancerului
IC Insuficiena cardiac
ICA islet cell cytoplasmic
IDF International Diabetes Federation
IFCC International Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine
IgE Imunoglobuline E
IGF-1 i 2 Insulin-like growth factors 1 i 2
IL-1, 6 Interleukine
IMA Infarct miocardic acut
IMC Indice de mas cororal
IMT Intima-media thickness (grosimea intima-media)
INS Sistem internaional de numerotare

XV
IOM Institute of medicine (of the national academies)
IRA Insuficiena renal acut
ISF Izoflavonoide
JDF Juvenile Diabetes Foundation
kcal kilocalorie
KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
kJ kilojoule
LCAT Lecitin colesterol acil transferaza
LES Lupus eritematos sistemic
LH Lipaza hepatic
LHS Lipaza hormonsensibil
LOV Lacto-ovo-vegetarian
LPL Lipoproteinlipaza
MB Metabolism bazal
MCH Melanin-concentrating hormone
MET Echivalentul metabolic
MMB Multiplii de metabolism bazal
MPC Malnutriia protein-caloric
MR Metabolism de repaus
MSG Glutamatul monosodic
NADPH Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
NaF Fluorur de sodiu
NAF, engl. PAL Nivel de activitate fizic
NDA Neuropatie diabetic autonom (vegetativ)
NE Necesar energetic
NGSP National Glycohaemoglobin Standardisation Program
NIDDK National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases
NNT Number nedeed to treat
NO Oxid nitric
NPY Neuropeptide Y
OMS Organizaia Mondial a Sntii
OR Raportul anselor (odds ratio)
ORAC Oxygen Radical Absorbance Capacity
OSV Optimizarea stilului de via
PDCAAS Protein Digestibility-Corrected Amino-Acid Score

XVI
PDH Piruvatdehidrogenaz
PHG producia hepatic de glucoz
PPAR , Peroxisome proliferator-activated receptors ,
PTH Parathormon
PUFA Polynesaturated fatty acids
PWV Pulse wave velocity
PYY Peptidul YY
QTL Quantitative trait loci
QUICKI Quantitative insulin sensitivity check index
RCT Randomized controlled trial
RDA Raia alimentar recomandat (Recommended
Dietary Allowances)
RDI Aportul zilnic de referin (Reference Daily Intake)
RFG Rata de filtrare glomerular
RMB Rata de metabolism bazal
RMN Rezonana magnetic nuclear
RNI Aportul nutritiv recomandat (Recommended nutrient
intake)
ROS Reactive oxygen species
RR Riscul relativ
SGLT Sodium -glucose-transporters
s-ICAM-1 Soluble intercellular adhesion molecule
SNP Single nucleotide polymorphism
SOD Superoxid dismutaza
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SRO Soluii de rehidratare oral
SSE Statusul socio-economic
SSPG Steady-state plasma glucose
SSPI Steady-state plasma insulin
STH Hormonul de cretere
s-VCAM-1 Soluble vascular cell adhesion molecule
SVS Stil de via sntos
TAD Tensiunea arterial diastolic
TAS Tensiunea arterial sistolic
TG Trigliceride
TNF- Tumoral necrosis factor (factorul de necroz tumoral)

XVII
TRH Thyrotropin-releasing hormone
TTGO Testul de toleran la glucoz oral
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
UL Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level)

XVIII
PARTEA NTI

INTRODUCERE N NUTRIIE I
BOLILE METABOLICE

Cuprins

1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan


2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice
3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice
4. Stilul de via i bolile metabolice
5. Introducere n genetica bolilor metabolice
6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale
7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice
8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

1
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

1. BOLILE METABOLICE I NUTRIIONALE,


DELIMITRI, PARTICULARITI, IMPORTAN

Nicolae Hncu

Nutriia i bolile metabolice populaionale reprezint partea cea mai


important a specialitii noastre.
Bolile metabolice populaionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul
zaharat, dislipidemiile, obezitatea i sindromul metabolic. Se definesc
prin determinismul predominant metabolic i nutriional, evoluia lor
cronic fiind nsoit de severe complicaii care scad calitatea vieii i
cresc mortalitatea la nivel populaional. Avnd o extindere epidemic i
un cost al ngrijirii progresiv crescut, importana lor se convertete ntr-o
problem major de sntate public, att n Romnia ct i n rile
dezvoltate sau n curs de dezvoltare.
BMP sunt parte integrant a bolilor cronice populaionale care au cel mai
mare impact asupra sntii populaionale. Nutriia este un determinant
major al riscului pentru bolile metabolice i celelalte boli cronice,
mpreun cu acestea contribuie la riscul cardiovascular i, prin aceasta, la
producerea bolilor cardiovasculare.
BMP au un determinism multifactorial, reprezentat de interaciunea
dintre factorii genetici i cei de mediu sau dobndii. Factorii genetici sunt
reprezentai de anomalii poligenice care se valideaz pe plan clinic doar n
prezena factorilor ctigai, realiznd fenotipurile poligenice cunoscute.
Dintre factorii dobndii cei mai importani sunt anumite componente ale
stilului de via, recunoscute azi, unanim, ca avnd un rol nociv pentru
sntate. Acestea sunt alimentaia nesntoas, sedentarismul, fumatul i
coabitarea necorespunztoare cu stresul psiho-social.
Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin n
determinismul BMP sunt: insulinorezistena, anomaliile funcionale
ale receptorilor nucleari PPAR alfa i gama, stresul oxidativ, disfuncia
endotelial, inflamaia, modificrile imunitii native, sistemul EC1.
BMP se caracterizeaz prin evoluie cronic, mult timp asimptomatic,
cu frecvente complicaii care adeseori sunt diagnosticate la debutul
clinic. Riscul i patologia cardiovascular au o frecven foarte crescut,
constituind un obiectiv major al managementului clinic.

2
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

BMP au un impact multiplu att asupra individului, a familiei, a grupului


profesional i social din care el face parte. La acestea se adaug impactul
epidemiologic.
Abordarea n practic a BMP se face prin identificare, evaluare i
stabilirea obiectivelor ngrijirii, ngrijire precoce, intensiv i extensiv,
prin management clinic, suport psihologic i ambiental (familial, socio-
profesional, educaional i cultural).
Organizarea asistenei BMP se face la dou niveluri: micro-organizatoric
(echipa de diabet) i macro-organizatoric (reeaua naional de diabet,
nutriie i boli metabolice).
Profilaxia BMP este o metod sigur prin care impactul acestora poate
fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandat cu insisten de ctre
Experii OMS n raportul de specialitate.
Importana BMP rezult din 1) impactul lor multiplu, 2) din dificultatea
diminurii acestui impact i 3) din costul crescut al ngrijirii.

Cuprins

1.1. Definirea termenilor; locul n patologia modern


1.2. Particulariti etiopatogenetice
1.3. Heterogenitatea clinico-metabolic
1.4. Abordarea n practic: triada ngrijirii
1.5. Profilaxia bolilor metabolice
1.6. Importana nutriiei i bolilor metabolice
1.7. Aspecte organizatorice

1.1. DEFINIREA TERMENILOR; LOCUL N PATOLOGIA MODERN

Nutriia definete totalitatea proceselor implicate n aportul i asimila-


rea alimentelor n scopul funcionrii organismului, avnd un rol determinant
att n starea de sntate ct i n cea de boal.
Bolile metabolice reprezint un grup heterogen de afeciuni, din care
n ultimele decenii s-au impus diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea i
sindromul metabolic. Ele se mai numesc boli metabolice populaionale dato-
rit caracterului lor epidemic, fiind expresia nozologic a unei patologii mo-

3
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

derne, surprinztor de dinamic i extrem de amenintoare pentru sntatea


omului, n prezent i viitor.
Patologia metabolic mai cuprinde anomaliile Fe, Cu, Ca, Mg, hemu-
lui, apei, electroliilor i echilibrului acido-bazic, precum i erorile nnscute
de metabolism. Acestea nu au caracter populaional dar particip n numeroa-
se aspecte ale patologiei, confirmnd ceea ce laureatul cu premiul NOBEL,
L. Pauling spunea cu multe decenii n urm: cu excepia accidentelor de
circulaie, restul patologiei este metabolic.
La rndul lor bolile metabolice populaionale trebuie considerate ca
parte important a bolilor cronice populaionale, n determinismul i evoluia
crora nutriia are un rol de prim mrime. Bolile metabolice i nutriia au
fost oficial recunoscute n Romnia n anul 1985, cnd datorit eforturilor
profesorului Iulian Mincu, Ministerul Sntii a statuat specialitatea Diabet,
Nutriie, Boli Metabolice.
Importana nutriiei i a bolilor metabolice populaionale rezult din
preocuparea major pe care Organizaia Mondial a Sntii (OMS-ul) o are
fa de BOLILE CRONICE POPULAIONALE. Astfel, n Raportul Experi-
lor si din anul 2002 [1] se precizeaz: Bolile cronice corelate cu nutriia au
cel mai mare impact pentru sntatea public, att n termenii costului direct
pentru societate i guvern , ct i n termenii anilor de disabilitate pe care i
produc. Acestea includ OBEZITATEA, DIABETUL, BOLILE CARDIOVAS-
CULARE, CANCERUL, OSTEOPOROZA I BOLILE DENTARE.
Am considerat util redarea integral a acestui citat, din urmtoarea motivaie:
Bolile cronice populaionale reprezentau, n anul 2001, 46% din pa-
tologia global mondial, fiind rspunztoare de 60% din mortali-
tatea global. Frecvena lor va crete la 57% pn n anul 2020, ge-
nernd 75% din mortalitatea general, 71% din cea prin cardiopatie
ischemic, 75% din cea produs prin accidente vasculare cerebrale
i 70% din mortalitatea prin diabetul zaharat. 60% din aceast cre-
tere va avea loc n rile n curs de dezvoltare [1].
Riscul pentru producerea bolilor cronice populaionale este indus
n special de alimentaia nesntoas, sedentarism i fumat, adic
de stilul de via nesntos. n acelai timp, Experii OMS preci-
zeaz c hipertensiunea arterial, obezitatea i dislipidemiile sunt
factori de risc pentru bolile cardiovasculare i diabetul zaharat [1].
Bolile cronice populaionale pot fi prevenite prin modificarea sti-
4
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

lului de via, optimizarea nutriiei, combaterea sedentarismului i


a fumatului.
Prin aceste metode a fost posibil prevenirea diabe-
tului cu 58%, a cardiopatiei ischemice cu 80%, ct i a 30% din
cancere [1].
Studiul INTERHEART a demonstrat c incidena infarctului mio-
cardic poate fi redus cu 80% prin consum crescut de legume i
fructe, practicarea exerciiului fizic i starea de nefumtor [2].
n cazul obiectivelor naionale americane pentru sntatea
cardiovascular ideal cu impact pentru anul 2020 este prevzut
optimizarea a patru componente ale stilului de via: fumatul, in-
dicele de mas corporal (ca o consecin a dezechilibrului ener-
getic), nutriia i activitatea fizic. Se adaug la acesta: nivelul
colesterolului total, glicemia i tensiunea arterial [3]. Deci, din 7
criterii, 6 aparin patologiei metabolice.

Bolile metabolice populaionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul


zaharat, dislipidemii, obezitatea i sindromul metabolic. Ele se definesc prin
determinismul predominant metabolic i nutriional, evoluia lor cronic este
nsoit de severe complicaii care scad calitatea vieii i cresc mortalitatea la
nivel populaional. Avnd o extindere epidemic i un cost al ngrijirii progre-
siv crescut, importana lor se convertete ntr-o problem major de sntate
public, att n Romnia ct i n rile dezvoltate sau n curs de dezvoltare [4].
Aceast definiie ar putea surprinde pe clinicianul sau pe universita-
rul de formaie clasic. O simpl analiz epidemiologic i socio-economic,
obligatorie pentru nelegerea transformrii spectrului patologiei, demonstrea-
z convingtor, c bolile metabolice populaionale, s-au desprins nu numai de
endocrinopatii i de grupul bolilor interne, ci i din ntregul grup al bolilor
metabolice. Fenomenul reprezint consecina frecvenei i agresivitii lor,
ca urmare a modificrilor ambientului i genomului uman. Ca atare, definiia
este fireasc i ea este corespondentul nozologic al unei patologii moderne,
surprinztor de dinamic i extrem de amenintoare penru sntatea omului
prezent i viitor.

5
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

1.2. PARTICULARITILE ETIO-PATOGENETICE ALE BOLILOR


METABOLICE

Bolile metabolice n special cele populaionale au un determinism


multifactorial reprezentat de interaciunea dintre factorii individuali i cei
ambientali (Fig. 1.1.).

Figura 1.1. BMP ca rezultat al interaciunii dintre factorii individuali i cei ambientali

FACTORI
AMBIENTALI
FACTORI Familie
INDIVIDUALI BOLI Anturaj
Genom METABOLICE Comunitate
POPULAIONALE
Stil de via Societate
Istoria natural
Factori psihologici Cultur/Tradiie
Calitatea ngrijirii
Factori Politica socio-
educaionali Calitatea vieii economic i sanitar
Factori economici Sperana de via Legislaie
Globalizare
Ecosistem

Factorii individuali sunt reprezentai de:


Anomalii poligenice i, n mod excepional, de cele monogenice
Stilul de via nesntos caracterizat n special prin: alimentaie
nesntoas, sedentarism, fumat, consum excesiv de alcool, via
dezorganizat, aderen sau complian precar la programele de
sntate.
Factori psihologici i psihiatrici, ntre care citm:
o reaciile la stressorii externi, caracterizate prin: depresie,
anxietate, epuizare, distress psihologic, tulburri de somn,
o tipul comportamental A
Nivel educaional i cultural sczut;
Incapacitate profesional;
Condiia economic precar;
Factori iatrogeni: corticoterapie, anumite psihotrope sau antidepresive etc.
6
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Definind ambientul prin tot ceea ce nconjoar individul, factorii care ar


fi implicai n producerea BMP sunt:
Dezechilibru n structura i viaa de familie;
Anturajul uman conflictuant sau care stimuleaz stilul de via
nesntos;
Profesia, sarcinile profesionale, relaiile interumane la locul de munc,
precum i insatisfacia ctigului material care pot fi generatoare de
stress profesional;
Politica comunitar, social i urbanistic, ce poate favoriza stilul de
via nesntos. Lipsa zonelor de practicare a sportului sau a spaiilor
pietonale pentru mersul pe jos reprezint doar un exemplu;
Cultura, tradiia i aspectele mondene referitoare la stilul de via
nesntos;
Politica sanitar, alimentar, socio-economic i legislativ, care pot
dezavantaja adesea aciunile de prevenire sau ngrijire a BMP;
Eco-sistemul, a crui component nutriional poate opera pe multiple
linii patogenetice n BMP;
Globalizarea economic ce a favorizat, printre altele, extinderea
alimentaiei de tip fast-food i a consumului exagerat de buturi tip
cola;
Mass media, ale crei mesaje influeneaz negativ formarea culturii
nutriionale naionale, pentru a da doar un exemplu.

Echilibrul dintre factorii individuali i cei ambientali confer starea de


sntate, n timp ce BMP apar prin fragilizarea organismului n trei situaii:
1. Prezena stilului de via nesntos, a unor fenotipuri poligenice
particulare sau a altor condiii individuale nefavorabile.
2. Agresivitatea ambientului.
3. Combinarea primelor dou condiii. Aceasta este situaia cel mai
frecvent ntlnit. n cadrul ei se remarc stresul psiho-ambiental,
care, la rndul su, este cauzat de multiplii factori.

Semnificaia i mecanismele intime prin care acionez aceti factori


vor fi detaliate n capitolele 4 i 6, precum i n cadrul patologiei specifice.
Precizm ns de pe acum, c ei influeneaz nu doar etiopatogeneza i istoria
natural a BMP, ci totodat, calitatea ngrijirii, calitatea vieii i sperana de

7
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

via, precum i aspectele economice [figura 1.1].


Conform datelor OMS [1] NUTRIIA are un rol major n determinis-
mul BMP. Detaliile vor fi prezentate n capitolul 4. Dorim totui, s prefigurm
unele aspecte, care s ajute la nelegerea global a complexitii BMP. Ast-
fel trebuie subliniat c nutriia acioneaz n strns corelare att cu celel-
alte componente ale stilului de via: inactivitatea fizic, fumatul i stresul
psiho-social, ct i cu factorii genetici. De asemenea, nutriia este influenat
de muli factori individuali, sociali, culturali, economici, industriali sau po-
litici [1]. n felul acesta se nelege complexitatea determinismului BMP, dar
se ntrevede i posibilitatea prevenirii lor prin optimizarea stilului de via.
Pentru aceasta trebuie s subliniem c, de fapt, riscul nutriional pentru BMP
i bolile cronice n general, ncepe nc din perioada dezvoltrii fetale. El se
continu apoi n copilrie, accentundu-se la aduli i vrstnici. n felul acesta
BMP pot s apar la orice vrst, chiar i n copilrie, fenomen epidemiologic
aflat ntr-o alarmant cretere. Dar indiferent de vrsta apariiei lor pe plan
clinc, BMP reprezint i efectul intergeneraii al factorilor de risc. Cu alte
cuvinte, prezena riscului la mam devine un risc i pentru copil. Aa este
cazul malnutriiei gravidei, urmat de naterea unui ft subponderal care va
dezvolta la vrsta adult sindromul metabolic [1]. Transmiterea riscului la
generaia urmtoare poate fi demonstrat prin numeroase exemple din dome-
niul BMP, motiv pentru care agregarea familial este ncorporat n categoria
riscului crescut pentru o anumit boal [1].
O exemplificare a corelaiei ntre nutriie i factorul genetic se
realizeaz prin cele dou componente ale nutriiei moleculare: nutrigenomic
i nutrigenetic [5]. Prima studiaz influena nutrimentelor asupra reglrii ex-
presiei genelor, iar a doua analizeaz modul n care rspunsul la nutrimente
este determinat de variaia structurii genelor [figura 1.2].

Figura 1.2. Nutriia molecular: interaciunea gene-nutrimente (modificat dup [5])

NUTRIGENETIC
Gene Nutrimente
NUTRIGENOMIC

Nutriie molecular

8
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Interaciunea dintre factorii descrii are consecine i asupra asocie-


rii bolilor metabolice i a secvenialitii apariiei lor. Exemplul deja clasic
este cel al prezenei la aceeai persoan a obezitii abdominale, urmat de
diabetul zaharat de tip 2, ambele fiind nsoite de dislipidemie i hiperten-
siune arterial, genernd sindromul metabolic. Acesta este un factor de risc
cardiovascular multiplex, care genereaz o important parte a bolilor cardio-
vasculare aterosclerotice [figura 1.3]. Importana sa, dei demonstrat recent,
este remarcabil, motivnd includerea sindromului metabolic ntr-un capitol
separat.

Fig. 1.3. Asocierea bolilor metabolice populaionale, riscul cardiovascular i bolile cardiovasculare
DGL- disglicemie, OB- obezitate, DLP- dislipidemie, HTA- hipertensiune arterial, RCV- risc cardio-
vascular, BCV- boli cardiovasculare

DGL

OB Nutriie DLP

HTA

SINDROM
METABOLIC

RCV

BCV-CANCER

Relaia patogenetic ntre diabet i obezitate este att de profund,


nct, pentru asocierea lor, s-a propus termenul de diabezitate [6]. Determi-
nismul su este un alt exemplu de interaciune ntre factorii genetici i cei de
mediu [figura 1.4.].

9
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Fig 1.4. Diabezitatea: un nou model al diabetogenezei (dup [6])



Factori genetici
Sedentarism

Diet hiperlipidic,
cu coninut energetic
Adipozitate
global
excesiv
Gene
Acool implicate Diabezitate
n diabet

Grsimi saturate Adipozitate


intraabdominal

Fumat

Stres

Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin n deter-


minismul BMP sunt: insulinorezistena, anomaliile funcionale ale receptori-
lor nucleari PPAR alfa i gama, stresul oxidativ, disfuncia endotelial, infla-
maia i modificrile imunitii native. Aceste mecanisme opereaz i ele co-
relativ, asimetric i asincron. [figura 1.5.].

Figura 1.5. Principalele mecanisme implicate n patogenia bolilor metabolice populaionale

Imunitate nativ Stress oxidativ


Inflamaie cronic Disfuncie endotelial
BMP
Mecanisme
comune

Insulinorezisten
Receptori nucleari PPAR i

10
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Recent a fost propus chiar o ipotez patogenetic integrativ care


ar explica determinismul BMP i al aterosclerozei prin perturbarea iniial a
sistemului imunitar [7] [figura 1.6.].

Figura 1.6. Perturbarea sistemului imunitar nativ, bolile metabolice populaionale i ateroscleroza (mo-
dificat dup [7])

Stil de via
Vrsta DZ tip 2
Insulinorezistena
DLP; HTA
Activarea citokine Obezitate abdominal
imunitii native inflamaie
Ateroscleroz

Genetic
Programare
fetal,
metabolic

Mecanismele etiopatogenetice descrise determin evoluia BMP conform


stadiilor urmtoare [figura 1.9.]:
Preboala, caracterizat prin prezena factorilor etiologici sau de risc.
Boala, care este fie cunoscut (diagnosticat), fie nc necunoscut
(nediagnosticat).
Apariia complicaiilor cronice care, treptat i n lipsa unei bune n-
grijiri, evolueaz spre handicap (insuficien cardiac ireductibil,
amputaii ale membrelor inferioare, hemiplegii post accidente va-
sculare cerebrale, orbire, uremie etc.) i deces.

n funcie de aceste stadii se elaboreaz i strategiile profilactice ale BMP


(capitolul 1.5.).

1.3. HETEROGENITATEA CLINICO-METABOLIC

Datorit particularitilor etiopatogenetice descrise, BMP au o


semnificativ heterogenitate clinico-metabolic ale crei caracteristici princi-
pale sunt [4]:

11
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Evoluie cronic i mult timp asimptomatic.


Manifestrile clinice, atunci cnd apar, sunt n mare parte datorate
complicaiilor.
Asocierile morbide sunt frecvente, exemplul cel mai elocvent fi-
ind oferit de sindromul metabolic; iar cuplul diabet/obezitate
face parte din descrierile clinice clasice.
Riscul cardiovascular este constant crescut, iar patologia
cardiovascular foarte frecvent, constituind un obiectiv major al
managementului clinic.
Adeseori, boala metabolic este depistat cu ocazia apariiei
complicaiilor.
Diversitatea metabolic este remarcabil; anomaliile sunt fie mi-
nore, decelabile doar prin teste speciale (ex. testele de toleran la
glucoz), fie moderate i mai rar severe, marcnd de regul etapele
evolutive ale bolii.
Diversitatea nutriional este i ea prezent, fiind cuantificabil aa
cum sunt anomaliile antropometrice ce caracterizeaz obezitatea.

Profilul clinico-metabolic descris face ca depistarea BMP s aib i ea


particulariti certe, fie foarte simpl (ex. obezitatea sau xantomatoza n ca-
zul dislipidemiei), fie dificil de diagnosticat n cazurile asimptomatice, cnd
este necesar organizarea unor aciuni de depistare activ. Acestea sunt foarte
utile, deoarece prin evidenierea i controlul lor precoce complicaiile cronice
sunt ntrziate sau chiar prevenite.
Depistarea activ a BMP devine astfel una din problemele majore ale
BMP. Ea se face fie n populaia general (ex.obezitatea), fie n grupurile afla-
te la risc crescut (ex. diabetul zaharat, dislipidemia i sindromul metabolic).
Acestea se caracterizeaz printr-un potenial epidemiologic crescut de preva-
len i inciden a unei BMP. Identificarea i cunoaterea lor este deci foarte
important.
Este necesar precizarea noiunilor de boal secundar i asociat.
O boal metabolic este secundar unei boli primare atunci cnd este
controlat sau chiar dispare prin tratamentul bolii primare. Exemplu
ar fi hipercolesterolemia din hipotiroidism care se normalizeaz prin
eutiroidie.
O boal metabolic este asociat cu o alt boal metabolic n cazul n
12
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

care determinismul lor este comun. Un exemplu este dislipidemia din


sindromul metabolic.
Interpretarea devine mai dificil n eventualitatea n care o boala pri-
mar survine pe fondul unei predispoziii genetice pentru o alt boal
facilitnd expresia ei clinic. Exemplul este tot al hipotiroidismului
care ns evolueaz pe fondul unei predispoziii genetice pentru hi-
percolesterolemii, facilitndu-i expresia clinic. n acest caz eutiroi-
dia nu se nsoete de normalizarea spectrului lipidic, necesitnd deci
utilizarea hipolipemiantelor. Un alt exemplu este dislipidemia din DZ.
n cele mai multe cazuri ea este asociat, necesitnd un tratament hi-
polipemiant intensiv. Alteori ea apare ca urmare a unui deficit sever de
insulin fiind deci secundar. Dovada ar fi normalizarea lipidic dup
corectarea deficitului insulinic.

1.4. PARTICULARITILE ABORDRII N PRACTIC: TRIADA


NGRIJIRII

Abordarea n practic a persoanelor cu boli metabolice populaionale


se face printr-un act medical complex i structurat sub forma triadei ngriji-
rii care cuprinde:
1. Identificarea, diagnosticul, evaluarea i stabilirea obiectivelor.
2. Managementul clinic prin metodele TEME [8]:
Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie,
terapie comportamental
Educaia terapeutic
Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice
Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite- n funcie de rezultate se
vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea
Aceste patru

elemente ale managementului clinic se regsesc n acroni-
mul TEME.
3. Suportul psihosocial, economic i legislativ.
Triada ngrijirii este reprezentat n figura 1.7 conform modelului din dia-
betul zaharat [9].

13
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Figura 1.7. Triada ngrijirii persoanei cu diabet [9]

Diagnostic/ Evaluare
Stabilirea obiectivelor

Management clinic Suportul


Metodele TEME
Triada ngrijirii psihosocial
Terapie pentru diabet organizatoric
Educaie economic
Monitorizare legislativ
Evaluare

Pe plan cronologic se disting:


abordarea iniial ce cuprinde: identificarea, evaluarea, stabilirea obiecti-
velor i iniierea ngrijirii.
abordarea continu care se desfoar pe o durat nelimitat avnd n ve-
dere c BMP cronice, deocamdat nevindecabile sunt controlabile.

1.4.1. IDENTIFICAREA

Identificarea BMP se refer la totalitatea metodelor de depistare. n
cadrul lor screening-ul activ, permanent i organizat are o pondere special.
Screening-ul populaional se adreseaz n special obezitii, pentru
celelalte BMP fiind indicat efectuarea screening-ului la grupurile de indivizi
cu risc crescut. Grupele la risc sunt specifice fiecrei BMP i vor fi menionate
n cadrul capitolelor respective.

1.4.2. EVALUAREA I STABILIREA OBIECTIVELOR

EVALUAREA trebuie s fie multidimensional. Ea cuprinde:


Diagnosticul clinic clasic
Investigarea stilului de via
Analiza aspectelor psihologice
Analiza ambientului familial, profesional, social, precum i a factori-
14
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

lor educaionali, culturali i economici


Cuantificarea i stratificarea riscului cardiovascular, oncogen.

OBIECTIVELE NGRIJIRII

Obiectivele stabilite trebuie s fie i ele multiple. Sunt vizate:


Optimizarea parametrilor clinico-metabolici i nutriionali, prin care
se realizeaz
Prevenirea i controlul complicaiilor i asociaiilor morbide, ceea ce
contribuie la
mbuntirea calitii vieii i a adaptrii familiale, profesionale i
sociale, creterea speranei de via.

1.4.3. NGRIJIREA

ngrijirea (engl=care) este definit prin totalitatea aciunilor efec-


tuate pentru asigurarea strii de bine a unei persoane cu o anumit boal, n
special cronic. Starea de bine nseamn sentimentul de satisfacie cu privire
la aspectele vieii personale: sntate fizic i psihic, relaii interpersonale i
familiale. Controlul se refer la optimizarea parametrilor clinici, metabolici i
nutriionali, pe termen scurt i lung. Metodele ngrijirii cuprind [figura 1.7]:
managementul clinic
suportul psihologic
suportul ambiental (familial, socio-profesional, educaional i
cultural) care vizeaz reducerea impactului bolii.

A. MANAGEMENTUL CLINIC cuprinde urmtoarele metode [8] [figura 1.7]:


Tratamentul clasic prin optimizarea terapeutic a stilului de via
i farmacoterapie;
Educaia terapeutic care vizeaz instruirea persoanei pentru au-
to-ngrijire i auto-monitorizare, creterea aderenei la tratament;
Monitorizarea, adic controlul curent al parametrilor clinici, me-
tabolici i nutriionali;
Evaluarea efectelor i beneficiilor primelor trei metode, care se
realizeaz prin audituri.
Aceste patru metode sunt strns corelate. Din iniialele lor rezult

15
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

acronimul TEME, care de-a lungul anilor a fost apreciat ca fiind sugestiv
pentru a fi introdus n limbajul medical curent [4, 10].

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA este obligatorie n orice pro-


gram de ngrijire i n fiecare boal metabolic. Ea vizeaz toate componente-
le lui, utiliznd metode educaionale i comportamentale (detalii n capitolul
4). Rezultatele sunt constant benefice.
FARMACOTERAPIA devine obligatorie dac nu se realizeaz obiec-
tivele stabilite. Ea trebuie aplicat suficient i eficient. Cu alte cuvinte, s nu
ne fie fric s tratm, dar nici s nu tratm de fric.
EDUCAIA TERAPEUTIC este o component foarte important a
managementului clinic. Obiectivul este instruirea persoanei pentru a deveni
capabil s se auto-observe i chiar s participe la propria sa ngrijire.
n capi-
tolul 6 este prezentat metodologia general, iar cea specific va fi detaliat
la fiecare boal.
MONITORIZAREA este termenul ce definete totalitatea metodelor
prin care se urmrete: 1. evoluia bolii, 2. efectele pe termen scurt i mediu
ale terapiei i educaiei.
Ea se bazeaz pe metode variate, clasice sau infor-
matizate, practicate de medic sau asistentul medical. Auto-monitorizarea este
practicat de pacientul instruit prin educaia terapeutic adecvat, ceea ce per-
mite chiar i autocontrolul.
EVALUAREA cuantific sau estimeaz eficiena pe termen lung- cel
puin un an- a metodelor aplicate anterior. Rezultatele ei vor influena modul
n care acestea vor continua n forma iniial sau se vor modifica. Totodat,
evaluarea vizeaz i eficiena suportului psihologic i ambiental.

Condiiile necesare pentru ca managementul clinic s fie eficient,


sunt redate prin cei 6S, [figura 1.8.] [10]:
Structurarea pe cele patru componente ale metodelor TEME: te-
rapia, educaia, monitorizarea, evaluarea
Standardizarea pe trei nivele calitative: minim, mediu i optim
Stratificarea n funcie de asistena primar, secundar i teriar
Specificitatea sau individualizarea
Sincronizarea cu controlul altor factori sau condiii
Strategie planificat pe termen scurt i lung.

16
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Figura 1.8. Condiionarea unui bun management clinic

Standardizat

Structurat
[Program TEME] Stratificat

Management clinic

Specific
Strategic (individualiazat)

Sincronizat

B. SUPORTUL PSIHOLOGIC I AMBIENTAL

Sunt dou aciuni care ar trebui s completeze managementul clinic n


cazul n care rezultatul evalurilor specifice o impune. Detaliile sunt prezen-
tate n capitolul 5, dar trebuie subliniat faptul c, n mod regretabil, aspectul
este aproape neglijat n practica curent. n marea majoritate a cazurilor, el
constituie doar obiectul cercetrii tiinifice.
Obiectivul este de a corecta sau controla acei factori psihologici i
ambientali care se presupune c influeneaz: 1. patogeneza, tabloul clinic i
managementul BMP, 2. calitatea vieii persoanei. Motivaia necesitii acestui
tip de suport este oferit de multitudinea factorilor psihologici i ambientali
care ar interveni n BMP. Corectarea lor ar mplini eforturile medicale pro-
priu-zise, adugndu-le beneficii certe.
Importana suportului psihologic i a celui ambiental este demonstrat
de Studiul Dawn cu referire la diabetul zaharat [11].
Condiiile unei bune ngrijiri sunt:
Instituirea precoce, n vederea surprinderii bolii i/sau complicaiilor
ntr-o faz terapeutic util
Caracterul intensiv al interveniei pentru obinerea unor parametrii
clinici, metabolici i nutriionali optimi
Caracterul extensiv prin care se vizeaz obiective medicale multifac-
toriale, dar i psihologice i ambientale

17
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Cadrul 1.1.
Prin respectarea condiiilor unui bun management clinic i ale unei bune
ngrijiri se poate obine ntrzierea sau chiar prevenirea complicaiilor
cronice din BMP i, n felul acesta, se crete sperana de sntate,
ameliorndu-se i calitatea vieii.

1.5. PROFILAXIA BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE

Profilaxia BMP este metoda sigur prin care impactul acestora poate
fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandat cu insisten de ctre Ex-
perii OMS n raportul de specialitate [1]. Pentru o mai bun nelegere, vom
reaminti c BMP evolueaz n mai multe perioade, n funcie de care se ela-
boreaz strategiile profilactice [figura 1.9.].
Modelul presupune existena perioadei de preboal, care reprezint de
fapt doar predispoziia (susceptibilitatea) genetic ce ar putea fi depistat cu
ajutorul markerilor genetici. Prin aciunea factorilor de risc/etiologici apare
boala, care evolueaz o lung period de timp asimptomatic, n cadrul aa
numitului stadiu subclinic. Tot prin aciunea acestor factori boala devine cli-
nic manifest. Apar apoi complicaiile, dar uneori aceast secvenialitate nu
este respectat. Astfel, complicaiile pot s apar pe un fond asimptomatic,
ele relevnd de fapt existena bolii. La rndul lor, complicaiile, n prezena
factorilor de risc agravani i n absena unui bun control, evolueaz spre han-
dicap i deces.
Istoria natural a BMP este semnificativ marcat de aplicarea progra-
melor profilactice i a strategiilor de abordare practic n vederea realizrii
unui bun control. Exist trei programe profilactice, difereniate n funcie de
momentul interveniei, raportat la perioada evolutiv a BMP [4]:
Profilaxia primar precoce sau primordial are ca obiectiv
prevenirea apariiei factorilor de risc n scopul prevenirii bolilor.
Profilaxia secundar vizeaz progresia bolilor n scopul prevenirii
complicaiilor.
Profilaxia teiar cuprinde aspectele legate de prevenirea
handicapului.

18
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Figura 1.9. Modelul istoriei naturale a bolilor metabolice populaionale (modificat dup [4])

PREBOAL BOAL

Subclinic-clinic Complicaii Disabilitare/


handicap

Markeri Factori Factori Factori Factori


genetici de risc de risc de risc de risc

PROFILAXIA
PROFILAXIE PROFILAXIE
PROMORDIAL I
SECUNDAR TERIAR
PRIMAR PRECOCE

Strategia programelor profilactice va fi prezentat n cadrul bolilor re-


spective. Subliniem de pe acum rolul major care se acord optimizrii stilului
de via prin nutriie optim, activitate fizic moderat dar constant, evitarea
fumatului, adaptarea la stresul psiho-social. Beneficiile obinute prin aplica-
rea acestora n cadrul unor studii prospective, foarte bine controlate, au fost
demonstrate n cadrul prevenirii diabetului, obezitii, bolilor cardiovasculare
[1]. Farmacoterapia are i ea o valoare dovedit prin rezultatele marilor tria-
luri, n special n prevenirea complicaiilor cronice, prin controlul glicemic,
ponderal, tensional, lipidic, hemoreologic. Beneficiile profilactice sunt maxi-
me atunci cnd controlul este multifactorial.

1.6. IMPORTANA BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE I


A NUTRIIEI

Importana BMP se evalueaz din impactul lor multiplu i implicaiile


care rezult din acesta.
Impactul BMP este la trei niveluri principale:
Individual i familial, care vizeaz:
1) scderea dramatic a speranei de sntate
2) scderea dramatic a calitii vieii
3) diminuarea speranei de via
4) dezechilibrarea relaiilor intrafamiliale
5) afectarea bugetului

19
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Impactul populaional datorat:


1) caracterului epidemic al prevalenei i incidenei BMP
2) transferul impactului individual la nivel populaional
3) prediciei epidemiologice elaborate pentru urmtoarele decenii
Impactul socio-economic i politic este rezultatul:
1) convertirii BMP ntr-o serioas problem de sntate public,
care solicit
2) costuri foarte crescute ale ngrijirii, iar pentru rezolvarea lor
3) se propune participarea factorilor politici

Nutriia intervine la fiecare nivel al impactului: n sens pozitiv dac este


optim sau agravant, dac este nesntoas.
Ameliorarea acestui impact multiplu este posibil prin:
Prevenirea BMP n cadrul creia optimizarea nutriiei la nivel popu-
laional este foarte important
Ameliorarea calitii ngrijirii celor ce au deja BMP.
Aceasta este posibil prin:
Asigurarea unei baze economico-organizatorice corespunztoare
Perfecionarea nvmntului universitar i postuniversitar prin care
se furnizeaz resurse umane de calitate
Intensificarea cercetrii clinice
Colaborri interdisciplinare eficiente.
Cadrul 1.2.
n concluzie,
BOLILE METABOLICE POPULAIONALE sunt parte integrant a
BOLILOR CRONICE POPULAIONALE care au cel mai mare impact
asupra sntii populaionale. NUTRIIA este un determinant major al
riscului pentru bolile metabolice, mpreun contribuind la producerea
BOLILOR CARDIOVASCULARE i a CANCERULUI.

20
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

1.7. ASPECTE ORGANIZATORICE

Toate aspectele nutriiei i ale bolilor metabolice, la nivel individual


sau populaional, cu caracter profilactic sau curativ, necesit o bun organiza-
re care este structurat pe dou niveluri:
Nivelul micro-organizatoric care cuprinde echipa de ngrijire alctu-
it din specialiti n diabet, nutriie i boli metabolice, ali specialiti,
educatori etc. Cel mai important membru al echipei este persoana cu
boala/ bolile metabolice. Aceste condiii se realizeaz la nivelul cabi-
netelor de diabet, nutriie i boli metabolice.
Nivelul macro-organizatoric vizeaz centrele judeene de diabet, nu-
triie i boli metabolice care sunt subordonate Ministerului Sntii i
CNAS.

Baza organizatoric a activitii n domeniul nutriiei i bolilor meta-


bolice ar trebui s fie PROGRAMUL NAIONAL DE DIABET, NUTRIIE,
BOLI METABOLICE care s conin obiective pe termen scurt, mediu i
lung cu referire la:

Strategii profilactice n cadrul crora optimizarea populaional a sti-
lului de via s fie cu caracter permanent
Elaborarea strategiei abordrii optime a BMP existente, sub forma
Ghidurilor de Practic Medical, a cror aplicare n practic s fie
controlat i evaluat
Organizarea educaiei medicale continue n domeniul nutriiei i a BMP
Dezvoltarea cercetrii fundamentale aplicate n acest domeniu
Asigurarea bazei organizatorice, materiale i a resurselor pentru im-
plementarea lor
Modalitile concrete prin care s fie implicate instituiile sociale, po-
litice i comunitare
Colaborarea cu alte Programe din Romnia (cardiologie, oncologie,
medicin de familie etc.)
Corelarea cu programele similare internaionale.

21
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Mesajul cheie al capitolului 1

Condiia BMP se descrie prin particularitile cuprinse n


urmtoriiZECE C:

1. CRETEREA frecvenei BMP n populaia general


2. CRONICITATEA evoluiei cu o lung perioad asimptomatic;
patogeneza lor este rezultatul inter-relaiei ntre factori genetici i
multipli factori ctigai, dintre care stilul de via este cel mai important
3. COMPLICAIILE sunt numeroase, agravnd tabloul clinic i
prognosticul
4. CALITATEA VIEII este afectat adeseori dramatic
5. COMPLEXITATEA impactului vizeaz: persoana, familia,
grupul profesional, societatea, bugetul individual, cel comunitar i
guvernamental
6. CONTROLUL preveniei, al bolii i al complicaiilor reprezint
unica soluie pentru diminuarea impactului; el trebuie s fie precoce,
multifactorial, intensiv i extensiv [ambiental]
7. CONSTITUIREA echipei multidisciplinare este esenial pentru
realizarea controlului; pacientul este cel mai important membru al echipei
8. CONTIENTIZAREA populaiei este necesar n vederea profilaxiei,
ceea ce presupune educaia pentru optimizarea populaional a stilului
de via, viznd alimentaia, activitatea fizic i fumatul
9. CERCETAREA fundamental i cea aplicativ au un aport important la
cunoaterea BMP i diminuarea impactului lor
10. COROBORAREA tuturor aciunilor micro i macro-organizatorice, sub
forma Programului Naional al BMP

Referine:

1. World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations.
Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint WHO/FAO expert
consultation (WHO Technical Report Series 916). Geneva; 2003.
2. Yusuf S, Hawken S, unpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associ-

22
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

ated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control


study. The Lancet 2004; 364:937-52.
3. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Associati-
on Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and Setting Nati-
onal Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American
Heart Associations Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010;
121:586-613.
4. Hncu N, Gaghi X. Introducere n bolile metabolico-nutriionale. In: Hncu N, Veresiu IA,
editors. Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice. Bucureti: Editura Naional; 1999.
p. 33-52.
5. Gillies PJ. Nutrigenomics: the rubicon of molecular nutrition. Amer Diet Ass 2004;
103:S50-S5.
6. Astrup A, Finer N. Redefining type 2 diabetes: diabesity or obesity depending diabetes
mellitus. Obesity Rev 2000;1:57-60.
7. Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 dia-
betes. Diabetes Care 2004; 27:813-23.
8. Hncu N. Particularitile managementului clinic n diabetul zaharat. In: Hncu N, editor.
Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2002.
9. Hncu N, Ni C. Particularitile ngrijirii diabetului zaharat. In: Hncu N, Roman G,
Vereiu IA, editors. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox;
2008. p. 5-27.
10. Hncu N, Cerghizan A. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons.
In: Hncu N, editor. Cardiovascular risk in type 2 diabetes: Springer Verlag; 2003. p.
240-76.
11. Skovlund S. Diabetes attitudes, wishes and needs. Diabetes Voice 2004; 19:4-11.

23
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

ADDENDUM

O foarte recent confirmare a importanei bolilor metabolice


populaionale i nutriiei n contextul bolilor cronice populaionale este dat
de Aliana Multidisciplinar: Chronic Disease Allinace- A Unified Preven-
tion Approach, care a fost lansat n iunie 2010. Aliana este cosntituit din
10 organizaii profesionale europene nonguvernamentale: European Society
of Cardiology, European Cancer Organization, European Heart Network, Eu-
ropean Kidney Health Alliance, International Diabetes Federation Europe,
European Association for the Study of the Liver, European Respiratory So-
ciety, Federation of European Nurses in Diabetes i European Society for Me-
dical Oncology. Aceast alian fr precedent, reprezint peste 100.000 de
profesioniti din sntate care i-au unit eforturile pentru declanarea urgent
a aciunilor politice necesare reversibilitii creterii alarmante a bolilor croni-
ce populaionale. Aceste boli afecteaz mai mult de o treime din populaia Eu-
ropei, adic peste 100 de milioane de persoane. Exist evidene covritoare
c abordarea a patru factori majori de risc pentru aceste boli reprezint un
punct de pornire esenial pentru o populaie european mai sntoas.
Bolile cronice vizate de Alian sunt: bolile cardiovasculare, acci-
dentele vasculare cerebrale, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, bolile
renale, cancerele, bolile respiratorii, bolile hepatice i obezitatea. Ele sunt
rspunztoare de 86% din mortalitate n Uniunea European. Cei patru factori
de risc nominalizai se refer la: fumat, nutriia nesntoas, consumul de al-
cool i activitatea fizic insuficient. n acest context, promovarea stilului de
via sntos este o strategie obligatorie pe care va trebui s o urmm n viitor.

[Chronic Disease Alliance. A Unified Prevention Approach. The case for ur-
gent political action to reduce the social and economic burden of chronic di-
sease through prevention. Available at: http://www.escardio.org/about/what/
advocacy/Documents/Chronic -disease-alliance.Final-pdf, accesed on 12
July 2010]

24
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

2. FIZIOLOGIA NUTRIIEI;
PRINCIPALELE CI METABOLICE

Mariana Coca, Cornelia Bala

Acest capitol i propune prezentarea de o manier sintetic a fiziologiei nutriiei


i descrierea principalelor ci metabolice.
Cunoaterea acestor noiuni ajut clinicianul n nelegerea patogenezei bolilor
metabolice i tulburrilor de nutriie, oferind de asemenea suportul pentru o mai
bun integrare a diverselor clase terapeutice n managementul complex al acestei
patologii.
Ne-am propus de asemenea sublinierea, n cadrul descrierii cilor metabolice, a
implicrii pe care diversele procese le au pe plan clinic i terapeutic.

Cuprins

2.1. Digestia i absorbia


2.2. Principalele ci metabolice

2.1. DIGESTIA I ABSORBIA [1-3]

Pentru ca nutrienii s poat fi absorbii n organism, alimentele sunt


descompuse prin mecanisme fizice i chimice n tractul gastrointestinal. Trac-
tul gastrointestinal este situat ntre cavitatea bucal i anus, are form tubular
i aproximativ 7 m lungime. Alimentele sunt transportate de a lungul tubului
pe msur ce sunt digerate.

2.1.1. Cavitatea bucal i esofagul


n cavitatea bucal alimentele sunt mestecate cu ajutorul dinilor i
amestecate cu saliv, produs de glandele salivare (parotide, submaxilare i
sublinguale). Saliva conine amilaz, o enzim care ncepe digestia amidonu-
lui. Alimentele sunt amestecate cu saliv, mucus i lichide, pentru a forma un
bol care este mpins ctre faringe cu ajutorul limbii. Bolul ajunge apoi n eso-
fag, contraciile muchilor faringelui ducnd la nghiirea bolului. Din esofag
bolul alimentar ajunge n stomac prin micri de peristaltism.

25
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

2.1.2. Stomacul
La jonciunea dintre esofag i stomac de afl sfincterul cardia, care
prin nchidere, mpiedic alimentele s reflueze din stomac n esofag. Stoma-
cul este un organ cu musculatur bine dezvoltat care descompune n conti-
nuare bolul alimentar prin procese mecanice, chimice i enzimatice. Celulele
parietale aflate n peretele gastric secret acid clorhidric, cu rol n descom-
punerea alimentelor, denaturarea proteinelor i activarea pepsinogenului n
pepsin. Pepsinogenul este secretat de ctre celulele principale din peretele
gastric, iar pepsina are rol n degradarea proteinelor. Renina i lipaza gastric
au rol n descompunerea proteinelor din lapte i respectiv a lipidelor. Celulele
glandulare secret mucina, care protejeaz mucoasa gastric de efectele noci-
ve ale acidului clorhidric. Prin aciunea sucului gastric bolul alimentar devine
chim alimentar, care trece apoi n intestinul subire.

2.1.3. Intestinul subire


Sfincterul piloric este reprezentat de o structur muscular circular
aflat la jonciunea dintre stomac i duoden, care controleaz trecerea chimu-
lui alimentar din stomac n intestin. Intestinul subire este alctuit din duoden,
jejun (care are o lungime de aproximativ 6m) i ileon. Chimul este transportat
de-a lungul intestinului prin contracii musculare uoare ale peretelui intesti-
nal, cunoscute ca micri peristaltice. Tranzitarea intestinului subire de ctre
chimul alimentar poate s dureze pn la 5 ore, timp necesar pentru realizarea
absorbiei. Suprafaa intestinului subire este mare, pentru a facilita procesele
de absorbie. Mucoasa intestinal conine proeminene alungite, denumite vi-
loziti intestinale, care la rndul lor conin microvili. Digestia carbohidrailor
este definitivat la acest nivelul, microvilii secretnd enzimele necesare aces-
tui proces: lactaza, maltaza i sucraza. Proteinele sunt descompuse la nivelul
intestinului subire n aminoacizi. Microvilii conin capilare sanguine, n care
sunt absorbii produii de degradare ai proteinelor i glucidelor, precum i
capilare limfatice, prin care sunt absorbite lipidele.
Pancreasul secret un amestec de enzime cu rol n digestia chimului
alimentar. Tripsinogenul i carboxipeptidaza rup proteinele i polipeptidele n
aminoacizi, iar lipaza pancreatic descompune lipidele n acizi grai.
Bila este secretat de ctre ficat i este depozitat i concentrat n
perioadele interprandiale n vezicula biliar, postprandial fiind eliberat n in-
testin. Are rol n tamponarea pH-ului acid al chimului gastric i emulsificarea

26
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

grsimilor, facilitnd aciunea lipazei. Nutrienii hidrosolubili (aminoacizii,


monozaharidele i micronutrienii hidrosolubili), precum i acizii grai cu
lan scurt i mediu, sunt preluai de ctre vena port i dui la ficat. Nutrienii
liposolubili sunt preluai de ctre sistemul limfatic i intr n circuitul sanguin
la nivelul venei subclavii stngi.

2.1.4. Intestinul gros


Chimul remanent din intestinul subire intr apoi n intestinul gros,
prin sfincterul ileo-cecal (o structur muscular circular ce separ intestinul
subire de cel gros). Intestinul gros este alctuit din cec (i apendice), colon
(ascendent, transvers, descendent i sigmoid), rect i anus. Mai puin de 10 %
dintre procesele de digestie au loc n intestinul gros. Unele vitamine, cum ar
fi vitamina K i biotina sunt absorbite la acest nivel. n intestinul gros are loc
reabsorbia apei pentru pstrarea acesteia n organism i are loc procesul de
formare a bolului fecal. Acesta este alctuit din alimente nedigerate, mai ales
fibre insolubile i este eliminat din rect prin anus prin contracii puternice.
Defecaia este un proces controlat de sfincterul anal.

2.1.5. Digestia i absorbia lipidelor


Majoritatea lipidelor alimentare se prezint sub form de
triacilgliceride (trigliceride) i sunt digerate de ctre lipaza pancreatic
n acizi grai neesterificai i monoacilgliceride. Digestia fosfolipidelor
furnizeaz lisofosfogliceride i acizi grai. Colesterolul este hidrolizat nainte
de a fi absorbit. Digestia trigliceridelor este foarte eficient, aproximativ 95%
dintre grsimi fiind digerate i absorbite, pe cnd doar 40% din colesterol este
absorbit. Produii digestiei lipidelor formeaz micelii, agregate moleculare
mari de monoacilgliceride, acizi grai mari, sruri biliare i fosfolipide.
Colesterolul, carotenoizii, tocoferolii i unele trigliceride nedigerate formeaz
miezul hidrofobic al miceliilor.
Absorbia lipidelor are loc n principal n jejun. Produii de digestie
trec din micelii n enterocite printr-un proces de difuziune pasiv prin mem-
brana enterocitar. O protein de legare a acizilor grai se ataeaz imediat
de acizii grai, care sunt rapid reesterificai la monoacilgliceride. Coleste-
rolul este reesterificat prin aciunea acilCoA (colesterol-acil-transferaza) sau
prin reversia colesterol-esterazei. Sinteza colesterol-esterazei este indus
de aportul alimentar crescut de colesterol. Grsimile sunt apoi asamblate n

27
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

chilomicroni, care intr n circulaie i sunt reinui n principal la nivelul


esutului adipos, unde sunt degradai de lipoprotein-lipaz. Resturile de chi-
lomicroni sunt apoi transportai la nivelul ficatului, unde sunt degradai. Aci-
zii grai cu lan scurt i mediu sunt absorbii direct n vena port i transportai
la ficat. Lipidele sintetizate de ctre ficat i cele provenite din resturile de
chilomicroni sunt apoi asamblate n lipoproteine cu densitatea foarte mic
(VLDL) i eliberate n snge.

2.2. PRINCIPALELE CI METABOLICE

2.2.1. Ci metabolice i mecanisme de reglare


Meninerea structurii i totodat ndeplinirea funciilor specifice orga-
nelor, esuturilor i celulelor este posibil doar printr-un consum permanent
de energie.
Prin intermediul metabolismului organismul obine energie din me-
diul extern i o utilizeaz pentru sinteza compuilor structurali i funcionali,
respectiv proteine, lipide, glucide.

Aportul de energie se realizeaz sub forma nutrienilor, adui de ali-


mente. Prin digestie macromoleculele se descompun n structuri simple (ami-
noacizi, acizi grai, monozaharide), ce pot fi absobrbite la nivelul tubului di-
gestiv. Ele sunt utilizate de organism n reacii anabolice sau catabolice.
A. Reaciile catabolice presupun degradarea la CO2 i H2O cu eliberare de
energie (stocat n legturile ATP)
n procesul de degradare a glucidelor, lipidelor, proteinelor exist in-
termediari i secvene metabolice comune: acetil CoA, ciclul Krebs i lanul
transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ (figura 3.1)
acetil CoA este un compus comun n cile de degradare a glucidelor,
lipidelor i totodat a proteinelor.
ciclul acizilor tricarboxilici sau ciclul Krebs degradeaz acetil CoA
la CO2 i hidrogen, preluat de coenzimele NAD+ i FAD (cu formare
de NADH+H+ i FADH2). Ciclul Krebs este considerat placa turnant
a metabolismului intermediar, deoarece prin componentele sale face
legtura ntre metabolismul lipidic, glucidic i proteic
lanul respirator sau lanul transportor de electroni, care constituie
ultima etap a degradrii aerobe, reoxideaz NADH+H+ i FADH2 la

28
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

NAD i FAD; energia eliberat este utilizat pentru sinteza de ATP


prin fosforilare oxidativ (figura 2.1.)

Figura 2.1. Reprezentare de ansamblu a cilor de degradare a glucidelor, lipidelor i proteinelor [dup
24]
Proteine Glucide Lipide

Aminoacizi Glucoza Acizi grai


Glicoliza

e
NH3 Acid piruvic

ar
id
ox
Uree b- Sinteza corpi cetonici
Acetil CoA Sinteza colesterol
Sinteza acizi grai

Ciclul Krebs
CO2

NADH+H+ NAD+,FAD
FADH2
ADP+Pi O2
Fosforilare Lant transportor
oxidativ de electroni
ATP H2O

NAD+,FAD

B. Reaciile anabolice constau n sinteza de structuri complexe (proteine, li-


pide sau glucide). Aceti compui nou formai difer de cei coninui n alimen-
te prin faptul c structura i funcia lor sunt strict specifice organismului uman.
Trebuie subliniat c n organismul uman cile metabolice nu sunt
activate simultan; activarea unei secvene catabolice (de exemplu glicoliza)
induce reprimarea secvenei anabolice (gluconeogeneza).
Fiecare cale metabolic este supus unor mecanisme stricte de
reglare[4].
I. Reglarea prin disponibilitatea de substrat. Concentraiile crescute de
substrat activeaz o anumit secven sau reacie metabolic. De exemplu
creterea concentraiei glucozei dup mese activeaz calea glicolitic. Invers,

29
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

scderea disponibilitii de substrat descrete sau inhib calea respectiv.


II. Reglarea alosteric. Efectorii alosterici sunt compui cu funcie de regla-
re care se leag de enzime n mod specific. Fixarea se realizeaz pe anumite
situsuri, diferite de cele catalitice. Prin aceast legare se produc modificri
conformaionale ale moleculei, ceea ce conduce la creterea sau descreterea
activitii enzimatice (prin mascarea sau expunerea situsurilor catalitice)
III. Reglarea hormonal. Hormonii acioneaz prin dou mecanisme:
Prin fosforilarea reversibil a enzimelor; n form fosforilat activita-
tea unei enzime poate crete sau descrete.
Acest mecanism de aciune este specific insulinei i glucagonului. Le-
garea hormonilor de receptorii lor membranari induce creterea cAMP (prin
activarea adenil ciclazei care scindeaz ATP-ul). Creterea intracelular de
cAMP este urmat de activarea protein kinazei cAMP dependent i fosfori-
larea enzimei. Un bun exemplu n acest sens l constituie reglarea hormonal
a metabolismului glicogenului de ctre insulin, glucagon i noradrenalin.
Prin modificarea ratei de transcripie a enzimei; de exemplu prin acest
mecanism insulina influeneaz activitatea HMG-CoA reductazei implicat n
sinteza colesterolului.
Prezentm n cele ce urmeaz principalele ci implicate n metabolis-
mul lipoproteinelor, glucidelor i proteinelor. Pentru o nelegere mai facil
a acestora, a mecanismelor de reglare i a implicaiilor clinice, vom ilustra
secvenele metabolice doar n mod schematic, fr a face apel la formule.

2.2.2. Metabolismul glucidelor


STRUCTUR, ROL, CLASIFICARE
Glucidele sunt polihidroxialdehide, polihidroxiacetone sau derivai ai
acestora. Denumirea de hidrai de carbon, utilizat nc frecvent, se datorea-
z formulei (CH2O)n, care ns este improprie pentru unele zaharuri care au
alt raport al atomilor de C, H, O sau conin i alte elemente (azot, sulf, fosfor).
Clasificarea glucidelor se face n 2 mari clase, n funcie de comportarea
la hidroliz:
a. Ozele, numite i monozaharide, monoglucide sau zaharuri simple
sunt nehidrolizabile. Dup natura gruprii reducatoare din molecul
pot fi aldoze i cetoze. Dup numrul atomilor de carbon din scheletul
de carbon al moleculei (de obicei neramificat) pot fi trioze (C3), te-
troze (C4), pentoze (C5), hexoze (C6), etc.(pn la C10)

30
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cele mai ntlnite monozaharide sunt hexozele: glucoz, fructoz i


galactoz
Prin nlocuirea unei grupri hidroxil (OH) din structura unei oze cu o
grupare amino (NH2) se formeaz aminozaharuri. Cele mai importa-
nate aminozaharuri sunt glucozamina, galactozamina i manozamina.
Prin nlocuirea unei grupri hidroxil (OH) cu un atom de hidrogen se
obin dezoxizaharuri cum este de exemplu 2-dezoxiriboza, compo-
nenta glucidic din structura acizilor dezoxiribonucleici.
b. Ozidele, sunt compui hidrolizabili. Dup numrul de uniti monoza-
haridice care iau natere prin hidroliz se disting oligozide (oligozahari-
de) i polizaharide.
Oligozaharidele sunt constituite din dou pn la ase resturi mono-
glucidice legate covalent. Cele mai frecvente sunt dizaharidele, for-
mate din dou uniti glucidice: zaharoza (glucoz i fructoz), lacto-
za (glucoz i galactoz) i maltoza (dou molecule de glucoz).
Polizaharidele, sunt constituite dintr-un numr mare de molecule
monoglucidice condensate (de ordinul miilor). Cele mai rspndi-
te polizaharide sunt produii de policondensare ai glucozei (glicani)
respectiv amidonul i celuloza (n lumea vegetal) i glicogenul (n
regnul animal). Alte polizaharide sunt produi de condensare a mai
multor tipuri de uniti structurale (mucopolizaharidele i poliozidele
bacteriene.)
Glucidele provin din alimente unde sunt prezente sub form de poli-
zaharide (amidon, glicogen), dizaharide (zaharoz, maltoz, lactoz) i mo-
nozaharide (glucoz, fructoz, galactoz, pentoze). Absorbia se efectueaz
exclusiv sub form de monozaharide .

METABOLISMUL GLUCOZEI

CI DE METABOLIZARE. Glucoza este un compus indispensabil orga-


nismului uman. Ea ndeplinete numeroase funcii metabolice:
A. Constituie sursa energetic major pentru organismul uman; pentru unele
esuturi i organe reprezint aproape singurul combustibil ce poate fi utili-
zat (hematiile i creierul).
B. Contribuie la constituirea de rezerve energetice sub forma glicogenului.
C. Prin metabolizarea sa rezult o serie de compui care sunt utilizai ca pre-

31
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

cursori n alte ci de sintez:


glicerol i acetil CoA, utilizate n sinteza acizilor grai, trigliceridelor
i colesterolului
pentoze utilizate n sinteza nucleotidelor i acizilor nucleici
NADPH necesar biosintezelor reductive
scheletul de carbon necesar biosintezei aminoacizilor
TRANSPORTUL GLUCOZEI IN CELULE. Exist trei mecanisme posi-
bile prin care o substan poate traversa membrana celular: difuziune libe-
r, difuziune facilitat i transport activ. Primele dou mecanisme presupun
transportul unui molecule n sensul gradientului de concentraie, adic de la
concentraii ridicate la concentraii joase.
In cazul difuziunii libere rata de transport (cantitatea transportat prin
membran) nu este limitat, ea fiind dependent doar de gradientul de
concentraie.
In cazul difuziunii facilitate intervin transportori specifici (proteine);
rata de transport depinde de afinitatea transportorului pentru molecula
respectiv i de numrul de transportori disponibili pe membran.
Transportul activ spre deosebire de primele dou mecanisme se rea-
lizeaz mpotriva gradientului de concentraie (de la concentraii joa-
se la concentraii ridicate) i presupune consum de energie respectiv
ATP. Glucoza ptrunde n celul prin intervenia a dou familii de
transportori: familia transportorilor GLUT (glucose transporters) i
familia SGLT (sodium -glucose-transporters) (tabel 2.1) [5]
I. GLUT acioneaz prin difuziune facilitat, pasiv, fr consum de energie.
Sunt identificai 12 membri n aceast familie dar sunt bine caracterizai doar
cinci [4,5]
II. SGLT (sodium-glucose-transporter) acioneaz prim mecanism activ, re-
spectiv printr-un mecanism de cotransport sodiu-glucoz. Acest mecanism
este activ doar la nivelul intestinului, tubilor renali i plexurilor coroide.
Deplasarea glucozei este cuplat cu micarea sodiului. Glucoza se deplaseaz
contra gradientului de concentraie; micarea sodiului n sensul gradientului
su de concentraie furnizeaz energie care este utilizat pentru transportul
glucozei [5]
Expresia acestor transportori este specific fiecrui esut sau organ.
O semnificaie deosebit o au moleculele GLUT 4 din muchi i e-
sutul adipos, activitatea lor fiind dependent de insulin. Aceti transportori

32
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

sunt sechestrai intracelular n vezicule. Legarea insulinei de receptorul su


membranar transmite un semnal intracelular prin care veziculele ncrcate cu
GLUT 4 fuzioneaz cu membrana celular iar disponibilitatea de legare i
transport a glucozei intracelular crete [6]. Insulina de asemenea crete tran-
scripia la nivel de gene pentru GLUT1,2,3,4.[5]

Tabel 2.1. Principalii transportori ai glucozei n celule. [dup 5]


Transportor Localizare Particulariti
GLUT1 Majoritatea celulelor. Asigur transportul glucozei cu o rat relativ
Hematii constant.
GLUT2 Ficat, rinichi, Rata de transport proporional cu concentraia
pancreas plasmatic a glucozei (la concentraii mari, rata
(celule ) de transport este ridicat )
GLUT3 Creier Preia glucoza la o rat constant, independent de
variaiile de concentraie extracelular (legate de
ritmul alimentar).
GLUT4 Muchi, esut adipos Transportori reglabili sub aciunea insulinei
GLUT5 Jejun Responsabili probabil de transportul fructozei
SGLT-1 Duoden, jejun, tubi Asigur co-transportul unui mol de glucoz
renali cu 2 moli de sodiu
SGLT-2 Tubi renali Afinitate mic pentru glucoz. Asigur co-
transportul unui mol de glucoz cu 1 mol de sodiu
SGLT-3 Tubi renali Asigur co-transportul unui mol de glucoz
cu 2 moli de sodiu

Cadrul 2.1.
Implicaii patogenetice. Scderea numrului sau funciei acestor
transportori s-a demonstrat a fi una din verigile patogenetice ale diabetului
zaharat tip 2. Astfel, afectarea GLUT2, care asigur transferul glucozei din
spatiul extracelular n celula pancreatic, induce un rspuns inadecvat
al celulelor insulare la glicemii ridicate i consecutiv scderea secreiei
de insulin. Este de asemeni cunoscut alterarea GLUT4 (din muchi i
adipocite), ceea ce determin utilizarea sczut a glucozei n aceste esuturi
i contribuind astfel la creterea glicemiei plasmatice.

33
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

MENINEREA GLUCOZEI IN CELULE. Odat ptruns n celul, glu-


coza este ntotdeauna fosforilat; gruparea fosfat ncarc negativ glucoza
ceea ce mpiedic ieirea acesteia din celul. Gruparea fosfat provine de la
ATP i este cedat n prezena hexokinazei: Glucoz + ATP Glucozo-6-
fosfat +ADP
Exist mai multe izoforme pentru hexokinaze, specifice unor esuturi
sau organe. Majoritatea se caracterizeaz prin afinitate mare pentru glucoz
(Km mic) n special izoforma din creier; aceasta nseamn c hexokinaze-
le sunt active la concentraii mici sau limitate ale glucozei (de exemplu n
perioada de repaus nocturn sau n timpul efortului fizic), ceea ce este foarte
important n special pentru esuturile glucodependente [7].
Hexokinaza din ficat este cunoscut ca i hexokinaza D sau glucoki-
naza. Aceasta, spre deosebire de alte specii moleculare se caracterizeaz prin
Km mare, deci afinitate sczut pentru glucoz; prin urmare ea este activat
de ctre concentraiile mari ale glucozei. Pentru homeostazia glucozei acest
aspect legat de modul de aciune al glucokinazei este deosebit de important;
la concentraii ridicate ale glucozei celelalte hexokinaze sunt ineficiente pen-
tru c ele sunt saturate chiar i la concentraii mai reduse. In schimb este
necesar pentru organism o hexokinaz care s fie activ n momentul n care
concentraia glucozei crete (de exemplu n perioadele postprandiale), pen-
tru a promova fixarea glucozei intracelular i meninerea relativ constant a
glicemiilor. Glucokinaza face astfel ca ficatul s aib un rol central n men-
inerea glicemiei: glucoza absorbit intestinal ajunge mai nti n ficat unde
datorit glucokinazei va fi internalizat celular prevenind hiperglicemia din
perioadele postprandiale [8].
Hexokinazele sunt inhibate de produsul final al reaciei lor, respec-
tiv de glucozo-6-fosfat. Semnalul pe care l transmite glucozo-6-fosfatul este
acela c celula este saturat cu glucoz. Creterea sa intracelular este urmat
de inhibiia enzimei pn n momentul n care glucoza va fi metabolizat.
Acest mecanism de inhibare nu este funcional n cazul glucokinazei, ficatul
putnd prelua excesul de glucoz plasmatic.
Insulina activeaz hexokinazele n timp ce glucagonul are un efect
inhibitor. Aceasta face ca postprandial, cnd insulinemia crete ca rspuns la
hiperglicemie, hexokinazele s faciliteze meninerea glucozei intracelular. In
consecin este prevenit concentraia plasmatic ridicat a glucozei i este
promovat metabolizarea acesteia. Exist dovezi conform crora insulina nu

34
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

numai c activeaz hexokinazele ci induce i creterea expresiei genelor ce


codific aceste enzime [5]
Acizii grai inhib i ei hexokinazele; afluxul hepatic crescut al aces-
tora scade captarea glucozei.

Figura 2.2. Reprezentare schematic a glicolizei [dup 7]

Glucoza
ATP HK
ADP
Glucozo-6-fosfat
ATP
ADP
Fructozo-6-fosfat
PFK-1

Fructozo 1,6-bifosfat

DHAP GAP
NAD +P +

NADH+H+
1,3-bifosfoglicerat
ADP
ATP
3-fosfoglicerat

2-fosfoglicerat

H2O
Fosfoenolpiruvat
ADP PK
NADH+H ATP
+

NAD Acid
Acid lactic Acetil CoA CAT
piruvic

DHAP-dihidroxiacetonfosfat;
GAP-gliceraldehid-3-fosfat

35
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cadrul 2.2.
Implicaii patogenetice.
In sindromul de insulinorezisten afluxul hepatic crescut de acizi
grai altereaz meninerea i captarea glucozei intracelular (prin inhibarea
hexokinazelor) fenomen ce favorizeaz tulburrile de glicoreglare.
In diabetul zaharat tip 2 i n obezitate, s-a demonstrat c activitatea
hexokinazei din muchi este sczut, att n condiii bazale ct i n condiii
de stimulare, acest defect contribuind la apariia insulinorezistenei. Pe
de alt parte, activitatea crescuta a acestei enzime poate avea un caracter
benefic n afeciuni ale miocardului; n condiii de hipoxie, inducia acestei
enzime asigur captarea i fixarea glucozei n celul ntr-un mod mai
eficient, mbuntaind contractilitatea i exercitnd astfel un efect protector.

GLICOLIZA este o cale metabolic care const n degradarea gluco-


zei la acid piruvic ntr-o succesiune de 10 reacii. Reaciile au loc n citosol n
toate celulele din esuturi i organe [4,7]. n figura 2.2. este redat schematic
secvena metabolic a glicolizei.
Energia generat este ncorporat n ATP i NADH.
Generarea de ATP prin glicoliz poate avea loc n condiii de aerobio-
z sau anaerobioz.
n condiii de aerobioz piruvatul ptrunde n mitocondrii. Prin par-
curgerea ciclului acizilor tricarboxilici i a lanului transportor de
electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ piruvatul este degradat la
CO2 i H2O cu eliberarea unei cantiti mari de energie. Reactia con-
densat a glicolizei aerobe este urmtoarea:glucoz + 2ADP + 2 Pi
+2NAD 2acid piruvic + 2 ATP + 2NADH + H+ + 2 H2O
Randamentul net al glicolizei aerobe este de 7 molecule de ATP pen-
tru fiecare molecul de glucoz deoarece fiecare molecul de NADH este oxi-
dat la rndul su n lanul transportor de electroni i genereaz 2,5 molecule
de ATP.
n condiii de anaerobioz piruvatul rmne n citosol i este degradat
la acid lactic. Cantitatea de energie este mai mic dar aceast secven
metabolic este important n condiiile n care esuturile sunt priva-
te de oxigen sau n cazul n care celulele sunt lipsite sau srace n
mitocondrii (de exemplu hematiile). Reacia condensat a glicolizei

36
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

anaerobe este urmtoarea:


glucoz + 2ADP + 2 Pi 2acid lactic + 2 ATP + 2 H2O
Randamentul net al glicolizei este de 2 molecule de ATP pentru fiecare
molecul de glucoz metabolizat.
De remarcat c toi produii intermediari ai glicolizei sunt compui
fosforilai.
Gruprile fosfat au rolul de a conserva energia, deoarece ele vor fi ncorpo-
rate n final n ATP. La fel ca i n cazul glucozo-6-fosfatului, gruparea fosfat
ncarc puternic negativ moleculele mpiedicnd trecerea lor prin membrana
celular.
Reglarea glicolizei. Se realizeaz prin mecanism alosteric sau hormon-
al la nivelul reaciilor catalizate de glucokinaz, fosfofructokinaza-1 i de
piruvatkinaz (vezi figura 2.2. i 2.3.) [4]

Figura 2.3. Reglarea alosteric i hormonal a glicolizei [dup 4]

Glucoza
Insulina HK Glucagon
Glucozo-6-P

Fructozo-6-P
Insulina Glucagon ATP
AMP PFK-1
Fructozo-2,6-bifosfat Citrat
Fructozo-1,6-bifosfat
on
na
cag
uli
Ins
Glu

Fosfoenolpiruvat
Insulina PK Glucagon ATP

Acid piruvic

Acetil CoA

Citrat
CAT ATP
Activarea glicolizei Inhibarea glicolizei

PFK-1: fosfofructokinaza 1; HK: hexokinaza;


PK: piruvatkinaza; CAT: ciclul acizilor tricarboxilici

37
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.4. Reglarea glicolizei prin fructozo-2,6 bifosfat [dup 4, 9]

Activeaz glicoliza
Postalimentar Inhib gluconeogeneza
Inhib Gluconeogeneza

Crete fructozo-2,6 bifosfat


Insulina
1,6 Bifosfataza
+
PFK-2
-
Fructozo-6-P Fructozo-2,6 bifosfat
Fructozo-2,6 Bifosfataza +
+ PFK-1
Scade Fructozo-2,6 bifosfatul Glucagon

Activeaz Glicoliza
Inhib glicoliza
Activeaz Gliconeogeneza

A. Modul de reglare a activitii hexokinazei a fost deja detaliat anterior.


B. Fosfofructokinaza-1 constituie enzima cheie deoarece catalizeaz etapa
limitant de vitez a glicolizei.
Enzima este sensibil la variaiile energetice ale celulei. Creterea
concentraiei de ATP indic faptul c celula are suficient energie;
enzima este inhibat i consecutiv metabolizarea glucozei pe aceast
cale nceteaz. Invers, creterea concentraiei de ADP are semnificaia
unui deficit energie, enzima este activat i prin metabolizarea pe
aceast cale se formeaz noi molecule de ATP.
Citratul, produs intermediar al ciclului Krebs, n concentraii ridicate
inhib enzima. Semnificaia este aceeai: n celul abund produii
intermediari deci nu mai este necesar degradarea glucozei.
Cel mai important activator alosteric al fosfofructokinazei i implicit
al glicolizei este fructozo-2,6-bifosfatul (figura 2.4.) [4,9]

Fructozo-2,6-bifosfatul se formeaz prin fosforilarea fructozo-6-fos-


fatului sub aciunea fosfofructokinazei-2. Reacia este reversibil sub aciunea
2,6-bifosfatazei.
Pe lng efectul activator asupra PFK-1 din secvena glicolitic,
acesta inhib 1,6 bifosfataza, enzim implicat n gluconeogenez. Cu alte

38
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

cuvinte 2,6-bifosfatul activeaz glicoliza i inhib gluconeogeneza.Din acest


motiv cele dou ci metabolice (glicoliza i gluconeogeneza) nu pot fi active
concomitent.
Deoarece 2,6-bifosfatul este un produs att de important n reglarea
glicolizei i concentraia sa este supus unui control riguros.
Creterea raportului insulin/glucagon (de exemplu postprandial)
favorizeaz formarea de fructozo-2,6-bifosfat (prin activarea PFK-2);
acesta la rndul su activeaz PFK-1 i deci degradarea glucozei prin
glicoliz.
Scderea raportului insulin/glucagon (interprandial sau n perioadele
de post) inhib formarea 2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfatazei)
i implicit scade rata de consum a glucozei prin glicoliz
C. Piruvat kinaza (PK), enzim implicat n etapa final a glicolizei, este sub
control hormonal. Insulina favorizeaz activarea enzimei prin fosforilare n
timp ce glucagonul exercit un efect de inactivare prin defosforilare. Totodat
insulina crete rata de transcripie a genei ce codific PK.
n concluzie se poate afirma c un status energetic ridicat al celulei
(concentraie de ATP mare), abundena de produi intermediari de degradare
(citrat) i un raport insulin/glucagon crescut activeaz degradarea glucozei
prin glicoliz.

Cadrul 2.3.
Implicaii clinice. Afectarea cii glicolitice n patologie este rar, datorit
importanei sale; alterarea sa ar conduce n final la blocarea respiraiei
celulare i moartea celulei. Au fost descrise totui stri patologice n care
activitatea pe aceast cale este modificat. n unele tumori maligne, rata
glicolizei este pn la 200 de ori mai mare dect n esuturile de origine.
Acest aspect i-a gsit o utilitate clinic n diagnosticul i monitorizarea
tratamentului oncologic prin captare de 2-18F-2deoxiglucoza (un substrat
radioactiv de hexokinaz modificat) i emisie de pozitroni.
Boala Alzheimer este de asemeni asociat cu disfuncionaliti ale glicolizei
i consecutiv utilizarea inadecvat a glucozei n cortex.

39
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

DECARBOXILAREA OXIDATIV A PIRUVATULUI LA ACETIL CoA


Acidul piruvic format prin calea glicolitic trece din citosol n mito-
condrii unde este convertit la acetil CoA.
Reacia este catalizat de piruvatdehidrogenaz (PDH). Aceasta este
de fapt un complex multienzimatic format din trei enzime (piruvat dehidro-
genaza, dihidrolipoil transacetilaza, dihrodrolipoildehidrogenaza) i cinci
coenzime (vitamina B1, acidul lipoic, CoA, NAD+ i FAD).
Activitatea enzimei este reglat prin mecanism alosteric i hormonal.
Acetil CoA, NADH i ATP n concentraii ridicate inhib PDH.
Semnificaia acestei aciuni este aceea c exist suficient energie i
produi intermediari iar metabolizarea pe aceast cale este sistat.
Insulina activeaz enima PDH i deci formarea de acetil CoA, pro-
movnd metabolizarea n continuare a glucozei prin ciclul Krebs.

Cadrul 2.4.
Implicaii clinice. Deficitul de vitamin B1 care este o coenzim a
complexului PDH, determin scderea activitii acestuia i consecutiv
acumularea de piruvat. Excesul de piruvat este convertit n lactat. n
concentraii ridicate, lactatul induce afectare neurologic sever, aa cum
se ntmpl n boala Beriberi sau n sindromul Wernike al persoanelor sever
deprivate nutriional (de exemplu n alcoolism)

Formarea i rolul acetil CoA. Aa cum am precizat anterior acest compus


nu este produs doar pe aceast cale ci i prin catabolizarea lipidelor i ami-
noacizilor deci reprezint un intermediar comun cilor de degradare. Odat
format va ptrunde n ciclu Krebs sau va fi utilizat ca precursor n cile de
sintez a altor compui: acizi grai, corpi cetonici i steroizi, inclusiv coles-
terol (figura 2.1.)
CICLUL KREBS SAU CICLUL ACIZILOR TRICARBOXILICI este
reprezentat de o succesiune de opt reacii ce au loc n mitocondrii. Prin acesta
o molecul de acetil CoA este oxidat complet la dou molecule de CO2, cu
generarea de energie ncorporat n ATP sau sub form de echivaleni redui:
NADH i FADH2 (figura 2.5.)

40
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.5. Ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs) [dup 4, 7, 9]

Glucoza
Glicoliza

Acid piruvic Acizi grai

l Co A CoA
Lant Aceti
transportor 1
de electroni

Citrat
NADH++H+ Oxaloacetat

8
NAD+ 2
Cis-aconitat
L-Malat

H2O
7
H2O
Izocitrat
Fumarat 3

6
FADH2 -cetoglutarat
Succinat CoA
Lant FAD 5 4
transportor Succinil CoA
NAD+
de electroni
GTP
GDP+Pi NADH+H+ Lant transportor de electroni
ATP

Semnificaie. Ciclul Krebs reprezint calea comun de metabolizare a glu-


cidelor, lipidelor i proteinelor i ndeplinete dou funcii importante:
Reprezint principala cale de furnizare a energiei. Aceasta este
ncorporat n ATP sau echivaleni redui: NADH i FADH2. Acetia
ptrund n lanul transportor de electroni. Fiecare molecul de NADH
furnizeaz 2,5 molecule de ATP iar una de FADH2 1,5 molecule ATP.
Prin parcurgerea unui ciclu Krebs se obin 10 molecule ATP. Ciclul
este parcurs de dou ori pentru fiecare molecul de glucoz, deoarece
din glicoliz rezult dou molecule de piruvat iar din acesta 2 molecule
de acetil CoA.
Furnizeaz precursori pentru alte ci biosintetice (vezi figura 2.6.)

41
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.6. Rolul ciclului Krebs n furnizarea de precursori pentru alte ci de sintez. Interrelaia dintre
ciclul Krebs i metabolismul glucidic, lipidic i protidic [dup 4, 7, 9]

Ala Acid Leu Ala


Cis piruvic Liz Cis
Gli Phe Gli
Ser Trp Ser
Tre
Tre Tip
Sinteza Acetil CoA
nucleolide sau
proteine

AG

Asp
Oxaloacetat Acetil CoA
Asn Citrat

Colesterol
L-Malat

Fumarat Izocitrat

Succinat Acid
Ile
-cetoglutarat Glutamic sau
Met Alti a.a.
Val Succinil CoA Porfirine Sinteza Hem.

Din aceste motive, ciclul Krebs este o cale amfibolic deoarece in-
tervine att n cile de degradare ct i pe cile de sintez.
Spre deosebire de ciclul Krebs ale crui reacii au loc n citosol, oxi-
darea NADH i FADH2 n lanul transportor de electroni se realizeaz n mi-
tocondrii.
Membrana intern mitocondrial este impermeabil pentru NADH i
nici nu exist o protein de transport pentru aceast molecul. Din acest motiv
electronii sunt transferai prin cedarea lor ctre ali intermediari: glicerol-3-
fosfat sau printr-un mecanism mai complicat n care este implicat malatul
i aspartatul (sistemul suveica unidirecional glicerol-3-fosfat sau sistemul
suveica bidirecional malat-aspartat).
Bilanul energetic al metabolizrii glucozei.
Prin metabolizarea unei molecule de glucoz se obin:
2 molecule de ATP prin glicoliz anerob
7 molecule de ATP prin glicoliz aerob
32 molecule de ATP prin glicoliz aerob i parcurgerea ciclului Krebs

42
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

urmat de fosforilare oxidativ n lanul transportor de electroni (dac


este utilizat transportul malat-aspartat), respectiv 30 molecule (dac
funcioneaz mecanismul glicerol-3-fosfat).
Reglarea ciclului Krebs. Reaciile catalizate de citrat sintaz, izocitrat dehi-
drogenaz i -cetoglutaraz sunt ireversibile i sunt supuse reglrii alosterice
(figura 2.5.)
Calciul activeaz cele trei enzime. n cursul efortului fizic, eliberarea
sa din reticulul endoplasmic al fibrelor musculare activeaz ciclul i
deci producerea de energie.
ATP i GTP inhib enzimele, oprind furnizarea de energie celulei
NADH are aceeai semnificaie ca i ATP, adic un status energetic
ridicat al celulei.Acesta inhib enzimele i furnizarea de energie prin
degradarea glucozei.
LANUL TRANSPORTOR DE ELECTRONI I FOSFORILAREA
OXIDATIV. Aa cum am precizat anterior, aceasta este o etap comun n
degradarea aerob att a glucidelor ct i a lipidelor i proteinelor (figura 2.1.)
Redarea n detaliu a acestui proces, care poate constitui singur subiec-
tul unui capitol, nu corespunde scopului prezentrii noastre. Din acest motiv
redm succint principalele aspecte legate de aceast etap metabolic [4].
Localizare. Cele dou procese au loc simultan pe suprafaa intern a mem-
branei interne mitocondriale a oricrei celule.
Semnificaie. Prin parcurgerea ciclului Krebs pe lng CO2 se formeaz
NADH i FADH2. Aceste coenzime ptrund n mitocondrii i sunt reoxidate
la NADH + H+ i FADH2 prin trecerea hidrogenului pe oxigen, cu formarea
apei (figura 2.1. i 2.5).
Energia care se degaj n acest proces este utilizat pentru sinteza de
ATP. Sinteza propriu-zis prin care ATP se sintetizeaz din ADP i Pi pe sea-
ma energiei degajat n lanul respirator se numete fosforilare oxidativ.
Sursa NADH i FADH2. NADH se formeaz din metabolizarea glucozei prin
glicoliz i ciclu Krebs. -oxidarea acizilor grai furnizeaz de asemenea ace-
til CoA i prin parcurgerea ciclui Krebs NADH i FADH2. Aminoacizii prin
transaminare pot forma acetil CoA sau intermediari ai ciclului Krebs ce vor
genera aceeai echivaleni reductori.
Componentele lanului transportor de electroni. Lanul respirator este for-
mat din patru complexe proteice situate pe membrana intern a mitocondriilor
legate prin dou proteine de membran solubile (coenzima Q i citocromul

43
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

c). Complexele sunt aranjate n ordinea creterii potenialului redox (msurat


n voli).
Mecanismul prin care fiecare din componente acioneaz const n transfe-
rul i acceptarea de electroni de la un complex la altul ceea ce conduce la
degajarea de energie. Transportul electronilor de-a lungul lanului este cuplat
cu transportul protonilor de-a lungul membranei interne mitocondriale, din
matricea mitocondrial spre spaiul intermembranar. Protonii sunt recaptai
n matricea mitocondrial; n momentul trecerii lor spre matrice micarea lor
activeaz ATP sintaza (prezent n membrana intern mitocondrial) iar ener-
gia degajat de deplasarea electronilor este ncorporat n ATP. Energia care
nu este captat n ATP este eliberat sub form de cldur.
Controlul lanului respirator este strns legat de cea a ciclului Krebs care
i furnizeaz substratul necesar, respectiv NADH i FADH2. Un rol i mai im-
portant l constituie concentraia de ADP deoarece ATP-ul se sintetizeaz pe
seama sa. Deficitul de ADP inhib lanul respirator i fosforilarea oxidativ.

Cadrul 2.5.
Implicaii clinice. Se cunosc numeroase substane care inhib fosforilarea
oxidativ, ca de exemplu amitalul sodic, antimicina, CO, H2S, HCN. n
afara acestor inhibitori de fosforilare exist i substane care decupleaz
lanul respirator de fosforilare, cum este dicumarolul. Ambele categorii
de substane conduc in final la oprirea respiraiei celulare i consecutiv la
moartea celulei.

CALEA PENTOZO-FOSFAILOR.
Semnificaie. Spre deosebire de celelalte ci metabolice ale glucozei, al cror
rol este cel de a furniza energie sub form de ATP, aceast cale ndeplinete
alte funcii:
1. Generarea de NADPH necesar pentru biosintezele reductive i pentru sin-
teza glutationului.
n cadrul biosintezelor reductive, NADPH este utilizat n special
pentru sinteza de lipide: formarea acizilor grai, respectiv elongarea
lanului cu doi atomi de carbon la fiecare ciclu necesit n reaciile de
reducere 2 molecule NADPH
Glutationul este un antioxidant care protejeaz celulele dar mai ales

44
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

hematiile fa de speciile reactive de oxigen


2. Formarea de riboze, necesare pentru sinteza acizilor nucleotidelor sau aci-
zilor nucleici
Reaciile au loc n citosol, n special n ficat i esuturile implicate n
lipogenez (esut adipos, glanda mamar n lactaie, adrenosuprarenal) pre-
cum i n hematii.
Secvena metabolic se desfoar n dou etape:
1. o etap oxidativ, format din trei reacii ireversibile prin care glucozo-6-
fosfatul este transformat n ribulozo-5-fosfat, bioxid de carbon i 2 molecule
de NADPH
2 o etap non-oxidativ, format din cinci reacii reversibile, prin care ribu-
lozo-5 fosfatul obinut anterior este convertit la ribozo-5-fosfat (utilizat n
sinteza nucleotidelor) i la intermediari implicai n glicoliz (gliceraldehid-
3-fosfat i fructozo-6-fosfat).
Controlul cii pentozo-fosfailor. Starea de activare a acestei ci depinde de
raportul dintre NADPH i NADP.
n timpul reaciilor de sintez lipidic, NADPH este consumat i con-
comitent este generat NADP; creterea concentraiei de NADP activeaz sec-
vena metabolic i n consecin calea pentozo-fosfailor va compensa defi-
citul de NADPH. Astfel, atunci cnd celula este implicat n sintez lipidic,
metabolizarea glucozei este deviat de la glicoliz i ciclu Krebs spre calea
pentozo-fosfailor pentru generarea de NADPH.
METABOLISMUL GLICOGENULUI. Unele celule, cum este celula ner-
voas i hematiile au nevoie permanent de glucoz. n perioadele inter-
prandiale, de post sau n cursul efortului fizic glucoza este rapid mobilizat
din depozite; aceste depozite sunt asigurate de glicogenul stocat hepatic i
muscular.
Glicogenul este un polimer ramificat de glucoz. Structura sa rami-
ficat face posibil ca glucoza s fie uor i foarte rapid detaat din
molecula de glicogen.
Aproximativ 10% din greutatea ficatului i 2% din greutatea muchi-
lor este reprezentat de glicogen dar cantitatea de glicogen din muchi
este superioar celei din ficat datorit diferenei de greutate dintre cele
dou esuturi (hepatic i muscular)[4]
Datorit diferenei dintre echipamentul enzimatic al celor dou esuturi
(vezi calea de degradare), glicogenul muscular poate fi utilizat doar

45
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

pentru nevoile energetice locale, spre deosebire de cel hepatic care


furnizeaz glucoz i altor esuturi. Degradarea glicogenului este una
din modalitile prin care ficatul intervine n meninerea glicemiei.
Depozitele de glicogen hepatic satisfac nevoile energetice de glucoz
doar pentru o perioad de 12-24 ore postprandial.
Biosinteza glicogenului const n esen n formarea de legturi glicozidice
ntre unitile de glucoz, cu formarea unui lan liniar care ulterior este rami-
ficat [7].
ntre unitile de glucoz din lanul de glicogen se formeaz leg-
turi de tip 1,4 glicozidic. Ataarea unitilor de glucoz necesit un primer
(iniiator). De obicei acesta este o molecul mic de glicogen. n condiii de
depleie total a glicogenului funcia de primer este preluat de un compus
de natur proteic-glicogenina. Reacia prin care noi i noi resturi de glucoz
sunt ataate, cu formarea unui lan liniar de glicogen, este catalizat de glico-
gen sintaz.
Cnd lanul ajunge la 11 sau mai multe reziduuri glucidice intervine
enzima de ramificare care transfer un anumit numr de uniti glicozidice
(de obicei apte) de pe un lan de glicogen pe un alt lan, formnd un punct
de ramificare. La acest punct de ramificare noua legtur este de tip 1,6
glicozidic.
Degradarea glicogenului: glicogenoliza. Const n ruperea legturilor 1,4
glicozidice precum i a celor de tip 1,6 glicozidic. Procesul are loc n dou
etape:
1. Scurtarea lanului de glicogen. Sub aciunea glicogen fosforilazei are loc
clivajul legturii terminale 1,4 glicozidice i eliberarea glucozo-1-fosfatului.
Glucozo-1-fosfatul este convertit de ctre fosfo-glucomutaz la glucozo-
6-fosfat care va fi metabolizat diferit n ficat respectiv muchi:
La nivelul ficatului poate lua calea glicolizei sau va putea fi transfor-
mat n glucoz sub aciunea glucozo-6-fosfatazei. Glucoza este elibe-
rat n circulaie i va fi utilizat pentru satisfacerea nevoilor energe-
tice ale altor esuturi i organe. Transformarea glucozo-6-fosfatului
n glucoz se poate realiza strict n ficat care este dotat cu aceast
enzim.
La nivelul muchiului scheletal glucozo-6-fosfatul este utilizat exclu-
siv prin glicoliz deoarece gluco-6-fosfataza lipsete. Din acest motiv
degradarea glicogenului muscular se oprete n momentul n care se

46
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

formeaz glucozo-6-fosfat fr posibilitatea de formare a glucozei li-


bere. Glicogenoliza la nivel muscular va asigura doar glucoza necesa-
r satisfacerii nevoilor locale.
2. Deramificarea moleculei de glicogen. Const n ruperea legturilor 1,6
glicozidice sub aciune unei enzime de deramificare.

Reglarea metabolismului glicogenului att alosteric ct i hormonal este


deosebit de complex (figura 2.7.).

Figura 2.7. Reglarea metabolismului glicogenului(Glicogenogeneza i glicogenoliza). [dup 7, 8]

Adrenalina (Muschi, ficat)

Glucagon (Numai n ficat) Ca , AMP (Muschi)


++
GLICOGENOGENEZA

GLICOGENOLIZA
+ + +
Glicogen Glicogen Glicogen
Glicogen
Sintez Sintez Fosforilaza
Fosforilaza
Activ Inactiv Activ
- Inactiv -

Insulina
Glucoza
Glucozo-6-P
ATP

I. Reglarea hormonal este dependent de insulin, glucagon i adrenalin.


Cele dou enzime supuse reglrii sunt glicogen sintaza (enzima implicat n
biosintez) i glicogen fosforilaza (enzima implicat n degradare) [4].
Ambele enzime exist n dou forme: activ i inactiv. Trecerea de la
o form la alta se realizeaz prin procese de fosforilare- defosforilare.
Glicogen sintaza este activ n form defosforilat i inactiv n for-
m fosforilat. Invers, glicogen fosforilaza este inactiv defosforilat
i activ prin fosforilare. n acest mod cele dou enzime se regleaz
reciproc: procesele de fosforilare sau de defosforilare conduc conco-
mitent la activarea uneia i inactivarea celeilalte. Acesta este i moti-
vul pentru care cele dou ci, de degradare i sintez nu pot fi active
niciodat concomitent.
Adrenalina (la nivel hepatic i muscular) i glucagonul (numai la

47
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

nivel hepatic) activeaz protein kinaza A cAMP dependent, cu


fosforilarea consecutiv a glicogen sintazei. Aceasta devine inactiv
iar glicogenogeneza este inhibat. Concomitent fosforileaz glicogen
fosforilaza care devine activ i se activeaz calea de degradare a
glicogenului.
Mecanismul intrinsec de aciune al insulinei este mai puin precizat.
Se tie ns c acioneaz printr-un mecanism de defosforilare att a
glicogen sintazei (o activeaz) ct i asupra glicogen fosforilazei (o
inactiveaz). Prin urmare insulina stimuleaz sinteza de glicogen i
inhib degradarea sa.
II. Reglarea alosteric. Glicogen fosforilaza hepatic i cea muscular sunt
sub controlul unor efectori alosterici specifici.
La nivelul ficatului enzima (forma activ, fosforilat) este inhibat
de ctre glucoz. Creterea concentraiei de glucoz inhib glicoge-
noliza. Semnificaia este aceea c exist suficient glucoz i depleia
rezervelor de glicogen trebuie sistat.
La nivelul muchiului efectorii alosterici sunt reprezentai de calciu i
AMP.
Calciul eliberat n timpul contraciei musculare activeaz glicogen
fosforilaza, favoriznd degradarea glicogenului n scopul eliberrii de
glucozo-6-fosfat necesar glicolizei.
La fel, AMP activeaz enzima. Creterea concentraiei de AMP con-
stituie un semnal c celula se afl ntr-un status energetic cobort i este ne-
voie de metabolizarea a noi molecule de glucoz, obinute prin degradarea
glicogenului.

Cadrul 2.6.
Implicaii clinice. Deficienele unor enzime implicate fie n glicogenoliza
fie n glicogenogeneza stau la baza unui grup de boli ereditare cunoscute
ca boli de stocare ale glicogenului sau glicogenoze. Descrierea acestor
afeciuni face obiectul unui alt capitol.

GLUCONEOGENEZA. Const n producerea de glucoz din compui ne-


gludicidici.
Semnificaie. Rolul acestei ci metabolice este cel de a asigura glucoz pentru

48
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

esuturile glucodependente (creier i hematii) n perioadele de post sau n efort


fizic prelungit. Rezervele de glicogen sunt consumate relativ repede. Creierul
poate utiliza corpii cetonici ca substrat energetic, dei necesit totui un minim
aport de glucoz; hematiile ns nu pot utiliza corpii cetonici pentru c sunt
lipsite de mitocondrii (arderea corpilor cetonici are loc n mitocondrii) [10].
Secvena metabolic. Gluconeogeneza are loc n ficat la nivelul citosolului
i parial n mitocondrii [4,7]
Precursorii gluconeogenezei sunt reprezentai de:
- lactat (rezultat din glicoliza anaerob) n hematii i muchiul scheletal
- glicerol (format prin hidroliza trigliceridelor)
- aminoacizi glucogeni (formai prin hidroliza proteinelor musculare)

Figura 2.8. Reprezentare schematic a gluconeogenezei. Calea de sintez din glicerol i acid lactic.
[dup 4, 7]

Glucoza
Glucozo-6-fosfataza
Glucozo-6-P

Fructozo-6-P
Fructozo-1,6-bifosfataza
Fructozo1,6 bifosfat

DHAP GAP

Acizi grai + Glicerol


PEP
Trigliceride PEP-corboxilikinazia
OAA

Acid piruvic

Acid lactic Aminoacizi

DHAP-dihidroxiacetonfosfat; OAA-oxalacetat;
GAP-gliceraldehid-3-fosfat; PEP-fosfoenolpiruvat

49
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

I. Sinteza din lactat i glicerol. Dac glicoliza const n parcurgerea etapelor


de la glucoz la piruvat, gluconeogeneza const n transformarea piruvatului
n glucoz. Aceasta nu se poate realiza simplu, prin parcurgerea n sens invers
a glicolizei deoarece unele reacii sunt unidirecionale, respectiv cele catali-
zate de hexokinaz, PFK-1 i piruvat kinaz (vezi figura 2.2.). Aceste reacii
ireversibile n procesul de gluconeogenez sunt ocolite.
n figura 2.8. este redat schematic secvena metabolic a gluconeoge-
nezei pornind de la lactat i glicerol.

II. Sinteza din aminoacizi glucogeni


n perioada postabsorbtiv aminoacizii provenii prin hidroliza pro-
teinelor alimentare sunt utilizai pentru sinteza de proteine proprii
esuturilor.
Excesul de aminoacizi este utilizat pentru producerea de energie sau
sunt convertii la glicogen i trigliceride de rezerv. Acest lucru este posibil
datorit faptului c prin catabolizare sunt degradai la intermediari ai ciclului
Krebs sau la piruvat.
n perioadele de post, n nevoia de a compensa deficitul de glucoz al
organismului, proteinele musculare sunt hidrolizate la aminoacizi, care vor fi
utilizai n procesul de gluconeogenez. Acetia sunt transaminai la alanin
i glutamin dup care sunt eliberai n circulaie.
Alanina este preluat de ficat pentru gluconeogenez. Glutamina este
preluat de intestinul subire i de rinichi; n intestin glutamina este utilizat
prin degradare ca i combustibil iar n rinichi pentru gluconeogenez.

Reglarea gluconeogenezei se afl sub control hormonal dar i alosteric [4,11].


I. Reglarea hormonal este dependent de glucagon care acioneaz prin me-
canisme de fosforilare asupra enzimelor reglatoare implicate n gluconeoge-
nez i este strns legat de cea a glicolizei: prin activarea unei ci n mod
automat este inhibat cealalt cale.
Gluconeogeneza, aa cum am menionat deja, este o cale metabolic
activat n perioadele de post, cnd secreia de glucagon este superioar celei
de insulin. Glucagonul acioneaz prin:
Creterea ratei de transcripie i implicit de sintez a unor
enzime implicate n gluconeogenez (piruvat kinaza i fosfoenolpiruvat
carboxikinaza).

50
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Inhib formarea fructozo-2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfa-


tazei) (figura 2.4.). Scderea sa exercit, aa cum s-a precizat anterior, un
efect de inhibiie a cii glicolitice concomitent cu un efect de stimulare a
gluconeogenezei.
ACTH i cortizolul n concentraii ridicate favorizeaz gluconeo-
geneza prin mobilizarea aminoacizilor din muchi. Aminoacizii formai sunt
convertii la piruvat, cu formare consecutiv de glucoz.
II. Reglarea alosteric se realizeaz prin acetil CoA. Concentraia acestui in-
termediar n perioadele de post sunt crescute pe seama lipolizei i -oxidrii
a cror rat este ridicat.
Acetil CoA activeaz alosteric piruvat carboxilaza implicat n
gluconeogenez i inhib piruvat dehidrogenaza din calea glicolitic. n
acest mod piruvatul format nu va lua calea ciclului Krebs ci va lua calea
gluconeogenezei.

Cadrul 2.7.
Implicaii clinice. Creterea produciei hepatice de glucoz prin
gluconeogenez reprezint una din verigile patogenetice implicate n diabet,
ca urmare a deficitului de insulin i a hiperglucagonemiei, care activeaz
aceast secven metabolic. Pe de alt parte, datorit deficitului de insulin
(hormon anabolizant), sinteza proteic n esuturi este diminuat; n acest
mod, crete disponibilitatea de aminoacizi pentru ficat care i va dirija spre
gluconeogenez i implicit spre creterea produciei hepatice de glucoz.

METABOLISMUL GALACTOZEI I FRUCTOZEI

Dup digestia la nivel intestinal, glucidele sunt absorbite sub form


simpl de monozaharide: glucoz (al crei metabolism a fost deja detaliat),
fructoz i galactoz.
Fructoza dup absorbie (vezi fiziologia absorbiei) urmeaz dou ci
metabolice distincte la nivelul ficatului, respectiv a muchilor [4].
n ficat se realizeaz metabolizarea celei mai mari pri din fructoza
absorbit intestinal. Este iniial transformat de fosfofructokinaz n
fructozo-1-fosfat.
Frucozo-1-fosfatul este metabolizat n gliceraldehid-3-fosfat ce va putea lua

51
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

fie calea glicolizei fie cea a gluconeogenezei ( figura 2.2. i 2.8.)


n muchi este metabolizat doar o mic parte a fructozei. Aceasta
este fosforilat de hexokinaz la fructozo-6-fosfat deoarece spre de-
osebire de enzima omoloag din ficat poate aciona i asupra altor
substrate glucidice, nu doar asupra glucozei. Fructozo-6-fosfatul va
lua calea glicolizei (figura 2.2.)
Metabolizarea fructozei se realizeaz cu o vitez mai mare dect cea
a glucozei deoarece scurtcircuiteaz calea glicolitic (ptrunde sub form de
gliceraldehid-3-fosfat).
Acest fapt are dou consecine: n primul rnd fructoza ptrunde n
celul independent de insulin i n al doilea rnd ocolete etapa limitant de
vitez a cii glicolitice (catalizat de PFK-1).
Aportul crescut de fructoz nu este supus astfel reglrii.

Cadrul 2.8.
Implicaii clinice. Fosforilarea fructozei n exces induce o depleie
de grupri fosfat i limiteaz formarea de ATP. La rndul su, scderea
concentraiei de ATP activeaz glicoliza cu creterea produciei de acid
lactic. Acesta este motivul pentru care nu este recomandat administrarea
parenteral de fructoz n nutriia parenteral, ci de glucoz, pentru evitarea
lactacidemiei.
Exist dou afeciuni ereditare ale metabolismului fructozei prin deficit
al enzimelor implicate n metabolizarea fructozei: intolerana ereditar la
fructoz (prin deficit de fructozo-1-fosfat aldolaz) i fructosuria esenial
(prin deficit de fosfofructokinaz)

Galactoza. Sursa principal este reprezentat de lactoza din lapte sau


produsele lactate. Este utilizat ca i furnizor de energie prin calea glicolitic
sau pentru sinteza de glicolipide, glicoproteine sau proteoglicani [7].
Ptrunderea galactozei n celul, la fel ca i n cazul fructozei este
independent de insulin. Metabolizarea const n esen n transformarea sa
n glucozo-6-fosfat care va fi metabolizat pe calea glicolitic i n continuare
n ciclul Krebs.

52
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

2.2.3. Metabolismul lipoproteinelor


Lipidele reprezint constituieni eseniali ai organismului. Acestea
ndeplinesc numeroase funcii: intr n constituia membranelor celulare i
intracelulare, particip la izolarea termic i mecanic, unele sunt hormoni
sau vitamine i totodat ele constituie principala form de depozitare i de
transport a rezervelor energetice ale organismului. Prezentul capitol este de-
dicat exclusiv prezentrii lipidelor plasmatice, respectiv lipoproteinelor.

STRUCTURA LIPOPROTEINELOR
Datorit caracterului lor puternic hidrofob, lipidele nu ar putea fi
transportate n mediul apos al plasmei dac nu ar fi asociate cu anumite gru-
pri proteice care s le confere caracterul hidrofil necesar. Aceste complexe,
formate din lipide i proteine, reprezint lipoproteinele; structurile proteice
asociate sunt denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine.
Lipoproteinele, de form sferic, sunt formate dintr-un miez hi-
drofob (esteri de colesterol i trigliceride) nconjurat la exterior de un
strat de molecule cu grupri polare hidrofile (apoproteine, colesterol li-
ber i fosfolipide).

CLASIFICAREA LIPOPROTEINELOR
Tabel 2.2 Principalele clase de lipoproteine i caracteristicile lor
Clasa Dimensi- Compo- Surs i funcie Apoprotei-
uni (nm) ziie ne majore
Chilo 500 95% TG Formai n intestin.Transportul TG de A-I, II, B48,
Microni la nivel intestinal C-I, II, III, E
VLDL 43 65% TG Formate n ficat. Transportul TG de B-100,
la ficat spre esuturi periferice C-I, II, III, E
IDL 27 35% PL Formate prin degradarea parial a B-100,
25% Col VLDL, precursoare a LDL C-III, E
LDL 22 50% Col Formate prin degradarea IDL. B-100
25% Prot Implicat n transportul colestero-lului
spre esuturi
HDL 8 55% Prot Format n intestinul subire i n ficat; A-I, II,
25% PL Rol: 1) transportul n revers al C-I, II, III,
colesterolului de la esuturi spre D, E
ficat 2) schimbul de apoproteine i
esteri de colesterol cu CM i VLDL
TG- trigliceride ; PL- fosfolipide; Col- colesterol; Prot- proteine ; CM-chilomicroni

53
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Exist diferite tipuri de lipoproteine care difer ntre ele prin compoziie, di-
mensiuni, funcie i prin apoproteinele de pe suprafaa lor. Clasificarea lipo-
proteinelor are la baz fie comportamentul acestora la ultracentrifugare fie
cel la migrare electroforetic.
n literatura de specialitate actualmente se utilizeaz aproape exclusiv
clasificarea bazat pe diferenierea diferitelor lipoproteine prin ultracentri-
fugare, respectiv pe diferenele de densitate ale acestora: ntr-un mediu de
suspensie cu anumit densitate, la cmpuri gravitaionale puternice, lipidele
cu densitate mai mic vor flota iar cele cu densitate mai mare vor sedimenta.
Astfel, chilomicronii care au densitate mic vor flota n timp ce HDL, care
sunt bogate n proteine, au densitatea cea mai mare i vor sedimenta. In ordi-
nea creterii densitii se disting cinci clase de lipoproteine :
chilomicronii
lipoproteinele cu densitate foarte joas: VLDL (very low density li-
poproteins)
lipoproteinele cu densitate intermediar : IDL (intermediare density
lipoproteins)
lipoproteinele cu densitate joas: LDL (low density lipoproteins)
lipoproteinele cu densitate nalt: HDL (high density lipoproteins)
n tabelul 2.2. sunt redate principalele caracteristici ale acestora.

Electroforeza lipoproteinelor (n geluri de agaroz sau poliacrilamid)


se bazeaz pe diferenele de ncrcare electric ale acestora. In practi-
ca uzual de laborator acest mod de separare este mai puin uzitat mo-
tiv pentru care i clasificarea n funcie de acest criteriu nu este folosit
n mod curent. Prin aceast tehnic se disting urmtoarele fraciuni:
chilomicronii care nu migreaz
pre-- lipoproteine: corespund VLDL
-lipoproteine: corespund LDL
-lipoproteine: corespund LDL
Au fost descrise i alte lipoproteine cu densiti i proprieti electro-
foretice particulare care nu se ncadreaz n aceste clasificri.
-VLDL este o fraciune lipoproteic care a fost descris ntr-o anu-
mit form de hiperlipoproteinemie (disbetalipoproteinemie), format
din resturi VLDL i resturi de chilomicroni. Aceasta migreaz cu frac-
iunea i floteaz cu VLDL de unde i denumirea acesteia.

54
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Lp (X) a fost descris n cazurile de colestaz hepatic. Este format


predominant din fosfolipide i colesterol iar componenta proteic n
mod neobinuit din albumin dar i cantiti mici de apoprotein C,
A-I, i E. Este singura lipoprotein care la electroforeza n agar mi-
greaz la polul negativ iar n poliacrilamid n spatele fraciunii .
lipoproteina (a) Lp (a) migreaz cu fraciunea pre dar are o densi-
tate apropiat de cea a LDL. In compoziia sa exist o apoprotein
particular numit apo (a) care are o structur asemntoare plasmi-
nogenului; datorit acestei similitudini de structur, apo(a) prezint o
afinitate ridicat fa de fibrin, fibronectin i proteoglicani, ceea ce
i confer un potenial aterogen mai ridicat.

COMPONENTE STRUCTURALE. BIOSINTEZ I FUNCII

APOPROTEINELE
n momentul de fa este cunoscut structura i funcia urmtoarelor
apoproteine: A I, A II, B (48 i 100), C I, C II, C III, i E.
Ele ndeplinesc trei funcii majore (tabel 2.3.):
1. Rol structural al lipoproteinelor.
2. Rol de liganzi sau situsuri de legare pentru receptorii celulari
3. Rol de activatori sau cofactori pentru anumite enzime implicate n
metabolismul lipidic.

Tabel. 2.3. Funciile apolipoproteinelor [4,7]
Apolipoproteina Funcie
AI Activeaz LCAT *
A II Activeaz lipaza hepatic
B 48 Rol structural n chilomicroni
B-100 Rol structural. Ligand pentru receptorii la apoB/E (receptori LDL);
cresc procesul de captare a colesterolului de ctre celule
CI Cofactor pentru LCAT
C II Activeaz LPL **
C III Inhib LPL
D Rol n transferul esterilor de colesterol ntre diferite clase de
lipoproteine
E Ligand pentru receptorii apoB/E ; crete captarea LDL i resturilor de
chilomicroni.
*LCAT-lecitin colesterol acil transferaza **LPL-lipoproteinlipaza

55
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Apolipoproteinele sunt sintetizate n ficat sau la nivelul intestinului


subire.
Unele apoproteine sunt specifice doar pentru anumite clase de lipo-
proteine iar altele sunt slab asociate acestor complexe i pot fi trans-
ferate uor ntre diferitele clase (vezi cile de transport exogen i
endogen)
Apolipoproteinele din grupul A, C i E au structuri genice similare i
secvene de aminoacizi omoloage; se crede c au evoluat dintr-o gen
comun ancestral n timp ce apoproteinele B au structur distinct.
Apolipoproteina B exist sub dou isoforme: apoB100 i apoB 48.
Prima conine 4536 aminoacizi. Apo B48 are n structura sa primii
2152 aminoacizi din apoB100 cu alte cuvinte reprezint aproximativ
48% din apo B100 (de unde i denumirea).

ACIZII GRAI (AG), unitile de baz ale lipidelor ndeplinesc mai multe
roluri:
1. Structural. AG reprezint structurile de baz ale lipidelor.
2. Eliberarea rapid de energie organismului prin catabolizare.
3. Prin ncorporarea lor sub form de trigliceride asigur principalul meca-
nism de stocare a excesului de glucide alimentare. Capacitatea organismului
de a stoca glucoza sub form de glicogen este limitat; glucidele n exces
sunt convertite n AG iar acetia n trigliceride, depozitate n esutul adipos.
Structur i nomenclatur. La animale i n diferite plante au fost identifi-
cai peste 100 AG diferii. Acetia se deosebesc ntre ei prin lungimea catenei
i prin gradul de nesaturare (numrul i poziia dublelor legturi).
n organismul uman acetia sunt acizi monocarboxilici alifatici cu caten nor-
mal, saturai sau nesaturai i numr par de atomi de carbon. Structura gene-
ral este CH3-(CH2)n-COOH.
AG prezint izomerie cis-trans dar forma lor natural este de tip cis.
n AG nesaturai, care conin una sau mai multe legturi duble, poziia
acesteia poate fi definit n dou modaliti.
a) prin numrare de la gruparea funcional carboxil (COOH); dubla legtur
este semnificat prin simbolul urmat de numrul poziiei, numrul atomilor de
carbon i a dublelor legturi. Exemplu: pentru acidul linoleic: C18: 9,12 formula
nseamn AG cu 18 atomi de carbon i duble legturi n poziia 9-10, 12-13.
Acest mod de specificare este cel corect, utilizat de chimiti (figura 2.9.)[4,7]

56
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

b) prin numrare de la captul opus gruprii funcionale, adic de la gruparea


CH3. Simbolul este urmat de poziia dublelor legturi, numrul atomilor
de carbon i numrul dublelor legturi. Exemplu: pentru acelai AG, linoleic
6,9,18:2 formula nseamn AG cu duble legturi n poziia 6-7, 9-10, 18
atomi de carbon, 2 duble legturi. Acest mod de specificare, nu este tocmai
corect, dar este nc utilizat n unele lucrri de specialitate (figura 2.9.) [4,7]
Am fcut aceste precizri pentru c n publicaiile medicale se utili-
zeaz frecvent cel de-al doilea criteriu de denumire (de exemplu AG din seria
3 i 6).

Figura 3.9 Modul de denumire a acizilor grai. Exemplificare pe acidul linoleic


CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H
18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
ACID LINOLEIC C18 9,12

CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
ACID LINOLEIC 6,9, 18:2

Acizii grai saturai cei mai rspndii la om sunt acidul palmitic (C16)
i acidul stearic (C18).
Acizii grai nesaturai au ca reprezentani principali: acidul oleic (C18:
9), acidul palmitoleic (C16:9), acidul linoleic (C18: 9,12), acidul
-linolenic (C18: 6,9,12), acidul linolenic (C18: 9,12,15) i acidul arahi-
donic (C20: 5,8,11,14)
Dup cum se poate deduce din aceste denumiri, n raport cu numrul
dublelor legturi, AG pot fi mononesaturai sau polinesaturai (PUFA- poly-
nesaturated fatty acids)
Organismul uman poate forma duble legturi doar n poziiile 4,
5, 6 i 9, deoarece nu are echipamentul enzimatic necesar pentru
formarea acestora dup cel de-al noulea atom de carbon. Din acest
motiv, unii AG care au duble legturi i peste poziia nou a lanului,
nu pot fi sintetizai endogen. Pentru c sunt vitali pentru organism ei
trebuie preluai din alimente; acetia sunt AG eseniali (Tabelul 2.4.).
Principalul AG esenial este acidul linoleic i -linolenic din seria 3
i 6.

57
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Pornind de la acetia pot fi sintetizai ali AG. De exemplu, acidul arahidonic


(precursor al prostaglandinelor i leucotrienelor) este sintetizat din acid lino-
lenic.

Tabel 2.4. Principalii acizi grai eseniali din organismul uman [4].
Seria Atomi Legturi Poziia dublei Denumire
de C duble legturi
3
3,6,9 18 3 cis 9,12,15 Acid -linolenic
6
6,9 18 2 cis 9,12 Acid linoleic
6,9,12 18 3 cis 6,9,12 Acid -linoleic*
6,9,12,15 20 4 cis 5,8,11,14 Acid arahidonic

*derivat din acidul linolenic

Figura 2.10. Reprezentare schematic a sintezei acizilor grai. [dup 4]

Glucoza (Glicoza)
Degradare AG i corpi cetonici
Degradare aminoacizi

Acetil CoA
Acetil CoA Malonil CoA
Carboxilaza

AGS

Acid palmitic

Elongarea i/sau Desaturare


lanului

NOI AG

58
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Biosinteza AG cuprinde mai multe procese (figura 2.10.)


1. Sinteza de novo cu formare de acid palmitic
2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor acizi grai endo-
geni sau exogeni
3. Introducere de legturi duble n AG
1. Sinteza de novo cu formare de acid palmitic. Echipamentul enzimatic
al organismului uman poate conduce doar la sintez de acid palmitic; de la
acesta prin elongare sau introducere de legturi duble se obin ali AG cu ex-
cepia evident a celor eseniali obinui strict prin aport alimentar.
Sinteza are loc n special la nivelul ficatului, esutului adipos, glandei
mamare n lactaie i n cantiti mici n rinichi. Ea are loc n citosol, pornind
de la acetil CoA (format n mitocondrii) printr-un ir de secvene caracteris-
tice. n bacterii, enzimele necesare sintezei AG sunt dispersate n citosol; la
eucariote acestea sunt strns legate sub forma unui complex multienzimatic-
acid gras sintaza (AGS), bogat n grupri tiol (sulfidril). AGS este un dimer
alctuit din dou subuniti identice, fiecare avnd apte activiti enzimatice
diferite.

2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor AG exogeni.


Exist dou ci metabolice:
A) calea mitocondrial- const n esen n inversarea reaciilor beta-
oxidrii.
Aceasta este important pentru elongarea lanurilor scurte, cele care conin 14
sau mai puin de 14 atomi de carbon.
B) calea legat de reticulul endoplasmic const n ataarea la acidul
preexistent uniti C2 furnizate de malonil CoA.

3. Introducere de legturi duble n AG. Acest proces este realizat n reticu-


lul endoplasmic. Sistemul de desaturare necesit cooperarea a dou enzime
(citocrom b5 reductaza i acil CoA desaturaza ) precum i a citocromului b5.
Capacitatea organismului uman de a realiza duble legturi este limitat de
existena a doar patru tipuri de desaturaz; acestea pot introduce duble leg-
turi numai n poziiile 4, 5, 6 i 9. Desaturarea AG este necesar pentru
sinteza unor componente importante ale membranelor celulare, a unor mesa-
geri intracelulari precum i a prostaglandinelor. Aa de exemplu, prin reacii
de elongare i desaturare, acidul linoleic se transform n acid arahidonic.

59
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Reglarea sintezei de AG. Principalul punct de control l constituie reacia


catalizat de acetil CoA carboxilaz n cadrul secvenei metabolice de sintez
a AG. Aceasta se poate afla sub dou forme: o form inactiv, de protomer i
o form activ, filamentoas, polimeric [4].
Citratul (intermediar al ciclului Krebs) i concentraia ridicat de ATP
activeaz acetil CoA carboxilaza prin promovarea polimerizrii protomerilor
inactivi. Semnificaia este aceea c n celul exist suficient energie i in-
termediari ai ciclului Krebs iar restul de hidrai de carbon pot fi deviai spre
sinteza de AG.
Excesul de hidrai de carbon, care prin metabolizare depesc nece-
sarul de ATP al celulei este convertit la piruvat (prin glicoliz) iar acesta la
citrat. Citratul activeaz acetil CoA carboxilaza, iniiind sinteza de AG. n
acest mod dietele bogate n glucide se soldeaz n final cu sintez crescut de
AG care vor fi ncorporate n trigliceride i stocate n esutul adipos.
Insulina activeaz acetil CoA carboxilaza (prin defosforilare) i astfel
promoveaz sinteza de acizi grai. Glucagonul are un efect inhibitor asupra
enzimei (prin fosforilare), limitnd sinteza AG.

TRIGLICERIDELE
Gliceridele sunt esteri ai glicerolului cu acizi grai. Dup numrul gru-
prilor alcoolice esterificate se disting monogliceride, digliceride i trigliceride.
Rol. Lipidele stocate n celulele adipoase sunt constituite aproape exclusiv
din trigliceride; acestea reprezint principala form de stocare a excesului
caloric, lipidic sau glucidic n citosolul adipocitelor.
Sinteza are loc n trei etape (vezi figura 2.11.) pornind de la glicerol-fosfat i AG.
Glicerol-fosfatul este obinut aproape exclusiv din glucoz pe por-
nind de la un produs intermediar al glicolizei, respectiv dihidroxiace-
tonfosfat (DHAP-vezi figura 2.2.)
Din acest motiv, sinteza trigliceridelor este dependent de glicemie i
puternic influenat de insulinemie. Dietele bogate n hidrai de carbon sunt
asociate frecvent cu hipertrigliceridemie. La nivelul ficatului, n mod exclu-
siv, glicerol-3 fosfatul se poate obine prin fosforilarea direct a glicerolului
sub aciunea glicerokinazei, enzim prezent doar n hepatocite.
AG pot proveni din:
- lipidele absorbite la nivel intestinal
- lipidele mobilizate din esutul adipos

60
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

- sinteza de novo, la nivel hepatic, pornind de la acetil CoA ( produs


intermediar provenit fie din metabolismul hidrailor de carbon fie din
cel al aminoacizilor)
Sinteza de TG pe aceast cale poate avea loc n toate esuturile dar mai
ales n ficat i n esutul adipos. De remarcat c ficatul, dei implicat
n sinteza TG, nu este n mod fiziologic un organ de depozitare a
acestora. ntre ficat i esutul adipos are loc ns un permanent schimb
bidirecional de trigliceride i acizi grai. Trigliceridele sunt sintetiza-
te n ficat, ajung n adipocite, sunt stocate, iar la nevoie prin lipoliz
vor fi scindate iar acizii grai rezultai vor ajunge din nou la ficat sau
vor fi utilizai prin catabolizare pentru nevoile energetice de moment.

Figura 2.11. Reprezentare schematic a sintezei trigliceridelor [dup 4, 7]

1. Formarea de glicerol-3-fosfat.
Ficat i esut adipos Numai ficat
Glucoza Glicerol Ch -OH
2
Are loc direct prin fosforilarea
CH2-OH glicerolului sub aciunea glicero-
CH2-OH
Dihidroxiaceton-P kinazei sau reducerea DHAP* sub
Glicerol-3-p- Glicerokinaza
dehidrogenaza 1
aciunea G-3-P-DH (glicerol-3-fo-
sfat-dehidrogenaza).
Glicerol-3-P
CoA 2. Activarea acizilor grai. Acil
R1-CO-CoA
AG activat 2 AGL
R1-COOH
CoA sintetaza activeaz acizii grai
Acil CoA
CoA Sintaza prin ataarea CoA, reacie care ne-
Aciltransferaza
R2-CO-CoA
cesit ATP.
AG activat
3. Esterificarea glicerol-3-fosfa-
3
CoA tului. Are loc sub aciunea acil
Acid fosfatic Fosfolipide
transferazei cu sintez intermedia-
H2O

Fosfataza r de acid fosfatidic, diacilglicerol


Pi (diglicerid) i n final triacilglicerol
Diacilglicerol (triglicerid).Acidul fosfatidic poate
Aciltranferaza
Tricilglicerol CH -O-R fi utilizat i ca precursor n sinteza
R1, R2, R3-
2 1

(triglicerid) CH -O-R 2 2
resturi de AG de fosfolipide
CH2-O-R3
*DHAP-dihidroxiacetonfosfat

Relaia dintre glucidele exogene i trigliceride stocate adipocitar.


Exist o relaie strns ntre nivelul plasmatic al glucozei i rata de sintez a

61
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

trigliceridelor stocate ca rezerv n adipocite (figura 3.12.). Excesul glucidic


este convertit parial sub form de glicogen dar n cea mai mare parte n
lipide stocate n esutul adipos.

Figura 2.12. Relaia dintre glucoz i sinteza de trigliceride [dup 4, 7]

FICAT (Glucoza) ESUT ADIPOS (TG)


Glicoliza Acid piruvic Hidroliza TG sub aciunea
Decarboxilare LPL
oxidativ Acetil CoA

Transport endogen
Sinteza AG din Acetil CoA Captarea AG
Plasma

Sinteza de TG (AG activat+glicerol) Activarea AG


ncorporare TG n VLDL Sinteza de TG (Ag activat+glicerol)

FOSFOLIPIDELE
Reprezentani. Aceast categorie cuprinde lipide care n mod caracteristic
intr n alctuirea membranelor celulare, avnd deci rol structural. Principa-
lele fosfolipide i structura lor sunt redate n tabelul 2.5.
Sinteza. Prezentarea detaliat a sintezei fiecrui reprezentant depete sco-
pul acestui capitol. Substana de baz este glicerol-3-fosfatul la fel ca i n
cazul TG. Adugarea a dou resturi acil la glicerol-3-fosfat conduce la for-
marea de acizi fosfatidici. Prin adugarea la acetia a diferii radicali (colin,
etanolamin, serin, inozitol) se obin fosfolipidele menionate n tabelul 2.5.

Tabel 2.5 Principalele fosfolipide i structura lor [dup 4, 7]


Reprezentant Structur
Acid fosfatidic Glicerol fosfat + R1 + R2*
Fosfatidilcolina (lecitina) Acid fosfatidic + colina
Fosfatidiletanolamina Acid fosfatidic + etanolamina
Fosfatidilserina Acid fosfatidic + serina
Fosfatidilinozitol Acid fosfatidic + inozitol
Lizolecitinele Lecitine sau alte fosfatide fr R2
Sfingomieline Fosforilcolin + sfingozin

*R1, R2-radicali acil

62
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Proprieti. Importana fosfolipidelor din lipoproteine, la fel ca i n cazul


membranelor celulare rezid din caracterul lor amfipatic (prezena de grupri
hidrofile i hidrofobe) i de amfiioni (sarcini pozitive i negative); acestea
permit aranjarea moleculelor sub form de strat bilipidic n structura mem-
branelor celulare iar n lipoproteine sub forma unui strat monolipidic, cu ori-
entarea gruprilor hidrofile spre exterior (faza apoas, plamatic) i a celor
hidrofobe spre interiorul acestor particule.

COLESTEROLUL
Colesterolul ndeplinete roluri multiple n organism. El este constitu-
ent esenial al membranelor celulare, precursor al hormonilor steroizi, precur-
sor al acizilor biliari i a vitaminei D. Prin urmare organismul uman necesit
o continu sintez de colesterol.
Sursa. Colesterolul poate fi obinut prin aport exogen din alimente sau prin
sintez endogen. Majoritatea esuturilor au capacitatea de a sintetiza coles-
terol, la nivelul citosolului.
Sinteza endogen. Colesterolul este o molecul steroidic cu 27 atomi se
carbon.
Toi atomii de carbon provin din acetil CoA, rezultat din degradarea
glucozei dar i din cea a proteinelor.
Structura colesterolului i formarea sa sunt reprezentate schematic n
figurile 2.13. i 2.14.

Figura 2.13. Structura colesterolului [dup 4, 7]

Componenta 21 22 24 27
hidrofil:
locul de ataare 20 23 25
al AG pentru 18
formarea CE
12 26
17
11 13 16
19
14 15
1 9
2 10 8

3 5 7
4 Componenta
OH 6 hidrofob

CE-colesterol ester; AG-acid gras

63
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.14. Reprezentare schematic a sintezei colesterolului [dup 4, 11, 12]

2 Acetil CoA CoA

Tiolaza Acetil CoA CoA


1
Acetoacetil CoA HMG CoA
HMG CoA Sintaza 2NADPH+2H+
HMG CoA Reductaza
2
CoA
2NADP +

Mevalonat
Etapa reglatorie a 3ATP
sintezei de colesterol 3
CO2 3ADP

Isopentil pirofosfat (IPP)


(unitatea isoprenica)

Condensare Ciclizare
6 Uniti isoprenice Scualen Lanosterol Colesterol
4 5 6

I.Formarea unitii isoprenice (IPP)(isopentenil pirofosfat)


1. Prin condensarea a trei molecule de acetil CoA are loc formarea de HMG-CoA
(3-hidroxi-3-metilglutaril CoA), urmat de pierderea de CO2.
Adiia celei de a treia molecule de acetil CoA este catalizat de HMG-CoA sintaza. Reacia are loc n
citosol.
2. HMG-CoA este redus la acid mevalonic (mevalonat). Aceast etap este ireversibil i cea mai
important n limitarea ratei de sintez a colesterolului prin intervenia HMG-CoA reductazei.
3. Mevalonatul este convertit la IPP prin dou fosforilri i o condensare succesive, ceea ce necesit
trei molecule de ATP.
II. Condensarea progresiv a unitii isoprenice.
4. Prin condensarea a ase uniti isoprenice are loc formarea squalenului (compus cu 30 atomi de C).
5. Prin ciclizarea acestuia (nchiderea lanului la mai multe nivele) se formeaz lanosterolul.
6. Lanosterolul este convertit la colesterol. Aceast ultim etap nu este foarte bine cunoscut dar se
apreciaz c ea cuprinde aproximativ 20 reacii.

64
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Reglarea sintezei de colesterol este necesar pentru a preveni concentraiile


ridicate de colesterol care contribuie la constituirea plcilor aterosclerotice.
Rolul primar n controlul sintezei revine enzimei HGM-CoA reductaz i re-
ceptorilor LDL.
a) Rolul HMG-CoA reductazei n reglarea sintezei de colesterol [4,11,12]
Inhibiia pe termen scurt. HMG-CoA reductaza poate fi inhibat
printr-o fosforilare reversibil hormon dependent. Glucagonul acti-
veaz protein kinaza cAMP dependent; acesta fosforileaz reversibil
HMG-CoA reductaza, inhibnd-o i astfel descrescnd rata de sintez
a colesterolului. Insulina defosforileaz enzima, conducnd la activa-
rea ei i astfel la creterea sintezei de colesterol.
Inhibiia pe termen lung. Acesta este cel mai important mecanism de
control i depinde direct de cantitatea de colesterol intracelular, att
cel provenit prin aport alimentar ct i cel produs endogen.
Colesterolul n concentraii ridicate inhib activitatea HMG-CoA re-
ductazei i implicit sinteza de colesterol. Aceasta se realizeaz att prin in-
hibiia alosteric a enzimei ct i prin inhibarea transcripiei genei ce codific
enzima.
Inhibiia HMG-CoA reductazei se afl la baza mecanismului de aciu-
ne al preparatelor medicamentoase din grupa statinelor.
b) Rolul receptorilor LDL n reglarea sintezei de colesterol. Receptorii
pentru LDL sunt structuri proteice ancorate pe suprafaa membranei celulare,
avnd un domeniu intracelular i unul extracelular.
Sunt exprimai pe majoritatea celulelor nucleate dar mai ales pe he-
patocite i pe celulele acelor organe care necesit cantiti mari de
colesterol (suprarenale, ovare, etc.).
Particulele LDL se leag de receptorii LDL i sunt internalizate prin
endocitoz. Esterii de colesterol coninui n particulele LDL sunt hi-
drolizai n lizozomi i colesterolul rezultat este utilizat pentru ncor-
porare n membrane, sinteza hormonilor steroizi, iar n ficat pentru
sinteza acizilor biliari i a VLDL.
Creterea intracelular a colesterolului determin scderea ratei de
transcripie a genei pentru receptorii LDL; numrul acestora i ex-
primarea pe suprafaa celular se reduce i implicit scade cantitatea
de colesterol preluat de celul. Invers, scderea concentraiei celula-
re de colesterol stimuleaz transcripia genei ce codific sinteza de

65
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

receptori pentru LDL [12]


Forma de circulaie i stocare a colesterolului. Cea mai mare parte a co-
lesterolului din snge i din celule se afl sub form de esteri de colesterol,
formai prin adiia unui acid gras la gruparea C3-OH (vezi figura 2.14). Exist
dou enzime responsabile de esterificarea colesterolului.
a) Lecitin colesterol acil transferaz (LCAT), este sintetizat de ficat i se
gsete n plasm. Este asociat cu HDL care conine apoproteina AI (care
activeaz enzima). LCAT catalizeaz transferul unui acid gras de pe fosfoli-
pide (fosfatidilcolina ) spre colesterol. Astfel, HDL va transporta colesterolul
sub form de ester, de la periferie spre ficat, pentru a fi excretat sau reutilizat.
b) Dac colesterolul preluat sau sintetizat de ctre celul nu este necesar pen-
tru utilizare imediat el este esterificat de ctre colesterol acil transferaz
(ACAT). ACAT transfer un acid gras din forma acid-acil CoA pe colesterol
cu formarea colesterolului esterificat care poate fi stocat n celul. Exist sub
dou isoforme: ACAT I (n numeroase esuturi) i ACAT II (numai n ficat i
enterocite). ACAT este responsabil i de esterificarea colesterolului prove-
nit din alimente i ncorporat n chilomicroni.
Homeostazia colesterolului n organism [11]
Organismul uman conine aproximativ 140 g colesterol din care n jur
de 8 g se afl n plasm, mai ales n LDL.
Mai puin de 1% din colesterolul total este rennoit zilnic (1g-din care
400 mg Se nlocuiete prin prin absorbie intestinal i 600 mg prin
sintez endogen). De remarcat c absorbia intestinal de colesterol
din alimente este incomplet.
Din pcate, organismul uman nu dispune de un echipament enzimatic
capabil s degradeze colesterolul. Turnover-ul acestuia n organism
este asigurat prin circuitul enterohepatic al acizilor biliari. Acetia
sunt formai la nivel hepatic din colesterol dup care sunt secretai
n bil, ajung n intestin dar se reabsorb la nivelul ileonului.
La fiecare mas acizii biliari sunt reciclai de dou ori. n bil sunt
eliberai aproximativ 18 g/zi de acizi biliari i cea mai mare parte este
reabsorbit (17,5g/zi)
Colesterolul secretat prin bil este de aproximativ 1g/zi din care, ju-
mtate este reabsorbit iar restul se pierde n materiile fecale.
Cantitatea net de colesterol pierdut n bil este n jur de 1 g/zi (sub for-
m de acizi biliari sau colesterol liber mpreun cu fosfolipidele); aceast

66
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

pierdere este acoperit parial din diet i parial prin sintez endogen.
ntreruperea circuitului enterohepatic al acizilor biliari previne reab-
sorbia colesterolului i conduce la scderea concentraiei colesterolu-
lui. Pe acest mecanism se bazeaz utilizarea rinilor schimbtoare de
ioni (colestiramin, colestipol) ca ageni hipocolesterolemiani.

TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPOPROTEINELOR


Se disting dou ci de transport a lipidelor n organism:
CALEA EXOGEN prin care lipidele absorbite la nivel intestinal sunt n-
corporate n chilomicroni i transportate spre esuturi.

Figura 2.15. Calea exogen de transport a lipoproteinelor (numarul ncercuit se refer la explicaiile din
textul subjacent figurii). [dup 4, 11, 12]

Lipide alimentare
Ficat
1 B-48 Snge
Receptori Apo B/E
A
TG
HDL COL C-II
CM nativi Resturi
E de CM
2 Ap 4
E

o
i

Intestin subire C-
-II

B-48 II
oC

B-48
Ap

TG C-II TG
E E
esut adipos
Capilare B-48
LPL endotelial 3 TG C-II
TG
AGL +
Glicerol E

CALEA ENDOGEN prin care se asigur transportul lipoproteinelor sinte-


tizate endogen de la ficat spre esuturi i invers
Principalele secvene ale celor dou ci sunt redate schematic n figu-
rile 2.15. i 3.16. iar adiacent i explicaiile necesare [4,11,12].

67
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.16. Calea endogen de transport a lipoproteinelor (numarul ncercuit se refer la explicaiile
din textul subjacent figurii). [dup 4, 11, 12]

Ficat esut muscular

Receptori LDL
Colesterol 1 B-100
+ TG
CE
LDL
4
A CE
TG
HDL COL C-II
VLDL native
E CETP

E
i
-II
oC

B-100 B-100
Ap

PL
VLDL TG C-II IDL
Ap TG
COL
esut adipos E oC E
-II
PL

Capilare
B-100 B-48
LPL endotelial 2 TG C-II TG C-II
AGL + 3
E E
Glicerol
Resturi VLDL

1. Formarea VLDL. VLDL este sintetizat n ficat, avnd n compoziie o mare cantitate de trigliceride i
ca apoprotein major Apo B-100; particulele native de VLDL sunt eliberate n circulaie. La fel ca i
CMs n circulaie, primesc de la HDL apo C-II i E. Rolul VLDL este cel de a transporta trigliceridele
sintetizate endogen spre esuturile periferice.
2. Hidroliza de ctre lipoprotein lipaz la nivelul esuturilor. LPL ndeprteaz trigliceridele, la fel ca
i n chilomicroni. Particulele VLDL devin mai mici i mai dense (resturi VLDL). Colesterolul eliberat
din resturile de VLDL contribuie la inhibiia HMG-CoA reductazei conducnd la scderea sintezei
endogene de colesterol la nivelul ficatului.
3. Formarea IDL i LDL. O parte din TG, PL i apo C-II sunt transferate pe particulele HDL astfel c
VLDL sunt convertite sub forma unor lipoproteine i mai dense, respectiv IDL. Esterii de colesterol
sunt transferai de pe HDL pe IDL la schimb cu TG i PL de ctre proteina de transfer a esterilor de
colesterol. O parte din IDL este preluat de ctre ficat prin intermediul receptorilor care recunosc apo
B-100 i apo E de pe suprafaa lor dar restul formeaz LDL.

68
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

4. Furnizarea de colesterol de ctre LDL spre esuturi. LDL se leg de receptorii de pe membranele
celulare i sunt internalizai printr-un mecanism de endocitoz mediat de receptori. Receptorii LDL
recunosc apoB-100 din structura acestor. lipoproteine. Intracelular, enzimele lizozomale hidrolizeaz
LDL elibernd colesterolul liber.

Lipoprotein lipaza (LPL) Adipocitele i celulele n general nu pot


prelua direct TG din cauza dimensiunii lor mari. De aceea ele sunt mai
nti hidrolizate.
LPL este sintetizat de numeroase esuturi sau celule dar este mai
bine reprezentat n adipocit sau n fibra muscular. Este exportat extracelu-
lar, n capilare, pe faa endoluminal ancorat de glicozaminoglicani.
Acioneaz asupra TG, pe care le hidrolizeaz la AG, n prezena Apo
CII. AG eliberai sunt preluai de celule unde vor fi reesterificai (adipocit) sau
oxidai (fibra muscular).
n capilarele din adipocite activitatea sa este stimulat de ctre insuli-
n prin creterea transcripiei enzimei, aciune ce se menine 3-4 ore. n mu-
chi activitatea sa este uor reprimat de ctre insulin dar stimulat de ctre
efortul fizic.
Deficitul LPA sau a cofactorului su, Apo CII determin clereance-ul
deficitar al chilomicronilor i particulelor VLDL, cu creterea concentraiei
serice a TG (vezi dislipidemii).
Activarea LPL poate fi indus terapeutic prin utilizarea fibrailor (bez-
afibrat, gemfibrozil) care activeaz enzima i astfel reduc concentraia plas-
matic a TG.
Lipaza hepatic (LH). Este prezent doar la nivelul ficatului i aci-
oneaz preferenial asupra particulelor cu dimensiuni mici. Spre deo-
sebire de LPL nu necesit cofactor i hidrolizeaz att TG ct i esterii
de colesterol.
LCAT rolul su a fost deja discutat alturi de ACAT n procesul de
formare a esterilor de colesterol.

Metabolismul HDL-transportul n revers al colesterolului [11,12]


HDL este format n ficat i ndeplinete dou funcii majore:
1) Accept colesterol liber de la esuturile periferice i de la alte lipo-
proteine pe care l esterific sub aciunea LCAT. Esterii de colesterol
formai fie sunt transferai spre VLDL i IDL, formnd n final LDL

69
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

fie sunt transportai spre ficat prin mecanismul de transport n revers.


2) HDL particip la schimbul de lipide i apoproteine cu alte clase (chi-
lomicroni i VLDL). Din acest punct de vedere, particulele HDL re-
prezint un adevrat rezervor de apoproteine.
Formarea HDL ncepe n ficat i intestinul subire prin sinteza unor
molecule de apoprotein A-I asociate cu fosfolipide; aceste particule sunt cu-
noscute ca pre- HDL n raport cu migrarea lor la electroforez.
Particulele HDL se mbogesc cu colesterol pe dou ci:
- interacioneaz cu celulele i colecteaz excesul de colesterol.
- primesc excesul de material de pe suprafaa endoluminal a capi-
larelor, eliberat n timpul lipolizei lipoproteinelor bogate n TG (chi-
lomicroni i VLDL) sub aciunea lipoproteinlipazei.
Colesterolul liber care este primit pe aceste ci va fi esterificat sub
aciunea LCAT (asociat HDL). n acest mod, n particule se mbog-
esc n colesterol i cresc n volum; aceste particule pot fi separate n
prin ultracentrifugare n HDL2 (mari) i HDL3 (mici).
La nivelul ficatului particulelele HDL cedeaz colesterolul prin inter-
aciunea cu receptori specifici. Receptorii hepatici pentru HDL sunt
diferii de cei pentru LDL; fac parte dintr-o familie mai mare de re-
ceptori cunoscui ca i scavenger receptor (SR) (receptori gunoieri)
pentru c rolul lor este cel de ndeprtare a diferite resturi prin fagoci-
toz (mai ales n macrofage). Aceti receptori de tip particular SR-BI
sunt exprimai pe suprafaa hepatocitelor i esuturilor secretante de
steroizi (suprarenale i ovare). Legarea HDL de SR-BI este urmat de
descrcarea coninutului lor de esteri de colesterol care vor putea fi hi-
drolizai de aceleai hidrolaze lizozomale care intervin n cazul LDL.
Acest mecanism de aciune al receptorilor este fundamental diferit de
cel al LDL, n care receptorii LDL sunt captai i internalizai.
n acest mod excesul de colesterol este transferat de la esuturile pe-
riferice spre ficat de unde va fi excretat ca i colesterol liber sau transformat
n acizi biliari.
Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP- cholesterol ester
transfer protein) catalizeaz transferul lipidelor hidrofobe (TG i esteri de
colesterol) ntre diferitele clase de lipoproteine.
Acioneaz prin difuziune facilitat, n sensul gradientului de concentra-
ie. La concentraii ridicate ale TG (de exemplu postprandial) asigur tran-

70
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

sferul lor din VLDL i IDL spre HDL; la schimb HDL cedeaz esterii de
colesterol. Rezult astfel:
particule VLDL i IDL mai srace n TG dar mai bogate n esteri de
colesterol.
Acestea vor fi transformate n LDL, preluate de ficat prin receptorii pentru
LDL iar esterii de colesterol captai la acest nivel.
particule HDL mai bogate n TG dar mai srace n colesterol. Aceste
HDL bogate n TG sunt hidrolizate de lipaza hepatic astfel c n final
vor rezulta particule HDL mici, srace i n TG i n esteri de coles-
terol, ceea ce le va permite s acioneze mai eficient n procesul de
transport n revers.
n esen mecanismul de aciune al CETP este unul antiaterogen,
asigurnd o alternativ de ndeprtare a esterilor de colesterol (prin VLDL,
IDL), pe lng transportul n revers al colesterolului realizat de HDL.
Interrelaia HDL colesterol-trigliceride. Numeroase studii au artat c ntre
concentraia colesterolului din HDL i cea a TG este o relaie invers propor-
ional. Explicaia este legat de proteina de transfer a esterilor de colesterol.
La concentraii ridicate ale trigliceridelor (VLDL, IDL) acestea sunt
transferate spre HDL care le va ceda n schimb esterii de colesterol. Prin
urmare cantitatea de colesterol din particulele HDL se reduce iar valoarea
msurat msurat a HDL colesterolului va fi mic.

DEGRADAREA LIPIDELOR

TG stocate n esutul adipos servesc ca rezerv major de energie


pentru organismul uman. AG sunt uor mobilizai i utilizai n condiii de
efort prelungit sau inaniie; oxidarea acestora furnizeaz aproximativ 9 Kcal/g
comparativ cu proteinele sau glucidele care furnizeaz aproximativ 4 Kcal/g.
ETAPE IN DEGRADAREA LIPIDELOR. Degradarea lipidelor poate fi
divizat convenional n 4 stadii: lipoliza, activarea AG, transportul n mito-
condrii i -oxidarea.
1. Lipoliza-hidroliza TG de ctre lipaza hormonsensibil. Lipoliza are
loc n citosolul celulelor adipoase. In urma acestui proces are loc formarea de
glicerol i AG.
AG trec n snge unde se leag de albumin i sunt transportai spre
ficat sau celule musculare unde vor fi utilizai prin -oxidare.

71
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Glicerolul nu poate fi utilizat de ctre esutul adipos pentru c nu


este dotat cu enzima necesar: glicerokinaza. El este transportat spre
ficat unde este fosforilat i poate fi reutilizat pentru sinteza de TG
sau n prezena glicerokinazei este convertit la dihidroxiacetonfosfat
(DHAP) care va lua calea glicolizei
Lipaza hormonsensibil (LHS) acioneaz la fel ca i lipoproteinlipa-
za endotelial, dar spre deosebire de aceasta este o lipaz intracelular, situat
n adipocite. Activitatea sa este strict controlat hormonal (vezi mecanisme de
reglare)
2. Activarea AG. AG rezultai prin lipoliz, nainte de a fi oxidai sunt acti-
vai prin ataarea de CoA cu formare de acetil CoA. Acest proces are loc sub
aciunea unei tiokinaze (acil CoA sintetaz) la nivelul citosolului.
3. Transportul AG n mitocondrii. Membrana intern a mitocondriilor este
relativ impermeabil pentru moleculele cu lan lung de acil CoA. De aceea.
transportul acil CoA n mitocondrii se realizeaz prin sistemul carnitinei, for-
mat din trei enzime: o translocaz i dou carnitin acil transferaze: CAT I i
CAT II. [13]
n prezena CAT I, acil CoA i carnitina se combin formnd acilcarnitina.
Aceasta este transportat prin membrana celular intern a mitocondriilor de
ctre translocaz. In matricea mitocondrial CAT II transfer gruparea acil n-
apoi pe CoA cu formare de acil CoA i carnitin, care este returnat n citosol
pentru a transporta noi molecule.
4. oxidarea. AG sunt degradai printr-un ir de patru reacii: oxidare, hidra-
tare, oxidare, tioliz (figura 2.17.)
Pentru AG cu numr par de atomi de carbon, fiecare acest ciclu de
reacii se repet de n/2- 1 ori (n-numrul de atomi de carbon). De
exemplu pentru acidul palmitic care are 16 atomi de carbon, ciclul se
repet de 16/2-1 ori adic de apte ori.
n fiecare ciclu lanul de AG se scurteaz cu doi atomi de carbon i
rezult.
- Acetil CoA, care ptrunde n ciclul acizilor tricarboxilici
- FADH2, care este oxidat n lanul respirator
- NADH , care este de asemenea oxidat n lanul respirator
oxidarea este deci n final cuplat cu ciclul acizilor tricarboxilici i
cu lanul respirator din membrana intern mitocondrial, genernd o
cantitate mare de energie stocat sub forma moleculelor de ATP. De

72
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

exemplu din acid palmitic se obin n final 106 molecule ATP.


Din AG cu numr impar de atomi de carbon prin oxidare se obine
n final acetil CoA i propionil CoA. Acesta din urm este convertit la
succinil CoA care va fi metabolizat n ciclul acizilor tricarboxilici.
AG nesaturai urmeaz o secven similar dar cu intervenia adii-
onal a dou enzime: enoil CoA isomeraza i 2,4-dienoil reductaza
(descris recent).

Figura 2.17. Reprezentare schematic a -oxidrii [dup 11, 12]

Acil CoA
FAD
Acetil CoA
Dehidrogenaz
FADH2
D 2 trans-enoil CoA
Enoil CoA H2O
Hidrataz

b-OH-acil CoA
NAD+
b-hidroxiacil
CoA Dehidrogenaz NADH+H+

b-Cetoacil CoA
CoA

Tiolaza

Acil CoA Acetil CoA


(AG mai scurt
cu 2 atomi de Carbon)

ACIZII GRAI LIBERI (AGL) SAU ACIZII GRAI NEESTERIFI-


CAI (n literatura anglo-saxon FFA-free fatty acids sau NEFA non esteri-
fied fatty acids).
Sub aceast denumire este desemnat acea fraciune a AG care se g-
sete liber n plasm, nu sub forma altor lipide sau lipoproteine.
De fapt AG (nu AGL) formai endogen sau provenii din alimente

73
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

sunt ncorporai n TG, iar acestea n lipoproteine (mai ales VLDL).


AGL provin exclusiv din esutul adipos prin lipoliza mediat de lipaza
hormonsensibil. In cursul lipolizei, prin scindarea TG o mic parte din AG
sunt lansai n circulaie. Pentru c sunt greu solubili n plasm circul legai
de albumin. Fiecare molecul de albumin poate lega trei molecule de AG.
Concentraia seric este foarte mic dar i fluctuant. Fluctuaiile
sunt dependente de alimentaie i de concentraiile hormonilor reglatori ai
lipolizei (insulin i glucagon). n principiu exist o relaie invers proporio-
nal ntre AGL pe de o parte i glicemie insulinemie pe de alt parte.
Dup repaus alimentar (de exemplu dup perioada de repaus
nocturn- jeun) cnd exist o depleie a rezervelor glucidice, glicemia sca-
de, insulinemia se reduce iar lipoliza este activat. Aceasta conduce la hi-
droliza TG cu creterea consecutiv a AGL. Postprandial, cnd glicemia
crete, este stimulat secreia de insulin. Aceasta inhib lipoliza iar con-
centraia AGL scade [14].

Figura 2.18. Reglarea lipolizei [dup 14]

Adrenalina
Glucagon Insulina
TG DHAP
+ -
LHS Ficat Glicerol-3-P
TG Glicerol
+
Acizi grai Muchi CAT I
Mitocondrii
Ficat b oxidare
-

Malonil CoA

LHS-lipaza hormonsensibil; CAT I-carnitinaciltransferaza;


DHAP-dihidroxiacetonfosfat; TG-trigliceride.

MECANISME DE REGLARE IMPLICATE N DEGRADAREA LIPI-


DELOR. Controlul degradrii lipidelor este exercitat la trei nivele: lipoliz,
transport prin intermediul carnitinei i oxidare.
A) Controlul lipolizei [4,11,14]. Lipoliza este controlat n principal prin
intermediul lipazei hormon sensibile. Reamintim c exist dou lipaze: lipaza

74
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

de pe suprafaa endoteliilor, care acioneaz asupra lipoproteinelor plasmatice


i lipaza hormon sensibil care este localizat intracelular i care acioneaz
asupra lipidelor stocate sub form de trigliceride.
Activitatea lipazei hormon sensibile se regleaz printr-o fosforilare
reversibil.
Adrenalina n cursul efortului fizic i glucagonul n condiii de nfo-
metare sau inaniie activeaz adenil ciclaza i n consecin are loc o
cretere a cAMP. Acesta activeaz protein kinaza cAMP dependent
i care la rndul ei fosforileaz lipaza. Aceast fosforilare conduce la
activarea enzimei i declanarea procesului de lipoliz. Mecanismul
descris este tipic pentru reglarea hormonal prin fosforilarea unei en-
zime (vezi 2.1.)[5]. In perioadele de repaos alimentar sau n cursul
unui efort fizic susinut creterea hormonilor menionai induce lipo-
liza i consecutiv creterea AGL. Prin aceasta organismul ncearc s
compenseze deficitul de glucoz i s asigure o alt surs energetic
esuturilor.
Insulina, dimpotriv, mpiedic mobilizarea lipidelor prin dou me-
canisme: defosforileaz lipaza hormonsensibil, inhibnd n acest fel
lipoliza iar pe de alt parte favorizeaz reesterificarea glicerol-3-fo-
sfatului cu AG. Se explic de ce deficitul acestui hormon n diabetul
zaharat promoveaz lipoliza i topirea esutului adipos (figura 2.18.)
B). Controlul transportului prin carnitin. Unul din produii intermediari
ai sintezei AG este malonil CoA (figura 2.10.). Creterea sa, inhib CAT I,
ceea ce mpiedic ptrunderea gruprilor acil n mitocondrii. In acest mod
este prevenit intrarea AG nou formai n mitocondrii i deci oxidarea lor
imediat.
C). Inhibiia oxidrii de ctre NADH i FADH2. Reaciile de oxidare ale
lipidelor necesit aport de FAD i NAD+ care sunt regenerate prin lanul
transportor de electroni, la fel ca i n cazul acizilor tricarboxilici. Enzimele
oxidrii acioneaz competitiv cu dehidrogenazele din ciclul acizilor tricar-
boxilici pentru NAD+ i FAD din acest motiv cele dou ci nu sunt active n
acelai timp dar se autoregleaz reciproc.

75
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cadrul 2.9.
Implicaii patogenetice i clinice ale metabolismului lipidic. Anomaliile
metabolismului lipidic sunt ncriminate n procesul de aterogenez
i implicit n apariia bolilor cardiovasculare. Modul n care alterarea
unor secvene metabolice conduc la creterea lipidelor plasmatice a fost
deja mentionat n paragrafele anterioare i va fi dezvoltat n capitolul
Dislipidemii. n practica clinic dozarea unor fraciuni lipidice (colesterol
total, HDL colesterol, LDL colesterol, trigliceride) asigur diagnosticarea
dislipidemiilor i monitorizarea terapiei hipolipemiante. Detalii sunt oferite
n capitolul dedicat explorrilor de laborator.

CETOGENEZA

Corpii cetonici sunt reprezentai de acidul acetoacetic, acidul 3-hi-


droxibutiric i aceton. Acetia sunt sintetizai n cantiti reduse n mod
fiziologic; concentraia lor crete n inaniie, activitate fizic prelungit sau n
diabetul zaharat dezechilibrat glicemic.
Importana cetogenezei. Corpii cetonici constituie o surs alternativ de
energie pentru organism mai ales pentru anumite esuturi cum este muchiul
scheletal, muchiul cardiac sau creierul. n perioade de inaniie sau n peri-
oada postabsorbtiv tardiv, respectiv n condiii de depleie a rezervelor
glucidice creierul folosete ca surs preferenial de energie corpii cetonici;
aceasta datorit faptului c AG (combustibilul alternativ utilizat de celelalte
esuturi i organe) nu poate traversa bariera hematoencefalic.
De asemenea, n condiii de epuizare a glucozei este stimulat gluco-
neogeneza pe seama aminoacizilor rezultai prin hidroliza proteinelor muscu-
lare; utilizarea corpilor cetonici protejeaz astfel proteinele musculare.
Rata de formare n aceste cazuri este egal cu rata de utilizare, spre
deosebire de diabetul zaharat unde deficitul sever de glucoz la nivel intra-
celular conduce la o producie de corpi cetonici superioar ratei de consum.
Sinteza corpilor cetonici se realizeaz n mitocondrii pe seama acetil CoA
rezultat n principal din oxidarea AG. n figura 2.19. este redat schematic
secvena metabolic a sintezei lor i catabolismului lor.
Se observ faptul c secvena metabolic este identic cu cea a colesterolului
pn la nivelul HMG-CoA dar sinteza colesterolului are loc n citosol iar cea

76
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

a corpilor cetonici n mitocondrii. De fapt n hepatocit exist dou HMG-CoA


sintaze, una citosolic implicat n sinteza colesterolului i una mitocondrial
implicat n formarea corpilor cetonici.

Figura 2.19. Sinteza (stnga figurii) i catabolismul (dreapta figurii) corpilor cetonici. [dup 11, 12]

FICAT (mitocondrii) MUSCHI SCHELETAL, CARDIAC,


CREIER (mitocondrii)
b-oxidare Acid b-OH butiric
AG
AA Acid piruvic NAD+
Cetogeni 1
NADH+H+

2 Acetil CoA Acetoacetat


3-Cetoacetil-CoA
1 Transferaza 2

Acetoacetil CoA Acetoacetil CoA


Acetil CoA H2O
2 Tiolaza 3
CoA
HMG-CoA 2 Acetil CoA
CoA
3

Acetoacetat Energie
CO2 NADH+H
+
(ATP)
5 4 CAT
NAD+

Acetona Acid b-OH butiric

Catabolismul corpilor cetonici const n oxidarea acestora la acetil CoA n


mitocondrii. Acesta va ptrunde apoi n ciclul acizilor tricarboxilici.
Cantitatea de ATP care se formeaz prin metabolizarea corpilor ceto-
nici este comparabil cu cea a glucozei: o molecul de 3-hidroxibutirat fur-
nizeaz 26 molecule ATP fa de 31 molecule ct rezult prin metabolismul
unei molecule de glucoz.
Controlul sintezei corpilor cetonici se realizeaz prin intermediul acetil
CoA.

77
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Acest compus n mod obinuit se combin cu oxalacetatul pentru a


forma citrat, destinat ciclului Krebs.
n inaniie sau n diabet zaharat, oxalacetatul este utilizat ns pentru
gluconeogenez n scopul meninerii concentraiei plasmatice a glucozei. In
acest mod, acetil CoA nu va mai lua calea acizilor tricarboxilici ci va fi direc-
ionat spre sinteza de corpi cetonici. Cu alte cuvinte, utilizarea acetil CoA n
sinteza de corpi cetonici sau n ciclul Krebs depinde de gradul de disponibili-
tate i utilizare a glucozei.

2.2.4. Metabolismul proteic


INTERRELAIA PROTEINE-AMINOACIZI

Proteinele sunt componente fundamentale ale materiei vii, cu struc-


tur macromolecular, avnd ca elemente de baz aminoacizii. Prin conden-
sarea mai multor aminoacizi se formeaz polipeptidele; acestea la rndul lor
formeaz proteinele.
Din punct de vedere structural proteinele se caracterizeaz prin exis-
tena repetitiv n lanul polipeptidic a unitii: NH-CH-CO-
|
R

Marea variabilitate i complexitate a proteinelor const din existena


celor 22 radicali R (corespunzatori celor 22 aminoacizi naturali) precum i
posibilitii de combinare ntr-un numr extrem de mare a aminoacizilor;
aceasta conduce la un numr foarte mare de proteine (estimat n lumea vie la
1010 -1012 ).
Exist o relaie strns ntre proteine i aminoacizi. Din aminoacizi
prin biosintez se obin proteine; din proteine prin hidroliz se obin amino-
acizi. Trebuie remarcat c dac proteinele se transform total n aminoacizi,
aminoacizii se transform doar parial n proteine; n parte sunt fi degradai
cu producere de amoniac, CO2 i ap sau particip la sinteza altor compui
(intermediari ai ciclului Krebs sau glicolizei). Aminoacizii degradai vor fi
nlocuii de aminoacizii provenii din proteinele alimentare sau prin sintez
endogen.

78
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

METABOLISMUL PROTEINELOR

Turn-over-ul proteinelor [9]. In organismul uman exist un permanent pro-


ces de rennoire a proteinelor.
Turnoverul proteinelor este exprimat prin timpul de njumtire (tim-
pul dup care jumtate din cantitatea proteinei respective se nnoie-
te). Acesta difer n funcie de esut; de exemplu proteinele din esutul
muscular au T1/2 de aproximativ 21 zile, cele hepatice 5-6 zile iar
enzimele n general de ordinul orelor sau chiar a minutelor.
Cantitatea total de proteine rennoit zilnic este apreciat la 3%.
Pentru o persoan cu greutatea de 70 kg aproximativ 300g proteine
sunt zilnic sintetizate i degradate.
Organele i esuturile contribuie diferit la aceste procese. Rata de
rennoire este ridicat n ficat i intestin: 10% din proteinele hepatice
de export, 7% din cele reinute n ficat i 5% din proteinele intestinale
sunt remprosptate zilnic. Muchiul scheletal i rennoiete zilnic
proteinele doar n proporie de 2%; dar pentru c n acest esut se afl
cea mai mare cantitate de proteine, practic la turnoverul proteic al
ntregului organism acesta contribuie cu 41%.
ntre procesele de degradare i cele de sintez exist un permanent
echilibru; din acest motiv cantitatea de proteine n organism este bine
conservat i nu prezint fluctuaii ca i ali compui (de exemplu gli-
cogenul sau trigliceridele).
Dozarea proteinelor totale precum i a unor proteine cu funcie spe-
cific (ex. enzime, hormoni, vitamine, imunglobuline, markeri tumo-
rali, factori ai coagulrii) contribuie major la diagnosticarea bolilor
precum i monitorizarea terapiei.

Biosinteza proteinelor (traducerea mesajului genetic) Organismul uman


sintetizeaz n permanen proteine cu rol structural i funcional n funcie de
necesiti, pornind de la aminoacizi. Descrierea chiar i rezumativ a acestui
proces cruia i-au fost consacrate tratate depete scopul acestui capitol.
Menionm doar c procesul are loc la nivel ribozomal i este con-
trolat genetic; informaia este codificat pentru fiecare protein n parte de
secvena de nucleotide din ADN i este transmis codificat n citoplasm prin
sintez de ARNm.

79
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Degradarea proteinelor are loc pe dou ci [4]

A. Calea ubiquitinei. Pe aceast cale sunt degradate proteinele cu structur


modificat sau proteinele citosolice cu durat de via scurt.
Ubiquitina este o protein bazic ce are capacitatea de ataare la pro-
teinele ce trebuie degradate - proteine int. Acest fapt este datorat
existenei la captul carboxi-terminal a unui reziduu de glicin care
poate fixa resturile de lizin. Se formeaz astfel un complex ubiquiti-
na-glicin- lizin-protein int.
Odat ataat proteina int la ubiquitin este activat complexul pro-
teazic 26S (cunoscut anterior ca endopeptidaz) care va cliva protei-
nele.
Exist un semnal biochimic pentru degradarea proteinelor i anume
tipul aminoacidului din captul N-terminal al proteinelor. In funcie
de acesta se disting proteine cu durat de via lung sau scurt.
Reziduurile N-terminale de fenilalanin, triptofan, acid aspartic, ar-
ginin i lizin constituie un semnal pentru recunoaterea rapid de
ctre ubiquitin iar aceste proteine vor avea o durat de via scurt.
Indeosebi proteinele cu regiuni PEST (prolin-glutamat-serin-treoni-
n) sunt rapid degradate.
Metionina, glicina, alanina i serina dimpotriv, sunt stabilizatoare,
sunt greu recunoscute de ubiquitin iar proteinele vor avea durat lun-
g de via (vor fi degradate lizozomal).
B. Calea lizozomal. Pe aceast cale sunt degradate organitele, proteinele
extracelulare sau proteinele membranare. n prim faz este necesar ca protei-
nele s ptrund n lizozomi; aceasta se realizeaz prin endocitoz (proteinele
extracelulare) sau autofagie (proteinele intracelulare i organite).
Ulterior are loc degradarea intralizozomal a proteinelor sub aciunea
proteazelor lizozomale (catepsine).

Reglarea degradrii i biosintezei proteinelor este n principal sub control


hormonal.

Efecte anabolice sistemice sunt exercitate de ctre insulin i hormo-


nul de cretere. Acesta din urm acioneaz prin IGF-1 i IGF-2 (in-
sulin-like growth factors) secretate de ficat. Insulina este considerat

80
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

un hormon anabolizant dar ea acioneaz mai degrab prin faptul c


ncetinete degradarea proteic dect stimuleaz sinteza endogen.
Testosteronul promoveaz sinteza proteic n muchiul scheletal, ceea
ce explic diferenele de mas muscular ntre brbai i femei.
Efortul fizic i hormonii steroizi exercit efecte anabolizante de sti-
mulare a sintezei proteice n muchi
Masa proteic muscular depinde i de influenele adrenergice: admi-
nistrarea unor droguri -stimulante cresc volumul muscular iar dener-
varea muscular induce atrofie.
Efecte catabolice sunt atribuite triiodotironinei (T3) i cortisolului. T3
induce sinteza dar accelereaz i mai mult degradarea proteinelor, n
special a celor musculare, astfel c efectul total const n creterea
turnoverului i pierderea de mas proteic.
Cortisolul induce catabolismul proteic acionnd specific la nivelul
proteinelor musculare i din esutul osos.

METABOLISMUL AMINOACIZILOR

Exist 20 aminoacizi din care 9 sunt eseniali i 11 neeseniali. Spre


deosebire de cei neeseniali care pot fi sintetizai n organism, cei eseniali nu
pot fi obinui prin sintez endogen, ei provenind strict din alimente.
Aminoacizii eseniali sunt reprezentai de: valin (Val), leucin
(Leu), isoleucin (Ile), lizin (Lys), metionin (Met), treonin (Thr),
fenilalanin (Phe), triptofan (Trp), histidin (His).
Aminoacizii neeseniali au ca reprezentani: tirozina (Tyr), glicina
(Gly), alanina (Ala), cisteina (Cys), serina (Ser), acidul aspartic
(Asp), asparagina (Asn), acidul glutamic (Glu), glutamina (Gln), argi-
nina (Arg) i prolina (Pro).
Clasificarea aminoacizilor n eseniali i neeseniali este controversat.
Unii sunt considerai condiionat eseniali. Astfel, histidina i arginina
sunt privii ca eseniali doar n perioade de cretere celular (copilrie
i convalescen). Tirozina i cisteina pot fi sintetizate dar pornind
de la ali aminoacizi eseniali (fenilalanina respectiv metionina). Ca
urmare a cestui fapt ei pot deveni eseniali dac dieta este srac n
aminoacizii eseniali precursori.
Exist i aminoacizi cu structur derivat din cei menionai cum este

81
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

prolina i hidroxiprolina.
Unii aminoacizi nu intr n structura proteinelor motiv pentru care se
numesc neproteinogeni dar ndeplinesc importante funcii specifice:
-alanina (component al coenzimei A), acidul butiric (neuromodula-
tor), acidul paraaminobenzoic (precursor al acidului folic), homocis-
teina (intermediar n metabolismul aminoacizilor), acidul aminolevu-
linic (intermediar n sinteza hemului) ornitina i citrulina (interme-
diari n ciclul ureogenetic).

Figura 2.20. Reacii specifice aminoacizilor. Transaminarea (1). Exemplificarea reaciei de transaminare
cu formare de acid glutamic (2). Dezaminarea oxidativ a glutamatului (3). [dup 11, 12]

1 Aminoacid 1 a-cetoacid 2
COOH COOH
HC NH2 C=O
R1 R2

COOH COOH
C=O HC NH2
R1 R2
a-cetoacid 1 Aminoacid 2

2 a-cetgulatarat
Ala

Acid piruvic Acid glutamic

3 NAD+ NADH+

Acid glutamic a-cetoglutarat + NH4+


GDH

GDH-glutamat de hidrogenaza

Reacii chimice specifice aminoacizilor. Transaminarea i dezaminarea


Transaminarea const n transferul gruprii -amino (NH3+) de pe un
aminoacid pe un -cetoacid (piruvat, oxaloacetat sau -cetoglutarat)
(figura 2.20.)

82
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cel mai frecvent acceptorul este -cetoglutaratul, iar


n acest caz pro-
dusul final este reprezentat de acidul glutamic.
Reaciile de transaminare sunt reversibile i catalizate de aminotrans-
feraze sau transaminaze; acestea necesit ca i cofactor piridoxalfosfatul (vi-
tamina B6). Cele mai importante aminotransferaze sunt ALAT (alaninamino-
transferaza) i ASAT (aspartataminotransferaza).
Dup cum se va vedea, aminotransferazele joac un rol deosebit
n metabolismul aminoacizilor deoarece intervin att n sintez ct i n
degradare.
Dezaminarea oxidativ a glutamatului. In timpul catabolizrii
aminoacizilor toate grurile amino sunt transferate pe cetoglutarat,
cu formare de acid glutamic; aceast cale este preferenial deoarece
acidul glutamic care ia natere poate fi supus rapid dezaminrii
oxidative.
Reacia const n ndeprtarea gruprii amino de pe acidul glutamic
cu formarea amoniacului i a scheletului de carbon (rest din -cetoacid). Spre
deosebire de reacia de transaminare n care gruparea amino se pstreaz (ea
este doar transferat), prin dezaminare oxidativ gruparea este ndeprtat.
Amoniacul rezultat este transformat prin ciclul ureogenetic n uree iar
scheletul de carbon va ptrunde n ciclul acizilor tricarboxilici.

Controlul dezaminrii oxidative este dependent de starea energetic a ce-


lulelor, respectiv de cantitatea de ATP i GTP. Cnd cantitatea de energie
este redus, (raportul ATP/ADP respectiv GTP/GDP mic ) aminoacizii sunt
dezaminai i furnizeaz - cetoglutarat pentru ciclul Krebs n vederea obinerii
de energie; acest fapt este datorat stimulrii GDH de ctre concentraiile ridi-
cate de ADP sau GDP.

Biosinteza aminoacizilor. Fiecrui aminoacid i corespunde o cale specific


de sintez; descrierea n detaliu a acestor secvene metabolice depete
obiectul acestui capitol. Redm n figura 3.21. precursorii i cile de obinere
a aminoacizilor.
Dup cum se observ, aminoacizii neeseniali se obin pornind fie
de la aminoacizi eseniali fie de la intermediari ai cii glicolitice i ciclului
Krebs.

83
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.21. Imagine de ansamblu a cilor de sintez a aminoacizilor neeseniali [dup 4, 7, 11, 12]

Glicoliza
Cisteina
Glicerol-3-P Serina
Glicina

Purine
+
ALAT Pirimidine
Alanina Acid piruvic

Acetil CoA

ASAT Citrat
Acid aspartic Oxaloacetat

Purine
+
Pirimidine Izocitrat
Fumurat Ciclul ureii
Asparagina
GDH
Succinat a-cetoglutarat Acid glutamic

Succinil CoA
Prolina Glutamina Arginina
Fenilalanina Tirozina
Purine + Pirimidine

Degradarea aminoacizilor. Aa cum am menionat, aminoacizii sunt utilizai


pentru sinteza de proteine; surplusul este supus degradrii la nivelul ficatului.
Catabolismul acestora se realizez n mai multe etape: ndeprtarea gruprii
amino (NH2), formarea ureii prin ciclul ureogenetic i utilizarea scheletelor
de carbon.
I. Dezaminarea aminoacizilor (ndeprtarea gruprii amino) conduce la for-
marea de amoniac i NADH (figura 2.22.)

84
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.22. Dezaminarea oxidativ a aminoacizilor [dup 4, 7, 11, 12]

Alanina Acid piruvic


Transaminare

a-cetoglutaric Acid glutamic


GIDH

NH3 H2O
NADH+H +
NAD
+

(NADPH+H+) (NADP)

Aceasta se realizeaz prin cuplarea unei reacii de transaminare cu una


de dehidrogenare. Pentru c de fapt dehidrogenarea este o reacie de
oxidare i pentru c are loc ndeprtarea gruprii amino, aceast sec-
ven se numete dezaminare oxidativ. Aceast etap a catabolismu-
lui aminoacizilor este cunoscut i sub denumirea de trandezaminare.
Exist o mare varietate de reacii de transaminare: fiecare din cetoacizi
(acidul piruvic, -cetoglutaric i oxaloacetic) reacioneaz cu aproape
toi aminoacizii (excepie prolina, treonina i lizina).

Prin aceste reacii gruparea amino din poziia alfa a aminoacizilor este
n final colectat pe acidul glutamic.
Acidul glutamic este dehidrogenat n prezena glutamatdehidrogena-
zei i a NAD; se formeaz un compus intermediar, acidul iminogluta-
ric ce reacionez spontan cu apa, formnd amoniac
NADH rezultat n cursul dezaminrii va fi oxidat n lanul respirator
cu furnizare de energie. Amoniacul rezultat este un compus extrem de
toxic pentru organism i din acest motiv este rapid ndeprtat.

Cadrul 2.10.
Implicaii clinice. Alterarea metabolismului aminoacizilor constituie
cauza unui grup de afeciuni rare aminoacidopatiile. Au fost descrise
peste 100 de asemenea anomalii, dintre care mai bine caracterizate sunt:
fenilcetonuria, alcaptonuria, tirozinemia, boala urinii cu miros de arar,
homocisteinemia i cistinuria.

85
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Amoniemia. n cea mai mare parte amoniacul se formeaz prin dezaminarea


oxidativ a aminoacizilor; n mic proporie rezult i prin degradarea sub
aciunea florei microbiene a resturilor de proteine din intestin, hidroliza ureei
prezent n secreiile tubului digestiv sau prin oxidarea aminelor. Acesta este
unul din cei mai toxici compui ai organismului. In concentraii ridicate afec-
teaz ndeosebi sistemul nervos central.
Odat format la nivelul esuturilor, amoniacul este convertit rapid n
cea mai mare parte n glutamin. Reacia de formare a glutaminei din amoni-
ac i acid glutamic are loc sub aciunea glutamin sintazei. Glutamina trece n
snge, unde realizeaz o concentraie de 3-5 ori mai mare dect a altor ami-
noacizi i este preluat n special de ctre rinichi.
O mic parte din amoniacul format la nivelul esuturilor este eliberat
ca atare n circulaie, concentraia sa plasmatic fiind foarte redus (10-20 g/
dl); acesta este preluat de ficat i rinichi.
La nivelul rinichilor, organ bogat n glutaminaz, glutamina este scin-
dat sub aciunea acestei enzime n amoniac i acid glutamic. Amoniacul di-
fuzeaz prin membrana celulelor tubulare, accept protoni i formeaz ionul
amoniu eliminat n urin
La nivelul ficatului, amoniacul format la acest nivel sau preluat din
circulaie ptrunde n ciclul ureogenetic i este transformat n uree. Afeciuni-
le caracterizate prin alterarea sever a ficatului se asociaza cu nivele plasma-
tice ridicate ale amoniacului.
II. Biosinteza ureei se realizeaz ntr-un ciclu de reacii cunoscut sub numele
de ciclul ureogenetic, ciclul Krebs-Henseleit sau ciclul ornitinei dup numele
unuia din compuii intermediari. Are loc la nivelul ficatului, mai ales n hepa-
tocitele periportale, parial n citosol i parial n mitocondrii. n figura 2.23.
sunt redate pricipalele reacii ale acestui ciclu.
Procesul de biosintez a ureii este unul consumator de energie: pentru
fiecare molecul de uree format sunt necesare 1,5 molecule ATP.
Conversia amoniacului la uree este avantajoas pentru organism de-
oarece aceasta este un compus lipsit de toxicitate i uor de excretat
prin urin avnd o molecul mic i o solubilitate crescut. n condii-
ile unei diete echilibrate organismul produce zilnic aproximativ 35-55
g uree. Deoarece aproape jumtate din greutatea ureii este reprezen-
tat de azot, ea constituie o molecul foarte eficient n procesul de
excreie a acestui element din organism. Ureea poate fi transportat

86
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

prin snge la rinichi i eliminat cu uurin deoarece nu exist prag


renal pentru acest compus.
Controlul ciclului se realizeaz pe dou nivele:
a) Controlul alosteric pe termen scurt este exercitat de ctre N-acetilgluta-
mat (figura 3.23.). n concentraii ridicate activeaz carbamoil fosfat sintaza,
enzim ce catalizeaz etapa limitant de vitez a ciclului ureogenetic [8].
Astfel, dup prnzuri bogate n proteine, excesul de aminoacizi sunt dez-
aminai cu formare de N-acetilglutamat n concentraii ridicate. Acesta ac-
tiveaz enzima, cu activarea consecutiv a ciclului ureogenetic iar excesul
de azot este contracarat. Invers, n perioad de post, ciclul ureogenetic este
reprimat.

Figura 2.23. Ciclul ureei [dup 8]

H2O
Arginina
Uree

Acid Argininsuccinic Ornitina

Carmabil fosfat

Citrulina 2ADP+Pi

2ATP
CO2+NH3

b) Controlul alosteric pe termen lung se realizeaz prin inducerea sau re-


presia transcripiei unor enzime implicate n sinteza ureii, fenomen dependent
de modificrile de diet [5]

87
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cadrul 2.11.
Implicaii clinice. Strile patologice caracterizate prin accelerarea
catabolismului proteic conduc la creterea ratei de formare a aminoacizilor.
Acetia sunt degradai prin dezaminare, cu formare de amoniac i consecutiv
uree. Astfel se explic concentraiile ridicate ale ureii n aceste cazuri. Se
justific de asemeni de ce concentraia ureeii sangvine este dependent de
calitatea dietei (aportul proteic), ntru-ct crete disponibilitatea de substrat
pentru ciclul ureogenetic.

III. Utilizarea scheletelor de carbon. ndeprtarea gruprii amino din ami-


noacizi conduce nu numai la formarea de amoniac, ci i la formarea schele-
telor de carbon. Acestea pot fi metabolizate la intermediari ai ciclului Krebs
sau ai cii glicolitice.
Prin degradarea celor 20 aminoacizi rezult de fapt apte produi: acid
piruvic, acetil CoA, acetoacetil CoA, -cetoglutarat, succinil CoA, fumarat i
oxaloacetat.

n funcie de necesitile energetice ale organismului aceti produi


pot fi oxidai pentru generarea de energie sau pot fi utilizai pentru sinteza de
glicogen respectiv lipide.
n raport cu utilizarea scheletor de carbon, aminoacizii sunt clasificai
n aminoacizi cetogeni sau glucogeni:
Aminoacizii cetogeni sunt degradai la acetil CoA sau acetoacetil
CoA, intermediari ce pot conduce la formarea de corpi cetonici (de
unde i denumirea) n acelai timp acetil CoA poate fi utilizat pentru
sinteza de acizi grai iar acetoacetil CoA pentru sinteza de colesterol.
Aminoacizii glucogeni sunt degradai la piruvat sau intermediari ai
ciclului Krebs. Ei pot fi utilizai pentru sintez de glucoz prin gluco-
neogenez (de unde i denumirea) dar pot totodat s parcurg ciclul
Krebs, lanul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ
i s produc energie.
Numai leucina i lizina sunt aminoacizi pur cetogeni; izoleucina, fe-
nilalanina , triptofanul i tirozina sunt att cetogeni ct i glucogeni iar ceilali
sunt doar glucogeni.

88
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

n figura 2.6. este reprezentat interrelaia dintre metabolismul ami-


noacizilor i a ciclului Krebs care reprezint o cale comun de degradare a
lipidelor, glucidelor proteinelor.

2.2.5. Privire integrat asupra metabolismului glucidic, lipidic i proteic


Aa cum am menionat anterior, cile metabolice de degradare
respectiv de sintez nu pot fi active n acelai timp.
Secvenele metabolice care sunt activate ntr-un anumit moment al
zilei depind de disponibilitatea substratelor energetice: cnd concentraia
acestora este ridicat predomin procesele anabolice iar cnd acestea scad
sunt activate procesele catabolice, de consum a rezervelor.
n orice moment ns organismul are nevoie de energie, furnizat
sub form de compui macroergici pentru desfurarea metabolismului i
funciilor specifice esuturilor.
Concentraia plasmatic a glucozei este ntr-o dinamic permanent;
moleculele sunt ndeprtate din circulaie, utilizate de esuturi i din nou n-
locuite cu noi molecule, provenite prin aport alimentar, gluconeogenez sau
glicogenoliz. Cu toate acestea concentraia plasmatic se menine relativ
constant datorit interveniei mecanismelor de reglare. La fel se ntmpl i
cu ali compui ai metabolismului lipidic sau proteic.
Didactic, modificrile metabolice pot fi sistematizate n urmtoarele perioade
[4,12]:
- perioada absorbtiv sau postprandial intervalul 04 ore dup in-
gestie alimentar
- perioada postabsorbtiv, de repaus alimentar intervalul 412 ore
dup ingestie alimentar
- perioada de post - precoce: intervalul 12 orepn la 16 zile
- tardiv: peste 16 zile
Perioada absorbtiv sau postprandial se caracterizeaz prin utilizarea
glucozei ca surs energetic de ctre toate esuturile i preponderena proce-
selor anabolice (glicogenogenez, sintez proteic, lipogenez) [4,12]
I. Metabolismul glucozei i lipidelor
glucoza absorbit la nivel intestinal ajunge pe cale portal la nivelul
ficatului iar mai apoi prin circulaia sistemic la celelalte esuturi i
organe
hiperglicemia n aceast etap este prevenit prin dou mecanisme:

89
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

- fixarea glucozei intracelular, la nivelul hepatocitelor; acest lucru


este posibil datorit glucokinazei care este activ la concentraii ri-
dicate ale glucozei.
- eliberarea de insulin din celulele pancreatice care exercit efec-
te hipoglicemiante
glucoza este utilizat de ctre majoritatea esuturilor ca substrat ener-
getic; preluarea glucozei este dependent de insulin n unele esuturi
(esut muscular, adipos) sau independent cum este creierul.
n acelai timp, la nivel hepatic glucoza este convertit la:
- glicogen
- acetil CoA (prin glicoliz ), utilizat pentru sinteza de acizi grai;
acetia vor fi transformai n trigliceride i ncorporai n particulele
VLDL
la nivel muscular glucoza este utilizat pentru sintez de glicogen i
sintez proteic (pornind de la intermediari ai ciclului Krebs)
la nivelul esutului adipos glucoza este convertit n trigliceride; aces-
tea vor fi stocate intracelular la acest nivel ca rezerv energetic
la nivelul creierului glucoza este utilizat exclusiv ca substrat energe-
tic prin glicoliz, ciclul Krebs i lanul transportor de electroni cuplat
cu fosforilarea oxidativ.

II. Metabolismul proteinelor


aminoacizii provenii din digestia proteinelor alimentare sunt absor-
bii la nivel intestinal. O mare parte din aceti aminoacizi sunt con-
vertii la alanin prin transaminare; prin circulaia portal vor ajunge
la ficat.
n ficat, alanina i ceilali aminoacizi pot urma una din urmtoarele ci
metabolice: - sintez de proteine
- transaminare la glutamat; acesta este dezaminat oxidativ, cu for-
mare deNH4+ i mai apoi n uree care va fi excretat renal.

III. Reglarea hormonal este sub controlul insulinei ale crei concentraii
cresc ca rspuns la concentraiile crescute ale glucozei n timp ce glucagonul
are nivele plasmatice reduse. Insulina promoveaz captarea glucozei la nive-
lul celulelor, utilizarea sa n glicoliz sau sintez de glicogen, induce sinteza
de TG ncorporate n VLDL precum i sinteza de proteine.

90
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.24. Aspecte metabolice n perioada postprandial (absorbtiv) [dup 11, 12]

FICAT

INTESTIN AA NH3 Uree


Proteine AA Sinteza de proteine
Vena porta Glicogen
Glucide Glucoza Glucoza CO2+H2O+ATP
Lipide Colesterol, TG Acetil CoA (Glicoliza)
Glucoz

AA
CM

VLDL

Glucoza
CIRCULAIE SISTEMIC
AA
Glucoza

VLDL Glucoza CO2+H2O+ATP


LPL
CM

LPL Sinteza de glicogen


ESUT ADIPOS AA Sinteza de proteine
Glucoza MUSCHI
Glucoza AG
Glicoliza

Acetil CoA Silcerol-3-P


AG
CREIER
TG TG TG Glucoza CO2+H2O+ATP

Perioada postabsorbtiv sau de repaus este caracterizat n principal prin


procese catabolice (de glicogenoliz, lipoliz, degradare proteic). Glucoza
nu mai constituie sursa unic de energie, organismul apelnd la acizii grai
(obinui prin lipoliza trigliceridelor din esutul adipos). Aceast perioad este
ilustrat n mod tipic de ctre perioada de noapte [4,12]

I. Metabolismul glucidelor i lipidelor


acizii grai reprezint principala surs energetic pentru esuturi, cu
excepia creierului i a hematiilor care utilizeaz exclusiv glucoza
concentraia plasmatic a glucozei este meninut de ctre ficat prin
mobilizarea depozitelor de glicogen, respectiv prin glicogenoliz
la nivelul esutului adipos sunt mobilizate trigliceridele stocate. Sub
aciunea lipazei hormonsensibile acestea sunt hidrolizate cu eliberare
de acizi grai ce vor fi lansai n circulaie. De aceea nivelul AGL-mi-

91
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

ei este crescut dimineaa, a jeun sau tardiv postprandial (la 412 ore)
la nivelul esutului muscular i la nivelul ficatului, acizii grai sunt
degradai complet prin -oxidare, cu eliberare de energie.
glucoza plasmatic provine aproape exclusiv din ficat unde este pro-
dus prin degradarea glicogenului sau gluconeogenez. Cantitatea
produs depinde de cantitatea de glicogen, aceasta la rndul su fiind
dependent de masa anterioar precum i de efortul fizic. Se apreci-
az c aproximativ o treime provine din glicogenoliz i dou treimi
din gluconeogenez
glicogenul muscular i hepatic este degradat dar spre deosebire de
ficat, glucoza ce se formeaz n muchi nu este utilizat pentru men-
inerea glicemiei ci doar pentru nevoile energetice proprii.

Figura 2.25. Aspecte metabolice n perioada de repaus alimentar (postabsorbtiv). [dup 11, 12]

ESUT ADIPOS
TG de depozit Glucoza
Lipoliza Gluco-
neogeneza MUSCHI
AG Acid piruvic
Proteine
Ala
AA
Ala

CIRCULAIE SISTEMIC AG
b oxidare

CREIER Acetil CoA


Glucoza AG Glucoza
b oxidare CO2+H2O+ATP
Acetil CoA Glucoza
CO2+H2O+ATP Glicogen

CO2+H2O+ATP Glicogen
FICAT

II. Metabolismul proteinelor


metabolismul proteic este orientat spre latura catabolic. La nivelul
muchilor au loc procese de degradare a proteinelor care sunt transa-
minate la alanin (sub aciunea ALAT) i acid glutamic (sub aciunea
ASAT) .

92
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

alanina este preluat din circulaie de ctre ficat i este convertit


la piruvat; din piruvat prin gluconeogenez se obine glucoz. Este
asigurat astfel glucoza i energia necesar muchilor (vezi ciclul
alanin-glucoz)
alanina este totodat transformat prin transaminare la glutamat. Glu-
atamatul poate fi metabolizat la amoniac i n final la uree sau poate fi
dezaminat la glutamin. Pentru aceast din urm reacie este necesar
NH4+ care provine din turn-overul aminoacizilor. Glutamina format
este preluat fie de intestin, fie de ficat.

III. Reglarea hormonal. Concentraia plasmatic a insulinei n aceast peri-


oad scade; crete n schimb cea a glucagonului i a noradrenalinei. Glucago-
nul activeaz glicogenoliza la nivel hepatic. Noradrenalina activeaz lipoliza;
scderea concentraiei
de insulin contribuie i ea mobilizarea TG din esutul adipos.
Perioada de post precoce. n aceast perioad domin fenomenele catabo-
lice. Organismul utilizeaz preponderent ca surse energetice acizii grai i
corpii cetonici [4,8].

I. Metabolismul glucidelor i lipidelor


la nivelul esutului adipos rezervele lipidice stocate sub form de trigli-
ceride sunt mobilizate: glicerolul i acizii grai rezultai ajung la ficat.
la nivelul ficatului glicerolul este utilizat n gluconeogenez iar acizii
grai pentru sinteza de corpi cetonici
tendina de scdere a glicemiei n lipsa aportului exogen de glucoz
este contracarat de ctre ficat; acesta produce glucoz prin gluconeo-
genez pornind fie de la glicerol fie de la aminoacizii glucoformatori
(provenii prin hidroliza proteinelor musculare)
ficatul utilizeaz ca substrat energetic acizii grai, muchii acizii grai
i corpii cetonici iar creierul glucoza i corpii cetonici.

II.Metabolismul proteinelor
la nivelul esutului muscular, proteinele sunt hidrolizate la aminoacizi;
acetia, ajung la nivel hepatic unde vor fi utilizai n gluconeogenez
(n special alanina i glutamina)

93
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

III. Reglarea hormonal. Hormonii ce acioneaz n aceast perioad


sunt noradrenalina (induce lipoliza trigliceridelor n esutul adipos) i gluca-
gonul (induce gluconerogeneza i sinteza corpilor cetonici). Concentraiile
plasmatice ale insulinei sunt situate la valori sczute, ceea ce constituie un
factor n plus de activare a lipolizei.

Perioada de post tardiv


Absena aportului alimentar pe o perioad mai mare de 16 zile (situa-
ie patologic rar ntlnit) induce depleia lipidelor stocate n esutul
adipos i proteoliza lent, progresiv a proteinelor din muchi.
Mobilizarea lipidelor n exces conduce la creterea corpilor cetonici
care asigur funcionarea creierului. n mic msur creierul poate
utiliza glucoza obinut prin gluconeogenez.
Din aminoacizii rezultai prin hidroliza proteinelor musculare prin
gluconeogenez se obine glucoz. n esuturile care necesit obliga-
toriu glucoz, ca de exemplu hematiile, aceasta este metabolizat la
lactat. Lactatul este reciclat prin gluconeogenez folosind energia de-
gajat din oxidarea acizilor grai. n acest fel organismul ncearc s
minimalizeze deficitul sever de glucoz.
Muchii utilizeaz exclusiv acizii grai ca i combustibil.

Figura 3.26. Aspecte metabolice n perioada de post precoce [dup 11, 12]
ESUT ADIPOS
TG de depozit
Lipoliza
AG Glicerol
MUSCHI
AG CC
Glucoza CO2+H2O+ATP
CIRCULAIE SISTEMIC CC AG
CC Proteine AA
Glicerol

ALAT ASAT
Glucoza
AG

CC

Ala, Glut

CREIER AG Glicerol
Ala
Glucoza Glut
CC CC Gluco-
neogeneza
CO2+H2O+ATP Glucoza
FICAT

CC - corpi cetonici; AG - acizi grai; AA - aminoacizi.

94
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Aspecte metabolice n timpul efortului fizic


I. Efortul fizic intens, de scurt durat.
cantitatea de ATP din muchi este suficient doar pentru aproximativ 1
secund de efort maximal iar apoi creatinfosfatul asigur energia pentru
nc 4 secunde [11]. ATP-ul trebuie ns rapid generat pentru contracie.
din acest motiv,acest tip de efort se desfoar n anaerobioz; datorit
intervalului scurt de timp pe care esuturile l au la dispoziie, este
parcurs doar secvena glicolitic de degradare a glucozei. Rata glico-
lizei poate crete de pn la 1000 ori. Prin glicoliz anaerob rezult o
mare cantitate de lactat.
lactatul prsete muchiul, ptrunde n circulaie i este preluat de
ficat; aici este convertit n piruvat din care prin gluconeogenez se
sintetizeaz glucoz.
glucoza format astfel n ficat va ajunge din nou la muchi unde va fi
utilizat ca i combustibil
aceast serie de reacii prin care lactatul rezultat n esutul muscular
este convertit prin gluconeogenez n ficat i mai apoi reutilizat pentru
contracia muscular este cunoscut ca i ciclul Cori
datorit consumului mare de glucoz, prin depleia acestui substrat
energetic, n celula muscular este activat glicogenoliza. Acest pro-
ces este declanat de ctre eliberarea de calciu n sarcoplasm n mo-
mentul contraciei; ionii de calciu activeaz glicogen fosforilaza i
deci degradarea glicogenului (vezi reglarea glicogenolizei) Anticipa-
rea n decurs de secunde a efortului, declaneaz secreia de adrenali-
n care va activa i ea glicogen fosforilaza.

II. Efortul fizic


acest tip de efort se desfoar n aerobioz, de aceea poate fi susinut
mai mult timp. Este suficient s amintim c prin glicoliza aerob se
genereaz aproximativ 31 molecule de ATP spre deosebire de glicoli-
za anaerob n care se produc 2 molecule de ATP.
n prima or sunt utilizai carbohidraii respectiv depozitele de glico-
gen; depleia acestora este urmat de oxidarea AG
creterea glucagonului (ca urmare a scderii glicemiei), noradrenali-
nei i adrenalinei stimuleaz lipoliza elibernd AG pentru muchi cu
scopul de a conserva glucoza

95
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

creterea acestor hormoni acompaniat i de creterea cortisolului sti-


muleaz degradarea proteinelor din muchi i gluconeogeneza. Aceste
modificri sunt similare cu cele din starea a jeun cu deosebire c nive-
lul plasmatic al corpilor cetonici este sczut probabil datorit faptului
c pe msur ce se formeaz sunt imediat consumai.

Referine:

1. Webster-Grandy J, Madden A and Holdsworth M: Introduction to nutrition. In Oxford


handbook of nutrition and dietetics. Oxford University Press. 2006
2. L. Kathleen Mahanand and Sylvia Escott-St: Digestion, Absorption, Transport, and Ex-
cretion of Nutrients. In Krauses Food Nutrition and Diet Therapy, Saunders Ed. 2007
3. Keith N. Frayn Digestion and Intestinal Absorbtion In Metabolic Regulation. A Human
Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003
4. Roach Benyon. Metabolism and nutrition. Second Edition. Elsevier Ltd. 2003
5. Keith N. Frayn. Some Mechanism Involved in Metabolic Regulation. In Metabolic Regu-
lation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003
6. Shepherd P.R., Kahn B.B. Glucose transporters and insulin action. Implication for insulin
resistance and diabetes mellitus. N Engl J Med, 341:248-257
7. Veronica Dinu, Eugen Truia, Elena Popa-Cristea, Aurora Popescu. Biochimie Medical.
Editura Medical, Bucureti, 2002
8. Nordli R.C., Foster J.D., Lange A.J. Regulation of glucose production by the liver. Annu
Rev Nutr, 1999, 19:379-406
9. Okar D.A., Lange A.J., Fructose-2,6-bisphosphate and control of carbohydrate metabo-
lism in eukariotes. BioFactors, 1999, 10:1-14
10. Landau B.R., Wahren J., Chandramouli V., Shumann W.C., Ekberg K., Kalhan S.C. Con-
tributions of gluconeogenesis to glucose production in the fasted state. J Clin Invest,
1996, 98:378-385
11. Keith N. Frayn Integration of Carbohydrate, Fat and Protein Metabolism. In Metabolic
Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003
12. Crsnic I., Cucuianu M., Luminia Pleca-Manea. Biochimie Clinic. Fundamentare Fizi-
opatologic. Editura University Press, Arad, 2001.
13. Zammit V.A. Carnitine acyltransferases: functional significance of subcellular distributi-
on and membrane topology. Prog Lipid Res, 1999, 38:199-224
14. Karpe F. Postprandial lipoprotein metabolism and atherosclerosis. J Intern Med, 1999,
246:341-355

96
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3. METODE DE INVESTIGAIE N NUTRIIE


I BOLILE METABOLICE

Cornelia Bala, Mariana Coca

Evaluarea nutriional i diagnosticul bolilor metabolice se bazeaz n mare


msur pe investigaii paraclinice, din care unele sunt reprezentate de dozri
de laborator, altele de diverse metode de investigaie cum este bioimpedana
sau DXA n cazul obezitii.
Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaie
n nutriie i bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt
folosite mai ales n scop de cercetare. Interpretarea datelor obinute n urma
acestor investigaii va fi prezentat n capitolele dedicate patologiei respective.

Cuprins

3.1. Introducere
3.2. Evaluarea stilului de via
3.3. Investigaii ale metabolismului glucidic
3.4. Evaluarea insulinorezistenei i insulinosecreiei
3.5. Evaluarea autoimunitii n diabetul zaharat
3.6. Analize genetice n diabetul zaharat
3.7. Investigarea complicaiilor cronice specifice: retinopatie, nefropatie,
neuropatie
3.8. Investigaii n lipidologie
3.9. Investigaii n evaluarea obezitii: bioimpedana, DEXA, adipokinele
3.10.Investigaii cardiovasculare, ateroscleroza subclinic, disfuncia
endotelial
3.11. Investigarea stresului oxidativ
3.12. Investigarea inflamaiei cronice subclinice
3.13. Alte investigaii: dozarea fibrinogenului, acidului uric

97
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.1. INTRODUCERE

Evaluarea nutriional i diagnosticul bolilor metabolice se bazeaz


n mare msur pe diverse metode de investigaie, din care unele sunt re-
prezentate de dozri de laborator, altele de investigaii paraclinice, cum sunt
bioimpedana sau DXA n cazul obezitii.
Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de
investigaie n nutriie i bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent,
iar altele sunt folosite mai ales n scop de cercetare. Interpretarea datelor
obinute n urma acestor investigaii va fi prezentat n capitolele dedicate
patologiei respective.

3.2. EVALUAREA STILULUI DE VIA

Evaluarea stilului de via se face prin investigarea tuturor elemente-


lor componente:
Alimentaia- se evalueaz nivelul caloric global, repartiia pe ma-
cronutrieni (glucide, lipide, proteine), aportul de vitamine i mi-
nerale, comportamentul alimentar.
Activitatea fizic- se cuantific pe baza unor chestionare ce permit
ncadrarea n persoane cu activitate fizic redus (sedentarism),
moderat sau intens.
Starea de nefumtor/fumtor- pe baza unor chestionare cu clasifi-
carea ca nefumtor, ex-fumtor i fumtor
Somnul- chestionare i polisomnografie/poligrafie
Consumul de alcool, cafea i ceai- pe baza unor chestionare, mai
frecvent pentru consumul de alcool, cu ncadrarea n consum mo-
derat sau crescut
Nivelul de stres psihosocial- pe baza unor chestionare ce evaluea-
z depresia, anxietatea, stresul psihologic.
Detalii legate de metodologia evalurii nutriionale vor fi prezentate
n Partea a doua- Nutriia clinic a adultului, iar metodele de evaluare a ce-
lorlalte elemente ale stilului de via vor fi prezentate n Capitolul 4 Stilul
de via.

98
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.3. INVESTIGAII ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC

3.3.1. Dozarea glicemiei (glucozei)[1, 2]


Metodele de analiz
Metodele folosite pentru determinarea glucozei sunt cele colorime-
trice sau enzimatice, primele fiind practic abandonate n prezent.
Metodele enzimatice cu glucozo-oxidaz prezint urmtoarele avan-
taje: rapiditate n efectuarea analizelor, fidelitate n determinarea rezultatelor,
reducerea considerabil a timpului pentru determinarea unei probe.
Principiu: se msoar oxigenul consumat de glucoza din produsul
biologic, oxigen coninut ntr-o solutie de glucozo-oxidaz, sau se msoar
cantitatea de NADPH rezultat din reacia enzimatic, prin cuplare cu un
cromogen.
Recoltarea probelor
Dozarea glicemiei se poate face din ser, plasm (aceasta fiind meto-
da recomandat ca standard), sau snge capilar (n cazul determinrii gli-
cemiei cu glucometrul). Dac pentru dozare se utilizeaz ser, proba trebuie
prelucrat n maximum o or de la recoltare. Pentru dozarea plasmatic se pot
folosi urmtorii anticoagulani: fluorur de sodiu (NaF), EDTA, heparin etc.
Pentru a mpiedica procesul de glicoliz este recomandat recoltarea probelor
pe NaF. Conservarea probelor se poate face numai pe NaF la temperaturi de
2-8C timp de maxim 24 h.
Factori care interfereaz cu dozarea glicemiei
Au loc interferene i rezultatele pot fi fals crescute atunci cnd proba
de snge conine cantiti ridicate de bilirubin, hemoglobin, acid uric i
creatinin.
Intervale de referin i momentele dozrii glicemiei
Pentru diagnosticul diabetului i prediabetului, dozarea glicemiei se
face n condiii bazale i/sau la 2 ore dup administrarea glucozei (testul de
toleran la glucoz oral- TTGO cu 75 g glucoz). Unitatea de msur n
Sistemul Internaional este mmol/l, dar n practica clinic se folosete n con-
tinuare pe scar larg exprimarea n mg/dl.
Coeficientul de conversie este: 1 mmol/l=18 mg/dl.
Intervalul de valori normale pentru plasma venoas n condiii baza-
le este de 70-99 (109) mg/dl. Valorile glicemiei bazale cuprinse ntre 100
(110)-125 mg/dl confirmat prin dozri la un interval de 2-4 zile indic glice-

99
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

mie bazal modificat. Valori ale glicemiei bazale peste 125 mg/dl confirm
existena diabetului zaharat. Valorile normale la 2 ore post-ncrcare sunt
<140 mg/dl, scderea toleranei la glucoz 140-199 mg/dl, iar valorile 200
mg/dl confirm existena diabetului zaharat.
Observaie: Conform American Diabetes Association valorile normale ale
glicemiei sunt <100 mg/dl, iar conform Organizaiei Mondiale a Sntii
sunt <110 mg/dl. Detalii legate de interpretarea valorilor glicemiei i diagnos-
ticul diabetului zaharat sau al altor tulburri ale metabolismului glucozei vor
fi prezentate n capitolul 55 Diabetul zaharat: diagnostic, screening, tablou
clinic, tipuri clinice.
Dei metodele de dozare a glicemiei au o precizie mare, exist o varia-
bilitate intraindividual relativ mare (coeficient de variaie 5-7%) care poate
conduce la erori de clasificare. Pe baza variaiei biologice, se recomand ca
metodele de analiz a glucozei s aib o imprecizie analitic de 3,3%, bias
2,5% i eroare total de 7,9%.
Dozarea glicemiei cu glucometrul
Glucometrele sunt larg utilizate de ctre personalul medical n cabine-
te de consultaii sau spitale i de ctre pacieni la domiciliu. Din cauza impre-
ciziei i variabilitii glucometrelor, acestea nu trebuie utilizate pentru diag-
nosticul diabetului zaharat i au o valoare limitat pentru screening, utilizarea
lor fiind recomandat pentru monitorizarea i automonitorizarea pacienilor
diagnosticai cu diabet zaharat.
Factorii care influeneaz acurateea glucometrelor sunt: modificrile
hematocritului, altitudinea, temperatura sau umiditatea mediului ambiental,
hipotensiunea, hipoxia, concentraiile crescute ale trigliceridelor. n plus, cele
mai multe glucometre nu sunt precise la valori foarte sczute sau foarte cres-
cute ale glicemiei. Corelaia ntre valorile msurate cu diferite glucometre
este sczut, din cauza metodelor de dozare i a arhitecturii diferite ale glu-
cometrelor, inclusiv cele provenite de la acelai productor. Un alt factor care
contribuie la acurateea msurtorii este educarea adecvat a pacienilor care
trebuie evaluai periodic pentru tehnica de utilizare.
n prezent exist mai multe studii prin care se ncearc stabilirea unor
standarde clare pentru criteriile de performan ale glucometrelor, fiind reco-
mandate cele care msoar i raporteaz valorile glucozei plasmatice.
Concentraiile glucozei n sngele capilar la 2 ore post-TTGO sunt
semnificativ mai mari dect n sngele venos (n medie cu 1,7 mmol/L sau 30

100
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

mg/dl, echivalent cu 20-25%), iar n cazul probelor n condiii bazale este de


doar 0,1 mmol/l (2 mg/dl).
Recomandrile specifice de automonitorizare la pacienii cu diabet
vor fi prezentate n capitolul 89 Monitorizarea curent, automonitorizarea,
autocontrolul i monitorizarea glicemic continu; evaluarea periodic.
Vom meniona doar faptul c momentele recomandate pentru auto-
monitorizare sunt glicemiile pre-prandiale (care dimineaa se suprapun n
general cu glicemia bazal), respectiv postprandiale (recomandarea general
este de a msura glicemia la 2 ore dup nceputul mesei, dar unele ghiduri
recomand glicemia la 90 minute postprandial sau la 60 minute n cazul diabe-
tului asociat sarcinii- gestaional sau preexistent). O determinare suplimentar
este cea de la ora 3 noaptea, mai ales n cazul pacienilor insulinotratai pen-
tru detectarea unor eventuale hipoglicemii nocturne.

3.3.2 Testul de Toleran la Glucoz Oral (TTGO) [1, 2]
Metodologie
testul se efectueaz dimineaa (ntre orele 7:30 i 10:00)
repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se poate
consuma ap)
n cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puin 150
g hidrai de carbon
se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului
testul se execut cu subiectul n poziie eznd
se administreaz 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap, care trebuie
consumat n cel mult 3 minute.
se fac recoltrile de snge venos naintea administrrii glucozei i la 2 ore
dup aceea (n recipiente cu un inhibitor al glicolizei, florur de sodiu, iar
dac se folosete sngele integral sau plasm venoas, se va adug i un
anticoagulant, oxalat de sodiu sau heparin). Valorile glicemiei din sngele
venos integral sunt mai mici dect cele din plasma venoas, la aceeai
unitate de volum (deoarece hematiile conin o mic cantitate de glucoz),
iar glicemia din sngele capilar este mai mare dect cea din sngele venos
(datorit faptului c la nivelul capilarelor o parte din glucoz este extras ).
Indicaiile TTGO i interpretarea valorilor vor fi detaliate n capitolul 55-
Diabetul zaharat: screening i diagnostic.

101
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Consideraii analitice
Reproductibilitatea TTGO a fost examinat cu atenie. n numero-
ase studii, reproductibilitatea TTGO n clasificarea pacienilor a fost de
doar 50-66%. Factorii posibili care contribuie la o reducerea acesteia sunt:
variaiile biologice ale concentraiilor glucozei plasmatice, efectul variabil al
administrrii unei soluii hiperosmolare de glucoz asupra evacurii gastrice,
efectul temperaturii ambientale.

3.3.3. Dozarea glucozei urinare (glucozurie) [1, 2]


Se efectueaz cu ajutorul bandeletelor printr-o reacie colorimetric
ce poate fi evaluat cantitativ sau semi-cantitativ. Nu este recomandat pentru
diagnosticul diabetului zaharat i monitorizarea tratamentului. Face parte n
general din evaluarea iniial i periodic a persoanelor cu diabet zaharat, dar
valoarea sa este discutabil deoarece nu aduce informaii suplimentare fa de
monitorizarea nivelului glucozei sangvine.

3.3.4. Dozarea corpilor cetonici urinari i sangvini [1, 2]


Corpii cetonici, reprezentai de acetoacetat, aceton i acidul hidro-
xibutiric, sunt produi de catabolizare ai acizilor grai liberi. Acetoaceta-
tul i acidul hidroxibutiric sunt prezeni n plasm n cantiti echimolare, n
timp ce acetona deriv din decarboxilarea spontan a acetoacetatului i este
prezent n cantiti mici.
Corpii cetonici sunt prezeni n mod fiziologic n urin i snge n
concentraii foarte mici (corpii cetonici totali serici< 0,5 mmol/l). Creterea
concentraiei de corpi cetonici este observat n cetoacidoze. Mecanismele
cetogenezei sunt prezentate n capitolul 2 Fiziologia nutriiei; principalele
ci metabolice.
Indicaii de dozare
diagnosticul i monitorizarea evoluiei cetoacidozei diabetice (CAD)
evaluarea iniial a pacienilor cu diabet zaharat nou-depistat
automonitorizarea corpilor cetonici n cazul diabetului zaharat tip 1, n
timpul sarcinii la femeile cu diabet zaharat anterior, diabetului gestaional
la toi pacienii cu diabet zaharat n timpul afeciunilor intercuren-
te, stres, hiperglicemie persistent (300 mg/dl), sarcin, apariia de
simptome sugestive pentru cetoacidoz diabetic (greuri, vrsturi,
dureri abdominale).

102
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Metode de analiz
Cea mai frecvent utilizat metod este reacia colorimetric ntre ce-
tone i nitropruside (nitrofericianid de sodiu) care produce o coloraie violet.
Aceast metod este larg disponibil sub form de bandelete sau tablete care
pot fi folosite att pentru urin ct i pentru snge (ser sau plasm). Metoda
cu nitropruside msoar doar acetoacetatul; dac reactivul conine i glicin,
se msoar i nivelul de aceton. Aceast metod nu msoar concentraia de
acid hidroxibutiric.
Determinarea concentraiei de corpi cetonici din snge, inclusiv a
acidului hidroxibutiric, se face prin diverse metode- colorimetric, croma-
tografie cu gaz, electroforez capilar, metoda enzimatic, ultima fiind cea
mai larg utilizat pentru determinarea direct a concentraiei de acid hidrox-
ibutiric.
Recomandri
Msurarea specific a acidului hidroxibutiric n snge poate fi folosit
pentru diagnosticul i monitorizarea cetoacidozei diabetice, dar n prezent
este neclar dac acest test ofer vreun avantaj clinic fa de managementul
standard cu urmrirea bicarbonatului seric, gurii anionice sau pH-ului. Test-
ele de dozare a corpilor cetonici sangvini prin metoda cu nitropruside trebuie
folosite doar n completarea diagnosticului CAD i nu pentru monitorizarea
tratamentului CAD.

3.3.5. Dozarea hemoglobinei glicate [1-8]


Sub termenul de glicohemoglobin sau hemoglobin glicat sunt cu-
prinse o serie de fraciuni minore ale hemoglobinei care sufer un proces lent,
nonenzimatic de legare a glucozei la lanurile sale peptidice. ntr-o prim
etap, glucoza reacioneaz cu grupul amino a lanului peptidic, formnd baza
Schiff sau aldimina. Reacia este rapid i reversibil. n condiiile meninerii
unor concentraii crescute de glucoz, aldimina sufer un proces de rearanja-
re, sub forma unui compus stabil, care este o cetoamin. Procesul decurge lent
i este ireversibil.
Fraciunea glicozilat este cunoscut sub denumirea de hemoglobin
glicat A1 sau hemoglobin glicat total. La rndul ei, aceasta cuprinde alte
trei subfraciuni: A1a, A1b i A1c. n practica se dozeaz n mod obinuit
HbA1c (A1c), care este subfracia major a hemoglobinei glicate totale.

103
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Recoltarea probelor.
Dozarea HbA1c se face din sngele integral. Acesta poate fi snge ca-
pilar sau snge venos recoltat pe un anticoagulant, recoltarea putnd fi fcut n
orice moment al zilei. Modul de recoltare (snge capilar sau venos) depinde de
metoda de analiz folosit. n cazul n care probele nu sunt prelucrate din dife-
rite motive n ziua recoltrii, ele pot fi meninute pn la o sptmn la tem-
peratura de 2-8 C, fr a fi influenat concentraia A1c. Coeficientul de variaie
intraindividual a HbA1c este <2% fa de 12-15% pentru glicemia bazal.
Metodele de analiz
n prezent exist mai multe metode de dozare a hemoglobinelor gli-
cate, dar dintre acestea s-au selecionat patru metode de elecie: cromatogra-
fia pe rini schimbatoare de ioni, cromatografia de afinitate, electroforeza i
metodele imunologice. Hemoglobina glicat A1c se dozez n general prin
metoda de cromatografie pe rini schimbatoare de ioni (HPLC- high-perfor-
mance liquid chromatography) utilizat n Diabetes Control and Complica-
tion Trial- DCCT i prin metoda electroforezei.
Primul program de standardizare a dozrilor de HbA1c a fost imple-
mentat n Statele Unite de ctre National Glycohaemoglobin Standardisa-
tion Program (NGSP), n care metoda de referin este DCCT HPLC i care
exprim valorile n procente (%).
Introducerea recent a unei noi metode de referin pentru calibra-
rea tuturor metodelor de dozare a HbA1c va contribui la standardizarea
internaional a metodelor i a fost dezvoltat de ctre International Federa-
tion of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Un consens re-
cent recomand exprimarea HbA1c att n unitile din Sistemul Internaional
(mmol/mol fr decimale) folosit de IFCC ct i n unitile derivate din
NGSP (% - cu o zecimal), folosind pentru conversie ecuaia IFCC-NGSP
(uniti DCCT).
Exprimarea A1c se poate face i sub forma concentraiei medii es-
timate de glucoz (eAG- estimated average glucose) derivat din Studiul
ADAG (A1c-Derived Average Glucose). Relaia ntre nivelele de A1c i
concentraia medie estimat a glucozei (eAG) este prezentat n tabelul 3.1.
Scopul utilizrii acestui tip de exprimare a A1c este acela de a fi exprimat n
aceleai uniti de msur ca i valorile obinute la automonitorizare, pentru
facilitarea nelegerii de ctre pacieni a gradului de control glicemic pe care
l au la un moment dat.

104
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.1. Relaia ntre nivelele de A1c i concentraia medie estimat a glucozei (eAG)
A1C (%) mg/dl* mmol/l*
5 97 (76120) 5.4 (4.26.7)
6 126 (100152) 7.0 (5.58.5)
7 154 (123185) 8.6 (6.810.3)
8 183 (147217) 10.2 (8.112.1)
9 212 (170249) 11.8 (9.413.9)
10 240 (193282) 13.4 (10.715.7)
11 269 (217314) 14.9 (12.017.5)
12 298 (240347) 16.5 (13.319.3)
* datele din parantez reprezint intervalul de confiden 95%

Factori care interfereaz cu dozarea HbA1c:


1. Orice stare care determin creterea turn-overului eritrocitelor sca-
de valoarea HbA1c: anemii de diferite etiologii (mai ales hemoliti-
ce), malarie cronic, splenectomie, stri posthemoragice sau post-
transfuzie.
2. Hemoglobinopatiile pot da reacii fals sczute sau fals crescute,
n funcie de variantele de Hb patologic (Hb C, D, F, E,
S-siclemia). Astfel, siclemia, HbC sau D n concentraii crescute
dau valori fals sczute, n timp ce creterea Hb fetale (F) d
reacii fals crescute.
3. Uremia, prin creterea Hb carbamilate, d reacii fals crescute .
4. Alcoolismul cronic crete valoarea HbA1c.
5. Dozele mari de aspirin, administrate timp ndelungat pot determina
creterea valorilor msurate.

Metodele moderne de dozare a HbA1c pot face corecia pentru ma-


joritatea variantelor de hemoglobin patologic.

Clinicianul trebuie s cunoasc situaiile care interfer cu dozarea A1c


i s in cont de acestea n interpretarea rezultatelor.

105
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Valori de referin
Deoarece n momentul de fa nu s-a ajuns la o standardizare la ni-
vel internaional pentru dozarea HbA1c i datorit metodelor foarte diferite
utilizate, intervalul de referin este diferit de la un laborator la altul. De ace-
ea, fiecare laborator trebuie s-i precizeze propriul interval de referin, n
funcie de care clinicianul s fac interpretarea rezultatelor. De asemenea se
recomand ca n cazul urmririi n dinamic a HbA1c dozarea s fie efectuat
n limita posibilitilor n acelai laborator prin utilizarea aceleai metode,
aceleai standardizri i n consecin prin raportarea la acelai interval de
referin.
n general intervalul de referin pentru persoanele fr diabet se
situeaz ntre 4-6%.

Indicaii de utilizare a HbA1c


1. Evaluarea i monitorizarea echilibrului glicemic la persoanele diagno-
sticate anterior cu diabet zaharat.
Ritmul de dozare a A1c este stabilit de ctre clinician, innd cont
i de posibilitile financiare ale sistemului asigurrilor de sntate (ideal se
recomand dozarea la fiecare trei luni). Obiectivul terapeutic recomandat
de ghiduri pentru A1c este n general 6,5(7)% dar trebuie individualizat n
funcie de caracteristicile pacientului. Detalii vor fi prezentate n capitolul 75
- ngrijirea persoanelor cu DZ: principii, obiective i strategia general.
2. Diagnosticul diabetului zaharat
Utilizarea A1c ca metod de diagnostic a diabetului zaharat a fost
propus n 2009 de un Grup de experi ai American Diabetes Association
(ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) i In-
ternational Diabetes Federation (IDF), propunerea fiind adoptat oficial
pn n prezent doar de ADA n Clinical Practice Recommendations din
ianuarie 2010.
Valori ale A1c6,5% permit stabilirea diagnosticului de diabet zaha-
rat, iar valorile de 6 i <6,5% semnific un risc crescut pentru apariia diabe-
tului. Detalii asupra indicaiilor i limitelor utilizrii A1c n diagnosticul dia-
betului zaharat vor fi prezentate n capitolul 55- Diabetul zaharat- Screening
i diagnostic.

106
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.3.6. Monitorizarea continu a glucozei [9]


Monitorizarea continu a glucozei (Continuous Glucose Monitoring
System- CGMS) este o metod relativ nou introdus n arsenalul de mijloace
de evaluare a controlului glicemic.
Principiile metodei constau n utilizarea unor sisteme de nregistrare
continu a valorilor glucozei din spaiul interstiial, la nivel abdominal, cu po-
sibilitatea ulterioar de descrcare a datelor n computer i vizualizare grafic.
Sunt compuse din senzor, un electrod platinat implantabil subcutanat n regiu-
nea abdominal i un modul de colectare a datelor, reprezentat de un monitor
i un soft propriu, prin care datele sunt descrcate n calculator, sub form de
grafic. Prin ncrctura enzimatic pe care o are (glucozo-oxidaza), senzorul
msoar nivelul glucozei n lichidul interstiial, prin generarea de impulsuri
electrice, transformate apoi i stocate ca valori ale glucozei, n modulul de
colectare. Acesta calculeaz media nivelurilor de glucoz din lichidul inter-
stiial la fiecare 10 secunde i nregistreaz o valoare a glucozei cuprins ntre
40 400 mg/dl la interval de 5 minute, nsumnd 288 determinri pe 24 ore.
Senzorul implantabil poate funciona timp de 3 zile dup care datele sunt des-
crcate i vizualizate pe computer.
n cazul altor sisteme, cele aproximativ 864 de msurtori ale gluco-
zei timp de trei zile sunt transmise prin unde radio monitorului care afieaz
valorile glucozei n timp real.
Detalii asupra indicaiilor utilizrii CGMS, avantajelor pe care acest
sistem le are comparativ cu alte metode, precum i descrierea sistemelor afla-
te n uz la ora actual vor fi prezentate n capitolul 89 - Monitorizarea curent,
automonitorizarea, autocontrolul i monitorizarea glicemic continu; evalu-
area periodic.
n figura 3.1. este prezentat spre exemplificare un grafic obinut prin
CGMS la un pacient cu diabet zaharat tratat, cu o valoare a hemoglobinei
glicate de 8,4%.

107
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Figura 3.1. Valorile glicemiei nregistrate prin sistemul de glucomonitorizare continu (CGMS) [date
din archiva Centrului Medical Unirea Cluj Napoca]

Glucose Sensor Profile


Modal Day

400

350

300
Glucose Concentration (mg/dL)

250

9-May-07
200
10-May-07
11-May-07
150
12-May-07

100

50

-50
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
Time

3.4. EVALUAREA INSULINOREZISTENEI I INSULINOSECREIEI

Evaluarea insulinorezistenei i insulinosecreiei au la baz msurarea


insulinei i peptidului C n plasma venoas.

3.4.1. Metode de determinare a insulinemiei


Msurarea insulinemiei se poate face prin mai multe metode de labo-
rator, dintre care cele mai frecvent utilizate sunt metodele imunologice de tip
EIA, ELISA i RIA. n prezent exist demersuri de standardizare a msurrii
insulinemiei prin Insulin Standardization Workgroup care a fost nfiinat n
2004 de ctre American Diabetes Association n colaborare cu alte organisme
tiinifice- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disea-
ses (NIDDK), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European
Association for the Study of Diabetes (EASD) i International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Metoda de referin
propus este isotope dilution-liquid chromatography-electrospray ionization-
tandem mass spectrometry (IDMS) [2, 10].

108
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.4.2. Metode de determinare a peptidului C


Msurarea peptidului C se face tot prin metode imunologice din care
vom meniona electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) i enzyme
immunoassay (EIA). Ca i n cazul insulinei plasmatice, determinarea pepti-
dului C nu beneficiaz de standardizare internaional, ceea ce face dificil
compararea rezultatelor de la laboratoare diferite [2].
Interpretarea i semnificaia clinic a determinrii insulinei i peptidu-
lui C se vor detalia n cele ce urmeaz.

3.4.3. Evaluarea insulinorezistenei


Insulinorezistena este un mecanism important al fiziopatologiei di-
abetului zaharat i un marker central n obezitate, sindrom metabolic i boli
cardiovasculare. Din acest motiv, cuantificarea insulinosensibilitii/ insuli-
norezistenei are o importan cert nu numai n studii epidemiologice sau
investigaii clinice, ci ptrund din ce n ce mai mult i n practica clinic
curent.
Metodele de evaluare a insulinosensibilitii pot fi clasificate n [11]:
1. metode directe: clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic i testul de
supresie al insulinei
2. metode indirecte: frequently sampled intravenous glucose tolerance
test (FSIVGTT)
3. indici-surogat: QUICKI, HOMA, 1/insulin, Matsuda, etc.
Unele dintre aceste metode se aplic n starea bazal, altele sunt teste
dinamice. Metodele directe i cele indirecte sunt metode mai complexe i
mai laborioase, fiind utilizate mai ales n scop de cercetare, n timp ce indi-
cii-surogat sunt mai simplu de determinat i ar putea avea un rol n evaluarea
complet a persoanelor cu diabet sau prediabet.

1. Metodele directe de evaluare a insulinorezistenei

Clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic
Metodologie
Tehnica clamp-ului glicemic a fost dezvoltat de DeFronzo et al. [12]
i este n prezent acceptat ca metod de referin pentru determinarea insu-
linosensibilitii.
Dup un repaus alimentar nocturn, se aplic o infuzie intravenoas de

109
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

insulin la o rat constant de 5-120 mUm2min1 (doza pe suprafat corpo-


ral i pe minut). Aceast rat de infuzie a insulinei conduce la obinerea unei
insulinemii constante care este superioar insulinemiei bazale (hiperinsuline-
mie) i care va produce o cretere a prelurii glucozei la nivelul musculaturii
scheletice i esutului adipos, n timp ce producia hepatic de glucoz (PHG)
va fi inhibat. n aceste condiii, se administreaz o infuzie intravenoas de
glucoz 20% ntr-o rat variabil, reglat astfel nct valorile glicemice s se
menin n limite normale (euglicemie). Ajustarea ratei de infuzie a glucozei
(glucose infusion rate- GIR) se face pe baza determinrii glicemiei la 5-10
minute. n paralel, se administreaz i o soluie de fosfat de potasiu care s
previn hipopotasemia indus de hiperinsulinemie i creterea prelurii peri-
ferice a glucozei.
Dup cteva ore de perfuzie constant de insulin, se va obine o stare
de echilibru (steady-state) a insulinemiei, glucozei plasmatice i ratei de infu-
zie a glucozei (GIR). n aceast stare de echilibru, rata de infuzie a glucozei
este egal cu rata de preluare a glucozei (M).
Indexul de insulinosensibilitate- insulin sensitivity index (SI) este un
index derivat din clamp-ul euglicemic i se calculeaz ca
SIClamp = M/(G x I), unde M este ajustat n funcie de G (concentraia glu-
cozei n faza de steady-state) i I (diferena ntre concentraia insulinei n
stare bazal i n starea de steady-state) [13].

Testul de supresie al insulinei (Insulin Suppression Test)


Metodologie
Testul de supresie al insulinei este o metod direct de evaluare a insu-
linosensibilitii descris prima dat de Shen et. al. [14] n 1970 i modificat
de Harano et. al.[15].
Testul are loc dup repaus alimentar nocturn. Pentru supresia secreiei
endogene de insulin i glucagon se aplic o infuzie cu somatostatin (250
g/h) sau cu un analog de somatostatin-octreotide (25 g bolus, urmat de 0,5
g/min). Simultan, se aplic o infuzie cu insulin (25 mUm2min1) i una
cu glucoz (240 mgm2min1) timp de 3 ore. Msurarea glicemiei i insuli-
nemiei se face la interval de 30 minute n primele 2,5 ore i la intervale de 10
minute ntre minutele 150 i 180 ale testului de supresie. Faza de steady state
se obine ntre minutele 150 i 180 de la iniierea testului de supresie, iar con-
centraiile de insulin i glucoz din aceast perioad se numesc steady-state

110
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

plasma insulin (SSPI) i steady-state plasma glucose (SSPG).


SSPI este n general similar la toi subiecii, n timp ce valoarea SSPG
va fi mai mare la subiecii insulinorezisteni dect la cei insulinosensibili.
Astfel, testul de supresie al insulinei permite o msurare direct a abilitii
insulinei exogene de a media preluarea glucozei administrate intravenos n
condiiile n care secreia endogen a insulinei este inhibat.

2. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenei

Minimal Model Analysis of Frequently Sampled Intravenous Glucose To-


lerance Test (FSIVGTT)
Metodologie
Modelul minimal a fost dezvoltat n 1979 de ctre Bergman et al [16]
i permite o evaluare indirect a insulinosensibilitii derivate din valorile
glicemiei i insulinemiei din cursul unui test de toleran la glucoz intrave-
noas.
Testul se efectueaz dimineaa dup repaus alimentar nocturn. Gluco-
za se administreaz ntr-un bolus intravenos de 0,3 g/kg greutate corporal,
infuzat n 2 minute (infuzia ncepe la T0). n prezent se utilizeaz o variant
modificat a FSIVGTT n care se administreaz i o infuzie de insulin (4
mUkg1min1) timp de 5 minute, ncepnd cu 20 minute dup administrarea
glucozei [17, 18] sau unele variante utilizeaz tolbutamid n loc de insulin
pentru a stimula secreia endogen de insulin [19]. Glicemia i insulinemia
se determin la 10, 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25,
27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 160 i 180 minute. Valorile glicemiei
i insulinemiei se introduc apoi ntr-un program computerizat MINMOD care
genereaz un index de insulinosensibilitate (SI).

3. Indici de evaluare a insulinorezistenei

A. Indici de evaluare a insulinorezistenei n condiii bazale

1/ insulinemia bazal
Este un index utilizat n cazul subiecilor cu toleran normal la
glucoz, la care creterea insulinemiei bazale (cu meninerea valorilor glice-
mice n limite normale) corespunde unei creteri a insulinorezistenei. Astfel,

111
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

o valoare mic a acestui index exprim un status de insulinorezisten. n ca-


zul subiecilor cu scderea toleranei la glucoz sau diabet zaharat, utilizarea
indexului 1/insulinemie bazal este inadecvat deoarece nu ia n considerare
reducerea rezervei pancreatice de insulin n condiii de hiperglicemie [20].

Homeostasis model assessment (HOMA)


Homeostasis model assessment (HOMA), dezvoltat n anul 1985, este
un model de interaciune ntre dinamica glucozei i a insulinei, utilizat pen-
tru predicia concentraiilor de glucoz i insulin n stare bazal, aplicabil
n cazul unor combinaii diverse ntre un anumit nivel al insulinorezisten-
ei, respectiv funciei betacelulare [21]. Modelul se bazeaz pe existena unui
feedback ntre ficat i celula beta, n sensul c nivelele glucozei sangvine sunt
reglate de ctre producia hepatic de glucoz dependent de insulin, iar
nivelele insulinemiei sunt dependente de rspunsul pancreatic betacelular la
nivelele de glucoz.
Indicii rezultai din acest model sunt HOMA-IR (index de insulinore-
zisten), respectiv HOMA-B (index al funciei betacelulare).
HOMA-IR = insulinemie bazal (U/ml) glicemie bazal (mmol/l)/22,5
unde 22,5 este un factor de normalizare, fiind egal cu insulinemia bazal nor-
mal de 5 U/ml nmulit cu glicemia bazal normal de 4,5 mmol/l.
HOMA-B = [20 x insulinemie bazal (U/ml)]/[glicemie bazal
(mmol/l)-3,5]
Valorile considerate normale sunt HOMA-IR= 1 i HOMA-B=100%.
Deoarece insulinemia bazal are n general o distribuie anormal,
se recomand utilizarea logaritmului HOMA-IR (log (HOMA-IR) n cazul
subiecilor cu scderea toleranei la glucoz, diabet, alte condiii asociate cu
insulinorezisten [22].
O variant actualizat este HOMA2, un model computerizat care ia n
considerare att variaiile n condiii de hiperglicemie ale produciei hepatice
de glucoz i secreiei de insulin, ct i eliminarea urinar a glucozei [23].
Parametrii obinui prin utilizarea acestui model sunt HOMA%S (index de
insulinosensibilitate, care este inversul HOMA-IR) i HOMA%B (echiva-
lent cu HOMA-B). Un avantaj al HOMA2 este faptul c permite utiliza-
rea n ecuaie att a valorilor insulinemiei obinute prin metode specifice, ct
i a valorilor obinute prin metode RIA (Radio Immuno Assays), mai puin
specifice care includ i proinsulina. De asemenea, n HOMA2 se poate utiliza

112
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

i valoarea peptidului C. Modelul HOMA2 poate fi accesat la adresa http://


www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php
Dac la acelai subiect sunt disponibile att insulinemia ct i peptidul
C, se recomand utilizarea peptidului C pentru calcularea HOMA-B, respec-
tive a insulinemiei pentru calcularea HOMA-IR [24].
Ecuaiile HOMA-IR i HOMA-B pot fi utilizate pentru compararea
unor populaii diferite, precum i pentru examinarea modificrilor longitu-
dinale (n timp), dar atunci cnd se urmrete estimarea n cifre absolute a
insulinorezistenei sau funciei betacelulare este recomandabil utilizarea mo-
delului computerizat HOMA2 [24].
Situaii n care se recomand utilizarea modelului HOMA [24]
1. Evaluarea modificrilor funciei betacelulare i a insulinorezistenei
n studii longitudinale (exemplu UKPDS- United Kingdom Prospec-
tive Diabetes Study [25])
2. Studii epidemiologice transversale
3. Studii la nivelul populaiilor cu toleran normal la glucoz- (a) per-
mit compararea IR i funciei betacelulare cu cele de la persoane cu
scderea toleranei la glucoz; (b) colectarea de date longitudinale ale
subiecilor care dezvolt n timp scderea toleranei la glucoz
4. Studii de fiziologie- pot fi combinate cu evaluri n condiii dinamice
(clampuri, studii de stimulare intravenoas sau oral- IVGTT, TTGO).
5. Studii la nivel individual- pentru evaluarea modificrilor insulinosen-
sibilitii i funciei betacelulare n timp, sau pentru a stabili care din
cele 2 mecanisme (reducerea insulinosensibilitii sau funciei betace-
lulare) predomin la un anumit subiect.
Precauii n utilizarea i interpretarea modelului HOMA [24]
1. Comparaia populaiilor de origini etnice diferite- poate fi realizat,
dar numai n condiiile examinrii i a subpopulaiei cu toleran
normal la glucoz, pentru stabilirea valorii normale a HOMA%B
specifice fiecrui grup etnic
2. Subiecii cu diabet zaharat insulinotratat- nu exist date care s vali-
deze utilizarea HOMA%S n aceast situaie, dar studiile sunt n curs
de desfurare. Atunci cnd se dorete calcularea HOMA%B, se va
utiliza valoarea peptidului C, dar nici aceast situaie nu este validat
prin studii publicate pn la aceast dat.
3. Calcularea HOMA%B la subiecii aflai sub tratament cu secretagoge

113
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

trebuie s in cont de faptul c acest index descrie activitatea celu-


lei beta, nu integritatea sa funcional. Astfel, n UKPDS [25] a fost
raportat n primul an de observaie o cretere a funciei betacelulare
(de la 46 la 78%), urmat apoi de un declin progresiv la 52% dup 6
ani (respectiv un declin de aproximativ 5% pe an, similar cu cel nre-
gistrat la grupul tratat numai cu diet). Acest exemplu arat c indexul
HOMA%B reflect secreia de insulin (n acest caz stimulat de tra-
tamentul cu secretagoge) i nu integritatea funcional a celulei beta.
Utilizarea incorect a modelului HOMA
1. Raportarea izolat a HOMA%B, fr a se ine cont i de gradul de
insulinosensibilitate.
2. Utilizarea n studii pe animale, unde modelul nu a fost validat.

Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)


Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) este derivat
dintr-un model matematic i reprezint un index de insulinosensibilitate pre-
cis i reproductibil, cu o bun valoare predictiv pozitiv [26, 27].
QUICKI = 1/[log (insulinemie bazal, U/ml) + log (glicemie bazal, mg/dl)].
Prin transformarea logaritmic, QUICKI prezint o mult mai bun
corelaie liniar cu SIclamp (r 0.80.9) dect SI derivat din modelul minimal
sau dect HOMA-IR. Totui, cei doi indici-surogat sunt corelai din punct de
vedere matematic, QUICKI fiind proporional cu 1/log (HOMA-IR) [22, 24].
QUICKI prezint o corelaie linear excelent cu indicii derivai din
clamp la diverse populaii: indivizi sntoi, obezitate, diabet, hipertensiune
i multe alte stri de insulinorezisten [28-32], fiind un bun index de evalu-
are a insulinosensibilitii, cu avantajul de a fi simplu, puin costisitor, uor
de aplicat n largi studii epidemiologice [22]. Ali autori nu vd ns avantaje
deosebite ale utilizrii QUICKI comparativ cu log(HOMA-IR), considernd
c cei doi parametri sunt practic superpozabili, avnd aceleai avantaje i
dezavantaje [24].

B. Indici de evaluare a insulinorezistenei n condiii dinamice


Indicii de insulinorezisten deriv din teste dinamice, cum sunt testul
de toleran la glucoz oral (TTGO), testul mesei standard sau testul de to-
leran la glucoz intravenoas. Au fost descrii mai muli indici derivai din
aceste teste cum sunt: indicele Matsuda [33], indicele Stumvoll [34], indicele

114
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Avignon [35], indicele de insulinosensibilitate la glucoz oral [36], indicele


Gutt [37] sau indicele Belfiore [38].
Fiecare din aceste teste utilizeaz anumite protocoale de determinare
a glucozei i insulinei, n diferite momente ale TTGO sau mesei standard.
Principiul acestor teste este faptul c nivelele glucozei sangvine dup ncr-
carea cu glucoz sau masa standard sunt mediate de un complex de procese
dinamice care includ absorbia glucozei, mecanisme neurohormonale, meca-
nisme incretinice, secreia de insulin i efectele metabolice ale insulinei ce
determin echilibrul ntre utilizarea periferic a glucozei i producia hepatic
de glucoz [22].

Indexul de insulinosensibilitate Matsuda


Este un index de insulinosensibilitate propus de Matsuda i DeFronzo
[33] care estimeaz insulinosensibilitatea hepatic i muscular pe baza date-
lor obinute n cursul TTGO.
Formula de calcul este:
ISI(Matsuda) = 10.000/ [(Gbazal x Ibazal) x (GTTGOmedie x ITTGOmedie)],
unde glicemia (G) i insulinemia (I) bazal sunt recoltate la momentul 0 al
TTGO (nainte de administrarea glucozei), iar mediile reprezint media arit-
metic a valorilor din cursul TTGO (la 0, 30, 60, 90 i 120 minute)
ISI(Matsuda) este corelat ntr-o msur rezonabil cu insulinosensibilita-
tea determinat prin clamp (r=0,73).
O variant a indexului Matsuda este cea n care n loc de media glice-
miilor i insulinemiilor din cursul TTGO se utilizeaz valorile glicemiei (G30)
i insulinemiei (I30) la 30 minute dup ingestia de glucoz [39].
ISI(Matsuda modificat) = 10.000/ [(Gbazal x Ibazal) x (G30 x I30)]
Un index care incorporeaz indexul Matsuda sau Matsuda modificat
este indexul de insulinosecreie/insulinorezisten (denumit i disposition in-
dex), care a demonstrat o putere predictiv excelent pentru riscul de apariie
al diabetului zaharat tip 2 [39] i care se calculeaz cu formula:
Index de insulinosecreie/insulinorezisten=[(I030/G030 sau I0120/G0120)]
x [ISI(Matsuda) sau ISI(Matsuda modificat) ]

Indexul Gutt ISI (0,120)


ISI (0,120) este tot un index derivat din valorile obinute la TTGO n
momentele 0 i 120 minute [40]. Formula de calcul este

115
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

ISI (0,120) = MCR/log MSI = m/MPG/log MSI, unde


MCR (metabolic clearance rate) = m/MPG unde
MPG (mean plasma glucose) este media valorilor glicemiei de la momentul
0 minute i 120 minute
m(rata de preluare a glucozei n esuturile periferice, mg/min) =
[75,000 mg + (G0 G120) x 0.19 x Greutatea (kg)]/120 min.
MSI, mU/l ( mean serum insulin) este media valorilor insulinemiei plasmatice
din momentul 0 i 120 minute la TTGO.
Indexul Gutt coreleaz bine cu insulinosensibilitatea evaluat prin
clamp (r = 0.63) [40]. ntr-un studiu prospectiv ce a inclus un mare numr de
persoane, indexul Gutt a avut cea mai nalt valoare predictiv pentru diabe-
tul tip 2 comparativ cu ali indici derivai din teste dinamice [41].

Interpretarea indicilor de insulinorezisten


Interpretarea indicilor de insulinorezisten nu este un demers foarte
simplu, deoarece trebuie luate n considerare cel puin 3 aspecte:
1. corelaia indicilor-surogat cu insulinosensibilitatea derivat din
msurtori directe (clamp) sau indirecte (FSIVGTT)
2. valoarea predictiv pentru riscul de apariie al diabetul zaharat tip 2 al
diverilor indici-surogat
3. interpretarea unei valori individuale pentru clasificarea unui anumit in-
divid ca insulinorezistent n condiiile n care practic nu exist n acest
moment un interval de referin pentru nici unul dintre indicatori.
Primele dou aspecte au fost revizuite ntr-o analiz din 2007, care
a comparat att corelaia dintre indicii-surogat i indicele de insulinosensi-
bilitate Si obinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose
Tolerance Test), ct i valoarea predictiv pentru apariia diabetului zaharat
tip 2 [41]. Concluzia acestor analize a fost c:
nu exist diferene majore n ceea ce privete corelaia ntre diveri
indici-surogat cu indexul de insulinosensibilitate Si obinut din
FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test),
o corelaie ceva mai bun fiind obinut n cazul indicilor derivai din
teste dinamice.
valorile AROC (area under the receiving operator curve) care exprim
abilitatea fiecrui index analizat ca predictor al apariiei diabetului za-
harat tip 2 arat c cea mai mare AROC (78,5%) o realizeaz indexul

116
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Gutt ISI(0,120), fiind considerat astfel cel mai bun predictor pentru
diabet. Ali indici frecvent utilizai n studii epidemiologice cum sunt
QUICKI (AROC=72,5%) sau HOMA-IR (62,8%) au o putere pre-
dictiv mai mic, situaia fiind similar dac examinm riscul relativ
pentru diabetul zaharat al fiecrui index. Aceste date pot fi utile atunci
cnd se stabilete utilizarea unui anumit index n studii ce examineaz
riscul de dezvoltare a diabetului zaharat la nivel populaional.

Interpretarea valorii indicilor de insulinorezisten la nivel individual


(reprezentnd practic aplicabilitatea clinic a acestor indici) este n prezent un
subiect n curs de clarificare. Aa cum se recomand n cazul HOMA, inter-
pretarea trebuie s in cont de valorile specifice obinute la fiecare populaie,
valori care ns nu sunt ntotdeauna disponibile.
ntr-un articol recent publicat se statuteaz faptul c n prezent nu
exist o aplicabilitate clinic pentru aceti indici i c nu exist criterii prin
care un anumit individ s poat fi clasificat ca fiind insulinosensibil sau insu-
linorezistent sau ca avnd o reducere uoar, moderat sau sever a secreiei
de insulin [42].
Una din puinele recomandri practice ale interpretrii indicilor de in-
sulinorezisten este cea derivat din analiza a peste 2000 de cazuri din 17
site-uri europene, San Antonio-Texas i indieni Pima [43].

Insulinorezistena poste fi diagnosticat n urmtoarele situaii:


IMC >28,9 kg/m2 i insulinorezisten din homeostasis model
assessment (HOMA-IR) >4,65, sau
IMC >27,5 kg/m2 i HOMA-IR >3,60.
Valorile insulinemiei bazale corespunztoare celor dou valori ale
HOMA-IR sunt 20.7 i respectiv 16.3 U/ml.

3.4.4. Evaluarea funciei beta-pancreatice n diabetul zaharat tip 1


Metodele de evaluare ale funciei beta-celulare n diabetul zaharat tip
1 sunt [44, 45]:
1. Insulinemia
Concentraia insulinei plasmatice dup stimularea cu glucoz intrave-
noas (IVGTT) sau oral (TTGO) sunt utile n evaluarea secreiei de insulin

117
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

la subieci cu risc nainte de dezvoltarea clinic a diabetului. Suma insuline-


miei plasmatice la 1 i 3 minute dup testul cu glucoz IV a fost corelat cu
riscul de a progresa de la diabet preclinic la forma clinic-manifest. Metoda
nu este de utilitate clinic la pacienii diagnosticai cu diabet zaharat tip 1.
2. Peptidul C
Peptidul C, cosecretat cu insulina n concentraii echimolare, are un
timp de njumtire mai mare dect insulina i poate fi msurat cu mai mult
acuratee, nefiind influenat de tratamentul cu insulin exogen. Pe de alt
parte, timpul de njumtire crescut al peptidului C face ca evaluarea modifi-
crilor insulinosecreiei n condiii de stimulare s fie mai dificil.
3. Stimularea insulinosecreiei prin alte metode dect ncrcarea cu
glucoz
Dup diagnosticarea diabetului zaharat tip 1 pot fi aplicate teste de
stimulare cu glucagon (1 mg IV, cu msurarea peptidului C la 6 min dup ad-
ministrarea de glucagon), mas-test standard (cantitate n funcie de greutate)
- cele mai frecvent aplicate sau cu arginin sau tolbutamid (mai rar utilizate).
n cursul testului se determin peptidul C n condiii bazale i n anumite mo-
mente post-stimulare.
Utilitate clinic
Urmrirea persoanelor cu risc crescut de dezvoltare a DZ tip 1, mai
ales n cursul studiilor de prevenie.
Urmrirea funciei beta-celulare la pacienii diagnosticai cu DZ tip
1, mai ales n studii intervenionale cu diveri compui care ar putea
stopa declinul funciei beta-celulare.
Diagnosticul diferenial ntre DZ tip 1 i 2- valorile prezente n dia-
betul zaharat tip 1 sunt n general peptid C bazal<0,2 nmol/l i peptid
C stimulat<0,3 nmol/l. Evoluia clinic i rspunsul la tratament pot
suplini ns determinarea peptidului C.
Factor predictiv pentru un control metabolic mai favorabil i risc mai
redus de complicaii cnd valoarea stimulat este > 0,2 pmol/ml (date
din DCCT).

118
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.5. EVALUAREA AUTOIMUNITII N DIABETUL ZAHARAT

n diabetul zaharat tip 1 au fost identificate peste 20 de autoantige-


ne, dar dintre acestea patru sunt considerate de interes: islet cell cytoplasmic
(ICA), insulin (IAA), glutamic acid decarboxylase (GADA) i IA2/ICA512
autoantigen (IA2A) [2, 46].
Metode de dozare
Este important ca dozrile de autoanticorpi s fie efectuate ntr-un la-
borator acreditat care desfoar un program corespunztor de control a cali-
tii [2, 46, 47].
Autoanticorpii ICA se determin prin imunofluorescen indirect pe
seciuni ngheate de pancreas. ICA msoar gradul de legare a imunoglobu-
linelor de celulele insulare i sunt comparai cu un ser standard produs de Im-
munology of Diabetes Workshop group. Se exprim n uniti JDF (Juvenile
Diabetes Foundation). Nivelele pozitive sunt considerate la valori de 10 JDF
determinate n dou ocazii separate sau >20 JDF ntr-o singur ocazie; aceste
nivele sunt asociate cu risc crescut de DZ tip 1 autoimun.
Autoanticorpii antiinsulin (IAA) se dozeaz prin metode radioizoto-
pice. Rezultatul este pozitiv cnd legarea de anticorpi este mai mare dect 2
(3) x deviaia standard (DS) pentru persoanele sntoase. Multe laboratoare
au ca valoare-prag 80-110 miliuniti/L.
Autoanticorpii IA-2A i GAD65A se dozeaz printr-o micrometod du-
al i prin RIA (radioimun), n prezent fiind disponibile mai multe meto-
de comerciale. IA-2A, IA-2A i GAD65A sunt considerai pozitivi la valori
>99.7% (3 DS) din valori de la subiecii sntoi.
ncepnd cu anul 2003 s-a desfurat Diabetes Autoantibody Stan-
dardization Program, care n 2008 a concluzionat c metodele de dozare a
GADA i IA-2A pot fi considerate ca metode cu performan conform stan-
dardelor [47].
Indicaii de dozare [2, 46]
Screening-ul membrilor de familie non-diabetici care doresc s devi-
n donatori de pancreas pentru o rud cu diabet zaharat tip 1 autoimun
care are indicaie de transplant
Dozarea autoanticorpilor poate fi util n stabilirea terapiei optime,
deoarece autoanticorpii pozitivi sugereaz c terapia cu insulin este
cea mai adecvat. Invers, negativitatea autoanticorpilor la copii sau ti-

119
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

neri poate sugera c este posibil controlul diabetului prin terapie oral.
Pozitivitatea autoanticorpilor poate modifica atitudinea terapeutic la
adulii clasificai ca avnd diabet tip 2 sau n cazul copiilor cu hiper-
glicemie tranzitorie.

Detalii asupra autoimunitii din diabetul zaharat vor fi prezentate n ca-


pitolul 54 Diabetul zaharat: etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie.

3.6. ANALIZE GENETICE N DIABETUL ZAHARAT

Analiza genetic face obiectul capitolului 5 - Genetica, epigenetic n


nutriie i bolile metabolice.
De interes din acest punct de vedere n diabetul zaharat poate fi ti-
pizarea HLA, eventual tipizarea genei insulinei i genei CTLA-4. Utilitatea
acestor investigaii ar fi n clasificarea unor forme incerte de diabet zaharat, ca
indicator de risc la persoanele cu autoanticorpi pozitivi sau pentru screening-ul
nou-nscuilor. Nici una din aceste indicaii nu face parte din rutina clinic [2].
O alt situaie n care se poate aplica analiza genetic este diabetul de
tip MODY pentru identificarea mutaiei genetice la pacient i n familia sa.

3.7. INVESTIGAREA COMPLICAIILOR CRONICE SPECIFICE
ALE DIABETULUI ZAHARAT: RETINOPATIE, NEFROPATIE,
NEUROPATIE

3.7.1. Principalele investigaii necesare pentru diagnosticul complicaiilor


cronice specifice ale diabetului zaharat.

n tabelul 3.2. sunt prezentate principalele investigaii necesare pentru


diagnosticul complicaiilor cronice specifice ale diabetului zaharat.

120
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.2. Investigaii pentru screening-ul i diagnosticul complicailor cronice specifice ale diabe-
tului zaharat
Retinopatia diabetic [48]
Acuitatea vizual - prin metode standard, este o etap obligatorie n evaluarea afectrii
oculare.
Oftalmoscopia direct - permite examinarea direct a retinei cu vizualizarea leziunilor
specifice retinopatiei diabetice. Metoda utilizeaz un oftalmoscop, cu sau fr interpune-
rea unei lentile puternic convergente sau un biomicroscop (lampa cu fant), aceasta din
urm necesitnd interpunerea ntre aparat i ochi a unei lentile de contact sau a unei len-
tile de examinare (lentila cu trei oglinzi). Oftalmoscopul servete la examinarea polului
posterior al ochiului (centrul retinei, papila i macula), n timp ce lentila cu trei oglinzi
este utilizat pentru examinarea periferiei retiniene n caz de risc de dezlipire a retinei. O
dilataie pupilar prealabil poate fi obinut cu ajutorul unor colire midriatice cu scopul de
a permite o viziune mai larg.
Dezavantaje: consumatoare de timp, supus subiectivitii examinatorului, urmrirea
evoluiei n timp este dificil.
Retinofotografia - const n fotografierea retinei cu ajutorul unor camere foto speciale, cu
sau fr midriaz. Exist diferite protocoale (imagine unic, trei cmpuri, apte cmpuri).
Are avantajul c poate fi efectuat de un tehnician, imaginile sunt stocate pe un suport
electronic, iar medicul oftalmolog poate examina imaginile n detaliu. Ofer posibilitatea
urmririi sistematice n timp.
Se pot utiliza tehnici de fotografiere monocromatic:
Lumina albastr crete vizibilitatea straturilor retiniene anterioare, care sunt aproape
transparente n lumina alb
Lumina verde crete vizibilitatea vaselor retiniene i permite vizualizarea mai bun a
hemoragiilor, drusenelor i exudatelor. Este utilizat de rutin mpreun cu angiofluo-
rografia
Lumina roie atenueaz pigmentarea retinei i permite evaluarea mai exact a coroidei.
Angiofluorografia
Utilizeaz o camer de retinofotografie sau un oftalmoscop cu scanare laser care
nregistreaz n dinamic, prin imagini seriate (o imagine/secund), aspectul vaselor reti-
niene dup administrarea intravenoas de fluorescein. Aceast tehnic permite practic un
studiu in vivo al circulaiei retiniene i este o metod extrem de valoroas n detectarea i
monitorizarea retinopatiei diabetice.
Tomografia n Coeren Optic (OCT)
Este o procedur imagistic recent introdus n practic, oferind imagini directe de seciuni
prin macul, reeaua nervoas a retinei i nervul optic. Se utilizeaz pentru detectarea de
lacune n macul, edem macular cistoid, acumulare de fluid subretinal sau dezlipiri de
epiteliu pigmentar, dar valoarea sa major o constituie posibilitatea de a cuantifica i moni-
toriza grosimea retinei din edemul macular aprut n cadrul retinopatiei diabetice sau de
alte cauze.

121
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.2. continuare


Nefropatia diabetic
Dozarea microalbuminuriei
Dozarea proteinuriei
Dozarea creatininei serice
Calcularea ratei de filtrare glomerular (RFG)
Calcularea sau determinarea
Clereance-ului creatinei
Alte explorri (parametrii acido-bazici)
Detalii ale acestor explorri vor fi prezentate mai jos.
Neuropatia diabetic periferic [49, 50]
Teste de evaluare semicantitativ a sensibilitii
Evaluarea sensibilitii algice (testare cu acul)
Evaluarea sensibilitii tactile (cu un tampon de vat)
Evaluarea sensibilitii vibratorii (cu diapazonul calibrat)
Evaluarea sensibilitii la presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g)
Detalii vor fi prezentate n capitolul 62- Neuropatia somatic i vegetativ.
Reflexe osteo-tendinoase (achilean, rotulian)
Studii de electrofiziologie
Principiul se bazeaz pe stimularea electric a diferitelor fibre nervoase i nregistrarea
vitezelor de conducere nervoas sau a altor parametrii, cu ajutorul electromiografelor.
studiul conducerii motorii (starea funcional a axonilor motoneuronilor alfa),
studiul conducerii senzitive (starea funcional a fibrelor senzitive groase - cel puin
7m),
unda F (conducerea motorie n segmentele proximale),
reflexul H (arcul reflex monosinaptic la membrele inferioare) i
electromiografia (denervarea muscular ca urmare a distruciei axonale i remodelarea
unitilor motorii prin reinervare).
Neuropatie diabetic autonom (vegetativ)- NDA [51]
NDA cardiac
Se investigheaz prin testele Ewing, care urmresc variabilitatea frecvenei cardiace i
tensiunii arteriale n cursul a 5 teste:
Manevra Valsalva
Se msoar frecvena cardiac (FC) i presiunea arterial n cursul manevrei Valsalva (ex-
pir forat cu o presiune de 40 mmHg timp de 15 s). Se calculeaz raportul ntre cea mai
mare frecven cardiac n timpul expirului i cea mai mic FC dup efortul expirator. Un
raport normal este sub 1,20.
Frecvena cardiac n timpul inspirului profund
Diferena FC n expir i inspir (diferena E-I) se determin prin diferena ntre FC maxim
i minim la o frecven respiratorie de 6-8 cicluri pe minut. Diferena E-I pestse 15 bti/
minut este considerat normal.
Frecvena cardiac la trecerea ntre clino i ortostatism
Raportul 30:15 se determin ca raportul ntre cel mai mic interval R-R la a 15-a btaie

122
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.2. continuare


cardiac i cel mai mare interval R-R la a 30-a btaie cardiac dup schimbarea poziiei.
Raportul normal 30:15 este peste 1,04.
Tensiunea arterial la trecerea ntre clino i ortostatism (dup 15 minute de cli-
nostatism). O scdere a TAS n ortostatism cu peste 15 mmHg este considerat
anormal.
Tensiunea arterial n timpul unui exerciiu izometric. O cretere a TAD 10 mmHg
este considerat anormal.
Primele 3 teste indic mai ales funcionarea SN parasimpatic (vagal) dar sunt influenate i
de tonusul simpatic (mai ales manevra Valsalva), n timp ce variabilitatea tensiunii arteriale
este un indicator al activitii SN simpatic.

O variant de testare a NDA cardiac este analiza variabilitii cardiace prin analiza
spectral (power spectral analysis) care utilizeaz un sistem computerizat ce se bazeaz pe
divizarea spectrului frecvenei cardiace n dou benzi de frecven: una joas (0.040.15
Hz) i una nalt (0.150.4 Hz). Regiunea de nalt frecven este considerat ca marker
al activitii vagale, iar cea de joas frecven este influenat de activitatea simpatic i
vagal. Predominana uneia sau alteia dintre frecvene indic tipul de denervare n cadrul
NDA cardiace.

NDA gastro-intestinal
Gastropareza diabetic
Gastroduodenoscopie pentru excluderea unor obstrucii pilorice sau de alte cauze
Manometrie pentru detectarea hipomotilitii sau spasmului piloric
Scintigrafia izotopic pentru msurarea golirii gastrice pentru solide; aceast metod
necesit ingestia unei substane solide marcate cu radionuclizi. Golirea gastric pentru
lichide d rezultate fals-negative.
Electrogastrografia detecteaz anomalii n eliberarea de impulsuri nervoase la nivel
gastro-intestinal (pacemaking), dar rolul su n detecia gastroparezei este incert.
Constipaia
Manometrie anorectal pentru evaluarea tonusului sfincterian i a reflexului inhibitor
ano-rectal
Msurarea timpului de tranzit colonic cu markeri radioopaci administrai per os
Colonoscopie, teste de sngerare ocult pentru excluderea altor cauze.
Diaree
Nu exist teste specifice pentru diagnosticul diareei din cadrul NDA, se vor exclude
alte cauze de diaree.

NDA genitourinar
Disfuncia erectil la brbai- investigarea cauzelor hormonale, neurologice, vasculare,
psihogene
Explorarea hormonal: determinarea testosteronului liber i total, prolactinei, hor-
monului luteinizant
Msurarea tumescenei peniene nocturne

123
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.2. continuare


Msurarea tensiunii arteriale peniene prin metoda Doppler i calcularea indicelui
penis-bra (o valoare <0,7 este sugestiv pentru etiologia vascular)
Evaluare neurologic la nivelul S2, S3, S4- tonusul sfincterului anal, sensibilitate
perianal, reflex bulbo-cavernos
Aplicarea de alte teste de NDA de tip variabilitatea frecvenei cardiace
Testul farmacologic la compui vasoactivi (papaverin i prostaglandina E1) njectai
n corpii cavernoi
Evaluare psihologic (Minnesota Multiphasic Personality Inventory [MMPI])
Disfuncia sexual la femei
Pletismografie vaginal pentru msurarea lubrifierii i secreiei vaginale.
Vezica neurogen
Ecografie post-micional pentru msurarea volumului urinar rezidual i a dilatrii de
tract superior urinar
Cistometrie i cistogram micional pentru msurarea presiunilor intravezicale.

3.7.2. Dozarea proteinuriei


Tehnicile de evideniere a proteinuriei cuprind metode de [1] :
1. depistare a proteinuriei
2. dozare cantitativ
1. Depistarea proteinuriei
Se efectueaz pe eantioane obinute din urina de diminea, prin
efectuarea sumarului de urin .
Metodele utilizate sunt foarte variate. Cele clasice se bazeaz pe reacia
de precipitare a proteinelor la pH acid. n mod frecvent se utilizeaz preci-
pitarea cu acid sulfosalicilic. n raport cu intensitatea precipitatului format,
rezultatele sunt consemnate fie ca urme , fie de la + la +++ oferind astfel i
un oarecare grad de apreciere semicantitativ. Interpretarea semicantitativ
a proteinuriei prin aceast metod oblig la corelarea cu densitatea urinii (de
exemplu un rezultat consemnat cu + ntr-o urin diluat semnific o pierdere
mai mare de proteine dect acelai rezultat obinut pe o urin concentrat).
n ultima vreme i fac tot mai mult loc n practica de laborator tehni-
cile bazate pe utilizarea bandeletelor reactive. Depistarea proteinuriei se
bazeaz pe virajul de culoare a bandeletelor impregnate cu reactivi, la pH
acid, cu proteinele ncrcate electronegativ (n special albumine). De regul
limita de jos a sensibilitii este de 30 50 mg/dl. Se obin reacii fals pozitive
pe urinile cu pH >7 sau n cele cu hematurie (micro- sau macroscopic).
Odat depistat proteinuria se impune dozarea cantitativ a acesteia.

124
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

2. Dozarea cantitativ a proteinuriei


Dozarea proteinuriei se efectueaz pe urina recoltat pe 24 h.
Metodele clasice sunt reacia biuretului i reacia FolinLowry. Pe scar tot mai
mare se utilizeaz metoda Bradford, care este mult mai sensibil, permite uti-
lizarea unor cantiti mici de urin nativ (neconcentrat i nedeproteinizat).
Aceasta tehnic are o sensibilitate foarte mare pentru proteine cu concentraie
de pn la 0,5 g/l.
Surse de eroare n determinarea proteinuriei
1. Cea mai important surs de eroare o constituie recoltarea incorect a
urinii: recoltarea de obicei pe un interval mai mare sau mai mic de timp (la
nceputul recoltrii, se golete vezica dup care se adun ntreaga cantitate de
urin emis n 24 h ntr-un recipient, inclusiv urina emis la sfritul celor 24
h); recoltarea n recipiente incorect curate.
2. Pstrarea urinii: urina recoltat se pstreaz ntr-un loc rcoros; pstrarea la
temperaturi ridicate, mai ales n sezonul cald permite dezvoltarea florei micro-
biene i apariia nitriilor eliberai de enterobactericeaee care interfereaz cu
metodele de dozare. Pentru a evita dezvoltarea florei microbiene se recomand
splarea recipientului de recoltare cu o soluie de azid de sodiu.(10 mg/l).
3. Prezena infeciei urinare. Se exclud probele care la examenul sumaru-
lui de urin i a sedimentului urinar relev prezena piuriei. Explorarea este
amnat pn dup rezolvarea procesului infecios.

3.7.3. Dozarea microalbuminuriei


Termenul de microalbuminurie definete creterea excreiei uri-
nare de albumin peste 20 g/min (20-200 g/min) sau peste 30 mg/24h
(30-300mg/24h), n cel puin dou din trei eantioane sterile, non-cetozice de
urin recoltate ntr-o perioad de 1-6 luni.
Pentru evidenierea microalbuminuriei se utilizeaz tehnici de depi-
stare (screening), (semicantitative) i tehnici de dozare cantitativ.
1. Tehnici utilizate n screening.
La fel ca i n cazul proteinuriei, se pot folosi strip-uri (bandelete)
ncrcate cu reactivi specifici. Exist numeroase firme productoare, dar gra-
dul de sensibilitate i specificitate este diferit de la o surs la alta.
Toate aceste teste se preteaz doar pentru screening, pentru c ele au
o marj mare de eroare, dnd frecvent rezultate fals pozitive sau negative.
Avantajul acestor metode const n preul relativ redus al reactivilor precum

125
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

i n timpul redus de efectuare a analizei.

2. Teste de dozare cantitativ


Microalbuminuria se poate determina doar prin metode extrem de
sensibile, care pot decela cantiti foarte mici de proteine: ELISA, RIA, imu-
nonefelometria i/sau turbidimetria, imunodifuzia radial. Tehnicile ELISA
si RIA sunt foarte sensibile dar totodat costisitoare i necesit o aparatur
sofisticat de dozare. De aceea cel mai utilizate sunt celalte tehnici care au
aproximativ aceeai sensibilitate, dar timpi de execuie diferii: imunodifuzia
radial permite furnizarea rezultatelor n aproximativ 24 h iar imunonefelo-
metria i imunoturbidimetria n decurs de 30-60 minute.
Indiferent de metoda de lucru aleas pentru dozarea microalbuminu-
riei este necesar recoltarea urinii pe o perioad fix. Se recolteaz urina pe
24 h dar n situaiile n care exist probleme n recoltarea urinii aceasta poate
fi efectuat i pe un interval de timp mai scurt (de ex. 3h sau 12 h). n alegerea
intervalului de recoltare trebuie avut n vedere faptul c rata excreiei urinare
de albumin pe perioada nopii este mai redus cu aproximativ 40-50 % com-
parativ cu cea a zilei.
Factori care influeneaz dozarea microalbuminuriei:
1. Recoltarea incorect. Precizarea exact a cantitii i a timpului de recol-
tare sunt deosebit de importante, la fel ca i n cazul proteinuriei, dar cu
att mai mult cu ct valorile se raporteaz la diureza pe minut.
2. Pstrarea n condiii care s evite contaminarea microbian (recipiente
curate, depozitate la rece)
3. Infecia urinar. Aceasta trebuie exclus prin efectuarea n prealabil a
sumarului i a sedimentului urinar.
4. Dozarea microalbuminuriei n perioadele de dezechilibru metabolic
marcat.
5. Dozarea n timpul puseelor de HTA
Exprimarea rezultatelor
- pentru urina recoltat pe 24 ore rezultatele se exprima n g/min sau n
mg/24 h.
- pentru urina recoltat pe un anumit interval de timp (de ex 3h) exprima-
rea se face n g/min
- pentru eantioanele din probele recoltate la ntmplare, cnd nu se cunoate
diureza, n explorrile screening, rezultatele se exprim n mg/l.

126
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Intervale de referin pentru microalbuminurie


- 20-200 g/min
- 30-300 mg/24h
- 20-200 mg/l

3.7.4. Dozarea creatininei serice. Calcularea clearence-ului la creatinin


sau a ratei de filtrare glomerular
Dozarea creatininei serice. Este o explorare de rutin n evaluarea
pacienilor cu diabet zaharat. Trebuie completat de calcularea Clearence-
ului la creatinin sau a ratei de filtrare glomerular (RFG), ambele fiind mai
specifice pentru identificarea gradelor de insuficien renal.
Ecuaii de calcul:
Clearence-ului la creatinin (ecuaia Cockcroft-Gault)= [Greutatea corpului
n kg x (140 - vrsta n ani)] / [72 x creatinina seric n mg/dl] x (0,85 la femei)
RFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (Vrsta)-0,203 x (0,742 la femei) x
(1,212 la afro-americani), unde Scr este creatinina seric n mg/dl.

3.8. INVESTIGAII N LIPIDOLOGIE

3.8.1. Dozarea colesterolului, trigliceridelor i HDL-colesterolului [1]


Determinarea seric sau plasmatic a fraciunilor lipoproteice prezint
numeroase variaii care deriv din dou categorii de factori: analitici i
neanalitici.
a. Factorii analitici
Exist numeroi factori care influeneaz concentraia colesterolului,
trigliceridelor, HDL-colesterolului: metoda de lucru, calitatea reactivilor,
procesarea corect a probelor, standardizarea, controlul intern i extern al re-
zultatelor. Dintre aceti factori, metoda de lucru influeneaz n cea mai mare
msur acurateea rezultatelor. Se recomand utilizarea metodelor enzimatice
pentru dozarea diferitelor fraciuni lipoproteice.
Avantajele pe care le ofer metodele enzimatice pentru determinarea
profilului lipidic au impus utilizarea acestora, n ultimul timp i n laboratoa-
rele de analize medicale din ara noastr.

Dintre aceste avantaje enumerm:


- rapiditate n efectuarea analizelor;

127
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

- fidelitate n determinarea analizelor;


- netoxicitatea reactivilor;
- folosirea unor cantiti reduse de reactivi;
- posibilitatea folosirii reactivilor la citirea probelor att pe spectro
fotometru, ct i pe autoanalizor;
- reducerea considerabil a timpului pentru determinarea unei probe;
- utilizarea de kituri de reactivi.

Metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic, prin na-


tura reactivilor utilizai, sub form de kituri, permit automatizarea proceselor
necesare pentru efectuarea analizelor de laborator.
n conformitate cu normele internaionale se recomand controlul in-
tern i interclinic prin folosirea zilnic a standardelor incluse n kiturile de re-
activi, precum i folosirea calibratorilor, astfel nct s se obin un coeficient
de variaie < 3%.
Biochimia uscat. n practica de laborator n afara metodelor enzi-
matice se pot folosi tehnici de biochimie uscat. Constituenii chimici sunt
fixai pe un suport de plastic. Avantajele acestei metode sunt: timpul foarte
scurt necesar pentru determinri, simplitatea metodei de lucru, folosirea unor
cantiti mici de prob (5-6 m

l). Metoda este comparabil cantitativ i cali-
tativ cu metodele clasice de analiz. Proba de analizat poate fi snge capilar,
ser sau plasm. Efectuarea metodei const n aezarea probei pe partea activ
a bandeletei, iar n urma reaciilor chimice are loc o modificare de culoare a
prii active a bandeletei, care produce o reflectan la expunerea la un fasci-
col luminos.
b. Factorii neanalitici
Sursele unor variaii neanalitice includ factori biologici i preanalitici.
Variaia biologic. Aceasta este datorat unor factori fiziologici
precum i a stilului de via a fiecrui individ.
Factorii de variaie fiziologici
1. Temporali
Lipidele serice i concentraia lipoproteinelor variaz cu 3-5% ntr-o
singur zi, fluctuaii mai mari fiind ntlnite lunar i anual. Fluctuaiile diurne,
cu mai mult de 30%, survin n concentraia trigliceridelor serice n funcie de
alimentaie. Dimineaa creterea lipidelor totale survine lin, fr a mnca i
ele pot fi o consecin a creterii lipolizei i a creterii sintezei hepatice.

128
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

2. Sezonieri
Concentraia colesterolului seric crete cu 3-5% iarna. S-a constatat
c exist o relaie invers ntre concentraia colesterolului i temperatura ae-
rului de-a lungul zilei. Exist variaii sezoniere similare n LDL-colesterol i
tendine mai slabe n HDL-colesterol i n concentraia trigliceridelor.
3. Vrsta
Odat cu vrsta n lipidele serice survin schimbri considerabile.
Concentraia colesterolului seric crete rapid la 155 mg/dl (4 mmol/l) n pri-
mele sptmni de via, concentraia trigliceridelor este de asemenea mai
mic la natere dect la copiii mai mari. La aduli concentraiile colesterolului
seric cresc pn ating un anumit nivel la 45 de ani n cazul brbailor i 55
de ani la femei. Concentraiile colesterolului scad dup 70 de ani. Nivelele
LDL-colesterol urmeaz un model similar, n timp ce HDL-colesterolul este
mai sczut la brbai dect la femei la toate grupele de aduli.
4. Ciclul menstrual
Concentraia colesterolului seric total variaz cu 6-9% pe durata ci-
clului menstrual. Nu survin modificri n concentraia HDL-colesterolului.
5. Graviditatea
Concentraiile colesterolului seric total scad uor pe durata prime-
lor 8-12 sptmni, apoi cresc progresiv pn ating concentraii de apro-
ximativ 30%. Cele mai mari schimbri survin n colesterolul coninut n
VLDL i IDL, cu creteri mai mici n LDL. HDL-colesterolul crete nainte
de a 24-a sptmn de sarcin dup care ncepe s scad. Concentraia tri-
gliceridelor crete progresiv n cazul gravidelor, mrindu-se de 2-3 ori fa
de valorile dinaintea sarcinii, concentraia apo-A crete cu 30%, iar apo-B
cu 60%.
Factorii de variaie determinai de stilul de via (dieta, obezitatea,
exerciiul fizic, consumul de alcool i cafea), au fost menionai n
capitolul III.
Variaia preanalitic.
Variaia preanalitic este determinat de modul de prelevare i pre-
parare a probei pentru analiz.
1. Pregtirea pacientului
Concentraia trigliceridelor crete n timp de 1 or de la o mas bogat,
vrful concentraiei fiind atins la 4 ore, aceasta meninndu-se ridicat peste
9 ore. Lipemia postprandial e mai exprimat n cazul brbailor fa de fe-

129
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

mei i la btrni fa de tineri. Creterea lipemiei postprandiale este direct


proporional cu concentraia trigliceridelor i concentraia n apo-B, i invers
proporional cu concentraia de HDL-colesterol. Aceste schimbri revin la
niveluri sczute dup 12 ore.
2. Poziia corpului
Colesterolul seric i trigliceridele sunt mai mari cnd corpul este n
ortostatism comparativ cu poziia de clinostatism, diferena fiind de 9-19%.
Schimbrile de poziie afecteaz concentraia trigliceridelor mai mult dect
concentraia colesterolului. Concentraia HDL-colesterolului crete cu 8-10%
cnd se trece de la clinostatism la ortostatism.
3. Prelevarea probelor
Staza determin creterea concentraiei de colesterol seric cu peste
20%, procentul de cretere a concentraiei trigliceridelor fiind mai mic. Apo-
A i apo-B cresc n medie cu 4,1% dup 2 minute i cu 9,2% dup 5 minute.
4. Anticoagulantul
Anticoagulanii cu molecule mici (citrat, oxalat), din cauza inducerii
unui transfer osmotic, reduc aparent concentraia lipidelor plasmatice. S-a
constatat c folosirea heparinei nu are acelai efect. EDTA este adesea folosit
ca anticoagulant dei el cauzeaz descreterea cu 3% a colesterolului i tri-
gliceridelor, aplicndu-se un factor de corecie de 1,03 pentru a transforma
concentraia colesterolului din plasma recoltat pe EDTA n echivalent al
concentraiei colesterolului seric.
5. Tipul de prob
Concentraia colesterolului capilar este cu 4,4-8,7% mai mic dect
concentraia colesterolului venos.
6. Pstrare
Serul sau plasma se pstreaz fr a-i modifica concentraia lipidic
o sptmn la 4C i 6 luni la -20C.

Testul chilomicronic
Plasma pstrat timp de 24 h la +4C capt un aspect particular n
funcie de nivelul lipoproteinelor bogate n trigliceride.
Modificarea turbiditii plasmei este dat doar de creterea triglicerid-
emiei datorate VLDL, IDL sau chilomicronilor.
Hipercolesterolemia nu modific aspectul plasmei.
Plasma clar indic valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl.

130
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Plasma difuz opalescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de


250 mg/dl.
Plasma difuz lactescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de
500 mg/dl.
Ultimele dou situaii sunt determinate de prezena VLDL i/sau IDL
crescute.
Plasma clar i supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indic
un nivel al trigliceridelor > 1000 mg/dl ( testul chilomicronic fiind pozitiv ).
Plasma cu supernatant chilomicronic i infranatant opalescent arat
nivelul trigliceridelor mai mare de 1000 mg/dl, explicate de VLDL crescut i
prezena chilomicronilor.

Determinarea LDL-colesterolului
LDL-colesterolul poate fi calculat cu ajutorul formulei Friedewald*:
col LDL** = col total - HDL col TG/5 *** ( totul exprimat n mg/dl)
col LDL** = col total - HDL col - TG/2,19*** (totul exprimat n mmol/l)

*formulele nu sunt valabile dac TG>400 mg/dl (4,6 mmol/l)


**se consider c aproximativ 10-15% din valoarea calculat a col LDL este
datorat col IDL
*** reprezint valoarea col VLDL

3.8.2. Dozarea direct a LDL-colesterolului


Metodele de dozare direct a LDL- colesterolului au aprut n anii
1990, dar au devenit mai sensibile n anul 1998 odat cu introducerea metode-
lor de generaia a treia (metode directe de omogenizare) i au fost introduse n
practica de rutin. Aceste noi metode utilizeaz diferite combinaii fizicochi-
mice de surfactani, complexe polimerice sau molecule cu afinitate specific
ce permit apoi msurarea direct a colesterolului din LDL dup ce celelalte
clase de lipoproteine au fost solubilizate sau blocate [52].
Metodele directe au unele limite cum ar fi: (a) specificitate variabil
pentru LDL-colesterol care este n general subestimat; (b) includ frecvent i
colesterolul din VLDL; (c) msoar doar 31-64% din colesterolul din IDL i
(d) includ i lipoproteina (a) ntr-o proporie variabil i necuantificabil [52].
Deoarece determinarea direct a LDL-colesterolului este costisitoare,
recomandrile actuale sunt de a utiliza formula Friedwald dac trigliceride-

131
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

le sunt 400 mg/dl i de a utiliza metoda direct la valori ale trigliceridelor


superioare acestei limite. Aceast recomandare este ns pus sub semnul n-
trebrii de unele studii care au demonstrat c prin dozarea direct a LDL-
colesterolului se obin valori semnificativ mai mici dect prin calcularea cu
formula Friedewald (diferena fiind de 5,6 mmol/l), ceea ce conduce la nca-
drarea a 20% din persoane ntr-o clas de risc inferioar conform Scorului
Framingham [53].

3.8.3. Explorri speciale n lipidologie


Pentru apo-A i apo-B cel mai des utilizate sunt tehnicile radio-
imunologice dar i non-izotopice (imunoturbidometrie). Raportul apoB100/
apo A-1 este considerat n unele cercetri ca fiind un indicator mai fidel al
aterogenitii particulelor lipidice plasmatice, comparativ cu LDL i HDL-
colesterolul [1, 54].
Pentru determinarea Lp(a) se folosesc metodele imunologice. n unele
studii s-a demonstrat c Lp(a) este un factor de risc independent pentru riscul
de evenimente cardiovasculare [55].
De asemenea este posibil fenotipizarea apo E2 i apo C2, dozarea
activitii lipoproteinlipazei precum i a activitii receptorilor LDL [1].
O tehnic nou-introdus n laboratorul de lipidologie este spectrosco-
pia prin rezonana magnetic nuclear protonic prin care se poate determina
simultan numrul i mrimea particulelor de LDL, VLDL i HDL. ntr-un
studiu prospectiv, valoarea predictiv din punct de vedere al riscului car-
diovascular al profilului lipidic determinat prin rezonan magnetic a fost
similar, dar nu superioar, profilului lipidic determinat prin metodele stan-
dard [54].
Aceste explorri nu sunt utilizate n mod curent n practica de labora-
tor datorit costului mare al reactivilor i aparaturii necesare pentru dozare.

132
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.9. INVESTIGAII N OBEZITATE

Investigaiile din diagnosticul i evaluarea obezitii pot fi clasificate


n mai multe categorii, prezentate n tabelul 3.3.:

Tabelul 3.3. Categoriile de investigaii din diagnosticul i evaluarea obezitii:


Categoria Investigaii
Cu scop de stabilire a Genetice- pentru depistarea anomaliilor cromozomiale
etiologiei sau a mutaiilor genetice (detalii n capitolele 5-
Genetica, epigenetic n nutriie i bolile metabolice
i 16- Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie,
morfopatologie)
Hormonale- pentru depistarea formelor de obezitate
endocrin (detalii n capitolul 17- Obezitatea: tablou
clinic i paraclinic, forme clinice)
Cu scop n evaluarea Analiza compoziiei corpului- prin bioimpedan
obezitii electric, DXA, tomografie computerizat/RMN,
ecografie, hidrodensiometrie
Explorri ale factorilor de risc cardiovasculari,
complicaiilor i comorbiditilor (detalii n capitolele
18- Riscurile obezitii, complicaii, comorbiditate i
19- Screening, diagnostic, evaluare)
Explorarea secreiei de adipokine- numai n scop de
cercetare
DXA-, dual energy X-ray absorbtiometry; RMN-, rezonan magnetic nuclear

3.9.1. Metode de analiz a compoziiei corpului


Bioimpedana electric
Este o metod neinvaziv, rapid, uor aplicabil i de acuratee n
evaluarea compoziiei corpului. Metoda se bazeaz pe rezistena mare a apei
totale i pe reactana masei celulare la trecerea curentului electric prin esutu-
rile slabe, comparativ cu masa gras [56-60]. Exist mai multe tipuri de apa-
rate de bioimpedan electric. n general electrozii se plaseaz pe plante i n
palm, poziia corpului fiind ortostatismul sau decubitul dorsal n funcie de
aparatul utilizat. Impedana corpului prezint variaii diurne, ceea ce oblig ca
examinarea s se fac la aceeai or.

133
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

n figura 3.2. este prezentat aparatul InBody i un buletin de analiz al


acestuia, care msoar i afieaz urmtorii parametri:
Cantitatea de ap intra i extracelular
Cantitatea de proteine, minerale
Masa muscular
Masa de esut adipos i procentul de esut adipos (valori normale 10-
20%)
Aria esutului visceral (o arie visceral100 cm este considerat ca
obezitate visceral)
Distribuia masei slabe la nivelul trunchiului, membrelor superioare
i inferioare.

Figura 3.2. Evaluarea compoziiei corporale prin bioimpedan [http://www.derwenthealthcare.com]

134
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tomografia computerizat i rezonana magnetic


Evalueaz in vivo esutul adipos subcutanat, esutul adipos visceral
i organele intraabdominale prin imagini secveniale ale seciunilor de mare
rezoluie i ofer date referitoare la volumul esuturilor. Ele permit estimarea
masei grase i a masei slabe. Costul metodei i expunerea la radiaii n cursul
tomografiei limiteaz utilizarea lor numai n scop de cercetare [61].

Absorbiometria cu energie dubl a razelor X (dual energy X-ray ab-


sorbtiometry- DXA)
Se bazeaz pe atenuarea diferenial a dou fascicule de fotoni dup
absorbia lor n diferite esuturi. Ea permite aprecierea compoziiei trunchiu-
lui i a membrelor, cu evaluarea a trei compartimente: masa osoas minera-
lizat, masa slab (muscular) i masa de esut adipos. Metoda este de mare
acuratee i profunzime, cu o iradiere redus, dar este costisitoare i se practi-
c numai n cercetare i n scop de diagnostic [61, 62].
Prima indicaie de utilizarea DXA a fost diagnosticul osteoporozei i
osteopeniei unde este considerat metoda de referin, dar este de utilitate i
n evaluarea obezitii, unde este considerat ca metod de precizie nalt.
n figura 3.3. este prezentat un buletin de analiz al compoziiei cor-
pului obinut prin DXA.

Figura 3.3. Buletin de analiz al compoziiei corpului obinut prin DXA [http://www.leanresearch.com/].

135
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Ecografia abdominal
Ecografia abdominal msoar esutul adipos subcutanat dintre tegu-
ment i linia alb, precum i masa gras dintre peritoneu i coloana vertebral
lombar. Metoda este neinvaziv, nu reflect masa gras intraabdominal i
ofer informaii inferioare msurrii circumferinei abdominale sau a pliului
cutanat abdominal [63].
Hidrodensiometria
Hidrodensiometria estimeaz volumul i densitatea corpului aplicnd
principiul dublului compartiment i este considerat metoda standard de aur
n evaluarea compoziiei corpului. Subiectul este introdus ntr-un bazin cu
ap dup ce a expirat la maxim i se citete greutatea corpului n imersie
total, din care se scade volumul pulmonar rezidual (msurat anterior cu apa-
rate speciale). Ulterior se aplic ecuaia lui Siri pentru a converti densitatea
corpului (obinut prin cntrirea n imersie) n procent de mas gras [63].
% mas gras = (495 / densitatea corpului) - 450.

3.9.2. Dozarea adipokinelor


esutul adipos este nu numai un organ al stocrii de energie ci i un
organ endocrin i secretor, care elibereaz o serie de proteine cu diverse ro-
luri biologice reunite sub termenul de adipokine [64]. Rolul lor biologic va
fi prezentat pe larg n capitolul 16 - Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie,
morfopatologie. Pe lng adipokine, esutul adipos secret i un mare numr
de proteine inflamatorii (care vor fi descrise n subcapitolul 3.12.), precum i
diveri hormoni.
n tabelul 3.4. sunt prezentate principalele adipokine care pot fi doza-
te, cu meniunea c aceste dozri nu sunt de utilitate n practica clinic curen-
t ci sunt folosite doar n scop de cercetare.

136
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.4. Principalele adipokine secretate de esutul adipos [64, 65]


Leptina
Adiponectina
Chemerina
Grelina
Omentina
Rezistina
Retinol binding protein 4 (RBP4)
Vaspina
Visfatina
Dozarea adipokinelor se face prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzyme-
linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele
sunt laborioase, necesit aparatur de nalt performan, personal nalt calificat i au
costuri crescute.

3.10. INVESTIGAII CARDIOVASCULARE, ATEROSCLEROZA


SUBCLINIC, DISFUNCIA ENDOTELIAL

Bolile metabolice populaionale (diabetul zaharat, dislipidemiile, obe-


zitatea) sunt printre cei mai importani i prevaleni factori de risc cardiovas-
cular. Din acest motiv, n evaluarea global a pacienilor cu BMP depistarea
i evaluarea bolilor cardiovasculare, precum i a precursorilor acesteia (ate-
roscleroza subclinic, disfuncia endotelial) este de mare interes i utilitate.
n acest subcapitol, vom prezenta principiile investigaiilor cu rol n evaluarea
cardiovascular, fr a ne propune s intrm n detalii ce depesc scopul
acestui subcapitol.

3.10.1. Investigaii pentru depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare


manifeste clinic

n tabelul 3.5. sunt prezentate investigaiile pentru depistarea i evalu-


area bolilor cardiovasculare manifeste clinic.

137
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.5. Investigaiile pentru depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic [66, 67]
Boala ischemic coronarian
Electrocardiograma (ECG) de repaus
Este util pentru evidenierea tulburrilor de ritm i de conducere
Poate prezenta un aspect sugestiv de infarct miocardic vechi (unda Q sau unde T
inversate largi)
Valoare limitat n detectarea ischemiei miocardice.
Electrocardiograma de efort (test de efort)
Este metoda standard de detectare a ischemiei miocardice n cursul unei probe de
efort pe biciclet ergonomic sau covor (band) rulant
Ofer n principal date clinice (apariia anginei, timpul de apariie, simptome care
limiteaz efortul, intensitatea anginei), hemodinamice (frecvena cardiac, tensiunea
arterial, dublul produs = frecvena cardiac x TA sistolic, care reprezint consumul
miocardic de oxigen) i electrocardiografice (apariia modificrilor de segment ST,
subdenivelare sau supradenivelare, panta subdenivelrii, numrul de derivaii n care
apare, persistena modificrilor n faza de recuperare, momentul apariiei lor, aritmii
ventriculare).
Ecocardiografia
Este o metod imagistic neinvaziv care ofer date complexe legate de mrimea
cavitilor cardiace i grosimea peretelui ventricular (pentru detectarea de
cardiomiopatii dilatative, hipertrofie ventricular), sistemul valvular (stenoze sau
insuficiene valvulare), dischinezii ale peretelui ventricular (sugestive pentru zonele
de ischemie).
Permite msurarea fraciei de ejecie i a modificrilor diastolice pentru detectarea
disfunciei ventriculare sistolice sau diastolice.
Ecocardiografia de stres cu dobutamin/dipiridamol sau la efort
Aduce informaii suplimentare referitoare la cinetica peretelui ventricular n cursul
efortului sau testelor de stimulare farmacologic.
Scintigrafia miocardic de efort sau cu dobutamin/dipiridamol
Metoda const n administrarea de radioizotopi de techneiu (201Th sau 99mTc)
cuplat cu utilizarea de tomografie computerizat cu emisie de fotoni (single photon
emission computed tomography- SPECT) n cursul unui test de efort sau a unui test
de stimulare farmacologic prin care se identific zonele de hipoperfuzie miocardic.
Coronarografia
Este o metod invaziv care aduce informaii anatomice exacte referitoare la prezena
sau absena stenozelor coronariene, localizarea lor, permite definirea opiunilor
terapeutice (revascularizare) i are valoare prognostic.
Boala cerebrovascular
Ecografia Doppler carotidian
Angiografie carotidian
Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea
stenozelor (localizare, grad)

138
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.5. continuare


CT/RMN cerebral
Util pentru vizualizarea zonelor de ischemie cerebral. Pot fi asociate cu administrarea
de substan de contrast care vizualizeaz i arborele arterial
Arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare
Indicele gamb-bra
Const n msurarea presiunii la nivelul arterelor membrelor inferioare (pedioas,
tibial posterioar) cu ajutorul aparatelor Doppler i calcularea indicelui gamb-bra
Ecografia Doppler a arterelor membrelor inferioare
Arteriografia
Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea
stenozelor (localizare, grad)

3.10.2. Investigaii pentru depistarea aterosclerozei precoce


Ateroscleroza precoce/incipient/subclinic se definete ca prezena
aterosclerozei n faza ce precede manifestrile sale clinice, cu localizare co-
ronarian, cerebro-vascular sau la nivelul arterelor periferice. Detectarea sa
este nc un subiect controversat din punct de vedere al valorii n manage-
mentul clinic al factorilor de risc i al preveniei cardiovasculare mai ales din
perspectiva raportului cost-beneficiu.
n tabelul 3.6. sunt prezentate principalele metode de depistare a ate-
rosclerozei subclinice.

Tabelul 3.6. Principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice [68-72]

Tomografia computerizat- scorul de calcifiere coronarian


Metodele moderne de tomografie computerizat de tipul ultra-fast sau electron beam
CT (EBCT) i multi-detector sau multi-slice CT (MDCT), cuplate cu sisteme soft
de analiz a imaginilor permit detectarea calciului intracoronarian i cuantificarea
extinderii calcifierilor coronariene prin scorul Agoston.
Scorul de calcifiere se coreleaz cu ateroscleroza coronarian i este un indicator de
ateroscleroz subclinic la pacienii asimptomatici.

Intima-media thickness (IMT)- grosimea intima-media


Const n msurarea grosimii laminei intima i mediei carotidiene cu ajutorul unui
ecograf (n modul B) la nivelul arterei carotide comune aproape de bifurcaia sa. Cele
dou linii ecogene de reper ntre care se msoar distana sunt intima dinspre lumenul
arterial i adventiia mediei. O valoare a IMT >1 mm este considerat patologic.
Exist i sisteme care detecteaz cele dou linii de reper i msoar automat IMT pe
parcursul mai multor cicluri cardiace, crescnd astfel precizia msurtorii.

139
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.6. continuare


Arterial stiffness (rigiditatea arterial)
Elasticitatea arterial este proprietatea arterelor de a-i schimba diametrul n condiii
de cretere a presiunii. n unele situaii patologice, arterele i pierd elasticitatea i
devin rigide, fenomen numit arterial stiffness (AS), care este recunoscut n ultimii ani
ca un factor de risc independent pentru boala cardiovascular sau ca un indicator de
ateroscleroz subclinic.
AS se poate msura prin mai multe metode: (1) modificrile relative ale diametrului
sau ariei vaselor ca rspuns la presiunea de distensie- prin metode ecoDoppler, 2)
estimarea vitezei de propagare a undei de puls (pulse wave velocity- PWV)- prin
metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare, 3) analiza formei undei pulsului- prin
metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare.
Valori crescute ale PWV semnific creterea rigiditii arteriale.

3.10.3. Evaluarea disfunciei endoteliale


Disfuncia endotelial (DE) este considerat ca una din primele mo-
dificri patologice ce apare n dezvoltarea aterosclerozei, fiind un subiect ex-
trem de interesant n cercetarea tiinific din acest domeniu. Utilitatea sa n
practica clinic de rutin nu este ns demonstrat.
DE se definete ca pierderea/reducerea capacitii vasodilatatoare a
endoteliului, vasodilataie mediat de producia de oxid nitric (NO). Evalu-
area DE se poate face prin mai multe metode, din care unele instrumentale,
altele fiind reprezentate de dozarea unor molecule implicate n mecanismele
de apariie a DE [73, 74].

n tabelul 3.7. sunt prezentate cteva din aceste metode mai frecvent
folosite n cercetare.

140
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.7. Investigaii pentru evaluarea disfunciei endoteliale [73, 74]


Flow-mediated vasodilation- FMD (vasodilataia mediat de flux)
Este o metod prin care se msoar ecografic modificrile diametrului arterial (de obicei
artera brahial) ca rspuns la hiperemie sau la ageni vasodilatatori (nitroglicerin).
Biomarkeri ai disfunciei endoteliale
Producia de oxid nitric
Se poate msura prin metode de chemoiluminescen pe baz de ozon.
Soluble vascular cell adhesion molecule 1 (s-VCAM-1) i soluble intercellular
adhesion molecule 1 (s-ICAM-1)
Soluble E-selectin
Soluble thrombomodulin
Factorul von Willebrandt
Osteoprotegerina (proteina asociat cu modificri ale matricii endoteliale)
Metodele de laborator pentru determinarea biomarkerilor sunt metode imunoenzimatice
de tip ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).

3.11. INVESTIGAREA STRESULUI OXIDATIV

Stresul oxidativ se definete ca eliberarea de specii reactive de oxigen


(reactive oxygen species- ROS) ce include radicalii liberi de oxigen i ali
compui chimici. Aceti compui sunt eliberai n unele situaii n cantiti
mari i conduc la distrucii celulare [75, 76].
ROS includ radicalii liberi de superoxid, peroxidul de hidrogen,
atomul de oxigen, oxidul nitric i peroxinitritul. n condiii fiziologice, aceste
specii de oxigen sunt produse n cantiti mici i sunt inactivate prin sistemul
antioxidant endogen care include
superoxid dismutaza (SOD), glutation pe-
roxidaza, catalaza i unele molecule mici cum sunt vitamina C i E. Alte mo-
lecule implicate n atenuarea stresului oxidativ sunt vitamina D3, niacina sau
vitamina B3, nicotinamida [75, 76].
Implicarea stresului oxidativ n patologia uman cuprinde domenii
variate, unele dintre cele mai semnificative fiind patogeneza aterosclerozei,
diabetului zaharat, sindromului metabolic, precum i complicaiilor diabetu-
lui. Detalii vor fi prezentate n capitolele corespunztoare acestor teme.
Investigarea stresului oxidativ nu este o metod aplicat n practica
clinic de rutin, dar se regsete n cercetarea diverselor domenii ale fizio-
patologiei.
n tabelul 3.8. sunt prezentate investigaiile de laborator cel mai frec-
vent utilizate n evaluarea stresului oxidativ.

141
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.8. Investigaii de laborator n evaluarea stresului oxidativ [75, 76]


Capacitatea antioxidant total a plasmei prin metode bazate pe transferul atomului de
hidrogen sau a transferului de electroni
Consumul de compui antioxidani
Albumina
Vitamina E
Vitamina C
Acidul uric
Bilirubina
Consumul de co-factori ai enzimelor antioxidante
Seleniu
Cupru
Activitatea enzimelor antioxidante
Superoxid dismutaza (SOD)
Glutation peroxidaza, gluation-reductaza
Catalaza
Metodele utilizate sunt reaciile colorimetrice.
Radicalii liberi prin metoda electron spin resonance sau chemoluminescen
Mieloperoxidaza (eliberat de neutrofile)
Metodele utilizate sunt reaciile colorimetrice.
Compuii derivai din reacia cu ROS
Proteinele nitratate sau clorinate (cloramine) sau lipide clorinate (clorohidrine)
Proteinele oxidate (compui carbonilai, tioli oxidai)
Lipide oxidate (lipoperoxizi, diene conjugate, aldehide, izoprostani, TBARs-
thiobarbituric acid reactive materials)
Tioli oxidai (sulfoxide).
Metodele cele mai frecvent utilizate sunt metodele cromatografice de tip HPLC- high
performance liquid chromatography.

3.12. INVESTIGAREA INFLAMAIEI CRONICE SUBCLINICE

Inflamaia cronic subclinic se definete ca o cretere a produci-


ei de citokine (proteine implicate n fenomenele inflamatorii) i activarea
cilor inflamatorii la nivelul diferitelor organe i esuturi. Termenul de in-
flamaie subclinic sau inflamaie cu grad redus (engl. low-grade) se refer
la faptul c reacia inflamatorie nu atinge magnitudinea din fazele acute ale
bolilor inflamatorii clasice (de tip infecios sau alte boli inflamatorii), fapt
confirmat de prezena markerilor inflamatorii la nivele mai reduse dect
cele demonstrate n reaciile acute, dar la nivele peste cele constatate la su-
biecii sntoi [77-82].

142
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Inflamaia cronic subclinic este un mecanism patogenetic implicat


n apariia unor diverse patologii cronice, fiind extrem de prevalent n patolo-
gia metabolico-nutriional legat de obezitate i consecinele sale, sindromul
metabolic, ateroscleroz, complicaiile cronice ale diabetului. Detalii asupra
implicrii inflamaiei cronice n determinismul patogenetic al acestor situaii
patologice vor fi prezentate n capitolele corespunztoare [77-82].

Investigarea inflamaiei cronice subclinice se face n general n scop


de cercetare, dar unele recomandri recente de utilizare a proteinei C reacti-
ve nalt-sensibile pentru cuantificarea riscului cardiovascular fac ca dozarea
acesteia s ptrund i n practica clinic de rutin [82] (detalii n Partea a
asea - Nutriia, bolile metabolice i riscul cardiovascular).

n tabelul 3.9. sunt prezentai principalii markeri inflamatori ce pot fi


dozai n laboratoare specializate.

Tabelul 3.9. Principalii markeri inflamatori ce pot fi dozai n laboratoare specializate [77-82]
Proteina C reactiv (hs- high sensitivity)
Metode de laborator: RIA (radioimmunoassay), imunonefelometrie, imunoturbidimetrie,
imunoluminometrie, ELISA. n prezent exist o standardizare internaional a metodelor
de dozare a hs CRP.
Interpretare
Pentru clasificarea riscului vascular se folosesc urmtoarele intervale: <1 mg/l (risc
sczut), 1-3 mg/l (risc moderat), >3 mg/l (risc crescut).
Ali markeri
Sistemul complementului (C3)
Tumor necrosis factor (TNF-)
Tumor necrosis factor receptor 2 (TNF R2)
Interleukina-6 (IL-6)
Interleukina-8 (IL-8)
Molecule de adeziune- monocyte chemotactic protei-1 (MCP-1), eotaxina
Feritina i transferina
IkB kinase broad beta (IKK-)
Serum amyloid A
Ligandul CD40
Metode de laborator
Majoritatea acestor markeri se pot determina prin metode imunologice fie enzimatice
(ELISA- Enzyme-linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun
assay). Metodele sunt laborioase, necesit aparatur de nalt performan, personal nalt
calificat i au costuri crescute.
143
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

13.3. ALTE EXPLORRI

13.3.1. Dozarea acidului uric[1]


Metodele de dozare ale acidului uric n ser i urin sunt n principal
cele colorimetrice.
Metodele moderne sunt cele enzimatice cu ureaz, urmat de reacia
cromogen auxiliar. Aceasta are la baz oxidarea unui cromogen de ctre
apa oxigenat generat de prima reacie, cea enzimatic. Pentru determinri
se utilizeaz ser, plasm sau urin recoltat pe 24 de ore.
Intervalul de valori normale pentru metodele enzimatice sunt n
ser sau plasm pentru brbai 3,4-7 mg/dl, iar pentru femei 2,4-5,7 mg/dl.
Valori crescute ale acidului uric se ntlnesc n: gut, leucemii acute,
pneumonii, intoxicaii cu plumb i mercur, precum i n deficitul de eliminare
care apare n insuficiena cardiac, adenomul de prostat sau nefrite.
Eliminrile urinare de acid uric sunt de 400-600 mg/24 h n
condiiile unei diete lipsit de purine, dar pot ajunge pn la 1000 mg/24
h n cazul unei diete fr restricii.
Creterea concentraiei urinare de acid uric este cauzat de:
- hiperproducie endogen de acid uric;
- scderea reabsorbiei tubulare din filtratul glomerular;
- diet bogat n purine;
- creterea excreiei tubulare de acid uric;
- reducerea volumului urinar;
- reducerea valorii pH-ului urinar.
Evaluarea eliminrilor urinare de acid uric pe 24 de ore pe lng o
diet lipsit de purine, ofer posibilitatea de a face o difereniere ntre hiper-
secretori i hiposecretori de acid uric.

3.13.2. Dozarea fibrinogenului [1, 82]


Pentru dozarea fibrinogenului se utilizeaz numeroase tehnici. Ace-
asta creeaz confuzii n interpretarea rezultatelor, deoarece valorille fibrino-
genemiei prezint o mare variabilitate n funcie de metoda de lucru aleas .
1. Metodele de coagulare, clasice se bazeaz pe transformarea fibrino-
genului n fibrin, aceasta fiiind cuantificat prin gravimetrie sau fotometrie.
Valorile considerate normale sunt cuprinse ntre 200-400 mg/dl. Aceste tehni-
ci au fost abandonate datorit faptului c sunt foarte laborioase i necesit un

144
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

timp mare de execuie. Se practic ns pe scar larg metoda Clauss, bazat


pe msurarea timpului necesar formrii cheagului de fibrin. Tehnica prezint
sensibilitate, necesit un timp redus de execuie i are avantajul utilizrii unei
standardizri la nivel internaional.Valorile fibrininogenemiei pentru aceasta
metod sunt de 150-450 mg/dl.
2. Metodele de precipitare constau n precipitarea fibrinogenului la
cald sau cu diverse sruri, urmat de cuantificare prin turbidimetrie sau nefe-
lometrie. Aceste tehnici tind s dea valori mai mari dect cele de coagulare,
probabil datorit faptului c nu tot fibrinogenul circulant este coagulabil sau
datorit precipitrii altor proteine .
3. Metodele imunologice se bazeaz pe utilizarea anticorpilor policlo-
nali. Se practic imunodifuzia radial, tehnicile ELISA i imunonefelometria.
Valorile de referin pentru metodele imunologice sunt de 200-600 mg/dl.
Fibrinogenul a fost asociat n multe studii epidemiologice cu riscul
cardiovascular i a fost propus ca marker de inflamaie subclinic, dar probe-
mele legate de standardizarea multiplelor metode de dozare, precum i fiabi-
litatea mult mai nalt a metodelor de dozare a hs CRP a fcut ca n prezent
fibrinogenul s fie abandonat ca posibil marker de risc cardiovascular.

Referine:

1. Coca M. Ghid de Laborator. n Hncu N, Vereiu IA. Diabetul zaharat, nutriia, bolile
metabolice, Editura Naional Bucureti 1999, p. 601-614
2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for labo-
ratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002;
48: 436 472
3. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the
Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1-8
4. Miedema K, Barr JR, Goodall I, et al., the IFCC Working Group on HbA1c Standardiza-
tion. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1C in human blood and
the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-
comparison study. Clin Chem 2004;50:166174
5. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the
hemoglobin A1C measurement: American Diabetes Association, European Association
for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2007;30:23992400

145
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

6. Weykamp C, John WG, Mosca A, et al.The IFCC reference measurement system for
HbA1c: a 6-year progress report. Clin Chem 2008;54:240248
7. Hanas R, John G, on behalf of the International HbA1c Consensus Committee. 2010
Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1c Mea-
surement. Disponibil la http://care.diabetesjournals.org/site/misc/HbA1cConsensus.pdf
8. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C
assay into estimated average glucose values. Diab Care 2008;31:14738.
9. Roman G, Gribovschi M, Hncu N. Monitorizarea controlului glicemic. n Hncu N,
Roman G, Vereiu IA. Farmacoterapia diabetului zaharat. Editura Echinox Cluj-Napoca
2008, p. 526-553
10. Miller WG, Thienpont LM, Van Uytfanghe K, et al. the Insulin Standardization Work
Group. Toward standardization of insulin immunoassays. Clin Chem 2009;55:1011 1018
11. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current

approaches for assessing insulin sensitiv-
ity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26
12. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying
insulin secretion and resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol
1979; 237: E214E223
13. KatzA, Nambi SS, Mather K, et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple,
accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab
2000;85: 24022410
14. ShenSW, Reaven GM, Farquhar JW. Comparison of impedance to insulin-mediated
glucose uptake in normal subjects and in subjects with latent diabetes. J Clin Invest
1970;49: 21512160
15. HaranoY, Hidaka H, Takatsuki K, et al. Glucose, insulin, and somatostatin infusion for
the determination of insulin sensitivity in vivo. Metabolism 1978;27: 14491452
16. Bergman RN, Ider YZ, Bowden CR, et al. Quantitative estimation of insulin sensitivity.
Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol 1979;236: E667E677
17. Finegoo DT, Hramiak IM, Dupre J. A modified protocol for estimation of insulin sen-
sitivity with the minimal model of glucose kinetics in patients with insulin-dependent
diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1990;70: 15381549
18. Quon MJ, Cochran C, Taylor SI, Eastman RC. Direct comparison of standard and insulin
modified protocols for minimal model estimation of insulin sensitivity in normal sub-
jects. Diabetes Res 1994;25: 139149
19. Saad MF, Steil GM, Kades WW, et al. Differences between the tolbutamide-boosted and
the insulin-modified minimal model protocols. Diabetes 1997;46: 11671171

146
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

20. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol
1993;137: 959965
21. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin
resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations
in man. Diabetologia 1985;28: 412419
22. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current

approaches for assessing insulin sensitiv-
ity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26
23. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeostasis model assessment (HOMA)
evaluation uses the computer program. Diabetes Care 1998;21: 21912192
24. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care
2004; 27: 14871495
25. UKPDS Group. U.K. Prospective Diabetes Study 16: Overview of 6 years therapy of
type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:12491258
26. Chen H, Sullivan G, Yue LQ, et al. QUICKI is a useful index of insulin sensitivity in
subjects with hypertension. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284: E804E812
27. Chen H, Sullivan G, Quon MJ. Assessing the predictive accuracy of QUICKI as a surro-
gate index for insulin sensitivity using a calibration model. Diabetes 2005;54: 19141925
28. Bastard JP, Robert JJ, Jardel C, et al. Is quantitative insulin sensitivity check index, a fair
insulin sensitivity index in humans? Diabetes Metab 2001;27: 6970
29. KatsukiA, Sumida Y, Gabazza EC, et al. QUICKI is useful for following improvements
in insulin sensitivity after therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Endo-
crinol Metab 2002;87: 29062908
30. Mather KJ, Hunt AE, Steinberg HO, et al. Repeatability characteristics of simple indices
of insulin resistance: implications for research applications. J Clin Endocrinol Metab
2001;86: 54575464
31. Skrha J, Haas T, Sindelka G, et al. Comparison of the insulin action parameters from
hyperinsulinemic clamps with homeostasis model assessment and QUICKI indexes in
subjects with different endocrine disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 135141
32. Yokoyama H, Emoto M, Fujiwara S, et al. Quantitative insulin sensitivity check index
and the reciprocal index of homeostasis model assessment are useful indexes of insulin
resistance in type 2 diabetic patients with wide range of fasting plasma glucose. J Clin
Endocrinol Metab 2004;89: 14811484
33. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose toler-
ance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999;22:
14621470

147
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

34. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, et al.


Use of the oral glucose tolerance test to as-
sess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes Care 2000;23: 295301
35. Avignon A, Boegner C, Mariano-Goulart D, et al. Assessment of insulin sensitivity from
plasma insulin and glucose in the fasting or post oral glucose-load state. Int J Obes Relat
Metab Disord 1999;23: 512517
36. Mari A, Pacini G, Murphy E, et al.
A model-based method for assessing insulin sensitiv-
ity from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care 2001;24: 539548
37. GuttM, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]:
comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177184
38. Belfiore F, Iannello S, Volpicelli G. Insulin sensitivity indices calculated from basal and
OGTT-induced insulin, glucose, and FFA levels. Mol Genet Metab 1998;63: 134141
39. Abdul-Ghani MA, Williams K, DeFronzo RA, Stern M. What is the best predictor of
future type 2 diabetes? Diabetes Care 2007;30: 15441548
40. Gutt M, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]:
comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177184
41. HanleyAJ, Williams K, Gonzalez C, et al; San Antonio Heart Study; Mexico City Di-
abetes Study; Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Prediction of type 2 diabetes
using simple measures of insulin resistance: combined results from the San Antonio
Heart Study, the Mexico City Diabetes Study, and the Insulin Resistance Atherosclerosis
Study. Diabetes 2003;52: 463469
42. Staten MA, Stern MP, Miller WG, et al. for the Insulin Standardization Workgroup. In-
sulin Assay Standardization. Leading to measures of insulin sensitivity and secretion for
practical clinical care. Diabetes Care 2010;33:205-206
43. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, et al.
Identification of individuals with insulin resis-
tance using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9.
44. Sherry NA, Tsai EB, Herold KC. Natural history of b-cell function in type 1 diabetes.
Diabetes 2005; 54(Suppl 2):S32-S39.
45. Palmer JP. C-peptide in the natural history of type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev
2009; 25: 325328.
46. Wasserfall CH, Atkinson MA. Autoantibody markers for the diagnosis and prediction of
type 1 diabetes. Autoimmun Rev 2006; 5(6):424-428.
47. Trn C, Mueller PW, Schlosser M, et al; Participating Laboratories. Diabetes Antibody
Standardization Program: evaluation of assays for autoantibodies to glutamic acid decar-
boxylase and islet antigen-2. Diabetologia 2008;51(5):846-52
48. Bennett TJ, Barry CJ. Ophthalmic imaging today: an ophthalmic photographers view-
point - a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37:2-13

148
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

49. Fuller G. How to get the most out of nerve conduction studies and electromyography. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii41-6.
50. Cruccu G, Truini A. Tools for assessing neuropathic pain. PLoS Med. 2009;6(4):e1000045
51. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes
Care. 2003;26:1553-79.
52. Mora S, Rifai N, Buring JE, et al. Comparison of LDL cholesterol concentrations by
Friedewald calculation and direct measurement in relation to cardiovascular events in
27,331 women. Clin Chem. 2009;55:888-94.
53. Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for measurement of LDL-cholesterol: a criti-
cal assessment of direct measurement by homogeneous assays versus calculation. Clin
Chem. 2002;48:236-54.
54. Mora S, Otvos JD, Rifai N, et al. Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic reso-
nance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardio-
vascular disease in women. Circulation. 2009;119:931-9
55. Shai I, Schulze MB, Manson JE, et al. A prospective study of lipoprotein(a) and risk of
coronary heart disease among women with type 2 diabetes. Diabetologia. 2005;48:1469-76
56. Martarelli D, Martarelli B, Pompei P. Body composition obtained from the body mass
index. Eur J Clin Nutr 2008; 47: 409-416.
57. Kyle US, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis part II:
utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004;23:14301453.]
58. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysispart I.
Review of principles and methods. Clin Nutr 2004;23:122643.
59. Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemio-
logical studies? Nutr J. 2008;7:26
60. Pietrobelli A, Heymsfield SB. Establishing body composition in obesity. J Endocrinol
Invest 2002;25: 88492.
61. Despres JP, Ross R, Lemieux S. Imaging techniques applied to the measurement of hu-
man body composition. In: Roche AF, Heymsfield SB, Lohman TG, eds. Human body
composition. Chicago, IL: Human Kinetics, 1996:14966.
62. Snijder MB, Visser M, Dekker JM, et al. The prediction of visceral fat by dual- energy
X-ray absorption in the elderly: a comparison with computed tomography and anthro-
pometry. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:984-993
63. Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care. 2008;11:566-72.
64. Galic S, Oakhill JS, Steinberg GR. Adipose tissue as an endocrine organ. Mol Cell En-
docrinol. 2010;316:129-39.

149
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

65. Inadera H. The usefulness of circulating adipokine levels for the assessment of obesity-
related health problems. Int J Med Sci. 2008;5:248-62.
66. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society
of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur
Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001
67. Fourth Joint Task Force of the European Socety of Cardiology and Other Societies n Car-
diovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines On Cardiovas-
cular Disease Prevention- Executive Summary. Eur J Card Prev Rehab 2007;14:E1-E40
68. Piers LH, Salachova F, Slart RH, Vliegenthart R, et al. The role of coronary artery calci-
fication score in clinical practice. BMC Cardiovasc Disord. 2008;8:38.
69. Wiwanitkit V. Carotid plaque detection and intima-media thickness measurement with
ultrasonography by general practitioner. Eur J Intern Med. 2010;21:e18
70. Ray A, Tamsma JT, Hovens MM, et al. Accuracy of carotid plaque detection and inti-
mamedia thickness measurement with ultrasonography in routine clinical practice, Eur
J Intern Med 2010;21:3539
71. Molinari F, Zeng G, Suri JS. Intima-media thickness: setting a standard for a completely
automated method of ultrasound measurement. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq
Control. 2010;57:1112-24.
72. Sakuragi S, Abhayaratna WP. Arterial stiffness: methods of measurement, physiologic
determinants and prediction of cardiovascular outcomes. Int J Cardiol 2010;138:112-8
73. Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH, et al. Endothelial dysfunction and vascular
disease. Acta Physiol (Oxf). 2009;196:193-222
74. Deanfield J, Donald A, Ferri C, et al; Working Group on Endothelin and Endothelial
Factors of the European Society of Hypertension. Endothelial function and dysfunction.
Part I: Methodological issues for assessment in the different vascular beds: a statement
by the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society
of Hypertension. J Hypertens. 2005;23:7-17.
75. Maiese K, Chong ZZ, Hou J, et al. Oxidative stress: Biomarkers and novel therapeutic
pathways. Exp Gerontol. 2010;45:217-34
76. Lemineur T, Deby-Dupont G, Preiser JC. Biomarkers of oxidative stress in critically ill
patients: what should be measured, when and how? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care
2006; 9;704710
77. Greenfield JR, Campbell LV. Relationship between inflammation, insulin resistance and
type 2 diabetes: cause or effect? Curr Diabetes Rev. 2006;2:195-211
78. Andersson CX, Gustafson B, Hammarstedt A, et al. Inflamed adipose tissue, insulin
resistance and vascular injury. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:595-603

150
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

79. Lavie CJ, Milani RV, Verma A, OKeefe JH. C-reactive protein and cardiovascular di-
seases--is it ready for primetime? Am J Med Sci. 2009;338:486-92.
80. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med
2005;352:1685-95.
81. Musunuru K, Kral BG, Blumenthal RS. The use of high-sensitivity assays for C-reactive
protein in clinical practice. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:621-35.
82. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovas-
cular disease: application to clinical and public health practice. A statement for healthca-
re professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American
Heart Association. Circulation. 2003; 107: 499511

151
Stilul de via i bolile metabolice

4. STILUL DE VIA I BOLILE METABOLICE

Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala

Stilul de via este reprezentat de totalitatea comportamentelor i deciziilor


individuale care influeneaz n sens pozitiv sau n sens negativ starea de
sntate.
Principalele componente sunt alimentaia i comportamentul alimentar,
activitatea fizic, somnul, fumatul, consumul de alcool, la care se adaug
stresul psiho-social i adaptarea la stres, precum i aderena i compliana la
actul medical.
Fiecare din aceste elemente trebuie evaluat sistematic, iar evaluarea va sta la
baza deciziei de intervenie terapeutic.
Stilul de via pro-risc se definete ca acea combinaie de comportamente
incluse n stilul de via care sunt asociate cu risc crescut pentru diverse
patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare i cancerul.
Stilul de via pro-sntate (sau anti-risc) este acea combinaie de
comportamente ale stilului de via asociate cu cel mai mic risc pentru aceleai
patologii.
Optimizarea stilului de via cuprinde aciunile care au ca obiectiv schimbarea
unor comportamente nesntoase n comportamente sntoase sau, cu alte
cuvinte, transformarea stilului de via pro-risc n stil de via pro-sntate.
Metodele de optimizare ale stilului de via combin educaia terapeutic cu
intervenii de cretere a motivaiei i de modificri comportamentale.

Cuprins

4.1. Introducere
4.2. Alimentaia i comportamentul alimentar
4.3. Activitatea fizic
4.4. Somnul
4.5. Fumatul
4.6. Consumul de alcool
4.7. Stresul psiho-social i adaptarea la stres
4.8. Aderena i compliana la actul medical
4.9. Stilul de via pro-risc i pro-sntate
4.10. Optimizarea stilului de via

152
Stilul de via i bolile metabolice

4.1. INTRODUCERE

Stilul de via este reprezentat de totalitatea comportamentelor i deci-


ziilor individuale care influeneaz n sens pozitiv sau n sens negativ starea
de sntate. Ele sunt prezentate n tabelul 4.1.

Tabel 4.1. Principalele comportamente i decizii ale stilului de via


1. Comportamentul alimentar i nutriia
2. Activitatea fizic
3. Somnul
4. Fumatul
5. Consumul de alcool
6. Adaptarea la stresul psihosocial
7. Aderena/ compliana la actul medical

Aceste comportamente i decizii se pot suma sub forma unui:


Stil de via sntos/anti-risc asociat cu starea de sntate i o bun
calitate a vieii.
Stil de via nesntos sau pro-risc, care se asociaz cu creterea ris-
cului pentru principalele boli cronice netransmisibile:
- Diabetul zaharat
- Obezitatea
- Dislipidemia
- Hipertensiunea arterial
- Bolile cardiovasculare
- Cancerul

Fiecare component a stilului de via poate aciona n dou sensuri:


pro sau anti-risc, neutralitatea avnd potenial evolutiv spre una din cele dou.
nclinarea balanei spre risc sau mpotriva lui este dat att de intensitatea
exprimrii componentelor ct i de asocierea lor ntr-un sens sau altul.

Cadrul 4.1.
Efectele stilului de via reprezint rezultatul interaciunii lui cu factorii
genetici i ambientali: situaia economic individual, nivelul de educaie,
relaiile interumane familiale, profesionale i sociale.

153
Stilul de via i bolile metabolice

Cadrul 4.2.
Evaluarea efectelor stilului de via se face prin analiza influenei asupra:
Calitii vieii i a speranei de sntate
Prevenirii bolilor i evoluiei acestora
Adaptrii la stresul psiho-social
Speranei de via.

Cadrul 4.3.
Stilul de via influeneaz bolile metabolice n:
Istoria natural
Profilaxie
Managementul clinic.

Cadrul 4.4.
Importana stilului de via n bolile metabolice este dat de dublul impact:
Individual
Populaional.
Primul are implicaii clinice, iar cel de al doilea socio-economice i politice.

Aceste consideraii preliminare motiveaz redactarea unui subcapitol


general distinct la care s se raporteze particularitile specifice fiecrei enti-
ti clinice. n acest sens vom prezenta n continuare rolul unor componente
ale stilului de via. Deoarece alimentaia formeaz subiectul prii a 2-a, ro-
lul su n determinarea stilului de via va fi prezentat acolo.
Noi am acordat o atenie deosebit stilului de via i optimizrii stilu-
lui de via n cadrul specialitii noastre (diabet, nutriie, boli metabolice).
Ca dovad st faptul c am fost primii n literatura medical romneasc care
am redactat un capitol dedicat stilului de via ntr-o monografie de specialita-
te [1]. Amintim cu plcere rolul important pe care l-au avut n iniierea acestei
orientri Doamna Profesor A. Bban precum i fostele noastre colaboratoare
psiholog tefania Miclea i psiholog Mirela Pop.

154
Stilul de via i bolile metabolice

4.2. ALIMENTAIA I COMPORTAMENTUL ALIMENTAR

Rolul nutriiei i al comportamentului alimentar n stilul de via sn-


tos este imens. n partea a 2-a a tratatului vor fi detaliate toate aspectele legate
de acest subiect. Aici prezentm doar rezumativ componentele care formeaz
alimentaia sntoas. Ele sunt elementele de baz ale sntii cardiovascu-
lare [2] i onconutriiei (detalii n capitolul 51).

Tabelul 4.2. Caracteristicile alimentaiei sntoase (sintez a datelor din literatur)


1. Trebuie sa fie adecvat astfel nct alimentele consumate s aduc nutrieni eseniali,
fibre i energie n cantiti suficiente pentru meninerea sntii i a greutii normale
a corpului.
2. Alimentaia sntoas trebuie s fie echilibrat, fiind necesar respectarea unei
anumite proporii ntre nutrieni.
3. O alimentaie sntoas trebuie sa fie controlat caloric, pentru a asigura controlul
greutii corporale.
4. Moderaia n alimentaie se refer la posibilul exces de sare, grsimi, zahr sau alt
component nedorit peste anumite limite.
5. Alimentaia trebuie s fie variat.
6. Se va ncuraja consumul zilnic de fibre alimentare (provenite din fructe, legume,
cereale integrale) (minim 14 g fibre la 1000 kcal sau 1.1 g fibre la 10 g hidrai de
carbon).
7. Consumul de alcool va fi limitat la o porie pe zi sau mai puin pentru femei, respectiv
dou porii pe zi sau mai puin pentru brbai. O porie de alcool este definit ca: 350 ml
bere, 120 ml vin sau 45 ml trie. Consumul de alcool nu este recomandat n perioadele
cnd se dorete reducerea ponderal i nici n cazul prezenei hipertrigliceridemiei.
8. Att la persoanele normotensive, ct i la hipertensivi se recomand limitarea aportului
de sodiu la < 1500 mg/zi (echivalent cu 3 grame sare/zi).
9. Se recomand consumul a cel puin 2 porii de pete sptmnal.
10. Consumul de legume i fructe trebuie s depeasc 4.5 cni /zi.
11. Se recomand un consum de carne procesat care s reprezinte <7% din aportul
caloric total.
12. Aportul de dulciuri i sucuri s fie limitat la 450 kcal/sptmn.

4.3. ACTIVITATEA FIZIC

Importana activitii fizice n patologie este considerabil. Datele sunt


numeroase i nu vor fi enumerate aici, ci specific n cazul fiecrei boli. Redm
totui rezultatele unui studiu recent publicat [3] care a artat c timpul alocat

155
Stilul de via i bolile metabolice

vizionrii TV este asociat cu creterea riscului de mortalitate general, cardi-


ovascular i prin cancer. S-a demonstrat c c pentru fiecare or de vizionare
TV riscul crete cu 18% pentru mortalitatea de orice cauze i cu 18% pentru
mortalitatea de cauze cardiovasculare. Cuantificarea global a riscului a artat
c n cazul persoanelor cu vizionare TV < 2 ore/zi bolile cardiovasculare erau
responsabile de 46% din numrul total de decese. Acest procent ajunge la
80% n cazul celor care i petrec n faa televizorului 4 ore zilnic [3].

4.3.1. Definirea termenilor [4]


Activitatea fizic reprezint micrile corpului produse prin contracia mus-
culaturii scheletice i care consum energie suplimentar fa de cheltuiala
energetic de repaus.
Exerciiul fizic este definit ca micri repetate, planificate i structurate ale
corpului desfurate n scopul ameliorrii sau meninerii uneia sau mai mul-
tor componente ale condiiei fizice.
Condiia fizic (antrenamentul fizic, fitness) include antrenamentul cardio-
respirator, antrenamentul musculaturii i flexibilitatea.
Antrenamentul cardiorespirator (fitness cardiorespirator) reprezint capa-
citatea sistemului respirator i circulator de a furniza oxigen n timpul activi-
tii fizice susinute. Standardul de aur pentru msurarea fitnessului cardiores-
pirator este evaluarea consumului maxim de oxigen (VO2max) al organismului
prin calorimetrie indirect n timpul testului pe biciclet ergometric.
Exerciiul aerobic const n micri ritmice, repetate i continue ale acelorai
grupe musculare cu o durat de minim 10 minute (de exemplu: plimbarea,
mersul pe biciclet, jogging, not, etc).
Intensitatea exerciiului aerobic pe baza consumului maxim de oxigen
(VO2max) este cea mai bun metod de msurare a intensitii efortului. Un
exerciiu fizic este considerat de intensitate moderat cnd este asociat cu un
consum de oxigen cuprins ntre 40% i 60% din VO2max (50-70% din frecvena
cardiac maxim). Cnd consumul de oxigen depete 60% din VO2max
(>70% din frecvena cardiac maxim) exerciiul fizic este considerat ca fiind
viguros.
Fitnessul muscular se refer la fora i rezistena muscular.
Exerciiile de rezisten cuprind activitile fizice care utilizeaz fora mus-
cular pentru mica o greutate. Cnd sunt efectuate cu regularitate pot crete
fitnessul muscular.

156
Stilul de via i bolile metabolice

Flexibilitatea const n abilitatea articulaiilor i ligamentelor de a permite


efectuarea anumitor micri pe ntreaga raz de mobilitate (att ct este fizi-
ologic posibil).
Echivalentul metabolic (MET) reprezint consumul energetic de repaus al
organismului i se utilizeaz pentru cuantificarea intensitii activitii fizice
(de exemplu o activitate fizic de 2 MET consum de 2 ori mai mult energie
comparativ cu repausul).
Nivelul de activitate fizic (physical activity level, PAL) este definit ca i
raportul ntre consumul energetic total al unei persoane pe o perioad de 24 h
i rata metabolismului bazal.

4.3.2. Biochimia exerciiului fizic


Sursa fundamental de energie pentru contracia muscular este ade-
nozin trifosfatul (ATP) [5]. Din pcate, cantitatea de ATP prezent n muchi
chiar i la cei mai antrenai sportivi este suficient pentru a susine o putere
muscular maximal numai pentru 3 secunde [5]. Prin urmare, cu excepia
ctorva secunde, este necesar ca ATP-ul s fie sintetizat continuu. Organismul
poate transforma nutrienii n energie att prin intermediul metabolismului
aerob ct i prin cel anaerob [5].
Sistemul aerob cuprinde totalitatea reaciilor chimice prin care princi-
piile nutritive sunt oxidate n mitocondrii pentru a furniza energie. Acest sis-
tem este activat mai ales n timpul activitilor fizice de intensitate redus i
cu o durat mai lung (de exemplu plimbarea, notul, ciclismul) [5]. n acele
situaii n care ATP-ul este necesar n cantiti mult mai mari dect cele furni-
zate prin metabolismul aerob metabolismul energetic este preluat de sistemul
anaerob, capabil s produc mult mai rapid energia necesar contraciei rapi-
de a fibrelor musculare [5].
La nivel muscular exist dou sisteme energetice anaerobe: sistemul
energetic al fosfailor care cuprinde adenozin trifosfatul i creatin fosfatul i
sistemul glicogen-acid lactic [5]. Acesta din urm utilizeaz exclusiv gluco-
za i glicogenul pentru producerea de energie n absena oxigenului [5].
Cel mai adesea energia necesar contraciei musculare este furnizat de
activitatea combinat a celor dou sisteme (aerob i anaerob), intensitatea i
durata exerciiului fizic determinnd care din acestea intr n aciune i cnd.
Cu cteva excepii, glucoza este metabolizat prin intermediul sistemului ae-
rob [5].

157
Stilul de via i bolile metabolice

Cadrul 4.5.
n timpul exerciiului fizic, fibrele musculare trec de la utilizarea
predominant a acizilor grai liberi ca principal surs de energie la utilizarea
unui amestec de acizi grai liberi, glucoz i glicogen muscular [4].

Glicogenul muscular reprezint principala surs de energie n fazele


iniiale ale exerciiului fizic. Pe msura creterii duratei exerciiului fizic, oda-
t cu depleia rezervelor musculare de glicogen, glucoza plasmatic provenit
din glicogenoliza hepatic i gluconeogenez, precum i acizii grai liberi
sunt utilizai predominant ca surs de energie [4]. Dei rspunsul metabolic la
activitatea fizic este influenat de numeroi factori (nutriie, vrst, tipul de
exerciii, condiia fizic), factorul deteminant n alegerea tipului substratului
energetic utilizat este intensitatea i durata exerciiilor fizice [4].
Preluarea glucozei de ctre muchii aflai n activitate necesit crete-
rea aportului de glucoz prin creterea fluxului sanguin, transportul glucozei
la nivelul membranei celulare i ulterior fosforilarea glucozei la nivel celular
[4]. La nivel celular, creterea AMP stimuleaz AMP kinaza, care la rndul ei
determin translocarea GLUT4 la nivelul suprafeei celulei musculare [6] i
creterea transportului transmembranar al glucozei [4] independent de insu-
lin. n interiorul celulei, primul pas n metabolizarea glucozei l reprezint
fosforilarea de ctre o hexokinaz [4]. S-a demonstrat c exerciiul fizic este
asociat cu creterea transcripiei genei hexokinazei II [7]. Transcripia acestei
gene ar putea explica persistena aciunii insulinei dup ncheierea activit-
ii fizice, precum i adaptarea care apare prin antrenament [4]. Toate aceste
procese sunt controlate de semnale generate de insulin la nivel muscular,
exerciiul fizic determinnd creterea prelurii glucozei independent de aciu-
nea insulinei, preluarea glucozei dependent de insulin, precum i creterea
insulino- sensibilitatii [4].

Cadrul 4.6.
La nivel celular exist dou ci diferite de metabolizare a glucozei: prima -
dependent de exerciiul fizic (independent de aciunea insulinei) i a doua,
care necesit aciunea insulinei pentru utilizarea glucozei [4].

158
Stilul de via i bolile metabolice

Utilizarea glucozei independent de aciunea insulinei este susinut de


lipsa creterii fosforilrii substratului receptorului de insulin (IRS 1 i 2)
sau a fosfatidilinozitol 3-kinazei (PI3K) ca rspuns la contracia muscular.
Acest mecanism explic de ce n cazul pacienilor cu diabet zaharat tip 2 i
insulinorezisten crete utilizarea glucozei ca rspuns la exerciiul fizic [4].
n ceea ce privete creterea aciunii insulinei ca rspuns la exerciiul
fizic au fost propuse cteva mecanisme, printre care [4]:
Creterea fluxului sanguin, ce ar determina creterea suprafeei
capilare, crescnd astfel biodisponibilitatea insulinei.
Activarea semnalelor postreceptor.

Controlul metabolismului energetic n timpul activitii fizice este


realizat n principal de ctre sistemul neuroendocrin. n timpul unui efort fizic
susinut se observ reducerea secreiei de insulin, creterea produciei de
glucagon, cortizol i catecolamine. Se presupune c semnalele implicate n
apariia acestor modificri hormonale sunt determinate de deficitul substratu-
lui energetic i de creterea semnalelor aferente provenite de la muchii care
se contract, sinusul carotidian sau patul vascular splanhnic [8, 9].
Producia endogen de glucoz n timpul activitii fizice este strns
corelat cu creterea prelurii glucozei de ctre muchi. n timpul exerciiilor
fizice de intensitate redus sau moderat, insulina i glucagonul reprezint
principalii reglatori ai produciei de glucoz [4]. Glucagonul stimuleaz gli-
cogenoliza i gluconeogeneza. De asemenea crete metabolismul hepatic al
aminoacizilor i oxidarea lipidelor, furniznd astfel substratul necesar gluco-
neogenezei. Dac ficatul nu reuete s elibereze mai mult glucoz n circu-
laie ca rspuns la exerciiul fizic, apare hipoglicemia [4]. n cazul exerciiilor
fizice de intensitate crescut (> 80% din VO2max) catecolaminele joac un rol
important [4]. n aceste situaii nivelul adrenalinei i noradrenalinei crete de
pn la 15 ori fa de nivelul anterior, iar producia de glucoz de aproximativ
7 ori [4]. Se pare c n cazul persoanelor fr diabet dup ncheierea exerci-
iilor fizice nivelul insulinei plasmatice se dubleaz, realizndu-se astfel nor-
malizarea glicemiei n decurs de o or [10].
n ceea ce privete metabolismul lipidelor, s-a constatat c exerci-
iul fizic moderat se asociaz cu creterea de aproximativ 10 ori a oxidrii
lipidelor, datorit creterii cheltuielilor energetice concomitent cu crete-
rea disponibilitii acizilor grai. Acest efect se produce prin creterea li-

159
Stilul de via i bolile metabolice

polizei la nivelul esutului adipos i reducerea re-esterificrii trigliceride-


lor sub influena catecolaminelor i insulinei [4]. Adiional, exist dovezi
referitoare la utilizarea trigliceridelor intramusculare ca surs energetic
[11, 12].
Se pare c n cazul pacienilor obezi cu DZ tip 2 utilizarea acizilor
grai liberi plasmatici este redus n timpul activitii fizice, n timp ce utili-
zarea trigliceridelor intramusculare este crescut [13]. Acest mecanism adap-
tativ lipsete la pacienii normoponderali cu DZ tip 2 [14].
Metabolismul glucozei post exerciiu fizic. Exerciul fizic determin
activarea a numeroase mecanisme de adaptare, toate avnd ca scop refacerea
depozitelor de glicogen la nivel hepatic i muscular [4]. La nivel muscular
preluarea glucozei dependent de insulin se menine la niveluri crescute
chiar i dup ncheierea exerciiului fizic. S-a constatat c acest mecanism nu
este asociat cu creterea fosforilrii IRS-1 i 2 i nici cu creterea activitii
PI3 kinazei, postulndu-se lipsa implicrii receptorilor pentru insulin [4].
Mecanismul celular implicat n creterea insulinosensibilitii este creterea
GLUT4, glicogeninei i hexokinazei la nivel muscular n timpul recuperrii
dup exerciiul fizic [4]. De asemenea se pare c n timpul contraciei muscu-
lare se activeaz i alte ci de semnalizare, pe lng cele implicate n trans-
portul glucozei. Acestea includ activarea MAP kinazei i protein kinazei B
(Akt), ci de semnalizare recunoscute ca fiind implicate n stimularea tran-
scripiei i sinteza de proteine [4].
Similar muchiului, post exerciiu fizic crete sensibilitatea la insulin
la nivel hepatic. De asemenea s-a demonstrat c majoritatea glucozei nu este
metabolizat oxidativ [15], i c exerciiul fizic anterior crete capacitatea
ficatului de a consuma glucoza [16].

4.3.3. Efectele i mecanismele generale ale exerciiului fizic


Modificrile endocrine ca rspuns la activitatea fizic n cazul persoanelor
sntoase sunt redate n tabelul 4.3., iar tabelul 4.4. cuprinde modificrile
unor variabile clinice i metabolice.

160
Stilul de via i bolile metabolice

Tabel 4.3. Rspunsul endocrin la exerciiul fizic (modificat dup [17])


Exerciii de Exerciii anaerobe (de
rezisten vitez)
Insulina n timpul exerciiului fizic /
Insulina dup exerciiul fizic
Catecolaminele
Glucagon

Tabel 4.4. Efectele exerciiului fizic asupra unor variabile clinice i metabolice (modificat dup [18])
Exerciii de rezisten Exerciii anaerobe
Compoziia corpului
Densitatea osoas
Adipozitatea
Masa muscular
Fora muscular
Metabolismul glucidic
Insulinemia bazal
Sensibilitatea la insulin
Lipidele plasmatice
HDL colesterol
LDL colesterol
Trigliceride
Sistemul cardiovascular
Frecvena cardiac de repaus
Debitul cardiac, repaus
Debitul cardiac maximal
TAS de repaus
TAD de repaus
VO2max
Rata metabolic bazal
Calitatea vieii

Adaptarea metabolismului ca rspuns la exerciiul fizic regulat. La


nivelul celulelor scade secreia insulinei, att prin reducerea sintezei ct i
prin reducerea glucokinazei i astfel a sensibilitii celulelor la glucoz [4].
Consecina este reducerea nivelurilor plasmatice ale insulinei att bazal ct
i postprandial [4]. De asemenea, antrenamentul fizic influeneaz aciunea
insulinei: crete nivelul GLUT4 la nivel muscular [19], crete activitatea PI3
kinazei [20] i activeaz la nivel local calea MAP kinazei (mitogenic - acti-

161
Stilul de via i bolile metabolice

vated protein kinase) [21]. Toate aceste mecanisme explic adaptarea fibrei
musculare la activitatea fizic regulat i reducerea insulinorezistenei.
Persoanele antrenate au o capacitate crescut de a stoca i utiliza acizii
grai liberi [22]. Exerciiul fizic regulat crete capacitatea fibrelor musculare
de a extrage acizii grai liberi din circulaie i de a-i oxida la nivel mitocondri-
al, probabil prin creterea transportului i a capacitii de oxidare a lipidelor
[4]. Dei s-a presupus c acumularea n exces a lipidelor intramuscular este
asociat cu insulinorezistena, studiile pe atlei au demonstrat c acetia pre-
zint depozite intramusculare importante de lipide, ns insulinosensibilitatea
este mai crescut, comparativ cu persoanele sedentare [23].
De importan major n reglarea acestor procese metabolice este
coactivatorul 1 al PPAR (PGC-1). PGC-1 este un co-activator al
transcripiei nucleare, care prin intermediul unor factori de transcripie
moduleaz multiple procese metabolice, cum ar fi biogeneza mitocondrial,
termogeneza adaptativ, respiraia, secreia de insulin i gluconeogeneza
[24] (figura 4.1). Acest factor este exprimat mai ales la nivelul esuturilor
cu un necesar crescut de energie (musculatura, miocardul) [25, 26] i este
indus ca rspuns la semnale de stres metabolic, cum este i exerciiul fizic
[27]. Datorit multitudinii aciunilor exercitate PGC-1 pare a juca un rol
important n combaterea rezistenei la insulin [24].

Figura 4.1. Efectele exerciiilor fizice asupra PGC-1 i insulinorezistenei (modificat dup [24])

Exerciiu fizic

PGC-1

PPAR PPAR / PPAR NFR`s

Oxidarea Biogeneza Biogeneza


acizilor miocondrial Depozitarea miocondrial
grai Oxidarea intramuscular Fosforilarea
acizilor grai a lipidelor oxidativ

PGC-1 coactivatorul 1- sl PPAR


PPAR Peroxiscrue proliferator - activated receptors
NFRs Nucleosome dree region

162
Stilul de via i bolile metabolice

n sprijinul afirmaiilor de mai sus vin rezultatele unui studiu care au de-
monstrat c o cretere uoar a consumului energetic prin exerciiu fizic (mers
pe jos 150 minute/ sptmn) n asociere cu reducerea aportului caloric cu
450 kcal a fost mai eficient dect terapia medicamentoas n prevenirea sau
ntrzierea apariiei insulinorezistenei i a bolilor cardiovasculare la persoa-
nele cu obezitate, diabet zaharat tip 2 sau ambele [28, 29]. S-a demonstrat
i c ameliorarea insulinorezistenei s-a meninut timp de cteva ore pn la
cteva zile dup o singur edin de exerciii fizice, att n cazul persoanelor
sntoase, ct i n cazul celor cu obezitate i diabet [30].

Efectul antiinflamator al exerciiului fizic


Rspunsul local la infecii sau lezarea tisular implic i eliberarea de
citokine. Acest rspuns local inflamator este acompaniat de o reacie sistemi-
c, cunoscut ca reacie de faz acut [31]. Acest rspuns sistemic include i
eliberarea de citokine de la nivel hepatic (TNF-, IL-1, IL-6, proteina C reac-
tiv). Nivelul seric al acestor citokine crete de cteva ori i se normalizeaz
dup vindecarea infeciei sau dispariia traumei [31].
Statusul proinflamator definete situaiile n care se produce creterea
de 2-3 ori a nivelului TNF- (factorul de necroz tumoral), IL-1 (interleuki-
na-1), IL-6 (interleukina-6), IL-1a i a proteinei C reactive (PCR) fr ca sti-
mulii pentru producia de citokine s fie cunoscui. Se presupune c originea
TNF este esutul adipos [32]. Aceast inflamaie cronic de intensitate redus
acompaniaz mbtrnirea, dar i unele boli cronice cum ar fi obezitatea, dia-
betul zaharat tip 2, ateroscleroza [31].
Cteva studii au examinat reacia inflamatorie ca rspuns la exerciiul
fizic viguros [33]. S-a demonstrat c prima citokin care apare n circulaie n
timpul exerciiului fizic este IL-6. Nivelul acestei citokine crete de pn la
100 de ori ca rspuns la exerciii i scade dup ncetarea activitii fizice [34,
35]. De asemenea se pare c nivelul IL-6 este corelat cu intensitatea i durata
exerciiilor fizice, cu cantitatea de fibre musculare implicate i cu rezistena
la efort a fiecrei persoane [31, 36]. IL-6 provenit de la nivel muscular pare
s joace rol de hormon, modulnd metabolismul glucidic i lipoliza n timpul
exerciiilor fizice. De asemenea, se pare c IL-6 produs la nivel muscular are
i un efect antiinflamator prin blocarea produciei de TNF- i IL-1 (dei IL-6
care provine din alte esuturi are un efect proinflamator) [37]. Exist dovezi
c n timpul exerciiilor fizice se produce creterea marcat i a altor substane

163
Stilul de via i bolile metabolice

cu rol antiinflamator, inclusiv inhibitori ai citokinelor, cum ar fi antagonistul


receptorului IL-1, receptorul TNF, IL-10, Il-8, n timp ce nivelul moleculelor
de adeziune a leucocitelor (integrinele -1 i -2) scade [33].
Exerciiul fizic poate determina reducerea inflamaiei sistemice i prin
ameliorarea disfunciei endoteliale. Date provenite din studii clinice au
demonstrat reducerea vasoconstriciei coronariene ca rspuns la acetilcoli-
n dup efectuarea de exerciii fizice regulate timp de 4 sptmni [38]. De
asemenea s-a demonstrat c antrenamentul fizic reduce markerii periferici
asociai cu disfuncia endotelial, cum ar fi moleculele de adeziune celular
i factorul de stimulare a coloniilor de macrofage n cazul pacienilor cu insu-
ficien cardiac [39]. Un alt mecanism implicat n reducerea disfunciei en-
doteliale este creterea disponibilitii oxidului nitric prin creterea expresiei
oxid-nitric sintetazei i a fosforilrii acestei enzime [33].
Dei n faza acut exerciiul fizic crete metabolismul oxidativ i astfel
induce stres oxidativ, exist dovezi c pe termen lung crete aprarea antio-
xidant [33]. Acest efect antioxidat reduce i susceptibilitatea LDL colestero-
lului la oxidare, ceea ce accentueaz efectul antiinflamator i de ameliorare a
disfunciei endoteliale [33].

4.3.4. Recomandri practice


Prescrierea exerciiului fizic trebuie s fie precedat de evaluarea acti-
vitii fizice, a strii clinice a persoanei, urmat de evaluarea posibilitilor
individuale de efectuare a exerciiului fizic.

Evaluarea activitii fizice


Metodele de evaluare a activitii fizice (AF) pot fi grupate n 5 cate-
gorii [40]:
(1) urmrirea i monitorizarea comportamentului legat de activitatea fi-
zic de ctre un observator independent
(2) chestionare: jurnale de AF, chestionare cu rspunsuri la alegere, in-
terviuri
(3) msurarea frecvenei cardiace prin monitorizare cardiac continu
(Holter cardiac) timp de 2-4 zile
(4) calorimetrie prin metoda cu ap dublu marcat cu izotopi de 2H i
18
O- metod considerat ca standard de aur i care este utilizat pen-
tru validarea celorlalte metode

164
Stilul de via i bolile metabolice

(5) utilizarea de senzori de micare (accelerometre) cu memorie- sto-


cheaz informaii despre frecvena, intensitatea i durata activitii
fizice pe intervale lungi de timp.

Prima categorie este o metod consumatoare de timp i resurse uma-


ne, supus subiectivitii i care interfer cu comportamentul persoanei ob-
servate, iar ultimele trei metode sunt rezervate cercetrii, nefiind de utilitate
n practica clinic curent.
Pentru practic sunt de interes i uor de aplicat la nivel populaional
diverse chestionare de activitate fizic. Vom prezenta cteva dintre ele:
1. Evaluarea duratei (n minute) i a intensitii exerciiului fizic,
conform recomandrilor American Heart Association [2] prezentate n ta-
belul 4.5.

Tabelul 4.5. Clasificarea activitii fizice ca i component al sntii cardiovasculare precare,


intermediare, ideale (modificat dup [2])
Nivel de activitate fizic Definiie
Precar Absena activitii fizice
Intermediar
Aduli >20 ani 1-149 minute/sptmn AF moderat* sau
1-74 minute/sptmn AF viguroas* sau
1-149 minute/sptmn AF moderat+viguroas**

Copii 12-19 ani 1-59 minute de AF moderat sau viguroas zilnic


Ideal
Aduli >20 ani 150 minute/sptmn AF moderat* sau
75 minute/sptmn AF viguroas* sau
150 minute/sptmn AF moderat+viguroas**

Copii 12-19 ani 60 minute de AF moderat sau viguroas zilnic


* exemple de activitate fizic moderat i viguroas sunt prezentate n tabelul 4.6
** 1 minut de activitate fizic viguroas este echivalent cu 2 minute de activitate fizic moderat

165
Stilul de via i bolile metabolice

Tabelul 4.6. Exemple de activitate fizic moderat i viguroas (modificat dup [41])
Intensitate Tipuri de activiti fizice
Moderat Mers pe jos cu vitez 3 mile (5 km)/or dar nu de tip maraton
Aerobic n bazin
Mers pe biciclet cu vitez<10 mile (16 km)/or
Dans de societate
Grdinrit
Viguroas Mers pe jos de tip maraton
not
Tenis
Dans aerobic
Mers pe biciclet cu vitez10 mile (16 km)/or
Srit coarda
Grdinrit intens (de exemplu spat susinut, cu creterea frecvenei
cardiace)
Urcat pe plan nclinat sau cu bagaj greu

2. Autoevaluare pe baza unui chestionar simplu care cuantific


exerciiul fizic efectuat la locul de munc i n timpul liber (tabelul 4.7.),
deoarece exist persoane active n profesie, dar sedentare extraprofesional
sau invers. Din acest motiv evaluarea corect a exerciiului fizic presupune
investigarea ambelor perioade de timp.

Tabelul 4.7. Estimarea activitii fizice prin auto-evaluare [42]


Activitate fizic Redus Moderat Intens
1 punct 2 puncte 3 puncte
Locul
Profesional
Extraprofesional
Interpretarea auto-evalurii:
Scor:
2 puncte: sedentar
3-4 puncte: activitate fizic moderat
5-6 puncte: activ/ foarte activ
Intervenia pentru creterea intensitii/duratei exerciiului fizic
se va face cnd scorul este < 3 puncte

166
Stilul de via i bolile metabolice

Astfel o persoan care se evalueaz ca avnd o activitate fizic redus


la locul de munc (munc de birou etc), dar este moderat/intens activ fizic
extraprofesional (sport, mers pe jos, grdinrit, activiti casnice etc) va avea
un scor de 3-4 puncte, care nu necesit intervenia pentru creterea activitii.
Pe de alt parte, o persoan care efectueaz o munc fizic moderat/intens
la serviciu (2-3 puncte), poate fi sedentar n timpul liber (1 punct), cele dou
perioade reflectndu-se tot ntr-un scor de activitate fizic de 3-4 puncte [42].

n tabelul 4.8. sunt redate cteva actviti fizice i consumul caloric pe acti-
viti/or.

Tabelul 4.8. Tipul activitilor fizice i consumul caloric pe activiti/or [43]


Activitate fizic Consum caloric/or
Curenie n cas 200-250
Grdinrit 300
Exerciii aerobice 350
Badminton 300
Mers pe jos 400
Alergare uoar 400-500
not 600

Evaluarea strii clinice


Complicaiile care limiteaz sau contraindic la modul general exerci-
iul fizic vor fi reluate la bolile respective.

Evaluarea posibilitilor de efectuare a exerciiului fizic, cuprinde


urmtoarele ntrebri:
Ce vrea?
Ce poate?
Ce i place?

Piramida activitilor fizice reprezint un ghid pentru creterea


activitii fizice (figura 4.2.). Se recomand efectuarea zilnic a unei ac-
tiviti fizice de intensitate moderat sau crescut cu durata de minim 30
minute [44].
Activitatea fizic moderat include: mersul pe jos vioi, grdinritul,

167
Stilul de via i bolile metabolice

dansul, ciclismul. Printre activitile fizice viguroase sunt propuse: jogging,


notul, gimnastica aerobic, tiatul lemnelor, ridicarea greutilor.

Figura 4.2. Piramida activitii fizice [dup 44]

Se va limita
sedentarismul:
Privitul la televizor, jocurile
pe computer

2-5 ori/sptmn:
Program de fitness
efectuat n sal, adaptat
vrstei i patologiei

3-5 ori/sptmn:
Activitate fizic continu care crete frecvena
cardiac, minim 20 minute:
mers vioi, jogging, not, baschet, dans

Zilnic:
Plimbare minim 30 minute
Urcatul i cobortul scrilor

4.4. SOMNUL

Contrar a ceea ce adesea se crede, somnul este un proces activ i bine


organizat. Numeroi factori guverneaz locul i momentul n care se insta-
leaz somnul. Printre acetia cel mai important este ceasul intern biologic
care regleaz ritmul circadian i care este modulat de ctre hipotalamus [45].
Nucleul suprachiasmatic regleaz ceasul nostru biologic la cicluri de apro-

168
Stilul de via i bolile metabolice

ximativ 24.2 ore [46]. Lumina, prin intermediul tractului retinohipotalamic


contribuie la reglarea nucleului suprachiasmatic. Un alt factor care modulea-
z inflena luminii aspra ritmului circadian este melatonina, secretat de hipo-
fiz n special n timpul nopii. Recent, s-a descoperit c nucleul ventrolateral
preoptic situat n hipotalamusul anterior este responsabil de trecerea de la sta-
rea de veghe la somn. Aceast zon a hipotalamusului devine activ n timpul
somnului i folosete neurotransmitori inhibitori (GABA, galanina) pentru
a iniia somnul prin inhibarea altor regiuni ale sistemului nervos central active
n starea de veghe [45].
Sub aspect neurofiziologic exist dou tipuri de somn: somnul cu mi-
cri rapide ale globilor oculari (REM- rapid eye movements) i somnul non-
REM (somnul cu unde lente) [45].
Somnul non-REM, care ocup aproximativ 80% din noapte este la
rndul su divizat n 3 stadii, caracterizate prin relaxarea musculaturii i pre-
dominana activitii parasimpatice [47]. n aceast faz survin majoritatea
efectelor restaurative ale somnului.
Somnul REM ocup 20-25% din timpul nopii, apare discontinuu de
5-7 ori ntr-o noapte, predominant spre diminea. n aceast faz a somnului
electroencefalograma (EEG) devine brusc desincronizat (voltaj sczut, frec-
ven mare), predomin activitatea simpatic, crete variabilitatea cardiac,
frecvena respiratorie, iar tonusul muscular dispare cu excepia musculaturii
ochilor i a muchilor respiratori. Aceasta este perioada viselor [45].
Dei somnul joac un rol important n viaa oamenilor, funciile sale
sunt incomplet elucidate. Parial, efectele somnului au fost elucidate prin stu-
dii efectuate pe subieci privai de somn [45]. n acest moment se tie c dup
24 de ore de veghe activitatea creierului scade cu 6%, se reduce temperatura
corpului, activitatea sistemului imun i producia de hormon somatotrop [45].
n concluzie, se pare c somnul joac un rol important n refacerea sistemului
imunitar, secreia de hormoni (n special hormon de cretere) i reglarea tem-
peraturii centrale a organismului. Adiional s-a dovedit implicarea somnului
REM n consolidarea i optimizarea memoriei.
Durata somnului. Durata somnului variaz n funcie de vrst i
de la un individ la altul. Pentru a-i ndeplini funciile, se recomand n
cazul unui adult 7-8 ore de somn/noapte. De asemenea, este important i
momentul n care survine somnul i relaia lui cu ritmul circadian. Astfel,
pentru ca somnul s fie eficient trebuie ca temperatura minim a corpului i

169
Stilul de via i bolile metabolice

concentraia maxim de melatonin s survin n a doua parte a somnului i


nainte de trezire [48].
Importana somnului rezult i din numeroasele cercetri care au
semnalat asocierea duratei i a calitii somnului cu obezitatea, hipertensiu-
nea arterial, insulinorezistena, diabetul zaharat, bolile cardiovasculare [49,
50]. Mecanismele implicate sunt reprezentate de creterea apetitului prin in-
termediul sistemului leptin-ghrelina, reducerea activitii fizice, modificarea
secreiei unor hormoni (ex. cortizol, STH), stresul oxidativ i statusul pro-
inflamator [51]. Astfel, ntr-un studiu publicat de Tasali i colaboratorii n
anul 2008 s-a examinat efectul supresiei selective a somnului cu unde lente
la pacienii sntoi, fr a induce hipoxemie i fr a afecta durata somnu-
lui. Rezultatele au artat c dispariia acestei perioade a somnului determin
reducerea marcat a insulinosensibilitii i conduce la alterarea toleranei la
glucoz [52]. n luna februarie 2010 n revista Diabetes Care a fost publicat
o meta-analiz a datelor din literatur referitoare la influena duratei somnului
asupra riscului de diabet. Aceast meta-analiz a inclus 10 studii i 107,756
persoane urmrite pe o perioad cuprins ntre 4.2 i 32 ani i a artat c redu-
cerea duratei somnului (< 5-6 h/noapte) crete riscul de diabet cu 28% (RR:
1.28; 95%IC: 1.03-1.6), iar creterea duratei somnului (> 8-9 h/noapte) crete
riscul cu 48% (RR: 1.48; 95%IC: 1.13-1.96) [53].

Datorit progreselor realizate de medicina somnului (somnologie), la ni-


vel mondial sunt recunoscute 81 de afeciuni ale somnului [54], clasificate n:
Dissomnii: insomnia, narcolepsia, hipersomnia, tulburrile res-
piratorii n timpul somnului, etc.
Parasomnii: somnambulismul, paralizia n somn, bruxism, enu-
rezis, etc.
Tulburri de somn asociate cu alte boli: psihiatrice, neurologi-
ce, cardiovasculare, gastro-intestinale, etc.

Recomandri practice
Cadrul 4.7.
n acest moment, datorit consecinelor privrii de somn sau tulburrilor
respiratorii n timpul somnului se recomand ca evaluarea calitii i
duratei somnului s fie parte integrant a evalurii oricrui pacient.

170
Stilul de via i bolile metabolice

Ca metode de evaluare se recomand utilizarea unor chestionare cum


ar fi: Scala de Somnolen Epworth [55], chestionare despre sforit sau som-
nolena diurn bazate pe chestionarul Berlin [56], jurnalul de somn.
Scala de Somnolen Epworth este utilizat pentru a determina ni-
velul somnolenei diurne. Pacientul noteaz cu puncte de la 0 la 3 (niciodat,
rar, adesea i frecvent) rspunsul la 8 ntrebri simple despre apariia somno-
lenei n diferite situaii. Un punctaj total de 10 sau mai mare, se consider
patologic (somnolena diurn este prezent) [55] i se recomand continuarea
investigaiilor.
Confirmarea diagnosticului este posibil numai n laboratoarele speci-
alizate n medicina somnului. Cea mai complex metoda de investigare a
somnului este nregistrarea polisomnografic, care cuprinde canale electro-
encefalografice, oculografice, electromiografice pentru micarile membre-
lor inferioare, electrocardiografice (cu monitorizarea astfel a tulburrilor de
ritm n timpul somnului), dar i nregistrarea fluxului oro-nazal, a micrilor
respiratorii toracice i abdominale, a saturaiei O2 periferice, a sforitului,
formnd alturi de nregistrarea video, inclusiv n infrarou, un complex de
achiziie de date, care este apoi prelucrat computerizat. Exist i posibilitatea
nregistrrilor polisomnografice n ambulatoriu, dar cu mai puini parametri,
metod folosit mai ales n condiiile unor pacieni cu simptome severe, care
nu sunt deplasabili, sau n cazul urmririi pacienilor care au fost diagnosti-
cai n prealabil ntr-un laborator de somn. n figura 4.3. este ilustrat un traseu
respirator nregistrat prin polisomnografie, pe care se evideniaz ntreruperi
repetate ale fluxului respirator cu durat de 10-15 secunde (date din arhiva
Clinicii de Pneumoftiziologie Cluj Napoca, Conf. Dr. Doina Todea).

Figura 4.3. nregistrarea fluxului respirator prin polisomnografie

171
Stilul de via i bolile metabolice

Pentru optimizarea somnului se recomand [57]:


Stabilirea i respectarea unui orar de culcare i de trezire
Evitarea consumului de alcool i cofein cu 4-6 ore nainte de culcare
Evitarea consumului de alimente hipercalorice cu 4-6 ore nainte de
culcare
Tratamentul afeciunilor care au determinat tulburrile de somn
Farmacoterapia insomniei
Tratamentul tulburrilor respiratorii n timpul somnului prin scderea
n greutate, ventilaia cu presiune pozitiv continu (CPAP- Continu-
ous Positive Airways Pressure).

4.5. FUMATUL

Cadrul 4.8.
Fumatul, att cel activ ct i cel pasiv este extrem de nociv pentru
organismul uman la toate vrstele, indiferent de sex.
Pn n prezent nu s-a demonstrat nici un beneficiu al fumatului pentru
organismul uman.
Lupta mpotriva fumatului trebuie s fie intens, continu, cu referire
individual i populaional.

4.5.1. Evaluarea strii de fumtor


Evaluarea strii de fumtor comport mai multe aspecte care necesit
definirea termenilor.
Exist trei tipuri de fum provenit de la igar:
Fumul principal- fumul inhalat direct de fumtor din igar
Fumul eliminat prin expir de ctre fumtor
Fumul secundar- care provine din captul care arde al igrii.

Fumatul activ- fenomenul de a inhala direct fumul din igar


Fumatul pasiv (sinonime: fumat ambiental, fumat involuntar, fu-
mat secondhand)- fenomenul de a inhala fumul produs de o alt persoan
(cuprinde inhalarea fumului eliminar prin expir de ctre fumtor i fumul
secundar). De menionat c fumatul pasiv afecteaz att nefumtorii, ct i
fumtorii [58, 59].

172
Stilul de via i bolile metabolice

Evaluarea strii de fumtor activ se refer la identificarea:


Nefumtorilor
Fumtorilor
Ex-fumtorilor.
Definirea i evaluarea celor trei stri se poate face prin utilizarea unor
chestionare diverse, neexistnd practic un consens legat de acest subiect.
Vom prezenta n continuare chestionarul folosit n studiul European Pro-
spective Investigation into Cancer (EPIC)- Norfolk, care se bazeaz pe dou
ntrebri [60]:

Rspuns
I1. Ai fumat vreodat cel puin o igar pe zi, zilnic, timp de Nu Da
cel puin un an?
I2. Fumai n prezent? Nu Da

Interpretare:
Rspuns I1 Rspuns I2
Nefumtor Nu Nu
Fumtor Da Da
Exfumtor Da Nu

n cazul fumtorilor, ancheta se completeaz cu o ntrebare legat de


numrul igrilor fumate n medie pe zi i numrul de ani de cnd persoana
fumeaz. Din aceste date se calculeaz indicele pachete-ani = numrul ig-
rilor fumate n medie pe zi x ani. Acest indice este un indicator de risc pentru
cancerul bronho-pulmonar, nefiind la fel de bine validat n ceea ce privete
riscul cardiovascular.

Evaluarea strii de fumtor pasiv (involuntar)


Nu exist n acest moment o cuantificare cantitativ a strii de fumtor
pasiv, dar se cunoate c fumatul pasiv este un factor de risc pentru mai multe
afeciuni i c nu exist un nivel de expunere sub care riscurile s fie anulate.
Riscul este mai mare la persoanele care sunt expuse fumatului pasiv acas sau
la serviciu, comparativ cu cele care sunt expuse doar ocazional n alte spaii
publice nchise n care se fumeaz.

173
Stilul de via i bolile metabolice

n tabelul 4.9. sunt redate principalele riscuri ale fumatului involuntar


conform Raportului U.S. Department of Health and Human Services din 2006.

Tabelul 4.9. Principalele riscuri ale fumatului involuntar (pasiv) [59]


1. Fumatul pasiv crete riscul mbolnvire i este responsabil de deces prematur n cazul
copiilor i adulilor nefumtori.
2. n cazul copiilor expui fumului de igar, crete riscul de apariie a sindromului morii
subite a sugarului, riscul de infecii a cilor respiratorii superioare, riscul de apariie a
unor forme mai severe de astm bronic.
3. n cazul adulilor, fumatul pasiv are efecte adverse cardiovasculare imediate, iar pe
termen lung determin apariia bolilor cardiovasculare i cancerului pulmonar.

4.5.2. Efectele fumatului i mecanismele de aciune


Potrivit datelor Organizaiei Mondiale a Sntii anual la nivel mondi-
al peste cinci milioane de decese pot fi atribuite fumatului, iar dac tendinele
actuale se menin, fumatul va ucide peste 8 milioane de persoane anual pn
n anul 2030 [61].
Fumatul reprezint principalul factor de risc modificabil pentru bolile
cardiovasculare [62].
Mecanismele implicate n asocierea fumat boli cardiovasculare
sunt reprezentate de disfuncia endotelial, alterarea fibrinolizei, modificrile
metabolismului lipidic [63]. Toate aceste procese sunt recunoscute ca fiind
implicate n iniierea i progresia aterosclerozei. O metaanaliz a datelor din
literatur publicat de Craig i colaboratorii [64] a demonstrat c indivizii
care fumeaz prezint un nivel mai mare al colesterolului total (+3%), al tri-
gliceridelor (+9.1%) i un nivel mai sczut al HDL colesterolului (-5.7%)
comparativ cu nefumtorii.
Fumatul promovez disfuncia endotelial i formarea plcilor de ate-
rom prin reducerea produciei de oxid nitric la nivelul endoteliului, creterea
nivelului LDL colesterolului. n plus s-a demonstrat c peroxidarea lipidelor
este crescut la fumtori, ceea ce determin accelerarea prelurii LDL coles-
terolului de ctre macrofage [65], care se vor transforma n celule spumoase
componentele principale ale leziunilor aterosclerotice [66]. Se bnuiete c
fumatul este asociat cu creterea activitii metaloproteinazei matriceale ce
are capacitatea de alterare a structurii peretelui vascular i contribuie la desta-
bilizarea i ruptura plcilor aterosclerotice [67]. Nu n ultimul rnd fumatul

174
Stilul de via i bolile metabolice

promoveaz agregarea plachetar facilitnd apariia trombozei [66].


n acest moment tot mai multe date din literatur susin implicarea
fumatului n apariia insulinorezistenei i a obezitii abdominale [62].
Rezultatele studiului Coronary Artery Risk Development in Young
Adults (CARDIA) au demonstrat c dup 15 ani de urmrire, riscul de apari-
ie a scderii toleranei la glucoz a fost cu 65% mai crescut n grupul fum-
torilor comparativ cu cei care nu fumau [68]. Aceste date au fost confirmate
de Beziaud i colaboratorii, care au demonstrat c dup ajustare pentru vrst,
IMC i consumul de alcool, riscul de diabet zaharat tip 2 a fost cu 41% mai
crescut n cazul brbailor care fumau, comparativ cu nefumtorii [69]. Aso-
cierea fumatului cu diabetul zaharat tip 2 este plauzibil din punct de vedere
fiziologic. Fumatul este asociat cu reducerea sensibilitii la insulin, redu-
cerea afinitii receptorilor pentru insulin i reducerea prelurii periferice a
glucozei [62]. De asemenea, componentele chimice ale fumului de igar ar
putea exercita un efect toxic direct la nivelul celulelor i la nivelul recepto-
rilor pentru insulin [62]. Un alt mecanism implicat este reprezentat de infla-
maia cronic ce nsoete starea de fumtor i care se tie c este implicat n
dezvoltarea insulinorezistenei [62].
Dei se pare c fumtorii au un IMC mai mic dect nefumtorii, studii
recente au artat c fumtorii sunt mai predispui la apariia obezitii ab-
dominale. Mecanismele prin care fumatul promoveaz acumularea de esut
adipos visceral sunt excesul de cortizol prezent la fumtori i reducerea tes-
tosteronului la brbai [62].

Figura 4.4. Asocierea fumat- insulinorezisten- diabet zaharat tip 2/ sindrom metabolic (modificat dup [70])

Fumat

Acut Cronic

Insulinorezisten Acumularea de
grsime visceral

DZ tip 2
Sindrom metabolic

175
Stilul de via i bolile metabolice

Fumtorii au un risc crescut pentru diferite forme de cancer, incluznd


cancerul pulmonar, esofagian, laringian, renal, pancreatic, de stomac, etc.
Fumatul este responsabil de 80-90% din decesele prin cancer pulmonar i
de aproximativ 30% din totalitatea deceselor prin cancer n rile n curs de
dezvoltare [61]. Fumul de igar conine peste 80 de substane carcinogene
(arsenic, cadmiu, formaldehida, benzopiren etc) [71]. Fiecare dintre aceste
substane este implicat n oncogenez prin mecanisme diferite [71]. n plus,
fumul de igar determin creterea stresului oxidativ, prin reducerea nivelu-
lui circulant al unor antioxidani (betacaroten, criptoxantina, acidul ascorbic)
cu rol n prevenia cancerelor [71].

4.5.3. Abandonarea fumatului


Fumatul este cronic i necesit o abordare de lung durat. Abandonarea
total este precedat de o serie de ncercri nereuite. Dificultatea abandonrii
fumatului este mult mai mult dect o lips de interes sau preocupare a pacien-
tului (tabelul 4.10.).

Tabelul 4.10. Factori care mpiedic abandonarea fumatului [72]


1. Nicotina determin adicie; n aproximativ 7 secunde de la inhalarea fumului de igar
nicotina ajunge la creier.
2. Fumatul este condiionat de o serie de factori sau situaii din viaa cotidian (anturaj,
dispoziii afective, locuri specifice etc.).
3. Adicia la nicotin i condiionarea se poteneaz i se menin reciproc: asocierea
cu numeroase situaii din viaa de zi cu zi a unei substane care produce o adicie
puternic face abandonarea fumatului (a nicotinei ) mult mai dificil.
4. Reclamele fcute igrilor intensific simbolurile asociate cu fumatul: succes i
independen, realizare social, sex-appeal, apartenena la un anumit grup etc.
5. Reclamele pentru igri determin att recidive ale ex-fumtorilor, ct i noi victime,
mai ales n rndul adolescenilor i copiilor

Cei mai muli medici sunt frustrai i dezmagii de slabele succese n


lupta mpotriva fumatului i consider c nu au suficient influen sau autori-
tate n aceast privin ori c pacienii sunt refractari i nu respect indicaiile
date. Niciodat o intervenie singular nu va avea succes i de aceea sublini-
em necesitatea abordrii consecvente, frecvente a problemei fumatului, ofe-
rind n paralel un program structurat de intervenie.

176
Stilul de via i bolile metabolice

Consilierea pentru abandonarea fumatului ar trebui s cuprind


urmtoarele etape [72]:
1. Chestionarea persoanei asupra atitudinilor fa de fumat:
- Se gndete s renune ?
- Este pregtit ?
- Cte ncercri a mai fcut ?
- Cum au decurs ? etc.
2. Prezentarea importanei i a avantajelor renunrii la fumat.
3. Stabilirea cu exactitate a datei i orei abandonrii fumatului.
4. Discutarea detaliat a situaiei actuale, a motivelor de a fuma i iden-
tificarea factorilor declanatori ai fumatului (tabelul 4.11.).
5. Evitarea, n faza iniial, a contactului cu orice stimul avnd legatur
cu fumatul (tabelul 4.10.).
6. Adoptarea de comportamente alternative la fumat (plimbri, activiti
n gospodrie etc.) sau chiar substitute de nicotin (guma de mestecat,
plasture cu nicotin etc.).
7. Discutarea posibilitii ctigului ponderal i a modalitilor de pre-
venire a acestuia.

Tabelul 4.11. Factorii declanatori ai fumatului [72]


Factori situaionali
- localuri n care se fumeaz
- scrumiere
- brichete, chibrituri
- prieteni care fumeaz
Factori psihologici
- emoii negative (suprare, anxietate, fric etc.)
- stres
- perceperea eecului
- timiditate
Factori fiziologici
- tendina de a ciuguli
- ctigul ponderal
- tremurturi ale minilor
- mascarea halenei

Pacientului trebuie s i se comunice simptomele asociate cu renunarea


la fumat: iritabilitate, apatie, dificulti de concentrare, cefalee, tendina de a

177
Stilul de via i bolile metabolice

ciuguli. Aceste simptome vor disprea dup prima sptmn. n sptmnile


care vor urma abstinena va fi tot mai uor de suportat cu condiia ca, ncura-
jat de succesul din prima sptmn individul s nu cedeze impulsului de a
trage un fum.

4.6. CONSUMUL DE ALCOOL

Cadrul 4.9.
Dei este o surs de energie, alcoolul nu este considerat aliment ci,
eventual substan nutritiv.
Consumul su n catiti moderate ar induce anumite efecte benefice.
Consumul exagerat de alcool este asociat cu multe riscuri.
n practic este necesar evaluarea consumului de alcool, precum i
recomandrile privind consumul su n cantiti moderate.

4.6.1. Evaluarea consumului de alcool


Evaluarea consumului de alcool este un alt element inclus n evalua-
rea stilului de via i se face pe baza unor chestionare. n tabelul 4.12. este
prezentat un model de evaluare a consumului de alcool.

Tabelul 4.12. Model pentru auto-evaluarea consumului de alcool


Ct de frecvent consumai alcool?
(bifai n csua corespunztoare)
Tipul buturii 2-3 porii/ 1porie /zi 3-4 porii/ 3-4 porii/ < 1 porie/
alcoolice zi spt lun lun
Vin
Bere
Trie

1 porie: 120 ml vin, 350 ml bere, 45 ml trie

Un consum de 14 porii/ sptmn la brbai i 7 porii/ sptmn la fe-


mei este considerat ca fiind un consum moderat de alcool [42].

178
Stilul de via i bolile metabolice

4.6.2. Efectele consumului de alcool


Efecte pozitive
Un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra organismului.
Activarea sistemului nervos central dup un consum redus de alcool in-
duce: stare de relaxare, sociabilitate crescut, reducerea nivelului de an-
xietate [73].
Consumul prudent de alcool are cteva efecte favorabile asupra organis-
mului uman, i anume: poate crete nivelul HDL- colesterolului, efect
antiagregant plachetar, efect fibrinolitic [74].
Resveratrolul, un polifenol coninut de vinul rou este un activator puter-
nic al sirtuinelor, implicate n stabilitatea ADN i supravieuirea celular.
De asemenea este dovedit faptul c resveratrolul leag LDL colesterolul
i reduce oxidarea lui [75].

Efecte negative
Se cunoate faptul c alcoolul interfer toate metabolismele intermediare:
crete sinteza hepatic a trigliceridelor, inhib ciclul Krebs, crete rata
metabolismului proteic [73].
Un consum cronic al unor cantiti crescute de alcool are consecine de-
vastatoare asupra organismului uman. Alcoolul este incriminat cel puin
ca factor de risc, dac nu chiar ca factor etiologic, ntr-o multitudine de
afeciuni: boli cardio-vasculare, diverse cancere ( ex. stomac, esofag) (de-
talii n capitolul 48), ciroza hepatic, psihoze, boli ale sistemului nervos
central i periferic [73].
Desigur, n prezena unei boli, este de preferat reducerea consumului de
alcool pn la abstinen.

4.6.3. Metabolismul alcoolului


n ficat, etanolul este metabolizat, n primul rnd, prin sistemul alcool-
dehidrogenazei (ADH), care nu acioneaz dect n prezena coenzimei NAD
(nicotinamida adenin dinucleotid). Producia de acetaldehid are loc prin
transferul hidrogenului la NAD, reducndu-l la NADH. Acetaldehida astfel
format pierde hidrogen i este convertit n acetat.
Consecinele metabolice ale consumului cronic de alcool [73]:
Tulburri metabolice din cauza excesului de NADH care suprasolicit
abilitatea celulelor de a menine o stare redox normal. Aceste tulburri

179
Stilul de via i bolile metabolice

includ: hiperlacticacidemia, acidoza, hiperuricemia, ketonemia, hiperli-


pidemia [76]. Pentru a produce energie, via ciclul acizilor tricarboxilici,
mitocondria folosete hidrogenul provenit de la etanol, mai mult dect pe
cel provenit din oxidarea acizilor grai. Aceasta duce la reducerea oxidrii
acizilor grai i acumulare de trigliceride.
Alcoolismul cronic se poate asocia i cu malnutriia. O posibil explicaie
a acestei asocieri ar fi c alcoolul poate s nlocuiasc alimentele din die-
t, pn la un punct, modificnd aportul adecvat de calorii i nutrimente.
La persoanele care consum cantiti moderate de alcool el este o sursa
suplimentar de energie. Cnd este consumat n cantiti prea mari el nu
mai este utilizat eficient ca surs de energie. n cazul alcoolicilor, digestia
i absorbia alterate sunt legate de insuficiena pancreatic i de deficien-
ele enzimatice. n mod particular prezint importan malabsorbia tiami-
nei, vitaminei B12, acidului folic, D-xilozei, zincului i aminoacizilor. n
plus, etanolul are un efect direct asupra digestiei i absorbiei.
Consecinele metabolice ale consumului cronic i excesiv de alcool inte-
reseaz o seam de micronutrieni: metaboliii etanolului pot s creasc
degradarea formei active a piridoxinei. Aceiai metabolii pot s interfe-
reze cu forma activ a folatului. Magneziul i fosforul pot fi adugate pe
lista micronutrienilor deficitari n alcoolism.

4.6.4. Recomandri
n cadrul unui stil de via sntos se accept (a nu se confunda cu se
recomand) un consum moderat de alcool.

Cadrul 4.10.
Consumul moderat de alcool este apreciat ca:
echivalentul a 10-30 grame de alcool pur (etanol) pe zi
sau
190 grame pentru brbai i 130 grame alcool pentru femei
pe sptmn.
Cunoscndu-se coninutul n alcool al diverselor buturi (40-50% uic,
40% vodc, 6-12% bere, 10-12% vin) se pot calcula cantitile prudente
de alcool ce pot fi consumate, adic un pahar (50 ml) de trie (butur
alcoolic concentrat: uic, whisky, coniac, etc.) sau un pahar (200 ml) de
vin sau o sticl (500 ml) de bere.
180
Stilul de via i bolile metabolice

n cadrul stilului de via, consumul de alcool trebuie analizat mpreun


cu consumul de alimente, n special datorit influenei negative pe care o are
asupra comportamentului alimentar [73]:
obiceiul de a bea doar un phrel naintea mesei perturb ritmul i can-
titatea de alimente ingerate;
excitarea mucoasei gastrice de ctre alcoolul consumat naintea mesei in-
duce o senzaie crescut, dar fals, de foame;
aceasta duce la consumarea unei cantiti de alimente mai mari dect ne-
cesarul, devenind astfel cofactor etiologic al obezitii.

4.7. ADAPTAREA LA STRES

Cadrul 4.11.
Factorii psihosociali ne nconjoar n toate circumstanele i etapele
vieii. Oricare ar fi sunt asociai cu riscul pentru bolile metabolice i cu
evoluia lor nefavorabil.
Pentru practic este necesar ca factorii psihosociali:
1) S fie identificai.
2) S evalum contribuia lor la stilul de via pro-risc.
3) S fie optimizai.
Anularea stresului psihosocial este o iluzie dar coabitarea cu el este o
condiie de sntate.

4.7.1. Definiie
Conceptul de stres a fost pentru prima dat descris de H. Selye [77].
Stresul psihologic este definit ca o stare normal de tensiune, preocupare,
agitaie pe care multe persoane o descriu ca reacie la diveri factori interni
sau externi (numii stresori). Uneori extrem, alteori generator de energie, stre-
sul are o distribuia statistic normal (ceea ce demonstreaz caracterul su
fiziologic) i este considerat ca factor precipitant al unor patologii diverse or-
ganice sau mentale. Stresul psihologic trebuie difereniat de starea de distres
sau psihopatologic, care sunt stri morbide i disfuncionale [78].
ntr-o accepiune mai larg, stresul psihosocial include mai multe domenii
psihosociale:
(1) depresia

181
Stilul de via i bolile metabolice

(2) anxietatea
(3) tipul de personalitate
(4) izolarea/discriminarea social, status socio-economic sczut
(5) suportul emoional
(6) stresul cronic- stresul la locul de munc (ocupaional), stresul legat de
anumite evenimente din via
Iniial, stresul psihosocial a fost mai intens studiat ca factor de risc pentru
evenimentele cardiovasculare, dar cercetrile mai recente au implicat acest
factor i n patogeneza bolilor metabolico-nutriionale [79-81]. Mai multe de-
talii legate de stresul psihosocial i mecanismele prin care este implicat n
patologia metabolico-nutriional vor fi prezentate n capitolul 7.

4.7.2. Evaluare
Evaluarea stresului psihosocial nu este un demers simplu, innd cont
de multitudinea aspectelor pe care acesta le include. n funcie de scopul pen-
tru care se face aceast evaluare, metodele pot fi mai complexe (spre exemplu
n cercetare) sau se pot alege metode mai simple, adecvate practicii clinice i
care fac un screening pentru aceti factori. Ulterior, persoanele afectate sub
diverse forme de stresul psihosocial vor fi ndrumate ctre persoane speciali-
zate (psihologi, psihiatri) care vor putea interveni cu metode specifice.

Depresia
O metod simpl de screening a depresiei este cea propus de UK
Department of Health i care const n adresarea urmtoarelor dou ntrebri
[82] (tabelul 4.13.):

Tabelul 4.13. Screeningul depresiei


n ultima lun, ai avut sentimente deranjante de tristee, deprimare sau lips de
speran?
n ultima lun, v-a deranjat lipsa de interes sau de plcere n a efectua diverse
activiti?

Dac rspunsul este afirmativ la cel puin una din cele dou ntrebri, sceeningul este
considerat pozitiv i pacientul va fi ndrumat la un medic specialist psihiatru pentru
diagnosticul complet, evaluare i tratament.

182
Stilul de via i bolile metabolice

Anxietatea
Poate fi evaluat prin 3 ntrebri preluate din scala de anxietate a ches-
tionarului Hopkins Symptom Checklist [80], prezentat n tabelul 4.14.

Tabelul 4.14. Screeningul anxietii [dup 80]


Nu Puin Destul Extrem
de mult de mult
n ultima sptmn, v-ai simit nervos sau 1 2 3 4
nesigur?
n ultima sptmn, v-ai simit tensionat 1 2 3 4
sau tulburat?
n ultima sptmn, v-ai simit plin de 1 2 3 4
team?
Interpretare
Scor =3 absena anxietii
Scor9 screening pozitiv pentru anxietate

Percepia stresului psihologic


O metod simpl a fost cea folosit n studiul INTERHEART n care
s-au adresat dou ntrebri legate de stresul la locul de munc i de acas [81]
(tabelul 4.15.).

Tabelul 4.15. Evaluarea percepiei stresului psihologic [81]


Niciodat Uneori De mai Permanent
multe ori
Ct de des v-ai simit stresat la 1 2 3 4
locul de munc?
Ct de des v-ai simit stresat acas? 1 2 3 4

Stresul a fost definit ca avnd senzaia de iritare, plin de anxietate sau avnd tulburri de
somn ca rezultat al situaiei de la locul de munc sau de acas.
Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut

Aspectele sociale (izolare/discriminare social, status socio-economic)


Aspectele sociale sunt mai greu de evaluat n mod obiectiv deoarece
depind de caracteristicile societii n care triete persoana respectiv, ne-
existnd scale de cuantificare universale. ncadrarea ntr-un anumit nivel al
statusului socio-economic este de asemenea puternic corelat cu gradul de

183
Stilul de via i bolile metabolice

dezvoltare al societii. n Romnia putem utiliza ca indicator pragul de sr-


cie stabilit prin metodologia Institutului Naional de Statistic i care n anul
2008 a fost de 254,5 RON/persoan [83].

4.7.3. Adaptarea la stres; coabitarea cu stresul psihosocial


Rspunsul la stres este un rspuns general, nespecific, care apare ori
de cte ori exist o discrepan ntre ateptri sau ceea ce se consider ca
situaie normal i ceea ce se ntmpl n realitate [84].

Modul n care o persoan rspunde la un factor stresant (stresor) poate fi


clasificat n:
A. Rspuns pozitiv, favorabil (engl. coping) atunci cnd persoana fie
poate elimina stresorul, fie se simte capabil de a face fa situaiei/
factorului de stres.
B. Senzaia de neajutorare (engl. helplessness) cnd persoana are sen-
timentul c nu poate influena rezolvarea situaiei. Uneori acest tip de
rspuns are un efect de protejare mpotriva efectelor stresului.
C. Lipsa de speran (engl. hopelessness) cnd persoana consider c
orice ar face, rezultatul va fi unul negativ.

Strategiile de adaptare sau coabitare cu stresul


Stresul psiho-social este practic inevitabil n lumea modern, mani-
festndu-se cu diverse intensiti la toate persoanele, fie c sunt afectate de
anumite patologii, fie c sunt aparent sntoase. Din acest motiv sunt necesa-
re intervenii care pot reduce aceste nivele generale de stres, intervenii care
n final vor preveni instalarea sau agravarea unor diverse patologii inclusiv
din domeniul metabolico-nutriional.
Aplicarea unor strategii de adaptare sau coabitare cu stresul (sau de
management al stresului) sunt necesare mai ales n cazul persoanelor care
rspund la stres n modul B i C.
Suportul social cuprinde suportul emoional i suportul concret, ma-
terial. Este un proces interpersonal caracterizat prin schimbul reci-
proc de informaii ntr-un context specific (cum este de exemplu diag-
nosticarea i managementul pe termen lung al unor boli metabolico-
nutriionale) i poate avea rezultate de ameliorare a strii de sntate.
Necesit crearea unei reele n care s fie implicate familia, prietenii,

184
Stilul de via i bolile metabolice

personalul medical i grupuri de suport non-profesionale (spre exem-


plu grupuri de suport pentru copiii cu diabet i familiile lor sau grupu-
rile de tip Weight Watchers, etc.) [85].
Activitatea fizic poate ameliora nu numai parametrii biologici ci i
nivelul de stress. ntr-o meta-analiz a efectului unor intervenii de
stimulare a activitii fizice, s-a demonstrat c exist efecte favorabile
de reducere a stresului ocupaional i de cretere a calitii vieii la
persoanele care i-au crescut nivelul de activitate fizic [86].
Intervenii psihoterapeutice de diverse tipuri i-au dovedit eficiena
n reducerea nivelului de stress, dar pot fi aplicate la un numr limitat
de persoane:
- tehnici de relaxare standard sau tehnici de tip Mindfulness-
based stress reduction (MBSR, meditaia [87])
- trainingul pentru managementul stresului; implic modificri
ale rspunsului psihologic i comportamental la stress,
interveniile psihologice fiind de tip restructurare cognitiv i
nvare adaptativ [88]
Detalii referitoare la adaptarea la stres i eficiena diverselor metode
vor fi prezentate n capitolul 7.

4.8. ADERENA I COMPLIANA LA ACTUL MEDICAL

4.8.1. Definiie
Compliana reprezint modul (gradul) n care pacientul respect
indicaiile medicului, n mod pasiv (physician knows best).
Aderena este definit ca fiind modul (gradul) n care pacientul
respect un plan terapeutic, convenit mpreun cu medicul [89].
Un termen sinonim cu aderena este cel de concordan terapeutic,
ce semnific implicarea activ a pacientului n luarea deciziilor i ulterior
respectarea planului stabilit mpreun cu medicul.
Pentru ali autori, termenii de aderen i complian sunt considerai
sinonimi i se definesc ca gradul n care pacientul acioneaz n concordan
cu regimul terapeutic prescris. Marea majoritate a literaturii abordeaz com-
pliana i aderena prin prisma administrrii unor anumite tratamente medica-
mentoase. n acest caz, unitatea de msur este doza administrat pe o perioa-
d definit de timp i se exprim ca proporia de doze administrate EFECTIV

185
Stilul de via i bolile metabolice

n perioada de timp stabilit [90].


ntr-un sens mai larg, aderena/compliana se refer la gradul n care
pacientul respect recomandrile medicale n general, incluznd aici:
recomandrile de modificare a stilului de via (nutriionale, de
practicare a exerciiului fizic, de abandonare a fumatului, de a limita
consumul de alcool la unul moderat, de a aplica strategii de coabi-
tare cu stresul),
recomandrile de tratament medicamentos,
respectarea planului de monitorizare i evaluare.
Literatura medical cuprinde n acest moment puine date legate de
aderena general la recomandrile medicale n totalitatea lor.
Un alt termen care descrie comportamentul pacienilor cu boli cronice
este cel de meninere sau persisten la tratament (engl. persistence) care
este definit ca modul n care pacientul respect indicaiile din punct de vede-
re al duratei tratamentului [90].

4.8.2. Aderena la tratament n bolile cronice i intervenii de cretere a


aderenei
Aderena sczut la tratamente, mai ales cele cronice, este un fenomen
foarte frecvent. Ratele obinuite de aderen se situeaz n jurul cifrei de 50%.
Non-aderena reduce n mod evident beneficiile oricrei terapii i reprezint
un factor care poate masca beneficiile reale [91]. Aderena la tratamentele
antihipertensive, antihiperlipidemiante i cu antihiperglicemiante orale a fost
subiectul unei sinteze a studiilor clinice [92].
n tabelul 4.16. sunt prezentate studiile incluse n analiz i aderena
la cele 3 categorii de tratamente.

Tabelul 4.16. Aderena n funcie de clasa terapeutic (adaptat dup [92])


Parametru raportat AntiHTA AntiHLP AHO Total*
(n=53) (n=32) (n=35) (n=139)
MPR medie la 12 luni 67 (12) 74 (8) 76 (10) 72 (34)
Proporia de pacieni cu MPR>80% la 12 luni 64 (7) 51 (9) 58 (7) 59 (28)

Numrul din paranteze reprezint numrul de studii; AntiHTA, antihipertensive; AntiHLP, terapie
antihiperlipidemiant; AHO, terapie antihiperglicemiant; MPR, medication possession ratio
* includ i studii cu terapii multiple

186
Stilul de via i bolile metabolice

Cea mai mare proporie a pacienilor cu MPR> 80% la 12 luni a fost


constatat la tratamentele antihipertensive, urmate de antihiperglicemiantele
orale, dar diferenele nu au fost semnificative statistic. n aceeai analiz, rata
medie a meninerii tratamentului a fost de 63,3%, fiind similar ntre cele 3
tipuri de tratament i cu o tendin de a scdea n timp.
Interveniile de cretere a aderenei n tratamentele cronice au fost su-
biectul unei meta-analize [91], care a concluzionat c interveniile care i-au
dovedit eficiena n managementul pe termen lung al bolilor cronice au fost
complexe, incluznd combinarea mai multor metode printre care facilitarea
accesului la ngrijire, informarea, auto-monitorizarea tratamentului, consili-
ere, terapie n familie, terapie psihologic, urmrire telefonic, oferirea de
suport psihologic i material.
O cretere cu dou puncte a aderenei la dieta mediteranean a fost
semnificativ asociat cu un risc sczut de mortalitate total, de mortalitate
cardiovascular i prin cancer, precum i cu reducerea incidenei bolii Par-
kinson i Alzheimer [93].
Aderena la exerciiul fizic este de asemenea un subiect important n
patologia metabolico-nutriional, o aderen crescut fiind asociat cu bene-
ficii importante asupra strii de sntate [94].

4.9. STILUL DE VIA PRO-RISC I STILUL DE VIA PRO-


SNTATE

4.9.1. Definiia i evaluarea global


Stilul de via pro-risc se definete ca acea combinaie de comporta-
mente incluse n stilul de via care sunt asociate cu risc crescut pentru diver-
se patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare i cancerul.
Stilul de via pro-sntate (sau anti-risc) este acea combinaie
de comportamente ale stilului de via asociate cu cel mai mic risc pentru
aceleai patologii [42].

Evaluarea celor dou tipuri de stil de via se face prin evaluarea


concomitent a elementelor stilului de via, conform metodelor prezentate n
subcapitolele anterioare:
Alimentaia
Activitatea fizic

187
Stilul de via i bolile metabolice

Starea de nefumtor/fumtor
Somnul
Consumul de alcool, cafea i ceai
Nivelul de stres psihosocial
n tabelul 4.17. sunt prezentate comparativ caracteristicile stilului de
via pro-risc i pro-sntate.

Tabelul 4.17. Stilul de via pro-risc i pro-sntate (adaptat dup [2])


Elementele Stilul de via pro-risc Stilul de via pro-sntate
stilului de via
Alimentaia 0-1 componente ale 4-5 componente ale alimentaiei
alimentaiei sntoase* sntoase*
Exerciiul fizic Absent (sedentarism) 150 minute/sptmn AF moderat
sau
75 minute/sptmn AF susinut
Fumatul Fumtor activ Nefumtor sau exfumtor de peste 12
luni
Somnul Prezena tulburrilor de Fr tulburri de somn
somn
Consum de Consum crescut Consum moderat (14 porii/
alcool sptmn la brbai, 7 porii/
sptmn la femei)
Stres psihosocial Scoruri crescute la Scoruri sczute la chestionarele de
chestionarele de depresie, depresie, anxietate, stres psihologic
anxietate, stres psihologic

* Componentele alimentaiei sntoase sunt prezentate n cadrul 4.8.

Cadrul 4.12. Componentele alimentaiei sntoase (adaptat dup [2])


1. Consum de legume i fructe 4 porii/zi
2. Consum de pete (preferabil gras) 2 porii/sptmn (1 porie=100 g)
3. Consum de sodiu <1500 mg/zi
4. Consum de dulciuri i buturi calorigene 450 kcal/ sptmn
5. Cereale integrale 3 porii/zi (1 porie=30 g)
Alte elemente ale alimentaiei sntoase
Consum de semine i nuci 4 porii/sptmn
Produse de carne procesat 2 porii/sptmn
Grsimi saturate < 7% din totalul caloric

188
Stilul de via i bolile metabolice

4.9.2. Stilul de via pro-sntate


Stilul de via pro-sntate, definit conform criteriilor de mai sus, este
asociat cu un risc sczut pentru diverse patologii, mai ales cardiovasculare,
dar i de tip neoplazic. Beneficiile adoptrii unui stil de via pro-sntate se
obin prin nsumarea beneficiilor pe care fiecare element al stilului de via l-a
demonstrat n numeroase studii.
Importana relativ a fiecrui element asupra strii de sntate nu este
elucidat n prezent, recunoscndu-se ns c unele elemente au beneficii mai
mare dect altele. Un exemplu l constituie starea de nefumtor, care depe-
te ca importan alte elemente. Cu certitudine ns cu ct numrul de compo-
nente ale stilului de via care sunt n parametrii optimi este mai mare, cu att
beneficiile sunt mai importante [2].

4.9.3. Stilul de via pro-risc i efectele lui


Stilul de via pro-risc, n opoziie cu cel pro-sntate, este asociat cu
riscuri crescute asupra deteriorrii strii de sntate. Cu ct numrul de com-
ponente ale stilului de via care sunt ncadrate ca i comportamente cu risc
este mai mare, cu att riscul global de morbiditate i mortalitate al persoanei
respective este mai mare, fapt demonstrat n mai multe studii clinice [95, 96].
Efectele stilului de via pro-risc rezult din nsumarea efectelor ne-
gative ale fiecrei componente, aa cum au fost prezentate n subcapitolele
anterioare.

4.10. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA

Cadrul 4.13.
Optimizarea stilului de via cuprinde totalitatea aciunilor prin care,
controlnd componentele stilului de via, cretem calitatea lui.
Optimizarea stilului de via este una dintre metodele TEME aa cum a
fost descris n capitolul 1.
n bolile metabolice optimizarea stilului de via are o importan
deosebit. n cele ce urmeaz vor fi descrise posibilitile concrete de
optimizare a stilului de via, aplicabile n practica curent.
Optimizarea stilului de via bine condus se nsoete de multiple
beneficii n toate bolile metabolice.

189
Stilul de via i bolile metabolice

Optimizarea stilului de via (OSV) cuprinde aciunile care au ca


obiectiv schimbarea unor comportamente nesntoase n comportamente
sntoase sau, cu alte cuvinte, transformarea stilului de via pro-risc n stil
de via pro-sntate.
Optimizarea stilului de via poate avea dou aspecte:
- aspectul preventiv la nivel populaional sau al unor grupuri-int
- aspectul intervenional (curativ).

Optimizarea stilului de via parcurge urmtoarele etape:


1. Evaluarea fiecrui element al stilului de via i ncadrarea sa ca
sntos sau la risc.
2. Stabilirea obiectivelor de OSV atunci cnd exist mai multe com-
ponente ale stilului de via care trebuiesc modificate, se va stabili o
ordine a prioritilor. Obiectivele trebuie s fie specifice, msurabile,
realizabile, raionale i cu precizarea limitei de timp.
3. Intervenia propriu-zis care poate cuprinde:
Ameliorarea nutriiei
Creterea gradului de activitate fizic
Abandonarea fumatului
Rezolvarea tulburrilor de somn
Reducerea consumului de alcool
Coabitarea cu stresul psihosocial.

Tehnicile utilizate n intervenie sunt de mai multe tipuri, fiind uti-


lizate ntr-o anumit ordine i cu o anumit frecven adaptate obiectivelor
propuse:
A. Informarea prin metodele specifice educaiei terapeutice prin care paci-
entul i familia primesc informaii i deprind abiliti care s contribuie
la un stil de via sntos (detalii n capitolul 6- Educaia terapeutic n
nutriie i bolile metabolice).
B. Intervenia comportamental. Exist numeroase tehnici de intervenie
comportamental utilizate n psihologie pentru a iniia i menine schim-
bri comportamentale care contribuie la o mai bun auto-ngrijire n bo-
lile cronice. Detalii vor fi prezentate n capitolul 7- Aspecte psihosociale
n nutriie i bolile metabolice. Vom enumera cteva tehnici care i-au
dovedit utilitatea n abordarea bolilor metabolice, mai ales n promovarea

190
Stilul de via i bolile metabolice

unor elemente ale stilului de via sntos (alimentaie, exerciiu fizic,


abandonarea fumatului, adaptarea la stres).
Aceste tehnici sunt aplicate n general de ctre psihologi, dar pot fi nv-
ate i apoi aplicate i de ctre personalul medical implicat n educaia terape-
utic (medici, asistente-educatoare).

Cadrul 4.14. Intervenii comportamentale pentru optimizarea stilului de via


(dup [97, 98])
Stabilirea de obiective specifice
Prevenirea recderilor
Automonitorizarea comportamental
Interviul motivaional
ncurajarea exprimrii sentimentelor, emoiilor
ncurajarea activitilor practice pentru obinerea unor comportamente
sntoase
Intervenii personalizate, adaptate
Tehnici de management al timpului

Frecvena comportamentelor inadecvate legate de elementele stilului


de via este una extrem de crescut n populaia general, dar din pcate i n
populaiile la risc sau grupurile cu patologii deja constituite (cum sunt cei cu
patologie coronarian sau cu diabet zaharat), de aceea resursele care ar trebui
alocate pentru aplicarea interveniilor de optimizare a stilului de via nu sunt
niciodat suficiente. Din aceste motive, aplicarea tehnicilor de intervenie
comportamental specializate nu poate fi fcut pentru toate persoanele care
necesit optimizarea stilului de via i nici nu sunt ntotdeauna necesare.
Din punct de vedere al practicii curente, n prima etap de intervenie,
concomintent cu informarea, se pot aplica unele tehnici mai simple i care
sunt la ndemna oricrui medic motivat n implementarea optimizrii stilului
de via i contient de beneficiile unei asemenea intervenii.
n tabelul 4.18. sunt prezentate cteva principii i tehnici simple, uor
de aplicat i care vin n ajutorul practicianului implicat n OSV, indiferent de
specialitatea creia i aparine.

191
Stilul de via i bolile metabolice

Tabelul 4.18. Principii i tehnici practice de optimizare a stilului de via (sintez dup [99, 100])
Pacienii prefer s primeasc informaii i sprijin de la medicul curant/echipa de ngrijire
pentru a-i schimba comportamentele legate de stilul de via, dect s participe la
programe speciale desfurate n afara clinicii.
Relaia medic-pacient trebuie s fie pozitiv, prietenoas, bazat pe ncredere, astfel nct
s se creeze o alian medic-pacient.
Limbajul trebuie s fie adaptat fiecrui pacient, acesta trebuie s neleag relaia ntre
stilul de via i boala sa.
Timpul acordat trebuie s fie suficient, frecvena vizitelor suficient de mare (dar i n
funcie de resursele existente).
Identificarea i negocierea cu pacientul a elementelor care trebuie corectate, ordinea
prioritilor, stabilirea de obiective pe termen scurt, mediu i lung; identificarea barierelor
existente.
Stabilirea unor obiective realiste, meninerea unei atitutidini care s ncurajeze i cele mai
mici progrese fcute de pacient.
Abordarea aspectelor psihosociale i educaionale.
Monitorizarea continu i adaptarea strategiilor n funcie de eficiena lor.
Implicarea unei echipe multidisciplinare ori de cte ori este posibil- experi n medicina
comportamental i psihiatric, nutriioniti. Adresarea cazurilor dificile, la care nu se obin
rezultate prin abordarea convenional, pentru programe de intervenie comportamental
specializate (vezi mai sus).
Mobilizarea suportului social, al celui din partea familiei i prietenilor.
Urmrirea meninerii comportamentelor sntoase obinute, prevenirea recderilor.

Cadrul 4.15.
Practicianul trebuie s fie cunoasc i s recunoasc o serie de factori care
reprezint factori negativi de predicie pentru obinerea optimizrii stilului
de via [99]:
status socio-economic sczut- repezentat de educaia precar i venituri
reduse- influeneaz negativ abilitatea de a deprinde i aplica un stil de
via sntos
izolarea social
stresul ocupaional i familial scad ansele de OSV
emoii negative- anxietate, depresie, ostilitate
oferirea de recomandri neclare sau prea complexe din partea echipei
medicale.
Recunoterea acestor situaii ajut practicianul la adaptarea strategiilor de
intervenie.

192
Stilul de via i bolile metabolice

n ceea ce privete modificarea unor aspecte concrete ale stilului de via


pro-risc n stil de via pro-sntate, acestea sunt prezentate n tabelul 4.19.

Tabelul 4.19. Strategii concrete de optimizare a unor componente ale stilului de via (modificat dup
[85-88, 99])
Optimizarea nutriional
Toate persoanele trebuie s fie informate asupra alegerii de alimente sntoase; n
cazurile cu risc crescut se vor aplica strategii intensive, individualizate.
Recomandrile generale trebuie s in cont de specificul culturii locale:
Alimentaia trebuie s fie ct mai variat.
Aportul caloric trebuie s fie ajustat astfel nct s se evite supraponderea.
Se ncurajeaz consumul de fructe, legume, cereale integrale, pine integral,
pete, carne slab, lactate degresate.
nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele de mai sus i cu grsimi mono i
polinesaturate din uleiurile vegetale i produse marine. Grsimile vor fi reduse la
<30% din totalul caloric din care maximun 1/3 s fie grsimi saturate.
Reducerea aportului de sare n cazul persoanelor cu tensiune arterial crescut,
prin evitarea de a aduga sare n mncare i prin ncurajarea consumului de
alimete proaspete i neprocesate; alimentele procesate, inclusiv pinea, au un
coninut crescut de sare.
Abandonarea fumatului
Aplicarea strategiei celor 5 A:
A- Ask: identificarea persoanelor care fumeaz cu orice ocazie posibil
A- Assess: evaluarea gradului de dependen i dorina/motivaia de a abandona fumatul
A- Advise: recomandarea ferm de abandonare a fumatului
A- Assist: oferirea de suport prin programe comportamentale, terapie de substituie
nicotinic i/sau terapie medicamentoas
A- Arrange: stabilirea de vizite de monitorizare.
Activitatea fizic
Sublinierea faptului c orice cretere a gradului de activitate fizic are beneficii asupra
strii de sntate; perioade scurte de activitate fizic au beneficii aditive; oportunitile
de practicare a exerciiului fizic trebuie gsite n orice situaie (de exemplu la locul de
munc prin urcarea scrilor n loc de a folosi liftul).
Gsirea de tipuri de activitate fizic ce pot fi practicate cu plcere n timpul liber.
30 minute de activitate fizic de intensitate moderat, zilnic sau n majoritatea zilelor,
cresc gradul de antrenament fizic i reduc riscurile asupra strii de sntate.
Practicarea de activiti fizice mpreun cu familia i prietenii pot crete motivaia.
Beneficiile adiionale sunt obinerea unei stri de bine, reducerea greutii i creterea
sentimentului de mulumire de sine (self esteem).
Suportul i ncurarajarea care vin din partea medicului pot contribui la meninerea
acestui comportament pe termen lung.

193
Stilul de via i bolile metabolice

Tabelul 4.19. continuare


Limitarea consumului de alcool
Informarea asupra cantitii acceptate pentru un consum moderat de alcool: un pahar
(50 ml) de trie (butur alcoolic concentrat) (uic, whisky, coniac, etc.) sau un
pahar (200 ml) de vin sau o sticl (500 ml) de bere pe zi.
Recomandarea de reducere a consumului dac este cazul.
Adresarea spre servicii specializate n cazul dependenei cronice de alcool.
Coabitarea cu stresul psihosocial
Oferirea de suport social emoional i material.
Recomandarea de practicare a exerciiului fizic.
Tehnici de intervenie psihoterapeutic n cazuri selecionate.

Referine:

1. Hancu N, Veresiu IA. Stilul de viata si rolul sau in patologia metabolico-nutritionala.


In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. Na-
tional; 1999. p. 53-92.
2. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Associa-
tion Strategic Planning Task Force and Statistics Committee.
Defining and Setting Na-
tional Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The Ameri-
can Heart Associations Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation
2010;121:586-613.
3. Dunstan DW, Barr ELM, Healy GN, et al. Television viewing time and mortality. The Aus-
tralian Diabetes, Obesity and Lifistyle Study (AusDiab). Circulation 2010;121:384-91.
4. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise
and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2518-39.
5. Guyton AC, Hall JE. Guyton`s Textbook of Medical Physiology. 11 ed: WB Saunders; 2005.
6. Lund S, Holman GD, Schmitz O, Pedersen O. Contraction stimulates translocation of
glucose transporter GLUT4 in skeletal muscle through a mechanism distinct from that
of insulin. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:5817-21.
7. O`Doherty RM, Bracy DP, Osawa H, Wasserman DH, Granner DK. Rat skeletal muscle
hexokinase II mRNA and activity are increased by a single bout of acute exercise. Am J
Physiol 1994;266:E171-E8.
8. Wasserman DH, Cherrington AD. Regulation of extramuscular fuel sources during ex-
ercise. In: Rowell LB, Shepherd JT, editors. Handbook of Physiology. Columbia: Ber-
medica Production; 1996.
9. Koyama Y, Coker RH, Denny JC, et al. Role of carotid bodies in the neuroendocrine
response to exercise. Am J Physiol 2001;281:E742E8.

194
Stilul de via i bolile metabolice

10. Marliss EB, Sigal RJ, Manzon A, Halter JB, Vranic M. Glucoregulation in intense ex-
ercise, and its implications for persons with diabetes mellitus. Proceedings of the IDF
Satellite Symposium on Exercise, Fuel Homeostasis and Diabetes Mellitus, Nara, Japan
1213 November 1994. London: Smith-Gordon; 1995.
11. Sacchetti M, Saltin B, Osada T, Hall Gv. Intramuscular

fatty acid metabolism in con-
tracting and non-contracting human skeletal muscle. J Physiol 2002;540:38795.
12. Horowitz JF, Klein S. Lipid metabolism during endurance exercise. Am J Clin Nutr
2000;72:558S63S.
13. Blaak EE, van Aggel-Leijssen DP, Wagenmakers AJ, Saris WH, van Baak MA. Impaired
oxidation of plasma-derived fatty acids in type 2 diabetic subjects during moderate-
intensity exercise. Diabetes 2000;49:21027.
14. Borghouts LB, Wagenmakers AJ, Goyens PL, Keizer HA. Substrate utilization in non-obese
type II diabetic patients at rest and during exercise. Clin Sci (Lond) 2002;103:55966.
15. Hamilton KS, Gibbons FK, Bracy DP, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Ef-
fect of prior exercise on the partitioning of an intestinal glucose load between splanchnic
bed and skeletal muscle. J Clin Invest 1996;98:12535.
16. Galassetti P, Coker RH, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Prior exercise increases
net hepatic glucose uptake during a glucose load. Am J Physiol 1999;276:E1022E9.
17. Lumb AN, Gallen IW. Diabetes management for intense exercise. Curr Opin Endocrinol
Diabetes Obes 2009;16:150-5
18. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance Exercise in Individuals With
and Without Cardiovascular Disease: 2007 Update: A Scientific Statement From the
American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;116:572-84.
19. Lee JS, Bruce CR, Tunstall RJ, Cameron-Smith D, Hugel H, Hawley JA. Interaction of
exercise and diet on GLUT-4 protein and gene expression in type I and type II rat skel-
etal muscle. Acta Physiol Scand 2002;175:3744.
20. Kirwin JP, Aguila LFD, Hernandez JM, et al. Regular exercise enhances activation of IRS-
1-associated PI3-kinase in human skeletal muscle. J Appl Physiol 2000;88:797803.
21. Osman A, Hancock J, Hunt DG, Ivy JL, Mandarino LJ. Exercise training increases
ERK3 activity in skeletal muscle of obese Zucker rats. J Appl Physiol 2001;90:45460.
22. Romijn JA, Klein S, Coyle EF, Sidossis LS, Wolfe RR.
Strenuous endurance training in-
creases lipolysis and triglyceride-fatty acid cycling at rest. J Appl Physiol 1993;75:10813.
23. Goodpaster BH, He J, Watkins S, Kelley DE. Skeletal muscle lipid content and insu-
lin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes. J Clin Endocrinol
Metab 2001;86:575561.

195
Stilul de via i bolile metabolice

24. Russell AP. PGC-1alpha and exercise: important partners in combating insulin resis-
tance. Curr Diabetes Rev 2005;1:175-81.
25. Puigserver P, Spiegelman BM. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma co-
activator 1 alpha (PGC-1 alpha): transcriptional coactivator and metabolic regulator.
Endocr Rev 2003;24:78-90.
26. Knutti D, Kralli A. PGC-1, a versatile coactivator. Trends Endocrinol Metab 2001;12:360-5.
27. Pilegaard H, Saltin B, Neufer PD. Exercise induces transient transcriptional activation
of the PGC-1alpha gene in human skeletal muscle. J Physiol 2003;546:851-8.
28. Conn VS, Hafdahl AR, Mehr DR, et al. Metabolic effects of interventions to increase
exercise in adults with type 2 diabetes. Diabetologia 2007;50:91321.
29. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393403.
30. Turcotte LP, Fisher JS. Skeletal Muscle Insulin Resistance: Roles of Fatty Acid Metabo-
lism and Exercise. PHYS THER 2008;88:1279-96.
31. Petersen AMW, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol
2005;98:1154-62.
32. Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc
2001;60:34956.
33. Kasapis C, Thompson PD. The Effects of Physical Activity on Serum C-Reactive Protein
and Inflammatory Markers: A Systematic Review. J Am Coll Cardiol 2005;45:1563-9.
34. Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible bio-
logical effects. J Physiol 2001;536:32937.
35. Suzuki K, Nakaji S, Yamada M, Totsuka M, Sato K, Sugawara K. Systemic inflammato-
ry response to exhaustive exercise. Cytokine kinetics. Exerc Immunol Rev 2002;8:648.
36. Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integra-
tion and adaptation. Physiol Rev 2000;80:105581.
37. Dandona P, Aljada A, Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resis-
tance, obesity and diabetes. Trends Immunol 2004;25:47.
38. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial func-
tion in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-60.
39. Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, et al. Physical training reduces peripheral mark-
ers of inflammation in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22 7917.
40. Westerterp KR. Assessment of physical activity: a critical appraisal. Eur J Appl Physiol
2009;105:823-8.
41. US Dept of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Ameri-
cans. Washington, DC; 2008.

196
Stilul de via i bolile metabolice

42. Nita C, Hancu N. Riscul cardiovascular in diabetul zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echi-
nox; 2008.
43. World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke; 2004.
44. United States Department of Agriculture. What is physical activity? Available at: http://
wwwmypyramidgov/pyramid/physical_activityhtml 2005.
45. Stevens SM. Normal Sleep, Sleep Physiology, and Sleep Deprivation. Available at:
http://emedicinemedscapecom/article/1188226-overview;2008.
46. Czeisler CA, Duffy JF, Shanahan TL, et al. Stability, precision, and near-24-hour period
of the human circadian pacemaker. Science 1999;284:2177-81.
47. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF, for the American Academy of Sleep Medi-
cine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Termi-
nology and Technical Specifications. Westchester,Illinois: American Academy of Sleep
Medicine; 2007.
48. Wyatt JK, Cecco ARD, Czeisler CA, Dijk DJ. Circadian temperature and melatonin
rhythms, sleep, and neurobehavioral function in humans living on a 20-h day. Am J
Physiol Regul Integr Comp Physiol 1999;277:R1152-63.
49. Tasali E, Ip MS. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: alterations in glucose
metabolism and inflammation. Proc Am Thorac Soc 2008;5:207-17.
50. Gangwisch JE. Epidemiological evidence for the links between sleep, circadian rhythms
and metabolism. Obes Rev 2009;10:37-45.
51. Pillar G, Shehaden N. Abdominal Fat and Sleep Apnea. The chicken or the egg? Diabe-

tes Care 2008;31:S303S9.
52. Tasali E, Leproult R, Ehrmann DA, et al. Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes
in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:1044-9.
53. Cappuccio FP, DElia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and
incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care
2010:414-20.
54. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders,
2nd ed: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL; 2005.
55. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness
scale. Sleep 1991;14:540-5.
56. West SD, Nicoll DJ, Stradling JR. Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with
type 2 diabetes. Thorax 2006;61:945- 50.
57. Owens JA, Avidan A, Baldwin D, Landrigan C. Improving sleep hygiene. Arch Int Med
2008;168:1229-30.
58. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga:

197
Stilul de via i bolile metabolice

US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention,
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smok-
ing and Health; 2004.
59. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke. A Report of the
Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Ser-
vice. Office of the Surgeon General. Rockville, MD; 2006.
60. Sargeant LA, Khaw KT, Bingham S, et al. Cigarette

smoking and glycaemia: the EP-
IC-Norfolk Study. European Prospective Investigation into Cancer. Int J Epidemiol
2001;30:547-54.
61. World Health Organization. 10 facts on second-hand smoke. Available at:http://www-
whoint/features/factfiles/tobacco/en/indexhtml;2009.
62. Berlin I. Smoking-induced metabolic disorders: A review. Diabetes & Metabolism
2008;34:307-14.
63. Campbell SC, Moffatt RJ, Stamford BA. Smoking and smoking cessationThe rela-
tionship between cardiovascular disease and lipoprotein metabolism: A review. Athero-
sclerosis 2008;201:225-35.
64. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipopro-
tein concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989;298:784-8.
65. Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, Wesseling G, Wouters EF. Systemic ef-
fects of smoking. Chest 2007;131:1557-66.
66. Erhardt L. Cigarette smoking: An undertreated risk factor for cardiovascular disease.
Atherosclerosis 2009;205:23-32.
67. Perlstein TS, Lee RT. Smoking, metalloproteinases, and vascular disease. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2006;26:250-6.
68. Houston TK, Person SD, Pletcher MJ, Liu K, Iribarren C, Kiefe CI. Active and passive
smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective
cohort: CARDIA study. BMJ 2006;332:10649.
69. Beziaud F, Halimi JM, Lecomte P, Vol S, Tichet J. Cigarette smoking and diabetes mel-
litus. Diabetes & Metabolism 2004;30:161-6.
70. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J. Consequences of smoking for body weight,
body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008;87:801-9.
71. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition,
Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC:
AICR; 2007; available at: www.wcrf.org and www.aicr.org.
72. Miclea S. Fumatul. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile
metabolice: Ed. National; 1999. p. 80-3.

198
Stilul de via i bolile metabolice

73. Simu D, Miclea S. Consumul de alcool. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul za-
harat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 72-5.
74. Grnbaek M. Factors influencing the relation between alcohol and cardiovascular dis-
ease. Curr Opin Lipidol 2006;17:17-21.
75. Covas MI, Gambert P, Fita M, Torre R. Wine and oxidative stress: Up-to-date evidence
of the effects of moderate wine consumption on oxidative damage in humans. Athero-
sclerosis 2010;208:297-304.
76. Sozio M, Crabb DW. Alcohol and lipid metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab
2008;295:E10-6.
77. Selye H. The evolution of the stress concept. Am Scientist 1973;61:6929.
78. Lemyre R, Tessier R. Measuring psychological stress- Concept, model, and measure-
ment instrument in primary care research. Can Fam Physician 2003;49:1159-60.
79. Rozanski A, Blumental JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogene-
sis of cardiovascular disease and implication for therapy. Circulation 1999;99:2192-217.
80. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the
Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body
Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-9.
81. Rosengren A, Hawken S, unpuu S, et al; for the INTERHEART investigators. Associa-
tion of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases
and 13 648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study.
Lancet 2004;364:953-62.
82. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emo-
tional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of
depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and
standard clinical assessment. Diabetologia 2006;49:469-77.
83. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available
at: wwwmmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf.
84. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinol-
ogy 2004;29:56792.
85. Finfgeld-Connett D. Clarification of social support. J Nurs Scholarsh 2005;37:49.
86. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Brown LM, Lusk SL. Meta-analysis of workplace
physical activity interventions. Am J Prev Med 2009;37:330-9.
87. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy
people: a review and meta-analysis. J Altern Complement Med 2009;15:593-600.
88. Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW.
Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review

199
Stilul de via i bolile metabolice

and meta-analysis. Curr Hypertens Rep 2007;9:520-8.


89. Kappagoda CT, Amsterdam EA. Management of patients with the metabolic syndrome:
compliance with or adherence to treatment? In: Krentz AJ, Wong ND, editors. Metabolic
syndrome and cardiovascular disease. New York: Informa Healthcare Inc; 2007. p. 279-306.
90. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication Compliance and Persistence: Terminol-
ogy and Definitions. Value Health 2008;11:44-7.
91. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing
medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;16:CD000011.
92. Cramer JA, Benedict A, Muszbek N, et al. The significance of compliance and persis-
tence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin
Pract 2008;62:7687.
93. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and
health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:673-5.
94. Sirur R, Richardson J, Wishart L, Hanna S. The role of theory in increasing adherence to
prescribed practice. Physiother Can 2009;61:68-77.
95. Willcox BJ, He Q, Chen R, et al. Midlife risk factors and healthy survival in men. JAMA
2006;296:234350.
96. Strandberg A, Strandberg TE, Salomaa VV, et al. A follow-up study found that car-
diovascular risk in middle age predicted mortality and quality of life in old age. J Clin
Epidemiol 2004;57:415-21.
97. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for
the Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010;42:S3S36.
98. Shaw KA, O`Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for over-
weight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;CD003818.
99. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines on Car-
diovascular Disease Prevention in Clinical Practice: executive summary. European J
Cardiovasc Prev Rehab 2007;14:S1-S113.
100. Greaves CJ, Reddy P, Sheppard K. Supporting behaviour change for diabetes preven-
tion. In: Schwartz P, Reddy P, Greaves C, et al, editors. Diabetes prevention in practice.
Dresden WCPD; 2010. p. 19-27.

200
Stilul de via i bolile metabolice

ADDENDUM

n luna iulie 2010, American Heart Association a publicat online noile


Recomandri de intervenii pentru promovarea activitii fizice i a modi-
ficrilor nutriionale n reducerea factorilor de risc cardiovascular [Artinian
NT, Fletcher GF, Mozaffarian D et al. on behalf of the American Heart As-
sociation Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing.
Interventions to Promote Physical Activity and Dietary Lifestyle Changes for
Cardiovascular Risk Factor Reduction in Adults. A Scientific Statement From
the American Heart Association. Circulation 2010;122;406-441; originally
published online Jul 12, 2010]. Interveniile recomandate se bazeaz pe o
analiz exhaustiv a studiilor publicate pn n prezent.
n sumar, aceste recomandri recunosc rolul important al intervenii-
lor de tip cognitiv-comportamental n inducerea i meninerea modificrilor
legate de activitatea fizic i alimentaia sntoas pe care le grupeaz n dou
clase de eviden.
Intervenii cu clas de eviden I:
stabilirea de intervenii cu obiective specifice, clar stabilite (goal setting)
monitorizarea progresului spre atingerea obiectivelor
strategii de auto-monitorizare
stabilirea unui plan de urmrire n termeni de frecven i durat
utilizarea interviului motivaional, mai ales n cazul persoanelor rezisten-
te la alte strategii sau ambivalente (nesigure) n ceea ce privete modifi-
carea comportamental
oferirea de suport i urmrire pe termen lung, inclusiv prin programe co-
munitare, cu scopul de a preveni scderea n timp a aderenei
se recomand utilizarea a 2 intervenii de tipul celor de mai sus.
Intervenii cu clas de eviden II:
strategii de cretere a motivaiei prin oferirea de recompense (inclusiv
avantaje materiale de tipul unor premii)
strategii de tip problem-solving.

Din punct de vedere al metodelor de implementare recomandate, i aces-


tea sunt grupate n cele dou clase de eviden:
Clas de eviden I
se pot utiliza sesiuni individuale sau de grup

201
Stilul de via i bolile metabolice

sesiunile individuale sunt utile pentru identificarea obiectivelor indivi-


dualizate i stabilirea unui plan personalizat de inducere a schimbrilor
comportamentale
sesiunile de grup sunt utile pentru nvarea tehnicilor cognitiv-compor-
tamentale
asocierea de metode computerizate sau utilizarea internetului pentru anu-
mite grupuri, cnd aceste metode sunt considerate adecvate.
Clas de eviden IIa
atunci cnd se utilizeaz doar mijloace media sau materiale scrise, acestea
trebuie s fie individualizate.

O alt recomandare este de a ine cont de contextul cultural i social


care pot influena schimbarea comportamental (clas de eviden IIa):
interveniile pot avea loc la nivelul bisericii, comunitii, locului de munc
se recomand o combinaie de sesiuni individuale i de grup
utilizarea de strategii adaptate specificului cultural
identificarea i gsirea de soluii pentru barierele care pot mpiedica
schimbarea de comportament (de exemplu accesul limitat la alimente s-
ntoase i cu preuri rezonabile, lipsa resurselor pentru practicarea activi-
tii fizice, lipsa siguranei pe strzi).

202
Introducere n genetica bolilor metabolice

5. INTRODUCERE N
GENETICA BOLILOR METABOLICE

Silvia Iancu

Genetica bolilor metabolice reprezint un domeniu recent al tiinei medicale, de


la care se ateapt elucidarea unor mecanisme etiologice moleculare i de trans-
mitere a afeciunilor metabolice dar i terapii curative i preventive. n prezent
se ncearc transpunerea n clinic i la nivel de politic sanitar a informaiilor
aduse de cercetarea din acest domeniu iar aplicarea corect a cunotinelor necesit
cunoaterea terminologiei operaionale. n acest capitol se definesc conceptele de
baz, metodologia epidemiologic i de cercetare specifice genomic, agregare
familial, susceptibilitate la boala metabolic, heritabilitatea, reglarea expresiei
genice, epigemetica, epistaza, polimorfismele ADN n general implicate n bolile
metabolice.

Cuprins

5. 1. Genomica i sntatea public


5. 2. Agregarea familial
5. 3. Susceptibilitate genetic la boal
5. 4. Heritabilitate
5. 5. Reglarea expresiei genice
5. 6. Histonele
5. 7. Epigenetica
5. 8. Epistaza
5. 9. Amprentarea genomic
5. 10. Transcriptomica
5. 11. Proteomica
5. 12. Metabolomica
5. 13. Polimorfismele adn i boala
5. 14. Epidemiologia genetic

203
Introducere n genetica bolilor metabolice

Bolile comune populaionale cum ar fi: obezitatea, diabetul zaharat,


hipertensiunea arterial, ateroscleroza, astmul bronsic, alcoolismul sau alte
boli grave, de exemplu cancerele, sunt considerate din punct de vedere ge-
netic ca fiind poligenice cu etiologie multifactorial. Boala multifactorial
se definete ca fiind o afeciune cu o etiologie combinat: o component
ereditar clar conturat (se agreg n familii, dar nu n procentele caracter-
istice pentru transmiterea mendelian monogenic) i o component format
din factorii de mediu. Boala implic o predispoziie genetic susceptibili-
tate, determinat de combinarea efectelor genelor motenite de la progenitori,
prin alte cuvinte, un risc mai mare de apariie a manifestrilor clinice, dar care
se valideaz numai prin asocierea altor factori ambientali.

Fig 5.1. Bolile poligenice multifactoriale. Poriunile suprapuse de cercuri reprezint factori genetici care
semnific o susceptibilitate genetic crescut datorit efectelor mai multor gene pe fondul contribuiei
mediului nconjurtor, care la rndul su, poate avea efect protector sau de risc. Literele se refer la
riscul de boal: A risc redus dac nu este boal monogenic (hipercolesterolemie familial), B risc
mediu, C risc moderatnalt, D susceptibilitate genetic crescut, E fenotip de boal. [1]

Factori de mediu

Factori Factori
protectori inductori

A B
B C

D E

B C

A B

Factori genetici

Aprecierea global a riscului individual de boal presupune cunoaterea


mecanismelor de transmitere a acestui gen de informaie de la o generaie la

204
Introducere n genetica bolilor metabolice

alta. Riscul conferit de aceste gene poate s creasc mult probabilitatea de a


face boala, un exemplu ilustrativ l reprezint grila de risc de apariie a dia-
betului Findrisk [2] la care prezena rudelor de grad I cu diabet, crete riscul
de boal de 5 ori.
Terapiile propuse de genetic includ pe lng strategii de modulare
i ameliorare a riscului de boal i terapii genice, dezvoltarea de medica-
mente care s mimeze efectul proteinelor anormale sau absente, strategii
imunologice, noi vaccinuri care s se adreseze profilului de risc specific al
fiecrui pacient prin utilizarea unor metode performante de fenotipare i
genotipare. [3].

5. 1. GENOMICA I SNTATEA PUBLIC

Genomica rspunde, i trebuie s gseasc rspunsuri n continuare


la ntrebarea logic i frecvent: ce beneficii am dac mi tiu constituia
genetic? De ce s aflu c am o susceptibilitate crescut la o boal incurabil?
Deocamdat implicarea genomicii n politica de sntate este relativ
redus. [4] De exemplu, marea majoritate a cancerelor nu sunt motenite i
creterea incidenei lor globale se datoreaz unor factori toxici sintetici spe-
cifici societii actuale dar i capacitii de aprare a organismului care este
codificat de componente ale genomului uman.[5]
Astfel, pentru persoanele cu risc crescut de boli grave, prin cunoaterea
mecanismelor de interaciune gen-gen i gen- mediu, de multe ori mai im-
portante n apariia bolilor multifactoriale, dect riscul conferit de variantele
genice . [6] exist posibilitatea de a preveni instalarea bolii sau de a-i ntrzia
debutul sau de a face o form mai uoar dac se intervine printr-o educaie
medical corespunztoare, prin modificarea intit i specific a stilului de
via, prin aplicarea de terapii preventive sau identificarea precoce a prezenei
n mediu a factorilor inductori ai bolii. Pe de alt parte, farmacogenomica
prin studiul interaciunii dintre genom i medicament, amelioreaz i crete
eficiena terapiilor aplicate.[7]
Genomica i aprofundarea cunoaterii mecanismelor bolii pot valida
utilizarea istoricului familial i a arborelui genealogic de ctre medicul de
familie i de publicul larg. Un exemplu l constituie aplicarea acestui princip-
iu n SUA pentru ase boli comune: cancerele de sn, cancerul ovarian, color-
ectal, diabetul, bolile cardiace, accidentele vasculare cerebrale, ca msuri cost

205
Introducere n genetica bolilor metabolice

eficiente (IOM Initiative). [8]


La nivel de populaie, pentru a aprecia riscul atribuibil anumitor
gene sau variante n vederea elaborrii de politici de sntate care s ghideze
interveniile medicale [9], se evalueaz expunerea la efectele unei gene sau
variante genice.
Matematic, fracia de expunere se calculeaz dup formula FE = (Ne-Nn)/
Ne, unde Ne reprezint numrul celor expui iar Nn numrul celor nonexpui.
Aceast valoare obinut exprim proporia dintre cazuri care este n
exces fa de nonexpui, deci cazuri etiologice. Riscul global este conferit de
suma tuturor riscurilor atribuibile genelor sau variantelor considerate, inclu-
siv cele negative, determinate de genele sau variantele protectoare.[10]

5. 2. AGREGAREA FAMILIAL

Agregarea familial stabilete n modul cel mai direct faptul c un


caracter multifactorial sau o boal este genetic(). Dac doi indivizi din ace-
eai familie au boala, ei sunt considerai concordani pentru boala respectiv.
Gradul de agregare familial se msoar prin rata riscului relativ, definit prin
raportul dintre prevalena bolii la rudele unei persoane afectate i prevalena
n populaia general.[11,12]

5. 3. SUSCEPTIBILITATE GENETIC LA BOAL

Susceptibilitatea sau predispoziia genetic reprezint o cretere a ris-


cului de boal datorat uneia sau mai multor gene de risc, care n acest con-
text reprezint o variabil continu, cu distributie normal. Susceptibilitatea
genetic reprezint suma riscurilor individuale conferite de fiecare gen de
risc sau variant dar i a proteciei conferite de gene sau variante protectoare.
Elucidarea componentelor, dimensiunilor i mecanismelor care
determin susceptibilitatea la boal, fie ele genetice sau de mediu, necesit
utilizarea unor biomarkeri corespunztori i va duce la identificarea cu
acuratee a riscului de boal i va permite aplicarea eficient a msurilor i
strategiilor de prevenie. Biomarkerii au fost clasificai n trei grupe: markeri
ai expunerii, ai efectului i ai susceptibilitii.
Expunerea extern este reprezentat de totalitatea substanelor dina-
fara organismului cu care acesta vine n contact, expunerea intern reprezint

206
Introducere n genetica bolilor metabolice

totalitatea substanelor absorbite n organism.


Markerii de expunere pot fi evaluai prin metode de modelare
matematic sau prin monitorizare direct .
Markerii efectului indic prezena bolii sau a evenimentelor asociate
care pot prevesti apariia bolii i pot fi asimilai ca puncte pe continuum-
ul evoluiei spre boal, pot fi msurai calitativ sau cantitativ, de exemplu
afectarea cromozomial, mutaiile genelor int, alterarea statusului hormo-
nal. Susceptibility. A third kind of biological markers indicates differences in
individuals or populations that affect the bodys response to environmental
agents.
Markerii de susceptibilitate includ caracteristici genetice preexistente
bolii i care determin de exemplu: o absorbie crescut a unui agent deter-
minant sau afecteaz rspunsul ori capacitatea de refacere a organului int
i sunt foarte relevani pentru aprecierea predispoziiei genetice mai ales la
componente chimice ale mediului care vor interaciona cu ADN, ARN sau
proteine ale organismului respectiv [3].

5. 4. HERITABILITATE

Heritabilitatea reprezint proporia de variante fenotipice dintr-o


populaie atribuibile variabilitii genetice inetrindividuale, aceste variaii pot
fi de origine genetic sau datorate factorilor de mediu, Analiza heritabilitii
estimeaz contribuia relativ a diferenelor factorilor genetici i non genetici
la variaia fenotipic total ntr-o populaie.
Pentru descrierea matematic a heritabilitii putem lua n considerare
un model statistic pentru a descrie un fenotip particular. Fenotipul ( F) = Ge-
notip (G) + Mediu (M), i innd cont de varian, vom avea Var(F) = Var(G)
+ Var(M) + 2 Cov(G,M). n majoritatea studiilor planificate se poate asuma
Cov(G,M) = 0 i atunci pentru formula de calcul a heritabilitii H devine: H2
= Var (G) / Var (F) Faptul c un caracter fenotipic are o heritabilitate de 0,4%
nseamn c 40% din variana sa este datorat varianei genotipului i nu c
este 40% cauzat genetic. Parametrul H2 reprezint heritabilitatea n sens larg
i cuprinde efectele varianei alelice, ale varianei dominanei interaciunilor
multigenice i ale efectelor materne i paterne, deoarece indivizii sunt direct
afectai de fenotipul prinilor. [13]

207
Introducere n genetica bolilor metabolice

5. 5. REGLAREA EXPRESIEI GENICE

Modificarea genomului are ca urmare modificarea fenotipului, bolnav


sau sntos, n msura n care mutaia sau varianta alelic afecteaz partea
funcional a enzimei sau proteinei care este produsul genei respective.
Reglarea produsului genei se realizeaz, calitativ i cantitativ, la toate
nivelele de funcionare de la nivel de promotor pan la translaia informaiei
n proteine

Fig 5.2. Promotorii i inductorii determin poriunile ADN care vor fi transcripionate n precursorul
mARN care apoi prin splicing d natere mARN i ulterior, prin transladare, la proteine. [dup 12, 14]

Gena Gena
Gena reglatoare operatoare structurala
ADN
R O A B
Gene

ARN
Represor Mesager

Proteina

Represia induciei
Metabolit

5. 5. 1. Reglarea la nivel genic


Toate genele au regiuni de reglare, pe lng regiunile care codific
explicit un produs proteic sau un ARN. Astfel promotorul este recunoscut de
complexul de transcripie. Genele pot sa aib mai muli promotori, ceea ce
face posibil sinteza a mai multor molecule ARN care difer prin lungimea
cu care se extinde captul 5. Unele gene au promotori mai puternici care
permit o rat mai mare de transcripie. [12,14]

5. 5. 2. Reglarea chimic
Metilarea ADN este o metod frecvent de inhibare a activitii unei
gene prin metiltransferaz la diferite niveluri mai frecvent la nivel de promotor.

208
Introducere n genetica bolilor metabolice

5. 5. 3. Reglarea structural
Transcripia AD N se face mai frecvent n zonele n care este mai puin
dens condensat (nfurat), unde exist o frecven crescut a nucleozomilor
i aceste procese pot fi modificate temporar prin fosforilare sau permanent
prin metilare. Acetilarea histonelor (vezi mai jos) joac de asemenea un rol
important, combinarea metilrii ADN cu deacteilarea histonelor este unsem-
nal pentru scderea expresiei genice secundar unei condensri mai mari a
ADN.

5. 5. 4. Reglarea transcripional
Transcripia unei gene [12] prin ARN polimeraz poate fi reglat prin:
factori inhibitori specifici care altereaz ARN polimeraza unui pro-
motor fcnd imposibil legarea acestuia
represori genici care se leag de secvene noncodante i mpiedic
ARN polimeraza s acioneze i blocheaz expresia genei
factori de transcripie care poziioneaz ARN polimeraza la ncepu-
tul secvenei proteice i apoi elibereaz polimeraza pentru a transcrie
mARN.
activatori care interacioneaz cu polimeraza crescnd afinitatea pen-
tru promotor favoriznd expresia genei sau prin interaciune cu ADN
factori favorizani reprezentai de locusuri de pe helixul ADN care se
leag de activatori favoriznd aciunea specific a unui promotor

5. 5. 5. Reglarea posttranscripional
Acest tip de reglare moduleaz cantitatea de mARN care va fi translatat
n proteine prin: modificarea capului 5 (care protejeaz de exonucleaz) prin
splicing (ndepretarea intronilor), legarea unei cozi poly(A), poliadenilare,
care acioneaz ca buffer pentru exonucleaza 3 pentru a crete durata de
via a mARN.

5. 5. 6. Reglarea translaiei
Cele mai multe mecanisme implic iniierea procesului prin recruta-
rea de subuniti ribozomale, legarea ARN antisens sau legarea proteinelor
prin modificri de structur secundar a ARN. Sub influena unor factori ca
temperatur, prezena unor liganzi, unele transcripte pot s acioneze ca ri-
bozime sau autoreglatori ai propriei expresii.

209
Introducere n genetica bolilor metabolice

5. 6. HISTONELE

Histonele sunt proteine puternic alcaline n jurul crora se nfoar


ADN pentru a forma uniti structurale numite nucleozomi, componente ma-
jore ale cromatinei. Histonele au rol major n reglarea genic i n organizarea
structurii supramoleculare a ADN . n absena histonelor molecula ADN ar fi
foarte lung, de 1,8 m prin infurare n jurul histonelor ajunge la civa mil-
imetri de cromatin care apoi se condenseaz formnd cromozomii n cursul
diviziunii celulare. Exist cinci clase de histone, unele de tip core H2A,
H2B, H3 i H4 i de tip linker H1 i H5. [12,15]
Histonele intervin n reglarea posttranslaional datorit unor
modificri enzimatice mai ales la captul N-terminal dar i n domeniul glo-
bular: metilare, citrulinare, acetilare, fosforilare, sumoilare, ubiquitinare, i
ADPribozilare. Genele

active sunt mai puin legate de histone. Structura his-
tonelor a fost conservat de-a lungul evoluiei. Combinaiile sau modificrile
de la nivelul core al histonelor H2A i H2B constituie un cod, aa numitul cod
histonic, care contribuie la reglarea genic, la repararea ADN i la condensa-
rea cromozomial. [16, 17].

5. 7. EPIGENETICA

Epigenetica este studiul modificrilor motenite la nivel de fenotip


sau de expresie genic determinate de alte mecanisme dect modificarea
secvenei primare a AD N (epi- n greac =-peste,deasupra genetic)
Aceste modificri pot s se transmit prin diviziune celular celorlalte celule
i pot s se transmit i de<a lungul generaiilor. Este important de reinut c
aceste modificri sunt induse da factori non genetici care fac ca genele organ-
ismului s i modifice comportamentul. [18]
Modificrile epigenetice succesive asigur sntatea individului, re-
programarea epigenetic este crucial pentru dezvoltarea celulelor germinale
i n embriogenez. Mare parte din efectele interveniilor nutriionale i asu-
pra stilului de via se realizeaz prin mecanisme epigenetice. [19]

210
Introducere n genetica bolilor metabolice

5. 8. EPISTAZA

Epistaza este fenomenul prin care efectele unei gene sunt modificate
prin una sau mai multe alte gene numite gene modificatoare. Genele al cror
fenotip se exprim, se numesc epistatice iar cele cu fenotipul alterat, hipo-
statice. Spre deosebire de dominan, unde sunt implicate alele ale aceluiai
locus, epistaza este legat de locusuri ale caracteristicilor cantitative QTL
(vezi mai jos) i de transmiterea poligenic. Termenul este frecvent folosit n
genetica populaiilor datorit impaactul statistic al fenomenului [20].

5. 9. AMPRENTAREA GENOMIC

Amprentarea genic este un termen ce descrie transmiterea la


descendeni a informaiilor epigenetice specifice unuia dintre prini i este
un proces independent de transmiterea mendelian clasic.. Anumite gene
ctig o amprent fie matern fie patern n cursul gametogenezei, iar aceste
gene sunt larg exprimate la embrion i ulterior n esuturile adulte. Genele
amprentate sunt exprimate numai de alele motenite de la tat sau numai de
la mam, de ex. IGF -2. Amprentarea genomic este un proces epigenetic de
obicei de metilare prin care se obine expresia genic monoalelic. Expresia
genelor amprentate este necesar pentru dezvoltarea embrionar normal [21].

5. 10. TRANSCRIPTOMICA

Transcriptomul reprezint totalitatea de molecule de ARN produse de


una sau de o populaie de celule sau de ntregul organism. Transcriptomica
reprezint studiul transcriptomului. Se mai numete profilul expresiei genice
i examineaz nivelul de exprimare al mARN ntr-o populaie celular dat
prin utilizarea tehnicii microcip-urilor ADN, n timp ce studiul transcripto-
mului la nivel nucleotidic se face prin secvenarea ARN [22].

5. 11. PROTEOMICA

Proteomul este totalitatea proteinelor din organism, proteomica este


studiul la scar larg al proteinelor, tructurii acestora i a funciei lor.
Terme-
nul derivat de la protein i genom a fost conceput de Marc Wilkins n 1994.

211
Introducere n genetica bolilor metabolice

Proteomul variaz n timp i n funcie de necesitile pe care le are organis-


mul sau sistemul respectiv. Domeniul este promitor prin identificarea de
poteniale noi medicamente prin analizarea asocierii dintre proteine i boal
utiliznd programe computerizate [23].

5. 12. METABOLOMICA

Metabolomica este studiul sistematic al amprentelor chimice unice


pe care le procesele celulare specifice le las n urma lor, studiul profilului
moleculelor mici ale metaboliilor. Metabolomul reprezint totalitatea tuturor
metaboliilor dintr-un sistem biologic (celul, esut, organ, organism) care
sunt produii finali de metabolism rezultai din procesele celulare [24].

5. 13. POLIMORFISMELE ADN I BOALA

Polimorfismele genetice reprezint prezena simultan, n acelai lo-


cus a dou sau mai multe forme discontinue, n proporii n care forma cea
mai rar nu poate fi meninut doar prin mutaii recurente. Polimorfismele
genetice sunt meninute n populaie prin procesele de selecie natural, spre
deosebire de polimorfismele tranzitorii n care forma morfic este progresiv
nlocuit.
Polimorfismele la nivelul unui singur nucleotid, Single nucleotide
polymorphisms (SNPs) sunt variante ale unei singure baze din secvena unei
gene care difer fa de secvena consensual obinuit i sunt prezente la o
parte din populaie. SNPs pot s nu aib efect asupra expresiei genice, sau pot
s modifice complet funcia unei gene. Modificrile produsului genic pot, n
anumite cazuri, s duc la boal sau la susceptibilitate crescut la boal (de
ex. infecie viral sau bacterian) [25].
Utilizarea tehnicii ADN recombinant se refer la preluarea unei
secvene sau gene din organismul de origine i inserarea ei n alt molecul
de ADN care se poate repica rapid i astfel permite multiplicarea de milioane
de ori a fragmentului preluat [26]
Aceast tehnic a permis identificarea, de-a lungul ntregului genom,
a unui mare numr de markeri pentru susceptibilitatea la bolile poligenice,
astfel fiind posibile studiile genetice de asociere sau linkage. Actualmente se
scaneaz ntregul genom pentru aflarea alelelor asociate cu boala.

212
Introducere n genetica bolilor metabolice

Dintre primele polimorfisme studiate, legate de metabolism,


menionm pe cel de tip variable number of tandem repeats (vntr) 5 al ge-
nei insulinei de pe cromozomul 11.2 [27,28]. i un polimorfism bialelic al
exonului 4 al genei apolipoproteinei CIII tot pe cromozomul 11 (transver-
sie C3175 G). [29] Alela mai rar are legtur cu creterea trigliceridelor
plasmatice i scderea HDL colesterolului plasmatic. Factorii de mediu ca:
ingestia alimentar, compoziia alimentelor, efortul fizic, reprezint fundalul
genotipului predispozant. Variantele genotipice ale CIII se manifest ca boal
numai dac pacientul consum cantiti excesive de alcool i revine la normal
dac este ntrerupt consumul de alcool.
Exist o multitudine (peste 20) de gene care codific proteine impli-
cate n transportul lipidic plasmatic a cror locaie a fost identificat i a cror
secven ADN a fost caracterizat. Aciunea acestor gene se leag de alterarea
transportului lipidic i de afectarea coronar prematur.Variante ale apoli-
poproteinei E, sunt legate de transportul colesterolului i de boala coronar.
Polimorfisme ale lipoprotein lipazei sunt de asemenea relaionate cu dislipi-
demia [30].
Pentru expresia bolii sunt necesare mai multe variante genetice deci
exist i interaciuni intergenice care determin boala. n plus exist varian-
te care sunt protectoare mpotrive bolii. Asemenea exemple sunt: variante
HLA DR 2/DQB1*0602 care protejeaz mpotriva diabetului zaharat tip 1
[31], fa de variantele de susceptibilitate HLA DR 3/4; o variant a genei
apolipoproteinei AII care se asociaz cu nivele mai mari de trigliceride doar
cnd este cotransmis cu o variant a genei apolipoproteinei AI-CIII-AIV.
Astfel predicia riscului se bazeaz pe o apreciere att a genotipului ct i a
interaciunii intergenice.

5. 14. EPIDEMIOLOGIA GENETIC

Epidemiologia genetic reprezint studiul rolului factorilor genetici


care determin sntatea sau boala n familii i populaii i al interaciunilor
acestora cu factorii de mediu, este disciplina care studiaz etiologia, distribu-
ia i controlul bolilor n grupuri de indivizi nrudii cu cauze de boal mo-
tenite n populaie [11,12]. Tradiional, se utilizeaz urmtoarele metodologii
de design de studiu ce rspund fiecare la anumite ntrebri:
Studii de agregare familial: Exist o component genetic a bolii i

213
Introducere n genetica bolilor metabolice

care sunt contribuiile relative ale ale genelor i mediului?


Studii de segregare: Care este modelul de transmitere a bolii (de ex.
dominant sau recessiv)?
Studii de linkage sau nlnuire: Unde i pe care cromozom este situat
gena responsabil de boal?
Studii de asociere: Care alel, a crei gen, este asociat cu boala?
Transmiterea poligenic poate fi explicat n mai multe cazuri ca fiind
transmitere mendelian la nivelul mai multor locusuri determinnd n final un
caracter (trstur) cu distribuie normal.

14.1. Quantitative trait locus (QTL) tradus ca i locus de caracter can-


titativ, este o regiune a ADN asociat cu o trstur caracteristic, QTL-urile
pot s fie situate pe cromozomi diferii. Numrul QTLurilor d informaii
asupra arhitecturii genetice a caracterului respectiv (multe gene cu efect redus
fiecare sau puine gene cu efect mare). QTL-urile sunt utile n identificarea
genelor candidate, odat identificat zona ADN care contribuie la fenotip, ea
poate fi secvenat i comparat cu baza de date a genelor cu funcii cunoscu-
te, acest mod de abordare servete i la identificarea cilor metabolice.
Cartarea QTL reprezint studiul statistic al alelelor ce survin la un lo-
cus i fenotipul pe care l determin. n genetica populaiilor se descrie deze-
chilibrul de linkage, o asociere care nu are loc la ntmplare a alelelor de la 2
sau mai multe locusuri anumite combinaii alelice se ntlnesc mai frecvent
n populaie dect ar fi de ateptat probabilistic. Se apreciaz n acest caz gra-
dul de dezechilibru (LD linkage disequilibrium) care cu ct este mai mare cu
att riscul este mai mare. [12]
14.2. Single-nucleotide polymorphism (SNP) polimorfism al unui
singur nucleotid, reprezint o variaie a secvenei n care un singur nucleotid
A, T, C sau G n genom difer ntre membrii speciei de exemplu secvena
AAGCCTA i AAGCTTA, care are cele dou alele : C i T. Exist diferene -
variaii geografice i etnice specifice ale SNP. Aceste variaii determin felul
n care indivizi diferii rspund la patogeni, ageni chimici, medicaie, vacci-
nuri, etc. SNP sunt implicate i n conceptul de medicin personalizat dar cea
mai important utilizare este n studiile de perechi de cohorte de subieci (cu
i fr boal).
14.3. Haplotipul reprezint un set de SNP de pe o cromatid care se
asociaz semnificativ statistic. Identificarea ctorva alele ale unui bloc haplo-

214
Introducere n genetica bolilor metabolice

tipic poate identifica cu acuratee i alte locusuri polimorfe prin comparaie


cu baza de date referitoare la haplotipuri ale speciei umane, conform Interna-
tional HapMap Project[12].
14.4. Genome-wide association studies (GWAS) reprezint me-
toda cea mai avansat de identificare a susceptibilitii genetice la o boal
poligenic i o perspectiv a identificrii unor noi obiective terapeutice care
acioneaz la nivelul cauzal primordial al afeciunii respective [12]. GWAS
presupune scanarea a mii de probe caz-control sau n familii, folosind sute
de mii de markeri SNP (microcip-uri). Se utilizeaz apoi algoritmuri de
comparaie a fercvenei alelelor SNP sau a genotipurilor sau a haplotipuri-
lor ntre cohortele caz-control. Avantajele GWAS n comparaie cu studierea
genelor candidate care selecteaz genele pe baza unor mecanisme (parial)
cunoscute se refer la faptul c permit scanarea genomic de acuratee la o
populaie mare. Complexitatea este dat de necesitatea unei colectri riguroa-
se a datelor fenotipice, de cuplarea corect caz-control dar i de SNP-urile
care trebuie atent selectate.

Referine:

1. D.J. Galton, G.A.A. Ferns. Genetic markers to predict polygenic disease: a new problem
for social genetics Q J Med 1999; 92: 223-232
2. Bergmann A, Li J, Wang L, Schulze J, Bornstein SR, Schwarz PE A simplified Finnish
diabetes risk score to predict type 2 diabetes risk and disease evolution in a German popu-
lationHorm Metab Res. 2007 Sep;39(9):677-82
3. Eubanks M. Biomarkers: the clues to genetic susceptibility. Environ Health Perspect.
1994 Jan;102(1):50-3, 56
4. Reilly, Philip R. Is it in Your Genes? The Influence of Genes on Common Disorders and
Diseases That Affect You and Your Family. 2004, New York: Cold Spring Harbor Labora-
tory Press
5. Lampe JW. Peterson S Biotraansformation and cancer risk genetic polzmorphism alter the
preventive effects of cruciferous vegetables J Nutr 2002; 132:2991-
6. Matthew B Lanktree and Robert A Hegele Gene-gene and gene-environment interactions:
new insights into the prevention, detection and management of coronary artery disease
Genome Medicine 2009, 1:28
7. Pharmacogenetics: Ethical Issues. Nuffield Council on Bioethics 2003. Retrieved July 2, 2007
8. http://www.cdc.gov/genomics/activities/file/print/infosharing_khouryf

215
Introducere n genetica bolilor metabolice

9. [9] Northridge ME. (1995). public health methods: attributable risk as a link between
causality and public health action.. Am J Public Health 85 (9): 12021203
10. [10] Rothman K; Greenland S (1998). Modern Epidemiology, 2nd Edition. Lippincott
Williams & Wilkins
11. M. Tevfik Dorak Introduction to Genetic Epidemiology http://www.dorak.info/epi/
genetepi.html. Retrieved 2008-03-04
12. Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetica Medical, Polirom 2004 p 192-193
13. Joshua M. Akey Constructing genomic maps of positive selection in humans: Where do
we go from here? Genome Res. 2009. 19: 711-722
14. John F. Foley Focus Issue: Mechanisms of Gene Regulation Sci. Signal., 2008 ;1(13): eg3
15. Hartl, Daniel L.; Freifelder, David; Snyder, Leon A. (1988). Basic Genetics. Boston:
Jones and Bartlett Publishers.
16. Koch CM, Andrews RM, Flicek P, Dillon SC, Karaz U, Clelland GK, Wilcox S, Beare
DM, Fowler JC, Couttet P, James KD, Lefebvre GC, Bruce AW, Dovey OM, Ellis PD,
17. Dhami P, Langford CF, Weng Z, Birney E, Carter NP, Vetrie D, Dunham I The landscape
of histone modifications across 1% of the human genome in five human cell lines. Ge-
nome Res. 2007;17 (6): 691707
18. Jaenisch R, Bird A Epigenetic regulation of gene expression: how the genome integrates
intrinsic and environmental signals Nat. Genet. (March 2003). 33 (Suppl): 24554.
19. Dupont C, Armant DR, Brenner CA. Epigenetics: definition, mechanisms and clinical
perspective.Semin Reprod Med 2009; 27(5): 351-357
20. Cordell, Heather J Epistasis: what it means, what it doesnt mean, and statistical methods
to detect it in humans. Human Molecular Genetics 2002; 11 (20): 24638.
21. Dolinoy D, Weidmann J, Jirtle R. Epigenetic gene regulation: linking early developmental
environment to adult disease Reproductive toxicology 2007; 23:291-307
22. Wang Z, Gerstein M, Snyder M. RNA-Seq: a revolutionary tool for transcriptomics. Na-
ture Rev. Genetics 2009;10(1): 57-63
23. James P. Protein identification in the post-genome era: the rapid rise of proteomics. Quar-
terly reviews of biophysics 1997;30 (4): 279331.
24. Bennett D S. Growing pains for metabolomics. The Scientist 2005;19(8): 2528
25. Khoury MJ: From Genes to Public Health: The Applications of Genetic Technology in
Disease Prevention. Am J Public Health 1996; 86(12): 1717-1722
26. Jeremy M. Berg; John L. Tymoczko; Lubert Stryer (2007). Biochemistry. San Francisco:
W. H. Freeman. ISBN 0-7167-8724-5. ^ The Recombinant Protein Handbook
27. Bennett ST, Lucassen AM, Gough SC, Powell EE, Undlien DE, Pritchard LE, Merriman
ME, Kawaguchi Y, Dronsfield MJ, Pociot F, et al Susceptibility to human type 1 diabetes

216
Introducere n genetica bolilor metabolice

at IDDM2 is determined by tandem repeat variation at the insulin gene minisatellite locus.
Nat Genet. 1995 Mar;9(3):284-92
28. Barratt BJ, Payne F, Lowe CE, Hermann R, Healy BC, Harold D, Concannon P, Gharani
N, McCarthy MI, Olavesen MG, McCormack R, Guja C, Ionescu-Trgovite C, Undl-
ien DE, Rnningen KS, Gillespie KM, Tuomilehto-Wolf E, Tuomilehto J, Bennett ST,
Clayton DG, Cordell HJ, Todd JA. Remapping the insulin gene/IDDM2 locus in type 1
diabetes. Diabetes. 2004 Jul;53(7):1884-9
29. Single-strand conformational polymorphisms (SSCP): studies of the genetic polymor-
phisms of exon 4 of apolipoprotein C III.Beheshti I, Hanson NQ, Copeland KR, Garg U,
Tsai MY.Clin Biochem. 1995 Jun;28(3):303-7
30. Stanckov A, Baldaufov L, Javorsk M, Kozrov M, Salagovic J, Tkc I. Effect of
gene polymorphisms on lipoprotein levels in patients with dyslipidemia of metabolic syn-
drome. Physiol Res. 2006;55(5):483-90
31. Greenbauma CJ., Lakshmi K. A Gaurb, Noblec J. ICA+ relatives with DQA1*0102/
DQB1*0602 have expected 0602 sequence and DR types. Journal of Autoimmunity
2002;18(1):67-70

217
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6. EDUCAIA TERAPEUTIC N BOLILE


METABOLICE POPULAIONALE

Cornelia Bala

Educaia terapeutic pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice


s-a dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face fa provocrii
reprezentate de creterea frecvenei acestor patologii, prin crearea unui
management comprehensiv care s adauge dimensiuni pedagogice,
psihologice i sociologice la abordarea terapeutic tradiional. Este necesar
de asemenea extinderea rolului medicului i echipei de ngrijire dincolo de
abordarea strict biomedical.
Educaia terapeutic (ET) este definit ca acea form de educaie care este
oferit de ctre personalul medical cu pregtire pentru ET i care d posibilitate
pacientului (sau unui grup de pacieni i familiilor lor) de a fi implicai n
managementul bolii lor i de a preveni complicaiile acesteia, concomitent cu
meninerea sau mbuntirea calitii vieii.
Educaia terapeutic are trei obiective principale: transmiterea de cunotine,
deprinderea de abiliti i modificarea comportamentelor.
Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective
sunt:
1. educaia individual
2. educaia n grupuri
3. educaia populaiei generale (prin mijloace mass media)
Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaia terapeutic sunt
diverse i alegerea lor depinde de obiectivul propus.

Cuprins

6.1. Introducere
6.2. Conceptul de educaie terapeutic. Scopurile educaiei terapeutice
6.3. Criterii pentru asigurarea unor programe eficiente de educaie terapeutic
6.4. Metode de realizare a educaiei terapeutice
6.5. Curricula educaiei terapeutice n nutriie i bolile metabolice
6.6. Evaluarea costului i eficienei programelor de educaie terapeutic
6.7. Educaia personalului medical pentru aplicarea educaiei terapeutice
6.8. Concluzii

218
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6.1. INTRODUCERE

Bolile cronice, fie c se refer la vrstnici sau la tineri, devin tot mai pre-
valente n populaia general datorit progresului social, creterii performan-
ei tratamentelor i creterii speranei de via. Sistemul medical i societatea
sunt obligate s dezvolte noi strategii i abordri inovative care s rspund
nevoilor crescute din domeniul managementului bolilor cronice [1].
Educaia pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice s-a
dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face fa acestei provo-
cri, prin crearea unui management comprehensiv care s adauge dimensiuni
pedagogice, psihologice i sociologice la abordarea terapeutic tradiional.
Este necesar de asemenea extinderea rolului medicului i echipei de ngrijire
dincolo de abordarea strict biomedical [1].
Tratamentul diabetului zaharat, care include aceste aspecte, este un
exemplu remarcabil al acestui nou mod de abordare care este aplicabil tuturor
bolilor cronice din patologia modern [1]. Detalii despre istoricul educaiei
terapeutice n diabet i metodele aplicate n aceast patologie vor fi prezentate
n capitolul 8.5- Educaia terapeutic n diabetul zaharat. Vom preciza doar c
educaia n diabetul zaharat a nceput n perioada imediat urmtoare descope-
ririi i aplicrii tratamentului cu insulin din anul 1922, prin civa clinicieni
de renume: E. Allen la Londra, E.P. Joslin la Boston (SUA), E. Roma la Li-
sabona, G. Constam n Elveia, M. Derot i H. Lestradet n Frana i J. Pirart
n Belgia.

6.2. CONCEPTUL DE EDUCAIE TERAPEUTIC. SCOPURILE


EDUCAIEI TERAPEUTICE

Un moment important n recunoaterea importanei educaiei terape-


utice este anul 1998 cnd Organizaia Mondial a Sntii a emis un raport
intitulat Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes
for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases [2],
un document care definete educaia terapeutic i traseaz recomandri de
implementare a unor programe de educaie a personalului medical implicat n
prevenia i controlul bolilor cronice.
Premisele de la care pornete acest raport sunt faptul c bolile croni-
ce reprezint aproximativ 80% din patologia ntlnit n practica non-spitali-

219
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

ceasc i c, dei multe tratamente sunt extrem de eficiente, rezultatele sunt


departe de a fi satisfctoare. Muli pacieni nu sunt compliani cu recoman-
drile i mai puin de jumtate i urmeaz corect tratamentul. S-a observat
c pacienii nu sunt adecvat informai despre condiia lor i puini sunt ajutai
s preia responsabilitatea pentru tratamentul lor. Pe de alt parte, medicii au
competene nalte n diagnostic i tratament, dar puini dintre ei se implic
n educaia pacienilor pentru a-i controla propria boal. Motivele sunt fie
lipsa de timp, fie lipsa de educaie a medicilor legat de importana educaiei
terapeutice, provenit din absena acestei teme n perioada de formare a per-
sonalului medical [2].
Organizaia Mondial a Sntii recomand includerea educaiei te-
rapeutice ca parte esenial a tratamentului pe termen lung pentru diverse
patologii cronice. Lista acestora este prezentat n tabelul 6.1.

Tabelul 6.1. Bolile cronice care pot beneficia de aplicarea educaiei terapeutice [2]
Alergii
Cancere i sechelele lor: toate formele de cancer, stomele (laringotomie,
gastroenterostoma)
Boli hematologice: hemofilia, talasemiiile
Sistem circulator: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, accidentul vascular
cerebral, cardiopatia ischemic, boala cardiac reumatismal
Sistemul digestiv: ciroza, colita, boala Crohn, ulcer gastroduodenal, sindroamele de
malabsorbie
Boli endocrine, nutriionale, metabolice: boala Addison, diabetul zaharat, obezitatea,
disfunciile tiroidiene
Infecii: HIV/SIDA, sechele de poliomielit, tuberculoz
Boli psihice i tulburri de comportament: abuz de alcool, droguri, tutun, alte substane;
boala Alzheimer, demena, depresia
Aparat musculo-scheletal i conjunctiv: artroze, fibromialgia, amputaii, fracturi, sechele
ale arsurilor, afeciuni ale coloanei vertebrale, osteoporoz, artrita reumatoid
Sistem nervos: epilepsie, surditate, scleroza multipl, paraplegie, tetraplegie sau alte
leziuni cerebrale traumatice, boala Parkinson, pierderea vederii
Sistem respirator: astm bronic, bronhopneumopatie cronic obstructiv, fibroza chistic
Boli renale: dializa, insuficiena renal
Altele: sechele ale accidentelor de munc, sechele ale transplantelor de organe

Dup cum se remarc n tabelul 6.1, foarte multe patologii cronice


sunt incluse pe lista celor care pot beneficia de ET, ntre ele fiind i patologia
metabolico-nutriional. Dintre afeciunile ncadrate n patologia metabolico-

220
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

nutriional sunt menionate doar diabetul i obezitatea, dar este clar c toate
celelalte boli din aceast categorie pot i trebuie s includ ET ca metod de
management clinic. Nutriia, fie c ne referim la aspectele sale profilactice
sau la cele terapeutice, este un alt domeniu n care ET are un rol extrem de
important.

Educaia terapeutic (ET) este definit ca acea form de educaie care


este oferit de ctre personalul medical cu pregtire pentru ET i care d
posibilitatea pacientului (sau unui grup de pacieni i familiilor lor) de a fi
implicai n managementul bolii lor i de a preveni complicaiile acesteia,
concomitent cu meninerea sau mbuntirea calitii vieii [1, 2].
Scopul principal al ET este de a produce un efect terapeutic adiional
celui produs de alte intervenii (farmacologice, de reabilitare, etc) [2].
Scopurile specifice ale ET sunt [2]:
nsuirea de ctre pacient a deprinderilor legate de adaptarea trata-
mentului la condiiile sale specifice
nsuirea deprinderilor i proceselor prin care poate face fa pro-
vocrilor bolii
Oferirea de ajutor specializat pentru ca pacientul i familia sa s
neleag boala i tratamentul acesteia, s coopereze cu echipa de
ngrijire
Contribuie la reducerea costurilor ngrijirii att pentru pacient, ct
i pentru societate
Este esenial pentru auto-ngrijire i asigurarea calitii ngrijirii
bolilor cronice

6.3. CRITERII PENTRU ASIGURAREA UNOR PROGRAME EFICI-


ENTE DE EDUCAIE TERAPEUTIC

Educaia terapeutic trebuie s fie un proces de nvare structurat i


centrat pe pacient, care s in cont de urmtoarele criterii:

221
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

Cadrul 6.1 Criterii pentru programele de educaie [2]


S ia n considerare procesele de adaptare ale pacientului la condiia sa
de boal: modul de a face fa bolii, locus of control, concepiile asupra
sntii, percepiile socio-culturale
S ia n considerare nevoile obiective i subiective ale pacientului (att
cele exprimate, ct i cele neexprimate)
S fie integrat n strategia general de ngrijire i tratament
S in cont de viaa cotidian a pacientului i de mediul su psihosocial;
s antreneze ct de mult posibil familia i alte persoane apropiate
pacientului
S fie un proces continuu, adaptat permanent stadiului n care se afl
boala i stilului de via al pacientului
S fie un proces structurat, organizat i oferit sistematic fiecrui pacient
prin mijloace variate
S fie un proces multiprofesional, interprofesional i intersectorial prin
crearea unei reele a celor implicai n ET
S includ evaluarea procesului de nvare i a efectelor ET
S fie oferit de ctre personal cu calificare n ET

n cele ce urmeaz vom aborda cteva aspecte generale legate de edu-


caia terapeutic n nutriie i bolile metabolice:
1. Metode de realizare a educaiei terapeutice
2. Organizarea i stabilirea curriculei programului de educaie terapeutic
3. Evaluarea costurilor i eficienei programelor de educaie terapeutic
Trebuie menionat c toate aceste aspecte au ca model educaia terapeu-
tic n diabet, acesta fiind practic modelul cu cele mai multe conceptualizri
teoretice i cu cea mai bun experien practic din toate bolile cronice, ale
crui principii pot fi generalizate i pot sta la baza abordrii educaiei i n alte
domenii ale patologiei, n primul rnd a celei metabolico-nutriionale.

6.4. METODE DE REALIZARE A EDUCAIEI TERAPEUTICE

6.4.1 Obiectivele educaiei terapeutice


Educaia terapeutic are trei obiective principale:
A. transmiterea de cunotine
B. deprinderea de abiliti (spre exemplu tehnica de administrare a in-

222
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

sulinei sau de automonitorizare n cazul diabetului, planificarea ali-


mentaiei n nutriie i obezitate)
C. modificarea comportamentelor (de exemplu, cele legate de modul
de alimentaie, practicarea exerciiului fizic, administrarea corect a
tratamentului, etc.).

Cadrul 6.2.
Scopul final al educaiei terapeutice este de a mputernici (engl.
empowerment) persoana cu boal cronic s preia asupra ei o parte din
ngrijirea bolii (engl. self-care, self-management). Acest lucru poate fi
realizat doar atunci cnd sunt atinse toate cele trei obiective enumerate mai
sus [3].

Un model complex al educaiei terapeutice este prezentat n figura 6.1.

Figura 6.1. Modelul educaiei terapeutice [dup 4]

Educaia
terapeutic

Managemantul Transmitere de informaii


recderilor Cunotine

Motivare Centrat pe pacient Negociere

Utilizarea succesului
i erorilor Lucrarea deciziei mpreun Deprinderi
cu pacientul

Comportamente

223
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6.4.2. Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obi-
ective sunt:
1. educaia individual
2. educaia n grupuri
3. educaia populaiei generale (prin mijloace mass media)
n tabelul 6.2. sunt prezentate principalele avantaje, dezavantaje i in-
dicaii ale celor trei metode de ET.

Tabelul 6.2. Avantaje, dezavantaje i indicaii ale metodelor de ET [5]


Metoda Avantaje, dezavantaje, indicaii
Educaia Avantaje
individual Poate fi adaptat nevoilor, abilitilor, preferinelor, nivelului cunotinelor
fiecrei persoane
Ofer posibilitatea unui feed-back direct din partea pacientului i o
interaciune emoional cu acesta
Pacientul poate aborda subiecte mai dificile pe care le-ar evita n prezena
altor persoane
Educatorul poate oferi pacientului suficient timp pentru a-i exprima
nevoile, temerile, preferinele
Explicaiile, informaiile i antrenamentul pentru deprinderea abilitilor
pot fi adaptate profilului social, cultural, intelectual al pacientului
Dezavantaje
Este metoda cea mai consumatoare de timp
Dac se desfoar n cursul consultaiei medicale de rutin, pacientul i
poate pierde interesul fa de elementele de educaie incluse n discuia
general
Medicul poate fi tentat s renune la abordarea unor teme de educaie din
cauza lipsei de timp
Indicaii
Este forma de educaie cea mai adecvat n momentul diagnosticrii unei
boli cronice cnd pacientul are nevoie de informaii de baz legate de
patologia sa i de un suport psihologic adecvat pentru a depi momentul
diagnosticrii unei boli cronice
Este de asemenea adecvat ca form de educaie continu pe parcursul
evoluiei bolii, cnd sunt necesare reluarea unor aspecte sau abordarea
unor noi teme care pot deveni necesare.
Educaia individual trebuie s fie structurat i sistematic, pe baza
unei liste de subiecte i de abiliti care trebuiesc deprinse de ctre
pacient.

224
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

Tabelul 6.2. continuare


Educaia de Avantaje
grup Sunt edine special organizate pentru realizarea educaiei, iar pacienii
sunt dispui s nvee deoarece sunt prezeni cu acest scop specific
Pot include 10-15 persoane (sau 5-8 persoane cnd se fac demonstraii
pentru deprinderea unor tehnici), fiind astfel eficiente din punct de vedere
al factorului timp
Pacienii au ocazia de a interaciona cu alte persoane care sunt n aceeai
situaie i de a schimba cunotine i experiene
Pacienii i familiile lor au sentimentul apartenenei la un grup
Dezavantaje
Grupul poate fi heterogen din punct de vedere al nivelului de educaie, al
apartenenei etnice sau socio-culturale; ideal grupul trebuie compus din
persoane cu aceleai caracteristici, dar acest lucru este rareori posibil
Educatorul trebuie s fie bine antrenat din punct de vedere al calitii
de comunicare pentru a reui s catalizeze o bun interaciune ntre
participani
Pacienii care se prezint sporadic, ntrzie, refuz, sau dimpotriv
monopolizeaz discuiile pot constitui probleme pentru educatorul care
conduce edina de grup
Indicaii
Este metoda cea mai potrivit pentru educaia terapeutic aprofundat,
dup ce pacientul i-a acceptat boala i are cunotinele de baz necesare
Este eficient mai ales pentru inducerea de modificri comportamentale i
pentru creterea motivaiei
Necesit o permanent adaptare a educatorului la feed-back-ul primit din
partea grupului
Educaia Avantaje
prin Atunci cnd sunt utilizate mijloace adecvate, este o metod eficient de
mijloace influenare a opiniei publice i de cretere a gradului de contientizare legat
mass de probleme de sntate
media Poate combate unele obiceiuri sau convingeri nesntoase
Este o metod de a convinge pacienii s se adreseze sistemului medical
pentru a obine un tratament i o educaie mai bun
Asigur adresarea la nivel de populaie
Dezavantaje
Exclude posibilitatea de individualizare i de interaciune
Poate conduce la nelegerea greit a mesajului de ctre unele persoane, la
crearea unei situaii de team sau dimpotriv de false sperane
Indicaii
Poate fi util n creterea motivaiei unor persoane de a cere ajutor
specializat sau motivaiei de a face schimbri comportamentale la cei care
sunt deja avertizai asupra situaiei lor legate de o boal cronic
Mesajele trebuie folosite cu precauie din punct de vedere al temei i
metodei de comunicare alese
225
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6.4.3. Tehnici de realizare a educaiei


Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaia terapeutic
sunt diverse i alegerea lor depinde de obiectivul propus. n tabelul 6.3 sunt
prezentate tehnicile utilizate n educaia terapeutic. Interveniile comporta-
mentale i de cretere a motivaiei folosesc tehnici specifice psihologiei, dar
viziunea modern asupra educaiei terapeutice consider c acestea trebuie
incluse n programele de educaie. Transmiterea de informaii i nvarea
unor tehnici de autongrijire, monitorizare sau administrare de medicamente
nu sunt suficiente pentru a obine rezultate durabile n ceea ce privete ngri-
jirea bolilor cronice.

Tabelul 6.3. Tehnici utilizate n educaia terapeutic [4, 6, 7, 8]


Obiectiv Metod
Transmiterea de informaii Prelegeri/conferine/prezentri
Sunt utile n procesul de nvare, mai ales cnd
forma de organizare este interactiv. Eficiena
crete atunci cnd sunt asociate mai multe metode
de comunicare (verbal, vizual, discuii n grup
pe marginea temei prezentate sau orientate spre
rezolvarea unor probleme concrete).
Materiale audio-vizuale
Pot fi utilizate ca suport pentru prezentri (vezi mai
sus).
Cnd sunt utilizate n afara edinelor conduse de un
educator, trebuie s fie atent adaptate obiectivului
educaional propus, nivelului de educaie al
persoanelor crora se adreseaz, s fie simple i cu
un coninut limitat la problema abordat.
nsuirea de tehnici, deprinderi, Demonstraii practice
abiliti Sunt cele mai eficiente n procesul de nvare a
unor tehnici (spre exemplu tehnica injeciei de
insulin, tehnica utilizrii glucometrului, tehnici
de gastrotehnie). Eficiena lor crete atunci cnd
pacienii au ocazia de a practica tehnicile respective
sub ndrumarea educatorului (learning by doing)
Intervenii comportamentale i de Exist numeroase tehnici de intervenie
cretere a motivaiei comportamental utilizate n psihologie pentru a
iniia i menine schimbri comportamentale care
contribuie la o mai bun auto-ngrijire n bolile

226
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

Tabelul 6.3. continuare


cronice. Detalii vor fi prezentate n capitolul 7
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice.
Vom enumera cteva tehnici care i-au dovedit
utilitatea n abordarea bolilor metabolice, mai ales
n promovarea unor elemente ale stilului de via
sntos (alimentaie, exerciiu fizic, abandonarea
fumatului, adaptarea la stres).
Stabilirea de obiective specifice
Prevenirea recderilor
Automonitorizarea comportamental
Interviul motivaional
ncurajarea exprimrii sentimentelor, emoiilor
ncurajarea activitilor practice pentru
obinerea unor comportamente sntoase
Intervenii personalizate, adaptate
Tehnici de management al timpului

6.5. CURRICULA EDUCAIEI TERAPEUTICE N NUTRIIE I BO-


LILE METABOLICE

6.5.1. Condiii pentru realizarea unui program de educaie


Primul pas n iniierea unui program de educaie pentru bolile cronice
este asigurarea condiiilor necesare pentru desfurarea acelui program [10]:
Stabilirea i evaluarea pacienilor crora se adreseaz progra-
mul prin definirea patologiei creia i se adreseaz (diabet, obezitate,
dislipidemii, nutriie, alte patologii metabolico-nutriionale), defi-
nirea tipului de pacieni (din punct de vedere al momentului terape-
utic- educaie iniial sau continu; al nivelului de educaie; grupei
de vrst, etc)
Asigurarea personalului necesar se va face n funcie de comple-
xitatea programului, obiectivelor stabilite, disponibilitate. Este reco-
mandabil ca n programele de educaie s fie implicai medici, asis-
teni medicali, dieteticieni, psihologi, chiropoditi, fizioterapeui, toi
acetia avnd rol de educatori n cadrul acestor programe.
Abordarea n echip este nc o condiie esenial innd cont de di-
versitatea persoanelor implicate n activitatea de educaie terapeutic.
O lips de coordonare sau prezena unor contradicii n informaiile
furnizate pacientului, de ctre diferii membrii ai echipei, va avea un

227
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

impact extrem de negativ asupra eficienei interveniilor i va scdea


drastic aderena pacienilor la acel program.
Abordarea aspectelor psihosociale a fost discutat anterior. Educa-
torul trebuie s ofere pacientului suport emoional, s dezvolte o re-
laie de empatie, idealul este stabilirea unei aliane terapeutice ntre
educator i persoana cu boal cronic.

6.5.2. Curricula (coninutul) educaiei terapeutice


Stabilirea unei curricule (a coninutului) este un punct critic n dez-
voltarea oricrui program de educaie. Coninutul trebuie adaptat patologiei
creia i se adreseaz i trebuie s ating punctele eseniale din punct de vedere
al informaiilor de care pacientul are nevoie pentru nelegerea bolii, moda-
litilor de tratament i monitorizare, a nsuirii i practicrii tehnicilor de
tratament i de auto-ngrijire.
n funcie de aceste elemente, se vor stabili:
Numrul de module i de edine al fiecrui modul astfel nct s se
asigure un program structurat i sistematizat
Temele abordate cu ocazia fiecrei edine, cu respectarea principiului
c numrul i complexitatea temelor trebuie limitat pentru a asigura
timpul necesar nvrii, respectiv deprinderii unor tehnici i abiliti
Includerea problemelor psihosociale ntre temele medicale abordate
sau crearea unor programe special dedicate acestor aspecte (mai ales
legate de interveniile comportamentale).
Coninutul specific fiecrei patologii va fi prezentat n capitolul cores-
punztor. Vom da ca exemplu curricula educaiei iniiale a pacienilor cu
diabet zaharat insulinotratat, cu meniunea c include doar primele dou
obiective ale educaiei (transmiterea de informaii i nsuirea de abiliti
de auto-ngrijire).

228
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

Cadrul 6.2. Coninutul unui program de educaie pentru pacienii cu diabet


zaharat [10]
Ce este diabetul? Zile dificile
Injecia cu insulin ngrijirea picioarelor
Recomandri de diet Contracepia i sarcina
Monitorizarea glicemiei Probleme legate de conducerea auto
Hipoglicemia Beneficii economice ale meninerii
Cetoacidoza strii de sntate
Activitatea fizic Organizaiile de pacieni
Complicaii cronice Instituii implicate n ngrijirea
diabetului

6.6. EVALUAREA COSTULUI I EFICIENEI PROGRAMELOR DE


EDUCAIE TERAPEUTIC

Educaia terapeutic se supune acelorai criterii de eficien i de ra-


port cost-eficien ca i oricare alt intervenie terapeutic.
Costurile legate de educaie sunt costurile directe (legate de spaiul n
care au loc edinele de educaie, costurile de personal, costurile echipamen-
telor folosite- tehnica audio-vizual, materiale de demonstraie- glucometre,
dispozitive de injectare, etc) i costuri indirecte (costuri de transport, absene
de la locul de munc- dac este cazul) [11].
Evaluarea eficienei se poate face din punct de vedere al urmtoarelor
elemente [12]:
1. Evaluarea cunotinelor dobndite n cursul programului
2. Evaluarea atitudinilor i aspectelor psihosociale
3. Evaluarea abilitilor n procesul de decizie legat de boal
4. Evaluarea performanelor (gradul de deprindere a unor tehnici,
gradul de atingere a intelor unor parametrii ai controlului- greuta-
te, profil lipidic, control glicemic, tensional, etc )
5. Evaluarea gradului de satisfacie a pacientului (pe baza unor ches-
tionare).
Exist n prezent multe dovezi susinute de studii clinice care confir-
m faptul c aplicarea educaiei terapeutice rspunde exigenelor legate de
raportul cost-beneficiu, evidenele cele mai largi fiind n domeniul educaiei
terapeutice din diabetul zaharat [13, 14].

229
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6.7. EDUCAIA PERSONALULUI MEDICAL PENTRU APLICAREA


EDUCAIEI TERAPEUTICE

Un subiect important atunci cnd se discut despre educaia n boli-


le cronice este acela legat de educaia personalului medical care, la rndul
su, trebuie s se implice n educaia terapeutic. Aa cum am artat anterior,
Organizaia Mondial a Sntii a recomandat nc din anul 1998 include-
rea educaiei terapeutice n curricula de pregtire a personalului medical din
primii ani de formare profesional i aprofundarea acesteia n anii de forma-
re profesional continu [2]. Conform acestui document, personalul medical
trebuie s dobndeasc un set de competene n ceea ce privete aplicare edu-
caiei terapeutice. Vom enumera o parte dintre acestea:
Adaptarea conduitei profesionale la pacient i boala sa (acut/cronic),
la particularitile pacientului i familiei sale
Comunicarea empatic
Recunoaterea nevoilor pacientului
Luarea n considerare a emoiilor, experienelor legate de boal pe care
o are pacientul
Educarea pacientului pentru managementul propriei condiii, pentru ma-
nagementul situaiilor acute
Acordarea de ajutor pacientului pentru a nva prin selectarea i aplica-
rea metodelor educaionale adecvate
Luarea n considerare a dimensiunilor psihologice i sociale
Evaluarea periodic a eficienei educaiei terapeutice i ajustarea ET n
funcie de aceste elemente
Evaluarea i creterea performanei celorlali membrii ai echipei de edu-
caie terapeutic

6.8. CONCLUZII

Educaia terapeutic trebuie s fie un component al managementului


clinic n orice boal cronic i cu precdere n patologia metabolico-nutriio-
nal. n prezent exist metode eficiente de realizare a educaiei terapeutice cu
precdere aplicate i demonstrate n diabetul zaharat. Crearea unor programe
de educaie structurate i sistematizate i mai ales aplicarea acestora la un nu-
mr ct mai mare de persoane cu patologie metabolico-nutriional reprezint

230
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

premisa creterii calitii ngrijirii acestor boli i a prevenirii consecinelor


acestora.

Referine:

1. Assal JP. Therapeutic Patient Education for Chronic Diseases. n Gunn SWA, Manso-
urian PB, Davies AM, Piel A, Sayers McAB. Understanding the Global Dimensions of
Health. Springer US 2008, p.147-156
2. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen. (1998). Report of
a WHO Working Group. Therapeutic Patient Education. Continuing education program-
mes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases.
3. Anderson RM, Funnel MM. The Art and Science of Diabetes Education. The Diabetes
Educator, Vol. 34, No. 1, 109-117 (2008)
4. Golay A, Lagger G, Chambouleyron M. Therapeutic education of diabetic patients. Dia-
betes Metab Res Rev 2008; 24: 192196
5. DESG Teaching Letter 28. Group versus individual therapeutic patient education; avai-
lable at www.desg.org
6. Miselli V, Accorsi P. Methodology and Therapeutic Education. n Porta M, Miselli V,
Trento M, Jrgens V (eds): Embedding Education into Diabetes Practice. Front Diabetes.
Basel, Karger, 2005, vol 18, pp 2339
7. DESG Teaching Letter Number 25 - Use, misuse, and abuse of audiovisual aids; availa-
ble at www.desg.org
8. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for the
Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010; 42 (Suppl. 1): S3S36
9. Shaw KA, O. Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for overwei-
ght or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; CD003818
10. DESG Teaching Letter Number 21 - Therapeutic Education:What a Diabetes Center Sho-
uld Provide; available at www.desg.org
11. DESG Teaching Letter Number 23 - Diabetes education and cost control: time to measu-
re; available at www.desg.org
12. DESG Teaching Letter 24. Evaluating Diabetes Education. Available at www.desg.org
Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education
models for Type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2008;12(9).
13. Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type
2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:
CD005268. DOI:10.1002/14651858.CD005268.pub2.

231
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

7. ASPECTE PSIHOSOCIALE N NUTRIIE


I BOLILE METABOLICE

Cornelia Bala, Andreia Mocanu

Implicarea factorilor psihosociali n apariia i ulterior evoluia unor patologii este


o tem relativ nou n literatura medical, dei la nivel empiric aceast legtur a
fost observat cu muli ani nainte. Termenul de factori psihosociali include de
fapt o multitudine de factori diferii care pot fi clasificai n:
1. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu componentele
sale
2. Factori psihologici stresul psihologic i afectul negativ (depresie,
anxietate).
Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente: nivelul de educaie,
ocupaia, venitul economic, percepia subiectiv asupra SSE, inechitatea SSE.
Prin stres nelegem o reacie de rspuns a organismului la un stimul extern, a
crui solicitare este perceput ca depind capacitatea organismului de a-i face
fa.
Calitatea vieii este un subiect abordat din ce n ce mai frecvent n literatura
medical, recunoscndu-se faptul c diversele patologii, mai ales cele cronice,
afecteaz nu numai sntatea fizic a pacienilor ci i calitatea vieii. Pe de alt
parte, tratamentele aplicate trebuie s aib ca obiectiv, pe lng obiectivele
medicale i creterea calitii vieii.

Cuprins

7.1. Introducere. Definirea termenilor


7.2. Statusul socio-economic
7.3. Factorii psihologici
7.4. Calitatea vieii

7.1. INTRODUCERE. DEFINIREA TERMENILOR

Implicarea factorilor psihosociali n apariia i ulterior evoluia unor


patologii este o tem relativ nou n literatura medical, dei la nivel empiric
aceast legtur a fost observat cu muli ani nainte.

232
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Termenul de factori psihosociali include de fapt o multitudine de fac-


tori diferii care pot fi clasificai n:
3. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu compo-
nentele sale
4. Factori psihologici stresul psihologic i afectul negativ (depresie,
anxietate).

7.2. STATUSUL SOCIO-ECONOMIC

Cadrul 7.1.
Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente:
nivelul de educaie,
ocupaia,
venitul economic,
percepia subiectiv asupra SSE,
inechitatea SSE.

7.2.1. Mecanismele generale ale implicrii SSE n patologia metabolico-


nutriional
Mecanismele prin care SSE este implicat n starea de sntate n ge-
neral sunt [1, 2]:
1. Acces difereniat la sistemul medical
2. Expunerea la factorii de risc ambientali- comunitile cu status socio-
economic redus nu au resurse suficiente de a se apra de factorii de
mediu negativi
3. Comportamentele legate de stilul de via- fumat, alimentaie de cali-
tate sczut (
prin lipsa de acces la alimente sntoase din cauza preu-
rilor prohibitive), sedentarism (prin lipsa de faciliti pentru practica-
rea exerciiului fizic, lipsa siguranei pe strzi)
4. Expunere difereniat la stres cu lipsa resurselor de coabitare cu stre-
sul, accentuarea afectului negativ (depresie, anxietate),
lipsa controlu-
lui, ateptrii negative, percepia discriminrii
5. Resurse reduse i constrngeri crescute- din punct de vedere al ca-
pitalului social, situaiei profesionale, suportului familial, suportului
social, discriminrii (din motive de ras, SSE, etc)

233
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Aa cum reiese din mecanismele enumerate mai sus, o mare parte


dintre acestea acioneaz ca factori favorizani pentru patologia metabolico-
nutriional, fapt confirmat de numeroase studii epidemiologice n domeniul
obezitii, sindromului metabolic, factorilor de risc cardiovascular i ate-
rosclerozei, inclusiv infarctul miocardic acut [3-13].
O observaie interesant este faptul c n societile mai puin dez-
voltate relaia dintre SSE i starea de sntate este diferit fa de ceea ce s-a
demonstrat n societile dezvoltate. Astfel, ntr-un studiu ce a examinat rela-
ia ntre SSE i prevalena obezitii n Tailanda, s-a constatat c la brbai un
SSE crescut este asociat cu frecven crescut a obezitii, n timp ce la femei
relaia este invers [9].
Studiul INTERHEART a examinat factorii asociai cu riscul de infarct
miocardic acut, incluznd printre acetia i factorii socio-economici repre-
zentai de venitul mediu i a nrolat 15152 cazuri de IMA i 14820 persoane
n grupul de control din 52 de ri din toate regiunile globului [12, 13]. ntr-
un raport asupra subgrupului din Africa, s-a constatat c n rndul populaiei
europene rezidente pe acest continent riscul de IMA este mai mare la cei cu
venituri reduse, n timp ce n populaia african de culoare riscul de IMA este
mai mare la cei cu venituri crescute [14].
Explicaia pentru aceste diferene const n faptul c n societile mai
puin dezvoltate exist nc un stil de via tradiional n care subgrupurile cu
venituri reduse au dificulti n procurarea hranei i efectueaz munci fizice
(ceea ce este asociat cu risc sczut de obezitate i boli cardiovasculare), iar
cei cu venituri mari au acces la hran din abunden i la faciliti care evit
activitatea fizic (spre exemplu mijloace de transport rapide i performante)
[9, 14]. Exist semnale c unele societi se afl n faza de tranziie de la stilul
de via tradiional la cel de tip industrializat, cum este cazul femeilor din
Tailanda [9].

7.2.2. Evaluarea statusului socio-economic


Evaluarea statusului socio-economic se bazeaz pe evaluarea elemen-
telor sale componente, din care unele nu sunt uor de cuantificat (cum este
percepia subiectiv sau inechitatea SSE).

234
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Cadrul 7.2.
Dou elemente pot fi cuantificate mai exact:
nivelul de educaie- n funcie de cea mai nalt form de nvmnt
absolvit: coal primar, secundar, liceu, universitate
venitul economic- se pot stabili anumite intervale de venit n
funcie de nivelul economic al populaiei la care ne referim; aceste
intervale sunt stabilite n general arbitrar. Un indicator obiectiv ar
putea fi pragul de srcie. n Romnia pragul de srcie stabilit
prin metodologia Institutului Naional de Statistic a fost de 254,5
RON/persoan/lun n anul 2008 [15].

7.2.3. Intervenii asupra statusului socio-economic pentru prevenia pa-


tologiei cronice
Influena SSE asupra patologiei metabolico-nutriionale i bolilor car-
diovasculare este un fapt bine demonstrat i, n consecin, influenarea aces-
tuia se presupune c ar avea un rol n prevenia acestui tip de patologii.
Dar mbuntirea SSE este categoric o msur ce nu se afl la nde-
mna sistemelor de sntate, ci trebuie s fie o aciune la nivel guvernamental
sau desfurat prin organizaii non-guvernamentale care au n preocuprile
lor aceste tipuri de activiti.
n anul 2000, U.S. Department of Health and Human Services a emis
un set de obiective pentru anul 2010 printre care creterea calitii i num-
rului de ani trii n stare de sntate i eliminarea diferenelor n starea de
sntate legate de sex, ras, origine etnic, educaie i venit, dizabiliti, lo-
caie geografic sau orientare sexual [16]. O analiz intermediar efectuat
n august 2008 arat c majoritatea obiectivelor nu s-au ameliorat n relaie
cu SSE [17].
Un program de intervenie ce are ca int populaia cu SSE redus se
desfoar n Mexic, fiind iniiat de Guvernul Federal prin Ministerul Dez-
voltrii Sociale. n acest program, denumit Oportunidades, exist trei compo-
nente- sntate, alimentaie, educaie prin care se urmrete inclusiv mbun-
tirea strii de sntate a acestei categorii de populaie. Aciunile cuprinse n
subprogramul de sntate includ: asigurarea unui pachet de servicii medicale
de baz, supravegherea i ameliorarea nutriiei i oferirea de suport pentru de-
prinderea unor aptitudini legate de meninerea strii de sntate prin metodele

235
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

educaiei terapeutice [18].


ntr-un review ce a examinat studiile de intervenie asupra grupuri-
lor cu SSE sczut cu scopul mbuntirii strii de sntate, s-a concluzionat
c interveniile trebuie s includ, pe lng aciuni preventive ale sistemului
sanitar, multe alte elemente legate de creterea nivelului de educaie i de
crearea de condiii materiale mai bune [19].

7.3. FACTORII PSIHOLOGICI

7.3.1. Stresul psihologic


Definiia stresului
Termenul de stress, termen mprumutat din fizic, a fost pentru prima
data introdus de Hans Selye n 1962. In primele sale studii, Selye, a utilizat
termenul de stres pentru a defini suma unor modificri nespecifice din ca-
drul organismului. Mai trziu, Selye a dat o alt definiie a stresului acesta
fiind definit ca un rspuns nespecific al organismului la o solicitare din me-
diu[20].
n ultimul timp, acest termen, a fost utilizat pentru a descrie o gam
foarte larg de comportamente i simptome, nct s-au creat multe confuzii.
Prin stres nelegem o reacie de rspuns a organismului la un stimul extern,
a crui solicitare este perceput ca depind capacitatea organismului de a-i
face fa [21].

Evaluare i mediere
Pe de alt parte, se consider tot mai mult c stresul este un mediator
de natur psihologic ntre stresor i un organ specific [22]. Ca mecanism de
mediere, stresul, poate fi considerat a fi caracterizat de mecanisme neurologi-
ce, neuroendocrine sau endocrine [23]. De fapt, nu evenimentul n sine este
ceea ce conteaz ci modul personal de intrepretare. Sunt evenimente care
pentru multe persoane sunt neutre dar care pentru altele sunt catastrofale.
Datorit modului de interpretare, unii stresori sunt interpretai ca fiind mai
stresani ca alii. S lum un exemplu. Ateptarea la o coad pentru plata unor
facturi. Acest tip de eveniment n mod normal este un eveniment neutru. n
momentul n care persoana ncepe s evalueze situaia, s o interpreteze, eve-
nimentul n sine capt alt conotaie.
Modul de evaluare a situaiei n care se afl persoana este cauza stre-

236
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

sului. Evaluarea cognitiv a situaiei i a propriilor resurse, posibilitatea per-


ceput de a face sau nu fa situaiei, este determinant pentru apariia stre-
sului. Acesta nu presupune doar suprasolicitare/substimulare informaional
ci i interpretarea reaciei ca aversiv, irelevant sau foarte important pentru
scopul pe care persoana n cauz l urmrete [24].
Evaluarea primar a situaiei are rolul de a stabili dac aceasta este
sau nu important pentru persoan, dac presupune sau nu o ameninare, o
daun sau o provocare. n cazul n care situaia este evaluat ca fiind neutr
i starea emoional este ca atare. Dac, dimpotriv, situaia este evaluat
ca amenintoare, apar emoii de tipul fric, nelinite. Emoii de tipul furie,
depresie apar atunci cnd situaia a fost evaluat ca o daun deja produs.
Nerbdarea, ncrederea sau bucuria apar atunci cnd situaia este perceput
de ctre persoan a fiind o provocare [25].
Evaluarea secundar este fcut pentru a vedea dac persoana dispune
de strategiile necesare pentru a face fa situaiei. Aceasta este concomitent
cu evaluarea stresorului. Aici se evalueaz persoana n sine, mecanismele sale
de coping cu situaia, resursele i cunotinele de care persoana dispune. Eva-
luarea secundar poate sau nu s confirme evaluarea primar, de ameninate/
daun/provocare. Reevaluarea situaiei se face oricnd apar informaii noi
care pot schimba cerinele situaiei, ori atunci cnd se evalueaz comparativ
cerinele situaiei cu mecanismele proprii de coping [26].

Stresori
n paralel cu cercetrile lui Selye, ali doi cercettori ncercau s desco-
pere care sunt cauzele stresului. Pentru acest lucru, Holmes i Rahe [27] con-
duc un studiu n care 394 de persoane (att femei ct i brbai) ierarhizeaz
situaiile stresante dintr-o list dat. Ierarhizarea evenimentelor (printre care
i divorul, decesul unei persoane, mutatul ntr-o alt cas, vacana, etc) se
fcea pe o scal de la 0 la 100, n funcie de durata i frecvena respectivului
eveniment. La sfrit, toate listele au fost prelucrate pentru a obine scala
final. Conform acestora, pentru a crea o situaie de stres, evenimentul nu
trebuie s fie neaprat interpretat catastrofal. Este suficient s fie un stresor de
mic intensitate, dar care s aib o frecven crescut (un zgomot de pikamer
ntr-un spital care se modernizeaz).
Conform acestor date putem afirma c exist mai multe tipuri de
stresori: naturali i experimentali (indui n laborator). Cei naturali se pot

237
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

mpri n trei categorii: experiene traumatice, evanimente majore din via i


tracasri cotidiene. Acest tip de factori de stres devin stresori datorit modului
de percepie a evenimentului n sine [25, 28].

Cadrul 7.3.
Stresori naturali:
1. Experimente traumatice: dezastre, calamiti, rzboaie,
accidente, etc.
2. Evenimente majore: decese, boli fizice, divor, pensionare,
schimbare de status, etc.
3. Tracasri cotidiene: resurse financiare insuficiente, conflicte de
rol, suprasolicitare, substimulare, etc
Stresori experimentali: ocuri electrice, zgomote, deprivare de somn
sau hran, stimuli noi, filme cu coninut neplcut, expunere la frig sau
cldur, etc.

Sindromul de adaptare la stres General Adaptation Syndrome


Stresul este un factor al vieii cotidiene iar din aceast cauz este greu
de evitat. Astfel fiecare organism n parte, mai devreme sau mai trziu, este
nevoit a-i face fa. Pentru acest lucru persoana trece prin cele trei stadii ale
Sindromului de adaptare la stres. Aceste stadii sunt:
a. reacia de alarm n care apare activarea organismului, prin creterea
funcionrii mai multor sisteme. Axa hipotalamo-hipofizar, siste-
mul limbic, n special nucleul amigdalian au o activare excesiv.
Crete secreia de endorfine, adrenalin, noradrenalin, GABA (acid
gamaaminobutiric), serotonin i dopamin. Sistemul nervos ve-
getative care depinde n mare msur de hipotalamus, este activat.
Starea de alarm apare rapid, fiind caracterizat de o stare de anxie-
tate i surpriz. Este momentul n care persoana este pus n situaia
lupt sau fugi[29]. Bineneles, dac stresorul este aa de puternic
nct organismul nu poate s-i fac fa, acesta poate muri fr a
trece la urmtorul nivel, cel de adaptare [30].
b. reacia de rezisten/adaptare apare n cazul n care stresorul
persist. Aceast reacie este de fapt habituarea organismului la sti-
mulul care iniial a indus stresul.

238
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

c. stadiul de epuizare apare n momentul n care stresorul persit, iar


organismul este mult prea obosit pentru a-i mai face fa. n aceste
situaii, dac nu apare ajutor din exterior, organismul poate ceda.
Stresul este un proces care incorporeaz att cauza ct i consecinele unei
situaii i are consecine de natur emoional, fizic, psihic, comportamental
i biologic.

Reacia lupt sau fugi


Reacia de lupt sau fugi a fost descris nc de la nceputul se-
colului trecut de ctre un cercettor de la Universitatea Harvard, dr.Walter
B.Cannon [31]. Acesta a fost primul care a nceput s fie interesat de
noiunea pe care astzi cu toii o numim stres. El a dezvoltat i definit
conceptul de homeostazie ca fiind starea ideal n care se poate afla un
organism. Tot el a introdus n 1915 i termenul de lupt sau fugi, ob-
servnd reacia animalelor la o ameninare din mediu. Mai trziu aceasta
reacie a fost asimilat primei faze a sindromului de adaptare la stres,
definit de H.Selye.

Eustres i distres
Selye a mers i mai departe n definerea stresului i a fcut diferena
ntre stresul constructiv sau eustres i cel distructiv, distres [20]. De multe
ori stresul poate fi motivant, pozitiv, astfel contribuind la atingerea sco-
purilor. Atunci cnd persoana se angajeaz ntr-o sarcin, performana sa
crete pn la un nivel optim. Acesta se face n funcie de nivelul de stres
pe care persoana l resimte. Dup atingerea nivelului optim, cu ct stresul
crete cu att performana scade. Acelai lucru se ntmpl i cu sntatea
sau starea de bine.

239
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Figura 7.1. Performana i nivelul de stres [adaptat dup 32]

Performan
Sntate
Stare de bine

Eustress Distress

Nivel optim al stresului

Consecinele stresului:
Rspunsul la stres poate fi de ordin fizic, psihic, emoional, cognitiv
i comportamental [29]. Dei de multe ori ne gndim la stres ca la o nelinite,
iritaie sau oboseal, stresul are o simptomatologie ce poate fi recunoscut.
Rspunsul emoional: furie, stri depresive i/sau anxioase, iritabilitate
crescut
Rspunsul cognitiv: dificulti de concentrare, dificulti de atenie, de-
ficit mnezic, etc
Simptome fizice: constipaie sau diaree, dureri toracice, palpitaii, tran-
spiraii, ameeal, cefalee, etc
Modificri comportamentale: inhibiie sau dezinhibiie alimentar (mai
ales la femei apare ca descrcare nervoas), abuz de substane, dificulti
de ordin sexual, creterea consumului de tutun, binge-eating, etc

Biologia organismului n stres


Sub aciunea stresului, corpul este pus n situaia de lupt sau fugi.
Acest lucru se datoreaz activrii sistemului nervos autonom. Corpul i foca-
lizeaz energia asupra resurselor care l pot ajuta s scape din situaia stresan-
t (sistemul muscular pentru fug n defavoarea sistemului digestiv). Aceast
redirecionare a energiei spre un anumit organ, sistem, are ca i consecin
ncetinirea funcionrii altor sisteme. Spre exemplu ntr-o lupt pe via sau
moarte durerea loviturilor primite nu este resimit de ctre lupttori, dect

240
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

ulterior ncheierii luptei respective.


Factorii care pot influena tipul de reacie la stres (din punct de vedere
al amplitudinii modificrilor i a duratei rspunsului) sunt [33]:
(1) vrsta- la vrste mai naintate se constat un rspuns neuroendocrin pre-
lungit, scderea tonusului vagal n repaus, scderea sensibilitii barore-
flexe cardiovagale, rspuns funcional redus la nivelul sistemului imunitar
(2) influene genetice- polimorfismul genei 5-HTT (transportorul de seroto-
nin) este asociat cu rspuns exagerat la stresori
(3) influene ale stilului de via- hiperreactivitatea axei hipotalamo-hipofi-
zare (AHH), a sistemului nervos simpatic (SNS), a tensiunii arteriale i
glicemiei la indivizii neantrenai fizic i supraponderali; la fumtori exis-
t o hiperreactivitate a axei hipotalamo-hipofizare i a sistemului nervos
simpatic n faza acut, dar cu o diminuare a rspunsului tardiv
(4) influene psihologice- hiperreactivitate cardiovascular i a AHH la cei
cu stim de sine redus, ostilitate crescut, tip A de personalitate
(5) influene inter-personale/sociale- hiperreactivitate cardiovascular, a
SNS i a AHH la persoanele izolate social
(6) expunere la stres cronic- la aceste persoane exist o reactivitate crescut
a SNS i o reducere a activitii imunologice.

Evaluarea stresului psihologic n practica clinic


O metod simpl a fost cea folosit n studiul INTERHEART n care
s-au adresat dou ntrebri legate de stresul la locul de munc i de acas [13]
(tabelul 7.1.).

Tabelul 7.1. Evaluarea percepiei stresului psihologic [13]


Niciodat Uneori De mai Permanent
multe ori
Ct de des v-ai simit stresat la locul 1 2 3 4
de munc?
Ct de des v-ai simit stresat acas? 1 2 3 4
Stresul a fost definit ca avnd senzaia de iritare, de anxietate sau avnd tulburri de somn
ca rezultat al situaiei de la locul de munc sau de acas.

Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut

241
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Strategii cognitive comportamentale pentru adaptarea la stres


Avnd n vedere c stresul depinde de percepia persoanei, principala
strategie a managementului su este restructurarea cognitiv- comportamental.
Fiecare dintre noi suntem unici n felul nostru. n acelai fel i emoile i com-
portamentele noastre sunt diferite n situaii similare. Acest lucru de datoreaz
modului personal de interpretare a fiecrei experiene de via. Emoiile i
comportamentele sunt reaciile noastre observabile din exterior, sistemul de
interpretare, de gndire este invizibil celor din jur.
Terapia cognitiv-comportamental a stresului presupune ca n primul
rnd s se identifice sursa de stres. Explicarea modelului stresului i identifi-
carea gndurilor legate de situaia stresant sunt paii urmtori. Este important
a contientiza reaciile emoionale, comportamentale i fiziologice ce apar ca
rspuns la stres. Stilul de gndire este cel care influeneaz modul de percepie
i reacia la situaia stresant. Evaluarea strategiilor deficitare (mecanismele
de coping deficitar) care au fost aplicate este de asemenea important, pen-
tru a le putea evita pe viitor. Gnduri de tipul Nu mai suport situaia asta,
Ori e alb ori e neagr.. cale de mijloc nu exist pot pune presiune asupra
persoanei. n acest caz restructurrile cognitive dup modelul ABC cognitiv
sunt cele utilizate. Tehnicile cognitive sunt cele bazate pe logica gndurilor,
dovada susinerii gndului respectiv (gndul poate fi doar o concluzie luat pe
baza unui singur eveniment, deci nesusinut) i funcionalitatea gndului (la
ce m ajut stilul acesta de gndire) [34].
Tehnica stop gndurilor este o strategie care are rolul de a schimba
focalizarea ateniei persoanei de la gndurile referitoare la stresor spre altce-
va. n momentul n care persoana i observ gndurile referitoare la stresor,
i imagineaz o cortin care cade peste gndurile respective sau un sema-
for de culoarea roie care oprete gndurile. Concomitent cu aceste imagi-
ni persoana i spune Stop i interiorizeaz aceast comand. Ulterior
nlocuiete gndurile negative cu unele pozitive [35].
De multe ori se poate ntmpla s avem multe lucruri de fcut ntr-un
timp scurt. n acest caz vorbim de organizarea timpului i activitilor orien-
tate spre scop. Este bine a se ierarhiza sarcinile n funcie de importana i
urgena lor. Se poate realiza o list cu toate activitile pentru ziua respectiv.
Acest lucru are rolul de a opri gndurile referitoare la ce, cnd, unde i cum
are de fcut, centrnd-o pe sarcin efectiv. ntocmirea unui plan de aciune,
cu stabilirea de scopuri pe termen scurt i pe termen lung este de asemenea de

242
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

ajutor [30]. Este util a stabili scopuri realiste att ca timp, ct i ca numr de
activiti. Dac se stabilesc prea multe activiti sau scopuri prea nalte care
nu pot fi atinse, se poate ajunge la apariia sentimentului de eec personal, de
pierderea controlului.
Abaterea ateniei de la gndurile referitoare la o situaie prin efectua-
rea de diferite alte activiti este o strategie util. Aici putem aminti de efec-
turea de exerciii fizice, de practicarea unui sport sau a unui hobby, grdinrit,
pictur, terapie prin muzic, etc.
Relaxarea este o strategie des utilizat n managementul stresului. n
cadrul relaxrii amintim mai multe tehnici: antrenament autogen, relaxarea
progresiv Jacobson, tehnica biofeedback. Antrenamentul autogen este o
tehnic de relaxare a crei practic dureaz mai multe luni. Iniial persoana
este nvat s se concentreze asupra unei imagini mentale evocat de ctre
vocea terapeutului, pentru a-i induce starea de relaxare. (David, 2000)
Mindfullness sau meditaia este utilizat n combaterea stresului. Este
o stare de relaxare, n care persoana este contient de momentul prezent, de
emoiile prezente, de senzaiile corporale, de gndurile din acel moment i de
mediul nconjurtor. Atitudinea de acceptare, pace i linite cu care persoana
privete acea situaie face diferena. Mindfulness nu implic pasivitatea i pri-
varea de emoii ci presupune focalizarea ateniei asupra lucrurilor prezente,
fr a fi critici sau evaluativi.
Exerciiile de respiraie sunt de asemenea utilizate. n acest tip de
exerciii persoana i focalizeaz atenia asupra inspiraiei i expiraiei. Cu
fiecare respiraie, stresul i tensiunea sunt lsate s dispar, starea de rela-
xare devenind mai profund. Se face diferena ntre respiraie abdominal
i respiraie toracic. Pentru a vedea ce fel de respiraie are o persoan este
suficient s plasm mna pe abdomen i pe torace i s vedem care dintre
acestea se ridic odat cu inspiraia. n momentul n care respiraia devine una
diafragmatic, pieptul rmne aproape nemicat [36].
Suportul social este foarte important, persoana nesimindu-se singur
n rzboiul cu problemele vieii. Reeaua social poate oferi sentimentul de
apartenen, de siguran, de valoare personal. A nu se confunda suportul i
reeaua social cu grupul de suport. Reeaua social este format din familie,
prieteni, cunotine, spre deosebire de grupul de suport care este un grup or-
ganizat formal.

243
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

7.3.2. Depresia, anxietatea


Implicarea depresiei i anxietii n apariia i progresia spre compli-
caii a patologiei metabolico-nutriionale este bine susinut de dovezi.
Depresia este o comorbiditate frecvent multor boli cronice. Un studiu
recent al Organizaiei Mondiale a Sntii care a inclus 245 404 participani
din 60 de ri reprezentnd toate regiunile lumii, a demonstrat c prevalena
la 1 an a episoadelor depresive a variat ntre 9,3% i 23,0% la subiecii care
aveau una sau mai multe condiii cronice cum sunt angina, astmul, diabetul
sau artrita cronic [37].
Mecanismle prin care cele dou condiii sunt implicate n patogeneza
i progresia bolilor cronice sunt aceleai ca i cele care leag stresul de acelai
tip de patologie: activarea sistemului nervos simpatic, a axei hipotalamo-hi-
pofizare coticosuprarenaliene, a sistemului imunitar [33].
Identificarea depresiei i anxietii n practica clinic se poate face
pe baza unor chestionare de screening, ulterior persoanele cu scor mare fiind
ndrumate n serviciile de specialitate pentru confirmarea diagnosticului i
aplicarea tratamentului specific.
Depresia
O metod simpl de screening a depresiei este cea propus de UK
Department of Health i care const n adresarea urmtoarelor dou ntrebri
[38] (tabelul 7.2.):

Tabelul 7.2. Screeningul depresiei [dup 38]


n ultima lun, ai avut sentimente deranjante de tristee, deprimare sau lips de
speran?
n ultima lun, v-a deranjat lipsa de interes sau de plcere n a efectua diverse
activiti?
Dac rspunsul este afirmativ la cel puin una din cele dou ntrebri, sceeningul
este considerat pozitiv i pacientul va fi ndrumat la un medic specialist psihiatru pentru
diagnosticul complet, evaluare i tratament.

Anxietatea
Poate fi evaluat prin 3 ntrebri preluate din scala de anxietate a ches-
tionarului Hopkins Symptom Checklist [39], prezentat n tabelul 7.3.

244
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 7.3. Screeningul anxietii [dup 39]


Nu Puin Destul de Extrem de
mult mult
n ultima sptmn, v-ai simit 1 2 3 4
nervos sau nesigur?
n ultima sptmn, v-ai simit 1 2 3 4
tensionat sau tulburat?
n ultima sptmn, v-ai simit 1 2 3 4
plin de team?
Interpretare
Scor =3 absena anxietii
Scor9 screening pozitiv pentru anxietate

Tratamentul depresiei i anxietii


Depresia i anxietatea beneficiaz de dou abordri terapeutice, a c-
ror secvenialitate este stabilit n funcie de gravitatatea simptomatologiei:
strategii comportamental-cognitive - care au fost descrise n subcapi-
tolul 7.3.1.
tratament farmacologic specific cu anxiolitice, respectiv antidepresive. O
atenionare special este legat de posibilele efecte adverse ale unora din
clasele terapeutice incluse n tratamentul depresiei i anxietii- creterea
ponderal [40] i creterea riscului de apariie al diabetului zaharat tip 2
[41-43]; riscul de diabet asociat cu utilizarea de antidepresive nu este ns
confirmat de toate cercetrile [44].

7.4. CALITATEA VIEII

Calitatea vieii este un subiect abordat din ce n ce mai frecvent n li-


teratura medical, recunoscndu-se faptul c diversele patologii, mai ales cele
cronice, afecteaz nu numai sntatea fizic a pacienilor ci i calitatea vieii.
Pe de alt parte, tratamentele aplicate trebuie s aib ca obiectiv, pe lng
obiectivele medicale i creterea calitii vieii.

7.4.1. Definirea termenilor


Calitatea vieii se definete ca un termen popular ce semnific un
sentiment global de bine ce include aspecte ale fericirii i satisfaciei cu

245
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

viaa. Este o noiune mai degrab larg i subiectiv dect una specific i
obiectiv [45].
Un termen mai specific este calitatea vieii legat de starea de sntate
(engl. health-related quality of life) care este definit, conform Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), ca starea de sntate fizic i mental
aa cum este perceput de ctre un individ sau un grup de-a lungul unei peri-
oade de timp [45].

7.4.2. Metode de evaluare a calitii vieii


Evaluarea calitii vieii se face prin aplicarea de chestionare ce conin
un anumit numr de ntrebri, rspunsurile fiind cotate pe o scal. Scorul final
este cel care arat nivelul global al calitii vieii i este n general utilizat n
studiile epidemiologice sau intervenionale.
Exist numeroase chestionare de evaluare a calitii vieii, printre care
chestionarul SF-36 care este cel mai utilizat chestionar pe plan mondial i
care este validar i n limba romn [47-49]. Varianta n limba romana este
prezentat n figura 7.2.

Figura 7.2. Chestionarul SF-36 [http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/mos_core_36item.html ]


Chestionarul SF36 ID:______________ Data: __________________

Pentru fiecare ntrebare, v rugm ncercuii numrul corespunztor rspunsului potrivit.

1. n general ai spune c starea sntii dumneavoastr este:

Excelent Foarte bun Bun Aa i aa Proast

2. Comparativ cu acum un an, cum ai evalua starea general a sntii dumneavoastr


de acum:

Mult mai bun Puin mai bun Cam la fel Ceva mai proast Mult mai rea
1 2 3 4 5

3. Urmtoarele afirmaii se refer la activiti pe care probabil le realizai ntr-o zi normal.


Va mpiedic starea sntii dumneavoastr din prezent s realizai aceste activiti? Dac
da, ct de mult? (deloc-1, putin-2, mult-3)

246
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Figura 7.2. continuare


Deloc Puin Mult
a. Activiti care solicit energie, cum ar fi alergatul, 1 2 3
ridicarea de obiecte grele, participarea la sporturi extenuante
b. Activiti moderate, cum ar fi mutatul mobilei uoare i 1 2 3
menajul
c. Ridicatul sau cratul cumprturilor 1 2 3
d. Urcatul ctorva etaje 1 2 3
e. Urcatul unui singur etaj 1 2 3
f. Mersul pe jos mai mult de doi kilometri 1 2 3
g. Mersul pe jos doi kilometri 1 2 3
h. Mersul pe jos un kilometru 1 2 3
i. Mersul pe jos o distan scurt 1 2 3
j. mbierea sau mbrcatul 1 2 3

4. n timpul ultimelor patru sptmni, sntatea fizic v-a limitat n realizarea muncii
dumneavoastr sau n realizarea altor activiti zilnice? (deloc-1, putin-2, mult-3)
Deloc Puin Mult
a. V- a limitat timpul pe care l petreceai n realizarea acelei 1 2 3
munci sau acelor activiti.
b. V-a limitat n realizarea a ceea ce v-ar fi plcut s facei. 1 2 3
c. V-a limitat n realizarea aciunilor pe care le-ai fi putut face. 1 2 3

5. n timpul ultimelor patru sptmni, anumite probleme emoionale (cum ar fi s v


simii deprimat sau anxios), v-au limitat n munc sau n alte activiti obinuite? (deloc-1,
putin-2, mult-3)
Deloc Puin Mult
a. V-au limitat numrul de ore pe care le petreceai muncind 1 2 3
sau realiznd alte activiti.
b. V-au limitat n realizarea unor activiti pe care v-ar fi pl- 1 2 3
cut s le realizai.
c. V-au limitat abilitatea de a lucra la fel de atent ca de obicei. 1 2 3

6. n timpul ultimelor patru sptmni, n ce msur sntatea fizic sau problemele


emoionale v-au limitat activitile sociale cu familia, prietenii, vecinii sau cu anturajul?

Deloc Puin Mult


1 2 3

7. Ct de mult durere fizic ai simit n ultimele patru sptmni?

Deloc Moderat Foarte mult


1 2 3

247
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Figura 7.2. continuare


8. n ultimele patru sptmni ct de mult a interferat durerea cu munca dumneavoastr
normal (incluznd studiul, munca din exteriorul casei ct si cea din gospodrie/menajul).

Deloc Moderat Foarte mult


1 2 3

Urmtoarele ntrebri sunt despre cum v-ai simit n timpul ultimelor patru sptmni.
Pentru fiecare ntrebare, v rugm dai rspunsul cel mai apropiat de felul n care v-ai
simit. (Niciodat-1, Cteodat-2, Tot timpul-3)

9. Ct de mult n ultimele patru sptmni


Niciodat Cteodat Tot
timpul
...v-ai simit plin de energie? 1 2 3
ai fost o persoan nervoas? 1 2 3
ai fost att de descurajat nct nimic nu v-ar fi 1 2 3
putut nveseli?
v-ai simit puternic() i capabil()? 1 2 3
v-ai simit deprimat() i cu inima sfiat? 1 2 3
ai fost obosit() i istovit()? 1 2 3
ai fost o persoan fericit? 1 2 3
v-ai simit obosit? 1 2 3
v-ai simit calm() i linitit()? 1 2 3

10. n timpul ultimelor patru sptmni, ct de mult timp sntatea fizic sau problemele
emoionale au interferat cu activitile dumneavoastr sociale?

Niciodat Cteodat Tot timpul


1 2 3

11. Citii cu atenie urmtoarele afirmaii. Ct de false sau adevrate sunt urmtoarele
afirmaii. ncercuii cifra care corespunde opiunii dumneavoastr. (n totalitate fals-1,
nici fals nici adevrat-2, n totalitate adevrat-3)
n Nici n
totalitate fals nici totalitate
fals adevrat adevrat
a. M mbolnvesc mai repede dect alte persoane. 1 2 3
b. Sunt la fel de sntos ca toate persoanele pe 1 2 3
care le cunosc.
c. M atept ca starea sntii mele s se nru- 1 2 3
teasc
d. Starea sntii mele este excelent 1 2 3

248
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

n unele afeciuni au fost dezvoltate instrumente specifice de evaluare


a calitii vieii. Cel mai bun exemplu este diabetul zaharat, n care exist nu
mai puin de 16 chestionare diferite [50]: appraisal of diabetes scale (ADS),
audit of diabetes-dependent quality of life (ADDQoL), diabetes-39 (D-39),
diabetes care profile (DCP), diabetes distress scale (DDS), diabetes health
profile (DHP-1, DHP-18), diabetes impact measurement scales (DIMS), di-
abetes quality of life measure (DQOL), diabetes quality of life clinical trial
questionnaire-revised (DQLCTQ-R), diabetes specific quality of life scale
(DSQOLS), elderly diabetes burden scale (EDBS), insulin delivery system
rating questionnaire (IDSRQ), quality of life with diabetes questionnaire
(LQD),problem areas in diabetes scale (PAID), questionnaire on stress in dia-
betic patients-revised (QSD-R) and well-being enquiry for diabetics (WED).

7.4.3. Calitatea vieii n bolile metabolice


Numeroase studii epidemiologice au demonstrat c n patologia meta-
bolic exist o scdere semnificativ a calitii vieii.
La pacienii cu obezitate morbid, aplicarea unui chestionar specific
pentru aceast afeciune, a artat c diminuarea calitii vieii este legat de
apte domenii: activitate/mobilitate, simptome, igiena personal/dificulti
legate de mbrcminte, emoii, interaciuni sociale, via sexual, obiceiuri
alimentare [51]. Obezitatea n general i complicaiile ei reunite n sindromul
metabolic scad de asemenea calitatea vieii [52].
Foarte multe date legate de scderea calitii vieii sunt disponibile
pentru pacienii cu diabet zaharat, att tip 1 ct i tip 2 [53, 54]. Scderea
calitii vieii este i mai accentuat la pacienii cu diabet care prezint i
complicaii cronice specifice [55].

Referine:

1. Adler NE, Stewart J. Health disparities across the lifespan: Meaning, methods, and me-
chanisms.Ann NY Acad Sci 2010;1186:5-23
2. Adler NE, Stewart J. Preface to The Biology of Disadvantage: Socioeconomic Status and
Health. Ann NY Acad Sci 2010;1186:14
3. Manson JE, Bassuk SS, Hu FB, et al. Estimating the number of deaths due to obesity: can
the divergent findings be reconciled? J.Womans Health 2007;16: 168176.
4. Wang Y, Beydoun MA. The obesity epidemic in the United Statesgender, age, socioe-

249
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

conomic, racial/ethnic, and geographic characteristics: a systematic review and meta-re-


gression analysis. Epidemiol. Rev. 2007;29: 628.
5. Ranjit N, Diez-Roux AV, Shea S et al. Socioeconomic position, race/ethnicity, and inflam-
mation in the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation 2007;116: 23832390.
6. Karlamangla AS, Singer BH, Williams DR, et al. Impact of socioeconomic status on
longitudinal accumulation of cardiovascular risk in young adults: The CARDIA Study
(USA). Social Sci. Med. 2005;60: 9991015.
7. Jeffery RW, Forster JL, Folsom AR, et al. The relationship between social status and body
mass index in the Minnesota Heart Health Program. Int J Obes 1989; 13(1):5967.
8. Obarzanek E, Schreiber GB, Crawford PB, et al. Energy intake and physical activity in
relation to indexes of body fat: the National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and
Health Study. Am J Clin Nutr 1994; 60:1522.
9. Seubsman S, Lim LLY, Banwell C et al. Socioeconomic Status, Sex, and Obesity in a Lar-
ge National Cohort of 1587-Year-Old Open University Students in Thailand. J Epidemiol
2010;20:13-20
10.Bowman SA. Socioeconomic characteristics, dietary and lifestyle patterns, and health and
weight status of older adults in NHANES, 1999-2002: a comparison of Caucasians and
African Americans. J Nutr Elder. 2009;28:30-46.
11.Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the
Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body
Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62:563-569.
12. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al, for the INTERHEART Study Investigators. Effect
of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries
(the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937952
13. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al; the INTERHEART Investigators. Association
of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and
13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet
2004;364:953962
14. Krisela Steyn, Karen Sliwa, Steven Hawken et al. for the INTERHEART Investigators
in Africa. Risk Factors Associated With Myocardial Infarction in Africa: The INTER-
HEART Africa Study. Circulation 2005;112;3554-3561
15. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available
at: www.mmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf.
16. U.S. Department of Health and Human Services. 2000. Healthy People 2010. 2nd edn.
Washington, DC.
17. Healthy People 2010 Midcourse Review; retrieved on August 1, 2008 at http://www.

250
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

healthypeople.gov/ Data/midcourse/html/execsummary/introduction.htm
18. Seguro Popular at http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/
19. Williams DR, Costa MV, Odunlami AO, et al. Moving upstream: how interventions that
address the social determinants of health can improve health and reduce disparities. J.
Public Health Manage. Practice 2008;November/Supplement: S8S17.
20. Selye H. Stress without distress, Philadelphia: Lippincott, 1974
21. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and cooping, New York: Springer Publishing
Company, 1984 citat n Bban A. Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clu-
jan, 1998
22. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd
edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002
23. Makara G, Palkovits M, Szentaghotal J. The endocrine hypothalamus and the hormonal
response to stress, in H.Selye, Selyes guide to stress research, New York: Van Nostrand
Reinhold, 1980
24. Miclea M. Stres i aprare, Presa Universitar Clujean, 1997
25. Lazarus RS. Emotion and adaptation, New York: Oxford University Press, 1991
26. Bban A. Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujan, 1998
27. Holmes TH, Rahe R. The social reajustment rating scale. Journal of Psychosomatic Re-
search 1967;11:213-218
28. Ellis A. Humanistic psychology: The rational emotive approach, New York: Julian, 1973
29. Scott C. Oprimal stress: living in your best stress zone, John Wiley & Sons, Inc., Hobo-
ken New Jersey, 2010
30. Cottraux J. Terapiile cognitive. Ed. Polirom, 2003
31. Cannon WB. Bodily changes in pain, fear, hunger and rage, New York:Appleton, 1929
32. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd
edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002
33. Seeman T, Epel E, Gruenewald T et al. Socio-economic differentials in peripheral biolo-
gy: Cumulative allostatic load. Ann NY Acad Sci 2010;1186:223239
34. David D. Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale, Ed. Polirom, 2006
35. David D, Holdevici I, Szamoskozi , Bban A. Intervenie cognitiv- comportamental n
tulburrile psihice, psihosomatice i optimizare uman, ediia a 2-a, Ed. Risoprint, BCU
Cluj-Napoca, 2000
36. Ndan V. Fa n fa cu stresul. O aventur n lumea stresului cu Robinson Crusoe.
Casa de Editur Via i Sntate, Bucureti, 2009
37. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in
health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-858

251
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

38. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emotional
problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression
questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clini-
cal assessment. Diabetologia 2006;49:469-477
39. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the
Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body
Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-569
40. Bray GA. Evaluation of the overweight or obese patient. In: Bray GA, Bouchard C, edi-
tors. Handbook of obesity. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2008. p. 1-19.
41. Derijks HJ, Meyboom R, Heerdink ER, et al. The association between antidepressant use
and disturbances in glucose homeostasis: evidence from spontaneous reports. Eur J Clin
Pharmacol 2008;64:531538
42. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Ele-
vated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes
during the diabetes prevention program. Diabetes Care 2008;31:420-426
43. Brown LC, Majumdar SR, Johnson JA. Type of antidepressant therapy and risk of type 2
diabetes in people with depression. Diabetes Res Clin Pract 2008;79:61-67
44. Knol MJ, Geerlings MI, Egberts AC. No increased incidence of diabetes in antidepressant
users. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:382-386
45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measuring Healthy Days: Population
Assessment of Health Related Quality of Life Atlanta, GA; CDC; 2000.
46. Smith KW, Avis NE, Assmann SF. Distinguishing between quality of life and health sta-
tus in quality of life research: A metaanalysis. Qual Life Res 1999, 8:447-459.
47. McHorney CA. Health status assessment methods for adults: past accomplishments and
future challenges. Ann Rev Pub Health 1999, 20:309-335.
48. Ware, J. E., Jr., Snow, K. K., Kosinski, M., et al. SF-36 health survey: Manual and inter-
pretation guide. Boston: The Health Institute, 1993
49. Knox SA, King MT. Validation and calibration of the SF-36 health transition question
against an external criterion of clinical change in health status. Quality of Life Research
2009;18:637-645
50. El Achhab Y, Nejjari C, Chikri M et al. Disease-specific health-related quality of life instru-
ments among adults diabetic: A systematic review. Diab Res Clin Pract 2008;80:171-184
51. Duval K, Marceau P, Lescelleur O, et al. Health-Related Quality of Life in Morbid Obe-
sity. Obesity Surgery 2006;doi: 10.1381/096089206776944968
52. Han JH, Park HS, Shin CI, et al. Metabolic syndrome and quality of life (QOL) using
generalised and obesity-specific QOL scales. Int J Clin Pract. 2009;63:735-41.

252
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

53. Lawrence JM, Laffel L, Wysocki T, Xing D et al. Quality of Life Measures in Children
and Adults with Type 1 Diabetes: The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous
Glucose Monitoring Randomized Trial. Diabetes Care. 2010 Aug 9. [Epub ahead of print]
54. Papelbaum M, Lemos HM, Duchesne M, et al. The association between quality of life,
depressive symptoms and glycemic control in a group of type 2 diabetes patients. Diabetes
Res Clin Pract. 2010;89(3):227-230
55. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D et al. Prevalence and impact on quality of life
of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic
patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab. 2009;35:206-213

253
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

8. NOIUNI GENERALE DE EPIDEMIOLOGIE


CLINIC I BIOSTATISTIC

Ioan Andrei Vereiu

Prin faptul c diabetul zaharat, dislipidemiile i obezitatea sunt considerate boli


metabolice cu dimensiuni populaionale datorit unor caracteristici definite
epidemiologic: au o etio-patogenez complex, multicauzal, incomplet cunoscut
i au criterii de screening, diagnostic i de decizie terapeutic bazate pe largi studii
epidemiologice; considerm necesar cunoaterea noiunilor i metodelor cu care
opereaz epidemiologia clinic la ora actual n bolile metabolice.
Studiul comparativ al prevalenei i a incidenei diabetului zaharat, obezitii
i dislipidemiilor n diverse zone geografice, pe perioade succesive de timp, pe
grupe de vrst, la comuniti de emigrani, a permis formularea unor observaii
importante privind rolul factorilor genetici i de mediu (stilul de via) n etio-
patogeneza complex a acestor afeciuni.
Bolile metabolice, n general i mai ales diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile i
complicaiile lor ndeplinesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS n 1968
pentru justificarea screening-ului, prin faptul c sunt o problem important de
sntate public, au o istorie natural cunoscut i o relativ lung perioad pre-
simptomatic, metodele de screening sunt relativ simple i accesibile i beneficiile
tratamentului precoce sunt demonstrate.
Cunoaterea clasificrii tipurilor de studii i a metodologiei acestora, alturi de
stpnirea unor noiuni de baz de biostatistic sunt necesare oricrui practician
pentru pstrarea contactului cu progresele n specialitatea noastr.

Cuprins

8.1. Introducere.
8.2. Prevalena i incidena.
8.3. Valori normale obiective terapeutice.
8.4. Screening-ul.
8.5. Abordarea probabilistic a relaiei cauz efect.
8.6. Tipuri de studii epidemiologice.
8.7. Ierarhizarea dovezilor provenite din studii.
8.8. Noiuni de biostatistic.

254
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

8.1. INTODUCERE

Epidemiologia i aplicaia acesteia, epidemiologia clinic, sunt la


ora actual o component practic indispensabil, ntr-o msur mai mare sau
mai mic, a tuturor raionamentelor pe care le face orice medic practician n
realizarea obiectivelor majore ale meseriei, n meninerea strii de sntate,
prevenirea mbolnvirilor, diagnosticul, prognosticul i tratamentul bolilor
constituite.
Epidemiologia colecteaz, analizeaz (prin observare i cuantificare)
i interpreteaz (prin comparare i corelare) informaii cum sunt:
factorii individuali, populaionali i de mediu care influeneaz
stare de sntate,
factorii cauzali direci, indireci i de risc pentru producerea
mbolnvirilor,
caracteristicile populaionale ale bolilor,
eficacitatea interveniilor nefarmacologice, farmacologice i a
politicilor de sntate public.
Dac timp de secole epidemiologia a avut ca i obiectiv principal
patologia infecioas, transmisibil, iar analiza sistematic i interpretarea
raional a datelor a dus la elaborarea teoriilor epidemiologiei clasice (ex.
triada agent infecios-gazd-factori de mediu, postulatele Koch-Henle ale
determinismului pur) i la progrese decisive n prevenirea i controlul epi-
soadelor epidemice i al bolilor endemice, ncepnd din a doua jumtate a se-
colului trecut, raionamentele i metodele epidemiologiei au devenit necesare
pentru analizarea i interpretarea creterii rapide a frecvenei bolilor cronice,
netransmisibile (ateroscleroza, cancerele, hipertensiunea arterial, diabetul
zaharat, obezitatea, bolile cronice respiratorii .a.). Au fost elaborate concepte
noi de analiz a relaiei cauz-efect, cum sunt multicauzalitatea, reele de cau-
zalitate i interpretarea probabilistic a cauzalitii, bazate n primul rnd pe
aplicaiile statistice (biostatistic) i de informatic n medicin. De altfel,
epidemiologia este un model de interdisciplinaritate i transdisciplinaritate,
prin faptul c opereaz cu noiuni de medicin clinic, biologie, statistic,
matematic, sociologie, psihologie i chiar de politologie.
Prin faptul c diabetul zaharat, dislipidemiile i obezitatea sunt considerate
boli metabolice cu dimensiuni populaionale datorit unor caracteristici defi-
nite epidemiologic (au o etio-patogenez complex, multicauzal, incomplet

255
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

cunoscut i au criterii de screening, diagnostic i de decizie terapeutic ba-


zate pe largi studii epidemiologice), considerm necesar cunoaterea noiu-
nilor i metodelor cu care opereaz epidemiologia clinic i biostatistica la
ora actual n bolile metabolice.

8.2. PREVALENA I INCIDENA sunt indicatori de baz, n evaluarea


frecvenei fenomenelor patologice (boli, complicaii, handicapuri) n anumite
populaii. Studiul comparativ al prevalenei i incidenei diabetului zaharat,
obezitii i dislipidemiilor n diverse zone geografice, pe perioade succesive
de timp, pe grupe de vrst, la comuniti de emigrani, a permis formularea
unor observaii importante privind rolul factorilor genetici i de mediu (stilul
de via) n etio-patogeneza complex a acestor afeciuni.
Prevalena este indicatorul care exprim proporia de subieci cu o
anumit caracteristic (ex. boal, complicaie) din totalul populaiei
evaluate la un moment dat. Teoretic, valoarea acestei proporii poate
fi cuprins ntre 0 i 1, ns cel mai frecvent se exprim n procente.
n cazul diabetului zaharat prevalena poate fi calculat global sau
n funcie de tipul diabetului, sex, grupe de vrst, zone geografice.
n ultima ediie, a IV-a, a IDF Diabetes Atlas [1], lansat n 2009,
se estimeaz o prevalen global, la nivel mondial, a diabetului
pentru populaia adult (20-79 ani) de 6.6% pentru anul 2010 i de
7.8% pentru anul 2030. n cifre absolute (care pot da o imagine mai
concret a dimensiunilor fenomenului pentru nespecialiti) aceast
prevalen nseamn un numr de 285 de milioane de persoane cu
diabet n lume n 2010 i o proiecie de 438 de milioane pentru 2030.
Incidena este un indicator al dinamicii fenomenului analizat i
reprezint frecvena cu care apar cazuri noi, cu o anumit caracteristic,
ntr-o anumit populaie, fr a exista acea caracteristic la ncepu-
tul observaiei (la risc), ntr-un interval de timp definit. Numitorul
acestui raport trebuie s cuprind att unitatea de populaie, ct i
perioada de timp ct a fost urmrit. Frecvena cazurilor noi se poate
calcula plecnd de la premisa c numrul persoanelor observate este
constant pe parcursul urmririi (de obicei un an), indicatorul numin-
du-se inciden cumulativ; raportul avnd la numrtor numrul
de cazuri noi, iar la numitor numrul total de persoane din populaia
observat la nceputul studiului. Trebuie avut ns n vedere, faptul c,

256
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

atunci cnd perioada de urmrire este mai lung (unul sau mai muli
ani) numrul de persoane din populaia urmrit nu este constant
(ex. persoanele sunt incluse n urmrire n momente diferite ale pe-
rioadei de observaie; observaia nceteaz pentru acea persoan la
apariia fenomenului urmrit, n caz de decese, schimbare de domi-
ciliu), frecvena cazurilor noi se calculeaz avnd la numitor suma
perioadelor efective de timp n care fiecare persoan a fost urmrit,
exprimat ca timp persoan. Acest indicator astfel calculat se
numete indice de inciden. Alegerea perioadei de timp pentru indi-
cele de inciden este arbitrar i deci, acelai indice poate fi exprimat
ca persoane-ani, persoane-luni. Incidena cumulativ reflect
i
pro-
babilitatea (riscul) ca o persoan s fac boala (complicaia) pe par-
cursul unei perioade definite de timp, n timp ce indicele de inciden
exprim rapiditatea cu care apar cazuri noi n populaia observat.

8.3. VALORI NORMALE - OBIECTIVE TERAPEUTICE

Definirea criteriilor de separare ntre normal


i
anormal (patolog-
ic) a fost i continu s fie o provocare pentru medicin, mai ales
atunci cnd aceste criterii se bazeaz pe msurarea (la indivizi apa-
rent sntoi) unor parametrii cum sunt glicemia, colesterolemia,
greutatea, presiunea arterial, care sunt distribuii normal (gauss-
ian) n populaia general. n mod convenional normalul a fost
definit n aceste situaii, ca valoarea cea mai comun, adic media
msurtorilor 2 DS (deviaii standard), ceea ce acoper 95% din
populaia respectiv.
Studii epidemiologice prospective, de mare anvergur, efectuate n
ultimele decenii, au dus la reconsiderarea conceptului de valoare
normal i

la definirea lui n funcie de riscul de morbiditate/mortali-
tate ca valoare optim (recomandat). Aceste studii au demonstrat
existena unei relaii relativ liniare ntre aceti parametrii i riscul de
morbiditate/mortalitate, ceea ce impune o inevitabil not de arbi-
trar, n stabilirea criteriilor de diagnostic. Pe baza unor studii, pe mari
grupuri populaionale, la care s-a evaluat asocierea dintre valorile
glicemiei i

frecvena retinopatiei diabetice, s-au stabilit criteriile ac-
tuale de diagnostic pentru diabetul zaharat [2]. De asemenea, studii

257
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

observaionale prospective, au demonstrat c ntre valoarea glicemiei


considerat criteriu de diagnostic i

valoarea normal exista un do-
meniu intermediar (glicemia bazal modificat i scderea toleranei
la glucoz), iar persoanele cu astfel de glicemii au un risc mai mare
pentru diabet zaharat i boli cardiovasculare. Probabil,exemplul cel
mai concret a ceea ce nseamn dificultatea i doza de arbitrar n
definirea valorilor normale ale glicemiei, este oferit de faptul c, Gru-
pul de Experi al OMS [2] au stabilit aceast valoare la < 110 mg/dl,
iar Asociaia American de Diabet recomand ca valoare normal
glicemia < 100 mg/dl.
Studiile epidemiologice intervenionale, n care au fost evaluate di-
verse strategii terapeutice, au dus la introducerea noiunii de obi-
ectiv terapeutic, care, fr a fi superpozabil cu noiunea de valo-
are normal, definete acea valoare a unui parametru care poate fi
obinut prin tratament i care este asociat cu riscul cel mai mic de
morbiditate/mortalitate. Un exemplu pentru acest concept, este aa
zisa glicemie apropiat-normal (near-normoglycemia) , care a fost
consacrat ca obiectiv terapeutic n diabetul zaharat tip 1, n studiul
DCCT [3].

8.4. SCREENING-UL

Bolile metabolice, n general


i
mai ales diabetul zaharat tip 2, dislip-
idemiile i

complicaiile lor, pot avea lungi perioade preclinice, asimptom-
atice, ns depistarea lor n aceste faze, poate oferi ocazia unor intervenii
terapeutice, care s previn evoluii nefavorabile. Aceste afeciuni ndepli-
nesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS n 1968 pentru justificarea
screening-ului, prin faptul c sunt o problem important de sntate public,
au o istorie natural cunoscut i relativ o lung perioad pre-simptomatic.
Metodele de screening sunt relativ simple i

accesibile i

beneficiile trata-
mentului precoce sunt demonstrate.
Screening-ul se face ocazional (la consultaii pentru alte motive), la
grupurile cu risc (vezi criteriile de screening pentru diabet) sau conti-
nuu (screening-ul pentru complicaiile cronice ale diabetului).
Valoarea testelor de screening nseamn capacitatea lor de a produce
ct mai puine (ideal deloc) rezultate fals-pozitive sau fals-nega-

258
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

tive, adic de a identifica pe acei subieci care au boala/complicaia


(adevrat pozitivi) i pe cei care nu au boala/complicaia (adevrat-
negativi). n epidemiologie aceast capacitate a unui test de screening
se exprim prin noiunile de sensibilitate, specificitate, valoarea
predictiv pozitiv i negativ. Pentru calculul acestor indicatori, este
necesar existena unui criteriu de referin pentru identificarea bolii/
complicaiei (gold standard) [4]
Sensibilitatea testului reprezint procentul subiecilor care au boala
i au testul pozitiv (adevrat-pozitivi) din totalul subiecilor care au
boala (adevrat-pozitivi + fals-negativi).
Specificitatea testului este procentul celor care nu au boala i au
testul negativ (adevrat-negativi) din totalul celor care nu au boala
(adevrat-negativi + fals-pozitivi).
Valoarea prediciv pozitiv reprezint pentru subiect, probabilita-
tea de a avea boala dac testul este pozitiv i

nseamn procentul ce-
lor adevratpozitivi din totalul subiecilor cu test pozitiv (adevrat-
pozitivi + fals-pozitivi).
Valoarea predictiv negativ este probabilitatea de a nu avea boala
dac testul este negativ, adic procentul adevrat-negativilor din tota-
lul celor cu test negativ (adevrat-negativi + fals-negativi).
Dac sensibilitatea i specificitatea unui test nu sunt influenate de
prevalena bolii/complicaiei, n populaia investigat, valoarea
predictiv pozitiv este invers proporional i valoarea predictiv
negativ direct proporional cu prevalena
Acurateea testului este valoarea raportului dintre suma adevrailor-
pozitivi i adevrailor-negativi i numrul total de subieci investigai
Atunci cnd testul de screening poate avea mai multe valori, valoarea
optim din punct de vedere a sensibilitii i specificitii, se poate
calcula folosind metoda grafic reciever-operating-characteris-
tic-curve, n care fiecare valoare potenial a testului este definit
prin dou coordonate, sensibilitatea sau rata adevrailor-pozitivi pe
ordonat i (1 specificitatea) sau rata falilor-pozitivi, pe abscis.
Testul ideal este definit prin valoarea 1 (100%) pe ordonat i

valo-
area 0 pe abscis.

259
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

8.5. ABORDAREA PROBABILISTIC A RELAIEI CAUZ-EFECT

Dat fiind etio-patogeneza complex, multifactorial, a bolilor me-


tabolice (i a bolilor cronice netransmisibile n general), teoriile clasice ale
determinismului pur, n interpretarea relaiei cauz-efect, s-au dovedit ine-
ficiente. Impasul a fost depit prin preluarea, din teoria probabilitilor, a
unor raionamente i concepte cum sunt cel de risc i ans ( eng. odd).
Interpretarea probabilistic a relaiei cauz-efect trebuie s in cont de aa
zisele postulate formulate de unul dintre pionierii epidemiologiei moderne,
Sir Austin Bradford Hill, n 1965 [4], dintre care cele mai importante sunt:
- Relaia temporal, conform creia cauza (expunerea) trebuie s
precead efectul cu o perioad de timp rezonabil biologic;
- Plauzibilitatea biologic, adic compatibilitatea cu cunotinele
fundamentale i raionamentele existente;
- Concordana (coerena) concluziilor cu rezultatul altor cercetri;
- Intensitatea (fora) asocierii dintre posibila cauz i efect;
- Posibilitatea demonstrrii relaiei cauz-efect prin studii experi-
mentale sau observaionale.
n abordarea probabilistic a relaiei cauz-efect se calculeaz riscul relativ,
raportul anselor (odds ratio) i raportul riscurilor (hazard ratio) i se evalueaz
semnificaia lor statistic (adic dac asocierea cauz-efect sugerat de
rezultatele obinute poate fi considerat ca reprezentnd o realitate sau este
datorat ntmplrii, hazardului). Trebuie menionat ns faptul c noiunile de
semnificaie statistic i semnificaie clinic nu sunt ntru-totul superpozabile.
Riscul relativ (RR) este cel mai frecvent indicator folosit n epi-
demiologia modern pentru evaluarea relaiei cauz-efect i
reprezint raportul dintre proporia (incidena) cazurilor (efec-
telor) din grupul expus unei posibile cauze (sau intervenii) i
proporia (incidena) cazurilor (efectelor) n grupul neexpus. RR
reprezint o evaluare att a direciei (creterea sau descreterea
riscului pentru un anumit efect) ct i a magnitudinii asocierii
dintre posibila cauz i efect. Atunci cnd RR > 1 (supraunitar)
acesta semnific o asociere pozitiv ntre cauz i efect, cnd RR
= 1 se consider c asocierea lipsete, iar cnd RR<1 (subuni-
tar) asocierea este negativ (posibila cauz ar putea avea un efect
protector, profilacic, pentru efectul analizat). Pentru evaluarea

260
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

semnificaiei statistice a RR se analizeaz intervalul de confiden


95% n care se distribuie valorile acestuia. Atunci cnd acest in-
terval include i cifra 1 se consider c RR nu este semnificativ
din punct de vedere statistic. n practic, chiar i atunci cnd nu
exist nici o asociere ntre cauz i efect RR nu este exact 1 i de
aceea valoarea RR trebuie interpretat cu precauie, dat fiind fap-
tul c ntre mrimea lui i semnificaia statistic nu este o relaie
direct. n general epidemiologii nu recomand ca semnificativ
un RR< 2, dect atunci cnd provine din studii dublu-orb, riguros
randomizate. Diferena dintre incidena cazurilor n grupul expus
i
incidena cazurilor n grupul neexpus reprezint riscului abso-
lut care poate fi atribuit expunerii respective. Pe baza acestuia, n
studiile intervenionale, se calculeaz un indicator foarte impor-
tant al eficacitii unei intervenii terapeutice, care este numrul de
pacieni care trebuie tratai (number nedeed to treat- NNT) pentru
a obine la unul dintre efectele urmrite. Cu ct acest numr este
mai mic cu att eficacitatea interveniei este mai mare.
Raportul anselor (odds ratio) (OR) are, n general, aceeai
semnificaie ca i RR i este raportul dintre proporia expunerii
la cei care au boala i

proporia expunerii la cei care nu au boa-
la. Spre exemplu, comparnd dou grupuri de pacieni cu i fr
diabet, cu o prevalen a obezitii de 90%, n primul grup i de
30% n al doilea, OR pentru asocierea obezitate-diabet, n acest
exemplu, este de 90/30=3. Interpretarea OR i a semnificaiei lui
statistice se face la fel ca i pentru RR (OR > 1, asociere pozitiv,
OR=1, fr asociere, OR<1, asociere negativ) i valorile lor pot
fi identice n unele cazuri, ns folosirea RR se recomand, numai
n studiile n care se identific mai nti expunerea i se urmrete
apoi apariia sau nu a cazurilor (studii de cohort vezi mai jos),
n timp ce evaluarea OR se poate face att n studiile de cohort
ct i n cele n care se pleac de la identificarea cazurilor i se
urmrete apoi, retrospectiv, expunerea (studii caz-control).
Raportul riscurilor (hazard ratio) (HR) este de asemenea un
echivalent al RR. Metoda numit proportional hazard regre-
sion se folosete mai ales n studiile zise de supravieuire, n
care se urmrete efectul unei intervenii terapeutice (studii

261
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

intervenionale) i se bazeaz pe prezumia c n orice moment pe


durata observaiei efectului interveniei, probabilitatea producerii
efectului urmrit este un multiplu al probabilitii producerii efec-
tului la grupul fr intervenie. Interpretarea HR se face la fel ca
i pentru RR, adic HR> 1 = efect pozitiv al interveniei, HR=1,
lipsa efectului, iar HR<1 = efect negativ al interveniei. De aseme-
nea, dac intervalul de confiden 95% include i pe 1 se consider
efectul ca nesemnificativ statistic.

8.6. TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE


Studiile reprezint metoda prin care se analizeaz fenomenele epi-
demiologice, se formuleaz ipoteze i apoi se verific validitatea acestora.
Definirea corect a obiectivelor unui studiu este fundamental, pentru ale-
gerea tipului adecvat de studiu. n funcie de faptul dac se intervine sau nu
n evoluia natural a fenomenului studiat, studiile pot fi observaionale sau
experimentale (intervenionale) [5]. Schema general de clasificare a studiilor
epidemiologice este:
Studii observaionale
- studii descriptive
- studii analitice
de cohort
caz-control
transversale
Studii experimentale
- nerandomizate
- randomizate

8.6.1. Studiile observaionale sunt considerate ca studii generatoare de ipo-


teze i n funcie de includerea sau nu n studiu a unui grup de control (pentru
compararea observaiilor), ele pot fi:
- Studii descriptive, fr grup de control, n care se observ i se
analizeaz serii de cazuri sau cazuri izolate. Studiile descriptive
sunt n general prima etap n analiza unui fenomen i chiar dac nu
ofer informaii pentru analizarea relaiei cauz-efect ele pot genera
ipoteze care se verific apoi prin studii analitice sau experimentale.
- n studiile analitice observaiile constatate la grupul de cazuri,

262
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

cu o anumit boal sau expunere, se compar cu cele constatate la


subieci fr acea boal sau expunere. n aceste studii definirea
exact a cazurilor (a bolii sau a expunerii), a criteriilor de dife-
reniere fa de subiecii de control i a metodelor de evaluare, au
o importan decisiv pentru minimalizarea posibilelor erori (de
selecie, de msurare, de interpretare). n funcie de punctul de
plecare al studiului, adic de la identificarea cazurilorsau de la
identificarea expunerii, studiile analitice pot fi (fig 1.):
Studii analitice de cohort, n care se identific un grup (popu-
laie, cohort) care cuprinde att subieci expui ct si neexpui
la o posibil cauz, care sunt urmrii apoi prospectiv (lon-
gitudinal) i analizndu-se caracteristicile celor la care apare
sau nu efectul (boala). Plecnd de la cauz i urmrind efectul,
acest tip de studii respect postulatul temporal al lui Hill (vezi
mai sus), permit calcularea incidenei (se numesc i studii de
inciden), a riscului relativ i a riscului atribuibil [5]. Atunci
cnd sunt studiate ns boli cu o prevalen mic i pe durate
lungi de timp, aceste studii presupun costuri care pot fi prohi-
bitive. Un exemplu tipic pentru astfel de studiu este celebrul
Framingham Heart Study iniiat n 1948, care urmrete acum
a treia generaie a celor 5209 de participani voluntari i care a
stat la baza elaborrii conceptului de factori de risc cardiovas-
cular [6].
Studiile caz-control, sunt analize n care se pleac de la identi-
ficarea cazurilor (efectului) i constituirea unui grup de con-
trol i apoi se analizeaz retrospectiv (prin anamneza subiecilor
sau din documente medicale) expunerea sau nu la posibila cau-
z. Se urmrete ca cel puin unele caracteristici ale subiecilor
s fie ct mai omogene n cele dou grupuri (maching). Aceste
studii se pot face pe perioade mai scurte i au deci costuri mai
mici, ns omogenitatea dintre cele dou grupuri este greu de
realizat, i acurateea rememorrii unor date poate influena de-
cisiv calitatea acestor. De asemenea, n aceste studii, nu se poa-
te calcula incidena i riscul relativ, riscul analizndu-se prin
odds ratio (vezi mai sus).
Studiile analitice transversale sau de prevalen, analizeaz

263
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

concomitent att frecvena expunerii (cauza) ct i efectul (boa-


la). n aceste studii nu se pot face analize ale relaiei cauz-efect.

Fig 8.1. Evoluia n timp a studiilor analitice [dup 5 modif]

Studiu de cohort
Expunerea (cauza) Boala (efectul)

Studiu caz-control
Expunerea (cauza) Boala (efectul)

8.6.2. Studiile experimentale (intervenionale) sunt studii prospective n care


se evalueaz efectul unor intervenii/tratamente, cu metodologii mai riguroase
dect cele folosite n studiile analitice, care au ca scop minimalizarea erorilor
posibile mai sus menionate (de selecie, de alocare, de msurare). Aceasta se
realizeaz prin crearea de grupuri (cu sau fr intervenie sau cu intervenii
diferite) comparabile, dar n care alocarea se face aleator (randomizat).
n studiile experimentale nerandomizate, alocarea n cele dou gru-
puri, care se compar, se face dup criterii care nu elimin complet ansa unei
alocri prefereniale, aa cum este alocarea alternativ sau alocarea n funcie
de ordinea prezentrii la consultaie.
Studiile experimentale randomizate (randomized controlled trial
- RCT) sunt considerate ca standardul de aur al experimentului clinic, iar
rezultatele lor reprezint dovezile tiinifice de cel mai nalt rang. Alturi de
randomizare, care se face cu metode foarte complexe, se folosete i

anoni-
mizarea alocrii, fie numai pentru subiect (simplu orb) fie i pentru subiect
i pentru investigator (dublu orb), ceea ce exclude practic riscul oricrei
intervenii voluntare. Includerea subiecilor se face pe baza unui consimmnt
informat i dup evaluarea riguroas a criteriilor de includere i de excludere.
Dei studiile experimentale randomizate au o validitate intern foarte bun
(adic msoar ceea ce i -au propus s msoare, respectiv eficacitatea) vali-

264
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

ditatea lor extern, adic msura n care metodologiile folosite pot fi aplicate
n practica curent (eficiena), reprezint principala lor limitare, alturi de
costurile foarte mari. Printr-un RCT se evalueaz eficacitatea i sigurana
unui medicament (sau a unei intervenii noi) comparativ cu placebo sau cu
un medicament (sau intervenie) anterior confirmat (studii de evaluare a
superioritii sau a non-inferioritii medicamentului evaluat).
Dou studii randomizate care au marcat diabetologia ultimelor dou
decenii sunt DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) (3) i UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Trial) [7], care au demonstrat superio-
ritatea aa zisei strategii intensive de tratament in diabetul zaharat tip 1 i 2.
Dup ncheierea fazei experimentale, randomizate, a acestor studii, pacienii
au continuat s fie urmrii periodic sub forma unor studii observaionale, de
cohort [8,9]. Rezultatele acestor studii au demonstrat un risc mai mic pentru
complicaii micro- i macrovasculare pentru pacienii care au fcut parte din
grupul tratat intensiv pe parcursul studiului experimental, fapt explicat prin
aa zisa ipotez a memoriei metabolice (efect de motenire).
Dat fiind creterea spectaculoas a numrului de RCT-uri n ultimele
dou decenii, a fost necesar reglementarea procedurilor tehnice i etnice de
desfurare a acestora, fapt realizat prin eleborarea i adoptarea unui set de
norme cunoscute sub numele International Conference of Harmonisation
Guidelines for Good Clinical Practice [10].
n general, studiile pe baza crora se evalueaz un medicament nou
parcurg o etap pre-clinic (studii in vitro i in vivo pe animale) i apoi mai
multe faze de studii clinice pe subieci umani:
faza I n care se evalueaz pe grupuri relativi mici de voluntari,
n general sntoi, sigurana medicamentului i caracteristicile
sale farmacocinetice i farmacodinamice.
faza II evalueaz eficacitatea i sigurana medicamentului, la
diferite doze
faza III este faza aa ziselor trialuri multicentrice, care includ
numr mare de subieci, pe baza unor criterii bine definite, n care
medicamentul este comparat cu placebo sau cu un alt medica-
ment confirmat anterior. Pe baza acestor studii se decide nregis-
trarea sau nu a medicamentului studiat.
faza IV denumit i faza post-marketing, este faza n care se
studiaz eficacitatea i sigurana medicamentului pe termen lung

265
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

sub forma unor studii observaionale.


Meta-analiza este o metod de studiu care a devenit necesar odat
cu creterea rapid a numrului de studii clinice, multe dintre ele avnd met-
odologii i obiective foarte asemntoare. Ea este de fapt o modalitate de a
sumariza rezultatele sau de a analiza diferenele dintre mai multe studii (ideal,
a tuturor studiilor) cu obiective i metodologii asemntoare, folosind metode
statistice specifice. Accesul la bazele de date, ct mai complete, ale studiilor
meta-analizate i folosirea metodelor corecte de sumarizare i analiz a date-
lor sunt garania rezultatelor obinute. Oricum, meta-analiza corect este mult
mai mult dect media studiilor incluse, ea innd cont de ponderea relativ
a fiecrui studiu inclus, care este direct proporional cu numrul de subieci
din fiecare studiu i invers proporional cu variana rezultatelor obinute n
fiecare studiu.

n tabelul 8.1. sunt sintetizate cteva dintre avantajele i dezavantajele


studiilor observaionale comparativ cu studiile experimentale randomizate.

Tabelul 8.1. Avantaje i dezavantaje ale studiilor observaionale [11]

Avantaje Dezavantaje
n general nu exist restricii privind Lipsa randomizrii, poate produce erori
numrul de subieci inclui prin alocare
Criterii de includere mai puin Dac sunt prospective pot fi costisitoare
riguroase Pot fi controlate mai puine variabile
Pot fi evaluate mai multe efecte ale dect n cazul studiilor experimentale
interveniei randomizate
Sunt mai potrivite pentru observaii Dac datele au fost colectate anterior
pe termen lung pentru un alt scop pot exista dubii
Sunt mai puin costisitoare dect privind rigurozitatea lor
studiile experimentale randomizate

8.7. IERARHIZAREA DOVEZILOR PROVENITE DIN STUDII

Medicina bazat pe dovezi (evidence based medicine), care a deve-


nit standardul de aur al calitii practicii medicale, a impus i necesitatea
de a ierarhiza calitatea dovezilor furnizate de diverse
i
tot mai numero-
ase studii. Aceast ierarhizare, este necesar, att medicului practician, care

266
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

este confruntat n practica curent cu dificultatea de a lua decizii, mai ales


atunci cnd informaiile pe care le folosete n raionamentele sale (privind
alegerea unei metode de investigaie sau de tratament) provin din mai multe
categorii de studii, ct i organismelor care asum elaborarea ghidurilor i a
recomandrilor din practic.
Ierarhizarea, pe care o recomand US Preventive Task Force [12], include
att o gradare a calitii dovezilor ct i o ierarhizare a recomandrilor, bazate
pe aceste dovezi:
Ierarhizarea dovezilor
I - Dovezi provenite din cel puin un trial randomizat, con-
trolat (RCT), corect efectuat.
II- 1 Dovezi provenite din studii experimentale, nerando-
mizate, corect efectuate.
II-2 Dovezi provenite din studii de cohort sau caz-con-
trol, corect efectuate, preferabil n mai multe centre.
II-3 Dovezi provenite din studii observaionale descrip-
tive, serii de cazuri (de genul celor care au dus la descope-
rirea penicilinei).
III Opinia unor autoriti recunoscute, bazat pe experiena
clinic, studii descriptive sau pe consensul experilor.
Ierarhizarea recomandrilor
A dovezi de bun calitate pentru a recomanda intervenia.
B dovezi modeste pentru a recomanda intervenia.
C dovezi insuficiente pentru a recomanda intervenia, de-
cizia urmnd s fie luat pe alte criterii.
D dovezi modeste mpotriva interveniei.
E dovezi de bun calitate mpotriva interveniei.

Asociaia American de Diabet folosete, de asemenea, un mod de


ierarhizare a recomandrilor pentru practica clinic [13], bazat pe aceleai
principii, cu meniunea c aceste recomandri trebuie ntotdeauna adaptate,
pe baza judecii clinice, la condiiile individuale, complexe, ale fiecrui pa-
cient (tabelul 8.2.)

267
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

Tabelul 8.2. Ierarhizarea nivelului dovezilor pentru practica clinic a ADA [13]
Nivelul Descrierea
dovezilor
A Dovezi clare, provenite din studii randomizate, controlate, cu un numr
suficient statistic de participani cum sunt:
- Studiile randomizate, controlate, multicentrice;
- Meta-analize care includ analiza criteriilor de calitate a studiilor
incluse.
Dovezi convingtoare din studii ne-experimentale
Dovezi provenite din studii randomizate corect efectuate, n mai multe
instituii i din meta-analiza unor astfel de studii.
B Dovezi provenite din studii analitice, prospective, de cohort, care
ndeplinesc standardele de calitate i din meta-analiza unor astfel de studii.
Dovezi provenite din studii analitice caz-control, care ndeplinesc standardele
de calitate.
C Dovezi provenite din studii de o calitate slab, cu mai multe deficiene
metodologice sau din studii descriptive.
E Opinia experilor i experiena clinic (nseamn de fapt lipsa unor studii
privind acel subiect) .

8.8. NOIUNI DE BIOSTATISIC*

Datele (variabile) colectate n studiile epidemiologice sunt clasificate


din punct de vedere statistic n:
- nominale caracte
ristici mutual exclusive ale fenomenului stu-
diat (ex. sexul, prezena sau nu a unui efect terapeutic sau a unei
complicaii).
- ordinale mai multe categorii ale unei caracteristici ierarhizate
ntr-o ordine natural (ex. clasele uoar, moderat i

sever pen-
tru hipertensiunea arterial, gradele de severitate pentru retinopa-
tia diabetic).
- cantitative sunt de obicei rezultatul unor msurtori i pot fi
discrete, atunci cnd numrul de valori posibile este finit (ex.
numrul de nateri), sau continue, cnd numrul de valori posi-
bile este nelimitat (ex.greutatea, glicemia, colesterolemia).Prin
convenie, atunci cnd numrul de valori posibile ale variabilei
este mai mare de 20 ea poate fi considerat continu. Variabilele

268
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

cantitative pot fi transformate n variabile nominale sau ordinale


atunci cnd sunt segregate n dou categorii n funcie de depirea
sau nu a unei anumite valori (ex. glicemii sub sau deasupra valorii
de diagnostic a diabetului) sau n mai multe categorii, ierarhizate
(ex. quartile de valori ale colesterolemiei).

8.8.1. Analiza statistic descriptiv


Sumarizarea i analiza datelor poate fi univariat, atunci cnd
vizeaz o singur variabil (ex: analiza distribuiei pe sexe, la un eantion
de persoane cu diabet zaharat, variabil nominal, sau analiza glicemiilor la
acelai eantion, variabil continu), bivariat (ex: analiza concomitent a
distribuiei pe sexe i a glicemiei) sau multivariat atunci cnd se analizeaz
concomitent mai multe variabile [14]. Aceste analize fac parte din ceea ce se
numete statistica descriptiv, care are ca obiectiv sumarizarea unor caracte-
ristici i evaluarea unor posibile relaii ntre aceste caracteristici la eantionul
studiat. Analiza univariat sumarizeaz caracteristicile cantitative ale unei
singure variabile.
- Variabilele nominale se sumarizeaz fie prin frecven (numrare)
fie prin calculul proporiei (procentului) variabilei respective n
eantionul studiat. Calculul proporiei permite compararea cu alte
rezultate obinute prin analiza altor eantioane.
Prezentarea aces-
tor rezultate se face sub forma tabelelor i a graficelor cu bare sau
sub form de disc (potrivite pentru reprezentare proporiei dintr-un
ntreg).
- Sumarizarea variabilelor ordinale se face la fel ca i pentru cele
nominale, cu meniunea c se includ n calcul i n grafice toate
categoriile variabilei respective.
* Datele cuprinse n acest paragraf nu au intenia de a acoperi domeniul
foarte vast al specialitilor n biostatistic, ci doar de a oferi practicienilor
un ghid pentru nelegerea evalurilor statistice din literatura de specialitate.
Pentu proiectarea i realizarea unui studiu colaborarea cu un specialist n
biostatistic este necesar.
- Pentru sumarizarea variabilelor cantitative, discrete i continue, se
calculeaz indicatorii de centralitate (media aritmetic, mediana),
gradul de dispersie a valorilor (exprimat prin limitele superioar
i
inferioar a valorilor, prin gruparea valorilor n quartile
i
cal-

269
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

cularea diferenei dintre quartila inferioar i cea superioar, sau


prin calculul deviaiei standard). Reprezentarea grafic a rezul-
tatelor sumarizrii variabilelor cantitative discrete se poate face
sub forma graficelor cu bare, ns pentru variabilele continue se
folosesc histograme. Curba continu, care unete vrfurile fiecrei
valori de pe histogram, permite evaluarea modului n care sunt
distribuite aceste valori, respectiv simetric (normal, gaussian) sau
asimetric fa de valoarea central. n cazul distribuiilor normale,
aproximativ 95% dintre valori se situeaz n intervalul a dou
deviaii standard, deoparte i de alta a mediei.
n analiza bivariat, se sumarizeaz caracteristicile a dou variabile i se
evalueaz existena sau nu a unei relaii ntre acestea.
Avnd n vedere tipu-
rile de variabile enumerate mai sus, sunt posibile 10 astfel de combinaii de
variabile [14].
- Atunci cnd ambele variabile sunt nominale sau ordinale sau o
combinaie a acestora, sumarizarea lor se face sub forma tabelelor
de contingen, n care pe coloane se trec valorile uneia dintre
variabile, iar pe rnduri, valorile celeilalte (ambele exprimate ca
numere sau proporii). Opional,

la captul coloanelor i

al rn-
durilor se trec sumele de pe respectivele coloane sau rnduri, aa
zisele totale marginale. Reprezentarea grafic se poate face sub
forma graficelor cu bare, tridimensionale.
- Cnd variabilele sunt una nominal sau ordinal i cealalt
cantitativ continu, reprezentarea se face sub forma graficelor
n care pe una dintre axe se trec valorile caracteristice variabilei
continue (exprimate ca medii i deviaii standard) iar pe cealalt
ax caracteristicile variabilei nominale sau ordinale.
- Pentru analiza relaiei dintre dou variabile cantitative continue
se folosesc graficele scatter plot, n care fiecare punct al graficu-
lui este definit de o pereche de coordonate de pe cele dou axe
ale graficului (prin convenie, variabila considerat ca influenat
de cealalt, dependent, se trece pe axa vertical, iar variabila
independent pe axa orizontal). Analiza cantitativ a relaiei
dintre dou variabile continue se face prin calcularea coeficientu-
lui de corelaie. Acesta poate avea valori cuprinse ntre +1, ceea
ce nseamn o corelaie pozitiv i -1, care nseamn o corelaie

270
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

negativ. Un coeficient de corelaie de 0 nseamn lipsa unei relaii


ntre cele dou variabile, iar dac acesta se apropie de +1 sau -1
semnific existena corelaiei, pozitiv sau negativ (adic ambele
variabile evoluez n acelai sens, cresctor sau descresctor, sau
n sensuri contrare). Valoarea coeficientului de corelaie trebuie
interpretat n funcie de existena sau nu a unei relaii liniare ntre
cele dou variabile, aa cum rezult din graficul scatter plot. O
alta modalitate de a analiza corelaia dintre dou variabile conti-
nue este regresia (linia de regresie) care se calculeaz pe baza
unei ecuaii i

care permite predicia valorilor variabilei depen-
dente n funcie de cele ale variabilei independente.
Sumarizarea i analiza relaiei dintre mai multe tipuri de variabile,
este mai dificil i se bazeaz iniial pe sumarizarea univariat i bivariat i
apoi pe combinarea rezultatelor, cu tehnici de modelare statistic (ex. regresia
liniar multipl, analizele de supravieuire).

8.8.2. Analiza statistic inferenial


Statistica inferenial (inductiv) folosete metode complexe de
statistic matematic, bazate pe teoria probabilitilor, cu care se evalueaz
msura n care rezultatele analizei statistice descriptive a unui eantion pot fi
extrapolate la ntreaga populaie din care s-a extras eantionul [4,14]. n gene-
ral, prin metodele statisticii infereniale se testeaz aa zisa ipotez nul (sau
alternativa ei) cum ar fi lipsa reprezentativitii eantionului analizat pentru
ntreaga populaie sau lipsa diferenei ntre efectul unui medicament i

al pla-
cebo-ului. Dup definirea ipotezei nule se calculeaz probabilitatea ca rezulta-
tele obinute n eantionul studiat s fie diferite de ipoteza nula. Acest proba-
bilitatea este denumit convenional p sau nivelul de semnificaie statistic.
n funcie de valoarea acestuia se admite sau se respinge ipoteza nul. n mod
tradiional se consider valoare p mai mic de 0.05 ca semnificativ statistic.
Metodele de analiz statistic descriptiv (i inferenial) sunt cuprinse n
programe computerizate, relativ accesibile (ex Excel, Epi-Info, SPSS) i care
includ recomandri detaliate pentru utilizatori, ns care nu rezolv dezidera-
tele majore ale unui sudiu corect i anume definirea exact a obiectivelor, a
ipotezelor, stabilirea eantionului i a caracteristicilor acestuia, strngerea i
nregistrarea riguroas a datelor.

271
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

Referine:

1. IDF Diabetes Atlas. http://www.diabetesatlas.org


2. Alberti KGM, Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and
its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional re-
port of a WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15(7):539-53.
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive
Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications
in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New Engl J Med 1993; 329(14):977-86.
4. Bocan ID, editor. Aplicaii n epidemiologie i biostatistic, Presa Universitar Clujean, 1996.
5. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: The lay of the land. Lancet
2002;359:57-61.
6. Levy D. 60 years studying heart-disease risk. Nature Reviews Drug Discovery 2008;7:715.
7. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients wifh type 2 diabetes(UKPDS 33), Lancet1998,352:832-853.
8. DCCT/EDIC

Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complica-
tions of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563-9.
9.
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year follow-up of inten-
sive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.
10. ICH Topic E 6 (R1) Guideline for Good Clinical Practice . European Medicines Agency
http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/ich/013595en.pdf
11. Ligthelm RJ, Borzi V, Gumprecht J, Kawamori R, Wening Y, Valensi P. Imporatance of
Observational Studies in Clinical Practice. Clinical Therapeutics 2007;29:1284-2007.
12. Clinicians Handbook of Preventive Services, 2nd Edition. PPIP www.ncbi.nlm.nih.gov/
bookshelf/br.fcgi?book=hsarchive&part=A4489
13. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010, 33 (suppl 1):S1-S2.
14. Coggon D. Statistics in Clinical Practice. BMJ Books, London, 2003.

272
PARTEA A DOUA
NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI

Cuprins

Introducere
9. Nutriia: Generaliti i cadru nozologic
10. Bazele teoretice ale nutriiei
11. Comportamentul alimentar
12. Tulburri de nutriie
13. Terapia medical nutriional (dietoterapia)

273
INTRODUCERE

tiina nutriiei umane i aplicarea acesteia n promovarea sntii


este n permanent actualitate. E logic s fie aa, atta timp ct aproximativ
60% din patologia asociat cu mortalitate este legat de modul de alimentaie,
n cadrul stilului de via, alturi de sedentarism i fumat. De aceea, actuali-
zarea permanent a datelor referitoare la conceptele i interrelaiile complexe
dintre necesarul i aportul nutritiv i impactul asupra sntii este esenial
pentru nutriioniti, dar deopotriv i pentru nespecialitii n nutriie.
Partea a doua a Tratatului de Diabet, Nutriie, Boli metabolice este de-
dicat NUTRIIEI optime a adultului, n condiii de sntate i pentru men-
inerea acesteia. Dorina i concepia autorilor au fost de a aborda tematica
propus din punct de vedere clinic i de a veni astfel n sprijinul specialiilor
i practicienilor, de la toate nivelurile de asisten medical, pentru nelege-
rea i aplicarea corect a procedurilor i recomandrilor nutriionale. n acest
sens, chiar dac nu este urmat structura clasic a unui tratat de nutriie, am
ncercat s extragem datele eseniale i de actualitate din bogata literatur din
acest domeniu, nu ntotdeauna bazat pe dovezi i s le prezentm succint,
astfel nct s fie uor i imediat aplicabile n practic.
Nutriia Optim a Adultului este structurat n cinci capitole, fiecare
cu subcapitole ce ncearc o abordare ct mai cuprinztoare i pragmatic a
tematicii. Primul capitol se refer la nutriie din punct de vedere a termino-
logiei specifice i a ncadrrii acesteia n contextul mai larg al ambientului,
alturi de celelalte componente ale stilului de via. Capitolul al doilea se
refer la bazele teoretice ale nutriiei, cuprinznd, pe de o parte, noiunile de
baz ale fiziologiei nutriiei, de la digestie i metabolizare, la mecanismele
i factorii de reglare ai ingestiei alimentare, necesarul energetic i nutritiv al
adultului sntos, n diferitele etape ale vieii i pe de alt parte, o revizuire
a alimentelor, din punct de vedere a avantajelor i, eventual dezavantajelor,
a apartenenei lor la diversele grupe i categorii bine definite. Principiile i
recomandrile pentru nutriia optim sunt de asemenea cuprinse n acest ca-
pitol, alturi de discutarea a dou din cele mai cunoscute diete, care de altfel
se constituie i n concepte de via: dieta Mediteranean i cea vegetarian.
Urmtorul capitol se refer la aspectele psihologice corelate cu nutriia, re-
spectiv la comportamentul alimentar i tulburrile acestuia, la investigarea
acestora i la modalitile practice de abordare i intervenie cognitiv-com-

274
portamental. Cel de al patrulea capitol trateaz succint i extrem de pragma-
tic tulburrile de nutriie, respectiv malnutriia, hipovitaminozele i deficitul
mineral. Ultimul capitol al acestei pri este dedicat interveniei nutriionale
terapeutice, respectiv dietoterapiei n principalele afeciuni ntlnite n prac-
tic, receptive la acest tip de intervenie. Pentru meninerea conceptului de
abordare global a patologiei metabolice, interveniile nutriionale din bolile
metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii, sindrom metabolic i can-
cer) sunt prezentate n capitolele respective.

Mulumesc autorilor care au participat la elaborarea acestor capitole


i care au reuit s concentreze datele cu adevrat importante i de actualitate
referitoare la principalele aspecte ale nutriiei moderne.

Gabriela Roman

275
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

9. NUTRIIA: GENERALITI I CADRU NOZOLOGIC

Gabriela Roman

Capitolul cuprinde noiuni generale despre nutriie i ncadrarea acesteia n con-


textul larg al stilului de via i al ambientului. n primul subcapitol sunt definii
principalii termeni utilizai n domeniul nutriiei. Noiunea de nutriie definete
att procesele fiziologice prin care organismul metabolizeaz i asimileaz hrana,
ct i tiina care studiaz acest proces. Nutrientul este substana chimic sau bio-
logic activ de care organismul are nevoie pentru supravieuire i cretere, iar ali-
mentul este definit ca fiind produsul consumat n scop nutritiv. Dei nu total super-
pozabili, termenii de nutriie i alimentaie vor fi utilizai n capitolele urmtoare
ca avnd acelai sens. Nutriia optim, sau alimentaia sntoas, se refer la acel
tip de alimentaie care satisface nevoile proprii fiecrui individ pentru susinerea
i ntreinerea organismului n condiii optime. Dietoterapia, sau terapia medical
nutriional, este o component a managementului clinic al bolilor i presupune
intervenii temporare sau permanente, calitative i/sau cantitative, n alimentaie.
Nutrigenomica se refer la posibila interaciune ntre substanele bioactive din
alimente i genom, ceea ce poate facilita pe viitor personalizarea alimentaiei n
funcie de predispoziia genetic i reducerea astfel a riscului de mbolnvire. In-
dexul glicemic definete capacitatea alimentelor de a determina creterea nivelu-
lui sanguin al glucozei. Este un parametru important de luat n considerare, dat
fiind c alimentele cu index glicemic mic sunt benefice pentru starea de sntate.
Urmtoarele subcapitole descriu nutriia n contextul mai larg al ambientului, sti-
lului de via i principalilor factori determinani: geo-climatici, socio-economici,
politici.

Cuprins

9.1. Definirea termenilor


9.1.1. Nutriie i nutrieni
9.1.2. Diet i dietoterapie
9.1.3. Genomica nutriiei (Silvia tefania Iancu)
9.1.4. Uniti de msur n nutriie
9.1.5. Indexul glicemic i ncrcarea glicemic
9.2. Ambientul i nutriia
9.3. Stilul de via: componente, factori determinani, stil de via sntos

276
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

9.1. DEFINIREA TERMENILOR

9.1.1. Nutriie i nutrieni


Din punct de vedere biologic, nutriia definete procesele fiziologice
prin care organismul ca ntreg i componentele sale (celule, organe, esuturi,
sisteme) metabolizeaz i asimileaz hrana pentru cretere, meninere, repa-
rarea uzurilor i dezvoltare. Metabolismul reprezint schimbul permanent
de substane i energie dintre organism i mediu i reprezint funcia funda-
mental a vieii. Cu alte cuvinte, nutriia este procesul prin care organismul
i asigur suportul necesar vieii i meninerii sntii. Procesele prin care se
realizeaz nutriia sunt: ingestia, digestia, absorbia, transportul, asimilarea i
excreia. n sens general i la modul practic, termenul de nutriie este similar
cu alimentaia, motiv pentru care n continuare vom utiliza ambii termeni cu
acelai neles . [1]
Subnutriia definete starea patologic cronic datorat reducerii ra-
iei alimentare, tulburrilor de absorbie intestinal sau creterii cheltuielilor
energetice ale organismului. Se manifest prin reducerea greutii cu epuiza-
rea rezervelor adipoase i prin semne i simptome secundare avitaminozelor
i deficitului de minerale.
Malnutriia desemneaz o alimentaie dezechilibrat calitativ i can-
titativ, att prin exces sau deficit caloric, ct i prin dezechilibre la nivel de mi-
cronutrieni. Din punct de vedere antropometric, malnutriia poate fi prezent
la orice grad al indicelui de mas corporal, iar din punct de vedere clinic i
biochimic se manifest n funcie de deficitul de vitamine i minerale.
Nutrientul este considerat a fi substana chimic sau biologic activ
de care organismul are nevoie pentru supravieuire i cretere. Nutrienii sunt
inclui n proporii i cantiti variate n diferitele alimente i rezult din me-
tabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un impor-
tant vector prin care se realizeaz legtura dintre mediul exterior i organism.
Din acest punct de vedere, nutrienii sunt reprezentai de glucide, lipide, pro-
teine, vitamine, minerale, ap i oxigen, toate realiznd nutriia organismului.
n practic ns, termenul de nutriie i nutrieni se refer la substanele aduse
organismului prin alimente i buturi, reprezentate de primele cinci categorii
enumerate mai sus, fiecare exercitnd diferite funcii n organism. Din punct
de vedere al funciei exercitate n organism i al cantitii necesare, nutrienii
se mpart n dou categorii: macronutrienii, cu rol energetic i de substrat

277
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

pentru cretere, meninere i repararea uzurilor, reprezentai de glucide, lipide


i proteine ce compun n proporie majoritar aportul alimentar i micronu-
trienii, reprezentai de vitamine i minerale, cu rol specific n metabolism i
necesari n cantiti mici. i n cadrul micronutrienilor ns, unele minerale
cum sunt calciul, sodiul, magnesiul, potasiul, fosforul i sulful sunt necesare
n cantiti mai mari dect restul, peste 100 mg/zi, motiv pentru care mai sunt
numite i macrominerale. [1]
Nutrienii eseniali sunt considerai cei care nu pot fi sintetizai de
ctre organism, fiind necesar aportul lor din surse exterioare. n timp ce nu-
trienii energetici, glucidele, lipidele i proteinele, n anumite condiii se pot
nlocui reciproc din punct de vedere al utilizrii, vitaminele i mineralele au
roluri i funcii specifice, motiv pentru care un aport insuficient din oricare
din aceti micronutrieni poate determina dereglri de diverse grade, n prin-
cipal ale procesului de cretere. [2]
Alimentul este definit ca fiind orice substan sau produs, procesat,
parial procesat sau neprocesat, care poate fi ingerat de om. n aceast catego-
rie intr i buturile, guma de mestecat i orice substan, inclusiv apa, care
este incorporat n aliment n timpul preparrii sau tratrii. [Regulation (EC)
No 178/2002 of The European Parliament and of The Council, 28 Jan. 2002]
Nu sunt incluse: animalele vii, plantele nainte de recoltare, produsele medi-
cinale (conform Council Directives 65/65/EEC-21 i 92/73/EEC-22), cosme-
ticele (conform Council Directive 76/768/EEC-23), tutunul sau produsele de
tutun (conform Council Directive 89/622/EEC-24), substanele psihotrope,
reziduuri sau contaminani.
Termenul de nutriie definete i tiina care studiaz procesul prin
care organismele vii preiau, metabolizeaz i utilizeaz hrana pentru men-
inerea vieii, cretere, funcionare a organelor i esuturilor, reproducere i
producere de energie, precum i rolul i necesarul nutrienilor n organism
pentru meninerea sntii. Este o tiin complex, ce reunete discipline
de cercetare fundamental (biologie molecular, biochimie, chimie, fizic,
microbiologie, imunologie, fiziologie) cu discipline medicale (fiziologie, fizi-
opatologie, psihologie, farmacologie), tiine psiho-sociale (psihologie, soci-
ologie, antropologie), tiine economice i politice, agricultura.
Nutriia clinic este componenta practic prin care rezultatele cerce-
trii i evidenele sunt aplicate la nivel individual n condiiile existenei unei
patologii induse de alimentaie sau a unui risc crescut pentru aceasta. [3]

278
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Termenul de nutriionist se refer la persoana care aplic tiina nu-


triiei pentru promovarea sntii, prevenirea i controlul bolilor, instruiete
personalul medical auxiliar, particip i coordoneaz programe de cercetare,
supraveghere i analiz nutriionale. Aceste activiti rezult n urma unui
program structurat, riguros i aprofundat de studiu a nutriiei, nutrienilor,
alimentaiei, fiziologiei i fiziopatologiei nutriionale, fie n cadrul nvmn-
tului medical, fie n cadrul celui de chimie sau biologie (US Department of
Labor). O alt categorie de nutriioniti sunt cei implicai n sntatea public,
respectiv cei specializai n depistarea problemelor nutriionale comunitare i
n gsirea de soluii pentru rezolvarea acestora.
n Romnia, noiunea de nutriionist nu se regsete n Clasificarea
Ocupaiilor n Romnia, ci doar cele de dietetician, nutriionist i diete-
tician i asistent de nutriie, a cror pregtire este reglementat n cadrul
studiilor universitare. Conform Clasificrii Ocupaiilor din Romnia, asisten-
ii dieteticieni i de nutriie sunt implicai n stabilirea i experimentarea de
regimuri alimentare terapeutice, n prepararea regimurilor alimentare, pentru
grupuri de pacieni spitalizai, sau alte categorii de colectiviti, n programe
educative pe teme de nutritie. (www.dsclex.ro/ocupatii/cor1.htm)
Termenul de nutriionist i semnificaia tiinific i medical ce deri-
v din acesta se regsete n cadrul specializrii medicale de diabet, nutriie,
boli metabolice. [4-6]

9.1.2. Diet, dietetic i dietoterapie


Termenul de diet provine din latinescul diaeta, sau mod de via
i definete modul de alimentaie a unei persoane, a unei colectiviti a unei
populaii. n ultimii ani, n mod eronat i datorit unor preocupri i concepte
la mod, termenul de diet este utilizat doar n contextul alimentaiei hipo-
calorice pentru prevenia sau tratamentul obezitii, sau uneori n sens mai
larg, n contextul unei alimentaii modificate specific pentru tratamentul unei
boli (de exemplu diabet zaharat). n realitate, termenul de diet este similar
cu cel de alimentaie sau cel de nutriie.
Dietetica, este o ramur a medicinei care se ocup cu studiul i stabi-
lirea regimurilor alimentare. Dietetician este persoana care n urma studiului
structurat n unitile de nvmnt abilitate, aplic principiile nutriiei n re-
alizarea programelor de nutriie a colectivitilor sau persoanelor individuale,
care formuleaz meniuri i diete speciale n cadrul dietoterapiei (sau terapie

279
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

medical nutriional), care informeaz i educ pacienii pentru adoptarea


unei anumite diete impuse de diverse boli, care supervizeaz prepararea i
servirea mesei n cadrul colectivitilor, care instruiete i promoveaz sn-
tatea prin alimentaie sntoas.[7]. n medicina modern, prezena dieteticie-
nilor n echipa medical de ngrijire, la toate nivelurile de asisten medical,
este obligatorie, alturi de medici, asisteni medicali, farmaciti, psihologi,
asisteni sociali.
Terapia medical nutriional, sau dietoterapia, face parte din
practica medical alopat curent i este o metod de tratament a diverse-
lor boli, prin modificri specifice n alimentaie. Este o component esenial
a managementului clinic al bolilor, att al celor acute ct mai ales al celor
cronice, innd cont de faptul c n multe situaii poate fi singura metod de
tratament, n celelalte fiind asociat farmacoterapiei sau chirurgiei. n esen,
dietoterapia presupune intervenii n alimentaia persoanelor cu diverse boli,
intervenii ce constau n modificri temporare sau definitive n sens cantitativ
(global caloric, la nivel de grup alimentar sau la nivel de nutrient) sau calita-
tiv (coninut n nutrieni, proporii ntre diferiii nutrieni i grupe alimentare,
gastrotehnie, orar de mese), n scopul tratrii sau controlrii simptomtologiei
i bolii. Cu alte cuvinte, n cadrul dietoterapiei pot fi fcute modificri n sen-
sul scderii sau creterii aportului caloric, a proporiei nutrienilor n cadrul
raiei alimentare sau a seleciei alimentelor care s genereze nutrienii, toate
acestea avnd ca baz principiile alimentaiei sntoase i principiul individu-
alizrii. [2,7,8]
Dietoterapia este un proces complex care include mai multe etape:
Evaluarea iniial global a persoanei
o Evaluare nutriional complet:
- date clinice, biochimice;
- ancheta alimentar ce vizeaz aportul caloric i nutritiv actual;
- comportament alimentar, obiceiuri alimentare, preferine
o Evaluarea stilului de via:
- activitate fizic;
- ocupaie;
- stress
o Evaluarea aspectelor psiho-sociale
- motivaia i abilitile de adoptare a recomandrilor nutriionale
- posibilitile financiare

280
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

- suportul familial, comunitar


Educaie terapeutic
o Informare
o Plan nutriional
o Formare de deprinderi
o Suport psihologic
Monitorizare periodic
Evaluare

9.1.3. Genetica nutriiei [9-13]


Organismul uman, manifestat ca entitate fizic i psihic complex,
se definete ca fenotip adic suma atomilor, moleculelor, macromoleculelor,
celulelor, structurilor, metabolismelor, utilizarea energiei, reflexele i com-
portamentul, tot ceea ce este observabil ca structur i funcie a unei fiine
vii. Ceea ce suntem pe dinafara adic fenotipul, este codificat n interior,
ntr-o form care se transmite de-a lungul generaiilor, ca un set de informaii
sau instruciuni care ne construiesc i ne menin ca i fiine vii la nivelul nu-
cleului, n materialul genetic reprezentat de genotip. Aceste informaii exist
n aproape toate celulele i sunt codificate - codul genetic, ele sunt copiate n
momentul diviziunii celulare i sunt trecute de la o generaie la alta, adic se
motenesc.i sunt implicate n toate aspectele vieii celulei sau organismului,
controleaz totul, de la formarea proteinelor pn la reglarea metabolismului
i catabolismului.
Genotipul, codificat intern i transmisibil, deine informaia cheie
pentru ca mainria intern a celulei s produc manifestarea extern fizi-
c, adic fenotipul
Prin aciunea i interaciunea dintre genotip i fenotip se obin i se
moduleaz metabolismul, se utilizeaz energia, se formeaz esuturi i orga-
ne, reflexele i comportamentul.
Codul genetic este stocat n dublu exemplar (de la mam i de la tat)
pe cte unul din lanurile dublu spiralate care constituie molecula de ADN
i este reprezentat de secvene de baze azotate: Adenina (A), Guanina (G),
Citozina (C) i Timina (T). Aceste baze azotate sunt alfabetul folosit pentru
codul genetic. Cuvintele sunt construite din secvene de cte trei litere
adic baze azotate, numite i triplete sau codoni, niruii unul dup cellalt,
de-a lungul lanului de ADN. Fiecare cuvnt din cod este o combinaie unic

281
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

de trei litere (baze) care va determina formarea unui unic aminoacid dintr-un
lan polipeptidic. Exist 64 de astfel de cuvinte posibile dar nu toate aceste
cuvinte duc la apariia unui aminoacid. (Figura 9.1.1)
Totalitatea ADN- ului coninut n corpul uman reprezint genomul,
nsumnd ADN ul nuclear i mitocondrial, i deci toate genele (ADN activ
care codific caractere fenotipice) mpreun cu materialul dintre ele. Secvena
genomului uman (90% din ea) se cunoate din aprilie 2003.

Figura 9.1. Codul genetic: Trei baze (codon) codific un aminoacid

The Genetic Code

A T GC T A GGC
three bases
code for
one
amino
acid

Genele sunt formate din niruiri de codoni i astfel determin apariia


diverselor proteine cu rol structural sau funcional. Modificri motenite sau
aprute ca urmare a interaciunii ADN-ului cu factori de mediu, pot modifica
structura genei i astfel pot s induc apariia unei proteine mai mult sau mai
puin disfuncionale, deci o boal.
Genetica uman reprezint studiul ereditii, al transmiterii unor ca-
ractere pe parcursul generaiilor. Ca tiin actual are diverse ramuri:
Genetica Clinic : diagnosticul, prognosticul, calcularea riscului
de transmitere a bolilor, consilierea genetica i n unele cazuri tra-
tamentul bolilor

282
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Citogenetica i Genetica Molecular studiul cromozomilor i re-


spectiv al acizilor nucleici (ADN i ARN), a proteinelor i enzime-
lor ca produi ai exprimrii genice
Farmacogenetica studiaz felul n care genele controleaz absorb-
ia, metabolizarea i disponibilizarea medicamentelor n organism
Imunogenetica studiaz genetica sistemului imunitar antigenele
HLA (Human Leucocyte Antigen) i grupele de snge
Genetica comportamental: studiaz retardul mental i tulburrile
de comportament induse genetic
Genetica reproducerii studiaz mecanismele reproducerii, genele
i cromozomii din celulele germinale i embrioni
Genetica dezvoltrii studiaz dezvoltarea intrauterin i malforma-
iile congenitale
Genetica populaiilor studiaz frecvena genelor de risc n anumite
populaii, evoluia filogenetic i cuantumul genic specific anumi-
tor populaii
Ecogenetica studiaz interaciunea geneticii cu factorii de mediu
Nutrigenetica studiaz interaciunea alimentelor cu genele i mo-
dul n care genele afecteaz activitatea nutrienilor
Dezvoltarea recent a geneticii a permis dezvoltarea de noi perspecti-
ve asupra cercetrii clinice i fundamentale dar trebuie evitat viziunea extre-
m, genocentric, asupra bolii, Totui, pandemia global de obezitate, diabet,
boli cardiovasculare i cancere a aprut recent astfel c nu putem presupune
c au avut loc prea multe schimbri pe timp scurt ale genomului. Cauza cea
mai probabil a acestor boli poate fi gsit n interaciunea dintre genom i
mediu. Mediul este reprezentat n primul rnd de stil de via i alimentaie,
care ntr-adevr s-au schimbat dramatic n ultimele decade, din punct de ve-
dere cantitativ i calitativ al activitii fizice, dietei i nivelului de stres.
Empiric vorbind, se tie c att cantitatea ct i calitatea dietei influen-
eaz debutul, incidena, severitatea i progresia majoritii bolilor cronice. n
opoziie cu farmacoterapia, care are doze, obiective i mecanisme de aciune
bine definite, dieta noastr conine amestecuri heterogene de o multitudine
de substane biologic active, unele din ele pot fi liganzi pentru receptori care
afecteaz transcripia unui mare numr de gene. n plus, este dovedit faptul
c dieta matern n cursul sarcinii este un factor important de programere
metabolic prin modularea homeostaziei ftului.

283
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Dezvoltarea metodelor geneticii moleculare i a bioinformaticii este


acum realizabil i abordeaz integrativ studiul unor afeciuni cu prevalen
mare n populaie, ca i sindromul metabolic, pentru a restabili legtura ntre
dou principii aparent antagonice: natural i sntos, prin genomica nutrii-
onal.
Definiia Genomicii Nutriionale
Nutrigenomica se focalizeaz asupra efectului pe care l au substane-
le bioactive din alimentele uzuale asupra ecuaiei boal sntate prin inter-
aciunea cu genomul. Exist situaii n care diverse alimente pot interaciona
cu anumite gene determinnd creterea riscului pentru unele boli cronice,
cum sunt diabetul zaharat tip 2, obezitatea, cancerul, bolile cardiovasculare.
Unele studii de epidemiologie genetic nu iau n considerare rearanja-
rea structural a materialului genetic pe care o induce compoziia n substane
bioactive a dietei. Nutriia genomic dorete s rezolve o discrepan eviden-
t, ca de exemplu cea din cazul studiilor asupra genelor candidate la a induce
susceptibilitatea la o boal (hipertensiunea) fr a ine cont de interferenele
dietetice care schimb fundamental asocierea rezultat.
Exist 5 principii de baz:
1. Substanele coninute n alimente (micro- i macro-nutrieni) pot afec-
ta direct sau indirect genomul uman prin modificri ale structurii i
expresiei genice
2. n anumite circumstane i la unii indivizi dieta poate fi un factor de
risc important pentru unele boli
3. Unele gene reglate de substane active din alimente pot juca un rol
crucial n apariia, incidena, progresia i severitatea bolii.
4. Gradul n care dieta influeneaz echilibrul dintre sntate i boal
depinde de construcia genetic a individului.
5. Interveniile nutriionale se bazeaz pe cunoaterea statusului i ne-
voilor nutriionale ale individului dar i a genotipului (nutriie indivi-
dualizat) i se poate folosi pentru prevenirea sau vindecarea bolilor
cronice.
Instrumentele nutrigenomicii
Nutrigenomica a devenit un domeniu de studiu independent datorit
posibilitii de investigare a efectului pe care l are alimentatia asupra intre-
gului genom. Aceast analiza genomic are ca instrument de lucru profilul ex-
presiei genice prin expresia cADN sau cARN detectat prin microcip-uri. Ex-

284
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

presia genic datorat rspunsului la un anumit constituent sau la un anumit


regim nutriional sunt considerate ca semntur dietetic care este analizat
mai departe la nivel de celul, esut sau organism pentru a nelege efectele
nutriiei asupra homeostaziei. Prin tehnicile nutrigenomicii se ncearc anali-
zarea interaciunilor nutrigenomice, caracterizarea componentelor nutriiona-
le, a structurilor int i a polimorfismelor din genom.
Interaciuni nutrigenetice
Exemplul clasic de interaciuni nutrigenetice care duc la manifes-
tri clinice este persistena toleranei lactozei la adult. Mutaia punctiform
C13910T a genei hidrolazei lactice, a aprut probabil acum 9000 de ani n
Europa de Nord i a determinat expresia hidrolazei prevenind pierderea trep-
tat a funciei acestei enzime care duce la hipolactazia fiziologic de la adult.
Exist i interaciuni dinamice care conduc la rspunsuri diferite ale construc-
iei genetice a organismului la modificri dietetice. Studiul MONICA a ar-
tat c modificri profunde ale dietei au determinat reduceri ale colesterolului
sanguin numai la purttorii variantei CC-204 a genei colesterol-7alfa-hidroxi-
lazei (CYP-7A1). Purttorii variantei AA-204 a genei sunt rezisteni la modi-
ficrile dietei. Trebuie luate n considerare i interaciunile gen-gen alelele
pot modula semnificativ un anume fenotip.
n situaii practice interaciunile pot s fie i mai complicate deoarece
farmacoterapia va influena interaciunea intergenic i rezultatul fenotipic.
Aceste interaciuni farmacogenomice modulate de diet au fost recent descri-
se la modele animale de insulinorezisten i dislipidemie i chiar i diferene
de aciune ale rosiglitazonei (antidiabetic oral) asupra unor parametri meta-
bolice. Aceast aciune a fost dependent de combinaia dietetic de glucide
i lipide i de predispoziia genetic a indivizilor testai.
Perspective: dieta individualizat i tratamentul riscului genet Nutri-

genomica este doar la nceputul drumului. Doar studii sistematice mari vor
stabili importana nutrigenomicii n practica medical. Obiectivul final al nu-
trigenomicii l reprezint personalizarea sau identificarea regimului alimentar
al unui individ, prin care s se respecte nu doar nevoile nutriionale calitative
i cantitative dar i cele impuse de predispoziia genetic, pentru a preveni
apariia unor boli metabolice sau de alt natur, ct mai eficient.

285
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Figura 9.2. Nutrigenetica i Nutrigenomica

NUTRIGENOMICA

Nutrieni gene - ADN


Nutriie
personalizat

NUTRIGENETICA

9.1.4. Uniti de msur n nutriie


Urmtorii termeni sunt utilizai mai frecvent n nutriia clinic: [14,15]
Necesar nutritiv. Necesarul de aport al unui nutrient definete acea
cantitate care ndeplinete criteriul de aport adecvat, prevenind astfel
riscul de deficit sau exces, asociat cu patologie clinic sau subclinic.
Aportul nutritiv recomandat (RNI - Recommended nutrient intake)
definete aportul nutritiv zilnic ce ntrunete necesarul majoritii in-
divizilor sntoi dintr-o populaie de o anumit vrst i sex.
Aportul zilnic de referin (RDI - Reference Daily Intake) definete
valoarea corespunztoare necesarului zilnic al fiecrui nutrient, utili-
zat pentru etichetarea nutriional a alimentelor. St la baza definirii
Valorii zilnice (Daily Value), parametru utilizat de asemenea n eti-
chetarea nutriional a alimentelor.
Raia alimentar recomandat (RDA - Recommended Dietary Al-
lowances) definete recomandrile pentru raia zilnic standard din
fiecare tip de nutrient, suficient ca s acopere necesarul a 9798%
indivizi sntoi, n fiecare etap a vieii i n funcie de sex. Acest
sistem a fost introdus n anul 1941 i a avut ca obiectiv primar preve-

286
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

nirea patologiei determinat de deficitul nutriional. Iniial s-a dorit ca


acest sistem de valori s fie utilizat la elaborarea unui plan de nutriie
adecvat pentru grupuri specifice, nefiind deci adresat necesitilor la
nivel de individ. Pentru a avea sisteme de referin care s poat fi
aplicate la nivel individual, n 1993, The Food and Nutrition Board
(FNB), aparinnd Institutului de Medicin al Academiei de tiine
Americane, a revizuit recomandrile generale i a dezvoltat recoman-
dri nutriionale specifice, aplicabile la nivel individual. Astfel au fost
introduse noi referine i anume:
- Necesar estimativ mediu (Estimated Average Requirement -
EAR), necesarul estimat a satisface nevoile a 50% din persoa-
nele aparinnd unui anumit grup vizat. De obicei aceste valori
se bazeaz pe dovezi tiinifice certe. Parametrul este utilizat n
principal pentru evaluarea i planificarea aportului alimentar la
nivel de grup, precum i la calcularea RDA;
- Aport adecvat (Adequate Intake - AI), valoare utilizat atunci
cnd nu se poate stabili necesarul zilnic ci doar se estimeaz
valoarea adecvat pentru fiecare grup demografic de persoane
sntoase;
- Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level - UL), ce
definete valoarea maxim admis ca fiind sigur n consumul
zilnic (ex. Vitamina D care n cantitate excesiv este periculoa-
s). Valori peste aceast limit pot fi nsoite de risc crescut de
mbolnvire.
Astfel, cele patru sisteme de referin au fost reunite sub denumirea
de aport dietetic de referin (DRI dietary reference intake). Acesta
este noul parametru standard pentru recomandrile nutriionale, ce poate fi
folosit pentru evaluarea sau planificarea dietelor la nivel individual sau de
grup. La nivel individual se recomand utilizarea valorilor corespunztoare
aportului adecvat (AI) i a raiei alimentare recomandate (RDA) actualiza-
te, ca obiective pentru nutriia optim. La nivel de grup, necesarul estimativ
mediu (EAR) poate fi folosit pentru stabilirea obiectivelor de aport nutritiv
optim i pentru evaluarea prevalenei aportului inadecvat. Informaii refe-
ritoare la acest sistem de referin pot fi obinute de pe site-ul www.nas.
edu Revizuirea raiei alimentare recomandate (RDA) a avut n vedere
reducerea riscului de patologie cronic asociat alimentaiei: diabet, boli

287
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

cardiovasculare, hipertensiune, osteoporoz.


Aportul nutritiv de protecie, este un concept ce se refer la valori
mai mari dect cele ale aportului nutritiv recomandat (RNI) i care
pot fi protective n anumite situaii (ex. utilizarea n timpul sarcinii a
acidului folic pentru prevenirea malformaiilor de tub neural).
Limitele acceptabile ale distribuiei macronutrienilor (Accep-
table macronutrient distribution range), definete aportul optim al
macronutrienilor energogeni care s asigure concomitent risc redus
pentru bolile cronice i aport de nutrieni eseniali; se exprim ca i
procent din aportul energetic.
Parametrii nutriionali mai sus prezentai sunt extrem de utili n sta-
bilirea planurilor nutriionale att la nivel de grup, ct i la nivel individual.
Acestea se bazeaz pe prezumpia c necesitile individuale pentru diverii
nutrieni sunt uniform distribuite la marea majoritate a componenilor unei
populaii de indivizi sntoi.
Exist ns unele limitri ale utilizrii acestor valori de referin:
- distribuia necesarului nutritiv poate fi neuniform,
- nu exist suficiente date care s ateste valorile normale,
- pot exista factori ce pot modifica necesarul nutritiv (Tabelul 9.1.)

Tabelul 9.1. Factori ce modific necesarul nutritiv [dup 14,15]


Factori metabolici Factori de bio-disponibilitate
- vrst, sex, status ponderal - tulburri de absorbie
- stil de via: fumat, activitate fizic, consum - reducerea utilizrii
de alcool - pierderi excesive: diaree, arsuri, boli
- stri patologice: obezitate, diabet zaharat, renale
febr, stri catabolice, traumatisme - medicamente
- cretere - interaciuni alimentare

Calorie (cal) reprezint cantitatea de cldur necesar pentru a ri-


dica temperatura unui litru de ap cu 1 grad Celsius, de la 15 grade
C la 16 grade Celsius. n nutriie se folosete termenul de kilocalorie
(kcal).
Joule (J) - unitate de msur a energiei; reprezint cantitatea de ener-
gie cheltuit pentru deplasarea unei mase de 1 kg pe distana de 1 me-
tru, cu o for de 1 Newton. Un Newton este fora aplicat unei mase

288
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

cu greutatea de un kg pentru a-i imprima o acceleraie de un metru/


secund. n nutriie se folosete termenul de kiloJoule (kJ)
Factorii de conversie kcal-kJ sunt:
1 kcal = 4,184 kJ
1 kJ = 0,239 kcal
Densitate nutritiv se refer la compoziia nutritiv a unui aliment
exprimat n cantitate de nutrient /100 kcal.

9.1.5. Indexul glicemic, ncrcarea glicemic


Indexul glicemic (Glycemic index - GI) este un parametru n funcie
de care se caracterizeaz alimentele din punct de vedere a capacitii lor de
a determina creterea nivelului sanguin al glucozei i gradul acestei creteri.
GI este definit ca fiind rspunsul glicemic la dou ore, exprimat prin aria de
sub curb (AUC) a nivelului sanguin al glucozei, determinat de alimentul-test
consumat n condiii standard de ctre un individ i exprimat procentual fa
de efectul alimentului de referin cu aceeai cantitate de glucide, consumat
de acelai individ n alt zi. Acest index estimeaz puterea i gradul n care
alimentele vor determina creterea nivelului sanguin al glucozei. Unele ali-
mente determin o cretere important a glicemiei postprandiale, urmat de o
revenire mai mult sau mai puin rapid, n timp ce altele produc o cretere mi-
nim, cu o revenire mai lent. Ca aliment de referin se utilizeaz de obicei
50 g glucoz, a crui index glicemic este de 100. Astfel alimentele se clasific
n trei categorii: (Tabelul 9.2.)
- cu index glicemic mic: GI < 55
- cu index glicemic mediu: GI = 55-69
- cu index glicemic mare: GI > 70
Pinea alb poate fi i ea utilizat ca referin, n acest caz modificn-
du-se setul de valori ale indexului glicemic: dac GI pine alb = 100, atunci
GI glucoz = 140. [16-19]

289
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.2. Clasificarea alimentelor n funcie de indexul glicemic (GI) [dup 18-20]
Nivel GI Valoarea Exemple de alimente
GI
Mic < 55 Majoritatea fructelor i legumelor, cu excepia cartofilor i a
pepenelui galben (castravetele, conopida, vinetele, spanacul,
sparanghelul, brocoli, cireele, piersicile, merele, perele,
prunele, kiwi, grapefruit)
Laptele,
Cerealele (orzul, orezul integral, grul)
Alimentele cu coninut sczut de glucide (petele, carnea
alb)
Mediu 55-69 Portocalele, cerealele integrale, pinea neagr, cartofii dulci,
orezul brun, iaurtul, cicolata neagr cu un coniunt de cacao
mai mare de 70%, fructele roii, soia
Mare > 70 pinea alb, produsele de patiserie, cartofii, bananele,
orezul alb, pizza, ngheat, smochinele, strugurii, ananasul,
pepenele galben, morcovii, sucul de portocale, fructele n
sirop, dulceaa, ciocolata alb i cea cu lapte, cartofii prjii,
chipsurile, pepenele verde, pastele, pop corn, croissantele
Nivel de referin glucoza

Indexul glicemic al alimentelor depinde de mai muli factori, printre


care: [21-24]
tipul de amidon (amiloza are GI mai mic dect amilopectina),
alimentele cu coninut crescut de fibre alimentare au n general un
index glicemic mai mic,
solubilitatea fibrelor (fibrele vscoase au GI mai sczut),
coninutul de zaharuri rafinate, gradul de rafinare al cerealelor (cele
integrale au GI mai mic),
coninutul de proteine i lipide (care ntrzie eliminarea gastric i
astfel reduce indexul glicemic),
prezena acizilor organici sau a srurilor acestora (ex. adugarea de
oet reduce indexul glicemic al alimentului respectiv),
gradul de procesare a alimentelor procesarea minim a surselor bo-
gate n carbohidrai(cereale) le asigur un index glicemic mai redus,
metodele de preparare prelucrarea termic a amidonului i crete
indexul glicemic prin accelerarea digestiei sale (pastele preparate al
dente au IG mai mic),

290
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

aciditatea gastric mediul acid ncetinete golirea gastric i digestia


amidonului.

Indexul glicemic este valabil doar pentru acele alimente care au o can-
titate rezonabil de carbohidrai. n general fructele, legumele i vegetalele
au un coninut sczut de carbohidrai i un index glicemic mic, realiznd o
ncrcare glicemic mic.

ncrcarea glicemic (Glycemic load - GL) este un alt parametru


ce definete coninutul n glucide al unui aliment, exprimat n funcie de m-
rimea poriei i de indexul glicemic. Utilitatea acestui indice se bazeaz pe
ideea c un aliment cu index glicemic mare, dar consumat n cantitate mic,
are acelai efect asupra valorii glicemiei, ca i un aliment cu index glicemic
mic, dar consumat n cantitate mare. Calculul indicelui de ncrcare glicemi-
c se face multiplicnd cantitatea n grame a glucidelor cu indexul glicemic,
divizat apoi cu 100. De exemplu un aliment cu GI = 100 i un coninut de
glucide de 10 grame, are un indice de ncrcare glicemic de 100 x 10 / 100
= 10, iar un aliment cu GI de 10 i cu un coninut de 100 grame glucide va
avea de asemenea un indice de ncrcare glicemic de 10 x 100 / 100 = 10.
Exemplul clasic n acest sens este dat de morcovi, care au un index glicemic
mare (n majoritatea studiilor), dar o incrcare glicemic mic.

Valori mai mari de 20 ncadreaz alimentele n categoria celor cu
ncrcare glicemic crescut, iar valori sub 10, n categoria celor cu ncrcare
glicemic mic. n Tabelul 9.3a i 9.3b sunt prezentate valorile ncrcrii
glicemice ale principalelor alimente i comparativ, valorile indexului
glicemic i ale ncrcrii glicemice pentru cteva din alimentele mai frecvent
consumate.

Tabelul 9.3a. Clasificarea alimentelor n funcie de ncrcarea glicemic


ncrcare Fructe, legume, verdeuri Carbohidrai Alte alimente
glicemic
Mic (< 10) Mere, pere, portocale, gra- Cereale integrale, pi- Lactate de-
pefruit, cpuni, piersici, pe- ne din fin integral, gresate, ou
pene, roii, fasole, mazre, multicereale
morcovi

291
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.3a. continuare


Moderat Banane, suc de mere, de por- Pine alb, orez brun, Ciocolat
(11-19) tocale, cartofi dulci fulgi de porumb
Mare (> 20) Stafide, cartofi, suc de roii, Spaghete, macaroane, Cipsuri, cartofi
cartofi orez alb, cereale rafi- prjii
nate

Tabelul 9.3b. Indexul glicemic i ncrcarea glicemic [dup 20-23]


Aliment Index glicemic ncrcare glicemic Cantitate produs
Pine alb 70 10 30 g
Cartofi (copi) 85 28 170 g
Cartofi prjii 54-64 16-21 150 g
Orez alb fiert 64 15 100 g
Orez brun 55 23 195 g
Spaghete 42 16 140 g
Fasole boabe 19 5 150 g
Linte 29 5 150 g
Morcovi 35 2 80 g
Lapte integral 41 5 250 ml
Lapte degresat (1,4%) 30 4 250 ml
Mere (Golden Delicious) 39 6 120 g
Banane 62 - 70 11-16 120 g
Kiwi 58 7 120 g
Portocale 33 3 120 g
Ananas 66 6 120 g
Cpuni 40 1 120 g
Pepene (rou) 72 4 120 g
Suc portocale 46 12 250 ml
Grapefruit 25 3 120 g
Pere 33 4 120 g
Coca Cola 63 16 250 ml
Suc portocale (Fanta) 68 23 250 ml
Miere 55 9 20 g
(mai multe detalii la http://dx.doi.org/10.2337/dc08-1239)

Conceptul de index glicemic a fost dezvoltat n 1980, de echipa con-


dus de Dr. David J. Jenkins la Universitatea din Toronto, pornind de la se-
lectarea alimentelor care s fie recomandate u dieta persoanelor cu diabet
zaharat. Un index glicemic mic este asociat de obicei cu un rspuns sau ne-
cesar mai mic de insulinosecreie i cu un control glicemic i lipidic mai bun.
[16] Ulterior s-a dovedit c alimentele de acest tip au efecte benefice i n alte

292
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

situaii i anume n: [25-29]


Controlul ponderal;
Situaiile ce determin insulinorezisten: obezitate, sindrom meta-
bolic, sindromul ovarelor polichistice;
Reducerea riscului cardiovascular;
Reducerea nivelului de colesterol seric;
Reducerea senzaiei de foame pe o perioad mai lung;
Susinerea prelungit a unei activiti fizice de rezisten;
Controlul glicemic postprandial i consecutiv controlul greutii
ftului, n cazul gravidelor cu i fr diabet.
n practic s-a dovedit c att cantitatea total de carbohidrai ct i
indexul glicemic al alimentelor influeneaz rspunsul glicemic, att la su-
biecii sntoi ct i la cei cu diabet zaharat. Wolever i Bolognesi [30,31] au
studiat efectul tipului i cantitii de carbohidrai asupra rspunsului glicemic
la persoanele sntoase. S-a constatat astfel c att cantitatea total de carbo-
hidrai ct i indexul glicemic influeneaz n aceeai proporie (aproximativ
60%) rspunsul glicemic. Considerate mpreun, determin 90% din rspun-
sul glicemic, indicnd efectul lor cumulativ asupra glicemiei postprandiale.
n cazul diabetului zaharat situaia este similar. Dac n general se recoman-
d calcularea cantitii totale de carbohidrai, considerarea n plus a indexului
glicemic confer beneficii suplimentare n controlul glicemic. [32]
Studii recente au demonstrat asocierea ntre ingestia alimentelelor cu
index i ncrcare glicemice mari i patologia cardiovascular, n special n
cazul femeilor [33], obezitate, cancer (colon, prostat, sn). [34-36]
Dietele cu index glicemic redus pot aduce beneficii persoanelor cu
diabet zaharat tip 2 prin reducerea glicemiei postprandiale i ameliorarea con-
trolului bolii. [37]
Recomandrile actuale pentru alimentaia sntoas au n vedere i
consumul de alimente cu index glicemic sczut, ceea ce presupune:
- Cantiti crescute de legume, fructe, cereale integrale, nuci i se-
mine, vegetale fr amidon;
- Cantiti mici de alimente cu coninut crescut de amidon (cartofi,
pine alb, orez alb, paste din fin alb)
- Cantiti mici de alimente cu coninut crescut de zahr (dulciuri
rafinate, prjturi, buturi dulci).

293
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

9.2. AMBIENTUL I NUTRIIA

Alimentaia se afl sub puternice influene i determinri ale mediului.


Aceste influene se reflect att n cantitatea i calitatea alimentelor, ct i n
comportamentul alimentar, att la nivel individual ct i comunitar. Compo-
nentele ambientale ce intervin n determinarea alimentaiei la nivel comunitar
sunt: [38-42] (vezi cap. 4)
Geografia i clima loco-regional
Modalitile i facilitile de producere i obinere a hranei
Religia, obiceiurile, tradiia
Situaia politic, economic, social
n plus, la nivel individual, alimentaia este influenat de situaia fi-
nanciar, social i profesional a individului, de preferine, de cunotine i
de conceptele de via i sntate pe care le are. (Tabelul 9.4,)

Tabelul 9.4. Factorii cu impact asupra seleciei alimentelor [dup 42]


Factori generali de Factori individuali cu efecte Factori cu efect direct
mediu directe i indirecte asupra comportamentului
nutriional
Alimente Cost, aspect, gust, ofert, valoare Promovare
nutriional
Tehnologie Producia industrial de alimente, Dezvoltare economica,
procesarea alimentelor, echiparea Disponibilitate financiara,
buctriei Promovare
Religie Norme, valori, obiceiuri
religioase
coal Alimentaia din cantinele colare, Obiceiuri alimentare, oferta
educaie nutriionl n cantine i restaurante,
Cultur Tradiii, educaie, experien, exemplul celor din jur
carcteristici etnice
Societate Norme, valori, nevoi, publicitate,
tendine, comunicare, informare
Familie Numr membrii, obiceiuri, mese Reete, mod de preparare
n familie
Factori geografici, Relief, eficiena culturilor,
climaterici creterea animalelor

294
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.4. continuare


Factori socio- Locul, timpul de preparare i Meniul de la cantine sau
economici consum restaurante
Stare de sntate Sntate, boal, dispoziie psihic Diete specifice
Genetici
Factori fiziologici Foame, sete, saietate, Apetit, preferine, aversiuni
Status Ras, vrst, sex, greutate
Ocupaie Loc de munc, activitate fizic, Venit, posibiliti financiare
timp liber

Relaia alimentaie ambient se manifest la toate vrstele i are un


impact deosebit asupra dezvoltrii individului, a strii de sntate si a speran-
ei de via. La nivel populaional acest impact se reflect n media de vrst
a populaiei, n gradul de fertilitate i natalitate, n rata mortalitii la diverse
vrste i n cauzele de mortalitate.
De-a lungul istoriei, alimentaia populaiei a fost marcat n principal
de posibilitile de procurare ale acesteia, puternic influenate de factorii ge-
ografici, climatici i sociali, n special din punct de vedere al alimentaiei de
baz, specific fiecrei comuniti. Alimentaia de baz reunete alimentele
consumate cel mai frecvent i n cantitate mare de ctre o comunitate, ca surs
esenial de energie. Cele mai frecvente alimente de baz sunt: [41]
Cerealele, ele reprezentnd la nivel global, peste 50% din sursa
energetic nutriional. n cadrul acestora, cel mai frecvent consu-
mate sunt orezul, porumbul, grul. Cerealele reprezint o surs im-
portant de hidrai de carbon i fibre, coninnd ns i o cantitate
rezonabil de proteine, fier i unele vitamine din grupul B;
Rdcinoasele i tuberculii, surs important de hidrai de carbon,
cu coninut redus de grsime i proteine. Alimente de baz din
aceast clas sunt de exemplu maniocul, ce reprezint pn la 70%
din sursa energetic alimentar n regiunile din Africa, sau cartofii,
cartofii dulci, sfecla, n alte regiuni.

Agricultura manual, tehnologia rudimentar, calamitile naturale,


izolarea comunitilor, inegalitile sociale, au limitat lungi perioade de timp
cantitatea, calitatea i sigurana alimentaiei, starea majoritar fiind cea de
subnutriie, carene (n principal proteice) sau malnutriie. La aceasta s-a
adugat i patologia infecioas determinat sau transmis prin alimentaie.

295
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Alimentele de baz specifice fiecrei comuniti sau populaii, reprezentau


70 80% din alimentaia majoritii, diferenele ntre diversele comuniti
fiind evidente. [41]
Transformrile ultimelor decenii, reprezentate de industrializare, ur-
banizare, globalizarea pieelor, dezvoltare economic i tiinific, au avut un
impact semnificativ asupra stilului de via, strii nutriionale i sntii po-
pulaiei. Dezvoltarea economic, creterea standardelor de via, abundena
cantitativ i calitativ a ofertei alimentare, precum i posibilitile financiare
tot mai extinse, au modificat spectrul general al alimentaiei n majoritatea
zonelor lumii. Astfel, n societile de consum, alimentele de baz au pierdut
din ponderea utilizrii ca surs energetic, ajungnd la doar 25%, restul fi-
ind nlocuit de alimente cu coninut crescut de grsimi, n principal saturate,
dulciuri concentrate, proteine. Pn la un punct, aceast diversificare i abun-
den este benefic atta timp ct coexist stilul de via sntos cu controlul
din partea forurilor guvernamentale i tiinifice de profil i informarea popu-
laiei. Scderea activitii fizice, concomitent cu creterea aportului alimentar
mult peste necesar stau la baza epidemiei de obezitate i patologie cardiome-
tabolic a lumii moderne. Acest aspect este sesizat intens i n rile n curs
de dezvoltare, unde oferta nutriional mult mbogit nu este echilibrat de
suficiente programe de informare populaional i prevenie, sau de o asisten-
medical orientat n acest sens. [41-44]
Din dorina de a eficientiza producia alimentar, interveniile nu sunt
doar cantitative ci i calitative, reprezentate de modificri orientate pentru
creteri suplimentare i rapide, de inducerea rezistenei crescute la diversele
boli sau de procesri menite s prelungeasc valabilitatea produselor. Este
vorba de alimentele modificate genetic, de cele tratate cu diverse substane
sintetice, de cele intens procesate, sau de cele cu coninut crescut de aditivi,
unele din acestea fiind incriminate ca surs de mbolnvire. Echivalentul op-
tim al acestora este reprezentat de alimentele naturale, organice, care ns
sunt limitate cantitativ i pentru muli prohibite datorit costului. O perma-
nent preocupare este cea a siguranei alimentelor, n condiiile n care exist
foarte multe situaii i posibiliti de contaminare:[45]
Microbi bacterii i fungi productoare de toxine i aflatoxine
Toxine naturale produse n anumite circumstane, cu aciune de inhi-
bare a enzimelor sau antivitamine (de exemplu solaninele din cartofi)
Reziduuri agricole pesticide sau hormoni de cretere

296
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Factori din mediu metale grele, minerale, poluare industrial, ali-


mente procesate
Aditivi ndulcitori, conservani, fitochimicale

Din punct de vedere nutriional, putem considera c n lume exist


dou extreme, cea guvernat de abunden caloric prin grsimi, dulciuri con-
centrate i sedentarism, tipic rilor Vest-Europene i Nord-Americane, i cea
n care lipsurile majore de hran se asociaz cu efort fizic mare i risc crescut
de infecii, tipic zonelor slab dezvoltate din Africa i Asia. n ambele situaii,
malnutriia, deficitul de micronutrieni, pot fi frecvente. [41]
Westernizarea alimentaiei, indus de globalizarea pieelor, a avut
drept efect preluarea tot mai extins a alimentaiei de tip fast-food, cu in-
fluene puternice asupra culturii alimentare i a tradiiilor multor comuniti.
Alimentaia de tip West este cunoscut i ca alimentaie carne-dulciuri (me-
at-sweet) i se caracterizeaz prin consum crescut i prioritar de alimente den-
se caloric, respectiv, carne roie, produse lactate bogate n grsimi, dulciuri i
buturi dulci, grsimi i cereale intens procesate, ou, alimente care altfel au un
coninut redus de micronutrieni. Curentul i conceptul fast-food este rezul-
tatul transformrilor sociale i industrializrii masive ce a necesitat asigurarea
unei alimentaii facile, rapide i ieftine. Aceasta a dus la prepararea alimentelor
prin procesare intens i coninut crescut de calorii, provenite n principal din
grsimi i mai ales grsimi trans, de regul meniul coninnd carne roie de
tip burger, cartofi prjii i buturi carbogazoase dulci. n timp, coninutul calo-
ric mare s-a amplificat prin creterea continu a poriilor. [43-46]
Impactul acestui tip de alimentaie asupra sntii este extrem de
mare. Bogia caloric, n grsimi trans i n dulciuri rafinate, st la baza pro-
ducerii insulinorezistenei, a obezitii abdominale, a sindromului metabolic,
a diabetului zaharat tip 2 i a patologiei cardiovasculare. [47-52] Dovezile ce
susin aceast relaie de cauzalitate sunt att de evidente nct n anul 1972,
M. Jacobson, directorul Center for Science in the Public Interest din S.U.A.,
a denumit acest tip de alimentaie junk food, respectiv alimentaia nes-
ntoas, bogat caloric i fr valoare nutritiv, ce conine cantiti mari de
zahr rafinat, fin alb, grsimi trans i saturate, sare, aditivi (glutamat de
monosodiu, tartrazine, etc.), n acelai timp fiind ns srac n proteine, vita-
mine i fibre. Popularitatea acestui tip de alimentaie a atins cote alarmante,
avantajele acesteia fiind costul relativ mic, uurina procurrii i a prepar-

297
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

rii i gradul mare de palatabilitate datorat mbogirii cu diverse arome. [53]


Ca i rspuns la acest curent, Carlo Petrini formeaz n 1986, n Italia,
micarea slow food, ce are drept obiective majore prezervarea buctriei i
tradiiilor locale i naionale i promovarea alimentaiei nutritive, bazat pe
produse organice, fructe i legume proaspete, netratate i carne provenit de
la animale din ferme ecologice. Micarea slow-food se opune la tot ceea ce
nseamn modificare genetic, tratarea culturilor cu pesticide, procesare exce-
siv a alimentelor, utilizare de aditivi i arome artificiale, etc. [54,55]

9.3. STILUL DE VIA

9.3.1. Definirea conceptului


Stilul de via (SV) este reprezentat de totalitatea concepiilor, atitu-
dinilor i comportamentului pe care un individ sau o comunitate le adopt n
cursul vieii sau pe anumite perioade. Stilul de via poate fi considerat moda-
litatea fiinei umane de a interaciona cu mediul. Aceast interaciune se poate
desfura n ambele sensuri: influenarea mediului de ctre om, pe de o parte
i impactul mediului asupra individului sau a comunitii. [56]

Componentele SV sunt: [56-59]


Conceptul de sntate sau boal
Reprezentarea strii de sntate sau a bolii
Atitudinea fa de propria persoan, fa de alte persoane, fa de mediu
Alimentaia
Activitatea fizic
Odihna, somnul, relaxarea
Consumul de alcool, droguri, medicamente
Fumatul
Coabitarea cu stresul.

Factorii ce influeneaz SV sunt foarte numeroi. Cei mai importani sunt:


Nivelul educaional, de cunotine i de informare,
Religie, concepte, mentaliti, obiceiuri, tradiii naionale sau ale comu-
nitii,
Condiii generale de mediu,
Facilitile oferite de comunitate, vecintatea domiciliului,

298
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Condiii de munc, distana ntre locul de munc i domiciliu,


Reeaua de transport,
Mediul geografic i climateric,
Mediul politic, economic, social,
Posibiliti, faciliti, timpul liber,
Reeaua social,
Asistena medical,
Starea de sntate, stri fiziologice.

9.3.2. Stilul de via sntos (SVS)


Stilul de via sntos este cel care induce i menine starea de sn-
tate a individului sau a comunitii, obiectivele fiind prevenia bolilor acute
i cronice, controlul acestora prin limitarea efectelor negative ale componen-
telor SV, adaptarea la factorii de stres, asigurarea calitii vieii i creterea
speranei de via calitativ optim. Un aspect extrem de important al SVS este
prevenia i controlul riscului cardiometabolic. Urmtoarele criterii definesc
SVS: [56-59] (vezi cap. 4)
Alimentaie adaptat caloric i nutritiv, diversificat, cu orar regulat de
mese i frecven optim,
Comportament alimentar optim,
Activitate fizic cu durat i frecven optime,
Starea de nefumtor,
Consum moderat de alcool,
Repaus i odihn corespunztoare,
Coabitarea cu stresul,
Contientizarea riscului de boal i adoptarea de aciuni pentru prevenire
i control
Caracteristici psiho-emoionale pozitive: optimism, auto-eficien

Alimentaia sntoas definete acel tip de alimentaie care este


adaptat i echilibrat energetic i nutriional, astfel nct s satisfac nevoile
proprii fiecrui individ pentru susinerea i ntreinerea organismului n con-
diii optime. Alimentaia sntoas asigur dezvoltarea optim a organismu-
lui, menine starea de sntate, previne mbolnvirile i astfel crete sperana
de via i calitatea acesteia. Principalele obiective ale alimentaiei sntoase
sunt asigurarea energiei necesare organismului i acoperirea nevoilor nutrii-

299
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

onale, ceea ce presupune includerea tuturor nutrienilor (macro i micronutri-


eni) n cantiti i proporii optime. Caracteristicile eseniale ale alimentaiei
sntoase sunt: [1]
Moderaia, cu evitarea excesului de orice fel;
Varietatea, ceea ce permite un aport complex de nutrieni, evitarea unei
alimentaii unilaterale, a monotoniei si a riscului fie de perpetuare a unor
carente alimentare sau de acumulare a unor componente nocive;
Calitatea, respectiv coninutul adecvat n nutrieni eseniali, fibre i
energie n cantiti suficiente care s susin toate activitile organi-
smului i s menin greutatea optim ct i s ofere nutrienii eseniali,
necesari creterii i dezvoltrii optime, meninerii propriilor structuri,
ntreinerii proceselor fiziologice, reparrii uzurilor;
Cantitatea, respectiv aportul energetic controlat i adaptat nevoilor me-
tabolice ce asigur balana energetic i astfel greutatea optim;
Echilibrarea, respectiv asigurarea tuturor grupelor alimentare n
proporiile optime, cu selectarea alimentelor cu cele mai multe caliti
nutriionale.
Adoptarea alimentaiei optime necesit n primul rnd cunoaterea
importanei acesteia pentru meninerea strii de sntate i n al doilea rnd,
existena cunotinelor i posibilitilor practice de aplicare.
Diversele alimente au proprieti energetice i nutriionale diferite, de
aceea, de cantitatea i modul lor de combinare depinde sntatea alimentaiei.
Recomandrile pentru nutriia optim se refer la cantitatea alimentelor con-
sumate, la calitatea lor i la modul lor de pregtire i consumare.

Activitatea fizic constant se asociaz cu meninerea greutii cor-


porale n limite optime i cu reducerea riscului de obezitate, sindrom metabo-
lic, diabet zaharat tip 2, patologie cardiovascular aterosclerotic, hipertensi-
une arterial i unele tipuri de cancer (sn, colorectal).[60-62] Recomandrile
societilor i organismelor internaionale referitoare la activitatea fizic op-
tim, suplimentar fa de activitile casnice obinuite, sunt: [60-70]
Pentru meninerea sntii, activiti fizice de intensitate moderat, ae-
robice, minim 30 minute, 5 zile pe sptmn sau de intensitate crescut,
minim 20 minute, cel puin 3 zile pe sptmn, sau combinarea acestor
tipuri de activiti;
Activitate fizic moderat sau viguroas de minim 30 minute, de cel pu-

300
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

in trei ori pe sptmn;


Pentru creterea beneficiilor, la persoanele antrenate, activitate fizic de
intensitate crescut sau durat mai mare (60 minute, minim de cinci ori
pe sptmn);
Pentru prevenia obezitii, la persoanele cu suprapondere, 45 60 minu-
te de exerciiu fizic moderat, zilnic;
Pentru meninerea greutii sau prevenia rectigului ponderal dup sc-
derea n greutate, 60 - 90 minute de exerciiu fizic moderat, zilnic, sau
exerciiu fizic viguros cu durat mai mic;
Pentru fitnessul cardio-respirator i compoziie optim a corpului, 20 - 60
minute de exerciiu fizic aerobic continuu sau intermitent (n reprize de
minim 10 minute), de intensitate moderat, de 3-5 ori pe sptmn;
Pentru fitnessul muscular, for, rezisten, flexibilitate i compoziie
corporal optim, exerciii fizice de rezisten, n seturi de 8-10, cu re-
petarea de 8-12 ori a fiecrui exerciiu, de 2-3 ori pe sptmn; acest tip
de exerciiu necesit antrenament progresiv, utilizarea grupelor majore
musculare, pentru dezvoltare uniform;
Orice activitate aerobic, ce implic grupe musculare mari i poate fi
practicat susinut, este recomandat pentru starea general de sntate
i fitness;
Pentru meninerea aderenei i din motive practice, exerciiile fizice mo-
derate, extinse pe perioade mai mari i n reprize, sunt de recomandat n
locul celor de intensitate mare (60 minute intensitate moderat fa de 30
minute intensitate mare, n reprize de 10 15 minute);
Activitile fizice ce pot fi practicate n cadrul programului zilnic, de
rutin, sunt extrem de benefice: mers pe jos n ritm rapid, mersul cu bici-
cleta, folosirea scrilor, gimnastic, dans, jogging, nnot, sporturi.

Termenul de fitness se refer n general la capacitatea de a efectua o


activitate fizic moderat sau viguroas, fr a resimi oboseal excesiv sau
reacii adverse i vizeaz sntatea cardiorespiratorie, compoziia corporal
optim, dezvoltarea i fora muscular, rezisten i flexibilitate.

n Tabelul 9.5. sunt prezentate cteva exemple ale diverselor activi-


ti, n funcie de nivelul necesarului energetic.

301
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.5. Exemple de activiti fizice pe grupe de nivel energetic [dup 60,65,66]
Stil de via Activiti
Sedentar Profesie sedentar
Activiti fizice minime, casnice
Deplasare cu maina
Petrecerea majoritii timpului fr micare: lucrat la birou, citit,
vizionare TV
Fr activiti fizice n timpul liber

Moderat Profesie ce implic activiti fizice moderate, sau profesii sedentare dar
activ, activ cu activiti fizice n timpul liber sau domestice:
activiti de grdinrit, agricultur mecanizat
construcii,
sport zilnic minim o or (ciclism, dans aerobic, jogging, etc.)
Intens activ Profesie ce presupune activitate fizic intens i de lung durat
Activitate fizic zilnic i intens:
sportivi
exerciiu fizic inzens, zilnic, cteva ore
munc agricol nemecanizat


Consumul de alcool n cantiti moderate, este considerat a se asocia
la populaia adult sntoas cu efecte benefice asupra strii de sntate i a
longevitii, comparativ cu persoanele care nu consumm de loc, sau cu cele
care consum n exces. Exist studii care demonstreaz faptul c un consum
moderat de alcool se asociaz cu un risc mai mic de boal cardiovascular,
boal coronarian, evenimente cardiovasculare, hipertensiune arterial, boal
Alzheimer, diabet zaharat tip 2, dislipidemie, artrit reumatoid, osteoporoz,
litiaz renal, stress, depresii, boal Parkinson, ulcer duodenal, disfuncie
erectil, litiaz biliar. Recomandrile internaionale identific ca i consum
moderat de alcool 2 buturi pe zi, la brbai i o butur pe zi la femei, re-
spectiv 10-30 g alcool pur pe zi, dac nu exist alte contraindicaii. Cunoscn-
du-se coninutul n alcool al diverselor buturi (40-50% buturile spirtoase,
6-12% berea, 10-14% vinul) se pot calcula cantitile prudente de alcool ce
pot fi consumate. (Tabelul 9.6.) [1, 71,72]

302
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.6. Consumul moderat de alcool (echivalent cantitativ pentru 10-30 g alcool pur ) [dup 71,72]
Cantitatea Tipul de bautur alcoolic
- 50 ml (un pahar mic) trie (butura alcoolic cu coninut crescut de alcool) -
uic, vodc, whisky, coniac, etc.
- 200 ml (un pahar obinuit) vin
- 500 ml (o sticl) bere

Consumul de alcool trebuie analizat n contextul nutriional global,


inndu-se cont de influena pe care o poate avea asupra comportamentului
alimentar, mai ales n sensul creterii aportului alimentar si datorit aportului
energetic suplimentar (1 gram de alcool pur, prin metabolizare, elibereaz o
energie de 7,1 kcal).
Somnul, odihna, relaxarea, sunt elemente importante ale SVS. Reco-
mandrile internaionale susin necesitatea a 8 ore de somn / 24 ore, reducerea
perioadei de somn, sub 7 ore, sau creterea acesteia, peste 8 ore fiind asociate
cu modificri patologice. Restricionarea somnului, la mai puin de 7 ore, se
asociaz cu perturbri i disfuncionaliti neurohormonale ce se asociaz cu
alterarea profilului hormonal (orexin, ghrelina, leptina, cortizol) i consecu-
tiv cu dezechilibrul metabolismului glucidic, al homeostaziei energetice i al
apetitului. Astfel, scurtarea perioadei de somn crete riscul de apariie a obe-
zitii, insulinorezistenei, sindromului metabolic i diabetului zaharat tip 2.
Sunt studii care au demonstrat c siesta (somnul de dup-amiaz) se asociaz
cu o rat mai sczut de mortalitate de cauz coronarian. [73-80]
Stresul, sau mai corect, percepia, rspunsul sau reaciile individuale
la factorii de stres, pot avea impact negativ asupra organismului. Factori de
stres pot fi orice element al mediului sau orice eveniment sau situaie (de obi-
cei neplcute), care interacioneaz cu individul. Modul n care aceti factori
sunt recepionai i percepui de catre persoana, pe de o parte i incapacitatea
sau senzaia de neputin de a rezolva situaia, pe de alt parte, descriu re-
laia stresant sau stresul. Abilitatea de a rspunde favorabil situaiilor i
de adaptare la factorii de stres, face parte din stilul sntos de via. [81,82]

303
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Referine:

1. Dana Simu, Gabriela Roman, Szilagyi I. Ghidul nutriiei i alimentaiei optime. Editura
Dacia, 2001
2. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005
3. Bender AE, Bender DA. Oxford dictionary of food and nutrition. Oxford University
Press, 1995
4. Ordinul Ministrului Muncii si Protectiei Sociale privind aprobarea Clasificarii ocupati-
ilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23
noiembrie 1995) modificat si actualizat de Ordinul MMFES nr.170/2008 i Ordinul INS
179/2008
5. Monitorul Oficial al Romniei, Anul 176, nr. 467, HG 635. 24.06.2008
6. Ordinul Ministerului Sanatatii Publice nr. 1142/2007 privind Aprobarea Nomenclatoru-
lui de Specialitati Medicale, Medico-dentare si Farmaceutice pentru Reteaua de asistenta
medicala
7. European Federation of the Association of Dietitians. www.efard.org. Accesat 25.07.08
8. Gabriela Roman - Educaia terapeutic n Sindromul metabolic, Editura ECHINOX,
Cluj-Napoca, 2004
9. Mutch DM et al. Nutrigenomics and Nutrigenetics: the emerging faces of
nutrition.FASEB J. 2005; 19:1602-1616.
10. Kaput J. Diet-Disease Gene Interactions. Nutrition 2004; 20:26-31.
11. Corthsy-Theulaz I et al. Nutrigenomics: The Impact of Biomics Technology on Nu-
trition Research. Ann Nutr Metab 2005; 49:355-365
12. Brigelius-Flohe R and Joost HG (2006). Nutritional genomics: Impact on health and
disease. Wiley-VCH Verlag GmbH & co, 3-17
13. Silvia S Iancu, Victor I Pop: Nutrigenetica si Nutrigenomica doua fatete ale nutritiei la
inceput de mileniu, Viata Medicala nr 13 din 30 martie 2007
14. Food and Nutrition Board, National Research Council. Diet and Health: Implications for
Reducing Chronic Disease Risk. Washington, DC: National Academy Press, 1989:1-749
15. Berdanier C.D. Nutrition Terminology. n Berdanier C.D., Feldman E.B., Dwyer J (eds)
Handbook of Nutrition and Food, Second edition, CRC Press, Taylor & Francis Group,
2008, pg: 107-127
16. Jenkins D.J., Wolever T.M., Taylor R.H., Barker H., Fielden H., Baldwin J.M., Bowling
A.C., Newman H.C., Jenkins A.L., Goff D.V. Glycemic index of foods: a physiological
basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr, 1981, 34; 362-366
17. FAO. Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consulta-

304
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

tion. 1998, FAO Food Nutr Pap 66, 1140


18. Venn BJ, Green TJ. Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their
effect on dietdisease relationships. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61
(Suppl 1), S122S131
19. Brand-Miller J,Wolever TM, Foster-Powell K, Colagiuri S. The New Glucose Revoluti-
on. Marlowe & Company: New York, 2003
20. Jennie Brand-Miller. The Official Website of the Glycemic Index and GI Database. Hu-

man Nutrition Unit, School of Molecular and Microbial Biosciences, University of Syd-
ney. www.glycemicindex.com. Accesat 25.10.2009
21. Fernandes G, Velangi A, Wolever TM. Glycemic index of potatoes commonly consumed
in North America. J Am Diet Assoc., 2005,105(4):557-62.
22. Chen YJ, Sun FH, Wong SH, Huang YJ. Glycemic index and glycemic load of selected
Chinese traditional foods. World J Gastroenterol., 2010, 28;16(12):1512-7
23. Granfeldt Y, Eliasson AC, Bjorck I. An examination of the possibility of lowering the gly-
cemic index of oat and barley flakes by minimal processing. J Nutr., 2000, 130(9):2207-14
24. Roberts SB. Glycemic index and satiety. Nutr Clin Care,2003, 6(1):20-6
25. Riccardi G, Rivellese AA, Giacco R. Role of glycemic index and glycemic load in the
healthy state, in prediabetes, and in diabetes. Am J Clin Nutr., 2008; 87(1):269S-274S
26. Livesey G, Taylor R, Hulshof T, Howlett J. Glycemic response and health-a systematic
review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health. Am
J Clin Nutr, 2008, 87(1):258S-268S
27. Levitan E.B., Cook N.R., Stampfer M.J., Ridker P.M., Rexrode K.M., Buring J.E., Man-
son J-A.E., Liu S. Dietary glycemic index, dietary glycemic load, blood lipids, and C-re-
active protein. Metabolism Clinical and Experimental, 2008, 57(3):437-43
28. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J., Flood V.M., Prvan T., Mitchell P., Brand-
Miller J.C. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk-a meta-analysis of
observational studies. Am J Clin Nutr., 2008, 87(3):627-37
29. McGowan C.A., McAuliffe F.M. The influence of maternal glycaemia and dietary glyca-
emic index on pregnancy outcome in healthy mothers. Br J Nutr., 2010, 23:1-7
30. Wolever TM, Bolognesi C: Source and amount of carbohydrate affect postprandial glu-
cose and insulin in normal subjects. J Nutr 126:27982806, 1996
31. Wolever TM, Bolognesi C: Prediction of glucose and insulin responses of normal sub-
jects after consuming mixed meals varying in energy, protein, fat, carbohydrate and
glycemic index. J Nutr 126: 28072812, 1996
32. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the ma-
nagement of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care,

305
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

2003, 26:22612267
33. Sieri S., Krogh V., Berrino F., et al. Dietary Glycemic Load and Index and Risk of Co-
ronary Heart Disease in a Large Italian Cohort. The EPICOR Study. Arch Intern Med.
2010;170(7):640-647
34. Rossi M, Bosetti C, Talamini R, Lagiou P, Negri E, Franceschi S, La Vecchia C. Glyce-
mic index and glycemic load in relation to body mass index and waist to hip ratio. Eur J
Nutr. 2010 Apr 15. [Epub ahead of print]
35. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM, Stegger J, Tjnneland A, Schmidt EB, Over-
vad K. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of
myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr. 2010 Apr 7.
[Epub ahead of print]
36. Esfahani A, Wong JM, Mirrahimi A, Srichaikul K, Jenkins DJ, Kendall CW. The glyce-
mic index: physiological significance. J Am Coll Nutr., 2009. 28 Suppl:439S-445S
37. Esposito K, Maiorino MI, Palo CD, Giugliano D. Dietary Glycemic Index and Glycemic
Load Are Associated with Metabolic Control in Type 2 Diabetes: The CAPRI Experien-
ce. Metab Syndr Relat Disord., 2010, 17 [Epub ahead of print]
38. Ball K., Timperio A.F., Crawford D.A. Understanding environmental influences on nu-
trition and physical activity behaviors: where should we look and what should we count?
International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2006, 3:33
39. Popkin B.M., Duffey K., Gordon-Larsen P. Environmental influences on food choice,
physical activity and energy balance. Physiology & Behavior, 2005, (86): 603 613
40. Auchincloss A.H., Diez Roux A.V., Brown D.G., et all. Neighborhood resources for
physical activity and healthy foods and their association with insulin resistance. Epide-
miology, 2008, 19(1):146-57
41. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. n Oxford Hand-
book of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 3-16
42. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005
43. Guthrie J, Lin B, Frazao E. Role of food prepared away from home in the American diet,
197778 versus 199496: changes and consequences. J.Nutr Educ Behav, 2002;34:140 50
44. Brownell KD. Fast food and obesity in children. Pediatrics 2004;113: 132
45. Vorster H.H. Introduction to Human Nutrition: A Global Perspective on Food and Nutri-
tion. n Gibney M.J., Lanham-New S.A., Cassidy A., Vorster H.H. (eds) Introduction to
Human Nutrition, Second Edition, Ed. Wiley-Blackwell, 2009, pag. 1-12
46. Paeratakul S., Ferdinand D.P., Champagne C.M., et al. Fast-food consumption among US
adults and children: dietary and nutrient intake profile. J Am Diet Assoc, 2003;103:1332 8
47. Duffey K., Gordon-Larsen P., David R Jacobs Jr., et al. Differential associations of fast

306
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

food and restaurant food consumption with 3-y change in body mass index: the Coronary
Artery Risk Development in Young Adults Study. Am J Clin Nutr 2007;85:201 8
48. Potato and french fry consumption and risk of type 2 diabetes in women. Thomas L
Halton. Harvard Medical School and Brigham and Womens Hospital. Am J Clin Nutr
2006;83: 28490
49. Astrup A. Healthy lifestyles in Europe: prevention of obesity and type II diabetes by diet
and physical activity. Public Health Nutr. 2001, 4(2B):499-515
50. Peck P. Burgers, Fries, and Diet Soda Are Recipe for Metabolic Syndrome. MedPage
Today, Jan. 22, 2008
51. Dhingra R., Sullivan L., Jacques P.F., et al. Soft

Drink Consumption and Risk of De-
veloping Cardiometabolic Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Middle-Aged
Adults in the Community. Circulation, 2007;116:480-488
52. Lutsey P.L., Steffen L.M., Stevens J., et al. Dietary Intake and the Development of the
Metabolic Syndrome The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation,
2008;117:754-761
53. www.junkfoodgeneration.org Accesat 10.08.2009
54. Petrini C. Slow Food Nation: Why Our Food Should Be Good, Clean, and Fair. Riz-
zoli International Publications, 2007
55. Petrini C. Slow Food Revolution: A New Culture for Dining and Living. Rizzoli Inter-
national Publications, 2006
56. Jones L. Behavioural and environmental influences on health. n Promoting Health
Knowledge and practice. The Open University, 1997, pag: 1857
57. Reeves M.J., Ann P. Rafferty. Healthy Lifestyle Characteristics Among Adults in the
United States, 2000. Arch Intern Med.,2005;165:854-857
58. World Health Organization. Social Determinants of Health: The Solid Facts. Copenha-
gen, Denmark:WHO Regional Office for Europe. 1998
59. Lyons R., Langille L. Healthy lifestyle: strengthening the effectiveness of lifestyle ap-
proaches to improve health. 2000
60. Haskell W.L., I-Min L., Pate R.R., et all. Physical Activity and Public Health Updated
Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the
American Heart Association. Circulation, 2007;116:1081-1093
61. Tuomilehto J, Lindstrm J, Eriksson JG, et all. Prevention of type 2 diabetes mellitus
by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med,
2001,344:13431350
62. Ramachandran A., Snehalatha C., Mary S., et all. The Indian Diabetes Prevention Pro-
gramme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in

307
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia, 2006,
49:289297
63. Rydn L., Standl E., et all. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular di-
seases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases
of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2007, 28: 88-136.
64. Pollock M.L., Wenger N.K. Physical Activity and Exercise Training in the Elder-
ly: A Position Paper from the Society of Geriatric Cardiology. Am J Geriatr Cardiol.,
1998;7(4):45-46
65. Pollock M.L., Evans W.J. Resistance training for health and disease: introduction. Med
Sci Sports Exerc. 1999 Jan;31(1):10
66. Arciero P.J., Goran M.I., Gardner A.M., et all. A practical equation to predict resting
metabolic rate in older females. J. Am. Geriatr. Soc., 1998, 41: 389395
67. Black A., Coward W., Cole T., Prentice A. 1996. Human energy expenditure in affluent
societies: an analysis of 574 doubly labelled water measurements. Eur. J. Clin. Nutr.,
1996, 50: 7292.
68. Blanc S., Schoeller D., Bauer D., et all. Free-living energy requirements of the well-
functioning elderly: The Health, Aging and Body Composition Study. Paris, First mee-
ting of the International Academy on Nutrition and Aging, June 2001
69. Ford J, Spallek M, Dobson A. Self-rated health and a healthy lifestyle are the most im-
portant predictors of survival in elderly women. Age Ageing, 2008 Mar;37(2):194-200
70. Lee IM, Djouss L., Sesso H.D., Wang L., Buring J.E. Physical activity and weight gain
prevention. JAMA 2010; 303(12): 1173-79
71. Willett W.C., et all. Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to
Healthy Eating. New York: Simon & Schuster, 2001
72. Ford G. The Benefits of Moderate Drinking: Alcohol, Health and Society. San Francisco,
California: Wine Appreciation Guild, 1988, pag 20
73. Karine S., Knutson K., Leproult R., et all. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resis-
tance and Type 2 diabetes. J Appl Physiol, 2005, 99: 20082019
74. Naska A., Oikonomou E., Trichopoulou A. Siesta in Healthy Adults and Coronary Mor-
tality in the General Population. Arch Intern Med., 2007;167:296-301
75. Banks S.; Dinges D.F. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction. J
Clin Sleep Med, 2007, 3(5):519-528
76. Kadono M., Hasegawa G., Shigeta M., et all. Joint effect of alcohol and usual sleep du-
ration on the risk of dysglycemia. SLEEP, 2007, 30(10):1341-1347
77. Sorscher A.J. How is Your Sleep: A Neglected Topic for Health Care Screening. J Am

308
Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Board Fam Med, 2008;21:141148


78. Trenell M.I., Marshall N.S., Rogers N.L. Sleep and metabolic control: waking to a pro-
blem? Clin Exp Pharmacol Physiol., 2007, 34(1-2):1-9
79. Danielsen YS, Pallesen S, Stormark KM, Nordhus IH, Bjorvatn B. The relationship be-
tween school day sleep duration and body mass index in Norwegian children (aged 10-
12). Int J Pediatr Obes. 2010, Mar 17 [Epub ahead of print]
80. Watanabe M, Kikuchi H, Tanaka K, Takahashi M. Association of short sleep duration
with weight gain and obesity at 1-year follow-up: a large-scale prospective study. Sleep,
2010, 1;33(2):161-7
81. Cohen S., Janicki-Deverts D., Miller G.E. Psychological stress and disease. JAMA,
2007, 298 (14): 16857
82. Roesch S.C., Weiner B., Vaughn A.A. Cognitive Approaches to Stress and Coping. Curr
Opin Psychiatry, 2002, 15(6):627-632

309
Bazele teoretice ale nutriiei

10. BAZELE TEORETICE ALE NUTRIIEI

Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu,


Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai

Capitolul de fa prezint noiuni de baz ale fiziologiei nutriiei, mecanismelor


de control i reglare ale ingestiei alimentare, necesarului energetic i nutritiv i
modalitilor de evaluare nutriional. Grupele alimentare sunt discutate succint
din punct de vedere a principalelor avantaje i dezavantaje, iar alimentele sunt
tratate n funcie de apartenena lor la clasa de alimente funcionale, modificate
genetic, sau de tip fast-food. Dou din cele mai discutate tipuri de diet, devenite
concept i stil de via pentru categorii mari de persoane, sunt prezentate pe
larg, pe baza datelor recent aprute n literatura de specialitate. n mod specific,
capitolul include date referitoare la principiile nutriiei optime a adultului sntos
i a unor categorii speciale, reprezentate de gravide, sportivi i vrstnici.

Cuprins

10.1. Fiziologia nutriiei (Adriana Fodor)


10.2. Mecanisme de reglare i control ale ingestiei alimentare
(Adriana Fodor, Gabriela Roman)
10.3. Necesarul energetic (Gabriela Roman)
10.4. Necesarul nutritiv (Gabriela Ghimpeeanu)
10.5. Necesarul hidric (Gabriela Roman)
10.6. Grupele alimentare: avantaje si dezavantaje nutriionale
(Gabriela Roman)
10.7. Nutriia de aprare (Gabriela Roman)
10.8. Alimentele funcionale (Gabriela Ghimpeeanu, Gabriela Roman)
10.9. Dieta Mediteranean (Gabriela Roman)
10.10. Dieta vegetarian (T. Lornt. Szentgotai)
10.11. Evaluarea nutriional (Gabriela Roman)
10.12. Nutriia optim a grupurilor speciale (Gabriela Roman)
10.13. Aditivii alimentari (Lcrmioara Moldovan)
10.14. Alimentele modificate genetic (Lcrmioara Moldovan)
10.15. Alimentele tip fast-food (Gabriela Roman)

310
Bazele teoretice ale nutriiei

10.1. FIZIOLOGIA NUTRIIEI

10.1.1. Tractul gastrointestinal. Digestia


Diferitele segmente ale tractului gastrointestinal coopereaz pentru a
obine, modifica alimentele, extrage nutrieni din ele, i prepara rezidiul pen-
tru excreie.
Cavitatea bucal: Alimentele solide sunt mestecate n cavitatea buca-
l, ceea ce le crete suprafaa pentru digestie i faciliteaz amestecul
cu saliva. Salivaia este aproape n totalitate sub control neural i poa-
te fi stimulat de miros, gust, vz, tactil i chimic. Saliva (~1500 ml/
zi) conine minerale, enzime, compui antibacterieni (tiocianat, hidro-
gen peroxid, imunoglobulina A).
Stomacul: Mucoasa gastric este format din celule parietale (secre-
toare de HCl i factor intrinsec), celule secretoare de enzime, mucus i
de un numr mult mai redus de celule enteroendocrine: celulele ECL
(produc histamin), celulele D (somatostatin), celulele EC (seroto-
nin), celulele A (glucagon), celulele G (gastrin). Stomacul adaug
alimentelor ingerate acid clorhidric, enzime digestive i proteine de
legare specific (ex. factorul intrinsec pentru legarea vitaminei B12).
Prezena alimentelor n stomac sau doar vzul ori gndul la alimen-
te apetisante declaneaz secreia gastric, aproximativ 1-3 l/zi (coninnd
0.1 mol/l HCl, pH 1-1.5). Scderea pH-ului intragastric, precum i umplerea
ileonului terminal i a colonului inhib secreia gastric. Ultimul efect este
cunoscut i ca frna ileal i este mediat de ctre peptidul YY [1].
Stimularea receptorilor pentru histamina-2, a receptorilor pentru gas-
trin, a receptorilor colinergici (inervare parasimpatic), i a receptorilor pen-
tru ioni bivaleni SCAR, de pe celulele parietale, stimuleaz direct secreia
gastric acid. Efectul de stimulare a secreiei acide gastrice al mai multor
hormoni, inclusiv gastrina i colecistokinina, este mediat de eliberarea de his-
tamin din celulele ECL.
Alimentelor bogate n proteine i buturile alcoolice stimuleaz secre-
ia de gastrin de la nivelul celulelor G.
Acidul hidroclorhidric gastric inactiveaz potenialii patogeni, dena-
tureaz proteinele alimentare i asigur pH-ul optim pentru digestia proteine-
lor de ctre pepsin.
ntre enzimele secretate de stomac, pepsinogenul A i pepsinogenul C,

311
Bazele teoretice ale nutriiei

sunt activate la contactul cu acidul gastric i scindez o gam larg de protei-


ne n peptide mici i mijlocii.
Peristaltica stomacului, n special a poriunii distale, contribuie la
amestecul i mcinarea alimentelor ingerate. Unii nutrieni cum sunt: alcoo-
lul, molibdenul, nicotina i nicotinamida pot fi absorbii la nivelul stomacului.
Cnd antrul este deschis, peristaltica propulseaz mici cantiti din coninutul
gastric n intestinul subire.
Intestinul subire: Principala funcie a intestinului subire este de
digestie i absorbie a majoritii nutrienilor de la nivelul bolusului
alimentar venit din stomac. Lungimea intestinului subire (5-6 m) pre-
cum i numeroasele pliuri care protruzioneaz n lumen cresc foarte
mult suprafaa disponibil digestiei i absorbiei. Glandele Brunner
aflate n submucoasa duodenal produc mucin, bicarbonat, peptide
protective, factori de cretere i ali compui care protejeaz mucoasa
intestinului subire expus la efectul coroziv al acidului gastric, enzi-
melor pancreatice i constituienilor biliari [2]. Mucoasa intestinal
este format din enterocite (95%), celule goblet (secret mucus),
celule enteroendocrine i celule Paneth. Enterocitul este responsabil
pentru digestia final, absorbia, procesarea i transportul n circulaie
a majoritii nutrienilor. Celulele Paneth secret peptide cu propri-
eti antimicrobiene, trofice i paracrine, cu rol critic n meninerea
integritii peretelui intestinal i a aprrii antibacteriene. Exist n
intestinul subire cel puin zece tipuri distincte de celulele enteroen-
docrine: celulele S (secretin), celulele I (colecistokinin), celulele L
(peptidul YY, glucagon, glucagon-like peptide, GLP- 1 i GLP-2), ce-
lulele D (somatostatin), celulele K (glucose-dependent insulinotropic
peptide) i celulele enterocromafine (serotonina).
Coninutul gastric ajuns n intestin este puternic acid, iar secreia pe-
retelui intestinal i a pancreasului cresc rapid pH-ul la 6. Exist transportori
specifici care deplaseaz bicarbonatul spre lumenul intestinal, la schimb cu
hidrogenul sau clorul.
Pancreasul: Secreia exocrin pancreatic conine cu precdere: so-
diu, bicarbonat, clor, i enzime digestive (tripsin, chemotripsin, car-
boxipeptidaze, elastaze, lipase i fosfolipaze, secretate sub form de
proenzime i care necesit scindare nainte s devin active). Secreia
pancreatic de bicarbonat este stimulat de secretin (hormon peptidic

312
Bazele teoretice ale nutriiei

secretat de celulele enteroendocrine S, la contactul cu pH-ul acid i cu


acizii grai). Secreia enzimelor pancreatice este stimulat de colecis-
tokinin (hormon peptidic secretat de celulele enteroendocrine I, ca
rspuns la prezena grsimilor i a proteinelor n intestinul subire).
n acest moment, majoritatea alimentelor ingerate au fost frmia-
te mecanic (mestecare i mcinare gastric), denaturate de acidul concentrat
i pre-digerate de ctre -amilaz, proteazele i lipazele salivare i gastrice.
Odat cu trecerea n duoden a acestor mixturi, ncepe digestia propriu-zis.
n prima etap, o cascad de proteaze trebuie s scindeze i s active-
ze proenzimele pancreatice. Duodenaza de la nivelulul glandelor duodenale
scindeaz i activeaz enteropeptidaza (enterokinaza); enterokinaza activeaz
tripsina, iar n final tripsina activeaz alte proenzime.
Circulaia enterohepatic: O caracteristic important a digestiei i
absorbiei grsimilor este nevoia de a fi emulsificate n prealabil. Fi-
catul produce 0.5-1 l de bil (12% acizi biliari i 4% fosfolipide) care
formeaz micelii cu grsimile. Pre-digestia grsimilor de ctre lipaza
lingual i gastric genereaz monogliceride, care acioneaz n plus
ca un emulsificator. Recaptarea apei, mineralelor, acizilor biliari i
fosfolipidelor din compoziia bilei este aproape complet.
Intestinul gros: Principala funcie a colonului este de recuperare a
lichidelor i electroliilor din coninutul intestinal. Unii micronutri-
eni, cum sunt biotina, pantotenat i vitamina K pot fi produse de flora
intestinal i absorbite la acest nivel.

10.1.2. Absorbia i metabolismul nutrienilor


Tipuri de transport transmembranar
Difuzia paracelular: Apa, unii ioni anorganici i ali compui foarte
mici pot scurcircuita enterocitele, trecnd n ambele direcii, prin porii
aflai la jonciunea dintre enterocite.
Transport activ dependent de ATP: Exist aproape cincizeci de trans-
portori care folosesc energia rezultat din hidroliza ATP-ului pentru a
transporta molecule de mrime medie prin membrane.
Cotransportor cu Na+ Exist transportori specifici care folosesc gra-
dientul de Na+ pentru absorbia nutrienilor n enterocite, cum sunt
cotransportorul de sodiu-glucoz-1 (SGLT1) sau cotransportorul so-
diu-amino acizi. Exist cotransportori i la nivelul mebranelor bazola-

313
Bazele teoretice ale nutriiei

terale, care permit fluxul postprandial al nutrienilor de la nivelul ente-


rocitelor spre capilarele sanguine, sau n direcie opus n perioadele
de post, pentru a asigura nevoile nutritive ale enterocitelor.
Cotransport cu protoni: Gradientul ionilor de hidrogen (protoni)
poate conduce la transportul diverilor nutrieni exact ca i n cazul
sodiului. Exemple: transportorul pentru acid lactic, acid acetic, acid
propionic, peptide.
Cotransport cu Clor: Transportorul pentru taurine folosete gradien-
tul de clor pentru recaptarea taurinei de la nivelul acizilor biliari.
Difuzie facilitat: Mai muli transportori mediaz transferul selectiv
al unor nutrieni n sensul gradientului lor de concentraie. Exemple
n acest sens sunt: transportorul pentru fructoz (GLUT-5) i transpor-
torul pentru glucoz 2 (GLUT-2) la nivelul membranei bazolaterale a
enterocitului.
Difuzia nemediat, transcelular: Foarte puini compui pot traver-
sa membranele apicale i bazolaterale ale enterocitelor, cum sunt de
exemplu mici compui lipofilici, urea i gazele (hidrogen, metan).
Transcitoza: Marginea n perie a enterocitelor se pliaz n contact cu
veziculele aparatului endozomal al celulei, permind transportul prin
mecanism endozomal al hormonilor peptidici intestinali, precum i al
unei cantiti mici din proteinele i peptidele ingerate. [3] Transcitoza
explic cum proteinele din lapte i glutenul scap catabolismului in-
tracelular.
Transformri intracelulare: Fosforilarea dar i alte modificri chimi-
ce au loc dup captarea nutrienilor, pentru a preveni rentoarcerea lor
n lumenul intestinal. Nutrienii sunt deasemenea metabolizai pentru
a acoperi nevoile nutritive i energetice ale celulelor intestinale.

Absorbia i metabolizarea macronutrienilor


Carbohidraii: Carbohidraii reprezint principala surs de energie pen-
tru oamenii din toate culturile dar i pentru omnivore. Plantele sunt formate
cu precdere din carbohidrai, sub form nedigerabil celuloza (n perei
plantelor) i sub form digerabil amidonul (rezerva de energie a plantelor).
Rolul principal al metabolismului carbohidrailor este de meninere,
utilizare i stocare a rezervei energetice provenite din carbohidrai, sub forma
glucozei circulante i a glicogenului fixat n esuturi. Glicogenul este forma

314
Bazele teoretice ale nutriiei

de depozit a carbohidrailor, analogul animal al amidonului. Din punct de ve-


dere culinar i gustativ, carbohidraii contribuie semnificativ la palatibilitatea
alimentelor, n special cnd confer gustul dulce.
Ca surs de energie, carbohidraii sunt intermediari ntre lipide i pro-
teine, att n ce privete densitatea energetic (aproximativ 4 kcal per g), ct i
inducia saietii.[4] Indexul de saietate al carbohidrailor nseamn gradul
la care o anumit doz, msurat n calorii induce senzaia de saietate; este
mai mare dect a lipidelor i mai mic dect a proteinelor. Carbohidraii com-
pleci sunt mai saioi dect cei simpli, datorit coninutului de fibre. Fibrele
adaug volum la alimente, nu i calorii..
Carbohidraii digerabili includ polizaharidele, dizaharidele i monoza-
haridele. Din punct de vedere structural, polizaharidele sunt considerate car-
bohidrai compleci, iar mono- i disazaharidele sunt carbohidrai simpli.

Polizaharidele includ celuloza i amidonul, doar amidonul fiind di-


gerabil. Formele de amidon care predomin n alimentaia uman, amiloza
i amilopectina, sunt polimeri ai glucozei. Amidonul este relativ rezistent la
digestie dac nu este pregtit termic corespunztor; temperatura i umidita-
tea rup pereii celulari ai plantelor fcnd amidonul accesibil enzimelor de
digestie. Unele forme de amidon rmn rezistente la digestie chiar i dup
pregtirea termic. n dieta vestic aproximativ 2-5% din amidonul ingerat nu
este digerat i este fermentat n colon cu formare de acizi grai cu lan scurt
(acid butiric, izobutiric, propionic, acetic), dioxid de carbon i metan. Acidul
butiric i izobutiric sunt folosii ca surs de energie pentru celulele colonului,
i se pare c reduc susceptibilitatea acestuia la carcinogeni. [4, 5] Din acest
punct de vedere, aceste forme de amidon se aseamn ntr-o oarecare msur
cu fibrele. Fibrele includ toate polizaharidele din plante i ligninele care sunt
rezistente la hidroliza enzimelor de digestive. [5]