Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conduita in Urgente Medico-Chirurgicale
Conduita in Urgente Medico-Chirurgicale
1
pneumotorax spontan, hemitorace bolnav). Respiraia paradoxal manifestat prin turtirea
plmnului n inspir i reexpansiunea lui n expir se ntlnete pleuro-pulmonare, volet costal.
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
Alte semne clinice apar n funcie de cauza care determin insuficiena respiratorie.
Durerea toracic cu localizare precordial, la baza hemitoracelui, cu caracter constrictiv, intens
sau sub form de junghi toracic violent. Tegumente calde, cu transpiraii abundente.
Hipersalivaie. Hipersonoritate pulmonar sau matitate. Raluri crepitante, sibilante,
subcrepitante, ronflante. Anxietate, somnolen, confuzie, delir.
(4) Conduita de urgen
Controlul i asigurarea permeabilitii cilor aeriene. n obstruciile supraglotice prin
cderea limbii, prin ptrunderea lichidului de vrstur sau regurgitaie n cile aeriene, acumulare
de cheaguri de snge, secreii, corpi strini se controleaz vizual i se aplic manevre cunoscute de
eliberare a cilor respiratorii. Se aeaz pacientul n decubit dorsal cu capul n hiperextenie i se
mpinge anterior mandibula. Cnd cile aeriene sunt inundate de secreii se nclin capul lateral.
Curarea orofaringelui de secreii sau vrsturi se face cu ajutorul degetelor nfurate n tifon,
cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraie orofaringian sau nazofaringian. Uneori este
recomandat aezarea pacientului n poziie semiventral aplecat nainte i tapotarea uoar, repetat
la nivelul regiunii interscapulovertebrale, dup care se continu ncercrile de ndeprtare a corpilor
strini prin introducerea degetelor n cavitatea buco-faringian. Traciunea limbii se poate face cu
mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaia orofaringian cu canula Guedel
mpiedic alunecarea posterioar a limbii.
2
domiciliu, la locul accidentului, n timpul transportului, in serviciile de primire urgene i, la nevoie,
naintea instituirii ventilaiei mecanice.
Oxigenoterapie. Se recomand n toate formele de insuficien respiratorie acut. n
prealabil se asigur permeabilitatea cilor respiratorii. Se administreaz oxigen umidificat (2/3 ap
+ 1/3 alcool) prin sond nazal, introdus n faringe, cu o lungime egal cu distana de la nas la
lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte msuri terapeutice. Se evacueaz prin puncii revrsatele pleurale sau peritoneale. Se
evacueaz aerul n caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300
ml bicarbonat de sodiu 14,5. Se administreaz bronhodilatatoare cu aciune moderat (sulfat de
magneziu), calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice n caz de spasm glotic, ser antidifteric n
crup difteric. Se combate spasmul bronic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. n cazurile cu edem
laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaie cu corozive, bronhoalveolite de deglutiie se
administreaz Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, n perfuzie. Se mai poate
administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administreaz morfin, derivate
de morfin sau barbiturice care pot deprima respiraia!
B) CRIZA ASTMATIC
(1) Definiie
Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i reversibil, a calibrului
bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este
consecina a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreia i spasmul mucoasei
bronice. Primele dou componente sunt fixe, ultima fiind labil.
(2) Etiologie
Astmul bronic este un sindrom, care dureaz toat viaa i are o evoluie ndelungat,
discontinu, capricioas. Are substrat alergic, intervenind dou elemente: un factor general (terenul
atopic alergic, de obicei predispus ereditar) i un factor local (hipersensibilitatea bronic).
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene (antigene). Cele mai obinuite
alergene sunt: polenul, praful de camer, prul i scuamele de animale, fungii atmosferici,
unele alergene alimentare (lapte, ou, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic,
Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele induc formarea de
imunoglobuline; n cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite i reagine. IgE ader selectiv
de bazofilele din snge i esuturi, n special la nivelul mucoaselor. La recontactul cu alergenul,
cuplul IgE - celul bazofil bronic declaneaz reacia alergic, cu eliberarea de mediatori
chimici bronho-constrictori (acetilcolin, histamin, bradikinin) i apariia crizei de astm. Terenul
astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediat.
Hipersensibilitatea bronic la doze minime de mediatori chimici, incapabili s provoace
criza de astm la individul normal provoac criza de astm (boal a betareceptorilor adrenergici,
incapabili s rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii
chimici). La nceput criza paroxistic este declanat numai de alergene. Cu timpul, pot interveni i
stimuli emoionali, climaterici, refleci. n toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, cnd
domin tonusul vagal, bronhoconstrictor.
(3) Simptomatologie
La nceput, crizele sunt tipice, cu nceput i sfrit brusc, cu intervale libere; mai trziu, n
intervalele dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau
mai puin evident. Criza apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i
nelinite, prurit i hipersecreie bronic; alteori este anunat de prodroame. Dispneea devine
paroxistica, bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare. Bolnavul rmne la pat sau alearg
la fereastr, prad setei de aer. De obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n
mini, ochii injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente = ortopnee. n timpul crizei, toracele este
imobil, n inspiraie forat. La percuie se determina exagerarea sonoritii; sunt prezente raluri
bronice, n special sibilante, diseminate bilateral. La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare
3
,cu sput vscoas, perlat, bogat n eozinofile, cristale Charcot-Leyden i spirale Curschman.
Criza se termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului.
(4) Conduita de urgen
O criza sever de astm reprezint o urgen din cauza posibilitii de soldare cu deces
necesitnd ngrijire medical de specialitate imediat. Dac nu este tratat adecvat n timp util,
criza de astm poate conduce la deces. Pacienii cu astm sunt de obicei capabili s trateze majoritatea
crizelor fr ajutorul unui medic, utiliznd un inhalator pentru administrarea unei doze de agonist
beta-adrenergic cu durat scurt de aciune, simultan cu evitarea fumului de igara i a altor factori
iritani i cu ntreruperea activitii fizice. Se poate administra i un preparat cortizonic inhalator
asociat cu agonistul beta-adrenergic, crizele disprnd de obicei dup 5-10 minute. n cazul n care
criza persista mai mult de 15 minute, se impune tratament suplimentar administrat sub supraveghere
medical. La pacienii cu astm sever, nivelul oxigenului n snge este unul relativ sczut, n
consecin se impune monitorizarea acestui parametru folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau
prin testarea mostrelor de snge arterial prelevate. n timpul crizelor de astm se poate administra
oxigen suplimentar, ns n timpul crizelor severe pe lng oxigenoterapie se impune i
monitorizarea nivelului dioxidului de carbon din snge coroborate cu evaluarea funciei pulmonare
cu ajutorul unui spirometru sau al unui fluxmetru. La pacienii aflai n criza sever de astm poate fi
necesar chiar intubarea i cuplarea la un aparat pentru ventilaie mecanic. n general, pacienii cu
astm sever sunt internai n spital dac funcia pulmonar nu se amelioreaz dup administrarea unui
agonist-beta adrenergic i a agenilor corticosteroidieni sau dac valorile oxigenului sanguin sunt
sczute coroborat cu valori ridicate ale dioxidului de carbon din snge. Pentru a corecta
dezechilibrele hidroelectrolitice poate fi necesar administrarea intravenoas de lichide i electrolii.
Dac se suspecteaz prezena unei infecii pulmonare, se administreaz antibiotice, de obicei aceste
infecii sunt provocate de virusuri, situaie n care nu exist tratament specific. Medicamentele
folosite n criza de astm bronic se mpart n: agoniti beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) -
Albuterol (cu durata de aciune scurt), Salmeterol (cu durat lung de aciune), Salbutamol.
Metilxantine: Teofilina. Anticolinergice: Ipratropium. Corticosteroizi (pe cale inhalatorie):
Beclometazona, Budesonida, Flunisolida, Fluticazona,
C) STAREA DE RU ASTMATIC
(1) Definiie
Starea de ru astmatic reprezint stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic. Poate s
dureze i peste 24 de ore. n cazul acestei afeciuni, plmnii nu mai pot asigura transferul n snge
al unor cantiti suficiente de oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon produs. n
absena oxigenului este alterat funcionarea a numeroase organe. Acumularea de dioxid de carbon
conduce la acidoza care afecteaz funcionarea aproape a tuturor organelor.
(2) Etiologie
Starea de ru astmatic se declaneaz atunci cnd astmul bronic se decompenseaz.
Decompensarea poate fi dat de: infecia bronic (bacterian, viral), reacii alergice imediate,
provocate de medicamente, de prafuri alergizante din atmosfer etc., abuzul de simpaticomimetice,
bronhodilatatoare, medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului
respirator, suprimarea brutal a corticoterapiei, utilizarea necorespunztoare a oxigenului.
(3) Simptomatologie
Bolnavul st n poziie eznd, cu toracele mpins nainte, cu faa anxioas i semne de
insuficien respiratorie accentuat. Prezint polipnee, cu expiraie prelungit i tiraj, cianoz.
Transpiraiile profuze chinuiesc bolnavul, care este lac de ap". Tusea i expectoraia sunt absente.
La auscultaie se remarc diminuarea extrem a murmurului vezicular, raluri bronice.
(4) Conduita de urgen
Orice bolnav n stare de ru astmatic trebuie internat de urgen n spital. n cazurile de
gravitate extrem, se transfer n secia de terapie intensiv, unde pot fi practicate intubaia
traheal, aspiraia bronic i ventilaia mecanic. Medicaia - aceeai ca n criza de astm bronic.
Tratamentul de fond (ntre crize) indicat de medic, cuprinde: nlturarea cauzei care a determinat,
4
prevenirea i tratamentul infeciei bronice, via linitit n aer uscat, gimnastic respiratorie, cure
balneoclimaterice n staiunile recomandate de medic.
D) PNEUMOTORAX
(1) Definiie
Pneumotoraxul reprezint ptrunderea i prezena aerului n cavitatea pleural, datorit
perforrii pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezint un accident acut i const n efracia pleurei
viscerale i ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural.
(2) Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare
preexistente de natura congenital sau dobndit. Se mparte n dou mari grupe: pneumotoraxul
spontan primitiv, pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afecteaz tinerii ntre 20-35 de ani longilini
(nali i slabi). Caracteristic pentru aceast form benign sunt veziculele aeriene dintre straturile
pleurei viscerale..
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienii cu afeciuni bronhopulmonare
preexistente: tuberculoz, supuraii bronhopulmonare, astm bronic, BPOC, pneumonie, infarct
pulmonar, carcinom bronic, tumor pleural sau bronhopleural, sarcoidoz, silicoz,
histiocitoz, cancer esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza
pneumotoraxului secundar: bronhoscopia, intubaia traheal, infiltraii toracice sau la baza gtului.
Factorii favorizani ai pneumotoraxului sunt efortul fizic mare, strnutul, tusea, efortul de
defecaie. Apariia pneumotoraxului spontan la sedentari arat c efortul fizic depus este unul de
intensitate obinuit. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroz pulmonar tabagic.
(3) Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violent sau fr
cauz aparent, se caracterizeaz prin: junghi atroce, localizat submamelonar i iradiind n umr i
abdomen, urmeaz imediat dispneea progresiv, intens i tuse uscat, chinuitoare, apar rapid
semne de oc sau asfixie, fa palid, apoi cianozat, respiraie rapid i superficial, puls mic,
tahicardie, tensiune arterial cobort, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea
instalrii, volumul pneumotoraxului, starea funciei respiratorii. n pneumotoraxul traumatic se
poate acumula aer n piele la nivelul leziunii sau la locul punciei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supap) se manifest cu dispnee paroxistic. Ritmul cardiac
crete (tahicardie), iar datorit perturbrii circulaiei scade tensiunea arterial. Sngele stagneaz n
vene, cu risc de insuficien respiratorie, oc i chiar deces.
(4) Conduita de urgen
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natur.
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) i antitusive
(codein). Combaterea anxietii pacientului (diazepam, bromazepam). Oxigenoterapie 2-6 l/ minut.
Dac dup 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleural persist, se asigur drenaj aspirativ
pleural, cu presiune negativ. Tratamentul chirurgical propriu-zis se practic atunci cnd exist
pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile) i const n toracotomie cu drenaj de aer (axilar,
postero-lateral, antero-lateral) sau sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini
invazive (chirurgie toracoscopic).
E) HEMOPTIZIA GRAV
(1) Definiie
Hemoptizia grav este hemoragia care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul
pulmonar n cursul efortului de tuse, consta n eliminarea unei cantiti cuprinse ntre 200-500 ml
de snge rou, aerat, proaspt i constituie urgen medico-chirurgical.
(2) Etiologie
5
Anamneza pacientului cu hemoptizie evideniaz de obicei circumstanele de producere:
efort fizic mare, tuse persistent intens, emoii nsoite de creterea tensiunii arteriale, modificarea
brusc a presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate aprea i n urmtoarele afeciuni: tuberculoz pulmonar, cancer
bronhopulmonar, inflamaii acute i cronice ale traheii i bronhiilor, infarct pulmonar, corp strin n
bronhii sau trahee, stenoz mitral i stenoz pulmonar din insuficiena cardiac, anevrism aortic,
traumatisme toracice i pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoid, tifosul
exantematic, varicel, intoxicaiile acute cu fosfor sau arsenic.
(3) Simptomatologie
Declanarea hemoptiziei este precedat de obicei de fenomene prodromale: senzaie de
cldur retrosternal, anxietate, cefalee, aprute brusc; tensiune toracic dureroas; apariia
gustului metalic, senzaie de gdilare a laringelui, sngele expectorat are culoare rou aprins, cu
aspect aerat spumos, poate fi amestecat cu mucus sau expectoraie muco-purulent; bolnavul este
palid, anxios, prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este
frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei, n
hemoptizia mare i mijlocie pacientul tinde s fie hipotensiv.
(4) Conduita de urgen
Se indic repaus absolut, n poziie semieznd, n camer bine aerisit i repaus vocal. Se
d bolnavului s bea lichide reci n cantiti mici i repetate. Se aplic pung cu ghea pe regiunea
sternal sau asupra zonei presupus sngernd, ca i pe zona genital (testicule sau vulv - reflex
vaso-constrictor). Se combate tusea medicamentos, la indicaia medicului, cu Codein. Ca
medicaie hemostatic se recomand vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de snge
proaspt i perfuzii cu soluii izotone sau hipertone; se face igiena corporal reducnd la minimum
mobilizarea bolnavului. Tratamentul chirurgical este indicat n: traumatisme toraco-pulmonare,
eroziuni arteriale, varice bronice, tuberculoz pulmonar, chist hidatic, cancer bronic
B) EMBOLIA PULMONAR
(1) Definiie
Sistemul circulator poart sngele n tot corpul, printr-o reea complex de artere i vene.
Sistemul venos este o seciune a sistemului circulator care utilizeaz venele pentru a readuce
sngele folosit sau dezoxigenat, la inim i plmni. Uneori, nereguli n peretele venei (n special n
zonele cu flux lent, cum ar fi zona din jurul valvelor venoase) pot forma cheaguri de snge sau
trombus. Odat format, depozitele suplimentare de fibrin i celule roii, provoac dezvoltarea
cheagurilor de snge n interiorul venei. Pe lng inflamarea venei i blocarea fluxului sanguin,
exist un risc semnificativ ca tot cheagul sau doar o parte din el s se sparg i s strbat circulaia
sangvin. Aceste cheaguri mobile pot ajunge pn la inima i eventual s se depun n vase mici de
7
snge din plmni. Cheagul, numit embolie pulmonar, poate compromite fluxul sanguin al
plmnilor.
(2) Etiologie
Embolismul pulmonar este determinat de obstrucia unei artere pulmonare. Cauza principal
a acestei obstrucii o reprezint un embol care se formeaz ntr-o ven profund de la nivelul
membrelor inferioare i care circul pn la nivelul plmnului unde rmne blocat la nivelul unei
artere pulmonare mai mici. Peste 95% dintre embolii care cauzeaz embolismul pulmonar se
formeaz la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare, pelvisului, membrelor superioare.
Numai 20% dintre embolii de la nivelul coapsei cresc n dimensiuni, se desprind i se deplaseaz
spre zone mai proximale. Rareori se formeaz embolii n venele superficiale cauze rare ale
trombembolismului pulmonar. n cazuri excepionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte
substane dect trombii: tumori rezultate prin creterea rapid a celulelor canceroase,
aeroembolisme (bule de aer n snge) rezultate n urm unor traumatisme sau manopere
chirurgicale, grsime care poate ajunge n circuitul sangvin n urma unor fracturi, operaii
chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte afeciuni, substane strine cum ar fi ace de cateter
(care se pot rupe n timpul unei operaii), bumbac.
(3) Simptomatologie
Simptomele n embolismul pulmonar masiv includ durere toracic violent localizat
retrosternal sau precordial, mimnd durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constrictiv
sever, cu iradiere ctre gt i membrele superioare, nsoit de cele mai multe ori de anxietate,
senzaie de moarte iminent, dispnee sever cu caracter persistent i frecven respiratorie peste 30
respiraii/ minut, nsoit de cianoz extremitilor i transpiraii reci;sincopa ca urmare a scderii
brute a tensiunii arteriale i a debitului cardiac sau n urma unei tahiaritmii atriale sau
ventriculare;hipoxemie, stare de oc precedat sau nu de sincop, oligurie spre anurie.
Embolismul pulmonar poate fi dificil de diagnosticat deoarece simptomele sale pot fi identice sau
similare cu cele ale altor afeciuni cum ar fi infarctul miocardic, atacul de panic sau pneumonia. De
asemenea, unii pacieni cu trombembolism pulmonar nu prezint nici un simptom.
(4) Conduita de urgen
Conduita terapeutic este ntotdeauna individualizat i const n tratamentul medical,
tratamentul general i tratamentul chirurgical. Tratamentul medical va fi instituit n serviciul de
terapie intensiv i va fi bazat pe tratament anticoagulant anticoagulantul de elecie este
Heparina sodic, tratamentul fiind instituit de urgen, evalundu-se riscul de hemoragie; schema
administrrii Heparinei este urmtoarea n bolus iniial de 5.000-10.000 u.i. intravenos;
administrare continu (24-48h) pe injectomat de 400-500 u.i./kg corp/24h. Administrare
discontinua n funcie de testele de coagulare. Tratamentul trombolitic care realizeaz liza
cheagurilor recent constituite, reduce hipertensiunea pulmonar i previne recurent emboliilor;
schema de tratament este urmtoarea: Streptokinaza 250.000 u.i n 30 minute, urmat de o
perfuzie continu cu 100.000 u.i. in 24 de ore, Urokinaza 4000u.i./kg corp timp de 15 min, apoi
aceeai cantitate pe kg corp /ora pentru 12-24 ore. Activator tisular de plasminogen doz fix de
100mg n perfuzie continu pe 24 ore. Tratamentul general se face prin: oxigenoterapie, controlul
diurezei, reechilibrare hidroelectrolitic, combaterea anxietii, combaterea durerii, administrare
de bronhodilatatoare n caz de bronhospasm. Tratamentul chirurgical presupune ntreruperea
cii venoase cave inferioare la cei cu embolii recurente; embolectomie la cei cu deteriorare
cardio-respiratorie masiv; tromboendorectomie pulmonar dup confirmarea angiografic.
8
(2) Etiologie
Aspectele etiologice ale I.M.A. cuprind factori determinani i declanatori. Factori
determinani: n peste 95% din cazuri obstrucia coronarian ca rezultat al evoluiei arterosclerozei
coronariene favorizat de dislipidemii, vrst i sexul (dup menopauz cazurile de infarct la femei
sunt mai des ntlnite), factorul genetic, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, sedentarismul.
Factori declanatori sunt poliartrita reumatoid, prolaps de valv mitral, lues, TBC, infecii acute
ale tractului respirator, intervenii chirurgicale (de exemplu n diseciile coronariene), consum de
alcool, droguri, fumat, anxietate, tensiune nervoas, stres psihosocial, ocul hipovolemic.
(3) Simptomatologie
Infarctul miocardic poate surveni n orice moment al zilei sau nopii, dar frecvena este mai
mare dimineaa, n primele ore dup trezire. Debutul poate fi brusc, lipsind manifestrile
prodromale, aprut n repaus sau la efort minim infarct silenios sau cu manifestri prodromale,
denumit iminen de infarct manifestat prin astenie marcat cu slbiciune muscular generalizat,
crize anginoase aprute la eforturi minimale sau chiar n repaus nsoite de transpiraii. Are efect
negativ la administrare de nitroglicerin, senzaie acut de anxietate, ameeli, palpitaii, dispnee la
eforturi mici. Manifestri clinice n perioada de debut: durere, hipotensiune arterial, dispnee,
febr, fenomene digestive, aritmii, manifestri neurologice, frectur pericardic. Durerea este
perceput ca pe o senzaie de constricie, strivire, ghear, care apas si strnge inima, este profund
i visceral; uneori este perceput ca senzaie de arsur sau junghi. Localizarea durerii este n
majoritatea cazurilor regiunea retrosternal, rareori extratoracic (epigastru, abdomen), poate iradia
n umrul i membrul superior stng sau n regiunea epigastric i abdomenul superior,
confundndu-se cu afeciuni dureroase abdominale acute. Poate iradia i n ambii umeri, ambele
brae, coate sau pumn, la baza gtului (senzaii de strangulare), maxilar, mandibul, ceaf.
Intensitatea durerii variaz de la un pacient la altul avnd caracter maxim de nesuportat n 70% din
cazuri, n rest fiind o intensitate medie sau doar o jen retrosternal. Durerea dispare dup
administrarea de analgetice, opiacee, cu meniunea c efectul acestora este temporar, nu dispare la
administrarea de nitrai i este nsoit de anxietate extrem i senzaie de moarte iminent,
transpiraii profuze reci. Hipotensiunea arterial apare n 80% din cazuri, dar nu are un caracter
sever sau persistent; n plin acces dureros valorile tensiunii arteriale cresc cu 20-40 mmHg, ns
creterea este de scurt durat, valorile scznd cu 10-15 mm Hg; scderea brutal a tensiunii
arteriale indic iminena ocului cardiogen ns hipotensiunea arterial poate fi datorat i de
administrarea n exces de Furosemid, nitrai. Dispneea este simptom important care marcheaz
instalarea infarctului miocardic complicat cu disfuncie de pomp. Febra apare n primele 8-10 ore
de la instalarea infarctului miocardic cu valori maxime ntre a 3-a sau n a 6-a zi i persist 6-8 zile.
Valorile temperaturii sunt n majoritatea cazurilor de 37,5C-38C. modificrile sunt provocate de
necroza miocardic nsoit de procesele inflamatorii caracteristice. Fenomenele digestive: sughit
persistent, rezistent la tratament, grea, vrsturi, diaree. Aritmiile sunt reprezentate att prin
tahiaritmii, ct i prin bradiaritmii, aritmiile ventriculare sunt foarte periculoase, reprezentnd
principala cauz de deces n IMA. Manifestri neurologice: ameeal, vertij, stare de torpoare,
stare confuzional, sincop, embolie cerebral, accident vascular cerebral.
(4) Conduita de urgen
Msurile abordate n faza de prespital sunt: poziionarea pacientului n decubit dorsal i
interzicerea oricrui efort, abord venos periferic; calmarea anxietii i durerii cu Algocalmin,
Piafen, Diazepam, iar n caz de ineficien, dup 5-10 min, Fortral, Morfina, Mialgin.
Administrarea de Nitroglicerina (0,5mg) sublingual la fiecare 15 min reduce staza pulmonar i
amelioreaz perfuzia coronarian. Se administreaz oxigen pe sonda nazo-faringian sau masc
(6-10 l/min), tratament antiaritmic, msurarea parametrilor vitali i inerea lor sub control,
monitorizarea electrocardiografic - permite evaluarea tulburrilor de ritm i de conducere din
infarct; dinamica modificrilor EKG, relev cele 3 tipuri principale de suferin miocardic
cauzate de scderea/oprirea fluxului coronarian: ischemia, leziunea, necroza. Unde T negative ,
ample, ascuite relev ischemia zonei; supradenivelarea segmentului ST confirm leziunea
miocardului; unda Q adnc i larg confirm necroza miocardului.
9
Tratament n spital. Se asigur instalarea de urgen ntr-un pat de terapie intensiv,
asigurnd astfel transport, resuscitare, mobilizare, monitorizare, administrare de oxigen,
monitorizarea traseului EKG, a T.A, a pulsului a respiraiei i saturaia sngelui arterial; se
recolteaz de urgen analize standard: markeri serici cardiaci reprezentai de: creatinfosfokinaza
(CK) crete n 4-8 h i n general revine la normal dup 48-72h, izoenzima MB a CK n mod
considerabil mai specific. Troponina T cardiac-specific (cTnT) i troponina I cardiac-specific
(cTnl) pot crete dup infarctul miocardic la niveluri de peste 20 de ori mai mari dect valoarea
de repaus; nivelurile de cTnl pot rmne crescute timp de 7-10 zile dup infarctul miocardic i
nivelurile de cTnT pot rmne crescute pentru 10-14 zile. Mioglobina este eliberat n snge doar
n cteva ore de la debutul infarctului miocardic, nivelurile sanguine revin la valoarea normal n 24
de ore. Leucocitoza polimorfonuclear - apare n cteva ore de la debutul durerii, persist timp de
3-7 zile i atinge adeseori niveluri de 12.000-15.000 de leucocite pe mm3. Hiperglicemia
(150mg%) apare n primele zile. Creterea VSH-ului (60-100 mm/h), apare la 2-3zile i este datorat
reaciei inflamatorii ce nsoete necroza. Creterea fibrinogenului (pana 1000mg%) poate dura 30
zile. Prezena proteinei C reactive (CRP prezent). Echocardiografia bidimensional este cea mai
frecvent modalitate de imagistic folosit la pacienii cu infarct miocardic acut. Estimarea
ecocardiografic a funciei ventriculului stng este util din punct de vedere prognostic;
evidenierea funciei reduse servete ca indicator pentru terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie
a angiotensinei. Ecocardiografia poate identifica, de asemenea, prezena infarctului ventriculului
drept, anevrismului ventricular, revrsatului pericardic i a trombusului ventriculului stng, n plus,
ecocardiografia Doppler este util n detecia i cuantificarea defectului septal ventricular i a
regurgitrii mitrale, dou complicaii serioase ale infarctului miocardic acut. Angioplastia
coronariana transluminala percutanat (PTCA) are avantajul c poate fi aplicat la pacienii care
prezint contraindicaii pentru terapia trombolitic, dar altfel ar fi considerai candidai
corespunztori pentru reperfuzie. Subgrupele de pacieni la care PTCA direct poate asigura un
beneficiu special fa de terapia trombolitic includ pacienii cu oc cardiogen i alii aflai la risc
nalt datorit vrstei avansate (> 70 de ani) sau compromiterii hemodinamice (presiunea arterial
sistolic > 100 mmHg). By-pass-ul coronarian se practic de urgen.
F) DISECIA DE AORT
(1) Definiie
Disecia de aort este o tulburare rar, dar potenial fatal, care apare atunci cnd sngele
ptrunde prin leziunea creat n tunica intern i se inser ntre aceasta i tunica medie
(muscular).Se creeaz astfel dou canale: unul adevrat prin care sngele curge n condiii normale
i unul fals, produs prin disecia peretelui arterial.
(2) Etiologie
Procesul ncepe de regul pe crosa aortic printr-o fisur transversal i progreseaz mai
mult sau mai puin ctre periferie. Canalul astfel format este n tensiune, iar adventicea se destinde,
devine fragil i nu poate asigura dect un baraj provizoriu, iar la un moment dat se poate rupe
determinnd exitus. n celelalte zone adventicea este mai rezistent astfel ca disecia se poate opri n
fund de sac, sngele coagulnd i formnd un hematom important. Un alt mecanism ce poate
provoca producerea diseciei aortice l reprezint hemoragiile ce pot s apar la nivelul tunicii medii
a peretelui aortic, atunci cnd sngele acumulat produce ruperea tunicii interne. Prin leziunea
produs, sngele ptrunde din lumenul aortei n spaiul dintre cele dou tunici. Se disting dou mari
categorii de cauze care favorizeaz apariia diseciei acute de aort: creterea presiunii exercitate
asupra peretelui aortic, scderea rezistenei peretelui aortic, n special n boli ale esutului elastic -
sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, grup de afeciuni motenite caracterizate prin
hiperlaxitate articular, tegumente hiperelastice care formeaz uor vnti i vase sanguine uor
12
afectate. Boala anucloectaziant a rdcinii aortice poate fi o condiie anatomic preexistent unei
disecii de aort, necroza mediei - se gsete n 20% din cazurile de disecie aortic. Ateromatoza
aortic este mai puin incriminat. Alte cauze, mai rare ar putea fi cardiopatiile congenitale -
bicuspidia aortica, coarctaia de aort, bree intimale la nivelul istmului aortic produse prin
traumatisme toracice nchise. Etiologia iatrogen: n urma cateterismelor arteriale i cardiace,
instalarea unui balon de contrapulsaie intraaortic, canularea aortei, clamparea aortic, n
interveniile cu circulaie extracorporeal, sarcin - disecia survine, de obicei, n trimestrul al II-lea
sau n cursul travaliului; subieci cocainomani, halterofili hipertensivi sau consumatori de
anabolizante, anomalii n formarea inimii aprute n cursul dezvoltrii fetale.
(3) Simptomatologie
Debutul diseciei de aort este brutal, dramatic. Durerea este simptomul principal ce trebuie
analizat privind debutul, intensitatea, localizarea, iradierea; durerea poate fi brusc toracic,
localizat de obicei la nivel toracic, anterior sau posterior, n regiunea interscapular, migrnd tipic
cu propagarea diseciei, poate fi uoar, frecvent confundat cu afeciune musculo-scheletal; unii
pacieni nu prezint durere deloc. Durerea la nivelul gtului sau mandibulei apare n disecia arcului
aortic, pe cnd durerea interscapular este o manifestare a diseciei aortei descendente. Manifestri
neurologice: sunt prezente la 20% din cazuri, incluznd sincopa - prezent n 5% din cazuri, fiind
rezultatul creterii tonusului vagal, hipovolemiei sau aritmiei, accidentul cerebrovascular
manifestat clinic prin hemianestezie i hemiparez sau hemiplegie, statusul mental alterat, rgueal
prin compromiterea nervului recurent laringian. Manifestri cardiovasculare: insuficien
cardiac congestiv - secundar regurgitrii aortice severe acute, avnd ca manifestri tahicardie,
uneori hipertensiune arterial, hipotensiune arterial ca urmare a tonusului vagal excesiv,
tamponadei cardiace sau hipovolemiei prin ruptura diseciei; auscultatoriu sunt prezente sufluri
diastolice, frectura pericardic datorit pericarditei; sindromul de ven cav superioar poate
rezulta prin compresia venei cave superioare de o aort larg, distorsionat; se raporteaz puls larg
i asimetric; infarct miocardic acut dac disecie se afla la nivel de coronar dreapt. Manifestri
respiratorii: dispnee cu ortopnee, crepitante bibazale pulmonare, hemoptizie dac disecia se rupe
n pleur sau dac s-a instalat obstrucia traheal sau bronic; hemotorax dac disecia se rupe n
pleur. Manifestri gastrointestinale: disfagia - prin compresia pe esofag; durerea n flanc - dac
este afectat artera renal; durerea abdominal - dac este implicat aorta abdominal. Disecia
aortic reprezint una din entitile patologice cu cel mai sever prognostic, cu o mortalitate de 35%
n primele 24 de ore, de 50% n primele 48 de ore i de 70% n prima sptmn. Totui pacienii
care supravieuiesc ndeajuns pentru a fi spitalizai i care nu au comorbiditi semnificative
supravieuiesc.
(4) Conduita de urgen
Conduita de urgen consta n prinderea a doua linii venoase mari, administrare de oxigen,
monitorizare respiratorie, monitorizare cardiac (puls,TA, EKG), monitorizarea diurezei; n cazul
pacienilor instabili hemodinamici atitudinea imediat este intubarea i ventilarea mecanic a
acestora; efectuarea ecografiei abdominale, ecografiei transesofagiene i radiografiei toracice
confirm diagnosticul. Se va urmri permanent statusul mental, eventuale modificri neurologice
sau vasculare periferice i progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale.
Tratamentul medical este limitat i are drept scop calmarea durerii, administrarea de
vasodilatatoare, betablocante ( Propranolul, Metoprolol etc.). Se urmrete scderea tensiunii
arteriale pn la nivelul minim necesar meninerii perfuziei organelor vitale. Tratamentul
chirurgical se stabilete n raport cu sediul, ntinderea i hemodinamica diseciei. n disecia acut
a aortei proximale, singurul tratament eficace este cel chirurgical i const n excizia leziunii
orificiale a intimei i reconstrucia aortei, cu sau fr protez; disecia aortei ascendente necesit
nlocuiri valvulare; n disecia distal progresiv, cu semne de ruptur iminent, nlocuirea
segmentului aortic afectat cu protez, este cea mai bun metod. Cazurile cu evoluie spre
cronicitate beneficiaz de tratament medical hipotensor. Intervenia chirurgical este rezervat
cazurilor extensive i n iminena de ruptur.
13
G) TULBURRI DE RITM CARDIAC - DISRITMII SEVERE
(1) Tulburri n formarea stimulilor:
n miocard exist un esut (esutul excito-conductor al inimii) care conduce impulsurile, ce
n mod normal iau natere n nodulul sinuzal (Keith-Flack). Acest esut este autoexcitabil, bun
conductor al impulsurilor i asigur automatismul cardiac. Alctuirea esutului excito-conductor:
nodul sinoatrial (Keith-Flack) - situat n peretele atriului drept, pace-makerul natural al inimii;
nodul atrio-ventricular(Aschoff-Tawara) situat la baza peretelui care desparte cele dou atrii
(septul interatrial), aproape de ventriculi; fasciculul Hiss pleac de la nodul atrio-ventricular i
ptrunde n septul interventricular, de unde se ramific alctuind reeaua Purkinje. n mod normal
impulsul ia natere n nodul sino-atrial, care emite stimuli cu o frecven de 60-80 pe min. De aici
stimulul pleac la nodul atrio-ventricular, de unde trece prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la
ntreaga mas ventricular, determinnd astfel ritmul sinuzal.
Aritmiile - reprezint cazuri patologice n care impulsurile pot porni din alte locuri ale
esutului excito-conductor (nodul atrio-ventricular, fasciculul Hiss sau chiar din diferite zone ale
miocardului). Aceste ritmuri de origine extrasinuzale sunt denumite ritmuri ectopice. Aritmiile
reprezint deci tulburri n formarea stimulilor, iar n funcie de sediul de formare a impulsurilor ele
se clasific n: aritmii atriale i aritmii ventriculare.
(2) Aritmii atriale
Aritmiile atriale sunt tulburri de ritm ale inimii n care mecanismul de producere a acestora
acioneaz n atrii. Aritmiile atriale pot avea drept cauze bolile cardiovasculare (cardiomiopatii
ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii, boli congenitale, boli ale pericardului, tumori
i traumatisme ale inimii) i boli extracardiace (boli infecioase, digestive, pulmonare, neuropsihice,
endocrine - hipertiroidism). Aritmiile pot aprea la subiecii sntoi n urmtoarele cazuri,
intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres.
n aritmii atriale pot aprea urmtoarele manifestri: palpitaii, dispnee, ameeli, lipotimii,
dureri precordiale, jen retrosternal, tulburri de vedere, mioz, midriaz, tulburri de auz,
semne de excitaie neuro-psihic i alte semne necaracteristice (cefalee, greuri, vrsturi, diaree,
transpiraii, sughi). Aceste simptome depind de natura i severitatea aritmiei, de gradul
tulburrilor hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vrsta i sensibilitatea bolnavului.
Aceste simptome i semne pe care le provoac aritmiile atriale variaz de la simple palpitaii pn
la sincop i sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebral acut ajungnd pn la pierderea
contienei). n general pot s apar: tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli, lipotimie,
sincop), tulburri de irigaie coronarian (dureri anginoase), tulburri de irigaie mezenteric
(greuri, vrsturi, distensia abdominal), tulburri de irigaie renal (oligurie, poliurie.)
Pacientul va informa medicul de existena altor boli, administrarea de medicamente,
spitalizri anterioare, intervenii chirurgicale, consumul de tutun, alcool sau alte substane nocive,
precum i practicarea unui sport. La femei este important i ciclul menstrual. Dup efectuarea
anamnezei se fac o serie de examene medicale: EKG de repaus, EKG ambulatorie (monitorizarea
Holter EKG 24-48 de ore), EKG de efort, radiografiile, ecocardiografiile, rezonan magnetic
permit cunoaterea mrimii inimii i micrile sale, precum i observarea funcionrii valvelor i
rapiditatea debitului sanguin. Explorarea electrofiziologic este utilizat pentru clarificarea
situaiilor mai complexe, permite localizarea precis a problemei cauzatoare de tulburri de ritm.
Dup efectuarea anesteziei sunt introduse n vene (din antebra sau din zona inghinala) mici catetere
prevzute cu electrozi care pot fi plasai n diferite zone ale inimii. n funcie de locul de producere,
aritmiile atriale se mpart n 2 mari categorii: aritmii sinuzale i aritmii extrasinuzale.
Aritmii atriale sinusale se produc n nodulul sinusal i sunt de dou feluri: tahicardia
sinusal i bradicardie sinusal.
(3) TAHICARDIA SINUSAL
Tahicardia sinuzal este n general bine suportat reprezint accelerarea ritmului cardiac
peste 90-100 bti/minut, ajungnd pn la 200 bti/minut, cu frecven regulat. Tahicardia poate
fi fiziologic: apare la efort, emoii, n timpul digestiei sau patologic: intoxicaii cu tutun, cafea,
alcool, medicamente, stri febrile, hemoragii, stri nevrotice. Tratamentul cauzal suspend alcoolul,
14
cafeaua, tutunul. Tahicardia sinusal nu se trateaz ca o aritmie primar, de vreme ce ea reprezint
aproape ntotdeauna un rspuns fiziologic al cordului; tratamentul trebuie adresat bolii primare;
acest lucru poate nsemna administrarea digitalei i/sau a unui diuretic n cazul insuficienei
cardiace i de oxigen n cazul hipoxemiei, tratamentul specific al tireotoxicozei, refacere volemic,
antitermice n cazul febrei sau tranchilizante n cazul emoiilor.
(4) BRADICARDIA SINUSAL
Bradicardia sinuzal scderea ritmului sub 60 pulsaii/min, cu frecven regulat.
Bradicardia poate fi fiziologic la sportivi bine antrenai, la tineri, n somn, n sarcin i la vrstnici
i bradicardie patologic n hipertensiune intracranian, icter, febr tifoid, mixedem, intoxicaii cu
digital, saturnism (intoxicaia cu plumb). Se trateaz afeciunea care a provocat bradicardia; n
strile fiziologice nu se face tratament.
Aritmii atriale ectopice extrasinusale - se produc ntr-un focar ectopic, situat n afara
nodului sinuzal i deci comand inimii este preluat de centrul ectopic pentru o perioad oarecare
sau definitiv. Cele mai frecvente aritmii extrasinuzale sunt:
(5) EXTRASISTOLIA ATRIAL
Extrasistolele atriale sunt contracii premature ale inimii, declanate de impulsuri pornite
din focare ectopice situate n pereii atriilor. Pot s apar la indivizii sntoi (emoii, efort, tulburri
digestive, dup abuz de cafea, tutun) i la bolnavi cu afeciuni organice de inim sau n alte boli.
Obiectiv, la palparea pulsului se constat o pulsaie de amplitudine mic, urmat de o pauz lung -
compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (la 1-2/min sau la cteva minute) sau
sistematizate: bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cnd 2, 3 sau 4 extrasistole alterneaz cu
un ciclu normal.
Extrasistola sporadic Trigeminism:
15
Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat i foarte rapid 250-300/min. Se
ntlnete rar la indivizi sntoi. De obicei apare n valvulopatii, cardiopatie ischemic, miocardite,
HTA i este foarte frecvent ntlnit n prima sptmn dup operaiile pe cord deschis. Deoarece
nu toi stimulii atriali se transmit ventriculilor, frecvena ventricular poate fi 100-150/min. Clasic,
undele de flutter apar pe ECG sub forma unor dini de fierstru regulai, reprezentnd activitatea
atrial.
n formele severe, cnd atacul survine la bolnavi cu afeciuni organice de inim, acetia vor
fi internai de urgen n uniti de specialitate pentru tratamentul de elecie: cardioversia electric,
sub o sedare uoar. Pacienii care dezvolt flutter atrial dup operaiile pe cord deschis, mai ales
dac se aflau n tratament cu digital, pot fi tratai prin stimulare atrial (folosind sonde de stimulare
temporar implantate n timpul operaiei). Beta-blocani, blocani ai canalelor de calciu sau
digital; digitala este cea mai puin eficient i poate uneori converti flutterul atrial n fibrilaie
atrial. Dup ncetinirea conducerii impulsului prin nodul AV folosind oricare dintre aceste
medicamente se poate ncerca conversia flutterului la ritm sinusal folosind Amiodaron
(Cordarone).
(8) FIBRILAIA ATRIAL
Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice atriale foarte
rapide 400-500/min, neregulate. Nu toi stimulii pot s ajung la ventriculi, astfel c ritmul
ventricular poate fi 120-200/min, neregulat. Este aritmia cardiac cea mai frecvent, urmnd
imediat dup aritmia extrasistolic. Se mai numete i delir cardiac sau aritmie complet.
Fibrilaia atrial se poate manifesta sub 2 forme: paroxistic i permanent. Pe EKG lipsete unda
P. n fibrilaia atrial acut trebuie cutai factorii precipitani, cum ar fi febra, pneumonia,
intoxicaia alcoolic, tireotoxicoza, embolismul pulmonar, insuficiena cardiac congestiv sau
pericardita. Dac un astfel de factor este prezent, se face n primul rnd tratamentul acestuia. n
situaiile n care starea clinic a pacientului este sever alterat se va folosi: cardioversia electric,
betablocante i antagoniti ai canalelor de calciu pentru rrirea ritmului ventricular, preparatele
digitalice sunt mai puin eficiente, acionnd mai lent.
n cazul n care fibrilaia atrial nu poate fi convertit n ritm sinusal, scopul tratamentului
este de a controla rspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digital, beta-blocante sau
blocani ai canalelor de calciu, singuri sau n asociere. Dac tentativa de cardioversie nu a reuit sau
fibrilaia atrial are mare probabilitate de a reveni pacientul rmne n fibrilaie atrial, controlnd
alura ventricular cu blocani ai canalelor de calciu, beta-blocani sau digital. Aceti pacieni
necesit tratament anticoagulant cronic, mai ales n cazul unei boli cardiace organice, avnd n
vedere riscul permanent al emboliilor sistemice; incidena emboliilor la pacienii cu fibrilaia atrial,
n absena unei boli cardiace valvulare, scade prin tratament anticoagulant cronic cu ageni
asemntori warfarinei; aspirina poate fi si ea eficient n acest scop.
(9) ARITMII VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere al
acestora se afl n ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot aprea att pe cord
sntos, ct mai ales, pe cord patologic (ischemie miocardic, postinfarct de miocard,
cardiomiopatii, hipertrofie ventricular, insuficien cardiac, prolaps de valvul mitral). Factorii
extracardiaci care pot duce la aritmii ventriculare sunt: afeciuni ale sistemului nervos central,
traumatisme craniocerebrale, stri depresiv-anxioase, stri hipoxice, dezechilibre acido-bazice,
hipetiroidism, feocromocitom, hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaia cu medicamente
psihotrope antidepresive triciclice intervenii chirurgicale, boli infecioase. Pacientul poate fi
16
asimptomatic sau poate prezenta, n funcie de tipul aritmiei ventriculare ameeli, lipotimie, durere
precordial, dispnee, tulburri de vedere i de auz, semne de excitaie neuro-psihic care
merg pn la alterarea strii psihice, sincop, semne nespecifice (grea, vrsturi, diaree),
stop cardiac, moarte subit. Se pot aplica urmtoarele metode de examinare neinvazive:
electrocardiograma de efort, nregistrarea electrocardiografic cu monitorizare de lung durat,
electrocardiograma Holter (ambulatorie prin aparate portabile 24 sau 48 h), electrocardiograma de
mare amplificare (vizualizarea potenialelor electrice de amplitudine mic). Ca metod invaziv se
folosete explorare electrofiziologic endocavitar (cateterismul inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este difereniat n raport cu contextul clinic. n aritmiile care apar pe
fondul unui aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie
depistai i eliminai factorii precipitani: strile de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul,
tulburrile neuroumorale cum sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburrile digestive (constipaia,
colon iritabil, hernie hiatal, reflux gastro-esofagian, meteorism abdominal), sedentarismul,
obezitatea. n toate aceste mprejurri, se va cuta eliminarea sau atenuarea factorilor favorizani n
general se va pune accentul pe o igien a vieii cu echilibru ntre activitatea lucrativ, odihn,
deconectare, activitate fizic sistematic, alimentaie corespunztoare nevoilor calorice, evitarea
creterii n greutate, mese la ore regulate, evitarea alimentelor care necesit o digestie laborioas;
psihoterapia poate avea un rol hotrtor. Pentru profilaxia aritmiilor survenite la cardiaci, n primul
rnd se va trata corect boala de baz (cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial etc.), iar n
cazul cnd aritmiile sunt prezente, n funcie de natura i mecanismul lor se va recurge la
antiaritmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventricular, tahicardia ventricular
paroxistic, fibrilaia ventricular.
(10) EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
Extrasistole ventriculare sunt bti premature provocate de stimuli care iau natere n
ventriculi, care se produc naintea unei bti cardiace normale. Pot s apar la persoane cu inima
sntoas, caz n care nu au nici o semnificaie patologic (exces de cafea, tutun, alcool, stri
emotive, dup folosirea medicamentelor mpotriva rcelii i febrei ce conin pseudoefedrin,
medicament ce stimuleaz inima) sau pot s apar la persoane cu afeciuni cardiac ischemic sau
insuficien valvular i boli valvulare. Extrasistolele pot s apar izolate sau cu o anumit
regularitate. Dintre cele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul i trigeminismul.
Bigeminismul ventricular consta ntr-o btaie prematur care urmeaz dup fiecare btaie normal.
Trigeminismul ventricular const ntr-o btaie normal i 2 bti premature (este deci o grupare
de 3 bti sau o btaie prematur urmat de 2 normale). Extrasistolele ventriculare izolate au efect
foarte slab asupra funciei de pomp a inimii i nu produc simptome dect atunci cnd sunt foarte
frecvente. Simptomul principal este perceperea unei bti cardiace foarte puternice sau perceperea
lipsei unei bti cardiace. La persoanele sntoase, la care extrasistolele ventriculare apar sporadic
singurele msuri care se impun sunt scderea stresului, evitarea cafeinei, a alcoolului, evitarea
medicamentelor pentru rceala i febr ce conin pseudoefedrin. Dac devin suprtoare beta-
blocantele reprezint prima opiune. Antiaritmicele trebuie evitate pe ct posibil datorit faptului c
prezint risc major de aritmii cardiace.
20
Blocul de ramur reprezint o tulburare cardiac de conducere a impulsurilor nervoase la
nivelul ramurilor (drept i stng) ale fasciculului His. Exist o ntrziere sau chiar o ntrerupere n
conducerea impulsurilor nervoase ctre unul din cele dou ventricule. Aceasta ncetinire a
impulsului nervos provoac o ntrziere a contraciei unuia din ventricule n raport cu celalalt.
Activitatea electric a inimii i are originea n nodulul sinoatrial situat n partea superioar a
atriului drept, apoi se distribuie spre ambele atrii, spre nodulul atrioventricular. De la nivelul
nodulului atrioventricular impulsul electric ajunge la nivelul ventriculelor prin intermediul
fasciculului His. Ramurile drept i stng ale fasciculului His trimit impulsul electric spre ventricul
drept i stng. cnd funcioneaz normal i ventriculele drept i stng se contract aproape simultan.
Blocul de ramur se produce atunci cnd la nivelul unui din ramurile fasciculului His impulsul
electric este ncetinit, adic este "blocat". Efectul blocului de ramur este perturbarea distribuiei
normale, coordonate i simultane a impulsului electric la cele dou ventricule. n majoritatea
cazurilor blocul de ramur este asimptomatic. Manifestrile clinice sunt consecutive scderii
debitului cardiac (inima nu pompeaz suficient snge pentru a acoperi nevoile organismului).
Simptomele blocului de ramur sunt urmtoarele: sincopa care conduce la pierderea echilibrului i
prbuirea corpului, datorit scderii fluxului de snge la nivelul creierului ceea ce duce la
reducerea aportului de oxigen i substane nutritive la nivelul creierului, ameeli, confuzie,
palpitaii, durere sau angin pectoral, dispnee, scderea toleranei la efort (apariia oboselii la
eforturi mici).
H) BOLI CARDIACE PRIMARE:
(1) Boala cardiac ischemic
Boala cardiac ischemic este o afeciune funcional caracterizat printr-un dezechilibru
ntre aportul i necesarul de oxigen al miocardului. Este cea mai frecvent cauz de deces la nivel
mondial. Incidena bolii este de aproximativ 1/5 persoane. Boala cardiac ischemic reprezint
principala cauz de deces prin infarct de miocard, fiind cea mai frecvent boal la adulii peste 40
de ani. Boala afecteaz mult mai frecvent brbaii dect femeile. Principala cauz (peste 90%) este
ateroscleroza, care se manifest sub form de ngustri sau obstrucii n arterele inimii (coronare)
producnd zone de necroz n muchiul inimii (miocard). Alte cauze cum ar fi anomalii congenitale
coronare, coronarite (lues, R.A.A.), embolii etc., reprezint cauze mult mai rare. Factorii favorizani
sau factorii de risc cei mai importani sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial, fumatul,
diabetul zaharat, obezitatea, hipotiroidismul, stresurile i ereditatea. Asocierea mai multor factori
mrete riscul de apariie a bolii cardiace ischemice i n special a infarctul miocardic.
Boala cardiac ischemic are mai multe forme clinice de exprimare: forme dureroase acute:
sindroame coronariene acute angina instabil (cunoscut ca i preinfarct), infarct miocardic acut,
forme dureroase cronice: angina stabil; forme nedureroase: ischemie silenioas, insuficient
cardiac ischemic, moarte subit coronarian. Forma dureroasa a boli este caracterizat prin crize
dureroase, aprute brusc, cu sediu n piept, care apar la efort sau la emoii, dureaz cteva minute i
dispar la ncetarea cauzei sau la administrarea de Nitroglicerin. Uneori durerea apare n repaus sau
nocturn fr un factor declanator i se datorete unei crize tahicardice, hipertensive, stri psiho-
nevrotice sau anun un infarct. Durerea numit i angor sau angin pectoral este ca o ghear,
arsur sau sufocare i este nsoit de team. Sediul durerii este n dreptul inimii sau n spatele
sternului i iradiaz n umrul i membrul superior stng pn la ultimele dou degete. Iradierile nu
sunt obligatorii; durata durerii este de 1-3 minute, rar 10-15, iar frecvena crizelor este variabil.
Durerea apare n anumite condiii: efort fizic, de obicei la mers, abuz de tutun, crize tahicardice,
emoii, mese copioase, frig sau vnt etc. Cedeaz prompt la repaus i la 1-2 minute dup
administrarea de Nitroglicerin. Criza dureroas este nsoit uneori de palpitaii, transpiraii,
paloare, lipotimie, lips de aer, eructaii. Forma nedureroas prezint numai semne
electrocardiografice i/sau manifestri nespecifice tardive (insuficien cardiac, aritmii i blocuri,
moarte subit). Examenul clinic, analizele laborator i electrocardiograma permit precizarea
diagnosticului. Uneori examenul fizic nu evideniaz diagnosticul, dar apar semnele bolii de baz:
ateroscleroza (sufluri, insuficien cardiac, aritmii, artere rigide). Electrocardiograma precizeaz
diagnosticul, iar coronarografia este nc o metod de excepie. Criza dureroas din boala cardiac
21
ischemic este deosebit de durerile din nevrozele anxio-depresive, n care durerea este precis
delimitat, mai ales la vrful inimii cu durat de ore sau chiar zile, nu au legtur cu efortul, nu
cedeaz la Nitroglicerin. Durerile din infarct sau din sindromul intermediar sunt, de obicei mai
puternice i dureaz mai mult. Evoluia bolii fr tratament i regim este progresiv, n tulburri de
ritm i de conducere sau insuficien cardiac i sfrindu-se fie prin moarte subit, fie prin infarct
miocardic. Prognosticul este nefavorabil n cazurile cu ereditate ncrcat, infarct n antecedente,
diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburri de ritm etc.
Tratamentul crizei anginoase ncepe cu ntreruperea efortului sau cauzei declanatoare i
administrare de Nitroglicerin (1 comprimat sfrmat ntre dini sau 2-3 picturi de soluie),
sublingual. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Dac durerea nu cedeaz
n 10-20 de minute, se suspecteaz un sindrom intermediar (preinfarct) sau un infarct miocardic.
Nitroglicerina se administreaz i preventiv, cnd bolnavul urmeaz s fac un efort, pentru
prevenirea crizelor. Trebuie combtute obezitatea, sedentarismul, fumatul, stresul, cu alte cuvinte
toi factorii de risc i deoarece majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronare,
tratamentul bolii de fond - ateroscleroza presupune reducerea din alimentaie a grsimilor animale
i a zaharurilor rafinate i administrarea de medicamente pentru reducerea colesterolului. Repausul
la pat are indicaii speciale: crize frecvente, de durat, intense i rezistente la Nitroglicerin.
Somnul este obligatoriu 8 h noaptea i 1 or dup amiaz. Se vor evita mesele copioase i dup
fiecare mas bolnavul va sta n repaus 60-90 minute. Dup caz se trateaz insuficiena cardiac,
hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, anemia, hipoxemia, hipertiroidia i aritmiile. Se combat
balonrile intestinale i constipaia. Se utilizeaz sedative i tranchilizante la nevoie. Tratament
medicamentos: cu nitrai (nitroglicerin pentru tratamentul crizelor, Izosorbid mono- i dinitrat
pentru prevenirea crizelor), beta-blocante (metoprolol, atenolol, Propranolol), blocante de calciu,
hipolipemiante, antiagregante plachetare. Tratament chirurgical: angioplastie transluminal
coronarian percutan, stent coronarian, by-pass aorto-coronarian chirurgical.
(2) Cardiomiopatia
Cardiomiopatia este o boala grav n care se produce modificarea muchiului inimii i acesta
nu mai funcioneaz aa cum trebuie. Cardiomiopatia dilatativ (congestiv) este cea mai frecvent
form de cardiomiopatie. Cavitatea inimii se lrgete (dilataie cardiac) n contrast cu ceea ce se
ntmpl n forma hipertrofic. n aceast boal muchii ventriculului stng se mresc sau se
"hipertrofiaz". ntr-o form a bolii, peretele dintre cei doi ventriculi se lrgete i mpiedic fluxul
sngelui ctre ventriculul stng. Sindromul este cunoscut sub numele de cardiomiopatie hipertrofic
obstructiv sau hipertrofie asimetric septal. Miocardul ventriculelor devine excesiv de rigid, fiind
mai greu pentru ventricule s asigure plinul de snge ntre bti. Boala poate avea multe cauze,
printre care i infeciile virale. Cardiomiopatia primar poate fi atribuit unei cauze specifice, cum
ar fi: hipertensiunea, bolile valvelor inimii, boli ale arterelor sau defecte congenitale ale inimii.
Semnele i simptomele frecvente includ: modificarea respiraiei, durere n zona pieptului sau
disconfort,jen precordial, palpitaii sau ritm neobinuit al inimii, umflturi ale picioarelor
(edeme) slbiciune i oboseal, lein, tuse, lipsa poftei de mncare i pierderi n greutatea
corporal, nvineirea pielii (cianoza), un anumit sunet al inimii, care poate fi auzit cu un stetoscop,
vene jugulare mrite, ficat mrit. Simptomele cardiomiopatiei hipertrofice includ: scurtarea duratei
respiraiei n timpul exerciiului, ameeli, lein i angina pectoral (durere n piept). Unele
persoane au aritmie cardiac (ritm anormal al inimii) care, n unele cazuri, poate duce la moarte
instantanee. O persoan care are cardiomiopatie poate suferi de prezena unor cheaguri n vene
nainte de apariia oricrui alt simptom al cardiomiopatiei, fiind necesar terapia cu medicamente
anticoagulante. Aritmia trebuie tratat cu medicamente antiaritmice. Mai rar, poate aprea un blocaj
al inimii, care necesit un aparat artificial (pacemaker) pentru pstrarea ritmului inimii.
(3) Valvulopatii:
Inima are 4 valve ( aortic, mitral, pulmonar i transcupidian), care funcioneaz ca nite
supape: se deschid pentru a permite curgerea sngelui ntr-o direcie i apoi se nchid pentru a
mpiedica refluxul acestuia. Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua tipuri de
afectare valvular. Stenoza valvular const n diminuarea deschiderii valvei respective i
22
ngustarea orificiului prin care trece sngele (de exemplu stenoza aortic). Insuficiena valvular
const n nchiderea incomplet a valvei respective i refluarea (regurgitarea) sngelui (de exemplu
insuficien aortic).De multe ori aceeai valv poate avea ambele leziuni: stenoz i insuficien,
situaie n care vorbim de boala valvular (de exemplu boala aortic).De asemenea un pacient
poate avea simultan mai multe valve afectate. Stenoza aortic poate avea cauze diverse: poate fi
congenital la copii i tineri, reumatismal la aduli, degenerativ la vrstnici. Simptomele
principale sunt: sincopa, dispneea de efort, angin de efort. Tratamentul cu medicamente ajut
doar la ameliorarea simptomelor. Pentru a opri evoluia bolii, tratamentul este chirurgical. n
absena operaiei stenoza aortic determin insuficiena cardiac i deces. De asemenea, pacienii cu
stenoz aortic au risc de moarte subit prin aritmii ventriculare. Insuficiena aortic poate avea
multe cauze i poate fi prezent la toate categoriile de vrst. Mult timp insuficiena aortic poate fi
asimptomatic, dar refluxul sngelui din aorta n ventriculul stng determin dilatarea acestuia i
alterarea ireversibil a funciei de contracie. De aceea operaia poate fi necesar, chiar n absena
simptomelor, cnd ventriculul stng se dilat peste o anumit limit. Semnele i simptomele cele
mai frecvente sunt: dispneea, angina, palpitaiile, creterea tensiunii arteriale etc. Tratamentul cu
medicamente este necesar pentru a ntrzia evoluia bolii. Cnd boala are un anumit grad de
severitate indicat att de simptome, ct i de anumii parametri msurai prin ecocardiografie,
tratamentul este chirurgical. Stenoza mitral este cea mai frecvent cauz este reumatismul
articular acut; incidena este mai mare la femei. Simptomele principale sunt: dispneea, palpitaiile,
stenoza mitral. Care determin dilatarea atriului stng i din aceast cauz ritmul sinusal este
nlocuit pe parcursul evoluiei bolii cu fibrilaia atrial, emboliile periferice din cauza dilatrii
atriului stng i a fibrilaiei atriale sngele stagneaz n atriul stng i se formeaz cheaguri care pot
migra n diverse teritorii, hemoptizii. Tratamentul medical are rolul de a ameliora simptomele i
de a preveni emboliile la pacienii cu stenoz mitral i fibrilaie atrial. Cnd stenoza mitral
ntrunete anumite criterii de gravitate, evaluate att pe baza simptomelor ct si a unor parametri
ecocardiografici, se impune tratamentul chirurgical. n absenta rezolvrii chirurgicale, stenoza
mitral va determina afectarea ireversibil a plmnului (hipertensiune pulmonar), a inimii
(insuficien ventricular dreapt), a ficatului (insuficien hepatic) i deces. Insuficien mitral
poate avea multiple cauze: ischemic, degenerativ, congenital etc., determin dilatarea i
suprasolicitarea ventriculului stng i instalarea insuficienei cardiace. Simptomele principale sunt
dispneea, oboseala, palpitaiile. Tratamentul curativ este chirurgical. Stenoza pulmonar adesea
este congenital. Poate determina insuficiena cardiac sau sincope. Se trateaz medicamentos i
chirurgical. Insuficiena pulmonar este secundar unor boli care determin dilatarea arterei
pulmonare i nu necesit tratament. Stenoza tricuspidian are o inciden sczut; de obicei nu
apare izolat, ci n asociere cu stenoza mitral reumatismal, determin insuficiena cardiac dreapt
i afectarea ficatului prin staz sngelui la acest nivel. Se trateaz chirurgical. Insuficiena
tricuspidian este secundar mririi ventriculului drept. Ventriculul drept se dilat tardiv n
evoluia tuturor celorlalte boli valvulare. Odat cu rezolvarea valvulopatiei respective, insuficiena
tricuspidian se amelioreaz. n stadii avansate este necesar ns operaia i pentru insuficiena
tricuspidian. Diagnosticul valvulopatiilor se bazeaz att pe simptomele relatate de pacient, ct i
pe examenul clinic i investigaiile paraclinice: electrocardiograma de repaus, ecocardiografie,
radiografie toracic n anumite situaii, cateterism cardiac i coronarografie. Toi pacienii cu leziuni
valvulare trebuie s fie riguros urmrii, chiar i cnd sunt asimptomatici, pentru a nu depi
momentul optim pentru intervenia chirurgical. Un rol important n urmrire l are examinarea
ecocardiografic investigaie ce trebuie fcut periodic. Pacienii cu valvulopatii au riscul unor
complicaii: endocardita infecioas care apare n urma unor manevre care produc bacteriemii i
determin agravarea leziunii valvulare preexistente. Endocardita infecioas, n afara agravrii
afeciunii cardiace, afecteaz i alte organe, i, n absena unui tratament corect, poate produce
decesul pacientului. Toate leziunile valvulare, n absena unui tratament adecvat, duc la instalarea
sindromului de insuficien cardiac i deces. Corecia chirurgical se poate face fie prin
reconstrucia valvei, fie prin montarea unor proteze mecanice sau biologice. Pacienii operai,
23
purttori de proteze, trebuie urmrii riguros pe tot parcursul vieii, pentru c exist i complicaii
legate de prezena acestor proteze.
(4) Sindromul Qt prelungit
Sindromul Q-T prelungit este o tulburare de ritm rar, ereditar care apare la persoane fr
alte afeciuni. Survine de obicei la copii i la adulii tineri. Cnd se contract, inima genereaz un
stimul electric care poate fi nregistrat pe o electrocardiogram (ECG), producnd un traseu
caracteristic. Intervalul Q-T reprezint timpul de depolarizare i repolarizare ventricular. Msurnd
acest interval, medicul poate observa o modificare a acestuia fa de valorile normale de referin
(n special prelungirea intervalului Q-T), lucru ce semnific o tulburare a conducerii impulsului
electric prin reeaua Purkinje. Dac intervalul Q-T este prelungit, persoana sufer de sindromul Q-T
lung. Unii pacieni cu Q-T lung sunt asimptomatici. La ceilali, simptomele sunt pierderea
cunotinei (sincop) sau tulburri de ritm cardiac (aritmie). La pacienii cu acest sindrom intervalul
Q-T poate fi prelungit n timpul activitii fizice, emoiilor puternice (spaim, suprare, durere,
etc.). Unele aritmii pot fi fatale, deoarece pot provoca moarte subit. Un alt tip de sindrom Q-T lung
poate duce la pierderea auzului pacientului. Studiul pacienilor cu Q-T lung arat ca acetia au
leinat cel puin o dat pn la vrst de 10 ani. Majoritatea au de asemenea un membru al familiei
care sufer de acest sindrom. Pacienii cu acest sindrom nu au ntotdeauna intervalul Q-T prelungit.
Acesta poate fi normal cnd pacientul i face electrocardiograma (n timpul unei examinri de
rutin, de exemplu). Unii tineri sntoi pot fi suspectai de Q-T lung datorit istoricului familial i
al leinurilor inexplicabile, chiar dac nu i fac o ECG de rutin. n toate familiile n care a existat
o moarte subit sau n care se produc leinuri inexplicabile, este necesara o investigaie a cauzei.
Sindromul Q-T prelungit poate fi tratat cu ajutorul medicamentelor (beta-blocante). Uneori se
efectueaz o intervenie chirurgical, iar unele persoane beneficiaz de un defibrilator implantabil.
(5) Cardiopatii congenitale
Cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale cordului i ale marilor vase care apar pe
parcursul vieii intrauterine n procesul de formare a organelor (organogeneza). Ele pot fi izolate sau
pot fi asociate cu malformaii ale altor organe aa cum se ntmpl de pild n anomaliile
cromozomiale (de exemplu n sindromul Down sau trisomia 21). Etiologia este plurifactorial -
genetic, viral, substane toxice etc. Exist un mare numr de boli cardiace congenitale de
complexitate i severitate variabil. Unele necesita corecie imediat n primele ore sau zile de la
apariie, n timp ce altele pot fi asimptomatice pn la vrsta adult. O categorie important de
cardiopatii congenitale sunt cele care determin un unt stnga - dreapta. Este vorba despre o
comunicare anormal, la diferite niveluri, ntre circulaia sanguin sistemic (stnga) i cea
pulmonar (dreapta). Pentru ca presiunea n circulaia sistemic este mai mare dect n cea
pulmonar, direcia untului este dinspre stnga spre dreapta. Acest unt determin o suprasolicitare
a cordului drept i a circulaiei pulmonare. n timp se produc modificri ireversibile ale circulaiei
pulmonare, presiunea la acest nivel crete peste nivelul presiunii sistemice i direcia untului se
inverseaz. Aceast situaie se numete sindrom Eisenmenger. Instalarea sindromului Eisenmenger
indic un stadiu tardiv al bolii n care nu se mai poate face corecia chirurgical, pentru c leziunile
pulmonare sunt ireversibile. Apariia sindromului Eisenmenger este diagnosticat clinic prin
apariia cianozei (coloraie violacee a mucoaselor i tegumentelor dat de trecerea prin artere de
snge neoxigenat, provenit din cordul drept). n toate cardiopatiile cu unt stnga dreapta intervenia
chirurgical trebuie efectuat nainte de instalarea sindromului Eisenmenger. Cele mai frecvente
cardiopatii congenitale cu unt stnga - dreapta sunt: defectul septal interatrial (DSA), defectul
septal interventricular (DSV), persistenta de canal arterial (PCA).
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) este un orificiu n peretele care separ cele
dou atrii, perete numit sept interatrial. Exist mai multe tipuri de defecte septale interatriale, n
funcie de localizarea lor, dar cel mai frecvent este defectul septal interatrial tip ostium secundum
situat n poriunea mijlocie a septului. Este o anomalie uor de corectat chirurgical. Are grade
diferite de severitate n funcie de mrimea orificiului. Cu ct defectul este mai mare, cu att untul
stnga - dreapta este mai mare i consecinele funcionale apar mai rapid. Defectele mici sunt
compatibile cu o supravieuire normal. Defectele mari necesit corecie chirurgical, de obicei
24
nainte de vrsta colar. Simptomele apar tardiv i de aceea este necesar ca diagnosticul s fie fcut
la timp. Suspiciunea de DSA este dat de auscultaie, modificri electrocardiografice, ecografice i
radiologice. Diagnosticul defectului septal interatrial i al severitii sale se face prin
ecocardiografie. n formele necorectate la timp se instaleaz insuficiena cardiac dreapt i
sindromul Eisenmenger. De asemenea DSA favorizeaz apariia aritmiilor supraventriculare: flutter
atrial, fibrilaie atrial.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR este un orificiu n septul interventricular,
peretele care separ ventriculul stng de ventriculul drept. Defectul septal ventricular mic este foarte
"zgomotos" - determin un suflu sistolic de intensitate foarte mare, uor de auscultat cu stetoscopul,
dar are consecine hemodinamice mici i nu necesit corecie chirurgical. Defectul septal
ventricular mare este tcut, dar are consecine hemodinamice importante, producnd sindrom
Eisenmenger i insuficien cardiac. Tratamentul este chirurgical. Pacienii cu un asemenea defect
au risc de endocardit infecioas i trebuie avertizai s fac profilaxia acestei boli redutabile la
manevrele cu risc (extracii dentare, intervenii chirurgicale).
PERSISTENA DE CANAL ARTERIAL. Este vorba de persistena dup natere a unui
vas care n viaa intrauterin, cnd plmnii nu funcioneaz, leag aorta de artera pulmonar. n
mod normal acest vas se nchide dup natere i se transform ntr-un ligament fibros. Persistena
lui dup natere este patologic i determin unt stnga-dreapta, de aceast dat extracardiac, ntre
aort i artera pulmonar. Are aceleai consecine ca i celelalte boli cu unt stnga dreapta i
trebuie operat n copilrie. Intervenia chirurgical const n ligatura i/sau rezecia canalului i este
o intervenie uoar
ALTE CARDIOPATII CONGENITALE COARCTAIA DE AORTA este o ngustare
a aortei descendente toracice. Se creeaz astfel un obstacol n propagarea sngelui ctre organele
din abdomen i ctre membrele inferioare, care vor fi irigate necorespunztor. n schimb presiunea
sngelui la nivelul extremitii cefalice i a membrelor superioare va fi crescut. Coarctaia de aort
determin suprasolicitarea i hipertrofia ventriculului stng. Coarctaia de aort determin o form
particular de hipertensiune arterial: tensiunea arterial este mult crescut la nivelul membrelor
superioare i este mic la nivelul membrelor inferioare. Boala are ns toate riscurile pe care le da
HTA i n special risc de accident vascular cerebral, de dilatare i disecie a aortei ascendente.
Tratamentul este chirurgical n primul rnd i tratament adjuvant medicamentos, de scdere a
tensiunii arteriale. Coarctaia de aort se poate asocia i cu alte anomalii cardiace: bicuspidie
aortic (anomalie a valvei aortice care determin stenoza i/sau insuficiena aortic), defect septal
interatrial etc.
TETRALOGIA FALLOT este o anomalie complex care asociaz defect septal
interventricular, aorta clare - adic aorta, n loc s porneasc numai din ventriculul stng, pornete
din ambii ventriculi - este calare pe cei doi ventriculi, stenoza pulmonar, hipertrofie de ventricul
drept. Boala determin cianoz, sincope, aritmii ventriculare, insuficien cardiac etc. Este o
cardiopatie sever i trebuie operat n copilrie.
TRANSPOZIIA COMPLET DE VASE MARI. Este o anomalie complex n care se
schimb conexiunile normale dintre ventriculi i vasele mari: aorta pornete din ventriculul drept i
artera pulmonar din ventriculul stng. n acest fel nu ar mai exista nici o legtur ntre circulaia
sistemic i cea pulmonar i nu ar mai ajunge snge oxigenat la organe. Pentru a permite
supravieuirea trebuie s existe o astfel de comunicare. De aceea transpoziia de vase mari se
asociaz cu una sau mai multe anomalii care dau unt stnga-dreapta: DSA, DSV, PCA. Boala este
extrem de sever i se poate rezolva printr-o operaie de corecie de mare complexitate care trebuie
efectuat ct mai curnd dup natere (n prima lun de via). Numrul de cardiopatii congenitale
este mult mai mare. Stadiul actual al medicinii permite diagnosticarea acestora nc din viaa
intrauterin, iar progresele chirurgiei cardiace au permis ameliorarea prognosticului i a
supravieuirii pentru multe malformaii care nainte nu aveau tratament.
3) STOP CARDIO-RESPIRATOR
Oprirea respiraie stop respirator. Oprirea inimii stop cardiac. ncetarea att a funciei
respiratorii, ct i a funciei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea
clinic. ntre moartea clinic i moartea biologic a esutului nervos esutul cel mai sensibil la
lipsa de oxigen exist un interval de timp scurt de 30-90 secunde n care funciile vitale pot fi
restabilite. Oprirea respiraiei este urmat la cteva minute de oprirea circulaiei a inimii. Oprirea
inimii este urmat la cteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraiei. Stopul cardiac este un stop
cardio-respirator ce necesit obligatoriu resuscitarea ambelor funcii i care produce leziuni
celulare, acidoz metabolic prin acumulare de deeuri acid lactic.
Cauzele stopului cardiac i /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie ventricular,
asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intens, infarct de miocard, embolie pulmonar,
embolie gazoas, emoie puternic, fibrilaie ventricular.
Evaluarea rapid a strii pacientului se face prin controlul pulsaiilor cardiace (puls
femural, puls carotidian), controlul respiraiei semnul oglinzii; se va ncerca ascultarea
respiraiei direct lipind urechea de toracele bolnavului. Se observ prezena sau absena
28
micrilor respiratorii. Se face controlul reflexului pupilar. Se observ dimensiunile pupilelor,
culoarea tegumentelor., existena cianozei.
Stare de
Diagnostic Respiraie Circulaie Alte semne
contiin
Stop cardiac Apnee Puls absent la Absent Paloare
Stop respirator carotid Midriaz
Relaxare muscular.
Tensiune arterial 0
Cianoz tegumentar.
Lipotimie SuperficialPuls slab Absent Revenire spontan dup
TA sczut cteva secunde sau minute
Com Profund, Puls amplu, bine Stare de Semne specifice cauzei
zgomotoas, btut incontien comei
deprimat Colaps vascular profund
oc Pstrat Puls filiform Pstrat Stare general alterat n
TA prbuit funcie de cauza ocului
30
Resuscitatorul trebuie s reueasc deschiderea cilor aeriene prin subluxaia anterioar a
mandibulei fixnd n acelai timp masca pe faa victimei. Este o tehnic adecvat pentru
resuscitatorii laici care lucreaz n anumite zone cum ar fi cele n care exist risc de intoxicaie cu
cianuri sau expunere la ali ageni toxici. Exist i alte situaii specifice n care persoanele laice sunt
instruite i reinstruite s acorde primul ajutor care include executarea ventilaiei pe masc i balon.
n aceste situaii ar trebui urmate aceleai reguli stricte de instrucie ca i n cazul personalului
medical.
Dac ventilaiile iniiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca ntr-o respiraie
normal, atunci, naintea urmtoarei tentative: se verific gura victimei i se ndeprteaz orice
obstrucie vizibil se verific din nou dac hiperextensia capului i ridicarea brbiei sunt corecte,
oricum, nu trebuie ncercat efectuarea a mai mult de dou ventilaii, nainte de fiecare reluare a
compresiilor toracice
Dac la resuscitare particip mai muli resuscitatori, acetia ar trebui s se schimbe la
fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizic. Efectuarea schimbului ntre resuscitatori se va
face ct mai rapid. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuat, dup cum urmeaz:
dac salvatorul nu poate sau nu dorete s administreze ventilaii gur-la-gur, atunci va efectua
doar compresii toracice; n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecven
de 100/minut
Resuscitarea va fi oprit pentru reevaluare doar dac victima ncepe s respire normal; altfel
resuscitarea nu trebuie ntrerupt. Resuscitarea va fi continuat pn cnd sosete un ajutor calificat
care preia resuscitarea, victima ncepe s respire normal, salvatorul este epuizat fizic. Respiraiile
agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienii n stop cardio-respirator i nu trebuie
confundate cu respiraia normal.
Suport vital de baz n spaii nguste. n cazul SVB n spaii nguste efectuat de un singur
salvator este recomandat efectuarea resuscitarea peste capul victimei, iar n cazul existenei a doi
salvatori, se recomand poziia-clare. Resuscitarea cu doi salvatori. Dei resuscitarea efectuat de
doi salvatori este mai puin solicitant, totui este important ca ambii resuscitatori s cunoasc
complet algoritmul i s fie antrenai. Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator
ncepe singur resuscitarea, iar cellalt pleac dup ajutor; se recomand ca salvatorii s stea de o
parte i de alta a victimei; (se utilizeaz un raport de 30 compresii la 2 ventilaii; la finalul fiecrei
serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregtit s administreze cele dou ventilaii; pentru o
mai bun coordonare, cel care face compresiile poate numra cu voce tare; ridicarea brbiei i
extensia capului vor fi meninute tot timpul resuscitrii; se administreaz cele dou ventilaii timp n
care compresiile toracice se ntrerup; acestea se reiau imediat dup a doua ventilaie, ateptnd doar
ca salvatorul s ndeprteze buzele de pe faa victimei; dac salvatorii vor s fac schimb de locuri,
pentru c de obicei, cel care face compresiile toracice obosete, acesta trebuie s se fac ct mai
rapid cu putin.
Algoritmul suportului vital de baz n spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut n
spital, diferena dintre SVB i SVA (suport vital avansat) nu este att de net, resuscitarea fiind un
proces continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie s fie instruit n RCP astfel nct s fie
imediat recunoscut, echipele de intervenie s fie alertate printr-un numr de telefon standard, iar
resuscitarea s poat .fi iniiat imediat. Resuscitarea imediat presupune folosirea adjuvanilor
pentru meninerea deschis a cilor aeriene i pentru ventilaie, accesul la un defibrilator ntr-un
timp mai mic de 3 minute. Pentru pacienii internai poate exista o perioad de alterare
hemodinamic i stop cardiorespirator neasistate. Toi pacienii cu risc nalt de stop cardio-
respirator trebuie s fie internai ntr-un spaiu unde exist posibilitatea de monitorizare permanent
i unde resuscitarea poate ncepe imediat. Secven de aciuni: se asigur securitatea salvatorului i
a victimei, se evalueaz starea de contien a pacientului; personalul medical n prezena unui
pacient n colaps sau aparent incontient, aflat n spital, va chema nti ajutor i apoi va evalua
starea de contien a victimei. Dac pacientul este contient i se va administra oxigen este
monitorizat i i se va stabili o linie venoas pn la sosirea liniei de gard. Dac pacientul este
incontient: se cheam ajutor, se aeaz victima n decubit dorsal i se deschid cile aeriene, se
31
aplic extensia capului i ridicarea mandibulei i se ndeprteaz orice corp strin sau secreii
vizibile de la nivelul cavitii bucale folosind o pens sau aspirator, dac se suspicioneaz traum
cervical se vor deschide cile aeriene folosind subluxaia anterioar a mandibulei; meninerea
deschis a cilor aeriene i ventilaia adecvat reprezint o prioritate n faa unei suspiciuni de
leziuni spinal; dac subluxaia mandibulei este insuficient pentru deschiderea cilor aeriene se va
recurge la o minim extensie a capului pentru deschiderea acestora folosind stabilizarea manual a
capului pentru meninerea acestuia n ax cu trunchiul (sunt necesari mai muli salvatori). Meninnd
cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima
respir normal privind micrile peretelui toracic anterior, ascultnd zgomotele respiratorii la
nivelul cilor aeriene superioare, simind fluxul de aer la nivelul obrazului. Respiraia anormal
(gaspuri, respiraie slab sau zgomotoas) reprezint un semn de instalare al SCR i nu va fi
considerat semn de prezen a circulaiei sangvine). Personalul medical va palpa pulsul carotidian
simultan cu cutarea semnelor de via nu mai mult de 10 secunde. Dac pacientul nu prezint
semne de via sau exist dubii se va ncepe imediat SVB, dac pacientul nu respir dar prezint
puls carotidian se va ventila cu o frecven de 10 ventilaii pe minut verificnd pulsul carotidian la
fiecare 10 ventilaii. O persoan va ncepe SVB iar celelalte vor chema echipa de resuscitare,vor
pregti echipamentul i vor aduce defibrilatorul. n cazul unui singur salvator acesta va prsi
pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvena SVB rmne nemodificat (30 compresii
toracice urmate de 2 ventilaii). Pentru a evita oboseala personalului i pentru a menine o calitate
bun a compresiilor toracice cei care le efectueaz se vor schimba la 2 minute. Cile aeriene se vor
menine deschise, iar ventilaia se va efectua cu echipamentul adecvat care se afl cel mai aproape
de victim (pocket mask, masca laringian sau masc-balon de ventilaie), intubaia traheal fiind
efectuat doar de personal antrenat i cu experien n domeniu. Timpul de insuflaie este de o
secund, iar volumul expirator trebuie s produc expansiune toracic normal. Se va administra
oxigen ct mai repede posibil. O dat traheea intubat compresiile toracice vor fi efectuate
nentrerupt ( cu excepia momentelor de defibrilare) cu o frecven de 100 pe minut iar ventilaiile
vor fi administrate 10 pe minut evitndu-se hiperventilaia pacientului. n absena echipamentului
de ventilaie se va practica ventilaie gur la gur. n cazul n care salvatorul nu poate sau nu vrea s
administreze ventilaia gur la gur va efectua numai compresii toracice pn la sosirea ajutorului
sau echipamentului de ventilaie. Cnd defibrilatorul este accesibil se aplic imediat padelele i se
analizeaz ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fr ntreruperea compresiilor toracice.
Compresiile toracice vor fi ncepute imediat dup defibrilare. Resuscitarea se continu pn la
sosirea echipei de resuscitare sau pn cnd pacientul prezint semne de via. Dac exist suficient
personal se va obine acces venos i se vor administra medicamente. n cazul unui pacient
monitorizat care instaleaz stop cardio-respirator n prezena salvatorului: se va confirma stopul i
se va striga dup ajutor, se va aplica lovitura precordial dac ritmul este ocabil, iar defibrilatorul
nu este imediat disponibil.
SVB i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale procedurii de resuscitare care
sugereaz modalitatea de rspuns a salvatorului la un stop cardiorespirator: degajarea victimei,
eliberarea i protecia cilor respiratorii superioare, ventilaie, ventilaie pe masc, intubaie,
resuscitare cardio respiratorie, masaj cardiac extern.
Pentru restabilirea funciei respiratorii i cardiace se poate aplica i formula ABCD de
reanimare:
A aer ventilaie degajarea cilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea
brbiei, intubare, aspirare.
B bti 1 insuflare la 3-4 masaje cardiace.
C cardiac masaj cardiac, defibrilare.
D droguri adrenalin i.v, intracardiac, CaCl2, glucoz hiperton, Xilocain,
bicarbonat de calciu, gluconat de calciu.
4) OCUL
a) Definiie
32
ocul tulburare funcional a ntregului organism ca urmare a unui agent agresiv n urma
cruia se instaleaz anoxia esuturilor, acumulare de produi de catabolism n organism. Din punct
de vedere medical, aa-numita "stare de oc" reprezint un sindrom caracterizat de insuficien
circulatorie periferic, hipotensiune, acidoza i oligurie, mai mult sau mai puin pregnante. Esena
ocului rezid n perfuzia tisular inadecvat, consecutiv unui flux sanguin insuficient. Diminuarea
fluxului sanguin poate fi determinat de hipovolemie (ocul hipovolemic, ocul hemoragic),
vasodilataie brusc i generalizat (ocul vascular sau de mic rezisten), diminuarea funciei de
pomp a inimii (ocul cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucia vaselor
mari ale circulaiei sistemice sau pulmonare (ocul obstructiv).
b) Clasificarea etiologic
n funcie de cauza declanatoare ocurilor pot fi clasificate astfel: oc hipovolemic
(hemoragic, de deshidratare), oc cardiogen, oc septic (toxic), oc anafilactic, oc neurogen, oc
traumatic, oc obstetrical., oc chirurgical, oc electric.
c) Manifestri generale
Pacientul cu stare de oc prezint urmtoarele manifestri: facies palid, uneori cianotic,
acoperit de transpiraii, cianoz unghial, cianoza extremitilor, puls tahicardic, filiform peste
100 pe minut, hipotensiune, polipnee superficial, bti ale aripilor nasului, oligurie pn la
anurie (lipsa urinei n vezic). ocul reprezint ntotdeauna o urgen medical major, deoarece
evoluia sa este de cele mai multe ori extrem de greu de prevzut. Orice bolnav care prezint
paloare, tegumente reci i umede, hipotensiune i tahicardie trebuie meninut pentru cel puin 24 de
ore sub strict observaie. Ca un criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea
valorilor ritmului cardiac i a presiunii arteriale sistolice: dac n mod normal ritmul cardiac este de
70-90 bti pe minut i presiunea sistolic ntre 120-130 mmHg, la un individ care risc s intre n
oc sau a intrat deja n aceast stare, presiunea sistolic scade spre 90 mmHg sau chiar mai puin, iar
ritmul cardiac depete cu mult 100. Insuficiena circulatorie acut indus de factorii menionai
mai sus duce la alterri ale funciilor celulare, la care organismul, n virtutea homeostazei, rspunde
prin: reacie simpatoadrenergic ce const n creterea ampl i destul de brusc a tonusului
neurosimpatic. Descrcarea de adrenalina i noradrenalina acioneaz pe a-receptorii
vasoconstrictori ai vaselor periferice pentru micorarea circulaiei n teritoriile de importan
secundar (piele, muchi, ficat, intestin, rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulaiei, datorit
faptului c arterele coronare i cele cerebrale nu posed receptori -adrenergici. Hipersecreie de
aldosteron i ADH cu scopul de a reine apa i sodiu, necesare circulaiei; reabsorbia tubular de
apa crete, i cantitatea de urina scade.
a) Evoluia i prognosticul strii de oc
Se consider c evoluia unui pacient aflat n oc se desfoar n trei faze mai mult sau mai
puin delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: ocul compensat - poate avea o
finalitate fericit chiar i fr intervenie terapeutic; mecanismele homeostazice n faa cerinelor,
iar reaciile acestora nu sunt de natur a provoca dezechilibre n plus; ocul progresiv - apare la
cteva zeci de minute sau cteva ore de la tulburrile iniiale cauzatoare ale ocului, de multe ori
fiind favorizat de un tratament greit instituit; ocul ireversibil - constituie ultima faz, de gravitate
extrem, a ocului. n general este vorba de pacieni la care ocul s-a instalat cu cteva ore nainte,
de cele mai multe ori prin hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este ntlnit mereu, mai ales c
aproape ntotdeauna ocul ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenie terapeutic
dovedindu-se a fi zadarnic, chiar la indivizi tineri i fr tare patologice anterioare. Prognosticul
depinde de vrsta pacientului, cauza, stadiul i durata ocului, precum i de momentul nceperii
tratamentului.
d) Intervenii de urgen
n urgen se urmrete nlturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat la
spital Se face aprecierea rapid a funciilor vitale puls, tensiune arterial. Se observ culoarea
tegumentelor, aspectul pupilei. Se asigur poziia orizontal, cu picioarele ridicate (cu excepie n
dispnee) Trendelenburg, cu capul mai jos. Se ncepe resuscitare cardio-respiratorie n caz de
stop respirator sau cardiac. Se face hemostaz n hemoragii. Se calmeaz durerea. Se creeaz ci de
33
acces la 1-2 vene pentru recoltarea sngelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu
ser fiziologic sau ser glucozat, Dextran.
(1) OC CARDIOGEN
ocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de performanei
cardiace care se manifest prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigur
aportul de substane eseniale pentru susinerea organelor vitale. Cauzele ocului cardiogen sunt
infarctul miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice
cardiace acute neletale n mod direct, ruptur de sept interventricular, ruptura muchilor pilieri,
distrucii valvulare masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecie acut a
aortei, embolie pulmonar masiv, aritmii grave, persistente. Atitudinea n ambulatoriu. Se
asigur poziia decubit dorsal, cu extremitatea cefalic uor decliv, cu membrele inferioare ridicate
la 15, poziie eznd cnd ocul cardiogen se asociaz cu insuficien ventricular stng acut. Se
practic un abord venos sigur i se instituie perfuzie cu soluie glucoz 5%, cardiotonic
nedigitalic, amino-simpaticomimetic (catecolamine), dopamin perfuzabil n diluie 2 fiole de 50
mg n 500 ml. soluie glucozat 5%, 5-10 g/kg/minut (35 picturi/minut); digitalicele sunt indicate
doar n ocul cardiogen la bolnavi cu infarct miocardic acut i fibrilaie atrial sau edem pulmonar
acut; se administreaz medicaie vasodilatatoare - nitroglicerin n perfuzie 6-8 picturi/minut
dac TAS > 80 mmHg, nitroglicerina crete debitul cardiac prin scderea congestiei pulmonare,
tonusului venos i a consumului de O2 miocardic. Transport cu salvare cu mijloace antioc, surs
de O2 i nsoitor instruit trebuie asigurat n regim de urgen pentru a asigura n timp ct mai scurt
internarea ntr-o secie de terapie intensiv coronarian
(2) OC HIPOVOLEMIC
ocul hipovolemic este reprezentat de insuficiena circulatorie acut consecutiv unei
diminuri rapide a volumului sangvin circulant. Orice form de oc include tulburri hemodinamice
i metabolice. Astfel, exist dou tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pierderi
extravasculare de snge sau plasm ori lichid electrolitic. n aceste condiii scade att volemia total
ct i volumul circulant; hipovolemii relative sunt datorate sechestrrii sngelui n anumite teritorii
vasculare. Prin aceste sechestrri scade volumul circulant, iar volemia este nemodificat. Etiologie.
Un oc hipovolemic este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie important (hemoragie
digestiv provocat de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acut a
sugarului, arsur grav), hipovolemii absolute care pot fi determinate n mod frecvent de
urmtoarele condiii: hemoragii grave (secionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologic a
unor vase, ajungndu-se la hemoragii digestive (melen, hematemez), pulmonare (hemoptizii),
ruperea unor anevrisme arteriale, diferite complicaii obstetricale (sarcini extrauterine, avort
incomplet, rupturi uterine, decolri placentare); deficit de hemostaz; plasmoragii severe produse
de arsuri ntinse i profunde la nivelul esuturilor; se produce plasmexodia ctre suprafeele arse;
pancreatitele grave i necrotice; peritonite; pierderea hidroelectrolitic cauzat de pierderi mari de
lichide pe cale digestiv (vrsturi, diaree); pierderi hidrice mari pe cale renal - poliurie (diabet
zaharat, diabet insipid). ocul hipovolemic se manifest prin sete, agitaie, paloare a extremitilor,
colaps (scdere important a presiunii arteriale) i tahicardie. ocul hipovolemic se caracterizeaz
prin hipotensiune, puls rapid, piele palid i rece, hiperventilaie, sete intens, anxietate i
obnubilare. Obiectivele tratamentului n oc sunt: meninerea tensiune arteriala medie (TAM)
Hipotensiunea din oc este n general o tensiune arterial medie (TAM) sub 60 mmHg; asigurarea
unei perfuzii i aprovizionri adecvate cu oxigen i ali nutrieni a organelor vitale. ocul
hipovolemic impune o spitalizare de urgen cu aplicarea unei perfuzii venoase pentru a compensa
pierderile lichidiene i a restabili o presiune arterial eficace. Astfel, principalul obiectiv al terapiei
ocului hipovolemie este corectarea strii de hipoperfuzie printr-o refacere agresiv a volumului
circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al hipovolemiei acute. Folosirea
soluiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluiile de amidon, a fost descris ca o metod mai
rapid i mai eficient de refacere a volumului. Administrarea de soluii saline hipertone n ocul
hipovolemic este util n resuscitarea arilor. n ocul hemoragic, refacerea capacitii de transport a
oxigenului se realizeaz prin transfuzia de mas eritrocitar; scopul este de a menine o concentraie
34
de Hb - 10 g/dl. Creterea marcat a presiunii n microvasele pulmonare este cel mai important
determinant al transsudrii lichidelor n interstiiul pulmonar. Un indicator bun al unei resuscitri
reuite n orice form de oc, inclusiv hipovolemic l constituie reducerea nivelului seric de lactate.
Acidoza lactic deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular i scade rspunsul la
catecolamine i poate determina coma.
(3) OC HEMORAGIC
Este caracterizat de o pierdere masiv de snge sau plasm pricinuit de ruperea vaselor
sangvine. Poate aprea dup arsuri cutanate intense (ce afecteaz o mare parte a corpului) sau
profunde (ce distrug mai multe straturi de piele), cnd se produc traumatisme importante sau dup
intervenii chirurgicale complexe, efectuate unor pacieni cu hemofilie, trombocitopenie, ciroz
hepatic. Prevenirea ocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorur
sodic, glucoz 5% sau 10%. Se poate perfuza de la nceput soluie macromolecular. Cnd volemia
este mare se indic dac este posibil ridicarea picioarelor la vertical sau n unghi de 30-400, fapt ce
obine un volum de 1000 ml snge. Se monitorizeaz pulsul i TA. La unitatea sanitar se continu
perfuzia i se administreaz totodat intercalat snge proaspt sau preparate de plasm. Se asigur
nclzirea victimei prin nclzire progresiv cu termofoare (sticle cu ap cald) aplicate la nivelul
extremitilor i hidratare cu buturi calde. Oxigenoterapie dac este posibil.
(4) OC SEPTIC
n urma ptrunderii brute n torentul circulator de bacterii i/ sau toxinele acestora, n
cantiti mari, se instaleaz insuficiena vascular acut, cunoscut sub mai multe denumiri: oc
bacterian, oc infecios sau oc septic. Apariia n organism a unui focar septic major poate altera
homeostazia, ducnd ulterior la instalarea strii de oc. ocul septic este mai frecvent ntlnit la
copii, la bolnavii naintai n vrst, la persoanele cu imunitate sczut (persoanele care au globulele
albe sczute - SIDA, pacienii cu cancer care primesc tratament chimioterapic - precum i
persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroza, etc.
Socul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substane
determin dilatarea vaselor sanguine,care conduce la prbuirea tensiunii arteriale. n ciuda faptului
c organismul ncearc s compenseze prin creterea frecvenei cardiace i a volumului sanguin
pompat la fiecare sistol ventricular. n final, aciunea toxicelor asociat cu creterea travaliului
depus de cordul slbit duc la scderea debitului cardiac i la ischemia organelor vitale. Pereii
vaselor sanguine devin permeabili, ceea ce permite lichidului s treac din snge n esuturi i s
provoace edeme. Urgena, n acest caz, o constituie edemul pulmonar acut. ocul septic poate fi
datorat urmtoarelor situaii: avort septic, gangren gazoas, peritonit, septicemii, infecii
urinare grave. n ordinea frecvenei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella.
Tabloul clinic este reprezentat de: febr ridicat (39-40), frisoane, transpiraii, tegumente
reci, palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaii/minut), hipotensiune
(maxima sub 80 mm Hg), saturaia de oxigen sczut, pe EKG apare ritm neregulat, datorit
aportului insuficient de snge la nivelul inimii, tulburri neuropsihice, vrsturi, diaree,
oligoanurie. Examenele de laborator identific leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces
de acid lactic, hemoculturi pozitive.
Este esenial ca diagnosticul de oc septic s fie stabilit ct mai precoce pentru a exista anse
ca terapia s fie eficient. Se descriu obinuit 3 stadii. Stadiul de excitaie (oc compensat), de
obicei reversibil care dureaz de la cteva minute la cteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat i
anxios, puls uor accelerat, T.A. normal sau uor crescut, respiraie normal sau uoar polipnee;
atrag atenia paloarea, transpiraiile, tegumentele palide i reci, cianoza unghial, diureza tinde spre
oligurie, pupila este micorat prin contracie, instalndu-se mioza. Stadiul de inhibiie (oc
decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar contient; tegumentele
sunt palide cianotice (galben-pmntii), umede i reci, extremiti cianotice; vene superficiale
colabate, greu de puncionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arterial este
sczut sub 80 mmHg, tahipnee superficial, pupilele dilatate - midriaz; diureza tinde spre anurie.
Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intr n com, tegumentele
35
sunt cianotice, pmntii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinznd spre 0 mmHg, puls filiform,
bradicardic, pupilele prezint midriaz fix.
Bolnavii cu infecii generalizate (septicemii) trebuie internai n serviciile de terapie
intensiv i reanimare, funcie de etiologie. Primul ajutor const n poziionarea bolnavului n
poziie Trendelenburg, favoriznd astfel ntoarcerea venoas la inim; ntoarcerea capului n lateral,
pentru a preveni aspiraia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferina cerebral sau
chiar intubaia oro-traheala i instituirea ventilaiei mecanice, n caz de insuficien pulmonar;
administrare intravenoas de fluide n cantitate mare i n ritm alert: plasm, snge, soluii
electrolitice, Dextran 40.Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie s fie masiv i intit,
efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreii sau colecii) i
antibiogramei fiind de real folos. Pn la obinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie
s acopere att spectrul gram-pozitiv, ct i pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate
chirurgical. Eventualele catetere (care ar putea reprezenta surs de infecie) trebuie ndeprtate,
manevrate i utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rmne n sediu 20, maxim 30 de zile;
n momentul ndeprtrii lor vrful cateterului se trimite la laborator n vederea efecturii
examenului cultural). Extirparea esuturilor necrozate n cazul segmentelor afectate de gangren
gazoas. Prognosticul depinde de stadiul ocului, dar, n ciuda tuturor msurilor mai sus menionate,
aproximativ 25% dintre persoane decedeaz.
(5) OC ANAFILACTIC ANAFILAXIA
ocul anafilactic, numit i anafilaxie, este cel mai sever i mai nspimnttor rspuns
alergic. Anafilaxia este un rspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numr mare de alergeni.
Rspunsul este brusc, aprnd n secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacia
anafilactic este sistemic, nu se limiteaz la locul iritaiei. Simptomul caracteristic este constricia
cilor aeriene. Constricia se asociaz adesea cu oc, situaie n care se produce o scdere brusc a
tensiunii sangvine ce determin puls rapid, precum i slbiciune, paloare, confuzie mental i
incontien. Anafilaxia necesit tratament imediat i poate produce moartea dac nu este tratat
rapid. O persoan care are iniial doar o reacie uoar poate prezenta o reacie sever dup o alt
expunere. O persoan poate prezenta hipersensibilizare n orice moment, indiferent c a fost sau nu
sensibilizat anterior. Semnele i simptomele ocului anafilactic: constricia cilor respiratorii,
inclusiv edem glotic, ceea ce duce la o respiraie dificil, oc asociat cu o scdere sever a tensiunii
sangvine, puls rapid, urticarie i dungi sub piele (angioedem), grea, vrsturi sau diaree, ameeli,
confuzie mental, vorbire incoerent sau anxietate extrem, umflarea buzelor i a limbii, nclzirea
brusc a pielii i pruritul intens. Cauzele declanrii ocului anafilactic. Aproape orice alergen
poate produce aceast reacie. Anafilaxia survine mai frecvent dup nepturile anumitor insecte
sau dup injectarea intravenoas a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele,
nucile i scoicile, pot declana, de asemenea, reacii fatale. Polenurile determin rareori rspuns
anafilactic. Unii oameni au reacii anafilactice crora nu li se poate depista cauza. Tratamentul
ocului anafilactic. Tratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalin
(epinefrin) ntr-un timp ct mai scurt. Aceasta deschide cile aeriene i amelioreaz circulaia
sangvin. Resuscitarea cardio-pulmonar i traheotomia de urgen trebuie realizate uneori ca
metode de salvare a vieii.
nepturi de insecte
Inocularea n organismul uman de venin prin muctur, de ctre anumite insecte cum ar fi
pianjeni, cpue, acarieni.
n cazul pianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinii celor mai
multe specii sunt prea scuri sau fragili pentru a ptrunde n piele. Cel puin 60 de specii au fost
implicate n mucturi la om, leziuni grave aprnd doar n cazul a dou specii: vduva neagr i
pianjenul maroniu. Dei tarantula este considerat periculoas, mucturile acesteia nu produc
leziuni serioase. Cpuele pot fi vectori pentru unul sau mai muli ageni patogeni, fiind insecte
parazite ce populeaz suprafaa corpului. Majoritatea se gsesc pe tegumentele mamiferelor (sau n
blana lor), pe pielea psrilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt parazii hematofagi (se hrnesc cu
sngele gazdelor) i populeaz o singura gazd timp de cteva zile, dac nu sunt ndeprtate. Cele
mai multe cazuri apar primvara i vara (pn trziu, spre toamn). Mucturile lor sunt indolore
(de aceea prezena lor nu este simit de ctre gazd). O parte din cpue nu transmit boli i nici nu
37
determina apariia unor probleme grave de sntate gazdei. Altele ns, reprezint principalul vector
al bolii Lyme (poart aceasta bacterie n stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalit.
Infestaia cu acarieni este frecvent i determin o dermatit, scabia i alte boli. Leziunile esuturilor
din jurul mucturii variaz ca gravitate.
Mucturile de insecte pot determin: durere acut cu caracter de neptur, uneori cu
caracter de parestezie la nivelul afectat sau de durere sub form de crampe; grad de rigiditate
muscular n abdomen sau n umeri, spate sau torace; manifestrile asociate sunt agitaie,
anxietate, transpiraie, cefalee, ameeala, erupie cutanat i prurit, grea, vrsturi, sialoree,
slbiciune, creterea temperaturii zonei afectate.
n cazul pianjenilor msura de prim ajutor este plasarea unui cub de ghea pe zona
afectat pentru a diminua durerea. Pentru durerile i spasmele provocate de pianjenul Vduva
neagr, se pot administra relaxante musculare i analgezice opioide; n cazurile grave se poate
administra ser antivenin. Pacienii mai mici de 16 ani i cei de peste 60 de ani, cu boal
cardiovascular sau hipertensiune arterial, trebuie spitalizai. Pentru muctura pianjenului
maroniu nu este disponibil un ser antivenin; trebuie fcut frecia leziunilor ulcerative cu soluie de
iod pavidon (iodofor cu mare putere de ptrundere n esuturi, care dei este inofensiv pentru
acestea are aciune bactericid i fungicid prelungit) de trei ori pe zi.
n cazul cpuelor trebuie ndeprtate ct mai curnd posibil, cu ajutorul unei pense
curbate;pensa trebuie plasat paralel i ct mai aproape de piele pentru a prinde cpu ct mai
ferm. Pensa trebuie tras ncet, dar sigur, direct din piele fr rsucire. Prile bucale ale cpuei
care rmn n piele trebuie extrase cu grij, deoarece pot determina prelungirea inflamaiei. Multe
dintre metodele populare de extragere a cpuelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau aceton,
extragerea cu unghia sau aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente i pot determina cpua s-i
elimine saliva infectat n zona mucturii.
Infeciile cu acarieni se trateaz prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluii cu
lindan. Dup aplicarea acestor creme, se utilizeaz timp de cteva zile o crem cu corticosteroizi,
pentru a reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, splarea lenjeriei de pat i
de corp la temperaturi peste 60; igien personal riguroas.
Anafilaxia la medicamente
O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar reacioneaz anormal la unul
din medicamentele utilizate. Multe dintre substanele medicamentoase pot provoca alergii, att cele
eliberate cu prescripie medical ct i cele eliberate fr prescripie medical. Cele mai frecvente
semne de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupiile cutanate sau febr. O persoan poate
manifesta oricnd o reacie la un medicament, chiar dac n trecut nu a manifestat vreo alergie la
acelai medicament. Cele mai multe dintre reaciile rezultate n urma consumului de medicamente
nu sunt alergii reale i nici nu implic aciunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate
alergiile cu reaciile non-alergice ale medicamentelor, ntruct acestea pot avea simptome similare.
Uneori ar putea fi vorba doar despre reacii adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre
efectele secundare ale medicamentelor pot fi severe i pot pune n pericol viaa unei persoane.
Simptomatologie. Multe dintre reacii debuteaz la cteva minute dup ce a fost administrat
un medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoan s prezinte manifestri alergice la o
substan medicamentoas chiar i la cteva sptmni dup ce a utilizat-o. Printre simptomele
alergice ale medicamentelor se enumera: erupiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial,
afectarea respiraiei, anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des ntlnit dar este una dintre cele mai
grave reacii alergice, o urgen medical. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar cteva minute
dup expunerea la medicament i includ: constricie la nivelul cilor respiratorii i a gtului, fapt
ce provoac probleme de respiraie, oc nsoit de scderea sever a tensiunii arteriale, puls slab i
rapid, grea, vrsturi sau diaree, ameeli sau pierderea cunotinei. Dac o persoan are o reacie
anafilactic la un medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv.
Acest lucru duce la eliberarea de histamin i alte substane chimice care determin simptome
alergice. Sistemul imunitar este apoi predispus s reacioneze n acelai mod dac se utilizeaz
aceleai medicamente n viitor. Cu toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificri ale
sistemului imunitar i este posibil ca alergia la medicamentele din trecut s dispar.
Reaciile uoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau
nlocuirea medicamentelor cu altele. Dac este posibil se va consulta medicul chiar n momentul n
care apar simptomele alergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapid a cauzei i la
asigurarea ngrijirilor necesare. Se va solicita tratament i intervenie medical de urgen n cazul
semnelor unei reacii severe sau anafilactice. Printre semnele i simptomele unei reacii alergice
care necesit intervenia de urgen se numr: afectarea i edemaierea cilor respiratorii, puls
rapid, ameeal, lein.
Etiologic. O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar identific greit un
medicament ca fiind o substan duntoare pentru organism, in loc de un remediu util i
reacioneaz ca atare. Substanele chimice eliberate, n timpul acestei reacii provoac semne i
simptome specifice unei alergii. Nu este clar de ce unele persoane dezvolt alergii la medicamente
sau alte reacii adverse, n timp ce altele, nu. Se presupune c i motenirea genetic poate juca un
rol, alturi de factorii de mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului.
Alergia la medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilin, antibioticele nrudite cu
penicilina sau cele care conin sulfonamide. Antibioticele pot provoca inclusiv reacii nonalergice
cum ar fi grea sau diareea.
40
Rareori apar reacii alergice dup vaccinare. n anumite cazuri, reaciile alergice pot fi
cauzate de vaccin n sine i cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi neomicina.
Reaciile nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roeaa sau pruritul sunt frecvent ntlnite i n
majoritatea cazurilor nu sunt grave i se amelioreaz rapid.
Reacii adverse nonalergice. n multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie la medicamente
este de fapt o reacie care nu implic sistemul imunitar. Dei ar putea prea o alergie, reacia la
medicamente poate fi doar un efect secundar sau un semn al unei sensibiliti al medicamentelor, nu
o reacie alergic. Medicamentele care provoac frecvent reacii nonalergice includ: substanele de
contrast folosite n timpul radiografiilor. Unele persoane sunt sensibile la substanele de contrast
care se injecteaz intravenos n timpul radiografiilor, aspirin i calmantele pentru durere - pot
provoca probleme respiratorii, respiraie uiertoare i urticarie; antibioticele - cauzeaz adesea
reacii cum ar fi durerile de stomac sau diaree, medicaia pentru tratarea hipertensiunii arteriale
- inhibitorii enzimei de conversie uneori pot s declaneze tuse, edemul buzelor, a limbii i a feei.
Complicaiile reaciilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacie
alergic sever poate pune n pericol viaa unei persoane i este o urgen medical, anemie indus
de medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave i poate afecta organele. Semnele i
simptomele includ dureri i erupii cutanate n zona articulaiilor. Afeciunea, de obicei debuteaz la
o sptmn sau chiar mai trziu dup ce a fost administrat un medicament. Printre consecinele
reaciilor la medicamente se pot enumera scderea eficienei medicamentelor.
Dac o persoan are o reacie neateptat la un medicament, etapele pe care medicul le
indic pentru stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de snge n scopul detectrii
alergiei la anumite medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulin etc. n general, sunt
preferate testele cutanate ntruct acestea au o acuratee mai mare n detectarea alergiei la
medicamente. Analizele de snge pot fi recomandate atunci cnd o persoan a manifestat o reacie
sever n trecut, ntruct testele cutanate ar putea provoca o astfel de reacie. Testele cutanate sunt
indicate n cazul unora dintre medicamente, inclusiv antibiotice. n acest caz, se va injecta o
cantitate mic de medicament n pielea antebraului sau a spatelui. Dac persoana este alergic la
medicamentul testat, va dezvolta o tumefacie roie sau alte tipuri de reacii cutanate. Testele de
provocare se refer la o testare prin care este provocat declanarea alergiei, care implic creterea
treptata a dozelor de medicamente la care o persoan are manifestri alergice. n timpul testului,
medicamentele pot fi administrate n diverse moduri: pe cale oral sau subcutanat. O reacie indic
o posibil alergie sau sensibilitate la medicament. Daca reaciile sunt minore sau nu exist,
nseamn c tratamentul care include acel medicament este sigur. Acest test este folosit de obicei
atunci cnd medicaia alternativ nu acioneaz eficient sau se consider ca nu ar fi o opiune
potrivit sau atunci cnd rezultatele testelor cutanate i ale celor de snge nu sunt concludente.
Riscurile includ o reacie sever i eventual, anafilaxie. Dar n general, aceste teste de provocare se
realizeaz n centre medicale specializate, unde se va interveni imediat.
Tratamentul alergiilor presupune, n general, oprirea administrrii medicamentului. Poate
fi necesar administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de ngrijire de
urgen n cazul reaciilor serioase. Reaciile minore cum sunt erupiile cutanate sau urticaria se pot
ameliora cu ajutorul antihistaminicelor eliberate fr prescripie medical. Reaciile adverse grave
pot necesita tratament cu corticosteroizi administrai pe cale oral sau injectabil la spital. Se va
solicita tratament de urgen dac sunt prezente erupii cutanate severe sau urticarie, umflturi,
dificulti de respiraie, ameeli sau alte semne sau simptome ale unei reacii severe. Anafilaxia este
o reacie sever care impune injectarea imediat de epinefrina i asistena medical spitaliceasc
pentru meninerea n parametrii normali a tensiunii arteriale i pentru susinerea respiraiei. n unele
situaii sensibilitatea la un medicament poate fi diminuata prin administrarea unei doze mici i
creterea treptat a acesteia, de-a lungul timpului, n scopul desensibilizrii. Acest procedeu se face
sub supraveghere medical, n cazul n care nu exist alte alternative de tratament.
Profilaxia. Dac o persoan bnuiete c ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie
s fac teste cutanate pentru a depista medicamentul la care este alergic. O dat ce va ti care este
substana medicamentoas la care se declaneaz alergiile, o va evita. Va specifica att
41
farmacistului ct i medicului (inclusiv stomatologului) informaii legate de alergie. n cazul n care
reaciile la un medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brar de alerta n care se va
nota acest lucru i va avea permanent la dispoziie o injecie cu epinefrin.
Anafilaxia la alimente
n cazul unei alergii la mncare, corpul are o reacie defensiv, de autoaprare mpotriva
alimentelor care i-ar putea face ru, numit reacie alergic. n majoritatea cazurilor, simptomele nu
sunt grave: prurit, nas nfundat, dureri de stomac. Dar cnd alergia este periculoas, este nevoie de
un tratament de urgen, fiindc n unele situaii, aceasta poate fi mortal. Alergiile la alimente sunt
mai frecvente n rndul copiilor dect la aduli, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la mncare i
doar 3-4 aduli din 100 pot avea o reacie alergic la anumite alimente. Copiii trec repede peste
aceste alergii, dar dac o alergie apare la un adult, aceasta persoan este probabil s o prezinte toat
viaa. Simptomele alergiilor la alimente: prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri de
stomac, diaree, prurit tegumentar, urticarie, nas nfundat, respiraie grea, ameeli, dureri de cap.
Copiii au de obicei aceleai simptome ca i adulii. Dac copilul mic plnge, vomit sau are diaree
poate fi vorba despre o alergie. Cu ct reacia alergic se face mai repede simit, cu att este vorba
despre o alergie mai grav. Anafilaxia, cea mai grav form de alergie, afecteaz ntregul corp i se
manifest, de obicei, dup o or de la consumul alimentului alergen, iar simptomele revin dup 1-2
ore. Semnele anafilaxiei sunt: edemul glotic, limb tumefiat, probleme de respiraie aprute brusc,
dureri de stomac, stri de vom, senzaie de lein, slbire a trupului. Anafilaxia poate fi mortal.
Alimentele care pot cauza anafilaxie. Cteva tipuri de alimente cauzeaz majoritatea
alergiilor i de obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariia reaciilor alergice.
Ou, lapte, fain, alune, soia, pete. Pot cauza probleme copiilor de pn la 5 ani; odat cu
naintarea n vrst, copiii nu mai fac alergie la pete sau alune. Alune, migdalele, petele i
crustaceele de obicei cauzeaz probleme n rndul adulilor. Cel mai bun tratament este excluderea
din alimentaie a alimentul alergen. Medicamentele prescrise de medic ajut la dispariia alergiilor.
5) COMELE
Coma reprezint pierderea de lung durat a strii de contien i a funciilor de relaie
(motilitatea voluntar, sensibilitate, reflexivitate), cu pstrarea redus a funciilor vegetative
(respiratorie, circulatorie, termoreglare). Anamneza relev modul de instalare al comei, tratamente
efectuate, expuneri profesionale. Examenul obiectiv poate arta gradul i profunzimea comei. La
examenul funciilor vitale se observ tipul respiraiei dispnee Cheyne-Stokes n accident vascular
cerebral (AVC) ischemic, coma hipoglicemic, coma uremic; respiraie Kussmaul com diabetic
cetoacidotic, hipoxie sever, intoxicaie cu CO, respiraie zgomotoas, stertoroas n AVC
hemoragic cu inundare ventricular, respiraie Biot, de tip agonic n coma avansat, leziune pontin
sau bulbar. Examenul aparatului cardio-vascular relev hipotensiune arterial + bradicardie n
coma neurologic (meningit, HTIC),intoxicaie acut cu alcool, tahicardie come vasculare,come
din infecii severe (abces cerebral, septicemii), tulburare de ritm sever sau valvulopatie + semne
neurologice de focar n AVC embolic; examenul aparatului digestiv evideniaz vrsturi n coma
prin HTIC, sughi n coma uremic, halen acetonic n coma diabetic acidocetozic, halen
amoniacal n coma uremic, halen fetid n coma hepatic, halen alcoolic n intoxicaie acut
etanolic; deglutiia poate avea alterat timpului I (labio-bucal) n come superficiale, timpul II
(faringo-esofagian) n come avansate; tegumentele sunt uscate, calde, pliul cutanat ters n
cetoacidoza diabetic, tegumente umede, reci n coma hipoglicemic; se manifest hipotermie n
coma barbituric, alcoolic, mixedematoas, hipoglicemic, hipertermie n coma din hemoragia
subarahnoidian, comele profunde din AVC; agitaie, tremurturi ntlnim n coma hipoglicemic,
coma tireotoxic; convulsiile apar n encefalopatie hipertensiv, eclampsie, epilepsie major, coma
hipoglicemic, AVC hemoragic cu inundaie ventricular, tumori cerebrale. La examenul pupilelor
se constat midriaz unilateral n traumatism cranio-cerebral, AVC, midriaz bilateral n coma
diabetic profund, coma epileptic, mioz bilateral n intoxicaia cu organo-fosforice.
42
Postura de decerebrare se manifest clinic prin extensia gtului, contracia maxilarelor,
adducia umerilor, extensia membrelor, pronaia pumnului, flexia palmar i plantar a degetelor i
rotaia intern a piciorului. n comele metabolice pot aprea micri involuntare de tip mioclonic,
mai ales n comele metabolice cauzate de insuficienta renal, intoxicaia medicamentoas i
hipoxie. n dezechilibrul hidro-electrolitic se ntlnesc crampe musculare i sindromul tetanic. n
comele uoare pacientul poate s reacioneze la anumii stimuli, verbal sau motor. Cu ct coma se
adncete, pacientul reacioneaz din ce n ce mai vag la stimulii externi, iar n coma profund
devine areactiv. n strile comatoase exist o serie de tulburri respiratorii. n comele uoare, cum
sunt cele din depresiile metabolice sau din leziunile bilaterale emisferice, se ntlnete o respiraie
de tip Cheyne-Stokes: perioade de apnee urmate de o cretere tranzitorie a frecvenei respiratorii de
aproximativ 30 secunde. Dac starea de com se adncete, apare alt tip de respiraie, respectiv
hiperventilaia central neurogen. Aceasta const n micri respiratorii rapide, de 40-70/minut.
Micrile respiratorii sunt profunde, ceea ce determin alcaloz.
Clasificarea comelor
Come nonstructurale simetrice avnd drept cauze toxice: plumb, cianuri, ciuperci,
etilenglicol, oxid de carbon, droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee,
amfetamine, fenolciclidine, metabolice: hipoxie, hipercapnie, hipo i hipernatremie, hipo i
hiperglicemie, acidoz lactic, hipermagneziemie, aminoacidemie, encefalopatia hepatic, infecii:
encefalitele virale, meningit bacterian, encefalomielit postinfecioas, sifilis, septicemii, malarie,
febre tifoid, psihiatrice: reacia de conversie, catatonia.
Comele structurale simetrice: supratentoriale: ocluzia arterei carotide interne bilateral i a
arterei cerebrale anterioare bilateral, hemoragia talamic, hemoragia subarahnoidian, hidrocefalie,
subtentoriale: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontin, tumori de linie mediana ale
trunchiului cerebral.
Come structurale asimetrice: supratentoriale: coagularea intravascular diseminat,
purpura trombotic trombocitopenic, endocardita nonbacterian i bacterian subacut, embolia
grsoas, hematomul subdural, infarctul supratentorial bilateral masiv, leucoencefalopatia
multifocal; subtentorial: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral.
Clasificarea etiologic: come metabolice, cauzate de diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-
ischemic, encefalopatia hepatic, encefalopatia de dializ, uremia, hipoglicemia prelungit, hipo
sau hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza; come prin leziuni structurale
difuze ale sistemului nervos central, cauzate de: encefalite, leziuni axonale, hemoragia
subarahnoidian, meningite virale sau nonvirale, traumatisme axonale difuze, epilepsie; come prin
leziuni structurale cerebrale focale determinate de: hemoragia intracerebral, infarctul cerebral,
abcese cerebrale, hematomul subdural i epidural, tumori cerebrale primare sau metastatice,
hemoragii ale trunchiului cerebral, infarctul trunchiului cerebral, tumori cerebrale primare sau
metastatice, traumatisme, abcese de trunchi cerebral, encefalite ale trunchiului cerebral, hemoragii,
infarcte cerebrale, abcese, tumori cerebrale primare sau metastatice, traumatisme
SCALA GLASGOW elaborata n anul 1974 pentru stabilirea topografiei leziunii,
presupune evaluarea micrilor ochilor, rspunsul verbal i rspunsul motor. Se acord cte o not
fiecrei evaluri i se face suma. Deschiderea ochilor: 4 spontan, 3 la ordin, 2 la stimuli
dureroi, 1 absen. Rspunsul verbal: 5 orientat corect, 4 confuz, 3 cuvinte nepotrivite, 2
cuvinte de neneles, 1 rspuns verbal absent. Rspunsul motor: 6 la ordin, 5 localizeaz
stimulii, 4 n flexie, 3 decorticare, 2 decerebrare, 1 rspuns motor absent.
Scorul pentru com propriu-zis este sub 7. Coma grav are scorul sub 5.
SCALA LIEGE: 5 reflex fronto-orbicular, 4 reflex oculo-cefalic vertical n absena
leziunilor cervicale, 3 reflex foto-motor, 2 reflex oculo-cefalic orizontal n absena leziunilor
cervicale, 1 reflex oculo-motor. Scor 7-8 ne arat o com de grad I. Scor 5-6 arat o com de
grad II. Scor de 4 arat o com de grad III. Scor de 3 arat o com de grad IV.
Atitudinea de urgen: se practic abordul venos sigur i se fac recoltri de probe
sanguine, urinare, din secreii, naintea administrrii medicaiei. Este contraindicat spltura
gastric nainte de intubaia traheal. Sunt contraindicate hidratarea oral, administrarea oral a
43
medicaiei i a opiaceelor. Se recomand aplicarea msurilor specifice de urgen la locul unde este
gsit comatosul i transport adecvat, cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit pentru
internare ntr-o secie de terapie intensiv.
COME NEUROLOGICE
Coma, dei se aseamn oarecum cu somnul, se deosebete radical de acesta prin aceea c n
com pacientul este areactiv la stimuli de orice natur. Contiena, definit ca stare a activitii
cerebrale normale n care individul este contient de el nsui i de mediul nconjurtor, este
rezultatul unor procese neuro-biologice care se produc la nivelul sistemului nervos central. Starea
de contien reprezint un proces distributiv, cu schimbarea continu de participani, activitatea
desfurndu-se n afara unui algoritm. Meninerea strii de veghe este dat de sistemul reticulat
activator ascendent i de cortexul cerebral. Coma survine n urma afectrii cortexului cerebral
bilateral, a sistemului reticulat activator ascendent i a cilor intra sau extratalamice, n cursul unor
stri toxico-metabolice grave sau a leziunilor structurale ntinse cu efect de mas i impactarea
trunchiului cerebral i a sistemului arterial. n unele cazuri pacienii supravieuiesc destruciei
severe a mezencefalului, dar pot rmne n stare de com pentru tot restul vieii. Moartea survine n
urma tulburrilor vegetative reprezentate de creterea tensiunii arteriale, tulburri de ritm cardiac,
tulburri respiratorii, transpiraii profuze, grefate pe un status neurologic sau sistemic precar.
n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, apariia strii de com rezult din dou
evenimente: leziuni axonale difuze i hipertensiunea intracranian. Coma din leziuni se
instaleaz imediat dup producerea traumatismului. Coma din hipertensiunea intracranian se
instaleaz mai trziu de la debutul hipertensiunii. Odat aprut, starea de com se poate agrava
prin hipoxie cerebral sau respiratorie sau prin crize comiiale.
Manifestri clinice. Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviaia capului i a
globilor oculari de partea leziunii i hemiplegie controlateral. Leziunea pontin determin
hemiplegie de aceeai parte cu deviaia capului i globilor oculari de partea opus. n cazul comelor
metabolice se ntlnete hipotonia muscular generalizat. Rigiditatea de decerebrare apare n toate
cazurile. Ea poate s se instaleze spontan sau s fie produs de anumii stimuli exogeni. Postura de
decorticare se manifest clinic prin adducia braelor, flexia antebraului, mna n flexie i pronaie,
flexia degetelor, membrele inferioare sunt n extensie.
Examenele biochimice vor cerceta n snge electroliii: Na, K, Ca, Mg; de asemenea se va
cerceta glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea, CPK (creatinfosfokinaza care crete n infarctul
miocardic acut), gazele arteriale, transaminazele. Examenul de urin este obligatoriu: se va face
sumarul de urin i examenul bacteriologic. Alte explorri care se mai fac: teste de coagulare a
sngelui, examenul fundului de ochi, examene radiologice (radiografia pulmonar i radiografia de
coloan). Se practic la ora actual computer tomografia (CT) care poate evidenia existena unor
leziuni structurale. Examinarea cu ajutorul imagisticii prin rezonan magnetic (RM) este de ajutor
n detectarea leziunilor difuze cerebrale. Daca se suspicioneaz existena unui proces infecios, se
examineaz lichidul cefalorahidian prin puncie lombar. Examenele electrofiziologice de
importanta major sunt: ECG (electrocardiograma), care poate evidenia tulburrile de ritm cardiac
sau un infarct miocardic acut, EEG (electroencefalograma), util n epilepsia cu crize pariale
complexe. EEG difereniaz o com de o pseudocom.
Tratamentul comelor. Primele msuri constau n verificarea permeabilitii cilor aeriene
superioare: verificarea cavitii bucale, ndeprtarea corpilor strini sau a protezelor dentare mobile.
Deteriorarea rapid a strii neurologice i alterarea strii de contien impun intubaie oro-traheal
cu ventilaie mecanic, pentru a evita aspiraia sau hipercapnie care determin vasodilataie
cerebral i creterea presiunii intracraniene. Este important monitorizarea tensiunii arteriale (TA).
Pentru scderea presiunii intracraniene se va practica hiperventilaie cu meninerea PCO2 = 28 32
mmHg, capul ridicat la 300 i administrarea de Manitol 20% 11,5g/Kg (ritm rapid). n caz de
tumori se va administra corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent. Se vor monitoriza
tulburrile respiratorii i ventilaia pentru prevenirea aspiraiilor, infeciei i hipercapnie. Se vor
monitoriza i trata variaiile tensionale i se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul
44
nutritiv se face n primele zile pe cale intravenoas, apoi se poate adapta o sond nazo-gastric. Se
va menine igiena corporal a bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburrilor urologice se
recomand cateter cu trei ci, din care una cu irigaie continu cu acid acetic 0, 25% pentru
acidifierea urinei i evitarea litiazei vezicale, dar care se va clampa pentru 34 ore pentru asigurarea
unei bune toniciti vezicale. Leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloz, 12
picturi n fiecare ochi. Complicaiile strii de com pot fi clasificate astfel: complicaii
neurologice: inundaie ventricular sau a spaiului subarahnoidian, hemoragii secundare n trunchi,
resngerare, edem cerebelos acut cu angajare, vasospasm, complicaii pulmonare: sindrom de
bronhoaspiraie, pneumonii, hipoventilaie, complicaii cardiovasculare: ischemie miocardic,
aritmii, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar, complicaii urinare: infecii,
complicaii trofice: ulcere de decubit, malnutriie, anchiloze. Prezena altor comorbiditi afecteaz
n mod negativ prognosticul.
COME METABOLICE
(1) Hipoglicemia
Creierul are nevoie de glucoz pentru a funciona. n cazuri severe, hipoglicemia poate
determina pierderea cunotinei. Hipoglicemia este mai frecvent la pacienii care i injecteaz prea
mult insulin sau sar peste o mas sau gustare. Exerciiile fizice prea viguroase sau consumul unei
cantiti prea mari de alcool pot avea acelai efect. Rapiditatea cu care scade glicemia influeneaz
simptomele hipoglicemiei. Spre exemplu, dac dureaz cteva ore pentru c glicemia s scad cu
50mg/dL, simptomele pot fi minime. Dac glicemia scade cu aceeai cantitate n cteva minute,
simptomele vor fi mai pronunate.
Hipoglicemia este o com de origine extracerebral cauzat de scderea sub valoarea
normal a concentraiei glicemiei din snge. Hipoglicemia se manifest prin: debut lent, cu foame
imperioas, oboseal, tahicardie, anxietate, transpiraii, agitaie psihomotorie, logoree, delir,
fasciculaii musculare sau debut brusc cu com umed i hiperton manifestat prin transpiraii
profuze, agitaie psihic, contracturi musculare, convulsii, hiperflexie osteo-tendinoas, hipertonia
globilor oculari.
Conduita de urgen se difereniaz la un diabetic cunoscut coma hipoglicemic de coma
diabetic prin respiraie, halen, aspectul pielii, absena tulburrilor neurologice. Dac este greu de
fcut diferenierea se poate administra 20-30 ml glucoz 33% care este rapid urmat de ameliorarea
strii generale n cazul comei hipoglicemice, dar nu are nici un efect n cazul comei diabetice. Se
asigur transport urgent la spital.
Diagnosticul diferenial ntre coma hipoglicemic i coma diabetic:
45
ngrijiri n spital: se asigur poziia decubit dorsal, se menin libere cile respiratorii. Se
face toaleta cavitii bucale i se ndeprteaz mucozitile. Se introduc canule faringiene pentru a
prentmpina cderea limbii. Se instituie respiraie artificial n stop respirator. Se asigur accesul la
1-2 vene, se recolteaz glicemia i se instaleaz perfuzii cu soluii .glucozate hipertone i.v.: 5-10f
glucoz 33% sau soluie glucoz 20% netamponat cu insulin, glucagon 1 f. a 1 mg i.m. sau i.v..
Se monitorizeaz funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur,
reflex de deglutiie, pupile, comportamentul bolnavului. Se trateaz cauza. Internarea este
obligatorie.
(2) Coma diabetic
Coma diabetic este o complicaie amenintoare de via a diabetului. Pentru pacienii cu
diabet, o cretere periculoas a glicemiei (hiperglicemia) sau o scderea a glicemiei (hipoglicemia)
pot determina coma diabetic. Pacientul care intra n com diabetic, este n via, dar nu se poate
trezi i nu poate rspunde la imagini, sunete sau alte tipuri de stimulare. Lsat netratat, coma
diabetic poate fi fatal. Aceste informaii despre coma diabetic pot fi nfricotoare, dar exista i
veti bune. Riscul pentru coma diabetic este mic, iar prevenia este la ndemn. Cel mai important
lucru este respectarea planului de tratament al diabetului. Dac nivelul glicemiei este prea mare,
pacientul manifest sete, poliurie, limb uscat, greuri, vrsturi, dispnee.
Tratamentul de urgen pentru coma diabetic depinde de prezena hiperglicemiei sau a
hipoglicemiei. Dac nivelul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide
intravenos pentru a restabili apa n esuturi. Pacientul poate avea nevoie de suplimente de potasiu,
sodiu sau cloruri pentru a ajuta celulele s funcioneze corect. Cnd lichidele au fost nlocuite,
insulina cu aciune rapid poate fi folosit pentru a ajuta esuturile s utilizeze glucoza din snge.
De asemeni, se vor trata infeciile prezente. Dac nivelul glicemiei este mai mic, pacientului i se
poate injecta un hormon numit glucagon. Injecia va determina o cretere rapid a glicemiei. De
obicei contiena revine cnd nivelul glicemiei ajunge la normal. n coma diabetic acido-cetozic
se practic de urgen abord venos i recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice,
sondaj vezical, monitorizarea diurezei, TA, frecvenei cardiace, hidratare parenteral cu ser
fiziologic, 2000 ml n primele 2 ore, insulin 20 U i.v. i 20 U s.c., antibiotic cu spectru larg,
ampicilin 4 g/24 h i internare obligatorie.
(3) Coma hiperosmolar
Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic /2.8 + glc/18)
Valoare Normal: 274-296 mOsmol/kg. Crescut: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat,
com hiperosmolar noncetotic), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen),
toxine (etanol, metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie. Sczut:
hiponatremie, intoxicaie cu ap, hiperhidratare.
Coma hiperosmolar este o complicaie frecvent a diabetului zaharat noninsulino-
dependent, un sindrom de deshidratare accentuat n condiiile unui aport insuficient de ap.
Tratamentul se realizeaz urgent cu cantiti mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.
Sindromul hiperosmotic diabetic. Dac glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe
litru, condiia poart numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Cnd glicemia crete att de mult,
sngele devine gros, asemntor unui sirop. Excesul de glucoz trece n urin, fenomen care
declaneaz procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de ap din organism. Lsat
netratat, sindromul hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare amenintoare de via i
pierderea cunotinei. Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacienii vrstnici cu
diabet zaharat de tip II.
COME ENDOCRINE
(1) Coma tireotoxic
Tireotoxicoza (hipertiroidismul) este o stare patologic care const n secreia excesiv de
hormoni tiroidieni. Etiologie. Incidena. hipertiroidismului este mai ridicat n regiunile cu gu
endemic. Boala apare mai frecvent la femei dect la brbai. Numeroi factori pot determina
apariia bolii. Se cunosc mbolnviri provocate de traume psihice. n astfel de cazuri, punctul de
46
plecare al dereglrilor hormonale nu este tiroida, ci centrii nervoi din creier, care stimuleaz
producia de hormon hipofizar tireotrop i acesta, la rndul su, incit glanda tiroid s secrete
cantiti mari de hormoni tiroidieni, crend astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.
Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat n timp. Manifestrile de nceput - astenie,
insomnie, nervozitate, scdere n greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori n
mod greit ca un nevrotic. Date fiind manifestrile variate ale bolii, s-au descris mai multe etape n
evoluia hipertiroidismului. Prima etap, nevrotic, avnd manifestrile menionate, este urmat de
o faz neuro-hormonal, caracterizat prin excesul de hormon. Faza a treia este dominat de
hipersecreie de hormoni tiroidieni. n aceast perioad apar semnele clinice de tireotoxicoz. Faza
a patra - denumit i visceral - se caracterizeaz prin suferina diverselor organe (ficat, inim); faza
ultim este cea caectic. n prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratat la timp.
Semnele i simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt generale i
constau din scderea ponderal important cu apetit pstrat, intolerana la cldur, insomnii,
labilitate psihoafectiv; cardiovascular se manifest vasodilataie periferic (TA diferenial mare),
tahicardie sinusal permanent, fibrilaie atrial n 20-30% din cazuri, insuficienta cardiac n cazuri
netratate. Manifestri neuromusculare: tremor, astenie fizic cu miopatie proximal, manifestri
tegumentare: tegumente subiri, calde, hiperdiaforez, subierea prului i a unghiilor (unchii
Plummer). Manifestri digestive: apetit sczut, tranzit intestinal accelerat. Hematologic se manifest
anemie normocrom, normocitar (masa eritrocitar crete, dar volumul plasmatic crete i mai
mult). Criza tireotoxic este forma extrem de tireotoxicoz,cu risc vital imediat care se manifest
clinic cu febra, deshidratare important, simptomatologie cardiovascular i gastrointestinal grav,
simptomatologie cerebral pn la com. Diagnosticul crizei tireotoxice este un diagnostic clinic i
trebuie cunoscut de chirurg, ntruct interveniile operatorii reprezint unul din factorii cel mai
frecvent implicai n declanarea acestei situaii de urgen.
Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical i radiologic.
Tratamentul medical const n administrarea de iod sub form de soluie Lugol (amestec de iodur
i potasiu i de iod) sau de antitiroidiene de sintez, ca de exemplu preparatul romnesc
Metiltiouracil. Acesta este larg utilizat n tratamentul hipertiroidismului i este indicat n special n
formele uoare de tireotoxicoz i n guile mici sau n cele difuze. Tratamentul cu antitiroidiene
de sintez are dezavantajul c dureaz mult (1-2 ani) i c poate produce reacii se sensibilizare
(febr, leucopenie). Antitiroidienele scad sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodat stimuleaz
formarea n exces a hormonului tireotrop, existnd riscul ca n cursul tratamentului s se produc
mrirea de volum a guii. Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotal) se aplic n guile
mari i n cele vechi nodulare, care nu mai rspund la tratament medical. Tratamentul cu iod
radioactiv se aplic n cazul guilor care capteaz iodul. Este indicat ndeosebi la hipertiroidienii
vrstnici. Dozele se dau n funcie de mrimea guii. Se dau n medie cte 6-l0 mCi n 1 - 3 reprize.
Deosebit de important este atitudinea anturajului fa de aceti bolnavi. Cei care-i ngrijesc
trebuie s in seama c hipersensibilitatea i susceptibilitatea crescute la aceti bolnavi sunt
manifestri ale tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajai, tratai cu blndee i rbdare i ferii de
emoii puternice i de suprri. Asigurarea condiiilor de linite i de odihn, mpreun cu un regim
alimentar adecvat - constnd din mese uoare i dese completeaz cu succes tratamentul medical. Se
impune internare n secia de endocrinologie sau medicin intern
(2) Coma mixedematoas
Coma mixedematoas este o complicaie acut a hipotiroidismului, dereglare hormonal n
care funcionarea glandei tiroide este mult diminuat. Coma n contextul afeciunii endocrine poate
aprea n urmtoarele circumstane: agenezie sau disgenezie tiroidian, stare infecioas
intercurent, traumatism, intervenie chirurgical, anestezie general; tulburri enzimatice n
procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, carene severe i de durat de iod, hipotermie,
hipoglicemie, hemoragii digestiv.
Pacientul prezint urmtoarele semne clinice: puls filiform bradicardic, pe EKG
evideniindu-se blocuri atrio-ventriculare; hipotensiune arteriala cu tendin de colaps; dispnee;
tegumente reci, palide,cu aspect de cear; hipotermie marcat, facies caracteristic "de lun plin ".
47
Masurile terapeutice generale constau n: combaterea insuficienei renale asociate;
corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i a hipoglicemiei, oxigenoterapie sau ventilaia asistat,
dac se impune; se combate hipotermiei i patologia asociat. Se administreaz i.v. T4 si/sau T3 de
sinteza.
(3) Come din intoxicaii exogene
Comele prin intoxicaii exogene sunt coma alcoolic instalat progresiv, precedat de
tulburri psihice: agitaie, logoree, confabulaie, ataxie, urmate de obnubilare i eventual pierderea
complet a contienei. Anamneza, halena alcoolic orienteaz diagnosticul i comele toxice i
medicamentoase apar n intoxicaiile voluntare sau accidentale cu sedative sau somnifere
(barbiturice). Coma barbituric este cea mai frecvent intoxicaie voluntar, foarte periculoas
pentru care nu exist antidot; tabloul clinic este de insuficien respiratorie acut, cu diurez
osmotic alcalin. Se instituie perfuzie cu soluie de glucoz 10%, Manitol 20% i soluie
bicarbonat de Na 1.4% se injecteaz Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m. pentru stimularea centrului
respirator. Pacientul este internat n secia ATI iar ulterior ntr-o secie psihiatric. Coma din
intoxicaia cu organo-fosforice este o com convulsiv prin excesul acetilcolinei datorat blocrii
colinesterazei de ctre substana toxic. Msurile de decontaminare la locul intoxicaiei constau din
ndeprtarea hainelor, splarea tegumentelor cu ap i spun. Se fac perfuzii cu 2/3.glucoz 10% i
1/3 Manitol 20%, cu antidot specific - atropin 2-4 mg. i.v. la 10-30 minute, pan la apariia
semnelor de atropinizare (midriaz, tegumente uscate, tahicardie); doza total este de 20-30mg,
pan la 100 mg/zi; toxogoninul reactiveaz colinesteraza blocat de toxic;se administreaz la 5
minute dup atropin. Iniial 1-2 f. (250-500 mg i.v.), apoi 1 f. la 6 ore. Combaterea EPA toxic se
face prin administrarea de HHC 200-500 mg i.v. i Furosemid 40-80 mg. Se face internare n secie
de terapie intensiv. Com adisonian necesit perfuzie i.v. cu soluii izotone de glucoz 5%, ser
fiziologic, HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore, internare n secia endocrinologie.
48
Ptrunderea n organismul uman, voluntar sau involuntar, pe cale digestiv, respiratorie
sau cutanat a unor substane toxice (solide, lichide, gazoase), care determin tulburri grave,
uneori letale, poart numele de intoxicaie acut. Cunoaterea cii de ptrundere a toxicului n
organism are mare importan, n acordarea primului ajutor, n vederea ntreruperii ptrunderii
toxicului, primul gest care trebuie fcut de salvator cu condiia s nu pericliteze viaa acestuia. n
cazul n care toxicul ptrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic se face cu
rapiditate. n caz de stop cardio-respirator se va face masaj cardiac extern, asociat cu respiraie
artificial. Cnd substana toxic a ptruns pe cale cutanat, se vor scoate hainele victimei care sunt
contaminate, splndu-se tegumentul cu mult ap. Cnd toxicul a ptruns pe cale digestiv, se va
ncerca golirea coninutului gastric prin provocarea de vrsturi (apsarea faringelui posterior cu o
spatul, administrarea de ap cald cu sare sau ap cald cu praf de mutar. Splturile gastrice nu
vor fi fcute dect de ctre personal calificat. Bolnavul intoxicat este obligatoriu aezat n decubit
lateral, avnd cile aeriene superioare libere. n cazul n care vars exist riscul aspiraiei n cile
respiratorii. Intoxicaiile acute sunt urgene medicale determinate de aciunea unor substane
chimice introduse n organism accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale
digestiv sau cale cutanat. Intoxicaiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic
i intoxicaiile cu barbiturice (70%).
Msuri de urgen. n primul moment se culeg informaii asupra toxicului, dozei, cii,
concentraiei. Se evalueaz tabloul clinic. Tratamentul simptomatic se aplic pentru corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice, tulburrilor respiratorii, circulatorii sau nervoase. Tratarea efectelor
intoxicaiilor se face prin aplicarea msurilor de reanimare, supravegherea continu a pulsului,
tensiunii arteriale, respiraiei, reflexelor. Tratamentul se acord n urgen pentru a preveni
complicaii ca convulsii, insuficien hepatic cu scopul de a ndeprta sau de a elimina toxicul.
Accidentele cardio-respiratorii posibile sunt: stop cardiac, colaps, stop respirator, insuficien
respiratorie acut, edem pulmonar acut. Accidentele renale se manifest prin: anurie, insuficien
renal acut toxic.
Intervenii n intoxicaii cu substane ingerate. Substana ingerat trebuie s nu fie
absorbit pentru a se preveni apariia semnelor clinice de intoxicaie. Se ndeprteaz sau se elimin
toxicul prin: provocarea de vrsturi. Administrare de ap cald cu sare. Administrare de lapte
1-2 cni. Administrare de crbune medicinal. n primele ore se fac splturi gastrice. La 3-4 ore de
la ingestie se poate da sulfat de Na sau Mg pentru accelerarea tranzitului i eliminarea rapid a
toxicului. Neutralizarea toxicului se face cu antidot specific sau cu: antidot general crbune
medicinal, albu de ou, Ca gluconic, lapte. Antidot antiacid lapte, albumin, ap cu spun.
Antidot antialcalin zeam de lmie, oet. Pentru eliminarea spontan a toxicului se favorizeaz
diureza urmrind totodat prevenirea colapsului.
Intervenii n intoxicaii cu substane gazoase. n cazul intoxicaiilor cu emanaii de gaze
toxice primul ajutor const din: scoaterea victimei din mediu toxic. Aplicarea aciunilor specifice
reanimrii. Asigurarea transportului la spital.
Observaii. Nu se administreaz carbonai bicarbonai de sodiu n intoxicaia cu acizi
se produce perforaia digestiv. Nu se face curarea tegumentelor cu alcool n intoxicaiile cutanate
se grbete ptrunderea toxicului n organism. Nu se face respiraie gur la gur n intoxicaiile
cu substane asfixiante.
50
Msuri de urgen: se provoac vrsturi. Se face spltur gastric cu ap sau soluie de
bicarbonat de sodiu. Se administreaz alcool etilic 500 0,75 ml / kilocorp dup spltur gastric i
evacuarea coninutului gastric. Administrare oral de bicarbonat de sodiu 5-10g pe or. n cazuri
grave com se poate institui perfuzie cu ser glucozat 5% + 15-20 ml alcool etilic pur.
55
Evoluia arsurii termice. Aria lezional (sectorul al III-lea) este volumul de esuturi
incluse obligatoriu n arsur care nu sunt devitalizate, dar au potenial evolutiv, cu remanieri
tisulare i cu cicatrizri i afectri vasculare la distane variabile de leziunea vizibil.
Precocitatea i calitatea tratamentului decid evoluia arsurilor termice. Evoluia unui bolnav cu
arsuri este ondulant. Arsura evolueaz n funcie de criterii practice evolutive sau terapeutice,
majore i imediate, n 4 stadii. Stadiul I primele 3 zile perioada ocului complex lezional de
reacii la agresiune caracterizat prin edem, hipovolemie grav, anemie, hipoxie intens,
oligoanurie sau anurie, catabolism profund n condiii de anoxie. Se aplic tratament de
reechilibrare pn la restabilirea diurezei, revenirea strii de contien, constante sanguine aproape
de limitele normale. Stadiul II 3-21 zile evoluia difer dup gradul arsurii. Stadiul III 2 luni
cresc ansele de vindecare, se pot aplica grefe. Stadiul IV de oc cronic postcombustional un
sindrom clinic i biologic de gravitate excepional.
Indicele prognostic (IP). n funcie de mrimea suprafeei tegumentare i de profunzimea
leziunii se poate calcula prognosticul vital indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 =
40 IP; 20% arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.
Msuri de prim ajutor n arsuri termice. Degajarea rapid a victimei din focar. Bolnavul
cuprins de flacr va fi nvelit imediat n ptur, plapum, hain. Nu se dezbrac victima. Se
nvelete n cearaf curat fr a ndeprta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmeaz
durerea prin administrare de antalgice obinuite sau morfin, Mialgin administrate pe cale
intravenoas nu pe cale subcutanat! Se face toaleta local a plgilor prin splare cu rivanol,
cloramin, soluie slab de bromocet numai dac transportul dureaz mai mult de 2 ore. Se
asigur transport supravegheat, ct mai rapid, la spital. Dac pulsul este slbit se recomand poziia
Trendelenburg sau ridicarea picioarelor pe timpul transportului. Se instaleaz o perfuzie cu ser
glucozat 5% sau ser fiziologic. Dac nu se poate instala perfuzie se administreaz ap srat cu ceai.
Se administreaz oxigen. Se supravegheaz funciile vitale TA-maxim nu trebuie s scad sub
80 mmHg. Se calmeaz senzaia de sete prin umezirea gurii administrare de lichide pe cale oral
provoac vrsturi.
Observaii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplic unguente sau pulberi n plag. Nu se
folosesc antiseptice. Arsurile pot fi protejate i cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie
aplicarea perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratrii i pierderilor de
electrolii. ngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce dup gradul arsurii, suprafaa
afectat, vrst, stare general a organismului i a sistemului nervos.
58
Clasificarea n raport cu gravitatea leziunilor: Gradul I paloare, tegumente reci,
senzaie de furnicturi, insensibilitate, durere, somnolen, agitaie, apatie, delir, eritem cu evoluie
spre cianoz, edem, hipotensiune, bradicardie. Evoluie n 7-10 zile spre vindecare spontan cu
descuamare. Gradul II dup 24-36 de ore apar flictene cu coninut clar sau sanguinolent,
edem. Dup 10-12 zile se detaeaz flictena i rmne escara superficial. Se vindec fr sechele
n cteva sptmni. Gradul III necroz interesnd toat grosimea tegumentului, cu aspect negru,
uscat gangrena uscat. Se detaeaz dup 2-3 sptmni, lsnd o ulceraie ce se epitelizeaz n
2-3 luni. Gradul IV gangrena uscat se infecteaz i se transform n cangren umed. Se
manifest la diferite profunzimi, uneori interesnd i osul. Evoluia este de cteva luni. Se desprind
prile lezate lsnd o ulceraie ce se vindec foarte greu.
Msuri de prim ajutor n degerturi. Adpostirea victimei ntr-o incint la temperatur de
5-100C. Examinarea regiunilor afectate i identificarea gradului degerturii. nclzirea regiunii
afectate n funcie de gradul degerturii: n degerturi de gradul I nclzirea regiunii prin contact
direct cu cldura corpului pn la revenirea sensibilitii n segmentul afectat. n degerturi de
gradul II, III i IV se face dezbrcarea i desclarea victimei i se face dezghearea rapid a
extremitilor degerate prin scufundare n ap la 40-420C, timp de 15-20 minute. Este singura
metod de nclzire rapid i total. Acoperirea regiunilor dezgheate cu pansament steril.
Observaii! Dac segmentul nclzit renghea prematur este aproape sigur pierderea lui.
nclzirea corect nu se poate realiza pe timpul transportului. Dac se face nclzirea naintea
transportului este mai mare posibilitatea infectrii regiunii afectate.
NGHEAREA GENERALIZAT. Cnd frigul acioneaz timp ndelungat asupra
organismului, temperatura corpului scade sub 200C se produce congelarea. Cnd temperatura
central scade la 280C se produc modificri sistemice cu evoluie succesiv n 3 faze: faza de
excitaie hipotermic, hipotermie paralitic, com hipotermic.
Compartimentele termice ale organismului. Compartiment central organele toracice,
organele abdominale, sistemul nervos central. Compartiment periferic tegumentul, masa
muscular, oasele.
Modificri sistemice, succesive, datorate scderii temperaturii centrale spre 280C. n faza
de reacie sau excitaie hipotermic: tremurturi, tahicardie, tahipnee, tensiune arterial crescut,
temperatura periferic scade cu cca. 100c fa de cea central. n faza de hipotermie paralitic
temperatura central scade sub 350C. Astenie muscular, hiporeactivitate, somnolen, bradicardie,
bradipnee. Mobilizarea victimei poate produce moartea rapid prin mobilizarea sngelui periferic
care determin scderea temperaturii n compartimentul central. n faz de com hipodermic se
termin prin deces. Somnolen, apatie, com. Victima adoarme i moartea survine n somn.
Temperatura central scade sub 30-280C. Moartea alb se produce prin fibrilaie ventricular,
stop cardiac.
Msuri de urgen n nghearea generalizat. Se oprete pierderea de cldur. Se
administreaz ceai sau lichide fierbini, n prize dese. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie
dac s-a instalat stopul cardio-respirator. Se transport ct mai urgent la spital cu mobilizri
minime. n spital se urmrete prevenirea ocului. Se combate durerea. Renclzirea se face cu ap
la 40-420C. Prevenirea infeciei prin administrarea de antibiotice, profilaxia antitetanic cu ATPA.
Se face reechilibrare hidroelectrolitic i volemic. Se aplic pansament steril pe plaga degerat. Se
msoar funciile vitale i vegetative.
Observaii! NU se administreaz substane vasodilatatoare, anticoagulante sau alcool. NU
se fac fricii, nici mcar cu zpad. NU se aplic pomezi. NU se mobilizeaz i nu se maseaz
regiunile degerate. Renclzirea se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu Dextran. Se
atenioneaz pacientul asupra tratamentului ndelungat.
59
Manifestri clinice
NEC CU AP DULCE NEC CU AP SRAT
~ Apa dulce ajunge n marea circulaie prin ~ Apa din circulaie este absorbit la nivelul
alveole. alveolelor.
~ Se produce: ~ Se produce:
o Hipovolemie. o Hemoconcentraie.
o Hipotonicitate vascular. o Hipovolemie.
o Diluie electrolitic. o Hipertonicitate vascular.
o Hemoliz intravascular.
~ Volumul circulator crete cu 40-50% se ~ Se instaleaz o perfuzie izoton.
impune sngerare de urgen.
64
Traumatisme faciale, traumatisme maxilo-faciale, numite, i traume faciale pot implica
leziuni ale esuturilor moi, cum ar fi arsuri, plgi, echimoze, fracturi ale oaselor feei, fracturi
nazale. i fracturi ale maxilarului, precum i traumatisme oculare. Simptomele sunt specifice
pentru tipul de prejudiciu, de exemplu, fracturile se pot manifesta prin durere, tumefacii, pierderea
funciei sau modificri de form i structur facial. Leziuni faciale pot cauza desfigurare i
pierderea funciei, de exemplu, orbire sau dificulti de micare a maxilarului. Dei rar pun viaa n
pericol, traumatismele faciale pot avea o gravitate mare, deoarece pot provoca sngerri severe sau
pot interfera cu cile respiratorii. O preocupare principal n tratamentul traumatismelor faciale este
de a asigura ci respiratorii deschise astfel nct pacientul s poat respira.
n funcie de tipul de prejudiciu facial, tratamentul poate include bandaj i sutur n plgi
deschise, administrare de ghea, antibiotice i calmante, repoziionarea chirurgical a oaselor
fracturate. Atunci cnd sunt suspectate fracturi, se fac radiografii pentru diagnostic de certitudine.
Principala cauz de traumatism facial pot fi accidentele de circulaie. Se pot produce fracturi la
nivelul osului nazal, osului maxilar, mandibulei, osului zigomatic i a osului frontal, oaselor
palatine i oasele care formeaz orbita ochiului. Se pot produce traumatisme faciale i prin cderi,
agresiuni fizice, accidente sportive, atacuri, lovituri de pumn sau obiecte, leziuni de rzboi focuri
de arme, explozii. Fracturile oaselor faciale pot fi asociate cu durere, echimoze i tumefierea
esuturilor din jur. Fracturile nasului, fracturile de baz de craniu sau fracturile de maxilar pot fi
asociate cu abundente sngerri nazale, cu deformarea nasului, echimoze i tumefieri. Asimetria
feei, un obraz scufundat sau dini care nu se aliniaz corespunztor, sugereaz fracturi faciale sau
deteriorarea nervilor. Persoanele cu fracturi de mandibul au adesea dureri i dificulti de a
deschide gura i pot avea senzaie de amoreal n buze i brbie. Radiografia precizeaz localizarea
fracturilor, angiografia permite localizarea surselor de sngerare. Computer tomograful se folosete
pentru detectarea fracturilor i examinarea esuturilor moi, n special n cazul leziunilor multiple.
Msurile de urgen urmresc s asigure ci respiratorii libere. Materialul n gur, care
amenin cilor respiratorii pot fi ndeprtate manual sau cu ajutorul unui instrument de aspirare
pentru acest scop; se administreaz oxigen. Fracturi faciale, care amenin s interfereze cu cilor
respiratorii pot fi reduse prin mutarea oasele din calea a cailor respiratorii napoi n loc, reducerea
sngerrii i practic intubaia traheal. Pentru nchiderea plgilor se fac suturi chirurgicale.
Laceraiile pot necesita copci pentru oprirea sngerrii i favorizarea vindecrii rnilor. Se aplic un
pansament pentru a menine plgile curate i pentru a facilita vindecarea; se administreaz
antibiotice pentru a prevenii infecia. Se face profilaxia antitetanic. Tratamentul are scopul de a
repara arhitectura natural a oaselor feei. Fracturile pot fi reparate cu plci metalice i uruburi.
Chiar i atunci cnd leziunile faciale nu sunt n pericol viaa, au potenialul de a provoca mutilare i
handicap, cu rezultate pe termen lung fizic i emoional. Leziunile faciale pot provoca probleme la
nivelul ochilor, funciei olfactive, sau la nivelul maxilarului. Nervii i muchii pot fi prinse de oase
rupte; n aceste cazuri, oasele au nevoie s fie repoziionate corespunztoare ct mai rapid posibil.
Fracturile de os frontal pot interfera cu drenajul sinusurilor frontale i poate cauza sinuzita.
Leziunile rezultate din cauza mucturilor au un risc de infecie mare. Msurile de reducere a
traumatismelor faciale includ educarea publicului pentru a crete gradul de contientizare cu privire
la importana purtrii centurii de siguran i a ctii de protecie la motocicliti.
SECIONRILE MINII
Traumatisme nchise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul aciunii unor obiecte boante sau
a unei suprasolicitri la nivelul articulaiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile nchise sunt,
deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri) a minii i poate duce la leziuni semnificative ale
esuturilor moi. Dislocrile i rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionri
brute a unei articulaii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale
tendoanelor cu sau fr poriuni ale inseriilor osoase (avulsiune - ndeprtare prin smulgere a unei
formaii anatomice, a unui organ etc.). Contuziile minii ntotdeauna vor determina leziuni tisulare
i edem traumatic. Una dintre preocuprile eseniale n tratarea lor este limitarea ct mai mult
posibil a edemului. Edemul determin o scdere a mobilitii minii prin scderea elasticitii
esutului subcutanat i a spaiului de micare a degetelor. Edemul marcat n compartimentele minii
i antebraului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat. Mna traumatizat trebuie iniial
ridicat. Poziia este important i dac nu exist fracturi. Mna va trebui de asemenea imobilizat n
aa numita poziie de siguran (poziie fiziologic), cu gtul minii n extensie moderat (25-35
grade), flectate 90 grade) i n extensie sau flexie 20 grade). Trebuie evitat nfurarea prea strns
a atelei, pentru a nu compromite circulaia.
Fracturile nchise determin deformri exterioare ca urmare a edemului i unghiulrii n
zona de fractur att prin mecanismul de fractur, ct i prin forele musculo-tendinoase ce
acioneaz asupra osului. Principalul el al tratamentului este reducerea stabil i corect a fracturii,
cu mobilizare rapid. De asemenea, numeroase fracturi au evoluie bun cu tratament minim sau
fr, dar un tratament impropriu va determina disfuncionaliti semnificative. Un pas important n
tratarea fracturilor este recunoaterea acelor fracturi care necesit tratament specific i trebuie
adresate specialistului. Fracturi simple, fr deplasri ale falangelor pot fi tratate prin legarea a dou
degete i mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedic i
imobilizare cu atel de aluminiu. Articulaiile metacarpo-falangiene i interfalangiene vor fi n
flexie uoar, iar degetele legate de atel. Dac examinarea radiologic evideniaz o poziionare
neanatomic sau o angulare, vor fi luate n considerare fixarea percutan cu ac/bro sau reducerea
chirurgical. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaii vor fi tratate prin fixare intern.
Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfctor prin reducerea extern i imobilizare
cu atel. Dup reducerea ortopedic, mna este aezat ntr-o atel cu jgheab ulnar sau radial cu
metacarpienele adiacente incluse n imobilizare. Cea mai comun fractur a regiunii articulaiei
pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni brute pe pumnul
70
dorsiflectat. Fracturile fr deplasare de scafoid vor fi imobilizate ntr-o atel mica police-antebra
cu pumnul n flexie i inclinare radial i police n abducie timp de 6-12 sptmni. Tratamentul
adecvat al acestor fracturi determin rezultate pozitive n 90-95% din cazuri. Fracturile cu
deplasare, instabilitatea pumnului sau evideniere a neunirii dup imobilizare adecvat va necesita
tratament chirurgical fcut de specialist.
Leziuni ale tendoanelor. Cele dou cele mai comune leziuni nchise ale tendoanelor includ
avulsia captului tendonului flexor sau extensor din inseria lui osoas de pe falanga distal. Avulsia
tendonului extensor se produce cnd traumatismul are loc pe degetul n extensie. Deformarea
rezultat se numete deget n ciocan, datorit lipsei extensiei falangei distale.
Leziunile ligamentelor - leziunile nchise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente
ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaiilor interfalangiene, mai ales a celei
proximale. Dac luxaia se reduce uor i este stabil la micri pasive i active dup reducere,
imobilizarea se menine 2-3 sptmni. Apoi ncepe mobilizarea activ, cu degetul afectat legat de
alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit c inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea
chirurgical este rezervat cazurilor de instabilitate volar, sau n leziuni ale ligamentelor colaterale,
care pot fi luate n considerare n cazul unui fragment de fractur mare din falanga proximal,
evideniat radiologic. Pacienii cu instabilitate minor pot fi tratai prin imobilizarea policelui timp
de 4-6 sptmni. Cei cu instabilitate la evaluarea iniial, fragmente osoase sau nemulumiri /
dureri dup tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
Traumatisme deschise - plgi minore. O mare parte a pacienilor cu traumatisme ale
minii pot prezenta plgi minore. La pacieni la care examenul obiectiv nu evideniaz leziuni
vasculare, nervoase sau tendinoase, plgile minore pot fi suturate n serviciul de urgent. Orice
pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaie. O leziune
frecvent ntlnit n camera de urgen implic vrful degetului i patul unghial. Zdrobirea vrfului
degetului determin frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaur
efectuat n unghie va diminua durerea, dar pot rmne netratate leziuni semnificative ale
structurilor subiacente, ducnd la probleme de cretere a unghiei i de aderent. n cazul unei
zdrobiri a ntregului vrf al degetului, dar fr mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu
grij unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dup refacerea patului
unghial, unghia curat va fi repoziionat sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la
patul unghial. n cazul n care unghia a fost pierdut / distrus, o bucat de material neaderent se
plaseaz sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobilizate 2-3 sptmni, permind micarea.
Orice plag mucat, mai ales cele de origine uman, va fi lsat deschis. Plgi similare produse de
unelte agricole sunt deosebit de expuse infeciei, astfel c nu vor fi suturate primar fr o debridare
i splare meticuloas. Aceste plgi pot fi nchise n siguran la 3-5 zile dup accident, n cazul
cnd nu exist nici un semn de infecie. Plgile infectate necesit splare atent i debridare, cea ce
se va face doar n sala de operaie.
Leziuni ale vaselor ale minii se trateaz similar cu leziunile vasculare n general.
Refacerea conductului vascular la nivelul articulaiei pumnului sau mai proximal se poate face dup
model standard, folosind lupa. Dac exist leziuni ale ramurilor arterei ulnare i radiale, folosirea
tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exist controverse asupra necesitii
suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare cnd arcada palmar este intact, dar aceasta trebuie
fcut n circumstane rezonabile. Dac nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie
ligaturate.
Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvat a leziunilor deschise ale nervilor mari ai minii i
antebraului sunt de importana extrem n tratamentul traumatismelor minii. ngrijirea inadecvat
a leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duc la disfuncionaliti ale
minii. Executarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizat n primar i secundar. Remedierea primar va fi
efectuat n leziunile ce ndeplinesc urmtoarele criterii: plgi cu margini nete, fr leziuni de
zdrobire, plgi cu contaminare minor, plgi fr alte leziuni care s compromit stabilitatea
scheletului, vascularizaia sau acoperirea cu tegument, plgi la pacieni cu stare general adecvat
71
unei intervenii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat n vederea
protejrii zonei insensibile. Adeseori este necesar o perioad de reeducare pentru o restabilire
normal a sensibilitii degetelor reinervate.
Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muchilor
extrinseci ai minii difer ntr-o oarecare msur, depinznd de nivelul leziunii. Remedierea
leziunilor tendinoase poate fi primar sau secundar. n general, leziunile tendinoase sunt rezolvate
cel mai bine odat cu tratarea primar a plgii. Tehnica reparrii difer cu tipul de tendon lezat. n
cazul tendoanelor flexoare, dei au fost propuse numeroase tipuri de sutur, toate utilizeaz
principiul adunrii n mnunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezisten. Tendoanele
extensoare, mai aplatizate, sunt mai uor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau n 8.
Materialul de sutur trebuie s fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistena suturii pe perioada
cicatrizrii. Mobilizarea pasiv controlat precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obinerea de
rezultate foarte bune pe termen lung, n cazul reparrilor n canalul osteofibros.
Amputaia vrfului unui deget este o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri
corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire adecvat. n cazul
unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei osoase, exist controverse n
privina necesitii acoperirii. n cazul cnd poriunea distal este disponibil, i nu a fost deteriorat
prin traumatism poate fi ca o simpl gref i suturat n zona de defect. Acest tip de grefare
evolueaz de obicei bine i, chiar dac nu rmne viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de
vindecare ce se desfoar dedesubt. Amputaiile produse mai proximal se rezolv prin replantare.
Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile n toate spitalele, pacientul i poriunea
amputat trebuind s fie transportai n siguran ntr-un centru specializat. Cnd replantarea nu este
posibil, datorit unor condiii generale sau locale, se practic o corecie a bontului de amputaie,
pstrnd ct mai mult din lungimea segmentului.
CORPI STRINI AURICULARI. Corpii strini animali (vii)- insecte (purici, plonie,
nari, larve, mute, fluturi), viermi, pianjeni, urechelnie etc., corpi strini neanimali (ineri),
smburi de fructe, vegetale, boabe de fasole, bee de chibrit, scobitori, mrgele, corpi strini
metalici genereaz urmtoarele manifestri: senzaie de nfundare a urechii, jen, hipoacuzie,
acufene, otalgii, dureri, gdilituri, excoriaii sau plgi ale conductului, timpanului, tumefacie,
tegument infiltrat rou, acufene obiective, ameeal. Intervenii de urgen. Otoscopie (existena,
natura, sediul corpului). Spltur auricular pentru corpii strini ineri. Corpii strini vii: instilare
cu ulei de parafin, ulei comestibil, glicerin. Aplicare de tampon cu eter (3-10 min). Extragerea se
face sub control vizual. Corpii inclavai, profunzi, adereni nu pot fi extrai pe ci naturale ci numai
pe cale chirurgical (cu anestezie).
CORPII STRINI NAZALI pot i nasturi, mrgele, pietricele, boabe de fasole, semine,
hrtie etc. corpi strini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult. Manifestri clinice:
Senzaie de nfundare a nasului. Obstrucie. Hidroree repede purulent i fetid. Strnut.
Lcrimare. Rinoree abundent mucopurulent uneori serosangvinolent fetid, unilateral.
Eczeme, ragade perinarine. Mucoas congestiv cu secreii purulente. Ulceraii, leziuni de
75
mucoas. Intervenii de urgen. Extragerea din fosa nazal cu un stilet cudat. Copilul va fi
imobilizat. Boabele de fasole nu se extrag cu pensa. Se introduc tampoane cu sol. vasoconstrictoare
i anestezic. Dezinfecia fosei cteva zile. Accidente. Inclavarea n fosa posterioar. Cderea
corpului n faringe. Aspirarea n faringe, trahee. Sunt contraindicate splturile nazale i insuflrile
de aer.
CORPII STRINI FARINGIENI pot fi corpi neregulai, inclavai, de volum mare, ascuii
(coaj de nuc, oase, cuie, ace etc.). Cauze favorizante: rs, strnut, tuse, ebrietate, paralizie
faringian. Manifestri: anxietate, deglutiie dureroas, senzaie de neptur, sialoree, disfagie,
disfonie, tulburri respiratorii. Intervenii de urgen. Extragerea cu pense potrivite. Gargarisme
cu mueel sau ap oxigenat 3%. La corpii strini extragere cu anestezic. Accidente - cderea
corpului n cile respiratorii. Rolul asistentei medicale: interogatorii complete, stabilirea naturii
corpului.
CORPI STRINI OCULARI. Corpii indifereni netoxici sau inoxidabili sunt bine
tolerai timp ndelungat. Corpii infectani, spini vegetali, insecte, corpi oxidabili menin o stare de
iritaie permanent complicaii serioase. Msuri de urgen. Corpii neinclavai pot fi
extrai prin splare ocular abundent la nivelul sacului conjunctival, cu ap sau soluie
dezinfectant (Oxicianur de mercur 1/6000). Corpii inclavai se extrag n servicii specializate
oftalmologic cu tampon de vat dup ntoarcerea pleoapei sau prin intervenie chirurgical. Corpi
strini oculari: fragmente de lemn. Plante. Cotor de mr. Spini vegetali. Ace. Sticl. Nisip. Buci
de piatr. Crbune. Zgur. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte. Corpi strini conjunctivali: sunt
76
cantonai sub pleoapa superioar. Se extrag prin ntoarcerea pleoapei i tergere cu un tampon.
Corpi strini inclavai n conjunctiv sau pleoap: se extrag cu acul dup anestezie prin instilaii
cu Xilin 1%. Corpi strini corneeni, inclavai: sunt mai periculoi i suprtori. Corpi strini
bine tolerai: corpi neinfectai, netoxici, metalici inoxidabili. Corpi strini intraoculari sunt cei
mai gravi,concomiteni unui traumatism ocular cu plag perforat, localizai n: camera anterioar,
cristalin, corp ciliat (cu hemoragie), peretele globului ocular, corpul vitros.
Manifestri. Corp strin sub pleoapa superioar: zgrieturi, lcrimare, fotofobie, durere,
ochi iritat. Corp strin implantat n cornee: ulcer cornean, ochi rou, durere, lcrimare abundent,
fotofobie, acuitate vizual sczut, edem cornean, iritaie iridociliar, suprainfectare cornean.
Corpi strini intraoculari: plag cornean, scler perforat, umoarea apoas se scurge la exterior,
camera anterioar se golete, hemoftalmie (snge n ochi), plaga poate interesa irisul, cristalinul,
corpul ciliar.
Msuri de urgen. Urgen major - Se face anamnez amnunit. Instilaii cu soluii
dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de
specialitate. n spital se fac examinri pentru confirmarea prezenei corpului strin, oftalmoscopie,
radiografie, simpl fa i profil, radiografie cu lentil Romberg. Ecografia bidimensional permite
localizarea corpului strin chiar n masa de snge intravitrean. Se extrage corpului metalic cu
electromagnetului sub ecran radiologic. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii
radiotranspareni se extrag pe cale chirurgical. Corpii strini conjunctivali i corneeni de sub
pleoapa superioar neinclavai se extrag uor prin ntoarcerea pleoapei i tergere cu tampon de
vat sau prin splare abundent a sacului conjunctival cu ap sau o soluie dezinfectant
(Oxicianur de mercur 1/6000). Corpii strini inclavai n conjunctiv sau palpebral se extrag
n urgen cu un tampon de vat curat, plasat pe o baghet de sticl i nmuiat n ap, dup ce se
ntoarce pleoapa. Corpii strini inclavai - Nu se foreaz extragerea pericol de perforare a
corneei Se asigur transport de urgen. Extragerea se face de ctre medic cu ajutorul unui ac, sub
anestezie cu Xilin 1% Corpi strini inclavai intraocular: se face anamneza amnunit. Se
instileaz dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului.
Intervenii dup extragerea corpului strin. Se instileaz epitelizante i dezinfectante. Local se
administreaz midriatice Ochiul se panseaz cteva zile. General se administreaz antiinflamatoare
necortizonice (cortizonul mpiedic epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin). Dup extracie
se instileaz epitelizante i dezinfectante. Ochiul este pansat cteva zile. Se administreaz local
midriatice, iar pe cale general antiinflamatoare necortizonice, calmante i antalgice (Algocalmin,
Bromoval).
Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecie, control oftalmologic
periodic,combaterea jocurilor periculoase (cu arcuri i sgei, cu ace, bolduri, obiecte ascuite) i
educarea populaie pentru pstrarea sntii oculare. Observaii! Se poate salva ochiul dac se
intervine n primele 8 ore. Un corp strin intraocular magnetic duce la pierderea ochiului dac este
neglijat prin alterarea degenerativ a retinei i corneei. Corpii strini din cupru sunt toxici. Este
important profilaxia accidentelor oculare. Nu se foreaz extragerea corpilor strini n afara
spitalului. Neglijai, corpii strini pot determina conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin
lezarea corneei n timpul clipitului. Corpul strin inclavat n cornee se extrage numai de specialist.
b) Eclampsia
Eclampsia reprezint faza final i cea mai grav a preeclampsiei i apare cnd preeclampsia
este lsat netratat. Suplimentar simptomelor menionate anterior, femeile cu eclampsie adesea
prezint i convulsii. Eclampsia poate cauza com sau chiar decesul mamei i a copilului i poate
apare nainte, n timpul sau dup natere. Boala ncepe de cele mai multe ori n al treilea trimestru
de sarcin la o femeie care n-a nscut niciodat; ea se manifest mai nti printr-o hipertensiune
arterial, o prezen excesiv de proteine n urin i edeme. Aceste semne se accentueaz astfel c
apar dureri de cap, vertij, acufene, fosfene i o durere n bar la nivelul epigastrului. n cele din
urm survine eclampsia propriu-zis, asemntoare cu o criz de epilepsie: pierderea strii de
contien, redoarea membrelor urmat de convulsii; se declaneaz uneori n timpul naterii sau
imediat dup ea. n absena unui tratament, eclampsia poate pune n joc viaa mamei i, n
aproximativ 50% dintre cazuri, viaa copilului. Tratament de urgen, n spital, cuprinde
anticonvulsivante i declanarea naterii sau cezarian. n marea majoritate a cazurilor, pacienta se
vindec fr sechele i nu exist vreo alt recidiv n timpul altor sarcinii. Totui, ntre 5 i 10%
dintre mame prezint complicaii de durat (cerebrale, renale sau cardiace). Prevenirea eclampsiei
consta n depistarea sistematic, n cursul oricrei sarcini, a semnelor de atingere renal (tensiune
arterial, proteinurie) si a celor imediat precursoare eclampsiei.
1) Manifestri de dependen
Pacienii n stare grav prezint dezechilibre funcionale grave care necesit monitorizare i
ngrijiri n regim de urgen. Observarea pacientului relev urmtoarele manifestri de dependen.
Starea de contien nivel i coninut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia, pierderea
contienei (sincopa, coma). Starea perceptivitii: rspunsuri motorii la stimuli senzoriali i
dureroi. Starea reactivitii semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase,
pupilare) redoarea cefei, amplitudine micri, globii oculari, pupile. Atitudini i posturi: pasiv,
forat (ortopnee, alte poziii forate), criza epileptic, redoarea cefei. Modificri tegumentare de
culoare (paliditate, roea, cianoza, icterul) erupii cutanate, hemoragii cutanate, urticarie,
turgescen venoas, circulaie venoas colateral superficial, edemul, ascita, pliul cutanat, halena.
Completarea datelor se face prin identificarea produselor patologice din snge, LCR, sput,
vrsturi. Sunt monitorizate funciile vitale: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur - febr,
frison, hipertermie, hipotermie. Manifestri respiratorii: obstrucia cilor respiratorii (snge,
vrstur, corpi strini, edemul mucoasei cilor respiratorii traumatisme, tulburri ale snc,
epiglotite, tumefacii la nivelul faringelui, laringospasm, bronhospasm, secreii bronice, aspiraia
sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraia. Manifestri cardio-vasculare: durerea
toracic, durerea precordial, tulburri de ritm cardiac, tulburri circulatorii, colaps cardio vascular,
81
hipertensiune arterial, hipotensiune arterial. Manifestri digestive: vrsturi, sughi, deglutiia,
hematemeza, melena, modificri de tranzit intestinal. Manifestri renale: anuria, disuria,
hematuria, durerea colicativ, edemele, glob vezical. Manifestri neurologice: tulburri de
comportament, de contien, cefalee, convulsii, reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate
voluntar, durerea,micri involuntare, micri involuntare
4) Analiza leziunilor
Leziuni la nivelul craniului fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerrile
cerebrale, injuria axonal difuz, hematoamele extradurale, subdurale i intracerebrale.
82
Leziuni la nivelul feei arsuri, plgi, echimoze, fracturi ale oaselor feei, fracturi nazale.
i fracturi ale maxilarului, precum i traumatisme oculare.
Leziuni la nivelul gatului, intereseaz laringele, traheea, arterele carotide, venele
jugulare, esofagul, glande tiroid, paratiroide, glande salivare, nervi, mduva spinrii etc.
Leziuni la nivelul toracelui pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ
contuzia parietal, superficial i plaga tegumentar toracic, fractura costal unic .
Leziuni la nivelul membrelor fracturi, entorse, luxaii, amputaii.
Leziuni la nivelul abdomenului pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plgi
nepenetrante). Leziunile abdominale grave intereseaz organele abdominale, apar hemoragii prin
rupturi, peritonit.
5) Prevenirea complicaiilor
n situaia acordrii interveniilor n urgene medico-chirurgicale, asistentul medical va avea
n vedere prevenirea complicaiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice, renale,
metabolice sau septice care pot deteriora rapid i ireversibil starea pacienilor. Complicaii
respiratorii i cardiovasculare stop cardio respirator, insuficien respiratorie acut,
pneumotorax spontan, bronhospasm, infecii, oc, edem pulmonar acut, deces. Complicaii
digestive vrsturi incoercibile, diaree acut, tulburri de deglutiie, intoleran digestiv etc.
Complicaii neurologice leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoi, stri comatoase, pareze,
paralizii etc. Complicaii renale insuficien renal acut, oc toxic, tulburri de diurez sau
miciune etc. Complicaii metabolice come diabetice, coma hipoglicemic etc. Complicaii
septice toxiinfecii digestive, infecii renale, infecii pulmonare, peritonit, septicemie etc.
POZIIA DE SIGURAN
Poziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i au
semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale. Cnd o victim
incontient este culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de
limb, mucus sau vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din
prile ei laterale. Scopul acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea
monitorizrii, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor pe
pachetele vasculo-nervoase. Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp. O poziie aproape-
culcat pe burt pe de alt parte poate mpiedica o ventilaie adecvat, deoarece imobilizeaz
diafragmul i reduce compliana toracic i pulmonar. Poziia de siguran prezint ca dezavantaj
compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea
compresiei ct mai rapid; dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai
lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pe partea opus. Exist cteva variante ale
poziiei de siguran fiecare cu avantajele sale. Nu exist o singur poziie potrivit pentru toate
victimele. Poziia trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral real, cu capul decliv i fr ca
presiunea pe torace s mpiedice ventilaia. Braul n unghi drept cu corpul, cotul ndoit i palma
n sus. CNRR recomand urmtoarea secven de manevre pentru poziia de siguran: dac este
cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul ngenuncheaz lateral de victima aflat n
decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse; braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi
drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n sus; braul de partea opus se aduce peste
torace de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul. Dosul
palmei n contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna chiar
deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu solul (o flectare
incomplet a coapsei pe abdomen). Flectarea incomplet a coapsei pe abdomen cu o mna pe
genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei pe obraz, se rotete victima spre
salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol; se ajusteaz poziia
membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i genunchiul s fie flectate n unghi drept.
84
Rotirea victimei ctre salvator. Se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura
libertatea cilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub obraz;
se verific respiraia la intervale regulate. n ciuda dificultilor ce pot apare att la antrenamente ct
i ntr-o situaie real, rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime incontiente n poziie de
siguran poate fi un gest salvator de via.
MANEVRA HEIMLICH
Salvatorul se poziioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a
abdomenului acesteia i va nclina uor victima spre nainte; va plasa pumnul ntre ombilic i
apendicele xifoid i va prinde pumnul cu cealalt mn, apoi va trage brusc spre n sus i napoi. Va
repeta de maxim 5 ori aceast manevr. Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5
lovituri ntre omoplai cu 5 comprimri brute ale abdomenului.
86
statutul de surogat i investirea cu putere de decizie se aplic n orice situaie n care pacientul nu
poate hotr singur.
Din momentul ntocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderat periodic, deoarece n
perioadele de remisiune sau de recuperare dup diverse afeciuni cronice majoritatea pacienilor
percep diferit noiunea de calitate a vieii i importana prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea
trebuie fcut la un interval de cel puin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat cnd se iau decizii n ceea ce privete asistena
medical este cel al inutilitii, calitative sau cantitative, i are la baz 2 noiuni: durata vieii si
calitatea ei. Orice intervenie este inutil dac nu poate atinge scopul propus, adic o ameliorare a
duratei sau calitii vieii. n resuscitare, n definiia calitativ a inutilitii trebuie incluse ansa
redus de supravieuire i calitatea sczut a vieii ulterioare, factorii cheie fiind patologia
preexistent stopului cardio-respirator i statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate
calitativ implic posibilitatea unor erori de judecat, uneori existnd discrepane n evaluarea
calitii vieii de ctre medici i supravieuitori. Decizia de ncepere a RCP trebuie luat dup o
analiz atent a prognosticului att n ceea ce privete durata, ct i calitatea vieii. RCP este
neadecvat dac ansele de supravieuire sunt nule sau dac este de ateptat ca pacientul s
supravieuiasc, dar fr capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este n special mai sensibil,
calitatea vieii unor astfel de pacieni fiind perceput diferit din punct de vedere legal, cultural sau
chiar personal. Dilema major n luarea deciziei de inutilitate a tratamentului graviteaz n jurul
estimrii anselor de supravieuire i a celor care iau aceste decizii. Exist o serie de ntrebri-cheie
care i ateapt nc rspunsul i care poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, n urma unor
discuii i dezbateri ntre personalul medical specializat i public: care este rata de supravieuire
estimat la care se decide nenceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotrte n cazul individual al
pacientului? creterea supravieuirii cu 1 sau 2 luni la pacienii n faze terminale constituie oare un
el al resuscitrii? cine decide ce este adecvat i ce este inutil - medicul care trateaz bolnavul?
pacientul sau familia? Un comitet de experi n domeniu? Inutilitatea cantitativ implic ideea c,
n anumite contexte, este de ateptat ca pacientul s nu supravieuiasc dup RCP. Exist o serie de
factori predictivi pentru prognosticul pacientului dup resuscitare care au fost investigai n studii
bine concepute de ctre numeroase instituii. Variabilele legate de pacient includ strile comorbide
i tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardiorespirator includ existena unei dovezi a
opririi cordului, ritmul cardiac iniial, timpul scurs pn la nceperea RCP i defibrilarea. n cazul n
care pacienii sau familiile lor solicit medicilor acordarea unei asistene medicale neadecvate,
acetia nu sunt obligai s dea curs cererilor atunci cnd exist un consens din punct de vedere
tiinific i social c acel tratament este ineficient. Un exemplu l constituie RCP la pacienii cu
semne de moarte ireversibil rigor mortis, decapitai, lividiti sau descompunere. De asemenea,
medicii nu sunt obligai s acorde RCP dac nu se ateapt obinerea nici unui rezultat; de exemplu,
RCP nu poate restabili circulaie sangvin efectiv la pacienii la care stopul cardio-respirator apare
ca o stare terminal, n ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, oc toxico-septic sau
cardiogen.
COMUNICAREA CU APARINTORII
Cele mai multe resuscitri se soldeaz cu un eec, n ciuda eforturilor maximale depuse,
exceptnd unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniierea imediat a RCP).
ntiinarea familiei i prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important
al procesului resuscitrii i trebuie fcut cu compasiune. Aducerea la cunotin a decesului i
discuiile consecutive sunt dificile chiar i pentru personalul medical cu experien. Spitalele din
diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare i
instituii; aceste protocoale ofer recomandri n ceea ce privete alegerea vocabularului i atitudinii
adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevrat folos materiale coninnd informaii asupra
transportului decedatului de la locul decesului la locul de nhumare, ntocmirii certificatului de
deces, precum i asupra condiiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse i
informaii despre condiiile n care se poate efectua donarea de organe i esuturi.
90
V. STUDIU DE CAZ
Pacient cu corp strin ocular ce plutete pe faa intern a pleoapei inferioare
Corpi strini care pot afecta ochiul Fragmente de lemn. Cotor de plante. Spini. Ace.
Sticl. Nisip. Buci de piatr. Crbune. Zgur. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte
Intervenii de urgen
Urgen major! - Se face anamnez amnunit la domiciliu sau la locul accidentului.
Se instituie interveniile de urgen. Ce trebuie fcut? Nu permitei victimei s se frece la
ochi. Splai-v minile cu ap i spun naintea examinrii. Examinai ochiul cu grij. Tragei cu
blndee de pleoapa inferioar i inei-o aa cteva momente pentru a se declana lcrimarea ce ar
putea ndeprta particula strin. Dac totui particula nu a fost ndeprtat, umplei o pipet cu
ap cldu i picurai apa n ochi dup tehnica splturii oculare. Dac nu avei la ndemn o
pipet putei folosi i un pahar. Dac nu reuii nici aa ndeprtarea corpului strin, tragei uor
pleoapa n jos pentru a-l putea vedea dup care ncercai ndeprtarea particulei cu batista sau o
bucat de pnz sau erveel igienic. Dac murdria nu este vizibil pe faa interioar a pleoapei
inferioare uitai-v pe faa intern a pleoapei superioar i procedai ca mai sus. Dac particula
rmne totui pe loc, se va acoperi ochiul cu o compres steril i se va solicita consult de
specialitate.
Cum procedm pentru ndeprtarea unei particule? Cnd particula se afl pe faa intern
a pleoapei superioare se aeaz victima n poziia eznd, cu capul aplecat pe spate, cu privirea n
sus sau n decubit lateral. Se aeaz sub ochi, lipit de obraz, o tvi renal ce va fi susinut de
bolnav sau de ctre un ajutor. Se trage de genele pleoapei superioare n afar i n jos. Cnd pleoapa
este tras n jos se aplic n spatele pleoapei, orizontal, un b de chibrit sau un capt de erveel
mpturit, dup care se ntoarc pleoapa superioar peste acest b, trgnd de gene n sus. Se
ndeprteaz particula cu grij cu ajutorul colului unei batiste nmuiate n ap sau cu o bucat de
pnz sau erveel igienic.
91
Probleme de Obiective de Evaluarea interveniilor
Intervenii de ngrijire
ngrijire ngrijire de ngrijire aplicate
Nelinite Linitirea Se face anamneza amnunit. Pacientul este linitit i
Durere bolnavului Se explic bolnavul tehnica. colaboreaz cu asistenta.
Senzaie de Se solicit pacientului s nu-i
arsur frece ochiul
Lcrimare Aezarea Se aeaz bolnavul n poziia Pacientul pstreaz
Roeaa bolnavului n eznd, cu capul aplecat pe spate, poziia indicat.
ochiului poziia cu privirea n sus sau n decubit
Sensibilitate necesar lateral.
la lumin interveniei Ochiul sntos va fi protejat cu o
compres steril.
Se aeaz sub ochi, lipit de obraz,
o tvi renal ce va fi susinut de
bolnav sau de ctre un ajutor.
ndeprtarea Corpii strini conjunctivali i Se poate vizualiza corpul
corpului corneeni de sub pleoapa strin fie pe tampon, fie
strin superioar sau inferioar, n lichidul de spltur.
neinclavai, se extrag uor prin
ntoarcerea pleoapei i tergere cu
tampon de vat sau prin splare
abundent a sacului conjunctival
cu ap sau o soluie dezinfectant
(oxicianur de mercur 1/6000)
ngrijirea Profilaxia tetanosului ndeprtarea corpului
pacientului Transport urgent la serviciu de strin ocular trebuie
dup specialitate. fcut n primele 8 ore
ndeprtarea Se instileaz epitelizante i de la accident pentru a
corpului dezinfectante nu se compromite
strin Ochiul se panseaz cteva zile vederea.
Local se administreaz midriatice
Pe cale general se administreaz
antiinflamatoare necortizonice
(cortizonul mpiedic epitelizarea),
calmante, antalgice (Algocalmin)
Prevenirea Se recomand: O bun educaie pentru
accidentelor Ochelari de protecie. sntatea vederii previne
oculare Combaterea jocurilor accidentele nedorite.
periculoase (cu arcuri i
sgei, cu ace, bolduri,
obiecte ascuite)
Control oftalmologic
periodic.
Educarea populaie
pentru pstrarea
sntii oculare
92