I.

I COCII GRAM POZITIVI

AEROBI
1. Genul Staphylococcus
n ediia 2004 a Manualului Bergey de Bacteriologie Sistematic,
Staphylococcus a fost separat din fosta familie Micrococcaceae (datorit
coninutului diferit al bazelor ADN, compoziiei peretelui celular, spectrului
de sensibilitate la antibiotice, etc.) i ncadrat taxonomic ca a VIII-a Familie
a Ordinului Bacilaceae, din Clasa III, Bacilli. Genul cuprinde bacterii cu
rol semnificativ n patologia uman.
Denumirea genului provine din limba greac (strugure=staphyle) i
semnific dispunerea cocilor n grmezi asemntoare unor ciorchine de
strugure. Formarea acestor aranjamente este favorizat de creterea lor pe
medii solide i este mai puin caracteristic germenilor provenii din
produse patologice (care sunt deseori dispui izolai, n perechi sau lanuri
scurte).
Din cele 38 de specii, 18 au putut fi izolate la om. De interes medical sunt:
Staphylococcus aureus (cel mai virulent i mai bine cunoscut membru al
genului), S.epidermidis, S.haemolyticus, S.lugdunensis, S.saprophyticus,
S.schleiferi, etc. Staphylococcus aureus este singura specie productoare de
coagulaz, celelalte specii fiind cuprinse sub denumirea de stafilococi
coagulazo-negativi (SCN).

1.1 Staphylococcus aureus

Habitat
Staphylococcus aureus colonizeaz n mod normal pielea i mucoasele.
Este prezent la 20-40% din persoanele sntoase n vestibulul nazal, iar la
personalul medical n proporie de 90%.

Rezistena la factorii de mediu

Staphylococcus aureus este un germene deosebit de rezistent, motiv pentru
care disemineaz rapid in mediu spitalicesc. El rezist peste 30 de minute la
60C. Traverseaz tubul digestiv, fiind prezent viu n materiile fecale. n
produse patologice uscate i praf stafilococii se pot izola chiar i dup
cteva luni.

Morfologia i caracterele culturale

Sunt coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispui n grmezi,
imobili, aerobi, facultativi anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulai, de
regul necapsulai, mezofili (se dezvolt ntre 10-42C), cu dezvoltare
optim la 37C. Cresc pe medii uzuale, pe care formeaz colonii rotunde,
convexe, pigmentate galben auriu. Pe geloz snge produc o hemoliz
complet. Tolereaz concentraii de peste 5% NaCl, iar unele specii sunt
chiar halofile (tolereaz concentraii de 10-15% NaCl).

Structura
Peretele celular al S. aureus este format din stratul bazal de murein,
caracteristic bacteriilor Gram pozitive, de care sunt legai la exterior acizii
teichoici. Majoritatea tulpinilor de S. aureus au la suprafaa lor o enzim,
legat de peretele celular, denumit clumping factor sau coagulaz
legat, care transform fibrinogenul n fibrin. Nu trebuie confundat cu
coagulaza liber, secretat n exteriorul celulei bacteriene i care este
caracteristic speciei S. aureus. Prin intermediul clumping factorului S.
aureus se fixeaz de fibrinogenul din esuturile lezate, de implante
medicale precum i de cateterele pe care s-a depus in prealabil fibrinogen.
La majoritatea tulpinilor de S. aureus, peptidoglicanul este acoperit de
proteina A. Aceasta are proprietatea de a lega n mod nespecific anticorpii
prin fragmentul Fc, ceea ce confer stafilococilor proprieti
antiopsonizante(Fig.1).

Fig. 1: Strucrura peretelui celular

la S. aureus (modificat dup
Muray P., 2005)

Capsula, prezent doar la unele tulpini crete proprietile antifagocitare

ale stafilococilor, fiind un factor de virulen.

2
Exotoxine i enzime
Staphylococcus aureus secret n mediu o serie de enzime i toxine, n parte
responsabile de manifestrile clinice ale infeciilor stafilococice.
Coagulaza este markerul de virulen al S. aureus. 96% din tulpinile de
Staphylococcus aureus elaboreaz o coagulaz liber care, n urma
reaciei cu un factor globulinic din plasm, formeaz staphylotrombina
i care la rndul ei catalizeaz conversia fibrinogenului n fibrin
insolubil.
Fibrinolizina lizeaz stratul de fibrin ce se formeaz n jurul unui
abces stafilococic, fiind astfel un factor de difuziune n esuturi.
Dezoxiribonucleaza hidrolizeaz ADN-ul i este un factor de
difuziune. Are valoare de diagnostic pentru Staphylococcus aureus
deoarece este prezent doar la foarte puine tulpini de SCN.
Hemolizine sau hemotoxine. Se cunosc 4 hemolizine: , , i . Mai
importante n patologia uman sunt alfa-toxina (hemolizina), care
produce o liz a eritrocitelor i lezeaz trombocitele i beta-toxina care,
degradnd sfingomielina, este toxic pentru eritrocite dar i pentru alte
tipuri de celule.
Leucocidina, secretat mai ales de tulpinile izolate din furuncule,
lizeaz leucocitele polimorfonucleare neutrofile i macrofagele i
confer astfel o rezisten crescut la fagocitoz.
Enterotoxine secretate de aproximativ 50% din tulpinile de
Staphylococcus aureus sunt proteine solubile, termostabile (30 de
minute la 100C) i rezistente la aciunea enzimelor digestive. Se
cunosc 7 tipuri antigenice de enterotoxine (A, B, C1,C2 i E). Ele
acioneaz ca superantigene. Tipurile A i B sunt cel mai frecvent
asociate cu producerea toxiinfeciilor alimentare. Tipurile C i D
contamineaz produselor lactate, iar enterotoxina B este implicat n
enterocolita pseudomembranoas postantibioterapie.
Exfoliantina A i B este secretat de 5% din tulpinile de
Staphylococcus aureus. Este o toxin dermolitic, rspunztoare de
producerea sindromului pielii oprite, caracterizat pe plan clinic prin
leziuni buloase. n absena anticorpilor serici, toxina poate difuza n
organism, dnd natere leziunilor buloase generalizate. n prezena
anticorpilor, toxina nu difuzeaz, fiind responsabil de leziunile
localizate de tip "impetigo bulos".
Toxina ocului toxic 1 (TSST-1) este produs de 1% din tulpini mai
ales intr-un mediu cu coninut redus de Mg++. Fiind un superantigen,

3
 stimuleaz n mod nespecific limfocitele TCD4 cu eliberare necontrolat
de TNF i IL-2 ceea ce duce la declanarea sindromului ocului toxic.
Hialuronidaza depolimerizeaz substana fundamental a esutului
conjunctiv, facilitnd astfel diseminarea infeciei.
Catalaza. Toate tulpinile de stafilococi sunt productoare de catalaz, o
enzim protectiv, care catalizeaz conversia peroxidului de hidrogen
toxic, acumulat n cursul metabolismului bacterian sau eliberat prin
fagocitoz, n ap i oxigen molecular.
Lipazele sunt secretate de Staphylococcus aureus i de peste 30 din
CNS. Au rol n hidroliza lipidelor, fapt esenial n supravieuirea
stafilococului la nivelul glandelor sebacee (pentru care au un tropism
deosebit). Ele sunt responsabile de invazia stafilococului la nivelul
esuturilor cutanate i subcutanate, fiind implicate astfel n patogenia
furunculelor i carbunculelor.
-lactamazele, cu rol n inactivarea -lactaminelor, sunt secretate de
numeroase tulpini i reprezint unul din cele mai importante mecanisme
de rezisten la aceste antibiotice.

Patogenie
Staphylococcus aureus este un germene condiionat patogen, deci produce
infecii atunci cnd strbate barierele aprrii naturale i eludeaz
mecanismele aprrii antiinfecioase.
Factorii favorizani ai infeciilor stafilococice sunt locali i generali. Dintre
cei locali amintim leziuni ale tegumentelor, prezena unor implante,
catetere etc. Factorii generali sunt deficiene ale imunitii antiinfecioase
ce caracterizeaz unele afeciuni (SIDA, diabetul zaharat), deficiene ale
sistemului complement, granulocitopenia, agranulocitoza, tratamentul
imunosupresor etc.
Ataarea stafilococilor de piele i mucoase este mediat de adezine (acizi
teichoici), clumping factor precum i de enzimele care se leag de fibrin,
protrombin, fibronectin, colagenul din esutul conjunctiv.
Diseminarea este favorizat de lipaze, hialuronidaz, colagenaze i alte
enzime hidrolitice. Acizii teichoici i mureina din peretele celular activeaz
complementul, iar produii secundari rezultai C 5a i C3a, atrag un numr
mare de PMN n focarul infecios rezultnd puroiul, caracteristic
infeciilor cu Staphylococcus aureus.
Ca factori antifagocitari acioneaz capsula de fibrin format n jurul
focarului infecios sub aciunea coagulazei, enzimele antileucocitare

4
(leucocidina, alfa-hemolizina) precum i blocarea receptorilor Fc a
anticorpilor prin fixarea la acest nivel a proteinei A.
O leziune tisular caracteristic infeciei stafilococice localizate este
abcesul. Acesta se formeaz sub aciunea coagulazei care delimiteaz
iniial, prin formarea unui nveli de fibrin, focarul infecios. n jurul
acestuia se vor aglomera PMN. Dup ce stafilococii au epuizat substanele
nutritive din focarul infecios, capsula de fibrin va fi solubilizat de
fibrinolizin iar stafilococii vor disemina mai departe. Vor fi atacai de
leucocite formndu-se astfel puroiul. Se constituie o nou capsul de fibrin
infecia evolund deci dup modelul step and go.

Infeciile stafilococice
Staphylococcus aureus determin:
- infecii localizate care evolueaz invaziv
- infecii generalizate septicemice
- sindroame toxice (Fig. 2).

Infecii invazive i generalizate

Foliculitele sunt infecii piogene determinate de localizarea S.aureus la
rdcina foliculilor piloi. Baza foliculului devine tumefiat i eritematoas
cu o mic colecie de puroi la nivelul epidermului. Foliculita de la nivelul
pleoapelor poart denumirea de orjelet.
Furunculele apar datorit extinderii infeciei la nivelul glandelor sebacee i
se caracterizeaz prin formarea unei colecii apreciabile de puroi, nsoit
de esuturi necrozate, leziunea fiind mare i foarte dureroas.
Carbunculul rezult din confluena mai multor furuncule, rezultat al
extinderii infeciei la mai multe glande pilosebacee i la nivelul esuturilor
subcutanate profunde.
Hidrosadenita este o infecie a glandelor sudoripare apocrine, cu localizare
la nivel axilar, perineal sau n zonele genitale. Leziunile dreneaz n general
spontan prin formarea de sinusuri.

5
 Fig. 2: Infecii stafilococice
(modificat dup Muray P.,
2005)

Mastita este infecia glandei

mamare, care apare la
aproximativ 1-3 din
femeile care alpteaz, cel
mai frecvent n cea de-a doua
sau a treia sptmn de
luzie. Clinic se
caracterizeaz prin apariia
unui nodul eritematos i
formarea unui abces
canalicular. S.aureus se
izoleaz de obicei att de la
mam ct i de la nou-nscut.
Impetigoul este o infecie
superficial la nivelul feei i
membrelor, care afecteaz
mai ales copilul mic.
Debuteaz cu apariia unei
macule mici, care devine
vezicul, apoi pustul, pe
fond eritematos. Ruperea
pustulelor duce la formarea
crustelor. Uneori infecia este
cauzat de asocierea

6
S.aureus cu streptococul de
grup A (n 20 din cazuri).

7
Infeciile plgilor se produc fie post traumatic, fie post chirurgical, deseori determinate
de ptrunderea n plag a microorganismelor de pe tegumente. La indivizii
imunocompeteni stafilococii nu sunt capabili s produc infecia, doar cu condiia
prezenei n plag a unui corp strin (fire de praf, achii, etc.). Clinic infecia se
caracterizeaz prin edem i eritem local, durere i acumulare de puroi.
Bacteriemia i endocardita. S.aureus este cauz frecvent a bacteriemiilor, peste 50
din acestea fiind dobndite n mediul spitalicesc, dup proceduri chirurgicale. Se asociaz
frecvent cu diseminare septic secundar de obicei la nivelul endocardului i apariia
endocarditelor acute, infecii severe, cu o mortalitate de aproximativ 50. Dac nu se
intervine n regim de urgen, medical sau chirurgical, starea pacientului se deterioreaz
rapid, cu posibilitatea unor embolizri septice.
Pneumonia i empiemul pulmonar apar frecvent prin aspirare de secreii sau diseminare
sanguin a microorganismului de la un alt focar septic. Este mai frecvent la vrstele
extreme, precum i la cei cu afeciuni cronice cum sunt fibroza chistic, gripa,
broniectaziile, bronhopneumonia cronic obstructiv.
Osteomielita i artrita septic pot aprea ca rezultat al diseminrii septice secundare
unor infecii stafilococice cu alte localizri sau postraumatic.
Diseminarea hematogen la copii se produce de regul la nivelul zonelor metafizare ale
oaselor lungi i a zonelor intens vascularizate de cretere osoas. Clinic se manifest prin
dureri osoase, febr, nsoite de hemoculturi pozitive la aproximativ 50 din cazuri. La
aduli, localizarea este mult mai frecvent la nivel vertebral, rareori la nivelul oaselor
lungi i se manifest clinic prin dureri vertebrale nsoite de febr. Semnele radiologice de
osteomielit apar la doar 2-3 sptmni de la debutul clinic al infeciei.
S.aureus poate fi de asemenea cauza primar a unor artrite septice la copiii mici i aduli,
dup infiltraii intraarticulare, precum i la cei cu tulburri de dinamic articular.
Infeciile nosocomiale produse de S.aureus rezistent la meticilin (MRSA) sunt n
continu cretere. Transmiterea se face mai ales prin contact direct, prin intermediul
purttorilor sntoi de germeni (portaj nazal, prin mini contaminate, etc). Ele pot avea
diverse localizri: cutanat, respiratorie, renal, digestiv, osoas, articular etc. sau pot fi
generalizate.
Recent, s-au semnalat ns tot mai multe cazuri de infecii comunitare produse de
MRSA. n cazul acestor tulpini, leucocidina Panton Valentine (PVL) a fost izolat mult
mai frecvent dect n cazul tulpinilor nosocomiale de MRSA. PVL este, se pare,
responsabil de necroza tegumentar i a esuturilor moi i mult mai rar de o form de
pneumonie necrozant fatal. Risc crescut prezint copiii care practic sporturile de
contact i indivizii instituionalizai n aezminte de tipul nchisorilor.

Sindroame toxice
Toxiinfeciile alimentare sunt produse prin consumul de alimente contaminate cu
enterotoxine stafilococice. Cel mai frecvent implicate sunt produsele din carne de porc
puse la saramur (mediu hiperclorurat), unc, salate de cartofi, ngheate. Apar cel mai
frecvent n sezoanele calde (iulie-august). Spre deosebire de alte forme de toxiinfecii
alimentare, n care sursa de infecie animal este important, toxiinfecia stafilococic
este rezultat al contaminrii produsului alimentar de ctre purttorii sntoi. nclzirea
sau fierberea alimentului distruge bacteria dar nu inactiveaz toxina. Alimentul
contaminat nu are aspectul sau gustul alterat. Perioada de incubaie este de aproximativ 4
ore. Debutul este brusc, rar evoluia dureaz 24 ore. Clinic, toxiinfecia se caracterizeaz
prin diaree apoas, nsoit de un grad variabil de deshidratare, greuri, vrsturi, dureri
abdominale, cefalee.
Anumite tulpini de S.aureus pot cauza enterocolite (manifestate clinic prin febr, diaree
apoas profuz, deshidratare). Asemenea enterocolite au fost descrise pentru prima oar
la indivizii tratai cu antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale oral i care distrug
flora normal a colonului, permind nmulirea S.aureus.
Dermatita exfoliativ (sindromul pielii oprite, maladia Ritter sau impetigo bulos) n
1878 Ritter descrie la copiii cu vrsta sub 1 lun dermatite buloase exfoliative. Se
caracterizeaz prin eritem perioral, care n decurs de 2 zile cuprinde ntreg corpul. Se
formeaz apoi vezicule (cu lichid clar, germeni microbieni i leucocite absente, datorit
faptului c patogenitatea este determinat de toxina bacterian), urmate de descuamarea
epiteliului. Refacerea epiteliului are loc n 7-10 zile, cnd apar anticorpii protectori.
O form localizat este reprezentat de impetigoul bulos, n care veziculele sunt
localizate i au coninut microbian (cultura este pozitiv). Eritemul nu se ntinde dincolo
de marginile veziculei.
Sindromul ocului toxic a fost descris n 1978 i este produs de stafilococii productori
de TSST-1. Se caracterizeaz prin febr, hipotensiune i un eritem scarlatiniform.
Evoluia poate fi fatal. Acest sindrom a fost descris mai frecvent la femei tinere, care au
utilizat tampoane intravaginale. Aceste tampoane au o afinitate crescut pentru ionii de
Mg++, ceea ce are ca urmare scderea concentraiei acestora n secreiile vaginale. Aceast
condiie s-a dovedit favorabil nmulirii n vagin a stafilococilor i secreiei n cantiti
mari a TSST-1. Aceast toxin se absoarbe i stimuleaz limfocitele Th care la rndul lor
vor stimula macrofagele s secrete interleukin-1, prostaglandine i TNF- (tumor
necrosis factor). Aceste citokine sunt responsabile de manifestrile clinice.

Imunitatea n infeciile stafilococice

Organismul se apr fa de infeciile stafilococice prin fagocitoz mediat de
complement i anticorpi. Diversitatea antigenic a stafilococilor precum i mecanismele
de eludare a rezistenei antiinfecioase prin enzimele secretate i blocarea anticorpilor
prin proteina A mpiedic apariia unei imuniti postinfecioase eficiente.

Epidemiologia i profilaxia infeciilor stafilococice

Stafilococii sunt ubicuitari. n mod virtual, toate persoanele au SCN la nivelul
tegumentelor. Pentru S.aureus este caracteristic colonizarea tranzitorie a zonelor
tegumentare sau a mucoaselor umede. S.aureus i CNS au mai fost izolai n orofaringe,
tract gastrointestinal, urogenital. Colonizarea nou-nscutului cu S.aureus ncepe la nivelul
bontului ombilical, suprafeelor tegumentare, ariei perineale. Ulterior, portajul de scurt
sau lung durat la copilul mare i la adult a fost mai frecvent constatat la nivelul
nazofaringelui. Aderena la nivelul epiteliul mucoasei este determinat de existena la acest
nivel a receptorilor pentru acizii teichoici ai stafilococului. Aproximativ 30 din adulii
sntoi sunt purttori nazofaringieni persisteni, cu o rat crescut a portajului la
pacienii ndelung spitalizai, personal medical (40-70 pn la 90), indivizi cu infecii
de tip eczematiform, cu accese venoase repetate (drogai, insulino-dependeni, cei care
primesc medicaie antialergic pe cale parenteral, sau cei supui tehnicilor de
hemodializ).
ntruct portajul este tegumentar sau nazofaringian, transmiterea infeciei pe aceast cale
este frecvent i responsabil de apariia infeciilor nosocomiale.
Stafilococii sunt sensibili la temperaturi crescute, dezinfectante, soluii antiseptice. Sunt
capabili s supravieuiasc pe suprafeele umede perioade ndelungate de timp. Transferul
microorganismului la indivizii sensibili se poate realiza fie prin contact direct, fie indirect
(haine sau lenjerie contaminat), ceea ce impune reguli stricte de splare pe mini la
cadrele medicale, pentru a preveni transferul germenilor la sau ntre pacieni.

Diagnosticul de laborator
Diagnosticul bacteriologic al infeciilor invazive i generalizate const n evidenierea
microscopic direct i izolarea stafilococilor din puroi sau alte produse patologice n
funcie de sediul infeciei.

Examen microscopic
Examenul microscopic direct aduce informaii valoroase cu rol n elaborarea unui
diagnostic precoce (al genului Staphylococcus) i instituirea n timp util a tratamentului.
Pe frotiurile colorate Gram, efectuate din exudatele purulente, lichidul articular, precum
i din alte fluide biologice, se poate constata cu uurin prezena cocilor Gram pozitivi,
dispui n grmezi, alturi de numeroase polimorfonucleare neutrofile. Pentru
diagnosticul speciei, este ns necesar nsmnarea pe medii de cultur.

Izolarea i identificarea
Stafilococii cresc uor pe medii de cultur uzuale, mai des folosit fiind geloza- snge.
Un mediu lichid, de tipul tioglicolatului poate fi utilizat ca mediu de mbogire, iar
mediul hiperclorurat Chapman solid, ca mediu selectiv. Pentru produsele patologice
intens contaminate, pot fi folosite medii selective cu adaus de antibiotice (de tipul agar
Columbia cu colistin i acid nalidixic). Laboratoarele care prelucreaz un numr mare de
prelevate (hemoculturi, uroculturi, secreii de plag) pot utiliza medii difereniale de tipul
agarului i/sau bulionului trehaloz-manitol (fosfat), pentru orientarea ntr-o singur etap
a diagnosticului de specie.
Dup 24 de ore incubare la 37C, pe geloz-snge, coloniile de S.aureus sunt rotunde,
netede, hemolitice, uneori pigmentate cu un pigment auriu. Identificarea pe baza
caracterelor culturale, nu este ns suficient.
Principalul marker cu rol n identificarea tulpinilor de S.aureus este testul coagulazei.
Coagulaza legat (clumping factorul), care produce coagularea plasmei umane, sau de
iepure, se poate detecta cu uurin, cu ajutorul unei tehnici simple, de aglutinare pe lam
(care folosete pentru screeningul tuturor coloniilor suspecte). Deoarece au fost raportate
tulpini de S.aureus neproductoare de coagulaz legat (5%), atunci cnd testul este
negativ, trebuie testat producerea de coagulaz liber (printr-un test mai laborios, de
aglutinare n tuburi). De asemenea trebuie inut cont de faptul c, pe lng S.aureus,
exist i alte specii (S.lugdunensis, S. schleiferi i S.intermedius), care pot fi (ntr-un
procent variabil) productoare de coagulaz legat.
Tulpinile neproductoare de coagulaz (liber sau legat), sunt raportate ca fiind
coagulazo-negative. Din aceast ultim categorie, S.epidermidis i S.saprophyticus sunt
cele mai importante din punct de vedere clinic.
n prezent, exist pe pia o serie de teste rapide pentru efectuarea coagulazei legate
(Difco, Bio Merieux, etc), precum i teste automate de identificare a tuturor speciilor de
Staphylococcus, de tipul API.
n toxiinfeciile alimentare se urmrete izolarea tulpinilor de S.aureus din alimentul
incriminat, vomismente, materii fecale, dar i de pe minile, cavitatea nazal a
personalului care a prelucrat sau manipulat alimentele. Pentru bacteriologia alimentelor
este indicat mediul hiperclorurat ca mediu de mbogire. Evidenierea enterotoxinelor
stafilococice n alimentele contaminate se realizeaz prin metode imunologice.
n sindromul toxicoseptic diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe simptomatologia
clinic corelat cu prezena S.aureus n snge i n secreia vaginal. Toxina se
evideniaz prin metode imunologice.
Mai multe companii comerciale produc n prezent truse i/sau instrumente
automatizate de identificare rapid i cu o acuratee de 70-90% a speciilor de stafilococi.
n ara noastr, Centrul Naional de Referin pentru Stafilococ din cadrul Institutului
Cantacuzino asigur identificarea curent a tulpinilor provenite din focare de infecii sau
toxiinfecii alimentare, prin biotipie, antibiotipie i lizotipie.
Pe de alt parte, metodele moleculare (PCR, PFGE, PCR-RFLP), ofer o alternativ tot
mai frecvent utilizat pentru atingerea dezideratelor privind rapiditatea i fiabilitatea
rezultatelor relevante din punct de vedere clinic i epidemiologic.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Stafilococul este n mod natural sensibil la majoritatea familiilor de antibiotice:
betalactamine (excepie ceftazidim), carbapeneme, macrolide, clindamicina, fosfomicina,
glicopeptide (vancomicin i teicoplanina) rifampicine i acid fusidic. Este natural
rezistent la polimixine (colistin) i la quinolonele de generaia nti (acid nalidixic).
Evoluia rezistenei la antibiotice a stafilococului ilustreaz sugestiv succesele i limitele
antibioticoterapiei n general.
Dup introducerea penicilinei n terapie, rezistena stafilococilor s-a dezvoltat rapid, la
ora actual fiind sensibile aproximativ 10 din tulpini la acest antibiotic. Rezistena este
mediat de secreia de betalactamaze (penicilinaz n cazul penicilinei). Aceste enzime
(care hidrolizeaz inelul lactamic al penicilinei), sunt codificate plasmidic i inhibate de
inhibitorii de -lactamaze (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam).
Deoarece incidena tulpinilor de S.aureus productoare de -lactamaz, este n prezent
foarte mare (85-90%), lactaminele sunt tot mai mult nlocuite n terapie cu o serie de
alte chimioterapice. Dintre penicilinele rezistente la -lactamaze, cea mai important, este
meticilina. Soluia tratamentului cu meticilin a fost ns temporar, deoarece, la scurt
timp dup introducerea ei n terapie (ncepnd din anii 1980), au nceput s apar
tulpinile de S.aureus (MRSA) i S.epidermidis (MRSE) rezistente la meticilin. Multe
din aceste tulpini prezint rezisten la o serie de alte chimioterapice (aminoglicozide,
macrolide, fluoroquinolone, etc.). Aceste tulpini au devenit rspunztoare de o serie de
epidemii nosocomiale, n majoritatea cazurilor, personalul medical fiind implicat ca
posibil vector uman. Mecanismul de rezisten este reprezentat fie de alterarea sediului
int la antibiotic, prin modificarea proteinelor de legare a penicilinelor (PBP Penicillin
binding protein).
Rezistena la aceste clase de antibiotice i mai ales rezistena la meticilin este
considerat marker de rezisten la o serie de ali ageni antimicrobieni cum sunt
eritromicina, clindamicina, tetraciclina, cloramfenicol, gentamicina. Stafilococul
meticilinorezistent reprezint unul dintre cei mai importani patogeni nosocomiali.
n aceste condiii, antibioticul de elecie pentru MRSA i MRSE, rmne vancomicina,
care ns datorit reaciilor adverse pe care le determin, se recomand doar n infecii
sistemice i n asociere cu rifampicina, sau gentamicina (care i cresc de altfel eficiena).
Pericolul creterii incidenei tulpinilor de S.aureus rezistente la vancomicin este crescut,
atta timp ct au aprut deja tulpini intermediar rezistente (VISA), iar in vitro, chiar i
tulpini vanco-rezistente (prin transferul genei de rezisten de la enterococ la S.aureus). n
aceste condiii, rezistena la vancomicin trebuie verificat prin teste speciale (inocularea
unei suspensii de S.aureus ntr-un mediu de tip geloz-snge cu coninut de vancomicin,
cu determinarea CMI), confirmarea fiind fcut doar de ctre laboratoarele de referin.
Testarea sensibilitii la chimioterapice a tulpinilor de Staphylococcus sp. se impune cu
prisosin. S.aureus este inclus de altfel ntre cele 6 specii pentru care este supravegheat
rezistena la antibiotice la nivel naional i european (EARSS- Sistemul European de
Supraveghere a rezistenei la Antibiotice) a tulpinilor izolate din infecii invazive.
Prevenirea infeciilor nosocomiale produse de aceste tulpini rezistente (MRSA, MRSE,
VISA) const n utilizarea unor tehnici adecvate de splare a minilor i utilizarea unor
metode specifice de prevenie de ctre personalul medical.

1.2 Stafilococii coagulazo-negativi (SCN)

SCN se difereniaz de S.aureus prin absena coagulazei precum i a unor factori de
virulen. Cele mai frecvent implicate specii n patologie sunt S.epidermidis,
S.haemolyticus, S.lugdunensis, S.saprophyticus, S.schleiferi.

Habitat
SCN fac parte din flora normala a organismului avnd acelai habitat ca i S.aureus.

Morfologie
Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, acizi teichoici i unele
componente de suprafa cum sunt polizaharide, proteine i hemaglutinine ce asigur
aderena SCN de suprafee. In citoplasm sunt prezente foarte multe plasmide purttoare
a numeroi determinani de rezisten care disemineaz la alte tulpini de stafilococi prin
conjugare.

Factori de patogenitate extracelulari

Dup ce ader de suprafee artificiale (catetere) S.epidermidis secret polizaharide sub
forma unui biofilm mucos n care stafilococii sunt la adpost de PMN. n cadrul speciilor
de S.lugdunensis, S.intermedius, etc. s-au evideniat tulpini productoare de coagulaz,
DNA-z i clumping factor ceea ce crete virulena acestor tulpini.
Patogenitate
Progresele medicinii moderne au semnalat faptul c SCN au devenit germeni condiionat
patogeni de temut. Frecvena infeciilor cu SCN a crescut datorit numrului crescut de
pacieni cu rezistena antiinfecioas sczut (SIDA, tratament imunodepresor etc.) pe de
o parte i utilizrii frecvente a valvulelor artificiale, a cateterelor i sondelor de material
plastic pe de alt parte. Sursa de contaminare este flora normal de pe piele.
Endocardita. Frecvent, 40% din endocardite sunt cauzate de proteze valvulare
contaminate cu S.epidermidis sau S.haemolyticus. Microorganismul este introdus n
organism n timpul tehnicilor de chirurgie cardiovascular. Debutul este lent, la
aproximativ 1 an de la intervenia chirurgical. Infecia debuteaz cel mai frecvent la
nivelul suturii valvulei de esutul cardiac. Are loc formarea abceselor cardiace cu
separarea valvulelor la nivelul liniilor de sutur, cu tulburri de dinamic cardiac.
Embolia septic i bacteriemia sunt mai puin frecvente dect n alte forme de
endocardite datorit naturii i sediului infeciei. Prognosticul este rezervat, fiind necesar
o intervenie medical i chirurgical prompt.
Infecii ale materialelor de implant. Aproximativ 20-65 din totalitatea infeciilor
secundare implanturilor de dispozitive, catetere, unturi, tuburi de dren sunt cauzate de
SCN (mai frecvent S.schleiferi i S.lugdunensis). Aceasta a devenit o problem medical
major, mai ales la pacienii ndelung cateterizai, cei din seciile de hemodializ, terapie
intensiv (cei mai supui de altfel metodelor invazive de diagnostic i tratament).
SCN sunt n mod particular responsabili de aceste infecii datorit capsulei lor
polizaharidice care asigur ataarea la nivelul dispozitivelor sintetice, protejndu-i astfel
de aciunea antibioticelor i a celulelor antiinflamatoare. Bacteriemia persistent este
deseori prezent, microorganismele avnd un acces continuu n torentul circulator.
Infeciile protezelor articulare sunt mai frecvente la nivelul oldului i se manifest
clinic prin dureri locale, tulburri de dinamic articular, febr, leucocitoz. Tratamentul
const n nlocuirea chirurgical a protezei i antibioticoterapie. Oricnd riscul de
reinfecie al noii proteze este crescut.
Infeciile tractului urinar sunt determinate n special de S.saprophyticus, la femeile
tinere, active sexual. Clinic se manifest prin disurie, piurie, uroculturi pozitive.
Rspunsul terapeutic este rapid, reinfecia fiind puin probabil.
SCN stau la baza unor infecii cu caracter nosocomial cum sunt: abcesele cerebrale,
meningitele dup puncii lombare, infecii ale plgilor, infecii vasculare, peritonite,
septicemii, etc. n acest sens, se pare c S.epidermidis deine cel mai nalt potenial
patogen, fiind agentul unor infecii nosocomiale de tip bacteriemii n secii de nou-nscui
i oncologie.

Diagnosticul de laborator
Diagnosticul este bacteriologic i const n izolarea i identificarea SCN din produsele
patologice. Ei se deosebesc de S. aureus prin lipsa clumping factorului, a coagulazei
libere precum i prin sensibilitatea la novobiocin. Identificarea tulpinilor care se abat de
la aceste reguli se face pe baza unor teste biochimice suplimentare.
Implicarea etiologic a SCN este uneori dificil datorit prezenei acestor stafilococi n
flora normala. Pentru implicare etiologic pledeaz:
 izolarea din produse care sunt sterile n mod normal
izolarea aceleiai tulpini din mai multe probe recoltate independent
izolarea aceleiai tulpini de pe cateter i din puncie venoas

Rezistena la antibiotice
i n cazul SCN, infeciile cu tulpini meticilino-rezistente pun probleme medicale dificile,
mai ales n cazul pacienilor cu valve cardiace protetice. n spital, 80% din tulpinile de
S.epidermidis sunt rezistente la penicilin i oxacilin. Majoritatea tulpinilor sunt
sensibile la vancomicin, rifampicin i fosfomicin. Ca i n cazul infeciilor produse de
S.aureus, antibiograma este obligatorie.
2. Genul Streptococcus i alte bacterii
gram pozitive nrudite
Familia Streptococcaceae, iniial conturat numai pe baza caracterelor fenotipice, a
suferit numeroase i repetate remanieri pe baza criteriilor de taxonomie molecular.
Astfel, din clasicul gen Streptococcus au fost separate genurile Enterococcus (streptococii
enterici), Lactococcus (streptococii din produsele lactate) precum i alte genuri cu o mai
mic importan n patologia uman.
Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispui n lanuri mai mult sau mai puin lungi,
imobili, nesporulai, uneori capsulai. Majoritatea sunt facultativ anaerobi, dar exist
unele specii care sunt strict anaerobe sau aerotolerante.

Habitat
Streptococii fac parte din flora normal a omului i a animalelor, habitnd, n mod normal
la nivelul tractului respirator superior.

Clasificare
Genul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat dup mai multe criterii care in cont
de hemoliz, structur antigenic, aspecte clinice etc.
Hemoliza. Streptococii se comport diferit pe geloz snge i se mpart din acest
punct de vedere n:
streptococi beta hemolitici care produc o hemoliz complet, clar caracteristic
speciilor patogene
streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz parial cu apariia unei coloraii
verzui a mediului (hemoliz viridans) caracteristic streptococilor viridans i
pneumococilor
streptococi alfa hemolitici care produc o hemoliz incomplet
streptococi nehemolitici sau hemolitici
Clasificarea Lancefield. Streptococii beta hemolitici, la rndul lor, au fost
mprii pe baza structurii antigenice a polizaharidului C din peretele celular, n grupuri
serologice notate cu literele mari ale alfabetului latin. Acest criteriu de clasificare,
introdus de Rebecca Lancefield (1895-1981), este cel mai important din punct de vedere
clinic i epidemiologic.
Pn n prezent s-au identificat serogrupurile notate de la A la W (cu excepia literelor
I i J). Cele mai importante serogrupuri din punct de vedere al patogenitii sunt
Streptococcus pyogenes, care reprezint de fapt grupul Lancefield A i Streptococcus
agalactiae din serogrupul B.
Clasificarea din punct de vedere clinic a streptococilor i mparte n urmtoarele
categorii:
 Streptococcus pyogenes (streptococul betahemolitic de grup A) este principalul
patogen uman dintre streptococi fiind asociat unor infecii localizate, invazive,
generalizate precum i unor complicaii alergice rezultate n urma infeciilor repetate.
Streptococcus agalactiae face parte din grupul B i face parte din flora normal
vaginal. El este implicat n meningite i septicemii ale nou-nscutului.
Streptococii de grup C, G i F colonizeaz cteodat nazofaringele fiind cauza
unor sinuzite, bacteriemii sau endocardite.
Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac parte din flora
normal a intestinului i sunt cauza unor endocardite. Subliniem faptul c produc
bacteriemii la pacienii cu carcinom de colon.
Streptococcus pneumoniae, varianta necapsulat a acestei specii este prezent n
flora normal a tractului respirator superior. Variantele capsulate, patogene, sunt
cauza major a meningitelor la copii i a pneumoniei.
Streptococii viridans includ speciile S.mitis, S.salivarius, S.mutans, S.sanguis etc.
Formeaz partea majoritar a florei normale faringiene i sunt importani n
meninerea strii de sntate a tractului respirator superior.
Streptococii lactici, care aparin n general grupului N determin fermentaia
laptelui, dar nu sunt patogeni.

2.1 Streptococcus pyogenes

Morfologie, caractere culturale, identificare
Sunt coci gram pozitivi dispui n lanuri (Fig.3) care pe geloz snge dezvolt colonii
pulverulente, cu o zon de liz clar de tip beta n jur. Identificarea se face pe baza
structurii antigenice.

Fig. 3: Streptococcus pyogenes frotiu din cultur, coloraia Gram (modificat dup
Muray P., 2005)
Structur
Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, ca la toate bacteriile
gram pozitive, n care este integrat polizaharidul C, specific de serogrup. Acesta este
format din polizaharide ramificate legate covalent de peptidoglican (Fig. 3).
Fimbriile streptococului beta hemolitic de grup A sunt ancorate n citoplasm i strbat
membrana citoplasmatic i peretele celular. Sunt formate din acid lipoteichoic i
proteina M. Acidul lipoteichoic este un factor de aderen la epiteliul faringian.
Proteina M este antigenul de suprafa, specific de tip. Ea este principalul factor de
virulen al streptococului de grup A datorit aciunii antifagocitare. Anticorpii anti -
protein M sunt responsabili de imunitatea de tip i mpiedic aciunea antifagocitar a
acestei proteine. Asociat proteinei M se gsete un antigen proteic care nu este specific de
tip - MAP. Fa de MAP apar anticorpi care cresc ca titru dup fiecare infecie
streptococic acut i se ntlnesc n titruri mari n reumatismul poliarticular acut i
cardita reumatismal.
Proteinele de suprafa F sunt adezine care mediaz ataarea de epiteliul faringian prin
intermediul fibronectinei.
Proteinele T i R. Nu se cunoate semnificaia acestor proteine n patogenia infeciilor
streptococice, dar sunt importante deoarece mpart specia n tipuri T i R importante din
punct de vedere epidemiologic, precum i n identificarea tulpinilor de streptococ beta
hemolitic.
Capsula de acid hialuronic este un factor de virulen prin proprietile ei antifagocitare.
C5a peptidaza se gsete la suprafaa streptococilor de grup A i este un important
factor de virulen. Enzima hidrolizeaz componenta C5a a complementului, mpiedicnd
fixarea acesteia de PMN. Hidroliza C5a, care este un puternic factor chemotactic pentru
PMN, scade considerabil numrul acestora n focarul infecios.

Fig.4: Structura peretelui celular la Streptococcus pyogenes (modificat dup Muray P.,
1994)

Toxine i enzime
Streptococcus pyogenes secret n mediul nconjurtor peste 20 de produi cu proprieti
antigenice.
Hemolizine. Streptococcus pyogenes elaboreaz 2 hemolizine:
Streptolizina O (SLO) protein hemolitic sub form redus dar rapid
inactivat de oxigen. Streptolizina O lizeaz hematiile i are efect citotoxic
pentru alte celule cum ar fi PMN, trombocite i esutul cardiac. Este puternic
antigenic determinnd formarea de anticorpi - antistreptolizine (ASLO), care
ating titruri mari nc de la nceputul complicaiilor alergice reumatismale i
renale. Complexele imune SLO anticorpi ASLO pot precipita n esuturi
determinnd fenomenul Arthus sau se depun pe membrana glomerular a
nefronului unde, mpreun cu complementul, produc leziuni ale membranei
bazale ale glomerulului renal. Valorile normale ale ASLO sunt cuprinse ntre 150-
200 de uniti ASLO/ml.
Streptolizina S protein slab antigenic, stabil n prezena oxigenului, care
determin liza clar, de tip beta, pe geloz snge. Are rol toxic n leziunile iniiale
sau n puseurile acute de reumatism articular acut.
Factori de diseminare
streptokinaza sau fibrinolizina este produs de streptococii de grup A, C i G i
este antigenic. Determin liza cheagurilor de fibrin favoriznd difuzarea
infeciei. Este utilizat terapeutic n tratamentul precoce al trombozei coronariene
(infarct miocardic)
dezoxiribonucleazele A, B, C i D se mai numesc i streptodornaze. Ele scad
vscozitatea n focarul infecios, prin hidroliza acizilor nucleici. Creterea
nivelului anticorpilor fa de dezoxiribonucleaza de tip B are semnificaie n
diagnosticul febrei reumatismale.
hialuronidaza este produs de streptococii de grup A, B, C i G . Este un factor de
difuziune ce produce liza acidului hialuronic din propria capsul i crete
permeabilitatea esuturilor.
Toxina eritrogen
Toxina eritrogen este secretat de tulpinile de Streptococcus pyogenes care sunt
lizogenizate de un profag . Se cunosc trei tipuri antigenic distincte de toxine: A, B i C.
Ele sunt responsabile de simptomele din scarlatin. Eritrotoxina A este un superantigen,
care poate provoca pe lng scarlatin sindromul toxicoseptic streptococic prin activarea
policlonal a LTh. Eritrotoxinele B i C, de asemenea superantigenice, se ntlnesc mai
rar i produc forme uoare de scarlatin.

Infecii streptococice
Streptococcus pyogenes este o bacterie invaziv, toxigen i sensibilizant. Gravitatea
infeciilor depinde de poarta de intrare, factorii de virulen a tulpinii infectante precum i
de rspunsul imun al organismului infectat.

Infecii localizate
Cea mai frecvent infecie localizat produs de S.pyogenes este angina streptococic
(3040% din infeciile streptococice, 15-30% din cazurile descrise la copii). Streptococii
de grup A adera de o protein, fibronectina, situat la suprafaa epiteliului faringian prin
intermediul acidului lipoteichoic de pe fimbrii. Infecia se poate extinde la urechea
medie, mastoid i meninge. 20% din anginele streptococice sunt asimptomatice iar
restul se manifest prin roea i edem a mucoasei faringiene, cu exudat purulent i
tumefierea ganglionilor limfatici regionali. Infeciile tractului respirator inferior, ca de
pild pneumoniile, sunt rare i survin de regul dup o infecie viral, care scade
capacitatea de rezistena antiinfecioas a organismului.
Streptococii de grup A produc infecii localizate ale pielii dintre care cea mai frecvent
este impetigo sau buba dulce. Este contagios i apare mai ales la copii care triesc n
condiii precare. Se manifest sub forma unor vezicule n jurul orificiului bucal i
orificiilor nazale, care se acoper cu o crust de culoare galben. Implicate sunt mai ales
tipurile M 49, 57, 59, 60, 61. Complicaia alergic a infeciilor cu aceste tipuri este
frecvent glomerulonefrita acut, dar foarte rar febra reumatismal.

Infeciile invazive
n infeciile invazive poarta de intrare a streptococului are o importan deosebit i
determin tabloul clinic al infeciei. Infecia este n general difuz, disemineaz rapid
implicnd esuturile nvecinate, vasele limfatice regionale, supuraia local fiind minim.
Prin vasele limfatice, germenii ajung n torentul circulator.
erizipelul este o inflamaie edematoas a pielii. Apare sub forma unui placard
eritematos, mrginit de vezicule din care se izoleaz streptococul.
fasceita necrozant este o a infecie care progreseaz foarte rapid, distrugnd
esuturile moi i fasciile. Se altereaz starea general i bolnavul intr n stare de
oc. Boala afecteaz n special persoanele tinere, fr patologie asociat clar dar
i persoanele cu imunitate compromis. Streptococii pot fi izolai din snge,
lichidul vezicular i culturi ale ariei infectate. Cel mai frecvent sunt implicate
tipurile M 1 i 3. ntruct penetrarea antibioticelor n aria infectat este foarte
dificil, tratamentul chirurgical este esenial pentru ndeprtarea esuturilor lezate.
Clindamicina este preferabil penicilinei deoarece inhib sinteza proteic, inclusiv
producerea de exotoxine.
febra puerperal este o infecie septicemic care se poate produce dup natere
i care are ca punct de pornire infecia endometrului.
septicemia este o infecie sistemic spre care pot evolua toate infeciile
localizate.

Infecii toxigene
scarlatina este o boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10 ani, care debuteaz
cu angin streptococic, limb "zmeurie", febr, dup care apare erupia
caracteristic (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzat cel mai frecvent de toxina
eritrogen de tip A a streptococilor de grup A i mai rar de grupul G (Fig. 5).
sindromul toxicoseptic este provocat de obicei de eritrotoxina A, mai rar de
eritrotoxina C. Mortalitatea este de 10 mai mare dect n sindromul toxicoseptic
stafilococic.
Fig.5: Evoluia simptomatologiei clinice n scarlatin (modificat dup Muray P., 1994)

Complicaii alergice poststreptococice

Febra reumatismal (reumatism poliarticular acut i cardita reumatismal). Aceast
complicaie este asociat cu faringitele streptococice dar niciodat cu infecii primare
streptococice ale altor esuturi. Streptococii nu sunt prezeni n leziunile cardiace i
articulare. Reumatismul se produce printr-o reacie de hipersensibilitate de tip II
(citotoxic) datorit relaiei imunologice care exist ntre antigenul streptococic i esutul
miocardic uman. Organismul rspunde prin formare de anticorpi att fa de antigenele
streptococice ct i fa de structurile proprii (autoanticorpi). Un atac de febr
reumatismal este asociat, n general, cu infecii faringiene streptococice ce au avut loc
cu 1-5 sptmni n antecedente. Grupa de vrst cuprins ntre 7 i 9 ani prezint cea
mai mare inciden. Cea mai important investigaie n cadrul diagnosticului febr
reumatismal este cea serologic. Pentru a demonstra creterea titrului de anticorpi fa
de Streptococcus pyogenes trebuiesc recoltate de la bolnav dou probe de ser. Titrul
anticorpilor (ASLO) devine detectabil din a doua sptmn dup instalarea infeciei,
atinge un maxim dup 6 sptmni, dup care scade. Profilaxia cu penicilin, dup primul
atac de RAA va reduce substanial riscul unui al doilea atac.
Glomerulonefrita acut post-streptococic este cel mai comun tip de nefrit acut. n
majoritatea cazurilor este produs de Streptococcus pyogenes, mai rar de streptococi
betahemolitici de grup C. Glomerulonefrita poststreptococic are la baz reacia de
hipersensibilitate de tip III, a complexelor imune. Acestea se depun pe membrana bazal
a glomerulului renal, activeaz complementul, care la rndul lui va leza membrana bazal
a glomerulului.

Epidemiologie
Streptococii betahemolitici de grup A sunt comensali la 3-5% din aduli i 10% dintre
copii. Cea mai comun poart de intrare a S. pyogenes este tractul respirator superior
(frecvena portajului nazofaringian este de 10-30%). Infecia primar se produce la
nivelul faringelui dar numai un anumit procent de indivizi infectai fac amigdalite sau
faringite. Restul indivizilor infectai dezvolt infecii atipice, uoare sau devin purttori
asimptomatici. n climatul tropical, tegumentul este cea mai comun poart de intrare.
Infeciile repetate ale tractului respirator se complic cu febra reumatismal, dar niciodat
cu GNA, n timp ce infeciile streptococice cutanate se complic cu glomerulonefrita
acut, dar foarte rar cu febra reumatismal.
nc din 1980 s-a remarcat o important modificare n epidemiologia infeciilor produse
de Str. pyogenes. S-a observat creterea numrului de cazuri de febr reumatismal, iar
incidena infeciilor invazive cu bacteriemie i toxemie a crescut semnificativ. Dintre
acestea importante sunt fasceita necrozant i sindromul ocului toxic streptococic
produse de tipurile M 1, 3, 12 i 28.

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i serologic.

Diagnostic bacteriologic
Examenul microscopic: Frotiurile directe din exudatele faringiene, sau din alte secreii
ale tractului respirator au o importan redus, datorit numrului mare de streptococi
care fac parte din flora normal a faringelui i care sunt asemntori din punct de vedere
morfologic cu S.pyogenes.
Cultivare: S.pyogenes crete pe geloz-snge, coloniile fiind mici, transparente, netede,
cu o zon bine delimitat de -hemoliz. Frotiul din cultur, colorat Gram, relev
prezena unor coci gram pozitivi, dispui n lanuri scurte. Pentru o izolare superioar, se
recomand utilizarea unor medii selective, de tipul geloz-snge+trimetoprim-
sulfametoxazole, cu o incubare de 24, sau 48 de ore.
Identificare: Coloniile suspecte se vor identifica prin una din urmtoarele metode:
-testul de sensibilitate la bacitracin -a fost utilizat mult vreme pentru diferenierea
S.pyogenes de alte grupuri de streptococi hemolitici (fiind singura specie din cadrul
genului sensibil la bacitracin); astzi, pentru mbuntirea calitii sale, acest test se
utilizeaz n asociere cu testarea sensibilitii la trimetoprim-sulfametoxazole (SXT),
streptococii de grup A i B , fiind rezisteni la SXT;
-testul de hidroliz PYR (care utilizeaz substraturile L-pyrrolidonyl- naphthylamid i
acid L-pyroglutamic- naphthylamid)-care a nlocuit testul precedent, deoarece acesta
din urm d reacii definitive; se realizeaz prin reacii de aglutinare pe lam
-teste serologice de tip Lancefield, cu seruri specifice anti-grup A, prin reacii de
aglutinare pe lam,
-testul ELISA, de evideniere a S.pyogenes, direct de pe tamponul de exudat faringian
(este o metod rapid, dar costisitoare)
-teste difereniale adiionale (de tipul testului CAMP, testul bil-esculin)-atunci cnd
avem de a face cu alte produse patologice (snge, sput etc.)
 Diagnostic serologic
Diagnosticul serologic const n evidenierea i titrarea anticorpilor ASLO
(antistreptolizin O), anti-MAP, anti-C, antiDNA-z i anti-streptokinaz din serul
pacientului i are rol n depistarea infeciilor mai vechi.
Au fost de asemenea perfecionate metodele moleculare pentru detectarea direct a
streptococilor de grup A din exudatul faringian.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Str. pyogenes a rmas sensibil la peniciline i eritromicin. Penicilinele G i V sunt
antibioticele de elecie n infeciile streptococice (atenie la persoanele alergice). Nu s-au
semnalat tulpini rezistente la peniciline.

2.2 Streptococii de grup B - Streptococcus agalactiae

Acest grup de streptococi cuprinde mai multe specii dintre care de interes medical este
Streptococcus agalactiae.

Habitat
Streptococcus agalactiae face parte din flora comensal a omului. Se izoleaz frecvent
din vagin, rect, uretr, mai rar din faringele omului sntos i de pe tegumente. Se gsete
la 30-40% din flora perineal a omului sntos.

Caractere morfologice
Sunt coci gram pozitivi, prezentnd aceeai dispoziie cu restul speciilor (n lanuri, sau n
diplo). Se dezvolt pe agar snge i formeaz colonii -hemolitice.

Caractere structurale
Streptococcus agalactiae are n peretele celular polizaharidul C, care l definete ca grup,
dar spre deosebire de Streptococcus pyogenes este lipsit de proteinele M, T i R. La
suprafa prezint a capsul care mparte specia n tipuri antigenice (I-IV). Ca i
Streptococcus pyogenes, prezint la suprafa C5a-peptidaza, enzim care prin hidroliza
C5a va scdea influxul leucocitar n focarul infecios.

Patogenitate
Factorii de virulen sunt mai puin definii ca cei ai Streptococcus pyogenes. Capsula are
rol n capacitatea de invazie a tulpinilor. Afecteaz cu deosebire nou-nscutul i femeia
gravid.
La nou-nscut produce o infecie precoce, care apare imediat dup natere cu septicemie
i o form tardiv care apare la cteva zile sau sptmni dup natere i se manifest cu
meningit, otit, pneumonie. Contaminarea nou-nscutului se produce de la personalul de
ngrijire, de la mama purttoare vaginal de Streptococcus agalactiae, sau chiar ntre
nou-nscui.
La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum.
La persoanele n vrst i la cele imunocompromise (cu diabet, neoplasme, SIDA) poate
determina infecii ale tractului urinar, pneumonii, meningit, endocardit, osteomielit,
artrit, abcese, empiem etc.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i reprezint o urgen n cazul infeciilor neonatale. Const n examen
microscopic direct, izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR, hemoculturi, lichid
amniotic, secreii gastrice, puroi), identificare (pe geloz-snge, dau colonii mucoide, de
culoare gri deschis, nconjurate de o zon mic de -hemoliz) i antibiogram.
Pentru identificarea prezumptiv, se folosete testul CAMP (care este pozitiv), iar
pentru identificarea definitiv, determinarea grupului prin testul Lancefield, cu ajutorul
serului anti-grup B, n reacia de aglutinare, sau precipitare.
Au fost de asemenea perfecionate metodele moleculare pentru detectarea direct a
streptococilor de grup B din LCR i hemoculturi pozitive.

Epidemiologie
Datorit frecvenei crescute a portajului vaginal i intestinal la femeia gravid, se
recomand efectuarea unor culturi de control din secreia vaginal, ncepnd cu ultimul
trimestru de sarcin i instituirea antibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut) n caz de
necesitate.

Sensibilitate la antibiotice
Streptococcus agalactiae este sensibil la penicilina G i amoxicilin i deseori rezistent la
macrolide i tetracicline. n terapie se recomand asocierea penicilinelor cu
aminoglicozidele.

2.3 Grupul D streptococic i genul Enterococcus

Grupul D de streptococi este o entitate complet separat din punct de vedere biochimic,
serologic i patogenic de grupele A, C i G, motiv pentru care au fost reclasificai.
Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puin sensibile la peniciline dect ceilali
streptococi.
Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit n: grup D propriu-zis i
enterococi care aparin unui gen nou, Enterococcus.
Principalele specii non-enterococice de interes medical ale grupului D sunt Streptococcus
bovis i Streptococcus equinus, implicate n bacteriemiile asociate cu endocardit i
carcinom al intestinului gros. Aceste specii pstreaz sensibilitatea la peniciline.
Speciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt Enterococcus faecalis (80-
90% din speciile izolate n clinic), Enterococcus faecium (5-10%), Enterococcus durans,
Enterococcus avium (mai rare) .

Patogenitate
Enterococii sunt frecvent implicai n infecii nosocomiale (ntr-un context post-operator)
i bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienii imunocompromii.
Riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este mai crescut dect n cazul celorlali
ageni etiologici ai endocarditelor bacteriene.
Produc frecvent infecii urinare (10% n comunitate i 16% n mediul spitalicesc) sau
complicaii infecioase dup intervenii pe prostat i uropatii obstructive.
n infeciile abdominale, biliare, peritoneale, ale plgilor chirurgicale, se asociaz
frecvent enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot spori puterea lor patogen.

Rezistena la factorii de mediu

Enterococii sunt rezisteni la temperaturi nalte (45C), pH 9,6, la concentraii ridicate de
NaCl (6,5%) precum i n medii cu coninut de bil. Ultimele dou proprieti sunt utile
n identificarea enterococilor.

Epidemiologie
Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin i vagin. Prezena lor n ap
este considerat a fi marker de poluare fecal.
90% din infeciile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis i doar 10% de
Enterococcus faecium. n spitale se selecioneaz tulpini, rezistente n urma utilizrii
peste msur a cefalosporinelor de generaia a III-a, care produc infecii nosocomiale. n
condiii de ambulator apar mai frecvent infecii sistemice la persoane dependente de
droguri i endocardite la persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce n jur de 10-
15% din endocardite.
Sursa de infecie este endogen (flora normal a organismului) sau exogen, transmiterea
fiind de obicei interpersonal (cadru medical-pacient sau ntre pacieni).

Diagnosticul de laborator
Diagnosticului de laborator const n izolarea i identificarea enterococilor din diversele
produse patologice urmat de antibiogram.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Enterococul este n mod natural rezistent la aminoglicozide i relativ rezistent la -
lactamine. Este de fapt un campion al dobndirii rezistenei la antibiotice.
Astfel se nregistreaz o cretere a rezistenei acestor microorganisme la chimioterapicele
uzuale, inclusiv vancomicina, precum i la cefalosporinele de generaia III, ceea ce
permite supravieuirea i proliferarea acestor tulpini la pacienii aflai n tratament,
favoriznd astfel apariia infeciilor nosocomiale. Rezistena la vancomicin este de
natur plasmidic, asigurat de genele van A i van B i poate crea probleme n controlul
infeciilor nosocomiale, datorit transmiterii rezistenei i la alte tulpini.
Statisticile arat c 5% din totalul tulpinilor izolate n spital sunt rezistente la toate
antibioticele active n mod natural asupra enterococilor. Fenomenul de polirezisten,
precum i natura imprevizibil a susceptibilitii enterococilor la agenii antibacterieni
impune testarea sensibilitii la toate tulpinile izolate din infecii umane, alegerea
antibioticelor pentru testare, depinznd de sediul infeciei. Infeciile cu aceste tulpini sunt
practic netratabile.
2.4 Streptococii negrupabili
Streptococii viridans (alfa-hemolitici) denumii i streptococi orali, sunt lipsii de
antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dar i ai celei intestinale i
genitale. Cele mai importante specii cu rol n patologia uman sunt: Streptococcus mitis,
oralis, sanguis, salivarius, mutans, milleri (anginosus) etc.
Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi provenind din sedii sterile (lichid
pleural). Sunt principalii ageni etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienii cu
valvulopatii. Ptrund n circulaie cu ocazia unor extracii dentare, intervenii n sfera
ORL, etc., i se grefeaz la nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare.
Streptococcus mutans secret dextrani n cantitate foarte mare, care formeaz matricea
care st la baza formrii plcii dentare. Este cel mai frecvent asociat cariilor dentare.
Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent asociat infeciilor purulente, precum
i infeciilor neonatale (septicemii, meningite).
Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G i macrolide, prezentnd un nivel sczut
de rezisten la aminiglicozide (care se administreaz de obicei n asociere cu
penicilinele).

2.4.1 Streptococcus pneumoniae

Definiie, habitat
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) face parte din familia Streptococacceae, genul
Streptococcus i face parte din grupul mitis de streptococi orali, fiind izolat prima dat
din sput n anul 1881 de Louis Pasteur n Frana i G.M. Sternberg n SUA. Este un
microorganism care face parte din flora orofaringian normal la majoritatea populaiei
dar poate fi i un important agent patogen uman. Este cauza a mai mult de 80% din
pneumoniile bacteriene, a numeroase cazuri de otite medii, meningite i septicemii.
Reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate.

Structur
Pneumococii sunt coci gram pozitivi, ncapsulai, 0,5-1,2 m n diametru, ovali sau
lanceolai, dispui n perechi sau lanuri scurte. Pe frotiurile efectuate din culturi
mbtrnite, pneumococii apar gram negativi. Tulpinile ncapsulate dau natere unor
colonii mari, (1-3 mm diametru pe geloz-snge, mai mici, pe geloz-snge-chocolat)
rotunde, nepigmentate; tulpinile nencapsulate dau natere unor colonii mici, aplatizate.
Pneumococii produc hemoliz alfa pe geloz-snge n aerobioz i hemoliz beta prin
incubare n anaerobioz.
Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic, diferit antigenic, pe baza creia s-
au identificat principalele tipuri serologice. Pn n prezent s-au identificat peste 80 de
serotipuri.
Peptidoglicanul peretelui celular al pneumococilor este identic cu cel al cocilor gram
pozitivi, cu alternarea subunitilor N-acetilglucozamin cu acidul N-acetilmuramic. Alt
component major ale peretelui celular este acidul teichoic bogat n glucozamine, fosfai i
colin. Colina joac un rol esenial n hidroliza peretelui celular. n absena colinei,
enzima autolitic a pneumococului este incapabil s asigure ncetarea diviziunii celulare.
n peretele celular al pneumococilor exist dou tipuri de acid teichoic: unul la suprafaa
celulei i cel de-al doilea, legat de lipidele membranei plasmatice. Tipul de acid teichoic
de la suprafaa celular (substana C) are specificitate de specie i precipit fraciunea
globulinic a serului (proteina C-reactiv), n prezena calciului.

Tabel 1: Factori de virulen ai Str. pneumoniae

Factori de virulen Aciune

Capsula Inhib fagocitoza n absena anticorpilor
Pneumolizina Hemolitic, dermotoxic
Factorul de producere al Produce hemoragii la nivelul dermului
purpurei
Neuraminidaza Factor de diseminare
Amidaza Autolizin important n diviziunea
celular

Patogenitate
Pneumonia. Se estimeaz c anual apar aproximativ 500.000 cazuri de pneumonie cu
Streptococcus pneumoniae n SUA. Este n general localizat la nivelul lobului inferior al
plmnului (pneumonie lobar). Bronhopneumonia este mai frecvent la copii i
persoanele vrstnice. n general, dup o terapie antimicrobian eficient, vindecarea
survine n 2-3 sptmni. Mortalitatea este cauzat de Streptococcus pneumoniae, tipul 3
i apare n general la persoanele vrstnice sau la pacienii cu bacteriemie n antecedente.
Invazia pleural apare la 25% din cazurile de pneumonie pneumococic iar empiemul
este o complicaie rar.
Sinuzite i otite medii. Aceste afeciuni apar, n general, dup o infecie viral a tractului
respirator superior legat de infiltrarea de leucocite polimorfonucleare i obstrucia
sinusului i a canalului cohlear. Otitele medii sunt mai frecvente la copii n timp ce
sinuzitele pot aprea la orice vrst.
Meningite. Meningitele pot aprea la orice vrst, cu toate c sunt n principal afeciuni
pediatrice. Aproximativ 15% din meningitele care apar la copii i 30-50% din
meningitele adulilor sunt cauzate de Streptococcus pneumoniae.
Septicemia. Apare la 25-30% din pacienii cu pneumonie pneumococic i la mai mult de
80% din pacienii cu meningite. Nu apare n urma sinuzitelor i a otitelor medii.

Epidemiologie
Exist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se realizeaz pe cale respiratorie
(interpersonal), de la purttorii sntoi sau persoanele bolnave, mai ales n colectiviti
nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi militare).
Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Examen microscopic: Este caracteristic: pune n eviden coci gram pozitivi, lanceolai,
dispui n diplo, sau n lanuri scurte.
Cultivare: Are necesiti nutritive deosebite (crete pe agar cu infuzie de cord-creier,
agar chocolat, n atmosfer de CO2). Coloniile tinere sunt -hemolitice, rotunde, umede,
mucoide. Pe msur ce mbtrnesc, coloniile se autolizeaz (ceea ce permite pstrarea
cu dificultate a tulpinilor n via).
Identificare: Diagnosticul diferenial cu S.viridans impune efectuarea testului de
sensibilitate la optochin i a solubilitii la bil.
Detectarea antigenului: Capsula polizaharidic solubil a pneumococului poate fi
detectat rapid prin teste imunoenzimatice i prin contraimunoelectroforez sau latex-
aglutinare (reactivii fiind inclui n diverse truse comerciale), direct din LCR la bolnavii
cu meningit.
Metodele moleculare de detectare direct a pneumococilor din LCR i hemoculturi
pozitive au fost de asemenea perfecionate.

Sensibilitatea la antibiotice
Majoritatea tulpinilor de Streptococcus pneumoniae sunt sensibile la penicilin i
eritromicin. S-au semnalat tulpini rezistente la penicilin, eritromicin, azitromicin,
deci efectuarea antibiogramei este obligatorie.
Cu toat eficacitatea terapiei antimicrobiene, mortalitatea n cazul afeciunilor
pneumococice este ridicat, ndeosebi la persoanele vrstnice, imunocompromii
(splenectomizai), sau persoane debilitate. Din aceast cauz se practic o imunizare cu
vaccin polizaharidic polivalent (23 tipuri). Vaccinul asigur o protecie de lung durat
(pn la 5 ani). La copiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizai se recomand
tratamentul cu penicilin oral pentru c acetia nu rspund foarte bine la vaccinare i
infeciile pneumococice sunt frecvente.
Apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin modificarea PLP) impune o modificare a
atitudinii terapeutice mai ales n meningite i impune administrarea cefalosporinelor III
(cefotaxim, ceftriaxon n doze crescute). S-a remarcat de asemenea o cretere a
nivelului de rezisten la macrolide (30% tulpini rezistente la eritromicin), tetraciclin i
cotrimoxazol, ceea ce contraindic utilizarea acestor ageni antimicrobieni n tratamentul
de prim intenie a infeciilor de tract respirator.
I.II COCII GRAM NEGATIVI AEROBI
1. Genul Neisseria
Descrierea genului
Cercetri recente efectuate prin studii de hibridizare au permis modificri taxonomice ale
familiei Neisseriaceae. Membrii ai genurilor Branhamella, Moraxella i Acinetobacter au
fost transferai din aceast familie, ntr-una nou: familia Moraxellaceae. Pe de alt
parte, genurile Eikenella, Kingella au fost incluse n familia Neisseriaceae.
Genul Neisseria cuprinde 16 specii dintre care 10 sunt gzduite de om. Cele mai
importante din punct de vedere medical sunt N. gonorrhoeae i N. meningitidis.
Meningococul poate coloniza tractul respirator superior, sau poate cauza infecii grave la
om, n timp ce gonococul este considerat ntotdeauna patogen, chiar i la indivizii cu
colonizare asimptomatic. Celelalte specii de Neisseria pot coloniza n mod normal
mucoasele i tegumentele omului, fiind cauze rare ale infeciilor (meningite, artrite,
conjunctivite, pneumonii, septicemii) ndeosebi la pacieni imunodeprimai.
Neisseriile sunt coci gram negativi dispui n diplo, sub forma unor boabe de cafea care
se privesc prin concavitile lor, strict aerobi, oxidazo-pozitivi i care se dezvolt pe
medii complexe n atmosfer de CO2 6-10%.

1.1 Neisseria gonorrhoeae

Habitat
N. gonorrhoeae este n exclusivitate un patogen uman, omul fiind singura gazd natural
a gonococului.

Patogenez i imunitate
Infecia gonococic se transmite, cu rare excepii, prin contact sexual. Gonococul se
ataeaz de obicei de celulele indemne a mucoasei urogenitale i accidental pe alte
mucoase (rectal, faringian, conjunctival) prin intermediul pililor de aderen. Apoi
sunt endocitai ajungnd n esutul subepitelial, unde produc o infecie acut, purulent.
La brbat, gonococul produce uretrita acut care poate evolua spre epididimit,
prostatit i orhit gonococic. Cronicizarea duce la apariia, n timp, a stricturilor
uretrale.
La femei gonococul produce uretrocervicita acut, cel mai frecvent asimptomatic.
Infecia evolueaz ascendent spre uter i salpinge, salpinigita gonococic fiind una din
principalele cauze ale sterilitii secundare postinfecioase. De aici, poate ajunge n
cavitatea peritoneal producnd o peritonit.
La ambele sexe infecia poate evolua uneori sistemic cu diseminri secundare n
articulaii i endocard. Incidena infeciilor sistemice este corelat i cu statusul imunitar
al gazdei. Persoanele cu deficit de C' (C6-C9), prezint un risc mai mare pentru infecii
sistemice (de exemplu, femeile n timpul fazei menstruale i a sarcinii).
Contaminarea accidental a conjunctivei duce la o conjuntivit purulent. Aceasta este
frecvent la nou-nscutul, care se contamineaz de la mama infectat n timpul naterii.
Oftalmia gonococic a nou nscutului poate fi o cauz de orbire.
Gonococul a dezvoltat o serie de strategii de eludare a aprrii antiinfecioase care sunt
prezentate n continuare:
capsula
pilii
proteinele peretelui celular
lipopolizaharidul (endotoxina)
IgA proteazele-cu rol n clivarea IgA de pe suprafeele mucoase
N.gonorrhoeae se divide n cinci tipuri de colonii, morfologic distincte, de la T1 la T5, n
funcie de prezena pililor, formaiuni deosebit de importante n procesul de ataare
iniial a microorganismelor la nivelul esuturilor gazd. Pilii au de asemenea rol
antifagocitar, ajutnd i la schimbul de material genetic de la o celul la alta. Tipurile T 1
i T2 care posed pili, sunt formele virulente, n timp ce tipurile T3 T4 i T5, crora le
lipsesc pilii, sunt tulpini nevirulente. Tulpinile piliate predomin de obicei la prima
izolare, din infeciile necomplicate ale tractului genitourinar, dar n subcultur, pilii se
pierd i reapar formele T3-T5. Variaiile antigenice permit gonococilor s-i rectige pilii,
contribuind la abilitatea microorganismului de a eluda procesele de aprare
antiinfecioas ale organismului gazd.
n infeciile gonococice aprarea organismului se realizeaz prin anticorpii de tip Ig A i
Ig G, complement i polimorfonuclearele neutrofile. Anticorpii mediaz opsonizarea i
digestia intrafagocitar, dar reinfecia gonococic este rezultatul variaiei antigenice a
pililor i a altor proteine de membran.
Capsula i proteinele peretelui celular (proteinele I, II i III) au rol antifagocitar, iar
lipopolizaharidul (endotoxina) are rol major n virulena bacteriilor gram negative n
general, mediind distugerile tisulare.
Proteina PI reprezint aproximativ 60% din greutatea total a membranei externe,
demonstrnd o variabilitate antigenic. Este utilizat n testele imunoenzimatice de tip
ELISA, precum i n reaciile de coaglutinare utilizate n serotipare. Au fost de asemenea
detectate mai multe tipuri distincte de protein PII, gonococul putnd schimba rapid
expresia acestei proteine, rspunztoare de recurenele infecioase. Tulpinile care posed
proteina PI avnd greutate molecular mare i care exprim proteina PII sunt de obicei
izolate din infeciile genitale simptomatice, n timp ce tulpinile ce prezint PI cu greutate
molecular mic i crora le lipsete PII sunt izolate din infeciile diseminate. Proteina
III este considerat a fi sediul de fixare a IgG de la nivelul membranei externe (Fig. 6).
Fig. 6: Structura peretelui celular la Neisseria gonorrhoeae (modificat dup Mahon C.,
2000)

Simptomatologie clinic
La brbai sunt ageni etiologici ai uretritei gonococice, Din punct de vedere clinic
uretrita este acompaniat iniial de disurie i o secreie uretral purulent, care survine la
2-5 zile de la contactul vaginal sau anal neprotejat. La un procent redus de brbai (3-5%)
simptomatologia este minor i dispare rapid. Netratat se poate complica prin apariia
prostatitei i epididimitei.
La femei infecia debuteaz iniial ca o endocervicit, cauznd o secreie vaginal
purulent, disurie, sngerri intermenstruale i dureri pelvine (cervicite). La majoritatea
femeilor ns, episodul acut trece neobservat (peste 50% din femei pot fi asimptomatice),
infecia evolund spre cronicizare, sarcini ectopice, perihepatit sau chiar spre
sterilitatea cuplului.
Localizrile extragenitale (faringita i anorectita) sunt asociate contactelor sexuale orale
i anale i sunt mai frecvente la homosexuali.
Infecia diseminat are o inciden mai redus (sub 1%), manifestrile clinice fiind mai
discrete dect n alte infecii sistemice: febr moderat sub 38C, artralgii migratorii (mai
rar artrite supurative ale articulaiei minii, genunchiului i gleznei, cu rash pustular pe
fond eritematos, respectnd capul i trunchiul).
Oftalmia gonococic a nou-nscutului este transmis de la femeia gravid n timpul
naterii i apare frecvent n prima sau a doua zi dup natere, afectnd corneea i cauznd
orbirea.
Tabel 2: Infecii gonococice: tipuri i localizri

Localizarea infeciei Afeciuni

Tract genital inferior cervicite, uretrite, abcese la
nivelul glandelor adiacente
vaginului (duct Skene sau
glande Bartholin)
Tract genital superior endometrite, epididimite,
salpingite
Alte localizri proctite, faringite, oftalmia
neonatal, peritonite,
perihepatite (sindromul Fitz-
Hugh i Curtis)
Infecie gonococic diseminat Sindromul dermatit-sinovit-
tenosinovit (febr, poliartrit
i tenosinovit), artrite septice
monoarticulare, rar
endocardite sau meningite.

Epidemiologie
Uretrita gonococic este una din cele mai rspndite infecii cu transmitere sexual i este
specific omului. Gonococul este prezent numai la persoanele infectate. Importante n
transmiterea infeciei sunt persoanele asimptomatice (n general femeile, n 60-90% din
cazuri). Vrful de inciden se regsete la grupul de vrst 20-24 ani. Riscul de infecie
la femei, dup un singur contact cu brbatul infectat, este considerat a fi de 50%, iar la
brbai, dup un singur contact infectant cu partenera infectat, este de aproximativ 20%.

Diagnosticul de laborator
n infeciile gonococice diagnosticul de laborator este bacteriologic i urmrete izolarea
i identificarea N. gonorrhoeae din produsele patologice prin microscopie i cultivare pe
medii de cultur.
Recoltarea: Produsele patologice pot fi tipice: secreia uretral la brbai i cervical la
femei, sau mai puin tipice, reprezentate de: snge, exudat faringian, lichid articular.
Gonococii sunt foarte sensibili la condiiile de mediu (temperaturi extreme, uscciune),
motiv pentru care cultivarea se face la scurt timp dup recoltare, pe medii selective. n
cazul unui transport prelungit, se pot folosi medii de transport de tip Amies.
Examen microscopic: Se recomand efectuarea frotiurilor directe din secreiile genitale
i mai puin din cele de tract respirator (datorit prezenei la acest nivel a neisseriilor
saprofite). Prezena unor coci gram negativi, dispui n diplo, predominent intracelular, la
brbaii simpomatici, se coreleaz n proporie de 95% cu culturile pozitive (Fig. 7). La
femei, datorit florei vaginale i cervicale saprofite, frotiurile directe se coreleaz cu
cultura, n doar 50-70% din cazuri, confirmarea fiind necesar prin cultivare. Un frotiu
colorat gram cu mai mult de 5 polimorfonucleare neutrofile /cmp, dar cu bacterii
absente, poate sugera o uretrit negonococic, avnd ca agent etiologic Chlamydia
trachomatis sau Ureaplasma urealyticum.
Fig. 7: Secreie uretral-coloraia Gram (modificat dup Muray P., 2005)

Izolare: N. gonorrhoeae necesit condiii speciale de cretere: medii selective, incubare

la 35C, n atmosfer de CO2 3-5%, umiditate .
Identificare: Identificarea prezumtiv se face pe baza caracterelor morfologice, culturale
i a testului oxidazei, care este pozitiv.
Identificarea definitiv se poate face prin metode diferite:
-metode automate de identificare (rapID NH System, Identificare NHI)
-teste imunologice: reacii de coaglutinare (Gono Gen II), imunofluorescen cu
anticorpi monoclonali, ELISA
- teste PCR.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Pn la jumtatea anilor '50, toi gonococii prezentau o mare sensibilitate la penicilin.
Ulterior au nceput s apar tot mai multe tulpini care au manifestat un anume grad de
rezisten la penicilin, tetraciclin i cloramfenicol. Acest tip de rezisten este codificat
cromozomial si se datoreaz att alterrii sediului int, ct mai ales inactivrii
chimioterapicului prin producerea unor enzime inhibitoare. Incepnd cu anul 1976 au fost
izolate tot mai multe tulpini productoare de penicinilaze (enzime codificate plasmidic).
Din 1981 a fost raportat rezistena la spectinomicin (mediat cromozomial), iar n 1985
a fost raportat rezistena la tetraciclin (mediat plasmidic).
Dup anul 1983 au aprut tulpini cu rezisten la penicilin, dar neproductoare de
penicilinaze i cu rezisten crescut la tetraciclin i eritromicin. Din aceste motive
efectuarea antibiogramei este obligatorie pentru fiecare tulpin izolat.

Tratament, profilaxie
Datorit rspndirii tot mai frecvente a tupinilor rezistente la penicilin i tetraciclin, n
infeciile gonococice necomplicate se recomand administrarea cefalosporinelor cu
spectru extins, sau a fluoroquinolonelor (ceftriaxona n doz unic de 250-300 mg i.m,
ciprofloxacinul n doz unic de 500 mg) sau chiar spectinomicina (n doz unic de 2g
i.m. la brbat i 4 g la 12 h la femei). Persistena simptomatologiei chiar dup instituirea
tratamentului, impune efectuarea testelor de antibiorezisten, fie prin metoda
difuzimetric pe geloz-chocolat, fie prin teste E.
Atunci cnd infecia este mixt, cu N. gonorrhoeae i Ch. trachomatis, se recomand
administrarea concomitent a tetraciclinei (doxyciclinei) sau a ayzthromicinei.
Profilaxia este nespecific i const n esen n practicarea contactelor sexuale protejate
i n tratamentul corect i la timp al infeciei. Administarea profilactic a antibioticelor
trebuie descurajat, cu excepia oftalmiei gonococice cnd prevenia se face prin
administrarea intraconjunctival, imediat dup natere, a unei soluii de nitrat de argint
sau a unor unguente cu antibiotice (eritomicin).

1.2 Neisseria meningitidis

Habitat
N. meningitidis paraziteaz numai omul i poate fi izolat din oro- i nasofaringele a 3-
30% dintre persoanele sntoase. Este agent etiologic al meningitei epidemice,
meningococemiei i doar rareori al pneumoniei, artritelor purulente sau endoftalmitei.
Germenii au fost de asemenea izolai i de la nivelul tractului urogenital sau rectal, ca
rezultat al contactelor sexuale orale. Transmiterea se face prin picturile lui Pflgge,
poarta de intrare fiind tractul respirator.

Caractere morfologice i structur antigenic

Meningococii sunt diplococi gram-negativi, reniformi, ca dou boabe de cafea (rinichi)
ce se privesc fa n fa prin concavitile lor, imobili, nesporulai i aerobi.
Pe baza structurii chimice a capsulei meningococii se mpart n 13 serogrupe, tulpinile
ncapsulate aparinnd serogrupelor : A, B, C, Y i W135, fiind cel mai frecvent asociate
infeciilor epidemice. Pe baza proteinei de membran i a LPS se mpart n serotipuri,
respectiv imunotipuri.

Factorii de virulen
Sunt reprezentai de:
capsula polizaharidic cu rol antifagocitar
pilii cu rol de adezine i antifagocitar
Ig A1 proteaza cu rol n clivarea Ig A-secretor.
LPS cu activitate endotoxinic ducnd la distrucii vasculare asemntoare celor
produse de endotoxina enterobacteriilor.

Patogenez, simptomatologie clinic i imunitate

n patogeneza infeciilor meningococice sunt implicai trei factori majori:
-abilitatea meningococului de a coloniza nasofaringele (mediat de pili) i de a strbate
mucoasa prin endocitoz
-rspndirea sistemic n absena fagocitozei mediate de anticorpi
-efectele toxice (mediate de endotoxina LPS).
Cantonat la nivelul mucoasei naso-faringiene, N. meningitidis, produce local o rino-
faringit care poate fi uneori asimptomatic. n condiii de scdere a rezistenei mucoasei
(iritaii, soluii de continuitate), sau a lipsei factorilor locali ai aprrii antiinfecioase
nespecifice (lizozim), meningococul traverseaz bariera mucoas, trecnd n circulaie.
Factorii aprrii nespecifice (complementul etc.), sau specifice (anticorpi
antimeningococici) existeni n snge pot opri infecia n acest stadiu.
n lipsa lor, sau n cazul scderii rezistenei organismului, meningococul traverseaz
bariera hemato-encefalic ajungnd n SNC. Meningita debuteaz brusc cu febr,
fotofobie, redoarea cefei, vrsturi, letargie sau alterarea statusului mental i rash peteial.
n cazuri grave evolueaz spre meningococemia fulminant (sindromul Waterhouse
Friderichsen), consecutiv diseminrii hematogene a meningococilor n ntreg organismul.
Se manifest clinic, prin oc septic cu hemoragie bilateral renal, nsoit de
hipotensiune i rash peteial.
Rareori pot apare i alte localizri: infecii brohopulmonare, endocardite, pericardite,
osteomielite, artrite, conjunctivite, angine eritematoase, etc.
Anticorpii antimeningococici din ser au importan n prevenirea infeciilor
meningococice sistemice. Indivizii cu deficit imun de C5, C6, C7 sau C8, sunt mai
frecvent supui riscului de infecie.

Epidemiologie
Infeciile meningococice au caracter endemo-epidemic i apar mai frecvent iarna i la
nceputul primverii. Aproximativ 90% din infecii sunt cauzate de serogrupele A, B i
C. Transmiterea se face pe cale aerogen prin picturile lui Pflgge.
Sursa de infecie o constitue purttorii sntoi (1-30%) i cei bolnavi. Rata purttorilor
oro- i nasofaringieni este mai crescut la elevi, tineri, persoane ce triesc n condiii
socio-economice precare, precum i la cei cu deficiene imunologice. Infeciile cu
caracter endemic sunt mai frecvente la copii cu vrsta pn la 5 ani, iar rata cea mai
crescut a atacurilor este la sugarul n vrst de 3 luni pn la copilul de 3 ani. Infeciile
cu caracter epidemic se ntlnesc la adulii din colectiviti (uniti militare, nchisori,
etc). Netratate, infeciile au o mortalitate de 87%. Sunt boli cu declarare obligatorie.

Diagnosticul de laborator
Este numai bacteriologic i urmrete izolarea i identificarea N. meningitidis din LCR i
snge, urmat de tipizare serologic.
Recoltarea: Produsele patologice sunt reprezentate de: LCR, snge, exudatele nazale,
faringiene, aspirate, sau mai rar, sputa i secteiile genitale. La recoltare trebuie s se in
seama de faptul c meningococii sunt foarte puin rezisteni n afara organismului. La
uscciune mor n 1-2h.
Examenul microscopic direct: Pe frotiurile efectuate din LCR, colorate Gram,
meningococii apar sub forma unor diplococi gram negativi, cu dispoziie intra sau
extracelular. Tulpinile ncapsulate par a fi nconjurate de un halou. Rezultate superioare
se obin n urma centrifugrii LCR.
Izolare: Necesitile nutritive sunt asemntoare cu cele descrise la N.gonorrhoeae. Pe
medii selective, N.meningitidis produce colonii mici, de culoare gri, convexe, uneori
mucoide. Diagnosticul diferenial se impune cu speciile saprofite de Neisseria (N.
lactamica, N.sica), care formeaz pe geloz-snge i geloz-chocolat colonii galbene,
uscate.
Identificare: Testul pozitiv al catalazei i al oxidazei, alturi de testele biochimice
(fermentrile de zaharuri), sunt utile n diagnostic. Determinarea serogrupului se face de
obicei prin reacii de aglutinare pe lam.
Exist posibilitatea efecturii de teste imunologice (de tip latex-aglutinare,
contraimunoelectroforez), direct din produsele patologice (LCR, snge, urin). Acestea
sunt folosite pentru detectarea antigenului de suprafa, specific de grup, ceea ce permite
un diagnostic etiologic mult mai rapid, dar nu se vor substitui culturii i examenului
microscopic.

Tratament, profilaxie
Antibioterapia se realizeaz prin administrarea de penicilin G, aminopeniciline,
cefalosporine de generaia a treia (cefotaxime, ceftriaxona).
Profilaxia presupune izolarea bolnavului i a contacilor, precum i administrarea de
rifampicin i vaccinare cu antigene capsulare A,B,C, Y i W-135. Vaccinarea este
recomandat urmtoarelor grupe:
-militarii recrui
-pacieni splenectomizai la peste 2 ani de via
-turiti care cltoresc n zone epidemice cu tulpini din serogrupele A sau C.

1.3 Alte Neisserii

Exist o serie de alte specii comensale saprofite aparinnd genului (N.sica, N.flavescens,
N.lactamica, etc.) care colonizeaz nasul, orofaringele, sau tractul urogenital al omului.
Aceste specii sunt n mod excepional patogene , fiind ageni etiologici ai unor infecii la
pacienii imunodeprimai (tabelul 3). Ori de cte ori sunt izolate din produse patologice
provenind din sedii sterile trebuiesc identificate i considerate ca fiind patogene.
Unele specii, ca de exemplu N.lactamica pot antrena o imunitate protectoare vis-a-vis de
N.meningitidis.

Tabel 3: Infecii produse de alte specii de Neisseria (Mahon C.R., 2000)

INFECII SPECII DE NEISSERIA

Meningite N.lactamica
N.sicca
N.subflava
N.mucosa
Endocardite N.sicca
N.subflava
N.mucosa
Infecii ale protezelor N.sicca
valvulare
Bacteriemii N.lactamica
N.flavescens
N.cinerae
Pneumonii N.sicca
Empieme N.mucosa

Bacteriurii N.subflava
Osteomielite N.sicca
Infecii oculare N.mucosa
Muctura de cine N.weaveri