Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psihologie Clinica Si Psihoterapie II PDF
Psihologie Clinica Si Psihoterapie II PDF
NVMNT LA DISTAN
SUPORT DE CURS
- SEMESTRUL II -
- 2015 -
I. Informaii generale
Date de contact ale titularului de curs: Date de identificare curs si contact tutori:
Nume: Prof. univ. dr. Aurora Szentagotai Numele cursului Psihologie clinic i
Birou: sediul Departamentului de Psihologie psihoterapie
Clinic i tiine ale Educaiei, str. Republicii 37 Codul disciplinei PLR 1625
Pagina web a catedrei: Anul, Semestrul anul 3, sem. 1
http://www.clinicalpsychology.ro Tipul disciplinei Disciplin impus
Telefon: 0264-434141 Pagina web a cursului-
Fax: 0264-590967 http://www.psychology.ro
E-mail: auraszentagotai@psychology.ro Tutori - ClinicaTutor@psychology.ro
Consultaii: Vineri 12:00-14:00
Cursul de Psihologie clinic i psihoterapie face parte din pachetul de discipline fundamentale ale
specializrii psihologie, nivel licen, din cadrul Facultii de Psihologie i tiine ale Educaiei a
Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv familiarizarea cu domeniile
clinice/medicale de aplicare ale psihologiei. Cursul urmrete asigurarea studenilor cu un bagaj de
cunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n optimizarea
uman, tratamentul psihologic i ameliorarea tulburrilor psihice i psihosomatice i controlul
factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice. De asemenea, asigurarea unui bagaj de
cunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n aceste
domenii.
Cei care vor promova acest curs vor avea competene n:
activitile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, i
a factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice;
dezvoltarea i rafinarea abilitilor n consilierea psihologic din sntate i boal;
cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i
educaie i consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal.
Cursul este structurat pe trei module de nvare, care acoper principalele elemente
cuprinse n orice act de psihoterapie sau consiliere psihologic. Astfel, modulul 1, Tulburrile
mentale conform DSM-IV-TR/DSM 5, acoper aspecte legate de definirea i clarificarea noiunilor
de diagnostic i evaluare clinic, dup care se centreaz pe diagnosticul nosologic al principalelor
tulburri cuprinse n DSM-IV-TR/DSM 5. n cel de-al doilea modul, Anatomia actului
psihoterapeutic, sunt prezentate pe scurt toate componentele unui act terapeutic, pornind de la
diagnostic i evaluare clinic, explicaie/conceptualizare, aplicare de tehnici de intervnie, evaluare
a eficienei intervenie, totul n cadrul relaiei psihoterapeutice/de consiliere. Modulul 3 Tehnici de
intervenie psihoterapeutic este focalizat pe prezentarea caracteristicilor interveniilor individuale,
de grup i n grup, precum i pe detalierea ctorva tehnici din abordrile dinamic-psihanalitic,
umanist-experienial i cognitiv-comportamental.
Modalitatea de lucru include pe lng oferirea suportului de curs i discuii interactive n
cadrul consultaiilor aferente i discuii prin mijloace electronice pe marginea materialelor parcurse
(ex., e-mail, forum de discuii).
nelegerea i facilitatea utilizrii informatiilor cuprinse n fiecare modul vor fi optimizate
dac, n timpul parcurgerii suportului de curs, vei consulta sursele bibliografice recomandate.
Not: suportul de curs preia poriuni din crile mai sus-menionate, dreptul de copyright
aparinnd autorilor i editurii. Materialele folosite n acest curs pot fi utilizate doar n scop
didactic-educaional.
1
Bibliografie opional:
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy for emotional disorders. International University Press: New
York.
Beck, A.T, & Freeman, A.M. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. NY: The
Guilford Press.
David, D. (2006). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom.
David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic.
Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy (re. ed.). Secaucus, NJ: Birscj Lane.
Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureti: Editura All.
Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and
Statistical Manuals of Mental Disorders. n L.E. Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking
the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry;
Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.
Lazarus, S.R., & Lazarus, B.N. (1994). Passion and Reason. Making Sense of Our Emotions. New
York: Oxford University Press.
Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques.
Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66.
Mental Health: A Report of the General Surgeon; online:
http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth
Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean.
Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.
Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic
Press, Inc.
Youngs Schema Therapy (vezi la http://www.schematherapy.com/ pentru teorie i resurse
bibliografice)
Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy. A Practitioness Guide. NY:
The Guilford Press.
World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament.
Bucureti: Editura All.
2
1.2.1. Tulburrile afective
1.2.2. Tulburrile de anxietate
1.2.3. Tulburrile psihotice
1.2.4. Tulburrile legate de consumul de substan
1.2.5. Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului
1.2.6. Tulburrile de personalitate
La cea de-a doua ntlnire, programat n mai 2015, se vor discuta ultimele dou module i
se va realiza o secven recapitulativ pentru pregtirea examenului final.
Modulul 2 - Anatomia actului psihoterapeutic
2.1.Diagnostic i evaluare clinic
2.2.Conceptualizare problemei
2.3.Relaia psihoterapeutic
2.4.Intervenia psihoterapeutic
2.5.Evaluarea rezultatelor
Pentru predarea proiectului se vor respecta cu strictee cerintele formatorilor. Orice abatere de la
acestea aduce dup sine penalizri sau pierderea punctajului corespunzator acestuia.
3
Titularul cursului i echipa de tutori i exprim disponibilitatea, n limita constrngerilor tehnice i
de timp, de a adapta coninutul i metodelor de transmitere a informaiilor precum i modalitile
de evaluare (examen oral, examen on line etc) n funcie de tipul dizabilitii cursantului.
Adresa contact titular de curs: auraszengotai@psychology.ro
Adresa contact tutori: ClinicaTutor@psychology.ro
4
Modulul 1 - Tulburrile mentale conform DSM-IV-TR/DSM 5
Deoarece DSM 5 nu este nc disponibil n limba romn, criteriile tulburrilor vor fi prezentate
conform DSM-IV-TR, dar pe parcursul consultatiilor vor fi discutate schimbrilor introduse de
DSM 5.
Textul acestui modul include i segmente preluate din lucrri anterioare ale autorilor (prof .univ.
dr. Daniel David) i din DSM-IV-TR (2003), prelucrate i prezentate n scop educaional.
De la apariia primei ediii a DSM (1952) i pn la ultimele ediii (DSM 5, 2013) numrul
categoriilor diagnostice a crescut cu 300%. Unii autori (Houts, 2002) au artat c aceast cretere
este artificial i neobinuit i c ea nu se bazeaz pe date tiinifice ci pe condiii socio-economice
i politice. Aprtorii DSM (Wakefield, 1999) ne spun pe de alt parte, c aceast cretere nu este
neobinuit pentru tiina medical i c ea este justificat de dezvoltrile tiinifice din aceast
perioad. Altfel spus, cercetrile din psihopatologie au dus la descoperirea unor noi tulburri
psihice, dup cum i cercetrile din medicin au dus la descoperirea unor noi boli somatice. Dac
aceast analogie este corect, ne ateptm ca factorii (cercetarea tiinific) care au dus la creterea
numrului de categorii diagnostice pentru bolile somatice s fie rspunztori i de creterea
numrului de categorii diagnostice. La o analiz mai atent ns, aceast analogie este eronat.
Creterea numrului de categorii diagnostice n ICD este n principal, rezultatul recodrii unor
categorii preexistente, nu neaprat al descoperirii unor tulburri sau boli, pe cnd creterea
numrului de categorii n DSM este rezultatul adugirii de noi categorii (Houts, 2002). De fapt, de-a
lungul timpului, din DSM s-au scos i s-au adugat tulburri n funcie de presiunile i schimbrile
sociale. Spre exemplu, n primele ediii ale DSM homosexualitatea era o categorie nosologic
inclus n lista tulburrilor psihice. Sub presiunea schimbrilor i micrilor sociale, aceasta a fost
scoas din DSM n 1974, rmnnd doar homosexualitatea n form ego-distonic. n plus,
5
masturbarea a fcut carier n psihiatrie ca boal psihic sau ca factor important n diverse
probleme psihice; n schimb, astzi ea este considerat un comportament sexual sntos, n msura
n care nu se manifest ego-distonic. Probabil c psihopatologia datoreaz scuze multor oameni care
de-a lungul timpului au fost diagnosticai ca bolnavi psihic deoarece erau homosexuali sau se
masturbau!
n plus, numrul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendin de patologizare a
vieii cotidiene. O examinare succint a ultimelor ediii ale DSM (ex. DSM IV, 1994) reliefeaz
categorii nosologice precum:
Probleme de relaionare cu partenerul;
Probleme ocupaionale (ex. insatisfacia la locul de munc);
Probleme colare;
Non-compliana cu tratamentul;
Neglijarea copilului;
Probleme de relaionare ntre frai.
Examinnd aceste categorii nosologice, pare c viaa normal, fr patologie, nu mai poate
fi gsit n lumea n care trim. Viaa pare s fie o mare boal psihic! Exemplele prezentate mai
sus reflect probleme de via, care in adesea de domeniul socio-moral, dar iat c ele sunt
considerate acum tulburri psihice. Observm c este foarte greu de a evita s fii ncadrat ntr-o
categorie nosologic pe parcursul vieii.
Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntii;
http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este
definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de
distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate [American Psychiatric
Association (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999].
n definiia tulburrii psihice prezentat mai sus, civa termeni sunt att de ambigui nct
utilizarea lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea potrivi un diagnostic
psihiatric. S analizm aceti termeni:
Modificare psihic i comportamental. Ct de modificat trebuie s fie modificarea
pentru a iei din sfera normalitii? Cnd discutm despre modificri la nivel biologic
lucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite n care un parametru
poate varia, rmnnd totui n limitele normalitii (dei i aici pot s apar unele
excepii). n ceea ce privete aspectele psihologice i comportamentale, lucrurile sunt
mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a delimita ntre normal i
patologic a fost cel statistic. Conform acestui criteriu, normal nseamn ceea ce
aproximeaz media populaiei (ceea ce fac cei mai muli oameni). Dei un criteriul util,
acest criteriu nu este satisfctor. Probabil c el nu ar funciona eficient nici mcar n
domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezen frecvent la majoritatea
populaiei, fr ca acesta s o fac stare de normalitate. Aplicat n domeniul psiho-
comportamental, acest criteriu ridic probleme serioase; spre exemplu, probabil c n
Evul Mediu, un stil de gndire normal i non-patologic era acela care considera c
Pmntul este plat, iar un stil de gndire patologic, delirant, era acela care susinea c
Pmntul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea de
anormalitate este criteriul cultural-ideal. Conform acestui criteriu, normal este ceea ce se
ateapt a fi normal ntr-o societate, idealul pe care grupul social respectiv l stabilete
pentru starea de sntate. Aadar, ceea ce este considerat normal ntr-un context socio-
cultural, poate fi considerat patologic n alt context socio-cultural. Al treilea criteriu este
cel funcional. El arat c normalul nseamn capacitatea de a-i atinge scopurile
importante n via, fr a interfera cu funcionalitatea celuilalt. Astzi normalitatea este
definit n psihopatologiei ntr-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii
menionate, cu un accent mai puternic pe criteriul funcional.
Distres i dizabilitate. Stresul este o prezen constant n via noastr. El este unul din
factorii importani pentru via i meninerea ei. Distresul n schimb este definit ca un
6
stres care are consecine psihologice i biologice negative. Dar unde este limita dintre
stres i distres? Aceast diferena dintre stres i distres este cantitativ sau calitativ?
Psihopatologia nu poate rspunde nc riguros la aceste ntrebri. n plus, distincia
dintre stresul benefic (eustres) i distres se face adesea posthoc, adic dup apariia
efectelor lor. Dac efectele sunt negative atunci stresul se interpreteaz ca distres, iar
dac efectele sunt pozitive stresul este interpretat ca eustres; aadar, aceast distincie nu
are nc valoare predictiv sau explicativ ci doar una clasificatorie, posthoc.
Risc spre distres i dizabilitate. Aceste element al definiiei este unul cu adevrat
periculos pentru patologizarea vieii cotidiene. Ce nseamn risc? Risc nseamn
probabilitatea de a aprea ceva negativ. Prin definiie, riscul presupune predicie asupra
apariiei strii de distres i dizabilitate viitoare i sugereaz c noi, psihologii, putem
face aceast predicie. ntrebarea pe care merit s ne-o punem este ns urmtoarea: este
justificat un tratament bazat pe acest element risc spre distres i/sau dizabilitate?
Datele tiinifice pe care le avem n acest moment ne arat c NU, nu este justificat.
Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor probleme psihice viitoare sunt
extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de risc (ex.,
favorizani, predispozani, determinani) i eventualele caracteristici ale mediului
pacientului, probabilitatea de a face o predicie acurat asupra dezvoltrii unor tulburri
psihice este extrem de mic.
n stabilirea unui diagnostic nosologic se utilizeaz adesea date de laborator rezultate din
testarea psihologic. Cercetrile arat c testele psihologice au o validitate direct comparabil cu
cea a testelor medicale. Din pcate, n ciuda acestui instrumentar psihologic riguros, se utilizeaz
adesea i teste depite teoretic i/sau fr caliti psihometrice adecvate. Astfel, Lilienfield, i
colab., (2000) fcnd o examinare critic i extensiv a testelor proiective arat slaba lor validitate
i fidelitate. n ciuda acestor rezultate, testele proiective sunt parte integrant i important a
activitii de testare psihologic n domeniul clinic. Rorschach-ul spre exemplu, este nc unul
dintre cele mai utilizate teste psihologice n evaluarea clinic; ironic, el trebuie susinut cci n
grupul probelor proiective el este un instrument rezonabil n comparaie cu alte probe (ex., testul
Szondi) ale cror teorii nu doar c sunt invalidate tiinific dar sunt anacronice! n paralel cu
utilizare unui instrumentar psihologic depit, problema este accentuat prin ignorarea noilor sarcini
experimentale expresie a dezvoltrii cercetrilor fundamentale de psihologie. Aceste sarcini care
evalueaz riguros i punctual funcii psihologice specifice nu au fost nc adaptate pentru a se
constitui n teste psihologice, dei se tie faptul c o sarcin experimental standardizat i etalonat
devine test psihologic. Se pare c testarea psihologic, ntr-o manier asemntoare produciei de
medicamente, s-a transformat ntr-o industrie n care marketingul i ineria sistemului menin un
instrumentar psihologic adesea depit i blocheaz noile dezvoltri n domeniu.
nainte de Kraepelin, diagnosticul tulburrilor psihice a fost, plastic spus, n deriv.
Kraepelin (1896) a ncercat s aplice modelul medical i tulburrilor psihice. n consecin, primele
lui propuneri au fost de a elabora o clasificare nosologic bazat pe etiopatogenez i de a evita un
diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat doar pe semne i simptome. Trebuie s eliminm n
acest context o concepie greit care exist n literatura de specialitate. Modelul medical i
diagnosticul etiopatogenetic nu nseamn reducionism biomedical. Kraepelin a neles prin model
medical, un model n care boala are anumite manifestri, cauze (etiologie) i reacii patogenetice,
mecanismele etiopatogentice nefiind doar biomedicale ci i psihosociale. Kraepelin i-a dat ns
curnd seama c, din pcate, cunotinele limitate despre etiopatogeneza tulburrilor psihice din
acea perioad nu i permiteau un sistem de clasificare bazat pe etiopatogenez. Aadar, a doua
propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluia i prognosticul tulburrii.
Aceast a doua propunere are ns o problem major. Un diagnostic corect poate fi fcut doar
posthoc, dup apariia i evoluia bolii i prin urmare, el nu ajut foarte mult n procesul de
tratament. Deoarece Kraepelin i-a bazat activitatea tiinific pe asumpia c tulburri similare se
exprim prin simptome i semne similare i au o etiopatogenie similar, i deoarece n acea vreme
7
nu putea cunoate clar aspectele de etiopatogenez a tulburrilor psihice, a acceptat provizoriu un
diagnostic nosologic categorial descriptiv, focalizat pe semne i simptome. Paradoxal, intenia lui
Kraepelin de a evita un diagnostic descriptiv a dus tocmai acolo. Problema este c pn n zilele
noastre diagnosticul nosologic a rmas unul descriptiv, uitnd angajamentul etiopatogenetic
anterior. Acest angajament descriptiv, de clasificare a semnelor i simptomelor n diverse categorii,
este unul problematic. Clasificarea semnelor i simptomelor se poate face dup diverse criterii (n
principiu o infinitate!) i nu puine au fost cazurile n care s-au construit categorii sau scos categorii
nosologice din ghidurile de clasificare a tulburrilor psihice pe baza unor criterii instituite sub
presiune social; cazurile masturbrii i homosexualitii descrise anterior sunt ilustrative n acest
sens. Este adevrat ns c n ultimele ediii ale DSM se ncearc gsirea unor criterii susinute
tiinific de clasificare a semnelor i simptomelor. Din pcate se ignor nc diagnosticul
etiopatogenetic i n consecin cunoaterea noastr rmne la nivel descriptiv i nu ajunge la nivel
explicativ; ca urmare i tratamentele administrate i elaborate pe baza unui diagnostic nosologic
categorial descriptiv au mai puine anse s atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste
tratamentele fiind adesea simptomatice.
Problemele psihodiagnosticului i evalurii clinice menionate anterior pot fi ameliorate
utiliznd urmtoarele strategii.
Dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe mecanisme
etiopatogenetice. Modalitatea de diagnostic a bolilor somatice este strns legat de
identificarea mecanismelor etiopatogenetice implicate n tabloul clinic. Diagnosticul
tulburrilor psihice este nc un diagnostic focalizat pe simptome i semne, elementele
principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii
nosologice.
Realizarea unui diagnostic nosologic categorial realizat pe baz de prototip nu pe baza
unor criterii. Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza
unor criterii clare. Un caz devine membru al categoriei prin comparaie cu criteriile care
definesc acea categorie. Cercetrile din psihologia cognitiv arat ns c noi clasificm
rareori lucrurile pe baz de criterii. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile
preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou nelesuri. Unul dintre
ele se refer la un exemplar tip, n timp ce cellalt se refer la un exemplar ideal, un
portret-robot care nsumeaz caracteristice mai multor membri ai categoriei. Aadar,
atunci cnd ncadrm un obiect ntr-o categorie, nu l comparm cu caracteristicile
eseniale ale categoriei respective, ci cu un exemplar prototip. Pentru a eficientiza
clasificare nosologic i a o face ecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului n cadrul
DSM. Exist deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic nosologic categorial
pe baz de prototip, ele urmnd a fi investigate sub aspectul validitii lor n studii
viitoare.
Realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificrile tulburrilor
psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni (ex., neuroticism) care s exprime trecerea
treptat de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a ncercat
propunerea unor astfel de dimensiuni, dar cum lista lor nu a fost clar stabilit, acest
sistem de clasificare nu s-a generalizat nc.
Realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom. Aa cum am spus deja,
diagnosticul categorial poate duce adesea la situaii nedorite. Astfel, categoriile
nosologice pot s includ pacieni cu un tablou clinic parial diferit; aceasta deoarece
pentru a fi inclui ntr-o categorie nosologic, pacienii trebuie s satisfac un numr de
simptome dintr-o list mai lung. Acel numr poate include ns simptome diferite din
lista dat. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe funciile psihologice
afectate n diverse tulburri psihice, funcii care apar n mai multe categorii nosologice.
Spre exemplu, ideile de tip delirant apar n mai multe categorii nosologice (ex., tulburri
delirante, schizofrenie, etc.). Aceast abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor
8
care genereaz aceste simptome specifice, prin includerea n cercetare a unor pacieni cu
simptome omogene.
Utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic i adaptarea unor
teste bazate pe cercetri fundamentale.
DSM permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai
multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de
personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali.
Prezentare general
Tulburrile afective includ tulburrile care au ca element predominant o tulburare de dispoziie.
Tulburrile afective se mpart n tulburri depresive, tulburri bipolare i tulburri diagnosticate pe
baze etiologice: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv
indus de o substan. Tulburrile depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i
tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist
un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de tip I, II, ciclotimia i
tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie) implic prezena i/sau istoric de episoade
maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regul de prezena sau un istoric de episoade
depresive majore.
a. Tulburrile depresive
1. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
depresive majore (cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau pierderea
interesului plus cel puin patru simptome suplimentare de depresie).
2. Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispozitie depresiv
mai multe zile da dect nu, nsoit de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod depresiv major.
3. Tulburarea depresiv fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu
elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major,
distimic, de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburare de adaptare cu
dispoziie anxioas i depresiv.
b. Tulburrile bipolare
1. Tulburarea bipolar I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau
mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore.
2. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive
acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal.
9
3. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de numeroase perioade de
simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal, i
numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod
depresiv major
4. Tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente
bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile bipolare specifice
Teoria Depresia este rezultatul lipsei ntririlor pozitive sau a excesului ntririlor
behaviorist negative din mediu.
Episoadele afective
10
Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major
A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai
perioade de dou sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de
funcionare; cel puin unul din simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2)
pierderea interesului sau plcerii:
Not: Nu se includ simptome care se datorez n mod evident unei condiii medicale generale
ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia.
1. dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie
prin relatare subiectiv (de ex., se simte trist sau vidat emoional), ori observaie fcut
de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi
iritabil;
2. diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile,
n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin
relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de alii);
3. pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori cretere n greutate (de ex., o
modificare de mai mult de 5%din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau
cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie
incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;
4. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
5. agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu
numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare);
6. fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
7. sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant)
aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a
fi suferind);
8. diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare
zi (fie prin relatrile subiectului, fie observat de alii);
9. gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent
fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea
suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare clinic semnificativ n domeniul
social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism).
Simptomele nu sunt explicate mai bine de reacia de doliu, adic, dup pierderea unei
fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare
funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome
psihotice sau lentoare psihomotorie.
11
Episodul maniacal
Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal
O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent,
durnd cel puion o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). n timpul
perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au
persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);
3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau
irelevani);
6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori
din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite
(de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri
nesbuite).
Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii,
ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente
psihotice.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de
ex., hipertiroidismul)
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu
trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I)
Episodul mixt
Episodul hipomaniacal
12
Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil, durnd cel puin patru
zile i care este net diferit de dispoziia depresiv uzual.
B. n cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad
semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);
3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr
importan sau irelevani);
6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal,
ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine
nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii
n afaceri nesbuite)
C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic
persoanei atunci cnd nu prezint simptome.
D. Perturbarea de dispoziie i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori necesit
spitalizare pentru a preveni vtmarea proprie sau a altora, ori exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de
ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele similare celor hipomaniacale i cele care sunt cauzate n mod clar de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant,
fototerapie) nu trebuie s conteze n favoarea unui diagnostic de tulburare bipolar II.
Tulburrile depresive
TULBURAREA DEPRESIV MAJOR
Epidemiologie
- prevalena este de 5-9% la femei i de 2-3 % la brbai;
- prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.
Evoluia i prognosticul tulburrii
- evoluia este variabil;
- aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot atepta la un al doilea,
cei care au avut dou episoade au 70 % anse s aib un al treilea;
- episodele depresive se remit (dou treimi) sau parial sau deloc (o treime).
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 Criterii diagnostice
13
A. Prezena unui singur episod depresiv major
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizo-afectiv i nu este
suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea
psihotic fr alt specificaie.
A. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale,
mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 Criterii diagnostice pentru Tulburarea Depresiva
Recurent
A. Prezena a dou sau mai multe episoade depresive majore.
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2
luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau
tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale
mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care
se face dignosticul Indici de difereniere
diferenial
Prezena unor episoade hipomaniacale (fr nici un istoric de
Episodul maniacal,
episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II.
mixt sau
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr
hipomaniacal
episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I.
Acest diagnostic se pune n cazul n care perturbarea de dispoziie
Tulburarea afectiv
este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite
datorat unei condiii
condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictusul,
medicale generale
hipotiroidismul).
Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv
Tulburare afectiv
major prin faptul c o substan (de ex., un drog, un medicament) este
indus de o substan
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt
difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei. Diagnosticul
diferenial este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri
au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului,
duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv.
Tulburarea distimic Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare
depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este
anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade
depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori
dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic,
durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin
Tulburarea schizo- faptul c, n tulburarea schizoafectiv trebuie s existe cel puin 2
afectiv sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor
simptome afective notabile.
14
Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare
medical general detaliat i luarea n considerare a debutului
Demena
perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive,
evoluia maladiei i rspunsul la tratament.
TULBURAREA DISTIMIC
Epidemiologie
- prevalena este de 6 %
Evoluia i prognosticul tulburrii
- are deseori un debut precoce i insidios precum i o evoluie cronic;
- este deseori suprapus pe o tulburare depresiv major.
Criterii diagnostice - DSM-IV-TR/DSM 5
A. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum
este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie din observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani.
Not: La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin
1 an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) apetit redus sau mncat excesiv;
(2) insomnie sau hipersomnie;
(3) energie sczut sau fatigabilitate;
(4) stim de sine sczut;
(5) capacitate de concentrare redus sau dificultate de a lua decizii;
(6) sentimente de disperare
C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost
niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n timpul primilor 2 ani ai perturbrii (1
an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea
depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major n remisiune parial.
Not: Poate s fi existat un episod depresiv major anterior, cu condiia s fi fost urmat de
remisiune complet (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) naintea apariiei
tulburrii distimice. n afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de
tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor
fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod major.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal i
nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic.
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi
schizofrenia ori tulburarea delirant.
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu
care se face Indici de difereniere
dignosticul
diferenial
Tulburarea Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea
15
depresiv major depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou
tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul
debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat
retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de
tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea
distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel
de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome
distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv
major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii
distimice.
Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor
psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei,
Tulburrile
tulburrii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se
psihotice cronice
pune n cazul n care simptomele survin numai n cursul tulburrii
psihotice (inclusiv n fazele reziduale).
Tulburare afectiv Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a
datorat unei fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale
condiii medicale (de ex., scleroza multipl).
generale
Tulburare afectiv Se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de ex.,
indus de o un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu
substan perturbarea afectiv.
Perturbri de Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru
personalitate tulburarea distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse
coexistente ambele diagnostice.
Tulburrile bipolare
TULBURAREA BIPOLAR I
Epidemiologie
- prevalena variaz ntre 0,4- 1,6 %
Evoluia i prognosticul tulburrii
- este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor
avea i alte episoade n viitor;
- aprox. 60-70 % din episodele maniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major;
- majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I i revin complet la nivelul anterior de
funcionare ntre episoade, iar 20-30 % continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti
interpersonale i profesionale .
Criterii diagnostice DSM-IV-TR/DSM 5 (generale pentru toate tipurile de tulburare
bipolar 1
16
A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte.
B Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care
se face dignosticul Indici de difereniere
diferenial
Tulburri afective Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a
datorate unei fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale
condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism).
generale
Tulburare Se distinge de tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex.,
afectiv indus de un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este
o substan considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Tulburarea Se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau mai
bipolar II multor episoade maniacale sau mixte.
Exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu
satisfac criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome
Tulburarea depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru
ciclotimic un episod depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea
ciclotimic prin prezena unuia sau mai multor episoade maniacale sau
mixte
Diagnosticul diferenial poate fi dificil (mai ales la adolesceni)
deoarece aceste tulburri pot avea n comun un numr de simptome (de
Tulburrile
ex., idei delirante de grandoare i de persecuie, iritabilitate, agitaie i
psihotice
simptome catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n
evoluia lor.
Acest diagnostic poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie,
Tulburrile
tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie cnd
bipolare fr alt
sunt satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie
specificaie
clinic particular).
Tulburarea Se disting de tulburarea bipolar I prin istoricul existenei a cel puin
depresiv major un episod maniacal sau mixt.
i tulburarea
distimic
TULBURAREA BIPOLAR II
(Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)
Epidemiologie
- prevalena este de aprox. 0,5 %;
- este mai frecvent la femei dect la brbai.
Evoluia i prognosticul tulburrii
17
- aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin nainte sau dup un episod depresiv
major;
- 15 % continu s prezinte labilitate afectiv i ntre episoade;
- dac apare un episod maniacal sau mixt n timpul tulburrii, diagnosticul se schimb n
tulburare bipolar I;
- episoadele hipomaniacale, la fel ca i cele depresive pot fi precipitate de modificri
semnificative n ritmul somn-veghe.
Criterii diagnostice DSM-IV-TR/DSM 5
A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore.
B. Prezena (sau istoricul) a cel puin unui episod hipomaniacal.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal ori un episod mixt.
D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau
tulburarea psihotic fr alt specificaie.
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se face Indici de difereniere
dignosticul diferenial
Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este
Tulburare afectiv
considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite
datorat unor condiii
condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus,
medicale generale
hipotiroidism).
Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore
care survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan
Tulburare afectiv indus
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un
de o substan
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv.
Tulburarea depresiv Se disting de tulburarea bipolar II prin istoricul existenei a
major i tulburarea cel puin un episod hipomaniacal n cursul vieii.
distimic
Se disting de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a
Tulburarea bipolar I
mai multor episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm.
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic
Tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade depresive
majore.
Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant
Tulburrile psihotice sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice
care survin n absena unor simptome afective notabile.
TULBURAREA CICLOTIMIC
Epidemiologie
- prevalena este 0,4-1%. n clinicile psihiatrice poate ajunge de la 3 % pn la 5 %;
- prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.
18
Evoluia i prognosticul tulburrii
- debutul este de regul n adolecen sau precoce n viaa adult;
- debutul tardiv poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale;
- are de regul un nceput insidios i o evoluie cronic.
Diagnostic DSM Criteriile diagnostice
Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i adolesceni), pot fi
suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate att tulburarea bipolar
II, ct i tulburarea ciclotimic.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care
se face dignosticul Indici de difereniere
diferenial
Tulburarea Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale
afectiv datorat generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina
unei condiii fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale, de regul
medicale generale cronic (de ex., hipertiroidism).
Tulburare Se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (de ex.,
afectiv indus de un drog, un medicament) este considerat a fi n relaie etiologic cu
o substan perturbarea afectiv.
Tulburarea Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac
bipolar I, cu integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt,
ciclare rapid i avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid cere s fie
tulburarea prezente episoade afective complete.
bipolar II cu
ciclare rapid
Tulburarea de Este asociat cu oscilaii marcate de dispoziie care pot sugera
personalitate tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare
borderline tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburare de personalitate borderline,
ct i tulburarea ciclotimic.
19
TULBURAREA BIPOLAR FR ALT SPECIFICAIE
Categoria tulburrii fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific.
Rezumat
Prezentare general
Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv,
comportamental i biologic/fiziologic.
1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat,
neputin, groaz;
2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la
prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau
pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce
trebuie s fac persoana i ce crede aceasta c poate face;
3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene;
4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ,
cu predominana simpaticului.
Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un
mod contientizat de persoan.
(1) ATACUL DE PANIC este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc a
unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu simptome
somatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu nnebuni sau pierde
controlul;
(2) AGORAFOBIA - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor
situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de obinut
ajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului de panic;
(3) TULBURAREA DE PANIC FR AGORAFOBIE se caracterizeaz prin prezena atacurilor de
panic recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea;
(4) TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate,
recurente i agorafobie;
(5) AGORAFOBIA FR ATAC DE PANIC se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a
simptomelor specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate;
(6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat
confruntrii cu o situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea
comportamental a stimulului anxiogen;
21
(7) FOBIA SOCIAL este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii
cu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea comportamental a
situaiei anxiogene;
(8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV este caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc
anxietate accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);
(9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC se caracterizeaz prin reexperienierea unui
eveniment extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cu
trauma;
(10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizeaz prin prezena unor simptome asemntoare
cu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extrem de
traumatic;
(11) ANXIETATEA GENERALIZAT se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni de
anxietate i ngrijorri persistente;
(12) ANXIETATE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE se caracterizeaz prin
simptome de anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale;
dintre condiiile medicale asociate anxietii amintim: tulburrile endocrine (hiper i
hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburri cardiovasculare (embolie
pulmonar, aritmie, etc.); tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.); tulburri
metabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.); tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri
vestibulare, encefalit etc. );
(13) ANXIETATE INDUS DE CONSUMUL DE SUBSTANE - se caracterizeaz prin simptome de
anxietate care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a
expunerii la substane toxice;
(14) ANXIETATE NESPECIFICAT ANTERIOR se caracterizeaz prin prezena simptomelor de
anxietate, care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.
OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital sunt
incluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri sexuale
i de identitate sexual.
Tulburarea Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%;
- Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac de panic
Atacul de
au, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar mai
panic (cu i
frecvent;
fr agorafobie)
- Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i atacul
de panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu
brbaii.
- n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau au
avut i atac de panic;
Agorafobie fr - n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este mai
atac de panic mare dect frecvena atacului de panic cu agorafobie (dei exist critici
legate de modalitile de evaluare).
- Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii.
22
sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize;
Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul
1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul).
Teoria psihanalitic
Exist patru tipuri de anxieti:
1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez cauzat de teama c lumea
nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului;
2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana semnificativ;
3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra;
4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-ului
Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte puternice i
ego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control asupra
lumii nconjurtoare.
Teoria cognitiv-comportamental
Atacul de
Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de
panic cu
panic, astfel persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea
agorafobie
declanrii unui nou atac de panic.
23
A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome
Agorafobie asemntoare atacului de panic;
fr atac de B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic;
panic C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este
disproporionat.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie)
Tulburarea cu care
se face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
Alte tulburri n care Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare recurent i
poate aprea atacul neateptat (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul tulburrii. La
de panic (fobie celelalte tulburri, panica este asociat cu situaii sau obiecte specifice.
social, tulburare
Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de a nu
obsesiv-compulsiv, avea un alt atac de panic.
PTSD, anxietate de
separare, tulburare
delirant)
Agorafobia fr istoric de atac de panic
Tulburarea cu care
se face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
- n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de panic;
Tulburare de atac de evitarea rezult din teama de umilire sau neputin datorit unor
panic cu agorafobie simptome asemntoare panicii
FOBIILE SPECIFICE
24
Tulburarea Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%;
- Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene
Fobiile naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei;
specifice - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt femei;
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii /
rnire sunt femei.
Diagnostic diferenial
Fobiile simple /specifice
Tulburarea cu care
se face diagnosticul
Indici de difereniere
diferenial
Tulburarea de panic - Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic (tulburare de atac
cu agorafobie de panic cu agorafobie) versus evitarea unor situaii specifice.
- Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o situaie
Fobia social sau obiect specific (fobii simple).
- Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus evitarea
Stresul posttraumatic situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).
Tulburarea obsesiv- - Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus evitarea
compulsiv
25
unor situaii specifice.
- Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le
Anxietatea de pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaii
separare specifice.
- Preocuparea de a avea o boal grav (ipohondrie) versus
Ipohondria preocuparea c o boal ar putea fi contactat (fobie specific).
Tulburri alimentare - Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie (tulburri
(bulimie, anorexie) alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpl).
- Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e perceput
Schizofrenia i alte ca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice) versus evitarea
tulburri psihotice unor situaii specifice, iar teama este perceput ca fiind exagerat (fobii
simple).
FOBIA SOCIAL
Epidemiologie
Tulburarea
- n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritatea persoanelor
afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de jumtate se tem s
discute cu persoane strine sau s cunoasc persoane noi; mai rar apare
teama de a mnca sau bea n public, ori de a utiliza toaletele publice);
- n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe situaii
Fobia social publice;
- Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face
frecvent ambulatoriu;
- n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia clinic
apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai frecvent la
brbai).
Teorii explicative
Tulburarea
Teoria cognitiv-comportamental
Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative.
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
- Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta
genernd o stare de anxietate);
- Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile
Fobia social sociale (trebuie s art perfect);
- Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplific
mai mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant;
- Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Teoria psihanalitic
Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi
complexul Oedip i Electra).
26
expus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona (sau va
manifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare sau jenant;
B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns
anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau
favorizat de o situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D. situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate sau
suportate cu dificultate.
Diagnostic diferenial
Fobia social
Tulburarea cu care
se face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia
Tulburare de atac de social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit
panic cu agorafobie dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de panic cu agorafobie).
Tulburarea Epidemiologie
Tulburarea - n populaia general, prevalena este de 2,5%;
obsesivo- - Apare la fel de frecvent la brbai i femei.
compulsiv
27
Tulburarea Teorii explicative
Teoria cognitiv-comportamental
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
- Prezena unor gnduri intruzive normale;
- Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lor cu triri
emoionale (anxietate); asocierea determin creterea frecvenei apariiei
lor;
- Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o alt premis care
crete frecvena de apariie.
Tulburarea Pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive, persoana
obsesivo- apeleaz la o serie de comportamente ntrite negativ, care se repet
compulsiv compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimit.
Teoria psihanalitic
Tulburarea obsesiv-compulsiv este consecina fixaiei i regresiei la
stadiul anal; aceast fixaie genereaz ambivalen.
Ca i mecanism de aprare, se ncearc separarea coninutului
informaional de ncrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz, se
blocheaz expresia comportamental a gndului rezult un comportament
opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau
voluntar (reacia invers).
Tipul tulburrii Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
A. apar fie obsesiile, fie compulsiile.
Obsesiile:
gnduri, impulsuri, imagini persistente resimite la un moment dat ca
intruzive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres;
gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive
pentru probleme de zi cu zi;
persoana ncearc s neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sau
Tulburarea imagini cu alte gnduri sau aciuni;
obsesivo- persoana recunoate c impulsurile, gndurile sau imaginile sunt
compulsiv produse ale propriei sale mini i nu sunt impuse dinafar.
Compulsiile:
comportamente sau acte mentale repetitive;
comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau
de a preveni evenimente sau situaii neplcute; acestea fie nu se leag
logic de aspectele pe care trebuie s le neutralizeze sau sunt excesive.
B. La un anumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscut
caracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau compulsiilor
Diagnostic diferenial
Tulburarea obsesivo-compulsiv (OCD)
Tulburarea cu care
se face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
Tulburare - coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma corpului,
dismorfic, fobie un obiect sau o situaie, o aciune (Tulburare dismorfic, fobie social,
social, fobie fobie specific, tulburri de impuls) versus alte preocupri
specific, tulburri contaminare, ordonare, nesiguran, agresiviate (OCD).
28
de impuls
Episod depresiv - preocupri obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea
major afectiv (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD).
- ngrijorri excesive legate de aspectele vieii cotidiene (anxietate
Anxietate generalizat) versus ngrijorri considerate de persoan ca fiind iraionale
generalizat i fr sens (OCD).
- preocupri asociate cu teama de a nu avea o boal sever
Ipohondrie i fobie (ipohondrie), team de a nu contacta o boal (fobie specific), team de a
specific nu avea o boal i de a o transmite altora, dublat de comportamente
compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD).
- delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente ciudate
Tulburare delirant non egodistonice (tulburri psihotice) versus obsesii legate de
i alte tulburri evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi i comportamente
psihotice compulsive egodistonice (OCD).
Ticuri i micri - ticurile i micrile stereotipe sunt acte motorii puin complexe i nu
stereotipe au rolul de a neutraliza anxietatea cauzat de obsesii.
Tulburri alimentare - comportamentele compulsive n acest caz sunt egosintonice, plcute
i abuzul de i dorina de a le bloca ine doar de consecinele negative ale acestora.
substane
Tulburare de - preocupri generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, ce
personalitate de tip debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus
obsesiv-compulsiv prezena obsesiilor i compulsiilor (OCD).
Comportamente - apar normal n viaa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar
repetitive, ritualice dac simptomatologia afecteaz negativ viaa persoanei.
Tulburarea Epidemiologie
- Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un stres traumatic sever
Stresul acut
depinde de severitatea i durata interveniei agentului traumatic i gradul
posttraumatic
de expunere la acesta.
Stresul - n populaia general, prevalena este de 1%-14%;
posttraumatic - n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i violenei,
(PTSD) victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%-58%.
Tulburarea Teorii explicative
Teoria cognitiv-comportamental
Mecanismele etiopatogenetice sunt:
- condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit asocierii cu
Stresul unul care produce o reacie automat a organismului);
posttraumati - neurofiziologia memoriei stresul puternic afecteaz hipocampusului, astfel
c c doar o parte din informaie este codat n sistemul mnezic explicit;
informaia codat la nivelul amigdalei duce la reactualizri involuntare,
exprimate comportamental. Rezult o redare lacunar a evenimentului
traumatic, care poate fi completat sub hipnoz, realizndu-se sentimentul de
coeren a istoricului personal, controlabilitate i predictibilitate.
Tipul Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
29
tulburrii
A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:
a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat
ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau
ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane;
reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau
oroare.
evenimentul traumatic este reexperieniat frecvent ntr-una sau mai multe
dintre urmtoarele modaliti: amintiri intruzive ale evenimentului
traumatic (imagini, gnduri, percepii); comaruri recurente legate de
evenimentul traumatic;
retrirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv
halucinaii, iluzii, flashback-uri);
distres intens la contactul cu stimuli interni i externi similari unui aspect
al evenimentului traumatic;
reactivitate fiziologic la contactul cu stimuli interni i externi similari
unui aspect al evenimentului traumatic.
B. evitarea stimulilor asociai traumei i responsivitate general redus
Stresul
manifestate n urmtoarele modaliti:
posttraumatic
ncercarea de a evita gnduri, sentimente, conversaii ce reamintesc de
(PTSD)
traum;
evitarea locurilor, activitilor, persoanelor care reamintesc trauma;
imposibilitate de a-i aminti aspecte importante ale evenimentului
traumatic;
interesul sau participarea la activiti importante sunt mult diminuate;
sentiment de detaare i nstrinare de ceilali;
gama de afecte este mult restrns;
ateptri/sperane pesimiste n legtur cu viitorul.
C. arousal ridicat manifestat prin:
dificulti de adormire i insomnii;
iritabilitate sau izbucniri de furie;
dificulti de concentrare;
hipervigilen.
E. simptomele dureaz de mai mult de o lun
De specificat dac:
Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luni
Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult
A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:
a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat
ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau
ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane;
reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau
oroare.
Stresul acut B. n timpul sau dup experienierea evenimentului traumatic, se manifest trei
posttraumatic sau mai multe din urmtoarele simptome disociative:
sentimentul de detaare i absena rspunsurilor afective;
reducerea contientizrii mediului nconjurtor;
derealizare;
depersonalizare;
amnezie disociativ (nu i poate aminti aspecte importante din
evenimentul traumatic).
30
C. evenimentul traumatic este reexperieniat n mod repetat;
D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitai;
E. prezena simptomelor de anxietate i arousal ridicat;
F. simptomele dureaz ntre 2 zile i 4 sptmni i se instaleaz n primele 4
sptmni din momentul traumei.
Diagnostic diferenial
Stresul posttraumatic (PTSD)
Tulburarea cu care
se face diagnosticul
Indici de difereniere
diferenial
Tulburare de - stresorul constituie o situaie extrem de via (PTSD) versus
adaptare stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare).
- simptomele se instaleaz n primele patru sptmni dup
Stresul acut evenimentul traumatic i dispar n decurs de o lun (stres acut
posttraumatic posttraumatic) versus simptome ce persist mai mult de o lun (PTSD).
- gndurile intruzive sunt experieniate ca fiind inadecvate (OCD)
Tulburarea obsesiv- versus gnduri intruzive asociate cu o traum i resimite ca fiind fireti,
compulsiv normale avnd n vedere situaia respectiv (PTSD).
- situaii n care exist un beneficiu extern (financiar sau de alt
Simulare natur).
31
dificulti de concentrare;
iritabilitate;
tensiune muscular;
tulburri de somn;
D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie,
obiect etc.).
Diagnostic diferenial
Anxietatea generalizat (GA)
Tulburarea cu care
se face diagnosticul
Indici de difereniere
diferenial
- ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic (atacul de
Atacul de panic panic) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii (GA).
- ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur jenant n
Fobia social public (fobia social) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale
vieii curente, indiferent dac apare sau nu evaluarea social (GA).
- teama de contaminare i gnduri intruzive egodistonice (OCD) versus
temeri legate de probleme curente (GA);
OCD - n GA, predomin ngrijorrile sub form verbal, pe cnd n OCD
apar frecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele comportamentele
compulsive.
- ngrijorri legate de creterea n greutate (anorexie) versus ngrijorri
Anorexie nervoas legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- ngrijorri legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus
Somatizare ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- ngrijorri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi ceva sau c ar
Anxietate de putea fi departe de acetia sau de cas (anxietatea de separare) versus
separare ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- ngrijorri legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie)
Ipohondrie versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- anxietatea apare ca i consecin a unei traume severe (PTSD),
Stresul posttraumatic anxietatea apare ca rspuns la stresori cureni (GA).
32
fobia social anxios; situaiile de performan,
Dac m vd anxios, vor crede c sunt locurile n care sunt muli
ciudat i vor spune la toat lumea; oameni;
Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cu Se descurc mai bine ntr-
mine, dac toi vor ti c sunt anxios; un cadru familiar i cu
Datorit emotivitii mele, toi m vor prietenii apropiai.
crede o persoan slab;
N-am nici o ans s fiu un om de succes,
dac nu-mi pot controla emoiile;
M fac de rs dac ceilali vd c sunt
stresat i anxios.
Dac intru acolo nu voi mai putea iei; Evit spaiile nchise,
claustrofobi Locurile strmte sunt periculose pentru strmte.
a c te poi sufoca;
Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu
mai ies i s mor sufocat.
Lumea este un loc periculos; Evit situaiile sau lucrurile
S-ar putea ca situaia respectiv s-mi care-i aduc aminte de
stresul
reaminteasc trauma mea; trauma suferit.
posttraumati
M-ar putea invada oricnd amintiri despre
c
trauma mea.
Gndurile sau comportamentele de la Se angajeaz n
care mi-e greu s m abin vor duce la comportamente compulsive
tulburarea
boli sau la rnirea mea sau a altcuiva; (de la care nu se pot abine)
obsesivo-
Gndurile care m invadeaz sunt care le diminueaz
compulsiv
absurde i nerealiste. anxietatea.
anxietatea Dac cei apropiai mie nu sunt aproape Refuz s rmn singuri.
de separare li se poate ntmpla ceva foarte ru.
M fac de rs dac am un atac de Evit situaiile sociale;
panic n public; Evit situaiile sociale,
Dac am un atac de panic n acel loc situaiile de performan,
nu pot cere ajutor; locurile n care sunt muli
Dac am un atac de panic n acel loc, oameni;
nu voi putea iei la timp; Evit spaiile nchise,
atacul de
A putea face oricnd un atac de strmte;
panic
panic; Evit situaiile sau lucrurile
cu/fr
Anxietate exagerat pe care o resimt va care-i aduc aminte de
agorafobie
duce la declanarea unei boli grave; atacurile de panic;
Dac sunt lsat singur mi s-ar putea Se angajeaz n
ntmpla ceva ru; comportamente care le
Inima mi bate aa de tare deoarece am diminueaz anxietatea;
un atac de cord. Refuz s rmn singuri.
Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i cogniiilor
dezadaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate;
n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de
control al gndurilor intruzive;
n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din sistemul
mnezic implicit;
33
Terapia medicamentoas are efect rapid, dar NU se recomand n combinaie cu psihoterapia
(persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor i nu dobndirii controlului
asupra acesteia).
Prezentare general
Aceast categorie include tulburri a cror caracteristic principal este prezena simptomelor
psihotice. Termenul de psihotic a primit, n decursul timpului, mai multe definiii: n sens restrns
indic prezena delirului i halucinaiilor nepercepute ca atare; - n sens larg indic prezena
halucinaiilor percepute ca atare de ctre persoan (pacientul i d seama c triete o halucinaie);
- n sens foarte larg indic prezena i a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire
dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lng delir i halucinaii. n aceast
categorie sunt incluse urmtoarele tulburri:
(1) SCHIZOFRENIA
- Este o tulburare ce dureaz cel puin 6 luni, dintre care cel puin o lun de manifestare activ a
simptomatologiei (ex., delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau
dezorganizat, simptome negative);
- n DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie:
1. de tip paranoid este cel mai puin sever; trstura caracteristic const n prezena
delirului i halucinaiilor, cu pstrarea funciilor cognitive i afective; sunt mai puin
prezente simptome ca: vorbirea dezorganizat, comportamentul catatonic sau dezorganizat,
aplatizarea afectiv i celelalte simptome negative;
2. de tip dezorganizat este cel mai sever; se caracterizeaz prin: vorbire dezorganizat,
comportament dezorganizat, aplatizare afectiv i expresivitate emoional inadecvat;
3. de tip catatonic se caracterizeaz, n principal, prin tulburri psihomotorii severe: excitare
catatonic (agitaie motorie lipsit de sens i fr legtur cu stimulii externi), negativism
catatonic (rezisten la orice instrucie), rigiditate catatonic (membre rigide), stupoare
catatonic (lipsa reaciei la stimulii din mediu), postur catatonic (adoptarea unor posturi
ciudate) mutism, imobilitate, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie),
imobilitatea motric manifestat prin catalepsie (flexibilitate ceroas).
4. de tip nedifereniat este catacterizat prin prezena simptomelor specifice schizofreniei,
ns acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;
34
5. de tip rezidual- categorie utilizat n situaii n care a existat cel puin un episod de
schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult
atenuate.
(2) TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
- Se caracterizeaz prin prezena unui episod de tulburare afectiv (depresie sau manie) simultan
cu faza activ a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puin dou sptmni
de halucinaii i delir, fr tulburri de dispoziie.
(3) TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM
- Tabloul clinic seamn cu cel din schizofrenie, ns durata prezenei simptomelor este sub 6
luni, declinul funcional nefiind att de accentuat.
(4) TULBURAREA DELIRANT
- Trstura principal const n prezena, timp de cel puin o lun, a diferitelor forme de delir, n
lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaiile nu constituie simptom dominant, iar
cele olfactive i gustative care sunt prezente se leag de coninutul delirului.
(5) TULBURAREA PSIHOTIC SCURT
- Simptomatologia dureaz mai mult de o zi i mai puin de o lun.
(6) TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT
- Se caracterizeaz prin faptul c simptomatologia (coninutul delirului) este preluat de la o
persoan care are o tulburare psihotic.
(7) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT UNEI AFECIUNI SOMATICE
- Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de prezena unei
afeciuni somatice.
(8) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT CONSUMULUI DE SUBSTANE
- Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de consumul de
substane, medicamente sau de expunerea la substane toxice.
(9) TULBURAREA PSIHOTIC NECLASIFICAT
- Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburrilor prezentate anterior.
SCHIZOFRENIA
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 1,5%;
- Dintre persoanele cu aceast tulburare, 2/3 sunt tratai n uniti spitaliceti;
- Riscul nbolnvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienilor cu
schizofrenie;
- Exist diferene de gen; astfel, n cazul femeilor se nregistreaz mai frecvent un debut tardiv
al bolii, tulburri de dispoziie mai accentuate i un prognostic mai favorabil.
Evoluia i prognosticul tulburrii
- Debutul bolii este n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei;
- Debutul poate fi brusc sau insidios; n majoritatea cazurilor exist i o faz prodromal,
manifestat prin apariia treptat a diferitelor semne i simptome;
- Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii i perioade de recuren.
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 Criterii diagnostice
A. simptome caracteristice:
- dou sau mai multe din urmtoarele manifestri trebuie s fie prezente n majoritatea timpului
pe o perioad de o lun (n absena tratamentului): delir, halucinaii, vorbire dezorganizat,
comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative;
- n cazul delirului bizar sau a halucinaiilor auditive, este suficient un singur criteriu.
B. dizabilitate social / ocupaional accentuat;
35
C. durata semnelor afeciunii este mai mare de 6 luni, cu cel puin o lun de simptome specifice
fazei active;
D. excluderea tulburrilor afective i schizoafective;
E. excluderea consumului de substane i a condiiilor medicale generale;
F. relaia cu tulburrile pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul
adiional de schizofrenie, este necesar prezena delirului i halucinaiilor.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
Tulburri psihotice - Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a
datorare unei afeciuni prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune
somatice, delirium, somatic.
demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de
dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice);
- tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor
psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe
Tulburri afective cu
toat durata manifestrii tulburri i trebuie s existe cel puin
elemente psihotice i
dou sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa
tulburarea schizoafectiv
tulburrii de dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv);
- tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu
durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual
(schizofrenie).
Tulburarea - criteriul principal de difereniere vizeaz durata manifestrii
schizofreniform i simptomelor i severitatea acestora (cu impact asupra declinului
tulburarea psihotic funcional).
scurt
- delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare
delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ
Tulburarea delirant
(schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid este mai greu de
difereniat, deoarece nu apar criteriile de ordinul II.
Tulburrile pervazive de - debutul nainte de vrsta de 3 ani, iar delirul i halucinaiile nu
dezvoltare constituie simptome de baz (tulburri pervazive de dezvoltare).
Tulburrile de - Aceste tulburri pot preceda debutul schizofreniei; cnd
personalitate de tip simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A.,
schizoid, schizotipal, se pune diagnosticul adiional de schizofrenie.
paranoid.
- Halucinaii auditive i delir, mai ales de persecuie, cu meninerea
funciilor cognitive i afective (schizofrenie de tip paranoid)
Tulburarea de identitate
versus mai multe personaliti care vorbesc ntre ele i trecere
disociativ
brusc de la una la alta, cu modificri n funciile cognitive i
afective (tulburare de identitate disociativ).
TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
Epidemiologie
- dei nu exist informaii precise despre prevalena acestei tulburri, se pare c este mai puin
36
frecvent dect schizofrenia;
- se pare c apare mai des la femei i la persoanele n vrst.
Evoluia i prognosticul tulburrii
- debutul tipic al tulburrii este n prima perioad a vieii adulte, dei aceasta se poate declana
oricnd, din adolescen pn la vrste naintate;
- prognosticul afeciunii este mai favorabil n comparaie cu cel din schizofrenie i mai puin
favorabil comparativ cu tulburrile afective;
- dizabilitatea sever profesional i ocupaional se nregistreaz destul de rar.
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 Criterii diagnostice
A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se
suprapune peste simptomele corespunztoare criteriului A din schizofrenie;
B. pe durata bolii, au existat cel puin dou sptmni n care s-a nregistrat delir i halucinaii,
n absena unor tulburri afective semnificative;
C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburri afective este prezent pe aproape toat
durata fazelor active i reziduale ale afeciunii;
D. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale;
(n funcie de specificul episodului afectiv, exist tulburare schizoafectiv de tip bipolar i
depresiv).
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
Tulburri psihotice - Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a
datorate unei afeciuni prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o
somatice, delirium, afeciune somatic.
demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii de
dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice)
- tulburrile afective apar pe perioada manifestrii tulburrilor
psihotice (faza activ), sunt prezente n majoritatea timpului pe
Tulburri afective cu
toat durata manifestrii tulburrii i trebuie s persiste cel puin
elemente psihotice i
dou sptmni n care exist manifestri psihotice, n lipsa
schizofrenia
tulburrii de dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv)
- tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n raport cu
durata tulburrii i apar doar n fazele prodromal sau rezidual
(schizofrenie).
- delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ (tulburare
Tulburarea delirant delirant) versus delir bizar i simptome de faz activ (tulburare
schizoafectiv).
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,2%;
- exist date conform crora, n rile n curs de dezvoltare, recuperarea dup o tulburare
psihotic este mai rapid, rezultnd o prevalen mai mare a tulburrii schizofreniforme n
37
comparaie cu schizofrenia.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se Indici de difereniere
face diagnosticul
diferenial
*vezi discuia de la schizofrenie
Tulburare psihotic - durat sub o lun (tulburare psihotic scurt ) versus durat mai mare
scurt de o lun (tulburare schizofreniform).
TULBURAREA DELIRANT
Epidemiologie
- n loturile clinice, spitalizate pe seciile de psihiatrie, prevalena este de 1%-2%;
- n populaia general, se apreciaz c prevalena este de 0,03%.
38
B. nu a fost niciodat satisfcut criteriul A. de la schizofrenie;
C. n afar de consecinele delirului, nu apare dizabilitate sau comportament bizar;
D. tulburrile afective ce pot aprea simultan cu delirul sunt de scurt durat;
E. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale.
*se specific tipul delirului
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
- teama de a avea o boal grav este mai puin intens, persoana
admind c exist posibilitatea s nu aib boal respectiva
Ipohondrie
(ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat c este bolnav
(tulburare delirant)
- convingerea c anumite pri ale corpului sunt disproporionate i
inestetice, pacientul admind c percepia lui poate fi distorsionat
Tulburare dismorfic (tulburare dismorfic) versus convingerea c anumite pri sau
organe din corp sunt distorsionate, nefuncionale sau parazitate
(tulburare delirant)
- persoana recunoate caracterul intruziv i exagerat al obsesiilor
Tulburare obsesiv-
sale (OCD) versus convingerea c acestea sunt justificate (tulburare
compulsiv
delirant)
Tulburare de - ideile delirante nu sunt att de clare i persistente ca n cazul
personalitate de tip tulburrii delirante (tulburare de personalitate).
paranoid
Epidemiologie
- datele existente sugereaz c este o tulburare rar ntlnit;
- trebuie deosebit/ difereniat de manifestrile specifice anumitor ceremonii religioase sau
culturale.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul Indici de difereniere
39
diferenial
*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
- simptomele sunt produse intenionat pentru un beneficu extern
Tulburri factice i (simulare) sau n scopul asumrii rolului de bolnav (tulburri
simulare factice) versus simptomele apar neintenionat (tulburare psihotic
scurt)
- pe fondul unei tulburri de personalitate, stresul poate cauza
Tulburri de personalitate apariia unor manifestri psihotice; dac durata acestora depete o
zi, se pune un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt.
Epidemiologie
- se apreciaz c tulburarea apare mai frecvent la femei dect la brbai;
- nu exist date epidemiologice clare.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se Indici de difereniere
face diagnosticul
diferenial
- Criteriul principal de difereniere const n relaia apropiat cu o
Alte tulburri psihotice persoan bolnav, cu preluarea temei delirului de la aceasta i
remisia simptomatologiei dup separarea de ea.
Modele etiopatogenetice
(1) Modelul psihanalitic
Exist dou explicaii pe linie psihanalitic:
a) Regresia - conflictele din viaa adult duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care
exist o fixaie. n cazul tulburrilor psihotice fixaia este la stadiul oral, n timp ce pentru
nevroze este specific fixaia la stadiul falic.
b) Teoria relaiei cu obiectul - apare un conflict ntre eu i realitate; eul nu este bine difereniat de
lumea nconjurtoare, percepia persoanelor i a realitii fiind fragmentat (percepie alb-negru,
bine-ru). n mod obinuit, eul normal este autonom, bine difereniat de lumea nconjurtoare,
avnd o perspectiv nuanat asupra celorlali i realitii nconjurtoare. Nedezvoltarea normal
a eului duce la dificulti de interaciune cu lumea, viaa devenind un stresor permanent.
40
(2) Modelul stres-vulnerabilitate
Asumpia de baz este c persoanele care fac tulburri psihotice prezint o vulnerabilitate (n
primul rnd biologic, dar i psihologic) la boal. n interaciunea cu evenimentele stresante,
factorii de vulnerabilitate determin apariia tulburrii psihotice.
a) Aspecte biologice ale vulnerabilitii:
- atrofii sau diminuarea numrului de celule la nivelul sistemului limbic i a ganglionilor
bazali; hipofrontalitate;
- exces de dopamin n general i deficit de dopamin la nivelul lobilor frontali;
antipsihoticele acioneaz la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), n
timp ce simptomele negative par a fi legate de numrul receptorilor D2.
b) Aspecte psihologice ale vulnerabilitii:
- aceleai predispoziii apar n cazul schizofreniei, tulburrii de personalitate de tip schizoid i
schizotipal;
- se consider factori de vulnerabilitate:
mediul familial neadecvat (mesajele verbale i nonverbale contradictorii,
transmise de cei doi prini; separarea ntre prini i apropierea dintre copil
i printele de sex opus; concuren ntre prini pentru favorurile copilului;
blocarea expresivitii emoionale; comportament parental hiperprotectiv,
critic sau ostil);
nvarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la prini cu
tulburri psihotice);
factori socio-economici (prevalena tulburrilor psihotice este mai mare la
persoanele cu statut socio-economic sczut, la persoanele din marile
aglomerri urbane, la persoanele nscute toamna, primvara sau iarna,
datorit factorilor nutriionali).
Studiile experimentale indic urmtoarea ierarhie n ceea ce privete vulnerabilitatea la
tulburri psihotice:
- locul I copii nscui i crescui de mame cu probleme psihice
- locul II copii nscui de mame cu probleme psihice i crescui n familii normale
- locul III copii nscui i crescui n familii normale.
Factori de risc
n general, n cazul tulburrilor psihotice, exist un risc crescut pentru aceast categorie de afeciuni
n cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave.
Tratamentul
Tratamentul este n primul rnd medicamentos, viznd reducerea simptomatologiei i stabilizarea
individului. n faza activ a bolii, este esenial terapia medicamentoas, iar n faza de remisie a
simptomatologiei, psihoterapia ofer ansa formrii unor reacii adaptative. Psihoterapia i
consilierea psihologic sunt utile n prevenia primar a bolii (intervenie la nivelul grupului primar)
i n faza prodromal (educarea pentru recunoaterea debutului simptomatologiei). n faza
prodromal poate aprea urmtoarea simptomatologie: izolare social accentuat; deteriorarea
capacitii de a face fa cerinelor profesionale; comportament atipic sau nou pentru individ;
diminuarea preocuprilor pentru igiena personal; aplatizare afectiv i afectivitate inadecvat
situaiei; convingeri stranii i gndire magic; experiene perceptive ciudate; schimbri n limbaj;
lips accentuat de iniiativ i diminuarea intereselor; psihoterapia se utilizeaz ca i metod
complementar n faza activ a bolii: Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului
i halucinaiilor care nu cedeaz la medicaie, creterea complianei la tratament, reducerea
simptomatologiei negative; Hipnoterapie pentru ntrirea eului; Tehnici cognitiv-comportamentale
cu rol educativ (ncadrarea n grupul social) i pentru prevenirea recderilor.
41
Tem de reflecie nr. 11
Prezentai caracteristicile modelului stres-vulnerabilitate.
Abuzul de substan
Se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare
sau distres clinic semnificativ, manifestat prin trei sau mai multe dintre urmtoarele, survenind
oricnd n aceeai perioad de 12 luni:
Uz repetat de o substan ducnd la incapacitatea de a indeplini obligaiile majore (ale
rolului) la serviciu, la scoal sau acas;
Uz repetat de o substan n situaii n care acesta este periculos;
Probleme legale repetate n legtur cu folosirea unei substane;
Uz continuu de o substan n pofida faptului c persoana are probleme sociale sau
interpersonale persistente sau recurente cauzate sau accentuate de efectele substanei.
Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan, pentru
aceast clas de substane.
42
b)Tulburrile induse de o substan
43
combinat. Sunt incluse i tulburrile de comportament disruptive: tulburarea de conduit,
caracterizat printr-un pattern de comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau
normele/regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismului provocator,
caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune
include, de asemenea, dou categorii fr alt specificaie: tulburarea de hiperactivitate/deficit de
atenie fr alt specificaie i tulburarea de comportament disruptive fr alt specificaie.
7. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau
micii copilrii.
Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i n comportamentul
alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei
de sugar sau a micii copilrii.
8. Ticurile
Sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette,
ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr alt specificaie.
9. Tulburrile de eliminare
Aceast categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate i lipsa
controlului, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate i lipsa controlului.
10. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Anxietatea de
separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat dezvoltrii, n legtur cu
separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv se refer la incapacitatea
de a vorbi n situaii sociale specifice, n ciuda faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea
reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr-o relaie
social inadecvat dezvoltrii i perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte i
este asociat cu o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat
printr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsive i repetitive, care interfereaz
considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei
de sugar, a copilriei sau adolescenei fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu debut
n perioada de sugar copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare
specific din clasificare.
44
Grupa C include tulburrile de personalitate de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv.
Trsturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama.
Tulburrile de personalitate nespecificate anterior reprezint o categorie utilizat n dou situaii:
(a) simptomele indic o tulburare de personalitate, cu trsturi aparinnd mai multor
tulburri din aceast grup diagnostic, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru a
diagnostica o anumit tulburare de personalitate;
(b) simptomele indic o tulburare de personalitate, dar trsturile sugereaz o tulburare
neinclus n categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresiv).
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,5% -2,5%;
- n populaia clinic (pacieni internai pe secii de psihiatrie), prevalena este de 10% - 30%;
- Se constat o prevalen crescut n cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronic i
tulburare delirant de tip persecutor.
Trstura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
caracteristic
A nencredere i suspiciune fa de ceilali i motivele lor se manifest n
patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
Nencrederea i
suspiciunea fa (a) suspiciuni nentemeiate c ceilali l exploateaz, l rnesc sau neal;
de ceilali i (b) nencredere n loialitatea prietenilor i asociailor;
motivele lor; (c) ezit s se destinuie celorlali de teama (nejustificat) ca acetia s nu
debuteaz la utilizeze informaiile mpotriva lui;
nceputul (d) consider c n spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascunde
perioadei adulte ameninri la adresa sa;
i se manifest (e) ranchiunos; nu uit insultele, injuriile;
ntr-o varietate (f) simte, fr motiv ntemeiat, c i sunt puse la ndoial reputaia i
de contexte. caracterul i reacioneaz agresiv;
(g) are mereu suspiciuni nentemeiate legate de fidelitatea partenerului de
via.
Epidemiologie
- Apare foarte rar n populaia clinic spitalizat;
- Apare mai frecvent la rudele pacienilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate de tip
schizotipal.
Trstura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
caracteristic
Detaarea de A- detaarea i expresivitatea emoional redus se manifest n patru sau
relaiile sociale mai multe dintre urmtoarele modaliti:
i expresivitate (a) nu-i dorete i nici nu agreeaz relaiile apropiate, inclusiv cele de
emoional familie;
redus n situaii (b) aproape ntotdeauna prefer activiti solitare;
interpersonale; (c) nu este interesat de relaiile sexuale cu o alt persoan;
debuteaz la (d) nu prea are activiti preferate;
nceputul (e) nu are prieteni apropiai n afara rudelor de gradul I;
perioadei adulte (f) pare indiferent la laudele i criticele celorlali;
45
i se manifest (g) este detaat, rece, lipsit de emoii.
ntr-o varietate
de contexte.
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de aproximativ 3%;
- Apare mai frecvent la rudele de gradul I ai pacienilor cu schizofrenie;
- Rudele de gradul I ai pacienilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt mai
predispuse la schizofrenie i alte tulburri psihotice.
Trstura
caracteristic Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
Deficite sociale Deficitele i particularitile cognitive, perceptuale i de comportament se
i interpersonale, manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
disconfort i (a) idei de referin (diferite evenimente au un sens special pentru el);
capacitate redus (b) credine ciudate i gndire magic (depind normele culturii de
de a stabili relaii apartenen);
apropiate, (c) experiene perceptive neobinuite, iluzii corporale;
distorsiuni (d) gndire i vorbire ciudate;
cognitive i (e) idei paranoide, suspiciune;
perceptuale, (f) afectivitate limitat, neadecvat;
excentriciti (g) comportament i inut ciudat, excentric, particular;
comportamentale (h) lipsa prietenilor n afara rudelor apropiate;
; debuteaz la (i) anxietate social excesiv, ce nu scade o dat cu familiarizarea, asociat
nceputul mai degrab cu temeri paranoide dect autoevaluri negative.
perioadei adulte
i se manifest
ntr-o varietate
de contexte.
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 3% pentru brbai i 1 % pentru femei;
- n populaia clinic spitalizat, prevalena variaz ntre 3%-30%, n funcie de caracteristicile
populaiei, atingnd chiar valori mai mari n grupurile tratate pentru abuz de substane sau
grupurile de infractori.
Trstura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
caracteristic
Desconsiderarea Desconsiderarea i nclcarea drepturilor celorlali se manifest n trei sau
i nclcarea mai multe dintre urmtoarele modaliti:
drepturilor (a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor
celorlali; (b) tendina de a-i nela, mini i pcli pe ceilali pentru profit personal
debuteaz n sau plcere
adolescen (15 (c) impulsivitate sau incapacitate de planificare
ani) i se (d) iritabilitate i agresivitate, indicate de agresiuni i confruntri fizice
manifest ntr-o frecvente
46
varietate de (e) nepsare i indiferen pentru sigurana proprie i a celor din jur
contexte. (f) iresponsabilitate manifestat prin eecul implicrii n munc i onorarea
obligaiilor financiare
(g) lipsa remucrii fa de rnirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt
manifestat prin indiferen sau raionalizri
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2% (de dou ori mai frecvent la femei);
- n populaia clinic spitalizat, ratele de prevalen merg pn la 20%;
- n cazul populaiei clinice cu tulburri de personalitate, prevalena este de 30%-60%;
- Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecvent la rudele pacienilor
care au aceast afeciune;
- Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariia schizofreniei;
- Exist i un risc familial mrit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial, tulburri
afective i tulburri legate de abuzul de substane.
Trstura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
caracteristic
Instabilitate n Instabilitatea i impulsivitatea se manifest n cinci sau mai multe dintre
relaiile urmtoarele modaliti:
interpersonale, (a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar;
imagine de sine, (b) relaii interpersonale instabile i intense, alternnd ntre idealizare i
afectivitate i depreciere;
impulsivitate (c) tulburri de identitate; imagine de sine i sentiment de sine instabile;
accentuat; (d) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial autodistructiv (ex.,
debuteaz la comportament sexual, consum de substane, alimentare compulsiv etc.);
nceputul vrstei (e) comportament suicidal recurent, gesturi, ameninri, automutilare;
adulte i se (f) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti accentuate (schimbri
manifest ntr-o frecvente n dispoziie);
varietate de (g) sentiment cronic de gol sufletesc;
contexte. (h) izbucniri de furie intense i inadecvate sau dificulti de a-i controla
furia;
(i) ideaie paranoid tranzitorie, asociat cu stresul sau simptome disociative
severe
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2%-3%;
- n populaia clinic spitalizat, prevalena este de 10%-15%.
Trstura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
caracteristic
Afectivitate Afectivitatea excesiv i nevoia de atenie se manifest n cinci sau mai
excesiv i multe dintre urmtoarele modaliti:
comportamente (a) se simte inconfortabil n situaii n care nu e centrul ateniei;
de atragere a (b) interaciunea cu ceilali este caracterizat prin comportament inadecvat,
ateniei provocator, cu accentuate tente sexuale;
celorlali; (c) expresivitatea emoional este superficial i fluctueaz rapid;
47
debuteaz la (d) utilizeaz frecvent imaginea fizic pentru a atrage atenia celorlali;
nceputul vrstei (e) vorbirea are tente dramatice i este srac n detalii;
adulte i se (f) manifestri de teatralitate i expresivitate emoional exagerat ;
manifest ntr-o (g) sugestibilitate accentuat;
varietate de (h) percepe relaiile ca fiind mai intime dect sunt n realitate.
contexte.
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 1%;
- n populaia clinic, prevalena este de 2%-16%;
- Dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare, 50%-75% sunt brbai;
- Se asociaz uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic;
- Prevalena a nregistrat o tendin de cretere n ultimii ani.
Trstura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
caracteristic
Nevoia de a fi admirat i lipsa empatiei se menifest n cinci sau mai multe
dintre urmtoarele modaliti:
(a) un sentiment exagerat al propriei importane;
Nevoia de a fi (b) ntreine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumusee sau iubire
admirat i lipsa ideal;
de empatie; (c) crede c este unic i special i trebuie s interacioneze doar cu alte
debuteaz la persoane sau instituii puternice i deosebite;
nceputul vrstei (d) pretinde admiraie excesiv;
adulte i se (e) consider c i se cuvine totul
manifest ntr-o (f) n relaiile interpersonale i exploateaz pe ceilali pentru a-i atinge
varietate de scopurile;
contexte. (g) lipsit de empatie; nu sesizeaz i nu recunoate sentimentele i nevoile
celor din jur;
(h) este invidios pe ceilali i crede c i ceilali l invidiaz;
(i) adopt o atitudine i un comportament arogant i condescendent.
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 0,5%-1%;
- Apare la 10% dintre pacienii cu tulburri psihice tratai ambulatoriu;
- Apare cu aceeai frecven la brbai i femei.
Trstura
caracteristic Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
Inhibiie social, Inhibiia social, sentimentul de inadecvare i hipersensibilitatea la evaluri
sentiment de negative se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
inadecvare, (a) evit profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama
hipersensibilitate criticilor, a dezaprobrii sau respingerii;
la evaluri (b) nu se implic n relaii dac nu are sigurana c cellalt l place;
negative; (c) este reinut n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat;
debuteaz la (d) l ngrijoreaz ideea de a fi criticat sau respins n situaiile sociale;
nceputul vrstei (e) este inhibat n situaii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de
adulte i se inadecvare;
manifest ntr-o (f) se vede pe sine ca fiind incapabil s se descurce n relaii sociale, neatractiv
48
varietate de i inferior celorlali;
contexte. (g) este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale sau s se
implice n activiti noi de teama de a nu se face de rs.
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 2,5 %;
- Apare mai frecvent la femei;
- Este una dintre cele mai frecvente tulburri de personalitate ntlnite la populaia clinic
spitalizat;
- Apare frecvent asociat cu tulburarea de personalitate de tip evitant.
Trstura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
caracteristic
Nevoia excesiv Nevoia de protecie, comportamentul submisiv i teama de abandon se
de protecie ce manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
duce la (a) ntmpin dificulti n luarea deciziilor curente n lipsa sfaturilor i
comportamente susinerii celorlali;
submisive, (b) are nevoie ca ceilali s-i asume responsabilitatea pentru aspectele
dependente i importante ale vieii sale;
team de (c) i este greu s-i exprime dezacordul n relaie cu ceilali, de teama
abandon; pierderii susinerii;
debuteaz la (d) i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur
nceputul vrstei (autoeficien sczut);
adulte i se (e) ar face aproape orice pentru a-i asigura susinerea i protecia celorlali,
manifest ntr-o mergnd pn la a se oferi voluntar s fac lucruri neplcute;
varietate de (f) de team c nu va fi n stare s se descurce se simte inconfortabil i
contexte. neajutorat cnd este singur;
(g) cnd o relaie apropiat se destram, caut imediat o alta n care s
gseasc protecie i susinere;
(h) este excesiv de ngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lsat s se
descurce singur.
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 1%;
- n populaia clinic, prevalena este de 3%-10%;
- Apare de dou ori mai frecvent la brbai;
- Este o tulburare diferit de tulburarea obsesiv-compulsiv din cadrul tulburrilor anxioase.
Trstura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
caracteristic
Preocuparea Preocuparea legat de ordine, perfecionism, control mental i interpersonal
legat de ordine, se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
perfecionism, (a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, nct scopul
control mental i principal al activitii se pierde;
interpersonal, n (b) manifest un perfecionism care interfereaz cu realizarea unei sarcini;
dauna (c) este excesiv de dedicat muncii i productivitii, pn la eliminarea
flexibilitii, activitilor de recreaie i a relaiilor de prietenie
deschiderii, (d) este rigid i excesiv de contiincios n probleme de moralitate, etic sau
eficienei; valori;
49
debuteaz la (e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dac nu au nici o valoare
nceputul vrstei sentimental;
adulte i se (f) ezit s delege responsabiliti sau s lucreze cu alte persoane, dac
manifest ntr-o acestea nu respect strict standardelor sale;
varietate de (g) este zgrcit cu sine i ceilali; banii sunt adunai pentru zile negre;
contexte. (h) este rigid i ncpnat.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul Indici de difereniere
diferenial
- Tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i
schizotipal au multe trsturi n comun cu schizofrenia, tulburrile
afective cu trsturi psihotice i alte tulburri psihotice.
Tulburrile psihotice
- Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dac
simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri de pe
axa I.
- Modificrile de personalitate care survin i persist dup
expunerea la un eveniment traumatic justific diagnosticul de stres
posttraumatic.
Tulburrile de anxietate - Tendinele evitative n situaii sociale apar i n fobia social i
n tulburarea de personalitate de tip evitant; diferena este dat de
momentul debutului, severitatea dizabilitii, varietatea situaiilor n
care se manifest.
- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar pe
Tulburrile legate de baza comportamentelor care sunt consecina direct a consumului de
consumul de substane substane, renunrii la consumul de substane, activiti ce
faciliteaz dependena (ex., comportament antisocial).
Modificrile de - Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dac
personalitate datorate modificrile apar ca urmare a prezenei unei condiii medicale
unei condiii medicale generale (ex., o tumoare cerebral).
generale
Trsturi de personalitate - Trsturile de personalitate contureaz o tulburare de
care nu ating nivelul care personalitate doar dac sunt inflexibile, dezadaptative, persistene i
s justifice un diagnostic cauzeaz dificulti majore n viaa persoanei.
50
de tulburare de
personalitate
Etiologie
De obicei, n cazul unui singur pacient cu tulburri de personalitate se constat prezena mai
multor tipuri de astfel de tulburri.
Teoria psihanalitic
Teoria cognitiv-comportamental (ex. Beck & Freeman, 1990; Young, Klosko, & Weishaar,
2003).
51
Conform acestei teorii, trsturile de personalitate sunt nume date unor rspunsuri relativ
stabile.
Gnduri automate
52
- modificarea gndurilor automate fr modificarea schemei cognitive face ca, ntr-un alt context,
s fie generate alte gnduri automate.
Conceptualizarea
- schemele existente duc la apariia unor strategii (comportamente, cunotine) subdezvoltate,
dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate).
Terapia
- vizeaz modificarea schemelor cognitive i intervenie pentru promovarea strategiilor
subdezvoltate i reducerea strategiilor supradezvoltate.
53
- Prin definiie, o tulburare de personalitate reprezint un pattern de gndire, afectivitate,
comportament relativ stabil n timp.
- Unele tulburri de personalitate (mai ales, de tip antisocial i borderline) tind s se remit odat
cu naintarea n vrst; acest lucru este mai puin valabil pentru altele (ex., de tip obsesiv-
compulsiv sau schizotipal).
Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor i cogniiilor care
susin manifestrile dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la situaii problematice;
Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susin manifestri
dezadaptative;
Tehnici umanist-experieniale pentru favorizarea exprimrii libere i a dezvoltrii personale.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fifth Edition. Washington, DC: APA.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed., text rev.). Washington, DC: Author
Americal Psychological Association (2000)/Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2003).
Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale (DSM IV-TR) - tulburrile de mai
sus prezentate obligatoriu
David, D (2006/2013; ediiaI/ediiaII). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura
Polirom.- Capitolul 3. Psihodiagnostic i evaluare clinic obligatoriu
David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic - Capitolul 3. Diagnosticul i
evaluarea clinic a pacientului Psihopatologie
Durand, V. M., & Barlow, D. (2010). Essentials of Abnormal Psychology. Belmont, CA:
Wadsworth.
Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques.
Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66. facultativ
Mental Health: A Report of the General Surgeon; online:
http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth
Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSMs theoryneutral
nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963-
999. -facultativ
World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament.
Bucureti: Editura All. -facultativ
54
Modulul 2 Anatomia actului psihoterapeutic
Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientare ei, conine mai multe ingrediente.
La o analiz atent aceste componente sunt: (a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b)
conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeutic i (e)
evaluarea rezultatelor.
Indiferent de abordarea psihoterapeutic, prima faz a interveniei psihoterapeutice
presupune (psiho)diagnosticul i evaluarea clinic (evaluare strii i nevoilor clientului n
consilierea psihologic). Apoi, pe baza acestor informaii, se trece la faza de conceptualizare n
care se ofer pacientului o explicaie sau o interpretare pentru simptomele sale. Desigur, pacientul
are propria lui interpretare care poate opune rezisten explicaiei oferite de psihoterapeut. De aceea
este foarte important ca explicaia oferit de terapeut s fie acceptat de pacient i s ofere acestuia
o perspectiv comprehensibil asupra simptomatologiei i asupra modalitii de eliminare a
acesteia. Dac simptomatologia prezentat de subiect este complex, atunci aceasta este
descompus n probleme specifice care vor fi abordate fiecare n parte, prin intervenie
psihologic. Toate aceste etape se realizeaz pe fondul unei relaii terapeutice (de consiliere)
adecvate, realizate prin mijloace specifice n fiecare abordare psihoterapeutic.
Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate n secolul al XX-lea au fost sumarizate
i prezentate recent ntr-un studiu al lui Lambert i colab. (2002). ncercnd s estimeze contribuia
diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiena acestuia, rezultatele arat
urmtoarea situaie:
Relaia terapeutic contribuie cu aproximativ 30% la eficiena psihoterapiei.
Tehnicile de intervenie psihoterapeutic contribuie cu 15%.
Efectul placebo contrubuie cu 15%; n aceste condiii efectul placebo se refer la
sperana c tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic; aceasta este
rezultatul unei conceptualizri clinice eficiente.
Factorul personal al pacientului acoper 40%. Elementele factorului personal pot fi
mprite n trei categorii. Prima categorie include factori psihologici i de educaie
precum inteligena. A doua categorie include factori economici, iar a treia categorie se
refer la suportul social pe care l are pacientul. Un terapeut eficient este acela care,
prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum aceti factori personali.
0
Aceste rezultate nu trebuie interpretate ntr-o manier exagerat. Unii autori ar putea sugera
c am putea ignora componenta de tehnic i cea placebo, focalizndu-ne pe celelalte dou
componente, care acoper 70% din eficiena tratamentului. n acest context dorim s menionm c
indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenndu-se i constrngndu-se
reciproc. Imaginai-v o intervenie psihoterapeutic n care nu se utilizeaz tehnici de intervenie
(ex., de diagnostic i evaluare clinic, de conceptualizare, de tratament) i n care nu se dezvolt
sperana de nsntoire (efectul placebo) prin conceptualizarea clinic; n aceste condiii nu se
poate dezvolta nici o relaie terapeutic adecvat i nici factorul personal nu poate fi utilizat
eficient.
1
tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n
condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (n funcie de cum l-
ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o
vulnerabilitate puternic genereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic
specific se face pentru fiecare problem care operaionalizeaz categoria nosologic n funcie de
abordarea psihoterapeutic. n abordarea cognitiv-comportamental, conceptualizarea problemelor
specifice se face pe baza modelului ABC (Beck, 1976; Ellis, 1994).
Exemplu.
Pacientul a fost diagnostic cu tulburare depresiv major (diagnostic nosologic). Una dintre
problemele specifice se referea la starea de panic asociat unui divor potenial. Aplicarea
modelului ABC asupra acestei probleme specifice a scos n eviden: (1) o problem practic:
dificulti de comunicare i relaionare n cuplu (A); (2) o problem emoional: panic (C); (3)
mecanismele etiopatogenetice cognitive: cognii iraioanale de genul Soia trebuie cu necesitate
(gndire absolutist) s stea lng mine i dac m prsete atunci este groaznic (catastrofare), iar
eu sunt fr valoare (autodepreciere) (B).
Practic conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: (1) ce probleme are
pacientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); (2) de ce au aprut aceste
probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice i generale); (3) ce trebuie fcut
pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus). Este important aici s
facem distincia dintre conceptualizarea clinic profesional i cea de interfa. Conceptualizarea
clinic profesional asigur comunicarea ntre profesioniti. Prin conceptualizarea de interfa ne
asigurm c pacientul poate rspunde (pe tot parcursul interveniei) la cele trei ntrebri descrise
mai sus, indiferent de nivelul su educaional. La acest nivel se fac adesea diferene ntre clinicieni
experi i novici. Novicii vor ignora adesea conceptualizarea de interfa, ceea ce va determina o
aderen la tratament sczut a pacientului.
Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate
amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului
cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord
iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o
nevroz cardiac. Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt:
s fie acceptat de pacient;
s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n
comprehensibil. Acest lucru este similar cu principiul lui Rumpelstikin. Probabil c ne
amintim din povetile citite n copilrie c Rumpelstikin este drcuorul ru i urt care
amenin fata de mprat c i va lua copilul n schimbul ajutorului pe care i l-a dat n diverse
activiti; fata de mprat se poate salva doar dac i ghicete numele. n momentul cnd i s-a
ghicit numele Rumpelstikin i-a pierdut toat fora malefic asupra fetei de mprat. La fel,
dac reuim s numim simptomatologia pacientului, s o ncadrm teoretic, ea devine mai
comprehensibil i i pierde o parte din fora malefic;
s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei.
Deci, conceptualizarea clinic nu este important s fie adevrat pentru a fi util; este
important ca pacientul s o cread adevrat. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i
explice simptomele i s-i sugereze o schem de tratament, nu de un adevr tiinific; din acest
punct de vedere, conceptualizarea clinic poate fi un mit. n mitologie, mitul este definit ca o
naraiune tradiional emanat de o societate primitiv imaginndu-i explicarea concret a
fenomenelor i evenimentelor enigmatice cu caracter fie spaial fie temporal, ce s-au petrecut n
existena psiho-fizic a omului, n natura ambiant i n universul vizibil ori nevzut; aceste
evenimente sunt n legtur cu destinul condiiei cosmice umane, dar omul le atribuie obrii
supranaturale datnd din vremea creaiei primordiale i, ca tare, le consider sacre i relevate
strmoilor arhetipali ai omenirii, de fiine supranaturale n clipele de graie ale nceputurilor.
Adaptnd aceast definiie la psihologia clinic, mitul este o conceptualizare clinic despre care nu
2
tim sigur dac este sau nu adevrat (n baza literaturii de specialitate). Teza conceptualizarea
clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie, dei greu de neles i de
acceptat pentru unii practicienii i cercettori, este o realitate care se bucur de un enorm suport
experimental. Cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii
validate tiinific ea dobndete calitatea de explicaie clinic. Merit menionat aici c n ciuda a
ceea ce credea la nceput Sigmund Freud, nu adevrul l elibereaz pe bolnavul psihic, ci ceea ce el
consider a fi adevrat (mitul)! Trebuie neles faptul c uneori mecanismele etiopatogenetice
implicate n apariia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaia este similar celei din medicin,
unde nc nu se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru
transform demersul psihoterapeutic ntr-o abordarea serioas, tiinific care se dezvolt continuu
prin cercetri teoretico-experimentale.
Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului:
stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative;
reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel
nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este
eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo);
este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i
interaciunii cu mediul.
Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei. O explicaie
inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dac
modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale
unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panic sau o
nevroz cardiac.
Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste,
dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale.
Explicaia nosologic
Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic
nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii
terapeutice eficace dac:
Explicaia funcional
Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n
termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se
face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale
subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile.
3
Orice comportament este determinat de prelucrri informaionale amorsate de stimuli i este
meninut de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Astfel c sarcina terapeutului este de a
traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msurabile.
Ex. n depresie:
st mai mult n pat;
plnge;
mnnc rar;
nu vorbete la telefon cu prietenii;
merge rar la coal;
Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutndu-se
antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive,
negative). Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin
antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a elimina comportamentul
respectiv, se elimin sau se modific prin tehnici specifice antecedentele i consecinele sale. Odat
modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectru
comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminate comportamentele, n fapt am eliminat ceea
ce subiectul numea depresie.
De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun.
Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia funcional
detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului.
Explicaia dinamic-psihanalitic
Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip
transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (nevroza
de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su;
aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea
pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su.
Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina
pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera
reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul
terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c
pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare dect atunci cnd era
cazul. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul
actual.
Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus
simptomatologia, este i adevrat. Nimic mai fals. Nu tim, nu este important, dac este adevrat
faptul c, conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c interpretarea pe care i-o dm
pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe
care acesta a avut-o fa de propria simptomatologie. Interpretarea oferit este adaptativ deoarece:
(1) explic pacientului conflictul i problemele actuale;
(2) explicaia oferit face apel la trecutul su i toi tim c este extrem de probabil ca trecutul s
ne influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat, considerat de pacient ca adevrat;
(3) este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din
prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n
urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul n
fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total false
memorii);
(4) interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reaciona
la situaii frustrante este infantil. El era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale.
Acum, ca adult, nu se justific i trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilrii
4
unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n
condiii ecologice.
Explicaia umanist-experienial
n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile
empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale.
Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat
de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n
acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur,
ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient.
n ncheiere facem observaia c n practica clinic explicaia nosologic/funcionalist tinde
s se impun deoarece salveaz timp, bani, energie iar eficiena este comparabil cu a celorlalte. La
nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluia istoric a mecanismelor presupuse a explica
simptomatologia, ea poate fi dublat de o interpretare istoric. Aceasta ns nu se confund cu
explicaia dinamic-psihanalitic ci se construiete pe baza datelor culese n interviul clinic.
Explicaia dinamic consum prea mult timp i energie, fiind nepractic n condiiile n care i se
cere s fii eficient n timp scurt.
Explicaia unamist-experienial singur este o ntreprindere temerar care are parte de
succes doar n condiiile n care pacientul nu este grav afectat i are rbdare s asculte reflectrile
noastre empatice (vezi congruena cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrat ns n
cadrul explicaiei nosologic/funcionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului i
continu n fapt relaia empatic/colaborativ dintre pacient i terapeut.
5
Acceptarea necondiionat presupune acceptarea pacientului cu toate problemele
sale, acceptarea lui ca ntreg, ca om, fr ca aceasta s nsemne faptul c suntem de
acord cu ce face sau gndete. l acceptm ca persoan care are nevoie de ajutor, nu
pentru a fi de acord cu el.
Congruena se refer la gradul de suprapunere ntre comportamentul manifest al
terapeutului i comportamentul interior. Orice discrepan genereaz ndoieli i
nencredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluiei terapiei.
Congruena presupune contientizarea de ctre terapeut a tririlor emoionale vizavi
de pacient, att a celor pozitive ct i a celor negative, iar apoi comunicarea lor ctre
acesta.
Colaborarea se refer la faptul c se verific mereu dac obiectivele terapeutului i
ale pacientului coincid, demersul terapeutic fcndu-se dup o agend comun,
negociat i convenit cu pacientul. Sumarizrile periodice i feedback-ul oferit i
cerut pacientului sunt activiti frecvente pe parcursul edinei terapeutice, care
ntresc colaborarea. Acest proces ntrete constant relaia terapeutic, pstrnd-o la
parametrii care asigur eficiena procesului psihoterapeutic. Atunci cnd apar
probleme n cadrul relaiei terapeutice, ca urmare a procesului de colaborare, acestea
se pun pe agenda terapeutic, fiind abordate imediat i folosite ca oportuniti de
nvarea care pot fi transferate asupra problemei actuale a pacientului.
Evaluarea rezultatelor intervenie psihoterapeutice este important din mai multe motive:
ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia
psihoterapeutic (Este ea eficace? Dac nu, ce trebuie fcut? etc.);
este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i
desfoar activitatea (ex. statistica interveniilor psihoterapeutice, a reuitelor i
eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital);
datele culese n cadrul evalurii pot face obiectul unor analize tiinifice i a
publicrii;
ajut la pregtirea pentru ntreruperea terapiei.
6
(e) Este acceptat de pacient;
(f) Nu este necesar s fie adevrat pentru a fi util.
REZUMAT:
Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientare ei, conine mai multe componente:
(a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d)
intervenia psihoterapeutic i (e) evaluarea rezultatelor.
7
n funcie de orientarea i scopurile psihoterapeutului, diagnosticul poate fi nosologic sau
funcional (pe problem).
Conceptualizarea (explicaia) clinic este fundamental n reducerea simptomatologiei.
Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste, dinamic-
psihanalitice, umanist-experieniale. Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului
sub forma unui diagnostic nosologic, avnd puin valoare tiinific, dar un impact pozitiv asupra
simptomatologiei. Explicaia funcional vizeaz traducerea simptomelor n comportamente
explicate prin antecedentele i consecinele lor. Explicaia dinamic-psihanalitic pune la baza
problemelor prezente conflicte bazale, din prima copilrie, centrndu-se pe mecanismul
transferului. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a
redus simptomatologia, este i adevrat, idee infirmat n prezent. n abordarea umanist-
experienial terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur,
ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient.
Relaia terapeutic este strns legat de conceptualizare; aceasta este caracterizat ca alian
de lucru n abordarea cognitiv-comportamental, este marcat de neutralitatea binevoitoare a
terapeutului i infantilizarea pacientului n psihanaliza clasic i se prezint ca o relaie dominat de
empatie, acceptare necondiionat, congruen n abordarea umanist-experienial.
Tehnicile psihoterapeutice sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea
mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boal.
Evaluarea rezultatelor se poate face n mod obiectiv sau subiectiv; evaluarea obiectiv fiind
specific terapiei cognitiv-comportamentale.
8
Modulul 3 - Tehnici de intervenie psihoterapeutic
n cadrul tratamentului trebuie fcut o distincie clar ntre tehnici, proceduri i strategii
terapeutice. Procedurile numite i pachete de intervenie terapeutic sunt o combinaie de tehnici
terapeutice. Mai multe proceduri sunt combinate pentru a genera strategii de tratament specifice
pentru probleme specifice. Dei uneori aceti termeni se utilizeaz ca echivaleni, clarificrile de
mai sus sunt importante din punct de vedere didactic.
O distincie important n cadrul psihoterapiei validate tiinific este aceea ntre
proceduri/tehnici i ritualuri terapeutice. Vorbim despre proceduri/tehnici terapeutice atunci cnd
interveniile sunt strns legate de mecanismele etiopatogenetice specifice i nespecifice cuprinse n
conceptualizarea clinic a tulburrii pacientului; aceast funcie se ntrete atunci cnd
conceptualizarea clinic este i explicaie clinic. Despre ritual terapeutic vorbim atunci cnd
tehnicile de intervenie sunt strns legate de un mit terapeutic i/sau vizeaz mecanisme de tip
placebo pacientul crede c tratamentul este specific pentru tulburarea de care sufer, dei
tratamentul nu este legat specific de problema sa. innd cont c nu cunoatem mecanismele
implicate n toate tulburrile psihice i, n consecin, utilizm frecvent mituri terapeutice n
practica clinic, strategiile de intervenie sunt adesea o combinaie ntre proceduri/tehnici i ritualuri
terapeutice. Trebuie de asemenea neles faptul c, dei uneori cunoatem mecanismele
etiopatogenetice implicate n apariia tabloului clinic, nu avem proceduri/tehnici suficient de
avansate pentru a le modifica; situaia este similar celei din medicin, unde dei se cunosc
mecanismele implicate n diverse forme de cancer, nu exist nc medicaia adecvat pentru a le
modifica. Asumarea acestui lucru transform demersul psihoterapeutic ntr-o abordarea serioas;
altfel, pare c am descoperit tot ceea ce era de descoperit n psihoterapie, iar dac procesul
terapeutic nu are succes, suntem tentai s afirmm c aceasta nu este o limit a tratamentului sau a
psihoterapeutului, ci o rezisten a pacientului!
Procedurile/tehnicile de intervenie sunt specifice fiecrei modaliti psihoterapeutice: (1)
dinamic-psihanalitice (ex. asociaiile libere; interpretarea viselor etc.); (2) umanist-existenial-
experieniale (ex. tehnici paradoxale) i (3) cognitiv-comportamentale (ex. restructurri cognitive).
n practic ns, se poate promova un eclectism metodologic n care se utilizeaz proceduri/tehnici
din diverse forme de psihoterapie, n condiiile n care avem o conceptualizare clinic riguroas, sub
forma unei explicaii, nu a unui mit, care le poate asimila (vezi discuiile anterioare asupra
reinterpretrii unor aspecte psihanalitice transfer n cadrul teoretic al terapiei cognitiv-
comportamentale).
Aadar tendina este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate ns n cadrul teoretic
oferit de teoriile nvrii (orientarea cognitiv-comportamental).
9
Tehnicile care urmeaz a fi prezentate pot fi utilizate individual sau n grup. Utilizare lor n
grup nu angajeaz modificri semnificative. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului.
Construirea unui grup terapeutic n principiu (exist mai multe variante) presupune
urmtoarele (grup n terapia cognitiv-comportamental):
subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectului;
nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz dinamica
grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale;
numrul membrilor grupului este ntre 6-8 membri; un numr prea mare de subieci pot
afecta negativ dinamica grupului;
pot fi inclui subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari de vrst
(copii, adolesceni, aduli).
edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn. O atenie special se acord
edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare a subiecilor
n grup sunt foarte importante.
Exemplu: Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuiile subiectul se prezint ca i cum ar fi
o alt persoan care st lng el pe un scaun; se descrie la persoana a doua.
De asemenea, terapeutul trebuie s fie atent ca s stimuleze toi membri grupului:
ncurajeaz pe cei tcui, strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu de edine
de grup este de 25.
Mecanismele interveniei
Psihoterapia de grup, spre deosebire de cea individual, acioneaz prin alte mecanisme.
Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic eficient, un
diagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici eficace de intervenie n psihoterapia de
grup factorii reuitei sunt:
(a) accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic;
(b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul
nelege c i el poate reui;
(c) nvarea prin modelare i imitaie;
(d) suportul social al grupului;
(e) universalitatea; problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el ci apare i la ali
subieci.
Adesea o combinaie ntre psihoterapia individual i de grup este extrem de eficace.
Oricum, psihoterapia individual este indicat n cazuri mai severe iar psihoterapia de grup n cazuri
mai puin severe adesea cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa
asertivitii etc.). Ca regul general, nainte de psihoterapia de grup este indicat o psihoterapie
individual. Tot n acest context trebuie menionat faptul c unii autori fac distincie ntre
psihoterapia de grup i psihoterapia n grup. Psihoterapia n grup este focalizat pe individ i
problemele lui care beneficiaz de cadrul grupului terapeutic (un subiect anxios ntr-un grup
terapeutic). Psihoterapia de grup care ca obiect grupul ca ntreg i nu att individul (ex. terapia de
cuplu, terapia de familie etc.).
Orientarea cognitiv-comportamental i umanist-experienial i-au dezvoltat tehnici care
funcioneaz bine att la nivel individual ct i la nivel de grup. n schimb orientarea dinamic-
psihanalitic este mai mult focalizat pe psihoterapia individual.
Tipuri de grupuri
Grupurile de orientare cognitiv-comportamental
grupul de training,
grupul terapeutic,
grupul maraton (variant a grupului terapeutic).
Grupurile de orientare umanist-experienial
grupul de psihodram,
grupul de training (accent pe interaciuni sociale),
10
encounters groups (dezvoltare a T-grupului, cu accent pe aspectele personale
autocunoatere),
grupuri maraton.
Grupurile de orientare psihanalitic
11
Pentru tehnicile de construcie a relaiei transfereniale, tehnici dinamice de scurt durat
i tehnica interpretrii, vezi i partea de conceptualizare din prezentul curs.
Antrenamentul autogen(Schultz)
Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n cursul crora se efectueaz
urmtoarele exerciii:
13
exerciiul cardiac (2 edine)
exerciiul respirator (1 edin)
exerciiul plexului solar (1 edin)
exerciiul rcelii frunii (2 edine)
Tehnica biofeedback
Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii 60 n Statele Unite. Sintetic prezentat,
tehnica presupune utilizarea unor instalaii electronice pentru detectarea i amplificarea unor
procese fiziologice incontiente (ex. conductana electric a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa
cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic - transformat cu ajutorul acestor instalaii electronice n stimul
auditiv sau vizual -, este prezentat subiectului, care astfel contientizeaz indirect (cu ajutorul
semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice incontiente respective. Aceasta constituie
premisa controlului pe care subiectul l poate dobndi asupra proceselor fiziologice incontiente. Pe
scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic prin care ajungem s controlm funciile biologice interne
ale organismului. n comparaie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz
o mai mare discriminare a proceselor fiziologice incontiente. Spre exemplu, n trainingul autogen
14
i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus
starea de tensiune. Sigur c aceste stri presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice (ex.
starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanei electrice a pielii,
apariia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu contientizeaz i nu controleaz modificarea fiziologic
specific (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care
presupune uneori implicit starea fiziologic specific. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu
are importan dac scopul pe care l urmrim este inducerea unei stri generale de relaxare.
Consecina ns este alta dac urmrim modificarea specific a unor parametri fiziologici
incontieni, cum se ntmpl n cazul unor tulburri psihosomatice-int (ex. reducerea tensiunii
arteriale n cazul hipertensiunii). n acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru
modificarea parametrului fiziologic-int n opoziie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce
determin o modificare global a tuturor parametrilor fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a
modificrii parametrului fiziologic de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilitii i
intensitii. Sigur c i n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (ex.
reducnd ritmul cardiac), influenm i parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii
arteriale) dar tehnica se focalizeaz n principal pe parametrul care ne intereseaz, cu consecinele
pozitive amintite mai sus.
Mecanismul biofeedback-ului
Prin tehnica biofeedback, subiectul nva s operaionalizeze conceptul de relaxare i/sau de
modificare a unui parametru specific (ex. apariia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciiilor
repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i/sau modificare specific i
starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i
voluntar relaxarea muscular i/sau modificarea specific.
15
la modul n care trebuie interpretate sugestiile. Se insist asupra faptului c subiectul trebuie
s interpreteze i s iniieze activ fenomenele sugerate, cel puin n faza iniial, n acelai
timp lsndu-se absorbit n imaginar pentru a genera n plan subiectiv senzaia c
fenomenele sugerate se produc involuntar, automat, ca de la sine;
procedura de inducie hipnotic i transa A sporesc sugestibilitatea subiecilor evaluat cu
scala Barber cu aproximativ 2,5 puncte (din 8 posibile) n comparaie cu sugestibilitatea
evaluat n starea de veghe. Acelai efect l are ns i sarcina de supramotivare, ceea ce l
face pe Barber s afirme c tot ce se face cu hipnoza se poate face i fr ea, utiliznd doar
sarcina de supramotivare. n acest context prin hipnoz se nelege utilizarea procedurii de
inducie hipnotic.
Cercetrile realizate pn acum asupra hipnozei i asupra temelor din psihologia cognitiv
care pot avea un impact considerabil asupra acesteia, coroborate cu rezultatele cercetrilor
fundamentale din literatura de specialitate susin urmtoarea perspectiv asupra hipnozei:
Hipnoza = hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect
modificri numit hipnotizator i sugereaz altui subiect numit subiect hipnotizat modificri la
subiective, nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Sugestiile se pot
cognitive, face: (1) n stare de veghe, fr a se obine un rezultat evident (doar 1/6 dintre
comportam
entale i subieci obin un scor mare la scalele de sugestibilitate n aceste condiii); (2) pe
fiziologice fondul transei A, dup procedeele de inducie hipnotic, generndu-se transa B i
int fenomenele hipnotice int; sau (3) dup sarcina de supramotivare, generndu-se
transa B i fenomenele hipnotice int. Altfel spus, hipnoza este o tehnic prin care
se induc modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice int
numite fenomene hipnotice (vezi detalierea lor n cele ce urmeaz); prin sugestii
posthipnotice i tehnici specifice unele modificri cognitive, comportamentale i
fiziologice din cursul hipnozei se menin i dup anularea strii de trans (ex.
restructurrile cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaii pozitive pentru
psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce n starea de veghe
modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice adaptative, chiar
dac acestea nu au fost produse n stare de trans (ex. emoii, pattern-uri
comportamentale, etc.);
modificrile la nivel subiectiv se refer la tririle subiectului aflat n starea de
trans, operaionalizate prin descrierile pe care subiectul le angajeaz strii sale
subiective (ex. m simt calm, relaxat, etc.). Nivelul subiectiv este o variabil
dependent a interaciunii celorlalte trei nivele: cognitiv, comportamental i
Modificri biologic;
ale modificrile la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificri ale senzaiilor i
senzaiilor, percepiilor (halucinaii hipnotice, iluzii, anestezie i analgezie, etc.), ale memoriei
percepiilor
, memoriei,
(hipermnezie, amnezie hipnotic, etc.), ale gndirii (logica transei, modificri ale
limbajului cunotinelor, etc.), ale limbajului i imaginaiei (vis hipnotic, etc.). Cercetrile
i experimentale care urmeaz a aborda aceste modificri trebuie s aib ca premise
imaginaiei cercetri riguroase din psihologia cognitiv asupra prelucrrii primare de
informaie (Marr, 1982), memoriei (Baddeley, 1986; Schacter, 1987; Jacoby,
1991), imaginaiei (Kosslyn, 1990), teoriei detectrii semnalului (Naish, 1986),
cercetri din psihologia cognitiv realizate sau care urmeaz a fi realizate;
modificrile la nivel comportamental se caracterizeaz prin faptul c prin hipnoz
Experienie putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. n acest caz
rea ns, comportamentul este experieniat de acesta ca fiind automat, involuntar,
comportam declanat de sugestiile hipnotizatorului i nu generat voluntar. Abordarea
entului ca
fiind experimental a modificrilor comportamentale din hipnoz trebuie s ia n
automat, considerare cercetrile cognitive asupra ateniei, controlului i prelucrrilor
involuntar
16
automate de informaie (vezi Broadbendt, 1958; Norman, 1968; Treisman, 1988;
Jacoby, 1991);
modificrile la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal
Stare de
relaxare/ (activare) fiziologic (n cazul inducerii hipnotice a unor stri emoionale sau n
activare cazul hipnozei activ/alerte). Cercetrile arat c nu exist pattern-uri i modificri
fiziologic neurofiziologice specifice hipnozei;
pentru explicarea fenomenelor hipnotice (modificri la nivel subiectiv, cognitiv,
comportamental i fiziologic) optm n favoarea microteoriilor. Este nevoie de
teorii distincte pentru a explica fenomenele hipnotice de la nivele diferite (ex.
Elaborarea nivelul cognitiv, comportamental, fiziologic) sau chiar din cadrul aceluiai nivel
micro- (ex. amnezia i hipermnezia hipnotic din cadrul nivelului modificrilor hipnotice
teoriilor cognitive). Peste tot n tiin lucrurile stau la fel. Sigur, ideea unei teorii
unificatoare nu trebuie abandonat ci trebuie lsat viitorului. Ne putem pune
problema ei atunci cnd vom avea microteorii riguroase ce se cer articulate pentru
a oferi o perspectiv de ansamblu, unitar;
Rspuns rspunsul hipnotic la stimulul sugestie apare n patru modaliti: (1) automat, direct
uri i ntr-un timp scurt (2) subiectul angajeaz contient anumite modaliti cognitive
hipnotice (ex. imaginaia) pentru a genera automat i involuntar rspunsul sugerat n acelai
timp nerealiznd faptul c el a angajat iniial voluntar aceste modaliti cognitive
(3) subiectul angajeaz contient anumite modaliti cognitive (ex. imaginaia)
pentru a genera automat i involuntar rspunsul sugerat n acelai timp realiznd
faptul c el a angajat iniial voluntar aceste modaliti cognitive (4) subiectul a
Teoriile generat voluntar rspunsul sugerat. Rspunsuri hipnotice sunt considerate doar
asupra primele trei modaliti ultima modalitate fiind considerat complian sau simulare
hipnozei hipnotic. Pe msura exersrii i repetrii induciei hipnotice rspunsurile hipnotice
trebuie de tip (3) i (2) tind s devin rspunsuri tip (1) datorit automatizrii. n cursul
focalizate
pe unei inducii hipnotice rspunsurile tip (1), (2), (3) apar totdeauna mpreun dei
fenomene ntr-o proporie variabil n funcie de antrenamentul subiectului;
i valoarea pragmatic a hipnozei trebuie vzut cu realism i ca derivnd din
mecanisme modificrile pe care ea le induce dincolo de dorinele i ateptrile nerealiste ale
specifice omului modal vizavi de miracolul hipnozei sau de scepticismul nejustificat
izvort, de cele mai multe ori, din ignoran i necunoatere, al omului de tiin
sau al practicianului.
17
HIPNOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL
18
(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat n imaginar - integral sau gradat.
Indicaii: fobii de intensitate subclinic; timpul de expunere ct mai mare.
Contraindicaii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurt durat.
(2) Tehnica desensibilizrii progresive (sau a inhibiiei reciproce)
Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimul fobic) i reacia necondiionat (ex.
anxietatea) se face n baza inhibiiei reciproce (contracondiionare). Stimulului condiionat i se
ataeaz un nou rspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacia anterioar (ex. anxietatea). Dac
desensibilizarea se realizeaz n imaginar, treptat, spre sfritul terapiei, ea trebuie transpus in
vivo.
(3) Tehnica expunerii gradate
Tehnica expunerii gradate este o variant a tehnicii de desensibilizare progresiv, n care se
utilizeaz pentru inhibiie reciproc nu o tehnic de relaxare, ci un comportament natural (ex. non-
anxios) al pacientului.
Ea apare n dou variante, ambele decoperite de Jones. n prima variant stimulul
condiionat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slab) astfel nct rspunsul
condiionat s nu apar. n a doua variant stimulul condiionat anxiogen este prezentat (adesea
gradat, la o intensitate slab) n timp ce pacientul are un comportament non-anxios (ex. mnnc),
comportament care este ntrit pozitiv cu ntriri primare (ex. hran).
O variant a acestor tehnici este tehnica modelrii n cadrul creia pacientul cu tulburare
fobic, de exemplu, este expus gradat i indirect la stimulul fobic, observnd comportamentul
terapeutului (sau al altor pacieni care pot avea rol de model pentru el) de abordare gradat i non-
anxioas a stimulul fobic. Ulterior, prin nvare vicariant (modelare), pacientul urmeaz i imit
comportamentul gradat i non-anxios al terapeutului fa de stimulul fobic.
Indicaii: terapia copilului i a adolescentului.
(4) Tehnica imploziv (sau a inhibiiei de protecie)
n acest caz, stimulul fobic este exagerat n frecven sau intensitate, astfel nct acesta
genereaz o stare de anxietate extrem de puternic. Aceast stare se diminueaz ulterior prin
inhibiia de protecie. Rspunsul inhibitiv este unul nnscut, de protecie a sistemului nervos fa de
un excitant prea puternic. Spre exemplu, n cazul unei fobii fa de obolani, subiectului i se cere s-
i imagineze c este acoperit cu obolani care miun pe corpul su; obolanii sunt muli, din ce n
ce mai muli etc.
Contraindicaii: Nu se utilizeaz in vivo, n cazul fobiilor de intensitate clinic i a
pacineilor cu tulburri cardiovasculare.
Indicaii: Se utilizeaz in vivo ( sau n imaginar), n cazul fobiilor de intensitate subclinic
i a subiecilor motivai spre o remitere rapid a simptomatologiei.
19
(c) Un ermetism la nivel de tehnici
20
REZUMAT:
Exist n practica psihoterapeutic un eclectism la nivel de tehnici (putem folosi tehnici
diverse); acelai eclectism nu este ns ncurajat la nivel teoretic unde se accept acele teorii care au
o susinere experimental. Tehnicile pot fi utilizate individual sau n grup, folosirea lor n grup
neangajnd modificri semnificative.
Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale
incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologice i psihosomatice.
Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea
simptomatologiei. Printre tehnicile dinamic-psihanalitice se numr: tehnica interpretrii viselor,
tehnica asociaiilor libere, tehnica interpretrii, tehnica podului, tehnici de construcie a relaiei
transfereniale. Tehnica interpretrii viselor se utilizeaz atunci cnd se urmrete obinerea de
informaii suplimentare sau cnd visul anxietizeaz pacientul.
Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i
suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea
personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii
psihopatologiei. Tehnicile umanist-experieniale cuprind tehnicile de construire a relaiei
terapeutice, tehnici psihodramatice, tehnica jocului de rol n condiii ecologice.
Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificarea cogniiilor i comportamentelor
care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt incluse tehnicile de relaxare,
de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al
respiraiei. Tehnicile de restructurare cognitiv vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative,
tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv urmresc modificarea situaiilor generatoare
de discrepan cognitiv din realitatea extern, iar tehnica inoculrii stresului are ca scop
modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. Intervenia la nivel comportamental
se bazeaz pe regula de aur, conform creia orice comportament este determinat de procesri
informaionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale.
Decelerarea unui comportament dezadaptativ trebuie s fie ntotdeauna dublat de accelerarea unuia
adaptativ care: s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ, s aduc aceleai beneficii ca
acesta i s fie adaptativ.
Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei
neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ
simpatic Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen, relaxarea
progresiv Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza.
Tehnicile de control al comportamentului respondent au fost elaborate de terapia
comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int.
Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat. Aceste tehnici
sunt: tehnica flooding, tehnica desensibilizrii progresive, tehnica expunerii gradate i tehnica
imploziv.
Hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect numit
hipnotizator i sugereaz altui subiect, numit subiect hipnotizat, modificri la nivel subiectiv,
cognitiv, comportamental i fiziologic. Cele mai recente studii asupra hipnozei arat c: (1) pentru a
fi eficiente, sugestiile se pot face pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare, (2)
variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: sugestiile
hipnotizatorului; atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; abilitile imagistice ale
subiectului, (3) hipnotizabilitatea este modificabil relativ uor.
Hipnoterapia cognitiv-comportamental presupune eficientizarea tehnicilor de intervenie la
nivel cognitiv, comportamental i fiziologic prin utilizarea lor n asociaie cu hipnoza.
21
Tema 20: . Alegei i explicai rspunsul a.
Tema 21: Alegei i explicai rspunsurile a, b, c.
Tema 22: Alegei i explicai rspunsul b.
Tema 23: Alegei i explicai rspunsul c.
Tema 24: Realizai urmtoarele corespondene i explicai-le: a3, b1, c2.
Tema 25: Alegei i explicai rspunsul c.
Tema 26: Alegei i explicai rspunsul c.
22