1.

si 2 : Asistenta Medicala Primara si Secundara :

Asistenţa medicală primară în concepţia OMS

Asistenţa medicală primară (AMP) a apărut ca o necesitate de asigurare a stării de sănătate ca urmare a
mutaţiilor ce au avut loc la începutul anilor ´80 legate de costurile ridicate ale asistenţei medicale ca rezultat al
accentuării procesului de specializare şi supraspecializare, precum şi a creşterii gradului de tehnologizare în
sectorul medical.
Devenise tot mai clar că nu toţi bolnavii aveau nevoie de o asistenţă medicală laborioasă şi foarte
scumpă, ci dimpotrivă, majoritatea puteau fi îngrijiţi la fel de bine cu mijloace mai simple şi mai ieftine.
Astfel a luat naştere conceptul de AMP care avea scopul de a eficientiza şi a ieftini asistenţa medicală.
Rolul AMP este acela de a răspunde în mod concret nevoilor medicale ale populaţiei:
- asigurarea asistenţei medicale de prim contact;
- asigurarea medicală a urgenţelor;
- acordarea primului ajutor medical până la internarea în spital;
- selecţionarea cazurilor pe care le poate îngriji singur;
- selecţionarea cazurilor care trebuie trimise la specialiştii de profil;
- asigurarea continuităţii asistenţei medicale;
- supravegherea stării de sănătate a populaţiei;
- efectuarea prevenţiei bolilor

AMP reprezintă locul de contact al populaţiei cu sistemul de sănătate, reprezintă prima linie a sistemului
sanitar.
În această primă linie, activează atât cabinetele de MF, cât şi serviciile de ambulanţă, serviciile de gardă ale
spitalelor, poliţia sanitară, medicina şcolară, medicina muncii, farmaciile şi altele.
Deasupra sau mai bine zis în spatele AMP se află AMS reprezentată de spitale, policlinici, laboratoare şi
centre de recuperare, iar în spatele AMS se află AMT formată din spitale de specialitate, institute de
cercetare şi altele :

AMT

Sectii specializate
Institute de cercetare

Sectii de specialitate
AMS
Centre de sanatate
Laboratoare
Servicii de recuperare

Cabinetele de MF, medicina scolara, medicina muncii

AMP
Servicii de ambulanta, Servicii de garda
Politia sanitara
Farmaciile de comunitate

Fig. 1. Structura sistemului de sanatate

Asistenţa medicală primară din sistemul public de asigurări sociale de sănătate :

• servicii medicale ambulatorii de sănătate publică: medicină de familie, medicina muncii, medicină
şcolară, servicii de ambulanţă şi urgenţe medicale;
• servicii de epidemiologie sanitară (poliţie sanitară şi medicină preventivă);
unele servicii medicale de spital: asistenţa medicală de urgenţă pentru pacienţii care se prezintă sau sunt aduşi
la camerele de gardă, asistenţa medicală obstetricală.

Deosebirile dintre AMP şi AMSecundara

AMP AMS
orientată spre sănătate orientată spre bolnav
orientată spre prevenţie orientată spre curative
orientată spre bolnav orientată spre boală
Acordă asistenţă de prim contact acordă asistenţă secundară
asigură continuitatea asistenţei medicale asigură asistenţă medicală-episodică
nu solicită dotări speciale solicită dotări speciale
este mai ieftină este mai scumpă

Există deosebiri între AMP şi AMS şi în ceea ce priveşte patologia. Astfel, în timp ce AMP îngrijeşte boli mai
uşoare, dar mai frecvente, exemplu IACRS, AMS, se îngrijeşte mai ales infecţiile respiratorii inferioare, bolile
maligne şi alte afecţiuni ce necesită investigaţii şi tratamente mai complexe
3.FUNCTIILE MEDICINEI DE FAMILIE :
1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei. Pentru a putea asigura accesabilitatea
la asistenta medicala a pacientilor, cabinetele medicilor de familie se gasesc in teritoriu cat mai aproape de
domiciliul pacientilor si numarul medicilor de familie este mai mare decat numarul celorlalti medici specialisti.
2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei. Inainte de a asigura asistenta medicala curenta sau
intrarea pacientului in sistemul sanitar, medical de familie are grija de omul sanatos si de starea de sanatate a
familiei si a comunitatii. Pentru ca medicul de familie are pe lista sa mai multi pacienti sanatosi decat bolnavi,
se poate spune ca pentru medicul de familie supravegherea sanatatii este daca nu mai importanta atunci cel
putin la fel de importanta ca si functia de ingrijire a pacientilor. Prin diverse actiuni, indivizilor si familiilor
acestora li se da posibilitatea sa contribuie la promovarea propriei sanatati, caci conform principiului din
medicina de familie daca acestia nu actioneaza din proprie initiativa pentru promovarea sanatatii, atunci nici un
fel de ingrijire medicala nu-I va insanatosi; deci un numar cat mai mare de pacienti este implicat in dezvoltarea
si educarea acestuia simt al initiativei de a-si promova propria sanatate.
3.Asigura preventia primara, secundara, tertiara.
4.Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute cat si cronice.
Aceasta se realizeaza prin:
- Vaccinarea sugarului inca din primele luni de viata pentru o serie de boli acute (tuberculoza, difterie,
tuse convulsiva, rujeola, rubeola, poliomelita, hepatita B, etc.);
- Administrarea de fier la gravide pentru prevenirea anemiei feriprive;
- Administrarea de iod pentru prevenirea gusei endemice;
- Administrarea vitaminei D si calciu inca din primele saptamani de viata pentru prevenirea
rahitismului carential;
- Luarea anumitor masuri specifice pentru bolile care predomina intr-o anumita colectivitate.
5. Acordarea ingrijirilor medicale curente.
Aceasta se realizeaza printr-o activitate zilnica de consultatii la cabinet si vizite la domiciliul
pacientilor.
Numarul de consultatii si timpul alocat fiecaruia depind de o multitudine de factori printre care:
marimea listei de pacienti, varsta pacientilor, existenta pacientilor noi, perioada din an (concedii, epidemii),
deprivarea sociala si nu in ultimul rand de varsta si sexul medicului de familie.
Durata consultatiei influenteaza gradul de satisfactie al pacientului si numarul de consultatii ulterioare.
6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical. Deoarece medicul de familie nu
poate rezolva singur toate problemele pacientilor sai, el este obligat sa trimita pacientul la specialist, sau in caz
de necesitate sa-l interneze pe acesta in spital; in acest fel facilitand accesul pacientului in timp util la intreg
sistemul sanitar.Ulterior el poate urmari traseul pacientului prin sistemul medical, ingrijirile acordate in
asistenta secundara, tratamentul prescris si rezultatele lui. Cu aceasta ocazie medicul de familie isi poate
verifica si corectitudinea diagnosticului de trimitere.
 7. Sinteza diagnostica si terapeutica

Tratand pacientul, medicul de familie trebuie sa ia in considerare toata patologia pacientului. Din
policlinica unde pacientul poate fi consultat de unul sau doi specialisti, sau din spitalul de unde pacientii pot fi
transferati dintr-o sectie in alta, el se intoarce la medicul de familie cu unul sau mai multe diagnostice sau
tratamente; de asemenea bolnavii cronici, pot cumula cu timpul, mai multe boli care se pot influenta reciproc,
si de asemenea medicamentele prescrise pot interactiona intre ele, astfel incat efectul poate fi altul decat cel
astptat. De aceea in toate aceste cazuri medical de familie este obligat sa realizeze o sinteza mai ales a
tratamentelor aplicate, dar si a tuturor factorilor biologici, psihologici si sociali ai pacientului. De asemenea
medicul de familie printr-o conceptie sistemica, trebuie sa aiba capacitatea de a realize in fiecare moment un
inventar al tuturor bolilor de care sufera pacientul, de a sesiza legaturile dintre aceste boli si de a face o
ierarhizare a bolilor si a medicamentelor necesare pacientului.
8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului; adica medicul de familie
stabileste de fiecare data ce specialisti si ce servicii medicale se potrivesc intr-o situatie concreta in care se afla
pacientul.
9. Supravegherea medicala continua
Medicul de familie asigura continuitatea ingrijirilor medicale mai ales in bolile cronice sau
recurente.In acest sens el urmareste tratamentul prescris, complianta pacientului la tratament apreciaza periodic
evolutia acestor boli cronice, daca au intervenit schimbari, complicatii sau agravari, si numai in ultima instanta
acolo unde este nevoie face trimiteri si la specialistii din linia a doua sau interneaza pacientul.
10.Asistenta medicala a familieai.
Membrii unei familii sunt in general supusi unor infuente multiple reciproce atat de ordin fizic cat si de
ordin psihic, si adesea demonstreaza potriviri genetice, astfel incat familia infuenteaza starea de sanatate a
membrilor ei in sens pozitiv cat si in sens negative, de aceea mediul familial in care traieste pacientul este
esential in medicina de familie.
11.Asistenta medicala a comunitatii.
In acest sens medicul de familie trebuie sa tina seama de modul in care factorii sociali infuenteaza
starea de sanatate a individului, sa evite influentele negative si sa cultive influentele pozitive ale mediului
social.
12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului
Medicul de familie trebuie sa urmareasca modul de integrare a pacientului in munca, in familie si in
societate dupa o perioada de spitalizare sau dupa anumite boli care necesitarecuperarea la domiciliu.
13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paleative.
In cazul bolilor care evolueaza inexorabil spre deces, medical de familie trebuie sa faca tot ce este
posibil pentru a asigura o minima calitate a vietii bolnavului, incercand sa trateze simptomatic pacientul si
evitand pe cat posibil durerea.
14.Cercetarea stiintifica.
Medicina de familie trebuie sa desfasoare o activitate de cercetare legata de obiectul si metodele sale de
studiu.

4. Caracteristicile MF :
Principalele caracteristici ale MF sunt:
1.Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor
rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici.
2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor,
promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si se
situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al pacientului.
3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste.
4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si
fireasca medic – pacient.
5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile
pacientului.
 6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in
colectivitate.
7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor.
8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate solicita
deseori un caracter de urgenta.
9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tinta si efectiva.
10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii.
11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala,
culturala si existentiala

5.Servicii oferite de MF:

medicina de familie are ca obiect specific de activitate:
- pacientul in toata integritatea lui, integrat in mediul sau de viata si de munca, cu toate problemele si
nevoile sale medicale – deci omul bolnav.
- probleme medicale ale omului sanatos asigurand in acest caz si preventia primara.
- familia: deoarece omul se naste, traieste, se imbolnaveste, se vindeca sau moare intr-o familie, avand
deci o influenta decisiva asupra starii lui de sanatate.
- patologia sociala: cuprinde oamenii neajutorati si fara speranta din cauza marilor flageluri ale timpului
pe care-l traim: somaj, saracie, supraaglomerare, handicapul, familiile dezorganizate etc. si ca obiectiv
nespecific de activitate (adica activitati care pot fi rezolvate si de medicii de alte specialitati):
-diagnosticul precoce al bolilor, realizand in acest fel preventia secundara;
- preventia tertiara;
- asistenta medicala continua;
- ingrijirile medicale paleative din starile terminale;
- probleme medicale ale comunitatii.
6. Preventia primara, secundara, tertiara

Prevenţia primară

Prevenţia primară urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii prin măsuri aplicate mediului şi individului. În
această categorie de servicii intră:
- intervenţia asupra mediului: igienă, microclimat, poluare etc.
- stabilirea unui program de imunizări având drept scop prevenirea apariţiei unor boli cu potenţial de
morbiditate şi invaliditatea şi mortalitatea crescută

Prevenţia secundară
Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au
un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica:
- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei feriprive
si rahitismului, etc.;
- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului;
- examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor
congenitale de cord, diabet zaharat;
- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;
- testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;
- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;
- mamografia pentru depistarea cancerului de san.

Prevenţia terţiară

Se referă la prevenirea complicaţiilor sau deficienţelor asociate evoluţiei naturale a unei boli. Reprezintă o
parte foarte importantă a activităţii MF, pe care o desfăşoară în colaborare cu specialistul din spital.
Prevenţia terţiară se realizează prin:
- tratamentul corect al bolii, în funcţie de stadiul clinic
- controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaţiilor
- susţinerea psihologică, familială şi socială a bolnavului
-

7. Schema de vaccinare :

(Obligatorii) :
 BCG: Se administrează o primă doză la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra încă o
doză, în funcţie de rezultatul testării IDR la PPD, în clasa a VIII-a.
 DTP: Se administrează, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni şi rapelul II la 2,5-3
ani.
 DT: Se administrează la 6-7 ani (clasa I) şi la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmând ca, la adult, să fie
administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin diftero-tetanic (dT).
 VPOT (Vaccin polio oral trivalent): Se administrează ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni, urmată de doze
de rapel la 1 an şi la 9 ani (clasa a III-a).
 HB: Se administrează la naştere, la 2 luni şi la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (în clasa a III-a).
 ROR: Se administrează în locul vaccinului antirujeolic, la vârstele la care se face acest vaccin.
(Optionale) :
 Anti H influenzae tip b (Hib): Se administreaza ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 12-18
luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinaţi, e suficientă o singură doză. Se recomandă şi la adulţii care prezintă
factori de risc (splenectomizaţi, fumători etc.).
 Vaccin antivaricelos: Se recomandă vaccinarea începând de la vârsta de 1 an, astfel: o doză unică la
cei între 1-12 ani şi 2 doze la cei peste 12 ani.
 Antihepatitic A: Începând cu vârsta de 1 an şi 9 luni, o doză iniţială urmată de un rapel peste 6 luni.
 Antigripal: După vârsta de 6 luni, anual, înaintea sezonului gripal (luna octombrie).
 Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc (bolnavi cronici,
splenectomizaţi, fumători etc.), o doză la intervale de 5 ani. Vârsta minimă de vaccinare este 2,5 ani.
8.DTP, HPV :
DTP
 Conţine fracţiuni antigenice ale peretelui bacterian.
 Eficacitatea lui devine maximă după minim 3 doze vaccinale, iar riscul îmbolnăvirii scade cu 96-97%
între 1 şi 4 ani.
 Convulsiile sunt întâlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare la copii cu istoric
familial de convulsii.
 Encefalopatia acută este semnalată la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim în primele 7 zile
 Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scăderea efectelor secundare locale şi
sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conţine fracţiuni ale peretelui celular.
 Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arată că administrarea la 2, 4 şi 6 luni a
vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse decât vaccinul DTP clasic
 In SUA exista doua curente privind imunoprofilaxia DT la adult, inclusiv a femeilor gravide.
1. Daca istoricul de efectuare completa a vaccinarii DT este neclar, ar trebui sa primeasca o noua serie de
vaccin DT (3 doze: primele 2 administrate la cel putin 4 saptamani distanta iar ultima la 6-12 luni distanta de a
doua doza). Se administreaza 1 doza daca ultima serie completa a fost efectuata cu cel putin 10 ani in urma.
2. O singura administrare la 50 ani pentru toate persoanele care au efectuat complet intreaga schema pediatrica,
inclusiv administrarile pentru adolescenti sau adulti tineri (The American College of Physicians (ACP) Task
Force on Adult Immunization ).
9. Tipuri de vaccin :
După mecanismul de acțiune
 Vaccinuri care acționează prin activarea mecanismelor imunității umorale (producerea activă
de anticorpi specifici de către organismul vaccinat). Din această categorie fac parte majoritatea vaccinurilor.
 Vaccinuri care acționează prin activarea mecanismelor imunității celulare: vaccinul BCG (împotriva
tuberculozei).

După conținutul biologic

 Vaccinuri care conțin microorganisme vii atenuate

 Vaccinuri care conțin microorganisme inactivate
 Vaccinuri care conțin componente microbiene purificate, proteice sau polizaharidice conjugate
proteic
 Vaccinuri care conțin proteine recombinate
 Vaccinuri care conțin anatoxine

După specia țintă

 Vaccinuri de uz uman
 Vaccinuri de uz veterinar

10. Scopul planning-ului familial :

Scopul principal al planificarii familiale este îmbunatatirea calitaţii vieţii, planificarea familiala încadrandu-
se astfel în preventia primara care este specifica medicului de familie, fiind de fapt preveţtia unei sarcini
nedorite.

11. Metode de contraceptie nehormonale :

a)Abstinenţa periodica sau planificarea familiala naturala: care consta în evitarea contactului sexual în
timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulaţiei:
Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei:
 Metoda calendarului ( Ogino – Knaus)
 Metoda de determinare a temperaturii bazale.
 Metoda mucusului cervical sau a ovulaţiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita şi în tratarea
infertiliţatii prin stabilirea momentului ovulaţiei).
b)Coitus interruptus
c)Amenoreea de lactaţie
d)METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERĂ :

 Sunt de asemenea metode contraceptive non-hormonale al căror mecanism de acţiune constă în

impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in cazul prezervativului , nu permite
contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginală
 Prezervativele (masculine si feminine)
 Metode de barieră
Exista 4 tipuri de metode de barieră vaginală: diafragma vaginală, pesarul cervical, capişonul cervical
si vimula.
 Spermicidele vaginale
DIU (fara elib hormonala-nu se mai folosesc) * -> DIU determina formarea unei spume biologice in
interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU
elibereaza continuu o anumita cantitate de metal producand un raspuns inflamator mai accentuat.
Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, în concordanta cu contractia
musculaturii netede si inflamatia.
Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza alterari in
morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate.
Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. Climatul intrauterin alterat
interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea.*

12. Metode contraceptive hormonale (enumerati) :

METODE CONTRACEPTIVE HORMONALE
- contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi sexuali feminini estrogen şi progesteron sintetic
sau numai dintr-un compus progesteronic
- COC : monofazice si multifazice( bifazice sau trifazice)
Actual exista 3 compusi progesteronici, care sunt considerati mai selectivi decat compusii 19-
norprogesteronici deoarece efectul lor androgenic este redus sau inexistent la doze ce inhiba ovulatia. Acestia
sunt:
- norgestimat
- desogestrel
- gestoden
Implanturi hormonale, contraceptive hormonale injectabile - medroxiprogesteronul acetat retard( DMPA);
Contraceptia postcoitala

13. Contraindicatii ale contraceptiei orale :

Contraindicatiile absolute ale administrarii CO:
- tromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intai ceea ce demonstreaza o
predispozitie genetica pentru tromboza venoasa.
- boala cerebrovasculara.
- boala cardiaca ischemica coronariana
- afectarea grava a functiilor hepatice
- suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san.
- sangerari vaginale anormale nediagnosticate.
- sarcina suspicionata sau in evolutie.
- fumatoare peste 35 de ani.
- hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa( valori mai mari de 750 mg/dl reprezinta
contraindicatie datorita riscului de pancreatita).
- HTA severa.
Contraindicatii relative ale administrarii CO:
- Migrena insotita de aura( migrena clasica adica cea de origine vasculara), precum si alti
factori de risc pentru AVC: varsta inaintata, fumatul, HTA, determina discontinuitatea folosirii CO sau
stoparea lor. Pe de alta parte migrena care se datoreaza variatiilor hormonale si care coincide cu
menstruatia( migrena fara aura) nu prezinta contraindicatie de administrare a CO ci dimpotriva acestea pot
determina disparitia ei prin administrarea de CO in doze mici zilnic sau prin administrarea unui agent
progesteronic zilnic( 10 mg.medroxiprogesteron acetate).
- HTA daca este controlata corespunzator , se permite administrarea CO.
- Leiomiomul uterin: nu reprezinta o contraindicatie pentru ca CO nu stimuleaza cresterea lui
insa pot reduce sangerarea menstruala.
- Diabetul zaharat gestational – este permisa utilizarea CO daca se monitorizeaza glicemia a
jeun; daca femeia alapteaza se ia in considerare administrarea minipilulei cu progesteron.
- Interventiile chirurgicale necesita oprirea administrarii pilulei cu 4 saptamani inainte, daca
se cunoaste data interventiei, mai ales daca se presupune o imobilizare la pat, in felul acesta crescand riscul de
tromboza venoasa.
- Epilepsia : administrarea antiepilepticelor pot diminua efectul contraceptiv al CO.
- Siclemia : riscul de tromboza in aceasta boala este teoretic; protectia impotriva sarcinii
justifica folosirea CO.
- Diabetul zaharat: exista un risc minim la persoanele cu complicatii vasculare date de
aceasta boala.
- Litiaza biliara: CO nu determina formarea pietrelor, insa pot accelera simptomele la
pacientii cu aceasta boala.
- Lupusul eritematos sistemic. CO pot exacerba boala si afectarea vasculara data de aceasta;
in acest caz minipilula cu progesteron este o alegere buna.

14. Diagnosticul de sarcina de primul trimestru

SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCINĂ:
• Amenoreea( absenţa menstrei) care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina, mai ales cand
apare la o femeie tanara , normal menstruata, cu activitate sexuala si la care nu se deceleaza o alta cauza de
amenoree.
• Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal.
• Mictiuni frecvente.
• Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi.
• Senzatie de oboseala sau somnolenta.
Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice
care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG( gonadotropina corionica umana), care este o proteina
produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la
aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu 3-4
zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe.

15. Investigatii la luarea gravidei in evidenta

ANAMNEZA COMPLETA:
(a) date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie.
(b) Data ultimei menstruatii( DUM)
(c) Date privind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia.
(d) Date sociale: conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de munca, noxe la locul de
munca, grad de instruire si nivelul economic al familiei.
(e) Antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul intai.
(f) Antecedente patologice personale:
 Obiceiuri nesanatoase ca de ex: fumeaza, consuma alcool, droguri sau alte substante.
 Antecedente medicale: existenta in antecedente sau coexistenta cu sarcina a unor boli
pulmonare, cardiace, renale, infectii virale( foarte importanta este rubeola), a bolilor cu transmitere sexuala,
inclusiv hepatita virala tip B sau C sau daca a primit transfuzii.
 Antecedente chirurgicale: abdominale, pelviene sau la nivelul organelor genitale( care pot
sugera existenta unor aderente la nivelul uterului).
(f) Antecedente obstetricale:
- date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, timpul de spatiere
deliberat dintre sarcini;
- numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic sau
sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului precum si daca au existat sau nu complicatii),
felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul precum si daca au existat probleme in
cursul travaliului.
Aceste date permit a se descoperi stari patologice care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente.

EXAMENUL CLINIC:
Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza , completat cu alte examene de specialitate cand
este cazul si cu examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme: cardiovascular, digestiv, renal,
sanguin.
Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea ulterioara a sarcinii si anume:
 inaltimea
 greutatea
 tensiunea arteriala si pulsul
 examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau varicelor)
 starea dentitiei
 prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene)
 intoleranta la anumite medicamente
 starea psihica si afectiva
 examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt, sistem
osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul.

EXAMENUL GINECOLOGIC
Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificarile locale si
generale specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine,
morfologia bazinului osos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale
externe.

EXAMENELE PARACLINICE

 Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul
partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh.
 Hemoleucograma( pentru hemoglobina si hematocrit).
 Glicemia.
 Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza).
 VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului.
 Testul HIV.
 Serologie ( Ig G si Ig M pentru principalele boli infectioase care interfera cu evolutia normala a sarcinii si
anume : toxoplasmoza, listerioza, citomegalovirus, rubeola, infectia cu VHB sau VHC).
 Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ, streptococ hemolitic
grup B , trichomonas vaginalis, chlamidia trachomatis, candidoza).
 In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti grup A sau B.
 Daca gravida are peste 35 de ani ( chiar si la varsta mai mica se face dublu si triplu test in vederea stabilirii
unui risc crescut pentru principalele malformatii fetale si anume : sindromul Down, sindromul Eduard etc.)
Daca gravida prezinta risc pentru aceste afectiuni , dupa 16-18 saptamani se va practica amniocenteza in scop
diagnostic.
 Echografia obstetricala :
• este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul saptamanii a
patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii;
• ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie.
• Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe
trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 22-25sapt., si intre a 35-37 sapt.).
• uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu vezica
urinara plina).
• in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate BCF( bataile cordului fetal) cu o frecventa de 160b/min.
• in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.
16.Ritmul de supraveghere al gravidei
daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de
sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt. vizitele vor fi din 2
in 2 saptamani, apoi saptamanal
RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE
In mod obisnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati fiziologici vizitele pe
care gravida le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin pana in luna a saptea, sunt suficiente.
Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gravidei:( vezi monitorizarea gravidei in tabelele urmatoare).
♦ Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari fetale( primiparele le percep la aproximativ 18-
19 saptamani, si multiparele mai precoce).
♦ Se stabileste data probabila a nasterii.
♦ Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical a BCF sau inregistrarea lor prin examen ecografic.
♦ Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gravidei si cum s-a adaptat la noua stare biologica.
♦ Se verifica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea ponderala excesiva, sau aparitia edemelor.
♦ Se masoara valoarea tensiunii arteriale.
♦ Palparea abdomenului gravid va pune in evidenta balotarea fatului; uterul se palpeaza deasupra simfizei
pubiene, si la sfarsitul lunii a sasea, fundul uterin se gaseste cam la doua degete deasupra ombilicului; apare
hiperpigmentarea liniei albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor.
♦ Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba culoarea devenind violaceu, colul are
consistenta moale si catifelata; corpul uterin creste progresiv( trbuie examinat dupa golirea vezicii urinare),
astfel incat la trei luni ajunge la jumatatea distantei dintre pube si ombilic.
♦ Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari: hiperpigmentarea areolelor primare, delimitatrea areolelor
secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei vasculare venoase Haller precum si prezenta de
colostru la exprimarea mamelonului.
In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece exista posibilitatea ca
atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal.
Perioada ultimelor trei luni de sarcina :
In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani.
Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala la pregatirea gravidei in
vederea nasterii.
Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si pozitie si a
prognosticului privitor la desfasurarea nasterii.
Se acorda o atentie deosebita cresterii ponderale excesive, prezentei edemelor, valorilor tensiunii arteriale ca si
rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada.

17.Disgravidia precoce si tardiva

DISGRAVIDIA

 Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu
ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta.
 Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana
de gestatie).

Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:

 reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si
starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se asociaza cu un nivel
crescut de estrogeni.
 Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta.
 Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de
voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua.
 Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita,
pielonefrita, anxietate.
 Examenul de sange poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut.
 Examenul sumar de urina poate arata :glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie.
 Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata spitalizarea pentru
restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala.
 Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum
plasmatic.
 Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului.
 Complicatiile posibile pot fi:
• intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale
• retinita hemoragica
• afectare hepatica
• deteriorare SNC uneori pana la coma
 evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din
greutatea anterioara sarcinii.

Disgravidia tardiva sau preeclampsia

• Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic
prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie.
• Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de
gestatie.
• Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la
femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani.
• Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii.
Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza cu
afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele
vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu efect vasodilatator de
catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati
vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului
sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care
va afecta in final scaderea fluxului sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a
fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii
glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular.

Manifestari clinice:
• Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de sase
ore.
• Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur specimen urinar.
• Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa, actual acestea se
considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu pune
diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la
nivelul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un semn de avertizare.
• Crestere rapida si excesiva a greutatii.
• Durere epigastrica
• Cefalee.
• Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor.
• Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos.
• Amnezie.
• Oligurie.
• Anurie

Manifestari clinice in preeclampsia severa:

• Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu
pacienta in repaus la pat.
• Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa)
• Oligurie (< 400ml in 24 de ore).
• Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central
• Durere epigastrica
• Edem pulmonar sau cianoza
• Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea transaminazelor hepatice si
scaderea trombocitelor)
• Trombocitopenie( < 100.000)
• Falimentul cresterii intrauterine
Diagnosticul diferential:
- hipertensiunea cronica
- hipertensiunea agravata de sarcina
Examenul paraclinic evidentiaza:
- proteinurie cu valoarea sus mentionata
- hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare inainte de
simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros)
- acid uric , uree, creatinina crescuta
- clearance la creatinina crescut
- trombocitopenie
- transaminaze hepatice crescute
- cresterea produsilor de degradare a fibrinei
- cresterea timpului de protombina
- scaderea fibrinogenului
- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina
- cresterea densitatii urinare specifice
- hiperbilirubinemie

Tratamentul:
- cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee,
alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede
posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se
intampla in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala.
- Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii
arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme.
- Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea
de antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive in greutate in timpul
sarcinii.
- Se va masura cantitatea de urina zilnic.
- Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea
Doppler ( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara
- Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei.
- Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect
protectiv.

18. Lauzia
Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-
ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei
menstruatii; practic se considera 6 –8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa
marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni.
In aceasta perioada :
♦ Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul de la nivelul ombilicului
trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea normala.)
♦ In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de influente
neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. La 3-4 zile
postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare
mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic.
♦ In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice.
♦ Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat
hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de
la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in
urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant
estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor
6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau
caracteristicile lohiilor.
♦ Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern
dupa 3 saptamani.
♦ Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret
colpocel in caz de perineorafie incorecta.
♦ Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali.
♦ Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat.
♦ Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat.
♦ Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari depresive, care este
inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a
acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si
antidepresiv.
♦ Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia
cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura,
tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate
sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate.
♦ Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi , un plus de
lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine.
♦ Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de ore postpartum
poate fi datorata urmatoarelor cauze:
 Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere in
etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia de
clindamicina cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si anume:
streptococul gr.B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a scazut, medicatia nu
trebuie continuata oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai ales in cursul
alaptatului sunt normale datorita contractiei uterului.
 Infectie de tract urinar
 Pneumonie
 Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se face la o pacienta care
este tratata pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse alte cauze
de crestere termica. In acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea temperaturii la valori
normale.
 Mastita
 Infectia plagii perineale
♦ Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos,
dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice
si anticoagulare.
♦ Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu
progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata.

19.Lohiile
♦ Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat
hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de
la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in
urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant
estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor
6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau
caracteristicile lohiilor.

20. Cauzele avortului spontan

Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie
din uter inainte de saptamana 20 de gestatie calculate de la data ultimei menstruatii sau pierderea unui fetus
cantarind < 500 g
Cauzele AS:
• Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromozomiale ale
embrionului; aneuploidia care este cea mai frecventa cauza( ½ din cazurile de avort)
• Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul
• Autoanticorpi: sindromul anticorpilor antifosfolipidici, anticorpi antitiroidieni
• Disfunctiile endocrine: defect de faza luteala, diabet zaharat necontrolat, hiperprolactinemia, disfunctii
tiroidiene.
• Trombopatii : mutatii la nivelul factor v Leiden, protrombinei sau la nivelul metilentetrahidrofolat
reductaza.
• Bolile infectioase sistemice
• Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul)
• Insuficienta placentara
• Incompetenta cervico- istmica
• Traumatisme fizice si psihice
• Sindromul Asherman
• Cause necunoscute
• Avortul in antecedente
• Extremele de varsta fertila a femeii ( <18 ani si > de 35 ani)

21. Factorii determinanti ai prematuritatii

Factorii determinanti ai PM:
Materni locali:
 Malformatiile uterine congenitale
 Uterul hipoplazic si infantil
 Endometritele post partum si post abortum si anexitele.
 Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine
 Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii
 Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala.
 Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului conjunctiv si limfatic, al
anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului.
 Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme, micoplasme virusuri, bacterii
si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului gelatinos cu afectarea secundara
a membranelor.
Matrni generali:
 Factori ereditari
 Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena.
 Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere PM.
 Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm.
 Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un risc mai mare ;
dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor.
 Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani.
 Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza ,bruceloza, ricketzioze, TBC, boala incluziilor
citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala.
 Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina declansand prematur
travaliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului pe cale hematogena.
 Cardiopatiile materne
 Infectiile urinare mai ales cele aparute in cursul sarcinii.
 Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice
 Stari patologice specifice sarcinii: ca de exemplu preeclampsia
 Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh.
 Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi, unele interventii
chirurgicale etc.
 Cauze psihice si noxe profesionale.

Factori ovulari:
• Ruperea prematura a membranelor.
• Placenta praevia
• Hidramniosul acut sau cronic
• Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata.
• Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale.
Factori fetali:
• Sarcina gemelara
• Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen
• Prezentatiile distocice

22.Menopauza

• Este definita prin permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei ovariene;
prin urmare menopauza incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an.
• Perimenopauza include perioada reproductiva a femeii din ultimii ani, anterioara instalarii M in mod
uzual dureaza in jur de 4 ani. In aceasta perioada intervalul dintre cicluri este variabil datorita faptului ca unele
cicluri sunt anovulatorii iar altele sunt normale. Perimenopauza a fost impartita in 2 etape: precoce si tardiva.
Cea precoce incepe cand ciclurile femeii incep sa devina neregulate, pe cand cea tardiva este caracterizata prin
marirea intervalului dintre menstruatii.
• Perioada de tranzitie hormonala dinaintea M, se poate desfasura fara evenimente insotitoare sau poate fi
acompaniata de simptome semnificative, poate avea debut insidios sau abrupt si poate continua si in
postmenopauza.
• M poate apare la orice varsta, insa varsta medie de aparitie este de 51.5 ani.
• Varsta mamei la menopauza conditioneaza de cele mai multe ori varsta fiicei la care aceasta va intra la
menopauza.
• Nuliparitatea si ovulatia neantagonizata este asociata cu o M precoce, pe cand multiparitatea si
administrarea de CO pot determinal o M tardiva.
• Conditiile de mediu pot accelera varsta la care femeia poate intra la M; fumatul poate deplasa varsta de
instalare a M cu aprox. 1.5 ani.
• Chimioterapia si radioterapia pot determina o M precoce.
• Dieta vegetariana pare sa determine prelungirea varstei de instalare a M cu 2 ani.
• Singurul factor care nu pare sa influenteze varsta de instalare a M este varsta la care a debutat menarha.
Perioada ce precede M se caracterizeaza prin:
 Modificari somatice si psihologice ce reflecta modificarea functionarii ciclice normale a ovarului.Cel mai
semnificativ simptom este neregularitatea menstruatiei martora unui nivel scazut de estrogen si in anumite
situatii unei patologii associate. Se poate intampla sa existe si niveluri bazale crescute de estrogen care se
asociaza cu chisturi foliculare; ciclurile sunt frecvent anovulatorii cu niveluri luteale scazute de progesteron.
 Modificari ale functiei ovariene: determinarea functiei ovariene se bazeaza in principal pe criterii clinice:
daca organismul unei femei produce hormoni in cantitate suficienta pentru mentinerea menstruatiei regulate,
nivelul de estrogeni este suficient pentru a proteja impotriva osteoporozei si bolii cardiace. In cazul unei femei
in varsta de 50 de ani la care menstruatia inceteaza complet, se poate stabili diagnosticul prezumtiv de
insuficienta estrogenica fara instituirea altor investigatii. La o femeie mai tanara care prezinta oligomenoree ,
amenoree sau simptome discrete, sunt necesare determinari hormonale pentru a confirma diagnosticul. Testul
de provocare progesteronica este frecvent utilizat in practica pentru a evalua statusul estrogenic; unei
femei care nu este gravida dar care prezinta amenoree neinsotita de nici un alt simptom de deficit estrogenic i
se poate administra medroxiprogesteron 10 mg timp de 10 zile care va determina aparitia hemoragiei de
privatie daca nivelul de estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce proliferare endometriala. In cazul
femeilor ce au amenoree insotita de simptome ale deficitului de estrogeni sau la care nu se produce hemoragia
de privatie, determinarea estradiolului seric poate fi de folos; nivelurile normale ale acestuia la femeile cu
menstruatie sunt de 40-300 pg/ml. La femeile cu cicluri anovulatorii daca acestea au >30pg/ml , aceasta
inseamna ca au un oarecare grad de functionare a ovarului. Femeile peste 70 de ani prezinta uneori niveluri
ridicate ca urmare a conversiei periferice. Ca urmare estradiolul seric nu ne orienteaza daca sa incepem sau nu
terapia de substitutie hormonala.
 In cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la tulburarari
vasomotorii( valuri de caldura) chiar daca estradiolul seric este normal, astfel incat prezenta unei
simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de estradiol ne poate determina sa administram terapia de
substitutie.
 Determinarea LH ului: anterior M el are o valoare intre 5-20 UI/l; in perioada de tranzitie menopauzala
nivelurile cresc la fel ca si FSH ul, insa LH ul mai realizeaza o crestere semnificativa in perioada peak- ului
mediociclic ovulator si in cazurile de anovulatie cronica. Deoarece amenoreea este rareori consecinta
adenoamelor hipofizare ce secreta gonadotropine, este necesara determinarea FSH ului si LH ului mai ales la
femeile tinere ce prezinta pierderea aparenta a functiei ovariene.
 M propriu-zisa: survine la o varsta medie de 51 de ani, in general aceasta data este determinata genetic.
Obisnuit ea se diagnosticheaza retrospectiv, dar poate fi diagnosticata si prin semne de laborator: FSH>40 UI/l(
la femeile cu menstruatie nivelul FSH in ziua a 3a a ciclului trebuie sa se situeze intre 5-10 UI/l daca functia
ovariana este normala; niveluri crescute de FSH: 10-25 UI sugereaza rezistenta ovariana caracteristica
perioadei de tranzitie, chiar daca estradiolul se situeaza in limite normale; ), sau pe baza simptomelor clinice:
amenoree si tulburari vasomotorii. In caz ca apare spontan la mai putin de 40 de ani este denumita: prematura;
in acest caz se va evalua femeia pentru existenta unor anomalii endocrine frecvent asociate in aceste cazuri.
Perioada de postmenopauza se caracterizeaza prin:
 este o etapa de inactivitate ovariana fapt care nu conduce neaparat la un deficit absolut de estrogeni din
cauza existentei conversiei periferice( in muschi si in tesutul adipos) a androgenilor proveniti de la nivel
ovarian si adrenal, astfel incat unele femei sunt mai putin afectate de deficitul de estrogeni decat altele .
Nivelurile FSH ului >40UI/l sustin incetarea completa a functiei ovariene.
 femeile obeze prezinta frecvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea neantagonizata a
estrogenilor creste la acestea riscul de cancer endometrial; chiar cu niveluri crescute de estrogeni aceste femei
nu sunt protejate fata de simptomele neplacute ale M. Prin contrast femeile slabe au niveluri scazute de
estrogeni, fiind predispuse la osteoporoza.
Dupa M productia de progesteron inceteaza; absenta cresterilor si descresterilor ciclice ale progesteronului este
asociata cu absenta simptomelor premenstruale. Scaderea nivelurilor de progesteron afecteaza endometrul si
sanii care sunt stimulate de estrogeni, crescand riscul de hiperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si
mamar, evidentiat dupa Menopauza.
23. Cauze de sangerare anormala
Cauze de sangerare uterina anormala:
• Cauze legate de graviditate:
- avortul
- sarcina ectopica
- boala trofoblastica
• infectii
- cervicita
- endometrita
• neoplasmul
- displazia cervicala
- hiperplazia , neoplasmul de endometru sau polipii endometriali
- leiomiomul submucos
- tumora ovariana cu productie crescuta de estrogeni
• cauze sistemice:
- afectiuni tiroidiene
- afectiuni hepatice
- tulburari de coagulare
- septicemia
• iatrogenice
- contraceptive orale
- contraceptive exclusive progesteronice
- dispozitivul intrauterine
- terapia de substitutie hormonala de menopauza
administrarea de steroizi
Cauze de sangerare anormala in perioada de adolescenta:
 Anovulatia: sangerarea anovulatorie poate fi foarte frecventa, prelungita sau abundenta mai ales dupa un
lung interval de amenoree; cauzele care determina cel mai frecvent anovulatie sunt: anorexia si bulimia
nervoasa, exercitii fizice excesive, boli cronice, abuz de alcool sau droguri, stres, hipo sau hipertiroidism,
diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni.
 Sangerare anormala la o adolescenta trebuie considerata pana la proba contrarie sarcina; sangerare in
sarcina se poate complica cu avortul spontan, sarcina ectopica, mola hidatiforma; la adolescente este
obligatorie efectuarea testului de sarcina, indiferent de declarariile acestora privitoare la participarea la un
contact sexual. Consecintele medicale ale nediagnosticarii unei sarcini sunt prea severe pentru a risca omiterea
diagnosticului.
 Administrarea de hormoni exogeni; folosirea contraceptivelor orale se asociaza cu sangerarea in afara
perioadei menstruale, ce apare in 30% din cazuri in cadrul primului ciclu de administrare al pilulei; in plus
sangerarea neregulata poate apare ca urmare a neadministrarii pilulei. Sangerari neregulate pot apare dupa
administrarea formei retard de medroxiprogesteron acetat, dupa levonorgestrel implant.
 Modificari hematologice care pot aparea in cadrul purpurei trombocitopenice idiopatice si boala von
Willebrand.
 Infectiile: sangerarea neregulata sau postcoitala poate fi asociata cu cervicita cu chlamydia trachomatis, una
din cele mai frecvente infectii la aceasta categorie de varsta activa sexual.
 Alte boli: in disfunctiile tiroidiene sau hepatice
 Sindromul de ovar polichistic: in care pe langa tulburari de periodicitate ale ciclului menstrual sunt
prezente si semne ale excesului de androgeni( hirsutism, acnee) si care ignorate in adolescenta, vor persista si
vor duce la cresterea in greutate cu implicatii psihosociale consecutive; in aceste cazuri contraceptivele cu
progesteron de ultima generatie care sunt mai putini androgenice pot rezolva partial problema.
 Cauze anatomice: anomalii genitale obstructive care determina frecvent o secretie persistenta de culoare
brun inchis.
Cauze de sangerare anormala in perioada da varsta reproducatoare:

Dupa primii 1-2 ani de la instalarea menarhei, ciclurile au in general durata de 21-40 de zile, cu o durata a
fluxului menstrual de mai putin de 7 zile.
Pe masura ce femeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce tot mai multe
cicluri devin anovulatorii.
Desi cea mai frecventa cauza de sangerare anormala este hormonala( anovulatorie - in absenta ovulatiei si a
productiei de progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin proliferare care nu se elimina
periodic, si in final tesutul fragil se rupe; stimularea la niveluri scazute de estrogeni determina sangerare
prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute sustinut determina amenoree urmate de sangerari acute,
abundente), exista si alte cauze care pot aparea mai frecvent decat in cursul adolescentei:
 Avortul spontan se poate manifesta prin sangerare excesiva sau prelungita.
 Hormonii exogeni: administrarea lor determina frecvent sangerare in afara perioadei menstruale, care
dispare dupa 1-3 luni de utilizare regulata a acestora; aceste tulburari de sangerare sunt mai frecvente atunci
cand se foloseste levonorgestrel implant, in primul an de utilizare a acestuia. Utilizarea de agenti
antiinflamatori nesteroidieni determina reducerea sangerarii. De asemenea actiunea neantagonizata a
estrogenilor administrati ca tratament substitutiv poate determina diverse anomalii ale endometrului( de la
hiperplazii benigne pana la hiperplazia cu atipii celulare si carcinom invaziv); aceste anomalii impun biopsia
obligatorie peste 35-40 de ani la femeile cu sangerare anormala, la femeile obeze si la cele cu istoric de
anovulatie.
 Cauze endocrine: hipo sau hipertiroidismul; cea mai comuna cauza de hiperfunctie tiroidiana la femei in
perioada de premenopauza este boala Graves; hipertiroidismul determina oligomenoree sau amenoree si poate
conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de estrogeni. Diabetul zaharat se poate asocia cu anovulatie,
obezitate, rezistenta la insulina, exces de androgeni; anomaliile de sangerare cu excesul de androgeni impun
evaluare diagnostica corecta si administrarea de contraceptive orale.
 Leiomioamele: tumori uterine care se diagnosticheaza prin ecografie, determinand uterul nergulat marit de
volum.
 Polipii endometriali
 Chisturile Nabotiene
 Endometrita poate determina flux menstrual excesiv: o femeia care prezinta menoragie si durere menstruala
intensa cu un flux menstrual anterior moderat are probabil o infectie a tractului genital superior sau PID.
 Cauze infectioase: cervicita cu chlamydia poate determina sangerare neregulata si sangerare redusa
postcoital; de asemenea ulceratiile date de virusul herpes simplex.
 Neoplazia de col uterin; orice leziune cervicala trebuie biopsiata deoarece rezultatele testului Pap pot fi fals
negative in leziunile invazive.
Cauze de sangerare anormala in perioada de postmenopauza:
In absenta terapiei hormonale, orice sangerare dupa menopauza( a carei definitie clasica este absenta
menstrelor timp de 1 an) trebuie evaluata prin biopsie endometriala.
♦ Administrare de hormoni ca terapie de substitutie
♦ Vaginita atrofica, polipii cervicali si polipii endometriali( acestia din urma aparand frecvent la femei care
utilizeaza tamoxifenul)
♦ Neoplazia endometriala, cervicala sau ovariana; testul Pap nu este foarte sensibil in diagnosticarea
neoplasmului de endometru sau de ovar si in anumite cazuri nici a celui cervical invaziv care este insotit de
necroza tumorala. In aceste cazuri se utilizeaza ecografia transvaginala si biopsia endometriala. In orice caz o
grosime a endometrului mai mica de 6mm la ecografia transvaginala este imposibil sa indice cancer
endometrial.
♦
24. Sindrom Premenstrual
Definitie:
Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice,
psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale
pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc.
Simptomatologie:
- psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete,
modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare
slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv.
- Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata,
edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca:
astmul, epilepsia, migrena.
Etiologia :
Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care se
gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP reprezinta
un raspuns anormal la modificarile hormonale normale.
- niveluri scazute de progesteron
- niveluri crescute de estrogeni
- scaderea nivelurilor de estrogeni
- schimbari ale raportului estrogen/ progesteron
- cresterea activitatii aldosteronului
- cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina
- niveluri scazute de endorfine endogene
- hipoglicemie subclinica
- modificari ale catecolaminelor
- raspuns la prostaglandinele endogene
- deficiente vitaminice
- exces in secretia de prolactina
Diagnosticul pozitiv:
 Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri menstruale
succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei.
 Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile interpersonale
ale pacientei.
 Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente.
 Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor
premenstruale.
 Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice complete
pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate, hipotiroidia(10%
din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare
oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual).
Tratamentul:
 Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea consumului de
cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva(
legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica)
scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului.
 Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei;
 Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic.
 spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi.
 Bromocriptina
 Inhibitori de monoamin oxidaza
 Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni).
 Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree
 Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a raspunde la
inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza exclusiv in timpul fazei luteale) :
fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod continuu, pentru a obtine
efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau anxietatea in doza de 0,75-
2mg/zi cu reducerea treptata a dozei.
 Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile ciclice ale
progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara acea intrerupere, in mod
continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant bufeuri
si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic.
 GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul hipotalamusului
si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate produce un sindrom
menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste uneori perntru confirmarea diagnosticului
de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3 luni sub forma injectabila sau spray
simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual.
 Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

25. BTS : trichomoniaza si candidoza

TRICOMONAZA VAGINALA
Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are abilitatea de
a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator anaerob.
Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre barbati se
infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.
Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include:
♦ Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar.
♦ La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si colpita
maculara( cervixul fraga).
♦ PH- ul secretiei vaginale este > 5.0.
♦ Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de leucocite.
♦ Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica.
♦ Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv.
Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale.
Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.
Tratamentul:
♦ Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este antibioticul de
electie.
♦ Tratarea partenerului sexual este obligatorie.
♦ Metronidazolul gel este ineficient.
♦ Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi schema;
in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei doze de 2g timp de 3-5
zile.
♦ Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea reinfectiei a fost
exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii parazitului la metronidazol.

CANDIDOZA VULVOVAGINALA
Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de alte specii
de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile de rezistenta la
tratamentele clasice.
Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si
colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor si care
stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor.
Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu
pacientele cu forme asimptomatice.
Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea abuziva de
antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine.
Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub numele de
rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala determinand scaderea
concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in exces a fungilor.
Diagnosticul se pune pe:
♦ Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit.
♦ Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea
evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista discrete leziuni
periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta. Cervixul are aspect
normal.
♦ pH-ul vaginal este normal
♦ elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata imediat
cu solutie salina are aspect normal la examinare.
♦ In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic
prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se recomanda
efectuarea de culturi.
♦ Testul whiff este negativ.
Tratamentul:
- aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie.
Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 –14 zile, sau ovule de 100 mg( 1/zi seara la culcare
timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp de 7 zile.
- Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral( la noi exista preparatul diflucan in cp= 50,
150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile.
- steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor simptome
iritative externe.

CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA

Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica.
Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal. Senzatia de arsura
inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant.
Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale , pentru ca
din cauza existentei frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate pune un diagnostic
fals pozitiv pornind numai de la simptomatologie.
Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol( 400 mg/zi) sau fluconazol( 200
mg/zi) pana la disparitia simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de doze profilactice:
ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150 mg/saptamana timp de 6 luni.

26. Clinica Stopului Cardio-Respirator

Diagnosticul stopului cardiac
Se stabileste pe baza urmatoarelor semne:
- paloarea sau cianoza instalate brusc
- pierderea starii de constienta
- incetarea spontana a miscarilor respiratorii
- absenta pulsului la arterele mari (carotida sau femurala)
- absenta zgomotelor cardiace
- aparitia midriazei.

Clinica stopului respirator si circulator

• Lipsa pulsului ( artera carotidiana, artera femurala )
• Inconstienta (6-12 secunde dupa sistarea aportului de oxigen catre creier)
• Stopul respirator, respirafia gafaita( in caz de stop circulator primar, dupa 15-40 secunde)
• Pupile dilatate, areactive la lumina ( dupa 30-90 secunde )
• Lipsa batailor cordului la auscultate
• Tegumente cenusii-cianotice
27. Edem Pulmonar Acut – tratament
Tratamentul simptomatic
• plasarea bolnavului in pozitie sezanda pe scaun, fotoliu sau la marginea patului cu picioarele mai jos pentru a
reduceintoarcereavenoasa
• se aspira expectoratia si se curata cavitatea oro-faringiana a bolnavului
• reducerea presarcimi prin aplicarea garoului la nivelul membrelor(3 din 4) care vor fi schimbate la 10-15
minute
• administrarea de oxigen pe sonda nasofaringiana umidificat prin barbotaj 2/3 apa +1/3 alcool
In edemul pulmonar acut cardiogen cu TA normala sau crescuta :
• administrarea i.v. a unui diuretic cu actiune rapida : Furosemid 2 fiole i.v. timp de 1-2 minute
• Morfina 0,01-0,02 g i.m. sau i.v. (fiola de lml=0,02g)administrata in tratamentui EPAC secundar
insuficientei ventriculare stangi.
In caz de reactie vagala (varsaturi, bradicardie) se asociaza atropina 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v.
Morfina nu se administreaza in astm bronsic, BPOC, AVC.
- Administrarea digitalei este utila in:
• EPAC din valvulopatiile aortice sau din boala mitrala cu predominanta insuficientei
• EPAC din stenoza mitrala asociata cu fibrilatie atriala sau alta
tahiaritmie ventriculara cu ritm ventricular rapid
• Insuficienta ventriculara stanga de cauza ischemica, toxica
- In EPAC insotit de spasm se administreaza Aminofilina - 5mg/kgcorp i.v. in 10 minute
1 Administrarea de vasodilatatoare pentru reducerea presiunilor
vasculare sistemice si pulmonare.
2 Se utilizeaza : Nitroglicerina 1 -4 tablete sublingual

- Antihipertensivele se administreaza in functie de valorile tensiunii arteriale