Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cartea Psihiatrie
Cartea Psihiatrie
PSIHIATRIE
Note de curs Pentru studenţii Facultăţii de Medicină Dentară
Autorii
CAPITOLUL 1
SEMIOLOGIA PROCESELOR PSIHICE
Psihiatria este ştiinţa care se ocupă cu studiul simptomelor şi al
tulburărilor psihice, stabileşte condiţiile, succesiunea, interdependenţa şi
dinamica tulburărilor mintale. Intensitatea manifestărilor în psihiatrie
cuprinde cîteva forme: nevrotică, psihotică, tulburări datorate nedezvoltării
şi demenţe. Procesele care stau Ia baza semiologiei sunt: -procesele de
cunoaştere cuprind: senzaţiile şi percepţiile, atenţia, memoria, gârdirea,
limbajul, imaginaţia;
-procesele afective şi trebuinţele stabilesc raportul subiectiv între individ
şi realitatea obiectivă;
-voinţa şi activitatea prin care se realizează acţiunile, în conformitate cu
scopurile stabilite în mod conştient.
Semiologia este partea pihiatriei care se ocupă cu studiul semnelor şi
simptomelor. Vom începe prin trecerea în revistă a fiecărei funcţii psihice.
1.1 Semiologia Proceselor de cunoaştere
1.1.1 Semiologia senzaţiei şi a percepţiei
Percepţiile
Percepţiile reprezintă procesul de transferare a realităţii fizice în
informaţii psihologice, modalitate prin care stimulii devin conştienţi. Sunt
procese senzoriale elementare care se disting prin sintetism, unitate şi
integritate. Ele redau realitatea obiectivă în imagini de ansamblu. însuşirile
obiectelor sau fenomenelor sunt reflectate în condiţii de simultaneitate sau
succesiune - aspect multimodal. Percepţia presupune raporturi între calităţile
obiectului (însuşirile generale şi esenţiale) şi condiţiile subiective ale
individului (trebuinţe, interese, experienţă).
Psihopatologia senzorialităţii
Se caracterizează prin două tipuri de tulburări: cantitative şi calitative.
Tulburările cantitative se caracterizează prin modificarea pragului
senzorial. Poate apărea o.scădere a pragului senzorial ce determină o
suprasensibilitate la stimuli subliminali. Fenomenul poartă denumirea de
hiperestezie senzorială. De exemplu, picătura apei de la robinet, scârţâitul uşii
sunt percepute cu o sonoritate crescută mult mai amplă decât în realitate.
Apare în surmenaj, suprasolicitare fizică şi psihică, afecţiuni nevrotice.
CenesiopatiLle
Termen introdus de Dupre, reprezintă o forma de hiperestezie
caracterizată printr-o tulburare conştientă a senzaţiei şi percepţiei intero şi
proprioceptive. Sunt percepute senzaţii penibile, difuze,
f
I
!
cu sediul variabil care nu respectă un teritoriu nervos şi care nu sunt
declanşate de nici o8modificare organică. De exemplu, furnicături sau
parestezii (amorţeli) în "mânuşă sau ciorap" care apar pe membrele
superioare sau inferioare de la degete până la articulaţia pumnului,
cotului sau umărului, respectiv gleznă sau genunchi. De asemenea,
cefaleea cu caracter migrator de Ia regiunea occipitală către zona
frontală sau parietală este tot o cenestopatie. Apar în tulburări
nevrotice.
Opusui hiperesteziei îl reprezintă hipoestezia care se
caracterizează prin ridicarea (creşterea) pragului senzorial astfel încât
are loc o scădere a receptivităţii (a diverşi stimuîi. Pentru a putea fi
percepuţi, stimulii trebuie să aibă o intensitate mult mai mare decât
normalul. Poate fi întâlnită în cazul leziunii de analizator aşa cum
apare în hipoacuzie iar în patologia psihiatrică se întâlneşte în stări
reactive, stări conversive (disociative, isterie) schizofrenie. O mai
putem întâlni în inducţia hipnotică.
Tulburările calitative
Iluziile reprezintă percepţia deformată a unor obiecte sau
fenomene existente în realitate. H. Ey considera că iluzia este în
generai o "eroare cognitivă sau perceptivă".
Pot apărea în condiţii de normalitate datorită distanţei,
luminozităţii sau stării afective speciale. în fizică vorbim despre iiuzii
optico-geometrice. Persoanele corectează uşor eroarea şi o corectează.
Iluziile patologice pot fi clasificate după fiecare analizator.
Pacienţii nu sunt convinşi de caracterul patologic şi îşi modifică
comportamentul. Ele apar în tulburările de intensitate psinotică
(schizofrenie), stările confuztve dar şi în sevrajul la alcool. Iluziile
întâlnite în afecţiunile psihice sunt: vizuale, auditive, gustative,
olfactive, tactile, interoceptive.
Cele mai frecvent întâlnite sunt cele vizuale. Vom enumera câteva
tipuri de iluzii vizuale:
Metamorfopsii - impresia de deformare a obiectelor şi spaţiului
perceput;
Micropsii (liliputane) - obiectele percepute ca fiind mai mici;
Macropsii (pantagruelice) - obiectele percepute ca fiind mai mari;
Dismegalopsii - obiectele percepute ca fiind alungite sau lărgite;
Porropsia - obiectele percepute mai apropiate sau mai îndepărtate;
Callopsia - obiectele sunt percepute mai înfrumuseţate;
Pareidolia - interpretare imaginativă ce poate oferi percepţiei patologice
un mare grad de bogăţie şi vivacitate. Ele snnt intens anxiogene.
Falsele recunoaşteri constau în identificarea greşită a diverselor
persoane. Trebuie diferenţiată de confuzia de persoană în care individul
remarcă greşeala şi o corectează.
9
Iluzia sosiilor - impresia că persoane sau fiinţe care seamănă foarte mult
încât nu pot fi deosebite, persoane cunoscute au fost multiplicate cel mai
adesea în scop ostil. Pot apărea în schizofrenie, demenţe.
Iluziile auditive reprezintă perceperea modificată a unor zgomote.
Impresia că anumite sunete sunt mai apropiate, mai puternice, mai
distincte, sau dimpotrivă: discrete, estompate, îndepărtate. Sunete reale
(bătăile ceasului, apa de Ia robinet) sunt percepute drept cuvinte injurioase.
Iluziile gustative şi olfactive se deosebesc greu de bnlucinaţii.
Reprezintă perceperea eronată a gustului sau mirosului normal al
diferitelor substanţe sapide sau odorifice car'", poartă denumirea de
parosmie. Apar mai frecvent în leziunile de lob temporal.
Iluziile viscerale sau interoceptive reprezintă perceperea eronată a
funcţiilor unor organe sau aparate.
Modificarea de schemă corporală constă în perceperea denaturată a
formei, mărimii, greutăţii şi poziţiei propriului corp.
Se mai poate întâlni transpoziţia părţilor corpului, r^cşorarea sau mărirea
Iui. Apare în schizofrenie.
Halucinaţiile
Halucinaţiile reprezintă percepţii fără obiect de perceput (H. Ey)-
H. Ey observa că definiţia explică halucinaţia prin eroarea fundamentală
de percepţie care o creează. Halucinaţiile se însoţesc de un grad mare de
convingere.
Halucinaţiile propriu-zise ( psihosenzoriale)
Caracteristicile halucinaţiilor (după V. Predescu):
Proiecţie spaţiala când sunt situate în spaţiul campin sau
extracampin.
Convingerea pacientului asupra "realităţii" şi "autenticităţii" acestor
tulburări perceptuale.
Perceperea ^or prin modalităţile senzoriale obişnuite (exteroceptive,
interoceptive, proprioceptive) şi pe căile senzoriale normale.
Grad variabil de intensitate (discrete sau intense).
Claritate diferită (vagi sau distincte).
Complexitate variabilă (simple sau complexe).
Durată (intermitente sau continue).
Rezonanţă afectivă (iniţial anxiogenă, alteori plăcută).
Natura senzoriali: exteroceptive - auditive, vizuale, olfactive, gustative,
tactile;
interoceptive - halucinaţii viscerale; proprioceptive - halucinaţii motorii
(kinestezice).
Halucinaţii vizuale
Halucinaţiile vizuale sunt pecepţii ale unor obiecte, fiinţe, imagini
inexistente în acel moment in realitate.
Surit mai frecvent întâlnite la copil. Ele pot fi mono sau policromatice,
percepute cu unul sau ambii ochi, pot ocupa tot câmpul vizual sau scotom,
imagini de mărimi variate: normale, guliverniene, liliputane. După proiecţia
spaţială ele pot fi campine sau extracampine, cu o complexitate variabilă:
elementare - fosfene - puncte, complexe - figuri, obiecte, fiinţe; scenice -
statice (panoramice), cinematografice (mişcare).
Durata: pot fi permanente sau episodice, iar tonalitatea afectivă variabilă.
Halucinaţii autoscopice - pacientul vede propria imagine în faţa ochilor
având impresia că are de-a face cu o altă persoană (J. Poştei). Caracteristici:
percepe propriul corp sau părţi din el proiectate în afară; apariţia poate fi
unică (secunde) sau persistentă, continuă; corpul poate fi identic sau
modificat (urâţii, înfrumuseţat).
Halucinaţiile tactile
Impresia de atingere a suprafeţei cutanate şi sunt percepute continuu ca o
reţea sau discontinuu, punctiform. Pot apărea la suprafaţă (halucinaţii
epidermice) sau în profunzime (halucinaţii hipodermice).
Halucinaţiile interoceptive (halucinaţiile viscerale); reprezintă senzaţia
existenţei unor fiinţe în corp, schimbării poziţiei unor organe în organism sau
a obstruării sau perforării lor.
Halucinaţiile proprioceptive (motorii sau kinestezice): constau în
impresia de mişcare sau deplasare a propriului corp sau a unor segmente.
Pseudohalucinaţiile
Pseudohalucinaţiile (halucinaţiile psihice) sunt autoreprezentări
aperceptive caracterizate11prin: incoercibilitafe (adevăr imposibil de
combătut, căruia nu trebuie să i se demonstreze veridicitatea), automatism,
exogenitate (V. Predescu).
Caracteristici: se vorbeşte despre "voci sau vedenii" stranii, speciale, DU
se proiectează în afară ci se petrec în minte, respectă aceleaşi modalităţi
senzoriale dar sunt percepute de analizatori speciali (ochii minţii, urechile
minţii), sunt "făcute, provocate" din afară. Clasificare: pseudohalucinaţii
auditive, vizuale, gustative şi olfactive, interoceptive, motorii sau
kinestezice. Apar în schizofrenie.
12
Atenţia este funcţia psihică care realizează orientarea şi concentrarea
electivă a activităţii psihice asupra unui grup de elemente, fenomene.
Tipurile de atenţie sunt următoarele:
- involuntară: ţine de stimuli ce apar brusc, de noutate
informaţională, organism nepregătit.
- voluntară: susţinuta de efort voliţional.
- habituaiă: de pregătire, de aşteptare.
Tulburările de atenţie poartă denumirea generică de disprosexii.
Distractibilitatea constă în incapacitatea de concentrare a atenţiei,
asociată cu atragerea atenţiei de către stimuli irelevanţi. Apare în episoade
expansive.
Hiperprosexii; exagerarea orientării selective a activităţii de cunoaştere.
Apare în episoadele expansive, intoxicaţiile uşoare, hipocondrie.
Hipoprosexii: diminuarea orientării selective a activităţii de cunoaştere.
Apare în surmenaj, anxietate, oligofrenie, demenţă.
Aprosexie: dispariţia oricărei activităţi psihice.
13
^■mr; - memoria de lungă durată se referă la evenimente trăite do la începutul
vieţii până în prezent.
Tulburările de memorie sunt de două tipuri din punct de vedere didactic:
cantitative şi calitative.
Dismneziiie cantitative cuprind:
- hipomnezii: scăderea în grade deferite a forţei mnezice. Poate apare în
:surmenaj, involuţie, oligofreuii, depresie;
- amnezii: reprezintă prăbuşirea forţei mnezice; parţiale sau tolale;
retograde sau anterograde.
Amneziile anterograde (de fixare) se caracterizează prin faptul că pacientul
nu poate fixa evenimente trăite' de la ||¡|||||j îmbolnăvire (debut) spre prezent.
Apar în: sindromul amnestic Korsakov, stări confuzive, stări reactive.
Amnezia retrogradă (de evocare): are drept caracteristică de bază
uitarea progresivă a amintirilor dinaintea debutului bolii spre trecut.
Destructurarea nu este atât de accentuată. Vor fi uitate mai întâi amintirile
mai complexe, apoi cele simple, cele mai recente apoi cele mai vechi.
- hipermneziile reprezintă exagerarea evocărilor care devin
tumultoase, îndepărtează individul de la orice preocupări; apare la normali,
în intoxicaţii, în episodul maniacal.
14
Tipuri:
Criptomnezia - nerecunoaşterea ca fiind străin a unui material citit sau
auzit în realitate pe care îl consideră propriu. Apare în schizofrenie, demenţă,
TCC.
înstrăinarea amintirilor - scade capacitatea discriminatorie între
evenimentele proprii şi străine, pe care Ie crede auzite, căzute.
Variante: false recunoaşteri, iluzia de nerecunoaştere, paramneziile de
reduplicare.
Comunicarea verbală
Tulburările comr aicării verbale sunt în strânsă legătură cu tulburările de
gândire
Activitatea de comunicare, de realizare a gândirii verbale, noţionale
poartă dent nirca de limbaj. Este diferit de limbă care reprezintă un sistem de
mijloace lingvistice (fonetice, lexice, gramaticale) cu ajutorul cărora se
realizează comunicarea.
20
Tulburările de conţinut constau în tendinţa de a reda conţinutul ideilor
într-o manieră nouă, originală. Se produc alterări ale sensului cuvintelor ce
sunt fuzionate, modificate.
- paralogismele - folosirea unui cuvânt cu alt sens decât cel consacrat.
- neologisme - nu se exprimă prin cuvinte obişnuite: active, cuvinte
inventate; pasive: cuvinte realizate prin fuzionare.
- jargonofazie: limbaj cu multe neologisme active.
- paragramatisme: frazele au expresii bizare, neoformaţii verbale, nu au
semnificaţie.
Disfaziile sunt tulburări ale limbajului care apar în afecţiuni neurologice.
Dislaliile reprezintă imposibilitatea pronunţiei unor sunete, silabe,
cuvinte, dar numai atunci când se află în context. Apar în rotacism pentru
consoana "r", stigmatism pentru consoana "s", balbism.
Tulburările limbajului scris
Tulburările activităţii grafice urmează pe cele ale limbajului oral. Mai
frecvent întâlnite sunt următoarele:
- hipoactivitatea grafică până la negativism grafic apare în
schizofrenie.
- hiperactivitatea grafică apare în episodul maniacr 1. -graforeea,
corespondentul logoreei, apare în episodul maniacal.
- grafomania: predilecţia pentru manifestare grafică şi disocierea de
logoree, respectă rigorile stilistice.
- incoerenţa grafică: cuvinte, fraze lipsite de legătură.
- stereotipiile grafice: repetarea unei conjuncţii, cuvânt,
fraze.
22
Reprezintă inhibiţia psihomotorie caracterizată prin lentoarea mişcărilor
până Ia întreruperea activităţii motorii (akinezie). Oprirea bruscă a oricărei
mişcări poartă denumirea de baraj. Fadingul motor constă în diminuarea pînă
la dispariţie a amplitudinii oricărui gest, acţiuni. Stupoarea reprezintă
imobilitatea completă, pacienţii devin inerţi, nu răspund solicitărilor din afară
sau răspund foarte greu cu o mimică împietrită sau inexpresivă.
Entităţi clinice în care întâlnim stuporul:
Stupoarea nevrotică (isterie) apare brusc mai ales după stări conflietuale
şi se însoţeşte de mimică anxioasă.
Se poate întâlni stupoarea psihotică în depresie când asociază faciesul
melancolic. în schizofrenie stupoarea se însoţeşte de facies amimic, akinetic,
apar hipertonii (contracturi musculare) localizate şi variabile, participare
pasivă la activitatea anturajului.
Stupoarea confuzivă se caracterizează prin activitate psihică aproape
suspendată. Interfera cu stări delirant-oneiroide.
Catalepsia este totala inerţie motorie cu uşoară hipertonie musculară şi
păstrarea mult timp a aceleiaşi poziţii (flexibilitatea ceroasă).
Forme ale catalepsiei:
Somnui cataleptic apare brusc, cu îngustarea câmpului conştiinţei,
inhibiţie motorie completă, respiraţie imperceptibilă dând impresia morţii
aparente. Durata este lungă, de ore până la zile.
Catatonía este o stare de etiologie neprecizată cu manifestări multiple
ce interesează activitatea motorie. Datorită polimorfismului
simptomatologie catatonía este un sindrom complex în care pe primul
plan se află tulburările comportamentului motor. El (comportamentului
motor) se desfăşoară pe un fond de inerţie şi catalepsie sau pe o stare de
fixare tonică, persistentă a corpului în anumite poziţii. Sindromul
catatonic de origine psihică evoluează pe fondul de luciditate a
conştiinţei.
Elementele catatonieî sunt următoarele: sugestibilitatea sau
influenţarea prin sugestie cu receptivitate extremă a pacientului. Acesta
acceptă recomandările interlocutorului, execută automat toate ordinele
care i se dau sau are caracter imitativ. Acesta este sindromul ecopatic
alcătuit din ecopraxie, ecolalie, ecomomie.
Negativismul reprezintă tendinţa de a nu executa ordinele primite; el
este pasiv, opune rezistenţă la ordine, nevoi fiziologice şi activ, când
execută invers ordinul primit.
Stereotipiile sunt tendinţa de repetare a uneia şi aceleiaşi manifestări
în atitudine, limbaj mişcări.
Stupoarea catatonică sau agitaţia catatonică constă fie într-o poziţie
menţinută o perioadă lungă de timp, poziţie incomodă cum ar fi "perna
psihică" (sta culcat în pat şi menţine capul ridicat ca şi cum ar avea o
23
perna), fie dintr-o dată fară niciun semn prevestitor se instalează agitaţia
extremă asociată cu mare grad de violenţă.
Hipertonía (contracturi) musculară generalizată.
Flexibilitatea ceroasă.
Simptomele pot fi întâlnite în asocieri variabile ceea ce nu îndeamnă
că este obligatoriu să le întâlnim pe toate la un pacient. De asemenea un
singur simptom nu poate pune diagnosticul de • , cataîonie.
Alte tipuri de manifestări ale activităţii motorii: ticurile - tulburări ale
activităţii motorii cu mişcări cu caracter intempestiv, repetitiv şi rapid date de
contractarea unor muşchi scăpată de sub control voliţional. Ele sunt mişcări
parazitare.
Tulburările calitative 24
ale imaginaţiei sunt:
Simulaţia: reprezintă falsificarea adevărului în privinţa stării de sănătate.
Fidelitatea simulării depinde de: imaginaţia, inteligenţa şi rezistenţa celui ce
simulează.
Metasimulaţia: după un episod psihotic acut real, pacientul refăcut
perseverează în acuzele sale anterioare.
Suprasimulaţia: amplificarea simptomatologiei unei afecţiuni somatice
sau psihice preexistente.
Disimularea: ascunderea unor simptome psihice sau somatice, ori a unei
boli, pentru a se sustrage de la tratamentul obligatoriu; apare în depresia cu
risc suicidar.
25
- obtuzie - imprecizie, dificultăţi asociative, pierderea mobilităţii
ideative;
- hebetudine - perplexitate, detaşare, indiferenţă faţă de situaţia în care
se află;
- corpoare - dezorientare uşoară, hipokinezie, reducerea iniţiativei,
indiferentism, apatie;
- obnubilare - orientare incompletă şi dificilă în spaţiul imediat,
bradipsihie, bradikinezie, informaţii vagi despre propria persoană;
- stupoare - activitatea psihomotorie pare suspendată, răspunde numai
la stimuli foarte puternici;
- sopor - reacţiile la stimuli senzoriali foarte reduse, somnolenţa
accentuata;
- coma - apcihism: pierderea completă a conştiinţe1, se realizează prin
disoluţia funcţiilor de relaţie, conservarea uneori relativă a funcţiilor
vegetative.
Tipurile de voinţă:
Voinţa activă: stă Ia baza peseverenţei, tenacităţii şi îndeplinirii
izbutite a unei activităţi. Are rol mobilizator, de susţinere a efortului
voliţional şi mai poartă denumirea de voinţă desupport;
Voinţa inhibitorie este responsabilă de stăpânirea de sine, determină
reţinerea în anumite situaţii, frânează reacţia imediată. Se opune unor
tendinţe impulsive, stă la baza conduitei amânării.
1.4 Depersonalizarea
PERSONALITATEA
a) Abordarea psihanalitică
Conform teoriei lui Freud, comportamentul este ; rodus de conştient şi de
forţe instinctive. Freud a elaborat un morH în care a identificat trei niveluri
ale psihicului: conştientul, preconştientul şi inconştientul. Conştientul
conţine gândurile şi sentimentele de care individul îşi dă seama Ia un moment
dat. principala sa funcţie este să răspundă la realitatea externă, de a evita
pericolul, de a menţine un comportament acceptabil social. Incoştientul
conţine amintiri reprimate („uitate"), incluzând dorinţe şi impulsuri î t
proporţie ridicată sexuale sau agresive. Acestea pot determina gânduri şi
comportamentele conştiente. Preconştientul conţin** gânduri ce nu sunt
conştiente Ia un moment dat, dar care la nevoie sunt accesibile. El acţionează
ca un filtru, cenzurând dorinţele inacceptabile, permiţând pătrunderea lor în
conştient atunci când li se acceptă originile inconştiente. !
Oamenii se nasc cu pulsiuni instinctuale care le motivează şi adaptează
comportamentul încă din copilărie. O idee centrală a lui Freud pentru a exp
tca originile personalităţii a fost conceptul de libido, pe care-i considerai ca
ftind o energie vitală generală, motivantă. Energiile instinctuale (pulsiunile
sexuale şi cele agresive) se acumulează în timp, în condiţiile în care nu apare
un mijloc de a le elibera, 32 'ufluenţele asupra comportamentului pot fi:
reducerea tensiunii; nuvoia de a face faţă cerinţelor imediate ale mediului sau
istoriei dezvoltării personale din copilărie. Orice comportament are
determinări multiple. Experienţele dobândite în copilărie au o :nfluenţă
importantă asupra dezvoltării personalităţii.
Ulterior, Freud consideră că personalitatea este constituită din trei
structuri majore: Şinele (inconştientul, Id), Eul (preconştientul, Ego), :i
Supraeul (conştientul, Superego). Şinele este determinat biologic şi conţine
toate imboldurile lăuntrice, pulsiunile şi instincte] -. Acesta se manifestă pe
baza principiului plăcerii, de satisfacere imediată a dorinţelor. Eul se
dezvoltă pentru a satisface nevoile sinelui într-o mod acceptabil social.
Acesta se manifestă, acţionează pe baza principiului realităţii. Supraeul
reprezintă cadrul intern, individual (conştientul şi Eul ideal) al valorilor
morale existente în cultura societăţii respective. El indică persoanei ce ar
„trebui" sau „nu ar trebui" să facă. în multe aspecte, această parte a
personalităţii este ca şi Şinele mai puţin realistă, exigenţele sale fiind atât de
pretenţioase încât este imposibil de realizat. Freud consideră că aceste
componente ale personalităţii sunt într-un conflict permanent. Eul menţine
echilibrul între solicitările Sinelui, Supraeului şi realitate. Pentru aceasta, Eul
elaborează o serie de mecanisme de apărare, care îi permit să se protejeze
împotriva presiunilor exercitate de Sine şi Supraeu. Acestea sunt strategii
inconştiente, utilizate de individ pentru a se proteja de anxietate, vină, durere
etc. Indivizii diferă privind pragul de manifestare a anxietăţii şi privind
mecanismele dc apărare folosite pentru a face faţă acesteia. Utilizarea lor
pentru a face faşă presiunilor vieţii pe termen scurt este considerată o
strategie normală, iar o utilizare exagerată, pe termen lung este periculoasă,
nesănătoasă. Analiza realizată de Buckley (1995) găseşte că Freud a descris
zece mecanisme de apărare: refularea, regresia, sublimarea, formaţiunea
reacţională, proiecţia, întoarcerea împotriva propriei persoane, transformarea
în contrariu, introiecţia sau identificarea, anularea retroactivă, izolarea.
Prezentăm, pe scurt, definiţiile acestor mecanisme de apărare:
- refularea (reprimarea) reprezintă eliminare a din conştient a amintirilor,
sentimentelor, dorinţelor dureroase, iar individul încearcă să uite gândul sau
impulsul interzis. Este mecanismul de apărare de bază al teoriei lui Freud;
- regresia, reprezintă manifestarea unui comportament caracteristic unui
stadiu timpuriu al vieţii, lipsit de conflicte, ameninţări pentru a scăpa de
situaţii strecante (ex., dorinţa de întoarcere la stadiul de copii mic la apariţia a
unui nou născut în familie, sau în situaţie de boală);
- sublimarea, în care impulsurile neacceptate sau dorinţele frustrate sunt
exprimate sau satisfăcute printr-o activitate substitutiva (ex., direcţionarea
unei dorinţei de a face faţă unor greutăţi către activităţi artistice, orientarea
impulsurilor agresive către o activitate sportivă);
- formaţia reacţională se referă la înlăturarea, suprimarea dorinţelor prin
exagerarea atitudinilor şi comportamentelor, astfel încât acestea să se
transforme în opusul lor;
33
- proiecţia implică atribuirea propriilor sentimente, dorinţe, către altă
persoană (ex., Alţii sunt vinovaţi de situaţia în care mă aflu; afirmaţia: „Ea
mă urăşte!", înseamnă „O urăsc!");
- întoarcerea împotriva propriei persoane se referă ia refuzarea
inconştientă a propriei agresivităţi, pe care o deturnează dinspre celălalt
pentru a o orienta asupra propriei persoane (mecanismul se poate afla la
originea unor sentimente de culpabilitate, a unei nevoi de pedepsire, a unei
nevroze de eşec sau a unor tentative de autodistrugere);
- identificarea se referă la creşterea sentimentului valorii prin
identificarea cu persoana sau instituţia care prezintă valoare;
- transformarea în contrariu; dorinţa nu este numai refulată, ci şi
înlocuită printr-o pulsiune' contrară (perechile sadism- masochism,
voyeurism-exhibiţionism, care arată trecerea de Ia activitate Ia pasivitate: a
produce suferinţa — a suferi şi a privi - a fi privit, precum şi transformarea
iubirii în ură);
- anularea retroactivă este iluzia potrivit căreia un eveniment, o dorinţă,
o acţiune conflictuale ar putea fi anulate graţie puterii absolute a unei acţiuni
sau dorinţe ulterioare, considerată a avea un efect de distrugere retroactivă
(forme: succesiunea a două formule verbale sau a două conduite diferite, a
doua suprimând-o pe cea dintâi în mintea persoanei; acţiunea care posedă
puterea de distrugere trebuie să fie inversul celei dintâi pentru a putea fi
eficientă; o experienţă neplăcută este repetată prin inversarea rolurilor, fiind
astfel anulată. Aceasta se bazează pe ambivalenţă, definită ca fiind
coexistenţa a două sentimente extreme şi opuse, cel mai adesea iubire şi
ostilitate faţă de aceeaşi persoană.
Adepţii teoriei lui Freud au dezvoltat mecanismele de apărare ale Eului:
listele realizate de diferiţi autori descriu un număr de 43 de mecanisme de
apărare.
în glosarul manualului DSM III-R sunt menţionate un număr de
optsprezece mecanisme de apărare şi definiţiile aferente acestora. DSM-IV
propune o scală a funcţionării defensive precum şi o fişă de evaluare.
Clinicianul trebuie să alcătuiască o listă de şapte mecanisme de apărare
specifice sau sti' iri de coping detectate la subiectul examinat, începând cu rel
mai marcant. Apoi clinicianul trebuie să indice stilul lefensiv predominant,
stabilit în funcţie de cele şapte niveluri de funcţionare defensivă. Evaluarea
reflectă apărările sau stilurile de coping pe care pacientul le utilizează în
momentul examinării, dar ţine seama şi de datele culese pentru perioada
imediat anterioară evaluării. Stilul defensiv observat are o valoare predictivă
importantă pentru sănătatea mintală viitoare a persoanei.
Conform teoriei lui Freud, conflictele nerezolvate determină apariţia
anxietăţii, care se poate manifesta în: vise (considerate împliniri deghizate
ale dorinţelor reprimate); tulburări rrvrotice (crize acute de anxietate şi temeri
iraţionale).
34
Prezentăm câteva dintre mecanismele tipice de ap^are ale Eului propuse
de psihanalişti, altele faţă de Freud, care au legătură cu problematica noastră
(J. C. Coloman, 195G):
- fantezia se referă la satisfacerea dorinţelor frustn'e prin realizări
imaginare;
- compensaţia, reprezintă mascarea unei slăbiciuni prin accentuarea
unor trăsături dorite sau acceptarea frustrăm într-un anumit domeniu prin
suprasatis facerea altuia;
- substituirea reprezintă redirecţionarea sentimentelor sau
comportamentelor către un obiect sau altă persoană, ca n. mare a
imposibilităţii exprimării lor în forma reală (ex., cuirta cu partenerul de viaţă,
în urma unui conflicţ avut la serviciu >,
- negarea reprezintă refuzul de a accepta realitatea (ex., neacceptarea
bolii sau a infidelităţii partenerului);
- reprimarea (vezi refularea), reprezintă eliminarea din conştiinţă a
amintirilor, sentimentelor şi dorinţelor dureroase sau înspăimântătoare şi
depozitarea lor în inconştient (uitarea motivată);
- raţionalizarea se referă la găsirea unei scuze rezonabile sau încercarea de a
proba nptul că un comportament este raţional şi justificabil pentru o anumită
acţiune ("Ar fi putut fi şi mai rău, alţii suferă mai mult decât mine"; "Sunt
vinovat pentru | îmbolnăvire, trebuie să uport").
Privind dezvoltarea personalităţii, Freud consideră că Î individul trece
printr-o serie de stadii, denumite de autor 1 psihosexuale (Ubidinale).
Stadiile sunt conturate în funcţie de | caracteristicile fiecărei etape de
dezvoltare a personalităţii s. copilului, în care libidoul (energia sexuală,
plăcerea fizică) se ' concentrează asupra unor anumite regiuni ale corpului:
gură, anus sau zona genitală. Evoluţia satisfăcătoare a acestor etape ale
copilăriei are o foarte mare influenţă asupra profilului ulterior al
personalităţii adultului. Fiecare stadiu aduce cu sine o serie de probleme ce
trebuie denâşite în raport cu dezvoltarea ulterioară. Eşecul în realizarea
satisfăcătoare a unui anumit stadiu va avea ca rezultat fixaţia (stagnarea
dezvoltării în stadiul respectiv), f Aceasta determină menţinerea unora dintre
caracteristicile stadiului respectiv şi în ntapele ulterioare de dezvoltare.
Cazurile | mai severe de fixaţie vor conduce la apariţia nevrozelor în viaţa de
adult. Vom descrie, pe scurt, stadiile psihosexuale stabilite de ! Freud:
j - stadiul oral (de la naştere la 1 an): Şinele este dominant;
! energia libidinală este centrată asupra gurii, copilul obţinând satisfacţie prin
supt şi mişcare. Aceste stadiu este împărţit în două subfaze: suptul pasiv
urmată de subfaza mişcării active, agresive. Fixaţia poaK* fi cauzată de:
suprasatisfacere sau frustrarea copilului de nevoile orale. Aceasta se
poate manifesta mai târziu prin dependenţe (fumatul, alcoolismul,
lăcomia, sarcasmul excesiv);
- stadiul anal (al doilea an de viaţă): energia libidinală se centrează
asupra senzaţiilor de plăcere de la nivelul mucoaselor rectului. In
această etapă copilul este capabil35 să-şi exercite un anumit control asupra
unor funcţii ale corpului. Astfel, el poate mulţumi părinţii prin
-nenţinerea curăţeniei, sau, din contră,
36
nemulţumi părinţii prin murdărie. Efortul depus de părinţi pentru a-i impune
o anumită igienă, constituie pentrn copil un eveniment deosebit. Fixaţia
rezultată din conflictul dintre copil şi părinţi în timpul instruirii igienice,
poate duce la apariţia în perioada vieţii de adult fie la manifestarea unei
personalităţi excesiv preocupată de curăţenie şi sistematizare (efectul
expulzării), fie a unei personalităţi refractare, avare, obsesivă (efec-ul
retenţiei);
- stadiul falie (3-6 ani): energia libidinală se centrează asupra organelor
genitale, sentimentele devin sexuale. Freud descrie problemele caracteristice
copilului de sex masculin în cadrul Conflictului Oedip: fanteziile copilului
includ dorinţele unei intimităţi sexuale cu mama lui; invidiază relaţia intimă
dintre tată şi mamă; se teme de pedeapsă, sub forma castrării dorinţelor sale
interzise. în mod normal, conflictul se rezolvă odată ce copilul se identifică cu
tatăl lui. Dezvoltarea copiilor de sex femmin este mai puţin conturată.
Autorul descrie Conflictul Electra, aceia în care fetiţa se consideră deja
castrată, deoarece nu posedă penis şi suferă de invidie datorită lipsei acestuia.
Acesta favorizează dezvoltarea unui sentiment de ataşament puternic şi de
iubire faţă de tată. în final, fetiţa se identifică cu mama ei. Din aceste
identificări cu părintele de acelaşi sex, rezultă următoarele consecinţe: copilul
adoptă rolul de gen ce va ft urmat în viaţă; adoptă standardele morale ale
părinţilor, atitudinile, şi interdicţiile împreună cu standardele morale ale
societăţii; astfel, se naşte Supraeul. Fixaţia constă în nerezolvarea adecvată a
conflictelor datorită unei abordări fară tact a părinţilor, iar acestea vor
continua să se manifeste şi în viaţa adultă. Fixaţia din acest stadiu de
dezvoltare stă la baza majorităţii nevrozelor din perioada adultă.
După acest stadiu de dezvoltare urmează perioada de latenţă (de la
şase ani la pubertate), care este o etapă de calm relativ şi în care libidoul este
slab. In această perioadă se dezvoltă Eui, în special privind deprinderile
sociale şi intelectuale.
• stadiu] genital (pubertatea), în care modificările hormonale
stimulează reapariţia libidoului, se intensifică interesul pentru plăcerea
sexuală, se dezvoltă atitudinile şi trăirile sexuale adulte.
Diferiţi autori aduc o serie de obiecţii teoriei lui Freud. Dintre acestea
menţionăm (Eysenck şi Wilson, 1973): folosirea unui eşantion limitat,
format din adulţi care suferă de anumite tulburări de natură psihologică;
folosirea metodei studiului de caz şi notarea selectivă a problemelor
pacienţilor; procesele descrie nu pot fi observate în mod direct, deducţiile
referitoare Ia comportamentul uman fiind deschise unei explicaţii
alternative; supraevaluarea factorilor biologici implicaţi în dezvoltarea
personalităţii; teoria nu este capabilă să prezică dezvoltarea socială a
individului, ea poate fi utilizată pentru a explica ceva după producerea
evenimentului; ambiguitatea multor concepte şi dificultăţi în măsurarea lor
obiectivă.
37
Teoria elaborată de Freud este apreciată pentru faptul că ea oferă o
interpretare coerentă a comportamentului uman, pentru modul de gândire
original şi ideile stimulatoare cuprinse.
Freud a avut mulţi adepţi, dintre aceştia ne vom referi la aspectele
importante ale teoriilor Iui C. G. Jung, A. Adler, E. Erikcson.
Teoria psihanalitică a Iui C. G. Jung extinde conceptualizarea freudiană
a inconştientului, propunând existenţa unui inconştient ~ colectiv. Autorul
consideră că aşa cum organismul uman conţine structuri vechi ce au
aparţinut strămoşilor şi psihicul conţine amintiri aie experienţei umane.
Inconştientul colectiv nu este direct accesibil, dar este revelat prin mituri,
simboluri artistice create de diferitele culturi. Acesta conţine arhetipuri,
simboluri universale care revin frecvent în artă, literatură religie (de ex.,
Dumnezeu, învierea, eroii din legende, vârstnicii etc.). în concepţia
autorului, libidoul este în esenţă, mai degrabă, spiritual * decât sexual.
Jung consideră că în dezvoltarea în personalităţii un rol important îl au
factorii externi. El susţine că dezvoltarea personalităţii se realizează de-a
lungul întregii vieţi şi nu este
38
determinată de experienţa din perioada copilăriei timpurii. Autorul realizează
o tipologie a personalităţii: tinul de temperament introvert (centrat pe sine
însuşi) şi extravert (centrat pe lumea exterioară).
Teoria psihanalitică a lui A. Adler, care susţine faptu' că cea mai
importantă pulsiune umană este nevoia de putere şi de superioritate. Fără a
nega existenţa motivelor inconştiente, pentru autor motivaţia apare ca fiind
conştientă.
Teoria psihanalitică a lui E. Erikson (1959). Autorul consideră că Freud
exagerează rolul pe care îl are sexuaMatea în determinarea personalităţii,
neglijând importanţa forţelor sociale care influenţează dezvoltarea. EI acordă
atenţie dezvoltări Ego- ului, considerând că acesta este capabil să reacţioneze
independent de impulsurile instinctuale şi de conflictele interne cu Id-ul şi
Superegou-ul. în condiţiile existenţei unu- mediu adccvat, Ego-ul poate
realiza un echilibru satisfăcător între influenţele sociale şi forţele interne.
Ca şi Freud, Erikson consideră că individul în fiecare etapă a vieţii
achiziţionează aspecte noi ale psihosocialului şi se confruntă cu o serie de
crize care trebuie să fie rezolvate în vederea dezvoltării unei personalităţi
sănătoase. Aceste cr ize apar din conflictul dintre posibilităţile de relaţionare
ale persoanei şi solicitările mediului social. în orice moment al dervoltării,
personalitatea este un produs al modului în care au fost rezolvate aceste
conflicte. Nivelul de succes la care sunt rezolvate fiecare dintre conflicte va
determina starea de bine din punctul de vedere psihologic al individului
pentru un anumit moment. în fcoria Iui Erikson, conflictele sunt centrate pe
relaţiile individului cu alţi membri. Problemele psihologice apar atunci când
individul este insuficient pregătit pentru a face faţă diferitelor exigenţe ale
societăţii.
El susţine existenţa unor stadii psihosociale (nu psih^sexuale ca Freud)
pe care individul Ie parcurge în timpul vieţii sale. Io opoziţie cu Freud, care
accentua importanţa anilor copilăriei pentru viitoarea personalitate, Erikson a
considerat câ aceste stadii ale dezvoltării acoperă întreaga viaţă a individului,
în fiecare dintre acestea individul confruntându-se cu un anumit set de
probleme şi de confl;cte:
- infantil (0-1 an) are la bază conflictul încredere-neîncredere (existenţa
satisfacţiei şi confortului va conduce Ia dezvoltarea unei atitudini
încrezătoare faţă de mediu şi speranţă în viitor);
- copilăria mică (1-3 ani) are la bază conflictul autonomie- îndoilală,
dependenţă (provocările fizice înfruntate pot susţine încrederea sau
dimpotrivă, incapacitatea);
- copilăria mijlocie (3-6 ani) arc la bază conflictul între
iniţiativă-vinovăţie, retngere (asumarea de responsabilităţi poate conduce la
dezvoltarea simţului de iniţiativă sau de vinovăţie dacă acestea nu sunt
îndeplinite, finalizate corespunzător);
- copilăria mare (6-12 ani) are la bază conflictul siguranţă,
eficienţă-inferioritate (îrfruntarea de noi provocări poate conduce Ia creşterea
39
efortului pentru depăşirea lor sau poate dezvolta un sentiment de
incapacitate, incompetenţă);
- adolescenţa (12-18/20 ani), constituie momentul în care trebuie
rezolvat conflictul identificare-confuzia rolului (noile şi diferitele roluri
sociale, apartenenţa la grupuri sociale diferite duce la dezvoltarea idei.tităţii
proprii, sau multitudinea de roluri poate duce la suprasolicitare);
- tânărul adult (20-30/35 ani) are Ia bază conflictul intimitate- izolare
care se dezvoltă datorită frecvenţei relaţiilor cu alţii (capacitatea de a iubi -
mutualitatea afectivă - şi de a răspunde angajamentelor faţă de ceilalţi sau
relaţionarea superficială);
- adultul (35-50/60 ani) are la bază conflictul realizare, creaţie-stagnare,
rutină creatoare (viaţa poate fi productivă, aduce contribuţii, responsabilitate
sau este limitată, pasivă şi tendinţa de exagerare a preocupărilor faţă de sine);
- bătrâneţea (de la 60 de ani) are la bază conflictul integritate- disperare
(satisfacţie per'ru propria viaţa şi acceptarea morţii sau regrete pentru
pierderea oportunităţilor şi teama de moarte)
40
Conform autorului rezolvarea conflictelor iniţiale este necesară penttu a
asigura individului posibilitatea de a le stăpâni şi rezolva pc cele ulterioare.
Erikson consideră că stadiile psihosociale sunt universale, indiferent de
cultura indivizilor.
Din perspectiva lui Erikson, criza centrală a întregii dezvoltări în timpul
vieţii este conflictul între identitate şi confuzia de rol, conflict care apare în
adolescenţă. Obiectivul principal al adolescentului în această perioada este
formarea unei identităţii a Eului sau simţul Sinelui. Conform autorului,
identitatea Eului are trei componente principale: simţul unităţii (acordul între
percepţiile sinelui); simţul continuităţii percepţiilor sinelui în timp; simţul
reciprocităţii între propriile percepţii ale sinelui şi modul în care este perceput
individul de către ceilalţi. Pentru a ajunge Ia un simţ clar şi coerent al
identităţii, adolescenţii se implică în diferite roluri, fără a se angrena în mod
concret în vreunul. Atitudinile şi valorile stabile, alegerea ocupaţiei, stilul de
viaţă se integrează în mod gradual. Eşecul în dobândirea unei identităţi clare,
durabile şi confortabile are ca rezultat difuziunea rolului, respectiv simţul
confuziei dintre ceea ce doreşte şi cine este individul respectiv. Presiunile
puternice din partea familiei sau societăţii pot determina dezorientarea şi
disperarea tânărului, care au ca rezultat înstrăinarea fizică sau mintală de
mediile normale. în cazurile extreme ale difuziunii rolului, tânărul poate
adopta o identitate negativă. Erikson arată că femeile se dezvoltă diferit faţă
de bărbaţi privind dezvoltarea identităţii. Acestea manifestă tendinţa de
amânarea a dezvoltării identităţii până la găsirea partenerului de viaţă, care
are un rol important în determinarea statutului lor.
b) Abordarea psihometrică
Acest mod de abordare reprezintă o orientare şi nu o teorie
propriu-zisă a personalităţii. Abordarea din perspectiva trăsăturilor este legată
de separarea diferitelor variabile ale personalităţii. Această abordare oferă
puţine elemente în legătură cu dinamica personalităţii.
Modelul Iui H, Eysenck (1979)
Autorul teoriei' foloseşte metoda analizei factoriaie a personalităţii şi
încearcă să stabilească o legătură între rezul ratele cercetărilor sale şi
descrierile mai vechi ale temperamentului.
Concepţia trăsăturilor de personalitate, în care se înscrie şi cercetările Iui
Eysenck, arată că indivizii se distribuie statistic de- a lungul unei axe
introversiune-extraversiune, majoritatea lor avâud tendinţe specifice acestei
trăsături. A doua axă corespunde nevrozismului (stabil/instabil emoţional),
desemnând la Eysenck atât instabilitatea emotivă, cât şi hiperactivitatea.
Indivizii care manifestă un nivel ridicat al nevrozismului sunt: foarte anxioşi;
se plâng de probleme diverse (digestie, dureri de cap); au o predispoziţie
către tulburări nevrotice. Ei susţine că aceşti factori esenţiali ai personalităţii
sunt moşteniţi.
41
Autorul a realizat un chestionar (Inventar de Personalitate Eysenck, EPI)
care măsoară aceste trăsături. S-au constatat grupuri tipice de indivizi ce se
repartizează pe axele introversiei şi nevrozismului: vânzătorii care sunt
indivizi extravertiţi şi puţin emotivi; funcţionarii care sunt stabili (controlaţi)
emoţional, sunt mai introvertiţi; indivizii anxioşi sau isterici sunt cei care au
cele mai mari scoruri Ia nevrozism. Autorul a pus în relaţie factorii din teoria
sa cu tipologiile mai vechi; a lui Hipocrate şi Galenus, care se bazează pe
ideea unei predominanţe la fiecare individ a uneia din cele patru umori
fundamentale (sângele, bila galbenă, flegma, bila neagră) pentru a da cele
patru caractere: sangvinic, coleric, flegmatic şi melancolic. în tabelul de mai
jos sunt prezentate principalele caracteristici ale tipurilor de personalitate
evaluate de Chestionarul lui Eysenck.
INTROVERTIT ________ NESTABIL EXTRAVERTIT
Morocănos Iritabil
Anxios Agitat
Defensiv Agresiv
Pesimist Excitabil
Sobru Capricios
Nesociabil Impulsiv
Rezervat Optimist
Liniştit Melancolic Activ
Coleric
Pasiv Flegmatic Sangvin
Prudent Sociabil
Meditativ Dezinvolt
Paşnic Vorbăreţ
Controlat Spontan
Serios Vesel
Constant Vioi
Calm Degajat
Antrenant
STABIL
Teoria lui Eysenck are meritul <je a face legătura dintre personalitatea
normală şi cea patologică.
Teoria este criticată pentru numărul redus de fa-tori de personalitate,
aceasta fiind considerată ca fiind mult mai complexă.
Modelul Iui R. B. Cattell (1965)
Autorul cercetează personalitatea folosind asemănător lui Eysenck
metoda analizei factoriale. Conform lui Cattell factorii de personalitate sunt
de două categorii: intemi şi externi. Cei externi formează personalitatea
aparentă (acele trăsături care sunt posibil de observat de către ceilalţi).
Factorii interni se află dedesubtul celor externi şi formează baza
personalităţii. Autorul găseşte
42 un număr de factori interni esenţiali, pe baza
cărora se poate realiza un profil al personalităţii persoanelor. El elaborează
un Chestionar de personalitate (16 PF), care evaluează următoarele
dimensiuni ale personalităţii: rezervat-sociabil; mai puţin
inteligent-inteligent; sentimental-stabil emoţional; docil- autoritar;
serios-non;alant; expeditiv-conştiincios; timid- aventuros; dur-sensibt';
încrezător-suspicios; practic-fantezist; direct-viclean sigur de sine-anxios;
conservator-îngrijorat; dependent de grup-r.utonom; necontrolat-controlat;
relaxat- încordat.
Teoria este criticată pentru faptul că tratează personalitatea ca pe un
element prea static, nu ţine seama de variabilitatea comportamentului urmn
în diferite situaţii, nu ţine seama de faptul că oamenii se maturizează
psihologic.
Modelul celor cinci factori al Iui McGrae şi Costa (1987)
între cercetători su,ît controverse privind numărul factorilor de bază ai
personalităţii. Soluţia reprezentată de dimensiunea a unui număr de cinci
factori de personalitate constituie un consens între diverşi specialişti McGrae
şi Costa (1987) folosind analiza factorială asupra datelor obţinute cu ajutorul
unor metode de evaluare diferite, găsesc în mod constant manifestarea
următorilor factori de personalitate şi a trăsăturile lor reprezentative:
- neuroticism: caîm-îngrijorat; rezistent-vulnerabil; sigur- nesigur;
- extraversiune: retras-sociabil; tăcut-vorbăreţ; inhibat- spontan;
deschidere: conventional-original; temător-îndrăznef;
conservator-liberal;
- amabilitate: iritabil-amabil; inssncibiî-sensibil; egoist- altruist;
- conştiinciozitate: nepăsător-grijuliu; neserios-de încredere;
neglijent-conştiincios.
c) Abordarea umanistă Psihologii umanişti consideră că obiectul de
studiu al psihologiei ar trebui să fie experienţa conştientă, subiectivă a
individului. Ei pun accentul pe unicitatea fiinţelor umane, pe libertatea lor de
a-şi alege propriul destin. Teoria consideră că oamenii sunt orientaţi pentru
atingerea propriului lor potenţial, a maximului dezvoltării personale, în
cadrul propriilor limite. Printre cei mai importanţi exponenţi ai abordării
umaniste a personalităţii sunt A. Maslow şi C. Rogers.
Teoria locul controlului a Iui Rotter (Í954) Cercetările Iui Rotter s-au
concentrat asupra măsurii în care o persoană sc percepe ca fiind capabilă să-şi
controleze propria viaţă (control intern) sau, dimpotrivă, atribuie aceasta unor
factori precum noroc, soarta, altor persoane etc. (control extem). Rotter
(1966) a sugerat că există diferenţe între comportamentele oamenilor în raport
de percepţia locului de control. Variabila se referă la convingerile, atitudinile
indivizilor privind localizarea factorilor care controlează comportamentul,
conturându-se ca o caracteristică de personalitate globală şi relativ stabilă.
Acesta se referă la localizarea controlului evenimentelor: în interiorul
persoanei sau în evenimentele externe. Dacá persoana are locul de control
interior va fi înclinată să considérer că ceea ce i se întâmplă este rezultatul
propriilor eforturi Dacă persoana are locul de control exterior va fi înclinată
"să perceapă că ceea ce i se întâmplă este consecinţa norocului, a situaţiei sau
a unor factori fără legătură cu ea. *
Pornind de la teoria nevoii de realizare (Atkinson, 1966), Rotter
elaborează o scală de atitudini (Locus of Control Scale), prin care distinge
persoanele care explică întăririle primite fie ca urmare a acţiunilor lor, ca fiind
dependente, de propriul lor comportament (control intern), fie de factori
situaţi dincolo de propriul comportament (control extem). Este vorba despre
explicaţiile (atribuirile) oferite de indivizi pentru a explica sursele, cauzele
succesului şi eşecului. Persoanele care se consideră capabile de a exercita
control asupra a ceea ce se întâmplă, vor căuta modalităţi de a face faţă
evenimentelor neplăcute, sau vor încerca reducerea efectelor negative datorită
producerii evenimentului. Aceste persoane rezistă, în general, mai bine la
evenimentelor stres an ic faţă de cele cu un locul de control extern, care
acceptă ceea ce li se întâmplă iară a încerca să acţioneze pentru a schimba
desfăşurarea lor. De asemenea, s-a constatat că pierderea controlului este
stresantă.
46
Diferenţele individuale privind controlul se manifestă la următoarele
niveluri: cognitiv (convingere privind posibilitatea de a exercita control
asupra evenimentelor); preferenţial (nevoia controlului), comportamental
(efortul depus pentru obţinerea controlului). Conceptul locul de control a
fost relaţionat de către Rotter cu alte variabile ale personalităţii: alienarea,
autonomia, competenta, nevoia de succes.
Dezvoltarea tendinţei (interne sau externe) a locului controlului este
considerată de autor ca depinzând de situările obiective şi de tipul de cultură
şi societate.
47
Seligman (1975) a identificat un stil atribuţional depresiv: persoanele care
optează întotdeauna pentru o analiză negativă a lucrurilor. Acest stil
atribuţional depresiv determină persoana să simtă cu nu are puterea de a
influenţa evenimentele. Autorul consideră că acest stil similar neajutorării
dobândite, care se manifestă la animalele aflate într-o situaţie în care sunt
]>site de puterea de a preveni consecinţele neplăcute. Chiar atunci când
condiţiile se modifică şi neplăcerile pot fi împiedicate, ar^stea nu dezvoltă o
reacţie nouă. Victimele unor abuzuri fizice sau psihice de durată pot învăţa să
adopte, uneori, un set de comportamente care se aseamănă cu neajutorarea
dobândită. Lipsa de. control asupra situaţiilor este percepută ca un factor
important care determină persoanele să manifeste pasivitate la pr> cucerea
evenimentelor (de exemplu, moartea unei persoane ar-opiate, violurile,
furturile, certurile).
Temperamentul
Temperamentul este latura dinamico-energetică înnăscută a personalităţii.
Temperamentul se observă în manifeiîări ale comportamentului persoanei: în
mişcare (promptuudmea, intensitatea şi durata răspunsurilor la stimuli şi
solicitări, rapiditatea acţiunilor ctc.), în vorbire, în gestică. Se referă la modul
cum reacţionează persoana din această perspectivă în diferite situaţii: vite/a
de desfăşurare a proceselor psihice (rapiditatea percepţii! r, a reacţiilor
motorii, a răspunsurilor verbale. De asemenea, se referă la intensitatea şi
durata trăirilor emoţionale; rezistenţa la efort, la stres; echilibrul şi dinamica
proceselor afective; c. ientarea spre lumea externă (extraversie) sau spre cea
interioari. (introversie). Este în strânsă legătură cu instinctele şi afectivitatea
dar şi cu activitatea sistemului neuro- endocrin.
Temperamentul .-e referă la aspectul forma] al personalităţii, nu la aceea
a conţinutului, el este bazai, nespecific, neutru faţa de valorile sociale şi
modale; acelaşi temperament poate exista la tipuri de personalitate diferite şi
în condiţii diferite de evoluţie a acesteia. In fiecare categorie de temperament
48
se pot întâlni atât debili mintali, cât ţi inteligenţe de vârf, persoane creative şi
necreative, morale dar i i amorale.
Diferite fapte de conduită (o situaţie de aşteptare, o situaţie
competiţională, o activitate care implică un eveniment imprevizibil sau dr o
anumită dificultate) antrenează din plin activitatea sistemului nervos şi pot
furniza date importante în legătură cu temperamentul persoanei confruntate
cu acele situaţii.
Trăsăturile temperamentale au o mare importanţă în cadrul relaţiilor
intrepersonale, ele asigurând atracţiile sau respingerile dintre indivizi.
în funcţie de concepţiile din perspectiva cărora au fost abordate şi
definite, au fost elaborate diferite tipologii ale temperamentului. Acestea vor
fi discutate în partea finală a capitolului.
Din punct de vedere biomedical are importanţă tipul de temperament care
manifestă rezistenţă la eforturi şi stresuri şi cel care are gradul cel mai ridicat
de predispunere la anumite tulburări organice sau psihice.
49
Aptitudinile
Acestea sunt sisteme operaţionale psiho-fizice, constituind latura
instrumentală şi executivă a personalităţii. Aptitudinile se referă la potenţialul
instrumental-adaptativ care permite individului realizarea într-un anumit
domeniu de activitate a unei performanţe superioare mediei comune (IVp
Golu, 2002). Valoarea aptitudinilor trebuie pusă în legStură directă cu
însuşirea operaţiilor în cadrul realizării unei rurcini sau activităţi, cu
performanţa şi eficienţa desfăşurării unei activităţi. Nivelul de dezvoltare a
aptitudinilor asigură competenţa într-un anumit domeniu de activitate.
Pentru evaluarea cantitativă a performanţei se folosesc indicatori cum
sunt: volumul sarcinilor realizate, timpul necesar realizării unei sarcini,
intensitatea efortului depus etc. Pentru evaluarea calităţii performanţei se
folosesc indicatori cum sunt: complexitatea sarcinii, originalitatea produsului
realizat, gradul de utilitate a produsului etc.
Aptitudinile se manifestă precoce, câştrgând continuu în calitatea
performanţei prin intermediul antrenamentului. Ele se formează în
ontogeneză (până în jurul vârstei de 9-10 ani sunt nediferenţiate,
precizându-se treptat; fac excepţie aptitudinile pentru muzică şi desen).
Aptitudinile se dezvoltă în funcţie de o serie de factori: condiţiile favorabile
de nediu, instrucţie şi educaţie, ocupaţie. Ele au la bază anumite p? emise
native: tip de personalitate, particularităţi ale analizatorilor, inteligenţa,
dispoziţii preoperaţionale etc.) Acestea au un ceracter generic, putând intra în
structura unor aptitudini diferite. Ereditatea sau dispoziţiile individuale native
constituie numai una din condiţiile procesului complex de formare a
aptitudinilor. Pentru ca ele să se formeze şi să se dezvolte este necesară o
activitate intensă, organizată în domeniul respectiv, de însuşire a unor
cunoştinţe şi deprinderi adecvate.
în structura personalităţii, aptitudinile se organizează într- un complex
ierarhizat şi întotdeauna original, există o structurare, o combinare particulară
a lor, ce asiguiă o diferenţiere
individuală. Orice însuşire sau proces psihic (memoria, spiritul d
observaţie etc.) privit din punct de vedere al eficienţei devine aptitudine
(I. Radu şi colab., 1991).
Clasificarea aptitudinilor se poate face după mai multe criterii
(complexitate, specificitate etc.).
în raport de criteriul complexităţii, aptitudinile pot fi grupate
în;
a) aptitudini simple sau elementare: acuităţi vizuale, tactile,
olfactive, vedere în spaţiu, simţul ritmului, reprezentarea obiectelor,
proprietăţi ale memoriei. Acestea asigură realizarea diverselor acţiuni şi
condiţionează eficienţa în anumite activităţi.
b) aptitudini complexe: sunt aptitudini care asigură eficienţa
într-un anumit domeniu de activitatea (de exemplu, aptitudinile tehnice).
50
în raport de criteriul solicitării şi implicării în activitate aptitudinile
pot fi grupate în:
- aptitudini generale: sunt acele aptitudini care sunt solicitate în toate
formele de activitate, asigurând o adaptare satisfăcătoare în condiţii de
mediu diverse. Ele cuprind aptitudinile senzorio- motorii şi intelectuale.
Aptitudinile sensorio-motorii sunt implicate în discriminarea,
identificarea obiectelor şi în efectuarea unor acţiuni asupra lor pentru
satisfacerea anumitor nevoi. Acestea sunt determinate de caracteristicile
analizatorilor (acuitatea senzorială, pragurile sensibilităţii, capacitatea de
procesare şi fixare a informaţiilor) şi ale aparatelor motorii (forţă, viteză,
precizie). Aptitudinile intelectuale cuprind procese psihice implicate în
toate formele de activitate: spiritul de observaţie, memoria, inteligenţa,
imaginaţia etc. Inteligenţa ocupă un loc aparte între aptitudini. Ea'
reprezintă capacitatea de adaptare, de înţelegere a problemelor şi
fenomenelor noi, de sesizare a esenţialului, de a identifica şi stabili relaţii
între obiecte şi fenomene;
- aptitudini speciale: sunt cele care mijlocesc eficienţa activităţii în
anumite domenii de activitate. Au la bază factori specific? ai
analizatorilor (vizual, auditiv), calitatea
51
reprezentărilor, calităţi ale memoriei (formelor, verbală, C numerică)
calitatea imaginaţiei. Diferenţierea lor se face în raport \ de genul activităţii
în care acestea se manifestă: artistice J (literatură, muzică, pictură, teatru
etc.), ştiinţifice (matematică, ^ fizică, biologie etc.), tehnice (proiectare,
producerea de sisteme î tehnice etc.), sportive (atletism, gimnastică, jocul
cu mingea etc.), i manageriale (organizare, conducere etc.). f
în general, orice activitate desfăşurată implică aptitudini
generale şi speciale. Astfel, se poate vorbi despre: aptitudinea de
învăţare (care presupune formarea rapidă a asociaţiilor, originalitatea
raţionamentelor); aptitudinea matematică (care presupune
flexibilitatea gândirii, capacitatea de generalizare, capacitate de
comutare rapidă a raţionamentelor); aţ>piudinea pedagogică (care
presupune capacitatea de a face conţinuturile şcolare accesibile celor
ce învaţă, capacitate de cunor^tere şi înţelegere a celor ce învaţă,
capacitate de exprimare clară, capacitate de organizare, interes de
ceea ce este nou, vocabular bogat etc.).
Talentul reprezintă combinarea originală a unor aptitudini : | care
asigură realizarea unei activităţi creatoare. Performanţele talentului se
referă Ia coordonatele unei anumite epoci, contribuind la îmbogăţirea
valorilor acesteia.
Geniul reprezintă forma cea mai elevată de strucl rare a sistemului
de aptitudini. Performanţele geniului creează o epocă nouă într-un
domeniu sau mai multe, punând bazele unui nou mod de gândire, a
unui nou stil etc. (M. Golu, 2002)
Există posibilitatea de compensare a aptitudinilor prin intervenţia
altor factori de personalitate, cum sunt motivaţia,
atitudinea,.conştiinciozitatea, efortul de voinţă.
Evaluarea aptitudinilor se realizează prin măsurarea
performanţelor în îndeplinirea sarcinilor. Principalele caracteristici
evaluate sunt: calitatea şi rapiditatea execuţiei, uşurinţa formării de
deprinderi (rapid, fără efort) etc.
Caracterul
Caracterul (gr. CHrakter = semn, marcă) reprezintă latura relaţional
valorică a personalităţii. Este parte integrantă din structura persoanei, este
dobândit. în descrierea caracterului unei persoane, ne desprindem de
elementul eredo-constituţional şi ne adresăm conştiinţei axi logice a
persoanei.
în sens larg,|carac+erul este modul de organizare a profilului psiho-social
al (¡personalităţii, considerat din perspectiva unor norme şi criterii valorice.
El cuprinde concepţia generală despre lume şi viaţă a persoanei, convingerile
şi sentimentele social- morale, aspiraţiile şi idealurile.
în sens restrâns, caiacterul desemnează un ansamblu închegat de
atitudini, care determină un mod relativ stabil de orientare şi raportare a
omului Ia cHlalţi, Ia societate, Ia sine însuşi (M. Golu, 2002). ^
în literatură deosebim mai multe
52 sensuri ale noţiunii de caracter:
- în sens de "caracteristic", se referă la "monograma" individului, la
anumite particularităţi, la stilul de viaţă al unei persoane;
- în sens etic (concordanţa sau discordanţa lui cu normele,
principiile, modelele morale proprii societăţii), se referă la valoarea, la simţul
moral (înseamnă că persoana are spirit de dreptate, fermitate, este energică,
hotărâtă, principială etc.). Poate avea şi sens negativ: inconstant în conduită,
indecis, slab, încalcă normele morale ale soc, etăţii etc.;
- în sens psihologic, se referă la particularităţile specifice prin care o
persoană se deosebeşte de alta prin semnele caracteristice ale unei
individualităţi, care-i determină modul de manifestare sau de conduită, stilul
de reacţie faţă de evenimentele trăite. Este vorba de unele particularităţi
esenţiale, permanente care-şi pun amprenta pe faptele sale, pe conduita sa,
particularităţi care form ează un tot organic bine structurat în care părţile
constitutive sunt m strânse raporturi reciproce.
Ca.acterui se manifestă numai în situaţiile de natură socială, el se
structurează în interacţiunea individului cu mediul social. In formarea
caracterului primează mediul social şi educaţia primită de copil de Ia o vârstă
cât mai timpurie. Individul îşi structurează un anumit mod de raportare şi
reacţie la situaţiile sociale, respectiv un anumit profil al caracterului, pe baza
unor transformări în plan cognitiv, afectiv, motivaţional şi volitiv a ceea ce
este semnificativ pentru el în situaţii, experienţe sociale. Modul de raportare
şi reacţie la situaţii este determinat de interacţiunea nevoilor interne ale
individului faţă de societate şi a solicitărilor externe, cerute de societate. Din a
ceasta perspectivă, individul se poate afla în una dintre următoarele situaţii:
de concordanţă cu societatea, de concordanţi parţială, de respingere reciprocă.
Structura caracterului
Caracterul rezultă din interacţiunea elementelor de natură cognitivă
(concepte, reprezentări, judecăţi), afectivă (emoţii, sentimente),
motivaţională (trebuinţe, interese, idealuri), voliţională (însuşiri, trăsături),
care au rol în raportarea individului la ceilalţi sau la societate. în structura
caracterului ponderea acestor tipuri de comportament di ¿eră de la un individ
la altul: predominarea motivaţiei personale va determina ca trăsătura „egoist"
să fie mai puternică decâr aceea de „altruist"; predominarea componentei
afective pozitive va "deterinina ca trăsătura de „cald" să fie mai puternică
decât cea de „rece"; predominarea componentei cognitive va determina ca
trăsătura „prudent" să fie mai puternică decât cea de „voluntar".
Structura caracterului are o anumită stabilitate, astfel că unei persoane
cunoscute i se poate prevedea comportamentul în diverse situaţii sociale.
Comparativ cu celelalte componente ale personalităţii (de exemplu,
temperamentul), această stabilitate este de nivel mai scăzut, caracterul
putâudu-se modifica de-a lungul vieţii. Având rolul de mediere şi de reglare a
raporturilor persoanei cu situaţiile sociale caracterizate printr-o variabilitate
ridicată, structura caracterului trebuie să dispună de o anumită
53
flexibilitate care să-i asigure posibilitatea ajustării, reorganizării şi
adaptării la schimbarea criteriilor valorice din anumite coaiexte
reiajionale.
Evaluarea structurii caracterului se realizează prin intermediul
trăsăturilor Acestea sunt definite ca structuri psihice care asigură
constanţa comportamentului unei persoane în diverse situaţii. Trăsătura
de caracter este proprie unei persoane alunei când aceasta s-a manifestat
în acelaşi mod în mai multe situaţii. în atribuirea şi evaluarea lor nu există
un anumit etalon standard, acestea fiind realizate prin descrierea
comportamentului observabil şi compararea interindividuală. Trăsăturile
de caracter au o dinamică polară: hamic-leneş, curajos-laş, egoist-altruîst
etc.
Trăsăturile de caracter sunt specifice sau unice, fiecare om
avându-şi modul său particular de a se manifesta.
în psihologia populară, referitor la trăsăturile sufleteşti, de
conduită întâlnim expresii care se referă la diverse însuşiri caracteriale:
tenace, înţelept, răbdător, sever, chibzuit, aspru, ambiţios, perseverent,
certăreţ, darnic, zgârcit, bun, lacom, rău etc. Unele dintre aceste trăsături
sunt încărcate de afectivitate (iertător, tolerant, abuzează etc.); altele au
dominanţă voluntară (perseverent, ambiţios etc.).
în acest context, G. Allport (1981) împarte trăsăturile de
personalitate în comune, care asigură comparaţii între persoane şi
individuale, care diferenţiază persoanele. Trăsăturile individuale sunt de
mai mute tipuri: cardinale (în număr de una sau două), care Ie controlează
şi domină pe celelalte, au semnificaţie înaltă pentru individ; principale (în
număr de 10-15), care se manifestă . într-o gamă larga de situaţii şi sunt
caracteristice unui individ; secundare şi de fond (sute, mii), care sunt slab
exprimate, uneori negate şi de persoană. Astfel, profilul moral nu este o
însumare de atitudini sau trăsături, ci apare ca o ierarhizare de trăsături
dominante şi secundare (ex., spunem despre cineva că este sever, dar şi
mândru, demn, darnic).
Trăsăturile de caracter se formează şi individualizează pe fondul
interacţiunii conţinuturi lor diferitelor procese psihice
(cognitive, afective, motivaţionale, voliţionale) case sunt valorizate de
individ şi implicate în determinarea atitudinii acestuia faţă de realitatea
socială (M. Golu, 2002). Sunt delimitate trăsăturile globale (care definesc
sistemul caracterial în ansamblu) şi trăsăturile particulare (care definesc
semnificaţia relaţional-socială a componentelor psihice, purtând amprenta
componentei psihice).
Dintre trăsăturile globale ale caracterului sunt evidenţiate (M. Golu,
2002):
- unitatea, comportamentul persoanei păstrează o anumită constanţă şi
identitate în condiţiile variabilitâţii situaţiilor, o anumită stabilitate în orice
circumstanţe;
54
- pregnanţa, indică gradul de consolidare şi intensitate a componentelor
dominante;
- originalitatea, indică specificitatea şi indivic'alitatea caracterului;
- plasticitatea, indică posibilitatea restructurării unor elemente în raport
cu noile cerinţe impuse; astfel se asigură evoluţia caracterului şi aütoreglajul
eficient (din această persp ctivă se disting caractere conservatoare, rigide;
caractere mobile şi caractere labile, la cer predomină instabilitatea, oscilaţia)-
- stabilitatea scopului, indică gradul de integrare şi ierarhizare a
motivelor care asigură orientarea generală a persoanei;
- integritatea (tăria), indică rezistenţa caracte alui la influenţele
negative, contrare convingerilor, rezistenţa •) diverse tentaţii;
Mai pot fi evidenţiate trăsături ale caracterului cuu sunt:
- ierarhizarea atitudinilor şi ■ trăsăturilor (dominante, secundare):
- expresivitatea, nota distinctivă faţă de alţii prut modul diferit de
dezvoltare şi îmbinare;
- bogăţia caracterului, multitudinea relaţiilor stabilite cu viaţa socială,
muncă;
55
Fiecare individ se manifestă şi diferenţiază pe baza unor trăsături
particulare. Acestea pot fi grupate după natura îor în următoarele
categorii:
- cognitive (obiccl vitatea, spiritul critic şi opusul acestora);
- afective (stabilitsie emoţională-timiditate, sentimentalism);
- motivaţionale (avariţia, lăcomia şi opusele îor);
- inter-subiective (spiritul de cooperare, de întrajutorare şi opusele
lor);
- morale (cinstea, demnitatea, modestia şi opusele lor);
voliţionale (independenţa, perseverenţa, curajul,
autocontrolul şi opusele lor) etc.
Trăsătura caracterială reprezintă poziţia, modul de raportare a
persoanei faţă de evenimentele din jur. Astfel, atunci când vorbim de
caracter ne referim, în primul rând, la un anumit fel de atitudini. Din
punct de vedere funcţional, structura caracterului presupune existenţa
informaţiilor de control (conexiune inversă) p- ivind efectele
comportamentelor adoptate. Intre structura internă a caracterului şi
comportament se implică atitudinea, respectiv poziţia internă adoptată de
persoană faţă de situaţia în care se află, cu rolul de a stabili modul în care
va acţiona.
Atitudinea reprezintă o modalitate de raportare la obiecte sau
fenomene, prin care persoana se orientează selectiv şi se autoregleză
preferenţîd. Atitudinea este o poziţie faţă de ceva, manifestată printr-un
mod specific de reacţie. Ea este o sinteză de trebuinţe, interese,
convingeri, sentimente, judecăţi, mecanisme voluntare care nu sunt
juxtapuse ci unificate, alcătuind o structură. Atitudinea conferă un anumit
sens şi o anumită coloratură comportamentului.
Atitudinea este o componentă reprezentativă a caracterului în măsura
în care aceasta are o semnificaţie valorică, este întemeiată pe convingeri
puternice, se manifestă în mod constant, este profund interiorizată în
structura personalităţii persoanei.
Atitudinea are o structură dinamică, un echilibru evolutiv; apariţia
unor noi trebui aţe, aspiraţii poate conduce la modificarea
atitudinii faţă de lume. Ea este dobândită prin influenţă socială şi experienţă
personală. Nivelurile de stabilitate şi integrare ale atitudinii sunt diferite Ia
indivizi diferiţi.
In structura atitudinilor desprindem următoarele componente:
- cognitivă, rezultă din perceperea şi conceptualizarea obiectului
atitudinii (baza o constituie experienţa socială şi personală);
- afectivă, se referă la atracţia (simpatia) sau repulsia (respingerea) faţă
de obiecte;
- acţională, se referă la tendinţa de a reacţiona în sensul apropierii sau
depărtării;
- intenţională, 56
se referă la decizii, hotărâri ale persoanei faţă de obiecte,
situaţii.
Funcţiile principale ale atitudinilor sunt:
- de valorizare, exprimă nivelul interiorizării valorilor în structura
personalităţii;
- de consistenţă şi convergenţă, măsura in care atitudinea este compatibilă
cu modalităţile de acţiune;
- de integrare şi ordonare a existenţei persoanei în universul social şi
subiectiv;
- de acceptare, conformare şi preferinţă socială, care confirmă indicatorii
de consonanţă ai echilibrului comportamentului cu mediul;
- de actualizare şi satisfacere a diferitelor trebuinţe, manifestate ca stare
de necesitate a personalităţii persoanei.
Atitudinile se pot manifesta prin: gest, postură, reacţie la un eveniment, ca
opinie (atitudine exprimată vebal). Ele includ ceea ce oamenii gândesc, simt
şi felul cum doresc să acţioneze în raport cu un obiect, dar şi ceea ce ei trebuie
să facă (normele sociale), precum şi de consecinţele aşteptate ale
comportamentului (recompense, pedepse).
Caracteristicile atitudinilor posibil de evaluat sunt:
- direcţia: orientarea pozitivă sau negativă, favorabilă sau nefavorabilă a
relaţiei cu mediul;
- intensitatea: nivelul de acceptanţă, neaoceptanţa;
57
- centralifatea: gradul de organizare al valenţelor persoană- rnediu;
- emergenţa: gradul de necesitate al răspunsurilor la solicitările din
mediu.
între atitudine şi manifestarea ei externă (opinie, acţiune) nu există
întotdeauna o concordanţă perfectă. Disocierea între planul intern al
atitudinilor şi cel extern este realizată de un mecanism de reglare care este
pus în acţiune de conştiinţă. Poate sa se manifeste astfel fenomenul de
dedublare, exprimat fie prin conformism (deşi atitudinea este de sens
contrar aşteptării sociale, opinia sau acţiunea persoanei este de
concordanţă), fie prin negativism (deşi atitudinea este în concordanţă cu
solicitarea socială, opinia şi acţiunea sunt contrare fie din plăcerea de a
contrazice, fíe din dorinţa de a nu fi ca ceilalţi).
Atitudinile pot fi clasificate în raport de mai multe criterii:
A. după obiectul de referinţă:
- atitudinile faţă de sine, se referă la caracteristicile imaginii de sine
elaborate pe baza evaluării celor din jur şi al autoevaluării. Sunt diferenţe
între indivizi în raport
de gradul de autoevaluare: obiectivă, realistă (spirit autocritic,
încredere în sine, modestie, demnitate personală, amor propriu, etc.), care
asigură o adaptare adecvată la viaţa socială; supraestimare, care induce
trăsături negative cum sunt: complex de superioritate, aroganţă, dispreţ;
subestimare care induc trăsături de caracter nefavorabile persoanei:
complex de inferioritate, neîncredere în sine, timiditate etc.
- atitudinile faţă de ceilalţi (prietenie, umanism, combativitate,
sociabilitate, sinceritate, încredere în oameni etc. - sau - duşmănie,
egoism, minciună, neîncredere, suspiciune etc.);
- atitudinile faţă de societate, concordanţa sau discordanţa faţă de
norme, principii, etaloane morale; atitudinea faţa de diferitele instituţii;
faţă de forma de organizare politică etc.;
- atitudinile faţă de muncă: hărnicie, conştiinciozitate, iniţiativă,
disciplină etc. - sau - lene, lipsă de iniţiativă, indisciplină etc.;
B. după trăsături voluntare de caracter: curaj, Lotărâre, dârzenie,
tenacitate, stăpânire de sine, perseverenţă etc - sau - laşitate, delăsare,
renunţare etc.
Atitudinile şi calităţile valorice asociate lor sunt corelate,
interdependente, organizate Ia nivel diferit întru-un sistem, sau o ierarhie.
64
Procesul de formare a personalităţii depinde în marc măsură de condiţiile
de educaţie şi instrucţie (prin intermediul fnmiliei şi şcolii), precum şi de
condiţiile culturale ale mediului în care se dezvoltă.
Fiecare etapă de dezvoltare este caracterizată prin ev mímente şi crize pe
care copilul şi, mai târziu, adolescentul trebuie să le parcurgă şi să le
soluţioneze împreună cu familia sa. TV, aceea este necesar ca intervenţia
părinţilor să fíe echilibrată unitară, convergentă, perfect modulată între
permisivitate şi sevei tate.
în esenţă, mecanismele patogenice derivate d n viaţa familiala pot fi:
- carenţa afectivă şi dezechilibrul permanent al famiT vi;
- "modele comportamentale" parentale alterate, tul! . rări de personalitate
sau chiar afectarea stării de sănătate mmtală. a părinţilor;
- atitudini educative extreme, excesiv permis i e sau dimpotrivă, rigide,
cu accentuarea sistemului punitiv (maltratarea copilului). Atitudinile
educative neadaptate particularităţilor temperamentale ale copilului pot fi, de
asemenea, nocive; conflictele familiale, cu probleme existenţiale: sărăcie,
rivalitate între soţi, alcoolism cronic, părinţi divorţaţi etc. (V. VlaJuţă, G.
Paşca).
Sistemul de motivaţii şi valori se consolidează în şco: într-o manieră
complementară educaţiei intrafamiliale.
Nuanţarea metodelor de formare a unor atitudini sănătoase se face în
funcţie de etapele de dezvoltare (jocul - în perioada preşcolară, dezvoltarea
sentimentului propriei identit; ;i - la pubertate şi adolescenţă — pentru a
-preîntâmpina "crizele de identitate", dezvoltarea unui sentiment bine definit
al moralităţii prin care superego-ul devine capabil să se schimbe şi să se
adapteze la situaţii noi de viaţă).
în dezvoltarea personalităţii — un rol important îl ocupă influenţa culturii
mediului din care provine individul. Se consideră că personalitatea modala
este personalitatea tipică pentru cultura unei populaţii delimitate şi că o
personalitate normală este cea car-; se apropie cel mai mult de personalitatea
modală a acelei culturi. Deşi trăsăturile bazale ale personalităţii au un caracter
universal, diferenţele transculturale duc la modificări consistente ale acestora.
In concluzie, personalitatea reprezintă o structură, un sistem de trăsături
generale şi relativ stabile care definesc un anumit individ, făcându-1 să ' e
deosebească de ceilalţi.
La formarea personalităţii contribuie o diversitate de factori: ereditatea;
educaţia, cultura etc. Complexitatea personalităţii determină necesitatea
participării mai multor discipline la studierea ei: biologice, psihologice,
sociale, culturale.
Cercetările oferă o serie de răspunsuri cu privire la natura, dezvoltarea
personalităţii, ipotezele care stau Ia baza fiecăreia dintre ele, oferind în
acelaşi timp o anumită notă specifică. Majoritatea teoriilor ru încercat să
descrie personalitatea ca un întreg şi să formuleze predicţii asupra
comportamentului persoanelor. Teoriile unidimensionale se concentrează
65
asupra rolului jucat de un anumit aspect al personalităţii în modelarea
comportamentului. Mulţi dintre psihologii contemporani preferă o orientare
eclectică, respectiv combinarea de elemente provenind din diferite moduri
de abordare, în scopul obţinerii unei viziuni integratoare proprii sau pentru a
ajuta Ia rezolvarea unor probleme practice.
în accepţiunea cînsică personalitatea este alcătuită din trei componente
structurale: temperamentul (latura dinamico- energetică a persona'-'tăţii);
aptitudinile (sistemul instrumental- operaţional); caracter! (sistemul de
atitudini şi trăsături volitive).
Pentru a sprijini înţelegerea şi cuprinderea unei mari diversităţi de
fenomene specifice psihicului, acestea au fost grupate după anumite însuşiri
asemănătoare în tipuri de personalitate. Valoarea tipologiei are un caracter
orientativ. Tipul nu reprezintă un "prototip" al umanităţii, nu este un model
exemplar. O anumit tipologie nu presupune o ierarhizare a tipurilor. Un
individ poate fi caracterizat, în acelaşi timp, din perspectiva mai multei
tipologii.
66
CAPITOLUL 3
PSIHOPATOLOGIA
F00-F09
Tulburări mentale organice inclusiv psihiatrice F00- Demenţa în boala
Alzheimer
FOO-O- Demenţa în boala Alzheimer cu debut timpuriu F00.1-
Demenţa în boala Alzheimer cu debut tardiv F00.2- Demenţa în boala
Alzheimer atipică, sau cu debut mixt
F00.9- Demenţa în boala Alzheimer, nespecificată
68
F06.6- Tulburare organică labil-emoţională (astcnică) F06.7-
Tulburare organică cognitivă uşoară F06.8- Alte tulburări mentale
specificate datorate leziunii, disfuncţiei cerebrale şi bolii somatice
F06.9- Tulburare mentală nespecificată datorată leziunii,
disfuncţiei cerebrale şi bolii somatice
F10-F19
Tulburări mentale şi comportamentale datorate uti^iării de substanţe
psihoactive
70
F1X.2- Sindrom de dependenţă .20 în
prezent abstinent .21 în prezent
abstinent dar în ambianţă
proiectivă
.22 în prezenL în supraveghere clinică
continua sau regim de
înlocuire (dependenţă controlată) .23 în prezent abstinent dar în tratament
cu droguri .¡versive sau
blocante
.24 în prezent utilizând substanţa
(dependenţă activă)
.25 Utilizare continuă
.26 Utilizare episodică (dipsomanie)
F20- Schizofrenie
F20.0 Schizofrenie paranoidă F20.1
Schizofrenie hebefrenă F20.2
Schizofrenie catatonă F20.3
Schizofrenie nediferenţiată F20.4
Depresie postschizofrenă F20.5
Schizofrenie reziduală F20.6
Schizofrenie simplă F20.8 Alta
schizofrenie F20.9 Schizofrenie
nespecificată
F30-F39
Tulburări ale dispoziţiei afective
F40-F49
Tulburări nevrotice, tulburări legate de factori de stres şi tulburări
somatoforme
76
F50.8- Alte tulburări de alimentaţie
F50.9- Tulburarea de alimentaţie, iar - precizare
F52- Disfuncţii sexuale nedatorate unei tulburări sau unei boli organice
F52.0- Absenţa sau pierderea dorinţei sexuale F52.I- Aversiunea
sexuală şi lipsa plăcerii sexuale F52.2- Eşecul răspunsului genital
F52.3- Disfuncţia orgasmică F52.4- Ejacularea precoce F52.5-
Vaginismul nonorganic F52.6- Dispareunia nonorganică F52.7-
Activitatea sexuală excesivă F52.8- Alte disfuncţii sexuale,
nedatcrate unei tulburări sau unei boli organice
F52.9- Disfuncţia sexuală nedatorată unei tulburări sau unei boli
organice, fără precizare
77
F56- Sindroame comportamentale nespecificate asociate cu perturbările
psihologice sau ale factorilor fizici
78
F60.4- Personalitatea histrionică
F60.5- Personalitatea anankastă
F60.6- Personalitatea anxioasă (evitantă)
F60.7- Personalitatea dependentă
F60.8- Alte tulburări specifice ale personalităţii
F60.9- Tulburări ale personalităţii, iară precizare
F62 Modificări durabile ale personalităţii neatribuite unei leziuni sau unei
boli cerebrale
F62.0- Modificările durabile ale personalităţii după o experienţă
catastrofică
F62.1- Modificările durabile ale personalităţii după o boală
psihiatrică
F62.8- Alte modificări durabile ale personalităţi: F62.9-
Modificările durabile ale personaîit£''i, iară
precizare
80
FC9 Tulburări ale personalităţii şi compui iamentului la adult, farâ
precizare
F70 Retardul mental uşor F71 Retardul mental mediu F72 Retardul
mental grav F73 Retardul mental profund F78 Alte forme de retard
mental F79 Retardul mental, fără precizare
82
F92 Tulburări mixte ale conduitei şi ale emoţiilor F92.0- Tulburarea
conduitei cu depresie F92.8- Alte tulburări mixte ale conduitei şi emoţiilor
F92.9- Tulburări mixte ale conduitei şi ale emoţiilor, iară precizare
F95 Ticuri
F95.0- Ticul tranzitoriu F95.1- Ticul motor sau vocal cronic F95.2-
Forme asociind ticurile vocale şi ticurile motorii multiple
(sindromul Gilles de la Tourette) F95.8- Alte ticuri F95.9- Ticuri,
nespecificat
F96 Alte tulburări de comportament şi alte tulburări emoţionale care apar
în mod obişnuit în timpul copilăriei şi adolescenţei
F98.0- Fni'vezis nonorganic F98.1-
Encopresis nonorganic
F98.2- Tulburarea de alimentaţie din prima şi a doua
copilărie
F98.3- Picrt din prima şi a doua copilărie F98.4- Mişcări stereotipe
F98.5- Balhismul F98.6- Vorbirea precipitată
F98.8- Aite tulburări ale comportamentului şi emoţionale specifice
cu debut în mod obişnuit în timpul copilăriei şi adolescenţei
F98.9- Tuihurări ale comportamentului şi emoţionale specifice cu
debut în mod obişnuit în timpul copilăriei şi adolescenţei, nespecificate
83
CAPITOLUL 4
4.1 Demenţa
Ansamblu de entităţi clinice şi nosografice determinate de boli sau leziuni
cronice sau progresive ce antrenează disfuncţia corticală, în care există o
deteriorare cognitivă care include senzorialitatea, atenţia, memoria, gândirea,
limbajul şi orientarea. Demenţa produce declin în funcţionarea intelectuala şi
modificări ale activităţilor cotidiene uzuale cum ar spălatul, îmbrăcatul,
alimentaţia, igiena personală. De asemenea apar alterări ale funcţiilor sociale
şi familiale.
85
Clinica demenţei. Elementul esenţial în demenţă îl reprezintă declinul
memoriei şi al gândirii ceea ce determină modificarea activităţii zilnice.
Memoria este deteriorată în toate elementele ei: înregistrarea, stocarea,
redarea informaţiilor. In privinţa gândirii apare o scădere a capacităţii,
ritmului, fluxului şi coerenţei ideative, iar capacitatea de raţionare este mult
alterată. Atenţia este modificată în sensul apariţiei unei hipoprosexii:
pacirntul nu poate urmări mai multe informaţii în acelaşi timp. Acivităţile
cunoscute şi învăţate anterior sunt pierdute.
Evoluţia este progresivă. în faza iniţială pacienţii pot să aprecieze critic
tulburările de memorie pentru ca ulterior acestea să se adâncească şi ei să nu
le mai conştientizeze.
87
Dementa Pick
Tulburare organică determinată de o atrofie progresivă şi selectivă
fronto-temporală care poate debuta îi, perioada presenilă sau senilă. Debutul
este lent progresiv în jurul vârstei de 60 de ani.Manifestări comportamentale:
euforis, dezinhibiţie, familiaritate excesivă, impudicitate în cazul afectării
lobului frontal. Apar schimbări de caracter cu deteriorare socială, urmată de
deteriorarea memoriei, a vorbirii şi iar fenomene extrapiramidale. Leziunile
neurologice pot si situate şi la nivelul lobilor temporali în sensul apariţiei
atiofiilor. Manifestările comportamentale Ie preced pe cele alg memoriei.
Demenţa în SIDA
Este o afecţiune cu tablou clinic complex: deficit cognitiv progresiv,
simptome de intensitate psil.otică, mielopatii, neuropatii. Debutează rar ca o
meniagoencefalită, cu fatigabilitate, cefalee, bradilalie, hipomnezie. Apoi
asociază anxietate, tulburări de personalitate, _ depresie şi tentative de suicid.
4.3 Delirium
89
-cardiovasculare: HTA;
-alte cauze: boli sistemice.
Tratamentul
Demenţa de tip Alzheimer este progresivă şi este cel mai frecvent tip de
demenţă. Instituirea precoce a tratamentului specific poate încetini evoluţia
progredientă, îmbunătăţi prognosticul iar în acest fel poate creşte
supravieţuirea pacienţilor cu demenţă de tip Alzheimer.
Inhibitorii de acetilcholinesterază (donepezilul - / "icept şi rivastigmina -
Exelon) şi medicaţia antiglutamatergică (memantina - Ebixa) îmbunătăţesc
cogniţia şi încetinesc declinul cognitiv.
Tratamentele antioxidante (Gingko Biloba, vitamina E), neurotropele
(Piracetamul) sau antiinflamatoarele nesteroidiene pot ameliora prognosticul
demenţei de tip Alzheimer.
Abordarea demenţei vasculare constă în depistarea şi tratarea cauzelor
accidentelor vasculare (hipertensiune arterialS. diabet zaharat, patologie
cardiacă).
Simptomele non-cognitive din demenţe se control vază cu antipsihotice
în doze mici (agitaţia), benzodiazepine cu durată scurtă de acţiune (insomnia),
carbamazepină sau acid valproic (agresivitatea, ostilitatea, agitaţia) şi
antidepresive (iritabilitatea, anxietatea, dispoziţia depresivă).
CAPITOLUL 5
TULBURĂRI DE PERSONALITATE ŞI
COMPORTAMENT DATORATE BOLII,
LEZIUNII ŞI DISFUNCŢIEI CEREBRALE
Tulburarea orpanică de personalitate
Se caracterizează prin modificarea semnificativă a comportamentului
anterior îmbolnăvirii. Poate apare după accidente vascularc cerebrale,
traumatisme craniocerebrale, tumori în special de lob frontal. Are Joc
scăderea capacităţii de a persevera în activii-ţi care necesită perioade lungi de
efectuare iar comportamentul emoţional este alterat: labilitate emoţională,
bună dispoziţie supe rficială nemotivată, veselie inadecvată, stări explozive
cu agresivitate, apatie. Se mai pot întâlni: dezinhibiţia necesităţilor şi
impulsurilor cu acte antisociale - furt, lipsa interesului penii u :giena
personală, bulimie. Ideaţia este de intensitate delirantă de tip paranoid, cu
preocupare pentru o tema unică abstractă: religia. Are loc alterarea ritmului şi
fluxului ideativ în sensul creşterii sau scăderii fluxului ideativ, vâscozitate;
apar tulburări cognitive şi comportament sexual alterat cu hipersexualitate
sau schimbarea preferinţei sexuale.
Sindromul posfcomoţional
90
Apare după un traumatism cranian şi se manifestă cu cefalee şi ameţeli,
iritabilita .e, toleranţa Ia frustrare este scăzută astei că reacţionează
disproporţionat la incitări minime, dificultăţi de concentrare, alterări ale
memoriei, performanţe intelectuale reduse. Aceste simptome pot fi însoţite
de depresie sau anxietate accentuate de teair i unei afecţiuni neurologice
permanente secundară leziunii cerebrale. Poate asocia consumul de alcool.
Sindromul post-encefalitic
Afecţiune ce include manifestări comportamentale după o encefalită
virală sau bacteriană, care are durata variabilă şi de obicei este reversibilă.
Simptomatologia variază în funcţie de vârstă, agentul patogen. Se descriu de
asemenea iritabilitate, tulburări cognitive, tulburări ale somului, modificări
ale apetitului .în sensul creşterii sau scăderii lui, schimbări ale
comportamentului sexual, nerespectarea normelor sociale, disfuncţii
neurologice: paralizie, afazie, surditate, apraxie constructivă.
CAPITOLUL 6
Intoxicaţia
Se caracterizează prin tuburări psihice şi comportamentale variabile în
cursul sau după ingestia acută a unei substanţe. Depinde de cantitatea
ingerată, vulnerabilitatea persoanei. Se remite după metabolizare şi eliminare
din organism.
Tabloul clinic al intoxicaţiei:
- labilitatea dispoziţiei
- agitaţie şi agresivitate
- hipoprosexie, hipomnezie
- incoerenţa ideo-verbală
- dizartrie
- tulburări de coordonare motorie
- tulburări neurovegetative
91
Abuzul sau folosirea dăunătoare, nocivă
Se referă la administrări permanente şi repetate (aproximativ 1 an) a unei
substanţe, care determină perturbarea îndeplinirii obligaţiilor sociale,
familiale. Administrarea se menţine şi se subapreciază consecinţele
dezastruoase ale consumu-•;» (boli somatice, condusul maşinii). Există
frecvent comorbidite'ea cu o afecţiune somatică.
Adicţia
Reprezintă nevoia psihică de a consuma substanţa obişnuită. In această
situaţie are Ioc subordonarea oricărei activităţi nceleia de a-şi procura drogul
(substanţa) indiferent de consecinţe.
Toleranţa
Acest fenomen presupune un consum destul de îndelungat de substanţă.
Se caracterizează prin necesitatea creşterii considerabile a cantităţilor de
substanţă pentru a ajunge Ia intoxicaţie sau efectul dorit sau prin diminuarea
semnif; itivă a efectului la uzul continuu al aceleiaşi cantităţi de substanţă.
Abstinenţa
Abstinenţa presupune dezvoltarea unui sindrom (fizic sau psihic)
specific unei substanţe, datorat încetării sau reducerii uzului substanţei
respective,voite sasu accidentale. Apare deteriorare (demisie) la nivel
profesional, social.
Dependenţa
Este starea fizică şi psihică determinată de durata mare a consumului
(ani).
Din punct de vedere psihic vorbim de nevoia îreprimabilă de consum, iar
fizic intră în discuţie toleranţa şi sevrajul.
Criterii de diagnostic pentru sindromul de dependenţă (DSM IV-TR):
-Substanţa luată ân cantităţi mai mari şi pe o durată mai mare de timp
decât a intenţionat;
-Dorinţa puternica şi persistentă, sau eforturi infructuoase de a înceta sau
controla utilizarea substanţei;
-Activităţile sociale sau profesionale sunt abandonate din cauza
consumului de substanţe;
-Pierderea unei mari perioade de timp pentru a procura substanţa, a o
folosi sau a se recupera din efectele sale;
-Consumul de substanţe se menţine în ciuda consecinţelor nocive ale
acesteia;
-Apariţia sindromului de abstinenţă (sevraj) la oprirea consumului;
-Evidenţierea tolcanţei.
Vor fi enumerbie substanţele şi tulburările pe care le determină:
Opioidele 92
în acest grup de substanţe se încadrează heroina, morfina, codeina,
metadona, hidromorfonul.
în istorie s-a folosit opiul ca analgetic de către Hipocrat, iar în Extremul
Orient, ba? nul Mării Negre şi al Mediteranei opiul era cultivat încă din
antichitate.
Intoxicaţia apare In timpul sau la câteva ore de ia consum şi reprezintă o
urgenţă medicală care se poate complica cu edem pulmonar acut, corn?,
exitus prin stop cardio respirator. Instalarea efectului depinde de f alea de
administrare, astfel că administrarea intravenoasă duce la o instalare mai
rapidă a simptomatologiei.
Dinamica simptomelor întâlnite în intoxicaţia cu opioide (D.
Prelipceanu) este: mîoză, euforie iniţială urmată de somnolenţa, dizartrie,
tulburări oe atenţie şi memorie, tulburări formale de gândire, incoerenţă,
constipaţie, greaţă şi vărsături, febră, hipotensiune arterială.
Sevrajul la opioide nu are riscuri fatale; probleme deosebite apar în
momentul oad se asociază afecţiuni somatice severe, întreruperea sau
reducerea cantităţii de opioid după un timp minim de utilizare ue 2 săptămâni
duce la apariţia sevrajului. Apare la 8-12 ore de Ia ultima administrare, sau
reducerea drastică a dozelor. Maximul de severitate ap<\„c îa 36-72 de ore şi
durează 5-7 zile. Se caractenztaî'ă prin neîinişt« psihomotorie, lăcrimare,
rinoree, transpiraţii, piloroerecţie, inidriază, mialgii, frisoane, tahicardie,
greaţă, vărsături.
Cannabis (marihuana)
Cannabisul este catalogat drept un drog uşor deoarece nu dă complicaţii
somatice severe. După inhalare, efectul apare în câteva minute iar acţiunea
lui durează câteva ore. Intoxicaţia este dată de consumul recent şi se
caracterizează prin apariţia euforiei pe fundalul anxietăţii, iucoordonare
motorie, incoerenţă ideo- verbală, posibilitatea asocierii ideaţiei deurante,
lentoare în mişcări, retragere socială, alterare a timpalui trăit. Asociază
tahicardie, hiperemie conjunctivală. La oprire apar greaţă, vărsături,
irascibilitate.
Scdative şi hipnotice
in această categorie intră benzodiazep inele, barbituricele şi alte
anxiolitice. Ne vom referi la rneprooamat, diazepam şi derivatele lui.
Datorită utilizării frecvente a acestor medicamente există posibilitatea
inducerii unor efecte nedorite. Din această cauză medicaţia anxiolitică este.
bine să fíe administrată în cure scurte şi indicaţie precisă. Intoxicaţia este
datorată consumului recent. Un element important îl reprezintă
.vulnerabilitatea individuală. în funcţie de doză pot aparea reacţii diferite:
familiaritate inadecvată, labilitate emoţională, incoerenţă ideo- verbală,
incoordonare mtorie, hipomnezie şi hipoprosexie, blackout-uri cu amnezia
datelor şi evenimentelor
93 recente. Asociază ideaţie delirantă, manifestări
halucinatorii. Prin efectul clasei apar efecte hipnotice, anestezice, relaxare
musculară, efecte anticonvulsivante. în cazul creşterii dozei se poate ajunge
Ia stupor şi comă. Oprirea medicaţiei determină sevrajul. El apare Ia 6-7 ore
până Ia câteva zile de Ia ultima administrare, după consumul îndelungat şi în
doze mari. Se manifestă prin tahicardie, tremor, greaţă şi vărsături, anxietate,
disforie, nelinişte
seu agitaţie psiho-motorie, iluzii sau halucinaţii auditive şi vizuale, ideaţie
delirantă. Simptomatologia se menţine 2-3 săptămâni.
Cocaina (crack)
Administrarea acestei substanţe se poate face prin inhalare sau
injectare. Efectul ei este de tip stimulant cu instalare rapidă şi efecte
puternice. Intoxicaţia apare în timpul administrării. Se manifestă prin
tendinţa exagerată de comunicare, familiaritate excesivă, agitaţie
psiho-motorie, manifestări halucinatorii, incoerenţă ideo-verbală, ideaţie
delirantă, reducerea sau superfîcializarea somnului. Consumul de cocaină
se poate asocia cu acte antisociale (creşterea criminalităţii), activitate
onirică amplă, vise dinamice, scenice, cinematografice. Supradozarea
poate determina stop cardiac datorită tulburărilor de ritm cardiac. Oprirea
consumului determină apariţia sevrajului care apare la câteva ore. Se
manifestă prin iritabilitate, labilitate dispoziţională, tulburări ale activităţii
hipnice, senzaţie de epuizare fizică.
Amfetaminele (Extasy)
Intoxicaţia apare în timpul consumului. Este un drog sintetic cu
posibilitatea de a determina dependenţă rapidă. Consumul de Extasy
produce euforie, sentimentul de creştere a forţei, a energiei, cu senzaţie
fizică specială, scăderea apetitului alimentar. Se descriu fenomene
psihotice cu halucinaţii vizuale caleidoscopice şi ideaţie delirantă care
determină comportament delirant. Sevrajul se manifestă prin transpiraţii,
tremor, frisoane, greaţă, vărsături, nelinişte, irascibilitate.
Tratamentul
Intoxicaţia cu opioide (heroină, morfină) poate duce Ia complicaţii
redutabile cu risc vital: comă, edem pulmonar sau stop respirator. Pe lângă
manevrele generale de abordare a intoxicaţiilor (spălături gastrice,
administrare de cărbune activat, purgative, asistare respiratorie, controlul
convulsiilor), cea cu
94
opioide este una dintre puţinele intoxicaţii cu droguri care beneficiază de un
antidot specific: naloxona.
Sindromul de abstinenţă la opioide nu prezintă tipic risc letal.
Tratamentul este de substituţie (metadonă) şi pentru controlul simptomelor
(clonidină).
Stimulentele (cocaina, amfetaminele) pot produce intoxicaţii grave care
se complică cu hipertensiune arterială sevei « aritmii cardiace, infarct
miocardic şi hemoragie cerebrală. Tratamentul nu este specific şi ţinteşte
simptomele psihotice (haloperidol), convulsiile (fenobarbital, diazepam) şi
creşterea ¿nsiunii arteriale.
Sevrajul la stimulente nu este o urgenţă precum intoxicaţia, chiar dacă
poate apare ideaţie suicidară semnificativă clinic pe fondul unor simptome
depresive marcate. Se tratează cu agonişti de dopamină (amantadină,
bromocriptină), antidepresive triciclice (clomipramină, imipramină), litiu şi
psihoterapie.
Antidotul intoxicaţiei cu halucinogene (LSD, mescalină) este
L-5-hidroxitriptofanul sau carbidopa. Simptomele psihotice se corectează cu
haloperidol iar anxietatea cu diazepam.
intoxicaţia cu cannabis are de cele mai multe ori s-optóme uşoare şi
tranzitorii. Cazurile severe se tratează cu diazepam (pentru atacurile de
panică) şi haloperidol (deliriumul sau simptomele paranoide).
In cazul intoxicaţiei cu fenciclidină există risc auMiitic în contextul
comportamentului imprevizibil şi al impulsivităţii. Cărbunele activat este
foarte eficient, indiferent de cilea de administrare a drogului. Se face
controlul tensiunii arteriale şi al funcţiei renale. Simptomele psihotice şi
agitaţia se tratează cu haloperidol şi diazepam.
Intoxicaţiile cu sedative/hipnotice/anxiolitice au ri. j vital daca acestea
sunt barbiturice sau benzodiazepine (la Mc din urmă doar dacă se combină cu
alte sedative sau alcool). Efectele barbituricelor se controlează cu cărbune
activat şi prin monitorizarea tensiunii arteriale şi a funcţiei renale. Antidotul
benzodiazepinelor este flumazenilul.
Sevrajul la sedaiive/hinpotice/anxiolitice are de asemenea risc letal după
consumul unor doze crescute. Se face conversia pe o substanţă cu timp de
înjumătăţire lung din aceeaşi clasă iar dozele se scad treptat. Carbamazepina
previne convulsiile de sevraj iar propranololul simptomele vegetative.
Cafeina
Manifestările intoxicaţiei apar datorită consumului de cafea ce depăşeşte
250 mg (2-3 ceşti) şi se caracterizează prin irascibilitate, excit: bilitate,
nerăbdare, tahicardie cu sau fară aritmie cardiacă, t-ihipsihie, creşterea
nevoii de comunicare, congestie facială, tiunor al extremităţilor, accelerarea
tranzitului, diureză crescută, nelinişte până la agitaţie psihomotorie,
perturbarea activităţii profesionale şi şcolare.
Sevrajul la cafeină se produce la oprirea sau reducerea consumului zilnic
95
si în doze semnificative. Se manifestă prin astenie, surmenaj, somnolenţă,
anxietate asociată cu depresie, greţuri şi vărsături, stări care duc la
perturbarea activităţii zilnice.
Tutunul
Aproximativ 35% din populaţia generală fumează. Vârsta utilizatorilor
de tutun începe să scadă din ce în ce mai mult. Intoxicaţia acută se produce la
primul inspir de nicotină. Intoxicaţia cronică se manifestă prin iritabilitate,
irascibilitate, anxietate, dispoziţie depresivă, pigmentarea tegumentelor,
dinţilor şi sclerelor, voce masculinizată, apariţia precoce a ridurilor.
Indicatorii severi'ăţii dependenţei sunt următorii:
-aprecierea comform căreia prima ţigară a zilei este cea mai dorită,
savurată, necesară demarării acţiunii;
-fumatul imedia1 după trezire, înaintea oricărei activităţi;
-consum mai mai e în prima parte a zilei;
-continuarea fumatului în condiţiile existenţei unor afecţiuni somatice;
96
Sevrajul la nicotină se caracterizează pri .i următoarele: apare în primele
24 de ore de la oprirea fumatulu' şi jc manifestă prin nelinişte, iritabilitate,
anxietate, hipopiosexie, insomnii, dispoziţie depresivă sau disforie, palpitaţii,
bradicardie; poate asocia creşterea apetitului cu supraponderalîiate,
perturbarea funcţionării profesionale şi sociale. Simptomatologia este mai
accentuată în prima săptămână a sevrajului, iimptomele durează 1 lună iar
dorinţa persistă 6 luni.
Alcoolismul
Dicţionarul Larousse defineşte alcoolismul ca fiind "dependenţa de
alcool şi ansamblul manifestărilor patologice datorate acestei dependenţe".
Fouquet considera că este "pierderea libertăţii de a se abţine de Ia alcool" iar
OMS îl defineşte ca fiind "ansamblul de dizabilităţi provocate de alcool".
Termenul de alcoolism a fost introdus de Magnus Huss care îl caracteriza
prin afecţiuni gastro-enterologice, neurologice, psihiatrice, cardiologice,
determinate de consumul de alcool. Termenul folosit anterior era de "darul
beţiei '.
Alcoolul este cunoscut încă din cele mai vechi timpuri. în preistorie sucul
de fructe zaharat era o băutură cu proprietăţi psihotrope speciale folosit în
scop mistic şi sacru. Mierea a fost primul îndulcitor al băuturilor. Sumerienii
foloseau vinul şi berea, chinezii foloseau vinul încă din antichitate, iar
popoarele Romei şi Greciei antice cunoşteau arta cultivării şi selecţionării
viţei de vie.
Biblia şi Vechiul testament pomenesc de vin în scop de a elogia sau de a
avertiza. Evreii foloseau vinul de sărbători. în secolul al VlI-lea Mahomet
interzicea consumul de alcool (vin), deoarece întina puritatea sufletului. Tot
în secolul VII arabii descoperă arta distilării, "apa de foc" folosită pentru
prepararea tincturilor sau consumată ca băutură.
Clasificări ale alcoolismului au fost făcute de un număr mare de psihiatri.
Una dintre clasificările utilizate un timp îndelungat a fost cea a lui Jellinek:
-alcoolismul alfa este de natură psihologică, iar consumul de alcool folosit
pentru a suprima durerea ;
-alcoolismul beta în care consumul de alcool este de lungă durată şi asociază
complicaţii somatice;
-alcoolismul gamma în care apare pierderea controlului în consumul de
akool, apar semne de sevraj, consecinţe socio- profesionale;
-alcoolismul delta caracterizat prin incapacitatea abstinenţei şi fenomene de
sevraj;
-alcoolismul epsilon, sinonim cu dipsomania când apar perioade în care nu
cosumă nici o băutură alcoolică urmată de perioade în care se consuma
neîntrerupt o perioadă variabilă de timp .
Este cea mai veche clasificare şi a avut cea mai lungă validitate. A fost
prezentată pentru valoarea ei istorică.
97
în 1992 T.F. Babor elaborează o clasificare în care sunt două tipuri de
alcoolism:
A- apollinic: -debut tardiv;
-factori de risc în copilărie; -dependenţă moderată; -consecinţe sociale
minore; -disfuncţii psihopatologice. B- bachusian: -debut precoce;
-numeroşi factori de risc în copilărie;
-pedigree încărcat;
-asociază şi consumul de alte substanţe;
-consecinţe sociale importante.
Prevalenţa:
- mai mare la bărbaţi decât la femei;
- mai mare în medii sociale defavorizate;
- mai mare în societăţile care acceptă consumul de alcool;
- mai mare la cei cu anumite meserii precum şoferii, barmanii;
- mai mare la pacienţii cu tulburări de personalitate.
98
Cauzele abuzului de alcool
Teoriile psihologice: alcoolul reduce tensiunea psihică, creşte
sentimentul de putere, scade nervozitatea, înlătură stresul.
Teoriile psihodinamice: care se bazează pe rolul deziiihibitor al
alcoolului, scade anxietatea.
Teoriile comportamentale: care evidenţiază rolul de răplată al alcoolului
şi faptul că reconfortarea de moment duce la repetarea consumului.
Teoriile biologice: sunt centrate pe genetică, în care există risc de
consum de 3-4 ori mai mare la rude directe ale alcoolicilor, risc crescut
pentru copiii ce provin din părinţi alcoolici.
Complicaţiile somatice
Cele digestive se manifestă la nivelul stomacului cu g".strite, ulcere,
pancreatite şi hepatite cronice sau ciroze.
La nivelul sistemului nervos central poate apare atrofie corticală în
special cerebeloasă; la nivel periferic polinevrite senzitive, nevrită opi vă.
Apar frecvent rindroame de malabsorbţie cu deficite vitamicice,
hipoprofrinemie, hipoglicemie.
Consumul de alcool determină alterarea funcţiilor imunitare cu risc
crescut de apariţie a TBC şi cancer. La nivelul aparatului cardio-vascular
apare cardiomiopatia.
Sindromul am nes'ic
Se manifestă prin. alterarea cronică şi severă a memoriei recente, în
schimb memoria îndepărtată este rareori afectată, asociază dezorientare
temporală şi a cronologiei evenimentelor. Apar confabulaţii mnestice care
umplu golurile de memorie. Se datorează consumului cronic de alcool şi în
99
cantităţi mari.
Tulburăripsihotice: halucinoza alcoolică Wernicke
Apare la scurt tirrp sau imediat după consumul de alcool (de la 48 ore la
14 zile). Este o complicaţie redutabilă a sevrajului, dar din fericire este r.iră.
Se manifestă prin apariţia halucinaţiilor auditive pe fondrl chritâţii
conştiinţei. Pot asocia idei delirante congruente cu tematica halucinatorie,
stare de anxietate.
Tratamentul
Pentru intoxicaţia acută cu alcool etilic nu există tratament specific.
Pacienţii sunt asistaţi într-un serviciu de terapie intensivă până când r'anolul
este metabolizat (în rată de 8-15 mg alcool pur/oră). Se asigură menţinerea
echilibrului hidro- electrolitic, permeabilitatea căilor respiratorii, se combate
edemul cerebral şi se previn complicaţiile.
Sevrajul alcoolic reprezintă o urgenţă psihitrică datorită riscului vital pe
care îl are. Netratat, sevrajul complicat (deliriumul tremens) poate avea o
rată a mortalităţii de până la 20%.
100
Principiile de tratament ale sindromului de abstinenţă etanolică constau în
reechilibrare hidro-eleci.oîidcă cu sau fară supliment de glucoza, vitamino
terapia (în special vitamina Bl), susţinerea funcţiilor vitale, terapia
substitutivă şi a complicaţiilor psihotice (antipsihotice în cazurile cu
productivitate perceptuală şi agitaţie psihomotorie marcată).
Terapia de substituţie este obligatorie n, cazurile cu sevraj etilic şi se poate
face cu Denzodiazepme (diazepam sau îorazepam, în administrare per os,
intramusculară sau intravenoasă), car'oamazepină sau meprobamai.
După remisiunea sindromului de abstinenţa, în ciuda faptului că recăderile
sunt extrem de frecvente, se poate continua tratamentul cu medicamente care
descresc dorinţa pentru alcool (carbamazepină).
înscrierea în organizaţiile de suport (precum Alcoolicii Anonimi) şi
intervenţiile psihosociale sunt frecvent necesare şi foarte eficiente.
CAPITOLUL 7
SCHIZOFRENIA
Schizophrenia cunoaşte o multitudine de definiţii din care amintim:
- afecţiune psihică cu evoluţie îndelungată, continuă, intermitentă sau
remitentă a cărei expresivitate clinică complexă şi polimorfa are drept
caracteristică esenţială disocierea autistă a personalităţii (Predescu V.).
- entitate nozografică centrală, acreditată cu o sumbră semnificaţie
psihopatologică elocvent psihotică (G. lonescu).
- Kraepelin aprecia că această afecţiune e ca "o orcheslra fară dirijor", iar
Chaslin că este "maşină fară comustibil". Minkowski spunea că "metaforele
şi comparaţiile sunt aici mai la locul lor decât definiţiile, fiind chemate să
facă mai clară noţiunea de contact vital cu realitatea".
în schizofrenie sunt incluse entităţi clinice ilustrate prin tulburări ale
comunicării, comportamentului, cogniţiei, senzorialităţii, dispoziţiei şi
voliţiei.
Termenul provine de la Schizein - a despărţi - şi fren - minte. De-a lungul
timpului de această afecţiune s-a ocupai un număr mare de psihiatrii, încă de
la sfârşitul secolului al XIX-lea.
Istoricul conceptului de schizofrenie se împleteşte cu cel al principalelor
probleme clinice şi teoretice ale psihiatriei şi mai ales cu cel al dezvoltării
tendinţei clinico-nosologice.
Din cele mai vechi timpuri se observase că unele dintre psihozele acute se
vindecă, pe când altele se cronicizează şi că există "demenţe" care evoluează
simplu, fără fenomene acute.
Esquirol a deosebit "idioţia dobândită sau accidentală" de cea "înnăscută"
şi a consemnat prezenţa stereotipiilor. Adăugând la aceste prime constatări
observaţia că boala apare la tineri, Morel introduce în 1852 termenul de
101
"demenţă precoce" care era, conform concepţiei sale teoretice, o
"degenerescenţă ereditară".
In 1874 Kahlbaum publica monografia asupra catatoniei pe care o
caracterizează ca o boală cerebrală cu evoluţie cronică în care survin succesiv
tabloul melancoliei, maniei, stuporii, confuzici şi, în cele din urmă, al
demenţei.
Hecker descrie în 1871 hebefrenia pe care o caracterizează prin debutul
la pubertate, apariţia succesivă şi alternantă de stări melancolice, maniacale
şi de obnubilare şi evoluţia spre demenţă.
Kraepelin preia observaţiile lui Morel, Kahlbaum şi Hecker şi
elaborează entitatea nosologică "dementia praecox" care este consituită prin
reunirea catatoniei, hebefreniei şi demenţei paranoide. Caracterul comun al
tuturor formelor clinice este evoluţia spre demenţiere.
În 1911 a apărut monografia lui E. Bleuler "Demenţa precoce sau grupa
schizofreniilor". El scria: "Cu numele de dementia praecox sau schizofrenie
desemnăm o grupă de psihoze care evoluează când cronic când în puseuri
care pot sa se oprească sau să retrocedeze în orice stadiu dar nu permit o
restitutio ad integrum. Ea se caracterizează prin alterarea gândirii,
afectivităţii şi relaţiilor cu lumea din afară având un aspect specific, care nu
apare în altă parte".
în locul evoluţiei spre demenţă, Bleuler pune Ia baza conceptului de
schizofrenie scindarea funcţiilor psihice.
Opera lui Kraepelin a influenţat concepţiile Iui Bleuler care în 1913
definea demenţa precoce sau schizofrenia ca fiind compusă "dintr-o serie de
tablouri clinice a căror cararferistică comună este o distrucţie a coeziunii
interne a personalităţii psihice cu alterarea predominantă a vieţii afective şi
activităţii".
K. Jasper în 1913 elaborează o suită de principii metodologice care
completează observaţiile clinice ale şcolii Kraepeliene şi anume: principiul
descripţiei, principiul explicaţiei cauzale şi principiul comprehensibilităţii pe
care le publica în tratatul său "Psihopatologie generală", fiind socotit
fondatorul psihopatologiei moderne. Acelaşi autor defineşte noţi'mea de
"proces psihic" pentru schizofrenie, considerând această entitate nozologică
incomprehensibilă, durabilă şi cu evoluţie progresivă.
în 1927 Minkowski a suprapus schizofrenia peste noţiunea de "pierdere
a contactului individului cu realitatea".
H. Claude inhodnce termenul de "schizoză" pentru a reuni în aceeaşi
categorie toa-e maladiile disociative, precizând că grupa schizozelor ar
cuprinde 3 entităţi: schizoidia, schizomania, schizofrenia.
Jung descrie schizofrenia ca fiind o fisură între conştient şi inconştient şi
consideră introversia ca un mecanism de apărare, iar trecerea la psiliozn
exprimată ca un eşec al acestei apărări.
în Larousse (lc98) schizofrenia este definită ca "psihoză gravă care
survine la adultul tânăr, de obicei cronică, din punct de vedere clinic
102
caracterizată prin semne de disociere mintală, de discordanţă afecf'vă "i de
activitate delirantă incoerentă care, în general, determini o rupere a
contactului cu lumea exterioară şi o repliere autista".
Prevalenţaîn populaţia generală este de 1%. Debutul poate fi brusc sau
insidios cu faza prodromală care poate dura uneori ani până la stabilirea
diagnosticului. Din cauza tipului insidios nu se poate stabili cu exs titate
incidenţa schizofreniei. în privinţa vârstei de debut (D. Prelipceanu) ea este
între 18-25 ani pentru bărbaţi şi 26-45 pentru femei; circa 40% din cazuri
apar la femei peste 40 de ani. Condiţii favorizante de apariţie le reprezintă
perioada de armată, perioada de maternitate, persoanele abuzate în copilărie.
Ipoteze etiologice în apariţia schizofreniei (D. Prelipceanu) Ipoteza
neurod^zvoltării anormale susţinută de prezenţa anomaliilor cerebral-*:
modificări ale dispoziţiei substanţei albe, scăderea densi Lăţit neuronale în
anumite arii corticale, hipofrontalitatea, lărgirea spaţiilor ventriculare mai
ales la bărbaţi asociată cu simpiomele negative, etc. Ipotezele neurochimice
cuprind ipoteza dopaminergică - hiperactivitate dopaminergică mezolimbică
- det ianşatoare de simptome pozitive, ipoteza disfuncţiei seroioniuei, ipoteza
fenilciclidmei şi a glutamatului, ipoteza GABA-ergică datorită diminuării
neuronilor GABA- ergici în hipocamp. Ultima ipoteză amintita, dar nu ca
importanţă, este cea a vulnerabilităţii genetice.
Simptomatologia
Tulburările reflectă un exces de distorsionrre a funcţiilor normale. Ele
includ incoerenţa ideo-verbală, gândire inferenţială (delirantă),
comportament dezorganizat/catatonic, manifestări halucinatorii.
Ideile delirante cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:
- de referinţă: consideră că anumite gesturi, expresii mimice, atitudini,
comentarii îi sunt adresate;
- de persecuţie: se consideră observat, urmărit, spionat sau înşelat, de
persoane, grupuri sau instituţii;
- de control: convingerea delirantă că actele sau acţiunile Iui sunt dirijate,
influenţate, controlate de forţe străine (xenopatice);
- de inserţie a gândului: ideile altei persoane au fost inserate, introduse în
propriul psihism;
- de extracţie a gândului: ideile propri' î-au fost scoase, extrase de o forţă
exterioară;
- de otrăvire.
Manifestările halucinatorii sunt pseudohalucinaţiile sau halucinaţiile
propriu-zise care pot apărea la nivelul oricărui analizator. Cele mai frecvente
sunt cele auditive - voci care ameninţă sau comentează viaţa, calitaăţile
pacienţilor, sau sunt imperative, dar pot fi percepute şi ca dialog.
Semnificaţia diagnostică a halucinaţiilor poate fi înaltă pentru
halucinaţiile auditive, olfactive, gustative, tactile, vizuale, care trebuie să
apară pe fondul unui senzoriu clar. Semnificaţie minimă o au halucinaţiile
hipnagogice şi hipnapompice (Ia trezire sau la adormire), experienţele izolate
103
de a se auzi chemat pe nume. în acest ultim aspect ele nu au semnificaţie
diagnostică.
Dezorganizarea gândirii cuprinde următoarele elemente ce se pot întâlni
în cadrul schizofreniei: slăbirea asociaţiilor, pierderea asociaţiilor,
tangenţialitate - răspunsuri "alături", care nu se referă la conţinutul
propriu-zis al întrebării interlocutorului, tradusă prin incoerenţă ideo-verbală.
Modificările comportamentului constau în dezorganizarea Iui sau
comportamentul halucinator delirant. Dezorganizarea comportamentului
cuprinde acte şi acţiuni particulare lipsite de scop, manifestări dezordonate
imprevizibile, stări de agitaţie psiho-motorie.
Comportamentul catatonic poate fi întâlnit în schizofrenie. El se
caracterizează prin reducerea manifestărilor motorii până la rigiditate
catatonică sau stupor catatonic în care manifestările motorii sunt anulate,
posturi catatonice prin care se adoptă sau se menţin pe perioadă indefinită
anumite poziţii insolite şi incomode. Există situaţia când apare însă agitaţie
catatonică: activitate motorie dezordonată, fără scop, aparent neprovocată.
Toate simptomele enumerate mai sus sunt simptome pozitive (G.
Ionescu).
Simptomele negative cuprind (G. Ionescu):
- Aplatizare afectivă - diminuarea capacităţii de a reacţiona (bucurie,
suferinţă, întristare) la stimulii ambianţei;
- Alogie - reducerea fluxului şi ritmului ideativ, scăderea fondului de
cuvinte, răspunsuri vagi, întârziate, cu grad mare de ambiguitate;
- Avoliţie - slabă capacitate de deliberare, de implicare, de a lua o
hotărâre;
- Apatie.
- Anhedonie - lipsa plăcerii.
Evoluţia schizofreniei este episodică, cu episod unic sau continuă.
Tipul de evoluţie poate fi precizat după un an de la debutul iniţial al fazei
acute (DSM IV TR). El poate fi: Episodic cu simptome reziduale între
episoade:
- Cu simptome negative proeminente între episoade.
- Episodic fară simptome reziduale între episoade.
- Continuu.
-Cu simptome negative
- Episod unic în remisiune parţială.
- Episod unic în remisiune parţială cu simptome negative proeminente.
- Episod unic în remisiune completă.
TULBURĂRI DELIRANTE
PERSISTENTE
Această tulburate se suprapune peste vechiul termen de Paranoia.
Debutul cei mai frecvent este în a patra decadă de viaţă, ceea ce permite
menţinerea şi funcţionarea profesională şi socială în bune condiţii o perioadă
îndelungată de timp. Se caracterizează prin prezenţa ideaţiei delirante
persistente cu idei aparent plauzibile care se încearcă a fi argumentate logic.
Temele principale sunt de prejudiciu, gelozie, invenţie şi filiaţie.
Caracteristicile idsihr delirante sunt: 107 pleacă de Ia premize false,
neconcordante eu realitatea, reflectă deformat realitatea, au caracter stabil,
sun; inabordabile la verificări şi experienţe, impenetrabile la contra
argumente, modifică comportamentul.
Personalitatea pe care se dezvoltă tulburarea delirantă este de obicei cea
paranoidu, şi poate asocia manifestări de tip depresiv, cu pierderea
interesului sau a plăcerii, halucinaţii olfactivo- gustative. Tulburarea
delirantă este mai frecvent întâlnită Ia bărbaţi. După conţirutul delirului are
următoarele forme clinice (G. Ionescu):
Tipul de persecuţie: elementul esenţial îl reprezintă ideea delirantă că
este persecutat de diverse persoane din cauze diferite. Adună orice intormaţie
sau argument pe care Ie asociază şi le subordonează teme' principale.
Comportamentul este adecvat temei delirante, lucru care poate determina
transformarea din persecutat în persecutor.
Tipul de gelozlx tema centrală a delirului este că partenerul de viaţă îl
înşeală şi că are o relaţie extraconjugală. Pot fi suspectate persoana din
anturaj (fraţi, cumnaţi, gineri) sau persoane străine. Gesturile, atitudinile,
ţinuta vestimentară a partenerului d> viaţă sunt interpretate ca argumente.
Compoiiamentul se modifică în sensul că îi.jepe să urmărească soţia (soţul) şi
poate deveni agresiv.
Tipul erotoman: asociază convingerea că este iubit de o persoană înalt
investită, cu o poziţie socială deosebită. Afirmă că persoana respectivă
printr-un mod oarecare i-a transmis că I-a remarcat (de exemplu gest la TV),
că nu-i este. indiferent. A doua etapă este cea în care încearcă să-i răspundă şi
să-i spună că a înţeles semnificaţia gesturilor transmise, drept pentru care
scrie scrisori, încearcă să ajungă în anturajul imediat al persoanei respective,
solicită răspunsuri cu insistenţă. O altă etapă este cea în care vede că nu i se
răspunde, motiv pentru care trece Ia acte de pedepsire pentru că a fost trădat.
Tipul de mărire, de grandoare: are coiivigerea că deţine valori materiale
deosebite.
Tipul somatic: este convins că suferă de o boală severă sau are un defect
fizic care perturbă buna lui funcţionare şi solicită o mulţime de manevre
terapeutice.
Evoluţia tulburării delirante poate fi continuă, intermitentă sau prin
episod unic.
Tulburările depresive
Elementele esenţiale ale episodului depresiv, alături de
modificarea dispoziţiei sunt perturbarea activităţii hipnice,
modificarea apetitului, pierderea ponderală, hipoprosexie şi
hipomnezie, dar şi posibilitatea asocierii ideaţiei sau actelor suicidare.
Debutul este Ia adultul tânăr, brusc sau insidios. Evoluţia este de
minim 6 luni urmată de remisiune completă sau parţială. Prevalenţa
variază în funcţie de autor (citaţi de MJ. Gsorgescu): 14% (E. Moller),
6-7% (Robins), 8% (Levitan), 5% (Greenfield) care afirmă că
prevalenţa la femei este dublă fatţă de bărbaţi după 40 de ani.
Prevalenţa în timpul vieţii (D. Prelipceanu) este de 10-25% pentru
femei şi 5-12% psntru bărbaţi.
114
Evoluţia este de obicei cu recăderi. Dintre factorii de risc asociaţi
apariţiei depresiei (D. Prelipceanu) se menţionează: - istoric de
episoade depresive anterioare
- istoric familial de tulburare depresivă, în special la rude de
gradul I
- tentative de suicid în antecedente
- sexul feminin
- vârsta de debut înainte de 40 de ani
- perioade critice: post partum sau post avortum
- comorbidăţi somatice: diuretice, antihiper..u!sive, neuroleptice
clasice
- absenţa suportului social
- lipsa partenerului marital
- evenimente stresante
- consumul de substanţe
Etiologie
Ipoteza monoaminică ia în considerare perturbarea a r': verse sisteme de
neurotransmiţători la nivel cerebral.
Serotonina în cantitate scăzută Ia nivelul fantei sinapti - 2 pare să ducă la
apariţia depresiei. Drept dovadă este acţiunea antidepresivelor care inhibă
recaptarea serotoninei (SSR V, s-a decelat scăderea receptorilor 5-HT2,
scăderea precursorilor de serotonină (triptofan).
Noradrenalina este incriminată şi ea în etiopa" jgenia depresiei.
Antidepresivele noradrenergice care blochează recaptarea noradrenalinei sau
antidepresivele care au acţiune inhibitorie pe autoreceptorii de tip alfa 2 au
efecte în trata mentul depresiei.
Un alt neurotransmitător Ia care se face referire este>*
dopamina.
Ipoteza genetică se bazează pe studiile care arată că df"resia se întâlneşte
de 2-3 ori mai frecvent la rudele de gradul I ale pacienţilor cu depresie.
Ipoteza neuroendocrină se bazeză pe creşterea cortizolului care asociază
diminuare unor hormoni reglatori la nivel tiroidian, ovarian.
Clinica depresiei (descrisă după Sadock B.J., Sadock V.Â.) Sindromul
depresiv reprezintă un sindrom complex care afectează dispoziţia, funcţiile
cognitive şi somatice şi care are ca simptom cardinal depresia. în patologia
psihiatrică depresia se poate întâlni ca simptom, sindrom sau boală,
reprezentând entitatea cea mai frecventă.
Tulburarea dispoziţiei se manifestă prin prezenţa simptomelor
sindromului depresiv, depresia şi lipsa interesului şi a plăcerii.
Depresia este greu de diferenţiat de tristeţea normală, cu atât mai mult cu
cât Majoritatea pacienţilor încearcă sa lege trăirea depresivă prin existenţa
unor evenimente psihotraumatizante în antecedente. Spre dersebire de
tristeţe, depresia este persistentă, „blocată", nu se modifică în funcţie de
factorii externi şi nu poate fi controlată
115de pacient. Fiecare ins îşi exprimă
depresia printr-un echivalent personal: tristeţe, durere morală, supărare,
disperare, proastă dispoziţie etc
Există cazuri în care pacienţii nu-şi pot identifica acest simptom, în
schimb prezintă aşa-numitele „echivalenţe depresive" de aspect omatoform
(dureri, arsuri în diferite regiuni ale corpului) care maschează celelalte semne
şi simptome ce alcătuiesc sindromul lepresiv.
Lipsa interesului şi a plăcerii, alături de depresie, este al doilea simptom
important al sindromului depresiv. Clinic, este exprimat prin lipsa plăcerii
pentru orice activitate, indiferent cât de plăcută era înainte, de apariţia bolii.
Dispare interesul pentru oricare aspect al existenţei (succesul profesional,
relaţiile intrafamiliale, pasiuni anterioare, viaţa sexuală şi, în ultimă instanţă,
pentru îngriiirea personală). Subiectul este pesimist şi lipsit de speranţă, de
plăcerea de a trăi. Apare tendinţa de a se izola şi în acelaşi timp scade
dramatic capacitatea de comunicare.
în afară de cele t'ouă simptome enumerate (depresia şi lipsa interesului şi
a plăcerii) pe care pacientul le poate relata spontan sau în urma întrebărilor, la
examenul psihiatric se mai pot depista o serie de semne şi simptome
adiacente.
Expresia clinică a sindromului depiesiv este strâns legată de tipul de
personalitate premorbidă. Anumite trăsături ale peisonalităţii pot fi
amplificate de depresie şi pot masca tabloul depresiv care poate lua o
„faţadă" isterică (la personalităţile cu trăsături histrionice),
obsesiv-compulsivă (la persoanele cu trăsături obsesiv-compulsive),
anxios-hipocondriacă (la persoanele anxioase) etc.
Aspectul depresivului poate să fie normal în depresiile uşoare. In
depresiile medii şi severe apare aşa-numitul facies depresiv, cu o mimică ce
sugerează tristeţea, cu gesturi reduse, umerii coborâţi, fruntea încreţită.
Uneori subiectul poate să fie neliniştit sau chiar agitat.
Tulburările cognitive
Funcţiile cognitive în depresie stau sub semnul inhibiţiei, al încetinirii şi
al sentimentului de ineficientă. Acest fenomen este cunoscut sub numele de
bradipsihie.
Investigarea atenţiei pune în evidenţă scăderea capacităţii de concentrare,
simptom care este de cele mai multe ori incriminat de bolnav, acesta
afirmând că nu mai poate citi, nu poate urmări emisiunile TV sau nu poate să
ducă la bun sfârşit activităţi cotidiene simple care necesită concentrare.
Tulburarea de concentrare a atenţiei se poate evidenţia şi în timpul
examinării, perioadă în care subiectul se concentrează evident greu asupra
discursului. Se pot administra probe simple de evaluare a atenţiei
(numărătoarea inversă, din trei în trei, începând de la 100).
Memoria este perturbată: scade capacitatea de fixare a informaţiilor,
fenomen în strânsă legătură cu tulburarea atenţiei. Frecvent, pacienţii se
plâng de scăderea memoriei de fixare (memoria recentă). Amintirile sunt
116 evocând în special evenimentele
afectate de dispoziţia depresivă, pacientul
neplăcute din viaţă (eşecurile, umilinţele) în timp ce realizările sunt
minimalizate.
La nivelul percepţiei apar tulburări cum sunt cefaleea şi tulburările de
aspect somatoform (dureri nesistematizate). Halucinaţiile (auditive şi
vizuale) apar în depresiile de intensitate
psihotică şi sunt cel mai adesea congruente cu dispoziţia depresivă.
La nivelul gândirii apar atât tulburări de formă, cât şi de conţinut:
• Ritmul ideoverbal este încetinit, subiectul îşi organizează cu
dificultate ideile, are sentimentul de „gânduri încurcate", neclare, greu de
sistematizat şi de expus. Exprimarea verbală este lentă, lipsită de
spontaneitate, cu perioade de latenţă între întrebare şi răspuns;
• Conţinutul gândirii este monoton, sărăcit, centrat pe suferinţa
actuală sau pe evenimentele care nu i-au făcut plăcere. Pacientul este
indecis, ia hotărâri cu dificultate datorită neîncrederii în propria judecată.
Viitorul este privit cu pesimism şi lipsă de speranţă;
• Tematica ideativă este depresivă, apărând cu precădere:
- idei de neputinţă şi de devalorizare, scăderea autostimei: pacientul
se simte incapabil să trăiască, să-şi desfăşoare normal activitatea, îşi
consideră viaţa un eşec şi pe sine ca fiind lipsit de calităţi. Trăieşte totul ca
pe o povară extremă, de nedepăşit, se consideră „un nimeni şi un nimic".
- idei de vinovăţie: sunt de obicei delirante, pacientul se simte vinovat
în mod absurd pentru starea de neputinţă în care se află, pentru că este „o
povară pentru familie". în depresiile psihotice ideile de vinovăţie sunt
delirante, pacientul considerâr.du-se vinovat în mod aberant pentru
catastrofele familiale sau mondiale etc.
- idei de sinucidere: în cele mai multe cazuri sunt gânduri recurente
despre moarte („ar fi mai bine să mor", „viaţa nu merită trăită" etc.);
alteori sunt planuri specifice de sinucidere, iar în 15% dintre cazuri
pacienţii se sinucid.
Tulburări psihomotorii
La nivelul activităţii există două modificări importante ale activităţii:
retardarea psihomotorie şi neliniştea sau agitaţia psihomotorie asociate de
obicei cu anxietate.
117
Cel mai frecvent simptom întâlnit este retardarea psihomotoric. Toate
sistemele de clasificare includ acest simptom ca un criteriu de diagnostic
datorită importanţei lui diagnostice şi predictive. Se consideră că depresiile
cu inhibiţie psihomotorie răspund mai bine la tratamentul cu antidepresive
triciclice şi la terapia electroconvulsivantă.
Retardarea se manifestă la nivelul activităţii motorii: mişcările sunt
lente, timpul necesar răspunsului motor este prelungit, vorbirea este lentă,
reflectând încetinirea ritmului ideativ. Retardarea extremă se manifestă prin
stupoare (catatonie) depresivă, stare în care activitatea motorie a subiectului
este practic anulată.
Lipsa energiei sau fatigabilitatea este unul dintre simptomele cele mai
nespecifice ale depresiei. Activitatea cea mai simplă sau cel mai simplu gest
devine o povară, iar efortul pe care pacientul îl face este resimţit mult mai
puternic de către acesta decât cel efectuat înainte de instalarea depresiei.
Depresivul afirmă că îi este greu să se spele, să se deplaseze sau să rezolve
activităţi cotidiene, chiar uşoare. Fatigabilitatea este resimţită ca stare de
oboseală, de lipsa de putere, greu de diferenţiat de fatigabilitatea prezentă în
afecţiunile somatice severe. De altfel, subiectul depresiv afirmă că se simte
„epuizat fizic", „bolnav" în sensul somatic al cuvântului. In urma unor
cercetări recente se consideră că retardarea psihomotorie ar putea avea
semnificaţie fiziopatologică, şi anume că aceasta ar putea indica anomalii
concomitente Ia nivelul căilor de transmitere şi structuri ale creierului legate
de sistemul dopaminergic.
Tulburările de apetit alimentar, sunt reprezentate de inapentenţă sau ceva
mai rar, de creşterea apetitului. Inapentenţa conduce Ia scăderea în greutate,
care în depresiile severe poate lua aspecte dramatice. Creşterea apetitului se
întâlneşte de obicei în depresiile cu trăsături atipice, alături de hipersomnie.
insomnia sau hipersomnia. Pot exista atât insomnii de adormire,
insomnii mixte, cât şi insomnii tardive, ultimele fiind cele mai frecvente şi
mai specifice pentru episodul depresiv major. în această din urmă formă
subiectul se trezeşte cu câteva ore înainte de ora obişnuită şi nu readoarme.
Somnul este superficial, cu coşmaruri, neodihnitor. Insomnia amplifică
tulburarea funcţionării sociale prin accentuarea fatigabilităţii şi a tulburărilor
de concentrare.
Depresia poate ?vea următoarele comorbidităţi: anxietate şi atacuri de
panică, abuzul de substanţe frecvent alcool, suicidul.
119
capacităţii de fixare a informaţiilor. Cenestcpotiîle sunt prezente mai ales la
nivelul capului; cefaleea este frecvent incriminată. Apar invalidarea
profesională, socială şi familială, riscul suicidar. Acest episood presupune
prezenţa sindromului somatic.
Distimia
Se defineşte ca fiind o tulburare a dispoziţiei depresivă persistentă
manifestată printr-o stare de tristeţe, cu greutate în iniţierea unor acţiuni,
fatigabilitate precoce, tulburări ale somnului cel mai adesea insomnii,
modificarea apetitului cel mai
frecvent inapetenţă, nu se mai pot bucura de lucruri carc înainte Ie făceau
plăcere. Orice activitate pare un obstacol de nefrecut, iar iniţierea unei
activităţi este foarte dificilă. Perioadele de boală se intercalează cu
perioade de afectivitate normală.
Formele de distimie se clasifică după vârsta de debut:
Forma precoce are debutul până Ia 21 de ani.
Forma tardivă în care debutul apare după 21 de ani.
Susţinerea diagnosticului de distimie se face pe durata
simptomatologiei de cel puţin 2 ani, iar evoluţia este uneori indefinită.
123
Tulburările anxios fobice
Sunt grup de entităţi clinice ilustrate prin anxietate apărută în legătură
directă cu stimulul fobie - situaţii sau obier'e, bine definite şi care în mod
normal nu sunt periculoase. în aceast context evită situaţiile ce declanşează
starea, pe care o tră ieşte cu disconfort, nelinişte, depresie.
Agorafobia
Agorafobia este definită ca frica de spaţii deschise d">r ea se extinde, de
fapt, asupra oricărui loc din afara casei sau a "onei pe care o persoană o
consideră sigură: mijloace de transport în comun, pieţe, magazine mari şi.
aglomerate, poduri.
Apare comportamentul de evitare care limitează viat? socială a
individului. Apare tendinţa de refugiere rapidă şi imediată. Agorafobia poate
să apară izolat, cu toate că, de regulă, bolnavii au şi atacuri de panică
asociate. Anxietatea anticipativă se caracterizează prin senzaţia că va apare
panică, cu neajutorare sau umilire. Agorafobicii pot să devină incapabili să-şi
părăsească locuinţa, fără să plece vreodată de acasă sau ieşind numai cu un
însoţitor.
Comorbiditatea este frecventă cu simptome depresive şi obsesive.
Agorafobia se asociază frecvent cu atacul de panică. Este prezentă mai ales la
femei.
Fobia socială
Reprezintă teama de a se afla în centrul atenţiei unor persoane
necunoscute, străine, înalt investite în plan social sau profesional, diferite de
membrii familiei sau grupul de prieteni. Există permanent teama iraţională de
a se afla în situaţii sociale nonfamiliare, de a fi pus în condiţii jenante,
umilitoare. Se încearcă evitarea situaţiilor sociale penibile ca vorbitul sau
mâncatul în public, de a folosi closete publice („vezica ruşinoasă", shy
bladder). Relaţiile sociale devin restrictive. Apare o selectare a participărilor
sociale şi se relizează o glisare între evitare şi izolare de la evitarea discretă
redusă la manifestări necesare în public, ia evitare difuză, extinsă Ia aproape
toate manifestările, până 'a la izolare socială cvasitotală. Expunerea la situaţia
socială temiUâ produce aproape constant anxietate, care poate-lua forma
unui atac de panică legat de situaţie sau favorizat de situaţie. La con:i
anxietatea se poate exprima prin plâns, „crize", înmărmurir? sau derobarea
din faţa situaţiilor sociale care implică persoane necunoscute. Persoana
respectivă recunoaşte că frica sa este excesivă sau nerezonabilă. Situaţiile
sociale sau de performare temute sunt evitate sau, dacă nu, sunt suportate cu
anxietate sau suferinţă intensă.
Evitarea, anticiparea anxioasă sau suferinţa în situaţia sau situaţiile
sociale sau de performare temute interferează semnificativ cu acti vitatea
obişnuită a persoanei, cu funcţionarea124 ocupaţională (sau academică) sau cu
activităţile sau relaţiile sociale, sau există suferinţă marcată în legătură cu
faptul de a avea fobia.
Acest comportament are drept urmare invalidare profesională şi socială,
asociată ru sentimente de incapacitate cu diminuarea performanţelor
pronsionale. Debutul fobiei sociale este în copilărie sau adolescenţă, brusc
sau insidios; evoluţia este continuă pe tot parcursul vieţii. Tulburarea
cunoaşte un grad de agregare familială.
125
- obiecte, animale: aichmofobia (teama de obiecte ascuţite - cuţite),
zoofobia (teama de animale).
Şi în cazul fobiilor specifice apare evitarea elementelor şi situaţiilor
fobogene.
Expunerea Ia stimulul fobie produce aproape constant un răspuns anxios
imediat, care poate să ia forma unui atac de panică legat de situaţie sau
favorizat de situaţie. Persoana respectivă recunoaşte că frica sa este excesivă
sau nerezonabilă. Situaţia sau situaţiile fobice sunt evitate sau, dacă nu, sunt
suportate cu anxietate sau suferinţă intensă. Evitarea, anticiparea anxioasă
sau suferinţa în situaţia sau situaţiile temute interferează semnificativ cu
activitatea obişnuită a persoanei, cu funcţionarea ocupaţională (sau
academică) sau cu activităţile sau relaţiile sociale, sau există suferinţă
marcată în legătură cu faptul de a avea fobia. La persoanele în vârstă de mai
puţin de 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.
Evoluţia acestor fobii este în general conică, dar ele sunt puţin
invalidante.
Prevalenta este de 20%. Pot să debuteze în copilărie (frica de un anumit
animal) sau în perioada adultă. Evoluţia fobiilor este cronică, dar ele sunt
puţin invalidante.
Tulburările anxioase
Tulburarea de panica (anxietatea paroxistica episodică - ICD
10)
Este o entitate nozografîcă ilustrată prin atacuri recurente de anxietate
severă care au debut brusc, auesea imprevizibil, fară legătură cu o cauză
aparentă. Panica poate sa evolueze în stadii: atacuri subclinice, atacuri de
panică complete, frici bipocondrice, anxietate anticipativă, evitarea fobică a
unor situaţii specifice şi agorafobia.
Tulburarea de panică este caracterizată prin apariţia spontană, indiferent
de situaţie, a „atacurilor de panică" care sunt stări paroxistice de anxietate
extremă cu durată limitată de până Ia 30 de minute şi care survin în mod
repetat.
Atacurile de panică sunt trăite dramatic, produc dezorganizarea
subiectului care are senzaţia că va muri prin infarct de miocard sau accident
vascular, sau că va înnebuni. Pe parcursul acestei simptomatologii subiectul
poate trăi experienţe de derealizare şi depersonalizare şi poate să prezinte
agitaţie psihomotorie. In afară de cele două frici, pacientul prezintă tulburări
neurovegetative intense: palpitaţii, tahicardie, tremurături, dureri musculare,
transpiraţii, frisoane, dispnee cu tahipnee, sentimentul că se sufocă, alte
senzaţii de disconfort somatic.
Prevalenta atacurilor de panica este de trei ori mai mare la femei decât Ia
bărbaţi. Apariţia lor poate fi facilitată de oboseală, suprasolicitare, factori
psihotraumatizanţi.
126
Apare tendinţa imperioasă de a ieşi din situaţie. Teama de a nu mai trăi
acelaşi tip de stări face să încerce evitarea ulterioară a situaţiei în care s-a
produs atacul, adica evitarea perioadelor de timp, evitarea locurilor. încearcă
să-şi creeze o "asigurare anxioasă" astfel că se simt oarecum confortabil
numai dacă ştiu că pot apela în orice moment la ajutor medical specializat.
Atacurile de panică sunt, datorită manifestărilor dramatice, o urgenţă
psihiatrică. Chiar dacă viaţa pacientului nu este ameninţată în timpul unui
atac de panica, senzaţia pacientului de moarte iminentă trăită autentic îl
determină să solicite ajutorul la camera de gardă a spitalelor de urgenţă. Pe de
altă parte, anxietatea de aşteptare, precum şi conduitele fobice, pot genera
perturbări mari în viaţa relaţională, socială şi profesională a subiectului.
Atacurile de panică pot apărea şi în alte afecţiuni psihice, întâlnindu-se
cu o frecvenţă destul de mare în tulburările depresive. Legătura cu tulburările
depresive a fost sugerata de cercetările neurobiochimice care au demonstrat
implicarea sistemelor noradrenergic şi serotoninergic în ambele afecţiuni,
precum şi răspunsul favorabil al atacurilor de panică la antidepresive
triciclice şi inhibitori specifici ai recaptării de serotinină.
127
Atacurile de panică pot fi precipitate de cafeină sau activatori ai
sistemului nervos simpatic (yohimbină, marijuana).
Amnezia disociativa
Se remarca prin pierderea memoriei pentru evenimente recente
importante. Amnezia este centrata pe evenimente traumatice, stresante si este
variabila, diferita de la un moment la altul, de la un interlocutor la altul.
Apare perturbarea activitatii profesionale si sociale.
Debutul poate fi la orice varsta si este ocazionat de situatii stresante.
Evoluţia este episodica de la cateva ore la cativa ani iar prevalenta este mai
inalta la femei.
Comorbitati: tulburări depressive, acte suicidare, comportament
dissocial. 133
Fuga disociativă
Se manifestă ca simptom central prin plecarea bruscă, imprevizibilă şi
nemotivată, departe -de domiciliu, spre locuri cunoscute şi semnificative
afectiv. Apare amnezie parţială sau totală pentru trecutul personal, inclusiv
pentru datele de identificare. Aspectul în comportament este de normalitate
aparentă; tulburarea de memorie nu este conştientizată. Durata episodului
este de zile sau săptămâni. Se menţine autoîngrijirea bazală. în acest context
individul îşi poate asuma o nouă identitate. Remisiunea este spontană.
Revenirea se face cu reluarea activităţii iniţiale la acelaşi nivel de
competenţă.
Este cunoscută în unele culturi sub denumiri diferite:
- Amok în unele zone ale Pacificului;
- Latah în Indonezia;
- Posesiunea în Ini! ia;
- Ataque de nervios în America Latină.
Stuporul disociativ
Este în strânsă legătură cu existenţa în antecedentele imediate a unei
situaţii psihotraumatizante. Se manifestă prin slabă sau imposibilă
comunicare verbală, slabă responsivitate senzorială, scăderea activităţii
motorii la hipokinezie sau akinezie. Se remarcă un grad de perturbare a
conştiinţei.
Tulburarea de somatizare
Este o afecţiune clinică ilustrată prin multiple acuze somatoforme,
recurente, fluctuante care se asociază cu stări depresive sau anxioase. Pot
apărea în aria oricărui aparat sau sistem; cele mai frecvent întâlnite sunt
aparatele cardiovascular, gastrointestinal, genital, cutanat. Simptomele sunt
nespecifice, lipsite de semnificaţie pentru boala invocaiă şi neconfirmate de
investigaţiile paraclinice. Existenţa unui luns> istoric de contacte medicale şi
investigaţii multiple conturează diagnosticul. Pacienţii nu acceptă idea unei
afecţiuni psihice şi nu a uneia somatice. Acest periplu prin cabinetele
medicale face să apară un grad semnificativ de perturbare a activităţii
profesionale şi sociale.
Debutul este în adolescenţă sau la vârsta adultă tânără (până în 30 de ani).
Prevalenta mai înaltă se întâlneşte la sexul feminine. Durata de evoluţie este
de ani. Afecţiuni comorbide sunt tulburările anxioase, depresive, tulburarea
histrionică a personalităţii.
Tulburarea somatoformă nediferenţiată
Este o entitate clinică reziduală, asemănătoare cu tulburarea de
somatizare, dar care are un tablou clinic mai puţin elocvent, mai şters, mai
estompat. El este ilustrat prin manifestări somatoforme în special
gastrointestinale sau genitourinare. Evoluţia este de minim 6 luni.
Tulburarea hipocondriaca
Este o afecţiune ilustrată (G. Ionescu) prin grija obsesivă sau
convingerea fermă că prezintă o boală somatică severă ale cărei acuze
somatoforme persistente sunt preocupări intense asupra aspectului fizic
pentru extremitatea cefálica cu teama apariţiei unor defecte. Se dă o
interpretare anormală a unor senzaţii fizice banale. Există caracterul migrator
al acuzelor somatoforme, fără respectarea organicitaţii (de exemplu, cefaleea
cu caracter migrator). Sunt ignorate rezultatele negative ale investigaţiilor,
care se repetă în laboratoare diferite. Apare neîncrederea sau minimalizarea
asigurărilor asupra stării de sănătate, existând convingerea fermă că este
menajat şi nu i se spune adevărul despre boala gravă pe care o are.
Comportamentul este identic cu al unui bolnav autentic. Debutul are loc în
adolescenţa sau la adultul tânăr, iar evoluţia este îndelungată (minim 6 luni)
şi fluctuantă. Preocupările excesive pentru sănătate fac să apară perturbarea
sau invalidarea activităţii socio-profesionale. Prevalenţa este de 6-7%, fără
diferenţe între sexe.
137
CAPITOLUL li
142
locuri de munca noi, de colegi sau cunoştinţe recente iar din această cauză au
relaţii interpersonale reduse.
Există adesea si'uaţii când la un pacient întâlnim mai multe trăsături fără
a fi specifice pentru o anumită tulburare de personalitate, cu un set specific de
simptome. în această situaţie se pune problem? ti1 furărilor mixte de
personalitate.
Tratamentul
în afara episoadelor acute de decompensări (micropsihotice,
dispoziţionale) psihoterapia reprezintă abordarea de bază a tulburărilor de
personalitate. Sunt eficiente una sau mai multe tipuri de psihoterapie, dintre
care cele mai importante sunt: cognitiv-comportamcntală,
143 psihanalitică,
familială, suportivă sau de grup.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (sertralina, paroxetina,
escita'opramul, fluvoxamina, fluoxetina) şi antipsihoticele în doze reduse se
pot folosi ca adjuvante ale psihoterapiilor.
Indiferent de tipul tulburării de personalitate cei cu trăsături anxioase pot
obţine beneficii de pe urma administrării benzodiazepinelor 'cu atenţie
sporită datorită riscului de dependenţă mai mare Ia această categorie de
pacienţi) sau inhibitorilor selectiv- ai recaptării serotoninei.
Agresivitatea din tulburările de personalitate poate fi ameliorată cu
neuroîeptice în doze mici, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau
carbamazepină.
Controlul depresiei se face cu antidepresive, iar al instabilităţii afective
cu valproat, carbamazepină sau litiu.
Eficacitatea farmacoterapiei pentru tratamentul de lungă durată este
limitată.
144
CAPITOLUL 32
TULBURĂRI BE ALIMENTAŢIE
Bulimia nervoasă
Bulimia nervoasă este o tulburare caracterizată prin perioade („crize") de
supraalimentare dar şi o preocupare deosebită privind controlul greutăţii.
Elementul central este frica de a nu-şi pierde silueta. Cantitatea de alimente
ingerată este mai mare decât ar putea mânca majoritatea oamenilor în aceeaşi
perioadă de timp. Are senzaţia de incapacitate de a se stăpâni sau de a opri
îngurgitarea. Ingestia se face cu rapiditate şi niciodată în prezenţa anturajului;
nu se opreşte decât atunci când apar durerile abdominale sau nu mai pot
înghiţi. în acest context ia măsuri se/ere pentru a-şi corecta greutatea prin
provocarea vărsăturilor, consumul excesiv de laxative. între perioadele de
supraalimentaţie comportamentul alimentar este normal, iar consecinţele
somatice sunt datorate vărsăturilor: apar modificări gastrice, esofagiene,
tulburări hidroelectrolitice care pot avea Potential letal. Tulburarea evoluează
cronic, dar pot apărea remisiuni spontane.
Asociază depresie şi furt patologic.
Tratamentul
în anorexia nervoasă nu există un tratament psihofarmacologic cu
eficienţă dovedită (poate fi totuşi util un inhibitor selectiv al recaptării
serotoninei,. de exemplu fluoxetina). Tipurile de psihoterapie care dau
145
rezultate în cazul acestei patologii sunt terapia de grup,
cognitiv-comportamentală şi cea familială.
Bulimia nervoasă răspunde cel mai bine la tratamentul combinat:
medicamentos (antidepresive) şi psihoterapeutic (individuală, de grup,
cognitiv-comportamentală).
CAPITOLUL 13
URGENTE PSIHIATRICE
>
Suicidul
Suicidul este considerat un act conştient de autoanihilare. Actul nu este
întâmplător, subiectul apc'ând Ia el pentru rezolvarea unei stări critice care
poate induce o suferinţă imensă. Opţiunea suicidară este asociată cu existenţa
unor nevoi neîmplinite, nerealizate, fiind expresia unor conflicte între
supravieţuire şi impasul existenţial, dar şi între nevoia de evadare şi
sentimentul profund de neajutorare. Adesea persoana predispusă la un
asemenea gest emite semnale de avertisment de multe ori neînţelese,
minimalizate sau ignorate prin care solicită într-o modalitate proprie ajutorul.
Problema suicidului trebuie analizată psihologic prin prisma
periculozităţii şi premeditării. Periculozitatea se referă la modalităţile de
rezolvare a actului în sine şi care în majoritatea cazurilor sunt radicale -
spânzurare, defenestrare, împuşcare, intoxicaţii voluntare
polimedicamentoase - şi realizate în condiţii care limitează posibilitatea de
intervenţie.
Intenţionalitatea este apreciată prin valoarea premeditată a mesajului
lăsat. Eşecurile sentimentale, crizele existenţiale, niaterir/b, familiale, sociale
se constituie în motive ale suicidului ier anterior comiterii actului suicidar
sunt reduse la mesaje scrise cu dimensiuni aparent simple. Premeditarea este
mereu prezentă ca implicarea unor acte care sunt congruente cu planuri
147
precise. Corelat cu aceste aspecte se poate afirma ca rata suicidului este într-o
continuă creştere. De cele mai multe ori suicidul se corelează fíe cu o boală
psihică, fíe cu o stare psihică particulară ce se manifestă la un subiect care nu
este bolnav psihic.
D. Cosman descrie: suicidul non-patologic pleacă de la libertatea de
alegere a unei soluţii din mai multe variante, chiar dacă soluţia este aceea a
suprimării vieţii. "Alegerea este liberă, conştientă, raţional motivată". Ea
este greu de înţeles pentru cineva din afara, chiar dacă este motivată ca unica
variantă de a ieşi dintr-o situaţie limită. Aici se încadrează suicidul efectuat
în cazul persoanelor cu afecţiuni somatice incurabile, mutilări, abandonul
vârstnicilor, emigrări.
Tot aici se încadrează şi suicidul produs în condiţii de stres deosebit
datorat tehnologizării şi automatizării muncii, zgomotului accentuat,
creşterii tensiunii afective. Pe de alia parte condiţiile de suprasolicitare
senzorială, bombardarea cu noţiuni informaţionale variate şi în cantitate
mare fac ca individul să nu mai poată ţine pasul şi singura modalitate de
ieşire din situaţie să fie suicidul. Jacobson citat de D. Cosman apreciază că o
perioadă de criză poate dura în jur de 6-8 săptămâni, dar că într-o criză
permanentă sunt toxicomanii.
Dicţionarul de psihologie Larousse aminteşte faptul că există un fel de
predispoziţie familială pentru suicid, unde însă există o condiţionare socială,
mai mult sau mai puţin conştientă, care îl pregăteşte pe subiect să accepte
ideea de a-şi lua viaţa în anumite circumstanţe.
în Africa de exemplu suicidul este adesea ultimul mijloc de a se răzbuna
pe un adversar ; disperatul se omoară cu intenţia de a nu-i iăsa nicio clipă de
tihnă celui carfe 1-a ofensat. Sinuciderea pare a fi "contagioasă" în sensul că
se înregistrează sub aspectul unor adevărate epidemii de morţi voluntare în
anumite locuri sau în anumite situaţii (ordin religios).
Suicidul patologic reprezintă numărul cel mai mare de cazuri. El este
urgenţă în psihiatrie deoarece unele tulburări psihice pot sfârşi prin suicid.
Suicidul este urgenţa psihiatrică cea mai frecvent întâlnită şi de departe
cea mai redutabilă ca gravitate. Este a 8-a cauză de deces.
Dintre cauzele medicale psihiatrice asociate cu suicidul sunt tulburările
afective şi anume depresia. Riscul de suicid este determinat de dispoziţia
depresivă alături de prezenţa halucinaţiilor auditive cu caracter autolitic şi a
ideilor delirante congruente. De menţionat că in acest tip de tulburare
suicidul e mai frecvent în perioada de afundare în depresie şi în „coada
depresiei" când simptomele încep să se mai şteargă iar pacien'iul sa
conştientizeze afecţiunea. în schizofrenie riscul suicidar este dat de prezenţa
halucinaţiilor imperative autolitice sau a depresiei post schizofrene, dar apare
şi în mod inexplicabil, bizar. Suicidul în schizofrenie poate fi efectuat în
orice moment de evoluţie, este calculat, făcut cu sânge rece şi din această
cauză trebuie identificaţi factorii de risc cât mai precoce.
148
Un alt factor de risc pentru suicid îl reprezintă tulburările de
personalitate borderline,dependentă, antisocială (disocíala); ultima asociază
şi consumul de substanţe, în special alcoolul, care conferă un risc adiţional.
Referindu-se la factorii asociaţi suicidului R. Doron şi F. Parot afirmau
că acesta este mai frecvent în mediul rural iar tentativele de suicid sunt mai
des întâlnite la oraş. Tentativa este mai ales o opţiune a tinerilor
(adolescenţilor) iar rata sinuciderilor reuşite mai crescută la persoanele în
vârstă.
Femeile au mai multe tentative de suicid decât bărbaţii.
B. Sadock arăta , că bărbaţii preferă metodele violente ca armele de foc
iar femeile ingestia acută voluntară de diverse substanţe.
In privinţa vârstei riscul creşte odata cu ea:
- la bărbaţi vârful riscului de sinucidere apare după vârsta de 45 de ani,
iar la femei vârful se constată după 65 de ani;
- persoanele în vârstă încearcă mai rar să se sinucidă dar reuşesc mai
frecvent;
- după 75 de ani rata sinuciderilor creşte Ia ambele sexe;
- în prezent are loc creşterea rapidă a ratei sinuciderilor Ia tinerii între
15-24 ani.
în privinţa rasei, două din trei sinucideri sunt comise de bărbaţi albi
adulţi; riscul este mai mic la populaţia de culoare.
Religia influenţează suicidul: rata cea mai ridicată este la protestanţi iar
cea mai scăzută Ia catolici, evrei şi musulmani.
în privinţa statutului marital rata cea mai mare este la persoanele
nacăsătorue, este ridicată la persoanele divorţate, iar decesul partenerului
marital creşte riscul.
Afecţiunile somatice severe sau în stadii terminale ca şi tulburările
psihice cresc riscul de suicid.
Alţi factori de r^c: şomajul, senzaţia de lipsă de speranţă, probabilitatea
redus: de a fi salvat; posesia de arme de foc; istoric familial de sui..id.
Stările confuzio.iale
Stările confuzi o nale au etiologie organică în majoritatea cazurilor, dar
simptomatologia are manifestări cu aspect psihiatric. în cadrul acestui
sindrom întâlnim dezorientare temporo-spaţială, tirburări ale senzorialităţii
manifestate prin halucinaţii şi iluzii, tulburări de gândire cu incoerenţă ideo-
verbală, tulburări de atenţie. Stările confuzionale pot apărea în cadrul
sevrajului Ia alcool, în intoxicaţiile acute cu diverse substanţe, demenţe. Mai
rar le putem întâlni în schizofrenie sau episodul maniacai.
Agitaţia psihomotorie
Agitaţia psihomotorie este frecvent îmâlnită în patologia psihiatrică.
Caracteristicile ei sunt diferite în funcţie de entitatea în care apare.
în demenţe sau oligofrenie agitaţia apare brusc la incitaţii minime, are
caracter stereotip, cu tendinţă la agresivitate verbală în demenţe şi fizică în
149
oligofrenie.
Agitaţia din stările maniacale poate îmbrăca aspectul iritabiiităţii în
perioadele prodromale, poate asocia polipragmazie (efectuarea mai multor
activităţi în acelaşi timp) sau poate îmbrăca aspectul extrem - furorul
maniacal.
Stările depresive pot include ca semn agitaţia psihomotorie. Ea se
caracterizează printr-o stare de nelinişte şi dezordine motorie de mare
violenţă, cum ar fi loviri, omucideri, sinucideri sau raptus melencolic.
în epilepsie agitaţia poate apare intercritic la incitaţii minime cu aspect de
furor epilepticus, de asemenea cu mare agresivitate urmat de amnezie.
în cadrul tulburărilor de personalitate cart se pot decompensa putem
întâlni uneori alura teatrală cu tendinţa de a impresiona sau şantaja, iar în
tulburarea de tip antisocial agitaţia poate deveni suficient de intensă pentru a
intra în cunflict cu legea.
în stările reactive agitaţia este generată de sentimentul de frustrare şi de
paroxismele anxioase. Agitaţia este dezorganizată, discretă, pacienţii se
mişcă încontinuu, îşi frâng mâinile, cer compasiune.
în schizofrenie apare imprevizibil,-are intensităţi variabile de la redusă la
extremă, conduita este incomprehensibilă, iar vorbirea şi mişcările au
caracter simbolic.
CAPITOLUL 35
TERAPIA PSIHOLOGICĂ
152
Psihanaliza
în sensul strict, psihanaliza se referă la sistemul conceptual şi la
psihoterapia inspirate direct din lucrările şi tehnica terapeutică ale lui S.
Freud şi ale urmaşilor lui, grupaţi în institute şi asociaţii care utilizează
această metodă.
Ea poate fi considerată, în acelaşi timp, o teorie psihologică asupra
dinamicii naturii umane, o metodă de cercetare şi abordare psihoterapeutică.
în psihanaliza clasică, pacientul este întins pe o canapea iar terapeutul
este aşezat în afara câmpului vizual al pacientului pentru a nu inhiba
comunicarea.
Relaxarea (favorizată de poziţia întinsă) permite un fiux liber al
ideilor, gândurilor şi sentimentelor. Pacientul poate vorbi despre orice îi vine
în minte, oricât de neplLci't sau ¡relevant ar părea. Această tehnică se
numeşte "asociaţie liberă". Treptat, asociaţiile libere ale pacientului vor
conducu către descoperirea materialului inconştient.
Pacientul se poate confrunta cu "blocaje" când relatările lui se
întrerup; în aceste ocazii pot interveni schimbări de direcţie sau momente în
care pacientul se ridică şi se îndreaptă spre fereastră.
După Freud, aceste blocaje sunt foai.c importante pentru că indică
"rezistenţa" clientului, punctele lui de reprimare.
Visele sunt considerate foarte importante pentru analiză; Freud
afirma că, în timpul somnului, apărarea ego-ului este mai slabă, permiţând
gândurilor şi dorinţelor reprimate să iasă la suprafaţă.
Ele pot reprezenta o "împlinire" a dorinţelor fară să exprime direct ce
anume doreşte individul, sub forma deghizată a simbolurilor. Din acest
motiv, analiza poate fi realizată numai de un profesionist.
în timpul şedinţelor terapeutice, poate interveni transfer (t) -ul, în
cadrul căruia pacientul transferă asupra terapeutului
sentimente şi stări emoţionale pe care le-a avut faţă de alte persoane în
perioadele anterioare ale vieţii sale.
Transferul este utilizat ca material pentru interpretare; terapeutul
va explica pacientului ce anume relevă transferul său, fară a-i da sfaturi.
Pacientul este încurajat să găsească singur soluţia pentru
problemele sale.
Terapia prin Joc este o aplicare a psihanalizei Ia nivelul copiilor,
care nu pot sau nu doresc să-şi verbalizeze problemele. Copilul îşi va
dezvălui problemele într-un "mediu securizant" - camera de joacă - unde
va fi observat de terapeut. Acesta nu va critica copilul şi nu-i vă întrerupe
jocul, oricât de bizar ar fi. Pe b<?za observaţiilor sale, terapeutul va decide
asupra cauzelor problemelor copilului.
Separat de acest proces analitic, copilul va avea posibilitatea să
acţioneze asupra propriilor probleme, să se răzbune pe păpuşa (în loc de
părinte sau frate), să exploreze, să caute consolare sau să rezolve propriile
153
dificultăţi emoţionale. Aceasta este pentru copil o ocazie de "a regresa"
către stadiile timpurii de dezvoltare.
156
Bibliografie selectivă
158