Sunteți pe pagina 1din 10

Curs 7.

Rezistenţa bacteriilor la substanţele antimicrobiene

7.1. Rezistenţa microbiană la antibiotice


Utilizarea cu succes a oricărui agent terapeutic poate fi compromisă de dezvoltarea
rezistenţei. Rezistența poate să apară atât pentru antibioticele utilizate în tratamentul
infecțiilor bacteriene cât şi pentru antifungice, antivirale, antiparazitare sau pentru
medicamentele utilizate în tratamentul unor boli cronice.
Trei condiţii trebuiesc îndeplinite ca un anumit antibiotic să inhibe bacteria susceptibilă:
 antibioticul trebuie să poată să ajungă la ţintă într-o concentraţie suficientă;
 antibioticul nu trebuie să fie inactivat înainte să se lege de ţintă;
 trebuie să existe în celula bacteriană o ţintă vitală susceptibilă la acţiunea
antibioticului.
Studenţii sunt rugaţi să consulte şi http://ecdc.europa.eu/en/eaad/pages/video.aspx.
Rezistenţa microbiană la antibiotice reprezintă capacitatea unor microorganisme de a
supravieţui şi de a se multiplica în prezenţa antibioticului.
Fenomenul de rezistenţă la antibiotice a fost descris relativ rapid după introducerea
acestora (ex. Streptococcus pyogenes rezistent la sulfonamide, Staphylococcus aureus
rezistent la penicilină sau Mycobacterium tuberculosis rezistent la streptomicină) în
practica medicală.
Pe măsură ce au fost descoperite mecanismele prin care medicamentele antiinfecţioase
afectează multiplicarea sau distrug diferitele tipuri de bacterii (ex. mecanismul de acţiune
al beta-lactaminelor) au fost descoperite şi mecanismele prin care bacteriile pot rezista
faţă de acţiunea medicamentului antibacterian (ex. producerea de enzime numite
beta-lactamaze/penicilinaze, cefalosporinaze, etc).
Rezistenţa poate fi naturală sau dobândită.
7.1.1. Rezistenţa naturală (intrinsecă) reprezintă rezistenţa tuturor membrilor unei specii
bacteriene faţă de un antibiotic şi este determinată genetic, de exemplu rezistenţa
bacilului tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis) la penicilina G.
7.1.2. Rezistenţa dobândită este acea rezistenţă necaracteristică unei specii bacteriene, dar
achiziţionată de anumite subpopulaţii din acea specie în circumstanţe date; de exemplu,
antibioticul acţionează ca un presor selectiv (pacientul are o infecţie în care majoritatea
populaţiei bacteriene este sensibilă la agentul antimicrobian, dar există tulpini care
prezintă rezistenţă; în aceste condiţii, tulpinile sensibile vor fi inhibate sau distruse în
timp ce tulpinile rezistente vor fi „selectate”; această situaţie nu poate fi detectată decât
utilizând tehnicile de testare a sensibilităţii bacteriilor la antibiotice şi chimioterapice, de
ex. antibiograma difuzimetrică standardizată).
Rezistenţa dobândită poate fi cromozomală sau extracromozomală.
Mecanisme biochimice implicate în rezistenţa la antibiotice:
- producerea de către bacterie a unei enzime care inactivează antibioticul, de exemplu
penicilinaza stafilococului auriu (codificată plasmidic) care inactivează nucleul
beta-lactamic al penicilinelor sau diferitele tipuri de beta-lactamaze produse de bacteriile
Gram-negative (ex. de enterobacterii);
- scăderea permeabilităţii peretelui sau membranei citoplasmatice pentru antibiotic
(de exemplu formele L);

1
- elaborarea în exces de către bacterie a unor enzime complementare, care limitează sau
anulează acţiunea antibacteriană a antibioticului, exercitată la nivelul enzimei respective;
- alterarea ţintei intracelulare (ex. modificarea proteinelor ribozomale);
- amplificarea sintezei de acid paraaminobenzoic, anulându-se astfel prin „diluare”
acţiunea inhibitorie a sulfamidelor etc.
7.1.2.1. Rezistenţa cromozomală se poate dezvolta ca rezultat al unei mutaţii spontane, la
întâmplare, la nivelul unui locus ce controlează sensibilitatea faţă de un anumit produs
antimicrobian (deleţie, substituţie sau adiţie de bază). Prezenţa substanţei active
antimicrobiene serveşte ca un mecanism selector, suprimând organismele sensibile şi
favorizând dezvoltarea unei populaţii provenite din organismele mutante, rezistente la
antibiotic. Mutaţia spontană apare cu o frecvenţă variind între 10 -12-10-7.
Mutaţiile cromozomale sunt definitive, afectează numai un anumit antibiotic sau o
familie de antibiotice şi se transmit vertical la toţi descendenţii suşei bacteriene devenite
rezistentă. Pot fi clasificate în:
- mutaţii într-un singur pas (single large step mutations) – o singură mutaţie duce la
creşterea CMI pentru un anumit antibiotic. Pot duce la eşuarea tratamentului atunci când
acesta este instituit cu un singur antibiotic.
- mutaţii în mai mulţi paşi (multistep mutations) – mutaţii secvenţiale care duc la
creşterea gradată a CMI.
7.1.2.2. Rezistenţa extracromozomală este mult mai frecventă decât cea cromozomală,
reprezentând circa 90% din cazurile de rezistenţă. În acest caz, transmiterea materialului
genetic pentru rezistenţă se poate face transversal (orizontal), la toţi membrii populaţiei
bacteriene existente la un anumit moment dat, prin plasmide, material plasmidic sau
transpozoni.
Transferul materialului genetic se poate realiza prin:
- transducţie;
- transformare;
- conjugare;
- transpoziţie.
Transducţia apare prin intervenţia unor bacteriofagi care pot transporta ADN bacterian
încorporat în capsida sau genomul propriu. Dacă acest material genetic include gene
pentru rezistenţa la un antibiotic (factor R sau RTF), o celulă bacteriană infectată ulterior
poate deveni rezistentă la antibioticul respectiv şi este capabilă să transmită
descendenţilor această rezistenţă fără a veni în contact cu antibioticul respectiv.
Transformarea reprezintă un mod de transfer al informaţiei genetice care implică
încorporarea de ADN liber din mediu (rezultat de exemplu în urma lizei unor bacterii
care-l conţin) într-o altă bacterie.
Conjugarea reprezintă pasajul genelor de la o celulă la alta prin contact direct realizat prin
intermediul unui pil sexual (pil F). Acest mecanism este considerat foarte important în
răspândirea rezistenţei la antibiotice. ADN-ul astfel transferat poate codifica simultan
pentru germenul receptor rezistenţa faţă de mai multe antibiotice.
Transpoziţia este un transfer al unor secvenţe scurte de ADN (transpozoni, elemente
transpozabile) în interiorul unei celule bacteriene între două plasmide sau între o
plasmidă şi o porţiune a cromozomului bacterian.

2
7.1.3. Tipuri de rezistenţă
7.1.3.1. Rezistenţa faţă de un agent antimicrobian poate fi:
- monovalentă (monorezistenţa), atunci când germenii rezistă la un singur antibiotic;
- plurivalentă (rezistenţa multiplă, la mai multe antibiotice);
7.1.3.2. Din alt punct de vedere, rezistenţa se poate manifesta:
- direct (leagă o anumită bacterie de un singur anumit antibiotic);
- încrucişat (rezistenţa unei bacterii faţă de mai mulţi agenţi antimicrobieni cu structură
şi/sau mecanism de acţiune asemănător); de ex. rezistenţa la o sulfonamidă sau la o
tetraciclină conferă rezistenţă la toate sulfonamidele sau la toate tetraciclinele în timp ce
stafilococii rezistenţi la meticilină (MRSA) sunt rezistenţi la toate medicamentele
beta-lactamice;
7.1.3.3. După ritmul de instalare, rezistenţa poate fi:
- cu ritm rapid de instalare (monostadială), „tip streptomicină”;
- de ritm intermediar, „tip eritromicină”;
- cu ritm lent de instalare (pluristadială), „tip penicilină”;
- cu ritm foarte lent de instalare, „tip vancomicină”.
7.1.4. Modificări ale spectrului antimicrobian iniţial
Implicaţiile clinice, terapeutice, epidemiologice şi materiale ale fenomenului de rezistenţă
bacteriană la antibiotice şi chimioterapice sunt extrem de mari. Selectarea tulpinilor
rezistente prin antibioticoterapia excesivă, de multe ori abuzivă, exercitată în spitale, alte
unităţi sanitare sau în ambulator (inclusiv prin fenomenul numit „automedicaţie”), duce la
variate aspecte negative: infecţii cu germeni rezistenţi, apariţia şi transmiterea germenilor
de spital, devalorizarea şi pierderea unor medicamente antibacteriene etc. O problemă
deosebită este şi utilizarea medicamentelor antibiotice şi chimioterapice în domeniul
veterinar. Se estimează că anual se consumă circa 100.000 tone de antibiotice şi
chimioterapice, o bună parte în ferme de animale, piscicole etc (Levy 2002). Acest exces
de utilizare produce şi un fenomen de „poluare” a mediului cu substanţe de acest tip, prin
excreţia acestora de către animalele „tratate”.
Atunci când vorbim de utilizarea raţională a antibioticelor şi chimioterapicelor ar trebui
să avem în vedere: utilizarea acestora în beneficiul pacientului; evaluarea clinică
riguroasă însoţită de teste de laborator sugestive sau care să confirme infecţia şi respectiv
sensibilitatea la medicamente a tulpinilor izolate; instituirea tratamentului în cel mai scurt
timp posibil în cazul pacienţilor cu infecţii severe, ameninţătoare de viaţă; tratamentul
trebuie să fie „ţintit”, să fie îndreptat strict către bacteria care a produs respectiva infecţie,
să se utilizeze calea de administrare cea mai potrivită, doza corespunzătoare, intervalul
între doze, durata optimă a tratamentului iar pacientului să i se explice toate elementele
care vor permite ca acesta să fie compliant şi să respecte indicaţiile medicale.
Este strict necesară supravegherea fenomenului de rezistenţă la antibiotice şi
chimioterapice, testarea sensibilităţii germenilor, notificarea şi evaluarea statistică,
publicarea periodică a datelor şi punerea lor la dispoziţia sistemului sanitar. Cu toate
acestea, datele menţionate mai sus nu sunt disponibile la nivel naţional. În România,
profesioniştii din sistemul sanitar se bazează fie pe experienţa proprie, fie pe datele
statistice din literatura internaţională.
Se vorbeşte tot mai des în zilele noastre despre „superbugs”, şi anume, bacterii rezistente
la foarte multe antibiotice. Printre acestea amintim Acinetobacter baumannii,
Burkholderia cepacia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Enterobacter spp.,

3
Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, M. tuberculosis,
Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae etc. Termenul de „superbug” se refer la microbi care duc la o
mortalitate şi morbiditate ridicată datorită mutaţiilor multiple și respectiv rezistenței la
antibiotice și chimioterapice rezultate. Variantele terapeutice devin limitate iar
spitalizarea este de durată mare şi poate duce la costuri deosebit de mari.
NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase gene; blaNDM-1) este o genă nou descoperită.
Bacteriile care dețin gena devin ”impermeabile” pentru o serie de antibiotice și
inactivează carbapenemazele. Gena se găseşte la nivelul unei plasmide și din această
cauză poate fi ușor transmisă. A fost prima dată identificată în India; a fost ulterior
recunoscută în Pakistan, Bangladesh, UK, SUA, Canada, Australia, Belgia etc.

7.1. 5. Date privind controlul extinderii rezistenţei la antibiotice


Utilizarea oricărui antibiotic în mod potențial duce la rezistenţă. De-a lungul anilor s-au
realizat și aplicat diferite strategii de către CDC, Organizația Mondială a Sănătății și mai
de curând de către ECDC, pentru prevenirea şi controlul rezistenţei la antibiotice, spre
exemplu:
- controlul strict al folosirii acestor medicamente după o prescriere corectă (ex. nu
pentru un guturai sau altă infecție insensibilă la antibiotice anti-bacteriene)
- achiziţionarea antibioticelor și chimioterapicelor doar în baza prescripției
medicale
- controlul strict al medicamentelor utilizate la animale şi în agricultură (multe
dintre moleculele de antibiotice și chimioterapice folosite în terapie la om se
găsesc sub alte denumiri comerciale şi în tratamentul animalelor
- prevenirea bolilor infecţioase etc.
Rezistenţa la antibiotice datorată răspândirii utilizării acestora de către om şi pentru
animale a devenit o problemă tot mai mare în ultimele decenii. În 2001 ”European Union
Ministers of Health” a adoptat Recomandările legate de folosirea prudentă a
antibioticelor în medicina umană. Prima recomandare a fost ca statele membre să
întocmească şi să întărească un sistem de supraveghere pentru folosirea antibioticelor şi
prevenirea rezistenţei la acestea. Din 1999, Sistemul European de Supraveghere
Antimicrobiană (European Antimicrobial Surveillance System – EARSS) oferă date
legate de prevalenţa şi răspândirea majorităţii bolilor cauzate de bacterii rezistente la unul
sau mai multe antibiotice. În raportul anual din 2007 EARSS afirmă că „datele pe care
EARSS le-a adunat de-a lungul anilor aduc un mesaj neplăcut dar important: rezistenţa la
antibiotice devine o problemă tot mai mare de sănătatea publica an după an şi doar un
efort cumulat poate schimba această situaţie”.
Copiii sunt cei care primesc cele mai multe antibiotice în UE mai ales pentru infecţii ale
tractului respirator superior. Există date care arată că în acest caz apare și rezistenţa la
antibiotice și chimioterapice. Tulpinile rezistente sunt răspândite printre copiii care sunt
duşi la creşă sau la altă formă de educație preșcolară. La nivelul UE deşi au existat câteva
iniţiative, s-a făcut mult prea puţin în ceea ce priveşte această grupă de vârstă. Ar fi totuşi
de menționat înfiinţarea Reţelei de Prescriere şi Rezistenţa la Antibiotice a Copiilor din
UE (The Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children network – ARPEC)
care are următoarele scopuri:

4
- să folosească metodologia şi datele oferite de celelalte sisteme de supraveghere
pentru a dezvolta un sistem de supraveghere a rezistenței la antibiotice, pentru
copiii din UE
- să determine diferenţele legate de alegerea antibioticului, doza şi indicaţiile care
apar între diferite comunităţi şi spitale
- să pună la punct recomandări privind dozele de antibiotice și chimioterapice
administrate zilnic copiilor
- să colecteze date
- să iniţieze referinţe legate de rata prescrierii şi rezistenţei în colaborare cu
Societatea Europeană pentru Bolile Infecţioase Pediatrice (European Society for
Paediatric Infectious Diseases – ESPID)
- să trimită rezultatele obținute în cadrul fiecărui proiect către toate ţările membre.
CDC a dezvoltat la rândul său un plan de acţiune cu privire la rezistenţa la antibiotice
care cuprinde patru mari puncte:
- Supraveghere,
- Prevenire şi Control,
- Cercetare şi
- Producţie.

7.2. Noţiuni legate de alegerea corectă a antibioticelor în tratamentul bolilor


infecţioase
Instituirea şi continuarea unei terapii cu antibiotice pe o durată optimă (nici prea scurtă şi
nici prea lungă, existând recomandări specifice în funcţie de agentul etiologic şi respectiv
în funcţie de patologie) trebuie să urmeze întotdeauna parcurgerea unor etape minimale
care să justifice această opţiune terapeutică. În acest mod s-ar putea evita principalele
erori în utilizarea antibioticelor, erori extrem de frecvente în momentul actual, inclusiv la
nivel mondial, erori care favorizează în principal abuzul de antibiotice / chimioterapice şi
permit selectarea de microorganisme rezistente.
7.2.1. Etape de urmat în vederea instituirii corecte a unui tratament cu antibiotice
Etapa în care se ia decizia de instituire a antibioticoterapiei
Această etapă se bazează pe o serie de date concrete (însă uneori pornim doar de la
ipoteze) într-un anumit context clinic, epidemiologic, paraclinic şi de laborator.
Este strict necesar să reţinem că întotdeauna există un context şi că nici una dintre
informaţii luată singular nu permite luarea celei mai bune decizii. Nu există o prioritate
pentru clinică sau o prioritate pentru laborator; datele trebuie interpretate şi integrate în
contextul general. Pentru a susţine decizia încercăm să răspundem cât mai precis posibil
la cel puţin două întrebări, respectiv:
1. Este în discuţie o infecţie certă sau cel puțin foarte probabilă?
Argumentele principale în favoarea unei infecţii pot fi: creşterea temperaturii, prezenţa
frisoanelor, identificarea unor supuraţii sau inflamaţii locale, modificarea evidentă a stării
generale, icterul (colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor), prezenţa unor erupţii
la nivel tegumentar sau pe mucoase, modificări ale tranzitului intestinal însoţite de
eliminarea de scaune mai numeroase sau de consistenţă scăzută (diaree), tusea,
condensările pulmonare percepute auscultator sau prin examinare radiologică, sindromul
meningian (foarte important de sesizat prin manevre clinice relativ simple), leucocitoza
(atât ca număr cât şi ca procent în analiza formulei leucocitare), testele nespecifice de

5
inflamaţie (număr de leucocite, VSH, proteină C reactivă, fibrinogen etc.), identificarea
prezenţei bacteriilor la nivel tisular sau în umori în mod normal sterile prin examene
simple în cadrul diagnosticului bacteriologic direct etc.
Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) sugerează de cele mai multe ori o
infecţie, dar el poate fi produs şi de cauze neinfecţioase (imunologice, cancer,
politraumatisme, alte agresiuni fizice etc.). În acest sindrom este evaluată prezenţa a cel
puţin două din următoarele condiţii: temperatură centrală peste 38°C sau mai mică de
36°C, frecvenţă cardiacă peste 90 de bătăi pe minut, frecvenţă respiratorie peste 20 de
respiraţii pe minut sau PaCO2 sub 32 mmHg, numărul leucocitelor periferice peste 12.000
pe mm3 sau sub 4.000 pe mm3 sau cu peste 10% forme imature (în bandă).
Noţiunea de sepsis include prezenţa infecţiei alături de sindromul de răspuns inflamator
sistemic. În prezent, este recomandată o nouă terminologie care să înlocuiască vechile
denumiri de septicemie, stare septică, septicopiemie etc. Sepsisul reprezintă SIRS
determinat de infecţie. Sepsisul sever se defineşte ca un sepsis asociat cu disfuncţie
organică, hipoperfuzie sau hipotensiune. Şocul septic este sepsisul însoţit de hipotensiune
(indiferent de aportul normal de lichide) şi de anomalii de perfuzie (cel puţin acidoză
lactică, oligurie sau alterarea acută a stării mentale). Hipotensiunea este definită ca
tensiune arterială (maximă) sub 90 mmHg sau reducerea tensiunii arteriale maxime cu
peste 40% faţă de nivelul obişnuit. Prezenţa sau suspiciunea sepsisului, şocului septic sau
a sindromului de disfuncţie multiorganică, chiar şi atunci când nu sunt clar demonstrate,
constituie un argument hotărîtor pentru administrarea de antibiotice sau chimioterapice
datorită gravităţii deosebite a acestor entităţi clinice. Totuşi, chiar şi în această situaţie nu
există nici un argument logic de a institui antibioticoterapia înainte de a recolta produse
pentru a fi examinate în cadrul diagnosticului bacteriologic direct.
2. Care este terenul pe care s-a instalat infecţia?
Evaluarea terenului, a situaţiei gazdei care urmează a fi tratată, are un rol important în
stabilirea oportunităţii antibioticoterapiei. Infecţiile uşoare, apărute la persoane tinere
anterior sănătoase, de obicei nu necesită tratament cu antibiotice sau chimioterapice.
Aceleaşi infecţii apărute la pacienţii cu imunodepresie fac antibioticoterapia strict
necesară (şi este indicat să utilizăm medicamente bactericide). Existenţa unor factori
favorizanţi măreşte prezumţia de infecţie şi necesită instituirea terapiei cu antibiotice,
chiar în contextul unor semne fizice (exemplu febră) aparent minore. Aceşti factori sunt
de obicei reprezentaţi de imunodepresia la nivelul întregului organism (la pacienţi cu
diabet, ciroză, cancer, SIDA, politraumatisme, operaţii extinse etc.) sau de imunodepresie
locală (datorită prezenţei unor catetere, sonde, şunturi, proteze implantate etc.).
La bolnavii imunodeprimaţi se va opta de obicei pentru antibiotice bactericide; în această
situaţie este de obicei acceptată asocierea de antibiotice.
3. Etapa în care se alege medicamentul antimicrobian care urmează a fi administrat
Din gama largă de antibiotice disponibile la ora actuală (peste 250 de molecule diferite),
selectarea celui mai indicat se face după mai multe criterii.
Relativ frecvent, alegerea se bazează pe criteriul prezumţiei etiologice, cu condiţia
începerii diagnosticului microbiologic direct anterior începerii terapiei (nu există nici o
justificare, indiferent de eventuala gravitate a maladiei, pentru a administra întâi
antibiotice şi apoi a-ţi aduce aminte că era preferabil să recoltezi produsul patologic, să îl
trimiţi către laborator în vederea izolării, identificării şi stabilirii sensibilităţii/rezistenţei
la antibiotice şi chimioterapice a germenului implicat în respectiva patologie). Ulterior,

6
alegerea poate fi corectată pe baza precizării definitive a etiologiei (cu condiţia ca
diagnosticul microbiologic direct să fi fost „lansat”), dar şi pe baza aprecierii eficienţei
clinice şi a efectelor adverse ale terapiei iniţiale.
În vederea alegerii medicamentului antimicrobian pe care urmează să îl administrăm
pacientului cu o boală infecţioasă este strict necesar să:
a) stabilim diagnosticul etiologic, să încercăm şi să reuşim diferenţierea infecţiilor
bacteriene (tratabile cu antibiotice şi chimioterapice anti-bacteriene) de infecţiile virale;
elementele care ne permit orientarea spre etiologia bacteriană ar fi: un tablou clinic mai
sever (există şi infecţii virale foarte grave, însoţite de modificări substanţiale ale stării
generale a pacienţilor), febra mai „înaltă”, frisoanele, inflamaţia mai accentuată, prezenţa
supuraţiilor, leucocitoza (numeric şi procentual în analiza formulei leucocitare).
Trebuie să realizăm de asemenea o examinare clinică în detaliu a pacientului („din creştet
şi până la tălpi”), examenul microbiologic (inclusiv examinarea microscopică
citobacteriologică);
b) testăm sensibilitatea la antibiotice a bacteriei izolate şi implicate în infecţia supusă
antibioticoterapiei (de ex. antibiograma);
c) realizăm sau primim informaţii privind diagnosticul anatomo-clinic al bolii;
d). cunoaştem proprietăţile farmacologice ale antibioticelor propuse a fi folosite;
e) avem în vedere şi criteriul economic (raportul cost-eficienţă);
f) analizăm necesitatea unei eventuale asocieri de antibiotice.
Trebuie de asemenea să avem în vedere şi să decidem care este calea şi modul de
administrare pentru antibioticul ales în funcţie de gravitatea, localizarea infecţiei,
caracterul acut sau subacut al bolii, tipul antibioticului ales, toleranţa pentru acest
antibiotic a pacientului tratat. Spre exemplu, putem folosi penicilina V (de administrare
orală) în infecţii de gravitate medie sau chiar şi în unele infecţii grave, în funcţie de
localizare, ca alternativă pentru penicilina G sau alte preparate beta-lactamice, dacă
bacteria izolată îşi păstrează sensibilitatea faţă de penicilină, dacă gazda nu prezintă
hipersensibilitate de tip I faţă de penicilină şi dacă vom reţine care este procentul de
absorbţie al acestui medicament şi în acest sens vom administra doze duble comparativ
cu dozele utilizate pentru administrarea parenterală şi „pe stomacul gol”.
În cazul în care analiza noastră a permis răspunsul la toate întrebările listate mai sus se
vor stabili dozele necesare, intervalele între administrări, durata tratamentului, precum şi
momentul opririi acestuia. Controlul terapiei antimicrobiene se va realiza pe tot parcursul
administrării incluzând metode clinice (de ex. ameliorarea semnelor şi simptomelor) şi
metode de laborator (examene paraclinice, dozarea antibioticelor în ser etc.).

7.3. Erori în practica antibioticoterapiei


Antibioterapia se află într-un impas constatat clinic prin diferite eşecuri terapeutice
(în cadrul tuturor specialităţilor atât medicale dar mai ales chirurgicale) şi confirmat de
numeroase studii de laborator (aceste studii sunt realizate în special în SUA şi Europa de
Vest şi sunt mai puţine şi mai puţin semnificative în ţara noastră; constatările diferitelor
eşecuri există, chiar dacă sunt prezentate de regulă „anecdotic” şi nu în publicaţii
accesibile întregului sistem sanitar). În străinătate, există o tendinţă de a atrage în echipe
mixte microbiologi, farmacişti etc. cu scopul de a monitoriza calitatea utilizării
antibioticelor şi chimioterapicelor, mai mult, de a pregăti specialişti pentru formarea de

7
echipe multidisciplinare cu participarea managerilor unităţilor sanitare, pentru limitarea
problemelor legate de numeroasele erori comise în antibioticoterapie (Arnold 2004).
Principalele cauze ale situaţiei actuale sunt un număr imens de prescrieri abuzive şi
folosirea iraţională a unor antibiotice; se estimează că 60% din antibioticele şi
chimioterapicele produse anual se risipesc inutil. Principalele „rezultate” sunt: apariţia de
specii sau de tulpini („mutante”) bacteriene cu rezistenţă la antibiotice, înmulţirea
reacţiilor adverse la antibiotice şi chimioterapice precum şi modificarea tablourilor
clinice „clasice“ ale patologiei infecţioase.
Cel puţin teoretic soluţia ar fi descoperirea de noi antibiotice (însă din ce în ce mai multe
companii farmaceutice transferă interesul pentru descoperirea de medicamente antivirale
şi antifungice şi au tendinţa de a renunţa la cercetarea fundamentală în vederea producerii
de medicamente antibacteriene, Shlaes 2003) dar mult mai logic, mai corect şi mai la
îndemână este folosirea raţională a medicamentelor antimicrobiene deja existente şi
evitarea erorilor făcute în practica antibioticoterapiei.
Dar, care sunt cele mai frecvente erori în folosirea antibioticelor?
În primul rând este incorect să începem un tratatament antibiotic fără să fi examinat
clinic (complet) pacientul şi fără să utilizăm informaţiile pe care le putem obţine printr-o
anamneză riguroasă. Este incorect să indicăm folosirea acestor medicamente în stări
febrile în care există doar „bănuiala unei infecţii”. Este incorect să decidem
antibioticoterapia „la întâmplare” sau „pe încercate” (cu o eventuală eroare suplimentară
reprezentată de schimbarea succesivă a antibioticului în „raţionamentul” că „poate de
data aceasta va merge” fără să încercăm să ne fundamentăm decizia pe criterii raţionale
(cel puţin pe criterii de probabilitate). „Raţionamente” simpliste de tipul febră = infecţie
= antibiotice şi chimioterapice (deseori întâlnite în practică, din păcate) nu pot conduce
decât la eşec, la modificarea evoluţiei bolii şi la împiedicarea stabilirii ulterioare a
diagnosticului („mascare” clinică şi bacteriologică) şi tratamentului corect.
În al doilea rând este incorect să utilizăm antibiotice fără a solicita, fără a obţine şi fără a
interpreta corect datele de laborator. Indiferent de specialitate (medicală, chirurgicală) şi
indiferent de supra-specialitate este necesară cunoaşterea şi utilizarea corectă a unor
noţiuni elementare de bacteriologie. Este absolut incorect să începem antibioticoterapia
înainte de recoltarea produsului patologic. În funcţie de contextul clinic şi de gravitatea
patologiei în cazul căreia presupunem drept etiologie o infecţie bacteriană este
recomandabil să solicităm şi efectuarea unor examene paraclinice de bază (leucogramă,
VSH, radiografie, sumar de urină etc). Nu trebuie să uităm că atunci când suspicionăm o
infecţie bacteriană, indiferent de specialitate (aceste analize pot fi efectuate chiar şi
personal; ca alternativă trebuie să stabilim o foarte bună colaborare între clinică şi
laborator) avem la îndemână posibilitatea şi necesitatea efectuării de preparate între
lamă şi lamelă (native) şi frotiuri (colorate Gram, cu albastru de metilen, Giemsa etc.) din
produsul obţinut prin recoltare de la pacientul cu o presupusă infecţie bacteriană.
Realizarea şi examinarea frotiurilor poate dura chiar şi numai 5 minute, permiţând în
scurt timp obţinerea unui rezultat orientativ, uneori foarte important. Nu ar trebui să
indicăm tratamentul cu antibiotice fără a ţine seama de sensibilitatea la antibiotice a
germenului. În cazul unor infecţii grave se poate începe antibioticoterapia, după „criterii
de probabilitate”. Însă, în cazul în care produsul patologic a fost recoltat anterior, a fost
transmis către laborator, a fost prelucrat iar agentul etiologic a fost identificat şi s-a
stabilit care este sensibilitatea la antibiotice şi chimioterapice iar evoluţia clinică şi

8
paraclinică nu este favorabilă, demonstrând că antibioticul ales nu a fost cel mai potrivit,
pentru că avem rezultate de laborator vom putea „schimba” tratamentul, de această dată
pe criterii ştiinţifice evitând schimbări repetate şi „la întâmplare” sau chiar inducerea unui
prognostic rezervat pacientului supus tratamentului din clinica în care ne desfăşurăm
activitatea). Trebuie să nu greşim şi să luăm în considerare drept agenţi etiologici diferiţi
germeni saprofiţi sau condiţionat patogeni, cultivaţi din focare sau cavităţi septice
deschise, sau izolaţi din produse contaminate în cursul recoltării.
O altă eroare ar fi ignorarea posibilităţii ca germenul izolat să fie doar unul dintre cei 2
sau mai mulţi germeni implicaţi.
Încă din anul doi de studiu se obţin primele date cu privire la toate aspectele descrise mai
sus precum şi cu privire la testarea sensibilităţii la antibiotice (de ex. antibiograma),
metodă care nu trebuie interpretată mecanic, nu trebuie nici subestimată şi nici
supraevaluată (mai ales atunci când este efectuată difuzimetric şi / sau nu este
standardizată).
Aşa cum am mai subliniat în cadrul acestui curs, nu trebuie niciodată să absolutizăm
datele clinice, datele paraclinice, datele de laborator, luate fiecare în parte şi „scoase” din
contextul general. Nu există o prioritate pentru clinică sau o prioritate pentru laborator;
datele trebuie interpretate, integrate şi utilizate în contextul clinic, paraclinic şi de
laborator general. Aceasta reprezintă, după opinia noastră, un aspect esențial al
medicinii pe care dorim să o practicăm la cel mai înalt nivel, în favoarea pacienţilor pe
care trebuie să îi tratăm.
În al treilea rând este incorect să prescriem fără justificare antibiotice şi chimioterapice,
spre ex. în stări febrile neinfecţioase (maladii cu mecanism prin hipersensibilitate,
maladii ale ţesutului colagen, neoplazii etc), în boli infecţioase cu agenţi patogeni care nu
sunt sensibili la antibiotice (ex. este absurd să utilizăm penicilină sau orice alt antibiotic
antibacterian în „tratamentul” gripei). Este de subliniat că este incorect să indicăm
antibioterapia (şi să aşteptăm ca indicaţia noastră să aibă efect curativ) în cazul unor
supuraţii colectate neglijând şi/sau temporizând incizia şi drenajul (antibioticul nu
difuzează în focarul purulent; în plus, va fi inactivat la acest nivel).
În al patrulea rând, atunci când este necesară antibioterapia, este incorect să alegem
eronat un antibiotic sau o asociere de antibiotice (în cazul în care această asociere este
strict necesară), prin necunoaşterea sau nerespectarea spectrului antimicrobian, prin
nefolosirea antibioticului de elecţie (ex. folosirea augmentinului sau cloramfenicolului
sau tetraciclinei în angina streptococică la pacientul care nu prezintă hipersensibilizare la
penicilină), prin utilizarea de antibiotice nedifuzibile în focar (infecţia urinară nu se poate
trata cu cloramfenicol deoarece cloramfenicolul se elimină prin bilă sau prin urină sub
formă de metabolit inactiv). În plus nu trebuie să uităm faptul că lucrăm cu bolnavi şi nu
cu boli şi în acest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindicaţii
specifice (ex. hipersensibilizare faţă de antibioticul pe care dorim să îl utilizăm, cu
posibilitatea apariţiei unui şoc anafilactic).
Este incorect să indicăm asocierea antibioticelor antagoniste din punct de vedere al
mecanismului (ex. penicilină G + tetraciclină) sau să indicăm asocierea de antibiotice cu
acelaşi spectru (eroare poate fi dramatică în cazul asocierii a două aminoglicozide sau a
două antibiotice cu spectru larg). Primul exemplu a fost ales pentru a atrage atenţia
privind eroarea de a asocia antibiotice care pot da reacţii adverse serioase (ex. afectarea
până la determinarea apariţiei surdităţii prin afectarea nervului acustico-vestibular),

9
reacţie de notorietate în cazul aminoglicozidelor (streptomicină, kanamicină,
gentamicină, amikacină etc.).
În al cincilea rând, este incorect să indicăm „din start” antibiotice şi chimioterapice într-
un aşa-zis scop profilactic. Spre ex. în cazul în care pacientul prezintă un panariţiu la
degetul inelar singura atitudine corectă este de realiza incizia, drenajul, antiseptizarea şi
pansarea locală, vindecarea urmând a se produce; nu este necesar ci este chiar
contraindicat să recomandăm administrarea de antibiotice şi chimioterapice. Încă din
primii ani de studenţie se poate reţine faptul că, în principiu, utilizarea antibioticelor în
scop profilactic trebuie privită cu rezerve serioase. Pe de altă parte, trebuie cunoscute
situaţiile în care antibioticoprofilaxia este utilă şi recomandabilă (de ex. înainte şi după
efectuarea unei extrageri dentare, manevră sângerândă, la un pacient care are stenoză
mitrală).
În al şaselea rând, este incorect să nu studiem şi să nu acumulăm cunoştinţele necesare
de microbiologie, farmacologie, fiziopatologie, semiologie medicală, medicină internă,
chirurgie etc. care contribuie la evitarea erorilor în conducerea tratamentului sau/şi
greşelilor în tehnica de administrare; cunoştinţele acumulate ne permit să avem în vedere
posibilele reacţii adverse şi să evităm situaţii care pot deveni dramatice.
Circulaţia substanţelor antimicrobiene în organism din momentul resorbţiei şi până în
momentul eliminării (farmacocinetica substanţelor antimicrobiene) trebuie cunoscută atât
pentru evaluarea efectului terapeutic cât şi pentru prevenirea acumulării şi apariţiei
fenomenelor toxice (de ex. vom indica substanţe antimicrobiene la pacienţi cu
insuficienţă renală numai în condiţiile monitorizării valorii creatinei şi creatininei
sanguine, a ureei sanguine, a ratei de filtrare glomerulare, a ionogramei şi a sedimentului
urinar).
Există anumite caracteristici farmacocinetice pentru fiecare substanţă antimicrobiană.
Datele farmacocinetice condiţionează „biodisponibilitatea” medicamentului în cazul
concret al bolnavului tratat. Aceste proprietăţi caracteristice privesc absorbţia de la locul
de administrare, difuziunea în organism (ţesuturi şi fluide), metabolizarea substanţei în
organism, eliminarea (căi şi forme de eliminare) etc.
După mecanismul patogenic reacţiile adverse la antibiotice şi chimioterapice ar putea fi
reprezentate de: a. efecte toxice directe, la locul administrării (fenomene iritative, flebite
etc.), sau la distanţă (hepatice, renale, hemopoietice etc.); b. reacţii de hipersensibilizare
(erupţii, şoc anafilactic etc.) şi c. efecte secundare (dismicrobisme de ex. prin utilizarea
antibioticelor cu spectru larg, inducerea de suprainfecţii, reacţii autoimune etc.).
În al şaptelea rând, este incorect ca atunci când avem un dubiu cu privire la decizia pe
care urmează să o luăm să nu ne consultăm cu alţi colegi, pentru a alege întotdeauna cea
mai bună variantă posibilă. Considerăm că tăria este atunci când ne recunoaştem limitele
şi nu atunci când încercăm să demonstrăm că acestea nu ar exista.

- Sfârşit curs -

BIBLIOGRAFIE
Popa M.I., Popa G.L., Antibiotice şi chimioterapice, în Popa M.I. (coord.), Microbiologie
Medicală, vol 1 - curs UMF „Carol Davila”, 2010.

10