Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ingust (novobiocina este activa pe bacteriile Gram-pozitive, mai ales stafilococi, dar
si pe coci si bacili Gram-negativi, cum ar fi hemofilii si pasteurelele; glicopeptidele,
bacitracina, pe bacterii Gram pozitive);
ATCC 25922
CIP 7624
- Escherichia coli
ATCC 35219
- Staphylococcus aureus
ATCC 25923
- Staphylococcus aureus
ATCC 43300
- Staphylococcus aureus
ATCC 25923
CIP 76110
- Enterococcus faecalis
ATCC 29212
CIP 103214
- Haemophilus influenzae
ATCC 49247
- Haemophilus influenzae
ATCC 49766
- Neisseria gonorrhoae
ATTC 49226
- Neisseria gonorrhoae
ATTC 49226
CIP 7625
Controlul de calitate trebuie sa fie realizat pentru fiecare sarja noua de mediu Mueller Hinton si /
sau antibiotic.
Tulpinile de referinta care trebuie sa fie obligatoriu testate sunt:
o - Escherichia coli
ATCC 25922
o - Staphylococcus aureus
ATCC 25923
o - Staphylococcus aureus
ATCC 25923
Aceste tulpini vor fi testate in aceleasi conditii ca si cele bacteriene a caror rezistenta se evalueaza
Antibiogramele vor fi efectuate zilnic pentru fiecare dintre aceste tulpini
Principalele surse de eroare sunt: utilizarea unui inocul bacterian de densitate necorespunzatoare,
insamantarea (striuri rare) si masurarea neadecvata a diametrelor zonelor de inhibitie.
Daca rezultatele nu sunt satisfacatoare, trebuie controlati urmatorii parametri:
Citirea si interpretarea
- citirea antibiogramei trebuie realizata cu ajutorul unei rigle precise si sa se evite la
maximum erorile, mentinandu-se instrumentul de masura perpendicular pe axa optica;
- trebuie verificat daca interpretarile (S, I, R) corespund diametrelor masurate;
- trebuie evitate erorile prin confuzia diferitelor tabele de citire.
Controlul mediului:
pH:
- trebuie sa fie 7,2 - 7,4
- variatiile de pH influenteaza activitatea aminozidelor, macrolidelor si fenicolilor
- controlul trebuie facut pentru fiecare sarja de mediu Mueller Hinton, cu ajutorul unui
pH-metru: se plonjeaza electrodul intr-un flacon de MH semilichid (atentie: temperatura
nu trebuie sa fie prea ridicata pentru a evita riscul aprinderii electrodului), geloza trebuie
sa se solidifice in jurul extremitatii electrodului; in acest moment se inregistreaza pH-ul.
Umiditatea:
- placile cu mediu trebuie sa fie uscate iinainte de inoculare
Concentratia in timidina sau timina:
- o concentratie prea crescuta de timidina determina o reducere a diametrelor zonelor de
inhibitie in jurul discurilor de sulfamide si trimetoprim
- pentru aceasta trebuie testat mediul MH cu o tulpina de referinta Enterococcus faecalis
ATCC 29212; diametrul de inhibitie in jurul discului de cotrimoxazol trebuie sa fie >/=
20 mm.
Concentratia in cationi divalenti:
- o concentratie prea crescuta in ioni bivalenti (in principal de Ca 2+ si Mg2+) determina o
reducere a diametrelor zonelor de inhibitie in jurul discurilor de aminozide (testate pentru
P. aeruginosa), in timp ce concentratii mai mici favorizeaza aparitia unor zone de
inhibitie prea mari
- ionii de Zn influenteaza activitatea carbapenemelor
- concentratiile trebuie sa fie : Ca2+ = 50 100 mg si Mg2+ = 20 - 35 mg.
Controlul inoculului:
- etalonul 0,5 Mc Farland - se poate obtine astfel:
0,5ml Mg Cl2 sol 1% (10 g/l) +
95,5 ml H2SO4 1% (10 ml/ l);
etalonul astfel preparat trebuie sa prezinte o DO de 0,08 - 0,1 la 625 nm.
- se repartizeaza aceasta solutie in volume de 10 ml, in tuburi identice cu acelea care vor
servi la prepararea inoculului
- tuburile se inchid ermetic pentru a evita evaporarea (parafilm, adeziv etc.)
- se marcheaza nivelul lichidului cu un marker si se controleaza periodic masurandu-i DO
- se conserva tuburile la temperatura ambianta, ferit de lumina (hartie de aluminiu)
- tubul etalon se agita inainte de a-l compara cu inoculul preparat: inoculul si etalonul
trebuie sa aiba aceeasi turbiditate atunci cand sunt comparate pe un fond cu dungi.
stocul de cartuse de antibiotice trebuie sa fie pastrat la -20 oC; aplicatorul incarcat
cu antibiotice trebuie pastrat la + 4 oC;
discurile umede sau in contact direct cu gheata, sau care au fost conservate la
temperatura ambianta nu trebuie utilizate;
cartusele trebuie scoase din frigider sau congelator cu 1-2 h inainte de utilizare.
Tulpinile de referinta:
- de la primirea lor, tulpinile de referinta vor fi izolate pe un mediu adecvat; plecand de la
aceasta cultura se fac 12 subculturi care se repartizeaza in 12 tuburi si se conserva prin
congelare la - 70 C.
Tulpina de referinta
E. coli ATCC 25922,
Mod de conservare
- liofilizare
Observatii
- conservare pe termen lung
- congelare la - 70 oC
- geloza profunda
- liofilizare
- congelare la -70 oC
P. aeruginosa ATCC
27853
S. pneumoniae ATCC
49619
Staphylococcus
Streptococcus spp
Enterococcus spp
Streptococcus
pneumoniae
aureus
Lista standard
Lista standard
Lista standard
- ampicilina
penicilina G
penicilina G
- gentamicina
Eritromicina
- nitrofurani
Lincomicina
oxacilina
oxacilina
Antibiotice optionale
Pristinamicina
tetraciclina
- oxacilina*
Penicilina*
Lista standard
Kanamicina
eritromicina
tetraciclina
- streptomicina
Tobramicina
eritromicina
- kaanamicina
gentamicina
pristinamicna
- cloramfenicol
cloramfenicol
clindamicina
pristinamicina
- tetraciclina
Antibiotice optionale
Antibiotice optionale
- eritromicina
imipenem)
- lincomicina* sau
clindamicina*
etraciclina
cotrimoxazol
acid fusidic
rifampicina
*- se testeaza pe geloza
Mueller Hinton cu 4%
NaCl si 6 g/ml oxacilina
rifampicina
cefotaxim
streptomicina
cefepim
kanamicina
streptomicina
gentamicina
kanamicina
cloramfenicol
gentamicina
telitromicina
cloramfenicol
linezolid
spiramicina
cotrimoxazol*
telitromicina
fluorochinolone
linezolid
fosfomicina
cotrimoxazol*
vancomicina
ofloxacin
teicoplamina
- vancomicina (Hteicoplamina
* - ajuta la identificarea
Streptococi:
Pneumococi:
Rezistenta naturala:
Rezistenta naturala:
- nivel scazut la aminozide; polimixine, acid fusidic, acid nalidixic; sensibilitate -de nivel scazut la aminozide, acid
moderata la fluoroquinolone; sensibilitate scazuta la acid fusidic.
fusidic, polimixina, acid nalidixic,
NB: Activitatea SXT inhibitata de prezenta timidinei in mediu (geloza Mueller Hinton
cu adaos de 5% sange de cal).
Salmonella
Klebsiella
P. aeruginosa
Vibrio
Amoxicilina/
Amoxicilina/
Acinetobacter spp.
Ampicilina
Cotrimoxazol
Ampicilina/
Ampicilina
Ampicilina
Acid nalidixic
Amoxicilina
Gentamicina/
Geentamicina/
Haemophilus
influenzae**
Ticarcilina
Piperacilina
Tetraciclina
Tobramicina
Tobramicina
Ceftazidim
ftazidim/
Ceftazidim/
Imipenem
Cefotaxim/
Cefotaxim/
Amikacina
Ceftriaxon
Ceftriaxon
Gentamicina
Ofloxacin/
Ofloxacin/
Tobramicina
Cefalotin
Gentamicina
Cloramfenicol
Pristinamicina
Eritromicina
Tetraciclina
Pefloxacina
Sulfametoxazol
Rifampicina.
Ofoxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Cotrimoxazol
Cotrimoxaszol
Acid nalidixic
*
inocul McFarland 0,5.in bulion Mueller Hinton sau in solutie salina ( 0,9% Na Cl)
pornind de la o cultura de 18 - 24 h pe mediu solid neselectiv
Rezistenta constitutiva: la aminopeniciline, carboxipeniciline, ureidopeniciline- lactamaza sensibila la inhibitori, frecvent asociata cu multirezistenta; la aminopeniciline,
cefalosporine generatia I nonenzimatica, sensibilitatea nu este restabilita in prezenta
inhibitorilor de beta-lactamaze.
**
rezistente
-lactame
blaZ
mecA
-lactamaza
PBA2a
Glicopeptide
VISA
-
1)
Peptidoglican
alterat
2) D-Ala-D-Lac
Quinolone
1) parC
2) gyrA sau gyrB
Trimethoprimsulfamethoxazol
1) Sulfonamide:
1) Componentul par
C al topoizomerazei
IV
2) Componentele Gyr
A sau GyrB ale
girazei
1)
Dhidropteroat
sintaza
2)
Dhidrofolat
reductaza
sal A
Quinopristindalfopristin
(Q-D)
2)TMP:dfrB
1)Q:ermA
ermB
ermC
2)D:vat, vatB
1)
Metilaze
ribosomale
2) Acetiltransferaze
Mecanismele
de
rezistenta
1) Hidroliza enzimatica
a nucleului -lactamic
(fig. 24)
2) Reduce afinitatea
pentru PBP
1)
Legarea
vancomicinei
in
peretele celular
2) Sinteza dipeptidelor
cu reducerea afinitatii
pentru vancomicina
1, 2) Mutatii care au loc
in regiunea QRDR
reduc
afinitatea
complexului
ADNenzima
pentru
quinolone
1) Supraproductia de
acid amino-benzoic de
catre enzime
2) Reducerea afinitatii
pentru DHFR
1) Reduce legarea la
subunitatea ribosomala
23S
2)
Modificarea
enzimatica
a
dalfopristinului
Penicilina G
Antibiotic + Penicilina
inhibitor de M
-lactamaze
Cefalosporine
Carbapeneme
Ureidopenicilina
S
R
R
S
S
R
S
S
R
S
S
R
R
S
S/R
S
R
R
S
S
Penicilina A
Carboxipenicilina
Salbatic
Penicilinaza
Modificarea
PLP,
gena mecA
BORSA
MODSA
-lactamine active
Penicilina G
Imipenem
Amoxicilina
Cefotaxim
Ceftriaxon
Ampicilina
Cefpodoxin
-lactamine
active
Piperacilina
Cefuroxim
Cefoperazon
mai
putin
Oxacilina
Cefixim
Cefaclor
Cefotetan
Rezistenta la -lactamine este asociata in proportie de peste 50% cu rezistenta la
alte antibiotice ca: tetraciclinele, macrolidele, cloramfenicolul sau trimetoprimsulfametoxazolul (fig. 26). Unele esecuri terapeutice ar putea fi date de fenomenul de
toleranta la penicilina, datorat modificarilor controlului activitatii autolitice, ducand in
vivo la selectarea mutantelor peni-R (raportul CMB/CMI > 32).
Toate tulpinile cu diametrul de inhibitie <26 mm trebuie testate CMI pentru
penicilina, amoxicilina, cefotaxim si toate antibioticele utilizate in tratament.
AMX
amoxicilina
OXA
oxacilina
C
cloranfenicol
CXM
cefuroxim
CTX
cefotaxim
CPD
cefpodoxim
CEC
cefaclor
DTM
KAN
kanamicina forte
CFM
cefixime
CRO
cefpiroma
MNO
minociclina
SXT
trimetroprimsulfametoxazol
RA
rifampicina
PT
pristinamicina
AMX
GM
RA
PIP
KAN
VA
CTX
GEN
TEC
OXA
SXT
FOS
generatie. Pot fi evaluate frecvent la aceste tulpini la aproximativ 15% din toate speciile
de Klebsiella.
Grupa III
Este reprezentata de tulpini de Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus indol (+)
si Morganella, Providencia spp., Citrobacter freundii (tabelul 16).
Fenotipul 1: tulpini cu rezistenta naturala la amoxicilina si la cefalotin, ca urmare
a exprimarii de cefalosporinaze cromosomale;
Fenotipul 2: tulpini rezistente la amoxicilina, cefalotina si la ticarcilina, prin
producerea unei penicilinaze plasmidiale;
Fenotipul 3: tulpini rezistente la cefalosporinele de generatia a III a;
Fenotipul 4: tulpini de Proteus vulgaris producatoare de cefalosporinaze sensibile
la acid clavulanic (cefuroximaze).
Grupa IV
Grupeaza tulpini de Yersinia rezistente la amoxicilina, ticarcilina, cefalotin si
cefoxitin, dar sensibile la pipercilina (tabelul 17).
Tabelele urmatoare exprima diferitele fenotipuri de rezistenta (ca si
fenotipurile salbatice) stabilind manifestarea fenotipica a productiei de lactamaze in fiecare grup. Cateva fenotipuri particulare pot fi datorate altor
mecanisme. Producerea unei enzime de catre o bacterie nu raspunde la legea
tot sau nimic ci exista niveluri intermediare de exprimare ce pot fi detectate
fenotipic prin citire interpretativa foarte utile in intelegerea dinamicii
fenomenului de antibiorezistenta.
Tabelul 14: Fenotipuri de rezistenta la antibioticele beta-lactamice la
enterobacteriile din grupa I . E.coli, P.mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp.
Antibiotic
Aminopeniciline
Aminopeniciline +
IBL
Carboxipeniciline
Ureidopeniciline
CIG
CIIG
CIIIG
CIIIG + IBL
Fenotip
salbatic
S
S
Penicilinaza nivel
scazut
R
S
Penicilinaza nivel
ridicat
R
I/R
S
S
S
S
S
S
R
I/R
I
S
S
S
R
I/R
I/R
S/R
S
S
Cefamicine
CIVG (1)
Carbapeneme
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Cefalosporinaza1
R
R
S
S
R
S
S
S
S/R
S
S
TRI 2
R
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
BLSE3
R
R
R
R
R
R
R
S
S
R
S
CHN4
R
R
R
R
R
R
R
R
R
S
S
1-E.coli si Shigella, 2-TEM rezistent la inhibitori, 3--lactamaza cu spectru extins, 4cefalosporinaza de nivel ridicat
Tabelul 15: Fenotipuri de rezistenta la antibioticele beta-lactamice la
enterobacteriile din grupa a II a : Klebsiella spp.,Citrobacter koseri, C.amalonaticus,
E.hermannii
Antibiotic
Fenotip
salbatic (1)
Penicilinaza
nivel ridicat
BLSE
CHN
Aminopeniciline
Aminopeniciline +IBL
Carboxipeniciline
Ureidopeniciline
CIG
CIIG
CIIIG
CIIIG + IBL
Cefamicine
CIVG
Carbapeneme
R
S
R
I
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
I/R
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
R
S
S
R
S
R
R
R
R
R
R
R
R
R
S
S
Fenotip
salbatic (1)
Aminopeniciline
Aminopeniciline + IBL
Carboxipeniciline
Ureidopeniciline
CIG
CIIG
CIIIC
CIIIG + IBL
Cefamicine
CIVG
Carbapeneme
R
R (2)
S
S
R
S/R
S
S
S/R
S
S
Penicilinaza
de nivel
ridicat
R
R
R
R
R
R
S
S
S/R
S
S
BLSE
CHN
R
R
R
R
R
R
R
S
S/R
R
S
R
R
R
R
R
R
R
R
R
S/I
S
Fenotip salbatic
R
R
R
I/R
R
S
S
S
S
S
S
-lactamice
BLSE
R
R
R
R
R
R
R
S
S
R
S
Fenotip
R
R
R
R
R
R
R
S/R
S
R
S
S
Fenotip
salbatic
R
R
S
Penicillinaza(1)
CHN(2)
R
R
R
R
R
R
Ureidopeniciline
Cefalosporine 1a generatie
Cefalosporine 2a generatie
Cefalosporine 3a
Cefoperazona
generatie
Ceftazidim
Cefsulodin
Cefalosporine de spectru larg
Aztreonam
Carbapeneme
S
R
R
S
S
S
S
R
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
(4)
Cefepim
S/R
R
S
Amoxicilina
Amoxicilina-AC
Ticarcilina
Ticarcilina-AC
Ceftazidim
Aztreonam
Imipenem
Frecventa (%)
Hipersensibil
R
R
S
S
S
S
R
5-10
la
-lactamice la Stenotrophomonas
Sensibil
CAZ-S/CAZR
R
R
R
R
R
R
S
S
S
R
R
R
R
R
20-30 ; 40-50
Imipenem-S
R
S
R
S
S
R
S
<1
Altele
R
R
R
V
R
R
R
5-20
+
+/-
+
+
+
++
V
V
oxacilinaze: OXA21
combinarea mecanismelor de tipul: impermeabilitate, modificarea PLPurilor, producerea de enzime (induc rezistenta la imipenem)
I
-
II
Penicilinaza
III
Cefalosporinaza
IV
Penicilinaza+
cefalosporinaza
Carboxi si
ureidopeniciline
Cefalosporine
din gen. a III a
Aztreonam
Carbapeneme
Frecventa
V
Acumulare
de
mecanisme
R
S
S
5%
S
S
4%
R
S
35%
R
S
-
R
R
-
Se datoreaza mai multor mecanisme, cel mai frecvent fiind producerea de lactamaze, care a aparut la 30% dintre tulpinile izolate din infectii bronho-pulmonare la
adulti. Aceste -lactamaze sunt plasmidiale de tip TEM, mai rar ROB care inactiveaza
aminopenicilinele, carboxi- si ureidopenicilinele. In general raman active asociatia
amoxicilina-acid clavulanic si cefalosporinele din generatia a III-a. Producerea lactamazelor este usor de evidentiat prin teste cromogenice (nitrocefin).
Un alt mecanism de rezistenta destul de frecvent este modificarea tintei. De
obicei sunt tulpini necapsulate, rezistenta datorandu-se alterarii uneia sau mai multor
PLP-uri si confera rezistenta de nivel scazut la toate antibioticele din aceasta clasa.
Rezistenta la imipenem
Aztreonam
Cefepima
Imipenem
S
S
S
R
S/I/R
S
Tabelul nr 22: Diferentierea ESBL tip TEM de ESBL tip SHV prin metoda
difuzimetrica
Antibiograma
E-test.
Principiu: Aceasta metoda se bazazeaza pe proprietatea ESBL de a fi sensibile la
inhibitori de -lactamaze (acidul clavulanic). Exista si exceptii de la aceasta regula
enzimele de tip IRT (Inhibitor Rezistant TEM lactamase).
Benzile E-test contin un gradient de Cefotaxim la un capat si un gradient de
Cefotaxim si acid clavulanic la celalat capat. Concentratia de Cefotaxim este mai mica in
cazul in care acesta este asociat cu acidul clavulanic conform tabelului 23:
Tabelul 23: Concentratiile de antibiotic pe strip-urile E-test
Cefotaxim (mg/L)
0,50
0,75
1
1,5
2
3
4
6
8
12
16
24
32
3
4
6
8
Benzile similare continand gradiente de ceftazidim / ceftazidim + clavulanat (TZ /
TZL) sunt deasemenea disponibile si sunt mai potrivite pentru detectarea tipului
enzimatic CTX-M.
Daca raportul dintre concentratia minima inhibitorie (CMI) de Cefotaxim si CMI
de Cefotaxim + clavulanat este mai mare de 8 rezulta ca tulpina respectiva este
producatoare de ESBL-uri.
Alternativ, se pot inregistra urmatoarele aspecte ale placii in urma incubarii:
Crestere bacteriana de-a lungul intregii benzi (lipsa elipsei de inhibitie)
indica faptul ca valoarea respectiva de CMI este mai mare decat cea mai mare
valoare din scala (Fig. 29).
Fig. 32. Aspectul E-Test la o tulpina de E.coli J53 (SHV-2) producatoare de ESBL
(dupa L. Stratchounski, I si colab., 2003)
CMIAMC 12 mg/L
CMIPTZ 1,5 mg/L
CMICPS1 mg/L
Fig. 35. Detectarea ESBL prin testul dublei difuzii AMC-amox. si acid clavulanic
in centru; . CAZ-Ceftazidim. ATM-Aztreonam, CTX-Cefotaxim, CRO-Ceftriaxone
(dupa Shah si colab., 2003).
Se recomanda utilizarea discurilor de cloxacilina pentru detectarea
penicilinazelor (acest antibiotic inhiba cefalosporinazele);
N.B. inoculul dens poate masca hiperproductia de beta-lactamaze;
N.B.- cand sinergismul nu este vizibil din cauza fuzionarii zonelor de inhibitie, se
indeparteaza discurile (30 mm) sau se taie discurile de antibiotic in patru.
N.B.- existenta unor discrepante mari intre diametrul zonelor de inhibitie la CAZ
si CTX se datoreaza prezentei unei alte enzime pe langa ESBL (ex. -lactamaze AmpC la
Enterobacter cloacae).
Teste pentru confirmarea prezentei -lactamazelor cromosomale inductibile (lactamaze tip AmpC)
Cefalosporinele de generatie I (ampicilina si amoxicilina) induc exprimarea
enzimelor tip AmpC si sunt distruse de catre acestea, la majoritatea speciilor de
Enterobacteriaceae. Consecutiv, tulpinile bacteriene producatoare de -lactamaze
inductibile tip AmpC devin rezistente constitutiv. Speciile producatoare de -lactamaze
inductibile tip AmpC segrega mutante derepresate care produc enzime AmpC fara
inductie (derepresie stabila). Aceste mutante sunt rezistente la aproape toate penicilinele
si cefalosporinele (Livermore si colab, 2001) si sunt de asemeni frecvente in izolatele
clnice.
Speciile producatoare de -lactamaze tip AmpC pot fi recunoscute prin teste de
antagonism intre cefoxitim si cefotaxim (Sanders si colab. 1982). Pentru efectuarea
acestui test se inoculeaza placi, conform protocolului din metoda antibiogramei, si se
plaseaza discuri cu ceftazidim si cefoxitim, pe acceasi placa, la o distanta de 25 mm.
Inductia de -lactamaze este evidentiata prin aplatizarea zonei de inhibitie a
ceftazidimului in dreptul discului de cefoxitim. Astfel, cefoxitimul a determinat
producerea de -lactamaze iductibile care au hidrolizat ceftazidimul (Fig 36).
Acidul clavulanic este un inductor al -lactamazelor tip AmpC si de aceea aparitia
unor mici colonii in interiorul zonei de inhibitie a discului AMC (amoxicilina - acid
clavulanic) poate fi un indicator util pentru detectarea prezentei enzimelor AmpC.
Enzime
Kanamicina
Tobramicina
Gentamicina
Netilmicina
S
S
R
R
S
S
S
R
Amikacina
salbatic
K
KT
KTG
Isepamicina
S
APH3-III
R
ANT-4-4
R
APH
2- R
AAC6
diminuare a afinitattii sale pentru proteinele ribosomale (Shaw si al., 1993) si cu alterarea
transportului antibioticului.
Tabelul 25: Principalele fenotipuri de rezistenta ale enterococilor la aminozide
Enzime
APH3
ANT-4
APH2AAC6
Kanamicina
S
R
R
R
Gentamicina
S
S
R
R
Netilmicina
S
S
S
R
Tobramicina
S
S
R
R
Amikacina
S
R
S/R
R
Enzime
AAC(3)-I
Gm(G)
R
To(T)
S
Nt
S
Ak(A)
S
Is(I)
S
A
GT
APH(3)-VI
AAC(3)-VI
S
R
S
R
S
S
R
S
R
S
Specii implicate
E.coli,
P.mirabilis,
K.pneumoniae,
E. cloacae
E. cloacae
E.coli
TA
GTNt
ANT(4)-II
AAC(2)-I
AAC(3)-IV
ANT(2)-I
AAC(6)-I
KTG
KTANt
S
R
R
R
S
R
R
R
R
R
S
R
R
S
R
R
S
S
S
R
R
S
S
S
TOATE
P.stuartii
E.coli
TOATE
S.marcescens
E.coli,
E.cloacae
K. pneumoniae
KTGNt
KTGANt
AAC(3)-II
R
Impermeabilitate R
Asociatie
de R
enzime
R
R
R
R
R
R
S
R
R
S
R
R
E. aerogenes
TOATE
TOATE
TOATE
Enzima
AAC(3)-I
AAC(3)
ANT(2)-I
AAC(6)-II
AAC(3)-II,IV,V
AAC(6 )-I
AAC(6)+ANT(2)-I
G
R
R
R
R
T
S
S
R
R
Nt
S
R
S
R
A
S
S
S
S
I
S
S
S
S
S
R
R
R
R
S
R
R
R
R
R
R
?
?
R
Enzime
AAC(3)-I
AAC(3)-?
AAC(3)- II
AAC(3)- V
AAC(6)-I
AAC(6)- II
ANT(2 )-I
APH(3)-I
APH(3)-VI
Prevalenta ( %)
29,5 - 40
61- 67
0-8,3
0 -11
28-35
0-5
27-29,5
34 -40
48- 48,5
eflux
Ac.
nalidix
(1)
I
S
II
R
III
R
IV
R
Rar eflux (E. S
coli)
Norfloxacin
Pefloxacin
Ofloxacin
Ciprofloxacin
S
S
I/R
R
R
S
S
I/R
R
S
S
S
S
R
S
S
S
S
R
S
Nofloxacin
Pefloxacin
I (salbatic)
II
III
IV
eflux
S
I
R
R
R
S
I
R
R
S
Ofloxacin
Levofloxacin
S
I
R
R
S
Ciprofloxacin
S
S
S
R
R
otip
I Va(mg/l)
I Tec(mg/l)
resie
ort genetic
VanA (HLR)
64->1024
16-512
Inductibila
Plasmidial
transpozon Tn1546
prin +
nsferabil
ugare
cii bacteriene
E. faecium
faecalis
gallinarum
flavescens
E. durans
E.
E.
E.
E.avium
E. hirae
VanB (MLR)
4-1000
0,5- 1
Inductibila
Cromosomal
VanC
4
4
Constitutiva
Cromosomal
VanD
64
4
Constitutiva
Cromosomal
VanG
16
16
Inductibila
Cromosomal
VanE
16
0,5
Inductibil
Cromosom
vanC1 E.
gallinarum,
vanC2 E.
casseliflavus,
andvanC3E.
flavescens
E.faecium
E.faecium
E. faecalis
E. faecalis
E.faecalis
faecium
E.
cinci implicate in rezistenta (VanH-dehidrogenaza, VanA-ligaza, VanXpeptidaza, majore si VanY si VanZ, considerate minore).
Genotip
Fenoti
p
16C
15C
LI
CLIN
PRI
B
PRI
A
PRIi5
Modificare
a tintei
Inactivare
erm
inductibil
erm
constituti
v
linA
Vat/vatB
vgb
vga
Eflux
msrA
MLSB
MLSB
L
(L)SA
SB
S
S
S
S
S
S
R
S
S
S
S
R
S
R
S
S
?
?
(L)SA
S/I/R
S/R
Erm
S4
S
S
R/I/
S
S
Alte tulpini, care poseda gena mefE, codifica o rezistenta prin mecanism de
eflux ele fiiind rezistente la eritromicina, dar sensibile la clindamiciaa,
quinupristina si la ketolide. Genele erm si mefE sunt rareori asociate.
Mecanismul, prin analogie cu cel descris la bacilii Gram negativi, ar putea fi inactivarea
antibioticului prin conjugare cu glutation. Specia saprophyticus este natural rezistenta la
fosfomicina.
Rezistenta la acid fuzidic
Rezistenta stafilococului la acidul fusidic este datorata unor mutatii care au loc cu
frecventa mare, fapt pentru care in clinica acest antibiotic se utilizeaza numai in asociere
cu alte antibiotice.
Rezistenta la rifampicina
rezitenta
Necesitatea
antibiogramei
Fara antibiograma
Observatii
Hemocultura
LCR
Toate speciile
considerate ca
responsabile de
meningite comunitare
sau nosocomiale
Daca sunt
contaminanti
normali
(Bacillus,
corineformi), iar o
singura hemocultura
este pozitiva
Daca sunt
contaminanti
normali
(Bacillus,
corineformi )
SCN
Daca examenul
citochimic este
normal
Cateter
Urocultura
Daca numarul de
colonii este 1000
ufc/ml
Daca numarul de
colonii este < 1000
UFC/ml
15 colonii (Maki)
Leucocituria 10000
UFC/ml si bacteriuria
15 colonii ( Maki)
Daca leucocituria =
10000 UFC/ml si
bacteriuria 1000
UFC/ml
100000 UFC/ml
S. pneumoniae / N.
meningitidis:
investigarea
sistematica a
rezistentei la
penicilina G
H.influenzae
investigare
lactamaze
Efectuare de CMI la
antibioticele utilizate
pentru tratament
Se realizeaza la:
-pacientii
imunodeprimat,
dializati, diabetici,
batrani, gravide,
sau pacienti cu
antecedente
endoscopice sau
chirurgicale pe caile
urinare si
leucociturie <
10000 si bacteriurie
100000 UFC/ml
-la pacientii
simptomatici si
izolare de specii
uropatogene sau
pacientii cu
antecedente de
interventii
endoscopice si
chirurgicale pe caile
urinare sau
nefropatii
subiacente si
leucociturie
10000/ml si
bacteriurie 1000
si < 100000 UFC/ml
Secretii nasofaringiene
S. pneumoniae,
Haemophilus
influenzae, S. aureus,
Enterobacterii,
Pseudomonas
10000000 UFC/ml
Expectoratii
nr. leucocite
>25/camp
Investigare de
SAMR, Streptococ A
la pacient alergic la
penicilina
Prelevate din otite
externe, puroi
recoltat prin
paracenteza
S.pneumoniae
investigarea
rezistentei la
penicilina
SCN
Specii comensale
sau patogene
<10000000 UFC/ml
Idem
specii patogene
1000 UFC /ml
Lichid bronhoalveolar
specii patogene
10000 UFC /ml
Idem
Aspirate traheobronsice
Coprocultura
specii patogene
10000 UFC /ml
Speciile responsabile
de gastroenterite
Idem
Speciile comensale
Interes
epidemiologic in
Coprocultura
( lactamaza)
cantitativa la
pacienti
neutropenici
Prelevate cutanate
(panaritii, arsuri,
ulcere
varicoase,escare)
arsi
Prelevate
osteoarticulare
special
biopsie cutanata
escare profunde
prelevare
chirurgicala
dermatomiozite
Sistematic daca
prelevarea e realizata
chirurgical sau din
situsuri profunde
Fara antibiograma la
orificii si fistule
Lichide de punctie
(ascite, pleural)
Conservarea
tulpinilor timp de
1an
Se determina CMI
In functie de
examenul microscopic
si de nr. UFC
Speciile comensale
(SCN,
corinebacterii)
Pentru antibioticele
R
Colectii inchise
(abcese craniene si
pulmonare)
Cu prioritate pe
speciile predominante
N. gonorrhoeae
sistematic
Prelevate genitale
Gardnerella
-in functie de
examenul microscopic
nr. UFC pentru alte
specii
Sperme
Prelevate oculare
Ulcere corneene,
conjunctivite,
endoftalmii
Speciile comensale
Antibioticul indicat
Antibiotice alternative daca
pentru organismul
organismul este rezistent la
susceptibil
medicamentul indicat
Cloxacilina sau
Vancomicina
meticilina
Penicilina
Cefotaxima, ceftriaxon sau vancomicina
*
Haemophilus influenzae
Ampicilina
Enterococcus fecalis
Ampicilina si
gentamicina
Moraxella catarrhalis
Ampicilina
La fel ca si pentru H. influenzae
Mycobacterium tuberculosis
Izoniazida (in
O combinatie de 3-6 medicamente la
combinatie cu rifamfin
care organismul este susceptibil
si alte medicamente)
Specii de Shigella
Ampicilina
sauCefixim,
ceftriaxon,
cefotaxim,
TMP/SMX
ciprofloxacin
Specii de Salmonella
Ampicilina
TMP/SMX, cloramfenicol, ceftriaxon
Pseudomonas aeruginosa
Ticarcilin si tobramicina Ceftazidim, cefoperazon, quinolone,
imipenem
* Alegerea este determinata de localizarea infectiei si de rezultatele antibiogramei;
terapie orale;
Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX);