ECHIPA CHIRURGICALĂ.

INCOMPATIBILITĂŢI

Dr.Ovidiu Popa-Velea
“Dimensiunea psihologică a actului chirurgical”, Infomedica, 2000

Profesiunea chirurgicală este o profesiune care, mai mult decât oricare alta, trăieşte
pentru şi prin oameni. Dedicaţia pentru meserie, motivaţia, voinţa, rezistenţa la frustrare şi
chiar rezistenţa fizică a chirurgului au fost, nu o dată, considerate drept calităţi esenţiale,
aceasta şi în măsura în care imaginea operatorului-salvator se detaşează, aproape
întotdeauna, ca fiind "elementul-cheie" în însănătoşire. Jumătate om, jumătate supraom,
figura emblematică a operatorului mijloceşte vindecarea, uzând de procedee şi de tehnici
străine cu desăvârşire profanului, şi, prin urmare - cu atât mai demne de admiraţie. Mai mult
chiar, s-a conturat, de-a lungul timpului, tendinţa clară ca abilităţile de ordin tehnic,
competenţa "instrumentală" să dobândească o asemenea valoare, încât să contrabalanseze
unele minusuri în plan relaţional (recte la nivelul empatiei). S-a conturat astfel clişeul-standard
al chirurgului ferm, radical, uneori dur, dar cu "mâini de aur", şi prin excelenţă expert.
Epoca noastră marchează unele mutaţii la nivelul imaginarului colectiv, inclusiv în ce
priveşte percepţia asupra chirurgului, activităţii şi funcţiei sociale a acestuia. Deşi se
recunoaşte în continuare importanţa pe care o au competenţa individuală şi responsabilitatea
personală în desfăşurarea unui act operator, accentul s-a deplasat treptat, de la un om spre o
întreagă echipă, care, nevăzută şi necunoscută, mijloceşte totuşi intervenţia. Saltul s-a făcut
în chip evident de la percepţia "omului-orchestră", specifică sec.XIX, la expresia "chirurgul şi
ceilalţi", cu şansa ca în unele domenii strict punctuale, "ceilalţi" să capete o individualizare
chiar mai precisă.
Desigur, există multiple motive pentru acestă deplasare de accent. Sfârşitul sec.XX
nu mai este, cel puţin în domeniul medical, un secol al personalităţilor care fac istorie, ci în
primul rând al echipelor - remarcabile prin omogenitate, creativitate şi eficienţă. Însăşi evoluţia
anumitor tehnici, inclusiv operatorii, a reclamat o mutaţie - chirurgii cu adevărat remarcabili
nemaistăpânind un evantai teribil de larg de intervenţii, în schimb căutând şi găsind maximul
posibilităţilor lor în intervenţii ultraspecializate şi sofisticate. Evantaiul din ce în ce mai larg al
mijloacelor complementare de investigaţie (incluzând tomografia computerizată, rezonanţa
magnetică nucleară, etc.), dar şi necesitatea de a urmări pacientul într-o perspectivă mai
largă (inclusiv epidemiologică), de a depista precoce, prin screening, anumite maladii (vezi
exemplul cancerului gastric în Japonia) sau de a monitoriza evoluţia postoperatorie (cu
ajutorul decisiv dat de progresele realizate în anestezie şi reanimare) - toate acestea lărgesc
şi justifică importanţa acordată termenului de "echipă".
A defini, în adevăratul sens al cuvântului, o echipă - nu este un lucru uşor decât la o
primă vedere. Walton şi Hackman (.....) definesc echipa ca pe un grup de oameni, cu trei
caracteristici suplimentare:
- membrii echipei împart responsabilitatea asupra rezultatelor acţiunii lor ("medicii
sunt potenţial o echipă, pacienţii doar un grup" (Jenny Firth-Cozens, 1998));
- echipele se formează cu adevărat, doar în cazul comuniunii de interese, care
face ca fiecare membru al echipei să-şi simtă capacităţile puse maximal în
valoare;
- echipele se formează prin decizie managerială.
Deşi definiţia cu aceste atribute poate părea restrictivă, ea pune în evidenţă, încă din
acest punct, problemele care iau naştere în legătură cu echipele, în particular cea
chirurgicală: alegerea echipei şi armonizarea intereselor membrilor ei, utilizarea maximală a
potenţialului fiecărui membru al echipei şi acţiunea, în aşa fel încât eficienţa echipei, ca
întreg, să fie superioară celei a fiecărui membru luat în parte (sinergie), împărţirea
recompenselor şi sancţiunilor în cadrul echipei.
Aceiaşi autori propun note distinctive pentru grupuri, cum ar fi tipul de activitate,
gradul de diferenţiere a specializării membrilor, gradul de integrare a activităţii cu cele ale
altor echipe similare, ciclul de muncă. Utilizând aceste criterii, o comparaţie între mai multe
tipuri de echipe, incluzând-o şi pe cea chirurgicală este prezentată în tabelul 1:

Tabel 1
 TIPURI DE ECHIPE

GRADUL DE GRADUL DE
DIFERENŢIERE A INTEGRARE A CARACTERISTICI ALE
ACTIVITATE SPECIALIZĂRII ACTIVITĂŢII CU A CICLULUI DE MUNCĂ
MEMBRILOR ALTOR ECHIPE
SIMILARE

Consiliere Redus Redus Variabil ca durată

Producţie şi servicii Redus Înalt Repetat sau continuu ; mai
scurt decât durata de viaţă
a echipei
Proiectare Înalt Redus Diferă de la un proiect la
altul
Acţiune concretă Înalt Redus Performanţe punctuale,
adesea repetate în condiţii
(ex. noi, şi care necesită
*Echipe sportive antrenament intensiv, de
*Echipe de negociere lungă durată
*Echipe chirurgicale)

Se remarcă similitudinea existentă între echipele chirurgicale şi cele sportive, care se

extinde dincolo de criteriile de mai sus, la obsesia performanţei. Ca şi în sport, confruntarea
cu propriile exigenţe şi ale altora este mai bine susţinută în cadrul echipei, decât de unul
singur.
Spiritul de echipă poate juca un rol esenţial nu numai în desfăşurarea optimală a
terapiei ("ştacheta" pe care trebuie să o treacă chirurgul), ci şi în menţinerea propriei sănătăţi
psihice. Ramirez et al. (1996) au desfăşurat, în acest sens, o anchetă asupra morbidităţii
psihiatrice la medici, inclusiv pe un sublot de chirurgi.
Concluziile lor arată că, în ce priveşte sindromul "burn-out" (epuizare emoţională,
depersonalizare, lipsa satisfacţiei personale), acesta avea o prevalenţă de 27% (fără
diferenţe semnificative între grupurile de medici), cu trei surse principale: suprasolicitarea (şi
efectul ei asupra vieţii familiale), sentimentul că resursele profesionale proprii nu sunt
valorificate pe deplin şi incapacitatea emoţională de a face faţă suferinţei pacienţilor. Cel puţin
două, dacă nu chiar toate aceste cauze, le putem imputa unui prost management al echipei
(inclusiv prin neincluderea unui program de asistenţă psihologică pentru pacienţi şi/sau
medici cu dificultăţi emoţionale). Semnificativ apare şi faptul că simptomatologia era mai
prevalentă la medicii ce resimţeau un deficit de antrenament şi de competenţă în tehnici de
comunicare şi capacităţi manageriale.
Concluzii similare formulează şi Carter şi West (1998), care argumentează pentru
definirea clară a echipei, obiectivelor şi responsabilităţilor membrilor acesteia, şi pentru
afirmarea echipei (ca ansamblu) prin competenţe şi performanţe clare.

Probleme în crearea unei echipe

Pentru că o echipă "se formează prin decizie managerială", în această etapă rolul
liderului este decisiv. Dacă liderul formal (cel ce are competenţele şi autoritatea de şef)
coincide cu cel informal (cel mai apreciat, simpatizat, etc.), aceasta este o variantă optimă, în
care deciziile ce vor fi luate în cadrul echipei - vor fi nu numai acceptate, dar vor fi şi înţelese
(în sensul lor profund), şi se va adera la ele, cu alte cuvinte conformismul va fi dublat, în cele
din urmă, de coeziune.
Dacă liderul nu beneficiază de la început de simpatie necondiţionată, el o poate iniţia,
respectând ideile şi părerile fiecăruia, dând dreptul să se exprime tuturor, luând însă pentru
sine decizia (şi responsabilitatea) finală. Cu alte cuvinte, exprimarea liberă a opiniilor (într-o
manieră corespunzătoare) trebuie încurajată, dar odată stabilită linia de conduită a echipei,
disciplina ireproşabilă este absolut obligatorie.
Într-o echipă chirurgicală, autoritatea (inclusiv morală) şi responsabilitatea liderului
trebuie să fie absolute - similare cu ale unui căpitan de vas. Elementul fundamental pe care
se sprijină autoritatea unui şef de echipă chirurgicală este competenţa profesională de
necontestat, atât sub aspect teoretic, cât şi în practica operatorie propriu-zisă. Ca în orice
activitate managerială, un rol decisiv îl au şi capacitatea de a organiza pertinent activitatea,
ca şi maniera de comportament : ferm, exigent, corect, constant, fără excese de slăbiciune
sau duritate.
Desigur că într-o etapă iniţială, de constituire a unei echipe chirurgicale, este bine ca
să nu se caute cu orice preţ netezirea asperităţilor personale, să se evite conflictele majore
de păreri sau interese. Productivă apare căutarea unui consens minimal şi stabilirea unui set
de reguli acceptate de toată lumea, şi care să fie respectate de toată lumea (inclusiv de lider).
Acestea din urmă pot avea drept obiective lucruri aparent minore, "mărunţişuri", dar care
constituie un început pentru coeziunea echipei.
O observaţie interesantă este făcută de Snelgrove (1999) asupra concepţiilor diferite
pe care le au medicii şi surorile medicale despre lucrul în echipă ("teamwork"). Deşi declarativ
ambele categorii subliniau importanţa acestuia, surorile se axau pe ideea de echipă
multidisciplinară (multidisciplinary team - MDT), înţelegând prin aceasta posibilitatea de a-şi
asuma decizii, în cadrul unui sistem ierarhic lax, în timp ce medicii pledau pentru o echipă
bipolară (doctor-nurse care team - DNCT), în care ierarhia era mai bine conservată, iar
competenţa surorilor medicale de a lua unele decizii era subînţeleasă, dar niciodată
consacrată formal.
Rivalităţile de ordin profesional nu sunt rare (chiar dimpotrivă) printre medici. Firth-
Cozens (1998) subliniază corelaţia între incidenţa sentimentelor de
rivalitate/competiţie/frustrare (ca studenţi) şi frecvenţa simptomelor depresive (mai târziu, ca
profesionişti). Persoanele aparţinând în special tipului psihocomportamental A, caracterizat
prin ostilitate, competitivitate excesivă, sentimentul urgenţei, vulnerabilitate crescută la
frustrare - sunt greu de integrat într-o echipă, întrucât urmăresc cu tenacitate postura de lider,
uitând de scopurile echipei şi de posibilitatea reală de dezvoltarea a lor, chiar în cadrul
echipei.
Alte posibile incongruenţe ţin de modalităţile diferite de raportare la sarcină : unii
valorizează tehnica în detrimentul finalităţii, preferând "d'emblée", intervenţii ce nu ridică nici o
problemă reală, alţii fac exclusiv "artă pentru artă", neţinând cont de prognosticul ultim al
pacientului. Modalităţile de a lua o decizie pot diferi radical, opunând logica-intuiţiei,
analiza-"feeling"-ului, implicarea şi responsabilizarea-detaşării şi indiferenţei. În aceste
variabile joacă un rol decisiv atât tipul de personalitate (inclusiv dizarmonică!) a chirurgului,
cât şi sistemul de valori, credinţe, norme care stau la baza comportamentului său.
În definirea unei echipe unele (in)compatibilităţi apar evidente de la început. Ori de
câte ori este posibilă, se caută armonia încă de la debut, însă nu sunt rare situaţiile în care
liderul unei echipe chirurgicale trebuie să croiască, fără prea multe şovăiri, omogenitate acolo
unde ea este greu sau foarte greu de realizat, dacă se porneşte doar de la fişa biografică a
membrilor echipei.

Dezvoltarea unei echipe

Chiar dacă scopurile, valorile, comportamentele membrilor echipei sunt la început

divergente, un lider motivat poate găsi modalităţi de a acţiona rapid pentru a aduce împreună
membrii echipei, în vederea îndeplinirii unui scop comun. Se impune o acţiune rapidă, pentru
că, după expresia lui Gersick (1988), (dar şi făcând uz de observaţia de bun simţ) pattern-
urile de comportament divergent odată apărute în cadrul echipei , se pot foarte uşor
generaliza (extinde) şi permanentiza.
Diagnosticul asupra unui început de conflict se poate face, atât prin observaţia
"armată" a liderului, cât şi cu ajutorul instrumentelor de diagnostic specializate (ex. Operating
Room Management Attitudes Questionnaire - ORMAQ (Helmreich et al., 1999)) si al experţilor
în psihologie organizaţională şi/sau sociologie medicală, care inventariază un set de
comportamente considerate semnificative.
Guzzo şi Shea (1992) concep o strategie de optimizare a lucrului în echipă, ca având
următoarele ingrediente:

 sarcini bine definite şi cu sens;

 sarcini individualizate şi clare pentru membrii echipei* ;
 evaluare şi feedback (încurajare/sancţionare) a performanţei membrilor
echipei;
 feedback periodic al eficienţei îndeplinirii scopurilor echipei, ca întreg;
 loialitate, participare deplină a membrilor echipei;
 reflexivitate (abilitate şi disponibilitate de schimbare, dacă este necesară)
 * rolul fiecarui membru poate fi, în mod ideal, negociat ; dacă nu, constituie
decizia şi responsabilitatea liderului.

Jon Katzenbach şi Douglas Smith (1993) formulează în plus caracteristici ale

echipelor de înaltă performanţă: pe lângă cele de mai sus, ele s-ar caracteriza şi prin:

 un nivel înalt de camaraderie;

 nivele relativ ridicate de interdependenţă între membri;
 capacităţi crescute de învăţare colectivă;
 identificare crescută a scopurilor individuale cu scopurile echipei.

Desigur, a atinge un nivel înalt de coeziune în cadrul unei echipe chirurgicale, mai ales a
uneia bântuite de veleităţi şi orgolii personale, nu este o sarcină uşoară. Liderul echipei are,
din acest punct de vedere, responsabilităţi enorme, pentru că, dacă se urmăreşte doar
câştigul pe termen scurt şi strict în plan personal, va ceda tentaţiei de a favoriza excesiv
competiţia, pe principiul "dezbină şi stăpâneşte", sau va adopta un stil pseudodemocratic,
care, sub masca "auditur et altera pars" va urmări să descopere, în fond, doar punctele slabe
ale subordonaţilor, eventual de a-şi exprima sentenţios, în final, autoritatea şi competenţa.
Două nevoi, în fond omeneşti, cea de afecţiune şi cea de putere, pot fi cele mai mari piedici în
calea constituirii, cu adevărat, a unei echipe. dacă şeful ierarhic (şi) le cultivă fără măsură.
Cineva asemăna o echipă cu o familie. Şi dacă această comparaţie poate părea
exagerată, sub anumite aspecte ea rămâne extrem de valabilă, în ce priveşte scopul comun.
La fel ca şi într-o familie, o echipă chirurgicală are, dincolo de toate, un scop comun, în acest
caz binele pacientului. Într-o echipă, ca şi în orice familie, conflictele sunt inevitabile. Depinde
însă doar de cumpătarea şi răbdarea liderului ca un conflict, odată produs, să fie valorificat în
sensul progresului echipei ca întreg. De exemplu, a înzestra unul din membrii echipei cu
calitatea de observator independent, împuternicit să gândească şi sa evalueze în numele
Echipei, poate fi uneori o strategie avantajoasă; aparentul conflict de idei cu liderul sau cu alţi
membri poate fi folosit, prin transformarea sa într-un schimb productiv pentru toţi.
O importanţă particulară o are identificarea "din faşă" a conflictelor, şi aici se
subliniază (Jennifer Firth-Cozens, 1998) reperarea mesajelor nonverbale, de dezacord,
nemulţumire, ostilitate, etc. Antrenarea liderilor de echipă în direcţia stăpânirii tehnicilor de
comunicare şi a identificării principalelor pattern-uri comportamentale ale subordonaţilor
apare, din acest punct de vedere, drept extrem de necesară.
Deciziile colective sunt greu de luat în chirurgie, dar totuşi posibile, în unele situaţii
selecţionate (ex. elaborarea de planuri de cercetare, lucrări practice cu studenţii, etc.).
Rogelberg et al. (1992) demonstrează că, în general, deciziile de grup sunt cu 56%
superioare ca finalitate celor luate de fiecare membru în parte, pentru că angajarea colectivă
în vederea îndeplinirii unui scop comun, este superioară angajamentelor individuale, adesea
divergente.
În privinţa recompenselor şi sancţiunilor în cadrul echipei, Bloor şi Maynard (1998)
sugerează că ele trebuie să se îndrepte asupra echipei, mai degrabă decât asupra fiecărui
membru al ei, iar echipa este cea care distribuie, în timpul doi, un cuantum proporţional cu
activitatea reală (şi nu prescrisă) a fiecăruia. Promovarea în cadrul echipei trebuie să fie
condiţionată în primul rând de competenţa profesională si managerială, creativitate şi
iniţiativă, apreciate de toţi membrii echipei (nu doar de liderul acesteia).
Afirmarea competenţei/specializării unui membru al echipei pe un anumit domeniu
poate fi atât încurajatoare pentru acesta, cât şi un semnal în direcţia celorlalţi membri ai
echipei pentru o posibilă reorientare a intereselor şi achiziţionarea de noi competenţe.
Diversitatea competenţelor nu vine în contradicţie cu omogenitatea echipei, pentru că aceasta
din urmă se referă nu la nivelarea/plafonarea posibilităţilor de afirmare profesională, ci la
sentimentul apartenenţei la un grup bine constituit, cu obiective şi scopuri comune.

*
* *

După expresia lui Finn(1999), analiza eficienţei echipelor chirurgicale, mai ales a celei
ce poate fi atribuită strict raporturilor interumane, rămâne încă un domeniu neglijat de
psihologia şi sociologia medicală.
Un câmp vast de cercetare se deschide aşadar, în faţă . Eforturile de optimizare a
prestaţiei medicale în interiorul echipei chirurgicale se înscriu într-un cadru mai larg al
preocupărilor pentru utilizarea ştiinţelor socioumane într-o manieră interactivă şi creativă în
vederea umanizării actului medical.
 Rămân valabile câteva reguli de bază asupra cărora putem atrage atenţia, şi care pot
constitui baze utile pentru crearea şi dezvoltarea unui spirit de echipă veritabil, inclusiv pentru
echipa chirurgicală (tabel 2):

Tabel 2

POSIBILITĂŢI DE OPTIMIZARE A EFICIENŢEI UNEI ECHIPE CHIRURGICALE

Scopuri şi obiective clare pentru membrii echipei şi pentru echipă
Diversitatea capacităţii şi orientărilor
Stimularea conflictelor productive
Participarea deplină a membrilor
Reflexivitate
Monitorizarea obiectivelor echipei
Un sistem nuanţat de recompense şi sancţiuni
Feedback regulat al prestaţiei individuale şi al performanţelor echipei, ca întreg

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bloor, K., Maynard, A. - "Rewarding healthcare teams: a way of aligning pay to

performance and outcomes", BMJ, 1998, 316:569.
2.Carter, A.J., West, M.A. - "Sharing the burden: teamwork in health care settings", în
Firth-Cozens, J., Payne R. (eds.) - "Stress in health professionals", Chicester, Wiley, 1998.
3.Finn, R. - "Teamwork and communication in the operating theatre", BSA Medical
Sociology Conference, 1999.
4.Guzzo, R.A., Shea G.P.- "Group performance and intergroup relations in
organizations", în Dunnette M.D., Hough L.M. (eds.) - "Handbook of industrial and
organizational psychology", Palo Alto, "Consulting Psychologists" Press, 1992.
5.Helmreich, R.L., Schaefer H.G., Hines W., Sexton J.B. - "The operating room
management attitudes questionnaire (ORMAQ): cross-cultural data, 1999, sub tipar.
6.Firth-Cozens, Jenny - "Celebrating teamwork", Quality of Health Care, 1998,
7(Suppl.), S3-S7.
7.Ramirez, A.J., Graham, J., Richards M.A., Cull, A., Gregory, W.M. - "Mental health
of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction at work", Lancet, 1996, 347
(903): 724-728.
8.Rogelberg, S.G., Barnes-Farrell J., Lowe, C.A. - "The step-ladder technique: an
alternative group structure facilitating effective group decision-making", J.Appl.Psychol. 1992,
77:730-737.
9.Snelgrove, S. - "Two understandings of team work in inter-professional relations
between doctors and nurses", BSA Medical Sociology Conference, 1999.