Lp 6. Identificarea Enterobacteriaceae-lor.

Coprocultura. Febra enterică

Obiective:
I. Cunoașterea etapelor identificării bacililor dizenterici
II. Discutarea etiologiei sindromului diareic infecţios: bacteriană, virală, parazitară, in
vederea stabilirii stabilirii algoritmului de diagnostic adecvat
III. Însuşirea etapelor diagnosticului bacteriologic în boala diareică acută.
IV. Cunoaşterea particularităţilor febrelor enterice, în vederea conducerii etapelor
diagnosticului direct (respectiv indirect, când este cazul), în funcţie de mecanismul
patogenetic.

I. Identificarea Enterobacteriaceae-lor

1. Caractere microscopice: bacili gram-negativi, fără așezare particulară; speciile de

Yersinia sunt mai frecvent cocobacilare, colorate bipolar, iar speciile Proteus sunt uneori
extrem de polimorfe. Tulpini de Klebsiella, sau, mai rar, E. coli pot prezenta în frotiuri
colorate Gram din produse patologice, o capsulă care apare sub forma unui halou clar în
jurul bacteriilor.
2. Caractere de cultivare: nepretentioase nutritiv, cultivă pe geloză sau în bulion nutritiv.
Cel mai frecvent, pe medii agarizate coloniile sunt de tip S, cu diametrul de 2-3 mm după
18 ore de incubare, iar la 37º C în bulion are aspect tulbure omogen. Izolarea poate fi
realizată pe medii diferențiale și selective, cu lactoza și indicator de pH: pe medii cu
selectivitate redusă (mediul MacConkey) bacteriile gram-pozitive sunt inhibate, iar în
raport cu virarea indicatorului, bacilii gram-negativi se diferențiază în lactozo-pozitivi și
lactozo-negativi; pe medii cu selectivitate mai mare (mediul Hektoen), sunt inhibați bacilii
coliformi (lactozo-pozitivi), lactozo-negativii putând fi diferentiați după cum produc sau
nu H2S - tulpinile care dezvoltă colonii H2S formează colonii cu centrul de culoare neagră,
“în ochi de pisică”.
3. Caractere biochimice: triajul biochimic se realizează pe două medii multitest, MIU
(mobilitate-indol-ureză) și TSI (triple sugar iron), urmat de o baterie extinsă de teste
biochimice.

II. Etiologia sindromului diareic infecţios

Definiţie BDA: peste 3 scaune/ zi, semiconsistente sau apoase, determinând pierderi lichidiene,
ce pot duce la dezechilibre hidroelectrolitice însoţite de colaps cardio-vascular.

Agenţi etiologici bacterieni:

 Sindrom holeriform: gastroenterită acută cu scaune apoase, abundente, febră absentă,
absenţa tenesmelor şi a durerilor abdominale, absenţa leucocitelor în scaun.
o Vibrioni holerigeni
o Vibrioni NAG
o ECET, ECEP, ECAD, ECEAg
o Campylobacter

1
  Sindrom dizenteriform: colită acută cu scaune mucosanguinolent-purulente, febră,
tenesme şi dureri abdominale prezente, reacţie inflamatorie acută intensă în scaun.
o Shigella spp.
o ECEI
o Campylobacter
o Unele tulpini de Salmonella netifoidice
o Yersinia enterocolitica
o Entamoeba histolytica

Agenţi etiologici virali: rotavirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri, coronavirusuri,

astrovirusuri, calicivirusuri (determină diaree apoasă).
Agenţi etiologici parazitari: Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum.

III. Diagnostic de laborator BDA, sdr dizenteriform

Scop: Izolarea şi identificarea Salmonella, Shigella, Yersinia (lactozo negativi)

Prima zi:

A. Prelevare
 din scaun emis spontan
 cât mai aproape de debut şi înaintea antibioticoterapiei
 în coprocultor cu mediu de transport Cary-Blair
 fragmente de mucus, sânge, puroi sau din 4-5 locuri, aproximativ 1 g

Coprocultor cu mediu de transport

(https://produsenaturistesam.ro/recipient-coprocultura-nesteril-30-ml-recipient-
coproparazitologic/)

B.Transport în 1-2 ore; eventual refrigerare (max 24-48 ore)

C. Examen macroscopic
 miros
 culoare
 aspect

2
D. Examen microscopic direct

 Frotiu colorat cu albastru de metilen

- Celule inflamatorii, hematii, enterocite
PMN> 50/câmp alături de macrofage şi hematii în shigeloze
PMN<20/câmp în salmoneloze
Polimorfonucleare şi hematii în campilobacterioze.
- Agenţi etiologici cu morfologii particulare (Campylobacter, forma de
ʺperscarus in zborʺ)

E. Coprocultura este examenul de bază în diagnosticul sindromului diareic infecţios.

Scop: Izolarea şi identificarea Salmonella, Shigella, Yersinia (lactozo negativi)

 Se însămânţează pe medii cu selectivitate joasă şi medie (MacConkey şi Hektoen) şi

mediu de îmbogăţire pentru Salmonella (bulion selenit acid de sodiu).

A doua zi:
 Repicăm din mediul de îmbogăţire pe mediu cu selectivitate medie
 Coloniile lactozo-negative cu/fără H2S le repicăm pe mediile TSI, MIU şi pe un
mediu diferenţial lactozat, pentru verificarea purităţii culturii (minim 3 colonii L-).

Mediul Mac Conkey

(https://microbeonline.com/macconkey-agar-mac-composition-preparation-uses-and-colony-
characteristics/)

3
 Mediul Hektoen
Hektoen enteric agar colonies: Stool culture on Hektoen enteric agar: mixed flora including
Escherichia coli (red arrow), Salmonella (blue arrow), and Proteus vulgaris (yellow arrow).

Mediul Hektoen (colonii L negativ, producătoare sau nu de H2S)

http://sms-home.com/pages/Hektoen%20Enteric%20Agar_jpg.htm

4
A treia zi:
 Urmărim repicajul din mediul de îmbogăţire - prezenţa coloniilor lactozo
negative  hidrogen sulfurat.
 Citirea testelor de triaj (medii multitest) şi identificare antigenică pentru
coloniile suspecte de Salmonella, Shigella, Yersinia;
 Identificare biochimică extinsă
 Antibiogramă (NU pt Salmonella; prelungeşte starea de portaj)

Mediul MIU: mobilitate, indol, ureaza

https://microbiologyinfo.com/urease-test-principle-media-procedure-and-result/

Mediul TSI: triple, sugar, iron

https://www.slideshare.net/MicrobeswithMorgan/website-bacteriology

5
 Identificare antigenica: aglutinarea pe lamă
http://slideplayer.com/slide/6427879/

A patra zi:
 Formularea rezultatelor

Principii de tratament:
- reechilibrare hidroelectrolitică;
- antibioterapie în formele severe de boală (forme medii: fluorochinolone, cotrimixazol,
azitromicină, conform antibiogramei, sau ceftriaxonă, în formele severe).

IV. FEBRELE ENTERICE = infecţii sistemice cu poartă de intrare digestivă determinate de

S. Typhi ( febra tifoidă), mai rar de S. Paratyphi A, B şi C ( febrele paratifoide)

Patogenie
- S. Typhi este influienţată de bariera acidă gastrică: doza infectantă 105–106UFC la
persoanele cu normoaciditate;
- incubaţie: din intestinul subţire bacteriile sunt captate în ganglionii mezenterici, se
multiplică => bacteriemie tranzitorie;
- debut boală: a doua bacteriemie – bacteriile pot fi izolate din sânge până la apariţia
anticorpilor specifici (secundar multiplicării în organe ale SRE – ficat, splină);

6
 - la sfârşitul primei saptămâni de boală bacilii pot fi evidenţiati în probele de scaun, iar din a
treia saptămână sunt eliminaţi şi prin urină;
- complicaţii: leziuni inflamatorii cu necroză şi si hemoragii - pot apărea la nivelul plăcilor
Peyer.

5. Diagnosticul bacteriologic direct corelat cu fazele evolutive ale bolii

săptI săptII săptIII săptIV conva- Purtător

lescenţă
hemocultură + + +/- +/- - -
coprocultură - + ++ ++ +/- +/-
urocultură - - + ++ +/- +/-
bilicultură +/- +/-
medulocultură + + - - - -

i. prima saptămână: hemoculturi pe medii uzuale – pozitivitate > 90%;

ii. a doua saptămână: coproculturi pe medii îmbogăţite (bulion selenit de Na) şi selective
(mediu Hektoen / ADCL şi MacConkey);
iii. a treia saptămână: uroculturi din sediment urinar;
iv. în convalescenţă starea de purtător poate fi urmărită prin: coproculturi, uroculturi,
biliculturi.

 Diagnosticul serologic este util când izolarea agentului etiologic nu a fost posibilă. Reacţia Widal
permite evaluarea titrului aglutininelor anti-O şi anti-H faţă de S. Typhi , S. Paratyphi A, B şi C.
 Anticorpii anti-O apar din a 8-a zi de boală, ating valori peste 1/200 în perioada de stare
şi dispar după 2-3 luni, fiind un marker al infecţiei recente;
 Anticorpii anti-H apar în ziua 10-12, ating valori ridicate, peste 1/800 şi persistă mai
mulţi ani; au o specificitate mai mare;
 Anticorpii anti-Vi apar tardiv şi la titruri mici, fiind fără valoare diagnostică.

În sală se găsesc:
- coprocultură Hektoen –prezent Shigella
- coprocultură MacConkey –prezent Shigella
- bulion selenit
- triaj biochimic: TSI, MIU, Simmons
- repicaj pentru verificarea purităţii culturii pe AABTL
- tabel de interpretare al triajului biochimic
- frotiu bacili gram negativi, cultură, colorat Gram

7
8