40. Genul Klebsiella. Klebsiella pneumoniae.

(Gabriela Loredana
Popa, MI Popa)

40. 1. Definiţie. Încadrare

Microorganismele din genul Klebsiella sunt enterobacterii imobile, nesporulate, caracterizate
printr-o intensă activitate metabolică asupra hidraţilor de carbon pe care îi hidrolizează cu
producerea de acizi şi uneori de gaz. Glucoza este degradată cu producere de gaz.
Specia tip a fost descrisă în 1885 sub numele de Bakterium lactis aerogenes; numele actual
datează din anul 1954. Există mai multe specii de exemplu K. pneumoniae, K. ozaenae, K.
rhinoscleromatis şi K. oxytoca.

40. 2. Caractere generale

40. 2. 1. Habitat
Klebsiella pneumoniae este larg răspândită în natură (sol, apă), dar şi în intestinul omului şi
animalelor; în mediul spitalicesc se selectează tulpini multirezistente ce pot coloniza tractul urinar
sau respirator la adult sau tractul intestinal la copil, mai ales după terapia prelungită cu antibiotice
cu spectru larg.

40. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Klebsiella pneumoniae cuprinde bacili Gram-negativi, capsulaţi (capsula are dimensiuni de 2-
3 ori mai mari decât diametrul bacteriei), imobili, nesporulaţi. Se pot dispune în diplo.

40. 2. 3. Caractere de cultură

Se cultivă cu uşurinţă pe medii uzuale fără cerinţe nutritive speciale. Pe medii gelozate s-au
descris mai multe tipuri de colonii cel mai frecvent fiind tipul mucos (M): colonii mari,
opalescente, uneori cenuşii, cu suprafaţa umedă care după o incubare prelungită prezintă tendinţă
la confluare şi „curgere” pe suprafaţa mediului. Pe medii lactozate sunt lactoză-pozitive. Klebsiella
pneumoniae nu se dezvoltă pe medii înalt selective şi este parţial inhibată pe cele moderat selective.
 40. 2. 4. Caractere biochimice
Pe mediile multitest germenii au următoarul comportament enzimatic: pe mediul TSI sunt
glucoză-pozitivi şi uneori fermentează glucoza cu producere de gaz, sunt lactoză-pozitivi, nu
produc hidrogen sulfurat; pe mediul MIU sunt imobili, indol-negativi şi urează-pozitivi; pot creşte
pe medii având citratul drept unică sursă de carbon.

40. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Sunt puţin rezistenţi la căldură (distruşi în 5-7 minute la 100°C); pe sol, în alimente rezistă un
mare număr de zile. Dezinfectantele obişnuite îi distrug în intervale de timp cuprinse între 30 de
minute şi 2 ore.

40. 2. 6. Structură antigenică

Particularităţile morfologice ale klebsiellelor se reflectă în structura antigenică. Au fost
descrise antigene somatice O (LPZ) specifice de grup şi antigene capsulare polizaharidice K,
specifice de tip. Există peste 80 de tipuri antigenice, identificabile de ex. prin reacţia de umflare a
capsulei.

40. 2. 7. Caractere de patogenitate

Klebsiella pneumoniae este un microorganism condiţionat patogen, care poate fi implicat în
patologia umană prin multiplicare şi invazivitate.
Factorii de patogenitate sunt reprezentaţi de capsula care îi conferă rezistenţă faţă de fagocitoză
şi de endotoxina (antigenul O) eliberată după distrugerea bacteriei.

40. 3. Patogenie şi patologie. Principalele afecţiuni produse

Considerată iniţial ca fiind agent etiologic al pneumoniilor, s-a dovedit că numai 1-3 % din
pneumonii sunt produse de Klebsiella pneumoniae, dar aceste pneumonii pot fi extrem de grave
(pneumonii necrotice şi hemoragice), în special la pacienţi cu un sistem de apărare deficitar.
Klebsiella pneumoniae poate fi implicată într-o mare varietate de boli precum toxiinfecţii
alimentare de tip infecţios, infecţii ale tractului respirator superior, infecţii urinare etc. Din ce în
ce mai frecvent acest microorganism apare în infecţii nosocomiale (de spital), la fel ca şi Klebsiella
oxytoca. Klebsiella ozaenae a fost izolată din mucoasa nazală a pacienţilor cu ozenă (atrofie
progresivă a mucoasei cu pierderea mirosului) iar Klebsiella rhinoscleromatis s-a izolat de la
pacienţi cu rinosclerom (granulom distructiv al nasului şi faringelui).

40. 4. Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de Klebsiella

Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct).
Cu toate că nu este cea mai reprezentativă entitate clinică pentru acest gen, vom discuta în
continuare diagnosticul pneumoniei produse de Klebsiella pneumoniae. Diagnosticul complet
include elemente clinice, paraclinice (ex. examenul radiologic) şi de laborator; diagnosticul
bacteriologic fiind util în stabilirea etiologiei şi tratamentului antibiotic corespunzător.
Diagnosticul bacteriologic (direct) include etapele cunoscute.
1. Recoltarea şi transportul produsului patologic trebuie să se realizeze respectând o serie de
reguli (cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului să fi primit antibiotice, cât mai rapid
şi corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie şi antisepsie
etc). În infecţiile produse de Klebsiella pneumoniae se pot recolta materii fecale, urină, sânge,
puroi etc. În continuare vom discuta cazul în care p.p. este reprezentat de spută (vezi şi anexa nr.
6). Din punct de vedere macroscopic, sputa poate avea un aspect mucoid, de culoare roşu închis,
„în jeleu de coacăze”.
2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a minim două frotiuri
din produsul patologic recoltat şi transportat corespunzător, care se vor colora cu albastru de
metilen (AM) şi respectiv Gram. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu imersie şi se
notează prezenţa celulelor de la nivel alveolar (ex. macrofage alveolare), prezenţa celulelor
inflamatorii (ex. leucocite) şi prezenţa bacililor Gram-negativi, de dimensiuni relativ mari,
încapsulaţi (înconjuraţi de o capsulă voluminoasă). Examinarea microscopică trebuie să
demonstreze calitatea produsului patologic şi să realizeze o identificare prezumtivă a
microorganismului implicat. În coloraţia cu albastru de metilen, capsula apare ca un halou în jurul
klebsielelor. Utilizând anticorpi anti-capsulari, se poate realiza o identificare rapidă inclusiv direct,
pe produsul patologic, prin reacţia de umflare a capsulei.
3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în aşa fel încât să se poată
obţine colonii izolate şi respectiv o cultură pură, care se va identifica. Klebsiella pneumoniae se
poate dezvolta pe medii de cultură obişnuite în 18-24 ore, la 35-37C. Se preferă utilizarea unor
medii de cultură slab selective (ex. MacConkey). Klebsiella pneumoniae nu se dezvoltă pe medii
înalt selective şi este parţial inhibată pe cele moderat selective. Pe mediile solide Klebsiella
pneumoniae formează colonii lactoză-pozitive, mari, de tip M bombate, cremoase, în „picătură
de miere”, care dau aspectul de „curgere” pe suprafaţa mediului de cultură, cu tendinţă de
confluare. Se poate realiza şi inocularea la animale de laborator sensibile (şoarecele alb).
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni mari, capsulaţi, capsula fiind
voluminoasă, dispuşi în lanţuri scurte, perechi sau izolaţi. În mediul de cultură pot pierde
capsula.
Caractere de cultură: produc colonii lactoză-pozitive, de tip M, mari (2-3 mm la 24 de ore, peste
4 mm la 48 ore), bombate, vâscoase, cremoase, în „picătură de miere”, care dau aspectul de
„curgere” pe suprafaţa mediului de cultură, cu tendinţă la confluare.
Caractere biochimice:
Klebsiella este un microorganism lactoză-pozitiv, ceea ce se poate evidenţia încă din etapa
de izolare pe mediul MacConkey;
alte caractere biochimice se studiază după repicarea unor colonii pe medii multi- test (TSI,
MIU), pe mediul Simmons sau în sisteme multi-test comerciale de tip API;
Klebsiella pneumoniae este glucoză-pozitivă (cu producere de gaz), lactoză-pozitivă, nu
produce H2S, imobilă, urează-pozitivă, indol-negativă, care se dezvoltă folosind citratul
ca unică sursă de carbon;
produce acetoină, caracter evidenţiat prin reacţia Voges-Proskauer.
Caractere antigenice: se utilizează seruri cu anticorpi cunoscuţi pentru identificarea tulpinilor de
Klebsiella, prin tehnici de aglutinare, coaglutinare sau latex aglutinare. Există peste 80 de tipuri
de antigen K la Klebsiella pneumoniae. Aceste reacţii se practică în laboratoare de referinţă.
• Caractere de patogenitate: se poate utiliza inocularea la şoarecele alb.
Alte caractere / teste utilizate în identificare care se pot utiliza (în centre de referinţă):
testarea sensibilităţii la bacteriofagi (unele dintre scheme au fost stabilite în Institutul
Cantacuzino);
gruparea în funcţie de rezistenţa la antibiotice şi chimioterapice;
bacteriocinotipie;
 caractere testate prin metode ale biologiei moleculare (stabilirea spectrului plasmidic, cu
identificarea plasmidelor implicate în virulenţă etc).
5. Antibiograma (verificarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice în vederea stabilirii
tratamentului) este obligatorie şi se realizează de obicei prin metode difuzimetrice. Determinarea
CMI şi CMB poate fi necesară. Klebsiella pneumoniae reprezintă unul dintre microorganismele
cu o rezistenţă remarcabilă faţă de antibiotice şi chimioterapice.

40. 5. Tratament
Tratamentul specific ar putea fi început cu o asociere de gentamicină cu cefotaximă, dar se va
continua pe baza rezultatelor antibiogramei.

40. 6. Epidemiologie
Sursa este reprezentată de intestinul sau tractul respirator iar calea de transmitere poate fi
digestivă sau aeriană. În general sunt afectate persoanele a căror apărare specifică şi nespecifică
este deficitară (vârstă avansată, pacienţi cu maladii respiratorii cronice, pacienţi diabetici sau
consumatori de alcool). O atenţie specială trebuie acordată pacienţilor deja spitalizaţi şi care se pot
contamina şi face o infecţie manifestă în spital.

40. 7. Povestire adevărată

Eroare cu potenţial fatal, prin nerespectarea recomandărilor medicale
Un pacient de sex masculin, în vârstă de 65 de ani, a fost internat într-o clinică de boli
infecţioase. Motivele internării au fost: febră şi frisoane, disurie, polakiurie.
Din anamneză s-a înţeles că episodul acut a apărut în urmă cu 3 zile, pacientul nu a înregistrat
temperatura, după prima zi de suferinţă a recurs la auto-medicaţie, luând antibiotice sau
chimioterapice al căror nume nu l-a putut preciza.
Cu 5 săptămâni anterior episodului actual, a fost internat, timp de 4 săptămâni, pentru o
suferinţă neurologică; în cursul respectivei spitalizări a fost cateterizat uretero-vezical.
Pacientul avea un carnet de sănătate în care erau menţionate ca şi suferinţe „de fond”: fibrilaţia
atrială cronică, insuficienţa cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială esenţială, boala
coronariană ischemică şi arteriopatia obliterantă.
Examenul fizic la internare a pus în evidenţă stare generală modificată, febra (38,5ºC),
modificări auscultatorii la nivelul aparatului cardiovascular, puls periferic absent distal de artera
poplitee (bilateral), în timp ce numărul de bătăi cardiace pe minut a fost 106, iar tensiunea arterială
130/70 mm Hg.
S-a recoltat sânge pentru hemoculturi şi alte analize; s-a recoltat urină pentru examenul
sedimentului urinar, examene biochimice şi urocultură. Probele biologice relevante au avut
următoarele valori: număr de leucocite mult crescut (20.500/mm3), cu neutrofilie (79%), VSH 58
mm/oră, fibrinogen 5,72 g/l, proteina C reactivă, dozabilă (172 mg/l), creatinină 1,6 mg/dl şi uree
= 51 mg/dl.
Teste de coagulare au fost modificate, probabil datorită unui supradozaj de medicamente
anticoagulante (posibil şi datorită unei funcţionări deficitare hepatică şi renală).
În sedimentul urinar au fost puse în evidenţă numeroase leucociturie şi hematii, iar la examenul
biochimic al urinii s-a identificat proteinuria.
Ecografia abdominală a evidenţiat litiază renală, bilateral. Tuşeul rectal a pus în evidenţă
hipertrofia prostatei.
Datele clinice, paraclinice şi de laborator au permis suspicionarea sindromului de răspuns
inflamator sistemic (SIRS) şi a fost luată în discuţie eventualitatea sepsisului, cu posibil punct de
plecare reno-urinar.
Fără a se aştepta rezultatele culturilor (evoluţia avea un potenţial grav) s-a instituit tratament
cu imipenem-cilastatin (2 g/zi), avându-se în vedere şi informaţiile anamnestice (spitalizare
prelungită, cateter uretero-vezical; cu alte cuvinte o potenţială infecţie cu germeni rezistenţi la
antibiotice şi chimioterapice, germeni „de spital”).
În a doua zi de tratament, pacientul a devenit afebril, în timp ce după încă o zi probele biologice
renale au ajuns la un nivel normal. Culturile au rămas negative. A fost continuat tratamentul
antibiotic şi după o săptămână valoarea reactanţilor de fază acută a scăzut semnificativ.
La două săptămâni de la internare, pacientul având o stare generală bună, afebril, solicită
insistent să fie externat şi primeşte recomandarea de a continua tratament la domiciliu, timp de 1
săptămână, cu o asociere de β-lactamină cu inhibitor de β-lactamază plus o quinolonă.
În a 11-a zi de la externare, pacientul este adus înapoi prezentând: febră, frisoane şi dureri lombare
intense.
Medicul de gardă află că după plecarea din spital, nu au fost urmate recomandările şi pacientul nu
a luat medicamentele antimicrobiene prescrise.
Examenul fizic a pus în evidenţă o stare generală alterată, febră (39,3ºC), dureri lombare bilateral,
cu manevra Giordano pozitivă.
S-au recoltat sânge şi urină (pentru culturi şi alte examene) şi în cursul aceleaşi zile s-a constatat
că numărul de leucocite crescuse semnificativ (28.400/mm3), cu neutrofilie (89%), valorile
reactanţilor de fază acută erau mult peste valorile normale (şi mai mari în comparaţie cu valorile
de la prima internare), iar testele de coagulare indicau, din nou, un tratament anti-coagulant condus
în mod deficitar.
Luând în considerare datele, în integralitate, după recoltarea sângelui pentru hemocultură şi urinei
pentru urocultură, s-a decis administrarea unei polipeptide ciclice la 8 ore şi după 36 de ore
simptomele s-au ameliorat, iar la 48 de ore de tratament pacientul a devenit afebril.
Între timp a venit rezultatul uroculturii, pozitivă pentru Klebsiella pneumoniae, peste 100.000
germeni / ml, dar chiar şi în condiţiile în care această valoare ar fi fost mai scăzută, rezultatul ar fi
fost luat în considerare (în context clinic, epidemiologic şi de laborator: leucocitoză cu neutrofilie,
leucociturie).
La 72 de ore de la internare, antibiograma standardizată a arătat faptul că tulpina era sensibilă la
polipeptide ciclice şi la carbapeneme, cu rezistenţă la alte β-lactamine, inclusiv la inhibitorii de β-
lactamază, rezistentă la majoritatea cefalosporinelor cu excepţia unei cefalosporine de generaţia a
4-a, rezistentă la aminoglicozide, quinolone şi chiar dacă nu au fost realizate evaluări fenotipice
suplimentare, datele arată că în mod foarte probabil a fost vorba de o tulpină care a sintetizat β-
lactamază cu spectru extins.
Tratamentul a fost continuat timp de 2 săptămâni, după care pacientul a fost externat, vindecat,
iar la controlul efectuat după alte 2 săptămâni şi la 1 lună de la externare, starea generală s-a
menţinut bună, afebril, uroculturi negative.

41. Genul Proteus (Gabriela Loredana Popa, MI Popa)

41. 1. Definiţie. Încadrare

Genul Proteus este format din germeni pleomorfi, foarte mobili, Gram-negativi, care nu
fermentează lactoza, produc urează, sunt nesporulaţi, necapsulaţi. Există 2 specii principale,
Proteus mirabilis şi Proteus vulgaris (P. morganii a devenit Morganella morganii, iar P. rettgeri
a devenit Providencia rettgeri); celelalte 3 specii sunt P. myxofaciens, P. penneri şi P. hauseri.
 Majoritatea tulpinilor din genurile înrudite (Proteus, Morganella, Providencia) au anumite
caractere comune (ex. mobilitatea, rezistenţa la KCN, producerea de indol).

41. 2. Caractere generale

41. 2. 1. Habitat
Germenii din genul Proteus sunt răspândiţi în natură ubicvitar, se pot identifica în materiile
organice în putrefacţie, în alimente. Fac parte din flora intestinală umană.

41. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili Gram-negativi cu un accentuat polimorfism (de unde şi numele, derivat din
mitologia antică), pe frotiu putându-se observa bacili, cocobacili, forme filamentoase de până la
50-80 µm. Prezintă un mare număr de cili peritrichi care le conferă mobilitatea caracteristică (dar
există şi tulpini aciliate). Sunt necapsulaţi şi nesporulaţi.

41. 2. 3. Caractere de cultură

Cresc pe medii simple, inclusiv pe medii peptonate lichide, cu degajarea unui miros
caracteristic de putrefacţie. Suportă mari variaţii de temperatură şi de pH. Pe mediile diferenţiale
(cu lactoză) nu se pot obţine colonii izolate, descriindu-se fenomenul de invazie (migrare). Cultura
se întinde pe toată suprafaţa plăcii (sau tubului) în strat continuu sub forma unor valuri succesive.
Fenomenul de invazie poate fi inhibat prin incorporarea în mediu de săruri biliare, tiosulfat de
sodiu, sulfit de bismut, sulfonamide, neomicină, cărbune activat etc.
Dacă pe o placă cu mediu solid se cultivă 2 tulpini diferite, în 2 puncte opuse, acestea se vor
dezvolta invadând până la un punct în apropierea liniei de întâlnire, unde se va crea o linie de
demarcaţie între cele 2 tulpini (fenomenul liniei de demarcaţie).
Cultivarea unui produs patologic în lichidul de condens al unui tub cu geloză înclinată incubat
în poziţie verticală, va conduce (în cazul în care în produsul patologic există o tulpină de Proteus
spp.) la obţinerea în 24 ore a unei culturi pure de Proteus, datorită mobilităţii acestor
microorganisme (fenomenul de „căţărare”).
 41. 2. 4. Caractere biochimice
Sunt aerobi, facultiv anaerobi. Pe medii slab şi moderat selective pe care fenomenul de migrare
a fost inhibat, speciile de Proteus dezvoltă colonii de tip S, lactoză-negative (vezi 41. 4.).
Microorganismele din genul Proteus sunt glucoză-pozitive, lactoză-negative, produc H2S, sunt
urează-pozitive, indol-pozitive (exceptând P. mirabilis şi P. myxofaciens) iar pe mediul MIU se
poate constata mobilitatea.

41. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Are o rezistenţă relativ crescută în mediu, în alimente etc şi poate rezista în soluţii antiseptice
sau în detergenţi, ceea ce poate crea probleme deosebite în mediul de spital. Rezistă mai multe luni
la temperaturi joase, inclusiv în alimentele congelate. Rezistenţa la antibiotice şi chimioterapice
este considerabilă.

41. 2. 6. Structură antigenică

Prezintă antigenul O (LPZ, endotoxina) specific de grup. După constatarea că serul bolnavilor
de tifos exantematic aglutinează cu o tulpină de proteus s-a demonstrat că genul include o serie de
tulpini (OX-2, OX-19, OX-K) care au înrudiri antigenice cu microorganisme aparţinând genului
Rickettsia.
Antigenul flagelar, proteic, H este comun la mai multe tipuri.

41. 2. 7. Răspuns imun

Postinfecţios apare un răspuns imun umoral care însă nu are utilitate practică.

41. 2. 8. Caractere de patogenitate

Proteus poate deveni patogen prin multiplicare şi invazivitate, în condiţii speciale (părăsirea
habitatului natural, colonizarea unor gazde cu deficienţe ale sistemului imunitar).
La fel ca şi ceilalţi germeni Gram-negativi, eliberează de la nivel parietal, după distrugere,
endotoxina (antigenul O, LPZ).
Mobilitatea deosebită îi permite invadarea tractului urinar.
Producerea de urează alcalinizează urina şi favorizează formarea de calculi (de ex. de struvită).
Existenţa calculilor favorizează apariţia altor infecţii urinare sau cronicizarea acestora.
Rezistenţa la antibiotice şi chimioterapice este remarcabilă.
 41. 3. Patogenie şi patologie. Principalele afecţiuni produse
De regulă microorganismele din genul Proteus sunt implicate patogenic în afecţiuni ce apar în
afara tractului digestiv. Există totuşi şi toxiinfecţii alimentare de tip infecţios în care aceşti germeni
au reprezentat agenţii cauzali.
În mod frecvent se discută despre infecţiile cu proteus la nivelul tractului urinar, dar sunt
posibile mai rar şi alte infecţii (genitale, pleurezii, alte localizări în cursul unei bacteriemii) de
regulă la pacienţi cu status imun deficitar sau în spital (infecţii nosocomiale).

41. 4. Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de Proteus

Diagnosticul de laborator microbiologic este bacteriologic (direct).
1. Recoltarea şi transportul produsului patologic trebuie să se realizeze respectând o serie de
reguli (cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului să fi primit antibiotice, cât mai rapid
şi corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie şi antisepsie
etc). În infecţiile produse de Proteus spp. se pot recolta urină, puroi, diferite exsudate purulente,
materii fecale, lichid de vărsătură, alimente, sânge etc. În continuare vom discuta cazul în care p.p.
este reprezentat de urină (vezi şi anexa nr. 6). Din punct de vedere macroscopic, urina ar putea fi
tulbure, purulentă. Transportul urinei trebuie realizat rapid, în maxim 30 minute, iar dacă această
recomandare nu poate fi îndeplinită, p.p. trebuie transportat „la rece” (+4ºC).
2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea unui preparat proaspăt
între lamă şi lamelă, din sedimentul rezultat după centrifugarea urinei. Examenul microscopic al
urinei este foarte important pentru că este uşor de realizat, este ieftin şi permite observarea unor
elemente care orientează diagnosticul. Examinarea microscopică a urinei ar putea conduce la
economii importante (de timp, reactivi şi materiale, medii de cultură); vezi şi anexa nr. 6. Proteus
spp. prezintă un mare număr de cili peritrichi care conferă mobilitatea caracteristică (există şi
tulpini aciliate). Se poate realiza şi un frotiu colorat din urina omogenizată. Germenii au un
accentuat polimorfism pe frotiu putându-se observa bacili, cocobacili, forme filamentoase de
până la 30 µm. Sunt necapsulaţi şi nesporulaţi. Prezenţa a cel puţin 1 leucocit / câmp microscopic
la examinarea cu obiectivul de imersie sugerează piuria, care într-un context clinic sugestiv ajută
la definirea ITU. În cazul în care din urina omogenizată prelevăm cu ansa calibrată de 0,01 ml
urină iar în frotiul rezultat identificăm cel puţin 1-2 bacterii / câmp (în microscopia optică cu
imersie) acest rezultat sugerează prezenţa a 105 bacterii (unităţi formatoare de colonii) / ml şi
respectiv infecţia tractului urinar.
3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic trebuie realizată în aşa fel încât să se
poată obţine colonii izolate şi respectiv o cultură pură, care se va identifica (vezi şi anexa nr. 2).
Cresc pe medii simple inclusiv pe medii peptonate lichide cu degajarea unui miros caracteristic de
putrefacţie. Suportă mari variaţii de temperatură şi de pH. Este necesară realizarea uroculturii
cantitative şi demonstrarea prezenţei a peste 105 bacterii / ml de urină. Pe mediile simple uzuale,
pe agar-sânge, pe AABTL etc, nu se pot obţine colonii izolate, fiind cunoscut fenomenul de
invazie (vezi şi anexa nr. 2). Acest aspect sugerează prezenţa Proteus spp. în produsul patologic.
„Fenomenul” poate fi inhibat dacă se realizează însămânţarea p.p. pe medii selectivo-diferenţiale
(ex. MacConkey sau ADCL). Pe aceste medii Proteus spp. produce colonii lactoză-negative, de
tip S.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
Caractere morfotinctoriale: sunt bacili Gram-negativi, cu un accentuat polimorfism (bacili,
cocobacili, forme filamentoase de până la 30 µm), necapsulaţi şi nesporulaţi;
Caractere de cultură:
fenomenul de invazie reprezintă un caracter de identificare preliminară pentru Proteus spp.,
o bacterie foarte mobilă; dacă însămânţăm o tulpină care aparţine acestui gen la periferia
unei plăci Petri cu mediu simplu (agarizat 2%), de la locul însămânţării cultura se
„dezvoltă în valuri concentrice” (se întinde in aproape în aproape) pe toată suprafaţa
mediului;
pe anumite medii selective, invazia este inhibată şi se pot obţine colonii izolate (adăugăm
la mediul de cultură acizi sau săruri biliare, tiosulfat de sodiu etc); aceste colonii sunt
lactoză-negative şi de tip S;
fenomenul „liniei de demarcaţie” reprezintă un caracter util în studii epidemiologice, în
cazul în care tulpinile implicate aparţin genului Proteus; dacă pe o placă cu mediu solid
cultivăm 2 tulpini diferite, în 2 puncte opuse, tulpinile se vor dezvolta invadând până la
un punct în apropierea liniei de întâlnire, unde se va crea o „linie de demarcaţie” între
cele 2 tulpini (distanţă de 1-2 milimetri); dacă tulpinile nu sunt diferite va avea loc
„creşterea în valuri” fără „demarcaţie” cu dezvoltarea unei „pânze de cultură” continue;
 fenomenul de „căţărare” reprezintă o variantă de izolare în cultură pură a unei tulpini de
Proteus; cultivarea unui produs patologic în lichidul de condens al unui tub cu geloză
înclinată incubat în poziţie verticală va conduce (în cazul în care în p. p. există o tulpină
de Proteus spp.) la obţinerea în 24 ore a unei culturi pure de Proteus, care se va dezvolta
„în valuri suprapuse” până la partea superioară a mediului de cultură;
Caractere biochimice:
Proteus spp. include microorganisme lactoză-negative;
alte caractere biochimice se studiază după repicarea unor colonii pe medii multi test (TSI,
MIU), pe mediul Simmons sau în sisteme multi test comerciale; Proteus spp. este
glucoză-pozitiv (uneori cu producere de gaz), lactoză-negativ, produce H2S, mobil,
urează-pozitiv, se poate dezvolta folosind citratul ca unică sursă de carbon;
Proteus spp. produce fenil-alanin-dezaminază;
Proteus mirabilis este indol-negativ şi ornitin-decarboxilază-pozitiv în timp ce Proteus
vulgaris este indol-pozitiv şi ornitin-decarboxilază-negativ;
Caractere antigenice: se utilizează seruri cu anticorpi cunoscuţi (anti-O şi anti-H) pentru
identificarea tulpinilor de Proteus, prin tehnici de aglutinare (la nivelul laboratoarelor de
referinţă);
Alte caractere / teste utilizate în identificare (în centre de referinţă):
testarea sensibilităţii la bacteriofagi;
gruparea în funcţie de rezistenţa la antibiotice şi chimioterapice.
5. Antibiograma (verificarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice în vederea stabilirii
tratamentului) este obligatorie şi se realizează de obicei prin metode difuzimetrice. Determinarea
CMI şi CMB poate fi necesară (vezi capitolul 7).

41. 5. Tratament
Tratamenul se face în mod obligatoriu conform antibiogramei.

41. 6. Povestire adevărată

Cu toate că, de regulă, localizarea infecţiei cu Proteus spp. este la nivel reno-urinar, cazul
prezentat demonstrează faptul că sunt posibile şi alte localizări.
 Pacientul de sex masculin, în vârstă de 51 de ani s-a prezentat la camera de gardă a spitalului
cu următoarele motive de internare: febră, durere şi inflamaţie la nivelul genunchiului drept (la
acelaşi nivel prezenta o colecţie fluctuentă cu drenaj spontan de puroi).
Anamnestic, pacientul suferea de artrită reumatoidă (pentru care primea tratament cu
prednison) iar în urmă cu 20 de zile suferire un traumatism, prin cădere. Cu 4 ani anterior acestui
moment suferise o intervenţie chirurgicală de protezare a genunchiului drept.
Examenul clinic a confirmat existenţa temperaturii crescute (38,2ºC), durerea, înroşirea,
dificultatea funcţională la nivelul articulaţiei genunchiului drept, prezenţa unei ulceraţii la nivelul
căreia era vizibilă drenarea de puroi. S-a decis internarea.
S-a recoltat puroi şi a fost transmis pentru diagnostic bacteriologic şi s-a început administrarea
unei cefalosporine de primă generaţie. Diagnosticul bacteriologic a fost „negativ” şi pacientul a
fost externat după 5 zile, uşor ameliorat (la cerere).
La opt zile de la prima internare, pacientul este adus din nou la spital prezentând pe lângă
semnele şi simptomele menţionate: dificultate în respiraţie şi umflarea venelor jugulare (ceea ce
până atunci nu mai remarcase, niciodată).
Pacientul este internat, se recoltează sânge pentru diferite analize dar şi pentru hemoculturi, se
recoltează puroi din plagă. Numărul de leucocite a fost 17.900/mm3, cu 72% neutrofile. S-a curăţit
şi antiseptizat plaga, pacientul a fost pansat şi examinat zilnic. S-a administrat o asociere de
cefalosporină de generaţia a 3-a cu vancomicină.
La 24 de ore, cultura din plagă a fost pozitivă pentru Proteus mirabilis, dar s-a considerat că
este vorba de o contaminare, probabil în spital.
Temperatura a oscilat în jurul a 38ºC, din plagă a continuat drenarea de puroi şi s-a luat decizia
de abordare chirurgicală pentru o posibilă artrită septică.
În cursul intervenţiei chirurgicale pacientul a prezentat o cădere de tensiune şi tahicardie (145
bătăi cardiace / minut).
Examenul radiologic cardio-toraco-pulmonar a relevat: cord mărit de volum, mediastin lărgit
şi un aspect care sugera acumularea de lichid în pericard.
S-a efectuat pericardiocentaza şi s-au extras circa 600 ml de lichid pericardic cu aspect
purulent. Produsul patologic a fost transmis pentru diagnostic bacteriologic.
În acest context, diagnosticul a fost: infecţie bacteriană de etiologie necunoscută, complicată
prin tamponadă cardiacă.
 Culturile din lichidul pleural au fost pozitive pentru Staphylococcus epidermidis şi Proteus
mirabilis. Testele fenotipice au demonstrat faptul că tulpina izolată din plaga purulentă de la
nivelul genunchiului şi tulpina izolată din lichidul pleural sunt identice.
Culturile din lichidul sinovial de la nivelul articulaţiei cotului au fost pozitive pentru Proteus
mirabilis (ulterior, s-a demonstrat că era vorba despre aceeaşi tulpină ca şi în lichidul pericardic).
S-au administrat, în asociere, vancomicină, nafcilină şi gentamicină. Evoluţia a fost favorabilă, dar
tratamentul a fost administrat timp de şase săptămâni. Pacientul a fost externat, vindecat, cu
recomandarea de a reveni la control.
Controlul efectuat la patru şi la opt săptămâni de la externare, a permis scoaterea din evidenţă
a pacientului.
Discuţii
Pacientul nu a prezentat semne şi simptome specifice unei pericardite. Culturile au fost iniţial
negative (în contextul în care pacientul luase, şi acasă, antibiotice sau chimioterapice în sistemul
de „auto-medicaţie”, dar nu a menţionat acest aspect, de la început). Cultura pozitivă pentru
Proteus mirabilis nu a fost luată, iniţial, în consideraţie; s-a presupus că este vorba de o
contaminare. Ulterior, s-a demonstrat că poarta de intrare a fost reprezentată de traumatismul de
la nivelul genunchiului. Efectuarea unei manopere invazive (pericardiocenteza) a fost salvatoare,
pentru pacient. Examenul bacteriologic a fost esenţial în stabilirea diagnosticului şi tratamentului
corespunzător.