GHID DE ELABORARE A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

ÎN
UNITĂŢILE MEDICALE

ARGUMENT: Acest ghid îşi propune să ofere consiliere tehnică pentru aplicarea în practica clinică a
planului de îngrijire, utilizat până în acest moment preponderent în scop didactic, prin fixarea unui
cadru minim de componente. Beneficiarii principali fiind pacienţii îngrijiţi, nu am dorit încărcarea
birocratică a asistenţilor medicali prin formularea unui ghid cu pretenţii de exhaustivitate. Prin cadrul
minim conceptual stabilit încercăm să lăsăm posibilitatea de a se adăuga secţiuni, în funcţie de
specificul şi particularităţile îngrijirilor din fiecare unitate medicală.
La redactarea acestui ghid s-a utilizat bibliografia de specialitate utilizată în şcolile sanitare şi diverse
formate de planuri de îngrijire care sunt folosite cu succes atât în ţară cât şi în afara ţării.

BENEFICIARI: Beneficiarii direcţi sunt pacienţii, prin timpul mărit acordat evaluării lor şi prin
îngrijirile personalizate care vor putea fi aplicate în baza acestui plan de îngrijire. Ceilalţi beneficiari
sunt echipa de îngrijire, în cadrul căruia se pot defini mai clar sarcinile de lucru pe baza competenţelor
specifice oferite prin absolvirea şcolilor de profil la diferite niveluri şi asigură continuitatea îngrijirilor
iar prin documentarea activităţilor asistentei posibilitatea de a face cercetare în nursing; angajatorii care
vor avea pacienţi multumiţi şi echipe medicale funcţionale ; şcolile sanitare care vor vedea în sfârşit
legătura teoriei cu practica clinică şi nu în ultimul rând societatea care va simţi din partea asistentelor
medicale efectele unei îngrijiri ordonate, gândită ştiintific, umană şi eficientă.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE este un document medical completat de către asistenta medicală şi care NU
este parte din foaia de observaţie a pacientului, dar care se alătură foii de observaţie clinică generală. Se
utilizează doar în cazul spitalizărilor continue. Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului
de îngrijire şi care poate să fie în formate diferite, dar să cuprindă minim 4 categorii de informaţii:
diagnosticele de nursing sau lista cu problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţile ş
evaluarea.
Astfel, planul de îgrijire, poate reflecta procesul de îrijire dupa teoria V.Henderson ( cele 14 nevoi ale
individului, caracterisrici) sau dupăteoria M. Gordon ( 11 modele, caracteristici, identificare
diagnostice, rezultate).

Acest ghid conţne secţuni, anexe ş instrumente de lucru ş permite folosirea prescurtărilor acceptate în
bibliografia medicală : denumiri de boli (AVC) sau în diagnosticul nursing cuvintele de legatură ``din
cauza = d/c`` sau ``manifestată prin =m/p``
SECŢIUNEA 1: DATE PERSONALE
Prin completarea următoarelor date: nume şi prenume, C.N.P. , secţie, salon, pat se va putea identifica
pacientul căruia i se întocmeşte planul de îngrijire.
Se va specifica modul de internare: prin serviciul de urgenţă, cu bilet de trimitere sau prin transfer din
altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.
Date de contact: Telefon aparţinători sau părinţi/ reprezentant legal ( în cazul copiilor )
După completarea datelor personale se va obţine consimţământul informat al pacientului/aparţinătorului
în ceea ce priveşte întocmirea planului de îngrijire, consimţământ care pe viitor va fi cuprins în acordul

1
informat al pacientului din legislaţia privind drepturile pacientului. Se va consemna obligatoriu data şi
semnătura pacientului sau a reprezentantului legal ( în cazul copiilor sau a pacientului major lipsit de
discernământ) pentru acordul exprimat fără echivoc, privind întocmirea planului de îngrijire.
Exemplu: Subsemnatul………….. sunt de accord sa colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea
planului de îngrijire.

SECŢIUNEA 2: EVALUARE PRIMARĂ

Evaluarea primară se face la internarea pacientului în secţia iniţială sau în cazul transferului în altă
secţie/compartiment din cadrul aceluiaşi spital. În această secţiune se consemnează data şi ora la care se
face evaluarea şi responsabilizarea asistentului medical prin trecerea numelui şi semnătura acestuia.
Persoana care a efectuat evaluarea primară va scrie cu roşu alergiile cunoscute ale pacientului.

SECŢIUNEA 3: PARAMETRII LA INTERNARE

În continuarea planului de îngrijire, în această secţiune se vor completa valorile funcţiilor vitale
măsurate la internare sau în cazul transferului în altă secţie/compartiment a aceleiaşi unităţi sanitare:
tensiune arterial, puls ( valori şi caracteristici ), temperatura, respiraţie ( valori şi caracteristici ),
greutate/înălţime, stare generală.
Pentru exemplificare :
Temperatura: 37,8oC, T.A. 180/11o mmHg ( H.T.A. ), puls 96 bătăi/min ( tahicardic) , respiraţie 23
resp./min , greutate 115kg, înălţime 168 cm, stare generală alterată.
Observaţie: O parte din caracteristicile parametrilor de la internare se vor regăsi în secţiunea cu
MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ.
La starea generală putem avea următoarele variante: - bună - mediocră - alterată - gravă. Se va
bifa varianta care corespunde.

SECŢIUNEA 4 : EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE ŞI PACIENŢII LA

RISC - GRILA NORTON
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și
planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale
variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la
presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin:
efectuarea unei anamneze și examen clinic complet,
examinarea pielii,
identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte
și calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.

2
 După admiterea in spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor.
Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu
ajutorul Grilei Norton.

Grila Norton

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt

2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt

3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc scăzut

4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care în prezintă o persoană faţa de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc
ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați.
Starea fizică se notează de la 1 la 4 astfel: Mobilitatea se notează de la 1 la 4 astfel:
1 foarte rea 1 imobil
2 mediocră 2 limitată
3 medie 3 uşor afectată
4 bună 4 completă
Stare mentală se noteaza de la 1 la 4 astfel: Activitatea se notează de la 1 la 4 astfel:
1 stupoare 1 dependent
2 confuzie 2 ajutor des
3 apatic 3 ajutor rar
4 alert 4 independent
Incontinenţa se notează de la 1 la 4 asfel:
1 da
2 des
3 ocazional
4 nu
Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă persoana analizată privind
apariția escarelor :
< 12 indică un risc foarte înalt
între 12-14 indică un risc înalt
între 14-16 indică un risc scăzut .
Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice
modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire
individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc asistenta medicală se va orienta pentru ce tip
de îngrijire are nevoie pacientul.
3
SECŢIUNEA 5: EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE AL PACIENTULUI

Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii pacienților
internați într-o unitate sanitară.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din diverse
cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de diferite tipuri
și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu vârste
mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și jumătate din
bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din evenimentele adverse care
se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o cădere.
Căderile în ambientul intra sau extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate
temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și
necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate căderile
au consecințe grave pentru pacient.
Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar prevenirea
lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația Mondială a
Sănătății).
Documentarea riscului de cadere în planul de îngrijire este foarte importantă, atât pentru identificarea
riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a
acţiunilor de îngrijire.
Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui Downton
şi Scala Stratify Britton.
Evaluarea riscului de cădere se efectuează pentru fiecare pacient la internare utilizând una din
cele două scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în aceste scale
dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului;

5.1 SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON

Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton

Căderi anterioare
Medicație de risc
Deficit senzorial
Alterare mentală/cognitivă, coștiența
Necesități speciale (incontinență urinară…)
Vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de
5 ani
Transferul pacientului
Altele…

4
 Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și
poate fi ușor de administrat.
În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea pacienților și cu 0
puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
a suferit, sau nu căderi anterioare,
dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice), antiparkinsoniene,
antidepresive,
dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
dacă pacientul este orientat sau confuz,
dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate deplasa
deloc.
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:
Căderi anterioare NU 0

DA 1

Medicamente Nici unul 0

Tranchilizante / sedante 1

Diuretice 1

Hipotensoare (nediuretice) 1

Antiparkinsoniene 1

Antidepresive 1

Alte medicamente 0

Deficit senzorial Nici unul 0

Alterații vizuale 1

Alterații auditive 1

Extremități (ictus,…) 1

Stare mintală Orientat 0

Confuz 1

Deplasare Normală 0

Sigură cu ajutor 0

Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1

5
 Imposibilă 0

Scor

5.2 EVALUAREA RISCULUI DE CADERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și asta
poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost
dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente,
unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

6
Nr. crt. Total

1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după

internare? Da=1, Nu=0
2 Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0

3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0

4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0

5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.

SECŢIUNEA 6 : SCORUL DE DEPENDENŢĂ

Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană
independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care
să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte. Totalul de puncte permite
clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.

Clasificarea în patru categorii de dependenţă :

persoana independentă până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţa moderată de la 15 la 28 nivel 2

pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

7
 Evaluarea nivelului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne
orienta în procesul de îngrijire
Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului
obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.
Determinarea şi consemnarea nivelului de dependenţă se poate face şi numai pentru una sau
mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai
facă totalizarea punctelor.
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă

I II III IV

Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală

Lipsa forţei fizice

Lipsa voinţei
Existenţa mai
Existenţa mai multor surse
Autonomie Lipsa cunoştinţelor multor surse de
de dificultate
dificultate
Probleme psihice

Mediu defavorabil

Proceduri pentru
Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală
menţinerea sănătăţii

SECŢIUNEA 7: MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ

Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar
una sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență – semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de
a răspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/ evaluarea primară se vor identifica manifestările de dependență și se
vor bifa în tabelul alăturat (realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson).
Tabelul cu manifestările de dependență se adaptează specificului serviciului/ secției/ unității.
Tabelul de mai jos este gândit mai bogat în informații, iar cel din macheta planului de îngrijire este
ușor simplificat.

NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

FUNDAMENTALĂ

8
1. A respira și a avea Dispnee HTA paloare
o bună circulație Tuse hTA cianoză
Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic

Protezat respirator
Altele_________________________ex:
Monitorizat epistaxis, tipul dispneei, ș.a.

2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:

Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate ____________ Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare (ex.auditivă) Dizartrie Hemi
Altele: _______________ Altele:_______ Para
Stare mentală: Tetra
Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele_________

3. A se alimenta și Anorexie Bulimie

hidrata Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greță Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi: ______
Oligurie Constipație Aspect: _________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Incontineță urinară
Enurezis noctrun
Piurie Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
Hematurie ________________________________
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală Hematemeză
Stomă

9
 Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree
vomică Alte MD: ___________________________
hemoptizie edeme
ascită
Anasarcă

5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutor: __________________

avea o bună postură Dificultate de deplasare
Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor:
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
6. A dormi și a se Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente
odihni Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn
Utilizează somnifere

7. A se îmbrăca și ⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca

dezbrăca Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)

8. A-ți menține Subfebrilitate Frisoane Hipotermie

temperatura corpului Febră moderată Convulsii febrile Cianoză
în limite normale Febră ridicată Transpirații Eritem
Hiperpirexie Altele:______________
9. A fi curat, îngrijit, Carență de igienă
a-ți proteja ⎕tegumente murdare
tegumentele și ⎕ păduchi ⎕ altele_____________________
mucoasele Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)
10. A evita Alergii: ________________
Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții

10
pericolele Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _____________________________________ De exemplu:
agitație, frică, panică,
gemete,
tristețe,
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
stress, doliu
11. A-ți practica Religia _________________________________________
religia Refuzul unor proceduri _________________________________

12. A fi util (a fi Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri

preocupat în vederea Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe
realizării) Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare

13. A se recrea Obiceiuri de a se destinde

Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.
14. A învăța să-și Refuz de a ști
gestioneze sănătatea Comportamente inadecvate
Cere informații

SECŢIUNEA 8 : PROBLEMELE DE ÎNGRIJIRE

Problema de îngrijire se defineşte ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o

atitudine nefavorabilă sănatății sau satisfacerii nevoilor sale.
Actualul ghid propune realizarea planului de îngrijire pe baza modelului celor 14 nevoi ale teoriei
Virginiei Henderson.
Prin completarea secțiunii se execută etapa de ,,analiză și interpretare a datelor” a planului de îngrijire.
Această etapă are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare în cazul pacientului evaluat.
În urma culegerii datelor au fost completate manifestările de dependenţă, pe nevoi (în secţiunea 7 ).
Manifestările (semne şi simptome) vor fi corelate cu problemele de îngrijire din lista de mai jos.
Propunem o listă minimă de probleme de îngrijire, din care vor fi alese, prin bifare sau scriptic, unul,
sau în anumite cazuri, mai multe probleme de îngrijire.
Exemple :
Pentru ,, respiraţie/circulaţie”, manifestarea a fost ,,dispnee”, se va bifa din lista ,,alterarea respiraţiei”
sau ,,respiraţie deficitară”.
Prezenţa unei pareze ca manifestare de dependenţă va genera problema: comunicare ineficientă la
nivel motor sau se poate alege problema imobilitate;
O plagă la nivelul tegumentelor va duce la problema de îngrijire: alterarea tegumentelor, etc.
Problema trebuie să fie formulată cât mai aproape de nevoia perturbată. Deci, problema se corelează
strict cu o anumită trebuinţă. Cauza sau sursa de dificulatate poate fi variabilă. Există uneori, mai

11
 multe surse de dificultate pentru aceeaşi problemă, dar şi mai multe probleme cauzate de aceeaşi sursă
de dificultate.
Observatie : pentru exemplificare se poate consulta macheta de plan de îngrijire ataşată ca anexă
acestui ghid.

SECŢIUNEA 9: EVOLUŢIA( PROGRESUL) PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE

Aceasta secţiune a planului de îngrijire trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/
diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de
dependenţă, intervenţiile decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi
data/răspunsul şi progresul pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face
evaluarea, cel puţin pentru nevoile prioritare .
Pentru a uşura stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor acestea se
pot alege din tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid.
Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme
/obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat .

Nevoia Obiective Intervenţii specifice Evaluare

fundamentală

1. A respira şi □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................

a avea o bună prezinte respirație □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ Obiectiv realizat
circulaţie /circulatie altele........................... □manifestări
îmbunătățită în □ asigur condiţii de microclimat ameliorate
termen de □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □ manifestări
.....ore/zile □recomand repaus vocal absolut absente
□ asigur mobilizarea secretiilor prin Obiectiv
□Altele □umidificare □hidratare nerealizat
□nebulizare □tapotament □ manifestări
□drenaj postural □ tuse asistată noi
□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului ........................
□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) ........................
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi ........................
manopere medicale: .......................................................................
□ observ şi notez caracteristicile sputei
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral
□ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice 12
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice :
...........................................................................................................
 □ Efectuez □ EKG, □probe de efort, □altele
......................................................................................
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator

□ asigur îngrijiri după orice tehnică

□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația
2. A se □ Pacientul/a să □ identific preferinţele alimentare Data................
alimenta şi aibă la fiecare □cântăresc pacientul…….kg Obiectiv realizat
hidrata masă o alimentație □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □manifestări
care să conțină □notez frecvența și caracterele vărsăturilor ameliorate
necesarul de calorii □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ manifestări
recomandat în □încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide absente
termen de........ □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se
ore/zile alimenteze pacientul
□ Pacientul/a sa fie □efectuez bilanțul hidric( intrări/ieşiri):
echilibrat ...........................................................................................................
nutriţional/hidric în □ alimentez activ/ pasiv pacientul
termen □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
de…ore/zile manopere medicale:
...........................................................................................................
Ofer regimul prescris
Pacientul/a □ hidric □ hidro-zaharat
□ să-și diminueze □semilichid □lactat Obiectiv
□ să nu prezinte □ lacto- făinos nerealizat
………… □ hepatic □renal
□grețuri □ cardio-vascular □ manifestări
□vărsături □ diabetic □hipocaloric noi
în termen □hiposodat ........................
de.....ore/zile □ normocaloric ........................
□ Pacientul/a să-și □ regim absolut
exprime acceptul □Administrez medicația........................................ în raport cu
de a bea și mânca orarul meselor și observ efectul acesteia
în termen de □Institui perfuzii zilnic cu......................................................
…..….ore/zile supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia
□ reechilibrez hidroelectrolitic
□Altele pacientul...............................................
□ alimentez artificial pacientul :
□ parenteral, □sonda,
□ stoma
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice :
...........................................................................................................
□Altele
3. A elimina □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează Data................
prezinte tranzit eliminarea în limite fiziologice Ob realizat
intestinal în limite □asigur repaus la pat □manifestări
fiziologice în □ servesc bazinetul ameliorate
termen de....... □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate □ manifestări
ore/zile □asigur îmbrăcăminte curată și comodă absente
□ Pacientul/a să nu □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. Ob nerealizat
prezinte semne de □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice □manifestări
deshidratare în □ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate noi
termen □ măsor diureza............ml/24 ore ........................
de.....ore/zile □ cântăresc zilnic pacientul ........................
□ Pacientul/a să □ efectuez bilantul hidric ………………..
prezinte eliminări □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
adecvate □ asigur igiena locală
□cantitativ și □ aplic crème de protectie
□calitativ , ale □ respect intimitatea pacientului
□secretiilor □asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric
vaginale □verific prezența globului vezical
□urinei, în □încerc stimularea evacuării urinare
13
 termen □suprim alimentația pe cale orală
de......ore/zile. □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite
□Pacientul/a să nu cu lingurița
mai prezinte □menajez psihic și fizic pacientul în timpul
incontinență varsăturilor/expectorației
□ziua sau □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală
□deloc în □supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă
termen
de….ore/zile Administrarea medicației…………....................... în raport cu
□Pacientul/a să-și orarul meselor și observ efectul acesteia
golescă vezica Institui perfuzii zilnice cu...................................…………
complet la fiecare o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia.
micțiune în termen □ recoltez produse biologice/patologice
de □ efectuez spălătură
………ore/zile. Vaginală/clisma /spălătura vezicală
Pacientul/a □ efectuez sondaj vezical…….…………ml/24.h
□să-și diminueze □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren
□să nu prezinte □ montez sonda nazogastrică/tub de gaze
……………… □Altele
□expectorație
□vărsături
în
termen.…ore/zile
□Altele
4. A se mişca □ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate Data................
şi a avea o prezinte mobilitate □supraveghez permanent pacientul Obiectiv realizat
bună postură normală în termen □înlătur obiectele contondente □manifestări
de….ore/zile □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizare ameliorate
□ Pacientul/a sa Ajut pacientul: □ manifestări
prezinte miscări □să aibă tonus muscular păstrat absente Obiectiv
coordonate in □să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității articulare nerealizat
………ore/zile □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile □ manifestări
□ Pacientul/a să cotidiene noi
nu mai prezinte □să facă băi calde ........................
edeme în termen □să nu prezinte risc de escare ........................
de…ore/zile □așez pacientul în poziție adecvată:
□ Pacientul/a să-și ...........................................................................................................
exprime acceptul □asigur repausul impus terapeutic
de a îndeplini □ suplinesc nevoile de baza
□ singur □Altele
□ cu ajutor □Administratea medicației ……………...…………………………
activitatea în □observ efectul medicației
termen □Pregătesc pacientul pentru investigații.......................................
de…ore/zile ……………………………………………………
□Altele □Altele
5. A dormi, a □ Pacientul/a □identific cauza problemei: ............................... Data................
se odihni să-și exprime o □ înlătur cauza Obiectiv realizat
stare de bine în Observ şi notez: □manifestări
termen de □funcţiile vitale………………… ameliorate
……ore/zile □calitatea somnului…………….. □ manifestări
□ Pacientul/a să □orarul somnului……………….. absente Obiectiv
doarmă noaptea □perioada somn - odihnă…………… nerealizat
odihnitor…..…h □comportamentul □ manifestări
în termen de pacientului……………………………………….. noi
………ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale ........................
□ Pacientul/a să- și □asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele ........................
exprime pacientului
diminuarea □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului
□epuizării □Altele
□disconfortului în □ Administrez medicația…………..………………………
termen ………………………………………și observ efectul acesteia
de…….ore/zile □Altele
□Altele
6. A se □ Pacientul/a să se □identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului Data................
îmbrăca, poată îmbrăca și □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca Obiectiv realizat
14
dezbrăca dezbrăca singur în □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul □manifestări
de termen □încurajez pacientul ameliorate
….….ore/zile □ manifestări
□Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă absente Obiectiv
prezinte interes față □Altele nerealizat
de ținuta □ manifestări
vestimentară în de noi
termen….….ore/zil ........................
e ........................
□Altele

7. A menţine □ Pacientul/a să □monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură

temperatura Se afebrilizeze □ aplic comprese reci Data................
corpului în termen de …… □ împachetări reci Obiectiv
ore/zile □ aplic gheață realizat
limite
□ Pacientul/a să □calculez bilanțul ingesta- excreta □manifestări
normale prezinte Servesc pacientul cu cantități : ameliorate
temperatura □ mari de lichide □ manifestări
corporală □ mici de lichide absente
în limite □ încălzesc lent pacientul cu pături Obiectiv
normale în □administrez lichide ușor călduțe nerealizat
termen de …… □ aplic metode fizice de încălzire/ răcire □ manifestări
ore/zile □schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie noi
□asigur microclimatul .......................
□ asigur igiena
□monitorizez temperatura si o notez in foaia de temperatura
□ Administrez
medicația…………………………………………………………
și observ efectul acesteia

□Altele
8. A fi curat, □Pacientul/a să □ evaluez limitele pacientului legate de igienă Data................
îngrijit, de a prezinte □ previn apariţia escarelor Obiectiv
proteja tegumente și □ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor realizat
mucoase intacte □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ ajut, conform □manifestări
tegumentele
în termen planului de mobilizare, la ameliorate
şi mucoasele de……….. □baie □ duș □ manifestări
ore/zile □ toaleta pe regiuni absente
□Pacientul/a să □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale Obiectiv
participe la □ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile plagii: nerealizat
îngrijirile sale ........................................................................................................... □ manifestări
de igienă în □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, noi
termen pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate .......................
de…….ore/zile □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului .
□Pacientul să □prelevez produse specifice pentru investigații de laborator .......................
își facă singur □cruste .
îngrijirile de □ puroi
igienă în termen □fire de păr
de……ore/zile □unghii
□Pacientul să □ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale
își exprime
acceptul □Altele
de a îndeplini
îngrijirile
igienice în
termen
de…….…ore/zi
le

9. A evita Pacientul/a □ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie Data................

pericolele □să își □pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire Obiectiv
diminueze □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime realizat
□să nu mai emoțiile, nevoile, frica, opiniile □manifestări
prezinte, □ explic tehnici de relaxare ameliorate
□anxietate □ evaluez caracteristicile durerii □ manifestări
15
 □durere □ asigur odihna absente
în termen de Obiectiv
………ore/ zile Asigur stimularea cutanată prin: nerealizat
□aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) □ manifestări
□Pacientul/a să □frecții □ masaj noi
își recâstige □ promovez un concept de sine pozitiv .......................
stima de sine în □încurajez pacientul /a la orice progres obținut .......................
termen de □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
………ore/ zile □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
□ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
□Pacientul/a să □ asigur legătura pacientului/a cu familia
prezinte o stare □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ izolare
de bine din □ respectarea circuitelor
punct de vedere □ măsuri de igienă spitalicească )
psihic în termen □ supraveghez semnele complicațiilor
de ………ore/ □ Administrez medicația..................................................................
zile şi obsev efectul acesteia
□ efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația medicului
□Altele ........................................................................................................
□Altele
10. A Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare Data................
comunica □ să își □învăt pacientul/a să mențină integritatea Obiectiv realizat
diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros □manifestări
□ să numai prezinte □ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale ameliorate
□să învețe să □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □manifestări
suplinească □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea absente Obiectiv
□tulburările complicațiilor musculare și articulare nerealizat
senzoriale □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □ manifestări
□tulburările □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal noi
motorii □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
□tulburările de □ asigur mediul de securitate si protectie ........................
limbaj □ felicit pacientul pt orice progres
□tulburările □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
intelectuale sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
□tulburările □ asigur prezenţa persoanei semnificative
afective □ in timpul îngrijirilor , comunic în permanenţî cu pacientul
în termen de........... comatos
ore/zile □ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ajutor
□Pacientul/a să nu disponibile
mai prezinte □ Administrez medicația..................................................................
izolare socială în și observ efectul acesteia
termen de........... □pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale simțurilor și îl
ore/zile îngrijesc după examinare
□Pacientul/a să
prezinte stare de
bine din □Altele
punct de vedere al
comunicării
în termen de...........
ore/zile
□Altele
11. A practica Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului Data................
religia □ să numai prezinte □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele Obiectiv realizat
dificultate de a □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, tratament □manifestări
acționa după şi manopere medicale ameliorate
credințele și □planific împreună cu el/a activități care să-i dea sentimentul □ manifestări
nevoile sale în utilității. absente Obiectiv
termen de □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine nerealizat
........... ore/zile □ ajut pacientul /a să identifice cauza frustrării/culpabilităţii □ manifestări
□Pacientul/a să nu □ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale noi
mai prezinte □îl/o asigur de confidenţialitate ........................
dificultate de a □planific împreună cu pacientul/a activități religioase ........................
participa la □ asigur un final demn în faza terminală
activități religioase
în termen de □ Administrez medicația.........................................
16
 ........... ore/zile .................................................................................
□Pacientul/a să nu și observ efectul acesteia.
mai prezinte
nelinişte față de
sensul propriei □Altele
existenţe în termen
de.......... ore/zile
□Pacientul să
prezinte stare de
bine în termen
de….…zile
□Altele
12. A fi util Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
□să își □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său Obiectiv realizat
diminueze □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare □manifestări
□să nu prezinte □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității ameliorate
□devalorizare □ ajut pac. să se integreze în colectiv □ manifestări
□sentiment de □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine absente Obiectiv
neputință □ identific cauza neputinței nerealizat
□dificultate de a-și □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale □ manifestări
asuma roluri □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare noi
sociale bine în □Altele ........................
termen de….…zile .............
□ Pacientul să nu
mai prezinte
dificultate de a se
realiza bine în
termen de….…zile
□Pacientul să
prezinte stare de
bine în termen
……..zile
□Altele
13. A se Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative Data................
recrea □să-și diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ asigur perioade de repaus inainte si dupa activitati □manifestări
□dezinteres □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă ameliorate
□dificultate □ sugerez pacientului tehnici de relaxare □ manifestări
□incapacitate □asigur o creştere graduală a dificultății activităților absente Obiectiv
□refuzul □ planific împreună cu pacientul activități recreative nerealizat
□acceptul de a □ manifestări
indeplini activități □Administrez medicația…………………………. noi
recreative ................................................................................. ........................
în și observ efectul acesteia ........................
termen.....ore/zile

□Altele
□Altele
14. A învăţa Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului
să-şi □ să își □identific cunostintele pacientului despre boala/tratament/regim Data................
gestioneze diminueze de viaţă
□să nu prezinte □ stimulez dorința de cunoaştere Obiectiv realizat
sănătatea
□ignoranță □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, □manifestări
□dificultatea de utilizând materiale didactice concrete ameliorate
a învăța □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis și și-a însușit □ manifestări
□refuzul de a corect noile cunoștiințe absente
învăța □ îl ajut să dobândească deprinderi noi Obiectiv
□ cunoștiințe □identific obiceiurile greşite ale pacientului nerealizat
insuficiente în □corectez deprinderile dăunătoare sănătății □ manifestări
termen.....ore/zile □întocmesc programe de recuperare și reeducare a pacienților cu noi
□ Pacientul să deficiențe senzoriale și motorii
prezinte o stare de
bine in termen □Altele
….....ore/zile
□Altele
17
Observaţtie : În cazul apariţiei unei probleme noi de dependenţă (ulterior celor stabilite la internare)
precum şi în cazul transferului pacientului în altă secţie/compartiment , se poate completa nevoia
corespunzătoare din instrumentul de lucru ataşat şi se listează, urmând să fie introduse ca pagini în
planul de îngrijire deja existent, cu specificarea datei exacte şi a orei când a fost completat.
Evoluţia zilnică a pacientului privind îngrijirile se poate nota pe o fişă prezentată în anexa V a
acestui ghid.

SECŢIUNEA 10: ADMINISTAREA MEDICAMENTELOR

În cadrul intervențiilor nursing cu rol delegate intră și administrarea medicamentelor.

Elementele care trebuiesc atinse am încercat să le surprindem în tabelul alăturat:
denumire medicament/ forma farmaceutică;
de exemplu: Furosemid 20 mg fiole
doza indicate/ ritm de administrare;
de exemplu: Furosemid 20 mg 2x1/2 f ( 2x10 mg)
cale de administrare:
per os (po), intrarectal, intravaginal, ș.a.
injecție id, sc, im, iv
perfuzie iv, ș.a.m.d.
data administrării- aici ne-am gândit că, de obicei, un tratament indicat se administrează mai multe
zile, putând astfel completa doar data, fără a mai trece din nou indicația medicală.
Ora de administrare/ calea de administrare- am trecut orele mai des întâlnite ca obișnuință în
administrarea medicamentelor. Am mai suprapus încă o dată calea de administrare, deoarece pot exista
situații când un medicament să aibă 2 sau mai multe căi de administrare și din anumite motive (care s-
ar putea trece la coloana OBSERVAȚII) să fie administrat pe căi diferite.
de ex: Furosemid 20 mg poate fi administrat i.m./i.v.
Semnătura – celui care administrează medicamentul, gândită pe trei coloane reprezentând cele 3 ture
de lucru. De exemplu, în funcție se regulile unității/secției:
Tura I între orele 6,00-14,00
Tura II între orele 14,00-22,00
Tura III între orele 22,00- 6,00
Tratamentul de ora 14,00 ține de tura I, cel de ora 22,00 de tura aII-a, iar cel de ora 6,00
de tura a III-a.

Observații- se pot nota eventualele reacții la medicamente, intoleranțe, chiar refuzul pacientului, ș.a.
Sub tabel figurează semnătura pacientului/ apartinătorului care ia cunoștință de tratamentul indicat.

Următorul tabel se va completa atunci când se indică un medicament suplimentar față de schema de
tratament stabilită (un calmant, un sedativ, un laxativ, ș.a.).
De asemenea, se poate consemna întreruperea tratamentului pentru un anumit medicament, eventualele
reacții adverse.
Sugerăm ca acest tabel să se folosească sub formă de anexă, putând fi puse atâtea fișe câte sunt nevoie.

18
 SECTIUNEA 11: EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
Această secţiune a planului de îngrijire stabileşte momentele când s-a efectuat de către
asistentul medical educaţie pt sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi
obiectivele educaţionale, semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia
mesajul ( pacient/aparţinători).
Nevoia fundamentală
1. a respira , a avea o bună
circulaţie
2. a se alimenta, hidrata
3. a elimina
4.a se mişca şi a avea o
bună postură
5. a dormi, a se odihni
6. a se îmbrăca/dezbrăca
7. a menţine temperatura
corpului în limite normale
8. a fi curat , îngrijit, de a
proteja tegumentele şi
mucoasele
Educație pentru sănătate
□ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate
□ să facă exerciții de respirație
□să expectoreze şi să colecteze corect sputa
□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc.
□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură
□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
□ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință
□învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie
□educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă echilibrat
□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului
□explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor
alimentare□educația medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții de respiratie,
să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc)
□Altele
Educ pacientul privind:
□ regimul alimentar
□ stilul de viaţă
□ complianta terapeutică
□ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul
□Altele
Educ pacientul privind:
□ boala şi strategia terapeutică
□schimbarea de comportament necesară
□aprecierea statusului hidroelectrolitic
□ schimbarea pungii de stoma
□ importanta aportului de lichide
□ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala
□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale
□Altele
□educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și capacitatea sa
□educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate
□Altele
□respectarea orelor de culcare/trezire
□ învaț pacientul tehnici de relaxare
□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase
□Altele
Educ pacientul să cunoască:
□importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
□importanța vestimentației în identificarea personalității
□legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine
□Altele
□ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive asupra
organismului uman
□ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii corporale
pentru homeostazie
□ Altele
□învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor
□ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
□Altele
19
9. a evita pericolele
10. a comunica
11. a practica religia
12. a fi util
13. a se recrea
14. a învăţa să-şi
gestioneze sănătatea
□informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize, investigații/
intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate
□Altele
□ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane
□ să mențină legături cu persoanele apropiate
□Altele
□determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
□Altele
Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia
terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să trăiască într-un
mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii.
□Altele
□Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
□organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății
□țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat
□Altele

SECŢIUNEA 12: SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE

Este ultima secţiune a planului de îngrijire care cuprinde enumerarea problemelor prioritare
de îngrijire cu care s-a internat pacientul, categoria de intervenţii autonome care s-au efectuat în
scopul reducerii dependentei pacientului îngrijit, scorul de dependenţă la externare şi recomandările
din sfera îngrijirilor făcute de asistentă la externare pacientului /aparţinătorilor.
Exemplu:

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de

îngrijire:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin : ajutor/suplinire la □igiena
corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi □educaţie pentru sănătate.

Scor de dependenţă la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ, □3=

DEPENDENŢĂ MAJORĂ, □4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ

Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă, □ altele

................................................................................................................................

Semnătura asistentului medical………………………

20
 ANEXELE GHIDULUI:

I. PLAN DE MOBILIZARE AL PACIENTULUI

II. FIŞA DE EVALUARE A DURERII
III. FIŞA DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
IV. FIŞA DE EDUCAŢIE PT SĂNĂTATE
V. EVALUARE ZILNICĂ A PACIENTULUI
VI. FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRLOR LA EXTERNARE

INSTRUMENTE DE LUCRU:
A) PLAN DE ÎNGRIJIRE PE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
B) MACHETA PLAN DE ÎNGRIJIRE

ANEXA I Plan de mobilizare al pacientului

Aceasta anexă a planului de îngrijiri cuprinde data , ora şi semnătura celui/celei care a efectuat toaleta
locală/generală, ora/iniţialele celui/celei care a realizat schimbările de poziţii (semişezând, şezând, decubit
dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele celui/celei care a supravegheat/ajutat la
plimbarea pacientului singur, însoţit sau cu mijloace auxiliare de deplasare. Exemplu:

Plan de mobilizare
Data Toaleta Schimbări de poziţii Plimbare
singur însoţit Cu
locală generală semişezând şezând DD DLS DLD DV mijloace
de
deplasare

21
ANEXA II. Fişa de evaluare a durerii

FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

Numele Prenumele Vârsta ani

Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Localizare / Iradiere**

Caracteristici
Debut
Durată
Frecvenţă

Durerea este: Acută Cronică de ……zile

Declanşat / agravat de: ………………………….

……………………………………………………

Caracter
Superficial Pulsatil Înţepător
Sfâşietor Arsură Ascuţit
Iradiază Adânc Amorţeli
Crampă Difuză ………..…

Este însoţit de: Cefalee Greţuri

Ameţeli Alte: ………………………...

Durerea influenţează / produce:

Disconfort Deficit de igienă Pofta de mâncare Alterarea mobilităţii fizice
Atenţia Somnul Sentimente /Relaţii Alte: …………………………...……

Antialgice folosite: Da Nu.; Daca da atunci de care: ……………………………………………

În ce masură v-a ajutat: Foarte puţin Ameliorat a încetat durerea

* Se va marca cu X intensitatea
** Se va nota prin încercuirea zonei dureroase şi cu săgeata se va indica zona de iradiere

22
 ANEXA III. Fişa de administrare a medicamentelor

Administrarea medicamentelor
Spitalul Secția
Nume/ Prenume: CNP: FO:
Denumire Cale Ora de administrare/ cale de
Doza/ Semnătura
medicament/ forma de data administrare
ritm
farmaceutică adm 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III Observații

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

23
 Cale Ora de administrare/ cale de administrare semnătura
Denumire
Doza de data Observații
medicament 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III
adm

8.

9.

10.

11.

12.

Semnătura pacient/aparținător:

Prescrierea unei singure doze de medicament Întreruperea tratamentului

Data Denumire doza Cale Ora semnătura data inițiale Reacții adverse care au dus la
medicament de adm. întreruperea tratamentului
medicament reacție

24
 ANEXA IV- FIŞA DE EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Educaţie pentru sănătate

□ La internare □ pe parcursul internării □ la externare

Obiective educaţionale Semnătura Semnătura celui

celui care care preia mesajul
efectuează (pac/aparţinători)

25
 ANEXA V- EVALUARE ZILNICĂ A PACIENTULUI

Data/ ora Data /Ora EVALUAREA ZILNICĂ A IÎNGRIJIRILOR Asistent

medical

(Semnatura)

Semnătura
Pacient Aparţinător

26
ANEXA VI. FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRLOR LA EXTERNARE

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi □educatie pentru
sănătate.

Se externează : □ independent , □ dependent

Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă

Semnătura asistentului medical…………………

27
 PLAN DE NURSING
Secţia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME.................................................................................................. DATA..................................... NR.FO...............SALON........PAT.....

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Alterarea vocii din □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, □Pregătesc fizic și psihic □ Învăţ pacientul să Data................
cauza………………. prezinte respirație
SaO, pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv realizat
manifestată prin îmbunătățită în termen
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □puncție, □ să facă exerciții de respirație □manifestări
…………………… de □ altele........................... □examen radiologic, □să expectoreze şi să colecteze corect ameliorate
……..ore/zile □ asigur condiţii de microclimat □examen endoscopic sputa □ manifestări
□Alterarea respiraţiei □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □analize □să înlăture obiceiurile dăunătoare, absente
/respiraţie deficitară din □Altele □recomand repaus vocal absolut □administrez O2 pe: tabagism,etc. Obiectiv nerealizat
cauza………………. □Pacientul/a să □ asigur mobilizarea secretiilor prin □mască □învăț pacientul să evite schimbările □ manifestări
manifestată prin □umidificare □hidratare □sondă.......l/min bruşte de temperatură noi
……… prezinte circulația □nebulizare □tapotament □administrez medicația: □ învăț pacientul să evite aglomerațiile ........................
□Obstrucția căilor îmbunătățită în termen □drenaj postural □ inhalator în perioadele cu gripă ........................
respiratorii din cauza □ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului □ parenteral □ educ pacientul să folosească batista ........................
1. A respira şi a avea o bună circulaţie

de..........ore/zile
…………………… □ umezesc aerul din încăpere □ oral individuală, de unică folosință Data...............
manifestată prin □pregătesc psihic pacientul pentru tehnici și observ efectul acesteia □învăţ pacientul să utilizeze corect Obiectiv realizat
□Altele
…………………… (delegate) □ aspir secreţiile traheobronsice dispozitivele medicale de administrare □manifestări
□Circulație inadecvată □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul □Altele inhalatorie ameliorate
din cauza manifestată după explorări şi manopere medicale: □Pregătesc pacientul pentru □Altele □ manifestări
prin ………. ............................................................................. investigaţii şi manopere □educaţia sanitară a absente Obiectiv
.... specifice : persoanelor în vederea respectării unui nerealizat
□ observ şi notez caracteristicile sputei ................................................... regim de viaţă şi muncă echilibrat □ manifestări
□Altele □ Efectuez □ EKG, □probe de □îndepărtarea durerii şi crearea unei noi..................
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme efort, □altele stări de confort a bolnavului
□asigur și supraveghez regimul conform ................................................... □ explic importanta respectarii
evolutiei sale □ montez şi supraveghez regimului hiposodat si hipolipidic cu
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus cateterul venos( branula) evitarea exceselor alimentare□educația
absolut □ recoltez analize de laborator medicală a pacientului(să adopte
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □îngrijiri după tehnică posture adecvate, să facă exerciții de
□ altele........................... Administ O2 pe: respiratie, să expectoreze, să colecteze
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului □ mască sputa, să înlăture obiceiurile
□ supraveghez semnele complicaţiilor □ sonda........l/min dăunatoare, tabagism , etc)
□Administrez □Altele
□Altele medicația......................
□Altele

28

Nevoia Diagnostic de nursing
fundamentală
□Alimentație
și hidratare inadecvată prin
surplus din cauza
………………….
manifestată prin
……..……..............
□Alimentație
și hidratare inadecvată prin
deficit din cauza
……………………
manifestată prin
…………………
□Dificultate / incapacitate
de a se alimenta și a se
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata
hidrata din cauza
…………………
manifestată prin
……………………
□.Refuzul de a
urma regimul (dieta) din
cauza ....…manifestată prin
…………………
□.Regim alimentar impus
terapeutic din cauza
……………………
manifestată prin
□ Refuzul de a se alimenta
sau
hidrata sau ambele din cauza
………………………….
manifestată prin
…………………….…
Intervenţii specifice
Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Pacientul/a să fie □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care A ve
echilibrat □cântăresc pacientul…….kg □ hidric □ hidro-zaharat privesc respectarea
nutriţional/hidric în □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □semilichid □lactat programului de muncă şi
termen de □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea
……ore/zile □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea
□Pacientul/a □încerc administrarea orală de lichide și alimente □ cardio-vascular stărilor emoţionale şi
□să-și diminueze semilichide □ diabetic □hipocaloric conflictuale precum şi crearea
□ să nu prezinte □educ aparținătorul referitor la modul în care □hiposodat condiţiilor de relaxare
………… trebuie să se alimenteze □ normocaloric □pentru obtinerea unei
□grețuri □efectuez bilanțul lichidian: □ regim absolut aderente crescute abordarea
□vărsături .................................................................................. □Administrez medicația terapeutică se realizează
în termen de □explic importanța : ...................................... diferenţiat pentru fiecare
…..ore/zile □ consumul de lichide și de alimente ........................................ în pacient
□ Pacientul/a să-și □ unei poziții adecvate raport cu orarul meselor și □pentru a proteja mucoasa
exprime acceptul de a □ a exercițiilor fizice în funcție de capacitatea observ efectul acesteia gastrică de factori iritanţi, se
bea și mânca în termen fiecăruia □Institui perfuzii zilnic va căuta să se respecte orarul
de..........ore/zile □ alimentez activ/ pasiv pacientul cu................................ meselor, evitarea abuzurilor
□Altele □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după ......................../............... alimentare şi evitarea folosirii
explorări şi manopere medicale ...................................... condimentelor în exces sau a
..................................................................................... supraveghez și explic altor excitanţi precum alcoolul,
pacientului necesitatea acesteia cafeaua şi tutunul
□Altele □ reechilibrez hidroelectrolitic
pacientul................................... □Altele
........................................
□ alimentez artificial pacientul
□ parenteral,□sonda,
□ stoma
□Altele
29
 Nevoia Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Constipatie din cauza □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide Administrarea Educaţia terapeutică a Data................
………… manifestată prin prezinte tranzit ce favorizează eliminarea în limite medicației…………........ pacientului vizează: Ob realizat
□Diaree din cauza…… intestinal în limite fiziologice în fiziologice ......................................... □să ajute pacientul să înţeleagă □manifestări
manifestată prin…………… termen de....... ore/zile □asigur repaus la pat ........................................ în mai bine boala şi strategia ameliorate
□Diaforeza din cauza □ Pacientul/a să nu prezinte □ servesc bazinetul raport cu orarul meselor și terapeutică □ manifestări
……………………… semne de deshidratare în termen □ ajut sau mențin tegumentele curate și observ efectul acesteia absente
manifestată prin de..... uscate □examen din scaun Institui □să crească cooperarea cu toţi Ob nerealizat
………………………. ore/zile □asigur îmbrăcăminte curată și comodă perfuzii zilnice factorii implicaţi în asistenţa □manifestări
□Deshidratarea din cauza □Pacientul/a să prezinte □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se cu................................... medicală noi
………………………… eliminări spele. ...................................... ........................
manifestată prin ... adecvate □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor ………………………. □să trăiască într-un mod cât ........................
□Eliminări menstruale sau □cantitativ și igienice □o supraveghez și explic mai sănătos posibil şi să-şi
vaginale inadecvate cantitativ □calitativ , ale □ asigur repaus la pat , stare de confort si pacientului necesitatea amelioreze calitatea vieţii
sau calitativ din cauza □secreţiilor vaginale securitate acesteia.
3. Nevoia de a elimina

………………………… □urinei, în termen □ măsor diureza............ml/24 ore □ examen din secreție □schimbarea de
manifestată prin... de.........ore/zile. □ cântăresc zilnic pacientul vaginală/ vezicala comportament necesară
□Eliminarea urinară □Pacientul/a să nu mai prezinte □ efectuez bilantul hidric ……………….. □ efectuez spălătură
inadecvată cantitativ și incontinență □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie vaginală □aprecierea statusului
calitativ din cauza □ziua sau □deloc în □ asigur igiena locală □ examen de urină hidroelectrolitic
………………………… termen de…….ore/zile □ aplic creme de protecţie □ efectuez sondaj vezical □modificări frecvente ale
manifestată prin .... □Pacientul/a să-și golescă □ respect intimitatea pacientului …….…………ml/24.h greutăți corporale
□Incontinență de □fecale vezica □asigur aport lichidian în funcție de bilantul □ îngrijesc şi supraveghez
sau □ urină □ ambele complet la fiecare micțiune hidric stoma/sonda/tuburi de dren □precizarea aportului de
din cauza ………….…… în termen de………ore/zile. □verific prezența globului vezical □Altele lichide
manifestată prin... Pacientul/a □încerc stimularea evacuării urinare
□ Eliminări patologice din □să-și diminueze □suprim alimentația pe cale orală □aprecierea statusului
cauza ……………………… □să nu prezinte……………… □încep rehidratarea orală cu cantități mici de nutritional (kg, I, date de
manifestată prin…… □expectorație lichide reci oferite cu lingurița laborator)
□ Expectoraţie din cauza □vărsături în □menajez psihic și fizic pacientul în timpul □educ pacientul :
……………………… termen….…ore/zile varsăturilor/expectorației □să nu devină sursa de infecții
manifestată prin ……… □Altele □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa asociate asistenței medicale
bucală
□ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală
permanenta □Altele
□Altele

30
 Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate

□Dificultate/Incapacitate prezinte mobilitate □supraveghez permanent pacientul □Administratea Data................
de a se mişca normală în termen □înlătur obiectele contondente medicației ……………... □educ pacientul privind
importanța unui program de Obiectiv realizat
din cauza ………....… de….ore/zile □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de ………………………… □manifestări
manifestată prin □ Pacientul/a sa mobilizare ………………………… exerciții în funcție de problema și
ameliorate
…………………..…. prezinte miscări □observ efectul capacitatea sa
Ajut pacientul: □ manifestări
……………..…… coordonate in □să aibă tonus muscular păstrat medicației absente Obiectiv
□Hiperactivitate din cauza ………ore/zile □să-și mențină integritatea tegumentelor a activității □Pregătesc pacientul pentru □educ pacientul să adopte o
nerealizat
………..…..… □ Pacientul/a să investigații postură corectă și adecvată
articulare □ manifestări
manifestată prin nu mai □ suplinesc nevoile de bază ........................................ nevoilor sale
□educ pacientul să evite noi
…………………..…. prezinte edeme □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru ………………………… ........................
………………..…… în termen de activitățile cotidiene ………………………… tabagismul, mesele copioase,
........................
□Necoordonarea …ore/zile □să facă băi calde ………………………… surplusul de greutate
4. Nevoia de a se mişca și a avea o bună postură

mişcărilor din cauza □ Pacientul/a să-și □să nu prezinte risc de escare ………………..………..
…………………..… exprime acceptul de □așez pacientul în poziție adecvată: □Altele
manifestată prin a îndeplini □semișezândă □Trendelenburg □Altele
…………………..…. □ singur □drenaj postural
………………..…… □cu ajutor □asigur repausul impus terapeutic
□Refuzul de a face activitatea în
activități din cauza termen de…ore/zile □Altele
…………………..…
manifestată prin □Altele
…………………..….
……………..……
□Postură inadecvată din
cauza …………….…
manifestată prin
…………………..….
□Repaus impus terapeutic
………………..……
□Altele

31
 Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective I Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome
Intervenţii specifice Intervenţii delegate
□identific cauza problemei: ............................... □ Administrez □educaţie terapeutică Data................
□Dificultatea/ □ înlătur cauza Intervenţii specifice medicația………….. motivantă, convingătoare şi Obiectiv realizat
incapacitatea de a se Observ si notez: ……………………… permanentă pe toata perioada □manifestări
odihni din cauza □funcţiile vitale………………… ………………………… internării în vederea eliminarii ameliorate
……………………… □calitatea somnului…………….. ………………………… abaterilor de la □ manifestări
□ Pacientul/a □orarul somnului……………….. ………………………… exigenţele planului absente Obiectiv
manifestată prin să-și exprime o □perioada somn - odihnă…………… ………………………… terapeutic nerealizat
stare de bine în □comportamentul pacientului ………………………… □ manifestări
……………………… termen de ……………………………………….. și observ efectul acesteia □se învăț pacientul noi
……………………… ……ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi tehnici de relaxare ........................
□ Pacientul/a să fundamentale □Altele ........................
□Somn necorespunzător doarmă □asigur microclimatul corespunzător, respectând □explic necesitatea menținerii
5.Nevoia de a din punct de vedere noaptea
5. Nevoia de a dormi şi odihni

dorinţele pacientului unei vieți ordonate cu program

dormi si calitativ și cantitativ ……..…h □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al stabilit
odihni □Insomnie în termen de pacientului
□Hipersomnie ………ore/zile □Altele □Altele
din cauza □ Pacientul/a să- și
……………………… exprime diminuarea
manifestată prin □epuizării
……………………… □disconfortului în
……………………… termen
□ Oboseală/disconfort din de…….ore/zile
cauza………………
manifestată prin □Altele
…………………………
……………
□Altele

32
 Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaulare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□Altele
□Dificultate / □ Pacientul/a să se
incapacitate de a se poată îmbrăca □identific capacitatea şi limitele fizice ale □măsuri de instruire/ Data................
îmbrăca şi dezbrăca din și dezbrăca singur în pacientului informare care vizează Obiectiv realizat
cauza de termen □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca adoptarea de comportamente □manifestări
……………………… ….….ore/zile □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacietul necesare nevoii de a se ameliorate
manifestată prin □încurajez pacientul îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
……………………… □Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă absente Obiectiv
……………………… prezinte interes față nerealizat
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

□Dezinteres față de ținuta de ținuta □Altele □Altele □ manifestări

vestimentară din cauza vestimentară în de noi
……………………… termen ........................
manifestată prin ….….ore/zile ........................
……………………… □ Pac. să fie
……………………… îmbrăcat conform
□Altele stării sale de
sănătate şi a
necesităţilor de
îngrijire pe perioada
spitalizării
□Altele

33
 Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de □ Administrez

□ Hipotermie din cauza □ Pacientul/a să temperatură medicația……………… □ ajut pacientul să Data................
…………………… □aplic comprese reci ………………………… identifice cel puţin două Obiectiv realizat
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

prezinte
manifestată prin temperatura □ împachetări reci ………………………… efecte nocive ale □manifestări
corporală □gheață ………………………… căldurii/frigului excesive ameliorate
…………………… în limite normale □calculez bilanțul ingesta- excreta ………………………… asupra organismului uman □ manifestări
…………………… in termen de …… Servesc pacientul cu cantități : ………………………… □ măsuri educative de absente Obiectiv
ore/zile □ mari de lichide ………… conştientizare a importanţei nerealizat
□ Hipertermie □ mici de lichide .și observ efectul acesteia menţinerii constante a □ manifestări
din cauza □Altele □ încălzesc lent pacientul cu pături temperaturii corporale noi
…………………… □administrez lichide ușor călduțe □Altele pentru homeostazie ........................
□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire □ altele ........................
manifestată prin □schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie
□asigur microclimatul
…………………… □ asigur igiena
…………………… □ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de
temperatură
□Altele

□Altele

34
 Intervenţii specifice
Nevoia
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□ evaluez limitele pacientului legate de igienă
□Alterarea tegumentelor □Pacientul/a să □ previn apariţia escarelor □prelevez produse □învăt pacientul să Data................
/ mucoaselor/ fanerelor din prezinte tegumente □ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor specifice pentru investigații de mențină igiena tegumentelor și Obiectiv realizat
cauza și mucoase intacte □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ajut laborator mucoaselor □manifestări
…………………….…… în termen la □cruste □ îl invăt importanța aplicării ameliorate
manifestată prin de……….. ore/zile □baie □ duș □ puroi măsurilor de igienă corporală □ manifestări
8.Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja teg. şi mucoasele

□Pacientul/a să □ toaleta pe regiuni □fire de păr absente Obiectiv

…………………… participe la □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □unghii □Altele nerealizat
îngrijirile asistenței medicale □ manifestări
□Dezinteres/Refuz față de sale de igienă în □ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile noi
măsuri de igienă din cauza termen de plăgii: □Altele ........................
……………………… …….ore/zile ............................................................................................ ........................
manifestată prin ........................................................................
…………………… □Pacientul să □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
□ Carenţe de igienă din își facă singur pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
cauza îngrijirile de igienă □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
………………………… în termen de
manifestată prin …………
……………………… ore/zile
□Dificultatea □Pacientul să □Altele
/incapacitatea își exprime acceptul
de a face îngrijiri de de a îndeplini
igiena din cauza..... îngrijirile igienice
manifestată prin în termen de…….…
…………...………… ore/zile
…….…
□Altele □Altele

35

Nevoia Diagnostic de nursing
fundamentală
Anxietate/ Frica
□moderată
□severă
din cauza …………
manifestată prin ...
Durere □acută
□cronică din cauza
………………………… □durere
manifestată prin ...
□Pierderea / □perturbarea ………ore/ zile □frecții □ masaj
□stimei de sine
□imaginii de sine
din cauza …………
manifestată prin
………………………… termen de…ore/ □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
9. Nevoia de a evita pericolele
Intervenţii specifice
Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□ asigur mediu de siguranta si de protectie
□pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire
Pacientul/a □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime □ Administrez medicația Data................
□să își diminueze emoțiile, nevoile, frica, opiniile ....................................... □informarea şi Obiectiv realizat
□să nu mai □ explic tehnici de relaxare ....................................... pregătirea psihică a pacientului □manifestări
prezinte, □ evaluez caracteristicile durerii ......................................... cu privire la planul de ameliorate
□anxietate □ asigur odihna şi observ efectul acesteia tratament, analize, investigații/ □ manifestări
Asigur stimularea cutanată prin: □ efectuez imunizări intervenţii reuşind astfel să absente Obiectiv
în termen de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) specifice și nespecifice la reducă la minim stresul şi nerealizat
indicația medicului starea de anxietate. □ manifestări
□ promovez un concept de sine pozitiv ....................................... noi
□Pacientul/a să □încurajez pacientul /a la orice progres obținut ....................................... ........................
își recâstige □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale ........................
stima de sine în □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu □Altele □Altele

□Alterarea integrității zile □ asigur legătura pacientului/a cu familia

psihice din cauza □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □
…………………… □Pacientul/a să izolare □ respectarea circuitelor
manifestată prin prezinte o stare □ măsuri de igienă spitalicească )
………………………… de bine din punct □ supraveghez semnele complicațiilor
□ Risc de □ accident de vedere psihic
□ alergie în termen de □Altele
□intoxicație ………ore/ zile
□infecții □complicații
□ violenta fata de sine/alţii □Altele
□ infecţios faţă de mediu
din cauza ....
□Stare depresivă din
cauza………………
manifestată
prin………………

□Altele

36
 Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare

Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□ Comunicare Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare □ Administrez medicația □ învăt apacientul să Data................
ineficientă: □ să își □învăt pacientul/a să mențină integritatea ......................................... utilizeze mijlioace de Obiectiv realizat
□la nivel sensorial și motor diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ......................................... exprimare a sentimentelor □manifestări
□la nivel intelectual □ să numai prezinte □ furnizez mijloace de comunicare conform ........................................ ameliorate
□la nivel afectiv □să învețe să posibilităţilor sale și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
din cauza suplinească □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □pregătesc pacientul/a pentru receptivitate și de încredere în absente Obiectiv
………manifestată prin □tulburările □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea diverse examinări ale alte personae nerealizat
………...……… senzoriale complicațiilor musculare și articulare simțurilor și il îngrijesc după □ manifestări
□Izolare socială □tulburările □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu examinare □ să mențină legături cu noi
din cauza motorii □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal persoanele apropiate ........................
…………………… □tulburările de □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
manifestată prin limbaj □ asigur mediul de securitate si protectie □Altele
…………………… □tulburările □ felicit pacientul pt orice progres
□ Perturbarea comunicării intelectuale □dau posibilitatea să-și exprime nevoile, □Altele
familiale din cauza □tulburările sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
…………………… afective în termen □ asigur prezenta persoanei semnificative
10. Nevoia de a comunica

manifestata de........... ore/zile □ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu

prin.......................... □Pacientul/a să nu pacientul comatos
□ Atingerea mai prezinte izolare □ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de
funcţiei/rolului sexual din socială în termen ajutor disponibile
cauza................ de........... ore/zile
manifestată prin ..... □Pacientul/a să □Altele
□ Agresivitate din prezinte stare de
cauza..................... bine din
manifestată prin ... punct de vedere al
comunicării
în termen de...........
ore/zile

□Altele

37
 Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare

Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului □ Administrez medicația Data................
din cauza □ să numai prezinte □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele ......................................... □determin pacientul să – Obiectiv realizat
…………………… dificultate de a □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, ......................................... și exprime propriile convingeri □manifestări
manifestată prin acționa după tratament şi manopere medicale ........................................ și valori ameliorate
…………………… credințele și nevoile □planific împreună cu el/a activități care să-i dea și observ efectul acesteia. □ manifestări
…………………… sale în termen de sentimentul utilității. □Altele absente Obiectiv
□Dificultatea de a participa ........... ore/zile □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine nerealizat
la activități religioase □ ajut pacientul /a să identifice cauza □Altele □ manifestări
din cauza □Pacientul/a să nu frustrării/culpabilitatii noi
…………………… mai prezinte □ asigur prezenta unui preot conform religiei sale ........................
manifestată prin dificultate de a □îl/o asigur de confidenţialitate ........................
…………………… participa la activități □planific împreună cu pacientul/a activități
…………………… religioase în termen religioase
11. Nevoia de a practica religia

□Neliniște față de sensul de □ asigur un final demn în faza terminală

propriei existențe din ........... ore/zile
cauza □Altele
…………………… □Pacientul/a să nu
mai prezinte
manifestată prin neliniste față de
sensul propriei
…………………… existente în termen
…………………… de
…………………… ........... ore/zile

□Altele □Pacientul să
prezinte stare de
bine in termen
de….…zile

□Altele

38
 Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare

Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□Devalorizarea din Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
cauza □să își □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său Educaţia terapeutică a Obiectiv realizat
…………………… diminueze □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de pacientului vizează să ajute □manifestări
□să nu prezinte adaptare □Altele pacientul să înţeleagă mai bine ameliorate
manifestată prin □devalorizare □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității boala şi strategia terapeutică, să □ manifestări
□sentiment de □ ajut pac. să se integreze în colectiv crească cooperarea cu toţi factorii absente Obiectiv
…………………… neputință □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine implicaţi în asistenţa medicală, să nerealizat
…………………… □dificultate de a-și □ identific cauza neputinței trăiască într-un mod cât □ manifestări
…………………… asuma roluri sociale □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile mai sănătos posibil şi să- noi
bine în termen sale şi amelioreze calitatea vieţii. ........................
□Sentiment de de….…zile □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare .............
neputință din cauza □Altele □Altele
…………………… □ Pacientul să nu
manifestată prin mai prezinte
…………………… dificultate de a se
12. Nevoia de a fi util

…………………… realiza bine în

…………………… termen de….…zile
□Dificultate de
a-şi asuma roluri sociale □Pacientul să
din cauza prezinte stare de
…………………… bine în termen
manifestată prin ……..zile
……………………
……………………
…………………… □Altele

□Altele

39
 Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare

Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□Dezinteres de a participa Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile □Administrez medicația □Explorez dorințele și Data................
la activităţi recreative din □să-și recreative …………………………. interesul pacientului față de Obiectiv realizat
cauza……………… diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate ......................................... activități recreative □manifestări
manifestată prin □să nu prezinte îndeplini ........................................ ameliorate
□dezinteres □ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi și observ efectul acesteia □Altele □ manifestări
…………………… □dificultate □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de absente Obiectiv
…………………… □incapacitate recreere/joacă nerealizat
□refuzul □ sugerez pacientului tehnici de relaxare □ manifestări
□Dificultate/incapacitate □acceptul de a □asigur o creştere graduală a dificultății activităților □Altele noi
/refuzul îndeplini activități □ planific împreună cu pacientul activități ........................
de a îndeplini activităţi
13. Nevoia de a se recreea

recreative recreative ........................

recreative din cauza în termen
…………………… ….ore/zile
manifestată prin □Altele
……………………
…………………… □Altele
□Altele

40
 Nevoia DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
fundamentală NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII DELEGATE SĂNĂTATE

Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului □administrez medicația □organizez activități de
□Dificultate de a invața □ să își □identific cunoştinţele pacientului despre ………………………… educație și informare despre Data................
gestionarea propriei diminueze boalaă/tratament/regim de viaţă ………………………… boala și mentinerea sănătății
sanatati □să nu prezinte □ stimulez dorința de cunoaştere ………………………… □țin lecții de formare a Obiectiv realizat
din cauza □ignoranță □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile deprinderilor igienice,
…………………… □dificultatea de persoanei, utilizând materiale didactice concrete alimentație ratională, mod de □manifestări
manifestată prin a învăța □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis □Altele viata echilibrat ameliorate
…………………… □refuzul de a și și-a însușit corect noile cunoștiințe
…………………… învăța □ îl ajut să dobândească deprinderi noi □ manifestări
□Cunoștiințe insuficiente □ cunoștiințe □identific obiceiurile greşite ale pacientului □Altele absente
privind gestionarea insuficiente in □corectez deprinderile dăunătoare sănătății
14. Nevoia de a invata

sanatatii din cauza termen □întocmesc programe de recuperare și reeducare Obiectiv nerealizat
…………………… ….....ore/zile a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii
manifestată prin □ manifestări
…………………… □ Pacientul să
…………………… prezinte o stare de □Altele noi
……………… bine in termen
□Altele ….....ore/zile ........................
........................

□Altele

41
 MACHETA PROPUSĂ PT PLAN DE ÎNGRIJIRI

PLAN DE ÎNGRIJIRI ( macheta propusa)

Pacient Evaluare primară

Nume şi prenume Data/ora

CNP

Secţie/salon/pat Asistent
Medical
Modul de internare
(urgenţă/BT/transfer)
Semnătura

Telefon aparţinători Alergii

cunoscute

CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord să

colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire.

Data Semnătura pacient/aparţinător Semnătura asistent medical

PARAMETRII LA INTERNARE( TRANSFER)

Temperatura Puls(valori şi TA Respiraţie(valori Greutate/înălţime Stare generală
caracteristici) şi caracteristici)

GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinenţa Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12Risc
4 buna 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu înalt
16-14Risc
scăzut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

42
 EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( STRATIFY-Oliver M Britton) Total

A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE : □ 1=INDEPENDENT, □ 2 =DEPENDENŢĂ

MODERATĂ, □ 3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ, □ 4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA
□ dispnee □ tuse
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat respirator
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie
□puls aritmic □paloare □cianoză □ monitorizat
□ altele___________________________
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□ carență de igienă:
□ tegumente murdare
□păduchi □altele:__________
□ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE

stare mentală:
□anxietate □obnubilat
□orientat /dezorientat temporo-spațial
capacitate senzorială: □cecitate □surditate
□hipoacuzie □protezare auditivă comunicare verbală:
□ limbă vorbită_________________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut
altele: __________________________
□alergii:_______________________________
□comportament agresiv □autoagresiune
Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
□localizare:____________________________
□iradiere:______________________________
□intensitate:__________________________
□caracter:______________________________
□factori care îi cresc/diminuează intensitatea: _______
□altele:_________________________________

43
 ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: __________________
Urină: Sacun: Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □cadru □cărucior
□oligurie □disurie □diaree: Mobilitate redusă sau absentă:
□anurie □hematurie _______________ □ Paralizie: ________________
□retenție de urină □constipație: □ Parze:___________________
□glob vezical _______________ □Distrofie musculară
□incontinență urinară □melenă □rectoragie Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
□cateterizare uretero- □altele:_________ Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
□altele: Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor:
_____________ ______________ □genu valgum □genu varum □altele:________
□hematemeză □Echilibru pierdut/ vertij
□altele: □Poziție antalgică: _______________________
_____________ □Poziție impusă terapeutic: _________________

Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree

□aspect/cantitate:______ □metroragie □menoragie
_________ □leucoree patologică:
□hemoptizie ______________ SOMN SI ODIHNA
□vomică □treziri nocturne frecvente
□altele:________ □ edeme □atipiri diurne □oboseală □astenie
□ascită □coşmar □iritabilitate □sforăit □apnee în somn
Transpirație: □anasarcă □ utilizează somnifere
_______________
□diaforeză
□hiperhidroză
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la îngrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristeţe □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
□ inapetenţă/anorexie □comportamente inadecvate
□masticatie dificila □disfagie □greață □cere informații
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă CREDINŢELE RELIGIOASE
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă □ religia …………………………………….
□regim alimentar impus:_________________ □refuzul unor proceduri ………………….
□ obisnuinte alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □obiceiuri de a se destinde ……………………
□necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□ credințe/ religie □incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă

Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARŢINĂTORI

44
 PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA SOMN SI ODIHNA

□ Alterarea respiraţiei/respiraţie deficitară □ Insomnie
□ Obstrucţia căilor respiratorii □ Oboseală/Disconfort
□ Circulaţie inadecvată □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie

COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Constipaţie
□ Izolare socială □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Perturbarea comunicării familiale □ Diaforeza
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secreţie din plagă, sonda
nazogastică, vărsături)

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ

□ Alimentaţie/Hidratare inadecvata prin deficit PE ALŢII
□ Alimentaţie /Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Anxietate /Frică
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Stare depresivă
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicaţii/ de violenţă faţă de sine
/faţă de alţii/ infecţios faţă de mediu
□ Alterarea integrităţii psihice

CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate /incapacitate de a-şi face îngrijirile de □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postura inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ Hipotermie □Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii
□ Hipertermie □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii
CREDINŢELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi recreative

Să REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE

□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale
45
 EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Data/ Obiective educaţionale Semnătura Semnătura celui care

celui care preia mesajul
efectuează (pac/aparţinători)

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:……………………………

………………………………………………………………………………………………………

S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporală,□ mobilizare/deplasare,□alimentaţie ,□ creşterea confortului şi □educaţie pentru
sănătate.

Scor de dependenţă la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ,

□3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ, □4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ

Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă

Semnătura asistentului medical……………………………………………

46
COLECTIVUL GRUPULUI DE LUCRU :
Totorean Viorica - Preşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş
Necşoi Cristina – Vicepreşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş
Sabou Onorel – Vicepreşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş
Barcsy Andrada - Profesor Nursing la Şcoala Postliceală Sanitară Carol Davila Baia Mare, master
în medicină.
Deak Graţiela - Asistent coordonator Spitalul de Pneumoftiziologie ,,dr.Nicolae Ruşdea" Baia
Mare;
Trif Elena Maria – asistent medical licenţiat, profesor nursing
Lucian Adriana - asistent medical pr. licenţiat, profesor nursing la Şcoala Postliceală Tehnică Henri
Coandă Baia Mare

47