Sialoadenita

Autor: Dr. Stiuriuc Simona

 Patogenie
 Cauze si factori de risc
 Semne si simptome
 Diagnostic
 Tratament
 Prognostic

Sialoadenita reprezinta infectia glandelor salivare secundara de obicei

unei obstructii litiazice sau prin hiposecretia salivara. Sialoadenita apare de
obicei dupa hiposecretia sau blocajul ductului salivar, dar se poate dezvolta si
fara o cauza evidenta. Glandele salivare majore sunt parotida, glandele
submandibulare si cele sublinguale.

Sialoadenita este mai frecventa la parotide si apare la pacienti dupa 50-60 de ani,
la cei cu xerotomie, cu sindrom Sjogren si dupa terapie de iradiere a cavitatii
orale. Adolescentii si adultii cu anorexie sunt de asemenea predispusi la
aceasta afectiune. Organismul principal cauzator al infectiei este Staphylococcus
aureus, alti patogeni includ streptococci, bacterii coliforme si alte bacterii
anaerobe.

Oreionul determina frecvent parotidita. Pacientii cu infectie HIV prezinta

frecvent tumefierea parotidelor secundar unor chisti limfoepiteliali. Boala
zgirieturii de pisica prin infectia cu Bartonella invadeaza adesea nodulii limfatici
periparotidieni si poate infecta glanda parotida prin contiguitate. Desi boala
zgirieturii de pisica este autolimitanta sunt necesare antibioticele si incizia cu
drenaj daca s-a instalat abcesul. Infectiile atipice cu micobacterii ale tonsilelor
(amigdalele) sau dintilor se pot raspindi prin contiguitate la glandele salivare
majore.

Semnele si simptomele cuprind febra, frisoane, durere si tumefiere unilaterala

in zona submandibulara sau parotidiana (inferior urechii externe si lateral de
unghiul mandibular). Glanda este ferma si sensibila difuz, cu eritem si edem
al pielii supraiacente. Puroiul poate fi adesea exprimat prin duct la compresia
glandei afectate, necesitind cultura bacteriana. Marirea de volum focala
sugereaza formarea unui abces.

Tratamentul initial este administrarea de antibiotice impotriva Staphylococcus

aureus - dicloxacilina, o cafalosporina de generatia I sau clindamicina, in functie
de antibiograma si rezultatele culturii bacteriene. Datorita cresterii prevalentei
stafilococilor rezistenti la meticilina, mai ales printre pacientii in virsta care sunt
internati in centre de ingrijire, vancomicina ramine ultima solutie.

Sunt importante si hidratarea, agentii sialogogi - sucul de lamiie, bomboanele

tari sau alte substante care declanseaza secretia salivara, compresele calde,
masajul glandei si o igiena orala buna. Abcesele necesita drenaj. Uneori este
nevoie de parotidectomie superficiala sau excizia glandei submandibulare pentru
pacientii cu recaderi cronice.

Patogenie
Anatomia si rolul glandelor salivare.
Saliva este produsa de trei perechi de glande majore:

 Glandele parotide se gasesc sub conductul auditiv extern intre ramul vertical
al mandibulei si prcesul mastoid; ductele parotidiene traverseaza maseterul si
se deschid printr-o papila mica pe membrana bucala opusa cooranei celui de-
al doilea molar superior; prezinta o relatie intima cu nervul facial, care se
imparte in ramurile sale si traverseaza glanda.
 Glandele submandibulare sunt de marimea unei alune si se gasesc in fata
unghiului mandibular, acoperind marginea posterioara a muschiului
miohiloidian; ductele pornesc din planseul bucal lateral de friul limbii.
 Glandele sublinguale se gasesc sub limba si se deschid prin citeva ducte in
planseul bucal.

Mai exista si un numar de 600-1.000 de glande salivare minore distribuite in

mucoasa orala, palat, uvula, planseul bucal, limba posterioara, zona retromolara
si peritonsilara, faringe, laringe si sinusuri paranazale.

Fiziopatologie salivara.
Glandele salivare servesc numeroase functii, incluzind lubrifierea, degradarea
enzimatica a alimentelor, producerea de hormoni, anticorpi si alte substante
sanguine reactive, mediatia gustului si protectie antimicrobiana. Scurgerea
regulata a salivei este controlata in principal de sistemul autonom si mai ales de
parasimpatic. In cazul glandei submandibulare aceasta este mediata de
glanglionul submandibular. Fibrele presinaptice deriva din nucleul salivar superior
si sunt trensportate de catre nervul coarda timpanului, care se alatura nervului
lingual traversind ganglionul. Fibrele postsinaptice se extind din ganglion si
glanda.
Saliva este produsa in subunitatea glandulara. Fluidul component al salivei este
derivat din vasele sanguine perfuzante din proximitatea glandei, in timp ce
componentele macromoleculare deriva din granulele secretorii din celulele
acinare. Saliva este produsa de acinii salivari. De-a lungul periferiei acinului sunt
localizate celule mioepiteliale care contin elemente contractile. Prin contractia
acestora saliva este secretata in sistemul ductal.

Concentratia de mucus este mai mare in glanda submandibulara datorita naturii

viscoase a secretiilor sale fata de alte glande salivare. Aceasta viscozitate
crescuta si scurgerea salivara ingreunata secundar contribuie la propensitatea
pentru calculi salivari si staza in anumite conditii.

Cauze si factori de risc

Sialoadenita acuta poate fi determinata de:

 Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae,

Streptococcus pyogenes, Escherichia coli.
 factorii de risc asociati sunt imunosupresia, diabetul, infectia HIV/SIDA,
transplantul de organ, chimioterapia
 la nou-nascuti si copii prepubertari s-au identificat streptococi si Pseudomonas
aeruginosa
 infectiile virale includ: oreionul, HIV, coxsachie virus, parainfluenza tip I si II,
influenza A si herpes.

Sialoadenita autoimuna:

 sindromul Sjogren.

Semne si simptome
Sialoadenita acuta este o inflamatie acuta a glandelor salivare. Pacientii
prezinta eritemul zonei, durere, sensibilitate la palpare
si tumefiere. Celulita franca si indurarea tesuturilor moi adiacente poate fi
prezenta. Se poate observa exteriorizarea de materii purulente prin ductele
salivare, mai ales prin mulgerea glandei. Rar se poate forma o fistula cu drenaj
spontan de material purulent. Inflamatia este secundara unui proces infectios.
Infectia apare frecvent dupa o stare de deshidratare, terapia de iradiere si
imunosupresie: diabet, infectie HIV/SIDA, chimioterapie, transplant organic.

Infectia glandei submandibulare este rara la nou-nascuti si copii impuberi.

Examenul fizic este completat de imposibilitatea de a mastica
si iritabilitate. Progresia se poate face spre glandele controlaterale.
Infectia se poate transforma intr-un abces. In acest caz pacientul poate apare
toxic cu elemente similare sialoadenitei. Se instaleaza febra. Reprezinta o
conditie grava care necesita interventie medicala datorita posibilitatii extinderii
abcesului pentru a implica alte spatii profunde ale gitului. Trismusul poate indica
implicarea parafaringiana. Progresia spre angina Ludwig este grava si reprezinta
implicarea spatiilor submental si sublingual.

Sialoadenita cronica este o afectiune nedureroasa asociata cu largirea

recurenta a glandei, mai ales dupa mese fara eritem. Forma cronica a bolii
este asociata cu conditii care scad fluxul salivar si nu cu deshidratarea. Aceste
conditii patologice includ: calculii, staza salivara si modificari ale fluidului si
compozitiei electrolitice ale salivei.

Sialolitiaza reprezinta formarea de calculi in glandele salivare si sistemele

ductale. 80% din calculi se dezvolta in glandele salivare submandibulare, dintre
care 70% apar ca opacitati la radiografia de rutina. Calculii variaza in marime si
pot fi unici sau multipli. Formarea de calculi este asociata cu sialoadenita cronica
si cu natura recurenta a afectiunii.

Mecanismul exact al formarii calculilor este neclar, dar pare a fi asociat cu

urmatoarele conditii:

 staza salivara, precipitarea sarurilor de calcar

 lezarea epiteliala pe ducte cu formare de sialoliti care actioneaza ca un focar
pentru formarea de pietre.

Calculii sunt formati din fosfat de calciu sau carbonat de calciu in asociere cu alte
saruri sau materiale organice, cum ar fi glicoproteinele, celule descuamate si
mucopolizaharide. Pacientii se prezinta caracteristic cu tumefiere si durere
colicativa a glandei dupa masa. Evolutia bolii este de tip recurential pina la
tratamentul final chirurgical.

Sialoadenita autoimnuna, mai ales sindromul Sjogren, poate fi asociata cu

sialoadenita. Desi sunt afectate preferential glandele parotide, pot fi implicate si
cele submandibulare si salivare minore. Boala este asociata
cu cheratoconjunctivita sicca, xerostomia, marirea de volum a glandelor si
atrofie papilara linguala. Este confirmata prin biopsia glandelor salivare minore
ale buzelor. Se folosesc si numeroase teste de laborator pentru a confirama
diagnosticul, cum ar fi detectarea anticorpilor anti Sjogren A si B, factorul
reumatoid si anticorpii antinucleari.

Sialoadenoza se refera la o tumefiere a glandelor nonneoplastica si

noninflamatorie asociata cu hipertrofie acinara si atrofie ductala.
Etiologiile sialoadenozei cuprind:

 cauza nutritionala: deficitul de vitamine, bulimia

 cauze endocrine: diabetul zaharat, hipotiroidismul
 cauze metabolice: obezitatea, ciroza, malabsorbtia
 cauze inflamatorii/autoimune: sindromul Sjogren, sindromul Heerfordt
 cauze farmacologice: thioureea.
Examenul fizic arata o tumefiere nedureroasa care este de obicei bilaterala si
simetrica dar poate fi unilaterala si asimetrica.

Complicatii ale sialoadenitei si sialolitiazei cuprind:

 cea mai serioasa complicatie a sialoadenitei acute este formarea abcesului

 complicatiile sialoadenitei cronice si autoimune sunt cel mai frecvente dentare
datorita scaderii functiei glandei si a protectiei salivei impotriva cariilor
 inflamatia cronica a glandei salivare cu sau fara calculi se traduce frecvent prin
dificultatea de a mastica si pierderea planurilor de tesuturi moi adiacente.

Diagnostic
Studii de laborator
 punctia cu ac fin a glandei si cultura acesteia daca nu se exteriorizeaza puroi
pe ductele salivare sau fistula, de preferat inaintea administrarii de antibiotice
 culturile din singe trebuie efectuate daca pacientul
prezinta bacteriemie sau sepsis
 aspiratia pe ac a unui abces suspectat nu este indicata
 efectuarea investigatiilor de rutina pentru profilul electrolitic si cel al
hemoleucogramei complete pentru a detecta deshidratarea sau o infectie
sistemica
 daca se suspecteaza diagnosticul de boala autoimuna se vor efectua analize
serice pentru a detecta anticorpii antinucleari, SS-A, SS-B, rata de
sedimentare a eritrocitelor.

Studii imagistice
Radiologia este disponibila in numeroase tehnici pentru imagistica parotidiana si
submandibulara. Se opteaza pentru combinarea radiografiei simple cu tomografia
computerizata si sialografia. Radiografia conventionala plana a capului este cea
mai simpla tehnica folosita. Se utilizeaza proiectii anteroposterioara, laterala si
oblica intraorala. Aceasta tehnica este eficienta si in evaluarea prezentei calculilor
salivari care in 70% din cazuri sunt radioopaci. Aceste tehnici sunt limitate si nu
dau informatii despre sistemul ductal si tesuturile moi.

Sialografia poate fi utilizata pentru a evalua sialolitiaza sau alte entitati patologice
obstructive, ca si inflamatia si boala neoplastica. Aceasta presupune injectarea
unei solutii apa-mediu solubil cum ar fi meglumine-diazotrizoate in canalul salivar
principal si efectuarea de radiografii in sectiune anteroposterioara, oblica si
laterala pentru a observa arborizatia ductala. Contraindicatiile pentu acest test
constau in alergia la iod si sialoadenita acuta. Pot fi vizualizate defectele de
umplere (calculi), secretiile retinute (sialoadenita cronica), formarea de structuri
(inflamatia), extravazarea (boala Sjogren) sau margini conturate neregulat
(neoplazia).
Ultrasonografia poate fi utilizata pentru a diferentia intre leziunile solide si cele
chistice ale glandei. Poate diferentia boala intrinseca de cea extrinseca si poate fi
de ajutor in identificarea formarii unui abces.

Tomografia computerizata este o excelenta modalitatea de a diferentia boala

glandulara intrinseca de cea extrinseca. Este utila in diferentierea formarii unui
abces de un flegmon. Este limitata in evaluarea sistemului ductal daca nu este
combinata cu sialografia simultana.

Proceduri efectuate
Aspiratia pe ac fin si biopsia.
Biopsia deschisa trebuie considerata cind diagnosticul de boala Sjogren este
suspectat. Daca se considera un neoplasm mascat ca o sialoadenita, biopsia si
aspiratia pe ac fin nu trebuie efectuate.

Diagnostic diferential
 infectia bacteriana sau virala
 cauze postradice
 autoimune: lupus, boala Sjogren
 cauze granulomatoase: tuberculoza, tularemie, sarcoidoza, boala zgirieturii de
pisica, actinomicoza
 cauze farmacologice: thioureea
 neoplasmul benign: adenom, oncocitom, papilom ductal
 hemangiom
 corp strain
 ranula
 chist limfoepitelial
 neoplasme maligne: carcinomul chistic adenoid, carcinomul mucoepidermoid,
adenocarcinomul, oncocitomul.

Tratament
Sialoadenita acuta
Tratamentul medical implica hidratare, administrare de antibiotice orale sau
parenterale in functie de antibiograma, aplicarea de comprese calde si masajul
glandei alaturi de administrarea de sialogogi. Antibioticele folosite sunt
clindamicina: lincosamida indicata pentru tratarea infectiilor grave ale pielii si
tesuturilor moi cu stafilococi. Eficienta si impotriva streptococilor anaerobi.
Actioneaza prin inhibarea cresterii bacteriene.
Tratamentul chirurgical implica incizie si drenajul versus excizia glandei in
cazurile refractare la antibiotice.

Sialolitiaza presupune ca terapie medicala aplicarea de comprese si masajul

glandei, hidratare, antibiotice pentru glanda infectata. Terapia chirurgicala
presupune decanularea ductala cu inlaturarea pietrei, excizia glandei in cazurile
recurente.

In boala Sjogren se indica hidratare, igiena dentara si excizie glandulara doar in

caz de sialoadenita acuta.
In aditie la terapia antibiotica pacientii pot fi tratati cu antiinflamatorii nesteroidice.
Pot fi necesare narcoticele in cazurile severe si in durerea severa refractara la
medicatie. Medicamentele care predispun la xerostomie trebuie evitate daca este
posibil. Acestea includ: antiparkinsoniene, antiemetice, antidepresivele,
antihipertensivele, diureticele, anticolinergicele, antianxioase si
decongestionantele.

Terapia chirurgicala
Sialoadenita acuta. Pacientii care prezinta morbiditate semnificativa sunt
deshidratati sau septici si necesita internare in spital. La acestia este indicata o
tomografie computerizata pentru a scana zona tumefiata, cu detectarea unui
abces care trebuie incizionat si drenat. Abcesele mici raspund la metodele
conservative.

Sialolitiaza. Pacientii cu calculi in proximitatea deschiderii ductului salivar

principal pot fi decanulati iar piatra poate fi inlaturata prin abord transoral.
Pacientii cu litiaza profunda intraperenchimatoasa sau pietre multiple necesita
excizia glandei. Litrotritia ultrasonica este rar eficienta.

Prognostic
Prognosticul sialoadenitei este favorabil. Cele mai multe cazuri sunt usor de tratat
prin metode conservative. Simptomele acute se rezolva intro saptamina, totusi
edemul poate persista citeva saptamini. Pacientii cu sialoadenita cronica prezinta
frecvent episoade de recadere, prognosticul este dependent de etiologie. Cei cu
sialolitiaza necesita excizia glandei si prezinta un prognostic bun. Pacientii cu
sialoadenoza pot avea o evolutie favorabila daca boala de baza este controlata
adecvat