Unitatea sanitară/Cabinet individual . . . . . . . . . .

Nr. înregistrare . . . . . . . . . ./Data . . . . . . . . . .

Fişă de evaluare psihologică

Soluțiile COGNITROM sunt prezentate pentru fiecare secțiune într-un chenar galben. La sfârșitul
documentului aveți prezentarea instrumentelor recomandate. Pentru mai multe detalii vizitați site-ul
nostru:www.cognitrom.ro, sau platforma noastra de evaluare psihologica online – PEDonline –
www.pedonline.ro

Numele şi prenumele copilului .................................................................................................................................

Data naşterii ..............................................................................................................................................................
I. Diagnostic medical ..................................................................... conform documentului medical .......................
II. Psihodiagnostic: ...................................................................................................................................................

SECŢIUNEA 1
Evaluarea personalităţii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menţiona obligatoriu metodele de
evaluare utilizate, de exemplu: observaţia clinică, interviul, chestionarul, testele, scalele şi scorurile obţinute)
a) Procesele psihice:
Aria senzorială (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologică pentru copii 3-12 ani - NEPSY, Scala de
Inteligenţă Wechsler pentru Copii - ediţia a patra - WISC-IV)

Scalele de screening al dezvoltarii – competente cognitive, emoționale, sociale, motrice, autonomie

personală, prerechzitele școlarizării - PEDa si PEDonline – 3-7 ani
NEPSY – evaluarea nivelului de dezvoltare neuropsihologica pentru 5 domenii funcționale: atenție/
funcții executive, memorie și învățare, limbaj, funcționare senzorio-motorie, procesare vizuo-spațială;
3-12 ani

• Dezvoltarea senzorială:
- integritatea sau afectarea senzorială (descriere) .....................................................................................................
- prezenţa deficienţelor remarcate (verificate sau declarate) ....................................................................................
• Percepţia .................................................................................................................................................................
• Dezvoltarea psihomotricităţii - descriere în funcţie de vârstă şi afectare:
- Motricitatea fină: descrierea posibilităţii de realizare a gesturilor fine şi precise cu privire la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect .............................................................................
• manipularea unilaterală sau bilaterală ....................................................................................................................
• lateralitatea dominantă ............................................................................................................................................
- Motricitatea grosieră: descriere cu privire la:
• ortostatism, deficienţe de statică şi mers, probleme de echilibru ...........................................................................
• deficienţe de coordonare .........................................................................................................................................
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanţe se realizează prin forţe proprii) ......................
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoţitor sau autonom ..........................................
• Reprezentarea .........................................................................................................................................................
1
Aria logică (de exemplu, NEPSY)
NEPSY- domeniile atenție/ funcții executive, memorie și învățare, limbaj, funcționare senzorio-motorie,
procesare vizuo-spațială; 3-12 ani
Aptitudini cognitive – PEDb, PEDonline – 12-19 ani
CERQ – Chestionar de coping cognitiv-emoțional – 13-18 ani
SMALSI – Chestionar de evaluare a strategiilor de invățare – 8-18 ani

• Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) - se apreciază conţinutul operaţional raportat la vârsta cronologică:
- stadiul operaţional ...................................................................................................................................................
- potenţialul actual al copilului - ce ştie să facă, ce poate să facă:
• recunoaşte/denumeşte obiecte ................................................................................................................................
• grupează obiectele/după ce criterii .........................................................................................................................
• cunoaşte schema facială/corporală .........................................................................................................................
• indică/denumeşte/deosebeşte culorile ....................................................................................................................
• ştie să numere singur sau cere ajutor ......................................................................................................................
• recunoaşte simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte) .............................................................................
• capacitatea de a lua decizii singur ..........................................................................................................................
• capacitatea de a emite ipoteze ................................................................................................................................
• capacitatea de a face faţă responsabilităţilor ..........................................................................................................
• capacitatea de a face faţă situaţiilor de criză şi/sau stresului ..................................................................................
• capacitatea de a-şi organiza timpul propriu în desfăşurarea programului zilnic/obişnuit ......................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor .............................................................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor ........................................................................
• orientarea temporo-spaţială ....................................................................................................................................

NEPSY - domeniile atenție/ funcții executive, memorie și învățare, 3-12 ani

Aptitudini cognitive -PEDb și PEDonline

• Memoria:
- tipul memoriei .........................................................................................................................................................
- capacitatea mnezică ................................................................................................................................................
• Atenţia:
- stabilitate .................................................................................................................................................................
- concentrarea ............................................................................................................................................................
• Motivaţia:
- tip ............................................................................................................................................................................
- modalitate specifică de manifestare ........................................................................................................................
• Imaginaţia:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică ............................................................................................................
- conţinut, utilitate şi utilizare ...................................................................................................................................
2
Aria voinţei:
- modalitate de manifestare şi context ......................................................................................................................
- forma negativă de manifestare ................................................................................................................................
b) Activităţile psihice:

NEPSY - domeniile atenție/ funcții executive, memorie și învățare, limbaj, funcționare senzorio-
motorie
3-12 ani

Limbajul şi comunicarea
- deficienţe/tulburări ale limbajului şi comunicării care afectează stabilirea relaţiilor cu mediul:
- modul în care comunică sau se exprimă copilul în relaţiile interumane/cu mediul ...............................................
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare ......................................................................................................................
- însuşirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical) ...................................................
- dificultăţi de pronunţie ............................................................................................................................................
- tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme simple/complexe)
....................................................................................................................................................................................
- utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz) .........................................................................................
- utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz) .............................................................................................
- înţelege un mesaj simplu şi/sau complex, rostit şi/sau scris ...................................................................................
- comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii .....................................................................................
Jocul (observaţie clinică) ..........................................................................................................................................
Învăţarea (de exemplu, NEPSY) .............................................................................................................................
Munca (de exemplu, observaţia clinică, WISC-IV) .................................................................................................
Creativitatea ............................................................................................................................................................
Concluzii: ..................................................................................................................................................................
Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită) ...................................................................
• Vârsta de dezvoltare ...............................................................................................................................................
• Coeficientul de dezvoltare ......................................................................................................................................
Nivelul dezvoltării psihomotricităţii .........................................................................................................................
c) Însuşirile psihice:

TMCQ - Scala de evaluare a temperamentului pentru copiii de vârstă școlară, 8-11 ani
EATQ - Scala de evaluare a temperamentului pentru preadolescenți, 12-15 ani
Teste de evaluare a aptitudinilor cognitive - PEDb și PEDonline 12-19 ani
Chestionarul de evaluare a intereselor 12-18 ani
Chestionarul de evaluare a valorilor 12-18 ani
CERQ – Chestionar de coping cognitiv-emoțional – 13-18 ani

Trăsături de temperament (de exemplu, observaţia clinică) .................................................................................

Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraţii (de exemplu, observaţia clinică): evidenţierea potenţialului
individual ..................................................................................................................................................................

3
Atitudini/comportament:

Scale clinice:
ECI – 4 - Chestionar de evaluare a copiilor 3-7 ani
CSI-4 - Chestionar de evaluare a copiilor de vârstă școlară 7-12 ani
ASI-4 - Chestionar de evaluare a simptomelor adolescentului 12-18 ani
APS (SF) - Scala de evaluare a tulburărilor din adolescență 12-19 ani

- manifestări, preocupări ...........................................................................................................................................

- probleme de comportament, reactivitatea copilului ...............................................................................................
- prezenţa/absenţa stereotipiilor comportamentale, gestuale şi/sau verbale .............................................................
- prezenţa comportamentului hiperkinetic ................................................................................................................
- alte tulburări de comportament ...............................................................................................................................
Caracter ...................................................................................................................................................................
d) Aria afectivităţii:
- controlul emoţiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate) ......................................................................
- tip de ataşament (dependenţă/autonomie) ..............................................................................................................
- capacitatea de adaptare emoţională la context de viaţă (conform vârstei) ....CERQ..............................................
- patologia afectivităţii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaţie psihomotorie etc. ..............................................
- sentimente, pasiuni .................................................................................................................................................

SECŢIUNEA a 2-a
Comportamentul social adaptativ
APS (SF) - Scala de evaluare a tulburărilor din adolescență 12-19 ani
Scalele de screening al dezvoltarii – competente cognitive, emoționale, sociale, motrice, autonomie
personală, prerechzitele școlarizării - PEDa si PEDonline – 3-7 ani

a) Relaţiile intrafamiliale (coroborat cu fişa de evaluare socială) - existenţa părinţilor, implicarea acestora şi
relaţionarea cu aceştia ...............................................................................................................................................
b) Existenţa fraţilor, implicarea acestora şi relaţionarea cu aceştia ..........................................................................
c) Persoana de referinţă pentru copil ........................................................................................................................
d) Raportarea acestora (a-d) la copil .........................................................................................................................
e) Comportamentul copilului în familie faţă de membrii familiei (relaţia cu părinţii, fraţii, alte persoane
relevante) ...................................................................................................................................................................
f) Atitudinea copilului faţă de sine ............................................................................................................................
g) Agresivitate/autoagresivitate ................................................................................................................................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu şi persoane .......................................................................................
i) Proiectul de viitor al copilului
• Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală, îmbrăcare/dezbrăcare, gradul de dependenţă
şi/sau independenţă faţă de o altă persoană, control sfincterian etc.) .......................................................................
....................................................................................................................................................................................

4
• Gradul de maturitate ...............................................................................................................................................
• Influenţa părinţilor asupra dezvoltării copilului .....................................................................................................
j) Capacitatea de a face efort şi rezistenţa la efort ....................................................................................................

SECŢIUNEA a 3-a
Integrarea socială
a) Relaţia cu şcoala (din discuţiile cu copilul, părinţii şi, după caz, evaluarea pedagogică de la cadrul didactic) ...
....................................................................................................................................................................................
b) Existenţa unor relaţii de prietenie .........................................................................................................................
c) Implicarea copilului în activităţi extracurriculare (de exemplu, activităţi sportive, de creaţie) ...........................
d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase) .......................................................................
Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale .............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

SECŢIUNEA a 4-a
Alte observaţii clinice relevante .............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

SECŢIUNEA a 5-a
Profilul psihologic ...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
SECŢIUNEA a 6-a
Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific în cazul
serviciilor)
a) Grup de suport/socializare pentru copil ................................................................................................................
b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate .............................................................................
c) Terapii ocupaţionale pentru copil .........................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesară abilitării-reabilitării copilului ..............................................................................
e) Reevaluarea psihologică şi data reevaluării ..........................................................................................................
f) Evaluare psihiatrică ...............................................................................................................................................
g) Suspiciune abuz ....................................................................................................................................................
h) Consiliere psihologică/Grup de suport pentru părinţi ...........................................................................................
i) Tipul de terapie pentru părinţi ...............................................................................................................................
j) Alte recomandări ...................................................................................................................................................

Data evaluării Semnătura şi parafa psihologului clinician

5
  Lista instrumentelor incluse în:
o Platforma de evaluare psihologică a copiilor și adolescenților – PEDonline - rulează ca o
aplicație pe internet, se pot achiziționa conturi de evaluare de fiecare dată când aveți nevoie.
o PEDa, PEDb pentru variantele offline – softurile se instaleaza pe calculatorul personal al
utilizatorului, se poate face un număr nelimitat de evaluări.

1. Evaluarea nivelului general de dezvoltare (3-7 ani) – PEDa și PEDonline

Cele 36 de scale de screening al dezvoltării permit evaluarea multiaxială a copiilor, identificându-i pe
aceia cu diferite grade de risc - pentru care este necesară intervenție pentru consolidarea competențelor
dobândite sau pentru promovarea dezvoltării.
 Sunt evaluate competențele cognitive, sociale, emoționale, motrice, autonomia personală a copiilor și
prerechizitele școlarizării
 Adresate părinților și educatorilor
 Pot fi completate online sau în format creion-hârtie
Scale screening – competențe evaluate:
 competențe cognitive,
abilitatea de a procesa informaţii
Abilităţi cognitive necesare pregătirii pentru şcoală:
-atenţie ;
-memorie;
-limbaj;
-planificare şi rezolvare de probleme;
- categorizare.
 competențe sociale,
- complianţa la reguli;
- relaţionarea socială;
- comportamentul prosocial.
 competențe emoționale
Constructe:
-exprimarea şi trăirea emoţiilor,
-reglarea emoţională
-înţelegerea emoţiilor proprii şi ale celorlalţi
 competențe motrice,
- abilităţile motorii grosiere
- abilităţile motorii fine
 competențe de autonomie persoanlă,
-abilitatea copilului de a rezolva singur probleme care până atunci erau rezolvate de un adult (a mânca
singur, a se îmbrăca/dezbrăca, a utiliza toaleta, a-şi aranja jucăriile, a conştientiza situaţiile periculoase
 prerechizitele școlarizării.
Prerechizitele scris-cititului
Prerechizitelor matematice
Cunoştinţele despre funcţionarea cognitivă

6
 2. Evaluare nivelului de dezvoltare neuropsihologică (3-12 ani) – Bateria NEPSY și PEDonline
Cu ajutorul celor 27, respectiv 19 probe de evaluare psihologică, specialistul nostru poate să identifice
deficite neuropsihologice specifice pe cinci domenii funcționale – baza construirii unui plan individualizat
pentru intervenție remedială
Sunt evaluate domeniile: atenție și funcții executive, memorie, limbaj, procesare vizuospațială,
funcționare senzoriomotorie.
 Probele sub formă de jocuri, aplicate față în față cu evaluatorul – cotarea se face automat, după
introducerea scorului brut

3. Evaluarea aptitudinilor cognitive (12-19 ani) – PEDb și PEDonline- 24 probe de evaluare psihologică a
aptitudinilor cognitive. Cele 24 de probe de evaluare permit realizarea profilului specific de abilități
cognitive ale copilului/adolescentului - important atât ca o componentă de autocunoaștere și
dezvoltare personală, cât și pentru orientarea în carieră.
 Sunt evaluate:
 abilitatea generală de învățare,
 abilitatea verbală,
 abilitatea numerică,aptitudinea de percepție a formei,
 aptitudinea spațială,
 abilități funcționărești,
 abilități de procesare a informației/rapiditatea în reacție,
 capacitate decizională
 Majoritatea probelor de evaluare pot fi completate online sau în format creion-hârtie. Unele probe
de evaluare necesită prezența psihologului.
4. Evaluarea emoțiilor și comportamentelor / evaluarea sănătății mintale (3-19 ani)
Specialistul nostru are la dispoziție peste 15 chestionare care îi permit să identifice riscul copiilor și
adolescenților pentru probleme emoționale și comportamentale, respectiv să orienteze și să rafineze diagnosticul
clinic.Sunt evaluate:
 riscul pentru a prezenta cele mai frecvente tulburări psihiatrice (în funcție de
grupa de vârstă a copilului), comportamente disruptive, strategii de gestionare a emoțiilor,
evaluarea avansată a anxietății, tulburări de comportament alimentar
Adresate: în funcție de vârsta copilului , chestionarele sunt completate de părinți, adolescent sau
cadrul didactic.
 Pot fi completate online sau în format creion-hârtie

 Chestionarele incluse în platforma PEDonline (respectiv în variantele offline PEDa sau PEDb)

1) Chestionar de evaluare a copiilor (ECI-4) -3-7 ani

 Evaluează riscul pentru următoarele tulburări:

o ADHD
o Tulburarea opoziționismului provocator
o Tulburarea de conduită
o PCS – agresivitate
o Anxietate de separare
o Anxietate generalizată
o Fobie specifică
7
 o Tulburarea depresivă majoră și tulburare distimică
o Fobie socială
o Tulburări de somn
o Tulburări de eliminare
o Stres posttraumatic
o Tulburări alimentare
o Tulburare reactivă de atașament
o Tulburări pervazive de dezvoltare (Autism, Asperger)

2) Chestionar de evaluare a copiilor de vârstă școlară - CSI-4- 7-12 ani

 Evaluează riscul pentru următoarele tulburări:

o ADHD cele trei tipuri;

o Tulburare opoziționismului provocator;
o Tulburare de conduită;
o Anxietate generalizată;
o Fobie specifică;
o Obsesii, compulsii;
o Tulburare de stres posttraumatic;
o Ticuri motorii și vocale;
o Schizofrenie;
o Tulburare depresivă majoră;
o Tulburare distimică;
o Tulburare autistă și sindrom Asperger;
o Fobie socială;
o Anxietate de separare;
o Enurezis, encoprezis.

3) Chestionarul de evaluare a simptomelor adolescentului - ASI-4 -12-18 ani

 Evaluează riscul pentru următoarele tulburări:

o ADHD cele trei tipuri;

o Tulburarea de conduită;
o Personalitate antisocială;
o Opoziționism provocator;
o Anxietate generalizată;
o Fobie specifică;
o Atacuri de panică;
o Obsesii, compulsii;
o Stres posttraumatic;
o Ticuri motorii și vocale;
o Somatizare;
o Fobie socială;
o Anxietate de separare;
o Personalitate schizoidă;
o Schizofrenie;
o Enurezis nocturn;
o Enurezis, encoprezis;
o Tulburare depresivă majoră;
o Tulburare distimică;
8
 o Tulburare bipolară;
o Anorexie nervoasă;
o Bulimie nervoasă;
o Consum de substanțe.

4) Scala de evaluare a tulburărilor din adolescenţă- APS-SF - 12-19 ani

 APS-SF cuprinde 12 subscale clinice şi 2 subscale de validitate. Şase subscale clinice se

centrează pe simptomatologia DSM-IV. Acestea au fost concepute pentru a reflecta
principalele simptome prezentate în DSM-IV şi asociate cu următoarele tulburări:

o tulburarea de conduită (CND),

o tulburarea opoziţionismului provocator (TOP),
o tulburarea depresivă majoră (DEP),
o anxietatea generalizată (AG),
o stresul posttraumatic (SPT),
o dependenţa de substanţe (SUB).
o Celelalte şase subscale clinice evaluează aspecte relevante legate de problemele
psihosociale ale adolescenţilor. Aceste subscale includ:

o tulburare de alimentaţie (TA),

o suicid (SUI),
o probleme şcolare (PȘ),
o predispoziţie spre violenţă/ furie (PVF),
o concepţie despre sine (CS),
o probleme interpersonale (PI).
Cele două subcale de validitate privind atitudinea defensivă (DEF) şi consecvenţa răspunsurilor (CR)
examinează aspecte legate de validitatea răspunsurilor.

5. Chestionarul de coping cognitiv-emoţional (CERQ) – adolescenți

 Chestionarul CERQ măsoară frecvența utilizării anumitor strategii, prin intermediul a 9 scale de
evaluare:

o Auto-culpabilizare
o Acceptare
o Ruminare
o Refocalizare pozitivă
o Refocalizare pe planificare
o Reevaluare pozitivă
o Punerea în perspectivă
o Catastrofare
o Culpabilizarea celorlalți

6. Chestionarul de evaluare a strategiilor de învăţare şi a motivaţiei şcolare - SMALSI – 8-18 ani

Indicatori specifici pentru:
PUNCTE TARI:
o Strategii de studiu
9
 o Abilităţi de luare de notiţe /ascultare
o Strategii de citire /înţelegere
o Abilităţi de scriere /cercetare
o Strategii folosite la teste
o Tehnici de organizare
o Gestionarea timpului

PUNCTE SLABE:
o Motivaţie academică scăzută
o Anxietatea faţă de teste
o Dificultăţi de concentrare/ atenţie

7. Evaluarea temperamentului și personalității (3-19 ani) – 6 chestionare

Descriu o serie de tendințe comportamentale și emoționale ale copiilor /adolescenților, care sunt
relativ stabile în timp și se manifestă în mai multe contexte. Ajută părinții să își cunoască mai bine
copilul și sunt un instrument important de autocunaoaștere în adolescență
 Adresate în funcție de grupa de vârstă, chestionarele sunt completate de părinți și/sau adolescenți
 Pot fi completate online sau în format creion-hârtie

 Scalele Rothbart de evaluare a temperamentului (TMCQ, EATQ)

Dimensiunile centrale ale conceptului de temperament evaluate:

o Nivelul de activitate/ Extraversiune
o Emoționalitatea negativă
o Controlul inhibitor
o Sociabilitate/ Afiliere
Scala de evaluare a temperamentului pentru preadolescenți –EATQ (12-15 ani)
o Evaluează temperamentul prin 15 dimensiuni: Nivelul de activitate, Furie/frustrare, Apropierea
sau anticiparea pozitivă, Focalizarea atenţiei, Disconfortul, Reducerea activităţii-capacitatea de
liniştire, Frica, Plăcerea la stimulare de intensitate mare, Impulsivitatea, Controlul inhibitor,
Sensibilitatea perceptuală, Plăcerea la stimulare de intensitatea mică, Tristeţea, Timiditatea,
Zâmbetul/râsul

 Chestionarul de Personalitate cu 5 Factori (CP5F)

Cei cinci suprafactori ai modelului Big Five:

o Extraversiune,
o Stabilitate emoţională,
o Conştiinciozitate,
o Amabilitate,
o Autonomie

8. Evaluarea valorilor și intereselor (12-19 ani)

Cu ajutorul acestor chestionare sunt identificate și structurate domeniile de interes ale tinerilor și valorile
profesionale, fiind instrumente foarte utile în special în procesul de orientare în carieră.
 Adresate adolescenților
 Pot fi completate online sau în format creion-hârtie

10
  Chestionar de evaluare a intereselor
6 subscale (RIASEC)
 Realist
 Investigativ
 Artistic
 Social
 Întreprinzător
 Convențional

 Chestionarul de evaluare a valorilor

SUBSCALE:
 Dezvoltarea abilitatilor,
 Recunoastere profesionala,
 Autoritate,
 Relatii sociale,
 Autonomie,
 Siguranta,
 Respectarea regulilor,
 Provocare,
 Timp liber.

9. Chestionarul de evaluare a autonomiei personale (AP)- evaluează

- autonomia cognitivă
-autonomia comportamentală
-autonomia emoțională
-autonomia valorică

11