Curs TSA PSI Medability

Proiect cofinanat din Fondul Social European, prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013
3 Investete n oameni!
TULBURRILE DE SPECTRU AUTIST

Suport curs - varianta pentru tiprire
Autori
Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia Bucureti Prof. Dr. Iuliana Dobrescu Dr. Simona Macovei
Curs furnizat de Fundatia Romanian Angel Appeal, sub coordonarea Universitii de Medicin i Farmacie Grigore T.Popa Iai, cu acreditarea Colegiului Medicilor din Romnia www.tsa.medability.ro
I. DEFINIII; TERMINOLOGIE
Tulburrile pervazive de dezvoltare (TPD) reprezint un grup de tulburri neuropsihiatrice caracterizate printr-o deteriorare calitativ sever n diverse arii de dezvoltare: aptitudini de interaciune social reciproc, aptitudini de comunicare i prezena unor comportamente, activiti sau interese stereotipe. Deteriorrile calitative sunt clar deviante n raport cu nivelul de dezvoltare sau cu vrsta mintal a individului. Aceste tulburri sunt vizibile de regul nc din primii ani de via. medicii specialiti n Psihiatrie Pediatric din cadrul Clinicii de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia Bucureti. Termenul tulburare de spectru autist implic faptul c tulburrile incluse mpart caracteristici comune, dar au de asemenea i caracteristici unice care le difereniaz. Severitatea deficitelor variaz ntre cele 3 entiti diagnostice i la nivelul fiecrui individ diagnosticat cu TSA. TSA este o tulburare heterogen, cu multiple caracteristici fenotipice asociate, caracterizat prin deteriorare calitativ a interaciunii sociale, a limbajului folosit ca mijloc de comunicare, comportamente i interese stereotipe, restrnse i repetitive, cu debut nainte de vrsta de 3 ani. TSA includ: 1. Tulburarea autist 2. Tulburarea Asperger 3. PDD-NOS (Autismul atipic).
TPD conform ICD-10 (1992)

Din 1992, conceptul de TPD cuprinde conform ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision Clasificarea Tulburrilor Mintale i de Comportament, elaborat de OMS i utilizat n ntreaga lume pentru a codifica oficial maladiile): 1. autismul, 2. autismul atipic, 3. sindromul Asperger, 4. sindromul Rett, 5. alte tulburri dezintegrative ale copilriei, 6. tulburarea hiperchinetic asociat cu ntrziere mintal i micri stereotipe, 7. alte tulburri TPD i TPD nespecificate.
Tulburarea autist (Autismul infantil)

Tulburarea autist (autismul infantil): tulburare neuropsihic caracterizat prin deteriorare calitativ n interaciunea social, deteriorri calitative n comunicare i prezena unor pattern-uri stereotipe i repetitive restrnse de comportament, preocupri i activiti. Simptomatologia debuteaz n primii 3 ani de via.
TPD conform DSM-IV-TR (2000)

n DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision of 4th Edition) seciunea Tulburrilor pervazive de dezvoltare cuprinde: 1. Tulburarea autist, 2. Tulburarea Asperger, 3. Tulburarea Rett, 4. Tulburarea dezintegrativ a copilriei, 5. Tulburarea pervaziv de dezvoltare fr alt specificaie (PDD-NOS: Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified - sau Autism atipic). Tulburrile de spectru autist (TSA) sunt un grup de tulburri incluse n TPD. Termenul a fost introdus de Wing i Cohen pentru a acoperi mai multe nivele de severitate, dar care au toate n comun deficitul de comunicare, interaciune social i deficitul imaginativ (Hershel et al, 2003). La aceast terminologie ader i
Tulburarea (Sindromul) Asperger

Tulburarea (Sindromul) Asperger este o tulburare pervaziv de dezvoltare care se caracterizeaz printr-o afectare a comportamentului social, a interaciunii sociale, prin existena unor preocupri i interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; aceti copii au un nivel bun din punct de vedere al funcionrii cognitive i al dezvoltrii limbajului, cu caracteristici specifice vrstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiv, de exprimare a reciprocitii emoionale, de comunicare empatic.
Autismul atipic (PDD-NOS)

Diagnostic ce se utilizeaz cnd exist o deteriorare sever i pervaziv n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce sau a aptitudinilor de comunicare nonverbal sau verbal ori cnd sunt prezente comportamente, interese i activiti stereotipe, dar nu sunt ntrunite criteriile pentru o tulburare pervaziv de dezvoltare specific, pentru schizofrenie, pentru tulburare de personalitate schizotipal ori pentru tulburarea de personalitate evitant.
Proiect cofinanat din Fondul Social European, prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013 Investete n oameni!
II. EVOLUIA ISTORIC A CONCEPTULUI

1911- Bleuler
Eugen Bleuler folosete pentru prima dat termenul de AUTISM pentru a desemna o tulburare particular din schizofrenie. la capitolul TPD (Pervasive Developmental Disorders, PDD). DSM-III introduce termenul de pervaziv pentru a sublinia natura serioas i caracterul invadant al acestei tulburri, care apare n procesul de dezvoltare al copilului, afectnd att comportamentul ct i nelegerea, limbajul, jocul i relaiile sociale. n DSM-III R termenul de Autism a fost nlocuit cu cel de Tulburare autist (1987).
1926 - Ssucharewa
Eva Ssucharewa descrie n lucrarea sa Die schizoiden Psychopathen im Kindesalter 6 biei cu PSIHOPATIE SCHIZOID.
1981 - Wing
Lorna Wing descrie n lucrarea sa Aspergers syndrome: A clinical account 34 de copii cu urmtoarea triad de simptome: deficit de interaciune social, deficit de comunicare deficit al activitii imaginative.
1943 - Kanner
Leo Kanner descrie n lucrarea sa Autistic disturbances of affective contact 11 copii ale cror principale caracteristici erau: incapacitate de a relaiona adecvat cu celelalte persoane, incapacitate de a utiliza limbajul n scopul comunicrii, fascinaie ciudat pentru unele obiecte, dorin obsesiv de a menine lucrurile n acelai fel. El denumete aceast tulburare Autism infantil timpuriu i face distincia de schizofrenie, tulburare n care erau ncadrai n mod obinuit aceti copii.
1992 - ICD-10
ICD-10 include i Tulburarea Asperger n sistemul de clasificare. Se utilizeaz denumirea de TPD (Autismul infantil, Autismul atipic, Sindromul Rett, Tulburarea dezintegrativ a copilriei, Sindromul Asperger).
1944 - Asperger
Hans Asperger descrie n lucrarea sa Die autistichen Psychopathen im Kindesalter 4 biei, diferii de autitii lui Kanner deoarece erau mai inteligeni i aveau limbajul bine dezvoltat.
2000 - DSM-IV TR
DSM-IV adopt acelai clasificare ca ICD-10, apoi DSMIV-TR adaug acestor tulburri a 5-a form: Tulburarea pervaziv de dezvoltare fr alt specificaie (PDD-NOS sau autismul atipic).
1971 - ICD-9
ICD-9 include tot la categoria Psihoze cu debut n copilrie subgrupurile: Autism Infantil, Psihoz dezintegrativ i altele.
2002 - Wing, Cohen

Se introduce termenul de Tulburare de Spectru Autist.
2005 - Miles
Miles descrie Autismul Complex i Autismul Esenial, cu grade de severitate i prognostic diferite. Astfel copiii cu Autism Complex (20% din totalul formelor de autism) prezint microcefalie, anomalii morfogenetice, coeficient de inteligen (IQ) mic, anomalii EEG sau crize epileptice, anomalii RMN i prognostic mai sever datorit anomaliilor asociate. Pentru cei cu Autism Esenial prognosticul este mai bun, au un IQ mai mare i mai puine crize epileptice. * * * Sumarul evoluiei conceptelor e prezentat n Anexa 1.
1972-1978 - Rutter
Michael Rutter a prezentat criteriile eseniale ale Autismului infantil i l-a difereniat de Psihoza schizofrenic din copilrie sau de alt psihoz. El a elaborat 4 criterii de diagnostic: debut nainte de 30 de luni, insuficien profund a capacitii de a dezvolta relaii sociale, ntrziere n dezvoltarea limbajului sau limbaj deviat care afecteaz nelegerea ritualuri, stereotipii i compulsii.
1980 - DSM-III
Autismul a fost recunoscut pentru prima dat ca fiind distinct de schizofrenie. DSM-III include Autismul infantil
III. EPIDEMIOLOGIE
Tulburarea de Spectru Autist a devenit n ultimii 10 ani un subiect de larg interes, att pentru clinicienii i cercettorii n domeniu, ct i pentru publicul larg, datorit creterii extraordinare a prevalenei i incidenei. Unii autori vorbesc chiar despre o epidemie de autism care nu poate fi explicat n totalitate de creterea contientizrii acestei aceastei tulburri n rndul prinilor care se adreseaz precoce medicului sau Studiu anual Lotter, 1967, UK Reffert, 1970, USA Wing et al, 1976, UK Steinhausen et al, 1980, GERMANIA Gillberg, 1984 Suedia 1991 Bryson et al, 1988, CANADA Sugiyama, Abe, 1988, JAPONIA Ritvo et al, 1989, SUA (Utah) Fombonne et al, 1997, FRANA Studii japoneze Fombonne et al, 2003, USA Rutter, 2005, UK Fombonne et al, 2003, USA Rutter, 2005, UK de modificarea criteriilor de diagnostic, cu definirea Autismului ca o tulburare de spectru care include mai multe nivele de funcionare (Koyama, A.).
Date din studii anuale 1967-2005

Se remarc o cretere alarmant n ultimii 8-10 ani : n perioada 1967-1997 datele de prevalen variaz ntre 1,9/10.000-13,5/10.000, iar ncepnd cu anii 2000 variaz ntre 40-60/10.000. Criterii de diagnostic Kanner 1943 Kanner 1943 Kanner 1943 Rutter 1978 DSM-III 1980 DSM-III-R DSM-III-R 1987 DSM-III 1980 DSM-III 1980 ICD 10 DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV
Prevalena 4,5 / 10.000 2,5 / 10.000 4,8 / 10.000 1,9 / 10.000 4,0 / 10.000 9,5 / 10.000 10,0 / 10.000 13,9 / 10.000 4,0 / 10.000 5,3 / 10.000 13 / 10.000 60 / 10.000 60 / 10.000 60 / 10.000 60 / 10.000
Tabelul 1. Epidemiologia autismului (CAMPBELL,1996 i VOLKMARK,2000, citai de Dobrescu I, 2010
Studii recente
Prevalena dup noile studii este de 40 de ori mai mare dect n studiile mai vechi. Astfel, un studiu citat de Hilt et al n 2006, efectuat dup criteriile DSM-IV, raporteaz n SUA: Tulburare Autism clasic TSA Tulburare Asperger Tulburare Rett Tulburare dezintegrativ a copilriei Prevalena 0,1% din populaia general 0,3-0,7 % din populaia general 0,2-0.5% din populaia de vrst colar 5-15 fete la 100.000 1-4 din 100.000 ntr-un studiu efectuat n 2000 de ctre Powell i colaboratorii se raporteaz o cretere a incidenei cu 37% per an: Anul 19911992 19951996 TSA 3,5/10.000 13,1/10.000 Autism 2,7/10.000 4,3/10.000
Tabelul 3. Incidena TSA i autismului ntre 1991-1996 (Powell et al, 2000
Tabelul 2. Prevalena TPD n populaia USA (Hilt et al, 2006)
Romnia
n Romnia singurul studiu a fost efectuat n perioada 19811984. Rezultatele au fost publicate parial n 1999 i apoi integral n 2001 de psiholog Dr. Maria Grigoroiu erbnescu (proiectul Centaur). Acesta privete tulburrile psihice i neurologice la copii i adolesceni i a utilizat criteriile DSM-III.
Sex ratio
Raportul biei/fete este de 2,6/1. Alte studii raporteaz o rat de 4/1. Incidena autismului este mai mare la biei dect la fete, ns fetele sunt mult mai sever afectate i au un scor de inteligen mai mic.
Factori socio-economici
Se pare c nu exist diferene, dei iniial Kanner a raportat un nivel social crescut. Situaia este explicabil Diagnostic 0-2 ani 3-5 ani 6-9 ani probabil prin adresabilitatea diferit la medic din perioada respectiv, cnd numai cei cu un venit ridicat Autism infantil 0,05% 0,03% 0,05% Tabelul 4. Prevalena autismului n Romnia (Grigoroiu erbnescu, 2001) puteau s solicite un consult nalt specializat pentru copiii autiti.
IV. IPOTEZE ETIOLOGICE

n ciuda multiplelor studii efectuate nu s-au stabilit exact cauzele exacte ale TSA. S-a demonstrat c peste 60 de entiti diferite (genetice, infecioase, toxice) ar fi corelate cu TSA. Se consider c TSA este o tulburare de neurodezvoltare extrem de heterogen, expresia clinic final a unei varieti subiacente de procese neurobiologice i genetice (Hilt et al, 2006). Datorit numeroaselor i variatelor simptome se consider c TSA este rezultatul interaciunii complexe ntre gene implicate n dezvoltarea creierului i factori de mediu. Buxbaum (2005) consider c n 90-95 % din cazuri TSA este idiopatic, iar n 5-10% din cazuri este secundar unui factor de mediu, unei anomalii cromozomiale sau unei gene bine identificate. Variaiile genetice cauzale includ anomalii cromozomiale i mutaii genetice specifice TSA. 5% dintre TSA pot fi atribuite anomaliilor cromozomiale, ceea ce implic multiple gene afectate. Aceste anomalii includ: deleii sau duplicaii ale regiunii 15q11g13 (numit i sindrom Prader Willi/Angelman sau regiunea PW/AS); sindrom Down; sindrom Smith Magenis; sindromul deleiei 22q13 (recent atribuit haploinsuficienei genei SHANK3/PROSAP2); modificari ale cromozomului 22: 22q11 i 22q13 asociate cu sindromul velocardiofacial i sindromul Di George (Hilt et al, 2006). Alte cteva gene sunt asociate cu ntrzierea mintal i TSA precum: gene X linkate; gena MeCP2 asociat cu Sindromul Rett; gena FMR1 n Sindromul X fragil: gena TSC n Scleroza tuberoas: gena DHCR7 n Sindromul Smith-Lemli-Opitz; genele neuroligin NLGN3 i NLGN4; gena neurotripsinei, ATR-X; deleia sau polimorfismul genei En2 (homeobox transcription factor) de pe cromozomul 7, gen implicat n dezvoltarea cerebelului (Mariani, 2004). Toate aceste gene sunt suficiente prin ele nsele s determine fenotipul TSA, dar acest lucru se ntmpl n puine cazuri. Cele mai multe cazuri de TSA sunt determinate de combinarea efectului a multiplilor loci susceptibili, fiecare cu un efect modest.
Teorii genetice
Studiile familiale i pe gemeni susin ipoteza predispoziiei genetice (Monaco et al, 2001). TSA poate fi divizat n 2 subgrupe cu diferite forme de evoluie i factori de risc: Autism complex cei la care exist anomalii de tip morfogenetic manifestate prin dismorfii nesemnificative i microcefalie; Autism esenial cei fr anomalii (Miles et al, 2005). TSA este o tulburare cu o heritabilitate de 90%. Concordana la gemenii monozigoi este de 70-90%, iar la cei dizigoi este de 0-25%. Riscul de recuren este mai mare n familii cu un membru suferind de autism: autismul este de 60-100 ori mai frecvent printre frai, n comparaie cu populaia general (Yonan et al, 2003; Remschmidt, 2007). Modelul de transmitere al bolii nu se face ns dup nici un model cunoscut, fiind probabil rezultatul interaciunii mai multor gene. Interaciunea ntre multiple gene crete susceptibilitatea. Cromozomi implicai: 2, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 15, 16, 17 (asociat cu hiperserotoninemia n TSA), 19, 20, 22, X (Yonan et al, 2003). Cele mai comune gene implicate n TSA sunt pe cromozomul X (ceea ce explic i de ce incidena este mai crescut la biei). TSA s-a dovedit a fi o tulburare complex genetic (tulburare de care este responsabil mai mult de o gen). Se poate distinge ntre : Variaii genetice cauzale; Loci susceptibili.
Loci susceptibili
Mai mult de 90 de studii au fost publicate pn n 2007, studii care au descris variate gene cu efect modest care nu sunt cauzale dar care cresc susceptibilitatea pentru TSA. Sunt necesare multiple studii de replicare n loturi independente pentru a confirma efectele acestor gene. Heterogenitatea TSA i obscuritatea bazei genetice mpiedic dezvoltarea unor terapii eficace.
Teorii neuroanatomice
Studiile efectuate de-a lungul anilor arat c la copiii cu TSA exist anomalii structurale i funcionale n anumite zone ale creierului cu diverse roluri: cerebel (deprinderi motorii, schimbarea ateniei de la o sarcin la alta), lobii frontali (planificarea funciilor), hipocampul (memorie, nvare), amigdala (emoii), lobul temporal (Remschmidt, 2007).
Anomalii funcionale
Cu ajutorul tehnicilor moderne f-MRI (functional Magnetic Resonance Imagery), PET (Positron Emission Tomography), encefalografie magnetic (MEG, Magnetoencelography), ERP (Event Related Potentials) s-au elucidat modificrile care stau la baza modificrilor de comportament. Studiile au relevat pattern-uri alterate n activitatea neuronal i mai ales reducerea activitii n lobul frontal, structurile temporale i cerebel, dar o activitate normal n regiunile vizuale posterioare. Aceste regiuni au rol important n percepia stimulilor sociali, iniierea i interpretarea stimulilor socio-emoionali, precum i n comunicare (Courchesne et al, 2005). Reducerea activrii frontale a fost asociat cu teoria minii, rspunsul la fee familiare, luarea deciziilor, memorie, atenia vizual spaial, nelegerea ntrebrilor. Studiile ERP au artat reducerea activrii frontale la stimulare auditiv sau la stimuli de atenie vizual ntr-un lot de copii cu TSA fa de un grup de control (Courchesne et al, 2005). Reducerea activitii lobului temporal a fost raportat la nivelul regiunilor laterale ale acestuia n timpul procesrii sunetelor vocale, a vorbirii i n timpul proceselor de mentalizare. Studiile ERP i MEG au identificat reducerea sau rspunsul anormal al lobului temporal la o varietate de stimuli auditivi verbali sau nonverbali i n timpul canalizrii ateniei spre stimuli auditivi selectivi. Lobul temporal a fost subiect de mare interes n anii 70, dar studii ulterioare au infirmat implicarea preferenial a structurilor mediale ale lobului temporal (amidgala, hipocampul) n autism. Totui Bauman i Kemper emit ipoteza c n amigdal pot exista neuroni imaturi sau insuficient dezvoltai. Aceeai scdere funcional a conectivitii se pare c apare i la nivelul cerebelului. Studiile arat o reducere a activitii cerebelului n timpul sarcinilor complexe, inclusiv a ateniei, ascultrii i procesrii imaginii faciale, dar cu o activitate normal n timpul micrilor. Cerebelul are conexiuni att cu frontalul ct i cu temporalul, aa c o scdere global a funcionrii nu este surprinztoare (Courchesne et al, 2005).
pingul neuronal i la nivelul microstructurii substanei albe apar la nivelul regiunilor corticale de asociaie. Se pare c exist un exces al numrului de neuroni cerebrali la autiti i o scdere a numrului de neuroni n cerebel i n ganglionii bazali i a nucleului accumbens. La nivelul hipocampului nu s-a observat nici o modificare. De asemenea se pare c exist o funcionare anormal i la nivelul celulelor gliale n frontal i cerebel, unde att microglia ct i astroglia sunt activate (reacie neuroinflamatorie) (Courchesne et al, 2005). Se pare c la nivelul girusului fusiform, implicat n recunoaterea feelor, la copiii cu TSA exist mai puini neuroni n nivelele 3 i 5. Girusul fusiform este implicat n transmiterea informaiei de la stucturile posterioare (aria vizual primar, girusul occipial inferior) la structurile anterioare (cortex orbitofrontal, girus frontal inferior i amigdal). Se pare c datorit scderii numrului de neuroni n straturile 3 i 5 la nivelul girusului fusiform, impulsul nu mai este transmis de la structurile posterioare la cele anterioare (Schultz, 2005). Modificrile structurale ale creierului implic i formarea unor minicoloane de neuroni: structuri verticale nguste, numeroase i apropiate una de cealalt, mai ales n lobul frontal i cortexul temporal. Nu este clar dac modificarea arhitecturii neuronale determin o transmisie neuronal mai eficient (responsabil de abilitile speciale ale unora dintre copiii cu TSA) sau dimpotriv o transmisie neuronal mai puin eficient (Mariani et al, 2004). Nicio locaie a modificrilor structurale i funcionale din autism nu are un pattern coerent al disfunciei. TSA reflect mai degrab anomalii n cadrul unui sistem neural sau a mai multor sisteme neurale care realizeaz o reea ntre variate regiuni ale creierului (Hilt et al, 2006).
Ipoteze neurochimice
Una dintre cele mai consecvente ipoteze este creterea nivelului serotoninei n TSA, existnd studii care confirm acest lucru nc din 1962. Unii autori au demonstrat c serotonina este crescut la 1 din 3 pacieni cu TSA i la rudele acestora. Totui, la 5% dintre autiti nivelul de serotonin este sczut. O explicaie ar putea fi c aceste anomalii sunt secundare unei alte etiologii (Hilt et al, 2006). Sunt incriminate de asemenea modificri n producia i locaia neurotransmitorilor la nivelul SNC: 1. scderea neurotransmitorilor GABA n hipocamp; 2. scderea numrului de receptori pentru serotonin (2A) n cortex; 3. scderea numrului de receptori pentru acetilcolin n arii corticale specifice.
Anomalii structurale
Cu ajutorul studiilor efectuate postmortem au fost identificate anomalii microstructurale n TSA la nivelul: lobului frontal i temporal, amigdalei i cerebelului. Aceste modificri sunt variate de la creterea densitii celulare la neuroni ectopici n substana alb. Se pare c n TSA sunt implicate anormaliti de cretere neuronal n timpul primilor doi ani de via, perioad de formare a sinapselor i de mielinizare. La nivel microscopic defectele fine cantitative n map-
Aceste modificri determin o alterare a balanei excitaie-inhibiie a semnalului n variate regiuni critice ale SNC la pacienii cu TSA (Mariani et al, 2004). Exist studii care au confirmat un nivel crescut al opioidelor endogene n TSA. Studii diferite arat creteri sau scderi ale nivelului acestora la copiii cu TSA. Dei se sugereaz c Naltrexona, un antagonist opioid, acioneaz asupra simptomelor centrale din TSA, aceast ipotez nu a fost confirmat (Hilt et al, 2006). Vasopresina i oxitocina joac un rol n ataament, dar nu exist dovezi c ar juca un rol i n TSA. Studiile asupra sistemului dopaminergic i noradrenergic i al neuropeptidelor nu aduc dovezi a unor anomalii considerabile n TSA (Hilt et al, 2006).
a relaiona cu celelalte persoane. Aceast capacitate fundamenteaz achiziiile emoionale ulterioare, inteniile, gndurile i credinele fiecrei persoane. Conform acestei teorii problema principal a persoanelor cu autism este de natur afectiv i nu de natur cognitiv (Nedelcu, 2007).
Teoria extremului creier masculin

Este o teorie recent formulat de Baron-Cohen n 1997. La baza ei stau dou procese cognitive: empatizarea i sistematizarea. Explic: rezistena la schimbare, preferina pentru sistemele cu funcionare crescut dup legi sau ci predictibile, inabilitate n situaii complexe care presupun schimbare n afara legilor (comportamentul social, conversaia, emoiile celorlali, ficiunea), variaiile IQ, ale abilitilor de limbaj, ale gradului de mindblindness i capacitatea sczut de generalizare. n populaia general exist 8 niveluri de sistematizare: Nivelul 1: Sistematizare redus sau absent: care nu interfer cu abilitile sociale ale idividului. Persoanele cu acest nivel de sistematizare au precizie sczut pentru detalii i se adapteaz uor la schimbri rapide care au un grad mare de variabilitate i care nu sunt dictate de legi. Nivelul 2: este ntlnit la majoritatea femeilor, acestea adaptndu-se uor la schimbrile prin ageni. Nivelul 3: este ntlnit la majoritatea brbaiilor, acetia avnd de obicei performane n domeniul calculatoarelor, mecanicii, orientrii pe hart. Nivelul 4: sistematizarea peste medie; se ntlnete la persoane cu trsturi din spectrul autist i frecvent la prinii copiilor cu TSA i la persoane cu performane n domeniul matematicii. Acetia au o capacitate crescut de nelegere a sistemelor care funcioneaz dup legi. Nivelul 5: ntlnit la persoane diagnosticate cu Tulburare Asperger, care funcioneaz dup sisteme dictate de legi, au o minte exact i atenie exagerat pentru detalii, dar fr capacitatea de a aprecia ntregul; performane n matematic, fizic, informatic. Nivelul 6: la persoane diagnosticate cu Autism nalt Funcional. Ei se descurc cu sisteme bazate pe legi puine, pot prezenta o ntrziere medie n dezvoltarea limbalului, obsesii medii i comportament social bizar. Nivelul 7: la persoane cu Autism mediu funcional. Ei se descurc cu sisteme bazate aproape 100% pe legi, pot avea IQ destul de mare, un nivel crescut de generalizare i ntrziere moderat n dezvoltarea lmbajului. Nivelul 8: la persoane cu Autism cu funcionalitate sczut, care au un comportament nalt repetitiv, preocupare pentru structuri fixe i schimbri sistematizate, prezentnd retragere social, atenie crescut
Teorii neuropsihologice
Au fost formulate ncepnd cu anii 80 n ncercarea de a explica unele simptome din TSA.
Teoria minii (theory of mind)

a fost studiat pentru prima dat n cazul autismului de Baron-Cohen, Alan Leslie i Uta Frieth, n 1985, din ncercarea de a distinge ntre o afectare mai curnd a componentei cognitive sau a celei afective. Se consider c o persoan care dispune de o teorie a minii poate atribui stri mentale independente att propriei persoane, ct i celor din jur, cu scopul de a explica i a anticipa comportamentul. Teoria minii explic n cazul autismului: deficitul de mentalizare, absena empatiei, afectarea nelegerii expresiei faciale (ironie, glume) i a nelegerii situaiilor sociale. Dar Teoria minii nu explic tendina la imuabil a copilului autist, memoria mecanic excelent sau patternul restrns, sterotip i repetitiv de interese, activiti i comportamente.
Teoria coerenei centrale

A fost formulat de Uta Frith n 1989 explic: procesarea fragmentar a informaiilor, concentrarea pe detalii, deteriorarea nelegerii contextului i afectarea nelegerii sensului. Conform acestei teorii, copiii cu TSA au o percepie fragmentat deoarece se concentreaz pe obiect, pe detalii nesemnificative i nu pe ansamblu.
Teoria funciei executive

Formulat de Ozonoff n 1991, explic limitrile n: gndirea abstract, capacitatea de a gndi n perspectiv, capacitatea de planificare, flexibilitatea cognitiv i capacitatea de iniiativ.
Teoria emoional
Conform teoriei emoionale, formulat de Hobson n 1988, copiii dispun de o capacitatea nnscut de
pentru detalii i capacitate redus de generalizare (Baron Cohen, 2005).
Teoria nvrii implicite

Teoria nvrii implicite (Klinger, Klinger, Pohlig, 2005) se bazeaz pe teoria evolutiv a nvrii conform creia sistemele de nvare implicit se dezvolt naintea sistemelor de nvare explicite, contiente, nc din primii ani de via. nvarea implicit este independent de capacitatea intelectual. Se consider c persoanele cu TSA au un deficit al nvrii implicite, ceea ce explic dificultile pe care le au n achiziia de informaii n situaii care presupun combinarea diferitelor pri ale unui obiect.
Scderea funciei imune i a mecanismelor autoimune, reglarea imun defectuoas pot fi corelate cu TSA, dar nu s-a stabilit nc exact relaia cauzal ntre modificrile imune i TSA (Hilt et al, 2006). Virusurile au fost propuse ca factori etiologici pentru autism. Ele distrug neuronii direct prin apoptoz sau indirect prin mecanisme mediate imun, sau persist n celula nervoas, perturbndu-i funcionarea. Astfel, BDV (Borna Disease Virus), virus neurotropic a fost corelat ntr-un model experimental la oareci cu defecte neuroanatomice n cerebel i sistemul limbic, anomalii comportamentale (hiperactivitate, perturbare a ritmului somn-veghe, deficit de joc social, deficit cognitiv i anxietate) i defecte neurochimice (anomalii ale concentraiei de serotonin i norepinefrin). Exist ipoteza c vaccinul cu virus atenuat ar determina simptome de tip autist (Carbone et al, 2002). Exist studii care incrimineaz vaccinurile MMR (measles-mumps-rubella: pojar-parotidit epidemicrubeol) cu TSA, dar nu exist dovezi ntemeiate cu privire la aceast asociere. Acelai lucru este valabil pentru thimerosal, substan folosit pentru conservarea vaccinurilor (Hilt et al, 2006; Hershel et al, 2003).
Teoria neuronilor oglind

O teorie recent este Teoria neuronilor oglind (Rizzolato G, Fogassi L, Gallese V, 2007). Neuronii oglind sunt un tip special de neuroni care reflect lumea extern i stau la baza capacitii de a nva, imita i nelege aciunile i inteniile celorlai. Ei intervin n nelegerea inteniei finale a unui agent.
Teoria peisajului proeminent

Teoria peisajului proeminent a fost formulat de Oberman i Hirsten (2007) pentru a explica simptome secundare din TSA: hipersensibilitatea, evitarea contactului vizual, aversiunea fa de anumite sunete, simptome care nu au putut fi explicate prin teoria neuronilor oglind. Conform acestei teorii rspunsurile emoionale extreme la stimuli se explic prin alterarea conexiunilor ntre ariile senzoriale i amigdal (Nedelcu, 2007).
Ali factori
TSA a fost asociat cu vrsta naintat a prinilor. Asocierea cu vrsta parental este mai important la fete, dei diferenele dintre sexe nu au fost semnificative (Croen et al, 2005). A fost de asemenea incriminat expunerea mamei pe perioada sarcinii (sptmnile 1-8) la substane toxice cum ar fi pesticidele organofosforice. Corelaia este direct proporional cu expunerea. TSA sunt frecvent asociate cu factori ante- i perinatali: iminenele de avort, anestezia peridural, travaliul indus, travaliul prelungit, scorul Apgar sub 6, hipoxia fetal, operaia cezarian. Dar este puin probabil ca aceti factori s provoace autism este mult mai probabil ca aceti copii care au susceptibilitate genetic pentru autism s aib mai multe dificulti la natere datorit combinaiei ntre aceste gene (Glosson et al, 2004).
Teorii imunologice
Exist studii care coreleaz TSA cu: 1. anomalii ale imunitii mediate celular; 2. creterea nivelului de interferon ; 3. creterea nivelului de anticorpi mpotriva proteinelor din filamentele axonilor (la copiii cu TSA i la rudele lor); 4. creterea rspunsului eozinofilelor i bazofilelor la IgE.
V. CARACTERISTICI CLINICE
1. Deficitul calitativ n interaciunea social se mani-fest prin: dificultate de a realiza contact vizual sau contact vizual inconstant; deteriorare marcat n uzul comportamentelor nonverbale pentru a interaciona social: privitul ochi n ochi, expresia facial, gesturile, posturile; incapacitate de a promova relaii cu egali: nu se simte atras de ceilali, deseori nu are prieteni, nu iniiaz jocuri i nu se altur grupurilor de copii; lipsa dorinei spontane de a mprti cu ceilali bucuria; nu-i exteriorizeaz dorinele, interesele; nu-i exprim ngrijorarea fa de alte persoane; nu simte nevoia de a fi mngiat, ludat sau apreciat pentru reuitele sale; nu manifest reciprocitate emoional i social; nu difereniaz persoanele strine de cele pe care le vede zilnic; alteori manifest anxietate marcat fa de strini; poate avea un cerc restrns de emoii insuficient manifestate; poate avea temeri ciudate sau lipsa acestora n faa pericolelor; rde sau ip inadecvat situaiei; i exprim emoiile ntr-un mod ciudat, are dificulti emoionale i sociale oscilante; nu are joc imaginativ de tip de-a; nu particip la jocul cucu bau. 2. Deficit calitativ de comunicare lips sau ntrziere n dezvoltarea limbajului expresiv, neacompaniat de mijloace alternative de comunicare; nu rspunde atunci cnd este strigat pe nume; poate lsa impresia c nu aude sau c nu se ateapt ca cineva s-i vorbeasc; zmbet discret sau fa prietenoas, dar fr adresabilitate clar, este prietenos cu toat lumea; poate fi neateptat de linitit i tcut; uneori limbajul este dezvoltat, dar poate prezenta o deteriorare semnificativ a capacitii de a iniia sau a susine conversaii; pare a nu fi interesat s comunice cu alte persoane; rspunde inadecvat la ntrebri, relateaz evenimente petrecute cu mult timp n urm i pe care la momentul respectiv parc nici nu le-a observat, are dificulti semantice i alterri ale structurii gramaticale; nu nelege umorul, ironia sau sensul implicit al cuvintelor; limbaj stereotip i repetitiv sau limbaj vag: solilocvia ntr-o manier stereotip, verbalizri - respectiv emite sunete sau exprimri fr sens pentru anturaj, ecolalia imediat i ntrziat, dificultatea de a-i nsui exprimarea la persoana I, pedanterie accentuat i o melodicitate particular n limbaj; lipsa jocului variat i spontan sau a jocului imitativ social; are probleme n a imita sau n a comunica nonverbal (prin gesturi sau mimic); nu indic ceea ce dorete, nu face gestul pentru pa-pa. 3. Pattern-uri repetitive i stereotipe de comportament cu activiti i interese restrnse : preocupri circumscrise pentru pattern-uri repetitive i stereotipe de comportament i interese, anormale ca intensitate i focalizare; aderen inflexibil la rutin i ritualuri nonfuncionale; manierisme motorii repetitive i stereotipe: mers pe vrfuri, flfitul braelor, legnat, nvrtire n jurul propriului ax (semnul titirezului), diverse grimase, gesturi, posturi, dintre care unele sunt bizare; preocupare persistent pentru pri ale obiectelor: nvrte la nesfrit rotia unei mainue (Bergeson et al, 2003); manifest disconfort sau se zbate atunci cnd este luat n brae; este foarte sensibil la unii stimuli auditivi; poate utiliza limbajul (atunci cnd acesta este dezvoltat) ntr-un mod repetitiv sau limbajul este idiosincrazic; persevereaz n unele activiti, manifest rezisten atunci cnd se ncearc schimbarea rutinelor; nu manifest fric n situaii periculoase exploreaz mediul n maniere improprii: miros, lins, pipit; evit contactul cu alte persoane, prefernd contactul i jocul cu obiecte. se joac preferenial cu obiecte dure, i mai puin cu obiecte de plu. 4. Caracteristici ale procesului de nvare achiziii i performane inegale n diverse arii: uneori are abiliti deosebite ntr-o anumit arie rezisten la ncercarea de a schimba mediul de nvare; are dificulti atunci cnd trebuie s atepte sau s se foloseasc de timpul liber, nestructurat; nu reuete s generalizeze abilitile nvate; are dificulti de abstractizare i conceptualizare are nevoie de instruciuni concrete; nu nelege sensul implicit sau metaforic al cuvintelor, folosete cuvintele ad literam; nu nelege expresiile faciale sau limbajul corpului; poate manifesta impulsivitate sau comportament compulsiv; este uor de distras de anumii stimuli auditivi sau vizuali; are dificulti de organizare, planificare sau luare a deciziilor.
10
5. Dezvoltarea intelectual a. Dezvoltarea intelectual general Prevalena ntrzierii mintale asociate TSA raportat la vrst i evaluat prin scorul IQ sau evaluarea empiric a abilitilor era de aproximativ 80% nainte de 1990 (Lotter , 1966). Studiile publicate dup 1990 indic o prevalen de 7075% a comorbiditii autism- ntrziere mintal (American Academy of Pediatrics, 2001; Filipek et al, 1999). Dup anul 2000 se consider c aceast prevalen este de 50% (Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance, 2000; Yeargin-Allsopp, 2003), iar S. Chakrabarti i S. Fombone n 2001 i 2005 indic o prevalen de 26-29%. b. Deficite specifice de nelegere a limbajului Copiii cu TSA au un pattern distinct la testele de inteligen, datorat dificultilor de secveniere verbal i abstractizare. Gndirea simbolic nu este dezvoltat, de aceea nu pot nelege ce simt i cum gndesc ceilali (Reichelt i Knivsberg, 2002). Au fost elaborate teorii cognitive ale Autismului n urma observrii comportamentului lor la testele de inteligen: 1. se consider a fi absent motorul central al coerenei, ceea ce duce la fragmentarea vorbirii i detaarea de ea; 2. o alt ipotez ar fi aceea c un copil cu TSA este incapabil de a atribui statusuri mintale celorlali (copilul cu dezvoltare tipic poate anticipa comportamentul celuilalt, interfernd cu gndurile, credinele i sentimentele lui). Copilul cu TSA nu are dezvoltat aceast abilitate; 3. copiii cu TSA au o lips de empatie i intuiie social care le explic comportamentul.
O alt particularitate a inteligenei copiilor cu TSA este existena, la unii dintre ei, a unei memorii de fixare excelent (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite cndva, i pot aminti fapte i gesturi, amnunte pe care ceilali le-au uitat deja). Au fost denumii idioi savani dar nu toi copiii cu astfel de manifestri sunt autiti (Reichelt i Knivsberg, 2002). Exist, de asemenea, probleme de organizare a informaiei i n a trece de la o idee la alta sau de la o aciune la alta (Reichelt i Knivsberg, 2002). 4. Dezvoltarea somatic Majoritatea copiilor cu TSA sunt dezvoltai armonios, eutrofici, fr anomalii fizice. Copiii cu TSA cu vrste cuprinse ntre 2 i 7 ani sunt mai scunzi dect cei avnd aceeai vrst. Pot prezenta aversiune fa de unele alimente i pot avea un pattern alimentar foarte dificil de satisfcut. Unii copii cu TSA pot prezenta rspunsuri anormale la stimuli senzoriali: hipersensibilitate la sunete: se pot speria la sunete obinuite precum soneria telefonului, ltratul cinilor, sirena poliiei; hipersensibilitate la lumin: nu pot suporta o lumin mai puternic, dei sunt fascinai de ea; pot fi sensibili la atingere: nu suport anumite texturi (ln sau haine cu etichete o pacient nu suporta nici un fel de haine, sttea toat ziua dezbracat, doar seara la culcare accepta cearceaful); unii dintre ei paradoxal pot deveni cooperani i chiar s doreasc atingerea (o feti ncepea s zmbeasc sau chiar s rd cnd era gdilat, avnd, astfel, o schi de interaciune).
11
VI. MODALITI DE DEBUT

Tulburarea devine evident pe la 12 luni, prinii devin ngrijorai n jurul vrstei de 18 luni i ajung la specialist n jurul vrstei de 2 ani. Exist dou tipuri de debut: rapid n primul an de via sau insidios de-a lungul primilor doi ani. Cel mai important semn este ns lipsa comportamentului normal socio-emoional i lipsa dorinei de contact socioemoional.
Debutul insidios
n alte cazuri copilul pare perfect la natere i se dezvolt normal din punct de vedere motor, al limbajului, reciprocitii sociale i emoionale. n jurul vrstei de 2 ani prinii observ c ncepe s se schimbe, devenind mai tcut, mai puin ataat emoional. n timp se retrage tot mai mult, faa lui nu mai exprim emoii, nu mai este interesat de alte persoane, nici mcar de prini.
Debutul rapid (precoce, progresiv)

Este cel mai frecvent. n unele cazuri nc din primele sptmni de via, mamele observ c ceva nu e n regul cu bebeluul lor: are dificulti de supt sau de nghiire, este mai moale sau extrem de rigid. Acestea sunt aa numitele soft signs. n primele luni se pare c ar avea atenie vizual bun, poate chiar prea bun deoarece uneori atenia lui pare fixat pe un singur obiect. Este extrem de sensibil la sunete, dar n unele momente pare complet surd. Oricum el pare ca are zmbet social. Mai trziu, n a 2-a jumtate a primului an, nu se mai dezvolt limbajul care rmne la stadiul de vocalizare, iar rspunsurile lui motorii, sezoriale i atenia se modific. i scade interesul pentru persoane, zmbete foarte rar i nu se mai uit la nimeni. Pare s fie mult mai interesat de obiecte dect de persoane, pe care chiar le evit.
Semne roii
n literatur sunt descrise nou semne roii pentru autism, semne de alarm pentru printe: lipsa privirii ochi n ochi lipsa exprimrii bucuriei lipsa mprtirii plcerii sau interesului lipsa de rspuns la propriul nume lipsa coordonrii privirii, expresiei faciale, gesturilor i sunetelor nu arat obiecte, nu imit gesturi sau sunete prozodie neobinuit micri i posturi repetitive ale corpului micri repetitive cu obiectele (Courchesne et al, 2005).
12
VII. EXAMENE CLINICE I PARACLINICE

1. Examen somatic
Se vor examina anomaliile fizice minore i dismorfiile faciale. Pentru excluderea unui diagnostic de scleroz tuberoas-neurofibromatoz, n care simptomele clinice caracteristice autismului pot fi prezente, examinarea fizic trebuie s urmreasc prezena unor macule hipopigmentare sau fibroangioame. n scleroza tuberoas se pot identifica i leziuni renale, hamartoame ale sistemului nervos central, ntrziere mintal i simptome caracteristice deficitului de atenie i tulburrii hiperchinetice (Wiznitzer, 2004; Curatolo, 2006). Se msoar circumferina cranian, studiile artnd o mrire a creierului bazat pe creterea greutii cerebrale (Bailey, 1999) sau pe creterea volumului cerebral (Stevenson, 1997). La natere perimetrul cranian i volumul cerebral nu difer de cel al copiilor normali. De-a lungul primului an de via perimetrul cranian crete cu o rat mult mai mare dect normalul, astfel c n jurul vrstei de 2 ani este cu aproximativ 10% mai mare dect media (Courchesne et al, 2005). E. Courchesne (2001) arat c mrirea cerebral proeminent este restrns la copilria timpurie (2-4 ani), dei s-au observat diferene n volumul cerebral i la 15-16 ani la autiti comparativ cu lotul de control. - tactil, oral, vizual i n principal auditiv (ONeil, 1997). n ceea ce privete hipersensibilitatea la sunete termenii: hipersensitivitate, sensibilitate auditorie, audiosensibilitate, fonofobie, hiperacuzie sau toleran sczut la sunete - sunt utilizai ca sinonimi n contexte similare. Patogeneza hipersensibilitii auditive rmne nc necunoscut. Autitii sunt dificil de evaluat prin intermediul testelor subiective. Testul de discomfort la nivelul de zgomot - test auditiv folosit pentru a determina nivelul de toleran la sunete nalte - i metodele comportamentale de evaluare a auzului - audiometria - nu sunt fezabile cu pacienii autiti, necesitnd o colaborare din partea acestora. Studiul reflexului acustic stapedian este potrivit i pentru pacienii dificil de testat i conduce la rezultate obiective (Katz, 1999). Folosirea clinic a emisiilor otoacustice la copii autiti este o metod obiectiv, noninvaziv, ce respect cu exactitate nivelul de stimulare i frecven urmrit n controlarea sistemului auditiv extern la pacienii la care nu se poate practica audiometria (Rosenhall, 1999).
2. Examinarea neurologic i EEG (electroencefalograma)

Evaluarea neurologic are scopul de a identifica manifestrile neurologice discrete, dar mai ales a proceselor epileptiforme afectnd, cel mai adesea la pubertate, aproximativ 25-35% dintre copiii autiti (Bonde, 2000). Confirmarea crizelor epileptice necesit bilan neurologic i EEG i duce la iniierea unui tratament precoce Dar, dei anomaliile EEG sunt frecvente n autism, ele nu reprezint o indicaie pentru tratamentul anticonvulsivant n absena simptomelor clinice (Chez, 2006; Kagan-Kushnir, 2005).
4. Testare i evaluare psihologic

Una din caracteristicile TSA este neuniformitatea abilitilor. Pe anumite arii de dezvoltare abilitile copiilor autiti pot fi semnificativ ntrziate, n acelai timp prezentnd abiliti excepionale pe alte arii de dezvoltare datorit memoriei, abilitilor muzicale, artistice sau de calcul. Totui, aceste competene clivate nu mbuntesc funcionalitatea global, nu servesc unui scop i arareori conduc la dezvoltarea unei vocaii profesionale (Williams, 2005).
5. Explorare imagistic (CT, RMN)

Dei autismul se asociaz cu macrocefalia, acest semn izolat nu este o indicaie pentru evaluarea neuroimagistic. Pentru identificarea structurilor anormale la indivizii autiti se aplic diferite metode incluznd studii imagistice prin rezonan magnetic structural i funcional. Totui investigaiile neuroimagistice de rutin nu sunt justificate, n afara apariiei unor schimbri comportamentale regresive marcante ale copiilor cu TSA (Gillberg, 2009).
3. Testarea auzului
Testarea auzului este printre primele investigaii cerute de prinii copiilor autiti, dat fiind anomaliile reaciilor copiilor la stimulii sonori. Dei experimental s-a demonstrat existena unei sensibiliti anormal de ridicate la un anumit tip de stimuli perceptivi, s-a exclus existena unui deficit senzorial simplu, la nivelul periferic al tratrii informaiei senzoriale (Hermelin, 1960). Diagnosticul particularitilor auditive are o importan major n educarea copiilor cu TSA. Pacienii autiti pot prezenta o schimbare n rspunsul la senzaii - care este descris ca defens senzorial
6. Biomarkeri i evaluarea genetic

Colegiul American de Genetic Uman, cu scopul de a identifica etiologia TSA, a studiat o serie de factori de risc asociai, care pot determina un screening i o serie
13
de msuri de prevenie la pacieni i la ali membri din familie. O serie a acestor biomarkeri sunt dificil de investigat, n prezent, n practica curent, dar unii dintre acetia sunt accesibili. S-au examinat porfirinele urinare i cele din hematii la pacienii cu TSA: mercurul asociat profilului urinar al porfirinelor a fost semnificativ crescut n TSA forme moderate i severe. Studiul biomarkerilor hormonali a pornit de la observaia c raportul TSA pe sexe este de 4/1 biei/ fete i c exist o tendin de hipermasculinitate n TSA (Baron-Cohen, 2005). Fetele cu TSA au o ntrziere marcat a menarhei i prezint rate crescute de tulburri legate de nivelul crescut de testosteron (Knickmeyer, 2006). Geier et al (2007) au artat niveuri sanguine crescute ale metaboliilor androgenilor n TSA. Biomarkerii disponibili sunt profilul funciei testiculare, dehidroepiandrosteronul, dehidroepiandrosteron sulfat, androstendion, androsten-diol-glucuronid, dihidrotestosteron, estradiol, estron i estrogeni totali. Biomarkerii de trans-sulfurare cercetai sunt glutationul, taurina i profilul anemiei megaloblastice. Studii ale mai multor cercettori (Yorbik, 2002; Chauhan, 2004; Zoroglu, 2004) arat c biomarkerii de stress oxidativ (atomi instabili de oxigen rezultai din metabolismul normal al oxigenului i care produc distrugeri n alte molecule) sunt crescui n TSA. Se susine existena unei corelaii semnificative ntre nivelele sczute ale proteinelor antioxidante i pierderea achiziiilor dobndite anterior. Biomarkerii pentru stress-ul oxidativ analizai de geneticieni includ Neopterin-test i testul pentru stressul oxidativ. Spironolactona este propus, pentru proprietile ei antiinflamatorii, ca medicaie n TSA. J.S. Poling (2006) i G. Oliveira (2005) sunt dintre cercettorii care au cutat un rol al disfunciei mitocondriale n autism. Aceast ipotez a derivat din nivelele sczute semnificativ ale carnitinei libere i totale i piruvatului, n timp ce nivelul amoniemiei i alaninei sunt crescute n TSA acestea sugernd o disfuncie mitocondrial moderat. Biomarkerii disponibili sunt carnitina, acidul lactic, acidul lectic, acidul piruvic i amoniemia. Multiplele dovezi epidemiologice susin rolul genetic n etiologia TSA, autismul fiind considerat printre cele mai motenite tulburri neuropsihiatrice studii epidemiologice pe gemeni au demonstrat o ridicat concordan pentru gemenii monozigoi (69-95%) fa de cei dizigoi (0-24%) i o motenire genetic pentru autism mai mare de 90% (Bailey, 1995; Steffenburg, 1989). n ciuda
naltei moteniri estimate, identificarea genelor responsabile rmne doar un scop. Biomarkerii disponibili sunt cromozomii din snge, microarii din cromozomi, X fragil test, ADN Rett sindrom test, Angelman/Prader Willi sindrom test, MTHFR test gen care codeaz o enzim esenial n metabolizarea folatului: catalizeaz reducerea 5,10-metilentetrahidrofolatului n 5 metiltetrahidrofolat esenial n remetilarea homocisteinei n metionin (Boris, 2004). O nou metod de identificare a anomaliilor cromozomiale submicroscopice prezente n TSA, relativ ieftin i larg aplicabil, este MLPA (Multiplex Ligation Dependent Probe Amplification). Aceast metod verific implicarea n autism a unor regiuni cunoscute ca fiind aberante n alte sindroame cu deficite cognitive, precum sindromul Angelman, Prader-Willi (Buxbaum, 2008). X fragil este cea mai comun cauz genetic de dizabilitate intelectual, iar prevalena autismului n X fragil este ntre 15 i 35%, depinznd de metoda folosit n evaluare i diagnostic (Hagerman, 2006). X fragil este n prezent una din cele mai comune cauze identificate de autism, numrnd 2% din cazuri (Cohen, 2005). Clinica sindromului X fragil cuprinde, n plus fa de simptomele comune autismului tulburri de limbaj, afectarea interaciunilor sociale i comportament stereotip tulburri de atenie, hiperactivitate, anxietate, hipersensibilitate senzorial i depresie. Subiecii cu X fragil au un profil cognitiv specific, cu slbirea ateniei/funciilor executive i abilitii vizuale spaiale i abilitii verbale; subiecii feminini X fragil pot fi asimptomatici sau pot prezenta o simptomatologie mult diminuat comparativ cu bieii afectai. X fragil este cauzat de expansiunea netranslatat a unei poriuni repetitive CGG (citozin-guanin-guanin) care inactiveaz transcripia genei 1 a ntrzierii mintale frax (FMR1) i, n consecin, proteina FMRP nu se sintetizeaz. Proteina FMRP este o protein ARN de legtur implicat n reglarea translaiei proteinelor mecanismul incriminat n boal este creterea n translaia proteinelor care n mod normal este down reglat de activitatea represoare a FMRP. Expansiunea regiunii de 3 nucleotide repetitive (CGG) ce determin fragilitate structural n Xq27.3 este principala cauz a tulburrii. n 1999 mutaii n gena MECP2 au fost identificate drept cauze ale sindromului Rett (Amir,1999). Proteina codificat este exprimat n esuturile umane, legat selectiv de ADN metilat i mediaz represia transcripiei. Sindromul Rett, descris iniial numai la fete i avnd un fenotip strict definit, s-a crezut a fi o tulburare X-linkat dominant care este letal prenatal la biei. De la
14
descoperirea genei i implementarea metodelor moleculare de diagnostic, expresia fenotipic a sindromului Rett a fost extins i la brbai i lrgit la femei. Spectrul severitii la subiecii feminini include cazuri cu aberaii de dezvoltare intrauterine, cazuri fr dezvoltare iniial normal, clasicul sindrom Rett, cazuri cu pierdere trzie a aptitudinilor de dezvoltare, subieci cu limbaj pstrat, subieci cu fenotip de TSA i femei purttoare aparent normale (Erlandson, 2005). Spectrul fenotipic la biei este, de asemenea, larg, mergnd de la mortalitate prenatal la encefalopatie neonatal sever i ntrziere mintal sever i moderat nespecific (Villard, 2007). Completarea testelor genetice cu evaluarea clinic a pacienilor cu sindrom Rett- fenotipic a identificat pacienii care nu aveau modificri detectabile n gena MECP2. S-au descoperit mutaii n gene adiionale care cauzeaz variante de sindrom Rett: mutaii n CDKLS responsabile pentru variante severe cu debut precoce (Mari, 2005), mutaii n FOXG1 descoperite ntr-o variant congenital (Ariani, 2008). Sindromul Angelman, descris n 1956, afecteaz ambele sexe, asociind pe lng simptomele ce ar putea fi atribuite autismului ntrziere mintal profund, tulburri specifice de comportament, cu accese frecvente de rs, sindrom dismorfic (microcefalie, brahicefalie, prognatism etc.) uneori afectare neurologic discret (ataxie, tulburri de tonus, epilepsie) i afectare oftalmologic (hipopigmentaie, strabism, nistagmus). Anomalia genetic regsit n 70-80% din cazuri afecteaz cromozomul 15 n regiunea 15q11-13 a cromozomului de origine matern. Aceast regiune conine genele grupate n fenomenele amprentei genetice fenomen care arat c o alel nu este activ dect pe cromozomul patern sau pe cel matern. n 3-4% din cazuri intervine mecanismul numit disomie uniparental, cnd cei doi cromozomi 15 sunt motenii de la tat mecanism analog deleiei (Fischer, 1996). Sindromul Prader-Willi este caracterizat prin hipotonie infantil, hiperfagie, obezitate patologic, ntrziere mintal uoar sau medie, tulburri de comportament. Este datorat unei anomalii genetice identificat tot pe cromozomul 15, fiind vorba de cromozomul 15 de origine patern, anomalia constnd ntr-o microdeleie n regiunea 15q11-13. Mai exist o serie de sindroame genetice n cadrul crora pot aprea simptome de tip autist. Dintre acestea menionm: CHARGE (ntrziere mental, dificulti de alimentare coexistnd cu manifestri comportamentale stereotipe, precum i dificuli n sfera relaionrii adecvate), sindromul Smith-Magenis (ntrziere mental,
ntrziere n dezvoltarea limbajului i n achiziionarea abilitilor sociale, dar cu o intensitate a simptomelor de tip autist mai sczut comparativ cu cea observat la copiii diagnosticai cu TPD), sindromul Joubert (a fost considerat cauza autismului la pn la 40% dintre copiii loturilor luate n studii pe baza evidenierii mutaiilor de la nivelul genei AHI 1), sindromul Cornelia de Lange (afectare multisistemic n care apar ntrzieri n achiziia limbajului i manifestri comportamentale de tip autist), sindromul Kleefstra i Mobius, acestea din urm fiind considerate extrem de rare. Evalurile genetice sunt primul pas n diagnosticul etiologic al autismului, dar sunt, de asemenea, i un sprijin important pentru familie. Identificarea aberaiilor genetice are ramificaii importante i imediate n sfatul genetic, care poate spune dac etiologia presupune o mutaie motenit sau o mutaie de novo. Verificarea mutaiilor genetice vine n ajutorul familiei care caut rspunsuri- prinii nu cunosc cauzele i riscul de recuren, nu pot anticipa riscul de apariie al afeciunii la ceilali copii i nu tiu ce terapie s urmeze.
7. Evaluarea modificrilor de laborator

Evalurile de laborator recomandate n cazul TSA sunt: biochimie sanguin, inclusiv hormoni tiroidieni, hemograma, feritina i fierul seric, analize de urin i aminoacizi urinari. Testarea anomaliilor imune - numr sczut de leucocite, deficit de anticorpi, scderea rspunsului proliferativ limfocitar - este important pentru instituirea unei terapii adecvate. Testarea nivelului sanguin al colesterolului este obligatorie n vederea diagnosticrii sindromului Smith-LemliOpitz (SLOS) (Learn.Genetics, 2011). SLOS este o tulburare autosomal recesiv asociat cu manifestri autiste, multiple malformaii i ntrziere mintal. SLOS se datoreaz deficitului de 7-dehidrocolesterol reductaz, enzim responsabil de catalizarea treptei finale n sinteza colesterolului. Ca rezultat al acestei deficiene enzimale, indivizii cu aceste tulburri au valori sczute ale colesterolului, dar extrem de mari pentru 7-DHC (7-dehidrocolesterol). O consecin o reprezint sintetizarea unor forme anormale a hormonilor steroidieni i a srurilor biliare (Merkens, 2009). Unii copii cu SLOS au severe anomalii fizice, dar muli au afectare uoar i comportamentul autist este anormalitatea lor major. Pot avea, de asemenea, hiperactivitate, iritabilitate, tulburri de limbaj, disturbarea ciclului nictemeral i tulburri comportamentale.
15
VIII. SCREENING I DIAGNOSTIC PRECOCE

Screening primar
Academia American de Pediatrie (2006) recomand ca toi copiii s fie evaluai, din punct de vedere al dezvoltrii i al identificrii elementelor de risc pentru tulburarea de spectru autist, cu instrumente standardizate i la intervale regulate de timp. Aceste vizite sunt recomandate s se fac la 9, 18, 24 i 30 de luni. Instrumentele utilizate pentru screeningul primar al TSA sunt: CHAT (Checklist for Autism in Toddlers ; putei consulta CHAT n Anexa 2) (Baron-Cohen, 1992) subliniaz atenia focusat i imaginaia i este aplicat de personalul mediu sanitar copiilor de 18 luni; majoritatea copiilor clasificai cu CHAT au fost mai trziu diagnosticai cu autism (Lord, 2005). M-CHAT (The Modified Checklist for Autism in Toddlers; putei consulta M-CHAT n Anexa 3) este o versiune modificat a CHAT aplicabil copiilor de 24 de luni i care identific copiii cu autism la vrsta de 2 ani (Robins, 2001). ESAT (Early Screening for Autistic Traits) (Buitelaar, 2000) identific mai mult jocul dect atenia focusat, iar copiii care au scoruri nalte la ESAT pot avea probleme de dezvoltare; dar pentru copiii mai mici de 24 de luni, aceast metod nu difereniz bine ntre TSA i non-TSA (Willemsen, 2006). CSBS Behavior sample/SORF (Communication and Symbolic Behavior Scale Developmental Profile-Behavior Sample/Systematic Observation of Red Flags) este un chestionar proiectat s identifice tulburrile de limbaj, mai mult dect manifestrile autiste la copii ntre 6 i 24 de luni (Wetherby, 2002). SCQ (Social Communication Questionnaire) este un chestionar pentru prini care i propune s identifice copiii cu autism, dar este proiectat pentru copiii mai mari i aduli. STAT (Screening Tool for Autism n Toddlers and Young Children) se aplic direct copiilor de ctre un evaluator pregtit. Alte dou instrumente citate n literatur GARS (Gilliam Autism Rating Scale) i CARS (Childhood Autism Rating Scale) nu sunt folosite de rutin la copiii mici. Ele sunt scale de comportament asociat cu TSA i uneori folosite greit ca instrumente de diagnostic. n Romnia screeningul TSA se realizeaz de ctre medicul de familie i/sau pediatru utiliznd un instrument de screening elaborat de Comisia de Psihiatrie Pediatric a Ministerului Sntii. Instrumentul clinic, care cuprinde ntrebri adresate prinilor i observaia direct a medicului care face evaluarea, se completeaz pentru copiii cu vrsta de 12, 18, 24 i respectiv 36 de luni. Acest instrument este prezentat mai jos i poate fi descrcat (link) pentru a fi imprimat.
Screening secundar
Nivelul 2 al screeningului implic existena unui examinator pregtit i care discrimineaz bine ntre copiii cu TSA i copiii cu alte tulburri de dezvoltare. Instrumentele folosite sunt:
16
Program Naional de Identificare Precoce a Tulburrii de Spectru Autist i Tulburri Asociate

n atenia medicului de familie: Aceste ntrebri evalueaz capacitile copilului de interaciune i relaionare, de comunicare non-verbal i rezonan emoional. ntrebri adresate printelui: Copilul dvs. v privete n ochi cnd vorbii cu el? V-ai gndit c nu aude normal? Copilul dvs. este dificil la mncare?/ Pare lipsit de apetit? ntinde braele s fie luat n brae? Se opune cnd este luat n brae de dvs.? Particip la jocul cucu-bau? Zmbete cnd dvs. i zmbii? ntrebare nlocuit la 24 luni cu ntrebarea: Folosete cuvntul mama cnd v strig? Poate s stea singur n ptu cnd este treaz? Reacioneaz ntotdeauna cnd este strigat pe nume?/ ntoarce capul cnd este strigat? Observaiile medicului de familie Evit privirea direct / Nu susine contactul vizual Evident lips de interes pentru persoane Dup 24 de luni: Stereotipii motorii (flutur minile, opie, merge pe vrfuri, se nvrte n jurul propriei axe, posturi inadecvate etc.) Da 0 2 2 0 2 0 0 2 0 1 1 1 Nu 2 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 0 Uneori 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -
Scor 0-6 7-9 10-18
Risc Risc minim Risc mediu Risc sever
Evaluare Reevaluare peste 3 luni Trimitere ctre medicul specialist de psihiatrie pediatric sau neuropsihiatrie pediatric
Diagnosticul precoce
Criteriile DSM-IV TR i ICD-10 impun vrsta de 3 ani ca fiind un moment critic n diagnosticul autismului infantil. Trsturile specifice ale autismului variaz apreciabil n funcie de vrsta la care sunt detectabile, dar tulburarea poate s fie manifest nc din copilria foarte timpurie i s fie recunoscut mai trziu. Dificultile repetate n stabilirea relaiilor ntre copil i anturajul su pot fi foarte precoce, dar pot rmne discrete i subtile. Ele pot s compromit progresiv relaiile mam copil i s antreneze distorsiuni ulterioare severe. Identificarea precoce a tulburrilor furnizeaz indicaii familiei pentru ncercarea ameliorrii acestor disfuncionaliti. Majoritatea copiilor cu autism sunt identificai de ctre prini ca avnd anomalii sau ntrzieri n al doilea an al vieii, dar muli prini suspecteaz probleme cu mult nainte (Lord, 1995). Adesea problemele observate nu sunt specifice pentru autism, ci mai degrab ngrijoreaz faptul c copilul este mai puin vorbre (Wetherby, 1998) sau are dificulti de hrnire (Matson, 2009), adormire (Williams, 2004) sau dispoziie (Baranek, 1999). Prinii care au mai avut un copil tind s recunoasc deficitele sociale mai devreme dect prinii fr ali copii (Lord, 1995), iar deficitele sociale sunt adesea mai greu de recunoscut la copiii foarte mici, comparativ cu cei cu vrste mai avansate (Stone, 1999). Muli copii sub 3 ani, care vor ntruni criteriile pentru tulburarea de spectru autist nc nu prezint comportamente limitate i repetitive (Teitelbaum, 1998). n unele cazuri, aceste comportamente pot s apar devreme, dar pot fi dificil de difereniat de jocul normal al copiilor de aceeai vrst. Semnele precoce, evideniate prin studii analitice clinice retrospective i prin vizionri ale filmelor familiale se refer la distorsiuni ale interaciunilor afective (Baranek, 1999; Osterling, 2002; Adrien, 1993).
17
ntre 0 i 6 luni
tulburri ale interaciunii - bebeluul foarte cuminte, care nu plnge aproape niciodat, care se face uitat; tulburri tonice sub forma hipotoniei cu absena dialogului tonic ncepnd de la 2-3 luni, fr tonus sau gest anticipator sau, din contr, sub forma hipertoniei cu gesticulare nencetat, cu incapacitatea de a se liniti cnd este inut n brae; tulburri ale privirii cu desprinderea i evitarea privirii, frecvent strabism; tulburri de somn cu insomnie, n general linitit, sau cu plns intens n cursul nopii, inversarea ritmului somn-veghe; tulburri de alimentaie absena suciunii, anorexie; absena zmbetului voluntar ncepnd cu 3 luni, cu meninerea unei figuri serioase aproape rigide.
neobinuit a obiectelor (rcire, frecare), absena interesului pentru persoane (lips de contact); absena frecvent a gnguritului i vocalizelor, aerul serios, dau acestui copil un stil de relaionare mecanic; se observ adesea o absen de reacie fa de strini i o aparent indiferen la separri i regsiri (Marceli, 2003).
ntre 1 i 2 ani
tabloul clinic se constituie treptat, fiind marcat de absena limbajului (devine grija primordial a prinilor); jocurile sunt srace, stereotipiile, manierismul gestual, interesul exclusiv pentru obiecte bizare (sfoar, buci de obiect) se accentueaz (Marceli, 2003; Tiberiu i Dreana, 2004, pp 92-106) indiferena obinuit contrasteaz cu unele fascinaii foarte vii (pentru micri, lumini, muzic); tulburrile funcionale (tulburri de somn, tulburri alimentare) pot persista; unele semne sunt evocatoare, dar inconstante (automutilarea); prinii afirm uneori copilul nu este normal, nu este ca ceilali (atunci cnd exist frai mai mari); prinii au adesea sentimentul confuz c nu sunt recunoscui de acest copil; triesc o senzaie de jen i de disconfort n cadrul interaciunii cu copilul (Marceli, 2003).
ntre 6 i 12 luni
manifestrile precedente se accentueaz i influeneaz calitatea interaciunii mam-copil; absena dialogului tonic devine manifest, cu absena braelor ntinse (cnd copilul este luat n brae), copilul este fie hipoton (ppu de paie), fie hiperton, rigid (ca o bucat de lemn) prnd s refuze contactul; absena mimicii (n special absena ritualului de ntmpinare la trezire); dezvoltarea atitudinilor bizare, activiti solitare: jocul degetelor i minilor n faa ochilor, balans, utilizarea
18
IX. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de autism este un diagnostic clinic. Istoricul clinic i observarea pacientului de ctre specialiti rmne standardul de aur curent pentru diagnosticul TSA, dei se ncearc s se identifice o serie de markeri biologici pentru a dezvolta un screening i msuri de prevenie la pacienii cu risc i la ali membri ai familiei (Schaefer, 2008). n afara criteriilor curente de diagnostic propuse de ICD-10 i DSM-IV R, o practic de rutin ar trebui s fie folosirea instrumentelor standardizate de diagnostic, validate recent pentru populaia Romniei. O evaluare comprehensiv trebuie s includ observaia clinic, interviul prinilor, istoricul dezvoltrii, teste psihologice i utilizarea uneia sau mai multor scale de diagnostic. Pentru c TSA este o boal complex o importan mare trebuie acordat evalurii fizice, neurologice i genetice. ICD-10 i DSM-IV TR definesc TSA prin deficitul n trei arii: reciprocitate social, comunicare, comportamente i interese restrnse i repetitive, cu recunoaterea unor simptome naintea vrstei de 36 de luni. c. folosirea unui limbaj stereotip i repetitiv sau idiosincrazic d. absena unui joc elaborat, spontan, credibil sau a jocului social-imitativ potrivit nivelului de dezvoltare (3) Patternuri specifice de comportament cu interese i activiti restrictiv repetitive i stereotipe manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. preocupare anormal ca interes i intensitate pentru un comportament stereotip i repetitiv b. inflexibilitate la schimbare, aderen nefuncional la ritualuri specifice sau la rutin c. manierisme motorii stereotipe i repetitive (rsuciri ale degetelor, minilor, fluturri ale minilor, micri complexe ale ntregului corp) d. preocuparea permanent pentru o anumit parte a unui obiect B. Funcionare anormal sau ntrziere n dezvoltare a cel puin uneia dintre urmatoarele arii, cu debut nainte de 3 ani: 1. interaciune social; 2. limbaj folosit n legtur cu comunicarea social; 3. jocul simbolic i imaginativ. C. Tulburarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ a copilriei.
Criteriile DSM-IV TR pentru Autismul infantil (Dobrescu, 2005)

A. Pentru diagnostic este nevoie de prezena unui total de 6 sau mai muli itemi din categoriile (1), (2) i (3), cu cel puin 2 itemi din (1) i cte unul din (2) i (3). (1) Afectarea calitativ a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmtoarele simptome: a. incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele non-verbale precum: privirea ochi n ochi, expresia facial a emoiilor, postura corpului i gesturile care exprim interaciunea social b. incapacitatea de a iniia i dezvolta relaii cu cei de aceeai vrst c. lipsa nevoii de a cuta motive de bucurie n relaia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura artnd, cutnd sau aducnd un obiect de interes comun) d. absena reciprocitii emoionale i sociale (2) Afectarea calitativ a comunicrii manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. ntrzierea sau absena total a dezvoltrii limbajului vorbit (neacompaniat de ncercri de a compensa prin moduri alternative: gesturile, mimicopantomimice) b. la copiii cu un limbaj adecvat este prezent o inabilitate profund de a iniia i susine o conversaie cu alte persoane
Criteriile ICD-10 pentru F 84.0 Autismul infantil (Dobrescu, 2005)

nainte de vrsta de 3 ani se observ o afectare a dezvoltrii n urmtoarele arii: este afectat funcia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv ; este afectat dezvoltarea abilitilor sociale cu instalarea incapacitii de a avea reciprocitate emoional sau ataament. Sunt necesare cel puin 6 simptome din urmtoarele categorii: Anomalii calitative n interaciunea social i exprimarea reciprocitii emoionale: copilul nu poate i nu tie s utilizeze adecvat mesajele faciale i corporale n exprimarea emoionalitii; privirea ochi n ochi, gesturile i postura corpului; nu poate dobndi abilitatea de a relaiona cu cei de aceeai vrst, nu tie s i exprime interesul, bucuria, s mpart jucriile; reciprocitatea socio-emoional este srac, copilul are rspunsuri bizare sau deviate, modulrile emoionale sunt neadecvate contextului, iar integrarea n contextul social se face printr-o comunicare neadecvat i haotic;
19
spontaneitatea emoional este aproape absent, copilul nu tie s i arate bucuria n timpul jocului, nu tie s ofere, s cear, s participe la joc. Anomalii calitative n comunicare: limbajul verbal este insuficient dezvoltat i nu este acompaniat de limbajul non-verbal, incapacitate i eec n iniierea i susinerea conversaiei, limbajul este stereotip i repetitiv, cu utilizarea de cuvinte i fraze idiosincratice; jocul imitativ este srac; pattern de comportament stereotip, repetitiv, srac, n activiti i interese: copiii pot avea preocupri i interese anormale n coninutul lor i n intensitatea cu care se manifest; pot avea uneori o aderen exagerat la rutine i ritualuri proprii; comportament motor stereotip i repetitv, cu fluturarea minilor, rotirea lor i micri ale ntregului corp, preocupri pentru joc stereotip cu pri ale obiectelor, sau cu obiecte nefuncionale; miroase, atinge cu limba, sau ascult zgomotul obiectelor. Simptomatologia nu poate fi atribuit altor Tulburri pervazive sau ntrzierii mintale cu tulburri asociate emoionale sau de comportament; i nici tulburrilor de limbaj cu probleme socio-emoionale asociate; i nici tulburrilor reactive de ataament.
ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) (Tadevosyan-Leyfer, 2003) este un interviu standardizat de 90 de minute ce asigur un algoritm de diagnostic pentru autism conform ICD-10 i DSM-IV TR, dar nu i pentru celelalte tulburri ale spectrului (American Psychiatric Association, 1994). Scorurile separate se folosesc pentru socializare, comunicare (verbal i non-verbal) i pentru comportamente limitate, repetitive, accentundu-se perioada dintre 4 i 5 ani i pattern-ul actual. DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communicative Disorders) (Wing, 2002) este o alt scal ce ofer o baz larg de date referitoare la dezvoltare i comportament. VABS (Vineland Adaptive Behaviour Scales) (Carter, 1998) poate fi, de asemenea, util nu doar pentru c structureaz informaiile privind abilitile vieii cotidiene, dar i pentru c le compar cu normele axistente. Autismul este asociat cu scoruri foarte joase pentru socializare, joase pentru limbajul receptiv-expresiv n primii ani de via i scoruri relativ mari pentru sarcinile de autongrijire i pentru abilitile motorii.
Observarea copilului
Observarea copilului urmrete comportamentele acestuia descrise n interviu. i pentru aceast evaluare exist protocoale pentru observarea semistructurat a copiilor cu TSA, de exemplu PEP-R (Psychoeducational Profile) pentru copiii cu nivel de dezvoltare ntre 2 i 5 ani (Schopler, 1995), sau ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) (Wiznitzer, 2004), acesta incluznd n varianta actual patru module, fiecare pentru copii sau aduli cu diferite nivele ale limbajului expresiv. ADOS este instrumentul acceptat ca standard de aur pentru diagnosticul TSA. Att ADOS ct i ADI-R presupun antrenarea pentru reproductibilitate n administrare i scorare. Aceste scale structureaz att comportamentul clinicianului, prin stabilirea unor comportamente sociale i de comunicare n timpul observrii copiilor, ct i observaiile fcute n cadrul interviului i observrii (Lord, 2000). Majoritatea copiilor cu TSA apar ca fiind la limita normalitii n condiiile unui interviu foarte structurat. Nu este posibil s se evalueze comportamentul social spontan al copilului, dac clinicianul structureaz att de bine nct tot ce-i rmne de fcut copilului este s rspund (Lord, 2000). La fel, ntr-un mediu nestructurat copiii cu TSA pot s nu aib deloc un comportament social. n cazul copiilor mai mici, un clinician cu experien poate observa comportamente caracteristice pentru autism naintea prinilor, dar n cazul copiilor mai mari pot fi greu de depistat aceste comportamente n cadrul unei observri scurte, realizate ntr-un cadru nefamiliar. De accea, o evaluare diagnostic cuprinztoare trebuie s includ informaii att din interviul prinilor, ct i din observarea direct.
Criteriile Rutter (1977), citate de Volkmar (2000) (Dobrescu, 2005):

1. Debutul simptomatologiei nainte de 30 de luni; 2. Copilul cu autism are un mod particular de insuficien profund i general a capacitii de a dezvolta relaii sociale; 3. Aceti copii prezint o forma de ntrziere a limbajului care implic afectarea nelegerii, vorbire ecolalic i inabilitatea utilizrii pronumelui personal la persoana I; 4. Comportamentul lor este marcat de prezena unor variate gesturi i comportamente rituale i compulsive.
Instrumente standardizate de diagnostic

n afar de interviul clinic i istoricul familial pentru diagnosticul TSA ar trebui utilizate i instrumente standardizate de diagnostic: interviuri i observaii structurate.
Interviul prinilor
Fr a srci relaia clinic, aceste scale constitue n realitate elemente de reper utile clinicienilor i elemente de legtur n relaia cu prinii copilului. Scalele sunt utile din mai multe motive: pentru asigurarea unui examen complet iniial, pentru a defini un profil specific i starea exact a dificultilor la primul examen, pentru aprecierea evoluiei prin aplicri repetate, pentru a stabili obiectivele ngrijirii i a evalua eficacitatea terapiilor aplicate.
20
X. AFECIUNI COMORBIDE
Cuvintele comorbiditate, co-existen, co-ocuren au creat numeroase controverse. Clinicienii n diferite specialiti i cercettorii tind s nu ajung la un consens asupra termenului. n opinia unor autori comorbiditatea reprezint apariia concomitent a dou tulburri diferite dar care au acelai factor etiologic. Ali autori consider c o tulburare conduce la existena unei alteia, comorbide, iar alii consider c este vorba de dou tulburri separate, nelegate etiologic, care apar concomitent (Gillberg et al, 2004). TSA pot fi comorbide cu mai multe tulburri psihice sau neurologice (vezi Figura 1). deficit de atenie i dificulti de concentrare (60% dintre cazuri); hiperactivitate (40%); preocupri neobinuite (43-88%); simptome obsesive (37%); compulsii sau ritualuri (16-86%); stereotipii vocale (50-89%); manierisme (70%); anxietate i fobii (17-74%); tulburare depresiv, iritabilitate, agitaie sau afect inadecvat (9-44%); tulburri de somn (11%); istoric de automutilare (24-43%); ticuri (8%).
Principalele afeciuni comorbide

Principalele afeciuni comorbide cu TSA sunt: epilepsia (efectuarea EEG este obligatorie la copiii cu TSA), tulburarea hiperchinetic cu deficit de atenie (ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder), ticuri sau tulburarea Tourette, tulburarea obsesiv compulsiv, depresie i tulburarea bipolar. n plus copiii cu TSA pot prezenta comportament disruptiv sever, respectiv agresivitate, comportament distructiv, comportament auto-agresiv. Atunci cnd sunt prezente aceste simptome este mult mai probabil s se prescrie tratament medicamentos dect n cazul afeciunilor comorbide enumerate mai sus.
figura 1
Simptome asociate
Pe lng simptomele centrale din Autism exist i alte simptome din sfera comportamental sau a tulburrilor psihice. n trecut aceste simptome au fost considerate ca fiind trsturi asociate autismului. n prezent majoritatea cercettorilor n domeniu consider c aceste simptome sunt comorbide sau coexist cu Autismul (Tsai, 2009):
Simptome asociate TSA n funcie de vrsta copilului

Copil mic
Hiperactivitate Comportament stereotip Iritabilitate
Copil (mai) mare
Agresivitate Comportament automutilant
Adolescent i adult
Mai ales la cei cu Tulburarea Asperger sau cu Autism nalt funcional apar frecvent Depresia i Tulburarea obsesiv compulsiv, fenomene care interfer semnificativ cu funcionarea (Tsai, 2009).
figura 2
21
Principalele comorbiditi
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Este cea mai frecvent afeciune comorbid cu TSA. Trsturile psihopatologice, genetice i neuropatologice indic o asociere puternic ntre TSA i ADHD (Judith K, Sinzig et al. 2006). Simptomatologia ADHD este prezent la 80% dintre copiii cu TSA (Pearson, 2006). ADHD i Tulburarea Asperger co-exist la 80% dintre copii (Gillberg i Bilstedt, 2000). Clark (1999) folosind Parent-Rated Autism Criteria Checklist, a raportat c 65-80% din prinii copiilor cu ADHD au recunoscut comportamente de spectru autist la acetia (dificulti de interaciune social, n special cu copiii de aceeai vrst). Gillberg sugereaz c ntre cele dou afeciuni exist un genetic overlap. Cu terapie adecvat, copiii care au simptome din ambele tulburri vor evolua n 20% din cazuri spre autism i n 80% din cazuri spre ADHD (Gillberg, 2007).
Epilepsia
O relaie controversat, cele dou tulburri fiind comorbide n 6,5-10-15% din cazuri. Unii autori consider c TSA i epilepsia sunt asociate ca i condiii independente, ali autori consider c sunt asociate i sunt consecina aceleiai tulburri genetice, iar unii consider c TSA este consecina epilepsiei: crizele epileptice ar afecta migrarea neuronal (formarea reelelor neuronale) ntr-o perioad critic a dezvoltrii (Deonna i Raulet,2005; Guerrieri 1999; Lean et al 1997; Tuchman, 2004, citai de Mgureanu i Craiu, 2007).
Tulburarea obsesiv compulsiv

Comportamentul i interesele repetitive i stereotipe sunt simptome centrale ale TSA. Ele se pot manifesta sub diverse forme, inclusiv sub forma obsesiilor i compulsiilor. n Sindromul Asperger obsesionalitatea i interesele stereotipe pentru anumite subiecte sunt considerate simptome definitorii. Pacienii cu Sindrom Asperger pot s prezinte dificulti atunci cnd sunt nevoii s renune la o rutin. Datorit acestor manifestri se consider c exist o suprapunere ntre Sindromul Asperger i Tulburarea obsesiv compulsiv. Cele dou tulburri pot de asemenea s fie comorbide. Pacienii cu Autism sau Sindrom Asperger care au comorbid Tulburarea obsesiv compulsiv prezint comportamente compulsive de tipul aranjarea obiectelor, organizarea lor, utilizarea unui numr restrns de obiecte. Simptomele sunt suficient de severe ca s interfereze cu funcionarea zilnic. Atunci cnd sunt mpiedicai s efectueze aceste activiti sau sunt redirecionai rapid spre altele aceti pacieni pot avea manifestri agresive exploziv (ipete, agresivitate, distrugerea obiectelor).
ntrzierea mintal
Este comorbid cu autismul infantil clasic n 50-70% din cazuri. Dup anul 2000 se consider c prevalena ntrzierii Mintale comorbide cu TSA este de 50% (Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance, 2000; Yeargin-Allsopp, 2003), iar S. Chakrabarti i S. Fombone n 2001 i 2005 indic o prevalen de 26-29%.
Tulburarea specific de dezvoltare a limbajului expresiv

Se asociaz frecvent cu TSA. Cnd limbajul nu a fost achiziionat (se pare c 50% din copiii cu autism rmn fr limbaj), copilul pare c nu nelege ce i se spune sau nelege dar nu rspunde. Rareori utilizeaz limbajul nonverbal ca mijloc alternativ de comunicare. Dac limbajul a fost achiziionat copiii au dificuti semantice, dificulti pragmatice, n nelegerea unor cuvinte, n utilizarea cuvintelor noi. n cazul Tulburrii Asperger limbajul este normal dezvoltat (Dobrescu, 2005).
Tulburrile de somn
Apar la 40-50% din copiii cu TSA, cu pattern-uri neregulate ale ritmului somn-veghe, insomnii de adormire, treziri frecvente, somn redus cantitativ, automatism ambulator nocturn (Richdale, 1999).
Tulburarea bipolar
Are o evoluie cronic sau cu ciclare rapid. Simptomele maniacale includ euforia, labilitatea afectiv, hiperactivitatea, insomnia, dezinhibiia sexual, agresivitatea.
22
XI. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Prima etap vizeaz: tulburrile organice ce pot avea simptomatologie asemntoare: paraliziile cerebrale, hidrocefalii, porencefalii, agenezii corticale; tulburrile genetice i de metabolism: neurolipidoza, adrenoleucodistrofiile, leucodistrofia metacromic, sfingomielinoze, gangliozidoze, bolile de colagen cu deficit de elastin. Investigaiile paraclinice suplimentare aduc argumentele necesare stabilirii diagnosticului. A doua etap cuprinde toate tulburrile psihice ale copilului n care apar simptome autistic-like, astfel: ntrzierile mintale mai ales n formele moderat, sever i profund, unde, datorit deficitului cognitiv, pot aprea afectri ale interaciunii sociale; Tulburrile de dezvoltare a limbajului necesit diagnostic diferenial n primii ani, cnd copilul prezint o mare afectare a nelegerii i exprimrii, dar absena stereotipiilor i a discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul; ADHD-ul cu debut foarte precoce oblig prin frecvena foarte crescut din ultimii ani la un riguros diagnostic diferenial. Deficitul de atenie asociat cu ntrzierea n dezvoltarea limbajului expresiv i face pe aceti copii s par autiti; observarea comportamentului, dar mai ales evoluia rapid favorabil n condiii de educaie special, infirm diagnosticul de Autism Infantil. n aceast categorie intr autitii care se vindec n condiiile aplicrii terapiilor complementare; de fapt este o greeal de diagnostic. Nu trebuie uitat c exist copii cu TSA care pot prezenta concomitent simptome ADHD. Tulburrile senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot nsoi uneori de o scdere a capacitii de relaionare datorat anxietii, fricii de necunoscut, contientizrii deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educaia special poate compensa i reduce comportamentul; Tulburarea reactiv de ataament cu sociabilitate nediscriminativ i eec social impune diagnostic diferenial cu Tulburare Autist, dar evoluia favorabil odat cu acordarea de ngrijiri i suport emoional infirm diagnosticul; Schizofrenia cu debut foarte precoce diagnosticul diferenial necesit discutarea acestei entiti nosologice, care nu exist ca atare n nici unul dintre instrumentele taxinomice menionate. Experiena ne face s aderm la punctul de vedere al lui Graham (1999), care menioneaz acest diagnostic diferenial. ntr-adevr, Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia cu debut foarte precoce prezena halucinaiilor i iluziilor, ct i a tulburrilor formale de gndire la copilul de 6 sau 9 ani, o difereniaz uor de Autism. Este rar Schizofrenia cu debut foarte precoce, la pubertate dar exist. A treia etap de diagnostic diferenial include: 1. celelalte tulburri din cadrul categoriei diagnostice a TPD: Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei; Sindromul Rett; Tulburarea Asperger. 2. entiti nou descrise asemntoare cu TSA: MCDD (Multiple Complex Developmental Disorder), concept descris de Cohen n 1986; aceti copii sunt diferii fa de cei cu TSA: sunt mai agresivi, mai anxioi, au gnduri bizare, sunt interpretativi i pot dezvolta schizofrenie la vrsta adult (579). NVLD (Nonverbal Learning Disorder), descris n 1990 de Rourke, este o form de tulburare a funcionrii emisferului drept. Copiii au o dezvoltare superioar a capacitilor verbale i a memoriei verbale, dificulti de adaptare la situaii noi i complexe, dificulti relative de calcul aritmetic, prozodie srac i pedant, deficit important n percepia, judecata, interaciunea i abilitile sociale, afectare marcat a identificrii mesajelor subtile nonverbale evidente pentru ceilali, tendin marcat la izolare social, risc de a dezvolta serioase tulburri afective. Tulburarea are tendi la agregare familial iar profilul neuropsihologic al disfunciei emisferului drept are similariti fenomenologice cu Tulburarea Asperger.
23
XII. TRATAMENT
Tratament farmacologic
nc nu exist tratament specific pentru TSA. Abordarea terapeutic a TSA este un proces complex i cuprinde: tratament psihofarmacologic, educaia special, terapia ocupaional, trainingul abilitailor de comunicare, sociale i emoionale ntr-o manier multidisciplinar i terapia comportamental. Unele medicamente antidepresive reduc comportamentul repetitiv, agresivitatea i comportamentul autoagresiv. Cele mai multe studii au fost fcute cu Fluoxetin, dar tot mai multe molecule sunt n prezent studiate. ISRS-urile au un profil mai bun de siguran fa de alte antidepresive datorit selectivitii lor pentru transportorul 5HT (efect antagonist). Datorit acestei selectiviti au mai puine efecte adverse, nu au potenial cardiotoxic i nu cresc pragul convulsivant (Potenza et al, 2002). Cu toate c cercetrile sunt orientate spre gsirea unui tratament eficient doar 2 medicamente sunt aprobate de ctre FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul iritabilitii la copilul autist, respectiv dou antipsihotice atipice: Risperidona i Aripiprazolul (Blankenship et al, 2010). Unele studii susin administrarea unor megadoze de vitamine pentru a ameliora sau preveni tulburri psihice cum ar fi Schizofrenia, ntrzierea mintal sau Autismul. Exist studii n literatura de specialitate n care s-a obinut o mbuntire semnificativ a simptomatologiei TSA dup administrarea de piridoxin (vitamina B6) n doz de 15-30 mg/kg/zi i magneziu n doz de 10-15 mg/kg/zi pentru o perioad de 14 pn la 30 de zile. Alte studii ns nu confirm aceste rezultate (Tsai, 2009). Lowe i colaboratorii au administrat acid folic i vitamina B12 la un grup neselecionat de copii cu autism, la care nu au fost nregistrate modificri semnificative ale comportamentului. Hagerman i colaboratorii au raportat ameliorarea comportamentului la biei prepuberi diagnosticai cu Sindrom X fragil dup administrarea de acid folic. Aceste rezultate aduce n prim plan necesitatea studilor cu acid folic n autism innd cont de faptul c autismul se asociaz n 8% din cazuri cu Sindromul X fragil (Tsai, 2009). Vitamina C este important n funcionarea creierului ca antioxidant. Conform unor studii pe loturi mici de pacieni, administrarea de vitamin C la pacienii cu TSA mbuntete comportamentul, contactul vizual i comunicarea. Uleiul de pete conine cantiti mari de Vitamina A i D. Se pare c administrarea acestor vitamine la copilul cu autism amelioreaz contactul vizual i comportamentul precum i funcionarea creierului (Reynolds i Dombeck, 2006).
A. Tratamentul farmacologic al simptomelor asociate TSA

TSA au drept caracteristic comun deficitul de relaionare social. Totui n multe cazuri exist i alte simptome cum ar fi iritabilitatea, agresivitatea, comportamenul autoagresiv, hiperactivitatea. Terapia comportamental s-a dovedit a fi util n descreterea acestor comportamente, dar n foarte multe cazuri tratamentul farmacologic este necesar atunci cnd intensitatea i severitatea acestor simptome este mare. Este important de reinut c abordarea multimodal este necesar n TSA. Tratamentul medicamentos este necesar n special n acele cazuri n care simptomele de tipul agitaie, hiperactivitate, inatenie, agresivitate, autoagresivitate, comportament sereotip repetitiv sunt obstacole n desfurarea terapiei comportamentale. Reducnd aceste comportamente indezirabile terapia se poate desfura n condiii optime. Agitaia psiho-motorie precum i comportamentele auto- sau heteroagresive pot constitui motivele prezentrii copiilor cu Autism n serviciile de urgen precum i la medicul de familie. n aceste situaii, considerate a fi prioriti terapeutice, medicul de familie poate administra medicaie neuroleptic, ns va direciona pacientul, n cel mai scurt timp, ctre medicul specialist psihiatru care poate stabili diagnosticul i iniia tratamentul combinat optim. Studiile clinice conchid c antipsihoticele de a doua generaie i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) sunt eficiente i bine tolerate pentru tratamentul unor simptome din TSA. Exist cercetri care testeaz alte ipoteze, cum ar fi utilizarea inhibitorilor de acetilcolinesteraz, secretin, anticonvulsivante sau dieta enzimatic. Aa cum am menionat anterior, antipsihoticele atipice amelioreaz comportamentul la copilul cu Autism infantil respectiv agresivitatea, agitaia, iritabilitatea dar nu acioneaz asupra simptomelor centrale ale TSA. Deoarece tratamentul n TSA este de lung durat i datele privind sigurana pe termen lung sunt destul de reduse se recomand vigilen din partea medicului atunci cnd se prescriu antipsihotice (Stachnik et al 2007).
B. Tratamentul farmacologic al tulburrilor comorbide cu TSA

Simptomele din sfera depresiv rspund la medicamente ISRS (Sertralin, Fluvoxamin, Fluoxetin). Pentru cazurile rezistente Venlafaxina n doze mici s-a dovedit a fi eficace.
24
Pentru tratamentul agresivitii Valproatul s-a dovedit a fi eficient i sigur la copilul cu TSA i simptome din sfera maniacal ntr-un studiu open label. S-au obinut rezultate asemntoar i n cazul Autismului sociat cu ntrzierea mintal. La copiii cu Autism i simptomatologie sever din sfera maniacal se pot asocia antipsihotice atipice cum ar fi Risperidona sau Olanzapina la tratamentul ortotimizant (Hellings, 2002). Nu exist n prezent studii clinice privind managementul Tulburrii obsesive compulsive comorbide cu Sindromul Asperger. Atunci cnd se diagnosticheaz cu certitudine o Tulburare obsesiv compulsiv la pacientul cu Tulburare Asperger prima linie de tratament va fi cea specific pentru Tulburarea obsesiv compulsiv, respectiv Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS). Toate ISRS-urile sunt considerate eficace, dar rspunsul la tratament depinde de caracteristici individuale i de tolerabilitate. Unele studii sugereaz c Mirtazapina poate fi benefic ca i monoterapie n tratamentul Tulburrii obsesiv compulsive. La pacienii cu Sindrom Asperger care nu ntrunesc toate criteriile pentru o eventual Tulburare obsesiv compulsiv comorbid tratamentul va fi cel specific pentru Tulburarea Asperger. S-au dovedit a fi eficace ISRS. Exist mai puine studii care s aduc argumente n favoarea utilizrii Mirtazapinei pentru tratamentul simptomelor de tip obsesiv compulsiv asociat cu Sindromul Asperger. ntr-un studiu open label cu Mirtazapin la pacienii cu TSA autorii nu au raportat o mbuntire a anxietii, dar au raportat o mbuntire a comportamentului obsesiv compulsiv. Datorit faptului c n acest studiu au fost nrolai un numr mic de pacieni rezultatele nu pot fi extrapolate (Bethany, 2009). Pacienii cu Autism sau Sindrom Asperger care au comorbid Tulburarea obsesiv compulsiv prezint comportamente compulsive de tipul aranjarea obiectelor, organizarea lor, utilizarea unui numr restrns de obiecte. Simptomele sunt suficient de severe ca s interfereze cu funcionarea zilnic. Atunci cnd sunt mpiedicai s efectueze aceste activiti sau sunt redirecionai rapid spre altele, aceti pacieni pot avea mainifestri agresive exploziv (ipete, agresivitate, distrugerea obiectelor). De asemenea pot prezenta simptome din sfera afectiv cum ar fi distimie sau depresie (plns, pierderea interesului, scdere n greutate, scderea apetitului). n alte cazuri pot asocia simptome maniacale (hiperactivitate, insomnie, euforie, iritabilitate, dezinhibiie sexual). n aceste cazuri care asociaz mania se indic administrarea unui tratament
ortotimizant (Acid valproic, Carbamazepin, Litiu) nainte de a aborda simptomatologia obsesiv. n dou studii open label simptomatologia obsesiv s-a ameliorat dup administrarea de ISRS de tipul sertralinei i fluoxetinei. La lotul tratat cu Fluoxetin au aprut efecte adverse hipomanicale, inclusiv nelinite, insomnie, hiperactivitate, scderea apetitului i agitaie la aproximativ 25% dintre subieci. ntr-un studiu dublu orb placebo controlat Fluvoxamina a redus comportamentul obsesional la 50% dintre pacienii cu Autism. Se recomand nceperea tratementului cu doze mici de ISRS-uri i creterea treptat a dozei. Se recomand prudena la asocierile medicamentoase mai ales pentru Paroxetin i Fluoxetin care inhib enzima citocromului P450 (Hellings, 2002). Putem sumariza studiile clinice efectuate pn n prezent: inhibitorii selectivi ai serotoninei sunt utili n reducerea comportamentului compulsiv i repetitiv, a agresivitii i ameliorarea retragerii sociale; antipsihoticele amelioreaz comportamentul agresiv, iritabilitatea, autoagresivitatea, hiperactivitatea; medicaia care acioneaz pe noradrenalin nu pare a fi util pentru tratamentul simptomelor int din autism; totui ea reduce manifestrile agresive explozive cu auto- i heteroagresivitate; rolul neuropeptidelor (naltrexona) n tratamentul TSA este neclar. Se pare c reduc agresivitatea, autoagresivitatea i hiperactivitatea i cresc comportamentul social (Tsai, 2009).
Terapia comportamental
Terapia comportamental, care folosete proceduri specifice de modelare a comportamentului, poate fi util n creterea sau tergerea atitudinilor particulare ale copilului cu TSA. Dup ce s-a efectuat analiza comportamental se pot aplica tehnici precum modelarea sau ntrirea rspunsurilor dorite, care sunt rentrite prin recompense importante i care au semnificaie pentru el. Copiii cu TSA nu reuesc s generalizeze rspunsurile nvate ntr-o situaie, ca urmare se va exersa pentru fiecare situaie n parte. Scopul tuturor acestor metode este descreterea comportamentelor n exces (autostimulare, auto- i heteroagresivitate, comportamente obsesive, crize de furie) i creterea comportamentelor deficitare (limbajul, socializarea, jocul, comportamente de auto-ajutorare, cognitiv).
25
Un studiu din literatur (Charman, 1988) raporteaz o mbuntire semnificativ a IQ-ului i a funciilor adaptative la un grup de copii cu TSA cu vrste mici i care au beneficiat de terapie comportamental timp de 2 ani. La sfritul perioadei de tratament un numr de 8 copii (48%) au putut fi nscrii n clase normale. Vom prezenta n continuare principalele metode bazate pe terapia comportamental utilizate n TSA: ABA (Applied Behavioral Analysis) TEACCH (Treatment and Education of Autistic and other Communication-Handicapped Children) PECS (Picture Exchange Communication Systems)
Cnd nu are nici o activitate, copilul pierde ocazii importante de a nva, este uor de distras, provocator. Importante sunt: durata unei activiti, dificultatea acestei activiti, tipurile de materiale folosite, organizarea sarcinii, relevana sarcinii.
Puncte-cheie
ABA
Metoda ABA, dezvoltat de Lovaas, este o metod de terapie comportamental intensiv care ajut la descreterea comportamentelor nefuncionale n exces i la mbuntirea comportamentelor deficitare. Comportamente n exces: stereotipiile motorii; comportamentele autoagresive; comportamentele heteroagresive; comportamentele obsesiv; crizele de furie. Comportamente deficitare: limbajul; interaciunea social; jocul; comportamentele de autoservire; comportamentul cognitiv.
Lucrul n echip de 3-5 tutori (persoane care lucreaz cu copilul) supervizai de un terapeut specialist; Se lucreaz intensiv, ajungndu-se pn la 40 de ore pe sptmn, timp de 2-3 ani; Fiecare copil beneficiaz de un program individualizat, elaborat special pentru nevoile lui; Trebuie aplicat de toi adulii cu care copilul intr n contact (prini, bunici, educatori); Trebuie aplicat intensiv n toate ambientele de via ale copilului.
Dezavantaje
Numrul mare de terapeui implicai n programul copilului; Investiia de timp i financiar; De aceast terapie pot beneficia copiii cu un nivel mai bun de funcionare.
Rezultate
Lovaas O.I. raporteaz n 1989 rezultatele unui studiu privind eficacitatea terapiei ABA, studiu efectuat timp de 2 ani pe 2 loturi de copii diagnosticai cu Autism infantil. Un lot a beneficiat de terapie ABA intensiv (40 de ore pe sptmn) iar al doilea grup a beneficiat de terapie tip ABA minim (mai puin de 10 ore pe sptmn). Dintre copiii din primul grup: 47% au ajuns dup 2 ani la un nivel normal de funcionare intelectual i educaional fiind ncadrai n coli de mas; 40% au prezentat o ntrziere uoar n dezvoltare i au fost ncadrai n coli speciale pentru ntrziere n dezvoltarea limbajului; 10% au prezentat ntrziere sever n dezvoltare i au fost ncadrai n coli speciale pentru copii cu Autism sau ntrziere mintal. n ceea ce privete copiii din al doilea grup: 2% au atins un nivel normal de funcionare intelectual i educaionala; 45% au prezentat ntrziere uoar n dezvoltare i au fost ncadrai n coli speciale pentru ntrziere n dezvoltarea limbajului; 53% au prezentat ntrziere sever n dezvoltare i au fost ncadrai n coli speciale pentru copiii cu Autism sau ntrziere mintal (Lovaas, 1989).
Principiu
ABA se bazeaz pe principiul condiionrii operante. Modelul ABC este aplicat pentru ntrirea sau extincia oricrui comportament:
Sunt ntrite abilitile copilului de a urmri i imita adultul, limbajul receptiv i expresiv, autoservirea. Perioada de timp pe care copilul cu TSA o petrece fie urmrindu-i ambientul, fie interacionnd cu el trebuie s fie ct mai ndelungat. Sunt facilitate astfel rutinele i interaciunile.
26
TEACCH
Programul TEACCH, dezvoltat la Universitatea din Carolina de Nord, SUA, este un program complet de servicii pentru copiii i adulii cu TSA. TEACCH folosete o varietate larg de tehnici i metode care pot fi combinate ntr-un program individualizat n funcie de nevoile i de abilitile fiecruia. Scopul lui primar este s contribuie la pregtirea persoanelor cu autism pentru ca acestea s triasc i s munceasc mai eficient acas, la coal i n comunitate. Un accent special se pune i pe ajutorul oferit persoanelor cu Autism i familiilor lor pentru a-i ajuta s triasc mpreun mai eficient prin reducerea sau chiar nlocuirea comportamentelor autiste.
sunt preferate propoziii sau fraze scurte i simple; se vorbete rar i clar i se ateapt; tonul vocii i expresia facial sunt exagerate; se folosesc gesturi sau alte suporturi vizuale (imagini, obiecte, cuvinte tiprite) concomitent cu limbajul verbal; cnd copilul este stresat sau suprat, limbajul verbal este redus i se favorizeaz folosirea suporturilor vizuale; se imit ceea ce copilul spune; cnd e angajat n ceva ce-l intereseaz, se folosete un limbaj simplu pentru a descrie ceea ce face el, combinnd cuvintele cu aciunea totul cptnd astfel mai mult sens.
Dezavantaje
Principii
Principiile i conceptele care ghideaz sistemul TEACCH au fost rezumate dup cum urmeaz: mbuntirea adaptrii: prin cele dou strategii de mbuntire a ndemnrilor prin metode educaionale i de modificare a mediului ce ar putea duce la obinuina cu deficienele; Colaborarea cu prinii: prinii colaboreaz cu profesioniti numii co-terapeui pentru copiii lor astfel nct aceste tehnici s poat fi continuate acas; Promovarea de tratament individual: programe educative unice sunt create pentru orice tip de persoane avnd la baz promovarea regulat a abilitilor fiecrei persoane n parte.
Eficiena nu a fost ndeajuns observat, fiind o metod relativ nou; colarizarea copilului se face n clase speciale.
PECS
Metoda PECS: este un sistem de comunicare alternativ (nlocuiete modul verbal de comunicare) i augmentativ (utilizat alturi de modul verbal pentru a-i spori eficacitatea). Copilul nva (prin metode comportamentale) s i dea adultului un cartona cu o imagine pentru a cere ce dorete (obiect sau activitate). Treptat, interaciunea se extinde, copilul nva s discrimineze pictogramele, s formeze propoziii, s rspund la ntrebarea ce vrei? i n final s fac comentarii spontane. Utilizarea PECS crete ansele de apariie a limbajului expresiv la copilul mic cu TSA.
Puncte-cheie
Comunicarea multi-modal (a combina gesturi, imagini, cuvinte, obiecte) este BUN i l ajut pe copil s nvee mai rapid CUM (un sistem) i DE CE s comunice (interaciune). Se va rspunde la intenia copilului de a comunica oricnd e posibil, chiar dac folosete un cuvnt rostit, un gest, o imagine, un obiect etc; Suporturile vizuale pentru comunicarea cu copilul cu TSA sunt de o importan crucial deoarece ele: sunt stabile de-a lungul timpului; atrag i susin atenia; folosesc modaliti de nvare puternice; reduc anxietatea; fac conceptele mai concrete; ajut la dezvoltarea conceptului comunicare; sunt tehnici bune i prompte. Copilul este ajutat s neleag i, de asemenea, s i dezvolte propriul limbaj expresiv: limbajul care i este adresat este limitat la cuvintele pe care le tie i se ncearc s se foloseasc aceleai cuvinte de fiecare dat, n aceeai situaie;
Puncte-cheie
Copilul nva: s i dea adultului un cartona cu o imagine pentru a cere ce dorete (obiect sau activitate); s discrimineze pictogramele; s formeze propoziii; s rspund la ntrebarea ce vrei?; s fac comentarii spontane. Nu necesit ca interlocutorul s cunoasc limbajul semnelor; Nu necesit material complex sau tehnologie sofisticat i nu necesit echipamente scumpe; Utilizarea PECS crete ansele de apariie a limbajului expresiv la copilul mic cu autism.
Dezavantaje
Se folosete n special la copiii care nu dezvolt limbaj verbal; Pentru a putea aplica PECS trebuie s existe capacitatea de comunicare intenional. Un copil care nu caut adultul cu privirea i nu l implic n nici un fel pentru a-i ndeplini un anumit scop are nevoie de training preliminar pentru comunicarea intenional; colarizarea copilului se face n clase speciale.
27
ANEXA 1
Evoluia istoric a conceptelor
1911 1926 1943 1944 1963 1971 1971 E. Bleuler Ssuharewa Kanner Hans Asperger AUTISM: tulburare particular din schizofrenie 6 biei cu PSIHOPATIE SCHIZOID Die schizoiden Psychopathen im Kindesalter 11 copii: AUTISM INFANTIL TIMPURIU Autistic disturbances of affective contact 4 copii: diferii de autitii lui Kanner - mai inteligeni, limbaj mai bine dezvoltat Die autistichen Psychopathen im Kindesalter Early infantile autism and autistic psychopathy Psihoze cu debut n copilrie: Autism Infantil, Psihoz dezintegrativ, altele Autismul: o variant sau o expresie timpurie a schizofreniei adultului Diferenierea autismului de schizofrenie Tulburri pervazive de dezvoltare (Pervasive Developmental Disorders PDD): Autism infantil Aspergers syndrome: A clinical account MCDD (Multiple Complex Developmental Disorder) Tulburare autist NVLD (Nonverbal Learning Diorder) Sindromul Asperger: inclus n grupa TPD idem PDD-NOS TSA Autism complex, autism esenial
Van Krevelen ICD-9 DSM I DSM II
1972 1978 1980 1981 1986 1987 1990 1992 1994 2000 2002 2005
M. Rutter DSM-III Lorna Wing COHEN DSM-III R Rourke ICD-10 DSM-IV DSM-IV TR Wing, Cohen Miles
28
Lista cu verificrile necesare pentru depistarea autismului la copii Seciunea A: De completat de ctre printe 1. i place copilului s fie legnat, balansat pe picior, etc? 2. i manifest interesul fa de ali copii? 3. i place s se caere pe diverse lucruri, ca de exemplu s urce scrile? 4. i place s se joace de-a "Cucu-Bau" sau "De-a v-ai ascunselea"? 5. Simuleaz vreodat copilul c pregtete o can de ceai, de ex., folosind o can de jucarie i un ceainic sau se joac de-a altceva? 6. i folosete vreodat copilul degetul arttor ca s arate ctre un obiect, pentru a-l CERE? 7. i folosete vreodat copilul degetul arttor ca s arate ctre ceva de care este INTERESAT? 8. Se poate juca copilul adecvat cu jucrii mici (ex. mainue sau cuburi) fr doar a le trece prin gur sau a le arunca pe jos? 9. i aduce vreodat copilul obiecte pentru a-i ARTA ceva? Secunea B: De completat de ctre medic sau personalul medical 1. n timpul vizitei medicale, a realizat copilul contact vizual cu dvs.? 2. Captai-i atenia copilului, apoi artai cu degetul ctre un obiect interesant din camer, spunnd Uite! Acolo este (numele jucriei)! Urmrii faa copilului. Privete copilul n acea zon a camerei s vad ctre ce artai? 3. Captai-i atenia copilului i dai-i o can de jucrie i o linguri, spunndu-i Poi s-mi faci o can de ceai?. Se preface copilul c toarn ceai, l bea etc.? 4. ntrebai copilul Unde este becul? sau Arat-mi lumina. Arat copilul cu degetul arttor ctre lumin? 5. Poate copilul s construiasc un turn din cuburi? (Daca da, ct de multe folosete?_______) B2: Pentru a nregistra DA la acest item, asigurai-v c acel copil nu doar a privit la mna dvs., ci chiar s-a uitat la obiectul ctre care ai artat. B3: Dac reuii s determinai copilul s se joace de-a altceva, nregistrai DA B4: Repetai acest lucru cu Unde este ursuleul? sau cu un alt obiect la care nu ajunge copilul, dac el nu nelege cuvntul lumin/bec. Pentru a nregistra DA la acest item, copilul trebuie s fi privit la faa dvs. n preajma momentului n care arta cu degetul.
Itemi cheie Seciunea A A5: Joc simbolic A7: Gestul indicativ protodeclarativ Seciunea B B2: Urmrirea cu privirea a unui gest indicativ B3: Simularea B4: Producerea unui gest indicativ Itemi non-cheie Seciunea A A1: Jocul de ncierare A2: Interesul social A3: Dezvoltarea motorie A4: Jocul social A6: Gestul indicativ protoimperativ A8: Jocul funcional A9: Artarea ctre Seciunea B B1: Contactul vizual B5: Turnul din cuburi Evaluarea riscului Risc nalt de autism: Risc mediu de autism: Risc sczut de autism: Risc nalt: Risc mediu: Risc sczut: Eec (rspuns NU) A5, A7, B2, B3, B4 Eec A7, B4 (dar nu se ncadreaz la risc ridicat) Nu se ncadreaz n cazurile de mai sus Trimitere ctre o clinic de dezvoltare, precum i ctre Departamentul de Servicii de Educaie. Suspiciune nalt trimitere conform riscului de mai sus Suspiciune sczut reevaluare n termen de o lun Dac exist orice alt rspuns NU, reevaluare n termen de o luna
Checklist for Autism in Toddlers
ANEXA 2 - CHAT
DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA
NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
DA DA DA DA DA DA
NU NU NU NU NU NU
Recomandri de gestionare:
29
ANEXA 3 - M-CHAT
Modified Checklist for Autism in Toddlers
Lista modificat cu verificrile necesare pentru depistarea autismului la copii
Numele / Prenumele copilului : Sexul: Masculin/Feminin Vrsta -- Ani: luni: Data naterii [format: zz/ll/aaaa; e.g., 25/09/1998]: Formular completat de: [nume si prenume] Relaie: [ex., printe, tutore] 1. De obicei, copilul dvs. agreeaz s fie legnat sau sltat pe genunchi? 2. i manifest interesul fa de ali copii? 3. i place s se caere pe diverse lucruri, ca de exemplu s urce scrile? 4. i place s se joace de-a "Cucu-Bau" sau "De-a v-ai ascunselea"? 5. S-a jucat vreodat pretinznd c vorbete la telefon, sau c are grij de o ppu, sau pretinznd alte aciuni? 6. Folosete degetul arttor pentru a indica lucruri sau pentru a ateniona? 7. Folosete degetul arttor pentru a manifesta interes fa de ceva anume? 8. Se poate juca n mod adecvat cu jucriile (ex.: maini sau cuburi), fr s le introduc n gur, s le scape pe jos, sau s se joace ntr-un mod fr rost? 9. Obinuiete s v aduca obiecte pentru a v arta ceva anume? 10. V privete n ochi pentru mai mult de o secund-dou? 11. Este hipersensibil la sunete, zgomote? (ex.: cti de urechi) 12. V rspunde printr-un zmbet la zmbetul sau chipul dvs.? 13. V imit gesturile? (ex.: v strmbai, el face la fel?) 14. Rspunde atunci cand l strigai pe nume? 15. Dac i indicai cu degetul o jucrie din partea cealalt a camerei, se uit la ea? 16. Copilul dvs. poate merge? 17. Se uit i el la lucruri la care v uitai dvs.? 18. Face micri neobinuite cu minile sau degetele, n apropierea feei? 19. ncearc s v atrag atenia asupra propriei lui activiti? 20. V-ai ntrebat vreodat dac nu cumva copilul dvs. este surd? 21. nelege ceea ce spun alte persoane ? 22. Uneori se uit n gol sau se mic fr un scop? 23. Se uit la faa dvs. pentru a v vedea reacia, n momentul n care este pus n faa unui eveniment nefamiliar? DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
30
BIBLIOGRAFIE
1. Adrien JL, Lenoir P, Martineau J, et al (1993). Blind ratings of early symptoms of autism based upon family home movies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 32(3):617 - 626. 2. American Academy of Pediatrics (2001). Committee on children with disabilities. - The Pediatricians Role in the Diagnosis and Management of Autistic Spectrum Disorder in Children. Pediatrics. 107(5): 1221-1226. 3. American Academy of Pediatrics (2006). Council on Children With Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee, and Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project Advisory Committee; Identifying Infants and Young Children With Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening; Pediatrics; 118: 405-420. 4. American Psychiatric Association (1994). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: 4th ed., Washington, DC. American Psychiatric Publishing, Inc. 5. Amir RE, van den Veyver IB, Wan M, Tran CQ, Francke U, Zoghbi HY (1999). Rett syndrome is caused by mutations in X-linked MECP2, encoding methyl-CpGbinding protein 2. Nat. Genet. 23, 185-188. 6. Ariani F, Hayek G, Rondinella D et al (2008). FOXG1 is responsible for the congenital variant of Rett syndrome. Am. J. Hum. Genet. 83, 89-93. 7. Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2000 Principal Investigators; Centers for Disease Control and Prevention (2007). Prevalence of autism spectrum disorders autism and developmental disabilities monitoring network, six sites, United States, 2000. MMWR Surveill Summ. 56(1): 1 - 11. 8. Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, et al. (1995). Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med. 25(1): 63 - 77. 9. Bailey A, Luther P, Le Couteur A, et al. (1999). Autism and megalencephaly. Lancet, 341, 1225 - 1226. 10. Baranek GT (1999). Autism during infancy: A retrospective video analysis of sensory-motor and social behaviors at 9-12 months of age. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29(3), 213-224. 11. Baron-Cohen S, Allen J, Gillberg C (1992). Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. Br J Psychiatry. 161: 839-843. 12. Baron-Cohen S, Knickmeyer RC, Belmonte MK (2005). Sex differences in the brain: implications for explaining autism. Science. 310(5749): 819-823. 13. Baron-Cohen S (2005). New Theories of Autism: Hyper-Systemizing and Assortative Mating, Autism Spectrum Disorders Expert Column, Medscape Psychiatry & Mental Health, 10(2). Baron-Cohen S (2005). The Neuropsychology of Autism and Pervasive Developmental Disorders - The Extreme Male Brain Theory. Autism Spectrum Disorders Expert Column, Medscape Psychiatry & Mental Health, 10(2). Bergerson T, Heuschel MA, Harmon B, Gill DH, Colwell ML (2003). The Educational Aspects of Autism Spectrum Disorder, The Office of Superintendent of Public Instruction. Be Bethany DiPaula (2009). Can Mirtazapine be Used to Treat OCD Symptoms Associated With Aspergers Syndrome?, http://www.medscape.com/viewarticle/701865, accessed on jan 2011. Blankenship K, Erickson C, Stigler K, Posey D, McDougle C (2010). Aripiprazole for Irritability Associated with Autistic Disorder in Children and Adolescents Aged 617 Years. Bonde E. (2000). Comorbidity and subgroups in childhood autism. Eur Child Adolesc Psychiatry. 9(1):7 - 10. Boris M, Goldblatt A, Galanko J, James SJ (2004). Association of MTHFR gene variants with autism. J. Am. Phys. Surg. 9(4), 106-108. Buitelaar JK, Willemsen-Swinkels S, Daalen E, et al. (2000). The screening instrument for the early detection of autism. Program and abstracts of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 47th Annual Meeting; 2000 October 24 - 29; New York, NY. Buxbaum J.D. (2005). The Genetics of Autism Spectrum Disorders. Autism Spectrum Disorders Expert Column, Medscape Psychiatry & Mental Health, 10(2). Buxbaum J (2008). New screen evaluated for autism, BMC Med Genomics, Published Online. Carbone K.M. (2002). Borna Disease Virus (BDV)-induced model of autism: application to vaccine safety test design. Molecular Psychiatry, 7:36-37. Carter AS, Volkmar FR, Sparrow SS, et al. (1998). The Vineland Adaptive Behavior Scales: supplementary norms for individuals with autism. Journal of autism and developmental disorders. 28(4): 287 - 302. Chakrabarti S, Fombonne E (2001). Pervasive developmental disorders in preschool children. JAMA. 285(24):3093 - 3099. Chakrabarti S, Fombonne E (2005). Pervasive developmental disorders in preschool children. Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry. 162:1133 - 1141. Charman T. (2003). Why is joint attention a pivotal skill in autism? Philosophical Transansactions: Royal Society of London Biological Sciences; 28; 358(1430): 315 - 324.
14.
15.
16.
17.
18. 19. 20.
21. 22. 23. 24.
25. 26. 27.
31
28. Chauhan A, Chauhan V, Brown WT, Cohen I (2004). Oxidative stress in autism: increased lipid peroxidation and reduced serum levels of ceruloplasmin and transferring - the antioxidant proteins. Life Sci. 75: 2539-2549. 29. Chez MG, Chang M, Krasne V, et al. (2006). Frequency of epileptiform EEG abnormalities in a sequential screening of autistic patients with no known clinical epilepsy from 1996 to 2005. Epilepsy Behav. 8: 276-271. 30. Clark T., Feehan C., Tinline C., Vostanis P. (1999). Autistic symptoms in children with attention deficithyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry, 8(1):50-5. 31. Cohen D, Pichard N, Tordjman S et al. (2005). Specific genetic disorders and autism: clinical contribution towards their identification. J Autism Dev Disord. 35(1): 103-116. 32. Courchesne E, Karns C, Davis H, et al. (2001). Unusual growth patterns in cerebrum and cerebellum during early life in patients with autism as quatified by in vivo MRI. Neurology; 57: 245 254. 33. Courchesne E., Redcay E., Morgan J.T., Kennedy D.P. (2005). Autism at the beginning: Microstructural and growth abnormalities underlying the cognitive and behavioral phenotype of autism. Development and Psychopatology, 17: 577-597. 34. Croen L.A. (2005) Maternal Asthma and Allergies May up the Risk of Autism. Arch Pediatr Adolesc Med, 159:151-157. 35. Curatolo P (2006). Tuberous sclerosis: genes, brain, and behaviour. Dev Med Child Neurol. 48(6): 404. 36. Dobrescu I (2005). Psihiatria copilului i adolescentului. Ed. Medical, Bucureti. 37. Dobrescu I (2010). Manual de Psihatrie a Copilului i Adolescentului, Editura Infomedica Bucuresti. 38. Doyle RL, Frazier J, Spencer TJ, et al (2009). Donepezil in the treatment of ADHD-like symptoms in youth with Pervasive Developmental Disorder. J. Atten Disord, 3:543-549. 39. Erlandson A, Hagberg B (2005). MECP2 abnormality phenotypes: clinicopathologic area with broad variability. J. Child Neurol. 20, 727-732. 40. Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, et al. (1999). The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders. 29: 437 - 482. 41. Fischer KM (1996). Genes for PraderWilli syndrome/ Angelman syndrome and fragile X syndrome are homologous, with genetic imprinting and unstable trinucleotide repeats causing mental retardation, autism and aggression. Medical hypotheses. 47(4): 289-298. 42. Geier DA, Geier MR (2007). A prospective assessment
43. 44.
45. 46. 47.
48. 49. 50. 51. 52. 53.
54.
55. 56.
57.
of androgen levels in patients with autistic spectrum disorders: biochemical underpinnings and suggested therapies. Neuro Endocrinol. Lett. 28(5): 565 573. Gillberg C (2009). Autism: an update on medical aspects. Meeting of Minds 3. www.meetingofminds.dk/ admin/files/210101108/praesentationer. Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P. (2004). Coexisting disorders in ADHD implications for diagnosis and intervention. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13(Suppl I), I/80-I/92. Gillberg C, Bilsted E (2000). Autism and Asperger Syndrome: Coexistence with other clinical disorders. Acta Psychiatrica Scandanavia, 102, 321-330. Glasson EJ (2004). Autism Linked to Birth Problems. Factors Underlying Autism Make for Difficult Births. Archives of General Psychiatry, 61:618-627. Grigoroiu-erbnescu M, Christodorescu D, Canttili L, et al (2001). Epidemiologia tulburrilor psihice i neurologice la copii i adolesceni n Romnia (Proiectul Centaur). Rev. Rom de Psihiatrie, nr. 1-2. Hagerman RJ (2006). Lessons from fragile X regarding neurobiology, autism, and neurodegeneration. J. Dev. Behav. Pediatr. 27, 63-74. Hellings JA (2002). Treatment of Comorbid Disorders in Autism: Which Regimens Are Effective and for Whom? Hermelin B, OConnor N. Psychological Experiments with Autistic Children. Oxford: Pergamon, 1970. Hershel J, James AK (2003). Epidemiology and Possible Causes of Autism, Pharmacotherapy 23(12):15241530. Hilt RJ, Metz WP, Dagg P (2006). Autistic Spectrum Disorder, Autism Resource Center. Available at www. emedicine.com, accessed 10 Feb, 2008. Jansen L, Gispen-de Wied C, van der Gaag RJ, van Engeland H (2003). Differentiation between Autism and Multiple Complex Developmental Disorder in Response to Psychosocial Stress. Neuropsychopharmacology, 28:582-590. Kagan-Kushnir T, Roberts SW, Snead OC (2005). Screening electro encephalograms in autism spectrum disorders: evidence-based guideline. J Child Neurol. 20(3):197 - 206. Katz J (1999). Audiologia clnica. So Paulo: Manole. Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS, Cicchetti DV, Rourke BP (1995). Validity and neuropsychological characterization of Asperger syndrome: convergence with nonverbal learning disabilities syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36:1127-1140. Klinger LG, Klinger MR, Pohlig RL (2006). In: New Developments in Autism: The Future is Today. Perez JM, Gonzalez PM, Comi ML, Nieto C, editors. London: Kingsley Press. pp. 75-102.
32
58. Knickmeyer RC, Baron-Cohen S, Fane BA, et. al (2006). Androgens and autistic traits: A study of individuals with Congenital Adrenal Hyperplasia . Hormones and Behavior. 50(1): 148 - 153. 59. Koyama, A (2005). A Review on the Cognitive Neuroscience of Autism. http://cogprints.org, accessed on 09.03.2010. 60. Learn. Genetics. Genetic Science Learning Center. Smith-Lemli-Opitz Syndrome. The University of Utah. http://learn.genetics.utah.edu/content/ disorders/ whataregd/slos/index.html. 61. Lord C (1995). Follow-up of two-year-olds referred for possible autism. J Child Psychol Psychiatry. 36(8):1365 - 1382 62. Lord C, Risi S, Lambrecht L, et al (2000). The autism diagnostic observation schedule-generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. J Autism Dev Disord. 30(3): 205-223. 63. Lord C, Luyster R (2005). Early diagnosis and screening of autism spectrum disorders. MedscapePsychiatry and Mental Health; 10(2). Available at: www. medscape.com. Accessed February 26, 2006. 64. Lotter V (1996). Epidemiology of autistic conditions in young children. 1. Prevalence. Soc Psychiatry; 1: 124-137. 65. Lovaas O.I. (1989). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. J. Consult Clin Psychol, 57(1):162-4. 66. Mgureanu S., Craiu D. (2007). Relaia Autism-Epilepsie, Volumul de rezumate al Congresului de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului. 67. Marceli D (2003). Tratat de psihopatologia copilului, Ed. Fundaia Generaia, cap. 16: Autismul infantil i psihozele la copil, pp. 305 347. 68. Mari F, Azimonti S, Bertani I et al. (2005). CDKL5 belongs to the same molecular pathway of MeCP2 and it is responsible for the early-onset seizure variant of Rett syndrome. Hum. Mol. Genet. 14, 1935 - 1946. 69. Mariani M (2004). What Do Silence, Risky Behaviors, High-Fat Diets, and Regeneration Have in Common? The Brain, Highlights of the Society for Neuroscience 34th Annual Meeting; October 23-27, San Diego, California. 70. Matson JL, Fodstad JC (2009). The treatment of food selectivity and other feeding problems in children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3(2), 455-461. 71. Merkens LS, Jordan JM, Penfield JA, et al. Plasma plant sterol levels do not reflect cholesterol absorption in children with Smith-Lemli-Opitz syndrome. J Pediatr. 154(4): 557 - 561. 72. Miles J.H., Takahashi S., Sahota P.K., et al (2005). Es-
73.
74. 75.
76. 77.
78. 79.
80.
81.
82. 83.
84. 85.
sential Versus Complex Autism: Definition of Fundamental Prognostic Subtipes. American Jouranal of Medical Genetics, 135A:171-180. Monaco A.P., Bailey A.J. (2001). A Genomiwide Screen for Autism: Strong Evidence for Linkage to Chromosomes 2q, 7q and 16p. American Journal of Human Genetics, 69:570-581. Nedelcu Dagmar G, Nedelcu CM (2007). Ce nelegem prin autism explicaii teoretice actuale. Revista Romn de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, 1:37-42. Oliveira G, Diogo L, Grazina M et al (2005). Mitochondrial dysfunction in autism spectrum disorders: a population-based study. Dev Med Child Neurol. 47(3):185 - 189. ONeil M, Jones R (1997). Sensory-perceptual abnormalities in autism: a casefor more research? Journal of Autism and Developmental Disorders. 27 (3), 283 - 293. Osterling J, Dawson G, Munson J (2002). Early recognition of one year old infants with autism spectrum disorder versus mental retardation: A study of first birthday party home videotapes. Development and Psychopathology; 14: 239 - 252. Pearson DA (2006). Autism Spectru Disorder and Symptoms of ADHD. San Diego Conference. Poling JS, Frye RE, Shoffner J, Zimmerman AW (2006). Developmental regression and mitochondrial dysfunction in a child with autism. J Child Neurol. 21(2):170 - 172. Powell JE, Edwards A, Edwards M, et al (2000). Changes in the incidence of childhood autism and other autistic spectrum disorder in preschool children from two areas in the West Midlands, UK. Dev. Med. Child Neurology, 42:624-628. Reichelt KL, Knivsberg AM (2002). Can the pathophysiology of autism be explained by the nature of the discovered urine peptides? In: Rimland B, ed. DAN ! (Defeat Autism Now!), Conference Practitioner Training, San Diego, CA: Autism Research Institute. Richdale A.L. (1999). Sleep problems in autism: prevalence, cause and intervention. Developmental Medicine & Child Neurology, 41:60-66. Remschmidt H (2007). Autismul nalt funcional i Sindromul Asperger: Diagnostic, diagnostic diferenial i terapie, Conferina CID: Diagnosticul neurogenetic i dezvoltarea programelor de terapie pentru persoanele cu Tulburri din Spectrul Autist, Bucureti. Reynolds T, Dombeck M (2006). Diet and Vitamins, Introduction to Autism. Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA (2001). The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord; 31:131.
33
86. Rosenhall U, Nordin V, Sandstrom M, Ahlsen G, Gillberg C (1999). Autism and hearing loss. J Autism Dev Disord; 29: 349 - 357. 87. Rutter M. (2005). Incidence of autism Spectrum Disorders. Changes over time and their meaning. Acta Paediatrica, 94:2-15. 88. Schaefer GB, Mendelsohn NJ; Professional Practice and Guidelines Committee (2008). Clinical genetics evaluation in identifying the etiology of autism spectrum disorders. Genet Med. 10(4): 301 - 305. Erratum in: Genet Med. 2008 Jun; 10(6): 464. 89. Schopler E, Reichler RJ, Bahsford A. et al (1995). Psychoeducational Profile Revised (PEP-R). Austin, TX, Pro-Ed. 90. Schultz RT (2005). Developmental deficits in social perception in autism: The role of the amygdala and fusiform face area. International Journal of Developmental Neuroscience, 23, 125-141. 91. Stachnik J (2007). Use of Atypical Antipsychotics in the Treatment of Autistic Disorder. The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 41, No. 4, pp. 626-634. 92. Steffenburg S, Gillberg C, Hellgren L et al (1989). A twin study of autism in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. J. Child Psychol. Psychiatry; 30, 405 - 416. 93. Stevenson RE, Schroer RJ, Skinner C, et al (1997). Autism and macrocephaly. Lancet; 349:1744-1745. 94. Stone WL, Lee EB, Ashford L, et al (1999). Can autism be diagnosed accurately in children under 3 years? J Child Psychol Psychiatry; 40:219 - 226. 95. Tadevosyan-Leyfer O, Dowd M, Mankoski R, et al (2003). A principal components analysis of the Autism Diagnostic Interview-Revised. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 42(7): 864 - 872. 96. Teitelbaum P, Teitelbaum O, Nye J, et al (1998). Movement analysis in infancy may be useful for early diagnosis of autism. Proceeding of the National Academy of Sciences USA. 95(23):13982-13987. 97. Tiberiu M, Dreana L (2004). Tratat de psihopatologie i sntate mental a copilului i adolescentului, vol. I, cap. 33 Dezvoltarea competenelor n perioada de sugar (0 1 an). Interaciunile precoce mam-sugar i rolul lor n promovarea sntii mentale, pp. 92-106. 98. Tsai, L (2009). Psychopharmacology in Autism. Psychosomatic Medicine 61:651-665. 99. Villard L (2007). MECP2 mutations in males. J. Med. Genet. 44, 417-423.
100. Wetherby AM, Prizant BM, & Hutchinson TA (1998). Communicative, social/ affective, and symbolic profiles of young children with autism and pervasive developmental disorders. American Journal of Speech - Language Pathology, 7(2), 79 - 91. 101. Wetherby AM, Woods J (2002). Systematic observation of red flags for autism spectrum disorders in young children: unpublished manual. Tallahassee, Fl: Florida State University. 102. Willemsen-Swinkels SHN, Dietz C, Van Daalen E, et al (2006). Screening for autistic spectrum disorders in children aged 14 to 15 months: the development of the Early Screening of Autistic Traits questionnaire. J Autism Dev Disord; 36: 723 - 732. 103. Williams DL, Goldstein G, Carpenter PA, Minshew NJ (2005). Verbal and spatial working memory in autism. J Autism Dev Disord. 35(6): 747 - 756. 104. Williams PG, Sears LL, Allard A (2004). Sleep problems in children with autism. J Sleep Res; 13(3):265 - 268. 105. Wing L, Leekam SR, Libby S, Gould J, Larcombe M (2002). The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders: Background, inter-rater reliability and clinical use. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(3): 307 - 325. 106. Wiznitzer M (2004). Autism and tuberous sclerosis. J Child Neurol. 19: 675-679. 107. Yeargin-Allsopp M, Rice C, Karapurkar T, et al (2003). Prevalence of autism in a US metropolitan area. JAMA. 289(1): 49 - 55. 108. Yonan AL, Palmen AA, Smith KC, et al (2003). Bioinformatic analysis of autism positional candidate genes using biological databases and computational gene network prediction. Genes, Brain and Behavior, 2:303-323. 109. Yorbik O, Sayal A, Akay C, et al (2002). Investigation of antioxidant enzymes in children with autistic disorder. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 67: 341-343. 110. Zoroglu SS, Armutcu F, Ozen S, et al (2004). Increased oxidative stress and altered activities of erythrocyte free radical scavenging enzymes in autism. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 254: 143-147.
34

Curs TSA PSI Medability

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs TSA PSI Medability

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proiect cofinanat din Fondul Social European, prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013

TULBURRILE DE SPECTRU AUTIST

TPD conform ICD-10 (1992)

Tulburarea autist (Autismul infantil)

TPD conform DSM-IV-TR (2000)

Tulburarea (Sindromul) Asperger

Autismul atipic (PDD-NOS)

II. EVOLUIA ISTORIC A CONCEPTULUI

2002 - Wing, Cohen

Date din studii anuale 1967-2005

Tabelul 1. Epidemiologia autismului (CAMPBELL,1996 i VOLKMARK,2000, citai de Dobrescu I, 2010

Tabelul 3. Incidena TSA i autismului ntre 1991-1996 (Powell et al, 2000

Tabelul 2. Prevalena TPD n populaia USA (Hilt et al, 2006)

IV. IPOTEZE ETIOLOGICE

Teoria extremului creier masculin

Teoria minii (theory of mind)

Teoria coerenei centrale

Teoria funciei executive

pentru detalii i capacitate redus de generalizare (Baron Cohen, 2005).

Teoria nvrii implicite

Teoria neuronilor oglind

Teoria peisajului proeminent

VI. MODALITI DE DEBUT

Debutul rapid (precoce, progresiv)

VII. EXAMENE CLINICE I PARACLINICE

2. Examinarea neurologic i EEG (electroencefalograma)

4. Testare i evaluare psihologic

5. Explorare imagistic (CT, RMN)

6. Biomarkeri i evaluarea genetic

7. Evaluarea modificrilor de laborator

VIII. SCREENING I DIAGNOSTIC PRECOCE

Program Naional de Identificare Precoce a Tulburrii de Spectru Autist i Tulburri Asociate

Scor 0-6 7-9 10-18

Risc Risc minim Risc mediu Risc sever

Criteriile DSM-IV TR pentru Autismul infantil (Dobrescu, 2005)

Criteriile ICD-10 pentru F 84.0 Autismul infantil (Dobrescu, 2005)

Criteriile Rutter (1977), citate de Volkmar (2000) (Dobrescu, 2005):

Instrumente standardizate de diagnostic

Principalele afeciuni comorbide

Simptome asociate TSA n funcie de vrsta copilului

Copil (mai) mare

Agresivitate Comportament automutilant

Tulburarea obsesiv compulsiv

Tulburarea specific de dezvoltare a limbajului expresiv

XI. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

A. Tratamentul farmacologic al simptomelor asociate TSA

B. Tratamentul farmacologic al tulburrilor comorbide cu TSA

Van Krevelen ICD-9 DSM I DSM II

Checklist for Autism in Toddlers

18. 19. 20.

21. 22. 23. 24.

25. 26. 27.

45. 46. 47.

48. 49. 50. 51. 52. 53.

S-ar putea să vă placă și