Utilizarea laserului in oftalmologie

1. Utilizarea laserului pe polul anterior

a. Tehnici chirurgicale de ablaţie cu Laserul Excimer

Tratamentul se face cu Laserul Excimer Argon Flouride. Modificarea refracţiei se face

prin „şlefuirea” suprafeţei anterioare a corneei prin impacte laser iar urmarea acţiunii
laserului este o interfaţă corneană netedă, clară, cu modificarea curburii iniţiale.
În miopie procesul are loc central pe o zonă optică aleasă, corneea la acest nivel
suferind o subţiere, cu aplatizarea curburii şi scăderea consecutivă a refracţiei.
În hipermetropie ablaţia laser se realizează periferic, subţiind cornea pe o zonă de
până la 9 mm, având ca rezultat bombarea ei central.
În viciile de refracţie combinate cu astigmatism ablaţia se face mai intens pe
meridianul interesat pentru a-l aplatiza sau bomba în funcţie de necesităţi. Forma ablaţiei este
ovalară, helicoidală sau în papion în funcţie de soft-ul aparatului

PRK (fotokeratectomia refractive)

Este un procedeu în care are loc fotoablaţia stromei superficiale, inclusiv a membranei
Bowmann după îndepărtarea prealabilă a epiteliului (metode cu alcool, anestezic sau abrazie
mecanică).

Indicaţii:
 miopie mică-medie până la 4-5 D, hipermetropie de 0,75-1,5 D
 cornee mai subţire, chiar sub 500 µm
 cornee cu distrofii ale membranei Bowman sau în stroma superficială
ochi mici, înfundaţi în orbită

 pacienţi operaţi de glaucom sau cataractă (procedeu Bioptics) sau Keratotomie

radiara, transplant corneean perforant sau lamelar
 leziuni retiniene periferice.

Contraindicaţii
 relative: pacienţi pretenţioşi, suspicioşi, perfecţionişti, bolnavi psihici sau cu secreţie
lacrimală redusă
 absolute: sarcină, lăuzie, tratamente hormonale, boli de sistem, miopii evolutive în
timp, astigmatism neregulat, boli ectatice corneene, ambliopii, monoftalmi, afecţiuni
inflamatorii sau degenerative ale corneei

Tehnica operatorie

 Se plasează blefarostatul;
 dezepitelizarea corneei cu alcool, topic anestezic sau mecanic cu crosa sau periuţa
pe o zonă de 7-8-9 mm în funcţie de viciul de refracţie;
 în hipermetropie şi în prezenţa astigmatismului ablaţia e mai largă, spre 9 mm;
  pacientul este rugat să privească lumina de reper a laserului iar aparatul focusează
raza laser pe centrul cornean (peste lumina reflectată de reper);
 se porneşte laserul, setat conform protocolului stabilit (în funcţie de refracţie,
keratometrie, dimensiunii zonei optice şi corecţia dorită), având grijă ca pacientul
să fixeze în permanenţă lumina de reper iar suprafaţa corneei să fie perfect uscată
 la sfârşit se spală cu BSS suprafaţa corneei,
 se instilează antibiotic şi antiinflamator,
 se plasează o lentilă de contact terapeutică şi o picătură de lacrimi artificiale;
 se pune un pansament timp de 10-15 minute.

Variante ale PRK

b. PRK Transepitelial

Îndepărtarea epiteliului se face cu laserul; iniţial se setează o ablaţie de 50 µm pentru epiteliu,

şi ulterior are loc ablaţia propriu-zisă pentru corecţia viciului de refracţie.

c. LASEK (laser assisted subepithelial keratomileusis)

Tehnică în care epiteliul detaşat parţial este păstrat iar la sfârşitul intervenţiei se reaşează
peste zona tratată, ca un bandaj; în scurt timp acest epiteliu se înlocuieşte cu epiteliu sănătos.

a. Epi-LASIK

Tehnică asemănătoare tehnicii LASEK dar pentru detaşarea epiteliului nu se foloseşte alcool
ci un sistem mecanic numit epikeratom care „ia” în grosime cam 50 µm (cât are epiteliul)
păstrând o balama. Se realizează practic un „flap” (volet, capac) epitelial care după ablaţia
laser se aşează la loc, pe cornee; în timp şi acest epiteliu este înlocuit de unul nou, sănătos.

Complicaţii

1. intraoperatorii: descentrarea ablaţiei dacă pacientul nu fixează corect sau dacă sistemul
de control al ablaţiei (eye tracking) nu este corect centrat; ablaţie incompletă, neregulată, cu
„insule centrale”, mai ales dacă există zone umede pe suprafaţa corneei dezepitelizate; apar
când pacientul plafonează şi apoi revine în timpul acţiunii laserului - se întrerupe laserul şi se
usucă suprafaţa corneei cu un „sponge” după care se continuă ablaţia.

2. postoperator
 precoce

- durere, disconfort şi lăcrimare

- înceţoşarea vederii (haze)
- defecte epiteliale prelungite cu vindecare mai lentă (72 ore),
- sindrom de eroziune epitelială recurentă
- infiltrate corneene sunt rare (0,5%)
- complicaţii refractive - hipercorecţia este de preferat (cu +0,5/ 0,75 D) mai ales la tineri în
prima lună postoperator; persistenţa ei implică sistarea tratamentului cu steroizi; subcorecţia
imediată este în general nefavorabilă, trebuie prelungit tratamentul cu steroizi şi dacă persistă
peste trei luni se reintervine la şase luni

 tardive
- ceaţă cu debut tardive
- regresie: apare în tratamentul viciilor de refracţie mari cu ablaţii mai importante şi se
manifestă ca o reapariţie a miopiei în timp;
- ectazia corneană: este o complicaţie progresivă foarte gravă, cu alterarea importantă a AV; -
disfotopsiile cu variaţii nocturne de AV, halouri şi străluciri sau irizaţii apar datorită ablaţiilor
mari cu o zonă optică mică, ablaţii descentrate sau la pacienţii cu pupile mari;

Tehnica LASIK

Este una dintre cele mai răspândite tehnici laser în present. Conceptul iniţial aparţine
lui Buratto şi constă în crearea unui volet cornean sub care are loc ablaţia laser. Ulterior
Pallikaris şi col.au introdus conceptul de flap - volet cornean cu balama (incomplet) asociat
cu ablaţia in situ. În prezent după procedura de creare a flap-ului există două tehnici:

1. LASIK - flap creat cu un dispozitiv mecanic automat cu lamă numit microkeratom

(mK)

2. IntraLASIK - flap creat cu femtolaserul (1053 nm) pe principiul fotodisrupţiei şi

fotodisecţiei intrastromale

Indicaţii :

 miopie mică, medie, mare până la 12-14 D,

 astigmatism miopic sau hipermetropic de la 0,5 la 6 D,
 hipermetropie de la 0,5 la 6 D,
 anizometropii, intoleranţă la lentile de contact, corecţie optică aeriană, corectarea
viciilor de refracţie restante după operaţia de cataractă sau transplante corneene,
distrofii în 1/3 anterioară a stromei, indicaţii generale legate de motivaţie

Contraindicaţii

 oculare: cornee subţire sub 500 µm

cornee cu keratometerie sub 37-38 D sau peste 47-48 D
distrofii epiteliale, subepiteliale ale membranei Bowmann sau în stroma
anterioară (sub-Bowmann), distrofii corneene profunde şi endoteliale, distrofii
ectatice corneene (keratoconus, pellucida),
astigmatism neregulat, miopie progresivă, glaucom operat, cataractă operată
recent, leziuni retiniene periferice asociate, blefarite, meibonite, conjunctivite acute,
cronice bacteriene, keratită sicca, herpetică, lagoftalmie, malpoziţii palpebrale
congenitale sau traumatice cu ocluzia insuficientă a globului ocular, ochi mici,
înfundaţi în orbită
 generale: boli de colagen, boli neurotrofice diabet zaharat, pacienţi cu tratament
imunosupresor, bolnavi psihici
 Tehnica operatorie:

 dezinfecţie şi anestezie locală;

 câmp steril; se pune blefarostatul; se marchează corneea cu marcatorul direct sau se
trasează în general trei linii în regiunea temporală a corneei pentru a permite ulterior
alinierea marginilor flap-ului
 se aplică inelul de sucţiune centrat pe reflexul cornean împreună cu microkeratomul;
 se porneşte vacuumul pentru fixare, apoi microkeratomul care va tăia flapul
 după îndepărtarea microkeratomului se ridică flap-ul cu o spatulă fină
 după uscarea atentă cu un burete de celuloză a patului stromal expus, laserul excimer
se recentrează, se focusează, după care se porneşte ablaţia; în cazul miopiilor aceasta
se face central pe o zonă de 6- 7 mm iar în hipermetropie periferic până la 9 mm;
asocierea astigmatismului lărgeşte uşor suprafaţa tratată şi interesează mai mult axul
astigmat
 după oprirea laserului se spală suprafaţa tratată de detritusuri, se reaşează flap-ul cu
marginile aliniate la marcaj şi se pensulează fin cu un sponge triunghiular cu vîrful
umed pentru o bună adeziune şi uscare a marginilor;
 la final se verifică transparenţa, alinierea flap-ului şi absenţa detritusurilor în interfaţa
flap-pat cornean
 tratament topic cu antibiotic, antiinflamatorii şi lacrimi artificiale, pansament 15-20
minute

Complicaţii

1. intraoperatorii:

- un microkeratom inadecvat, cu lamă de slabă calitate, cu o sucţiune slabă poate naşte

complicaţii ca: flap subţire, cu margini neregulate, franjurate, prea mic, incomplet, amputat
sau liber, cu striuri sau excentric
- complicaţii legate de flap-ul cornean: apar în cazul pierderii vidului în timpul trecerii lamei
mK prin cornee sau derapajului mK
- flap mic la ochi cu cornee plată (<40 D) şi sucţiune slabă a mK
- flap-ul liber (free flap)
- flap incomplet - când mK se opreşte prematur din cauze tehnice sau oculare
- neregularităţi, striuri în flap-urile subţiri (90 microni) şi necesită repoziţionare
- flap descentrat;
- perforaţia intra-oculară e o complicaţie foarte gravă, excepţională, sub 1-3‰ şi apare
datorită greşelii de asamblare a mK
- material străin, detritusuri, mucus la nivelul interfeţei se îndepărtează prin irigare

2. postoperatorii

 precoce - în primele zile

- durerea - se manifestă ca un uşor disconfort ocular, cu senzaţie de corp străin în primele ore
postoperator
- keratita microbiană - foarte rară 0,5-1‰,
- reactivarea keratitei herpetice se tratează cu antivirale
- keratita lamelară difuză (DLK);
- keratită punctată epitelială - apare pe ochi mai uscaţi şi e de obicei asimptomatică
- striurile flap-ului - cute, apar de obicei pe flap-urile foarte subţiri,
- dislocarea flap-ului este rară (0,5%)
- opacifierea interfeţei, rară şi de obicei asimptomatică

 tardive

- subcorecţia mai frecventă în viciile refractive mari şi la tineri

- supracorecţia mai rară,
- invazia epitelială între flap şi patul epitelial,
- descentrarea flap-ului de obicei posttraumatic,
- disfotopsii - halouri, irizaţii cercuri, umbre, înceţoşări
- sindrom de ochi uscat (epiteliopatia neurotrofică)
- ablaţia excentrică apare datorită fixaţiei defectuoase a pacientului sau descentrării zonei de
ablaţie cu laserul;

b. Laserul in tratamentul glaucomului

IRIDOTOMIA LASER
- este metodă prin care se realizează o cale de scurgere a UA din camera posterioară
(CP) în camera anterioară (CA), ocolind pupila, practicând cu ajutorul laserului perforaţii
prin stroma iriană.

Indicaţii:
 Glaucom cu unghi îngust
 Închiderea acută a unghiului camerular
 Prevenţia închiderii acute a unghiului camerular la ochiul congener după glaucom
acut la un ochi
 Bloc pupilar prin cataractă intumescentă, sinechii iridocristaliniene centrale cu iris în
tomată
 Pregătirea implantării de lentile intraoculare pe ochi fak în scop refractiv
 Glaucom pigmentar
 Configuraţie de iris în platou (inclusiv în scop diagnostic)

Contraindicatii :- în caz de irită acută , edem cornean marcat, sinechii periferice

anterioare pe mai mult de 270º.

Tehnica procedurii:
 instilarea de pilocarpină 2% o picătură pentru a întinde irisul, a-l subţia şi a uşura
perforaţia.
 instilarea de brimonidină cu o oră anterior de procedură sau imediat după
 anestezie topică
 pacientul este aşezat în faţa laserului cu fruntea şi bărbia sprijinite.
 aşezarea lentilei este indicată pentru a fixa pleoapele şi globul,
  locul de executare a iridotomiei este în cadranele superioare, acoperite de pleoapa
superioară, pentru a evita posibila diplopie monoculară. De obicei se aleg orele 2 şi
10, cât mai în periferie
 se vor evita orele 3 şi 9, mai dureroase şi pentru a preîntâmpina lezarea vaselor iriene
precum şi ora 12, pentru că, dacă apar hemoragii, acestea să nu se scurgă prin faţa
pupilei
 se vor evita vasele vizibile

Complicaţii:
 tulburări vizuale de tipul halourilor, înceţoşare, puncte luminoase, umbre,
 înceţoşarea temporară a vederii
 arsuri corneene epiteliale sau endoteliale în special la laserul cu argon
 sângerare intraoperatorie, de obicei de mică importanţă
 creşteri temporare ale presiunii intraoculare
 inflamaţii
 sinechii posterioare
 închiderea ulterioară a perforaţiei
 progresia mai rapidă a unei cataracte
 mai rar pot apărea glaucom malign, edem macular cistoid, hipopion steril

TRABECULOPLASTIA LASER
Trabeculoplastia laser este o modalitate prin care se încearcă ameliorarea funcţiei de
drenaj a reţelei trabeculare pentru UA, spre canalul Schlemm şi de aici mai departe.

Indicaţii:
 Glaucom primitiv cu unghi deschis
 Glaucom secundar pseudoexfoliativ
 Glaucom secundar pigmentar

Contraindicatii :

 Glaucomul primitiv cu unghi îngust sau închis ;

 Glaucomul juveniL
 Glaucomul inflamator postoperator
 Glaucomul secundar cu ulei de silicon,
 Glaucomul asociat cu iris în platou
 Glaucomul traumatic cu recesia unghiului camerular

Material şi tehnică

Laserul: Iniţial s-a folosit Argon Laser Trabeculoplastia (ALT), sursa radiaţiei fiind
un laser fotocoagulator cu gaz- argon, emiţând radiaţie albastru şi verde (de 488 şi 514 nm).
Acesta a fost înlocuit mai târziu cu un laser cu Yag- Nd dublat în frecvenţa de 352nm verde.
Se poate spune ca aceasta este trabeculoplastia clasică, neselectivă. În ultimii ani a apărut
trabeculoplastia selectivă (SLT) care foloseşte ca sursă de radiaţie laser fie o diodă laser fie
laser Yag Nd dublat în frecvenţă, de 532nm Q-switchid.

Instrumentele optice sunt de obicei lentile care se folosesc la vizualizarea unghiului

camerular: Goldmann, Latina,Magnaview goniolens, Ritchtrabeculoplasty goniolens.

Tehnica procedurii
 instilarea de brimonidină cu 30 min înainte de tratament pentru a preveni creşteri de
PIO imediat postterapie
 anestezie locală topică
 pacient aşezat în faţa laserului cu fruntea şi bărbia fixate pe suport
 se aşează lentila umplută cu metilceluloză pe corneea pacientului
 se alege aria de tratament
 se începe procedura, iniţial pe 180º

Complicaţii: vedere scăzută tranzitoriu datorată lentilei de contact, creştere

tranzitorie a PIO, alterarea uşoară a CV , sinechii periferice anterioare, irită, reapariţia în
timp a creşterii PIO prin diminuarea efectului terapeutic.

IRIDOPLASTIA LASER
Această procedură doreşte să evite apoziţia irisul de zona angulară. Acest lucru se
realizează folosind efectul termic al laserului pentru trabeculoplastie neselectivă care va duce
la contracţia permanentă a stromei iriene în vecinătatea unghiului.
Indicaţii:
 protejarea unui unghi îngust, fără sinechii periferice, după iridotomie periferică laser
 lărgirea unui unghi îngust pentru o viitoare trabeculoplastie laser
 tratarea configuraţiei de “iris în platou“ după ce s-a efectuat iridotomia periferică laser
Contraindicaţii : edem corneean important sau opacităţi mari,camera anterioară plată
sau atalamie,unghi camerular închis prin sinechii
Tehnica procedurii
 Pregătirea pacientului ca pentru iridotomie
 Se lucrează cu acelaş tip de lentile ca şi la iridotomie (lentila Goldmann cu trei oglinzi
sau lentila de gonioscopie )
 Plasarea spoturilor se face cât mai periferic spre rădăcina irisului
 Se aplică între 30 şi 50 impacte pe 360 grade lăsând două diametre de spot între
fiecare şi evitând vasele radiale. Se evită aplicarea spoturilor în dreptul orelor 3 şi 9.
Complicaţiile sunt ca şi la iridotomie: irită moderată, creşteri trecătoare ale PIO,
sinechii anterioare ,distorsiunea pupilei, midriaza fixă.

c. Capsulotomia laser
Este o complicatie frecventa a chirurgiei cataractei si duce la scaderea vederii.
 Cu ajutorul Nd- Yag se creaza o bresa in capsula posterioara care permite ameliorarea
vederii, este nevoie de focalizare foarte buna pentru a folosi o energie minima dar eficienta
pentru punctia capsulei dar cu evitarea lezarii IOL.
Tehnica procedurii
 instilarea de brimonidină cu 30 min înainte de tratament pentru a preveni creşteri de
PIO imediat postterapie
 anestezie locală topică
 pacient aşezat în faţa laserului cu fruntea şi bărbia fixate pe suport
 se aşează lentila umplută cu metilceluloză pe corneea pacientului
 se aplica impacte in cruce incepand cu axul optic
 este suficienta o deschidere de 3 mm diametru dar cand este necesara o buna
vizualizare a FO deschiderea trebuie sa fie mai mare

Complicaţiile tratamentului laser sunt rare, fiind reprezentate de creşterea

tranzitorie a tensiunii intraoculare, „pittingul” cristalinului artificial, decolarea de
retină ,edemul macular.

2.Utilizarea laserului pe pol posterior(fotocoagulare)

Fotocoagularea laser este tehnica terapeutică ce foloseşte o sursă puternică de lumină

pentru a coagula ţesuturile. Energia luminoasă este absorbită de ţesutul ţintă şi convertită
in energie termică.
Material şi tehnică

Lentile

 Lentila de contact universală cu 3 oglinzi (Goldmann)

 Lentilele de fotocoagulare Rodenstock, Quadraspheric şi Mainster. Aceste lentile
conţin un element aflat în contact cu suprafaţa corneeană şi un alt element la o
distanţă fixă faţă de cornee

Tehnica

 Anestezia topică, peribulbară sau retrobulbară poate fi necesară pentru a facilita

fotocoagularea laser. Alegerea metodei este deseori ghidată de lungimea de undă a
laserului folosit, de durata şi de tipul tratamentului şi de importanţa imobilizării
ochiului
 Selecţia parametrilor laserului depinde de intenţia tratamentului, claritatea mediilor
oculare şi de pigmentarea fundului de ochi.

Indicaţii
 tratament panretinian pentru ablaţia ţesutului ischemic cu scopul de a elimina
neovascularizaţia retiniană, iriană şi discală, precum şi stimulul pentru proliferarea
ulterioară a acestei neovascularizaţii, în boli precum retinopatia diabetică proliferativa şi
bolile venoase ocluzive.
 închiderea vaselor intraretiniene anormale ca microanevrismele, telangiectaziile şi
leakage-ul perivascular.
 ablaţia focală a neovascularizaţiei coroidiene extrafoveolare
 crearea de adeziuni corioretiniene în zonele din jurul rupturilor retiniene sau în dezlipirea
de retină limitată.
 tratamentul focal al anomaliilor de EPR, incluzând leakage-ul asociat cu corioretinopatia
seroasă centrală.
 într-un grad limitat, managementul unor tumori oculare selectate (distrucţie termică sau
delimitare perilezională).

Complicatii

 Arsurile accidentale ale foveei

 Rupturile membranei Bruch
 Leziunile retiniene - fotocoagularea intensivă poate cauza proliferarea fibroasă şi
poate conduce la rupturi retiniene
 Leziunile coroidiene - tratamentul membranelor neovasculare coroidiene poate fi
complicat cu hemoragie subretiniană, ischemie coroidiană şi neovascularizaţie
coroidiană/ corio-retiniană respectiv anastomoze corio-retiniene.
 Decolare exudativă de retină - fotocoagularea intensă, extensivă, poate favoriza
edemul corio-retinian masiv, decolarea de retină senzorială, decolarea de coroidă şi
îngustarea unghiului camerular, asociată cu creşterea tensiunii intraoculare.