5.

Monitorizarea glicemiei conitinuă

Începând cu anii 1960 se folosește autocontrolul glicemiei din sângele capilar,
această tehnică s-a perfecționat de-a lungul anilor, glucometrele actuale atingând în prezent
performanțe din punct de vedere al acurateței și al facilităților oferite respectiv mărimea
picăturii de sânge sau intervalul de timp în care glucometrul oferă rezultatul. Pe lângă toate
aceste avantaje automonitorizarea glicemiei are și unele limite care determină practicarea sa
într-o mai mică masură decît recomandările medicale. Acestea sunt: frica de ace și înțepături,
disconfortul fizic, interferența cu activitățile zilnice și stilul de viațăși, nu în ultimul rând
rațiuni financiare. Autocontrolul glicemic capilar chiar și atunci când este preacticat conform
recomandărilor, nu poate oferi informații complete asupra întregului tablou glicemic,
deoarece glicemia efectuată reprezintă o valoare punctuală. Astef, există riscul nesurprinderii
excursiilor hiperglicemice sau hipoglicemice prezente între testările glicemiei și are o
valoare predictivă limitată. Pe lângă acestea se mai adaugă și acele momente în care pacientul
este lipsit de posibilitatea testării capilare, atunci când este ocupat cu o altă activitate sau în
timpul nopții (somn), se înțelege de ce pînă la 75% din din vârfurile hiperglicemice sau
episoadele hipoglicemice scapă nedetectate. Prin urmare toate acestea demonstrează valoarea
incontestabilă a monitorizării glicemice continue prin intermediul senzorilor de glicemie
(procedeu care dezvăluie tabloul clinic complet al valorilor glicemice,evidențiind inclusiv
tendința evolutivă ulterioară a excursiilor glicemice).

5.1 Sistemele de monitorizare continuă a glicemiei

Sistemele pentru monitorizarea continuă a glicemiei( GGMS=continous glucose

monitoring system) sunt dispozitive care permit determinarea și afișarea concentrației de
glucoză la nivel interstițial la un interval de 5 minutea, în totalitate circa 288 de determinări
pe 24 de ore. Aceste sisteme permit accesul de informare în ceea ce privește valoarea
„actuală” dar evidențiază și tendința evolutivă a concentrației de glucoză conducând la luarea
de decizii terapeutice în deplină cunoștință de cauză și cu mai puține variabile implicate.

Sistemele de monitorizare ale glicemiei se compun în principal din următoarele

componente : sensor de glicemie, transmițător, receptor și ecran pentru afișarea informației în
ceea ce privește glicemia.
 Senzorul de glicemie este componenta care realizează măsurarea concentrației de
glucoză la nivel interstițial. Aceasta fiind și diferența între autocontrolul capilar și senzorul de
glicemie. Deoarece concentrția de glucoză de la nivel capilar trebuie să se echilibreze cu cea
de la nivel interstițial, între cle două compartimente există un decalaj denumit ,,lag time”
biologic de circa 5-10 minute, astfel, valoarea de la nivel capilar este întotdeauna
antemergătoare și oferă informația cea mai apropiată de valoarea plasmatică, senzorul
completând imaginea de ansamblu dar și de perspectivă. Aceste amănunte ne ajută să
înțelegem diferența între valorile oferite de senzor și valorile oferite de autocontrolul capilar
în același timp.

Viteza cu care variază glicemia și trend-ul sunt mult mai importante decât valoarea
propriu-zisă, punctuală , a glicemiei. Atunci când glicemia variază cu viteză mare se pot
decela diferențe semnificative între criterile senzorului și testarea din sângele capilar. Astfel,
dacă ne aflăm în prima oră postprandial dupa o masă principală și senzorul indică o tendință
crescătoare a glicemiei (săgeată în sus), evoluția progresiv crescândă a glicemiei în capilar
versus glucoza interstițială va avea valori mai mari. Altfel spus, când glicemia crește,
valoarea în interstițiu (afișată de senzor) este mai mică decât glicemia reală, în capilar, în acel
moment. O altă situație de care trebuie să ținem cont este că atunci când avem o tendință de
cădere a glicemiei, respectiv săgetă în jos, valorile în interstițiu (vizualizate de senzor) sunt
aparent mai mari decât în capilar (,,interstițiul rămâne in urma capilarului”) făcâd ca valorile
glicemice mici să fie semnalizate cu întârziere (practic glicemia scade mai întâi în capilar și
apoi în interstițiu) . Astfel, atunci când senzorul indică un trend descrecsător al glicemiei se
recomandă testarea glicemiei din capilar la valori aproape de 100 mg /dl pentru a surprinde
precoce apariția hipoglicemiei. În concluzie, atunci când se întâlnesc diferențe între valoarea
afișată de senzorul de glicemie și glicemia efectuată din sângele capilar, nu înseamnă
neaparat erori ale senzorului ci indică o variabilitate a glicemiei în acel moment, diferența
între cele două tipuri de apreciere a concentrației glucozei reprezentând chiar amploarea cu
care variază glicemia.

Senzorul de glicemie este primul biosenzor utilizat în practica și cercetarea medicală.

Principiul de funcționare a acestui senzor constă într-o reacție chimică dintre glucoza
absorbită din lichidul interstițial și o enzimă-glucozoxidaza. Același principiu se utilizează și
în determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul bandeletelor. În urma reacției
glucoza se oxidează în gluconolactonă, oxigenul se consumă și rezultă foramrea de peroxid
de hidrogen, acesta interacționând cu un electrod de platină de la nivelul senzorului și
generează un semnal electochimic de intensitate mică ce variază direct proporțional cu
concentrația substratului reacției, respectiv glucoza la nivel interstițial. Semnalul
electrochimic este condus către transmițător, fiind apoi convertit, în baza unui algoritm, în
binelecunoscute unități de măsură ale glicemiei (mg/dl sau mmol/l). Acest principiu de
funcționare este relativ similar pentru toți senzorii aflați în acest moment pe piață.

Implantarea senzorului de glicemie are loc la nivel subcutanat, în locuri similare cu

cele în care este recomantată administrarea de insulină. În funcție de firma producătoare și de
studiile clinice care au dus la aprobare, fiecare tip de senzor are recomandări particulare
legate de locurile de elecție de implantare. Astfel, senzorii Medtronic și Dexcom se aplică la
nivelul abdomenului și feselor, supero-extern, pe când senzorii Eversense Senseonic se
implantează la nivelul brațelor.Tot în funcție de firma de senzor de care dispune, pacientul
trebuie să respecte o distanță de circa 2,5 cm (Medtronic), respectiv 8cm (Dexcom) între
locul de injectare a insulinei sau de inserție a canulei pompei de insulină și locul implantării
senzorului. Totodată este important ca pentru o bună performanță a senzorului să evităm
implantarea senzorului în locurile unde hainele sau alte accesorii vestimentare pot conduce la
deplasarea sau îndoirea electrodului senzorului (curea) sau acolo unde pielea prezintă
cicatrici, tatuaje, sau nevi pigmentari.

Senzorii de măsurare continuă a glicemiei au o durată de funcționare certificată de

producători între 6 zile (Guardian Conect, Medtronic Enlite), 7 zile (Dexcom G4 și G5) și 90
de zile (Everense Senseonic).

Transmițătorul este cea dea doua componentă a sistemului de monitorizare glicemică,

acesta asigură transferul informației privind glicemia de la nivelul senzorului la nivelul
receptorului. Acesta funcționează prin încorporarea unui sistem de tip Bluetooth sau prin
intermediul undelor de radio și asugură transferul informației și comunicarea pe o distanță
de până la 5-6 metri.

Rreceptorul

Primii senzori ultilizați foloseau un dispozitiv care îndeplineau doar funcția de a

afișa valoarea glicemică măsurată de senzor, denumit ,,reciver”, momentan aceste dispositive
au fost înlocuite cu telefonul mobil. Există sisteme de monitorizare a glicemiei care
funcționează cu sisteme iOS și au aplicații specifice în App Store, acestea sunt Dexcom G5
și Medtronic Guardian. La nivelul receptorului (telefon sau dispozitive separate), putem
vizualiza date de istoric (profilele glicemice din ultimele 24 de ore), glicemia actuală, și
tendința evolutivă. Marele avantaj al senzorilor de glicemie il constituie posibilitatea de
setare a unor alerte în diferite tipuri de evenimente.

5.2 Alertele și Senzorii de glicemie

Actualele sisteme de monitorizare a glicemiei prezintă mai multe tipuri de alarmă:

pentru atingerea unui anumit prag glicemic (hipo-sau hiperglicemic); pentru variația bruscă a
glicemiei, respectiv scăderea sau creșterea glicemiei, diferențiat în funcție de rapiditatea
variației glicemiei; alarme predictive-în cazul senzorului Guardian Connect-respectiv de
predicție a atingerii unui prag hiper/hipoglicemic într-un interval de timp prestabilit, între 10
minute și 1 oră, la alegere în mod individualizat; alarme de ieșire din raza de acoperire a
transmițătorului și, implicit, de imposibilitatea de transmitere a informației către
receptor/telefon; alarmă de expirare a timpului optim de folosire a senzorului; alarmă de
baterie deascărcată a transmițătorului.

Astfel, odată cu folosirea pe scară largă a senzorilor a devenit consacrată expresia

,,alarm burn-out” sau ,,alarm fatigue”. Datorită faptului că aceste alarme semnalizează
excursiile glicemice periculoase, pacienții pot acționa în timp util pentru prevenirea
transformării acestor situații în urgențe reale.

Aceste alerte sunt cele care diferențiază sistemele de monitorizare continuă se

sistemul classic de autotestare capilară, dar și de sistemul de monitorizare a glicemiei
FreeStyle Libre care permite citirea repetată a glicemiei și generarea de trend-uri, fără a
urmării în timp real evoluția glicemiei și în consecință fără a emite semnale de avertizare,
sonore sau vibratorii, la atingerea pragurilor glicemice periculoase.

5.3 Calibrarea Sistemelor de Monitorizare a Glicemiei

Calibrarea sistemului de monitorizare a glicemiei este esențială pentru menținerea

acurateței senzorului. Datorită faptului că senzorul de glicemie apreciează glicemia de la
nivel interstițial, este necesară determinarea glicemiei capilare și transmiterea acestei valori
senzorului pentru a-i menține acuratețea. În lipsa calibrării este posibil ca senzorul să
efectueze citiri eronate, iar acest trend să se mențină pe perioade îndelungate de timp.
Algoritmul intern al senzorului este pregătit pentru corectarea acestor devieri, dar standardul
de aur rămâne compararea cu valoarea glicemiei capilare. Prin urmare senzorul nu elimină
complet nevoia testării glicemiei capilare.

Este obligatoriu determinarea glicemiei din sângele capilar înaintea unei injectări cu
insulină. Există însă evidențe ștințifice pe baza cărora sistemul Dexcom G5 a primit în iulie
2016 aprobarea FOOd and Drug Administration (FDA) pentru folosirea directă a citirii
senzorului pentru decizile în ceea ce privește stabilirea dozei de insulină. Este vorba de un
studio clinic de non-inferioritate, randomizat, desfășurat în 14 centre de specialitate în
endocrinologie din Statele Unite ale Americii.[27]

Calibrarea este un avantaj al senzorului,nu un dezavantaj! Calibrarea este singura

modalitate de a ,, reseta “ citirile eronate ale senzorului în cazul existenței diferenței
nejustificate între valorile glicemice capilare și cele interstițiale.

Calibrarea se realizează în general cu cel puțin o valoare a glicemiei capilare la 12 ore

dar performanța senzorului poate fi îmbunătățită calibrând de 3-4 ori pe zi. Fiecare senzor are
anumite specificații de calibrare. Trebuie folosite valori glicemice capilare determinate în
acel moment, nu în urmă cu 10 minute. Pentru calibrarea senzorului nu se folosesc glicemii
recoltate din locuri alternative de testare (antebraț, degete picioare, coapsă). Nu calibrăm
senzorul în condițiile în care glicemia variază mult și repede, ci atunci când valorile
glicemice sunt stabile (dimineața la trezire, înainte de masă, înainte de culcare, când săgeata
care indică evoluția glicemiei este orizontală sau înainte de administrarea insulinei).

5.4 Evoluția Glicemiei

Informațiile asupra tendinței evolutive a glicemiei de către senzorii de glicemie ne

sunt indicate sub forma unor săgeți. Aceste informații sunt foarte valoroase în alegerea dozei
de insulină înainte de masă, înaintea unui efort fizic sau înainte de culcare, etc.

Toate sistemele de monitorizare a glicemiei au un sistem diferit de semnalizare și de

cuantificare a variației glicemiei. Pentru sistemul de monitorizare Guardian Connect
Medtronic ( Figura nr. 1) și respectiv sistemul de monitorizare Dexcom G4/5 (Figura nr.2),
regăsiți mai jos o explicație a semnificației săgeților.
Figura nr.1

1 săgeată în sus Glicemia a crescut în ultimele 20 de minute cu circa 20-40 mg

/dl
2 săgeți în sus Glicemia a crescut în ultimele 20 de minute cu circa 40-60
mg/dl
3 săgeți în sus Glicemia a crescut în ultimele 20 de minute cu peste 60 mg/dl

Săgeată orizontală Glicemie stabilă

1 săgeată în jos Glicemia a scăzut în ultimele 20 de minute cu circa 20-40

mg/dl
2 săgeți în jos Glicemia a scăzut în ultimele 20 de minute cu circa 40-60
mg/dl
3 săgeți în jos Glicemia a scăzut în ultimele 20 de minute cu peste 60 mg /dl

Figura nr.2

1 săgeată în sus Glicemia crește cu 2-3 mg/dl la fiecare minut

(în următoarele 15 minute ar putea fi
înregistrată o creștere de până la 45 mg/dl)
2 săgeți în sus Glicemia crește cu 3 mg/dl la fiecare minut (în
următoarele 15 minute ar putea fi înregistrată o
creștere de până la 45 mg/dl)
1 săgeată oblică în sus Glicemia poate crește cu 1-2 mg/dl (în
următoarele 15 minute ar putea creștere de
până la 30 mg/dl)
Săgeată orizontală Glicemia stabilă, nu variază cu mai mult de 1
mg/dl pe minut (glicemia ar putea crește sau
scădea cu maxim 15 mg/dl în următoarele 15
minute)
1 săgeată oblică în jos Glicemia poate scădea cu 1-2 mg /dl (în
următoarele 15 minute ar putea scădea de până
la 30 mg/dl)
1 săgeată în jos Glicemia poate scădea cu 2-3 mg /dl(în
următoarele 15 minute ar putea scădea de până
la 45 mg/dl)
2 săgeți în jos Glicemia poate scădea cu peste 3 mg /dl(în
următoarele 15 minute ar putea scădea cu mai
mult de 45 mg/dl)
Lipsă săgeată pe afișaj Lipsa informației în ceea ce privește trendul.
Senzorul nu poate calcula viteza cu care scade
sau crește glicemia.

6. Utilitatea Clinică A Senzorilor De Glicemie

Ultilitatea clinică a senzorilor de glicemie se datorează nivelului progresiv de
acuratețe, împreună cu evidențierea tendinței evolutive a glicemiei și alertă în caz de
modificări glicemice periculoase, astfel reducându-se semnificatif riscul de hipoglicemie.

O multitudine de studii au demonstrat că folosirea sistemelor de monitorizare

continuă a glicemiei aduc beneficii asupra controlului glicemiei, ameliorând valoarea HbA1c
cu 0,5-0,8%, în funcție de valoarea de pornire și consecvență, respectic complianța
pacientului de a purta în permanență senzorul.[28-30] A fost realizat un studiu clinic pe
17.317 de pacienți, iar în urma acestui studiu s-a confirmat că folosirea consecventă a
monitorizării glicemice se asociază cu reducerea valorilor HbA1c, în timp ce alte studii au
confirmat reducerea absentismului școlar prin folosirea senzorului în peste 70% din timp,
respectiv mai mult de 5 zile pe săptămână. [31] Predictorul cel mai important al reducerii
HbA1c este reprezentat de frecvența folosirii senzorului. S-a demonstrat de asemenea, pe un
grup de copii și adulți tineri cu diabet zaharat de tip 1 cu un control deja bun al diabetului
(HbA1c=7,0-7,5%), beneficiul folosirii monitorizării glicemice continue, obținând o
reducere a incidențelor hipoglicemiilor și menținerea unor valori a HbA1c în țintele
recomandate internațional.[32-33]

Existența beneficiilor acestor sisteme este evidentă mai ales la pacienții care își
adaptează tratamentul în timp real, în funcție de informația furnizată de sistemul de
monitorizare. Exisată și practica folosirii intermitente a senzorului, de exmplu: 2 săptămâni
pe lună, mai ales la adoleșcenți și adulți, care au ca motive imaginea corporală dar și cea
financiară.

Utilitatea clinică este dependentă de modul în care pacienții folosesc informația

furnizată de dispozitive. Aceasta nu presupune doar deascărcarea periodică a informaților ci
și folosirea acestor informații, și observarea diferitelor particularități precum pattern-uri
glicemice nocturne sau postprandiale pentru adaptarea insulinei prandiale respectiv bazale,
durata de acțiune a bolusului prandial, efectul glicemic al unei corecții de insulină, felul în
care se corectează o hipoglicemie ( cât de repede, cu ce cantitate de carbohidrați), etc.

Studiile au demonstrat că este foarte important ca pacienții să fie învățați să

urmărească și să integreze informația derivată din senzorul de glicemie, în deciziile în ceea ce
privește tratamentul insulinic. Educația terapeutică este un element estențial la inițierea
monitorizării glicemice, simpla vizualizare a glicemiilor și acționarea doar în cazul urgențelor
glicemice reducând semnificativ beneficiile senzorului.[36-37] Datorită faptuului că senzorii
de glicemie pun la dispoziția pacieților cel puțin o glicemie la 5 minute ( peste 250 de cicluri
glicemice pe zi), această cantitate de informație poate fi greu de gestionat, dacă nu imposibil.
De aceea ultimele sisteme moderne de monitorizare permit și urmărirea de la distanță de
către un profesionist medical sau de către o persoană care participă la îngrijirea pacientului cu
diabet zaharat de tip 1. Această performanță a început odată cu realizarea platformei
Nightscout (http://www.nightscout.info/) care permite transmiterea datelor privind glicemia
în timp real prin intermediul internetului. Astfel părinții pot urmării glicemia copiilor cât
timp aceștia sunt la școală.

Un alt beneficiu datorat vizualizării permanente a glicemiei constă în permiterea

pacientului să învețe profilul de acțiune al insulinei pe care și-o administrează, când este
nevoie de gustare, vârful de acțiune al glicemiei, absorția diferitelor tipuri de carbohidrați,
timpul optim de așteptare între adiministrarea insulinei și masă, efectul exercițiului fizic sau a
diferitelor tipuri de efort, etc. Educația în acest sens constă în analizarea și descrierea
informațiilor de către medic împreună cu pacientul. Astfel, sarcina interpretării datelor
furnizate de senzor aparțin pacientului sau familiei sale, care acționează, în general, în
funcție de valoarea glicemică, punctuală, găsită. Medicul, în cadrul consultației uzuale
vrerifică curbele glicemice în ultimele 3 luni și face recomandări ,,retroactive” în ceea ce
privește doza de insulină sau dieta.
 Prin posibilitatea de a vizualiza glicemia la distanță, în timp real, indiferent de
localicare, s-a deschis poarta comunicării între medic și pacient, poartă deschisă cu ajutorul
telemedicinii. Prin această comunicare este ușurată depășirea urgențelor glicemice și este
facilitat procesul de învățare a noțiunilor esențiale pentru controlul diabetului, precum și
profilul de acțiune al insulinei administrate.

Această aplicație, de telemedicină este foarte utilă atunci când, între consultațiile
programate, pacienții au nevoie de suportul unui profesionist medical pentru valori glicemice
mari necontrolate sau pentru hipoglicemii repetate. Prin această aplicație se pot vizualiza
curba glicemiilor și evenimentele înregistrate de familie (insulina administrată, carbohidrații
ingerați, efortul fizic, evenimente deosebite precum febra, etc) în ultimele 48 de or. Astfel, se
pot recomanda schimbări în atitudinea terapeutică în deplină cunoștință de cauză.

Pe lângă toate aceste avantaje, acest sistem permite totodată urmărirea simultană a
mai multor pacienți și posedă facilități care prioritizează urgențele și semnalizează apariția
lor, ușurând urmărirea de către cadrele medicale. Aplicația de urmărire simultană a mai
multor pacienți a fost dezvoltată de Bogdan Gorescu, specialist în IT, și a fost preluată pentru
a fi folosită de instituții școlare și preșcolare în care există cel puțin 2 copii cu diabet
insulinodependent precum și de clinici din străinătate și din țară.

6.1 Indicații Clinice de Monitorizare Continuă A Glicemiei

[38] Deși existența benefiicilor de utilizare a sistemelor de monitorizare a glicemiei

continue este dovedită și evidentă, în acest moment recomandăriile ADA
(http://care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1) clasează folosirea acestor
dispozitive ca nivel de evidență A pentru adulții în vârstă de peste 25 de ani insulinotratați
intensiv și nivel de evidență B pentru copii, adoleșcenți și tineri cu diabet zaharat de tip 1, în
mod dependent de complianța la folosirea consecventă a acestor dispozitive. Acest ghid,
menționează și că aceste dispozitive sunt un ajutor potrivit pentru pacienții cu hipoglicemii
neresimțite clinic sau /și hipoglicemii frecvente.

În ghidul de bună practică medicală în ceea ce privește monitorizarea glicemică,

publicat în februarie 2016, Societatea Americană de Endocrinologie Clinică a recomandat
acest tip de îngrijire, în timp real , în special pacienților cu diabet zaharat de tip 1, cu istoric
de hipoglicemii severe, sau hipoglicemii care nu sunt resimțite clinic și pentru corectarea
hiperglicemiei la pacienții care nu pot atinge un control metabolic
(http://www.aace.com/files/position-statements/outpatient-glucose-monitoring-consensus-
statment.pdf). [39] Acest ghid sublinează necesitatea educației terapeutice în ceea ce privește
frolosirea senzorilor și urmărirea îndeaproape a acestor pacienți pentru a le îmbunătății
complianța și a beneficia de reala valoare a datelor și intervenției medicale în timp real.
Pentru folosirea monitorizării continue, condiția esențială este disponibilitatea pacientului, iar
în cazul copiilor mici, disponibilitatea familiei de supraveghea aceste dispozitive, precum și
capacitatea de a integra datele obținute prin monitorizare.

Chiar dacă în momentul de față indicațiile specifice pentru monitorizarea glicemiei

continue nu sunt încă standardizate, senzorii de glicemie sunt recomandați pentru:

-hipoglicemii neresimțite clinic

-hipoglicemii severe repetate

-diabet tratat cu insulină, cu labilitate glicemică

-copii cu diabet zaharat de tip 1

-insulinoterapie intensivă, cu regim insulinic bazal bolus sau pompă de insulină,

pentru a ajuta pacienții să recunoască fluctuațiile glicemiei și cauzele lor

-pacienți cu diabet tratați cu insulină dornici să practice un management de finețe, în

timp real, al glicemiilor conform curentului Sugar Surfing, lansat de Stephen Ponder și
Kevin McMahon, care pune accentul pe abordarea dinamică și individualizată a diabetului

-pacienți insulinodependenți angrenați în sporturi de performanță, sau pacienți ce

practică sport în mod regulat

În momentul de față sistemele de monitorizare a glicemiei continuă , sunt compensate

cel puțin parțial în cel puțin 18 țări europene. Prin urmare, acest fapt spune multe despre
recunoașterea utilității clinice a acestor dispozitive, fiind nu în ultimul rând o încurajare și o
încredere acordată pacienților că aceste sisteme i-ar ajuta prin utilizarea lor să ducă o viață
mai ușoară. Utilizarea lor oferindu-le siguranță prin un contolul mai precis asupra glicemiei.

6.2Incidente Legate De Monitorizarea Continuă A Glicemiei

În pofida beneficiilor, folosirea senzorilor de monitorizare continuă a glicemiei poate

aduce și incidente nedorite. Printre incidentele nedorite ale acestor senzori se numără:
 6.2.1 Reacția alergică la substanțele adezive care asigură aderența
senzorului la piele

Senzorii prezintă un pansament impregnat cu adezivi. Acești adezivi au rolul de a

asigura aderența la locul inserției pe toată perioada funcționării. Există pacienți care prezintă
reacții alergice la substanțele adezive. Aceste reacții alergice, cutanate sunt prezente la circa
5% din copiii.

Depășirea acestor incidente, se realizează prin întreruperea monitorizării glicemice

circa 7-10 zile și se reia aplicând următoarele măsuri locale: dezinfectarea suprafeței unde se
va insera senzorul și aplicarea unui preparat pe bază de corticoid tip Flixonase pulverizat
local ( 1-2 pufuri) și aplicarea unui pansament hipoalergic hindrocoloidat precum Tegaderm
sau Johnson Tough Pads. Senzorul se va aplica direct pe acest pansament, astfel, senzorul și
adezivul nu vor fi în contact direct cu pielea.

6.2.2 Încărcătura psihologică pe care senzorii de glicemie o aduc în viața

persoanei cu diabet.

Stress-ul de alarmă (alarm burn-out/ alarm fatigue)

Datorită faptului că senzorii emit alarme, uneori alarme care nu sunt justificate
(valoarea pe care o semnalizează nu corespunde cu o urgență la verificarea glicemiei)
utilizarea senzorilor devine obositoare și stresantă. Însă sunt mult mai frecvente situațiile în
care alerta semnalizează o urgență reală. Soluția pentru alarmele nejustificate este
reprezentată de setarea alertelor în mod realist și rezonabil, care vor fi privite nu ca praguri
ideale de glicemie ci ca praguri de glicemie care necesită o intervenție din partea pacientului.

Stresul de săgeată (arrow burn-out)

Datorită alarmelor setate pentru semnalizarea excursiilor rapide ale glicemiei

pacienții resimt săgețile ca pe un pericol în sine și acționează nepotrivit: fie își administrează
insulină în mod repetat când primesc alerta de creștere accelerată, fie, din contră, intervin cu
carbohidrați sau opresc pompa de insulină când primesc alerta de scădere accelerată deși
glicemia este încă departe de a reprezenta un real pericol. În acest context psihologic senzorul
devine o sursă de variabilitate glicemică. Acest stress poate fii înlăturat prin educarea
pacientului de către echipa medicală, astfel încât, pacienții să identifice corect: ritmul rel al
variabilității glicemiei, profilul insulinelor pe care și le administrează, momentul din zi în
care tendința către glicemii extreme este probabilă, etc.

Atenția care trebuie oferită calibrărilor

Calibrările, realizate prin testarea glicemiei din sângele capilar ( pentru verificarea
glicemiei în cazul extremelor glicemice sau excursiilor foarte rapide ale glicemiei),
necesitatea de a purta mai multe dispositive, reprezezintă un stres suplimentar pentru un
pacient și/familie și sporesc încărcătura emoțională pe care diabetul zaharat o presupune. Prin
urmare există posibilitatea refuzului purtării acestor dispositive. Reușita utilizării acestor
dispositive depinde de echipa medicală implicată în educarea pacientului, setarea corectă a
alarmelor dar și așteptările lor în privința senzorului de glicemie. În acest fel senzorul
glicemic iși va găsi locul cuvenit în rutina zilnică, iar pacienții nu vor renunța la folosirea lui.

6.3 Rapoarte De Analiză A Datelor

Datorită multitudinilor de date oferite de sistemele de monitorizare fiecare sistem

oferă diferite modele de rapoarte de monitorizare, pentru a ușura și sistematiza analiza acestor
date. Prin urmare sistemul Dexcom G4 folosește pentru descărcarea dispozitivului de
monitorizare și analiza datelor softul Dexcom Studio, acesta generâd rapoarte ce pot fii
analizate și apoi przentate medicului curant.

Dexcom G5 folosește aplicația Dexcom Clarity pentru generarea de rapoarte de date.

Se regăsesc aceiași parametri: glicemia medie, pattern-urile hipo/hiperglicemie, parametri
statistici precum timpul ptrecut în hipo/hiperglicemie, variabilitatea glicemică precum și un
calcul predictiv al HbA1c. Medtronic Carelink Personal utilizează sistemul Guardian Connect
care generează și diseminează rapoarte; se găsesc aceeași indicatori menționați anterior.

Datorită informațiilor copleșitoare, aparent dificil de analizat, de integrat, și

transforamt într-o decizie terapeutică, se recomandă , cel puțin pentru început , alegerea unui
anumit tip de raport analizând următorii pași:

Verificarea dozei de insulină bazală

Pentru a putea ajusta mai eficient și în suguranță doza de insulină bazală, se va urmări
nu doar glicemia a jeun, ci întreg graficul glicemiei pe parcursul nopții. Dacă insulina bazală
va fii administrată dimineața se va ține cont de suprapunerea acțiunii cu insulina prandială,
detectând, în acest context, intervalul orar cel mai susceptibil la hipoglicemie.

Analiza vârfurilor postprandiale

La fiecare masă se va analiza: momentul începerii creșterii glicemiei (absorția

carbohidrațillor), atingerea valorilor glicemice maximale (peak-ul postprandial), momentul
începerii scăderii glicemiei (vârful de acțiune al insulinei) și momentul încetării acțiunii
insulinei prandiale. Prin urmare vom putea aprecia corect raportul de timp între administrarea
insulinei și ingestia carbohidraților, doza corectă de insulină și ora corectă de aministrare a
gustării.

Identificarea unui pattern repetitiv

Este important să aflăm daca există un patter repetitiv sau un factor precipitant al
hipo/hiperglicemiilor. Recunoașterea acestui pattern, va ajuta pacientul să înțeleagă și să
prevină repetarea acestor evenimente.

Corectarea hipoglicemiilor

Este important să se impună o valoare glicemică la care este necesară „corecția” de

către pacient cu carbohidrați, ce cantitate de carbohidrați, proveniența acestora, astfel încât
din teamă să nu supra-corecteze hipoglicemia și să prevină în acest fel hiperglicemia
ulterioară.

Efectul dietei

În funcție de profilul insulinei prandiale și de particularități individuale, este necesară

reevaluarea periodică a cantității de carbohidrați și componența lor la fiecare masă.

Efectul corecțiilor cu insulină

Parametrii Folosiți În Interpretarea Datelor Oferite De Sistemele De Monitorizare

Glicemică.

6.4 Parametri Folosiți În Interpretarea Datelor Oferite De

Sistemele De Monitorizare Glicemică

Majoritatea senzoriilor de monitorizare a glicemiei folosesc următorii parametri:

 Glicemia medie

Aceasta reprezintă media valorilor glicemiilor la nivel interstițial intr-un anumit

interval de timp.

Hemoglobina glicată

Formula de calcul folosită pentru HbA1c este ecuația eAG (media glicemiilor din
senzor în mg/dl + 46,7):28,7.[41]

Timp petrecut în hipoglicemie/normoglicemie/hiperglicemie

În urma unor studii s-a demonstrat că un procent de peste 70% pentru timpul petrecut
în normoglicemie și sub 5 % în hipoglicemie ca fiind ideale, recunoscând totodată că aceste
ținte sunt dificil de atins și menținut.

Variabilitatea glicemică

Variabilitatea glicemică contribuie la afectarea tisulară în diabet, frecvența excursiilor

glicemice sub/peste pragul normal, rata de schimbare a pantei acestor excursii precum și
amplitudinea acestor excursii putând constitui un factor de risc independent pentru
complicațiile diabetului zaharat. S-a dovedit că aceste variații glicemice pot induce activarea
cascadei coagulării, suferința neuronală, creșterea stresului oxidativ, și suferință
mitocondrială, toate acestea materializându-se în amorsarea complicațiilor diabetului într-o
mai mare măsură decât hiperglicemia stabilă.

6.4 Acurateția Senzorilor De Glicemie

Acurateția senzorilor de glicemie continuă să se îmbunătățească cu fiecare generație

nouă de dispozitive. Acurateția acestor dispozitive este apreciată cu ajutorul parametrului
MARD ( mean absolute relative difference), acest parametru reflectă discrepanța între
valoarea glicemică oferită de senzor și valoarea glicemică plasmatică determinate simultan,
este oarecum similară celei a dispozitivelor de măsurare a glicemiei capilare, respectiv cca
10 %. Astefel, respectarea unei valori MARD de 10% este suficientă pentru a folosi senzorul
în deciziile legate de terapia cu insulină.

6.5 Surse De Eroare În Sistemele De Monitorizare

 Sistemele de monitorizare a glicemiei pot fi supuse unui număr mare de interferențe
care generează erori. Prin urmare pacienții trebuie informați că acetominofenul
(paracetamolul) poate interveni în reacția de oxidare a glucozei și să influențeze semnalul
electric rezultat, generând citiri fals crescute ale glicemiei. În consecință, în perioada
administrării acestui medicament, trebuie să se bazeze îndeciziile privind insulinoterapia,
strict pe glicemiile din sânge capilar și nu pe cele oferite de senzor. Această interferență este
specifică senzorilor Dexcom, Medtronic, și Freestyle Libre.

Oaltă cauză generatoare de erori în funcționarea senzorului este deshidratarea, în acest

caz indicând valori fals scăzute ale glicemiei. Totodată valorile fals scăzute ale glicemiei pot
să apară și în cazul fenomenului de compresiune, atunci când pacientul doarme pe partea
anatomică în care este inserat senzorul.

Componentele sistemului de monitorizare a glicemiei, transmițătorul și receptorul pot

fi influențate de aparatura medicală care folosește unde electromagnetice. Prin urmare este
indicat să se îndepărteze transmițătorul, receiver-ul sau telefonul pe care este integrat
senzorul, înaintea investigațiilor tip: CT, RMN, sau efectuarea de radiografii.

Pacientul trebuie informat de asemenea de necesitatea evitării trecerii prin aparatele

de tip scanner din cadrul aeroporturilor. În acest scop i se va înmâna o scrisoare prin care se
atestă că pacientul este purtătorul unui dispozitiv care nu poate trece prin aparatul de
verificare.

7. Sisteme Disponibile De Monitorizare A Glicemiei

7.1 Sistemul Medtronic Guardian Connect

Acest sistem folosește de multă vreme senzori în combinație cu pompe de insulină,
astfel încât, senzorul comunică cu pompa de insulină și intervine în funcționarea acesteia în
timp real. În momentul de față Sistemele Medtronic denumit Sensor Augmented Pump sunt
singurele de acest fel. În acest fel sistemul Minimed 530G oferă posibilitatea de a opri
pompa în momentul detectării unei hipoglicemii, aceasta repornindu-se după 2 ore, dacă
senzorul nu detectează pericolul hipoglicemiei. Un alt sistem mai eficicient este sistemul
Minimed 640, care oprește pompa când senzorul emite o alarmă predictivă a hipoglicemiei,
urmând ca să reevalueze situația după 30 de minute și să repornească pompa dacă
hipoglicemia a fost rezolvată.Cel mai nou sitem, lansat în anul 2017, Minimed 670G oprește
pompa cu 30 de minute înaintea atingerii pragului hipoglicemiei și repornește automat în
momentul restabilirii valorilor glicemice normale. Prezintă capacitatea de a ajusta rata bazală
de livrare a insulinei la fiecare 5 minute, astfel îcât glicemia să se mențină în țintele fixate.

Senzorul Guardian Connect 3 este primul sistem de monitorizare a glicemiei

independent, accesibil pacienților care nu poartă pompă de insulină. Aplicația Guardian
Connect disponibilă în App Store permite vizualizarea glicemiilor pe smartphone iOS și
aplicația CareLink Personal pentru descărcare, interpretarea și sintetizarea datelor. Acest
sistem posedă alerte pentru atingerea pragurilor glicemice periculoase, alarme predictive
înainte de a atinge aceste praguri și trimite alerte sms către persoanele care participă la
îngrijirea pacientului și medicului. Cu ajutorul aplicației CareLink Pro medicul poate
vizualiza toate datele colectate de sistemul de monitorizare a pacientului.

7.2 Dexcom G5/G4 Platinum

Vizualizarea glicemiilor în cadrul acestui sistem poate fi efectuată pe un dispozitiv cu

această destinație exclusivă (receiver) sau direct pe smartphon. Prin acest sistem este posibilă
urmărirea până la 5 persoane implicate în îngrijire, fapt posibil prin aplicația Dexcom Follow.
Descărcarea datelor și sintetizarea lor în rapoarte se face prin aplicația Dexcom CLARITY.
Senzorul Dexcom este integrat în pompele Tandem t:slim și Animas Vibe, în sensul
posibilității vizualizării glicemiei pe ecranul pompei, dar nu și al influențării funcționării
pompei.

7.3 Freestyle Libre

Acest sistem de măsurare a glicemiei este denumit sistem flash. Freestyle Libre nu
este un senzor real de monitorizare continuă a glicemiei. Sistemul constă într-un senzor
implantat care poate fi citit cu un dispozitiv special ( cititor) și oferă valoarea glicemică
actuală, graficul glicemiilor de la ultima citire și trendul evolutiv ulterior. Acest sistem flash
de monitorizare a glicemiei se dorește a fi un înlocuitor al glucometrului, oferind totodată
câteva dintre beneficiile monitorizării continui, în timp real, prin vizualizarea glicemiei
actuale și a trendului evolutiv. Există încercări de dezvoltare a acestui sistem într-un sistem
real de monitorizare continuă.
 Este utilizat la copiii cu vârstă peste 4 ani și adulți, are ca durată standard de
funcționare 14 zile. Locul aprobat pentru inserție este la nivelul brațului. Senzorul poate fi
scanat și prin haine cu grosime până la 4 mm. Îi este păstrată integritatea la folosirea în apă
până la 1 metru adâncime, pentru maxim 30 de minute.

Este necesară o perioadă de încălzire de o oră după insera senzorului, pentru a putea
vizualiza date privitoare la glicemie. Acest senzor păstrează în memorie informația
acumulată în ultimele 90 de zile.

Un element perceput ca avantaj de către părinți și pacienți este faptul că acest sistem
nu emite alarme și nu necesită calibrări. Acești pacienți renunță complet la practicarea
glicemiei capilare, respectiv la înțepăturile în deget. Cu toate acestea, lipsa calibrării și
inserția defectuoasă a senzorului pot conduce la citiri eronate și ulterior la decizii greșite în ce
privește alegerea dozei de insulină. Există din ce în ce mai multe cazuri în care dispozitivul a
indicat valori glicemice mult diferite față de glicemia din sângele capilar și păstrează acest
trend pe toată perioada utilizării. Se crede că aceste erori provin din implantarea
dispozitivului în momentul în care glicemia este în „mișcare” rapidă și amplă, generând o
diferență mare între valoarea interstițială și cea capilară, această diferență păstrându-se apoi
pe toată perioada funcționării senzorului (14 zile). De aceea se recomandă ca inserția lui să se
facă în perioadele de „ acalmie” glicemică, a jeun sau înainte de administrarea insulinei sau a
unei mese principale. Senzorul Freestyle Libre are acuratețea apreciată prin MARD de
11,4%.

Sistemul dispune de aplicația pentru Android în Google Play (LibreLink app), care
permite citirea senzorului și vizualizarea glicemiei direct pe telefon. Dispune de asemenea de
aplicația LibreLinkUp prin care glicemiile pot fi diseminate către familie în momentul citirii
senzorului. Astfel păoate fi vizualizat la distanță graficul glicemiilor de la ultima citire până
în momentul citirii actuale, dar informația aceasta nu este disponibilă în mod continu ca la
ceilalți senzori, ci numai în momentul scanării senzorului.

7.4 Senzorul Eversense Senseonics

Este senzorul implantabil cu cea mai mare durată de utilizare, respectiv 90 de zile. Se
implantează subcutanat și necesită o procedură de inserare și extragere de 5-10 minute în
cabinetul medical. Locurile de elecție sunt brațele și abdomenul. Este nevoie ca
transmițătorul să fie atașat la piele deasupra senzorului. Transmițătorul transmite datele în
ceea ce privește glicemia către telefon dar și emiterea de tip vibrație în cazul în care
comunicarea cu telefonul este întreruptă. Este aprobat pentru a fii utilizat doar la adulți și
necesită 2 calibrări pe zi. Este singurul senzor care nu interferă cu acetominofenul, dat fiind
că principiul său de funcționare este unul non-enzimatic, bazat pe fluoreșcență.

Bibliografie

1. Magliano DJ, Zimmet P, Shaw JE. Classification of diabetes mellitus and other
categories of glucose intolerances. In: De Fronzo R, Ferrannini E, Alberti
KGMM, Zimmett P, International Textbook of Diabetes Mellitus 4th Edition,
Wiley-Blackwell, Chichester, UK, 2015, pp. 3-17.
2. World Heath Organization: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Gneva: WHO, 1999. Raport No. WHO/NCD/NCS/99.2.
3. Bennett PH, Knowler WC. Definition, diagnosis, and clasification of diabetes
mellitus and glucose homeostasis. In: Kahn CR, Weir GC, King GL, Moses AC,
Smith RJ, Jacobon AM (Eds), Joslin’s Diabetes Mellitus 14th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, USA, 2005, pp. 331-339
4. American Diabetes Associattion. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care 37 [Suppl.1]: S81-S90, 2014.
5. Ionescu –Târgoviște C. Definiția diabetului zaharat. In: Ionescu – Tîrgoviște C
(Ed). Tratat de Diabet Paulescu, Editura Academiei Române, București, România,
2004, pp361-372
6. The Expert Committe on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus:Report of the expert committe on the diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Diabetes Care 20:1183-1197, 1997.
7. Pozzilli P, Di Mario U. Autoimune diabetes not requiring insulin at diagnosis
(latent autoimune diabetes of the adult): definition, caracterization,and potential
prevention. Diabetes Care 24: 1460-1467, 2001/
8. American Diabetes Association. Atandards of medical care in diabetes: Prevention
or delay of type 2 diabetes. Diabetes Care 39 [Supp1.1]: S36-S38,2016.
9. Prochaska JO, Di Clemente CC. Stages of change in the modification of problem
behaviours. Im Hersen M, Escher RM, Meller PM (eds). Progress in behaviour
Modification. Newbery Park, CA: Sage, 1992.
10. Webster-Gandy J, Madden A, Holdsworth M.Oxford Handbuch of Nutrition and
dietetics Ed Oxforduniversity press 2006: 26-27, 78-79, 428-438, 442-444.
11. WHO Working Group- Regional Office for Europe (Copenhagen): Report on
Therapeutic patient education-Continuing Education Programmees for Heath Care
Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases: 1-663, 1988.
12. De FronzoRA From the triumvirate to the ominous octet: New paradigm for the
tratament of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009; 58: 773-95.
13. Insulin Tratment , in: Medical Management in Type 1 Diabetes, Seventh Edition,
Ed.: Low Wang CC, Shah AC, ADA Publication, 2017, pp:73-103.
14. ADA. Practical Insulin: A Handbook for prescribers, 4th Edition, AlexandraVA,
2015
15. De Salvo DD, Bukingam B. Continous glucose monitoring: current use and future
direction. Curr Diab Rep, 13:657-662, 2013.
16. Garvey K, Wolfsdorf JI. The impact of tehnology on current diabetes
management. Ped Clin North Am, 62: 873-888, 2015.
17. American Diabetes Association. Glycemic targets. Sec. 6. In Standards of Medical
Care in Diabetes 2015. Diabetes Care 38(Suppl1): S33-S40, 2015.
18. Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G et al. American Association of
Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology-Clinical
practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan-
2015. Endocr Pract 21(Suppl 1):1-87, 2015.
19. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM, Peters AL et al. Type 1 diabetes trough the
life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes
Care 37:2034-2054, 2014.
20. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Mnagement of hyperglicemia in type
2 diabetes,2015: Apatient- centered approch. Update to a position statment of the
American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes. Dabetes Care 38: 140-149, 2015.
21. Deiss D. Et al.-Improved Glycemic Control in Poorly Controlled Patients with
Type 1 Diabetes Using Real- Time Continous Glucose Monitoring. Diabetes Care
2006; 29(12): p.2730-2732.
22. Fidler C., Elemelud Christensen T., Gillard S.- Hypoglicemia: an overview of fear
of hypoglicemia, quality-of-life, and impact on costs. Journal of Medical
Economics 2011; 15(5): p.646-55.
23. Fisher W., Cornman D.-What primary care providers can do adress barriers to
self-monitoring of blood glucose. Clinical Diabetes 2013; 31(1): p34-42.
24. Burge M.R., et al –Continous Glucose Monitoring: The future of Diabetes
Management. Diabetes Spectrum 2008; 21: p. 112-119.
25. Malone J.-Diabetic central neuropathy: CNS damage related to hyperglicemia.
Diabetes. 2016; 65: p.355-357.
26. Barnea-Goralay N., Raman M., Mazayka P., et al.- Alterations in white matter
structure in young children in type 1 diabetes. Diabetes Care 2014; 37: p 332-340.
27. Aleppo G., Ruedy K.J, Riddlesworth T.D., Kruger D.F.,Peters A.L., Hirsech I., et
al.-REPLACE-BG: A Randomized Trial Comparing Continuous Glucose
Monitoring With and Without Routine Blood Glucose Monitoring in Well-
Controlled Adults With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2017; 40(4): p.538-545.
28. Juvenile Diabetes Reserch Foundation Continous Glucose Monitoring Study
Group. Effectiveness of continous glucose monitoring in a clinical care eveniment
: evidence from the Juvenile Diabetes Reserch Foundation continous glucose
monitoring (JDRF-CGM), trial. Diabetes Care 1010; 33:p. 17-22.
29. Battelino T., Conget I., Olsen B.- The use and efficacy of continous glucose
monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised
controlled trial. Diabetologia 2012; 55:p. 3155-3162.
30. New J.P., Ajjan R., Pfeiffer A.F., Feckman G.- Continous glucose monitoring in
people with diabetes: the randomized controlled Glucose Level Awareness in
Diabetes Study (GLADIS). Diabet Med. 2015; 32:p. 609-617.
31. Hommel E., Olsen B., Battelino T, et al.-SWITCH Study Group. Impact of
continous glucose monitoring on quality of life,treatment satisfaction, and use of
medical care resources: analyses from the SWITCH sudy . Acta Diabetol 2014;51:
845-851.
32. Battelino T., Phillip M., Bratina N., Nimri R., Oskarsson p., Bolinder J.-Effect of
continous glucose monitoring on hypoglicemia in type 1 diabetes. Diabetes Care
2011;34:p. 795-800.
33. Juvenille Diabetes Reserch Foundation Continous Glucose Monitoring Study
Group, BECK RW, HIRSCH IB, et al,- The effect of continous glucose
monitoring in well-controlled type 1diabetes. Diabetes Care 2009;32:p.1378-1383
34. Pickup J.C., Freemen S.C., Sutton A.J-Glycemic control in type 1 diabetes during
real time continous glucose monitoring compared wuith self monitoring of blood
 glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient
data.BMJ.2011;343:D3805.
35. Scheiner G.-CGM Retrospectiv Data Analysis. Diabetes Technol Ther.
2016;18(Suppl 2): S2-14-S2-22.
36. Hirsch I.B., Abelseth J., Bode B.W.-Sensor-augumented insulin pump
therapy:results of the first randomized treat-to-target study. Diabetes Technol
Ther.2008;10:p.377-383.
37. JDRF Study Group. JDRF randomized clinical trial to assess the efficacy of real-
time continous glucose monitoring in the management of type 1diabetes:research
design and methods.Diabetes Teachnol Ther. 2008;10:p.310-321.
38. American Diabetes Association. Glycemic targets. Sec. 6. In Standards of
Medical Care in Diabetest 2017.Diabetes Care 2017;40(Supp.1):S48-S56
39. Bailey T.S, Grumberger G., Bode B.W., Handelsman Y., Hirsch I.B., Jovanovic
L., Roberts V.L., Rodbardd, Tamborlane W.V., Walsh J.-Amercican Association
of clinical endocrinologist and american college of Endocrinology 2016 outpatient
glucose monitoring consensus statment. Edocr Pract. 2016;22(2):231-261.
Available at: http:// www.aace.com./files/ position-statements/outpatient-glucose-
monitoring-consensus-statement.pdf.
40. Hagnas R.-Type 1Diabetes-A Guide for Children, Adolescents, Young Adults and
Their Caregivers. New York: Marlowe & Company, 2005.
41. Nathan D.M., Kuenen J., Borg R., Zheng H., Schoenfeld D., Heine R.J., and for
the A1c-Derived Average Glucose(ADAG)Study Group.-Translating the A1C
Assay In to estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 2008; 31(8):p.
1473-1478.
42. Siegelaar S.E., Holleman F., Hoekstra J.B., De Vries J.H- Glucose variability;
does it matter? Endocr Rev 2010;31p.171-182.
43. De Vries J.H.-Glucose Variability: Where It Is Important and How to Measure It.
Diabetes 2013;62:p. 1405-1408.
44. Bailey T.S., Chang A., Christiansen M.-Clinical accuracy of a continous glucose
monitoring system with an advenced algorithm. J Diabetes Sci Technol.
2015;9:p.209-214.
45. https://hcp.medtronic-diabetes.com.au/guardian-connect
46. http://www.dexcom.com/g5-mobile-cgm
47. http://diabetesfrontier.com
48. http://www.senseonics.com/