Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual de Nursing An III
Manual de Nursing An III
VULVOVAGINITELE
Definiţie: Infecţii ale vulvei şi vaginului produse de agenţi infecţioşi, chimici, mecanici.
Etiologie: bacterii (Gardnerella Vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma hominis,
bacilul Koch, Trepponema palidum, stafilococi, streptococi), fungi (Candida albicans), paraziţi
(Trichomonas Vaginalis), virusuri (virus herpes simplex, virusul varicelei, citomegalovirus), paraziţi
(Sarcoptes scabiei, Pthirus pubis), obiecte străine, substanţe chimice.
Simptomatologie:
-secreţii vaginale cu anumite caracteristici în funcţie de agentul etiologic-abundenţă, aspect, miros,
variaţii în timpul ciclului menstrual
-semne funcţionale asociate: prurit vulvar sau vaginal, senzaţie de arsură, dureri pelviene, disurie,
polakiurie, dispareunie, eritem, vezicule vulvovaginale, ulceraţii, febră, cafalee, astenie, adenopatie
Tratament:
-Tratament medicamentos specific, în funcţie de agentul etiologic
-Tratamentul medicamentos al partenerului
-Terapia comportamentală
modificări ale stilului de viaţă
schimbarea obiceiurilor sexuale
Nursing în vulvovaginite
Manifestări de dependenţă: leucoree (secreţie vaginală) cu anumite caracteristici în funcţie de agentul
etiologic-abundenţă, aspect, miros, variaţii în timpul ciclului menstrual, prurit vulvar sau vaginal,
senzaţie de arsură, dureri pelviene, disurie, polakiurie, dispareunie, eritem, vezicule vulvovaginale,
ulceraţii, febră, cafalee, astenie, adenopatie.
Probleme de dependenţă:
alterarea imaginii de sine
alterarea confortului
risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor
alterarea eliminărilor urinare
risc de complicaţii acute
risc de complicaţii cronice
vulnerabilitate
refuzul de a se conforma tratamentului
refuzul de a accepta schimbarea stilului de viaţă
deficit de cunoştinţe despre boală şi eventualele complicaţii
alterarea vieţii sexuale
Surse de dificultate
Factori etiologi şi de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: agenţii patogeni, obiceiuri de menţinere a igienei genitale, vârsta
-sociali: relaţiile interumane, obiceiurile sexuale
-spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
-culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire
Pacienta să:
exprime creşterea stimei de sine
prezinte o stare de confort
prezinte tegumente şi mucoase integre
prezinte eliminări urinare normale
să nu prezinte complicaţii acute
să nu prezinte complicaţii cronice
se simtă în siguranţă
sa accepte şi să urmeze tratamentul
prezinte interes faţă de schimbarea stilului de viaţă
prezinte cunoştinţe suficiente despre boală
să nu prezinte scurgeri
Intervenţii autonome
Comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie,
evoluţie, importanţa tratamentului atât pentru ea cât şi pentru partener, administrarea medicamentelor,
restricţii impuse de boală
Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureză,
scaun
Asigurarea condiţiilor de mediu
Asigurarea igienei
Alimentarea
Hidratarea
Asigurarea poziţiilor
Mobilizarea
Prevenirea complicaţiilor
Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii,
simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului, administrarea tratamentului, importanţa igienei
genitale, importanţa recoltării secreţiilor vaginale, respectarea recomandărilor medicale
Intervenţii delegate
1. Recoltări produse biologice
Recoltare secreţii vaginale pentru: examen microscopic, culturi pe medii
2. Administrarea medicaţiei: în funcţie de agentul etiologic incriminat se pot administra antibiotice,
antimicotice, antivirale.
FIBROMUL UTERIN
Definiţie: tumoră benignă dezvoltată la nivelul uterului
Etiologie: factorul etiologic şi factorii determinanţi nu sunt încă cunoscuţi. Teoria hormonală pare cea
mai viabilă şi susţine faptul că secreţia crescută de estrogeni ar fi o condiţie necesară creşterii fibromului
uterin.
Simptomatologie:
-hemoragia: menometroragie
-leucoreea, mai ales hidroreea intermitentă, chiar pioree în cazul unor complicaţii septice
-durerea
-creşterea în volum a abdomenului
-tulburări urinare: polakiurie, incontinenţă urinară
-tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale
-probleme în timpul sarcinii cu care se asociază
Tratament:
Terapia farmacologică este simptomatică şi se adresează tulburărilor ce însoţesc fibromul
antiinflamatoarele nesteroidiene – reduc crampele menstruale şi sângerarile menstruale la multe
femei.
suplimentele de fier, sunt o parte importantă în corectarea anemiei cauzate de pierderea sangvină
datorată fibromului.
hemostatice
uterotonice: Ergomet, Methergin, Syntocinonă
vasoconstrictoare: Adrenostazin
antifibrinolitice: Acid aminocaproic
progestative de sinteză (cu rol atrofiant):
-derivaţi de 19 nortestosteron: Lynestrenol, Orgametril;
-derivaţi de 17 hidroxiprogesteron: Medroxiprogesteron, Duphastone;
-derivaţi de 19 norprogesteron: Surgestone.
antigonadotropi:analogi de LH- RH determină o menopauză terapeutică ale cărei inconveniente
sunt bufeurile, dispareunia şi osteoporoza.
Terapia chirurgicală este terapia de elecţie şi trebuie să ţină seama de vârsta femeii, dimensiunea
fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventualele complicaţii.
Tratament balneoclimateric cu ape clorurosodice şi sulfuroase.
Metode noi de tratament: embolizarea arterei uterine, înlăturarea fibromului sau distrugerea ţesutul
fibromului folosind temperaturi reci extreme (criomioliza), laser (mioliza), sau ultrasunete focalizate de
frecvenţă înaltă.
Nursing în fibromul uterin
Manifestări de dependenţă:
-hemoragia: menometroragie
-leucoreea, mai ales hidroreea intermitentă, chiar pioree în cazul unor complicaţii septice
-durerea
-creşterea în volum a abdomenului
-tulburări urinare: polakiurie, incontinenţă urinară
-tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale
Probleme de dependenţă
posibilă alterare a imaginii de sine
alterarea eliminărilor urinare
alterarea tranzitului intestinal
alterarea confortului psihic
durere
vulnerabilitate
risc de complicaţii acute
risc de complicaţii cronice
refuzul de a accepta schimbarea stilului de viaţă
alterarea vieţii sexuale
cunoştinţe insuficiente despre boală
Surse de dificultate
Factori etiologi şi de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: tulburări hormonale
-sociali: locul de muncă şi relaţiile interumane de la locul de muncă, relaţiile familiale
-spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
-culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire
Pacienta să:
prezint o imagine pozitivă despre sine
prezinte eliminări urinare normale
prezinte tranzit intestinal normal
beneficieze de confort psihic
nu prezinte durere
beneficieze de confort psihic
se simtă în siguranţă
accepte schimbarea stilului de viaţă
prezinte cunoştinţe suficiente despre boală
Intervenţii autonome
Comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură simptomatologia, evoluţia şi complicaţiile
bolii, importanţa tratamentului
Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureză,
scaun
Asigurarea condiţiilor de mediu
Asigurarea igienei
Alimentarea
Hidratarea
Asigurarea poziţiilor
Mobilizarea
Prevenirea complicaţiilor
Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu simptomatologia şi evoluţia
bolii, importanţa tratamentului, respectarea recomandărilor medicale
Intervenţii delegate
1. Recoltarea de produse pentru examenul de laborator: sânge, urină, secreţii vaginale, biopsii
2. Administrarea tratamentului medicamentos
3. Pregătirea pacientei pentru investigaţii şi intervenţii ginecologice
4. Preegătirea preoperatorie
5.Îngrijiri postoperatorii
Intervenţii ale asistentului medical în cazul intervenţiilor chirurgicale pentru fibromul uterin
Materiale necesare
Poziţia pacientei
Supravegherea pacientei
Pregătire preoperatorie
Îngrijiri postoperatorii
Investigaţii specifice în fibromul uterin
-ecografie pelvină pentru a confirma prezenţa unuia sau mai multor fibroame uterine
-histerosonograma se realizează prin umplerea uterului cu o solutie sterilă salină în timpul unei
ecografii transvaginale şi poate evidenţia cavitatea uterină deformată, un nodul care proemină în cavitate
sau un nodul intracavitar pediculat.
-laparoscopia se poate folosi pentru a confirma şi localiza fibroamele de pe peretele extern uterin înainte
de a fi extirpate (miomectomie).
Studiu de caz
CULEGEREA DATELOR ŞI IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
Pacienta P.M., de 48 ani, internată în secţia Ginecologie cu diagnosticul „Fibrom uterin” în vederea
acordării asistenţei de specialitate.
Numele P Penumele M Sex feminin
Vârsta 48 ani Naţionalitatea română Starea civilă căsătorită
Religia ortodoxă
Ocupaţia muncitoare Nr. copii 2 Adresa mediul urban
Spitalizări anterioare - cu ocazia naşterilor
Probleme anterioare de sănătate - neagă
Intervenţii chirurgicale - neagă
Alergii cunoscute
Medicament nu reacţie nu
Aliment nu reacţie nu
Animale nu reacţie nu
Alte forme de alergie nu reacţie nu
Tratamente
Prescrise nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentaţia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, o gustare Ora de masă 6, 11, 16, 21
Compoziţia alimentaţiei
Dimineaţa ou fiert, pâin, ceai
Prânz supă de legume, carne fiartă cu legume
Cina paste făinoase cu brânză
Supliment fructe
Alimente preferate fructe, dulciuri
Alimente nedorite nu
Alimente pe care nu le poate consuma afumături, mâncare cu rântaş
Alimente interzise nu
Băuturi preferate ceai suc apa minerală apă plată compot
Altele nu
Serveşte masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu Altele
Observaţii
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Pungă colectoare nu
Nr. micţiuni 5 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenţă nu
Enurezis nu Nicturie nu Disurie nu Altele
Sediment urinar câmp plin cu hematii Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Pungă colectoare nu
Nr. scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenţă nu
Diaree nu Constipaţie uneori Meteorism nu Flatulenţă nu Clismă nu Altele
Odihna-somnul
Obişnunţe privind odihna (ore) 1-2ore în week-end
Mod de petrecere a timpului liber: cu copiii
Activităţi recreative rar Obişnuinţe privind somnul (ore) 7 ore
Somn fără medicaţie da cu medicaţie nu insomnie nu somnolenţe nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actuală
Data internării………………………. Mijlocul de transport vine singură
Motivele internării cicluri menstruale neregulate şi mai abundente şi de o săptamână
dureri lombo-abdominale însoţite de sângerare vaginală în cantitate moderată
Istoricul bolii de 9-10 luni
Manifestări prezente: dureri lombo-abdominale însoţite de sângerare vaginală în cantitate moderată
Informaţii generale despre pacientă
Greutate 67 kg Înălţime 165 cm proteză auditivă nu dentară nu oculară nu de membru nu cardică
nu
Altele
Ochelari nu OD OS Lentile de contact nu
Alte probleme
Boli care limitează activitatea
Afecţiuni cardiace nu
Afecţiuni respiratorii nu
Afecţiuni renale nu
Alte afecţiuni nu
Comunicarea
Influenţa bolii asupra vieţii pacientei
Comportament anxioasă, neliniştită
Atitudini faţă de asistenta medicală : respectuoasă, faţă de echipa de îngrijire: respectuoasă, faţă de
familie: afectuoasă
Faţă de societate
Atitudinea faţă de pacientă a asistentei medicale : empatie, compasiune a familiei
Recţia pacientei la informaţiile primite : foarte speriată la aflarea diagnosticului şi la
vestea că singurul tratament eficace este intervenţia chirurgicală
Reacţia pacientei faţă de boală: acceptă cu resemnare boala
Preferă singurătatea da are restricţii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare orală da exprimare scrisă da mimică expresivă
Faciesul palid
Igiena personală
Toaleta zilnică singură da supravegheată nu cu ajutor nu în picioare nu aşezat nu la pat nu
Toaleta bucală singură da supravegheată nu cu ajutor nu în picioare nu aşezat nu la pat nu
Toaleta părului singură supravegheat nu cu ajutor nu în picioare nu aşezat nu la pat nu
Se îmbracă singură cu ajutor nu asistat nu
Starea tegumentelor bună
Starea generală uşor influenţată
Consumator de
Tutun nu pipă nu prizat nu alcool nu drog nu
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor palide
Aspectul cavităţii bucale
Aspectul gurii normală limbii normală dinţilor protezei
Aspectul nasului normal aspectul părului normal
Semne particulare nu are altele
Mersul (deplasarea)
Auutonomă da cu ajutor nu
susţinută nu echilibrată da dezechilibrată nu
Cu cărucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scări da
Pe loc plat da mers în pantă da probleme de deplasare nu
Analize de laborator
VSH = 12/ 27mm
Hgb = 10,8 gr%
Glicemie = 80 mg%
Uree = 26 mg%
Creatinina = 1,03 mg%
TGO = 2,1 U.I.
TGP = 2,7 U.I.
L = 6200/mm cub
Examen de urină
- albumina = absentă
- puroi = negativ
- glucoza = negativ
- leucocite = rare
- sediment = nimic patologic
Examene radiologice nu
Intervenţii chirurgicale histerectomie cu anexectomie bilaterală
Tratamente
Altele
Comentarii personale
Identificarea problemelor de îngrijire
1. hemoragie
-datorită fibromului uterin
2. posibilă alterare a stării generale
-legată de hemoragie
3. posibilă alterare a stării generale
-legată de anestezie
4. posibilă alterare a echilibrului hidric-deficit
-datorită hemoragiei
5. durere
-datorită intervenţiei chirurgicale
6. teamă
-datorită hemoragiei şi manevrelor chirurgicale
7. alterarea confortului
-datorită spitalizării
8. risc de infecţie
-datorită puncţiei venoase şi manevrelor chirurgicale
9. alterarea mobilităţii fizice
-datorită intervenţiei chirurgicale
10. alterarea eliminărilor
-datorită imobilizării la pat
11. posibilă hemoragie în postoperator
12. imposibilitatea de a-şi menţine igiena
-datorită intervenţiei chirurgicale
Departajarea simptomelor pe nevoi
Diagnosticul medical la internare: Fibrom uterin
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PENTRU PERIOADA PREOPERATORIE ŞI POSTOPERATORIE
Diagnosticul Obiective Intervenţii Evaluare
de nursing
Pacienta: -Linişteşte pacienta Obiectiv realizat în
1. Hemoragie -să înţeleagă cauza explicându-i cauza 24 de ore.
datorită hemoragiei hemoragiei şi că se va face Pacienta înţelege
fibromului -să înţeleagă necesitatea intervenţia necesara pentru cauza hemoragiei,
uterin investigaţiilor oprirea ei. începe să fie agitată
- să înţeleagă necesitatea -Informează pacienta şi îşi exprimă
efectuării anesteziei asupra tehnicii anesteziei şi sentimentul de frică
- să înţeleagă necesitatea riscurilor ei. legat de
efectuării intervenţei -Informează pacienta consecinţele
chirurgicale asupra tehnicii operaţiei şi intervenţeie
-să nu aibă hemoragie riscurilor ei. chirurgicale.
Evaluare continuă până la -Recoltează, la indicaţia Înţelege necesitatea
oprirea hemoragiei. medicului, analize de operaţiei.
laborator. Acceptă anestezia şi
-Însoţeşte pacienta la îşi dă acordul pentru
investigaţii şi o pregăteşte operaţie.
pentru ele. Pacienta îşi revine
-Administrează medicaţia, din anestezie şi cere
la indicaţia medicului. informaţii.
-Urmăreşte funcţiile vitale. Pacienta prezintă
-Urmăreşte aspectul şi metroragie
cantitatea de sânge care se fiziologică.
elimină
Diagnosticul Obiective Intervenţii Evaluare
de nursing
-Să se prevină complicaţiile Obiectiv realizat.
2. Posibilă hemoragice. -Urmăreşte aspectul şi Funcţiile vitale în
alterare a stării -Să se prevină alterarea cantitatea sângelui eliminat limite normale.
generale stării generale. pe cale vaginală.
legată de Evaluare continuă până la -Urmăreşte funcţiile vitale.
hemoragie oprirea hemoragiei.
Instalarea sarcinii face ca organismul femeii să sufere o serie de transformări care ilustrează o
interdependenţa dintre el şi produsul de fecundaţie.Se realizează un nou echilibru funcţional în scopul
adaptării organismului la condţiile cerute de prezenţa si oului.Aceste modificări sunt caracterizate printr-
o hiperactivitate funcţionala a tuturor aparatelor şi sistemelor sale care se menţin la limite normale sub
acţiunea unor cantităţi crescute de hormoni şi pe contul rezervei funcţionale a organismului fapt ce se
întâmpla în cazul unui organism sănătos ; când organismul este la limita inferioară a funcţionabilităţii
sale organismul sau cand organmismul este bolnav aceste modificări depăşesc limitele fiziologice şi
devin patologice. Aparatul genital în special uterul suferă cele mai însemnate modificări deoarece aici
se dezvoltă procesul de concepţie ,celelate aparate circulator , respirator, digestiv , endocrin , etc se
modifică mai puţin nîn raport cu acesta , nu exista celulă din organismul gravidei care să nu sufere
modificări dar care sunt reversibile.
Modificările oraganismului sunt generale şi locale .
Modificări generale
Aparatul cardio-vascular. Modificările aparatului cardio-vascular sunt cele mai importante modificări
anatomice , funcţionale şi hemodinamice ele vizează inima, vasele şi sângele
Modificări ale inimii:inima face eforturi mari datorită creşterii volumului circulant și creșterii
necesităților organismului legate de evoluția sarcinii, inima are tendinţa de orizontalitate datorită
diafragmei lucru ce se accentuează spre sfârşitul sarcinii, deplasarea spre stânga a inimii face ca unghiul
dintre baza şi vasele mari ale ei să se accentueze apar uşoare sufluri sistolice în regiunea arterei
pulmonare uneori se poate auzi un suflu de insuficienţă tricuspidiană datorită creşterii tensiunii arteriale
în mica circulaţie;
Modificările vaselor:circulaţia generală este foarte activă in cursul gavidităţii ,pulsul este bine
bătut,frecvenţă uşor crescută, tensiunea arterială nu şe modifică la gravidele sănătoase , uneori tensiune
arterială minimă este coborâtă incât nu se poate măsura , iar maxima rămâne de obicei constan, poate
apărea o uşoară scădere în prima jumătate , probabil datorită vasodilatației produsă de activitatea
hormonală; o creştere peste 140/90 mm Hg este considerată patologică ;
- creşte permeabilitatea capilarelor venele işi măresc calibrul din cauza compresiunii exercitate în
uterul gravid, împiedică circulația de întoarcere şi favorizează apartiția varicelor la membrele inferioare
şi la organele genitale externe.
Modificările sângelui:la sfârșitul sarcinii cantiatea de sânge crește cu 1230 ml; inima făcând un efort
considerabil pentru a împinge sângele în circulația feto-placentară, creşterea plasmei cu aproximativ
1000 ml explica apariţia unei amenii , pot apărea globule roşii nucleate globulele albe apar progresiv
cu sarcina (10000-15000 ) scade hemoglobina crește coagulabilitatea , ceea ce predispune la tromboză,
crește VSH, crește debitul cardiac , intre şăptămânile 10-30 putănd depășii cu 50% valoarea normală
Aparatul respirator.
În timpul sarcinii circulaţia aeriană şi vasculară a plămânului sunt mai active respiraţiile ajungând
la 24-28 respiraţii/min
în ultimele luni de sarcină uterul gravid limitează mişcarea diafragmului , împingându-l în sus cu
aproximativ 4 cm , apare o hiperventilație constantă ca urmare a nevoilor crescute de oxigen
scade concentrația de CO2 din sângele matern şi se uşurează trecerea acestuia de la făt la palcentă
în sarcina gemelară , în hidramnios numărul respirațiilor crește mai mult
Aparatul digestiv:
prezintă modificări care se instalează precoce şi interesează toate segmentele;
ptialismul/sialoree pot fi jenante dezhidratează gravida cu 1-2 litri /24 h;
grețurile şi vărsăturile apar mai ales dimineața la ridicarea din pat, sunt uşoare, fără efort cu
conţinut mucos sau biliar în mod obişnuit dispart în a doua jumatate a sarcinii, vărsăturile exagerate pot
produce tulburări grave;
pervertirea gustului ,apetitul poate fi diminuat sau crescut;
dureri epigastrice şi arsuri retrosternale la nivelul cavității bucale: hipertrofia gingiilor , gingivita
de sarcină datorită creşterii cantității de estrogeni ( edeme şi sângerare) şi progesteron, lărgirea spațiului
periodontal – tulburări care dispar după naștere, carii dentare mai ales la multipare , în a 2 a jumătate a
sarcinii
la nivelul stomacului : diminuarea secreției gastrice în primul şi în al doilea trimestru ,
diminuarea motilității şi tonusului gastric datorită acțiunii hormonilor asupra fibrelor muscualare ; la
multimapare si obeze e posibil să apară hernia hiatală
tendinţă la constipaţie : scade peristaltismul intestinal ,şi compresiunii excercitate de uterul
gravid asupra rectului şi colonului sigmoidian (spre sfârşitul sarcinii)
apar frecvent hemoroizi,la nivelul ficatului și vezicii biliare : ficatul îşi măreşte activitatea în
timpul sarcinii se adaptează la nevoile organismului fără să iasă din cadrul fiziologic;
Aparatul excretor.
Rinichii sunt puțin mariți de volum si congestionaţi , au circulația mai activă , sunt supușii unei
munci suplimentare , deoarece trebuie să elimine atât substanțele provenite de la mamă , cât şi cele de
la făt; creşte diureza la 1.500 ml -1800ml/24 h, densitatea urinară scăzută, prezenţa de albumină în
aproximativ 30 %-40% din gravide cu predominenţă spre sfârşitul sarcinii nu trebuie să depăşească 0,50
%o altfel se consideră ca este patologică , prezenţa glucozei în urină apare datorită scăderii pragului de
eliminare a zahărului şi datorită glucozei sau lactozei produse ale glandei mamare.
Polakiurie şi disurie apar datorită compresiunii exercitate pe vezică de uterul gravid şi modificărilor
vasculare care au loc în pelvis uneori poate să apară incontinenţă urinară de efort datorită alungirii
uretrei.
Hipotonia şi dialtația uretro-pielo-calicială cauzată de compresiuena exercitată de uterul gravid după
luna a 5 , produc stază urinară favorizează infecția.
Sistemul osteoarticular.
Necesităţile fetale în calciu determină o mobilizare a calciului matern ce se manifestă prin dureri la
nivelul oaselor pubiene, dinţilor, coloanei vertebrale , carii dentare etc manifestări ce apar mai frecvent
în ultimele lunii de sarcină
Relaxarea articulației bazinului şi chiar a articulațiilor intervertebrale( mai ales lombare): laxitatea
ligamentară antrenează dureri la nivelul coloanei vertebrale datorită imbibiţiei gravidice şi prin
intervenția hormonilor steroizi placentari , a relaxinei se produce relaxarea simfizei pubiene ;
Modificarea mersului si posturii este determinată de creşterea în greutate , de schimbarea centruli de
greutate se deplasează înainte şi se intalează o lordoză de compensaţie, urmată de accentuarea curburii
lombosacrate.
Tegumentele şi ţesut subcutanat: pielea este lucioasă , catifeleată, bine vascularizată , vase
turgescente; glandele sebacee şi sudoripare sunt mai active , apar transpiraţii abundente, apare o tendinţă
de pigmentare a unor regiuni a pielii la 50-75 % din gravide, apare hiperpigmentaţia pe faţa (masca sau
cloasma gravidică) , mai ales pe frunte , buza superioară nas şi pomeții obrajilor, areola sânilor , linia
sub/supraombilicala
Vergeturile abdominale sau striuri , de culoare roz la primipare şi sidefii la multipare , apar mai ales în
luna a şasea , a şaptea, nu sunt caracteristice sarcinii ele se găsesc pe orice abdomen, sân, coapse care
au suferit o distensiune exagerată şi bruscă şi sunt urmare pe de o parte a creşterii în volum a uterului
şi pe de altă parte creşterii activității adrenocorticoizilor.
Ţesutul subcutanat este infiltrat de serozitate datorită retenţei clorurii de sodiu: infiltraţie moderată în
sarcina normală şi exagerată în unele boli renale asociate sarcinii.
Peretele abdominal suferă o serie de modificări , muşchii drepţi abdominali sunt depărtaţi unul de altul
şi destinde omilicul.
Sistemul neuroendocrin.
Sistemul endocrin şi sistemul nervos sunt într-o strânsă şi continuă interdependenţă, sistemul nervos
acţionează asupra glandelor endocrine si hormonii, la randul lor asupra sistemului nervos.În timpul
sarcinii întreg sistemul neuroendocrin este modificat, in primul trimestru ar exista o diminuare a
activității cortexului şi o creştere a excitabilității subcortexului, creşte tonusul vagal , ceea ce explică
apariția greţurilor , vărsăturilor , sialoreei, pervertirea gustului şi mirosului, anxietatea , tulburarea
somnului, cele mai accentuate modificări sunt la nivelul hipofizei, tiroidei şi al glandelor
suprarenale.hipertrofia acestor galande determină crteştera cantităţii de hormoni; Creşte secreţia de
glucocorticoizo şi mineralocrticoizi, tiroida este hiperactivă , crește metabolismul bazal iar secreţi are
acţiune morfologică asupra fibrei musculare uterine, caducei, placentei, a masei fetale şi asuprea
bazinului osos matern, glanda joacă un rol important atât în menbţinerea sarcinii şi dezvoltatrea normală
a fătului; insuficienta secreţie predispune la avorturi, naşteri premature .rahitism sau debilitatea fetală ,
paratiroidele trebiue să facă față metabolismului bazal, prolactina atinge un nivel maxim chiar înainte
de naștere și inhibă gonadotropii, corpul galben de sarcină înlocuieşte corpul galben menstrual , este
sursa principală a secreției de foliculină şi progesteron în primele trei luni de sarcină , apoi funcția este
preluată de placentă care secretă , pe lângă cei doi hormoni şi somatotropină. De asemenea mai pot
apărea următoarele tulburări neurologice: compresiunea pe nervii pelvici determinată de creşterea
uterului , durere lombară din cauza lordozei exagerate tracţiunii asupra nervilor , compresiunii pe
rădăcinile nervoase , senzație de furnicături în mâini ,celaee mergând până la migrena anxietate
nesiguranță , vertij , ameţelii mergând până la leșin, în prima perioadă cauzate de instabilitatea
vasomotorie hipotensiunea ortostatică şi hipoglicemie
Sarcina este o situaţie specială în viaţa unei femei ce implică trăiri individuale emoţionale care
influenţează nu numai funcţiile somatice ci şi psihicul Profilaxia are drept scop diminuarea fricii
în faţa naşterii şi pregătirea gravidei pentru naştere.
Metabolismul: creşte în sarcină datorită hiperfuncţiei tiroidiene , intensificării activității cordului si
aparatului respirator;crește lipemia ( 1000-1200 mg) , care asociată cu hipercoagulabilitatea explică
riscurile flebitelor în sarcină; temperatura corpului crește ușor până în a treia lună de sarcină;gravida are
nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scăderea având infulenţe negative asupra fătului;se
produce inhibiție gravidică prin retenție de apă datorită estrogenilor si hormonilor corticosuprarenali;
creşte volumul plasmatic până la şapte luni , apoi scade progresiv; se modifică metabolismul foto-calcic,
la termen o gravidă cedează în medie 30 mg calciu pe zi fătului , în săptămănile 30-40; cantiatea de
calciu scade uşor putând apărea carii dentare , fracturi; metabolismul bazal creşte în partea a doua a
sarcinii cu 20%.
Metabolismul hidro-electrolitic.
În sarcină există retenţie de apa şi sodiu.Imbibiţia gravidică se manifestă prin creştere ponderală,
impăstare tisulară, edeme.Surplusul de apă în sarcina la termen este în medie de 7 până la 8,5 litri.
Creşterea ponderală medie pe parcursul sarcinii este în general de 10-12 kg cu un plus/minus 3 kg în
medie 1- 1.5 kg pe lună şi este progresivă. Creşteriile brutale în greutate sau cele reduse (mai mici de 6
kg) sunt patologice.Edemele de sarcină, apar mai ales în ultimelşe luni de sarcină şi sunt patologice dacă
sunt masive, persistente şi extinse şi se asociază cu hipertensiunea arterială şi proteinurie semnificativă.
Modificări locale. Glanda mamară îşi modifică din luna a - 2 - a de sarcină forma şi dimensiunile, apare
senzaţie de greutate , chiar dureri şi înţepături, mai ales la primipare; sânii cresc progresiv în volum
devin emisferici, mameloanele devin proeminente, turgestente, capătă o coloraţie brun închisă; se poate
observa dezvoltarea unei circulaţii venoase accentuată a feţei anterioare a toracelui, reţea ce cuprinde şi
suprafaţa glandelor mamare numită „reţea venoasă Haller”. Areola mamară se măreşte, se bombează ca
o sticlă de ceasornic, de împrejur apare o zonă pigmentată care alternează cu pete albe, numită areolă
secundară sau tigroidă. Glandele sebacee ale areolei primitive, dispuse circular în jurul
mamelonului(sunt în număr de 10-12), se hipertrofiază , se prezintă ca nişte proeminenţe de mărimea
unui bob de mei, numite tuberculi Montgomery.
Din luna a-3-a apare secreţia de colostru, ca urmare a intrării în acţiune a prolactinei, secreţia lactată
fiind înhibată în timpul sarcinii de către estrogen şi progesteron, produşi de placentă. După naştere, odată
cu eliminarea placentei, estrogenii dispar, şi sub influenţa prolactinei se produce secreţia lactată. Fazele
lactaţiei sunt: faza de preparare pentru lactaţie; faza de declanşare a lactaţiei şi faza de întreţinere a
lactaţiei.
Secreţia lactată este întreţinută prin reflex de sugere, de la mamelom şi reflex de golire prin eliminarea
laptelui din interiorul glandei. înaintea secreţiei lactate, sânul elimină colostrul, în primele 3-5 zile după
naştere.
Inflamaţia glandei mamare determină mastita.
Apariţia secreţiei lactate şi a colostrului în timpul sarcinii are importanţă în sarcina oprită în evolutie
Aparatul genital. Modificările uterului .
Înainte de sarcină uterul are dimensiunile unei smochine sau ale unei pere mici , volumul creşte ,
ajungând la urmatoarele diametre la termen : vertical : 32-34 cm, de la 6.5 cm ; transvers: 24 cm de la 4
cm; antero-posterior 20 – 22 cm de la 2,5 cm;
capacitatea creşte de la 4-6 ml la 4-5 l, iar în cazuri patologice putând ajunge la 10-15 l
greutatea creşte de la 50-55 g la 1000-1200 g chiar şi la 1500g;
grosimea pereților creşte în primele 2 luni de la 10 -15 mm la 19 mm, pentru ca apoi să se subţieze din
cauza distensiei; forma : piriform la începutul sarcinii, devine sferic începând cu luna a-3-a până în luna
a-5-a-6-a; şi ovoidă până la sfârşitul sarcinii, alteori dezvoltarea lui este asimetrică sau poate avea forma
unei inimii de carte de joc, uter cordiform datorat unor malformatii congenitale; consitenţa păstos
ramolit la început din cauza vascularizaţiei abundente şi îmbinaţiei gravidice, în lunile 3-4 este elastic
şi remitent după luna a 5 a din cauza lichidului amniotic; situaţia diferă în funcţie de vârsta sarcinii, în
primele luni uterul este organ intrapelvin: în luna a -3- a, se află în mijlocul distanţei dintre ombilic
simpfiza pubiană, în luna a 5 a se află la nivelul ombilicului; în luna a-7-a, se află în mijlocul distanţei
dintre apendicele xifoid şi ombilic, în luna a-8-a, este situat la nivelul coastelor false, în luna a-8-a şi
jumătate, se află la nivelul apendicelui xifoid, în luna a-9-a, se află la 2 laturi de deget sub apendicele
xifoid adică la 28-30 cm de la simfiza pubiană.
Modificările fiziologice constau în: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate, retractibilitate,
contractibilitate.
Contracţia uterină poate fi provocată şi de alţi factori: traumatisme fizice sau psihice, frigul căldura ,
agenţii mecanici sau medicamente.
Modificările colului uterin. Colul îşi schimbă consistenţa, cresc dimensiunile, orificiile rămân închise
astfel orificiul extern al colului rămâne închis la nulipare până la debutul travaliului, la multipare este
adesea deschis, orificiul intern al colului este închis,
ramolirea permite dilatarea la naştere; segemntul inferior , se formează în ultimele 3 luni de sarcină din
istmul uterin, este limitat inferior de orificiul intern al colului iar superior de inelul Banddl ( locul de
trecere dintre istm şi corp) situat la 7-8 cm de limita inferioară. În timpul travaliului segmentul inferior,
împreună cu colul şters şi dilatat formează canalul cercico-segmentar, mucusul acumulat în cavitatea
cervicală formează dopul gelatinos acesta se elimină în zilele sau orele care preced naşterea, are aspect
gelatinos, coloraţie galben maronie şi poate prezenta câteva striuri de sânge , are rol de barieră în
invaziile bacteriene.
Modificări ale vulvei ,vaginului şi perineului.
Mucoasa vaginală este bogat vascularizată capătă o coloraţie violacee,vaginul se poate alungi în sarcină.
Imbibiţia şi relaxarea gravidică asigură vaginului supleţe considerabilă;
secreţie vaginală mai abundentă în sarcină datorită transudării mucoase, aciditate crescută datorată ph -
ul vaginal care la gravidă este între 3,5 – 5, un lichid vâscos .
Regiunea vulvară bogat vascularizată este violacee, musculatura planşeului pelvi-perineal treptat se
relaxează , perineul devine suplu, elastic.
SARCINA NORMALĂ
Definiţie :
Sarcină (gestaţie / graviditate) este definită ca totalitatea fenomenelor care se desfăşoară între fecundaţie
şi naştere , este o stare fiziologică a femeii în timpul cărora embrionul apoi fătul se dezvoltă în uterul
matern cu o durată în medie de 9 luni grupate în 3 trimestre , adică 273 de zile(după unii autori 270-280
zile) , de la data fecundaţiei sau durata fiind de 41 săptămâni de amenoree (după unii autori 39-40
săptămâni). Naşterea se numeşte prematură dacă se produce înainte de 37 de săptămâni de amenoree şi
naştere de termen depăşit după 41 săptămâni şi 3 zile.
Supraveghere prenatală
Supravegherea medicală a sarcinii este făcută de către obstetrician într-un cabinet sau într-o maternitate.
Consultaţia prenatală şi examenul medical general şi obstetrical trebuie să cuprindă etapele profilaxiei:
etapa primară de evitare a apariţiei imbolnavirilor , etapa secundară de a stabilii diagnosticul şi
tratamentul cât mai precoce şi corect, etapa terţială de evitare sau agravare a compilcaţiilor. Luarea în
evidenţă trebuie să se realizeze cât mai precoce, din primele săptămâni de sarcină(în primele trei luin)
şi constă.Examinările se fac lunar în primele 6 luni , în luna a 7 şi a a 8-a bilunar şi saptămânal în luna
a 9-a .Gravidele „problemă” vor fi examinate frecvent, perioadele de examinare fiind în funcţie de natura
şi evoluţia sarcinii.
Comnform indicaţiilor Ministerului Sănătăţii şi Familiei consultaţia prenatală se realizează, în mod
obojnuit, lunar între săptămânile 12 şi 28 si bilunar între săptămânile 29- 40.
OBIECTIVELE CONSULTAŢIEI PRENATALE
Consultaţia prenatală, examenul medical general şi obstetrical corect se realizează în scopul: educării
femeii gravide pentru respectarea regulilor de igienă a sarcinii,a pregătirii psihice şi fizice pentru
naştere, a educării femeii ca viitoare mamă şi a supravegherii medicale a evoluţiei sarcinii.
Obiectivele consultaţiei prenatale sunt:
- depistarea şi instituirea tratamentului precoce al complicaţiilor sarcinii( disgravidie precoce şi tardivă,
iminenţă de avort sau naştere prematură, placenta praevia, anemii , hidramnios etc.;)
- depistarea şi tratatrea bolilor concomitente sarcinii(cardiopatii, tuberculoză, diabet, sida);
-depistarea şi luarea unor măsuri corespunzătoare pentru evitarea unor complicaţii posibile în timpul
travaliului( prezentaţii distocice, sarcini multiple, disproporţii cefalopelvine;
- depistarea şi tratamentul unor boli care pot afecta fătul şi anume: incompatibilitate de grup sanguin şi
Rh, insuficienţa placentară, puericultură intrauterină pentru naşterea unui făt normal , la termen şi
eutrofic;
- depistarea unor factori de peristază, pregătire psihică şi fizică pentru naşterea şi creşterea armonioasă
a copilului
Consultaţia prenatală se aplică la doua niveluri: nivelul standard pentru toate gravidele şi nivelul
diferenţiat pentru gravide cu risc, care pe lângă supravegherea sarcinii necesită şi o colaborare strânsă
cu reţeaua de pediatrie şi cu celelalte sectoare în funcţie de riscul identificat.
Semne şi simptome
Diagnosticul de sarcină se face pe baza semnelor clinice generale şi locale şi a explorărilor paraclinice,
semnele clinice de sarcină variază în funcţie de vârsta sarcinii.
TRIMESTRUL AL DOILEA – consult obligatoriu din a 6-a lună, presupune raportarea la vârsta de
20 săptămâni, între 14 şi 20 săptămâni.Se va urmării dacă apar: febră, disurie, durere , metroragi sau
leucoree, contracţii şi mişcări active.
Diagnosticul sarcinii este asemănător celui din trimestrul I, greţurile se atenuează apoi dispar, prezintă
apetit crescut, arsuri epigastrice , constipaţie , flatulenţă cu borborisme ,varice, leucoree,migrene,
furnicături, amorţeli ale degetelor , dureri lombo-sacrate şi pelvine ,uterul se dezvoltă.
Abdomenul se umflă, şi sarcina devine vizibilă, sânii se măresc şi se îngreunează, prurit tegumentar,
stare de leşin , pigementaţia pielii se accentuează pe abdomen se profilează o linie închisă la culorare,
pe faţă se formează pete(mască de sarcină), se pigmentează şi faţa intrenă a coapselor, se subtiază pielea
abdomenului marcată de vergeturi creşte în greutate cu 5 kg până la 7( normal nu trebuie să depăşească
1kg/lună maximum); după 20 săptămâni şi în general în a 2 a jumătate a sarcinii diagnosticul se bazează
pe semne de certitudine –aşa zisele semne fetale : mişcări active fetale , după 4 si ½ luni percepute la
primipare şi după 4 luni la multipare , mişcările sunt percepute la început ca frecături fine,care survin
brusc se repetă neregulat, sunt neduroase şi foarte rar sunt supărătoare , se percep prin metoda palpatorie
- la palparea abdominală se pot simţi părţi mici fetale , iar din luna a 6 -a chiar cei 2 poli fetali.
Metoda auscultatorie permite ascultarea bătăile cordului fetal (BCF) , din luna a 5 - a ,cu un ritm de
120 -150 b/min; cu ajutorul stetoscopului obstetrical, bătăile sunt auscultate subombilical în plină masă
uterină, sunt comparate cu tic –tac –ul unui ceas învelit într-o pânză, nu corespund niciodată cu pulsaţiile
aortei materne , zgomotele cordului fetal sunt surde şi îndepărtate cu cât sarcina avansează devin mai
intense , se modifică focarul de auscultaţie după prezentarea şi aşezarea fătului.
Măsurarea înălţimii fundului uterin la sfărşitul lunii a-4-a, fundul uterului este la 3-4 cm subombilic şi
la 12 cm deasupra simfizei pubiene, cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană; în luna
a 5 a fundul uterului este la nivelul ombilicului, la sfârşitul lunii a-6-a fundul uterului este la 3-4 cm
deasupra ombilicului sau la 20 cm de simfiza pubiană cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
apendicele xifoid. Ecografia (se determină eventualele anomalii, se supraveghează creştere şi
dezvoltarea frătului, se apreciază localizarea placentei şi a cantităţii de lichid amniotic) si ausucultaţia
Doppler sunt examinări de elecţie pentru confirmarea sarcinii şi stabilirea evoluţiei acesteia .
Ca examene complementare se mai fac: determinarea glucozuriei şi a proteinuriei, efectuarea celei de-a
doua determinări a grupului sanguin si Rh, examenul serologic pentru rubeolă şi toxoplazmoză în caz
de rezultate negative anterioare, hemoleucogramă, glicemie,practicarea unei amniocenteze şi alte
examinări în funcţie de starea gravidei. Examenul radiologic se poate folosi ca mijloc de investigaţie
după a 6 a numai în cazuri excepţionale , când salvarea mamei o cere , se foloseşte pentru evidenţierea
de făt mort, pentru aprecierea formei şi dimensiuniloor micului bazin al mamei în apropierea termenului
– radiopelvimetrie si aprecierea maturităţii fetale pentru căutarea unor puncte de osificare fetale.
NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL II
Probleme :
- alterarea tegumentelor şi mucoaselor datorită modificării organismului în timpul sarcinii
manifestată prin prurit tegumentar , erupţii cutanate apărute sub sânii , regiune inghinală, sâgerarea
gingiilor
- alterarea imaginii de sine şi a propriei înfăţisări ,datorată modificărilor produse de sarcină
manifestată prin creşterea în volum a abdomenului , masca gravidică,
- disconfort abdominal datorată apetitului crescut manifestat prin arsuri epigastrice , flatulenţă cu
borborisme şi constipaţie
- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ şi calitattiv datorate modificărilor hormonale manifestate
prin leucoree
- durere datorată evoluţiei sarcinii manifestată prin dureri lombo-sacrate şi pelvine , migrene,
furnicături, amorţeli ale degetelor
- deficit de cunoştinţe în legătură cu pregătirea mameloanelor pentru alimentaţie naturală şi cu
evoluţia normală a sarcinii în trimestrul doi
Obiective :
Gravida :
- să cunoască schimbările fizice ce se produc în timpul sarcinii
- să primească/ prezinte informaţii despre evoluţia normală a sarcinii;
- să respecte ritmul vizitelor, să se prezinte la controale periodice;
- să cunoască factorii care pun în pericol sarcina, putând declanşa avort sau naşterea prematură ;
- să cunoască semnele de pericol ce prevestesc posibile complicaţii;
- să poarte îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvată ;
- să stimuleze formarea mameloanelor,
- să aleagă o poziţie confortabilă, să se poată odihnii ;
Intervenţii :
Asistenta :
- evaluează informaţiile şi cunoştinţele gravidei legate de sarcină, a modului cum percepe sarcina,
evoluţia fătului şi adaptarea organismului matern, pentru a veni în spijinul acesteia atunci când îl solicită
,lămurind astfel probelemele ce o preocupă pe aceasta, încurajează gravida să pună întrebări ;
- controlul periodic constă în : cântărirea gravidei şi măsurarea înălţimii gravidei, se informează
asupra greutăţii pe care trebuie să o aibă, măsuarea tensiunii arteriale, aprecierea înălţimii fundului
uterin, ascultarea bătăilor cordului fetal, sfătuirea gravidei să repete examenul de urină;
Asistenta în intervenţiile ei pentru prevenirea naşterii premature sau a avortului spontan sfătuieşte
gravida : să evite efortul prelungit, călătoriile lungi, să evite ortostatismul prelungit, să evite efectuarea
de spălături vaginale, deoarece pot declanşa apariţia contracţiilor, care pot favoriza avortul .
În scopul combaterii unor manifestări legate de sarcină asistenta îndrumă gravida :
- să menţină igiena locală în cazul hemoroizilor prin bai călduţe de şezut, la indicaţia medicului se
pot aplica unguente sau supozitoare, aplicare de comprese astringente, sau frecarea zonei cu un cub de
gheaţă; să se prevină constipaţia, să ingere lichide suficiente mai ales apă, alimente bogate în fibre,să
efectueze exerciţii fizice în mod regulat, folosirea tampoanelor perineale dacă prezintă leucoree, dacă
aceasta devine abundentă însoţită de prurit cu miros şi culoare modificată să se prezinte la medic, nu se
fac spălături vaginale şi se intesifică ingiena personală ;
- să consume lichide, să facă mişcare(fără excese), pentru combaterea constipaţiei
- să nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracţii uterine;
- să se odihnească în decubit dorsal, cu picioarele mai sus, se evită incrucişare picioarelor când poziţia
este şezândă. Este contraindicată folosirea de jantiere sau ciorapi care strâng, se vor purta ciorapi elastici
– speciali („ suport”), dimineaţa înainte de coborârea din pat, reducerea eventualelor edeme, varice,
dureri ale membrelor inferioare. Dacă varicele sunt vulvare se recomandă ridicarea părţii distale a
patului.
Se acordă sprijin psihic emotional, relaxare conştientă, pentru a reduce tensiunea sau încordarea în care
se află gravida, se fac plimbări în aer liber, curat, mediu liniştit.
În cazul în care gravida prezintă pirozis, se vor identifica şi înlătura alimentele care produc arsuri, va
consuma 5-6 mese/zi în cantităţi mici, alimentele să le mestece bine, evită mişcările prea energice timp
de 1-2 ore după masă, să evite: alimentele grase, stimulentele înainte de culcare (cafea, ceai, coca-
cola); să efectueze plimbări scurte înainte de culcare, să doarmă cu toracele ridicat, sprijinit pe perne
pentru a favoriza respiraţia , să nu consume somnifere fără indicaţia medicului, se recomndă să bea un
pahar cu lapte călduţ înainte de culcare, să facă exerciţii de relaxare, o baie caldă, să-şi aleagă o postura
adecvată in timpul somnului ; nu va lua medicamente fără indicaţia medicului. Va evita periajul dinţilor
cu pastă de dinţi astrigentă, va consuma cuburi de zahăr sau dropsuri tari.
În cazul apariţiei hipotensiunii arteriale de decubit şi bradicardiei se impune ca gravida să-şi schimbe
încet poziţia pentru a favoriza circulaţia sangvină se recomandă schimbarea poziţiei în decubit lateral
stâng sau şezând pe un scaun cu genunchii uşor îndoiţi, se monitorizează pulsul şi tensiunea arteriala ;
Asistenta încurajează gravida să pună întrebări, să-şi exprime temerile în legătură cu sarcina, cu
naşterea, o asigură că modificările tegumentare determinate de sarcină vor dispărea la scurt timp după
naştere, în cazul apariţiei pruritului şi a transpiraţiei, la indicaţia medicului se fac băi călduţe cu adaos
de bicarbonat de sodiu, se aplică loţiuni pe piele, se schimbă săpunul întrebiunţat sau se reduce folosirea
lui, pentru creştera confortului : Pentru reducerea durerilor dorso-lombare asistenta sfătuieşte gravida ca
la ridicarea unui obiect să îndoaie genunchii, spatele să rămână drept , să evite ridicarea obiecteleor
grele, activităţile casnice să le execute în poziţie şezândă sau în genunchi, sfătuieşte gravida să poarte
îmbrăcăminte lejeră şi încălţăminte comodă, fără toc, care să nu jeneze respiraţia şi circulaţia ;
Pentru formarea mamelonului instruieşte gravida cu privire la tehnicile de stimulare : se prinde
mamelonul între degetul mare şi arătător, ceea ce va determina, de obicei, erecţia şi mai rar, retracţia
(mamelon ombilicat).
Dacă mamelonul prezintă retracţie, învaţă gravida să plaseze doua degete la început deasupra şi
dedesuptul mamelonului, apoi lateral de-o parte şi de alta, executând un masaj blând prin împingerea
areolei spre peretele toracelui; această manevră se repetă zilnic, timp de cinci minute.
Pentru ambele tipuri de mameloane (erectil şi retractil/ombilicat) se recomandă : spălarea cu apă călduţă
pentru prevenirea blocării canalelor galactofore cu colostru uscat ; se interzice utilizarea săpunului
deoarece îndepărtează stratul protector de grăsime, care asigură elasticitate mamelonului; după baie sau
duş se tamponeză mameloanele cu un prosop aspru, cu o forţă moderată pentru a nu produce iritaţie,
expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea strâmt
ATENŢIE ! Este contraindicată stimularea prin rularea mamelonului între degetul mare şi arătător la
gravidele care au avut în atencendente avorturi sau risc de naştere prematură.
TRIMESTRUL AL TREILEA - consult obligatoriu în lunile 8 şi 9, rolul acestuia este de a preciza riscul
prematurităţii şi prognosticul naşterii.
Examenul clinic constă în interogatoriu, examen clinic general, examenul obstetrical (măsoară
înălţimea uterului şi precizează prezentaţia fătului) tuşeu vaginal (care precizează prezenţa şi nivelul în
raport cu strâmtoarea superioară, aspectul segmentului inferior, starea colului şi a perineului, explorează
filiera pelvi-genitală, strâmtorile superioară, mijlocie şi inferioară).
Examene complementare: ecografia continuă şi confirmă observaţiile obţinute în cursul ecografiilor din
trimestrul 1 şi 2 : verifiucarea creşerii fătului, vitalitatea bună, absenţa anomaliilor morfologice, prezenţa
fătului în uter, prezentaţia, poziţia spatelui, poziţia placentei, închiderea colului uterin, studiză cordonul
ombilical, precizează sexul fătului. În cazuri particulare, ecogreafia, ghidează către anumite manevre
(amniocenteză).
Manifestările legate de sarcină arată un uter mărit de volum ce apasă la partea de jos pe vezică, BCF-
urile prezente şi mişcări active fetale preşente, înălţimea fundului uterin la 7 luni măsoare 28 cm ,la 8
luni 30 cm si la termen 32-34 cm, apasă pe vezică astefel încât tusea, strănutul , râsul pot provoca
incontinenţă urinară , în partea de sus împinge stomacul provocând arsuri, apasă pe diafragm cauzând
dispnee , prezintă dureri pelvine, lombare , articulare , datorată întinderii abdomenului , prezintă crampe
şi edeme la nivelul membrelor inferioare , edeme , modifică postura mersul , constipaţie , insomnie din
cauza mişcărilor fetale si a micţiunilor frecvente.
Vărsta gestaţională este egală cu înălţimea fundului uterin, pe linia ombilico-xifiodiană , fundul uterului
se află la jumătatea liniei , la 8 ½ luni fundul uterului se află la nivelul apendicelui xifoid sau la 32cm
deasupra simfizei pubiene, circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului este de 92 cm, fundul
uterului coboară la sfârşitul lunii a 9- a la câteva laturi de deget sub apendicele xifoid cam la 28-30 cm
de la simfiza pubiană IFU ( cm )/ 4 + 1 rezultă vârsta sarcinii în luni ( uterul creşte în înălţime în medie
4 cm pe luna) constitue singurul semn obiectiv si cel mai important pentru stabilirea vârstei sarcinii.
Greutatea creşte cu 4 kg pentru a ajunge la o creştere totală de 9 până la 12 kg, glanadele mamara secretă
colostru în cursul lunii a 8-a fătul se asează normal cu capul în jos, în cursul lunii a 9-a fătul se angajează
în micul bazin, uşurănd apăsarea pe diafragmă, uterul coboară sub apendicele xifoid, uşurând respiraţia,
apar contracţii uterine intermitente, nedureroase iar la gravida la termen acestea devin ritmice şi
dureroase, apariţia contracţiilor uterine din ce în ce mai puternice şi mai regulate marchează începutul
travaliului, care este prima fază a naşterii.
Sarcina este considerată la termen în preajma datei probabile a naşterii dacă data probabilă a naşterii a
depăşit cu 14-20 zile fără ca naşterea să fi avut loc „ sarcina este considerată prelungită”.Urmărirea
stării fătului, viu sau mort, se realizează prin : perceperea mişcărilor active fetale, auscultarea BCF-
urilor (normal între 120-160 bătăi pe minut; când se constată o încetinire a acestora este vorba de o
suferinţă fetală ), Doppler – ecografie (pune în evidenţă pulsaţii cardiace), în caz de dubiu se efectueaza,
dozări hormonale, examen radiologic.
Prezentaţia şi poziţia se realizează prin palparea abdominală, completată de auscultaţie obstetricală şi
tuşeu vaginal.
Starea membranelor, intacte sau rupte.
Afecţiuni care însoţesc sarcina.
Examenul gravidei la termen se face de către medic şi cuprinde : anamneza sau interogatoriul, examen
clinic generel, examenul obstetrical (inspecţie , palpare, auscultaţie, tuseu / tact vaginal, măsurarea
abdomenului şi bazinului).
INTERVENŢII :
Asistenta discută cu gravida despre modificările normale ale corpului în trimestrul al lll lea de sarcină,
Asistenta supraveghează gravida, face educaţie continuă, informând gravida despre : - - semnele
declanşării travaliului precoce, caracterul ritmic al contracţiilor, cauzele care pot declanşa travaliul;
semnele ruperii membranelor: scurgeri apoase, în cantităţi mai mari, cu miros fad caracteristic ;
Îndrumă gravida să se prezinte la spital pentru consult, proba Zeiwang(examenul lichidului amniotic);
să se prezinte de urgenţă la medic dacă nu mai percepe mişcările fetale.
Asistenta sfătuieşte gravida: să evite ortostatismul, să se odihnească mai mult, să respecte orele de
odihnă atât ziua, cât şi noaptea , cu picioarele în poziţie ridicată, pe o pătură făcută rulou, dacă oboseşte
(să solicite ajutor la treburile gospodăreşti) să-şi găsească o poziţie bună pentru somn, în care să respire
mai bine, la nevoie sprijinită pe perne, să se odihnească cu picioarele aşezate mai sus.
Asistenta recomnadă gravidei să limiteze excesul de lichide înainte de culcare, să reducă sarea din
alimentaţie, să nu se expună la termperaturi extreme, să evite diureticele.
Asistenta monitorizează cauzele producerii durerilor lombare, informează despre lorodoză,
supraîntinderii muşchilor spatelui şi modificarea centrului de greutate pe măsură ce sarcina evoluează ;
motiveză necesitatea purtării încălţămintei cu toc jos.
Informează gravida în legătură cu raporturile sexuale, reducerea lor în ultimele luni de sarcină (pot
declanşa travaliul) ; interzicerea în caz de ameninţare de avort, iminenţă de naştere prematură, infecţii.
Controlul medical periodic constă în: măsurarea înălţimii şi a greutăţii/masei corporale, măsurarea
tensiunii arterială, repetarea analizelor. La efectuarea examenului obstetrical se apreciază dezvoltarea
sarcinii după înălţima fundului uterin, în raport cu primele mişcări fetale, se instruieşte gravida cum să-
şi îngrijească noul-născutul atât în maternitate cât şi acasă, se informeză gravida cu semnele
premergătoare declanşării travaliului.
Gravida la termen se prezintă pentru internare în vederea asistenţei la naştere acuzând semnele
declanşării travaliului (contracţii utrine dureroase, ritmice, rare, eliminarea dopului gelatinos, modificări
ale colului uterin) sau în urma sfatului medicului.
Asistenta ajută gravida să înţeleagă ca durerea nu se calmează şi că intensitatea creşte pe măsură ce
expulzia se apropie.
Pregătirea gravidei pentru internare şi naştere constă în primirea gravidei la serviciul de internări,
pregătirea psihică a acesteia - informarea gravidei asupra stării ei de sănătate, se cooperează cu gravida
învaţând-o să participe activ prin contracţia voluntară a muşchilor peretelui abdominal când i se solicită
, eforturile ei sunt utile fătului pentru naştere şi în acelaşi timp creşte tonusul ei psihic , se încurajează
pentru aşi menţine calmul şi încrederea.
Pregătirea fizică a gravidei pentru examenul clinic. Gravida(se încadrează în categoria urgenţelor),
sosită la camera de gardă prezintă actele şi i se întocmesc documentele legale de internare, se anunţă
medicul pentru examinarea gravidei şi stabilirea diagnosticului de internare.
Se face pregătirea gravidei pentru naştere: se dezbracă, se efectuează un duş călduţ, îmbracă hainele de
spital, (hainele ei se predau la magazie). Se îndepărtează lacul de pe unghii şi se taie acestea scurt. Se
aşază în poziţie ginecologică se efectuează toaleta riguroasă a organelor genitale externe(se îndepărtează
pilozităţile din regiune pubo-vulvo-perineală, cu aparat de ras individual; se spală cu apă călduţă şi
săpun, se tamponează cu o soluţie antiseptică), dacă gravida nu prezintă scaun spontan se efectuează
clismă evacuatoare, se efectuează sondaj vezical (daca nu prezintă micţiune spontană), se notează datele
de identitate în foaia de observaţie, măsurarea şi notarea funcţiilor vitale (puls, respiraţie, tensiune
arterială, temperatură înălţime greutate), se transportă gravida pe secţia de obstetrică, se amplasează intr-
un salon liniştit sau daca este cazul, la sala de naştere.
Asistenta supraveghează permanent gravida, urmăreşte evoluţia travaliului îi asigură
confortulpsihoafectiv , ascultă bătătile cordului fetal, urmăreşte ritmicitatea contracţiilor, starea
membranelor, spectul lichidului amniotic, evoluţia prezentaţie - toate observaţiile le consemnează în
partogramă(foaia specială de evoluţie a travaliului) şi informează medicul.
Pregătirea locală pentru naştere constă în efectuarea toaletei vulvoperineale şi pregătirea câmpului
operator. Se efectuează o dezinfecţie largă, cu alcool iodat, septozol, sau alte soluţii antiseptice a
regiunii suprapubiană(a porţiunii inferioare a abdomenului până la ombilic), vulvoperineală şi a feţei
posterioare a coapselor până la treimea inferioară a lor. Pe regiunile dezinfectate se aplică câmpuri
sterile, se lasă liberă regiunea vulvoperineală .
ATENTIE! Asistenta execută examenul sumar general şi obstetrical al gravidei,în lipsa medicului, cu
excepţia tuşeului vaginal.
La indicaţia medicului se administrează ser glucozat în perfuzie şi oxigen. Pregătirea psihica şi fizică a
gravidei, asigură desfăşurarea naşterii în conditiţii optime şi de asepsie perfectă .
EDUCAŢIA GRAVIDEI
Femeia gravidă străbate o perioadă în care grija/importanţa pe care o acordă sănătăţii sale duce la
asigurarea unui bun mers al sarcinii, o bună dezvoltare a copilului încă din timpul vieţii intrauterine şi
favorizarea unei naşteri normale.
În spitalele şi secţiile de obtetrică - ginecologie contactul sistematic cu grupa de populaţie deservită
creează condiţii favorabile efectuării unei munci de educaţie pentru sănătate contiunuă şi organizată,
aceste condiţii se datoresc faptului că femeia gravidă mai ales primipara, este foarte receptivă faţă de
sfaturile medicale atât din dorinţa de a evita orice complicaţii posibile, cât şi aceea de a avea o sarcină
normală şi a naşte un copil sănătos cu şanse sigure de adaptare la viaţa extrauterină realizată printr-o
dezvoltare somatică şi psihică armonioasă.
O latură a educaţiei gravidei – viitoare mamă, o reprezintă aşa – zisa „puericultură intrauterină” în care
sunt cuprinse toate regulile de igienă a sarcinii, care cuprinde totalitatea măsurilor igieno – dietetice –
medicamentoase, ce contribuie la asigurarea evoluţiei normale a sarcinii, naşterii şi lăuziei
Gravida, în interesul ei şi al copilului este datoare să cunoască tot ceea ce are de făcut în legătură cu:
igiena sarcinii, alimentaţia(atitudinea raţională de adoptat în legătură cu alcoolul şi fumatul), igiena
corporală şi vestimentară, modul de viaţă, activitatea fizică, comportamentul sexual, medicaţia în
sarcină, călătoriile, odihna, profilaxia bolilor infecţioase, igiena sistemului nervos, pregătirea prenatală
– pregăterea mameloanelor pentru alimentaţia la sân. Pentru recomandările de ordin general cât şi pentru
cele speciale legate de particularităţile organismului, ale modului de viaţă, sau anumite situaţii ce apar
în evoluţia sarcinii sau când în familie există probleme de ordin genetic sau alte boli cu transmitere
ereditară, este nevoie de sfatul medicului şi de aceea este necesar să subliniem cât de importantă este
prezentarea cu punctualitate la toate examenele clinice generale, obstetricale şi de laborator care au ca
scop supravegherea ştiinţifică a evoluţiei sarcinii şi naşterii la termen a unui copil eutrofic şi sănătos.
Riscurile la naştere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot parcursul sarcinii, efectuate
de către medicul generalist, medicul de Obstetrică-Ginecologie şi de asistentul medical.
Contracepţia şi planificarea familială trebuie să fie cunoscute de către femei, astfel încât să evite
sarcinile nedorite şi mai ales, întreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric.
Importanţa educaţiei pentru sănătate constă în sfaturile medicului şi asistentei medicale generaliste sau
a moaşei cu ocazia fiecărei consultaţii prenatale.
Asistentele educă despre: evoluţia normală a sarcinii, prevenirea sarcinilor nedorite, planificarea
sarcinii, igienă individuală , igiena sexuală, prevenirea bolilor venerice: lues (sifilis), gonoree;
prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexuală: HIV, SIDA, Hepatita B, C.
Sarcina reprezintă o etapă deosebită în viaţa femeii, care va avea un rol în plus, acela de mamă, pe care
trebuie să şi-l asume; de aceea trebuie cunoscut faptul că sarcina înaintea vârstei de 18 ani(copiii născuţi
de femei mai înainte de 18 ani au şanse mai multe să se nască prematur, să aibă greutate mică la naştere,
naşterea poate fi mai dificilă) sau după 35 ani( riscurile pentru sănătatea femeii legate de sarcină şi
naştere încep să crească),la femei care suferă de o boală pe care sarcina o poate agrava, ori la femei
care au născut patru copii, creşte riscurile din punct de vedere al sănătăţii.
Intervalul dintre două sarcini trebuie să fie cuprins între doi şi patru ani, timp necesar pentru ca
organismul matern să se refacă fizic şi psihic, să-şi refacă forţa şi energia.
Dacă în perioada copilăriei femeia nu a fost bolnavă, scade riscul de a avea probleme în cursul sarcinii
şi al naşterii.
IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea măsurilor igienico-dietetice ce concură la o evoluţie normală a
sarcinii, a naşterii şi a lăuziei.
Igiena femeii grevide, cuprinde ansamblul de elemente ce definesc modul său de viaţă, femeia
însărcinatăeste o femeie normală, purtănd o sarcină normală deci nu este o femeie bolnavă.
Modul de viaţă nu va fi perturbat o dată cu instalarea sarcinii, gravida îşi continuă activitatea
profesională , impunându-se unele restricţii asupra cantităţii şi calităţii efortului depus, deoarece efortul
fizic are acţiune defavorabilă asupra gravidităţii prin modificarea presiunilor intrabdominale asupra
uterului gravid afectând şi circulaţia feto-placentară.Sunt interzise eforturile mari , prelungite şi
oboseala, o femeie însărcinată trebuie să fie calmă , ferită de stresuri fizice si psihio-emoţionale.
Igiena muncii. În primele 5 luni gravida poate să desfăşoare activitate profesională normală, dacă
acestea oferă o solicitare uşoară sau medie. Se va evita oboseala, în special cea prelungită. Gravidele cu
risc obstetrical crescut beneficiază de asistenţă prenatală şi condiţii de muncă adecvată.
Legislaţia ocroteşte mama şi copilul. Din articolele din codul muncii amintim:
- gravida în perioada de gestaţie nu trebuie să lucreze în mediu toxic;
- femeile gravide şi cele care alăptează nu vor putea fi folosite la locuri de muncă grele, periculoase şi
contraindicate medical; trecerea la un alt loc de muncă se face fără scăderea salariului, nu vor efectua
ore suplimentare;
- femeile gravide începând din luna a IV-a şi cele care alăptează nu vor fi repartizate în munca de
noapte;
- femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acordă concedii plătite pentru îngrijirea acestora;
- femeile cu copii în vârstă de până la 6 ani, pe care îi îngrijesc, pot lucra cu 1/2 normă.
- concediul de maternitate prenatal este plătit şi se acordă de la 7 luni şi 10 zile, iar concediul postnatal,
se acordă conform legislaţiei în vigoare, este de asemenea plătit.
Medicul poate cere încetarea activităţii gravidei sau schimbarea locului de muncă atunci când acesta
influenţează negativ sarcina.
Factori profesionali care necesită atenţie deosebită sunt: efortul fizic, ridicarea de greutăţi, prelungirea
ortostatismumi, trepidaţii puternice, locuri de muncă cu noxe,condiţii atomsferice nefavorabile, condiţii
periculoase( munca la înălţime) obligaţia de a menţine un anumit ritm de lucru (banda rulantă), factori
ce influenţează negativ starea de gestaţie. Munca în gospodărie se acceptă dar să nu fie prea obositoare
(se va întrerupe la apariţia semnelor de oboseală prin odihnă în poziţia culcată). Se vor evita: efortul
prea mare la spălatul rufelor, scuturatul covoarelor, spălarea geamurilor, urcatul pe scară la înălţime.
Sunt contraindicate: ridicarea, împingerea sau căratul greutăţilor mari.
Odihna gravidei: sunt recomandate 8 h de somn zilnic , se evită somnul de după amiază dacă gravida
prezintă insomnii în cursul nopţii şi se recomandă repaus în fotoliu sau plimbări uşoare.
Activitatea sportivă: sportul de performanţă (inclusiv gimnastica) este interzis.
Se contraindică călăria, tenisul, alpinismul, canotaj, schiul, înotul în primele luni de sarcină, mersul pe
bicicletă şi motocicletă, expunerea la soare. Se recomandă plimbare, mersul pe jos pe teren plat cel
puţin 2 ore pe zi în ultimele luni de sarcină , durata unei plimbări nu trebuie să depăşească 30 – 45 min,
gimnastică medicală în încăperi bine aerisite la interval de 3 – 4 zile, are ca scop menţinerea tonusului
muscular pe perioada sarcinii, învăţarea unor tehnici de respirare şi relaxare, ameliorarea circulaţiei
periferice, creearea unui tonus psiho-emoţional adecvat momentului naşterii. În lăuzie exerciţiile de
gimnastică sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale, perineale şi pentru
evitarea tromboflebitelor.
Călătoriile sunt evitate călătoriile lungi cu trenul sau cu maşina mai ales pe drumuri accidentate, se
preferă drumuri scute, iar drumurile lungi vor fi efectuate în etape sau deplasarea cu avionul, se evită în
apropierea datei probabile a naşterii deplasarea în afara localităţii de domiciliu, mai ales în locuri sau
localităţi izolate.
Igiena corporală şi vestimentară
Îngrijirea corpului se face prin baie corporală generală de preferat cu duşul,mai ales în ultima lună de
sarcină. Se folosesc apa călduţă şi săpunul şi nu băile de abur sau apa rece ori fierbinte, ce pot produce
contracţii uterine. Organele genitale se spală zilnic cu apă şi săpun, deoarece, fiziologic, gravida poate
avea o secreţie vaginală mai abundentă - „leucoree de sarcină". Nu se fac irigaţii vaginale decât în unele
afecţiuni, folosindu-se canula scurtă şi numai la indicaţia medicului. După luna a 5-a, leucoreea
abundentă se poate trata local sau medicamentos.
Sânii se spală zilnic cu apă şi săpun, iar mameloanele se tamponează cu o pânză aspră pentru a întări
epiteliul, după care se ung cu lanolină. Pentru mamelonul puţin proeminent se poate efectua „gimnastica
mamelonului" prin apucare şi tracţiune în afară.
Dinţii se vor spăla de 2 - 3 ori/zi, iar fiecare gingie se va frecţiona 2 - 3 minute. Controlul stomatologic
ne permite profilaxia cariei dentare şi tratamentul precoce al afecţiunilor depistate. în cazul unei
alimentaţii complete şi echilibrate, mugurii dentari se formează în săptămâna 16 de gestaţie.
Îmbrăcămintea gravidei trebuie să fie lejeră şi comodă, conform anotimpului şi vârstei sarcinii, să
permită efectuarea de mişcări şi să nu producă compresiuni.
Sutienul să fie lat şi lejer şi să nu comprime sânii ,se va purta un sutien larg pentru sânii voluminoşi.
Se interzic centurile care comprimă abdomenul, purtarea jartierelor care favorizează edemele şi
varicele.Încălţămintea să fie comodă şi cu tocuri joase,se evită încălţămintea cu talpă plată.
Comportamentul sexual în sarcină
Comportamentul sexual în sarcină poate decurge normal în trimestrele I şi II; se reduce mult în trimestrul
III, este recomandat să se renunţe la ele, mai ales atunci cînd gravida prezintă contracţii uterine dureroase
sunt indicate poziţiile laterale, iar în ultimele 2 luni este bine a fi complet evitat. La gravidele cu anumite
antecedente obstetricale,gravide cu infecţii severe,avort habitual, ameninţare de avort, iminenţă de
naştere prematură se reduce activitatea sexuală din trimestrul II.
În timpul actului sexual, mai ales în ultimul trimestru, germenii ajung uşor în canalul cervical putând
infecta membranele şi lichidul amniotic expus florei microbiene din vagin.
Igiena alimentaţiei
În sarcină se asigură un regim alimentar echilibrat, diversificat, compus din alimente uşor digerabile şi
asimilabile. Nevoile calorice: necesarul caloric al gravidei este de 2200-2400 cal/ 24 h, în cazul efectuării
unei munci fizice uşoare, 2500-3000 cal / 24 h pentru gravidele care depun eforturi fizice moderate,
aport caloric redus sub 1500-2000 cal /24 h la gravidele cu obezitate preexistentă sarcinii , şi la cele care
prezintă creşetere ponderală excesivă. Necesarul de alimente este mai crescut în trimestrele II şi III de
sarcină. Un regim corect instituit trebuie să cuprindă, pe lângă produşi fundamentali (proteine, glucide,
lipide), vitamine (în special A, D, E, F, K ,C) şi minerale, mai ales fier – 15mg /24 h şi calciu - 30mg /zi
ce poate fi asigurat din 250 ml lapte sau 30 g brânză de vaci. Acestea sunt luate din carne, peşte, unt şi
lapte, ouă, cartofi, cereale, roşii, spanac, morcovi, varză, ţelină, fructe proaspete sau uscate.Printr-o
alimentaţie echilibrată acoperă integral necesarul de magneziu , fosfor, cupru , iod .Apa va fi folosită în
cantitate mare , se evită apele minerale şi băuturile carbogazoase.
Alimentaţia gravidei trebuie să ţină cont de vârsta gravidei, climat, particularităţi somatometabolice,
vârsta sarcinii, sarcină unică sau multiplă.
Este bine ca alimentele să fie proaspete şi preparate cât mai simplu. Se vor evita conservele de carne,
pateurile, vânatul, prăjelile, rântaşul, tocăturile, mâncărurile grase, condimentele şi murăturile. De
asemenea, se vor evita băuturile alcoolice care, prin conţinutul de etanol, pot determina modificări
neuro-psihice la nou-născut şi tutunul, găsindu-se urme de nicotină la nou-născuţii proveniţi din mame
intens fumătoare. Sarea există în cantităţi suficiente în alimente, nefiind nevoie a se adăuga suplimentar
în mâncăruri, cunoscându-se faptul că gravida are tendinţa de a reţine apa în ţesuturi. Se va evita
consumul de cafea.
Se va evita constipaţia, prin mişcare, alimentaţie şi, la nevoie, prin laxative uşoare.
Se va acorda o atenţie mare gravidelor care muncesc, cărora le trebuie o alimentaţie cu valoare calorică
superioară gravidei casnice.
Alimentaţia în travaliu se reduce la minimum, fiind rezumată la lichide uşor zaharate şi vitaminizate.
Necesităţile energetice se asigură în cea mai mare parte prin administrarea parenterală de soluţii
glucozate şi vitamine. In lăuzie, solicitările alimentare cresc cu 800 - 1.000 calorii pe zi. Pentru fiecare
100 g lapte matern este necesar un aport alimentar de 120 de calorii. Aportul de lichide nu trebuie să
depăşească 1.500 - 2.000 ml, atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia necorespunzătoare determină
toxemii, anemii carenţiale şi complicaţii ca: avort, prematuritate, malformaţii.
Medicamentele şi sarcina. În timpul sarcinii se impun restricţii la medicamente, acestea pot cauza
avorturi , naşteri premature, malformaţii congenitale. Medicaţia în primele 3 luni de sarcină va fi
administrată cu multă grijă, în cazuri cu totul justificate (pentru mamă (TBC, HTA, infecţii grave, diabet,
cancer, lues, epilepsie, etc. sau făt ) respectând posologia şi contraindicaţiile. Impactul medicamentelor
cu organismul femeii gravide şi organismul fătului poate fi fatal.
Administrarea medicamentelor contraindicate în primul trimestru de sarcină poate determina
malformaţii congenitale, iar în ultimul trimestru de sarcină determină efecte nedorite în perioada
travaliului sau în post partum imediat la mamă şi făt;
Sunt contraindicate: citostaticele, produsele imunologice netestate la gravide; iodura de potasiu şi
propiltiouracilul, substanţe tireostatice, antipsihotice şi tranchilizante, diazepamul, sulfamidele, derivaţii
chininei, corticoizii, unele antibiotice (tetraciclină, streptomicină, doxiciclină) administrate în primul
trimestru de sarcină pot încetini creşterea osoasă, formarea smalţului dentar şi modificarea culorii
dinţilor; pot da surditate la copil; hormonii sexuali înlocuitorii de plasmă, adeseori folosiţi în perioada
sarcinii în travaliu sau la naştere (de exemplu dextranul), antiinflamatoriile nesteroidiene: aspirina poate
prelungi durata gestaţiei şi creşte riscul hemoragiei după naştere la mamă şi nou-născut; anestezicele
folosite sub diverse forme în practica obstetricală oferă un risc deosebit, uneori maxim, atât mamei cât
şi fătului.
Anestezia este condiţionată, în primul rând, de faptul că majoritatea intervenţiilor obstétricale se fac în
condiţii de urgenţă, pe paciente insuficient pregătite şi investigate, uneori epuizate neurofizic, după
travaliu prelungit, hiperalgic sau cu gravide având un dezechilibru volemic şi anemie severă, gravidă
şocată etc. Astfel, anestezia trebuie să rezolve şi deşocarea şi reanimarea gravidei. Anestezicele prin
supradoze pot da greaţă, vomă, paloare, agitaţie neuropsihică, hipotensiune, convulsii, deprimarea
activităţii cardio-pulmonare. Anestezia generală în obstetrică oferă un risc deosebit atât pentru mamă
cât şi pentru făt, riscul este maxim pentru persoanele neinvestigate şi nepregătite. Controlul medical
prenatal, prin examinarea periodică, atentă şi explorarea paraclinică a gravidei oferă un real folos
rezolvării cazurilor de urgenţă prin posibilitatea aprecierii „terenului gravidic", reducând riscul operator
şi anestezic. Terenul gravidic patologic preexistent, sau apărut în timpul sarcinii sau în travaliu,
indiferent de natura şi formele de manifestare ridică, risc obstétrical şi anestezic. Riscul anestezic este
foarte crescut nu numai în cazul asocierii sarcinii cu insuficienţa respiratorie, obezitate, diabet,
disgravidii severe, insuficienţă cardiacă decompensată, tulburări de coagulare, anemii severe etc., ci şi
după administrarea de oxistin sau prosta-glandine, medicamente folosite des în travaliu.
Ţinând cont de complicaţiile postoperatorii datorate anestezicelor, tehnicii propriu-zise, aparatură,
terenul gravidic, tehnica specialistului şi a cadrelor ajutătoare, accidentele intra şi postoperatorii, gradul
de risc fetal etc., se ajunge la concluzia că indicaţia operaţiei cezariene şi a oricărei intervenţii
obstétricale este numai medicală.
În general nu se vor folosi medicamente fară date complete şi actuale privind indicaţiile,
contraindicaţiile, efectele secundare la gravidă şi făt, cât şi modul de utilizare al lor. Administrarea
profilactică de medicamente, chiar preparate de fier sau vitamine la gravide cu sarcină cu indici normali
nu este indicată în prezenţa unei alimentaţii şi regim de viaţă normale.
Trebuie menţionată restricţia până la evitarea consumului de alcool etilic, care poate provoca întârziere
mentală sau sindrom de alcoolism la fat, condimente, tutun. în perioada de gestaţie, mai ales în primele
3 luni de sarcină, medicamentele se vor administra numai la indicaţia medicului, care oferă discernământ
şi responsabilitate.
Pregătirea psihologică a femeii însărcinate
Gravida trebuie să-şi păstreze modul de viaţă obişnuit, să-şi continue legătura cu familia şi cu prietenii,
să vizioneze spectacole, să asculte muzică, toate cu condiţia să nu obosească, să doarmă suficient, să
evite contactul cu persoanele bolnave.
Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii, pe timpul perioadei de gestaţie, de către cadrele
medico-sanitare, care o vor lua în evidenţă şi o vor programa pentru viitoarele controale periodice.
Cu acest prilej, gravidei i se va arăta că sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra
organismului: femeia trebuie liniştită şi asigurată că totul va avea o evoluţie favorabilă, cu atât mai mult
trebuie să ţinem seama de labilitatea psihică din timpul sarcinii şi ulterior, al lăuziei. Gravidei trebuie să
i se îndepărteze teama de necunoscutul fenomenului de naştere, să asculte sfaturile cadrelor medico-
sanitare, să manifeste încredere în obstetricianul care îi supraveghează sarcina şi, ulterior, naşterea, să
îndepărteze „sfaturile" persoanelor neavizate.
De asemenea, i se va recomanda pregătirea din timp a trusoului personal şi al viitorului nou-născut
(aproximativ din luna a şaptea de sarcină).
Se recomandă plimbările în aer liber, cel puţin o oră pe zi şi efectuarea mişcărilor de gimnastică învăţate,
cu exerciţii uşoare, neobositoare; acestea cresc capacitatea respiratorie, tonusul musculaturii
abdominale, activează circulaţia sângelui, ameliorează starea neuropsihică a gravidei, creându-i o
senzaţie de bine, de destindere, influenţează favorabil peristaltismul intestinal.
Se interzice fumatul, care reduce greutatea nou-născuţilor, creşte riscul naşterii unor feţi morţi şi al
prematurităţii, accentuează senzaţia de greaţă şi vărsăturile.
În apropierea termenului de naştere se va evita efectuarea de călătorii, înaintea drumului fiind necesară
consultarea medicului obstetrician.
Profilaxia bolilor infecţioase: evitarea contactului cu persoane bolnave, evitarea aglomeraţiilor în
perioada epidemiilor, evitarea alimentaţiei în cazul lipsei temporare a posibilităţilor de igienizare a
alimentelor, mâinilor şi mediului.
Vaccinarea în timpul gravidităţii. Vaccinurile, prin natura lor sunt potenţial feto sau embriotoxice
prezentând risc de avort, naşteri premature sau malformaţii congenitale. Singurul vaccin recomandat de
rutină la gravidă, este vaccinul antitetanic ,bine suportat şi chiar recomandat la gravidele nevaccinate,
se efectuează cu vaccinuri inactivate sau cu anatoxină tetanică purificată şi absorbită(ATPA), se previne
un eventual tetanos neonatal.
După unii autori, se recomandă vaccinul dT(bianatoxino- diftero-tetanic). Dacă în ultimii 10 ani
gravidele nu au primit o doză de dT vor primi o doză rapel.
Gravidele parţial imunizate sau neimunizate contra tetanosului li se efectuază vaccinarea completă cu
trei doze dT, iar gravidelor cu indicaţie de vaccinare în timpul sarcinii care nu au efectuat întreaga serie
de doze dT după naştere li se va efectua întreaga serie necesară asigurării protecţiei . Vaccinul contra
hepatitei B este recomandat femeilor inclusiv gravidelor din grupa de risc înalt de infecţie cu HBV;
vaccinarea antigripală este indicată femeilor cu risc crescut de complicaţii ale gripei. Mai sunt permise
la gravide în situaţii deosebite: vaccinarea antirabică; vaccinarea antipoliomielitică cu vaccin administrat
numai parenteral , calea orală este contraindicată; vaccin antiamaril, dacă va trebui să călătorească în
zone cu risc de febră galbenă. Vaccinul antirubeolic este contraindicat în primele 3 luni de sarcină şi
trebuie evitat în lunile următoare; după naştere medicul poate recomanda vaccinarea contra
rubeolei(pentru ca la următoarele sarcini femeia să fie imună) iar dacă femeia s-a vaccinat cel puţin 1
lună să evite sarcina.
Imunizarea pasivă cu imunoglobuline a femeilor gravide, nu prezintă riscuri pentru fetus.
Definiţie:
Naşterea cuprinde un asamblu de fenomene funcţionale şi mecanice care duc progresiv la expulzia
spntană a fătului în afara căilor genitale materne , la sfârşitul gestaţiei,fără complicaţii materne sau fetale.
După OMS naşterea este „ expulzia sau extracţia completă din corpul mamei,independent de durata
gestaţiei, a unui produs de concepţie care după această separare , resipră sau manifestă oricare alt semn
de viaţă , ca bătaie a inimii , pulsaţia cordonului ombilical, sau contacţia efectivă a unui muşchi supus
acţiunii voinţei , fie că a fost sau nu tăiat cordonul ombilical şi fie că placenta a rămas sau nu ataşată”.
Naşterea poate fi:
- normală (eutocică): se realizează pe căi naturale, în prezentaţie longitudinală, craniană flectată
sau pelviană,cu făt la termen are loc intre a 38-42 a săptămână de amonoree
- anormală (distocică) sau patologică datorită unor distocii mecanice sau dinamice , vicii de
prezentaţie , malformaţii fetale sau suferinţă fetală ce necesită intervenţie medicamentoasă , obstetricală
sau chirurgicală pentru terminarea actului naşterii; datorită unor anomalii de durată: naşterea prematură
( se produce intre a 28 -37 a săptămână de amenoree ), naştere în cazul sarcinii cu termen prelungit
(depăşeşte cu 14 zile durata normală gestaţională de 40 săptămâni)
Naşterea spontană este atunci când se declanşează de la sine , naşterea provocată atunci când este
consecutivă unei intervenţii exterioare (medicală , chirurgicală, criminală) .
- unică (cu un singur făt) sau multiplă,(gemelară tertiară etc)
- pe căi naturale sau chirurgicală (cezariană)
EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN. PREGĂTIREA PROPRIU-ZISĂ PENTRU
NAŞTERE.
Naşterea este anunţată de unele semne premonitorii/semnele pretravaliului:(CUD, mai ales
noaptea;eliminarea dopului gelatinos, uneori pătat de sânge;colul este moale, se scurtează şi devine
permeabil la deget), ce determină gravida să se prezinte la maternitate de urgenţă. Începerea travaliului
este anunţată de unele semne principale( se consideră că travaliul începe, când există col şters, o dilataţie
a orificiului colului uterin de 2cm şi contracţii uterine sistematizate – ritmice şi progresive) şi semne
secundare. Gravida ajunge la maternitate, fiind alertată de unul dintre semnele principale prezentate mai
jos. La internare se efectuează un examen clinic riguros al gravidei, în urma căruia se decide fie
internarea direct în sala de travaliu; internarea în secţia de obstetrică, în aşteptarea travaliului;
prognosticul desfăşurării naşterii; necesitatea unei intervenţii adecvate.
Examenul gravidei pentru internare şi asistenţă la naştere cuprinde: anamneza sau interogatoriul,
examen medical generel, examenul obstetrical (inspecţie , palpare, auscultaţie, tuseu / tact vaginal,
măsurarea abdomenului şi bazinului).
Anamneza sau interogatoriul precizează:
- contracţii uterine dureroase: momentul apariţiei, intensitatea, frecvenţa;
- pierderea lichidului amniotic: da/nu, dacă da de cât timp.
- se studiază documentele gravidei, carnet sau caiet, se completează antecedentele personale fiziologice,
patologice, familiare; antecedentele obstetricale( număr de sarcini, evoluţia acestora, naşteri anterioare,
avorturi;
- evoluţia sarcinii actuale, se precizează: DPM, DPN, afecţiuni care au însoţit sarcina, examinări
paraclinice deosebite, tratamente urmate pe parcursul sarcinii.
Examenul medical general: măsurarea greutăţii, înălţimii, temperatura, tensiunea arterială, determinarea
albuminei şi a glucozei în urină.
Examinarea rapidă a aparatelor respirator şi cardio-vascular a pacientelor care nu s-au prezentat la nici
o consultaţie prenatală , se verifică grupa sanguină şi Rh-ul dacă nu sunt trecute în carnetul gravidei.
Pregătirea gravidei pentru examenul obstetrical constă în: dezbrăcarea femeii, aşezarea în poziţie
ginecologică se efectuează toaleta externa a vulvei, se îndepartează pilozităţile (pentru naştere), se spală
cu apă călduţă fără substanţe antiseptice, se efectuează clisme evacuatoare.
Examenul obstetrical:
Se măsoară diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului – pelvimetria externă aplicând vârfurile
butonate ale pelvimetrului pe reperele anatomice se citeşte pe cadran distanţa în cm: diametrul bispinos
23-24cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bitrohanterial 31-32 cm, diametrul antero-posterior
extern (Baudeluque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul antero-posterior la nivelul stramtorii
inferioare 9-9,5 cm si creşte până la 11-12. Se măsoară diametrul utilizabil obstetrical sau pelvimetria
internă prin efectuarea tuşeului vaginal cu respectarea strictă a normelor de asepsie.Se îmbracă manuşa
sterilă, se introduc degetele index si mediu in vagin până în fundul de sac posterior al vaginului, se ia
contactul cu sacul, se urmareste concavitatea sacrată în sus până se atinge promontoriul. Cu cealaltă
mână se apasă pe mâna examinatoare la nivelul unde aceasta atinge marginea inferioară a simfizei
pubiene. Se scot degetele din vagin şi se măsoară cu pelvimetrul sau cu panglica de la vârful degetului
examinator(medius) până la locul marcat de unghie rezultând conjugata diagonală din care se scade
grosimea simfizei 1,5-2cm, se obţine conjugata vera, diametrul utilizabil obstetrical. Normal este 10,5
pana la 11 cm. Tuşeul vaginal furnizează informaţii despre colul uterin, starea membranelor(rupte-
degetul ce trece prin colul înmuiat ia contact cu prezentaţia, se scurge lichid amniotic; intacte-degetul
întânleşte bombarea elastică a pungii apelor, nu se elimină lichid amniotic), prezentaţia(tipul,
eventualele prezentaţii distocice, raportul cu strâmtoarea superioară- mobilă,aplicată,fixată,coborâtă),
starea bazinului osos si bazinului moale.
Inspecţia apreciază volumul uterului şi forma sa.
Măsurarea înălţimii fundului uterin(IFU),cu centimetrul, la termen măsoară 32-34cm, care permite să
se facă şi o apreciere asupra fătului, măsurarea circumferinţei abdominale la nivelul ombilicului la
termen este de 92-95cm.
Palparea, dă informaţii asupra: poziţiei fătului(longitudinală, transversală), prezentaţiei
fătului(craniană, pelviană, transversă), poziţia spatelui fetal, surprinderea întăriri muşchiului
uterin(contracţia uterului-semn obiectiv )prin examinarea cu mâna pe uter.
Auscultaţia BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrical sau cu eco-Doppler.
La debutul travaliului este recomandată efectuarea monitorizării electronice continuă, cu
cardiotocograful, care înregistrează concomitent contracţiile uterine dureroase(CUD) şi bătăile cordului
fetal(BCF), aprecierea efectului contracţiilor asupra BCF-urilor.
După terminarea examenului se poate aprecia dacă gravida este în pretravaliu, travaliu sau fals travaliu,
se dă prognosticul naşterii: tipul prezentaţiei, volumul fătului, calitatea CUD, starea bazinului şi a colului
uterin, în funcţie de care se stabileşte calea de naştere: joasă sau înaltă, sau prin cezariană.
SEMNELE DECLANŞĂRII TRAVALIULUI:
Semnele principale:
-Contracţii uterine ritmice şi dureroase – este semnul cel mai frecvent întâlnit al debutului travaliului;
la început sediul durerilor este lombo – abdominal, apoi cu timpul se localizează la nivelul uterului. La
debut CUDapar la interval de 30 sau la 20 devin progresiv mai frecvente şi mai intense, la15, la 10,apoi
la 5( încetează odată cu naşterea copilului), uneori CUD sunt distanţate de la 20 la 5, ceea ce impune
plecarea la maternitate pentru internare.
- Eliminarea(pierderea) dopului gelatinos. La nivelul vulvei apar secreţii(glere) muco-gelatinoase cu
striuri de sânge, semn ce precede întrarea în travaliu cu câteva ore înainte, dar acest interval se poate
prelungi până la câteva zile.
- Ruptura membranelor(ruptura pungii apelor/pierderea apelor) – constă în scurgere de lichid amniotic.
Pierderea este spontană, imprevizibilă şi nedureroasă, poate fi abundentă sau doar zemuindă şi determină
spitalizare imediată a gravidei deoarece cavitatea uterină comunică direct cu exteriorul şi există riscul
infecţiei(copilul nu mai este atât de bine protejat); ruperea membranelor expune la riscul procidenţei de
cordon.
- Deschiderea colului – sub efectul contracţiilor, colul se scurtează(se şterge), apoi se dilată progresiv
până atinge un diametrul de 10cm.
Semnele auxiliare:
Dureri discrete localizate în hipogastru şi lombo-abdominal, postura ortostatică şi mersul devin greoaie,
dificile, apare „mersul legănat, de raţă”, acesta indică angajarea capului fătului; polakiurie, respiraţia
femeii devine uşoară, ca rezultat al coborârii fundului uterului, colul se inmoaie şi mai mult şi se
scurtează.
ASISTAREA NAŞTERII
Naşterea normală se desfăşoară de-a lungul unor procese succesive numite „perioadele" sau „fazele"
naşterii. După unii autori aceste perioade bine delimitate, sunt în număr de trei:1 perioada de
dilataţie/travaliul normal, 2. perioada de expulzie a fătului, 3. perioada de expulzie a placentei
(delivrenţa) şi a anexelor fetale; iar după alţi autori perioadele sunt în număr de patru, la cele trei se
adaugă cea de a 4-a perioada sau perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a hemostazei(
perioadă admisă numai de unii autori).
Travaliul normal pentru primipare este de 8 - 10 ore, iar pentru multipare este de 5 - 8 ore. Travaliul
propriu-zis este precedat de pretravaliu ce prezintă următoarele simptome: contracţii uterine dureroase,
neregulate, mai ales noaptea; presiunea scade în etajul abdominal superior şi creşte în pelvis; eliminarea,
a dopului gelatinos, uneori pătat de sânge; colul, moale, se scurtează şi devine permeabil la deget.
Travaliul propriu-zis începe odată cu apariţia contracţiilor uterine dureroase(CUD), sistematizare care
modifică colul.
Semnele clinice ce anunţă începutul naşterii sunt: contracţiile uterine sistematizate, cu caracter
progresiv şi cu modificări ale colului uterin; eliminarea dopului gelatinos; bombarea membranelor ce
solicită orificiul uterin.
Debut de travaliu se consideră atunci când există col şters şi o dilataţie a orificiului uterin de 2 cm, cu
contracţii ritmice şi progresive (sistematizate).
1.Perioada întâi sau de dilataţie cervicală durează 8 - 10 ore la primípare şi 6 - 8 ore la
multipare/secundípare, până la 10 ore fiind considerată o durată normală. Această perioadă nu trebuie
să depăşească 11-12 ore.
Conduita de urmat în perioada de dilataţie.
Aducerea pacientei în sala de travaliu, instalarea unui cardiotocograf pentru aprecierea calităţii
contracţiilor, se va realiza un tuşeu vaginal pentru aprecierea: gradului de dilataţie, a nivelului de
angajare a fătului, a poziţiei şi tipului de prezentaţie.
Montarea unei perfuzii intravenoasă periferică, cu soluţie Ringer sau glucoză 5%. Măsurarea cu
reguralitate a TA şi a pulsului mamei.
Pentru supravegherea eficientă a travaliului, moaşa /asistenta medicală trebuie să urmărească cu atenţie
şi să noteze în partogramă(act medico-legal, în caz de accidente la naştere) toate observaţiile asupra
travaliului în evoluţie: dinamica CUD respectând regula „din ce în ce”: mai dese, mai lungi, mai
dureroase; BCF: aprecierea ritmicităţii şi intensităţii lor; starea generală a mamei; evoluţia dilataţiei
colului: supleţea marginilor colului; progresiunea prezentaţiei: mobilă, aplicată, fixată, coborâtă; starea
membranelor, iar după ruperea lor în prezentaţiile craniene, la dilataţie de 6cm se apreciază volumul şi
aspectul lichidului amniotic.
Verificarea dilataţiei colului la 2-3 ore, fără să se depăşească 4 ore, se face prin tact vaginal sau rectal,
de către medicul obstretician care dirijează travaliul, iar după ruperea membranelor, tactul vaginal se
face numai de 2-3 ori, în perfecte condiţii de asepsie şi antisepsie, existând risc crescut de infecţie.În
timpul travaliului BCF vor fi ascultate la interval de 30 minute - în cazul membranelor intacte şi la
interval de15 minute - după ce membranele s-au rupt; în expulzie se ascultă mai des, uneori chiar după
fiecare CUD. Modificarea dinamicii uterine şi a BCF, va fi adusă imediat la cunoştinţă medicului
obstetrician.
Contracţiile uterine, dureroase, iniţial la 10 - 15 minute, cresc progresiv în frecvenţă, durată şi
intensitate, producând nelinişte, anxietate, agitaţie, sunt greu suportate de gravida nevrotică sau fricoasă.
Eficacitatea contracţiilor uterine dureroase, este dată de ştergerea şi dilatarea colului uterin(colul se
înmoaie, se scurtează, apoi se şterge), progresiunea prezentaţiei şi eliminarea dopului gelatinos cu striuri
sangvine. Pereţii colului sunt înglobaţi în segmentul inferior, formând canalul segmento-cervical, ce se
destinde pasiv în urma contracţiilor uterine dureroase, puternice; cavitatea uterina se continuă astfel cu
canalul vaginal, formând canalul de naştere. Marginile orificiului uterin se subţiază, se întind, dilataţia
orificiului creşte până la 10 cm, formând dilatada completă, aceasta marchează sfârşitul perioadei de
dilataţie. „Punga apelor" bombează şi membranele se rup la o dilataţie de 6 - 7 cm.
Ruperea membranelor se face spontan sau artificial. Într-o naştere normală membranele(punga apelor)
se rup la o dilataţie aproape completă 7-8 cm, sau 4-5 degete, presiunea uterină este mare, membranele
cedează şi se rup. Ruperea membranelor se face: normal/spontan(explicat mai sus); se pot rupe
prematur, înainte de debutul CUD gravida nu este intrată în travaliu; precoce ruperea se produce în
cursul travaliului, la o dilatare incompletă; ruperea tardivă o dată cu degajarea prezentaţiei; artificială,
membranele se rup de către medic- intervenţie medicală, când dilataţia colului este peste 6 cm, sau in
caz de intervenţie criminală. După 6 ore de la ruperea membranelor, infecţia amniotică este probabilă,
iar la 18-24 ore este sigură. Cunoaşterea integrităţii membranelor este de mare valoare pentru persoana
care supraveghează şi dirijează travaliul, deoarece de ea depinde conduita în continuare. După ruperea
spontană a membranelor, prezentaţia fătului coboară, intră în contact cu canalul segmentocervical, pe
care îl destinde, iar descărcarea unei noi cantităţi de ocitocină se produce reflex. Se dublează,
probabilitatea de mortalitate fetală dacă perioada de dilataţie depăşeşte 12 h la primipare şi 8 h la
secundipare.În această perioadă femeia poate deveni agitată.
2. Perioada a doua sau de expulzie a fătului - Conduita în expulzia fătului.
Perioada de expulzie a fătului începe când prezentaţia apare la vulvă. Când apar primele contracţii
expulzive, pacienta se transportă în sala de expulzie, se aşază, pe masa ginecologică.
Se efectuează toaleta vulvoperineală şi se pregăteşte câmpul operator, realizând o dezinfecţie largă
suprapubiană, vulvoperineală şi dezinfecţia feţei posterioare a coapselor, până la 1/3 inferioară a lor prin
badijonare cu alcool iodat, septozol, sau alte antiseptice. Se izolează zona vulvoperineală cu câmpuri
sterile. Persoana care asistă naşterea îşi dezinfectează mâinile şi îmbracă echipament steril(halalt, mască
şi mănuşi). Se explică gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei abdominale,
relaxarea între contracţii. La apariţia contracţiei uterine, parturienta va inspira profund de 2 - 3 ori,
urmându-i un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2 - 3 ori în cursul fiecărei contracţii.
In pauzele dintre contracţii i se administrează oxigen. Expulzia va fi moderată, pentru a se cruţa
integritatea ţesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, se degajă uşor, după infiltrare cu
novocaină 1% (60 - 80 ml) a perineului. Când se indică epiziotomia, se decoronează craniul de perineu,
se face incizie atât cât este necesar.
Perioada de expulzie a fătului durează 30 - 45 minute la primipare şi 15-20 minute la multipare, începe
odată cu dilataţia completă, când prezentaţia(coboară în medie cu 1cm/oră la primipare şi 2cm /oră la
multipare) este coborâtă pe planşeul pelviperineal, cu sau fără ruperea membranelor.
Filiera pelvigenitală, ce trebuie străbătută de produsul de concepţie, prezintă: strâmtoarea superioară
(sau intrarea în pelvisul mic), excavaţia (sau conductul), strâmtoarea inferioară sau ieşirea din pelvis.
Pentru a trece prin această filieră osoasă, prezentaţia execută trei timpi principali sau timpii naşterii;
angajarea, coborârea şi degajarea prezentaţiei; fătul execută şi unele mişcări suplimenare de
orientare, flexie, rotaţie internă şi externă şi înclinare laterală. Mişcările craniului şi ale trunchiului sunt
asociate, trunchiul repetând mişcările craniului. Cea mai frecventă prezentaţie este cea longitudinală
craniană (96%).
Prezentaţia poate fi: prezentaţie occipito-iliacă stângă anterioară(OISA)- cea mai frecventă; prezentaţie
facială, care permite naşterea pe cale joasă, dar este mai delicată şi mai prelungită; prezentaţia pelvină,
reprezintă 3-4% din prezentaţii, se depistează la consultaţiile din lunile a-8-a , a -9-a şi la ecograf,
majoritatea obstetricienilor indică cezariană; prezentaţia frontală, permite în general naşterea pe cale
joasă.
Contracţiile uterine se succed, la 2 - 3 minute, durând 40 - 50 de secunde, devin mai puternice şi cu
eficienţă mai mare. După un timp, ele vor fi însoţite şi de contracţii reflexe ale muşchilor abdominali şi
diafragmei, apărând astfel contracţiile uterine expulzive. Expulzia fătului în prezentaţie cefalică, se
derulează în felul următor: fătul este împins, prin canalul de naştere, caudal, până la introitul vulvar.
În această perioadă presiunea abdominală, combinată cu forţa contracţiilor uterine determină expulzia
fătului. Expulzia trebuie ajutată cu mâna, pentru a obţine o naştere controlată, nici prea rapidă, nici prea
lentă şi să se evite pe cât posibil ruptura perineului. În timpul expulziei unele naşteri se anunţă dificile,
parturienta poate fi ajutată dacă se impune prin efectuarea epiziotomiei(incizie mediană a perineului),
prin aplicarea forcepsului în expulzia fătului, sau a ventuzei, sau necesită operaţie cezariană.
Presiunea exercitată pe planşeul pelviperineal induce reflexul de screamăt(ducând la expulzia fătului în
afara canalului de naştere occiputul se deflectează dedesubtul simfizei; după expulzia capului copilului,
se efectuează o mişcare de rotaţie, umerii se vor plasa în poziţie anteroposterioară, apoi se coboară capul
şi se degajă umărul anterior, după care se ridică uşor capul, apoi se degajă umărul posterior; apoi corpul
şi membrele se degajă fără probleme. La apariţia feţei, aspirăm sau ştergem secreţiile bucofaringiene,
pentru a preveni aspiraţia lor. Expulzia se termină după o dublă clampare/pensare a cordonului ombilical
după care se efectuează secţionarea acestuia. După expulzie se aşează fătul pe un scutec călduţ se
tamponează tegumentele, scutecul ud se îndepărtează. Pe masa pregătită special în imediata apropiere a
mesei ginecologice se acordă nou-născutului primele îngrijiri : se face dezobstrucţia căilor
respiratorii superioare, se pensează cordonul ombilical cu două pense Pean, una la 10-15 cm de la
inserţia abdominală a ombilicului, cealaltă pensă înspre vulva parturientei, se secţionează cordonul
ombilical între cele două pense, cu foarfecele chirurgical.
Se ligaturează/clampează cordonul ombilical după încetarea pulsaţiilor arterei ombilicale, iar în cazul
nou-născuţilor în stare de asfixie, ligaturarea cordonului ombilical se face imediat după naştere , se
secţionează la 1 cm deasupra ligaturii cu foarfecele chirurgical curb steril. Se face un nod dublu cu cele
două capete de fir libere, un nod de siguranţă peste suprafaţa bontului, apoi se secţionează firele –
„ligatura în dop de şampanie”, sau face un fel de capişon. Suprafaţa secţionată a bontului se tamponează
cu o soluţie antiseptică (tinctură de iod, alcool iodat, septozol), apoi se observă dacă mai sângerează.
Cordonul mai gros se leagă mai sus, astfel ca, în caz de secţionare, să putem face o a doua legătură.
Se pansează bontul cu comprese sterile stropite cu alcool de 70ºC, crestate pe una din laturi până la
jumătate, iar deasupra punem un strat de vată sau mai multe comprese se fixează cu o faşă, nu se va
folosi leucoplast, irită pielea; după unii autori se aplică pe bontul ombilical un pansament steril uscat
peste care tragem o faşă. Asistenta va controla frecvent în primele 24 ore pansamentul ombilical pentru
a depista la timp o eventuală hemoragie.
Se arată copilul mamei, se are grijă ca aceasta să verifice sexul.
Se stabileşte identitatea, se pune o brăţară/cartonaş cu un număr la mâna copilului, identic cu cel dat
mamei, numele mamei, data, ora naşterii, sexul şi greutatea copilului, pentru a evita confuziile cu alţi
nou născuţi de acelaşi sex.
Examenul clinic al nou.născutului se efectuează complet şi rapid, este de preferat ca examinarea să se
facă încă de la naştere, de cel care a asistat naşterea, se cercetează integritatea organismului pentru a
depista eventualele malformaţii congenitale
Se apreciază starea nou-născutului după criteriile Virginiei Apgar. Evaluarea se face la 1, 2, 5 şi la
10 minute. Fiecare parametru este notat cu un punctaj(0,1,2), suma lor reprezintă scorul Apgar. Un scor
Apgar 10, 9, 8, corespunde unei stări clinice bune, scorul 7 se poate echivala cu apneea tranzitorie, scorul
6,5,4 cu asfixia albastră,iar scorul 3,2,1 se apreciază ca fiind corespondentul asfixiei albe.
Profilaxia oftalmiei gonococice şi a vulvitei(la fetiţe). Oftalmia purulentă a nou născutului poate duce
la orbire. Profilaxia se face imediat după expulzia capului, ochii nn se curăţă de secreţiile palpebrale şi
oculare potenţial infectate din vaginul mamei, cu un tampon înmuiat în apă sterilă sau ser fiziologic
steril. Glandele lacrimale ale copilului nu funcţionează şi din această cauză nu există funcţia antiseptică
protectoare a lacrimilor. Se intilează în sacul conjuctival după metoda Crede(pleoapele larg deschise),
în fiecare ochi 1-2 picături de nitrat de argint 0,75%-1%, sau dintr-un colir antibiotic; se îndepărtează
excesul apoi se masează uşor pleoapele în sens circular, apoi se şterg ochi cu ser fiziologic steril. Soluţia
trebuie să fie proaspătă, păstrată în recipiente de culoare închisă. Profilaxia vulvitei la fetiţe, se
îndepărtează labiile şi se pun 1- 2 picături de nitrat de argint soluţie 0,75-1%.
Se cântăreşte şi se măsoară lungimea şi perimetrele nou-născutului, se înfăşă, se arată mamei, după
care se trimite în secţia de pediatrie.
3. Perioada a treia sau de expulzie a placentei (delivrenţa) şi a anexelor fetale corespunde perioadei
cuprinse între sfîrşitul expulziei nou-născutului şi expulzia placentei, durează 15-20 de minute.Această
perioadă cuprinde trei faze:- o mică perioadă de repaus fiziologic imediat după expulzie, care durează
5-10-15 minute;- dezlipirea sau decolarea placentei; în această fază reapar contracţiile uterine durează
10-20-30 de minute;- faza a- III-a, de expulzie a placentei din vagin şi a membranelor, în a afara
canalului genital, aceasta durează 1-5 minute. Expulzia placentei poate fi normală(fiziologică) sau
anormală(patologică) când apar complicaţii.
DE REŢINUT! Expulzia normală a placentei se realizează în trei timpi constă în dezlipirea placentei ,
coborârea în vagin şi expulzia placentei şi a membranelor.
Conduita în perioada de expulzie/delivrenţă a placentei.
Placenta după expulzie este atent examinată: formă, culoare, integritatea lobilor şi a membranelor, locul
de inserţie a cordonului ombilical, prezenţa infarctelor etc. Se face controlul manual al cavităţii uterine,
pentru a extrage cheagurile de sânge şi eventual resturile de membrane şi de cotiledoane. De reţinut!
Extracţia manuală a placentei este indicată în cazul în care: delivrenţa depăşeşte 30 de minute; sîngerarea
vaginală este peste 500 ml; intervenţii obstetricale. Se face suturarea eventualei epiziotomii. Mama se
menţine încă 2 ore în sala de travaliu, se supraveghează funcţiile vitale şi vegetative, comportamentul,
starea generală etc. Dacă aceasta doreşte, i se aduce copilul la sân ,numai după ce a fost complet
examinat.
4. Perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a hemostazei. Perioada a patra sau de
postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore după naştere şi delivrenţa, când se consolidează
hemostaza. În această perioadă contracţia uterului determină obstruarea vaselor uterine din stratul
plexiform(ligaturile vii), iar vasele din miometru se vor tromboza. Supravegherea lăuzei este obligatorie.
Travaliul se termină odată cu expulzia placentei şi consolidarea hemostazei. În cazul prezenţei unei
hemoragii, asistenta anunţă imediat medicul.
INTERVENŢII :
Asistenta : primeşte parturienta în sala de naştere cu amabilitate, o linişteştepe ea şi pe aparţinători, se
informează despre paritate, desfăşurarea naşterilor precedente, frecvenţa CUD, pierderea lichidului
amniotic: ora, culoarea, abundenţa; verifică carnetul de muncă şi grupa sanguină şi Rh-ul. Anunţă moaşa
sau medicul obstetrician . Pegăteşte materialul necesar pentru examenul obstetrical: mănuşi, antiseptice,
stetoscopul obstetrical sau cu ultrasunete, tensiometru.
Pregăteşte patul pentru parturientă prevăzut cu muşama, aleză; măsoară temperatura, TA,
pulsul;determină albumina în urină, la indicaţia medicului efectuează sondaj vezical dacă golirea vezicii
nu se produce spontan şi clisma evacuatoare, dacă nu prezintă scaun.
Ajută parturienta să se aşeze pe masa ginecologică sau în pat pentru examinare, după care transportă
pacienta la sală de travaliu dacă medicul indică, transportul se face în poziţie de decubit,dacă
membranele sunt rupte.
În sala de travaliu se urmăreşte evoluţia travaliului după:
- situaţia dilataţiei colului uterin (progresia dilataţiei); starea membranelor amniotice;
evoluţia prezentaţiei (raportul faţă de strâmtoarea superioară);aspectul lichidului amniotic;
dinamica uterina; bătăile cordului fetal.
Totul se consemnează în foaia specială de evoluţie a travaliului (partograma). Abaterile de la parametrii
normali constituie capitolul de intervenţie activă a medicului.
Intervenţiile asistentei medicale în sala de travaliu.
Stă lângă gravidă asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranţă. Asigură toaleta şi
igiena femeilor care nu se pot ajuta singure. Supraveghează şi ajută pacientele în stare gravă şi pe cele
agitate.
Urmăreşte TA, temperatura, CUD, BCF-urile şi, în general, evoluţia travaliului.
Execută examenul sumar general şi obstetrical în lipsa medicului (exceptând tuşeul vaginal).
Urmăreşte dinamica uterina şi BCF-urile cu cardiotocograful, notând ritmul, durata şi intensitatea CUD
în foaia de observaţie.
Semnalează imediat medicului anomaliile de dinamică uterina sau modificările BCF-urilor.
-supraveghează bătăile cordului fertal la inteval de 30 de minute la început, apoi la 15 minute , urmăreşte
succesiunea contracţiilor uterine, durata
- consemnează, la indicaţia medicului, modificarea colului, starea membranelor în foaia anexă
obstetricală
- semnalează apariţia unor fenomene (tulburări de dinamică, suferinţă fetală), realizează corectarea
medicamentoasă conform prescripţiei medicale ;
- supraveghează starea gravidei prin măsurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii; urmăreşte
comportamentul şi reactivitatea generală
- urmăreşte aspectul lichidului amniotic, raportează asupra modificărilor de culoare, cantitate ;
- Pregăteşte materialele necesare pentru asistenţa la naştere: câmpuri sterile, mănuşi sterile, materiale
de dezinfecţie, pense, foarfeci sterile, aţă pentru cordonul ombilical, materiale pentru prevenirea
oftalmiei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului,
În sală - colţ de reanimare fetală, în care se găsesc: sonde de cauciuc şi aspirator pentru dezobstruarea
căilor respiratorii superioare, oxigen, medicamente.
Asistenta medicală pregăteşte trusa cu instrumente de asistat, care cuprinde: valve late, sondă vezicală,
2 pense KOCHER, 1 foarfece, pensă anatomică cu dinţi, 2 pense MUSEAUX, ace curbe HAGEDORN,
portac; aţă sterilă groasă pentru legarea cordonului ombilical sau clemă ombilicală, aţă sterilă subţire
sau medie, catgut, sorţ de cauciuc şi casoletă cu halat şi câmpuri sterile. De asemenea, trebuie să mai
existe în sală şi casolete cu comprese, tampoane de vată şi mănuşi sterile, seringă sterilă, septozol, alcool,
tinctură de iod, apă oxigenată, substanţe analgezice pentru anestezie locală - xilină, novocaină (a se face
test de toleranţă).
În sală trebuie să mai existe: stetoscop obstétrical, ploscă plată, irigator prevăzut cu tub de cauciuc şi
canulă sterilă, 3 perii sterile sau soluţie antiseptică pentru aseptizarea mâinilor operatorului, sondă de
aspiraţie a mucozităţilor din C.R.S. ale fătului, sistem de aspiraţie în funcţiune, soluţie protargol 2% sau
nitrat de argint.
Dulapul pentru medicamente trebuie să conţină: antispastice (Papaverină, Scobutil); tranchilizante
(Diazepam); opiacee (Morfină), ocitocice (Oxistin, Ocitocină, Sandopart), glucoza 33% şi 5%, ser
fiziologic, vitamine (Bi, B6, C).
De asemenea, instalaţia de 02 trebuie să fie în funcţiune,etc.
În expulzie asistenta colaborează permanent cu gravida, sfătuind-o cum să respire şi să-şi prelungească
voluntar contracţiile; ajută femeia să”împingă”bine în efortul expulziv din timpul CUD, îi explică că
atunci când începe contracţia uterină dureroasă, femeia să-şi golească plămânii, apoi să-i umple cu aer,
să-şi blocheze toracele în inspiraţie, să împingă în jos(ca pentru defecaţie) trăgând cu mâinile de
suporturile metalice verticale ale mesei ginecologice, care susţin picioarele, bărbia este în piept, gura
închisă, să-şi menţină toracele blocat şi efortul expulziv cât maimult timp. Dacă contracţia durează, să
expire rapid şi să reia efortul expulsiv. Asistenta verifică abordul venos, la cerere oferă stetoscopul
obstetrical pentru consult, şterge faţa parturientei de transpiraţii, stropeşte cu apă faţa pacientei, îi
umezeşte buzele. LA apariţia crampelor musculare dureroase, masează moletul şi dorsoflexia piciorului
Supravegheză perineul în timpul expulziei, anunţă medicul pentru perinectomie sau epiziotomie în cazul
în care opune rezistenţă
Atribuţiile asistentei medicale.
Asistă expulzia respectând timpii . Când partea prezentată începe să întindă perineul, aşează gravida
pe masa ginecologică.
Pregăteşte câmpul operator după ce face o dezinfecţie largă suprapubiană, vulvoperineală şi a feţelor
posterointeme ale coapselor, cu o soluţie de alcool iodat, septozol etc.Aşază câmpurile sterile, izolând
regiunea vulvoperineală. Explică gravidei modul de execuţie al efortului susţinut. Ajută pe medic la
naşterea pe care o asistă.
Dacă i se va încredinţa să asiste la naştere, va respecta întocmai regulile de aspsie, astfel: îşi spală mâinile
cu trei perii sterile, cu apă sterilă şi săpun timp de 5 minute pentru fiecare perie, prima folosind-o până
la două laturi de deget de plică cotului, a doua până la jumătatea antebraţului iar cu a treia va spăla numai
mâna. Va avea grijă să nu se atingă de obiectele din jur (care sunt nesterile), apa să nu curgă puternic
pentru a stropi mâna sterilă, iar apa de pe mâini să se scurgă spre cot şi nu invers. După aceasta, mâinile
se freacă cu o soluţie diluată de alcool iodat, septozol şi alcool 70°. Va îmbrăca bluza şi masca sterile.
Naşterile fiziologice indicate le asistă numai sub supravegherea medicului, respectând întocmai cele mai
sus menţionate.
Acordă îngrijiri nou născutului, imediat după expulzie trebuie reanimat, stabilizat din punct de vedere
al funcţiilor vitale şi examinat sumar. Respiraţia NN sănătos, este amplă cu un ritm regulat şi prezintă
plâns viguros. Coloraţia este roz uniform, poate fi prezentă cianoză palmeo-plantară; zgomotele cardiace
sunt bine bătute, ritmice şi se percep pe partea stângă a sternului
Dezobstruează căile respiratorii ale nou-născutului, pensează, secţionează, ligaturează, pansează
cordonul ombilical şi acordă celelalte îngrijiri descrise mai sus.
In momentul când aşteaptă dezlipirea placentei supraveghează atent parturienta, urmărind starea
generală, cantitatea de sânge pierdut este (maximum 300 ml), fiind pregătită pentru o eventuală extracţie
manuală a placentei.
Observă semne de dezlipire a placentei prin apăsare cu mâna deasupra simfizei pubiene (manevra
Küstner); pierderi mici de sânge, contracţii uterine slabe, coborârea fundului uterin sub ombilic şi a
cordonului restant, uter dur contractat, apăsarea deasupra simfizei pubiene nu determină ridicarea
cordonului restant
Se prinde placenta cu palmele făcute căuş, răsuceşte membranele pentru evitarea ruperii şi rămânerii
acestora în cavitate, placenta se prinde într-un recipient steril.
Verifică integritatea placentei pe ambele feţe, acordă atenţie deosebită cotiledoanelor aberante, verifică
integritatea ţesuturilor moi materne (col,perineu), colaborează cu medicul în vederea suturării. La
indicaţia medicului se administrează un uterotonic: Ergomet, Methergin, pentru a asigura retracţia
uterină. Se controlează sângerarea prin orificiul vulvar, apoi asistenta efectuează toaleta vulvo-vaginală
cu apă sterilă, cu sau fără lichid antiseptic.După curăţirea epiziorafiei cu Rivanol, Mercurocrom, se
fixeaxă vulvo-perineal, un torşon steril. Lauza este ajutată să coboare de pe masa ginecologică, i se
schimbă eventual cămaşa se aduce la pat, se acoperă cu o pătură este supravegheată permanent., poate
prezenta: o reacţie nervoasă, cu frisoane şi tremurături – se linişteşte mama. Se măsoară pulsul, tensiunea
arteriale şi se notează în F.O.
LĂUZIA FIZIOLOGICĂ
Definiţie: Lăuzia este perioada de timp, 6 - 8 săptămâni, după expulzia placentei, în care se realizează
retrocedarea modificărilor sistemice produse de sarcină până la revenirea la starea morfofiziologică
dinainte de concepţie, practic lăuzia fiind terminată în momentul în care aparatul genital este apt pentru
a relua un nou ciclu gestational.
Clasificare:
1. Lăuzia imediată: durează 1 0 - 1 2 zile. Cuprinde:
a) perioada a patra sau de postpartum imediat (primele 24 ore imediat după delivrenţă);
b) lăuzia imediată propriu-zisă, care durează 1 0 - 1 2 zile.
2. Lăuzia tardivă: durează din ziua 10 până în ziua 42 - 48 din postpartum.
Modificările sistemice în lăuzie interesează aparatele cardiovascular, pulmo-
nar, renal, genital şi tabloul hematologic, care revine la normal în primele săptămâni.
Perioada a patra sau de postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore după naştere şi delivrenţa, când
se consolidează hemostaza. Supravegherea lăuzei este obligatorie. Travaliul se termină odată cu expulzia
placentei şi consolidarea hemostazei.
După delivrenţă, uterul contractat are marginea superioară (rundul uterin) la nivelul cicatricii ombilicale.
După unii autori „lăuzia este perioada care urmează naşterii fătului, începe odată cu terminarea perioadei
a lV a naşterii şi durează 6 săptămâni , are 3 perioade:
I-a lăuzia imediată primele 24 ore de la naştere; a-2-a lăuzia secundară primele 10-12 zile de la naştere;
a-3-a lăuzia tardivă pănă la 6 săptămâni
Modificările organelor genitale
Involuția începe la 2 zile de la naştere; la 2 săptămâni de la naştere uterul devine organ pelvin şi nu
poate fi palpat deasupra simfizei. Imediat după naştere uterul căntâreşte aproximativ 1 kg, după 1
săptămână el cântăreşteaproximativ 500 g, la sfârşitul săptămânii a 2 a de la naştere cântăreşte 300 g.
Involuția uterului se datorează dispariţiei edemului interstiţial , revenirii fibrelor care s-au hipertrofiat
la dimensiunile din afara gestaţiei.
La 2-3 zile de la naştere decidua se va diferenţia în două straturi: stratul superficial,şi stratul bazal care
conţine fundul glandelor endometriale şi care rămâne intact. Stratul bazal este refăcut in a 3-4 a
săptămână de la naştere.
Imediat după delivrenţă zona de inserţie placentară este de dimensiunile palmei mâinii. La sfârşitul celei
de-a doua săptămâni aria de inserţiei este de 3-4 cm în diametru. Colul uterin la câteva zile de la naştere
permite pătrunderea a două degete, pentru ca la sfarşitul primei săptămâni să fie permeabil la pulpa
indexului. La 2 săptămâni de la naştere orificiul intern este inchis, iar cel extern întredeschis.
Vaginul rareori îşi reia dimensiunile dinainte de naştere . Inelul himenal reprezintă carunculii
mirtiformi. Mucoasa îşi reduce dimensiunile.
Lohiile reprezintă scurgeri vaginale în care îşi au originea: liza cheagurilor formate în cursul hemostazei
, caduca necrozată , transudatul uterin.
Mirosul lohiilor este fad.Inițial până în ziua a 4-5 a , aspectul este sanguinolent datorită hematiilor , apoi
până în ziua a 15 a sunt seroase , iar până la 4 săptămâni sunt albe.
Modificările aparatului si sistemelor
Imediat după naştere apare o creştere a rezistenţei vasculare periferice , dartorită îndepărtării circulaţiei
uteroplacentare. Debitul cardiac rămâne crescut timp de 48 ore după naştere, iar travaliul cardiac şi
volumul plasmatic vor reveni gradat la normal în timpul primelor 2 săptămâni de la naştere.
Îin lăuzia imediată apare o poliurie transitorie datorită eliminării surplusului de apă din sectorul
interstiţial. Hipotonia vezicii urinare este frecventă în primele zile după naştere, apoi dispare.
Este destul de frecventă situaţia în care în primele zile de la naştere lăuza prezintă o stare depresivă,
probabil datorită unor factori hormonali şi emoţionali.
Imediat după naştere se menţine o leucocitoză cu creşterea predominantă a granulocitelor, limfopenie
şi eozinopenie.
Trombocitele cresc imediat după naştere;fibrinogenul scade lent, revine la valorile normale în 3-4
săptămâni. Steroizii placentari scad rapid, gonadotrofienle hipofizare revin la valorile dinaintea sarcinii,
PSH –ul mai rapid decât LH-ul.
La femeile care nu alăptează estrogenii cresc incapând cu sfârşitul primei săptămâni de lăuzie.
La femeile care alăptează estrogenii ajung la nivelurile dinainte de sarcină in aproximativ 2 săptămâni.
Nivelul progesteronului se menţine scăzut până înaintea reluării ciclurilor. Prolactina scade imediat după
naştere, iar după 4-6 săptămâni nivelul prolactinei este asemănător celui din afara lăuziei.
Restabilirea ciclului menstrual la femeia care nu alăptează apare la 6-8 săptămâni de la naştere. Primul
ciclu este de obicei anovulatoriu . Dacă femeia alăptează reluarea menstrelor are loc mai târziu, primele
două cicluri fiind anovulatorii.
Aspectele clinice ale lăuzei
Elementele clinice care se urmăresc în lăuzie sunt:
temperatura,aspectul sânilor, TA , pulsul , aspectul lohiilor, involuția uterului, cicatrizarea plăgii de
epiziotomie.
Temperatura curba termică - temperatura poate creşte până la 37 - 38°C în primele 5 zile, ca rezultat al
tulburărilor de tranzit intestinal, sau datorită instalării „furiei laptelui"; dacă temperatura este peste 38°C
şi persistă mai mult de 24 h, în primele două săptămâni, se etichetează înainte de toate ca o febră
puerperală;
Orice stare febrilă în lăuzie este considerată expresia unei infecţii, trebuind să fie tratată ca atare atâta
timp cât nu se infirmă.
Tensiunea arterială şi pulsul sunt stabile, şi trebuie urmărite în special în perioada lăuziei imediate.
Sarcina normală este asociată cu cerşterea apei extracelulare , iar creşterea diurezei puerperale este un
proces fiziologic , ocazional poate apărea în urină , în cursul primei săptămâni după naştere lactoză care
nu este detectată la examenul paraclinici obişnuit
Uterul regresează progresiv : în ziua a-2-a uterul se află la nivelul ombilicului, în ziua a-6- a se află a
jumatea distanţei dintre pubis şi ombilic , în ziua a -12 a se află la nivelul simfizei pubiene. La 6-8
săpămânni de la naştere are dimensiunile dinaintea naşteri, colul se închide treptat. Lohiile vor avea
aspectul deschis anterior .Microscopic în constitușia lohiilor se găsesc:
eritrocite , fragmente de deciudă , celule epiteliale , bacterii.
Microorganismele se găsesc chiar și în lohiile recolatate direct din cavitatea uterină. Plaga perineală în
mod normal se prezintă suplă cu tegumente nemodificate , nedureroasă.La 3-4 săptămâni de la naştere
apare o mică sângerare care dureză 2-3 zile. La 6-8 săptămâni, dacă femeia nu alăpteză apare menstruaţia
. Uneori menstruţia poate să nu apară atâta timp cât femeia alăptează. Amenoreea în timpul lactaţiei se
datorează unui deficit de stimulare ovariană de către gonadotrofinele hipofizare. Lăuzia tardivă este
dominată de lactaţie.
Atitudinea în lăuzie
În prima oră dupa naştere TA şi pulsul se măsoară la un interval de 15 minute. Cantitatea şi caracterul
pierderilor de sânge trebuie apreciată împreună cu dimensiunile şi consistenţa fundului uterin, pentru a
putea depista o eventuală atonie uterină, se palpează frecvent fundul uterului în primele ore postpartum.
Mobilizarea precoce în primele 24 ore este obligatorie pentru a preveni complicaţiile uterine, constipaţia
şi tromboembolică . Încă din prima zi se recomandă mobilizarea din a 2 şi a-3-a zi, se recomandă,
gimnastică medicală pentru ameliorea tonusului musculaturii abdominale şi a altor grupe muscualare.
Bandajul abdominal nu se mai recomandă pentru refacerea tonusului peretelui abdominal.
Deasemenea se realizează suprevegherea involuţiei uterului care trebuie să corespundă datelor
menţionate mai sus.
Toaleta vulvoperineală se face cu soluţii antiseptice de 2 ori pe zi. Femeia trebuie educată să-şi realizeze
singură toaleta regiunii vulvare dinspre anterior spre posterior, o pungă cu gheaţă poate fi aplicată în
regiunea perineală în primele ore după naştere pentru a reduce edemul şi disconfortul apărute după
epiziorafie. Se urmăreşte evoluţia plăgii de epiziorafie iar firele vor fi suprimate în a 4a zi de la naştere,
tratarea hemoroizilor apăruți destul de frecvent în sarcină se impune.Sensibilitatea vezicii urinare la
presiunea intravezicală şi capacitatea vezicii de a se goli spontan poate fi diminuată de analigezice de
conducţie ca de altfel şi de leziunile dureroase ale tractului genital. Retenţia urinară cu distenisa vezicii
urinare este o complicaţie frecventă a lăuziei imediate, aceasta impune o observare atentă pentru a fi
siguri că nu apare retenţia de urină.
Prima micţiune apare în primele 4 ore de la naştere, dacă în primele 4 ore nu a urinat se impune
administrarea de Miostin sau cateterismul vezicii urinare. Tranzitul intestinal se reia mai greu, primul
scaun apărând la 24-36 ore de la naştere, administrearea unor laxative este obligatorie la 48 ore de la
naştere dacă lăuza nu a avut scaun şi la cele cu epiziorafie.
Disconfortul produs de contracţia uterului, mai ales în momentul alăptării poate fi diminuat prin
administrarea de analgezice.
Frecvent în primele zile de la naştere femeia poate prezenta o stare depresivă, datorată mai multor
factori: declinul emoţional care urmează după naştere, disconfortul ce apare în lăuzia imediată,oboseală
ce urmează după travaliu, anxietate generată de îndoieli cu privire la capacităţile ei de a putea avea grijă
de copil după ieşirea din spital, teama de a deveni mai puţin atrăgătoare pentru soţul ei.
Această stare depresivă dispare fără nici un tratament după 2-3 zile cu toate că uneori poate persista
până la 10 zile, dacă persită sau se agravează atunci se impune consultul prishologic.
Dieta trebuie să fie cât mai completă , fără restricţii pentru femeile care au născut pe cale vaginală. În
prima zi se recomandă o alimentație hidrică , în ziua a 2 se poate trece la o alimentaţie completă. Dacă
la femeia care alăptează comparativ cu dieta din timpul sarcinii trebuie să fie bogată în calorii şi proteine.
Îngrijirea sânilor la lăuza care alăptează constă în : spălarea mamelonului şi areolei cu săpun şi apă
înainte şi după alăptare, evacuarea sânului trebuie făcută periodic , prin supt la 4 ore , iar dacă prezintă
fisuri mamelonare sânul nu mai trebuie alăptat pentru maximum 24 ore, în această perioadă fiind golit
prin muls artificial. Punerea copilului la sân se va face cât mai precoce , în primele 12 ore de la naştere,
durata suptului va fi de 20 -30 minute pt fiecare sân , iar în zilele următoare câte 15-20 min pentru
fiecare sân . Poziţia mamei în timpul alăptatului este în şezut pe scaun. Furia laptelui poate fi rezolvată
prin administrarea de analgezice comprese reci, retenţie hidrică iar pentru golirea sânului se
administrează oxitocin – im sau sandopart.
Lactaţia. Prin procesul de mamogeneză, glanda mamară se dezvoltă mult în sarcină. La sfârşitul sarcinii,
sub influenţa secreţiei hipofizare de prolactină, glanda mamară secretă doar colostru. După naştere,
secreţia de colostru se înlocuieşte în 2 - 3 zile cu cea lactată.
Secreţia abundentă de lapte ce stagnează la nivelul sânului face ca acesta să devină ferm, dur, cu
tegumente calde, uneori dureros şi însoţit de o uşoară febră (37,5°C) - „furia laptelui".
Reluarea actului sexual este bine să se realizeze după cel puţin 2 săpămâni de la naştere pentru că înainte
de această perioadă pe de o parte riscul infecţiei iar pe de altă parte este dureros datorită involuţiei uterine
şi cicatrizării incomplete a epiziotomiei sau a secreţiilor vaginale, la femeile cu epiziorafie constactul
sexual se poate relua după 2 luni de la naştere la cele fără epiziorafie la 6 săptămâni. Femeia trebuie
avertizată asupra faptului că alăptarea , determinând o supresie prelungită a secreţiei de estrogeni,
generează atrofia vaginală şi scăderea lubrifierii vaginale în timpul contactului sexual.
Externarea, dacă nu apar complicaţii puerperale se poate face în a -3 -4- a zi de la naştere. Recomandări
la externare: menţinerea unei igiene generaleşi locale , controlul temperaturii axilare în prima
săptămână , în fiecare zi, igiena sânilor, evitarea constipației.
După expulzie, nou-născutul este aşezat pe un câmp steril cald, între coapsele mamei şi este acoperit cu
un alt câmp cald.
Primele îngrijiri ce se acordă nou-născutului sunt:
-permeabilizarea căilor respiratorii superioare: se introduce în cavitatea buco-faringiană o sondă
Nelaton nr 12-14 sau un cateter de polietilenă nr 8 sau 10, cu balonaş; se aspiră secreţiile buco-faringiene
înainte de instalarea primei respiraţii.
-legarea secţionarea cordonului ombilical: se aplică două pense hemostatice, prima la 10-15 cm de la
inserţia abdominală a ombilicului, iar a doua înspre vulva parturientei; se secţionează cordonul ombilical
cu foarfecele chirurgical, între cele două pense; se ligaturează cordonul la 2 cm deasupra inserţiei
abdominale a cordonului, după care se face secţionarea cordonului la 1 cm distanţă de ligatură; se face
nodul, iar apoi se aplică un pansament steril şi se tamponează bontul ombilical cu tinctură de iod.
-aprecierea stării fătului la naştere (scorul APGAR): se vor urmări şi evalua cele cinci simptome ale
scorului Apgar, notându-se cu zero, unu sau două puncte: ritmul cardiac, respiraţia, tonusul muscular,
reflexele de iritabilitate, culoarea tegumentelor şi mucoaselor. Nou-născutul cu scorul sub 7 necesită
măsuri de reanimare (suma cifrelor acordate pentru fiecare simptom = scor Apgar).
-profilaxia oftalmiei gonococice: se îndepărtează secreţiile palpebrale şi oculare cu ajutorul compreselor
sterile umezite cu infuzie de muşeţel; se instilează în fundurile de sac conjunctivale, picături de soluţie
proaspătă de nitrat de argint 1%. După instilare, pleoapele sunt uşor masate, în sens circular, după care
se şterg ochii cu ser fiziologic steril.
-observarea aspectului, comportamentului şi eventualelor malformaţii: se cercetează integritatea
organismului pentru descoperirea eventualelor malformaţii vizibile.
-stabilirea sexului: se stabileşte sexul.
-măsurarea şi cântărirea: se măsoară cu pediometrul lungimea copilului; cu banda metrică se măsoară
circumferinţa capului, toracelui şi abdomenului; se cântăreşte copilul.
-stabilirea identităţii: se fixează nou-născutului o brăţară, ca mijloc de identificare, pe care se înscriu
datele de identitate (numele mamei).
-îngrijirea tegumentelor: se usucă tegumentele prin tamponarea cu un câmp steril cald, pentru a
îndepărta surplusul de „vernix caseosa”, acesta având rolul unui înveliş protector împotriva infecţiilor
şi a pierderilor de căldură.
-înfăşarea; se înfaşă nou-născutul în scutece sterile, încălzite.
-transportul în secţia de nou-născuţi: se transportă cu blândeţe, în condiţii de protecţie termică.
-aşezarea nou-născutului în pat: se aşează în pat, în salonul de nou-născuţi.
STUDIU DE CAZ
CULEGEREA INFORMAŢIILOR
INFORMAŢII SOCIALE
INFORMAŢII FIZICE
Greutate: 71 kg Înălțime: 1,70 m
Aspectul şi culoarea tegumentelor: normal colorate;
Aspectul şi culoarea gurii: buze uscate;
Aspectul şi culoarea nasului: fose nazale libere;
Aspectul dinților: alb-gălbui, îngrijiţi;
Aspectul părului: păr tuns mediu, îngrijit;
Probleme vizuale: nu;
Probleme auditive: nu;
TRUNCHI
Aspectul şi culoarea tegumentelor: normal colorate; la inspecţia sânilor se constată pigmentarea areolei
mamare, iar la nivelul abdomenului se constată mărirea sa în volum, linia mediană pigmentată şi
prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri.
Semne particulare: cicatrice în fosa iliacă dreaptă în urma intervenţiei de apendicectomie;
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate şi murmur vezicular prezent bilateral; respiraţii
ample, tahipnee 22/min.
Aparat cardio – vascular: cord în limite normale; şoc apexian în spatiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară stângă; zgomote cardiace ritmice; T.A. 110/70 mm Hg; AV=86 bătăi/min., puls
tahicardic.
Aparat digestiv şi glande anexe: apetit păstrat, masticatie eficace; reflex de deglutiţie păstrat; abdomen
destins în volum, normal pentru o sarcină la termen; tranzit intestinal încetinit, constipaţie, 1scaun/3
zile, miros fecaloid, culoare închisă, aspect uscat, cantitate ~100gr/zi.
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase; micţiuni frecvente, polakiurie, 8-9/zi miros
caracteristic, culoare galben închis, aspect tulbure, cantitate 1600ml./zi; cresc volumul, greutatea şi
capacitatea uterului; colul uterin îşi schimbă consistenţa; apare o scurgere vaginală;
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
Ţesut adipos subcutanat: normal, bine reprezentat;
Sistem osteo – articular: dureri lombare;
SNC: teamă, stare de nelinişte;
ROT: prezente;
MEMBRE
Aspectul și culoarea tegumentelor: normal colorate;
Semne particulare: nevi;
Mobilitatea articulatiilor: bună;
Se scoală singur: da; ajutat: nu;
Probleme în legătură cu mersul: nu;
Stângaci: nu; dreptaci: da;
ELEMENTE DE ALIMENTAȚIE
Regim: da; regim hidrozaharat și lactat, alimentar,
Apetit: păstrat;
Nr. de mese: 3/zi + 2 gustări; orele: 8.30 13.30 18.30
Alimente preferate: fructe, murături și dulciuri;
Băuturi preferate: sucuri naturale, berea;
Alimente pe care nu le poate consuma: grăsimi; varză, fasole, ceapă, usturoi,
Regimul a fost înțeles: da; urmat: da;
Servește singur masa: da; în salon: da; în sala de mese: nu;
ANALIZA SITUAŢIEI
Manifestări de dependență: Diagnostic de nursing:
-absenta scaunelor mai multe zile: 1 scaun la Constipaţie, datorită tranzitului intestinal
3 zile; încetinit, manifestată prin absenţa scaunelor
-dificultate în a defeca mai multe zile; 1 la 3zile şi dificultate în a
defeca;
Obiective de realizat:
1. M.G. să nu mai prezinte dureri în termen de 6 ore.
2. M.G. să nu prezinte risc de complicații în termen de 3 zile.
3. M.G.. să beneficieze de somn odihnitor, în timp de 2 zile;
4. M.G. să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice, în termen de 2 zile;
5. M.G.. să nu mai prezinte polakiurie, în termen de 2 zile;
6. M.G. să nu mai prezinte transpiraţii, în termen de 3 ore.
7. M.G. să prezinte puls în limite normale, în termen de 1 zi.
8. M.G. să prezinte o bună respiraţie, în termen de 3 ore.
9. M.G. să aibă forța musculară păstrată, în termen de 1 zi.
10. M.G. să participe la activități recreative, în termen de 2 zile;
5.A se mişca şi a avea Imobilitate, M.G. să aibă forţa -observ starea generală -M.G.. prezintă
o bună postură datorită sarcinii la musculară păstrată, a sănătăţii, a lui M.G.; forţă musculară
-mers greoi; termen, în termen de 1 zi. -planific un program de în termen de 1 zi;
-ameteli; manifestată prin exerciţii, în funcţie de
mers greoi și cauza imobilizării;
ameţeli. -o sfătuiesc pe M.G. să-
şi schimbe poziţia în
pat, pentru a evita
apariţia escarelor;
-o pregătesc pe
M.G.psihic, în vederea
oricarei tehnici de
îngrijire;
-îi redau încrederea că
această imobilitate, este
o stare trecătoare;
-la nevoie, o servesc la
pat cu cele necesare;
6.A se recreea. Dificultate de a M.G. să participe la -observ starea pacientei; -M.G. participă
-inactivitate; îndeplini activități recreative, -explorez activitățile la activități
activități în termen de 2 zile; recreative care i-ar recreative în
recreative putea produce plăcere; termen de 2 zile;
datorită -analizez şi stabilesc
spitalizării și dacă acestea sunt în
tratamentului concordanţă cu starea sa
administrat, psihică şi fizică;
manifestată prin -împreună cu pacienta,
inactivitate. planific activităţi
recreative;
-asigur mediul
corespunzător și
condiţii optime pentru
aceste activităţi;
-la nevoie, amenajez
camere de recreere:
audiţii muzicale,
vizionări de filme, TV;
-o ajut să execute tehnici
de relaxare şi observ
modul cum le
realizează;
-apreciez impactul
activităților recreative
asupra pacientei;
SPITALUL JUDEŢEAN ARGEŞ
SECŢIA: OBSTETRICĂ – GINECOLOGIE
NR. F.O. 12743
SCRISOARE MEDICALĂ
NUME: M PRENUME: G
VARSTA: 25 ani SEX: feminin
ADRESA: Loc. Piteşti, Jud. Argeş, Str - Bl. - Sc. -, Apt. -.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: lehuzie fiziologică;
Doamna M.G.,în vârstă de 25 ani, născută la data de 17.10.1985, domiciliată în, Loc. Piteşti, Jud.
Argeş, Str. Aleea Nicolae Gane, Bl. P6a, Sc. A, Apt. 13, de profesie salariat, asigurată la CJAS ARGES,
s-a prezentat de urgenţă în secţia OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE, în data de 12/06/2010 până la
17/06/2010, având următoarele motive:
eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-9micț/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraţii
abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi, ameţeli, treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu
linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse și flancuri, pigmentarea areolei mamare la
nivelul sânilor;
Se internează în secţia Maternitate I, cu diagnostic de sarcină de 39 săpt., prezentaţție craniană
(pr.cr.), membrane intacte (M.I.).; naşte spontan un făt viu de sex masculin, de 3.400 kg.
În cursul internării, s-au efectuat următoarele investigaţii: Creatinina: 1,14 mg/dl;
Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68, MONO:
0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL, MCH:
21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6, NEU%:
84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18 mg/dl.
S-a efectuat următorul tratament: Glucoză 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12 ore; Ketonal
2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilină 1%, 1 fiolă; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os; Administrare de
O2; Spălături locale cu sol. de permanganat de potasiu;
DIALOG LA EXTERNARE
Data externării: 17.06.2011
Destinaţia la externare: domiciliu, Piteşti, Argeş.
Mijloc de transport: maşina personală a familiei;
Situaţia familiară: bună;
Capacitatea de a-şi acorda îngrijiri: da
Recomandări la externare:
- repaus fizic şi sexual 6 săptămâni;
- toaleta sânilor zilnic;
- igiena locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizării regiunii genitale cu săpunuri tari;
- alimentaţie bogată în vitamine;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate după 6 săptămâni.
Impresii de la spitalizare: s-au asigurat îngrijiri necesare corespunzătoare şi se declară mulţumită;
Au fost atinse scopurile: da, pacienta se externează cu stare generală bună.
EVALUAREA CAZULUI
Pacienta M.G., în vârstă de 25 ani, de sex feminin, născută la data de 17.10.1985, spitalizată de la
data 12.06.2010 până la 17.06.2010, pentru următoarele motive: eliminarea dopului gelatinos, CUD,
nelinişte, polakiurie 8-9micț/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete, ţipete,
mers greoi, ameţeli, treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa
vergeturilor pe coapse şi flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul sânilor;
Pe baza examenului clinic general: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-
9micț/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraţții abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi, ameţeli,
treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse
şi flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul sânilor şi a examenului paraclinic : Creatinina: 1,14
mg/dl; Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68,
MONO: 0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL,
MCH: 21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6,
NEU%: 84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18
mg/dl, s-a confirmat diagnosticul medical: sarcină de 39 săpt., prezentaţie craniană (pr.cr.), membrane
intacte (M.I.) și următoarele diagnostice de nursing:
1. Durere, datorită declanşării travaliului manifestată prin contracţii uterine dureroase.
2. Probabilitatea atingerii integritatii fizice şi psihice, datorită lipsei de îngrijire manifestată prin risc de
complicații.
3. Insomnie, datorită stării de anxietate, manifestată prin somn agitat şi treziri frecvente;
4. Constipaşie, datorită tranzitului intestinal încetinit, manifestată prin absenţa scaunelor mai multe zile;
1 la 3zile și dificultate în a defeca;
5. Eliminare urinară inadecvată cantitativ, datorită presiunii uterului gravid asupra vezicii urinare,
manifestată prin polakiurie, 8-9 micț./zi.
6. Diaforeză, datorită efortului fizic din timpul naşterii, manifestată prin transpiraţii abundente.
7. Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei, datorită durerii, manifestată prin puls tahicardic, 86 bătăi/min.
8. Dispnee, datorită durerilor, manifestată prin tahipnee, 22 resp./min.
9. Imobilitate, datorită sarcinii la termen, manifestată prin mers greoi și ameţeli.
10. Dificultate de a îndeplini activităţi recreative datorită spitalizării şi tratamentului administrat,
manifestată prin inactivitate.
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Glucoză 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12
ore; Ketonal 2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilină 1%, 1 fiolă; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os;
Administrare de O2; Spălături locale cu sol. de permanganat de potasiu;
I-am acordat următoarele îngrijiri de nursing:
-observ durerea, lombară, de intensitate când crescută, când redusă;
-îi asigur confortul şi îndepărtez factorii agravanţi;
-o aşez într-o poziţie corespunzătoare instalând parturienta în pat sau pe masa ginecologică;
-monitorizez contracțiile şi dilataţia colului şi o încurajez la orice progres obţinut;
-o învăţ tehnici de relaxare;
-observ starea generală a parturientei;
-aplic măsuri de prevenire a complicaţiilor
-asigur un mediu de protecţie psihică adecvat stării sale, prin înlăturarea excitanţilor psihici;
-aplic psihoterapia;
-o încurajez pe M.G. să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, frica, opiniile;
-o încurajez pe M.G. cu privire la starea de sănătate, punând-o în legătură cu parturiente care au trecut prin
aceleaşi momente şi sunt bine;
-observ somnul: somn agitat, 5-6 ore pe noapte;
-întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului şi identific cauza anxietăţii;
-creez o senzaţie de bine lui M.G., prin discuţiile purtate;
-aplic tehnici de îngrijire curentă, necesare obţinerii stării de satisfacţie;
-observ şi notez în F.O. frecveţa şi consistenşa scaunelor : 1 scaun la 3 zile, cantitate aprox. 100gr.,
consistenţă uscată, miros fecaloid, culoare închisă;
-o determin pe M.G. să ingere o cantitate suficientă de lichide;
-stabilesc împreună cu M.G. un orar regulat de eliminare, în funcţie de activităţile sale;
-o determin pe M.G. să urmeze o alimentaţie fracţionată, uşor digerabilă;
-observ, măsor și notez în FO cantitatea şi calitatea urinei: polakiurie, 8-9 micț/zi, culoare galben închis,
aspect tulbure, miros caracteristic, 1600ml/zi;
-fac zilnic bilanţul hidric, măsurând ingestia şi excreţia;
-recoltez urina pentru examene chimice şi bacteriologice;
-asigur o atmosferă caldă și răspund prompt la solicitările şi chemările pacientei;
-asigur igiena corporală riguroasă;
-schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
-încurajez pacienta să–şi exprime gândurile şi sentimentele în legătură cu problema sa;
-observ starea de sănătate a pacientei;
-ajut şi menţin tegumentele pacientei curate şi uscate;
-şterg tegumentele ori de câte ori este necesar;
-schimb lenjeria de corp;
-menţin igiena riguroasă a plicilor şi spaţiilor interdigitale;
-asigur îmbrăcăminte uşoară şi lejeră;
-cu tact şi cu blândeţe, solicit pacientei să se spele;
-observ, măsor şi notez funcţiile vitale în F.O.: AV=86bătăi/min., T.A.=110/70mmHg;
-educ pacienta să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulația sângelui;
-o învăţ să aibă alimentație bogată în fructe, zarzavaturi;
-administrez medicaţia prescrisă de medic şi urmăresc efectul acesteia
-aplic tehnici de favorizare a circulației: exerciţii active, pasive, masaje.
-observ, măsor şi notez respiraţile în FO: 22 resp./min., tahipnee;
-umezesc aerul din încăpere şi îi recomand parturientei repaus vocal;
-îi asigur o poziție corespunzătoare;
-pregatesc psihic parturienta, în vederea aplicării tehnicilor de relaxare între contracţii;
-stau lângă parturientă, îi ofer confortul psihoafectiv de care are nevoie, oferindu-i siguranţă;
-observ starea generală a sănătăţii, a lui M.G.;
-planific un program de exerciţii, în funcţie de cauza imobilizării;
-o sfătuiesc pe M.G. să-şi schimbe poziţia în pat, pentru a evita apariţia escarelor;
-o pregătesc pe M.G.psihic, în vederea oricarei tehnici de îngrijire;
-îi redau încrederea că această imobilitate, este o stare trecătoare;
-la nevoie, o servesc la pat cu cele necesare;
-observ starea pacientei;
-explorez activităţile recreative care i-ar putea produce plăcere;
-analizez şi stabilesc dacă acestea sunt în concordanţă cu starea sa psihică şi fizică;
-împreună cu pacienta, planific activităţi recreative;
-asigur mediul corespunzător şi condiţii optime pentru aceste activităţi;
-la nevoie, amenajez camere de recreere: audiţii muzicale, vizionări de filme, TV;
-o ajut să execute tehnici de relaxare şi observ modul cum le realizează;
-apreciez impactul activităţilor recreative asupra pacientei;
După 5 zile de spitalizare, se externează cu lehuzie fiziologică şi următoarele recomandări:
- repaus fizic şi sexual 6 săptămâni;
- toaleta sânilor zilnic;
- igiena locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizarii regiunii genitale cu săpunuri tari;
- alimentaţie bogată în vitamine;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate după 6 săptămâni.
Din însumarea notelor rezultă scorul care poate fi maximum 10 (stare funcţională foarte bună) şi
minimum 0 (moarte clinică, fără a exclude totuşi posibilităţile de resuscitare). Scorul Apgar normal trebuie
să fie cel puţin 8. Sub această valoare, nou – născutul necesită îngrijiri speciale şi determinarea repetată
a scorului până la normalizarea sa.
Îngrijiri acordate după naștere
1. Se face un examen clinic rapid dar complet al nou – născutului, pentru a depista eventuale malformaţii
congenitale (osoase, cardiace, ale cavităţii bucale, etc.)
2. Se face cântărirea, măsurarea lungimii şi a perimetrelor.
3.Se leagă de mâna nou-născutului un cartonaş de identitate cu un număr corespunzând cu cel dat mamei
.
4. Se face pansamentul bontului ombilical cu comprese sterile crestate, înmuiate în alcool de 700 şi
deasupra se trage o faşă circulară de susţinere în jurul abdomenului .În unele maternităţi bontul este lăsat
liber, să se usuce mai repede.
5. Se înfaşă nou – născutul în scutece sterile făcându-i-se şi o "glugă" deoarece are păr puţin ca să-i
protejeze capul şi este dus fie în salonul de nou-născuţi, fie în camera (rezerva) unde va sta cu mama lui.
6. Se controlează de câteva ori pansamentul ombilical, ca nu cumva să existe vreo sângerare la nivelul
ligaturii.
7. Se urmăreşte ca nou – născutul să urineze în cel mult o oră de la naştere. Absenţa micţiunilor poate
însemna o malformaţie congenitală pe căile urinare: imperforaţia uretrei, fistule ale vezicii urinare cu
deschidere în organe învecinate.
8. În decurs de maximum 24 de ore de la naştere, nou – născutul trebuie să elimine un scaun cu caractere
speciale, numit meconiu. Acesta se prezintă ca o masă verzuie-negricioasă şi este alcătuit din mucus,
secreţii interstinale, bilă, epitelii descuamate. Absenţa eliminării de meconiu poate fi produsă de o
malformaţie congenitală a tubului digestiv: stenoză intestinală, atrezie (lipsa formării) anorectală,
imperforaţie anală.
9. Se întocmeşte foaia de observaţie a nou – născutului, cu toate datele constatate, cu scorul Apgar etc.
Îngrijirile ulterioare din perioada neonatală
1. Zilnic, cât timp se află în maternitate, nou – născutului va fi examinat clinic, i se va controla temperatura,
va fi cântărit, se vor nota scaunele, toate datele fiind înregistrate în foaia de observaţie şi graficul anexat
acesteia.
2. Pansamentul ombilical (dacă a fost pansat) se schimbă zilnic, iar pentru fixarea lui se foloseşte tot faşă
circulară.
3. Nou – născutul va fi spălat după fiecare scaun în regiunea ano-perineală şi uns cu un unguent protector
(sau chiar cu ulei fiert şi apoi răcit) pentru a se preveni apariţia eritemului fesier (zonă roşie iritativă,
produsă de scaune numeroase şi acide). Prima baie generală se va face însă de abia la 24 de ore după
detaşarea bontului ombilical.
4. În primele zile de viaţă se face vaccinarea împotriva hepatitei acute virale tip B (vaccin Engerix).
5. Înainte de externarea din maternitate se face vaccinarea B.C.G. (bacil Calmette-Guerin) împotriva
tuberculozei.
Alimentația nou – născutului la termen sănătos
Fiind vorba de un nou – născut fără probleme, alimentaţia se începe precoce, la 3-6 ore după naştere.
Există mai multe alternative, în funcţie de mamă şi de posibilităţile ei.
a) Alimentaţia ideală la această vârstă este cea naturală, adică cu lapte matern exclusiv. Dacă mama poate
alăpta direct, NN va fi pus la sân şi va suge singur. Dacă nu poate alăpta direct se va mulge cu pompiţa
într-o cană sterilă şi va hrăni copilul cu linguriţa.
Pentru suptul direct sunt două posibilităţi:
- să fie pus la sân din 3 în 3 ore, în total 7-8 supturi în 24 h;
- să fie pus la sân ori de câte ori NN ţipă şi vrea să sugă.
Şi într-un caz şi în celălalt, durata supturilor va fi progresivă, începând cu 1-2 minute în prima zi şi crescând
treptat, astfel încât la o săptămână un supt să dureze 15-20 minute. Trebuie să se dea dintr-un singur sân
la fiecare supt şi să se schimbe cu celălalt sân la suptul următor, astfel încât să fie stimulată secreţia lactată
la ambii şi să nu se producă iritaţia vreunuia din ei. Înainte de fiecare supt, mama îşi va spăla sânul cu apă
şi săpun şi apoi îl va clăti şi şterge bine.
În cazul când nu se poate pune nou – născutul la sân să sugă, el va fi alimentat cu linguriţa. Cantitatea de
lapte matern administrat va creşte progresiv de la o zi la alta, potrivit unei formule valabilă pentru primele
8 -10 zile de viaţă şi anume:
Lz = (z – 1) x 70 sau 80
În această formulă:
Lz = cantitatea de lapte matern in ml. necesară în ziua z (de la I-a la a VIII-X-a zi de la naştere)
70 = coeficient pentru nou – născutul cu greutatea la naştere sub 3.250 g
80 = coeficient folosit pentru nou – născutul cu greutatea la naştere peste 3.250 g
Cantitatea totală astfel aflată se împarte la 7 mese, la câte 3 ore interval.
b) Dacă mama nu are deloc lapte pentru nou – născut se poate institui alimentaţia artificială, adică
exclusiv cu alte tipuri de lapte în afara celui matern. Pentru perioada neo-natală sunt indicate:
- preparate industriale de lapte adaptat: Similac, Humana 1;
- preparate industriale de lapte semiadaptat: Milupa Milumil, Milupa Aptamil, Morinaga, Bebelac nr.1,
Nan, Snow, Sunny Baby.
Toate aceste produse au câte o mensură de plastic în ambalaj, se reconstituie în apă fiartă şi răcită, fără
nici un alt adaos, conform instrucţiunilor de pe etichetă. Numărul de mese este de 6 – 7 în 24 ore, iar
cantitatea zilnică este de 150-200 ml/kgcorp.
Mai poate fi utilizat laptele praf integral (tip Rarău) însă preparat într-o concentraţie mai slabă şi anume
8% şi cu un adaos de 5% zahăr. Deci pentru o porţie de 200 g se folosesc 190 ml apă fiartă şi răcită, 3
linguriţe cu vârf de praf de lapte (cca 15 g) şi 2 linguriţe rase de zahăr (10 g).
Laptele de vacă nu este indicat la aceasăt vârstă. Dacă însă nu există alta posibilitate, se va utiliza lapte
de vacă bine fiert, diluat ½ cu ceai şi zaharat 5 g%.
În aceste două ultime situaţii, numărul de mese este de 7 în 24 ore iar cantitatea zilnică de lapte diluat
este de 150-180 ml/kgcorp.
ÎNGRIJIREA PREMATURULUI
Prematurul este nou-născutul dintr-o sarcină care a durat mai puţin de 37 săptămâni. Prin convenţie,
deoarece uneori vârsta gestaţională nu poate fi determinată cu exactitate, se admite ca fiind prematur,
nou-născutul care are la naştere greutatea egală cu sau sub 2.500 g şi lungimea sub 47 cm.
Dismatur este copilul cu greutatea mică pentru vârsta gestaţională, nou-născut dintr-o sarcină dusă până
la termen sau în apropierea termenului dar cu greutatea egală cu sau sub 2.500 g la naştere și lungimea
depăşeşte 47 cm.
Clasificarea prematurității
Prematuritate gradul I sau uşoară : copilul are la naştere greutatea 2.500-2.000 g.
Prematuritate gradul II sau medie : greutatea la naştere este între 2.000-1.500 g.
Prematuritate gradul III sau gravă : greutatea la naştere este între 1.500-1.000 g.
Prematuritate gradul IV : greutatea la naştere sub 1.000 g.
Cauzele prematurității se clasifică în 4 mari grupe:
1. Cauze mecanice, de pe urma cărora se nasc prematuri "sănătoşi", fiind vorba doar de întreruperea
înainte de termen a sarcinii.
a) Cauze mecanice materne:
- excitabilitate uterină crescută;
- diferite traumatisme suferite de mamă: trepidaţii, căzături,
lovituri, eforturi fizice raporturi sexuale în ultimele luni de sarcină, intervenţii chirurgicale pe abdomen;
- traumatisme psihice: conflicte familiale, "sperietură";
- afecţiuni locale ale uterului şi anexelor: hipoplazie uterină,
versiune a uterului, fibromioame sau alte tumori uterine, endometrioză, metroanexite şi sechelele lor.
b) Cauze mecanice anexiale: hidramnios; deslipire prematură a placentei; anomalii ale cordonului
ombilical (implantare vicioasă,
compresiuni); placenta praevia; apoplexie uteroplacentară; ruperea precoce a membranelor.
c) Cauze mecanice ovulare (fetale): sarcina gemelara; prezentaţie transversă a fătului; unele malformaţii
congenitale ale fătului.
2. Cauze morbide, de pe urma cărora rezultă prematuri suferinzi și dismaturi:
a) Cauze morbide materne:
- boli infecţioase acute: gripa, hepatita acută virală,
scarlatina, rujeola, febra tifoidă, septicemia, rubeola, toxoplasmoza, pneumoniile;
- boli infecţioase cronice: tuberculoza, sifilisul, malaria,SIDA;
- boli interne: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, ictere de
diferite etiologii, cancere cu diferite localizări şi de diferite tipuri, anemii diverse, leucemii,
glomerulonefrita acută difuză, insuficienţa renală;
- boli endocrine: hipertiroidismul; metroragii endocrine;
- boli obstetricale: disgravidiile (sarcină toxică), metroragii
de diferite cauze, bazin cu conformaţie vicioasă.
- Intoxicaţii cronice şi toxicomanii: alcoolism, tabagism,
saturnism (intoxicaţia cronică cu plumb), morfinomanie, cocainomanie şi alte consumuri de droguri.
b) Cauze morbide anexiale: leziuni degenerative placentare; infarcte placentare.
c) Cauze morbide fetale: nanism intrauterin; trisomie 21 (boala Langdon Down),
trisomie 18 (sindrom Edwards).
3. Cauze carenţiale, de pe urma cărora se nasc mai ales dismaturi:
- starea de subnutriţie a mamei; carenţe proteice;
- hipo- şi avitaminoze materne;
- surmenaj.
4. Cauze de mediu, care au rol favorizant şi nu determinant al prematurităţii şi dismaturităţii:
- nivel economic scăzut al familiei;
- grad de cultură redus;
- igienă deficitară;
- ambianţă familială nefavorabilă;
- locuinţă insalubră;
- nelegitimitatea copilului.
Caractere morfologice.Pielea este roşiatică, subţire; prin grosimea ei se văd venele superficiale.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este absent în totalitate, inclusiv bula de grăsime a obrajilor. Din această
cauză faţa are forma unui triunghi cu vârful în jos, bărbia este ascuţită, fruntea încreţită aproape zbârcită.
La craniu fontanela anterioară este larg deschisă. Apare însă şi altă fontanelă deschisă, situată între oasele
parietale şi occipital. Aceasta are forma triunghiulară şi se numeşte fontanela posterioară sau lambdoidă.
Unghiile nu ajung la marginea falangelor. Pavilioanele urechilor nu au scheletul cartilaginos format şi, din
cauza structurii membranoase, nu au reliefurile întâlnite la adult şi sunt uşor pliabile, revenindu-şi foarte
lent.
La băieţi testiculele nu sunt coborâte în scrot. La fetiţe, labiile mari nu ajung să le acopere pe cele mici.
Prematurii prezintă frecvent hernii (hernie ombilicală, hernii inghinale).
Marile deficiențe funcționale ale prematurilor
Naşterea înainte de termen are drept consecinţe deficite în apariţia şi maturizarea unor funcţii
importante.
Deficienţele funcţionale ale aparatului respirator:
- ventilaţia pulmonară redusă ceea ce înseamnă o oxigenare defectuoasă a ţesuturilor
şi organelor;
- lipsa de maturitate a centrilor respiratori bulbo-pontini,
ceea ce duce adesea, la prematurii gravi, la întreruperea respiraţiei (crize de apnee şi cianoză) care le
poate pune în pericol viaţa;
- deficitul de surfactant, substanţa care căptuşeşte pereţii
alveolari şi asigură forma sferică a alveolelor pulmonare, împiedicând colabarea lor. În absenţa
surfactantului, alveolele pulmonare se pot colaba, rezultând în plămâni zone neaerate (atelectazie
pulmonară), unde se pot grefa cu uşurinţă infecţii bacteriene;
- absenţa reflexului de tuse face ca lichidele şi corpii străini
aspiraţi în căile respiratorii să nu poată fi eliminate, ceea ce poate duce la asfixie sau la bronhopneumonie
de aspiraţie.
Deficienţele funcţionale ale aparatului cardiovascular:
- tensiunea arterială cu tendinţa de scădere: face uşor colaps
vascular, stare de şoc;
- fragilitate capilară: face uşor hemoragii.
Deficienţele funcţionale ale aparatului digestiv:
- reflex de supt slab, la prematurii gravi chiar absent;
- reflex de deglutiţie defectuos la prematurii gravi
chiar absent;
- capacitate gastrică redusă
- toleranţă scăzută la lipide
Deficienţele de termoreglare:
- lipsa ţesutului adipos protector, lipsa activităţii musculare şi
suprafaţa corporală relativ mare pentru o greutate atât de mică, îl fac pe prematur foarte vulnerabil la
frig;
- lipsa transpiraţiei şi a altor mecanisme de termoliză sîl face sensibil la supraîncălzire;
- lipsa de dezvoltare a centrilor termici din hipotalamus determină o termolabilitate a
prematurului;
Deficienţele imunitare îl fac pe prematur foarte vulnerabil în faţa infecţiilor prin :
- absenţa sistemului limfatic;
- absenţa anticorpilor prin incapacitate de sinteză a lor;
- lipsa complementului seric (grup de factori care participă la
reacţiile antigen-anticorp şi pot distruge un antigen străin pătruns în corp);
- activitate fagocitară redusă a leucocitelor.
Intervenții la domiciliu
- asigurarea condițiilor de mediu
- cameră separată, călduroasă, mobilier limitat strict la necesitățile copilului, lumină
corespunzătoare, temperatură optimă, curățenie
- alimentația
- să se facă la aceleași ore
- stimularea participării active a copilului: să țină biberonul, apoi cana, să bea singur din cană, să
țină în mână un biscuit, iar la 1 an să folosească lingurița
- calcularea corectă a rației alimentare, în funcție de vârstă
- respectarea principiilor diversificării alimentației (vârstă, stare de sănătate, ordinea introducerii
alimentelor noi, introducerea treptată din punct de vedere cantitativ, urmărirea toleranței digestive)
- igiena corporală – baia
- zilnic la aceeași oră, de preferința seara
- vănița va fi utilizată numai în acest scop
- temperatura camerei 22 - 24º C
- temperatura apei 37º C
- durata nu va depăși 5 – 8 minute
- nivelul apei să nu depășească umerii copilului
- lângă văniță vor fi pregatite cele necesare îmbrăcării
- după baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare
- ștergerea ochilor se va face cu o compresă sterilă, dinspre unghiul exterior spre cel interior
- orificiile nazale și auditive se vor curăța cu tampoane de vată
- somnul
- respectarea orelor de somn în funcție de vârstă
- asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea încăperii, fără excitanți optici sau acustici
- regimul de viață
- trebuie să țină cont de particularitățile fiecărui copil, va fi individualizat în funcșie de vârstă,
starea de sănătate
- se vor alterna regulat perioadele de somn, alimentație, veghe
- se va evita prelungirea stării de veghe care poate determina plâns, agitație, întârzierea adormirii
la ora de somn
- îmbrăcămintea
- lenjeria de corp va fi confecționată din bumbac, de culoare deschisă
- va fi adecvată vârstei și anotimpului
- ușor de manevrat
- spălat zilnic, fiartă și călcată
- educarea sfincterelor
- după vârsta de 5 – 6 luni copilul va fi așezat cu regularitate pe oliță, la aceleași ore, după
alimentație sau când se trezește
- aprecierea dezvoltării fizice
- greutatea, înălțimea și perimetrele vor fi măsurate periodic
- se va aprecia funcționalitatea diferitelor organe (maturitatea)
- se va urmări erupția dentară
- aprecierea dezvoltării psiho-motorii
- constituie criteriul în aprecierea gradului de maturitate al sistemului nervos
- aprecierea cuprinde: motricitate, postură, coordonare, dezvoltare senzorială, comportament,
limbaj
- contribuția părinților la o dezvoltare psiho-motorie adecvată se realizează prin: masaj cu blândețe,
gimnastică (gradată, progresiv, continuu, efectuând mișcări de extensie, flexie, abducție, adducție) joc
(contribuie la dezvoltarea atenției, imaginației, capacității intelectuale; se pot oferi după varsta de 3 luni
jucarii viu colorate, din material plastic, lavabil), comunicare permanentă, anturaj plăcut
- aprecierea gradului de nutriție
- elemente de referință: țesutul adipos, turgor, tegumente și mucoase
- climatul familial
- părinții vor asigura un climat de afectivitate, protecție, calm
- se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictivă sau de respingere care poate influența negativ
dezvoltarea copilului
- călirea organismului
- factorii utilizați: apă, aer, soare
- se începe de la 2 – 3 luni
- de preferat utilizarea mai multor factori o dată, în funcție de vârstă; aplicați treptat și progresiv
- imunizările active
- contribuie la creșterea rezistenței specifice organismului față de infecții
- se fac după calendarul stabilit de MS
- principalele vaccinări sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomielitică, antirujeolică, antigripală,
antihepatică
- prevenirea accidentelor
- supravegherea atentă și constantă de către adulți
- să se evite plasarea copilului pe scaun
- să nu se ofere jucării din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici
- să se măsoare temperatura apei de baie și a alimentelor lichide
- să se indepărteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse în gură și apoi aspirate:
nasturi, butoni, monede, ace
- alimentarea să se facă corespunzător: cu răbrade, în poziție adecvată, alimentele tăiate în bucăți
mici
- să nu se plaseze pături și perne în exces, în patul copilului
- să nu se lase la îndemâna copiilor medicamente
- să se țină copilul în brațe cu ambele mâini
- să se protejeze prizele electrice
- să se îndepărteze obiectele tăioase, ascuțite
- în timpul somnului să se ridice barele laterale ale patului
- în timpul transportului cu mașina să se imobilizeze copilul în hamuri
BRONHOPNEUMONIA
Definiție. Este o afecțiune pulmonară acută,gravă, întâlnită până la vârsta de 3 ani, de regulă,carcterizată
de apariția multiplelor focare de condensare, centrate pe o bronhie lobulară și , cel mai adesea, prezente în
ambii plămâni.
Etiologie.
Cauza determinantă : infecția pulmonară aerogenă sau hematogenă cu pneumococ, Haemophilus
influentzae, Klebsiella pneumoniae ,sau , mai rar alți germeni bacterieni.
Cauze favorizante : sezonul rece,vârsta mică,rezistența scăzută la infecții.
Simptomatologie.
- Debut brusc în plină sănătate sau în urma unei infecții acute a căilor aeriene superioare;
- Febră foarte ridicată, uneori peste 40 grade Celsius;
- Dispnee marcată cu polipnee,geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nazale care ritmează mișcările
respiratorii, tiraj intercostal,cianoză perioronazală;
- Tusea este frecventă, obositoare
- Starea generală a sugarului sau copilului mic este profund alterată, reactivitatea scăzută, privirea
anxioasă, facies suferind, anorexie manifestată prin refuzul sânului sau al biberonului; în formele grave se
poate instala coma hipoxică;
- Deseori se asociază manifestări de insuficiență cardiacă: tahicardie extremă, jugulare turgescente,
edeme periferice chiar și la față.
Investigații paraclinice : examenul radiologic pulmonar ,hemoleucograma, gazometria sanguină, examen
bacteriologic din secreția traheală, urmat de antibiogramă.
Complicații posibile : insuficiența cardiacă , convulsiile febrile, meningita bacteriană, diareea însoțită de
vărsături.
Evoluție și pronostic.
Netratată , bronhopneumonia determină în aproape toate cazurile moartea copilului. Sub tratament
corespunzător, instituit precoce, sunt multe șanse de vindecare, cu o durată a bolii de 7-15 zile.
INSUFICIENȚA CARDIACĂ
Definiția. Este incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar organelor și țesuturilor
corpului.
Există, în funcție de sediul de producere:
- insuficiență cardiacă stângă;
- insuficiență cardiacă dreaptă;
- insuficiență cardiacă globală, interesând ambele părți ale inimii.
Etiologie
a. Cauze cardiace:
- unele cardiopatii congenitale;
- endocardite, miocardite și pericardite exudative sau constrictive;
- valvulopatiile inimii în stadiile avansate de evoluție;
- aritmiile grave.
b. Cauze vasculare:
- hipertensiunea arterială din glomerulonefritele severe;
- fistulele arterio-venoase periferice.
c. Cauze pulmonare și pleurale:
- pneumopatii grave: bronhopneumonie, pneumonii interstițiale severe, pneumonii lobare întinse;
- pleurezii de mare cavitate cu cantități importante de lichid; pneumotorax; evacuări bruște și în cantități
mari ale unui revărsat pleural masiv;
- hipertensiune arterială pulmonară.
d. Cauze endocrine:
- hipertiroidismul avansat până la tireotoxicoză;
- feocromocitom.
e. Cauze sanguine:
- anemii severe;
- supraîncărcarea circulatorie cu lichide perfuzate endovenos în exces.
Simptomatologia diferă după sediul insuficienței cardiace.
Insuficiența cardiacă stângă :
- Dispnee: inițial de efort, apoi apare și în decubit și sub formă de crize de intensificare nocturnă care
obligă pe bolnav la ortopnee.
- Tuse seacă, apoi productivă (tuse cardiacă).
- Cianoză perioronazală.
- Scăderea tensiunii arteriale.
- Oligurie, prin scăderea debitului sanguin renal.
- Tahicardie.
- Apariția edemului pulmonar acut cardiogen.
Insuficiența cardiacă dreaptă:
- turgescența venelor jugulare;
- edeme declive (la gambe) uneori și ale organelor genitale externe. În formele grave și ascită;
- hepatomegalie dureroasă la palpare (hepatomegalie congestivă);
- vărsături;
- oligurie;
- tahicardie;
- scăderea ternsiunii arteriale.
Insuficiența cardiacă globală reunește simptomatologia ambelor tipuri descrise mai sus. De obicei
succesiunea apariției simptomelor este de la cele din insuficiența cardiacă stângă la cea dreaptă.
Investigații paraclinice necesare în insuficiența cardiac:
- Examenul radiologic
- Electrocardiograma
- Echocardiografia
- Presiunea venoasă centrală (PVC)
- Hemoleucograma
Tratamentul insuficienței cardiac :
1. Repaus strict la pat; poziția optimă este cea semișezândă, care ușurează respirația și cu membrele
inferioare atârnânde, pentru a scădea fluxul de sânge către plămân. La sugari salteaua se așează pe un plan
înclinat, astfel încât capul să fie la un nivel superior.
2. Digoxin
3. Furosemid
4. Un antibiotic de protecție
5. Oxigenul se administrează în cazul apariției cianozei și al dispneei foarte intense. Se poate dă pe
mască, cateter nazal, clopot semietanș. Oxigenul trebuie umidificat prin trecere printr-un barbotor cu apă
distilată și, în sezonul cald, răcit prin trecere prin vas cu gheață.
6. Colecțiile de lichid pleurale sau pericardice trebuie neapărat evacuate.
7. În edemul pulmonar acut, tratamentul trebuie să fie mai rapid și mai intens: o sângerare prin puncție
venoasă cu un ac mai gros (procedeu utilizat astăzi foarte rar și numai în situații extreme); punerea de
garouri care să împiedice întoarcerea venoasă a sângelui la rădăcinile a trei dintre cele patru membre, cu
slăbirea și rotarea lor la câte un sfert de oră interval; aspirația secrețiilor abundente care vin din căile
respiratorii inferioare în faringe și cavitatea bucală.
8. Reducerea consumului de lichide și a lichidelor perfuzabile.
9. Alimentația redusă, inițial, la regim hidrozaharat apoi lacto-făinos vegetarian fără sare, în cantități
mici și repetate.
DIABETUL ZAHARAT
Definiție. Diabetul zaharat este boala metabolică datorită deficitului primar de insulină, hormon
secretat de celulele tip B din insulele Langerhans situate în zona endocrină a pancreasului, adică în coada
acestui organ.
Etiologie
- Cauze genetice, care explică apariția mai multor cazuri în aceeași familie.
- Unele viroze care au acțiune directă sau indirectă asupra celulelor producătoare de insulină: virusul
urlian (agentul parotiditei epidemice), mixovirus influenzae (virusul gripal), virusuri Coxsackie, virusul
Epstein-Barr.
- Unele substanțe toxice.
- Unele medicamente:
- Factori serologici.
Stadializarea diabetului zaharat infantile :
I. Stadiul prediabetic: suspiciune pe baza datelor familiale, cu prezența unor cazuri, rude de gradul I cu
copilul.
II. Diabet zaharat latent, asimptomatic: fără manifestări clinice, cu hiperglicemie postprandială
persistentă și glicozurie.
III. Diabet zaharat manifest, compensat: hiperglicemie și glicozurie permanentă.
IV. Apariția acidocetozei diabetice, uneori ca primă exprimare a bolii, ale cărei semne anterioare nu au
fost sesizate; alteori în urma neglijării tratamentului. Se manifestă sub formă de comă diabetică.
Simptomatologia diabetului zaharat infantil compensate :
- Debut insidios cu polifagie, polidipsie, poliurie progresivă.
- Ulterior poliuria devine atât de intensă încât apare și enurezis.
- Stare de oboseală.
- În pofida consumului crescut de alimente, copilul slăbește.
- Uneori apar piodermite (furunculoză) cu caracter recidivant.
- Neglijat și netratat, apar la un moment dat simptomele de acidocetoză diabetică cu declanșarea comei.
Investigații de laborator :
- Glicemia este constant crescută;
- Examenul de urină: glicozuria este constant prezentă. Valoarea glicozuriei poate depăși 200 g
glucoză/24 ore;
- Testul toleranței orale la glucoză este recomandabil numai în perioada de latență, asimptomatică a
diabetului.
- Colesterolemia are valori crescute la acești copii. La fel și lipidemia totală.
Tratament: dietoterapia în diabetul zaharat de tip I infantil :
Sunt interzise din alimentație următoarele alimente, prea bogate în mono- sau în zaharide: zahărul
(zaharoza) și toate produsele zaharoase de cofetărie, adică prăjiturile preparate cu zahăr, ciocolata, rahatul,
bomboanele, înghețata, biscuiții preparați cu zahăr, cozonacul, coliva. Dintre fructe, se interzic strugurii,
perele dulci, curmalele, stafidele, prunele uscate, pepenele galben, caisele dulci, smochinele. Dintre băuturi
sunt interzise siropurile, mustul, berea.
Sunt permise, dar într-o cantitate bine determinată și măsurată, următoarele produse cu un conținut
mai bogat în glucide: pâinea, mămăliga, cartofii, pastele făinoase, grișul, orezul, fasolea, mazărea uscată,
sfecla, morcovii (legumele trebuie să fie cântărite, curățate și fierte, pentru a avea un rezultat exact al
compoziției lor), laptele, iaurtul, cașul, urda, brânza de vaci, unele fructe (mere, zmeură, căpșuni, fragi,
piersici, portocale, cireșe, vișine, banane).
Alimentele sărace în glucide și care sunt permise fără restricție sunt reprezentate prin carne sub toate
formele și preparatele, peștele, șunca, unele mezeluri, brânză telemea, brânză topită, cașcaval, unt,
smântână, uleiuri vegetale, prin legume sărace în glucide cum sunt roșiile (tomatele), pătlăgelele, vinete,
salata, varza, conopida, spanacul, dovleceii, ardeii grași, ridichiile, fasolea verde, bamele, ciupercile
comestibile, castraveții, loboda, ștevia, urzicile.
Toate aceste produse vor fi repartizate în mod echilibrat la 3 mese și 2 gustări pe zi, astfel încât să nu
existe vreo masă cu exces de glucide în detrimentul alteia, aproape total lipsită de hidrați de carbon.
Regimurile alimentare se alcătuiesc ținând seama de vârsta copilului, de greutatea sa, de toleranța digestivă
(de regulă foarte bună!) și chiar de preferințele sale. Regimurile trebuie să evite monotonia și excesele cu
vreun produs alimentar anume.
Tratamentul cu insulină
Poate fi administrată o singură dată pe zi, cu o oră înaintea mesei principale, dacă se folosește o
insulină mixtă sau cu acțiune intermediară. Dacă se folosește insulina cu acțiune rapidă, cantitatea se
fracționează în 3 injecții, fiecare cu câte ½ oră înaintea meselor. Dozele nu vor fi egale, cea mai mare
administrându-se înaintea mesei celei mai bogate, adică la prânz. Injecțiile cu insulină se fac subcutanat,
folosindu-se, în mod succesiv regiunile deltoidiene stângă și dreaptă, apoi fața externă a coapselor, stângă
și draptă, apo regiunile paraombilicale ale peretelui abdominal anterior, stângă și draptă. Nu se va folosi
dezinfectarea locală cu alcool înainte de injecție, deoarece contactul cu alcoolul inactivează insulina. Doza
se ajustează mereu, în funcție de nivelul glicemiei. Obiectivul urmărit este menținerea unei glicemii pe
nemâncate cuprinsă între 80 – 150 mg/dl. Valorile mai mari impun mărirea dozei de insulină, existând
riscul apariției acidocetozei. Valorile mai mici necesită reducerea dozei de insulină, pentru a preveni
pericolul hipoglicemiei.
Probleme de îngrijire
- potențial de alterare a nutriției: deficit – cauze posibile : refuz de a se alimenta ,durere ,reacție la
spitalizare
- potențial de infecție - cauze posibile : deficiența sistemului imunitar , necunoașterea măsurilor de
protecție împotriva agenților patogeni
- potențial de accidentare - cauze posibile: mediu necunoscut , constrângeri fizice , deplasare nesigură
- perturbarea somnului - cauze posibile: mediu necunoscut , lipsa părinților , durere , intervenții,
tratamente
- anxietate - cauze posibile: mediu necunoscut , tratamente injectabile , despărțire de părinți
- alte probleme legate de afecțiunea pentru care a fost spitalizat.
Obiective de îngrijire
- asigurarea condițiilor de mediu
- diminuarea neliniștii
- reducerea durerii fizice
- diminuarea manifestărilor de dependența legate de boală
- promovarea creșterii și dezvoltării
- prevenirea complicațiilor
- prevenirea accidentelor
Numele : B.
Prenumele: A.
Vârsta: 3 ani şi 8 luni
Domiciliul: Bucureşti / Sector 1
Mama: B. V. - ocupaţia: casnică; vârsta: 25 ani
Tatăl: B. N. – ocupaţia: şomer; vârsta: 28 ani
Pe data de ………………………se internează în secţia Pediatrie a Spitalului Elias cu diagnosticul de
Angină pultacee.
La internare copilul prezintă:
- febră ridicată 39,9 grade C;
- vărsături;
- anorexie;
- disfagie;
- sete;
- dispnee = 40 R /min.;
- tahicardie = 135 P / mm;
Copilul acuză dureri abdominale, cefalee.
La examenul clinic al copilului se constată:
Nr. Diagnostic de
Nevoia Obiective Intervenţii Evaluare
crt nursing
1 Nevoia de a Hipertermie Ora 09.30. Pacientul -Împachetez bolnavul cu Ora 10.00.
menţine manifestată prin să nu mai prezinte cearceafuri umede. - Pacientul
temperatur febră datorită febră în următoarele Administrez un medicament mai prezin
a corpului procesului 30 de min. antitermic (algocalmin, febră
în limite infecţios paracetamol, supozitoare) la
normale indicaţia medicului
2 Nevoia de Dificultate în Ora 10.00. Pacientul -Ajut şi aşez bolnavul intr-o Ora 10.30.
ca respira şi respiraţie şi să prezinte respiraţie poziţie care sa-i favorizeze Pacientul şi
a avea o circulaţie îmbunătăţită în decurs respiraţia, poziţia îmbunătăţit
circulaţie manifestată prin de 30 de min. semişezândă. respiraţia
adecvată tahipnee şi -Administrez tratament
tahicardie, medicamentos la indicaţia
datorită medicului.
hipertermiei - Administrez oxigen prin
mască.
3 Nevoia de a Incapacitatea de a Ora 11.00. Pacientul - susţin fizic bolnavul, îl aşez Ora 14.00
bea şi de a bea şi de a mânca să fie echilibrat in poziţie semişezânda. aduc Bolnavul
mânca manifestată prin nutriţional alimentele şi lichidele la patul hidratează
disfagie datorită pacientului, ajut copilul să mănâncă
procesului mănânce alimente semisolide corespunză
infecţios (piure de legume, iaurt şi r calitativ
fructe bine coapte). cantitativ
vârstei sale
4 Nevoia de a Deshidratarea - Susţin fizic bolnavul, aşez
Ora 13.00. Pacientul Ora 15.00.
elimina manifestată prin să fie capabil să nu
pacientul în decubit lateral cu După 2 o
vărsături datorită mai capul într-o parte şi aduc
prezinte bolnavul
procesului tăviţa renală lângă gură,
deshidratare în 2 ore mai prezin
infecţios - Îi administrez lichide: ceai semne
de tei, apă minerală la deshidratar
temperatura camerei.
- La indicaţia medicului
administrez o fiolă de
metoclopramid.
5 Nevoia de a Postura Ora 16.00 Pacientul -Aerisesc camera pacientului; Ora 17.00
se mişca inadecvată să se poată mişca la indicaţia medicului Pacientul
manifestată prin adecvat vârstei sale în administrez calmante, ajut mişcă
dificultatea de a decurs de o oră. copilul să se mişte câţiva paşi. corespunză
se mişca datorită r vârstei sal
cefaleii
- limba saburală, prezintă halenă fetidă;
- amigdalele sunt roşii, acoperite de un depozit alburiu.
- ganglionii submaxilari, la palpare şi de pe laturile gâtului sunt inflamaţi, înduraţi, sensibili şi
dureroşi.
MODULUL 48 . NEUROLOGIE ŞI NURSING ÎN NEUROLOGIE
3) SINDROM MENINGEAN
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestărilor provocate de iritaţia sau inflamaţia
meningelor.
Etiologie: meningite, hemoragii meningiene, edem cerebro-meningian, unele tumori intracraniene,
azotemie etc.
Simptomatologie. Simptome funcţionale - cefalee difuză, permanentă, exagerată de zgomot, lumină şi
mişcări; vărsături; constipaţie; bradicardie. Semne fizice - caracterizate în principal prin contracturi,
uneori evidente şi vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamând anumite manevre pentru a fi
evidenţiate. Un prim semn este redoarea cefei, care constă într-o rezistenţă la încercarea de a flecta
lent ceafa bolnavului. Foarte important este şi semnul Kerning: imposibilitatea de a ridica în unghi drept
pe trunchi membrele inferioare ale bolnavului, aşezat în poziţie întinsă. Dintre semnele citate, cefaleea
şi contractura sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat decât examinând lichidul cefalorahidian,
prelevat prin puncţie lombară, care arată modificări de aspect, tensiune, citologie şi compoziţie chimică.
6) SINDROMUL SENZITIV
Tulburările de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentând senzaţiile pe care le
descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Există şi tulburări obiective de sensibilitate, în care deficitul
sensibilităţii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. În cadrul tulburărilor
subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena şi unele nevralgii.
CEFALEEA sau durerea de cap este un simptom care apare în foarte multe afecţiuni. Poate fi
provocată de atingerea unor formaţiuni care pot deveni dureroase şi care sunt situate fie în interiorul
cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la
baza creierului, sinusurile venoase), fie în exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele
extracraniene, în special artera temporală, cavităţile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe, urechi
etc.). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arterială, insuficienţa renală, nevrozele,
intoxicaţiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburările oculare (de refracţie), afecţiunile oto-rino-
laringologice (otite, sinuzite), spondiloza cervicală etc. Tratamentul cefaleei este în primul rând
etiologic. Simptomatic, se administrează sedative, analgezice, recomandându-se în completare repaus
psihic şi fizic, psihoterapie.
O formă clinică specială de cefalee este MIGRENA. Aceasta este o afecţiune caracterizată prin crize
de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburări vizuale şi digestive asociate. Are un caracter familial şi se
întâlneşte mai des la femei, începând din perioada pubertară. Este provocată de obicei de un surmenaj
intelectual, emoţii, abuz de tutun sau alcool, perioada premenstruală. Criza dureroasă este precedată
de un stadiu prodromal, care durează ore sau zile, caracterizat prin iritabilitate, greţuri, vărsături,
somnolenţă, anorexie etc. Criza debutează prin tulburări vizuale, de obicei scotoame scânteietoare
(puncte luminoase în câmpul vizual). Cefaleea apare după câteva minute, este strict unilaterală - de
obicei fronto-orbitară - cu o intensitate care devine repede intolerabilă, cu caracter pulsatil, însoţită de
greţuri, vărsături, paloare a feţei, hiperlacrimaţie. Este agravată de lumină şi zgomot şi calmată parţial
de linişte, întuneric şi comprese reci. Tratamentul este profilactic: psihoterapie, regim igienic de viaţă,
reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei constă în administrarea de Acid Acetilsalicilic.
Aminofenazonă, cu cafeina şi codeină, tartrat de ergotamină (Cofedol, Cofergot), infiltraţii cu
novocaină în jurul arterei temporale superficiale.
NEVRALGIA TRIGEMINALĂ este un sindrom dureros localizat pe teritoriul de distribuţie a
nervului trigemen. Se caracterizează prin dureri paroxistice, de obicei fără prodroame, localizate
unilateral la nivelul regiunii supraorbitare şi suborbitare sau mandibulare, atroce, cu caracter de
descărcări electrice, însoţite de spasm al muşchilor feţei. Durează câteva zecimi de secundă sau câteva
minute şi se termină brusc. Între crize, durerea este absentă. Se deosebeşte o formă esenţială de origine
necunoscută - care apare mai ales la femei şi care prezintă tabloul clinic descris mai sus - şi o formă
secundară sau simptomatică provocată de factori locali, care comprimă sau irită nervul trigemen (focare
infecţioase, sinuzale sau dentare, glaucom cronic, tumori cerebrale, meningite cronice etc.). Forma
simptomatică se caracterizează prin dureri continue, discrete, pe fondul cărora apar paroxisme
dureroase, şi prin tulburări de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului cornean etc. Tratamentul
este etiologic în nevralgia secundară → asanarea focarelor de infecţie (dentare sau sinuzale), intervenţie
neurochirurgicală în cazul unei tumori etc. În nevralgia esenţială se prescriu: Carbamazepina,
Levomepromazin etc. În formele rezistente se poate încerca infiltraţia cu alcool a ramurilor terminale
ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (secţiunea rădăcinii senzitive a ramurilor trigemenale
înapoia ganglionului Gasser).
NEVRALGIA OCCIPITALĂ SAU NEVRALGIA ARNOLD este caracterizată prin dureri
persistente, uneori de foarte mare intensitate, în regiunea occipitală, iradiate spre creştetul capului,
adesea bilaterale. Presiunea digitală la jumătatea distanţei mastoidă şi protuberanta occipitală externă
sub occiput provoacă o durere violentă. Boala este datorită unui proces inflamator local, determinat de
frig, umezeală, infecţii de focar (dentar, amigdalian), spondiloze cervicale etc. Tratamentul se face cu
analgezice, antireumatice, ultrascurte şi, în formele rebele, cu infiltraţii locale cu Xilină 1% asociată cu
hidrocortizon.
NEVRALGIA INTERCOSTALĂ este provocată de suferinţele iritative ale nervilor intercostali.
Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente. Cauze mai
frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona Zoster, tumorile vertebrale etc. Tratamentul este în
primul rând etiologic. Tratamentul simptomatic constă în Amino-fenazonă, Algocalmin, infiltraţii cu
novocaină sau Xilină etc.
NEVRALGIA SCIATICĂ este un sindrom dureros localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea
mai frecventă este hernia discală, caracterizată prin hernia posterioară a nucleului pulpos, care presează
inelul fibros şi, împreună cu acesta, apasă pe rădăcinile nervului sciatic, producând durerea radiculară
caracteristică. Cauze mai rare sunt: artroza vertebrală, morbul Pott, cancerul vertebral secundar,
spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injecţii intrafesiere cu substanţe iritative etc. Durerea
este simptomul caracteristic; are sediul în regiunea lombo-sacrată şi iradiază în regiunea fesieră, faţa
posterioară a coapsei, şi, în funcţie de rădăcina afectată, fie pe faţa antero-externă a gambei, dosul
piciorului, haluce (L4-L5), pe faţa postero-externă a gambei, călcâi, planta piciorului (S]). Are caracter
de furnicătură, uneori de junghi sau de senzaţie de sfâşietură. Intensitatea este variabilă: uneori marcată,
împiedicând somnul, alteori mai puţin vie. În general este exacerbată de tuse, strănut, defecaţie. Când
durerea este vie, bolnavul caută s-o reducă prezentând o poziţie vicioasă a trunchiului, aplecându-l
lateral, spre a evita întinderea nervului suferind, iar mersul este prudent şi şchiopătat, sprijinindu-se pe
membrul inferior sănătos. De obicei durerea este unilaterală. Durerea bilaterală se observă în cancerele
vertebrale şi infiltratele neoplazice din micul bazin. Durerea poate fi provocată şi prin diferite manevre.
Cea mai cunoscută este manevra Lasegue (bolnavul fiind culcat pe spate, flectarea membrului
inferior, în extensie, pe bazin, provoacă apariţia durerii). Durerea mai poate fi declanşată şi prin
compresiunea unor puncte pe traiectul nervului sciatic: porţiunea mijlocie a fesei, faţa posterioară a
coapsei, faţa externă a capului peroneului. Bolnavul prezintă uneori hipoestezia teritoriului afectat, cu
diminuarea sau abolirea reflexului achilian. În formele prelungite apare hipotonia musculaturii, evidentă
la nivelul regiunii fesiere, în care pliul inferior este coborât de partea bolnavă. Tratament –prima măsură
este imobilizarea la pat, cu genunchii flectaţi. Tratamentul simptomatic constă în: repaus pe pat tare,
cu pernă sub cap şi genunchi, Fenilbutazonă 7 -l0 zile (2-3 comprimate sau supozitoare/zi),
decontracturante (Clorzoxazonă, Paraflex), infiltraţii radiculare cu novocaină, Xilină sau hidrocortizon,
rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, curenţi diadinamici). În formele paralizante sau în
cele în care persistă dureri vii, după mai multe săptămâni de imobilizare se pune problema intervenţiei
chirurgicale.
7) PATOLOGIA SPINALĂ
HERNIA DISCALĂ. Coloana vertebrală umană cu ele două funcţii ale sale (asigurarea stațiunii
verticale a corpului și protecția măduvei spinării), suferă cu trecerea timpului și supunerea la solicitările
continui, impuse de locomoție și efectuarea activităților zilnice, un proces continuu de uzură. Discurile
intervertebrale sunt cele care asigură amortizarea sarcinilor impuse coloanei de verticalitate și sunt
alcătuite din: inel fibros – porţiunea externă, fibroasă,dură, nucleu pulpos – la interior. În timp apar
modificări degenerative - fisurarea inelului fibros şi hernierea nucleului pulpos, de aici apărând hernii
anterioare sau postero-laterale (situație în care hernia întâlneşte măduva şi rădăcinile nervoase).
Localizări ale herniilor: mai ales la nivel L4-L5 şi L5-S1. Nivel cervical - determină frecvent suferinţă
radiculară şi mielinică. La nivel toracal - localizare rară - suferinţă mielinică până la sindrom de
transsecţiune medulară. La nivel lombar - manifestată ca sindrom de coadă de cal.
Simptomatologie. Hernie unilaterală monoradiculară - debut cu dureri care pot iradia bilateral,
puternice, uneori invalidante, blochează bolnavul în poziţie antalgică. În timp apare iradierea tipică a
durerii în funcţie de rădăcina afectată. Sindrom vertebral: durere, contractură musculară (
paravertebrală uni- sau bilaterală la hernia lombară), scolioză antalgică ( în cazul localizărilor lombare),
limitarea mişcărilor de antero- şi lateroflexie ale coloanei, durerea la palparea sau percuţia apofizei
spinoase aflate deasupra discului afectat. Sindrom radicular - depinde de rădăcina afectată: rădăcina
L5 - afectarea discului L4-L5, durere cu iradiere pe faţa posterioară a coapsei, faţa antero-laterală a
gambei, faţa dorsală a piciorului până la nivelul halucelui, hipoestezie situată în teritoriul de distribuţie
a durerii - faţa antero-laterală a gambei, faţa dorsală a piciorului, haluce, deget II; rar hiperestezie,
pareză de sciatic popliteu extern, musculatura lojei antero-laterale a gambei, imposibilitatea flexiei
dorsale a piciorului - bolnavul nu poate merge pe călcâie, reflectivitatea păstrată, tulburări trofice -
atrofie musculară (se instalează după un timp îndelungat); rădăcina S1- afectarea discului L5-S1- dureri
şi parestezii pe faţa posterioară a coapsei, faţa posterioară a gambei, tendo-achilean, călcâi, plantă,
ultimele degete, hipoestezie în acelaşi teritoriu, rar hiperestezie, pareză de sciatic popliteu intern,
imposibilitatea flexiei plantare a piciorului, nu poate merge pe vârfuri, reflex achilean abolit; rădăcina
C7 - afectarea discului C6-C7 - iradierea simptomelor este de obicei către degetul medius al mâinii, dar
pot fi interesate și degetele vecine, adeseori forța tricepsului poate fi diminuată, reflexul tricipital - de
obicei absent. Rădăcina C8 - afectarea discului C7-T1. Simptomele pot iradia către eminența hipotenară
și degetele IV-V.
Investigații paraclinice – rx. simplã de coloanã vertebralã, mielografie , mielo-CT, RMN.
Tratament. Tratament conservator: repaus – total la pat, timp de 2-3 săptămâni reprezintă circa 80%
din eficiența tratamentului conservator, antalgice uzuale, antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene,
sedative - de utilizat cu prudență și de scurtă durată, fizioterapie. Tratament chirurgical: ablaþia herniei
distale, discectomia pentru a preveni reapariția herniei de disc
INFARCT CEREBRAL
Definiție. Este o necroză a țesutului cerebral provocată print-un deficit metabolic și energetic – în
special pe baza consumului de glucoză și oxigen - datorat unui aport sanguin insuficient.
Etiopatogenie. În producerea infarctului cerebral – două mecanisme: mecanismul ocluziv-
tromboembolic, mecanismul hemodinamic. Acestora li se adaugă factori de risc, ce au fost menționați
mai sus.
Morfopatologie. Macroscopic zona de necroză tisulară este în primele 6 ore imposibil de recunoscut.
După primele 8 ore post infarct, zona devine palidă și mai moale decât țesutul din jur În timp limitele
dintre substanța gris și cea albă se estompează prin edem și se poate remarca o congestive vasculară
periferică.
Simptomatologie. Tabloul clinic va depinde de sediul ischemiei, astfel încât vom descrie mai departe
câteva astfel de situații clinice:
Infarctele teritoriului carotidian. Sindroamele axului carotidian sunt în cea mai mare parte a cazurilor
generate de leziunile de ateroscleroză; tabloul clinic cuprinde: semne neurologice, semne oculare și
semne de ischemie cranio-facială.
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare. Clinic asociază hemiplegie, predominând la membrul
inferior sau cuprinzându-l numai pe acesta, cu hemihipoestezie cu aceeași distribuție, afazie motorie
(dacă leziunea este stângă), tulburări ale funcțiilor superioare, tulburări de comportament și ale
funcțiilor instinctual etc.
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Infarctul Sylvian superficial total - manifestat clinic:
hemiplegie cu predominanța facio-brahială, hemihipoestezie, astereognozie, hemianopsie homonimă
lateral, afazie Broca sau afazie totală, apraxie ideo-motorie etc. Infarctul anterior – manifestat clinic:
hemiplegie controlaterală, tulburări senzitive controlaterale (tactilă) cu aceeași topografie, paralizia
mișcărilor conjugate a ochilor spre partea opusă, afazie predominant motorie (tip Broca - în leziunea
emisferică stângă). Infarctul posterior – manifestat clinic: hemianopsie laterală homonimă
controlaterală, în leziunea emisferului dominant poate apărea afazie senzorială Wernicke, apraxie ideo-
motorie, apraxie constructivă, alexie, agrafie, acalculie etc.
Infarctele teritoriului vertebro-bazilar. Infarctele bulbare – instalate brusc, cu un vertij intens,
vărsături, tulburări de echilibru, sughiț, parestezii într-o hemifaţă etc. Infarct bulbar paramedian -
determină de partea leziunii o paralizie de hipoglos, iar de partea opusă, o hemiplegie, respectând fața,
asociată cu tulburări de sensibilitate proprioceptivă conștientă.
Infarctele cerebeloase - tabloul clinic se prezintă cu: cefalee posterioară, vertij intens, vărsături,
disartrie, ataxie cerebeloasă și nistagmus.
Investigații paraclinice. Formula sanguină și în plus hematocrit, dozarea colesterolului și a
lipoproteinelor serice etc.) Examenul fundului de ochi. Cercetarea tensiunii în artera centrală a retinei.
Examen cardiovascular complet (ECG, ascultarea vaselor cervico-cerebrale, TA bilateral la ambele
membre superioare etc.). Examen ultrasonic Doppler. Arteriografia. Examenul CT. Examenul IRM.
Scintigrafia cerebrală dinamică. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET), sau tomografia prin emisie
simplă de fotoni (SPECT).
Tratamentul infarctului cerebral. Tratamentul preventiv → primar (la pacienții care nu au avut
AVC) = lupta împotriva factorilor de risc (HTA, diabet zaharat, dislipidemii, hematocrit crescut,
obezitate, alcool, tutun, contraceptive orele, cardiopatiile); secundar (la pacienții care au avut deja AVC,
pentru a evita repetarea). Antiagregante plachetare (aspirină 250 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi).
Anticoagulante (inițial heparină, apoi dicumarinice) la pacienții cu cardiopatii emboligene.
Tratamentul ischemiei generale. Masuri generale → menținerea pacientului la pat cu capul la 10 –
20o pentru a menține o perfuzie cerebrală adecvată, prevenirea complicațiilor de decubit (igiena
tegumentelor, schimbarea repetată a poziției în pat, kinetoterapie pasivă precoce, sondă urinară,
aspirarea secrețiilor bucofaringiene), asigurarea echilibrului hidroelectrolitic și caloric chiar și pe cale
venoasă, controlul TA (sub 200/100 mm Hg nu se tratează agresiv). Măsuri specifice → Tratament
anticoagulant. În emboliile cu punct de plecare cordul și în infarctul cerebral în evoluție se poate folosi
tratament anticoagulant - heparină 5000 u i.v. la 4 sau 6 ore sub controlul timpului de coagulare (N: 6-
12 minute) sau al timpului Howell (N: 70-100 secunde). Se continuă cu anticoagulante orale (derivați
dicumarinice - Trombostop 2-6 mg/zi) sub controlul timpului Quick (N: 12-14 secunde). Este bine ca
tratamentul anticoagulant să se administreze după primele 48 de ore (când e riscul mare de transformare
hemoragică) și numai după examenul CT. Ameliorarea perfuziei locale - revascularizare chirurgicală -
pentru dezobstrucția ocluziei carotidiene - se efectuează în primele 6 ore (riscant). Trombolitice -
streptokinaza, activatorul tisular al plasminogenului (rTPA) - administrate pentru lizarea cheagului.
Hemodiluția - administrare de Dextran. Antiagregante plachetare (aspirină, ticlopidina, dipiridamol) –
administrate pentru a inhiba agregarea plachetară postischemică. Vasodilatatoare cerebrale - în faza
acută ar putea determina un sindrom de furt pentru că acționează pe zonele sănătoase. Sunt utile in
ischemia cronică (Sermion, Pentoxifilin, Cinarizin etc.). Limitarea leziunilor tisulare: Blocanți ai
receptorilor pentru calciu, combaterea hiperglicemiei, stimulante ale metabolismului neuronal
(Piracetam, Piritinol, vitamine din grupul B). Combaterea edemului cerebral: soluții hiperosmolare -
Manitol 20% , Glicerol 2g/kg/24 ore, diuretice - Furosemid 80-120 mg/zi, glucocorticoizi. Tratament
chirurgical - recomandat doar în infarctul cerebelos masiv. Tratament recuperator trebuie instituit din
primele zile după accident si trebuie să vizeze recuperarea motorie dar și recuperarea vorbirii la pacienții
afazici.
INSUFICIENŢA CIRCULATORIE CRONICĂ
Insuficienţa circulatorie cronică cuprinde mai multe forme clinice. Cauzele sunt multiple, dar cea mai
frecventă este ateroscleroza cerebrală. Pseudoneurastenia aterosclerotică este cea mai des întâlnită.
Apare de obicei după 45 de ani, în special la hipertensivii moderaţi. Tulburările sunt de tip nevrotic
(cefalee, insomnie şi astenie fizică şi intelectuală). Cefaleea este mai intensă dimineaţa la deşteptare,
insomnia persistentă şi penibilă, bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputând dormi.
Randamentul intelectual scade, iar ameţelile sunt frecvente. Evoluţia este oscilantă, cu tendinţă la
agravare. Tratamentul adecvat antiaterosclerotic igieno-dietetic şi medicamentos - poate aduce
remisiuni durabile, împiedicând şi apariţia unor tulburări mai grave.
INSUFICIENŢA CIRCULATORIE TRANZITORIE
Insuficienţa circulatorie tranzitorie este o altă formă clinică, întâlnită tot la aterosclerotici, sub
aspectul unor fenomene de deficit în raport cu zona arterială la nivelul căreia s-a produs tulburarea. Se
caracterizează prin tulburări de vorbire, hemianopsii, pareze trecătoare şi ameţeli. După câteva ore,
fenomenele cedează rapid, persistând mici semne clinice. Uneori, aceste tulburări precedă şi anunţă
instalarea unui accident vascular major. Tratamentul trebuie să fie energic şi continuu: vasodilatatoare
(vitamina PP, B1 B6, Complamin, Papaverină), sedative, Clofibrat, Heparină. Repausul la pat este
obligatoriu, cel puţin două săptămâni.
Sindromul pseudobulbar este o manifestare gravă, care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale (lacune),
datorită unor accidente vasculare mici, repetate şi adesea neglijate. Se instalează treptat după vârsta de
50 de ani. Vasele cerebrale prezintă leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici şi diseminate
bilateral în emisferele cerebrale. Datorită întreruperii căilor piramidale bilateral, apar tulburări de
deglutiţie şi fonaţie, tetrapareze şi tulburări sfincteriene. De obicei bolnavul este un vechi aterosclerotic,
hipertensiv. Faţa este inexpresivă, labilitatea emotivă pronunţată (plânge şi râde uşor), atenţia şi
memoria sunt diminuate, tulburările de mers sunt caracteristice (paşi mici, târâţi pe sol, mişcări lente).
Reflexele sunt exagerate, vocea slabă, cu disartrie. Evoluţia este progresivă, fiecare nou puseu
(microictus) agravând tulburările prin scoaterea din funcţiune a unor noi teritorii cerebrale. Tratamentul
vizează ateroscleroza cerebrală. O atenţie specială trebuie acordată măsurilor de igienă şi alimentaţie a
bolnavului.
ATACUL ISCHEMIC TRANZITORIU (AIT)
Definiție. Accident vascular presupus ischemic, caracterizat printr-un deficit neurologic focal, cu o
durată de maxim 24 de ore și care se remite complet, fără sechele și fără infarct.
Mecanismul de producere. Ocluzia embolitică → embolus ajunge în arteră, este friabil și se dezagregă
rapid astfel că artera se repermeabilizează. Ocluzia neembolică (în stările de hipercoagulabilitate, în
angiopatii etc.). Hemodinamic → prin scăderea debitului și a presiunii de perfuzie, prin tulburări
generale sau localizate (rotația capului, compresia arterelor cervical etc.).
Criterii de diagnostic. Existența unui deficit focal la nivelul sistemului nervos. Instalarea sa instantanee
sau în câteva secunde. Durata sub 24 de ore (în general câteva minute). Reversibilitate completă a
deficitului. Lipsa semnelor de hipertensiune intracraniană.
Simptomatologia la nivelul sistemului vertebro-bazilar: paralizii în basculă (când pe dreapta când pe
stânga) la unul sau mai multe membre sau tetraplegia, parestezii ale feței, membrelor, în bascule sau
bilaterale, hemianopsia homonimă laterală, tulburări de vedere, bilaterale, totale sau parțiale,
fenomene de drop-attacks (pacientul cade brusc în genunchi), ataxia cu tulburări de echilibru, diplopie,
vertij, disartrie (asociate între ele sau la unul din simptomele precedente).
Diagnosticul diferențial. Scurtele pierderi de cunoştință din sincope. Tumori. Malformațiile vasculare.
Crizele hipoglicemice. Hiponatremia și hipercalcemia. Epilepsia focală (crize jacksoniene senzitive sau
motorii). Migrena cu aură.
Explorări paraclinice şi tratament → ca în infarctul cerebral
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (AVC)
Insuficienţa circulatorie cerebrală acută
Definiţie. Accidentul vascular cerebral este un deficit neurologic focal, instalat brusc, la un pacient cu
factori de risc vascular. Există numeroase clasificări ale bolilor vasculare cerebrale dar cea mai utilă
clinic este cea care diferențiază bolile vasculare cerebrale ischemice de cele hemoragice.
Etiologie generală. Ateroscleroza cerebrală. Bolile cardiace emboligene (fibrilația atrială, stenoza
mitrală, infarctul de miocard, cardiomiopatiile) care determina AVC ischemic. Hipertensiunea arteriala
– poate determina atât AVC ischemic cât și hemoragic, malformațiile vasculare cerebrale ( pot
determina hemoragii cerebrale). Există o serie de factori de risc pentru AVC (factori care poate fi
îndepărtați, determinând prevenția eficace a unui AVC). HTA. Diabetul zaharat. Fumatul. Consumul
de alcool. Dislipidemii. Creșterea hematocritului. Obezitatea. Alți factori cu rol incert: hiperuricemia,
sedentarismul, anumite obiceiuri alimentare.
Diagnostic. Etapele diagnosticului unui AVC → Recunoașterea unui AVC pe baza criteriilor clinice:
instalarea rapidă (secunde, minute, ore) a unui deficit neurologic focal, evoluția tulburărilor spre
stabilizare sau regresie, prezența factorilor de risc vascular. Stabilirea caracterului ischemic sau
hemoragic al AVC (în baza criteriilor clinice, ce nu sunt absolute, investigațiile paraclinice - CT sau
RMN - făcând diferențierea clară). Pentru AVC ischemic pledează următoarele aspecte: fenomene
neurologice ce se instalează mai frecvent în cursul nopții, la un pacient cu vârsta în general cuprinsă
între 55 – 60 de ani, semnele neurologice se grupează într-un sindrom caracteristic ce evocă o suferință
cerebrală sistematizată după teritoriul unei artere cerebrale, deficitul neurologic se instalează lent
(ore, zile) și poate fi precedat de atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, păstrarea stării de
conștiență, absența tulburărilor vegetative, absența redorii de ceafă, prezența suflurilor la nivelul
vaselor cervicale, prezența cardiopatiilor emboligene sau a tulburărilor de ritm. Pentru AVC
hemoragic pledează: vârsta pacientului până în 55 – 60 de ani, instalarea deficitului neurologic se
produce brusc sau rapid progresiv (< 2 ore) în cursul zilei după efort fizic, cu cefalee și vărsături, pot
să apară starea de comă și/sau tulburări vegetative importante, redoare de ceafă poate fi prezentă.
Aprecierea profilului evolutiv și încadrarea accidentului vascular în una din categoriile: Accident
tranzitoriu = deficit neurologic focal, spontan și total reversibil (în mai puțin de 24 de ore), datorat
unei ischemii simple fără lezarea parenchimului cerebral. Accident în evoluție = agravarea deficitului
în mai multe ore, acest deficit durând > 24 de ore. Această situație se realizează prin continuarea
sângerării sau extinderea trombozei, sau prin agravarea edemului cerebral din jurul infarctului sau
hemoragiei. Accident constituit = deficitul atinge intensitatea maximă în mai puțin de o oră și durează
> de 24 de ore. Stabilirea diagnosticului etiologic: prin anamneză şi examene paraclinice.
RAMOLISMENT CERECBRAL
Ramolismentul cerebral este un accident vascular acut care duce la necroza ischemică a unui teritoriu
din parenchimul cerebral. Cauzele cele mai frecvente sunt trombozele, emboliile şi insuficienţa
circulatorie fără obstrucţie.
EMBOLIA CEREBRALĂ
Embolia cerebrală este o altă formă clinică a ramolismentului cerebral. Este datorită stenozei mitrale,
endocarditei lente, infarctului de miocard şi, excepţional, unei embolii grăsoase. Aspectul clinic este
asemănător celui din tromboza, dar debutul este brusc, uneori dramatic, adesea fără comă profundă.
Reşutele sunt frecvente, observându-se embolii şi în alte viscere. Diagnosticul se bazează pe instalarea
brutală a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie, amauroză etc.), la un bolnav care prezintă
o cardiopatie emboligenă. Tratamentul constă în vasodilatatoare (Papaverină, 2-4 fiole, i.m.),
combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. Lent) sau soluţie glucozată 33% (50 -
l00 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50 - 100 mg/24 de ore, în perfuzie i.v.), tratament
anticoagulant cu Heparină (200 - 300 mg/zi), în 4 prize.
TROMBOZA CEREBRALĂ
Tromboza cerebrală este produsă de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale şi, mai rar, de sifilis,
poliglobulie, intoxicaţia saturnină cronică. Uneori tromboza este favorizată de spasme vasculare
prelungite şi de prăbuşirea tensiunii arteriale. Obstrucţia arterei cerebrale determină ischemia în ţesutul
înconjurător. Ischemia nu este totală decât în regiunea vecină obliterării, unde ţesutul este definitiv
pierdut din punct de vedere funcţional. În zonele învecinate însă, edemul şi vasodilataţia, uneori cu mici
zone de infarct, retrocedează în timp, explicând evoluţia clinică adesea favorabilă a unor ramolismente
trombotice. Accidentul vascular poate fi uneori anunţat, cu câteva ore sau zile, de cefalee, astenie
accentuată, parestezii, ameţeli. Debutul este de regulă brutal, semnul revelator fiind de obicei coma,
deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie) sau criza convulsivă. Coma nu este obligatorie. Dacă
accidentul vascular apare noaptea bolnavul se trezeşte dimineaţa sau este găsit în stare de comă. Durata
comei este variabilă. Dacă depăşeşte 48 de ore, prognosticul este rezervat. Faţa este congestionată,
pupilele nu reacţionează la lumină, reflexul cornean este absent, iar respiraţia este stertoroasă. Semnul
caracteristic al diagnosticului este prezenţa hemiplegiei. Aceasta evoluează în trei stadii: stadiul de
hemiplegie flască, ce durează câteva ore sau zile, apoi cel de hemiplegie spasmodică, fază în care unele
mişcări devin posibile şi stadiul de schelete definitive. Chiar şi în ultima fază, recuperarea funcţională
parţială este posibilă. Tromboza cerebrală se deosebeşte de embolia şi hemoragia cerebrală prin debutul
său mai puţin brusc, uneori chiar progresiv, cu semne prodromale, prin paraliziile care apar lent, prin
posibilă absenţă a comei şi a hipertensiunii arteriale şi prin prognosticul mai bun decât în hemoragie,
deşi paraliziile persistă adeseori. Tratamentul este în principal profilactic, adresându-se aterosclerozei.
Tratamentul curativ constă în repaus la pat, sondajul vezicii urinare - dacă este necesar - schimbarea
poziţiei bolnavului pentru evitarea escarelor şi a pneumoniei hipostatice. Se mai administrează sedative,
vasodilatatoare (Papaverină, Miofilin, vitamina PP), anticoagulante (Heparină, Trombostop),
antibiotice profilactice, pentru evitarea infecţiilor, glucoza 33%. Tratamentul sechelelor se face prin
masaje şi mişcări pasive ale muşchilor paralizaţi şi antrenarea bolnavului pentru a executa mişcări cât
mai precoce.
HEMORAGIA CEREBRALĂ
Definiție. Hemoragia cerebrală reprezintă o extravazare a sângelui în parenchimul cerebral cu infiltrarea
și dilacerarea acestuia sau dislocarea și comprimarea țesutului cerebral. Hemoragia se produce de obicei
prin diapedeză şi, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de predilecţie al hemoragiei este
teritoriul arterei cerebrale mijlocii, cel mai adesea pe stânga. Întinderea leziunii este amplificată în faza
acută de edemul perifocal.
Etiopatogenie. Factori de risc pentru hemoragia cerebrală. Hipertensiunea arteriala (HTA) în general
dar și creșterea acută a presiunii în arteriolele sau capilarele cerebrale la pacienții nehipertensivi
(eclampsie, durere severă). Malformațiile vasculare: malformații arteriale, venoase (cavernoame,
telangiectazii etc.) anevrisme micotice din endocarditele infecțioase etc. Angiopatia amiloidă. Tulburări
de coagulare: hemopatiile (leucemii acute, cronice), tratament anticoagulant rău controlat, anomalii
de hemostază, congenitale sau câștigate (hemofilii, drepanocitoză, insuficiență hepatică). Alte cauze:
droguri, tumori cerebrale, alcool, angeite.
Simptomatologie – diferită, funcție de localizare. Hemoragiile supratectoriale – în funcție de debut și
evoluție avem trei forme clinice: hemoragia cerebrală supraacută - cu comă inaugurală sau precedată
cu câteva secunde de cefalee violentă, tulburări respiratorii, bradicardie sau tahicardie însoțind
hipertermia, pupile midriatice și areactive. Tensiunea arterială este crescută, incontinență sfincteriană;
forma acută – semnele prodromale sunt mai frecvent întâlnite: cefaleea precede cu câteva minute
instalarea unei come mai puțin profunde, cu semne vegetative de mai mică gravitate și semne
neurologice manifeste. Evoluția poate fi sper agravare și exitus în 3-5 zile sau spre revenirea stării de
conștiință, dispariția fenomenelor vegetative, cu supraviețuire, dar cu sechele neurologice importante;
hemoragia cerebrală subacută – debutează prin fenomene prodromale – cefalee, vertij, parestezii
urmate de instalarea unei hemipareze progresive și o stare de comă superficială.
Hemoragiile subtectoriale. Hemoragiile de trunchi cerebral – sunt mai rare – interesează în special
calota pontină. Tablou clinic dramatic: comă cu tetraplegie și rigiditate prin decerebrare, pupile
punctiforme cu reflex fotomotor abolit. Hemoragiile cerebeloase. În forme grave apar tulburările de
ritm cardiac, respirator, febră mare şi transpiraţii profuze. Respiraţia este zgomotoasă, faţa bolnavului
este inexpresivă, apare deviaţia conjugală a capului şi a ochilor, membrele de partea paralizată cad inerte
când sunt ridicate, obrazul de partea paralizată bombează în timpul respiraţiei, aerul fiind expulzat în
vecinătatea comisurii bucale de aceeaşi parte ("semnul pipei"). Lichidul cefalorahidian este de obicei
hemoragie. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evoluează în aceleaşi stadii ca la tromboză
(hemiplegia flască, spastică, sechele definitive). Evoluţia este variabilă. Unii bolnavi mor în ziua
ictusului, alţii în a treia sau a patra zi şi unii se pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei noi
hemoragii în lunile sau anii care urmează este obişnuit.
Forme clinice. Hemoragia cerebro-meningiană este o hemoragie iniţial cerebrală, care cuprinde apoi
ventriculii şi spaţiile subarahnoidiene. Coma este profundă, febra ridicată, sindromul meningian
prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evoluţia de obicei mortală în 24 -48 de ore. Hemoragia
cortico-meningiană este o altă formă clinică, mai benignă, în care hemoragia este iniţial meningiană,
atingând ulterior o mică porţiune din cortex. Hematomul intracerebral este o hemoragie cerebrală
circumscrisă.
Investigații paraclinice - Examenul CT, examen IRM, EEG, fund de ochi, examenul LCR,
arteriografia, investigații biologice.
Tratament profilactic: tratarea HTA, chirurgia anevrismelor și a malformațiilor, supravegherea
anticoagulării. Tratament medical: măsuri generale (asemănătoare celor prezentate la ischemie),
tratamentul hipertensiunii arteriale - realizat cu prudență, tratamentul edemului cerebral: soluții
hiperosmolare (Manitol, glicerol), diuretice (Furosemid), combaterea sângerării prin hemostatice
(vitamina K), antibioticele se recomandă pentru prevenirea infecţiilor, asocierea sedativelor este
indicată la bolnavii agitaţi (de preferinţă Fenobarbital). Tratament chirurgical în hemoragiile lobare şi
hematomul cerebelos. Tratament recuperator. După ieşirea din starea de comă, bolnavul prezintă
semnele leziunii cerebrale - în general o hemiplegie. În acest stadiu se continuă tratamentul etiologic
(ateroscleroză, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune), ca şi regimul alimentar indicat. Se adaugă
vasodilatatoare şi sedative. Se reduce contractura cu Clorzoxazonă (3 tablete/zi). Se fac ionizări cu
clorură de calciu 1 %, 15 - 20 de şedinţe transcerebrale. De o deosebită importanţă sunt mişcările pasive,
care trebuie făcute permanent bolnavului la membrele paralitice, şi masajele, pentru a împiedica
blocarea articulaţiilor. Imediat ce este posibil se încep gradat cultura fizică medicală şi reeducarea
mersului.
HEMORAGIA MENINGEANĂ este un accident vascular cerebral relativ frecvent, apărând la orice
vârstă, dar îndeosebi după 40 de ani. Cele mai întâlnite cauze sunt: malformaţiile vasculare (anevrism,
angioame), ateroscleroza vaselor cerebrale, cu sau fără hipertensiune arterială, traumatismele,
discraziile sanguine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tifice sau luetice etc. Debutul
este brusc, de obicei, în plină activitate, în urma unui efort, cu cefalee intensă, exacerbată de zgomot
sau lumină şi cu semne de sindrom meningean: cefalee difuză, fotofobie, vărsături facile provocate de
schimbarea de poziţie, redoarea cefei (rezistenţă la flectarea cefei), semnul Kerning (poziţia şezând în
pat este imposibilă fără flexia membrelor inferioare). Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz,
rar delirant, adesea prezentând o stare de comă care de obicei nu este profundă. Lichidul cefalorahidian
este hemoragie. Când suferinţa este şi corticală, apar semne de iritaţie piramidală (Babinski,
hiperreflectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv, cu cefalee, ameţeli, obnubilare,
vărsături. În general, prognosticul este favorabil, bolnavul vindecându-se fără sechele. Pericolul
recidivelor este însă mare. Tratamentul este similar celui aplicat în hemoragiile cerebrale.
MALFORMAŢII ARTERIOVENOASE → angioame. Malformaţiile arteriovenoase sunt
congenitale şi se transmit autosomal dominant. Se prezintă ca o masă tortuoasă de vase, cu persistenţa
comunicării directe între artere şi vene şi absenţa reţelei capilare. Peste 90% sunt localizate
supratectorial. Evoluţie este lentă, în timp absenţa reţelei capilare ducând la scăderea rezistenţei
vasculare şi dilatare vasculară progresivă. Locurile în care se face comunicarea arteriovenoasă sunt de
maximă fragilitate, favorizând rupturile şi trombozele la acest nivel.
Clinic. Înainte de apariţia complicaţiilor (ruptură sau tromboză), pot fi prezente: cefalee (hemicranie),
auscultaţia vaselor de la baza gâtului – suflu sistolic continuu, crize epileptice, uneori semne
neurologice, tulburări psihice. Ruptura survine în ¾ din cazuri, poate surveni oricând, dar e mai
frecventă la pacienţi în decada a patra de viaţă. În funcţie de sediu se manifestă clinic în cadrul unei
hemoragii cerebro-meningiene
Paraclinic. CT, RMN, arteriografie – pot confirma diagnosticul.
Tratament. Intervenţie chirurgicală. Dacă localizarea şi dimensiunea corespund, se poate face
radioterapie stereotaxică sau embolizarea originii vaselor implicate.
Pronostic mai bun decât în cazul anevrismelor.
12) COME
Definiție. Coma este o stare patologică caracterizată de diminuarea/suprimarea perceptibilităţii şi
reactivităţii subiectului, în care se modifică natura (adaptarea) răspunsului faţă de excitanţii din afară
şi sunt afectate funcţiile vegetative, constantele hidroelectrolitice şi umorale.
Patogenie. Deprimarea de duratã a tonusului cortical primarã cu afectarea difuzã a scoarþei
cerebrale, stãri anoxice / hipoxice de duratã (stop cardiac, boli degenerative). deprimarea secundarã
- lezarea limitată determinând suferinþe de trunchi cerebral: primare: infarcte/hemoragii pontine sau
secundare: compresiune. Afectare concomitentã corticalã ºi a trunchiului cerebral - în encefalopatii
metabolice ºi toxice.
Comele neurologice sunt determinate de accidente vasculare cerebrale (ischemice sau hemoragice),
tromboflebite, traumatisme, afecţiuni tumorale şi infecţioase. Toate aceste leziuni pot fi situate
intracerebral, subdural, extradural sau subarahnoidian simptomatologia presupunând suferinţe
neurologice localizate cu caracteristici în funcţie de etiologia leziunii şi semne de implicare a
formaţiunilor de vecinătate sau chiar a întregului encefal.
Gradarea comelor. Confirmarea stării de comă şi a gradului de profunzime recurge la prezenţa unor
reacţii adecvate, la alterarea percepţiei, la scăderea reactivităţii şi la apariţia unor disfuncţii
vegetative (tensiune, puls, respiraţie). Suferinţa bulbară caracteristică comelor profunde este însoţită
de tulburări ale ritmului respirator. După această fază urmează coma depăşită în care respiraţia este
asistată mecanic, iar tensiunea arterială este susţinută farmacologic. În funcţie de extinderea leziunilor
trunchiului cerebral în sens pedunculo-bulbar, Arseni descrie 5 grade ale comei: Gradul I –
obnubilarea – sunt prezente reacţiile de apărare, reflexul de deglutiţie, pupilele sunt normale sau
midriatice cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. Bolnavul este inconştient. În această situaţie
leziunea este localizată rostral. Gradul II - conştienţa pierdută, funcţii vegetative moderat perturbate,
timpul labial al deglutiţiei abolit, reflexe de apărare abolite, reflexe de automatism conservate;
leziunea este situată medio-pontin. Gradul III - bolnav inconştient, cu grave tulburări vegetative.
Timpul întâi al deglutiţiei abolit iar cel de al doilea întârziat. Gradul IV - pacient inconştient, areactiv,
deglutiţia abolită, cu reflex de tuse prezent, întârziat sau abolit. Midriază fixă, reflex fotomotor şi
cornean abolit. Tulburări de ritm ale respiraţiei. Leziunea este situată în porţiunea superioară a
bulbului. Gradul V - corespunde comei depăşite (coma carus sau coma profundă), termen introdus
de Molaret şi Goulon. În această fază este necesară protezare respiratorie, administrarea continuă de
vasopresoare. Bolnavul este hipoton, areflexic.
Clasificare Glasgow. Recurge la 3 parametri: deschiderea ochilor (E), întreţinerea unei conversații
verbale (V), efectuarea unor acte motorii la comandă (M). Fiecare dintre aceşti parametri are o serie
de diviziuni după cum urmează:
1 2 3 4 5 6
E Răspuns vizual La stimuli
La ordin Spontan - -
(eye) absent dureroși
V Răspuns verbal Cuvinte de Cuvinte Orientat
Confuz -
(verbal) absent neînțeles nepotrivite corect
M Răspuns motor Localizează La
Decerebrare Decorticare În flexie
(motor) absent stimulii ordin
COME NEUROLOGICE
Come însoţite de hemiplegie: hemoragia, tromboza şi embolia cerebrală. Hemoragia cerebrală se
caracterizează prin debut brutal, comă profundă, hipertensiune arterială, hipertermie, respiraţie
stertoroasă, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezintă un debut mai puţin brutal, apare de
obicei la vârstnici este precedată de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are
un debut brusc şi apare la tineri sau adulţi cu stenoză mitrală, fibrilaţie atrială, infarct miocardic.
Come cu sindrom meningean: apare fie într-o hemoragie meningeană (lichid cefalorahidian
hemoragie), fie la un bolnav cu meningită acută.
Coma prin hipertensiune intracraniană se întâlneşte în tumori sau abcese intracerebrale şi în
encefalopatia hipertensivă (comă cu crize convulsive şi hipertensiune arterială).
Coma postepileptică, caracterizată prin incontinenţă de urină, semne de muşcare a limbii, convulsii
tonico-clonice etc.
Coma prin traumatism cranian, caracterizată prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian
prin nas sau urechi. Este indispensabilă precizarea dacă coma a fost datorită traumatismului sau dacă
coma a determinat căderea bolnavului şi traumatismul.
COME INFECŢIOASE. Orice boală infecţioasă poate ajunge la comă, deşi astăzi, datorită
antibioticelor, această situaţie este mult mai rară. Coma este precedată de starea infecţioasă respectivă
(septicemii, pneumonii etc.).
COME METABOLICE
Coma uremică apare în cursul nefropatiilor acute sau cronice şi se caracterizează prin mirosul
amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-gălbui, respiraţie Cheyne-Stokes, creşterea ureei
în sânge, anemie, albuminurie.
Coma hepatică apare fie în cursul unei ciroze, fie în cursul unei hepatite virale, de obicei precedată de
o hemoragie sau puncţie ascitică. Se însoţeşte de icter, ascită, respiraţie fetidă, uneori manifestări
hemoragice.
Coma diabetică: piele uscată, miros de acetonă, respiraţie Küssmaul, hiperglicemie, glicozurie,
cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
Coma hipoglicemică apare de obicei ca urmare a supradozării de insulina. Este mai puţin profundă,
progresivă, precedată de transpiraţii abundente şi tremurături, însoţită de convulsii, piele umedă şi caldă.
Diagnosticul se bazează pe hipoglicemie şi cedarea fenomenelor după administrarea de soluţie
glucozată.
COME TOXICE
Coma alcoolică: facies vulturos, congestionat, hipotensiune arterială şi hipotermie, miros de alcool,
alcoolemie crescută.
Coma barbiturică este datorată ingestiei de barbiturice în scopul sinuciderii. Este profundă, calmă, cu
hipotensiune arterială şi hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenţa barbituricelor în urină şi
în lichidul de spălătură gastrică.
Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculară accentuată,
faciesul palid şi areflexie osteotendinoasă.
Coma atropinică se însoţeşte de midriază, uscăciune a buzelor, tahicardie, hipotensiune.
Coma oxicarbonoasă se însoţeşte de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterială coborâtă şi
temperatura crescută.
Tratament. Mãsuri imediate - asigurarea căii respiratorii - intubaþie/ventilaþie artificialã. Instituirea
unui abord venos – cateter. Recoltãri de urgenþã de parametrii metabolici, hidro-electrolitici, acido-
bazici, determinãri toxicologice. Sondã vezicalã.
Tratamentul edemului cerebral: cap ridicat la 45˚. Se evitã soluþiile hipotonice. Hiperventilaţie -
hipocapnee şi alcaloză respiratorie. Agenþi hiperosmolari → Manitol 20% - 1-1.5 g/kgc/zi, Glicerol
10% - 1.2 mg/kgc/zi în 2 perfuzii intravenoase de 250 ml într-un amestec de ser glucozã ºi ser fiziologic
0.9%. Steroizi - Dexametazonã 10 mg i.v. Rapid + 4-6 mg i.v. La 6 h Metilprednisolon . Terapie
chirurgicală - craniectomii largi bifrontale.
Îngrijiri igienice. În comă, deplasarea bolnavului este interzisă, iar îngrijirile igienice vor fi practicate
cu maximă atenţie. Se vor asigura drenajul vezical şi cel rectal. Se va menţine o perfectă igienă bucală
şi a pielii, pentru evitarea escarelor. Părţile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de atent
curăţate cu alcool, pudrate cu talc şi protejate prin colaci de cauciuc (bandajaţi). Aşternutul şi lenjeria
vor fi mereu schimbate şi întinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. După caz, se mai
urmăresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice şi perfuzii de sânge, prevenirea complicaţiilor septice,
prin antibiotice, tratamentul insuficienţei respiratorii acute, prevenirea colapsului, spălaturi gastrice
în cazul intoxicaţiilor recente etc.
SCURTE PIERDERI DE CUNOŞTINŢĂ
Sincopa comună are o derulare caracteristică. Iniţial apare senzaţia de slăbiciune, stare de greaţă,
paloarea, hipersudoraţia, vedere neclară, perceperea distorsionată a sunetelor, după care apare
suspendarea conștiinței. Sincopa comună survine în poziţia aşezat sau în ortostaţiune. Pierderea
conștiinței poate fi evitată în cazul în care, la apariţia semnelor vegetative de debut, pacientul poate fi
plasat în decubit dorsal. Mecanismele sincopale sunt consecinţa fie a reflexelor cardioinhibitorii, fie a
unui dezechilibru dintre sistemul simpatic şi parasimpatic.
Sincopa la tuse survine la bronşiticii cronici după câteva accese de tuse. Asupra mecanismelor de
declanşare s-au emis mai multe ipoteze printre care se numără: manevra Valsalva spontană, iritaţia
vagală prin stimularea laringelui superior sau declanşarea unui reflex cardioinhibitor.
Sincopa la deglutiţie poate avea aceleaşi mecanisme de declanşare.
În rândul sincopelor reflexe, confirmate prin perturbarea răspunsului oculo-cardiac se înscriu şi scurtele
pierderi de conştienţă din cadrul traumatismelor. Sincopa se datorează şocului sau emoţiilor legate
de traumatism şi se poate însoţi uneori de emisia de urină.
Sincopa sino-carotidiană survine în ortostaţiune doar în condiţiile excitării baroreceptorilor ce se află
în sinusul carotidian (regiunea cervicală). Excitaţia se poate produce în cazul rotaţiei capului şi
compresiei sinusului prin intermediul unei cămăşi sau cravate strânse în jurul gâtului. În aproape 80%
din cazuri sincopa este de tip cardio-inhibitor, iar la 5-10% din bolnavi mecanismul este vaso-depresiv.
Sinusul carotidian conţine baroreceptori a căror excitare declanşează impulsuri care, prin intermediul
nervului glosofaringian, ajung la centrii cardio-modelatori din planşeul ventriculului IV sau la centrii
cardio-acceleratori şi vasomotori din tractul intermediolateral al măduvei spinării. Sincopa se poate
repeta în condiţii identice şi poate fi responsabilă de unele morţi subite. În cele mai multe cazuri
pierderea de conştienţă durează câteva minute. Diagnosticul este precizat prin masajul sinusului
carotidian timp în care se urmăreşte înregistrarea electrocardiogramei sau modificarea frecvenţei
pulsului periferic. Stimularea sinusului carotidian declanşează un răspuns cardioinhibitor cu apariţia
bradicardiei sau a unei pauze cardiace de peste 3 secunde. Concomitent se poate constata scăderea
importantă a tensiunii arteriale. Lipsa de "sensibilitate" a sinusului carotidian după injectarea atropinei
este un argument în favoarea etiologiei reflexe a scurtei pierderi de conştienţă. Prevenirea unor astfel
de crize se poate face prin recomandarea de a limita rotaţia amplă a capului şi de a evita îmbrăcămintea
cu gulerul strâns. În cazul sincopelor cardio-inhibitorii, cel mai bun tratament constă în implantarea
unei pacemaker.
Sincopa din hipotensiunea ortostatică apare la o anumită categorie de bolnavi, în cazul ridicării bruşte
sau a ortostaţiunii prelungite. În condiţii normale ortostaţiunea determină iniţial o cădere minoră a
tensiunii arteriale, urmată în scurt timp de o creştere a valorii tensionale peste nivelul iniţial. Scăderea
cu 20-40 mmHg a tensiunii arteriale sistolice şi cu 10-20 a tensiunii arteriale diastolice, după 4-5 minute
de ortostaţiune definesc hipotensiunea ortostatică, declanşând tulburări de reglare a presiunii sanguine.
Hipotensiunea ortostatică poate fi datorată unei boli Shy-Drager, unei anemii, unei boli Addison, unor
polineuropatii (diabetice, etilice) precum şi în cazul prescrierii unei medicaţii vasodilatatoare.
Sincopele de origine cardiacă sunt consecinţa scăderii debitului cardiac şi a instalării rapide a unei
ischemii cerebrale. Pierderile de cunoştinţă survin brutal atât în decubit cât şi în ortostatism în timpul
unei crize anginoase, a unui infarct miocardic, a unui bloc atrioventricular sau de ram. Printre afecţiunile
cardiace care generează scurte pierderi de cunoştinţă se numără: sindroamele Adams-Stokes,
tahicardiile paroxistice şi stenozele aortice. Sindromul Adams-Stokes se caracterizează prin stop
cardiac, bradicardie sau tahicardie. Tahicardia paroxistică atrială sau ventriculară, fibrilaţia atrială
paroxistică şi salvele de extrasistole produc o insuficienţă de debit arterial ce va genera scăderea
volumului de sânge cerebral. Bolnavii cu stenoză aortică fac într-o proporţie importantă (30%) sincope.
În lanţul fiziopatologic intervine scăderea volumului de sânge expulzat de cord.
PIERDERI SCURTE DE CONŞTIENŢĂ DE CAUZĂ METABOLICĂ.
Hiperventilaţia prelungită poate produce sincope prin scăderea debitelor cerebrale datorită tendinţei
de depozitare a sângelui circulant în periferie. Această variantă de sincopă are o frecvenţă mai mare la
femei care au afecţiuni cardio-vasculare şi gastro-intestinale. Vârstele cele mai afectate sunt între 20 şi
40 ani, iar durata pierderii de conştienţă se situează în jurul a 20 secunde.
Hipoglicemia produce o serie de manifestări neurologice incluzând şi pierderile de conştienţă, fie de
tip sincopal, fie comatos. Manifestările care preced pierderea conştienţei sunt datorate hipersecreţiei de
adrenalină şi disfuncţiilor cerebrale cauzate de hipoglicemie. Hipersecreţia de adrenalină determină
transpiraţii, oboseală, paloare sau eritem facial, greaţă, tremurături. Manifestările cerebrale constau în
senzaţia de foame, cefalee, bradipsihie şi, uneori, convulsii. Hipersudoraţia şi reacţia favorabilă la
glucoză sunt manifestări clinice care susţin diagnosticul.
13) NEUROINFECŢII
Importanța evaluării atente a infecțiilor sistemului nervos rezidă din morbiditatea și mortalitatea
crescută a acestor afecțiuni. Neuroinfecţiile sunt boli determinate de agenţi infecţioşi variaţi: bacterii
(meningococ, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene (tetanos,
difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, metazoare, fungi dar de cele mai multe ori sunt
datorite neuroinfecţiilor virotice.
După sediu neuroinfecţiile se grupează în: MENINGITE (afecţiuni inflamatorii ale meningelor),
ENCEFALITE (afecţiuni inflamatorii ale encefalului), MIELITE (afecţiuni inflamatorii ale
măduvei), FORME COMPLEXE, cu atingere şi a sistemului nervos periferic (encefalo-mielo-
radiculo-nevrite).
Când procesul infecţios predomină pe substanţa albă, afecţiunea se numeşte leuconevraxită; când
predomină pe substanţa cenuşie se numeşte polinevraxită; când este difuz este vorba de o
pannevraxită.
NEUROINFECŢII NONVIRALE
Modul de acțiune: prin acțiunea directă a agentului microbian, prin toxine, prin mecanism complex
infecto-alergic. Simptomele clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem
subdural, abces extradural, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase, aseptice, în funcție
de condiția etiologică. Debutul și evoluția pot fi: acute, subacute sau cronice.
NEUROINFECŢII VIRALE ȘI PRESUPUSE VIRALE
Sunt produse de picornavirusuri, togavirusuri, arenavirusuri, retrovirusuri, adenovirusuri, virusuri
hepatice, prioni etc. Modul de acțiune: prin acțiunea directă a virusului pe sistemul nervos (virus
neurotropic) sau prin acțiunea directă și concomitentă a virusului asupra viscerelor și pe sistemul nervos
(virus pantropic) sau prin acțiunea secundară a virusului pe sistemul nervos și primară într-un anumit
viscer (virus viscerotrop). Simptomele clinice pot îmbrăca aspectul unei meningite, encefalite,
meningo-encefalite, encefalopatii, nevrite, poliradiculonevrite, meningo-radiculite. Debutul și evoluția
pot fi acute, subacute sau cornice.
INFECȚII NONVIRALE ALE SISTEMULUI NERVOS
Cele mai frecvente dintre infecțiile nonvirale sunt cele bacteriene. Bacteriile se pot localiza în creier
prin două mecanisme: pe cale hematogenă (bacteriemie) sau prin contiguitate de la un focar
juxtanevraxial (otic, sinusal, osteomielite, fracturi etc.). Forme frecvent întâlnite sunt: Empiemul
subdural. Abcesul. Meningo-encefalite TBC. Neuroluesul. Coreea acută (Coreea Syndenham)
considerată actualmente de majoritatea autorilor, ca o complicație encefalitică a reumatismului
poliarticular acut Bouillaud, manifestându-se clinic printr-o triadă simptomatică caracterizată prin:
mișcări coreice, hipotonie musculară, labilitate emoțională; etiologia infecțioasă streptococică este
admisă în toate cazurile cu antecedente reumatismale, cardio-reumatismale, infecție amigdaliană cu
streptococ β-hemolitic precum și la cei cu efect bun la terapia infecției de focar și antireumatismală, ca
și la amigdalectomizați. Tratament - se va trata boala de fond reumatismală iar concomitent se va institui
un tratament simptomatic al hiperchineziilor coreice.
NEUROINFECŢII CAUZATE DE PROTOZOARE
Toxoplasmoza cerebrală. Malaria.
NEUROINFECŢII CAUZATE DE METAZOARE
Cisticercoza cerebrală. Echinococoza. Trichinoza.
MENINGITE, ENCEFALITE - neuroinfecţii virale, presupus virale
Neuroinfecţii virale acute sunt meningita acută virală, encefalite primitive, rabia, encefalite
produse prin “ARBOVIRUS” etc. Encefalite secundare determinate de: entero-virusuri
(poliomielitic, Echo, coxachie), alte virusuri (gripal, urlian), encefalite postvirale postvaccinale, după
febre eruptive.
Encefalitele virale primitive. Caractere generale: sunt de etiologie virală și reprezintă boli autonome
ale sistemului nervos; frecvent boala este transmisă de la animal. Rabia. Etiologie. Virusul rabic poate
fi transmis la om prin mușcătura de câine, lup, zgârietura de vulpe etc. Contaminarea interumană este
foarte rară. Incubația durează 40 de zile. Simptomatologie. La debut apare cefaleea, febra moderată,
insomnia, neliniștea, anxietatea, ulterior tulburări de deglutiție, de respirație, spume la gură, convulsii
ce se accentuează la curenții de aer (aerofobie), la încercarea de a bea apa (hidrofobie) sau la stimuli
auditivi și vizuali. Mai târziu, pe un fond de agitație psiho-motorie cu delir și halucinații apar paralizii,
tulburări sfincteriene. Tratamentul este doar simptomatic și constă în administrarea de sedative.
Encefalitele postvirale. Caractere generale: în mai toate cazurile virusul nu este prezent la nivel de
sistem nervos, mecanismul de producere părând a fi imun; este afectată predominant substanța albă, cu
infiltrații limfo-plasmocitare perivenoase, cu demielinizare secundara și proliferare glială. Clinic
manifestările apar după un interval fix de la debutul bolii de baza și se traduc printr-un sindrom
encefalitic post viral. Encefalitele postvaccinale: frecvența este de 0,15 – 3 / 10000 de vaccinări.
Manifestările encefalitice apar după 4-14 zile de la vaccinare. Encefalitele de acest tip dau sechele
importante. Encefalitele după febre eruptive, se pot întâlni după rujeolă în a 4-5-a zi, prognostic bun,
varicelă în a 2-9-a zi, frecvent forma ataxică, rubeolă in 2-5-a zi, scarlatină (encefalita cu sindrom
malign).
Neuroinfecţii virale persistente. Infecția zonatoasă se produce mai frecvent la persoanele în vârstă, cu
neoplasme. Simptomele se traduc prin dureri radiculare, erupții cutanate în teritoriul radicular
respectiv. Cele mai frecvente forme sunt Zona-Zoster oftalmică, cu dureri și erupții în teritoriul cutanat
al nervului V, cu riscul producerii de ulcere corneene și oftalmoplegii, Zona-Zoster geniculată
(sindrom Ramsay-Hunt), în care apar: vezicule în conca urechii și pe vârful limbii, paralizie facială,
tulburări de auz, vertij. Evoluție în 1-4 săptămâni, durerea putând persista multă vreme.
Tratament. Aciclovir administrat imediat - scurtează perioada dureroasă și grăbește vindecarea
veziculelor, dar nu previne nevralgia post herpetică. Prednison - la persoane fără contraindicații, poate
grăbi vindecarea și scade incidența nevralgiei. Carbamezapina și antidepresivele triclice (amitriptilina)
se pot folosi pentru a reduce nevralgia postherpetică.
ENCEFALITA EPIDEMICĂ – encefalita letargică → boala Von Economo. Este o neuroinfecţie
virotică din grupul polioencefalitelor, care efectuează în special nucleii extrapiramidali din mezencefal
şi diencefal. Este mai frecventă la tineri şi evoluează în două stadii: un stadiu acut şi un stadiu cronic
(parkinsonismul postencefalitic). Episodul acut apare după o incubaţie de 1 - 3 săptămâni (infecţia se
transmite pe cale nazofaringiană) şi are un debut cu aspect gripal (febră, frison, cefalee, vărsături). Mai
rar debutul este insidios sau inaparent. Debutul infecţios este urmat de semnele caracteristice bolii: stare
de somnolenţă prelungită, uneori inversarea ritmului somn-veghe (hipersomnie diurnă, insomnie
nocturnă), paralizii oculare (ptoză palpebrală, strabism, diplopie), tulburări vegetative (hipersalivaţie,
crize sudorale) şi mişcări involuntare. După o perioadă (de, luni sau ani) se instalează treptat stadiul
cronic (parkinsonismul postencefalitic). Acest stadiu este caracterizat prin hipertonie (rigiditate), facies
inexpresiv, mers cu paşi mici, tremurături, în special la cap şi mâini. Tratamentul în stadiul acut se face
cu antibiotice, corticoterapice şi ganglioplegige. În stadiul de parkinsonism, cu Romparkin,
tranchilizante, vitamine din grupa B şi dopamină. Azi nu mai întâlnim forma acută de encefalită
letargică.
COREEA ACUTĂ SYNDENHAM este o encefalită acută infecţioasă, alergo-reumatismală, cu focare
lezionale în corpii striaţi, întâlnită mai ales între 5-l6 ani la copii cu focare amigdaliene şi reumatism
poliarticular. Debutul bolii este lent, cu nervozitate şi astenie. Ulterior apar mişcări involuntare bruşte,
dezordonate, afectând toate grupele musculare. Membrele superioare sunt aruncate dezordonat,
degetele nu pot păstra o poziţie dată. Trunchiul şi membrele inferioare prezintă tresăriri continue.
Vorbirea este profund tulburată, explozivă, iar vocea stinsă. Prognosticul este în general bun, boala
fiind curabilă în 1 - 3 luni. Tratamentul constă în eliminarea focarului de infecţie, antibiotice,
Penicilină, instituirea terapiei antireumatice cu Acid Acetilsalicilic (2-4 g/zi), neuroleptice majore
(Clordelazin, Majeptil), Prednison (70 - 80 mg/zi). Coreea cronică (Huntington) apare la adulţi şi este
o boală degenerativă ereditară. Leziunile interesează corpii striaţi, cortexul şi cerebelul. Deşi mişcările
sunt asemănătoare cu cele din coreea acută, sindromul psihic merge progresiv spre demenţă, alături de
persistenţa şi agravarea mişcărilor coreice. Tratamentul cu psiholeptice şi tranchilizante este numai
relativ activ.
SIFILISUL SISTEMULUI NERVOS. Etiologia se datorează microorganismului Treponema
pallidum care, datorită unui tratament insuficient, după 10-l5 ani invadează sistemul nervos, producând
manifestări severe. Simptomatologie: boala debutează printr-un şancru sifilitic cu zeci de ani înaintea
manifestărilor nervoase. În toate manifestările, modificările pupilare sunt aproape constante. Un semn
caracteristic este semnul Argyll-Robertson: inegalitatea pupilară, cu neregularitatea conturului
pupilar şi lipsa contractării la lumină (abolirea reflexului fotomotor). Adesea se însoţeşte de localizări
cardio-vasculare: insuficienţă aortică şi anevrism aortic. Diagnosticul se bazează pe reacţiile serologice
de sifilis în sânge, dar mai ales în lichidul cefalorahidian.
MIELITA SIFILITICĂ este localizarea sifilisului la nivelul măduvei. Există o formă acută şi una
cronică. Forma acută apare cam la 4 ani de la ivirea şancrului, brusc, cu paraplegie flască, cu tulburări
sfincteriene (retenţie de fecale şi urină) şi genitale, cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semnul
Babinski şi cu anestezie sub nivelul lezional. În 15 - 20 de zile paraplegia devine spastică, în contractară.
Sub influenţa tratamentului se obţin ameliorări evidente, dar persistă unele tulburări. O formă deosebită
o constituie paraplegia Erb - paraplegie spasmodică progresivă, cu tulburări sfincteriene şi genitale şi
tulburări senzitive discrete. Evoluţia clinică este îndelungată, în această formă terapia este mai puţin
activă.
TABESUL este o afecţiune de natură sifilitică, caracterizată prin atingerea cordoanelor şi rădăcinilor
posterioare ale măduvei (meningoradiculită posterioară, care ulterior se extinde şi la cordoanele
posterioare ale măduvei). Boala apare după 5 - 20 de ani de la infecţie, insidios şi progresiv. Semnele
caracteristice sunt următoarele:tulburări de sensibilitate constând în dureri cu caracter de fulgerături
în membrele inferioare, în special nocturne, şi în disociaţia tabetică: abolirea sensibilităţii profunde, cu
conservarea sensibilităţii termice şi dureroase şi diminuarea celei tactile, tulburări de mers, care
constituie ataxia tabetică şi se caracterizează prin tulburări de mers exagerate la închiderea ochilor (mers
ezitant, controlat permanent cu privirea, lovind pământul cu călcâiul); şi proba Romberg care este
pozitivă (bolnavul în picioare, cu călcâiele alăturate şi ochii închişi, oscilează şi cade). Forţa musculară,
este normală, reflexele osteotendinoase sunt abolite şi hipotonia pronunţată. Nervii cranieni sunt
frecvent prinşi, cea mai gravă fiind interesarea nervului optic, care poate duce la atrofia optică tabetică,
cu pierderea vederii. Semnul Argyll-Robertson este constant. În unele forme de tabes apar complicaţii:
crize viscerale (gastrică, intestinală, faringiană, laringiană) şi tulburări trofice. Cea mai obişnuită criză
viscerală este criza gastrică tabetică, caracterizată prin dureri epigastrice atroce, cu debut şi dispariţie
bruscă, cu vărsături şi deshidratare mare, durând ore sau zile şi neinfluenţate de alcaline sau antispastice.
Tulburările trofice constau în fracturi spontane, nedureroase, mai ales la nivelul membrelor inferioare,
ulceraţii cronice atone (ulcerul perforant plantar) şi artropatii nedureroase, localizate în special la
genunchi, cu deformări mari, tumefieri nedureroase. Tratamentul sifilisului nervos utilizează
Penicilina în doze masive (2,4 mii. U.I. la 24 de ore, 24 mii. U.I. Pe cură) şi piretoterapia
(malarioterapia), în unele cazuri.
1) Culegerea datelor
Investigarea unui pacient cu afecţiune neurologică va cuprinde interogatoriu – anamneză, examinarea
stării prezente → examen general, examen neurologic propriu-zis, examene complementare, examene
paraclinice.
Interogatoriul unui pacient cu afecţiune neurologică va urmări cercetarea sistematică a simptomelor
pe care le acuză bolnavul → durere, tulburări de mers, tulburări sfincteriene, tulburări de limbaj,
tulburări psihice (afectivitate, atenţie, raţionament, voinţă, memorie, orientare în timp şi spaţiu,
comportament). Anamneza cuprinde toate datele obţinute de la bolnav cu privire la datele personale,
datele heredocolaterale şi sociale, istoricul bolii.
Datele personale privesc numele, prenumele, vârsta, sexul, starea civilă, profesia, locul de muncă,
domiciliu → dau relaţii cu privire la apariţia bolii şi ajută în stabilirea diagnosticului.
INTERVIUL BOLNAVULUI NEUROLOGIC
Motivele internării – cefalee, ameţeli, tulburări de vorbire, tulburări de vedere, tulburări de auz,
scăderea forţei musculare, crize de pierderea cunoştinţei, tremurături etc.
Vârsta → miopatia – apare în copilărie sau adolescenţă, excepţional la adult. Poliomielita
anterioară acută (paralizia infantilă) o întâlnim la copii. Poliomielita anterioară subacută şi cronică
o întâlnim la adult. Hemiplegia prin arterită luetică şi prin embolie cerebrală de natură cardiacă
– apare mai frecvent între 20 şi 40 de ani. Hemiplegia de origine hipertensivă este mai frecvenţă între
40 şi 60 de ani, peste 60 de ani cauza hemiplegiei poate fi ateroscleroza.
Sexul → La bărbaţi apare mai frecvent: distrofia musculară, tabesul, paralizia generală progresivă.
La femei se observă mai ales miastenia.
Istoricul bolii → Data de la care bolnavul a constatat apariţia problemelor de dependenţă (primelor
semne – manifestări de boală, debutul bolii): scleroza în plăci are debut lent, poliomielita anterioară
acută are debut brusc. Modul în care a evoluat boala - evoluţie în puseuri cu perioade de remisiune
în scleroza în plăci, evoluţie continuă. Tratamentele pe care bolnavul le-a urmat şi efectele tratamentelor
aplicate.
Antecedente heredocolaterale → boli neuropsihice de care au suferit membrii familiei sau rude
apropiate → epilepsie, demenţe, miopatii, sifilis, alcoolism, tuberculoză etc.
Antecedente personale → boli de care a suferit bolnavul şi care au provocat tulburări neuropsihice →
meningite, encefalite, gripe grave, hipertensiune arterială, sifilis, traumatisme cranio-cerebrale. Modul
în care a decurs sarcina şi dacă au fost incidente / accidente la naştere (aplicare de forceps, asfixia
fătului) → în cazul copiilor.
Antecedente sociale → condiţiile de locuit, alimentaţia, mediu toxic, orarul de muncă, relaţiile
familiale şi sociale.
Condiţiile de viaţă şi de muncă → Consumator de alcool → vin, votcă, ţuică, bere, coniac etc.,
cantitatea zilnică. Fumător - se va specifica cantitatea zilnică. Obiceiuri alimentare nesănătoase -
consum exagerat de dulciuri, grăsimi, sare, cafea etc. Activitate profesională în mediu toxic - plumb,
mercur, sulfuri de carbon. Activităţi prelungite în mediu umed, în frig. Muncitorii care lucrează în
tipografii, turnătorii, industria ceramică → sunt predispuşi la nevrite, polinevrite, encefalite saturniene.
Sindromul parkinsonian la un muncitor din mine de mangan → sugerează intoxicaţia cu mangan.
Intelectualii, contabilii, studenţii → sunt predispuşi prin suprasolicitare la nevroze astenice, patologia
coloanei vertebrale. Activităţi care impun poziţii incomode → statul în genunchi, cu picioarele
încrucişate etc. Crampa profesională poate apărea la scriitor, pianist, violonist, înotător etc. Clima rece
şi umedă favorizează apariţia neurovirozelor.
Examinarea stării prezente la un pacient cu afecţiune neurologică cuprinde examenul general, se vor
nota → talia, greutatea, starea tegumentelor, țesutul celular subcutanat, sistemul ganglionar, sistemul
osteoarticular, examenul neurologic propriu-zis, examene complementare.
EXAMEN GENERAL
Talia (statura). Poate fi modificată în raport cu diferite tulburări ale sistemului hipofizo-diencefalic →
gigantism, acromegalie, nanism.
Tegumente şi mucoase. Paloare → în sindrom neuroanemic. Pete brune şi celule vasculare, icter →
degenerescenţă hepatică. Erupţii veziculare pe traiectul unui nerv → zona Zoster. Răul perforant
plantar (mal perforant) = ulceraţie trofică frecvent plantară, dar şi cu posibilă localizare la palme sau
bolta palatină → în tabes, nevrite sciatice, de nerv median sau de trigemen. Escare în regiunea sacrată,
trohanteriană, genunchi, maleole etc. → în paralizii, mielite, compresiuni medulare. Edem
angioneurotic la nivelul extremităţilor → hemiplegii, mielite, nevrite, polinevrite. Unghii
sfărâmicioase, striate →în nevrite, polinevrite. Mici tumorete + noduli fibromatoşi de-a lungul
nervilor, cu pete pigmentare → neurofibromatoză (boala Recklinghausen). Cicatrici după arsuri,
căderi, răniri → siringomielită, epilepsie.
Ţesutul celular subcutanat. Poate fi modificat prin exces sau deficit. Caşexia hipofizară, sindromul
adipozogenital, stare caşectică în tabes.
Sistem ganglionar limfatic. Modificări ganglionare → mononucleoza infecţioasă, sifilis, tuberculoză,
limfogranulomatoză. Mase tumorale ganglionare → metastaze tumorale nervoase.
Sistemul osteo-articular. Modificările sistemului osteoarticular pot determina leziuni nervoase.
Traumatisme craniene → sindroame neurologice cerebrale sau de nervi cranieni. Macrocefalia (prin
distensia ventriculilor laterali datorită prezenţei unei cantităţi mari de lichid cefalorahidian =
hidrocefalie sau microcefalie → encefalopatii infantile. Modificări la nivelul coloanei vertebrale →
morbul Pott, cancer vertebral, osteomielită de coloană, spina bifidă. Traumatisme de coloană, fracturi,
luxaţii, hernii de disc → sindroame radiculare, compresiuni medulare. Scolioză (concavitatea lateral)
→ siringomielită. Lordoză accentuată → miopatii. Modificări osteoarticulare ale membrelor →
artropatia tabetică la articulaţiile mari – genunchi, cot, umăr. Fracturi spontane, luxaţii nedureroase
→ tabes.
EXAMENUL PE APARATE
Între sistemul nervos central şi organele interne se stabilesc relaţii reciproce. Tulburările funcţionale ale
scoarţei cerebrale (nevroze) au răsunet în unele organe dând tulburări ale organului respectiv →
cardiovascular, respirator, digestiv etc.
Aparat respirator. Poliradiculonevrita, compresiunea cervicală → interesează nervul frenic. Scleroza
laterală amiotrofică, sindroamele bulbare → interesează centri respiratori bulbari. Tuberculoza
pulmonară poate fi locul de plecare a unei meningite tuberculoase, tuberculom cerebral, morbul Pott
etc. Cancerul pulmonar dă frecvent metastaze cerebrale.
Aparatul cardiovascular. Modificările cardiovasculare pot da informaţii cu privire la etiologia unor
accidente vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterială poate da accidente hemoragice, ramolismente
cerebrale, insuficienţă circulatorie cerebrală tranzitorie, encefalopatie hipertensivă. Arterita luetică,
luesul meningo-vascular dau leziuni nervoase, accidente cerebrale grave, meningomielite. Aortita
luetică se asociază cu tabes. Stenoza mitrală, boala mitrală, fibrilaţia atrială pot duce la embolii
cerebrale. Insuficienţa cardiacă dă ischemie şi hipoxie cerebrală cu urmări grave. Tulburări vasomotorii
periferice se întâlnesc în sindroame bulbare, diencefalice, nevroze.
Aparatul digestiv. Constipaţia rebelă se întâlneşte în pareze intestinale.
Aparatul genito-urinar. Tulburări urinare → în paraplegii prin mielite, compresiuni medulare, tabes,
scleroză în plăci - ceea ce impune maximă atenţie în efectuarea sondajelor vezicale pentru a împiedica
infecţiile urinare, care se pot complica cu paraplegie şi decesul pacientului. Neoplasmul de prostată dă
metastaze cerebrale şi vertebrale. Tabesul, scleroza în plăci, mielitele, nevrozele prezintă ca semn
precoce tulburări ale potenţei sexuale.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic este efectuat de către medic. Asistentul medical are rolul de a ajuta pacientul în
timpul examinării, de a servi medicul cu materialele necesare, de a pregătii mediul şi aparatura pentru
examinare, de a asigura condiții optime examinării.
Inspecţia. Atitudini caracteristice → devierea capului, devierea ochilor, încovoierea corpului, lordoza,
scolioza etc.
Cercetarea semnelor meningeale. Cefalee, vărsături în jet, fără efort, fotofobie, redoarea (înţepenirea)
cefei, prezenţa semnelor Kerning, Brudzinski.
Echilibrul static, Rezultă din coordonarea sistemului nervos central cu sistemul vestibular,
sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Schimbarea poziţiei capului determină senzaţii neplăcute; când leziunea este distructivă pacientul are
tendinţa de a cădea de partea bolnavului.
Echilibru dinamic. Ortostaţiunea reprezintă menţinerea corpului în poziţie verticală. Mersul este un
act complex în efectuarea căruia participă calea piramidală, sistemul extrapiramidal, sistemul
vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul muscular. În hemiplegia
spastică → membru afectat este mai lung. În paraplegia spastică gravă mersul este imposibil. În leziunile
extrapiramidale tulburările de mers apar în legătură cu modificările de tonus şi mişcările involuntare.
La examinarea mersului se va urmări: mărimea bazei de susţinere, amplitudinea flexiei şi extensiei
membrului inferior, mişcările pendulare asociate ale membrelor superioare, mărimea pasului, modul
aplicării şi desprinderii plantei de pe sol, direcţia de mers, raportul dintre trunchi şi membre, trunchi
şi cap, oprirea şi întoarcerea din mers.
Motilitatea activă (voluntară). Mişcările voluntare sunt executate conştient, bazate pe o activitate
condiţionată, legate de analizatorul motor cortical şi dependente de calea cortico-piramidală.
Examinarea motilităţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor prin studiul mişcărilor active şi
al forţei musculare segmentare. La examinarea unei mişcări active se va ţine seama de trei elemente
principale: amplitudinea mişcării (limita), viteza de execuţie (rapiditatea), forţa musculară. Se cere
pacientului executarea de mişcări active (flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţie) în diverse
articulaţii şi în toate sensurile → se examinează mişcările active la membrele superioare şi inferioare,
mişcările trunchiului – urmărind comparativ mişcările la membrul sănătos cu cel bolnav.
Determinarea forţei musculare se face opunându-ne mişcării pe care o execută bolnavul → pentru
aprecieri corecte se foloseşte dinamometru. Pentru cercetarea deficitelor piramidale uşoare se execută
proba Barré, proba Mingazzini, proba Vasilescu. Aprecierea tulburărilor de motilitate se face ţinând
cont şi de celelalte manifestări neurologice. Tulburările de motilitate activă se notează după intensitatea
lor: uşor diminuate, diminuate, foarte diminuate, limitate, schiţate.
Coordonarea mişcărilor. Mișcările coordonate se realizează prin conlucrarea armonioasă dintre mai
multe grupe musculare. De la nivelul formaţiunilor profunde (muşchi, articulaţii, ligamente, tendoane)
pleacă excitaţii proprioceptive pe două căi: pentru sensibilitatea profundă conştientă către scoarţa
cerebrală, pentru sensibilitatea profundă inconştientă către cerebel. Excitaţiile proprioceptive ajung la
analizatorul motor din scoarţă de unde prin mecanism reflex condiţionat se produc mişcări active. Rol
în coordonarea mişcărilor au aparatul labirintic, analizatorul vizual. Tulburările de coordonare ale
mişcărilor duc la ataxie: ataxie de tip cerebelos → dismetrie cu hipermetrie, asinergie, adiadocokinezia
(imposibilitatea executării mişcării repezi, simultane şi de sens contrar), tremurătură cerebeloasă,
tulburări ale tonusului muscular. ataxie de tip tabetic → mers talonat cu baza largă, Romberg pozitiv,
fenomene ce se accentuează sau apar numai cu ochii închişi. Pentru cercetarea ataxiei cerebeloase se
execută proba indice-nas, proba călcâi-genunchi, proba liniilor orizontale, proba asimetriei tonice
dinamice. Pentru cercetarea asinergiei se execută 3 probe descrise de Babinski – proba în mers, proba
aplecării pe spate, proba ridicării din decubit dorsal. Pentru cercetarea adiadococineziei se execută
proba marionetelor, proba închiderii şi deschiderii pumnului, proba moriştii. Tremurătura
cerebeloasă statică apare în mers şi dispare în decubit. Tremurătura cerebeloasă intenţională apare în
mişcarea voluntară şi poate fi pusă în evidenţă prin probe indice-nas şi călcâi-genunchi.
Tonusul muscular reprezintă starea de contracţie uşoară a muşchilor care asigură postura normală a
corpului. Examinarea motilităţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor prin studiul mişcărilor
active şi al forţei musculare segmentare. Poate fi pus în evidenţă cu ocazia mişcărilor pasive în toate
articulaţiile şi în toate sensurile, musculatura membrelor fiind în relaxare completă. Examinarea
tonusului musculare: tonus de repaus → palparea consistenţei muşchiului, aprecierea extensibilităţii
şi rezistenţei la mobilizarea pasivă, tonus postural → cercetarea reflexelor de postură, tonus de acţiune
→ urmărirea tonusului în timpul execuţiei mişcărilor voluntare. În hipotonie → se fac mişcări cu
uşurinţă, amplitudine mărită, peste limitele fiziologice. În hipertonie → mişcările pasive se fac cu
dificultate şi sunt limitate.
Contracţii şi mişcări involuntare. Mişcări autonome fiziologice: clipitul, pendularea membrelor în
mers etc. Contracţii şi mişcări involuntare patologice(diskinezii): tremurături → parkinson,
Basedow, degenerescenţe, scleroză în plăci, contracturi → tetanie, tumori cerebrale, tetanos, mioclonii
→ mişcări involuntare dezordonate, bruşte, rapide ale unui muşchi sau grup de muşchi, mişcări coreice
→ mişcări involuntare dezordonate, bruşte şi rapide în coree, mişcări atetozice → mişcări involuntare,
lente, care se schimbă fără încetare în leziuni extrapiramidale, convulsii tonico-clonice → crize
epileptice, ticuri → contracţia neaşteptată şi repetată a unor grupe de muşchi ce pot imita anumite
gesturi obişnuite cum ar fi închiderea ochilor, extensia capului, încreţirea nasului etc. Bolnavul se poate
controla voluntar, dar numai pentru scurt timp.
Reflexul este un răspuns motor, secretor sau vasomotor (vegetativ) la o excitaţie → un anumit stimul
din mediul intern sau extern. După I. P. Pavlov reflexele se împart în: reflexe condiţionate → sunt
temporare, căpătate în timpul vieţii, reflexe necondiţionate → sunt înnăscute, permanente. Clinic sunt
cercetate în mod curent reflexele necondiţionate. Orice act reflex are ca substrat anatomo-fiziologic.
ARCUL REFLEX. Arcul reflex elementar este alcătuit din: neuron senzitiv (aferent) şi neuron
motor (eferent). Arcurile reflexe complexe sunt polisinaptice. Între neuronul aferent şi cel eferent se
interpun neuroni intercalari dând posibilitatea unor răspunsuri mai complexe. Reflexe somatice
elementare: reflexul de extensie (miotatic) → răspuns sub formă de contracţie musculară la întinderea
exercitată de o excitaţie asupra tendonului, reflexul de flexie, reflexul de extensie încrucişată. În
mecanismul reflexelor osteotendinoase percuţia tendonului determină alungirea bruscă a muşchiului.
Reflexul de postură apare ca o contracție tonică musculară prin descărcări asincrone ale motoneuronilor
somatici cu extinderea lentă a muşchiului. La o persoană normală când se modifică poziţia segmentelor
din articulaţie se produce o contracţie musculară tonică la sfârşitul mişcării. În funcţie de locul de
aplicare a excitantului reflexele se împart în: reflexe osteotendinoase (ROT), reflexe cutanate
Troficitatea. Examenul troficităţii permite obţinerea de informaţii importante. Atrofiile musculare
sunt în general de origine periferică (poliomielită). Când atrofiile se însoţesc de fibrilaţii musculare,
sunt de natură medulară (scleroză laterală amiotrofică). Alte tulburări trofice de natură nervoasă se pot
întâlni la articulaţii (tabes) sau tegumente, piele subţire, lucioasă (leziunile nervilor periferici) etc.
Escare cutanate. Anchiloză articulară.
Limbajul. Examinarea limbajului constă în punerea în evidenţă a tulburărilor de vorbire. Tulburările de
vorbire pot interesa: înţelegerea limbajului, afazie (imposibilitatea exprimării şi înţelegerii cuvintelor),
articularea cuvintelor (disartrie, anartria), pronunţarea cuvintelor - disfazia (bâlbâială), dislalia
(imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete), afonie → pierderea patologică a glasului putând merge
până la lipsa totală a vocii.
Tulburări ale stării de conştienţă. Tulburări cantitative: obtuzie, habetitudine, torpoare, obnubilare
→ percepţie întârziată prin ↑ pragurilor senzoriale, lentoare, dificultatea procesului asociativ, stupoare,
sopor, comă → reducerea până la suprimare a perceptivităţii şi reactivităţii. Se modifică natura
răspunsului faţă de excitanţi. Sunt afectate funcţiile vegetative, constantele hidroelectrolitice şi umorale.
Tulburări calitative de tip delirant → dezorientare alopsihică, temporală, tulburări de percepţie
(halucinaţii). Starea oneiroidă → confuzie, dezorientare, îndepărtare de lumea reală, reprezentări
senzoriale fantastice. Starea amentivă → dezorientare auto-alopsihică şi temporală totală, absenţa
conştiinţei propriului eu, incoerenţa gândirii, vorbirii, îndepărtarea totală de lumea reală. Starea
crepusculară → doar automatisme motorii ce pot determina desfăşurarea unui comportament ordonat,
coerent. Halucinaţii, idei delirante → automatism comportamental.
Tulburări sfincteriene. Retenţie urinară şi/sau fecală, incontinenţă urinară şi/sau fecală. Tulburările
sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de micţiune şi de defecaţie
sau de abolirea acestor reflexe.
2) Manifestări de independenţă
Pacientul este conştient, cu mobilitate bună, păstrată, orientat în timp şi spaţiu. Comunicarea este
coerentă, eficientă. Semnele vitale (respiraţie, puls,tensiune arterială, temperatură) sunt în limite
normale. Somn şi odihna sunt corespunzătoare.
3) Manifestări de dependenţă
ATITUDINI PARTICULARE
Boala Parkinson →atitudine rigidă, corp anteflectat, cap, antebraţe şi genunchi uşor flectaţi, mimică
inexpresivă
Meningită → Poziţie „cocoş de puşcă”
Paralizie radiculară → Mână în „gât de lebădă”
Hemiplegie infantilă → Antebraţ în adducţie şi semipronaţie, flectat în unghi drept pe braţ. Cotul
depărtat de trunchi. Mâna în flexie exagerată din articulaţia pumnului. Picior în varus equin.
Hemiplegia flască → Bolnavul în decubit cu membrele paralizate inerte, nu mişcă decât membrele
de partea sănătoasă.
Hemiplegie în fază spastică → Membrul superior cu braţul în uşoară abducţie, antebraţul flectat pe
braţ cu uşoară pronaţie, degetele flectate peste degetul mare. Membrul inferior în extensie, piciorul
în flexie plantară şi rotaţie internă, degetele flectate, halucele uneori în extensie pronunţată → reflex
Babinski spontan. Asimetrie facială, devierea gurii de partea sănătoasă, pliuri şterse.
Paraplegia spastică → Extensia puternică a membrelor inferioare
Coree → Bolnavul este animat continuu de mişcări involuntare bruşte şi dezordonate care dau o
instabilitate în atitudine, diverse grimase şi gesturi bizare.
Monoplegia brahială → Braţul atârnă inert pe lângă corp, umărul este coborât
Nevralgii → Atitudini antalgice → lordoze, scolioze
Miopatii primitive → Lordoză accentuată, picioare depărtate, „omoplaţi înaripaţi”, retracţia
tendonului lui Ahile – bolnavul se sprijină pe vârfuri
Comă → Pierderea cunoştinţei, a motilităţii voluntare şi a sensibilităţii cu păstrarea relativă a
funcţiilor vegetative
Letargie → Aspectul unui individ cufundat într-un somn profund din care poate fi trezit, hrănit, apoi
adoarme din nou.
ECHILIBRUL DINAMIC → tulburări de mers
Mers cosit - bolnavul duce membrul inferior în lateral cu mişcări în semicerc → Sindrom piramidal în
faza spasticã (sechelarã)
Mers stepat - piciorul cade balant pe talpă → paralizia nervului sciatic extern, leziuni ale nervului
motor periferic, polinevrite
Mers ebrios (cerebelos) - mers nesigur, cu bază largă de susţinere cu tendinþã de deviere în toate
direcþiile „pe două cărări” → Leziuni cerebeloase
Mers dansant, ţopăit - miºcãri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului → coree
Mers legănat - ca de „raţă” cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas → distrofii
musculare progresive
Mers spasmodic - mers rigid, greoi, cu picioarele târâte → scleroza în plăci
Mers târât - bolnavul trage piciorul → parapareze
Mers rigid – cu paşi mici, cu corpul aplecat înainte → Parkinson
Mers talonat - ridică membrele inferioare mai sus decât ar trebui şi calcă pe călcâie (mers de paradă)
→ tabes
Ataxia statică - tulburare de echilibru stând în picioare, cu risc de cădere → ataxia→ tulburare de
coordonare a mişcărilor
Ataxia locomotorie (kinetică) → tulburări de echilibru în mers.
Mers spastic, greoi, încet → paraplegia spastică
Mers „forfecat”, genunchii se freacă se freacă în mers, piciorul raclează solul → diplegia spastică
Little
ECHILIBRU STATIC – staţiunea verticală (ortostatică)
Parkinson, Polinevrite → echilibru static influenţat, Romberg pozitiv
Tabes → echilibru static influenţat – pacientul stă cu picioarele depărtate şi-şi controlează cu privirea
membrele inferioare (chiar numai închiderea ochilor determină pierderea echilibrului). Când
tulburările sunt accentuate menţinerea echilibrului static este imposibilă.
Sindrom vestibular → Romberg pozitiv, greaţă, vărsături, vertij, staţiune ortostatică imposibilă când
leziunea este gravă
Sindrom cerebelos → Romberg pozitiv (bolnavul tinde să cadă de partea lezată). Staţiunea ortostatică
este imposibilă în leziuni accentuate
MOTILITATE ACTIVĂ (mişcarea voluntară)
Caractere: mişcări spontane, ample, viteză /rapiditate în mişcări, mişcări simetrice (dreapta-
stânga).
Tulburări de motilitatate. Deficit muscular parţial → pareză = diminuarea forţei musculare. Deficit
motor total → paralizie = absenţa completă a forţei musculare. Hemiplegie → paralizia unei jumătăţi
de corp. Paraplegie → paralizia părţii inferioare a corpului. Diplegie → paralizia părţilor simetrice ale
jumătăţii corpului. Monoplegie → paralizia unui singur membru. Tetraplegie → paralizia celor patru
membre.
Deficit de forþã muscularã. Paralizie (plegie) → deficit total, nu se poate face nici o miºcare cu grupul
muscular afectat. Paraliziile se datoresc fie leziunii cãii piramidale a neuronului motor periferic. Parezã
→ deficit parþial, cu diminuarea în grade diferite a forþei de contracþie.
Scala de gradare a intensitãþii deficitului de forþã muscularã:
0 – deficit total (fãrã contracþie)
1 – contracþie fãrã deplasarea segmentului
2 – deplasare numai în plan orizontal
3 – deplasare posibilã ºi pe verticalã (învinge gravitaþia)
4 – posibilitatea unei contracþii împotriva rezistenþei examinatorului
5 – forþã muscularã normalã
MOTILITATEA PASIVĂ (tonusul muscular)
Tonus muscular. O stare permanentă (inclusiv în repaus) de tensiune a muşchiului striat, datorată unei
contracţii uşoare, involuntare. Examinare. Tonus de repaus: palparea consistenţei muşchiului,
aprecierea extensibilităţii şi rezistenţei la mobilizarea pasivă. Tonus postural: cercetarea reflexelor de
postură. Tonus de acţiune: urmărirea tonusului în timpul mişcărilor voluntare.
Modificări de tonus muscular. Hipertonie → contractură musculară (exagerarea tonusului).
Hipotonie musculară → diminuarea tonusului. Tulburări de tonus muscular asociate cu paralizia:
hipertonia + paralizia = paralizie spastică; hipotonia + paralizia =paralizie flască.
Hipotonia – atonia musculară. Scăderea până la abolire a tonusului muscular; mişcările pasive se fac
foarte uşor, senzaţie de mobilitate articulară exagerată, rezistenţă mică la mobilizare, relief muscular
pierdut, masă musculară flască la palpare. Se întâlneşte în: întreruperea arcului reflex în orice punct,
neuropatii, polineuropatii, poliradiculoneuropatii, Zona Zoster, tabes, poliomielita anterioară acută
/subacută /cronică, afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalenţa structurilor inhibitorii, leziuni
cerebeloase, coree, atetoză, leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc, afecţiuni musculare
care merg cu atrofii, afecţiuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie), intoxicaţii medicamentoase,
afecţiuni congenitale - amiotonia oppenheim, malformaţii cerebrale/spinale, hiperlaxităţi congenitale,
trisomia 21.
Hipertonia → exagerarea tonusului muscular, muşchi induraţi, tendoane în tensiune, mişcări pasive
limitate.
Tipuri de hipertonie. Hipertonie piramidală (contractură, spasticitate piramidală) → celulele Betz îşi
exercită stimulii de motilitate activă asupra unităţilor motorii albe din muşchii ce efectuează mai ales
motilitatea voluntară, ectromielică (predomină distal), electivă (interesează predominant flexorii şi
pronatorii la membrul superior şi extensorii şi adductorii la membrul inferior), elastică (contractura
poate fi învinsă prin mobilizări pasive succesive; aceasta cedează cu fenomenul lamei de briceag),
hemiplegie → atitudine Wernicke-Mann, accentuată de frig, oboseală, emoţii, stricnină, atenuată în
anestezie generală, somn, barbiturice. Hipertonie extrapiramidală (rigiditatea extrapiramidală),
caracteristică sindromului hipertonhipokinetic: rizomielică (predomină proximal), globală (interesează
flexorii şi extensorii în aceeaşi măsură), plastică, ceroasă (segmentul de membru păstrează poziţia care
i se imprimă). Cedează sacadat:semnul roţii dinţate (Negro): senzaţia de cedare în trepte la
flexia/extensia pasivă a articulaţiei pumnului (se poate obţine şi la alte articulaţii), semnul Noica:
mişcările de ridicare – coborâre a membrului superior contralateral sau a celui inferior omolateral
produc o accentuare a fenomenului roţii dinţate la nivelul articulaţiei pumnului, atenuată de mişcările
active, scopolamină, substanţe de tip atropinic, dopaminergice; dispare în somn, accentuată de frig,
emoţii. Rigiditatea prin decerebrare (observată mai ales la comatoşi) → apare în leziunile căilor motorii
şi reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifestă prin criza de decerebrare:
antebraţe şi braţe în extensie, mâinile flectate şi pronate, criza poate fi declanşată de excitaţii
dureroase, capul se aşează în hiperextensie. Rigiditatea de decorticare: braţe în adducţie, antebraţe în
flexie. Hipertonia din miotonii → persistenţa contracţiei îndelungate cu relaxare lentă. Contractura
reflexă locală → artrite, iritaţii meningiene, alte leziuni iritative.
MIŞCĂRI INVOLUNTARE (dischinezii)
Tremurăturile. Oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine, ale extremităţilor sau ale întregului organism.
La membre, cele subtile se pot evidenţia prin extinderea şi ridicarea braţelor la nivelul umerilor, cu
palmele în jos; se poate pune o coală de hârtie pe mâini. De urmărit: intensitate, ritm, distribuţie, mod
de desfăşurare, influenţele pe care le au anumite stări asupra lor.
Tremurătura parkinsoniană:amplitudine moderată, frecvenţă de 4-6 / secundă, posturală, accentuată
de emoţii, atenuată de mişcările active, poate imita numărarea banilor, afirmaţie/negaţie, pedalarea.
Tremurătura cerebeloasă: amplitudine mai mare, frecvenţă mai mică (3-5 / secundă), tremurătură de
acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor active), mai ales la sfârşitul mişcării.
Tremurătura senilă: amplitudine mare, frecvenţă mică (2-3 / secundă), mai ales a capului, mandibulei,
mâinilor.
Tremurătura alcoolică: amplitudine mică, frecvenţă mare (8-10 / secundă), posturală şi de acţiune, mai
exprimată la degetele membrului superior, accentuată matinal, atenuată de ingestia de alcool. În
delirium tremens este foarte amplă, asociată cu delir, halucinaţii terifiante, agitaţie psihomotorie.
Tremurătura Basedowiană: fină, rapidă (8-12 / secundă), mai evidentă la membrul superior.
Tremurătura familială: fină, mai ales la extremităţile membrul superior, dispare la ingestia de alcool.
Datorată unei anomalii constituţionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor).
Tremurătura dento-rubrică: apare în afecţiuni cerebelo-extrapiramidale, asociată cu tremurătura
parkinsoniană şi tremurătura cerebeloasă şi cu spasm opoziţional (bolnavul pare că se opune chiar
mişcării pe care o iniţiază).
Tremurătura din nevroza astenică: fină, la extremităţile membrelor, atenuată de repaus.
Tremurătura isterică (pitiatică): izolată de alte manifestări ale vreunei afectări neurologice, poate imita
orice tip.
ALTE MIŞCĂRI INVOLUNTARE
Mişcările coreice. Rapide, de amplitudine variabilă, pe orice grup muscular, în repaus sau acţiune,
dezordonate, bruşte. La nivelul feţei dau naştere la grimase. Produc mersul dansant. Apar în coreea
sydenheim (coree acută, coreea minor), coreea huntington (cronică), coreea senilă, coreea gravidică.
Dispar în somn şi se intensifică la emoţii, apar în leziuni ale neostriatului.
Mişcările atetozice. Apar în leziuni ale neostriatului. Amplitudine scăzută, lente, vermiculare, aritmice,
ectromielice, mai frecvente la membrul superior, se intensifică la emoţii, dispar în somn.
Hemibalismul. Miºcare amplã, violentã, bruscã, intereseazã un membru în întregime; poate
dezechilibra corpul, rare, cu semnificație gravã. Se datoreazã leziunii corpului lui Louis.
Miocloniile. Bruºte, de scurtã duratã, mobilizeazã segmentul interesat, pe un (grup de) muºchi. De
regulã sunt aritmice; forme ritmice se întâlnesc mai des la musculatura velo-palatinã ºi diafragmaticã
(sughiþ). Apar în leziuni extrapiramidale,intoxicaþii,epilepsia mioclonicã.
Fasciculaþiile. Contracþii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot
evidenþia prin percuþia muºchiului,prin excitaþii electrice,prin fricþionarea tegumentului. Nu dispar în
somn. Identificarea lor e importantã, pentru cã pot denota o iritaþie persistentã a motoneuronilor
coarnelor anterioare medulare. Apar în scleroza lateralã amiotroficã, siringomielie, poliomielitã
anterioarã cronicã
Spasmele. Spasmele sunt contracþii tonice, discontinue, relativ persistente ºi bine delimitate, interesând
un grup muscular; se reproduc în acelaºi loc. Crampele: intereseazã grupe musculare funcþionale; sunt
însoþite de dureri (e.g. Crampa scriitorului,croitorului,bãrbierului). Torticolisul spasmodic: diskinezie
tonicã, clonicã sau tonico-clonicã cu caracter intermitent, localizatã la muºchii gâtului ºi cefei, mai ales
la sternocleidomastoidian ºi trapez. Spasmul de torsiune: intereseazã muºchii efectori ºi pe cei sinergici,
suprapunându-se peste miºcãrile voluntare; se intensificã pe mãsura desfãºurãrii acestor miºcãri.
Ticurile sunt miºcãri clonice; pot avea caracter semiconºtient, dar de obicei survin brusc, inconºtient:
pot reproduce un gest, sunt stereotipe (mereu aceleaºi), dar se pot modifica în timp, unice/multiple.
atenuate în somn, accentuate de emoþii, pot fi puþin aparente: esofagiene, de fonaþie etc., existã într-o
mare varietate → tuse, strãnut, ridicãri din umeri.
Convulsiile. Convulsiile sunt contracþii musculare bruºte, neregulate, intermitente ºi variate, ce pot
produce deplasãri ale segmentelor de membre ºi ale trunchiului. Funcþie de extindere, sunt localizate
sau generalizate. Caracterizeazã patologia epilepticã (primarã sau secundarã). Sub aspectul gravitãþii,
o convulsie tonicã poate avea aceeaºi semnificaþiei cu una tonico-clonicã, iar o convulsie focalã,
localizatã poate avea semnificaþia uneia generalizate. În funcþie de caracter sunt: tonice: rigiditate
muscularã prin contracþie prelungitã,violentã, clonice: secuse mai mult sau mai puþin intense sau
regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluþie
muscularã, tonico-clonice (mixte). Pot apãrea ºi în stãri uremice, tumori cerebrale, encefalite,
posttraumatic.
COORDONAREA MIºCÃRILOR
Ataxia Tulburare de coordonare; se pune în discuþie dupã (!) excluderea: unui deficit motor,
tulburãrilor de tonus, dischineziilor.
Ataxii. Ataxia tabeticã (senzitivã, proprioceptivã, de fibre lungi). Ataxie staticã: imposibilitatea
menþinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii închiºi), datoritã lipsei de informaþie
proprioceptivã. Se examineazã cu proba Romberg sau pacientul în decubit dorsal ridicã membrul
inferior pânã la un anumit punct. Ataxie dinamicã: evidenþiatã cu ocazia diverselor miºcãri (latentã
→ doar la anumite probe - probe Fournier sau specificã, manifestã → paºi inegali ca amplitudine,
picioare azvârlite). Ataxia cerebeloasã. Principalele funcţii ale cerebelului sunt: coordonarea
mişcărilor şi reglarea echilibrului şi a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoacă mai ales
tulburări de echilibru (ataxie cerebeloasă), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburări de coordonare
a mişcărilor. Tulburările de tonus. Scăderea tonusului muscular se pune în evidenţă făcând mişcări
pasive cu membrele bolnavului. Bolnavul prezintă hipotonie musculară, membrul de partea atinsă cade
inert când se ridică şi se lasă brusc. Amplitudinea mişcărilor depăşeşte limita fiziologică (genunchiul
atinge cu uşurinţă toracele). Tulburările de echilibru. Ortostaţiunea este posibilă numai cu bază de
susţinere lărgită (picioarele depărtate), iar în leziunile cerebeloase grave, bolnavul nu poate sta în
picioare (astazie). Tulburările de echilibru nu sunt exagerate de închiderea ochilor, spre deosebire de
tabes şi sindromul vestibular. Mersul. Bolnavul merge, de asemenea, cu baza de susţinere largă, cu paşi
nesiguri, inegali, cu devieri într-o parte sau alta – mers ca de beţiv (ebrios). Hipermetria sau disimetria,
adică depăşirea de către mişcarea elementară a scopului propus, cu imposibilitatea efectuării mişcărilor
mai fine. Se pune în evidenţă prin proba indice-nas sau călcâi-genunchi, indice-ureche etc. Se constată
că bolnavul este incapabil să efectueze mişcarea cu precizie, fie depăşind ţinta, fie oprindu-se înainte.
O probă întrebuinţată mai este şi încheiatul şi descheiatul nasturilor, care se efectuează cu multă
greutate. Asinergia sau descompunerea mişcării complexe în mai mulţi timpi, bolnavul fiind incapabil
să execute mişcări combinate. Se pune în evidenţă prin proba flectării genunchiului pe abdomen.
Bolnavul nu poate executa sincron mişcarea de flexie a genunchiului şi a coapsei, flectând întâi coapsa
pe abdomen cu membrul inferior extins şi după aceea gamba pe coapsă. Asinergia se mai cercetează şi
prin proba lăsării pe spate, bolnavul cu leziuni cerebeloase fiind incapabil să efectueze concomitent
flexia genunchilor; lăsându-se pe spate, se dezechilibrează. Adiadocokinezia (a=lipsit de,
diadochos=succesiv, kinesis=mişcare) - bolnavul nu poate face mişcări alternative; mişcările succesive
rapide, ca de exemplu: supinaţia şi pronaţia mâinilor, nu pot fi executate rapid, membrul de partea
leziunii întârziind şi nefiind capabil să urmeze ritmul celuilalt. Executarea cu întârziere a actelor
voluntare. Tremurătura intenţională se manifestă sub forma unei serii de oscilaţii care apar la sfârşitul
unei mişcări voluntare. Se pune în evidenţă tot prin probele de hipermetrie. De exemplu, în proba
indice-nas, în momentul în care indexul este aproape de vârful nasului se observă o serie de oscilaţii
care fac ca degetul să nu-şi mai atingă ţinta. Tremurătura, semn important în bolile cerebelului,
lipseşte în repaus şi apare în mişcările voluntare. De aceea se numeşte tremurătura intenţională.
Oscilaţiile sunt ample şi neregulate. Nistagmusul - mişcări ritmice şi simetrice ale globului ocular -
apare ca urmare a legăturii strânse a cerebelului cu sistemul vestibular. Ataxia frontalã: tulburare de
coordonare prin mecanism central, asociatã mai ales leziunilor frontale, manifestatã printr-o tulburare
a echilibrului trunchiului, fãrã dismetrie, fãrã tulburãri de coordonare segmentarã. Latero-pulsiuni de
partea leziunii ºi retro-pulsiuni ce apar atât în staþiune cât ºi în mers.
SENSIBILITATEA OBIECTIVÃ (provocatã)
Sensibilitate superficialã. Sensibilitatea tactilã → se aplicã pe tegumente un stimul tactil (bucatã de
vatã), normo/ hiper/ hipo/ anestezie. Sensibilitatea termicã → se examineazã cu 2 eprubete (la 4 ºi 27
grade), normo/hiper/hipo/anestezie termicã, pervertirea simþului termic. Sensibilitatea dureroasã →
se înþeapã uºor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuþit - normo/hiper/hipo/analgezie.
Sensibilitate profundã. Sensibilitatea proprioceptivã (mioartrokineticã, simþul articulo-muscular,
simþul atitudinilor segmentare). Miºcãri uºoare ale diferitelor segmente ale membrelor, bolnavul cu
ochii închiºi trebuie sã spunã ce miºcare i s-a imprimat sau sã le reproducã cu membrul opus. Simþul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea vibratorie (simþ vibrator) → se aplicã un diapazon pe
proeminenþele osoase (creasta tibiei, rotula, maleole, creasta iliacã, clavicula, olecranul). Simþul poate
fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea barestezicã → obiecte de aceeaºi formã, mãrime, cu greutate
diferitã.
SENSIBILITATEA SUBIECTIVÃ (spontanã)
Parestezii, disestezii. Amorþealã, furnicãturi, cârcei, cald, rece etc. În loc de senzaþiile corespunzãtoare
stimulului. Parestezii viscerale → cenestopatii. Durerea. Senzaþie penibilã, neplãcutã, de intensitate
mult mai mare decât paresteziile. Se urmãresc modul de debut, caracterul, durata, intensitatea,
teritoriul, evoluþia. Nevralgia → durere cu localizare pe traiectul unui nerv (median, ulnar, sciatic etc.)
se datoreºte lezãrii nervului periferic. Cauzalgia → senzaþie dureroasã resimþitã ca arsurã
continuã,insuportabilã; apare când sunt afectate ºi fibrele vegetative ale nervilor periferici. Dureri
radiculare (radiculalgii) → pe dermatoame, de-a lungul membrelor, la nivelul trunchiului: caracter de
sãgetãturã/fulgerãturã, propagate de la proximal la distal, frecvent crize dureroase, dar durerile pot fi
continue cu exacerbãri paroxistice, accentuate de tuse, strãnut, efort fizic, apar în inflamaþii
acute/subacute ale rãdãcinilor rahidiene, cauze de vecinãtate → tumori medulare, arahnoidite, morb
Pott, hernii de disc. Dureri cordonale → surde, imprecise, pe un teritoriu mare, de obicei asociate cu
tulburãri de sensibilitate obiectivã pe un hemicorp sau cu “nivel” la un anumit segment medular.
Datorate lezãrii cordoanelor laterale sau posterioare ale mãduvei spinãrii, fasciculele spino-talamice.
Durerea talamicã → pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la membrul superior ºi faþã; asociatã cu o
puternicã tonalitate afectivã negativã. Este asociatã cu modificãri obiective, mai ales în privinþa
sensibilitãþii proprioceptive. Aspecte: hiperalgezia: percepþie dureroasã excesivã, ↓ pragului dureros
astfel încât un stimul de intensitate nedureroasã produce durere; hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate
afectivã neplãcutã + tulburãri de sensibilitate obiectivã; durerea e accentuatã de stãri afective plãcute
sau neplãcute. Durerea visceralã → durere legatã de suferinþa nemijlocitã a formaþiilor receptoare de
la nivelul organelor, durere proiectatã la nivelul tegumentelor → expresia trecerii excitaþiilor patologice
de pe cãile vegetative pe cãile sensibilitãþii somatice ºi proiectarea durerii viscerale pe dermatomul
corespunzãtor; aceste teritorii se numesc zone „head” (pe aceastã corespondenþã se bazeazã
acupunctura), crize gastrice tabetice → dureri violente epigastrice instalate brusc + vãrsãturi
persistente,neritmate de alimentaþie, crize faringiene ºi esofagiene → spasme dureroase, crize
testiculare,urinare,laringiene. Cefaleea. Migrena.
SOMNOLENŢĂ
Surse de
Manifestări de dependenţă Intervenţii
dificultate
~ Afecţiuni ~ Somn perturbat → peste 10 ore Pacientul sã beneficieze de un numãr de
cerebrale de somn nocturn la adult şi peste ore de somn corespunzãtor vârstei
~ Dezechilibre ~ Identificã, prin discuþiile cu pacientul
12 ore de somn nocturn la copil ( se
~ Situaţii de sau familia, cauza somnolenþei
criză exclud situaţiile particulare de ~ Creeazã un climat de încredere,
~ Surmenaj oboseală după eforturi excesive, încurajeazã ºi liniºteºte pacientul pentru a-ºi
~ Anxietate convalescenţă – care necesită recãpãta echilibrul psihic
recuperare prin somn).
~ Aţipiri frecvente în timpul zilei ~ Observã ºi noteazã toate schimbãrile
~ Stare de oboseală care survin în starea pacientului
~ Administreazã tratamentul
~ Ochi încercănaţi
medicamentos
~ Vorbire tremurată Pacientul sã fie activ, cooperant
~ Comportament verbal şi ~ Identificã care sunt activitãþile agreate
nonverbal lent, greoi. de pacient
~ Elaboreazã împreunã cu pacientul un
~ Somnolenţa poate dura zile,
program de activitate, care sã corespundã
săptămâni şi poate fi urmată de stãrii pacientului ºi posibilitãþilor
inversări ale ritmului nictemeral. organismului
~ Inactivitate ~ Observã somnul, calitatea acestuia,
~ Stare de epuizare muscularã ºi raportul între starea de veghe ºi somn
nervoasã, pe care bolnavul o acuzã.
OBNUBILARE, CONFUZIE
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă Intervenţii
~ Absenţa persoanelor semnificative. ~ Absenţa sau ~ Ajută bolnavul
~ Alcoolism. diminuarea interacţiunii să se orienteze în
timp şi spaţiu;
~ Anxietate, stres. cu anturajul.
~ Asigură
~ Afectare neurologică. ~ Dificultatea de a legătura cu
~ Atitudine ostilă a anturajului. recunoaşte persoane, de a mediul.
~ Deficit senzorial. percepe timpul, spaţiul. ~ Ajută bolnavul
~ Pierderea controlului să recunoască
~ Dezechilibre electrolitice şi metabolice.
asupra mediului fizic şi persoanele din
~ Deshidratare anturaj.
uman
~ Lipsa stimulării senzoriale
~ Efecte secundare medicamentoase.
~ Depresie, febră.
~ Izolare, singurătate, doliu, divorţ.
~ Tulburări de gândire – iluzii, halucinaţii, delir.
POSTURĂ INADECVATĂ
Postura inadecvată este reprezentată de orice poziţie care nu respectă principiile poziţiei anatomice a
corpului şi care predispune individul la diferite deformări.
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă Intervenţii
~ Lezări ale oaselor ~ Reducerea temporare a ~ Instalează pacientul în pat, respectând
şi muşchilor capacităţii funcţionale poziţiile anatomice ale diferitelor segmente
muşchiului, consecinţă a ale corpului
~ Defecte de activităţii excesive, ~ foloseşte utilajele auxiliare şi de confort,
structură osoasă prelungite. pentru menţinerea poziţiei anatomice
~ Durere ~ Cifoză (deviaţia coloanei ~ Instalează, de urgenţă, pacientul cu tulburări
~ Dispnee vertebrale, cu o convexitate respiratorii (dispnee) în poziţie semişezând
~ Orice împiedică posterioară) ~ Instalează, de urgenţă, pacientul cu
mobilizarea ~ Lordoză (accentuarea anemie acută posthemoragică → poziţie
(aparate, atele etc.) curburii lombare a coloanei Trendelenburg
~ Anxietate vertebrale) ~ Instalează pacientul cu secreţie bronşică, în
~ Stres ~ Scolioză (deviaţia laterală poziţie de drenaj postural
~ Situaţii de criză a coloanei vertebrale) ~ Foloseşte utilaje pentru confortul
~ Tulburări de ~ Deformări ale membrelor pacientului, în aceste poziţii
gândire inferioare ~ Schimbă poziţia pacientului la interval de 2
~ Condiţii de muncă ~ Deformări ale şoldurilor ore
inadecvate ~ Dificultate de schimbare a ~ Verifică pielea în regiunile cu proeminenţe
~ Insuficienta poziţiei osoase, odată cu schimbarea poziţiei
cunoaştere de sine şi ~ Torticolis - Înclinarea ~ Masează punctele de presiune la fiecare
a celorlalţi capului într-o parte, schimbare a poziţiei
datorită contracturii ~ Asigură igiena tegumentelor şi a lenjeriei de
musculaturii gâtului pat şi de corp
~ Efectuează exerciţii pasive şi active (după
caz)
~ Învaţă pacientul care este poziţia adecvată
ESCARA DE DECUBIT
Escara este o leziune profundã a þesuturilor produsã prin irigarea insuficientã datoritã
compresiunilor îndelungate, între proeminenþele osoase ºi un plan dur.
Manifestări de
Surse de dificultate Intervenţii
dependenţă
Cauze generale: piele uscatã ºi ~ Durere ~ Asistenta intervine în evitarea apariþiei.
subþire, irigare insuficientã, ~ Roşeaţă ~ În profilaxia ºi tratamentul escarelor,
subnutriþia. locală a regiunii rãmâne programul rotaþiei continue care
Cauze locale: umezealã, cãldurã respective presupune îngrijire continuã.
excesivã, cutele lenjeriei, resturi ~ Tumefacţie ~ Alimentaþia trebuie sã fie bogatã în
alimentare sau de aparat gipsat. ~ Căldură proteine ºi vitamine.
Cauze favorizante: imobilizarea locală ~ Hidratarea se va face cu 1,5-2 litri zilnic.
prelungitã, compresiune ~ Agitaţie ~ Se evitã contactul direct al pielii cu
îndelungatã, lipsa igienei. ~ Iritaţie suprafeþe de cauciuc.
Cauze predispozante: bolnavi ~ Frică ~ Diminuarea presiunii planurilor dure.
imobilizaþi, adinamici, ~ Îndepãrtarea detritusurilor necrotice.
inconºtienþã, comatoºi, caºectici, ~ Se combat infecþiile cu soluþii
cu tulburãri circulatorii dezinfectante → soluþie alcoolicã 1% sau
(edeme), cu afecþiuni ale rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete,
coloanei vertebrale sau ale pudrã, îndepãrtarea puroiului,
mãduvei spinãrii, paralizaþi, cu administrare de Gentamicinã.
operaþii ortopedice etc. ~ Escara constituitã se trateazã ca orice
plagã!
RISC DE ACCIDENTE
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă Intervenţii
~ Lipsa de ~ Neatenţia poate fi responsabilă de ~ Să aibă mereu pielea
cunoaºtere a accidente rutiere, de muncă sau alţi agenţi intactă
mijloacelor de traumatici, fizici, chimici ~ Să nu se rănească
prevenire ~ Tegumentele pot fi lezate prin contact ~ Să-şi exprime
~ Confuzie prelungit cu substanţe iritante, corozive, în înţelegerea măsurilor de
~ Dezechilibre lipsa echipamentului de protecţie securitate în termen de... zile
~ Durere ~ Apariţia de leziuni la nivelul spaţiilor ~ Sã utilizeze corect
~ Surmenaj interdigitale, plici datorate umezelii, căldurii, aparatele care îl ajutã în
~ Deficit îmbrăcăminte neadecvată termen de... zile
senzorial ~ Deshidratarea, edemaþierea
~ Deficit motor predispun tegumentele la lezare.
5) Surse de dificultate
~ Surse fizice → pareze, paralizii
~ Surse psihice → stres, solicitare intelectuală
~ Surse sociale → izolare, sărăcie
~ Lipsa cunoașterii mijloacelor de susţinere a funcţiilor sistemului nervos central şi periferic
6) Obiective de îngrijire
Ca obiective de îngrijire asistentul medical va avea în vedere când îngrijeºte un pacient cu afecþiuni
neurologice: asigurarea regimului igieno-dietetic, prevenirea recidivelor, prevenirea complicaþiilor,
respectarea indicaþiilor terapeutice, administrarea medicaþiei recomandate, profilaxia infecþiilor,
oxigenoterapie, controlul electroencefalografic, educaþie pentru sãnãtate neurologicã,
monitorizarea funcþiilor vitale ºi vegetative
7) Priorităţi de îngrijire
~ Supravegherea funcţiilor vitale şi reflective
~ Supravegherea stării de conştienţă
~ Prevenirea complicaţiilor
8) Intervenţii autonome
a) Comunicare
Culegerea datelor subiective / obiective de la un pacient cu afecţiuni neurologice se va face prin interviu
direct / indirect, cu întrebări deschise, observaţie clinică, cercetarea documentelor medicale: foaia de
observaţie clinică, bilete de internare / ieşire din spital, bilete de trimitere, scrisori medicale, carnet de
sănătate, reţete medicale, discuţii cu membrii echipei de îngrijire, discuţii cu familia sau aparţinătorii,
examen fizic. Interviul unui bolnav cu afecţiune neurologică poate releva în antecedentele personale -
existenţa unor crize comiţiale, pierderi scurte de cunoştinţă, boli cu afectare neurologică etc. În
antecedentele heredocolaterale - existenţa unor boli cu răsunet neurologic la descendenţi → epilepsie,
paralizia spastică ereditară
b) Alimentarea, hidratarea
Este bine ca pacientul sã fie încurajat sã se hrãneascã singur daca starea lui generalã o permite. În
general, în cazul pacienþilor cu afecþiuni neurologice alimentaþia activã este imposibilã, asistentul
trebuind sã-i alimenteze ºi sã-i hidrateze pasiv sau chiar artificial. Se recomandã mese dese, în cantitãþi
mici. Se evitã alimentele excitante, cafeaua, bãuturile fierbinþi sau prea reci. Se evitã încãrcarea
stomacului pentru a evita apariþia vãrsãturilor. Se evitã alimentele care genereazã meteorism sau care
determinã constipaþie. Alimentaţia pe cale digestivă, pe sondă nazogastrică se foloseşte în situaţiile
când bolnavul prezintă tulburări de deglutiţie. Se face bilanţul hidric, precum şi determinări
electrolitice, determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sanguine, în vederea reechilibrării
hidroelectrolitice. Se face hidratare parenterală cu soluţii de glucoză, hidrolizate şi concentrate proteice.
c) Asigurarea condiţiilor de mediu, poziţii, mobilizare
Repausul la pat este important pentru accelerarea vindecãrii. Imobilizarea prelungitã poate determina
apariþia complicaþiilor. Activitãþile cotidiene pot pune probleme pacientului care devine dependent în
satisfacerea nevoilor de ajutorul ºi îngrijirile asistentului medical. Este important sã încurajãm pacientul
sã fie cât mai independent posibil pentru a avea cât mai multa încredere în sine. Activitãþile de îngrijire
vor fi modificate ºi adaptate la nevoile individului. Pacienþii vor vi plasaþi în saloane bine aerisite, cu
temperaturã constantã, fãrã curenþi de aer. Patul va fi curat, prevãzut cu apãrãtori laterale pentru
pacienþii agitaþi. Bolnavii vor vi aºezaþi în poziþii de decubit dorsal fãrã pernã cu capul înclinat în
lateral sau decubit lateral. Dacã nu existã contraindicaþii pot fi aºezaþi ºi în poziþie semiºezând.
d) Asigurarea igienei
Din prima zi de boalã trebuie asiguratã igiena pacientului. De multe ori se impune realizarea toaletei pe
regiuni la patul bolnavului. Pacienþii imobilizaþi vor beneficia de toaletã la pat. Dupã spãlare se
fricþioneazã tegumentele cu alcool mentolat sau camforat ºi se pudreazã cu talc regiunile predispuse
escarelor de decubit. Asistentul medical are obligaþia de a se interesa asupra preferinþelor pacientului
privind asigurarea igienei. Pacientul imobilizat la pat va fi servit, la nevoie, cu bazinet ºi/sau urinar
pentru asigurarea ritmicã a eliminãrilor. Este important ca pentru asigurarea eliminãrilor sã se poatã
asigura o poziþie cât mai naturalã care sã faciliteze efortul de defecaþie. Igiena cavitãþii bucale la
bolnavul imobilizat la pat, paralizat sau inconºtient se va face prin îndepãrtarea mucozitãþilor de câteva
ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vatã îmbibate în glicerinã boraxatã. Se recomandã îndepãrtarea
protezei mobile la pacienþii inconºtienþi.
e) Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
Se asigură permeabilizarea căilor respiratorii prin aspirarea secreţiilor traheobronşice prin canulă
faringiană sau prin sonda de intubaţie oro-traheală. Conform recomandărilor se va administra oxigen
cu intermitenţă. Tapotajul toracic facilitează eliminarea secreţiilor bronşice.
Sunt măsurate şi notate periodic pulsul, tensiunea arterială, respiraţia şi temperatura. În cazul apariţiei
vărsăturilor, capul pacientului va fi aşezat pe o parte, iar resturile alimentare vor fi îndepărtate, eventual
aspirate. La pacienţii cu tulburări sfincteriene se poziţionează o sondă urinară permanentă, iar pentru
incontinenţa de materii fecale se pot folosii absorbante sau chiloţi de unică întrebuinţare – de tip
pampers. Se recomandă zilnic, la pacienţii cu sondă urinară, spălătură vezicală. În caz de constipaţie se
poate efectua clismă evacuatoare simplă.
f) Prevenirea complicaţiilor
Se face masajul extremităţilor şi mişcări pasive pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice.
Pentru combaterea complicaţiilor infecţioase bronhopulmonare se administrează antibiotice cu spectru
larg, instituindu-se o terapie susţinută după ce se constată apariţia primelor semne de infecţie
pulmonară. Prevenirea escarelor se face prin schimbarea poziţiei bolnavului din 2 în 2 ore, masarea
uşoară a zonelor care vin mai mult în contact cu planul patului. Se vor folosi colaci de cauciuc înveliţi.
Cearşaful trebuie menţinut în permanenţă curat, neted şi uscat. Se fac pudrări cu talc la nivelul regiunilor
declive. Dacă apar escarele trebuie tratate cu atenţie prin pansamente aseptice.
g) Educarea pacientului pentru prevenirea afecţiunilor cardiace
Educația terapeutică a pacientului, proces continuu, integrat în asistenţa medicală şi centrat pe pacient,
cuprinde activităţi organizate de sensibilizare, informare, instrucţie şi acompaniament psiho-social
privitor la boală, la tratamentul prescris, la îngrijiri şi vizează să ajute pacientul şi anturajul: să înţeleagă
mai bine boala şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa
medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil, să-şi menţină/amelioreze calitatea
vieţii. Asistentul medical trebuie să-şi desfăşoare activitatea educaţional-sanitară, în aşa fel încât să
constituie un factor de influenţă pozitivă asupra psihicului bolnavului, să constituie la crearea unor
emoţii pozitive, care urmăresc optimismul şi încrederea bolnavului în medic şi asistentul medical şi în
eficacitatea măsurilor terapeutice. Trebuie să dezvoltăm încrederea bolnavului în vindecarea sau
ameliorarea stării lui, dacă va respecta conştiincios şi riguros prescripţiile şi recomandările medicale.
Toţi membrii echipei de îngrijire trebuie să sensibilizeze familia şi anturajul pacientului în legătura cu
evoluţie şi cu particularităţile etapei terapeutice recuperatorii. Readaptarea bolnavului la noul stil de
viaţă, depinde în mare parte şi de familia care îl îngrijeşte.
h) Reducerea stresului şi anxietăţii
O ambianþã calmã, o atmosferã plinã de optimism poate reduce stresul. Echipa de îngrijire trebuie sã
facã dovada eficacitãþii ºi competenþei profesionale atunci când acordã îngrijiri. Pacientului i se va
asigura un mediu care sã reducã la minim starea de stres ºi anxietate. În unele cazuri pacienþii
beneficiazã ºi de administrarea unui sedativ, la nevoie.
9) Intervenții delegate
Tratamente locale ºi generale. Se va asigura somn regulat, evitarea stresului şi surmenajului repaus la
pat obligatoriu. Se recomandă evitarea oricărui efort fizic şi intelectual, evitarea frigului şi a umezelii.
Se suprimă iniţial alimentaţia şi hidratarea orală, până la încetarea vărsăturilor şi stabilizarea stării
generale, apoi se reia treptat alimentaţia echilibrată, bogată în vitamine. Sunt interzise drogurile,
fumatul.
Stimularea metabolismului şi ameliorarea suferinţelor tisulare. Se face prin vitaminoterapie:
vitaminele din grupul B (B,B6) 2 fiole pe zi, vitamina C 2 fiole pe zi, Fosfobion 2 fiole pe zi.
Antibioterapie: Cloramfenicol 2-3 g/zi Kanamicină 1 g/zi Gentamicină 2-3 fiole pe zi. În cazul
bolnavilor comatoşi, pentru a preveni infecţii secundare (bronhopulmonare, urinare).
Combaterea cefaleei se face prin administrare de preparate antalgice: Algocalmin 2 fiole i.v. pe zi.
Piafen 2-3 tb sau fiole pe zi.
Combaterea vărsăturilor: se face prin administrarea de Torecan, Plegomazin fiole administrare i.m.
ori de câte ori este nevoie.
Combaterea hipertermiei se face prin administrare de antitermice: Paracetamol. Aspirină 4 tb pe zi.
Oral. Algocalmin 2 fiole pe zi i.v.
Corectarea şi menţinerea echilibrului hidroelectrolitic constă în administrarea de electroliţi în
funcţie de: Ionogramă. Rezervă alcalină.
1) Recoltări de sânge:
Examene hematologice. Recoltarea VSH-ului. Pentru viteza de sedimentare a hematiilor se recoltează
fără garou 1,6 ml sânge, în vacutainer cu 0,4 ml de citrat de Na 3,8%. Amestecul se scurge într-o
eprubetă şi se omogenizează uşor. Eprubeta se etichetează citeţ Se aspiră cu pipeta Westergreen sânge
din eprubetă până la gradaţia zero Se aşează în stativ în poziţie strict verticală, în repaus, timp de 1 oră.
V.S.H. – valori normale: bărbaţi 1-10 mm / h ; 7-15 mm / 2h, femei 2-13 mm / h ; 12-17 mm / 2h.
Hemoleucograma. Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin înţeparea pulpei
degetului. Valorile normale sunt: Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm³ sânge la bărbaţi, = 4,2-4,8 milioane
/ mm³ sânge la femei, Reticulocite = 10-15 ‰, Hemoglobina = 15 ± 2 g % ml la bărbaţi = 13 ± 2 g
% ml la femei, Leucocite = 4200-8000 / mm³. Formula leucocitară: Polinucleare neutrofile
nesegmentate 0-5% Polinucleare neutrofile segmentate 45-70 %, Eozinofile = 1-3% Bazofile = 0-1 %
Limfocite = 20-40 % Monocite = 4-8 %, Trombocite = 150-400 mii / mm³ Timpul de sângerare (TS)
- Se recoltează sânge prin puncţie capilară – puncţia pulpei degetului – se şterge prima picătură de sânge
şi se cronometrează din momentul apariţiei următoare picături. Din 30 în 30 secunde se şterge cu hârtie
de filtru şi se opreşte cronometrul când încetează sângerarea. Valoarea normală = 2-4 minute. Timpul
de coagulare (TC) - se recoltează 2 ml sânge fără anticoagulant care se introduc în două eprubete şi se
menţin în baie de apă la 370C. Se cronometrează apariţia cheagului înclinând eprubetele din minut în
minut. Valoarea normală = 8-10 minute. Hematocrit - se recoltează prin puncţie venoasă 2-3 ml pe
heparină. VN = ± 45%.
Examene biochimice. Ureea sanguină → se recoltează 3-5 ml sânge prin puncţie venoasă cu sau fără
anticoagulant. Valoare normală = 20 – 40 mg%. Glicemia → se recoltează 3 ml sânge prin puncţie
venoasă cu cristale de fluorură de Na sau fără anticoagulant. Valoarea normală = 60 – 110 mg%.
Rezerva alcalină - se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă cu heparină. Valoarea normală =
25-27 mEq/l. Proteinemia - se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără anticoagulant. Valoarea
normală = 7,8 g %. Ionogramă - se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă din care se fac
determinări de ioni: Calcemia = 9 – 11 mg% (4,5-5,5 mEq/l). Fosfatemia = 3,5 – 4,5 mg%. Fibrinogen:
se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normală = 200-400 mg %.
Recoltări de urină. Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan sau recoltată prin
sondaj vezical. Înaintea recoltării se practică toaleta regiunii genito-urinare. Valoarea normală –
albumină absent, glucoză absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.
Explorări funcţionale. Acestea sunt strict individualizate. În mai toate cazurile sunt utile glicemia,
probe biologico-funcţionale, examinări cardiologice, explorarea radiologică, examinarea toxicologică.
2) Oftalmoscopie
Oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) F.O. se examinează interiorul ochiului cu ajutorul
oftalmoscopului - aparat cu sursa proprie de lumină, care prezintă o oglindă cu orificiu în centru prin
care se priveşte interiorul ochiului. Aparatul este prevăzut cu lentile ce neutralizează viciile de refracţie
ale ochilor examinaţi. Cu ajutorul oftalmoscopului se examinează fundul de ochi, nervul optic (pata
oarbă), vasele sanguine, retina, corpul vitros. Indicaţiile oftalmoscopice: afecţiuni vasculare, HTA
sistemică, afecţiuni encefalice, afecţiuni oculare, afecţiuni retiniene, hipertensiune intracraniană.
Examinarea se face în cameră obscură, se măresc elementele observate de 15–20 ori. Pregătirea
bolnavului este necesară pentru ca pupila să fie dilatată în timpul examenului; cu 30 minute înaintea
examinării se face instilaţie cu 1–2 pic de homatropină 1% sau mydrium în sacul conjunctival (este
contraindicată instilarea de atropină sau mydrium în glaucom). Oftalmoscopia directă = când imaginea
fundului de ochi se vede direct prin apropierea oftalmoscopului de ochi. Oftalmoscopia indirectă =
fundul de ochi este văzut răsturnat. Oftalmoscopul este ţinut la 40 cm distanţă de bolnav şi în faţa
ochiului examinat se aşează o lentilă biconvexă de 20D → imaginea apare aeriană şi răsturnată.
Schema unui fund de ochi. Papila nervului optic este galben-portocalie net conturată. Apar modificări
patologice în hipertensiunea intracraniană, marginile papilei şterse, edem papilo-retinian, vene dilatate,
sinuase, hemoragii oculare, A.V. scăzută, C.V. îngustat; în scleroză în plăci se modifică culoarea şi
conturul n. optic, papila roşie, vene dilatate, scotoame, margini papilare şterse, dureri oculare la
palpare. Pata galbenă (macula lutea) - aspect fiziologic - este partea cea mai sensibilă a retinei, are rol
în vederea de fixaţie, are culoare roşie mai intensă decât restul retinei, nu prezintă vase. Vasele retinei:
arteriolele au formă de cordoane roşii deschis, înguste cu reflex strălucitor, cu lumen uniform, cu pereţi
subţiri, venulele sunt mai mari decât arteriolele, colorate roşu mai închis, reflexe mai şterse, pereţi
subţiri, lumen uniform. Retina: aspectul fiziologic are culoare roşie-roz mai închisă la bruneţi şi mai
deschisă la blonzi, la tineri este roză fragedă cu reflexe vii, lărgită, la bătrâni este mai ştearsă.
4) Puncţia rahidiană
Definiţie. Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac subţire în spaţiul subarahnoidian, printre
vertebre.
Scop: explorator → recoltarea lichidului pentru examen macroscopic şi de laborator, măsurarea
presiunii lichidului cefalorahidian (LCR), injectarea substanţelor radioopace pentru examenul măduvei
(mielografie); anestezic → introducerea substanţelor anestezice în spaţiul subarahnoidian –
rahianestezia; terapeutic → evacuarea LCR pentru decomprimare în cazul sindromului de
hipertensiune cefalorahidiană, administrarea de medicamente.
Indicaţii: boli inflamatorii ale sistemului nervos central – meningită, encefalită, scleroză multiplă,
hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale, intervenţii chirurgicale – cu scop anestezic.
Locul puncţiei: Puncţia lombară → D12-L1 sau L4-L5.; Puncţie dorsală → D6-D7.; Puncţie
suboccipitală.
Materiale necesare: ace subţiri, cu mandrin, lungi de 3-10 cm, seringi sterile de 2-5-20 ml, alcool,
tinctură de iod, câmpuri sterile, tampoane, comprese, muşama şi aleză mănuşi de cauciuc, manometru
Claude, tăviţă renală, material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei, paravan – pentru izolarea
patului în salon. Medicamente – soluţii anestezice, antibiotice, hormoni, seruri, substanţe de contrast.
Materiale necesare pentru recoltări → eprubete sterile gradate, uscate, etichetate, medii de cultură.
Pregătirea bolnavului. Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează. Se dezbracă pacientul.
Se spală şi se dezinfectează locul ales de medic pentru puncţie. Se badijonează cu tinctură de iod. Se
asigură poziţia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu coapsele flectate pe abdomen,
bărbia în piept → poziţia cocoş de puşcă sau poziţie şezând cu bărbia în piept, braţele încrucişate
pe umeri, spatele arcuat → poziţie spate de pisică. O asistentă exercită o presiune moderată înapoi,
cu pumnul, la nivelul regiunii epigastrice, concomitent cu apăsarea regiunii occipitale pentru aducerea
bărbiei în piept → când pacientul stă în poziţie spate de pisică, sau susţine ceafa şi coapsele → când
pacientul stă în poziţie cocoş de puşcă. Se acoperă bolnavul cu câmpuri sterile lăsând descoperit numai
locul puncţiei.
Execuţia puncţiei. Puncţia se execută de către medic cu ajutorul a 1-2 asistente medicale. Se spală şi
se dezinfectează mâinile. Se îmbracă mănuşi sterile. Se dezinfectează din nou locul puncţiei cu tinctură
de iod, pe o suprafaţă de 10x10cm. Medicul execută puncţia şi îndepărtează mandrinul care va fi
menţinut steril (pe o compresă) pe toata durata puncţiei. Medicul adaptează la ac manometrul Claude
→ pentru măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian. Se continuă puncţia în funcţie de scop. Se
fac recoltări de LCR direct în eprubetă (scop explorator). După evacuarea unei cantităţi echivalente de
LCR, se introduc pe ac soluţiile medicamentoase pregătite în seringă sterilă (scop terapeutic), substanţe
de contrast (scop explorator) sau soluţii anestezice (scop anestezic → rahianestezie). După terminarea
tehnicii medicul extrage acul.
Rolul asistentei în efectuarea puncţiei. Protejează lenjeria de pat şi de corp. Asigură poziţia şi susţine
bolnavului. Dezinfectează locul puncţiei. Testează sensibilitatea pacientului la anestezic! Pregăteşte
materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul funcţie de scopul urmărit. Supraveghează
pacientul în timpul tehnicii. Serveşte manometrul Claude. Completează buletinele de analiză şi preia
pentru laborator produsele recoltate. Aplică un pansament la locul puncţiei. Notează puncţia executată,
cantitatea de lichid extrasă, aspectul, eventualele incidente şi accidente.
Îngrijiri după tehnică. După extragerea acului se badijonează din nou locul puncţiei. Se aplică un
pansament steril fixat cu benzi de leucoplast. Se transportă pacientul la pat pe cărucior – în poziţie
decubit dorsal fără pernă. Se asigură repaus la pat 24 ore în poziţie decubit dorsal fără pernă 6 ore.
După 6 ore pacientul se poate alimenta şi hidrata la pat. Hidratarea se poate face, la indicaţia medicului,
cu soluţii hipotone sau soluţii izotone. Uneori medicul poate recomanda administrarea de medicamente
hipertensive. Se supraveghează funcţiile vitale. Se informează medicul în cazul apariţiei de vărsături,
greţuri, cefalee.
Examinarea LCR. Presiunea LCR. Se determina prin puncție lombară şi depinde de presiunea din
venele jugulare şi vertebrale. Valori normale: 50-180 mm H2O în decubit lateral şi se modifică
semnificativ în funcţie de poziţia subiectului (clino- sau ortostatism). Creşteri ale presiunii LCR se
asociază cu tumori sau abcese intracerebrale, procese inflamatorii ale meningelui; hipoosmolalitatea
determinată de dializă, edem cerebral, insuficienţă cardiacă congestivă. Scăderi ale presiunii LCR se
notează în colaps circulator, deshidratări severe, pierderi de LCR, blocaj subarahnoidian complet.
Volumul = 90-150 ml la adult şi 60-100 ml la copil. Lichidul cefalorahidian este rezultatul secreţiei
plexurilor coroide şi al filtrării plasmei prin bariera hemato-encefalică. Zilnic se formează circa 500 ml
LCR (0,3 ml/ min), cu o rată de înlocuire de 3/zi. Densitate = 1006-1008. Osmolaritate = 280-290
mOsm/kg, pH = 7,30-7,40. Nivelul clorului în LCR este mai mare (1-1,2ori) decât în plasmă. Orice factor
care modifică nivelul plasmatic al clorului va avea o acțiune similară asupra LCR. Valori normale: 118-
132 mEq/ l (adult), 111- 130 mEq/ l (copil). Valori scăzute se asociază cu meningita tbc, meningita
bacteriană. Nivelul glucozei în LCR reprezintă 60-70% din nivelul plasmatic. Orice modificare în
concentraţia sanguină se reflectă la nivelul LCR după 1-3 ore. Testul este util pentru urmărirea
tulburărilor de transport al glucozei din plasma în LCR sau pentru depistarea situaţiilor care evoluează
cu consum crescut de glucoza din LCR. Valori normale: 40- 70 mg/ dl (adult), 60- 80 mg/ dl (copil).
Valori scăzute se asociază cu: infecţii piogene, tbc sau fungice, limfom, leucemie cu diseminare
meningeală, meningoencefalita virală, hipoglicemie. Valori crescute apar de obicei în diabetul zaharat.
Proteine totale. Conţinutul în proteine al LCR este mai mic decât cel al plasmei, deoarece
majoritatea proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le permit să difuzeze prin bariera hemato-
encefalică. Din acest motiv şi raportul albumine/globuline este mai mare în LCR decât în plasmă.
Alterarea permeabilităţii filtrului hemato-encefalic (infecţii) modifică aceste raporturi. Valori normale:
15- 45 mg/ dl (LCR lombar), 15- 25 mg/ dl (LCR cisternal), 5- 15 mg/ dl (lichid ventricular). Cele mai
multe situaţii în care apar creşterea proteinelor totale şi alterarea raportului albumine/globuline sunt
reprezentate de: creşterea permeabilităţii barierei hematoencefalice, obstrucţii în circulaţia LCR,
creşterea sintezei de proteine în SNC, degenerări tisulare (ca în sindromul Guillan-Barre).
Incidente şi accidente. Sindrom postpuncţional – ameţeli, tulburări vizuale, cefalee, greaţă, vărsături,
tuse, rahialgii – datorat hipotensiunii lichidiene provocate de puncţie. Hemoragii pe ac în timpul
puncţiei – fără importanţă. Dureri violente în membrele inferioare, determinate de atingerea
ramificaţiilor cozii de cal sau măduvei spinării, cu vârful acului. Contractura feţei, gâtului sau a unui
membru prin atingerea măduvei cervicale când s-a executat puncţia sub occipital. Şoc reflex – poate
duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar.
Observaţii. Materialele se aleg în funcţie de scopul puncţiei. Asistenta menţine pacientul în poziţie în
timpul puncţiei. Examinarea macroscopică se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea
lichidului – normal lichidul este limpede, clar ca apa de stâncă, se scurge picătură cu picătură. În stări
patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, iar viteza sa de scurgere poate creşte.
După câteva picături de sânge apare lichidul clar din care se recoltează pentru examene citologice,
biochimice, bacteriologice (fără a-l suprainfecta). Nu se evacuează cantităţi mari de lichid. În cazul
evacuărilor mari de lichid - se aşează în poziţie Trendelenburg pentru câteva ore. Nerespectarea poziţiei
decubit dorsal fără pernă (după puncţia rahidiană lombară) poate da naştere la tulburări
postpuncţionale. Puncţia occipitală se poate executa şi în ambulator. Nu se modifică poziţia bolnavului
în timpul tehnicii → pericol de rupere a acului sau traumatizare a substanţei nervoasă. Materialele
refolosibile se dezinfectează, se spală şi se pregătesc pentru sterilizare. Se pregăteşte produsul recoltat
în eprubete etichetate pentru laborator. Se completează buletinul de analize.
6) Explorarea scintigrafică
Definiţie. Scintigrafia este suma semnalelor produse de cãtre emisia radioactivã detectatã ºi înscrisã în
formã graficã. Orice organ poate fi investigat utilizând anumiþi izotopi radioactivi care sunt captaþi în
mod selectiv de acel organ. Tumorile nu capteazã substanþa radioactivã ºi atunci vor apare ca arii reci
, uneori însã pot capta mai mult decât þesutul înconjurãtor ºi vor apare ca arii calde. Scanner-ele liniare
sunt înlocuite aproape în totalitate de gamma camere care vizualizeazã un câmp mai larg ºi în plus au
capacitatea de stocare a informaþiilor, utilã pentru a obþine date despre activitatea acelui organ.
SCINTIGRAFIA CREIERULUI (Brain Scan Imaging) (99mTc). Este un mod mai puþin sigur de a
exclude metastazele cerebrale – astãzi înlocuite de CR scan ºi RMN. Folosirea izotopilor radioactivi
care se fixeazã în organul examinat determinând o hartã a organului. Scop: stabilirea diagnosticului,
observarea modificãrilor anatomice, observarea evoluþiei organului. Materiale necesare: mãnuºi,
ºorþ de protecþie, halat, rezervoare de Pb, pipete automate, mãºti cu fibre speciale, 99mTc. Pregãtirea
bolnavului. Bolnavul va fi pregãtit din punct de vedere psihic înlãturând emoþia ºi neliniºtea care pot
falsifica rezultatul. Pregãtirea fizicã - cu 3 zile înainte de examinare bolnavul primeºte regim sãrac în
proteine, se va odihni mult, evitând efortul fizic, va fi ferit de emoþii, nu va lua medicamente sedative
sau excitante, iar în sera zilei din ajunul examenului nu va consuma nimic ºi nu va fuma. Somnul din
noaptea dinaintea examenului trebuie sã fie liniºtit. Transportul bolnavului la sala examinare se va face
cu cãruciorul. Bolnavul va sta 30 minute în repaus (decubit dorsal) înainte de probã. Bolnavii
ambulatorii vor sta în repaus cel puþin 1 orã. Îngrijiri dupã tehnicã: bolnavul va fi ajutat sã se îmbrace,
va fi condus la salon ºi instalat comod în pat. Se noteazã examenul în foaia de observaþie. Interpretarea
rezultatelor: imaginea obþinutã în densitãþi de semne, linii ºi puncte pe hârtie sau film scintigrafic.
Incidente ºi accidente. Lipsa de fixare a substanþei datoritã unor leziuni distructive sau înlocuirea
þesutului normal, realizeazã imagini lacunare în abces, chist sau tumori.
7) Electroencefalograma (EEG)
Definiţie: Electroencefalograma reprezintă metoda paraclinică de investigare a bolilor psihice, care
culege, înregistrează şi analizează activitatea bioelectrică transcraniană a generatorilor cerebrali.
Reprezintă expresia variaţiilor lente de potenţial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.
Pregătirea bolnavului. Cu 3 zile înaintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un
medicament care ar putea influenţa rezultatele. Bolnavul trebuie să fie odihnit şi liniştit în dimineaţa
examenului. Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinării respective şi i se va face pregătire
psihică adecvată. Poziţia bolnavului din timpul examinărilor – va sta fie într-un fotoliu, comod, cu capul
fixat pe un rezemător, fie în decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea patului fixat pe o pernă.
Tehnica propriu-zisă. Asistentul medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plăcuţe de metal
argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizează prin degresarea părului şi a
pielii păroase a capului cu un amestec de alcool – eter – acetonă, sau prin utilizarea unei paste de contact,
bună conducătoare de electricitate. Contactul electric dintre electrozi şi piele trebuie să fie perfect.
Electrozii se fixează în derivaţii bipolare pe toata suprafaţa craniului, la distanţe aproximativ egale, în
mod simetric de la stânga la dreapta liniei mediane, după cum urmează: 2 electrozi în regiunea frontală,
2 electrozi la mijlocul distanţei dintre tragus şi sutura craniană (zona motorie), 2 electrozi deasupra
regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. După înregistrarea acestor derivaţii clasice,
electrozii vor fi grupaţi după indicaţia medicului, în zonele în care înregistrarea anterioară a ridicat
suspiciunea unor focare cu reacţii patologice. Tulburările latente pot fi puse în evidenţă pe EEG prin
înregistrări efectuate în condiţii speciale: înregistrarea în cursul hiperpneei (20-25 respiraţii pe minut),
înregistrarea în cursul somnului natural sau medicamentos, înregistrarea cu ajutorul stimulării
luminoase intermitente.
Interpretarea rezultatelor. EEG în repaus fizic şi psihic comportă urmărirea sistemului alfa, beta,
delta, teta. Ritmul alfa prezintă unde regulate cu frecvenţe de 8-12 cicli pe secundă, are amplitudine
medie de 20-50mv, are topografie parieto-occipitală, simetrică. Ritmul beta prezintă unde cu frecvenţă
de 25-30 cicli pe secundă, are amplitudinea medie de 5-20mv, are topografie rolandică, simetrică.
Ritmul delta prezintă o frecvenţă de 0,5-3,5 cicli pe secundă, are o amplitudine variabilă, apare în stare
de veghe în cazuri patologice, în stare normală apare numai în anumite faze ale somnului (somn
profund). Ritmul teta prezintă o frecvenţă de 0,5-3,5 cicli pe secundă, amplitudine medie de 30-70mv,
topografie temporală, mai accentuat în somnul profund.
Metode de activare a EEG permit evidenþierea unor modificãri EEG subclinice, care nu apar la
examenul standard în repaus. Modificãri EEG apar ºi la subiecþi normali, interpretarea datelor va þine
cont de diferenþele de prag între normal ºi patologic (ex. nivel diferit de concentraþie a unui drog).
Mecanismele de activare constau în procese care au loc la nivelul membranei neuronale (modificarea
excitabilitãþii sau a perioadei refractare, complexului neuronal (modificarea numãrului de neuroni
capabili de a rãspunde la un anumit stimul, organului de stimulare (ne) specificã corticalã, organismului
pH, aciditate/alcalinitate, pCO2 sau O2, somn (fiziologic sau indus farmacologic). Hipoventilaþia
(apnee) determina creºterea pCO2 care depolarizeazã neuronii intercalãri ºi moduleazã descãrcãrile
neuronale. Hiperventilaþia are efect contrar, legat direct de scãderea pCO2. La subiecþi normali
modificãrile apar în primul minut de hiperpnee, ating maximul dupã 2-3 minute ºi dispar la 1-2 minute
dupã încetarea probei. Modificãrile instalate depind de vârsta subiectului, fiind mai evidente la copii:
scãderea frecvenþei ritmului de bazã cu apariþia undelor theta ºi delta generalizate sau predominant
temporo-occipital. Stimularea luminoasa intermitenta (SLI). Permite evidenþierea fotosensibilitãþii
subiectului. Fotosensibilitatea se întâlneºte la 15% dintre subiecþii normali ºi la 40% dintre epileptici ºi
rudele consanguine. Manifestarea clinicã epilepticã indusã de SLI pare a fi legatã de factori genetici ºi
nu este însoþit de alte modificãri EEG de tip centrecefalic. Stimularea auditivã, proprioceptivã sau
dureroasã - vezi potenþiale evocate.
Îngrijirea bolnavului după EEG. Bolnavul nu necesită îngrijiri speciale după acest examen paraclinic.
Asistenta medicală va avea grijă ca ridicarea bolnavului de pe scaun după examinare să nu se facă brusc,
pentru că în caz contrar, bolnavul poate prezenta ameţeli. Asistenta medicală va conduce personal
bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.
NEVROZELE
Definiție. Reprezintă un grup de afecțiuni cu determinare psihogenă, exprimate clinic printr-o
simptomatologie cu debut insidios și intensitate redusă, resimțită neplăcut de bolnav. Nevroticul nu are
halucinații, este orientat temporo-spațial și la propria persoană.
Simptomatologia nu alterează inserția pacientului în real, ci îi provoacă dificultăți de adaptare la
mediu. Majoritatea nevroticilor își pot desfășura activitățile socio-profesionale și familiale la un nivel
apropiat de cel obișnuit. Suferința nevrotică este trăită conștient și penibil de către bolnav.
Personalitatea premorbidă, dizarmonică, predispune în mod particular la dezvoltarea nevrozelor.
Tulburările apar în condițiile suprasolicitării psihice. De obicei, ele sunt reversibile.
Clasificarea formelor clinice de nevroze:
1. nediferențiate (neurastenia, nevroza depresivă și anxioasă)
2. diferențiate (nevroza fobică, obsesivo-fobică, isterică, nevroza cu exprimare motorie).
Nevroza astenică
Cauza o reprezintă suprasolicitarea îndelungată, care duce la epuizare, la oboseală patologică a
funcțiilor psihice. Neurastenia este reversibilă numai după un tratament adecvat și scoaterea din mediul
psiho-traumatizant.
Trepiedul simptomatic al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie.
Fatigabilitatea este rapidă, fără legătură cu efortul, pacienții nu se pot concentra, atenția slăbește
rapid, nu mai pot achiziționa noțiuni noi, nu mai pot citi o carte. Deseori, izbucnesc în plâns sau ofteaza.
Somnul este neodihnitor, superficial, apar insomnii (de adormire, readormire sau insomnie totală).
La trezire, neurastenicul este mai obosit decât s-a culcat.
Cefaleea are caracterul unei dureri “în cască”, cu punct de plecare occipital. Cefaleea este
rezistentă la antialgicele obișnuite.
Neurastenia este însoțită de hiperestezie polisenzorială: îl supără foșnetul foilor de ziar, scârțâitul
ușii, robinetul ce picură.
Pacientul are o serie de tulburări funcționale ale aparatelor cardiovascular și respirator, precum și
cenestezii. Îl deranjează contactul hainelor cu pielea, acuză parestezii ale extremităților (furnicături,
amorțeli). Alte echivalențe somatice funcționale constau în senzații de sufocare, de “nod în gât”,
„constricție faringeană”. Pacienții au valuri de căldura, alternând cu senzație de frig, palpitații
(tahicardie), extremități reci, transpirații, vertij, diaree (colon iritabil), polachiurie.
Uneori starea psihică dominantă este de anxietate (iminența unui pericol nedeterminat).
Tratament
1. Profilaxia neurasteniei constă într-un program rațional de muncă și relaxare (odihnă, activitate
fizică, plimbări , drumeții).
2. Tratamentul curativ vizează:
a. restabilirea somnului, folosind hipnotice
b. reducerea anxietății, a stării de tensiune psihică; se utilizează tranchilizante
c. în nevroza depresivă se folosesc antidepresive
d. în combaterea asteniei se utilizează psihotonice
Schizofrenia
Definiție. Schizofrenia este o boală psihică caracterizată prin două sau mai multe simptome,
fiecare din ele dureaza cel puțin o lună. Aceste simptome sunt: idei delirante, halucinații, vorbire
dezorganizată (incoerență, întrerupere bruscă în exprimarea unei idei), simptome negative (aplatizarea
afectivă, alogie).
Simptomele caracteristice schizofreniei trebuie să fie însoțite de o incapacitate de adaptare socială
și ocupațională pentru o perioadă importantă de timp, bolnavul prezentând relații interpersonale alterate
(neînțelegeri la serviciu și în familie) sau să aibă în timpul copilăriei sau adolescenței un comportament
modificat.
Particularități de îngrijire :
Scăderea anxietății pacientului;
Încurajarea participării sale la activitățile din mediul înconjurător;
Diminuarea comportamentului defensiv;
Creșterea respectului față de sine;
Stabilirea unei relații pacient – echipa de îngrijire bazată pe cinste și încredere;
Acordarea de îngrijire adecvate necesităților;
Asigurarea securității pacientului; ascultarea cu atenție a mesajului pacientului pentru a
înțelege elementele reale și simbolice din acesta;
Dacă pacientul are tulburări de percepție distorsionate (idei delirante și halucinații) nu se fac
discuții în contradictoriu. Examinatorul va relata propria sa percepție asupra realității fără a discredita
pacientul, explicând că nu trece prin experiențele percepute de el;
Se va pune accent în relația cu pacientul pe păstrarea demnității sale;
Se ajută pacientul în dobândirea și menținerea unei igiene personale corespunzătoare precum
și a unei ținute vestimentare adecvate;
Îndrumarea pacientului către activități simple, lipsite de pericole, într-o limită corespunzătoare
stării sale;
Încurajarea pacientului să reducă izolarea prin angajarea de discuții și încercarea de noi
comportamente în cadrul relațiilor sociale;
Structurarea activității, astfel încât să fie implicat pacientul, terapeutul și alte persoane;
Socializarea pacientului prin introducerea într-un grup care desfășoară activități sociale
esențiale;
Protejarea pacientului de agresiuni fizice atunci când acesta are tulburări de percepție, care îi
determină un comportament agresiv sau frică;
Ajutarea pacienților să distingă tulburările halucinatorii sau delirante de realitate;
Asistenta medicală va nota orice pierdere a coerenței în conținutul mesajului verbal al
pacientului;
Familia trebuie implicată în tratamentul pacientului, programele de educație psihologică
familială trebuie să combine educația cu necesitatea de sprijin reciproc;
Administrarea medicației prescrise de medic;
Observarea efectelor tratamentului și înregistrarea reacțiilor adverse medicamentoase;
Evaluarea atitudinii pacienților față de tratament și de continuarea aplicării tratamentului
medicamentos;
Stabilirea unei comunicări adecvate.
Demența
Definiția. Demența este o tulburare organică caracterizată prin deteriorări care includ deficiențe
de judecată, de memorie și o gândire abstractă, marcată prin schimbări de personalitate.
Observată cel mai frecvent la adulții mai în vârstă, această tulburare cronică, progresivă distruge
conștiința și sărăcește personalitatea.
Simptomele frecvente sunt: pierderea memoriei, a orientării, a controlului asupra impulsurilor și
emoțiilor, pierderea capacității de abstractizare, pierderea capacității de a rezolva eficient problemele
cotidiene, tulburări de vorbire, incapacitatea de a executa activități motorii, schimbarea de personalitate.
Particularități de îngrijire :
- se va supraveghea permanent orientarea pacientului prin: folosirea de ceasuri, calendare,
aparate radio, la nevoie aparate auditive sau ochelari de vedere;
- se orientează pacientul verbal prin discuții la intervale relativ scurte;
- se scrie citeț pe ușa camerei numele pacientului;
- se etichetează obiectele din cameră;
- se furnizează reviste și ziare pacientului pentru a se informa;
- se ajută pacientul să-și păstreze obiectele personale în camera sa;
- se stimulează memoria pacientului, folosind indicatoare de orientare, etc.;
- se folosește o abordare înțelegătoare față de pacient și de familia sa;
- se asigură o atmosferă bazată pe siguranță, bunăvoință și libertate;
- se comunică frecvent cu pacientul;
- comunicarea verbală trebuie să fie clară și concisă;
- se folosesc întrebări la care răspunsul este “da” sau “nu”;
- se evită folosirea cuvintelor care se înțeleg greu;
- asistenta medicală se asigură că ceea ce spune este în concordanță cu comportamentul său;
- se caută moduri de a ajuta și sprijini pacientul în îngrijirea sa;
- se promovează implicarea în activitățile zilnice, folosind frecvent creșterea încrederii în sine;
- se include pacientul în viața de familie;
- se explică în mod clar ceea ce se așteaptă din partea pacientului;
- se implică pacientul în autoîngrijire de câte ori este posibil;
- se ajută pacientul să-și limiteze puterea lui de decizie la un nivel căruia îi poate face față;
- se face un program zilnic și săptămânal de activități;
- se acordă atenție schimbărilor rapide ale dispoziției afective a pacientului, se evită atingerea sa
când acesta este agitat;
- se încurajează familia să se implice în tratamentul pacientului și să accepte boala sa;
- se aplică tratamentul conform prescrpiției medicale.
STUDIU DE CAZ
Pacient cu comportament depresiv
D.E. de 53 de ani, de profesie lăcătuș cu domiciliu în mediu rural. Căsătorit de 30 de ani, cu 2
copii, un băiat de 28 ani și o fată de 30 ani. Locuiește cu soția, socrul, fiul și nora. Fără antecedente de
natură psihiatrică.
Este adus la internare de familie. La examenul clinic prezintă severă inhibiție psihomotorie cu
extremă latență în răspunsuri, în marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioasă, evitând
privirea interlocutorului, mimică depresivă. Stare avansată de deshidratare, constipație cronică, scădere
ponderală în ultimele 10 – 14 zile.
Soția relatează că primele modificări comportamentale pe care le-a observat au început cu o
neliniște crescândă cu aproximativ 4 luni în urmă legată de pregătirile pentru nunta fiului lor. În tot
acest interval de timp nu mai dormea bine și nu se mai alimenta ca înainte. În timpul nunții a fost tot
timpul încordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zâmbit. Nici după nuntă , care a avut loc cu 3 săptămâni în
urmă, el nu s-a relaxat deloc, era foarte tăcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cauza pentru care se
comportă astfel, nu mai dormea aproape de loc, se plimba toată noaptea prin curte și șoptea ceva de
neînțeles.În urmă cu aproximativ o săptămână nu a mai vorbit deloc cu membrii familiei, iar medicul
de familie le-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie explicându-le că este singura soluție pentru el.
Manifestări de dependență :
- inapetența, scădere ponderală, deshidratare, constipația cronică, insomnie, agitație, pacientul are
gânduri și sentimente depresive.
Probleme de îngrijire:
1. Alimentație inadecvată prin deficit
Obiectivul nursing: Pacientul să consume alimente și lichide în conformitate cu necesitățile
organismului.
Intervențiile proprii ale asistentei medicale :
- Se oferă pacientului cantități mici de alimente și lichide de mai multe ori pe zi;
- Se explorează gustul pacientului;
- Se controlează săptămânal greutatea pacientului;
- Servirea alimentelor se face într-un mod cât mai atractiv pentru pacient;
- Se hidratează pacientul cu aproximativ 2 l/zi.
2. Eliminări inadecvate - Constipație
Obiectivul nursing : Pacientul să aibă un ritm zilnic de eliminare a materiilor fecale.
Intervențiile proprii și delegate ale asistentei medicale :
- Se instituie un program de mișcare zilnic;
- Alimentație bogată în celuloză, legume, fructe și o cantitate crescută de lichide;
- Clismă și medicație laxativă la prescripția medicului.
3. Insomnia
Obiectivul nursing: Pacientul să poată dormi 8 ore, somnul să fie odihnitor, fără întreruperi.
Intervențiile proprii și delegate ale asistentei medicale :
- se explorează obiceiurile pacientului de inducere a somnului;
- se elaborează un program de activități, pentru ca pacientul să stea cât mai puțin în pat în timpul
zilei;
- se apelează la diverse terapii : terapia prin muzică, creativă, etc.;
- se administrează somnifere sub prescripție medicală.
4. Comunicare ineficientă la nivel afectiv - depresie
Obiectivul nursing: Pacientul să se poată concentra asupra activităților sale fără să-și
manifeste sentimentele și ideile depresive.
Intervențiile proprii ale asistentei medicale :
- să se întocmească un program de activități zilnice împreună cu pacientul;
- să se discute cu pacientul despre ideile și sentimentele sale numai dacă dânsul simte nevoia;
- pacientul va fi stimulat pentru a desfășura activități concrete;
- se îndrumă pacientul în activitățile sale zilnice.
PUNCȚIA PERICARDICĂ
Reprezintă pătrunderea cu un ac în cavitatea pericardică , care se transformă din spațiu virtual în
cavitate reală prin acumulare de sânge sau lichid de transsudație.
Scop :explorator
terapeutic
Indicată în caz de urgență , când se acumulează lichid între foițele pericardului și îngreunează
activitatea inimii care se manifestă prin dispnee accentuată, hipotensiune arterială.
Locul puncției : -spațiul V intercostal stg la 6 cm de marginea sternului -p. exploratorie.
-spațiul VI--VII la jumătatea distanței dintre linia axilară anterioară și cea
medioclaviculară stg. –când cantitatea de lichid este mare ( după ex. radiologic. )
- la extremitatea apendicelui xifoid , cu bolnavul în poziție semișezândă—p.
evacuatoare.
Asistenta pregătește materialele necesare sterile pe măsuța de tratament acoperită cu un câmp steril .
Pregătește psihic și fizic pacientul;îl încurajază și îl așează în poziția necesară scopului puncției.
Medicul execută puncția ajutat de asistenta medicală.După extragerea acului depuncție de către medic
asistenta efectuează pansament steril la locul puncției și așează bolnavul în poziție de decubit dorsal
cu toracele ridicat ușor. Asigură repaus fizic și psihic pacientului. Monitorizează pulsul, tensiunea
arterială și respirația temperaturapacientului. Administrează la indicația medicului toni-cardiace.
Aplica pungă cu gheață pe regiunea precordială dacă se presupune o hemoragie.
Accidente ! –pătrunderea acului în miocard (apar mișcări ale acului sincrone cu mișcările inimii) se
retrage acul.
-- fenomene de insuficiență cardiacă în urma decomprimării bruște a cavității
pericardice. Medicul recomandă medicație tonicardiacă.
--șoc pericardic –se previne prin anestezie , iar dacă apare se efectuează reanimare
cardiorespiratorie.
- infecții ale mediastinului dacă conținutul pericardic este septic.
B) CRIZA ASTMATICĂ
I) Definiție
Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabilă şi reversibilă, a calibrului bronhiilor,
cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea paroxistică este consecinţa a trei
factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreţia şi spasmul mucoasei bronşice. Primele două
componente sunt fixe, ultima fiind labilă.
ii) Etiologie
Astmul bronşic este un sindrom, care durează toată viaţa și are o evoluţie îndelungată, discontinuă,
capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopic – alergic,
de obicei predispus ereditar) şi un factor local (hipersensibilitatea bronşică).
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Cele mai obişnuite alergene
sunt: polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene
alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona,
unele produse microbiene). Alergenele induc formarea de imunoglobuline; în cazul astmului -
imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi ţesuturi, în
special la nivelul mucoaselor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celulă bazofilă bronşică –
declanşează reacţia alergică, cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolină,
histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic
de hipersensibilitate imediată.
Hipersensibilitatea bronşică la doze minime de mediatori chimici, incapabili să provoace criza de astm
la individul normal provoacă criza de astm (boală a betareceptorilor adrenergici, incapabili să răspundă
cu bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La început criza
paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali, climaterici,
reflecşi. În toate tipurile însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal,
bronhoconstrictor.
iii) Simptomatologie
La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere; mai târziu, în intervalele
dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puţin
evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte,
prurit şi hipersecreţie bronşică; alteori este anunţată de prodroame. Dispneea devine paroxistica,
bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă
setei de aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările
dilatate, jugulare turgescente = ortopnee. În timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată. La
percuţie se determina exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special sibilante,
diseminate bilateral. La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare ,cu spută vâscoasă, perlată,
bogată în eozinofile, cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Criza se termină în câteva minute
sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului.
iv) Conduita de urgenţă
O criza severă de astm reprezintă o urgenţă din cauza posibilităţii de soldare cu deces necesitând
îngrijire medicală de specialitate imediată. Dacă nu este tratată adecvat în timp util, criza de astm poate
conduce la deces. Pacienții cu astm sunt de obicei capabili să trateze majoritatea crizelor fără ajutorul
unui medic, utilizând un inhalator pentru administrarea unei doze de agonist beta-adrenergic cu durată
scurtă de acţiune, simultan cu evitarea fumului de ţigara şi a altor factori iritanţi şi cu întreruperea
activităţii fizice. Se poate administra şi un preparat cortizonic inhalator asociat cu agonistul beta-
adrenergic, crizele dispărând de obicei după 5-10 minute. În cazul în care criza persista mai mult de 15
minute, se impune tratament suplimentar administrat sub supraveghere medicală. La pacienţii cu astm
sever, nivelul oxigenului în sânge este unul relativ scăzut, în consecinţă se impune monitorizarea acestui
parametru folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de sânge arterial prelevate.
În timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, însă în timpul crizelor severe pe
lângă oxigenoterapie se impune şi monitorizarea nivelului dioxidului de carbon din sânge coroborate
cu evaluarea funcţiei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau al unui fluxmetru. La pacienţii aflaţi în
criza severă de astm poate fi necesară chiar intubarea şi cuplarea la un aparat pentru ventilaţie mecanică.
În general, pacienţii cu astm sever sunt internaţi în spital dacă funcţia pulmonară nu se ameliorează
după administrarea unui agonist-beta adrenergic şi a agenţilor corticosteroidieni sau dacă valorile
oxigenului sanguin sunt scăzute coroborat cu valori ridicate ale dioxidului de carbon din sânge. Pentru
a corecta dezechilibrele hidroelectrolitice poate fi necesară administrarea intravenoasă de lichide şi
electroliţi. Dacă se suspectează prezenţa unei infecţii pulmonare, se administrează antibiotice, de obicei
aceste infecţii sunt provocate de virusuri, situaţie în care nu există tratament specific. Medicamentele
folosite în criza de astm bronşic se împart în: agonişti beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) -
Albuterol (cu durata de acţiune scurtă), Salmeterol (cu durată lungă de acţiune), Salbutamol.
Metilxantine: Teofilina. Anticolinergice: Ipratropium. Corticosteroizi (pe cale inhalatorie):
Beclometazona, Budesonida, Flunisolida, Fluticazona,
D) PNEUMOTORAX
I) Definiție
Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea şi prezenţa aerului în cavitatea pleurală, datorită perforării
pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezintă un accident acut şi constă în efracţia pleurei viscerale şi
pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea pleurală.
ii) Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaţia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare preexistente
de natura congenitală sau dobândită. Se împarte în două mari grupe: pneumotoraxul spontan primitiv,
pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afectează tinerii între 20-35 de ani longilini (înalţi şi
slabi). Caracteristic pentru această formă benignă sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei
viscerale..
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienţii cu afecţiuni bronhopulmonare preexistente:
tuberculoză, supuraţii bronhopulmonare, astm bronşic, BPOC, pneumonie, infarct pulmonar, carcinom
bronşic, tumoră pleurală sau bronhopleurală, sarcoidoză, silicoză, histiocitoză, cancer esofagian.
Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneumotoraxului secundar: bronhoscopia,
intubaţia traheală, infiltraţii toracice sau la baza gâtului.
Factorii favorizanţi ai pneumotoraxului sunt efortul fizic mare, strănutul, tusea, efortul de defecaţie.
Apariţia pneumotoraxului spontan la sedentari arată că efortul fizic depus este unul de intensitate
obişnuită. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroză pulmonară tabagică.
iii) Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violentă sau fără cauză aparentă,
se caracterizează prin: junghi atroce, localizat submamelonar şi iradiind în umăr şi abdomen, urmează
imediat dispneea progresivă, intensă şi tuse uscată, chinuitoare, apar rapid semne de şoc sau asfixie,
faţă palidă, apoi cianozată, respiraţie rapidă şi superficială, puls mic, tahicardie, tensiune arterială
coborâtă, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea instalării, volumul pneumotoraxului,
starea funcţiei respiratorii. În pneumotoraxul traumatic se poate acumula aer în piele la nivelul leziunii
sau la locul puncției (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) se manifestă cu dispnee paroxistică. Ritmul cardiac crește
(tahicardie), iar datorită perturbării circulației scade tensiunea arterială. Sângele stagnează în vene, cu
risc de insuficienţă respiratorie, șoc şi chiar deces.
iv) Conduita de urgenţă
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natură.
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) şi antitusive
(codeină). Combaterea anxietăţii pacientului (diazepam, bromazepam). Oxigenoterapie 2-6 l/ minut.
Dacă după 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleurală persistă, se asigură drenaj aspirativ
pleural, cu presiune negativă. Tratamentul chirurgical propriu-zis se practică atunci când există pierderi
aeriene persistente (peste 5-7 zile) şi constă în toracotomie cu drenaj de aer (axilară, postero-laterală,
antero-laterală) sau sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive (chirurgie
toracoscopică).
E) HEMOPTIZIA GRAVĂ
I) Definiție
Hemoptizia gravă este hemoragia care provine din arborele traheobronşic şi/sau parenchimul pulmonar
în cursul efortului de tuse, consta în eliminarea unei cantităţi cuprinse între 200-500 ml de sânge roşu,
aerat, proaspăt şi constituie urgenţă medico-chirurgicală.
ii) Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de producere: efort fizic
mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii arteriale, modificarea bruscă a
presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate apărea şi în următoarele afecţiuni: tuberculoză pulmonară, cancer bronhopulmonar,
inflamaţii acute şi cronice ale traheii şi bronhiilor, infarct pulmonar, corp străin în bronhii sau trahee,
stenoză mitrală şi stenoză pulmonară din insuficienţa cardiacă, anevrism aortic, traumatisme toracice şi
pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoidă, tifosul exantematic, varicelă, intoxicaţiile
acute cu fosfor sau arsenic.
iii) Simptomatologie
Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: senzaţie de căldură
retrosternală, anxietate, cefalee, apărute brusc; tensiune toracică dureroasă; apariţia gustului metalic,
senzaţie de gâdilare a laringelui, sângele expectorat are culoare roşu aprins, cu aspect aerat spumos,
poate fi amestecat cu mucus sau expectoraţie muco-purulentă; bolnavul este palid, anxios, prezintă
transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar
valoarea tensiunii arteriale variază în funcţie de cantitatea hemoptiziei, în hemoptizia mare şi mijlocie
pacientul tinde să fie hipotensiv.
iv) Conduita de urgenţă
Se indică repaus absolut, în poziţie semişezândă, în cameră bine aerisită şi repaus vocal. Se dă
bolnavului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate. Se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea sternală
sau asupra zonei presupus sângerândă, ca şi pe zona genitală (testicule sau vulvă - reflex vaso-
constrictor). Se combate tusea medicamentos, la indicația medicului, cu Codeină. Ca medicaţie
hemostatică se recomandă vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de sânge proaspăt şi
perfuzii cu soluţii izotone sau hipertone; se face igiena corporală reducând la minimum mobilizarea
bolnavului. Tratamentul chirurgical este indicat în: traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arteriale,
varice bronşice, tuberculoză pulmonară, chist hidatic, cancer bronşic
B) EMBOLIA PULMONARĂ
I) Definiție
Sistemul circulator poartă sângele în tot corpul, printr-o reţea complexă de artere şi vene. Sistemul
venos este o secţiune a sistemului circulator care utilizează venele pentru a readuce sângele folosit sau
dezoxigenat, la inimă şi plămâni. Uneori, nereguli în peretele venei (în special în zonele cu flux lent,
cum ar fi zona din jurul valvelor venoase) pot forma cheaguri de sânge sau trombus. Odată format,
depozitele suplimentare de fibrină şi celule roşii, provoacă dezvoltarea cheagurilor de sânge în interiorul
venei. Pe lângă inflamarea venei şi blocarea fluxului sanguin, există un risc semnificativ ca tot cheagul
sau doar o parte din el să se spargă şi să străbată circulaţia sangvină. Aceste cheaguri mobile pot ajunge
până la inima şi eventual să se depună în vase mici de sânge din plămâni. Cheagul, numit embolie
pulmonară, poate compromite fluxul sanguin al plămânilor.
ii) Etiologie
Embolismul pulmonar este determinat de obstrucţia unei artere pulmonare. Cauza principală a acestei
obstrucţii o reprezintă un embol care se formează într-o venă profundă de la nivelul membrelor
inferioare şi care circulă până la nivelul plămânului unde rămâne blocat la nivelul unei artere pulmonare
mai mici. Peste 95% dintre embolii care cauzează embolismul pulmonar se formează la nivelul venelor
profunde ale membrelor inferioare, pelvisului, membrelor superioare. Numai 20% dintre embolii de la
nivelul coapsei cresc în dimensiuni, se desprind şi se deplasează spre zone mai proximale. Rareori se
formează embolii în venele superficiale → cauze rare ale trombembolismului pulmonar. În cazuri
excepţionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substanţe decât trombii: tumori rezultate prin
creşterea rapidă a celulelor canceroase, aeroembolisme (bule de aer în sânge) rezultate în urmă unor
traumatisme sau manopere chirurgicale, grăsime care poate ajunge în circuitul sangvin în urma unor
fracturi, operaţii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte afecţiuni, substanţe străine cum ar fi
ace de cateter (care se pot rupe în timpul unei operații), bumbac.
iii) Simptomatologie
Simptomele în embolismul pulmonar masiv includ durere toracică violentă localizată retrosternal sau
precordial, mimând durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constrictiv sever, cu iradiere către
gât şi membrele superioare, însoţită de cele mai multe ori de anxietate, senzație de moarte iminentă,
dispnee severă cu caracter persistent şi frecvenţă respiratorie peste 30 respiraţii/ minut, însoţită de
cianoză extremităţilor şi transpiraţii reci;sincopa ca urmare a scăderii bruşte a tensiunii arteriale şi a
debitului cardiac sau în urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare;hipoxemie, stare de şoc
precedată sau nu de sincopă, oligurie spre anurie. Embolismul pulmonar poate fi dificil de diagnosticat
deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu cele ale altor afecțiuni cum ar fi infarctul
miocardic, atacul de panică sau pneumonia. De asemenea, unii pacienți cu trombembolism pulmonar
nu prezintă nici un simptom.
iv) Conduita de urgenţă
Conduita terapeutică este întotdeauna individualizată şi constă în tratamentul medical, tratamentul
general şi tratamentul chirurgical. Tratamentul medical va fi instituit în serviciul de terapie intensivă
şi va fi bazat pe tratament anticoagulant – anticoagulantul de elecţie este Heparina sodică,
tratamentul fiind instituit de urgenţă, evaluându-se riscul de hemoragie; schema administrării
Heparinei este următoarea în bolus inițial de 5.000-10.000 u.i. – intravenos; administrare continuă
(24-48h) pe injectomat de 400-500 u.i./kg corp/24h. Administrare discontinua în funcție de testele de
coagulare. Tratamentul trombolitic – care realizează liza cheagurilor recent constituite, reduce
hipertensiunea pulmonară şi previne recurența emboliilor; schema de tratament este următoarea:
Streptokinaza – 250.000 u.i în 30 minute, urmată de o perfuzie continuă cu 100.000 u.i. in 24 de ore,
Urokinaza 4000u.i./kg corp timp de 15 min, apoi aceeaşi cantitate pe kg corp /ora pentru 12-24 ore.
Activator tisular de plasminogen – doză fixă de 100 mg în perfuzie continuă pe 24 ore. Tratamentul
general se face prin: oxigenoterapie, controlul diurezei, reechilibrare hidroelectrolitică, combaterea
anxietăţii, combaterea durerii, administrare de bronhodilatatoare în caz de bronhospasm.
Tratamentul chirurgical presupune întreruperea căii venoase cave inferioare la cei cu embolii
recurente; embolectomie – la cei cu deteriorare cardio-respiratorie masivă; tromboendorectomie
pulmonară după confirmarea angiografică.
ii) Etiologie
Aspectele etiologice ale I.M.A. cuprind factori determinanţi şi declanşatori. Factori
determinanţi: în peste 95% din cazuri obstrucţia coronariană ca rezultat al evoluţiei arterosclerozei
coronariene favorizată de dislipidemii, vârstă şi sexul (după menopauză cazurile de infarct la femei sunt
mai des întâlnite), factorul genetic, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, sedentarismul. Factori
declanşatori sunt poliartrita reumatoidă, prolaps de valvă mitrală, lues, TBC, infecţii acute ale tractului
respirator, intervenții chirurgicale (de exemplu în disecţiile coronariene), consum de alcool, droguri,
fumat, anxietate, tensiune nervoasă, stres psihosocial, şocul hipovolemic.
iii) Simptomatologie
Infarctul miocardic poate surveni în orice moment al zilei sau nopţii, dar frecvenţa este mai mare
dimineaţa, în primele ore după trezire. Debutul poate fi brusc, lipsind manifestările prodromale, apărut
în repaus sau la efort minim → infarct silenţios sau cu manifestări prodromale, denumit iminenţă de
infarct manifestat prin astenie marcată cu slăbiciune musculară generalizată, crize anginoase apărute la
eforturi minimale sau chiar în repaus însoţite de transpiraţii. Are efect negativ la administrare de
nitroglicerină, senzaţie acută de anxietate, ameţeli, palpitaţii, dispnee la eforturi mici. Manifestări
clinice în perioada de debut: durere, hipotensiune arterială, dispnee, febră, fenomene digestive,
aritmii, manifestări neurologice, frecătură pericardică. Durerea este percepută ca pe o senzaţie de
constricţie, strivire, gheară, care apasă si strânge inima, este profundă şi viscerală; uneori este percepută
ca senzaţie de arsură sau junghi. Localizarea durerii este în majoritatea cazurilor regiunea retrosternală,
rareori extratoracic (epigastru, abdomen), poate iradia în umărul şi membrul superior stâng sau în
regiunea epigastrică şi abdomenul superior, confundându-se cu afecţiuni dureroase abdominale acute.
Poate iradia şi în ambii umeri, ambele braţe, coate sau pumn, la baza gâtului (senzaţii de strangulare),
maxilar, mandibulă, ceafă. Intensitatea durerii variază de la un pacient la altul având caracter maxim de
nesuportat în 70% din cazuri, în rest fiind o intensitate medie sau doar o jenă retrosternală. Durerea
dispare după administrarea de analgetice, opiacee, cu menţiunea că efectul acestora este temporar, nu
dispare la administrarea de nitraţi şi este însoțită de anxietate extremă şi senzaţie de moarte iminentă,
transpiraţii profuze reci. Hipotensiunea arterială apare în 80% din cazuri, dar nu are un caracter sever
sau persistent; în plin acces dureros valorile tensiunii arteriale cresc cu 20-40 mmHg, însă creşterea este
de scurtă durată, valorile scăzând cu 10-15 mm Hg; scăderea brutală a tensiunii arteriale indică iminenţa
şocului cardiogen însă hipotensiunea arterială poate fi datorată şi de administrarea în exces de
Furosemid, nitraţi. Dispneea este simptom important care marchează instalarea infarctului miocardic
complicat cu disfuncţie de pompă. Febra apare în primele 8-10 ore de la instalarea infarctului miocardic
cu valori maxime între a 3-a sau în a 6-a zi şi persistă 6-8 zile. Valorile temperaturii sunt în majoritatea
cazurilor de 37,5°C-38°C. modificările sunt provocate de necroza miocardică însoţită de procesele
inflamatorii caracteristice. Fenomenele digestive: sughit persistent, rezistent la tratament, greaţă,
vărsături, diaree. Aritmiile sunt reprezentate atât prin tahiaritmii, cât şi prin bradiaritmii, aritmiile
ventriculare sunt foarte periculoase, reprezentând principala cauză de deces în IMA. Manifestări
neurologice: ameţeală, vertij, stare de torpoare, stare confuzională, sincopă, embolie cerebrală, accident
vascular cerebral.
iv) Conduita de urgenţă
Măsurile abordate în faza de prespital sunt: poziţionarea pacientului în decubit dorsal şi interzicerea
oricărui efort, abord venos periferic; calmarea anxietăţii şi durerii cu Algocalmin, Piafen, Diazepam,
iar în caz de ineficienţă, după 5-10 min, Fortral, Morfina, Mialgin. Administrarea de Nitroglicerina
(0,5mg) sublingual la fiecare 15 min reduce staza pulmonară şi ameliorează perfuzia coronariană. Se
administrează oxigen pe sonda nazo-faringiană sau mască (6-10 l/min), tratament antiaritmic,
măsurarea parametrilor vitali şi ţinerea lor sub control, monitorizarea electrocardiografică - permite
evaluarea tulburărilor de ritm şi de conducere din infarct; dinamica modificărilor EKG, relevă cele 3
tipuri principale de suferinţă miocardică cauzate de scăderea/oprirea fluxului coronarian: ischemia,
leziunea, necroza. Unde T negative , ample, ascuţite relevă ischemia zonei; supradenivelarea
segmentului ST confirmă leziunea miocardului; unda Q adâncă şi largă confirmă necroza miocardului.
Tratament în spital. Se asigură instalarea de urgenţă într-un pat de terapie intensivă, asigurând astfel
transport, resuscitare, mobilizare, monitorizare, administrare de oxigen, monitorizarea traseului EKG,
a T.A, a pulsului, a respiraţiei şi saturaţia sângelui arterial; se recoltează de urgenţă analize standard:
markeri serici cardiaci reprezentaţi de: creatinfosfokinaza (CK) → creşte în 4-8 h şi în general revine
la normal după 48-72h, izoenzima MB a CK → în mod considerabil mai specifică. Troponina T
cardiac-specifică (cTnT) şi troponina I cardiac-specifică (cTnl) → pot creşte după infarctul miocardic
la niveluri de peste 20 de ori mai mari decât valoarea de repaus; nivelurile de cTnl pot rămâne crescute
timp de 7-10 zile după infarctul miocardic şi nivelurile de cTnT pot rămâne crescute pentru 10-14 zile.
Mioglobina este eliberată în sânge doar în câteva ore de la debutul infarctului miocardic, nivelurile
sanguine revin la valoarea normală în 24 de ore. Leucocitoza polimorfonucleară - apare în câteva ore
de la debutul durerii, persistă timp de 3-7 zile şi atinge adeseori niveluri de 12.000-15.000 de leucocite
pe mm3. Hiperglicemia (150mg%) apare în primele zile. Creşterea VSH-ului (60-100 mm/h), apare la
2-3zile şi este datorat reacţiei inflamatorii ce însoţeşte necroza. Creşterea fibrinogenului (pana
1000mg%) poate dura 30 zile. Prezenţa proteinei C reactive (CRP prezent). Echocardiografia
bidimensională este cea mai frecventă modalitate de imagistică folosită la pacienţii cu infarct miocardic
acut. Estimarea ecocardiografică a funcţiei ventriculului stâng este utilă din punct de vedere prognostic;
evidenţierea funcţiei reduse serveşte ca indicator pentru terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei. Ecocardiografia poate identifica, de asemenea, prezenţa infarctului ventriculului drept,
anevrismului ventricular, revărsatului pericardic şi a trombusului ventriculului stâng, în plus,
ecocardiografia Doppler este utilă în detecţia şi cuantificarea defectului septal ventricular şi a
regurgitării mitrale, două complicaţii serioase ale infarctului miocardic acut. Angioplastia coronariana
transluminala percutanată (PTCA) are avantajul că poate fi aplicată la pacienţii care prezintă
contraindicaţii pentru terapia trombolitică, dar altfel ar fi consideraţi candidaţi corespunzători pentru
reperfuzie. Subgrupele de pacienţi la care PTCA directă poate asigura un beneficiu special faţă de
terapia trombolitică includ pacienţii cu şoc cardiogen şi alţii aflaţi la risc înalt datorită vârstei avansate
(> 70 de ani) sau compromiterii hemodinamice (presiunea arterială sistolică > 100 mmHg). By-pass-ul
coronarian se practică de urgenţă.
F) DISECŢIA DE AORTĂ
I) Definiție
Disecţia de aortă este o tulburare rară, dar potenţial fatală, care apare atunci când sângele pătrunde prin
leziunea creată în tunica internă şi se inseră între aceasta şi tunica medie (musculară).Se creează astfel
două canale: unul adevărat prin care sângele curge în condiţii normale şi unul fals, produs prin disecţia
peretelui arterial.
ii) Etiologie
Procesul începe de regulă pe crosa aortică printr-o fisură transversală şi progresează mai mult sau mai
puţin către periferie. Canalul astfel format este în tensiune, iar adventicea se destinde, devine fragilă şi
nu poate asigura decât un baraj provizoriu, iar la un moment dat se poate rupe determinând exitus. În
celelalte zone adventicea este mai rezistentă astfel ca disecţia se poate opri în “fund de sac”, sângele
coagulând şi formând un hematom important. Un alt mecanism ce poate provoca producerea disecţiei
aortice îl reprezintă hemoragiile ce pot să apară la nivelul tunicii medii a peretelui aortic, atunci când
sângele acumulat produce ruperea tunicii interne. Prin leziunea produsă, sângele pătrunde din lumenul
aortei în spaţiul dintre cele două tunici. Se disting două mari categorii de cauze care favorizează apariţia
disecţiei acute de aortă: creşterea presiunii exercitate asupra peretelui aortic, scăderea rezistenţei
peretelui aortic, în special în boli ale ţesutului elastic - sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos,
grup de afecţiuni moştenite caracterizate prin hiperlaxitate articulară, tegumente hiperelastice care
formează uşor vânătăi şi vase sanguine uşor afectate. Boala anucloectaziantă a rădăcinii aortice poate
fi o condiție anatomică preexistentă unei disecţii de aortă, necroza mediei - se găseşte în 20% din
cazurile de disecţie aortică. Ateromatoza aortică este mai puțin incriminată. Alte cauze, mai rare ar
putea fi cardiopatiile congenitale - bicuspidia aortica, coarctaţia de aortă, breşe intimale la nivelul
istmului aortic produse prin traumatisme toracice închise. Etiologia iatrogenă: în urma cateterismelor
arteriale şi cardiace, instalarea unui balon de contrapulsaţie intraaortică, canularea aortei, clamparea
aortică, în intervenţiile cu circulaţie extracorporeală, sarcină - disecţia survine, de obicei, în trimestrul
al II-lea sau în cursul travaliului; subiecţi cocainomani, halterofili hipertensivi sau consumatori de
anabolizante, anomalii în formarea inimii apărute în cursul dezvoltării fetale.
iii) Simptomatologie
Debutul disecției de aortã este brutal, dramatic. Durerea este simptomul principal ce trebuie analizat
privind debutul, intensitatea, localizarea, iradierea; durerea poate fi bruscă toracică, localizată de obicei
la nivel toracic, anterior sau posterior, în regiunea interscapulară, migrând tipic cu propagarea disecției,
poate fi uşoară, frecvent confundată cu afecţiune musculo-scheletală; unii pacienţi nu prezintă durere
deloc. Durerea la nivelul gâtului sau mandibulei apare în disecţia arcului aortic, pe când durerea
interscapulară este o manifestare a disecţiei aortei descendente. Manifestări neurologice: sunt
prezente la 20% din cazuri, incluzând sincopa - prezentă în 5% din cazuri, fiind rezultatul creşterii
tonusului vagal, hipovolemiei sau aritmiei, accidentul cerebrovascular – manifestat clinic prin
hemianestezie şi hemipareză sau hemiplegie, statusul mental alterat, răguşeală prin compromiterea
nervului recurent laringian. Manifestări cardiovasculare: insuficienţă cardiacă congestivă - secundară
regurgitării aortice severe acute, având ca manifestări tahicardie, uneori hipertensiune arterială,
hipotensiune arterială ca urmare a tonusului vagal excesiv, tamponadei cardiace sau hipovolemiei prin
ruptura disecţiei; auscultatoriu sunt prezente sufluri diastolice, frecătura pericardică datorită
pericarditei; sindromul de venă cavă superioară poate rezulta prin compresia venei cave superioare de
o aortă largă, distorsionată; se raportează puls larg şi asimetric; infarct miocardic acut dacă disecţie se
afla la nivel de coronară dreaptă. Manifestãri respiratorii: dispnee cu ortopnee, crepitante bibazale
pulmonare, hemoptizie dacã disecþia se rupe în pleurã sau dacã s-a instalat obstrucþia trahealã sau
bronºicã; hemotorax dacã disecþia se rupe în pleurã. Manifestări gastrointestinale: disfagia - prin
compresia pe esofag; durerea în flanc - dacă este afectată artera renală; durerea abdominală - dacă este
implicată aorta abdominală. Disecþia aorticã reprezintã una din entitãþile patologice cu cel mai sever
prognostic, cu o mortalitate de 35% în primele 24 de ore, de 50% în primele 48 de ore ºi de 70% în
prima sãptãmânã. Totuşi pacienţii care supravieţuiesc îndeajuns pentru a fi spitalizaţi şi care nu au
comorbidităţi semnificative supravieţuiesc.
iv) Conduita de urgenţă
Conduita de urgenţă consta în prinderea a doua linii venoase mari, administrare de oxigen, monitorizare
respiratorie, monitorizare cardiacă (puls,TA, EKG), monitorizarea diurezei; în cazul pacienţilor instabili
hemodinamici atitudinea imediată este intubarea şi ventilarea mecanică a acestora; efectuarea ecografiei
abdominale, ecografiei transesofagiene şi radiografiei toracice confirmă diagnosticul. Se va urmări
permanent statusul mental, eventuale modificări neurologice sau vasculare periferice şi progresia sau
dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale. Tratamentul medical este limitat şi are drept
scop calmarea durerii, administrarea de vasodilatatoare, betablocante ( Propranolul, Metoprolol etc.).
Se urmăreşte scăderea tensiunii arteriale până la nivelul minim necesar menţinerii perfuziei organelor
vitale. Tratamentul chirurgical se stabileşte în raport cu sediul, întinderea şi hemodinamica disecţiei.
În disecţia acută a aortei proximale, singurul tratament eficace este cel chirurgical şi constă în excizia
leziunii orificiale a intimei şi reconstrucţia aortei, cu sau fără proteză; disecţia aortei ascendente
necesită înlocuiri valvulare; în disecţia distală progresivă, cu semne de ruptură iminentă, înlocuirea
segmentului aortic afectat cu proteză, este cea mai bună metodă. Cazurile cu evoluţie spre cronicitate
beneficiază de tratament medical hipotensor. Intervenţia chirurgicală este rezervată cazurilor extensive
şi în iminenţa de ruptură.
În formele severe, când atacul survine la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă, aceştia vor fi internaţi
de urgenţă în unităţi de specialitate pentru tratamentul de elecţie: cardioversia electrică, sub o sedare
uşoară. Pacienţii care dezvoltă flutter atrial după operaţiile pe cord deschis, mai ales dacă se aflau în
tratament cu digitală, pot fi trataţi prin stimulare atrială (folosind sonde de stimulare temporară
implantate în timpul operaţiei). Beta-blocanţi, blocanţi ai canalelor de calciu sau digitală; digitala
este cea mai puţin eficientă şi poate uneori converti flutterul atrial în fibrilaţie atrială. După încetinirea
conducerii impulsului prin nodul AV folosind oricare dintre aceste medicamente se poate încerca
conversia flutterului la ritm sinusal folosind Amiodaronă (Cordarone).
VIII) FIBRILAŢIA ATRIALĂ
Fibrilația atrială este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-
500/min, neregulate. Nu toţi stimulii pot să ajungă la ventriculi, astfel că ritmul ventricular poate fi 120-
200/min, neregulat. Este aritmia cardiacă cea mai frecventă, urmând imediat după aritmia extrasistolică.
Se mai numeşte şi “delir cardiac” sau “aritmie completă”. Fibrilaţia atrială se poate manifesta sub 2
forme: paroxistică şi permanentă. Pe EKG lipseşte unda P. În fibrilaţia atrială acută trebuie căutaţi
factorii precipitanţi, cum ar fi febra, pneumonia, intoxicaţia alcoolică, tireotoxicoza, embolismul
pulmonar, insuficienţa cardiacă congestivă sau pericardita. Dacă un astfel de factor este prezent, se face
în primul rând tratamentul acestuia. În situaţiile în care starea clinică a pacientului este sever alterată se
va folosi: cardioversia electrică, betablocante şi antagonişti ai canalelor de calciu pentru rărirea
ritmului ventricular, preparatele digitalice sunt mai puţin eficiente, acţionând mai lent.
În cazul în care fibrilaţia atrială nu poate fi convertită în ritm sinusal, scopul tratamentului este de a
controla răspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digitală, beta-blocante sau blocanţi ai
canalelor de calciu, singuri sau în asociere. Dacă tentativa de cardioversie nu a reuşit sau fibrilaţia atrială
are mare probabilitate de a reveni pacientul rămâne în fibrilaţie atrială, controlând alura ventriculară cu
blocanţi ai canalelor de calciu, beta-blocanţi sau digitală. Aceşti pacienţi necesită tratament
anticoagulant cronic, mai ales în cazul unei boli cardiace organice, având în vedere riscul permanent al
emboliilor sistemice; incidenţa emboliilor la pacienţii cu fibrilaţia atrială, în absenţa unei boli cardiace
valvulare, scade prin tratament anticoagulant cronic cu agenţi asemănători warfarinei; aspirina poate fi
si ea eficientă în acest scop.
IX) ARITMII VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare sunt tulburări de ritm ale inimii, în care mecanismul de producere al acestora se
află în ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot apărea atât pe cord sănătos, cât mai ales,
pe cord patologic (ischemie miocardică, postinfarct de miocard, cardiomiopatii, hipertrofie
ventriculară, insuficienţă cardiacă, prolaps de valvulă mitrală). Factorii extracardiaci care pot duce la
aritmii ventriculare sunt: afecţiuni ale sistemului nervos central, traumatisme craniocerebrale, stări
depresiv-anxioase, stări hipoxice, dezechilibre acido-bazice, hipetiroidism, feocromocitom,
hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaţia cu medicamente psihotrope – antidepresive triciclice –
intervenţii chirurgicale, boli infecţioase. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, în funcţie
de tipul aritmiei ventriculare ameţeli, lipotimie, durere precordială, dispnee, tulburări de vedere şi
de auz, semne de excitaţie neuro-psihică care merg până la alterarea stării psihice, sincopă, semne
nespecifice (greaţă, vărsături, diaree), stop cardiac, moarte subită. Se pot aplica următoarele
metode de examinare neinvazive: electrocardiograma de efort, înregistrarea electrocardiografică cu
monitorizare de lungă durată, electrocardiograma Holter (ambulatorie prin aparate portabile 24 sau
48 h), electrocardiograma de mare amplificare (vizualizarea potenţialelor electrice de amplitudine
mică). Ca metodă invazivă se foloseşte explorare electrofiziologică endocavitară (cateterismul inimii
drepte).
Profilaxia aritmiilor este diferenţiată în raport cu contextul clinic. În aritmiile care apar pe fondul unui
aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie depistaţi şi eliminaţi
factorii precipitanţi: stările de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul, tulburările neuroumorale cum
sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburările digestive (constipaţia, colon iritabil, hernie hiatală, reflux
gastro-esofagian, meteorism abdominal), sedentarismul, obezitatea. În toate aceste împrejurări, se va
căuta eliminarea sau atenuarea factorilor favorizanţi în general se va pune accentul pe o igienă a vieţii
cu echilibru între activitatea lucrativă, odihnă, deconectare, activitate fizică sistematică, alimentaţie
corespunzătoare nevoilor calorice, evitarea creşterii în greutate, mese la ore regulate, evitarea
alimentelor care necesită o digestie laborioasă; psihoterapia poate avea un rol hotărâtor. Pentru
profilaxia aritmiilor survenite la cardiaci, în primul rând se va trata corect boala de bază (cardiopatia
ischemică, hipertensiunea arterială etc.), iar în cazul când aritmiile sunt prezente, în funcţie de natura şi
mecanismul lor se va recurge la antiaritmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventriculară, tahicardia ventriculară
paroxistică, fibrilaţia ventriculară.
X) EXTRASISTOLIA VENTRICULARĂ
Extrasistole ventriculare sunt bătăi premature provocate de stimuli care iau naştere în ventriculi, care
se produc înaintea unei bătăi cardiace normale. Pot să apară la persoane cu inima sănătoasă, caz în care
nu au nici o semnificaţie patologică (exces de cafea, tutun, alcool, stări emotive, după folosirea
medicamentelor împotriva răcelii şi febrei ce conţin pseudoefedrină, medicament ce stimulează
inima) sau pot să apară la persoane cu afecţiuni cardiacă ischemică sau insuficienţă valvulară şi boli
valvulare. Extrasistolele pot să apară izolate sau cu o anumită regularitate. Dintre cele sistematizate, cel
mai adesea apar bigeminismul şi trigeminismul. Bigeminismul ventricular consta într-o bătaie
prematură care urmează după fiecare bătaie normală. Trigeminismul ventricular constă într-o bătaie
normală şi 2 bătăi premature (este deci o grupare de 3 bătăi sau o bătaie prematură urmată de 2
normale). Extrasistolele ventriculare izolate au efect foarte slab asupra funcţiei de pompă a inimii şi nu
produc simptome decât atunci când sunt foarte frecvente. Simptomul principal este perceperea unei
bătăi cardiace foarte puternice sau perceperea lipsei unei bătăi cardiace. La persoanele sănătoase, la
care extrasistolele ventriculare apar sporadic singurele măsuri care se impun sunt scăderea stresului,
evitarea cafeinei, a alcoolului, evitarea medicamentelor pentru răceala şi febră ce conţin
pseudoefedrină. Dacă devin supărătoare beta-blocantele reprezintă prima opţiune. Antiaritmicele
trebuie evitate pe cât posibil datorită faptului că prezintă risc major de aritmii cardiace.
Stare de
Diagnostic Respiraţie Circulaţie Alte semne
conştiinţă
Stop cardiac Apnee Puls absent la Absentă Paloare
Stop respirator carotidă Midriază
Relaxare musculară.
Tensiune arterială 0
Cianoză tegumentară.
Lipotimie Superficială Puls slab Absentă Revenire spontană după
TA scăzută câteva secunde sau minute
Comă Profundă, Puls amplu, bine bătut Stare de Semne specifice cauzei
zgomotoasă, Colaps vascular inconştienţă comei
deprimată profundă
Şoc Păstrată Puls filiform Păstrată Stare generală alterată în
TA prăbuşită funcţie de cauza şocului
16) ŞOCUL
a) Definiție
Şocul → tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în urma căruia se
instalează anoxia ţesuturilor, acumulare de produşi de catabolism în organism. Din punct de vedere
medical, așa-numita "stare de șoc" reprezintă un sindrom caracterizat de insuficiență circulatorie
periferică, hipotensiune, acidoza și oligurie, mai mult sau mai puțin pregnante. Esența șocului rezidă
în perfuzia tisulară inadecvată, consecutivă unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin
poate fi determinată de hipovolemie (șocul hipovolemic, șocul hemoragic), vasodilataţie bruscă și
generalizată (șocul vascular sau de mică rezistență), diminuarea funcției de pompă a inimii (șocul
cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucția vaselor mari ale circulației
sistemice sau pulmonare (şocul obstructiv).
b) Clasificarea etiologică
În funcţie de cauza declanşatoare şocurilor pot fi clasificate astfel: şoc hipovolemic (hemoragic, de
deshidratare), şoc cardiogen, şoc septic (toxic), şoc anafilactic, şoc neurogen, şoc traumatic, şoc
obstetrical., şoc chirurgical, şoc electric.
c) Manifestări generale
Pacientul cu stare de şoc prezintă următoarele manifestări: facies palid, uneori cianotic, acoperit de
transpiraţii, cianoză unghială, cianoza extremităţilor, puls tahicardic, filiform – peste 100 pe minut,
hipotensiune, polipnee superficială, bătăi ale aripilor nasului, oligurie până la anurie (lipsa urinei în
vezică). Șocul reprezintă întotdeauna o urgență medicală majoră, deoarece evoluția sa este de cele mai
multe ori extrem de greu de prevăzut. Orice bolnav care prezintă paloare, tegumente reci și umede,
hipotensiune și tahicardie trebuie menținut pentru cel puțin 24 de ore sub strictă observație. Ca un
criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac și a
presiunii arteriale sistolice: dacă în mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bătăi pe minut și presiunea
sistolică între 120-130 mmHg, la un individ care riscă să intre în șoc sau a intrat deja în această stare,
presiunea sistolică scade spre 90 mmHg sau chiar mai puțin, iar ritmul cardiac depășește cu mult 100.
Insuficiența circulatorie acută indusă de factorii menționați mai sus duce la alterări ale funcțiilor
celulare, la care organismul, în virtutea homeostazei, răspunde prin: reacție simpatoadrenergică ce
constă în creșterea amplă și destul de bruscă a tonusului neurosimpatic. Descărcarea de adrenalina și
noradrenalina acționează pe a-receptorii vasoconstrictori ai vaselor periferice pentru micșorarea
circulației în teritoriile de importanță secundară (piele, muşchi, ficat, intestin, rinichi). Se ajunge la o
centralizare a circulației, datorită faptului că arterele coronare și cele cerebrale nu posedă receptori
α-adrenergici. Hipersecreție de aldosteron și ADH cu scopul de a reține apa și sodiu, necesare
circulației; reabsorbția tubulară de apa crește, și cantitatea de urina scade.
a) Evoluţia şi prognosticul stării de şoc
Se consideră că evoluția unui pacient aflat în şoc se desfășoară în trei faze mai mult sau mai puțin
delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: șocul compensat - poate avea o finalitate
fericită chiar și fără intervenție terapeutică; mecanismele homeostazice în faţa cerințelor, iar reacțiile
acestora nu sunt de natură a provoca dezechilibre în plus; șocul progresiv - apare la câteva zeci de
minute sau câteva ore de la tulburările inițiale cauzatoare ale șocului, de multe ori fiind favorizat de un
tratament greșit instituit; șocul ireversibil - constituie ultima fază, de gravitate extremă, a șocului. În
general este vorba de pacienți la care șocul s-a instalat cu câteva ore înainte, de cele mai multe ori prin
hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este întâlnită mereu, mai ales că aproape întotdeauna șocul
ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenție terapeutică dovedindu-se a fi zadarnică, chiar la
indivizi tineri și fără tare patologice anterioare. Prognosticul depinde de vârsta pacientului, cauza,
stadiul şi durata şocului, precum şi de momentul începerii tratamentului.
d) Intervenţii de urgenţă
În urgenţă se urmăreşte înlăturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat la spital Se
face aprecierea rapidă a funcţiilor vitale – puls, tensiune arterială. Se observă culoarea tegumentelor,
aspectul pupilei. Se asigură poziţia orizontal, cu picioarele ridicate (cu excepţie în dispnee) –
Trendelenburg, cu capul mai jos. Se începe resuscitare cardio-respiratorie – în caz de stop respirator
sau cardiac. Se face hemostază în hemoragii. Se calmează durerea. Se creează căi de acces la 1-2 vene
– pentru recoltarea sângelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser
glucozat, Dextran.
(1) ŞOC CARDIOGEN
Şocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de ↓ performanţei cardiace care
se manifestă prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigură aportul de
substanţe esenţiale pentru susţinerea organelor vitale. Cauzele şocului cardiogen sunt infarctul
miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute
neletale în mod direct, ruptură de sept interventricular, ruptura muşchilor pilieri, distrucţii valvulare
masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecţie acută a aortei, embolie pulmonară
masivă, aritmii grave, persistente. Atitudinea în ambulatoriu. Se asigură poziţia decubit dorsal, cu
extremitatea cefalică uşor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15°, poziţie şezând când şocul
cardiogen se asociază cu insuficienţă ventriculară stângă acută. Se practică un abord venos sigur şi se
instituie perfuzie cu soluţie glucoză 5%, cardiotonic nedigitalic, amino-simpaticomimetic
(catecolamine), dopamină perfuzabilă în diluţie 2 fiole de 50 mg în 500 ml. soluţie glucozată 5%, 5-10
μg/kg/minut (35 picături/minut); digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu infarct
miocardic acut şi fibrilaţie atrială sau edem pulmonar acut; se administrează medicaţie vasodilatatoare
- nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături/minut dacă TAS > 80 mmHg, nitroglicerina creşte debitul
cardiac prin scăderea congestiei pulmonare, tonusului venos şi a consumului de O2 miocardic.
Transport cu salvare cu mijloace antişoc, sursă de O2 şi însoţitor instruit trebuie asigurat în regim de
urgenţă pentru a asigura în timp cât mai scurt internarea într-o secţie de terapie intensivă coronariană
(2) ŞOC HIPOVOLEMIC
Şocul hipovolemic este reprezentat de insuficienţa circulatorie acută consecutivă unei diminuări rapide
a volumului sangvin circulant. Orice formă de şoc include tulburări hemodinamice şi metabolice. Astfel,
există două tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pierderi extravasculare de sânge sau
plasmă ori lichid electrolitic. În aceste condiţii scade atât volemia totală cât şi volumul circulant;
hipovolemii relative sunt datorate sechestrării sângelui în anumite teritorii vasculare. Prin aceste
sechestrări scade volumul circulant, iar volemia este nemodificată. Etiologie. Un şoc hipovolemic este
de cele mai multe ori provocat de o hemoragie importantă (hemoragie digestivă provocată de un ulcer
al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acută a sugarului, arsură gravă),
hipovolemii absolute care pot fi determinate în mod frecvent de următoarele condiţii: hemoragii grave
(secţionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologică a unor vase, ajungându-se la hemoragii
digestive (melenă, hematemeză), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor anevrisme arteriale, diferite
complicaţii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi uterine, decolări placentare);
deficit de hemostază; plasmoragii severe produse de arsuri întinse şi profunde la nivelul ţesuturilor; se
produce plasmexodia către suprafeţele arse; pancreatitele grave şi necrotice; peritonite; pierderea
hidroelectrolitică cauzată de pierderi mari de lichide pe cale digestivă (vărsături, diaree); pierderi hidrice
mari pe cale renală - poliurie (diabet zaharat, diabet insipid). Şocul hipovolemic se manifestă prin sete,
agitaţie, paloare a extremităţilor, colaps (scădere importantă a presiunii arteriale) şi tahicardie. Şocul
hipovolemic se caracterizează prin hipotensiune, puls rapid, piele palidă şi rece, hiperventilaţie, sete
intensă, anxietate şi obnubilare. Obiectivele tratamentului în şoc sunt: menţinerea tensiune arteriala
medie (TAM) Hipotensiunea din şoc este în general o tensiune arterială medie (TAM) sub 60 mmHg;
asigurarea unei perfuzii şi aprovizionări adecvate cu oxigen şi alţi nutrienţi a organelor vitale. Şocul
hipovolemic impune o spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei perfuzii venoase pentru a compensa
pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace. Astfel, principalul obiectiv al terapiei
şocului hipovolemie este corectarea stării de hipoperfuzie printr-o refacere agresivă a volumului
circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al hipovolemiei acute. Folosirea soluţiilor
coloidale, cum ar fi albumina sau soluţiile de amidon, a fost descrisă ca o metodă mai rapidă şi mai
eficientă de refacere a volumului. Administrarea de soluţii saline hipertone în şocul hipovolemic este
utilă în resuscitarea arşilor. În şocul hemoragic, refacerea capacităţii de transport a oxigenului se
realizează prin transfuzia de masă eritrocitară; scopul este de a menţine o concentraţie de Hb - 10 g/dl.
Creşterea marcată a presiunii în microvasele pulmonare este cel mai important determinant al
transsudării lichidelor în interstiţiul pulmonar. Un indicator bun al unei resuscitări reuşite în orice formă
de şoc, inclusiv hipovolemic îl constituie reducerea nivelului seric de lactate. Acidoza lactică deprimant
contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular şi scade răspunsul la catecolamine şi poate
determina coma.
(3) ŞOC HEMORAGIC
Este caracterizat de o pierdere masivă de sânge sau plasmă pricinuită de ruperea vaselor sangvine. Poate
apărea după arsuri cutanate intense (ce afectează o mare parte a corpului) sau profunde (ce distrug mai
multe straturi de piele), când se produc traumatisme importante sau după intervenţii chirurgicale
complexe, efectuate unor pacienţi cu hemofilie, trombocitopenie, ciroză hepatică. Prevenirea şocului
hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorură sodică, glucoză 5% sau 10%. Se poate
perfuza de la început soluţie macromoleculară. Când volemia este mare se indică dacă este posibil
ridicarea picioarelor la verticală sau în unghi de 30-400, fapt ce obţine un volum de 1000 ml sânge. Se
monitorizează pulsul şi TA. La unitatea sanitară se continuă perfuzia şi se administrează totodată
intercalată sânge proaspăt sau preparate de plasmă. Se asigură încălzirea victimei prin încălzire
progresivă cu termofoare (sticle cu apă caldă) aplicate la nivelul extremităţilor şi hidratare cu băuturi
calde. Oxigenoterapie → dacă este posibil.
(4) ŞOC SEPTIC
În urma pătrunderii bruşte în torentul circulator de bacterii şi/ sau toxinele acestora, în cantităţi mari, se
instalează insuficienţa vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc bacterian, şoc infecţios
sau şoc septic. Apariţia în organism a unui focar septic major poate altera homeostazia, ducând ulterior
la instalarea stării de şoc. Şocul septic este mai frecvent întâlnit la copii, la bolnavii înaintaţi în vârstă,
la persoanele cu imunitate scăzută (persoanele care au globulele albe scăzute - SIDA, pacienţii cu cancer
care primesc tratament chimioterapic - precum şi persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroza, etc.
Socul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substanţe determină
dilatarea vaselor sanguine,care conduce la prăbuşirea tensiunii arteriale. În ciuda faptului că organismul
încearcă să compenseze prin creşterea frecvenţei cardiace şi a volumului sanguin pompat la fiecare
sistolă ventriculară. În final, acţiunea toxicelor asociată cu creşterea travaliului depus de cordul slăbit
duc la scăderea debitului cardiac şi la ischemia organelor vitale. Pereţii vaselor sanguine devin
permeabili, ceea ce permite lichidului să treacă din sânge în ţesuturi şi să provoace edeme. Urgenţa, în
acest caz, o constituie edemul pulmonar acut. Şocul septic poate fi datorat următoarelor situaţii: avort
septic, gangrenă gazoasă, peritonită, septicemii, infecţii urinare grave. În ordinea frecvenţei, speciile
bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella.
Tabloul clinic este reprezentat de: febră ridicată (39-40), frisoane, transpiraţii, tegumente reci, palide,
uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaţii/minut), hipotensiune (maxima sub 80 mm
Hg), saturaţia de oxigen scăzută, pe EKG apare ritm neregulat, datorită aportului insuficient de sânge
la nivelul inimii, tulburări neuropsihice, vărsături, diaree, oligoanurie. Examenele de laborator
identifică leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi pozitive.
Este esenţial ca diagnosticul de şoc septic să fie stabilit cât mai precoce pentru a exista şanse ca terapia
să fie eficientă. Se descriu obişnuit 3 stadii. Stadiul de excitaţie (şoc compensat), de obicei reversibil
care durează de la câteva minute la câteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, puls uşor
accelerat, T.A. normală sau uşor crescută, respiraţie normală sau uşoară polipnee; atrag atenţia paloarea,
transpiraţiile, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, diureza tinde spre oligurie, pupila este
micşorată prin contracţie, instalându-se mioza. Stadiul de inhibiţie (şoc decompensat), de obicei greu
reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient; tegumentele sunt palide – cianotice (galben-
pământii), umede şi reci, extremităţi cianotice; vene superficiale colabate, greu de puncţionat; puls
tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arterială este scăzută sub 80 mmHg, tahipnee
superficială, pupilele dilatate - midriază; diureza tinde spre anurie. Stadiul de ireversibilitate: apar
leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate,
TA sub 50 mm Hg, tinzând spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic, pupilele prezintă midriază fixă.
Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în serviciile de terapie intensivă şi
reanimare, funcţie de etiologie. Primul ajutor constă în poziţionarea bolnavului în poziţie
Trendelenburg, favorizând astfel întoarcerea venoasă la inimă; întoarcerea capului în lateral, pentru a
preveni aspiraţia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferinţa cerebrală sau chiar
intubaţia oro-traheala şi instituirea ventilaţiei mecanice, în caz de insuficienţă pulmonară; administrare
intravenoasă de fluide în cantitate mare şi în ritm alert: plasmă, sânge, soluţii electrolitice, Dextran
40.Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie să fie masivă şi ţintită, efectuarea culturilor
(hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreţii sau colecţii) şi antibiogramei fiind de real folos.
Până la obţinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie să acopere atât spectrul gram-pozitiv,
cât şi pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical. Eventualele catetere (care ar putea
reprezenta sursă de infecţie) trebuie îndepărtate, manevrate şi utilizate corect - cateterele venoase
centrale pot rămâne în sediu 20, maxim 30 de zile; în momentul îndepărtării lor vârful cateterului se
trimite la laborator în vederea efectuării examenului cultural). Extirparea ţesuturilor necrozate – în cazul
segmentelor afectate de gangrenă gazoasă. Prognosticul depinde de stadiul ºocului, dar, în ciuda tuturor
mãsurilor mai sus menþionate, aproximativ 25% dintre persoane decedeazã.
(5) ŞOC ANAFILACTIC – ANAFILAXIA
Şocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic.
Anafilaxia este un răspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un număr mare de alergeni. Răspunsul
este brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacţia anafilactică este
sistemică, nu se limitează la locul iritaţiei. Simptomul caracteristic este constricţia căilor aeriene.
Constricţia se asociază adesea cu şoc, situaţie în care se produce o scădere bruscă a tensiunii sangvine
ce determină puls rapid, precum şi slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi inconştienţă. Anafilaxia
necesită tratament imediat şi poate produce moartea dacă nu este tratată rapid. O persoană care are
iniţial doar o reacţie uşoară poate prezenta o reacţie severă după o altă expunere. O persoană poate
prezenta hipersensibilizare în orice moment, indiferent că a fost sau nu sensibilizată anterior. Semnele
şi simptomele şocului anafilactic: constricţia căilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea ce duce
la o respiraţie dificilă, şoc asociat cu o scădere severă a tensiunii sangvine, puls rapid, urticarie şi dungi
sub piele (angioedem), greaţă, vărsături sau diaree, ameţeli, confuzie mentală, vorbire incoerentă sau
anxietate extremă, umflarea buzelor şi a limbii, încălzirea bruscă a pielii şi pruritul intens. Cauzele
declanşării şocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce această reacţie. Anafilaxia
survine mai frecvent după înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a numitor
medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, pot declanşa, de asemenea,
reacţii fatale. Polenurile determină rareori răspuns anafilactic. Unii oameni au reacţii anafilactice cărora
nu li se poate depista cauza. Tratamentul şocului anafilactic. Tratamentul standard pentru anafilaxie
este injectarea de adrenalină (epinefrină) într-un timp cât mai scurt. Aceasta deschide căile aeriene şi
ameliorează circulaţia sangvină. Resuscitarea cardio-pulmonară şi traheotomia de urgenţă trebuie
realizate uneori ca metode de salvare a vieţii.
Înþepãturi de insecte
Inocularea în organismul uman de venin prin muşcătură, de către anumite insecte cum ar fi păianjeni,
căpuşe, acarieni.
În cazul păianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinții celor mai multe specii
sunt prea scurți sau fragili pentru a pătrunde în piele. Cel puțin 60 de specii au fost implicate în mușcături
la om, leziuni grave apărând doar în cazul a două specii: văduva neagră și păianjenul maroniu. Deși
tarantula este considerată periculoasă, mușcăturile acesteia nu produc leziuni serioase. Căpușele pot fi
vectori pentru unul sau mai mulți agenți patogeni, fiind insecte parazite ce populează suprafața corpului.
Majoritatea se găsesc pe tegumentele mamiferelor (sau în blana lor), pe pielea păsărilor sau, mai rar, a
reptilelor. Sunt paraziți hematofagi (se hrănesc cu sângele gazdelor) și populează o singura gazdă timp
de câteva zile, dacă nu sunt îndepărtate. Cele mai multe cazuri apar primăvara și vara (până târziu, spre
toamnă). Mușcăturile lor sunt indolore (de aceea prezența lor nu este simțită de către gazdă). O parte
din căpușe nu transmit boli și nici nu determina apariția unor probleme grave de sănătate gazdei. Altele
însă, reprezintă principalul vector al bolii Lyme (poartă aceasta bacterie în stomacurile lor) sau un tip
particular de meningoencefalită.
Infestația cu acarieni este frecventă și determină o dermatită, scabia și alte boli. Leziunile țesuturilor
din jurul mușcăturii variază ca gravitate.
Mușcăturile de insecte pot determină: durere acută cu caracter de înțepătură, uneori cu caracter de
parestezie la nivelul afectat sau de durere sub formă de crampe; grad de rigiditate musculară în
abdomen sau în umeri, spate sau torace; manifestările asociate sunt agitație, anxietate, transpirație,
cefalee, amețeala, erupție cutanată și prurit, greață, vărsături, sialoree, slăbiciune, creșterea
temperaturii zonei afectate.
În cazul păianjenilor măsura de prim ajutor este plasarea unui cub de gheață pe zona afectată pentru
a diminua durerea. Pentru durerile și spasmele provocate de păianjenul Văduva neagră, se pot
administra relaxante musculare și analgezice opioide; în cazurile grave se poate administra ser
antivenin. Pacienții mai mici de 16 ani și cei de peste 60 de ani, cu boală cardiovasculară sau
hipertensiune arterială, trebuie spitalizați. Pentru mușcătura păianjenului maroniu nu este disponibil un
ser antivenin; trebuie făcută frecția leziunilor ulcerative cu soluție de iod pavidonă (iodofor cu mare
putere de pătrundere în ţesuturi, care deşi este inofensiv pentru acestea are acţiune bactericidă şi
fungicidă prelungită) de trei ori pe zi.
În cazul căpușelor trebuie îndepărtate cât mai curând posibil, cu ajutorul unei pense curbate;pensa
trebuie plasată paralel și cât mai aproape de piele pentru a prinde căpușă cât mai ferm. Pensa trebuie
trasă încet, dar sigur, direct din piele fără răsucire. Părțile bucale ale căpușei care rămân în piele trebuie
extrase cu grijă, deoarece pot determina prelungirea inflamației. Multe dintre metodele populare de
extragere a căpușelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau acetonă, extragerea cu unghia sau aplicarea unui
chibrit aprins sunt ineficiente și pot determina căpușa să-și elimine saliva infectată în zona mușcăturii.
Infecțiile cu acarieni se tratează prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluții cu lindan.
După aplicarea acestor creme, se utilizează timp de câteva zile o cremă cu corticosteroizi, pentru a
reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, spălarea lenjeriei de pat și de corp la
temperaturi peste 60°; igienă personală riguroasă.
Anafilaxia la medicamente
O alergie la medicamente apare atunci când sistemul imunitar reacționează anormal la unul din
medicamentele utilizate. Multe dintre substanțele medicamentoase pot provoca alergii, atât cele
eliberate cu prescripție medicală cât și cele eliberate fără prescripție medicală. Cele mai frecvente semne
de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupțiile cutanate sau febră. O persoană poate manifesta
oricând o reacție la un medicament, chiar dacă în trecut nu a manifestat vreo alergie la același
medicament. Cele mai multe dintre reacțiile rezultate în urma consumului de medicamente nu sunt
alergii reale și nici nu implică acțiunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate alergiile cu
reacțiile non-alergice ale medicamentelor, întrucât acestea pot avea simptome similare. Uneori ar putea
fi vorba doar despre reacții adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre efectele secundare ale
medicamentelor pot fi severe și pot pune în pericol viața unei persoane.
Simptomatologie. Multe dintre reacții debutează la câteva minute după ce a fost administrat un
medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoană să prezinte manifestări alergice la o substanță
medicamentoasă chiar și la câteva săptămâni după ce a utilizat-o. Printre simptomele alergice ale
medicamentelor se enumera: erupțiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial, afectarea respirației,
anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des întâlnită dar este una dintre cele mai grave reacții alergice, o
urgență medicală. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar câteva minute după expunerea la
medicament și includ: constricție la nivelul căilor respiratorii și a gâtului, fapt ce provoacă probleme
de respirație, șoc însoțit de scăderea severă a tensiunii arteriale, puls slab și rapid, greață, vărsături
sau diaree, amețeli sau pierderea cunoștinței. Dacă o persoană are o reacție anafilactică la un
medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv. Acest lucru duce la
eliberarea de histamină și alte substanțe chimice care determină simptome alergice. Sistemul imunitar
este apoi predispus să reacționeze în același mod dacă se utilizează aceleași medicamente în viitor. Cu
toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificări ale sistemului imunitar și este posibil ca
alergia la medicamentele din trecut să dispară.
Reacțiile ușoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau înlocuirea
medicamentelor cu altele. Dacă este posibil se va consulta medicul chiar în momentul în care apar
simptomele alergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapidă a cauzei și la asigurarea
îngrijirilor necesare. Se va solicita tratament și intervenție medicală de urgență în cazul semnelor unei
reacții severe sau anafilactice. Printre semnele și simptomele unei reacții alergice care necesită
intervenția de urgență se numără: afectarea și edemațierea căilor respiratorii, puls rapid, amețeală,
leșin.
Etiologic. O alergie la medicamente apare atunci când sistemul imunitar identifică greșit un
medicament ca fiind o substanță dăunătoare pentru organism, in loc de un remediu util și reacționează
ca atare. Substanțele chimice eliberate, în timpul acestei reacții provoacă semne și simptome specifice
unei alergii. Nu este clar de ce unele persoane dezvoltă alergii la medicamente sau alte reacții adverse,
în timp ce altele, nu. Se presupune că și moștenirea genetică poate juca un rol, alături de factorii de
mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului.
Alergia la medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilină, antibioticele înrudite cu penicilina sau
cele care conțin sulfonamide. Antibioticele pot provoca inclusiv reacții nonalergice cum ar fi greață sau
diareea.
Rareori apar reacții alergice după vaccinare. În anumite cazuri, reacțiile alergice pot fi cauzate de
vaccin în sine și cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi neomicina. Reacțiile
nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roșeața sau pruritul sunt frecvent întâlnite și în majoritatea cazurilor
nu sunt grave și se ameliorează rapid.
Reacții adverse nonalergice. În multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie la medicamente este de fapt o
reacție care nu implică sistemul imunitar. Deși ar putea părea o alergie, reacția la medicamente poate fi
doar un efect secundar sau un semn al unei sensibilități al medicamentelor, nu o reacție alergică.
Medicamentele care provoacă frecvent reacții nonalergice includ: substanțele de contrast folosite în
timpul radiografiilor. Unele persoane sunt sensibile la substanțele de contrast care se injectează
intravenos în timpul radiografiilor, aspirină și calmantele pentru durere - pot provoca probleme
respiratorii, respirație șuierătoare și urticarie; antibioticele - cauzează adesea reacții cum ar fi durerile
de stomac sau diaree, medicația pentru tratarea hipertensiunii arteriale - inhibitorii enzimei de
conversie uneori pot să declanşeze tuse, edemul buzelor, a limbii şi a feţei.
Complicaţiile reacţiilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacţie alergică
severă poate pune în pericol viaţa unei persoane şi este o urgenţă medicală, anemie indusă de
medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave şi poate afecta organele. Semnele şi
simptomele includ dureri şi erupţii cutanate în zona articulaţiilor. Afecţiunea, de obicei debutează la o
săptămână sau chiar mai târziu după ce a fost administrat un medicament. Printre consecinţele reacţiilor
la medicamente se pot enumera scăderea eficienţei medicamentelor.
Dacă o persoană are o reacţie neaşteptată la un medicament, etapele pe care medicul le indică pentru
stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de sânge în scopul detectării alergiei la anumite
medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulină etc. În general, sunt preferate testele cutanate
întrucât acestea au o acurateţe mai mare în detectarea alergiei la medicamente. Analizele de sânge pot
fi recomandate atunci când o persoană a manifestat o reacţie severă în trecut, întrucât testele cutanate
ar putea provoca o astfel de reacţie. Testele cutanate sunt indicate în cazul unora dintre medicamente,
inclusiv antibiotice. În acest caz, se va injecta o cantitate mică de medicament în pielea antebraţului sau
a spatelui. Dacă persoana este alergică la medicamentul testat, va dezvolta o tumefacţie roşie sau alte
tipuri de reacţii cutanate. Testele de provocare se referă la o testare prin care este provocată declanşarea
alergiei, care implică creşterea treptata a dozelor de medicamente la care o persoană are manifestări
alergice. În timpul testului, medicamentele pot fi administrate în diverse moduri: pe cale orală sau
subcutanată. O reacţie indică o posibilă alergie sau sensibilitate la medicament. Daca reacţiile sunt
minore sau nu există, înseamnă că tratamentul care include acel medicament este sigur. Acest test este
folosit de obicei atunci când medicaţia alternativă nu acţionează eficient sau se consideră ca nu ar fi o
opţiune potrivită sau atunci când rezultatele testelor cutanate şi ale celor de sânge nu sunt concludente.
Riscurile includ o reacţie severă şi eventual, anafilaxie. Dar în general, aceste teste de provocare se
realizează în centre medicale specializate, unde se va interveni imediat.
Tratamentul alergiilor presupune, în general, oprirea administrării medicamentului. Poate fi necesară
administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de îngrijire de urgenţă în cazul
reacţiilor serioase. Reacţiile minore cum sunt erupţiile cutanate sau urticaria se pot ameliora cu ajutorul
antihistaminicelor eliberate fără prescripţie medicală. Reacţiile adverse grave pot necesita tratament cu
corticosteroizi administraţi pe cale orală sau injectabilă la spital. Se va solicita tratament de urgenţă
dacă sunt prezente erupţii cutanate severe sau urticarie, umflături, dificultăţi de respiraţie, ameţeli sau
alte semne sau simptome ale unei reacţii severe. Anafilaxia este o reacţie severă care impune injectarea
imediată de epinefrina şi asistenţa medicală spitalicească pentru menţinerea în parametrii normali a
tensiunii arteriale şi pentru susţinerea respiraţiei. În unele situaţii sensibilitatea la un medicament poate
fi diminuata prin administrarea unei doze mici şi creşterea treptată a acesteia, de-a lungul timpului, în
scopul desensibilizării. Acest procedeu se face sub supraveghere medicală, în cazul în care nu există
alte alternative de tratament.
Profilaxia. Dacă o persoană bănuieşte că ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie să facă teste
cutanate pentru a depista medicamentul la care este alergică. O dată ce va şti care este substanţa
medicamentoasă la care se declanşează alergiile, o va evita. Va specifica atât farmacistului cât şi
medicului (inclusiv stomatologului) informaţii legate de alergie. În cazul în care reacţiile la un
medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brăţară de alerta în care se va nota acest lucru şi
va avea permanent la dispoziţie o injecţie cu epinefrină.
Anafilaxia la alimente
În cazul unei alergii la mâncare, corpul are o reacţie defensivă, de autoapărare împotriva alimentelor
care i-ar putea face rău, numită reacţie alergică. În majoritatea cazurilor, simptomele nu sunt grave:
prurit, nas înfundat, dureri de stomac. Dar când alergia este periculoasă, este nevoie de un tratament de
urgenţă, fiindcă în unele situaţii, aceasta poate fi mortală. Alergiile la alimente sunt mai frecvente în
rândul copiilor decât la adulţi, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la mâncare şi doar 3-4 adulţi din
100 pot avea o reacţie alergică la anumite alimente. Copiii trec repede peste aceste alergii, dar dacă o
alergie apare la un adult, aceasta persoană este probabil să o prezinte toată viaţa. Simptomele alergiilor
la alimente: prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri de stomac, diaree, prurit tegumentar,
urticarie, nas înfundat, respiraţie grea, ameţeli, dureri de cap. Copiii au de obicei aceleaşi simptome ca
şi adulţii. Dacă copilul mic plânge, vomită sau are diaree poate fi vorba despre o alergie. Cu cât reacţia
alergică se face mai repede simţită, cu atât este vorba despre o alergie mai gravă. Anafilaxia, cea mai
gravă formă de alergie, afectează întregul corp şi se manifestă, de obicei, după o oră de la consumul
alimentului alergen, iar simptomele revin după 1-2 ore. Semnele anafilaxiei sunt: edemul glotic, limbă
tumefiată, probleme de respiraţie apărute brusc, dureri de stomac, stări de vomă, senzaţie de leşin,
slăbire a trupului. Anafilaxia poate fi mortală.
Alimentele care pot cauza anafilaxie. Câteva tipuri de alimente cauzează majoritatea alergiilor şi de
obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariţia reacţiilor alergice. Ouă, lapte, faină,
alune, soia, peşte. Pot cauza probleme copiilor de până la 5 ani; odată cu înaintarea în vârstă, copiii nu
mai fac alergie la peşte sau alune. Alune, migdalele, peştele şi crustaceele de obicei cauzează probleme
în rândul adulţilor. Cel mai bun tratament este excluderea din alimentaţie a alimentul alergen.
Medicamentele prescrise de medic ajută la dispariţia alergiilor.
17) COMELE
Coma reprezintă pierderea de lungă durată a stării de conştienţă şi a funcţiilor de relaţie (motilitatea
voluntară, sensibilitate, reflexivitate), cu păstrarea redusă a funcţiilor vegetative (respiratorie,
circulatorie, termoreglare). Anamneza relevă modul de instalare al comei, tratamente efectuate,
expuneri profesionale. Examenul obiectiv poate arăta gradul şi profunzimea comei. La examenul
funcţiilor vitale se observă tipul respiraţiei – dispnee Cheyne-Stokes în accident vascular cerebral
(AVC) ischemic, coma hipoglicemică, coma uremică; respiraţie Kussmaul – com diabetică
cetoacidotică, hipoxie severă, intoxicaţie cu CO, respiraţie zgomotoasă, stertoroasă în AVC hemoragic
cu inundare ventriculară, respiraţie Biot, de tip agonic în coma avansată, leziune pontină sau bulbară.
Examenul aparatului cardio-vascular relevă hipotensiune arterială + bradicardie în coma neurologică
(meningită, HTIC),intoxicaţie acută cu alcool, tahicardie come vasculare,come din infecţii severe
(abces cerebral, septicemii), tulburare de ritm severă sau valvulopatie + semne neurologice de focar în
AVC embolic; examenul aparatului digestiv evidenţiază vărsături în coma prin HTIC, sughiţ în coma
uremică, halenă acetonică în coma diabetică acidocetozică, halenă amoniacală în coma uremică,
halenă fetidă în coma hepatică, halenă alcoolică în intoxicaţie acută etanolică; deglutiţia poate avea
alterat timpului I (labio-bucal) în come superficiale, timpul II (faringo-esofagian) în come avansate;
tegumentele sunt uscate, calde, pliul cutanat şters în cetoacidoza diabetică, tegumente umede, reci în
coma hipoglicemică; se manifestă hipotermie în coma barbiturică, alcoolică, mixedematoasă,
hipoglicemică, hipertermie în coma din hemoragia subarahnoidiană, comele profunde din AVC;
agitaţie, tremurături întâlnim în coma hipoglicemică, coma tireotoxică; convulsiile apar în
encefalopatie hipertensivă, eclampsie, epilepsie majoră, coma hipoglicemică, AVC hemoragic cu
inundaţie ventriculară, tumori cerebrale. La examenul pupilelor se constată midriază unilaterală în
traumatism cranio-cerebral, AVC, midriază bilaterală în coma diabetică profundă, coma epileptică,
mioză bilaterală în intoxicaţia cu organo-fosforice.
Postura de decerebrare se manifestă clinic prin extensia gâtului, contracţia maxilarelor, adducţia
umerilor, extensia membrelor, pronaţia pumnului, flexia palmară şi plantară a degetelor şi rotaţia internă
a piciorului. În comele metabolice pot apărea mişcări involuntare de tip mioclonic, mai ales în comele
metabolice cauzate de insuficienta renală, intoxicaţia medicamentoasă şi hipoxie. În dezechilibrul
hidro-electrolitic se întâlnesc crampe musculare şi sindromul tetanic. În comele uşoare pacientul poate
să reacţioneze la anumiţi stimuli, verbal sau motor. Cu cât coma se adânceşte, pacientul reacţionează
din ce în ce mai vag la stimulii externi, iar în coma profundă devine areactiv. În stările comatoase există
o serie de tulburări respiratorii. În comele uşoare, cum sunt cele din depresiile metabolice sau din
leziunile bilaterale emisferice, se întâlneşte o respiraţie de tip Cheyne-Stokes: perioade de apnee urmate
de o creştere tranzitorie a frecvenţei respiratorii de aproximativ 30 secunde. Dacă starea de comă se
adânceşte, apare alt tip de respiraţie, respectiv hiperventilaţia centrală neurogenă. Aceasta constă în
mişcări respiratorii rapide, de 40-70/minut. Mişcările respiratorii sunt profunde, ceea ce determină
alcaloză.
Clasificarea comelor
Come nonstructurale simetrice având drept cauze toxice: plumb, cianuri, ciuperci, etilenglicol, oxid
de carbon, droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee, amfetamine, fenolciclidine,
metabolice: hipoxie, hipercapnie, hipo şi hipernatremie, hipo şi hiperglicemie, acidoză lactică,
hipermagneziemie, aminoacidemie, encefalopatia hepatică, infecţii: encefalitele virale, meningită
bacteriană, encefalomielită postinfecţioasă, sifilis, septicemii, malarie, febre tifoidă, psihiatrice: reacţia
de conversie, catatonia.
Comele structurale simetrice: supratentoriale: ocluzia arterei carotide interne bilateral şi a arterei
cerebrale anterioare bilateral, hemoragia talamică, hemoragia subarahnoidiană, hidrocefalie,
subtentoriale: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontină, tumori de linie mediana ale
trunchiului cerebral.
Come structurale asimetrice: supratentoriale: coagularea intravasculară diseminată, purpura
trombotică trombocitopenică, endocardita nonbacteriană şi bacteriană subacută, embolia grăsoasă,
hematomul subdural, infarctul supratentorial bilateral masiv, leucoencefalopatia multifocală;
subtentorial: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral.
Clasificarea etiologică: come metabolice, cauzate de diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemică,
encefalopatia hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo sau
hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza; come prin leziuni structurale difuze
ale sistemului nervos central, cauzate de: encefalite, leziuni axonale, hemoragia subarahnoidiană,
meningite virale sau nonvirale, traumatisme axonale difuze, epilepsie; come prin leziuni structurale
cerebrale focale determinate de: hemoragia intracerebrală, infarctul cerebral, abcese cerebrale,
hematomul subdural şi epidural, tumori cerebrale primare sau metastatice, hemoragii ale trunchiului
cerebral, infarctul trunchiului cerebral, tumori cerebrale primare sau metastatice, traumatisme, abcese
de trunchi cerebral, encefalite ale trunchiului cerebral, hemoragii, infarcte cerebrale, abcese, tumori
cerebrale primare sau metastatice, traumatisme
SCALA GLASGOW elaborata în anul 1974 pentru stabilirea topografiei leziunii, presupune evaluarea
mişcărilor ochilor, răspunsul verbal şi răspunsul motor. Se acordă câte o notă fiecărei evaluări şi se face
suma. Deschiderea ochilor: 4 – spontană, 3 – la ordin, 2 – la stimuli dureroşi, 1 – absenţă. Răspunsul
verbal: 5 – orientat corect, 4 – confuz, 3 – cuvinte nepotrivite, 2 – cuvinte de neînţeles, 1 – răspuns
verbal absent. Răspunsul motor: 6 – la ordin, 5 – localizează stimulii, 4 – în flexie, 3 – decorticare, 2
– decerebrare, 1 – răspuns motor absent.
Scorul pentru comă propriu-zisă este sub 7. Coma gravă are scorul sub 5.
SCALA LIEGE: 5 – reflex fronto-orbicular, 4 – reflex oculo-cefalic vertical în absenţa leziunilor
cervicale, 3 – reflex foto-motor, 2 – reflex oculo-cefalic orizontal în absenţa leziunilor cervicale, 1 –
reflex oculo-motor. Scor 7-8 ne arată o comă de grad I. Scor 5-6 arată o comă de grad II. Scor de
4 arată o comă de grad III. Scor de 3 arată o comă de grad IV.
Atitudinea de urgenþã: se practicã abordul venos sigur şi se fac recoltări de probe sanguine, urinare,
din secreţii, înaintea administrării medicaţiei. Este contraindicată spălătura gastrică înainte de intubaţia
traheală. Sunt contraindicate hidratarea orală, administrarea orală a medicaţiei şi a opiaceelor. Se
recomandă aplicarea măsurilor specifice de urgenţă la locul unde este găsit comatosul şi transport
adecvat, cu ambulanţă cu sursă de O2 şi însoţitor instruit pentru internare într-o secţie de terapie
intensivă.
COME NEUROLOGICE
Coma, deşi se aseamănă oarecum cu somnul, se deosebeşte radical de acesta prin aceea că în comă
pacientul este areactiv la stimuli de orice natură. Conştienţa, definită ca stare a activităţii cerebrale
normale în care individul este conştient de el însuşi şi de mediul înconjurător, este rezultatul unor
procese neuro-biologice care se produc la nivelul sistemului nervos central. Starea de conştienţă
reprezintă un proces distributiv, cu schimbarea continuă de participanţi, activitatea desfăşurându-se în
afara unui algoritm. Menţinerea stării de veghe este dată de sistemul reticulat activator ascendent şi de
cortexul cerebral. Coma survine în urma afectării cortexului cerebral bilateral, a sistemului reticulat
activator ascendent şi a căilor intra sau extratalamice, în cursul unor stări toxico-metabolice grave sau
a leziunilor structurale întinse cu efect de masă şi impactarea trunchiului cerebral şi a sistemului arterial.
În unele cazuri pacienţii supravieţuiesc destrucției severe a mezencefalului, dar pot rămâne în stare de
comă pentru tot restul vieţii. Moartea survine în urma tulburărilor vegetative reprezentate de creşterea
tensiunii arteriale, tulburări de ritm cardiac, tulburări respiratorii, transpiraţii profuze, grefate pe un
status neurologic sau sistemic precar.
În cazul traumatismelor cranio-cerebrale, apariţia stării de comă rezultă din două evenimente: leziuni
axonale difuze şi hipertensiunea intracraniană. Coma din leziuni se instalează imediat după
producerea traumatismului. Coma din hipertensiunea intracraniană se instalează mai târziu de la debutul
hipertensiunii. Odată apărută, starea de comă se poate agrava prin hipoxie cerebrală sau respiratorie sau
prin crize comiţiale.
Manifestări clinice. Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviaţia capului şi a globilor oculari
de partea leziunii şi hemiplegie controlaterală. Leziunea pontină determină hemiplegie de aceeaşi parte
cu deviaţia capului şi globilor oculari de partea opusă. În cazul comelor metabolice se întâlneşte
hipotonia musculară generalizată. Rigiditatea de decerebrare apare în toate cazurile. Ea poate să se
instaleze spontan sau să fie produsă de anumiţi stimuli exogeni. Postura de decorticare se manifestă
clinic prin adducţia braţelor, flexia antebraţului, mâna în flexie şi pronaţie, flexia degetelor, membrele
inferioare sunt în extensie.
Examenele biochimice vor cerceta în sânge electroliţii: Na, K, Ca, Mg; de asemenea se va cerceta
glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea, CPK (creatinfosfokinaza care creşte în infarctul miocardic
acut), gazele arteriale, transaminazele. Examenul de urină este obligatoriu: se va face sumarul de urină
şi examenul bacteriologic. Alte explorări care se mai fac: teste de coagulare a sângelui, examenul
fundului de ochi, examene radiologice (radiografia pulmonară şi radiografia de coloană). Se practică la
ora actuală computer tomografia (CT) care poate evidenţia existenţa unor leziuni structurale.
Examinarea cu ajutorul imagisticii prin rezonanţă magnetică (RM) este de ajutor în detectarea leziunilor
difuze cerebrale. Daca se suspicionează existenţa unui proces infecţios, se examinează lichidul
cefalorahidian prin puncţie lombară. Examenele electrofiziologice de importanta majoră sunt: ECG
(electrocardiograma), care poate evidenţia tulburările de ritm cardiac sau un infarct miocardic acut,
EEG (electroencefalograma), utilă în epilepsia cu crize parţiale complexe. EEG diferenţiază o comă de
o pseudocomă.
Tratamentul comelor. Primele măsuri constau în verificarea permeabilităţii căilor aeriene superioare:
verificarea cavităţii bucale, îndepărtarea corpilor străini sau a protezelor dentare mobile. Deteriorarea
rapidă a stării neurologice şi alterarea stării de conştienţă impun intubaţie oro-traheală cu ventilaţie
mecanică, pentru a evita aspiraţia sau hipercapnie care determină vasodilataţie cerebrală şi creşterea
presiunii intracraniene. Este importantă monitorizarea tensiunii arteriale (TA). Pentru scăderea presiunii
intracraniene se va practica hiperventilaţie cu menţinerea PCO2 = 28 – 32 mmHg, capul ridicat la 300
şi administrarea de Manitol 20% 1–1,5g/Kg (ritm rapid). În caz de tumori se va administra
corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent. Se vor monitoriza tulburările respiratorii şi
ventilaţia pentru prevenirea aspiraţiilor, infecţiei şi hipercapnie. Se vor monitoriza şi trata variaţiile
tensionale şi se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul nutritiv se face în primele zile
pe cale intravenoasă, apoi se poate adapta o sondă nazo-gastrică. Se va menţine igiena corporală a
bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburărilor urologice se recomandă cateter cu trei căi, din care una
cu irigaţie continuă cu acid acetic 0, 25% pentru acidifierea urinei şi evitarea litiazei vezicale, dar care
se va clampa pentru 3–4 ore pentru asigurarea unei bune tonicităţi vezicale. Leziunile oculare se vor
preveni prin instilarea de metilceluloză, 1–2 picături în fiecare ochi. Complicaţiile stării de comă pot fi
clasificate astfel: complicaţii neurologice: inundaţie ventriculară sau a spaţiului subarahnoidian,
hemoragii secundare în trunchi, resângerare, edem cerebelos acut cu angajare, vasospasm, complicaţii
pulmonare: sindrom de bronhoaspiraţie, pneumonii, hipoventilaţie, complicaţii cardiovasculare:
ischemie miocardică, aritmii, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar, complicaţii
urinare: infecţii, complicaţii trofice: ulcere de decubit, malnutriţie, anchiloze. Prezenţa altor
comorbidităţi afectează în mod negativ prognosticul.
COME METABOLICE
(1) Hipoglicemia
Creierul are nevoie de glucoză pentru a funcţiona. În cazuri severe, hipoglicemia poate determina
pierderea cunoştinţei. Hipoglicemia este mai frecventă la pacienţii care îşi injectează prea multă insulină
sau sar peste o masă sau gustare. Exerciţiile fizice prea viguroase sau consumul unei cantităţi prea mari
de alcool pot avea acelaşi efect. Rapiditatea cu care scade glicemia influenţează simptomele
hipoglicemiei. Spre exemplu, dacă durează câteva ore pentru că glicemia să scadă cu 50mg/dL,
simptomele pot fi minime. Dacă glicemia scade cu aceeaşi cantitate în câteva minute, simptomele vor
fi mai pronunţate.
Hipoglicemia este o comă de origine extracerebrală cauzată de scăderea sub valoarea normală a
concentraţiei glicemiei din sânge. Hipoglicemia se manifestă prin: debut lent, cu foame imperioasă,
oboseală, tahicardie, anxietate, transpiraţii, agitaţie psihomotorie, logoree, delir, fasciculaţii musculare
sau debut brusc cu comă umedă şi hipertonă manifestată prin transpiraţii profuze, agitaţie psihică,
contracturi musculare, convulsii, hiperflexie osteo-tendinoasă, hipertonia globilor oculari.
Conduita de urgenţă se diferenţiază la un diabetic cunoscut coma hipoglicemică de coma diabetică
prin respiraţie, halenă, aspectul pielii, absenţa tulburărilor neurologice. Dacă este greu de făcut
diferenţierea se poate administra 20-30 ml glucoză 33% care este rapid urmată de ameliorarea stării
generale în cazul comei hipoglicemice, dar nu are nici un efect în cazul comei diabetice. Se asigură
transport urgent la spital.
Îngrijiri în spital: se asigură poziţia decubit dorsal, se menţin libere căile respiratorii. Se face toaleta
cavităţii bucale şi se îndepărtează mucozităţile. Se introduc canule faringiene pentru a preîntâmpina
căderea limbii. Se instituie respiraţie artificială în stop respirator. Se asigură accesul la 1-2 vene, se
recoltează glicemia şi se instalează perfuzii cu soluţii .glucozate hipertone i.v.: 5-10f glucoză 33% sau
soluţie glucoză 20% netamponată cu insulină, glucagon 1 f. a 1 mg i.m. sau i.v.. Se monitorizează
funcţiile vitale şi vegetative: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură, reflex de deglutiţie,
pupile, comportamentul bolnavului. Se tratează cauza. Internarea este obligatorie.
(2) Coma diabetică
Coma diabetică este o complicaţie ameninţătoare de viaţă a diabetului. Pentru pacienţii cu diabet, o
creştere periculoasă a glicemiei (hiperglicemia) sau o scăderea a glicemiei (hipoglicemia) pot
determina coma diabetică. Pacientul care intra în comă diabetică, este în viaţă, dar nu se poate trezi şi
nu poate răspunde la imagini, sunete sau alte tipuri de stimulare. Lăsată netratată, coma diabetică
poate fi fatală. Aceste informaţii despre coma diabetică pot fi înfricoşătoare, dar exista şi veşti bune.
Riscul pentru coma diabetică este mic, iar prevenţia este la îndemână. Cel mai important lucru este
respectarea planului de tratament al diabetului. Dacă nivelul glicemiei este prea mare, pacientul
manifestă sete, poliurie, limbă uscată, greţuri, vărsături, dispnee.
Tratamentul de urgenţă pentru coma diabetică depinde de prezenţa hiperglicemiei sau a hipoglicemiei.
Dacă nivelul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide intravenos pentru a
restabili apa în ţesuturi. Pacientul poate avea nevoie de suplimente de potasiu, sodiu sau cloruri pentru
a ajuta celulele să funcţioneze corect. Când lichidele au fost înlocuite, insulina cu acţiune rapidă poate
fi folosită pentru a ajuta ţesuturile să utilizeze glucoza din sânge. De asemeni, se vor trata infecţiile
prezente. Dacă nivelul glicemiei este mai mic, pacientului i se poate injecta un hormon numit glucagon.
Injecţia va determina o creştere rapidă a glicemiei. De obicei conştienţa revine când nivelul glicemiei
ajunge la normal. În coma diabetică acido-cetozică se practică de urgenţă abord venos şi recoltarea
glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice, sondaj vezical, monitorizarea diurezei, TA, frecvenţei
cardiace, hidratare parenterală cu ser fiziologic, 2000 ml în primele 2 ore, insulină 20 U i.v. şi 20 U s.c.,
antibiotic cu spectru larg, ampicilină 4 g/24 h şi internare obligatorie.
(3) Coma hiperosmolară
Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic /2.8 + glc/18) Valoare
Normală: 274-296 mOsmol/kg. Crescută: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, comă
hiperosmolară noncetotică), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), toxine (etanol,
metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie. Scăzută: hiponatremie,
intoxicaţie cu apă, hiperhidratare.
Coma hiperosmolară este o complicaţie frecventă a diabetului zaharat noninsulino-dependent, un
sindrom de deshidratare accentuată în condiţiile unui aport insuficient de apă. Tratamentul se realizează
urgent cu cantităţi mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.
Sindromul hiperosmotic diabetic. Dacă glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe litru,
condiţia poartă numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Când glicemia creşte atât de mult, sângele
devine gros, asemănător unui sirop. Excesul de glucoză trece în urină, fenomen care declanşează
procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de apă din organism. Lăsat netratat, sindromul
hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare ameninţătoare de viaţă şi pierderea cunoştinţei.
Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacienţii vârstnici cu diabet zaharat de tip II.
COME ENDOCRINE
(1) Coma tireotoxică
Tireotoxicoza (hipertiroidismul) este o stare patologică care constă în secreţia excesivă de hormoni
tiroidieni. Etiologie. Incidenţa. hipertiroidismului este mai ridicată în regiunile cu guşă endemică. Boala
apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Numeroşi factori pot determina apariţia bolii. Se cunosc
îmbolnăviri provocate de traume psihice. în astfel de cazuri, punctul de plecare al dereglărilor
hormonale nu este tiroida, ci centrii nervoşi din creier, care stimulează producţia de hormon hipofizar
tireotrop şi acesta, la rândul său, incită glanda tiroidă să secrete cantităţi mari de hormoni tiroidieni,
creând astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.
Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat în timp. Manifestările de început - astenie, insomnie,
nervozitate, scădere în greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori în mod greşit ca
un nevrotic. Date fiind manifestările variate ale bolii, s-au descris mai multe etape în evoluţia
hipertiroidismului. Prima etapă, nevrotică, având manifestările menţionate, este urmată de o fază neuro-
hormonală, caracterizată prin excesul de hormon. Faza a treia este dominată de hipersecreţie de hormoni
tiroidieni. În această perioadă apar semnele clinice de tireotoxicoză. Faza a patra - denumită şi viscerală
- se caracterizează prin suferinţa diverselor organe (ficat, inimă); faza ultimă este cea caşectică. În
prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratată la timp.
Semnele şi simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt generale şi constau din
scăderea ponderală importantă cu apetit păstrat, intoleranţa la căldură, insomnii, labilitate psihoafectivă;
cardiovascular se manifestă vasodilataţie periferică (TA diferenţială mare), tahicardie sinusală
permanentă, fibrilaţie atrială în 20-30% din cazuri, insuficienta cardiacă în cazuri netratate. Manifestări
neuromusculare: tremor, astenie fizică cu miopatie proximală, manifestări tegumentare: tegumente
subţiri, calde, hiperdiaforeză, subţierea părului şi a unghiilor (unchii Plummer). Manifestări digestive:
apetit scăzut, tranzit intestinal accelerat. Hematologic se manifestă anemie normocromă, normocitară
(masa eritrocitară creşte, dar volumul plasmatic creşte şi mai mult). Criza tireotoxică este forma
extremă de tireotoxicoză,cu risc vital imediat care se manifestă clinic cu febra, deshidratare importantă,
simptomatologie cardiovasculară şi gastrointestinală gravă, simptomatologie cerebrală până la comă.
Diagnosticul crizei tireotoxice este un diagnostic clinic şi trebuie cunoscut de chirurg, întrucât
intervenţiile operatorii reprezintă unul din factorii cel mai frecvent implicaţi în declanşarea acestei
situaţii de urgenţă.
Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical şi radiologic. Tratamentul
medical constă în administrarea de iod sub formă de soluţie Lugol (amestec de iodură şi potasiu şi de
iod) sau de antitiroidiene de sinteză, ca de exemplu preparatul românesc Metiltiouracil. Acesta este larg
utilizat în tratamentul hipertiroidismului şi este indicat în special în formele uşoare de tireotoxicoză şi
în guşile mici sau în cele difuze. Tratamentul cu antitiroidiene de sinteză are dezavantajul că durează
mult (1-2 ani) şi că poate produce reacţii se sensibilizare (febră, leucopenie). Antitiroidienele scad
sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodată stimulează formarea în exces a hormonului tireotrop, existând
riscul ca în cursul tratamentului să se producă mărirea de volum a guşii. Tratamentul chirurgical
(tiroidectomia subtotală) se aplică în guşile mari şi în cele vechi nodulare, care nu mai răspund la
tratament medical. Tratamentul cu iod radioactiv se aplică în cazul guşilor care captează iodul. Este
indicat îndeosebi la hipertiroidienii vârstnici. Dozele se dau în funcţie de mărimea guşii. Se dau în medie
câte 6-l0 mCi în 1 - 3 reprize.
Deosebit de importantă este atitudinea anturajului faţă de aceşti bolnavi. Cei care-i îngrijesc trebuie să
ţină seama că hipersensibilitatea şi susceptibilitatea crescute la aceşti bolnavi sunt manifestări ale
tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajaţi, trataţi cu blândeţe şi răbdare şi feriţi de emoţii puternice şi
de supărări. Asigurarea condiţiilor de linişte şi de odihnă, împreună cu un regim alimentar adecvat -
constând din mese uşoare şi dese completează cu succes tratamentul medical. Se impune internare în
secţia de endocrinologie sau medicină internă
(2) Coma mixedematoasă
Coma mixedematoasă este o complicaţie acută a hipotiroidismului, dereglare hormonală în care
funcţionarea glandei tiroide este mult diminuată. Coma în contextul afecþiunii endocrine poate apãrea
în urmãtoarele circumstanþe: agenezie sau disgenezie tiroidiană, stare infecţioasă intercurentă,
traumatism, intervenţie chirurgicală, anestezie generală; tulburări enzimatice în procesul de biosinteză
a hormonilor tiroidieni, carenţe severe şi de durată de iod, hipotermie, hipoglicemie, hemoragii
digestivă.
Pacientul prezintă următoarele semne clinice: puls filiform bradicardic, pe EKG evidenţiindu-se
blocuri atrio-ventriculare; hipotensiune arteriala cu tendinţă de colaps; dispnee; tegumente reci,
palide,cu aspect de ceară; hipotermie marcată, facies caracteristic "de lună plină ".
Masurile terapeutice generale constau în: combaterea insuficienţei renale asociate; corectarea
tulburărilor hidroelectrolitice şi a hipoglicemiei, oxigenoterapie sau ventilaţia asistată, dacă se impune;
se combate hipotermiei şi patologia asociată. Se administrează i.v. –T4 si/sau T3 de sinteza.
(3) Come din intoxicaţii exogene
Comele prin intoxicaţii exogene sunt coma alcoolică instalată progresiv, precedată de tulburări
psihice: agitaţie, logoree, confabulaţie, ataxie, urmate de obnubilare şi eventual pierderea completă a
conştienţei. Anamneza, halena alcoolică orientează diagnosticul şi comele toxice şi medicamentoase
apar în intoxicaţiile voluntare sau accidentale cu sedative sau somnifere (barbiturice). Coma barbiturică
este cea mai frecventă intoxicaţie voluntară, foarte periculoasă pentru care nu există antidot; tabloul
clinic este de insuficienţă respiratorie acută, cu diureză osmotică alcalină. Se instituie perfuzie cu soluţie
de glucoză 10%, Manitol 20% şi soluţie bicarbonat de Na 1.4% se injectează Karion 1 f a 50 mg i.v.
sau i.m. pentru stimularea centrului respirator. Pacientul este internat în secţia ATI iar ulterior într-o
secţie psihiatrică. Coma din intoxicaţia cu organo-fosforice este o comă convulsivă prin excesul
acetilcolinei datorat blocării colinesterazei de către substanţa toxică. Măsurile de decontaminare la locul
intoxicaţiei constau din îndepărtarea hainelor, spălarea tegumentelor cu apă şi săpun. Se fac perfuzii cu
2/3.glucoză 10% şi 1/3 Manitol 20%, cu antidot specific - atropină 2-4 mg. i.v. la 10-30 minute, pană
la apariţia semnelor de atropinizare (midriază, tegumente uscate, tahicardie); doza totală este de 20-
30mg, pană la 100 mg/zi; toxogoninul reactivează colinesteraza blocată de toxic;se administrează la 5
minute după atropină. Iniţial 1-2 f. (250-500 mg i.v.), apoi 1 f. la 6 ore. Combaterea EPA toxic se face
prin administrarea de HHC 200-500 mg i.v. şi Furosemid 40-80 mg. Se face internare în secţie de terapie
intensivă. Comă adisoniană necesită perfuzie i.v. cu soluţii izotone de glucoză 5%, ser fiziologic, HHC
100 mg i.v. repetat la 2 ore, internare în secţia endocrinologie.
Evoluţia arsurii termice. Aria lezională (sectorul al III-lea) → este volumul de ţesuturi incluse
obligatoriu în arsură care nu sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remanieri tisulare şi cu
cicatrizări şi afectări vasculare – la distanţe variabile de leziunea vizibilă. Precocitatea şi calitatea
tratamentului decid evoluţia arsurilor termice. Evoluţia unui bolnav cu arsuri este ondulantă. Arsura
evoluează în funcţie de criterii practice evolutive sau terapeutice, majore şi imediate, în 4 stadii. Stadiul
I – primele 3 zile – perioada şocului – complex lezional de reacţii la agresiune caracterizat prin edem,
hipovolemie gravă, anemie, hipoxie intensă, oligoanurie sau anurie, catabolism profund în condiţii
de anoxie. Se aplică tratament de reechilibrare până la restabilirea diurezei, revenirea stării de
conştienţă, constante sanguine aproape de limitele normale. Stadiul II – 3-21 zile – evoluţia diferă după
gradul arsurii. Stadiul III – 2 luni – cresc şansele de vindecare, se pot aplica grefe. Stadiul IV – de şoc
cronic postcombustional – un sindrom clinic şi biologic de gravitate excepţională.
Indicele prognostic (IP). În funcţie de mărimea suprafeţei tegumentare şi de profunzimea leziunii se
poate calcula prognosticul vital → indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20%
arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.
Măsuri de prim ajutor în arsuri termice. Degajarea rapidă a victimei din focar. Bolnavul cuprins de
flacără va fi învelit imediat în pătură, plapumă, haină. Nu se dezbracă victima. Se înveleşte în cearşaf
curat fără a îndepărta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmează durerea prin administrare de
antalgice obişnuite sau morfină, Mialgin → administrate pe cale intravenoasă – nu pe cale
subcutanată! Se face toaleta locală a plăgilor prin spălare cu rivanol, cloramină, soluţie slabă de
bromocet → numai dacă transportul durează mai mult de 2 ore. Se asigură transport supravegheat, cât
mai rapid, la spital. Dacă pulsul este slăbit se recomandă poziţia Trendelenburg sau ridicarea picioarelor
pe timpul transportului. Se instalează o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic. Dacă nu se poate
instala perfuzie se administrează apă sărată cu ceai. Se administrează oxigen. Se supraveghează funcţiile
vitale → TA-maximă nu trebuie să scadă sub 80 mmHg. Se calmează senzaţia de sete prin umezirea
gurii – administrare de lichide pe cale orală provoacă vărsături.
Observaţii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguente sau pulberi în plagă. Nu se folosesc
antiseptice. Arsurile pot fi protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea
perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratării şi pierderilor de electroliţi.
Îngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce după gradul arsurii, suprafaţa afectată, vârstă,
stare generală a organismului şi a sistemului nervos.
Manifestări clinice
ÎNEC CU APĂ DULCE ÎNEC CU APĂ SĂRATĂ
~ Apa dulce ajunge în marea circulaţie prin ~ Apa din circulaţie este absorbită la nivelul
alveole. alveolelor.
~ Se produce: ~ Se produce:
o Hipovolemie. o Hemoconcentraţie.
o Hipotonicitate vasculară. o Hipovolemie.
o Diluţie electrolitică. o Hipertonicitate vasculară.
o Hemoliză intravasculară.
~ Volumul circulator creşte cu 40-50% → se ~ Se instalează o perfuzie izotonă.
impune sângerare de urgenţă.
Măsuri de urgenţă. Se recomandă intervenţie de urgenţă în primele 30-60 secunde. În hidrocuţie stopul
cardiac se instalează imediat. În imersie / submersie cordul funcţionează încă 5-15 minute. Se începe
imediat resuscitarea cardio-respiratorie. Se face o evaluare rapidă → respiraţie, puls, stare de
conştienţă. Se eliberează căile respiratorii. Victima se aşează în decubit dorsal pe plan înclinat, cu capul
mai jos. Se execută compresiuni energice la baza toracelui pentru a provoca eliminarea apei. După 30-
60 secunde de compresiuni se face respiraţie gură-la-gură şi masaj cardiac. După ce victima răspunde
la manevrele de resuscitare se face transportul la spital. Se instituie perfuzie: izotonă → în înecul cu
apă sărată, hipertonă → în înecul cu apă dulce. Oxigenoterapie. După restabilirea funcţiilor vitale, în
spital, se vor evalua hipoxia, acidoza, tulburările electrolitice. Se corectează toate tulburările
constatate. Observaţii! Poate surveni înecul secundar ca rezultat al neevacuării complete a lichidului
alveolar.
i) Traumatisme cranio-cerebrale
Traumatisme cranio-cerebrale reprezintă cauza principală de deces. Cauza principală o reprezintă
căderile, accidentele rutiere şi agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt:
fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerările cerebrale, injuria axonală difuză, hematoamele
extradurale, subdurale şi intracerebrale. Fracturile craniene sunt rezultatul unui impact cranian sever
şi pot fi însoţite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus. Contuzia cerebrala se referă la un
traumatism aparent minor, însoţit de pierdere scurtă a conştienţei. Dilacerările cerebrale sunt leziuni
ale creierului produse prin mecanisme de acceleraţie-deceleraţie. Sunt însoţite de leziuni ale
parenchimului cerebral şi revărsate sanguine regionale. Unele traumatisme produc leziuni microscopice
răspândite la nivelul ţesutului cerebral, afectând în special axonii neuronilor. Hematoamele
intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu dilacerările şi fracturile, sau cu plăgile
craniocerebrale. Hematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte grave, în care contuzia emisferului
cerebral se asociază cu colecţii sanguine situate în spaţial subdural. Hematoamele subdurale subacute
reprezintă o altă categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral)
în interval de 4 zile şi 3 săptămâni de la traumatism. Hematomul subdural cronic se constituie lent,
pe o durată de mai multe săptămâni, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece
neobservat. Hematoamele extradurale apar de obicei secundar fracturilor şi reprezintă colecţii
sanguine situate între craniu şi foiţa externă care acoperă creierul (duramater). Traumatismele craniene
se asociază într-o proporţie ridicată cu traumatisme ale altor organe şi ale membrelor, de aceea,
pacientul politraumatizat trebuie să beneficieze de îngrijire şi tratament într-un centru specializat,
capabil să ofere terapie intensivă pentru pacienţi în stare critică, precum şi tratament adecvat chirurgical,
ortopedic, chirurgie toracică, chirurgie plastică şi reparatorie etc.
Măsuri de urgenţă luate imediat după incident sunt în funcţie de localizarea exacta a leziunii,
profunzimea şi gravitatea rănii: sângerările cu localizare strict sub scalp vor determina apariţia de
hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar în timp, pe măsură ce rana se vindecă. Aplicarea
precoce de pungi cu gheaţă poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului. Este foarte
important ca pungile cu gheata să nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomandă înfăşurarea lor într-un
prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul direct dintre gheaţă şi piele. Aplicaţiile
nu trebuie să depăşească 20-30 de minute şi pot fi repetate, în caz de nevoie, la un interval de 2-4 ore.
Refrigerarea locală are rol antiinflamator şi analgezic, aceasta metoda având efect maxim imediat după
accident şi utilitate mai redusă la peste 24 de ore. Tratamentul la domiciliu este indicat în special în
cazul în care hematomul sau excoriațiile au apărut ca urmare a căzăturilor pe suprafeţe moi, când
pacientul nu şi-a pierdut nici un moment conştienţa şi nu prezintă decât dureri locale, tumefacţie, fără
semne de afectare neurologică. În cazul pierderii conştienţei, pacientul trebuie mai întâi stabilizat din
punct de vedere al respiraţiei (libertatea căilor aeriene), al circulaţiei sanguine (oprirea hemoragiilor),
apoi trebuie stabilizat gâtul (guler pentru imobilizare) şi capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul
accidentului, de către personalul specializat al salvării, înainte ca pacientul să ajungă la spital. Pacienţii
în stare gravă trebuie transportaţi de urgenţă într-un centru specializat în traumatologie unde este evaluat
complet pentru a stabili bilanţul leziunilor. În evaluarea traumatismelor craniene, neurochirurgii
folosesc o scală de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajută la încadrarea traumatismului într-o formă
de gravitate: uşoară, medie şi gravă. Pacienţii care au la sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au
prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic grav. Pacienţii cu traumatism cranian
uşor şi mediu vor beneficia de examen computer tomografic cerebral pentru evaluarea gravităţii
sângerărilor. În funcţie de rezultatul acestei examinări şi de starea clinică, pacientul va rămâne internat
pentru supraveghere şi tratament sau va fi externat, cu instrucţiuni adecvate pentru persoanele care îl
supraveghează. Pacienţii cu traumatism cranian grav sunt internaţi în secţia de terapie intensivă pentru
tratament şi monitorizare adecvată. Fracturile deschise ale craniului şi plăgile craniocerebrale se
operează de urgenţă pentru a fi curăţate şi a se preveni infecţia. Hematoamele extradurale reprezintă
urgenţe majore neurochirurgicale. Pacienţii pot avea iniţial o stare neurologică buna timp de câteva ore,
după care intră brusc în comă. Se practică o craniotomie pentru evacuarea cheagurilor. Hematoamele
subdurale acute se operează de asemenea de urgenţă. Cele cronice, care apar mai frecvent la bătrâni,
sunt apanajul unui traumatism minor, în antecedente, au evoluţie foarte lentă, pacientul acuzând cefalee
şi deficit neurologic unilateral. Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua găuri de trepan.
Hematoamele intracerebrale şi dilacerările pot apare imediat după traumatism sau se pot dezvolta
după câteva zile. Cele care afectează starea de conştienţă prin mărime şi efectul de masă trebuie operate
cu scopul de a scădea presiunea intracraniană şi de preveni decesul. Exista categorii de persoane la care
este indicat consultul neurologic chiar şi în prezenţa unor traumatisme minore. Printre acestea se numără
copii intre 0-3 ani, bătrânii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub tratament
anticoagulant, pacienţii cu antecedente neurochirurgicale.
Prognostic pacientului cu traumatism cranian se corelează direct cu scorul Glasgow la sosirea în spital.
Pacienţii cu scor mare (13-15) evoluează ulterior foarte bine. Uneori, chiar după un traumatism minor
pot să persiste simptome ca ameţeli şi cefalee, sau probleme cognitive, chiar timp de un an după
accident. Traumatismele craniene grave produc tulburări mentale permanente şi deficite neurologice.
Crizele epileptice sunt frecvent întâlnite după fracturi craniene severe sau plăgi craniocerebrale.
Recuperarea după traumatismele grave este foarte lentă şi incompletă, uneori putând dura mai mulţi
ani.
v) Traumatisme toracice
Traumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietală,
superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică fără complicaţii penetrante. Starea
generală este bună, fără modificări de ritm şi amplitudine cardiacă şi respiratorie; pacientul prezintă
doar durere. Măsuri de urgenţă: crioterapia, antalgice, supravegherea accidentatului; in fisura costală
unică se recomandă înfăşurarea bolnavului cu faşă lată.
Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costală cu penetraţie sau secundar
unui pneumotorax; în mod normal nu este grav decât prin dimensiuni, când este mare putând determina
emfizemul disecant la nivelul muşchilor gâtului, toracelui, abdomenului. Fracturile costale unice
penetrante se asociază cu fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de stern, de claviculă sau mai rar de
omoplat; fracturile costale multiple (în volet) se realizează prin secţionarea a 2-3 coaste adiacente cu 2
focare de fractură, realizând voletul. Se deteriorează funcţia respiratorie determinând: dispnee, cianoză
şi treptat insuficienţă respiratorie. Primul ajutor are în vedere realizarea unei relative solidarităţi a
voletului prin folosirea unor benzi adezive late care fixează indirect prin piele voletul la restul toracelui.
Fracturile primelor de coaste şi claviculă se asociază frecvent cu rupturi vasculare sau de plex brahial
şi mai rar cu rupturi ale arborelui bronşic; fracturile ultimelor coaste determină frecvent leziuni
diafragmatice sau leziuni ale viscerelor abdominale hepatice şi splenice. Fracturile sternului se asociază
cu leziuni de cord, de aortă, de diafragm, de bronhii sau de artere mamare interne.
Leziuni parenchimatoase. Contuzia pulmonară - o alveolită hemoragică care în evoluţia normală
regresează în 6-7 zile; într-un traumatism toracic este util atunci când se suspectează o contuzie
pulmonară să se evalueze parenchimul nefuncţional; în proporţie de peste 20% alveolita nu regresează,
ci se extinde, de aceea este necesară ventilaţia asistată. Dilacerarea pulmonară (hematom) este forma
cea mai gravă de traumatism toracic, în care există o hemoragie colectată într-o cavitate neoformată,
fără pereţi proprii, obţinută prin distrugerea parenchimului funcţional. Este foarte frecventă la tineri
(sub 25 de ani) datorita elasticităţii. Evoluţia este favorabilă, în funcţie de extinderea zonei putând
persista doar sechele minore de tipul unor cicatrici stelate, benzi după resorbţia hematomului.
Pneumatocelul (pseudochist toracic) leziune aerică (hidroaerică) fără perete propriu; poate fi bazal,
mediastinal şi este tot o urmare a unei dilacerări pulmonare.
Leziuni pleurale. Pneumotoraxul se realizează în fractură penetrantă, care permite comunicarea dintre
spaţiul pleural şi exterior. Se agravează cu fiecare inspiraţie, care permite pătrunderea unei noi mase de
aer în spaţiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralitatea, împingerea plămânului spre mediastin
şi modificarea cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea (pe expir), cianoza, scăderea tensiunii
arteriale. Primul ajutor este esenţial pentru viaţa bolnavului obturarea orificiului cu un pansament steril
şi o bandă adezivă. Hemotoraxul: prezenţa sângelui în cavitatea pleurală tot prin fractură penetrantă cu
urmări asupra funcţiilor respiratorii cel sub 500 ml se resoarbe treptat şi nu necesită evacuare. Clinic se
deteriorează şi activitatea cardiovasculară. Primul ajutor constă din crioterapie locală şi transport la
spital pentru evaluare şi evacuarea cavităţii. Chilotoraxul: prezenta limfei în cavitatea pleurală prin
leziuni ale canalului toracic; se stabileşte diagnosticului doar prin puncţie toracică.
Leziuni mediastinale. Rupturi traheobronşice: în 30-50% din cazuri duc la moarte în primele ore după
accident. Semne specifice: dispnee, hemoptizie, sânge roşu, emfizem pulmonar, pneumotorax.
Pneumomediastin: aer în mediastin; Rupturi de aortă: sunt foarte grave; în 80-90% din cazuri duc la
deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fără adventicea; transportul se face de urgenţă; Alte
leziuni vasculare: vene cave; vase pulmonare; artere pulmonare; artere mamare interne; Leziuni
cardiace: pneumopericard; hemopericard; rupturi miocardice; rupturi septale; dezinserţii valvulare;
infarct miocardic secundar leziunii coronarelor; Leziuni esofagiene: foarte rar post traumatic; secundare
unei hipertensiuni abdominale, care determina pneumomediastin.
FRACTURA reprezintă întreruperea continuităţii în urma unui traumatism. Fractura deschisă este
însoţită de o plagă care interesează pielea şi muşchii până la evidenţierea osului. Scopul acordării
îngrijirilor de urgenţă este de combatere a şocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea
provizorie a focarului de fractură, prevenirea complicaţiilor – hemoragii, secţionarea nervilor etc.
Clasificarea fracturilor se face în funcţie de mai mulţi factori. În funcţie de agentul cauzal: Fracturi
traumatice – lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice – în tumori, boli osoase, boli
nervoase etc. În funcţie de afectarea tegumentelor: Fracturi închise – cu tegumente intacte. Fracturi
deschise – cu plagă care interesează pielea şi muşchii până la os. În funcţie de gradul de afectare a
osului: Fracturi complete. Fracturi incomplete – în lemn verde. În funcţie de modul de producere:
Fracturi liniare. Fracturi cominutive. În funcţie de poziţia capetelor osoase fracturate: Fracturi cu
deplasare. Fracturi fără deplasare – fisuri.
Semnele de recunoaştere a fracturilor sunt: semne de probabilitate - Durere în punct fix. Deformarea
regiunii – prin deplasarea capetelor fracturate. Impotenţă funcţională. Hematom local. Poziţie vicioasă.
Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de certitudine: Crepitaţii osoase. Mobilitatea
exagerată – anormală. Lipsa transmiterii mişcării. Întreruperea traiectului osos – vizibilă
radiologic.
Principii de imobilizare provizorie a fracturilor la locul accidentului. Se pregătesc atelele –
căptuşite cu vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea şi a nu mări durerea. Aplicarea atelelor
are în vedere fixarea articulaţiilor vecine focarului de fractură. Fixarea atelelor se face cu faşă – fără a
împiedica circulaţia sângelui. Executarea manevrelor de imobilizare se face cu blândeţe. Extremitatea
segmentului fracturat – degetele de la mâini sau de la picioare - va fi lăsată descoperită. Transportul
pacientului cu fractură deschisă se va face în primele 6 ore de la accident. Peste 6 ore o fractură deschisă
se consideră infectată. Este obligatorie profilaxia antitetanică în fractura deschisă. Este interzisă
explorarea plăgii la locul accidentului. Nu se aplică pudre antibiotice în plagă! Imobilizarea are
scopul de a împiedica mişcările active şi pasive – de a pune în repaus segmentul respectiv.
Imobilizarea provizorie a fracturilor. Se pregătesc materialele necesare imobilizării: Atele de sârmă
(Kramer). Atele de cauciuc, material plastic, lemn etc. Gutiere. Atele gipsate. Orteze. Atele gipsate.
Feşe gipsate. Vată sau materiale moi pentru căptuşirea atelelor. Faşă de 10 cm lăţime u→ pentru fixarea
atelei. Mijloace improvizate: bastoane, scânduri, crengi, carton, tablă, uşi, scaune etc. Se acoperă cu
vată, haine, rufe, lână, cearşafuri etc. Materiale necesare pentru pansament – pentru fracturi deschise.
Materiale pentru căptuşirea atelelor.
Imobilizarea provizorie a fracturilor închise. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen
radiologic. Tratamentul în spital cuprinde: suprimarea durerii – prin infiltraţii locale, rahianestezie,
anestezie generală (funcţie de localizarea fracturii), reducerea fracturii (potrivirea capetelor fracturate
în sens longitudinal şi transversal). Se execută o tracţiune (extensie şi contraextensie). Reducerea
fracturii se poate face şi prin extensie continuă, imobilizarea definitivă. Se execută în spital cu ajutorul
aparatelor gipsate sau prin metode ortopedice – chirurgicale, cât mai rapid. Vindecarea fracturii se face
prin formarea calusului → calus moale, calus fibros, calus osos, mobilizarea cât mai precoce a
bolnavului.
Imobilizarea provizorie a fracturilor deschise. Stabilirea diagnosticului de fractură → se palpează
cu blândeţe regiunea analizând aspectul şi conţinutul leziunii, natura impurităţilor; se cercetează
semnele de certitudine. Efectuarea hemostazei cu garou – în cazul hemoragiilor mari → se opreşte
circulaţia păstrând culoarea tegumentelor; menţinerea garoului nu va depăşi 2 ore! Aplicarea unui
pansament compresiv → în hemoragiile mici. Administrarea de calmante – Algocalmin,
antinevralgic → pentru combaterea durerii şi prevenirea şocului traumatic. Se face toaleta plăgii cu
soluţii de alcool iodat şi se aplică pansament protector. Se pregătesc atelele speciale sau improvizate
(se căptuşesc cu vată sau alte materiale moi). Se efectuează reducerea fracturii cu o uşoară tracţiune în
axul membrului pentru redarea formei cât mai apropiată de normal. Se imobilizează capetele învecinate
ale regiunii fracturate, fixând atelele cu faşă – fără a apăsa pe nervi şi fără a împiedica circulaţia. În
fracturile deschise se lasă o fereastră la locul plăgii – al pansamentului – pentru a se putea continua
tratamentul. Se lasă liberă extremitatea distală a membrului fracturat – degete – pentru observarea
tulburărilor circulatorii, culoarea, aspectul (modificate prin compresiunea vaselor). Transportul
accidentatului cu fractură deschisă → se face în primele 6 ore de la accident pentru ca plaga să nu
devină infectată.
Îngrijirea accidentatului după reducerea fracturii. Se acoperă accidentatul. Se hidratează. Se
transportă pe targă în poziţia impusă de regiunea fracturată. Se fixează cu curele de targă. Se
supraveghează continuu. Se predă în unitatea sanitară însoţit de protocolul intervenţiilor aplicate.
Imobilizarea definitivă cu aparat gipsat. Principiile unei imobilizări definitive corecte. Asigurarea
funcţiilor vitale are prioritate faţă de alte manevre. Se va căuta obţinerea unei axări relative a
segmentului de imobilizat, prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în momentul aplicării
imobilizării. Pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral, nici în jurul axului
longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi
dedesubtul focarului de fractură. Imobilizarea trebuie să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii
accidentate. Aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive pentru a nu îngreuna
circulaţia sanguină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare traumatismului.
Îngrijirea pacientului după imobilizarea provizorie a fracturii. Se administrează băuturi calde sau
sucuri etc. Se aşează pe targă în decubit dorsal sau semişezând (fractură de coaste), şezând (fractură
de mandibulă, maxilar, antebraţ), decubit ventral pe plan dur (fractură de coloană). Se fixează
accidentatul de targă cu ajutorul feşelor. Transportul accidentatului se face cât mai rapid la un serviciu
specializat. Pe timpul transportului se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, apariţia altor
manifestări patologice. Se intervine în cazul apariţiei unor manifestări patologice în vederea prevenirii
şocului.
ENTORSA. Entorsa este o întindere forţată a ligamentelor şi capsulei articulare, cu sau fără rupturi
(oase intacte în contact cu articulaţia afectată, tendoane distruse, cartilagii articulare afectate). Este o
leziune capsulo-ligamentară dată de o mişcare forţată. Scopul primului ajutor - reducerea durerii
prin imobilizare corectă, prevenirea complicaţiilor.
Clasificarea entorselor – în funcţie de gravitatea manifestărilor: Entorsa de gradul I → entorsa
simplă – durere suportabilă, edem redus, căldură locală. Entorsa de gradul II → entorsa moderată – la
semnele anterioare se adaugă echimoză. Entorsa de gradul III → entorsa gravă – se manifestă prin
articulaţie tumefiată, echimoză întinsă, laxitate articulară. Manifestările entorsei: durere vie, dar de
intensitate mai mică decât în fracturi sau luxaţii, impotenţă funcţională relativă, echimoză, deformarea
regiunii prin edem şi formarea de lichid în interiorul articulaţiei (hidartroză). Localizări frecvente:
articulaţia gleznei, articulaţia cotului, articulaţia umărului, articulaţia genunchiului.
Intervenţii în urgenţă. Calmarea durerii – Algocalmin, antinevralgic. Comprese reci sau pansament
umed compresiv. Transport supravegheat, pe targă, la spital. În entorsele mici → repaus regional +
comprese cu gheaţă. În entorse de gradul III → pansament compresiv sau aparat gipsat 6-8 zile. Se
interzic masajul, aplicaţii calde sau mobilizarea forţată. Nu se încearcă reducerea entorsei! Entorsele
complexe beneficiază de tratament chirurgical. În hidartroză se recomandă faşă elastică şi puncţie.
Entorsele de gravitate medie şi mare pot beneficia de imobilizare prelungită la 3-4 săptămâni pentru
asigurarea unei bune cicatrizări. Recuperarea funcţională după imobilizare.
SECÞIONÃRILE MÂINII
Traumatisme închise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte boante sau a unei
suprasolicitări la nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închise sunt, deseori,
rezultatul unei lovituri (izbituri) a mâinii şi poate duce la leziuni semnificative ale ţesuturilor moi.
Dislocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionări bruşte a unei articulaţii.
Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fără porţiuni ale
inserţiilor osoase (avulsiune - îndepărtare prin smulgere a unei formații anatomice, a unui organ etc.).
Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni tisulare şi edem traumatic. Una dintre preocupările
esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai mult posibil a edemului. Edemul determină o scădere a
mobilităţii mâinii prin scăderea elasticităţii ţesutului subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor.
Edemul marcat în compartimentele mâinii şi antebraţului pot avea efecte dezastruoase daca nu este
tratat. Mâna traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este important şi dacă nu există fracturi. Mâna
va trebui de asemenea imobilizată în aşa numita “poziţie de siguranţă” (poziţie fiziologică), cu gâtul
mâinii în extensie moderată (25-35 grade), flectate 90 grade) şi în extensie sau flexie 20 grade). Trebuie
evitată înfăşurarea prea strânsă a atelei, pentru a nu compromite circulaţia.
Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulării în zona de
fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculo-tendinoase ce acţionează asupra
osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi corectă a fracturii, cu mobilizare rapidă.
De asemenea, numeroase fracturi au evoluţie bună cu tratament minim sau fără, dar un tratament
impropriu va determina disfuncţionalităţi semnificative. Un pas important în tratarea fracturilor este
recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific şi trebuie adresate specialistului. Fracturi
simple, fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin legarea a două degete şi mobilizare precoce.
Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şi imobilizare cu atelă de aluminiu.
Articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene vor fi în flexie uşoară, iar degetele legate de atelă.
Dacă examinarea radiologică evidenţiază o poziţionare neanatomică sau o angulare, vor fi luate în
considerare fixarea percutană cu ac/broşă sau reducerea chirurgicală. Fracturile oblice sau cele ce includ
articulaţii vor fi tratate prin fixare internă. Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate
satisfăcător prin reducerea externă şi imobilizare cu atelă. După reducerea ortopedică, mâna este aşezată
într-o atelă cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse în imobilizare. Cea mai
comună fractură a regiunii articulaţiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei
presiuni bruşte pe pumnul dorsiflectat. Fracturile fără deplasare de scafoid vor fi imobilizate într-o atelă
mica police-antebraţ cu pumnul în flexie şi inclinare radială şi police în abducţie timp de 6-12
săptămâni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-95% din cazuri.
Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după imobilizare adecvată va
necesita tratament chirurgical făcut de specialist.
Leziuni ale tendoanelor. Cele două cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor includ avulsia
capătului tendonului flexor sau extensor din inserţia lui osoasă de pe falanga distală. Avulsia tendonului
extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie. Deformarea rezultată se numeşte
“deget în ciocan”, datorită lipsei extensiei falangei distale.
Leziunile ligamentelor - leziunile închise ale ligamentelor mâinii, fără leziuni concomitente ale
oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaţiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale.
Dacă luxaţia se reduce uşor şi este stabilă la mişcări pasive şi active după reducere, imobilizarea se
menţine 2-3 săptămâni. Apoi începe mobilizarea activă, cu degetul afectat legat de alt deget vecin.
Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgicală este
rezervată cazurilor de instabilitate volară, sau în leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate în
considerare în cazul unui fragment de fractură mare din falanga proximală, evidenţiat radiologic.
Pacienţii cu instabilitate minoră pot fi trataţi prin imobilizarea policelui timp de 4-6 săptămâni. Cei cu
instabilitate la evaluarea iniţială, fragmente osoase sau nemulţumiri / dureri după tratament ortopedic
vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
Traumatisme deschise - plăgi minore. O mare parte a pacienţilor cu traumatisme ale mâinii pot
prezenta plăgi minore. La pacienţi la care examenul obiectiv nu evidenţiază leziuni vasculare, nervoase
sau tendinoase, plăgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentă. Orice pacient cu suspiciune de
leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaţie. O leziune frecvent întâlnită în camera de
urgenţă implică vârful degetului şi patul unghial. Zdrobirea vârfului degetului determină frecvent
hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaură efectuată în unghie va diminua
durerea, dar pot rămâne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducând la probleme
de creştere a unghiei şi de aderentă. În cazul unei zdrobiri a întregului vârf al degetului, dar fără mai
mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grijă unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire
separate de catgut 6-0. După refacerea patului unghial, unghia curăţată va fi repoziţionată sub repliul
unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. În cazul în care unghia a fost pierdută /
distrusă, o bucată de material neaderent se plasează sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi
imobilizate 2-3 săptămâni, permiţând mişcarea. Orice plagă muşcată, mai ales cele de origine umană,
va fi lăsată deschisă. Plăgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infecţiei, astfel
că nu vor fi suturate primar fără o debridare şi spălare meticuloasă. Aceste plăgi pot fi închise în
siguranţă la 3-5 zile după accident, în cazul când nu există nici un semn de infecţie. Plăgile infectate
necesită spălare atentă şi debridare, cea ce se va face doar în sala de operaţie.
Leziuni ale vaselor ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în general. Refacerea
conductului vascular la nivelul articulaţiei pumnului sau mai proximal se poate face după model
standard, folosind lupa. Dacă există leziuni ale ramurilor arterei ulnare şi radiale, folosirea tehnicilor
microchirurgicale poate da rezultate excelente. Există controverse asupra necesităţii suturii unei leziuni
a arterei radiale sau ulnare când arcada palmară este intactă, dar aceasta trebuie făcută în circumstanţe
rezonabile. Dacă nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.
Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvată a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâinii şi
antebraţului sunt de importanţa extremă în tratamentul traumatismelor mâinii. Îngrijirea inadecvată a
leziunilor nervilor, în ciuda rezolvării leziunilor altor structuri, poate duc la disfuncţionalităţi ale mâinii.
Executarea la timp a reparării nervului periferic lezat a constituit în trecut un subiect controversat, dar
actualmente ea este divizată în primară şi secundară. Remedierea primară va fi efectuată în leziunile ce
îndeplinesc următoarele criterii: plăgi cu margini nete, fără leziuni de zdrobire, plăgi cu contaminare
minoră, plăgi fără alte leziuni care să compromită stabilitatea scheletului, vascularizaţia sau acoperirea
cu tegument, plăgi la pacienţi cu stare generală adecvată unei intervenţii chirurgicale. Pacientul cu
leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejării zonei insensibile. Adeseori este necesară o
perioadă de reeducare pentru o restabilire normală a sensibilităţii degetelor reinervate.
Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muşchilor extrinseci
ai mâinii diferă într-o oarecare măsură, depinzând de nivelul leziunii. Remedierea leziunilor tendinoase
poate fi primară sau secundară. În general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odată cu
tratarea primară a plăgii. Tehnica reparării diferă cu tipul de tendon lezat. În cazul tendoanelor flexoare,
deşi au fost propuse numeroase tipuri de sutură, toate utilizează principiul adunării în mănunchi a tuturor
fasciculelor tendonului, pentru rezistenţă. Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uşor de
reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau în “ 8”. Materialul de sutură trebuie să fie nerezorbabil sintetic
ptr. a asigura rezistenţa suturii pe perioada cicatrizării. Mobilizarea pasivă controlată precoce a
tendoanelor flexoare a dovedit obţinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, în cazul reparărilor în
canalul osteofibros.
Amputaţia vârfului unui deget este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări
corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. În cazul
unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei osoase, există controverse în privinţa
necesităţii acoperirii. În cazul când porţiunea distală este disponibilă, şi nu a fost deteriorată prin
traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de defect. Acest tip de grefare evoluează de
obicei bine şi, chiar dacă nu rămâne viabilă, acţionează ca o protecţie ptr. procesul de vindecare ce se
desfăşoară dedesubt. Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin replantare. Dar serviciile echipei
de replantare nu sunt disponibile în toate spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuind să fie
transportaţi în siguranţă într-un centru specializat. Când replantarea nu este posibilă, datorită unor
condiţii generale sau locale, se practică o corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din
lungimea segmentului.
CORPI STRÃINI AURICULARI. Corpii străini animali (vii)- insecte (purici, ploşniţe, ţânţari, larve,
muşte, fluturi), viermi, păianjeni, urechelniţe etc., corpi străini neanimali (inerţi), sâmburi de fructe,
vegetale, boabe de fasole, beţe de chibrit, scobitori, mărgele, corpi străini metalici generează
următoarele manifestări: senzaţie de înfundare a urechii, jenă, hipoacuzie, acufene, otalgii, dureri,
gâdilituri, excoriaţii sau plăgi ale conductului, timpanului, tumefacţie, tegument infiltrat roşu, acufene
obiective, ameţeală. Intervenţii de urgenţă. Otoscopie (existenţa, natura, sediul corpului). Spălătură
auriculară pentru corpii străini inerţi. Corpii străini vii: instilare cu ulei de parafină, ulei comestibil,
glicerină. Aplicare de tampon cu eter (3-10 min). Extragerea se face sub control vizual. Corpii inclavaţi,
profunzi, aderenţi nu pot fi extraşi pe căi naturale ci numai pe cale chirurgicală (cu anestezie).
CORPII STRĂINI NAZALI pot şi nasturi, mărgele, pietricele, boabe de fasole, seminţe, hârtie etc.
→ corpi străini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult. Manifestări clinice: Senzaţie de
înfundare a nasului. Obstrucţie. Hidroree repede purulentă şi fetidă. Strănut. Lăcrimare. Rinoree
abundentă mucopurulentă uneori serosangvinolentă fetidă, unilaterală. Eczeme, ragade perinarine.
Mucoasă congestivă cu secreţii purulente. Ulceraţii, leziuni de mucoasă. Intervenţii de urgenţă.
Extragerea din fosa nazală cu un stilet cudat. Copilul va fi imobilizat. Boabele de fasole nu se extrag cu
pensa. Se introduc tampoane cu sol. vasoconstrictoare şi anestezică. Dezinfecţia fosei câteva zile.
Accidente. Inclavarea în fosa posterioară. Căderea corpului în faringe. Aspirarea în faringe, trahee.
Sunt contraindicate spălăturile nazale şi insuflările de aer.
CORPII STRĂINI FARINGIENI pot fi corpi neregulaţi, inclavaţi, de volum mare, ascuţiţi (coajă de
nucă, oase, cuie, ace etc.). Cauze favorizante: râs, strănut, tuse, ebrietate, paralizie faringiană.
Manifestări: anxietate, deglutiţie dureroasă, senzaţie de înţepătură, sialoree, disfagie, disfonie,
tulburări respiratorii. Intervenţii de urgenţă. Extragerea cu pense potrivite. Gargarisme cu muşeţel
sau apă oxigenată 3%. La corpii străini extragere cu anestezic. Accidente - căderea corpului în căile
respiratorii. Rolul asistentei medicale: interogatorii complete, stabilirea naturii corpului.
EPISTAXIS (RINORAGIE). Clasificare în funcţie de sediu: anterior, posterior, difuz. Cauze locale -
grataj digital, tuse, strănut, ulceraţii de sept nazal, viroze, tumori, polip al septului, Cauze generale:
HTA, avitaminoze C, K, leucemie, hemofilie, purpură, stenoză mitrală, insuficienţă renală, hepatică,
scarlatină, gripă, rujeolă, febră tifoidă. Cauze traumatice - accidentale (aviatori, scafandri, plonjeu,
altitudine mare). Cauze chirurgicale (postoperatorii precoce sau tardiv). Tablou clinic cuprinde:
agitaţie, hemoragie de cantitate variabilă, paloare, transpiraţii reci, tahicardie uşoară, tensiune
normală, sete, lipotimie, colaps. Intervenţii de urgenţă: liniştirea bolnavului, repaus, eliberarea
gulerelor, centurii etc., stabilirea cauzei şi locului hemoragiei, hemostază locală - 10 min compresiune
digitală pe sept, tampon narinară 24-48 h cu cocaină, comprese reci frontale, meşarea fosei ant. (cocaină
+ adrenalină), fixarea căpăstrului, hemostatice pe cale generală, Venostat, Calciu, Adrenostazin,
Vitamina. K, Fitomenadionă. Cauterizare cu Nitrat de Ag, Electrocauter, Termocauter. Repaus fizic 1-
2 zile. Transportul în poziţie semişezând sau Trendelenburg. Tratament cauzal pt. Evitarea recidivei.
Tratament general al bolii de bază
(13) Urgenþe oftalmologice
CORPI STRÃINI OCULARI. Corpii indiferenţi – netoxici sau inoxidabili – sunt bine toleraţi timp
îndelungat. Corpii infectanţi, spini vegetali, insecte, corpi oxidabili – menţin o stare de iritaţie
permanentă → complicaţii serioase. Măsuri de urgenţă. Corpii neinclavaţi → pot fi extraşi prin
spălare oculară abundentă – la nivelul sacului conjunctival, cu apă sau soluţie dezinfectantă (Oxicianură
de mercur 1/6000). Corpii inclavaţi → se extrag în servicii specializate oftalmologic – cu tampon de
vată după întoarcerea pleoapei sau prin intervenţie chirurgicală. Corpi străini oculari: fragmente de
lemn. Plante. Cotor de măr. Spini vegetali. Ace. Sticlă. Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale
(Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte. Corpi străini conjunctivali: sunt cantonaţi sub pleoapa superioară. Se extrag
prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu un tampon. Corpi străini inclavaţi în conjunctivă sau pleoapă:
se extrag cu acul după anestezie prin instilaţii cu Xilină 1%. Corpi străini corneeni, inclavaţi: sunt
mai periculoşi şi supărători. Corpi străini bine toleraţi: corpi neinfectaţi, netoxici, metalici inoxidabili.
Corpi străini intraoculari sunt cei mai gravi,concomitenţi unui traumatism ocular cu plagă perforată,
localizaţi în: camera anterioară, cristalin, corp ciliat (cu hemoragie), peretele globului ocular, corpul
vitros.
Manifestări. Corp străin sub pleoapa superioară: zgârieturi, lăcrimare, fotofobie, durere, ochi iritat.
Corp străin implantat în cornee: ulcer cornean, ochi roşu, durere, lăcrimare abundentă, fotofobie,
acuitate vizuală scăzută, edem cornean, iritaţie iridociliară, suprainfectare corneană. Corpi străini
intraoculari: plagă corneană, scleră perforată, umoarea apoasă se scurge la exterior, camera
anterioară se goleşte, hemoftalmie (sânge în ochi), plaga poate interesa irisul, cristalinul, corpul ciliar.
Măsuri de urgenţă. Urgenţă majoră - Se face anamneză amănunţită. Instilaţii cu soluţii
dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de specialitate.
În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin, oftalmoscopie, radiografie,
simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă Romberg. Ecografia bidimensională permite localizarea
corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean. Se extrage corpului metalic cu electromagnetului
sub ecran radiologic. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii radiotransparenţi se
extrag pe cale chirurgicală. Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub pleoapa superioară
neinclavaţi se extrag uşor prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampon de vată sau prin spălare
abundentă a sacului conjunctival cu apă sau o soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000).
Corpii străini inclavaţi în conjunctivă sau palpebrală se extrag în urgenţă cu un tampon de vată
curată, plasat pe o baghetă de sticlă şi înmuiat în apă, după ce se întoarce pleoapa. Corpii străini
inclavaţi - Nu se forţează extragerea – pericol de perforare a corneei Se asigură transport de urgenţă.
Extragerea se face de către medic cu ajutorul unui ac, sub anestezie cu Xilină 1% Corpi străini
inclavaţi intraocular: se face anamneza amănunţit. Se instilează dezinfectante. Pansament steril.
Profilaxia tetanosului.
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi dezinfectante. Local se
administrează midriatice Ochiul se pansează câteva zile. General se administrează antiinflamatoare
necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin). După extracţie se
instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul este pansat câteva zile. Se administrează local midriatice,
iar pe cale generală antiinflamatoare necortizonice, calmante şi antalgice (Algocalmin, Bromoval).
Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecţie, control oftalmologic periodic,combaterea
jocurilor periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu ace, bolduri, obiecte ascuţite) şi educarea populaţie pentru
păstrarea sănătăţii oculare. Observaţii! Se poate salva ochiul dacă se intervine în primele 8 ore. Un
corp străin intraocular magnetic duce la pierderea ochiului dacă este neglijat prin alterarea degenerativă
a retinei şi corneei. Corpii străini din cupru sunt toxici. Este importantă profilaxia accidentelor oculare.
Nu se forţează extragerea corpilor străini în afara spitalului. Neglijaţi, corpii străini pot determina
conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei în timpul clipitului. Corpul străin
inclavat în cornee se extrage numai de specialist.
ARSURI OCULARE. Pot fi provocate de agenţi chimici, agenţi fizici. Interesează pleoapele,
conjunctiva, corneea, secundar celelalte structuri oculare. Clasificarea arsurilor oculare se face în
funcţie de gravitate. Gradul I. Leziuni minime la pleoape, conjunctivă, cornee care se manifestă prin
usturime, senzaţie de „nisip sub pleoape”, lăcrimare, fotofobie; manifestări obiective: pleoape
congestive, hiperemie conjunctivală, cornee dezepitelizată. Gradul II. Leziuni profunde mai grave care
prezintă aceleaşi manifestări mai pronunţate ca la arsurile de gradul I - acuitate vizuală scăzută;
manifestări obiective - pleoape congestionate, pleoape edemaţiate, eventual flictene, zone de necroză
sau ischemie pe conjunctivă, cornee tulbure, opacă. Gradul III - zone intense de necroză profundă pe
pleoape, conjunctivă, cornee, cornee ulcerată, edemaţiată cu opacifiere, fotofobie pronunţată, dureri
oculare marcate. Arsurile chimice pot fi date de: acizi (sulfuric, azotic, acetic, clorhidric) caracteristic
este coagularea proteinelor la suprafaţa ţesutului lezat; baze (sodă caustică, hidroxid de sodiu)
acţionează în profunzime nu se neutralizează, substanţe corozive (fosfor, clor, arsenic, sulf, apă
oxigenată), substanţe vezicante (iperita, substanţe arseniate), substanţe lacrimogene, solvenţi organici,
detergenţi, substanţe emoliente. Arsurile fizice pot fi date de agenţi termici: flacără, gaze sau lichide
fierbinţi, metale topite, arsuri prin combustie (ardere): benzină; arsuri electrice: electrocutare, lovitură
de trăsnet (apare cataractă specifică electrocutării); arsuri actinice determinate de radiaţii - radiaţii
ultraviolete; după 6-8 ore (chiar în timpul somnului) apare senzaţia de corp străin, înţepături la pleoape
şi la globul ocular lăcrimare, blefarospasm, edem şi hiperemia pleoapei, radiaţii infraroşii (fulgere,
cuptoare pentru topit metale, explozii). Intervenţii de urgenţă. În arsuri chimice → spălătură oculară
abundentă cu apă curentă, apă distilată, infuzie de muşeţel, ser fiziologic; se dă bolnavului un calmant.
Antidot specific: pentru. acizi bicarbonat de sodiu (1-2 linguri la 1l apă), pentru baze apă acidulată (o
lingură oţet la 1l apă sau acid boric 3%). Se mai administrează antibiotice cu spectru larg, instilaţii cu
mydrium, antiinflamatoare; combaterea hipertensiunii intraoculare se face cu Ederen, vitamine C, B2,
sechelele se tratează la 6 luni – un an după accident. În arsuri prin agenţi fizici gravitatea depinde de
temperatura agentului, timpul acţiunii, suprafaţa de contact, cantitatea agentului, segmentul de organ
atins, (prin reflex de clipire pleoapele protejează ochiul), (lacrimile prin evaporare contribuie la răcire
parţială a agentului). Intervenţii la locul accidentului: scoaterea urgentă a bolnavului din mediu,
sedarea bolnavului, îndepărtarea resturilor contondente încinse; spălarea oculară abundentă cu apă
curată, dacă nu sunt arsuri caustice instilare cu colir antiseptic - colargol 3%, argirol 10-5%,
cloramfenicol 5% asociat cu dionină 2 % şi un midriatic, pansament ocular steril, transport de urgenţă
la un serviciu de specialitate oftalmologic. Observaţii: fototraumatismele necesită numai calmante,
anestezice locale, antiseptice; în arsurile date de radiaţii ultraviolete manifestările apar după 6-8 ore şi
necesită doar anestezic local (Xilină 2%). Nu se dă cocaină→desepitelizează corneea.
b) Eclampsia
Eclampsia reprezintă faza finală şi cea mai gravă a preeclampsiei şi apare când preeclampsia este lăsată
netratată. Suplimentar simptomelor menţionate anterior, femeile cu eclampsie adesea prezintă şi
convulsii. Eclampsia poate cauza comă sau chiar decesul mamei şi a copilului şi poate apare înainte, în
timpul sau după naştere. Boala începe de cele mai multe ori în al treilea trimestru de sarcină la o femeie
care n-a născut niciodată; ea se manifestă mai întâi printr-o hipertensiune arterială, o prezenţă excesivă
de proteine în urină şi edeme. Aceste semne se accentuează astfel că apar dureri de cap, vertij, acufene,
fosfene şi o durere în bară la nivelul epigastrului. În cele din urmă survine eclampsia propriu-zisă,
asemănătoare cu o criză de epilepsie: pierderea stării de conştienţă, redoarea membrelor urmată de
convulsii; se declanşează uneori în timpul naşterii sau imediat după ea. În absenţa unui tratament,
eclampsia poate pune în joc viaţa mamei şi, în aproximativ 50% dintre cazuri, viaţa copilului. Tratament
de urgenţă, în spital, cuprinde anticonvulsivante şi declanşarea naşterii sau cezariană. În marea
majoritate a cazurilor, pacienta se vindecă fără sechele şi nu există vreo altă recidivă în timpul altor
sarcinii. Totuşi, între 5 şi 10% dintre mame prezintă complicaţii de durată (cerebrale, renale sau
cardiace). Prevenirea eclampsiei consta în depistarea sistematică, în cursul oricărei sarcini, a semnelor
de atingere renală (tensiune arterială, proteinurie) sşi a celor imediat precursoare eclampsiei.
POZIȚIA DE SIGURANȚĂ
Poziţia de siguranţă este folosită în managementul victimelor inconştiente care respiră şi au semne de
circulaţie sangvină şi nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale. Când o victimă inconştientă este
culcată în decubit dorsal şi respiră spontan căile respiratorii pot fi obstruate de limbă, mucus sau vomă.
Aceste probleme pot fi prevenite dacă victima este plasată pe una din părţile ei laterale. Scopul acestei
poziţii este menţinerea liberă a căilor respiratorii, permiterea monitorizării, respectarea curburilor
fiziologice ale coloanei vertebrale şi evitarea compresiilor pe pachetele vasculo-nervoase. Această
poziţie trebuie să fie una stabilă în timp. O poziţie aproape-culcat pe burtă pe de altă parte poate
împiedica o ventilaţie adecvată, deoarece imobilizează diafragmul şi reduce complianţa toracică şi
pulmonară. Poziţia de siguranţă prezintă ca dezavantaj compresia unui braţ, recomandându-se urmărirea
circulaţiei periferice a braţului şi înlăturarea compresiei cât mai rapid; dacă este necesară menţinerea
poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai lungă de timp, după 30 minute victima va fi întoarsă pe partea
opusă. Există câteva variante ale poziţiei de siguranţă fiecare cu avantajele sale. Nu există o singură
poziţie potrivită pentru toate victimele. Poziţia trebuie să fie stabilă, aproape de poziţia laterală reală,
cu capul decliv şi fără ca presiunea pe torace să împiedice ventilaţia. Braţul în unghi drept cu corpul,
cotul îndoit şi palma în sus. CNRR recomandă următoarea secvenţă de manevre pentru poziţia de
siguranţă: dacă este cazul, se îndepărtează ochelarii victimei; salvatorul îngenunchează lateral de
victima aflată în decubit dorsal şi cu membrele pelvine întinse; braţul de partea salvatorului se
poziţionează în unghi drept cu corpul, cotul fiind îndoit şi palma orientată în sus; braţul de partea opusă
se aduce peste torace de aceeaşi parte cu salvatorul şi se poziţionează cu dosul palmei în contact cu
obrazul. Dosul palmei în contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de partea opusă cu
mâna chiar deasupra genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrând contactul piciorului cu solul (o flectare
incompletă a coapsei pe abdomen). Flectarea incompletă a coapsei pe abdomen cu o mâna pe
genunchiul flectat şi cu cealaltă menţinând dosul mâinii victimei pe obraz, se roteşte victima spre
salvator în poziţie laterală, până când piciorul flectat se sprijină pe sol; se ajustează poziţia membrului
inferior de deasupra astfel încât coapsa şi genunchiul să fie flectate în unghi drept. Rotirea victimei
către salvator. Se împinge şi se menţine capul spre posterior pentru a asigura libertatea căilor aeriene;
această manevră se realizează prin ajustarea poziţiei mâinii de sub obraz; se verifică respiraţia la
intervale regulate. În ciuda dificultăţilor ce pot apare atât la antrenamente cât şi într-o situaţie reală,
rămâne fără îndoială faptul că plasarea unei victime inconştiente în poziţie de siguranţă poate fi un gest
salvator de viaţă.
MANEVRA HEIMLICH
Salvatorul se poziţionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare a abdomenului
acesteia şi va înclina uşor victima spre înainte; va plasa pumnul între ombilic şi apendicele xifoid şi va
prinde pumnul cu cealaltă mână, apoi va trage brusc spre în sus şi înapoi. Va repeta de maxim 5 ori
această manevră. Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, se continuă alternând 5 lovituri între omoplaţi cu
5 comprimări bruşte ale abdomenului.
Monitorizarea evoluþiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniþiali cu parametri normali
Efectele mãsurilor de urgenþã aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau normalizarea funcţiilor
vitale. Sunt măsurate şi notate periodic funcţiile vitale - puls, TA, temperatură respiraţie, ventilaţie,
stare de conştienţă, coloraţie tegumente, durerea, poziţie pacient. Parametrii biologici - glicemie,
electroliţi, hematocrit, presiune parţială oxigen – oferă informaţii asupra evoluţiei stării pacientului.
Monitorizarea stării pacientului se completează prin explorări electrocardiografice, explorări
funcţionale sau imagistice etc.
COMUNICAREA CU APARŢINĂTORII
Cele mai multe resuscitări se soldează cu un eşec, în ciuda eforturilor maximale depuse, exceptând
unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniţierea imediată a RCP). Înştiinţarea familiei
şi prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important al procesului resuscitării
şi trebuie făcută cu compasiune. Aducerea la cunoştinţă a decesului şi discuţiile consecutive sunt dificile
chiar şi pentru personalul medical cu experienţă. Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct
protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare şi instituţii; aceste protocoale oferă
recomandări în ceea ce priveşte alegerea vocabularului şi atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt
de un adevărat folos materiale conţinând informaţii asupra transportului decedatului de la locul
decesului la locul de înhumare, întocmirii certificatului de deces, precum şi asupra condiţiilor privind
efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse şi informaţii despre condiţiile în care se poate efectua
donarea de organe şi ţesuturi.
Corpi străini care pot afecta ochiul → Fragmente de lemn. Cotor de plante. Spini. Ace. Sticlă. Nisip.
Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte
Manifestări de dependenţă. Senzaţia de corp străin sub pleoapa superioară . Zgârieturi. Lăcrimare.
Fotofobie Durere. Ochi iritat. Ochi roşu. Durere. Lăcrimare abundentă. Fotofobie. Acuitate vizuală
scăzută.
Intervenţii de urgenţă
Urgenţă majoră! - Se face anamneză amănunţită la domiciliu sau la locul accidentului.
Se instituie intervenţiile de urgenţă. Ce trebuie făcut? Nu permiteţi victimei să se frece la ochi. Spălaţi-
vă mâinile cu apă şi săpun înaintea examinării. Examinaţi ochiul cu grijă. Trageţi cu blândeţe de pleoapa
inferioară şi ţineţi-o aşa câteva momente pentru a se declanşa lăcrimarea ce ar putea îndepărta particula
străină. Dacă totuşi particula nu a fost îndepărtată, umpleţi o pipetă cu apă călduţă şi picuraţi apa în
ochi după tehnica spălăturii oculare. Dacă nu aveţi la îndemână o pipetă puteţi folosi şi un pahar. Dacă
nu reuşiţi nici aşa îndepărtarea corpului străin, trageţi uşor pleoapa în jos pentru a-l putea vedea după
care încercaţi îndepărtarea particulei cu batista sau o bucată de pânză sau şerveţel igienic. Dacă murdăria
nu este vizibilă pe faţa interioară a pleoapei inferioare uitaţi-vă pe faţa internă a pleoapei superioară şi
procedaţi ca mai sus. Dacă particula rămâne totuşi pe loc, se va acoperi ochiul cu o compresă sterilă şi
se va solicita consult de specialitate.
Cum procedăm pentru îndepărtarea unei particule? Când particula se află pe faţa internă a pleoapei
superioare se aşează victima în poziţia şezând, cu capul aplecat pe spate, cu privirea în sus sau în
decubit lateral. Se aşează sub ochi, lipită de obraz, o tăviţă renală ce va fi susţinută de bolnav sau de
către un ajutor. Se trage de genele pleoapei superioare în afară şi în jos. Când pleoapa este trasă în jos
se aplică în spatele pleoapei, orizontal, un băţ de chibrit sau un capăt de şerveţel împăturit, după care se
întoarcă pleoapa superioară peste acest băţ, trăgând de gene în sus. Se îndepărtează particula cu grijă cu
ajutorul colţului unei batiste înmuiate în apă sau cu o bucată de pânză sau şerveţel igienic.
Avertisment! Nu încercaţi niciodată îndepărtarea corpului înfipt în globul ocular. Acoperiţi cu
blândeţe ambii ochi pentru a nu se mişca globii oculari care au mişcări sincrone. Solicitaţi de urgenţă
consult de specialitate în astfel de cazuri. Pe timpul transportului victima va fi ţinută în decubit dorsal.
Particulele ce rămân plutind în interiorul pleoapei pot fi îndepărtate cu multă prudenţă. Se asigură
transport rapid la un serviciu de specialitate.
În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin – oftalmoscopie, radiografie,
simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă comberg, ecografie bidimensională ce permite localizarea
corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean.
Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub pleoapa superioară neinclavaţi se extrag uşor prin
întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampon de vată sau prin spălare abundentă a sacului conjunctival cu
apă sau o soluţie dezinfectantă (oxicianură de mercur 1/6000).
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul se
pansează câteva zile. Local se administrează midriatice, iar pe cale generală se administrează
antiinflamatoare necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin).
Probleme de Obiective de Evaluarea intervenţiilor
Intervenţii de îngrijire
îngrijire îngrijire de îngrijire aplicate
Nelinişte – Liniştirea – Se face anamneza amănunţit. – Pacientul este liniştit şi
Durere bolnavului – Se explică bolnavul tehnica. colaborează cu asistenta.
Senzaţie de – Se solicită pacientului să nu-şi
arsură frece ochiul
Lăcrimare – Aşezarea – Se aşează bolnavul în poziţia – Pacientul păstrează
Roşeaţa bolnavului în şezând, cu capul aplecat pe spate, cu poziţia indicată.
ochiului poziţia privirea în sus sau în decubit lateral.
Sensibilitate necesară – Ochiul sănătos va fi protejat cu o
la lumină intervenţiei compresă sterilă.
– Se aşează sub ochi, lipită de
obraz, o tăviţă renală ce va fi
susţinută de bolnav sau de către un
ajutor.
– Îndepărtar – Corpii străini conjunctivali şi – Se poate vizualiza
ea corpului corneeni de sub pleoapa superioară corpul străin fie pe tampon,
străin sau inferioară, neinclavaţi, se extrag fie în lichidul de spălătură.
uşor prin întoarcerea pleoapei şi
ştergere cu tampon de vată sau prin
spălare abundentă a sacului
conjunctival cu apă sau o soluţie
dezinfectantă (oxicianură de mercur
1/6000)
– Îngrijirea – Profilaxia tetanosului – Îndepărtarea corpului
pacientului – Transport urgent la serviciu de străin ocular trebuie făcută
după specialitate. în primele 8 ore de la
îndepărtarea – Se instilează epitelizante şi accident pentru a nu se
corpului străin dezinfectante compromite vederea.
– Ochiul se pansează câteva zile
– Local se administrează midriatice
– Pe cale generală se administrează
antiinflamatoare necortizonice
(cortizonul împiedică epitelizarea),
calmante, antalgice (Algocalmin)
– Prevenirea – Se recomandă: – O bună educaţie pentru
accidentelor Ochelari de protecţie. sănătatea vederii previne
oculare Combaterea jocurilor accidentele nedorite.
periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu
ace, bolduri, obiecte ascuţite)
Control oftalmologic
periodic.
Educarea populaţie
pentru păstrarea sănătăţii oculare
MODULUL 52: GERIATRIE, GERONTOLOGIE SI NURSING SPECIFIC
I. ÎMBĂTRÂNIREA UMANĂ
I.1. Noţiuni generale
Îmbătrânirea umană este un proces caracterizat prin modificări treptate şi spontane, având ca efect
maturizarea în timpul copilăriei, pubertăţii şi perioadei de adult tânăr şi apoi declinul multor funcţii ale
organismului în timpul vârstei a II-a şi a III-a.
Îmbătrânirea este deci un proces continuu care debutează la naştere şi continuă în toate etapele vieţii.
Are atât componenta pozitivă a dezvoltării, cât şi componenta negativă, declinul.
Tradiţional, vârsta de 65 ani este considerată un „prag” deoarece este vâsta la care oamenii sunt
pensionaţi.
În prezent, lumea întreagă se confruntă cu o adevărată revoluţie demografică, datorată
îmbătrânirii accentuate a populaţiei.
În anul 2003, populaţia persoanelor în vârstă de peste 60 de ani era de 600 milioane. Se apreciază că
până în anul 2025 acest număr se va dubla.
După vârsta de 65 de ani, 11% dintre bărbaţi şi 16% dintre femei prezintă un anumit grad de
incapacitate, după 80 de ani, 4 din 5 persoane sunt afectate de incapacitate rezultată în urma unei
afecţiuni cardiovasculare, osteoarticulare sau psihice.
În România, în urma recensământului din 2002 s-a observat o pondere a populaţiei în vârstă de
peste 60 de ani de 18,3% din populaţia totală. Date privind distribuţia populaţiei pe grupe de vîrstă si
sexe, arată ca fenomenul îmbătrânirii este mai accentuat la sexul feminin. În ceea ce priveşte distribuţia
în profil teritorial, zonele din România cu populaţia cea mai îmbătrânită sunt Banatul, Oltenia si
Municipiul Bucureşti.
ONU a stabilit vârsta de 65 de ani drept limită de la care o persoană poate fi considerată
vârstnică. OMS consideră:
- persoane în vârstă - între 60 şi 74 de ani
- persoane bătrâne – între 75 şi 90 de ani
- marii bătrâni – peste 90 de ani
Metodele de apreciere a îmbătrânirii populaţiei sunt reprezentate de aprecierea ponderii
populaţiei vârstnice în totalul populaţiei, calculul vârstei medii a populaţiei, raportul între numărul
persoanelor inactive şi numărul persoanelor aflate în activitate.
Cauzele principale ale îmbătrânirii populaţiei sunt reducerea natalităţii, creşterea speranţei de
viaţă, scăderea mortalităţii generale şi precoce, creşterea nivelului de trai, ameliorarea accesului la
serviciile de sănătate, progresele medicale ale ultimelor decenii, şi orientarea stilului de viaţă spre
menţinerea sănătăţii.
Consecinţele fenomenului de îmbătrânire sunt multiple: demografice, economice, sociale şi
medico-sociale.
Fenomenul îmbătrânirii populaţiei determină o suită de constrângeri economice şi sociale şi va
provoca dificultăţi decidenţilor din domeniul sanitar şi economic, deoarece populaţia vîrstnică este mare
consumatoare de servicii medicale prin supra si polimorbiditate, prin vulnerabilitatea crescută la factorii
perturbatori din mediul fizic şi social.
Principalele cauze de îmbolnăvire ale vârstnicilor în ţările dezvoltate sunt reprezentate de
artroză, osteoporoză, căderile şi fracturile consecutive, tulburările de vedere, hipoacuziile, boala
Alzheimer, boala Parkinson, incontinenţa sfincteriană.
Principalele cauze de deces ale vârstnicilor în România sunt bolile cerebrovasculare,
hipertensiunea pulmonară, boala cardiacă ischemică, hipertensiunea arterială, bolile respiratorii.
Exemple de intervenţii din ţările dezvoltate arată că acţiunile adecvate de promovare a sănătăţii
şi de prevenire a bolilor netransmisibile în rândul varstnicilor pot reduce prevalenţa bolilor cronice şi
rata de incapacitate. În ţările dezvoltate, măsurile de susţinere a populaţiei vârstnice pentru a rămâne
activă şi sănătoasă sunt considerate o necesitate, deoarece aceasta reprezintă o resursă valoroasă, adesea
ignorată.
Se caută astăzi strategii pentru creşterea eficienţei serviciilor destinate populaţiei vîrstnice. În
opinia OMS, principalele întrebări la care trebuie să răspundă decidenţii sistemului sanitar sunt
următoarele:
Cum va fi în stare un procent tot mai redus al populaţiei active să susţină nevoile în creştere ale
populaţiei vârstnice?
Numărul tot mai mare de vârstnici nu va determina în cele din urmă falimentul sistemelor de
îngrijiri de sănătate şi sociale?
Cum ajutăm persoanele vârstnice să rămână active şi independente?
Cum îmbinăm responsabilităţile statului şi ale familiei în îngrijirea persoanelor dependente?
Cum putem folosi experienţa, talentele şi abilităţile vîrstnicilor?
Odată cu creşterea duratei medii a vieţii, cum putem îmbunătăţi calitatea vieţii persoanelor
vârstnice?
Îmbătrânirea individului şi a populaţiei, nu sunt unul şi acelaşi lucru.
Prin „îmbătrânirea individului” este desemnat procesul fiziologic care începe din
momentul concepţiei şi care antrenează modificări caracteristice speciei de-a lungul întregii vieţi
În ultimii ani ai vieţii, aceste modificări determină o scădere a adaptabilităţii individului la
mediul înconjurător. Îmbătrânirea unei populaţii este un fenomen mai complex care se referă la creşterea
proporţiei persoanelor vârstnice într-o populaţie dată.
Această creştere este aproape aceeaşi, indiferent dacă se consideră ca prag al bătrâneţii
vîrsta de 60 de ani sau de 65 de ani. Dacă celelalte grupe de varstă cresc şi ele rapid, sporirea numărului
persoanelor din acest grup de vârstă se poate face fără să se însoţească de o îmbătrânire generală a
populaţiei.
GASTROINTESTINAL Ficatul se micşorează, fluxul sanguin hepatic se Efectele medicamentelor durează mai mult, scade
reduce. capacitatea de epurare a toxinelor.
Sistemele enzimatice sunt mai puţin active. Medicamentele ating concentraţii mai mari în organism,
crşte riscul efectelor secundare nedorite.
RENAL Rinichii se micşorează, fluxul sanguin renal se reduce. Scade capacitatea de epurare a toxinelor.
Scade funcţia de concentrare a urinei, urina este mai Deshidratarea este mai frecventa.
puţin concentrată. Apar mai frecvent niveluri anormale ale electroliţilor.
Scade capacitatea de excreţie a sării. Urinarea devine mai dificilă.
Slăbeşte muşchiul detrusor al vezicii urinare. Incontinenţa urinară este mai frecventă.
Scade controlul sfincterului vezical.
INTESTINUL GROS Scade capacitatea de eliminare a materiilor fecale Constipaţie, fecalom.
PIELE Scade grăsimea subcutanată. Ridurile sunt mai pronunţate, pielea se rupe mai uşor,
hipotermia este mai frecventă.
METABOLISM Glicemia creşte mai mult după masă. Creşte incidenţa diabetului zaharat de tip 2.
Grăsimea corporală creşte. Obezitate.
Scad nivelurile de Vitamina D şi Calciu, creşte Osteoporoză.
excreţia calciului.
SISTEMUL Imunitatea dobândită slăbeşte. Infecţiile sunt mai frecvente şi mai grave.
IMUNITAR Scade sinteza de anticorpi.
Vaccinurile au o acţiune mai scurtă şi mai puţin
eficientă.
CREIER Reducerea fluxului sanguin. Tulburări de echilibru, lipotimie.
Modificarea nivelului unor substanţe chimice. Confuzie.
Reducerea funcţionării sistemului nervos central. Funcţiile mintale se reduc.
Scade capacitatea de menţinere a echilibrului static şi la
mers.
ORGANELE Mărirea de volum a prostatei. Retenţia urinară este mai frecventă.
REPRODUCĂTOARE Scăderea nivelului de testosteron. Disfuncţie erectilă, impotenţă sexuală.
MASCULINE Reducerea fluxului sanguin penian.
ORGANELE Scade producţia de estrogeni. Creşte riscul de boli coronariene şi de osteoporoză.
REPRODUCĂTOARE Atrofia mucoasei vaginale. Menopauză, bufeuri.
FEMININE Creşte conţinutul de grăsime şi de ţesut fibros al Dispareunie.
sânilor. Examinarea sînilor pentru depistarea cancerului de sân
este mai dificilă.
SÂNGE Scade producţia de eritrocite. Anemie.
În ciuda modificărilor ce apar în organism odată cu înaintarea în vârstă, majoritatea funcţiilor
rămân adecvate pe parcursul vieţii, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcţională
mult mai mare decât cea necesară organismului (rezervă funcţională).
Boala, mai degrabă decât îmbătrânirea normală, este responsabilă pentru scăderea sau
pierderea capacităţii funcţionale a organelor.
Chiar şi aşa, declinul funcţional înseamnă că persoanele în vârstă au dificultăţi la adaptarea
la variaţiile factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenţii patogeni şi la infecţii şi au o
predispoziţie mai mare la reacţii adverse ale medicamentelor.
Persoanele vârstnice nu mai sunt capabile de performanţe fizice. Nu este mai puţin adevărat că
schimbările induse de vârstă sunt influenţate şi de modul în care persoana a trăit.
Un stil de viaţă sedentar, dieta necorespunzătoare, fumatul şi abuzul de alcool şi droguri, pot
afecta multe organe pe parcursul timpului, adeseori mai mult decât îmbătrânirea singură.
În cazul vârstnicilor, ne aflăm în faţa a două procese care pot coexista: procesul normal, natural
de involuţie şi procesul patologic; de aceea este foarte important să stabilim dacă ne aflăm în faţa
unui „bolnav în vârstă” sau în faţa unei „persoane cu modificări de îmbătrânire”.
Adesea vârstnicii care solicită asistenţă medicală, acuză nu suferinţe morbide, ci
„fenomene regresive somatice şi funcţionale, insuficienţe, impotenţe a căror etiologie este însuşi
procesul de senescenţă” care nu poate avea un tratament anume.
Anamneza bolnavului vârstnic are unele particularităţi:
- datele furnizate de vârstnic nu sunt întotdeauna suficiente şi relevante, ceea ce necesită
orientarea interviului spre familie sau spre persoana care îngrijeşte vârstnicul
- bătrânului trebuie să i se vorbească mai tare şi mai ales mai rar şi mai clar din cauza
hipoacuziei de tip central (aude dar nu înţelege)
- presupune timp şi răbdare de a asculta vorbele bolnavului, de cele mai multe ori stufoase,
cu reluări, mici amnezii
- observaţia are rol important în aprecierea stadiului de îmbătrânire, a vârstei cronologice
sau biologice, mai ales pentru a vedea dacă vârsta reală (în ani) a pacientului coincide cu vârsta
biologică (felul cum arată)
- în cazul în care aprecierea ne sugerează o vârstă mai mare decât cea reală, ne aflăm în faţa
unei îmbătrâniri precoce sau accelerate
- foarte importantă este cercetarea anamnestică a tratamentelor efectuate anterior,
suferinţele iatrogene fiind frecvente la vârstnic ca urmare şi a tendinţei acestuia de a lua multe
medicamente
- o importanţă deosebită o are observarea mersului
- semiologia geriatrică este întotdeauna mai bogată, la semnele clinice adaugându-se şi
stigmatele îmbătrânirii.
Factorii de risc sunt: HTA, DZ, angina pectorală şi apoi obezitatea, fumatul, hiperlipidemia
(invers decât la nevârstnici).
Simptomatologie
Cele mai multe diferenţe şi particularitati ale IMAV apar în simptomatologie şi ele se referă la:
- tablouri oligosimptomatice, cu simptome de intensitate redusă
- cazuri atipice, cu simptomatologie „de împrumut” (digestivă, cerebrală, pulmonară)
- frusteţea simptomelor face să treacă neobservate instalarea şi debutul unui IMA
- durerea tipică ce se înâlneşte la nevârstnici, este mai rar întâlnită la vârstnici pe primul
plan trece fie „durerea atipică”, fie „absenţa durerii”(infarcte mute, silenţioase); intensitatea
durerii scade odată cu înaintarea în vârstă
- un alt simptom al IMAV, mai frecvent decât durerea este dispneea legată de deficitul de
pompă cardiacă
- şocul cardiogen – apare mai frecvent la vârstnici putând fi prezent de la debut sau ca şi
complicaţie
- vârstnicul este predispus la şoc hipovolemic din cauza tratamentului cu diuretice şi a
restricţiei de sare
- tulburări de ritm şi de conducere sunt frecvente la vârstnici fiind corelate cu necroza
postero-inferioară
- mortalitatea mai mare a IMAV se datorează insuficienţei cardiace şi rupturii de miocard.
Tratamentul IMAV
Nu diferă în general de terapia în IMA clasic cu menţiunea că, dozele medicamentelor trebuie
ajustate vârstei şi să se ţină seama de eventuale interacţiuni.
NURSING ÎN IMAV
Probleme de dependenţă:
Anxietate legată de durerea acută secundară ischemiei ţesutului cardiac.
Alterarea perfuziei tisulare.
Perturbarea somnului legată de procedurile terapeutice şi de mediul de spital.
Risc înalt de alterare a conceptului de sine.
Risc înalt de alterare a menţinerii sănătăţii.
Posibil deficit de cunoştinţe cu privire la starea de sănătate, dietă, tratament şi îngrijiri ulterioare.
Posibilă constipaţie legată de imobilizare şi de efectul secundar al medicaţiei opiacee.
Intervenţii
Intervenţiile vor avea loc după o edificare completă asupra istoricului somnului. Măsurile aplicate
pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul în vârstă vizează:
Menţinerea condiţiilor care favorizeză somnul (factori de mediu şi obişnuinţele dinainte
de culcare)
Ajutorul oferit pacientului pentru relaxare înainte de culcare prin masarea spatelui,
picioarelor sau servirea unor gustări dacă se solicită (lapte cald, vin, coniac)
Poziţionare în pat, calmarea durerilor şi asigurarea căldurii ştiind că vârstnicii sunt mai
friguroşi)
Eliminarea cafeinei şi a teinei după amiaza şi seara (cafea, ceai, ciocolată)
Încurajarea exerciţiilor zilnice şi reducerea somnului de zi la mai puţin de 2 ore
Efectuarea unei băi calde dacă vârstnicul o agreează şi nu se plânge de ameţeli după baie
II 3.2. Demenţa
Un declin uşor al memoriei şi al vitezei de prelucare a informaţiilor este normal odată cu
înaintarea în vârstă, dar nu afectează activitatea zilnică şi de obicei nu se agravează. Dimpotrivă,
demenţa este o disfuncţie intelectuală dobândită, persistentă şi cu evoluţie progresivă, afectând
cel puţin două din următoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spaţială,
comportamentul emoţional şi personalitatea, cogniţia (calculul, raţionamentul, gândirea abstractă,
etc.)
Cea mai precoce manifestare a demenţei este de obicei uitarea. Pe măsură ce afecţiunea
progresează, calculul numeric devine mai dificil, cuvintele potrivite sunt mai greu de găsit, apar
problemede concentrare, dificultăţi în activităţile obişnuite cum ar fi îmbrăcatul, gătitul şi
păstrarea echilibrului financiar. Urmează apoi pierderea memoriei recente mai ales, şi în final
dezorientarea şi dezinserţia socială.
Bolnavii se simt stânjeniţi şi frustraţi de pierderea abilităţilor, refuzând să fie ajutaţi. Acest
fapt duce la încercarea de a-şi ascunde dificultăţile, la rezistenţă în a primi ajutor şi la refuzul de
a mai face unele activităţi.
Tipul de demenţă (Alzeimer, demenţe vasculare) influenţează evoluţia şi tratamentul acesteia. In
numeroase cazuri demenţa coexistă cu depresia şi cu delirul. Diagnosticul se bazează pe:
Istoricul bolii
Examenul fizic şi al stării mentale
Revizuirea atentă a medicaţiei administrate şi a consumului de alcool
Investigaţii de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfuncţiilor cognitive: dozarea
hormonilor tiroidieni, VDRL, teste hepatice şi renale,
RMN-ul sau TC sunt recomandate în cazurile cu semne precoce de demenţă apărute într-
un intreval de timp relativ scurt, de câteva luni până la 1-2 ani; ambele investigaţii sunt utile pentru
excluderea unor boli ce pot mima demenţa de tip Alzheimer cum sunt hematoamele şi tumorile
cerebrale, accidentele vasculare ischemice sau hemoragice.
Medicamente (sedative, - reducerea numărului total de medicamente - supravegherea vârstnicului pentru evitarea
antidepresive, administrate tendinţei la automedicaţie
antihipertensive, antiaritmice, - evaluarea riscurilor şi beneficiilor pentru fiecare - educaţia vârstnicului/familiei privind efectele
anticonvulsivante, diuretice, medicament în parte secundare ale unor medicamente şi riscul de cădere
hipoglicemiante) şi alcool - selecţionarea medicaţiei: se alege agentul
farmacologic cel mai puţin activ asupra SNC, cel mai
puţin asociat cu hipotensiunea posturală şi cel cu
timpul de acţiune cel mai scurt
- prescrierea celei mai reduse doze eficace
- reevaluări frecvente ale riscurilor şi avantajelor
medicaţiei prescrise
II.5. Sindromul de imobilizare al vârstnicului
Sindromul de imobilizare este un sindrom specific geriatric care aduce o
condiţionare etiologică complexă şi implicaţii medicale şi economice importante.
În producerea sindromului de imobilizare se disting factorii etiologici favorizanţi
şi factorii determinanţi, în realitate strâns intricaţi, în proporţii şi cu ponderi variabile de la
caz la caz
1. Factorii favorizanţi
Vârsta - cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât subiectul este mai expus să facă
sindrom de imobilizare
Terenul – cu referire îndeosebi la bolile neuropsihice, subiecţii anxioşi, depresivi,
cei predispuşi la îmbolnăviri psiho-somatice fiind mai expuşi la a face un sindrom de
imobilizare.
Conduita anturajului familial, social, de îngrijire medicală, poate constitui un factor
favorizant sau chiar determinant în anumite situaţii. Retragerea din activitatea profesională
(pensionarea) pierderea responsabilităţilor, a statutului şi rolurilor socio-profesionale,
subminează terenul predispunând la regresie intelectuală, fizică sau psihică. Dacă
familia/anturajul persoanei în cauză nu manifestă o conduită de respect şi integrare, ci una
de respingere sau dimpotrivă de hiperprotecţie, se creează premizele viitoare imobilizări.
Imobilizarea este un concept care se referă şi cuprinde toate dimensiunile fiinţei umane:
socială, fizică, psihică, intelectuală şi spirituală.
2. Factorii determinanţi
a) Afecţiunile grave, severe, invalidante care impun imobilizări de lungă durată:
accidentele vasculare cerebrale, accidentele coronariene, fracturile, intervenţiile
chirurgicale, tulburările respiratorii, crizele psihice, alterările stărilor generale prin boli
intercurente.
În multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare, ar putea fi evitată dacă,
după perioada de reanimare, de repaus sau imobilizare de necesitate, anxietatea bolnavului
pe de o parte şi neglijenţa personalului de îngrijire pe de altă parte, nu ar perpetua această
stare.
b) Afecţiuni psihice: stări de depresie cu apatie-abulie, negativism, care netratate corect se
complică relativ repede cu sindrom de imobilizare, bolnavul devenind caşectic, incontinent
şi confuz.
c) Circumstanţe psihice în care vârstnicii îşi impun restricţii de mobilizare, cum ar fi: teama
exagerată pe care le-a provocat-o o criză episodică intregral reversibilă, vertijele benigne,
atacurile ischemice tranzitorii, o cădere soldată cu o leziune osteo-articulară fără gravitate
(contuzie, entorsă). Dacă nu se intervine energic, dar şi cu tact şi răbdare, acest „fals
sindrom de imobilizare”, autoimpus, poate duce spre „organizarea” imobilizarii şi deci spre
o invaliditate greu de reabilitat.
d) Afecţiuni benigne cu evoluţie scurtă, simple indispoziţii, pot sta la baza instalării unui
sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiază în boală, refuză să se ridice imediat ce
episodul acut/indispoziţia au trecut şi ulterior nu se mai poate ridica întrucât falsa
imobilizare a devenit reală, prin somatizare.
Indiferent de cauze, sindromul de imobilizare odată constituit, are o
simptomatologie şi o evoluţie bine determinate, cu particularităţi individuale, in funcţie de
caz şi de patologia existentă. Se apreciază că intervalul de timp scurs de la debutul
imobilizării până la instalarea invalidităţii este în medie de 5,5 luni cu limite extreme între
10 zile şi 2 ani. Familia/anturajul contribuie, de multe ori, la „fixarea” la pat a bolnavului
prin aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice şi nu o „conduită reactivizatoare”, de
stimulare, ajutorare a vârstnicului să se mobilizeze.
În evoluţia sindromului de imobilizare se descriu 3 grupe de simptome: psihice,
somatice şi metabolice.
a) Simptome psihice
Cele mai frecvente sunt: anxietatea, depresia, dezorientarea, dar şi dependenţa regresivă,
infantilă, manifestată prin dezinteres, apragmatism, negativism, plâns, insomnie.
b) Simptome somatice: un simptom important care se instalează rapid şi progresiv,
adâncind invaliditatea, este amiotrofia care limitează iniţial mişcările active, apoi mişcările
pasive, ducând la instalarea de retracţii musculare şi redori articulare. Sindromul devine
dureros, se instalează frica şi rezistenţa la mişcări, ceea ce întreţine imobilizarea.
Alte tulburări somatice ce se dezvoltă tot pe fondul imobilizării sunt: leziunile cutanate,
diminuarea peristaltismului intestinal şi favorizarea constipaţiei şi a fecalomului, tulburări
respiratorii, circulatorii, infecţii urinare şi pulmonare.
c) Semne metabolice: demineralizarea osoasă şi osteoporoza consecutivă, negativarea
balanţei azotate, precipitarea calculilor urinari.
Tratamentul sindromului de imobilizare este preventiv şi curativ.
Tratamentul preventiv include următoarele principii:
Tratamentul bolii cauzale, iniţiat de urgenţă şi continuat în scopul depăşirii fazei de
decubit obligatorii. Încă din perioada de aplicare a terapiei intensive, se impun măsuri de
Nursing convenţional pentru prevenirea complicaţiilor legate de imobilizare şi anume:
- toaleta pe regiuni la pat pentru menţinerea pielii şi mucoaselor curate şi intacte
- toaleta cavităţii bucale şi a ochilor la bolnavul inconştient, zilnic, pentru prevenirea
stomatitelor şi a leziunilor corneene
- schimbarea poziţiei la interval de 2 ore ziua şi 3 ore noaptea, observând şi masând
punctele de sprijin pentru activarea circulaţiei
- efectuarea de masaje la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea trombozelor
şi mobilizarea pasivă a articulaţiilor pentru prevenirea anchilozelor
- controlul sfincterelor prin utilizarea de Pampers sau prin sondă à demeure
- hidratarea adecvată a bolnavului pe cale parenterală sau enterală până la
redobândirea reflexului de deglutiţie
- utilizarea de saltele antidecubit sau blăniţe sintetice de oaie pentru prevenirea
escarelor
„Ergoterapie de funcţie” – când bolnavul devine conştient şi cooperant, care constă
în:
- stimularea şi sprijinirea bolnavului pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene:
toaletă, alimentare, schimbarea activă a poziţiei, trecerea din pat în fotoliu pentru perioade
progresiv crescânde.
- kineziterapie de recuperare cu un specialist
Când forma acută este lungă sau boala a survenit pe un teren cu multe alte tare, la
un subiect deprimat, echipa de îngrijire trebuie să apeleze, alături de kineziterapie şi
ergoterapie, şi la psihoterapie din partea unui specialist cu experienţă în geropsihologie.
Tratamentul curativ. Se aplică cel mai bine în unităţile specializate (servicii de cronici,
convalescenţă sau post-cură, recuperare, geriatrie) care au condiţiile necesare să aplice
măsurile dificile de terapie recuperativă. Tratamentul curativ se referă la:
a) Tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic. Are indicaţii generale şi speciale pentru
fiecare bolnav în funcţie de starea generală, de bolile asociate, de gradul aşa-zisei „uzuri
de vârstă”.
Se urmăreşte combaterea denutriţiei prin aport de proteine, vitamine, anabolizante, lichide,
corectarea tulburărilor metabolice, controlul infecţiilor urinare, corectarea anemiilor şi a
stărilor de hipercoagulabilitate, activarea metabolismului celulei nervoase prin
administrarea de psihoenergizante.
b) Reabilitarea vârstnicului. Se aplică subiecţilor cu deficienţe fizice şi psihice şi
presupune:
- dezvoltarea acelor capacităţi şi forţe care să le permită independenţa în autoservire, pentru
nevoile de bază
- mobilizarea din pat în fotoliu
- mersul propriu-zis sau cu cârje, cadru metalic, baston.
Reabilitarea se face atât în interesul vârstnicului cât şi al societăţii, chiar dacă „restitutio ad
integrum” nu mai este posibilă. Reabilitarea este sinonimă cu alţi 2 factori: readaptarea şi
recuperarea.
Readaptarea persoanelor vârstnice, în viziunea experţilor OMS, are în vedere 3 acţiuni:
- reactivarea - persoana vârstnică, pasivă, imobilizată, trebuie încurajată
să-şi
reia viaţa cotidiană în mediul său normal.
- reinserţia socială - după boală sau chiar în timpul bolii, vârstnicul reia
contactul cu
familia, prietenii, vecinii, încetând să mai fie izolat.
- reintegrarea - vârstnicul îşi reia locul în societate, participă din plin la
viaţa
normală, îşi reia adesea activitatea profesională sau alte activităţi
corespunzătoare capacităţii restante.
Reabilitarea geriatrică se întinde pe o perioadă mai lungă, de 4-5 luni şi obligă la o abordare
interdisciplinară: medicală, psihilogică, sociologică şi educaţională.
Prevenire şi tratament
Măsurile de prevenire a incontinenţei urinare la vârstnici trebuie să ţină seama de
caracteristicile anatomo-fiziologice, psihologice şi de morbiditate ale organismului
vârstnic. Astfel, se ştie că vârstnicii au o capacitate vezicală mai redusă, iar golirea acesteia
se face la intervale mai scurte decât la adult.
Câteva aspecte practice trebuie cunoscute atât de vârstnic cât şi de anturaj pentru a
preveni incontinenţa:
golirea completă a vezicii înainte şi după mese, şi la culcare
urinaţi de câte ori aveţi nevoie, nu amânaţi momentul
deprinderea de a urina la fiecare 2 ore în timpul zilei şi la fiecare 4 ore noaptea, este
utilă în antenamentul vezicii; acest lucru poate presupune folosirea unui ceas deşteptător
beţi între 1½ - 2 l lichide pe zi înainte de orele 18,00; ajută la funcţionarea normală
a rinichilor
eliminaţi sau reduceţi consumul de cafea, ceai, Cola şi alcool întrucât au efect
diuretic
luaţi diureticele prescrise dimineaţa, după micul dejun
limitaţi folosirea somniferelor, sedativelor şi alcoolului deoarece scad senzaţia de
micţiune şi pot produce incontinenţă mai ales noaptea
slăbiţi dacă sunteţi supraponderali
faceţi exerciţii care să întărească muşchii pelvieni ce susţin vezica urinară (femeile)
asiguraţi-vă că toaleta este aproape, uşor accesibilă şi luminată noaptea; pot fi
necesare bare de sprijin sau o toaletă supraînălţată
folosiţi lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri
protectoare pentru bărbaţi dacă este necesar
luaţi vitamina C sau consumaţi citrice pentru a ajuta la acidifierea urinei şi a
diminua riscul unei infecţii urinare
Generalități:
Oncologia este ramura medicinii care se ocupă cu descoperirea, diagnosticarea,
tratamentul și prevenirea bolii canceroase la om.
Tumora (conform unor autori)/tumoare (DEX) = masă de țesut nou format care se
dezvoltă într-un organism prin înmulțirea exagerată, patologică a unor celule. [6]
O clasificare simplă a tumorilor se referă la:
o tumori benigne: sunt leziuni unice sau multiple, bine delimitate și localizate,
asemănătoare cu țesutul din care provin și care nu invadează țesutul vecin chiar dacă pot
apărea fenomene de compresiune;
exemple: papilom, adenom, polip, lipom, hemangiom, osteom etc.
o tumori maligne (neoplazii) = sunt formațiuni patologice, imprecis delimitate, care
pot invada țesuturile (organele) învecinate (invadare din aproape în aproape, pe cale
sanguină sau limfatică) și pot disemina în tot organismul și se pot „cantona la nivelul
organelor cu funcție de filtrul (pulmon, ficat), unde vor genera leziuni secundare –
metastaze”; [7]
exemple: carcinom, adenocarcinom, liposarcom, hemoangiosarcom, osteosarcom
etc.
Studiile au demonstrat că orice structură anatomică poate degenera malign sub
influența unor factori:
o interni (cel mai frecvent fiind moștenirea genetică);
o externi (comportamentali).
O altă clasificare a tumorilor se realizează prin stabilirea treptelor TNM
(presupune examen clinic minuțios):
o T reprezintă tumora principală și se numerotează în funcție de dimensiuni (se
măsoară în 2 diametre, cel mai mare și cel perpendicular pe acesta) și aspect:
Tx = nu se poate defini din cauza insuficientelor explorări;
Tis = tumoare „in situ”, adică membrana bazală nu a fost depășită (când membrana
s-a spart și este depășită se trece la clasificarea TNM);
T0 = tumoarea nu este decelabilă clinic;
T1, T2, T3, T4 = sunt trepte progresive in funcție de dimensiunea tumorii;
o N reprezintă nodulii limfatici regionali:
Nx = nu se poate defini din cauza insuficientelor investigații;
N0 = nu există adenopatie;
N1 = adenopatie regională mobilă, sub 2 cm, de consistență dură;
N2, N3 = sunt prinși mai mulți ganglioni – bloc adenopatic, peste 2 cm, cu fixare
supra- și subiacent;
o M reprezintă prezența sau absența metastazelor:
Mx = ca și precedentele în „x”;
M0 = nu există metastaze;
M1 = metastaze prezente.
Stadializarea clinică cu prinde 5 etape evolutive (a nu se confunda cu stadializarea
TNM):
o stadiul 0: leziuni canceroase microscopice (extirpate corect garantează
vindecarea);
o stadiul I: leziuni cu diametrul între 1mm și 4 cm, localizate strict în țesutul de
origine și cu mobilitate față de planurile anatomice învecinate;
o stadiul II: leziuni ca în stadiul I însoțite de expansiunea interstițială a masei
tumorale respective dar fără răspândire pe cale limfatică sau sanguină;
o stadiul III: tumoarea se dezvoltă macroscopic, regional iar expansiunea tumorală
depășește limitele capsulare (nu obligatoriu și țesutul de origine);
o stadiul IV: expansiunea formațiunii tumorale este sistemică și apar metastazele.
Criteriile clinice menționate nu sunt suficiente pentru a defini caracterul benign
sau malign al tumorii, gravitatea sau agresivitatea procesului neoplazic. Examenul
histopatologic este principala investigație care confirmă malignitatea unui proces
neoplazic. [7]
Probe de laborator:
o examenul sputei (evidențiază celulele neoplazice) se efectuează 3 zile consecutiv;
o examenul citologic al secreției bronșice prelevată prin bronhoscopie;
o probe sanguine: VSH (accelerată).
Examene imagistice:
o radiografia toracică evidențiază: opacitate hilară, rotunjită, periferică sau
mediastinală, semne de extensie (atelectazie lobară sau zonală, pleurezie, adenopatii
mediastinale, paralizie frenică);
o computer tomografia precizează localizarea tumorii și aproximează gradul de
extindere;
o ecografia abdominală apreciază eventualele metastaze hepatice;
o scintigrafia osoasă cu substanță slab radioactivă (care se acumulează în oasele
afectate) pune în evidență metastazele osoase prin radiografie.
Explorări endoscopice: bronhoscopia sau fibroscopia bronșică permite examinarea
macroscopică a arborelui bronșic aerian (modificări ale mucoasei, leziunea endobronșică)
și prelevarea de țesut (prin biopsie) și de secreții bronșice pentru examenul
anatomopatologic (examen esențial pentru stabilirea diagnosticului și a conduitei
terapeutice).
Citopuncția transparietală sub control tomografic permite prelevarea de țesut pentru
examenul histologic.
Biopsia măduvei osoase este utilă pentru analiza histologică a acesteia și aprecierea
metastazelor la acest nivel.
Examene complementare: spirometrie, electrocardiogramă, bilanț hepatic, examen
ORL, bilanț angiografic.
5. Tratament:
Profilactic:
o îndepărtarea factorilor de risc: fumat, substanțe cancerigene;
o depistare radiologică precoce;
o tratament corect al infecțiilor bronșice.
Igieno-dietetic:
o repaus la pat; evitarea suprasolicitărilor fizice și psihice;
o regim: de cruțare, frecvent fără proteine animale (pacientul prezintă inapetență
selectivă pentru carne); dieta va fi bogată în legume și fructe și suplimentată cu lichide în
timpul chimioterapiei.
Medicamentos:
o indicat în formele inoperabile (vezi mai jos);
o chimioterapie prin administrarea citostaticelor oral, parenteral sau local (direct
în tumoare):
pentru CPCM (cancer pulmonar cu celule mici): Cisplatin, Etoposide,
Adriamycin, Ifosfamide, Vincristine (eficientă în 80% din cazuri);
pentru CPCNM (cancer pulmonar cu celule non-mici): Cisplatin şi
Carboplatin (eficient la 20 – 30 % din cazuri)
o antibioterapie, tratament simptomatic (derivate morfinice, cortizon, ACTH).
Radioterapia, cobaltoterapia: precede chimioterapia pentru ameliorarea
simptomatologiei dar se poate aplica și după chimioterapie.
Chirurgical (exereză chirurgicală):
o Pneumectomie sau lobectomie (cele mai mari șanse de supraviețuire: 30% la 5 ani);
se va evalua funcția respiratorie (CV > 1/3, VEMS > 1/3, indicele Tiffeneau > 50%);
o Contraindicații absolute: tromboza venei cave, pleurezie neoplazică, invadarea
arterei pulmonare la origine, adenopatii paratraheale, metastaze la distanță, carcinom
anaplazic cu celule mici ș.a.;
o Contraindicații relative: vârsta, opacitate mare mediastinală, tulburări de ritm
cardiac, invadare costală, paralizie frenică dreaptă ș.a. [1, 2, 7, 8]
STUDIU DE CAZ
Pacient cu cancer bronhopulmonar
Culegerea datelor:
o date relativ stabile: informații generale (nume, vârsta, sex, stare civilă, domiciliu
etc.), caracteristici individuale (religie, ocupație), obiceiuri (alimetație, ritm de viață),
evenimente biografice (boli anterioare, sarcini, intervenții chirurgicale, accidente),
elemente fizice/reacționale (grup sanguin, alergii, proteze), rețeaua de susținere a
pacientului (familie, prieteni);
o date variabile: stare fizică (respirație, puls, TA, temperatură, apetit, eliminare,
somn, mișcare, inflamații, intensitatea durerii, reacții la tratament), condiții psiho-sociale
(anxietate, confort, depresie, autonomie, comunicare ș.a.);
o manifestări de dependență:
- tuse precoce, continuă, rebelă la tratament, expectorație (muco-purulentă sau
hemoptizie), dispnee, dureri toracice;
- scădere în greutate, inapetență, greață;
- febra, paloare, oboseală;
- cefalee, tulburări vizuale, tulburări de echilibru sau paralizii;
- anxietate.
PLANIFICAREA INTERVENŢIILOR-OBIECTIVE
Obiectivele vizează îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului,asigurarea unui confort fizic şi
psihic,îngrijirile ce se acordă pentru rezolvarea sau atenuarea problemelor de dependenţă
actuale,intervenţii acordate preventiv pentru preîntâmpinarea unor probleme de
dependenţă potenţiale.
-pacientul să exprime diminuarea durerii-să nu mai prezinte durere-să aibă o stare de bine,
de confort.
-pacientul să respire eficient-să nu mai prezinte greutate în respiraţie.;
-să prezinte îmbunătăţirea circulaţiei;
-pacientul să fie alimentat corespunzator stadiului evolutiv al bolii-în funcţie de toleranţa
digestivă;
-pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre,curate,fără leziuni;
-pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale;
-pacientul să fie hidratat corespunzător;
-pacientul să aibă o stare de bine de confort psihic şi fizic;
-pacientul să aibă eliminări urinare corespunzătoare;
-pacientul să doarmă suficiente ore pe noapte fără treziri nocturne;
-diminuarea riscului de complicaţii infecţioase,hemoragice;
-să înţeleagă necesitatea mobilizării,a exerciţiilor fizice;
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL
În îngrijirea pacientului incurabil,asistentul medical aplică tehnicile generale de îngrijire
autonome şi delegate învăţate la celelalte unităţi de competenţe.
-asigură condiţiile de mediu pacienţilor
-administrează medicaţia specifică afecţiunii neoplazice conform indicaţiei
medicului,respectând regulile de administrare a medicamentelor
-recoltează produse biologice şi patologice pentru investigaţii paraclinice
-asigurăalimentaţia pacientului în funcţie de situaţie-oral,parenteral,prin sondă nazo-
gastrică,gastro-stomă sau ileo-stomă,respectând regimul alimentar,toleranţa digestivă a
pacientului , modul de alimentare şi cantitatea de aliment în funcţie de acesta
-efectuează pansamente în caz de plagă,escare,fistule stome,ulceraţii ,leziuni etc.
-asigură îngrijiri de igienă şi confort-igiena tegumentară se efectuează utilizând duşul cu
apă călduţă,săpunuri cu crème hidratante,aplicarea de soluţii emoliente pe piele,ştergerea
se face prin tamponare,utilizarea lenjeriei din bumbac;pe zonele pruriginoase se aplică
preparate cosmetice cu efect hidratant;la indicaţia medicului se pot aplica local mixturi
mentolate antipruriginoase,administrare de antihistaminice pe cale generală;în situaţia în
care se produce descuamare se administrează local soluţii emoliente cu Acid salicilic
2%;leziunile suprainfectate se tratează prin pansamente cu antiseptice,dezinfectante.
-asigurarea unei igiene orale corecte,tratarea candidozei bucale,spălarea pe dinţi,clătirea cu
apă de gură-0,12% clorhexidină,menţinerea mucoasei bucale umede-cuburi de
gheaţă,dropsuri,administrarea frecventăde cantităţi mici de lichide,utilizarea soluţiei de
glicerină pentru badijonarea mucoasei bucale şi a buzelor,stimularea producerii de
salivă,utilizarea substituenţilor de salivă(Salivix tablete etc.),administrare de Pilocarpină la
indicaţia medicului-doză de 2,5-10 mg.
-asigură mobilizarea activă şi pasivă a pcientului;
-acordă îngrijiri de prevenire a complicaţiilor infecţioase,trombo-embolice,respiratorii la
nivelul tegumentelor în situaţia în care pacientul este imobilizat;
-supraveghează pacientul,efectele tratamentului,observă orice modificare în evoluţia
pacientului;
-efectuează bilanţul hidric,asigură hidratarea orală,parenterală;
-supraveghează respiraţia,circulaţia,temperatura,diureza,eliminarea intestinală;
-efectuează sondaj uretral la indicaţie şi supraveghează pacientul cu sondă uretrală
permanentă;
-efectuează clismă evacuatoare în constipaţie,la indicaţie administrează laxative,asigură
hidratare şi alimentaţie corespunzătoare;
-administrează oxigen la pacienţii cu dispnee,cu hipoxemie cronică,cu tumori obstructive
traheale,bronşice etc.
-aplică tehnici de uşurare a respiraţiei prin drenaj postural,tehnici de permeabilizare a
CRS,fluidificarea secreţiilor prin hidratare suficientă,administrare de aerosoli,umidificarea
aerului şi la indicaţia medicului administrează expectorante,mucolitice;
-pregăteşte pacientul şi participă la paracenteza abdominală,toracocenteză şi la alte
investigaţii efectuate în scop terapeutic sau explorator;
-recunoaşte situaţiile de urgenţă ce pot surveni în evoluţia pacientului cu boli incurabile şi
acordă intervenţii specifice(situaţii de urgenţă întâlnite:convulsii,insuficienţa respiratorie
acută,hemoragii,hipertensiune intracraniană,ocluzia intestinală,retenţia de
urină,tromboembolism,fractură pe os patologic etc.);
-educă familia sau persoanele care îngrijesc pacientul să acorde îngrijiri la domiciliu;
-asigură asistenţă pacientului aflat în stadiu terminal,acordă îngrijiri după deces;
Îngrijirile se acordă,respectând intimitatea pacientului,în funcţie de gradul de dependenţă
şi nevoile acestuia şi respectând condiţiile de asepsie şi antisepsie.
INTERVENŢII SPECIFICE
1 .EVALUAREA DURERII-ADMINISTRAREA ANTIALGICELOR
În evaluarea durerii se au în vedere următorii parametrii:
-localizarea acesteia-în funcţie de descrierea pacientului;
-iradierea durerii-pentru a putea aprecia tipul de durere(somatică sau viscerală)
-intensitatea durerii-este descrisă de pacient cu ajutorul scalelor de apreciere:
>scala verbală-descrie durerea cu ajutorul
cuvintelor:’slabă’,absentă’,moderată’,’severă’,insuportabilă’
>scala numerică-pacientul apreciază intensitatea durerii pe o scala cu numere de la 0 la
10;0=fără durere,10=durere severă;
>scala pictografică-pentru copii sau pentru adulţii cu probleme de comunicare verbală;
-caracterul durerii,durata,factorii declanşatori,cei care intensifică durerea,modul în care
cedează şi modul în care durerea afectează viaţa,activitatea pacientului;
-ce antialgice au fost administrate,efectul acestora,durata lor,calea de administrare;
De fiecare dată când medicul evaluează sau reevaluează durerea,pe lângă parametrii
enumeraţi,are în vedere precizarea fiecărei localizări a durerii în parte şi coroborează aceste
date cu datele clinice,paraclinice pentru a preciza gradul de extensie al bolii şi pentru a
anticipa modul de evoluţie al acesteia.
OMS recomandă ca durerea din cancer trebuie şi poate să fie tratată,după efectuarea unei
anamneze corecte şi respectând scara de analgezie în 3 trepte.
Rolul asistentului medical în tratamentul antalgic este de a administra tratamentul indicat
de medic,respectând calea de administrare,doza,ritmul,de a supraveghea pacientul pentru
a observa efectul tratamentului,eventualele efecte sau reacţii adverse.Deasemenea trebuie
să cunoască medicamentele analgezice neopioide şi opioide.
Analgezicele neopioide sunt medicamente cu acţiune analgetică limitată;includ
antiinflamatoarele nesteroidiene(AINS),paracetamolul etc.
Analgeticele opioide sunt medicamente cu efecte asemănătoare Morfinei şi sunt indicate
în tratamentul durerii moderat-severe.După potenţa analgezică în raport cu morfina se
utilizează:
-opioide slabe incluse în treapta a 2-a a scării analgezice a OMS-recomandate a fi
administrate în durerea moderată din cancer:Tramadol,Codeina etc.
-opioide tari:Morfina,Fentanilul etc.
Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt analgezice dar administrate împreună cu un
analgezic(asociate cu un analgezic)potenţează efectul analgezicului prin efectul lor
sedativ,anxiolitic.
Calea de administrare a medicamentelor analgezice:
-este preferată calea orală dar dacă nu poate fi utilizată atunci se pot administra
rectal,parenteral(subcutan,im).
Medicamentul trebuie administrat cu regularitate conform scării de analgezie OMS.
În timpul tratamentului analgezic pot apărea:constipaţia,HDS,xerostomia,detresa
respiratorie,mioclonii etc. (Mănoiu, V., Olăroiu, M., 2004)
2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU AJUTORUL SERINGII AUTOMATE
Seringa automată este un aparat care permite administrarea continuă a medicamentelor pe
cale iv sau sc.;deasemenea permite administrarea medicamentelor timp îndelungat şi la
domiciliul pacientului.
Indicaţii:imposibilitatea administrarii medicamentelor pe cale orală,pacienţi cu stare
alterată de conştienţă,imposibilitatea absorbţiei la nivel digestiv,necesitatea menţinerii
unui nivel constant în sânge al medicamentului,durerea,convulsii,vărsături,necesitatea
administrării repetate a unui medicament.
COMUNICAREA CU PACIENTUL
Stoma reprezintă deschiderea temporară sau definitivă a unui organ cavitar la tegument.
În funcţie de organul deschis pot exista stome la nivelul colonului(colostome),stome la
nivelul intestinului subţire(ileostome),stome urinare.Scopul stomelor este
eliminator.Materiile fecale şi urina eliminate prin stome vor fi colectate în pungi colectoare
cu sistem de golire sau de unică folosinţă.Îngrijirea unui pacient cu stomă presupune
supravegherea eliminărilor,îngrijirea şi păstrarea integrităţii tegumentului
peristomal,îngrijirea stomei,aplicarea pungii colectoare,observarea la timp a
complicaţiilor,educarea pacientului privind îngrijirea stomei.Pacientul stomizat se
confruntă de cele mai multe ori şi cu problemede dependenţă privind alterarea imaginii de
sine din cauza modificării schemei corporale,probleme ce determină izolarea
pacientului,comunicarea ineficientă,tristeţea.
-supravegherea eliminărilor-scaunul are aspect şi consistenţă diferite în funcţie de tipul
stomei:semisolid sau solid în colostome descendente,semisolid sau lichid în colostome
transverse,lichid sau păstos în colostome ascendente şi în ileostome scaunul este lichid şi
curge continuu;
-îngrijirea stomei-după îndepărtarea pungii utilizate se spală tegumentele peristomale cu
apă caldă şi săpun şi se usucă prin ştergere cu ajutorul unor şerveţele moi;se examinează
aspectul stomei şi al tegumentului peristomal(aspectul stomei trebuie să fie de culoare
roşie, umedă la nivelul tegumentului sau proeminentă fără sensibilitate la atinge
re;tegumentul peristomal trebuie să fie integru, fără modificări, iritaţii,ulceraţii,
etc.;urmează apoi aplicarea pungii, de mărime potrivită,ce se lipeşte cu autoadeziv direct
pe tegument respectând ghidul de utilizare al pungilor colectoare în care sunt descrişi paşii
ce trebuie urmaţi pentru o aplicare corectă a fiecărui tip de sac colector;
-complicaţiile locale ale stomei:prolapsul stomei, retracţia, stenoza ei, infecţia, ocluzia etc.
-complicaţii la nivelul tegumentului peristomal:iritaţia, ulceraţii, infecţii locale, dermatite
de contact, alergice, iritative, etc.
-complicaţii generale ale pacientului stomizat:constipaţia(în colostomă), diareea,
deshidratarea(în ileostomă), dezechilibre hidroelectrolitice, infecţii urinare etc.
-educarea pacientului şi a persoanelor ce îngrijesc pacientul pentru îngrijirea stomei:se
invită pacientul să participe activ la îngrijire, se demonstrează persoanelor din anturaj
modul de îngrijire şi de aplicare a pungilor colectoare (Georgescu+Mariuţan, S., Olăroiu,
M., 2004; Rogozea, L., 2004).
PLAN DE ÎNGRIJIRE-PACIENT CU COLOSTOMĂ DEFINITIVĂ ÎN URMA UNUI
CANCER ANO-RECTAL OPERAT
Definitia A.N.A. :
A.N.A. (American Nurses Association) da urmatoarea definitie pentru nursingul
comunitar:
Nursingul comunitar nu este numai o sinteza a practicii de nursing si a educarii in domeniul
sanatatii, ci are scopul de a mentine si a stimula sanatatea populatiei.
Ingrijirile au un caracter continuu. Ingrijirea este orientata asupra individului, a familiei
sau a grupului si contribuie astfel la sanatatea intregii populatii a zonei respective (sau
oras).
Nursa aplica diverse metode pentru a mentine si stimula sanatatea, coordoneaza activitatea
in acest domeniu si stimuleaza continuitatea .Scopul ei este si acela de a-i apropia pe
indivizi, familie sau diverse grupuri. Din aceasta definitie reiese ca interventiile nursei nu
se orienteaza doar spre pacientii individuali, ci cuprind si mediul social, afectiv si fizic al
acestora.
d) Indicatori medicali:
Prevalenţa factorilor de risc în familie;
Prevalenţa bolilor în familie;
Agregarea bolilor în familie.
FACTORII DE RISC specifici familiei şi problemele de sănătate induse de ei:
ETAPA FACTORII DE RISC PROBLEME DE SĂNĂTATE
Cuplul şi - lipsa de cunştinţe privind - dispareunie
familia planificarea familială - căsătorie nereuşită
aşteptând - căsătoria adolescenţilor - sarcină la vârsta
copiii, - lipsa de cunoştinţe privind adolescenţei
părinţi rolurile conjugale şi sexuale şi - naşteri de copii prematuri
tineri acomodările sau cu greutate mică
- lipsa îngrijirilor prenatale - traumatisme la naştere
- alimentaţia necorespunzătoare - malformaţii congenitale
- sub- şi supragreutatea - accidente
- obiceiuri alimentare nesănătoase - moartea subită a sugarulu
- fumat, alcool, droguri, cafea
- primipară sub 16 ani sau peste
35 de ani
- antecedente de HTA
- infecţii în timpul sarcinii ca:
rubeolă, sifilis, gonoree
- factori genetici
- factori economici
- pericole legate de locuinţă
Familia cu - locuinţă periculoasă - tulburări de comprtament
copii - cămin nestimulant - probleme de văz şi limbaj
şcolari - folosirea incorectă a resurselor - boli transmisibile
pentru copii - probleme şcolare
- mediu sărăcăcios - carii dentare
- maltratarea, neglijarea copiilor - retardare mintală
- model de viaţă de utilizare a - boli maligne
instituţiilor sociale, copii mulţi - boli psihice
apropiaşi de vârstă - accidente casnice
- stima de sine redusă - sub- şi suprapondere
- copil – „ţap ispăşitor”
- infecţii, accidente, spitalizări
- părinţi imaturi, dependenţi,
incapabili pentru responsabilităţi
- pedeapsa fizică pentru ascultare
- substanţe toxice neprotejate în
casă
- sub- şi supraalimentaţia
Familia cu - origine rasială şi etnică a familiei - morţi violente şi
adolescenţi - stiluri de viaţă şi comportament traumatisme
- inabilitatea soluţionării - alcoolism, folosirea de
problemelor droguri
- factori socio-economici care - sarcină nedorită
contribuie la relaţia cu colegii - boli cu transmisie sexuală
- familia preţuieşte agresivitatea şi - boli psihice
competiţia
- valorile familiei inflexibile
- atitudini riscante
- conflicte între părinţi şi copii
- presiuni de a împlini speranţele
familiei
Familia cu - HTA, diabet, obezitate - boli cardiovasculare
adulţi de - fumat, sedentarism - coronaropatii
vârstă - alimentaţie bogată în colesterol - AVC
mijlocie - modele ale personalităţii legate - cancer
de stres - accidente
- predispoziţie genetică, sex, rasă - omucideri, sinucideri
- folosirea contraceptivelor orale - boli mintale
- specificul zonei geografice - paradontopatii, edentaţie
- obiceiuri alimentare
- alcool, scandal
- poluanţi naturali
- clasa socială, locuinţă
- depresie, gingivite
Familia - vârsta, pensionarea - confuzie mintală
cu adulţi - interacţiunea medicamentelor - scăderea acuităţii vizuale
vârstnici - depresia, tulburări metabolice - tulburări de auz
- boli endocrine şi cronice - HTA, depresie
- pierderea partenerului - boli acute infecţioase
- venitul redus (gripă, pneumonie)
- alimentaţia necorespunzătoare - leziuni ca: arsuri, căderi
- sedentarism - moarte fără demnitate
- mediile, stilurile de viaţă trecute
- lipsa pregătirii pentru moarte
Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului
Mecanisme
Situatii patologice
Mecanisme:
Ereditatea
Riscul mostenirii de catre copii a unor tare genetice manifeste/latente la parintii lor
(risc crescut daca cei 2 parinti au o incarcatura ereditara proprie sau familiala diagnosticate
– cunoscute);
Lipsa sfatului genetic in situatii suspecte;
Riscul mostenirii de catre parinti a tarelor genetice de la proprii ascendenti (-→ risc
crescut de a dezvolta aceleasi boli genetice ca si proprii parinti + posibilitatea ca aceste
boli sa se manifeste tardiv, in a 2-a jumatate a vietii).
Dezvoltarea copilului
Exista relatii evidente intre (dis)functionarea familiei si dezvoltarea insuficienta a copilului
(depresie, apatie, perturbari afective, boli infecto-contagioase, suicid) prin:
relatii afective reduse intre soti ;
relatii reduse afective intre:
parinti si copii
bunici – copii
frati naturali/vitregi
conceptii gresite ale parintilor despre valoarea sanatatii si caracteristicile starii de
bine/bolii – suferintei.
Zestrea patologica familiala mostenita de copii: ereditate, obiceiuri dizarmonice de
viata, mostenirea unor profesii sau vocatii:
Varsta parintilor
Stilul de viata familiala:
alimentatia (program, calitate – cantitate)
timpul liber
conditii de igiena
Timpul afectat profesiei/familiei/instruirii si educatiei
Impartirea responsabilitatilor
Tipuri de dependenta: alcoolism, stupefiante, tabagism
Climatul familial
Situatia economica: spatiul locativ (suprafata locuibila, dotari utilitare si de confort,
nr. de persoane); venit mediu pe membru de familie/an; distributia bugetului – subzistenta,
servicii medicale, alocatii pentru instruire, cultura, recreatie -; accesul la informatii
Situatia socio-culturala:
Nivelul de educatie si instruire
Climatul familial (relatii parinti – copii, tipuri de familie: mono-parentala, bi-
parentala, reconstituite, nucleara, extinsa; ocupatiile profesionale ale parintilor;
personalitati accentuate in familie
Membri ai familiei aflati in conflict cu legile sociale
Apartententa religioasa: restrictii alimentare, sociale, medicale, culturale sau de
instruire, ritualuri periculoase etc;
Familia – sursa de boli cronice si contagioase
Drame familiale cu rasunet asupra celorlalti membri ai familiei: vaduvie, divort,
singuratate, celibat, batranete.
Situatii patologice
1.Sociale:
primatul interesului material in realizarea casatoriei si intemeierea familiei;
mediul in care se constituie familia/cuplul conjugal ;
tipuri labile/dezechilibrate caracterial, comportamental si relational (cupluri
divergente, devitalizate, pasive);
pauperitatea;
confort deficitar material in sanul familiei ;
intruziunea unor persoane straine in familie;
diferente etno-culturale si educativ-profesionale (diferenta de acumulare culturala,
de educatie sexuala-proctrativa/contraceptiva, de cultura sanitara sau igiena).
2.Psihologice:
conflicte, stari tensionale, indiferenta;
lipsa de confort psiho-emotional in cadrul familiei;
comunicare deficitara informativa, afectiva, educativa ;
legaturi extra-conjugale;
abandon/divort/despartire-separare (+perceptia evenimentului de catre copil si
sotul inocent);
decesul unui membru al familiei ;
nereusita/esecul;
conflicte intre generatii;
atitudinea dominatoare-autocratica a unuia din soti.
Modele imprimate:
alimentatia (sarat, condimentat, fierbinte, hiperproteic/vegetarian, tipuri deviante
de comportament alimentar);
uzul de substante toxice (fumat, alcool, stupefiante);
mostenirea unor profesii cu riscuri particulare: mineri, brutari, agricultori,
bibliotecari-anticari, industria chimica, personal medical etc.
igiena vietii:
ritmul activitate-odihna;
evitarea concediilor de odihna sau medicale ;
neplanificarea activitatilor ;
atitudinea fata de propria sanatate si gradul de adresabilitate/accesibilitate la
serviciile medicale .
3. Conditii somato-psihice
boli fizice/psihice ale unui membru al familiei;
deficiente senzoriale si motorii, sau de relatie sau autonomie;
nasterea unui copil cu handicap.
BOLI CU AGREGARE FAMILIALA
Factorii de risc medical sau social pe care o familie ii poate avea:
factorii genetici;
locuinta necorespunzatoare;
alimentatia necorespunzatoare;
obiceiuri necorespunzatoare;
relatii necorespunzatoare;
stresuri familiale.
Factori de risc externi care pot fi intretinuti de familie:
consum excesiv de sare ,glucide,lipide.
fumatul "in familie"
consumul de alcool "in familie"
sedentarismul
agresivitatea
abandonul, etc
PATOLOGIA FAMILIEI
a. Infertilitatea conjugala;
b. Contestarea relatiilor de filiatie;
c. Paternitatea inadecvata si Sindromul de copil maltratat ;
d. Violenta familiala.
a. Infertilitatea conjugala
Definitie: absenta unei sarcini la un cuplu dupa cel putin 1 an de coabitare sexuala normala
(3 raporturi/saptamana), in absenta oricaror metode contraceptive.
Timpul acordat unui cuplu pentru obtinerea unei sarcini este de:
6 luni (50% sanse)
1 an (90% sanse)
2 ani (10% sanse)
Dupa 2 ani de absenta a sarcinii se considera ca acel cuplu este steril.
Clasificare:
-Infertilitatea de cauza feminina
-Infertilitatea de cauza masculina
Infertilitatea de cauza feminina:
I primara – absenta sarcinii in antecedente;
I secundara – exista in antecedente cel putin o sarcina;
I involuntara – act sexual incorect efectuat, spalaturi vaginale ;
I voluntara – prin mijloace contraceptive;
I fiziologica – in timpul menstruatiei, la pubertate, la menopauza, perioadele
infertile lunare.
Infertilitatea de cauza masculina: excretorie, secretorie, imunitara.
Anomalii ale spermatogenezei:
infectii congenitale;
epididimite;
orhite: urliana, TBC, gonococica;
varicocel, tumori, iradieri;
medicamente: sulfamide, narcotice;
tabagism;
alcoolism ;
boli carentiale;
expunerea la temperaturi excesive.
La nivelul cailor ejaculatorii: epididimite, absenta congenitala a canalelor deferente.
b. Contestarea relatiilor de filiatie
Codul familiei reglementeaza relatiile de filiatie, adica legatura de descendenta intre copil
si parintii sai. Daca maternitatea rezulta din actul nasterii, paternitatea se bazeaza pe
prezumtia legala stabilita de art. 53 CF care stipuleaza :”copilul nascut in timpul casatoriei
are ca tata pe sotul mamei”. Identic se procedeaza si in cazul divortului, daca se stabileste
conceptia copilului in timpul casniciei si nasterea sa inainte de a doua casatorie a mamei
(300 zile de la conceptia copilului) .
Timpul cuprins intre a 300-a si 180-a zi dinaintea nasterii copilului este timpul legal al
conceptiunii. Daca aceasta perioada este cuprinsa in timpul casatoriei,presupune conceptia
copilului in casatorie, deoarece este durata cea mai lunga/respectiv cea mai scurta a unei
sarcini viabile. Deci, copilul nascut <300 zile de la desfacerea casatoriei sau > 180 zile de
la realizarea ei este socotit conceput in timpul casatoriei.
Filiatia fata de mama: se poate cere stabilirea ei in urmatoarele situatii:
lipsa certificatului de nastere;
furtul/schimbul de copii;
nou-nascuti/sugari/copii abandonati;
pruncucidere.
Filiatia fata de tatal din casatoria legitima se bazeaza pe prezumtia de paternitate
conform principiului “pater is est quem nuptiae demonstrant”.
Daca tagada se invoca in caz de absenta prelungita de la domiciliu, detentie, sterilitate etc,
si contesta prezumtia de paternitate care se bazeaza pe obligatia de fidelitate din partea
sotiei, se considera ca un copil este, juridic, descendentul unui barbat, iar biologic, al altui
barbat.
Pot apare conflicte de paternitate intre sotul din prima casatorie si sotul din a doua casatorie
(caz de dubla paternitate) , cand cei doi barbati, ca soti succesivi ai unei aceleiasi femei,
cad sub influenta prezumtiei de paternitate.
Paternitatea din afara casatoriei se stabileste prin recunoasterea voluntara sau
testamentara sau prin actiune in justitie facuta de mama in numele copilului (copilul este
reclamant).
In situatiile de concubinaj filiatia se atesta prin recunoastere a copilului de catre
prezumtivul tata sau prin cercetare in justitie, care incearca a exclude un barbat incriminat
de la o paternitate (certitudine) sau de a afirma paternitatea ca fiind posibila (posibilitate,
nu certitudine),
c) Paternitatea inadecvata. Sindromul de copil maltratat
In toate familiile, aparitia unui copil reprezinta un factor major de schimbare a modului de
viata de pana atunci. In unele cazuri se pot produce perturbari, stresuri datorate fragilitatii
sistemului familial, care nu este pregatit de a face fata actului natalitatii. Efectele asupra
copiilor vor evolua de la indiferenta catre aparitia abuzurilor si maltratarilor fizice sau
psihice.
Dezvoltarea unei paternitati inadecvate poate fi prevazuta daca se analizeaza o serie
de amanunte referitoare la membrii familiei analizate:
referitor la parinti:
experiente traumatizante in propria copilarie;
casatorie timpurie;
crescuti in familii monoparentale;
boli psihice;
imaturitate psiho-afectiva;
alcoolism in familiile de origine.
referitor la copii:
prematuritate;
handicap psiho-somatic;
copil nedorit ;
copil sensibil, iritabil, care plange mult, cu tulburari de somn si alimentatie etc.
Sindromul de copil maltratat (Sindromul Tardieu-Silverman)
Este o afectiune semnalata de numerosi psihiatri si pediatri.In ultimile decenii s-au
semnalat o suma de studii referitoare la acest subiect, depistarea sindromului,prin natura
lui, reprezentand astazi una din cele mai complicate actiuni.Datele statistice din
literatura cu referire la frecventa sindromului se afla cu mult sub nivelul cazurilor existente
in realitate, situatie datorata:
frecventei mari a episoadelor de maltratare (devenite “obisnuinta” in familiile sau
cazurile respective);
lacunelor legislative;
lipsei instrumentelor de depistare si raportare;
neglijarii diagnosticului de catre medici, pedagogi, asistenti sociali.
Nu orice pedeapsa corporala intruneste elementele constitutive ale sindromului
respectiv. Acesta implica:
existenta obligatorie a unor leziuni serioase si variate (osoase, cutanate, organice);
conturarea unui asa-zis model de conduita patologica a copilului torturat;
atitudine parentala/tutorala semnificativa.
Agresorii sunt reprezentati de parinti/unul din parinti, o ruda apropiata aflata in anturajul
copilului, baby-sitter, tutore, pedagog.Un triplu aspect: medical, social si juridic se
raporteaza la acesti copii supusi maltratarii.
Aspectul medical este rezumat de tabloul clinic al dr. Tardieu-Silverman
Leziuni somatice:
Stare generala influentata, malnutritie, retard staturo-ponderal, lipsa de igiena;
Leziuni traumatice cutanate: echimoze, urme de lovituri, arsuri, alopecie
parcelara;
Fracturi recente/vechi (sechele), consolidate vicios, situate la craniu, membre,
oasele fetei ;
Hematoame subdurale;
Contuzii viscerale diverse.
Aceste leziuni somatice diverse au 2 caracteristici: ele sunt de vechime variabila si nici o
explicatie logica nu poate fi gasita pentru producerea acestora, cu exceptia unei agresiuni.
Leziuni psihice, rar izolate dar foarte suspectabile daca ele acompaniaza
leziunile somatice:
Apatie, dezinteres,tristete;
Frica fata de adulti, cu accese de panica;
Iritabilitate, cu agitatie si plans;
Retard al achizitiilor psihosomatice .
Aspectul social arata un comportament anormal al copilului maltratat: enurezis, tulburari
de comportament, de alimentatie, de somn In plus, este un copil: adesea nascut prematur,
adesea cu spitalizari repetate si indelungate, cu u statut social propriu: un copil din afara
casatoriei prezente, etc.Parintii insisi au o serie de caracteristici care explica tulburarile de
comportament, pe fondul imaturitatii. Prezinta adesea:
etilism (unul sau ambii);
alienare mintala/dezvoltare mintala limitata;
dezechilibre psihice cu trecere la acte agresive;
un fond pervers sexual sau comportamental ;
psihoze sau alte boli neuro-psihice involutive.
La aceste situatii adaugam pauperizarea, insecuritatea profesionala, familia numeroasa,
conditiile improprii de locuit.Trebuie subliniat ca exemple de copii maltratati se pot intalni
si in clasele sociale inalte, chiar daca maltratarea este, in astfel de situatii, mai dificil de
evidentiat.
Aspectul juridic se refera atat la interventia de urgenta in astfel de situatii pentru tratarea
leziunilor si complicatiilor produse de violenta cat si la terapia sociala a cazului.
Spitalizarea este un gest de salvgardare, ea reprezentand adesea punctul de plecare pentru
stabilirea diagnosticului.
d) Violenta familiala . Forme de manifestare:
Violenta fizica -corporala:
cu grad mare de periculozitate, soldate cu decesul victimei sau instalarea unei
invaliditati permanente sau care au pus in pericol iminent integritatea/functionalitate
organismului;
de gravitate medie: soldate cu modificarea infatisarii fizice a victimei (hematoame,
escoriatii, arsuri)
de gravitate minora
de atentionare (“alarma”)
sexuala:
viol/tentativa de viol;
abuzarea fizica sexuala a minorilor;
abuzarea fizica sexuala a membrilor familiei aflati in imposibilitate de aparare sau
discernamant.
Violenta psiho-afectiva
agresiune psihica acuta:
violente de limbaj, de tonalitate, expresii jignitoare, obscene;
crize de gelozie;
persecutia psihica in relatie cu menajul, educatia copiilor, venituri, activitatea
zilnica;
agresiunea psihica cronica: cupluri devitalizate si in conflict permanent;
maltratarea psihica legata de relatiile conjugale (conjugopatie, adulter).
Agresiunea asupra functiilor de relatie cu exteriorul
impiedicarea – sub amentintare – a exercitarii profesiei, accesului la scolarizare,
educatie, cultura, recreere;
impiedicarea la servicii de ajutor in caz de urgenta (servicii medicale, cheltuieli
pentru medicamente, recuperare etc.)
Factorii de risc si mecanismele generatoare ale violentei familiale
Conjugopatii genetice (aparute in momentul incheierii casatoriei)
circumstante ale casatoriei;
relatiile afective ;
intruziunea persoanelor din exterior in familie;
nivelul socio-economic si cultural-educational al familiei constituite;
varsta la casatorie ;
influente negative ale familiei de origine asupra cuplului (mentinerea stricta a
distributiei traditionale a rol-statusurilor: prejudecati, ierarhizare familiala)
locuinta proprie ;
discordante religioase si/sau de cultura, educatie.
Conjugopatii dobandite
alcoolism uni-bi-conjugal;
boli psihice/dezechilibre psiho-emotionale de cauza exogena;
disfunctii in relatiile conjugale (sexuale);
pauperizarea;
somajul/pierderea statutului economic si social;
gestiunea proasta a fondurilor familiei;
neconcordante intre asteptari/idealuri si realitate (lipsa de adaptabilitate la real);
exercitarea deficitara a rol-statusului in familie;
esecul educational/scolar al copiilor ;
boli organice aparute intre timp;
lipsa de comunicare intre membrii familiei (instrainare, gelozie, incordare, relatii
glaciale, nivel scazut de intelegere a starilor celorlalti membri ai familiei).
APRECIEREA STARII DE SANATATE A FAMILIEI.
Culegerea datelor:
Vizita la domiciliu:
intrarea in relatie:
tehnici de comunicare: ascultare, exprimare clara, concentrare, incredere, empatie,
capacitatea de a se adapta la situatie:
asigurarea confidentialitatii, respectarea demnitatii.
Descrierea familiei si a factorilor care pot influenta starea de sanatate a acesteia:
membri: numar, stuctura pe varste, starea de sanatate, probleme deosebite;
relatii intre membrii familiei: intre parinti (soti), parinti – copii, relatiile cu bunicii;
relatii sociale: cu prietenii, cu vecinii;
habitatul: locuinta (spatiu de locuit adecvat, dotari, intretinere igiena), spatiul din
jurul locuintei.
alimentatia: adecvata, obiceiuri alimentare:
activitatea profesionala: profesia membrilor familiei, conditiile la locul de munca;
odihna si timpul liber, posibilitati de recreere:
nivel economic: venit, satisfacerea nevoilor familiei;
nivel cultural si de educatie, preocupari cultural- educative, comportamentul fata
de sanatate;
apartenenta religioasa;
stabilirea scorului APGAR pentru familie
3.CONCEPTUL DE COMUNITATE
Definitia comunitatii
Prin comunitate intelegem ansamblul unei populatii de pe un teritoriu geografic determinat,
de care este legat prin interese si valori comune avand o forma de gestiune administrative
, iar membrii sai au interrelatii cu grupuri sociale si institutii.
Cunoasterea comunitatii: localizare (urbana, rurala), asezare geografica, structura
populatiei ( numar, densitate, varsta, grupuri minoritare etnice si religioase), nivel general
de educatie, particularitati de clima, flora si fauna, influenta mediului inconjurator,
diferente culturale si spirituale, probleme socio-economice (venit mediu, populatie cu
venituri sub nivelul minimal, rata somajului, domenii de angajare a populatiei).
Conceptul despre sanatate.
Nu exista o definitie unica, ci o pluraritate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele
acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un
caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial
si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta .
In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea
sanatatii, fiecare scoala adoptand unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai
frecvent.
Criteriile pentru definirea sanatatii:
-bunastarea functionala
-capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca
-conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)
Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S. : ,,starea de bine completa din punct
de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii’’ este cea mai
frecvent utilizata.
Caracteristicile acestei definitii sunt:este acceptata de toata lumea ca o ,, aspiratie’’ ;-
realizarea ei presupune responsabilitatea societatii;subliniaza caracterul pozitiv si
multiaxial al sanatatii.
Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale
apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica) .
Starea de sanatate este o zona in care actioneaza si se interconditioneaza o multitudine de
factori ai mediului fizic extern, factori sociali si economici.
Factorii care influenteaza starea de sanatate:
Factori biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populatiei.
Factori ambientali: factorii mediului fizic (apa, aer, sol, vegetatie, aliment) si social
(factori socio-culturali, educationali).
Factori comportamentali, atitudini, obiceiuri.
Serviciile de sanatate (preventive, curative, recuperatorii).
In modelul epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare (Georgia 1973) sunt prezentate
ponderile acestor factori in aparitia diferitelor boli dominante .Rezulta ca in multe situatii
stilul de viata are un rol dominant .In cadrul factorilor socio-economici se include si facorii
ocupationali: profesia, calificarea, locul de munca si activitatea la locul de munca, conditii
de munca.
Concepte care stabilesc diferenta intre sanatate si medicina comunitara si medicina
individuala
NIVELURI DE INTERVENTIE
I.P.S acopera trei niveluri de interventii si anume:
1. Ingrijiri de prevenire primara
2. Ingrijiri de prevenire secundara
3. Ingrijiri de prevenire tertiara
Se poate vorbi si de interventia de nivel 4, in cazul bolilor terminale (sustinerea
familiei.etc)
Ingrijiri de prevenire primara:1 Prin prevenirea primara intelegem: mentinerea si
promovarea sanatatii,precum si prevenirea imbolnavirilor.
Interventia asistentei urmareste: educatia sanitara (din toate punctele de vedere-
alimentatie, contraceptie, etc) prevenirea specifice (vaccinari, profilaxia unor boli)
Ingrijiri de prevenire secundara: 2 Prevenirea secundara urmareste: Interventii curative-
pentru tratamentul bolilor si prevenirea agravarii sau complicatiilor.
Rolul asistentei este sa descopere problemele la timp (prin vizite acasa, in comunitate-nu
asteptam sa ne caute oamenii, ii cautam noi, prin controale periodice, etc)
Ingrijiri de prevenire tertiara: 3 Prevenirea tertiara urmareste recuperarea.
Rolul asitentei este sa sustina persoana ingrijita pentru a se adapta la diferite dificultati
cauzate de probleme de sanatate -rol in recuperarea persoanei.
In cadrul acestor principii, componentele de baza ale ingrijirilor primare de sanatate sunt:
Educatia referitoare la problemele de sanatate, prevenirea si controlul lor.
Promovarea unei alimentatii corecte.
Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitatie de baza.
Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planning familial.
Imunizarea impotriva bolilor infectioase majore.
Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal.
Tratamentul adecvat al bolilor curente si vatamarilor.
Asigurarea cu medicamente esentiale.
Furnizarea acestor servicii de catre lucratorii din domeniul sanitar cu nivel de pregatire
diferit si integrarea practicienilor traditionali in serviciile de sanatate reprezinta o problema
de baza a ingrijirilor primare de sanatate.
Principiul fundamental al procesului de nursing comunitar este reprezentat de faptul
că beneficiarul (individul,familia, comunitatea) se află în centrul procesului, alocarea
resurselor materiale şi umane în condiţii de eficienţă duce la rezultatele aşteptate în cadrul
procesului de planificare.
Eficienţa managementului de caz este analizată în raport cu:
Alocarea resurselor umane şi materiale în funcţie de cerinţele fiecărui beneficiar
Gradul de coordonare al serviciilor comunitare integrate (medico - sociale şi îngrijiri la
domiciliu) astfel încât să fie acoperite toate nevoile identificate ale
pacientului/beneficiarului
Creşterea eficienţei raportului cost scăzut pentru serviciu comunitar rezultate
preconizate pentru beneficiar.
Managementul de caz la nivel comunitar ca metodă de lucru este definit ca o evaluare a
nevoilor individului, a familiei, comunităţii, a mediului social în care trăieşte şi îşi
desfăşoară activitatea, în paralel cu reţeaua de servicii medico-sociale disponibile la nivelul
comunităţii (medic de familie, asistent medical comunitar, asistent social, îngrijitor la
domiciliu,mediator rom), în urma căreia se construieşte o strategie individuală de
intervenţie axată pe nevoile prioritare ale beneficiarului şi a resurselor disponibile. Acest
concept de lucru în echipa de intervenţie comunitară se caracterizează prin faptul că
furnizorul de servicii specifice nu se mai focalizează pe selectarea beneficiarilor eligibili
pentru un serviciu sau intervenţie, ci se focalizează pe identificarea problemelor complexe
şi multiple ale persoanei beneficiare (sănătos sau bolnav) şi a resurselor (servicii şi resurse
materiale) din reţeaua comunitară care vor fi capabile să rezolve eficient aceste probleme.
În practica nursingului comunitar, managementul de caz presupune acordarea şi
coordonarea intervenţiilor necesare beneficiarului de către managerul de caz sau
responsabilul de caz, care în acest context poate fi medicul de familie, asistentul medical
comunitar, asistentul social sau mediatorul sanitar rom, în funcţie de problemă, nevoia
identificată şi în raport de competenţele profesionale solicitate.
1.Aprecierea nevoilor comunitatii.
a) Culegerea datelor:
starea de sanatate si caracteristicile ei in Romania, anchete epidemiologice,
screening-ul si studii de prevalenta;
factorii care influenteaza starea de sanatate a comunitatii: factori naturali (fizici,
chimici, biologici), factori artificiali (economici, nevoi fudamentale, someri, factori
culturali, profesionali, civilizatie, etc.)
b) Analiza datelor: selectarea datelor semnificative, identificarea problemelor, formularea
diagnosticului starii de sanatate a colectivitatii, diferenta dintre ingrijirile individuale si
cele colective, identificarea grupurilor vulnerabile, defavorizate, accesibilitatea la servicii
de sanatate, costurile serviciilor.
2. Planificarea.
Stabilirea scopului.
Stabilirea obiectivelor pe termen lung, mediu si scurt – respectarea principiilor privind
enuntarea obiectivelor.
Stabilirea prioritatilor.
Stabilirea interventiilor in concordanta cu obiectivele proprii si planurile nationale.
Intocmirea planului de ingrijiri de sanatate: stabilirea responsabilitatilor, termenelor.
3. Aplicarea planului.
Efectuarea interventiilor cu implicarea membrilor comunitatii.
Implicarea membrilor echipei multifactoriale: echipa de ingrijire, reprezentanti ai
autoritatilor locale si organizatiilor neguvernamentale, reprezentanti ai unitatilor sanitare
si responsabili de programe nationale.
4. Evaluarea rezultatelor:evaluarea initiala, evaluarea de etapa (intermediara), evaluarea
finala.
Reformularea unor obiective, initierea de noi actiuni in functie de rezultatele asteptate.
Reformularea unor obiective, initierea de noi actiuni in functie de rezultatele asteptate.
Rolul asistentului medical in educarea familiei, pentru mentinerea sanatatii si identificarea
problemelor de sanatate. (Sintetizarea si aplicarea cunostintelor si a deprinderilor dobandite
la modulele de educatie pentru sanatate,mediu si sanatate, psihologie, sociologie,
pedagogie, puericultura si pediatrie, obstetrica, gerontologie si geriatrie).
ALIMENTATIA
Alimentatia prescolarului este in general foarte asemanatoare cu cea a adultului, doar ca
trebuie sa fie preparata mai dietetic, fara exces de sare si sa contina toate elementele
nutritive necesare unui copil plin de energie, aflat in plina dezvoltare.Alimentatia este
foarte importanta pentru sanatatea prescolarului - o alimentatie adecvata previne
problemele de sanatate cum ar fi obezitatea, diabetul si decalcifierile. O alta cerinta ar fi ca
prescolarul sa consume alimente sanatoase - carne slaba, fructe de mare, oua, legume,
cereale integrale, produse lactate zilnic si fructe proaspete
Principalele elemente de interes in privinta alimentatiei scolarului sunt
mentinerea varietatii alimentelor, pastrarea unei greutati sanatoase, echilibrand aportul cu
consumul energetic, eliminarea pe cat posibil a grasimilor si a colesterolului din dieta si
asigurarea consumului de fructe, legume si cereale integrale. Respectarea acestor indicatii
asigura o viata adulta sanatoasa.
Alimentatia adolescentului trebuie sa fie adaptata necesitatilor cresterii si
dezvoltarii organismuluisau. In acelasi timp tanarul devine tot mai independent si ia mai
multe decizii privind alimentatia; din acest motiv, parintii trebuie sa cultive
adolescentilor obiceiuri alimentare sanatoase . Factorii care contribuie la formarea
unor proaste obiceiuri alimentare sunt mancarurile fast-food la un pret scazut si sarace in
elemente nutritive, accesul limitat la alimentele sanatoase atunci cand adolescentul se afla
departe de mediul familial, impresia ca alimentele fara grasimi si neprocesate nu sunt
gustoase, lipsa informatiei privind alimentatia sanatoasa, exemplul prost dat in familie,
impactul media asupra adolescentilor - incidenta crescuta de tulburari alimentare la
tinerele care isi doresc un corp "perfect".
Cele mai intalnite probleme de nutritie la adolescenti sunt deficitul de calciu si fier,
obezitatea si subnutritia.
Factorii de risc intalniti in aparitia deficientelor nutritionale sunt tulburarile
alimentare, afectiunile cronice, consumul de alcool sau droguri, sarcina la adolescente, o
dieta vegetariana stricta, precum si statutul socio-economic redus. Deficientele
nutritionale din perioada adolescentei au drept consecinte in viata adulta aparitia mai
multor boli si afectiuni: obezitate, diabet, bolicardiovasculare, etc.
POPULATIA VARSTNICA
Obiective educationale:
intelegerea importantei medico-sociale a populatiei varstnice;
descrierea unor fenomene demografice legate de imbatranirea populatiei;
descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei varstnice;
descrierea impactului efectului de imbatranire a populatiei.
Atentia deosebita acordata populatiei varstnice este motivata nu numai de ritmul de
crestere numerica, ci si de faptul ca populatia varstnica:
este o populatie mare consumatoare de prestatii medicale;
este mai vulnerabila la diversele stresuri din mediul fizic si social.
La acestea se mai adauga modificarile inregistrate in structura familiei, in sensul ca
in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de varstnici, in special daca sunt si
bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru varstnici.
In literatura de specialitate nu exista inca un consens in ceea ce priveste limita de varsta de
la care se socoteste o persoana ca fiind varstanica. Se folosesc 2 criterii: biologic si
cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat desi stabileste arbitrar o limita.
Astazi ONU recomanda varsta de 65 ani drept limita de la care se considera o
persoana ca fiind varstnica.
Metode de masurare a imbatranirii populatiei
Determinarea ponderii populatiei varstnice din totalul populatiei.
Varsta medie a populatiei.
Raportul dintre numarul varstnicilor si numarul copiilor.
Indicile de dependenta care reprezinta raportul dintre numarul persoanelor inactive
si numarul persoanelor de varsta activa.
Starea de sanatate a populatiei varstnice
In ultimele decenii, in aprecierea starii de sanatate a varstnicilor se insista tot mai
mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea starii de sanatate, capacitatea
intervievatului de a si evalua starea functionala si determinarea raportului dependenta/
independenta a persoanei varstnice in legatura cu activitatea vietii zilnice.
Studiile intreprinse au aratat existenta fenomenului de supramorbiditate la varstnici,
si anume existenta in medie, a 2-3 afectiuni cronice pe persoana varstnica, dupa unele
studii; dupa altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afectiuni pe
persoana in varsta de 75 ani si peste.
Principalele cauza de imbolnavire a varstnicilor in tarile dezvoltate sunt:
caderi si fracturi consecutive;
osteoporoza;
tulburari de vedere;
tulburari de auz;
dementa senila;
probleme de incontinenta.
Mortalitatea persoanelor varstnice
In primul rand, probabilitatea de deces creste pe masura ce se inainteaza in varsta, deci ea
este mai mare la varstnici.
In al doilea rand, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difera de la o grupa
de varsta la alta. La populatia varstnica principalele cauze de deces difera de cele intanite
la alte grupe de varsta, precum si de cele care definesc modelul mortalitatii populatiei
generale.
CONSECINTELE IMBATRANIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA
PUBLICA
1. Consecinte demografice:
cresterea numarului persoanelor varstnice;
cresterea numarului familiilor fara copii si a celor alcatuite din persoane varstnice.
2. Consecinte medicale:
polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi persoana);
cresterea foarte mare a consumului medical.
3. Consecintele sociale decurg din:
pierderea autonomiei persoanelor varstnice;
aparitia incapacitatii funcionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale
adecvate.
PROBLEMATICA PERSOANELOR VARSTNICE
Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor varstnice
Varstnicii, ca parte integrata a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate
corespunzatoare. Dar serviciile pentru varstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea
ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile
medicale pentru varstnici sunt foarte costisitoare iar resusele lor financiare sunt reduse. Se
insista pe pastrarea cat mai indelungata a varstnicilor in familia proprie.
In concluzie varstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa
ramana cat mai mult in familiile proprii.
Strategii
Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.
Realizarea unor programe de screening pentru identificarea varstnicilor care pot sa
ramana acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale.
Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in
ingrijire un varstnic cu probleme sociale.
Organizarea de centre de ingrijire de zi.
Organizarea de centre de ingrijire de noapte.
Organizarea de institutii de ingijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala
si sociala persoanelor varstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de
vest, 20% din varstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingijiti in familie sau
la propriul lor domiciliu.
Organizarea de unitati de ingrijire terminala.
Organizarea de servicii de stomatologie specifice varstnicilor.
Echitatea in sanatate
Echitatea si accesul universal la ingrijiri sunt principii unanim recunoscute pentru
fundamentarea unor sisteme de sanatate performante.
Echitatea este un concept bazat pe justitia distributiva, care, aplicat domeniului sanitar
inseamna reducerea sanselor de a fi sanatos in cazul grupelor sociale mai putin privilegiate.
Ce poate face sistemul sanitar pentru ameliorarea nivelului precar al starii de sanatate, prin
combaterea saraciei?
sa cultive in mediile politice ideea ca sanatatea este o investitie productiva,
sa pledeze pentru cresterea responsabilitatii autoritatilor publice referitoare la
asigurarea conditiilor prin care se poate promova un acces echitabilla serviciile de sanatate,
sa se asocieze strategiilor nationale si sectoriale de combatere a saraciei (invatamant,
drumuri, dezvoltare rurala),
sa militeze pentru includerea sanatatii in politicile sectoriale de dezvoltare,
sa cultive la nivelul ingrijirilor primare de sanatate, practica supravegherii medico-
sociale active a persoanelor din grupele la risc inalt,
sa infiinteze servicii preventive si medico-sociale in comunitatile/zonele cu o
numeroasa populatie defavorizata,
sa dezvoIte acele servicii care raspund efectiv bolilor dominante din mediile
defavorizate (sanatatea maternoinfantila, prevenirea bolilor infeetioase si cu transmitere
sexuala) si sa cultive eomportamentele favorabile sanatatii,
sa pledeze pentru buna functionare a sistemului asigurarilor de sanatate si a celor de
asistenta sociala.
MARGINALIZAREA S1 STIGMATIZAREA
SARACIA determina cresterea riscului de stigmatizare si marginalizare economica sociala
si politica a categoriilor sociale afectate.
Marginalizarea se regaseste in accesul limitat la anumite drepturi si servicii sociale In
comparatie cu restul populatiei, in discriminarea acestora in functie de diferite criterii de
sex, varsta, situatie materiala, numar de copii, apartenenta la o anumita etnie sau
comunitate religioasa.
Limitarile discriminatorii se concretizeaza in acces limitat la piata fortei de munca,
concedieri nejustificate, lipsa accesului la servicii medicale gratuite, cauzate de faptul ca
beneficiarii nu sunt cuprinsi in sistemul de asigurari medicale, accesul limitat la cultura si
educatie. Copiii proveniti din familii sarace sunt mai expusi riscului de abandon scolar, de
excludere din colectivitatile de la scoala sau din vecinatate. Nivelul redus de pregatire
scolara este intotdeauna asociat cu o pozitie dezavantajoasa pe piata muncii.
Saracia nu este insa unica cauza a marginalizarii. Studiile asupra marginalizarii fac referiri
la urmatoarele categorii sociale:
somerii, angajatii in servicii necalificate;
persoanele cu venituri mici, fara proprietati, teritorii;
persoanele cu handicap mintal si fizic sau cu alte dizabilitati;
analfabetii, persoanele lipsite de calificare profesionala
toxicomanii;
delicventii;
copiii abuzati sau care traiesc in conditii improprii;
copiii utilizati ca forta de munca;
parintii singuri;
tinerii, in special absolventii fara experienta;
strainii, refugiatii, imigrantii;
minoritatile etnice, lingvistice, religioase sau rasiale aflate in conditii de dificultate;
beneficiarii de asistenta sociala, cei care au nevoie de asistenta sociala, dar nu o
primesc;
rezidentii cartierelor rau famate;
deviantii.
Persoanele care sufera de pe urma marginalizarii sau stigmatiziirii sociale sunt si mai
vulnerabile in viata sociala si au un risc mai mare de incalcare a drepturilor fundamentale.
Suferinta psihologica, indusa de fragilitatea psihosociala a persoanelor aflate in situatii
precare, accentuata de excluderea sociala si de stigmatizare nu trebuie ignorata, pentru ca
reprezinta un obstacol major in accesulla ingrijiri, in reinsertia sociala, in sprijinul pe care
l-ar putea obtine persoanele afectate. Din pacate, exista o lipsa de formare de specialisti
pentru sustinerea acestei categorii de populatie.
Suferinta psihosociala a persoanelor defavorizate se regaseste in sentimentul de
vulnerabilitate aparut datorita dificultatilor vieticotidiene, stressului la locul de munca,
oboselii permanente, fragilititii sociale, in sentimentul de insecuritate datorat precaritatii,
marginalizarii, exc1uderii sociale, anxietatii legate de ziua de maine, in stima de sine
scazuta si sentimentul de devalorizare aparuta datorita depresiei, modului in care individul
este privit in societate. Manifestarile suferintei psihosociale se reflecta in comportamentde
izolare, esecuri repetate, comportament la rise, conduite adictive, violenta indreptata
impotriva sa si a celor din jur.
Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt confruntati
cu problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop imbunatatirea
calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si inlaturarea suferintei.
Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative.
Principii de baza ale ingrijirii paliative
Asigura terapia durerii si a altor simptome;
Afirma valoarea vietii si considera moartea ca un proces natural;
Amelioreaza calitatea vietii si poate influenta pozitiv evolutia bolii;
Nu intentioneaza nici sa grabeasca,nici sa amane moartea;
Integreaza aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului;
Ofera un sistem de sprijin,dand pacientului posibilitatea sa traiasca pe cat posibil
activ,pana la sfarsitul vietii;
Ofera sprijin familiei in timpul bolii pacientului si in perioada de doliu;
Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe ale
pacientului si familiei;
Beneficiari
Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort,limiteaza
activitatea zilnica si au un prognostic rezervat.
Populatia de pacienti vizata include:
Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de
sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene.
Copii sau adulti cu boala terminala
Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe,leucemii
acute,accidente vasculare)unde vindecarea este un scop realist,dar boala insasi sau
tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa.
Copii sau adulti cu boli cronice progresive(cancer,boala vasculara periferica,insuficiente
renale sau hepatice,boli cardiace sau pulmonare avansate,boli degenerative neurologice).
Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata rezultate in urma unor accidente
sau traumatisme severe.
Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:
1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa.Ea este acordata de
personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative -medici de
familie,spital,as.medicale,care au in afara pregatirii de baza,un curs introductiv de 40 ore
in ingrijire paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri paliative
Unitati specializate de ingrijire paliativa(Hospice).
Sectii cu paturi de ingrijiri paliative,
Ingrijire paliativa la domiciliu,
Centre de zi ,
Ambulatorii de ingrijire paliativa,
Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului ,
Unitati specializate tip HOSPICE ,
Unitati care imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul familial,apropiat
de cel casnic,si ofera asistenta complexa a pacientilor eligibili.
Echipa interdisciplinara
Ingrijirea paliativa este o munca de echipa. Componenta minima:
Medic
As.medicali
Asistent social
Preot/Pastor
In conformitate cu standardele nationale de ingrijiri paliative.
Alti membri recomandati:
Psiholog
Kinetoterapeut
Terapeut prin joc
Logoped
Dietetician
Modulul 56: ÎNGRIJIRI LA DOMICILIU
Cunoştinţe Atitudini
despre: faţă de:
Comunicarea efectivă
Acordarea efectivă a şi afecţiune
îngrijirilor necesare
În mod firesc, orice persoană bolnavă are nevoie de îngrijirea adecvată, dar în
acelaşi timp ea are nevoie de blandete, omenie, siguranţă, sustinere morală pentru a-
şi păstra optimismul şi încrederea în propria sa vindecare.
DREPTURILE BENEFICIARULUI
-Contractul de ingrijire la domiciliu in care sunt precizate drepturile si obligatiile partilor;
-Norme de etica si deontologie in ingrijirea la domiciliu.
IMPORTANT PENTRU ASIGURATI!
Serviciile de ingrijiri la domiciliu se acorda de catre furnizori autorizati si acreditati si
de catre medici de familie.
Pentru a beneficia de ingrijiri la domiciliu aveti nevoie de recomandare de la medicul
de specialitate, tinând seama de starea de sanatate a asiguratului si de gradul de dependenta
al acestuia.
Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ingrijiri medicale la
domiciliu se stabileste de catre medicul care a facut recomandarea, cu obligativitatea
precizarii ritmicitatii sau periodicitatii serviciilor, dar nu mai mult de 90 de zile de
îngrijiri/în ultimele 11 luni in una sau mai multe etape (seturi de ingrijiri).