Doina Usaci

Psihopatologie.
Perspective clinice
si educaţionale.

2012
 CUPRINS

Introducere ……………….................................................................... 1
Structura cursului ................................................................................. 2
Normal – anormal; Sănătate – boală mintală ……………………….. 5
Semiologie ........................................................................................... 12
Modele teoretico – explicative în psihopatologie ................................ 55
Clasificarea în psihiatrie ...................................................................... 79
Tulburările anxioase ............................................................................ 83
Stresul si tulburarile de stres ................................................................ 87
Tulburarea anxioasă generalizată si tulburarea de panică ................... 97
Tulburarea anxioasă fobică .................................................................. 108
Tulburarea anxioasă obsesiv compulsivă ............................................ 117
Tulburari somatoforme si disociative ................................................... 126
Tulburări afective (dispoziţionale) ..................................................... 138
Schizofrenia ......................................................................................... 166
Tulburarea delirantă .............................................................................. 186
Tulburările de personalitate .................................................................. 192
Teme portofoliu .................................................................................. 220
Introducere
Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, îşi propune introducerea studenţilor
înscrişi la programul de studii de licenţă Psihologie în problematica complexă a tulburărilor
mintale, pentru a facilita înţelegerea acestora şi dezvoltarea competenţelor de investigare /
evaluare si intervenţie asupra pacientului cu tulburări psihice. Construcţia acestui curs s-a
dorit a fi o îmbinare între rigoarea şi pragmatismul abordării psihiatrice, strict necesară
pentru managementul prompt şi eficient al pacientului cu tulburări psihice, pe de o parte şi
„speculativismul” gândirii psihologice, orientată spre analiză, interpretare, spre descifrarea
întemeierilor unei tulburări şi spre pătrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcată
tentă filosofică), ca şi asupra modului particular în care pacientul trăieşte boala.
Este un fapt de necontestat că medicul şi psihologul au formaţii diferite şi maniere
diferite de interpretare a faptelor şi de intervenţie, dar considerăm că acest lucru este benefic
în psihiatrie şi nu constituie nicidecum un obstacol. Obstacolele posibile ar putea proveni
dintr-o insuficientă înţelegere de către psiholog a tulburărilor psihice şi dintr-o eventuală
tendinţă de abordare superficială şi de suprafaţă a acestora.
În ciuda statutului controversat, insuficient precizat şi uneori chiar contestat, al
psihologului în clinica psihiatrică, considerăm că acesta trebuie să aibă un rol fără echivoc în
echipa terapeutică, fără interferenţe sau suprapuneri cu rolul altor specialişti, şi respectând
premisa de bază că rolul fundamental în managementul pacientului şi în diagnostic revine
medicului.
Diagnosticul nozografic este dreptul exclusiv al medicului, fără ca acest fapt să excludă
contribuţia psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la obţinerea unor date
complementare pentru cunoaşterea clinică şi la precizarea diagnosticului.
Diagnosticul nozografic (exclusiv medical) are în vedere analiza simptomelor şi a
grupării lor, fapt ce permite încadrarea unei tulburări într-o categorie nozografică. Prin
natura sa, diagnosticul nozografic ignoră particularităţile individuale, reţinându-le pe cele
generale, în baza cărora se realizează clasificarea.
Adesea însă, în situaţii complexe, precizarea diagnosticului implică o aprofundare a
simptomelor, evaluarea severităţii abaterilor în raport cu personalitatea premorbidă,
stabilirea diferenţelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice şi a analizei
rezultatelor la teste, ceea ce face obiectul investigaţiei psihodiagnostice. Deci,
psihodiagnosticul are o semnificaţie complementară în raport cu diagnosticul nozografic.
Prin urmare, rolul şi contribuţia psihologului în echipa terapeutică şi în practica
psihiatrică ar consta în:
ƒ Participarea la activitatea de evaluare a condiţiei psihiatrice a pacientului;
ƒ Participarea la supoziţia diagnostică şi la precizarea diagnosticului, prin evaluarea
psihologică cu mijloace specifice;
ƒ Participarea la elaborarea proiectului de intervenţie terapeutică şi la realizarea lui.
Pentru a contribui la orientarea, dar şi la realizarea proiectului de intervenţie
terapeutică, psihologul are sarcina de:
ƒ a evalua starea prezentă, ca şi abaterea faţă de personalitatea premorbidă,
ƒ a evalua şi a valorifica resursele pacientului.
ƒ A selecta metodele şi mijloacele cele mai eficiente şi compatibile cu particularităţile
personalităţii pacientului.
În concluzie, pentru ca această complementaritate de roluri să se dovedescă eficientă,
psihologul şi medicul trebuie să împărtăşească aceeaşi paradigmă, să vorbească aceeaşi
„limbă”, să recunoască şi să înţeleagă problemele pacientului.
Acestea au fost obiectivele acestei lucrări, ca şi raţiunile pentru care am insistat atât
asupra semiologiei şi a criteriilor diagnostice (instrumente specifice medicului), dar, în egală
măsură, asupra modelelor teoretico-explicative, din perspectiva diverselor şcoli şi curente

1
psihologice (cadre de referinţă în înţelegerea mecanismelor unei tulburări), cât şi asupra
posibilelor abordări terapeutice, atât în criză cât şi în perioadele intercritice sau postcritice, şi
chiar a abordărilor profilactice a unor tulburări.

Obiectivele cursului
1. Cunoaşterea principalilor indicatori ai stării de sănătate şi boala mintală
2. Dezvoltarea capacităţii de a identifica principalele modificări patologice ale
proceselor psihice
3. Dezvoltarea abilităţii de a observa modificările patologice în cursul
examinării stării prezente a pacientului
4. Dezvoltarea capacităţii de a recunoaşte tabloul clinic al unei tulburări
5. Exersarea in abordarea psihologica a bolnavului psihic
Competenţe dobândite
1. Competenţe de utilizare a conceptelor fundamentale şi a teoriilor
consacrate din domeniul psihopatologiei
2. Competenţe de explicare şi interpretare a stărilor, fenomenelor, proceselor,
mecanismelor psihice in contextual dinamic al diverselor categorii
nozografice
3. Competenţe de evaluare psihologică şi de abordare diferenţiată a
pacienţilor in funcţie de tulburarea psihică si de personalitatea premorbidă
4. Competenţe de comunicare cu profesioniştii si cu clienţii prin utilizarea
limbajului psihopatologic de bază
Cerinţe preliminare
Pentru realizarea acestor competenţe studentul trebuie să aibă cunoştinţe şi
capacităţi de nivel cel puţin satisfăcător în domeniile: Fundamentele
Psihologiei, Psihologia personaliăţii..

Resurse
Pentru parcurgerea unităţilor de învăţare este necesară coroborarea informaţiilor
teoretice cu informaţiile culese prin interviu clinic si abordare directă a persoanelor
cu tulburări psihice.
Modalităţi de lucru:
Pentru dezvoltarea competenţele proiectate este necesară o abordare activă a
suportului de curs, conceput în această manieră, cu implicare conştientă, activă şi
responsabilă a fiecărui student în asimilarea informaţiei, tranformarea acesteia în
cunoştinţe funcţionale, dezvoltarea unor capacităţi reale de investigare / evaluare /
intervenţie a pacientului psihiatric si dezvoltarea unor atitudini pozitive si
suportive, corespunzătoare acţiunii eficiente în rolul profesional pe care programul
de licenţa îl pregăteşte. Aplicaţiile sunt menite a determina cursantul ID să
reflecteze asupra problematicii puse în discuţie.
Sunt prevăzute şi continuări ale aplicaţiilor individuale la tutoriale.
Bibliografia este unitară pentru întregul curs.

STRUCTURA CURSULUI

Unitatea de învăţare 1. NORMAL / ANORMAL. SĂNĂTATE / BOALĂ

MINTALĂ
1. Clarificări conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sănătăţii mintale

2
Unitatea de învăţare 2. SEMIOLOGIE
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gândirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voinţei
7. Semiologia conştiinţei
8. Semiologia motricităţii si a comportamentului expresiv
Unitatea de învăţare 3. MODELE PSIHOPATOLOGICE
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
Unitatea de învăţare 4. CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
Unitatea de învăţare 5. TULBURARILE ANXIOASE
1. Clasificarea tulburărilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
Unitatea de învăţare 6. STRESUL SI TULBURĂRILE DE STRES
1. Conceptul de stres
2. Modalităţi de reacţie la stres
3. Tulburarea acută de stres
4. Tulburarea de stres postraumatic
Unitatea de învăţare 7. TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ SI
TULBURAREA DE PANICĂ
1 Tulburarea anxioasă generalizată – tablou clinic
2 Etiologia tulburării anxioase generalizate
3 Abordare terapeutică
4 Tulburarea de panică – tablou clinic
Unitatea de învăţare 8. TULBURAREA ANXIOASĂ FOBICĂ
1. Tablou clinic
2. Forme clinice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutică
Unitatea de învăţare 9. TULBURAREA ANXIOASĂ OBSESIV-
COMPULSIVĂ
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulburării obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutică
Unitatea de învăţare 10. TULBURĂRI SOMATOFORME SI DISOCIATIVE
1. Tulburări somatoforme – forme clinice
2. Tulburări disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutică

3
Unitatea de învăţare 11. TULBURĂRI AFECTIVE (DISPOZIŢIONALE)
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, în funcţie de severitate (depresia uşoară, depresia
moderată, depresia severă)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimică
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimică
Unitatea de învăţare 12. SCHIZOFRENIA
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive şi simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutică a schizofreniei
7. Mijloace de intervenţie in vederea readaptării şi reinserţiei sociale a
pacientului schizofrenic
Unitatea de învăţare 13. TULBURAREA DELIRANTA
1. Trăsături clinice ale tulburărilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
Unitatea de învăţare 14. TULBURĂRI DE PERSONALITATE
1. Conceptul de personalitate anormală
2. Specificul diagnosticării tulburărilor de personalitate
3. Tipuri de tulburări de personalitate
4. Etiologia tulburărilor de personalitate

Durata medie de studiu individual

• 125 ore pentru întreaga disciplină (pentru 5 credite x 25 ore = 125 ore
ore)
• Total ore disciplina: 2 curs + 1 seminar = 42 ore, din care:
o 14 ore sunt alocate studiului suportului de curs
o 28 ore sunt alocate pentru rezolvarea temelor de (auto)
evaluare şi elaborarea portofoliului final
• Restul de 83 de ore se folosesc pentru aprofundarea cunoaşterii, în funcţie
de ritmul propriu de învăţare

Evaluarea
Se realizează pe baza portofoliului şi a examenului final
• portofoliul final conţine probele de evaluare de la finalul cursului - 30%
• examenul final - 70 % - cuprinde două probe
o un test de cunoştinţe (grilă)
o un subiect aplicativ (studiu de caz)
Discipline deservite
Studiul acestei discipline se constituie ca fundament pentru cursutile de
Introducere in psihoterapie si Psihoterapie cognitivă.

4
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 1.
NORMAL / ANORMAL.
SĂNĂTATE / BOALĂ MINTALĂ

Obiectivele cursului
La finalul cursului studentul va fi capabil:
o Să definească conceptele normalitate – anormalitate; sănătate – boală
mintală
o Să analizeze critic miturile privind anormalitatea
o Analiza critică a criteriilor de definire a anormalităţii
o Să identifice criteriile sănătăţii mintale

CUPRINS
1. Clarificări conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sănătăţii mintale

Durata medie de studiu individual:

• 2 ore pentru rezolvarea aplicaţiilor
• 2 ore de documentare suplimentară
4 ore
Oamenii sunt destul de puţin preocupaţi să definească normalitatea, poate
şi datorită caracterului său tautologic. Ea pare a se defini prin sine însăşi, pare a fi
implicită şi cosubstanţială fiinţei noastre.
Ce înseamnă a fi normal? Înseamnă a fi “ca noi”, cei mulţi. Anormalitatea
constituie excepţia. Ea este cea care frapează, este stridentă, uneori ne înspăimântă,
alteori ne amuză, uneori ne uimeşte, alteori ne dezgustă. Orice contrariază
reprezentările noastre asupra normalităţii este imediat etichetat ca “anormal”.
Cineva şi-a propus şi chiar a început să construiască o rachetă în miniatură, care să
zboare cel puţin 100 km., cu trei oameni la bord. “Nu-i normal” – vom gândi -
pentru asta trebuie să lucrezi la NASA”. Şi totuşi este posibil, iar toţi cei angajaţi
în acest proiect se plasează la limita superioară a normalităţii şi inteligenţei.
Altcineva visează să construiască o societate în care toţi oamenii să fie egali, să
muncească în mod egal şi să primească în mod egal. “Nu-i normal – vom exclama
– oamenii sunt diferiţi de la natură, au capacităţi şi resurse diferite”. Şi totuşi,
atâţia oameni “normali” au împărtăşit această idee anormală, încât am trăit cu toţii
zeci de ani sub un regim comunist. De câte ori nu auzim pe stradă replici de tipul
“băiatul acesta nu-i normal, poartă cercei şi are părul verde” sau “fata asta nu-i
normală, i-a intrat în cap să se facă cosmonaut”. Şi câte astfel de fenomene
“anormale” nu s-au produs de-a lungul timpului. În reprezentările oamenilor
normalitatea echivalează adesea cu conformismul. Tot ce se abate de la norme,
reguli, clişee de evaluare, cutume este “anormal”.
În psihopatologie însă, normalitatea reprezintă un sistem de referinţă în
funcţie de care se diagnostichează o tulburare şi se stabileşte severitatea sa, motiv
pentru care, în acest domeniu nu este posibil să operăm cu un concept cu o

5
asemenea nedeterminare semantică. Cu toate acestea există foarte puţine definiţii
ale normalităţii. Criteriile după care sunt diferenţiate normalitatea şi anormalitatea
sunt relative. Cele două stări se întrepătrund în grade diferite, fără a exista o strictă
delimitare. Psihicul uman presupune uneori desfăşurări anormale (vise terefiante,
halucinaţii, iluzii) fără ca personalitatea să poată fi considerată ca anormală, dar şi
momente de luciditate pe fondul unei tulburări psihice, care nu justifică totuşi o
predicţie optimistă.
Normalitatea este abordată, în general, din perspectiva normelor
(Lăzărescu, 1997)
1. Norma statistică (este criteriul de analiză cel mai frecvent utilizat) :
Cu cât un fenomen este mai frecvent, cu atât este considerat mai normal; iar cu
cât este mai rar, cu cât se îndepărtează mai mult de norma statistică, cu atât este
considerat ca fiind anormal. Funcţionează drept norme anumite modalităţi
atitudinale, reactive, expresive, comportamentale, care sunt mai frecvente într-un
context socio-cultural şi servesc drept cadre de referinţă pentru comportamentul
deviant. Gorgos afirmă însă că “Normalul ca normă statistică nu pare semnificativ
decât parţial în cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea
plan faţă de cele calitative”1. Din această perspectivă anormalitatea este
considerată ca îndepărtare de la normă şi se poate manifesta:
¾ în sens pozitiv - genii, supradotaţi, paranormali
¾ in sens negativ prin deficit funcţional şi de performanţă, destructurare,
dizarmonie, dezorganizare
2. Norma ideală (valorică) se referă la idealul de normalitate, atât din
punct de vedere individual, cât şi comunitar şi reprezintă tipurile ideale pe care le
promovează anumite culturi (ex: figuri de eroi, legende, modele educative etc.).
3. Norma funcţională reflectă măsura în care o persoană îşi exercită rolul
în sistemul supraordonat (cât de adaptat şi eficient este în familie, la serviciu, ca
cetăţean, etc.), gradul de ajustare a comportamentului la diverse solicitări şi situaţii
de viaţă.
Conceptul de anormalitate are o sferă semantică foarte mare, ceea ce face
dificilă o definiţie exthaustivă şi unanim acceptată a sa. A defini anormalitatea
presupune a explica nu doar ce este anormal, ci mai ales ce nu este anormal.
Există numeroase mituri şi credinţe empirice în legătură cu anormalitatea.
Kendall şi Hammen (1998, pg. 5) citează câteva dintre cele mai frecvente:
1. persoană care a dezvoltat odată o tulburare psihică, nu va mai fi
niciodată normală
2. Bolnavii psihici prezintă o deteriorare cognitivă severă şi ireversibilă
etc.
3. Persoanele cu tulburări psihice sunt imprevizibile şi periculoase.
În realitate, multe dintre aceste credinţe sunt infirmate parţial sau total de
practica psihiatrică.
1. Adesea tulburările psihice sunt temporare, întinzându-se pe durata a
câteva săptămâni sau chiar zile şi sunt urmate de perioade de
normalitate. Se întâmplă uneori chiar ca o persoană să trăiască un
singur episod de boală în întreaga viaţă. În cele mai multe cazuri
remisiunea este totală, iar persoana revine la nivelul anterior de
funcţionare psihică.
2. Sunt binecunoscute cazuri de oameni cu o inteligenţă sclipitoare care au
traversat în viaţă episoade de tulburări psihice (Churchil, Lincoln, Van
Gogh, Eminescu etc.). Este adevărat că anumite tulburări psihice severe
(în general psihotice) se pot întinde pe o perioadă mai lungă, pot induce

6
 modificări psihice mai dramatice sau sunt reziduale, în sensul că
anumite simptome persistă, uneori cu o intensitate atenuată, dar, cu
medicamentaţie adecvată, cu suport din partea familie şi o asistenţă
psihologică eficientă, persoanele în cauză pot fi reintegrate social şi
familial, pot duce o viată activă şi productivă şi pot avea o conduită
adaptativă.
3. În ceea ce priveşte gradul de periculozitate acesta nu este mai ridicat
decât în populaţia generală. Este adevărat că în anumite tulburări
psihice pot apare descărcări intense de furie (ex. raptusul depresiv,
furorul maniacal etc.), în cursul cărora bolnavul poate deveni auto sau
heteroagresiv. De asemenea, anumite simptome pot induce un risc de
agresivitate mai mare, cum ar fi, de ex., halucinaţiile auditive (care pot
fi uneori imperative, dând anumite comenzi bolnavului), unele
halucinaţii vizuale cu caracter înspăimântător, terefiant sau diferite
forme de delir, dar acest pattern nu este valabil pentru toţi bolnavii. În
general bolnavii psihici periculoşi sunt cei care au manifestat un
potenţial agresiv premorbid.
De asemenea, Kendall şi Hammen supun unei analize critice o serie de
criterii in funcţie de care se defineşte frecvent anormalitatea:
1. Frecvenţa statistică. Dacă normalitatea defineşte ceea ce este
frecvent şi tipic, anormalitatea exprimă ceea ce este atipic şi rar. Acesta însă nu
poate fi considerat ca un criteriu definitoriu. Este adevărat că anumite tulburări
psihice sunt mai puţin frecvente (ex. personalităţile multiple), dar cu siguranţă
foarte mulţi oameni au traversat uneori in viaţă episoade nevrotice, au
manifestat atacuri de panică pe fondul unor probleme de natură existenţială sau
au diverse fobii care le marchează viaţa mai mult sau mai puţin. Putem
considera aceste experienţe ca fiind normale, pentru că ele vizează majoritatea
oamenilor? Sau, putem considera o persoană care prezintă o anxietate puternică
înaintea sau un cursul unui eveniment major din viaţa sa ca fiind anormală?
Putem considera geniul ca anormal doar pentru că este mai puţin frecvent?
Frecvenţa statistică este un criteriu slab pentru a defini anormalitatea.
2. Suferinţa. Este adevărat că adeseori anormalitatea induce suferinţă şi
distres, dar acestea nu constituie criterii suficiente pentru a defini anormalitatea,
pe de o parte pentru că multe persoane cu tulburări psihice nu manifestă
suferinţă (ex. persoanele euforice în puseul maniacal major sau persoane cu
tulburare de personalitate antisocială), iar pe de altă parte suferinţa psihică şi
distresul sunt adesea prezente in viaţa noastră, în legătură cu diverse
evenimente de viaţă pe care le trăim, fără ca acest fapt să justifice o încadrare in
domeniul anormalităţii.
3. Stranietatea experienţelor senzoriale. In acest sens anormalitatea ar
putea fi considerată ca o îndepărtare de la o experienţă senzorială normală. Este
adevărat că experienţele senzoriale bizare (halucinaţiile) se înscriu în categoria
fenomenelor psihotice şi se manifestă in general pe fondul unei tulburări psihice
mai severe, care constituie adesea urgenţe psihiatrice. Dar, cercetări mai recente
(Roper Organization, 1992) demonstrează că multe persoane au trăit experienţe
stranii sau neobişnuite, mai ales în stare de transă sau extaz religios. Aceste
persoane raportează viziuni, halucinaţii, experienţe in afara corpului,
comunicarea cu persoane decedate, etc., fără să prezinte simptomele unei
tulburări psihice
4. Comportamentul şocant. Unele comportamente pot fi atât de şocante şi
dezgustătoare încât pot fi considerate anormale în sine. Dar, dacă luăm in
7
considerare comportamente precum crima, violul, incestul, violenţa domestică etc.
vom constata că ele sunt determinate in mare parte de contextul social şi sunt
adesea realizate de persoane care nu prezintă tulburări psihice în antecedente şi
care nu pot fi diagnosticate cu o tulburare psihică în prezent.
Prin urmare, linia de demarcaţie între normal şi anormal este greu de
trasat. O primă dificultate in definirea anormalităţii rezultă din marea diversitatea a
manifestărilor anormale şi a gradului mare de răspândire. O a doua dificultate
rezidă din faptul că evaluarea anormalităţii se realizează de obicei pe baza
autoevaluării şi relatărilor bolnavilor despre experienţele trăite, relatări care sunt
adesea subiective cu tendinţă de subevaluare sau supraevaluare trăirilor.
Se acceptă în general de către specialişti că anormalitatea poate fi evaluată
in raport cu gradul de adecvare / inadecvare la realitate. În consecinţă, pentru a
defini anormalitatea sunt considerate două criterii:
1. măsura în care comportamentul unei persoane produce dificultăţi in
funcţionarea psihică, dificultatea sau incapacitatea de a juca un rol
adecvat în societate
2. măsura în care o persoană manifestă un set consistent de trăiri
dezadaptative
Conceptul de sănătate este adesea considerat sinonim cu normalitatea.
Dar, aşa cum afirma George Ionescu, “normalitatea vizează media şi
normativitatea, pe când sănătatea, plasată deasupra normei, are în vedere calitatea;
normalitatea se bazează în primul rând pe adaptare, în timp ce sănătatea poartă în
sine elemente şi idei de valoare”2 Conceptele de normalitate / anormalitate sunt
mai generale decât cele de sănătate mintală / boală psihică.
Deci, sănătate mentală este o stare înscrisă pe fondul stării de normalitate,
însemnând echilibru structural, atât din perspectivă internă (coerenţă internă a
personalităţii), cât şi din perspectivă externă (echilibru adaptativ al organismului la
mediu).
Maslow (1943) (adaptat după Shives, 1990, pg.7) a dezvoltat primele
criterii pentru sănătate mintală pe baza conceptelor de normalitate şi adaptare:
1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine şi pe ceilalţi cât şi natura
2. Abilitatea de a întreţine relaţii apropiate cu ceilalţi
3. Capacitatea de a se percepe lumea ca fiind reală
4. Capacitatea de a lua decizii pertinente
5. Optimismul şi bucuria de a trăi
6. Independenţa în gândire şi acţiune
7. Capacitatea de a se orienta după standarde valorice
8. Capacitatea de a rezolva probleme şi situaţii de viaţă
9. Consecvenţa în comportament
10. Capacitatea de a-i asculta şi respecta pe ceilalţi.
Complexitatea fenomenului face ca sănătatea mintală să fie abordată de
diverşi autori din perspective diferite, uneori complementare, fapt ce se reflectă în
multitudinea definiţiilor formulate după diverse criterii. G Ionescu inventariază
câteva dintre aceste criterii.
1. Sănătatea psihică în formulare negativă. Conform acestui criteriu
sănătatea este înţeleasă ca absenţă a bolii, punct de vedere exprimat de
J. Romano în definiţia sa “o persoană sănătoasă este o persoană relativ
lipsită de dureri, de disconfort şi de invaliditate”. Definiţiile formulate
pe baza acestui criteriu exprimă un punct de vedere tehnicist, care
reduce rolul medicului la simpla înlăturare a simptomelor.
2. Sănătatea psihică în formulare pozitivă. Definiţiile formulate în baza
acestui criteriu iau în considerare gradul de adecvare a insului la

8
 solicitările mediului şi eficienţa sa funcţională, exprimate prin: reuşită
şcolară şi/sau profesională, adaptare socială şi familială, realism,
maturitate emoţională, autonomie etc.
3. Sănătatea psihică optimală se referă la “cea mai bună stare de sănătate
în condiţiile existente”, concept care se opune celui de “sănătate
ideală”, considerat ca o utopie
4. Sănătatea ca adaptare. Definiţiile formulate în baza acestui criteriu iau
în considerare capacitatea de adaptare flexibilă a omului la sine şi la
ceilalţi. Adaptarea este însă un fenomen foarte general care se poate
realiza la diverse niveluri. Reinserţia şi reintegrarea unui psihotic în
mediul familial şi social, în condiţiile unei remisiuni parţiale constituie,
de asemenea, un fenomen de adaptare, fără ca acest fapt să însemne
sănătate mintală
5. Sănătatea ca medie sau normă. Vizează criterii statistice care oferă
mai degrabă informaţii asupra grupului decât asupra individului
6. Sănătatea ca proces şi dezvoltare evidenţiază capacitatea de
autoactualizare a potenţialului uman în plan biologic, psihologic şi
social, aspectul său permanent şi dinamic
7. Sănătatea ca factor de integrare socială pune accentul pe “mediul şi
istoria individului, pe capacitatea de integrare activă şi de realizare a
acestuia în contextul social şi cultural în care trăieşte”
8. Sănătatea ca valoare. Definiţiile formulate în baza acestui criteriu
reiterează obligaţia fiecărui individ de a avea o atitudine pozitivă faţă
de propria sănătate, de a o păstra şi a o actualiza, pentru a-şi putea
valorifica la maxim potenţialităţile şi a se realiza ca fiinţă activă
9. Sănătatea psihică din perspectivă morală. Sănătatea, deşi reprezintă
un bun individual, trebuie raportată la sistemul de valori al societăţii în
care un loc important îl ocupă valorile morale. O mare parte a
tulburărilor psihice îşi dobândesc un caracter morbid tocmai prin
abaterile de la normele morale, înscriindu-se mai degrabă în aria
psihopatologiei sociale
Nici una dintre aceste accepţiuni nu reprezintă o abordare exthaustivă, ci
reprezintă mai degrabă o perspectivă de abordare a sănătăţii mintale, subliniind
astfel multidimensionalitatea fenomenului. Sănătatea mintală reprezintă mai mult
decât absenţa bolii, decât o abordarea restrictivă a sănătăţii mintale, fără o
perspectivă holistică şi chiar decât o personalitate adaptată (Prelipceanu et al.
2000)
Asociaţia Americană de Psihiatrie în ,,Glosarul psihiatric’’ defineşte
sănătatea mentală ca fiind „un succes simultan în muncă, dragoste, creaţie, o
matură şi flexibilă rezolvare a conflictelor între instinct, conştiinţă, alţi oameni şi
realitate” (Shives, 1990, pg. 5)
Marmor descrie sănătatea mentală ca “acea stare a relaţiilor dintre individ
şi mediul său în care structura personalităţii este relativ stabilă, iar stresul se află în
limita capacităţilor de rezolvare”.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte sănătatea mintală ca „o stare
pozitivă de bine, de încredere a individului în propria valoare, în demnitatea şi
valoarea celorlalţi, abilitatea persoanei de a-şi gestiona lumea interioară de gânduri
şi sentimente, de a-şi organiza viaţa şi de a-şi asuma riscuri, de a iniţia, dezvolta şi
susţine relaţii personale mutuale satisfăcătoare şi capacitatea psihicului de a se
adapta după şocuri şi stress.”
Deşi nu există o definiţie unanim acceptată, se consideră că “sănătatea
mentală este o stare pozitivă, în care persoana este responsabilă şi autodirectivă,

9
capabilă de autoconştientizare şi autoevaluare, iar comportamentul său este în
general acceptat de grupul căruia îi aparţine”.
„În dimensiunea psihodinamică, funcţională, adaptativă şi de
intercomunicare, sănătatea mintală reprezintă abilitatea individului de a menţine
balanţa între emoţiile pozitive şi negative, prelucrarea pozitivă a experienţelor
negative, dezvoltarea proceselor psihice, a capacităţilor de rezistenţă şi adaptare
(de depăşire a stresului), a comportamentului şi comunicării, a abilităţilor de a crea
şi de a se recrea”3
Deci sănătatea trebuie considerată ca o stare de confort fizic, psihic şi
social. Sănătatea mintală reflectă capacitatea individului de a-şi comunica
emoţiile, de a da şi primi, de a munci singur şi împreună cu alţii, de a accepta
autoritatea, de a avea simţul umorului, de a-şi rezolva conflictele emoţionale.
Factorii care influenţează starea de sănătate mentală:
Practica clinică a permis identificarea unui ansamblu de factori care
influenţează starea de sănătate, fiind implicaţi în etiologia tulburărilor psihice.
¾ Factori genetici. Unii autori consideră că există o serie de gene
responsabile de starea de sănătate, la fel cum există gene responsabile de
starea de boală. Oamenii se deosebesc între ei prin: gradul de reactivitate
la solicitările mediului, gradul de toleranţă la efectele stresului,
activitatea neuro-vegetativă specifică.
¾ Condiţii din copilărie (climatul afectiv) şi modul în care sunt satisfăcute
trebuinţele fundamentale ale copilului: trebuinţa de dragoste, trebuinţa de
securitate, trebuinţa de acceptanţă (afiliere). Se consideră ca fiind
condiţii negative: deprivarea (separarea) timpurie de unul din părinţi (în
special de mamă), respingerea parentală, rivalitatea între fraţi, lipsa de
comunicare în familie.
¾ Circumstanţele de viaţă pozitive cum ar fi succesul şcolar, reuşita în
căsătorie, o profesie pe baze vocaţionale (nu numai existenţa unei
ocupaţii), securitate financiară sunt favorabile menţinerii sănătăţii, în
timp ce sănătate fizică precară, sărăcia, şomajul, mariajul nereuşit sau
conflictual, eşecul şcolar cresc vulnerabilitatea la boală.
Boala psihică - poate fi considerată ca un ansamblu de manifestări psihice şi
comportamentale, patologice, datorate unor circumstanţe negative de ordin social,
psihologic, genetic, fizico-chimic sau biologic.
Boala mentală reflectă :
- inabilitatea de a reacţiona la stress, dând frâu liber unor comportamente
impulsive, reacţii inadecvate şi inacceptabile
- din punct de vedere social, incapacitatea de a se adapta propriilor expectaţii
dar şi cerinţelor sociale.

Test de autoevaluare:
1. Argumentaţi relativismul semantic al conceptelor de normalitate /
anormalitate
2. Argumentaţi valoarea şi limitele criteriului statistic în definirea normalităţii
3. Analizaţi critic şi susţineţi cu argumente forţa sau slăbiciunea criteriilor de
definire a anormalităţii
4. Identificaţi cinci criterii ale sănătăţii mintale şi explicaţi rolul lor pentru
asigurarea unei stări de bine fizic, psihic şi social

10
 Tabel 1. Sănătate / boală mintală - abordare comparativă4
Sănătate psihică Boală psihică
Acceptarea de sine (conştiinţa de 1. Inadaptare (conştiinţa de sine şi
sine) şi a celorlalţi – adaptare de alţii deficitară)
2. Capacitatea de a întreţine relaţii 2. Incapacitatea de a stabilii relaţii
interpersonale puternice şi de durată sau de a menţine relaţii de durată
3. Abilitatea de a tolera sau de a 3. Incapacitatea de a reacţiona
reacţiona la stress – Revenirea (intoleranţă la stress şi frustraţii)
(redresarea) la o stare normală după
o tulburare
4. Capacitatea de a lua decizii 4. Dificultatea de decizie
5. Acceptarea responsabilităţii de 5. Iresponsabilitate sau inabilitatea
acţiune de a-şi asuma responsabilitatea
6. Optimism 6. Pesimism
7. Recunoaşterea limitelor şi 7. Nerecunoaşterea limitelor şi a
posibilităţilor posibilităţilor
8. Independenţa şi autonomie 8. Dependenţa
9. Abilitatea de a percepe realitatea 9. Percepţia inadecvată a realităţii

10. Abilitatea de a rezolva probleme10. Inabilităţi în rezolvarea

problemelor
11. Capacitatea de a amâna 11. Necesitatea unei gratificaţii
gratificarea imediate.

Bibliografie
1. Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie, Ed. Medicală,
Bucureşti
2. Ionescu G. (1995) – Tratat de psihologie medicală şi psihopatologie, Ed.
Asklepios, Bucureşti
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
4. Lăzărescu M. (1994) – Psihopatologie clinică, Ed. Helicon, Timişoara
5. Riga S., Riga D., Mihăilescu R., Tudorache B., (2004) – Sănătatea mintală si
stresul: priorităţi ale societăţii moderne, Revista română de sănătate mintală,
vol.11, nr.1
6. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia

REZUMAT
Capitolul prezintă o abordare sintetică a principalelor concepte psihopatologice
normalitate / anormalitate, sănătate psihică / boală. Sunt analizate criteriile
relevante pentru diferenţierea starilor analizate si o abordare comparativă a
stării de sănătate şi a stării de boală psihică

11
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 2:
SEMIOLOGIE

Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenţii trebuie să fie capabili::
1. să descrie principalele simptome ale proceselor psihice
2. să identifice simptomele în descrieri de caz

CUPRINS
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gândirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voinţei
7. Semiologia conştiinţei
8. Semiologia motricităţii si a comportamentului expresiv

Durata medie de studiu individual:

¾ 14 ore studiu suport curs
¾ 6 ore pentru temele de (auto) evaluare
20 ore
Semiologia este acea parte a psihiatriei care se ocupă cu studiul
simptomatologiei bolilor psihice, considerând simptomele drept indicatorii ai
deteriorării funcţionării psihice şi drept criterii de diagnostic.
Din punct de vedere psihologic, simptomul psihic reprezintă întotdeauna o
abatere de la funcţionarea normală a unei funcţii psihice, funcţionare ce serveşte ca
sistem de referinţă în evaluarea intensităţii şi gravităţii deteriorării funcţiei
respective. Dar, psihologia abordează sistemul psihic dintr-o perspectivă holistică,
fiind acceptată ca axiomatică afirmaţia că nici o funcţie psihică nu acţionează
independent, ci se articulează sistemic cu celelalte funcţii, în contextul unei
construct mai amplu care este personalitatea. Variabilitatea manifestărilor psihice
fac din psihologie un domeniu probabilist. Ceea ce pentru o persoană reprezintă o
abatere severă, în raport cu personalitatea sa anterioară şi cu criterii interne şi
externe de eficienţă funcţională, la o altă persoană poate reprezenta un nivel de
funcţionare cvasi-normală, care se articulează cu alte componente şi asigură un
nivel funcţional, mai mult sau mai puţin eficient.
Personalitatea umană este rareori perfect echilibrată, ea fiind în general
dizarmonică, în sensul accentuării sau prevalenţei unor trăsături, fără a ieşi din
limitele normalului. Adesea, un echilibru perfect poate evidenţia o stereotipie sau
chiar o anomalie în dezvoltare. Pe fondul normalităţii apar şi fenomene patologice
de tipul halucinaţiilor (ex. halucinaţiile hipnagogice şi hipnapompice), tot aşa cum
pe fondul unui deteriorări patologice marcante pot exista segmente care
funcţionează în parametri normali sau chiar la limita superioară a normalului. În
plus trebuie să avem în vedere faptul că sistemul psihic uman dispune de
posibilităţi compensatorii, ce pot atenua în mare măsură efectele funcţionării
deficitare într-un segment psihic afectat.
Pentru psihiatru, simptomul psihic nu reprezintă doar o tulburare a unei
funcţii psihice, ci semnul unei stări de boală. El se articulează cu alte simptome,
are, de cele mai multe ori, o bază neurofuncţională, pune în evidenţă un

12
dezechilibru homeostatic, are o anumită intensitate şi durată şi, prin toate aceste
determinări se constituie ca un criteriu de diagnostic.
După intensitatea exprimării simptomelor şi mai ales după calitatea şi
gravitatea tulburării, se poate diferenţia o simptomatologie nevrotică, una
psihotică, simptome de dezadaptare, de subdezvoltare sau de deteriorare a
funcţionării pshice. Simptomatologia bolilor psihice este de o variabilitate
extremă, putând evidenţia uneori manifestări subclinice, inaparente sau disimulate,
de o importanţă covârşitoare pentru precizarea diagnosticului şi pentru rapiditatea
şi eficienţa intervenţiei terapeutice.
Cele afirmate în rândurile de mai sus ar putea crea impresia că psihologul
şi psihiatrul abordează simptomul din perspective relativ diferite, chiar
antagoniste. În realitate, cele două perspective sunt complementare şi numai
această articulare între cele două modalităţi de abordare poate constitui condiţia de
bază a unei acţiuni coerente cu o singură finalitate majoră: ameliorarea condiţiei
psihologice a pacientului psihiatric.
Ceea ce pentru psihiatru constituie un criteriu deosebit de important în
precizarea diagnosticului şi în organizarea tratamentului, pentru psiholog deschide
un domeniu de explorare / investigare subordonată aceluiaşi scop. În ambele
situaţii, exigenţa este aceeaşi: capacitatea de a sesiza, a observa, a numi, a descrie
şi a înţelege manifestările psihice şi de a le organiza în mod sistematic. „A vedea şi
a descrie sunt două lucruri pe care fiecare crede că le poate face şi de care, totuşi,
puţine persoane sunt capable ... vedem întotdeauna mai bine ceea ce ne aşteptăm să
vedem sau ceea ce am învăţat să vedem.”5
Acesta este motivul pentru care în această lucrare, destinată cu predilecţie
formării psihologilor în domeniul psihopatologiei şi psihiatriei, am alocat un
capitol semnificativ abordării semiologiei. Menţionăm că abordarea este strict
didactică, având drept scop abilitarea de a identifica, descrie şi înţelege
simptomatologia, fără a face referire la aspecte specifice ale evaluării, care vor
face obiectul altei lucrări.

Semiologia proceselor senzoriale

Semiologia proceselor senzoriale cunoaşte o mare variabilitate de
manifestări, care pot fi clasificate în tulburări predominant cantitatice şi tulburări
predominant calitative
1. Tulburări predominant cantitative:
1.1. Hiperestezia
1.2. Hipoestezia
2. Tulburări predominant calitative:
2.1. Iluzii
2.1.1. Iluzii vizuale
2.1.1.1. Metamorfopsiile
2.1.1.2. Porropsiile
2.1.1.3. Pareidolia
2.1.1.4. False recunoaşteri
2.1.1.5. Fenomene: ,,deja vu, deja vecu, deja conu’’
2.1.1.6. Iluzia sosiilor
2.1.2. Iluzii auditive
2.1.3. Iluzii olfactive şi gustative
2.1.4. Iluzii viscerale
2.1.5. Iluziile modificării schemei corporale
2.2. Agnoziile
2.2.1. Agnozii vizuale (cecitate psihică):

13
 2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia):
2.2.3. Agnozia culorilor:
2.2.3.1. Discromatopsia centrală
2.2.3.2. Amnezia culorilor
2.2.3.3. Afazia culorilor
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbală)
2.2.5. Agnozia spaţială (cecitate spaţială)
2.2.6. Agnozia auditivă (cecitate auditivă / surditate psihică)
2.2.6.1. = surditate verbală
2.2.6.2. = amuzie
2.2.7. Agnozie tactilă
2.2.7.1. amorfognozie
2.2.7.2. astereognozie
2.2.7.3 achilognozia
2.2.8. Agnozia schemei corporale :
2.2.8.1. Asomatognozie
2.2.8.2. Hemisomatognozie
2.2.8.3. Hemidiaforie
2.2.8.4. Anozodiaforia
2.2.8.5. Anozognozie
2.3 Halucinaţiile :
2.3.1 Halucinaţii auditive
2.3.2 Halucinaţii vizuale
2.3.3 Halucinaţii autoscopice
2.3.4 Halucinaţii gustative-olfactive
2.3.5 Halucinaţii tactile
2.3.6 Halucinaţii viscerale (Cenestopatia - formă particulară a
halucinaţiilor viscerale)
2.3.7 Halucinaţii privind schema corporală (somatognozice)
2.3.8 Halucinaţii motorii şi kinestezice

1. Tulburări predominant cantitative:

1.1. Hiperestezia reprezintă coborârea pragurilor senzoriale,
suprasensibilizarea la excitanţi anterior subliminali. Este trăită de individ ca o
creştere a intensităţii senzaţiilor şi percepţiilor. Se manifestă în: surmenaj, stări de
suprasolicitare fizică şi nervoasă, în fazele de debut ale bolilor infecto-contagioase,
la debutul unor tulburări psihice.
1.2. Hipoestezia reprezintă creşterea pragului senzorial, o scădere a acuităţii
senzoriale. Este frecventă în stări nepatologice (vârstă înaintată, sub efectul
tranchilizantelor). În patologie, apare în boli de natură neurologică sau care
afectează analizatorii (dermato, ORL, etc.)
În tulburări psihice apare cu predilecţie în:
• stări reactive acute, după stress,
• tulburări disociative şi de conversie,
• schizofrenie,
• oligofrenie,
• tulburări de conştiinţă,
• în nevroze scade pragul de reactibilitate, ceea ce duce la
hipoestezie psihică (creşte iritabilitatea).
2. Tulburări predominant calitative:
Manifestări patologice:
2.1 Iluziile

14
 2.2 Agnoziile
2.3 Halucinaţiile.
2.1 Iluziile
Iluziile perceptive sunt percepţii deformate ale unui obiect real şi concret,
având drept cauze, la persoanele normale, fie acţiunea unui mecanism neuro-
fiziologic (fenomenul centrării), fie condiţiile precare de recepţie sau stări psihice
speciale (ex: frica).
Iluziile patologice sunt percepţii false cu obiect, dar adesea însoţite de
interpretări delirante, modificarea lucidităţii sau scăderea atenţiei, memoriei,
proceselor asociative. Dacă persoana normală se delimitează critic şi corectează
imaginea perceptivă eronată, bolnavul consideră percepţia sa ca fiind reală, uneori
susţinând-o cu argumente.
Clasificarea iluziilor
2.1.1 Iluzii vizuale sunt cele mai frecvente şi polimorfe (diverse).
2.1.1.1 Metamorfopsiile sunt impresii de modificare şi deformare
ale obiectelor şi spaţiului. Ele pot fi:
¾ micropsii - obiectele par micşorate
¾ macropsii - obiectele se măresc
¾ dismegalopsii - obiectele se alungesc, se răsucesc.
2.1.1.2. Porropsiile sunt impresii de modificare a distanţelor până la
obiect (lărgire sau strâmtare).
2.1.1.3. Pareidolia este o iluzie în care imagini anodine (norii de pe
cer, desenul unui covor) sunt percepute ca fiind animale, fiinţe
fantastice, monştri (ex: identificarea unui ochi în desenele de pe
covor).
2.1.1.4. Falsele recunoaşteri sunt identificări greşite de persoane,
fără a se confunda cu confuzia de persoane. Sunt frecvente în stările
maniacale, fiind explicate prin labilitatea şi dispersia atenţiei sau ca
urmare a desfăşurării accelerate a proceselor asociative. Apar în
stări confuzionale, sindromul Korsakow, tulburări disociative,
sindroame demenţiale (de origine neurologică).
2.1.1.5. Fenomene de “deja vu, deja vecu, deja conu” constituie o
variantă a falselor recunoaşteri, care se bazează pe tulburarea
recunoaşterii în memorie Ele apar în depersonalizare, derealizare,
epilepsii de lob temporal.
2.1.1.6. Iluzia sosiilor, frecventă în schizofrenie, constă în faptul că
o persoană cunoscută nu este identificată ca atare, ci ca având
oarecare asemănare cu aceasta; bolnavul crede că o persoană
cunoscută, (de obicei persecutor) este multiplicată, iar chipul său a
fost luat de alte persoane cu alte identităţi.
2.1.2. Iluziile auditive sunt percepţii deformate ale stimulilor auditivi.
Constau uneori în impresia că unele sunete sunt mai intense sau mai clare,
conturate sau dimpotrivă mai discrete (iluzie cantitativă). Alteori impresia falsă
poate fi produsă de excitanţi reali (ex: picături de apă), care sunt percepute de
bolnav ca strigăte de deznădejde, injurii. Tendinţa de a lua ceva drept altceva
trebuie diferenţiată de interpretarea senzorială, în care pacientul identifică corect
stimulul, dar îi atribuie o semnificaţie personală.
2.1.3. Iluziile olfactive şi gustative constau în perceperea eronată a
mirosurilor şi gusturilor. Sunt mai puţin frecvente, dar foarte diagnostice, fiind
deseori subsumate unor interpretări delirante.
2.1.4. Iluzii viscerale sunt percepţii eronate ale funcţionării unor organe,
implicate frecvent în ipohondrie sau în stări delirante.

15
 2.1.5. Iluziile de modificare a schemei corporale reprezintă percepţia
deformată a mărimii, formei, greutăţii şi poziţiei propriului corp. Ele pot fi
tulburări totale a schemei corporale, cu senzaţia de creştere sau scădere a
dimensiunii sau greutăţii corpului sau tulburări parţiale, de modificare a
dimensiunilor sau de transpoziţie a părţilor corpului (,,picioarele îi ies pe geam’’).
În cazul leziunilor organice, aceste reprezentări dispar prin controlul vederii, dar
reapar după încetarea controlului vizual. Se întâlnesc în schizofrenii, tulburări de
conştiinţă, intoxicaţii, tulburări fobice (dismorfofobie = tulburări în perioada
adolesceţei).
Concluzii: Iluziile pot fi întâlnite şi la persoane normale, în anumite
circumstanţe, datorită unor modificări fiziologice sau stări febrile. În patologie, ele
apar în tulburări neurologice sau disfuncţii la nivelul analizatorilor. În general, sunt
percepute pe fondul tuturor tulburărilor nevrotice sau psihotice (tulburări obsesive,
fobice, disociative / schizofrenie, stări delirante, depresii), având anumite
particularităţi în funcţie de tulburare.
2.2. Agnoziile
Agnoziile sunt defecte de integrare gnozică, de transformare a excitaţiei în
senzaţie şi a senzaţiilor în imagine perceptivă. Se datorează unor leziuni ale
centrilor de integrare nervoasă (aria de proiecţie a analizatorilor). Studiul
agnoziilor a început la jumătatea secolului trecut, când Jackson (neurolog de
formaţie) diferenţiază anumite tulburări psihice de etiologie neurologică, sub
denumirea de impercepţii. Mai târziu, Freud le-a dat numele de agnozii, definite ca
tulburări de recunoaştere a mediului fizic. Bolnavul agnozic pierde capacitatea de a
recunoaşte obiecte, deşi funcţia senzorială este intactă şi conştiinţa clară.
2.2.1. Agnoziile vizuale (cecitatea psihică) constau în dificultăţi de
recunoaştere a obiectelor sau persoanelor, deşi vederea este intactă şi conştiinţa
clară (în leziuni de lob occipital stâng). În unele cazuri mai severe bolnavul se
comportă ca şi cum n-ar vedea (cecitate psihică). Uneori agnozia are un aspect
global, bolnavul nerecunoscând în ansamblu obiecte sau grupuri de obiecte
(simultagnozie). De cele mai multe ori însă, cecitatea psihică vizează
recunoaşterea detaliilor (motiv pentru care rămâne adesea nediagnosticate);
bolnavul recunoaşte obiectele folosindu-se de repere (mişcarea, culoarea, utilitatea,
contextul, care facilitează recunoaşterea).
2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia). Bolnavul nu
recunoaşte persoane foarte cunoscute, sau nu se recunoaşte pe sine în oglindă. Se
datoresc unor leziuni ale lobului occipital drept.
2.2.3. Agnozia culorilor constă în nerecunoaşterea culorilor, uneori fiind
asociată cu amnezia culorilor.
2.2.3.1. Discromatopsia centrală - tulburare de recunoaştere a
culorilor, mai ales când sunt plasate în centrul câmpului vizual.
Deşi bolnavul recunoaşte culorile şi le denumeşte corect, el nu le
poate diferenţia. Se investighează cu Lânurile colorate Holmgreen
sau tabelele Ishihara.
2.2.3.2. Amnezia culorilor – bolnavul distinge culorile, dar nu
cunoaşte denumirea lor.
2.2.3.3. Afazia culorilor presupune dificultăţi în denumirea
culorilor, fără ca bolnavul să fie amnezic.
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbală) constă în:
• dificultăţi de înţelegere a limbajului (scris sau verbal):
- dislexie - nu înţelege silabe, începutul sau sfârşitul
cuvântului
- alexie - nu înţelege întregul cuvânt sau, în forme mai

16
 grave, nu înţelege textul scris. Este o afecţiune rară. În
general tulburarea implică cuvinte sau silabe.
• dificultăţi de scriere:
- disgrafie
- agrafie.
• pierderea capacităţii de a recunoaştere cifre: acalculie, care poate fi
la rândul său:
- asintactică - dificultăţi de aşeza numărul corespunzător
unor operaţii matematice
- asimbolică - dificultăţi de a recunoaşte şi utiliza
simbolurile matematice.
2.2.5. Agnozia spaţială (cecitate spaţială) este o tulburare a percepţiei
spaţiului privind aprecierea distanţelor, localizarea obiectelor în spaţiu, tulburări
ale vederii stereoscopice. Se datorează unor leziuni în lobul parietal (sau în zone
asociative: parieto-occipital)
2.2.6. Agnozia auditivă (cecitate auditivă / surditate psihică) se datorează
unor leziuni în lobul temporal
2.2.6.1. surditatea verbală - imposibilitatea de identificare a
sunetelor sau a cuvintelor.
2.2.6.2. amuzia - imposibilitatea de identificare a melodiilor.
2.2.7. Agnozie tactilă:
2.2.7.1. amorfognozia - imposibilitatea de a recunoaşte forma şi
volumul obiectelor.
2.2.7.2. astereognozia - imposibilitatea de a recunoaşte obiectul în
sine.
2.2.7.3. achilognozia - dificultăţi de recunoaştere a consistenţei,
durităţii şi asperităţii obiectelor.
Agnozia interferează cu afazia şi duce la nerecunoaşterea semnificaţiei
obiectelor.
2.2.8. Agnozia schemei corporale se datorează unor leziuni ale lobului
parietal drept. Este adesea asociată cu hemiplagie.
2.2.8.1. Asomatognozie - nerecunoaşterea formei totale a propriului corp
2.2.8.2. Hemisomatognozie - nu recunoaşte doar o jumătate din corp
2.2.8.3. Hemidiaforie – o hemisomatognozie asociată cu o tulburare
psihică, bolnavul se raportează la boală cu un oarecare amuzament
2.2.8.4. Anozodiaforia - indiferenţă faţă de boală
2.2.8.5. Anozognozie - nerecunoaşterea bolii.
Cauzele agnoziei:
- traumatismele craniene, cel mai adesea leziuni ,,contre coup’’ (lovirea
într-o parte determină leziuni în partea opusă, datorită presiunii
intracraniene mai mari în partea opusă);
- cauze de natură vasculară; nu este vorba neaparat de o ruptură de vas, ci
de o invazie a elementelor sanguine, datorită rigidizării peretelui
sanguin;
- hipertensiune în faze avansate;
- atrofii corticale (la bătrâni) dau forme mai discrete; la bătrâni agnoziile
nu apar singure, se pot asocia cu tulburări de vorbire şi de motricitate,
conducând la sindromul afazo-apraxo-agnozic;
- ingestia unor substanţe sau intoxicaţia cu gaze.
2.3. Halucinaţiile
Halucinaţiile reprezintă patologia majoră a senzorialităţii, care evocă
tulburări psihopatologice definite ca ,,percepţii fără obiect’’ (obiectul nu

17
acţionează asupra organelor de simţ, deşi bolnavul are o percepţie clară a acestuia).
Clasificarea manifestărilor halucinatorii se realizează în funcţie de formă şi de
gradul de manifestare şi convingere a subiectului privind realitatea lor:
2.3.1. Halucinaţiile funcţionale se produc atunci când perceperea unor
excitanţi obiectivi determină apariţia unor percepţii false (de ex. pacientul percepe
bătaia ceasului sau picătura de apă, dar aude concomitent voci care îl încurajează,
îl ameninţă sau îi comentează acţiunile); halucinaţia durează atâta timp cât durează
excitantul real.
2.3.2. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice care se plasează între
reprezentări foarte vii, intense şi halucinaţii slabe, care nu reuşesc să convingă
bolnavul asupra veridicităţii lor. De fapt sunt forme prehalucinatorii, care apar în
faza de debut sau de dispariţie a halucinaţiilor.
2.3.3. Imaginile halucinatorii eidetice. Imaginea eidetică este o imagine
atât de intensă şi de detaliată încât are “calitate fotografică”. Spre deosebire de
percepţie ea poate fi evocată, reproiectată în exterior sau suprimată voluntar. Astfel
de halucinaţii fiziologice apar pe fondul normalităţii, înainte de culcare
(hipnagogice) sau la trezire (hipnapompice)
2.3.4. Halucinozele sunt definite de autorii francezi ca halucinaţii de care
bolnavul se delimitează critic şi le recunoaşte ca fiind nereale
2.3.5. Pseudohalucinaţiile sunt definite ca o exacerbare a reprezentărilor
până la intensitatea perceptuală. Ele prezintă o serie de caracteristici:
- nu au proiecţie spaţială (nu sunt percepute în câmpul senzorial),
- nu sunt percepute pe căi senzoriale normale (bolnavul afirmă: “văd cu
ochii minţii”, “aud cu urechile minţii”),
- au caracter xenopatic (străin de personalitatea, preocupările
bolnavului),
- par a fi impuse din afară, de o forţă străină,
- în raport cu ele pacientul dezvoltă o intensă trăire afectivă (terifiante),
- se manifestă în fază de debut a halucinaţiilor.
2.3.6. Halucinaţii propriu-zise sunt percepţii care apar în afara acţiunii
unui stimul asupra organelor de simţ, dar au o calitate similară percepţiei adevărate
(“percepţii fără obiect”)
Caracteristici:
- au proiecţie spaţială,
- sunt percepute pe căi senzoriale normale,
- antrenează convingerea deplină a bolnavului privind realitatea lor,
- au un grad variabil de intensitate, claritate şi complexitate,
- au o anumită durată (pot fi intermitente sau continue),
- au o puternică rezonanţă afectivă, cu sau fără conţinut anxiogen.
Halucinaţiile cunosc o mare diversitate fiind clasificate în funcţie de
analizatorul în care se produc
2.3.6.1. Halucinaţiile auditive sunt cele mai frecvente la adulţi. Ele pot lua
forme diferite de zgomote, muzică sau voci. Vocile pot fi auzite clar sau
confuz, pot conversa cu subiectul sau pot discuta între ele despre subiect
(,,halucinaţii la persoana a III-a’’). Unele voci par să anticipeze ceea ce
subiectul urmează să gândească sau îi pot rosti gândurile (ecoul gândirii).
Clasificare:
• după gradul de complexitate:
- elementare (foşnete, ţiuituri)
- comune (recunoaşte sunete cunoscute)
- verbale.
• după continuitate:

18
 - discontinue (episodice)
- continue (împiedică pacientul să se odihnească),
• după conţinutul afectiv:
- favorabile (încurajări, laude)
- defavorabile (ameninţări, injurii, comentarii răuvoitoare)
- imperative (dictează bolnavului să realizeze un anumit act).
În psihopatologie se întâlnesc în:
• schizofrenii paranoide, unde au un caracter bizar şi relativ
neinteligibil, întreţinând delirul bolnavului.
• depresii - au conţinut acuzator
• manii - au conţinut laudativ.
2.3.6.2. Halucinaţiile vizuale sunt percepţii vizuale ale unor obiecte ce nu
există în acel moment în câmpul vizual. Au în general un caracter terifiant, o
puternică rezonanţă afectivă, sunt trăite cu un intens dramatism de către subiect.
Pot fi clasificate în funcţie de mai multe criterii:
• după dimensiune - ele pot avea o mărime naturală sau pot fi mai mari
(macroscopice) sau mai mici decât obiectele reale
• d.p.d.v. al proiecţiei spaţiale pot fi percepute în plan sau în relief, pot fi
campine (în câmpul vizual) sau extracampine (în afara câmpului vizual -
ex în spate).
• d.p.d.v. al complexităţii pot fi:
- elementare (fosfene) - scântei, puncte luminoase
- complexe, percepute ca figuri sau obiecte informe
(fantasmascopii),
- scenice – pot fi statice (panoramice) sau dinamice (cinematografice)
sau pot fi antrenate într-o derulare rapidă, caleidoscopică, realizând
scene de vis
• d.p.d.v. al trăirii afective pot fi:
- anxiogene
- indiferente (sunt doar contemplate).
Indiferent de felul lor, halucinaţiile vizuale antrenează subiectivitatea
insului, conferindu-i o tonalitate afectivă pozitivă (intoxicaţii cu droguri,
deliruri mistice) sau o tonalitate afectivă negativă (ex. în delirum tremens)
Se întâlnesc:
• la persoane normale în stări de surmenaj sau în trecerea de la o stare de
veghe la somn
• în stări nevrotice reactive (stres puternic)
• în psihoze acute
• în stări confuzionale (tulburări de conştiinţă)
• în afecţiuni oftalmologice sau neurologice
• în afecţiuni neurologice
• în delirul alcoolic, frecvent sindromul Korsakow etc
2.3.6.3. Halucinaţiile autoscopice realizează imagine dublă prin care
subiectul are percepţia vizuală a propriului corp sau a unor organe, de obicei
proiectate în afară. Se întâlnesc în stări de involuţie senilă, stări demenţiale,
toxicomanii (mescalină, LSD).
2.3.6.4. Halucinaţiile gustative şi olfactive sunt percepute ca gusturi sau
mirosuri neplăcute sau plăcute. Ele se regăsesc frecvent în stări delirante cu
conţinut persecutor şi stări confuzionale.
2.3.6.5. Halucinaţiile tactile constau în impresia de atingere a suprafeţei
cutanate (arsură, înţepătură, rece, fierbinte) Sunt mai puţin frecvente dar foarte

19
diagnostice (pun în evidenţă stări psihice grave). Apar în psihoze toxice, stări
demenţiale pe fond de deteriorare cognitivă, în depresii, mai ales în cele de
involuţie, unde se asociază adeseori cu negativismul alimentar.
2.3.6.6. Halucinaţii viscerale constau în senzaţia prezenţei unei fiinţe
străine în corp, senzaţia schimbării poziţiei unor organe sau senzaţia distrugerii lor.
Foarte frecvent au localizare genitală, fiind trăite ca violuri directe sau de la
distanţă (isterii şi schizofrenia paranoidă).
Cenestopatia nu este o halucinaţie propriu-zisă, deşi unii autori (Porot)
vorbesc de halucinaţii cenestopate. Cenestopatia este o senzaţie fără corespondent
real, localizată la nivelul unui organ sau aparat, dar manifestarea respectivă nu este
consecutivă unei leziuni. Ea se produce pe fondul integrităţii anatomo-funcţionale
a organului. În manifestări, cenestopatia mimează simptomele bolii organului
respectiv.
Caracteristici:
- au caracter pasager (migrator),
- sunt invocate intens, cu participare afectivă mai mare decât simptomele
reale (dramatizare),
- nu sunt condiţionate de factori interni sau externi psihostresanţi sau
traumatizanţi,
- nu respectă periodicitatea şi ritmicitatea bolii pe care o imită,
- nu pot fi înscrise într-un context simptomatologic,
- sunt continue (spre deosebire de durerea reală care trece).
2.3.6.7. Halucinaţiile somatognozice (privind schema corporală)
constau în senzaţia de modificare a corpului sau a unor segmente (ex . membru
fantomă).
2.3.6.8. Halucinaţii motorii şi kinestezice sunt percepute ca senzaţii de
mişcare ale corpului sau segmentelor corpului.
Halucinaţiile au o dinamică evolutivă. În momentul apariţiei provoacă
pacientului o trăire puternic anxioasă însoţită de nelinişte, groază. Pacientul
încearcă să se ascundă, să se apere, are o atitudine caracteristică în funcţie de
natura halucinaţiilor. Ulterior bolnavul se obişnuieşte, colaborează cu halucinaţiile,
trăirea afectivă este redusă în amplitudine. Uneori are tendinţa de disimulare,
ascunzându-le ca pe un secret penibil.
Prezenţa halucinaţiilor în tabloul simptomatologic conferă tulburărilor
psihice un caracter de urgenţă.

Semiologia gândirii
Tulburările gândirii pot fi predominant formale, predominant de conţinut sau
tulburări ale expresiei verbale şi grafice a gândirii
1. Tulburări de formă :
1.1. Tulburări ale ritmului ideativ
1.1.1. Accelerarea ritmului
1.1.1.1. Mentism
1.1.1.2. Fuga de idei
1.1.2. Încetinirea ritmului
1.1.2.1. Vâscozitate psihică
1.1.2.2. Fanding mental
1.1.2.3. Baraj mental
1.2. Tulburări ale fluxului ideativ
1.2.1. Creşterea fluxului ideativ
1.2.2. Scăderea fluxului ideativ
1.2.3. Dispariţia fluxului ideativ

20
 1.3. Tulburări de coerenţă
1.3.1 Slăbirea asociaţiilor
1.3.2 Salata de cuvinte
1.3.3 Verbigeraţia
2. Tulburări de conţinut
2.1. Ideea dominantă
2.2. Ideea obsedantă
2.2.1. Obsesii ideative
2.2.2. Amintiri şi reprezentări obsesive
2.2.3 Îndoielile obsesive
2.2.4 Obsesiile fobice
2.2.5 Obsesiile impulsive
2.2.6 Ritualurile obsesive
2.3. Ideea prevalentă
2.4. Ideea delirantă
2.5. Ideea hipocondriacă.

1. Tulburări predominant formale: 6

1.1 Tulburări ale ritmul ideativ
1.2 Tulburări ale fluxului ideativ
1.3 Tulburări ale coerenţei
1.1 Tulburările ritmului ideativ afectează succesiunea ideilor sub două aspecte:
accelerare sau încetinire.
1.1.1. Accelerarea fluxului ideativ constă într-o succesiunea mai rapidă a
ideilor şi se poate manifesta:
¾ la persoanele normale se manifestă în funcţie de structurile
temperamentale, pe fond de oboseală, după o perioadă prelungită de
efort, mai degrabă seara, după consum de substanţe stimulatoare
(cofeină, teină, alcool)
¾ în situaţii clinice se manifestă în stări febrile, în intoxicaţii accidentale
sau voluntare (consum de droguri sau substanţe psihotrone), în stări
hipomaniacale şi maniacale, în schizofrenia hebefrenică.
Forme patologice:
1.1.1.1 Mentismul este o formă particulară de accelerare a ritmului ideativ,
care se caracterizează printr-o succesiune rapidă a ideilor şi reprezentărilor,
într-o manieră tumultuoasă, situaţie faţă de care subiectul se delimitează
critic, dar nu reuşeşte să stăpânească desfăşurarea gândurilor (apare şi ca
tulburare de memorie).
Se manifestă în:
¾ stări de intensă tensiune nervoasă sau oboseală prelungită,
¾ intoxicaţii uşoare cu alcool, tutun sau cofeină,
¾ intoxicaţii cu substanţe psihotone, psihedelice,
¾ în schizofrenie mentismul apare de obicei în cadrul simptomului de
automatism mental, subiectul având convingerea delirantă că
fenomenul îi este indus din afară.
¾ în manie se descrie ,,fuga de idei’’; fuga de idei constă într-o
accelerare progresivă a ritmului şi fluxului gândirii; gândurile şi
conversaţia pacientului se deplasează cu repeziciune de la un
subiect la altul, fără a afecta însă logica discursului; schimbările
rapide de subiect sunt intelegibile deoarece au coerenţă logică, dar
prezintă o serie de caracteristici precum folosirea asociaţilor prin
asonanţă (perechi de cuvinte cu sonoritate similară), a rimelor şi a

21
 jocurilor de cuvinte.
Accelerarea ritmului ideativ se manifestă de regulă într-un context
simptomatologic alături de sporirea fluxului ideativ, creşterea forţei imaginative şi
de reprezentare, creşterea capacităţii de evocare, hiperprosexie, toate fiind
exprimate prin logoree, deci se manifestă o accelerare de ansamblu a întregii vieţi
psihice (tahipsihie).
1.1.2. Încetinirea ritmului ideativ constă într-o rărire a ideilor, care se succed
la o oarecare distanţă. Se manifestă la persoane normale: în funcţie de structurile
temperamentale, predominant matinal, în stări de surmenaj sau ca urmare a
administrării unor sedative
În patologie se manifestă în: oligofrenie, stări de deteriorare cognitivă,
schizofrenie, depresii (mai puţin cele nevrotice).
Forme patologice:
1.1.2.1. Vâscozitatea psihică este specifică epilepsiei. Ideile par rupte de
context, aderente şi nesusţinute afectiv; vâscozitatea se poate manifesta
atât în plan verbal (în limbaj şi comunicare), cât şi în plan motric (mişcări
lente, “lipicioase”)
1.1.2.2. Fandingul mental constă într-o slăbire progresivă a fluxului
ideativ; ideile par a curge normal, apoi ritmul slăbeşte treptat.
1.1.2.3. Barajul mental - ideile par brusc întrerupte, ca şi cum succesiunea
ar fi anulată. Întreruperea subită a gândurilor este resimţită ca un fel de
golire a minţii. Uneori această experienţă este trăită de persoane în stare de
anxietate sau oboseală. În formă extremă însă, blocajul gândirii se
manifestă ca o întrerupere extrem de abruptă şi constituie o importantă
indicaţie pentru diagnosticarea schizofreniei. Blocajul gândirii sugerează
cu atât mai mult schizofrenia, cu cât pacientul interpretează acest simptom
într-o manieră delirantă, susţinând, de exemplu, faptul că gândurile i-au
fost sustrase de un persecutor.
Încetinirea ritmului ideativ nu evoluează singular, ci se înscrie şi ea într-un
context simptomatologic alături de scăderea fluxului, a forţei imaginative,
hipomnezie şi hipoprosexie, ansamblu numit bradipsihie.
1.2. Tulburări ale fluxului ideativ
În tulburările fluxului gândirii sunt modificate atât viteza cât şi volumul
gândurilor. La una din extreme se află presiunea gândurilor, când ideile sunt
neobişnuit de abundente şi variate şi se derulează rapid, iar la cealaltă extremă se
află sărăcia gândurilor.
1.2.1. Creşterea fluxului ideativ constă în sporirea numărului de idei, ceea
ce determină creşterea ritmului ideativ, deci cele două modificări apar în aceleaşi
condiţii.
1.2.2. Scăderea fluxului ideativ constă în sărăcirea gândirii, asociată cu o
scădere a ritmului. Se întâlneşte la persoanele normale în situaţii de concentrare
asupra unei idei sau la persoanele cu nivel cognitiv scăzut.
În psihopatologie se întâlneşte frecvent în schizofrenie, unde se
înregistrează o scădere progresivă a fluxului – fenomen numit hemmung – şi la
persoanele depresive.
1.2.3. Dispariţia fluxului ideativ (anideaţie) este un fenomen rar întâlnit.
Se poate constata la epileptici în timpul accesului epileptic, în stări comatoase, în
stări confuzionale.
1.3. Tulburări ale coerenţei:
1.3.1 Tulburările coerenţei ideative constau în slăbirea asociaţilor,
pierderea sau ruperea legăturilor dintre idei. Discursul pierde caracterul logic, se
desfăşoară aleator şi exprimarea verbală devine lipsită de conţinut şi neinteligibilă.

22
Conversaţia îi apare interlocutorului ca fiind încâlcită şi ilogică. Ea nu poate fi
lămurită prin întrebări şi informaţii suplimentare. Slăbirea asociaţiilor nu trebuie
confundată cu gândirea persoanelor anxioase sau a celor cu deficit intelectual.
Persoanele anxioase devin mai coerente atunci când se simt în largul lor, iar cei cu
deficit intelectual îşi pot exprima ideile mai clar dacă interlocutorul îşi simplifică
întrebările. În cazul slăbirii asociaţiilor, pe măsură ce încercăm să lămurim
gândurile pacientului, le înţelegem tot mai puţin. Slăbirea asociaţiilor poate
îmbrăca diferite forme. Mutarea calului sau deraierea constă în saltul de la un
subiect la altul, fie la sfârşit, fie la mijloc de propoziţie, fără legătură logică între
cele două subiecte şi fără prezenţa formelor de asociere descrisă la fuga de idei.
Când această tulburare este extremă, ea distruge nu numai legătura între propoziţii
şi fraze, ci şi structura gramaticală a discursului şi devine salată de cuvinte
1.3.1. Salată de cuvinte este o formă extremă a incoerenţei în care
bolnavul exprimă o serie de cuvinte sub forma unui amestec neinteligibil şi lipsit
de conţinut ideativ.
1.3.2. Verbigeraţia - repetarea stereotipă a aceleiaşi propoziţii sau a unor
cuvinte lipsite de înţeles; repetiţia poate avea tendinţa de rimă. Se manifestă în
diferite forme de schizofrenie, stări demenţiale accentuate, tulburări de conştiinţă.
Efectele incoerenţei asupra conversaţiei pacientului constau în aşa-numita
“vorbire alături”. Aceasta este o stare în care pacientul pare mereu pe punctul de a
se apropia de problema în discuţie, fără însă a o atinge cu adevărat niciodată.
2. Tulburări de conţinut
Tulburările de conţinut ale gândirii sunt fenomenele cele mai studiate în
psihopatologie pentru că, prin caracterul lor aberant şi prin abaterea de la făgaşul
normal al gândirii şi de la realitate, ele frapează interlocutorul şi medicul. Formele
de manifestare ale tulburărilor de conţinut sunt diverse, şi gradate ca severitate şi
semnificaţie psihopatologică. Între acestea se înscriu: ideea dominantă, ideea
obsedantă, ideea prevalentă, ideea delirantă, ideea hipocondriacă.
2.1. Ideea dominantă: poate apare în urma unui eveniment sau a unei
situaţii cu o anumită încărcătură afectivă (discuţie, spectacol, lectură etc.) când se
desprinde din contextul celorlalte idei pe care le domină. În general se supune
controlului voluntar. Datorită caracterului său reversibil, ideea dominantă rămâne
în sfera normalului. Poate fi mai frecventă la omul dezamăgit, surmenat, astenizat
(scade forţa psihică).
2.2. Ideea obsedantă este o idee agresivă care izbucneşte şi invadează
gândirea, impunându- se conştiinţei, deşi este în dezacord cu aceasta. În ciuda
faptului că pare străină şi contradictorie faţă de personalitatea insului, deşi
pacientul îi recunoaşte caracterul parazitar şi chiar luptă împotriva ei, de cele mai
multe ori nu reuşeşte să o învingă. Rezistenţă opusă de pacient, împreună cu lipsa
de convingere în ceea ce priveşte veridicitatea ei, sunt criterii ce diferenţiază
obsesiile de ideile delirante. Ideea obsedantă poate avea diferite intensităţi în
manifestare, fiind mai puternică pe un fond de oboseală, dezamăgire, disconfort
somatic şi mai slabă când persoana se simte securizată, protejată afectiv, odihnită,
cu un tonus emoţional pozitiv. Poate apare conjunctural şi în situaţii normale, când
suntem obsedaţi de o problemă, de o persoană sau de posibilitatea unei boli.
În patologie este frecventă la persoane cu structuri obsesionale, în nevroza
obsesivă, în tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, în stările depresive.
Obsesiile se poate prezenta clinic sub mai multe forme
2.2.1. Obsesiile ideative sau gândurile obsesive sunt idei sau fraze repetate,
care îl tulbură şi îl indispun pe pacient. Ele invadează conştiinţa, realizând
o aşa-numită intoxicaţie prin idee. Ideea obsesivă este de regulă dihotonică,
sfâşiind bolnavul între două alternative, care îi întreţin o stare permanentă

23
 de îndoială, nelinişte, incertitudine (nu are forţă de convingere în faţa lui
însuşi; se întreabă mereu dacă a făcut bine sau nu, dacă trebuia să facă
astfel sau nu).
2.2.2. Amintirile şi reprezentările obsesive constau în rememorarea unor
evenimente de regulă de conţinut neplăcut, jenant, dificil pentru subiect.
Uneori reprezentările pot contrazice realitatea, dar sunt extrem de
puternice, luând forma unor imagini eidetice, bolnavul nereuşind să se
elibereze de senzaţia de penibil.
2.2.3 Obsesiile fobice constau în teama nejustificată faţă de persoane,
evenimente sau situaţii pe care pacientul încearcă să le evite.
2.2.4 Îndoielile obsesive sunt teme repetate care exprimă incertitudinea cu
privire la acţiuni anterioare pe care pacientul le-a executat. (ex. dacă a scos
fierul din priză sau dacă a încuiat uşa la plecare etc.) Temerea continuă
conduce la verificări repetate, deşi subiectul este conştient că acţiunea a
fost îndeplinită. Adesea, în tendinţa de a evita aceste îndoieli, pacientul
face eforturi de a conştientiza şi fixa în memorie acţiunea concretă, pentru
ca ulterior să o poată evoca
2.2.5 Obsesii impulsive (compulsive) cunosc aceeaşi procesualitate
obsesivă împingând subiectul la executarea anumitor acţiuni sau acte
inacceptabile, ridicole, lipsite de sens (ex. a lua un cuţit şi a lovi, a se
arunca înaintea maşinilor, a trage cuiva pălăria pe ochi pe stradă etc.).
Deoarece îndeplinirea acestor acte ar putea avea consecinţe negative,
subiectul luptă cu ele, se încarcă emoţional. Teama de a nu da curs acţiunii
se numeşte compulsie. Deşi temele obsesive sunt variate, ele se pot încadra
totuşi în 6 categorii: murdărie şi contaminare, agresiune, ordine, boală, sex
şi religie.
2.2.6 Ritualurile obsesive sunt comportamente repetitive care par a avea un
scop şi un conţinut stereotip. Pacientul resimte dorinţa imperioasă să le
îndeplinească, deşi le opune rezistenţă, considerându-le lipsite de sens.
Ritualurile pot lua forme foarte variate:
¾ ritualuri de verificare, care apar pe fondul îndoielilor obsesive,
¾ ritualurile de curăţenie (ex. spălarea repetată a mâinilor),
¾ ritualurile de numărare (număratul obiectelor de la locul de
muncă, al maşinilor de pe stradă, număratul din 3 în 3 etc.),
¾ ritualurile de îmbrăcare – îmbrăcarea sau dezbrăcarea într-o
anumită ordine
2.3. Ideea prevalentă are un caracter morbid evident şi se constituie ca
nucleul unui sistem delirant. Spre deosebire de ideile obsesive. care vin de la
periferia psihismului, ideea prevalentă se situează în centrul conştiinţei,
izbucnind parcă din interiorul psihismului şi subordonând întregul sistem
ideativ. De asemenea spre deosebire de ideea obsesivă, care mobilizează forţele
sanogenetice ale insului, ideea prevalentă subordonează celelalte idei, care, în
loc să o contrazică, se articulează cu ea, o sprijină şi îi servesc drept argumente.
Chiar şi evenimentele din realitate sunt folosite drept argumente, puncte de
sprijin, motiv pentru care ideea prevalentă este considerată uvertura delirului.
Niciodată o idee obsesivă nu va evolua spre delir, deoarece ea vine din afara
psihismului şi faţă de ea insul se delimitează critic, luptă împotriva ei. Ideea
prevalentă este pregnant patologică, exprimând o stare psihotică şi precedând
delirul.
Ideea prevalentă prezintă o serie de caracteristici care o diferenţiază de
alte idei:
- este neconcordantă faţă de realitate dar în concordanţă cu sistemul

24
 ideativ al insului, care nu-i recunoaşte caracterul patologic
- prezintă o tendinţă de dezvoltare şi de înglobare a evenimentelor şi
situaţiilor
- are o potenţialitatea patologică delirantă
- după un timp ideea prevalentă reuşeşte să realizeze o organizare şi
sistematizare a celorlalte ideii şi se structurează ca idee delirantă.
2.4. Ideea delirantă este o credinţă susţinută cu fermitate, pe baze
inadecvate, care nu este afectată de argumente raţionale sau de evidenţa
contrariului. Ea nu este o credinţă convenţională şi nu este comprehensibilă în
raport cu formaţia educaţională şi culturală a insului. De obicei exprimată limpede
şi evoluând pe un fond de claritate a conştiinţei ideea delirantă nu corespunde cu
realitatea cu care se află în opoziţie
Ideea delirantă prezintă o serie de caracteristici care îi conferă specificul:
- este neconformă cu realitatea şi în contradicţie cu ea
- este o judecată eronată care domină conştiinţa pacientului şi îi modifică
în sens patologic comportamentul
- este rezistentă la contraargumente şi verificări
- este incompatibilă cu atitudinea critică, bolnavul nesesizând esenţa ei
patologică. (Ex. ideea delirantă a unei persoane că cei din jur vor să-l
otrăvească nu va fi modificată nici de rezultatele unor analize repetate,
nici de degustarea mâncării de către cei din jur, nici de analizele de
laborator ale alimentelor etc.; dimpotrivă, pacientul va găsi argumente
cu care să contrazică evidenţa: probele de mâncare analizate au fost
substituite, rudele gustă din partea de mâncare care nu este otrăvită,
doctorul este complicele celor care-i vor răul etc.
Datorită forţei sale deosebite ideea delirantă nu rămâne izolată ci se
organizează în sistem. Individul mobilizează în sprijinul ei nu numai toate celelalte
idei, dar şi întreaga sa forţă afectiv-motivaţională şi voliţională în scopul impunerii
sistemului delirant.Claritatea şi stringenţa argumentării şi logica organizării sunt
atât de puternice încât convinge şi pe ceilalţi de veridicitatea ideilor sale. Această
formă de contaminare psihică se numeşte delir indus.
Pe măsura evoluţiei sale sistemul delirant se poate încapsula deoarece
bolnavul simţindu-se ignorat sau neînţeles, nu-şi mai împărtăşeşte ideile, dar ideea
nu dispare, ci îşi păstrează forţa.
Temele ideaţiei delirante sunt foarte diverse. Cunoaşterea şi clasificarea lor
relativă este foarte utilă datorită corespondenţei dintre ideaţia delirantă şi
formele majore de afecţiune mintală
¾ Ideile delirante de persecuţie constau în convingerea subiectului că
anumite persoane îi vor produce prejudicii (morale, materiale sau
fizice ), în intenţia de a-i strica reputaţia, a-l otrăvi sau a-l înnebuni.
Pacientul se simte jignit de gesturile şi cuvintele celor din jur, are
convingerea că este urmărit, că împotriva lui se complotează.
Comportamentul lui poate fi, iniţial, defensiv şi resemnat (schimbări de
domiciliu, reducerea relaţiilor interpersonale) pentru ca, ulterior, să
devină revendicativ, acuzator sau chiar violent. În aceste situaţii se
poate produce inversarea de roluri, în sensul că persecutaţii devenind
persecutori.
¾ Ideile delirante de grandoare (expansive) constau în convingerea
subiectului că este o persoană deosebită, că are calităţi excepţionale, că
este bogat. Uneori, dezvoltă ideea că aparţine unei familii bogate, de
rang mare, dar a fost substituit când era copil, sau se crede înzestrat cu
puteri supranaturale şi purtător al unor mesaje de esenţă divină.

25
 ¾ Ideile delirante de inutilitate sunt specifice tulburărilor depresive şi
constau în convingerea pacientului că erori neînsemnate din trecut vot
fi descoperite şi el va fi pedepsit (specific depresiei este faptul că
pacientul consideră că îşi merită pedeapsa) sau că actele sale sunt
lipsite de valoare, că nu este folositor familiei şi că existenţa sa este
lipsită de sens.
¾ Ideile delirante de negaţie acoperă o gamă tematică foarte largă, de la
negarea realităţii unor obiecte sau persoane până la negarea funcţiilor
sale organice (de ex. credinţa că toate organele interne îi sunt distruse,
în putrefacţie ). Uneori tematica lor vizează iminenţa morţii proprii,
sfârşitul carierei sau sfârşitul inevitabil al omenirii.
¾ Ideile delirante religioase, mai frecvente în secolul trecut, au fie un
conţinut expansiv, bolnavul asistând la un eveniment religios
extraordinar, fie depresiv (ex asistă neputincios la judecata de apoi ).
¾ Ideile delirante de gelozie - mai frecvente la bărbaţi - constau în
convingerea nestrămutată a bolnavului că partenerul îl înşeală,
convingere care nu poate fi înlăturată prin argumente raţionale. Ca
urmare, pacientul îşi urmăreşte soţia, îi suspectează fiecare gest sau
privire, îi controlează lenjeria sau îi caută în poşetă, etc. Adesea aceste
idei creează o stare de tensiune pacientului şi conduc la acte agresive.
¾ Ideile delirante sexuale - mai frecvente la femei - apar adesea
secundar unor halucinaţii resimţite la nivelul organelor genitale.
Pacienta se crede violată sau agresată, alteori se crede iubită de o
persoană importantă şi inaccesibilă, persoană pe care se poate să nu o fi
întâlnit niciodată.
¾ Ideile delirante de relaţie constau în convingerea pacientului că
obiectele, evenimentele, sau persoanele din jur au semnificaţie
personală pentru pacient (de exemplu, un articol de ziar, o emisiune TV
îi sunt special adresate sau gesturile unei persoane sunt considerate
semnificative pentru pacient ).
¾ Ideile delirante de influenţă sau control constau în convingerea
pacientului că ideile sau gândurile îi sunt controlate de o forţă
exterioară, sau că actele sale sunt determinate de o voinţă exterioară.
¾ Idei delirante de posedare a gândurilor pot lua mai multe forme:
- de inserţie a gândurilor, caz în care pacientul crede că acestea i-au
fost introduse în minte de o forţă exterioară (trebuie diferenţiate de
gândurile obsesive care, deşi neconforme cu personalitatea
subiectului sunt recunoscute ca aparţinându-i)
- de forţare a gândirii – convingerea pacientului că îi sunt extrase
gândurile; această formă este însoţită, uneori, de blocajul gândirii şi
de credinţa pacientului că gândurile lipsă i-au fost sustrase de către
persecutor.
- de difuzare ( transmitere ) a gândirii – pacientul consideră că
gândurile sale nerostite sunt, totuşi, cunoscute de ceilalţi, prin
telepatie, sau alte modalităţi.

Caracteristicile delirului în diferite entităţi nozografice :

9 În hebefrenie - subtip al schizofreniei, cu debut localizat în general în
adolescenţă, când personalitatea este nestructurată - datorită amplei
dezorganizări a personalităţii bolnavului, ideea delirantă are o maximă
amplitudine îmbinând elemente onirice, de fabulă sau mit. Dar
dezorganizarea personalităţii nu permite organizarea sistemului delirant

26
 şi coerenţa ideilor (idee delirantă este fragmentară şi instabilă,
manifestând un nerealism flagrant).
9 În schizofrenia paranoidă se păstrează o anumită structură de
personalitate (debutul se manifestă pe la 40 de ani), motiv pentru care
ideile delirante prezintă o oarecare tematică, o anumită susţinere şi
persistenţă. Ideile sunt comunicate, au adresabilitate, spre deosebire de
heberfenie unde erau doar afirmate. Bolnavul încearcă să convingă
anturajul de valoarea ideilor sale.
9 Paranoia este domeniul de maximă manifestare a ideilor delirante.
Puternica structură a personalităţii paranoicului conferă ideilor rigoare şi
stringenţă logică, forţă persuasivă. Prezenţa delirului cronic sistematizat
demonstrează angajarea prevalentă a gândirii i paranoia.
9 În manie ideile delirante sunt fragmentare şi nesistematizate, dar au un
puternic conţinut expansiv. În acest context apare delirul religios, de
grandoare, de aptitudini deosebite etc.
9 În depresie ideile delirante sunt mai frecvente, mai argumentate şi mai
durabile decât în manie. De regulă temele delirante sunt de culpabilitate
şi inutilitate şi, datorită elaborării retrospective din depresie, ideile
delirante sunt susţinute cu argumente din trecut.
9 În stările confuzionale ideile delirante sunt alimentate de patologia
senzorială psihotică (iluzii, halucinaţii). Amploarea delirului este
condiţionată de gradul de disoluţie a conştiinţei. Datorită acestui fapt
ideile delirante sunt fragmentate şi total nestructurate.
9 În stările de involuţie senilă delirul există dar este mai puţin bogat din
punct de vedere tematic, tema prevalentă fiind prejudiciul; ideile nu au
forţă şi coerenţă datorită slăbirii generale a forţei psihice (bănuieşte că
este furat, i se vrea răul etc.). Ideile delirante sunt slab sistematizate şi
vag argumentate, fără rigurozitate logică.
9 În oligofrenie în general nu apar idei delirante decât în stări
confuzionale. Insuficienta dezvoltare şi organizare a personalităţii nu
permite elaborarea unui sistem delirant.
9 În epilepsie ideile delirante apar atât în timpul crizei cât şi post-critic,
mai ales în stările de automatism ambulator, când pot genera acte
comportamentale auto- sau heteroagresive
Concluzii privind ideile delirante:
9 chiar dacă o idee delirantă pare organizată în sector, afectând un anumit
segment al vieţii psihice (gândirea), ea este de fapt o expresie a întregii
personalităţi a bolnavului.
9 prin conţinutul său tematic şi prin amploarea pe care o ia ea angajează
nivelul imaginativ.
9 prin caracteristicile sale - perseverenţă, fermitatea cu care este susţinută
– ideea delirantă demonstrează prezenţa suportului afectiv -
motivaţional,
9 prin angajare şi convingerea cu care insul luptă pentru impunerea ideilor
sale delirul cuprinde planul voliţional.
9 conţinutul sistemului delirant este puternic marcat de fenomenologia
senzorială
9 adesea argumentele în susţinerea delirului sunt aduse din trecut
implicând funcţia mnezică (forţa de evocare).
9 Odată constituit sistemul delirant angajează pe cel în cauză pe linia unei
anumite conduite, îi influenţează comportamentul.
Ideea delirantă nu este un epifenomen, ci rezultă din organizarea

27
 specifică a componentelor personalităţii.

Geneza delirului :
Bleuler operează o dublă sistematizare, diferenţiind delirul catatimic şi
delirul holotimic.
¾ Delirul catatimic a mai fost numit şi delir primordial, izvorât din
complexe refulate de sorginte endogenă, în virtutea cărora bolnavul
interpretează şi analizează excesiv, acordă semnificaţii particulare
oricărui eveniment sau situaţii. Este vorba de un om interpretatiov care
suferă de o boală a semnificaţiilor. Este un delir sistematizat care apare
la persoane psihopate şi paranoice. (Ex : - are impresia că cineva îl
urmăreşte, sau îl spionează în permanenţă; orice gest sau acţiune a
,,suspectului’’ este interpretată ca o agresiune la adresa bolnavului).
¾ Delirul holotimic este derivat din patologia senzorială. Numit adesea
secundar el apare pe fondul altor afecţiuni. Este un delir amplu,
nesistematizat, evoluţia sa este determinată în mare măsură de cauzele
care l-au generat. Are o evoluţie de scurtă durată în ciuda amplitudinii
şi depinde de persistenţa factorilor etiologici.

Evoluţia delirului
În afară de evoluţia legată de factorii etiologici, delirul are în general o
evoluţie specifică. Apare relativ brusc, se instalează repede, este iniţial incert,
disimulat, perioadă în care bolnavul este confuz, dezorientat, uimit. Pe măsură
ce se structurează îndoielile dispar iar bolnavul dobândeşte certitudinea asupra
veridicităţii ideii (delirul se cristalizează). După această perioadă de edificare el
încearcă să-şi comunice ideile, să-i convingă şi pe ceilalţi de autenticitatea lor,
dar constată că este adesea contrazis, ironizat, neînţeles, motiv pentru care
incapsulează delirul. Delirul nu se reduce ca amplitudine ci se restrânge ca arie,
nemaifiind comunicat decât unor persoane considerate de încredere.
Restrângerea ariei de răspândire face ca individul să treacă ca un om aparent
normal. Alteori delirantul înţelege că delirul îi aduce prejudicii de ordin social.
La fenomenul de încapsulare se adaugă şi o tendinţă de disimulare, de
ascundere a convingerilor sale delirante. Uneori stringenţa logică, coerenţa şi
forţa de argumentare reuşesc să convingă persoane din anturajul pacientului
rezultând un delir indus. Cu cât delirul este mai bine sistematizat, cu atât are o
evoluţie mai îndelungată.

2.5 Ideea hipocondriacă

Atunci când ideile dominante sau prevalente sunt orientate asupra stării de
funcţionare a organismului, considerat ca fiind afectat de diverse boli se
manifestă ideea hipocondriacă.
Empiric ipohondria este considerată ca fiind impresia bolnavului de a avea o
disfuncţie somatică, ceea ce impune necesitatea unei distincţii între hipocondrie
şi cenestopatie. Cenestopatia constă în trăirea şi perceperea disfuncţiei la nivelul
unui organ, aparat sau sistem. Ea reflectă o situaţie prezentă, asociată cu o stare
anxiogenă intensă. Hipocondria nu reflectă o stare prezentă de disfuncţie
somatică, ci mai degrabă teama ca aceasta să nu se producă. Dacă bolnavul se
teme de ceea ce i s-ar putea întâmpla înseamnă că, spre deosebire de
cenestopatie, hipocondria este proiectată în viitor, ceea ce reflectă natura ei
ideaţională. Hipocondriacul face mai mult o profilaxie a unei posibile tulburări.
Ideea hipocondriacă poate lua diverse forme. Uneori ia forma unei idei
dominante, marcată de o preocupare excesivă pentru starea de sănătate. Alteori

28
 atinge note obsedante. Dincolo de preocupare, cel în cauză trăieşte teama de a
nu se îmbolnăvii. In forme severe, apare ideea delirantă care vizează
eventualităţi imposibile şi rezistă la orice argumente logice (ex: are un şarpe în
intestin care-i va devora organismul). Bolnavul se relaţionează ca un delirant.
Uneori pacientul prezintă realmente o disfuncţie somatică, fie în ceea ce
priveşte funcţionarea unui anumit organ, fie sub aspectul unor constante
biochimice (hiperglicemie, conţinut scăzut de calciu etc.). Unii pacienţi, în
tendinţa de a demonstra prezenţa bolii, recurg la investigaţii repetate şi găsesc
uneori modificări minore pe care le amplifică. Aceasta este hipocondria cum
materia. Alteori pacientul este perfect sănătos, dar nu nu poate fi convins de
această evidenţă. Aceasta este hipocondria sine materia. Bolnavul din prima
categorie (cum materia) nu este mai puţin hipocondriac decât cel din a doua
categorie (sine materia). Indiferent de gradul şi forma sa de manifestare, ideea
hipocondriacă are o tentă delirantă. George Ionescu consideră că orice
hipocondriac este un delirant în miniatură.

Semiologia limbajului
Limbajul este oglinda personalităţii, mod facil de cunoaştere a pacientului.
Examinarea bolnavului se face exclusiv prin comunicare, orice dificultate de
comunicare poate fi semnul unei tulburări psihice
I. Perturbări ale funcţiei de comunicare :
1. Perturbări ale caracterului adresativ
2. Perturbări ale caracterului situativ
3. Perturbări în ceea ce priveşte susţinerea în comunicare
4. Perturbări al subtextului.
II. Tulburări propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii
B. Disfazii
C. Dislalii
A. Dislogii
1. Tulburări de formă :
1.1. tulburări de intensitate şi timbru
1.2. tulburări ale ritmului :
1.2.1. hiperactivitate verbală:
- bavardaj
- tahifemie
- logoree
- verbigeraţie
1.2.2. hipoactivitate verbală:
- hipoactivitate simplă
- bradifemie
- mutism:
- Mutism achinetic
- Mutism de etiologie psihică
- absolut
- relativ
- electiv
- discontinuu
- stări înrudite cu mutismul:
- mutitate
- musitaţie

29
 - mutacism.
1.3. tulburări ale coerenţei verbale:
- incoerenţă simplă
- blocaj verbal
- salată de cuvinte
- stereotipiile verbale
- onomatomania
- palilalia
- psitacismul
- tumultus sermonius.
2. Tulburări de conţinut :
2.1. tulburări la nivelul cuvintelor:
- paralogisme
- neologisme
- glosolalia
- jargomofazia.
2.2. tulburări la nivelul frazelor:
- stilul telegrafic
- agramatismele
- paragramatismele
- embolofazia
- schizofazia
- disocierea semantică
- dispersia semantică
- disoluţia semantică.
B. Disfazii:
- surditate verbală
- intoxicaţie prin cuvinte
- amnezia verbală
- parafazia
- dissintaxia
- dificultăţi de înţelegere a limbajului scris = alexia
C. Dislalii: - tulburări de pronunţie şi articulare (obiectul logopediei).
I. Tulburări ale funcţiei de comunicare
1. Tulburările caracterului adresativ vizează orientarea comunicării.
Caracterul adresativ este puternic perturbat în schizofrenie, unde bolnavul nu are
nevoie de partener (solilocviu).
2. Tulburările caracterului situativ vizează funcţia de loc şi context.
Caracterul situativ este puternic perturbat la paranoici, care adoptă un ton
impropriu situaţiei (declamativ, suspicios), dar şi la schizofrenici, unde bolnavul
ignoră situaţia, dând frâu liber pulsiunilor sale fără cenzură.
3. Tulburările în susţinerea comunicării afectează capacitatea de
argumentare şi consecvenţa în comunicare. Acest caracter poate fi perturbat în
dublu sens, fie prin inflexibilitatea şi rigiditatea ideilor (delir, paranoia), fie prin
inconsecvenţa ideilor (oligofrenie, schizofrenie).
4. Subtextul, asociat cu mijloace extralingvistice, asigură precizarea sau
nuanţarea mesajului. Este perturbat în schizofrenie (intens utilizat), în forma sa
paranoidă, când bolnavul caută întotdeauna alt sens pentru cuvânt (răstălmăcire)
II. Tulburări propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii - cauze psihice
B. Disfazii - cauze neurologice
C. Dislalii - tulburări de pronunţie şi articulare.

30
 A. Dislogiile
1. Tulburări de formă
1.1. Tulburări de intensitate şi timbru: Timbrul suportă modificări în
situaţii normale, în funcţie de sex, vârstă, temperament. În psihopatologie, o voce
de tonalitate scăzută apare în depresii, schizofrenie, stări reactive, stări de
insuficientă dezvoltare cognitivă, involuţie senilă, afecţiuni somatice, respiratorii,
stări terminale precomatoase, tratamente cu neuroleptice. O voce de intensitate
crescută apare în tulburarea de personalitate histrionică, emoţional-instabilă sau
paranoidă, în paranoia şi stări de excitaţie maniacală.
1.2. Tulburări de ritm şi debit apar în situaţii normale, în funcţie de sex,
vârstă, temperament. În psihopatologie aceste tulburări se manifestă în dublu sens,
fie ca hiperactivitate verbală, fia ca hipoactivitate verbală
1.2.1. Hiperactivitate verbală:
• Bavardaj - intensificare a debitului ideatic; în situaţii normale
se numeşte vorbărie, frecventă la femei şi persoane extravertite;
în psihopatologie se manifestă în isterie, excitaţie maniacală
• Tahifemia constă în intensificarea ritmului, care este rapid, dar
fără conţinut bogat; în psihopatologie apare în manie, stări de
excitaţie.
• Logorea constă în intensificarea ritmului, debitului şi fluxului
ideativ, având aspectul unei curgeri verbale; în psihopatologie
se manifestă în excitaţie maniacală, intoxicaţii uşoare.
• Verbigeraţia constă în intensificarea ritmului şi debitului, cu
afectarea coerenţei şi alterarea mesajului; constă în repetarea
stereotipă a unor cuvinte şi fraze neinteligibile.
1.2.2. Hipoactivitate verbală:
• Hipoactivitate simplă se întâlneşte la persoane timide,
inhibate, temperament melancolic, flegmatic, persoane în vârstă,
stări de surmenaj. În psihopatologie este caracteristică stărilor
nevrotice.
• Bradifenie constă în încetinirea ritmului. În psihopatologic
apare în stări depresive (datorită accentului pus pe bolnav pe o
anumită idee), în schizofrenie, în insuficienţă cognitivă.
• Mutism constă în scăderea până la dispariţie a debitului verbal.
- Mutism achinetic - anularea vorbirii şi a motricităţii; are
origine neurologică, ca urmare a unor traumatisme la
nivelul trunchiului celebral şi a SRAA (sistem reticular
activator ascendent);
- Mutism de etiologie psihică - legat de o boală psihică,
nu se însoţeşte cu tulburări de mişcare; cunoaşte mai
multe forme:
- mutism absolut, total, bolnavul nu comunică de
loc,
- mutism relativ, atunci când bolnavul comunică
din când în când, dar nu neapărat prin mijloace
verbale
- mutism electiv, când bolnavul comunică doar cu
anumite persoane
- mutism discontinuu, situaţie în care bolnavul
uneori comunică, alteori nu.
- Stări înrudite cu mutismul:
- Mutitatea - imposibilitatea vorbirii, datorată unor

31
 leziuni în zona corticală a limbajului sau la nivelul
aparatului auditiv.
- Musitaţie - vorbire cu voce joasă, în şoaptă,
neinteligibilă (apare frecvent în schizofrenie)
- Mutacism - mutism deliberat, voluntar; apare în situaţii
normale, la simulanţi, sau în semn de protest; în
psihopatologie: în oligofrenie, involuţie senilă.
1.3. Tulburări ale coerenţei verbale :
• Incoerenţa simplă. În stări normale este exprimată prin limbaj
superficial, Poate apare şi pe fond de oboseală. În psihopatologie: -
oligofrenie.
• Blocaj verbal - întreruperea bruscă a comunicării. Blocajul poate fi
normal, în stări de tensiune afectivă negativă, sau anormal, la
persoane isterice, în schizofrenie. Nu se cunoaşte etiopatogenia
blocajului. Se presupune că este fie o idee care le anulează pe
celelalte, fie o halucinaţie.
• Salata de cuvinte constă într-o asociere de cuvinte izolate. Apare
în stadiile avansate ale schizofreniei.
• Stereotipiile verbale constau în repetarea aceluiaşi cuvânt. În
psihopatologie apar în schizofrenie (hebefrenică şi catatonică), în
stări de involuţie senilă.
• Onomatomania constă în repetarea unui cuvânt, cu tendinţă spre
rimă şi rezonanţă onomatopeică.
• Palilalia constă în folosirea stereotipă a ultimului cuvânt din
propoziţie. Se asociază cu ecominia şi ecopraxia (repetarea
cuvintelor, gesturilor, acţiunilor interlocutorului). În psihopatologie
apare în stări de demenţă şi schizofrenie.
• Psitacismul este o formă extremă de vorbire neinteligibilă (frecvent
în intoxicaţii grave), în care bolnavul foloseşte cuvinte, dar acestea
nu se integrează într-un context ideativ.
• Tumultus sermonius este o stare în care comunicarea este anulată
sub aspectul inteligibilităţii; se întâlneşte în stări terminale, comă,
precomă.

2. Tulburări de conţinut
Tulburările de conţinut contau în alterarea sensului cuvintelor, care pot fi
modificate, fuzionate sau bolnavul le acordă o semnificaţie diferită de cea comună.
Se înregistrează două forme ale acestor tulburări:
2.1. La nivelul cuvintelor:
• Paralogisme - folosirea unui anumit cuvânt într-o accepţiune
particulară (în psihopatologie: schizofrenie, stări depresive, parafrenie.)
• Neologisme, care pot fi:
- active - cuvinte inventate cu scopul de a reda mai fidel un mesaj
propriu al bolnavului (în psihopatologie: schizofrenie, isterie).
- pasive – ca rezultat al fuziunii unor cuvinte sau folosirea unui
anumit cuvânt existent în mod inadecvat.
• Glosolalia este un limbaj în care neologismele abundă, deviind
limbajul de la funcţia sa şi dându-i un aspect bizar, automat,
incomprehensibil.
• Jargonofazia - neologismele creează un nou limbaj, care exprimă cel
mai fidel ermetismul comunicării la schizofrenici.

32
 2.2. La nivelul frazelor (afectează stilul)
• Stil telegrafic - eliptic; apare în stări de excitaţie maniacală, în manie,
ca rezultat al tendinţei bolnavului de a exprima cât mai multe idei,
pentru care recurge la părţi de vorbire secundare.
• Agramatismul - absenţa cuvintelor de legătură (conjuncţii propoziţii),
fraza reducându-se la scheletul ei, format din substantive şi verbe.
• Paragramatismul - folosirea unor neoformaţii lingvistice, a unei
expresii bizare.
• Embolofagia (embololalia) constă în înserarea pe fondul unui discurs
normal a unor expresii străine (tăiere).
• Schizofazia - ruperea, trunchierea frazei.
Toate aceste modificări conduc la o slăbire a legăturii dintre semnificat şi
semnificant, la expansiunea sferei semantice, ducând la: dispersie, disociere sau
disoluţie semantică.

B. Disfazii:
Termenul de afazie prezintă inconveniente pentru că poate exprima absenţa
totală a comunicării; dar bolnavul afazic comunică într-o măsură mai mică, şi mai
ales doreşte să comunice. Din acest motiv s-a preferat termenul de disfazie, care
defineşte tulburări ale limbajului datorate unor leziuni cerebrale, de natură
tumorală, vasculară, traumatică. Deoarece apar ca urmare a fragilizării peretelui
vascular, acestea sunt mai frecvente la persoane în vârstă, asociindu-se adesea cu
tulburări adiacente (hemiplagii, pareze etc). În cazul leziunilor discrete, dominante
sunt tulburările de vorbire.
Aceste tulburări au fost evidenţiate pentru prima oară în prima jumătate a
secolului trecut de Lordat, care le descrie sub numele de alalie; mai târziu Broca le
numeşte afemii pentru ca, ulterior, TROUSEAU să utilizeze termenul de afazie.
• Surditatea verbală constă în dificultatea de a înţelege limbajul, în ciuda
faptului că bolnavul aude. Prezintă diverse grade, în funcţie de
gravitatea leziunii. În faze mai uşoare, bolnavul manifestă surditate
pentru cuvinte dificile, reuşind să înţeleagă cuvinte simple, pe baza
cărora, într-o tendinţă de disimulare, poate reface mesajul. Pentru a
înţelege mesajul se foloseşte şi de contextul mimico-pantomimic sau de
mişcarea sau utilitatea obiectelor.
• Intoxicaţia prin cuvânt constă în repetarea unui cuvânt folosit de
interlocutor sau repetarea aceluiaşi răspuns pentru întrebările care
urmează. Se asociază adesea cu intoxicarea prin gest şi repetarea
ordinului dat; etiologia este traumatică.
• Amnezia verbală constă în dificultatea reamintirii unor cuvinte, urmând
legea disoluţiei memoriei (Delay), conform căreia se uită mai uşor
cuvinte mai abstracte, recent achiziţionate şi mai greu cele familiare,
achiziţionate în trecut.
• Parafazia constă în folosirea unor cuvinte deformate în locul celor
oportune d.p.d.v. semantic, dar nu ca urmare a deformării cuvântului, ci
a amneziei semnificaţiei lui; poate îmbracă 2 forme: parafazia literară,
care constă în alterarea structurii fonetice a cuvintelor (inversarea
silabelor) şi parafazia verbală care constă în defectuoasa utilizare a
cuvintelor în frază.
• Dissintaxia constă în alterarea structurii gramaticale; în forme severe
conduce la agramatism. În etapele ulterioare de evoluţie ale afaziei, când
bolnavul reînvaţă să vorbească, apar neologisme şi construcţii verbale
noi, care conduc la jargonofazie.
33
 Disfazicul prezintă şi tulburări ale limbajului scris, numite dislaxii.
• Alexia este o formă foarte gravă de tulburare a înţelegerii limbajului
scris, care poate lua mai multe forme:
- alexia verbală - dificultăţi de înţelegere a textului;
- alexia silabică - dificultăţi în înţelegerea silabelor;
- alexia literară - dificultăţi de înţelegere a literelor din cuvânt.
- alexia motorie constă în imposibilitatea de a citi cu voce tare.

Semiologia memoriei
Tulburările de memorie pot fi sistematizate sub aspect clinic în :
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomneziile
1.2. Amneziile 1.2.1. Amnezii de fixare (anterograde)
1.2.2. Amnezii de evocare (retrograde).
1.2.3. Amnezii lacunare
1.2.4. Amnezia tardivă
1.2.5. Amnezia electivă
1.3. Hipermneziile
2. Dismneziile calitative (paramnezii) :
2.1.Tulburări de sinteză mnezice imediate
2.1.1. criptomnezia
2.1.2. false recunoaşteri
2.2.Tulburări ale rememorării trecutului
2.2.1. pseudoreminiscenţele
2.2.2. confabulaţia
2.2.3. ecmnezia
2.2.4. anecforia.
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomnezia constă în scăderea în diferite grade a forţei mnezice. Se
manifestă la persoane normale, în stări de surmenaj, în stări nevrotice, în stări de
insuficientă dezvoltare cognitivă (oligofreni, stări de involuţie).
1.2. Amneziile, în sens strict, semnifică pierderea totală a capacităţii
mnezice, prăbuşirea funcţiei mnezice. Clasificarea se realizează în funcţie
de debutul bolii
1.2.1. Amneziile anterograde se referă la evenimente trăite după
debutul bolii, fiind datorate mai ales slăbirii capacităţii de fixare a
imaginilor şi evenimentelor noi. Se referă la incapacitatea insului de
a reda un eveniment trăit recent, în timp ce amintirile anterior fixate
sunt relativ bine conservate şi putând fi încă bine redate.
Se manifestă în:
- stări confuzionale
- sindromul Korsakov
- tulburări afective bipolare (PMD)
- stări reactive
- stări nevrotice
- reacţii psihogene.
1.2.2. Amnezii retrograde (de evocare) sunt tulburări de memorie
care se întind progresiv spre trecut, până în copilărie; sunt amnezii
progresive. După metafora lui Delay, memoria este un jurnal din
care insul smulge paginile de la sfârşit, avansând spre cele de
început. Un alt model al amneziei retrograde este cel prezent în

34
 afazia Wernike, în care pacientul uită progresiv vocabularul şi
cunoştinţele însuşite anterior; amnezia are un caracter progresiv, dar
nu de la prezent la trecut, ci de la complex la simplu; astfel se
diminuează şi dispar achiziţiile cognitive, apoi reperele şi nuanţările
afective şi în final variabilitatea mimico-pantomimică.
1.2.3. Amneziile lacunare contituie un hiatus în memoria insului.
După metafora lui Delay, memoria pacientului care prezintă amnezii
lacunare este un jurnal cu unele pagini albe.
Se manifestă în:
- stări confuzionale,
- traumatisme craniene,
- accese de epilepsie,
- beţia profundă sau beţia patologică.
1.2.4. Amnezia tardivă (întârziată) este legată de tulburări de
conştiinţă, dar nu se instalează concomitent cu perioada
confuzională (lacunară), ci treptat şi numai după o anumită
perioadă.
1.2.5. Amnezia electivă constă în ştergerea (uitarea) unor
evenimente, situaţii sau persoane, a căror trăire a fost acompaniată
de o stare afectivă negativă, motiv pentru care a fost numită
psihogenă sau afectogenă.
1.3. Hipermneziile sunt tulburări ale funcţiei mnezice care constau într-o
exagerare a evocărilor, care apar multiple, tumultuoase, cu o marcantă
tendinţă involuntară, îndepărtând subiectul de preocupările prezentului.
Se manifestă :
- la oameni sănătoşi în momente cu puternic conţinut
afectiv negativ sau pozitiv
- în psihopatia paranoidă sau paranoia
- la unii oligofreni hidrocefali cu posibilităţi remarcabile
de reţinere a unor date, cifre, memorare având însă un
caracter pur mecanic
- în stări febrile, narcotice, sub efectul substanţelor
psihedelice.
1.3.1. Mentismul este o stare în care subiectul devine simplu
spectator al desfăşurării tumultuoase şi incoercibile a ideilor şi amintirilor
sale; desfăşurarea sub aspect caleidoscopic a acestor imagini în conştiinţă
face imposibilă orice memorare actuală, datorită imposibilităţii concentrării
atenţiei.
1.3.2. Viziune retrospectivă este o formă supremă a hipermneziei,
care apare în stări confuzionale, psihogene, momente paroxistice, anxioase,
accese de epilepsie sau momente de pericol existenţial şi în care subiectul
revede şi retrăieşte în câteva clipe întreaga sa viaţă.

2. Dismneziile calitative (paramneziile)

Paramneziile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie
sub aspectul desfăşurărilor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legătură cu
realitatea trăită în prezent sau în trecut de bolnav.
2.1. Tulburări ale sintezei mnezice imediate sunt evocări eronate ale unor
evenimente sau acţiuni trăite în realitate de bolnav, dar nu sunt încadrate în timpul
şi spaţiul real în care s-au petrecut.
2.1.1. Criptomnezia constă, fie în asumarea ca fiind proprii
(nerecunoscute ca străine) a unor materiale ştiinţifice, literare pe

35
 care subiectul doar le-a auzit sau citit, fie în considerarea unor
evenimente trăite ca fiind doar auzite sau citite; este ceea ce se mai
numeşte înstrăinarea amintirilor. Este frecventă în schizofrenii,
delirul sistematizat şi în unele demenţe traumatice.
2.1.2. False recunoaşteri (identificări) sunt stări premergătoare
stărilor de deja vu, deja conu, deja vecu, în care subiectul are
impresia de a mai fi văzut, cunoscut sau trăit situaţiile sau
evenimentele respective. O variantă o constituie iluziile de
nerecunoaştere, în stările patologice mai severe, când bolnavul are
impresia de a nu mai fi văzut, cunoscut sau trăit evenimentele sau
situaţiile actuale = ,,jamais vu’’.
2.2. Tulburări ale rememorării trecutului constau în reproduceri ale unor
evenimente din trecut pe care bolnavul le situează în mod fals în prezentul trăit.
2.2.1. Pseudo-reminiscenţele constau în reproducerea unor
evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le trăieşte ca
evenimente prezente (bolnavul amestecă trecutul cu prezentul, iluzia
de memorie constând în nerecunoaşterea timpului şi spaţiului în care
s-a produs evenimentul respectiv.
2.2.2. Confabulaţia - constă în reproducerea unor evenimente
imaginare (pe care bolnavul nu le-a trăit), el fabulând asupra
trecutului cu convingerea că îl evocă. Discursul este detaşat de
realitate şi impregnat de imaginar. În general persoana prezintă
tulburări mnezice (hipomnezii, amnezii) şi tulburări de conştiinţă
(stare confuzională ce implică dezorientare în timp şi spaţiu şi la
propria persoană). Se manifestă în traumatisme cranio-cerebrale, în
sindromul Korsakov şi în unele stări (cazuri) de alcoolism cronic.
2.2.3. Ecmnezia reprezintă o tulburare globală a memoriei, în care
pacientul confundă trecutul cu prezentul. Se manifestă în demenţa
senilă. (ex : persoanele senile, de mult pensionate trăiesc în prezent
perioada trecută din viaţa lor profesională sau se consideră tinere,
chiar adolescente).
2.2.4. Anecforia este o tulburare mai uşoară a memoriei, instalată în
surmenaj, în forme predemenţiale sau demenţiale şi reprezintă
posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care subiectul le credea de
mult uitate.

Semiologia proceselor afective

1. Tulburări cantitative
1.1. Hipotimii
1.2. Atimii
1.3. Hipertimii
1.3.1. Hipertimia negativă
1.3.1.1. Depresia
1.3.1.2. Depresia mascată
1.3.1.3. Depresia fără depresie
1.3.1.4. Anxietatea
1.3.1.5. Angoasa
1.3.2. Hipertimia pozitivă
1.3.2.1. Euforie
1.3.2.2. Incontinenţa afectivă
2. Tulburări calitative (paratimii)
2.1 Inversiunea

36
 2.2 Ambivalenţa
2.3 Labilitatea emoţională

Faţă de orice eveniment sau situaţie, în orice moment al existenţei sale,

omul dezvoltă o trăire afectivă. Trăirile afective se subordonează legii polarităţii.
Luând drept reper starea de echilibru afectiv (eutimie), unele evenimente sau
împrejurări de viaţă, ca şi unele aspecte structurale ale personalităţii tind să tulbure
echilibrul, amplificând trăirea sau deplasând-o spre un pol sau altul, determinând
astfel distimia.
Se face adesea confuzie între distimie şi tulburările afective cu conţinut
negativ (depresii). În realitate distimia semnifică o tulburare afectivă nespecifică,
ce desemnează orice abatere (pozitivă sau negativă) de la starea de echilibru
afectiv. Atunci când starea afectivă a insului este ancorată persistent şi durabil la
unul din cei doi poli (depresie/euforie), atingând o intensitate puternică vorbim de
tulburări afective (depresive sau maniacale). În psihopatologie tulburările afective
pot fi analizate sub două aspecte: modificări predominant cantitative şi modificări
predominant calitative.
1. Tulburări predominant cantitative
1.1. Hipotimiile
Hipotimiile constau în scădere elanului afectiv şi reducerea tonusului
afectiv, asociate cu o expresivitate mimică redusă (hipomimie), cu lentoarea în
mişcări şi o reducere a angajării insului în realitate.
Unii autori confundă hipotimia cu starea depresivă. În realitate, starea
depresivă este o hipertimie negativă. Atunci când starea este foarte intensă, ea
poate conduce la descărcări de afecte - raptusul melancolic (stare de furie
disproporţionată în raport cu o excitaţie minoră).
În stări normale hipotimiile apar matinal, când persoana prezintă o mai
discretă angajare afectivă; în copilărie şi adolescenţă se manifestă o mai marcată
participare afectivă, care tinde să se diminueze cu vârsta.
În psihopatologic se manifestă în stări de insuficientă dezvoltare cognitivă,
involuţie senilă, schizofrenie (cu particularităţi determinate de autismul
bolnavului), în stări post-traumatice, infecţioase, când se înregistrează o tocire a
afectivităţii (obtuzie afectivă), în stări confuzionale, indiferent de etiologie, în
epilepsie (vîscozitate psihică ce exprimă o oarecare rigiditate afectivă)
Anestezia psihică dureroasă este o formă particulară a hipotimiei, care
constă în incapacitatea sau imposibilitatea omului (în special persoane în vârstă),
de a dezvolta stări afective intense, mai ales pozitive. Bolnavul acuză această stare
(o conştientizează), reclamând faptul că nu se poate bucura şi nu poate iubi
persoane foarte apropiate.
Se întâlneşte în:
- fazele târzii ale depresiei;
- depersonalizare şi derealizare;
- schizofrenie (debut sau final).
1.2. Atimiile se manifestă printr-o totală lipsă de trăire afectivă, însoţită de
inexpresivitate mimico-pantomimică.
Se manifestă în:
- stări confuzionale grave;
- stări precomatoase sau comă;
- idioţie (când persoana nu reacţionează nici la stimuli agresivi);
- catatonie (subtip al schizofreniei);
- stări demenţiale profunde.
Apatia (care nu se confundă cu atimia) este o stare de lipsă a pasiunii, care

37
nu este selectivă, are caracter difuz, generalizat şi poate fi structurală sau episodică
(caracteristică stărilor normale).

1.3. Hipertimiile pot fi negative (depresia) sau pozitive (euforia)

1.3.1. Hipertimiile negative
1.3.1.1. Depresia se caracterizează printr-o puternică trăire afectivă
negativă, însoţită de sentimentul durerii morale, al inutilităţii şi devalorizării.
Aspectul exterior este caracteristic: hipomimie, omega-melancolie (cuta
între sprâncene persistentă), privire fixă, comisurile bucale coborâte, cap aplecat,
umeri lăsaţi, mers instabil, ţinută neglijentă.
Aspectul clinic cuprinde: lentoare a mişcărilor, reducerea iniţiativelor,
supraevaluarea dificultăţilor, care conduc la sentimentul neputinţei, insuficienţei şi
o tendinţă de autopuniţie (autopedepsire). În toate evenimentele prezente bolnavul
întrezăreşte numai nenorociri, alege din antecedente (experienţa anterioară) doar
evenimente nefericite, sumbre pentru care se consideră vinovat; în general le
supradimensionează şi le actualizează. Apar frecvente idei depresive, care, pe
fondul trăirii culpabilităţii, fac posibilă apariţia ideii de suicid. Ideiile suicidare
sunt disimulate datorită sancţionării sociale negative a actului. În încercarea de a
masca ideile suicidare, bolnavul temperează manifestările depresive, ceea ce duce
la îngreunarea diagnosticării bolii. Atunci când se produce, actul suicidar este de o
brutalitate extremă şi surprinde anturajul.
Depresia se manifestă în:
- tulburări afective depresive;
- involuţia senilă, care amplifică depresia sau favorizează apariţia
unui puseu depresiv. Krepelin vorbea de melancolia de
involuţie, o stare depresivă profundă a cărei evoluţie este rapidă
şi conduce întotdeauna la moartea bolnavului.
- episoadele depresive pot apare şi pe fondul unei tulburări
anxioase, ca şi în tulburări de personalitate de tip afectiv
Depresia ca expresie a unei stări patologice de intensitate psihotică sau
nevrotică nu trebuie confundată cu trăirile depresive consecutive unei pierderi (ex.
doliu), care sunt de obicei de scurtă durată şi comprehensibile în raport cu situaţia.
1.3.1.2. Depresia mascată este o depresie ce evoluează sub o
fenomenologie somatică. Simptome: apăsare toracică, dureri precordiale, senzaţie
de sufocare, palpitaţii, dificultăţi în respiraţie. Riscul constă în faptul că sub
această fenomenologie potenţialul suicidar persistă şi este foarte puternic.
1.3.1.3. Depresia fără depresie (depresione sine depresione) apare ca
urmare a abilităţii bolnavului de a disimula simptomatologia depresivă; el îşi
continuă activitatea, comportamentul este aparent normal, poate doar lipsa de
energie este vizibilă. Pe acest fond evoluează ideaţia suicidară.
1.3.1.4. Anxietatea sau ,,teama fără obiect’’ însoţeşte de cele mai multe ori
stările depresive şi este trăită ca o stare de presimţire amestecată cu teamă. Trăirea
afectivă este proiectată în viitor, ca o aşteptare a ceva îngrozitor, ce s-ar putea
produce. Se manifestă prin nelinişte psiho-motorie însoţită de tulburări neuro-
vegetative. Apare în stări normale, conjuncturale sau în funcţie de structura de
personalitate. Este mai puternică la femei decât la bărbaţi şi la persoane în vârstă.
A. Formele, tipul şi gradul de severitate al anxietăţii:
1. Tipul anxietăţii:
¾ Semnalul anxios este un răspuns pasager la un eveniment
anticipat.
¾ Trăsătura anxioasă este o componentă a personalităţii ce se
manifestă o perioadă mai lungă de timp şi poate fi evaluată prin

38
 observarea comportamentului psihologic, emoţional şi cognitiv
al persoanei.
¾ Starea anxioasă apare ca rezultat al unei situaţii stresante, în
care persoana pierde controlul propriilor sale emoţii.
¾ Anxietatea generală - când anxietatea este întotdeauna prezentă
şi acompaniată de o teamă permanentă şi în care persoana poate
manifesta comportamente de evitare, ritualuri obsesive sau
manifestări fobice.
2. Severitatea anxietăţii
Ca severitate, anxietatea poate varia între o anxietate normală (o cotă
relativ minimă de anxietate, absolut necesară pentru supravieţuire, cu ajutorul
căruia se mobilizează resursele personale) şi panică (formă de extremă severitate a
anxietăţii), parcurgând stadiile de anxietate acută şi anxietate cronică:
- Anxietate acută - formă a anxietăţii legată de un context stressant (în
limbaj empiric - nervozitate excesivă )
- Anxietatea cronică - persoana poate părea stabilă, dar prezintă
modificări vegetative vizibile (cele mai frecvente fiind tremurăturile şi
rigiditatea de postură)
În psihopatologie, anxietatea se manifestă în:
ƒ tulburări anxioase generalizate;
ƒ tulburări depresive;
ƒ demenţă;
ƒ involuţie senilă;
ƒ perioadă de sevraj (întreruperea drogului);
ƒ debutul bolilor somatice;
ƒ hipertiroidie;
ƒ în debutul tuturor bolilor psihice.
1.3.1.5. Angoasa (adesea confundată cu anxietatea) este o stare de teamă
de diverse grade, acompaniată de o disfuncţie somatică.
Littré a descris neliniştea, anxietatea şi angoasa ca fiind forme de
manifestare ale aceleiaşi stări, dar de intensitate gradată.

1.3.2 Hipertimia pozitivă

1.3.2.1. Euforia se caracterizează printr-o puternică încărcătură afectivă

pozitivă, exagerearea dispoziţiei pe linia veseliei, optimismului exacerbat, asociate
cu mimică expresivă, gesturi largi şi bogate. Este evidentă tendinţă de
supraapreciere a propriei persoane, cu o supradimensionare a trebuinţelor şi
impulsurilor. Pacientul trăieşte doar pe un segment al existenţei din care ia doar
aspectele pozitive.
Tonusul afectiv influenţează condiţia somatică. Corpul este în extensie, cu
capul ridicat, cu privirea vie, expresivă, cu o energie debordantă, ce se manifestă în
activitate. Omul este întreprinzător, are iniţiativă, trece de la o activitate la alta,
într-un elan polipragmatic, dar activitatea lui este dezordonată şi de regulă
nefinalizată.
Manifestă dezinhibiţii psihice, dar şi biologice: mănâncă mult, bea mult,
consumă în exces ceea ce îi place. Uneori manifestă stări de iritabilitatea marcată,
care pot degenera în furie - furor maniacal - manifestat la o incitaţie foarte mică.
În normalitate se manifestă în situaţiile fericite ale existenţei.
În psihopatologie se manifestă în:
ƒ stări hipo-maniacale;
ƒ intoxicaţii uşoare cu alcool, cafea, drog;

39
 ƒ stări febrile;
ƒ manie;
ƒ paralizia generală progresivă (PGP), alături de semne neurologice,
ca abolirea reflexului rotulian, dispariţia reflexului pupilar de
acomodare la lumină, şi de semne psihice: delir cu conţinut pozitiv
(mărire, grandoare), în general nesistematizat.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
¾ starea timică din hebefrenie – şi hebefrenicul este exuberant,
polipragmatic, dar în timp ce bună-dispoziţia maniacalului este
contagioasă (pentru anturajul său), buna dispoziţie a hebefrenicului are
un caracter strident şi penibil.
¾ moria este un sindrom ce apare în traumatismele de lob frontal,
caracterizat prin jovialitate, plăcerea calambururilor, dezinhibiţie severă
cu caracter şocant (gesturi inacceptabile d.p.d.v. social). Traumatismul
are evoluţie în platou, în timp ce curba euforiei prezintă variaţii, fiind
punctată de episoade depresive.

1.3.2.2. Incontinenţa afectivă este o formă extremă de labilitate afectivă,

cu treceri rapide de la o stare la opusul ei; se întâlneşte în fazele accentuate ale
aterosclerozei cerebrale.

2. Tulburări predominant calitative

Tulburările calitative ale afectivităţii (paratimiile) se caracterizează prin
reacţii afective aberante şi inadecvate, uneori paradoxale în raport cu situaţia.
2.1 Inversiunea afectivă este o trăire afectivă cu conţinut (sens) opus celui
scontat. Este trăită în general în sens negativ şi se traduce prin ostilitate faţă de
persoane apropiate mai ales din familie. Este frecventă în schizofrenie.
2.2 Ambivalenţa afectivă constă în trăirea concomitentă a unor stări
afective pozitive şi negative faţă de o situaţie sau persoană; se manifestă frecvent
în schizofrenie, când bolnavul iubeşte şi urăşte în acelaşi timp o anumită persoană.
2.1.3. Labilitatea afectivă (versalitatea timică) constă în trecerea rapidă de
la un sentiment la opusul lui; se întâlneşte frecvent în tulburări disociative şi de
conversie, în debilitate mintală, hipertiroidie

Semiologia atenţiei
Tulburările atenţiei - disprosexiile - sunt predominant cantitative:
1. - Hiperprosexii
2. - Hipoprosexii
3. - Aprosexii

1. Hiperprosexia constă în exagerarea orientării selective a atenţiei. Ea are

caracter generalizat în manii, unde angajează întreg comportamentul insului.
Apare frecvent în toxicomanii sau stări de uşoare intoxicaţii (alcool, cafea),
ca fenomen de mai mică amplitudine. În general, orientarea selectivă se
manifestă predilect pe un anumit domeniu al vieţii psihice, sau un anumit
conţinut ideativ (la melancolici şi în depresii se orientează preponderent
asupra ideii de culpabilitate; la hipocondriaci asupra stării de boală; la
paranoici atenţia este orientată spre orice eveniment sau situaţie legată de
tema delirantă).
2. Hipoprosexia constă în scăderea intensităţii atenţiei, în grade diferite, până
la aprosexie. Se manifestă în stări de surmenaj, irascibilitate, anxietate, de
insuficientă dezvoltare cognitivă şi în toate stările confuzionale direct proporţional

40
cu gravitatea tulburării de conştiinţă.
3. Aprosexia constă în scăderea totală, dispariţia atenţiei.
Se întâlneşte:
- în stările de surmenaj, irascibilitate, anxietate;
- în stările de insuficientă dezvoltare cognitivă (oligofreni);
- în stările de deteriorare cognitivă (demenţă);
- în stările confuzionale - direct proporţionale cu gravitatea
acestora.

Semiologia voinţei
1. Tulburări cantitative
1.1. Hiperbulia
1.2. Hipobulia
1.3. Abulia
2. Tulburări calitative
2.1. Disabulia
2.2. Parabulia
2.3. Impulsivitatea
Voinţa, reprezintă latura reglatorie a conştiinţei şi se realizează în forma
activă prin perseverenţă, tenacitate în scopul iniţierii şi susţinerii unei activităţi şi
în forma pasivă inhibitorie în sensul reprimării unor tendinţe, pulsiuni, impulsuri
indezirabile sau cu consecinţe reprobabile - cerinţă ce stă la baza conduitei
amânării. Voinţa inhibitorie este condiţia unei personalităţi conturate.

1. Tulburări cantitative ale voinţei

1.1. Hiperbulia constă în exagerarea forţei voliţionale. Este prezentă în
starea de normalitate, la persoane caracterizate prin efort voluntar susţinut, amplu
şi puternic motivat. În psihopatologie se întâlneşte rar deoarece boala somatică şi
mai ales cea psihică dezorganizează suportul voliţional. Totuşi, atunci când se
întâlneşte, are forme specifice de manifestare, în raport cu tulburarea pe fondul
căreia evoluează:
¾ în stările obsesiv-compulsive - obsesivul luptă cu tendinţele sale
morbide pentru a se elibera de ideile, tendinţele sau acţiunile obsesive;
¾ în toxicomanii întâlnim o hiperbulie cu caracter unidirecţional
(procurarea drogului), grefată pe o hipobulie (dependenţă);
¾ în paranoia hiperbulia este selectivă şi unilaterală, fiind destinată
susţinerii ideii delirante cu orice preţ, uneori până la anularea
instinctului de conservare
1.2. Hipobulia constă în scăderea forţei voliţionale, incapacitatea de a
acţiona, de ainiţia şi a finaliza o acţiune. Se întâlneşte frecvent în patologia
somatică şi psihică.
În psihopatologie o întâlnim în:
¾ nevroze, unde astenia, irascibilitatea şi insomnia reduc capacitatea de
efort voluntar;
¾ tulburarea de personalitate emoţional instabilă evidenţiază o
insuficienţă voliţională în susţinerea unei acţiuni, dar şi o slăbire a
frânei voliţionale, care are ca efect impulsivitatea;
¾ în tulburarea de personalitate dependentă, voinţa este subordonată
integral persoanei care domină relaţia;
¾ în traumatisme cranio-cerebrale (cerebrostenie şi encefalopatie
posttraumatică, unde constituie sindromul lor subiectiv comun);
¾ în tulburări afective - depresivul este lipsit de iniţiativă şi incapabil de a

41
 finaliza o acţiune;
¾ în manie iniţiativa nu lipseşte, dar ea nu este subordonată unui scop, nu
decurge dintr-o selecţie a motivelor, ci este aleatorie. bolnavul nu
finalizează acţiunile datorită slăbirii efortului voluntar şi trece de la o
acţiune la alta în funcţie de fantezia sa;
¾ în oligofrenii şi în stări de deteriorare cognitivă
1.3. Abulia constă în lipsa totală a iniţiativei şi incapacitatea de a acţiona.
Este relativ rară în adevărata ei accepţiune, fiind de fapt o hipobulie accentuată.
În psihopatologie se întâlneşte:
¾ în stări comatoase şi confuzionale - formă autentică, datorită suprimării
conştiinţei;
¾ în catatonie;
¾ în epilepsie - în stare de automatism mental;
¾ în stările demenţiale profunde, idioţie;
¾ în depresia profundă endogenă - un depresiv este total incapabil de
iniţiativă, indiferent, neglijându-şi adesea chiar trebuinţele biologice
imediate; tratamentul cu antidepresive, pe lângă risipirea depresiei (cu
acţiune mai discretă şi mai tardivă), înlătură de cele mai multe ori
abulia. restabilirea iniţiativelor şi a acţiunilor creşte riscul de suicid; în
fond abulia este chiar o profilaxie a suicidului.

2. Tulburări calitative ale voinţei

2.1. Disabulia constă în dificultatea de a iniţia şi finaliza o acţiune, ca şi
dificultatea de a trece de la o acţiune la alta. Se întâlneşte în nevroze şi
debutul schizofreniei.
2.2. Parabulia este o abulie, acompaniată de ticuri, grimase, manifestări din
fenomenologia obsesională
2.3. Impulsivitatea constă în scăderea până la anulare a forţei voluntare cu
caracter inhibitor, având drept rezultat un comportament impulsiv,
intempestiv, disproporţionat faţă de situaţie, fără o suficientă deliberare şi cu
un caracter imprevizibil
Se întâlneşte în situaţii normale, la persoane cu toleranţă redusă la frustrare,
cu un colerism constituţional, în situaţii conflictuale. În psihopatologie se
manifestă în tulburări caracterizate printr-o reducere a toleranţei la stres şi o
creştere a gradului de reactivitate. Este prezenţă şi în anumite tulburări de
personalitate, cum ar fi personalitatea emoţional-instabilă. O regăsim, de
asemenea, în tulburări anxioase, în momentele de tensiune afectivă, dar şi în
psihoze, comportament impulsiv fiind favorizat de halucinaţii şi delir. Este
frecventă în psihozele afective (depresii şi manii), unde se produce raptusul
melancolic şi furorul maniacal la excitaţii minore.

Semiologia conştiinţei
1. Tulburări cantitative
1.1. Stare de obtuzie
1.2. Stare de hebetudine
1.3. Starea de torpoare
1.4. Starea de obnubilare
1.5. Starea de stupoare
1.6. Starea de sopor
1.7. Starea de comă
2. Tulburări calitative
2.1. Restrângerea câmpului de conştiinţă

42
 2.2. Starea oneroidă
2.3. Starea de amenţie
2.4. Starea crepusculară
3. Forme particulare de suprimare a conştiinţei (nepatologice) sunt :
- starea secundă
- transa
De un polisemantism şi o ambiguitate extremă, termenul de conştiinţă a
stârnit numeroase controverse, fiind considerată de unii ca un epifenomen sau o
abstracţie, de alţii drept un dat subiectiv, detaşat de viaţa psihică sau o formă de
gândire reflexivă şi creatoare, în timp ce alţii o reduc pur şi simplu la vigilitate.
Conceptul de conştiinţă, în sens psihologic, reprezintă nivelul cel mai înalt
de integrare a fenomenelor vieţii psihice, prin care se realizează raportarea lucidă,
analitică şi selectivă a omului la realitate şi la sine. Deci conştiinţa este forma
superioară, nivelul cel mai înalt de existenţă a psihicului uman.
În psihologie, se detaşează două nume de referinţă în ceea ce priveşte
abordarea conştiinţei: K.Jaspers şi H. Ey. Jaspers defineşte conştiinţa ca fiind
“viaţa psihică la un moment dat”, iar Ey insistă asupra “stării actuale”, asupra lui
“hic et nunc” al existenţei psihicului şi consideră că a fi conştient înseamnă a trăi
particularitatea propriei experienţe. Ambii consideră conştiinţa ca fiind un mod de
organizare a vieţii de relaţie, care leagă pe subiect de sine şi de lumea sa. Deci,
conştiinţa ar reprezenta o secţiune transversală în existenţa insului, în timp ce
personalitatea reprezintă o secţiune longitudinală.
În psihopatologie se încearcă o demarcaţie între accepţiunea filozofică şi
cea psihologică şi medicală, motiv pentru care a fost introdus termenul de
conştienţă, care se referă la luciditatea şi capacitatea de reflectare a prezentului şi
la înţelegerea realităţii obiective în momentul respectiv.
Sub aspect clinic, tulburările conştiinţei se prezintă intr-o mare variabilitate
în funcţie de intensitate, tip şi forma de exprimare psihopatologică. Pentru a
aprecia aceste tulburări, Jaspers stabileşte 4 criterii:
1. Detaşarea de realitate (trăită ca o îndepărtarea de lumea reală)
„ se manifestă prin ridicarea pragurilor senzoriale, astfel încât cel
în cauză percepe realitatea mai estompat, mai puţin distinct.
„ subiectul prezintă o hipoprosexie predominant de fixare; fixarea
evenimentelor din perioada confuzională este superficială şi
fragmentară, având drept rezultat hipomnezia sau amnezia.
2. Tulburări de memorie - în sensul păstrării şi evocării informaţiilor. Ca
urmare a hipoprosexiei rezultă o hipomnezie postcritică.
3. Dezorientarea, care poate fi:
- allopsihică (în timp şi spaţiu); persoana nu realizează o corectă
încadrare spaţio-temporală, nu ştie unde se află, în ce zi este,
este dezorientat.
- autopsihică (la propria persoană, până la pierderea identităţii).
4. Incoerenţă ideativă nu este un criteriu fenomenologic cert, deoarece
tulburările de coerenţă pot apare şi fără tulburări de conştiinţă. Pe de altă parte, în
stări confuzionale se poate manifesta o oarecare coerenţă în expresie, datorită
probabil unor stereotipii sau automatisme asociative.
Studiul tulburărilor de conştiinţă debutează la începutul secolului XV, când
Pinell introduce termenul de stupoare, considerată ca fiind o scădere a implicării
în realitate, manifestată pe fondul idioţiei. Pentru a evita confuzia cu idioţia
Esquirol descrie tulburări în care apar modificări de conştiinţă sub denumirea de
demenţie acută.
Tulburările conştiinţei pot fi:

43
 1. Tulburări predominant cantitative, care reflectă profunzimea
tulburărilor sau gradul de alterare al vigilităţii;
2. Tulburări predominant calitative, care se referă la extensiunea
câmpului de conştiinţă (Ey) şi la gradul de adecvare la realitate.

1. Tulburări cantitative
Starea de veghe este caracterizată prin faptul că funcţiile psihice se desfăşoară
cu claritate, având acurateţe şi o orientare corectă, cu luciditate, care asigură o
orientare adecvată în realitate şi sub controlul raţiunii, adică în consens cu norme,
valori, convenienţe, convenţii sociale.
Pe fondul stării de veghe pot fi distinse mai multe grade ale tulburărilor de
conştiinţă.
1.1. Starea de obtuzie este o tulburare relativ discretă, manifestată clinic
prin recepţie senzorială dificilă, ridicarea pragurilor senzoriale, fapt ce are drept
efect o inadecvare a răspunsurilor comportamentale. În plan cognitiv se manifestă
prin dificultăţi asociative, reducerea fluxului ideativ, având drept efect dificultatea
de a-şi formula (preciza) ideile. În plan voliţional şi afectiv se manifestă prin
participare afectivă diminuată, scăderea iniţiativelor şi a acţiunilor efective.
1.2. Starea de hebetudine este o tulburare profundă, în care omul se
detaşează de realitate creând impresia ieşirii din situaţie. Percepe lucrurile cu
dificultate, ca de la distanţă, gândeşte şi vorbeşte cu oarecare detaşare, răspunsurile
comportamentale sunt inadecvate şi cu timp de reacţie lung. Din punct de vedere
afectiv manifestă indiferenţă, cu o notă de uimire; trăieşte ideile, emoţiile ca şi
cum nu ar fi ale lui, ca un spectator, detaşându-se de realitate.
1.3. Starea de torpoare constă într-o încetinire a mişcărilor
(hipochinezie), dezorientare auto şi allopsihică, scăderea tonusului afectiv şi
voliţional; poate fi comparată cu starea de somnolenţă.
1.4. Starea de obnubilare (,,învăluit în ceaţă’’, ,,cu capul în nori’’ (nuber
= nori); se caracterizează prin scăderea severă a tonusului funcţional al întregului
psihism. Recepţia senzorială este îngreunată şi inadecvată, cu timp de latenţă lung,
orientarea în spaţiu este aproximativă, coerenţa ideativă este perturbată, evocările
sunt fragmentare, bolnavul este bradipsihic şi bradichinetic.
1.5. Starea de stupoare reprezintă un grad accentuat al tulburării de
conştiinţă, în care activitatea psiho-motorie pare suspendată, bolnavul pare
paralizat, cu o bradichinezie accentuată, nu mai răspunde la stimulii din mediu
(devin subliminali), răspunde greu şi întârziat la stimulii foarte intenşi agresivi, dar
răspunsurile sunt grosiere şi inadecvate, chiar şi stimulii algici sunt subliminali;
fluxul ideativ este întrerupt.
1.6. Starea de sopor este asemănătoare cu starea de somnolenţă accentuată
în care pacientul răspunde doar la stimulii foarte intenşi, într-un mod grosier, apoi
recade în somn.
1.7. Starea de comă constă în pierderea completă a conştiinţei, asimilată
cu o stare de apsihism, în care viaţa de relaţie este întreruptă, cu conservarea
relativă, uneori, a funcţiilor vegetative.
Neurologii disting 2 forme:
Coma vigilă - evoluează cu agitaţie psiho-motorie şi activitate psihică
confuză;
Coma carus - gradul cel mai profund de deteriorare a conştiinţei,
preterminal.

2. Tulburări calitative
2.1. Restrîngerea câmpului de conştiinţă constă în îngustarea şi

44
focalizarea lui, asociată cu concentrare mnezică şi prosexică asupra unei idei
(activităţi, problemă), cu estomparea concomitentă a fenomenelor ce se desfăşoară
la periferia conştiinţei. Aceste fenomene sunt parţial fixate şi evocate. Este
caracteristică stărilor normale, în momente de maximă concentrare asupra unei
idei.
2.2. Starea oneroidă. H. Ey o defineşte ca o infiltrare a construcţiilor
visului în gândirea vigilă. Bolnavul trăieşte un amestec de realitate şi reprezentări
senzoriale, cel mai adesea cu conţinut fantastic, presărate cu reminiscenţe
halucinatorii, trăire care accentuează puternic starea de dezorientare auto şi
allopsihică.
Mayer Gross distinge : oneiroidia de starea oneiroidă pentru că prima poate fi
trăită şi în alte situaţii (ex. în stări delirante). În această stare subiectul are
posibilitatea evocării fenomenelor petrecute, iar fenomenologia senzorială (iluzii,
halucinaţii) este mai amplă şi poate fi relatată.
2.3. Starea de amenţie (fără minte) este o tulburare profundă a conştiinţei,
a propriului ,,eu’’, însoţită de dezorientare auto şi allopsihică, incoerenţă ideativă
masivă, gândire incomprehensibilă, iar bolnavul este agitat şi neliniştit ca urmare a
percepţiei iluzorii a realităţii şi chiar a prezenţei halucinaţiilor care au caracter
terifiant.
2.4. Starea crepusculară este o profundă alterare a reflectării senzoriale,
cu conservarea automatismelor motorii, care conferă activităţii subiectului un
caracter coordonat şi coerent, iar toate evenimentele petrecute în această stare sunt
urmate de amnezie. Pe fondul suprimării conştiinţei, actele motorii automate ating
performanţe superioare, care, pe fondul fenomenologiei senzoriale, cu iluzii şi
halucinaţii, interpretate într-o manieră delirantă, pot conduce bolnavul la comiterea
unor acte agresive sau autoagresive de mare cruzime şi într-o manieră mecanică.
Apare ca urmare a consumului de alcool pe un fond encefalopat sau
epileptic, în beţia acută idiosincratică (conferă fenomenului urgenţă psihiatrică).
Pe fondul stării crepusculare sunt descrise mai multe manifestări :
- automatismul ambulator - constă în faptul că brusc şi
intempestiv bolnavul pleacă; se orientează oarecum în spaţiu în
virtutea unor automatisme motorii.
- fuga patologică (formă particulară a automatismului ambulator,
cu suspendarea totală a conştiinţei).
- somnambulism - efectuarea unor acte automate, chiar foarte
complexe şi corect elaborate, în timpul somnului (stereotipii de
mişcare fixate în timp ca deprinderi).

3. Forme particulare de suprimare a conştiinţei (nepatologice) sunt :

- starea secundă - suspendare pasageră a conştiinţei;
- transa - persoana acţionează în manieră automată, cu un grad marcat
de suspendare a conştiinţei, dar sub influenţa sugestiei hipnotice.
Tulburările de conştiinţă în diferite boli psihice
Nevroze. În nevroze nu există tulburări de conştiinţă. Confuzie s-a creat
pornind de la afirmaţia lui Janet, potrivit căreia în nevroze se înregistrează o
îngustare a câmpului de conştiinţă. Această afirmaţie este valabilă doar cu referire
la stările reactive.
Psihoze. Psihozele cronice evoluează chiar pe un fond de claritate a
conştiinţei. Pentru psihozele acute trebuie operată o distincţie. În psihozele
propriu-zise (acces maniacal, depresiv, schizofrenic) nu apar tulburări de
conştiinţă. Un episod psihotic ce apare la un non psihotic însă, se asociază
întotdeauna cu tulburări de conştiinţă, datorită etiologiei care este infecţioasă,

45
toxică sau traumatică; această etiologie dezvoltă tulburări de conştiinţă
Epilepsie. Crizele comiţiale se produc cu suspendarea conştiinţei, însoţite
de amnezie.
Oligofrenii şi demenţe. Se poate vorbi mai degrabă de o modificare
structurală a conştiinţei în raport cu parametrii conştiinţei normale, decât de o
tulburare a conştiinţei (o exercitare incompletă a funcţiilor conştiinţei, o
schematizare a câmpului de conştiinţă)
Traumatisme cranio-cerebrale. În momentul producerii traumatismelor,
acestea se asociază cu tulburări de conştiinţă. Ulterior, ca urmare a fragilizării
vaselor şi a scăderii rezistenţei faţă de anumite agresiuni, bolnavul poate dezvolta
stări confuzionale la factori toxici sau infecţioşi relativ minori.
Alcolism şi toxicomanie. Bolnavul dezvoltă o stare oneroidă cu iluzii,
halucinaţii, dezorientare. Aceeaşi acţiune o au şi substanţele psihedelice.

Semiologia motricităţii şi a comportamentului expresiv

1. Ţinuta vestimentară
1.1. Dezordinea vestimentară
1.2. Rafinament exagerat
1.3. Bizarerii
1.4. Travestismul
1.5. Cisvestismul
2. Mimica :
2.1. Privirea
2.2. Hipermimia
2.3. Hipomimia
2.4. Amimia
2.5. Paramimie
2.5.1. Hemimimia
2.5.2. Neomimii
2.5.3. Jargomimii
2.5.4. Psitacismul mimic
3. Ticuri
4. Pantomimica
5. Motricitate generală :
5.1. Exagerarea motricităţii
5.2. Scăderea activităţii psihomotorii
5.3 Akinezia (sindromul akinetic)
5.3.1. Stupoare
5.3.1.1. Stupor neurotic
5.3.1.2. Stupor depresiv
5.3.1.3. Stupor schizoid
5.3.1.4. Stupor confuzional
5.3.1.5. Stupor epileptic
5.3.2. Catalepsia
5.3.3. Catatonia
5.3.3.1. Stereotipii
5.3.3.2. Sugestibilitate
5.3.3.3. Negativismul
5.4. Dezorganizarea actelor motorii
5.4.1. Apraxia ideativă
5.4.2. Apraxia motorie
5.4.3. Apraxia constructivă

46
 5.4.4. Apraxia melokinetică
5.4.5. Apraxia de îmbrăcare
5.4.6. Apraxia buco-faringiană
5.4.7. Apraxia deglutiţiei
5.4.8. Apraxia mersului
5.4.9. Apraxia mişcării mimice
1. Ţinuta vestimentară oferă indicii asupra stării psihice şi constituie o
manieră particulară de relaţionare a omului cu ambianţa. Se poate manifesta sub
mai multe aspecte:
1.1. Dezordinea vestimentară semnalează o stare confuzională de
etiologie alcoolică, schizofrenie, tulburări maniacale.
1.2. Rafinamentul vestimentar exagerat este expresia unei
personalităţi narcisice sau, la bărbaţi, a comportamentului
homosexual; apare rar în schizofrenii;
1.3. Bizareriile şi excentrităţile vestimentare semnalează trăsături
megalomanice, tendinţă paranoică, dar şi stări de excitaţie maniacală
sau isterică.
1.4. Travestismul exprimă tendinţa sau acţiunea de adoptare a
vestimentaţiei sexului opus; manifestat la homosexuali.
1.5. Cisvestitismul constă în adoptarea unei vestimentaţii
neconforme vârstei; se manifestă la isterici.
2. Mimica:
2.1. Privirea este o bogată sursă de informare în psihopatologie:
- deschisă, surâzătoare indică excitaţie maniacală;
- atotştiutoare, fermă, sigură, sfidătoare indică o structură
paranoidă;
- disociată, instabilă, detaşată de realitate indică tulburări
anxioase sau schizofrenice (nu se leagă de context).
- bolnavii depresivi au o privire specifică în funcţie de conţinutul
delirului: privire vigilentă în delirul de urmărire sau o privire
tristă în delirul de persecuţie / culpabilitate.
- la maniaci apare uneori o privire extatică, pe fondul unui delir
mistic.
2.2. Hipermimia constă într-o mobilitate extremă a nimicii. Poate fi:
- Hipermimia generalizată:
• la bolnavii maniacali şi hipomaniacali;
• în intoxicaţii;
• la hebefrenici.
- Hipermimia localizată:
• la schizofreni, când există halucinaţii, expresia tipică
a bolnavului care discută cu vocile (ciuleşte urechile,
este atent ...)
• în tulburări isterice;
• la depresivi (aparent imobili).
2.3. Hipomimia se manifestă frecvente la persoane normale dimineaţa
la trezire, la persoanele singure, la bătrâni.
- În psihopatologiec se manifestă în:
• stări confuzionale;
• oligofrenie, demenţă;
• depresivi.
2.4. Amimia este o formă rară, manifestată în:
• schizofrenia catatonică;
47
 • depresii profunde (nu reacţionează la stimuli);
• demenţe avansate.
2.5. Paramimiile sunt tulburări preponderent calitative. Se manifestă în
stări normale, aşa numitele mimici de împrumut, în tendinţele de
disimulare, iar în psihopatologie sunt frecvente la hebefrenici.
2.5.1. Hemimimii – se manifestă doar pe jumătate din faţă.
2.5.2. Neomimii - expresii mimice inedite, particulare. Apar
frecvent în schizofrenie şi însoţesc neologismele (mimice).
2.5.3. Jargomimii - bogăţie a expresiei mimice specifice
hebefreniei
2.5.4. Psitacismul mimic - mimică discontinuă (disociată).
3. Ticurile sunt mişcări bruşte cu caracter intempestiv, localizate mai ales
în regiunea superioară a corpului şi la nivelul capului. Apar la tineri, în perioadele
critice ale dezvoltării psihice şi fizice şi ale maturizării, în stări afective intense,
când durata se prelungeşte sau pe fondul hiperemotivităţii. Pot fi controlate prin
voinţă şi control conştient, motiv pentru care ele se răresc odată cu vârsta şi chiar
dispar pe măsură ce se dezvoltă autocontrolul (voinţa).
Ticurile cunosc un polimorfism extrem, dar trebuie diferenţiate de:
- mişcările iterative, care sunt acţiuni simple care se repetă
aproape identic;
- sinchinezie, care constă în mişcări ce apar la nivelul unui
membru cu o deficienţă funcţională, atunci când se realizează
mişcarea în partea simetrică.
4. Pantomimica reprezintă ansamblul mişcărilor, gesturilor, ţinutei posturale
a unei persoane. Contribuie la crearea stilului sub aspect fizic şi comportamental.
În psihopatologie ele furnizează informaţii foarte importante despre starea
pacientului sau tulburarea sa.
ƒ capul plecat, umerii lăsaţi exprimă regret, descurajare, deznădejde;
apare frecvent în anxietate şi marcat în depresii;
ƒ ţinuta în extensie, capul ridicat indică stări maniacale;
ƒ gesturile sacadate, limitarea conţinutului mişcării indică stări de
anxietate puternică;
ƒ mişcările disociate, dispersate, discordante, aberante, lipsite de scop
şi finalitate pot evidenţia o schizofrenie;
ƒ manierismul motor, asociat cu amplificarea, exagerarea,
denaturarea gesturilor şi actelor motorii în general apare în
schizofrenie la bolnavii cu delir, dar şi în forme de insuficientă
dezvoltare cognitivă.
5. Motricitate generală
ƒ actele motorii pot fi modificate, amplificate, în stări hipomaniacale,
delirante;
ƒ sunt scăzute în amplitudine, în depresie;
ƒ dezordonate, imprevizibile în schizofrenie, manie
ƒ automate, în absenţa controlului conştient - în epilepsie sau beţia
patologică
5.1. Exagerarea motricităţii (tahichinezie) apare la persoane normale, pe
fondul unei uşoare intoxicaţii sau la persoane colerice. În psihopatologie se
manifestă în tulburări anxioase, în hebefrenie şi la persoanele hipomaniacale.
Agitaţia psiho-motorie este condiţionată de starea şi trăirea afectivă a
bolnavului. Este întotdeauna agravată de anturaj şi slăbeşte când bolnavul este
singur.
La persoane normale apare în stări somatice febrile, autointoxicaţii (boli de

48
ficat), supradoză de medicamente (tratamente cortizoice, neuroleptice incisive).
În tulburări psihice se manifestă în:
ƒ stări confuzionale, fiind dublate de anxietate şi frecvente
manifestări senzoriale de tip psihotic;
ƒ demenţe, datorită sentimentului de insecuritate pe care-l trăieşte
bolnavul;
ƒ stări reactive, stări nevrotice unde au o oarecare coerenţă, fiind
secundare unui eveniment psihotraumatizant, psihofrustrant;
ƒ tulburări de personalitate impulsive şi explozive, consecutiv unei
incitaţii minore din partea anturajului, ca urmare a slăbirii frânei
voliţionale (voinţă de tip inhibitor). În aceste tulburări agitaţia are o
curbă de evoluţie specifică: izbucneşte cu maximă amplitudine,
apoi scade în intensitate relativ rapid.
ƒ în tulburări afective se manifestă sub forma raptusului depresiv şi a
furorului maniacal;
ƒ în epilepsii se manifestă cea mai dramatică formă de agitaţie, pe
fundalul suprimării conştiinţei şi chiar în perioadele intercritice,
fiind într-o aparentă contradicţie cu lentoarea motorie a
epilepticului;
ƒ în schizofrenie actele au un caracter imprevizibil şi
incomprehensibil, cu caracter simbolic (repetă un gest cu
semnificaţie particulară).
Sub influenţa neurolepticelor apar două manifestări clinice particulare:
ƒ Acatisia - imposibilitatea de a rămâne aşezat;
ƒ Tahikinezia - continuă mişcare, deplasare forţată.
5.2 Scăderea activităţii psiho-motorii constă în diminuarea mişcărilor,
scăderea amplitudinii mişcării, scăderea frecvenţei mişcării. Pe fond normal apare
în surmenaj sau la persoane în vârstă. În patologia somatică se manifestă în febra
tifoidă sau în fazele avansate ale bolilor somatice.
Scăderea activităţii psihomotorii se manifestă sub 2 forme:
- bradikinezia - rărirea mişcărilor;
- hipokinezia - scăderea în amplitudine a mişcărilor.
- uneori mişcările se răresc treptat până la dispariţie - fanding
motor - frecvent la schizofrenici.
- alteori se produce oprirea bruscă şi nemotivată a mişcărilor, ca o
suspendare a motricităţii - baraj motor.
5.3 Akinezia constă în anularea oricărei mişcări. Din sindromul akinetic fac
parte: stupoarea, catalepsia şi catatonia.
5.3.1. Stupoarea (stupor = încremenire) constă în reducerea foarte
accentuată a mişcărilor, cu momente de dispariţie a lor. Se asociază cu
inexpresivitatea mimică, aer de perplexitate, o notă de confuzie, datorită
ridicării pragurilor senzoriale, care determină o creştere a latenţei
răspunsurilor senzoriale. Are aspecte specifice în funcţie de tulburările pe
fondul cărora apare.
5.3.1.1. Stuporul neurotic este o stare reactivă, în care bolnavul
rămâne ,,paralizat’’, confuz, dezorientat în mediu (de ex. la primirea
unei veşti proaste, durere puternică, sperietură).
5.3.1.2. Stupor depresiv / melancolic este o formă mai puţin
evidenţiată clinic, pentru că bolnavul pare mai prezent în mediu, dar
impresia de stupoare apare la depresivul endogen, determinată de
refugiul lui în trecut, unde se asociază cu hipomimie sau amimie.
5.3.1.3. Stupor schizoid - bolnavul oferă impresia unui om rupt de

49
 realitate, dezinteresat de realitatea imediată, neglijent, nu răspunde,
nu reacţionează.
5.3.1.4. Stupor confuzional poate fi de natură toxică, traumatică sau
infecţioasă. Dominantă este confuzia; bolnavul este perplex,
dezorientat în special datorită producţiilor senzoriale psihotice (iluzii,
halucinaţii).
5.3.1.5. Stupor epileptic - apare în timpul crizei, regresează rapid
după încetare.
5.3.2. Catalepsia (cata = de-a lungul / lepsis = fixare) constă în fixarea
posturală de-a lungul unei perioade de timp, manifestată prin inerţie psihomotorie,
asociată cu o uşoară hipertonie (supratonus muscular), care permite pacientului să
poată păstra poziţia impusă de interlocutor. Apare şi în stări de inducţie hipnotică.
Este mai frecventă în schizofrenie, mai ales în catatonie, unde se manifestă
flexibilitatea ceroasă, care constă în menţinerea unor posturi incomode timp
îndelungat.
5.3.3. Catatonia constă în anularea participării motorii, o fixare tonică a
corpului.
a. Catatonia lucidă se instalează pe un fond de claritate a
conştiinţei, bolnavul urmăreşte cu privirea persoanele din anturaj,
înţelege, fixează evenimentele, dar stă nemişcat.
b. Catatonia obnubilată apare pe un fond de tulburare de
conştiinţă, adesea asociată cu iluzii şi halucinaţii.
Din sindromul catatonic fac parte:
- Stereotipiile
- Sugestibilitate
- Negativismul .
5.3.3.1. Stereotipiile constau în tendinţe de repetare a aceleiaşi
manifestări în plan mimico - pantomimic, atitudinal, de limbaj. Se
disting:
ƒ stereotipia de mişcare,
ƒ stereotipia atitudinală: perna psihică (în poziţie culcat cu
capul ridicat), cocoş de puşcă (ghemuit), crucificare (în
delirul mistic).
Apar în hebefrenie şi schizofrenie catatonică, demenţă, Parkinson.
5.3.3.2. Sugestibilitatea este foarte intensă în isterie, dar şi în
schizofrenie. Bolnavul este lipsit de orice participare voluntară, de
orice intenţie, execută fără deliberare orice ordin al interlocutorului,
imită gesturi, mimica, vorbele (ecomimia, ecopraxia, ecolalia).
5.3.3.3. Negativismul constă în refuzul de a executa o acţiune sau
ordin. În psihopatologie negativismul nu se reduce doar la refuz, el
are o sferă mai largă, începând cu opoziţia faţă de ordinele
interlocutorului, sau faţă de propriile tendinţe şi trebuinţe
(negativism activ, alimentar sau verbal). În schizofrenie simptomele
par induse din afară şi înregistrează vădit cele 2 forme:
negativismul activ şi pasiv. (nu se opune dar nu execută = pasiv; nu
execută dar se şi opune = activ.)
5.4. Dezorganizarea actelor motorii: (dispraxii sau apraxii).
Dispraxiile constau în dificultate de a executa un gest sau o mişcare. Sunt
descrise pentru prima dată de Jackson în 1880, Încă de la începutul secolului XIX
s-au diferenţiat două tipuri de apraxii: apraxia ideativă şi apraxia motorie.
Orice mişcare simplă este schiţată iniţial în plan mental, zona corticală
implicată fiind lobul parietal stâng. Orice leziune în această zonă determină o

50
afectare a capacităţii de a proiecta mental o mişcare. Trecerea de la intenţie la
execuţie presupune deplasarea influxului nervos de la parietal spre frontal; leziuni
în regiunea frontală perturbă posibilitatea de efectuare a actului. Deci, în lobul
pariental mişcarea este anticipată, proiectată, iar în lobul frontal se comandă
acţiunea.
5.4.1. Apraxia ideativă constă în perturbarea proiectului ideativ al unei
mişcări, deşi pot fi executate acte motorii simple, dar nu pot fi executate
mişcările complexe, care presupun o succesiune logică şi integrarea unor
acte motorii separate (leziuni parietale).
5.4.2. Apraxia motorie constă în incapacitatea de a efectua şi finaliza o
mişcare. Actele spontane pot fi îndeplinite, dar nu pot fi executate la ordin
(sub control voluntar).
5.4.3. Apraxia constructivă constă în incapacitatea de a executa o
construcţie (ex. cuburi), incapacitatea de a desena figuri geometrice simple.
Când leziunile sunt în parietalul drept, bolnavul nu poate desena în spaţiu
pentru că îi lipseşte dimensiunea stereoscopică (adâncime).
5.4.4. Apraxia melokinetică este localizată la nivelul unei mâini şi constă
în imposibilitatea de a efectua gesturi sau mişcări fine, elaborate.
5.3.5. Apraxia de îmbrăcare şi a conduitei instrumentale constă în
imposibilitatea de a efectua acte rutiniere, profund consolidate şi
automatizate.
5.3.6. Apraxia buco - faringeană constă în imposibilitatea de a executa
mişcări la acest nivel (ex. imposibilitatea de a vorbi sau mânca).
5.3.7. Apraxia deglutiţiei constă în faptul că pacientul nu poate înghiţi, o
face doar spontan.
5.3.8. Apraxia mersului – bolnavul nu poate efectua mişcările de mers. În
unele cazuri mersul poate fi reînvăţat.
5.3.9. Apraxia mişcării mimice – bolnavul nu poate exprima sau forma
expresii mimice.

Test de autoevaluare

1. Puneţi în corespondenţă simptomele din stânga tabelului cu definiţia lor

din coloane din dreapta
1. Anestezia a. O stare de lipsă a pasiunii, care nu este selectivă, ci are
psihică caracter difuz, generalizat
dureroasă
2. Euforia b. O formă extremă de labilitate afectivă cu treceri rapide
de la o stare la opusul ei
3. Inversiunea c. Trăirea concomitentă a unor stări afective pozitive şi
afectivă negative faţă de o situaţie sau persoană;
4. Apatia d. Este o trăire afectivă caracterizată prin ostilitate faţă de
persoane apropiate mai ales din familie.
5. Incontinenţa e. Incapacitatea sau imposibilitatea omului, (în special
afectivă persoane în vârstă) de a dezvolta stări afective intense mai
ales pozitive
6. Ambivalenţa f. O stare afectivă pozitivă exagerată, caracterizată prin
afectivă optimism exacerbat şi mimică expresivă

51
2. Încadraţi simptomele care urmează în:
A. Patologia proceselor senzoriale B. Patologia limbajului C. Patologia
gândirii
Tahifemie
Hemmung
Vâscozitate psihică
Slăbirea asociaţiilor
Asomatognozie

3. Tulburarea de memorie care consta în slăbirea capacităţii de fixare a

imaginilor şi evenimentelor noi se numeşte:
a. amnezie retrogradă
b. amnezie lacunară
c. amnezie anterogradă
4. Stabiliţi dacă următoarele afirmaţii sunt adevărate (A) sau false (F)
1. Agnoziile sunt tulburări senzoriale de etiologie neurologică
2. Ideea delirantă îşi are originea într-o idee obsedantă care se
permanentizează
3. Delirul catatimic îşi are sorgintea în patologia senzorială
4. Delirul indus este un delir nesistematic, pe care bolnavul tinde să-l
disimuleze
5. Ideea hipocondriacă poate lua aspectul unei idei prevalente
6. Ideea delirantă de inserţie a gândurilor constă în convingerea
pacientului că vorbele celor din jur sau cele spuse la televizor sau scrise
în ziar îi sunt adresate
7. Ideea delirantă angajează întreaga personalitate a bolnavului
8. Tulburarile nevrotice se caracterizează printr-o orientare deficitară la
mediu şi o perturbare profundă a interacţiunilor cu acesta, constiinţa bolii
fiind absentă.”
9. Comportamentul bizar, şocant este un criteriu cert pentru o tulburare
psihică
10. Ideea hipocondriacă constă în perceperea disfuncţiei la nivelul unui
organ, aparat sau sistem
5. Argumentaţi afirmaţiile false
6. Amnezia electivă constă în pierderea amintirilor în legătură cu
evenimentele petrecute în timpul episodului traumatic
a. Adevărat b. Fals
7. Asumarea ca fiind proprii (nerecunoscute ca străine) a unor materiale
ştiinţifice, literare pe care subiectul doar le-a auzit sau citit este:
a. O tulburare calitativă a gândirii
b. O tulburare calitativă a memoriei
c. Expresia unei tulburări de conştiinţă

52
8. Ideea hipocondriacă constă în perceperea disfuncţiei la nivelul unui organ,
aparat sau sistem
a. Adevărat b. Fals

9. Identificaţi criteriile fundamentale ale tulburărilor de conştiinţă:

a. Detaşarea de realitate
b. Ideile delirante
c. Somnolenţa
d. Tulburările de memorie
e. Prezenţa iluziilor şi halucinaţiilor
f. Dezorientarea în timp şi spaţiu
g. Hipobulia
h. Incoerenţa ideativă
i. Hipoprosexia

10. Starea crepusculară este o profundă alterare a reflectării senzoriale, cu

conservarea automatismelor motorii, urmată de amnezie
a. Adevărat b. Fals

11. Anxietatea este o stare afectivă negativă. Ea blochează posibilităţile

adaptative ale individului.
a. Adevărat
b. Fals
Argumentaţi răspunsul ....................................................................................

12. Depresia este:

a. o distimie
b. o hipertimie
c. o hipotimie

13. Puneţi în corespondenţă următoarele simptome cu definiţiile lor

1. Prosopagnozia a. Bolnavul are impresia că distanţele până la obiecte s-au
modificat
2. Iluzia sosiilor b. Bolnavul nu recunoaşte forma şi volumul obiectelor
3. Porropsia c. Figuri obişnuite, desene etc. sunt percepute ca
reprezentând fiinţe fantastice sau monştri
4.Halucinaţii d. Bolnavul nu recunoaşte persoane foarte apropiate sau
funcţionale nu se recunoaşte pe sine în oglindă
5. Amorfognozia e. O persoană cunoscută este considerată ca având doar o
asemănare cu aceasta, ea fiind multiplicată pentru a-l
persecuta pe bolnav
6. Pareidolia f. Perceperea unor excitanţi reali determină apariţia unor
percepţii false

53
Studiu de caz nr. 1
D.I., 68 ani, este internat de urgenţă, fiind adus cu ambulanţa la solicitarea
familiei. Soţia relatează că în ultimele zile soţul ei acuză puternice dureri de cap,
palpitaţii şi tulburări digestive. Starea psihică este profund alterată. Adesea nu
răspunde când i se vorbeşte, plânge din senin, se sperie şi tresare violent la orice
zgomot, nu suportă lumina. Dacă este întrebat ce a făcut cu câteva minute înainte
spune că a uitat. Uneori povesteşte confuz ceea ce i s-a întâmplat în trecut,
îmbinând fapte reale cu altele inventate. Nu poate spune în ce zi se află şi nu-şi
aduce aminte adresa sau telefonul. Nu-şi găseşte lucrurile personale, iar dacă i se
cere să aducă ceva afirmă că nu ştie unde se află obiectul respectiv.
Adesea este agitat şi afirmă că este acoperit de insecte, că acestea îi pătrund
în nas şi în gură. Ori de câte ori se aude un zgomot din stradă se ascunde pentru că
crede că este maşina poliţiei care vine să îl ridice. Uneori chiar şi bătăile ceasului i
se par a fi sirenele maşinii de poliţie.

1. Identificaţi simptomele
2. Clasificaţi-le în funcţie de procesul psihic afectat, precizând denumirea corectă
din punct de vedere medical

Studiu de caz nr. 2

P.C., 17 ani, este adusă la spital de mama sa care relatează de câteva săptămâni
fetiţa se comportă ciudat: Este foarte agitată, râde fără motiv, povesteşte întâmplări
ciudate (de ex. spune că va inventa un aparat cu care să teleporteze oamenii pe
lună, pentru care extratereştrii i-au dat toate informaţiile, când au vizitat-o într-o
noapte). Vorbeşte singură, foarte repede, fără legătură între cuvinte. Uneori
încearcă să răspundă la întrebări, dar se opreşte în mijlocul propoziţie şi trece la alt
cuvânt fără legătură cu cele spuse anterior. Cel mai frecvent repetă câteva cuvinte
cu oarecare rimă, de care se amuză. Când vorbeşte cu alte persoane imită gesturile
şi vorbele acestora. Uneori vorbeşte într-un limbaj de neînţeles, folosind cuvinte
necunoscute. Ulterior spune că aceasta este limba extratereştrilor.
1. Identificaţi şi denumiţi simptomele prezente în studiu de caz
2. Clasificaţi-le în funcţie de procesul psihic afectat, precizând denumirea
corectă din punct de vedere medical
Bibliografie
1. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
2. Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie, Ed. Medicală,
Bucureşti
3. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti

Rezumat
Capitolul abordează dezvoltările patologice si dezadaptative ale proceselor si
funcţiilor psihice, considerate indicatori ai bolii ce servesc incadrării într-o
categorie nozografică, iar din punct de vedere psihologic indicatori ai abaterii faţă
de personalitatea premorbidă, care pot fi evaluaţi si se pot constitui ca referenţiali
pentru stabilirea obiectivelor psihoterapeutice.
Schema sintetică ce prefigureaza semiologia fiecarui proces psihic se doreste un
instrument de orientare si de profesionalizare pentru construirea unui limbaj
comun intre medicul psihiatru si psiholog.

54
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 3
MODELE PSIHOPATOLOGICE

Obiectivele cursului
La sfârşitul acestei secvenţe de curs studentul va fi capabil:
1. să clarifice conceptele specifice ale fiecărui model teoretico –
explicativ
2. să explice etiologia tulburărilor psihice din perspectiva diverselor
modele teoretico – explicative
3. să identifice mecanismele de apărare în contextul unor acţiuni specifice
4. să descifreze mecanismele de apărare mobilizate în diverse tulburări
psihice

CUPRINS
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist

Durata medie de studiu individual:

¾ 4 ore studiu pe suportul de curs
¾ 2 ore rezolvare sarcini de lucru
6 ore

Un model explicativ sau o paradigmă psihopatologică este un sistem de

referinţă teoretic conceptual şi explicativ, care permite organizarea informaţiei
disponibile privind debutul şi dezvoltarea unei tulburări psihice.
Un model este o orientare generală în domeniul psihopatologiei, care permite
emiterea unor supoziţii privind factorii care determină comportamentul uman,
formularea unor ipoteze privind dezvoltarea unei tulburări şi a unor prescripţii
privind tratarea sau abordarea psihoterapeutică a acesteia. El constituie un context
în care vor fi integrate noile informaţii.
Tabelul care urmează prezintă într-o formă sintetică factorii cauzali,
termenii descriptivi şi formulele de tratament propuse de fiecare dintre cele cinci
modele psihopatologice majore.

Tabel 3. Principalele modele psihopatologice (Kendell and Hammen, 1998)

Model Factori cauzali Factori descriptivi Tratament
Medical Factori genetici, Simptome, Medicaţie,
organici, sindroame, boli spitalizare,
biochimici. neurochirurgie,
Deficienţe tratament de şoc,
structurale şi etc.
funcţionale la
nivelul sistemului
nervos. Boli
trauma-
tice, infecţioase etc.

55
 Comporta- Învăţare Comportament ex- Decondiţionare,
mental dezadaptativă cesiv sau defectuos. desensibilizare,
Influenţa mediului stingerea
şi a comportamen- comporta-
tului celor din jur mentului
dezadap-tativ,
reînvăţarea
comportamentului
Cognitiv Interpretări Credinţe iraţionale, Modificarea
dezadap-tative gânduri ilogice, interpretărilor
asupra propriei cogniţii negative pacientului asupra
persoane asupra propriei persoane
celorlalţi şi a lumii a celorlalţi şi a
lumii
Psihanalitic Conflicte psihice Fixarea Psihanaliză,
interne personalităţii într- investigarea
un stadiu de conflictelor
dezvoltare, emoţionale
anxietate, defensă abisale,
interpretare
Umanist Înstrăinarea de sine, Dezorganizare, Restructurarea şi
alienarea, imagine de sine reconstrucţia
frustrarea, imagine falsă, stimă de sine imaginii de sine,
de sine falsă scăzută acceptare de sine

Modelul biomedical
Modelul biomedical sugerează că simptomele unei tulburări psihice sunt
cauzate de factori biologici, afecţiuni ale creierului, infecţii, dezechilibre
biochimice sau predispoziţii genetice.
Deficienţe structurale şi funcţionale la nivelul sistemului nervos
Deficienţele anatomofuncţionale la nivelul creierului ocupă un loc central în
cadrul acestui model. Doi factori majori sunt consideraţi ca susceptibili de a
induce o tulburare psihică şi anume: structura creierului şi neurotransmiţătorii.
Creierul constituie fără îndoială cea mai complexă parte a organismului.
Bilioane de celule nervoase (neuroni) şi de celule gliale constituie arhitectonica
creierului. Fiecare componentă structurală a sistemului nervos şi fiecare regiune a
scoarţei joacă un rol bine definit în funcţionarea fizică şi psihică a organismului.
Formaţiunile nervoase din regiunea subcorticală constituie staţii
intermediare între diferitele regiuni ale SNC şi cortexul cerebral şi constituie
centrii de reglare pentru numeroase reflexe.
¾ Măduva spinării (creierul spinal) are atât funcţie reflexă cât şi funcţie
de conducere ascendentă şi descendentă a influxurilor nervoase. La
nivelul său sunt plasaţi numeroşi centrii unor reflexe somato-motorii şi
vegetative de importanţă vitală care coordonează activitatea organelor
interne.
¾ Bulbul situat la terminaţia măduvei spinale este prima formaţiune a
trunchiului cerebral care coordonează reflexele respiratorii,
cardiovasculare, motorii, secretorii digestive, de degludiţie şi de vomă.
¾ Puntea cerebrală sau protuberanţa leagă bulbul de mezencefal. La
nivelul său sunt plasaţi mai mulţi centri implicaţi în realizarea funcţiilor
senzoriale superioare. (reflexul de clipire, reflexul auditivă-oculogir,

56
 care orientează privirea în direcţia de unde provine sunetul, reflexele
lacrimare, de masticaţie, de sugere.)
¾ Mezencefalul, care cuprinde pedunculii cvadrigemeni şi tuberculii
cvadrigemeni, reglează reflexele pupilare şi de acomodare la distanţă a
văzului, reflexele statice şi de echilibru şi contribuie, în legătură cu
formaţiunile superioare, la declanşarea şi menţinerea stării de veghe şi
de somn.
¾ Sistemul reticular activator ascendent (SRAA) situat parţial la nivelul
bulbului, dar în mare parte la nivelul trunchiului cerebral contribuie,
prin impulsuri nespecifice, la menţinerea tonusului funcţional al
scoarţei cerebral fiind implicat în instalarea stării de vigilenţă şi
constituind o premisă esenţială a întregii activităţi psihice
¾ Nervii cranieni (senzitivi, motori şi micşti) sunt conectaţi la tranchiul
cerebral (cu excepţia celor optici şi olfactivi) şi sunt implicaţi în
funcţionarea la nivel superior a organelor de simţ, în realizarea
motricităţii fine şi a vorbirii.
¾ Cerebelul, situat în zona inferioară a cutiei craniene, constituie un
adevărat releu al fluxurilor informaţionale ascendente şi descendente.
El controlează, prin componentele sale (arhicerebelul, paleocerebelul şi
neocerebelul) în special sensibilitatea motorie: reglează în mod reflex
echilibrul corpului (arhicerebelul), reglează tonusul muscular şi mersul
(paleocerebelul) ca şi mişcările voluntare şi motricitatea fină
(neocerebelul).
¾ Diencefalul, sau creierul intermediar, plasat între mezencefal şi
emisferele cerebrale, conţine talamusul şi hipotalamusul. Talamusul
constituie o staţie intermediară pentru căile aferente senzoriale. La
nivelul său se realizează un prim filtraj senzorial ca urmare a unor
prelucrări de tip analitic şi sintetic a stimulilor. Hipotalamusul este
implicat în termoreglare, reglarea consumului de lichide, coordonarea
nervoasă a funcţiilor sexuale şi a altor comportamente instinctuale.
Formaţiunile talamice reglează secreţiile endocrine şi tonusul nervos al
proceselor vegetative. Stările emoţionale de tip instinctual, cum sunt
frica şi furia, hiperexcitarea şi depresia sau imobilitatea sunt declanşate
de centrii nervoşi talamici şi hipotalamici.
Cortexul cerebral are responsabilităţi în ceea ce priveşte funcţionarea
proceselor senzoriale, controlul motor şi funcţionarea proceselor psihice
superioare, care implică procesarea informaţiilor complexe, învăţare, raţionament,
memorie etc. La nivelul cortexului se pot identifica: paleocortexul, segmentul cel
mai vechi din punct de vedere filogenetic şi neocortexul, care are o structură
extrem de complexă la om. Paleocortexul coincide oarecum cu sistemul limbic şi
rinencefalul (definit astfel deoarece la nivelul său au fost identificaţi o serie de
centri ai mirosului). Sistemul limbic are un rol deosebit în funcţionarea fizică şi
psihică a organismului. El constituie centrul superior de integrare a funcţiilor
somatice vegetative, fiind implicat în reactivitatea emoţională globală.
Scoarţa cerebrală constituie formaţiunea cea mai complexă a creierului. La
nivelul său pot fi identificate zone de proiecţie corticală primară a diferitelor
funcţii senzoriale sau motorii, zone secundare de asociaţie, în care domină
neuronii plurimodali şi zone terţiare, foarte întinse, care sunt constituite din
neuroni asociativi şi plurimodali cu rol în prelucrarea şi integrarea superioară a
informaţiei.
Din punct de vedere structural fiecare emisferă este brăzdată de două
şanţuri mai importante - scizura lui Sylvius, care înconjoară marginea laterală şi

57
şanţul central (Rolando) - în raport cu care se delimitează lobii cerebrali: lobul
frontal, lobii temporali, lobul parietal, lobul occipital. Fiecare lob are un rol foarte
important în funcţionarea psihică. Lobul frontal este implicat în reglarea activităţii
motorii dar şi a activităţii cognitive, lobii temporali este implicat în procesarea
limbajului dar şi în activitatea perceptivă şi cea mnezică, lobul parietal conţine
cortexul somatosenzorial, care procesează informaţii privind durerea, presiunea şi
temperatura corpului, motricitate, iar lobul occipital coordonează activitatea
vizuală. (figura 4-10, pag 145 Seligman)
În mod evident, orice deficienţă structurală la nivelul acestor formaţiuni
induce tulburări la nivelul activităţilor psihice coordonate de la aceste niveluri.
Cauzele deficienţelor pot fi multiple: anomalii congenitale, expunere prenatală la
toxine (drog, alcool, poluanţi sau virusuri) traumatisme la naştere sau ulterioare.
Cercetări recente în cadrul modelului medical sugerează drept cauză a
tulburărilor psihice, alătură de deficienţele structurale, disfuncţii la nivelul
neurotransmiţătorilor.
Neurotransmiţătorii sunt substanţe care asigură transmiterea influxului
nervos la nivelul sinapselor. La nivelul SNC au fost identificaţi peste 50 de
neurotransmiţători, care deservesc diverse regiuni ale creierului. Unii dintre aceştia
sunt consideraţi ca foarte importanţi in psihopatologie, mai ales în dezvoltarea
depresiei.
Tulburările la nivelul transmiterii influxului nervos pot fi determinate de
cantitatea de neurotransmiţători, de celulele receptoare, de prezenţa sau absenţa
neuronilor care inhibă contactul neuronal, de interrelaţiile dintre diferiţi
neurotransmiţători. Comportamentul poate fi de asemenea afectat atunci când
factorii de mediu (factori stresori) inhibă transmiterea sinaptică sau când
medicamentaţia folosită pentru a trata simptome ale unei maladii psihice
deranjează procesul de transmitere neuronală.
Unele răspunsuri comportamentale implică o serie de reacţii fizice care
sunt coordonate de sistemul nervos autonom. Acesta reglează în general
trebuinţele şi răspunsurile emoţionale primare ale organismului, ca şi reacţiile
fiziologice care le acompaniază. Sistemul nervos autonom are două ramuri:
sistemul nervos autonom simpatic şi sistemul nervos autonom parasimpatic.
Sistemul nervos autonom simpatic mediază răspunsurile organismului la stres,
intensifică bătăile inimii, creşte presiunea sanguină şi pregăteşte organismul pentru
acţiune. Toate aceste procese sunt acompaniate de o descărcare masivă de
adrenalină. Când ameninţarea a trecut sau o anumită trebuinţă a scăzut în
intensitate prin satisfacerea ei, intervine sistemul nervos autonom parasimpatic
care calmează activitatea nervoasă a sistemului autonom şi acţionează în sensul
conservării resurselor şi restabilirii echilibrului homeostatic. El încetineşte bătăile
inimii, scade presiunea sanguină şi pregăteşte organismul pentru repaus.
Atunci când creierul percepe un eveniment ca stresant, la nivelul sistemului
nervos autonom se declanşează o serie de acţiuni. Mai întâi hipotalamusul
eliberează hormoni care vor stimula porţiuni ale glandei pituitare care, la rândul
său, eliberează hormoni ce sunt transportaţi pe cale sanguină până la glandele
adrenale, unde activează secreţia unui hormon numit cortizol. Cortizolul creşte
disponibilităţile energetice şi modulează emoţiile. O explozie de energie generată
de descărcarea bruscă de adrenalină intensifică reacţiile organismului şi dacă
sistemul nervos autonom parasimpatic nu reuşeşte să tempereze sistemul se pot
produce reacţii emoţionale neaşteptate care afectează atât individul cât şi relaţiile
interpersonale. (Ex. descărcările neaşteptate şi violente de afecte în tulburarea de
personalitate impulsivă, în furorul maniacal sau raptusul depresiv sau atacurile de
panică cu tot cortegiul lor de simptome somatice)

58
 Factorii genetici
Existenţa unei predispoziţii genetice în etiologia bolilor psihice este
incontestabilă. Aceasta ar explica de ce unii oameni reacţionează diferenţiat în
circumstanţe de viaţă identice, ameninţătoare sau traumatizante. Cercetările
efectuate pe gemenii monozigoţi şi dizigoţi au demonstrat că la gemenii
monozigoţi, cu o zestre genetică identică, probabilitatea de a dezvolta aceeaşi
tulburare psihică moştenită de la unul din părinţi este mai mare decât la dizigoţi.
Ponderea factorilor genetici în etiologia tulburărilor psihice este diferită în funcţie
de tulburare. Dar, chiar şi în cazul schizofreniei, tulburare cu etiologie
predominant endogenă, factorii genetici nu au aceeaşi pondere în toate cazurile
diagnosticate. Dacă tulburarea ar fi în întregime genetică, ambii membrii ai unei
perechi de gemeni monozigoţi ar trebui să aibă acelaşi diagnostic şi să dezvolte o
tulburare de aceeaşi severitate. Studiile clinice au demonstrat că în realitate
lucrurile nu stau aşa ceea ce demonstrază că factorii de mediu (influenţe
socioculturale şi stres) interfaţează răspunsurile organismului.
Modelul vulnerabilitate – stres (diathesis stress model) sugerează o
interacţiune activă între factorii genetici şi alte predispoziţii de natură biologică pe
de o parte şi influenţele de mediu şi stres pe de altă parte. Vulnerabilitatea poate
să fie generală, adică o predispoziţie pentru orice tulburare psihică sau specifică,
adică o predispoziţie pentru o anumită tulburare psihică.
Conform acestui model, vulnerabilitatea şi stresul sunt complementare.
Nici unul dintre aceşti doi factori nu sunt suficienţi în sine pentru a provoca o
tulburare psihică. Aplicând acest model la schizofrenie s-a constatat că factorii
genetici sunt fără îndoială implicaţi în etiologie, dar ei nu generează aceeaşi
tulburare în toate cazurile. Paul Meehl, unul dintre teoreticienii modelului
vulnerabilitate – stres, afirmă că numai persoanele cu predispoziţie genetică vor
dezvolta schizofrenie, dar ei vor deveni schizofrenici doar dacă vor fi expuşi unor
experienţe de viaţă nefavorabili (factori favorizanţi). O persoană care nu are o
predispoziţie genetică pentru atacuri de panică nu va dezvolta această tulburare
indiferent cât de dramatice vor fi experienţele de viaţă prin care trece. O persoană
cu o vulnerabilitate moderată va dezvolta atacuri de panică în circumstanţe foarte
severe iar o persoană cu vulnerabilitate crescută va dezvolta această tulburare la
incitări minore din partea mediului.
Principiile acestui model se aplică şi în viaţa de zi cu zi. Fiecăruia dintre
noi i s-a întâmplat să reacţioneze exagerat într-o situaţie stresantă pentru că aceasta
s-a produs fie pe fondul unei stări de oboseală, de suprasolicitare, fie pe fondul
unei stări de sănătate precare. Alteori, simptome fobice sau obsesionale, în general
aflate sub control, se acutizează pe un fond de insecuritate psihică temporară.
Totuşi, această simptomatologie ce evoluează pe un fond de normalitate psihică nu
durează ci se estompează şi dispare pe măsura refacerii resurselor şi a energiei de
adaptare şi ca urmare a rezolvării situaţiei stresante.
Valoarea şi limitele modelului medical
În mod cert modelul medical a contribuit la clarificarea etiologiei unor
tulburări de sorginte endogenă. Cercetările experimentale au favorizat dezvoltarea
farmacologiei psihiatrice cu rezultate dovedite mai ales în schizofrenie şi depresii.
Dar, fără a-i nega valoarea incontestabilă, acest model nu trebuie absolutizat.
Odată descoperit un factor genetic sau biologic implicat într-o tulburare psihică el
trebuie considerat ca unul dintre factorii cauzali dar nu singurul. A-l absolutiza
înseamnă a ignora alţi factori precum istoria şi experienţa de viaţă a individului,
prezenţa şi influenţa conflictelor interpersonale a interpretărilor cognitive eronate

59
sau a circumstanţelor de viaţă nefavorabile
Statutul ştiinţific al factorilor biologici ca agenţi cauzali ai diferitelor
tulburări psihice este departe de a fi stabilit. Identificarea unor diferenţe privind
chimismul cerebral sau alţi factori biologici între persoane cu tulburări psihice şi
populaţia generală nu înseamnă neapărat că aceste diferenţe sunt cauze şi nu
cumva efecte ale acestor tulburări. De asemenea, succesul farmacologiei
psihiatrice în tratarea unor tulburări psihice nu constituie o garanţie în sine că
aceste tulburări s-ar datora unor cauze biologice. Spre exemplu este bine ştiut că se
poate trata cu succes febra utilizând aspirină, fără a putea afirma că febra s-ar
datora unui “deficit de aspirină” în organism.

Modelul psihodinamic
Teoriile psihodinamice au la bază psihanaliza fondată de S. Freud, care
pune accentul pe rolul inconştientului în determinarea comportamentului uman.
Aceasta se bazează pe patru principii fundamentale:
1. Principiul determinismului. Conform acestui principiu evenimentele
mintale nu se produc întâmplător, la voia hazardului, ci se înscriu într-
un lanţ de cauzalitate. Ele rezultă din experienţe anterioare din viaţa
individului. Prin metode adecvate de investigare se pot stabili
legăturile, în mare parte inconştiente, dintre experienţele mintale
curente şi evenimentele care le-au determinat.
2. Principiul topografic. Conţinuturile mintale inacceptabile, care
generează anxietate şi suferinţă sunt împinse în inconştient, printr-un
proces numit represie. Severitatea unor fenomene mintale depinde de
cât de adânc sunt plasate în inconştient şi, respectiv, de cât de dificil
este accesul la conştientizare
3. Principiul dinamic se referă la interacţiunea dintre impulsurile
libidinale şi cele agresive. Este importantă distincţia dintre instinctele
umane (drive, în original) şi cele animale. Instinctul la animal este un
răspuns stereotip, de cele mai multe ori având rolul de a asigura
supravieţuirea. Ele se raportează la stimuli cu valoare biologică.
Instinctul la om este o stare de excitaţie centrală, ca răspuns la un
stimul care generează o activitate mintală cu scopul de a reduce
tensiunea şi a obţine o gratificaţie, ceea ce duce la restabilirea
echilibrului; aceasta este viziunea homeostatică a personalităţii. Întrucât
nu pot fi evitate satisfacerile trebuinţelor corporale aşa cum pot fi, de
exemplu, evitaţi stimulii externi, viata psihică este un ciclu perpetum de
acţiuni de reducere a tensiunilor prin satisfacerea trebuinţelor. Cu alte
cuvinte, partea dinamică a teoriilor psihodinamice se referă la faptul că
ori de câte ori se produce o coliziune între forţe interne, dorinţe
înnăscute, motive, impulsuri, se produc cu necesitate anumite
schimbări. Când aceste conflicte sunt rezolvate cu succes, ele produc
creştere şi vigoare. Când aceste conflicte sunt doar parţial sau total
nerezolvate ele generează anxietate şi nefericire, împotrivă cărora
individul încearcă să se apere
4. Principiul genetic postulează că la originea conflictelor, trăsăturilor de
caracter şi a simptomelor nevrotice se află anumite evenimente şi
fantasme din copilărie. (Lorenz, 1952) De cele mai multe ori acestea
rămân inconştiente. Intuiţia lui Freud asupra privind rolul
evenimentelor din mica copilărie asupra personalităţii şi a
comportamentului de mai târziu a fost confirmată de etologişti în
studiile lor privind alte forme de viaţă (Corsini, Wedding, 1989).

60
 Conform teoriei lui S. Freud personalizatea umană este structurată din trei
tipuri de forţe: Sine (Id), Eu şi Supraeu.
ƒ Sinele este sursa tuturor instinctelor. Acestea sunt înnăscute şi pot fi de
două tipuri opuse: instincte ale vieţii, care sunt impulsuri constructive şi
constituie libidoul, „energia de bază a vieţii” şi instincte ale morţii, care
sunt distructive şi tind către agresiune, destructurare şi eventual moarte.
Sinele este orientat spre satisfacerea trebuintelor, fiind guvernat de
principiul plăcerii, care cere o gratificaţie imediată, o reducere a
tensiunii, evitarea suferintei si căutarea plăcerii. Id-ul este o structură
primitivă, insistentă, egoistă, amorală, nesăbuită asemenea unui copil
alintat care spune „eu vreau ceea ce vreau şi când vreau”. Deşi Sinele
poate genera imagini mintale şi fantezii privind satisfacerea dorinţelor,
el nu poate determina acţiuni realiste pentru satisfacerea trebuinţelor. În
consecinţă, după primele câteva luni de viaţă se dezvoltă cea de-a doua
parte a personalităţii şi anume Eul
ƒ Eul (ego) operează conform principiului realitătii. Scopul lui nu este de
a zădărnici satisfacerea impulsurilor, ci de a media între cerinţele
imperioase ale Id-ului şi realitatea lumii externe, identificând
modalitătile adecvate şi socialmente acceptabile de reducere a tensiunii.
Scopul de bază al Eului este de a satisface cerinţele Id-ului, dar în aşa
fel încât să asigure bunăstarea şi supravieţuirea psihologică a individului
şi să minimizeze consecinţele negative. El testează realitatea pentru a
determina dacă exprimarea unor impulsuri este sigură sau periculoasă.
Dacă Eul nu poate satisface imediat cerintele Sinelui, el încearcă să le
amâne sau să le reorienteze în concordantă cu cerintele realitătii. În
consecinţă Eul este instanţa executivă a personalităţii, care mediază prin
compromis între Sine si realitate. Pe măsură ce copilul creşte şi învaţă
treptat regulile din familie şi societate privind ceea ce este bine şi ce este
rău, se dezvoltă ultima instanţă a personalităţii, Supraeul
ƒ Supraeul (Superego) - reprezintă ,,constiinta morală’’ a personalităţii,
care înglobează un set de imperative, valori morale şi tabu-uri, în bună
măsură inconstiente, pe care individul le introiectează în copilărie. El
este expresia supremă a conştiinţei, fiind preocupat de ce este bine şi ce
este rău, deci va acţiona în scopul atingerii pefectiunii morale, nu pentru
obţinerea plăcerii (ca Sinele) şi nici pentru a atinge scopuri realiste (ca
Eul). Scopul său fundamental nu este de a satisface, ci de a inhiba
cerintele Sinelui. Cu toate acestea, Procesele Supraeului pot fi la fel de
iraţionale ca şi procesele Sinelui, niciodată preocupate sau ştiind prea
mult despre realitate. El poate reprima în mod abuziv nu doar
comportamente permisibile ci şi gândul la aceste comportamente. Dacă
o persoană dominată de procesele Id-ului poate părea impulsivă şi
imorală, o persoană dominată de Supraeu poate fi rigidă şi moralistă,
hipersensivilă şi incapabilă să se bucure de confort psihic şi plăcere.
Cele trei instanţe ale personalităţii interacţionează şi creează condiţiile
funcţionării psihice normale sau anormale. Sinele presează în directia satisfacerii,
Eul încearcă să amâne sau să reconvertească acţiunea în mod realist, iar Supraeul
vine peste toate acestea, moralitatea, neacceptând compromisuri şi funcţionând ca
un arbitru moral, adesea foarte dur. În această structură conflictuală, Eul este prins
la mijloc, între trei amenintări diferite: ale Sinelui, ale realitătii şi ale Supraeului.
Rezultatul inevitabil al acestei lupte permanente, atunci când Eul este presat
excesiv, este dezvoltarea anxietăţii.
Freud a definit anxietatea ca pe o stare emoţională neplăcută şi a diferenţiat

61
trei tipuri de anxietate: obiectivă, morală şi nevrotică.
În anxietatea obiectivă sursa emoţiei neplăcute este în lumea din afara
individului. Ea este similară cu ceea ce în mod obişnuit numim frică. În general
serveste unui scop pozitiv de autoapărare, orientând comportamentul spre
evitarea pericolului.
În anxietatea morală Supraeul este sursa îngrijorării individului de a nu fi
făcut ceva inacceptabil şi de a nu fi pedepsit. Deci ea rezultă din conflictul dintre
Sine si Supraeu şi ia forma unei senzaţii de teamă şi vină fată de propria constiintă.
Anxietate nevrotică îşi are sursele în copilărie într-un conflict între
gratificatia instinctuală si realitate. Ea este expresia îngrijorării privind
consecinţele propriilor impulsuri. Initial este constientă, dar ulterior este împinsă
în inconstient. Când conflictul este atât de puternic încât determină persoana să se
simtă copleşită, nefericită şi incapabilă de a reacţiona, anxietatea creşte. Gradul de
anxietate pe care o resimte o persoană depinde de anticiparea consecinţelor unor
impulsuri pentru sine însăşi. Experienţa anxietăţii şi chiar a anticipării anxietăţii
este o experienţă neplăcută pe care individul încearcă să o rezolve imediat,
utilizând strategii de coping sau de apărare. Deoarece mecanismele de apărare pe
care le utilizează indivizii sunt deosebit de relevante pentru evoluţia stării sale
psihice, ele vor fi abordate separat, la finalul acestui capitol.
Valoarea şi limitele modelului psihodinamic
Teoria psihodinamică este o abordare comprehensivă a personalităţii
umane. În perspectivă istorică, psihanaliza este primul demers sistematic care
încearcă să explice maniera în care procesele psihologice pot influenţa
funcţionarea mintală şi tulburările psihice. Poate cea mai importantă idee este
aceea potrivită căreia procesele psihologice care fundamentează comportamentul
normal şi anormal sunt aceleaşi. Doar modul de rezolvare a conflictelor şi natura
defenselor sunt cele care diferenţiază comportamentul normal de cel anormal. De
asemenea, Freud este primul teoretician care analizează rolul inconştientului în
dinamica fenomenelor mintale, contribuind astfel la înţelegerea naturii umane şi a
comportamentului.
Două mari contribuţii trebuie, de asemenea consemnate:
ƒ Dezvoltarea unor metode pentru investigarea proceselor psihodinamice
şi tratarea tulburărilor mintale. Utilizarea acestor tehnici, precum
metoda asociaţilor libere sau analiza viselor, i-au permis lui Freud să
explice maniera în care motivele inconştiente şi mecanismele de
apărare afectează comportamentul, ca şi importanţa evenimentelor din
mica copilărie pentru dezvoltarea normală sau anormală a
personalităţii.
ƒ Freud a demonstrat că anumite fenomene anormale rezultă din
încercarea de a reacţiona la probleme dificile cu care se confruntă
individul şi nu sunt altceva decât o exagerare a mecanismelor ego-
defensive.
Teoria psihodinamică a facut obiectul unor numeroase critici din partea
altor şcoli şi curente care au abordat personalitatea, dar chiar şi din interiorul
propriei sale paradigme.
Două importante critici la adresa teoriei psihodinamice pot fi semnalate:
ƒ Limitările ştiinţifice care decurg din raportărilor personale asupra
propriei experienţe, ce constituie pentru psihanalişti sursa primară de
informaţie.
ƒ Lipsa unor validări ştiinţifice a supoziţiilor explicative, ca şi a
eficacităţii psihoterapiei.
De asemenea teoria psihanalitică a fost criticată pentru ca a supraevaluat

62
rolul instinctelor sexuale, pentru pesimismul sau chiar fatalismul său în abordarea
naturii umane şi pentru exagerarea rolului inconştientului în determinarea
comportamentului. Tocmai de aceea teoriile psihodinamice moderne, cunoscute ca
fiind neopsihanaliste, se preocupă mai puţin de procesele intrapersonale şi acordă
o importanţă mai mare proceselor interpersonale. De exemplu, acordă o mai mică
importanţă conflictelor intre Sine – Eu – Supraeu şi accentuaează mai mult asupra
relaţiilor precoce între mamă şi copil, care vor influenţa relaţiile interpersonale
ulterioare.

Mecanismele de apărare şi valoarea lor adaptativă

“Mecanismele de apărare sunt procese psihologice automate care
protejează individul împotriva anxietăţii şi în faţa conştientizării unor stresori
interni sau externi.” (DSM IV)
Conceptul „mecanism de apărare” este un concept de sorginte
psihanalitică, fondat de Freud şi dezvoltat ulterior de fiica sa, A Freud. În 1936, A
Freud publică lucrarea „Eul şi mecanismele de apărare”, prima lucrare pe acestă
temă. Bazându-se pe contribuţiile tatălui său, autoarea desemnează două din ţintele
mecanismelor de apărare: pulsiunile Sinelui şi afectele legate de aceste pulsiuni.
Pulsiunile Sinelui nu sunt dispuse să rămână inconştiente. Ele încearcă să pătrundă
în conştiinţă pentru a fi satisfăcute şi de aici rezultă conflictele dintre Eu şi
pulsiuni. Cea de-a doua ţintă o constituie afectele legate de pulsiuni – iubirea,
gelozia, durerea – pe care Eul încearcă să le ţină sub control. Prin urmare,
mecanismele de apărare încearcă să reducă anxietatea generată de conflictul dintre
pulsiuni şi Eu şi de afectele asociate acestora. Reuşita unei apărări trebuie
analizată din punctul de vedere al Eului şi nu după criterii de adaptare la lumea
externă. În concepţia psihanalitică originară o apărarea este reuşită dacă dispare
conştientizarea pulsiunii, putând avea consecinţe nefaste pentru sănătate.
Ulterior teoria mecanismelor de apărare a fost dezvoltată de numeroşi
autori. Vaillant (1993) consideră că anumite apărări pot fi adaptative; ele
facilitează deopotrivă hoomeostazia psihică şi adaptarea subiectului la lumea
înconjurătoare.
DSM IV prezintă „axa funcţionării defensive”, organizată pe şase niveluri,
primul nivel reunind mecanisme de apărare înalt adaptative, iar cel de-al doilea
fiind un nivel de „compromis”, ale cărui mecanisme asigură temporar o adaptare
parţială. Următoarele niveluri cuprind mecanisme mai mult sau mai puţi
dezadaptative.
Mecanismele de apărare sunt procese adaptative automate, adesea
inconştiente, care vizează:
1. Rezolvarea conflictelor mintale Să presupunem că aţi cumpărat bilete
la un concert foarte important pentru d-vs care va avea loc joi, iar marţi
sunteţi anunţat că nu se ţine un curs, care va fi recuperat joi după
amiază. Cu siguranţă în acest caz vă veţi confrunta cu un puternic
conflict mintal. Cum veţi rezolva acest conflict? Veţi încerca să vă
convingeţi că sunteţi un student bun şi că vă puteţi permite să lipsiţi de
la un curs (doar alţii lipsesc frecvent)? Marţi seara, după anunţ, veţi
ajunge acasă nervos “fără motiv” şi vă veţi certa cu fratele mai mic care
face întotdeauna dezordine în cameră? Veţi spune profesorului că nu
este permis să pună un curs în timpul d-vs liber? Sau poate îl veţi
aborda şi îi veţi explica că v-aţi făcut un program înainte de această
schimbare şi vă veţi cere scuze că nu puteţi veni la curs? Acestea sunt
doar câteva din modalităţile conştiente sau inconştiente în care poate fi
rezolvat acest conflict mintal.

63
 2. Protejarea stimei de sine. Aţi absolvit facultatea ca şef de promoţie şi
vă prezentaţi la un concurs pentru ocuparea unui post împreună cu un
alt coleg care a avut în facultate performanţe medii. Surprinzător, la
final este declarat admis colegul d-vs. Bineînţeles că vestea a căzut ca
un trăsnet şi stima de sine a dvs. este profund zdruncinată. Cum veţi
proceda pentru a vă autoproteja? Vă veţi spune poate “Ei, se pare că el
a avut o abordare mai pragmatică. Nu-i nimic a fost o încercare şi am
câştigat o experienţa.” Sau veţi gândi “Concursurile acesta nu sunt
niciodată corecte. Sunt sigur că a fost vorba de o “pilă”.” Sau în zilele
care vor urma veţi răspunde tuturor celor care vă vor întreba cum a
mers concursul “Nu vreau să vorbesc despre asta”. Oricare dintre
aceste modalităţi de reacţie sau poate altele vor demonstra că
mecanismele dvs. de apărare au intrat în funcţiune.
3. Reducerea anxietăţii sau fricii. Fumaţi şi de câtva timp aveţi o tuse
destul de ciudată. Uneori vă trece prin minte că aţi putea avea ceva la
plămâni care se datorează fumatului. Vă cuprinde frică: Ce veţi face
Veţi decide să vă lăsaţi de fumat chiar de azi, spunându-vă “eu
controlez lucrurile nu mă controlează ele pe mine”. Sau veţi gândi “Nu
poate fi nimic serios. Ştiu atâ-ia oameni care fumează şi sunt sănătoşi,
dar şi oameni care nu au fumat niciodată şi au murit de cancer la
plămâni” Sau pur şi simplu veţi alunga acest gând din minte. În toate
aceste cazuri mecanismele de apărare vor fi orientate spre reducerea
anxietăţii şi fricii.
4. Asigurarea sentimentului de securitate. Va prins întunericul în
pădure, în timpul unei drumeţii. Se aud zgomote bizare şi vă cuprinde
frica. Vă simţiţi ameninţat. Cum credeţi că veţi reacţiona? Vă veţi
ironiza pentru temerile pe care le simţiţi? Vă veţi spune că nu sunt
decât nişte crengi uscate sau poate vântul. Sau veţi simţi o durere de
cap şi nişte palpitaţii inexplicabile, ca expresie somatică a stărilor
emoţionale ?
Aşa cum s-a putut desprinde din exemplele anterioare, mecanismele de
apărare mediază reacţiile individului la conflicte emoţionale sau la agenţi stresori
ce tind să perturbe echilibrul emoţional, asigurând o adaptare mai mult sau mai
puţin eficientă.
Luând în considerare efectele adaptative, DSM IV clasifică şi plasează
mecanismele de apărare pe o axă a funcţionării defensive, organizată pe şase
“niveluri de apărare”.

Nivelul înalt adaptativ. Acest nivel asigură o adaptare optimă şi oferă maximum
de gratificaţie, fiind asociat cu conştientizarea trăirilor, gândurilor şi consecinţelor
lor. În acelaşi timp asigură un echilibru optim între diverse motive aflate în
conflict. Mecanismele da apărare plasate la acest nivel sunt:
1. Anticiparea presupune o confruntare conştientă cu conflictele
emoţionale, experimentând în avans sau anticipând consecinţele
evenimentelor, acţiunilor sau reacţiilor şi evaluând în avans diferite
alternative de răspuns sau soluţii posibile.
2. Afilierea presupune orientarea spre alţii pentru a obţine sprijin sau
suport. Aceasta implica capacitatea de a-şi dezvălui propriile probleme
unei persoane semnificative şi nu tendinţa de a-l face pe altul
responsabil pentru propriile probleme.
3. Altruismul constă în capacitatea de a rezolva conflictele emoţionale
acordând ajutor altuia. Gratificaţia rezultă din răspunsul celuilalt.

64
 4. Umorul implică o oarecare detaşare şi analiză “la rece” a propriilor
conflicte, accentuând aspectele amuzante ale acestora sau ironizându-le.
5. Auto-afirmarea (self asertion) constă în capacitatea de exprimare a
gândurilor sau emoţiilor într-un mod care nu este agresiv, coercitiv sau
manipulativ.
6. Auto-observarea (self observation) implică capacitatea de reflecţie
asupra propriilor trăiri, gânduri sau comportamente.
7. Sublimarea presupune dirijarea şi investirea posibilelor trăiri sau
impulsuri neadaptative în activităţi socialmente acceptabile. (ex. un
student care resimte trăiri ostile faţă de profesor sau de unii dintre colegi
sublimează aceste tensiuni angajându-se activ în dezbateri)
8. Refularea (repression) este unul dintre cele mai comune mecanisme de
apărare. Ea constă în înlăturarea din conştiinţă a dorinţelor, gândurilor
sau trăirilor perturbatoare, care sunt în mod automat împinse în
inconştient. Ex. incapacitatea de a-şi reaminti motivele unei acţiuni cu
consecinţe dezagreabile sau detaliile unui accident de circulaţie care a
provocat trăiri afective intense
I. Nivelul inhibiţiilor mintale (nivelul de compromis). Funcţionarea defensivă la
acest nivel păstrează în afara conştiinţei potenţialele idei, trăiri, amintiri, dorinţe
sau frici ameninţătoare. Mecanismele de apărare plasate la acest nivel sunt:
1. Deplasarea - constă în rezolvarea conflictelor emoţionale prin
transferarea unei trăiri sau unui răspuns de pe un obiect pe altul, de
obicei mai puţin ameninţător. Ex. Vi s-a întâmplat vreodată să trântiţi
uşa atunci când eraţi nervos pe altcineva sau să ţipaţi la o persoană
atunci când de fapt eraţi furioasă pe alta? Dacă da, atunci aţi recurs la
deplasarea trăirilor de pe un obiect pe altul. Se întâmplă adesea ca
părinţii să descarce asupra copiilor toate tensiunile şi frustraţiile
acumulate la serviciu sau în alt context, pentru că ei tolerează de regulă
mai uşor aceste trăiri decât adulţii
2. Disocierea presupune exteriorizarea unui conflict intern prin
intermediul unui simptom asociat senzorio-motor, de conştiinţă,
memorie sau percepţie de sine. Prin disociere se produce de fapt o
separare a unui conflict emoţional de restul conştiinţei. Accesul
conştient la conflictul emoţional este blocat, ceea ce permite persoanei
să se apere sau să evite experimentarea unui impact emoţional sau
trăirea suferinţei. (Ex. O femeie găsită pe stradă cu hainele în dezordine
manifestă amnezie privind identitatea sa. Examinarea sa la spital relevă
faptul că a fost recent victima unui viol. Conflictul emoţional legat de
viol este blocat conştientizării, ceea ce a determinat amnezia psihogenă)
3. Intelectualizarea presupune utilizarea excesivă a unor discursuri
abstracte sau generalizări, pentru a justifica, a controla sau a minimaliza
trăirile perturbatoare. (Ex. o persoană bolnavă de o boală incurabilă care
citeşte tot ce-i pică în mână despre boala sa pentru a-şi reduce
anxietatea)
4. Izolarea afectelor constă în separarea ideilor de trăirile originale
asociate cu acestea. Individul pierde contactul cu trăirile asociate unui
eveniment traumatic, dar rămâne conştient de aspectele cognitive ale
acestuia (poate oferi detalii descriptive ale evenimentului). (Ex. un
oncolog poate aborda cazul unui pacient terminal cu rigoare ştiinţifică
detaşându-se de trăirile emoţionale în legătură cu prognosticul acestuia).
5. Formaţiunea reactională (reaction formation) constă în adoptarea
65
 inconştientă a unui comportament opus celui care ar reflecta adevăratele
sentimente şi intenţii ale persoanei. (Ex. un ginere care aduce flori
soacrei faţă de care resimte un puternic resentiment)
6. Negarea trăirilor (undoing) constă în folosirea unor cuvinte sau
comportamente destinate să nege sau să aducă corecturi simbolice unor
gânduri, trăiri sau acţiuni anterioare inacceptabile. (Ex. un tânăr pianist
după un concert ratat poate afirma “după părea unora, în ansamblu,
prestaţia mea a fost acceptabilă.”)
III. Nivelul perturbării minore a imaginii de sine este caracterizat printr-o
distorsiune a imaginii de sine, ce poate fi utilizată pentru a prezerva şi regla stima
de sine. Mecanismele de apărare plasate la acest nivel sunt:
1. Devalorizarea sau autodevalorizarea constau în atribuirea unor calităţi
negative exagerate altora sau sie însuşi.
2. Idealizarea ce constă în atribuirea unor calităţi pozitive exagerate altora
sau sie însuşi.
3. Omnipotenţa ce presupune autoatribuirea unor puteri sau abilităţi
speciale, superioare.
IV. Nivelul negării - care constă în păstrarea în afara conştiinţei a unor stresori
neplăcuţi sau inacceptabili, impulsuri, idei, afecte sau responsabilităţi cu, sau în
afara atribuirii neadecvate a acestora unor cauze externe. Mecanismele de apărare
plasate la acest nivel sunt:
1. Negarea implică refuzul individului de a conştientiza unele aspecte
ameninţătoare ale realităţii externe sau ale experienţei subiective. (Ex. o
tânără, care nu vrea să recunoască că mariajul său este falimentar, îi
spune soţului ei, care s-a înstrăinat, că toate cuplurile trec prin asemenea
crize şi că nu are nici o îndoială că totul va fi bine; sau un adolescent
care este angajat într-o viaţă sexuală dezordonată, care neagă riscul unei
posibile contaminării cu HIV folosind binecunoscuta formulă “asta nu
mi se poate întâmpla tocmai mie) Termenul de “negare psihotică” se
foloseşte atunci când individul demonstrează o incapacitate de testare a
realităţii (ex. negarea unor organe interne). Deşi negarea este
considerată ca o defensă dezadaptativă, ea poate avea totuşi efecte
adaptative dacă este folosită o perioadă scurtă de timp într-o situaţie
dureroasă. (Ex. O femeie care a fost informată că soţul ei a murit în
străinătate poate folosi negarea ca o măsură de protecţie temporară, până
când intră într-un alt stadiu al durerii. În acest caz negarea nu produce o
destructurare a personalităţii)
2. Proiecţia (mecanismul ţapului ispăşitor) presupune atribuirea
inadecvată a propriilor impulsuri, trăiri sau gânduri inacceptabile altor
persoane. Persoana rejectează o serie de caracteristici proprii, nedorite
pe care le atribuie altora. Ea poate să acuze pe altcineva pentru greşelile
sau deficienţele sale care sunt inacceptabile pentru sine (Ex. Un bărbat
care întârzie la serviciu şi spune”soţia mea a uitat să pună ceasul să sune
aseară”). Proiecţia se exprimă cel mai adesea prin expresii precum “tu
mai convins să fac aşa” sau “uite ce m-ai pus să fac”
3. Raţionalizarea constă în ascunderea adevăratelor motivaţii ale
gândurilor acţiunilor sau trăirilor, prin elaborarea unor explicaţii şi
justificări liniştitoare, dar incorecte. Este în general utilizată pentru a
menţine stima de sine, a preveni sentimentele de vinovăţie sau a obţine
aprobare socială (Ex. O adolescentă care nu a fost invitată de prietenul
său la un concert îi spune unei prietene “Cosmin a vrut foarte mult să

66
 mergem împreună la concert, dar i-a fost milă de Corina că este singură
şi a invitat-o pe ea”.)
V. Nivelul perturbării majore a imaginii de sine. Mecanismele de apărare
plasate la acest nivel sunt:
1. Fantazarea autistă care este utilizată ca un substitut pentru relaţii
umane, acţiuni efective şi rezolvarea problemelor.
2. Identificarea proiectivă constă, asemenea proiecţiei, în a atribui în mod
inadecvat altuia propriile gânduri, trăiri, impulsuri. Dar, spre deosebire
de proiecţie, individul nu dezavuează în întregime ceea ce respinge. În
schimb el rămâne conştient de propriile sale impulsuri pe care le atribuie
altuia pentru a justifica reacţiile sale faţă de acea persoană.
3. Incongruenţa imaginii de sine sau a imaginii altora (splitting of self-
image or image of others) constă în defalcarea unor stări afective
neplăcute şi slăbiciuni pentru a integra elemente pozitive sau negative
într-o imagine de sine coerentă
VI. Nivelul acţiunii se caracterizează printr-o funcţionare defensivă la stresori
interni sau externi, prin acţiune sau izolare. Mecanismele de apărare plasate la
acest nivel sunt:
1. Acţiunea defensivă (acting out) constă în a reacţiona la stress prin
acţiuni spontane fără deliberare sau reflecţie.
2. Izolarea apatică constă în refuzul acţiunii şi abandonarea în faţa
obstacolelor.
3. Revendicările şi respingerea ajutorului (help-rejecting complaining)
presupune acuze şi cereri repetate de ajutor, care deghizează trăirea unor
sentimente de ostilitate sau reproş faţă de ceilalţi, pentru ca ulterior
aceste trăiri să fie exprimate prin respingerea sugestiilor, sfaturilor sau
ajutorului pe care ceilalţi îl oferă. Cererile sau plângerile pot implica
probleme fizice, simptome psihice sau probleme de viaţă.
4. Agresiunea pasivă (passive aggression) constă în a lupta împotriva
stresului prin exprimarea unei agresiuni indirecte şi nonasertive faţă de
ceilalţi. Aceasta este o faţadă ce ascunde rezistenţă, resentiment,
ostilitate. Agresiunea pasivă apare adesea ca răspuns la cerinţele de
acţiune independentă şi performanţă sau la lipsa gratificaţiilor, dar ea
poate fi adaptativă pentru indivizi aflaţi în poziţii de subordonare care
nu au ocazia să-şi exprime mai deschis asertivitatea.
VII. Nivelul dereglării defensive este caracterizat prin eşecul sistemului defensiv
în faţa stresului, conducând la o rupere pronunţată de realitatea obiectivă şi
prezenţa unor tulburări psihice majore. Mecanismele de apărare plasate la acest
nivel sunt:
1. Proiecţia delirantă care conduce la delir de persecuţie.
2. Negarea psihotică care conduce la delir de negaţie
3. Distorsiunea psihotică care conduce la schizofrenie.
În afara mecanismelor de apărare cuprinse în axa funcţionării defensive
mai pot fi evidenţiate şi altele: (Mental health nursing)
1. Compensarea - tendinţa de a ascunde o inablitate reală sau imaginară
sau o deficienţă printr-un comportament menit a salva stima de sine.
Ex. o persoană neatractivă din punct de vedere fizic alege o
îmbrăcăminte modernă, stilată şi scumpă pentru a atrage atenţia
2. Reprimarea, înnăbuşirea (Suppresion) constă în înlăturarea conştientă
şi voluntară a gândurilor sau trăirilor neplăcute dar cu posibilitatea de a

67
 le reactualiza în mod voluntar. Această excludere intenţionată din
conştiinţă se mai numeşte şi uitare voluntară. Ex. “Aş prefera să nu
vorbim despre asta acum.” După o discuţie aprinsă cu şeful secretara
hotărăşte “îmi voi lua o vacanţă de câteva zile; cu siguranţă când mă
întorc îmi voi găsi problemele aşa cum le las.”
3. Substituţia constă în tendinţa de a găsi alt scop atunci când cel actual
este blocat sau inlocuirea unor emoţii, impulsuri atitudini prin altele
mai acceptabile (Ex. o elevă care după bacalaureat consideră că nu este
suficient de bine pregătită pentru a da la medicină şi alege să se înscrie
la Colegiul medical.) Acest mecanism este folosit pentru a reduce
frustraţia şi a permite trăirea unui sentiment de satisfacţie sau succes.
4. Restituţia constă în minimalizarea sau ignorarea unei acţiuni anterioare
intolerabile, pentru a reduce sentimentul de vinovăţie (Ex. Un tânăr
aduce flori logodnicei sale după o ceartă cruntă în ziua anterioară. O
mamă îşi trimite fiul în camera lui pentru a-l pedepsi pentru că a spart o
vază dar, pentru că se simte vinovată hotărăşte să îl lase mai mult timp
la televizor seara.)
5. Identificarea este folosită în încercarea de a fi ca cineva, în condiţiile
lipsei de încredere în sine şi a unei insuficiente maturizări
socioafective. Poate fi adesea pusă în evidenţa în perioada adolescenţei,
când majoritatea modelelor cu care tind să se identifice adolescenţi sunt
actori sau cântăreţi.
6. Regresia constă în reîntoarcerea la un nivel de funcţionare anterior,
care reduce anxietatea şi permite persoanei să se simtă mai confortabil.
(Ex. O femeie de 47 de ani se poartă cu soţul în public ca la 20 de ani.
Un copil de 5 ani, care a învăţat să folosească toaleta devine
incontinent în perioada în care părinţii săi sunt în divorţ.)
7. Conversia constă în transferarea unui conflict mintal într-un simptom
fizic, în scopul scăderii tensiunii sau anxietăţii (ex. o puternică durere
de cap poate să exprime o puternică frustraţie)
8. Introiecţia constă în autoatribuirea unor calităţi aparţinând altor
persoane. Este vorba nu doar de o preluare simbolică a unor trăsături de
personalitate ale unei persoane, ci şi de o asumare a ideilor,
obiceiurilor, atitudinilor acesteia. (Ex. acele persoane care se cred
Napoleon sau alte personalităţi, se îmbracă acţionează, vorbesc şi se
comportă asemenea persoanei care se cred că sunt)

Modelul comportamentalist (behaviorismul)

Behaviorismul este o orientare psihologică care a dominat psihologia
aproape 50 de ani, în încercarea de a descoperi în laborator legile generale ale
învăţării.
Trei premise fundamentează teoria behavioristă:
¾ Ambientalismul – orice organism, inclusiv cel uman, este modelat de
mediu prin sistemul de întăriri (recompensă şi pedeapsă)
¾ Experimentalismul – prin experiment putem determina ce stimul din
mediu a determinat un anumit comportament (reacţie); dacă
comportamentul respectiv este întărit el persistă, dacă întărirea
încetează el tinde să se stingă.
¾ Optimismul – constă în credinţa că oamenii îşi pot schimba
comportamentul atunci când acţionăm asupra condiţiilor de mediu care
l-au determinat.
Deşi învăţarea şi mecanismele sale au fost studiate timp îndelungat,
68
aplicarea legilor învăţării în înţelegerea şi modificarea comportamentelor
dezadaptative este de dată mai recentă. Cele 3 premise prezentate anterior pot fi
aplicate direct comportamentului anormal. În primul rând atât comportamentul
normal cât şi cel anormal sunt rezultatul învăţării. Deci manifestările
psihopatologice sunt deprinderi dezadaptative învăţate. Pe cale experimentală
putem identifica ce aspecte ale mediului au determinat aceste comportamente
anormale, iar apoi vom interveni asupra cauzei pentru a stinge reacţiile nedorite.
Aceasta este esenţa psihoterapiei comportamentale.
Dar care sunt mecanismele şi procesele învăţării. Behavioriştii consideră că
există trei forme de învăţare: condiţionarea clasică, condiţionarea operantă şi
învăţarea observaţională.
Condiţionarea clasică - (Pavlov, Watson) consideră învăţarea ca un lanţ de
reflexe necondiţionate, ca urmare a coincidenţei în timp a 2 sau mai mulţi stimuli
ce acţionează asupra organismului, dintre care unul este necondiţionat iar altul
indiferent; pe scoarţă se formează două focare de excitaţie care, prin iradiere,
formează o legătură temporală. În consecinţă, un stimul neutru din punct de vedere
biologic asociat cu un stimul necondiţionat tinde, după un timp, să provoace
aceeaşi reacţie de răspuns.
Modelul are aplicabilitate în special în ceea ce priveşte asocierea stimulilor
emoţionali (emoţii pozitive sau negative) cu stimuli anterior neutri. În acord cu
acest principiu stimulul neutru tinde, după un timp, să declanşeze reacţia
emoţională necondiţionată.
O situaţie ameninţătoare produce frică în afara oricărei învăţări, deci
situaţia periculoasă este stimul necondiţionat (SN), iar reacţia de răspuns – frica -
este o reacţie necondiţionată (RN). În acest caz, asocierea SN - RN se produce în
mod natural. Un stimul neutru, nepericulos, nu produce frică. Dar, stimulul
neutru, asociat frecvent cu situaţia periculoasă (SN), devine stimul condiţionat
(SC), legat el însuşi de răspunsul necondiţionat (RN) - frica. După un timp, situaţia
nepericuloasă (SC) poate produce ea însăşi frică , care devine astfel răspuns
condiţionat.
Ilustrativ în acest sens este celebrul experiment al lui Rayner şi Watson
care l-a avut drept subiect pe Albert, un băieţaş de 11 luni, care a fost condiţionat
să dezvolte o reacţie de frică la un şobolan alb, prin asocierea animalului cu un
zgomot puternic. Iniţial micului Albert i-a fost prezentat şobolanul alb şi s-a
constatat că acesta nu se teme de animal. Chiar în momentul când copilul încerca
să atingă animalul experimentatorul a produs un zgomot puternic care l-a speriat
pe Albert şi l-a făcut să îşi retragă mâna. Când copilul s-a îndreptat din nou spre
animal zgomotul s-a produs iarăşi. După câteva asocieri succesive copilul a
început să se teamă de şobolan. În această situaţie, zgomotul puternic a constituit
stimulul necondiţionat (SN) care s-a asociat cu reacţia de retragere şi frică (RN).
După asocierea stimulului necondiţionat cu stimulul anterior neutru (şobolanul),
simpla prezenţă a animalului (SC) a generat reacţia de retragere şi frică (RC).
Deci, prin condiţionare, Albert a achiziţionat o reacţie emoţională la un stimul care
anterior nu producea această reacţie.
Condiţionarea nu se realizează doar experimental. Ea constituie un
mecanism prin care fiecare dintre noi învăţăm frica, atracţia sau alte reacţii
emoţionale.
Kendall relatează cazul unui copil de câteva luni, internat de mama sa în
spital pentru un tratament. În momentul internării copilul era încă alăptat.
Personalul spitalului cere mamei să întrerupă alăptarea, cerere rezonabilă în
condiţiile spitalizării, mama nefiind internată. Asistenta încearcă să hrănească

69
copilul cu biberonul, dar acesta nu-l primeşte, reacţie explicabilă în condiţiile în
care copilul se află într-un mediu nou şi străin şi este lipsit de prezenţa protectoare
a mamei. Pentru a-l hrăni se recurge la un tub ce este introdus în gura copilului şi
care, prin caracterul său străin, generează din partea copilului o reacţie aversivă. În
mod repetat, prezentarea biberonului pe care copilul îl refuză este urmată de
introducerea tubului pentru hrănire. După un timp, biberonul, iniţial un stimul
neutru, devine stimul condiţionat şi generează o reacţie aversivă (RC). Din fericire,
principiul condiţionării poate fi aplicat şi în scop terapeutic. Asocierea biberonului
cu o muzică plăcută care destinde copilul (iniţial prezentată singură pentru a
genera o reacţie necondiţionată de destindere şi relaxare) a stins reacţia de
respingere, iar biberonul a fost acceptat de copil.
Modelul condiţionării clasice a fost utilizat pentru a explica o serie de
tulburări psihopatologice, în special fobiile.
Condiţionarea instrumentală sugerează drept premisă faptul că învăţarea
(înţeleasă ca o asociere S - R) depinde de consecinţele comportamentului,
respectiv de prezenţa sau absenţa întăririi (pozitive sau negative) după producerea
acestuia.
Când un răspuns comportamental are consecinţe satisfăcătoare creşte
probabilitatea ca acest comportament să se repete în viitor şi invers, când este
urmat de consecinţe negative este probabil ca frecvenţa sa de apariţie să scadă.
Este ceea ce Edward Thorndike numea “legea efectului”.
B.F.Skinner introduce ulterior “principiul întăririi” pentru a explica
mecanismul prin care efectele comportamentului pot creşte probabilitatea repetării
acestuia.
Când un comportament este urmat de consecinţe pozitive (satisfacţie,
recompensă, laudă) probabilitatea repetării lui creşte. Pe această cale a întăririi
pozitive pot fi învăţate atât comportamente dezirabile cât şi comportamente
dezadaptative. De exemplu când un copil este lăudat de profesor pentru un progres
realizat la o anumită disciplină este probabil ca în viitor performanţele copilului să
crească. Dar, în aceeaşi manieră şi prin acelaşi mecanism, un copil căruia părinţii
i-au cumpărat o jucărie pentru a-l face să se oprească din ţipat într-un magazin “va
învăţa” că un astfel de comportament zgomotos şi indezirabil produce recompensă.
Când un comportament este urmat de consecinţe negative (insatisfacţie,
frustrare, blam, pedeapsă) probabilitatea repetării lui scade. Pe această cale a
întăririi negative pot fi învăţate, de asemenea, atât comportamente adaptative cât şi
comportamente dezadaptative. Un copil care este pedepsit pentru o faptă rea tinde
să evite această faptă. Dar, dacă este pedepsit prea des, sau abuziv el îşi poate
pierde încrederea în sine, se demoralizează, refuză să se mai implice în orice
activitate şi poate deveni depresiv.
Întăriririle pozitive susţin comportamentul, dar nu sunt necesare prea multe
întăriri. De fapt comportamentele care sunt urmate de întăriri parţiale sau sunt
întărite din când în când devin mai persistente decât comportamentele întărite
continuu. Este cazul “jucătorilor patologici” de jocuri de noroc la care câştigurile
ocazionale funcţionează ca întăriri parţiale şi fac mai persistent comportamentul
dezadaptativ (în ciuda mulţilor bani pierduţi).
În ceea ce priveşte întăririle negative acestea pot provoca două tipuri de
răspunsuri: răspunsul de stopare a comportamentului care produce consecinţe
negative sau răspunsul de evitare a acestuia. Un exemplu ne este bine cunoscut
tuturor. Atunci când ceasul deşteptător sună dimineaţa mulţi dintre noi avem
tendinţa de a apăsa butonul care întrerupe soneria (răspuns de stopare). Dar acest
buton va întrerupe soneria pentru 10 minute după care aceasta va începe din nou să
sune. Adeseori aţipim şi ne trezim cu un minut înainte de acest nou semnal pentru

70
a apăsa butonul de întrerupere încă o dată răspuns de evitare). Din fericire acest
comportament nu produce consecinţe dramatice. Dar, oamenii pot învăţa şi
comportamente de evitare dezadaptative. De exemplu o adolescentă ridiculizată
într-un grup de colegi va evita probabil compania acestora sau, în cazuri mai
severe, va evita orice context social. Răspunsurile de evitare oferă o explicaţie
remarcabilă pentru diverse tulburări anxioase, pentru fobia socială sau pentru
tulburarea de personalitate evitantă. Aceste comportamente sunt, din nefericire,
foarte persistente în timp.
Învăţarea observaţională sau modelarea sau învăţarea prin imitare este
procesul de învăţare a unui comportament prin observarea comportamentului
altora. Cel care a studiat această formă de învăţare este Albert Bandura, psiholog
la Stanford University.
Această formă de învăţare decurge în afara oricărei întăriri. Multe
comportamente din repertoriul nostru de răspunsuri comportamentale au fost
achiziţionate prin imitare: activităţi fizice, cognitive, modalităţi de exprimare,
strategii de lucru, emoţii, atitudini, etc. Experimentele iniţiate de Bandura
sugerează că agresivitatea poate fi rezultatul observării şi imitării unor persoane
agresive din anturaj.
Învăţarea observaţională stă la baza teoriei învăţării sociale (Bandura,
1986), care sugerează că un comportament este, în egală măsură, produsul
stimulilor din mediu dar şi a unor influenţe genetice ca şi a unor procese cognitive
interne. Contextul social al unui individ este important pentru că el furnizează
oportunităţi pentru ca anumite comportamente să fie observate şi imitate. Dar
atunci când anumite tulburări psihice se manifestă în familie este greu de separat
efectele factorilor genetici de efectele mediului familial. Este greu de spus în ce
măsură un comportament schizoid, caracterizat prin suspiciune şi răceală afectivă
are o etiologie genetică sau este rezultatul imitării unuia dintre părinţi sau efectul
unor influenţe educaţionale.

Valoarea şi limitele modelului comportamentalist

Demersul behaviorist a dat naştere multor cercetări şi experimente care au
avut drept scop explicarea tulburărilor psihice, dar şi identificarea unor metode
specifice pentru tratarea acestora. Deoarece este centrat pe mediul în care trăieşte
individul şi pe experienţa sa de învăţare, modelul comportamentalist are în vedere
analiza influenţei factorilor sociali şi culturali ca şi a influenţelor de gen sau de
natură etnică.
Explicarea în termeni de învăţare a tulburărilor psihice este adesea criticată
ca fiind suprasimplificatoare şi nerealistă. Spre ex. a explica comportamentul
agresiv doar în termeni de acte agresive învăţate înseamnă a ignora influenţa unor
factori genetici, familiali şi sociali, care favorizează manifestarea violenţei,
înseamnă deci a simplifica acest fenomen extrem de complex. Divizarea
comportamentelor umane în unităţi mici care pot fi abordate experimental şi
măsurate, deşi asigură caracterul ştiinţific al cercetării, pierde din vedere
complexitatea psihicului uman şi multiplele sale determinări.
O altă critică ce se aduce frecvent modelului behaviorist este generată de
însăşi esenţa acestui model, care construieşte “o psihologie fără conştiinţă”.
Explicând totul, inclusiv comportamentele dezadaptative, în termeni de învăţare şi
ca efect al influenţelor de mediu se ignoră total aspectele neobservabile ale
comportamentului, motivaţiile sale interne, influenţa factorilor cognitiv, modularea
comportamentului în funcţie de structura personalităţii etc.

71
 Modelul cognitivist

Modelul cognitivist este unul din cele mai elaborate modele, cu o

fundamentare teoretică coerentă şi solidă, fiind în mare măsură adoptat de
clinicieni.
Izvoare teoretice :
¾ Filozofia fenomenologică şi filozofia stoicilor greci. Epictet, sclav a lui
Marc Aurelian şi profesor de filozofie a acestuia, a subliniat importanţa
semnificaţiilor pe care oamenii le acordă evenimentelor şi faptelor pe
care le trăiesc, mai ales dacă acestea sunt negative. Consideră că oamenii
nu sunt influenţaţi de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau.
¾ Concepţia psihanalitică a lui Adler, care consideră că fiecare ins are
propria lui concepţie despre lumea obiectivă. Stimulii cu care ne
confruntăm sunt imediat organizaţi şi conceptualizaţi în mintea noastră,
deci le acordăm un sens în funcţie de propria noastră experienţă
anterioară. Această ,,reprezentare construită’’ a realităţii obiective a fost
numită câmp fenomenologic, construct ce ne permite să explicăm de ce
în faţa aceluiaşi eveniment, diferite persoane reacţionează în mod diferit.
¾ Psihologia cognitivă care încearcă aplicarea teoriilor cognitiviste în
etiopatogenia tulburărilor afective şi postulează că tulburarea psihică se
datorează:
- incapacităţii insului de a rezolva problemele cu care se confruntă
- incapacităţii de a face faţă unor probleme noi şi solicitante.
Aplicat în psihopatologie, modelul cognitivist consideră că funcţionarea
cognitivă influenţează şi determină tulburările emoţionale şi comportamentale.
Percepţiile eronate ale situaţiilor sociale, tendinţa de a evalua situaţiile în termeni
negativi fără a dispune de date suficiente, sau obişnuinţa de autoculpabilizare
constituie disfuncţii la nivelul proceselor cognitive.

Cogniţia - element central al teoriei şi terapiei cognitive

Cogniţia are semnificaţia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune
problemele şi de a interpreta faptele. Definiţiile sunt destul de ambigue unele
prezentând imprecizii şi erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil să
fie definite prin categoriile sale specifice: structurile cognitive, conţinuturile
cognitive, procesele cognitive şi produsele cognitive.
Structurile cognitive se referă la organizarea internă a informaţiei. Ele pot fi:
structuri cognitive de suprafaţă, care corespund la ceea ce este gândit şi
comunicat, şi structuri cognitive de profunzime, care corespund sistemelor de
semnificaţii acordate evenimentelor. De ex. cei mai dintre noi se gândesc la
câini ca la nişte animale de casă foarte ataşate de om şi îi evaluează în funcţie
de rasă, de comportament, de ceea ce ştiu să facă etc. Dar, persoanele care se
tem de câini îi evaluează doar după o singură dimensiune – cât de feroci pot fi –
şi din acest motiv devin anxioase atunci când aceştia se apropie de ei.
Abordând această problemă din perspectiva modelului cognitivist, astfel de
structuri cognitive influenţează perceperea situaţiilor, a poziţiei individului într-
o asemenea situaţie şi a probabilităţii ca un anumit eveniment să se producă.
Conţinuturile cognitive constituie materialul actual pe care o persoană îl
procesează, incluzând şi autoverbalizările. “Oare ce se va întâmpla?”, “Ce ar
trebui să fac acum?”, “Cum ies din această încurcătură” sau “de ce trebuie să mi
se întâmple asta tocmai mie” – sunt câteva exemple privind autoverbalizările
unei persoane anxioase.

72
 Procesele cognitive sunt operaţii prin care sistemul primeşte, stochează,
transformă şi transmite informaţii. O persoană anxioasă are un mod specific de
a procesa informaţiile, le interpretează distorsionat sau cu referire la propria
persoană, chiar dacă este vorba de o conversaţie neutră. O replică de tipul
“tinerii din ziua de astăzi sunt cam superficiali” desprinsă din conversaţia
şefului de birou cu o altă persoană este interpretată de o tânără secretară
anxioasă astfel “şeful crede că sunt superficială şi delăsătoare …”
Produsele cognitive sunt concluziile pe care o persoană le formulează ca urmare
a unui eveniment. Ele include atribuirile şi modul în care sunt explicate cauzele
unui anumit comportament. De ex. pe baza interpretării prezentate anterior
secretară poate trage concluzia că nu este apreciată, că nu prea are şanse de
evoluţie în carieră şi pune toate acestea pe seama lipsei de calităţi personale,
concluzie falsă care se bazează pe o interpretare distorsionată a realităţii.

Teoriile cognitive asupra tulburărilor emoţionale

Interpretarea cognitivistă a tulburărilor psihice a condus la două teorii:
teoria raţional-emoţională a lui Albert Ellis (1962) şi teoria cognitivă asupra
depresiei a lui Aaron Beck (1967).
Ellis consideră că un comportament dezadaptativ survine atunci când o
persoană acţionează pe baza unor prezumţii inadecvate sau credinţe iraţionale,
cum ar fi ideea că “cineva trebuie să fie în permanenţă competent, să se comporte
adecvat şi să fie respectat pentru a se simţi mulţumit” Iniţial Ellis identifică 11
credinţe iraţionale care perturbă funcţionarea cognitivă a individului nu atât prin
lipsa lor de realism cât prin caracterul imperativ şi rigid “trebuie să am întotdeauna
succes pentru a obţine aprobarea celorlalţi”. Din acest punct de vedere, afirmă
Ellis, nu un eveniment în sine cauzează distres şi produce disfuncţii psihologice, ci
maniera în care persoana interpretează evenimentul. Postulatul de bază al acestei
teorii este exprimat în modelul A-B-C, conform căruia anumite credinţe iraţionale
(beliefs) despre anumite evenimente sau situaţii (activating event) determină
anumite consecinţe emoţionale (consequences). Deşi indivizii sunt conştienţi de
răspunsul lor emoţional, rareori conştientizează credinţele care îl mediază. Dacă
aceste credinţe sunt inadecvate sau iraţionale este forte probabil să se producă un
comportament dezadaptativ.
A. T. Beck, psihanalist de formaţie, a observat că în psihanaliză subiecţii nu fac
nici o autoevaluare a proceselor cognitive, concentrându-se doar asupra
fantasmelor pe care le dezvoltă şi a demonstrat că la depresiv anumite asociaţii
de idei dau naştere unor afecte disproporţionate. Problemele psihologice “nu
sunt, în mod necesar produsul unor forţe misterioase şi impenetrabile ci pot
rezulta din procese banale cum ar fi o învăţare defectuoasă, inferenţe incorecte
pe baza unor informaţii inadecvate, sau dificultatea de a face distincţia între real
şi imaginar” (Kovacs & Beck, 1978). (Kenddal, Hammen, 1998). Pe baza
acestor premise A. Beck a dezvoltat o teorie coerentă asupra depresiei şi pe
baza ei, o terapie care a fost împărtăşită apoi de foarte mulţi clinicieni.
Din perspectiva teoriei cognitive manifestările depresive sunt distorsiuni ale
judecăţii insului asupra evenimentelor şi situaţiilor psiho-stresante. Beck consideră
că factorii cognitivi sunt primari în etiologia tulburărilor depresive, în timp ce
fenomenele afective sunt secundare şi derivate din aceste cogniţii distorsionate.
Distorsiuni în interpretarea realităţii apar mai ales când structurile cognitive
ale insului înglobează evenimentele negative trăite în copilărie. Deseori educaţia
parentală este atât de puternic structurată încât poate influenţa paradigmele de
analiză pe care insul o face în realitate, generând în această situaţie o interpretare

73
eronată a evenimentelor şi consecutiv o tulburare afectivă. Beck sugerează că, pe
baza acestor grile de analiză, individul continuă să distorsioneze realitatea prin
erori caracteristici în percepţia şi interpretarea situaţiilor de viaţă, în evaluarea
atributelor personale şi a relaţiilor interpersonale. Aceste trăsături definesc
modelul cognitiv al depresiei. În depresie, gândirea este centrată pe experienţele
unor pierderi majore, pe anticiparea unor consecinţe negative în viitor şi pe
sentimentul de a fi inadecvat. Aceasta este ceea ce Beck numeşte triada cognitivă
negativă. Deoarece aceste percepţii distorsionează realitatea într-o manieră
fatalistă, Beck le numeşte distorsiuni negative.

Valoarea şi limitele modelului cognitivist.

Deşi modelul unidirecţional A-B-C- al lui Ellis a fost considerat simplist
practica clinică i-a oferit un suport empiric, prin identificarea unor corelaţii între
prezenţa unei varietăţi de simptome şi tulburări psihice pe de o parte şi existenţa
unor credinţe iraţionale pe de altă parte.
În ceea ce priveşte modelul cognitiv asupra depresiei principala critică a
constat în faptul că aceasta ignoră influenţa factorilor biologici şi interpersonali,
considerând gândirea ca un fapt în sine şi nu ca o parte componentă a unui sistem
complex în care omul este integrat. De asemenea s-a considerat că nu este clară o
legătură cauzală între factorii cognitivi şi tulburarea depresivă. Este posibil ca
disfuncţiile cognitive să fie mai degrabă consecinţele decât cauzele tulburării.
Aceste critici i-au determinat pe unii cercetători să studieze rolul distorsiunilor
cognitive ca factori de vulnerabilitate.
Modelul umanist – existenţialist

Precursorii demersului umanist au fost William James, Gordon Allport,

Abraham Maslow, Gardner Murphy, Carl Roders şi Fritz Pearls.
Premisa teoretică a modelului umanist este ideea că în fiecare persoană
există o forţă activă ce tinde spre autoactualizare. Autoactualizarea este o tendinţă
inerentă de împlinire şi realizare a potenţialului uman. Preocupările umaniştilor
sunt focalizate asupra experienţei şi percepţiilor conştiente ale oamenilor, asupra
eliberării lor de presupuneri şi atitudini dezadaptative, în vederea dezvoltării
propriilor potenţialităţi, ceea ce presupune mai degrabă dezvoltare şi actualizare de
sine, decât vindecarea bolilor sau ameliorarea lor.
Perspectiva umanistă a fost influenţată atât de perspectiva psihodinamică,
cât şi de cea comportamentalistă, de care s-a delimitat în mod semnificativ.
Umaniştii consideră că abordarea comportamentalistă este o extrem de
simplificatoare, pierzând din vedere complexitatea psihologică a individului, iar
perspectiva psihodinamică ia în considerare doar natura negativă şi pesimistă a
omului (puterea instinctelor inconştiente şi iraţionale). Prin contrast, ei susţin
bunătatea înnăscută a fiinţei umane, se concentrează mai mult pe procesele
conştiente şi pe prezent, decât pe procesele inconştiente şi pe trecut, iar conceptul
cheie este „capacitatea de autoactualizare şi autodirecţionare”.
Modelul umanist se aseamănă într-o oarecare măsură cu modelul
cognitivist, deoarece ambele au în vedere procesele conştiente şi controlul
voluntar. Totuşi, cele două modele se deosebesc în raport cu rolul acordat
motivaţiei în comportament. Umaniştii consideră că oamenii sunt motivaţi să
acceadă la niveluri înalte la nivelul creşterii, experienţei şi existenţei proprii. Dacă
aceste niveluri nu sunt atinse se instalează anxietatea şi depresia.
În cadrul acestui model pot fi decelate două poziţii relativ distincte:
perspectiva umanistă şi perspectiva existenţialistă.
Umaniştii consideră că indivizii sunt motivaţi de creşterea pozitivă, spre

74
realizarea personală, perfecţiune şi unicitate, adică de tendinţa de autoactualizare.
Ei pot realiza această creştere dacă recunosc cu onestitate atât slăbiciunile, cât şi
punctele tari şi îşi stabilesc valori personale pe care le respectă. Considerând că
nevoile personale se schimbă mereu, umaniştii pun accentul pe timpul prezent. Ei
sugerează, de asemenea, că autoactualizarea duce într-un mod natural la grija
pentru binele altora şi la un comportament care exprimă dragostea, curajul,
spontaneitatea şi independenţa (Maslow, 1970).
În ceea ce priveşte sănătatea, umaniştii îi acordă o importanţă foarte mare,
considerând că stresul apare atunci când există o discrepanţă între sinele curent sau
nivelul nostru de funcţionare actual şi sinele ideal sau sinele actualizat.
Existenţialiştii îşi fondează teoria pe două premise:
ƒ Oamenii sunt conştienţi de propria lor existenţă şi recunosc faptul că
oricând îşi pot întrerupe viaţa;
ƒ Oamenii sunt liberi să aleagă, aşadar ei sunt responsabili pentru propria
lor viaţă.
Reprezentanţii acestui curent sunt de acord că fiinţele umane trebuie să
trăiască din plin, autentic, pentru a fi normali din punct de vedere psihic, dar nu
cred că oamenii au o înclinaţie nativă pentru a trăi constructiv. Ei consideră că încă
de la naştere avem o libertate totală, numai că este important să facem faţă
existenţei noastre şi să dăm sens vieţii noastre, nerefuzând nici o responsabilitate.
Aceia care aleg să „se ascundă” de responsabilităţi şi alegeri vor avea ca rezultat
sentimentul de neajutorare şi slăbiciune, ducând o viaţă inautentică.
Criza existenţială este o altă temă căreia existenţialiştii îi acordă o mare
atenţie. Toţi oamenii trec prin astfel decrize atunci când trebuie să ia o decizie cu
privire la direcţia în care trebuie să meargă. Ei pot opta între curajul de „a fi” sau
tendinţa de a renunţa la luptă, adică de atrece în lumea lui „a nu fi”. Poziţia
existenţialiştilor este mai puţin optimistă decât a umaniştilor. Umaniştii văd
oamenii ca pe nişte fiinţe care doresc să se dezvolte până la nivelul cel mai înalt, în
timp ce existenţialiştii văd oamenii ca luptându-se cu realitatea, cu viaţa şi
moartea, cu „a fi” sau „a nu fi”.
Punctele de vedere ale umaniştilor şi existenţialiştilor datează din jurul
anului 1940, când Carl Rogers, considerat un pionier al perspectivei umaniste, a
dezvoltat terapia centrată pe client.

Principii explicative ale modelului umanist-existenţialist asupra

psihopatologiei
Din perspectivă umanistă, patologia psihică rezultă din blocarea sau
distorsionarea dezvoltării personale şi a tendinţelor naturale către sănătate
fizică şi mintală. Aceste blocaje sunt, de obicei, rezultatul acţiunii mai multor
factori:
ƒ Folosirea exagerată a mecanismelor de apărare ale Eului, astfel încât
individul pierde progresiv contactul cu realitatea;
ƒ Condiţiile sociale nefavorabile şi o învăţare defectuoasă;
ƒ Stresul excesiv.
Anormalitatea este văzută ca un eşec în dezvoltarea potenţialului
extraordinar de care dispune fiinţa umană, ca un blocaj sau o distorsiune a
tendinţelor naturale, decât ca o boală sau o devianţă. Maslow (1962, 1969) şi-a
exprimat îngrijorarea în legătură cu eşecul inutil al atâtor oameni normali în
împlinirea potenţialului lor uman.
Conform lui Carl Rogers, începutul disfuncţiei se produce în copilărie.
Dezvoltarea personalităţii este dependentă de mediul în care trăieşte copilul şi de
apresierile pe care le primeşte de la alte persoane semnificative (părinţi, prieteni,

75
profesori). Dacă în copilărie copilul primeşte evaluări pozitive necondiţionate (este
apreciat pentru ce este şi ce face şi nu pentru măsura în care se conformează
aşteptărilor sociale), el va deveni o personalitate matură, cu o imagine de sine
realistă. El îşi va cunoaşte valoarea şi calităţile, chiar dacă recunoaşte că nu este
perfect. Asemenea persoane vor reuşi să-şi actualizeze potenţialul uman.
Din nefericire, unii copii sunt făcuţi să simtă că nu merită evaluări pozitive.
Ei resimt faptul că nu pot fi iubiţi sau acceptaţi decât dacă se conformează la
anumite standarde, sau condiţii impuse din afară. Dacă un copil va primi evaluări
pozitive condiţionate de atingerea acestor standarde sau de conformarea la valorile
sociale, el va dezvolta o imagine de sine distorsionată, incongruentă cu potenţialul
său de autoactualizare. Pentru a menţine o imagine de sine pozitivă, aceşti oameni
trebuie să se evalueze în mod selectiv, negând sau distorsionând gândurile sau
acţiunile care nu concordă cu condiţiile de acceptare. Ei nu ştiu ce simt cu
adevărat, de ce au nevoie sau ce valori sau scopuri ar fi semnificative pentru ei. Îşi
vor cheltui întreaga energie pentru a-şi păstra o imagine de sine pozitivă,
nemaiavând suficientă energie pentru autoactualizare. Prin urmare, cauza
comportamentului patologic este incongruenţa dintre conceptul de sine şi
potenţialul inerent al persoanei.
Teoreticienii umanişti şi existenţialişti au încercat şi explicarea
principalelor tulburări psihice din perspectiva teoriei lor.
Anxietatea se manifestă atunci când există o discrepanţă între sinele
curent şi sinele ideal. Pentru a-şi susţine această explicaţie umaniştii au folosit
rezultatele mai multor investigaţii în care solicitau subiecţilor să răspundă la un
test de personalitate de două ori: o dată pentru a arăta cum sunt ei în realitate şi o
dată pentru a indica cum ar dori sau cum cred că ar trebui să fie. Concluzia este că
anxietatea provine din eşecul de a fi atins actualizarea sinelui. Persoana normală,
sănătoasă este cea care s-a distanţat de rolurile create de aşteptările celorlalţi, adică
acea persoană care nu se prezintă ca fiind ceea ce nu este.
Existenţialiştii consideră că anxietatea provine din responsabilitatea
indivizilor de a lua decizii.
În ceea ce priveşte depresia, umaniştii consideră că aceasta se instalează
atunci când individul realizează că nu se va micşora niciodată discrepanţa dintre
sinele ideal şi sinele real, ceea ce îl conduce la renunţare, la abandon.
Existenţialiştii consideră că indivizii care nu mai fac alegeri, nu mai iau decizii şi
nu îşi mai asumă responsabilităţi încetează de a mai fi persoane reale, de a mai
exista. Este o mosrte simbolică, care atunci când este recunoscută duce la depresie.
Umaniştii şi existenţialiştii s-au concentrat mai mult asupra anxietăţii şi
depresiei, dar dau o explicaţie şi schizofreniei, chiar dacă aceasta este relativ
utopică. Unii teoreticieni consideră că comportamentul schizofrenicilor este
anormal, deoarece diferă de comportamentul majorităţii oamenilor. În realitate,
spun ei, ceea ce pare normal este de fapt anormal, deoarece presiunile sociale au
forţat majoritatea oamenilor să adopte un comportament fals şi să devină asemenea
unor roboţi care execută ordinele societăţii. Persoanele schizofrenice ar fi de fapt
persoanele care nu au ascultat aceste ordine şi s-au retras în ei pentru a se regăsi.
În schizofrenie, indivizii renunţă la mascarada sănătăţii psihice şi pornesc
către desoperirea Sinelui real. În căutarea acestui sine, aceşti indivizi pot avea un
comportament neobişnuit, dar, din punctul de vedere al umaniştilor şi
existenţialiştilor, acest comportament nu este mai nepotrivit decât cel impus de
societate. Astfel că schizofrenicii sunt mai aproape de a-şi găsă adevăratul Sine
decât ceilalţi oameni, dar sunt consideraţi anormali deoarece nu fac parte din
majoritate.

76
 Valoarea şi limitele modelului umanist - existenţialist
Demersul umanist-existenţialist este dificil de evaluat, în primul rând
pentru că exprimă mai degrabă o poziţie filozofică, decât una medicală.
Una din trăsăturile cele mai importante este poziţia faţă de problemele
individului, ca şi încrederea în resursele acestuia de a surmonta problemele cu care
se confruntă. Concepţia umanistă a fundamentat o orientare terapeutică centrată pe
client şi pe problemele sale actuale, care s-a dovedit a fi foarte eficientă, mai ales
în situaţile de dezadaptare sau impas existenţial. De asemenea, a iinfluenţat
dezvoltarea unor grupuri de întâlnire, care facilitează dezvoltarea abilităţilor
clientului de a se înţelege pe sine şi de a reacţiona la nivelul întregului săi
potenţial.
Pe de altă parte, o serie de critici au foat formulate, atât la adresa concepţiei
teoretice, cât şi la adresa terapiei.
În ceea ce priveşte concepţia teoretică se afirmă că cele mai multe concepte
nu pot fi măsurate, în consecinţă teoria nu poate fi testată din punct de vedere
ştiinţific. De asemenea, li se reproşează umaniştilor că nu au dezvoltat o teorie
comprehensibilă a comportamentului anormal, concentrându-se asupra anxietăţii şi
depresiei, dar ignorând tulburările mai specifice şi mai grave.
Psihoterapiile umanist-existenţialiste au fost criticate de unii specialişti
pentru lipsa de unitate în ceea ce priveşte procedeele şi tehnicile terapeutice, cât şi
pentru caracterul vag al relaţiei terapeut-pacient.
Partizanii acestei orientări consideră din contră că tocmai aceste trăsături le
conferă forţă şi vitalitate. Terapiile prea sistematice reduc fiinţa umană la o
abstracţiune, negând unicitatea individului.

Test de autoevaluare

1. Formulaţi trei idei fundamentale pentru fiecare model teoretico – explicativ.

2. Analizaţi comparativ explicaţiile fiecărui model privind anxietatea
3. Analizaţi comparativ şi corelativ demersurile terapeutice dezvoltate de fiecare
dintre cele cinci concepţii teoretice
4. Identificaţi mecanismele de apărare folosite în următoarele situaţii:
¾ Mariei i s-a spus că soţul ei are cancer. Ea cere medicului să repete
unele probe de laborator, deoarece crede că laboranţii au făcut o
greşală.
¾ Întrebată fiind dacă doreşte să vorbească despre boala soţului ei, Maria
spune: „aş dori să nu vorbesc despre asta acum”.
¾ Domnul X a murit după o scurtă suferinţă. Întrebată despre
înmormântare doamna X spune „nu pot să-mi amintesc nimic despre
înmormântare, cu excepţia faptului că au fost mulţi oameni acolo”.
¾ Lucian şi-a lăsat părul lung, şi-a pus cercei în ureche şi cântă la chitară,
asemenea unuia dintre idolii lui de la Prodigy
¾ Ioana nu arată foarte bine. Este grăsuţă şi are un ten mai pătat, dar este
îmbrăcată întotdeauna după ultima modă.
¾ O persoană care tocmai a fost internată la Sanatoriul de la Predeal
spune „eu de fapt nu sunt bolnavă, am venit aici doar ca să mă
odihnesc”.
¾ Ion, care fumează de la 12 ani, îl sfătuieşte pe fratele său mai mic să nu
fumeze, pentru că fumatul dăunează sănătăţii.
¾ Alexandra a terminat Liceul Sanitar şi a fost repartizată la Spitalul
Judeţean, la secţia Chirurgie. Ea adresează o cerere directorului,
solicitând un loc de muncă la ORL sau la laborator.

77
 ¾ Domnul Ionescu a avut o zi proastă la serviciu. El vine acasă şi îi
reproşează soţiei că niciodată mâncarea nu este gata la timp.
¾ Livia este în echipa de baschet a unui club, dar are performanţe sub
medie. Ea hotărăşte să părăsească echipa şi îi spune prietenei ei: „am
plecat din cauza antrenoarei; ori de câte ori greşea cineva, ea ţipa la
mine”.
¾ Domnul popescu a avut un accident în drum spre serviciu. Când îi
povesteşte secretarei ce s-a întâmplat, aceasta exclamă: „sunteţi cât se
poate de calm; nu v-a tulburat deloc accidentul?”
¾ Gigi, până nu demult bătăuşul clasei, s-a schimbat considerabil. Astăzi
este unul din cei mai buni fotbalişti ai clubului local
¾ Mihai a devenit brusc morocănos şi bombăne într-una pentru că
prietena lui nu vrea să-l însoţească la un meci de box
¾ Doamna X reproşează copiilor dezordinea din cameră şi bate căţelul
care îi sare pe picioare. Este foarte nervoasă pentru că dimineaţă a avut
o ceartă serioasă cu şefa sa.
¾ O tânără femeie resimte adesea dureri în piept şi senzaţia că îi amorţesc
mâinile, după ce se ceartă cu soţul
¾ Un tânăr căruia îi place să meargă în viteză cu maşina îi spune îi spune
prietenului său „maşina asta reacţionează mai bine la viteză mai mare”
¾ O femeie de 45 de ani începe să se îmbrace foarte tinereşte, ca o
adolescentă, după divorţul de soţul său

Bibliografie

1. *** (1994) – DSM IV

2. Corsini R.J., Wedding D. (1989) – Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
3. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia

REZUMAT

Capitolul abordează principalele modele explicative asupra funcţionării psihice, cu

analiza principalelor mecanisme ale dezvoltării, învăţării si adaptării umane. De
asemenea, sunt analizate principalele ipoteze explicative asupra tulburărilor
psihice si supoziţiile privind cauzele acestor tulburări. Plasarea in contextul unei
paradigme teoretice explicative permite profesionistului să-şi proiecteze
principalele strategii de intervenţie

78
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 4.
CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
Obiectivele cursului
La sfîrşitul secvenţei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să analizeze valoarea şi limitele diverselor tipuri de clasificări
2. Să descrie succint cele două sisteme de clasificare moderne

CUPRINS
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare

Durata medie de studiu individual:

¾ 2 ore studiu pe suportul de curs
¾ 1 ora rezolvare sarcini de lucru
3 ore

Istoricul psihiatriei evidenţiază mai multe tentative de sistematizare a bolilor

psihice. Clasificările încearcă să introducă o oarecare ordine în marea diversitate a
fenomenelor întâlnite în practica clinică. Scopul acestora este de a identifica un
ansamblu de simptome care, dincolo de marea variabilitate individuală a
manifestărilor clinice, pot fi încadrate într-o categorie diagnostică. Cu alte cuvinte,
diagnosticarea constă în încadrarea unei tulburări într-o categorie diagnostică, ca
urmare a identificării unui ansamblu de simptome esenţiale.
Pe de altă parte, clasificarea în psihiatrie şi rigoarea ei face posibilă
comunicarea între specialişti – psihiatri, psihologi clinicieni, psihoterapeuţi etc. –
asupra naturii problemelor pacienţilor, asupra tratamentului şi prognosticului.
Cu toate acestea, clasificarea în psihiatrie a făcut obiectul a numeroase
critici, în special din partea psihoterapeuţilor. Principalele argumente ale acestora
se referă, pe de o parte, la faptul că încadrarea unui bolnav într-o categorie
diagnostică împiedică abordarea modului particular în care acesta dezvoltă boala şi
înţelegerea problemelor sale unice, iar pe de altă parte, la faptul că arareori un
bolnav poate fi încadrat cu acurateţe într-o categorie nozografică.
Cu siguranţă aceste critici sunt întemeiate, deoarece orice clasificare
implică un demers de schematizare şi are un caracter relativ artificial, neputând
cuprinde întreaga diversitate a cazurilor particulare. Totuşi, pentru psihiatri,
clasificările constituie un important instrument de orientare a diagnosticării. Este
esenţial însă, atât pentru medic, dar mai ales pentru psihologul clinician, să ia în
considerare aspectele particulare ale modului în care bolnavul trăieşte boala,
aspectele etiologice specifice, prezenţa elementelor de suport în anturajul
pacientului, resursele personale, etc. deoarece acestea pot influenţa prognosticul
bolii, dar, mai ales, au o importanţă deosebită în demersul psihoterapeutic.
Tipuri de clasificare
Există mai multe modalităţi de clasificare. În mod tradiţional, tulburările
psihice au fost clasificate în categorii diagnostice, pe baza reunirii unui ansamblu
de simptome care se manifestă împreună. În conformitate cu acest demers, pentru
a diagnostica o tulburare se urmăresc anumite criterii clinice, pentru o tulburare
specifică, date de prezenţa sau absenţa unor simptome, cu un anumit grad de
severitate şi de persistenţă în timp. De ex. dacă tristeţea nu este suficient de severă
şi nu persistă cel puţin două săptămâni, acest simptom nu este suficient de

79
semnificativ pentru a diagnostica o depresie.
Un demers alternativ este clasificarea dimensională, care respinge
utilizarea unor categorii distincte. Susţinută iniţial de Kretschmer, ea a fost
argumentată ulterior de Eysenk, care propune, în loc de categorii, un sistem cu trei
dimensiuni: psihoticism, nevroticism şi introversie – extraversie. Pentru fiecare
dintre cele trei dimensiuni pacienţii primesc diferite scoruri, pe baza cărora se
realizează diagnosticul. De ex. un pacient isteric ar obţine scoruri mari pe axa
nevroticismului şi a extroversiei şi scoruri mici pe axa psihoticismului. Cercetările
ulterioare nu au confirmat însă supoziţiile lui Eysenk.
Totuşi abordarea dimensională este uneori folosită în măsurarea
comportamentului. De exemplu, mai degrabă decât a considera că o persoană este
sau nu depresivă, aceasta poate fi clasificată în funcţie de poziţia pe care se
plasează pe un continuum, între starea de euforie extremă şi starea de tristeţe
profundă. Dacă o persoană este clasificată în funcţie de mai multe dimensiuni se
poate obţine un profil. De exemplu de poate constata că o persoană obţine scoruri
mari pentru depresie, scăzute pentru impulsivitate şi scoruri medii pentru
persistenţă. Aceasta abordare defineşte clasificarea multiaxială.
Timpul este şi el un criteriu important de clasificare. În funcţie de
persistenţa simptomului mai mulţi ani sau doar saptămâni se diferenţiază
tulburările cronice de cele acute. Dacă simptomele persistă mai mult timp la
acelaşi nivel de severitate tulburarea este considerată continuă, în timp ce
dezvoltarea unor simptome la interval de 3 – 4 luni defineşte o tulburare episodică.
Sistemele de clasificare
Istoricul psihiatriei evidenţiază mai multe tentative de sistematizare a
tulburărilor psihice. Kraepelin este însă primul psihiatru care reuşeşte să elaboreze
primul sistem de clasificare al bolilor psihice, care s-a impus tuturor şcolilor
europene de psihiatrie din vremea sa.
Punctul de plecare al sistemului clinico – nozologic al lui Kraepelin îl
constituie ipoteza organogenetică a lui Griesinger, care susţinea că bolile psihice ar
fi expresia ipotetică a unor leziuni cerebrale. Explicaţiile de natură organogenetică
erau în bună măsură valabile în bolile psihice cu etiologie organică (demenţe,
oligofrenii, tulburări psihice consecutive unor traumatisme cerebrale), dar s-au
dovedit total ineficiente în cazul altor categorii de boli (nevroze, psihoze, tulburări
de personalitate), unde nu se cunoştea un substrat anatomic lezional.
Prin faptul că orientarea clinico – nozologică se baza pe observaţia şi
descrierea simptomelor, a evoluţiei şi a prognosticului, cât şi pe etiologie şi unele
date de fiziopatologie, această orientare a înscris psihiatria, fără echivoc, în
sistemul ştiinţelor medicale. Categoriile diagnostice stabilite de Kraepelin (psihoze
organice, psihoze endogene, stări reactive, deviaţii ale personalităţii etc.) îşi
păstrează şi astăzi valoarea lor pragmatică.
Ca reacţie la orientarea clinico – nozologică şi folosind drept argumente
neajunsurile sistematicii kraepeliene (schematismul, înţelegerea simplist
mecanicistă a cauzalităţii, prelucrarea insuficientă a psihiatriei de graniţă etc.) o
serie de psihiatri ai vremii dezvoltă un curent antinozologic (antipsihiatria).
Reprezentanţii cei mai de seamă a acestui curent, Adolf Meyer şi Jules
Messerman, consideră că diagnosticul “într-un singur cuvânt” este inadecvat într-
un câmp atât de complex cum este comportamentul uman. Inspirându-se într-o
oarecare măsură din teoria evoluţionistă, adepţii antipsihiatriei consideră boala ca
un rezultat al dezvoltării, a cărei ultimă verigă este starea morbidă, descrisă ca un
“tip de reacţie” patologică, ulterior numită ergazie.
Deşi depăşită şi contestabilă ca aplicabilitate clinică, orientarea
antipsihiatrică, prin promotorii ei, are meritul de a fi descris pasihozele ca reacţii

80
care rezultă din interacţiunea individului, ca entitate psihobiologică, cu mediul
social şi, de asemenea, de a fi contribuit la folosirea studiului biografic şi istoric al
personalităţii în înţelegerea şi explicarea etiopatogeniei bolilor psihice.
În ţările europene, sistemele de clasificare au rămas în mare măsură fidele
cadrului formulat de Kraepelin. În schimb, în deceniile trei şi patru ale secolului
XX, părerile psihiatrilor americani erau foarte diferite de ale europenilor.
Psihanaliza şi doctrina lui Adolf Meyer au făcut ca preocupările psihiatrilor
americani să se centreze mai mult pe unicitatea indivizilor decât pe trăsăturile lor
comune. Recent însă, atitudinea faţă de clasificarea psihiatrică a cunoscut o
schimbare fundamentală în SUA. DSM III a deschis o nouă perspectivă asupra
clasificării, prin introducerea unor criterii stricte, care să permită încadrarea
bolnavului într-o categorie şi să susţină rigurozitatea diagnostică.
ICD şi DSM
Cele mai cunoscute sisteme de clasificare actuale sunt International
Clasification of Diseases (ICD) şi Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM)
ICD este un sistem de clasificare elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii, care a fost introdus în Europa în 1900. El este un sistem de clasificare
pentru toate bolile. Tulburările mintale au fost introduse în ICD, abia începând cu
ediţia a 6-a. Prima ediţia a cunoscut foarte multe critici. Ulterior ICD a înregistrat
revizii succesive. Abia în ICD9, mai multe grupuri de lucru din OMS au
aprofundat principiile şi practica clasificării, îmbunătăţind schemele de clasificare
şi redactând un nou glosar descriptiv.
Ultima ediţie revăzută este ICD 10, care este format din trei părţi
principale:
1. O prezentare a sistemului multiaxial şi a sindroamelor
2. Un glosar care conţine terminologia şi rezumatul succint al
caracteristicilor clinice, ca şi a reperelor pentru diagnosticul diferenţial
3. Criterii diagnostice pentru cercetare
Cele mai importante categorii diagnostice cuprindse în ICD10 sunt:
¾ Tulburări mintale organice inclusiv simptomatice
¾ Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării de
substanţe psihoactive
¾ Schizofrenia, tulburările schizotipale şi tulburările delirante
¾ Tulburări ale dispoziţiei afective
¾ Tulburări nevrotice legate de stres şi somatoforme
¾ Sindroame comportamentale asociate cu tulburări fiziologice şi
factori somatici
¾ Tulburări ale personalităţii şi comportamentului adultului
¾ Retardarea mintală
¾ Tulburări ale dezvoltării psihologice
¾ Tulburări comportamentale şi emoţionale cu debut în copilărie
şi adolescenţă
Prima ediţie a DSM a fost dezvoltată în SUA de Asociaţia psihiatrilor
americani şi a fost publicată în 1952, ca o alternativă pentru ICD6. DSM I a fost
puternic influenţat de concepţiile lui Adolf Meyer şi Karl Menninger.
În 1965 a început lucrul la DSM II, acesta fiind publicat în 1968.
Categoriile diagnostice din DSM II erau încă puternic influenţate de concepţia
psihanalitică. Deşi a însemnat o revizuire semnificativă a ediţiei anterioare, DSM
II nu a constituit un instrument foarte util pentru psihiatri. Diagnosticarea
persoanelor cu diverse tulburări psihice, utilizând categoriile diagnostice din DSM
II au condus la multe dispute între specialişti.

81
 În 1980 a apărut DSM III, care includea categorii diagnostice cu descrieri
mai obiective. Această ediţie a introdus o serie de inovaţii importante. Pentru
fiecare diagnostic erau stabilite criterii operaţionale, cu reguli de includere şi
excludere a cazurilor. A fost revizuită terminologia, a fost introdus factorul timp
(durata simptomelor) printre criteriile diagnostice şi a fost abordată o clasificare
multiaxială cu 5 axe: sindroame clinice, tulburări de personalitate, condiţii şi
tulburări somatice, severitatea factorilor de stres psihosociali şi cel mai înalt nivel
de adaptare în ultimul an. DSM III a fost înlocuit, în 1987, de DSM IIIR, care a
fost gândit ca o variantă intermediară până la revizuirea completă şi apariţia lui
DSM IV, în 1994.
În DSM IV, tulburarea mintală este definită ca un pattern comportamental
sau psihologic care, fie cauzează distres, fie produce disfuncţii în una sau mai
multe arii semnificative de funcţionare ale individului.7
DSM IV stabileşte criterii operaţionale pentru fiecare tip de tulburare
mintală. (De ex. pentru un episod depresiv major DSM IV precizează “ cel puţin
cinci din următoarele simptome trebuie să fie prezente de-a lungul a două
săptămâni … cel puţin unul dintre următoarele simptome trebuie să fie prezent (1)
dispoziţie depresivă sau (2) scăderea interesului…etc.)
Diagnosticele în DSM IV sunt organizate în clase. (De ex. tulburările
afective include tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară etc.)
DSM IV utilizează un sistem multiaxial, nu doar pentru clasificarea
tulburărilor, cât, mai ales, pentru evaluarea sănătăţii individului, a experienţelor
sale personale şi a status-ului social.
Între cele două sisteme de clasificare (ICD 10 şi DSM IV) există multe
compatibilităţi, dar şi diferenţe, atât în ceea ce priveşte terminologia utilizată, cât
şi în ceea ce priveşte clasificarea tulburărilor, încadrarea lor în categorii şi
descrierea lor. ICD 10 are o abordare mai descriptivă, în timp ce DSM IV are o
abordare mai pragmatică. Unele tulburări se regăsesc într-un sistem, dar nu se mai
regăsesc în altul (de ex. neurastenia este prezentă în ICD10, dar lipseşte din DSM
IV). DSM IV înlătură o serie de concepte (de ex. nevroza şi tulburările nevrotice
pe care ICD 10 continuă să le folosească). În ciuda acestor deosebiri, cele două
sisteme coexistă şi au ca rol orientarea activităţii de diagnoză şi construirea unei
paradigme conceptuale care să facă posibilă comunicarea între specialişti.

Test de autoevaluare
1. Analizaţi succint valoarea şi limitelor diferitelor modalităţi de clasificare
2. Argumentaţi importanţa sistemului clinico-nozologic al lui Kraepelin
3. Prezentaţi caracteristicile de construcţie ale celor două sisteme de
clasificare moderne

Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston

REZUMAT
Capitolul abordează o perspectivă istorică asupra principalelor criterii de clasificare in
psihiatrie de-a lungul evoluţiei sale si apoi dezvoltă cele doua sisteme actuale de clasificare:
sistemul european ICD 10 si sistemul american DSM IV. De asemenea sunt precizate
principalele diferenţe intre cele doua sisteme, în ceea ce piveşte încadrarea tulburărilor psihice

82
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 5.
TULBURARILE ANXIOASE

Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenţii trebuie să fie capabili:
1. să diferenţieze tulburările anxioase
2. să explice etiologia tulburărilor anxioase

CUPRINS
1. Clasificarea tulburărilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase

Durata medie de studiu individual:

¾ 2 ore studiu suport de curs
¾ 1 oră pentru temele de (auto) evaluare
3 ore
Tulburările anxioase includ un ansamblu de afecţiuni psihice, al căror
simptom predominant este anxietatea, asociată cu un comportament de evitare,
care cauzează tulburări clinice semnificative şi afectează funcţionarea
individului în plan social şi performanţele în activitate.
În ceea ce priveşte clasificarea acestor tulburări, între cele două sisteme de
clasificare, prezentate anterior, există o serie de diferenţe. În DSM IV, categoria
“tulburări anxioase” include fobiile, tulburarea de panică, anxietatea generalizată,
tulburarea obsesiv compulsivă şi tulburarea de stress posttraumatic, în timp ce ICD
10, clasifică aceste tulburări în 4 subcategorii: tulburări anxioase fobice, alte
tulburări anxioase (care includ şi tulburarea anxioasă generalizată), tulburarea
obsesiv compulsivă şi reacţii la stres sever şi tulburări de adaptare (care includ
reacţia acută la stres şi tulburarea de stress posttraumatic, dar şi tulburări de
adaptare propriu-zise).

Teorii privind anxietatea şi tulburările anxioase

Studiile şi cercetările asupra anxietăţii au încercat să răspundă la două
întrebări fundamentale:
1. Care este ponderea factorilor biologice şi a influenţelor mediului extern
în etiologia anxietăţii?
2. Există o trăsătură anxioasă care face o persoană vulnerabilă pentru
anxietate sau există anumite trăsături care determină o vulnerabilitate în
anumite situaţii specifice?
Cu referire la prima întrebare, trebuie acceptată premisa că anumite
substanţe din componenţa neuronilor, diverse sisteme de neurotransmiţători sau un
dezechilibru chimic joacă un rol important în experimentarea fricii şi anxietăţii.
Dar, în acelaşi timp, anumite condiţii de mediu sau influenţe externe, ca şi modul
în care o persoană conferă semnificaţii şi interpretează evenimentele pe care le
trăieşte constituie factori deosebit de importanţi în dezvoltarea unei tulburări
anxioase. În prezent este unanim acceptată ideea că interacţiunea celor două
categorii de factori constituie un model explicativ pentru apariţia, dezvoltarea şi
persistenţa unor tulburări anxioase (diathesis – stres model)
Şi în ceea ce priveşte a doua întrebare cercetările au demonstrat că, nici
anumite trăsături, nici anumite situaţii în sine nu pot explica anxietatea, ci

83
predispoziţiile individuale şi factorii situaţionali interacţionează constant, atât în
dezvoltarea şi experimentarea personalităţii, cât şi în reducerea vulnerabilităţii
pentru anumite tulburări anxioase.
În ceea ce urmează, vom prezenta succint patru modele teoretico -
explicative asupra anxietăţii: biologic, cognitiv, comportamental şi psihanalitic.

Teoriile biologice
Teoriile biologice pun accentul pe rolul factorilor genetici şi
constituţionali, al reactivităţii biologice, pe factorii endocrini şi neurotransmiţători
şi pe anatomia creierului în apariţia şi dezvoltarea anxietăţii.
Fiinţele umane, ca şi animalele, au capacitatea înnăscută de a reacţiona la
situaţii ameninţătoare într-un mod adaptativ, fie prin evitare şi fugă, fie prin
înfruntare şi luptă. Ori de câte ori un factor ameninţător acţionează asupra
individului, sistemul nervos autonom transmite mesaje la organele interne şi la
glanda adrenală. Aceasta eliberează adrenalină, care are rol activator asupra
organismului, pregătindu-l pentru acţiune. Dar, dacă adrenalina are rolul de a
stimula reactivitatea organismului, pregătindu-l pentru confruntare, excesul de
adrenalină poate cauza anxietate.
În ceea ce priveşte acţiunea factorilor genetici, aceasta este demonstrată de
prezenţa anxietăţii la rudele pacientului şi mai ales la gemenii monozigoţi. Studiile
clinice au demonstrat un aport semnificativ, dar moderat al factorilor genetici în
etiologia tulburărilor anxioase.
În legătură cu rolul acestor factori se ridică însă două probleme:
¾ Se poate vorbi de o vulnerabilitate generală pentru anxietate sau de o
vulnerabilitate specifică pentru anumite tipuri de tulburări?
¾ O tulburare prezentă la copii este doar rezultatul unei vulnerabilităţi
moştenite sau există o serie de factori psihologici în unele familii care
pot favoriza dezvoltarea anxietăţii?
Kendall şi Hammen (1998) afirmă că pentru copiii care provin din familii
în care unul dintre părinţi prezintă o tulburare anxioasă probabilitatea de a dezvolta
un comportament anxios este mai mare decât pentru alţi copii. Dar această
anxietate poate fi şi “învăţată”, în special în cazul fobiilor. De ex. o mamă care se
teme de câini va încerca să-şi ferească copilul de un pericol pe care îl resimte
stringent şi îi va interzice să se apropie de câini, inducând astfel atât anxietate cât
şi comportamentul de evitare. De asemenea, micile ritualuri obsesive (verificările
repetate ale gazului sau uşii) şi anxietatea asociată acestora pot fi învăţate.
Cercetări recente au pus în evidenţă prezenţa la nivelul neuronului a unui
neurotransmiţător cu acţiune inhibitorie asupra anxietăţii, numit acid gamma-
aminobutiric (GABA). Descoperirea acestei substanţe care pare a fi un
“tranchilizant natural” şi care are un efect asemănător cu acţiunea specifică
benzodiazepinelor8 a condus la formularea supoziţiei că la persoanele anxioase s-
ar putea înregistra un deficit al acestei substanţe. În acest domeniu cercetările sunt
încă la început.
De asemenea, s-a formulat ipoteza că anumite părţi ale creierului, precum
lobul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic şi altele sunt implicate în
tulburările anxioase.
Teoriile cognitive
Teoriile cognitive pornesc de la premisa că anxietatea îşi are sorgintea în
modul particular în care individul interpretează evenimentele pe care le trăieşte.
Fiecare om încearcă să dea sens şi semnificaţie lumii în care trăieşte, dar

84
anumite persoane au tendinţa de a distorsiona realitatea, de a o interpreta într-o
manieră iraţională şi, în consecinţă, de a adopta o atitudine defensivă în faţa
provocărilor vieţii, ceea ce va conduce la anxietate.
O apreciere nerealistă a expectanţelor faţă de noi şi a propriilor noastre
posibilităţi conduce la structurarea unor “iluzii” cognitive, care vor determina o
atitudine defetistă în faţa vieţii. De exemplu iluzia atotputerniciei, exprimată astfel
- ,,sunt dator să fac tot ce trebuie’’, asociată cu iluzia neputinţei absolute - ,,nu sunt
bun de nimic, nu pot face ce trebuie’’ va conduce la o interpretare de acest fel:
,,dacă nu reuşesc să fac acest lucru înseamnă că nu sunt bun de nimic şi n-am de ce
să merg mai departe’’.
Beck şi Emery consideră că “o schemă cognitivă anxioasă” reflectă teme
precum: pericol, rău, ameninţare, neputinţă. De exemplu, individul percepe ca o
ameninţare posibilitatea unei evaluări negative din partea celorlalţi sau credinţa că
anumite senzaţii fizice ar indica un posibil atac de cord.
Diversele scheme cognitive anxioase se articulează şi constituie un filtru
în interpretarea realităţii, ceea ce determină persoană să trăiască un acut sentiment
al pericolului. Foarte interesant este faptul că dialogul interior al unei persoane
anxioase ia adesea forma unor îndoieli proiectate în viitor, pe care le formulează
cu privire la resursele şi posibilităţile sale, la gradul să de adecvare la solicitările
din partea mediului şi la potenţialele consecinţe ale unor situaţii. În consecinţă
anxietatea apare ca fiind rezultatul unor interpretări eronate a cerinţelor externe şi
a unei preocupări excesive asupra propriei persoane.
Teoriile comportamentale
Explicaţiile teoriilor comportamentale asupra anxietăţii pun accentul pe
învăţarea răspunsului anxios prin condiţionare clasică, condiţionare operantă sau
modelare.
Condiţionarea clasică este mecanismul învăţării fobiilor, ca urmare a
asocierii unui stimul necondiţionat aversiv cu un stimul anterior neutru, ce va
deveni stimul condiţionat şi va genera un răspuns emoţional asemănător celui
determinat de stimulul necondiţionat. (ex. asocierea unui stimul puternic cu
prezenţa unui animal)
Condiţionarea operantă pune accent pe rolul întăririi în învăţarea unui
răspuns care poate preveni o situaţie ameninţătoare. Este vorba despre aşa numitul
comportament de evitare, care devine astfel o întărire pozitivă De exemplu o
adolescentă care este pusă în situaţia de a ţine un mic discurs în faţa colegilor, se
bâlbâie, stârnind chicotelile şi comentariile răutăcioase ale acestora. În consecinţă,
ea îşi întrerupe discursul şi pleacă, pentru a scăpa de suferinţa generată de situaţia
ridicolă. Este posibil ca, în viitor, ea să evite situaţii în care ar trebui să vorbească
în public, ajungând ulterior până la evitarea oricărui context social, în tendinţa de a
reduce anxietatea.
Modelarea produce învăţare în absenţa unei experienţe personale, ci doar
pe baza observării comportamentului altei persoane care a experimentat un răspuns
emoţional negativ. Dacă ne referim la exemplul anterior, este posibil ca o altă
colegă să dezvolte anxietate în legătură cu comunicarea în public şi să adopte un
comportament de evitare, doar pe baza observaţiei situaţiei precedente.
Teoriile psihanalitice
Teoriile psihanalitice şi-au adus o contribuţie importantă la înţelegerea
anxietăţii. Freud definea anxietatea ca o stare emoţională neplăcută şi diferenţia

85
trei tipuri de anxietate: anxietatea obiectivă, anxietatea morală şi anxietatea
nevrotică. Anxietatea obiectivă îşi are sursa în realitate, în timp ce anxietatea
morală se datorează presiunii Supraeu-lui, care generează teama de a nu fi pedepsit
pentru încălcarea standardelor morale de comportament. Anxietatea nevrotică îşi
are originea în energia Id-ului, care ar putea determina individul să gândească sau
să se comporte într-o manieră socialmente inacceptabilă, în virtutea principiului
plăcerii. Deci anxietatea vizează consecinţele unor acte determinate de
manifestarea impulsurilor sau instinctelor şi este expresia conflictului
ireconciliabil între Id şi Ego. Mecanismul de apărare menit a bloca manifestarea
necontrolată a impulsurilor este represia.
Teoriile psihodinamice moderne se concentrează mai puţin asupra
conflictului intrapsihic dintre Id, Ego şi Supraeu şi în mai mare măsură asupra
influenţelor interpersonale. Separarea timpurie de mamă este considerată o
posibilă cauză a anxietăţii.

Test de autoevaluare
1. Identificaţi tulburările anxioase, conform clasificării din ICD 10
2. Identificaţi tulburările anxioase, conform clasificării din DSM IV
3. Formulaţi trei idei esenţiale privind etiologia tulburărilor anxioase

Bibliografie
5. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
6. *** (1994) – DSM IV
7. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
8. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
9. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York

REZUMAT
Capitolul abordează categoria tulburărilor anxioase, in contextul DSM IV, dar su
precizarea diferenţelor faţă de ICD 10. Sunt analizate principalele tulburări psihice
încadrate in această categorie. Este dezvoltat simptomul central care justifica
asocierea acetor tulburari într-o categorie nozografica. De asemenea, sunt analizate
principalele supozitii etiologice din perspectiva principalele modele teoretico-
explicative

86
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 6.
STRESUL ŞI TULBURĂRILE DE STRES

Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenţii trebuie să fie capabili:
1. Să clarifice conceptul de stres
2. Să identifice şi să clasifice agenţii stresori
3. Să descrie modalităţile de copping la stres
4. Să descrie tabloul clinic al tulburării de stres postraumatic
5. Să diferenţieze tulburarea de stres postraumatic de alte tulburări legate de
stres

CUPRINS
• Conceptul de stres
• Modalităţi de reacţie la stres
• Tulburarea acută de stres
• Tulburarea de stres postraumatic

Durata medie de studiu individual:

¾ 4 ore studiu suport de curs
¾ 3 ore pentru temele de (auto) evaluare
7 ore
Stresul psihic reprezintă o dimensiune psihologică a lumii contemporane,
cu implicaţii biologice certificate de includerea sa între factorii de risc ai
patogenezei.
Stresul face parte din viaţa noastră de zi cu zi. Până să învăţăm să-l
recunoaştem şi să ne ferim de urmările lui, adeseori severe, asupra stării noastre
sufleteşti dar, mai ales, asupra sănătăţii noastre (şi, implicit, asupra duratei noastre
de viaţă), l-am simţit pe propria noastră piele, dându-i diferite nume: enervare,
nerăbdare, plictiseală, oboseală, furie, dezgust, ruşine, teamă, panică, manie,
groază, frustrare etc., toate aceste stări, predominant afective, constituind, de fapt,
măştile stresului.
Studiile premergătoare conceptualizării stresului îi aparţin lui Cannon, care
a semnalat pentru prima dată, în mod experimental, apariţia unei reacţii
nespecifice de alarmă a organismului în faţa unui stimul ameninţător.
Conceptul de stres a fost creat de psihologul canadian Hans Selye, care l-a
definit ca fiind “o reacţie generală nespecifică a organismului la acţiunea
externă a unor factori (agenţi stresori) de natură variată (fizică, chimică,
biologică şi psihică). Orice situaţie, pozitivă sau negativă, care reclamă eforturi de
adaptare din partea individului poate fi stresantă. În acest sens Selye diferenţiază
stresul pozitiv, numit eustress (ex. căsătoria) şi stresul negativ, numit distress (ex.
înmormântarea)
În ultimele decenii, accentul în definirea stresului s-a comutat pe
caracterizarea ansamblului manifestărilor ce compun aceasta reacţie (tulburări
psihice şi/sau somatice multiple şi polimorfe), în scopul analizării impactului
acestuia asupra unor indivizi cu o anumita constituţie psihică, predispusă (ereditar
sau prin traume psihice anterioare) apariţiei unor tulburări cu implicaţii
dezadaptative comportamentale.
A.von Eiff defineşte în manieră sintetica stresul ca fiind “reacţia
psihofizică a organismului, generată de agenţi stresori, ce acţionează pe calea
87
organelor de simţ asupra creierului, punându-se în mişcare, datorită legaturilor
cortico-limbice cu hipotalamusul, un şir întreg de reacţii neuro-vegetative şi
endocrine, cu răsunet asupra întregului organism".
Mai recent, Derevenco propune o definiţie psiho-biologică a stresului,
inspirată de teoria cognitivă a stresului, elaborată de şcoala lui Lazarus. În aceasta
definiţie accentul este pus pe ”dezechilibrul biologic, psihic şi comportamental
dintre cerinţele mediului fizic, ambiental sau social şi resursele reale sau percepute
ca atare ale omului, de a face faţă (prin ajustare sau adaptare) acestor cerinţe şi
situaţii conflictuale” (Deverenco,1998).
P.Fraisse consideră că stresul reprezintă ”totalitatea conflictelor personale
sau sociale ale individului, care nu-şi găsesc soluţia”.
Aşa cum se desprinde din definiţiile prezentate mai sus, conceptul de stres
este, în general, folosit cu referire, pe de o parte, la anumiţi factori ce blochează
satisfacerea unei trebuinţe sau creează o situaţie ameninţătoare pentru individ şi,
pe de altă parte, la răspunsurile biologice şi psihologice ale individului în faţa
acestor ameninţări. Pentru evitarea confuziilor însă, factorii care generează cerinţe
de adaptare sunt denumiţi agenţi stresori, răspunsurile organismului în faţa acestor
cerinţe sunt cuprinse sub denumirea de stres, iar eforturile de a gestiona stresul se
definesc ca modalităţi de reacţie la stres sau modalităţi de copping. Neufeld
(1990) consideră că stresul este expresia unor modalităţi inadecvate de copping.
Agenţii stresori sunt extrem de variabili. O caracteristica a agenţilor
stresori este, însă, caracterul lor potenţial de a produce stres psihic, validat de
semnificaţia de ameninţare, prejudiciu, nocivitate etc. pe care le-o conferă
subiectul agresionat.
Luând în considerare interacţiunea agenţilor stresori cu particularităţile
psiho-fizice a subiectului şi cu posibilităţile acestuia de a reacţiona la stres, S. B.
Sells considera ca stresul psihic ia naştere în următoarele situaţii:
• în circumstanţe care surprind individul nepregătit spre a le face faţă:
lipsa de antrenament, incapacitate fizică si intelectuală (de moment sau
“de fond”).
• situaţii în care miza este foarte mare, un răspuns favorabil având
consecinţe importante pentru individ, în timp ce eşecul (incapacitatea
de a răspunde eficient la situaţia solicitantă) are un efect nociv,
accentuând şi mai mult stresul psihic;
• în funcţie de gradul de angajare a individului (în raport cu miza).
În ciuda marii diversităţi a agenţilor stresori, Carson (1998) identifică trei
categorii de factori care generează stres: frustraţiile, conflictele şi presiunile.
• Frustraţia se manifestă atunci când un obstacol blochează satisfacerea
unei nevoi. Există foarte multe obstacole cu care individul se poate
întâlni: pierderea unei fiinţe dragi, lipsa competenţelor necesare pentru
a face faţă unei situaţii, pierderea serviciului, handicapurile fizice,
blocaje din partea mediului, singurătatea, culpabilitatea etc. Este foarte
dificil să reacţionăm la frustraţie, pentru că ea se asociază de regulă cu
un sentiment de autodevalorizare, ceea ce face ca individul să se simtă
ineficient, incompetent, neputincios.
• Conflictele apar atunci când se confruntă două sau mai multe trebuinţe
sau motive incompatibile, care impun cu necesitate o selecţie. Carson
diferenţiază trei tipuri de conflicte:
¾ Conflicte de tip apropiere – respingere, care presupun tendinţa
duală de a accepta şi a respinge, în acelaşi timp, un anumit scop.

88
 (ex. a iubi o persoană incompatibilă din punct de vedere social
şi care împărtăşeşte valori total diferite)
¾ Conflicte de tip apropiere – apropiere, care impun o alegere
între două scopuri, ambele dezirabile, dar care nu pot fi atinse în
acelaşi timp sau impun limitări de spaţiu, timp, energie sau
resurse financiare (ex. două oportunităţi de carieră care se ivesc
în acelaşi timp sau două posibilităţi la fel de tentante de
petrecere a concediului, dar care nu pot fi ambele satisfăcute din
cauza unor constrângeri de timp şi bani etc.)
¾ Conflicte de tip evitare – evitare, care impun o alegere între
două alternative nesatisfăcătoare de rezolvare a unei situaţii. În
acest caz este necesară o opţiune după principiul “dintre două
rele acesta ar fi mai bun (ex. o femeie care se află în faţa
situaţiei de a divorţa şi a-şi creşte singură copiii, dar în afara
unor conflicte familiale care i-ar putea afecta sau a rămâne cu
soţul, “pentru că copiii au nevoie de tată”. deşi aceştia suferă
datorită numeroaselor certuri domestice).
• Presiunile de a reacţiona într-un anume fel sau de a atinge un anumit
scop constituie, de asemenea, sursă de stres. Presiunile îşi pot avea
originile în surse externe sau interne. (ex. elevii care fac eforturi
deosebite pentru a obţine rezultate bune datorită presiunilor părinţilor
sau datorită ambiţiei şi a unui nivel foarte înalt de aspiraţie)
Această clasificare a agenţilor stresori este însă adesea arbitrară, deoarece
rareori poate fi decelat un singur factor de stres. De cele mai multe ori ei
acţionează concertat (Ex. un absolvent de liceu, care dă examen la două facultăţi
de filologie pentru a fi sigur că intră, deşi şi-ar fi dorit foarte mult să facă teatru
(conflict), este respins la ambele facultăţi (frustraţie). Părinţii lui, ambii scriitori de
renume, sunt foarte dezamăgiţi, reproşându-i că nu s-a pregătit suficient (frustraţie
datorită culpabilizării) şi insistă să facă pregătire suplimentară, pentru a intra în
anul următor (presiune externă). Deşi ar fi dorit să facă o altă facultate, el resimte
eşecul ca o devalorizare şi se ambiţionează să demonstreze că este capabil să
reuşească (presiune internă). La o lună de la eşecul la facultate încep să se
instaleze o serie de simptome fizice şi psihice care îi afectează dramatic
capacitatea de învăţare.)
Factori de vulnerabilitate la stres
In faţa stresului cotidian individul posedă aptitudini variabile de a-i face
faţă: efortul de a se stăpâni în cursul unor situaţii conflictuale acute, reprimarea
unei replici agresive, menite să descătuşeze starea de tensiune sau - din contra -
strigăte, gesturi sau chiar manifestări ireverenţioase faţă de cei din jur. Deci o
persoană poate fi mai rezistentă sau mai puţin rezistentă la efectele stresului. În
condiţiile unor ameninţări severe însă, chiar şi o persoană foarte stabilă din punct
de vedere emoţional poate dezvolta tulburări psihice temporare, înregistrând o
prăbuşire integrală sau parţială a capacităţilor adaptative. Această prăbuşire poate
fi bruscă (ca de ex. în cazul unei persoane care a supravieţuit după un accident de
avion sau după un incendiu) sau graduală (ca în cazul unei persoane care a ajuns la
divorţ, după o lungă perioadă de conflicte maritale).
În general, o persoană îşi revine după ce situaţia stresantă a trecut, dar, în
anumite cazuri, stresul poate provoca disfuncţii de lungă durată şi poate crea o
vulnerabilitate pentru alţi agenţi stresori. Stresul de astăzi poate deveni
vulnerabilitatea de mâine.

89
 Severitatea stresului este evaluată în funcţie de intensitatea şi gravitatea
tulburărilor pe care le-a provocat. Acestea depind atât de caracteristicile agenţilor
stresori, cât şi de resursele persoanei, dar şi de relaţia dintre agentul stresor şi
posibilităţile indivizilor.
Factorii implicaţi în reacţia la stres sunt:
• Natura agentului stresor
• Percepţia unei persoane asupra situaţiei
• Toleranţa la stres
• Suportul social şi resursele externe
Natura stresorilor. Impactul factorilor de stres asupra individului depinde
de o serie de factori precum: importanţa stimulului sau situaţiei pentru individ,
durata stresului, efectele cumulative ale diverşilor stresori, implicarea în situaţia
traumatică.
Dacă stresurile cotidiene sunt în general controlate de individ, anumite
evenimente sunt puternic stresante pentru majoritatea oamenilor (ex. pierderea
unei fiinţe dragi, divorţul, pierderea serviciului etc). De asemenea, expunerea
prelungită la acţiunea unui anumit factor de stres scade rezistenţa individului (ex.
ameninţarea şomajului pe o perioadă îndelungată sau un mariaj nefericit şi
conflictual care se prelungeşte generează un stres puternic).
Acţiunea concertată a mai multor factori de stres crează un stres mai sever
decât acţiunea lor individuală. (ex. o persoană bolnavă, ameninţată de şomaj şi
care află că fiul său a suferit un accident de circulaţie)
De asemenea, cu cât o persoană este implicată mai direct în situaţia
traumatică, cu atât dezvoltă un stres mai sever. (ex. o persoană care a supravieţuit
unei avalanşe va dezvolta un stres mai sever decât o persoană care se afla încă în
cabană, urmând să plece la schi în aceeaşi zonă).
Percepţia asupra situaţiei sau agentului stresor. Dacă o situaţie este
percepută ca ameninţătoare, indiferent dacă ea prezintă sau nu un pericol real,
aceasta va genera un stres puternic. (ex. o persoană care se simte ameninţată cu
şomajul, considerând că nu se achită corespunzător de sarcinile de serviciu, va
dezvolta un stres puternic ori de câte ori va fi chemată de şef)
Toleranţa la stres se referă la abilitatea unei persoane de a rezista stresului,
fără a fi afectată în mod semnificativ. O persoană care se simte în general nesigură
va dezvolta un stres mai sever decât o persoană care are încredere în forţele proprii
şi în posibilităţile sale de a rezolva situaţiile cu care se confruntă
Suportul social şi resursele externe sunt deosebit de importante în
managementul stresului. Relaţiile de familie pozitive, prietenii, existenţa în
anturajul individului a unor persoane de încredere, pot modera efectele stresului.
Lipsa suportului social creste efectele patogenice ale stresului. (de ex. un divorţ
este mai uşor tolerat de o femeie care găseşte sprijin la părinţii săi, decât de o
femeie care se simte singură, abandonată şi consideră că nimeni nu o iubeşte)
Modalităţile de reacţie la stres (strategiile de copping)
Abordarea cognitivistă a lui Lazarus privind stresul şi modalităţile de
reacţie la stres a consacrat conceptul de copping în literatura de specialitate. Pentru
Lazarus şi Folkman, copping-ul reprezintă ansamblul eforturilor cognitive şi
comportamentale destinate controlării, reducerii sau tolerării exigenţelor interne şi
externe care ameninţă sau depăşesc resursele unui individ.

90
 În dicţionarul de psihiatrie elaborat de Bloch et al. (1991) copping-ul este
definit drept procesul activ prin care individul, graţie autoaprecierii propriilor
activităţi şi a motivaţiei sale, face faţă unei situaţii stresante şi reuşeşte să o
controleze.
Modul în care un individ reacţionează la stres este influenţat de o serie de
factori: motive, abilităţi de care dispune, gradul de toleranţă la stres, cerinţe din
partea mediului, expectaţii etc. Toţi aceşti factori interacţionează pentru a
determina un pattern comportamental cu efecte adaptative sau dezadaptative.
Reacţia la stres se realizează la trei niveluri: biologic (sistemul imunitar),
psihologic şi interpersonal (mecanismele de apărare, strategiile comportamentale
învăţate dar şi suportul din partea familiei) şi sociocultural (grupurile în care
individul este integrat). O disfuncţie la oricare din cele trei niveluri creşte
semnificativ vulnerabilitatea la stress.
În confruntarea sa cu stresul, individul trebuie să satisfacă două exigenţe
majore:
• să răspundă provocărilor sau cerinţelor agentului stresor, pe de o parte,
• să-şi protejeze Eul împotriva anxietăţii şi dezorganizării, pe de altă
parte.
Individul care se simte competent şi capabil să înfrunte stresul va adopta,
ca modalitate de reacţie, un comportament orientat spre sarcină, ceea ce
înseamnă:
• o evaluare corectă şi obiectivă a situaţiei,
• identificarea şi evaluarea posibilităţilor de rezolvare,
• decizia promptă privind strategia cea mai adecvată,
• acţiunea,
• evaluarea efectelor acţiunii,
Aceşti paşi trebuie să fie suficient de flexibili pentru a permite o
restructurare a comportamentului pe parcurs. Răspunsul orientat spre sarcină
presupune schimbări la nivelul Eului sau a mediului, în raport cu situaţia. Acţiunea
poate presupune retragerea din situaţie, înfruntarea situaţiei sau găsirea unui
compromis acceptabil.
Când persoana se simte puternic ameninţată de agentul stresor va adopta,
cel mai probabil, un comportament defensiv. În această situaţie întră în acţiune
mecanismele de apărare ale Eului, fie că este vorba despre cele adaptative
(raţionalizare, intelectualizare) sau mai puţin adaptative (represie, negare, proiecţie
etc.). Mecanismele de apărare pot deveni dezadaptative când sunt utilizate în exces
şi devin principala modalitate de reacţie la stres.

Sindromul general de adaptare

Existenţa noastră presupune o permanentă confruntare cu stresul. În cele
mai multe situaţii, indivizii reuşesc să ţină stresul sub control, adoptând diferite
strategii de reacţie. Când stresul este, însă, foarte sever şi persistent el poate afecta
funcţionarea psihică şi poate produce decompensare.
Decompensarea se poate manifesta fie ca o reducere a eficienţei adaptative,
fie ca o epuizare a resurselor adaptative, fie, în cel mai rău caz, ca o severă
deteriorare fizică şi psihică.
Pentru a explica dinamica decompensării la nivel biologic, H Selye

91
introduce conceptul de “sindrom general de adaptare”, în cadrul căruia delimitează
trei faze:
• faza de alarmă, în care sunt activate dispozitivele de apărare ale
organismului, sub acţiunea sistemului nervos autonom
• faza de adaptare, în care organismul manifestă o rezistenţă la acţiunea
agentului stresor
• faza de epuizare, în care organismul pierde capacitatea de a rezista
expunerii la stres, cedează şi conduce la boală sau chiar la moarte.
Concomitent cu decompensarea biologică se produce şi o decompensare
psihologică, care are o dinamică asemănătoare.
În faza de alarmă sunt mobilizate toate resursele psihologice, se
înregistrează o creştere a tensiunii psihoemoţionale, o creştere a sensibilităţii la
stimuli, o alertă generală (vigilenţă) şi o intensificare a eforturilor de autocontrol şi
sunt mobilizate diferite strategii de reacţie. Atunci când mobilizarea resurselor
adaptative este inadecvată pot apare diverse simptome psihice şi fizice, precum:
anxietate, dificultate de concentrare, iritabilitate, dureri epigastrice, palpitaţii,
cefalee etc.
În faza de adaptare, individul pune în acţiune strategiile de copping, fie
confruntându-se cu situaţia, fie încercând să o evite. Dacă stresul continuă însă
comportamentul devine relativ rigid, individul dezvoltând mai ales strategii
defensive, în locul unei reevaluări realiste a situaţiei
În faza de epuizare, resursele individului se dovedesc insuficiente pentru a
a face faţă situaţiei. Prevalente devin mecanismele de apărare dezadaptative
(negarea, proiecţia), iar dacă stresul continuă se produce o deteriorare psihică
progresivă, care poate evolua până la halucinaţii şi delir.
În consecinţă, în funcţie de intensitatea şi de persistenţa lor, agenţii stresori
pot induce o serie de perturbări psihice, mai mult sau mai puţin semnificative, care
afectează funcţionarea individului şi relaţiile sale cu mediul.
Tulburarea acută de stres
Tulburarea acută la stres desemnează un ansamblu de tulburări tranzitorii
ce apar la o persoană sănătoasă mintal, într-o situaţie extrem de stresantă.
(catastrofe naturale, conflicte militare sau crize extreme în relaţiile interpersonale.)
Tulburarea acută la stres se manifestă în intervalul de 4 săptămâni după
evenimentul traumatic şi durează între minimul 2 zile şi maximum 4 săptămâni.
Dacă simptomele durează mai mult de 4 săptămâni, diagnosticul adecvat este de
tulburare de stres postraumatic. (DSM IV, criteriul G)
Tabloul clinic este variat: agitaţie, semne vegetative de anxietate, răspuns
limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibilă la mediu, depersonalizare,
derealizare, amnezie disociativă, stupor şi fugă.
Tulburările sunt în general reversibile, fiind legate în timp şi prin conţinut de
factorul stresor.
Tratamentul implică oportunitatea unor discuţii despre evenimentul stresant,
iar în cazuri severe se pot administra câteva de doze de anxiolitice .
Tulburarea de stres post traumatic
În tulburarea de stres postraumatic, agentul stresor este deosebit de sever,
generând frică şi traume psihologice majore. Tulburarea indică o reacţie intensă şi
prelungită la stresori intenşi: catastrofe naturale (incendii, cutremure), dezastre

92
provocate de oameni (război, persecuţii) sau agresiune asupra persoanei (viol,
tâlhărie).

C.I., un bărbat de 35 de ani, împreună cu fiul său de 5 ani au plecat la sfârşit

de săptămână să-şi viziteze socrii, care locuiau la ţară. Dimineaţă, foarte
devreme, a început o furtună puternică cu tunete şi fulgere. C.I. s-a trezit în
jurul orei 3 dimineaţă datorită unui zgomot foarte puternic. Şi-a dat imediat
seama că un trăsnet a lovit casa. A fugit imediat spre dormitorul unde fiul său
dormea împreună cu bunicii, dar nu a putut să înainteze datorită focului de pe
hol şi fumului dens. Atunci a ieşit afară, încercând să se caţere prin exterior
până la geamul camerei unde se aflau socrii şi copilul, pe care i-a auzit
strigând după ajutor, dar drumul i-a fost barat de o antenă care a căzut de pe
casă. Când au venit pompierii aceştia au reuşit să o salveze pe soacră, dar
copilul şi socrul muriseră datorită intoxicaţi cu fum. Şoţia lui C.I a sosit
imediat după ce a aflat teribila veste. Întorşi acasă după înmormântare, C.I a
început să aibă vise terefiante cu incendii, se scula plângând din somn sau
tresărea puternic. Aceste coşmaruri se produceau în fiecare noapte, în ultimele
două luni şi perturbau puternic activitatea lui C.I. din timpul zilei. După un
timp a început să aibă insomnii. Îi era frică să se culce din cauza coşmarurilor.
În cursul activităţilor zilnice i se întâmpla frecvent să se oprească brusc,
copleşit de imagini din timpul evenimentului. Avea impresia că aude în
permanenţă ţipetele copilului său, cerând ajutor. Deşi soţia, ea însăşi foarte
încercată, încerca să-l facă să povestească ce s-a întâmplat, C.I. refuza de
fiecare dată, începând să plângă. Singurul lucru pe care i-l repeta frecvent
soţiei era că îşi doreşte să moară şi să meargă acolo unde se află fiul său şi
socrul său.

Conform DSM IV, tabloul clinic cuprinde următoarele simptome: 
               A. Persoana a fost expusă la un eveniment traumatic, în care au fost 
prezente ambele situații: (1) persoana a experimentat, a fost martoră sau s‐a 
confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea, 
amenințarea cu moartea, vătămarea corporală gravă sau o amenințare pentru 
integritatea fizică a propriei persoane sau a altor persoane (2) răspunsul 
persoanei a implicat o frică intensă, neputință sau oroare. Notă: La copii, aceasta 
poate fi exprimată mai degrabă prin comportament dezorganizat sau agitat. 
             B.  Evenimentul  traumatic  este  retrăit  în  mod  persistent,  în  unul  sau  mai 
multe din modurile următoare: 
1. Amintiri  recurente  şi  intruzive  ale  evenimentului,  incluzând  imagini, 
gânduri sau percepții 
2. Vise terefiante recurente despre eveniment 
3. Sentimentul că evenimentul se poate repeta (iluzii, halucinații etc.) 
4. Stres  psihologic  intens  la  expunerea  la  aspecte  interne  sau  externe, 
care  simbolizează  sau  se  aseamănă  cu  aspectele  evenimentului 
traumatic 
5. O reactivitate fiziologică crescută la aspecte interne sau externe, care 
simbolizează sau se aseamănă cu aspectele evenimentului traumatic 
C.  Evitarea  persistentă  a  stimulilor  asociați  cu  evenimentul  traumatic  şi  o 
reducere  a  răspunsului  emoțional  (care  nu  era  prezentă  înainte  de  traumă), 
indicată de trei sau mai multe din următoarele simptome: 
1. efortul de a evita gânduri, trăiri sau conversații asociate cu trauma 
93
 2. efortul  de  a  evita  activități,  locuri  sau  oameni  care  îi  reamintesc 
evenimentul 
3. incapacitatea  de  a‐şi  aminti  momente  importante  din  cursul 
evenimentului 
4. o  diminuare  importantă  a  interesului  şi  a  participării  la  activități 
semnificative 
5. sentimentul de detaşare şi înstrăinare față de ceilalți 
6. o îngustare a trăirilor afective (imposibilitatea de a trăi sentimente de 
dragoste 
7. sentimentul unui viitor incert şi întunecat 
         D. Reactivitate crescută, indicată de următoarele simptome: 
1. dificultatea de a se odihni sau a adormi 
2. iritabilitate şi descărcări de furie 
3. dificultate de concentrare 
4. vigilență exagerată 
5. răspunsuri exagerate la stimuli (tresăriri, sperieturi)  
Adaptat după DSM IV, pag. 428 
Tulburarea este mai frecventă în copilărie, la vârste mai înaintate şi la
persoane cu tulburări mintale în antecedente. Dacă evenimentul este traumatic
reacţiile somatice cresc probabilitatea prelungirii reacţiilor psihice.
Remisiunea se produce, în general, în decurs de 6 luni, dar la unii pacienţi
simptomele pot persista şi ani.
Tratamentul tulburării de stres posttraumatic este mai eficient dacă se
aplică în timpul sau imediat după producerea evenimentului traumatic. El se
realizează în două planuri: medicamentos şi psihoterapeutic. Tratamentul
psihofaracoterapeutic este mai eficient însă dacă se aplică concomitent cu
psihoterapia, care s-a dovedit mai eficientă.
Medicamentele sunt în general focalizate pe simptome specifice: anxietate,
insomnii, coşmaruri etc. şi sunt destinate pentru a reduce intensitatea acestor
simptome în timpul sau imediat după producerea evenimentului. Se pot administra
anxiolitice şi/sau antidepresive. Medicamentele nu sunt însă niciodată suficiente
pentru a reduce suferinţa într-o tulburare de stres posttraumatic
Esenţială este intervenţia din timpul crizei, care constă în terapii suportive de
scurtă durată, dând pacientului posibilitatea să vorbească pentru a scădea tensiunea
emoţională.
Ulterior însă s-a dovedit a fi foarte eficientă o strategie psihoterapeutică de
orientare comportamentalistă şi anume tehnica expunerii directe la stimulii
traumatizanţi.
În cadrul terapiei prin expunere clienţii sunt confruntaţi, în imaginaţie sau
direct, cu stimulii care au produs frica sau stimuli asociaţi cu evenimentul
traumatic, pe care încearcă să îi disocieze din experienţa trăită. Ei îşi descriu
experienţele trăind emoţiile şi tensiunea la timpul prezent. Expunerea la stimuli
este asociată şi cu alte tehnici comportamentale cum ar fi relaxarea şi dezvoltarea
comportamentului asertiv.
Adesea se utilizează tehnici de inoculare a stresului cum ar fi stoparea
gândurilor (pacientul este învăţat să-şi spună STOP ori de câte ori un gând parazit
referitor la eveniment tinde să invadeze conştiinţa) şi restructurarea cognitivă (ex.
viaţa mea este în prezent bulversată de catastrofa care s-a produs, dar am încă
resurse şi sunt dator să merg mai departe).
O altă metodă care s-a dovedit foarte importantă în reducerea stresului după
un eveniment traumatic este dezvăluirea (disclosure), adică oportunitatea şi
94
capacitatea de a vorbi despre trauma produsă. Studiile demonstrează că pacienţii
care nu vorbesc despre eveniment suferă tulburări psihice mai severe decât cei care
se confesează cuiva. James Pannebaker a solicitat unor pacienţi să exprime în scris
traumele pe care le-au suferit şi pe care le-au ţinut în secret. El a constatat că
imediat după relatarea evenimentului depresia a crescut în intensitate, dar ulterior
simptomele, atât psihice cât şi somatice s-au redus în mod semnificativ
Prevenirea stresului posttraumatic.
Cunoscând efectele devastatoare în plan psihologic ale stresului
posttraumatic se pune întrebarea dacă acesta poate fi prevenit. În condiţiile în care
urmează ca o persoană să se confrunte cu o situaţie neobişnuit de stresantă (cum ar
fi de exemplu o intervenţie chirurgicală mutilantă, o amputaţie) ar fi posibil ca
această persoană să primească anumite informaţii (să i se inoculeze un stres
anticipator), care să îi dezvolte anumite abilităţi de a lupta cu stresul ce va fi
asociat situaţiei traumatizante.
Janis (Carson, 1998) a realizat interviuri cu astfel de persoane, înainte şi
după intervenţia chirurgicală, pentru a stabili relaţia dintre frica preoperatorie şi
comportamentul postoperatoriu şi a constatat că pacienţii care dezvoltau un nivel
moderat de frică preoperatorie reacţionau mai bine postoperator decât cei care
dezvoltau un nivel minim sau maxim de frică. Pacienţii care erau extrem de
îngrijoraţi înainte de operaţie au manifestat după operaţie o anxietate puternică,
explozii emoţionale şi frică intensă cu referire la tratamentul postoperator. De
asemenea, cei care s-au arătat impasibili şi aparent rezistenţi la stresul dinaintea
operaţiei manifestau după operaţie o vulnerabilitate crescută, mânie şi
resentimente pentru echipa operatorie, considerându-se rău trataţi. În ambele
cazuri, complianţa pentru tratamentul postoperator era scăzută.
Pentru prevenirea stresului posttraumatic au fost, de asemenea, utilizate
tehnici de inoculare a stresului cu scopul de a pregăti oamenii să tolereze o
ameninţare anticipată prin schimbări produse la nivelul discursului înaintea crizei.
Procesul parcurge trei faze. În prima fază subiecţii primesc informaţii privind
situaţia stresantă şi asupra modului în care aceasta poate fi depăşită. În faza a doua
sunt antrenaţi să adreseze mici recomandări cu efect adaptativ reglator (ex. nu te
îngrijora; această mică suferinţă este necesară în tratament). Nu este vorba de o
minimizare a situaţiei stresante, ci de o abordare realistă a acesteia. În a treia fază
persoana este antrenată să-şi construiască un discurs autoreglator şi pentru alte
situaţii ameninţătoare, dobândind astfel abilităţi de control asupra stresului.

Test de autoevaluare
1. Numiţi câte 3 simptome fizice, psihice şi sociale ale stresului.
2. Realizaţi un interviu cu o persoană cu privire la stresurile majore din viaţa
sa:
a) Identificaţi şi clasificaţi agenţii stresori;
b) Analizaţi modul lor de acţiune (intens, prelungit, combinat etc.)
c) Identificaţi modalităţile de copping ale persoanei, la momentul
respectiv;
d) Solicitaţi persoanei să vă prezinte modul în care ar acţiona în
prezent, la o situaţie similară; analizaţi răspunsul;
3. Realizaţi o anamneză amănunţită unui pacient cu o tulburare psihică non-
psihotică. Identificaţi factorii stresori din etiologia tulburării. Descrieţi
simptomele asociate stresului
4. Diferenţiaţi tulburarea de stres posttraumatic de alte tulburări legate de
stres

95
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
4. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
5. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
6. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
7. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti

REZUMAT
Capitolul abordează stresul considerat ca fiind una din cauzele cele mai importante
ale unei tulburări psihice anxioase sau factor precipitant sau favorizant in
tulburările psihice severe, psihotice. Sunt analizati diferiţi agenţi stresori, efectele
lor asupra capacităţii de adaptare a organismului si a sistemului psihic, ca si
principalele modalităţi de copping la stres.
A fost preferata abordarea prioritară a tulburărilor induse de stres tocmai datorita
acestui caracter omniprezent al stresului in etiologia tulburărilor psihice.
Caăpitolul dezvolta apoi principalele tulburări induse de stre din perspectivă
clinică si psihoterapeutică

96
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 7.
TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ SI
TULBURAREA DE PANICĂ

Obiectivele cursului
La sfîrşitul secvenţei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să identifice simptomele anxioase
2. Să descrie tabloul clinic al tulburării anxioase generalizate
3. Să diferenţieze tulburarea anxioasă generalizată de tulburarea de panică
4. Să descrie tabloul clinic al tulburării de panică

CUPRINS
1. Tulburarea anxioasă generalizată – tablou clinic
2. Etiologia tulburării anxioase generalizate
3. Abordarea terapeutică
4. Tulburarea de panică – tablou clinic

Durata medie de studiu individual:

¾ 4 ore studiu pe suportul de curs
¾ 4 ora rezolvare sarcini de lucru
8 ore
Ioana, o femeie de 26 de ani, îşi creşte singură fiul, Andrei, în vârstă de 7
ani. Ioana nu a fost căsătorită niciodată. A rămas însărcinată la 18 ani, iar
prietenul ei şi familia acestuia au insistat să facă un avort. Ioana a hotărât însă să
păstreze copilul, deşi era în ultimul an de liceu şi nu avea o situaţie materială
convenabilă. Pentru că nu a acceptat avortul prietenul ei a părăsit-o şi i-a spus că
dacă aceasta este hotărârea ei va trebui să se descurce singură. Ioana nu a
îndrăznit însă să le spună părinţilor săi ce i s-a întâmplat. Când şi-a dat
bacalaureatul era în a patra lună de sarcină. I-a fost foarte greu, se simţea
singură şi neajutorată, dar a reuşit totuşi să îşi ia examenele. Când sarcina a
crescut părinţii şi-au dat seama ce se întâmplă. S-au supărat foarte tare, i-au
reproşat cele întâmplate şi i-au spus că nu o vor ajuta. Va trebui să-şi crească
singură copilul. Ioana a rămas la părinţii ei până la naştere, dar, deşi aceştia nu
au alungat-o, erau în permanenţă supăraţi şi adesea treceau zile întregi fără să-i
adreseze vreun cuvânt. După naştere i-au spus că nu poate rămâne la ei cu
copilul, dar au ajutat-o financiar să se mute cu chirie şi i-au spus că îi vor da o
sumă de bani lunar. Ioana a trebuit să se descurce singură. I-a fost foarte greu
dar, când copilul a crescut, l-a dat la o creşă şi a reuşit să se angajeze. Şi-a
crescut copilul cu foarte multe dificultăţi şi responsabilităţi. Andrei este un copil
vioi, dar firav, uşor speriat şi destul de neîncrezător în posibilităţile lui. De când a
intrat la şcoală, Ioana este în permanenţă îngrijorată. Se teme să îl lase să
meargă singur la şcoală, deşi aceasta este foarte aproape de casă. Dacă copilul
întârzie 15 minute faţă de ora la care ar trebui să ajungă acasă, Ioana se duce
după el. Nu îl prea lasă să se joace cu alţi copii, de teamă să nu îl lovească sau să
nu ia vrea boală de la ei. Deşi îşi spune în permanenţă că nu are de ce să fie
îngrijorată, pentru că copilul este în siguranţă, Ioana nu îşi poate controla
această stare. A devenit supărăcioasă şi nervoasă. La serviciu se gândeşte în
permanenţă la ce face Andrei şi de aceea nu poate să se concentreze la ceea ce
face. Performanţele sale au scăzut. Noaptea nu poate adormi cu gândul la ce va
face Andrei a doua zi. Dimineaţa se trezeşte obosită şi iritată. Dacă cineva îi

97
reproşează ceva, plânge foarte repede, deşi ar vrea să se abţină. În plus, de câteva
săptămâni a început să se simtă rău. Are dureri mari de cap şi i se întâmplă să
ameţească când merge pe stradă. Uneori simte un nod în stomac şi inima îi bate
foarte repede. S-a dus la medicul de familie, dar acesta după un control clinic şi
după analizele făcute, a orientat-o către psihiatru.

Anxietatea persistentă a Ioanei, asociată cu simptome somatice, este

caracteristică pentru tulburarea anxioasă generalizată. Ioana nu se teme de ceva
anume, ci se teme de ce s-ar putea întâmpla, are aprehensiunea unui pericol
permanent care l-ar pândi pe Andrei
Tulburarea anxioasă generalizată este o afecţiune psihică ce se
caracterizează printr-o excesivă stare de îngrijorare, care nu este în mod direct
legată de o situaţie specifică sau de factori stresori bine determinaţi.
Persoanele cu tulburare anxioasă generalizată au mari dificultăţi în a-şi
controla anxietatea şi îngrijorarea. Aceste simptome le cauzează un considerabil
distres şi generează numeroase probleme în activitatea profesională şi în relaţiile
interpersonale. Anxietatea şi îngrijorarea se asociază şi cu alte simptome
emoţionale cognitive şi somatice. Emoţional se simt mereu neliniştiţi, nervoşi,
tensionaţi. În plan cognitiv se gândesc în permanenţă că ceva rău s-ar putea
întâmpla, fără a putea preciza ce anume. Fizic resimt tensiune musculară,
disfuncţii la nivelul inimii sau a altor organe. Nu se pot odihni, deoarece datorită
îngrijorării nu adorm decât foarte târziu în noapte.
Tabloul clinic cuprinde simptome psihice şi somatice
1. Simptome psihice:
- anxietate,
- iritabilitate,
- nelinişte,
- îngrijorări persistente,
- hiperestezie psihică,
- sensibilitate la zgomot,
- concentrare dificilă,
- acuze de slăbire a memoriei (efect al concentrării insuficiente, în
lipsa unei cauze organice)
2. Simptome vegetative:
- ameţeli,
- tinnitus (zgomote sub formă de ţiuituri, vâjâieli care apar în
urechi),
- cefalee,
- senzaţie de slăbiciune, cu tendinţa de lipotimie,
- senzaţia de amorţeală şi furnicături la nivelul mâinilor, picioarelor
şi feţei,
- spasmul carpo-pedal,
- disconfort precordial,
- senzaţie de lipsă de aer.
3. Simptome şi semne somatice - rezultă fie din hiperactivitatea SN
simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare.
¾ Simptome digestive:
- uscăciunea gurii,
- dificultate în deglutiţie,
- disconfort epigastric,
- flatulenţa excesivă cauzată de aerofagie (flatulenţa = balonare),
- scaune frecvente sau moi.
98
 ¾ Simptome respiratorii:
- senzaţie de constricţie toracică,
- inspirul dificil,
- hiperventilaţia cu consecinţele sale (hiperventilaţia constă într-o
respiraţie rapidă şi superficială, ce duce la o creştere CO2 în
circulaţia sanguină).
¾ Simptome cardiovasculare:
- palpitaţii,
- disconfort sau durere precordială,
- perceperea de pauze în bătăile inimii şi pulsaţii în gât.
¾ Simptome genito-urinare:
- micţiuni frecvente şi imperioase,
- insuficienţa erectilă şi lipsa libidoului,
- disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.
¾ Simptome ale SNC:
- tinnitus,
- înceţoşarea privirii,
- înţepături şi furnicături în piele.
¾ Simptome în legătură cu tonusul muscular:
- la nivelul scalpului - resimţite ca cefalee (presiune şi constricţie) -
bilaterală şi regiunea frontală sau occipitală,
- la nivelul altor muşchi - senzaţie dureroasă sau rigiditate, mai ales
în spate sau în umeri,
- tremur al mâinilor, afectând mişcarea fină.
¾ Somnul este perturbat:
- dificultăţi de adormire, pe fondul îngrijorării excesive (observaţie:
trezirea excesiv de matinală şi dificultatea de a readormi este mai
frecventă la pacienţii cu tulburări depresive decât la cei cu
anxietate - deci prezenţa acestor simptome sugerează ca anxietatea
este secundară unei tulburări depresive).
- somn superficial cu treziri dese,
- uneori pacientul prezintă ,,pavor nocturn’’ - trezire bruscă cu un
sentiment de frică,
- bolnavul se trezeşte neodihnit.
Unii pacienţi au atacuri de panică (episoade bruşte de anxietate severă cu
simptome somatice marcate de aprehensiune extremă; unele rezultă din
hiperventilaţie, altele se datorează accentuării anxietăţii la pacienţii cu anxietate
generală).
Tulburarea anxioasă generalizată este mai dificil de diagnosticat decât alte
tulburări anxioase, deoarece este dificil de operat distincţia faţă de stările pasagere
de îngrijorare sau diverse tulburări emoţionale minore pe de o parte, dar şi de
tulburarea de panică şi tulburarea obsesiv compulsivă, pe de altă parte.
 
DSM IV furnizează un ansamblu de criterii pentru diagnosticarea tulburării 
anxioase generalizate. 
“A.  Anxietate  şi  îngrijorare  excesivă  (expectație  aprehensivă)  ce  se 
manifestă minimum 6 luni 
B. Persoana are dificultăți în a‐şi controla îngrijorarea 
C. Anxietatea şi îngrijorarea sunt asociate cu trei sau mai multe din 
următoarele simptome: 
¾ Sentimentul de a fi neliniştit şi tensionat 
¾ Sentimentul de a obosi repede 
99
 ¾ Dificultate de concentrare 
¾ Iritabilitate 
¾ Tensiune musculară 
¾ Tulburări de somn 
D. Neliniştea şi îngrijorarea nu se referă la teama de un atac de panică 
(Tulburare de panică), la teama de a se face de ruşine în public (Fobie 
socială), de a fi contaminat (Tulburare obsesiv‐compulsivă), de a fi 
departe de casă şi de cei apropiați (Tulburare anxioasă de separare), 
de a se îngrăşa (Anorexie), sau de a fi bolnav (Hipocondrie), anxietatea 
şi îngrijorarea nu se manifestă pe fondul unei tulburări de stres 
postraumatic.  
E. Anxietatea, îngrijorarea şi simptomele fizice cauzează tulburări clinice 
semnificative sau disfuncții în domeniul social, ocupațional sau alte arii 
de funcționare ale individului  
F. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unor substanțe sau 
unei condiții generale medicale şi nu apar exclusiv pe fondul unei 
tulburări afective, a unei tulburări psihotice sau a unei tulburări de 
dezvoltare ”  
Sursă: DSM IV, 1994    
Diagnostic diferenţial se realizează cu tulburările psihice şi cu afecţiuni
somatice.
A. Cu tulburări psihice:
¾ Tulburarea anxioasă generalizată - Tulburări depresive:
Confuzia este posibilă deoarece anxietatea este frecventă în sindroamele
depresive, pe de o parte, iar tulburările anxioase includ episoade depresive.
Diagnosticul diferenţial se realizează pe baza severităţii relative a fiecărui simptom
şi prin ordinea de apariţie a lor. Confuzia se evită dacă în decursul interviului
clinic şi în evaluarea ulterioară, în vederea precizării diagnosticului se pun
întrebări asupra simptomelor depresive specifice, precum gândirea depresivă şi
ideile suicidiare.
¾ Tulburarea anxioasă generalizată - Schizofrenie:
Anxietatea apare frecvent în fazele de debut ale schizofreniei, dar confuzia
se evită dacă în evaluarea pacientului se insistă asupra cauzei simptomelor sale,
(schizofrenul poate exprima idei delirante), dacă se constată aspecte specifice ale
personalităţii (izolare, suspiciune, răceală afectivă) şi dacă sunt identificate alte
simptome specifice schizofreniei (senzoriale, de gândire, limbaj etc.)
¾ Tulburarea anxioasă - Demenţa senilă:
Demenţa poate debuta cu acuze anxioase, iar tulburările de memorie din
anxietatea generalizată se pot confunda cu cele specifice demenţei. Precizarea
diagnosticului se poate face prin investigarea memoriei, deoarece în tulburarea
anxioasă generalizată perturbările memorie se datorează deficitului de concentrare
a atenţiei.
¾ Tulburarea anxioasă - dependenţa de droguri sau alcool:
Dacă anxietatea este foarte severă dimineaţa poate fi suspectată dependenţa
de alcool.

B. Cu afecţiuni somatice:
Multe tulburări somatice se asociază cu anxietate, deoarece pacientul se teme
de prezenţa unei boli fatale. O eroare gravă constă în diagnosticarea unei tulburări
anxioase, în absenţa unei investigaţii somatice amănunţite Dar eroarea diagnostică

100
poate fi făcută şi invers: orice tulburare anxioasă poate fi uşor luată drept boală
somatică, datorită numeroaselor acuze fizice, ceea ce duce la investigaţii inutile,
care sperie bolnavul, accentuându-i anxietatea.

Etiologia tulburării anxioase generalizate

Perspectiva psihanalitică
Teoria psihanalitică postulează că determinanţii majori ai tulburărilor
anxioase sunt conflictele interne şi motivele inconştiente.” Freud face distincţia
între anxietate obiectivă care constituie un răspuns rezonabil la o situaţie nocivă şi
anxietatea nevrotică, o anxietate disproporţionată faţă de pericolul real. Freud
credea că anxietatea nevrotică provine din conflictele inconştiente, interne ale
individului, dintre impulsurile inacceptabile ale sinelui( Id) şi constrângerile
impuse de ego şi supraeu” (Atkinson, 2002, p.696). Când aceste pulsiuni ajung la
nivelul conştiinţei se declanşează anxietatea, care serveşte ca semnal al unui
potenţial pericol. Întrucât sursa anxietăţii este inconştientul, persoana nu cunoaşte
motivul temerilor sale.
Ulterior, psihanaliştii au extins cauzele anxietăţii nevrotice pentru a
include percepţia propriei neajutorări şi incapacităţii de control, teama de separare
sau abandon, anticiparea dezaprobării şi întreruperea iubirii. Aceste sentimente
sunt în mare parte inconştiente.
Teoriile psihanalitice actuale pun accent pe pierderea unui părinte şi pe
anxietatea de separare din copilărie. Separarea traumatică poate afecta dezvoltarea
sistemului nervos al copilului, conferindu-i o susceptibilitate la anxietate în viaţa
adultă. Sistemele de apărare mai frecvent utilizate includ: reprimarea, deplasarea,
evitarea şi simbolizarea.
Perspectiva comportamentală
În cadrul teoriei învăţării, psihologii văd anxietatea ca fiind mai degrabă
declanşată de evenimente externe specifice, decât de conflicte interne.
Anxietatea generalizată apare atunci când persoana se simte incapabilă să
controleze multe din situaţiile de zi cu zi şi, în consecinţă, trăieşte o stare de
aprehensiune în cea mai mare parte a timpului.
Perspectiva cognitivă
Analiza cognitivă a tulburărilor anxioase se centrează asupra modului în
care persoanele anxioase gândesc despre situaţiile şi pericolele potenţiale. Indivizii
care suferă de anxietate generalizată tind să facă evaluări nerealiste ale unor
situaţii, mai ales a celor în care posibilitatea pericolului este vagă. Ei
supraestimează atât gradul, cât şi potenţialul de nocivitate. Acest tip de gândire
determină hipervigilenţă, persoana căutând tot timpul semnele unui pericol.
Acestea au ca efect mobilizarea continuă a corpului pentru pericol. Prin urmare,
răspunsurile somatice caracteristice răspunsului de tip luptă sau fugi (tremurături,
ritm cardiac crescut, tensiune musculară) sunt prezente în cea mai mare parte a
timpului.
Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizează mai ales prin
supraestimarea pericolelor şi prin subestimarea capacităţii subiectului de a le face
faţă.
Beck (1985) subliniază că nucleul tulburării anxioase se află la nivelul
schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilenţă, subiectul apreciind realitatea
ca fiind periculoasă, iar pe sine însuşi ca vulnerabil.
Se poate spune că anxietatea este asociată cu aprehensiunea pericolului şi
101
că există unii indivizi mai înclinaţi să evalueze situaţiile de viaţă ca fiind
periculoase, deoarece posedă scheme cognitive care conţin informaţii referitoare la
natura periculoasă a acestora, precum şi la capacitatea lor limitată de a le face faţă.
O dată activate schemele cognitive legate de pericol, evaluările situaţiilor
vor fi încărcate de gânduri automate negative referitoare la pericole posibile.
Aceste gânduri se vor referi la posibile catastrofe care afectează sănătatea fizică şi
psihică a persoanei.
Distorsionările cognitive din cadrul procesării informaţiei, asociate cu
activarea schemelor cognitive, vor contribui la menţinerea gândurilor şi
supoziţiilor negative disfuncţionale prin intermediul unor interpretări congruente
cu acestea.
Subiecţii încearcă să reducă pericolul prin intermediul răspunsurilor
comportamentale de evitare şi asigurare. Aceste comportamente vor contribui, la
rândul lor, la intensificarea anxietăţii, prin faptul că nu permit infirmarea
convingerilor negative legate de pericol.
Perspectiva biologică
Există tendinţa ca tulburările anxioase să fie transmise ereditar. Aproape
15% din părinţii şi fraţii persoanelor care prezintă tulburări de anxietate sunt
afectaţi în mod asemănător. Această descoperire nu demonstrează o bază ereditară
pentru aceste tulburări, din moment ce aceşti indivizi locuiesc împreună. Cu toate
acestea, studiile efectuate pe gemeni demonstrează o bază ereditară pentru
atacurile de panică. Gemenii identici au aceeaşi ereditate; gemenii fraternali se
dezvoltă din ovule diferite şi sunt mai asemănători din punct de vedere genetic
decât fraţii obişnuiţi. Comparativ cu gemenii fraternali, un geamăn identic este de
trei ori mai predispus la atacuri de panică, dacă celălalt geamăn este bolnav.
Teoreticienii abordării biologice au ajuns la concluzia că tulburările de
panică reprezintă mai degrabă o boală somatică decât o boală mentală. Totuşi,
teoreticienii cognitivişti pretind că tulburarea de panică rezultă dintr-o interpretare
greşită, catastrofică a senzaţiilor somatice.
Cercetările genetice sugerează că indivizii pot moşteni o predispoziţie la
anxietate generală, care se manifestă sub forma diferitor tulburări anxioase,
inclusiv tulburări de panică.
Sistemele chimice cerebrale care reglează sentimentele anxioase implică
interacţiunea complexă a unui număr de neurotransmiţători ce acţionează asupra
diferitelor arii cerebrale.
În 1960, un grup de medicamente, denumite benzodiazepine, au apărut şi
s-au dovedit eficiente în reducerea anxietăţii. Medicamentele anxiolitice reduc
tensiunea şi cauzează ameţeală. Ele sunt utilizate şi la tratarea tulburărilor
anxioase, a sevrajului şi tulburărilor somatice legate de stres. Cercetătorii au
descoperit ulterior faptul că ele erau eficiente, deoarece se legau de moleculele
receptoare specifice din anumiţi neuroni cerebrali, influenţând astfel transmisia
nervoasă. Există trei arii specifice de captare ale zonei receptoare a
benzodiazepinei: una pentru molecula de benzodiazepină cu efectele sale
anxiolitice, alta pentru compuşii care generează anxietate şi cea de-a treia, pentru
un grup de substanţe care blochează efectele, atât ale benzodiazepinelor, cât şi ale
compuşilor care provoacă anxietatea. Identificarea acestor trei zone receptoare
sugerează faptul că anumite substanţe secretate la nivel cerebral (acidul gamma-
aminobutiric) produc experienţe subiective de teamă şi anxietate, iar alte substanţe
blochează acest efect. Proporţia acestor substanţe poate conduce, atât la o
102
stabilitate emoţională a individului, cât şi la anxietate.
Rolul stresului
Întotdeauna, în istoria unui pacient cu tulburarea anxioasă generalizată
pot fi identificate evenimente stresante. În general TAG debutează datorită unor
evenimente stresante şi se cronicizează dacă problemele sociale persistă.
Prognostic:
- pentru cele mai multe tulburări anxioase generalizate, cu debut recent
prognosticul este bun.
- cele care persistă mai mult de 6 luni se pot croniciza
- un prognostic nefavorabil se poate formula pentru simptome severe cu
agitaţie, derealizare, trăsături isterice şi idei suicidare, în cursul unor
episoade depresive
Tratamentul tulburării anxioase generalizate
Pentru cele mai multe tulburări anxioase generalizate, suportul social şi
terapia de susţinere sunt deosebit de importante. Este suficient uneori dialogul cu
medicul sau psihologul, nu neapărat de lungă durată, dar acordând pacientului
atenţie înţelegere şi încurajarea. Deoarece anxietatea este prelungită în condiţii de
nesiguranţă - această stare trebuie redusă. Familia sau o persoană de suport din
anturajul pacientului, în care acesta are încredere, are un rol deosebit în atenuarea
anxietăţii. Pacientul trebuie ajutat să găsească soluţii problemelor sale existenţiale
şi să-şi mobilizeze resursele. Nu este recomandabil însă ca aceste probleme să fie
preluate de altcineva.
Deoarece simptomele somatice sunt prezente, medicul este cel care trebuie
să reducă aprehensiunea în legătură cu acestea. O explicaţia clară a fiecărui
simptom somatic (ex. palpitaţiile se datorează exagerării unei reacţii normale la
evenimente stresante şi nu unei boli cardiace) este menită a linişti bolnavul
În ceea ce priveşte tratamentul propriu-zis, acesta se poate desfăşura pe două
axe: tratamentul medicamentos şi terapia cognitiv-comportamentală
a. Tratamentul medicamentos
În tulburarea anxioasă generalizată medicamentele se administrează pentru
un control rapid al simptomelor, până la obţinerea efectelor terapeutice psihice.
Cele mai eficiente medicamente anxiolitice sunt benzodiazepinele cu acţiune
lungă (diazepam), care determină o reducere semnificativă a simptomelor anxioase
atâta timp cât medicamentul este administrat. Se consideră că eficienţa
benzodiazepinelor în reducerea anxietăţii s-ar datora efectului lor stimulativ asupra
eliberării acidului gamma-aminobutiric la nivelul creierului, cu efect
“tranchilizant”. Din nefericire însă, benzodiazepinele sunt adictive. După o
perioada de administrare ele creează toleranţă, ceea ce înseamnă că dozajul trebuie
crescut din timp în timp, pentru a produce aceleaşi efecte. Dar, mai grav este faptul
că, după o perioadă mai lungă de administrare, ele creează dependenţă, ceea ce
face ca la întreruperea tratamentului să apară o serie de simptome psihice:
anxietate, iritabilitate, tremor, insomnie, iar în unele cazuri mai grave, simptome
depresive, paranoide etc. de asemenea efectul lor adictiv creşte în combinaţie cu
alcoolul, conducând la riscul unei supradoze. Pe de altă parte, administrarea pe
termen lung a benzodiazepinelor poate produce tulburări de memorie şi depresie.
Din aceste motive benzodiazepinele se administrează doar pentru anxietatea acută.
b. Terapia comportamentală şi cognitivă
Utilizarea tehnicilor cognitiv comportamentale în tratamentul tulburării
anxioase generalizate s-a dovedit foarte eficient. Terapia cognitiv
comportamentală îşi propune să modifice modul în care subiectul percepe şi
interpretează evenimentele, să reducă gândurile negative şi îngrijorarea. Tehnicile

103
de relaxare asociate sunt utile pentru reducerea componentelor psihofiziologice ale
tulburării, dacă sunt practicate regulat.
Kendall si Hammen (1998) relatează un studiu asupra unui program de
terapie cognitiv comportamentală realizat de Berkovec pe un lot de pacienţi care
relatau că 50% din timpul unei zile sunt excesiv de îngrijoraţi, ceea ce le provoacă
multe probleme.
Programul cuprindea următoarele aspecte:
1. stabilirea unei jumătăţi de oră de îngrijorare, în cursul unei zile (în
acelaşi timp şi acelaşi loc);
2. identificarea gândurilor negative;
3. amânarea îngrijorării până la momentul alocat acesteia;
4. în timpul alocat îngrijorării subiectul trebuia să se angajeze în activităţi
intense şi rezolvarea unor probleme;
După 4 săptămâni s-a constatat o reducere a procentajului de timp în care
subiectul era îngrijorat.
Pentru pacienţii cu hiperventilaţie tratamentul imediat constă în inspirarea
dintr-un săculeţ a aerului expirat pentru a creşte concentraţia de CO2 în sânge -
această metodă demonstrează şi legătura dintre simptome şi hiperventilaţie, care
odată înţeleasă de pacient îl poate determina să îşi controleze respiraţia (mai întâi
sub supravegherea, apoi singur, acasă).
Dar tehnicile cognitiv comportamentale pot fi utilizate nu doar în tratamentul
tulburării anxioase generalizate, ci şi în prevenirea acesteia.
Seligman (2001) relatează o cercetare realizată de un grup de psihologi
australieni pe un grup 128 de copii anxioşi, cu vârste cuprinse între 7 şi 14 ani,
împărţiţi în două grupuri. Grupului experimental i s-a aplicat un “tratament
cognitiv – comportamental” care a constat în dezvoltarea şi practicarea unor
deprinderi şi abilităţi cognitiv – comportamentale ca şi în expunerea gradată la
situaţii potenţial ameninţătoare. Şase luni mai târziu copiii din acest grup au
demonstrat prezenţa unui câştig semnificativ în starea de sănătate.
Tulburarea de panică
Termenul panică provine de la numele lui Pan, zeul grec al fertilităţii, care
era cunoscut ca un bărbat bun, dar foarte urât. El avea coarne, urechi şi picioare de
ţap. Când era supărat, obişnuia să-i sperie pe drumeţi. De aici a derivat cuvântul
panică.
Mulţi oameni resimt uneori o puternică aprehensiune a ceva extrem de rău
şi inevitabil ce li s-ar putea întâmpla, se simt tensionaţi, încordaţi, acuză o stare de
rău fizic, cu localizare predominant cardiacă şi sunt paralizaţi de teama unei morţi
iminente. Această stare particulară, denumită uzual panică, este cunoscută de
multă vreme, dar ea nu a căpătat identitate clinică decât în ultima vreme, sub
denumirea de tulburare de panică
Atacul de panică se produce în mod neaşteptat. El nu se manifestă în
anumite contexte predictibile sau înaintea unor evenimente care ar putea justifica o
creştere dramatică a anxietăţii, aceasta fiind una dintre trăsăturile sale
caracteristice, care îl diferenţiază de alte tulburări anxioase. Cea de-a doua
trăsătură este durata atacului. Acesta este, în general, de foarte scurtă durată, între
10 – 30 minute, rareori ajungând la o oră, spre deosebire de perioadele de anxietate
care nu au, de obicei, un debut aşa de abrupt, sunt de mai lungă durată şi
simptomele nu sunt atât de intense.
Simptomele unui atac se panică se manifestă în plan emoţional, fizic şi
cognitiv.
Emoţional, individul resimte o anxietate puternică, frică paroxistică până la

104
teroare, depersonalizare şi / sau derealizare.
“Mă simţeam paralizat de frică. Dacă aş fi avut un leu în faţă nu aş fi fost
mai îngrozit. Am văzut negru înaintea ochilor şi am simţit că voi leşina”
(Seligman, 2001)

Fizic, atacul de panică presupune un ansamblu de manifestări acute

precum: dispnee sau senzaţie de sufocare, senzaţie de strangulare, palpitaţii şi
tahicardie, disconfort sau durere toracică, transpiraţii, ameţeli, senzaţii de
lipotimie, parestezii (amorţeli sau furnicături), greaţă sau suferinţă abdominală,
valuri de căldură sau senzaţii de frig, tremur sau frison etc.

“Inima îmi bătea aşa de repede încât avem senzaţia că îmi va ieşi din
piept. Simţeam că nu mai pot sta ridicat, picioarele nu mă mai susţineau. Mâinile
mi s-au făcut reci ca gheaţa şi simţeam înţepături în picioare… Nu mai puteam să
respir. Mă simţeam ca şi cum aş fi urcat şi aş fi coborât în fugă nişte scări.”
(Seligman, 2001)

Cognitiv, individul crede că este pe cale să facă un atac de cord, că va muri,

va înnebuni sau îşi va pierde controlul.

“… Mă simt ca şi cum nu mai răspund de mine. Simt că nu ştiu ce voi face.

Aceste gânduri sunt îngrozitoare”
Etiologia tulburării de panică
În ceea ce priveşte etiologia tulburării de panică au fost formulate două
explicaţii, aparent contradictorii: biologică şi cognitivă.
O serie de cercetări tind să acrediteze ideea că tulburarea de panică este o
tulburare predominant biologică. Argumentele în sprijinul acestei ipoteze fac
referire, pe de o parte, la faptul că anumite substanţe chimice (cum ar fi lactatul de
sodiu) administrate pacienţilor, pot induce atacuri de panică, o intensificare a
respiraţiei, palpitaţii etc. Alte argumente sunt de natură genetică. Dacă unul din 2
gemeni univitelini dezvoltă o tulburare de panică, există probabilitatea de 25-30%
ca şi celălalt frate să dezvolte aceeaşi boală.
Un al treilea argument se referă la eficacitatea tratamentului medicamentos
în atacurile de panică. Se utilizează în general două clase de medicamente:
antidepresivele şi benzodiazepinele care s-au dovedit a avea rezultate notabile în
controlul simptomelor specifice. Deoarece benzodiazepinele sunt adictive, se
recomandă ca administrarea lor să fie de scurtă durată. O a patra categorie de
argumente vizează anumite anormalităţi structurale la nivelul creierului.
Toate aceste argumente încearcă să demonstreze etiologia biologică a
tulburării de panică, dar nu pot să explice de ce aceasta răspunde la tratamente
psihologice.
Ipoteza cognitivă consideră că principala cauză a tulburării de panică o
constituie interpretările catastrofice pe care individul le dă senzaţiilor sale
corporale. Pacienţii care sunt preocupaţi de starea lor de sănătate şi sunt
hipervigilenţi faţă de funcţionarea organismului pot interpreta anumite simptome
somatice ale anxietăţii, cum ar fi senzaţia de sufocare, palpitaţiile şi tahicardia,
disconfortul sau durerea toracică, ca fiind indicatori ai unui atac de cord.
În anii 1990, o serie de terapeuţi cognitivişti americani au desfăşurat
cercetări experimentale asupra atacului de panică. David Clark şi Paul Salkovskis9
au iniţiat o serie de cercetări experimentale în care au comparat pacienţi cu
tulburare de panică cu pacienţi ce prezentau alte tulburări anxioase şi cu persoane

105
normale, în scopul de a identifica relaţia dintre anumite senzaţii corporale şi
interpretarea lor. Subiecţii trebuiau să citească cu voce tare anumite propoziţii
urmate de două cuvinte, ce exprimau posibila interpretare a acestor senzaţii, dintre
care ultimul cuvânt (care exprima o interpretare normală) era scris mai estompat,
ca în exemplul care urmează:

• Dacă am palpitaţii, înseamnă că: • voi muri

• sunt excitat
• Dacă respiraţia mea este gâfâită înseamnă că: • mă sufoc
• sunt nervos
Rezultatele au demonstrat că numai pacienţii cu tulburare de panică au
continuat propoziţiile cu cuvintele care exprimau o interpretare catastrofică a
diverselor senzaţii corporale.
În continuare Clark şi Salkovskis şi-au pus întrebarea dacă anumite cuvinte
pot induce, ele însele, un atac de panică. În acest scop, subiecţii trebuiau să
citească o listă de cuvinte pereche, care asociau anumite simptome somatice cu
posibilele lor interpretări catastrofice (ex. palpitaţii – moarte; gâfâială – sufocare
etc.). În cursul acestui experiment, 75% dintre pacienţii cu tulburare de panică au
dezvoltat un atac de panică chiar în laborator, în timp ce dintre subiecţii care
prezentau alte tulburări anxioase, doar 17% au dezvoltat un atac de panică.
Concluzia acestui experiment este că persoanele predispuse spre atac de
panică au obişnuinţa de a interpreta în mod catastrofic diverse senzaţii corporale,
iar această interpretare induce panică. Clark şi Salkovskis au formulat supoziţia că
dacă interpretările catastrofice sunt responsabile de producerea unui atac de
panică, atunci schimbarea acestui mod de gândire poate trata tulburarea de panică.

Tratamentul tulburării de panică.

Corespunzător celor două demersuri privind etiologia tulburării de panică,
au fost dezvoltate terapii specifice menite a reduce panica.
Susţinătorii demersului biologic au pus la punct un tratament
medicamentos bazat în general pe anxiolitice şi medicamente antidepresive
triciclice, care au ca efect reglarea sistemului de alarmă al creierului, în timpul
producerii atacului de panică.
Cognitiviştii au pus la punct terapii de scurtă durată, cognitiv-comportamentale,
menite a schimba interpretările catastrofice privind diferitele simptome
somatice, care s-au dovedit eficiente pe termen lung, prin prevenirea recurenţei
atacurilor de panică.
Pacienţilor li se spunea că atacul de panică survine atunci când ei dau o
interpretare eronată senzaţiilor corporale, devenind astfel anxioşi. Anxietatea, la
rândul său, produce palpitaţii, tulburări de respiraţie, transpiraţie, etc. În
consecinţă, pacienţii sunt antrenaţi să interpreteze simptomele într-o manieră mai
realistă şi sunt învăţaţi să lupte cu anxietatea. De ex., având în vedere ipoteza
hiperventilaţiei, care se bazează pe observaţia că la unele persoane hiperventilaţia
voluntară produce efecte asemănătoare celor din atacuri de panică, pacienţilor li se
solicită să respire rapid într-o pungă de hârtie, ceea ce conduce la creşterea
concentraţiei de bioxid de carbon în sânge şi, concomitent la dereglări respiratorii
şi cardiace care imită simptomele din atacul de panică. Această metodă
demonstrează legătura dintre simptome şi hiperventilaţie, care odată înţeleasă de
pacient poate determina pacientul să îşi controleze respiraţia (mai întâi sub
supravegherea, apoi singur, acasă).
În concluzie, tratamentul medicamentos este foarte eficient în timpul

106
atacului, dar pentru a asigura efecte pe termen lung este recomandabil ca el să fie
asociat cu o combinaţie de tehnici de relaxare şi de respiraţie ca şi cu modificarea
interpretărilor catastrofice.

Test de autoevaluare
1. Prezentaţi 5 simprome psihice ale tulburării anxioase generalizate
2. Prezentaţi 5 simptome fizice ale tulburării anxioase generalizate
3. Diferenţiaţi tulburarea anxioasă generalizată de tulburarea de panică
4. Faceţi anamneza unui pacient nonpsihotic şi identificaţi simptomele
anxioase. Stabiliţi caracterul primar sau secundar al simptomelor.
Identificaţi eventuale atacuri de panică şi analizaţi pattern-ul acestora
5. Aplicaţi Chestionarul de anxietate Cattel unui pacient cu simptome
anxioase. Faceţi o corelaţie între datele rezultate din anamneză şi
rezultatele testului pentru a stabili intensitatea anxietăţii şi caracterul ei
pasager sau ca trăsătură de personalitate
6. Cu referire la cazul studiat anterior, realizaţi o analiza calitativă a
răspunsurilor şi solicitaţi pacientului să evalueze aspectele diferite înainte
de debutul tulburării. Evaluaţi, pe baza relatărilor subiectului, aspectele
caracteristice ale personalităţii premorbide. Evaluaţi cantitativ şi calitativ
abaterea faţă de personalitatea premorbidă.

Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere
în psihologie, Ed. Tehnică, Bucureşti
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti

REZUMAT
Capitolul prezintă tabloul clinic al tulburării anxioase generalizate, diagnosticul
diferenţial si principalele perspective etiologice. Este apoi analizată tulburarea de
panica cu elementele comune si diferenţiatoare faţă de tulburarea anxioasă
generalizată. De asemenea sunt identificate modalităţi de intervenţie terapeutică in
atacul de panică

107
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 8.
TULBURAREA ANXIOASĂ FOBICĂ

Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenţii trebuie să fie capabili:
1. Să descrie tabloul clinic al diverselor tipuri de fobii;
2. Să argumenteze rolul teoriilor comportamentaliste în explicarea
mecanismelor fobiei şi în fundamentarea tratamentului psihoterapeutic
3. Să argumenteze rolului teoriilor cognitive în explicarea mecanismelor
fobiei şi în fundamentarea tratamentului psihoterapeutic
4. Să identifice indicatori pentru a preciza diagnosticul de fobie, prin
diferenţierea de alte tulburări psihice

CUPRINS
1. Tablou clinic al tulburarii fobice
2. Forme clinice ale fobiei
3. Etiologia fobiei
4. Abordare terapeutică

Durata medie de studiu individual:

¾ 3 ore studiu suport de curs
¾ 3 oră pentru temele de (auto) evaluare
¾ 3 ore studiu suplimentar
9 ore
Fobia este descrisă ca o teamă iraţională, recurentă şi disproporţionată faţă
de un obiect, activitate sau situaţie, care, în realitate, nu prezintă un pericol real
pentru persoana în cauză.
Mulţi dintre noi resimţim o anumită teamă de foc, de apă, de tunete sau
fulgere, de anumite animale sau de a circula prin locuri întunecate. În anumite
grade, această teamă este raţională. Reacţiile fobice sunt însă lipsite de capacitatea
de a evalua raţional şi realist situaţia ameninţătoare, care caracterizează teama
nonfobică
Fobia include reacţii specifice de frică faţă de un obiect şi este însoţită
adesea de anxietate anticipatorie (pacientul resimte anxietatea atunci când se
apropie de obiectul fobiei) şi de conduita de evitare a acestuia.
Mulţi pacienţi cu fobie recunosc faptul că teama lor este excesivă şi
iraţională şi încearcă să lupte cu ea, dar fără a o putea domina. Tulburările fobice
se asociază adesea cu lipsa de încredere în sine, îndoială şi simptome depresive
moderate. Unele fobii (cum ar fi frica de anumite animale) se pot manifesta încă
din mica copilărie, dar tulburarea fobică debutează, de obicei, în adolescenţă sau în
prima tinereţe.
Tulburarea anxioasă fobică are acelaşi nucleu de simptome cu tulburarea
anxioasă generalizată, dar aceste simptome apar doar în anumite circumstanţe, în
afara cărora subiectul nu resimte anxietate.
Circumstanţele provocatoare de anxietate pot fi :
- situaţii (de ex. locuri aglomerate, spaţii închise, un public străin)
- obiecte (leagăn, scaun de dentist)
- fenomene naturale (tunete, fulgere)
- animale (paianjeni, câini, pisici)
- sânge (injecţii, răni) etc.
Recentele clasificări au evidenţiat trei tulburări fobice: fobia simplă, fobia
socială şi agorafobia.
108
 Fobia simplă
Conform DSM IV, “fobia simplă este caracterizată printr-o anxietate clinic
semnificativă, cauzată de expunerea la anumite situaţii sau obiecte şi este adesea
însoţită de un comportament de evitare”
În populaţia generală fobiile sunt frecvente şi extrem de diverse. Ele pot să
nu se înscrie într-un context etiopatogenetic şi pot fi trăite în mod anxios, dar fără
a afecta viaţa insului şi fără a interfera cu activitatea lui cotidiană, atâta timp cât
acesta nu se confruntă foarte frecvent cu stimulii fobogeni. Diagnosticul de
tulburare anxioasă fobică este adecvat doar în situaţiile în care persistenţa şi
intensitatea fobiilor creează disfuncţii la nivelul funcţionării sociale, profesionale
sau familiale a insului.
Tulburarea anxioasă fobică prezintă o serie de caracteristici:
- în prezenţa obiectului apare toată gama de simptome anxioase;
- tendinţa de a evita stimulul este puternică
- perspectiva întâlnirii obiectului sau situaţiei provoacă anxietate
anticipativă.
Frica resimţită este “persistentă şi nerezonabilă” (DSM IV), atât în
prezenţa obiectului, cât şi atunci când este anticipată prezenţa acestuia. Nucleul
fricii îl poate constitui anticiparea unui rău potenţial pe care obiectul îl poate
produce pacientului: (ex. teama de câini se poate datora temerii că ar putea fi
muşcat, teama de avion se poate datora temerii că avionul s-ar putea prăbuşi etc.)
Intensitatea anxietăţii este direct proporţională cu proximitatea cu obiectul.
(ex. anxietatea creşte dacă animalul este aproape, dar descreşte pe măsură ce
acesta se îndepărtează). Atunci când expunerea la stimulul fobogen este
îndelungată, iar posibilitatea de a se sustrage sau evita prezenţa acestuia este
redusă, insul poate dezvolta un atac de panică.

„Ana ete o femeie de 37 de ani, care refuză să mai iasă din casă. Cu 6 luni
în urmă vecinii din casa alăturată s-au mutat, iar acesta a rămas nelocuită.
Curtea a rămas în paragină şi tufişurile au început să crească. Curând curtea şi
grădina a devenit locul preferat al pisicilor vagaboande. În prezent Ana este
îngrozită că dacă va ieşi din casă o pisică va sări asupra ei şi o va ataca. Frica de
pisici a Anei este foarte veche. Ea a început la 4 ani, atunci când a văzut îngrozită
cum tatăl ei a înecat o pisică. Ori de câte ori aude mieunând o pisică se simte
terorizată şi cuprinsă de panică. Nu se poate gândi la nimic altceva decât la
pisici. Frica este atât de intensă încât orice mişcare neaşteptată, umbră sau
zgomot pare a fi o pisică.” (Seligman, 2001)

Aşa cum se poate constata din cazul prezentat, diagnosticarea fobiei simple
nu este dificilă, datorită specificităţii simptomelor.
Cu referire la modul în care fobiile debutează se poate formula
presupunerea că un comportament fobic tinde să fie întărit de reducerea anxietăţii,
care se produce atunci când situaţia percepută ca ameninţătoare este evitată. În
plus, fobiile par a fi menţinute în parte de aşa-numitele beneficii secundare, cum ar
fi de ex. o atenţie crescută acordată pacientului, simpatie sau un oarecare control
asupra celorlalţi. De ex. o fobie de conducere auto poate fi dezvoltată de o
persoană comodă, care vrea să scape de responsabilitatea unor acţiuni în afara
casei, ce implică deplasarea cu maşina (ex. a duce copiii la şcoală, a merge după
cumpărături etc.)

109
 Conform DSM IV, criteriile diagnostice sunt următoarele: 
 
A. O  frică  persistentă,  excesivă  şi  nerațională,  intensificată  de  prezența  sau 
anticiparea prezenței unui obiect sau situații specifice 
B. Expunerea la stimului fobic provoacă aproape invariabil un răspuns anxios 
imediat, care poate lua forma unei evitări situaționale sau a unui atac de 
panică 
C. Persoana recunoaşte că frica este excesivă sau nerațională 
D. Situația fobică este evitată şi se asociază cu anxietate şi distres 
E. Evitarea,  anxietatea  anticipatorie  sau  distresul  interferează  în  mod 
semnificativ  cu  comportamentul  obişnuit  al  persoanei,  cu  funcționarea 
ocupațională sau şcolară, cu activitățile sociale sau relațiile interpersonale.
F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburării este de cel puțin 6 luni. 
G. Anxietatea, atacul de panică, conduita de evitare asociată unui obiect sau 
situații specifice nu sunt determinate de alte tulburări mintale cum ar fi: 
tulburarea  obsesiv  compulsivă,  tulburarea  de  stres  posttraumatic, 
tulburarea anxioasă de separare, tulburarea de panică cu agorafobie sau 
agorafobie fără istorie de tulburare de panică. 
DSM IV, 1994

Etiologia tulburărilor fobice

Tulburările fobice au fost explicate în diverse moduri în raport cu diversele
modele psihopatologice.
În opinia psihanaliştilor, fobia reprezintă o formă de apărare împotriva
anxietăţii care rezultă din reprimarea unor impulsuri dinspre Id. Deoarece
conştientizarea acestor impulsuri este periculoasă, anxietatea este deplasată asupra
unui obiect extern, care are o legătură simbolică cu obiectul real al anxietăţii
(impulsul reprimat).
Cele mai multe fobii la vârsta adultă sunt o continuare a celor din copilărie.
În copilărie fobiile sunt frecvente. Ele dispar în jur de 13 - 15 ani, dar unele
persistă. Teoriile psihanalitice consideră că fobiile care persistă nu sunt legate de
stimulul real, ci de o sursă ascunsă de anxietate. Sursa anxietăţii este refulată şi
pusă în legătură cu obiectul manifest, prin deplasare.
Explicaţiile contemporane asupra fobiei fac adesea referire la teoriile
comportamentale, care explică frica neraţională de un obiect sau o situaţie ca un
defect de învăţare, pe baza mecanismului condiţionării clasice. Răspunsul anxios
este condiţionat ca urmare a asocierii între stimuli anterior neutri şi evenimente
traumatizante, stresante, care au provocat suferinţă. În acest sens, relevant este
celebrul caz al lui Albert, un băieţel de 11 luni, care a dezvoltat frică de un şobolan
alb, prin asocierea prezenţei acestuia cu un zgomot puternic. Coform aceluiaşi
principiu al condiţionării frica tinde să se generalizeze pentru alţi stimuli sau
situaţii similare. Albert a generalizat frica pentru toate animalele cu blană, inclusiv
cele de pluş.
În conformitate cu acest model, persoana cu fobie învaţă un comportament
dezadaptativ (evitarea anxioasă), ca o modalitate de a reduce anxietatea.
Modelul condiţionării clasice a fost adesea criticat pentru că nu poate explica
de ce mulţi oameni care trăiesc experienţe traumatizante nu dezvoltă fobii.
Răspunsul la această critică s-ar putea găsi în experienţele anterioare ale
subiectului. De ex. o persoană iubitoare de câini, care a avut numeroase contacte
cu diferiţi câini, nu va dezvolta probabil o fobie dacă se va întâmpla să fie muşcată
o dată.

110
 O problemă particulară consistă în selectivitatea fobiilor. Fobiile se dezvoltă
în general faţă de un număr relativ limitat de obiecte şi constant aceleaşi. Dar,
condiţionarea clasică a fricii se poate realiza cu orice obiect care se asociază în
acelaşi timp cu un evenimant stresant. Şi atunci, de ce nu există fobii pentru toate
obiectele sau situaţiile cu care ne confruntăm?
„De ce fobia de întuneric este atât de frecventă, în timp ce fobia de perne
este inexistentă deşi ambele se asociază cu traume nocturne?”; De ce fobia de
cuţite este atât de rară, deşi cuţitele produc adesea răni grave?”; „De ce nu există o
fobie de curent electric?”10. Şi la urma urmelor, de ce nu există o fobie de arme,
atâta vreme cât acestea sunt asociate cu atât de multe experienţe traumatizante?
Seligman şi colaboratorii săi încearcă să răspundă acestor întrebări cu privire
la selectivitatea fobiilor, făcând referire la nivelul biologic de analiză al acestora.
Se pare că toate obiectele faţă de care se dezvoltă fobii au fost periculoase pentru
omul pretehnologic. Selecţia naturală a favorizat probabil acei strămoşi ai noştri
care, expuşii fiind unor traume în legătură cu anumite obiecte, au învăţat că
acestea pot şi periculoase şi au dezvoltat o conduită de evitare. Evoluţia pare a fi
selectat un set de obiecte potenţial periculoase şi un alt set de obiecte care se
condiţionează mai dificil cu frica, pentru că originea lor este prea recentă pentru a
fi fost implicate în procesul selecţiei naturale.
Teoriile biologice fac referire la două tipuri de variabile biologice care pot
influenţa dezvoltarea unei fobii: factorii genetici şi factorii neurofiziologici. Din
punct de vedere genetic se poate susţine ideea că genotipul poate contribui la
dezvoltarea fobiei, în baza evidenţei că gemenii monozigoţi au o mai mare
probabilitate de a dezvolta ambii o asemenea tulburarea, iar prezenţa tulburării la
rude în linie directă este de aprox. 30%. Factorii temperamentali sunt de asemenea
incriminaţi, în ceea ce priveşte viteza şi intensitatea condiţionării fricii (Pavlov,
1927; Eysenk, 1965). Kagan şi colegii săi au demonstrat că acei copii cu un
comportament inhibat (excesiv de timizi şi ruşinaţi) sunt mai predispuşi să
dezvolte o multitudine de răspunsuri fobice, decât cei dezinhibaţi.
Factorii neurofiziologici implicaţi sunt anumite disfuncţii la nivelului
sistemului limbic şi un nivel scăzut al acidului gama-amino-butiric (GABA), care
explică reactivitatea exagerată la stimuli fobogeni şi o oarecare vulnerabilitate la
anxietate.
O mică parte din fobii debutează cu un stres puternic (un accident de zbor dă
naştere la fobia de zbor).

Diagnosticul diferenţial este relativ facil, deoarece stimulul fobogen poate

fi cu uşurinţă identificat, ceea ce permite diferenţierea de alte fobii. În general
trebuie căutată o depresie, pentru că tulburarea depresivă face subiectul mai puţin
capabil să tolereze fobiile.
Prognostic
• fobiile care persistă din copilărie continuă mulţi ani;
• cele care debutează cu un eveniment stresant la vârsta adultă au un
prognostic mai bun.

Tratamentul fobiilor
Terapia comportamentală utilizează cu succes tehnica desensibilizării
sistematice pentru reducea anxietăţii, prin implicarea subiectului în situaţii
imaginate sau reale, care produc teamă, în condiţiile în care acesta este relaxat şi se
simte securizat. Dar, cea mai eficientă procedură pentru tratamentul fobiilor este
expunerea la situaţii fobogene. Expunerea poate fi graduală sau maximală. Pe
măsură ce clientul dobândeşte abilitatea de a reacţiona la o situaţie anterior

111
stresantă, sentimentul eficacităţii personale creşte, ajutându-l să facă faţă altor
situaţii traumatizante sau ameninţătoare.
Fobia socială
Fobia socială este descrisă ca o tulburare în care o persoană devine în mod
neadecvat anxioasă în situaţii sociale, în care este observată şi ar putea fi criticată.
Persoana realizează faptul că teama este excesivă şi disproporţionată, dar nu o
poate domina. Frica de o evaluare negativă din partea celorlalţi pare a fi nucleul
fobiei sociale. Este posibil ca anumite structuri mai labile să recurgă la alcool sau
droguri pentru a reduce anxietatea.
Caracteristici:
• insul tinde să evite aceste situaţii sau evită să se angajează (stă retras, nu
atrage atenţia, evită conversaţiile);
• anxietatea este resimţită anticipat confruntării cu o situaţie specifică;
• simptomatologia este aceeaşi cu cea din tulburarea anxioasă generalizată
(mai frecvent tremurături şi înroşirea feţei):
• persoanele sunt preocupate de faptul că sunt privite critic, deşi ştiu că
această idee nu are temei.
DSM IV diferenţiază două forme ale fobiei sociale:
1. Fobia socială specifică – persoana resimte frică de acele situaţii sociale
în care ar putea fi expusă criticii sau oprobiului celorlalţi sau ar putea
să acţioneze într-o manieră care să o pună într-o postură nefavorabilă,
umilitoare, jenantă. Este vorba de situaţii în care persona ar trebui să
vorbească în public, să citească în public sau să ia masa într-un loc
public.
2. Fobia socială generalizată implică o frică semnificativă pentru
majoritatea situaţiilor sociale şi este adesea diagnosticată la persoane
care prezintă o tulburare de personalitate evitantă.
„Paul este chirurg şi lucrează într-un mare spital. El are puţine contacte sociale,
datorită îngrijorării sale persistente că oamenii ar putea observa cât de nervos şi tensionat
este în aceste situaţii şi ar putea să-l considere nebun. Când se află înconjurat de alţi
oameni mestecă frecvent gumă pentru a arăta decontractat. În mod semnificativ el nu are
nici o problemă în a comunica cu oamenii în situaţii profesionale. Este relaxat cu pacientul
înainte şi după operaţie. În timpul operaţiei nu are nici o dificultate să interacţioneze cu
ceilalţi chirurgi sau cu asistentele. Problemele încep imediat ce părăseşte sala de operaţie şi
trebuie să discute cu alţi doctori şi asistente sau cu familia pacientului. Când este pus în
situaţia de a avea contact ochi în ochi cu o persoană străină, experimentează frecvent
atacuri de panică, cu palpitaţii puternice, frica că va înnebuni şi sentimentul că „mintea i-a
luat-o razna”. Paul relatează că fobia sa socială a început pe la 13 ani, când a traversat o
perioadă extrem de stresantă. Afacerea familiei a fost în faliment, părinţii au divorţat iar
mama a avut un atac de cord.” (Carson, Butcher, Mineka, 1998)
Cazul prezentat mai sus este deosebit de ilustrativ pentru criteriile
diagnostice identificate de DSM IV:
A. O  frică  intensă  şi  persistentă  de  una  sau  mai  multe  situații  sociale  în  care 
persoana  este  expusă  în  fața  unor  persoane  necunoscute  sau  unei  posibile 
evaluări  din  partea  celorlalți.  Persoana  se  teme  că  ar  putea  reacționa  într‐un 
mod (sau să‐şi arate anxietatea) umilitar sau jenant 
B. Expunerea  la  situațiile  sociale  amenințătoare  provoacă  aproape  invariabil 
anxietate, ccea ce poate provoca un atac de panică 
C. Persoana recunoaşte că frica este excesivă sau nerațională 
D. Situațiile  sociale  amenințătoare  sunt  evitate  sau  se  asociază  cu  o  intensă 
anxietate 

112
 E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interferează în mod semnificativ 
cu  comportamentul  obişnuit  al  persoanei,  cu  funcționarea  ocupațională  sau 
şcolară, cu activitățile sociale sau relațiile interpersonale. 
F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburării este de cel puțin 6 luni. 
G. Frica  sau  evitarea  nu  se  datorează  efectelor  fiziologice  ale  unor  substanțe  sau 
unei condiții medicale generale şi nu sunt determinate de alte tulburări mintale 
cum ar fi: tulburarea de panică cu sau  fără agorafobie tulburarea anxioasă de 
separare,  tulburarea  dismorfofobică  ,  tulburarea  pervazivă  de  dezvoltare  sau 
tulburării de personalitate schizoide  
DSM IV, 1994 
Debutul şi evoluţia
Debutul se situează în general între 17 - 30 ani. Primul episod apare într-un
loc public, fără vreun motiv aparent; ulterior anxietatea reapare în locuri similare
şi tinde să se generalizeze pentru o mare diversitate de situaţii sociale, rezultând
comportamentul de evitare.
Diagnosticul diferenţial:
• Fobia socială - Tulburarea anxioasă generalizată – diferenţierea se
realizează după situaţia în care apare anxietatea.
• Fobia socială - Tulburare depresivă - se diferenţiază prin examinarea
stării mentale şi evaluarea simptomelor depresive.
• Fobia socială - Schizofrenie - pacienţii schizofrenici evită situaţiile
sociale datorită ideilor delirante de persecuţie, în timp ce pacienţii cu
fobie socială ştiu că ideile privind potenţialul pericol sunt nefondate,
excesive şi iraţionale.
• Fobia socială - Tulburări de personalitate – acestea sunt caracterizate
de timiditate şi lipsa încrederii în sine toată viaţa, în timp ce pentru fobia
socială se poate decela momentul de debut.
• Fobia socială - Inadecvarea socială - Inadecvarea socială constă într-un
deficit primar al deprinderilor sociale, rezultând un comportament
caracterizat prin vorbire evitantă, monotonă şi greu perceptibilă, expresie
facială şi gestică inadecvată, iar privirea nu este îndreptată spre
interlocutor.
Etiologia fobiei sociale
Fobia socială debutează de obicei la sfârşitul adolescenţei, atunci când tinerii
intensifică contactele sociale şi sunt preocupaţi de impresia care o fac asupra altora
Etiologia nu este bine precizată, deoarece cele mai multe fobii sociale încep
cu un episod subit de anxietate în anumite circumstanţe, care se repetă apoi. O
explicaţie ar fi că dezvoltarea ulterioară a simptomelor fobice este datorată unei
combinaţii a condiţionării cu cogniţii anormale (,,teamă de apreciere negativă’’).
O abordare modernă a fobiilor sociale aparţine în ultimii ani teoriei
cognitive. Cercetărorii sugerează că fobiile sociale se dezvoltă la persoane cu
preocupări pronunţate pentru imaginea de sine. Excesiva centrare pe sine poate să
se lege de gânduri care interferează cu performanţa în sarcină şi poate intensifica
reacţiile emoţionale (Hope, Gansler & Heimberg, 1989). Din acest motiv nu este
deloc surprinzător faptul că persoanele cu fobie socială se caracterizează de frica
de evaluări negative şi autodepreciere (Turner & Beidel, 1989). (Kandell,
Hammen, 1998)
Tratament
Terapia cognitiv comportamentală recomandă expunerea la situaţii fobogene
şi controlul anxietăţii. Psihoterapia este utilă atunci când fobia socială este asociată
cu dificultăţi în relaţiile interpersonale.

113
 Medicamentele anxiolitice au un rol redus

Agorafobia
Termenul agorafobie, care gerivă din cuvântul grecesc „Agora”, cu înţelesul
de piaţă, spaţiu larg, a fost iniţial folosit pentru a desemna o teamă patologică de
spaţii deschise, întinse.
În prezent, termenul de agorafobie este folosit cu un alt înţeles, ca
desemnând o anxietatea disproporţionată a pacienţilor atunci când sunt singuri sau
se găsesc departe de casă, în locuri aglomerate, din care nu pot ieşi uşor, atunci
când doresc sau atunci când pacienţii consideră că nu pot beneficia de un ajutor în
eventualitatea unui atac de panică.
Circumstanţele în care apare agorafobia sunt numeroase, dar aparţin
aceluiaşi model caracteristic (autobuze, trenuri, supermagazine, scaun de coafor
sau un loc la mijloc de unde nu se poate ieşi uşor). Pacienţii evită aceste situaţii
până când, în cazurile mai severe, ajung să se izoleze în casă, sau pot apela la
persoane însoţitoare.
Anxietatea anticipativă este frecventă.
Simptomatologia este asemănătoare cu cea din tulburarea anxioasă
generalizată, dar apar frecvent şi alte simptome: depresie, gânduri obsesive,
depersonalizare.
Două tipuri de simptome sunt mai accentuate faţă de alte fobii :
• atacurile de panică sunt mai frecvente
• cogniţiile anxioase (gândul la un eventual leşin, la pierderea
controlului sau la un atac de cord iminent).
Debutul şi evoluţia:
Există diferenţe faţă de fobiile simple şi cele sociale. Debutul se situează la
începutul decadei a 3-a sau a 4-a de viaţă, primul episod apare brusc într-o anumită
circumstanţă, atrage după sine anxietatea şi apare comportamentul de evitare. Pe
măsură ce agorafobia progresează, pacienţii devin din ce în ce mai dependenţi de
familie.
Diagnostic diferenţial se realizează cu:
• Agorafobia - Tulburarea anxioasă generalizată - un pacient cu
tulburare anxioasă generalizată poate fi anxios în locuri publice, dar
există multe alte circumstanţe în care apare anxietatea şi nu este prezent
comportamentul de evitare faţă de aceste locuri. Istoricul dezvoltării
tulburării va indica diagnosticul corect.
• Agorafobia - Fobia socială - mulţi pacienţi cu agorafobie sunt anxioşi în
anumite situaţii sociale şi, în acelaşi timp, unii pacienţi cu fobie socială
evită locurile aglomerate. Investigaţia detaliată asupra modului actual de
evitare şi asupra dezvoltării tulburării permite precizarea diagnosticului
• Agorafobia - Tulburări depresive - simptome agorafobice apar uneori în
tulburările depresive, dar anamneza şi examinarea stării mintale
precizează diagnosticul.
• Agorafobia - Tulburări paranoide - la paranoici pot apare simptome de
agorafobie, dar anamneza decelează idei delirante de persecuţie sau de
relaţie.
Etiologia
Abordarea etiologică a tulburării trebuie să explice de ce apar atacurile de
anxietate iniţiale şi de ce se înmulţesc şi apar în mod persistent.
Pentru atacurile de anxietate iniţiale există mai multe explicaţii:
Ipoteza psihanalitică presupune că există conflicte psihice inconştiente
legate de pulsiunile sexuale sau agresive neacceptabile;

114
 Ipoteza cognitivă afirmă că atacurile se produc la o persoană care dezvoltă o
frică neraţională de simptome psihice minore. Odată ce aceste simptome apar ele
produc anxietate, care, la rândul său, va amplifica simptomele somatice.
Un alt model al dezvoltării agorafobiei include procese cognitive şi
comportamentale (Craske & Barlow, 1988, Mthews, 1985). (Apud Kandell si
Hammen, 1998). Trăsăturile acestui model sunt următoarele:
¾ Anticiparea panicii – aşa numita „frică de frică”
¾ Sensibilitatea la anxietate constă în credinţa că experienţele anxioase
au consecinţe negative. Persoanele cu agorafobia au expectaţii
emoţionale eronate; ei se aşteaptă în permanenţă la o creştere a
reactivităţii emoţionale, sunt într-o alertă permanentă, observă orice
semnal anxios şi sunt supramotivaţi să evite stimuli care le provoacă
anxietate.
¾ Noncontrolabilitatea. – La persoanele cu agorafobie, dificultatea de a
stăpâni o situaţie stresantă este acompaniată de sentimentul pierderii
controlului.
Acelaşi model sugerează că, după o experienţă anxioasă, o persoană
agorafobică îşi atribuie în mod eronat sie însuşi creşterea arousalului emoţional la
ameninţările din mediu. Această autoatribuire a evenimentelor fiziologice interne
poate genera procese negative ulterioare prin întârirea anxietăţii.
Un alt demers asupra agorafobiei este realizat de modelul sistemic al
familiei. Conform acestui model, sursa acestei tulburări s-ar afla într-un mariaj
disfuncţional sau în pattern-ul interacţiunilor familiale. De exemplu, agorafobia
poate fi un mijloc pentru a controla sau a manipula partenerul.
Ipoteza biologică consideră că atacurile de anxietate rezultă dintr-o
insuficienţă a mecanismelor inhibitorii normale, din ariile cerebrale care
controlează anxietatea.
În ceea ce priveşte înmulţirea şi persistenţa răspunsurilor anxioase au fost
formulate, de asemenea, mai multe ipoteze:
• Teoriile comportamentale sugerează că mecanismul condiţionării ar
putea fi răspunzător de asocierea anxietăţii cu din ce în ce mai multe
situaţii, în timp ce învăţarea evitării ar putea dezvolta comportamentul
de învăţare.
• Personalitatea - pacienţii cu agorafobie sunt adesea descrişi ca
dependenţi şi înclinaţi mai mult să evite problemele cu care se
confruntă, decât să le rezolve. Originea acestei dependenţe s-ar putea
afla într-o hiperprotecţie în copilărie. Observaţii clinice au demonstrat
că simptomele sunt uneori prelungite de atitudinea hiperprotectoare a
membrilor familiei.
Prognostic - în general tulburarea se cronicizează şi persistă.
Tratamentul agorafobiei
Medicamentele au rol secundar. Anxiolitice se administrează pentru perioade
scurte şi doar cu un scop precis. Medicamente antidepresive pot fi utile pentru
tratarea unei tulburări depresive supraadăugate. S-a constatat că inhibitorii de
monoaminoxidaze reduc simptomele agorafobice. S-a constat însă, o rată crescută
a recăderilor după sistarea tratamentului cu imipramină sau inhibitori de
monoaminoxidază.
Rezultate mai semnificative au fost semnalate în urma utilizării unor proceduri
comportamentaliste. Subiectul va fi îndrumat să meargă în locurile pe care le evită,
deoarece evitarea prelungeşte evoluţia tulburării. Tratamentul de elecţie este o
formă a terapiei comportamentale, care constă în combinarea expunerii la situaţii
fobogene cu exerciţii pentru stăpânirea atacurilor de panică. Această metodă dă

115
rezultate mai bune pe termen lung, producând inclusiv modificări ale
comportamentului de evitare şi o scădere a anxietăţii şi atacurilor de panică

SĂ NE REAMINTIM
1. Descrieţi tabloul clinic al fobiei simple.
2. Argumentaţi punctul de vedere comportamentalist în explicarea
mecanismelor fobiei şi în fundamentarea intervenţiei psihoterapeutice.
3. Explicaţi selectivitatea fobiilor, cu referire la factorii biologici implicaţi.
4. Expuneţi 3 argumente pentru a diferenţia fobia socială de alte tulburări care
implică lipsa unor abilităţi sociale.
5. Descrieţi agorafobia şi argumentaţi de ce ea este adesea considerată ca un
subtip al tulburării de panică.
6. Diferenţiaţi modelul agorafobiei de celelalte fobii.

Aplicaţie
1. Având în vedere faptul că simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburări psihice sau tulburările fobice sunt comorbide cu alte tulburări,
realizaţi o anamneză amănunţită a unui pacient non-psihotic şi:
a) Identificaţi eventualele simptome fobice;
b) Stabiliţi gradul lor de severitate, în funcţie de frecvenţă şi
interferenţa cu funcţionarea normală a individului;
c) Stabiliţi caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) Construiţi un proiect de intervenţie psihoterapeutică, bazat pe
metode şi tehnici cognitive şi comportamentale.
2. Realizaţi un interviu cu 3 adolescenţi şi sesizaţi eventualele simptome ale
unei fobii sociale. Analizaţi cauzele acestora.

Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere în
psihologie, Ed. Tehnică, Bucureşti
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and Modern
Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psychological Disorders – The Human
Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education Company
10. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
11. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica,
Bucureşti

REZUMAT
Capitolul abordează fobia sub diferitele sale forme clinice, prezentând
tabloul clinic, etiologia si strategiile de intervenţie terapeutică

116
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 9.
TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVĂ
Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenţii trebuie să fie capabili:
1. Să descrie tabloul clinic al tulburării obsesiv – compulsive
2. Să descrie simptomele obsesiv – compulsive
3. Să argumenteze diferenţierea dintre obsesii şi compulsii
4. Să formuleze principalele argumente ale diferitelor abordări teoretice,
privind etiologia tulburării obsesiv – compulsive
5. Să argumenteze rolul concepţiilor cognitive şi comportamentaliste în
fundamentarea intervenţiei terapeutice asupra tulburării obsesiv –
compulsive
6. Să descrie principalele tehnici cognitive şi comportamentaliste utilizate
în tratarea tulburării obsesiv – compulsive

CUPRINS
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulburării obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutică

Durata medie de studiu individual:

¾ 3 ore studiu pe suportul de curs
¾ 3 ore rezolvare sarcini de lucru
¾ 2 ore studiu suplimentar
8 ore
Tulburarea obsesiv compulsivă este o tulburare multidimensională şi relativ
heterogenă ca formă de manifestare, definită prin prezenţa a două categorii mari de
simptome: obsesiile şi compulsiile.
Obsesiile sunt idei, imagini sau sentimente care apar în mod repetat şi
persistent în conştiinţa subiectului, într-o formă stereotipă şi nu sunt produse în
mod intenţionat. Mai mult, obsesiile sunt percepute ca invadând gândirea
pacientului, care este conştient de caracterul lor anormal, se delimitează critic de
ele, este deranjat de prezenţa lor şi încearcă să le elimine, dar fără succes. Ele sunt
totuşi recunoscute ca gânduri proprii ale pacientului şi nu ca fiind induse din afara
(ca în schizofrenie), deşi sunt involuntare şi frecvent repugnate. (ICD 10, 1992, pg.
171). Tematica lor este predilect violentă, obscenă sau lipsită de sens, în
discordanţă evidentă cu personalitatea şi educaţia subiectului, ceea ce îi creează
acestuia o intensă stare de anxietate şi discomfort psihic.
Obsesiile pot îmbrăca diferite forme de manifestare:
• Gândurile obsesive sunt cuvinte idei sau credinţe recunoscute de
pacient ca aparţinându-i, dar care pătrund cu forţă în mintea sa şi pe
care pacientul încearcă să le evite. Pot lua forma unor cuvinte, fraze
sau rime, sunt de obicei neplăcute sau şocante pentru pacient (pot fi
obscene sau blasfamiatoare). Gândurile obsesive includ adesea teme
de violenţă şi agresiune, ca în celebrul caz descris de Kraines
(Kendall P.C., Hammen C., 1998), a unei femei care se plânge ca are
nişte gânduri teribile. Când se gândeşte la prietenul său ar dori să-l
vadă mort; când mama sa coboară scările şi-ar dori să cadă şi să îşi
rupă gâtul; când sora sa i-a spus că va merge la plajă cu fiica ei,
pacienta a sperat să se înece amândouă. „Aceste gânduri mă

117
 îngrozesc. Îi iubesc pe toţi aceşti oameni; de ce trebuie să-mi doresc
ca astfel de lucruri teribile să se întâmple”
• Imaginile obsesive sunt imagini vii, adesea cu un caracter violent
sau dezgustător.
• Ruminaţiile obsesive sunt dezbateri interioare sterile şi prelungite
(pro şi contra asupra unor activităţi cotidiene banale).
• Îndoielile obsesive se referă la temerile privind neîmplinirea unei
acţiuni (ex. închiderea gazului, luminii etc.); altele se referă la
temerile de a nu face rău unei persoane (ex: de a nu lovi din greşeală
pe cineva, de a nu răni sau a provoca moartea unei persoane); unele
sunt legate de obiceiurile religioase (scrupulele).
Compulsiile sunt răspunsuri la ideile obsesive. Ele constau în
comportamente repetitive şi ritualuri rigide (spălatul mâinilor, verificări exagerate
a unor acţiuni efectuate, stergerea repetată a unui text scris etc.), în acte mintale
(numărarea unor obiecte, adunarea cifrelor, sau repetarea cu voce scăzută a unor
cuvinte) pe care o persoană se simte constrânsă să le realizeze ca răspuns la
anumite obsesii sau în acord cu anumite reguli rigide sau în impulsuri obsesive de
a îndeplinii unele acte, adesea cu un caracter violent sau stânjenitor (ex. a sări în
faţa unei maşini, a înjura în biserică).
Executarea acestor acte compulsive are ca scop reducerea anxietăţii sau
prevenirea unor evenimente ameninţătoare pentru subiect sau pentru persoanele
din jurul său. Totuşi aceste acţiuni sunt excesive şi nu se află într-o legătură
comprehensibilă cu evenimentele pe care încearcă să le prevină. (DSM IV, 1994,
pg. 422). Aceste acte repetitive crează persoanei un puternic distres, consumă un
timp excesiv şi interferează cu funcţionarea ocupaţională şi socială. (DSM IV)
Relevant în acest sens este cazul unui tânăr, care îşi relateză experienţele sale
obsesiv-compulsive, ce au debutat imediat după intrarea sa în colegiu:
„Colegiul se presupune a fi cea mai frumosă perioadă din viaţa unei
persoane. Pentru mine a fost cea mai urâtă. Obişnuitul meu perfecţionism a
scăpat total de sub control când am început să redactez lucrări şi eseuri. Bine nu
era niciodată suficient de bine pentru mine. Nici o propoziţie nu mi se părea bine
scrisă, aşa că ştergeam propoziţie după propoziţie până ştergeam întreaga foaie şi
apoi o luam din nou de la capăt. Actul de a şterge devenise compulsiv şi nu mai
puteam să-l controlez. Nici nu începeam bine să scriu şi deja începeam să şterg.
Am încercat din răsputeri să mă opresc, dar n-am reuşit. La început prietenii mei
s-au amuzat dar apoi au început să se îngrijoreze. La fel şi prietena mea. Ea ştia
despre tulburarea obsesiv compulsivă, pentru că cineva din familia ei a avut aşa
ceva. M-a sfătuit să merg la un doctor. I-am spus că doctorul va crede că sunt
nebun dacă am să-i povestesc că nu sunt capabil să mă opresc din şters. Mi-a spus
că mă înşel, pentru că doctorii se întâlnesc cu astfel de cazuri destul de frecvent şi
ştiu cum să le trateze. Am ripostat „ca şi cum ar fi milioane de oameni care nu se
pot opri din şters”. S-a uitat la mine într-un fel ciudat şi am înţeles ce gândea:
„ori îţi schimbi atitudinea ori îţi găseşti o altă prietenă”(Hyman and Pedrick,
1999) (Seligman, 2001, pg. 206)
Deşi au multe caracteristici comune (sunt repetitive, perturbatoare şi
recunoscute ca absurde), diferenţa dintre obsesie şi compulsie este reprezentată de
diferenţa dintre idee şi acţiune. În cele mai multe cazuri, obsesiile se asociază cu
compulsii specifice: obsesia de murdărie cu igiena exagerată, obsesia de
contaminare cu numeroase acte de dezinfectare şi evitarea unor spaţii potenţial
periculoase, obsesia îndoielii cu ritualurile de verificare.
Mulţi dintre noi am experimentat gânduri obsesive minore, cum ar fi de

118
exemplu îndoiala privind executarea unor acţiuni („oare am încuiat uşa, am scos
fierul din priză, am stins focul”). De asemenea, ni s-a întâmplat uneori să ne
angajăm în comportamente repetitive sau stereotipe, cum ar fi verificarea uşii sau
spălatul pe mâini repetat după o activitate care a implicat contactul cu murdăria.
Aceste acte sunt însă ocazionale, adesea justificate de situaţie sau context şi, chiar
dacă uneori se asociază cu tensiune şi anxietate, ele pot fi cu uşurinţă ţinute sub
control voluntar. Comportamentul normal şi anormal în ceea ce priveşte obsesiile
şi compulsiile se înscrie pe un continuum, diferenţa constând în frecvenţa şi
intensitatea obsesiile, ca şi în gradul în care sunt persistente şi interferează cu
funcţionarea cotidiană.
Alte simptome ale tulburării obsesiv compulsive sunt următoarele:
• Anxietatea este o componentă importantă a tulburărilor obsesiv
compulsive, motiv pentru care în DSM IV acestea sunt clasificate ca
tulburări anxioase. Anxietatea acompaniază întotdeauna gândurile
obsesive. Dacă ritualurile se activează frecvent şi destul de repede, ca
răspuns la gânduri, ele pot reduce sau chiar elimina anxietatea Dar
anxietatea creşte progresiv atunci când compulsiile menite a reduce
anxietatea sunt împiedicate să se desfăşoare. Dacă barierele persistă,
pacientul resimte un intens distres. Anxietatea nu este singurul efect
negativ asociat cu obsesiile.
• Episoade depresive sunt frecvent comorbide cu simptomele obsesiv
compulsive. Cel puţin 67% dintre pacienţii cu tulburare obsesiv
compulsivă pot experimenta o tulburare depresivă majoră în timpul vieţii
lor, dar, în acelaşi timp, între 6% şi 35% dintre pacienţii depresivi pot
dezvolta obsesii.
• Uneori, pe parcursul evoluţiei tulburării obsesive poate apare
depersonalizarea.
Din punct de vedere epidemiologic, tulburarea obsesiv compulsivă este o
tulburare rară, prevalenţa ei fiind de aproximativ 4% din totalul nevrozelor.
Distribuţia pentru cele două sexe este relativ egală.
Etiologie
Teoria psihanalitică sugerează că simptomele obsesive rezultă din pulsiuni
refulate de natură agresivă sau sexuală; această idee concordă cu puternicele
fantasme sexuale ale unor pacienţi obsesivi şi cu faptul că ei îşi înnăbuşă propriile
lor pulsiuni sexuale sau agresive. Freud consideră că o persoană care dezvoltă o
tulburare obsesiv compulsivă este incapabilă să rezolve conflictele instinctuale din
stadiul Oedipal, iar simptomele obsesive reprezintă, fie o stagnare la nivelul
acestui stadiu, ceea ce explică frecvenţa obsesiilor legate de sexualitate, fie o
regresie la stadiul anal, fapt ce concordă cu preocuparea bolnavilor obsesivi legate
de sexualitate, dar şi de murdărie şi excreţie.
Conform teoriei psihanalitice, conflictul intens care se dezvoltă între
impulsurile Id-ului şi Eul conştient pun în funcţie patru mecanisme de apărare
primare: izolarea afectelor, formaţiunea reacţională, deplasarea şi negarea trăirilor.
Prin izolare se încearcă disocierea între gândurile blesfamiatoare şi trăirile afective
legate în mod obişnuit de acestea. (ex. poate să gândească despre violenţă fără a
simţi mânie, furie, izolându-se de afectele asociate cu acestă situaţie stresantă).
Prin deplasare persoana substituie un gând sau o activitate cu o alta mai puţin
ameninţătoare (ritualuri), orientată asupra unui alt obiect. Prin intermediul
formaţiunii reacţionale persoana gândeşte sau reacţionează într-o manieră opusă
propriilor sale impulsuri. (ex. o femeie obsedată de gândul că ar putea face rău
propriului său copil se transformă într-o mamă superprotectoare). Utilizând
negarea trăirilor persoana încearcă să obţină „iertare” pentru anumite gânduri, prin

119
anumite comportamente compulsive (ex. prin rugăciuni sau prin spălări repetate).
Teoriile învăţării consideră că ritualurile obsesive constituie echivalentul
răspunsurilor prin evitare. Obsesiile şi compulsiile sunt comportamente învăţate,
efectuate iniţial pentru a rezolva o situaţie care creea anxietate şi menţinute ulterior
pentru reducearea anxietăţii. Unul dintre artizanii orientării behavioriste,
O.H.Mowrer formula, în 1947, teoria învăţării evitării. Conform acestei teorii
stimuli anterior neutri se asociază cu stimuli aversivi prin procesul condiţionării
clasice şi au ca scop eliminarea anxietăţii. De ex. a pune mâna pe mânerul uşii sau
a da mâna cu cineva se poate asocia cu gândul, iniţial întâmplător, dar persisitent,
al contaminării. Odată realizată această asociere, persoana poate descoperi că
anxietatea produsă prin activităţi ca atingerea mânerului uşii sau strângerea mâinii
cuiva se poate reduce printr-o altă activitate, cum ar fi spălatul pe mâini.
Reducerea anxietăţii prin spălarea repetată a mâinilor întăreşte acest răspuns, care
revine foarte probabil ori de câte ori apare gândul contaminării. Odată apărut, acest
răspuns de evitare a anxietăţii, el devine extrem de rezistent la orice tentativă de
eliminare.
O serie de factori cognitivi sunt de asemenea implicaţi în tulburarea obsesiv
compulsivă. Sher, Frost şi Otis11 au afirmat că persoanele cu compulsii de
verificare manifestă o slăbiciune a memoriei în ceea ce priveşte actele lor
comportamentale, care poate contribui la natura repetitivă a ritualurilor de
verificare. Îndoieli de tipul „oare am închis uşa? sau „oare am stins focul?” se pot
datora uitării efectuării actului respectiv. Revenirea pentru a verifica uşa sau focul
reduce temporar anxietatea, dar creează o puternică tendinţă de a verifica din nou.
Reducerea anxietăţii este temporară. Obsesia rămâne intactă, iar ei se întorc cu o
mai mare frecvenţă şi intensitate pentru a verifica.
Întrebarea care se pune este dacă se poate vorbi într-adevăr despre o
slăbiciune a memoriei la pacienţii cu tulburare obsesiv compulsivă sau este vorba
despre o dificultate în monitorizarea realităţii, sau în distingerea între fenomene
reale şi fenomene imaginate. (Johnson, 1985) (Kendall P.C., Hammen C., 1998,
pg. 186). Când pacienţii se întrebă dacă au executat cu adevărat actul respectiv, ei
pot considera în mod eronat că actul pe care şi-l aduc aminte ca a fi fost executat
este doar în imaginaţia lor. Datorită acestei îndoieli că acţiunea a avut loc în
realitate, ei recurg la verificări repetate.
În ultimii 15 ani s-a înregistrat o explozie a cercetărilor privind rolul
factorilor biologici în etiologia tulburării obsesiv compulsive. Unele cercetări au
avut în vedere demonstrarea rolului factorilor genetici în această tulburare.
Argumentele în favoarea acestor factori s-au bazat pe faptul că, în general,
trăsăturile obsesive au fost regăsite la rudele persoanei bolnave. În ceea ce priveşte
rolul factorilor organici s-au avut în vedere anormalităţile creierului, eventuale
semne neurologice, conţinutul primitiv al obsesiilor şi compulsiilor şi rolul
medicamentelor în ameliorarea tulburării obsesiv compulsive.
Cercetările au confirmat faptul că anumite zone ale creierului au o activitate
mai intensă la pacienţii cu tulburare obsesiv compulsivă. Este vorba despre nucleul
caudat, regiunea orbitală a lobului frontal şi talamusul sau aşa numitul circuit
cortical-striatal-talamic. Modul în care aceste zone sunt implicate în producerea
simptomatolgiei specifice a tulburării nu este încă foarte clar. De exemplu, se
presupune că o funcţionare defectuasă a ariei creierului numită striatum, implicată
în pregătirea unui răspuns comportamental adecvat, poate atrage după sine apariţia
unor răspunsuri inadecvate. O hiperactivitate şi o funcţionare deficitară a creierului
la pacienţii cu tulburare obsesiv compulsivă este principalul argument care mai
susţine psihochirurgia în anumite cazuri mai severe.
În ceea ce priveşte semnele neurologice, acestea nu sunt evidente, dar s-a

120
constatat că tulburarea obsesiv compulsivă poate să se dezvolte după o traumă a
creierului. De asemenea, anumiţi pacienţi pot prezenta unele dificultăţi de
coordonare motorie, mişcări involuntare sau o performanţă vizual motorie slabă.
În unele cazuri tulburarea obsesiv compulsivă este comorbidă cu epilepsia.
Cu privire la conţinutul primar al obsesiilor şi compulsiilor s-a afirmat că
acesta nu este întâmplător, ceea ce suspicionează funcţionarea defectuoasă a unor
zone arhaice ale creierului, eventual implicate în medierea excreţiei, sexualităţii
sau violenţei, teme predilecte în tulburarea obsesiv compulsivă.
Cercetările farmacologice au permis descoperirea unor medicamente care
acţionează asupra sistemului serotonergic şi care s-au dovedit a fi eficiente în
ameliorarea simptomelor tulburării obsesiv compulsive.
Evoluţie şi prognostic
Există forme ale tulburării cu evoluţie uşoară, în care obsesiile şi compulsiile
nu perturbă în mod esenţial viaţa pacientului. Pot exista perioade de ameliorare şi
perioade de acutizare a tulburării.
Există însă şi forme severe, în care viaţa pacientului este dominată de
efectuarea ritualurilor obsesive, mai ales atunci când acestea sunt asociate cu
obsesii privind ordinea sau simetria, ritualuri care se manifestă indiferent de
contextul în care se află subiectul. Practic, toată viaţa pacientului este dominată de
obsesii, compulsii şi ritualuri, blocând orice altă activitate a acestuia. Este motivul
pentru care tulburarea obsesiv compulsivă este una din puţinele indicaţii pentru
tratamentul chirurgical.
Aproximativ 2/3 din cazuri se ameliorează cam într-un an. Cazurile cu
durată mai mare au de obicei evoluţie fluctuantă, cu perioade de remisie parţială
sau completă. Prognosticul este nefavorabil dacă o personalitate obsesivă este
supusă unor evenimente stresante permanente. Cazurile severe pot fi extrem de
persistente.
Diagnosticul diferenţial se realizează cu:
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - Schizofrenia. Diagnosticul
diferenţial este mai dificil de realizat atunci când gândurile obsesive au
un conţinut neobişnuit (ex. un amestec de teme sexuale şi
blasfemiatorii) sau ritualurile sunt ciudate, bizare şi dezorganizează
profund viaţa pacientului. În consecinţă trebuie căutate simptomele
pozitive şi/sau negative, eventualele idei delirante, ca şi lipsa de
apreciere critică asupra simptomelor şi absenţa conştiinţei bolii,
specifice schizofreniei.
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - Tulburarea anxioasă generalizată,
tulburarea anxioasă fobică şi atacul de panică - diferenţierea este
relativ facilă, în funcţie de prezenţa simptomelor specifice obsesive.
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - Tulburările depresive pot avea şi ele
ca acuză principală simptome obsesive; de asemenea tulburările
obsesiv compulsive sunt punctate de perioade depresive, se vor evalua
simptomele primare şi secundare.
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - Tulburarea de personalitate obsesiv
compulsivă (anancastă) – identificarea debutului bolii sugerează o
tulburare psihică; apariţia şi manifestarea unor trăsături anacaste
(tendinţă exagerată spre ordine, meticulozitate excesivă, perfecţionism,
etc.) încă din mica copilărie sugerează o tulburare de personalitate.
Tratamentul tulburării obsesiv compulsive
Tratamentul tulburării obsesiv compusive are în vedere reducerea anxietăţii
ca şi eliminarea simptomelor specifice. El poate fi psihofarmacologic,
psihochirurgical, sau psihoterapeutic

121
 Tratamentul medicamentos utilizează anxiolitice, care realizează o
ameliorare pe termen scurt. A fost observat, de asemenea un răspuns bun la
antidepresivele care acţionează asupra sistemului serotonergic.
Psihochirurgia pare a da rezultate impresionante în reducerea tensiunii şi a
suferinţei. Se propune în situaţia când tulburarea persistă nemodificată timp de
mulţi ani şi în cazul în care toate celelalte terapii au eşuat.. Procedurile
psihochirurgicale sunt folosite însă, doar într-un număr limitat de cazuri, datorită
caracterului lor traumatizant.
Psihoterapia cunoaşte o utilizare extensivă, de cele mai multe ori asociată
cu tratamentul psihofarmacologic. Sunt utilizate cu predilecţie tehnici
comportamentale şi tehnici cognitiv-comportamentale.
Terapia comportamentală în cazul tulburării obsesiv compulsive a cunoscut
o anumită evoluţie de-a lungul timpului.
Primele intervenţii comportamentale aveau în vedere:
• Procedeul expunerii, pentru reducerea anxietăţii;
• Proceduri de blocare sau sancţionare, pentru reducerea obsesiilor şi
ritualurilor.
Demersurile contemporane implică expunerea şi prevenirea răspunsurilor, în
timpul în care pacientul este plasat în situaţia ameninţătoare, iar comportamentul
ritualic este blocat. De exemplu, tratamentul unui client care se teme de
contaminare în contact cu diverse fluide sau cu alte persoane include expunerea
graduală la aceste substanţe. Spre exemplificare relatăm un caz, prezentat în
literatura de specialitate (Holdevici, 1996, pg.272) şi etapele parcurse în terapie.
Marian, un prosper om de afaceri, suferea de teama iraţională că va călca
un om sau un animal cu maşina. Spaima sa era atât de puternică încât el se
întorcea din drum pentru a verifica dacă pe traseu nu se află o fiinţă lovită de
maşină. Cu timpul, tulburarea s-a accentuat atât de mult încât pacientul refăcea
drumul cu maşina de 3-4 ori. Deoarece se simţea jenat şi neputincios în faţa
tendinţei sale patologice, Marian a devenit curând şi depresiv.
Programul de psihoterapie a fost următorul:
Nivelul fiziologic ¾ Exerciţii de respiraţie
¾ Exerciţii de relaxare profundă
¾ Exerciţii de gimnastică
¾ Alimentaţie raţională cu aport sporit de
vitamine
Nivelul ¾ Expunere, cu oprirea reacţiei compulsive de
comportamental: verificare. Sub îndrumarea directă a
terapeutului, Marian a fost instruit să reducă
numărul de verificări ale traseului de la patru la
una. În acestă etapă a tratamentului, terapeutul
s-a urcat în maşină împreună cu pacientul,
cerându-i ca în momentul în care simţea nevoia
de verificare să se oprească, să tragă pe dreapta,
să aştepte câteva minute până anxietatea scade,
iar apoi să-şi continue drumul. După ce a
practicat oprirea reacţiei compulsive timp de
două săptămâni împreună cu terapeutul,
pacientul a reuşit să realizeze acest lucru singur.

Nivelul emoţional ¾ Pacientul a fost învăţat să-şi identifice şi să-şi

122
 exprime sentimentele de ostilitate şi de
frustrare. Terapeutul l-a instruit ca, ori de câte
ori se simţea furios pentru că a apărut tendinţa
compulsivă de a verifica traseul, să atrige tare
„Nu”. Pacientul a constatat că această metodă îi
era de folos pentru reducerea anxietăţii. Din
clipa în care a ajuns să-şi conştientizeze
frustrările, Marian a reuşit să diminueze stresul
şi în alte domenii ale existenţei

Nivelul mintal ¾ Vorbirea interioară, pentru contracararea

temerii că a lovit pe cineva cu maşina. În loc să
se întrebe în gând „Dacă am lovit pe cineva? Ce
se va întâmpla cu mine?” el trebuia să-şi spună:
„Dacă voi lovi pe cineva sau ceva, cu siguranţă
că voi auzi şi voi simţi ceva, aşa că totul este în
regulă.” Repetarea acestor afirmaţii de mai
multe ori l-a ajutat pe Marian să reducă numărul
de verificări ale traseului de la 3-4 la două şi
apoi la una.
Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit de asemenea eficientă în
tratarea pacienţilor cu tulburare obsesiv compulsivă. Ea îşi propune să corecteze
gândurile şi credinţele eronate prin automonitorizare, testarea ipotezelor
disfuncţionale şi elaborarea unui nou stil de gândire şi a unor noi abilităţi
cognitive.
Dat fiind faptul că pattern-ul de bază al tulburării obsesive este unul de
ameninţare şi pericol – incluzând şi credinţa că ameninţarea este reală şi pericolul
este iminent – este deosebit de util ca terapeutul să ajute pacienţii să testeze
credinţele lor disfuncţionale şi să reevalueze în mod mai realist situaţia.
Ipotezele cognitive privind dezvoltarea tulburării obsesiv compulsive
sugerează faptul că obsesiile sunt dobândite în urma unor experienţe personale, în
mediul în care trăieşte subiectul şi prin procesarea disfuncţională a acestor
experienţe. La rândul său, comportamentul disfuncţional (compulsii, ritualuri) este
rezultatul învăţării evitării, conform teoriei comportamentale.
Primul pas în abordarea cognitivă a obsesiilor este evaluarea, care se
realizează prin interviu clinic şi anamneză şi care are următoarele scopuri:
¾ Stabilirea unui acord între terapeut şi pacient în ceea ce priveşte lista
problemelor cu care se confruntă acesta din urmă;
¾ Formularea precisă a problemei de către pacient;
¾ Evaluarea factorilor etiologici, acelor predispozanţi sau precipitanţi pe baza
anamnezei;
¾ Exprimarea temerilor şi aşteptărilor pacientului asupra tratamentului
psihologic (una din cele mai frecvente temeri constau în frica pacientului
că anxietatea generată de expunerea la stimulii anxiogeni va fi aşa de
intensă încât nu o va putea suporta);
¾ Evaluarea oportunităţii terapiei cognitiv comportamentale pentru pacient.
Decizia în legătură cu oportunitatea acestei terapii depinde de caracterul
primar sau secundar al simptomelor obsesive, ca şi de dorinţa pacientului
de a se angaja în terapie. Dacă obsesia este secundară altei tulburări, de ex.
depresiei, se indică abordarea prioritară a tulburării primare;
¾ Identificarea mijloacelor pentru evaluarea progresului terapiei.
Dificultatea interviului de evaluare derivă, în general, din sentimentul de

123
jenă pe care îl încearcă pacientul în legătură cu gândurile şi comportamentele sale
bizare şi din teama de a nu fi considerat nebun. În general, gândurile obsesive îi
creează pacientului o intensă stare de discomfort psihic, motiv pentru care este
rezervat în relatarea acestora.
După o evaluare amănunţită a cazului se recurge la aplicarea unor tehnici
comportamentaliste:
• Expunerea în reprezentare la situaţiile anxiogene, pentru care pacientul
manifestă conduita de evitare;
• Expunerea directă la stimulii anxiogeni (inclusiv la gândurile negative);
• Stoparea ritualurilor compulsive.
Planul şedinţelor de psihoterapie se întocmeşte împreună cu pacientul, în
urma unei negocieri privind perioadele de expunere. Este recomandabil ca primele
şedinţe să fie destinate învăţării relaxării. Expunerea la stimulii anxiogeni trebuie
realizată progresiv, astfel încât să provoace un discomfort moderat. Când
anxietatea devine foarte puternică, şedinţa de psihoterapie trebuie întreruptă.
Pentru pacienţii rezistenţi se recomandă ca expunerea directă să fie precedată
de o expunere în reprezentare. Această tehnică reclamă un anumit nivel de
funcţionare al imaginaţiei. (De ex. unui pacient cu obsesii de contaminare i se cere
să-şi imagineze că va fi invitat la o recepţie şi va trebui să dea mâna cu foarte
multe persoane, fără a avea posibilitatea să se spele pe mâini ulterior). Una din
dificultăţile utilizării acestei tehnici constă în inabilitatea pacientului de a-şi
imagina situaţia declanşatoare, ceea ce obligă la o exersare preliminară a
imaginaţiei.
Pentru ca formele de terapie prezentate anterior să fie eficiente, este nevoie ca
ele să fie adaptate nevoilor şi particularităţilor pacientului, ceea ce obligă
psihoterapeutul la o evaluare riguroasă şi amănunţită a acestuia.

Aplicaţie
1. Având în vedere faptul că simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburări psihice sau tulburările fobice sunt comorbide cu alte tulburări,
realizaţi o anamneză amănunţită a unui pacient non-psihotic şi:
a) Identificaţi eventualele simptome fobice;
b) Stabiliţi gradul lor de severitate, în funcţie de frecvenţă şi
interferenţa cu funcţionarea normală a individului;
c) Stabiliţi caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) Construiţi un proiect de intervenţie psihoterapeutică, bazat pe
metode şi tehnici cognitive şi comportamentale.
2. Realizaţi un interviu cu 3 adolescenţi şi sesizaţi eventualele simptome ale
unei fobii sociale. Analizaţi cauzele acestora.

Test de autoevaluare
Sesizaţi în comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifestări
obsesiv – compulsive:
a) Realizaţi o anamneză pentru a stabili cauzele acestor manifestări,
b) Descrieţi pettern-ul lor de realizare
c) Analizaţi gradul de severitate al simptomelor în funcţie de
intensitatea simptomelor asociate, de frecvenţă şi de gradul în care
interferează cu funcţionarea ocupaţională sau socială
d) Construiţi proiectul unui demers de intervenţie psihoterapeutică, de
factură cognitiv - comportamentală

124
SĂ NE REAMINTIM
1. Descrieţi simptomele caracteristice ale tulburării obsesiv – compulsive
2. Analizaţi diferenţele dintre obsesii şi compulsii
3. Expuneţi succint ideile fundamentale ale diverselor orientări teoretico –
explicative, privind etiologia tulburării obsesiv – compulsive
4. Precizaţi prin ce se deosebeşte tulburarea obsesiv – compulsivă de celelalte
tulburări anxioase.
5. Argumentaţi rolul abordării cognitive şi a celei comportamentale în
fundamentarea intervenţiei psihoterapeutice;

Bibliografie

1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti

2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
7. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureşti
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psychological Disorders – The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
10. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
11. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti

REZUMAT
Capitolul detaliază simptomatologia obsesiv compulsivă, abordează comparativ
obsesiile si compulsiile, prezintă perspectivele diverselor orientări teoretico-
exlicative asupra tulburării. Un accent deosebit este acordat abordării
psihoterapeutice de factură cognitiv comportamentală

125
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 10.
TULBURĂRI SOMATOFORME SI DISOCIATIVE

Obiectivele cursului
La sfîrşitul secvenţei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să descrie tulburările somatoforme
2. Să identifice trăsăturile caracteristice ale unui simptom de
conversie
3. Să descrie tabloul clinic al tulburărilor disociative
4. Să explice punctul de vedere comunicaţional privind etiologia
tulburărilor de conversie şi disociative

CUPRINS
1. Tulburări somatoforme – forme clinice
2. Tulburări disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutică

Durata medie de studiu individual:

¾ 2 ore studiu pe suportul de curs
¾ 2 ora rezolvare sarcini de lucru
6 ore ¾ 2 ore studiu individual suplimentar

Cele 2 sisteme de clasificare au adoptat convenţii diferite în ceea ce priveşte

abordarea acestor tulburări. În ICD 10, ambele tipuri de tulburări sunt abordate în
cadrul tulburărilor nevrotice legate de stres şi somatoforme, în timp ce în DSM IV
ele sunt abordate separat de tulburările anxioase, sub denumirea de tulburări
disociative şi tulburări somatoforme.

Tulburările somatoforme
„Soma” înseamnă corp, iar tulburările somatoforme implică un pattern în
care individul acuză simptome somatice, care sugerează prezenţa unei boli fizice,
dar pentru care nu există o bază organică şi pentru care nu există explicaţii
satisfăcătoare, în baza cunoştinţelor actuale privind funcţionarea fizică. Ele
exprimă deci o interacţiune dezadaptativă între corp şi minte. Un pacient poate
afirma că nu vede, deşi testele medicale sugerează o funcţionare normală a
analizatorului vizual. Alţi pacienţii sunt preocupaţi, în mod deosebit de starea lor
de sănătate şi de existenţa unor posibile boli organice. Aceşti pacienţi nu trebuie
confundaţi cu cei care simulează o anumită boală organică, pentru a-şi urmări
anumite scopuri şi nici cu cei care mimează simptomele, pentru a-şi satisface
anumite trebuinţe psihologice de protecţie, dragoste sau atenţie.
Pacienţii cu tulburări somatoforme solicită permanent investigaţii medicale,
în ciuda constatărilor negative repetate şi asigurărilor că simptomele nu au nici o
bază somatică Dacă există totuşi o boală somatică, ea nu explică natura şi
extensiunea simptomelor sau suferinţa şi preocuparea pacientului (ICD10). Aceşti
pacienţi sunt clienţi fideli ai secţiilor de urgenţă, se adresează unui număr mare de
medici, pentru a verifica un posibil diagnostic şi îşi descriu simptomele într-o

126
manieră vagă, dar exagerată şi dramatică. În acelaşi timp, refuză cu încăpăţânare
să accepte o posibilă cauzalitate psihologică, chiar dacă debutul şi evoluţia
simptomelor pot fi puse în legătură cu anumite evenimente stresante. Tulburările
somatoforme includ tulburarea de somatizare, tulburarea somatoformă de tipul
durerii persistente şi hipocondria. DSM IV include în această categorie şi
tulburarea de conversie, care în ICD 10 este abordată sub aspectul simptomelor
motorii şi senzoriale ale tulburării disociative.
Tulburarea de somatizare. Pacientul cu o astfel de tulburare nu acuză o
suferinţă fizică specifică, dar are o lungă istorie de adresări diverselor servicii
medicale, acuzând numeroase simptome somatice şi frecvent schimbătoare, care
încep de regulă înainte de 30 de ani. Asociat cu multiplele acuze somatice,
pacientul raportează adesea anxietate şi depresie. Datele clinice demonstrează că
aproximativ 60% din pacienţi prezintă o tulburare de personalitate. Evoluţia
tulburării este oscilantă şi de durată, fiind adesea asociată cu dificultăţi
ocupaţionale şi maritale şi cu perturbări ale comportamentului social şi
interpersonal.
Tulburarea somatoformă de tipul durerii persistente. Simptomul central
este o suferinţă somatică persistentă, localizată într-o parte sau mai multe părţi ale
corpului, care nu poate fi explicată pe deplin de un proces fiziologic sau o boală
somatică şi care este întotdeauna asociată cu un conflict emoţional sau anumite
probleme de ordin familial, profesional sau social.
Tulburarea hipocondriacă constă în îngrijorarea persistentă de a avea o
boală somatică şi în tendinţa de a interpreta în mod eronat şi a supraevalua orice
semnal fizic sau fiziologie. Hipocondricul resimte frica sau credinţa că are o boală
gravă. Temerile privind degradarea stării de sănătate se asociază cu anxietate
puternică şi depresie. Diagnosticul diferenţial cu tulburarea de somatizare este
dificil de realizat

Tulburările disociative
Amnezia, fuga, personalitatea multiplă sau tulburările de depersonalizare
sunt condiţii psihiatrice relativ rare, identificate ca tulburări disociative. Persoana
afectată de această tulburare înfruntă stresul, anxietatea sau situaţiile periculoase
cu ajutorul uitării, amneziei. Se produce o alterare temporară a conştiinţei,
identităţii sau comportamentului motor, în absenţa unor simptome psihotice, a
afectării creierului sau a alcoolismului. Persoana afectată de o tulburare disociativă
apare ca fiind predominant centrată pe sine şi imatură, adesea cu o istorie de
tulburare emoţională în copilărie.
Scurt istoric
Aceste tulburări erau cunoscute anterior sub numele de „isterie de
conversie”, termen evitat astăzi, datorită sensului comun peiorativ.
Isteria a fost cunoscută încă din antichitate. Medicii din Grecia antică
considerau că ea rezultă din deplasarea uterului din poziţie normală - de aici şi
numele bolii. Hipocrate şi alţi medici greci considerau că această boală este
specifică femeilor, fiind datorată unor dificultăţi sexuale şi recomandau mariajul
ca remediu al tulburării. Galen a respins această idee şi a considerat isteria ca
având drept cauză o retenţie exagerată a secreţiilor uterine. În secolul XVI - Willis
- a sugerat că isteria provine dintr-o tulburare la nivelul creierului. La începutul
secolului XIX - emoţiile puternice au fost recunoscute drept cauze declanşatoare.
Charcot a accentuat rolul emoţiilor puternice în producerea isteriei la subiecţii
predispuşi. El descrie crizele isterice care survin la anumite intervale şi se
manifestă printr-o simptomatologie specifică. Descrie chiar fazele ce se succed în

127
criza isterică: faza de contractură, faza de contorsiune, căderea, faza tonico-clonică
(relaxare), faza de extaz şi faza de atitudine pasională.
Un elev al său, Bernheim, a observat că isteria nu se caracterizează exclusiv
prin crizele şi fazele descrise, ci prezintă o simptomatologie clinică foarte variată,
dar bolnavii lui Charcot se manifestau identic pentru că erau internaţi în acelaşi loc
şi făceau transfer de simptome (P. Janet).
După Charcot, Babinski lansează o definiţie a isteriei valabilă şi astăzi ,,o
boală lipsită de substrat neuronal, indusă prin sugestie şi susceptibilă de a dispare
prin persuasiune”.
Freud a folosit termenul de isterie de conversie, având convingerea că
simptomele disociative ar fi expresia energiei sexuale reprimate, iar conflictele
psihosexuale se convertesc într-o suferinţă a corpului.
Pierre Janet - a descris îngustarea câmpului de conştiinţă la bolnavul cu
isterie şi a considerat că această îngustare ar fi responsabilă şi de sugestibilitate şi
de simptomele pacienţilor. Jeanet considera simptomele disociative ca fiind o
expresie a disocierii memoriei de evenimente traumatizante din trecut.
În psihopatologia contemporană, reacţiile disociative nu mai sunt interpretate
în înţelesul freudian, ca o conversie a conflictelor sexuale în simptome psihice.
Mai degrabă aceste simptome sunt considerate ca având rolul de a oferi persoanei
o „scuză plauzibilă” pentru un anumit comportament, permiţându-i acesteia să
evite sau să scape de o situaţie stresantă.
Caracterizare generală
Aşa cum precizam anterior, aceste tulburări au fost cunoscute anterior sub
denumirea de isterie, termen evitat astări. Tulburările disociative sunt „psihogene”
ca origine, fiind strâns legate în timp de evenimente traumatizante, probleme
insolubile şi intolerabile sau de relaţii perturbate cu anturajul.
Conform ICD 10, „tema comună a tulburărilor disociative şi de conversie
este o pierdere parţială sau completă a unei integrări normale între amintirile
trecutului, conştientizarea identităţii şi a senzaţiilor imediate şi controlul mişcărilor
corporale. „ (ICD, pg. 182)
Un simptom de conversie este acela care sugerează, prin aspectul său clinic,
o afecţiune somatică (organică), în afara unei patologii somatice, fiind produs mai
degrabă inconştient, decât deliberat.
Dificultăţi în folosirea acestui concept (şi diagnostice):
¾ în primul rând, o patologie somatică poate fi rareori exclusă cu
certitudine la prima examinare;
¾ apoi, este greu de stabilit cu siguranţă că simptomele sunt produse prin
mecanisme exclusiv inconştiente.
Aceste dificultăţi de diagnoză pot fi eliminate doar printr-o urmărire atentă şi
sistematică a pacientului.
Simptomele de conversie prezintă o serie de particularităţi:
1. deşi simptomele disociative nu sunt produse deliberat, ele reflectă
informaţiile şi ideile pacientului despre boală (îşi au sursa fie în imitaţii,
fie în experienţa proprie).
2. ca regulă generală, există discrepanţe evidente între semnele tulburărilor
de conversie şi cele ale bolilor organice, de unde rezultă că examenul
fizic complet este obligatoriu în fiecare caz.
3. prezenţa beneficiului secundar, termen introdus de Freud, care presupune
unele avantaje pe care subiectul le-ar putea avea de pe urma bolii sale,
cum ar fi unele compensaţii financiare, posibilitatea de a scăpa de
anumite responsabilităţi sau de a beneficia de o mai mare atenţie din
partea celorlalţi. (beneficiul primar constă în reducerea anxietăţii sau
128
 neutralizarea conflictului intrapsihic)
4. pacienţii cu tulburări de conversie arată o suferinţă mai mică decât ar fi
de aşteptat după intensitatea simptomelor somatice declarate - stare
numită uneori ,,belle indiference’’ - deşi au, în general, reacţii
emoţionale exagerate.
„Un tânăr medic de 29 de ani în primul său an de rezidenţiat în psihiatrie,
traversează o perioadă deosebit de stresantă, datorată unor probleme, atât în
viaţa personală, cât şi în legătură cu activitatea sa profesională. Mariajul său s-a
deteriorat progresiv, având numeroase certuri cu soţia, iar la spital a fost aspru
criticat de şeful său pentru anumite erori de diagnostic şi tratament. Puţin timp
după acest incident a fost condus de şeful său la autorităţile superioare pentru a-i
fi evaluată activitatea. În cursul acestei audienţe a avut un atac sever, cu
dificultăţi de vorbire şi dureri puternice în piept. S-a gândit că aceste simptome ar
putea semnala o infecţie virală, dar analizele efectuate nu au confirmat acest
diagnostic.” (Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 259)
Cazul prezentat ilustrează în mod relevant modul în care simptomele de
conversie pot servi ca o modalitate de a scăpa de anumite responsabilităţi
(beneficiul secundar)
I. Simptome motorii
Simptomele motorii sunt extrem de diverse. Ele cuprind paralizii ale
muşchilor ce realizează mişcări voluntare, tremor, ticuri şi tulburări ale mersului.
Paralizia psihogenă
Pacientul se comportă ca şi cum ar prezenta o paralizie, localizată în special
la nivelul membrelor. Este de regulă afectat un singur membru, mână sau picior.
Dar, deşi subiectul nu răspunde la cererea de a executa o anumită mişcare -
muşchii sunt totuşi capabili să reacţioneze, atunci când atenţia pacientului este
orientată în altă parte.
Pierderea funcţiei este de obicei selectivă. Astfel, o persoană care acuză
„crampa scriitorului” nu poate scrie, dar adesea îşi poate folosi aceeaşi muşchi
manipulând obiecte sau cântând la pian.
O serie de aspecte clinice diferenţiază simptomele psihogene de paralizie:
- tipul de paralizie nu corespunde inervaţiei segmentului respectiv
- nu se constată modificări corespunzătoare ale reflexelor
- pierderea de masă musculară nu se constată decât în cazuri cronice,
când lipsa activităţii duce uneori la atrofie.
Tulburările de mers psihogene
Sunt adesea izbitoare, şocante, menite să atragă atenţia asupra subiectului şi
se agravează atunci când este observat. O formă particulară a acestei tulburări este
astasia-abasia, în care individul îşi poate controla mişcarea picioarelor atunci când
stă jos, dar se ridică cu dificultate şi are un mers grotesc, dezorganizat, picioarele
mişcându-se în toate direcţiile.
Tulburarea de mers psihogen nu se aseamănă cu nici o tulburare neurologică
cunoscută. Deşi echilibrul în ortostatism pare sever afectat, tulburarea dispare
adesea când atenţia subiectului este orientată în altă parte.
Tremorul psihogen are amplitudine mare şi cuprinde întregul membru. Se
agravează atunci când pacientul este observat, dar aşa se întâmplă adeseori şi în
cazul tremorului de origine neurologică. Uneori poate lua forma unor contracturi
ale degetelor mâinilor şi picioarelor.
Înainte de a fi diagnosticată orice tip de mişcare ca fiind psihogenă este
necesară o investigare riguroasă a SNC.
Afonia este o tulburare de conversie a vorbirii, care constă în faptul că

129
bolnavul nu poate vorbi decât cu voce scăzută. Afonia este o tulburare de
conversie destul de comună şi apare adesea după şocuri emoţionale. Mutismul
psihogen este relativ rar şi constă în imposibilitatea de a vorbi.
Ocazional pot surveni convulsii similare celor din epilepsie. Convulsiile
psihogene pot fi diferenţiate de cele din epilepsie în 3 moduri:
1. pacientul nu devine inconştient;
2. tipul de mişcări nu are forma, caracterul regulat şi stereotip al unui
acces epileptic;
3. nu există incontinenţă, cianoză, nu se produc leziuni şi limba nu
este muşcată;
4. înregistrarea EEG este normală.
II. Simptome senzoriale
Simptomele senzoriale cuprind anestezii, parestezii, hiperestezii şi durerea,
ca şi surditatea şi orbirea. Modificările senzorialităţii se caracterizează printr-o
distribuţie ce nu corespunde inervaţiei zonei respective, ca şi prin variabilitate şi
sugestibilitate.
Hiperesteziile se localizează de obicei la nivelul capului şi abdomenului şi se
prezintă ca senzaţii dureroase sau arsuri.
Durerea psihogenă este intens invocată de pacient şi are localizări la nivelul
organelor interne. Va fi diagnosticată doar după eliminarea tuturor cauzelor
organice posibile.
Orbirea psihogenă poate lua forma micşorării concentrice a câmpului vizual
(vederea în tunel), dar se poate manifesta şi în alte feluri. Ea prezintă o serie de
caracteristici:
• nu este însoţită de modificări a reflexelor pupilare
• există dovezi că persoana vede (ex: se fereşte de obstacole)
• potenţialele evocate sunt normale.
Surditatea psihogenă are caracteristici comune cu orbirea.
Simptomele gastrointestinale cuprind acuze de disconfort abdominal,
flatulenţă şi regurgitaţii. Vărsăturile repetate sunt uneori clasificate ca psihogene
doar după excluderea cauzelor organice.
III. Simptome psihice
DSM IV consideră doar aceste tipuri de simptome ca fiind disociative,
simptomele motorii si senzoriale fiind incluse in tulburări de conversie si integrate
in tulburările somatoforme, in timp ce ICD 10 considera cele trei categorii de
simptome ca fiind disociative.
Amnezia psihogenă debutează brusc; pacienţii nu-şi amintesc perioade din
viaţa anterioară, neagă orice cunoştinţă în acest sens şi uneori chiar propria
identitate.
Fiecare dintre noi uităm anumite evenimente din trecut, sau anumite lucruri,
uneori importante: ziua de naştere a unui prieten, numele unei persoane sau locul
uni obiect. Aceasta uitare este însă un fenomen normal şi nu însemnă o pierdere
sau o slabire a memoriei. Persoanele care prezintă o slăbire a memoriei sunt
incapabile să-şi amintească informaţii personale importante, prea extinse pentru a
fi considerate o simplă uitare. Această pierdere parţială sau totală a memoriei se
datorează unor afecţiuni ale creierului, unor traume sau boli neurologice. În
amnezia psihogenă însă, creierul nu este afectat, iar pierderea de memorie este
selectivă. Adesea se uită evenimente traumatizante pentru pacient.
Pot fi diferenţiate două mari tipuri de amnezie psihogenă: selectivă şi

130
generalizată. Amnezia selectivă constă în uitarea unor aspecte, dar nu a tuturor
evenimentelor care s-au întâmplat într-o anumită perioadă de timp. În amnezia
psihogenă generalizată pacientul uită întreaga istorie a vieţii sale. De asemenea, se
vorbeşte despre o amnezie localizată, în care persoana uită ce s-a întâmplat într-o
perioadă specifică de timp, mai ales în primele cîteva ore după un eveniment
traumatizant.
În unele stări amnezice o persoană poate încerca să se sustragă
evenimentelor stresante prin fuga psihogenă, care constă în abandonarea mediului
obişnuit de viaţă. Când este găsit, bolnavul neagă existenţa anterioară şi chiar
identitatea. În anamneză aceşti pacienţi apar adesea ca având relaţii perturbate cu
părinţii.
Persoanele care experimentează o amnezie psihogenă sunt, de regulă,
indivizi foarte uşor sugestionabili, aflaţi în faţa unei situaţii extrem de neplăcute,
din care nu ştiu cum să scape. Adesea încearcă să scape uitând sau evitând situaţia,
dar sunt prea inhibaţi pentru a accepta această soluţie. Uneori stresul devine atât de
intolerabil încât ei reprimă o parte a personalităţii lor şi toate amintirile legate de
situaţia stresantă. În timpul fugii psihogene, individul pare normal şi capabil să se
angajeze în activităţi complexe, care însă solicită un stil de viaţă cu totul diferit de
cel anterior şi respingerea a tot ce era obişnuinţă în trecut.
Pseudodemenţa este o tulburare mai amplă, cu anomalii ale memoriei şi
comportamentului, care par a indica la început un deficit mintal. Pacientul
răspunde greşit la teste de memorie, dar într-un mod care sugerează că cunoaşte
răspunsul. Nu se cunoaşte în ce măsură acest comportament este deliberat.
Sindromul Ganser este o stare rară cu 4 caracteristici: răspunsuri alături,
simptome somatice psihogene, halucinaţii şi o aparentă obnubilare
Răspunsurile alături sunt răspunsuri greşite într-un mod inteligibil, sugerând
că subiectul cunoaşte răspunsul corect. Halucinaţiile sunt, de obicei, vizuale şi
elaborate. Beneficiul secundar este evident, ceea ce sugerează o formă de simulare,
dar starea mintală a pacientului se menţine cu consecvenţă, încât este posibil că
mecanismele să fie inconştiente.
Stuporul psihogen prezintă toate caracteristicile stuporului; subiectul nu se
mişcă, nu vorbeşte, nu reacţionează la stimuli din mediu, dar este conştient de ce
se întâmplă în jurul lui. Înainte de a diagnostica stuporul psihogen trebuie excluse
alte cauze: schizofrenia, tulburarea depresivă, mania, tulburarea cerebrală
organică.
Personalitatea multiplă (sau tulburarea disociativă de identitate) constă în
alternări subite între 2 sau mai multe tipuri de comportament, fiecare din acestea
fiind uitate de pacient când este prezent celălalt. Fiecare personalitate este o
schemă completă de răspuns emoţional, atitudinal, amintiri şi comportamente
sociale. Personalitatea nouă contrastează de obicei cu personalitatea normală a
bolnavului. Aceste manifestări par a rezulta mai degrabă din mecanisme
inconştiente, decât conştiente. Ele trebuie diferenţiate de stări de simulare ce apar
în schizofrenie sau epilepsie de lob temporal
Numărul de personalităţi este variabil. Au fost raportate până la 15 şi chiar
16 personalităţi diferite, dar aceste cazuri sunt extrem de rare şi dificil de verificat.
În 1954, Thigpen şi Cleckley au publicat o lucrare numită „Cele trei feţe ale
Evei”, care descrie o persoană ale cărei trei personalităţi diferite erau opuse sub
aspectul pattern-ului emoţional şi comportamental. Eve White era liniştită,
politicoasă, muncitoare şi o mamă minunată pentru fiica sa. Eve Black era
seducătoare, impulsivă, mare iubitoare de risc şi aventură. Jane, cea de-a treia
personalitate era o femeie energică, încrezătoare în forţele sale şi capabilă. Ceea ce
este interesant este faptul că cea care a solicitat terapia a fost Eve White, Eve

131
Black dezvăluindu-se în cursul terapiei, iar Jane ieşind la iveală abia la 8 luni după
tratament. Această carte, după care s-a realizat un film celebrul, ce a primit un
Oscar pentru interpretarea feminină, a readus în discuţie şi a reactualizat cazuri
rămase până atunci în umbră.
Pot fi semnalate de asemenea şi anumite sindroame înrudite celor disociative
cum ar fi, de exemplu isteria epidemică, care se manifestă mai des la femei, în
comunităţi închise şi în situaţii specifice, care includ o ameninţare potenţială la
adresa colectivităţii (ex: o epidemie). Primele manifestări apar la o persoană foarte
sugestionabilă, histrionică, care se află în centrul atenţiei grupului, apoi
manifestarea se răspândeşte Simptomele sunt variabile, dar apar mai frecvent
leşinul şi vertijul
Una dintre cele mai cunoscute tulburări disociative este tulburarea de
depersonalizare. Aceasta constă într-o pierdere a sensului propriei persoane, într-
o detaşare de propriul corp şi propria minte. Individul simte că este într-un fel
anume diferit de cum era înainte, ca şi cum ar fi o altă persoană sau corpul său ar fi
suferit schimbări, uneori groteşti sau părţi ale corpului sunt resimţite ca având
proprietăţi modificate, sau ca fiind străine, nereale, îndepărtate.
Deşi este conştient de natura subiectivă a experienţei sale, pacientul se simte
ca un automat sau ca şi cum ar evolua într-un vis sau într-un film.
Tulburarea de depersonalizare ca sindrom este rară, depersonalizarea apare
de regulă ca simptom secundar în alte tulburări (un sindrom organic, inclusiv
epilepsie de lob temporal, schizofrenie, tulburări depresive, tulburări obsesive,
tulburări anxioase generalizate sau fobice) sau este resimţită în episoade scurte şi
de persoane normale, în momente existenţiale dificile, pe un fond de surmenaj, sau
când nu se simte în siguranţă. Simptomele de depersonalizare apar frecvent în
tulburări de personalitate schizoidă.
Tabloul clinic este caracteristic:
- descrierea sentimentului de a nu fi real,
- resimţirea unei naturi nereale a propriilor percepţii,
- pacientul relatează că emoţiile sunt şterse, iar acţiunile i se par
mecanice (consideră această carenţă afectivă ca fiind foarte neplăcută),
- stări de anxietate şi depresie,
- senzaţii de deja vu şi modificări ale timpului subiectiv,
- unii pacienţi acuză distorsiuni senzoriale ce afectează unele părţi ale
corpului (mai ales capul sau membrele ,,ca şi cum ar fi de vată’’),
Debutul este de obicei brusc, adesea în timpul relaxării după exerciţii fizice
sau după stimulare psihică. Debutul se situează de obicei în adolescenţă sau
tinereţe înainte de 30 de ani, cam în 50% din cazuri. Odată instalată, tulburarea
persistă mulţi ani, deşi cu perioade de remisie parţială sau completă.
Prognostic şi tratament:
- prognosticul este în general cel al tulburării primare;
- tratamentul se adresează tulburării primare;
- uneori anxioliticele au efecte pozitive
- se recomandă interviuri suportive şi încurajarea bolnavului de a se adapta
trăirilor sale.
Diagnosticul diferenţial al tulburărilor disociative se realizează cu:
• Tulburarea somatoformă şi disociativă - O boală somatică. Există 3
situaţii în care o boală somatică poate fi diagnosticată greşit drept o
tulburare disociativă sau de conversie.
ƒ simptomele pot fi ale unei boli somatice, încă nediagnosticate;
ƒ o boală cerebrală, încă nedecelată poate, prin mecanisme
necunoscute, să determine simptomele isterice;

132
 ƒ o boală somatică poate constitui un stimul nespecific pentru
elaborarea de simptome isterice la o personalitate histrionică.
• Tulburarea somatoformă şi disociativă - Boli organice ale SNC. Prima
condiţie este determinarea precisă a simptomelor şi compararea lor cu
cele ale bolilor neurologice cunoscute: tumori cerebrale, boli cu patologie
cerebrală difuză, inclusiv PGP. Tulburarea disociativă poate fi greu
diferenţiată de epilepsia de lob temporal (crizele parţiale complexe), care
determină modificări de comportament.
• Tulburarea somatoformă şi disociativă - Personalitatea histrionică. În
momente dificile pacienţii cu personalitate histrionică au reacţii
emoţionale exagerate, comportamente demonstrative, menite a atrage
atenţia, exagerează orice boală somatică reală - această exagerare fiind
numită ,,masca isteriei’’ sau mască funcţională.
• Tulburarea somatoformă şi disociativă - Simulare. Sunt persoane care
pot mima în mod conştient o afecţiune pentru a evita o situaţie neplăcută
sau pentru a obţine un avantaj. Diferenţierea este greu de făcut, deoarece
unii pacienţi îmbogăţesc conştient un nucleu de simptome isterice
produse în mod inconştient. Dar simptomele simulanţilor pot fi rareori
menţinute continuu; în această situaţie o observare mai prelungită a
subiectului poate lămuri situaţia.
O serie de elemente sunt deosebit de importante pentru eliminarea erorilor de
diagnostic:
• Vârsta - rareori debutul tulburării disociative se produce după 40 ani;
• Prezenţa stresului. Tulburările disociative sunt provocate de stress, motiv
pentru care prezenţa unei situaţii stresante trebuie determinată prin
anamneza sau prin relatările celor din jur. (totuşi un stress poate
determina şi o boală somatică).
• Beneficiul secundar - dacă acesta nu poate fi detectat, diagnosticul
rămâne sub semnul întrebării;
• Indiferenţă isterică (la belle indifference) - nu este întotdeauna
revelatoare.
Etiologia tulburărilor somatoforme şi disociative
Teoriile psihanalitice:
Din perspectivă psihanalitică, anxietatea este considerată a fi sursa primară a
tulburărilor disociative şi somatoforme. Aceste tulburări ar fi în cele din urmă
rezultatul aprehensiunii unor evenimente ameninţătoare, dar vag definite, care nu
pot fi nici prevăzute, nici controlate. În sprijinul acestei concepţii se înscriu
numeroasele cazuri de abuz sexual produs în copilărie asupra pacienţilor ce au
dezvoltat ulterior o tulburare disociativă.
În ceea ce priveşte tulburările disociative şi de conversie, Freud şi Bauer
considerau că ,,istericii suferă mai ales de reminiscenţe, adică de efectele ideilor cu
încărcătură emoţională, pătrunse şi rămase în inconştient într-o anumită perioadă
trecută’’. Simptomele erau considerate ca efect al refulării şi conversiei energiei
psihice în simptome somatice.
Explicaţiile psihodinamice actuale fac referire la trei procese:
1. individul devine anxios din cauza unei idei inacceptabile, iar simptomul
somatic este o apărare împotriva acestei anxietăţi;
2. energia psihică este investită în simptomul somatic, în felul acesta
anxietatea este detaşată de ideea inacceptabilă;
3. simptomul somatic este expresia unui conflict refulat.

133
 Factori biologici
Rolul precis al factorilor constituţionali şi genetici nu este bine precizat
Studiile sunt puţine şi neconcludente.
Factori psihosociali
Abuzul sexual în mica copilărie este considerat un factor deosebit de
important, atât în etiologia tulburărilor disociative, în special a personalităţii
multiple, cât şi în hipocondrie
Perspectiva comunicaţională accentuează mai degrabă asupra rolului
comunicaţional, decât asupra celui defensiv al simptomului somatic. Modelul
comunicaţional consideră că pacienţii utilizează tulburarea somatoformă şi de
conversie pentru a înfrunta o varietate de emoţii negative, nu doar anxietatea, şi de
a negocia tranzacţiile interpersonale dificile. Este un fapt recunoscut în
psihopatologia contemporană că a experimenta o traumă psihică, dar a nu vorbi
despre ea, poate precede multe disfuncţii fizice şi psihice. Cu alte cuvinte,
pacienţii care dezvoltă această tulburare sunt incapabili să-şi comunice distresul
altfel decât utilizând un limbaj somatic. Simptomul somatic „vorbeşte” celor
apropiaţi despre nevoile psihologice nesatisfăcute şi despre emoţiile ameninţătoare
pe care le resimte pacientul. Termenul de „alexitimie” a fost utilizat pentru a
exprima acest pattern de personalitate, specific pacienţilor care sunt incapabili să-
şi exprime emoţile. De ex. dacă întrebi un pacient cum se simte după un eveniment
extrem de stresant, cum ar fi moartea unei persoane foarte apropiate, el îşi va
descrie simptomele fizice „durerea mea de cap devine din ce în ce mai
insuportabilă, simt ca un cerc care se strânge în jurul capului ... asta este tot ceea
ce simt.” (Seligman, 2001, pg. 274). Nici o referire la emoţiile devastatoare care îl
încearcă.

Factori socioculturali.
Studiile de psihiatrie transculturală demonstrează că tulburările somatoforme
şi de conversie sunt mai frecvente în acele culturi în care exprimarea emoţiilor
negative este considerată inacceptabilă.
În ceea ce priveşte tulburările disociative, incidenţa şi prevalenţa lor este
puternic influenţată de modul în care aceste tulburări sunt acceptate şi legitimate
de contextul social lărgit.
Contrar credinţei empirice, tulburarea de personalitate histrionică (altădată
isterică) nu constituie un risc relevant pentru dezvoltarea unei tulburări de
conversie sau disociative.

Tratamentul tulburărilor somatoforme

Pentru cazurile prezentate la medicii generalişti se recomandă, după
efectuarea investigaţiilor specifice, un tratament de liniştire şi sugestie,
concomitent cu încercarea de rezolvare a stresului ce a provocat reacţia
(eliminarea factorilor ce întreţin simptomele şi încurajarea revenirii la un
comportament normal) şi eventual orientarea pacientului către medicul psihiatru.
Abordarea pacientului cu tulburări somatoforme implică o serie de
caracteristici specifice, datorită multiplelor acuze somatice şi tendinţei pacientului
de a amplifica aceste acuze, dar şi datorită rezervei acestuia în legătură cu prezenţa
sa într-un cabinet de psihiatrie.
Atât în cursul evaluării bolnavului, cât şi în cursul intervenţiilor de
specialitate trebuie avută în vedere evitatarea cantonării bolnavului în zona
tulburărilor organice şi o centrare asupra problematicii psihologice, ca posibilă
sursă a acestor tulburări. (Tabel 1)

134
Tabel 1. Evaluarea şi intervenţia în tulburările somatoforme (Shives, 1990,
pg.321)
Simptome Intervenţii
. Acuze somatice - stabilirea raportului (să nu existe prejudecăţi
fără cauze organice evaluative)
- evaluarea punctului de vedere al pacientului privind
cauzele şi explicaţiile acuzelor sale somatice
- identificarea, împreună cu pacientul, a
evenimentelor stresante din viaţa lui
- discutarea rezultatelor explorării clinice (o singură
dată)
- prezentarea corectă a realităţii
- reducerea timpului alocat pentru discuţii somatice
- încurajarea dialogului despre trăiri şi stări psihice,
emoţii, stressul etc.
- dacă nu există o boală somatică diagnosticată se
sugerează evitarea repausului la pat
NB - nu trebuie făcute concesii faţă de manifestările
pacienţilor (ex: un bolnav care cade va fi încurajat să
se ridice, dar nu va fi ajutat).
- stabilirea împreună cu pacientul a unor scopuri
realiste pentru sine
Tulburări ale - evaluarea concepţiei / imaginii de sine
imaginii de sine şi - încurajarea dialogului despre imaginea de sine
concepţiei de sine - cereţi pacientului să enumere atributele pozitive ale
(self image – self personalităţii sale
concept) - descoperiţi şi activaţi resursele personale ale
pacientului
Înainte de a prezenta succint modalităţile de tratament ale tulburărilor
somatoforme, vom prezenta o veche legendă persană despre un medic pe nume
Rhazes, care a fost chemat la palat pentru a diagnostica şi a trata un tânăr prinţ,
care aparent nu putea să meargă. După investigaţile uzuale, Rhszes a constatat că
nu era nimic în neregulă cu picioarele prinţului, cel puţin din punct de vedere fizic.
În aceste condiţii Rhazes a decis să-şi asume un mare risc. În cursul nopţii, a intrat
intempestiv în camera prinţului, agitând un pumnal şi ameninţând că-l omoară pe
acesta. Văzându-se ameninţat, „prinţul a sărit drept în picioare, şi a luat-o la
sănătoasă, lepădându-şi hainele, demnitatea, simptomele şi fără îndoială o parte
din stima de sine”. (Laughlin, 1976) ((Seligman, 2001, pg.232)
Cu siguranţă Rhazes a fost unul din primii medici care a încercat să trateze o
tulburare somatoformă. Clinicienii moderni încearcă să-şi trateze bolnavii într-o
manieră mai puţin drastică.
Confruntarea – constă în încercarea de a convinge pacientul să-şi
depăşească simptomele, de ex. spunându-i unui pacient, care acuză o orbire
psihogenă, că ar fi mult mai performant dacă s-ar strădui să vadă în loc să se
complacă în actuală stare. Acest fapt ar putea contribui la creşterea gradului de
autoconştientizare, dar, în acelaşi timp, ar putea determina o scădere a stimei de
sine.
Sugestia este o tehnică mai paşnică decât confruntarea, care constă în a
asigura pacientul, într-o manieră convingătoare, că simptomele sale vor dispare.
Succesul acestei intervenţii s-ar putea datora şi faptului că pacientul cu tulburări de
conversie este foarte sugestionabil.

135
 Hipnoza a fost utilizată cu succes, de către Breuer, în cazul celebrei Anna O,
care acuza paralizii, surziri sporadice, probleme vizuale şi de vorbire, care păreau
de natură organică, dar s-au dovedit a fi de etiologie psihologică. Documentele
vremii nu dau însă detalii despre alte posibile tratamente aplicate.
Insight-ul sau conştientizarea conflictului care a condus la simptomele
somatice este unul din procedeele psihodinamice aplicabile în cazul acestor
tulburări. Principiul este că odată conştientizat conflictul inconştient care a condus
la simptomul de conversie acesta ar trebui să dispară. Nu există însă studii bine
documentate care să confirme validitatea acestui tratament psihoterapeutic.

Tratamentul tulburărilor disociative

În ceea ce priveşte abordarea psihoterapeutică, pacienţii reacţionează bine la
psihoterapia exploratorie (psihanaliză), care se adresează trecutului şi evocă
amintiri despre comportamentul sexual şi alte elemente semnificative pentru
psihoterapia dinamică. Această abordare poate duce însă la o dependenţă şi la
fenomene de transfer greu de rezolvat.
Abreacţia - poate fi realizată prin hipnoza sau doze mici de amobarbital
intravenos - în timpul stării care rezultă pacientul este încurajat să retrăiască
evenimentul stresant şi să-şi exprime trăirile faţă de acesta - rar folosită.
Alte tratamente :
- tratamentul medicamentos nu are nici un rol
- terapia comportamentală – are o valoare nesemnificativă.

TEST DE AUTOEVALUARE

1. Descrieţi particularităţile tulburărilor somatoforme şi diferenţele faţă de

bolile somatice.
2. Descrieţi principalele simptome de conversie
3. Specificaţi care sunt aspectele caracteristice ale unui simptom de
conversie
4. Abordarea pacientului cu tulburări somatoforme sau de conversie este
frustrantă pentru interlocutor (medic, psiholog, personal medical etc.).
Explicaţi din ce motive.
5. Cu ce alte tulburări psihice se realizează diagnosticul diferenţial al
tulburărilor de conversie şi disociative. Ce elemente trebuie luate în
considerare în diagnosticul diferenţial?
6. Daţi exemple de comportamente adecvate în următoarele situaţii:
ƒ pacientul cu tulburare de mers psihogenă cade;
ƒ pacientul acuză dureri foarte mari, în ciuda faptului că tocmai
au venit analizele de laborator care elimină orice suspiciune de
boală somatică;
ƒ în timpul interviului clinic pacientul afirmă că el nu are ce căuta
la psihiatrie, el are o boală somatică
ƒ pacientul aduce în mod repetat în discuţie simptomele sale
somatice
Descrieţi principalele tulburări disociative şi precizaţi principalele modalităţi de
intervenţie terapeutică

136
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureşti
7. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
8. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
9. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti

REZUMAT
Capitolul tratează tulburarile somatoforme sub aspectul foarmelor sale clinice, in
timp dce tulburarile disociative sunt abordate sub aspectul simptomelor senzoriale,
motorii si psihice, după clarificarea conceptului central de simptom conversie.
Sunt analizate, de asemenea, diverse strategii de intervenţie psihoterapeutică

137
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 11.
TULBURĂRI AFECTIVE (DISPOZIŢIONALE)

Obiectivele cursului
La sfîrşitul secvenţei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să identifice simptomele tulburărilor depresive
2. Să clasifice simptomele depresive
3. Să identifice gândurile automate depresive
4. Să analizeze diferenţele între formele depresiei, în funcţie de severitate
(depresia uşoară, depresia moderată, depresia severă)
5. Să descrie episodul depresiv major
6. Să analizeze diferenţele între episodul depresiv major şi tulburarea
distimică
7. Să argumenteze poziţia psihanalitică privind etiologia depresiei
8. Să argumenteze poziţia cognitivistă privind etiologia depresiei
9. Să utilizeze tehnicile terapeutice cognitiviste în raport cu simptomele
depresive identificate
10. Să descrie episodul maniacal
11. Să analizeze diferenţele între tulburarea afectivă bipolară şi tulburarea
ciclotimică

CUPRINS
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, în funcţie de severitate (depresia uşoară,
depresia moderată, depresia severă)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimică
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimică

Durata medie de studiu individual:

¾ 5 ore studiu pe suportul de curs
¾ 5 ora rezolvare sarcini de lucru
¾ 5 ore studiu individual suplimentar
15 ore

Tulburările afective au drept principală caracteristică anomalia dispoziţiei.

Trăirile afective (de dispoziţie afectivă) se supun în mod normal legii polarităţii.
Luând drept reper starea de echilibru, de confort afectiv (eutimia), unele
evenimente sau împrejurări de viaţă, ca şi unele aspecte de structură ale
personalităţii, tind să schimbe echilibrul, amplificând trăirea şi deplasând-o spre un
pol sau altul (depresia sau euforia), ceea ce determină distimia. Stările afective pot
cunoaşte o varietate de nuanţe între cei doi poli: depresia şi euforia.
Atunci când însă, starea afectivă a insului este ancorată persistent, durabil şi
intens spre una din cele două extreme, depresia sau euforia, atingând uneori o
intensitate psihotică, vorbim de o tulburare afectivă. La extremele acestei axe
putem evidenţia 2 entităţi nozografice clinic distincte şi bine conturate: sindromul
depresiv şi sindromul maniacal.
ICD 10 clasifică tulburările afective în: episodul maniacal, tulburarea
afectivă bipolară, episodul depresiv, tulburări depresive recurente, tulburări
persistente ale dispoziţiei, alte tulburări afective. DSM IV clasifică tulburările

138
afective în tulburări depresive (unipolare) şi tulburări bipolare. Deoarece episodul
maniacal se manifestă arareori singular, fără a fi urmat de manifestări depresive, el
este inclus în cadrul tulburărilor bipolare.
O distincţie necesară este cea între formele unipolare şi cele bipolare ale
tulburărilor afective. În forma unipolară a tulburărilor afective, care este mult mai
frecventă, individul experimentează doar episodul depresiv. În forma bipolară
individul trăieşte, atât episoade depresive, cât şi episoade maniacale. Este, de
asemenea, necesar să diferenţiem tulburările afective în funcţie de severitate
(numărul şi frecvenţa manifestărilor dezadaptative şi măsura în care acestea
afectează funcţionarea individului în diverse arii de desfăşurare a activităţii sale) şi
durată (dacă tulburarea este acută, cronică sau intermitentă, cu perioade de
relativă funcţionare normală între episoade).

Tulburările depresive
¾ De ce ajung oamenii să fie deprimaţi în legătură cu evenimente sau
situaţii care nu par atât de negative sau devastatore sau uneori sunt chiar
pozitive?
¾ Ce-i determină pe oameni să treacă brusc şi neaşteptat de la o intensă
stare de bună dispoziţie la cea mai neagră depresie?
¾ Suicidul la care recurg anumite persoane este o opţiune raţională, sau
este doar o „prăbuşire în hăul depresiei”?
¾ Cum pot psihiatrii, psihologii sau persoanele apropiate pacientului
depresiv să înfrunte această situaţie?
În mod obişnuit, oamenii cred că depresia este intim legată de circumstanţe
negative de viaţă, când „este normal” să fii trist. Dar, cum putem explica faptul că
persoane care ar avea toate motivele să fie fericite, cu o căsnicie reuşită, copii
minunaţi şi o carieră ascendentă, dezvoltă brusc şi aparent nemotivat o intensă
depresie? Cum putem înţelege depresia celor foarte tineri, care nu au ajuns încă să-
şi confrunte forţele cu dificultăţile vieţii?
Tristeţea, nefericirea sunt normal asociate cu momente de impas în existenţa
individului. Expresii precum „ploaia asta mă deprimă”, „sunt deprimat pentru că
prietena mea m-a părăsit” sau „ce deprimat arată X, pare a fi avut o zi proastă”
demonstrează faptul că oamenii folosesc adesea cuvântul depresie pentru a
exprima o tristeţe şi nefericire profundă, care durează câteva minute, ore sau zile şi
urmează, de regulă, un eveniment neplăcut, o dezamăgire sau o experienţă tristă.
Ea este trăită ca o stare apăsătoare, care creează constrângeri persoanei care o
experimentează, dar se reduce în intensitate pe măsură ce aceasta se îndepărtează
în timp de evenimentul traumatizant.
Ce legătură există între aceste „depresii normale” şi episodul depresiv? În
multe cazuri, stările depresive normale diferă doar în intensitate, nu şi în formă, de
tulburările psihice. Ambele se caracterizează prin aceleaşi simptome şi creează
aceleaşi dificultăţi emoţionale şi probleme, acasă şi la serviciu. Dar sindromul
depresiv major, cu întregul său set de simptome, este mult mai mult decât o
dispoziţie negativă. Simptomele sunt mai severe, mai frecvente şi durează mult
mai mult.
Depresia este o tulburare a vinovăţiei, tristeţii, nefericirii, pasivităţii. În mod
evident, incidenţa depresiei este într-o creştere alarmantă. O demonstrează
numeroasele cazuri pe care mulţi dintre noi le avem în imediata apropiere. O
demonstrează cazurile aparent surprinzătoare de suicid, despre care media
relatează pe larg. Ce putem face pentru a gestiona această situaţie, în calitate de
profesionişti sau doar de persoane apropiate celui depresiv? Se dovedesc
medicamentele antidepresive a fi eficiente? Care este rolul şi eficacitatea

139
psihoterapiei în tratarea depresiei? Toate acestea sunt întrebări neliniştitoare, care
necesită un răspuns. Pentru a da răspunsul este necesară o bună cunoaştere a
acestei condiţii medicale.
Tabloul clinic al depresiei
Încadrarea tulburărilor depresive ca tulburări afective este supra-
simplificatoare, deoarece acestea nu sunt doar tulburări ale dispoziţiei, dar, în
egală măsură, afectează gândirea, starea fizică şi comportamentul pacientului, aşa
cum se poate desprinde din cazul prezentat mai jos:
„Când eşti copleşit de depresie nu mai există empatie, nici inteligenţă, nici
imaginaţie, nici compasiune, nici umanitate şi nici speranţă. Nu te poţi opri să
vezi totul în negru pentru că orice posibilitatea de a-ţi face planuri şi de a le
realiza pare extrem de dificilă, iar abilităţile pe care altădată le aveai par a nu te
mai ajuta. Pentru mine pierderea abilităţilor academice – de a citi, a scrie coerent
sau a face calcule simple – a fost cel mai greu de suportat, pentru că mă
descurcam excelent în aceste domenii şi eram foarte mândru de capacităţile mele
intelectuale. Depresia te îndepărtează de cel care ai fost, te împiedică să fii cel ce
ai fi putut fi şi îţi înlocuieşte viaţa cu un imens hău negru.”.
În general, simptomele depresive pot fi împărţite în patru mari categorii:
¾ Simptome ale dispoziţiei afective
¾ Simptome cognitive
¾ Simptome motivaţionale
¾ Simptome fizice şi comportamentale
Aspectul exterior este caracteristic: ţinuta şi îmbrăcămintea sunt neglijente;
fizionomia şi mimica sunt specific depresive, cu comisurile bucale coborâte şi cuta
verticală între sprâncene (omega melancolie), frecvenţa clipitului poate fi scăzută,
corpul este aplecat (cocârjat), cu capul înclinat şi privirea în jos. Gesturile sunt
reduse şi de mică amplitudine
1. Simptomele afective sunt dominate de tristeţe, nefericire, sentimentul
neajutorării, inutilităţii şi vinovăţiei.
Dispoziţia depresivă se caracterizată prin
ƒ suferinţă, nefericire,
ƒ nu se îmbunătăţeşte substanţial în momente fericite (veşti bune,
companie plăcută),
ƒ tristeţea depresivă este trăită în mod specific, faţă de tristeţea
obişnuită (sumbră, ameninţătoare, asemenea unui ,,nor negru’’),
ƒ pacienţii pot încerca să ascundă această dispoziţie faţă de cei din jur
sau faţă de medic, în interviuri,
ƒ uneori, în situaţii depresive mai profunde, pacientul resimte lipsa
rezonanţei afective - ca o anestezie psihică dureroasă.
Anxietatea este destul de frecventă, astfel încât cele două tulburări sunt
adesea comorbide. În general s-a constatat ca aproape orice depresiv este anxios,
dar anxietatea poate apare şi în absenţa depresiei. Iritabilitatea, exprimată prin
tendinţa de a răspunde cu o supărare exagerată la solicitările şi frustrările minore,
însoţeşte adesea depresia.
Lipsa interesului şi a plăcerii este la fel de intensă ca şi sentimentele de
inutilitate şi vinovăţie
ƒ pacientul nu mai arată interes pentru activitatea şi hobby-urile care în
mod normal l-ar fi bucurat,
ƒ nu are chef de viaţă şi nu se mai bucură de evenimente cotidiene,
ƒ persoane sociabile, care anterior s-au bucurat de compania celor din
jur, evită acum contactele sociale.

140
 2. Simptomele cognitive sau gândirea depresivă constituie a altă trăsătură
caracteristică a depresiei. Persoana depresivă pare a fi centrată doar asupra
aspectelor negative ale existenţei sale, minimalizând sau ignorându-le pe cele
pozitive.
Sub aspectul conţinutului gândurile sale sunt parcă univoc negative, fie că
se refugiază în trecut, fie cu extensie în viitor.
¾ Pentru prezent:
• pacientul vede partea nefericită a unui eveniment,
• consideră că are numai eşecuri şi ceilalţi îl privesc ca pe un ratat,
• nu are încredere în sine şi minimalizează orice succes.
¾ Pentru viitor:
• se aşteaptă la tot ce poate fi mai rău,
• întrevede eşecuri în muncă, ruinare, nenorociri pentru familie şi o
inevitabilă deteriorare a sănătăţii sale,
• are idei de disperare şi deznădejde, ce sunt frecvent însoţite de ideea
că viaţa nu mai are nici un sens şi că moartea ar fi o eliberare (pot
progresa spre idei de suicid). Oricât de amplă şi nuanţată ar fi
depresia, ideile de suicid sunt întotdeauna prezente (mai frecvent la
începutul şi sfârşitul puseului)
¾ Pentru trecut:
• iau adesea forma sentimentului de vină şi autoacuzare pentru motive
minore (ex. manifestări minore de incorectitudine); aceste întâmplări
păreau a se fi şters din mintea pacientului, dar, atunci când devine
depresiv, ele revin cu intensitate în memorie, însoţite de sentimente
puternice,
• unii pacienţi au un sentiment de culpabilitate, fără legătură cu vreun
eveniment anume,
• alte gânduri sunt focalizate pe întâmplări nefericite din trecut (când a
fost trist, când şansele erau în declin, când a avut eşecuri).
Gândurile negative sunt orientate şi asupra propriei persoane. Pacientul
consideră că a ratat în viaţă şi că el însuşi este motivul acestui eşec. Percepţia
asupra propriei persoane este profund alterată, considerându-se ineficient şi
inadecvat şi evident, respins de cei din jur, pe bună dreptate. Depresivul are o
stimă de sine scăzută, se blamează pe sine şi se simte vinovat de tot ceea ce se
întâmplă cu sine şi în jurul său.
Dispoziţia afectivă influenţează puternic gândirea pacientului depresiv, care
interpretează univoc negativ evenimentele cotidiene, iar pe cele negative în
manieră catastrofică. (Tabel 2)
Tabel 12 Exemple de gândire depresivă12
Evenimente cotidiene Gânduri depresive
¾ Prietenul meu nu m-a sunat • Cu siguranţă a ieşit cu altcineva
• Mă va părăsi, în mod sigur
¾ Dirigintele fiului meu vrea • Am eşuat ca părinte
să discutăm despre situaţia
şcolară a acestuia
Evenimente negative Gânduri depresive
¾ Voi divorţa • Nimeni nu mă va mai iubi
¾ Voi intra în şomaj vreodată
• Sunt un ratat. Niciodată nu voi mai
¾ Sunt foarte bolnav găsi o altă slujbă
• Niciodată nu mă voi mai face bine
141
 Aceste gânduri negative pot avea efecte dezastruoase asupra relaţiilor
interpersonale şi mai ales asupra celor de cuplu. Dominanta depresivă afectează
comunicarea de cuplu. Perspectivele în care cei doi soţi percep evenimentele
cotidiene sunt diferite. Soţul nondepresiv se vede copleşit şi se simte incompetent
în a modifica starea afectivă a partenerului. El însuşi eşuează uneori şi îşi schimbă
dispoziţia afectivă. Uneori tinde să se protejeze şi să-şi protejeze copiii şi atunci
adoptă o conduită de evitare a contactelor de familie. Climatul afectiv devine
tensionat şi pot izbucni conflicte. Lipsa unui suport real din partea familiei, ca şi
tentativa de retragere a soţului nondepresiv pot fi interpretate în manieră
catastrofică de pacientul depresiv şi hăul se adânceşte, atât în plan afectiv cât şi în
plan relaţional. Sunt afectate, de asemenea, şi relaţiile părinţi - copii. Mamele
depresive au o toleranţă scăzută la cerinţele şi comportamentul copiilor, făcându-i
adesea să se simtă respinşi şi să se dezintereseze de problemele şcolare şi de
activităţile specifice vârstei lor.
Tulburarea depresivă se asociază adesea şi cu tulburări în funcţionarea
cognitivă, dificultăţi de concentrare, slăbirea memoriei. Slăbirea memoriei rezultă
mai mult din dificultatea de concentrare a atenţiei. Uneori, aparenta deteriorare a
memoriei este atât de severă, încât seamănă cu demenţa - mai frecvent la cei în
vârstă - denumită şi pseudodemenţă depresivă.
3. Simptomele motivaţionale se exprimă în gradul redus de implicare a
pacientului depresiv în activităţile cotidiene. Pacientul depresiv are mari probleme
în a se scula dimineaţă, a merge la muncă, a începe proiecte sau chiar a se îngriji
pe sine însuşi (a se spăla, a se îmbrăca sau a se implica în activităţi uzuale, precum
a-şi pune masa sau a spăla farfuriile).
Ambivalenţa se manifestă adesea în depresie. Incapacitatea de a lua o
decizie datorită temerii de a nu lua o hotărâre greşită şi sentimentul de ameninţare
şi nefericire atunci când este obligat să facă o opţiune sunt frecvente. În forma sa
extremă, această scădere dramatică a iniţiativelor este numită „paralizie a
voinţei”. Ea este marcată în puseul acut. Administrarea tratamentului antidepresiv
are ca efect restabilirea iniţiativelor şi a capacităţii de decizie, ceea ce creşte riscul
de suicid, care implică o decizie şi o mobilizare a resurselor voluntare pentru a
duce la bun sfârşi actul proiectat. Tocmai de aceea suicidul se poate produce în
perioada de convalescenţă sau chiar mai târziu, când pacientul părea aproape
complet restabilit, surprinzând şi bulversând persoanele din anturajul apropiat.
4. Simptomele biologice, fizice şi comportamentale sunt poate cele mai
insidioase în tulburarea depresivă.
Persoanele depresive au adesea dificultăţi în a iniţia o activitate. O serie de
manifestări caracteristice constituie expresia acestei dificultăţi.
Energia redusă asociată cu agitaţia se poate uneori asocia cu un grad de
nelinişte fizică, care poate induce în eroare, Pacientul se simte inert, priveşte totul
ca pe o povară şi este incapabil de a-şi duce la bun sfârşit îndatoririle
Lentoarea psihomotorie se exprimă prin încetineală în mers şi acţiuni.
Lentoarea gândirii se reflectă în vorbire, prin întârzieri în răspunsuri şi pauze
lungi în conversaţie.
Agitaţia psiho-motorie este o stare de nelinişte, neastâmpăr, trăită de pacient
ca imposibilitatea de a se relaxa. Când este uşoară bolnavul îşi frământă degetele
sau îşi mişcă neîncetat picioarele. În forme severe apare ca imposibilitatea de a sta
aşezat.
Bolnavul acuză adesea faptul că viaţa este foarte grea. Oboseala sa persitentă
se poate asocia adesea cu simptome somatice: dureri, probleme cu stomacul etc.
Simptomele biologice includ:
• perturbarea somnului şi trezirea cu gânduri negre şi variaţia diurnă a

142
 dispoziţiei,
• pierderea apetitului, scăderea în greutate, constipaţia, pierderea libidoului
şi, la femei, amenoree.
Perturbarea somnului poate fi de mai multe feluri :
• cea mai caracteristică este trezirea de dimineaţă (cu 2 - 3 ore înainte de
ora obişnuită); - pacientul nu mai poate adormi, se simte obosit, nerefăcut,
adesea neliniştit şi agitat. Se gândeşte cu pesimism la ziua ce urmează,
analizează eşecurile şi neîmplinirile trecutului şi meditează posomorât
asupra viitorului. Aceste combinaţii între trezirea devreme şi gândirea
pesimistă - sunt foarte importante pentru diagnostic.
• uneori, mai ales în formele uşoare, poate apare dificultatea de a adormi şi
trezirea în timpul nopţii.
Pierderea în greutate este de regulă mai severă decât s-ar justifica prin lipsa
apetitului. La unii pacienţi perturbările privind hrana şi greutatea sunt în exces
Simptomele fizice îmbracă numeroase forme, dar în mod particular :
constipaţia şi disconfortul dureros localizat oriunde pe corp. Pacientul amplifică
acuzele unei boli somatice preexistente. Preocupările hipocondriace devin
obişnuite.
În afara celor patru categorii de simptome, tulburarea depresivă poate să mai
includă şi alte simptome psihice:
• depersonalizarea
• tulburări nevrotice: (simptome obsesive; fobii şi simptome histrionice
(ex : paralizii sau fuga)
Tulburările depresive au fost clasificate după mai multe criterii, unele dintre
ele regăsindu-se în categoriile diagnostice. Tratatul de Psihiatrie editat de Oxford
University prezintă câteva dintre aceste criterii. Posibilitatea clasificării după mai
multe criterii demonstrează heterogenitatea tulburărilor depresive.
¾ În funcţie de gradul de severitate pot fi diferenţiate:
ƒ Tulburarea depresivă severă, în care, în afară de simptomele prezentate
mai sus, există frecvent alte simptome, mai rar întâlnite, în tulburările
uşoare sau moderate. Toate caracteristicile tabloului clinic devin mai
severe, dar pot apare anumite trăsături distincte şi anume: idei delirante,
halucinaţii - motiv pentru care este denumită uneori depresie psihotică
o Ideile delirante: (hipocondrie, persecuţie, culpabilitate) conţin de
obicei aceleaşi teme ca şi gândurile pesimiste: inutilitatea,
vinovăţia, sănătatea proastă, sărăcia. (ex. un bolnav cu o idee
delirantă de vinovăţie poate considera că o faptă incorectă
oarecare va fi descoperită şi el va fi pedepsit sever – ca o
trăsătură caracteristică el crede, în general, că pedeapsa este
binemeritată; un pacient cu idei delirante de persecuţie poate
considera că alţi oameni vorbesc despre el nefavorabil sau că vor
să se răzbune pe el, dar, în mod tipic, pacientul consideră
presupusa persecuţie ca fiind bine meritată, el fiind vinovat.)
o Tulburările de percepţie sunt mai degrabă pseudohalucinaţii
decât halucinaţii. Rareori apar halucinaţii reale, în general
auditive; pacientul aude voci acuzative, batjocoritoare,
ameninţătoare; rareori se produc halucinaţii vizuale, cuprinzând
scene de moarte şi distrugere
ƒ Tulburarea depresivă moderată prezintă, în general, acelaşi tablou
simptomatologic ca depresiile severe, dar de mai mică intensitate
ƒ Depresia uşoară - simptomele pot fi în general caracterizate ca
,,nevrotice’’, incluzând anxietate, fobii, simptome obsesive şi mai rar

143
 simptome histrionice, motiv pentru care această tulburare este numită
uneori depresia nevrotică. Simptomele specific depresive sunt:
dispoziţia scăzută, lipsa energiei şi a interesului, iritabilitatea.
Perturbarea somnului prezintă mai rar treziri devreme şi mai mult
dificultatea de a adormi şi treziri repetate în timpul nopţii. Simptomele
biologice (apetit scăzut, pierderea în greutate, scăderea libidoului) nu
sunt în general întâlnite. Dispoziţia este variabilă dar, de regulă, mai rea
seara decât dimineaţa. Nu există idei delirante. Multe din aceste tulburări
sunt de scurtă durată, se datorează unor circumstanţe negative de viaţă şi
dispar odată cu adaptarea la noua situaţie - unele cazuri pot persista însă.
ƒ O formă particulară a tulburărilor depresive uşoare o constituie tulburări
induse de doliu. Uneori un doliu recent poate genera o serie de
simptome asemănătoare cu cele din tulburările depresive. Aceasta este o
stare mai degrabă normală, decât patologică, la nivelul căreia diferenţiem
3 stadii:
o O lipsă a reacţiei emoţionale (amorţeală), un sentiment de
irealitate, când nu se acceptă cu adevărat ideea morţii celui drag.
Această dtare durează câteva zile (sau ore);
o O perioadă de durere şi tristeţe, în care persoana suferă, plânge,
doarme prost şi îşi pierde apetitul. Prezintă adesea nelinişte
motorie şi dificultate de concentrare şi evocare. Uneori se simte
vinovată că nu a făcut destul sau învinuieşte pe alţii. Are uneori
senzaţia că cel decedat se află în preajmă şi pot apare halucinaţii
de scurtă durată.
o O perioadă de adaptare la situaţie, în care simptomele se
atenuează gradat. O serie de factorii cresc probabilitatea ca
durerea să fie foarte intensă şi prelungită: împrejurarea morţii
(bruscă, neaşteptată sau care dă naştere la vină sau reproşuri),
relaţiile supravieţuitori - decedat (părinte - copil sau invers,
parteneri), trăsăturile principale ale supravieţuitorului (nesigur,
emotiv, cu dificultatea de a-şi exprima sentimentul),
circumstanţele sociale ale supravieţuitorului (însingurat, fără
contacte umane, cu copii dependenţi).
¾ În funcţie de etiologie pot fi diferenţiate:
ƒ Depresia reactivă - depresia endogenă:
o în tulburări endogene simptomele sunt cauzate de factori din interiorul
individului şi independent de factori externi.
o în tulburări reactive simptomele reprezintă răspunsul la factori stresori
externi.
Distincţia este nesatisfăcătoare, deoarece stabileşte categorii ce nu se
exclud reciproc, ci se întrepătrund, orice boală fiind produsul a 2 factori,
mediu şi organism.
ƒ Depresia primară - depresie secundară este o delimitare introdusă în
special pentru scopuri de cercetare. Termenul de ,,secundar’’ se aplică în
acele cazuri cu un istoric de boli psihiatrice non-afective în antecedente
(schizofrenie, nevroză) sau de boli somatice, alcoolism etc. Se credea că
tulburările depresive primare şi secundare ar putea diferi ca prognostic
sau tratament, dar această idee nu a fost confirmată.
¾ În funcţie de simptome pot fi diferenţiate:
ƒ Depresia nevrotică are ca premisă faptul că depresiile uşoare au un tablou
clinic caracteristic care le apropie de nevroze.
ƒ Depresia psihotică: - tulburările de ordin biologic sunt pregnante. O

144
 discuţie suplimentară este necesară pentru clarificarea termenului
,,psihotic’’, în legătură cu depresia. Iniţial acest termen semnifica o
tulburare în care există dovada pierderii contactului cu realitatea
(halucinaţii şi idei delirante de obicei). Dar, în literatura privind tulburările
depresive, acest termen a fost folosit şi pentru anumite simptome biologice:
trezitul devreme, pierderea în greutate, scăderea apetitului, afectarea
libidoului şi variaţia diurnă a dispoziţiei.
¾ În funcţie de evoluţie pot fi diferenţiate:
ƒ Tulburări unipolare şi bipolare: Kraepelin s-a orientat după evoluţia bolii
şi a încadrat împreună mania şi depresia în aceeaşi categorie nozografică:
psihoza maniaco-depresivă. Acest concept a fost acceptat până în 1962,
când K. Leonhard a sugerat o împărţire în 3 categorii: depresia unipolară -
pacienţii care au avut doar o tulburare depresivă, mania unipolară şi
tulburările bipolare. Criteriul este utilizat şi astăzi în sistemele de
clasificare, dar doar depresia este considerată unipolară. Observaţiile
clinice au demonstrat că mania nu poate fi considerată unipolară, deoarece
aproape toţi pacienţii cu manie vor dezvolta în cele din urmă o tulburare
depresivă. Această împărţire pare a fi cea mai utilă pentru practica
psihiatrică.
¾ În funcţie de vârstă pot fi diferenţiate:
ƒ Depresia de involuţie este o tulburare depresivă cu debut la vârsta de
mijloc. În trecut, această tulburare era considerată separat, fiind
caracterizată prin agitaţie şi preocupări hipocondriace. Se sugera chiar că ar
avea o etimologie specifică, fiind determinată de involuţia glandelor
sexuale sau o anumită legătură cu schizofrenia.
ƒ Depresia senilă, specifică pacienţilor foarte în vârstă Nu există dovezi ca o
clasificare după vârstă ar fi de folos în clinică sau în cercetare.

Categorii diagnostice ale tulburărilor depresive.

Cele două sisteme de clasificare (ICD 10) şi DSM IV prezintă mici diferenţe
în clasificarea tulburărilor, la care s-a făcut referire anterior. Dar, ambele sisteme
includ aceleaşi tipuri de tulburări. Dintre acestea vom prezenta câteva din cele mai
importante şi anume: episodul depresiv major, cu forma sa particulară – tulburarea
depresivă sezonieră (DSM IV) şi tulburarea distimică.

Tulburarea depresivă majoră

Tulburarea depresivă unipolară este o tulburare ce prezintă simptome
moderate spre severe care durează cel puţin două săptămâni.
Criteriile diagnostice pentru tulburarea depresivă unipolară, conform DSM 
IV, sunt următoarele: 
A. Cinci sau mai multe din următoarele simptome trebuie să fie prezente 
pentru o perioadă de două săptămâni şi să reprezinte o schimbare față 
de  funcționarea  anterioară,  dintre  care  cel  puțin  unul  din  simptome 
trebuie să fie  
1. dispoziția depresivă sau  
2. scăderea interesului şi a plăcerii.  
Simptomele sunt: 
1)  dispoziția  depresivă,  cea  mai  mare  parte  a  zilei,  aproape  în 
fiecare  zi,  fiind  indicată,  fie  de  relatările  subiectului,  fie  de 
observațiile făcută de alții (obs. în copilărie şi adolescență se poate 
manifesta ca iritabilitate);  
145
 2)  o  diminuare  marcată  a  interesului  şi  a  plăcerii  în  toate  sau 
aproape  toare  activitățile,  cea  mai  mare  parte  a  zilei,  aproape  în 
fiecare zi;  
3) o scădere semnificativă în greutate, fără o dietă specifică (ex. cel 
puțin  5%  din  greutatea  corpului  într‐o  lună);  sau  creşterea  ori 
descreşterea apetitului, aproape în fiecare zi;  
4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;  
5) agitație sau lentoare psihomotorie, aproape în fiecare zi;  
6) oboseală sau scăderea energiei, aproape în fiecare zi;  
7) trăirea inutilității sau unei excesive şi nejustificate vinovății (care 
poate  fi  delirantă),  aproape  în  fiecare  zi  (inclusiv  autoreproşul  şi 
vinovăția de a fi bolnav);  
8)  diminuarea  abilității  de  a  gândi  sau  a  se  concentra,  indecizie, 
aproape în fiecare zi;  
9) gânduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideație 
suicidiară recurentă, fără un plan specific sau o tentativă de suicid, 
ori existența unui plan specific pentru comiterea suicidului.   
B. Simptomele nu întrunesc criteriile pentru un episod mixt (bipolar n.n.) 
C. Simptomele cauzează un stres semnificativ din punct de vedere clinic, 
sau o funcționare defectuoasă în domeniul social, ocupațional sau alte 
domenii de activitate 
D. Simptomele  nu  se  datorează  unor  efecte  fiziologice  directe  ale 
substanțelor  (abuz  de  droguri  sau  medicamente)  sau  unei  condiții 
medicale generale (ex. hipertiroidie) 
E. Simptomele  nu  apar  după  o  menorocire  (ex.  după  pierderea  cuiva 
drag  simptomele  persistă  pentru  cel  mult  două  luni  şi  se 
caracterizează prin funcționare deficitară, preocupări morbide privind 
inutilitatea,  ideație  suicidiară,  simptome  psihotice  sau  lentoare 
psihomotorie.  
După DSM IV, 1994 
Apariţia unor simptome psihotice (delir, halucinaţii) în cadrul unui episod
depresiv conduce la diagnosticarea unui episod depresiv major cu trăsături
psihotice. Halucinaţiile şi delirul au un conţinut depresiv. Spre deosebire de
schizofrenie, în care apar tulburări ale gândirii şi experienţe senzoriale psihotice,
caracterizate printr-o scăzută participare afectivă, depresia psihotică se
caracterizează printr-o intensificare dramatică a emoţiilor negative şi a altor
trăsături ale sindromului.
DSM IV include, ca o subcategorie, tipul melancolic. Cercetătorii consideră
că unele simptome depresive s-ar datora deteriorării biologice a funcţionării
organismului. În acestă tulburare, criteriilor pentru diagnosticarea episodului
depresiv major li se adaugă anumite trăsături numite „melancolice” şi anume:
trezirea de dimineaţă, o intensificare a depresiei dimineaţa, o marcată agitaţie sau
lentoare, o pierdere semnificativă a apetitului şi greutăţii. Două trăsături constituie
indicatori importanţi ai melancoliei: un sentiment excesiv de vinovăţie şi o calitate
specifică a dispoziţiei depresive. Acest tip pare a se integra cel mai bine în aşa
numita categorie a depresiei endogene.
O altă subcategorie a tulburării depresive majore, în DSM IV, o constituie
tulburările afective sezoniere. Unii pacienţi dezvoltă în mod repetat o tulburare
depresivă în aceeaşi perioadă a anului. În unele cazuri, această tulburare concordă
cu o perioadă de suprasolicitare profesională sau de viaţă, în alte cazuri nu există o

146
astfel de cauză şi s-a sugerat că ele sunt legate într-un fel de anotimpuri (de
exemplu: de modificarea lungimii zilei). Tulburarea se instalează în mod obişnuit
toamna sau iarna şi se restabileşte primăvara şi vara. Acest pattern a sugerat
importanţa acţiunii lumini asupra psihicului şi a condus la tratament prin expunere
la lumină artificială.
Alte tipuri de depresie, unele dintre ele regăsindu-se în ICD 10, sunt
prezentate în continuare:
Depresia mascată este un termen folosit uneori pentru cazurile în care
dispoziţia afectivă nu este atât de evidentă, boala evoluând sub o fenomenologie
somatică. Bolnavul se adresează medicului internist, acesta recurge la investigaţii.
Fenomenologia somatică nu anulează însă tendinţele suicidare ale depresivului.
Diagnosticul depinde de o căutare atentă a celorlalte trăsături ale tulburării
depresive în special: perturbarea somnului, variaţia diurnă a dispoziţiei şi ideile
depresive. Apare mai frecvent în tulburări uşoare sau moderate, dar uneori şi în
cele severe.
Sindromul Cotard prezintă o trăsătură caracteristică, şi anume un tip extrem
de idee delirantă de negaţie. (ex.: un pacient se poate plânge că i-au fost distruse
total intestinele şi nu va mai putea defeca, altul poate fi convins că întreaga sa
familie a încetat să mai existe.
Depresia agitată este o tulburarea în care predomină agitaţia. Agitaţia apare
frecvent în tulburări depresive, dar în forma sa agitată este deosebit de severă.
Tulburarea este mai frecventă la pacienţi de vârstă mijlocie sau înaintată.
Depresia inhibată se caracterizează printr-o lentoare psihomotorie foarte
pregnantă. În forma sa extremă trece în stupor depresiv.
Stuporul depresiv se caracterizează prin faptul că lentoarea în mişcare şi
sărăcia vorbirii pot deveni atât de intense, încât pacientul rămâne nemişcat şi mut.
Această stare poate fi întreruptă uneori de stări de excitaţie, când pacientul este
hiperactiv şi zgomotos.

Tulburarea distimică
Tulburarea depresivă majoră este scurtă şi severă, spre deosebire de
tulburarea distimică, care este o formă prelungită a depresiei, de severitate medie.
Acestă tulburare persistă de-a lungul a doi ani sau mai mulţi, timp în care persoana
nu este cu necesitate depresivă în fiecare zi, dar perioada în care se manifestă
dispoziţia depresivă este mai lungă decât cea în care nu se manifestă. Pe lângă
dispoziţia depresivă, care este simptomul central, persoana mai prezintă o serie de
simptome specifice: stimă de sine scăzută, pesimism şi nefericire, o scădere a
plăcerii, izolare socială, oboseală cronică, sentimentul vinovăţiei pentru diverse
evenimente din trecut, iritabilitate, o reducere a activităţilor şi a eficienţei în
activitate, dificultăţi de concentrare a atenţiei, slăbirea memoriei, dificultăţi în
luarea deciziilor.
Evoluţia depresiei
Evoluţia depresiei este variabilă. După debut, un episod depresiv relativ
sever poate dura în medie 3 luni, în timp ce un episod extrem de sever poate dura
aproximativ 6 luni. Odată instalată, depresia devine din ce în ce mai puternică,
fiind dificil de suportat de către pacient. Totuşi, faptul că după un timp scade în
intensitate legitimează terapeutul să încurajeze pacientul că starea lui se va
ameliora.
Aspectul negativ constă în faptul că riscul repetării unui episod depresiv este
foarte mare, pentru cineva care a avut o tulburare depresivă majoră. Un alt element
negativ constă în posibilitatea cronicizării simptomelor în aproximativ 25% din
cazuri.

147
 Diagnosticul diferenţial
ƒ Tulburări depresive - tristeţea obişnuită. Distincţia se face pe baza altor
simptome ale tulburării depresive: gânduri depresive, ideaţia suicidară
etc. La fel se procedează şi pentru simptome fobice şi obsesive sau
disociative.
ƒ Tulburare depresivă - tulburare anxioasă generalizată. Se realizează
evaluarea severităţii relative a anxietăţii şi a simptomelor depresive ca şi
ordinea în care acestea apar.
ƒ Tulburarea depresivă – schizofrenia. Diagnosticul depinde de
identificarea simptomelor schizofrenice. Dificultăţile se ivesc atunci
când pacientul depresiv are idei delirante de persecuţie, fapt ce
accentuează importanţa examenului psihic şi ordinea de apariţie a
simptomelor. O atenţie deosebită trebuie acordată cazurilor în care un
pacient are concomitent, atât simptome caracteristice tulburării
depresive, cât şi simptome specifice schizofreniei
ƒ Tulburarea afectivă depresivă - demenţa (sindromul cerebral organic
cronic). Unii pacienţi cu tulburări depresive se plâng de serioase
dificultăţi mnezice, datorită slabei posibilităţi de concentrare. Distincţia
poate fi făcută prin testarea memoriei. Dacă tulburările de memorie nu se
elimină odată cu restabilirea dispoziţiei - este probabil un sindrom
cerebral organic.
Etiologia tulburărilor afective
Factorii genetici şi biologici
Rolul factorilor genetici au fost studiaţi mai mult pe cazurile moderate şi
severe decât pe cele uşoare. Majoritatea studiilor asupra familiilor pacienţilor
depresivi au arătat că părinţii, fraţii şi copii pacienţilor cu depresie severă au un
risc de boală de 10 - 15 % (faţă de 1 - 2 % în populaţia normală). Studiile pe
gemeni demonstrează că aceste rate înalte, în anumite familii, se datoresc în mare
măsură factorilor genetici. De asemenea, studii genetice privind ,,depresia
nevrotică’’ au găsit rate crescute ale tulburării depresive neurotice cât şi a altor
tipuri de tulburări depresive în familie. Acelaşi lucru îl demonstrează studiile pe
copii adoptaţi din părinţi cu tulburări afective şi preluaţi de un cuplu sănătos.
În ceea ce priveşte factorii neurofiziologici, cercetătorii consideră că
depresia este întotdeauna asociată cu modificări la nivelul creierului şi a chimiei
organismului. Se crede că anumiţi neurotransmiţători, numiţi monoamine, care
sunt implicaţi în integrarea funcţiilor emoţionale, psihomotorii şi biologice au un
rol însemnat în producerea depresiei.
De asemenea, este incriminat sistemul hipotalamic – pituitar – adrenal, care
are un rol dominant demonstrat în mobilizarea organismului în faţa stresului.
Funcţionarea normală a organismului este caracterizată de un ritm circadian
regulat, care reglează ritmul somn – veghe, activităţile endocrine şi temperatura
corpului. La persoanele depresive, unele componente ale acestui ritm sunt
dereglate, în special alternanţa somn – veghe, susţinând ideea implicării ritmului
circadian în etiologia depresiei.
Anomaliile endocrine sunt importante în etiologie din 3 motive:
ƒ unele tulburări endocrine sunt urmate de tulburări depresive,
ƒ anomaliile endocrine din depresie sugerează existenţa unei tulburări a
centrilor hipotalamici, ce controlează sistemul endocrin.
Factori constituţionali
Kretschmer a sugerat că tipul picnic ar fi predispus la boli afective, ipoteză
care nu a fost confirmată ulterior. Kraepelin a sugerat că personalităţile cicloide
erau mai predispuşi la psihoze maniaco-depresive (nici acest fapt nu a fost pe

148
deplin confirmat). Concluzia ar fi că nici un tip de personalitate nu pare a
predispune la tulburări depresive unipolare.
Relaţia părinţi – copii în mica copilărie
Pacienţii depresivi relatează frecvent existenţa unor probleme în familiile de
provenienţă, fie că este vorba de neglijarea copiilor, de relaţii negative părinţi-
copii, de tensiuni şi conflicte sau de familii dezorganizate. În general, pacienţii cu
depresie nevrotică relatează că părinţii au fost fie indiferenţi, fie hiperprotectivi.
Experienţa separării de părinţi este, de asemenea, incriminată ca o posibilă
cauză a depresiei. Experimente efectuate pe pui de Machacus Rhesus separaţi de
mamele lor au demonstrat că separarea provoacă suferinţă puiului şi mamei; după
o perioadă de căutare puiul devine mai puţin activ, mănâncă mai puţin, evită
contactele cu alte maimuţe şi pare a fi trist. Acelaşi lucru ar putea să se întâmple şi
la oameni.
Psihanaliştii au sugerat că separarea timpurie de mamă ar predispune la
tulburări depresive. Această asociere este însă nesigură. O serie de studii au
demonstrat că moartea unui părinte se asociază mai degrabă cu psihonevroze, cu
tulburări antisociale şi alcoolism.
Teorii psihologice privind etiologia tulburărilor afective
Psihanaliza
Freud a atras atenţia asupra asemănării între tulburările produse de doliu şi
tulburările depresive şi a sugerat că ele ar putea avea cauze similare. Freud afirmă
că, la fel cum doliul rezultă din pierderea prin moarte, tot aşa melancolia rezultă
din pierderi de alt fel (pierderea obiectului). Sursa autodeprecierii este o persoană
iubită percepută ca ambivalentă, de exemplu o mamă care a murit sau şi-a
abandonat copilul. Când un ,,obiect’’ iubit este pierdut, pacientul pare disperat - în
acelaşi timp toate sentimentele ostile legate de acest obiect sunt redirecţionate
împotriva lui însuşi, ca reproş. Depresia apare atunci când sentimentele de
dragoste şi ostilitate sunt prezente în acelaşi timp (ambivalenţă). Freud consideră
că pacientul depresiv regresează în stadiul oral, în care sentimentele sadice sunt
foarte puternice
În concepţia psihodinamică, mania constituie un mijloc de adaptare
împotriva depresiei.
Cu toate că modelele psihodinamice iniţiale privind mecanismele depresiei
nu au fost confirmate de cercetări ulterioare, nu poate fi negată observaţia că
pierderea timpurie a unei persoane apropiate este implicată în etiologia depresiei.
Aceeaşi temă a fost valorificată în numeroase forme de teoriile moderne.
Teoriile cognitive
Începuturile terapiei cognitive se plasează în anii ’60, odată cu cercetările lui
Aaron Beck asupra depresiei (Beck, 1963, 1964, 1967), urmate de cele ale lui
Albert Ellis. Psihanalist de formaţie, Beck a încercat să valideze teoria lui Freud,
conform căreia depresia era ”o furie orientată spre sine însuşi”. În acest scop Beck
a făcut observaţii clinice asupra pacienţilor depresivi aflaţi în tratament
psihanalitic şi a constatat că în timpul curei psihanalitice pacienţii nu făceau nici o
autoevaluare a proceselor lor cognitive, concentrându-se doar asupra fantasmelor
pe care le dezvoltau, dar discursul lor pune în evidenţă o serie de erori cognitive,
care dau naştere unor trăiri emoţionale disproporţionate. Gândurile lor dominante
erau profund autocritice, depreciative şi pesimiste, distorsionând realitatea. Pe
baza acestor premise, Beck a dezvoltat o teorie coerentă asupra depresiei şi pe
baza ei, o terapie care a fost împărtăşită apoi de foarte mulţi clinicieni psihanalişti.
Din perspectiva teoriei cognitive manifestările depresive sunt distorsiuni ale
judecăţii insului asupra evenimentelor şi situaţiilor psiho-stresante. Majoritatea
psihiatrilor cognitivişti au considerat ideile sumbre ale depresivilor ca fiind

149
secundare alterării cogniţiilor.
Conform teoriei lui Beck în producerea depresiei sunt implicate două
mecanisme: triada cognitivă şi erorile cognitive.
Triada cognitivă reprezintă ansamblu de cogniţii negative despre sine,
despre lume şi despre viitorul personal
ƒ Cogniţiile negative despre sine (Worthlessnes) constau în
autoevaluarea negativă, în virtutea căreia pacientul se consideră
inadecvat, incompetent, indezirabil, incapabil să-şi atingă scopurile.
ƒ Cogniţiile negative despre lume (Helplessnes) constau în evaluarea
negativă a mediului şi în tendinţa pacientului de a resimţii lumea ca
suprasolicitantă, epuizantă, ostilă ,,un loc al înfrângerilor în care este de
aşteptat eşecul şi pedeapsa’’. Simţindu-se respins pacientul poate
dezvolta o stare paranoidă, până la delir de persecuţie, compatibilă cu
autodevalorizarea sa.
ƒ Cogniţii negative faţă de viitor (Hopelessnes) constau în expectanţe
univoc negative, umilitoare, punitive care favorizează o atitudine
pesimistă, defetistă şi ideaţia suicidară.
În ansamblu, triada cognitivă se manifestă prin ,,percepţii şi interpretări
eronate care distorsionează, alterează şi perturbă interacţiunile cu mediul,
pacientul decupând şi interpretând în aşa fel faptele încât să corespundă
expectaţiilor sale negative”.
Persoana depresivă consideră că tot ce se întâmplă cu sine este rău. Ea
interpretează, în mod eronat, orice mic obstacol ca o barieră de netrecut. Chiar şi
atunci când experienţa sa anterioară, prestaţia sa ar justifica o evaluare pozitivă,
depresivul îi dă o interpretare negativă, focalizându-se asupra slăbiciunilor, micilor
erori sau „dovezilor” de incompetenţă.
Erorile cognitive sau logice constituie cel de-al doilea mecanism al
depresiei. Ele sunt multiple şi foarte diverse, totuşi cinci dintre ele par a fi cele mai
reprezentative: inferenţa arbitrară, abstracţia selectivă, suprageneralizarea,
supraevaluarea sau subevaluarea şi personalizarea
ƒ Inferenţa arbitrară constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor
fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza unui fapt izolat. (Ex. un
student care pică un examen va considera că eşecul este expresia
incompetenţei sale şi că va eşua în continuare, aşa că mai bine s-ar lăsa
de facultate)
ƒ Abstracţia selectivă constă în selectarea sau extragerea unei detaliu cu
ignorarea aspectelor generale ale situaţiei, ceea ce determină
supradimensionarea detaliului respectiv. (Ex. o secretară căreia şeful îi
spune că n-ar trebui să mai facă atâtea ciorne până la redactarea unei
simple adrese, va gândi „şeful este nemulţumit de mine”)
ƒ Suprageneralizarea constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor
premise inadecvate sau în emiterea unor predicţii catastrofice pe baza
unor situaţii accidentale. (Ex. să presupunem că o persoană încearcă să
schimbe o baterie la baie şi nu reuşeşte; orice altă persoană ar suna un
instalator, apoi ar uita această situaţie; depresivul va gândi: sunt un
ratat, nu sunt bun de nimic).
ƒ Maximizarea eşecurilor şi minimizarea succesului constă în
supraevaluarea evenimentelor negative şi subevaluarea evenimentelor
pozitive, de regulă cu autoresponsabilizare. (Ex. o mamă care are un
copil bolnav, observă orice strănut, dar nu observă că de fapt febra a
scăzut, starea generală a copilului este mai bună, totuşi depresia mamei
nu scade).

150
 ƒ Personalizarea constă în asumarea incorectă a responsabilităţilor
pentru toate evenimentele rele care se întâmplă în jur (Ex. o persoană
alunecă şi cade pe aleea din faţa casei sale, iar vecinul său depresiv se
va culpabiliza că nu a prevenit-o asupra gheţii de pe alee).
Un alt model cognitiv este cel al neajutorării învăţate, conceptualizat de
(Seligman şi colegii săi, înrudit cu modelul disperării (al lipsei de speranţă),
dezvoltat de Abramson, Alloy (1988), Lipman (1992) .
Modelul neajutorării învăţate (helplessness) este un model cognitiv
deoarece consideră că premisa depresiei este o expectaţie: individul se aşteaptă să i
se întâmple tot felul de evenimente negative, nutrind în acelaşi timp credinţa că nu
poate face nimic pentru a preveni aceste evenimente şi consecinţele lor
dezastruoase.
Această teorie se bazează pe experienţe pe animale. Animalele care nu pot
controla stimulii primiţi şi simt că sunt într-o situaţie din care nu pot scăpa devin
pasive şi prezervă acest răspuns dezadaptativ, chiar şi atunci când situaţia se
schimbă şi ele ar putea să scape. Această expectaţie negativă asupra efectelor
propriului comportament afectează motivaţia şi produce dificultăţi în evaluarea
relaţiei dintre răspunsurile comportamentale şi efecte.
Prin extrapolare, Seligman argumentează că atunci când oamenii ajung să
creadă că nu mai pot controla o situaţie neaşteptată, ei devin depresivi.
Ulterior acest model a suferit două revizuiri. Una dintre acestea sugerează că
depresia rezultă nu doar din neajutorarea percepută, ci şi din interpretarea negativă
a cauzelor care generează evenimentele. Atunci când oamenii dezvoltă un stil
explicativ negativ, considerând că evenimentele negative li se datorează, pentru că
este ceva în neregulă cu ei înşişi, vor deveni vulnerabili la depresie.
De exemplu atunci când oamenii se confruntă cu probleme de nerezolvat,
pentru care răspunsul lor se dovedeşte a fi ineficient, vor ajunge să-şi pună
următoarea întrebare: „de ce sunt atât de neajutorat? Atribuirea cauzală
(explicativă) pe care o face o persoană este un determinant semnificativ asupra a
ceea ce el va aştepta în viitor. Pot fi evidenţiate trei dimensuni ale acestei atribuiri:
ƒ Dimensiunea intern – extern. De exemplu în cazul unui experiment în
care subiecţii primesc probleme ce nu pot fi rezolvate, un individ va
putea să gândească că problema are soluţie, dar el este incapabil
(atribuire internă) sau că problema nu are soluţie şi nu este vina lui că
pentru eşecul în rezolvare (atribuire externă);
ƒ Dimensiunea stabil – instabil, depinde de răspunsul la următoarea
întrebare: cauza eşecului meu actual este permanentă sau temporară.
Rasunsurile la această întrebare pot fi diferite. Cineva poate considera
cauza ca fiind stabilă şi internă (incapacitatea proprie) sau stabilă dar
externă (dificultatea problemei). De asemenea, cauza poate fi
considerată ca instabilă şi internă (ex. eşecul la un examen poate fi pus
pe seama unor cauze conjuncturale, cum ar fi: insomnia din noaptea
anterioară sau dificultatea de concentrare datorată unei emoţii pozitive)
sau instabilă şi externă (ex. eşecul s-ar datora lipsei de noroc). În
consecinţă, când individul atribuie cauza eşecului unui factor stabil şi
intern, sentimentul neajutorării va persista în timp şi va conduce la un
deficit permanent.
ƒ Dimensiunea global - specific se referă la caracteristica globală sau
specifică a factorului care conduce la eşec. Un factor global este acela
care produce eşec într-o mare varietate de circumstanţe. Un factor
specific explică eşecul doar în anumite circumstanţe similare. (Ex. dacă
persoana care a încercat să monteze bateria la baie va decide că este

151
 incompetentă în tot ce face, incompetenţa devine un factor explicativ
global şi va determina individul să se aştepte la eşec într-o mare
varietate de situaţii. Acesta este de asemenea un factor stabil şi intern).
Cea de-a doua revizuire a modelului neajutorării învăţate a constat în
considerarea factorilor explicativi analizaţi anterior şi a generat aşa-numitul model
al disperării (hopelessness) în etiologia depresiei. Supoziţia de bază este că
supraevaluarea dimensiunii stabile şi globale a factorilor care determină
evenimentele generează un „subtip” al depresiei, numit „depresia disperării”.
Atunci când individul simte că nu poate face nimic în prezent sau în viitor pentru a
schimba lucrurile el are tendinţa de a considera aceste evenimente implacabile şi
experimentează sentimentul neajutorării şi disperării
Evenimentele stresante de viaţă
Observaţii clinice, dar şi studii complexe demonstrează că tulburările
depresive urmează adeseori unor evenimente stresante de viaţă. Majoritatea
oamenilor care dezvoltă o depresie semnificativă au experimentat cel puţin un
eveniment major stresant în ultimele 6 luni. Totuşi, producerea unui eveniment
major nu este un predictor univoc al depresiei. Există oameni care se confruntă cu
astfel de evenimente, trăiesc suferinţa, dar nu devin depresivi. Mulţi cercetători
sunt de acord cu Aaron Beck că important este modul în care individul
interpretează şi dă semnificaţie evenimentului stresant. Ceea ce pentru o persoană
este un dezastru, pentru alta este o provocare, o înfruntare.
Pe de altă parte, este un fapt recunoscut că indivizii diferă semnificativ în
ceea ce priveşte vulnerabilitatea biologică la stres, ceea ce explică faptul că unii
dezvoltă o depresie, sau o altă tulburare psihică, în faţa unui eveniment nefericit,
iar alţii nu.
Un alt factor care influenţează vulnerabilitatea în faţa stresului îl constituie
abilitatea individului de a utiliza modalităţile de copping în faţa unor evenimente
negative. Esenţiale se dovedesc a fi relaţiile de suport în anturajul persoanei.
Uneori evenimentele stresante, chiar dacă nu determină în mod univoc
tulburările, cresc riscul de a dezvolta depresia cât şi schizofrenia sau tendinţele
suicidare.
Circumstanţe de viaţă predispozante
Se pare că evenimentele ce preced o tulburare depresivă ar fi „ultima
picătură” pentru o persoană supusă timp îndelungat unor circumstanţe adverse (o
căsnicie nefericită, probleme de muncă etc.).
Brown şi Harris au împărţit evenimentele predispozante în 2 tipuri:
ƒ dificultăţi pe termen lung sau circumstanţe stresante prelungite, ce pot
conduce ele însele la depresie sau se pot adăuga celor pe termen scurt
ƒ factorii de vulnerabilitate, care amplifică efectul evenimentului de viaţă
(ex : a avea copii dependenţi)
Efectele bolilor somatice:
Unele condiţii clinice au o mai mare probabilitate de a fi urmate de o
depresie (gripa, mononucleoză infecţioasă, parkinsonismul şi anumite tulburări
endocrine). De asemenea este probabil că multe boli somatice pot acţiona ca
factori stresanţi nespecifici în provocarea tulburărilor depresive, dar numai o mică
parte au efecte specifice.
Evaluarea tulburărilor depresive parcurge mai multe etape:
ƒ Precizarea diagnosticului de tulburare depresivă
ƒ Stabilirea severităţii tulburării, inclusiv a riscului suicidar
ƒ Formarea opiniilor asupra etiologiei
ƒ Aprecierea resurselor sociale ale pacientului
ƒ Evaluarea efectului tulburării asupra altor persoane.

152
 Diagnosticul depinde de o anamneză atentă şi de examinarea stării fizice şi
psihice. O atenţie deosebită trebuie acordată depresiei mascate. Diagnosticul
diferenţial trebuie să fie scrupulos, oricât de evidente ar fi simptomele depresive
(ele pot fi elementele altei tulburări).
Severitatea simptomelor se apreciază după simptome. O severitate deosebită
este indicată de simptomele biologice, dar mai ales de halucinaţii şi idei delirante.
Trebuie apreciată măsura în care tulburarea depresivă a afectat capacitatea de
muncă a pacientului sau angajarea acestuia în familie sau în activitatea socială.
Riscul de suicid trebuie apreciat pentru fiecare caz.
Etiologia se stabileşte cu referire la factorii cauzali, dar şi la cei precipitanţi
şi predispozanţi. Trebuie evaluată în fiecare caz importanţa cauzelor interne sau
externe.
Evaluarea resurselor sociale ale pacientului vizează informaţii despre
familie, prieteni şi ocupaţii. O familie iubitoare poate susţine pacientul,
orientându-l spre activităţi adecvate. Pentru unii munca este o valoroasă resursă
socială (distragerea atenţiei şi compania), pentru alţii însă poate fi o sursă de
stress.
Este necesară, de asemenea evaluarea efectele asupra altor persoane. Cele
mai mari probleme le ridică o femeie cu depresie severă, mamă a unor copii mici.
Dacă există idei delirante trebuie anticipate consecinţele acestora (ex. o mamă
depresivă îşi poate ucide copiii pentru a-i scuti de suferinţe).

Abordarea pacientului depresiv

Persoanele depresive sunt incapabile să comunice cu cei din jur. Izolarea,
ambivalenţa, ostilitatea, sentimentul inutilităţii şi inadecvarea proceselor gândirii
sunt câteva simptome care interferează cu dezvoltarea unei relaţii terapeutice.
Trebuie să fim conştienţi de vulnerabilitatea pacientului depresiv. O intervenţie
lipsită de tact poate genera o reacţie de apărare şi închiderea pacientului în
noncomunicare.
Louise Rebraca Shives formulează o serie de recomandări, privind
atitudinile în relaţia cu pacientul depresiv.
¾ Acceptanţa. Pacientul trebuie acceptat aşa cum este şi trebuie să-i
acordăm timpul necesar pentru constituirea unei relaţii terapeutice.
Pentru că depresivii prezintă o stimă de sine scăzută, trebuie să avem
grijă ca faptele sau vorbele noastre să nu fie interpretate ca expresia unei
critici sau a unei atitudini de respingere.
¾ Onestitatea. Trebuie să fim sinceri cu pacientul, să nu dăm asigurări
nefondate şi să nu promitem ceea ce nu putem oferi. O persoană
deprimată este incapabilă să suporte dezamăgirea.
¾ Empatia. Orice încercare de a înveseli o persoană deprimată poate fi
interpretată ca o incapacitate de a înţelege trăirile şi problemele sale.
Trebuie să-i oferim oportunitatea să-şi exprime trăirile şi suferinţa şi să
răspundem în aşa fel încât să înţeleagă că recunoaştem şi empatizăm cu
trăirile lui.
¾ Răbdarea. Depresivul poate fi incapabil să ia decizii foarte simple.
Anxietatea poate genera agitaţie psihomotorie, furie, comportament ostil.
Managementul acestor comportamente solicită foarte multă răbdare şi
disponibilitate de implicare. Pacientul trebuie încurajat să desfăşoare
anumite activităţi şi să îndeplinească anumite sarcini, a căror realizare
trebuie recunoscută şi recompensată imediat, deoarece acest fapt
contribue la creşterea stimei de sine.

153
 Organizarea tratamentului în tulburările depresive este o activitate
complexă şi presupune evaluarea riguroasă a tuturor dimensiunilor problemei.
¾ Dacă pacientul necesită internare? Aceasta este decizia exclusivă a
medicului. Răspunsul depinde de severitatea tulburării şi de calitatea
resurselor sociale ale pacientului. În aprecierea severităţii o atenţie
deosebită trebuie acordată riscului suicidar sau oricărui alt risc pentru
membrii familiei, ca şi oricărui refuz de a mânca sau a bea, care poate
pune în pericol viaţa pacientului.
¾ Dacă pacientul trebuie să-şi continue munca? Dacă tulburarea este
uşoară, munca se recomandă pentru distragerea atenţiei şi compania
celorlalţi. În cazurile severe lentoarea şi dificultatea de concentrare pot
afecta performanţele şi pot amplifica deznădejdea pacientului.
¾ Considerarea necesităţii tratamentului medicamentos este de
asemenea decizia exclusivă a medicului. Acest tratament este indicat la
majoritatea pacienţilor. În tratarea depresiei sunt utilizate antidepresivele
triciclice şi inhibitorii de monoaminoxidază
¾ Necesitatea unei activităţi adecvate. Pacienţii depresivi renunţă la
activităţi cotidiene şi profesionale şi evită alţi oameni. Fiind privaţi de
stimulare socială şi posibilitatea unei recompense, se intensifică
simptomele iniţiale. Pacientul trebuie orientat spre activităţi adecvate
stării sale, chiar dacă rămâne acasă sau este internat.
¾ Necesitatea tratamentului psihologic. Este necesară terapia suportivă.
Depresivii au nevoie de sprijin şi încurajări, de explicarea faptului că ei
suferă de o afecţiune şi nu de un eşec moral. Dacă tulburarea depresivă
este reacţie la o împrejurare de viaţă, aceasta trebuie analizată, dar dacă
tulburarea este severă în stadiul iniţial, o discuţie intensă referitoare la
acuzele sale nu face decât să sporească deznădejdea şi nefericirea. Prima
grijă a psihiatrului este deci menajarea bolnavului de grijile sale, în
primele zile de tratament. Mai târziu, el va fi încurajat să-şi asume
responsabilităţi pentru propriile sale probleme şi va fi orientat spre
terapie cognitivă sau psihodinamică.
Psihoterapia în depresia unipolară
Deşi medicamentele antidepresive acţionează eficient asupra depresiei, ele
nu rezolvă problemele care au cauzat depresia. Pilulele nu îmbunătăţesc situaţia de
cuplu, nu evită conflictele şi nu rezolvă problemele profesionale. Toate aceste
probleme trebuie rezolvate de persoana depresivă, care trebuie să-şi dezvolte şi să
utilizeze modalităţi eficiente de copping, să-şi activeze şi să-şi valorifice
resursele, pentru înfruntarea sau rezolvarea situaţiei sau pentru a face faţă
evenimentelor negative.
Scopul psihoterapiei este acela de a ajuta persoana să gestioneze
circumstanţele negative de viaţă sau vulnerabilitatea individuală, care constituie un
risc de depresie.
Cele mai utilizate modalităţi psihoterapeutice în depresie sunt: terapia
cognitivă şi terapia psihodinamică. Terapia cognitivă îşi propune să acţioneze în
sensul reducerii sau eliminării simptomelor depresive, pe termen scurt, în timp ce
abordarea psihodinamică are în vedere, mai degrabă, producerea unor schimbări pe
termen lung, decât atenuarea depresiei. O variantă scurtă a terapiei psihodinamice,
larg folosită în prezent pentru ameliorarea depresiei, este terapia interpersonală,
care este focalizată mai degrabă pe prezent, decât pe relaţiile din trecut
Terapia cognitivă
Terapia cognitivă şi varianta sa mai complexă, terapia cognitiv
comportamentală, au în vedere reducerea simptomelor depresive şi rezolvarea

154
problemelor de viaţă şi a vulnerabilităţii personale, prin acţiunea asupra gândurilor
negative şi a erorilor cognitive şi ajutând clientul să se angajeze în mai mare
măsură în activităţi productive.
Beck sugerează că o serie de gânduri discrete, negative, catastrofice,
referitoare la sine şi la situaţiile cu care se confruntă, revin periodic în mintea
pacientului, întreţinând depresia. Terapia cognitivă ajută pacientul să identifice
aceste gânduri automate şi nerealiste şi să găsească alternative adaptative de
răspuns la circumstanţele negative de viaţă. Învăţând să înfrunte aceste gânduri,
pacientul devine mai capabil să-şi rezolve problemele în mod constructiv.
Terapia cognitivă utilizează diferite tehnici pentru a modifica gândurile
negative, învăţând pacientul să diferenţieze faptele de aprecierea lor subiectivă,
atât în cursul şedinţelor de terapie cât, şi în viaţa de toate zilele.
Terapeutul joacă rolul unui expert, care face posibilă regândirea problemelor
în alt mod. El trebuie să încurajeze independenţa şi autonomia pacientului, atât în
raport cu şedinţele de terapie cât şi cu persoana terapeutului.
În cursul primelor şedinţe de psihoterapie trebuie mai întâi clarificat ce se
înţelege prin gând automat, respectiv un gând sau o imagine mentală, de care
subiectul nu este probabil conştient, decât dacă se concentrează asupra lui; el
funcţionează în pofida subiectului, iar conţinutul său este cel mai adesea negativ.
Cel mai bun mod de a lua cunoştinţă de acest monolog subconştient este de a
închide ochii şi de a se concentra asupra gândurilor şi imaginilor care îi vin în
minte. După mai multe repetiţii va fi posibil să se ajungă la o perfectă înţelegere a
ceea ce este acest fenomen subtil. Se vor putea pune în valoare ulterior tehnicile
destinate studiului şi modificării gândurilor automate depresive.
Prezentăm mai jos o listă cu cele mai frecvente gânduri automate întâlnite la
depresivi (Tabel 3)

Tabel 3. Lista de gânduri automate (Cottraux, 1992, pg. 70)

ƒ Eu am mari dificultăţi ƒ Nimic nu mai este ƒ Eu sunt un ghinionist
în a face faţă lumii ca înainte (n-am noroc)
ƒ Eu nu sunt bun ƒ Nu pot suporta acest ƒ Viaţa mea este o
ƒ De ce eu nu reuşesc lucru prea mult timp încurcătură
nici odată ? ƒ Eu nu o să ajung ƒ Eu sunt un ratat
ƒ Nimeni nu mă niciodată să iniţiez ƒ Eu nu o să ajung nici
înţelege ceva (să demarez un odată acolo
ƒ Eu renunţ la ceilalţi lucru) ƒ Eu nu mai am nici o
ƒ Eu nu cred că pot ƒ Ce este rău în mine speranţă
continua ? ƒ Ceva trebuie
ƒ Mi-ar place să fiu mai ƒ Eu îmi doresc să fiu schimbat
bun decât sunt altfel ƒ Trebuie să văd ceea
ƒ Eu sunt atât de slab ƒ Eu nu pot să fac să ce este rău în mine
(neputincios) meargă lucrurile ƒ Viitorul meu este
ƒ Viaţa mea nu se bine lugubru
desfăşoară aşa cum aş ƒ Eu mă detest ƒ Nu merită osteneala
dori ƒ Eu sunt fără valoare ƒ Nu reuşesc să termin
ƒ Sunt dezamăgit de ƒ Eu îmi doresc să lucrurile începute.
mine însumi dispar
ƒ Ceva nu merge în/la
mine

155
 In cazul emoţiilor penibile puternic resimţite (angoasă, depresie, furie) se
completează o Fişă de evaluare a gândurilor automate. (Tabel 3)
Tabel 3. Fişă de evaluare a gândurilor automate (Ladouceur, Fontaine,
Cottraux, 1993, pg. 71)

Ziua : Ora :
Situaţia Emoţia Gândurile automate
1. Descrie evenimentul 1. Precizează emoţia : 1. Scrie gândurile
care a produs emoţia furie, tristeţe, automate care au precedat,
penibilă nelinişte sau altceva au acompaniat sau au
urmat emoţia
ex : în week-end singur ex : tristeţe, anxietate ex : toată lumea, chiar şi
copii mei m-au abandonat
2. Descrie firul ideilor, 2. Evaluează 2. Evaluează-ţi gradul de
gândurilor, amintirilor intensitatea emoţiilor convingere în ceea ce
sau reveriilor care-ţi (pe o scală de la 0 la 8) priveşte gândurile
produc emoţii penibile automate (pe o scală de la
ex : altă dată trăiam mai ex : 7 0 la 8)
bine ex : 6

O astfel de fişă de autoînregistrare poate fi utilizată, de asemenea,,în viaţa

cotidiană. Pacientul consemnează în fişă emoţiile puternice resimţite de fiecare
dată când apar. Fişa poate fi studiată împreună cu terapeutul şi poate fi considerată
ca o bază de discuţie pentru a fixa temele fiecărei şedinţe. (Vezi fişa de evaluare a
gândurilor automate)
După cum observăm, pacientul caută să stabilească relaţii între situaţii,
emoţii şi gânduri automate. Pentru ca înregistrarea să aibă utilitate se notează
situaţia declanşatoare, emoţia resimţită şi gândul automat asociat. După câteva
exerciţii făcute împreună cu terapeutul, pacientul va nota şi în afara şedinţelor
momentele cînd este trist, anxios, apatic sau furios.
Această fişă este baza de lucru pentru evaluarea realistă a gândurilor
automate şi identificarea unor alternative raţionale de răspuns, prin modificarea
gândurilor automate.
Terapeutul sugerează examinarea dovezilor pro şi contra acestor gânduri
negative. Îl ajută pe pacient să nu-şi atribuie sistematic toate sentimentele de
culpabilitate de care se crede responsabil.
În unele cazuri grave, cu idei suicidare, pacientul se va confrunta cu
întrebările din monologul interior critic şi va postula că doar ideea legată de
sinucidere reprezintă singura soluţie pentru înlăturarea sentimentului de
culpabilitate. Terapeutul trebuie să insiste asupra acestor gânduri şi mai ales asupra
ideii de culpabilitate care stă la baza lor.

156
 Ca instrument de lucru poate fi utilizată o fişă de modificare a gândurilor
automate (Tabel 4)

Tabel 4. Fişă de modificare a gândurilor automate (Cottraux,1992, pg. 73)

Ziua : Ora :
Situaţie – emoţie Gândurile automate Gândurile alternative
1. Descrie evenimentul 1. Scrieţi gândurile 1. Gândurile opuse celor
precis şi firul ideii automate care au automate. Acestea sunt
producătoare de emoţii precedat, au gânduri pe care le vei judeca
penibile acompaniat sau au mai raţional.
urmat emoţia ex : Ceilalţi mi-au acordat
ex. Prestaţia mea încredere, eu pot să-mi
profesională este ex : Sunt un incapabil acord aceeaşi încredere.
lamentabilă; n-ar fi Cine nu riscă nimicn nu are
trebuit să accept noul loc nimic.
de muncă
2. Precizează emoţia: 2. Evaluează-ţi gradul 2. Evaluează-ţi gradul de
furie, tristeţe sau de convingere a credibilitate a gândurilor
angoasă gândurilor automate opuse celor automate (pe o
(pe o scală de la 0 la scală de la 0 la 8)
8) ex : 4
ex : angoasă ex : 7 3. Reevaluează-ţi gradul de
3. Evaluează-ţi convingere în privinţa
intensitatea emoţiilor gândurilor automate după
(pe o scală de la 0 la 8) acest examen contradictoriu
ex : 3
ex : 8

Una din tehnicile folosite, care s-a dovedit foarte eficientă în elaborarea unor
alternative raţionale de răspuns în faţa unor circumstanţe de viaţă nefavorabile este
tehnica celor trei coloane. (Tabel 9). Această tehnică, care este administrată ca
temă pentru acasă, devine un instrument pentru identificarea gândurilor depresive,
pentru identificarea ipotezelor dezadaptative şi pentru testarea unor alternative de
gândire şi acţiune mai realiste.
Prin „dezautomatizarea” gândurilor negative, clienţii depresivi devin mai
capabili să selecteze modalităţi adaptative de viaţă şi să înţeleagă că depresia este
rezultatul modului în care ei interpretează faptele.
Trebuie evitată greşeala de a confrunta brutal pacientul cu erorile sale de
judecată. Altfel există riscul ca el să pună la îndoială neutralitatea terapeutului.
Metoda socratică trebuie să fie preferată. Ea constă printr-un joc progresiv de
întrebări şi răspunsuri, care ajută la luarea la cunoştinţă a caracterului depresiv al
gândirii pacientului şi al principiilor ascunse care domină comportamentul său.
Terapeutul va dezvolta la pacient capacitatea de a gândi alternative pentru
gândurile sale automate, pentru a le înlocui prin răspunsuri mai bune în raport cu
realitatea. (Tabel 5)

157
 Tabel 5. Alternative adaptative de gândire
Eveniment Gânduri automate Alternative realiste de gândire
negative
Care este eroarea? Nu pot să ştiu
ce este în mintea lui sau ce ne va
rezerva viitorul.

Care sunt faptele? Nu m-a sunat.

Totuşi el este un om foarte ocupat
la serviciu.

Aş putea să obţin mai multe

informaţii? Aş putea să discut cu
el şi să-l întreb cum vede el
relaţia noastră în continuare.

Aş putea să văd lucrurile altfel?

Nu mă mai iubeşte.
Prietenul meu nu A fost probabil foarte ocupat şi
Mă va părăsi cu
m-a sunat vineri nu a putut suna. Chiar dacă şi-a
siguranţă
pierdut interesul, asta nu
înseamnă că mă va părăsi. Poate
că mai putem îmbunătăţi
lucrurile.

Ce se va întâmpla dacă este

adevărat? Chiar dacă este
adevărat că nu mă mai iubeşte şi
mă va părăsi, cred că voi
supravieţui. Am fost
independentă înainte de relaţia cu
el şi chiar dacă îmi va fi greu din
când în când, nu va fi imposibil

Pacienţii depresivi tind să se blameze pe ei înşişi pentru tot ceea ce se

întâmplă rău cu ei sau în jurul lor. Tehnica cognitivă a redistribuirii blamului
propune pacientului o reevaluare a responsabilităţilor după standarde comune
tuturor oamenilor, inclusiv a celor non-depresivi. Problema nu constă în a absolvi
pacientul de orice responsabilitate, ci de a-l face să înţeleagă co orice situaţie este
determinată de o multitudine de factori, care au o contribuţie bine determinată în
economia responsabilităţilor şi nu doar „incompetenţa” sau este cauza situaţiei.
Am prezentat mai pe larg diverse tehnici cognitive şi cognitiv
comportamentale pentru a creea o impresie globală asupra modalităţilor de
abordare a depresiei din perspectiva acestor psihoterapii, ce şi-au demonstrat
eficienţa în situaţii specifice.
Psihoterapia în cazul neajutorării învăţate
Odată ce este acceptată ipoteza că o posibilă cauză a depresiei şi respectiv a
neajutorării învăţate este expectaţia pacientului că răspunsul său este ineficient în
controlul evenimentelor ce se vor produce, terapia încearcă să modifice această
credinţă cu o alta, în baza căreia pacientul să se simtă eficient.
În acest context se sugerează că dobândirea unor abilităţi sociale şi de
comportament asertiv pot fi eficiente pentru că contribuie la dezvoltarea

158
sentimentului de autoeficienţă şi la restructurarea stimei de sine. Se utilizează
predilect tehnici cognitiv comportamentale, pe larg prezentate anterior.
Unele studii insistă pe tentativa de a schimba atribuirile pesimiste cu altele
optimiste, învăţând pacientul să atribuie cauze externe, instabile (temporare) şi
specifice diferitelor evenimente negative pe care le trăieşte. Această tehnică
trebuie însă folosită cu prudenţa deoarece atribuirea externă a cauzelor unor
evenimente care presupun implicarea subiectului poate avea efecte negative în
viitor. (Ex. pentru un student care pică la un examen pentru că nu a învăţat
suficient este mai utilă o evaluare negativă a contribuţiei sale decât o
deresponsabilizare, punând eşecul pe seama dificultăţii subiectelor sau a
dispoziţiei profesorului). Ghidul fundamental în evaluarea eficienţei atribuirii
optimiste este costul general al situaţiei. Dacă costul este mare în viitor (ex.
studentul va avea tendinţa să pună pe seama unor cauze externe şi alte eşecuri
viitoare), atunci strategia optimistă se dovedeşte ineficientă.
Terapia interpersonală
Terapia interpersonală, ce îşi are originile în tratamentul psihanalitic al lui
Harry Stack Sullivan şi Frieda Fromm-Reichman, este o terapie scurtă, focalizată
pe problemele interpersonale ale persoanei depresive.
Bazându-se pe principiile pshodinamice şi utilizând tehnici psihodinamice,
cum ar fi discuţia, reflecţia, interpretarea, suportul şi încurajarea de către terapeut,
terapia interpersonală încearcă să abordeze problemele relaţionale curente ale
pacientului, conflictele, dificultăţile de comunicare, relaţiile sociale şi disfuncţiile
la nivelul familiei.
Terapia interpersonală abordează patru arii problematice: supărările,
înfruntarea, tranziţia rolurilor şi deficitul social.
Se urmăreşte dezvoltarea unor abilităţi de comunicare, negociere şi
asertivitate. Sunt încurajate expresiile emoţionale. Jocul de rol şi simularea unor
situaţii de comunicare specifice sunt utilizate în abordarea aspectelor deficitare ale
funcţionării sociale şi a relaţiilor interpersonale ale pacientului.
Terapia interpersonală este probabil eficientă în prevenirea recăderilor şi a
recurenţei depresiei.

Tulburarea afectivă bipolară

Depresia şi mania, în ciuda evidentei lor opoziţii sunt uneori asociate, astfel
că unii oameni experimentează ambele stări. Vorbim atunci de tulburarea afectivă
bipolară, care anterior purta numele de psihoză maniaco-depresivă. Dispoziţia
individul pendulează între depresie, euforie sau dispoziţie normală.
Severitatea tulburării poate evolua de la un nivel moderat (ciclotimia) la unul
ridicat (tulburarea bipolară).
Componenta depresivă a tulburării bipolare este aproximativ similară cu cea
din tulburarea unipolară, deşi pot fi evidenţiate o serie de diferenţe. În primul rând,
depresia din tulburarea bipolară tinde să fie mai severă decât cea din tulburarea
unipolară. Apoi, ea prezintă nu doar insomnie şi apetit redus, ci şi hipersomnie.
Poate fi evidenţiată o diferenţă semnificativă şi în neurochimia celor două forme
ale depresiei. Administrarea unor medicamente antidepresive, foarte eficiente în
depresia unipolară, poate determina intrarea pacientului în puseu maniacal, în
tulburarea bipolară. Componenta maniacală va fi descrisă mai jos.

Episodul maniacal
Trăsăturile principale ale maniei sunt creşterea dispoziţiei şi activităţii, ca şi
ideile de autoimportanţă (grandoare).
Aspectul exterior este caracteristic. Îmbrăcămintea reflectă dispoziţia prin
159
culori strălucitoare şi adesea stridente, neasortate. În cazuri mai severe pacientul
poate fi dezordonat, neângrijit, murdar
Simptomele maniei pot fi clasificate în 4 categorii: simptome afective şi
dispoziţionale, simptome cognitive, simptome motivaţionale şi simptome fizice.
Simptomele afective
Dispoziţia individului în stare maniacală este expansivă, manifestând atât
euforie, cât şi iritabilitate. Unii pacienţi par veseli, bine dispuşi şi optimişti,
manifestând o veselie contagioasă, în timp ce alţii sunt mai mult iritabili decât
euforici, iar iritabilitatea se poate transforma uşor în mânie. Faptul că, adesea,
iritabilitatea este simptomul dominant i-a îndreptăţit pe unii specialişti să considere
că mania nu este o stare în întregime opusă depresiei, ci că în interiorul ei coexistă
un puternic element depresiv. Dispoziţia variază pe parcursul zilei, dar nu cu
regularitatea tulburărilor depresive. Buna dispoziţie este întreruptă uneori de scurte
episoade depresive.
Simptomele cognitive.
Gândurile pacientului maniacal reflectă dispoziţia. Ideile expansive sunt
frecvente. Pacientul crede că opiniile sale sunt importante, ideile sale sunt
originale iar munca sa este de o remarcabilă calitate. Pacientul maniacal are
convingerea nestrămutată că totul este în puterile sale, care nu au limite. Uneori se
manifestă idei delirante de grandoare, în mod firesc pe teme expansive. Pacientul
se crede profet religios, sau crede că poate sfătui personalităţi importante. Alteori
apar idei delirante de persecuţie pacientul crezând că ceilalţi îi subapreciază
calitatea. Sunt frecvente, de asemenea, ideile delirante de relaţie.
Adesea, ideile delirante sunt asociate cu halucinaţiile, care, atunci când
apar, sunt concordante cu dispoziţia. Ele pot fi auditive - sub formă de voci care
elogiază subiectul sau vizuale - cu conţinut religios.
Procesele cognitive sunt accelerate. Limbajul este adesea rapid şi bogat.
Ideile se îmbulzesc în minte, într-o rapidă succesiune. În tulburări severe apare
fuga de idei cu schimbări atât de rapide, încât cursul gândirii este dificil de urmărit
Simptome motivaţionale
Hiperactivitatea este persistentă şi poate duce la epuizare fizică. Pacienţii
încep multe activităţi, dar le lasă neterminate pe măsură ce altele le incită fantezia.
Unii sunt extravaganţi, cheltuind nesăbuit. Alţii iau decizii nesăbuite de a-şi părăsi
serviciul sau îşi plasează banii în afaceri riscante. Activitatea sexuală este
debordantă. Activitatea maniacală a pacientului este greu de suportat de către cei
din jur. Succesiunea rapidă a gândurilor şi comportamentelor maniacalului
deconcertează interlocutorul.
Simptome fizice
Somnul este adesea redus. Pacientul se trezeşte devreme, simţindu-se plin de
energie. Apetitul este crescut şi hrana poate fi consumată cu lăcomie, neglijându-
se bunele maniere Totuşi se ajunge la o scădere ponderală. Dorinţele sexuale sunt
crescute şi comportamentul poate fi dezinhibat.
Conştiinţa bolii este întotdeauna perturbată. Totuşi, în general, pacienţii pot
exercita un oarecare control asupra simptomelor pentru scurt timp.
Simptomele prezentate mai sus, sunt caracteristice episodului maniacal din
tulburarea bipolară. Ele au un grad ridicat de severitate
La nivel moderat de severitate se manifestă episodul hipomaniacal, definit
de DSM IV13 ca o tulburare care durează cel puţin 4 zile, în care pacientul prezintă
o dispoziţie expansivă şi entuziastă, neobişnuită şi persistentă, care asociază cu
unul sau mai multe din următoarele simptome:
o Stimă de sine crescută şi sentimente de grandoare
o Implicare crescută în activitate sau agitaţie psihomotorie

160
 o Implicare crescută în activităţi plăcute, dar riscante, cu un potenţial
ridicat de risc şi consecinţe dramatice.
Dispoziţia individului este descrisă ca euforică, neobişnuit de veselă. Deşi
dispoziţia persoanei poate fi contagioasă pentru anturaj, ea este recunoscută ca o
schimbare semnificativă faţă de modul obişnuit de a fi al acesteia. Stima de sine
crescută se asociază cu o încredere în sine deosebită, dar necritică şi nerealistă.
Alte simptome ce pot apare în episodul hipomaniacal sunt:
¾ Nevoia scăzută de somn, pe fondul unei energii crescute,
¾ Vorbire rapidă şi pe un ton ridicat, dificil de întrerupt. Fuga de idei nu
este prezentă
¾ Glume, bancuri, calambururi, de bună calitate
¾ Distractibilitate, labilitate a atenţiei, evidenţiate prin schimbarea rapidă
a temei discursulu sau a activităţii
¾ Implicarea în activităţi diferite, adesea productive şi creative
¾ Sociabilitate crescută
¾ Activităţi impulsive, cumpărături exagerate, investiţii, conducere auto
în viteză
Totuşi, simptomele ce apar în cadrul episodului hipomaniacal sunt în general
coerente, nonbizare şi nu conduc la inadecvarea socială corespunzătoare
episodului maniacal
Diagnosticul diferenţial al tulburării maniacale
• Tulburarea maniacală – schizofrenie. Diferenţierea este foarte
dificilă, deoarece în tulburarea maniacală pot apare halucinaţii auditive
şi idei delirante, inclusiv unele caracteristice schizofreniei, ca de
exemplu ideile delirante de relaţie. Trăsătura distinctivă cea mai
importantă este aceea că, în manie aceste idei se schimbă de obicei
repede în conţinut şi rareori durează mai mult decât faza de
hiperactivitate. Când există o mixtură de trăsături care aparţin celor 2
sindroame - rezultă tulburare schizoafectivă (schizomaniacă).
• Tulburările maniacale - tulburările cerebrale organice. O leziune
cerebrală organică trebuie întotdeauna luată în consideraţie, mai ales la
pacienţii vârstnici cu comportament expansiv şi fără antecedente de
tulburări afective. Extrema dezinhibiţie socială (neglijarea oricărei
reguli şi convenţii sociale, ex. urinatul în public) sugerează patologia de
lob frontal. În concluzie, investigaţia neurologică este esenţială.
• Tulburarea maniacală - Comportamentul excitat datorită abuzului
de droguri depinde de antecedente. Este necesar un examen al urinei
pentru droguri, înainte de începerea tratamentului. Stările induse de
droguri sau induse medicamentos cedează rapid după ce pacientul este
spitalizat.
Etiologia tulburărilor maniacale
Se consideră în general că etiologia tulburări maniacale este predominant
endogenă
Factorii genetici evidenţiază faptul că transmiterea ereditară a tulburării este
puternică.
Procesele neuro-reglatorii au fost incriminate, mai ales datorită ciclicităţii
dispoziţiei. Recent se consideră ca tulburarea bipolară este rezultatul unei
disfuncţii la nivelul sistemului facilitator al comportamentului, arie a creierului
reglată de dopamină. Segmentul sistemului dopaminergic, care modulează
procesele motivaţionale şi comportamentul orientat spre scop, poate costitui
nucleul disfuncţiei. La acest nivel reactivitatea emoţională şi comportamentală
poate fi blocată (depresie) sau poate fi în exces (manie)

161
 Factorii psihologici
Explicaţia iniţială a psihanalizei, potrivit căreia depresia ar fi o furie
reorientată spre sine după pierderea unei persoane dragi, iar mania ar fi o formă de
apărare împotriva depresiei, nu mai este acceptată astăzi.
Evenimentele negative de viaţă au fost considerate ca fiind implicate, atât în
etiologia depresiei unipolare, a tulburării bipolare ca şi a maniei. Deşi nu pot fi
considerate drept cauze primare a tulburării bipolare, evenimentele stresante
influenţează semnificativ timia individului. În mod paradoxal, evenimente de
viaţă, care în mod normal ar provoca tristeţea (doliu, divorţul) pot fi decelate
uneori în etapele de viaţă preliminare debutului unei tulburări bipolare.
Dificultăţile în relaţiile de familie pot constitui atât factori predispozanţi şi
precipitanţi, cât şi consecinţe ale tulburărilor bipolare.
Evaluarea maniei are în vedere aceleaşi obiective ca şi în evaluarea
depresiei
Diagnosticul implică o anamneză amănunţită a pacientului dar şi obţinerea
unor informaţii suplimentare de la aparţinători, pentru că pacientul poate să nu
recunoască proporţiile comportamentului său anormal. Diagnosticul diferenţial
trebuie să fie foarte scrupulos.
Evaluarea severităţii simptomelor. Pacienţii maniacali se pot controla la
interviuri şi pot induce în eroare medicul. - se vor cere relaţii necesare de la rude.
Se vor cerceta halucinaţiile şi ideile delirante
Se vor evalua resursele sociale şi efectele asupra celorlalţi
Oportunitatea internării. Internarea este aproape întotdeauna
recomandabilă, pentru a proteja pacientul de consecinţele propriului său
comportament (în general, în tulburări severe, pacientul se opune internării).
Tratamentul este predominant medicamentos. În puseu acut se
administrează (exclusiv la indicaţia şi sub supravegherea medicului) un
antipsihotic (haloperidol sau clorpromazină). Când starea pacientului se
ameliorează şi este dispus să coopereze se poate începe Litiul.
Progresul poate fi judecat nu doar după starea psihică şi comportamentul
general, ci şi după patternul de somn şi după refacerea greutăţii pierdute. Oricare
ar fi tratamentul ales se va acorda o atenţie deosebită apariţiei simptomelor
depresive. Tabloul clinic se poate schimba rapid în sensul unei tulburări depresive
marcate, când pacientul poate dezvolta idei suicidare.
Aşa cum am precizat anterior, tulburarea bipolară presupune alternanţă
episoadelor depresive cu cele maniacale. Ea trebuie monitorizată cu atenţie,
deoarece un episod maniacal poate fi urmat brusc şi pe neaşteptate (uneori de la o
zi la alta) de un puseu depresiv, cu toată paleta sa de simptome şi cu o activă
ideaţie sucidiară. Alternanţa bruscă poate surprinde nepregătite persoanele din
anturajul apropiat al pacientului.
Uneori insă, intensitatea simptomelor este moderată şi atunci vorbim de o
tulburare ciclotimică
Ciclotimia este o manifestare de severitate moderată, care se caracterizează
prin alternanţa depresiei şi hipomaniei sau a euforiei şi depresiei.
Simptomele principale includ: vorbirea rapidă sau accelerată, hiperactivitate
şi o nevoie scăzută de somn. Dispoziţia depresivă şi hipomaniacală poate apare
alternativ, poate fi intermitentă sau poate fi separată prin intervale de dispoziţie
normală, care poate dura câteva luni.
Alte simptome includ:
• Creşterea energiei şi productivităţii
• Comportament egocentrc (persoana dă impresia că se gândeşte numai la
sine)

162
 • Creativitate crescută
• Comportament dezinhibat (dar nu strident) în prezenţa altora
• Sexualitate crescută fără preocupări pentru consecinţe.
• Implicarea în activităţi plăcute, cumpărături, investiţii riscante
• Activitate motorie excesivă şi incapacitatea de a se odihni
• Glume, calambururi
• Exagerarea unor contribuţii anterioare
Tulburarea ciclotimică este o condiţie cronică, care debutează, de obicei, în
prima tinereţe. Este mai comună la femei şi interferează într.-o oarecare măsură cu
funcţionarea ocupaţională şi socială

Test de autoevaluare
1. Descrieţi şi clasificaţi simptomele depresiei
2. Analizaţi diferenţele dintre depresia uşoară, depresia moderată şi depresia
severă
3. Identificaţi simptomele episodului depresiv major
4. Analiza diferenţelor între episodul depresiv major şi tulburarea distimică
5. Formulaţi câte trei argumente majore de pe poziţia principalelor concepţii
teoretice, cu privire la etiologia depresiei
6. Analizaţi cu atenţie cazul prezentat mai jos:
„I.C., 30 de ani, controlor de trafic este însurat şi are 3 copii. I.C. este o
persoană hipersensibilă, care acuză faptul că în ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a început să aibă probleme
legate de activitatea sa profesională, care l-au făsut să se simtă incapabil de a
mai desfăşura în continuare acestă activitate şi să se gândească la demisie.
I.C. îi povesteşte soţiei că este incapabil să se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii îi atrag atenţia că greşeşte, iar el a
ajuns la concluzia că nu este potrivit acolo. Din această cauză este mereu
agitat, nu poate să doaarmă şi nu mai are poftă de mâncare. Soţia l-a sfătuit
să meargă la doctor, căruia I.C. i-a povestit că nu mai are pentru ce să
trăiască, că îi chinuie pe cei din jur şi mai ales pe cei dragi, că nu mai resimte
nici o plăcere atunci când iese în oraş, la restaurant sau la picnicuri cu soţia.
El recunoaşte că nu mai are interes pentru viaţa sexuală şi că nu se achită de
îndatoririle sale de soţ şi de tată.
a) Identificaţi şi clasificaţi simptomele prezenta la I.C.
b) Formulaţi întrebări care să clarifice simptomele şi să completeze
tabloul clinic
c) Formulaţi întrebări care să contribuie la diagnosticul diferenţial
d) Formulaţi supoziţia diagnostică
e) Identificaţi principalele gânduri automate
f) Identificaţi obiectivele unei intervenţii psihoterapeutice.
g) Construiţi un proiect de intervenţie psihoterapeutică.
7. Analizaţi cu atenţie următorul caz:
S.A, 37 ani, de profesie juristă la o firmă cu profil comercial, se prezintă la
camera de gardă, însoţită de mama ei. Femeia este fardată strident, buzele sunt
puternic conturate, părul este vopsit înt-un roşcat portocaliu, unghiile de la mâini
şi de la picioare sunt date cu o ojă stacojie. Hainele sunt de bună calitate, dar
foarte stridente şi relativ neasortate. Poartă o bluză roşie de mătase transparentă
şi o fustă mov în carouri, foarte scurtă şi cu un model extravagant, care îi scoate
în evidenţă formele.
Încă înainte de a i se pune vreo întrebare de către medicul de gardă, S.A.
afirmă că acum este perfect sănătoasă şi chiar într-o formă extraordinară, dar a

163
venit la medic ca să-i facă pe plac mamei sale, care este bătrână şi vede peste tot
numai rău. Este adevărat că, nu cu mult timp în urmă, a traversat o perioadă
foarte dificilă, a fost deosebit de tristă şi nimic nu mai mergea cum trebuie, dar a
făcut tratament şi acum depresia ei este doar o amintire. La întrebările medicului
femeia răspunde cu o voce puternică, vorbeşte foarte repede şi sare cu repeziciune
de la o idee la alta. Ea povesteşte că este deosebit de apreciată în firma sa, unde
este în momentul de faţă un personaj indispensabil într-o afacere de export de
miliarde de lei, care ar eşua dacă ea nu s-ar duce la serviciu fie şi o singură zi. De
altfel, afirmă că firma ar fi intrat în faliment dacă ea nu ar fi descoperit această
oportunitate şi dacă nu o va valorifica. În ultimile zile nu a dormit decât 2 – 3 ore
pe noapte, pentru ca a trebuit să umble după acte, mijloace de transport şi alte
lucruri necesare firmei. În timp ce vorbeşte, gesticulează foarte larg, râde mereu
amuzată de orice întrebare a medicului şi este cu uşurinţă distrasă de zgomotele şi
mişcările din jurul său. În ceea ce povesteşte strecoară şi câte o glumă care îi face
pe ceilalţi să zâmbească sau să râdă, ceea ce o face foarte fericită.
Mama sa încearcă să intervină povestind că S.A. se află în această stare de
surescitare de circa o saptămână şi că este foarte îngrijorată deoarece fiica sa nu
mai doarme şi nu mai manâncă pretextând că nu are timp. În fiecare seară, după
ce se întoarce foarte târziu de la firmă, îşi sună prietenii şi îi invită în oraş, la
restaurant sau la discotecă promiţându-le că le face cinste. Într-una din zile s-a
întors acasă spre dimineaţă şi i-a povestit mamei sale că a cunoscut la discotecă
un tânăr, care s-a îndrăgostit nebuneşte de ea şi cu care a avut o aventură
amoroasă, care i-a sporit foarte mult energia, aşa încât a hotărât să facă sex în
fiecare noapte pentru a se revigora. Când mama a întrebat-o cum îl cheamă pe
tânărul respectiv şi cu ce se ocupă SA nu a ştiut să răspundă, dar s-a infuriat
brusc şi a aruncat pe podea o farfurie pe care o ţinea în mână, spunând că acest
lucru nu este important şi că mama sa nu este capabilă să se bucure de fericirea
fiicei sale.
Deşi are un salariu destul de bun, mama sa spune că în ultima săptamână
a cheltuit tot salariul pe invitaţiile prietenilor şi în plus şi-a cumpărat câteva haine
foarte scumpe din banii pe care îi avea la bancă. Mama se pânge că nu se mai
poate înţelege cu fiica sa, deoarece aceasta vorbeşte într-una şi nu ascultă nimic
din ce i se vorbeşte.
Îngrijorarea mamei este cu atât mai mare cu cât cu numai o jumătate de
an înainte fiica sa s-a aflat în concediu medical şi a făcut un tratament cu
antidepresive, deoarece afirma că nu este bună de nimic, nimeni nu are nevoie de
ea, nu are capacitatea să se adapteze la serviciu şi şi-ar dori foarte mult să moară
decât să mai trăiască o asemenea viaţă inutilă. În aceea perioadă refuza să se mai
îngrijească, umbla aproape toată ziua într-un halat de casă, nu se mai pieptăna şi
uneori nici nu se mai spăla dimineaţa spunând că nu va ieşi nicăieri şi oricum
nimeni nu se uită la ea. Plângea mereu şi afirma că se simte complet inutilă.
Deoarece firma se afla într-un oarecare impas financiar, S.A. considera că acesta
i se datorează în întregime şi că datorită incompetenţei sale au fost pierdute o
serie de contracte importante.
a) Identificaţi simptomele specifice
b) Formulaţi supoziţia diagnostică

8. Realizaţi o anamneză amănunţită unui pacient depresiv. Prezentaţi

simptomele. Evaluaţi cauzele posibile, din perspectiva diverselor teorii. Construiţi
un ghid de interviu clinic, pentru a putea preciza diagnosticul şi a realiza
diagnosticul diferenţial

164
 9. Analizaţi diferenţele între tulburarea bipolară şi tulburarea ciclotimică

Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
7. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureşti
8. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) – Therapie
comportamentale et cognitive, Edition Masson, Paris
9.
10. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
11. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
12. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
13. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti

REZUMAT
Capitol abordează paleta largă a tulburărilor dispoziţionale, detaliind iniţial tabloul
clinic al depresiei cu simptomele afective, cognitive, motivaţionale si biologice.
Un accent deosebit este pus pe explicaţia etiologică cognitivistă si pe terapia
cognitivă, care s-a dovedit deosebit de eficientă în tratarea depresiei. Sunt
prezentate cu rol de exemplificare câteva tehnici ale terapiei cognitive.
Este apoi abordat puseul maniacal si este analizataă tulburarea bipolară si alte
forme clinice ale tulburarilor dispoziţiei

165
 Unitatea de învăţare 12.
SCHIZOFRENIA

Obiectivele cursului
La sfîrşitul secvenţei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să argumenteze concepţiile false privind schizofrenia
2. Să identifice şi să descrie simptomele schizofreniei
3. Să diferenţieze simptomele pozitive şi simptomele negative ale
schizofreniei
4. Să descrie subtipurile schizofreniei
5. Să argumenteze rolul factorilor biologici în etiologia schizofreniei
6. Să argumenteze rolul factorilor psihosociali în etiologia schizofreniei
7. Să identifice mijloacele de intervenţie psihoetrapeutică în ameliorarea
schizofreniei
8. Să identifice mijloacele de intervenţie in vederea readaptării şi reinserţiei
sociale a pacientului schizofrenic

CUPRINS
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive şi simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutică a schizofreniei
7. Mijloace de intervenţie in vederea readaptării şi reinserţiei sociale a
pacientului schizofrenic

Durata medie de studiu individual:

¾ 8 ore studiu pe suportul de curs
¾ 6 ore rezolvare sarcini de lucru
14 ore
Schizofrenia este adesea considerată ca cea mai devastatoare dintre
suferinţele mintale, prin efectele sale asupra vieţii pacientului, a familiei acestuia, a
prietenilor. Odată cu schizofrenia ajungem la aspectul ultim şi cel mai dramatic al
prăbuşirii psihologice.
Această tulburare ilustrează cel mai pregnant un ansamblu de trasături
denumite psihotice. Termenul „psihotic” a primit de-a lungul timpului diferite
definiţii, dar nici una dintre ele nu a fost unanim acceptată. Cele mai limitative
definiţii restrâng termenul de psihotic la delir sau halucinaţii, al căror caracter
patologic nu este recunoscut de pacient. Definiţiile mai largi includ, alături de
halucinaţii şi delir şi alte simptome, aşa numite pozitive, precum vorbirea
dezorganizată, tulburări cantitative şi calitative ale gândirii, emoţii dezorganizate
sau tulburări motorii.
Poate una din cele mai specifice trăsături ale tulburărilor psihotice o
constituie pierderea contactului cu realitatea. Pacientul schizofrenic tipic este o
persoană care a pierdut legătura cu un set de puncte de ancorare în mediul
înconjurător, care asigură fiecărui individ normal reperele morale, sociale şi
comportamentale pentru o eficientă adaptare.
Încercând să descifrăm procesele care determină acestă rupere de realitate
vom observa la schizofrenici foarte multe anormalităţi. Acestea includ tulburări de

166
percepţie, gândire, limbaj şi comportament, o destructurare a emoţiilor şi trăirilor,
a profundă alterare a funcţiilor motrice, pierderea sensului propriei persoane şi
incapacitatea de a stabili şi întreţine relaţii cu alţii, trăsături ce diferă uneori
semnificativ de la un pacient la altul.
Această heterogenitate a manifestărilor clinice face ca, în ciuda faptului ca
schizofrenia este discutată ca fiind o singură boală, diagnosticul acestei categorii să
includă o varietate de tulburări, având unele simptome similare. Deci, termenul de
schizofrenie desemnează, mai degrabă, un grup de tulburări cu cauze heterogene,
care includ pacienţi al căror tablou clinic, evoluţii şi răspunsuri la tratament sunt
variate
Schizofrenia este o boală psihică caracterizată printr-o simptomatologie
variată, în care predomină fenomenul de disociaţie, aşa cum sugerează şi etiologia
sa (schizo – rupere, scindare, disociere; phreno – minte), adică „scindarea minţii”.
Caracterul bizar, strident al manifestărilor schizofrenice a fost sursa a
numeroase mituri şi prejudecăţi. Seligman inventariază câteva dintre aceste
concepţii eronate. În reprezentarea empirică a schizofreniei pacienţii cu această
tulburare sunt consideraţi periculoşi, imprevizibili, imposibil de înţeles şi în afara
oricărui control. Această idee este mai degrabă rezultatul ignoranţei şi fricii
oamenilor, decât o expresie a naturii schizofreniei. Este adevărat că există
posibilitatea ca un pacient care trăieşte o experienţă halucinatorie sau delirantă să
devină periculos pentru sine şi pentru cei din jur, dar acest fapt nu poate fi
generalizat. Mulţi pacienţi schizofrenici sunt, dimpotrivă, extrem de docili,
ezitanţi, ruşinoşi, închişi în lumea lor şi nepăsători faţă de tot ce se întâmplă în jur.
O altă idee greşită provine de la etimologia termenului schizofrenie, care a
făcut ca această boală să fie asociată cu personalitatea multiplă, întreţinând
convingerea că una dintre faţetele acestei personalităţi este în mod funciar
agresivă, sadică, cu un potenţial ridicat de violenţă. Disocerea implicată în
termenul de schizofrenie, propus de Bleuler, se referă la faptul că procesele psihice
sunt rupte, disociate şi nu la o scindare a personalităţii.
O a treia concepţie falsă are o notă fatalistă. Se crede în mod curent că odată
ce o persoană a dezvoltat o schizofrenie, ea nu se va mai vindeca niciodată.
Practica clinică a infirmat această concepţii. Marea majoritate a pacienţilor cunosc
remisiuni de diverse grade, unii dintre ei cu o reintegrare totală în viaţa socială,
profesională şi în familie. Sunt cazuri în care pacientul trăieşte un singur episod
schizofrenic în întrega sa viaţă după care urmează o recuperare integrală.
Scurt istoric
Înainte de 1880, între diversele tulburări psihice nu era realizată o
diferenţiere clinică. Era acceptat faptul că unele tulburări sunt diferite de altele, dar
nu erau delimitate categorii de tulburări.
Carson (198, pg. 444) face referire la primul psihiatru care realizează o
descriere clinică a unui caz de schizofrenie şi anume Benedict Morel. Acesta
relatează în 1860 cazul unui băiat de 13 ani, care era strălucitor la învăţătură în
şcoala sa, dar care şi-a pierdut gradat interesul pentru studii, a devenit din ce în ce
mai retras, letargic şi liniştit, dând impresa că a uitat tot ce a învăţat. Băiatul
povestea frecvent că şi-a omorât tatăl. Morel s-a gândit că funcţiile intelectuale,
fizice şi morale ale copilului s-au deteriorat ca urmare a unei degenerări a
creierului de origine ereditară, motiv pentru care a denumit acestă tulburare
demenţă precoce, având în vedere şi vârsta debutului (timpurie) şi pentru a o
diferenţia de demenţă, ce debutează la vârste mai înintate
Psihiatrul german Emil Kraepelin adoptă termenul de demenţă precoce
pentru a desemna un grup de tulburări care păreau a avea drept trăsătură comună o
deteriorare a funcţiilor mintale, cu debut timpuriu, cuprinzând tipul hebefrenic,
167
catatonic şi paranoid. Demenţa precoce era descrisă ca o evoluţie spre deteriorare
cronică şi implica o serie de trăsături clinice ca halucinaţii şi delir. Krepelin a fost
convins că această tulburare era determinată de un dezechilibru chimic, produs de
o funcţionare defectuoasă a glandelor, care interferează într-un anumit fel cu
sistemul nervos.
De altfel, Emil Kraepelin este şi primul psihiatru care elaborează un sistem
de clasificare pentru tulburările psihice severe, larg acceptat la vremea sa.
Eugen Bleuler introduce în 1911, termenul de schizofrenie, un termen mult
mai acceptabil pentru a desemna aceste tulburări, cu referire la etiologia sa,
deoarece Bleuler considera că schizofrenia este o alterare a gândirii, afectivităţii şi
relaţiilor cu lumea, care evoluează când cronic, când în pusee, care poate să se
oprească sau poate să retrocedeze, dar nu permite niciodată o „restituţie ad
integrum”. Ca şi Krepelin, Bleuler considera că schizofrenia are o cauză biologică,
fiind determinată de o suferinţă a creierului.
Pe o poziţie cu totul diferită s-a plasat Adolf Meyer, care, deşi era
neuropatolog, a considerat că schizofrenia reflectă o insuficienţă adaptativă şi o
deteriorare a obişnuinţelor, care s-ar datora unei învăţări inadecvate în primii ani
de viaţă.
Aceşti precursori au influenţat semnificativ concepţiile moderne asupra
schizofreniei, care sunt totuşi destul de heterogene şi relativ contradictorii.
Tabloul clinic al schizofreniei
Trăsăturile clinice ale schizofreniei reprezintă un ansamblu de semne şi
simptome caracteristice (pozitive sau negative) care sunt prezente cel puţin 6 luni.
Aceste semne şi simptome se asociază cu disfuncţii sociale şi ocupaţionale
marcante şi cu o deteriorare semnificativă a nivelului anterior de funcţionare al
individului (DSM IV, 1994).
Uneori tulburarea schizofrenică se dezvoltă încet şi insidios. Persoana îşi
pierde treptat interesul pentru lumea din jur, răspunsurile emoţionale sunt
inadecvate, se cufundă într-o visare cu ochii deschişi şi reacţionează adesea în
manieră inadecvată. Acest pattern de simptome se referă la procesul schizofreniei,
care se dezvoltă într-o anumită perioadă de timp şi nu poate fi pus în legătură cu
factori stresori bine definiţi.
Schizofrenia se dezvoltă, în acest caz, pe fondul unei personalităţi
premorbide cu evidente trăsături schizoide sau schizotipale. Persoana este liniştită,
tăcută, pasivă, cu puţini prieteni în copilărie, introvertită. Copiii sunt în general
obedienţi. Adolescentul preschizofrenic are puţini prieteni sau deloc, izolându-se şi
neparticipând la activităţi sociale. Deşi debutul bolii este adesea definit începând
cu diagnosticul sau prima spitalizare, simptome ale bolii apar adesea cu luni şi ani
înainte. Persoana poate să înregistreze simptome somatice ca: dureri de cap,
migrene, dureri de spate şi musculare, slăbiciune şi probleme digestive.
Diagnosticul iniţial poate fi de indigestie sau tulburare somatică. Familia şi
prietenii pot constata că persoana este schimbată, şi are dificultăţi în integrarea
socială. În această primă perioadă, pacientul se poate simţi anxios sau perplex şi
poate dezvolta un interes pentru idei abstracte, filozofice, oculte sau religioase.
DSM IV include în această stare: un comportament particular, afecte anormale, un
limbaj neobişnuit, idei bizare, experienţe perceptive străine ca fiind semne
prodromale.
Alteori debutul simptomelor schizofrenice este brusc şi dramatic, fiind
marcat de o intensă tulburare a proceselor emoţionale şi de o stare de confuzie şi
perplexitate. Acest pattern, adesea precedat de acţiunea unor factori stresori
precipitanţi, se referă la schizofrenia reactivă, denumită şi acută.
Debutul poate fi abrupt sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezintă o
168
fază prodromală manifestată prin dezvoltarea graduală a unei mari varetăţi de
simptome, ceea ce surprinde pe cei din familie, care consideră, de obicei, că
persoana trece printr-o fază mai dificilă. Vârsta de debut se plasează, de obicei,
între adolescenţa târzie şi 30 – 40 de ani, vârsta debutului fiind adesea corelată cu
tipul de schizofrenie. Pacienţii cu un debut timpuriu sunt mai adesea bărbaţi,
prezintă o fază prodromală mai amplă, anomalii cerebrale mai marcate, cu semne
şi simptome negative mai proeminente, tulburări cognitive mai evidente şi un
prognostic mai rău). Pacienţii cu un debut mai târziu sunt mai adesea femei,
prezintă anomalii cerebrale şi tulburări cognitive mai slabe şi au un prognostic mai
bun. La vârste mici se manifestă în special schizofrenia hebefrenică, în timp ce la
vârste mature se dezvoltă în special schizofrenia paranoidă.
Modalităţi de debut sunt foarte diferite:
¾ Debutul prin idei delirante este cel mai uşor de constatat datorită
apariţei şi afirmării unor idei neconforme cu realitatea, cu un caracter
bizar, absurd;
¾ Debutul somatic poate lua aspectul unei astenii, cu dureri de cap,
disconfort fizic, pentru ca apoi să apară halucinaţiile si tulburările de
gândire, aproape pe neaşteptate;
¾ Debutulul dismorfofobic (teama de schimbare fizică) are la bază o
impresie, ce poate deveni convingere, asupra schimbării fizice;
¾ Debutul prin tulburări de comportament constă în faptul că cel în cauză
îşi schimbă modul de viaţă (hebefrenicul devine frivol; catatonicul -
închis, rezervat);
¾ Debutul prin acte medico-legale sau judiciare;
Simptomele caracteristice ale schizofreniei pot fi clasificate în două
categorii: simptome pozitive şi simptome negative.
Simptomele pozitive constau în excesul sau distorsiunea unor funcţii
normale, în timp ce simptomele negative exprimă o diminuare sau o slăbire a
funcţionării normale.
Simptomele pozitive includ:
ƒ delirul (distorsiunea sau exagerarea gândirii inferenţiale),
ƒ halucinaţiile,
ƒ vorbirea dezorganizată,
ƒ răspunsurile emoţionale dezorganizate sau paradoxale,
ƒ comportamentul dezorganizat sau catatonic,
ƒ agitaţia psihomotorie.
Aceste simptome se pot desfăşura pe două dimensiuni, fiind asociate cu
mecanisme neuronale distincte şi cu corelaţii clinice diferite. (DSM IV)
• dimensiunea psihotică (halucinaţii şi delir)
• dimensiunea dezorganizării (vorbire dezorganizată şi
comportament dezorganizat)
Simptomele negative includ:
• restrângerea formelor de manifestare şi a intensităţii afectelor
• scăderea fluenţei şi productivităţii gândirii
• scăderea iniţiativelor şi a comportamentelor orientate spre scop
Sindromul acut
Aspect exterior şi comportament
Deşi de o variabilitate extremă, aspectul exterior este caracteristic. Mulţi
pacienţi par stângaci în comportamentul social, preocupaţi şi retraşi sau bizari.
Unii pacienţi zâmbesc sau râd în permanenţă, fără motiv, în timp ce alţii par
permanent perplecşi. Unii sunt agitaţi şi zgomotoşi, alţii evită compania, petrecând

169
mult timp singuri în cameră, nemişcaţi, aparent preocupaţi de propriile lor gânduri.
Halucinaţiile pot apare la nivelul oricărei modalităţi senzoriale, dar
halucinaţiile auditive sunt cele mai specifice.
Halucinaţiile auditive pot lua aspectele unor zgomote, muzică, cuvinte
disparate, fraze sau conversaţii. Cel mai adesea ele sunt experimentate ca voci,
familiare sau nefamiliare, care sunt percepute distinct de propriile gânduri ale
pacientului. Conţinutul poate fi variabil, dar cel mai frecvent el este peiorativ sau
ameninţător. Atitudinea bolnavului poate varia faţă de ele între 2 extreme: nelinişte
şi participare afectivă maximă sau indiferenţă şi delăsare totală.
Unii pacienţi îşi aud propriile gânduri rostite tare şi cu claritate fie în
momentul când le gândesc (sonorizarea gândirii), fie imediat după aceea (ecoul
gândirii).
Unele voci par să dea comenzi pacientului, altele discută despre el la
persoana a III-a sau îi comentează acţiunile. Aceste halucinaţii sunt în mod
particular caracteristice schizofreniei.
Halucinaţiile corporale (cenestezice sau kinestezice) au o mare semnificaţie,
mai ales când sunt trăite ca fiind provocate din afară (senzaţiile halucinatorii din
abdomen sunt trăite ca rezultat al unei relaţii sexuale cu un persecutor, un şarpe în
organism etc.)
Halucinaţiile vizuale sunt mai puţin frecvente şi se manifestă mai ales sub
forma de pseudohalucinaţii, ca şi cele gustative, olfactive sau tactile.
Dar tulburările perceptive pot fi mai ample şi mai nespecifice. Adesea
pacientul acuză faptul că este copleşit de cantitatea mare de informaţii senzoriale,
pe care nu le mai poate ţine sub control. Relatările pacienţilor asupra acestui aspect
sunt relevante: „Nervii mei par foarte sensibili, ... obiectele par prea
strălucitoare,... zgomotele par prea tari, ... emoţiile mele sunt atât de intense, ...
lucrurile par vii şi vin spre mine ca o revărsare de ape dinspre un stăvilar spart”
(Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 451)
Tulburările de gândire
Pacienţii schizofrenici au adesea gânduri idiosincretice şi asociaţii care
alterează conexiunile sau relaţiile logice între idei. Aceasta poate fi constatată în
gândirea lipsită de logică sau gândirea alături de subiect. Persoana eşuează în
tentativa de a da sens mesajului, deşi acest eşec nu poate fi atribuit unui deficit
intelectual, unei lipse de educaţie sau unei deprivări culturale. Deraierea gândirii
sau slăbirea asociaţiilor sunt adesea cauzele acestui eşec. Frecventă şi relativ
caracteristică schizofreniei pare să fie incoerenţa (ideativă sau sintactică). În cele
mai severe forme coerenţa gândirii se pierde astfel încât ideile sunt amestecate,
ajungând până la salata de cuvinte sau verbigeraţie. Unii pacienţi au o gândire
concretă, datorită dificultăţii de a opera cu idei abstracte. Tulburările fluxului
gândirii includ presiunea gândurilor, sărăcia acestora şi blocajul gândirii.
Tulburările de limbaj şi comunicare
Limbajul reflectă tulburările de gândire subiacente. Descrise pentru prima
oară de Bleuler, care le denumea tulburări ale gândirii formale, tulburările de
comunicare (ca expresie a gândirii) sunt, de obicei, considerate drept primul
indicator al tulburării schizofrenice.
Pacienţii par a utiliza cuvinte ce pot fi recunoscute, dar modul de combinare
a lor în propoziţii şi fraze este profund alterat, ca efect al disocierii gândirii, astfel
încât se produc fenomene de dispersie sau disociere semantică, care anulează
sensul mesajului. Unii pacienţi folosesc cuvinte obişnuite cu sensuri neobişnuite
(paralogisme), iar alţii inventează cuvinte noi (neologisme), de unde rezultă
ermetismul gândirii schizofrenice.
Pacientul poate sări de la un subiect la altul (deraierea, slăbirea asociaţilor),

170
răspunsurile la întrebări pot fi superficial legate sau fără legătură cu întrebarea
(tangenţialitate), vorbirea poate fi atât de dezorganizată, încât devine uneori
necomprehensibilă (salata de cuvinte).
În desfăşurarea gândirii pot apare perseverări şi stereotipii verbale.
Ideile delirante sunt credinţe false, care derivă de cele mai multe ori din
interpretarea eronată a percepţiilor sau experienţelor trăite. Ele sunt rezistente în
faţă oricărui argument şi sunt susţinute în ciuda unor evidente situaţii reale, care ar
trebui să fie suficiente pentru a le contracara. Delirurile îşi pot avea originea în aşa
numita dispoziţie delirantă - o stare difuză, vagă, fără un contur ideativ precis,
trăirea unei schimbări care pluteşte în aer ,,ceva se întâmplă, dar nu ştiu ce’’.
Conţinutul lor poate include o varietate de teme (persecutorii, de relaţie, de
grandoare, religioase, somatice). Ideile delirante de persecuţie sunt cele mai
comune, pacientul considerându-se urmărit, ameninţat cu moartea, cu un rău ce i
se poate face sau cu ridiculizarea.
Mai puţin frecvente, dar cu valoare diagnostică mai mare, sunt ideile
delirante de relaţie, de control şi cele de posedare a gândirii, ca şi cele de inducere
sau de sustragere a gândirii.
Un sens confuz ale propriei persoane
Persoanele schizofrenice pot fi confuze în ceea ce priveşte propria identitate,
până la pierderea sensului subiectiv al propriului Eu. Uneori apar idei delirante
privind o nouă identitate pe care şi-o asumă. Alteori persoana pare perplexă în
raport cu anumite aspecte ale propriului corp sau cu cu schimbări dramatice pe
care le acuză, inclusiv cu schimbarea de sex, sau cu o dicifilă diferenţiere între ei şi
restul lumii. Pe acest fond pot apare în anumite situaţii:
ƒ Derealizarea - impresia de schimbare a realităţii fizice, care se constată
prin expresia de perplexitate a pacientului. Se manifestă mai ales la
debut.
ƒ Depersonalizarea - impresia de schimbare a propriei persoane, trăită mai
ales în plan psihic.
Aceste 2 simptome sunt frecvente chiar şi atunci când halucinaţiile şi ideile
delirante lipsesc.
Retragerea într-o lume internă
Contactul cu lumea externă este, prin definiţie, pierdut în tulburările
schizofrenice. În cazuri extreme, retragerea din lumea externă pare deliberată şi
implică o totală dezangajare faţă de mediu. Această retragere din lumea externă
poate fi acompaniată de elaborarea unei lumi interne, în care persoana dezvoltă
idei ilogice şi fantastice, incluzând crearea unor fiinţe stranii, care interacţionează
cu pacientul în diverse moduri. Incă din timpul lui Bleuler acest proces era
recunoscut sub denumirea de autism.
Anomaliile dispoziţiei
Sindromul schizofrenic include, ca o componentă principală, o evidentă
destructurare a răspunsurilor emoţionale, care sunt, fie inadecvate situaţiei (ex.
pacientul râde când vorbeşte despre doliu), fie extrem de palide în raport cu
situaţia (anhedonie), manifestându-se ca o tocire a afectivităţii, o aplatizare
afectivă, o marcată şi persistentă indiferenţă emoţională şi o diminuare a
răspunsului emoţional, fie paradoxale în raport cu situaţia sau persoana
(inversiunea afectivă). Se înregistrează, de asemenea, anomalii persistente ale
dispoziţiei, anxietate, depresie, iritabilitate, euforie.
Comportamentul dezorganizat
Comportamentul dezorganizat care se manifestă în schizofrenie poate varia
între o hiperactivitate excitată şi o marcată descreştere a oricăror mişcări, până la
anularea comportamentului motor.

171
 Tulburările motorii sunt adesea numite catatonice. În trecut se admitea un
sindrom catatonic de sine stătător, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate.
Stuporul şi agitaţia sunt cele mai frapante simptome motorii. În stupor
pacientul este imobil, mut, nu comunică în nici un fel, deşi este pe deplin conştient.
Stuporul se poate transforma brusc într-o activitate motorie necontrolată şi agitaţie
psihomotorie, caracteristică raptusului schizofrenic.
Flexibilitatea ceroasă este o tulburare a tonusului muscular, în care pacientul
permite să i se impună o poziţie neconfortabilă, pe care o menţine mai mult timp.
Unii pacienţi adoptă singuri poziţii ciudate şi neconfortabile, unele poziţii având o
semnificaţie simbolică (ex. crucificarea sau perna psihică -culcat cu capul ridicat).
Tulburări de mişcare pot lua diferite forme:
ƒ stereotipia este o mişcare repetată, care nu pare să aibă un scop; poate fi
repetată regulat (ex. legănat faţă - spate)
ƒ manierismul - o mişcare normal direcţionată ca scop, care pare să aibă o
semnificaţie socială, dar bizară preţioasă şi ruptă de context – ex. salutul
militar repetat
ƒ ambitendinţa este o formă specială a ambivalenţei, în care pacientul
începe o mişcare, dar înainte de a o finaliza începe mişcarea opusă
(tendinţa de a apuca un obiect niciodată nu este finalizată).
Tulburările motorii pot include de asemenea rigiditate posturală, manierisme
ritualice, mutism şi diverse grimase bizare. Sunt asociate, fie cu o variabilitate
mimică exagerată, fie cu o reducere semnificativă a expresivităţii.
Orientarea şi atenţia
Orientarea este relativ normală. Perturbarea atenţiei este frecventă (afectând
concentrarea) şi poate determina dificultăţi de evocare, deşi memoria nu este
afectată.
Conştiinţa bolii este de obicei absentă, pacienţii nu se consideră bolnavi, ci
cred că trăirile lor sunt rezultatul acţiunii răuvoitoare ale altor oameni.
Sindromul cronic
Sindromul cronic se caracterizează prin tulburarea gândirii şi prin simptome
negative constând în:
ƒ scăderea activităţii
ƒ lipsa iniţiativei
ƒ izolare socială şi apatie.
Trăsătura cea mai izbitoare este voinţa scăzută, constând într-o lipsă de
impuls şi iniţiativă. Activitatea orientată spre scop este practic întreruptă.
Disfuncţia afectează adesea chiar şi aria comportamentului rutinier cotidian, cum
ar fi munca, relaţiile sociale şi auto-îngrijirea. Retras în sine, pacientul poate fi
inactiv lungi perioade de timp sau se poate angaja într-o activitate fără scop. Evită
contactele sociale. Un număr mic de pacienţi îşi neglijează chiar şi nevoile
alimentare, ajungând până la incontinenţă.
Afectivitatea este în general tocită, cu răspunsuri emoţionale neadecvate.
Faţa pacientului pare adesea imobilă, fără semne discernabile ale unor posibile
emoţii. Vocea este monotonă, fără rezonanţe emoţionale. Această aparentă
inabilitate a schizofrenicului de a-şi exprima emoţiile nu trebuie considerată totuşi
ca absenţa oricărei experienţe emoţionale. Ea se aseamănă foarte mult cu reacţia
unei persoane normale în contextul unei situaţii nefamiliare, fiind marcată de
perplexitate şi blocaj.
Limbajul este anormal, semn al tulburării de gândire caracteristice
sindromului acut. Se înregistrează adesea o semnificativă descreştere a

172
comportamentului comunicaţional, până la alogie. Pacientul poate răspunde la
întrebări cu un singur cuvânt sau poate să facă pauze foarte mari între cuvinte, ceea
ce anulează semnificaţia mesajului.
Halucinaţiile sunt frecvente, ca şi în sindromul acut.
Delirurile sunt adesea sistematizat. Ideile delirante pot fi susţinute cu un
redus răspuns emoţional (nepăsare). Delirurile pot fi ,,incapsulate’’ faţă de restul
convingerilor (ex. pacientul poate delira pe tema răspunsurilor sale sexuale, dar
celelalte convingeri pot fi normale).
Comportamentul social se deteriorează. Unii pacienţi stochează obiecte,
ajungând la dezordine şi murdărie. Alţii ignoră convenţiile sociale (vorbesc
necenzurat, strigă obscenităţi în public).
Orientarea este normală; atenţia şi concentrarea sunt slabe; memoria nu este
în general afectată.
Conştiinţa bolii este alterată.
În general simptomele ambelor sindroame sunt variabile.
Factorii care modifică trăsăturile clinice
ƒ Stimularea socială are un efect considerabil asupra tabloului clinic, în
sensul că substimularea amplifică „simptomele negative”, în timp ce
suprastimularea precipită simptomele „pozitive”.
ƒ Mediul social poate influenţa conţinutul unor simptome, mai ales ideile
delirante. (ex. ideile delirante religioase sunt mai puţin frecvente astăzi,
decât acum un secol)
ƒ Vârsta influenţează trăsăturile clinice ale schizofreniei. La adolescenţi şi
tineri trăsăturile clinice includ tulburări de gândire, perturbări ale
dispoziţiei şi dezorganizarea comportamentului, în timp ce, odată cu
vârsta simptomatologia paranoidă devine mai frecventă.
ƒ Inteligenţa scăzută influenţează aspectele clinice, tabloul clinic fiind mai
puţin complex.
Diferenţe în practica diagnosticului
Schizofrenia are foarte multe forme particulare, care au anumite aspecte în
comun. Bleuer clasifica simptomele schizofreniei în simptome primare (cei patru
A) şi simptome secundare.
¾ Simptome primare - grupul celor 4 A – sunt:
ƒ Tulburări asociative
ƒ Tulburări ale afectivităţii (ale dispoziţiei)
ƒ Autismul (retragerea din realitate, ermetismul gândirii)
ƒ Ambivalenţa
¾ Simptoame secundare sunt:
ƒ Idei delirante (mai puţin sistematizate decât în paranoia)
ƒ Iluziile (percepţii false, dar cu obiect)
ƒ Halucinaţiile
¾ Alte simptome (ocazionale):
ƒ Slăbirea stimei de sine şi a identităţii de sine
ƒ Iritabilitate şi lipsă de interes pentru activităţile cotidiene
ƒ Reacţii inadecvate faţă de mediu, exprimate prin izolare şi modificarea
(afectarea) comportamentului psiho-motor
ƒ Alternanţa dispoziţiilor (care sunt disproporţionate faţă de evenimentele
declanşatoare)
ƒ Acuze somatice
ƒ Tulburări ale apetitului

173
 În jurul anilor 60 existau mari divergenţe în ceea ce privea diagnosticul între
Europa şi America. Pentru unificarea criteriilor de diagnostic în schizofrenie,
clinicienii trebuie să cadă de acord în privinţa simptomelor care delimitează
sindromul. Cu cât este mai îngustă gama de simptome considerate diagnostice
pentru schizofrenie, cu atât diagnosticul este mai sigur.
Un exemplu de delimitare a gamei de simptome, cu valoare istorică, îl
constituie simptomele de rangul I ale lui Schneider, care cuprindeau:
ƒ sonorizarea gândirii
ƒ halucinaţii la persoana a III-a, sub formă de comentarii sau somatice.
ƒ furtul sau inserţia gândurilor
ƒ transmiterea gândurilor
ƒ percepţia delirantă
ƒ sentimente sau acţiuni trăite ca fiind impuse din afară.

Criterii diagnostice pentru schizofrenie în DSM IV şi ICD 10

DSM  IV  (1994,  pg.  285‐286),    identifică  următoarele  simptome  psihotice, 
caracteristice fazei active: 
A. Simptome caracteristice, durând cel puțin o lună; două sau mai multe din 
următoarele:  
ƒ idei delirante 
ƒ halucinații evidente 
ƒ vorbire dezorganizată (incoerență sau marcată slăbire a asociațiilor) 
ƒ comportament puternic dezorganizat sau catatonic 
ƒ simptome  negative  (afectivitate  plată  sau  total  inadecvată,  alogie, 
scăderea inițiativei). 
Un  singur  criteriu  A  este  suficient,  dacă  delirurile  sunt  bizare  sau 
halucinațiile  constau  în  voci  ce  comentează  comportamentul  sau  gândurile 
pacientului sau în două sau mai multe voci care conversează între ele. 
B. Disfuncții social / ocupaționale, în mai multe arii de funcționare cum ar fi 
munca,  relații  interpersonale,  comportament  de  autpîngrijire,  pentru  o 
semnificativă durată de timp de la debutul tulburării 
C. Durată: simptomele tulburării persistă cel puțin 6 luni, incluzând cel puțin 
o lună cu simptome din criteriul A 
D. Sunt excluse tulburări schizoafective sau de dispoziție 
E.    Sunt  excluse  tulburări  datorate  efectelor  unor  substanțe  (droguri, 
medicamente) sau a unei condiții medicale 
F.  Dacă  există  în  antecedente  o  tulburare  autistică  sau  altă  tulburare  de 
dezvoltare,  diagnosticul  de  schizofrenie  poate  fi  pus  dacă  delirul  şi  halucinațiile 
sunt prezente cel puțin o lună  

ICD  10  (1998,  pg.  106  –  107)  identifică  următoarele  simptome  psihotice, 
caracteristice fazei active: 
a. ecoul gândirii, inserția sau furtul gândirii, 
b.  ideile  delirante    de  control,  influența  sau  pasivitate,  clar  referitoare  la 
mişcările  corpului  sau  ale  membrelor  sau  la  gânduri,  acțiuni  sau  sentimente 
specifice; percepția delirantă, 
c.  halucinații  auditive,  făcând  un  comentariu  continuu  despre 
comportamentul subiectului sau conversând între ele sau alte tipuri de halucinații 
venind dintr‐o anumită parte a corpului,  
d.  ideile  delirante  persistente,  cu  orice  conținut,  care  sunt  cultural 

174
inadecvate şi complet imposibile,  
e. halucinații persistente de orice tip, când sunt însoțite, fie de idei delirante 
temporare, fără un conținut afectiv clar, fie de dei de supraevaluare persistente 
sau halucinații care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesiv 
f.  întreruperi  sau  interpolări  în  fluxul  gândirii,  din  care  rezultă  incoerență, 
vorbire irelevantă sau neologisme  
g.  comportament  catatonic,  cum  ar  fi:  excitația,  postură  catatonică, 
flexibilitate ceroasă; negativism, mutism, stupor,  
h. simptome negative, cum ar fi o marcată apatie, tocirea sau incongruența 
răspunsurilor emoționale, sărăcia limbajului. (de obicei au ca rezultat retragerea 
socială şi scăderea performanței sociale)  
 i.  o  modificare  semnificativă  şi  intensă  în  calitatea  globală a  unor  aspecte 
ale  comportamentului,  ce  se  menifestă  prin  lipsă  de  interes,  de  finalitate, 
inutilitate, atitudine de tip auto‐repliere şi retragere socială.   

Subtipuri ale schizofreniei

Varietatea simptomelor şi evoluţiei schizofreniei a condus la identificarea
unor subtipuri ale acesteia. Iniţial, Kraepelin a propus trei subtipuri ale
schizofreniei: hebefrenică (dezorganizată), paranoidă şi catatonică, sutipuri care au
trecut proba timpului. Bleuler a adăugat schizofrenia nediferenţiată. DSM IV şi
ICD10 includ şi tipul rezidual.

1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică)

Schizofrenia dezorganizată sau hebefrenia este forma cea mai gravă de
schizofrenie, cu prognostic prost. Comparativ cu alte tipuri de schizofrenie,
schizofrenia dezorganizată (hebefrenia) are un debut în general timpuriu - înainte
de 25 ani – şi reprezintă o severă dezintegrare a personalităţii. Debutul este
precedat de o perioadă de însingurare şi o preocupare excesivă pentru anumite idei
religioase sau obscur filosofice. În timp ce persoanele de aceeaşi vârstă sunt
implicate în activităţi şcolare şi cotidiene, pacientul devine din ce în ce mai
însingurat, se retrage din anturaj, preocupat de fantezii, uneori rebel faţă de
convenţiile sociale.
După debut, tulburarea se caracterizează printr-o marcată regresie la
comportamente primitive, dezinhibate şi dezorganizate (datorate dificultăţilor de
trecere de la adolescenţă la tinereţe).
Pacienţii sunt de regulă activi, dar într-o manieră neconstructivă şi relativ
fără scop. Se mişcă mult, vorbesc mult şi tare, sunt logoreici şi incoerenţi, uneori
până la salata de cuvinte. Sub aspect afectiv devin indiferenţi sau infantili.
Răspunsurile emoţionale sunt inadecvate, marcate de expansivitate şi frivolitate şi
adesea izbucnesc în râs fără un motiv aparent, fiind frecvente strâmbăturile şi
rânjetele incongruente. Impresia pe care o creează este stranie. Pacientul este
euforic, dar spre deosebire de bolnavul maniacal, care antrenează interlocutorii,
schizofrenul nu reuşeşte să creeze contagiune afectivă. Comportamentul lor ar fi
cel mai bine descris ca nătâng şi stupid.
Tulburările de gândire sunt pronunţate şi contactul cu realitatea este extrem
de slab. Vorbirea devine incoerentă şi poate include multe cuvinte inventate,
cuvinte stâlcite în manieră infantilă (asemenea vorbirii copilului mic), verbigeraţii
şi onomatomanii, slăbirea asociaţiilor şi deraierea.
Halucinaţiile sunt frecvente, în general auditive, voci, care acuză pacientul
de practici imorale sau vorbesc despre el la persoana a III a.
Delirul este nesistematizat, lipsit de o temă constantă. Ideile delirante pot

175
avea, de obicei, conţinut sexual, religios, hipocondriac sau persecutor, dar ele sunt
fluctuante, instabile, afirmate fără a fi susţinute.
Aspectul personal şi comportamentul social sunt alterate: ignoră
convenienţele, este lipsit de pudoare.
Diagnosticul diferenţial se face cu mania şi tumorile de lob frontal (moria).

2. Schizofrenia catatonică
Schizofrenie catatonică se diferenţiază de celelalte tipuri de schizofrenie
printr-o predominanţă a tulburărilor motorii, care pot lua aspecte foarte diferite de
la rigiditate, stupor, inactivitate motorie, până la excitaţie şi activitate excesivă.
Tulburarea debutează prin izolare, accentuare a introversiei, reducere a
comunicării şi a mobilităţii.
Alte manifestări clinice includ:
- mersul rigid, mimica rigidă, imobilă, stereotipii, manierisme şi
flexibilitate ceroasă;
- posturi anormale, asumate voluntar şi menţinute perioade lungi de timp;
uneori poziţiile au semnificaţii simbolice (ex. crucificarea);
- sugestibilitate - bolnavul răspunde automat comenzilor;
- ecopraxie, ecolalie şi ecomimie (repetarea gesturilor, vorbirii şi mimicii
interlocutorului);
- negativismul alimentar pasiv şi activ;
- mutismul este de asemenea o trăsătură caracteristică;
- stupor catatonic şi izolare de mediu; totuşi, deşi pacientul pare rupt de
mediu, el este totuşi în contact cu mediul şi conştient de tot ce se
întâmplă, astfel încât, la ieşirea din acestă stare el poate relata foarte
detaliat ce i s-a întâmplat în această perioadă;
- excitaţia catatonică sau raptusul catatonic; pe timpul stuporului sau
excitaţiei catatonice pacienţii trebuie supravegheaţi, deoarece pot
produce vătămări celorlalţi sau lor înşişi..
În general se consideră că principala caracteristică a acestui tip este o
perturbare psihomotorie marcată, care poate presupune stupor, negativism,
rigiditate, excitaţie. Uneori există alternante rapide între stupoare şi excitaţie. Este
necesară o îngrijire medicală deosebită din cauza malnutriţiei, istovirii sau
autovătămării. De asemenea, bolnavii pot să refuze activ tratamentul pentru alte
boli.

3. Schizofrenia paranoidă
Tulburarea are un debut mai tardiv, cam în al 3-lea deceniu de viaţă.
Schizofrenia paranoidă este o tulburare de durată a cărei caracteristică principală
este prezenţa halucinaţiilor şi delirului în tabloul clinic (idei delirante de regulă de
persecuţie sau grandoare).
Ideile delirante din schizofrenia paranoidă nu sunt atât de sistematizate ca
cele din tulburarea delirantă (paranoia), nu sunt larg argumentate, sunt doar
relatate cu oarecare indiferenţă, nu sunt susţinute. Ele pot fi de urmărire, de
otrăvire, de invenţii, reformatoare. Mai târziu în evoluţia tulburării, delirul se
încapsulează. Sub aspectul conţinutului, ideile delirante nu au niciodată legătură cu
preocupările anterioare sau profesiunea pacientului.
Alte trăsături clinice sunt:
• supravalorizarea proiecţiei, ca mecanism de apărare; pacientul acuză
alte persoane că se amestecă în viaţa lui şi îi produc boala,
• ostilitate, agresiune sau violenţă; pacientul poate dezvolta un
comportament ostil, pentru a se apăra de eventualele intenţii ostile ale

176
 celor din jur; violenţa poate fi şi rezultatul unor halucinaţii auditive,
• comportamentul revendicativ şi argumentativ, ce derivă din suspiciunea
pacientului,
• uneori poate manifesta gelozie patologică,
• îndoieli privind identitatea de gen; pot pune întrebări în legătură cu
masculinitatea sau feminitatea lor.
Totuşi, în ciuda intensităţii trăirilor, pacienţii cu schizofrenie paranoidă nu
prezintă un comportament dezorganizat, incoerenţă sau slăbirea asociaţiilor.
Indivizii par adesea coerenţi şi intacţi, exceptând sistemul lor de credinţe. Studiile
clinice au demonstrat că, spre deosebire de celelalte tipuri de schizofrenie,
schizofrenia paranoidă se asociază cu o mai bună funcţionare cognitivă şi socială şi
cu un prognostic mai bun. La aceasta contribuie şi faptul că pacienţii ajunşi la
vârsta debutului schizofreniei paranoide au de obicei o poziţie şi o identitate în
colectivitate, iar resursele personale sunt mai mari decât o tipurilor anterioare.
Deşi simptomele nu sunt extrem de severe, pacienţii schizofrenici paranoizi
sunt mereu încordaţi, suspicioşi şi rezervaţi, nu au încredere în ceilalţi şi sunt
adesea ostili şi agresivi.

4. Schizofrenia nediferenţiată
Diagnosticul de schizofrenie nediferenţiată se foloseşte atunci cân pacientul
nu întruneşte criteriile diagnostice pentru încadrarea într-un alt tip de schizofrenie,
dar prezintă totuşi simptome psihotice şi o slabă ajustare la cerinţele mediului.
Schizofrenia nediferenţiată este o formă a bolii în care se produce pe
nesimţite o sărăcire şi o pustiire a întregii vieţi psihice, o pierdere treptată a tuturor
intereselor, valorilor şi sensurilor şi o scădere treptată a capacităţii de programare,
a perseverenţei, consecvenţei şi tenacităţii.
Se înregistrează o dispariţie treptată a sentimentului de simpatie cu hipo sau
hiperreactivitate emoţională, o inadecvare a afectelor sau o aplatizare a
afectivităţii.
Comportamentul social devine din ce în ce mai precar, scopurile din ce în ce
mai modeste în cele din urmă abandonate.
Schizofrenia reziduală
Schizofrenia reziduală este considerată în ICD 10 ca fiind un stadiu cronic în
dezvoltarea tulburării, în care a existat o evidentă evoluţie de la un stadiu iniţial, în
care a fost diagnosticat cel puţin un episod de schizofrenie, la un stadiu tardiv, cu
simptome negative şi deteriorări, caracterizate prin durabilitate, dar nu în mod
necesar, ireversibile.
Simptomele specifice ar include indiferenţă afectivă, comportament
excentric, gândire ilogică şi slăbiciunea asociaţiilor. Dacă există idei delirante şi
halucinaţii acestea sunt slabe şi nu sunt acompaniate de afecte puternice.
De-a lungul timpului şi în alte lucrări de specialitate au fost descrise şi alte
tipuri, cu un tablou clinic caracteristic, dar nu foarte bine precizat. Prezentăm în
continuare alte câteva subtipuri ale schizofreniei, pentru a susţine heterogenitatea
simptomelor schizofrenice şi paleta largă a formelor de manifestare.
Schizofrenia simplă este o tulburare rară, în care există o dezvoltare
insidioasă şi progresivă a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a
îndeplini cerinţe sociale şi diminuarea globală a performanţei. Se caracteristizează
prin autism, inactivitate, indiferentism.
Schizofrenia cenestezică - sau pseudonevrotică implică erori frecvente de
diagnostic, pentru că nu se întâlnesc fenomene psihopatologice frapante sau ele
apar târziu şi sunt relativ discrete. Se caracterizează prin acuze asupra funcţionării
diferitelor organe şi aparate, acuze asemănătoare celor nevrotice. Bolnavul se

177
simte obosit, îl doare capul, are palpitaţii, disconfort digestiv, hepatic.
Comportamentul se caracterizează prin inactivitate, autism, lipsă de comunicare,
lipsă de iniţiativă, izolare, motiv pentru care pacientul este tratat ca astenic, dar în
cele din urmă astenia se prelungeşte conducând la indiferenţă, abulie, lipsă de
iniţiativă.
Forma recurentă a schizofreniei se caracterizează prin reversibilitatea
evoluţiei unor forme de schizofrenie. Caracteristica acestei forme este evoluţia în
accese, la intervale neregulate şi cu prognostic favorabil. Puseele apar de obicei
sub influenţa diferitelor factori nocivi.
Trăsăturile caracteristice sunt: astenie, hipoactivitate, energia şi iniţiativă
scăzută, îngustarea interesului, sărăcia afectivă
Schizofrenia tardivă este o schizofrenie întârziată în care puseurile
anterioare fiind prea uşoare, diagnosticul nu s-a pus ca atare. Bleuler identifica 3
criterii pentru a o caracteriza: apariţia după 40 de ani, simptomatologie comună cu
celelalte tipuri, absenţa unui sindrom amnestic sau a unor semne somatice ale unei
boli cerebrale organice.
Schizofrenia grefată apare pe fondul unei oligofrenii şi a fost descrisă de
Kraepelin şi Bleuler. Tabloul clinic este sărac, cu halucinaţii primitive şi
monotone, idei hipocondriace stereotipe.
Bufeul delirant (psihoză acută delirantă) prezintă simptome asemănătoare cu
ale schizofreniei, dar sunt prezente mai puţin de 3 luni. Circa 40% din pacienţi
dezvoltă mai târziu o schizofrenie.
Tipul oniroid. În stările oniroide pacienţii simt şi se comportă ca şi cum ar
trăi un vis. Sunt adesea perplecşi şi dezorientaţi în timp şi spaţiu. Recunosc
realitatea, dar acordă prioritate experienţelor halucinatorii. Trebuie căutată cu grijă
o cauză organică în aceste stări.
Tipul pseudonevrotic se caracterizează prin faptul că pacienţii prezintă
predominante simptome nevrotice, dar o atentă investigaţie relevă o anormalitate
schizofrenică în gândire şi reacţiile emoţionale.
Diagnosticul diferenţial se realizează între:
• Schizofrenie - Tulburări organice. La tineri, cele mai relevante
diagnostice organice sunt cele induse de droguri şi epilepsia de lob
temporal; la vârstnici pot exista multe boli cerebrale care au aspecte
similare cu schizofrenia: un sindrom cerebral acut, demenţa (când există
idei de persecuţie), boli cerebrale difuze, ca paralizia generală progresivă.
Diferenţierea se face prin anamneză amănunţită, examinarea stării psihice,
examen neurologic, observaţia stărilor de conştienţă tulburată şi a
deficitului mnezic, necaracteristice schizofreniei.
• Schizofrenia - Tulburarea afectivă. Diagnosticul poate fi dificil; el
depinde de gradul de persistenţă al tulburării de dispoziţie (euforie sau
depresie), de legătura ideilor delirante cu dispoziţie delirantă, ca şi de
natura simptomelor în episoadele anterioare.
• Schizofrenia - Tulburări de personalitate. Diagnosticul diferenţial este
foarte dificil atunci când sunt relatate schimbări insidioase la o persoană
tânără. Este necasară identificarea simptomelor caracteristice
schizofreniei.
Etiologia tulburărilor schizofrenice
Cercetarea cauzelor schizofreniei a luat o amploare deosebită în ultimele
decenii. Bizareria simptomelor schizofrenice a condus la supoziţia că tulburarea
are cauze predominant biologice, dar, deşi de mai mică extindere, au fost
formulate diverse ipoteze privind cauzele psihologice.
Factorii biologici

178
 Au fost incriminaţi mai mulţi factori biologici: factorii genetici, anomaliile
creierului, factori biochimici.
Teoriile privind predispoziţiile genetice sau ereditare ale schizofreniei
sugerează că la copii cu părinţii schizofrenici, riscul de a dezvolta o tulburare
similară este de aprox. 40%.
Numeroase cercdetări au avut drept scop identificarea unor posibile
anomalii ale creierului la persoanele schizofrenice. S-a constatat (în urma
autopsiei) că unii pacenţi schizofrenici au un creier mai mic în dimensiune,
greutate şi volum decât persoanele normale. La o serie de pacienţi a fost constatată
o lărgire a ventriculelor, dar anomalia nu poate fi generalizată. O constatare
frecventă a fost cea privind hipofrontalitatea, sau o redusă irigare sanguină a ariei
frontale, care este implicată atât în expresia emoţională cât şi în procesarea
informaţiei, ambele fiind adesea profund alterate în schizofrenie. Totuşi, aceste
anomalii ale creierului au fost decelate şi în alte tulburări, deci ele nu pot constitui
cauze specifice ale schizofreniei. Ca urmare a fost formulată supoziţia că factorul
cheie ar fi anormalitatea în conexiunea dintre diferite regiuni ale creierului.
Numeroase cercetări s-au focalizat pe identificarea unor factori biochimici
în etiologia schizofrenici. În organismul pacienţilor schizofrenici se acumulează în
exces substanţe asemănătoare halocinogenelor sau drogurilor, care determină un
nivel ridicat al dopaminei. În acord cu acestă teorie, dopamina excesivă permite
impulsurilor nervoase să bombardeze creierul, provocând simptomele
schizofreniei. Se presupune că medicaţia antipsihotică blochează eliberarea
excesivă a dopaminei. Cauza eliberării în exces a dopaminei nu a fost încă
stabilită.
Au fost formulate de asemenea supoziţii privind influenţa unor factori
stresori ca: infecţii, otravă, traume sau substanţe anormale care ar produce un
deficit funcţional al creierului.
Factori psihosociali
Deşi este evidentă o bază biologică a schizofreniei, cercetările au evidenţiat,
de asemenea, că evoluţia schizofreniei este influenţată de mediul psihosocial în
care trăieşte individul, de la influenţele familiei până la influenţele mediului social
lărgit. Aceşti factori îşi pun amprenta asupra modului în care se dezvoltă
schizofrenia, ca şi asupra exprimării simptomelor. Deşi aceşti factori nu sunt cu
necesitate cauzali, ei pot fi consideraţi drept factori facilitanţi sau factori de
întreţinere ai bolii.
Rolul familiei a fost îndelung studiat. Unele teorii sugerează că schizofrenia
s-ar datora unor factori stresori din familie, precum o relaţie slabă sau inadecvată
mamă-copil sau unor relaţii intrafamiliale perturbate. Neglijarea trebuinţelor
psihologice ale copilului în mica copilărie influenţează în mod evident dezvoltarea
personalităţii şi dezvoltarea socială a copilului.
Teoria intrapsihică a lui Freud privind anormalităţile psihologice consideră
schizofrenia ca o profundă regresie la stadii primitive de dezvoltare, care este
generată de conflicte interne. Alţi teoreticieni de sorginte psihanalistă precum
Frieda Fromm Reichmann sau Harry Sullivan pun accentul pe contextul familial,
ca sursă a conflictelor interne. Fromm Reichmann (1948) şi Arieti (1955) s-au
referit la mama schizofrenogenă (mama care induce schizofrenie), considerând că
mamele adulţilor schizofrenici s-au comportat într-un anume mod care a provocat
schizofrenia (Kendall, Hammen, pg.451). Acestea s-ar caracteriza ca fiind
dominatoare, rejective, reci şi indiferente faţă de nevoile şi emoţiile celorlalţi. O
astfel de mamă era percepută ca respingându-şi copilul, dar, în acelaşi timp,
depinzând de el, pentru satisfacerea propriilor sale nevoi emoţionale. Din acest
motiv ea încerca să domine, să sufoce şi să se comporte în mod posesiv, încurajând

179
dependenţa copilului de ea.
Relaţii intrafamiliale perturbate au făcut obiectul câtorva teorii despre
originile schizofreniei. Un studiu efectuat de Theodore Lidz asupra a 14 familii cu
schizofrenie în antecedente a condus la o serie de concluzii relevante. Nici una
dintre familii nu era bine integrată. În 8 din aceste familii exista o stare
conflictuală cronică, mariajul fiind în permanenţă ameninţat, condiţie pe care
experimentatorii au numit-o schizmă maritală. Celelalte şase cupluri se aflau într-o
stare de echilibru instabil, caracterizat printr-un pattern neadecvat al dominanţei şi
controlului, pe fondul căreia se produceau frecvente confruntări. Pe baza evaluării
copiilor, Lidz a conchis că efectul acestor stări ale familiei se concretizau într-o
„regresie cognitivă egocentrică”. Totuşi, se întâmplă adesea ca unii pacienţi
schizofrenici să aibă fraţi sănătoşi, ceea ce ar infirma această concluzie. O posibilă
explicaţie ar fi aceea că nu se poate vorbi de o predispoziţie biologică, ci este
posibil ca în cadrul unei familii fiecare copil să se integreze în acest pattern în
modul său unic.
Cercetările stimulate de acest punct de vedere au condus la concluzii
contradictorii, motiv pentru care s-a conturat un alt model explicativ, focalizat
asupra comunicării între membrii familiei, care a stat la baza teoriilor asupra
proceselor în cadrul familiei. Aceste teorii sugerează că mesajele ascunse,
comunicarea neclară sau inconsistentă, comunicarea confuză sau conflictuală,
mesajele lipsite de logică, orientate spre copil pot crea probleme de gândire,
percepţie şi comunicare care se leagă de schizofrenie.
O disfuncţie a comunicării, semnalată de Gregory Bateson şi colegii săi, în
1956, este aceea a „dublei legături”, în care mesajul este contradictoriu,
cuprinzând idei, trăiri şi cerinţe care sunt mutual incompatibile (ex. o mamă care
exprimă verbal dragostea pentru copilul ei, dar emoţional este anxioasă şi
rejectivă; sau o mamă care îi reproşează copilului ei că nu o iubeşte, dar îl ceartă
sau îl pedepseşte ori de câte ori încearcă să-şi arate afecţiunea), sau în care există
un conflict între mesajul verbal şi cel nonverbal (ex. o mamă care îi spune
copilului că poate să meargă la joacă, dar nonverbal îi transmite că i-ar place să
rămână în casă; o mamă care îi spune mereu copilului „mami te iubeşte”, dar se
întoarce cu spatele când acesta vrea să o sărute).
Bateson a conchis că mulţi copii pre-schizofrenici sunt supuşi în mod regulat
unor mesaje conflictuale, incongruente sau confuze, ca cele din exemplele
anterioare. În consecinţă, copiii ajung treptat să ignore selectiv anumite aspecte ale
comunicării umane şi să dezvolte modalităţi defective de înţelegere a relaţiilor
interpersonale şi de procesare a informaţiilor.
Un alt model utilizează conceptul de devianţă a comunicării, care asociază
tulburările de gândire din schizofrenie cu două tipuri de comunicare în familie:
amorfă şi fragmentată. Aceste stiluri se datorează faptului că părinţii se exprimă pe
ei înşişi şi cerinţele lor într-o manieră vagă, neclară, fragmentată, ceea ce afectează
semnificaţia mesajului şi expun copilul la stres şi îi obligă la rezolvarea unor
probleme false sau greşit formulate.
O direcţie interesantă de cercetare a constituit-o rolul interacţiunilor
familiale, nu atât în determinarea schizofreniei, cât mai ales în influenţarea
evoluţiei sale. Aceste cercetări s-au focalizat asupra exprimării emoţiilor, care
priveşte măsura în care membrii familiei sunt, fie critici faţă de un bolnav recent
spitalizat, fie manifestă o atitudine de excesivă implicare şi supraprotecţie faţă de
acesta. Acest scor al atitudinilor emoţionale extreme poate fi considerat un factor
important în recidivele schizofreniei.
Modelul vulnerabilitate-stres (diathesis-stres) în explicarea etiologiei
schizofreniei sugerează că schizofrenia este determinată de o interacţiune între

180
factori biologici şi factori de mediu. Unele persoane au o vulnerabilitate mai mare,
probabil bazată pe o predispoziţie genetică. Dar, din perspectiva acestui model,
vulnerabilitatea este o condiţie necesară, dar nu şi suficientă. Este necesar ca
această vulnerabilitate să interacţionaze cu anumite circumstanţe fizice sau de
mediu, pentru a determina schizofrenia. Elementul „stres” din acest model se
referă la anumite evenimente sau circumstanţe care afectează capacitatea
individului vulnerabil de a reacţiona. Preintre factorii de stres au fost considerate
anumite infecţii virale, care au afectat creierul sau anumite adversităţi psihologice,
cum ar fi evenimente negative de viaţă, relaţii de familie perturbate (conflicte,
divorţ, lipsa unui părinte), pierderea locului de muncă, decepţii în dragoste, sau
lipsa unor abilităţi sociale, eşec şcolar sau profesional etc.
Factori socioculturali
Teoriile focalizate asupra influenţei factorilor socioculturali sugerează că o
persoană care dezvoltă schizofrenie are o reacţie inadecvată la mediu şi este
incapabilă să răspundă selectiv la diversitatea stimulilor sociali.
Deşi schizofrenia este prezentă în orice mediu sociocultural şi
socioeconomic, s-a sugerat totuşi existenţa unei relaţii între incidenţa tulburării şi
un mediu social şi economic scăzut. Se poate presupune că persoanele care provin
din medii socioculturale defavorizate nu au şansa de a dobândi experienţă socială
şi eşuează sau sărăcia şi stresul din medii socioculturale scăzute cauzează
schizofrenia. Aceasta este ipoteza cauzalităţii sociale. S-a formulat însă şi ipoteza
opusă, conform căreia anumite persoane predispuse dezvoltă schizofrenie şi apoi,
ca efect al bolii, alunecă spre un mediu social mai scăzut, aceasta fiind ipoteza
alunecării sociale. Studiile asupra părinţilor persoanelor schizofrenice tind să
acrediteze cea de-a doua ipoteză, ceea ce nu anulează ideea că sărăcia, nivelul
sociocultural scăzut, limitarea şanselor şi stresul asociat acestora au implicaţii în
debutul şi evoluţia schizofreniei. Exemplul prezentat de Shives este o ilustrare a
acestor supoziţii.
„O fetiţă de 8 ani locuieşte într-un apartament de două camere, în care există
şoareci şi şobolani. Mama sa, care este necăsătorită, are în îngrijire 6 copii. Copila
de 8 ani are ca sarcină să îngrijească 3 fraţi mai mici, în timp ce mama sa este la
serviciu sau la cumpărături. În acelaşi timp rezultatele ei la şcoală sunt
nesatisfăcătoare şi a rămas repetentă în clasa a doua. Prietenii ei ocazionali de
joacă sunt un băieţel de 5 ani şi o fetiţă de 7 ani, ambii copii săraci şi provenind
din acelaşi mediu. Ca răspuns la acest mediu neadecvat, fetiţa a învăţat să fabuleze
şi să-şi creeze propria sa lume de joacă. Ea şi-a creat un limbaj propriu, aşa încât
ceilalţi să nu poată intra în lumea sa secretă.”14
Dacă acest comportament continuă, fără intervenţie terapeutică, este foarte
probabil ca fetiţa să prezinte ulterior simptomele clinice ale schizofreniei.
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia schizofreniei este variabilă şi în general mai proastă decât a altor
tulburări. Boala evoluează în pusee ce apar la intervale nedefinite (pot apare în
fiecare an sau doar de câteva ori în viaţă; poate exista şi un puseu unic în existenţa
individului). Nu există o relaţie directă între manifestările clinice şi prognosticul
acestei boli, în sensul că un puseu cu o fenomenologie dramatică nu poate fi
acreditat cu un prognostic negativ şi nici invers; uneori manifestări zgomotoase
sunt urmate de o bună remisiune, în timp ce o schizofrenie cu debut discret se
poate croniciza.
În legătură cu remisiunea tulburării se consideră că:
- O treime din pacienţi înregistrează o bună remisiune, putându-şi relua
activitatea
- O treime din pacienţi înregistrează o remisiune ,,cu defect’’ -

181
 simptomatologia diminuează dar lasă urme
- O treime din pacienţi înregistrează o cronicizare a tulburării, bolnavul
necesitând îngrijire.
Datele privind readaptarea socială a pacienţilor sunt variabile (Kraepelin
17%, Mayer Gross - 30 % etc.)
Rata mortalităţii este mai mare pentru schizofrenici decât pentru populaţia
generală. La aceasta contribuie o mare varietate de cauze naturale precum şi
suicidul (circa 10 %).
În ceea ce priveşte prognosticul s-au căutat criterii la fel de stabile ca pentru
diagnostic, dar acest lucru nu a fost posibil. Totuşi, unele aspecte se asociază cu un
prognostic mai bun în timp ce altele indică un prognostic nefavorabil. Aceste
criterii, deşi importante, nu permit predicţii certe.

Prognostic bun Prognostic rău

- debut brusc
- episod scurt
- lipsa unei boli psihice anterior
- marcate simptome afective
- vârsta mai înaintată la debut
- stare civilă - căsătorit
- buna adaptare psihosexuală
- personalitate anterioară normală
- bune rezultate în muncă
- relaţii sociale bune
- debut insidios
- episod lung
- prezenţa unei boli psihice anterior
- simptome negative
- vârsta tânără la debut
- necăsătorit, văduv, divorţat
- slabă adaptare sexuală
- personalitate anterior normală
- slabe rezultate în muncă
- izolare socială.

Tratamentul schizofreniei
Tratamentul acestei tulburări include medicaţie şi anumite forme de terapie
şi / sau reabilitare.
Obiective terapeutice sunt:
ƒ atenuarea până la dispariţie a fenomenului psihopatologic şi prevenirea
recăderilor,
ƒ compensarea deficitului de personalitate,
ƒ readaptarea gradată la exigenţele sociale şi profesionale,
ƒ reintegrarea în familie - încadrarea într-o activitate utilă.
Intervenţia terapeutică în schizofrenie urmăreşte următoarele scopuri:
ƒ Stabilirea unei relaţii bazate pe încredere;
ƒ Reducerea anxietăţii pacientului;
ƒ Menţinerea integrităţii biologice;
ƒ Stabilirea unei comunicări clare, consistente şi deschise.
Pentru a putea comunica cu pacientul este nevoie de o relaţie bazată pe
încredere. Comunicarea trebuie să aibă loc în termeni simpli şi uşor de înţeles
pentru pacient şi trebuie direcţionată spre nivelul prezent de funcţionare al
pacientului.
Există o serie de factori care împiedică comunicarea :
ƒ stări autoconflictuale sau contradictorii ale pacientului (comunicarea
trebuie să se adreseze nivelului actual al pacientului ex: el aude voci -
terapeutulul: ,,eu cred că pentru dumneavoastră vocile sunt reale, dar
eu nu aud nimic’’, un răspuns de tipul ,,nu se aude nici o voce’’ - e
total greşit);
ƒ frecvente schimbări ale subiectului discuţiei;
ƒ inconsecvenţa şi inconsistenţa mesajului;
ƒ discursul fragmentar sau incomplet;

182
 ƒ prezenţa halucinaţiilor şi a ideilor delirante.
Evaluarea pacientului schizofrenic include identificarea problemelor de
comportament, precum regresia, dezorientarea, izolarea, sau refuzul de a acţiona.
Este necesară evaluarea condiţiei fizice a pacientului. Când pacientul este
dezorientat este necesar să-i prezentăm realitatea în mod cât mai adecvat şi chiar
să-i indicăm comportamentul adecvat.
Pentru scăderea stimei de sine trebuie să intervenim în sensul valorizării
aptitudinilor şi aspectelor pozitive ale comportamentului. Trebuie încurajată
participarea la activităţi profesionale - se recomandă o ,,terapie a mediului’’
(perturbarea indusă de pacient există şi în familie, dacă acesta are un suport social,
reinserţia se face mai bine). Trebuiesc luate măsuri de protecţie pentru pacienţii
care manifestă o slăbire a judecăţii, dezorientare, comportament distructiv, ideaţie
suicidiară sau agitaţie.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos antipsihotic are cel mai bun efect asupra
,,simptomelor pozitive’’ ale schizofreniei, dar un efect mai redus asupra
simptomelor negative. Acţiunea sedativă este imediată, dar efectul antipsihotic se
dezvoltă mai lent.
Chimioterapia cuprinde clorpromazina, tioridazina, levomeprobazina etc. În
urgenţe, când se cere un efect rapid la medicamente, se recomandă haloperidol -
neuroleptic puternic. Pentru pacienţii acuţi, efectele sedative ale clorpromazinei
sunt valoroase. Pentru pacienţii mai hiperactivi se administrează trifluoperazina.
Tratamentul trebuie să fie precoce, complex (îmbinarea tuturor metodelor) şi
durabil, dar, în acelaşi timp trebuie să fie individualizat şi flexibil (selecţia
substanţelor şi dozele).
Tratamentul psihologic
Psihoterapia individuală şi de grup are ca scop:
ƒ restabilirea raporturilor dintre pacient şi mediu,
ƒ reevaluarea realistă a situaţiilor sale,
ƒ restructurarea personalităţii,
ƒ resocializarea bolnavului,
ƒ readaptarea bolnavului la exigenţele unei vieţi normale,
ƒ reinserţia în familie.
Primele demersuri terapeutice în tratamentul schizofreniei au utilizat tehnici
psihanalitice, atât cu pacientul cât şi cu familia acestuia. Terapeuţi psihanalişti
precum Frieda Fromm-Reichmann (1954) şi John Rosen (1947) considerau că
delirul şi tulburările de gândire ale pacientului schizofrenic ar putea fi înţelese ca o
apărare împotriva anxietăţii. Pornind de la acestă premisă ei au utilizat tehnici
precum transferul şi interpretarea, cu scopul de a da un înţeles gândurilor iraţionale
ale schizofrenicului şi pentru a explora semnificaţia simbolică a acestui material.
În ciuda unor succese raportate de terapeuţi, aceste tehnici nu s-au dovedit a fi de
un real folos pentru majoritatea pacienţilor.
Carl Rogers şi terapeuţii experienţialişti au încercat şi ei abordarea unor
pacienţi schizofrenici, dar demersurile lor nu au demonstrat un succes evident.
Totuşi, deşi demersurile psihodinamice şi experienţialiste sunt rar folosite
astăzi, mai ales în absenţa unei medicaţii adecvate, unii pacienţi schizofrenici
răspund bine la terapie suportivă.
Un lucru s-a dovedit evident. Psihoterapia singură nu poate constitui un
tratament suficient al schizofreniei.
Psihoterapia modernă în schizofrenie se concentrează asupra problemelor
cognitive, ca şi asupra problemelor de adaptare socială, asociate tulburării.
Datorită faptului că tulburările de gândire ocupă un loc central în tabloul

183
clinic al schizofreniei, o serie de demersuri au în vedere abordarea directă a
problemelor cognitive, a atenţiei, memoriei, a utilizării limbajului şi a abstracţiilor,
utilizând diverse strategii de reabilitare cognitivă.
Aceste strategii au în vedere abilitarea pacientului în a înfrunta credinţele
sale delirante prin utilizarea unor metode de testare a realităţii şi de rezolvare de
probleme.
Training-ul interpersonal
Dezvoltarea unor abilităţi sociale este inclusă în multe programe pentru
schizofrenici. Aceste programe, de factură comportamentalistă, includ discuţii
privind experienţa socială a pacientului, jocuri de rol pentru diverse tipuri de
interacţiuni sociale, diverse modalităţi de rezolvare a problemelor sociale. Se
urmăreşte, de asemenea, dezvoltarea unor abilităţi de comunicare, a unor abilităţi
de autoîngrijire, pentru a asigura autonomia pacientului, ca şi a unor abilităţi
vocaţionale.
Tehnica economiilor simbolice foloseşte întărirea pozitivă şi negativă pentru
modificarea comportamentului.
Terapia familiei are în vedere abilitarea membrilor familiei în vederea unei
bune comunicări cu pacientul, pentru a evita recăderile. În acest sens familia învaţă
cum să-şi stabilească expectaţii realiste faţă de pacient şi cum să comunice eficient
cu acesta. De asemenea, consilierea familiei poate fi benefică pentru reducerea
problemelor specifice pe care le ridică prezenţa unei persoane schizofrenice..
Ergoterapia are în vedere implicarea pacientului în activităţi utile, fie în
staţionar, fie în spital sau acasă.

SĂ NE REAMINTIM
1. Argumentaţi de ce termenul de tulburare schizofrenică este mai oportun decât cel
de schizofrenie şi daţi exemple
2. Descrieţi principalele simptome pozitive şi negative ale schizofreniei
3. Identificaţi modalităţile de debut ale schizofreniei
4. Descrieţi trăsăturile esenţiale ale personalităţii premorbide
5. Identificaţi şi descrieţi subtipurile schizofreniei
6. Prezentaţi succint supoziţiile privind cauzele biologice ale schizofreniei.
7. Susţineţi cu argumente rolul familiei şi a relaţiilor maritale în dezvoltarea şi
evoluţia schizofreniei
8. Susţineţi cu argumente rolul comunicării în familie în dezvoltarea şi evoluţia
schizofreniei

APLICATII
1. Analizaţi cu atenţie următorul caz:
„P.C. mecanic de 35 de ani este adus la spital de soţia sa pentru că de câteva luni
manifestă un comportament straniu. Îşi acuză soţia că otrăveşte mâncarea, cheltuieşte
toţi banii şi are o relaţie cu şeful ei. În timpul interviului are o expresie facială redusă şi
argumentează exagerat atunci când este întrebat despre munca sa. La sfârşitul
interviului P.C. se confensează medicului că primeşte mesaje de la Isus Cristos, atunci
când se uită la TV”.
1. Formulaţi şi argumentaţi supoziţia diagnostică
2. Identificaţi mecanismul de apărare folosit de pacient
3. Listaţi simptomele pozitive şi negative prezente
4. Construiţi un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome
relevante
5. Care sunt aspectele asupra cărora trebuie să se orienteze cu precădere
demersul terapeutic.

184
 2. Analizaţi cu atenţie următorul caz:
„F.A., 42 ani, este adusă de mama sa la spital. Femeia este ostilă, agresivă şi
refuză să coopereze cu medicul. Mama sa relatează că ginerele a părăsit-o pe fiica
sa în urmă cu câteva luni pentru că „nu se mai putea înţelege cu ea”, deoarece
stătea toată ziua la bucătărie şi fuma fără să facă nimic în casă, lăsa vasele
nespălate, nu mai făcea mâncare, nu se mai spăla şi nu-şi mai schimba hainele. S-a
întâmplat de câteva ori să o audă vorbind singură, iar când a intrat în bucătărie a
văzut-o cu o expresie speriată pe faţă, privind fix spre ceva, de care încerca să se
apere şi să protesteze. De vreo două luni lipsea frecvent de la şcoală, ţipa la copii
sau uneori rămânea nemişcată cu o expresie perplexă pe faţă. Deşi are un copil de
8 ani se comportă ca şi cum acesta n-ar mai interesa-o, motiv pentru care mama sa
l-a luat temporar să-l îngrijească.”
1. Formulaţi şi argumentaţi supoziţia diagnostică
2. Listaţi simptomele pozitive şi negative prezente
3. Construiţi un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome
relevante
4. Care sunt aspectele asupra cărora trebuie să se orienteze cu precădere
demersul terapeutic.

Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and Modern
Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology, W.W.
Norton Company, New York, pg. 57
7. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
8. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
9. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica,
Bucureşti

Rezumat
Capitolul tratează schizofrenia, cea mai devastatoare suferinţă psihică, ca pe
o tulburare, care are foarme clinice diferite, desi argumentează heterogenitatea
maximă a manifestărilor clinice reunite in această categorie, care ar justifica mai
degrabă abordarea ei ca pe un grup de tulburări cu cauze heterogene, care includ
pacienţi al căror tablou clinic, evoluţii şi răspunsuri la tratament sunt variate
In ciuda simptomatologiei variate, axul central este fenomenul de disociaţie,
adică de rupere a coeziunii interne si a legaturilor cu lumea externă care conferă
caracterul de stranietate a manifestărilor clinice ale schizofreniei. Sunt abordate
particularităţile personalităţii premorbide, tabloul clinic si criteriile de clasificare,
care permit incadrarea unei tulburări in această categorie. Sunt, de asemenea,
detaliate formele clinice ale schizofreniei.
Un accent deosebit este pus pe etiologia tulburării, care aduce in discuţie, pe
lângă factorii genetici incontestabili, o serie de alţi factori care se referă la
patternul familiei, la relaţiile intrafamiliale si la fenomenele de comunicare in acst
cadru.

185
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 13.
TULBURAREA DELIRANTA
Obiectivele cursului
La sfîrşitul secvenţei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să clarifice conceptul de „paranoia”
2. Să descrie trăsăturile clinice ale tulburărilor delirante
3. Să descrie ideile delirante
4. Să descrie sindroamele paranoide speciale

CUPRINS
1. Trăsături clinice ale tulburărilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale

Durata medie de studiu individual:

¾ 3 ore studiu pe suportul de curs
¾ 2 ore rezolvare sarcini de lucru
5 ore

Termenul ,,paranoia’’ are un istoric îndelungat. El era cunoscut încă de

vechii greci şi romani, care îl foloseau pentru a denumi anumite tulburări, mai
mult sau mai puţin diferenţiate, dată fiind semnificaţia sa etimologică destul de
ambiguă. Cuvântul paranoia derivă din grecescul ,,para’’ = lângă, alături şi ,,nons’’
= minte.
Kahlbaum, în 1863, defineşte paranoia ca o stare delirantă independentă şi
primară. Semnificaţia termenului este însă restrânsă şi clarificată de Kraepelin.
Acesta foloseşte termenul numai pentru delirurile cronice şi sistematizate, care
afectează contactul cu realitatea, dar sunt lipsite de bizarerii, de tulburări de
gândire şi limbaj sau de o severă dezorganizare a personalităţii, caracteristice
schizofreniei.Paranoia era restrânsă la acei pacienţi cu debut tardiv, având deliruri
în întregime sistematizate şi cu evoluţie prelungită.
Termenul ,,paranoid’’ este utilizat în contexte diferite, cu semnificaţii
diferite. El se poate referi la simptome, sindroame sau tipuri de personalitate
paranoide:
ƒ Simptomele paranoide reprezintă convingeri delirante, cel mai adesea cu
caracter de persecuţie. Ele pot reprezenta simptome secundare, ce apar
asociate cu o boală psihică primară: schizofrenie, tulburări afective sau
psiho-organice. Alteori apar independent, fără a putea fi identificată o
tulburare psihică primară - aceasta constituie grupa tulburărilor delirante
sau paranoide (conform DSM IV şi ICD 10).
ƒ Personalitatea paranoidă se caracterizează printr-un pattern specific de
personalitate, care include anumite trăsături caracteristice, cum ar fi: o
excesivă raportare la sine, scrupulozitate, intoleranţă, orgoliu,
sensibilitate exagerată faţă de umiliri şi eşecuri, tendinţa hiperanalitică şi
interpretativă, adesea combinate cu autoimportanţă, combativitate şi
agresivitate.
ƒ Sindroamele paranoide sunt acele sindroame în care simptomele
paranoide alcătuiesc o parte din constelaţia caracteristică de simptome,
precum gelozia patologică şi erotomania.
Termenul paranoid are un caracter descriptiv şi nu unul diagnostic.

186
Identificarea unui simptom paranoid înseamnă un reper pentru un eventual
sindrom paranoid şi nu neapărat diagnosticarea acestuia.
În cadrul acestui capitol, ne vom ocupa doar de tulburările delirante
neschizofrenice, anterior numite paranoia. Ambele sisteme de clasificare, ICD 10
şi DSM IV înlocuiesc termenul de paranoia cu cel de tulburări delirante
(paranoide) şi identifică două tulburări distincte: tulburarea delirantă şi tulburarea
de delir indus.

Tulburarea delirantă (paranoidă)

Tulburarea delirantă (paranoidă) este o tulburare psihotică al cărui simptom
central este un delir persistent, non-bizar şi de nezdruncinat, ce se dezvoltă insidios
la o persoană de vârstă mijlocie şi care nu se datorează nici unei alte tulburări
psihice, cum ar fi schizofrenie, tulburări afective sau tulburări organice.
Tulburarea delirantă (paranoidă) este o distorsiune morbidă a convingerilor
sau atitudinilor privitoare la relaţiile dintre individ şi ceilalţi. Atunci când cineva
are convingerea falsă, neîntemeiată sau inadecvată că este preamărit, persecutat,
înşelat sau iubit de o persoană celebră, în fiecare din aceste cazuri el construieşte
relaţia dintre el şi alţi oameni într-o manieră morbid denaturată.

Tabloul clinic al tulburării delirante

Aşa cum specificam anterior, trăsătura caracteristică a acestor tulburări este
prezenţa ideilor delirante (de acea se mai numeşte şi delir cronic sistematizat,
nehalucinator)
Ideile delirante paranoide prezintă o serie de caracteristici, care le
diferenţiază de ideile delirante din alte tulburări psihice:
ƒ sunt în afara realităţii trăite de pacient şi în contrast cu realitatea,
ƒ sunt bine structurate, sistematizate şi logice,
ƒ sunt intens şi logic argumentate de pacient,
ƒ sunt rezistente la contraargumente logice, persuasiune, fapte.
ƒ Sunt asumate de pacient ca aparţinând sistemului său cognitiv.
Cele mai frecvente idei delirante paranoide sunt cele de persecuţie, dar există
şi altele: de grandoare, de gelozie, erotomaniace, de relaţie, somatice, mixte.
Ideile delirante de persecuţie
Subiectul este convins că o persoană sau o forţă oarecare încearcă să-i facă
rău într-un fel sau altul (pentru a-i strica reputaţia, a-l răni, a-l înnebuni sau a-l
suprima). Elemente conjuncturale, indicii întâmplătoare sunt corelate şi
interpretate ca dovezi. Adesea pacientul iniţiază acţiuni legale pentru a repara
injustiţia sau prejudiciul care i se aduce sau, în cazuri mai grave iniţiază acţiuni
agresive de contracarare a ameninţării prezumate.
Ideile delirante de gelozie sunt focalizate pe suspiciunea că partenerul îl
înşală.
Ideile delirante erotomaniace exprimă credinţa pacientului(ei) că este iubit
în taină de o persoană, de regulă, cu un statut social ridicat.
Ideile delirante somatice au ca temă dominantă credinţa pacientului că
suferă de o boală somatică, adesea cu conotaţii exotice sau ezoterice.
Idei delirante de grandoare se referă la credinţa pacientului că dispune de
aptitudini sau capacităţi deosebite, de un status social înalt, de putere, talent sau
frumuseţe. Uneori pacientul crede că este ales pentru o misiune specială datorită
talentelor sale neobişnuite. Se crede supradotat, apt de a citi gândurile celorlalţi, cu
mult peste puterea de înţelegere a celorlalţi oameni. Alteori construieşte un sistem
delirant cu privire la identitatea sa, considerând că este renumit, bogat sau că a fost
înlocuit când era copil şi părinţii săi sunt de viţă regală.

187
 Ideile delirante de relaţie. Subiectul raportează şi interpretează toate
gesturile, replicile şi evenimentele din jur ca având legătură directă cu ele şi nu
recunoaşte că această interpretare este falsă. (Ex : o replică de la TV pare a i se
adresa, crede că este urmărit şi gândurile îi sunt înregistrate pe benzi).
O altă trăsătură specifică tulburării delirante este suspiciunea. Sistemul
delirant se centrează se obicei în jurul unei teme majore, cum ar fi o invenţie, o
profesie, probleme financiare, un partener infidel. În legătură cu oricare din aceste
teme pacientul se raportează suspicios la ceilalţi oameni. Spre exemplu, un eşec în
activitatea profesională este pus pe seama invidiei colegilor care au încercat să
scape de el, punându-l într-o lumină nefavorabilă în faţa şefului şi creindu-i tot
felul de probleme. Decizia va fi să părăsească acest loc de muncă şi să găsească
altul, unde va genera din nou fricţiuni şi tensiuni şi va considera că acestea se
datorează faptului că vechii colegi i-au dezinformat pe cei noi pentru a-i întoarce
împotriva lui. Orice telefon este suspectat a fi o tentativă de denigrare. O privire pe
sub ochelari este un semn de răutate. O vorbă mai răstită este o jignire de neiertat
şi o tentativă de umilire etc.
Fiind convins că deţine calităţi remarcabile pe care ceilalţi vor să le pună în
umbră din invidie, subiectul se adresează superiorilor, reclamă, cere să-i fie
recunoscute meritele, acuză. Tendinţele revendicative însoţesc adesea tulburările
paranoide. Subiecţii sunt deosebit de tenace şi argumentativi în susţinerea
cererilor lor, fiind incapabili să accepte orice altă explicaţie sau soluţie alternativă.
Persoanele paranoide resimt adesea furie, resentimente, atunci când sunt
contrariaţi de cei din jur.

Diagnostic, evoluţie şi prognostic

Deşi diagnosticul formal de tulburare delirantă este rar întâlnit în spitale,
această situaţie nu reflectă prevalenţa reală a acestei tulburări. Datorită autonomiei
şi perfectei conservări a sistemului psihic, cu excepţia delirului, aceste persoane
sunt de regulă integrate în comunitate, au familie, uneori performează într-o
profesie. Ei nu-şi recunosc condiţia medicală şi, în consecinţă, nu solicită ajutor
medical. Dimpotrivă, o eventuală sugestie de a consulta un medic poate fi cu
uşurinţă integrată în sistemul lor delirant şi considerată ca o tentativă de a-i
înlătura, a-i îndepărta din viaţa publică sau chiar a-i suprima. Cei care se confruntă
cu ideile lor delirante sunt cei din anturajul apropiat.
O altă dificultate, care face diagnosticul dificil, provine din imprecizia
semantică a termenilor „delir” şi „idee delirantă”. Nu este întotdeauna uşor să
determini adevărul sau falsitatea unei idei. În anii 70 am cunoscut o persoană,
jurist de profesie, care ocupa o poziţie înaltă în Ministerul Justiţiei şi care era
catalogată drept paranoică, pentru că susţinea cu argumente, care astăzi sunt
considerate deosebit de pertinente, necesitatea pluripartidismului şi a separării
puterilor în stat. Ceea ce putea fi considerat întradevăr deosebit de strident era
totala incompatibilitate între ideologia vremii, ideile acceptate oficial şi ideile
subiectului, ca şi maniera sa de a acţiona. Cu convingerea că trebuie să mai existe
un alt partid, ca alternativă la partidul comunist, persoana în cauză afişase pe uşa
biroului său din Ministerul Justiţiei, o foaie de hârtie pe care urmau să fie
exprimate prin semnături adeziunile la noul partid.
Sistemul delirant al unei persoane poate fi foarte convingător dacă premisele
pe care se bazează sunt acceptate. De ex. în cazul unui sistem delirant care se
dezvoltă în jurul unei nedreptăţi este adesea dificil să discerni între adevăr şi
minciună. Prin urmare familia, prietenii şi chiar persoane oficiale pot fi convinşi că
subiectul are dreptate. Totuşi, incapacitatea persoanei de a vedea lucrurile şi din
altă perspectivă decât a sa, lipsa unor dovezi solide, ca şi atitudinea ostilă,

188
suspicioasă şi necomunicativă, atunci când sunt puse în discuţie ideile sale, pot
constitui indicatori semnificativi că ceva nu este în ordine cu gândirea persoanei.
Evoluţia tulburării este constantă în timp. Atunci când se observă o
ameliorare a ei, o scădere în intensitate a ideilor şi susţinerii lor, nu înseamnă că
acestea au dispărut. Cu timpul, datorită atitudinii prudente şi neîncrezătoare a celor
din jur ideile se „încapsulează”, sunt mai rar afirmate, fără a dispare însă. Totuşi,
această încapsulare permite subiectului să se reintegreze în activitatea profesională
şi socială. Chiar şi după această „remisiune” personalităţile paranoice prezintă o
serie de trăsături caracteristice: orgoliu, neîncredere, suspiciune.
Tulburarea delirantă are, în general, un prognostic mai bun decât alte
psihoze deoarece, în afara ideilor delirante (sfera gândirii), celelalte funcţii psihice
sunt bine conservate.

Diagnosticul diferenţial
ƒ Tulburarea delirantă - Tulburările psihice primare cu trăsături
paranoide. Trebuie căutate simptomele primare.
ƒ Tulburarea delirantă - Stările psiho-organice. Simptomele paranoide
sunt frecvente în delirum, deoarece perturbarea înţelegerii realităţii poate
genera stări de nelinişte, teamă, suspiciune şi interpretări greşite, pe
fondul cărora pot apărea idei delirante de obicei tranzitorii şi
dezorganizate (se pot cita stările induse medicamentos sau de droguri).
Ideile delirante pot apare şi în demenţe, indiferent de cauzele acestora.
La pacienţii vârstnici cu demenţe ideile delirante pot apare chiar înaintea
oricărui indiciu de deteriorare intelectuală.
ƒ Tulburarea delirantă - Tulburări afective. Ideile delirante apar adesea
în tulburările depresive severe (tema dominantă fiind, mai ales, cea de
persecuţie), dar în aceste tulburări pacientul acceptă presupusa
persecuţie, ca fiind justificată de propria sa vinovăţie. Ideile delirante
apar şi la pacienţii maniacali, dar sunt de regulă de scurtă durată şi
inconsecvente.
ƒ Tulburarea delirantă - Schizofrenia paranoidă. În schizofrenia
paranoidă ideile delirante sunt frecvent de persecuţie, dar pot fi şi de
gelozie, de filiaţie, mistice sau cenestopate. Diagnosticul diferenţial se
realizează pe baza criteriilor de diagnostic ale schizofreniei. În general,
ideile delirante ale schizofrenicilor sunt bizare, uneori chiar groteşti, mai
puţin sistematizate şi unitare şi însoţite de halucinaţii (care în tulburările
paranoide lipsesc)

Tulburarea delirantă indusă

Tulburarea delirantă indusă este o tulburare rară, trăită de două sau mai
multe persoane cu legături emoţionale strânse, de regulă din aceeaşi familie sau
asemănătoare prin limbaj, cultură şi credinţe. Dintre aceştia, numai unul suferă de
o tulburare delirantă autentică. Ideile delirante, datorită caracterului lor logic,
coerent şi sistematizat şi a capacităţii de susţinere, sunt induse celorlalţi, dar, de
obicei, dispar atunci când persoanele sunt separate. Se afirmă că persoanele cărora
le-a fost indus delirul sunt, de regulă, dependente de persoana inductoare (partener,
subaltern etc.). Este ceea ce în literatura de specialitate a fost numit „folie en
deux”.

189
 Stări paranoide speciale (sindroame paranoide)
Anumite stări paranoide sunt identificabile prin trăsăturile lor distinctive.
Gelozia patologică
Este probabil cea mai frecventă şi cea mai periculoasă tulburare. Trăsătura
principală o constituie convingerea anormală că partenerul este infidel. Această
convingere este susţinută pe temeiuri inadecvate şi nu este influenţată de
argumente raţionale. Convingerea este adesea însoţită de stări emoţionale
puternice şi de un comportament caracteristic. Este mai frecventă la bărbaţi decât
la femei şi prezintă un grad mare de periculozitate. O serie de cercetări relevă
faptul că patternul geloziei este diferit în funcţie de sex. Bărbaţii sunt mai sensibili
la infidelitatea sexuală, în timp ce femeile sunt mai suspicioase în legătură cu un
posibil ataşament afectiv al partenerului faţă de altă persoană. Dispoziţia
pacientului poate varia şi consta într-un amestec de nefericire, suferinţă, nelinişte,
iritabilitate şi mânie. Comportamentul este caracteristic: persoana caută dovezi, îşi
urmăreşte partenerul, îi pune veşnic întrebări. Această stare de nelinişte, tensiune
şi suspiciune permanentă poate conduce uneori la manifestări paroxistice.
Din punct de vedere ale etiologiei, se presupune că este foarte important
rolul personalităţii premorbide în gelozia patologică. Frecvent pacientul este
invadat de un sentiment dominant al propriei sale insuficienţe. Există o discrepanţă
între ambiţiile şi realizările sale. Are o personalitate vulnerabilă faţă de tot ceea ce
ar putea accentua sentimentul de insuficienţă. În acest context el poate proiecta
vina asupra altora şi aceasta poate lua forma acuzaţiilor de infidelitate.
Delirul erotic (erotomania)
Delirul erotic este mai frecvent la femei. În erotomanie, femeia crede că o
persoană importantă este îndrăgostită de ea. Presupusul iubit este de obicei
inaccesibil (căsătorit sau cu statut social foarte înalt). Pacienta crede că ,,obiectul
iubit’’ nu are posibilitatea să-şi dezvăluie şi să-şi dovedească dragostea, că este
împiedicat să se întâlnească cu ea. În această situaţie pacienta agresionează
victima; o aşteaptă, i se adresează, uneori ajunge la reproşuri, admonestări, uneori
ameninţări.
Delirul Capgras (iluzia sosiilor)
Pacientul crede că o persoană cunoscută sau înrudită cu el a fost înlocuită cu
o dublură, pentru al urmări sau a-i provoca un rău. Este mai frecvent la femei decât
la bărbaţi şi, de obicei, asociat cu schizofrenia sau cu o tulburare afectivă.
Delirul Fregoli
Pacientul identifică persoana cunoscută (de obicei presupusă a fi persecutor)
într-o mulţime de oameni pe care îi întâlneşte. El susţine că, deşi nu există
asemănări fizice între persoanele cunoscute şi celelalte, totuşi ele se aseamănă
psihologic. Acest simptom se asociază de obicei cu schizofrenia.

Test de autoevaluare
1. Identificaţi mecanismul de apărare utilizat cu precădere în tulburările
delirante şi explicaţi modul său de acţiune
2. Descrieţi tabloul clinic al tulburării delirante
3. Identificaţi un pacient care manifestă un comportament suspicios.
Evidenţiaţi mecanismul proiecţiei în timpul interacţiunii cu d-vs. Analizaţi
maniera în care acest comportament afectează relaţiile sale cu ceilalţi.
Analizaţi efectul acestui comportament asupra d-vs şi a celor din jur.

190
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
7. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
8. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
9. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti

Rezumat
Capitolul abordează pentru început conceptul de paranoia / paranoid, concept cu o
istorie relativ îndelungată si care poate fi folosit, atât ca denumire a unei categorii
de tulburări, cât si în accepţiune adjectivală, asociat unor tulburări psihice şi
sugerând prezenţa unor simptome bine precizate, care dau aspectul specific al
acestor tulburări. Este apoi dezvoltata tulburarea delirantă si delirul indus, ca si
sindroamele paranoide speciale

191
 UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 14.
TULBURĂRI DE PERSONALITATE
Obiectivele cursului
La sfîrşitul secvenţei de curs, studentul va fi capabil:
1. Clarificarea conceptului de personalitate anormală
2. Clarificarea unor probleme privind diagnosticul tulburărilor de
personalitate
3. Argumentarea diferenţei între abordarea dimensională şi abordarea
categorială a tulburărilor de personalitate
4. Descrierea clinică a tipurilor de tulburare de personalitate

CUPRINS
1. Conceptul de personalitate anormală
2. Specificul diagnosticării tulburărilor de personalitate
3. Tipuri de tulburări de personalitate
4. Etiologia tulburărilor de personalitate

Durata medie de studiu individual:

¾ 5 ore studiu pe suportul de curs
¾ 5 ore studiu individual suplimentar
¾ 6 ore rezolvare sarcini de lucru
16 ore

Clarificări conceptuale

În abordarea personalităţii vom lua drept sistem de referinţă definiţia

formulată în dicţionarul Larousse, care defineşte personalitatea drept “o
caracteristică relativ stabilă şi generală a felului de a fi al unei persoane şi a
modului de a reacţiona în situaţiile în care se găseşte”.
Complexitatea fenomenului induce o dificultate majoră în definirea lui, fapt
ce se relevă prin marea diversitate a definiţiilor asociate acestui concept. Toate
aceste definiţii evidenţiază însă, drept elemente specifice personalităţii, constanţa
şi stabilitatea, organizarea şi ierarhizarea, unicitatea şi originalitatea ca şi
potenţialul predictiv asupra comportamentului insului.
În contextul vieţii cotidiene oamenii manifestă diferite comportamente, ce
relevă o anumită “variabilitate situaţională” a conduitei, generată de factori
conjuncturali, de context, de presiunea momentului, de starea psihică particulară a
subiectului etc. (de ex. o aceeaşi persoană poate să dovedească mult calm şi sânge
rece într-o situaţie şi să-şi piardă cumpătul cu uşurinţă în altă situaţie). Observaţia
empirică într-un interval mai lung de timp relevă însă faptul că anumite
comportamente se manifestă cu oarecare constanţă la o persoană, indiferent de
variabilitatea situaţiilor cu care se confruntă (ex. există oameni care îşi păstrează
calmul şi sângele rece atât în contextul micilor evenimente de zi cu zi cât şi în
situaţii foarte dramatice). Această constanţă comportamentală conduce la noţiunea
de trăsătură psihică, definită ca o însuşire relativ stabilă a unei persoane, care
creează predispoziţia de a răspunde în acelaşi fel la o varietate de stimuli.
Cu alte cuvinte, personalitatea rămâne, mai mult sau mai puţin, aceeaşi de-a
lungul vieţii. Această constanţă presupune anumite trăsături caracteristici, un
anumit stil de a reacţiona în situaţii foarte diferite, care determină o anumită
atitudine, o manieră de a interacţiona cu ceilalţi, care se cristalizează într-un
192
pattern stabil de-a lungul copilăriei până în adolescenţa sau prima tinereţe. Aceste
caracteristici prezintă însă şi o oarecare plasticitate, care permite o permanentă şi
flexibilă adaptare la cerinţele mereu schimbătoare ale mediului, la oportunităţi şi
constrângeri, la regulile şi normele sociale.
Marea majoritate a oamenilor au capacitatea să se adapteze acestor cerinţe şi
expectaţii sociale. Există însă şi persoane ale căror modalităţi de raportare la
mediu şi la ceilalţi, ca şi de a reacţiona în diverse situaţii se dovedesc extrem de
inflexibile şi dezadaptative, fapt ce îi împiedică să acţioneze adecvat, cel puţin din
punct de vedere al expectanţelor societăţii în raport cu statusul şi rolul lor. În
extremis, aceste persoane pot fi diagnosticate ca având o tulburare de
personalitate.
Aşa cum am menţionat anterior, personalitatea umană poate fi descrisă prin
trăsături, care exprimă atitudini caracteristice, credinţe, comportamente, reacţii şi
modalităţi de raportare la sine şi la alte persoane. Ele sunt reprezentate într-o
anumită măsură în personalitate. Dar, când aceste trăsături sunt extreme, se aplică
nediscriminatoriu şi inadecvat sau afectează relaţiile interpersonale ale individului,
ele sunt susceptibile de a indica anumite tulburări psihice.
Să analizăm, de exemplu, încrederea în forţele proprii. Un anumit nivel al
acestei trăsături este benefic şi sănătos, ceea ce face ca oamenii normali care au
încredere în ei înşişi să performeze în cele mai multe activităţi. Un deficit major al
acestei trăsături însă - lipsa încrederii în sine - se asociază cu o conduită defensivă,
evitantă, cu o funcţionare deficitară a proceselor cognitive, în absenţa unui suport
motivaţional adecvat, ceea ce poate conduce la eşec, atât sub aspect profesional cât
şi în zona relaţiilor interpersonale. La cealaltă extremă se plasează o excesivă
încredere în sine, asociată cu aroganţă, concomitent cu tendinţa de a-i devaloriza
pe ceilalţi. O astfel de persoană îşi supraevaluează meritele şi talentele, vorbeşte
excesiv de mult despre sine înşuşi, este egocentrică şi egoistă şi pare a nu realiza
imensul decalaj între imaginea de sine, modul în care îl percep ceilalţi şi realitate.
După cum se poate constata, ambele extreme sunt rigide şi dezadaptative şi
interferează cu funcţionarea persoanei în familie, la locul de muncă sau în mediul
social lărgit şi pot face parte din pattern-ul unei tulburări de personalitate.
Această încadrare trebuie operată însă cu multă prudenţă. Există oameni
timizi, relativ neîncrezători în ei înşişi sau, dimpotrivă, aroganţi, egocentrici şi cu o
personalitate inflaţionistă, care, chiar dacă prezintă anumite trăsături accentuate,
nu pot fi totuşi încadraţi într-o tulburare de personalitate. Condiţia esenţială de
diferenţiere este criteriul funcţional, adică măsura în care afectează funcţionarea
normală a individului.
Aşa cum demonstrează exemplul anterior, fiecare trăsătură de personalitate
se înscrie pe un continuum, între două extreme, iar fiecare persoană care prezintă
această trăsătură se plasează undeva pe acest continuum. Acesta este motivul
pentru care, în abordarea tulburărilor de personalitate este de preferat un demers
dimensional, în care se ia în considerare plasarea în zonele extreme, pe acest
continuum, al unei trăsături de personalitate (dimensiune), mai degrabă decât un
demers categorial, care presupune încadrarea unei tulburări, într-o categorie, în
baza unor criterii strict delimitate.
Una dintre cele mai incitante întrebări la care cercetătorii au încercat să
răspundă este: „Câte dimensiuni ale personalităţii există?”
Teoria cea mai recunoscută, care încearcă să răspundă acestei întrebări este
Modelul celor 5 factori (Big Five). Conform acestui model, cele 5 dimensiuni ale
personalităţii sunt: extraversia (de la sociabil şi asertiv la nesociabil, inchis şi
pasiv), conştiinciozitatea (care se plasează între organizat, serios conştiincios,
trece prin neglijent, superficial, până la nonimplicat, neserios, nedemn de

193
încredere), agreabilitatea, prietenia (de la cald, prietenos, ataşat la egoist şi ostil);
stabilitatea emoţională (de la calm, temperat la nervos, iritabil) şi deschiderea la
experienţă (de la creativ şi curios la conservator şi inflexibil). Valoarea acestei
teorii constă în faptul că ea şi-a demonstrat valabilitatea pentru oameni aparţinând
unor culturi foarte diferite.
Seligman15 prezintă un alt model, propus de Robert Cloninger, care se
concentreză asupra bazelor biologice ale personalităţii. Cloninger consideră că
dimensiunile personalităţii implică sisteme diferite de neurotransmiţători şi
sugerează existenţa a trei sisteme cerebrale (activator comportamental, inhibitor
sau de menţinere), fiecare dintre ele fiind determinate de unul din cei trei
neurotransmiţători: dopamina, serotonina şi norepinefrina. Fiecare din aceste 3
sisteme cerebrale se asociază cu 3 dimensiuni ale personalităţii: deschiderea faţă
de noutate, evitarea suferinţei şi dependenţa de întărire, iar comportamentul unei
persoane este determinat de nivelul la care se află fiecare dintre aceste dimensiuni.
De ex. oamenii care au o redusă disponibilitate faţă de nou şi o tendinţă puternică
de evitare a suferinţei, vor evita riscurile şi se vor angaja într-o viaţă foarte
predictibilă. Cei foarte deschişi la nou şi cu un nivel scăzut al evitării suferinţei se
vor lansa în proiecte şi activităţi riscante.
Ulterior, Cloninger adaugă o a patra dimensiune a personalităţii, şi anume
persistenţa şi 3 dimensiuni caracteriale: caracterul autodirectiv, cooperarea şi auto-
transcendenţa, sugerând că persoanele care au mai puţin reprezentate aceste
dimensiuni caracteriale, mai ales auto-directivismul şi disponibilitatea de
cooperare, sunt mai predispuse la tulburări de personalitate.
Personalităţile anormale sunt modele comportamentale neadaptate, profund
implantate, ce se pot recunoaşte din perioada adolescenţei sau mai devreme, şi care
se continuă de-a lungul vieţii adulte, deşi devin mai puţin evidente la vârste medii
sau înaintate. Personalitatea este anormală, fie în ceea ce priveşte comportamentul,
calitatea şi expresia lui, fie în ceea ce priveşte aspectul său total. Din acest motiv
pacientul suferă sau face pe ceilalţi să sufere, evidenţiind un efect advers asupra
individului şi societăţii.
Personalităţile anormale prezintă o serie de caracteristici:16
ƒ Persoana neagă comportamentul dezadaptativ, deoarece acesta
reprezintă un mod normal de viaţă pentru ea;
ƒ Comportamentul este rigid şi inflexibil (rezistent la schimbare);
ƒ Persoana prezintă o toleranţă scăzută la stres şi o inabilitate crescută
de a reacţiona la anxietate;
ƒ Funcţionarea egoului este intactă, dar acesta nu poate controla
acţiunile impulsive;
ƒ Persoana este în contact cu realitatea, deşi are dificultăţi de
interacţiune cu ea;
ƒ În foarte multe cazuri apar tulburări de dispoziţie (depresie,
anxietate).
Tulburările de personalitate se manifestă prin dificultăţi de inserţie socială şi
dificultăţi relaţionale, ca expresie a unei dizarmonii marcate, a labilităţii psihice, a
imaturităţii psihice şi emoţionale. Deşi unele persoane suferă ele însele, cele mai
multe tulburări de personalitate îi afectează pe cei din jur, le provoacă consternare,
îngrijorare, iritare, furie sau chiar frică şi suferinţă (personalitatea antisocială).

Scurt istoric
Deşi personalitatea este mai degrabă obiectul de studiu al psihologiei, cele
mai importante contribuţii în clarificarea şi înţelegerea tulburărilor de personalitate
le-au avut psihiatrii, deoarece, aşa cum remarca cu amărăciune ironică G. Ionescu,

194
amărăciune pe care o împărtăşim integral, „psihologii continuă să dezbată
problematica pură a omului exclusiv normal, nontengenţial cu drama sau durerea,
cu stresul sau frustrarea”, lăsând pe seama psihiatriei „persoana nebolnavă, dar
tulburată” dar şi „persoana nebolnavă, dar dizarmonic structurată”.17
Conceptul de personalitate anormală este folosit pentru prima dată de
părintele psihiatriei clasice franceze, Philippe Pinel, fiind expusă în lucrarea
„Manie sans delire”, apărută în 1981. Termenul era aplicat pacienţilor care erau
inclinaţi spre izbucniri nemotivate de furie sau violenţă, fără a fi deliranţi şi a căror
funcţii intelectuale, de percepţie, judecată, memorie şi imaginaţie erau intacte.
În 1812, B. Rush a descris în lucrarea „Deranjamentul facultăţilor mintale”,
oameni cu „raţiune sănătoasă şi intelect bun”, dar „neschimbaţi ca afect”, „fără
ruşine” şi cu „o iresponsabilitate înnăscută”18.
Esquirol extinde aria tulburărilor de personalitate de la domeniul afectiv-
dispoziţional la cel cognitiv-comportamental, descriind pacienţi non-psihotici, dar
cu un mod de gândire paradoxal şi cu comportamente distorsionate.
În 1935, Cowls Prichard, un medic primar la un spital din Bristol, propune
un nou termen, cel de „nebunie morală”, definită ca „o perversiune morbidă a
sentimentelor, afactelor, înclinaţiilor, dispoziţiei, obiceiurilor naturale, a
disponibilităţilor morale şi impulsurilor naturale, fără vreo tulburare sau defect
remarcabil al intelectului, cunoaşterii sau facultăţilor de raţionament şi, în
particular, fără delir sau halucinaţii”, punând astfel accentul pe caracterul
comportamental, dissocial şi perturbator al tulburărilor de personalitate.
În 891, J.A.Koch utilizează termenul de „inferioritate psihopatică”, şi cel de
psihopatie, care a făcut istorie îndelungată, ce include un grup de indivizi cu
manifestări anormale de comportament, în absenţa unor afecţiuni mintale.
Un pas important înainte îl face Emil Kraepelin, care utilizează pentru prima
dată termenul de personalitate psihopată şi alcătuieşte prima clasificare a
tulburărilor de personalitate, pe care le împarte în şapte tipuri: excitabil, instabil,
excentric, mincinos, excroc, antisocial şi certăreţ (cverulent).
În 1950, Kurt Schneider publică lucrarea „Personalităţi psihopatice”,
preluând conceptul de la Kraepelin. Marea contribuţie a lui Schneider la
clarificarea tulburărilor de personalitate constă în faptul că extinde aria
psihopatiilor, incluzând în această categorie, alături de tipurile de personalitate
care crează suferinţă celorlalţi (cu marcate tendinţe antisociale, infracţionale,
agresive) şi pe acelea care cauzează suferinţă propriei persoane (personalităţi cu
marcate tendinţe depresive şi de nesiguranţă).

Probleme controversate privind tulburările de personalitate.

Persistă încă în comunitatea ştiinţifică destule controverse în legătură cu
tulburările de personalitate.
O primă controversă priveşte asocierea între cei doi termeni „tulburare” şi
„personalitate”19. Conform modelului medical standard, tulburările mintale sunt
înţelese, în general, ca entităţi patologice discrete, cu alte cuvinte, diagnosticul se
subordonează opţiunii dihotomice între a fi sau a nu fi bolnav, pe baza unor criterii
diagnostice. Personalitatea nu se subordonează acestui principiu dihotomic, ci, aşa
cum am discutat anterior, variaţiile personalităţii sunt mai degrabă de grad, decât
de tip, înscriindu-se într-o abordare dimensională.
Cea de-a două controversă priveşte statutul de „boală” al tulburării de
personalitate. Conform modelului medical, orice boală are un debut, o evoluţie şi o
remisiune. Tulburările de personalitate nu au un debut decelabil. Ele se
structurează încă din mica copilărie, sub forma unor modalităţi de acţiune, se
menţin de-a lungul vârstei adulte şi se estompează uneori spre bătrâneţe, urmând

195
modelul evoluţiei personalităţii.
În al treilea rând, nu există pacienţi cu tulburare de personalitate care să
solicite asistenţă de specialitate. O persoană anxioasă sau depresivă este capabilă
să conştientizeze, în mod real sau exagerat, condiţia sa medicală. Dar, este puţin
probabil ca o persoană să se prezinte la specialist acuzând faptul că este centrată pe
sine, este manipulativă sau agresivă. Este mai probabil că îi va blama pe ceilalţi
sau va blama situaţia în care se află, decât că va înţelege care este contribuţia sa la
această situaţie. Acest fapt se datorează structurării timpurii a personalităţii şi deci
convingerii persoanei că „aşa este ea”. Acesta este motivul pentru care se ştie
foarte puţin despre prevalenţa reală a tulburărilor de personalitate. Multe persoane
cu o astfel de tulburare sunt identificate ca atare de familie, care solicită ajutor
specializat sau sunt diagnosticate în urma unor acte infracţionale sau violente.
Diagnosticarea acestor tulburări ridică la rândul său probleme deosebite, în
parte datorate raţiunilor expuse anterior. Prezentăm în continuare, o serie de
argumente în acest sens:
ƒ Deşi cele două sisteme de clasificare includ criterii pentru diagnosticarea
tulburărilor de personalitate, aceste criterii nu sunt foarte precise şi nu
sunt uşor de urmat în practică. De ex. este greu de diagnosticat o
personalitate dependentă, după criteriul „are dificultăţi în a lua decizii
cotidiene, fără un sfat semnificativ sau o asigurare din partea celorlalţi”.
ƒ Diagnosticarea categoriilor nu este mutual exclusivă. Subiecţii prezintă
adesea, caracteristici ale mai multor tulburări de personalitate. De ex.
cineva poate fi suspicios, neîncrezător, orgolios (personalitate
paranoidă), dar, în acelaşi timp, retras, fără prieteni, preocupat de
probleme filosofice (personalitate schizoidă).
ƒ Trăsăturile de personalitate care definesc tulburările de personalitate sunt
dimensionale, deci gradate, de la expresia lor normală la exagerări
patologiec şi le putem găsi, de o mai mică intensitate la mulţi oameni
normali. . De ex. faptul că cineva este meticulos, scrupulos în ceea ce
face şi foarte conştiincios în munca sa nu înseamnă că prezintă o
tulburare de personalitate obsesiv compulsivă.
Problemele ridicate în rândurile de mai sus nu anulează problematica reală a
tulburărilor de personalitate, ci îndeamnă la prudenţă, la o evaluare riguroasă şi la
înţelegerea faptului că un sistem de clasificare, asemenea tipologiilor de altădată,
prezintă doar prototipul pentru fiecare personalitate, în care fiecare subiect se
încadrează mai mult sau mai puţin.

Clasifcarea tulburărilor de personalitate

Între cele două sisteme de clasificare (ICD 10 şi DSM IV) există o serie de
diferenţe în ceea ce priveşte clasificarea tulburărilor de personalitate.
ICD 10 identifică şi descrie 9 tipuri de personalitate, în timp ce DSM IV
descrie 10 tipuri. Unele tipuri se regăsesc într-un sistem şi nu se regăsesc în altul şi
invers. De ex. în DSM IV sunt descrise personalitatea narcisică şi cea schizotipală,
care nu se regăsesc în sistemul european. În ICD 10 este descrisă personalitatea
emoţional instabilă, care nu este în DSM IV.
Există, de asemenea, diferenţe în denumirea unor tulburări de personalitate,
asupra cărora vom reveni în descrierea tipurilor de personalitate.
În DSM IV, tulburările de personalitate sunt clasificate în clustere, care par a
avea o întemeiere nozografică şi etiologică, dar care sunt catalogate în drept
grupări „bazate pe similarităţi descriptive”.
Prezentăm în conţinuare o abordare comparativă20 a tulburărilor de
personalitate, conform ICD 10 şi DSM IV.

196
 ICD10, 1992 DSM IV, 1994
Cluster A ƒ Tulb. ƒ Tulb. Paranoidă Cluster A
(idei şi com- Paranoidă (idei şi
portamente ƒ Tulb. Schizoid㠃 Tulb. Schizoidă com-
ciudate, ƒ Tulb. Schizotipală portamente
excentrice) ciudate,
excentrice)
Cluster B ƒ Tulb. Dissocial㠃 Tulb. Dissocială Cluster B
(comporta- ƒ Tulb. Borderline ƒ Tulb. Borderline
mente ƒ Tulb. Histrionic㠃 Tulb. Histrionică
dramatizan ƒ Tulb. Narcisică
te
emoţionale)
Cluster C ƒ Tulb. Anxioas㠃 Tulb. Anxioasă Cluster C
(aprehenn- ƒ Tulb. ƒ Tulb. Dependentă
siuni Dependent㠃 Tulb Obsesiv-
anxioase, Compulsivă
frică) ƒ Tulb. Anancastă

ƒ Tulb. Emoţional
-Instabilă

Tipuri de tulburări de personalitate

Vom prezenta în continuare tipurile de tulburări de personalitate după
clasificarea din DSM IV, cu completările corespunzătoare din ICD 10.
Este important de reţinut că, datorită caracterului dimensional al trăsăturilor
de personalitate, fiecare tip de personalitate poate prezenta atât însuşiri favorabile,
cât şi însuşiri nefavorabile. Evidenţierea în egală măsură a trăsăturilor pozitive şi a
celor negative este importantă pentru planul de tratament.

Tulburarea de personalitate paranoidă

Trăsăturile caracteristice ale personalităţii paranoide sunt suspiciunea,
neîncredere, hipersensibilitate, intoleranţa la frustrări, care, chiar şi atunci când
sunt relativ slab reprezentate la o persoană normală, constituie un factor de
distorsiune în relaţiile sociale
Axul central al tulburării este suspiciunea faţă de cei din jur, care se poate
manifesta în multe feluri. Persoana este în permanenţă în gardă pentru ca ceilalţi să
nu o înşele, să nu profite de ea. Orice gest, chiar prietenos, poate fi interpretat
distorsionat, fiind considerat ca un semn de ostilitate sau, cel puţin, făţărnicie.
Acţiunile sale sunt marcate de ostilitatea împotriva altora. Această ostilitate
se dezvoltă încă din copilărie, datorită unor relaţii de familie slabe,
nesatisfăcătoare. Un copil care stă mult timp singur devine, cu siguranţă, suspicios
şi neîcrezător. Mai târziu poate să suspecteze faptul că alţii încearcă să-i facă rău
sau să-l păcălească, se îndoieşte de loialitatea celorlalţi, poate dezvolta o gelozie
patologică fondată pe indicii nesemnificative, observă şi interpretează fiecare semn
din mediu, devine secretos, hipersenzitiv şi manifestă un puternic sentiment de
autoimportanţă. Anamneza acestor persoane relevă cu certitudine faptul că încă
din copilărie aveau relaţii nesatisfăcătoare cu partenerii de joacă sau cu colegii.
Neîncrederea sa vizează fapte sau persoane. Poate pune la îndoială cele
relatate de ceilalţi, are tendinţa de verificare a autenticităţii faptelor, suspectează
reaua credinţă şi se îndoieşte de manifestările de prietenie, ceea ce alterează

197
semnificativ relaţiile interpersonale. Atunci când sunt în joc interesele sale
personale, devine interpretativ, articulând în discurs argumente privind faptul că în
spatele realităţii se ascund acţiuni şi interese subterane, care încearcă să-i
submineze poziţia profesională şi socială. Din acest motiv nu-şi face prieteni, are
tendinţa de a evita contactele sociale şi de a se izola de grup. Ca reacţie, grupul
sancţionează aceată atitudine ostilă, ceea ce creează un cerc vicios.
Paranoidul este un tip autoritar şi orgolios, orientat în permanenţă spre
obţinerea puterii şi afirmarea propriului punct de vedere. Manifestă combativitate
şi tenacitate în apărarea drepturilor personale sau în impunerea unor idei, unui mod
de lucru, este revendicativ şi încăpăţânat, autocratic şi necooperant, considerând
că numai el ştie cel mai bine ce trebuie făcut, astfel încât este inutil să asculte alte
opinii sau puncte de vedere. În acelaşi timp, se caracterizează prin sensibilitate
deosebită la obstacole, refuzuri sau eşecuri.
Persoana are un simţ crescut al propriei importanţe, cu pregnante tendinţe
de autovalorizare şi atitudine autoreferenţială, apelând la exemplul personal
pentru a-şi sublinia calităţile şi realizările. Consideră că este deosebit de inteligent
şi talentat, chiar şi atunci când realizările sunt modeste, pe acestea atribuindu-le,
de obicei, invidiei şi relei voinţe a celorlalţi, care l-au împiedicat să se realizeze la
nivelul potenţialului său real. Este tolerant cu greşelile proprii.
Este hipersensibil, cu o slabă rezistenţă la pierdere, eşec sau frustrare,
simţindu-se cu uşurinţă jignit şi reacţionând dosproporţionat la orice consideră a fi
o ofensă. Poate să apară, de asemenea, ca fiind rece, neimplicat emoţional, cu un
scăzut simţ al umorului şi incapabil să se relaxeze.

Prevalenţă şi cauze
Există dovezi că tulburarea paranoidă de personalitate are cauze genetice,
dezvoltându-se mai ales în familii cu pacienţi schizofrenici. Date privind
prevalenţa tulburării sunt contradictorii. Se estimează că prevalenţa ar fi de 1-2%
dintre pacienţii internaţi, deşi se pare că această tulburare are o frecvenţa mai
mare, estompată de refuzul paranoidului de a se adresa specialistului. Se consideră
că tulburarea este mai frecventă la bărbaţi decât la femei.
 
DSM IV prezintă următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. suspectează, în absența unor baze reale că ceilalți vor să‐i facă rău, să‐l 
exploateze sau să‐l înşele,  
2. îndoieli  nejustificate  privind  loialitatea  şi  gradul  de  încredere  ale 
prietenilor şi asociaților, 
3. rezervă  în  a  se  confesa  altora  din  cauza  fricii  că  informațiile  vor  fi 
folosite împotriva lui, 
4. vede amennțări şi intenții ascunse în orice remarcă sau eveniment 
5. este ranchiunos, nu uită jignirile 
6. Percepe  atacuri  asupra  reputației  sale,  care  nu  sunt  aparente  pentru 
ceilalți şi este gata să riposteze sau să contraatace 
7. Suspiciuni recurente, fără justificare, privind infidelitatea partenerului 
                                                                                   DSM IV, 1994 

Tratamentul este exclusiv psihoterapeutic. Cea mai recomandată este

terapia cognitiv-comportamentală, care se concentrează asupra dezvoltării
capacităţii de autodezvăluire şi a încrederii. Obiectivele principale sunt acelea de a
dezvolta la pacient sentimentul autoeficienţei privind capacitatea de a rezolva
situaţiile problemă, mai ales cele de natură relaţională şi de a stabili o perspectivă

198
mai realistă asupra intenţiilor şi acţiunilor altora. Este foarte importantă
construirea unei relaţii de încredere cu terapeutul şi de a-i acorda clientului un
control şi o libertate crescută asupra conţinutului şi frecvenţei sesiunilor

Tulburarea de personalitate schizoidă

Trăsăturile caracteristice sunt introspecţia şi răceala afectivă. Persoana este
orientată mai mult spre lumea sa interioară, spre meditaţie şi fantezie, decât spre
ceilalţi. Este preocupată mai mult de idei, de probleme teoretice, decât de oameni
şi de faptele reale ale vieţii. Deşi au o scăzută rezonanţă afectivă, au în schimb
mari disponibilităţi imaginativ-reprezentative, ceea ce îi face capabili să elaboreze
sisteme teoretice, filosofice sau politice, să creeze în domeniul ştiinţelor abstracte
sau al astronomiei.
Retras şi nesociabil schizoidul pare „rupt de realitate”, nu se implică şi nu se
angajează, este indiferent la criticile sau laudele din partea celorlalţi, iar, în
extremis, devine chiar sociofob, evită oamenii, aglomerările şi profesiunile care
implică relaţii cu ceilalţi. Se orientează spre profesiuni sau activităţi solitare şi
desfăşurate în izolare (matematicieni, cercetători în medii ostile, paznici), care ar fi
greu suportate de alţii.
Una din trăsăturile cele mai izbitoare este lipsa căldurii şi a relaţiilor
emoţionale. Este glacial şi îşi este suficient sie însuşi, retras, indispus şi incapabil
de afecţiune şi tandreţe. Nici chiar evenimente cu evidente conotaţii afective
pozitive (căsătorii, naşterea unui copil) sau negative (moartea unei persoane din
familie) nu îi creează o rezonanţă afectivă corespunzătoare. Este inabil sau
incapabil să se angajeze în relaţii afective intime şi manifestă preocupări reduse
sau chiar o totală lipsă de preocupare pentru relaţii sexuale. Mulţi schizoizi nu se
căsătoresc. Pe fondul unei rezonanţe afective scăzute, au o slabă rezistenţa la eşec
sau frustrare.
Au adesea o conduită neconvenţională, nonconformistă şi bizară, ca o
consecinţă firească a introversiei, izolării şi ignorării părerilor celorlalţi.

DSM IV prezintă următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. nu‐şi doresc şi nu se implică în relații intime 
2. aproape întotdeauna optează pentru activități solitare 
3. au puțin sau deloc interes pentru experiențe sexuale 
4. nu le plac decât puține activități (uneori nici una) 
5. nu au prieteni sau confidenți, cu excepția rudelor de gradul întîi 
6. sunt indiferenți la laudă sau critică 
7. sunt lipsiți de căldură emoțională 
                                                               DSM IV, 1994 

Prevalenţă şi cauze
Datele privind prevalenţa sunt contradictorii, evoluînd de la un procent
foarte redus (sub 1%) (Seligman, 2001), până la 7% (Ionescu, 1997).
Studii recente pledează pentru cauze genetice, mai frecvent asociate cu
schizofrenia, sau cu tulburarea de personalitate schizotipală.
Tratamentul este dificil, deoarece cu foarte mare greutate se poate stabili
o relaţie terapeutică, pacientul fiind rezervat, retras, necomunicativ. Totuşi, terapia
cognitiv-comportamentală pare a da rezultate mai relevante. Scopul principal este
reducerea izolării sociale şi facilitarea dezvoltării unor relaţii apropiate cu ceilalţi.
Terapia de grup poate constitui o oportunitate pentru realizarea unor legături
sociale. În acest context, clientul trebuie ajutat să gestioneze reacţiile pozitive,
negative sau neutrale. Se urmăreşte, de asemenea, dezvoltarea unor abilităţi sociale
199
prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent faţă de trăirile celorlalţi,
un alt obeiectiv important este identificarea emoţiilor şi a răspunsurilor emoţionale
ale celorlalţi şi creşterea capacităţii empatice.

Tulburarea de personalitate schizotipală

Acestă clasificare este folosită pentru a diagnostica persoane care prezintă
simptome similare schizofreniei, dar nu atât de severe încât să justifice un
diagnostic de schizofrenie.
Comportamentul expresiv, ţinuta şi vestimentaţia sunt adesea bizare,
excentrice. Persoanele au o rezonanţă afectivă scăzută, dar manifestă
hipersensibiltate şi anxietate exagerată la orice critică reală sau imaginară.
Relaţiile cu ceilalţi sunt puternic perturbate, datorită afectelor inadecvate.
Izolaţi, solitari, sociofobi, aceşti pacienţi sunt introvertiţi prin excelenţă, şi
evită compania altora, ca şi implicarea în alte activităţi decât cele rutiniere.
Bizareriile sunt prezente atât în comportament, cât şi în gândire şi
comunicare.
 
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. idei de relație (dar nu idei delirante de relație) (pacientul consideră că 
incidente întâmplătoare au o legătură cu el n.n.), 
2. credințe ciudate şi gândire magică, care influențează comportamentul şi 
sunt  incompatibile  cu  normele  culturale  (superstiții,  credința  că  are 
capacități clarvăzătoare, telepatice, al şaselea simț), 
3. experiențe perceptive neobişnuite, inclusiv iluzii corporale, 
4. gândire  şi  vorbire  ciudată  (vag  circumstanțială,  metaforică, 
supraelaborată sau stereotipă) 
5. suspiciune sau ideație paranoidă 
6. afecte inadecvate 
7. aspect exterior şi comportament ciudat, excentric, 
8. lipsa prietenilor sau confidenților, alții decât rude de gradul I 
9. anxietate  socială  excesivă  care  nu  se  diminuează  în  medii  familiare  şi 
tinde  să  se  asocieze  mai  degrabă  cu  o  frică  paranoidă,  decât  cu  o 
judecată negativă asupra sa. 
DSM IV, 1994 
Prevalenţă şi cauze
DSM IV indică o prevalenţă de 3% din populaţia generală. Cauzele sunt
predominant genetice, în relaţie cu schizofrenia.
Tratament. Terapia cognitiv-comportamentală a fost utilizată în tratarea
acestei tulburări. Primul pas îl constituie identificarea cogniţiilor distorsionate, în
scopul de a-l învăţa pe pacient să-şi evalueze gândurile inadecvate, să ia în
considerare consecinţele şi să-şi construiască un sistem cognitiv mai realist. Un alt
obiectiv îl constituie creşterea gradului de adecvare socială, prin dezvoltarea unor
abilităţi sociale, pe baza identificării anterioare a răspunsurilor inadecvate. Se
urmăreşte, în acelaşi timp, construirea unei reţele sociale suportive şi protective,
care să favorizeze interacţiunile sociale.

Tulburarea de personalitate antisocială (dissocială, ICD 10)

Tulburarea de personalitate antisocială reprezintă poate cea mai dramatică,
cea mai fascinantă, dar şi cea mai de şocantă tulburare. Ea a cunoscut de-a lungul
timpului diferite denumiri: psihopatie, în înţelesul său originar sau sociopatie, dar,
indiferent de denumire, nucleul său de simptome a rămas acelaşi.

200
 Nu întotdeauna, de-a lungul timpului, comportamentul antisocial a fost
analizat în termeni psihologici. Abia prin sec. IX, a apărut ideea că anumite tipuri
de comportament criminal se pot produce în anumite condiţii, care scapă
controlului individului, aducând astfel în discuţie factori biologici, psihologici şi
sociali. Crimele la care se făcea referire nu reprezentau atât un act de voinţă, cât,
mai ales rezultatul unor circumstanţe pe care individul nu putea să le controleze.
Din acestă perspectivă, persoanele care prezentau tendinţe antisociale persistente
erau văzute ca fiind atinse de o „nebunie morală”, considerată, mai degrabă, o
tulburare a voinţei, concepţie care persistă şi astăzi, deşi termenul care o desemna
nu mai este folosit. De aceea, persoanele care sunt capabile să-şi exercite voinţa şi
să ţină sub control lucrurile, dar în mod conştient şi premeditat optează pentru un
comportament violent sunt numiţi criminali şi nu persoane cu tulburare antisocială.
G. Ionescu defineşte tulburarea antisocială ca fiind „un pattern persistent
de sfidare şi violare a normelor, regulilor şi obligaţiilor sociale şi, implicit, a
drepturilor celorlalte persoane”21.
Totuşi, doar prezenţa unui comportament antisocial nu este suficientă
pentru a diagnostica o tulburare de personalitate antisocială. Pentru a diagnostica
această tulburare trebuie îndeplinite două criterii esenţiale. În primul rând,
comportamentul trebuie să fie de durată. Deşi acest diagnostic nu este pus unei
persoane sub 18 ani, criteriile diagnostice solicită identificarea unei tulburări
anterioare de comportament, înaintea vârstei de 16 ani, care să includă minciuni
frecvente, comportament sexual precoce şi agresiv, tendinţe de distrugere,
vandalism şi o repetată violare a regulilor din familie, şcoală şi societate. În al
doilea rând comportamentul antisocial prezent trebuie să se manifeste în cel puţin
trei direcţii, printre care se numără: agresivităţi repetate, comportament nesăbuit,
care pune în pericol pe ceilalţi, minciuni, lipsa remuşcărilor, iresponsabilitate
constantă, ignorarea obligaţiilor financiare.
Tabloul clinic include un nucleu de trăsături esenţiale:
ƒ sfidarea normelor, regulilor şi obligaţiilor sociale,
ƒ insuccesul în realizarea legăturilor bazate pe afecţiune,
ƒ acţiuni impulsive,
ƒ lipsa sentimentului de vinovăţie,
ƒ incapacitatea de a învăţa din experianţele negative.
Indivizii cu personalitate antisocială sunt lipsiţi de conştiinţă morală, fiind
guvernaţi de propriile lor nevoi şi interese. Ignoră regulile şi normele sociale,
sfidează convenţiile, încalcă fără scrupule drepturile celorlalţi, au un simţ redus al
responsabilităţii şi datoriei.
Această descriere nu acoperă întreaga gamă a persoanelor cu comportament
infracţional sau criminal. Majoritatea delicvenţilor, fie copii, fie adulţi, manifestă
un oarecare interes pentru alte persoane (membrii ai familiei, prieteni) şi respectă
anumite reguli, fie ele doar norme care guvernează grupul căruia îi aparţin. Uneori,
aceste grupuri au un „cod etic” propriu, în care respectul pentru ierarhie şi pentru
tovarăşul de grup este prioritar.
Spre deosebire de aceste persoane, personalităţile antisociale nu manifestă
interes, afecţiune sau respect pentru nimeni, nu resimt milă sau compasiune, iar în
forme extreme pot manifestă o mare duritate, care îi face să săvârşească acte
crude, dureroase sau degradante, exprimând uneori plăcerea de a provoca suferinţă
altora.
Această incapacitate de a resimţi afecţiune, asociată cu egoism şi nepăsare,
afectează toate segmentele relaţionale. Căsătoriile sunt marcate de o totală lipsă de
preocupare pentru partener, de violenţe fizice şi sfârşesc adesea prin separare,
divorţ sau chiar crimă. Nici copiii nu beneficiază de un tratament diferenţiat.

201
Personalităţile antisociale pot deveni părinţi neadecvaţi, uneori etichetaţi drept
inconştienţi, care îşi neglijează sau îşi maltratează copiii.
Comportamentul este dominat de iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,
conducând la stări conflictuale repetate, schimbări frecvente ale locurilor de
muncă, frecvente concedieri, abandonarea familiei, acumularea unor datorii sau
cheltuieli exagerate din banii familiei sau ai firmei unde lucrează şi izbucniri
violente repetate la cea mai mică incitare sau contrariere. Persoanele au o scăzută
toleranţă la frustraţie şi o reactivitate crescută, manifestată prin violenţă.
Încălcarea normelor, a legilor şi violarea drepturilor celorlalţi se asociază cu
o lipsă a sentimentului de culpabilitate şi a remuşcărilor şi cu o incapacitate de a
învăţa din experienţele negative sau din sancţiunile primite, ceea ce creşte
probabilitatea repetării actelor indezirabile. Şi totuşi, atunci când sunt prinşi,
manifestă o incredibilă capacitate de persuasiune, mimând căinţa şi remuşcarea şi
promitând o îndreptare, încât scapă adesea de pedeapsă şi li se acordă o şansă de
reabilitare, pe care nu o valorifică niciodată.
Aceşti indivizi sunt adesea agreabili, atractivi, volubili şi folosesc aceste
calităţi în scopurile de manipulare. Minciuna, făţărnicia şi ipocrizia constituie arme
importante în urmărirea intereselor personale.
 
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. Nerespectarea  normelor  legale  şi  a  regulilor  de  comportament  legal, 
realizarea unor repetate acte infracționale 
2. Prefăcătorie  asociată  cu  minciuni  repetate,  utilizare  de  pseudonime 
sau înşelarea altora pentru interesul propriu; 
3. Impulsivitate  sau  incapacitatea  de  a‐şi  anticipa  acțiunile  (şi 
consecințele lor n.n.) 
4. iritabilitate  şi  agresivitate,  indicată  de  numeroase  violențe  fizice  şi 
atacuri 
5. indiferență față de securitatea sa sau a altora 
6. iresponsabilitate  constantă,  indicată  de  eşecuri  repetate  în 
menținerea unui los de muncă sau achitarea obligațiilor financiare; 
7. lipsă  de  remuşcări,  indicată  de  indiferență  față  de  actul  de  a  fi  rănit, 
înşelat sau furat pe cineva. 
DSM IV, 1994 
Prevalenţă şi cauze
Prevalenţa tulburării de personalitate este de 3-4% din populaţia generală,
15% în spitalele de psihiatrie, 30% în clinicile de dezalcolizare (DSM IV) şi 75%
în penitenciare (Ionescu, 1997).
Sub aspect etiologic, această tulburare pare a avea un determinism
multicauzal.
Factorii genetici au fost incriminaţi timp îndelungat, dar este dificil de
discriminat între influenţele genetice şi cele de mediu. Studiile pe gemeni, ca şi
studiile pe copii adoptaţi confirmă o influenţă a factorilor genetici în dezvoltarea
acestei condiţii medicale. Totuşi, se consideră că aceşti factori interferează cu
condiţiile de mediu şi, în special, cu dezvoltarea unor relaţii sociale pozitive în
copilărie.
Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncţii fiziologice. Studii
experimentale demonstrează un nivel scăzut de anxietate în situaţii de disconfort
psihic sau în faţa unor măsuri punitive potenţiale. Experimentatorii au testat, pe un
grup de persoane cu tendinţe antisociale, aflate în închisoare, răspunsul galvanic în
condiţii de stres. Reacţiile prsoanelor antisociale la şoc au fost sensibil mai mici

202
decât a celor din grupul de control. Aceste cercetări au condus la concluzia că
aceşi indivizi au un sistem nervos vegetativ subreactiv, ceea ce ar explica de ce nu
răspund normal la ameninţarea pericolului, care îi determină pe alţi oameni să nu
comită acte antisociale. Totuşi, interpretarea acestor date trebuie făcută cu
prudenţă, deoarece este posibil ca persoana antisocială să aibă capacitatea de a
manipula răspunsurile şi situaţia, pentru a acredita o anumită imagine.
Influenţe ale familiei şi ale contextului social. Pentru că persoanele cu
tulburare antisocială par a nu fi internalizat normele şi standardele morale ale
societăţii, este firesc să fie analizaţi agenţii implicaţi în socializare, în special
familia şi contextul social.
Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea conştiinţei morale sau a Supraeului
depinde de relaţia afectivă cu adultul, în perioada micii copilării. Copiii normali
interiorizează valorile părinţilor, pentru că vor să fie ca părinţii lor şi se tem de
pierderea dragostei familiale dacă nu se comportă în conformitate cu aceste valori.
Un copil care nu primeşte dragoste de la nici un părinte nu se teme că o va pierde.
Copilul nu se identifică cu părinţii care îl resping şi nu interiorizează regulile lor.
În ciuda coerenţei argumentării, cercetări ulterioare nu confirmă această teorie,
deoarece mulţi copii respinşi nu dezvoltă o personalitate antisocială, ci eventual
alte condiţii medicale.
Potrivit teoriilor învăţării, comportamentul antisocial este influenţat de
tipurile de modele parentale şi de tipul de comportament pe care aceştia îl
recompensează. Un copil poate dezvolta un comportament antisocial, dacă învaţă
că prin acest comportament poate obţine satisfacţii fără efort, gratificaţii imediate
sau că pedeapsa poate fi evitată prin farmec, drăgălăşenie şi căinţă. Învăţând să
evite pedeapsa printr-un comportament ipocrit, minciună şi fals, copilul nu va
dezvolta modalităţi eficiente de rezistenţă la frustraţie. De aici ar rezulta două
trăsături esenţiale ale antisocialilor, şi anume slaba toleranţă la frustraţie şi
comportamentul oportunist, bazat pe manipulare prin exploatarea farmecelor
personale. În plus, un copil care va fi mereu protejat de frustrare şi suferinţă nu va
avea capacitatea de a empatiza cu suferinţa altora.
Alte modele explicative pun accentul pe disfuncţiile interacţionale ale
familiei. În unele cazuri, copii care au fost neglijaţi de părinţi sau au fost victimele
unui abuz pot dezvolta un model vindicativ al personalităţii, căutând să se răzbune
pe o societate care i-a neglijat şi le-a provocat suferinţă.
O serie de cercetări indică faptul că pierderea unui părinte prin abandon
familial, divorţ sau separare (mai mult decât prin moarte sau prin spitalizare
cronică) corelează puternic cu dezvoltarea ulterioară a unei personalităţi
antisociale. Explicaţia ar consta nu atât în pierderea unui părinte, ci în climatul
emoţional care precede divorţul sau separarea, marcat de tensiuni, certuri,
agresiuni, într-un cuvânt de instabilitate. Concluziile sunt întărite de faptul că un
divorţ nu creşte riscul de dezvoltare a personalităţii antisociale, dacă nu este
precedat de certuri, dacă mama este afectuoasă şi încrezătoare în sine, dacă copilul
este supravegheat iar tatăl este nondeviant.

Tratament şi prevenire.
Atât clinicienii cât şi cercetătorii şi chiar psihoterapeuţii au o atitudine destul
de prudentă şi pesimistă în ceea ce priveşte posibilităţile de ameliorare a tulburării
de personalitate antisocială. Cele mai multe demersuri terapeutice se bazează pe o
relaţie de încredere terapeut-pacient, ceea ce este greu de realizat în cazul
tulburării de personalitate antisocială, datorită incapacităţii lor de a investi
încredere şi de a se implica în mod responsabil.
Totuşi, sunt raportate o serie de succese, utilizându-se, de asemenea, tehnici

203
cognitiv-comportamentale. Unul din obiective este acela de a-l ajuta pe client să
empatizeze şi să se identifice cu altă persoană. Se recomandă însă o intervenţie
precoce, încă din faza tulburărilor de comportament.
O atenţie specială se alocă prevenţiei primare a comportamentului antisocial,
pentru care se pot formula anumite recomandări precum intervenţia precoce şi
acordarea unei atenţii sporite copiilor abandonaţi sau neglijaţi.
Deoarece un mediu instabil s-a dovedit a corela puternic cu un
comportament antisocial, o posibilitate de prevenţie este schimbarea mediului. O
altă direcţie ar viza intervenţia precoce asupra unui copil cu antecedente de
tulburare de personalitate antisocială.

Tulburarea de personalitate borderline

Tulburarea de personalitate borderline este o entitate nozologică relativ vagă,
cu manifestări heterogene şi nespecifice, care o plasează între o nevroză moderată
şi o psihoză sau o aseamănă cu o schizofrenie latentă şi ambulatorie. Însăşi
denumirea ei sugerează o tulburare de graniţă.
DSM IV defineşte tulburarea de personalitate borderline ca fiind „un
pattern pervaziv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine, a
afectelor şi o impulsivitate accentuată”22
O trăsătură importantă o constituie instabilitatea şi versatilitatea relaţiilor
interpersonale, care sunt intense, dar foarte variabile, sub aspectul conţinutului,
putând trece cu uşurinţă de la o extremă la alta: de la dragoste la ură, de la
admiraţie la dispreţ. Afectele şi dispoziţia sunt instabile putând varia cu
repeziciune de la dispoziţii normale la perioade de depresie sau anxietate
Comportamentul este impulsiv şi impredictibil, astfel încât incitaţii minore
sau furii nejustificate pot declanşa reacţii incontrolabile. Comportamentul poate
include furturi, tâlhării, violuri, consum exagerat de alcool şi droguri.
Persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot trăi sentimentul
unei copleşitoare singurătăţi, care le creează discomfort şi anxietate, ceea ce îi
împinge la o căutare perpetuu a unei companii. Adesea resimt sentimentul unui vid
interior sau sentimentul unei plictiseli cronice, pe care o descriu destul de vag, cu
apăsarea inutilităţii şi zădărniciei. Pe acest fond sunt incapabili de a se bucura, nu
reuşesc să-şi menţină o relaţie, fac eforturi disperate de a evita un abandon real sau
imaginar.
În stări de tensiune afectivă recurg la acte de autoagresiune, au un
comportament masochist şi frecvente gânduri de suicid.
Prezintă adesea o distorsiune a imaginii de sine, inclusiv a identităţii de
sex, descrise ca un sentiment al inautenticităţii propriei persoane.
Cele mai importante mecanisme de apărare identificate la pacienţii
borderline sunt: negarea, proiecţia, scindarea şi identificarea proiectivă, acestea din
urmă fiind considerate ca mecanisme primitive. Scindarea constă în incapacitatea
de a accepta în acelaşi timp, atât trăiri pozitive, cât şi negative. Persoana nu poate
trăi decât o singură emoţie într-un anume timp. Această trăire este opusă
ambivalenţei.
Identificarea proiectivă constă în abilitatea de a proiecta aspectele
indezirabile şi agresive ale propriei personalităţi asupra unui obiect extern, pentru
a se proteja de frica de pericolul pe care-l reprezintă obiectul şi pe care încearcă să
o controleze.
 
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. eforturi intense de a evita un abandon real sau imaginar, 
2. relații  interpersonale  intense  şi  instabile,  pendulând  între  idealizare  şi 
devalorizare, 
204
 3. distorsiuni ale identității; imagine de sine instabilă, 
4. impulsivitate  în  cel  puțin  două  arii  potențial  periculoase  pentru 
persoană, 
5. comportament suicidiar recurent, comportament de automutilare, 
6. instabilitate afectivă datorată unei marcate reactivități emoționale, 
7. senzație cronică de plictiseală, 
8. furii necontrolate; dificultate de a controla mânia, 
9. ideație paranoidă sau simptome disociative tranziente, legate de stres.. 
DSM IV, 1994 
 
Prevalenţă şi cauze
Prevalenţa tulburării are valori ridicate, mai ales printre pacienţii internaţi,
între 15–25%. În populaţia generală, procentul este controversat, fiind plasat între
1-4%.
În ceea ce priveşte cauzele, au fost formulate mai multe supoziţii. Factorii
biologici au fost incriminaţi, în asociere cu un anumit pattern legat de schizofrenie,
pe baza constatării că tulburarea este de cinci ori mai frecventă la rudele de gradul
I ale pacienţilor schizofrenici.
Investigaţiile au relevat, de asemenea, anumite disfuncţii fiziologice,
asemănătoare celor din depresia severă, cum ar fi: reducerea perioadei de latenţă
REM, reducerea timpului de somn total şi frecvente întreruperi ale continuităţii
somnului. Sunt discutate şi anumite disfuncţii biochimice, în special deficienţe în
metabolismul central al serotoninei.
Sub aspect psihologic, teoreticienii consideră că tulburarea de personalitate
de tip borderline poate fi rezultatul unei relaţii nesatisfăcătoare părinte-copil, în
care copilul nu experimentează o normală separare de mamă, în cursul dezvoltării
sale. În această situaţie, părinţii şi copiii împărtăşesc trăiri negative, fiind dominaţi
de un sentiment mutual de vinovăţie.
O altă posibilă cauză ar fi o traumă trăită la un anumit stagiu de dezvoltare,
în general în jurul vârstei de 18 luni, care slăbeşte capacitatea Ego-ului de a
gestiona realitatea.
A treia teorie formulează ipoteza că persoana trăieşte o nesatisfăcută
nevoie de intimitate. Ca rezultat al dificultăţilor de a stabili o relaţie duală,
persoana se va simţi decepţionată şi va trăi sentimente de furie, frica de a nu fi
abandonat, depresie.
Un model actual şi comprehensiv este modelul biosocial, formulat de
Marsha Linehan, care postulează că tulburarea include atât cauze genetice cât şi
experienţe psihologice. Persoana care prezintă tulburarea de personalitate de tip
borderline are o vulnerabilitate biologică, ceea ce o face mai sensibilă la
evenimente negative. Când această persoană întâlneşte un mediu invalidant, în
care există mult stres şi puţin suport, începe să manifeste semnele tulburării.
Tratament.
Deşi mulţi specialişti consideră că tulburarea de personalitate de tip
borderline este foarte dificil de tratat, totuşi există tentative, unele dintre ele
raportând succese remarcabile.
O formă recentă de terapie este aşa numita terapie comportamentală
dialectică, care include psihoterapie individuală săptămânală şi terapii de grup.
Terapia se bazează pe modelul deficitului de abilităţi motivaţionale, care sugerează
că persoanele cu tulburare de personalitate de tip borderline nu dispun de abilităţi
interpersonale, de autoreglare şi de control şi toleranţă la stres. Terapia individuală
se focalizează pe dezvoltarea acestor abilităţi şi pe problemele motivaţionale.
Sesiunile de grup urmăresc dezvoltarea unor abilităţi comportamentale, dar şi o

205
perspectivă psihoeducaţională, prin care terapeutul oferă informaţii sistematice
privind strategii şi alternative pentru ameliorarea controlului asupra
comportamentului.
În unele situaţii se utilizează încă un demers psihanalitic focalizat pe
transferul reacţiilor inconştiente ale pacientului asupra terapeutului, în scopul de a
favoriza conştientizarea conflictelor şi controlul comportamentului impulsiv.

Tulburarea de personalitate histrionică

Tulburarea de personalitate histrionică a fost ilustrată de P. Janet, care s-a
concentrat asupra conduitei demonstrative şi a nevoii afective a histrionicului şi de
S. Freud, preocupat, în special, de „erotizarea conflictuală” a „figurilor parentale”,
altfel spus de investiţia erotică a copilului în părintele de sex opus.
Trebuie menţionat că multe persoane „normale”prezintă o serie de trăsături
accentuate de personalitate, de factură histrionică, care nu justifică un diagnostic
de tulburare de personalitate şi care nu interferează semnificativ cu funcţionarea
individuală şi socială a persoanei. Este vorba de persoane simpatice, agreabile,
care vorbesc cu uşurinţă în public, îşi exprimă cu uşurinţă emoţiile (plâng, râd cu
uşurinţă), dar aceste emoţii sunt pasagere.
În contextul tulburării de personalitate histrionică toate aceste trăsături sunt
exagerate şi se articulează în jurul unui nucleu de trăsături, care cuprinde: o
marcată tendinţă de autodramatizare, o mare sete de noutate, senzaţional şi
distracţie şi o abordare egocentrică în raport cu ceilalţi.
O definiţie operaţională a tulburării de personalitate histrionică pune
accentul pe „extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate
dispoziţională şi conduită demonstrativă de rol.”23
Persoana dramatizează în mod exagerat, pare inautentică, ca şi cum ar juca
un rol, vrea să polarizeze atenţia în orice mod. Histronicul tinde cu orice preţ să se
plaseze în centrul grupului social, doreşte să polarizeze atenţia celorlalţi, fie prin
aspectul vestimentar, fie prin comportament, limbaj, intonaţie, degtică, conţinutul
afirmaţiilor sau prin emoţiile exprimate. P. Pichot afirma însă că istericul nu joacă
teatru, nu procedează în manieră teatrală, ci este astfel structurat psihologic încât
se manifestă teatral, este un actor înnăscut. În anturaj vorbeşte tare, gesticulează,
epatează, cu gustul de a produce surprize celorlalţi, eventual de a şoca şi pentru
asta recurge la manifestări dramatice spectaculoase.
Se poate observa în comportamentul histrionicului o oarecare gradaţie de la
manifestări comportamentale (vorbeşte mult şi repede) până la elemente de
imaginaţie (prezintă lucrurile mai nuanţat, mai înflorit). Fiind adesea demascat de
fapte, el este privit cu rezervă de ceilalţi şi acreditat negativ.
Persoana manifestă o versatilitate şi o labilitate dispoziţională, trecând cu
mare uşurinţă de la o stare la opusul ei. Pe acest fond manifestă o mare
permeabilitate afectivă, împrumutând starea afectivă a grupului, ceea ce se
numeşte poinchilotimie. Este capabilă să între vesel într-un grup, unde domină o
atmosferă tristă, justificată de un eveniment negativ şi să înceapă să plângă
aproape instantaneu. Acumularea de afecte şi permeabilitatea afectivă provoacă o
creştere a tensiunii emoţionale, care se poate descărca în mod spontan şi
dezordonat, sub forma unor izbucniri de furie, a unui plâns spasmodic, a unui râs
în hohote sau a unor accese de reproşuri şi acuze. Egocentrismul său este mult
exagerat, fiind lipsit de consideraţie pentru ceilalţi şi preocupat doar de propriile
interese şi plăceri. Din acest motiv, comportamentul său este manipulativ, orientat
spre satisfacerea propriilor interese şi spre dominarea afectivă a partenerului. Nu
suportă amânarea gratificaţiilor. Revendică, se victimizează, ameninţă, plânge,
totul pentru a primi ceea ce doreşte, când doreşte şi în ce fel doreşte. Această

206
capacitatea de a-şi exterioriza cu uşurinţă emoţiile se asociază cu o mare capacitate
de autoamăgire, continuând să creadă că are dreptate atunci când toată lumea s-a
convins de contrariu. Persoana histrionică este capabilă să susţină cu nonşalanţă
minciuni elaborate, chiar şi după ce au fost descoperite.
Într-o permanentă căutare a noului, a senzaţionalului, cu un entuziasm de
scurtă durată, histrionicul se plictiseşte rapid, suportă greu obişnuinţa şi rutina
existenţei cotidiene.
Persoana este frivolă, superficială, solicitând celorlalţi să-i indeplinească
dorinţele, prin şantaj emoţional, scene de furie, ameninţări cu suicidul sau tentative
de suicid, totul în scpul de a-şi satisface nevoile şi de a beneficia de atenţia
celolalţi. Frivolitatea îşi pune amprenta şi pe conduita în relaţiile interpersonale,
care este seducătoare, provocatoare, uneori vulgară, dar întotdeauna stridentă.
Acesta este motivul pentru care relaţiile interpersonale sunt menţinute cu
dificultate, iar relaţiile intime sunt inconsistente, pasagere, superficiale. Viaţa
sexuală este, de asemenea, afectată.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. se simte inconfortabil atunci când nu este în centrul atenției 
2. interacțiunile  cu  ceilalți  sunt  adesea  caracterizate  de  un  inadecvat 
comportament seducător sau provocator 
3. îşi exprimă cu mare uşurință emoțiile 
4. se foloseşte de aspectul fizic pentru a trage atenția asupra sa 
5. are un stil de limbaj excesiv de prețios şi bogat în detalii 
6. autodramatizare, teatralism şi o exagerată exprimare a emoțiilor 
7. sugestionabil, uşor influențabil de alții şi de circumstanțe 
8. consideră relațiile ca fiind mult mai intime decât sunt în realitate 
DSM IV, 1994 
Prevalenţă şi cauze
Conform DSM IV prevalenţa tulburării reprezintă 2 – 3% din populaţia
generală şi 10 – 15% din populaţia spitalelor şi a centrelor de sănătate mintală.
În ceea ce priveşte cauzele se atestă o influenţă genetică, trăsăturile
histrionice fiind mai frecvente la rudele de gradul I ale pacienţilor cu tulburare
histrionică, decât în populaţia generală.
Multe teorii privind cauzele tulburării de personalitate histrionică au la bază
concepţiile psihanalitice. Primele teorii considerau că „hipersexualitatea”
persoanelor histrionice s-ar datora indidiei privind penisul la femei şi anxietăţii
castrării la bărbaţi. Teoriile psihanalitice ulterioare au considerat că trăsătura cheie
a tulburării de personalitate histrionică este o extremă nevoie de dependenţă, care
s-ar datora fixaţiei în stadiul oral de dezvoltare a personalităţii, datorită
nesatisfacerii trebuinţelor fundamentale din acest stadiu.
Teorii mai recente au pus accentul pe învăţările timpurii, sugerând că
tendinţele histrionice s-ar datora unor întăriri inconsistente din partea părinţilor,
ceea ce face ca, la vârsta adultă, persoana să solicite atenţie din partea altora.
Tratament
Se consideră că în tulburarea de personalitate histrionică psihoterapia
reprezintă tratamentul de elecţie. S-a utilizat cu prioritate psihoterapia dinamică,
cu precizarea că pacientul este foarte compliant la explorarea fanteziilor şi
conflictelor sale de natură sexuală, ceea ce crează pericolul unor transferuri greu
de controlat şi a creerii unei dependenţe de psihoterapeut.
Mai recent, s-a recomandat o terapie interpersonală, asociată cu o analiză
structurală a comportamentului social, cu accent pe stilul defensiv şi nevoia de
dependenţă interpersonală a pacientului.

207
 Tulburarea de personalitate narcisică
Tulburarea de personalitate narcisică este caracterizată printr-un sentiment
exagerat al propriei importanţe şi o cvasi-totală lipsă de empatie.
Etimologia termenului este foarte sugestivă. El provine din mitologie, cu
referire la Narcis, care era expresia dragostei de sine şi a auto-admiraţiei. Este
preluat în psihopatologie de Freud, care îi conferă semnificaţie clinică, accentuând
pe trăsăturile cheie ale acestei tulburări: autostima şi Ego-ul ideal.
Comportamentul narcisicului este marcat de grandoare şi de o autoevaluare
exagerată şi nerealistă a calităţilor şi acţiunilor proprii, care sunt apreciate ca
excepţionale, unice, fapt ce trebuie recunoscut ca atare de către ceilalţi. Aceste
calităţi sunt intens invocate, cu o totală lipsă de modestie şi decenţă, în scopul de a
obţine, titluri, demnităţi, o poziţie socială înaltă. În cazuri extreme şi mai ales în
urma unor succese reale, personalitatea narcisică poate dezvolta fantezii de mărire,
putere sau bogăţie.
În general, persoana utilizează standarde mai scăzute în evaluarea propriei
persoane, decât cele folosite pentru evaluarea altora, care nu se ridică la nivelul
său şi care sunt trataţi cu dispreţ şi aroganţă. Insistăm asupra caracterului patologic
al acestei devalorizări a celorlalţi, deoarece, aşa cum afirma G. Ionescu, „oamenii
autentic înzestraţi şi valoroşi nu sunt neaparat (sau deloc n.n) infatuaţi, emfatici şi
orgolioşi”24
Pe fond, totuşi, personalitatea narcisică prezintă o stimă de sine fragilă şi o
teamă profundă de eşec. (Seligman, 2001, pg.400)
Acestor oameni pare să le lipsească abilitatea de a recunoaşte şi înţelege ce
simt ceilalţi. Supraestimându-şi calităţile, opiniile şi punctele de vedere, implicit le
devalorizează pe ale celorlalţi. Ei consideră că ceilalţi le sunt datori, fără ca acest
fapt să presupună asumarea reciprocă a unor responsabilităţi. În consecinţă îi vor
exploata şi manipula pe ceilalţi, dar vor fi foarte indulgenţi cu propriile dorinţe.
Capacităţile empatice reduse îi fac insensibili faţă de problemele, nevoile sau
trăirile celorlalţi.
În mod relativ firesc, preocuparea aproape exclusivă pentru sine perturbă
relaţiile interpersonale.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. un sentiment grandios de auto‐importanță 
2. fantezii privind succesul, puterea strălucirea, frumusețea sau dragostea 
ideală, 
3. credința că este special şi unic şi că nu poate fi înțeles sau nu se poate 
asocia decât cu alte persoane speciale şi cu status înalt 
4. solicită o excesivă admirație din partea celorlalți 
5. are expectanțe nerezonabile privind un tratament special sau a îndepliniri 
expectanțelor sale de către ceilalți 
6. exte exploatativ şi manipulator în relațiile interpersonale 
7. lipsă de empatie 
8. este adesea invidios pe alții sau crede că ceilalți îl invidiază 
9. comportament şi atitudine arogantă 
DSM IV, 1994 
Prevalenţă şi cauze
Tulburarea de personalitate narcisică reprezintă aprox. 1% din populaţia
generală (DSM IV, pg.660) şi 2-16% din ansamblul populaţiei clinice (Ionescu,
1997, pg. 133).
Deşi în ceea ce priveşte cauzele se poate evidenţia o influenţă genetică,
totuşi, mai relevant pare a fi un pattern educaţional neadecvat, în sensul stimulării
208
construcţiei unei imagini de sine inflaţioniste. Unii teoreticieni sugerează că
expectaţiile nerealiste şi lipsa de empatie s-ar datora lipsei unor relaţii empatice cu
părinţii, de unde rezultă un sentiment instabil, fragmentar al propriului Eu, care
este vulnerabil în special la gânduri şi trăiri legate de o stimă de sine scăzută şi de
devalorizare şi care generează un comportament compensator.
Tratament.
Abordarea terapeutică este deosebit de dificilă, datorită caracterului
inflexibil al trăsăturilor narcisice, ceea ce sugerează o abordare profundă şi
restructurantă a personalităţii, respectiv psihanaliza.
Tulburarea de personalitate evitantă (anxioasă, ICD 10)
În legătură cu acestă tulburare există o oarecare diferenţă între cele două
sisteme de clasificare. DSM IV o numeşte tulburare de personalitate evitantă, cu
accent pe manifestările clinice, simptomul central fiind comportamentul evitant, în
timp de ICD 10 o numeşte tulburare anxioasă, cu accent pe etiopatogenie,
anxietatea fiind la baza tuturor manifestărilor clinice.
DSM IV defineşte tulburarea de personalitate evitantă ca fiind „un pattern
pervaziv de inhibiţie socială, cu sentimente de inadecvare şi hipersensibilitate la
evaluare negativă, care se instituie la începutul vieţii adulte”. (DSM IV, pg.664)
Deşi simptomatologia devine evidentă în prima tinereţe, se pot semnala o
serie de caracteristici ale personalităţii premorbide, exprimate prin timiditate
persistentă şi rezervă în contactele şi comunicarea cu ceilalţi.
Persoanele cu tulburare de personalitate evitantă sunt stânjenite în societate,
temându-se de critici sau dezaprobare, sunt prudente şi rezervate în stabilirea
contactelor sociale, nu agreează întâlnirile cu persoane necunoscute şi se tem de
neprevăzut. Teama de critică poate fi şi expresia unei exigenţe sporite faţă de
propria persoană, dar şi a stimei de sine scăzute.
În general, evită obligaţiile sociale ca şi noile responsabilităţi profesionale,
dar nu pentru că ar fi interiorizaţi şi pasivi, ci pentru că sunt neliniştiţi, temători,
dornici să acţioneze, dar lipsiţi de curajul de a iniţia o acţiune şi au tendinţa de a-şi
subestima calităţile şi abilităţile. Datorită nesiguranţei de sine au dificultăţi în
deliberare, decizie şi angajare şi au tendinţa de a supraevalua riscurile, eşecurile şi
pericolele, a căror consecinţă este comportamentul evitant.
Spre deosebire de schizoizi, care eşuează în relaţiile interpersonale datorită
răcelii afective şi a lipsei de motivaţie, anxioşii sunt persoane calde, afectuoase,
care doresc acceptare şi simpatie, doresc relaţii sociale, dar nu au abilitatea de a le
crea.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. evită  activități  ocupaționale,  care  implică  contacte  interpersonale 
semnificative, datorită fricii de critică, dezaprobare sau rejecție, 
2. dificultăți de relaționare cu alte persoane decât cele cunoscute, 
3. manifestă  reținere  în  relațiile  intime,  datorită  fricii  de  a  nu  se  face  de 
ruşine sau a fi ridiculizat, 
4. se teme să nu fie criticat sau respins în situații sociale, 
5. inhibat  în  situații  interpersonale  noi  datorită  sentimentului  de 
inadecvare 
6. se vede pe sine ca fiind inferior social, nesemnificativ sau inferior altora 
7. este  excesiv  de  prudent  în  asumarea  unor  riscuri  sau  în  angajarea  în 
orice nouă activitate, de teama de a nu încurca lucrurile   
DSM IV, 1994 
Prevalenţă şi cauze
Datele privind prevalenţa tulburării sunt relativ incerte, fie estimându-se o

209
plajă mare, de 1-10%, fie limitându-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribuţie relativ
echilibrată în funcţie de sex.
Cu privire la cauze s-a sugerat că tulburare de personalitate evitantă ar avea
la bază diferenţe biologice în ceea ce priveşte temperamentul. Riscul cel mai
ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca şi la emoţiile
negative legate de contexte sociale. Când această vulnerabilitate se asociază cu un
mediu nesuportiv, individul dezvoltă o stimă de sine scăzută şi strategii de evitare
a stresului generat de interacţiunile sociale.
Tratament
Tratamentul psihoterapeutic al tulburării de personalitate evitantă, ca şi în
cazul fobiilor sociale, implică strategii comportamentale şi cognitive.
Expunerea gradată la situaţii sociale anxiogene şi dezvoltarea unor abilităţi
sociale şi socio-comunicaţionale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesară
antrenarea persoanei în exprimarea cât mai deschisă şi asertivă a opiniilor şi
dorinţelor.
Condiţia unei psihoterapii eficiente este însă construcţia prealabilă a unei
relaţii terapeutice, bazată pe respect şi încredere, datorită neîncrederii şi tendinţei
evitante şi circumspecte a clientului.
Este recomandată, de asemenea, terapia de grup, care ocazionează
clientului o mai bună înţelegere a sensibilităţii şi fragilităţii imaginii de sine şi îi
permite să beneficieze de suportul grupului în dezvoltarea iniţiativelor sociale.
Tulburarea de personalitate dependentă
Tulburarea de personalitate dependentă se caracterizează prin incapacitatea
persoanei de a lua decizii majore, de a iniţia acţiuni, de a-şi asuma
responsabilitatea asupra propriei vieţi.
Nucleul dominant de simptome implică „stimă de sine redusă,
neîncredere în forţele proprii, nevoie excesivă de ocrotire şi îngrijire,
incapacitatea de a lua decizii în problemele curente şi tendinţa de a acorda altuia
girul propriilor responsabilităţi”.25
Individul se supune adesea deciziilor părinţilor sau prietenilor în ceea ce
priveşte viaţa pe care ar trebui să o ducă, profesia pe care ar trebui să o aleagă sau
căsătoria pe care ar trebui să o încheie. Nevoile lor se subordonează nevoilor celor
de care sunt dependenţi. Unii dintre pacienţi se supun adesea unor enorme abuzuri,
de teama de a nu fi părăsiţi, abandonaţi. Tocmai de aceea, când rămân singuri,
chiar şi pentru perioade scurte de timp, resimt o intensă suferinţă şi nefericire
Activitatea cotidiană sau cea profesională sunt afectate de incapacitatea de
a lua decizii, uneori mărunte, de reducerea până la anulare a iniţiativelor, de
tendinţa de a evita orice responsabilitate. Sunt adesea buni executanţi, pentru că
îndeplinesc cu rigoare tot ce le cere persoana de care sunt dependenţi.
Trăsătura dominantă este o stimă de sine scăzută, cu tendinţa de
subevaluare a calităţilor şi disponibilităţilor, a opiniilor şi dorinţelor, pe care le
sacrifică din nevoia de a fi acceptaţi de persoana căreia i se supune. Această
persoană este adesea căutată şi asaltată de dependent şi sufocată cu dovezi de
loialitate, cu bunăvoinţă exagerată, cu sacrificii şi dăruire de sine, pentru a obţine
atenţia şi protecţia. Odată ce persoana de care se poate ataşa a fost identificată,
dependentul îşi limitează drastic relaţiile interpersonale, pe care nu le mai
consideră necesare.
Dacă este nesusţinut, persoana dependentă poate decade la o condiţie
socială joasă.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. dificultăți în luarea deciziilor fără sfaturi sau asigurări din partea altora, 

210
 2. nevoia  ca  altul  să‐şi  asume  responsabilități  în  multe  domenii  ale 
existenței sale, 
3. dificultăți  de  exprimare  a  dezaprobării  față  de  alții,  de  frica  de  a  nu‐şi 
pierde suportul şi aprobarea, 
4. dificultăți  în  a  iniția  proiecte  sau  în  a  duce  lucrurile  la  bun  sfârşit, 
datorită lipsei de încredere în judecata şi în abilitățile proprii, mai mult 
decât din lipsă de motivație sau energie,  
5.  sacrificii  excesive  pentru  a  obține  suportul  din  partea  altora,  pînă  la 
asumarea voluntară a unor lucruri neplăcute,  
6. frică sau nefericire când rămâne singur, de teama că nu va fi în stare să 
se autoîngrijească, 
7. caută urgent o nouă relație, ca sursă de protecție, atunci când o relație 
anterioară s‐a sfârşit, 
8. frica nerealistă de a nu fi părăsit  
DSM IV, 1994 
Prevalenţă şi cauze
Prevalenţa tulburării este estimată ca înaltă, deşi nu este pe deplin
confirmată. Tulburarea este mai frecventă la femei decât la bărbaţi.
Tulburarea pare a avea la origine un comportament parental fie
hiperprotector, fie hiperautoritar. Păruinţii hiperprotectori încurajează dependenţa
copiilor, iar, pe de altă parte, un comportamet conformist şi excesiv de supus poate
fi adoptat pentru a obţine atenţia şi bunăvoinţa părinţilor, eventual autoritari.
Tratament.
Abordarea terapeutică este necesară atunci când dependenţa este atât de
puternică încât devine dezadaptativă. Psihoterapia individuală are drept scop
clarificarea relaţiei de dependenţă şi încurajarea pacientului de a-şi asuma
responsabilităţi, de a-şi comunica ideile şi emoţiile. Psihoterapia de grup s-a
dovedit, de asemenea, eficientă.

Tulburarea de personalitate obsesiv -compulsivă (anancastă)

Multe persoane normale prezintă o serie de trăsături obsesionale, care în
contextul personalităţii lor au o notă pozitivă. Aceste persoane au o dispoziţie
stabilă şi inspiră încredere, sunt serioase, precise şi punctuale. Uneori însă,
dovedesc o lipsă de mobilitate emoţională, asociată cu lipsa simţului umorului.
Îşi fixează standarde înalte, respectă normele sociale, respectă munca şi
perseverează în activitate şi în îndeplinirea obligaţiilor, în ciuda oricăror
dificultăţi. Uneori standardele şi regulile sunt relativ inflexibile, iar persoana
manifestă un comportament conservator.
În tulburarea de personalitate obsesiv – compulsivă aceste trăsături
evoluează spre forme extreme. Această tulburare se defineşte prin ordine,
rigoare, meticulozitate, perseverenţă şi profesionalism. Ea se instituie în
adolescenţă şi însoţeşte persoana pe tot parcursul vieţii.
O caracteristică importantă a persoanelor cu tulburare compulsivă este
valorizarea maximă a regulilor şi ordinelor, atât în mediul familial cât şi în cel
profesional. Cea mai mare parte a existenţei lor este ocupată de detalii, lucru
care-i face să piardă esentialul şi să nu-şi finalizeze proiectele. Rar sunt
satisfăcuţi de un lucru făcut de ei, sunt profesionişti şi militanţi.
Conştinciozitatea, scrupulozitatea, inflexibilitatea nu sunt doar norme de
conduită, ci principii de existenţă. Adesea poate converti seriozitatea în muncă
într-un perfecţionism inhibant, transformând munca într-o povară, cu o preocupare
excesivă pentru detalii. Standarde morale sunt exacerbate până la teama

211
culpabilizantă de a nu greşi
Indecizia este o altă trăsătură importantă. Persoanelor le este dificil să
cântărească avantajele şi dezavantajele unei situaţii, ezită îndelung, se tem să nu
facă greşeli, iar după ce au luat o decizie se tem ca aceasta să nu fie cea corectă.
Aceste persoane pot avea dificultăţi relaţionale deoarece sunt exigenţi
faţă de ceilalţi, având tendinţa de a le impune acestora propriile standarde sau
stiluri de viaţă. Uneori manifestă o atitudine critică excesivă, moralizatoare, dar,
în acelaşi timp, sunt deosebiţi de sensibili la critică şi preocupaţi în mod excesiv
de părerile altora.
O trăsătură importantă este rigiditatea, inflexibilitatea, dificultatea de
adaptare la situaţii noi. Manifestă o teamă de schimbare a locului de muncă, a
stilului de viaţă, a profesiei, a locuinţei. Pentru personalitatea obsesiv-
compulsivă rutina este echivalentă cu armonia, iar schimbarea cu anomia. Este
un conservator convins şi un adept al stabilităţii.
Comunicarea acestor persoane este concretă, necesară şi reală. Nu este
capabil să manifeste sentimente tandre, să exprime emoţii, ci este făcut pentru a
arde mocnit, cu sentimente neexprimate de mânie şi ostilitate.
Relaţiile cu alte persoane sunt reduse, reducându-se uneori la probleme
strict necesare. Studiile au arătat că tulburarea compulsivă de personalitate este
de două ori mai frecventă la bărbaţă decât la femei.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică: 
1. preocupare  excesivă  pentru  detalii,  reguli,  ordine,  organizare  şi 
programare până la pierderea din vedere a scopului major al activității, 
2. perfecționism  care  interferează  cu  îndeplinirea  sarcinii,  (incapabil  de  a 
finaliza un proiect pentru că standardele sale stricte nu sunt atinse) 
3. excesiv  de devotat  muncii  şi  producțivității  până  la  excluderea  oricărei 
activități de relaxare şi a relațiilor de prietenie, 
4. supraconsştiincios, scrupulos şi inflexibil în ceea ce priveşte moralitatea, 
etica sau valorile, 
5. incapabil  să  arunce  obiecte  nefolositoare,  chiar  şi  atunci  când  acestea 
nu au valoare sentimentală, 
6. incapabil  să  delege  sarcini  sau  să  lucreze  împreună  cu  altcineva,  decât 
cu  condiția  ca  aceştia  să  respecte  întru  totul  maniera  sa  de  a  face 
lucrurile, 
7. adoptă un stil strict de economii, atât pentru sine cât şi pentru ceilalți; 
banii sunt necesari pentru „zile negre”, 
8. rigiditate şi încăpățânare 
DSM IV, 1994 
Prevalenţă şi cauze
Conform DSM IV, prevalenţa este de 1% în populaţia generală şi 3-10% în
centrele de sănătate.
Influenţa ereditară este demonstrată de frecvenţa mai mare a personalităţii
obsesiv-compulsive la persoanele cu antecedenţi obsesivo-fobici.
Teoria psihanalitică a încercat să acrediteze ideea că tulburarea de
personalitate obsesiv-compulsivă s-ar datora stagnării în stadiul anal al dezvoltării
psihosexuale, de unde derivă şi termenul de „anancast”.
Alţi teoreticieni consideră că tulburarea s-ar datora unui stil parental punitiv
pentru cea mai mică greşală a copilului. Părinţii sunt consideraţi ca fiind distanţi
din punct de vedere emoţional, rigizi şi cu expectaţii şi cerinţe înalte faţă de copii.
Pentru a evita pedeapsa copilul încearcă să respecte strict regulile şi să menţină

212
ordinea.
Tratament
Psihoterapia reprezintă opţiunea cea mai eficientă. Psihoterapia
experienţialistă, centrată pe client dă rezultate pozitive, deşi parţiale.
Demersurile cognitivist s-au dovedit utile, fiind focalizate pe cogniţiile
disfuncţionale, repertoriul restrâns de comportamente, afectele negative,
problemele legate de relaţiile interpersonale şi identitate.
Răspunsul pacienţilor la terapie suportivă este, de asemenea, favorabil.
O serie de cercetări au arătat că pacienţii cu tulburare de personalitate
obsesiv-compulsivă rămân în terapie mai mult timp decât personalităţile anxioase
şi înregistrează ameliorări mai semnificative, probabil datorită motivaţiei pentru
respectarea regulilor şi conformarea la expectaţiile sociale.

Tulburarea de personalitate emoţional-instabilă

Această categorie nozografică, descrisă pentru prima dată de Kraepelin, este
păstrată încă în ICD 10, fiind definită printr-o „tendinţă marcată de a acţiona
impulsiv, fără a lua în considerare consecinţele şi prin instabilitate afectivă”. (ICD
10, 1998, pg.245)
Trasăturile emoţional- instabil sunt frecvente în perioada copilăriei şi
adolescenţei, dar, la majoritatea oamenilor, dispar pe măsura constituirii şi
stabilizării personalităţii. Atunci când acestea persistă la vârsta adultului tânăr,
fiind exprimate prin izbucniri spontane în urma unor incitaţii minore din ambianţă,
prin adevărate explozii comportamentale, atunci când subiectul este contrariat, în
condiţiile ignorării sau minimalizării consecinţelor negative, ele ar putea justifica
un diagnostic de tulburare de personalitate emoţional-instabilă.
O notă caracteristică ar fi faptul persoana conştientizează retrospectiv, în
mod realist şi critic, calitatea actelor sale şi acţionează în consecinţă, scuzându-se
sau regretând faptele comise.
Prevalenţă şi cauze
Prevalenţa nu este cunoscută. Factorii genetici sunt implicaţi în tulburarea
impulsivă, dar şi consumul de alcool sau droguri.
Tratament
Psihoterapia este tratamentul de elecţie. Se pot utiliza tehnici cognitive, dar
şi comportamentale pentru învăţarea amânării reacţiilor impulsive
Concluzii
Tulburările de personalitate sunt rezultatul manifestării unor trăsături ale
personalităţii, care interferează cu buna funcţionare a individului şi generează
efecte mai mult sau mai puţin dezadaptative. Deoarece ele îşi au originea în
copilărie şi adolescenţă, aceste patternu-uri de dovedesc a fi de durată, punându-şi
amprenta asupra stilului de viaţă al individului şi a modalităţilor de a înfrunta
stresul şi situaţiile cotidiene.
Etiologie este în general policauzală. Studiile pe gemeni, ca şi anamneza
demonstrează o influenţa genetică incontestabilă. Tipurile constituţionale au fost
asociate cu anumite structuri de personalitate.
Dintre teoriile psihologice, psihanaliza a avut o contribuţie interesantă,
punând accentul pe evenimentele din primii 5 ani de viaţă. Eşecul în parcurgerea
anumitor stadii dă naştere la o tulburare. Freud identifică chiar anumite tipuri de
caracter:
ƒ oral - pasiv, dependent, înclinat spre consumuri excesive
ƒ anal - precis, punctual
ƒ obsesional - rigid, dominat de superego
ƒ narcisic - agresiv, autosuficient

213
 Factorii de mediu acutizează, accentuează trăsăturile constituţionale, în
interacţiune cu factorii genetici. Factorii educaţionali au, la rândul lor, un rol
important prin acceptarea sau gratificarea unui anumit comportament, prin
furnizarea unor modele, prin exprimarea unor cerinţe.
Tulburările de personalitate sunt în general dificil de tratat. Problemele sunt
de durată şi adânc implantate în structura personalităţii. Spre deosebire de orice
altă tulburare psihică, în cazul tulburărilor de personalitate nu există „o stare de
sănătate anterioară” la care pacientul ar trebui să se întoarcă. Prin urmare, orice
demers terapeutic ar fi folosit, acesta încearcă să-l „ajute pe individ” să fie „altfel”
de „cum este el”. Din acest motiv, acceptarea responsabilităţii, o condiţie esenţială
a oricărei terapii, este drastic limitată.
Pe de altă parte, pacienţii cu tulburări de personalitate prezintă disfuncţii
majore în ceea ce priveşte sentimentul propriului Eu şi al unei sănătoase
funcţionări a Eului, ceea ce reduce capacitatea de a lucra în colaborare, capacitatea
de a avea sentimentul continuităţii eului şi a relaţiei terapeutice, ca şi abilitatea de
evaluare obiectivă a realităţii, ingrediente necesare ale oricărei terapii.
Acesta este motivul pentru care o lungă perioadă de timp eforturile
terapeutice în tratarea tulburărilor de personalitate au fost descurajate.
Creşterea frecvenţei tulburărilor de personalitate au stimulat eforturile de
abordare a acestora atât de către psihanalişti, cât şi de către terapeuţii cognitivişti şi
comportamentalişti.
Psihanaliştii s-au orientat spre restructurarea Eului, rezultat în urma unor
experienţe negative în copilărie, prin confruntarea pacienţilor cu mecanismele lor
de apărare dezadaptative, prin explorarea afectelor şi înţelegerea experienţelor
emoţionale ale pacientului şi prin interpretarea legăturii între evenimentele actuale
şi experienţele anterioare ale acestuia.
Terapia cognitiv comportamentală a încercat identificarea schemelor
dezadaptative şi înţelegerea credinţelor care contribuie la relaţionarea
disfuncţională a pacientului, pentru ca apoi să utilizeze tehnici de restructurare
cognitivă şi de evaluare sistematică a comportamentului.

Să ne reamintim
1. Argumentaţi statutul controversat al tulburărilor de personalitate in
psihiatrie
2. Analizati comparativ valoarea si limitele abordării categoriale si a abordării
dimensionale in clasificarea tulburărilor de personalitate
3. Descrieţi diversele criterii de clasificare a tulburărilor de personalitate
4. Descrieţi nucleul de simptome al tulburării paranoide si argumentaţi
principalele dificultăţi în abordarea terapeutică
5. Argumentaţi impactul suspiciunii şi neîncrederii paranoide asupra relaţiilor
interpersonale şi asupra relaţiei terapeutice
6. Descrieţi nucleul de simptome al tulburării de personalitate schizoide si
argumentaţi influenţele asupra relaţiilor interpersonale
7. Precizaţi principalele obiective asupra cărora ar trebui să se
concentrezepsihoterapia în tulburarea de personalitate schizoidă
8. Diferenţiaţi tulburarea de personalitate schizotipală de schizofrenie
9. Descrieţi nucleul de simptome al tulburării de personalitate antisociale si
diferenţiaţi această tulburarea de alte patternuri comportamentale
infracţionale
10. Selectaţi din emisiunile TV de ştiri sau dein cele care prezintă diverse
situaţii infracţionale cazuri care să ilustreze un comportament antisocial.
Argumentaţi încadrarea cazurilor în tulburarea de personalitate antisocială

214
 11. Prezentaţi principalele ipoteze privind etiologia tulburării de personalitate
antisociale si principalele obiective ale abordării terapeutice
12. Descrieţi nucleul de simptome al tulburării de personalitate borderline şi
sugeraţi posibilităţi de intervenţie psihoterapeutică
13. Descrieţi nucleul de simptome al tulburării de personalitate histrionice si
analizaţi principalele supoziţii etiologice
14. Descrieţi nucleul de simptome al tulburării de personalitate narcisică si
argumentaţi influenţele acestora asupra relaţiilor interpersonale
15. Descrieţi nucleul de simptome al tulburării de personalitate dependente şi
sugeraţi posibilităţi de intervenţie psihoterapeutică
16. Observaţi o persoană cu trăsături de personalitate obsesionale. Realizaţi un
interviu si sesizati eventuale alte trăsături de aceeaşi natură, care se
asociază în structura personalităţii sale. Construiţi un proiect de intervenţie
psihoterapeutică
Descrieţi nucleul de simptome al tulburării de personalitate emoţional –
instabile şi analizaţi statutul ei controversat in nozografia psihiatrică
Test de autoevaluare

I. Test corespondenţe
Puneţi in corespondenţă tulburarea de personalitate cu descrierea ei clinică
succintă

a.Tulburarea de personalitate 1. O tulburare ce implică o manifestare

ANTISOCIALĂ exagerată a emoţiilor
b. Tulburarea de 2. O tulburare caracterizată printr-un
personalitate EVITANTĂ exagerat sentiment al propriei importanţe,
combinată adesea cu trăiri de inferioritate
c. Tulburarea de personalitate 3. O tulburare marcată de răceală afectivă
BORDERLINE şi izolare socială

d. Tulburarea de 4. O tulburare marcată de o excesivă

personalitate DEPENDENTĂ preocupare pentru detalii, în detrimentul
spontaneităţii şi eficacităţii
e. Tulburarea de personalitate 5. O tulburare marcată de un instabil sens
HISTRIONICĂ al propriului eu, neîncredere,
comportament distructiv si autodistructiv
si dificultăţi în controlarea furiei si a altor
emoţii
f. Tulburarea de personalitate 6. O tulburare marcată de indiferenţă
NARCISICĂ cronică faţă de drepturile celorlalţi si
violarea frecventă a acestora
g. Tulburarea de personalitate 7. O tulburare marcată de suspiciune în
OBSESIV COMPULSIVĂ aproape toate situaţiile si faţă de
majoritatea oamenilor.
h. Tulburarea de 8. O tulburare marcată de gîndire magică,
personalitate PARANOIDĂ comportament şi vorbire ciudate, tulburări
de percepţie
i. Tulburarea de personalitate 9. O tulburare marcată de o extremă
SCHIZOIDĂ dependenţă de alţii
j. Tulburarea de personalitate 10. O tulburare in care subiectul evită
SCHIZOTIPALĂ contactele sociale din cauza fricii de a nu
fi respins

215
II. Test grilă
Selectati răspunsul corect:
1. Care din următoarele afirmaţii referitoare la tulburările de
personalitate este adevărată?
a. Prin definiţie, TP îşi au debutul la vârsta adolescenţei
b. Majoritatea oamenilor diagnosticaţi cu o TP, întrunesc criteriile de diagnostic
pentru cel puţin încă o TP
c. TP sunt tratate similar cu tulburările acute
d. Deoarece TP sunt trăite mai intens patologic, pacienţii diagnosticaţi cu aceste
tulburări se adresează medicului mai frecvent decît cei
cu tulburări acute
2. Alegeţi răspunsul care cuprinde următoarea succesiune: (a) – o
tulburare de personalitate ciudat excentrica, (b) - o tulburare de personalitate
dramatic-emotională si (c) - o tulburare de personalitate anxioasă
a. (a) TP schizoidă; (b) TP dependentă; (c) TP obsesiv-compulsivă.
b. (a) TP obsesiv-compulsivă;(b) TP paranoidă; (c) TP evitantă.
c. (a) TP paranoidă; (b) TP borderline; (c) TP dependentă.
d. (a) TP obsesiv-compulsivă; (b) – TP dependentă; (c) – TP schizoidă
3. Care din următoarele aspecte este cel mai semnificativ factor pentru
diagnosticarea unei tulburări de personalitate
a. Persoanele resimt un intens distres datorită paternului lor comportamental
b. Persoanele au fost condamnate pentru infracţiuni legate de comportamentul
lor.
c. Tulburarea se manifestă de-a lungul întregii vieţi
d. Persoanele au serioase probleme în a-şi păstra un loc de muncă
4. Care TP este caracterizată de un sentiment inflaţionist şi nerealist al
propriei importanţe şi o inabilitate de a privi lucrurile din perspectiva altor
persoane?
a. TP borderline
b. TP obsesiv-compulsivă
c. TP pasiv-agresivă
d. TP narcisică
5. Persoanele cu TP paranoidă tind:
a. să devină dependente de alţii.
b. să se angajeze în comportamente infracţionale.
c. să fie impulsive.
d. să nu aibă încredere în alte persoane.
6. Psihanaliştii consideră că TP dependentă rezultă din fixarea în stadiul
_____ al dezvoltării, iar TP obsesiv-compulsivă rezultă din fixarea în stadiul
______
a. anal; genital
b. oral; anal
c. falic; oral
d. genital; anal
7. Toate simptomele de mai jos aparţin TP schizotipală, cu excepţia:
a. idei delirante de relaţie.
b. halucinaţii
c. vorbire tangenţială, circumstanţială sau vagă.
d. gândire magică.
8. Care din următoarele afirmaţii în legătură cu TP antisocială este falsă?
a. Persoanele cu TP antisocială au cel mai frecvent un nivel de educaţie scăzut
b. Tendinţa de a se angaja în comportamente antisociale tinde să înceapă în

216
 copilărie şi este una din cele mai stabile caracteristici ale personalităţii
c. Persoanele cu TP antisocială au dificultăţi în controlul impulsivităţii
d. Persoanele cu TP antisocială tind să evite pedepsele oricât de mici ar fi
9. Care din următoarele descrieri corespund părinţilor unei persoane
diagnosticate cu tulburare de personalitate paranoidă?
a. Părinţii sunt critici şi intoleranţi faţă de orice slăbiciune, sugerând totuşi
copilului faptul că este “special” şi “diferit”, şi făcându-l pe acesta hipersensibil
faţă de evaluările celorlalţi, el crezând că este persecutat pentru că este diferit
b. Părinţii sunt duri şi inconsecvenţi, alternând adesea între indiferenţă, ostilitate
sau violenţă faţă de copiii lor
c. Părinţii se simt bine încurajând dependenţa copilului faţă de ei şi sancţionează
orice tentativă a copilului de a-şi afirma independenţa
d. Părinţii sunt hiperindulgenţi faţă de copiii lor, cultivând la aceştia un sentiment
de superioritate, în virtutea căruia copilul se va comporta ca şi cum ar fi superior
celorlalţi
10. Conform teoriei cognitiviste, persoanele cu tulburare de personalitate
schizoidă:
a. au o imagine de sine scăzută şi evită interacţiunile sociale de teama de a nu fi
respinşi
b. consideră că ceilalţi sunt invidioşi şi rău intenţionaţi ceea ce se combină cu o
redusă încredere în capacitatea lor de a se apăra împotriva relelor intenţii ale celor
din jur, ceea ce-i face să fie suspicioşi şi să-i respingă pe ceilalţi
c. au avut o relaţie profund distorsionată mamă – copil şi nu au învăţat niciodată să
dea sau să primească afecţiune
d. sunt lipsiţi de căldură afectivă şi sociofobi
11. TP caracterizată prin superficialitate şi frivolitate, persoana solicitând
celorlalţi să-i indeplinească dorinţele, prin şantaj emoţional, scene de furie,
ameninţări cu suicidul este:
a. tulburarea de personalitate histrionică
b. tulburarea de personalitate borderline.
c. tulburarea de personalitate antisocială.
d. tulburarea de personalitate paranoidă.
12. Persoanle cu tulburare de personalitate antisocială au următoarele
manifestări, cu excepţia:
a. Lipsa remuşcărilor pentru actele proprii..
b. Slab control al impulsurilor
c. Deficit in activitatea lobului parietal al creierului
d. Dificultăţi de inhibare a comportamentului impulsiv.
13. Care din tulburările de personalitate este caracterizată de o lipsă de
preocupare pentru standardele legale şi morale ale societăţii?
a. TP Antisocială
b. TP Borderline
c. TP Narcisică
d. TP Pasiv-agresivă
14. Ioana este o femeie de 30 de ani, foarte ruşinoasă, care nu
interacţionează cu alte persoane. La muncă este foarte retrasă şi îi este frică
să vorbească cu cineva. Ioana poate fi diagnosticată cu:
a. TP evitantă.
b. TP antisocială.
c. TP dependentă.
d. TP pasiv-agresivă.

217
 15. Un criminal în serie va fi diagnosticat cel mai probabil cu:
a. TP evitantă.
b. TP dependentă
c. TP antisocială.
d. TP histrionică.
16. Laura simte adesea nevoia să fie în centrul atenţiei. Tot ce i se intampla
ei este, după propria marturisire, mai bine sau mai rău decât la ceilalţi
oameni Laura pare a suferi de:
a. tulburare de personalitate dependentă
b. tulburare de personalitate histrionică.
c. tulburare de personalitate borderline.
d. tulburare de personalitate schizoidă.
17. Viorel are relaţii tumultoase, emoţii impredictibile, comportament
auto-distructiv şi tulburări de identitate. El poate fi diagnosticat cu:
a. tulburare de personalitate antisocială
b. tulburare de personalitate paranoidă
c. tulburare de personalitate schizoidă
d. tulburare de personalitate borderline.
18. Psihanaliştii consideră că în tulburarea de personalitate paranoidă
mecanismul de apărare predominant este:
a. rationalizarea.
b. negarea.
c. proiecţia.
d. formaţiunea reacţională.
19. În comparaţie cu persoanele cu persoanele cu tulburare de
personalitate evitantă, cei cu tulburare de personalitate schizoidă:
a. nu doresc să aibă relaţii intime.
b. doresc să aibă relaţii intime
c. suferă adesea de tulburări dispoziţionale
d. sunt adesea diagnosticate cu tulburari psihice acute.
20. Un psiholog constată că răspunsurile clientului său la povestirile din
TAT sunt marcate de teme de furie, emoţii intense, confuzie de identitate şi
frică de abandon . Aceste teme corespund tulburării de personalitate:
a. Borderline
b. Antisocială
c. Schizotipală
d. Paranoidă
Raspunsuri
I Test corespondenţe II Test grilă
1. B 11. A
a 6 f 2
2. C 12. C
b 10 g 4
3. C 13. A
c 5 h 7
4. D 14. A
d 9 i 3
5. D 15. C
e 1 j 8
6. B 16. B
7. B 17. D
8. D 18. C
9. A 19. A
10. D 20. A

218
Bibliografie

7. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaţional, Bucureşti

8. *** (1994) – DSM IV
9. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
10. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere în
psihologie, Ed. Tehnică, Bucureşti
11. Corsini R.J., Wedding D. (1989) – Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
12. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
13. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
14. Corey G. (1996) – Case Approach to Counseling and Psychoterapy,
Brooks/Cole Publishing Company
15. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
16. Davison G.C., Neale J.M. (1996) – Test Manual to acompany Abnormal
Psychology – an experimental clinical approach, , John Wiley & Sons, Inc.
New York
17. Holdevici I. (2000) – Gândirea pozitivă. Ghid practic de psihoterapie raţional
– emotivă şi cognitivă – comportamentală, Bucureşti
18. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureşti
19. Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti
20. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) – Therapie comportamentale et
cognitive, Edition Masson, Paris
21. Sarason I., Sarason B.R. (2002) - Abnormal Psychology. The Problem of
Maladaptative Behaviour, Pearson Educaţion Inc. Upper Saddle River, New
Zork
22. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psychological Disorders – The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
23. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
24. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
25. Sue D., Sue D.W., Sue S. (2000) – Understanding Abnormal Behaviour, 6th ed.
Boston, Houghton Mifflin Company
26. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
27. Tudose F. (2000) – O abordarea modernă a psihologiei medicale, Ed.
Infomedica, Bucureşti

Rezumat
In opinia noastra, tulburările de personalitate reprezintă domeniul de predilectie al
psihologiei, luând in considerare elementele de construcţie defectuasă a
personalităţii, imposibilitatea de a încadra o tulburare de personalitate intr-un
model mediacal si dificultatea de a opera cu clasificarea categorială, fiind de
preferat clasificarea dimensională.
Capitolul abordează statutul controversat al tulburărilor de personalitate, dar le
dezvoltă din perspectivă categorială, conform DSM IV. Este detaliat tabloul clinic
al fiecarei tulburari si sunt deyvoltate diverse perspective etiologice care
fundamentează o strategie de intervenţie psihoterapeutică.

219
 TEME PENTRU PORTOFOLIU
Tema de control 1
Sesizaţi în comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifestări
fobice (fobie simplă, fobie socială sau agorafobie)
e) Realizaţi o anamneză pentru a stabili cauzele acestor manifestări,
f) Descrieţi pettern-ul lor de realizare
g) Analizaţi gradul de severitate al simptomelor în funcţie de
intensitatea simptomelor asociate, de frecvenţă şi de gradul în care
interferează cu funcţionarea ocupaţională sau socială
h) Construiţi proiectul unui demers de intervenţie psihoterapeutică, de
factură cognitiv - comportamentală

Tema de control nr. 2

8. Analizaţi cu atenţie cazul prezentat mai jos:

„I.C., 30 de ani, controlor de trafic este însurat şi are 3 copii. I.C. este o
persoană hipersensibilă, care acuză faptul că în ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a început să aibă probleme
legate de activitatea sa profesională, care l-au făsut să se simtă incapabil de a
mai desfăşura în continuare acestă activitate şi să se gândească la demisie.
I.C. îi povesteşte soţiei că este incapabil să se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii îi atrag atenţia că greşeşte, iar el a
ajuns la concluzia că nu este potrivit acolo. Din această cauză este mereu
agitat, nu poate să doaarmă şi nu mai are poftă de mâncare. Soţia l-a sfătuit
să meargă la doctor, căruia I.C. i-a povestit că nu mai are pentru ce să
trăiască, că îi chinuie pe cei din jur şi mai ales pe cei dragi, că nu mai resimte
nici o plăcere atunci când iese în oraş, la restaurant sau la picnicuri cu soţia.
El recunoaşte că nu mai are interes pentru viaţa sexuală şi că nu se achită de
îndatoririle sale de soţ şi de tată.
a) Identificaţi şi clasificaţi simptomele prezenta la I.C.
b) Formulaţi întrebări care să clarifice simptomele şi să completeze
tabloul clinic
c) Formulaţi întrebări care să contribuie la diagnosticul diferenţial
d) Formulaţi supoziţia diagnostică
e) Identificaţi principalele gânduri automate
f) Identificaţi obiectivele unei intervenţii psihoterapeutice.
g) Construiţi un proiect de intervenţie psihoterapeutică.

Tema de control nr. 3

G. I., 37 de ani este adus la medic de soţia sa, în urma unei intoxicaţii alcoolice
acute. Bolnavul are o istorie îndelungată de consum de alcool şi această intoxicaţie
survine după o recentă cură de dezalcolizare. Bolnavul este intr-o continua
mişcare. Nu poate sta asezat, este iritat, afirmă că îl deranjează lumina, priveşte
mereu in jos si răsuceste in mână colţul cămăşii. Afirmă că în cameră sunt insecte,
multe şi negre care se organizează pentru a-l ataca. Chiar şi când se află pe stradă
în urma lui sunt armate de gândaci. Adesea se vede pe sine invadat de insecte.
Acuza faptul că nu mai recunoaste camera în care stă deoarece toate obiectele sunt
deformate, răsucite şi nu mai pot fi folosite, iar camera a devenit un fel de labirint
imens în care se rătăceşte. Toate obiectele s-au depărtat şi nu mai ajunge niciodată
la pat. În cursul evaluării bolnavul este incoerent şi speriat. Nu poate spune in ce zi

220
se află. Discursul sau este adesea punctat de repetarea unor cuvinte lipsite de
înţeles, care par a avea oarecare rimă. Adesea vorbeste repede, rostind cuvinte
izolate, fără nici un înţeles. Sare de la o idee la alta fără a o termina şi adesea se
opreşte brusc din vorbit privind cu intensitate într-o anumită direcţie. Uneori
povesteste confuz ce i s-a întâmplat in trecut, îmbinând fapte reale cu altele
inventate. Într-o formulare incoerentă bolnavul relatează că este urmărit, cineva
doreşte să-l suprime şi pentru acest scop a trimis armatele de gândaci. Vinovată
pentru aceasta este mama sa care i-a facut rau chiar de când l-a născut.

1. Identificati si numiti simptomele

2. Formulaţi supozitia diagnostică
3. Argumentati succint supoziţia diagnostică

221 RI-CIDIFR-11/12