MIHAI ION MARIAN

INTRODUCERE ÎN PSIHOLOGIA
CLINICĂ

Editura Universităţii din Oradea

2004
 CAPITOLUL I

PSIHOLOGIA CLINICĂ - DOMENIU ŞI CONŢINUT

Personalitatea umană este obiect de studiu pentru numeroase ştiinţe. Ca entitate

somato-psihică existenţa umană este în primul rând obiectul de studiu al psihologiei şi
medicinii.
Dezvoltată în zona de confluenţă a psihologiei cu medicina, dar depăşind simpla
aplicare a cunoştinţelor de psihologie la domeniul medical, psihologia clinică propune
înţelegerea omului ca punct de intersecţie, ca subiect şi promotor al multiplelor relaţii sociale,
ca entitate somato-psihică modelată social. Această perspectivă tridimensională, somato-
psiho-socială, permite o mai bună înţelegere a atitudinilor persoanei şi a modului ei de
reflectare a realităţii.
Lipsa acestei viziuni novatoare asupra omului ca şi neînţelegerea faptului că
“psihologia este un punct de întâlnire convergentă a ştiinţelor biologice” (Beniuc, 1970), se
manifestă şi în modul în care diferiţi autori conceptualizează psihologia clinică.
Restrictiv, conţinutul psihologiei clinice poate fi apreciat dacă se are în vedere numai
fenomenologia psihologică, numai aspectul aparent al faptelor psihologice, direct observabile
în clinică, sau dimpotrivă, punând accentul pe evenimentele timpurii, încărcate de
semnificaţie, pe dinamismul inconştient, acte simbolice, minimalizând astfel reflectarea
conştientă, raţională şi personalitatea bolnavului în interiorul comunităţii sale şi implicit a
familiei (Ionescu, 1973).
Conţinutul psihologiei clinice rămâne centrat pe studiul variatelor aspecte ale relaţiei
individului cu boala, relaţia psiholog-pacient, precum şi asupra intervenţiilor psihologice.
Psihologia clinică prin aprecierea complexă şi integrativă a persoanei suferinde
depăşeşte opinia unor autori pentru care psihanaliza constituie un fundament sau cel puţin
sursa de inspiraţie. Este suficient de clar că psihanaliza utilizează datele psihologice,
analizează, dă semnificaţii, interpretează momente şi situaţii care sunt susceptibile de a fi
psihopatogene. Psihanaliza este doar o metodă terapeutică (printre altele) având un domeniu
mult prea restrâns pentru a putea cuprinde fenomenologia complexă a omului suferind.
Pe treapta actuală a dezvoltării ştiinţei şi gândirii, există consens privind unitatea
somato-psihică, fenomenele psihologice care însoţesc şi întreţin tulburările psihice se impun a
fi investigate în cazul fiecărui pacient precum şi în cazul fiecărei tulburări. Pornind de la
nivelul observaţional constatăm noi înşine că în diferite tulburări de ordin somatic, rolul
psihicului este mai mult sau mai puţin evident.
Psihologiei clinice îi revine sarcina de reflectare a acestor tulburări, context în care se
conferă în mod special psihoterapiei un loc central în acest sistem (Ionescu, 1973).
Considerăm că intervenţia psihoterapeutică este un act medical, asemenea celorlalte suficient
de cunoscute.
Chiar dacă simpla prezenţă a psihologului clinician în preajma bolnavului aduce
implicit o notă psihoterapeutică totuşi, eficacitatea psihoterapiei revine şi medicului, care are
forţa psihică de cele mai multe ori de a asigura eficienţa acestui act.
Noţiunea de psihologie clinică tinde spre înglobarea în al său conţinut nu numai a
cazurilor patologice ci şi pe cele considerate normale. Noţiunea a fost introdusă din dorinţa de

2
a extinde metodele printr-un studiu aprofundat al cazurilor individuale precum şi al
tulburărilor care nu necesită în cel mai înalt grad intervenţia medicului psihiatru.
Totuşi, se impun o serie de clarificări şi anume pornindu-se de la metoda de
investigare psihologică a cazurilor individuale - metoda clinică; s-a trecut la noţiunea de
psihologie clinică. Această metodă a apărut ca o ripostă la metoda statistică însă, trebuie
precizat că această cale de investigare nu are nimic în comun cu noţiunea de psihologie clinică
prezentată anterior, doar faptul că ambele se servesc de analiza individuală a cazurilor,
procedură comună prin urmare întregii patologii.
Psihologia clinică este psihologia aplicată în patologie şi în optimizarea
comportamentului (cum ar fi profilaxia bolilor). Psihopatologia studiază modul în care se
instalează, evoluează precum şi modul în care se ameliorează bolile. Stabilirea rolului şi
controlul factorilor psihologici implicaţi în patologie revine psihologiei clinice. De asemenea,
după cum rezultă şi din definiţie, un accent puternic se pune recent în psihologia clinică şi
asupra profilaxiei bolilor şi optimizării performanţelor umane. În această direcţie psihologia
clinică contribuie la furnizarea unor tehnici psihologice de control al stresului, de autocontrol
emoţional, prevenind astfel îmbolnăvirea şi optimizând performanţele. Cele două aspecte în
care sunt implicaţi factori psihologici, curativi şi de optimizare / profilaxie, definesc direcţiile
majore de dezvoltare ale psihologiei clinice moderne.
Profilaxia (prevenţia) poate fi primară, secundară sau terţiară. Prevenţia primară se
referă la intervenţia care precede instalarea bolii şi se adresează populaţiei sănătoase dar cu
vulnerabilitate la boală şi se realizează prin intervenţii la nivel de grup (selecţionat, comunitar
etc). Prevenţia secundară se referă la intervenţia care are loc imediat după apariţia bolii şi
care are ca scop prevenirea complicaţiilor şi evoluţiei bolii (de exemplu, reducerea riscului de
suicid în depresie). Prevenţia terţiară se impune în cazul bolilor cronice şi urmăreşte
reducerea complicaţiilor induse de anumite faze ale bolii (de exemplu, creşterea calităţii vieţii
a persoanelor depresive cu tentative de suicid).

I.1. ISTORICUL PSIHOLOGIEI CLINICE

Psihologia clinică apare spre sfârşitul secolul al XIX-lea şi a fost legată de evaluarea
intelectuală şi de asistenţa psihologică a persoanelor cu handicap mental. Ulterior, ca urmare a
catalizărilor conceptuale şi a dezvoltărilor teoretico-metodologice, psihologia clinică şi-a
extins domeniul de aplicare intervenind azi, în aspectul curativ al tuturor bolilor în care sunt
implicaţi factori psihologici. Desigur, încercări ale constituirii formale a psihologiei clinice au
existat cu mult timp în urmă.
Astfel, în antichitate identificăm două curente care relevă rolul factorilor psihologici în
psihopatologie. Primul curent este unul de sorginte magică în care bolile erau concepute ca
fiind expresia faptului că bolnavul era posedat de un spirit. Dacă spiritul era rău (cel mai
adesea în cazul în care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul
consta în eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (cum ar fi exorcizarea) sau
anumite mijloace fizice cu fundament religios. Dacă spiritul era bun (comportamentul
bolnavului nu era periculos social sau pentru propria persoană), boala era considerată sacră,
iar bolnavul era considerat un om cu atribute religioase. Al doilea curent concepea boala
mentală ca fiind determinată de cauze naturale. Spre exemplu, Hipocrate definea epilepsia ca
fiind o boală determinată de tulburări ale creierului.
În perioada Evului Mediu se considera că boala psihică este determinată de posesiunea
unui spirit rău, idee care a devenit dominantă. Bolnavii psihici erau declaraţi vrăjitori,
posedaţi de diavol, iar tratamentele constau în izolarea acestora în locuri improprii, exorcism

3
şi uneori chiar execuţia dacă aceasta era în interesul bisericii. În Epoca Modernă, ca urmarea a
slăbirii rolului bisericii în societate, modelul antic conform căruia boala psihică este un
fenomen natural începe să devină dominant.
Raţionalismul (Descartes) afirma că omul care nu vorbeşte coerent este posedat
deoarece raţiunea este divină iar corpul nu poate antrena în suflet nici o dereglare, aşadar
raţiunea exclude nebunia. In secolul al XVII-lea termenul de psihologie nu însemna altceva
decât un discurs raţional asupra sufletului.
Empirismul a contribuit la promovarea unei medicini alcătuite din observaţii
minuţioase bazate pe fapte determinate şi judecăţi (Th. Sydenham) astfel încât în cazul
terapiei ar trebui să ne consacrăm cauzelor imediate şi să intervenim la acest nivel.
Apar diverse orientări care încearcă să explice cum se instalează boala psihică (secolul
al XVIII-lea), făcându-se apel la factori sociali şi de mediu (Ph. Pinel), factori organici
(Griesinger, Kraepelin) sau psihologici (Mesmer, Charcot, Janet, Freud).
Prima societate de psihologie s-a înfiinţat în S.U.A. în 1892, societate denumită
American Psychological Association. In Europa, modelul american a fost preluat de către
Societatea Franceză de Psihologie în anul 1901 şi de către British Psychological Society în
anul 1912.
In 1889 a avut loc la Paris primul Congres Internaţional de Psihologie condus de
Charcot, congres la care au participat H. Taine, Th. Ribot, H. von Helmholtz, A. Bain, J. W.
Wundt, S. Freud, J. Babinski, C. Lombroso, F. Galton, E. Durkheim etc. In această perioadă
apar primele reviste editate specifice domeniulului cum ar fi “Mind” în anul 1876 în Anglia
sau American Journal of Psychology în anul 1887 în S.U.A. Epoca Contemporană (Secolul
XX) este cadrul în care psihologia clinică a devenit o ştiinţă de sine stătătoare cu impact
major la nivel social. Astfel, apare primul laborator de psihologie clinică în Philadelphia sub
conducerea lui Witmer.

4
 CAPITOLUL II

REPERE METODOLOGICE ŞI DE ANALIZĂ ÎN

PSIHOLOGIA CLINICĂ

De-a lungul vieţii, oamenii asimilează şi depozitează informaţii în propriile sisteme

nervoase. Cunoaşterea este de fapt prelucrarea de informaţii prin intermediul sistemului
nervos. Aceste structuri de procesare a realităţii de care discutăm oferă sensul experienţei
umane.
Activitatea cognitivă include şi focalizarea atenţiei, comprehensiunea, rezolvarea de
probleme, stocarea de informaţii şi reactualizarea acestora. Printre cele mai importante
aspecte ale cunoaşterii este codarea, procesul de categorizare a informaţiei. Prin urmare
informaţia este sortată şi apoi stocată în variate coduri mnezice: coduri iconice (imagini),
coduri ecoice (auditiv / sunete), coduri simbolice (reprezentări imagistice). Deşi cultura
influenţează toate tipurile de codare cognitivă, codurile simbolice sunt influenţate în mod
special de aceasta. De exemplu, sistemele de comunicare, un tip de codare simbolică, variază
de la o cultură la alta.
Toate culturile furnizează un “cod cultural” pentru perceperea, interpretarea şi
sintetizarea realităţii. Cultura ar putea fi definită prin urmare ca un sistem de instituţii sociale,
ideologii şi valori care sunt transmise sistematic generaţiilor viitoare.
Reţelele de informare şi familia în cele mai multe cazuri conduc spre decizii şi
adoptarea unor noi idei. Astfel, comunicarea pare a fi mult mai eficientă decât mass media,
dar aceasta din urmă pare a fi mult mai eficientă prin mijloacele audio-video (radio şi
televiziune) decât prin presa scrisă (jurnale, reviste etc.). Insă în procesul de adaptare
intervine şi disonanţa cognitivă, analizată în special de psihologia socială cu implicaţii directe
în practica clinică.
Disonanţa cognitivă se referă la o stare de “inconsistenţă cognitivă” care generează
disconfort (o stare aversivă de arousal). Aceasta conduce la scăderea confortului ceea ce va
precipita schimbarea cognitivă (Radu şi colab., 1994). Oamenii pot încerca să evite disonanţa
cognitivă prin:
1. Expunere selectivă: căutarea de noi informaţii ce vor fi consistente cu cogniţiile
curente;
2. Atenţie selectivă: focalizarea asupra informaţiilor consistente;
3. Interpretarea selectivă: comprehensiunea informaţiilor ambigue ca fiind consistente.
Kleinhesselink şi Edwards (1975) demonstrează că oamenii au tendinţa de a interpreta
selectiv şi de a se orienta spre informaţii care “înrădăcinează” credinţele originale. Autorii
citaţi anterior au identificat următorii factori care crează disonanţa cognitivă, ceea ce va
conduce la angajarea în situaţii şi activităţi ce vor produce “şocul” psihosocial şi anume: 1.
sisteme diferite de comunicare; 2. mediu nefamiliar; 3. izolarea de familie şi de prieteni; 4.
schimbarea obiceiurilor; 5. roluri noi în relaţii sau diferite.
În lumea contemporană, se vehiculează cu tot mai multă insistenţă ideea de criză.
Criza, care s-ar datora în primul rând, abdicării de la vechi iluzii, realizarea unor valori, viaţa
rămânând totuşi miezul sau esenţa lucrurilor. Cu atât mai valoroasă, când este însoţită de
sănatate, de starea de bine, speranţa noastră din totdeauna.

5
 Una din cauzele confirmate în ultimii ani de către studii reprezintă modul mascat de
manifestare a bolii psihice; astfel, un procent însemnat de pacienţi ajung cu întârziere la
psiholog, deoarece suferinţa lor psihică se exprimă “echivalent”, prin semne somatice pentru
care apelează timp îndelungat la serviciile somaticienilor.
O altă cauză o constituie prejudecăţile populaţiei dar şi ale lumii medicale faţă de
bolnavul cu tulburări psihice. Fără justificare, multe persoane mai consideră că tot ceea ce are
tangenţă cu pacientul cu tulburări psihice sau specialistul este în principiu, dăunător, incomod,
neplăcut.
Tratamentul inadecvat, asemenea tratamentului iraţional cu antibiotice, va modifica
simptomatologia “de suprafaţă”, ducând la cronicizarea şi uneori la imposibilitatea de a mai
influenţa boala, chiar în cazul intervenţiei psihoterapeutului.
Prejudecăţile operează şi la nivelul familiei sau societăţii. Considerat a priori
ireparabil, stigmatizat, pacientul ajunge să fie deseori neglijat, rejectat, izolat şi chiar
abandonat. Lipsa de solicitudine din partea familiei şi a celor din jur accentuează handicapul,
cauzat de boală urmat de complicaţii datorate în cea mai mare parte însumării
simptomatologiei - sindromului de hospitalism social sau familial.
In acest context, apare ca o necesitate influenţarea prin toate mijloacele a opiniei
publice privind tulburările psihice; se profilează necesitatea iniţierii medicilor de medicină
generală şi medicilor de familie în probleme de sanogeneză mintală, factori etiologici,
categorii de risc etc.

1. Normalitate, sănatate psihică, boala psihică

Dacă în medicina somatică definirea sănătăţii a fost posibilă, în domeniul psihologiei

clinice şi implicit al psihopatologiei delimitările sunt dificile, nici una dintre definiţiile
sănătăţii psihice nefiind satisfăcătoare. Dificultăţile se datorează lipsei unor repere ferme
pentru delimitarea stării de sănătate de cea de boală, mai ales în etapele incipiente ale
suferinţei psihice şi în anumite forme atipice de îmbolnăvire, dar şi sinonimiilor din limbajul
curent între noţiunile normal – sănătos, anormal – bolnav.
Normalitatea psihică are o sferă mult mai largă decât sănătatea mintală. Ea se referă la
calitatea înzestrării genetice a individului din punct de vedere intelectual şi afectiv. Astfel,
ajungem să vorbim despre un individ sub / sau supradotat referindu-ne la memorie,
inteligenţă, atenţie sau motivaţie.
Sănătatea psihică poate fi definită în termeni mai generali, drept capacitatea
individului de a menţine echilibrul între funcţiile intelectuale şi afective, de a se integra cu
supleţe în viaţa socială. Deci, pot fi întâlnite persoane normale, dar având sau nu un echilibru
interior, fiind sau nu în stare de a face faţă cu succes exigenţelor ecosistemului şi beneficiind
sau nu de o stare subiectivă de confort psihic.
Starea de anormalitate apare ca o abatere de la media statistică – poate fi compatibilă
cu sănătatea mintală prin mecanismele compensatorii intervenite pe parcursul dezvoltării şi
maturizării, dacă nu antrenează suferinţa sau dezadaptarea; totuşi în limbaj laic termenul de
“anormal” se suprapune în mare măsură cu cel de suferinţă psihică.
In ultimele decenii, au fost formulate numeroase definiţii pornind de la criterii pozitive
precum: capacitatea de adaptare la schimbările mediului, altruismul, controlul instinctelor,
stabilitatea, realismul, maturitatea, autonomia etc. Pamfil şi Ogodescu (1974, 1976) consideră
că sănătatea mintală este “capacitatea de a creşte şi de a învăţa” sau “capacitatea de
autoactualizare şi de a face faţă exigenţelor şi situaţiilor cotidiene, inclusiv propriilor noastre
emoţii”.

2. Vulnerabilitatea pentru tulburări psihice

6
 Studiile teoretice şi experimentale din ultimul deceniu au nuanţat conceptul de
vulnerabilitate prin comentarea perioadelor de viaţă cu risc scăzut şi crescut. Analiza unor
mecanisme care participă indirect la crearea condiţiilor ca într-o anumită perioadă de viaţă
persoana este posibil să fie supusă unor influenţe vulnerabilizatoare; fiind introdus conceptul
de non-vulnerabilitate care se referă la resursele persoanei (mecanisme de coping) interne şi
externe (de exemplu, reţeaua de suport social).
O persoană vulnerabilă ajunge într-o stare psihopatologică totdeauna în urma unui
eveniment, a unei situaţii stresante mai mult sau mai puţin actuale. Momentele de
vulnerabilitate apar şi în situaţii de epuizare bio-psihică a persoanei, trăirea unor importante
stări de frustrare sau eşec, cumularea unor influenţe psiho-sociale negative, pierderi în reţeaua
de suport social. Toate aceste situaţii pot constitui concomitent factori de vulnerabilitate,
precum şi factori cu rol declanşator a stării anxioase.
Influenţele psiho-sociale cu rol declanşator se manifestă invers proporţional cu starea de
vulnerabilitate de fond şi situaţională. Astfel, potenţialul patogen “endogen” acumulat se
actualizează tinzând să se manifeste.
Un prim episod de anxietate sau de depresie pe care persoana îl trăieşte, indiferent de
forma şi de intensitatea lui, poate fi considerat un factor de vulnerabilizare care predispune
spre reactivarea unor trăiri de acelaşi tip în condiţii ulterioare de stres mai redus decât cele
care au fost prezente cu ocazia primului episod. Altfel spus, persoana “învaţă” progresiv să fie
bolnavă, învaţă un mod de reacţie care se declanşează tot mai uşor până la nivelul la care el se
instituie spontan.
În prezent teoria vulnerabilităţii şi perspectiva psihologiei clinice solicită noi aspecte
ale problemei. Astfel, tabloul psihopatologic al anxietăţii se poate caracteriza prin:
- un anumit tablou simptomatologic caracteristic;
- o modalitate anume de instalare a acestui tablou;
- intensitatea simptomatologiei;
- durata de la apariţia simptomelor până la remisiune;
- o anumită respondenţă terapeutică;

Creşterea vulnerabilităţii poate fi condiţionată de:

- cumularea în timp scurt a unor influenţe psiho-sociale negative (frustrări, eşecuri,
conflicte, schimbări de viaţă etc.);
- reducerea reţelei de suport social şi a altor factori cu rol protectiv;
- epuizarea biologică prin efort susţinut.
Alte aspecte care au intrat în obiectivul preocupărilor doar în ultima perioadă se referă
la rolul satisfacţiilor de viaţă, al calitaţii vieţii şi al sentimentului de mulţumire-fericire,
ciclurile vieţii şi a problemelor critice ale acestora, de asemenea şi problematica nişei
ecologice umane în care persoana îşi desfăşoară existenţa.

3. Epidemiologie

Datele statistice în legatură cu tulburările dispoziţionale şi anxioase sunt foarte variate

şi în general discutabile. In secolul trecut cercetările clinice s-au materializat în mod special în
încercarea de a stabili criterii diagnostice cu un grad cât mai înalt de acurateţe şi scale
structurate. Se discută despre incidenţă şi prevalenţă ca noţiuni esenţiale în încercarea de a
înţelege amploarea unui fenomen în interiorul populaţiei.
Prevalenţa, noţiune de bază a statisticii, reprezintă numărul cazurilor existente
(înregistrate). Astfel, în primul rând avem prevalenţa de moment care se exprimă în numărul
persoanelor care prezintă tulburarea la un moment dat (de exemplu, data la care a debutat
studiul), în al doilea rând avem prevalenţa periodică, reprezentată de numărul indivizilor care
acuză simptome ale unei tulburări într-o anumită perioadă de timp şi în al treilea rând avem

7
prevalenţa longitudinală adică numărul indivizilor care în istoria lor de viaţă au prezentat
tulburarea.
Inregistrarea datelor este posibilă prin chestionarea eşantionului de indivizi la un
moment dat. Desigur, în acest ultim caz ne bazăm pe memoria indivizilor ceea ce sugerează
posibilitatea de a obţine rezultate mai puţin precise, fiind şi sursă de controverse între
cercetători.
Incidenţa este reprezentată de numărul indivizilor care acuză simptomele tulburării
într-o perioadă de timp. Sunt luate în calcul cazurile noi şi se calculează pe un an
calendaristic, în această situaţie vor fi excluse persoanele care au prezentat deja tulburarea.
Cercetările relevă faptul că atacurile de anxietate apar frecvent în populaţia “normală”
totuşi, simptomatologia este redusă în ceea ce priveşte frecvenţa simptomelor şi intensitatea
acestora. Durata puseelor de anxietate este redusă în timp şi este strâns legată de perioadele de
stres şi conflicte.
Studiile trecute în revistă de Dobson şi Kendall (1993) sugerează o prevalenţă
semnificativ mai mare a tulburărilor dispoziţionale în rândul femeilor. Astfel, temerile
femeilor sunt privite de către societate ca fiind “normale” şi cu îngăduinţă. Bărbaţii, faţă de
care societatea se aşteaptă să fie puternici, nu-şi pot declara frica în mod direct, mijloacele lor
de contracarare se traduc prin recursul la modalităţi de coping negativ (dezadaptativ)
reprezentate frecvent de alcool şi automedicaţie. In cazul femeilor nu trebuie ignorat rolul
jucat de fluctuaţiile hormonale care asociat cu factorii prezentaţi anterior este posibil să
conducă spre o vulnerabilitate ridicată.

II.1. MODELE ETIOPATOGENETICE ÎN PSIHOLOGIA CLINICĂ

1. Modelul bio-medical
Modelul a fost implementat în urma lucrărilor lui Pasteur şi Koch, cauzele bolilor se
află în factori cum ar fi cei bacteriologici, virali, toxici etc.
Modelul a fost aplicat şi tulburărilor psihice şi psihosomatice astfel în orice tulburare
psihică se caută microleziuni cerebrale, microorganisme sau dezechilibre biochimice.
Consecinţele aplicării acestui model în cazul tulburărilor psihice se poate prezenta
astfel:
• bolile psihice sunt considerate ca fiind simptome ale bolilor ascunse;
• boala are o cauză şi o dezvoltare specifică;
• cauzele bolilor sunt somatice;
Valabilitatea acestui model pentru tulburări psihice şi psihosomatice a fost însă aprig
contestată pentru faptul că este suprasimplificator şi unicauzal (Jaccard, 1994). O direcţie de
contestare s-a născut chiar în rândul psihiatrilor, generând curentul antipsihiatric
(reprezentanţi importanţi fiind Laing, Szase). Aceştia afirmau că noţiunea de boală mentală
este un mit; boala mintală are fie substrat organic şi atunci este de competenţa neurologiei, fie
nu are substrat organic şi atunci nu ţine de resortul medicinii (Mironţov-Ţuculescu, Predescu
şi Oancea, 1986).

2. Modelul psiho-social
Modelul a fost elaborat pornind în special de la observaţii şi intuiţii clinice, precum şi
din critica modelului bio-medical încercând să explice în mod special tulburările psihice.
Comportamentalismul aplică cunoştinţele fundamentale ştiinţifice la conceptualizarea
şi rezolvarea problemelor de ordin clinic.

8
 Umanismul şi experenţialismul pornesc de la premisa conform căreia patologia psihică
şi psihosomatică apare ca urmare a faptului că experienţele negative de viaţă blochează forţele
pozitive care stau la baza personalităţii noastre. Dintre aceste forţe fac parte nevoia de
securitate, afiliere, autorealizare etc. Tudose (2000) consideră că pentru a debloca aceste forţe
pozitive şi implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context
psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondiţionată şi congruenţă.
Patologia psihică şi psihosomatică are la origine conform acestui model atât un deficit
de comunicare, cât şi sisteme de referinţă pe care şi le construieşte pacientul. Pe de altă parte
nu poate fi negat rolul jucat de etichetare şi atribuirea diagnosticului precum şi de condiţiile
de socializare perimate. Sistemele de referinţă ne ajută să facem faţă unor situaţii noi. Uneori
aceste sisteme de referinţă nu sunt adaptative, ci rigide, iar pacientul nu se poate adapta
eficient.
Modelul psiho-social, deşi scoate în evidenţă rolul factorilor psihologici în menţinerea
simptomatologiei psihice şi psihosomatice, exagerează reducând întreaga simptomatologie la
factorii psihologici ignorând explicarea tulburărilor somatice. Din interacţiunea celor două
modele s-a format modelul bio-psiho-social. Acesta ia în calcul elementele valide ale celor
două modele, eliminând exagerările fiecăruia.
Singurul model care consolidează şi nuanţează psihopatologia rămâne modelul
comportamental-cognitiv care este în măsură să explice atât suferinţa psihică cât şi
funcţionarea persoanei în diferite contexte, fapt pentru care abordarea cognitiv-
comportamentală va fi accentuată pe parcursul lucrării.

3. Modelul bio-psiho-social
Modelul sintetizează modelele anterioare luând în calcul interacţiunea factorilor şi
geneza multifactorială a bolilor. Rezultatele experimentale care au dus la conturarea acestui
model au demonstrat existenţa unor corelaţii între comportament şi vulnerabilitatea faţă de
diverse boli.
Tulburările psihice şi cele somatice sunt adesea rezultatul unor factori diferiţi care se
află în interacţiune relativ constant. Prin urmare factorii psiho-sociali pot determina tulburări
somatice aşa cum şi factorii biologici pot interveni în dezvoltarea tulburărilor psihice.
Modelul bio-psiho-social tinde să se impună în practica clinică, pledând pentru o
abordare interdisciplinară a afecţiunilor psihice, psihosomatice şi somatice.
Modelul a fost aplicat în medicină în explicarea bolilor coronariene, în psihiatrie şi
psihologia clinică pentru a arăta cum intervin factorii psiho-sociali în geneza bolilor somatice
şi mai ales stresul.
În cazul patogenezei modelul bio-psiho-social a demonstrat că nu există distincţie între
tulburările fizice şi tulburările somatice. Factorii determinanţi ai tulburărilor sunt adesea de
natură somatică, socială şi psihică cum ar fi sensibilizarea organelor, reactivitatea psihică,
factorii de risc, stresul şi gestionarea acestuia într-un anumit context.

9
 CAPITOLUL III

STRESUL

Adaptarea, stresul şi anxietatea reprezintă termeni semnificativi pentru sănătate. O

persoană cu fluctuaţii ale stării sale de sănătate mentală se va confrunta cu o sumă importantă
de probleme în viaţă, în funcţie de abilităţile sale de adaptare la stres. Datorită procesului de
adaptare indivizii întâmpină nevoi dictate de factori interni şi externi. Astfel, adaptarea devine
egală cu supravieţuirea. Gradul abilităţilor de adaptare influenţează inevitabil abilităţile de
supravieţuire. Adaptarea poate fi văzută ca o schimbare a experienţelor individuale sau
familiale, ca o reacţie la stres. Adaptarea permite indivizilor să funcţioneze optim şi să se
orienteze spre viitor prin reducerea aspectelor negative ale schimbării.
Din perspectivã istoricã, cuvântul “stres” originar dintr-un cuvânt latin, “stringere”, a
fost utilizat în urmã cu trei secole pentru a descrie dificultatea.
Implicit aceasta denotã strain (efort). La începutul secolului XX a fost observatã
relaţia dintre boalã şi persoanele “ocupate”. Au urmat studiile efectuate de Yerkes şi Dobson
în 1908 asupra punctului de “optimum” dincolo de care se manifestă presiunea sau stresul ca
factor ce duce la scăderea performanţei. În 1935, Walter Cannon dezvoltă conceptul de
homeostazie, care de fapt a reluat ideile lui Claude Bernard care în 1860 afirma că sistemul
intern al unui individ ar trebui în mod ideal să rămână constant în ciuda schimbărilor externe
(Palmer, 1996).
Stresul este un concept studiat sistematic timp de aproximativ 100 de ani, interval în
care a fost privit sub diverse aspecte şi sub diverse abordări. Acestea pot fi sumarizate în trei
teorii de bazã care se pot reduce la trei etichete:
( a ) abordarea fiziologică (variabila “rãspuns” intern)
( b ) abordarea cauzală (variabila “stimul” extern)
( c ) abordarea tranzacţională (variabila “interacţiune”)

III.1. FUNDAMENTE TEORETICE ALE STRESULUI

‰ Teoria adaptării
H. Selye (1977) a descris stresul ca fiind nespecific şi adesea perceput ca fiind negativ,
sursă a tuturor întâmplărilor nefericite din viaţă. Totuşi, stresul este un răspuns normal şi
uzual al oamenilor. In unele cazuri stresul este excesiv şi dăunător, rezultând tendinţa sau
chiar nevoia de a evita astfel de situaţii.
Termenul nespecific utilizat de Selye permite o diferenţiere a stimulilor de răspuns.
Răspunsul organismului este denumit stres, pe când solicitările la care este expus organismul
uman cauzând stresul sunt numiţi stresori. Fiecare solicitare asupra organismului este
specifică, totuşi răspunsul organismului este nespecific. De exemplu, insulina reduce nivelul
de glucoză din sânge, iar diureticele conduc la creşterea producţiei de urină - fiecare fiind un
răspuns specific.
Nu este important dacă stresorii sunt pozitivi sau sunt negativi, plăcuţi sau neplăcuţi,
efectul nespecific depinde de solicitările de adaptare a organismului în ansamblu.

10
 1. Adaptarea fiziologică
Stresul stimulează eliberarea de hormoni adenocorticotropici (ACTH) din lobul
anterior al hipotalamusului. Stimularea continuă determină producerea de hormoni corticali,
cu variate efecte asupra organismului, una dintre acestea este acţiunea asupra hipofizei când
este necesară reducerea producţiei de ACTH. Stresul acţionează în primul rând asupra
creierului deci şi asupra sistemului nervos simpatic stimulând producerea de epinefrine şi
norepinefrine. Organismul îşi produce în mod natural stresori prin creşterea ritmului cardiac,
activitatea respiratorie, dilatarea pupilei, transpiraţie şi adesea durere. Norepinefrinele
stimulează adesea vasoconstricţia arterială şi implicit creşterea presiunii sângelui. Sângele
este deviat din tractul gastrointestinal spre sistemul cardiovascular pregătind “fuga sau lupta”.
H. Selye a introdus conceptul de sindrom general de adaptare (SGA) corelat cu
răspunsul medulo-adreno-simpatic la stres, divizând adaptarea în trei stadii. Stadiul primar
denumit şi “de alarmă” serveşte alertării sistemului nervos simpatic. Stadiul secund denumit şi
“de rezistenţă” este încercarea de a lupta cu stresorii şi în fine stadiul terţiar sau de epuizare.
Selye sublinează importanţa mecanismului adreno-pituitar ca răspuns la stres, servind ca
fundament al conceptului de “boală de adaptare”.

2. Adaptarea psihologică
Stadiile descrise de Selye pentru adaptarea la stres pot fi corelate cu un model
psihologic de adaptare. Stadiul de alarmă corespunde unui nivel scăzut de anxietate, indivizii
având capacitatea de a vizualiza conexiuni şi de a se angaja în rezolvarea de probleme. Totuşi,
indivizii este posibil să nu posede abilităţi de a se elibera de anxietate prin mecanismele
proprii adaptative. In astfel de cazuri anxietatea este în creştere şi pune în practică
comportamente mai puţin adaptative (de exemplu: iritabilitate, furie, negare, retragere, tăcere
etc). In stadiul de rezistenţă este caracteristic un nivel moderat (mediu) de anxietate.
Mecanismele adaptative ar putea fi puse în funcţiune dacă anxietatea este în creştere.
Mecanismele utilizate adesea sunt raţionalizarea, compensarea, negarea etc. În cazul în care
aceste mecanisme de ajustare nu îşi ating scopul apare epuizarea în care mecanismele sunt
adesea de natura dezintegrativă. Puţini sunt acei indivizi care caută să-şi schimbe propriul
comportament ceea ce adesea conduce spre tulburări somatice, psihice sau psihosomatice
asociate cu o lentă dezintegrare a relaţiilor de cuplu şi / sau sociale. Stadiul de epuizare este
corelat cu o stare severă de anxietate; atenţia indivizilor este adesea focalizată asupra
detaliilor sau trecerii în revistă a situaţiilor particulare.

3. Adaptarea culturală
Sistemul cultural furnizează parametrii pentru funcţionarea fiziologică şi
comportamentală ceea ce permite indivizilor diversitatea. Adaptarea culturală permite
indivizilor să se adapteze la variatele situaţii personale şi transpersonale precum şi
posibilitatea de a fi informaţi în legatură cu modificările mediului.
Schimbările adaptative adesea au fost obţinute cu ajutor genetic, fiziologic,
constituţional şi sunt transmise generaţiilor viitoare prin selecţie naturală sau condiţionări
culturale.
Cultura joacă un rol important în determinarea indivizilor de a-şi defini stresul şi cum
vor răspunde acestuia. Interacţiunile sociale au ca rezultat dezvoltarea unui sistem
autoreglator efectiv, capabil de a funcţiona într-o varietate de medii.
Interacţiunea dintre conceptele evoluţioniste şi conceptele culturale au ca rezultat o
schimbare în sistemul uman, în direcţionarea spre cel mai propice mediu. Este important de
notat că adaptarea are la bază modele fiziologice şi culturale. Astfel, adaptarea culturală este
în mare măsură un proces biologic.
În studiul stresului uman este imposibil de a nega factorii culturali şi de mediu,
deoarece ei sunt în relaţie cu stresori biologici specifici. Când organismul uman este adaptat

11
reduce stresul la originea biologică, organismul de asemenea acţionează consonant cu mediul
şi cultura.

‰ Teoria cognitivă
Modelul teoretic este cel interacţional sau tranzacţional, model care abordează
interacţiunea dintre lumea externă şi cea internă a trebuinţelor individuale. Reprezentanţii
psihologiei cognitive definesc stresul “ca un dezechilibru intens, perceput subiectiv, dintre
cerinţele impuse organismului şi capacitatea sa de răspuns” (Lazarus şi Folkman, 1984).
Stresul psihic apare nu numai dacă cerinţele mediului depăşesc capacităţile individului
dar şi când resursele nu sunt solicitate la nivelul optim de către mediu. Trebuinţele de
afirmare şi posibilitatea de exprimare pot deveni nevoi stringente, astfel încât substimularea şi
subsolicitarea produc efecte comparabile cu cele ale stresului psihic prin subsolicitare
(Derevenco şi colab., 1992).
Pentru descrierea secvenţelor caracteristice stresului psihosocial, Lazarus şi Folkman
(1984) introduc concepte noi care servesc drept paradigmă de studiu şi anume: ameninţarea,
evaluarea şi ajustarea (coping).
Ameninţarea nu presupune neapărat existenţa unui pericol real, stresul psihic nu există
prin dezechilibrul dintre solicitările obiective şi posibilităţile reale ale organismului ci între
solicitările percepute subiectiv şi autoevaluarea capacităţilor proprii de răspuns. Stimulii
rezultaţi din anticiparea ameninţării sunt apreciaţi de individ ca fiind nocivi, neutri sau
benefici prin procese cognitive de evaluare. Evaluarea primară implică o continuă
monitorizare a mediului şi analiza existenţei unei probleme. Dacă este recunoscută prezenţa
unei probleme atunci poate fi activat răspunsul stres şi pot fi trăite sentimente şi emoţii
neplăcute. Evaluarea secundară urmează atunci când persoana îşi evaluează resursele şi
opţiunile. Reevaluarea se referă la schimbarea percepţiei iniţiale ca rezultat al noilor
informaţii, inclusiv succesul sau eşecul primelor tentative adaptative.
Dacă stimulul este evaluat ca ameninţător se declanşează procesele ce vizează
reducerea sau eliminarea lui, numite procese de ajustare (coping).
Lazarus şi Folkman (1984) descriau trei tipuri de răspuns la stres: pierdere, unde se
evaluează pierderea produsă; ameninţare, unde este inclusă anticiparea pierderii; şi
provocarea, care include aprecierea situaţiilor de pierdere.
Răspunsul la stres indiferent la ce nivel este considerat a fi mediat de procese
cognitive. Aici este important de notat că pot exista diferenţe de percepţie a naturii stresante a
unui eveniment de către indivizi în diferite momente.
Lazarus şi Folkman demonstrau că mai mulţi factori ar putea fi luaţi în considerare în
contextul procesului cognitiv, care pot afecta răspunsul la stres. Aceşti factori includ
motivaţia, diada stimul - răspuns, percepţia unui eşec potenţial sau succes şi disponibilitatea
răspunsului în timp şi mai ales la reacţia de tip stres.
Cei mai mulţi cercetători consideră că eficacitatea modelului cognitiv şi specificitatea
sa sunt consistente cu realitatea. În cazul pacienţilor cu infarct miocardic, negarea este
corelată cu o rată crescută de supravieţuire, alte studii din direcţia psihologiei sănătăţii arată
că exprimarea sentimentelor de anxietate postinfarct miocardic nu conduc la creşterea
nivelului de stres. Concluzionând, putem afirma că negarea nu este absolut necesară în
menţinerea sănătaţii şi a cohabitării cu stresul.
Billings şi Moos (1984) au dezvoltat modele de stres care justifică alte variabile ce
influenţează răspunsul la stres. Aceste variabile includ vârsta, forţa eului, nivelul de
dezvoltare, statusul general de sănătate, habitudini, somnul, mediul de viaţă etc. Autorii susţin
că resursele sociale furnizează indivizilor suport emoţional deci, stresul depinde şi de suportul
social şi de gradul în care acesta este utilizat.
Optimismul joacă un rol important în interpretarea stresului astfel, indivizii cu o
orientare optimistă utilizează un coping activ cu ţinte direcţionate ceea ce conduce la sporirea
emoţiilor pozitive în relaţiile de familie şi mediul de viaţă blocând accesul şi interpretarea

12
într-o manieră negativistă a situaţiilor cotidiene. De asemenea speranţa are un loc bine meritat
în medierea răspunsului la stres totuşi, cercetările viitoare este necesar să aducă un suport
experimental acestor date. In lumina acestor date stresul ar putea fi definit ca răspunsul
fiziologic, comportamental şi afectiv la un stresor din mediu.
Cel puţin doi factori interacţionează cu rezultat în percepţia stresului: caracteristicile
stimulului (percepţia controlului şi contextul situaţional) şi resursele interne ale individului
(intelect, repertoriul strategiilor de coping şi predispoziţia genetică).

Copingul
Ajustarea este definită ca ”efortul cognitiv şi comportamental al organismului de a
reduce, tolera sau stăpâni cerinţele mediului care depăşesc resursele individului” (Derevenco
şi colab., 1992).
Lazarus distinge două categorii în strategiile de ajustare. Acţiuni directe, dirijate spre
modificarea intensităţii sau eliminarea stresorilor şi strategii indirecte ce au ca scop
controlarea răspunsurilor emoţionale la stresori (“ajustare focalizată asupra emoţiei”).
Acţiunile indirecte au drept scop diminuarea rezonanţei emoţionale la stres. Sunt enumerate
aşa-numitele “paleative” (uzul sedativelor, tranchilizante, droguri etc.), pe de altă parte,
fenomenele intrapsihice, numite mecanisme de apărare ce reprezintă dispoziţii individuale de
a se proteja pe sine împotriva stresului prin diverse strategii fără efort conştient şi voluntar.
Strategiile de ajustare (coping) au ca scop: menţinerea distresului în limite tolerabile;
menţinerea stimei de sine; prezervarea relaţiilor interpersonale; plasarea situaţiei în alte
circumstanţe.
Pentru realizarea acestor obiective, individul poate folosi multiple strategii de ajustare
simultan sau secvenţial, cu diferite nivele de conştiinţă (Lazarus, 1984; Derevenco, 1992;
Cohen şi Wills, 1985).
Copingul ca şi resursă din mediu (ca şi stimul). O astfel de resursă din mediu este
interpretată ca o strategie majoră de coping la stres este un suport social adecvat. Familia şi
prietenii pot juca un rol foarte important în adaptarea şi ajustarea la stres a unei persoane.
Rolul pe care suportul social îl are în asistarea indivizilor în a face faţă stresorilor a fost
denumit “the buffering effect”: stresorii vor avea efecte mai puţin negative asupra acelor
persoane cu un suport social puternic (Cohen şi Wills, 1985; Barnett şi Gotlib, 1988; Buunk şi
Hoorens, 1992).

‰ Teoria evenimentelor de viaţă

Holmes şi Rahe (apud Derevenco şi colab., 1992) definesc evenimentele de viaţă drept
”schimbări obiective în structurile şi relaţiile psihosociale ce determină reorganizări ale
circumstanţelor uzuale şi impun organismului un efort de reajustare psihică şi socială,
perioadă în care persoana este mai vulnerabilã la stres şi boli”.
Evenimentele de viaţă, pozitive sau negative conduc spre stres şi solicită ajustare,
indivizilor. Holmes şi Rahe (apud Derevenco şi colab., 1992) au întocmit o lista de 43 de
evenimente ierarhizate şi corelate cu producerea de evenimente cu incidenţă crescută în boli
psihosomatice. Punctele au fost repartizate fiecărui eveniment de viaţă în ordinea severităţii.
Determinarea “schimbării vieţii” a fost analizată retrospectiv pentru un an. Scorurile înalte au
fost considerate ca fiind predictive în proporţie de 80% pentru boli somatice în următorii doi
ani.
Criticile acestui instrument şi a altor scale de măsurare a evenimentelor de viaţă sunt
înregistrate din direcţia mai multor cercetători arătând astfel dificultatea cuantificării
evenimentelor de viaţă. Totuşi, utilizarea unui interviu bazat pe o listă de evenimente de viaţă
ar putea aduce informaţii semnificative.
Factorul cheie în înţelegerea stresului este analizarea percepţiei unui eveniment de
către indivizi (care strategii de coping sunt stabile şi care este impactul lor asupra
autovalorizării).

13
 Cercetările şi practica clinică arată că psihoterapeuţii şi consilierii trebuie să-şi
direcţioneze eforturile în direcţia prevenţiei (asistarea clienţilor/ pacienţilor în felul în care îşi
“conduc” stresul şi învăţarea de strategii care să-i ajute să evite rolul de victimă sau alte
circumstanţe).
În general sunt urmaţi paşii:
1. înţelegerea conceptului de stres;
2. recunoaşterea semnelor şi simptomelor;
3. identificarea factorilor ce influenţează percepţia stresorilor şi alternarea
efectivă a copingului cu stresul;
4. identificarea şi implementarea strategiilor de reducere a stresului;
5. educarea clienţilor / pacienţilor în legătură cu managementul stresorilor (de
exemplu consilierea în direcţia sănătăţii sau nutriţional, utilizarea tehnicilor
de relaxare, biofeed-back, metode de schimbare efectivă în stilul de viaţă
etc).

III.2. SURSE ŞI FACTORI DE STRES PSIHOSOCIAL

Noţiunea de “factori de stres psihosocial” implică concepte complexe, dificil de

definit, cu o multitudine de aspecte. Factorii de stres psihosocial rezultă din interacţiunea
individului cu mediul său socio-profesional, economic şi familial în care oamenii îşi
desfăşoarã activitatea. Astfel, stresorii psihosociali îşi pot avea originea la nivel individual,
familial, profesional, de comunitate şi societate.
Agenţii stresori care vor fi abordaţi au un caracter potenţial stresant, generând totuşi
stresul psihic numai în anumite condiţii, chiar dacă unii dintre ei ar fi capabili să declanşeze
un astfel de sindrom la majoritatea indivizilor.
Clasificările au fost întocmite de-a lungul timpului după gradul de asociere şi
caracterul principal-secundar sau al numărului agenţilor stresori. Alte ori literatura a
evidenţiat numărul indivizilor afectaţi sau natura agentului stresor (fizici, chimici, biologici,
psihici). Cu aceste precizări vom prezenta o clasificare ancorată în categoria agenţilor stresori
psihosociali.
La nivel familial, sursele de stres sunt multiple: sisteme de valori diferite între membrii
familiei, apariţia unor noi membrii, conflicte materiale, divorţul, decesul unui membru al
familiei etc.
Actual existã trei linii convergente ale cercetãrilor care au furnizat evidenţe: (1) studii
descriptive care sugereazã cã conflictele maritale sunt corelate cu anxietatea şi tulburările
dispoziţionale în urma unui conflict marital de duratã; (2) cercetãrile care studiazã
comportamentul interpersonal al oamenilor depresivi au identificat pattern-uri disfuncţionale
ale comunicãrii în cuplurile cu o soţie depresivã; (3) o altã linie de cercetare sugereazã cã
lipsa de încredere, comunicã nivelele de relaţie a indivizilor vulnerabili la depresie.
Cercetãrile puncteazã consecinţele potenţial patogenice ale distresului relaţiilor intime.
Studiile de asemenea sugereazã cã disfuncţiile maritale ar putea fi implicate în etiologia
anxietăţii.
Studiile recente sugereazã cã diferenţierea dintre constructele de suport marital şi
conflict marital ar putea furniza o cunoaştere mult mai specificã cu privire la rolul relaţiilor
intime în procesul de formare a stresului şi debutul tulburărilor de anxietate precum şi a
depresiei (Barnett şi Gotlib, 1988; Champion şi Power, 1995).
Stresori de rol. Asupra conflictului de rol şi-au focalizat atenţia studiile de psihologie
socială şi sociologie, începând cu Durkheim. Fiecare persoanã îndeplineşte în societate mai
multe funcţii, numite roluri, legate de familie, profesie, poziţie economicã şi socialã. Prin
conflict de rol se înţeleg situaţii în care o persoanã este supusã unor cereri, solicitãri, presiuni
cu caracter contradictoriu, adesea incompatibile între ele.
14
 Se disting mai multe surse de conflict de rol: discrepanţa dintre resursele individuale şi
natura sarcinilor şi solicitãrilor la care este supus; relaţiile interpersonale în cadrul aceluiaşi
rol; rol nedorit; câştigarea sau pierderea rolurilor; supraîncãrcarea rolurilor; restructurarea
rolului (Champion şi Power, 1995).
Stresul poate decurge nu numai din conflictul de rol dar şi din ambiguitatea rolului ce
se datoreazã fie unei ambiguitãţi obiective fie uneia subiective. Champion şi Power (1995),
aratã cã individul predispus depresiei este posibil sã aibã un nivel de apreciere a rolurilor
limitat, ameninţarea sau pierderea unui rol supraevaluat conduce la depresie din cauzã cã nu
existã alte surse de autovalorizare disponibile individului.
Caracteristicile activităţii întreprinse. Subîncărcarea sau supraîncărcarea cu prea
multe sau prea puţine activităţi poate fi sursă de stres. Astfel, conceptul de supraîncãrcare
poate fi divizat în douã categorii. Prima dintre acestea este etichetatã supraîncãrcare
cantitativã, care apare atunci când individul nu are suficient timp pentru a realiza activitatea
solicitată de rolul care-l joacã. A doua etichetă este supraîncărcarea calitativã. În acest caz
discutăm despre insuficienţa abilităţilor solicitate de o anumită activitate.
Subîncărcarea, poate fi de altfel la fel de stresantã, poate duce la plictisealã şi
monotonie. Din nou se face o distincţie între subîncãrcarea cantitativã şi calitativã. Cantitativã
se referã la plictiseala care se instalează atunci când indivizii au puţine activitãţi (sau operaţii)
de fãcut într-un timp lung. Calitativã se referã la lipsa stimulãrii mentale care acompaniazã
multe activitãţi de rutinã, repetitive.
Suportul social, desemneazã relaţiile interpersonale caracterizate prin sentimentul de
acceptare şi iubire, de stimã şi apreciere, de apartenenţã la o reţea de comunicare şi obligaţii
mutuale, de sprijin emoţional şi concret în perioade de crizã (Buunk şi Hoorens, 1992).
Autorii constatã cã dorinţa de afiliere în condiţii de stres a fost mult mai manifestã
printre acei indivizi cu stimã de sine ridicatã. Aceste rezultate pot fi înţelese dacã se
presupune cã oamenii care au o stimã de sine ridicatã sunt relativ mai puţin interesaţi de
existenţa competiţiei temporale în comparaţie cu alţii decât aceia cu o stimã de sine scãzutã.
Au fost evidenţiate trei nivele de analizã conceptualã a termenului de suport social: (1)
ca un obiectiv cantitativ al resurselor sociale, o evaluare cognitivã; (2) suportul social a fost
dihotomizat în structural şi funcţional. Structural, ca frecvenţă de integrare a relaţiilor şi
funcţional care cuprinde diverse dimensiuni, ca de pildã suport informaţional, sprijin tangibil;
(3) poate cea mai importantã distincţie este sprijinul marital şi extramarital (Barnett şi Gotlib,
1988).
Gradul de integrare într-o reţea socialã sau suportul structural, a fost gãsit a avea un
efect direct asupra “stării de bine” reducând rezultatele negative atât în circumstanţe ale
stresului scãzut cât şi înalt.

Evenimente de viaţă critice

Azi existã date care scot în evidenţã faptul cã nu doar cumulul de evenimente pot
cauza distresul ci şi lipsa de evenimente, cercetãtorii propun discriminarea evenimentelor în
funcţie de diferite criterii: controlabilitate, dezirabilitate, gravitate, pozitive sau negative,
predictibilitate. Concepţiile noi asupra evenimentelor de viaţã şi influenţei lor provin din
nemulţumirile create de teoria lui Holmes, care presupunea cã toţi oamenii reacţioneazã la fel,
cu aceeaşi încărcătură afectivă la evenimente ceea ce actual se consideră a fi depăşit. O altă
obiecţie se referă la ignorarea evaluării subiective şi a specificităţii de răspuns în funcţie de
calitatea evenimentului şi de individualitatea persoanei. Tendinţa actuală subliniază
specificitatea şi individualitatea proceselor de evaluare şi răspuns, reflectând conceptul
psihologic de stres ce derivă din cercetările lui Lazarus.
Frecvenţa evenimentelor de viaţă stresante atrag dupã sine importante reacţii de
adaptare ale individului. Dacă acestea nu se declanşeazã, deoarece cerinţele depãşesc
resursele obiective şi / sau subiective ale individului, pot apãrea ca urmare tulburãri psihice şi
/ sau fizice.

15
 Datorită faptului că evenimentele de viaţă au calităţi specifice şi efecte exclusiv prin
percepţia, evaluarea şi prelucrarea acestora intrapsihică, devine explicabilă inconsistenţa
rezultatelor cercetărilor epidemiologice asupra rolului factorilor sociali în apariţia şi evoluţia
tulburărilor psihice.
Factorii de vulnerabilitate influenţeazã stima de sine. O stimã de sine scãzutã, creşte
intensitatea reacţiei de pierdere prin generalizarea lipsei de speranţã evocatã de pierdere.
Se poate demonstra cã pacienţii cu tulburãri psihice non-organice prezintã o frecvenţã
crescutã a evenimentelor stresante cu 6 luni înaintea apariţiei bolii comparativ cu persoanele
din populaţia generalã. Semnificative sunt evenimentele de pierdere, nedorite şi
incontrolabile, dar nu lipsite de importanţã sunt evenimentele zilnice (tracasãrile cotidiene)
(Barnett şi Gotlib, 1988; Buunk şi Holmes, 1992; Vraşti şi colab., 1996; Derevenco şi colab.,
1992).

Tracasările cotidiene
Tracasările cotidiene sunt identificate cu stresul cronic. Lazarus şi colaboratorii săi
(1984) definesc tracasările cotidiene ca fiind “experienţe şi condiţii ale vieţii zilnice care sunt
percepute de individ ca frustrante, iritante sau ameninţătoare pentru starea sa de confort fizic
şi psihic”.
Ca intensitate, tracasãrile zilnice sunt stresori minori, prin frecvenţã şi caracterul lor
cronic coreleazã cu simptomologia somaticã şi / sau psihicã. Sunt generate de diverse domenii
ale vieţii: familial, profesional, financiar, sãnãtate, relaţii sociale, întâmplãri neprevãzute.
DeLongis (1988) descria şi “imboldurile zilnice”, care constau în experienţe şi condiţii
ale vieţii zilnice, percepute pozitive cu efecte favorabile asupra stãrii de confort fizic şi psihic.
Autorii propun evaluarea atât a incidentelor negative cât şi a experienţelor pozitive; şi aici
semnificaţia individualã are un rol important în ajustare (coping) şi adaptare personalã.
Unii autori considerã cã stresorii cotidieni sunt independenţi de evenimentele de viaţã,
însã pentru obţinerea unei imagini relevante a stresului psihosocial se impune evaluarea
evenimentelor critice de viaţã cât şi stresul zilnic precum şi a relaţiei dintre acestea.

16
 CAPITOLUL V

DISFUNCŢII PSIHOSOMATICE

W. Cannon a fost cel care a demonstrat în 1929 că modificările secreţiilor unui organ şi
tensiunea musculară se declanşează ca rezultat al provocării emoţiilor.
H. Selye în a doua jumătate a secolului trecut demonstra că stresul cauzează producerea
răspunsurilor psihologice sau fiziologice, iar cele două răspunsuri se combină şi determină
schimbările organice. Freud, în studiile sale asupra reacţiei de conversie sublinia de asemenea
semnificaţia relaţiei dintre emoţii şi răspunsurile fiziologice.
Factorii psihologici, ca de pildă anxietate, vina, ruşine afectează dezvoltarea
răspunsurilor fiziologice. De asemenea, un răspuns fiziologic poate să întărească intensitatea
sentimentului de anxietate, vină sau ruşine. Cele două componente acţionează împreună
menţinând o disfuncţie psihofiziologică.
Boala este asociată frecvent cu tipul de personalitate şi prefigurează pattern-uri de
răspuns la stres. Este important să identificăm probleme ca depedenţa, ostilitatea şi stima de
sine care sunt în legatură directă cu disfuncţiile psihofiziologice.
Dependenţa. Unii pacienţi sunt incapabili să-şi exprime sentimentele de dependenţă şi
se simt inconfortabil dacă alte persoane semnificative încearcă să-i îngrijească. Pattern-urile
învăţate anterior au interzis probabil exprimarea nevoii de dependenţă. Mesajele implicite,
venite din societate pot împiedeca o persoană să-şi manifeste nevoia de dependenţă. De
exemplu, un bărbat activ, care a suferit o intervenţie chirurgicală poate să nu fie de acord cu
repaosul la pat. Negarea nevoii de dependenţă este de cele mai multe ori singura explicaţie în
astfel de situaţii.
Ostilitatea. Lipsa abilităţii de a exprima furia (mânia) sau resentimentele sunt o altă
problemă de comportament. Impulsurile şi frustrările, ostile şi inacceptabile pot fi în mod
cronic reprimate. Această reprimare poate fi un răspuns învăţat de timpuriu prin interacţiunile
cu persoanele semnificative. Factorii de mediu pot accentua apoi tendinţa de reprimare a
acestor emoţii. Exprimarea furiei, a resentimentelor prin intermediul răspunsurilor fiziologice
pot fi implicit încurajate prin aceleaşi pattern-uri interacţionale care inhibă exprimarea verbală
a unor astfel de emoţii.
Stima de sine este un factor semnificativ în menţinerea stării de sănătate a unei
persoane. Când un individ este incapabil să-şi comunice nevoile în mod direct, rezultatul va fi
pierderea stimei de sine. Pierderea depinde de perioada de timp în care a existat acest pattern,
de repertoriul mecanismelor de coping şi de eficienţa lor precum şi de numărul şi tipul
stresorilor care acţionează într-un moment dat.
Conflictele intrapsihice, stresul, organizarea personalităţii, suportul din mediu şi factorii
biochimici, acţionează împreună crescând probabilitatea ca un răspuns psihofiziologic să se
formeze şi să se declanşeze.

V.1. CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR PSIHOFIZIOLOGICE

Disfuncţii gastrointestinale

17
 Ulcerul reprezintă în multe cazuri ceea ce se consideră prototipul unei boli produse de
stres. Expresia de genul “şeful îmi va provoca ulcer dacă îmi mai îngrămădeşte sarcinile unele
peste altele” este relevantă pentru percepţia oamenilor în ceea ce priveşte corelaţia dintre stres
şi ulcer. Statisticile indică faptul că bărbaţii au mai multe şanse de a fi afectaţi de ulcer decât
femeile. Diferenţele apar în ceea ce priveşte ulcerul gastric şi ulcerul duodenal: răspândirea
ulcerului gastric este aproximativ egală între sexe, în timp ce ulcerul duodenal este de trei ori
mai des întâlnit la bărbaţi decât la femei (Iamandescu, 1997; 1999). Pacienţii care
experimentează ulcerul nu prezintă un anumit tip particular de personalitate. Iamandescu
(1993, 1999) descrie pacientul predispus la ulcer ca pe o persoană care are o nevoie
inconştientă de afecţiune şi iubire, este dependent de alţii şi deseori se simte frustrat şi
nerăsplătit când nevoia de dependenţă nu îi este satisfăcută. Când nevoia de iubire este
zădărnicită, apare un sentiment continuu de “foame” emoţională care este transformată în
dorinţa de a mânca.
Nevoia de dependenţă poate fi relaţionată cu creşterea activităţii parasimpatice (SNP)
care conduce la creşterea secreţiei de acid gastric şi fragilizarea mucoasei protectoare, ceea ce
va determina formarea ulcerului.
Personalitatea, variabilă predominantă se pare că include stilul emoţional defensiv, un
nivel relativ ridicat al ostilităţii şi o reacţie intensă împotriva tendinţei de a i se acorda
afecţiune şi grijă. Am putea afirma de asemenea faptul că grupurile cu un nivel socio-economic
scăzut s-ar putea să pună în valoare alte variabile de personalitate.
Colonul iritabil face parte din grupul tulburărilor gastrointestinale funcţionale, definit
ca o combinaţie variabilă de simptome gastrointestinale cronice şi recurente care nu pot fi
explicate prin anomalii structurale sau biochimice. Diagnosticul fiind unul de excludere a
altor boli organice gastrointestinale.
Intestinul iritabil reprezintă un model de boală bio-psiho-socială. Cercetări recente
psiho-sociale au găsit o frecvenţă mai înaltă a abuzului fizic şi sexual (viol, incest) în
antecendentele pacienţiilor, în comparaţie cu bolnavii cu alte boli organice sau sănătoşi.
Femeile cu istoric de abuz au raportat dureri mai frecvente şi mai intense, o mai înaltă
frecvenţă a intervenţiilor chirurgicale şi multiple simptome somatice.
In mod normal, stimulii psihicii cum ar fi stresul psihologic şi stările emoţionale
produc disfuncţii ale activităţii motorii intestinale cu apariţia simptomelor abdominale.
Pacienţii cu colon iritabil pot fi caracterizaţi prin experimentarea unor răspunsuri exagerate:
motorii, senzoriale şi comportamentale la diverşi stimuli stresanţi.
Evenimentele de viaţă pot conduce la apariţia simptomelor abdominale direct prin
mecanisme fiziologice declanşate de stres sau indirect prin dezvoltarea anxietăţii şi depresiei.
Modul în care individul învaţă să depăşească aceste simptome poate da naştere unor
comportamente de siguranţă similare celor folosite de persoanele cu agorafobie sau atacuri de
panică. Aceste comportamente de siguranţă reduc pentru scurt timp anxietatea, dar pe termen
lung întreţine anxietatea.
Deoarece o minoritate dintre pacienţii cu sindromul intestinului iritabil consultă
medicul presupunem că aceştia:
- au simptome mai severe, factorul major fiind focalizarea pe aceste simptome;
- raportează consecvent dureri ca urmare a unei învăţări observaţionale;
- au o percepţie greşită şi exagerată a senzaţiilor legate de colon;
- dezvoltă un comportament inadecvat;
- au abilităţi de coping mai reduse şi ca urmare experimentează mai frecvent distresul;
- au o mai înaltă responsivitate la factori stresori;
- au asociate tulburări ca anxietatea şi depresia.
Sindromul intestinului iritabil, la fel ca şi bolile inflamatorii intestinale, sunt boli
cronice care afectează pacienţii mai mulţi ani, evoluează cu episoade de exacerbări intercalate
cu perioade lungi fără simptome. Disfuncţiile intestinale au simptome comune: sensibilitate
sau durere abdominală şi diaree. Bolile inflamatori intestinale pot evolua cu complicaţii letale

18
şi de asemenea prezintă riscul apariţiei cancerului de colon însă la un număr redus de cazuri
(Pasquali şi colab., 1989).
Pacienţii cu o tulburare cronică, debilitantă, primesc suport şi informaţii de la medici,
ceea ce duce la scăderea anxietăţii. Pacienţii cu sindromul intestinului iritabil nu primesc
aceste validări, diagnosticul lor fiind unul de excludere.
În prezent se încearcă definirea colonul iritabil, prin includere decât prin excludere, în
mod particular prin considerarea evidenţelor pozitive ale tulburării psihologice, ca o
componentă necesară diagnosticului.

Afecţiuni cardiace

Afecţiunea arterelor coronariene (A.A.D.) a fost relaţionată frecvent cu stresul. Indivizii

predispuşi la A.A.D. sau cei cu comportament de tip A sunt caracterizaţi ca fiind muncitori,
competitivi, agresivi şi doritori de succes. Işi pierd uşor răbdarea cu alţii, se simt repede
frustraţi şi sunt furioşi şi ostili. Aceşti indivizi nu-şi exprimă emoţiile şi îşi reprimă dorinţa de
dependenţă.
Iamandescu (1993) consideră că cele mai multe cazuri de A.A.D. sunt relaţionate cu un
nivel înalt de ostilitate şi cu tendinţa de reprimare a ostilităţii. Combinaţia dintre ostilitate şi
incapacitatea de a elibera furia se pare că este un factor facilitator al A.A.D. Stresorii din
mediu, sociali, economici, culturali pot constitui o ameninţare pentru autocontrolul individului,
ducând la creşterea riscului disfuncţiilor cardiovasculare. Trebuie însă precizat că stresul poate
să nu fie un factor de risc în toate cazurile.
Hipertensiunea reprezintă creşterea durabilă a valorilor tensionale peste 140 / 95
mmHg până la 40 ani şi peste 160 / 95 mmHg după această vârstă.
Hipertensiunea a devenit, în zilele noastre una dintre cele mai frecvente circumstanţe
patologice, cu incidenţă crescută în mediul urban şi determină o supramorbiditate în rândul
populaţiei masculine.
Hipertensiunea este un factor major pentru accidente vasculare cerebrale. S-a constatat
că bărbaţii hipertensivi sunt predispuşi de 8 ori, iar femeile de 7 ori unui accident vascular
cerebral decât persoanele fără hipertensiune; s-a demonstrat că şi creşterile minore ale
tensiunii arteriale sunt potenţial periculoase, contribuind la reducerea duratei de viaţă
(Ridgeway şi Mathews, 1982; Iamandescu, 1997; 1999).
Hipertensiunea are o mare varietate de efecte negative asupra sănătăţii, pe lângă rolul
pe care îl joacă în tulburările cardiovasculare. Hipertensiunea persistentă şi necontrolată poate
conduce la disfuncţii renale, impotenţă la bărbaţi şi modificări patologice ale miocardului.
Tensiunea arterială ridicată este uneori rezultatul altor probleme medicale cum ar fi
disfuncţii renale, disfuncţii endocrine, sarcina, utilizarea contraceptivelor orale, malformaţii
ale arterei aorte.
După deceniul al treilea, odată cu admiterea modelului plurifactorial al tensiunii
arteriale, rolul factorilor psihologici în mozaicul etiologic al acestei boli a început să fie tot
mai mult studiat şi recunoscut. Unii autori arată că hipertensiunea esenţială nu are
specificitatea necesară pentru a putea fi definită ca boală şi reprezintă doar o reacţie sistemică
complexă, generată de cauze variate. Psihosomatica insistă şi asupra rolului jucat de către
terenul psihologic, descriind o personalitate sau un profil cu predispoziţie la hipertensiune.
Această personalitate ar fi apropiată de cea a coronarianului (hipertensiunea fiind adesea
asociată cu afecţiunea coronariană). Alexander construieşte un model dinamic al
hipertensiunii caracterizat prin faptul că subiectul îşi ascunde tendinţele agresive, pe care nu
le descarcă “nici prin fugă, nici prin luptă”, această ostilitate blocată aflându-şi originile
îndepărtate în eşecul experienţelor agresive infantile. O serie de studii pun accentul pe
incapacitatea hipertensivului de a-şi sublima agresivitatea inconştientă în activitatea sexuală,
profesională sau de altă natură. Subiectul pare stăpânit, echilibrat, calm, de o amabilitate
extremă cu ceilalţi (Wallace, 1986).

19
 Oricum, hipertensiunea nu apare doar din cauza furiei reprimate ci trebuie să existe o
susceptibilitate care poate fi relaţionată cu hiperactivitatea moştenită, un oarecare potenţial de
boală (antecedent). Fondul afectiv este acelaşi: depresia şi tristeţea tinde să fie relaţionate cu un
nivel ridicat al tensiunii.
Stresul şi alţi factori psihologici şi de mediu pot fi consideraţi factori epidemiologici în
apariţia hipertensiunii. La grupurile cu un nivel socio-economic scăzut se întâlneşte o mai mare
răspândire a hipertensiunii, mai cu seamă la acei indivizi care riscă mult, au multe
responsabilităţi la locul de muncă. Condiţiile care produc stresul cronic cum ar fi şomajul, rata
sporită a criminalităţii, suprapopularea, sau poluarea pot fi cauzele producerii stresului cronic.
Acei indivizi cu tipuri de personalitate susceptibile prezintă un risc sporit pentru dezvoltarea
insidioasă a hipertensiunii.

Afecţiuni respiratorii

Astmul. Influenţa emoţiilor asupra funcţionării sistemului respirator este evidenţiată în

expresii de genul ”această situaţie mi-a tăiat răsuflarea”. Ca şi în cazul altor afecţiuni
psihologice, trebuie luată în considerare influenţa multiplă a unor factori corelaţi. Pacienţii
astmatici au fost descrişi în timp ca fiind agresiv-compulsivi, hipersensibili, timizi şi
interiorizaţi, furioşi şi ostili şi uneori excesiv de conformişti. Alexander din perspectivă
psihanalitică presupunea existenţa unei rejecţii materne sau o încercare din partea părinţilor
pentru a-l face pe copil independent prea timpuriu. El credea că puseele de astm sunt favorizate
de frica de respingere sau mai rău, chiar de respingerea în sine, atunci când aceasta a avut loc.
Supărarea reprimată va declanşa astfel un atac de astm.
Factorii emoţionali sunt implicaţi în analiza cauzelor astmului; susceptibilitatea
psihologică trebuie luată în considerare. Prezenţa unei infecţii respiratorii sau un sistem
imunitar deficitar pot potenţa efectul unui episod emoţional nesemnificativ.
Pacienţii astmatici încearcă să-şi controleze răspunsurile emoţionale la diferite
evenimente pentru a preveni atacurile de astm. In acest sens, astmaticii îşi limitează chiar şi
micile plăceri ale vieţii, care s-ar putea transforma în precipitatori şi ar putea creşte riscurile
producerii unor pusee de astm. In aceste cazuri, atacurile de astm, pot să se producă drept
răspuns unui stimul condiţionat (evenimentul stresant).

Afecţiuni ale sistemului imunitar

Cancerul. Relaţia dintre stres şi declanşarea cancerului a fost subliniată de mai multe
studii. Levy (1984) şi DeBoer şi colaboratorii (1999) notau în studiile lor recente, că pierderea
unei persoane apropiate, poate reactiva dorinţa inconştientă de dependenţă, relaţie care s-a
stabilit în anii copilăriei între mamă şi copil. Ostilitatea generată de această traumă nu poate fi
exprimată şi conduce spre creşterea nivelului anxietăţii care nu poate fi controlată cu ajutorul
mecanismelor de coping. Stein, Linn şi Stein (1989) au descoperit în studiile lor asupra
personalităţii şi riscurilor de cancer, că depresia este corelată în mod pozitiv cu numărul
deceselor determinate de cancer din ultimii 20 de ani. Autorii arată că depresia poate favoriza
dezvoltarea unei tumori maligne. Ipoteza conform căreia reprimarea sentimentelor este corelată
pozitiv cu riscul de cancer nu a fost confirmată.
Edelman şi Kidman (1997) susţin că indivizii care au dificultăţi în a-şi exprima furia şi
ostilitatea în mod direct sunt mai predispuşi la cancerul mamar şi pulmonar. Alte studii arată că
există o relaţie între evenimentele stresante şi incidenţa cancerului cervical sau unele forme de
leucemie. Natura relaţiei dintre stres şi debutul cancerului, rămâne necunoscută precum şi o
provocare pentru studiile viitoare.
Berkman şi colaboratorii săi (1983) au studiat impactul sistemului de convingeri asupra
abilităţii bolnavilor de cancer de a-şi folosi mecanismele de coping şi de a-şi creşte şansa de
supravieţuire. În studiile întreprinse au identificat indivizi care aveau o gândire pozitivă, o

20
atitudine optimistă. Frecvent, aceşti indivizi aveau un comportament mai agresiv prin care
încercau să influenţeze mediul în care trăiau şi situaţiile de viaţă. Din cauza acestor
comportamente primeau etichete de “bolnavi dificili“ din partea medicilor care îi tratau. Autorii
studiului arată că aceşti indivizi nu ignorau faptele sau situaţia în care se aflau dar preferau
provocarea determinată de boală şi alegeau să fie activi decât să moară.
Caracteristicile comportamentale ale celor predispuşi la cancer, au fost descrise de
Eysenck (1994). Aceste caracteristici includ o perspectivă negativă asupra vieţii, o lipsă a
valorizării propriei persoane, nevoie de conformitate şi lipsa satisfacţiilor emoţionale. Viaţa
este descrisă deseori ca ceva ce “trebuie să fie” şi nu ca ceva ce “trebuie trăit cu satisfacţie şi
plăcere”. Relaţiile sociale distante tind să întărească sentimentul de singurătate şi izolare care
la rândul lor întăresc sentimentul de neajutorare şi deznădejde.
Studiile recente demonstrează că stresul poate să crească sau să scadă eficienţa
sistemului nervos. Celulele T, care protejează organismul pot fi influenţate de nivelul de stres.
Situaţiile de viaţă stresante, în mod particular singurătatea au fost corelate cu un nivel ridicat al
distrugerii celulelor care sunt responsabile de sistemul imunitar.
Cei mai mulţi cercetători sunt de acord cu ipoteza existenţei unui tip de personalitate
(Tipul C) predispusă la cancer şi care conduce spre accelerarea bolii comparativ cu alte tipuri
de de personalitate (cum ar fi tipul A şi B). Tipul C de personalitate poate fi caracterizat prin
tendinţa de a înăbuşi emoţii cum ar fi anxietatea şi furia şi de a prezenta o mască amabilă
(Eysenck, 1994). Pe de altă parte apar dificultăţi în adaptarea la stres.
Studiile longitudinale interdisciplinare arată cu fermitate că determinanţii psihologici
constituie un factor de risc important pentru cancer şi că aceşti determinanţi interacţionează
sinergic cu alţi factori de risc precum influenţele genetice etc.
Modelul bidimensional al influenţei emoţiilor asupra activităţii celulelor natural killer
(NK) În urma sumărizării mai multor studii experimentale şi clinice, O`Leary şi colaboratorii
săi (1990) au elaborat un model bidimensional menit să descrie influenţa factorilor emoţionali
asupra funcţionării celulelor NK. Conform modelului, aceasta poate să se producă prin cel
puţin două mecanisme: activitatea simpatică adreno-medulară (SAM) şi activitatea pituitară
adreno-corticală (PAC). Frecvenţa sau intensitatea scăzută a răspunsurilor simpaticului şi
secreţia frecventă de cortizol, au efecte negative asupra activităţii celulelor NK crescând riscul
apariţiei sau dezvoltării cancerului. Modelul arată că cea mai favorabilă evoluţie sau cel mai
mic risc de dezvoltare al cancerului îl vor avea indivizii cu hipoactivitate PAC şi
hiperactivitate SAM; cel mai mare risc de apariţie a cancerului şi cea mai defavorabilă
evoluţie se întâlneşte la cei cu hiperactivitate PAC şi hipoactivitate SAM.
Hiperactivitatea PAC apare în conexiune cu depresia, neajutorarea / lipsa de speranţă,
lipsa de suport social, în timp ce activitatea scăzută SAM este acompaniată de un set de
variabile denumite colectiv "evitare emoţională", incluzând stoicismul, neuroticism scăzut,
distres perceput subiectiv şi expresivitate emoţională scăzută.
Dimensiunea 1: Depresia. Se consideră că depresia şi factorii asociaţi – neajutorarea /
lipsa de speranţă şi lipsa suportului social, constituie singurele variabile psihologice care
reduc funcţia celulelor NK şi determină un prognostic defaborabil al cancerului. Depresia
implică un anumit tip de cogniţii şi afecte, învăţate anterior în mediu sau determinate de
ereditate sau factori constituţionali. În "factorul" depresie sunt incluse şi modele de gândire
iraţională asociate cu cogniţii dezadaptative, neajutorare învăţată şi reducerea căutării
întăririlor.
Pe lângă efectele directe asupra activităţii PAC şi asupra proceselor de ordin biologic,
depresia poate avea efecte indirecte asupra dezvoltării cancerului prin recurgerea la
comportamente de risc, cum ar fi: consumul de alcool sau promiscuitatea sexuală ş.a.m.d.
Dimensiunea 2: Evitarea emoţională. Această dimensiune ia în calcul două aspecte:
efectele trăirilor emoţionale şi efectele exprimării emoţiilor. Se consideră că aceste aspecte
pot fi consecinţele unui stil emoţional evitant. Manifestările şi efectele unui astfel de coping
pot include: 1. evitarea situaţiilor care pot produce afecte negative; 2. lipsa dorinţei de a

21
exprima faţă de alţii emoţiile negative; 3. evitarea analizei şi a prelucrării evenimentelor care
pot conduce la astfel de afecte; 4. reducerea adâncimii de procesare a acestor episoade,
culminând cu o encodare superficială la nivel mnezic. Activarea SAM va fi mai puţin
frecventă, mai puţin intensă şi cu o durată mai scăzută, ceea ce întreţine o activare scăzută a
celulelor NK.
Un alt aspect investigat experimental a fost relaţia dintre aceste două dimensiuni
(depresia şi evitarea emoţională), în cazul bolnavilor de cancer. O posibilă conexiune între
ele a fost sugerată de Temoshok (apud O'Leary, Contrada şi Leventhal, 1990), care afirma că
stilul de coping care favorizează apariţia şi dezvoltarea cancerului determină un echilibru
fragil pentru persoană, atât pe plan social cât şi intrapsihic.
Teoria arousal-ului autonom. Cercetări recente (Locke şi Kraus, 1982) contrazic
modelul prezentat anterior, considerând că represia afectului nu se asociază cu o activitate
SAM mai scăzută, ci dimpotrivă. S-a emis astfel ipoteza că excesul de arousal asociat cu
represia este responsabil pentru efectele acesteia asupra dezvoltării şi progresului cancerului
(Greer, 1994).
Această ipoteză a fost apoi confirmată şi completată de studiile lui Kiecolt şi Glaser
(Glaser şi colab., 1985; Kiecolt-Glaser şi colab., 1988) care, la rândul lor explică relaţia
dintre represia emoţională şi vulnerabilitatea în faţa bolii prin faptul că sistemul imunitar al
acestor persoane este afectat de stresorii evocaţi, datorită intensităţii mari a răspunsului
autonom pe care aceştia îl declanşează. Cei doi cercetători arată că, “represivii” în general,
nu trăiesc la nivel subiectiv distresul - copingul lor fiind eficient la nivel emoţional, dar
reacţionează la stimulii stresanţi prin valori ridicate ale arousal-ului autonom.
Mai multe studii efectuate de Kiecolt-Glaser (1988) dovedesc faptul că persoanele
care recurg la represia emoţională ca mecanism de coping, prezintă scoruri mici la scalele de
anxietate, însă manifestă răspunsuri fiziologice la stimuli anxiogeni, egale sau chiar mai mari
decât ale subiecţilor cu alte stiluri de coping, care au obţinut scoruri ridicate la scalele de
anxietate manifestă. Cu alte cuvinte, anxietatea resimţită la nivel subiectiv nu corespunde cu
indicatorii fiziologici ai anxietăţii.
Încercănd să explice mecanismul prin care nivelele crescute de arousal autonom
asociate cu emoţionalitatea au efecte negative asupra imunocompetenţei, Locke şi Kraus
(1982) presupun că atenuarea trăirii distresului şi a durerii la represivi ar putea fi mediată de
creşterea nivelului de beta-endorfină cerebrală (opiaceu endogen). Nivelul crescut de arousal
şi exprimarea emoţională scăzută ar putea avea ca rezultat creşterea producerii de cortizol,
care poate influenţa sistemul imunitar, în anumite condiţii. Nivelele crescute de
corticosteroizi în prezenţa nivelelor crescute de opiacei endogeni pot avea ca efect reducerea
imuno-competenţei. Însă în lipsa dovezilor experimentale, această afirmaţie rămâne la nivel
speculativ (Locke şi Kraus, 1982; Greer, 1994).

Afecţiuni endocrine

Sindromul premenstrual (PMS) nu este o entitate izolată, ci este mai degrabă un grup
eterogen de simptome. D.S.M.-IV (2000) a inclus aceste categorii în apendix pentru a
prezenta simptomatologia PMS- ului.
Etiologic, PMS este determinat de factori biochimici, sociali şi psihologici. In
categoria factorilor biochimici au fost incluşi prin supoziţie: carenţa de vitamine, glicemia,
alterarea neurotransmiţătorilor şi a balanţei hormonale. Influenţa progesteronului este cea mai
importantă în acest caz, însă nu există date empirice care să susţină această ipoteză.
Mediul prin intermediul stresorilor influenţează simptomele PMS-ului. Corelaţii
semnificative au fost raportate între dificultăţile întâmpinate în cuplu şi simptomele
premenstruale. Factorii predispozanţi ar putea exista în istoria familiei: cum ar fi alcoolismul,
depresia sau abuzurile sexuale. Alţi factori predispozanţi pot fi întreruperea autoadministrării
pilulelor anticoncepţionale, legarea trompelor, stilul de viaţă, regimul sau exerciţiile fizice.

22
 V.2. TEORII EXPLICATIVE

Teoria adaptării
Stresorii au un impact profund asupra sănătăţii psihice. Conceptul fundamental de
stres aşa cum îl descria Selye reprezintă un răspuns nespecific la o solicitare a stimulilor din
mediu, ceea ce conduce la creşterea uzurii somatice. Un factor esenţial în înţelegerea teoriei
lui Selye este faptul că stresul este o componentă a vieţii de zi cu zi. Stresul pregăteşte corpul
pentru a reacţiona şi a funcţiona. Natura, durata şi intensitatea stresorului în relaţie cu
predispoziţiile genetice ale individului, personalitatea, natura mecanismelor anterioare de
coping şi mecanismele de coping ale familiei trebuie luate în considerare în alcătuirea
modelului stres - boală. Fiecare din aceşti factori trebuie analizaţi din perspectiva unei situaţii
particulare: ceea ce este considerat a fi stresant pentru un individ poate fi normal pentru un alt
individ.
Schimbările şi pierderile sunt considerate antecedente importante ale afecţiunilor
psihofiziologice. Acestea se petrec de-a lungul vieţii, când copilul devine mobil sau
individualizarea şi separaţia devin un scop primar. Individualizarea continuă de-a lungul
adolescenţei şi se încheie la vârsta tinereţii. Mai apoi intervin schimbări şi adaptări solicitate
de carieră, căsnicie sau apariţia copiilor.
Conflictul este un alt element care trebuie luat în considerare în dezbaterea afecţiunilor
psihofiziologice (Iamandescu, 1999). Aria de conflict din familie include conflictul dintre
părinţi, dintre copil şi părinţi sau dintre alţi membrii ai familiei.
Conflictele pot de asemenea să existe la nivel intern. Aceste conflicte generează
sentimente de lipsă de speranţă şi lipsa unei soluţii adecvate într-o situaţie tensionată. Când
conflictul continuă sunt puse în funcţiune metode de coping dezadaptative, iar conflictul nu
este rezolvat eficient.
Conflictul poate fi un stimul pentru schimbare. Conflictul poate fi o evoluţie naturală
în cazul unor valori incompatibile sau credinţe şi aşteptări contradictorii. Persoanele care aleg
să-şi urmărească doar propriile interese şi adoptă un comportament pasiv-agresiv influenţează
rezolvarea conflictului într-un sens negativ. Rezolvarea conflictului poate să se producă doar
când participanţii sunt dispuşi să ajungă la un compromis.

Teoria condiţionării sau răspunsul învăţat

Comportamentul poate fi învăţat în familie sau prin intermediul altor persoane
semnificative (Bandura, 1986). Un copil vede că unul dintre părinţi foloseşte durerea de
stomac pentru a atrage atenţia celorlalţi membrii ai familiei. Alt copil are grijă de părintele
sau / şi joacă rolul care-i revine părintelui. El află astfel că acesta ar putea fi un mod prin care
poţi fi dependent, în timp ce păstrezi aparenţa independenţei. Acest adevăr poate fi verificat
mai mult în cazul bărbaţilor pentru că în general bărbaţilor nu le este permis să-şi exprime
emoţiile şi nici să fie dependenţi – deşi această atitudine tinde să se schimbe odată cu
societatea care, pune accent pe împărtăşirea şi exprimarea în mod deschis a sentimentelor.
Este important să recunoaştem că exprimarea emoţiilor prin intermediul sistemului
nervos autonom poate fi un răspuns învăţat de un individ într-o perioadă de timp în care i se
acorda atenţie.

Familia
Conceptul de “familie” a fost abordat cu mai multă importanţă în ultimii 20 de ani.
Familia transmite morala şi valorile societăţii, membrilor ei. Copilul este influenţat de
modalitatea de comunicare a părinţilor şi de mecanismele de coping pe care aceştia le folosesc
pentru a reduce stresul şi anxietatea. Structura familiei creează un mediu în care urmaşul îşi
dezvoltă simţul identităţii sau lipsa identităţii.

23
 Familia are datoria atât de al ajuta pe copil să-şi însuşească aceste deprinderi cât şi să-i
asigure o dezvoltare sănătoasă din punct de vedere psihic. Familia apare ca un complex în
care interacţiunea continuă a indivizilor care-şi asumă diverse roluri în diferite perioade de
timp duce la îndeplinirea scopurilor dezvoltării, rezolvă conflictele şi-i ajută pe membri ei să
devină activi în societate (DeBoer şi colab., 1999).
In abordarea conceptului de “familie” nu realizăm întotdeauna impactul pe care-l are
familia asupra fiecăruia dintre membrii săi. Aşa cum arătam anterior, comportamentele
adaptative pe care clienţii le folosesc ca răspuns la stres ca de exemplu: schimbările imaginii
corporale, durere, imobilizare, hipersensibilitate sau hiposensibilitate sunt puternic influenţate
de experienţele anterioare cu aceşti stresori în cadrul familiei de origine. Părinţii îndeplinesc
rolul de model în situaţia în care se impune gestionarea unui conflict.
Există familii care în mod tipic acoperă sau neagă în mod făţiş conflictele, în aceste
familii conflictele nu sunt rezolvate niciodată. Atâta timp cât disfuncţiile psihofiziologice
continuă să mascheze conflictele din cadrul familiei, copilul primeşte întăriri pozitive pentru
propriile simptome care continuă să menţină ritualul de evitare a conflictului.

Teoria sistemelor
Afecţiunile psihofiziologice pot fi abordate din punctul de vedere al teoriei sistemice
ca rezultat al interacţiunii simultane a factorilor biologici, psihologici şi sociali. Acest grup de
afecţiuni în mod particular reprezintă interacţiunea reciprocă a factorilor biochimici cum ar fi
nivelul celulelor T, factori biologici cum ar fi vulnerabilitatea funcţională, vârsta sau sexul;
factorii psiho-sociali cum ar fi stilul familial de rezolvare a conflictelor, abilitatea de
exprimare a emoţiilor, mecanismele de coping, cultura unor grupuri etnice şi nevoile
emoţionale inconştiente. Din perspectiva teoriei sistemice nu există un model linear cauzal al
unei boli.
Evenimentele stresante cum ar fi: pierderea, şomajul, conflictele din familie,
dezechilibrarea balanţei hormonale pot să constituie motive pentru a scădea eficienţa
metodelor de coping, ceea ce conduce spre deficienţe psihofiziologice. In contextul unor
relaţii semnificative între oameni, ca şi în cazul familiilor, comportamentul unui individ are
impact asupra tuturor membrilor, fenomen care conduce la alterarea întregului sistem
generând astfel un “echilibru” dezadaptativ (Catania şi Brigham, 1978; Iamandescu, 1999).
Astfel, adoptând o perspectivă sistemică pentru a modifica comportamentele
individului trebuie să integrăm “totul” în acest sistem.

24
 CAPITOLUL VI

ANXIETATEA ŞI TULBURĂRILE DE ANXIETATE

Anxietatea este o experienţă comună tuturor oamenilor. Cu siguranţă obiectele,

situaţiile de viaţă sau oamenii pot provoca sentimentul de anxietate în noi toţi. Aceste
sentimente anxiogene pot fi diferite în timp, de la “iritări” minore cauzate de mai buna sau
mai slaba performanţă împiedecându-ne în punerea în practică a ceea ce dorim sau chiar
inhibiţia în faţa situaţiei.
Cu toţii încercăm în diferite moduri, căi sau mijloace să ne adaptăm cu sentimentele
anxiogene. Totuşi, pentru unii dintre noi anxietatea reprezintă un serios impediment.
Teoreticienii vremurilor noastre consideră că intensitatea anxietăţii este proporţională
cu semnificaţia avută de situaţie pentru persoana care o trăieşte deci, observăm rolul jucat de
personalitate şi nu numai relaţia simplă dintre stimul şi răspuns.
În general, omul este prea puţin conştient de importanţa pe care o are anxietatea în
viaţa sa. De obicei el îşi aminteşte că a avut unele stări anxiogene în copilărie şi adolescenţă,
că a avut un număr limitat de stări anxioase în situaţii care ieşeau din rutina cotidiană ca de
exemplu, în ajunul unui examen sau convorbirea cu o persoană importantă pentru sine etc.
Avem sentimente de afecţiune, stări de iritare sau furie, suspiciune uneori atât de
fugitive încât abia dacă trec pragul conştientizării, drept urmare uitarea este inevitabilă. Şi
totuşi pot avea în spatele lor o mare forţă, un dinamism de netăgăduit.
Un element important al anxietăţii este iraţionalitatea aparentă şi semnalizarea că ceva
este “dereglat” sau nu funcţionează la parametrii obişnuiţi. Fără nici o îndoială, omul nu va
recunoaşte cu uşurinţă caracterul iraţional al propriilor sale temeri, va renunţa cu greu la
anumite atitudini personale mai mult sau mai puţin întărite de familie. Cel mai surprinzător
este faptul că o persoană cu cât este mai deznădăjduită sau disperată aşa cum susţin Seligman
şi colab. (1978) cu atât mai mult se simte prinsă în plasa încâlcită a fricii sale şi a
mecanismelor sale defensive.
O primă cale ar fi raţionalizarea ca explicaţie pertinentă în ceea ce priveşte fuga de
responsabilităţi. Astfel, anxietatea se va transforma într-o frică raţională. A doua cale este
negarea existenţei situaţiilor care produc anxietatea. Totuşi, semnele fizice rămân: transpiraţie
abundentă, senzaţiile de sufocare, tremur, accelerarea ritmului cardiac, senzaţii de vomă,
diaree, senzaţie de vid mental, senzaţie de a fi paralizat etc.
O a treia cale este narcotizarea, prin consum de alcool sau de medicamente
autoadministrate. Narcotizarea anxietăţii se produce şi prin munca în afara orelor de program,
procedeu care este recunoscut în caracterul compulsiv al muncii şi indispoziţia somato-psihică
ce apare în zilele libere. Relaţiile sexuale şi somnul pot servi ca supapă de eliberare a
anxietăţii însă şi acestea sfârşesc prin a dobândii un caracter compulsiv fără o prea mare
reconfortare.
O a patra cale este evitarea situaţiilor, gândurilor sau sentimentelor generatoare de
anxietate (evadarea din situaţii prezumtiv anxiogene). Oamenii pot fi conştienţi de stările
anxioase şi de faptul că le evită sau doar parţial conştienţi sau vag conştienţi de faptul că le
evită; de exemplu amână de pe o zi pe alta o serie de sarcini sau activităţi cum ar fi luarea
unor decizii care ar ameliora existenţa sau evită contactul cu autoritatea. Sunt suficient de
cunoscute situaţiile în care o persoană “pretinde” că un oarecare lucru nu-i place sau că

25
despărţirea de o anumită persoană este o acţiune lipsită de importanţă sau de teama de a nu se
vedea neglijat la o petrecere se poate să le evite în totalitate, susţinându-şi în continuare
cogniţiile dezadaptative care-i confirmă că nu-i sunt pe plac asemenea întâlniri.
În situaţia în care mecanismele de apărare se automatizează apare inhibiţia ca o
neputinţă învăţată de a face, a gândi şi a simţi anumite lucruri în situaţia în care persoana ar
experimenta acele lucruri. Inhibiţii paradoxale au loc în blocajele funcţionale caracteristice
isteriei prin fenomenul de orbire isterică, paralizii sau muţenie.
Este relativ greu să ne dăm seama de inhibiţiile personale în cazul în care acestea
coincid în mare măsură cu inhibiţiile aprobate pe plan social şi mai ales cultural şi desigur
dacă se încadrează în ideologiile existente.
Anxietatea se poate ascunde în spatele unor senzaţii de indispoziţie fizică, cum ar fi
oboseala, dureri cardiace; ea se poate disimula în stări care ne mobilizează şi ne determină să
ne cufudăm în “distracţii ieftine” sau ne sensibilizează spre consumul de alcool.
Prezenţa anxietăţii poate fi detectată chiar şi la originea neputinţei de a ne bucura de
anumite împliniri familiale sau profesionale, dar mai cu seamă va fi un factor esenţial ce
determină inhibiţia.
Este aproape un truism afirmaţia că este imposibil să facem o distincţie netă între omul
normal şi nevrotic, dar nu este inutilă aducerea aminte că accentuarea laturii tulburate a fiinţei
umane tinde să creeze iluzia unei prăpăstii sau cel puţin a unei bariere relativ bine definite. Un
criteriu valid de a verifica tendinţa nevrotică sau nevroza este dacă individul se simte sau nu
tulburat de conflictele sau deficienţele sale, dacă el le poate înfrunta şi rezolva nemijlocit.

Anxietatea în copilărie ca preambul al disabilităţilor viitoare

Universul copiilor este magic şi totodată ameninţător, plin de mistere şi pericole reale
sau imaginare, care pentru cei mai mulţi dintre noi sunt “uitate” la maturitate.
Studiile arată că 90% dintre copii au o fobie specifică între 2 şi 14 ani, alte studii arată
că între 6 şi 12 ani aproximativ 43% dintre copii suferă de fobii. Cele mai multe anxietăţi ale
copilăriei nu sunt asociate cu tulburări psihopatologice sau tulburări psihotice.
Este dificil să decidem când fricile copilăriei sunt un impediment serios şi necesită un
tratament specific. Frica “normală” în primii ani de viaţă devine dezorganizatoare în anii ce
vor urma; vârsta cronologică nu este hotărâtoare, întrucât există diferenţe între copii şi etape
diferite de dezvoltare. Frica de străini începe în jurul primului an de viaţă şi în mod obişnuit
persistă până în jurul vârstei de 2-3 ani, iar anxietatea de separare de părinţi se instalează după
vârsta de 7-8 ani.
Copilul preşcolar adesea resimte frică faţă de obiecte, animale, întuneric, spaţii,
oameni, schimbarea mediului, creaturi supranaturale şi de a dormi singur; în jurul vârstei de
10 ani se instalează anxietatea socială şi sexuală. Desigur situaţiile prezentate anterior pot fi
tranzitorii însă frica devine o problemă numai dacă interferează cu activităţile cotidiene
specifice acestor vârste. Actual se estimează că în jur de 8% dintre băieţi şi 11% dintre fete au
o anxietate semnificativă clinic, în timp ce doar 2,5% dintre adolescenţii cu vârsta cuprinsă
între 12 şi 15 ani ar putea avea nevoie de tratament al anxietăţii (Barlow, 1988).
Fobiile specifice sau anxietatea în general pot fi simptome a mai multor tulburări cu
un grad înalt de severitate în copilărie cum ar fi autismul, depresia, tulburări de personalitate,
schizofrenia etc.
Fobiile în copilărie apar şi dispar cu o oarecare rapiditate în jurul vârstei de 10 ani şi
necesită mai puţin tratament specific (cum ar fi refuzul de a merge la şcoală) însă, anxietatea
de separare este un subiect mult mai serios. Frica de a fi departe de părinţi sau de casă pentru
câteva săptămâni sau chiar mai mult timp ar putea dezvolta spontan stres şi anxietate.
Copiii cu anxietate de separare resimt simptomele fricii atunci când merg la şcoală, în
excursii sau dorm în casa prietenilor. Ei solicită o atenţie excesivă din partea părinţilor, se
agaţă de ei, îi urmează peste tot, chiar şi noaptea se furişează în patul acestora. Când separarea
este iminentă aceştia ar putea dezvolta simptome somatice. Frica este posibil să ia forma unor

26
fantezii specifice legate de accidente, boli, torturi, moarte, dispariţii sau sub forma anxietăţii
latente. De asemenea copiii vor deveni apatici, disforici, retraşi sau incapabili de a se
concentra.
Anxietatea celor mai mulţi copii poate fi redusă sau tratată chiar de către ei înşişi iar
ca adulţi pot avea o sănătate psihică rezonabilă (deşi băieţii şi fetele peste 11 ani sunt mai
dificil de tratat). Timidul sau copilul ezitant uneori devine adultul cu tulburări de
personalitate. In mod obişnuit nu se întâmplă acest lucru; aceeaşi situaţie a fost constatată şi în
cazul copiilor cu probleme legate de refuzul şcolar; aceştia din urmă nu vor dezvolta
agorafobia ca adulţi deşi, ar putea fi uneori sensibili sau precauţi în ceea ce priveşte acţiunile
lor.

VI.1. TULBURĂRI ALE ANXIETĂŢII

Acest grup de tulburări este cunoscut de asemenea şi ca nevroze anxioase şi fobice.

Tulburările sunt caracterizate printr-un grad ridicat de anxietate şi / sau comportamente de
evitare.
Din punct de vedre diagnostic şi terapeutic suntem adesea interesaţi de factorii care
contribuie la menţinerea anxietăţii.
1. Sursele cronice ale comportamentului dezorganizat sunt reprezentate de ameninţări
care pot fi: situaţii în care planează o incertitudine; situaţii în care apare un conflict între
diverse alternative de care dispune persoana în încercarea de a înfrunta ameninţarea,
nesiguranţa legată de confruntarea cu situaţia ameninţătoare şi eşecul confruntării cu aceasta
etc. Conceptualizările maladaptative cu care o persoană se confruntă şi datorită cărora
persoana consideră în mod eronat că problema prezentă îşi are originea în tulburări de ordin
fiziologic.
2. Dezinformarea şi lipsa conştientizării motivelor care menţin anxietatea. Adesea
elementele de ordin cognitiv sunt combinate cu cele emoţionale.
3. Eşecul confruntării are drept consecinţă expansiunea problemei.
4. Absenţa alternativelor satisfăcătoare.
5. Focalizarea asupra propriei persoane.
6. Imageria intruzivă. Pacientului i se impune adesea reveria care nu poate fi controlată.
La stimulul imaginat reacţia este reală; elementul contribuie la întărirea convingerii că o
confruntare cu situaţia reală ar fi dezastruoasă.
7. Cercurile vicioase includ consecinţele generate de recursul la metode, instrumente şi
automedicaţie pentru evitarea confruntării. Renunţarea la activităţi plăcute, treptat conduce
spre agravarea anxietăţii.

Panica (Atacul de panică)

Atacul de panică apare busc şi copleşeşte individul printr-o anxietate (nelinişte)

înspăimântătoare. Atacul brusc, fără cauză aparentă, se produce adesea atunci când persoanele
sunt singure sau departe de casă. Deşi individul este conştient de anxietate şi de efectele sale,
el tinde să nu conştientizeze situaţia care precipită panica. Un atac poate dura de la mai multe
minute până la mai multe ore. Frecvent, sunt prezente agorafobia sau tulburarea depresivă.
Anxietatea de separare din copilărie şi pierderea sau ruperea bruscă a unor relaţii
interpersonale semnificative, pot predispune o persoană atacului de panică.
O dată instalate, atacurile de panică adesea se produc frecvent pe durata unei
săptămâni. Nu este neobişnuit pentru o persoană să simtă o teamă anticipatorie de a avea un
alt atac de panică. Teama de a te afla într-un loc sau într-o situaţie (de exemplu să fi plecat de
acasă singur, să fi într-o mulţime, să călătoreşti) în care pot fi împiedicate evadarea sau
ajutorul de care ai putea avea nevoie, se referă la agorafobie.
27
 Manifestările agorafobiei pot varia ca intensitate de la incapacitatea de părăsire a casei
până la inabilitatea mai puţin restrictivă, de a se deplasa dincolo de împrejurimile casei. La
persoanele care suferă atât de atac de panică cât şi de agorafobie, atacul de panică precede
adesea agorafobia cu până la un an. În timp ce atacul de panică fără agorafobie este în mod
egal răspândit la femei şi la bărbaţi, atacul de panică cu agorafobie este de aproximativ 2 ori
mai răspândit la femei. Când agorafobia coexistă cu atacul de panică, activitatea socială sau
ocupaţională poate fi afectată în grade diferite, de la moderat până la sever. În alte privinţe,
atacul de panică tinde să interfereze doar moderat (uşor) cu stilul de viaţă al unei persoane.
Panica se estimează că survine la unu până la două procente în populaţia generală şi
este o afecţiune recidivantă. Cea mai frecventă vârstă de apariţie este sfârşitul deceniului al
doilea şi începutul deceniului al treilea de viaţă. Panica tinde să fie familială şi atât tulburările
anxioase, cât şi cele afective deseori coexistă în aceeaşi familie. Dacă o persoană este
diagnosticată cu panică, mai mult de 18 procente din rudele de gradul întâi vor avea această
boală. Mai mult, studiile cu gemeni au demonstrat o incidenţă crescută la gemenii monozigoţi,
sugerând că tulburarea anxioasă de panică poate avea o bază genetică.
Complicaţii. După atacuri repetate de panică, unii pacienţi dezvoltă anxietate
anticipatorie şi încearcă se evite acele situaţii care au fost cuplate cu atacuri de panică în
trecut. Mulţi pacienţi, în special femeile, cu un raport de 2:1 faţă de bărbaţi, dezvoltă
agorafobia – o teamă iraţională de a fi singur sau în locuri publice. Fără un tratament eficient,
evoluţia atacurilor de panică şi a agorafobiei pot duce la un regim de viaţă restrictiv, marcat
de preocupări în direcţia evitării acelor situaţii care pot declanşa un atac. Pacienţii deseori îşi
înmulţesc dramatic apelurile la serviciile de sănătate când se dezvoltă aceste complicaţii,
căutând ajutor la un număr mare de medici cu una sau mai multe acuze somatice care îi
sperie. Acurateţea diagnosticului şi tratamentul sunt importante, deoarece în cazurile
semnalate de panică severă cu agorafobie, pacienţii rămân legaţi de casă timp de unul sau mai
multe decenii, convinşi că părăsind casa vor determina un atac. Psihologii trebuie să se
informeze în legătură cu debutul atacurilor, dacă pacientul a început să evite orice situaţie, în
special situaţiile sociale de exemplu, teama de mulţime, de transportul public, de spaţii închise
precum lifturi, cinematografe, de şofat singur etc. Este important să se afle dacă pacientul a
devenit speriat să înfrunte aceste situaţii singur, întrucât mulţi pacienţi agorafobi vor fi
capabili să înfrunte situaţii care-i sperie dacă sunt însoţiţi de un prieten.
Alte complicaţii ale panicii sunt depresia majoră şi abuzul de substanţe. Aproximativ
60 până la 90 procente din pacienţii cu panică dezvoltă la un moment al vieţii lor un episod de
depresie majoră şi 20 procente au o tentativă de suicid. Pacienţii cu panică încearcă de
asemenea automedicaţia cu alcool şi / sau benzodiazepine. Aceşti agenţi au o acţiune
anxiolitică scurtă, iar scăderea rapidă a nivelurilor lor sanguine poate determina o exacerbare
a anxietăţii. În plus, multe din simptomele sevrajului determinat de alcool sau droguri sunt
similare cu cele ale panicii motiv pentru care pot exista dificultăţi în ceea ce priveşte
diagnosticul diferenţial. Aproape 30 procente din pacienţii cu panică suferă la un moment dat
în viaţă de probleme cauzate de alcool cuprinse în criteriile DSM-IV (2000) pentru abuzul de
alcool. Dacă abuzul de alcool sau substanţe este prezent, trebuie tratată mai întâi această
tulburare, pacientul urmând să fie reevaluat după detoxifiere şi tratament.
Diagnostic diferenţial. O dată stabilită prezenţa anxietăţii, clinicianul trebuie să
încerce să înlăture suspiciunea unei tulburări anxioase organice. Disfuncţiile tiroidiene şi
afecţiunile cardiace sunt cele mai frecvente afecţiuni de exclus în diagnosticul diferenţial.
Antecedentele medicale ale pacientului şi examinarea fizică orientează clinicianul în această
acţiune. De exemplu, prolapsul de valvă mitrală trebuie investigat deoarece este o situaţie
frecventă la pacienţii cu panică (astfel de situaţii impun colaborarea dintre medici şi
psihologi). Afecţiunile pulmonare şi gastrointestinale tind de asemenea să determine
anxietatea la mulţi pacienţi, iar stresul este deseori cauza exacerbării în aceste situaţii.

28
 Fobiile

Fobia este o frică persistentă, patologică. Declanşatorul fobiei poate fi aproape orice
stimul din mediu. Expunerea la obiect sau situaţie solicită un răspuns anxios imediat.
Anticiparea întâlnirii stimulului fobic generează anxietate anticipatorie. O fobie reprezintă un
transfer al anxietăţii interne asupra anumitor obiecte din mediul înconjurător. Mecanismele
defensive principale care operează sunt proiecţia şi deplasarea.
Teama de o situaţie specifică sau de un obiect (de exemplu câini) este considerată
fobie simplă. Teama de situaţii sociale (de exemplu frica de a vorbi în public, frica de a utiliza
o toaletă publică) care poate cauza stânjeneală şi umilire se referă la fobia socială.
Vârsta de apariţie a fobiilor este variată. De exemplu, fobia simplă, teama de animale
apare de obicei în copilărie; teama de sânge, de răniri apare în adolescenţă şi la începutul
vârstei adulte; frica de înălţimi, de spaţii închise, de a conduce maşina şi de a călători cu
avionul apar în a patra decadă a vieţii. Fobia socială apare de obicei la sfârşitul copilăriei sau
în adolescenţa timpurie. Agorafobia apare adesea între 20 şi 40 de ani.
Fobia şcolară, datorită trăsăturilor sale particulare şi a specificului pentru vârsta
copilăriei, este clasificată de DSM-IV ca şi criteriu de diagnostic pentru diferenţierea de
tulburarea anxioasă. Fobia şcolară este o fobie obişnuită la copii şi adolescenţi. Se
concentrează în jurul unor situaţii şcolare, generează o anxietate ridicată şi frică. Copilul
încearcă să evite deplasarea la şcoală şi chiar evită şcoala. Fobia şcolară poate fi acută sau
cronică.
Pentru un individ care suferă de o fobie unele sau mai multe dintre nevoile sale trebuie
să fie îndeplinite de alte persoane şi astfel, multe dintre sarcinile existenţei pot fi evitate.
Aceste efecte precum şi atenţia acordată de cei din jur asigură beneficiile secundare care pot
întării fobia.
Agorafobia, teama de a rămâne singur sau în locuri publice, poate surveni rar în
absenţa panicii.
Fobiile sociale sunt temeri iraţionale persistente şi o nevoie de a evita orice situaţie în
care persoana poate fi expusă cercetării de către ceilalţi şi poate fi stânjenită şi umilită. Chiar
şi numai posibilitatea producerii acestor situaţii provoacă anxietate anticipatorie. Persoana
este conştientă că această frică este excesivă. Exemplele obişnuite sunt teama excesivă de a
vorbi în public, incapacitatea de a utiliza toalete publice şi anxietatea faţă de orice acţiune
publică. Anxietatea rezultată poate într-adevăr să diminueze performanţele şi astfel să
potenţeze tulburarea fobică.
Fobiile simple sunt temeri persistente iraţionale precum şi evitarea anumitor obiecte
sau situaţii. Exemplele cuprind teama de înălţimi (acrofobia), teama de spaţii închise
(claustrofobia) şi teama de animale. Desensibilizarea sistematică şi expunerea in vivo sunt
cele mai eficiente tratamente pentru fobiile simple; nu s-a obţinut nici un beneficiu real în
urma terapiei medicamentoase.

Anxietatea generalizată

Neliniştea şi grija exagerată, nerealistă în legătură cu două sau mai multe situaţii de
viaţă (de exemplu griji legate de căderea examenelor când situaţia şcolară este relativ bună,
griji legate de pierderea locuinţei - de a rămâne fără casă atunci când eşti în siguranţă din
punct de vedere financiar) care durează cel puţin 6 luni sau mai mult reprezintă o stare cronică
de anxietate, cunoscută ca anxietate generalizată.
Simptomele acesteia sunt incluse în următoarele tipare: tensiune motorie,
hiperactivitate autonomă, vigilenţă şi scrutare. Se întâmplă frecvent ca indivizii să
experenţieze o depresie uşoară asociată cu simptomele anxietăţii generalizate. Tulburarea
poate să apară la orice vârstă, dar “atacul” apare mai frecvent între 20-30 ani. Anxietatea
generalizată este răspândită egal între sexe şi de obicei interferează în mică măsură cu
activitatea socială sau ocupaţională (DSM-IV, 2000). Din moment ce un nivel susţinut şi
29
ridicat al anxietăţii afectează nu numai sistemul nervos vegetativ (SNV) ci şi întregul sistem
somatic; tulburările psihofiziologice se pot intersecta cu anxietatea generalizată sau pot fi
precipitate de aceasta.
Spre deosebire de pacienţii cu panică, la care simptomele apar brusc, pacienţii cu
tulburare anxioasă generalizată trec printr-o anxietate difuză persistentă, fără simptomele
specifice ce caracterizează tulburarea fobică, panica sau tulburarea obsesiv-compulsivă. Cu
toate că simptomele şi semnele anxietăţii variază de la persoană la persoană, semnele
obişnuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativă, expectaţii aprehensive şi vigilenţă.
Pacienţii cu tulburare anxioasă generalizată nu semnalează fluctuaţii acute ale nivelului de
anxietate şi simptomele vegetative caracteristice panicii.
Dintre pacienţii care caută ajutor profesional pentru anxietate, femeile sunt mai
numeroase decât bărbaţii, raportul fiind doi la unu. Nu există nici o dovadă care să susţină
credinţa că anxietatea este legată de stresul din societatea modernă. Spre deosebire de panică,
studiile care prezintă baze genetice sau familiale pentru tulburarea anxioasă generalizată sunt
neconcludente. Deşi tulburarea anxioasă tinde să aibă rezultate mai favorabile decât panica,
simptomele sunt persistente şi pot conduce la depresie şi abuz de alcool şi droguri.

Tulburarea obsesiv – compulsivă

Cele mai importante simptome ale acestei tulburări sunt obsesiile şi compulsiile.
Obsesiile implică violenţa, contaminarea sau îndoiala. Compulsiile implică repetiţii şi acte
rituale realizate stereotip şi care pot solicita mult timp. Ele servesc la neutralizarea, controlul
sau prevenţia disconfortului psihologic. Dacă un individ încearcă să reziste la realizarea
compulsiei, tensiunea va creşte, dar aceasta va fi dispersată de îndată ce comportamentul
compulsiv va fi realizat. Tulburarea obsesiv–compulsivă poate fi însoţită de depresie şi
anxietate. Adesea o fobie care se concentrează în jurul conţinutului obsesiei (de exemplu
microbii) poate coexista cu aceasta.
Tulburările obsesiv-compulsive încep de obicei în adolescenţă sau la începutul
maturităţii, aproximativ 65 % din cazuri debutând înainte de 25 ani. Se observă rar la copii.
Fenomene precipitante sunt semnalate în mai mult de 60 % din cazuri. Prognosticul pe termen
lung pare să fie variabil. Unii pacienţi, probabil 10 procente, prezintă o evoluţie cronică, care
nu se remite, dar majoritatea pacienţilor au o evoluţie episodică cu perioade de remisie
incompletă.

Tulburarea de stres posttraumatic

Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT) se încadrează nosografic în categoria

tulburărilor anxioase, actualmente definite prin coexistenţa unor grupuri de simptome
(retrăirea unei traume fizice sau psihice, conduita de evitare şi hipervigilenţa) care persistă o
perioadă de minimum o lună.
Diagnosticul TSPT presupune existenţa simptomelor menţionate şi atribuirea lor unui
eveniment traumatizant specific sau unei serii de traume. Această atribuire nu are numai un
caracter cronologic, ci se bazează pe reevocările evenimentului traumatic în tabloul
simptomatologic, prin retrăirile intruzive şi perturbatoare ale traumei şi evitările scenariilor
mentale sau reale care produc groaza. TSPT este considerată un răspuns patologic care, prin
intensitatea, constelaţia simptomatologică şi durata sa, diferă de o reacţie normală la diverse
evenimente psihotraumatizante severe.
Trauma psihică nu reprezintă decât situaţia care declanşează răspunsul unor persoane
vulnerabile din punct de vedere genetic, biochimic, psihologic.
Sistemele de clasificare actuale ale tulburărilor psihice (DSM - IV şi ICD 10) descriu
caracteristicile evenimentelor stresante, declanşatoare, astfel:

30
 O ameninţare fizică vitală a integrităţii corporale, care poate fi: un atac violent la
propria persoană (inclusiv tâlhăria, violul), implicarea într-o confruntare militară, violenţa
domestică, accidente de automobil, abuz fizic / sexual al copilului, catastrofe naturale;
asistarea la un scenariu psihotraumatizant; povestirea evenimentului psihotraumatizant de o
persoană implicată emoţional în mod semnificativ.
Psihotrauma severă depăşeşte capacităţile de coping şi adaptare ale unei persoane, care
manifestă frică intensă, oroare sau un sentiment de neputinţă. Percepţia evenimentului poate fi
distorsionată, iar încadrarea lui în timp poate fi perturbată, în sensul unei accelerări sau
încetiniri.
Tabloul clinic al TSPT se caracterizează prin retrăirea mentală, imaginară şi
emoţională a evenimentului psihotraumatizant sub forma imaginilor (flashbacks), a gândurilor
şi emoţiilor din perioada respectivă. Memoria psihotraumei este de tip “traumatic”, cu
reamintiri vii, asociate cu o gamă variată de senzaţii corporale pe care pacientul nu le poate
controla. Adesea apar visele cu coşmaruri vii, cvasireale, care se repetă, perturbă somnul
pacientului şi produc o stare de anxietate permanentă.
Un loc important în cadrul simptomatologiei îl ocupă retrăirile psihotraumei, care pot
fi spontane sau declanşate de situaţii asemănătoare evenimentului stresant. Ele se manifestă
prin apariţia unor stări disociative de intensitate psihotică, caracterizate prin perturbări ale
conştiinţei, reeditarea manifestărilor comportamentale şi a reacţiilor emoţionale din timpul
evenimentului şi reproducerea lui perceptuală.
Reevocările psihotraumei în plan mental sunt însoţite de o gamă variată de simptome
vegetative, dintre care amintim palpitaţiile, durerile precordiale, senzaţia de sufocare,
transpiraţiile, tremurăturile etc.
Situaţiile care simbolizează sau sugerează scenariul traumatizant produc o creştere a
tensiunii emoţionale care declanşează o hiperreactivitate a sistemului nervos autonom.
În tabloul clinic al tulburării psihice menţionate se remarcă prezenţa unei stări de
iritabilitate, exprimată prin reacţii exagerate la stimuli cotidieni obişnuiţi, crize de mânie sau
furie, hipervigilitate, perturbări ale ritmului somn-veghe, dificultăţi de concentrare a atenţiei
voluntare şi de fixare a memoriei.
Dezvoltarea unui comportament de evitare a tuturor situaţiilor care ar putea reaminti
trauma psihică produce o scădere a funcţionalităţii în plan profesional şi social. De asemenea,
se observă o stare de indiferenţă afectivă şi detaşare faţă de anturaj şi realitate, care reduc
semnificativ capacitatea de modulare emoţională şi scad motivaţiile anterioare până la
abandonarea activităţilor considerate importante.
Tulburarea acută de stres (TAS) se diferenţiază de TSPT prin faptul că simptomele
disociative, de tipul derealizării, depersonalizării, amneziei, detaşării de realitate, capacităţii
reduse de conştientizare în mediul ambient, apar în timpul experienţei traumatice sau se
dezvoltă imediat după încetarea acţiunii traumei şi au o durată mai scurtă, care se situează în
intervalul de două zile până la o lună.
Dintre simptomele cognitive evidenţiem dificultăţile de concentrare a atenţiei
voluntare şi fixare a memoriei; retrăirile intense şi repetate ale experienţei traumatice;
prezenţa tulburărilor de senzorialitate (iluzii, halucinaţii); evitarea gândurilor asociate cu
evenimentul traumatic; visele cu coşmaruri repetate; percepţia neobişnuită, adesea
distorsionată, a realităţii; afectarea viitorului în ceea ce priveşte profesia, orientarea
profesională sau căsătoria; lipsa integrării cognitive a evenimentului traumatic perceput ca un
factor de vulnerabilitate şi interpretare a unor situaţii neutre sau inofensive, ca un pericol şi o
ameninţare; rezolvarea unor probleme se asociază cu crize de anxietate sau mânie.
În sfera afectivă predomină disconfortul intens, apărut la confruntarea cu evenimente
ce simbolizează sau se aseamănă, prin unele aspecte, cu experienţa traumatică; stările de
iritabilitate, exploziile de mânie; reducerea gamei de reacţii emoţionale; incapacitatea de-a trăi
sentimente de dragoste; anestezia emoţională sau tocirea afectivă, manifestată prin diminuarea
capacităţii de răspuns afectiv; labilitatea emoţională; sentimentele de culpabilitate şi

31
vinovăţie; dispoziţia depresivă, tristeţea; stările de anxietate; incapacitatea de-a trăi bucuria şi
plăcerea unor activităţi relaxante.
Reacţiile fiziologice (vegetative) se pot manifesta prin: dificultăţi la instalarea sau
menţinerea somnului; răspuns exagerat în situaţii în care persoana este surprinsă sau speriată;
reactivitate fiziologică crescută în prezenţa unui stimul care reactivează amintirile,
sentimentele sau senzaţiile asociate cu trauma; hipervigilenţa; modificarea parametrilor vitali
prin creşterea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale.
În sfera comportamentală întâlnim o gamă de simptome variate, cum ar fi: evitarea
fobică a situaţiilor ce determină rememorarea evenimentului stresant; scăderea interesului şi
reducerea participării în cadrul unor activităţi importante; fuga psihogenă, manifestată prin
călătorii neaşteptate, departe de casă, sau asumarea unor identităţi noi; nelinişte psihomotorie;
dificultăţi în îndeplinirea sarcinilor cotidiene; schimbări ale stilului de viaţă sau a locuinţei;
impulsivitate, episoade de agresivitate imprevizibilă; dependenţă medicamentoasă faţă de
antialgice sau anxiolitice utilizate pentru terapia disconfortului emoţional şi / sau a durerii
fizice produse de evenimente traumatice; abuz de substanţe psihoactive; tentative de
autovătămare corporală.
În sfera relaţională se înregistrează detaşare, înstrăinare şi izolare faţă de anturaj;
afectare a capacităţii de trăire a sentimentelor de tandreţe şi intimidate; deteriorare a relaţiilor
maritale; distanţare excesivă, exprimată în relaţionarea interpersonală provocată de teama unei
experienţe anterioare de trădare; evitare a unor dezvăluiri personale, determinate de lipsa de
încredere în alte persoane şi de teama de a fi respins.
Insomniile şi alte simptome datorate hiperexcitaţiei accentuează preocupările pentru
experienţa traumatică şi pot interfera cu procesul recuperării.

Tulburările anxioase şi practica medicală curentă

Tulburările anxioase nediagnosticate sunt frecvente la pacienţii internaţi sau din

ambulator. Panica este un concept relativ nou în medicină şi mulţi medici sunt nefamiliarizaţi
cu diagnosticul şi istoricul ei natural. Medicii din spitalele de urgenţă şi clinicile de
cardiologie trebuie să fie în mod special prudenţi cu pacientul ce poate avea o panică
nediagnosticată.
O caracteristică notabilă a multor pacienţi este teama intensă de a avea un atac de cord
în cursul episodului de panică. Deoarece atacurile de panică apar deseori cu asemenea
simptome fizice alarmante, aceşti pacienţi sunt văzuţi iniţial de medicul ce acordă îngrijirea
primară (Iamandescu, 1993; 1999). Problema durerii toracice în panică justifică o menţiune
specială. Există dovezi recente că prezenţa durerii toracice la pacienţii cu atacuri de panică
conduce la o suprasarcină “costisitoare” a inimii. Unele studii recente au găsit că 30 până la
50 procente din pacienţii cu dureri toracice coronarianiene prezintă panică. La cei cu afecţiuni
arteriale coronariene, nu există o rată mai ridicată de panică decât cea estimată.
Cu toate că pacienţii cu tulburare de panică sunt ipohondrici în legătură cu faptul că ar
avea o boală de inimă şi au nevoie de liniştire, există unele dovezi legate de o morbiditate şi
mortalitate cardiovasculară crescută şi asociată cu această afecţiune. La asemenea pacienţi au
fost semnalate rate ridicate de hipertensiune, hiperlipidemie, fumat, inactivitate fizică, abuz de
alcool. În acest moment nu există ghiduri de orientare pentru a ajuta medicii în screeningul
cardio-vascular obişnuit al pacienţilor cu tulburare de panică.
Anxietatea poate juca de asemenea un rol important în tabloul clinic al unui pacient cu
o afecţiune şi contribuie la suferinţa trăită de pacient, influenţând evoluţia tulburării.
Recunoaşterea prezenţei anxietăţii şi rolul ei în cadrul simptomelor va îmbunătăţi cu mult
abilitatea medicului de a se înarma cu grijă comprehensivă pentru pacient. Anxietatea poate să
crească vulnerabilitatea până la exacerbarea unor afecţiuni, precum şi să influenţeze în mod
negativ evoluţia afecţiunii prin amplificarea simptomelor şi împiedicarea refacerii. În ciuda

32
acestei stări de fapt, insuccesul în a recunoaşte şi trata tulburările anxioase la pacienţii cu o
altă boală de bază este o realitate întâlnită frecvent.
Există un număr de motive pentru care tulburările anxioase nu sunt recunoscute în
spital. Un obstacol major este suprapunerea semnelor sau simptomelor fizice cu cele psihice.
Nervozitatea, tremorul, ameţeala, tahicardia, durerea toracică şi dispneea sunt simptome ale
anxietăţii; fiecare poate fi însă produs de un număr enorm de boli somatice şi de medicamente
utilizate frecvent. Mai mult, chiar şi atunci când simptomele anxietăţii sunt recunoscute, ele
pot fi considerate relativ neimportante comparativ cu afecţiunea somatică sau ca o reacţie
naturală la boală (“oricine s-ar simţi anxios în situaţia lui”). În plus, stilul imperativ, iritabil şi
hipervigilent al pacientului cu simptome de anxietate poate fi perceput de personal ca
negativist şi necooperant şi uneori trezeşte supărare.

VI.3. TEORII ALE ANXIETĂŢII

‰ Teoriile comportamentale

Teoriile comportamentale în general se bazează pe relaţia dintre comportament şi

învăţare, accentuând interacţiunea dintre persoană şi mediul său. Comportamentaliştii au
distins două tipuri de învăţare şi anume învăţarea asociativă şi nonasociativă. La oameni,
învăţarea aproape întotdeauna implică ambele tipuri. De exemplu, a învăţa să mănânci într-o
manieră socială potrivită implică asocierea foamei şi observarea comportamentului altor
oameni.
• Învăţarea asociativă
Pavlov în 1927 a demonstrat fenomenul de condiţionare clasică studiind
comportamentul animalelor de laborator. Ori de câte ori câinele primea mâncare (stimul
necondiţionat) apărea reflexul de salivare. Pavlov arăta că asocierea sunetului unui clopoţel
(stimul condiţionat) şi după un timp (oarecare) era adusă mâncarea, câinele învăţa să saliveze
doar pe baza sunetului clopoţelului.
Thorndike în 1932 şi alţi cercetători demonstrează existenţa condiţionării operante. In
acest caz un animal învaţă că unul din comportamentele sale spontane este asociat cu un
rezultat predictibil. De exemplu, dacă un şobolan este plasat într-o cuşcă cu un singur nivel, el
va explora cuşca la întâmplare. Dacă şobolanul este răsplătit cu hrană el va explora cuşca tot
timpul, va învăţa relativ uşor să preseze pârghiile cuştii pentru a obţine hrana. Thorndike a
înţeles că acest comportament învăţat ar putea fi intensificat prin întăriri sau diminuat prin
lipsa acestora.
Intăririle sunt evenimente care vor spori frecvenţa răspunsului învăţat. O variabilă
importantă în menţinerea comportamentului învăţat este frecvenţa întăririi, atunci când
comportamentul învăţat nu este dublat mai mult timp cu întărirea, fiind uitată asocierea, noul
concept introdus fiind acela de extincţie (Dobson şi Kendall, 1993). Evenimentele aversive
sau pedeapsa au un efect nepredictibil asupra comportamentului. Ele ar putea spori sau cauza
comportamente indezirabile şi / sau conflicte psihologice între indivizi, în funcţie de relaţiile
formate.
• Invăţarea nonasociativă
După prezentarea repetată a unor stimuli, rezultatul este scăderea răspunsului
determinat de stimuli (obişnuirea).
Dacă stimulul are calităţi dăunătoare / aversive semnificative, o altă posibilitate ar fi
intensificarea răspunsului (sensibilizarea). Obişnuirea şi sensibilizarea se produc la toate
animalele şi au o semnificaţie adaptativă importantă întrucât acestea au funcţia de a distrage
animalul dinspre orientarea asupra stimulilor neimportanţi (cum ar fi căldura).
Inţelegerea învăţării asociative la animale, a condus la aplicarea câtorva principii
asupra comportamentului uman. Deşi, paradigma condiţonării a fost utilizată în încercarea de
33
a înţelege comportamentul şi procesul complex al învăţării, o explicaţie mult mai
comprehensivă a comportamentului a fost dată de Bandura (1986), care a propus teoria
învăţării sociale.
Teoria se bazeaza pe premisa conform căreia comportamentul uman nu poate fi
explicat în termeni de interacţiune dintre o persoană şi mediu, întrucât persoana, mediul şi
comportamentul sunt interdependente. Bandura (1986) propunea modelarea ca primă cale
prin care comportamentul uman este învăţat. Modelarea se produce când un comportament
este observat şi prelucrat într-o imagine mentală care va servi ca şi ghid pentru comportament.
Intărirea după învăţare la oameni poate să fie diferită de paradigma stimul-răspuns.
Invăţarea socială recunoaşte existenţa unui domeniu vast al întăririlor pentru oricare dintre
comportamentele umane. Multe dintre întăririle potenţiale nu pot fi observate ca evenimente
din mediu dar este posibil să se producă sub forma imaginilor sau gândurilor.
Teoria învăţării este în centrul tuturor cercetărilor şi tratamentelor comportamentale.
Ca rezultat, metodele de tratament comportamental sunt bazate pe constatări observabile şi
replicabile. Intrucât încorporează date din neuroştiinţe (în particular neuropsihologie) şi
etologie, a câştigat treptat aceleaşi poziţii ca şi modelul biologic.
Anxietatea este răspândită în rândul vieţuitoarelor deoarece are valoare biologică şi
pentru supravieţuire (semnalizând individului sau grupului un pericol sau primejdia). In
primul rând, orice situaţie de viaţă demonstrează răspunsuri specifice la stimuli ameninţători;
evident că aceste răspunsuri se referă la reacţii defensive specifice speciei fiind înnăscute. In
al doilea rând, la toate animalele, răspunsurile la frică sunt surprinzator de constante. La
oameni, răspunsurile standard la ameninţare sunt cunoscute prin mecanismul “fugă sau luptă”
la care ulterior se adăuga şi îngheţarea (Dobson şi Kendall, 1993). Mecanismului amintit
anterior i se asociază şi răspunsurile autonome care include tahicardie, creşterea presiunii
sanguine, creşterea tonusului muscular, creşterea frecvenţei inspiraţiei şi expiraţiei,
transpiraţie etc. In al treilea rând teama iraţională la oameni poate fi categorizată astfel:
• Prezenţa sau absenţa altor oameni;
• Animale mici;
• Spaţii dechise sau închise;
• Boală sau jignire.
Selectivitatea filogenetică a fricii a fost numită “pregătire”, concept care arată că deşi
înnăscute caracteristicile sistemului nervos central (SNC), noi suntem mult mai înclinaţi spre
a dezvolta tendinţe spre anxietate mai ales pentru cele patru situaţii descrise anterior.
O definiţie practică a anxietăţii a fost oferită de către Kazdin (1994) care a subliniat
trei sisteme de răspuns separate dar, conectate la stimulii supărători. Acestea sunt:
1. Răspunsul comportamental: pregătirea de a aborda o alta persoană sau evitarea
unui obiect, animal sau situaţie;
2. Cogniţii: gândurile şi atitudinile unei persoane despre oameni, obiecte sau
situaţii;
3. Efecte autonome: reacţii somatice (fizice) involuntare la anxietate, care pot
include creşterea ritmului cardiac, a respiraţiei şi a activităţii glandelor
sudoripare.
Aceste trei sisteme sunt congruente prin cogniţiile negative care sunt în relaţie sau
acompaniate de arousal-ul autonomic şi răspunsul comportamental de evitare. Totuşi, există
situaţii în care această congruenţă sau “sincronizare” se dizolvă. De exemplu, se pare că
benzodiazepinele au efect asupra indicilor fiziologici ai anxietăţii şi asupra aprecierii
ameninţării, dar nu şi asupra comportamenului şi evitării. In mod similar, procesul de
schimbare în timpul tratamentului psihoterapeutic al fobiilor este văzut ca atrăgând iniţial
schimbarea comportamentului urmat de schimbări autonomice (ca de exemplu ritmul cardiac).
Ar fi util să explicăm de ce unii oameni par a fi mai predispuşi la frică şi anxietate
decât alţi oameni. Intrucât înclinaţia spre anxietate este o caracteristică durabilă şi graduală a

34
oamenilor, ea este o valoare considerabilă dacă factorii de personalitate înnăscuţi pot justifica
aceasta.
În acest context Eysenck propunea un model bidimensional al personalităţii prin două
scale (neuroticism / stabilitate şi extroversiune / introversiune) care justifică diferenţele
individuale în ceea ce priveşte înclinaţia spre teamă.
Prin neuroticism, Eysenck înţelegea măsura în care sistemul nervos autonom
reacţionează la stimuli în termeni de amploare şi intensitate a răspunsurilor.
Extroversiunea, în acest context indică o variaţie a normalităţii distribuită în nivelele
bazale ale arousal-ului cortical. Nivelele scăzute de arousal intern vor determina căutarea
acelor stimuli care deschid perspectiva interacţiunii cu mediul, în timp ce introvertiţii vor
încerca să evite stimulii datorită nivelelor înalte de arousal intern.
Prin urmare introversiunea dobândeşte relativ uşor condiţionări a răspunsurilor la
stimulii stresanţi decât extroversiunea. Dacă o persoană are un scor înalt la neuroticism şi
scăzut la extroversiune, atunci va avea cel mai probabil o serie de dificultăţi legate direct de
simptomatologia anxietăţii din cauza combinaţiei dintre arousal şi condiţionabilitate.
Anxietatea este un factor de motivare, o întărire comportamentală pentru a reduce
durerea viitoare. Ca motivator comportamental, anxietatea scăzută sau moderată sporeşte
capacitatea de concentrare şi atenţia acordată sarcinilor. De asemenea, ar putea fi generată de
experienţe neplăcute (de exemplu relaţiile tensionate). Individul ar putea experenţia anxietate
când va fi expus situaţiei, iar în anticiparea acesteia va resimţi aceleaşi simptome.
Comportamentele de evitare sunt utilizate pentru a proteja indivizii de această stare, însă
aceste comportamente ar putea deveni maladaptative.

‰ Teoriile cognitive

În ultimii ani conceptele cognitive au devenit predominante în rândul modelelor

experimentale, sociale şi clinice ale emoţiei şi implicit ale anxietăţii. Deplasarea spre
perspectiva cognitivă este observată în mod special în abordarea tulburărilor afective. Această
tendinţă a fost stimulată de neînţelegerea creată de activitatea experimentală care orienta spre
investigarea antecedentelor cognitive ale răspunsurilor emoţionale.
O asumpţie fundamentală a tuturor modelelor cognitive clinice este aceea că procesele
cognitive mediază toate răspunsurile comportamentale şi emoţionale. Factorii cognitivi sunt
văzuţi ca fiind necesari dar nu şi suficienţi în producerea stărilor afective. Totuşi, procesele
cognitive se consideră că joacă un rol hotărâtor în precipitarea şi menţinerea stărilor
psihologice maladaptative, dar nu fără a fi recunoscut rolul cauzal în etiologia tulburărilor
afective al factorilor genetici, biologici, de mediu şi de dezvoltare (Beck, 1967; 1976).
Deşi nu este acceptată o singură teorie în cadrul perspectivei cognitiv-clinice, totuşi o
mare varietate de constructe cognitive au ţintit modificarea nivelelor de analiză. Modelele
sunt diferite în funcţie de modul în care subliniază conceptele cognitive, perspectiva lor
asupra conceptelor interrelaţionate şi cum ar putea media arousal-ul emoţional.
Ingram şi Kendall (1986) au întocmit un sistem taxonomic pentru categorizarea
variatelor constructe utilizate de modelele cognitive clinice (de exemplu variabile cognitive
organizate după structura cognitivă, operaţii sau produs; deşi unele variabile ar putea intra în
multe categorii). Aici se impun câteva clarificări: structura cognitivă se referă la maniera în
care informaţia este organizată intern, în timp ce propoziţiile sunt conţinuturi stocate în aceste
structuri. Operaţiile cognitive se referă la procesul prin care componentele sistemului de
prelucrare a informaţiei interacţionează iar, produsele cognitive sunt privite ca rezultate ale
funcţionării sistemului de prelucrare a informaţiei.
După această scurtă descriere a modelului se impune discutarea conceptelor
fundamentale ale teoriei cognitive a tulburărilor afective şi anume problema profilelor
cognitive şi ipoteza conţinutului specific.

35
 Pentru a-şi asigura supravieţuirea fiinţa umană evoluată şi-a elaborat un sistem de
prelucrare a informaţiei din mediu, activând constructe ale propriei realităţi prin selectarea,
transformarea, stocarea, codificarea informaţiei. In stări psihopatologice în sistem sunt
prezente o serie de distorsiuni sistematice care pot determina o schimbare în aparatul de
prelucrare a informaţiei. De pildă, persoanele anxioase supraestimează gradul ameninţării
asociate cu situaţii şi îşi subestimeză propriile abilităţi de ajustare.
Structuri cognitive. Schemele sunt structuri funcţionale ale reprezentărilor relativ
stabile. Pe baza experienţei anterioare şi a învăţării, stimulii consistenţi cu schema existentă
sunt elaboraţi şi codificaţi în timp ce informaţia inconsistentă şi irelevantă este ignorată sau
uitată.
În stări psihopatologice, schemele maladaptative domină sistemul de prelucrare a
informaţiei. Aceste scheme sunt rigide, impermeabile şi concrete; odată activate vor afecta
schemele funcţionale ducând spre deficienţe. Prin posedarea unor scheme cognitive
maladaptative latente, există posibilitatea ca unii oameni să manifeste o vulnerabilitate
cognitivă pentru a dezvoltarea în viitor a anxietăţii.
Teoria cognitivă sprijină modelul interacţional în care stresorii de viaţă interacţionează
cu vulnerabilitatea cognitivă ceea ce duce în final la precipitarea stării psihopatologice (la
aceşti oameni).
Operaţii cognitive. O dată activată, schema maladaptativă dă naştere distorsiunilor
sistematice în prelucrarea informaţiei. Distorsiunile pun în funcţiune într-o manieră reciprocă
schema maladaptativă întărită şi confirmată, în timp ce schema adaptativă inconsecventă cu
aceste distorsiuni este suprimată.
Un număr mare de erori cognitive evidente în cazul tulburărilor psihice au fost
identificate de Beck (1967) şi Brinster (1995). Acestea includ: inferenţa arbitrară (formularea
concluziilor în absenţa unui număr suficient de date); deformarea selectivă (extragerea din
context a detaliilor şi ignorarea trăsăturilor importante); suprageneralizarea (la bază se
găseşte un eveniment izolat sau o concluzie, iar acestea sunt aplicate diverselor situaţii de
viaţă); maximizarea şi minimalizarea (distorsionarea importanţei unui eveniment);
personalizarea (întreaga răspundere pentru un eveniment extern este atribuită unei singure
persoane); gândirea dihotomică (evaluarea experienţei doar în termenii uneia sau două
categorii mutual exclusive).
Distorsiunile cognitive discutate sunt prezente în toate stările psihopatologice în
diferite grade, deşi diferenţele vor fi evidente în conţinut sau modul de funţionare jucat de
acestea în diverse tulburări.
Produse cognitive. Schemele maladaptative de asemenea distorsionează fluxul
obişnuit al conştiinţei indivizilor. In cazul persoanelor cu un înalt nivel al stresului, conţinutul
dialogului intern reflectă scheme disfuncţionale. Gândurile automate, cogniţiile precum şi
imaginile care alcătuiesc acest dialog intern sunt pasagere ceea ce le face accesibile şi
conştientizabile.

Profilul cognitiv al anxietăţii

O asumpţie importantă a teoriei cognitive este aceea că fiecare tulburare psihică are un
profil cognitiv evident la toate nivelele de funcţionare cognitive. În cazul anxietăţii tema
dominantă este percepţia fizică sau pericol psihologic, iar la tulburarea de panică constatăm o
interpretare eronată într-o manieră catastrofică a corpului sau a experienţelor mentale. Astfel,
structura cognitivă dominantă în anxietate este reprezentată de ameninţarea fizică sau psihică
asupra domeniului personal şi sporirea sentimentului de vulnerabilitate. Procesele cognitive în
anxietate sunt reprezentate de selectivitate în procesarea ameninţării aluzive, asociată cu
estimarea exagerată a propriei vulnerabilităţi. Evaluările negative sunt selective şi specifice în
cazul situaţiilor de risc precum şi anticipări ale evenimentelor negative în viitor. Focalizarea
atenţiei reflectă încercarea de a câştiga controlul asupra stimulilor interni şi externi. Produsele

36
cognitive sunt reprezentate de gânduri automate care adesea se formează din întrebări privind
un pericol prezent şi posibilităţile viitoare de producere.
Beck (1967) susţine că tulburările de anxietate şi în mod special atacul de panică se
datorează tendinţei continue a persoanei de a interpreta eronat senzaţii somatice normale ca
semne ale unei catastrofe iminente. În mod normal va duce spre o sporire a anxietăţii, care la
rândul ei va accentua senzaţiile somatice, rezultatul fiind cercul vicios ce va culmina printr-un
atac de panică.
Astfel, în primul rând persoanele cu tulburări de anxietate au tendinţa de a-şi interpreta
eronat senzaţiile somatice comparativ cu persoanele normale, în al doilea rând odată activate
interpretările eronate conduc spre anxietate la persoanele afectate şi în al treilea rând tehnicile
cognitive de tratament vor trebui să reducă atât tulburarea apărută spontan cât şi pe cea indusă
iatrogen.

Teoria schemei
Teoria schemei este în primul rând asociată cu munca lui A. Beck. Frica este
considerată ca fiind evaluarea cognitivă a stimulilor ameninţători (apud Beck şi Emery, 1985).
Anxietatea, pe de altă parte, este un sentiment neplăcut evocat când frica este stimulată. Frica
şi anxietatea asociate servesc ca semnal, indicând prezenţa pericolului. Abilitatea de a
recunoaşte şi răspunde la pericol este, bineînţeles, extraordinar de importantă pentru
supravieţuirea oricărei specii. Structurile de la baza arousal-ului anxios sunt organizate să
răspundă la ameninţările fizice pe care oamenii le experimentează de-a lungul dezvoltării lor
ontogenetice. Ameninţările în lumea modernă, au devenit mai puţin tangibile şi defensele
fizice mai puţin constructive.
Beck a văzut procesul anxietăţii ca produs al convergenţei sistemelor: biologic,
psihologic şi social. Astfel, orice trăire a anxietăţii, este văzută ca reflectând contribuţiile
necesare ale structurilor afective, fiziologice, comportamentale şi cognitive (Beck şi Emery,
1985). Dintre aceste componente, Beck a nuanţat procesele cognitive şi procesele evaluative
specifice ca variabile responsabile de producerea experienţelor patologice ale anxietăţii.
Reacţia emoţională caracterizată de anxietate devine exagerată în cazurile patologice, ca
rezultat al biasărilor din procesele cognitive, care afectează evaluarea informaţiei, prin
pericolul conţinut. Procesele evaluative sunt o formă relativ automatizată de procesări
informaţionale care nu necesită o ghidare conştientă.
După Beck (apud Olea, 1997), afirmaţiile cognitive încorporate în „schemata”
(structuri cognitive), guvernând procesele anxietăţii, reflectă teme legate de pericole.
Termenul pericol în linii mari poate include ameninţare, distres fizic etc. În conformitate cu
acesta, când informaţia este evaluată iniţial persoana va determina dacă informaţia reprezintă
un pericol iminent. Formarea acestei impresii este cunoscută ca evaluare primară. In timp ce
evaluarea primară este bazată pe date incomplete şi astfel este potenţial bazată pe informaţii
eronate, cu toate acestea ea exercită o influenţă semnificativă în procesarea ulterioară, prin
stabilizarea expectanţelor pentru evaluarea ulterioară. Sublinierea (întărirea) pericolului
imediat în evaluarea primară este sporită de o evaluare secundară, concordantă, în care o
apreciere este întreprinsă prin disponibilitatea resurselor (fizice, psihologice, sociale), utile
pentru ajustarea la situaţia ameninţătoare.
În cazul anxietăţii patologice, „schemata” este biasată sistematic, astfel încât sporeşte
procesarea informaţiei care este percepută ca fiind ameninţătoare şi nonadaptativă. De
exemplu, operarea schemei anxioase conduce la hipervigilenţă, scanare a situaţiei pentru o
varietate lărgită a ameninţărilor potenţiale şi deprecierea situaţiilor de siguranţă, obiective.
Acest proces este ilustrat empiric de Landau în 1980, care a găsit că indivizii cu fobii pentru
câine au avut puţin articulate structurile semantice pentru categoriile ce implică câini. Analiza
lui Landau sugerează că două dimensiuni - mărime şi ferocitate – sunt luate în considerare de
un larg procentaj al varianţei în asocierile fobiilor de câini. Din acest motiv, structurile
cognitive pentru câini par să favorizeze percepţia ameninţării.

37
 Un produs cognitiv al „schematei” anxietăţii biasate este producerea gândurilor
automate, concept care sublinează fluxul involuntar, continuu şi constrângător de imagini şi
gânduri experimentate în psihopatologie. Conceptul a fost pentru prima dată prezentat în
contextul teoriei lui Beck asupra depresie, unde descria tendinţa persoanelor depresive de a
relata “deranjări”, înfrângeri etc. Mai specific anxietăţii, gândirea automată a fost
reconceptualizată de Kendall şi Ingram (1987) ca „întrebare automată”. Ei descriu
producerea întrebării automate ca proces rapid şi automat ca şi când s-ar produce la nivel
subconştient. În tulburările anxioase, întrebările automate şi imaginile sunt şubrezite. Această
conceptualizare sugerează că asemenea gânduri pot reflecta tulburări cognitive. Kendall a
atras atenţia asupra distincţiei dintre tulburările cognitive şi deficienţele cognitive. Tulburările
se referă la interpretarea şi reprezentarea eronată a informaţiei, în timp ce deficienţa se referă
la absenţa activităţii cognitive (Kendall şi Ingram, 1987). În consecinţă, este obişnuit pentru
indivizi să răspundă propriilor întrebări automate cu gânduri ce sunt reflecţii automate şi
raţionale ale situaţiei. Acceptarea lor ca adevărate de către indivizi serveşte exacerbării
răspunsul anxios în evaluarea iniţială. În circumstanţe normale, situaţiile evaluate ca
ameninţătoare sunt continuu reevaluate în lumina noilor informaţii care permit ca judecăţi
eronate să fie corectate. Aceste reevaluări corectoare nu se produc în anxietatea patologică.
Indivizii anxioşi patologic devin prizonierii percepţiei şi răspunsurilor la pericol şi sunt
incapabili să-şi modifice comportamentul în lumina informaţiilor ce nu sunt în acord cu
ameninţarea subliniată de procesul reevaluativ.
În concluzie, schema accesată susţine că anxietatea ar fi un complex natural al
răspunsurilor biologice, psihice şi sociale la pericol. Schema construct pune în lumină
aspectele psihologice ale anxietăţii ca veriga cea mai accesibilă clinic în lanţul evenimentelor
ce conduc la o experienţă anxiogenă. Aceste mecanisme psihologice sunt duble: mai întâi
caracteristicile informaţionale biasate ale structurilor cognitive primesc noi informaţii din
mediu; în al doilea rând, evaluarea eronată a pericolului fundamentată pe aceste informaţii
biasate conduce spre anxietatea disfuncţională.

Teoria bio-informaţională
Teoria bio-informaţională este în primul rând o teorie a emoţiei, care încearcă să
furnizeze o definiţie clară a naturii afectului. Frica şi anxietatea sunt înţelese ca fiind exemple
de tipuri de afecte. Emoţia este identificată ca fiind activarea programelor particulare motorii
depozitate în memorie, care rezultă în arousal-ul somatic. Pentru că programele motorii sunt
stocate în memorie, modelul consideră emoţia un aspect implicit al procesării cognitive,
implicate în producerea comportamentului. Spre deosebire de teoriile evaluării, care
conceptualizează afectul şi cogniţia ca procese separate, modelul bio-informaţional consideră
afectul ca fiind aspect motor / comportamental al procesării cognitive.
Emoţiile sunt considerate „tendinţe acţionale” sau „seturi de răspuns”. Fiecare set de
acţiune este o mică parte a unei largi reţele asociaţionale, care cuprinde arhitectura structurală
a memoriei. Reţeaua este compusă din trei unităţi diferite, fiecare etajată ca un nod în
interiorul reţelei. Nodurile-stimul susţin reprezentările stimulilor prelucraţi anterior. De
exemplu, un nod stimul poate susţine concepte ca iubit, chitară, casă sau ceas etc. Nodurile-
răspuns conţin informaţii necesare direcţionării procesele psihologice. Exemplele posibile ar
putea include alergatul, plimbatul, cântatul la un instrument şi ţipătul etc. Ceea ce este stocat
în nodul-răspuns nu este ideea - sau verbalizarea alergării, plimbării, cântării - ci mai degrabă
este un program motor pentru a produce aceste evenimente. În sfârşit, nodurile de înţelegere
implică informaţii care furnizează interpretarea semantică a informaţiilor nodurilor-stimul şi
răspuns. Legăturile dintre aceste noduri organizează ceea ce altfel ar fi un tablou al unui
program motor neconectat şi reprezentare iconică a stimulului.
Deşi construite pe baza materialelor cognitive bazale, reţelele emoţionale pot fi
diferenţiate una de alta, bazându-ne pe modul în care sunt caracterizate pe cele trei
dimensiuni: jos versus înalt nivel al activării; valenţă afectivă plăcută versus neplăcută;

38
cantitatea de control percepută joasă versus înaltă. Evaluările pe aceste trei dimensiuni pot fi
interpretate tematic ca furnizând o descriere pentru orice reţea dată.
Emoţia apare când un stimul este similar informaţiilor stocate în nodurile – stimul ale
reţelei emoţionale. În urma comparării întreaga reţea este activată creând experienţe
comportamentale şi fenomenologice. Expresia emoţională poate fi astfel limitată la un anumit
context de exemplu, o persoană care nu manifestă nici o problemă de comunicare cu prietenii,
poate deveni anxioasă şi tăcută când este în prezenţa şefului său.
În cazul fricii informaţia este reprezentată la nivel mnezic ca un set de noduri
interrelaţionate, conectând programele motoare direct la reprezentările stimulilor. O reţea
emoţională a fricii poate fi diferită de alte reţele, conţinuturile sale pot fi specifice şi
preocupate de identificarea şi ieşirea din impas (pericol). În primul rând, o reţea a fricii va
include nodurile – răspuns conţinând comportamente de coping desemnate pentru a facilita
atenuarea pericolului şi a ameninţării.
Oamenii experimentează pericolul şi ameninţarea de-a lungul vieţii. Ca urmare, nu
este neobişnuit să descoperim reţele anxiogene bine elaborate şi la indivizi normali.
Anxietatea patologică este caracterizată de reţele de frică mai largi şi mai elaborate.
Asociaţiile exagerate între stimulul răspuns şi reţeaua fricii patologice creează o teamă
de răspuns care este nepotrivită circumstanţelor. Odată activată, reţeaua exclude alte procese
şi devine dificil de dezactivat datorită densităţii şi tăriei asociaţiilor între elementele fricii.
Foa şi Kozak (1986) au extins teoria bio-informaţională pentru a justifica procesul de
schimbare, pe baza unor explicaţii suplimentare, a căilor prin care sensul (tema pericolului)
este stocat în reţeaua fricii. Lang punctează existenţa unor noduri de sens care au o funcţie
integrativă, deoarece unesc informaţia despre stimul şi răspuns stocată în reţea. O relaţie
puternică între stimulul fricii şi răspunsul de autoapărare implică faptul că stimulul solicitant
este periculos; stimulul indicat este definit ca ameninţător de către relaţiile din interiorul
reţelei, mai precis, de către forţa răspunsului pe care îl invocă. În condiţii normale, cantitatea
de frică sau anxietate solicitată de o situaţie este direct proporţională cu gradul pericolului
prezent în mediu. În cazurile de anxietate patologică, corespondenţa dintre forţa
comportamentului de frică şi realitatea pericolului este întreruptă. Acest lucru poate fi ilustrat
de comportamentul socio-fobicilor în situaţia discursurilor publice. Asfel, stimulul audienţă
este suficient pentru a activa comportamentul de frică în cazul multor persoane socio-fobice.
Aici, reacţia de frică este produsă atât de hipersensibilitea reţelei fricii, care acţionează spre a
o amplifica cât şi de interpretarea eronată a răspunsului audienţei. Odată stabilită, reţeaua
fricii devine rezistentă la modificări datorită tăriei asociaţiilor dintre elementele sale şi
datorită capacităţii de a exclude informaţiile care nu se referă la frică. Foa şi Kozak (1986)
descriu două condiţii necesare care permit intrarea unor informaţii noi în reţeaua fricii, apte să
o modifice. Mai întâi, este necesar ca reţeaua fricii să fie activată şi adusă în acord cu
procesarea curentă. În al doilea rând, este necesar ca reţeaua astfel activată să fie expusă unor
noi informaţii incompatibile cu cele care deja există în reţea (de exemplu, siguranţa mediului).
Pe măsură ce informaţia nouă interacţionează cu reţeaua fricii, structura acesteia este
modificată fundamental, implicit, reprezentarea probabilistică a pericolului este diminuată.
Aceasta se realizează prin slăbirea asociaţiilor între elementele stimul - răspuns în interiorul
reţelei.
Va fi mai puţin probabil ca o persoană cu fobie faţă de discursuri, care a fost expusă
unui feedback pozitiv şi unui interes sincer din partea audienţei, să răspundă automat prin
anxietate la sarcina de a vorbi.

Terapia raţional-emotivă
Terapia raţional-emotivă nu a fost gândită ca o teorie a emoţiilor sau a psihopatologiei,
mai degrabă este o metodă psihoterapeutică concepută să învingă probleme (cum ar fi
anxietatea disfuncţională sau depresia) care stau în calea “fericirii umane” (Lazarus, 1989;
Ellis şi Dryden, 1997). Terapia raţional-emotivă nu şi-a dezvoltat o modalitate de înregistrare

39
a diferitelor stări emoţionale şi nu diferenţiază din punct de vedere etiologic diferite forme
psihopatologice. Adesea discursurile la adresa terapiei raţional-emotive sunt limitate la
descrierea modului în care teoria conceptualizează producerea disfuncţiilor emoţionale
generalizate (dar nu limitat la disfuncţiile anxioase).
Terapia raţional-emotivă susţine că majoritatea perturbărilor emoţionale sunt produsul
unei gândiri eronate. Prin aceasta, Ellis sugera că datorită unor credinţe iraţionale, greşite,
oamenii susţin semnificaţia personală a evenimentelor, fiind predispuşi spre a interpreta greşit
sau a exagera semnificaţia unor evenimente privind lumea. Constatăm existenţa unei
suprapuneri conceptuale puternice între terapia raţional-emotivă şi teoria schemei (schema
theory).
Terapia raţional-emotivă (R.E.T.) preconizează o desfăşurare liniară a procesului
subliniind disfuncţiile emoţionale sistematizate conform modelul A-B-C. Asemeni teoriei
schemei, terapia raţional-emotivă susţine că informaţia din mediu (evenimentul activat sau A)
este evaluat în lumina informaţiilor existente în sistemul cognitiv (credinţe sau B). Când
această informaţie existentă este subiectivă, aprecierea mediului va fi de asemenea subiectivă,
conducând spre interpretări eronate şi reacţii emoţionale nepotrivite (consecinţe emoţionale şi
/ sau comportamentale sau C). Ca şi teoria schemei, terapia raţional-emotivă susţine că
indivizii reacţionează la propriile evaluări cognitive ale mediului şi nu la mediul obiectiv în
sine.
Ellis şi Dryden (1997), considerau că indivizii au o predispoziţie spre a dezvolta erori
de gândire care pot să conducă la disfuncţii emoţionale. Suprageneralizarea ca şi categorie
monolitică este divizată în patru procese componente, care este rezumată în limbaj comun
astfel: tendinţa de a cataloga ca îngrozitor: “nu pot să suport asta“, tendinţa de se
autodevaloriza şi suprageneralizarea nerealistă. Aceste patru procese sunt considerate a fi
derivate cognitive ale absolutului. Credinţe ca: “trebuie”, “este obligatoriu”, care apar în
sistemul cognitiv al indivizilor, determină tulburări de anxietate.
Ellis şi Dryden (1997) descriu două forme ale terapiei raţional-emotive: o metodă
generală şi o alta elegantă. Metoda generală este similară cu metoda bazată pe teoria cognitiv-
comportamentală asociată cu teoria schemei şi utilizează multe din tehnicile tradiţionale.
Scopul terapiei raţional-emotive este de a schimba credinţele iraţionale ale pacientului şi de a
le înlocui cu credinţe raţional-adaptative. În general, acest proces este realizat prin
confruntare, prin utilizarea dialogului socratic dar pot fi utilizate şi alte tehnici cognitiv-
comportamentale.

Teoria procesului de control

Carver şi Scheier (1990) pornesc de la asumpţia conform căreia experienţele afective
în general şi anxietatea în particular ar putea fi interpretate ca fiind rezultatul unei întreruperi
a procesului comportamental. Anxietatea este interpretată ca fiind un semnal care serveşte
refocalizării atenţiei asupra sursei întreruperii. Carver şi Scheier (1990) arătau că structurile
cognitive şi procesele responsabile pentru comportamente sunt organizate ierarhic. Fiecare
nivel al ierarhiei este prevăzut cu o etichetă reflectând nivelul de integrare caracteristic al
conceptelor.
Conceptele care sunt pe nivelul cel mai înalt în structura ierarhică integrează şi
însumează toate conceptele care se află la nivele ierarhice inferioare. Conceptele sistem conţin
imagini primare ale sinelui idealizat. Următorul nivel conceptual inferior în cadrul ierarhiei
conţine “principii”, concepte, reflectând atribute actuale ale sinelui (concepte abstracte dar
definibile cum ar fi onestitatea şi responsabilitatea). La un nivel inferior principiilor sunt
“programele” pentru conceptualizarea comportamentului definite ca unităţi de activitate.
Exemple ale programelor ar putea fi comportamentele complexe cum ar fi “a duce gunoiul” şi
“plecarea la magazin”. Fiecare program este de fapt un set de acţiuni simple integrate,
coordonate spre a îndeplini un set de ţinte. Programele sunt construite din secvenţe motorii şi

40
combinaţii ale mişcărilor executate care se găsesc ca unităţi individuale la un nivel încă
inferior al organizării cognitive.
In conformitate cu modelul procesului de control, comportamentul este adesea văzut
ca fiind un proces ţintă-orientat în care individul în mod consencvent încearcă să reducă
discrepanţa dintre calităţile curente şi cele idealizate. Comportamentul unor indivizi este
motivat de feedback-ul negativ, act care minimalizează nivelul discrepanţei dintre
comportamentul curent şi ţinta vizată sau comportamentul dorit. Acest proces de reglare
continuă a vigilenţei şi ajustare a comportamentului face referire la monitorizare.
Intrucât procesul de monitorizare încearcă să minimalizeze discrepanţa dintre acţiunea
curentă şi ţinta dorită, un al doilea proces de “metamonitorizare” apare ca o încercare de
minimalizare a timpului necesar atingerii ţintei. Acest progres informaţional este comparat din
nou cu un standard intern. Dacă standardul nu este cunoscut individul va experenţia afecte
negative.

Elemente comune şi divergenţe între teorii

Percepţia pericolului ia o formă diferită pentru fiecare teorie. În teoria lui Beck, temele
pericolului şi ameninţării se află în schema cognitivă care contribuie la producerea procesului
informaţional de predispoziţie. În teoria bio-informaţională, informaţiile legate de pericol sunt
păstrate în excrescenţele care alcătuiesc reţeaua procesului informativ al anxietăţii. Versiunea
modificată a teoriei bio-informaţionale se concentrează asupra temelor pericolului prezent în
anxietate. Informaţiile legate de pericol sunt generate ca o caracteristică a fricii în loc să fie
păstrat ca şi afirmaţie.
Ideea de pericol se regăseşte în teoria procesului de control, dând prioritate protejării
conceptului de sine care oferă îndrumare pentru sistemul cognitiv. Potrivit teoriei procesului
de control, nivelul inferior de procesare este întrerupt şi atenţia este refocalizată asupra
păstrării integrităţii conceptului de sine atunci când informaţiile ameninţătoare sunt întâlnite.
În teoria raţional-emotivă, probleme cum ar fi anxietatea sunt cauzate de aşteptările nerealiste
ale rezultatelor negative care presupun pericol pentru sine. În mod similar, modelul „teama de
anxietate” a lui Barlow plasează ameninţarea şi pericolul în categoria aşteptărilor negative a
succesului.
Rolul afectului. Teoriile împărtăşesc aceleaşi presupuneri:
(1) afectul este un proces diferit faţă de cunoaştere;
(2) atât procesele cognitive cât şi cele afective trebuie să fie prezente pentru apariţia
anxietăţi.
Aceste teorii văd afectul ca fiind un proces secundar solicitat de procesul cognitiv,
subliniind percepţia pericolului. Deşi afectul este din punct de vedere al fenomenului, cel mai
deranjant aspect al anxietăţii şi joacă un rol fundamental în producerea anxietăţii.
Semnificaţia anxietăţii se regăseşte în abilitatea acesteia de a orienta organismele spre
pericol şi să susţină răspunsurile la acel pericol. Anxietatea este optimă numai când serveşte
aceste funcţii. Pentru a fi eficientă, anxietatea trebuie să fie proporţională cu pericol real din
mediu. Anxietatea patologică nu este proporţională cu mediul şi astfel în mod necesar
scurtcircuitează întregul şir al funcţionării necesar satisfacţiilor cotidiene.
Alte teorii sau modele accenuează rolul jucat de hipervigilenţa persoanelor cu tulburări
de anxietate în examinarea propriului corp în mod repetat cât şi selecţionarea ostentativă a
stimulilor din mediu care le confirmă cogniţiile. Focalizarea atenţiei îi face să devină brusc
conştienţi de existenţa unor semnale pe care majoritatea persoanelor nu le observă sau nu le
acordă importanţă deosebită. De asemenea comportamentele evitative menţin interpretările
inadecvate ale realităţii mai ales în cazul tulburării obsesiv-compulsive (figura 1).

41
 Eveniment
declanşator ANXIETATE

Comportamente gânduri legate de

care reduc anxietatea anxietate
Fig. 1. Etiologia tulburării obsesiv-compulsive din perspectivă
cognitiv-comportamentală

Teoreticienii în mare parte sunt de acord cu existenţa unei susceptibilităţi la anxietate

care reflectă o credinţă patologică legată de simptomele anxioase; ea apare înainte de debutul
bolii şi constituie un factor predispozant. Totuşi, nu toate persoanele anxioase dezvoltă o serie
de tulburări, argumentul ar putea fi structurile mnezice direcţionate spre teamă ceea ce va
conduce la deformarea amintirilor legate de anxietate; desigur este doar o ipoteză însă în
viitor probabil va fi verificată chiar şi legătura memoriei episodice cu această susceptibilitate
spre tulburări de anxietate.

42
 CAPITOLUL VII

TULBURĂRI SOMATOFORME ŞI DE ALIMENTAŢIE

Oamenii care trăiesc pe parcursul vieţii stări de anxietate, conflicte cronice şi care
încearcă să facă faţă compulsivităţii, somatizării sau alterării identităţii sunt adesea
diagnosticaţi ca având tulburare somatoformă, tulburare disociativă sau tulburare de
alimentaţie. Anxietatea şi conflictul nevrotic se pot manifesta prin rigidizarea personalităţii şi
dezvoltarea tiparelor interpersonale de dependenţă, dominare sau detaşare.
Pentru a înţelege dinamica nevrozelor, acestea este necesar să fie interpretate ca
fenomene complexe. Există o “temă centrală” a personalităţii nevrotice ce constă în: 1.
sentimente de inadecvare şi anxietate; 2. comportamente defensive şi evitante manifestate prin
dependenţă, dominare şi detaşare. Dat fiind faptul că cea mai mare parte a energiei este
direcţionată spre menţinerea comportamentului defensiv şi evitant, individul dispune de o
cantitate de energie scăzută pentru creşterea personală şi pentru relaţiile interpersonale reale şi
semnificative. Rigiditatea, autodeprecierea şi incapacitatea de a se orienta spre prezent devin
evidente.
Inadecvarea şi anxietatea
Indivizii cu nevroze percep de obicei lumea ca fiind ostilă şi ameninţătoare şi se simt
adesea incapabili de a face faţă pericolelor interne şi externe. Percepţia generează de cele mai
multe ori un sentiment de vulnerabilitate. Procesele cognitive disfuncţionale contribuie mai
departe la menţinerea sentimentului de inadecvare. De exemplu, un individ poate să-şi
subestimeze punctele forte, calităţile personale, să se centreze pe slăbiciunile personale şi să le
amplifice. In plus, eşecuri minore pot fi transformate în catastrofe. În timp ce eşecul întăreşte
sentimentul inadcvării, succesele susţin ameninţarea de a-şi fi demascat inadecvarea (Beck şi
colab., 1985). Prin urmare situaţiile sunt percepute ca ameninţări sau ca fiind potenţial
ameninţătoare.
Dependenţa de alţii
Datorită sentimentelor de inadecvare şi anxietate, acceptarea de către ceilalţi oameni
poate fi percepută ca fiind esenţială pentru securitatea personală. Pentru a atinge această
securitate indivizii se pot relaţiona într-o manieră submisivă, dependentă. Ei pot avea o nevoie
excesivă de atenţie, afecţiune şi aprobare şi îi pot vedea pe ceilalţi oameni ca fiindu-le
superiori şi pot adopta atitudinile şi opiniile celorlalţi ca fiind proprii. Din moment ce ei
consideră aprobarea altora ca fiind esenţială pentru propria securitate, oamenii dependenţi pot
trăi în concordanţă cu credinţele altora. În esenţă, persoana dependentă spune: “Dacă depind
de tine, nu mă vei răni”.
Boala şi spitalizarea cresc de obicei dependenţa. Iniţial, un individ îşi poate asuma
rolul de “pacient bun”. Totuşi, din cauza anxietăţii “ascunse” de abandon pot deveni evidente
cerinţele de atenţie, comportamentul de “agăţare” şi incapacitatea de a tolera criticile şi
frustrarea (Barry, 1984).
Un astfel de comportament submisiv, dependent nu rezolvă sentimentul ascuns al
inadecvării. În plus, chiar rolul de dependent poate genera resentiment, furie sau neutinţă
individulului cu acest comportament.
Detaşarea de alţii
Indivizii detaşaţi de ceilalţi par de obicei distanţi şi nonimplicaţi. Persoanele detaşate
au nevoi puternice de a-şi menţine independenţa şi autosuficienţa. Ei păstrează distanţa
43
emoţională între ei şi ceilalţi şi evită să se implice emoţional. Intelectualizarea şi o manieră
arogantă / superioară de a se comporta sunt utilizate pentru realizarea acestei detaşări
emoţionale. Totuşi, orice încercare de a pune un individ detaşat emoţional într-o poziţie
submisivă stârneşte o stare de disconfort, de răzvrătire şi în continuare, retragerea emoţională.
Boala şi spitalizarea pot genera anxietate şi resentiment. Un individ detaşat poate
petrece mult timp singur. Din cauza superficialităţii relaţiilor interpersonale aceştia pot avea
puţini vizitatori. Intrebările cu caracter personal pe parcursul anamnezei sunt percepute ca
intruziuni.
Dominarea altora
Indivizii care au o nevoie puternică de a menţine controlul asupra oamenilor îşi pot
manifesta această nevoie printr-o varietate de căi. Manifestarea deschisă a furiei, când sunt
prescrise ordine sau când acestea nu sunt îndeplinite, poate menţine efectiv controlul şi în
plus, poate servi ca debuşeu al anxietăţii. În alte situaţii, mai ales când metodele directe de
contol sunt ineficiente, pot fi folosite metode subtile de manipulare. Această manipulare poate
lua forma flatării, a preocupării exagerate pentru situaţia dificilă a altora sau a încercărilor de
a-i îndatora pe oameni.
Există adesea o incapacitate de a recunoaşte sentimente sau temeri. Poate exista o
nevoie puternică de a-şi demonstra că este puternic şi că are dreptate. Deoarece apropierea
interpersonală tinde să fie privită ca ameninţare, în general eşuează eforturile de a stabili orice
altceva decât relaţii superficiale.
Deşi, un astfel de individ poate să nu fie conştient de nevoile de dependenţă, acestea
sunt totuşi prezente. Deoarece boala şi spitalizarea plasează persoana într-o poziţie de
dependenţă, acestea pot fi foarte ameninţătoare. Individul încercă să facă faţă anxietăţii
produse prin creşterea încercărilor de dominare.

VII.2. TULBURĂRI SOMATOFORME

Trăsătura principală a tulburărilor somatoforme este reprezentată de existenţa

simptomelor fizice, fără procese fiziopatologice demonstrabile. Simptomele fizice nu sunt
produse în mod intenţionat şi nu sunt exagerate total, iar simptomele sunt explicate adesea
prin nevoi şi / sau mijloace psihologice. În continuare vom analiza doar acele tulburări care
sunt întâlnite frecvent în practica curentă a psihologului clinician. Date suplimentare pot fi
obţinute prin studiul DSM IV (2000) sau ICD-10 (1999)

Hipocondria
Hipocondria se referă la preocuparea morbidă pentru starea de sănătate. Această
îngrijorare se poate desfăşura de la preocuparea pentru funcţiile corpului până la îngrijorarea
exagerată în legătură cu unele stări anormale fizice minore (de exemplu o decolorare uşoară a
pielii, o gripă etc).
Hipocondria poate fi demonstrată de o serie de plângeri minore sau de convingerea
unei persoane că are o boală serioasă care persistă în ciuda asigurărilor medicale contrare.
Hipocondria apare cel mai frecvent între 20 şi 30 de ani şi este relativ egal răspândită între
sexe. O istorie personală încărcată cu boli organice şi stres psihosocial pot predispune un
individ hipocondriei.
Pacienţii hipocondriaci sunt văzuţi frecvent în spaţiile de îngrijire a sănătăţii,
plângându-se în mod repetat de aceleaşi simptome sau de simptome similare. Ei frecventează
de asemenea “farmacia”. Acest comportament trezeşte adesea furie sau indiferenţă din partea
cadrelor medicale. Boala fizică trebuie întotdeauna exclusă înainte de a eticheta plângerile
hipocondriace.

44
 VII.3. TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Tulburările de alimentaţie sunt caracterizate prin probleme severe ale

comportamentului alimentar. Multe dintre dinamicile implicate în tulburările de alimentaţie îşi
au originea în copilăria timpurie. Aceşti copii dezvoltă un sentiment al inadecvării, al
ineficacităţii şi o identitate deficitară care poate să persiste de-a lungul adolescenţei şi a
perioadei adulte. Stăpânirea greutăţii corporale, fie că este vorba despre pierderea în greutate
sau despre câştigarea în greutate, poate fi o încercare de afirmare a independenţei şi a
controlului asupra propriei vieţi.
Tulburările de comportament alimentar de obicei nu sunt incluse printre tulburările
nevrotice. Au fost incluse în acest capitol datorită trăsăturilor pe care acestea le au în comun
cu nevrozele:
(1) Sunt de natură compulsiv-obsesivă;
(2) Interferează cu funcţionarea intelectuală;
(3) Deficienţe în testarea realităţii.
În această secţiune vor fi prezentate anorexia nervoasă, bulimia nervoasă şi alimentaţia
compulsivă.

Anorexia nervoasă
Anorexia nervoasă debutează în adolescenţă şi poate fi precedată de o greutate
corporală relativ în exces. Deşi, poate să apară şi la bărbaţi, majoritatea celor care suferă de
această boală sunt femei tinere. Aceste femei au adesea un nivel de inteligenţă şi de educaţie
ridicat.
Criteriile DSM - IV (2000) pentru anorexie sunt:
• Refuzul de a menţine greutatea corporală la un nivel minim normal, raportat la vârstă şi
înălţime (pierdere în greutate ducând la o greutate corporală sub 85% din cea expectată;
sau imposibilitatea de a câştiga în greutate în perioada de creştere).
• Teama intensă de a câştiga în greutate şi de a deveni supraponderală, cu toate că persoana
este subponderală.
• Tulburarea modului în care persoana îşi percepe forma corpului, influenţa pervazivă a
greutăţii şi formei corporale în autoevaluare sau negarea greutăţii curente ca fiind foarte
scăzute.
• Amenoree la femei – absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutiv.
Cea mai importantă caracteristică a anorexiei nervoase este greutatea scăzută.
Pierderea în greutate în anorexie apare ca urmare a unui comportament alimentar inadecvat.
Pacienta încearcă să consume mai puţin decât este necesar pentru menţinerea greutăţii
corporale normale, în ciuda senzaţiei intense de foame pe care o trăieşte.
Refuzul mâncării în cazul pacientelor cu anorexie este de obicei, legat de dorinţa
acestora de a-şi menţine o greutate corporală scăzută, caracteristică întâlnită în majoritatea
sistemelor de diagnostic (de exemplu DSM-IV, ICD-10).
O altă caracteristică psihologică a anorexiei este fenomenul tulburării imaginii
corporale. Cercetări recente evidenţiază faptul că tulburarea de imagine corporală este nu atât
o distorsiune perceptivă cum se considera, ci mai degrabă o atitudine faţă de propriul corp.
In afara acestor trăsături relevante din punct de vedere diagnostic, persoanele cu
anorexie trăiesc de regulă un cortegiu de simptome mai puţin specifice. Din punct de vedere
fizic, acuză balonare şi alte tulburări gastrointestinale. Tulburările de somn sunt frecvente şi
asociate cu insomnii de trezire.
Din punct de vedere psihologic, pacientele anorexice prezintă, simptome ale depresiei,
anxietăţii şi simptome obsesive. Uneori aceste simptome adiţionale prezintă un pattern şi o
intensitate care îndeplineşte criteriile unei comorbidităţi cu depresia majoră sau cu alte
sindroame. In general pacientele anorexice au o imagine de sine negativă şi o stima de sine

45
scăzută, excepţie făcând probabil, aspectele privind propria alimentaţie care constituie adesea
o sursa de satisfacţie.
Vârsta tipică de instalare a anorexiei este în adolescenţă. In anumite cazuri debutul
poate fi în adolescenţa timpurie sau chiar înainte de adolescenţă. Unii teoreticieni consideră
anorexia ca fiind o tulburare prin excelenţă legată de adolescenţă – procesul de transformări
psihologice care însoţeşte creşterea.
În cea mai mare parte a ţărilor “vestice” s-a considerat multă vreme că anorexia este o
tulburare a persoanelor bine situate şi a celor deosebit de inteligente şi talentate. Distribuţia pe
clase sociale a anorexiei trebuie privită cu precauţie deoarece studiile recente nu confirmă
această ipoteză (Palmer, 2000).

Bulimia nervoasă
Bulimia nervoasă este caracterizată prin episoade recurente de alimentaţie excesivă şi
de purgaţii. Alimentele, sunt consumate rapid, în cantităţi mari (adesea în secret) şi foarte
bogate în calorii. Pe parcursul “orgiilor” alimentare se instalează un sentiment al pierderii
controlului asupra comportamentului alimentar. Purgaţiile sunt realizate de obicei prin
autoprovocarea vomei, prin exerciţii excesive şi prin intermediul laxativelor. Există de
asemenea o preocuparea pentru forma şi greutatea corpului.
Bulimia nervoasă apare de obici în adolescenţă sau la începutul maturităţii. Este
prevalentă la femei şi tinde să fie o stare cronică şi / sau intermitentă care se întinde pe
parcursul a mai mulţi ani. Episoadele de exces alimentar pot să alterneze cu “postul”.
Persoanele care suferă de bulimie nervoasă, spre deosebire de cele care prezintă simptomele
anorexiei nervoase, sunt conştiente de faptul că nu au un comportament alimentar normal
(DSM-IV, 2000).

Alimentaţia excesivă compulsivă

Această tulburare este caracterizată de o incapacitate de stabilizare a greutăţii
corporale, obezitate şi preocupare pentru alimentaţie. Datorită unei conştientizări
interoreceptive scăzute, cei afectaţi de această tulburare pot interpreta orice neplăcere (de
exemplu furie, anxietate etc.) ca foame şi prin nevoia de a mânca. În încercarea de a-şi
controla greutatea ei se pot implica în serii de diete şi “postiri”. Deşi, DSM-IV nu clasifică
alimentaţia excesivă compulsivă printre tulburările de alimentaţie, persoanele la a căror
obezitate contribuie factori psihologici, pot fi incluse după DSM-IV în categoria tulburare de
comportament alimentar fără altă specificaţie care afectează starea fizică şi psihică.

VII.4. EPIDEMIOLOGIE

Există un număr relativ restrâns de studii care consideră că nevrozele sunt printre cele
mai răspândite tulburări funcţionale în societate. Date valide asupra incidenţei acestora sunt
dificil de obţinut. Motivul principal fiind faptul că multe persoane sunt active şi cu succes
dacă nu se confruntă cu situaţii stresante care exced capacitatea de toleranţă, în ciuda
problemelor nevrotice.
Estimativ 15% până la 20% din populaţia Statelor Unite suferă de anumite forme de
tulburări nevrotice (Colby şi McGuire, 1981). Unele tulburări (de exemplu, anorexia nervoasă
şi bulimia nervoasă) sunt mai frecvente la femei decât la bărbaţi (DSM-IV, 2000).
Aproximativ 2% din eleve suferă de anorexie, 35% dintre studente suferă de bulimie şi 40%
dintre femei (între 15-45 ani) suferă de alimentaţie compulsivă. Pe lângă afectarea calităţii
vieţii indivizilor, nevrozele pot fi costisitoare pentru economie. De exemplu, treisprezecefobia
(frica de numărul 13) costă industria americană aproximativ 1 miliard de dolari pe an prin
absenteism, anulări şi scăderea numărului afacerilor.

46
 Context sociocultural
Nevrozele trebuie analizate dintr-o perspectivă socio-culturală. Problemele generate de
cererile adesea contradictorii ale societăţii pot fi exprimate metaforic prin simptome cum ar fi
somatizare, fobii şi tulburări de alimentaţie. Analizate în acest cadru, simptomele nevrotice
devin o formă de comunicare care sintetizează natura, societatea şi cultura (Ionescu, 1998). În
Japonia de exemplu, există o nevroză culturală specifică, Taijin Kyofu, care se manifestă prin
teama de a întâlni alţi oameni (taijin). Japonezii care suferă de această fobie trăiesc sentimente
de inadecvare şi teama că prezenţa lor, mai exact privirea lor (insistentă), poate răni sau
produce neplăcere celorlalţi. Prin urmare evită să privească direct oamenii.
Pentru a înţelege Taijin Kyofu, trebuie să luăm în considerare contextul cultural
japonez. Mamele îşi îngrijesc cu atenţie copiii şi îi alintă. Copilăria este caracterizată de
împlinirea / gratificarea promptă a nevoilor şi de o redusă frustrare a acestora. În plus, mamele
comunică adesea prin contact vizual (ochi în ochi) neacompaniată de vorbire ca şi modalitate
principală de interacţiune. Această comunicare prin contact vizual poate transmite plăcere,
neplăcere, tristeţe, frustrare etc. Acest factor poate explica parţial de ce ochii sunt locaţia
acestei tulburări. În plus, copiii sunt educaţi în spiritul orientării spre grup şi al conformării
regulilor şi formalităţilor sociale stricte ale societăţii. Indivizii care încalcă aceste reguli şi
formalităţi se confruntă cu ostracizarea şi umilirea. A evita ruşinea şi umilinţa, este linia
directoare în interacţiunea socială. Când victimele Taijin Kyofu evită să fie printre oameni,
ele evită de asemenea şi posibilitatea de a trăi ruşinea şi umilinţa (Nakakuki).
În S.U.A. natura tehnocratică a societăţii şi pătrunderea tehnologiei în viaţa de zi cu zi
pare să contribuie la dezvoltarea unei noi fobii: compufobia. Compufobia, teama de a lucra cu
calculatoare, este experenţiată de multe persoane. Tulburarea se manifestă prin:
(1) teama generală de a folosi computerele;
(2) teama de eşec în lucrul cu computerele, care poate proveni din anxietatea în
legătură cu pierderea controlului şi
(3) teama de a fi înlocuit de către tehnologie, care poate fi legată de un simţ al
inadecvării, al neajutorării şi al pierderii controlului.
Culturile de asemenea diferă considerabil în privinţa trăsăturilor pe care le încurajează.
De exemplu, în societatea occidentală actuală, atractivitatea feminină este echivalată cu
supleţea. Anorexia nervoasă poate fi un răspuns patologic la adresa valorizării corpului slab,
precum poate fi şi o manifestare patologică a nemulţumirii legată de imaginea propriului corp.
În opoziţie, în unele societăţi tradiţionale vest-africane, corpul “durduliu” era o apariţie /
înfăţişare solicitată cultural. Femeile care aparţineau bărbaţilor bogaţi mergeau la “casele
îngrăşării” unde consumau alimente bogate în calorii şi le erau permise exerciţii fizice
minime. Corpul durduliu era echivalat cu atractivitatea feminină, bogăţia şi cu fertilitatea
(Ionescu, 1998).
În multe culturi, comportamentul posedat este o modalitate acceptată social de
exprimare a conflictelor personale şi interpersonale fără a cere o răsplată din partea membrilor
familiei sau comunităţii (Levi-Strauss, 1978). Krippner, care a studiat tulburarea de
personalitate multiplă în Brazilia, declara că mulţi spiritişti brazilieni atribuie personalitatea
multiplă “posedării involuntare”. Posedarea involuntară implică locuirea şi controlul corpului
unei persoane de către un spirit răuvoitor sau imatur. Spiritele pot fi rămăşiţe ale
personalităţilor din altă viaţă sau persoane care au murit şi nu vor să-şi părăsească locuinţa
terestră. Această atitudine în privinţa personalităţilor multiple reflectă o cultură tradiţională în
care oamenii sunt definiţi în contextul relaţiilor sociale şi de familie. Ideea unui eu singular,
izolat, în sensul occidental al termenului de “eu” ca şi individ, nu face parte din această
viziune asupra lumii.
Prin urmare, este evident că factorii socioculturali nu numai că influenţează
vulnerabilitatea oamenilor, ci contribuie de asemenea şi la pattern-ul comportamental adoptat
şi la semnificaţia care îi este acordată.

47
 VII.5. TEORII EXPLICATIVE

Teoria genetică
Deşi nu există o bază genetică clară pentru toate nevrozele, factorii genetici par a fi
implicaţi în anumite tipuri de tulburări. Factorii genetici sunt de asemenea implicaţi în
formarea rezervelor de “grăsime” al corpului precum şi în repartizarea acesteia. Au fost găsite
corelaţii între gradul de grăsime al copiilor adoptaţi şi cel al părinţilor biologici independent
de gradul de grăsime al părinţilor adoptivi. De asemenea, s-a descoperit că factorii genetici
sunt implicaţi în obezitatea abdominală şi în proporţia grăsimii în extremităţile trunchiului
(Peterson şi colab., 1993).
Explicarea nevrozelor se dovedeşte a fi complexă. Deşi factorii biochimici, fiziologici
şi genetici sunt investigaţi adesea, o explicaţie pe bază organică nu a fost încă complet
demonstrată. Cercetările viitoare vor indica cu o mai mare acurateţe care este rol jucat de
factorii biologici în dezvoltarea nevrozelor.

Teoria învăţării sociale

Comportamentaliştii consideră nevrozele ca răspunsuri condiţionate sau învăţate la
stimuli dureroşi. Urbanizarea, insecuritatea socială şi supraaglomerarea sunt câteva aspecte
ale mediului care pot fi categorizate ca fiind stimuli ai anxietăţii. Deoarece un stimul produce
anxietate atunci când stimulul este întâlnit din nou; se stabileşte un arc reflex. Răspunsul
condiţionat se autoperpetuează şi se stabilizează cercul vicios (O'Leary, Contrada şi
Leventhal, 1990). De exemplu, etichetarea senzaţiei de foame este un comportament învăţat în
primii ani ai vieţii. Comportamentele alimentare dezadaptative au fost explicate pe baza
teoriei învăţării sociale.
Reglare calorică externă. Asocierea indicilor mediului cu senzaţia de foame se învaţă
în primii ani ai vieţii. Când părinţii hrănesc copilului nediscriminatoriu, prezenţa hranei
devine stimul pentru a mânca. Alimentaţia compulsivă poate fi declanşată mai degrabă de
aceşti indici externi decât de semnalele interne de foame. Când semnalele interne ale copilului
sunt ignorate (hrănirea după un program fixat), recunoaşterea interoreceptivă a foamei şi
simţul unui control personal pot să nu fie învăţate. Anorexia este adesea întâlnită la tinerele
care, în copilărie, au fost hrănite după programe fixate de mame care le “anticipau” foamea.
Reglare calorică internă. Deprinderea de a folosi semnalele interne ale saţietăţii este
învăţată ontogenetic. Introducerea rapidă a alimentelor solide (înainte de trei luni) poate
conduce la supraalimentare (de exemplu, cantitatea de lapte nu scade atunci când este
introdusă hrana solidă; sarea din aceste alimente creşte senzaţia de sete a copilului, astfel
bebeluşul va bea mai mult lapte). Copilul nu învaţă să asocieze semnalele interne cu saţietatea
şi astfel poate fi stimulată supralimentaţia compulsivă.

Teoria cognitivă
În cadrul modelului cognitiv activarea pattern-urilor cognitive specifice dezadaptative
sunt bazale pentru producerea simptomelor. De exemplu, constatăm că pacienţii cu anorexie
nervoasă care prezintă şi episoade de bulimie sunt mai impulsivi decât indivizii anorexici care
îşi restricţionează consecvent consumul de hrană. În cazul tulburărilor de anxietate, Beck,
Emery şi Greenberg (1985) consideră că există o disfuncţionalitate în activarea şi dezactivarea
unui răspuns defensiv la o ameninţare. Setul cognitiv al “ameninţării” se manifestă prin
preocupare pentru temeri, pentru pierderea controlului şi incapacitate de a face faţă situaţiilor.
Sistemul cognitiv devine preocupat de “ameninţare”, lăsând o mică parte a capacităţilor
cognitive disponibile pentru alte solicitări ale sistemului cognitiv. Anumite simptome
reprezintă hiperfuncţionarea sistemului cognitiv (hipervigilenţă), în timp ce alte simptome
nevrotice reprezintă funcţionarea cognitivă inhibată (pierderea memoriei).

48
 Persoanele care sunt tulburate aplică de obicei reguli nepotrivite, greşite pentru situaţii
complexe, ambigue sau problematice.

Teoria socio-culturală
Există mai multe modalităţi prin care societatea şi cultura pot dezvolta vulnerabilitatea
pentru nevroze. Acestea includ:
1. practicile de creştere a copiilor care promovează sentimente de ruşine sau vină;
2. rolul stresului şi
3. expectanţe sociale nerealiste.
Stresori sociali cum ar fi şomajul, presiunile de aculturaţie şi dezacordul marital pot
slăbi semnificativ sistemele de suport social ale persoanelor şi totodată pot funcţiona ca
factori predispozanţi sau precipitatori în dezvoltarea nevrozelor (DeBoer şi colab., 1999).
Ipoteza teoretică a transmiterii socio-culturale a factorilor de risc (care poate fi mai puternică
decât transmiterea genetică) poate fi aplicată şi nevrozelor. În timp ce trăsăturile dominante
genetic vor afecta doar 50% dintre copii, transmiterea culturală a trăsăturilor, cum sunt
pattern-urile alimentare şi modalităţile de a face faţă anxietăţii, pot să se instaleze la aproape
toţi copiii.

Teoria feministă
Cultura modelează efectiv nevoile, dorinţele şi viaţa psihică, care servesc drept bază
pentru conceptele de feminitate şi masculinitate. Prin urmare personalitatea este un produs al
identităţii de gen. În cadrul contextului cultural, stilul parental, în special în relaţia mamă-
copil, fetele învaţă să îi îngrijească pe ceilalţi chiar şi în detrimentul propriilor nevoi şi
propriei autonomii. Simptomele nevrotice pot servi ca expresii patologice ale acestei educaţii.
Comportamentul alimentar la femei poate exprima conflicte şi revoltă legate de
stereotipul de sex-rol definit cultural (Garner şi Garfinkel, 1985). Pentru a îndeplini acest rol
femeile sunt socializate pentru a fi atractive pentru bărbaţi. Accentul este pus pe dependenţă,
îngrijirea altora, senzualitate şi atractivitate fizică. Această imagine idealizată a femeii este
impusă de ceilalţi semnificativi, de mass-media şi de industria modei. Mare parte din
imaginea de sine a unei femei reflectă rolul său dual de obiect sexual şi de îngrijitoare.
Femeile pot considera aceste două roluri ca fiind nerealiste şi conflictuale (Greenspan, 1983).
Pentru multe femei este imposibil să fie în acelaşi timp slabe, “cuminţi”, iubită / obiect sexual
dependent şi persoane organizate, mame/ soţii dăruite. Pentru aceste femei grăsimea poate
simboliza susţinerea necesară pentru a-şi împlini rolul de soţie şi de mamă.
Corpul slab poate fi echivalat cu vulnerabilitatea, iar corpul gras cu protecţia. Să
renunţi la grăsime înseamnă înfometare emoţională. Fără de scutul protector al grăsimii,
aceasta îşi va vedea nevoile expuse şi neîmplinite (Garner şi Garfinkel, 1985). Femeile
bulimice au idei similare legate de alimente şi de dorinţa de a ingera aceste alimente.
“Îndopatul” este asociat cu împlinirea nevoilor emoţionale, iar purgaţiile cu negarea nevoilor
de gratificare. Femeile anorexice, pe de altă parte, încearcă să câştige controlul asupra sinelui
creând o nouă persoană – care nu are apetit şi nici nevoi. Respingerea mâncării este asociată
cu respingerea nevoilor emoţionale. Dietele extreme şi exerciţiile excesive creează o barieră
între femeia anorexică şi nevoile sale.

49
 CAPITOLUL VIII

DEPRESIA

Depresia este definită adesea ca o stare morbidă mai mult sau mai puţin durabilă,
caracterizată îndeosebi de tristeţe şi de o scădere a tonusului şi a energiei.
Depresia este considerată tulburarea psihică cea mai frecvent întâlnită atât în spitale
cât şi în afara acestora. După unele autorităţi cel puţin 12% din populaţia adultă va suferi un
episod depresiv destul de sever pentru a necesita ajutor profesional. Importanţa acestei boli
este recunoscută de către toţi specialiştii care se ocupă de menţinerea sănătăţii mintale a
omului.
Deşi depresia (sau melancolia) a fost cunoscută încă din antichitate, fiind considerată
un sindrom clinic de mai mult de 2000 de ani, nici până în prezent nu s-a ajuns la un consens
cu privind etiologia, acestei boli.
Cei mai mulţi oameni devin depresivi uşor sau moderat cel puţin ocazional. Unele
episoade ar putea fi cauzate de o largă varietate de factori biologici şi psihosociali, însã pentru
cei mai mulţi oameni simptomele depresive nu devin severe şi trec în câteva ore sau zile.
Dispoziţia depresivã este descrisã prin sentimente de descurajare, tristeţe, disperare
sau alţi echivalenţi colocviali. Uneori, deşi persoana neagã a fi depresivã, prezenţa dispoziţiei
depresive poate fi inferatã din observaţia celorlalţi cã persoana respectivã aratã a fi tristã sau
deprimatã. Elemente asociate includ de regulã iritabilitate, ruminaţie, labilitatea dispoziţiei
presãratã cu plângeri sau autodepreciere, mânie şi conflicte interpersonale. Pierderea
interesului sau a plãcerii este aproape întotdeauna prezentã cel puţin în unele grade şi
reducerea interesului sexual sau a dorinţei. Pierderea în greutate fãrã dietã sau creşteri în
greutate sau scãderi sau creşterii ale apetitului şi a dorinţei de a mânca. Insomnia sau
hipersomnia apare tipic la indivizi în mijlocul somnului (insomnia) sau insomnia de trezire şi
mai puţin frecvent apare hipersomnia în forma episoadelor de somn prelungit. Modificãrile
psihomotorii includ agitaţie sau retardare (creşterea timpului de latenţã dintre rãspunsuri).
Interes scãzut în activitãţile uzuale, care ar putea fi asociate cu retragerea din relaţiile sociale.
Dificultãţi de concentrare, nehotãrâre, diminuarea capacitãţii de gândire. Simptome fizice, ca
de exemplu, cefalee, dureri articulare sau musculare etc. Gânduri recurente de moarte şi
gânduri suicidare fãrã un plan specific de acţiune.
Unele trãsãturi ale depresiei sau simptome vor fi dezbătute în mod aparte deoarece
cercetãrile le susţin ca fiind de o mai mare importanţã cum ar fi: dispoziţia depresivã,
simptomele cognitive (cogniţiile depresive) precum şi anumite dimensiuni ale personalitãţii.
Depresivul este adesea anxios, dezgustat, descurajat, incapabil să înfrunte cea mai
mică dificultate, fiind de asemenea lipsit de iniţiativă. El suferă din cauza neputinţei sale şi are
impresia că facultăţile sale intelectuale, mai ales atenţia şi memoria sunt degradate.
Sentimentul de inferioritate care rezultă de aici îi sporeşte în mare măsură simptomatologia.

Epidemiologia tulburărilor afective

Dintre bolile psihice, tulburările afective sunt situate pe al doilea loc în ceea ce
priveşte frecvenţa, afectând 5,1 procente din populaţia SUA în vârstă de peste 18 ani la un
moment dat. Prevalenţa pe o lună pentru tulburarea depresivă majoră este de 2.2; pentru
50
tulburarea bipolară de 0,4; pentru tulburarea distimică de 3,3 procente. Prevalenţa pe 1 an
pentru toate tulburările afective este de 9,5 procente, indicând faptul că acest tip de afecţiune
se numără printre cele mai frecvente îmbolnăviri ale omului.
Studii clinice indică faptul că medicii înregistrează frecvent eşecuri în recunoaşterea
sau diagnosticarea corectă a pacienţilor cu tulburări afective. Prevalenţa tulburărilor afective
printre pacienţii cuprinşi în formele de îngrijire primară este între 4,8 şi 8,6 procente pentru
tulburarea depresivă majoră şi între 2,1 şi 8,7 procente pentru tulburarea distimică. Pe lângă
aceştia 3,4 până la 4,7 procente dintre pacienţii care au avut simptome depresive semnificative
nu întrunesc criteriile prag pentru un diagnostic formal de tulburare depresivă majoră sau
tulburare distimică.
De aceea 10,2 până la 21 procente din pacienţii ce primesc îngrijire primară suferă de
tulburări ale dispoziţiei semnificative clinic. Această constatare este consecventă cu
observaţiile că pacienţii cu tulburări afective apelează frecvent la serviciile medicale
nepsihiatrice, de îngrijire primară şi clinică. Un tablou cu simptome depresive este a patra
tulburare ca frecvenţă pe care pacientul o raportează în situaţia acordării îngrijirii primare.
Practica medicinei interne impune acum ca medicii să fie familiarizaţi cu diagnosticul exact al
tulburărilor afective ale pacienţilor lor. Tulburările afective trebuie să fie întotdeauna o parte a
diagnosticului diferenţial de câte ori acuzele pacientului implică vreun simptom din spectrul
depresiv (energie diminuată, dificultăţi de memorare sau de concentrare, impotenţă).

VIII.2. COGNIŢIILE ŞI ROLUL LOR ÎN DEPRESIE

Scãderea motivaţiei şi fãrãmiţarea funcţiilor vegetative nu sunt invariabil întâlnite în

depresie, frecvent însã sunt observate cogniţiile dezadaptative. În anii ‘50-’60 s-a arãtat cã
simptomele cognitive sunt trãsãturi centrale ale tulburãrii şi nu incidentale. Astfel, oamenii
sunt adesea incapabili de a formula alternative ale credinţelor lor sau de a furniza alternative.

Automatismul cogniţiei depresive. Beck susţinea cã nu doar oamenii depresivi au

cogniţii negative, acestea apar automat. Constructele care sunt activate automat nu fac parte
din resursele atenţionale în timp ce constructele activate voluntar cer mai multe resurse
atenţionale. În cazul depresivilor sunt solicitate mai puţine resurse atenţionale atunci când este
procesat, materialul autoreferenţial este mai degrabã negativ decât pozitiv (Ackermann şi
DeRubies, 1993).
Atitudiniile disfuncţionale au fost identificate ca fiind veriga principalã în lanţul
cauzal care conduce spre debutul depresiei; cogniţiile de tip depresiv includ gânduri sau idei
legate de deznãdejde, schemata de sine negativã, gânduri legate de înfrângere, triada cognitivã
negativã, atitudini perfecţioniste, credinţe iraţionale, gânduri automate negative. Rezultatele
cercetãrilor sprijinã ipoteza conform căreia activitatea cognitivã anormalã este o concomitenţã
sau simptom al depresiei (Barnett şi Gotlib, 1988).
Rãspunsurile ruminative sunt cogniţii şi comportamente prin care repetitiv, indivizii
depresivi îşi focalizeazã atenţia asupra simptomelor, cauzelor posibile şi consecinţelor acestor
simptome. Indivizii care continuã sã se focalizeze asupra acestor gânduri în afara schiţãrii
acţiunii vor experenţia perioade prelungite a dispoziţiei depresivă. Lyubomirsky şi Nolen-
Hoeksema (1993) aratã cã disforicii s-ar putea sã rumineze deoarece pot obţine beneficii certe
din aceasta. Autofocalizarea şi ruminarea se pare cã intensificã persoanelor depresive accesul
la memorii negative şi interpretãri deformate ale evenimentelor. Este posibil ca aceste
memorii negative şi interpretãri sã-i conducã pe aceşti oameni spre a simţi cã ei realizeazã
ceea ce este eronat în propriile vieţi, însã ruminarea mai degrabã intensificã gândirea
depresogenicã şi scade posibilitatea rezolvãrii de probleme, astfel reducând şansa ca
depresivii sã treacã peste propriile lor probleme şi prelungind astfel dispoziţia depresivã.

51
 Mecanisme prin care ruminarea ar putea prelungi dispoziţia depresivã
Lyubomirsky şi Nolen-Hoeksema (1993) au arãtat cã oamenii depresivi cărora le-a
fost indusã ruminarea au fost mult mai pesimişti în atribuirile lor în cazul unor probleme
interpersonale ipotetice cât şi în soluţiile generate, care au fost într-un numãr redus la aceste
probleme comparativ cu persoanele depresive care iniţial se angajau într-o sarcinã de
distragere. Datele furnizeazã evidenţe puternice conform cărora ruminarea este asociatã cu
gândirea negativã şi cu impact asupra stãrii de bine emoţionale.
Morrow şi colaboratorii (1990) şi mai târziu Nolen-Hoeksema şi colaboratorii (1994)
disting douã mecanisme prin care ruminarea are efect amplificator: ( a ) Dispoziţia depresivã
apare ca o creştere a probabilitãţii de evocare a informaţiilor negative şi a inferenţelor
negative în legãturã cu evenimentele prin evocarea selectivã a memoriilor triste, interpretare
negativã a comportamentului în interacţiuni sociale, evaluarea satisfacţiei de viaţã ca fiind
scãzutã şi scãdarea probabilitãţii de a manifesta iluzii optimiste de control a rezultatelor; ( b )
Ruminarea poate intensifica efectele stilurilor cognitive maladaptative prin producerea
cogniţiilor care amplificã dispoziţia depresivã.
Altfel spus, oamenii se adapteazã la emoţiile negative iniţiale prin ruminare asupra
propriilor probleme, astfel cei ce cautã excesiv informaţii în legãturã cu o situaţie înainte de a
acţiona sunt foarte probabili depresivi, în schimb distragerea sau negarea ar putea fi o
strategie de coping adaptativ care sã permitã controlul individual al distresului.
Dupã cum aratã Depue şi Monroe (1978) insuccesele care se pot acumula din deficite
atenţionale şi comportamentale produse prin rãspunsuri ruminative ar putea conduce la
sporirea sentimentului de neajutorare; această ipoteză a fost verificată şi validată de cercetări
ulterioare care au adus noi argumente de ordin teoretic şi experimental.

Specificitatea cogniţiei depresive. Studiile în care a fost utilizată Scala de

Deznãdejde (The Hopelessness Scale, H.S.) au arãtat cã indivizii cu înclinaţii depresive sunt
mult mai deznãdãjduiţi în ceea ce priveşte viitorul lor decât indivizii nondepresivi. Dovezile
derivate din loturile de studenţi disforici aratã cã aceştia relateazã gânduri autoreferenţiale mai
negative şi aprobã adjective negative cu relevanţã pentru depresie ca fiind autodescriptive, îşi
amintesc mai multe adjective cu conţinut deprimant decât subiecţii anxioşi. De asemenea
timpul de reacţie este scãzut pentru adjective negative cu caracteristicã relevantã pentru
depresie (Ackermann şi DeRubies, 1993).
Pentru cei mai mulţi indivizi aceste cogniţii şi disforia sunt limitate în timp, totuşi
existã indivizi care se îndreaptã spre dezvoltarea unor episoade depresive ce se reflectã în
stima de sine şi comportamentul interpersonal. Insuficienţa surselor de autovalorizare duce la
exacerbarea depresiei iniţiale şi extinderea cogniţiilor negative care este posibil sã activeze
alte simptome depresive.

VIII.3. FACTORI DE PERSONALITATE ŞI FUNCŢIONARE SOCIALĂ

Deşi cercetătorii şi teoreticienii au manifestat un interes permanent pentru a localiza

vulnerabilitatea psiho-socialã la variate forme ale distresului emoţional, existã încã un acord
limitat cu privire la rolurile acestor factori. Actual, studiile se focalizeazã asupra a 3 factori
prezumtivi ai depresiei: gen, pierderea prematurã a copilãriei şi dimensiuni ale personalitãţii.
Din aceastã perspectivã Roberts şi Gotlib (1997) argumentau cã femeile comparativ cu
bãrbaţii, este posibil sã posede caracteristici diferite care se considerã cã ar conferi
vulnerabilitate pentru depresie. De asemenea, este posibil ca femeile sã fie mult mai senzitive
la efecte depresogenice, cum ar fi divorţul pãrinţilor în timpul copilãriei. Mediatorii
intrapsihici cum ar fi modelele de funcţionare a relaţiilor de ataşament joacã un rol important
în dezvoltarea depresiei; ca urmare este plauzibil ca pierderea prematurã a copilãriei şi
aversitatea sã fie asociate cu dezvoltarea trãsãturilor de personalitate şi caracteristicilor care
52
mediazã relaţia dintre pierdere şi depresie. Astfel, conflictul parental şi ostilitatea care adesea
acompaniazã divorţul, ar putea contribui la dezvoltarea stilurilor de personalitate specifice în
copilãrie care sunt asociate cu un risc ulterior pentru dezvoltarea depresiei.

Tendinţele de autonomie şi dependenţã sunt postulate ca fiind constructe dominante

ale personalitãţii, acestea se presupune cã predispun la depresie în cazul în care individul
manifestă un risc particular, când sursele suportului interpersonal sunt ameninţate, persoana
autonomã este sensibilã la eşec în atingerea ţintei. Observaţiile clinice şi cercetãrile sprijinã în
general relaţia de dependenţă, definitã ca fiind “o tendinţã spre încredere aproape exclusivã
în atenţia pozitivã a altora importanţi pentru menţinerea stimei de sine” (Pervine, 1993).

Neuroticismul şi extroversiunea-introversiunea sunt postulate de Eysenck a fi

dimensiuni universale şi fundamentale ale personalitãţii umane.
Neuroticismul este definit ca “o înclinaţie spre a experenţia stãri afective negative şi
instabilitate afectivã” (Pervine, 1993).
Individul înalt neurotic dispune de un prag scãzut al activãrii sistemului nervos
autonom şi este înclinat spre anxietate, teamã de rãspunsuri şi labilitate emoţionalã. Studiile
actuale (Roberts şi Gotlib, 1997) dovedesc cã tendinţele de orientare atenţionale negative sunt
asociate cu neuroticismul; indivizii cu afectivitate negativã ridicatã sunt hipervigilenţi la
simptome corporale şi durere, precum şi existenţa rãspunsului ruminativ asociat prin care
indivizii se focalizeazã asupra dispoziţiei depresive. Nivelele crescute de neuroticism şi un
dezechilibru în centrarea emoţionalã versus centrarea pe probleme (coping-ul) ar putea fi deci,
concomitenţe limitate în timp ale depresiei, fenomen care este un posibil rãspuns la problema
depresiei.

Extroversiunea – introversiunea sunt dimensiuni majore ale personalitãţii implicate

în depresie. Barnett şi Gotlib (1988) identificã introversiunea ca o anormalitate durabilã în
funcţionarea depresivilor. Afectele pozitive diferenţiazã limitat depresia de tulburãrile
anxietãţii, întrucât afectul înalt negativ este comun ambelor, astfel extroversiunea este
consideratã o dimensiune care reflectã o înclinaţie spre a experenţia afecte pozitive. Cu toate
acestea nu toţi teoreticienii sunt de acord cu ideea conform căreia introversiunea joacă rolul
de factor de vulnerabilitate în depresie (Barnett şi Gotlib, 1988; Pervine, 1993; Roberts şi
Gotlib, 1997).
Vulnerabilitatea la depresie derivã din cel puţin douã tendinţe: ( 1 ) suprainvestirea
stimei de sine într-un numãr redus de relaţii sau roluri şi ( 2 ) eşecul de a dezvolta şi menţine
roluri secundare sau diverse surse ale stimei de sine. Astfel, stima de sine scãzutã conduce la
o generalizare a deznãdejdii de la evenimentul imediat spre alte aspecte din viaţa indivizilor,
crescând riscul depresiei.
Dependenţa interpersonalã şi introversiunea sunt corelate moderat în sensul cã stima
de sine ar putea exacerba riscurile de rejecţie sau dezamãgire în relaţii, prin aceasta sporind
tendinţa de a evita mai multe genuri de oportunitãţi sociale.

VIII.4. TEORII ALE DEPRESIEI

Un mare număr de orientări teoretice cercetează depresia în ultimele decenii nereuşind

să ajunga la concluzii stabile, prin urmare Abramson şi colaboratorii (1978) afirmau că
“deocamdata depresia este forma psihopatologică cea mai puţin înţeleasă”. Există mai multe
teorii care încearcă să explice etiologia depresiei şi fiecare oferă sensuri valoroase în ceea ce
priveşte cauzele posibile.

53
 Subcapitolul propune o trecere în revistă a teoriilor relevante ale depresiei şi anume
teoria comportamentală şi cognitivă fiind accentuate şi acele teorii care sunt sprijinite în mare
măsură de cercetările contemporane.

‰ Teorii comportamentale şi cognitive

Modelul comportamental reprezintă prima abordare conform căreia depresia este o

reacţie învăţată. Acest model se bazează în mare măsură pe experiemente de laborator
efectuate pe animale, rezultatele obţinute fiind extinse şi adaptate la populaţia umană. În sens
larg, din punct de vedere al teoriilor cognitiv-comportamentale depresia este considerată o
generalizare eronată a unui răspuns la un anumit stimul.

‰ Teoria întăririi
Printre primii care a aplicat analiza comportamentală în problematica depresiei a fost
C. Ferstner în 1973. El a susţinut ideea conform căreia depresia este o reducere generalizată a
ratei de răspuns pentru stimuli externi, comportamentul individului ne mai aflându-se sub
influenţa acelor întăriri care au fost odată eficiente. Transpus în termenii teoriilor învăţării
este vorba de procesul de stingere a răspunsului comportamental la un stimul (Sdorow, 1993).
Astfel, anumite pierderi care apar în viaţa omului sunt considerate ca fiind pierderi ale
unor surse importante de întărire şi ca urmare apare fenomenul de stingere a unor
comportamente. Deoarece unele comportamente (răspunsuri) sunt dependente de altele, atunci
când se stinge răspunsul supraordonat se va stinge şi cel subordonat declanşându-se în acest
fel generalizarea stingerii.
Depresia este răspunsul persoanei la pirederea sau absenţa unei întăriri pozitive sigure
în domeniile considerate importante din viaţă (Dobson şi Kendall, 1993). Conform acestei
teorii există trei modalităţi posibile pentru apariţia situaţiei în care lipsesc întăriri pozitive
sigure:
1. Mediu neadecvat în sensul că acesta nu poate să furnizeze întăriri pozitive sigure
suficiente pentru meneţinerea activă a răspunsului/ comportamentului.
2. Lipsa unor competenţe personale pentru obţinerea întăririlor în acele medii în care
aceasta este posibilă.
3. Persoana nu reuşeşte să obţină satisfacţii din întăririle pe care le primeşte.
Lewinsohn (apud Sdorow, 1993) subliniază faptul că odată ce depresia s-a instalat,
comportamentul depresiv este o modalitate de a atrage atenţia celor din jur. În acest fel,
depresia este întărită de către atenţia obţinută.
După o perioadă de timp însă, depresivul va fi evitat de acele persoane care până în
acel moment i-au acordat atenţie, astfel întăririle vor fi din nou pierdute, starea depresivă fiind
intensificată, rezultatul fiind un cerc vicios cu efecte amplificatorii ale simptomatologiei.
Ipotezele eleborate de comportamentalişti au fost susţinute de o serie de date
experimentale evidenţiindu-se totodată necesitatea de a lua în considerare rolul pe care îl au
procesele cognitive în determinarea depresiei.

‰ Teoria cognitivă
Cele mai multe teorii ale depresiei sau dezvoltat în urma cercetărilor lui Beck (1967;
1976). Beck crede în necesitatea de a explora la pacienţii depresivi modurile de gândire în
timpul terapie, credinţă născută din insatisfacţia explicaţiilor psihanalitice şi a tratamentului
precum şi a terapiei medicamentoase (antidepresive). Deşi chimioterapia în forma
antidepresivelor este recomandată şi în mare măsură utilizată în tratamentul tuturor formelor
de depresie.
Teoria cognitivă a depresiei promovată de Beck nu poate fi explicată numai în termeni
precum dezechilibrul biochimic sau ca stare patologică a minţii, ci ca “o lipsă a înţelegerii
vieţii” în care “erorile cognitive” se nasc în gândirea depresivului din atitudinile negative şi

54
asumpţiile eronate despre sine, viitor şi experienţele curente în lume. Aceste asumpţii se
bazează pe experienţele trecute, deoarece ele sunt aşezate la temelia oricărei concepţii şi
influenţează prelucrarea informaţiilor curente. Asumpţiile în particular devin proeminente
când sunt activate de un eveniment stresant, astfel conduc la dezvoltarea depresiei. Teoria lui
Beck este în esenţă modelul “diateza (predispoziţia) stres (eveniment aversiv)”
Beck (1967) descria trei elemente principale ale stării depresive, acestea formând
“triada depresivă” şi anume:
1. perspectiva negativă asupra propriei persoane;
2. perspectiva negativă asupra lumii;
3. perspectiva negativă asupra viitorului.
Acele gânduri care reuşesc să declanşeze o reacţie emoţională fără ca persoana să
conştientizeze acest lucru au fost denumite “gânduri automate”. Beck şi colab. (1979)
consideră că gândurile automate ale depresivului au ca temă principală perceperea unei
pierderi (cogniţia care declanşează reacţia depresivă este pierderea).

Triada negativă
Perspectivă negativă asupra lumii, viitorului şi de sine
↕
Schemata negativă sau credinţe
Orientare asupra evenimentelor negative de viaţă
↕
Biasări cognitive
(inferenţa arbitrară, suprageneralizarea etc)
↓
Depresie

Fig. 8.1. Schiţã a teoriei cognitive a depresiei

Individul dispune de un set organizat de scheme cognitive negative (legate de

pierdere) care au fost formate pe baza experienţelor individului (atunci când în viaţa acestuia
au survenit pierderi majore traumatice), acestea fiind schemele depresive. Aceste scheme pot
fi latente existând în mintea individului fără să se manifeste şi fără să fie conştientizate. În
momentul în care persoana percepe şi reacţionează puternic la o pierdere sunt activate aceste
scheme şi împreună cu ele triada depresivă (prezentată anterior). Cu timpul îmbunătăţirea
circumstanţelor de viaţă va determina reactivarea schemelor non-depresive iar cele depresive
vor deveni din nou latente. Schimbarea schemelor depresive este posibilă doar cu ajutorul
unor intervenţii profesionale.

Natura erorilor cognitive.

Mai multe categorii interconectate de erori cognitive au fost identificate în gândirea
persoanelor depresive:
1. Gândirea dihotomică. Persoana vede evenimentele în termeni de “alb sau negru”, “bine
sau rău”, “tot sau nimic”.
2. Atenţia selectivă şi abstractizarea. Persoana percepe numai acele aspecte ale unui
eveniment care întăresc setul cognitiv negativ, prin aceasta blocând informaţiile
contradictorii din afară.
3. Minimalizarea şi maximizarea. Evenimentele şi informaţiile pozitive sunt minimalizate
de către persoană şi reduse la maximum, pe când informaţiile şi evenimentele negative
sunt exagerate fără a fi proporţionale cu evenimentul curent.
4. Personalizarea. Este asumată pentru evenimentele negative aşa încât persoana depresivă
se autoblamează chiar şi pentru evenimente incontrolabile.

55
 5. Suprageneralizarea. Persoana emite judecăţi globale, generale ca evidenţe pentru un
singur eveniment.
6. Inferenţa arbitrară. Persoana concluzionează cu insuficient suport (evident) în legatură
cu un eveniment.

Inventarul de Depresie Beck (B.D.I.) (apud. Blackburn, 1987) este utilizat pentru
aprecierea prezenţei, severităţii şi a gradului de depresie. Fiind o tulburare eterogenă cu
diferite grade şi moduri de manifestare, la unii pacienţi (chiar şi în cazul episodului unipolar şi
nonpsihotic) se instalează cogniţiile depresive, iar la alţii nu. Hamilton şi Abramson (1983)
subliniau că în cazul depresiei majore sau “psihotice” precum şi psihoza maniaco-depresivă
nu răspunde favorabil la terapia cognitivă. Incercarea de a schimba asumpţiile distorsionate şi
cogniţiile se dovedeşte a fi ineficient şi periculos, uneori. Diagnosticul corect este crucial şi ar
putea ajuta la orientarea tratamentului, ca de pildă prin B.D.I.

‰ Teoria rezolvării de probleme

Teoria rezolvării de probleme a fost fomulată de către Nezu (1989), autorul încearcă
să explice tulburarea dispoziţională prin lipsa sau ineficienţa deprinderilor de soluţionare a
problemelor cotidiene. Deficitul amintit anterior este caracteristic atât perioadei copilăriei cât
şi adultului care experenţiază depresia şi se manifestă la unele sau în toate etapele rezolvării
(Filimon, 2002).
Astfel, individul depresiv poate atribui cauzele problemelor cu care se confruntă unor
factori interni, stabili şi globali ori este posibil să întâmpine dificultăţi în promovarea
alternativelor sau nu descoperă alternative de rezolvare sau nu dispune de resurse pentru a
decela şi pentru a pune în practică opţiunea.
Conform teoriei rezolvării de probleme depresia se instalează atunci când individul se
confruntă cu situaţii de viaţă dificile repetate şi în faţa cărora nu dispune de strategii
rezolutive şi prin urmare nu va construi nici soluţii adecvate situaţiei.

‰ Teoria neajutorării învăţate

Seligman şi colaboratorii săi (1967) au fost printre primii care au fost interesaţi de
modificãrile fiziologice, comportamentale şi cognitive induse prin expunerea la stimuli
incontrolabili. Seligman observã cã animalele experimentale supuse unor şocuri inevitabile
realizeazã performanţe scãzute şi devin mai pasive în noile situaţii de învãţare a evitãrii
şocurilor electrice. Pe baza acestor experimente cu câini, şobolani, pisici, Seligman a
dezvoltat o teoria generalã a efectelor incontrolabilitãţii : “teoria neajutorãrii învăţate”
(learned helplessness).
Teoria neajutorãrii învãţate a apãrut ca replicã la abordarea tradiţionalã S - R (stimul –
rãspuns) care susţinea cã animalele învaţã doar rãspunsuri motorii, forţa acestei învãţãri fiind
datã de frecvenţa cu care urma recompensa; animalul deci, este sensibil doar la relaţia posibilã
dintre act şi rezultat, între rãspuns şi întãrire.
Conform teoriei neajutorãrii învãţate: noncontingenţa dintre acţiune şi rezultat,
expectanţa neajutorãrii – rezultatul va fi noncontingent în viitor şi comportament pasiv.
Acestea sunt cele trei criterii de recunoaştere a neajutorãrii învãţate (cu alte cuvinte, pasivitate
nepotrivitã, neajutorarea în urma unui şir întreg de evenimente incontrolabile şi cogniţii
particulare) (Abramson şi colab., 1978; Costello, 1978; Peterson, Maier, Seligman şi Martin,
1993).
Neajutorarea învãţatã la oameni. Primele studii de neajutorare umanã au evaluat
gradul, autorii considerând că paradigma neajutorãrii studiată la animale poate fi aplicatã la
oameni. Neajutorarea învãţatã se centreazã pe deficite de gândire, sentimente, emoţii, pe
medierea cognitivã a acestora şi asupra evenimentelor incontrolabile ca antecedente.
Oamenii care experenţiazã incontrolabilitatea raporteazã emoţii negative cum ar fi
anxietate, depresie, furie. Datoritã eticii de cercetare privind modificãrile fiziologice, la

56
oameni sunt limitate la mãsurarea rãspunsului galvanic al pielii sau a ratei bãtãilor inimii.
Neajutorarea este asociatã cu un nivel scãzut de conductanţã a pielii, nivel ridicat al
hormonilor adenocorticotropici plasmatici şi activitate electrodermalã spontanã; acestea fiind
interpretate ca arousal crescut, paralel cu anxietatea ce însoţeşte neajutorarea la animale
(Abramson şi colab., 1978; Costello, 1978; Peterson şi colab., 1993; Davidson şi Neal, 1994;
Power şi Dalgleish, 1997).

Evenimente
Sentiment de
aversive
incontrolabile
→ neajutorare → Depresie

Fig. 8.2. Schiţă a teoriei neajutorării învãţate

Fenomenele ce nu sunt întâlnite în lumea animalelor sunt neajutorarea vicariantã şi

neajutorarea de grup. Astfel, s-a constatat cã oamenii pot învãţa neajutorarea prin observarea
altor persoane care se confruntã cu evenimente incontrolabile - este un caz special al învãţãrii
vicariante sau al modelãrii. Un individ nu este necesar sã experienţeze direct
incontrolabilitatea pentru a deveni neajutorat, este suficient să observe efectele la alţii.
Hiroto şi Seligman (1975) au obţinut neajutorarea la grupuri mici prin expunere la
zgomote neplãcute, incontrolabile sau prin rezolvarea de probleme nesoluţionabile, rezultatul
general fiind performanţe scãzute asemãnãtoare cu cele înregistrate la animale. Aceastã
neajutorare la nivelul grupului nu este strict o funcţie a neajutorãrii membrilor sãi ca indivizi
separaţi (Ric, 1996).
La evenimentele incontrolabile oamenii rãspund prin rezistenţã, testarea ipotezelor,
egocentrism atribuţional, orientare a acţiunii, epuizare cognitivã, control secundar; aceste
explicaţii sunt susţinute de cea mai mare parte a cercetãrilor (Peterson şi colab., 1993).

‰ Teoria neajutorării reformulată atribuţional

Abramson, Seligman şi Teasdale (1978) prezentau o criticã a modelului neajutorãrii
învãţate la oameni şi reformulau modelul. Modificarea apare prin încredinţarea atribuirilor
cauzale a unui efect de mediere în care procesele prin care evenimentele incontrolabile produc
deficite. Acestea apar ca un model al depresiei.
Conform teoriei, îndatã ce oamenii percep noncontingenţa, ei atribuie neajutorarea
unor cauze ce pot fi stabile sau instabile, globale sau specifice şi interne sau externe. Aceasta
este rezolvarea propusã de Abramson şi colab. (1978) pentru cele douã probleme, deci prin
atribuiri cauzale pentru evenimentele incontrolabile cu care se confruntã oamenii. De
asemenea explicaţia datã influenţeazã stima de sine şi expectanţa noncontingenţei viitoare, ce
va determina neajutorare.
Au fost stabiliţi trei parametri importanţi ai explicaţiei cauzale:
a. cauze interne versus externe. Cauzele interne pentru evenimente incontrolabile sunt
asociate cu neajutorarea personalã. Incontrolabilitatea este localizatã înãuntrul persoanei,
explicaţiile interne atrag dupã sine pierderea stimei de sine în plan motivaţional. Explicaţia
cauzalã externã este asociatã cu neajutorarea universalã, incontrolabilitatea fiind atribuitã
circumstanţei;
b. cauze stabile versus instabile. Atribuirile stabile în comparaţie cu cele instabile duc la
generalizarea expectanţei în timp ( plan motivaţional ) ceea ce corespunde unei reacţii cronice
de neajutorare;
c. cauze globale şi specifice. Atribuirile globale duc la generalizarea expectanţei asupra
situaţiei (plan motivaţional) şi se pot exterioriza ca neajutorare generalizatã (plan
comportamental).
Autorii propun abandonarea termenului de incontrolabilitate în favoarea termenului de
eşec care în teoriile atribuţionale se referã la rezultate. Astfel, dintr-un punct de vedere strict

57
atribuţional eşecul şi incontrolabilitatea nu sunt sinonime: eşecul fiind un subset al
incontrolabilitãţii implicând rezultate slabe.

Sentimente de
Atribuiri neajutorare. Lipsa
Evenimente unor factori unui răspuns
aversive → stabili şi → disponibil care să → Depresie
globali modifice această
situaţie

Fig. 8.3. Teoria neajutorării învãţate reformulată atribuţional

Oamenii diferã chiar şi în maniera în care explică evenimentele în mod obişnuit,

Teasdale şi colaboratorii săi l-au numit stil atribuţional, care alãturi de natura evenimentului,
este un determinant al explicaţiilor cauzale.
În 1981, autorii menţionaţi reformuleazã modelul încă o dată, introducând o nouã
terminologie: explicaţii cauzale şi stil explicativ şi nu atribuiri cauzale şi stil atribuţional; se
trece de la neajutorarea personalã versus universalã la explicaţii cauzale interne versus
externe.
Se remarcã faptul cã atribuirea poate prezice repetiţia expectanţelor iar expectanţa la
rândul ei stabileşte deficitele neajutorãrii în faţa unui eveniment.
Ric (1996) aratã cã reformularea atribuţionalã a neajutorãrii învãţate este criticatã în
sensul cã ea devine atât de flexibilã în predicţiile sale, încât pierde toatã puterea predictivã.
Studii care demonstrează legãtura dintre stilul atribuţional şi evenimentele de viaţã
actuale şi negative sunt în număr redus şi demonstreazã punctul cel mai slab al teoriei (Barnett
şi Gotlib, 1988; Coyne şi Gotlib, 1983). La subiecţii nonclinici, când evenimente importante
au fost retrãite ca fiind controlabile, subiecţii au manifestat atribuiri interne, stabile şi globale
la o valoare scãzutã, în timp ce în cazul subiecţilor ce au raportat o lipsã de controlabilitate a
evenimentelor, atribuirile au corespuns teoriei neajutorãrii reformulate (Brown şi Siegel,
1988).
Cercetãrile de pânã acum aratã independenţa presupusã dintre un stil atribuţional
defavorabil şi o depresivitatea crescutã (Sweeney, Anderson şi Bailey, 1986); efectele relatate
fiind deficitare în cazul atribuirilor pentru evenimentele pozitive şi slab pânã la mediu în cazul
atribuirilor pentru evenimentele de viaţã negative. Semnificaţia modelului pentru depresia
clinicã şi astfel şi pentru etiologia ei este în momentul de faţã controversatã şi totodată
deschisã (Barnett şi Gotlib, 1988; Sweeney şi colab., 1986).

‰ Teoria autocontrolului
Teoria autocontrolului a fost elaborată de Rehm în 1977 (apud Filimon, 2002), fiind
interesat de modurile specifice ale fiecărui om de a-şi controla comportamentul pentru
atingerea scopurilor. Teoria încearcă o integrare a elementelor cognitive şi a celor
comportamentale propunând trei etape specifice: monitorizarea comportamentului propriu şi a
mediului, compararea informaţiilor cu propriile standarde şi autoevaluarea ca bază a
autoîntăririi.
După Rehm (apud Sdorow, 1993), în cazul depresiei omul nu mai are nici o speranţă
de a atinge un scop dorit devenind neajutorat în controlul propriului comportament. Deşi
depresivul reuşeşte să facă faţă cerinţelor de zi cu zi acesta nu se angajează în sarcini care nu-i
oferă recompense imediate, dirijarea conduitei pentru atingerea scopurilor îndepărtate fiind
primul care se deteriorează.
Conform acestei teorii comportamentul depresiv este caracterizat prin una sau mai
multe din cele şase deficienţe posibile al autocontrolului:
- focalizarea atenţiei doar asupra evenimentelor negative din viaţă;

58
 - focalizarea atenţiei asupra consecinţelor imediate al conduitei ignorându-le pe cele
ulterioare;
- folosirea standardelor pentru autoevaluare (exigenţe exagerată faţă de sine şi
perfecţionism);
- stil atribuţional depresiv (intern, stabil şi global);
- lipsa unei autocompensări suficiente pentru menţinerea comportamentelor
dezirabile;
- autopedepsire frecventă cu efecte inhibante în manifestarea unor conduite pozitive.
În consecinţă conform acestui model o persoană depresivă nu dispune de competenţe
adecvate de autocontrol şi ca urmare în lipsa unor întăriri externe nu va fi capabil să-şi
menţină acele conduite care ar duce la atingerea scopurilor. Neatingerea scopurilor va
determina în mod inevitabil intensificarea stării de depresie.
Teoria readuce în atenţie stilul atribuţional depresogenic ca fiind un deficit în procesul
autoreglării.

‰ Teoria autocentrării
Teoria priveşte depresia ca rezultat al factorilor de mediu şi al factorilor interni ca
urmare a schimbării generate de mediu asupra comportamentului, cogniţiilor şi asupra
afectivităţii. Factorii cognitivi au un rol moderator al efectelor mediului, în timp ce factorii
situaţionali îndeplinesc rolul declanşator al proceselor depresogenice. Lanţul de evenimente
premergătoare depresiei este interpretat ca fiind cu un risc înalt la nivelul antecedentelor
delimitând procesele depresogenice prin pertubarea drastică a modelelor comportamentale
adaptative (Sdorow, 1993; Filimon, 2002).
Modelul multifactorial susţine ideea existenţei unor diferenţe la nivelul predispoziţiilor
individuale, care pot modera impactul antecedentelor depresogenice. Modelul propune două
noţiuni: vulnerabilitatea (nivelul scăzut al stimei de sine, istoria familială etc.) şi imunitatea
(conştientizarea competenţelor sociale, coping eficient orientat spre rezolvarea problemelor,
stima de sine înaltă etc.).
Stresorii se manifestă la nivel macro (evenimente negative de viaţă) sau la nivel micro
(tracasări cotidiene), factorii de stres prin urmare conduc spre reacţii emoţionale negative care
se asociază cu inabilităţi în contracararea impactului acestora. Individul va conştientiza
eşecul, absenţa resurselor interne importante pentru atingerea ţintelor vizate. Acestora adesea
le este asociată reducerea relaţiilor sociale şi bulversarea comportamentului prosocial.
Pyszczynski şi Greenberg (1987) integrează aspecte ale teoriilor cognitive,
comportamentale şi de orientare dinamică în ceea ce priveşte depresia uşoară sau psihogenă
accentuând rolul conştiinţei de sine şi al autofocalizării atenţiei în debutul şi menţinerea
tulburării. Autorii arată că pierderea stimei de sine, a securităţii emoţionale, a identităţii vor
determina un seism la nivelul imagini de sine.
Prin urmare va fi accentuată autoconcentrarea iar pierderea devine şi mai accentuată
prin recursul la autoblamare şi trăiri emoţionale negative.
Exacerbarea autocriticismului şi funcţionarea socială defectuoasă întăresc cercul
vicios negativ. In cazul în care autoconcentrarea urmează unor evenimente negative, se va
forma stilul depresogenic de centrare pe sine care va menţine şi va amplifica simptomatologia
depresivă.

Teoriile cognitive şi depresia

Seligman (1967) sublinia cã regulile necesare pentru compararea unui fenomen de

laborator cu un model natural al psihopatologiei sunt: simptomele comportamentale şi
fiziologice; etiologia; tratamentul şi prevenţia. Urmãrind simptomele neajutorãrii învãţate şi
cele ale depresiei putem vorbi de pasivitate, supãrare, ostilitate şi anxietate, reducerea
agresivitãţii, insomnie, descreşterea noreprinefrinelor şi serotoninei, deficite cognitive şi ale

59
stimei de sine pentru neajutorare, iar pentru depresie de triada cognitivã negativã şi de stimã
de sine scãzutã. Cauzele pentru neajutorare sunt învãţarea cã rãspunsul este independent de
rezultat, iar pentru depresie generalizare a credinţei cã rãspunsul va fi neeficient.
Explicaţiile neajutorãrii umane prin “interferenţe cognitive” aratã cã bazele
performanţei înregistrate în urma expunerii la incontrolabilitate sunt produse de pãtrunderea
anumitor cogniţii care ocupã atenţia subiectului şi reduc cantitatea de resurse atenţionale
pentru o nouã sarcinã. Ric (1996) aratã cã “retragerea cognitivã” a subiecţilor în sine şi
centrarea atenţiei lor asupra altor cogniţii din afara sarcinii este o explicaţie pentru
confruntarea cu incontrolabilitatea. O expunere scurtã la incontrolabilitate conduce subiectul
în direcţia “orientării spre acţiune” care faciliteazã performanţa într-o nouã sarcinã.
Stima de sine scãzutã a fost investigatã ca un aspect al stilului cognitiv care poate
creşte riscul depresiei în prezenţa evenimentelor de viaţã. Parry şi Brewin (1988) aratã cã
stima de sine scãzutã conduce la o generalizare a disperãrii de la evenimentul imediat spre alte
evenimente din viaţa indivizilor, crescând riscul de depresie. Evaluarea de sine negativã
precede debutul depresiei prin expunerea la acele evenimente de viaţã severe sau
ameninţãtoare. Abramson şi colaboratorii săi sugereazã ideea cã depresia poate fi
caracterizatã în termenii a douã dimensiuni: dependenţã cu/ şi sentimente de deprivare şi o a
doua dimensiune stima de sine scãzutã şi standarde excesiv de înalte şi moralitatea; Beck
argumenta similar cã depresivul premorbid este un individ care face erori logice în
interpretarea realitãţii ceea ce apropie rezultatele sale de ipoteza reformulatã a neajutorãrii
care aratã cã stilul atribuţional predispune la depresie (Brewin, 1985).
Un alt factor este percepţia negativitãţii reprezentată de faptul că depresia atrage dupã
sine procesarea cu predilecţie a informaţiei negative, o accesare mai facilă a acesteia.
Studiile au relevat cã iluzia controlului pare sã rezulte din modul în care nondepresivii
îşi organizeazã informaţia ce o primesc şi nu din recepţionarea distorsionatã a informaţiei.
Nondepresivii prezintã tipic iluzia controlului, pe când depresivii estimeazã acurat controlul.
Optimismul indivizilor nondepresivi este un fenomen rãspândit, fiind numit iluzie
pozitivã; ceea ce este important de subliniat este faptul cã de cealaltã parte nu este pesimismul
depresiv ci realismul depresiv.
În estimarea succesului, depresivii estimeazã acurat în timp ce nondepresivii
supraestimeazã (Ingram şi Holle, 1992; Peterson şi colab., 1993). O altã diferenţã constatatã
în ultimii ani de cercetãtori este cã stilul explicativ al subiecţilor depresivi este la fel pentru
evenimente “bune sau rele”, nondepresivii sunt mai degrabã asimetrici.
Concluzionând, din punct de vedere atribuţional depresia constã în patru clase de
deficite: motivaţional, cognitiv, afectiv şi stima de sine. Când rezultatele dorite sunt
improbabile sau rezultatele aversive sunt crezute a fi probabile şi expectanţele individului cã
nu rãspunsurile din propriul repertoriu vor modifica probabilitatea acestora, rezultatul este
invariabil depresia. Generalitatea din deficitele depresive va depinde de globalitatea
atribuirilor pentru neajutorare. Cronicitatea din deficitele depresive va depinde de stabilitatea
din atribuirile pentru neajutorare şi dacã stima de sine este scãzutã va depinde de internalitatea
din atribuirile pentru neajutorare.

60
 CAPITOLUL X

INTERVENŢIA ÎN CAZUL URGENŢELOR

Criza poate fi percepută ca o componentă integrantă a situaţiilor de viaţă. Poate fi

situaţională, de maturizare (de trecere de la un stadiu la altul) sau socială. Un tip de criză
poate fi corelat cu un alt tip într-un anumit moment.
Răspunsul la situaţia de criză depinde de mai mulţi factori: percepţia asupra derulării
evenimentelor şi impactul acestora în viitor, suportul disponibil, repertoriul strategiilor de
coping şi susţinerea emoţională.
Teoriile asupra situaţiilor de criză oferă un cadru conceptual care surprinde
intervenţiile active. Metodologia intervenţiilor în crize urmează o serie de paşi similari
procesului clinic (capitolul III). Evaluarea surselor porneşte de la o colecţie de date şi un plan
determinat.
Funcţionarea clinică ca parte a interdisciplinarităţii este utilizată în cadrul
intervenţiilor ca modalitate terapeutică. Clinicienii pot utiliza tehnicile de intervenţie în
activitatea lor cu grupurile ce au un grad mare de risc: pacienţi cu tulburări cronice, persoane
molestate etc. Intervenţiile sunt eficace în cadrul spitalului sau a comunităţii. Clinicienii pot
utiliza de asemenea intervenţia de criză în relaţionările intragrup.

Aspecte teoretice

Comportamentul unui individ este influenţat de “zestrea” genetică. Experienţa de viaţă

timpurie (copilăria mică) are efecte profunde asupra dezvoltări ulterioare. De asemenea cei
care au abilitatea de a identifica şi de a-şi mobiliza strategiile de coping în rezolvarea
conflictelor au şansa de a obţine satisfacţii în viaţă. Modelul psihanalitic, a fost util în
asistarea pacienţilor în adaptarea la situaţii stresante. Procesul de analiză însă este costisitor,
lent şi disponibil unui număr limitat de indivizi.
Astfel, începând cu 1940 s-a impus necesitatea unei psihiatrii preventive care se axa
pe menţinerea sănătăţii mintale şi pe prevenirea îmbolnăvirilor (Mironţov-Ţuculescu şi colab.,
1986).
Concomitent în timpul celui de-al doilea război mondial, soldaţii care au experimentat
reacţii induse de stres au fost trataţi pe front şi nu au fost trimişi înapoi acasă. Aceşti oameni
au fost capabili să repornească lupta fără tratamente (spitalizări) îndelungite.
Conceptele de nivel primar, secundar, terţiar al prevenţiei au devenit factori esenţiali
în sănătatea mentală.
Nivelul primar al prevenţiei implică acţiunea socială şi interpersonală. Multitudinea
aspectelor sociale (sărăcie, spaţii inadecvate, servicii ineficiente de educaţie, număr redus sau
lipsa serviciilor de sănătate) sunt ţintele intervenţiilor sociale. Acţiunile interpersonale sunt
concentrate asupra indivizilor şi îi asistă în utilizarea strategiilor de soluţionare a problemelor.
Acest concept este aplicabil la nivelul comunităţilor, familiilor şi indivizilor.
Intervenţia în criză poate fi utilizată cu pacienţii şi familiile acestora în spitale pentru a facilita
adaptarea la episoadele floride ale bolii în paralel cu modificările pe care le presupun cum ar
fi alterarea imaginii corporală şi nivelele de funcţionare individuale. Indivizii sunt încurajaţi
să-şi identifice proprii stresori şi să urmeze strategiile de reducere a vulnerabilităţii. Pe măsură
ce strategiile de coping sporesc, sentimentul vulnerabilităţii scade. Îngrijorarea faţă de stresori
61
potenţiali dezvoltă sentimentul controlului, ceea ce permite individului să fie managerul
propriei sale vieţi.
Situaţiile care prezintă urgenţe potenţiale pot fi identificate şi astfel să se prevină
creşterea vulnerabilităţii. Succesul depinde de abilitatea individului de a fi sensibil la
modificările situaţionale, de abilităţile sale asertive, de coping şi de sistemul său de suport
social.
Al doilea nivel al prevenţiei include acţiuni desemnate să reducă numărul cazurilor
existente prin diagnosticare şi tratament timpuriu. La acest nivel scopul este de a prevedea
durata perioadelor de incapacitate. Din punct de vedere clinic este important ca pacienţii să fie
corect evaluaţi şi îndreptaţi imediat spre cele mai potrivite resurse. Terapia pe termen scurt
opusă spitalizărilor prelungite, urmăreşte întoarcerea individului în comunitate. Intervenţia în
criză poate fi privită ca parte a prevenţiei secundare, a cărei scop este soluţionarea adecvată a
crizei şi întoarcerea spre nivelul anterior crizei (DeBoer şi colab., 1999).
Al treilea nivel al prevenţiei implică tehnici de reducere pe termen lung a efectelor
inabilităţii mentale. Programele de reabilitare sunt o modalitate de reintroducere a pacientului
în cadrul ocupaţiilor iniţiale, la rolurile sociale, de învăţare a noi abilităţi, deprinderi.
Intervenţia în criză este o componentă integrală a celei de-a treia prevenţii – indivizii sunt
sprijiniţi în dezvoltarea unor noi metode de coping.
Evoluţia psihologiei comunitare şi a teoriilor referitoare la criză au fost puternic
influenţate de către Raportul Comisiei de Sănătate Mentală şi Boală Mentală din 1961
(Mironţov-Ţuculescu şi colab., 1986).
Raportul indică necesitatea orientărilor asupra crizelor pe termen scurt. Se precizează
lipsa serviciilor, listele lungi de aşteptare, terapii inadecvate şi costisitoare. Raportul arată că
42% din oamenii aflaţi în criză apelează mai degrabă la preot sau medic decât la specialişti în
sănătate mentală, numeroşi oameni nu primesc ajutor la timpul potrivit.
Mişcarea de prevenire a sinuciderii din anii ‘50 a contribuit la dezvoltarea tehnicilor
potrivite pentru intervenţia în cazul sinuciderilor. Ca rezultat al eforturilor lor mişcarea de
prevenire a sinuciderilor a luat amploare, înfiinţându-se noi centre şi servicii de intervenţie în
situaţii de urgenţă.

Definirea crizei
Criza este o situaţie care nu poate fi rezolvată cu uşurinţă de către o persoană pe baza
repertoriului său de strategii de coping. Crizele sunt percepute ca o ameninţare, născute din
evenimente precipitate de obicei de pierdere (sau teamă de pierdere), o boală, modificări ale
statusului, cum ar fi responsabilităţi, sau naşterea unui copil. Evenimentele pot să se fi
petrecut recent sau în urmă cu câteva săptămâni sau luni şi individul să nu realizeze legătura
lor cu criza (Mironţov-Ţuculescu şi colab., 1986). Este important de notat că situaţia de criză
este diferită de la individ la individ – nu toate situaţiile stresante sunt “crize”.
O anumită stare a crizei poate avea un potenţial crescut, prin urmare poate acţiona ca
un catalizator perturbând deprinderile şi evocând răspunsuri noi. Criza are capacitatea de a
întări capacitatea adaptivă a individului şi semnificaţia propriei valori. Intrevenţia în criză se
centrază, ca modalitate de intervenţie pe termen scurt asupra surselor imediate prin
mobilizarea resurselor sociale, de mediu şi intrepersonale.
Solicitarea ajutorului în timpul crizei şi aplicarea rezoluţiei serveşte susţinerii unei
semnificaţii generale a controlului.

Fazele crizei
Caplan (apud Chamberline, 1980) a delimitat 4 faze ale crizei:
• Perceperea unei înşiruiri de fapte ca precipitatori generează creşterea anxietăţii. Strategiile
de coping se activează, în cazul insuccesului individul trece la faza 2;
• Creşte dezorganizarea şi vulnerabilitatea, scade controlul. Imobilizare sau încercarea de
control a anxietăţii. Anxietatea nerezolvată conduce la faza 3;
62
• Redefinirea crizei. Individul recurge la ajutor. Dacă rezolvarea problemei este un insucces
se ajunge la faza 4;
• Instalarea panicii însoţită de modificări cognitive, emoţionale şi fiziologice. Tratamentul
se impune cu necesitate.

Factori care influenţează percepţia crizei

O rezoluţie adaptativă depinde de următorii trei factori (Pasquali, Arnold şi DeBasio,
1989):
1. Evaluarea realistă a evenimentelor. Identificarea legăturii dintre eveniment şi
anxietate este necesară pentru soluţionarea eficientă a problemelor. Percepţia distorsionată
împiedecă rezolvarea problemei.
2. Disponibilitatea sistemului de suport social. Este decisiv să mobilizăm sistemul de
suport existent pentru a preveni izolarea şi vulnerabilitatea pacientului.
3. Disponibilitatea măsurilor de coping. De-a lungul vieţii, individul şi-a dezvoltat
mecanisme de coping care să-i permită rezolvarea situaţiilor stresante. Deşi, aceste strategii
nu au un succes imediat în situaţii de criză inedite, individul ştie că a avut succes în trecut şi
că va avea şi în viitor.

Dimensiunile crizei
Există câteva caracteristici prin care putem identifica o criză:
1 insatisfacţii la locul de muncă sau şomajul;
2 existenţa conflictelor nerezolvate;
3 stimă de sine scăzută, ineficienţă;
4 abuz de alcool (chiar şi ca antecedent);
5 relaţii superficiale cu alţii;
6 dificultăţi de coping în situaţiile cotidiene;
7 labilitatea resurselor şi a sistemului de suport;
8 acte impulsive şi oscilaţii afective.
Sporirea incidenţei crizei poate fi mai mult sau mai puţin corelată cu caracteristicile
prezentate anterior.

Tipuri de criză
Iniţial criza a fost considerată ca fiind situaţională sau de maturizare. Chamberline
(1980) sugera a treia categorie şi anume “crizele sociale neanticipate” care includ evenimente
catastrofice implicând pierderi semnificative. O persoană poate experenţia în timp mai multe
asemenea crize. Adesea o criză de maturitate este o componentă a crizei situaţionale. Stresul
cauzat de aceste situaţii poate fi atât de puternic încât individul să caute ajutor.
Crizele de maturizare
Pot fi definite ca procese predictibile ale creşterii şi dezvoltării într-o perioadă de timp.
Scopul acestor procese este maturizarea. Erikson descrie opt secvenţe de dezvoltare umană,
fiecare dintre ele fiind caracterizat de sarcini specifice care sunt îndeplinite într-un continuum.
Punctele de tranziţie – sau intersectarea acestora adesea generează dezechilibrul. Indivizii
trebuie să realizeze modificări cognitive şi comportamentale şi să le integreze cu cele fizice
care acompaniază dezvoltarea.
Succesul în tranziţiile anterioare oferă o bază pentru succesul din etapele următoare. În
fapt, nerezolvarea surselor de dependenţă, poate constitui sursa de bază în depresie şi a
tulburărilor gastrointestinale.
Confuzia în identitatea de sex-rol poate fi determinantul unui concept difuz despre
sine ca fiinţă sexuală. Individul întâmpină dificultăţi în stabilirea relaţiilor cu cei de acelaşi
sex sau de sex opus. Conflictul cu autorităţile poate debuta în adolescenţă cu impact puternic
asupra vârstei adulte sub forma comportamentelor abuzive sau impulsive. Orice formă de
conflict, valoric, sexual, de dependenţă generează anxietate şi criză.
63
 Intervenţia adecvată depinde de determinarea conflictelor nerezolvate prin care poate
fi prezent dezechilibrul şi dezorganizarea personalităţii.
Evenimentele care au fost identificate ca având cel mai mare potenţial de criză sunt:
adolescenţa, căsătoria, paternitatea, vârsta de mijloc, pensionarea. Aceasta nu înseamnă că o
criză nu poate să apară şi în alte perioade.
Crizele situaţionale
O situaţie de criză este o precipitare a unor evenimente stresante neanticipate care
crează dezechilibru prin modificare integrităţii biologice, sociale şi psihologice. Severitatea
crizei este determinată de percepţia individului şi impactul factorilor determinanţi discutaţi
anterior. Situaţia de criză presupune pierderea sănătăţii, a dragostei, a slujbei (demitere).
Exemple de evenimente care induc crize situaţionale ar putea fi: naştere prematură, modificări
ale statutului şi rolului, decesul unei persoane dragi, boala fizică sau psihică, divorţul,
performanţe scăzute în şcoală.
Un factor esenţial în definirea situaţiei de criză este reprezentat de conceptul
“evenimente întâmplătoare” (hazard). Datorită caracterului imprevizibil, prezenţa hazardului
modifică structura, organizarea individului, familiei, a grupului.
Crize sociale
Chamberilne (1980) descrie crizele sociale ca fiind accidentale, specifice şi
neanticipate, având ca rezultat pierderi şi modificări radicale ale mediului. Crizele sociale
includ calamităţi naturale, inundaţii, alunecări de teren, incendii, dar şi violenţa, tragediile
determinate de acţiunea umană, accidente nucleare, uciderea în masă, contaminarea cu deşeuri
toxice, viol, persecutarea semenilor pe criterii etnice sau rasiale.
Aceste tipuri de criză sunt fie de maturizare, fie situaţionale deoarece nu apar în mod
obişnuit la toţi oamenii. Datorită gravităţii efectelor crizelor sociale, strategiile de coping pot
deveni ineficiente. DSM-IV (2000) defineşte stresul posttraumatic ca fiind o tulburare
caracterizată de dezvoltarea unor procese psihologice care depăşesc limitele experienţei
umane (capitolul VI).
Majoritatea simptomelor includ reexperimentarea evenimentului, evitarea stimulilor
asociaţi evenimentului. Simptomatologia este important să durează mai mult de o lună.
Trauma poate fi experienţiată individual sau în contextul grupului sau a comunităţii. DSM-IV
(2000) notează suplimentar că durata şi intensitatea tulburării este mai mare în cazul
stresorului de natură umană.
Indivizii fac eforturi conştiente de a evita sentimentele dureroase provocate de traumă
precum şi a activităţilor care le-ar putea aminti de eveniment. Poate apărea sentimentul
izolării sociale şi alienării, izolare afectivă, lipsa relaţiilor spontane. În unele cazuri poate
erupe un comportament violent.

X.1. TIPOLOGIA URGENŢELOR

Studiul crizei este focalizat asupra identificării efectelor acesteia asupra individului,
comunităţii şi a naţiunii. Intervenţia se realizează în două faze: prima se preocupă de efectele
imediate, în timp ce a doua fază este mai preocupată de problemele posttraumatice.
Clasificarea care o propunem, are la bază studiile asupra severităţii crizei elaborat de
Pasquali, Arnold şi DeBasio (1989). Pe măsură ce se trece de la un tip la altul, criza devine
mai severă şi locaţia stresorului se va schimba, dinspre extern spre intern.

1. Criza dispoziţională
Criza dispoziţională poate fi definită ca o situaţie dificilă care prezintă un sens
imediat. Rolul clinicianului poate fi acela de a oferi informaţii. Nevoia unui copil de a avea un
părinte mereu alături, stresul provocat de un abuz în familie, neputinţa de a studia a unui

64
student datorată lipsei de respect a colegului de cameră pentru orele stabilite de studiu,
reprezintă situaţii clare în această direcţie.
Strategiile în intervenţie implică clarificarea problemelor şi oferirea de servicii şi a
sprijinului necesar.

2. Criza în momente de tranziţie în viaţă

Există situaţii de criză predictibile în viaţă care pot fi anticipate într-o oarecare măsură
de pacienţi şi asupra cărora ei pot deţine sau nu controlul. În unele cazuri, pacienţii solicită
ajutor înainte de a trece prin acea perioadă de tranziţie, în timp ce în alte cazuri, pacienţii
solicită ajutor în timpul tranziţiei sau după aceasta. Exemple ale acestor tranziţii pot constitui
următoarele situaţii: fuga de acasă pentru prima dată, schimbări ale carierei în etapa de mijloc
a vieţii (reîntoarcerea la lucru sau la şcoală, schimbarea postului ocupat până în acel moment),
retragerea, procese de separare sau divorţ.
În strategiile de intervenţie, este importantă consilierea pacienţilor în dezvoltarea unei
înţelegeri a schimbărilor care se vor petrece sau se desfăşoară în prezent şi a unei explorări a
esenţei acestora. Sunt studiate efectele asupra stilului de viaţă şi a familiei şi se caută
dezvoltarea strategiilor de adaptare. Abordarea acestor probleme în grup este considerată ca
fiind extrem de utilă în oferirea sprijinului necesar pacienţilor.

3. Criza ca rezultat al stresului traumatic neaşteptat

Crizele de acest tip sunt grăbite de caracterul intens al stresorilor externi, neaşteptaţi şi
asupra cărora pacientul nu deţine controlul. Pacienţii se simt copleşiţi, iar strategiile de coping
sunt imobilizate. Moartea subită a unui partener de viaţă, a unui membru al familiei, a unei
persoane iubite, violul, dezastrele naturale, războiul – toate acestea constituie exemple
relevante.
Scopul iniţial al intervenţiei este oferirea şi mobilizarea sprijinului necesar
posttraumatic. Pacienţii sunt încurajaţi să înfrunte atât emoţiile pozitive cât şi pe cele negative
ca rezultat al situaţiilor relativ inedite. Pacienţii sunt asistaţi în explorarea unor metode de
coping, care vor fi eficiente în înfruntarea schimbărilor pe care stresorul le-a produs.

4. Criza maturităţii
Aceste crize nu rezultă dintr-o sursă externă ci dintr-una internă, bazată pe
psihodinamica individuală a pacientului. Apar drept urmare a încercărilor nereuşite de a
rezolva situaţii interpersonale şi au de fapt rădăcini mult mai adânci cum ar fi: dependenţă,
dorinţa de putere, conflicte de valori, intimitate, identitate sexuală. Încercările de a atinge
maturitatea emoţională eşuează şi apar dificultăţi repetate de relaţionare. Exemple de crize ce
reflectă puterea, intimitatea şi identitatea sexuală sunt reprezentate de abuz sexual şi incest.
Strategiile de intervenţie se focalizează asupra asistării pacientului în identificarea şi
înţelegerea naturii problemelor cu care se confruntă fiind încurajaţi să înfrunte problema
manifestă şi în acelaşi timp să rezolve conflictul dominant.

4. Criza ca rezultat al psihopatologiei

Preexistenţa psihopatologiei poate acţiona ca precipitator al crizei sau poate fi un
instrument al complicării rezolvării acesteia. Indivizii din această categorie prezintă multiple
probleme cu un impact asupra unor arii de funcţionare. Crizele de acest fel sunt frecvente la
persoanele cu personalitate de tip „borderline”, nevroze severe, tulburări de caracter sau
psihoze nonorganice.
Intervenţia este direcţionată spre rezolvarea problemelor prin dezvoltarea abilităţilor
de rezolvare de probleme şi prin manipularea mediului pentru a produce modificări
comportamentale. Stabilizarea funcţionării la nivelul ei maximal este scopul principal.

5. Urgenţele psihiatrice

65
 În aceste cazuri funcţionare este afectată iar pacientul nu mai este responsabil pentru
faptele sale. Crizele de acest tip includ psihozele acute, intoxicaţiile cu alcool sau droguri,
problemele de control a impulsului, suicidul, omuciderea, furia şi agresivitatea incontrolabilă.
Intervenţia în acest tip de criză poate fi dificilă şi poate oferi doar un număr limitat de
informaţii, de aceea internarea se impune cu necesitate. Scopul este acela de a se asigura
condiţiile medicale şi psihologice adecvate iar intervenţia trebuie realizată cât mai rapid
posibil, mai ales în situaţiile în care viaţa este ameninţată.

X.2. EVALUAREA URGENŢELOR

Datele sunt colectate cu privire la problema prezentată de pacient şi la evenimentul

care a declanşat criza. Explorarea evenimentului declanşator este necesară pentru facilitarea
dezvoltării unor strategii de coping.
Este dificil adesea pentru pacient şi pentru terapeut să definească evenimentul care a
declanşat criza. De obicei, el este clarificat în procesul intervenţiei (capitolul III).
Dimensiunea interpersonală
Criza este în legătură directă cu relaţiile pacientului, chiar dacă sunt din trecut sau din
prezent. Răspunsurile emoţionale la criză sunt adesea anticipate şi se impune a fi explorate.
Sentimentele cele mai des exprimate sunt reprezentate de anxietate, teamă, ruşine, furie, vină.
Solicitarea de ajutor a pacientului poate fi directă sau indirectă, adaptativă sau
nonadaptativă permiţând terapeutului să înţeleagă într-o oarecare măsură cum a rezolvat
pacientul problema în alte situaţii din trecutul său. Pacienţii pot solicita sprijin, terapie, o
figură autoritară sau nimic. Răspunsul la cererea pacientului este esenţial. Absenţa răspunsului
poate conduce la deteriorarea progresivă a comportamentului pacientului.
Evaluarea aspectelor psihodinamice
Evaluarea implică explorarea crizei în contextul experienţelor curente. Rolul
terapeutului este acela de a identifica experienţe traumatizante din trecut care pot fi analoage
cu cele actuale şi să descopere evenimente care pot cauza anticipativ frica de a retrăi trauma
din istoria de viaţă (personală). Un eveniment care se petrece în prezent poate să reamintească
afecte şi comportamente similare celor din trecutul traumatizant.
Evaluarea strategiilor de coping prezente
Când indivizii traversează o situaţie de criză strategiile de coping care fac parte din
repertoriul lor normal sunt ineficiente. Evaluarea acestora oferă informaţii privind criza şi
importanţa înţelegerii de către pacient a nevoii de utilizare a strategiilor de coping în contextul
unor relaţii variate.
Evaluarea funcţionării anterioare crizei
Explorarea strategiilor anterioare crizei va releva răspunsurile din situaţii diverse. Este
posibil să descoperim că măsurile de coping ale pacientului sunt limitate când se confruntă cu
situaţii care produc sentimente de neajutorare, dar cele utilizate să rezolve furia sunt chiar
eficiente. Procesul explorării permite pacientului să câştige încredere în ceea ce priveşte
răspunsurile la situaţii ce necesită adaptare şi schimbare.
1. Evaluarea stilului emoţional scoate în evidenţă capacitatea pacientului de a
răspunde la evenimentele petrecute în viaţa. De exemplu: Pacientul trăieşte emoţii ca furie sau
afecţiune sau le ţine în frâu pentru a nu-şi pierde controlul ? Se poate întâmpla ca acesta să nu
conştientizeze aceste sentimente până în clipa când ele sunt dezvăluite ? Cu cât pacientul este
mai deschis în exprimarea emoţiilor sale, cu atât va putea recunoaşte mai uşor relaţiile dintre
emoţii şi anumite evenimente particulare.
2. Sistemul de suport social. O persoană există în contextul unor relaţii, de fapt un om
nu poate supravieţui fără vreun tip de legătură cu ceilalţi oameni. Un pacient poate avea multe
relaţii superficiale, dar nici o persoană care să-i fie sprijin. În explorarea acestor relaţii,
clinicianul poate nota circumstanţele în care ele au debutat şi câtă energie consumă pacientul
66
în menţinerea lor. Timpul petrecut în singurătate este important pentru multe persoane, dar
trebuie determinat dacă pacientul petrece mult timp singur pentru că el doreşte acest lucru sau
pentru că nimeni nu vrea să-i fie alături.
3. Vulnerabilitatea. Toţi oamenii se simt vulnerabili într-un moment sau altul al vieţii
lor, totuşi vulnerabilitatea nu este o caracteristică a vieţii în general. Sentimentele de
vulnerabilitate sunt adesea baza experienţelor de criză când strategiile de coping nu sunt
dezvoltate. Studierea lor atentă va dezvălui faptul că vulnerabilitatea a fost, în parte,
responsabilă de debutul crizei.
4. Imaginea de sine. Este important să asculţi felul în care pacientul se descrie pe sine.
Care este paralelismul dintre listele cu calităţi şi defecte ? Are tendinţa de a se descrie într-o
lumină favorabilă sau tinde să se desconsidere ? Adjectivele utilizate în această descriere sunt
de asemenea foarte importante. Imaginea de sine anterioară a pacientului poate fi comparată
cu cea actuală. Felul în care se percepe pe sine, punctele sale forte, pot fi utilizate în
rezolvarea crizei.

Planificarea
În urma colectării datelor şi analizei, pacientul şi clinicianul este important să
colaboreze la stabilirea scopurilor şi intervenţiilor pentru a rezolva aspectele identificate.
Deciziile în intervenţie sunt segmentate în cele mai multe cazuri. Planul de evaluare este
direcţionat de clinician, totuşi în planificare şi implementare este asumată natura colaborativă,
de fapt, un clinician cu abilităţi va facilita dezvoltarea strategiilor adaptative ale pacientului
mai degrabă decât să rezolve problema el însuşi. În procesul evaluării, clinicianul înţelege
cum să maximizeze punctele forte ale pacientului şi să ofere sprijin adecvat.

Implementarea
În această fază clinicianul menţine focalizat scopul pentru a uşura rezolvarea de către
pacient a problemei într-un timp limitat (10 sau 15 şedinţe).
În timpul intervenţiei, terapeutul utilizează abilităţi deja dezvoltate de comunicare
pentru a ajuta pacientul să înţeleagă impactul crizei şi să rezolve problemele prezentate. Este
încurajată exprimarea sentimentelor prin afirmarea dreptului pe care îl are în experimentarea
acestora. Clinicianul poate de asemenea proteja pacientul de impulsuri care l-ar putea răni,
impulsuri rezultate din sentimentul copleşitor de neajutorare şi depresie (capitolul VIII).
Clarificarea facilitează înţelegerea de către pacient a efectului emoţional generat de
dezvoltarea crizei. Datorită sentimentelor de vulnerabilitate, eforturile terapeutului sunt
direcţionate spre sprijin şi conştientizarea strategiilor de coping eficiente. Mobilizarea unui
sistem de suport social este de asemenea iniţiat iar pacientul este încurajat să-şi folosească
resursele în mod adecvat.
Sprijinul acordat, transmite ideea că nu sunt singuri şi rezolvarea problemelor poate fi
eficientă. Manipularea mediului caută să altereze situaţia actuală prin potenţarea efectele
crizei.
Clinicianul poate prezenta sentimente, cogniţii, pe care pacientul le va experimenta,
acţiunea este bazată pe ceea ce se ştie că majoritatea oamenilor experimentează în situaţii
similare. Controlul este stabilit când pacientul simte că tot ce i se întâmplă este similar
experienţei altora. Afirmaţia universală de tipul „De multe ori, pacienţii mei au trecut prin ... ”
indică pacientului că aceste sentimente şi percepţii sunt împărtăşite şi înţelese. Abordare nu
recunoaşte însă faptul că fiecare persoană e unică în felul ei. Explorarea sentimentelor poate fi
însă continuată. Prin ghidarea anticipativă pacientul poate fi pregătit să înfrunte evenimente,
perioade de tranziţie şi să reducă crizele potenţiale.
Abordarea individuală se axează pe nevoile specifice ale pacientului şi pe rezolvarea
unei situaţii neobişnuite a acestuia. Abordare poate fi eficientă în crize situaţionale şi de
maturitate. Reflectă înţelegerea unor aspecte emoţionale nerezolvate din trecut ca şi
dependenţa şi conflictele de valori, relaţia cu comportamente din prezent. Încercarea totuşi nu

67
este aceea de a restructura personalitatea. Crizele care implică comportamente impulsive cum
ar fi autoagresivitatea sau heteroagresivitatea, necesită o abordare individuală şi nu una
generică pentru a-l proteja pe pacient de el însuşi şi a-i proteja pe alţii de comportamente
impulsive ipotetice. Abordarea individuală include abordarea generică şi manipularea
mediului.

Evaluarea
Implică o trecere în revistă a efectelor. Au fost atinse scopurile ? Au fost utilizate
strategiile de coping ? Ce a învăţat pacientul despre sine, despre propriile răspunsuri, despre
potenţialul lui pentru o mai bună adaptare în viitor ?
Această fază implică sumarizarea, în timpul căreia pacientul poate recapitula situaţii
din criză, propriile răspunsurile, felul în care a reuşit să depăşească problemele. Sunt
identificate şi alte aspecte care ar trebui explorate în viitor precum şi condiţiile în care ar
putea fi realizate. Clinicianul şi pacientul îşi împărtăşesc deciziile luate în această fază şi
decid dacă este necesară adresarea pacientului şi altor centre de sănătate publică.

68
 BIBLIOGRAFIE

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., and Teasdale, D. J. (1978). Learned Helplessness in

Humans: Critique and Reformulation. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 87, No.
1, 49-74.
Ackermann, R. E., and DeRubies, R. (1993). The role of Cognition in Depression. In Dobson,
S.K., and Kendall, C.Ph. (Eds.) Psychopathology and Cognition. Academic Press, San
Diego.
Adler, A. (1995). Sensul vieţii. Editura IRI. Bucureşti.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manuel of Mental
Disorders. DSM-IV. D.C.: A.P.A.
Aries, Ph. şi Duby, G. (1994). Istoria vieţii private. Editura Meridiane. Bucureşti.
Ashley, P. G. (1995). Visul şi sexualitatea. Editura Aurelia. Oradea.
Baer, D. M. (1978). On the relation between basic and applied research. În Catania, C., and
Brigham, T. (Eds.). Handbook of applied behavoir analysis, Irvington Publisher, SUA.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory.
Englewood Cliffs, Prentice-Hall: New York.
Barkley, R. A. (1991). Attention Deficit – Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook, The
Guilford Press, New York, SUA.
Barlow, D. H. (1988). Anxiety and it Disorders. The Guiford Press. New York.
Barnett, A. P., and Gotlib, H. I. (1988). Psychosocial Functioning and Depression;
Distinguishing Among Antecedents, Concomitans, and Consequences. Psychological
Bulletin, Vol. 104, No. 1, 97-126.
Barry, J. W. (1984). Origins and functions of positive and negative affect: A control-process
view. Psychological Review, 97, 19-35.
Bauduin, A., and colab., (1996). Preconştientul. Editura Ştiinţifică. Bucureşti.
Beck, A. T. (1967) Depression: Causes and Treatmant. University of Pennsylvania Press.
Philadephia.
Beck, A. T. (1976) Cognitive Therapy of the Emotional Disorders. New American Library.
New York.
Beck, A. T., Emery, G., and Greenburg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: a
cognitive perspective, Basic Books. New York.
Beck, A. T., Rush, A. J., Show, B. F., and Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of
Depression. New York: Guilford.
Beniuc, M. (1970). Psihologia comparată şi evolutivă. Editura Stiinţifică, Bucureşti.
Berkman, B., Stolberg, C., Calhoun, J., Parker, E., and Steans, N. (1983). Elderly Cancer
Patients: Factors Predictive of Risk for Institutionalization. Journal of Psychosocial
Oncology, Vol. 1(1), Spring, pp. 85-100.
Billings, A., and Moos, R. (1984). Coping, stress, and social resources among adults with
unipolar depression. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 877-891.
Blackburn, I. M. (1987). Coping with Depression, Thanet Press. Edinburgh.
Blos, P. (1962). On adolesence, The Free Press, New York.
Brewin, C. R. (1985). Depression and causal attributions: What is their relation?.
Psychological Bulletin, 98, pp. 297-309.
Brinster, Ph. (1995). Terapia cognitivă, Editura Teora, Bucureşti.

69
Brown, J. D., and Siegel, J. M. (1988). Attributions for negative life events and depression:
The role of perceived control. Journal of Personality and social Psychology, 48, pp.
1562-1571.
Buunk, P. B., and Hoorens, V. (1992). Social support and stress: The role of social
comparation and social exchange processes. British Journal of Clinical Psychology,
31, 445-457.
Carver, C. S., and Scheier, M. F. (1990). Origins and functions of positive and negative affect:
A control process view. Psychological Review, 97, pp. 19-35.
Catania, C., and Brigham, T. (1978). Handbook of applied behavior analysis, Irvington
Publisher, SUA.
Chamberline, B. C. (1980). The psychological aftermath of disastres, Journal of Clinical
Psychology, No. 41, 238-243.
Champion, L. A., and Power, J. M. (1995). Social and cognitive approaches to depression:
Toward a new synthesis. British Journal of Clinical Psychology, 34, 485-503.
Cohen, S., and Willis, T.A. (1985). Stress, social support and the buffering hypothesis.
Psychological Bulletin, 98, 310-357.
Colby, K. M., and McGuire, M. T. (1981). Signs and symptoms: zeroing in on a better
classification of neuroses, The Sciences, Nov., pg. 21-24.
Coons, P. M. (1980). Multiple personality: diagnostic considerations, Journal of Clinical
Psychiatry, No. 40, pg. 330-336.
Costello, G. L. (1978). A critical Review of Seligman’s Laboratory Experiments on Learned
Helplessness and Depression in Humans. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 87,
No. 1, 21-31.
Coyne, J. C., and Gotlib, I. H. (1983). The Role of Cognition in Depression: A Critical
Appraisal. Psychological Bulletin, 94, pp. 472-505.
David, D. (2000). Prelucrări inconştiente de informaţie; implicaţii pentru mass-media,
practica clinică şi juridică, Editura Dacia, Cluj-Napoca.
David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Băban, A. (1998). Psihoterapie şi hipnoterapie
cognitiv-comportamentală, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.
Davidson, C. G., and Neale, J. M. (1994). Abnormal Psychology. Sixth Edition, John Wiley &
Sons, Inc. New York.
DeBoer, M. F., Ryckman, R. M., Pruyn, H. M., and Van den Borne, H. W. (1999).
Psychosocial correlates of cancer relapse and survival: a literature review. Patient
Education and Counseling, Nr. 37, pg. 215-230.
DeLongis, A., Folkman, S., and Lazarus, R. S. (1988). The Impact of Daily Stress on Health
and Mood: Psychological and Social Resources as Mediators. Journal of Personality
and Social Psychology, Vol. 54, No. 3, 486-495.
Depue, A. R., and Monroe, M. S. (1978). Learned Helplessness in the Perspective of the
Depressive Disorders : Conceptual and Definitional Issues. Journal of Abnormal
Psychology, Vol. 87, No. 1, 3-20.
Derevrenco, P. şi colab. (1992). Stresul în sănătate şi boală. Editura Dacia, Cluj- Napoca.
Dobson, K. S., and Kendall, Ph. C. (1993). Psychopathology and Cognition. Academic Press
Inc. San Diego.
Edelman, S., and Kidman, A. D. (1997). Mind and Cancer: Is There a Relationship ? – A
Review of Evidence. Australian Psychologist, Vol. 32, No. 2, pg. 79-85.
Edwards, J. R. (1988). The determinants and consequences of coping with stress. In Cooper,
C. L., and Payne, R. (Eds.) – Causes, coping and consequences at stress at work.
Wiley. Chichester.
Ellis, A. and Dryden, W. (1997). The Practice of Rational Emotive Therapy. Second Edition.
Springer Publishing Company, Inc. New York.
Eysenck, H. J. (1994). Cancer, personality and stress: prediction and prevention. Adv.
Behaviour Research and Therapy, Vol. 16, pg. 167-215.

70
Fao, E. B., and Kozak, M. I. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective
information. Psychological Bulletin, 99, pg. 20-35.
Feraru, D. şi Podea, D. (1997). Tulburarea de panică. Editura Maiko, Bucureşti.
Filimon, L. (2002). Experienţa depresivă: perspective socio-culturale. Editura Dacia. Cluj-
Napoca.
Fuller, J., and Schaller-Ayers, J. (1990). Health assessment. Lippincott Company,
Philadelphia.
Garner, D., and Garfinkel, P. (1985). Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and
bulimia. The Guilford Press, New York.
Glaser, R., Kiecolt-Glaser, J. K., and Stout, J. C. (1985). Stress-related impairments in cellular
immunity, Psychiatry Res., 16, pg. 233-239.
Greenspan, M. (1983). A new approach to women and therapy. McGraw-Hall. New York.
Greer, S. (1994). Psycho-Oncology: Its Aims, Achievements, and Future Tasks.
PsychoOncology. 3, pg. 87-101.
Hamilton, E. W., and Abramson, L. Y. (1983) Cognitive Patterns and Major Depressive
Disorders: a Longitudinal Study in a Hospital Setting. Journal of Abnormal
Psychology, Vol. 92, No. 2, pp. 173-184.
Hiroto, D. S., Seligman, M. E. P. (1975). Generality of learned helplessness in man. Journal
of Personality and Social Psychology, 31, pp. 311-327.
Horney, K. (1995). Direcţii noi în psihanaliză. Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti.
Horney, K. (1996). Personalitatea nevrotică a epocii noastre. Editura I.R.I., Bucureşti.
Iamandescu, B. I. (1993). Stresul psihic şi bolile interne, Editura All, Bucureşti.
Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medicală, Editura Infomedica, Bucureşti.
Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatică generală şi aplicată, Editura
Infomedica, Bucureşti.
Ingram, E. R., and Holle, C. (1992). Cognitive Science of Depression, In Cognitive Science
and Clinical Disorders (Eds.: Stein, D. and colab.), Academic Press Inc., San Diego.
Ingram, R. E., and Kendall, P. C. (1986). Cognitive clinical psychology: implications of an
information process in perspective. In : Information Procesing Approaches to Clinical
Psychology. Edited by Ingram, E., Academic Press. Orlando.
Ionescu, G. (1973). Introducere în psihologia medicală, Editura Ştiinţifică, Bucureşti.
Ionescu, Ş. (1998). Paisprezrece abordări în psihopatologie, Editura Polirom, Iaşi.
Jaccard, R. (1994). Nebunia, Editura de Vest, Timişoara.
Kazdin, A. E. (1994). Behavior Modification. In Applied Settings. Fifte Editions. New York.
Kiecolt-Glaser, J. K., Kennedy, S., Malkoff, S., Fisher, L., Speicher, C. E., and Glaser, R.
(1988). Marital discord and immunity in males. Psychosomatic Medecine, 50, pg. 213-
229.
Kleinhesselink, R. R., and Edward, R. E. (1975). Seeking and avoiding belief-discrepant
information as a function of its perceived refutability. Journal of Personality and
Social Psychology, 31, 787-790.
Laplanche, J. şi Pontalis, J.B. (1994). Vocabularul psihanalizei. Editura Humanitas.
Bucureşti.
Lazarus, R., and Folkman, S. (1984). Stress appraisal and coping. Springer. New York.
Levy, S. M. (1984). Emotions and the Progression of Cancer: A Review, Advances, Vol. 1,
No. 1, pg. 10-15.
Levy-Strauss, C. (1978). Antropologia structurală, Editura Politică, Bucureşti.
Locke, S. E., and Kraus, L. (1982). Modulation of natural killer cell activity by life stress and
coping ability. In Levy, S. M. (Eds.), Biological mediators in behavior and disease:
Neoplasia. Elsevier Biomedical, New York.
Lynd–Stevenson, M. R. (1996). A test of the hopelessness theory of depression in
unemployed young adults. British Journal of Clinical Psychology, 35, pp. 117-132.

71
Lynd–Stevenson, M. R. (1997). Generalized and event-specific hopelessness theory. British
Journal of Clinical Psychology, 36, pp. 73-83.
Lyubomirshy, S., and Nolen-Hoeksemd, S. (1993). Self-Perpetuating Properties of Dysphoric
Rumination. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 65, No. 2, 339-349.
Mackenzie, R.. (1994). Menopauza. Editura Polimark, Bucureşti.
Metalsky, I. G., and Joiner, Jr. E. T (1992). Vulnerability to Depressive Symptomatology: A
Prospective Test of the Diathesis-Stress and Causal Meditation Components of the
Hopelessness Theory of Depression. Journal of Personality and Social Psychology,
Vol. 63, No. 4, 667-675.
Mironţov-Ţuculescu, V., Predescu, V. şi Oancea, C. (1986). Sănătatea mintală în lumea
contemporană, Editura Medicală, Bucureşti.
Mitrofan, I. şi Ciuercă, C. (1998). Incursiune în psihosociologia şi psihosexologia familiei,
Editura Press “Mihaela” S.R.L. Bucureşti.
Morrow, J., and Nolen-Hoeksema, S. (1990). Effects of Responses to Depression on the
Remediation of Depressive Affect. Journal of Personality and Social Psychology, Vol.
58, No. 3, 519-527.
Nezu, A. M., and Perri, M. G. (1989). Problem-solving therapy for depression:Theory,
research and clinical guidelines, Wiley, New York.
Nolen-Hoeksema, S., Parker, L.E., and Larson, J. (1994). Ruminative Coping With Depressed
Mood Following Loss. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 67, No. 1,
92-104.
Olea, M. (1997). Anxietatea – perspective teoretice. Analele Universităţii din Oradea.
Psihologie-Pedagogie-Metodică. Tom I, pg. 40-45.
O'Leary, A, Contrada, R. J., and Leventhal, H. (1990). Personality and Health. In Pervin, L.
A. Handbook of Personality, Guilford Press. London.
Palmer, R. (2000). Helping people with eating disorders – a clinical guide to assessment and
treatment. John Wiley and Sons Ltd. West Sussex.
Palmer, S. (1996). Developing stress management programmes. In Woolte, R., Dryden, W.
(eds.) Handbook of counselling psychology. SAGE Publications. London.
Pamfil, E. şi Ogodescu, D. (1974). Nevrozele. Editura Facla, Bucureşti.
Pamfil, E. şi Ogodescu, D. (1976). Persoană şi devenire. Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică,
Bucureşti.
Parry, G., and Brewin, Ch. R. (1988). Cognitive style and depression: Symptom-related,
event-related or independent provoking factor?. British Journal of Clinical
Psychology, 27, pp. 23-35.
Pasquali, E. A., Arnold, H. M., and DeBasio, N. (1989). Mental Health. A Holistic Approach.
Third Edition. The Mosby Company, S.U.A.
Pervin, L. A. (1993). Personality. Theory and Research. Sixth Edition. John Wiley & Sons,
Inc. New York.
Peterson, C., Maier, F. S., and Seligman, E. M. P. (1993). Learned Helplessness. A Theory for
the Age of Personal Control. Oxford University Press. New York. Oxford.
Power, M., Dalgleish, T. (1997). Cognition on Emotion. From Order to Disorder. Psychology
Press. Erlbaum (U.K.).
Pyszczynski, T., and Greenberg, J. (1987). Self-regulatory perseveration and the depressive
self-focusying style. A self-awareness theory of reactive depression, Psychological
Bulletin, 102, pg. 122-138.
Radu, I., Iluţ, P. şi Matei, L. (1994). Psihologie socială. Editura EXE, Cluj-Napoca.
Ric, F. (1996). L’Impuissance Acquise (Learned Helplessness) chez L’Etre Humain: Une
Présentation Theorique. L’Anée psychologique, 96, pp. 677-702.
Ridgeway, V., and Mathews, A. (1982). Psychological Preparation for Surgery: A
Comparison of Methods, British Journal of Clinical Psychology, 21, pg. 271-280.

72
Roberts, J. E., and Gotlib, I. H. (1997). Lifetime episodes of dysphoria: Gender, early
childhood loss and personality. British Journal of Clinical Psychology, 36, 195-208.
Sameroff, A., and Chandler, M. (1975). Reproductive risck and the continuum of caretaking
causality, Review of child development rechearch, Vol. 4, pg. 25-49.
Sdorow, L. M. (1993). Psychology. Second Edition. Brown & Benchmark, Dubuque, Iowa.
Secui, M. (2000). Dezvoltarea socială şi a personalităţii. În Bonchiş, E. (Coord.) Dezvoltarea
Umană, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea.
Seligman, M. E. P. (1967). Helplessness. W.H. Freedman and Company, New York.
Seligman, M. E. P., and colab. (1979). Depressive Attributional Style. Journal of Abnormal
Psychology, Vol. 88, No. 3, 242-247.
Selye, H. (1977) The stress of life, McGraw-Hill Co., New York.
Stein, S., Linn, M. W., and Stein, E. M. (1989). Psychological Correlates of Survival in
Nursing Home Cancer Patients. The Gerontological Society of America, Vol. 29, No.
2, pg. 224-228.
Sweeney, D. P., Anderson, K., and Bailey, S. (1986). Attributional style in depression: A
meta-analityc review. Journal of Personality and Social Psychology, 50, pp. 974-991.
Totoianu, Ghe. I. (1996). Sexualitatea umană, Casa de Editură “Mureş”, Târgu-Mureş.
Tudose, F. (2000). O abordare modernă a psihologiei medicale, Editura Infomedica,
Bucureşti.
Valiga, T., and Frain, M. (1979). The multiple dimension of stres, Topics Clin. Nurs., New
York.
Verdier, J. R. (1997). Onania, Editura Aurelia, Bucureşti.
Vraşti, R., and Eisemann, M. (1996). Depresii. Noi perspective. Editura ALL Bucureşti.
Wallace, L.M. (1986). Communication Variables in the Design of Pre-surgical Preparatory
Information, British Journal of Clinical Psychology, 25, pg. 111-118.
World Health Organization (1998). ICD-10. Clasificarea Tulburărilor Mentale şi de
Comportament, Editura All, Bucureşti.

73