Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ginecologie MEDICINA
Ginecologie MEDICINA
Vaginul:
Anatomie
=organ genital intern de legatura intre vulva si uter destinat actului copulatiei, eliminarii secretilor uterine si expulziei fatului la nastere
- conduct cilindric, musculomembranos turtit anteroposterior cu pereti elastici si lungime variabila. Capatul inferior se deschide la
nivelul vulvei iar capatul superior, mai larg se insera in jurul colului uterin, alcatuind fundurile de sac ale vaginului. ( 4: anterior,
posterior, lateral drept, lateral stang)
- raport anterior : uretra si vezica urinara; raport posterior: rectul
- fundul de sac vaginal posterior in raport direct cu fundul de sac peritoneal Douglas
- mucoasa cu pliuri transversale + pe peretele ant si post exista columne (ingrosari longitudinale ale mucoasei)
- directie rectilinie (unghi deschis anterior cu colul uterin 90-100 grade)
- m. ridicatori anali incruciseaza vaginul la 2-3 cm de capatul inf => vaginul=cavitate virtuala
∟inchiderea butonierei urogenitale are rol important in statica organelor pelvine si in protejarea mediului vaginal
- formatiuni fibroconjunctive (fascia vezico-vaginala si recto-vaginala) intre peretii vaginului si org vecine permit clivarea vaginului
- domul vaginal fixat la peretii pelvieni prin lame de t fibroconj (lig sacro-recto-genito-pubiene, paracalpos la baza parametrelor)
- Vascularizatie
artere: ram cervicovaginale si vezicovaginale ale a uterine, arterele vaginale lungi si hemoroidale mijlocii (ram a
hipogastrice) + intre vasele peretelui ant si post anastomoze => circulatie de tip azigos
venele (1 retea mucoasa si 1 musculara) determina plexuri ce inconjoara vaginul si comunica cu plexurile venoase vecine. Se
colecteaza in vena iliaca interna
- Circuatia limfatica
partea superioara - ggl iliaci externi
partea mijlocie - ggl hipogastrici
partea inferioara - ggl presacrati si inghinali
- Inervatia
plex hipogastric inf si nervul rusinos intern (1/3 inferioara)
in plexurile nervoase intramurale exista corpusculi senzitivi Krausse de presiune si corpusculi ai voluptatii
- Structura histologica
grosime 3-4mm, 3 tunici
Adventicea= tunica externa conjunctiva
Musculara= 1 str longitudinal extern + 1 str circular intern
Mucoasa (1mm grosime)= ep pavimentos stratificat necheratinizat foarte receptiv la h. steroizi sexuali (estrogenii produc
maturare iar progesteronul descuamare)
Fiziologie: Functiile vaginului
- de scurgere a secretilor uterine si a sangelui menstrual
- de copulatie
- de trecere a fatului si a anexelor in timpul sarcinii
- de protectie impotriva infectiilor
Uterul
1
=organ musculos cavitar genital intern cu forma de trunchi de con sau para (baza orientata in sus)
- istmul imparte uterul in doua portiuni
Superioara= corpul uterin
Organ nepereche, orientat median in pelvis, intre vezica urinara si rect.
Acoperit tot de peritoneul visceral
1 fata ant, 1 fata post, 3 margini (2 laterale, 1 superioara) si 2 coarne (unde se insera trompele)
Orientat in anteversieflexie fata de axul vaginului si colului
Are pereti musculari grosi = miometru (3 straturi: ext longitudinal, mijlociu plexiform si intern circular)
Cavitatea uterina de forma triunghiulara tapetata de endometru
adera direct pe miometru
alcatuit din: corion citogen, ep unistratificat cilindric, gld provenite din invaginarea in corion a ep
2 straturi: profund-bazal (corion+ invaginarile profunde ale tubilor glandulari), superficial-functional (se modif in
timpul ciclului menstrual, se elimina la menstruatie)
Rapoarte: Peritoneul in visceral formeaza aterior- fundul de sac vezico-uterin, iar posterior- fundul de sac Douglas (recto-
uterin). Corpul uterin: anterior- VU, posterior-rect
Inervatie: din plex vegetativ hipogastric prin lig uterosacrate
La nivelul corpului: ligamente rotunde, largi si utero-ovariene
La nivelul istmului si colului: lig uterosacrate, vezicouterine si tesut parametral din baza ligamentelor largi (lig
Mackenroth)
Vascularizatie
Artere uterine (ram din hipogastrice), artere ovariene (ram din aorta) prin ligamentele lomboovariene; arterele
ligamentelor rotunde (ram din epigastrice) si ram ale arterei femurale
Vene uterine → vene hipogastrice + anastomoze cu venele ovariene→ VCI
Cale principala limfatica utero-ovariana→ ggl juxtaaortici
Cai accesorii limfatice→ ggl iliaci externi + ggl inginali superficiali
Anastomoze intre limfaticele corpului si colului
Inferioara= colul uterin
Partea inferioara a uterului vizibila prin vagin, de forma conica, are o lungime de 2,5-3cm, prezinta un canal cervical fusiform
si 2 orificii (extern si intern)
2 portiuni: supravaginala, intravaginala
La nulipare orificiul extern este rotund iar la multipare este alungit
Coloratie roz palid
Imparte domul vaginal in 4 funduri de sac
Formeaza cu axul corpului uterin un unghi de anteflexie 110-140 grade, cu vaginul un unghi de anteversie 90-100grade
Raporturi: ant-fundul VU, post-rect, lateral- partea inf a parametrelor prin care trec arterele vezico vaginale, venele
plexiforme, vase limfatice, ureterele
Portiunea supravaginala e separata de fundul VU prin fascia intervezico-genitala (sup= fascia precervicala, inf= fascia
vezicovaginala Halban) → fascii cu rol in sustinerea VU si colului uterin
Elementul principal de sustinere a uterului: tesutul parametral =lig Mackenroth, lig uterosacrate, lig pubo-vezico-cervicale
Structura histologica: tesut conjunctiv bogat in fibre elastice si fascicule musculare (1 str intern longitudinal+ 1str extern cu
fibre oblice). Exocolul acoperit de ep pluristratificat pavimentos, endocolul acoperit de ep unistratificat cilindric ce
alcatuieste gld cervicale
Inervatie: din plexul hipogastric inf formand plexul uterovaginal + corpusculi senzitivi (chemo, baro, mecano)
Vascularizatie: din arterele uterine prin ramurile cervico si vezicovaginale si direct din art hipogastrice prin ramurile
vaginale lungi. Vascularizatie de tip azigos
Circulatie limfatica: trunchiul anterior-ggl iliaci externi, trunchiul hipogastric-ggl iliaci interni , trunchiul posterior sau
sacrat – ggl presacrati si promontorieni
Fiziologia
- functiile colului uterin:
functie menstruala
functie sexuala (participa la realizarea orgasmului feminin)
functie in fecundatie (prin produsul de secretie a gld cervicale intervine in ascensiunea si capacitarea spermatozoizilor)
functie de gestatie
- functiile corpul uterin:
gestativa=creaza conditiile producerii fecundatiei, permitand spermatozoizilor sa ajunga la nivelul trompei
menstruala=mucoasa uterina este locul de producere a menstruatiei
sexuala= producerea orgasmului
de statica pelvina data de fixitatea anatomica a zonei cervico-istmice prin mijloacele de suspensie ale uterului
Anexe
a. Trompele uterine:
2
=2 conducte musculomembranoase ce pleaca de la coarnele uterine mergand transversal spre ovare, prin partea sup a ligamentelor largi
- 4 portiuni: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara
- L=10-12cm
- rapoarte: ant- lig rotund, post- ovar, pavilionul e situat intre ovar si lig tuboovarian
- vascularizatie: arteriala: arcada tubara formata din anastomoza a tubara interna cu a tubara externa; venoasa: v ovariene;
limfatice: ggl lomboaortici
- inervatie: din plexul uterin, din plexul ovarian (solar)
- straturi: mucoasa (ep prismatic, uneori cubic ce sufera modificari date de impregnatia hormonala), musculara (prezinta activitate
peristaltica si antiperistaltica si are 3 str: str circular, str extern plexiform, str longitudinal intern), subseroasa, serosa
- functii: de transport (prin contractiile musculare tubare, miscarile ciliare care permit captarea ovulului), de fertilizare (datorita
lichidului tubar care permite capacitatia si supravietuirea spermatozoizilor), de nutritie a oului, de clivare a oului
b. Ovarul:
- situat sub nivelul stramtorii superioare, de culoare albicioasa rozata, consistenta ferma, forma ovoida, neacoperit de peritoneu
- prezinta 2 poli(sup si inferior), 2 fete(externa, interna) si 2 margini(ant si post)
- lungine=3cm, largime=2cm, grosime=1cm, G=8-19g
- fixitatea ovarelor: lig lomboovariene, lig tuboovariene, lig uteroovariene, mezoovarium
- raporturi: post-uter, vase hipogastrice, ant- lig larg, superior-vasele iliace externe
- vascularizatie
Arteriala: din art ovariana si din art uterina. Acestea se anastomozeaza si pornesc ramuri spre trompa si ovar
Venoasa: plex pampiniform → dr: VCI, stg: vena renala
Limfatica: ggl lateroaortici
- Inervatie: din plex solar prin plex intermezenteric
- Structura histologica
Ep germinativ: str unic de cel cubice sau cilindrocubice ce acopera in intregime ovarul
Stroma
Hil ovarian = medulara= tesut lax+ vase sanguine, limfatice si nervi, vestigii embrionare si cel voluminoase de tip ep (Berger)
Organitele ovarului: foliculi primordiali (stadii: folicul primar, folicul matur de Graf, folicul dehiscent)
Foliculi atrezici: formeaza gld tecala Dubreuil (secreta estrogeni, androgeni), apar dupa regresia functionala a foliculilor pe cale
de maturizare
- Functii:
steroidogeneza ovariana = secretie de estrogeni (cel tecii interne a foliculilor gametogeni, cel tecale luteinizante ale corpului
galben), progesteron(cel granuloase luteinizante ale corpului galben), androgeni (tesut negerminativ al ovarului) reglata de
adenohipofiza (FSH si LH), hipotalamus (RH-LH, RH-FSH )
gametogeneza ovariana
5
- in centrul reglarii functiilor gonadice (sexuala, menstruala si reproducere) se afla hipotalamusul, care converteste impulsurile
superioare nervoase in semnale neurohormonale, care actioneaza asupra hipofizei care va elibera hormoni LH, FSH de stimulare a
glandelor endocrine periferice (ovar)
- ovarele produc hormoni: estrogeni, progesteron, androgeni (cu actiuni generale si specifice pe organele tinta) si trimit semnale
receptorilor nervosi sensibili din sistemul limbic si hipotalamus, precum si hipofizei, creand circuite cibernetice de reglare prin
retrocontrol (feed-back)
- Hipotalamusul
Situat in zona vertebrobazala a diencefalului, constituie podeaua ventricolului III
Are 3 regiuni: anterioara (ncl supraoptic, ncl supraoptic accesor, ncl paraventricular), mediobazala (ncl arcuat, ncl
ventromedial, ncl dorsomedial, ncl hipotalamic post), posterioara (ncl premamilari, ncl mamilari)
Are conexiuni nervoase (prin dopamina, noradrenalina, serotonina) si neurohormonale (cu hipofiza ant prin sistemul
port vascular hipotalamo-hipofizar, cu hipofiza post prin tractul hipotalamo-hipofizar)
Hipotalamusul anterior secreta: vasopresina=ADH, ocitocina (depozitati in hipofiza post)
9 neurohormoni hipotalamici activi pe hipofiza ant cu rol de eliberare sau de inhibitie
Neurohormoni implicati in fct genitomamara: FSH-RH (ncl premamilar), LH-RH (aria preoptica, zona mediobazala) si
dopamina
- Hipofiza:
Gld endocrina
Situata in saua turceasca a sfenoidului
2 lobi: anterior (adenohipofiza), post (neurohipofiza)
Legatura cu hipotalamusul: tija pituitara= tract hipotalamoneurohipofizar+ sist port hipotalamohipofizar
Adenohipofiza secreta: corticotropina ACTH, h melanostimulator (MSH), FSH, LH, STH, prolactina
Neurohipofiza: depoziteaza ocitocina si vasopresina
- Ovarele:
organe periferice efectoare
secreta h steroizi sexuali sub influenta FSH si LH
principalii steroizi produsi de ovar sunt:
estrogenii (17 beta estradiolul, estrona, estriolul)
– sintetizati in foliculii ovarieni si corpii progestativi de catre cel tecii interne, si in sincitiul placentar (in sarcina) si la
nivelul suprarenalei
– vf preovulator si in faza luteala medie
– secretie inegala intre cele doua ovare
progesteronul
– secretat in: cel luteinice ale corpului galben, placenta, suprarenala
– se gaseste in plasma sub forma libera sau glicurono/sulfoconjugata (faza foliculara 0,2-0,5 ng/ml, postovulator 15-
20ng/ml, scade brusc premenstrual)
h androgeni
- Efectele steroizilor sexuali
Estrogeni: maturarea organelor receptoare => modificari caracteristice ciclice ale organelor genitale externe/interne/sanilor/
receptorilor nervosi
Progesteron: transformare secretorie a endometrului, scade contractilitatea miometrului, cresc activitatea ciliara a trompelor,
ingrosarea mucoasei vaginale
Ciclul endometrial:
- endometrul sufera modificari sub actiunea hormonilor ovarieni= ciclul endometrial
- descuamarea lunara in lipsa fecundatiei si a ovoimplantatiei (eliminarea stratului superficial al endometrului) = menstruatia
- sangerari la 28 zile cu durata de 4-5 zile
- 50-100 ml
- compozitie: sange, apa , mucus cervical, celule endometriale necrozate, celule vaginale, polinucleare si flora bacteriana
- sangele menstrual este incoagulabil (nu are fibrinogen, trombina, protrombina, dar are ferment fibrinolitic/subst heparinoida)
- ciclul menstrual: ovulator/anovulator
- structura endometru:
Ep unistratificat (cubic/cilindric)
Cel ciliate max preovulator (faza proliferativa)
Cel secretorii se inmultesc in faza proliferativa, se matureaza in faza estroprogestativa
Gld endometriale= invaginatii ale epiteliului (coarne de cerb)
Stroma endometriala= strat bazal+ strat functional
In a 2 a jumatate a ciclului str functional= str compact subepitelial+str spongios mijlociu
Contine o retea reticulinica
Arterele (din a radiare miometriale)= a bazale, a spiralate
Anastomoze de tip arteriovenos
Limfatice doar in str bazal al endometrului
- Fazele ciclului endometrial:
Faza proliferativa estrogenica
Inceput= sfarsitul sangerarii menstruale, sfarsit=Z14 (ovulatia)
Fenomene proliferative determinate de h estrogeni
Faza secretorie estroprogesteronica
Inceput=dupa ovulatie
Determinata de estrogeni si progesteron (corp galben)
Fenomene de maturizare celulara si activitate secretorie
Faza menstruala
↓ rapida a estrogenilor + progesteronului in lipsa fecundatiei si ovoimplantatiei
=prabusirea unui edificiu destinat instalarii unei sarcini
Ciclul miometrial
- reglarea activitatii contractile dependenta de hormonii ovarieni (estrogenii ↑ proprietatiile contractile, iar progesteronul le ↓)
- colul uterin: cantitatea de mucus cervical este redusa pre si postmenstruatie si maxima inainte de ovulatie, este mai alcalin
preovulator si mai acid dupa
Ciclul tubar :
- estrogenii cresc cantitatea lichidului tubar si scad activitatea ciliara, progesteronul avand efect invers
- peristaltica tubara este activata de estrogeni si inhibata de progesteron
Ciclul vaginal: estrogenii produc proliferarea celulelor vaginale si cresc aciditatea in perioada ovulatiei, iar progesteronul creste
descuamarea celulelor vaginale si pH-ului
Ciclul mamar: estrogenii determina cresterea canalelor galactofore iar progesteronul a acinilor glandulari
Sdr intermenstrual
=criza dureroasa de intensitate variabila, insotita de o metroragie redusa care apare la jumatatea ciclului menstrual
- patogenie: exagerarea modificarilor fiziologice aparute in sist reproductiv odata cu producerea ovulatiei induse de estrogeni pe fondul
unei distonii neurovegetative
- dureri date de congestia ovariana preovulatorie
- sangerare uterina/ovariana
- tratament: suprimarea ovulatiei prin estroprogestative+/- repaus, antialgice, sedative
Dismenoreea:
=ansamblul de fenomene locale si generale ce insotesc/apar inaintea menstruatiei, element principal: durere pelviana si lombara
=menstruatie dificila, dureroasa
Clasificare:
- primara (se instaleaza de la primele cicluri menstruale: functionale, obstructive/neobstructive)/ secundara (se instaleaza dupa o
perioada de cicluri normale nedureroase)
- apar dupa 25-30 de ani
- cauze: genitala (distrofii ovariene, stenoze cervicale, sinechii uterine, polipi, fibroame endocavitare, endometrioza, deviatii uterine);
extragenitale (infectii, litiaza renoureterala), factori psihici si de mediu extern
- functionala (hormonala, psihogena)/organica (tumori, stenoze cervicale, infectii)
Simptome:
- durere adb inferioara sau lomboabdominala in formele obstructive in preziua menstruatiei si dispare dupa instalarea acesteia,
- in cele neobstructive durerea apare de la inceput si dureaza pe tot timpul menstruatiei
Tratament:
- antialgice (algocalmin, aspirina), antispastice (scobutil), antiprostaglandinice (indometacin) + tratament etiologic (al infectiilor,
endometriozei, stenozelor)
- estrogeni+progesteron in dismenoreea functionala
- stimulare hipotalamica cu clomifen sau gonadotropi
- sedative, psihoterapie
10) Menopauza (climacteriul): def, mecanism de producere, etape, clasificare, tratament, patologia menopauzei
=disparitia completa si definitiva a menstruatilor
mecanism de producere
mecanism periferic: epuizarea functionala a ovarelor si incapacitatea de a mai raspunde la actiunea hormonilor gonadotropi
mecanism central: diminuarea apoi oprirea functiei de secretie a Gn-RH din hipotalamus
9
etape:
premenopauza:
40-50 ani
dezorganizarea hipotalamo-hipofizo-ovariana cu stricarea echilibrului E/P, prin aparitia ciclurilor disovulatorii, apoi
anovulatorii si in consecinta insuficienta progesteronica si hiperestrogenie relativa
diminuarea titrurilor hormonale => stimulare hipofizara cu hipersecretie de gonadotrofine (ma FSH)
tulburari menstruale majore (hemoragii disfunctionale), cicluri scurte alternand cu perioade de amenoree, urmate de
menstruatii abundente
mastoza fibrochistica, adenoame mamare, insomnii, valuri de caldura, instabilitate neuro-psihica, tulburari
cardiocirculatorii (palpitatii, HTA)
menopauza propriuzisa:
oprirea definitiva a menstruatilor
secretie aproape absenta de progesteron, iar cea estrogenica continua, dar scazuta
activitate hipofizara hipergonadotropa
manifestari clinice: fenomene neurovegetative, osteoporoza, HTA, anxietate, nervozitate, insomnie, depresie
morfologic: rarirea parului pubian, vaginul isi pierde tonusul, troficitatea (se ingusteaza, mucoasa palida, fara secretie),
involutia sanilor
bufeuri, transpiratii (descarcari bruste de cateclamine la nivelul SNC)
postmenopauza:
perioada hipohormonala globala, functia ovarelor este inexistenta, iar senescenta ap reproducator se manifetsta in toate sectoarele
(sani, tegumente, vulva, col, uter, ovare)=> fenomene de involutie
sursa de estrogeni extraovariana: suprarenale, alte tesuturi
sursa de androgeni ovariana=> fenomene de virlizare
modificari generale: modificarea vocii, pilozitate de tip masclin, HTA, tulburari de libido, oboseala, instabilitate nervoasa
clasificare:
naturala: simptomatica/asimptomatica
artificiala: chirurgicala (aparuta in urma unui procedeu chir), post iradiere
criptomenopauza : nu sunt prezente tulburari neurovegetative, dar sunt prezente semne de virilizare si modificari neuropsihice
dpdv clinic: fiziologica (precoce 38-42 ani, tempestiva 43-50 ani, tardiva 50-52 ani), patologica
tratament:
obiectiv=corectarea sau atenuarea unei anumite hiperproductii de hormoni ovarieni, hipofizari, suprarenalieni si tratamentul
substitutiv pt hormonii scazuti/absenti
masuri igieno-dietetice, sedarea SNC (tranchilizante, sedative), tratam chir (patologia tumorala/ cea de statica pelvina), tratam
hormonal (!)
premenopauza (hiperestrogenia, hipergonadotrofinemia): progestative de sinteza (medroxiprogesteron), extrase de epifiza
(epifizam) sau combinatii progesteron+androgeni
tulb neurovegetative: anticatecolaminice (agozolul), sedative (extraveral, distonocalm), tranchilizante (diazepam)
menopauza si postmenopauza tardiva: substitutie estrogenica
leziuni distrofice vulvo-vaginale: administrare locala de estrogeni (ovestrol) sau estrogeni p.o. (estriol)
patologia menopauzei:
care tin de patologia aparatului genital:
afectiuni ce pot fi intalnite in afara menstruatiei: vulvovaginite, metroanexite, polip cervical, chisturi ovariene
afectiuni accentuate de menopauza (fibrom uterin, adenom mamar, prolaps genital)
afectiuni caracteristice menopauzei: hemoragii disfunctionale, vulvovaginita atrofica, displazii vulvare si cervicale, tumori
secretante de ovar
care nu tin de aparatul genital: bufeuri, osteoporoze, tulb urinare, endocrine, obezitate, diabet, HTA, reumatism degenerativ
11) Boala inflamatorie pelviana generalitati: etiopatogenie, poarta de intrare, cai de propagare
etiopatogeneza:
Factori care conditioneaza apararea locala antiinfectioasa: sisteme specifice si nespecifice
Cavitatea vaginala, cu un pH acid si o biocenoza speciala creaza o bariera de protectie antiinfectioasa pt cavitatea uterina.
Glera uterina creaza o bariera imunologica prin secretia de mucus (care contine subst bactericide ca lizozim, complexe
imunologice de tip complement si anticorpi IgA, IgM, IgG)
10
Endometrul contine macrofage
Contactul permanent cu germenii saprofiti realizeaza o vaccinare locala de tip Besredka
Descuamarea endometrului => eliminarea focarelor infectioase
Bariera leucocitara Bumm subendometriala
cu tot arsenalul mijloacelor de aparare antiinfectioasa, agresiunea microbiana poate invinge si depasi aceste bariere si sa
determine diferite afectiuni inflamatorii si infectioase
cauze favorizante:
factori endogeni: gravidopuerperalitatea, ruperea echilibrului biologic (denutritie), menstruatie (scurgerea menstruala cu un bogat
continut tisular, creaza un mediu propice pt inmultirea germenilor)
factori exogeni: infectia veneriana care inoculeza direct germenii in caile genitale, explorari sau interventii instrumentale
intempestive intrauterine, dispozitive anticonceptionale, tratamente cu cortizon
cauze determinante: orice germen patogen poate fi agentul cauzal
poarta de intrare si caile de propagare: poarta de intrare este de cele mai multe ori insusi aparatul genital feminin, iar caile de
propagare pot fi multiple:
calea directa: insamantare masiva de germeni in vagin, uter
calea canaliculara ascendenta are punct de plecare cervico-vaginal, iar cea descendenta inflamatii tubare
calea limfatica favorizeaza propagarea infectiei din caile genitale, la tesutul celulograsos pelvian
calea sanghina
infectarea prin contiguitate de la o formatiune inflamatorie vecina, a unui alt organ
14) Malformatii congenitale uterine: def, clasificare, etiologie, simptomatologie, diagnostic, tratament:
- anomalii ale fazei uterine a organogenezei aparatului genital feminin, sub actiunea unor factori teratogeni sau genetici
- Clasificare anatomica:
malformatii cervicoistmice:
anomalii de sine statatoare ale colului si istmului
hipertrofia congenitala a colului uterin
atrezia si aplazia colului uterin
anomali ale colului ce insotesc malformatii ale uterului si/sau vaginului
maformatii uterine 5 clase:
a. aplazii:
– aplazia uterina bilaterala completa
– aplazia uterina bilaterala incompleta (sdr Rokitanski –Kuster-Hauzer)
– aplazia uterina unilaterala completa (uter unicorn)
– aplazia uterina unilaterala incompleta (uter pseudounicorn)
b. familia hemimatricelor: uter bicorn uni- sau bicervical
c. familia uterelor septate: uter septat total; subtotal; corporeal; cervical
d. familia uterelor comunicante: uter septat total comunicant, uter bicorn bicervical comunicant
e. hipoplazii uterine
- Etiologia: necunoscuta, se incrimineaza factori teratogeni: tulb metabolice, ag bacterieni, virali, toxici, radiatii care actioneaza in
faza de organogeneza a organelor genitale interne in S 6-17
- Simptomatologie: amenoree primara, criptomenoreea, dismenoreea, sterilitatea, avortul, nasterea prematura, distociile de prezentatie.
- Diagnostic: simptomatologie+ explorari paraclinice
12) Boala inflamatorie genitala. Infectiile genitale joase: vulvo-vaginitele: clasificare, etiopatogenie, forme clinice, tratament:
= infectii vulvare si vaginale ce coexista de obicei
Clasificare etiologica: bacteriene, micotice, parazitare, micoplasme, clamidiana, emfizematoasa
Tratamentul ambilor parteneri
Mecanism:
Schimbarea relatiilor dintre speciile componente ale biocenozei vaginale
11
Schimbarea conditiilor abiotice
Vulvovaginita gonococica: Neiseria gonorheae= diplococ gram – intracelular
Contaminare pe cale sexuala sau mediata (rar), Perioada de incubatie 4-6zile
Simptomatologie:
Forma acuta:
Edem valvular, iritatia si congestia vaginului, col edematiat, leucoree abundenta purulenta galben-verzuie
Dureri intense vulvare si vaginale
Polakiurie, disurie (uretrita gonococica asociata)
Forma cronica: secretie muco-purulenta vascoasa, usoara iritatie vaginala, puroi galben-verzui din uretra
Dg: ex clinic+ ex bateriologic
Complicatii: conjunctivita, faringita gonococica, pelviperitonite, dermatita gonococica
Tratament: penicilina 4-8 milioane i.m. 5-7Z, ampicilina, tetraciclina, rifampicina, eritromicina, efitard, irigatii vaginale
antiseptice cu solutii de permanganat de potasiu, septovag
Vulvovaginita nespecifica: Complex bacterian aerob-anaerob, Gardnerella vaginalis, Haemofilus vaginalis
Simptome: secretie vaginala omogena, putin vascoasa, galben cenusie, aderenta la peretele vaginal, miros dezagreabil
Dg: ex bacteriologic
Criterii de certitudine in exudatul vaginal (3 din 4): scurgere vaginala cenusie omogena, pH>5, miros de peste dupa
adaugarea de KOH 10%, clue cells
Tratament: metronidazol (1g/zi 7z), ampicilina (2g/zi 5z)
Candidoza vulvo-vaginala: candida albicans
cale de transmitere: contact sexual, tub digestiv, maini murdare, lenjerie
factori favorizanti: sarcina, DZ, tratament antibiotic/ estrogenic/ imunosupresor/ metronidazol
simptome: prurit, usturime, secretie (albicioasa, grunjoasa, branzoasa), edem vulvovaginal, congestionarea mucoasei vaginale,
disuria
dg: examen extemporaneu al preparatului proaspat, frotiu colorat, examen prin culturi
tratament: nistatin ovule vaginale 2/zi 14-20zile, clotrimazol 6-12zile, miconazol, amfotericina B, macmiror, ceai de musetel
cu bicarbonat de sodiu
Tricomoniaza genitala: Tricomonas vaginalis
Cale de transmitere: contact sexual, purtator sanatos
Simptome: edem vulvovaginal, usturime, leucoree abundenta (alba fluida spumoasa, aerata) cu miros specific (urina de
soarece), dispareunia, metroragie, tulburari urinare (disurie, polakiurie, hematurie)
Dg: ex secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior la 3-5 zile dupa menstruatie sau din uretra
Tratament: metronidazol (Flagyl), fasigin (tinidazol)
Vaginita clamidiana: Clamidia trachomatis, clamidia psittaci
Simptome: leucoree, cervicita cu tendinta la sangerare, sdr uretro-conjunctivo-sinovial
Dg: culturi celulare, microimunofluorescenta
Complicatii: anexita, sterilitate
Tratament: doxicilina, limecilina, eritromicina, tiamfenicol
Vaginita cu micoplasme
Simptomatologie necaracteristica, Frecvent asociata cu cervicita
Dg: ex bacteriologic
Complicatii: bartholinite, salpingite, peritonite, avorturi habituale, sterilitate, complicatii articulare
Tratament: tetraciclina, vibramicina, eritromicina, tiamfenicol, rezistenta la betalactamine
Bartholinite si Skenitele: = infectii ale gld respective cu E. Coli, stafilococ anaerob, proteus
Tratament chirurgical: incizie si drenaj cand apare fluctuenta la nivelul tumorii glandulare + antibioterapie
15) Malformatii congenitale uterine: uter unicorn, pseudounicorn, uter bicorn, uter septat, uter comunicant, hipoplazia uterina,
sdr Rokitanski –Kuster-Hauzer.
Uter unicorn adevarat:
Familia aplaziilor asimetrice
Oprirea in dezvoltare a unuia din canalele Muller
Histerosalpingografie: imagine fuziforma deplasata lateral
Ecografie/celioscopie: hemiuter cu o anexa normala+ anexa opusa completa/incompleta
12
Uter pseudounicorn
Familia aplaziilor unilaterale incomplete
Corn uterin normal dezvoltat, celalalt incomplet/rudimentar ce nu comunica cu trompa, vaginul, celalalt corn uterin
Dezvoltarea incompleta a unuia din canalele Muller
Diagnosticul: doar prin celioscopie
Uter bicorn
Familia hemimatricelor
Lipsa de umplere cu tesut miometrial a spatiului dintre cele doua coarne uterine dupa alipirea canalelor mulleriene
+/- malformatii vaginale (lipsa de resorbtie a septului vaginal)
2 varietati: unicervical, bicervical
Diagnostic: ex clinic (col unic/dublu, uter cu 2 coarne uterine), HSG (2 utere- bicorn bicervical, 1 col + 2 coarne – bicorn
unicervical), celioscopie de electie, urografia/ citoscopia (malformatii urinare asociate)
Uter septat sau cloazonat
Lipsa de resorbtie a septului median ramas dupa alipirea celor doua canale mulleriene
+/- vagin septat longitudinal
Varietati anatomice: total; subtotal; corporeal; cervical
Diagnostic: HSG de electie (total: 2 hemicanale cervicale si istmice cu traiecte aproape verticale ce se continua fiecare cu
o cavitate uterina ; subtotal : 1 canal cervical+ 2 canale istmice continuate fiecare cu coarne uterine; corporeal: 2 coarne
uterine putin divergente + canal istmic si cervical unic; cervical), celioscopia
Uter comunicant
Oprirea resorbtiei septului median sau tulburarea procesului de alipire a canalelor mulleriene si cel al resorbtiei => 2
cavitati uterine ce comunica printr-un orificiu de dimensiuni variabile situat in zona istmica
Familia uterelor septate, familia hemimatricelor
+/- malformatii vaginale
Diagnostic: HSG, celioscopia
Hipoplazia uterina
=uter insuficient dezvoltat la femeia adulta (defect in organogeneza aparatului genital feminin ca urmare a unor factori
teratogeni/ lipsa stimulilor estrogenici sau a receptivitatii la stimulii estrogenici in pubertate)
5 tipuri: A (tip pur a hipoplaziei uterine: forma normala, dimensiune mai mica), B (cavitate uterina cu fund arcuit), C
(cavitate uterina alungita cu coarne putin dezvoltate), T (cavitate uterina in forma T), Y(cavitate uterina in forma Y)
Simptomatologie: amenoree primara, menarha tardiva, oligo/hipomenoree, sterilitate, infertilitate, dismenoree
Diagnostic: tact vaginal, histerometrie, histerografie, biopsie endometru, celioscopie, ecografie
Administrarea de estrogeni pt a favoriza dezvoltarea uterina
Sdr Rokitanski-Kuster-Hauser
Apalazie vaginala totala +coarne uterine rudimentare + anexe normale
Organe genitale externe normale
Incompleta dezvoltare si fuzionare a canalelor mulleriene
Fenotip feminin normal (functionarea normala a ovarelor)
Simptome: amenoree primare, dispareunia
Diagnostic: celioscopie
Tratament: chirurgical: histeroplastie, plastie de vagin
16) Patologia diferentierii sexuale: sdr Turner, sdr Klinefelter, hermafroditismul adevarat, pseudohermafrodismul
Sdr Turner:
Anomalie cromozomiala de tip 44A+XO (fete la care lipseste un „X”) => agenezie ovariana
Sexul cromatidian masculin, organele genitale externe sunt de tip feminin dar cu aspect hipotrofic
Absenta semnelor sexuale secundare si amenoreea primara
Talie mica
Tablou endocrin: hipersecretie gonadotropa (FSH) si carenta estrogenica (lipsesc ovarele)
13
Tratament: administrarea hormonala exogena care duce la cresterea taliei, realizarea morfotipului feminin, dezvoltarea vulvei,
vaginului, uterului + adm de estrogeni cu progestative de la 14 ani pana la 50 ani
Sdr Klinefelter:
44A+XXY (baietii au un cromozom X in plus) =>Sex cromatidian feminin
Organele genitale externe sunt de tip masculin, hipodezvoltate, testiculi mici, ginecomastie
Erectie, contact sexual posibile
Endocrin: hipergonadotrofinemie si nivel scazut de androgeni.
Azospermia este intotdeauna prezenta
Tratament: testosteron in cazul tulburarilor sexuale si de libidou; chirurgical pt ginecomastie
Hermafroditismul adevarat:
=prezenta la acelasi individ a tesutului ovarian si testicular (ovotestis uni sau bilateral, sau a unui ovar de o parte si un testicol de
partea opusa), cariotipul uman fiind un mozaic (XY/XX)
morfotipul variaza de la aspect feminin pana la aspect masculin: clitoris peniform si vagin camuflat de coalescenta labiilor, uneori sub
forma de scrot
caractere sexuale secundare ambigue: pilozitate rara, voce intermediara, +/- menstruatii neregulate
prezenta concomitenta in sange a hormonilor masculini si feminini
diagnostic: sex cromatic al cariotipului, ex histologic
tratament: chirurgie plastica pt a realiza organe genitale externe convenabile + administrare de estrogeni/androgeni dupa pubertate pt
obtinerea si mentinerea fenotipului dorit
14
Aspect colposcopic:
col curat fara leziune, este colorat, omogen roz, cu glera clara
col inflamat: eroziuni, ulceratii, remanieri (vindecare a eroziunilor sau ectopiilor), ectropion (eversarea ep cilindric endocervical pe suprafata externa a colului),
ectopie (zone de ep cilindric), aspect de cervicita foliculara difuza (tricomonas) cervicite hiperemice si hemoragice (micoplasma, chlamidii), cervicita atrofica
senila (privatie hormonala)
col cu atipii epiteliale: leucoplazie, baza de leucoplazie, mozaic, zone de iod negru
Tratament: diatermocoagularea (DTC) bipolara monoactiva (= distrugerea elementelor tisulare patologice prin hipertermie locala ce se face in primele zile dupa
menstruatie) + controlul permeabilitatii canalului cervical, irigatii vaginale antiseptice, ovule antiseptice si epitelizante
Displaziile colului uterin:
= modificari patologice benigne de arhitectura si de forma a celulelor epiteliu cervical
epiteliul exocervical are 5 straturi celulare: cornos, granulos, spinos superficial, spinos profund, cilindric
Clasificare histologica:
displazii simple/regulate (=anomalii ale procesului de maturare celulara+ diferentiere si stratificare normale): hiperplazia celulelor bazale, leucoplazia, discarioza
displazii neregulate/agravate (= inmultirea celulelor nediferentiale de rezerva din stratul germinativ): epiteliu format din celule tinere cu nuclei hipertrofiati
hipercromatici, tendinta la epidermizare
Clasificare anatomo-clinica
diplazii usoare: modificarile celulare intereseaza 1/3 din grosimea epiteliului
displazii moderate: 2/3 din grosimea epiteliului
displazii agravate: cuprind intreaga grosime a epiteliului
termenul nou folosit „neoplazie cervicala intraepiteliana”: gr 1=displazie usoara, gr 2= displazie moderata, gr 3= displazie agravata, cancer intraepitelial
Simptomatologie: asimptomatic sau cu tulburari minore (leucoree mucoasa, sangerare de contact, dureri periodice), colul este hipertrofic, cu rupturi cicatriciale,
eroziuni, ulceratii, leucoplazii
Diagnostic: examen clinic (tuseu vaginal, examen cu valve) test Lugol, colposcopie, frotiu citooncologic vaginal, biopsie de col
Evolutie: leziuni precanceroase
Tratament:
profilaxia consta in sutura corecta a leziunilor cervicale post partum, tratarea infectiilor genitale
displaziile simple se face DTC, iar in displaziile vechi se face conizatia colului uterin; amputatia chirurgicala a colulului uterin
Endometrite cronice:
=consecinta cronicizarii unei endometrite ac (netratata sau incorect tratata), prezentei de tumori/ resturi ovulare sau placentare/ polipi/
corpi straini in cavitatea uterina, propagarii infectiei de la focarele de vecinatate (anexite, cervicite)
Casificare anatomo-clinica: hipertrofica, atrofica, senila, granulomatoasa, limfocitara, purulenta
Simptomatologie: scurgeri purulente, metroragii, marire discreta a uterului si usoara sensibilitate la palpare
Dg: se suspicioneaza clinic in prezenta factorilor si spt amintite si prin biopsie: infiltratii limfoplasmocitare ale corionului citogen
Tratament:
chiuretaj uterin
endometrite senile: tratament estrogenic
histerectomie totala cu anexectomie bilaterala in endometrite vechi sau asociate cu alte afectiuni (fibrom) la peste 45 ani
Miometrite cronice: sechela a unei metrite acute sau o reactie de difuziune cronica limfo-sangvina a procesului inflamator endometrial/ a
unui proces cervical
16
Microscopic pe suprafata mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar, ovar marit, edematiat, transformat intr-un abces pioovar sau prezinta
microabcese diseminate in parenchim. Abces tuboovarian= acumulare de puroi in ovar si trompa
Evolutie: din faza ac poate evolua spre
vindecare completa: doar in forma catarala (sub tratament)
vindecare partiala: proliferare de tesut conjunctiv scleros + sechele (aderente intre trompe, ovar si foitele ligamentului larg=> salphingita hipertrofica/ nodulara)
agravare: forme purulente (piosalpinx, abces tuboovarian sau al Douglasului), inflamatii ale testurilor periuterine sau a peritoneului pelvian sau peritonita
generalizata prin ruperea unui piosalpinx sau pioovar
cronicizare: vindecare incompleta persistand microleziuni salpingoovariene si perianexiale + recidive conditionate de frig, efort fizic, scaderea imunitatii
Simptomatologie:
se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in fosele iliace, este intensa, exacerbat de miscari, continua sau intermitenta, accentuata la efort, palpar
uneori apar si semne de iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare (polachiurie, disurie)
febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie, leucoree
Diag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune anexiala sensibila, metroragie, paraclinic: leucocitoza si VSH crescut
Diag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata, infectii urinare, colica renala, ocluzie intestinala, sarcina tubara, torsiune de ovar
Clasificare anatomoclinica:
Forme microlezionale/ Forme macrolezionale: hidrosalpinx, chist tuboovarian, piosalpinx, abces al Douglasului
Necomplicate/ complicate (parametrita, celulita pelviana, pelviperitonita, peritonita generalizata, soc septic)
tratament: ATB si antiinflamatorii, repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen
ATB: betalactamine (penicilina, meticilina, oxacilina, ampicilina), precum si cefalosporine (zinacef, fortum, cefalexima), aminozide (kanamicina, tiamfenicolul),
tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina), macrolide (eritromicina, spiromicina, lincomicina), metronidazol este activ pe germeni anaerobi
antinflamatoare nesteroidiene: fenibutazona, diclofenac, indometacin sau steroidiene
corticoterapie: prednison
antipiretice, antialgice, imunoterapie nespecifica (polidin)
forme hemoragice: stiptice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit K, adrenostazin), coagulante (calciu, clorocalcin)
tratament chirurgical: in caz de semne de iritatie peritoneala, pelviperitonita, peritonita generalizata + lavaj peritoneal si drenaj multiplu
criterii de apreciere a vindecarii:
disparitia simptomatologiei
scaderea in dimensiuni sau disparitia formatiunilor anexiale si a sensibilitatii la tuseu
normalizarea VSH, leucocitozei
Anexitele cronice:
Salpingitele cronice:
Clasificare anatomoclinica:
forme microlezionale:
salpingita parenchimatoasa hipertrofica= ingrosare accentuata a peretelui tubar cu intensa proliferare de tesut conjunctiv
salpingita nodulara sau moniliforma= nodozitati in grosimea trompei
salpingita scleroatrofica= trompa mica, dura, toate structuriile fiind inlocuite de tesut conjunctiv
salpingita granulomatoasa secundar corpilor straini in trompe
forme macrolezionale: anexita chistica, hidrosalpinxul, piosalpinxul, hematosalpinxul
Ovaritele cronice:
Forme anatomoclinice:
ovarita parenchimatoasa hipertrofica: ovar marit cu consistenta ferma, hiperplazie a tesutului conjunctiv si atrezia foliculilor
ovarita scleroasa: ovar mic scleros, proliferare conjunctiva
ovarita sclerochistica: scleroza trompei+ chisturi seroase foliculare/ corp galben
Simptomatologie:
durerea cu sediu pelvin, in fosele iliace cu iradiere inspre coapse, spontana sau provocata de eforturi, frig, umezeala, raporturi sexuale
descarcari vaginale mucoase, mucopurulente sau apoase, tulburari menstruale menometroragii
disurie, polakiurie, dismenoree, sterilitate
tuseu vaginal: sensibilitate la palpare, masa tumorala, anexiala cu dimensiuni variate, scurtarea fundurilor de sac vaginale, impastare perianexiala
Diag: antecedente (nasteri, avorturi, trecut inflamator anexial), simptomatologie, modificari anexiale constatate prin tuseu vaginal si explorari paraclinice (leucocitoza,
VSH crescute)
Diag diferential: distrofii ovariene neinflamatorii, tumori ovariene, fibrom uterin subseros sau intraligamentar, sarcina extrauterina tubara, hematocel pelvian,
endometrioza; afectiuni negenitale (rinichi ectopic pelvian, tumori rectosigmoidiene, apendicita cronica)
Tratament
repaus fizic, evitarea oboselii, a eforturilor fizice mari, a ortostatismului prelungit, evitarea frigului si a umezelii
tratament antiinflamator (corticoterapie, fenilbutazona, diclofenac, indometacin)
hormonterapia este indicata in cazurile cu tulburari ale ciclului menstrual. Se adm preparate de progesteron, in a doua parte a ciclului in cazul sangerariilor
prelungite
mijloace balneofizeoterapeutice
kinetoterapia cuprinde gimnastica abd-pelviana si masajul ginecologic
tratam chir este indicat in formele hemoragice, consta in extirparea organului bolnav: salpingectomie, anexectomie, cu sau fara histerectomie
19
Clasificare histologica: 90% sunt epitelioame (spinocelular, bazocelular), 10% adenocarcinoame, adenocarcinoame cu celule clare (la
paciente din mama expusa la dietilstilbestrol in timpul sarcinii)
Simptomatologie:
nespecifica
ulceratie sau formatiuni tumorale, sangerare sau scurgeri hemopurulente sau leucoree
In forme avansate: durere si tulb vezicale sau rectale
Evolutie: extensiune prin invadarea organelor vecine, vulva, col, uretra, vezica, rect
Diag:
Ex citooncologic vaginal: celule canceroase
diag de certitudine se stabileste prin biopsie: tip histologic al cancerului, invaziv sau nu, gradul diferentierii celulare
Stadializare TNM pt carcinomul primitiv epidemoid
tumora primara T
Tis fara semn de tumora primara, epiteliom preinvaziv
T0 fara semn de tumoare primara
T1 tumora limitata la peretele vaginal
T2 tumara depasind peretele vaginal, dar fara sa ajunga la peretele pelvian
T3 tumora dezvolta pana la peretele pelvian
T4 tumora cu invazia peretelui vezical, rectal, sau depasind micul bazin
T4+M1 diseminare la distanta
ggl limfatici regionali
N0 fara semne de invazie a ggl limfatici regionali
N1 semne de invazie unilaterala a ggl limfatici regionali mobili
N2 semne de invazie bilaterala a ggl limfatici regionali mobili
N3 semne de invazie a ggl limfatici regionali fixati
metastaze la distanta
MO - fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0
Stadiul I - T1 N0 M0
Stadiul II – T2 N0 M0
Stadiul III – T3 N0 M0 sau T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Tratament: radiochirurgical si chimioterapic
stadiul I la bolnavele tinere: exereza radicala a vaginului (colpectomie totala) cu grefa imediata de piele despicata sau
vaginoplastie cu ansa intestinala, apoi se completeaza cu limfadenectomie inghinala si pelviana
stadiul I la bolnavele peste 45 ani: histerocolpectomie totala cu limfadenectomia ggl regionali +/- vaginoplastie
stadiile avansate: radioterapia externa cu energii inalte, combinata cu iradiere intravaginala. Iradierea este urmata de
histerocolpectomie totala cu limfadenectomie regionala
stadiile III si IV: tratament radiologic + chirurgical radical (exenteratie pelviana partiala sau totala)
chimioterapia este indicata in cazurile cu diseminari la distanta
sarcomul primitiv al vaginului: aspect de ciorchine in strugure, apare la fetite, evolutie rapida
Tumori secundare: invazia locoregionala a altor cancere (vulvar, de col/corp uterin, al vezicii urinare, rectului)
23) Fibromiom uterin (fibromul): def, frecventa, etiopatogenie, anatomie patologica, forme anatomo-clinice, simptomatologie:
= tumoare benigna uterina constituita din elemente analoage ale muschiului uterin; predominanta elementelor structurale contureaza
aspectul miomatos sau fibros
etiopatogenie:
apare mai frecvent dupa 35 ani
factori incriminati: paritatea (nuliparele fac mai frecvente fibromiom), factorul rasial (rasa neagra), factorul hormonal (estrogenii
au rol favorizant), factorul familial (luat in discutie ca mostenire)
teorii patogenetice:
teoria embrionara: apare din vestigii embrionare
teoria infectioasa
20
teoria displazica
teoria hormonala: hiperstimularea estrogenica (= hiperconcentrare a receptorilor estrogenici in miometrul uterin)=>
hiperplazia conjunctivei si muscularei
anatomie patologica:
aspectul macroscopic:
tumora dura, regulata, rotunda sau ovalara, unica sau multipla, localizata mai frecvent la corpul uterin si mai rar la istm si
col; bine delimitat, incapsulat, dur
Subseros/ intramural/ submucos
la sectionare scartaie datorita densitatii tesutului fibros + suprafata de sectiune alcatuita din benzi albicioase de tesut
fibroconjunctiv
aspect microscopic: fibre musculare netede dispuse concentric in vartejuri, separate de tesut fibros alb sidefiu si inconjurat de o
bogata retea vasculara
forme anatomoclinice:
fibroleiomiomul intramural interstitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma a miometrului din
jurul tumorii; odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau submucoasa
fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de obicei
sunt multipli si de dimensiuni mici; senili sau pediculati (polipi fibromatosi)
fibromiomul subseros: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumora tinzand sa ia pozitie subseroasa;
sesil/pediculat, unic/multiplu +/- alte forme de fibrom
fibroleiomielomul cervical: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos cervical)
simptomatologia fibromioamelor necomplicate:
tulburari menstruale, menoragii, hipermenoree, metroragii
hemoragii uterine: menoragii, menometroragii si metroragii
menstrele: hipermenoree, polimenoree
leucoree trenanta, mai abundenta premenstrual sau sub forma de hidroree sau glere filante abundente
piometria este rara, poate fi intalnita in polipii endocervicali sau cavitari suprainfectati
durerea: este in special apanajul complicatiilor, bolnavele au o senzatie de greutate in pelvis sau apasare, accentuate premenstrual.
tulb urinare (polachiurie, disurie, retentie urinara prin compresiunea uretrei de catre fibroame)
tulb digestive (constipatie)
sterilitate si infertilitate, congestie mamara premenstruala
simptomatologia fibromioamelor complicate: pe langa spt amintite, au o dezvolatre rapida, volumul uterului creste rapid, apar
menometroragie, leucoree si durere
24. Patologia tumorala a aparatului genital feminin: fibromiom uterin: diagnostic si complicatii.
diagnostic:
ex obiectiv- general: sdr hiperestrogenic, complicatiile generale sau la distanta posibile (anemii, tulburari vasculare, cardiace,
renale, digestive, hepatice)
ex genital:
modificari morfologice uterine
ex cu valve: fibroamele cervicale (colul avand volumul marit cu aspect de butoias), polipi endocervicali, tumori acusate
in vagin, leziuni exocervicale
fibromioame voluminoase palpabile transabdominal: se poate aprecia prin palpare volumul, forma, consistenta,
mobilitatea si sensibilitatea tumorii (colul poate fi dezaxat, in fibrome de istm col sus situat camuflat inapoia simfizei
pubiene)
21
tuseu vaginal: caracterele fizice ale tumori: volum (variabil: mic- gigantic), forma (regulata in fibromatoza difuza si
neregulata in polifibromatoza), consistenta (dura), mobilitate este in general pastrata, sensibiliatate (fibroamele
necomplicate sunt nedureroase, iar cele complicate sunt dureroase)
modificari anexiale: anexite, chisturi ovariene
exploarari paraclinice:
histerometrie: lungimea cavitatii uterine
histerosalpingografie: deformarea cavitatii uterine, alungirea ei, imagini lacunare (fibroame endocavitare)
examenul citohormonal vaginal si dozarile hormonale: hiperestrogenie
chiuretajul uterin in scop terapeutic (hemostatic), biopsic si explorator: marimea cavitatii, localizarea nodulilor
fibromatosi
ex citooncologic, tesul Lhamm-schiller, colposcopia, biopsia cervicala: stabilirea conduitei terapeutice/alegerea
tehnicii chirurgicale
reactia imunologica de sarcina
ecografia: modificari morfologice uterine, localizarea si masurarea dimensiunilor nodulilor fibromatosi voluminosi
ex de laborator: ex de urina, hemoleucograma, VSH, ureea, creatinina, TGO, TGP, testarea coagularii (fibrinogen,
trombocite, timp de sangerare si coagulare, TQ TH), proteinemia
rx pulmonara, EKG, probe functionale respiratorii
diagnosticul diferential: sarcina normala sau complicata, tumori maligne uterine, anexiale, sarcina extrauterina (fibroame subseroase
sau cu dezvoltare intraligamentara), avort in curs sau incomplet (fibrom submucos, polipi endocavitari acusati in vagin)
complicatii:
locale
hemoragice (ma fibroamele submucoase)
infectioase: endometrite (fibrome submucoase), inflamatii anexiale (salpingite, piosalpinx, metroanexite acute sau
subacute), necrobioza septica
mecanice: date de compresiunea exercitata de fibromiom asupra elementelor anatomice vecine (pe ureter =>
hidronefroza; pe vezica urinara; pe rect; pe ureter; vasculara; cardiace si pulmonare (cele mari) prin ridicarea
diafragmului)
fibroamele cu dezvoltare abdomonala sunt mari dar nu prea dau fenomene compesive
fibroamele cu dezvolare pelviana chiar daca sunt cu dimensiuni reduse dau frecvent complicatii compresive
fibroamele cu dezvoltare in ligamentul larg sunt adesea compresive
torsiune = complicatie mecanica
fibroamele pediculate se pot torsiona: alterarea starii generale, durere pelviana accentuata, stare de soc, abdomen
acut+ fenomene de necrobioza aseptica, pusee dureroase intermitente
complicatii vasculare: apar prin alterarea vascularizatiei tumorii: degenerescenta edematoasa (alterarea circ
limfatice), necrobioze aseptice ( apare prin alterarea circulatiei sanghine)
vasculare: degenerescenta edematoasa (alterarea circulatiei limfatice), necrobioza aseptica (alterarea circulatiei sangvine)
degenerative benigne
degenerative maligne: transformare maligna sarcoleiomiomatoasa
complicatii generale: obezitate, tulb cardiovasculare, hipertensiune si terenuri tromboflebitice
complicatii obstetricale sunt in legatura cu influenta fibromiomului asupra evolutiei sarcinii, travaliului si lauziei
complicatii chirurgicale: anestezice si chirurgicale propriu-zise: intraoperatorii (lezarea org vecine, hemoragii) sau post operatorii
(hemoragii prin derapare de ligatura, ocluzie intestinala prin bride aderentiale)
26) Cancerul de col uterin: definitie, frecventa, etiopatologie, factori de risc de imbolnavire, histogeneza, anatomie-patologica,
forme histologice.
= proliferarea maligna a epiteliului cervical, de unde si denumirea de epiteliom
din totalul cancerelor 80-90% sunt localizate la col, poate fi intalnit la toate varstele, frecventa cea mai mare intre 40-60 ani. Incidenta
in tara noastra: 22-36, 4 %000
etiopatologie:
etiologia nu este cunoscuta
incidenta este mica la femeile lipsite de viata sexuala si aproape absenta la virgine
mai frecvent la multipare decat la nulipare
Incidenta crescuta la femei cu viata sexuala agitata, cu debut precoce, cu parteneri sexuali multipli
factori de risc de imbolnavire
factori intrinseci:
22
varsta intre 35-65 ani 70%, <35 ani 30%
statusul endocrin: rolul estrogenilor si progesteronului nu e stabilit (rol favorizant/ protector)
factori genetici-familiali: s-au identificat modificari cromozomiale in unele displazii si in carcinomul intraepitelial
factori extrinseci:
factori de mediu: poluanti de mediu, radioactivitate naturala mai crescuta
rolul sexualitatii: transmiterea prin contact sexual a unui agent carcinogen la femeia receptiva: (virusul herpetic genital
tip II, papiloma virus), debut precoce al vietii sexuale, parteneri sexuali multiplii, practici anticonceptionale cu diferite
substante, numarul nasterilor si al avorturilor
histiogeneza:
mucoasa cervicala formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos la nivelul exocolului, care se continua cu un epiteliu cilindric
glandular, unistratificat la nivelul endocolului, iar zona de trecere dintre cele 2 epitelii= ” jonctiunea scuamo-cilindrica” ce este
locul unde se initeaza de regula procesul carcinogenetic
epiteliul pavimentos se reinoieste continuu
epiteliul cilindric unistratificat prezinta invaginari (glande cervicale), celulele sunt secretorii
ipoteza continuitatii lezionale: leziunea benigna se va transforma in leziune maligna: epiteliu normal- epiteliu atipic- epiteliu
atipic agravat (include si CIE)- carcinom invaziv
anato-patologica: 86% din neoplaziile cervicale sunt carcinoame pavimentoase, 7-8% sunt forme mixte si 5% adenocarcinoame
histo-morfologic exista 3 stadii succesive:
carcinomul intraepitelial (CIE)
= forma incipienta a carcinomului in care epiteliul in toata grosimea lui prezinta celule nediferentiate, fara stratificare,
dar la care leziunea nu depaseste membrana bazala
macroscopic: Col aspect normal/ mica eroziune, colposcopie (leucoplazie grosolana, verucoasa, baza papilara, mozaic)
microscopic: lipsa diferentierilor celulare, pierderea stratificarii, monotonie celulara ce cuprinde toata grosimea
epiteliului, MB intacta
carcinom microinvaziv
= forma intermediara subclinica, de trecere spre carcinomul franc invaziv
cuprinde: cancerul microinvaziv (invazie sud 5mm a corionului), microcancerul Mestwerdt (invazie de pana la 5mm in
profunzimea corionului), carcinomul invaziv ocult (invazie neta dar aspectul leziunii se mentine sub limita perceptiei
clinice)
carcinomul invaziv
=forma franc invaziva
apare la inceput ca o usoara inmugurire in jurul OCE, de culoare rosie, bine circumscrisa, friabila, sangereaza usor la
atingere
apare pe fondul unei eroziuni ce are un nou caracter: aspect exofitic sau erodat, friabilitate sau consistenta dura, tendinta
accentuata la sangerare
formele anatomice descrise:
forma vegetanta: conopidiforma, friabila, sangeranda
forma ulcero-vegetanta: apare sub forma unei ulceratii adanci
forma infiltrativa: zona afectata apare indurata, dura, culoare roz palid
microscopic exista 3 forme histologice: carcinom nediferentiat, spinocelular, spinocelular cu fenomene de
cheratizare
alte forme histologide de neoplazie cervicala:
adenocarcinomul: adenom malign, adenoacantom, adenocarcinom cu celule clare
sarcoame cervicale: botriosarcom, fibrosarcom, limfosarcom
teratoame maligne, melanoame maligne
23
Diagnostic:
ex clinic:
nu este concludent in forme incipiente
hemoragie, leucoree, durerea sunt necaracteristice
ex colposcopic: indica unde, cand si cum trebuie efectuata biopsia, evidentiand zonele cu modificari morfologice
testul Lham Schiller se efectueaza inaintea colposcopiei si se bazeaza pe afinitatea tinctoriala a glicogenului din celulele
epiteliului pavimentos normal, fata de iod. Lipsa de incarcare cu glicogen a epiteliului pavimentos determina o zona lacunara
necolorata
testul oncologic: pt forma incipienta, testul citologic Babes Papanicolau a evidentiat 5 categorii:
C I celule normale fara atipii
C II celule cu unele atipii, fara suspiciune de malignitate
C III celule cu atipii avand unele suspiciuni, fara sa se poata afirma malignitatea
C IV celule izolate cu atipii sugerand cert malignitatea
C V celule maligne in placarde
ex histopatologic: biopsia cervicala-dg de certitudine (test la Lugol, colposcopie, chiuretaj endocervical, conizatie col uterin)
date de laborator: anemia, hiperleucocitoza, VSH crescut
ex complementare: aparat urinar (cistoscopie, urografie, urocultura), aparat digestiv (rectoscopie, irigografie)
Stadializare:
Tumora primara
T1s –cancer preinvaziv
T1 – cancer limitat la colul uterin
T1a –cancer invaziv preclinic (diag histopatologic)
T1b –cancer invaziv clinic
T2 –cancerul depaseste colul spre vagin si invadeaza parametrele
T2a –cancerul invadeaza vaginul (nu atinge 1/3inf)
T2b –cancerul invadeaza parametrele (nu atinge peretele pelvian)
T3 –cancerul invadeaza vaginul pana la 1/3 inferioara si parametrele pana la peretele pelvian
T4 –cancerul invadeaza vezica si rectul sau organele extrapelviene
T4a –invazia vezicii si sau a rectului
T4b extinderea cancerului in afara pelvisului sau metastaze la distanta
invazia ggl:
N0- evidentierea ggl nu este posibila prin metode clinice si paraclinice
N1 –ggl limfatici regionali evidentiabili clinic si sau limfografic
N2 –ggl se palpeaza ca o masa tumorala imobila pe peretele pelvian, separati de tumora primitiva
metastaze la distanta
MO - fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0
Stadiul I
Ia -T1a N0 M0
Ib – T1b N0 M0
Stadiul II
IIa -T2a N0 M0
IIb -T2b N0 M0
Stadiul III – T3 N0 M0 sau T1b-2a,2b N1-2 M0
Stadiul IV
IVa –T4 N0 M0 sau T4N1-2 M0
IVb orice T, ori ce N+M1
28) Cancerul de col uterin: evolutie propagare, tratament.
evolutie propagare:
progresiva, invadand tesuturile si organele invecinate sau metastazand la distanta
se propaga: din aproape in aproape, pe cale limfatica, dea lungul nervilor si vaselor sanghine, prin embolie limfatica (direct in ggl sateliti) sau
prin invadarea vaselor sanghine
caile limfatice de propagare:
canalul limfatic anterior (ajunge la ggl paracervicali, obturatori si iliaci ext)
canalul limfatic posterior (se termina in ggl hipogastrici)
canalul limfatic scurt (se termina in ggl sacrati si promontorieni)
grupurile ggl pot fi impartite in:
prima statie ggl: ggl ureterali sau paracervicali, obturatori, iliaci ext si int, ggl sacrati
a doua statie ggl: ggl iliaci comuni aortici si inghinali
metastazele hepatice, pulmonare si osoase sunt rare
24
in procesul infiltrativ acesta se poate extinde la peretii pelvieni, prinzand vezica si rectul. Uretrele sunt respectate, dar procesul tumoral duce la
stenozarea lor prin compresiune, det hidronefroza
tratament
complex, stadializat, individualizat
chirurgical: primul principiu este radicalitatea oncologica, actul chir urmareste extirparea in totalitate a leziunii primare si extensiunile ei,
impreuna cu ggl limfatici locoregionali
pt leziunile intraepiteliale: cauterizarea, conizatia, amputatia colului, histerectomie totala simpla
pt leziunile invazive: limfadeno-colpo-histerectomie totala largita pe cale abd
tr radiologic: sterilitatea oncologica a tumori primare si a extensiilor sale regionale (curieterapia intracavitara si irdaierea externa, transcutanata)
in cancerul cervical exista 2 grupuri de tesuturi ce trebuie iradiate:
unul central: colul, corpul uterin, 1/3sup a vaginului, zonele adiacente ale parametrelor
unul periferic: portiunea distala a parametrelor si grupele ggl din apropierea peretilor pelvieni
chimioterapia: se adm la bolnave la care tumoarea a fostextirpata chir dar au ramas adenopatii extrapelviene
stadiul 0: tratament chir: conizatie, amputatie, histerectomie totala simpla + Curieterapie intracavitara si uterovaginala
stadiul I si II: curieterapie intracavitara uterovaginala urmata de limfadeno-colpo-histerectomie totala largita, urmata de iradiere ext
transcutanata postoperatorie
stadiul III si IV: iradiere externa cu intentie curativa (dz maxime) sau paleativa si in functie de raspunsul la tratament se va continua cu:
curieterapie intracavitara cu dz de completare, sau interventie chir cu scop curativ
29) Cancerul corpului uterin: definitie, frecventa, etiopatogeneza, factori de risc de imbolnavire, histogeneza, anato-patologica.
= cancer endometrial= tumora maligna epiteliala cu punct de plecare mucoasa uterina, forma histologica fiind de adenocarcinom
frecventa: in ascensiune, 10-16,8%ooo, locul 3 intre cancerele genitale, apare mai ales dupa menopauza (60 ani)
etiopatogeneza: nu este cunoscuta
factori de risc de imbolnavire (factori favorizanti):
Obezitatea+ HTA+DZ+ Cicluri menstruale anovulatorii = sdr cancerului de corp uterin
Varsta: dupa menopauza in jurul varstei de 60 ani
Obezitatea: un exces ponderal de 10-22kg creste de 3 ori riscul de imbolnavire prin conversia in tesut grasos a steroizilor de origine suprarenala
in estrona
DZ: vicierea metabolismului hormonilor steroizi, precum si prin dezechilibrele metabolice generate
HTA: nu se cunoaste mecanismul prin care intervine in patogeneza
Menopauza tardiva
Starea maritala si paritatea: mai frecvent la nulipare si femei necasatorite
Factori ereditari: mostenirea unui anumit profil endocrin
Factorul alimentar: intervine prin numeroase implicatii uterine si metabolice si prin generarea obezitatii
Iradierea pelvisului
Starea socio-economica si mediul: mai frecventa in mediul urban (factori poluanti si stres), standard socio-economic scazut
Statusul hormonal: stimulul estrogenic excesiv, netamponat de progesteron, prin generarea hiperplaziei endometriale
Utilizarea anticonceptionalelor secventiale
histogeneza:
stimularea endometrului prin tratamente prelungite estrogenice provoaca hiperplazia endometrului urmata de adenocarcinom
teoria continuitatii lezionale: la om exista o continuitate a procesului proliferativ care incepe cu hiperplazia simpla, continua cu hiperplazia
glandulochistica, adenomatoasa, CIE si se termina cu carcinomul invaziv
faza de hiperplazie poate fi reversibila
anato-patologica:
macroscopic:
forma circumscrisa (localizata in zona fundica sau coarne)
forma vegetanta sau forma ulcero-vegetanta, neregulata, friabila, implantata in uter pe o suprafata larga
forma difuza
microscopic: 67% adenocarcinomul, urmat de adenocantomul si carcinomul mixt
32) Tumorile ovariene benigne: generalitati, clasificare, etiopatogeneza, simptomatologie, diagnostic, complicatii, evolutie,
tratament, forme clinice.
Generalitati : provin din epiteliul de invelis al ovarului (cele epiteliale) si sunt de cele mai multe ori chistice, din stroma corticala (cele conjunctive),
din resturi tisulare embrionare (teratoamele)
Etiopatogeneza: factori endocrini (disfunctie hipotalamo-hipofizo-ovariana, tulburari de receptivitate ovariana la stimuli hormonali), factori
inflamatori infectiosi, tulburari circulatorii, factori teratogeni
Simptome:
tulburarile menstruale: menoragiile, hipermenoree, polimenoree (hiperplazie in tumorile secretante de estrogeni), reaparitia ciclurilor
menstruale la menopauza (tumori ovariene functionale), amenoree secundara (tumori masculinizante)
durerile abdomino-pelviene: necaracteristice, caracter de senzatie de apasare; dureri vionelnte => tumori torsionate
tulburari vezicale/rectale produse prin compresiune
Ex obiectiv:
Abdomen marit in volum, palparea nedureroasa a formatiunii tumorale (elastica=> chist, dura=> formatiune solida)
Tact vaginal:
Formatiune cu dimensiune mica: tumora situata laterouterin
26
Formatiune cu dimensiune mijlocie: uter deplasat spre partea opusa tumorii
Formatiune cu dimensiune mare: formatiune intraabdominala
Col uneori ridicat retrosimfizar, greu accesibil
Dg: simptomatologie + ex obiectiv + explorari paraclinice (Ecografia=principala metoda de diagnostic, Celioscopia in tumori mici si medii)
Dg dif:
in faza pelvina: tumori uterine, distrofii chistice ovariene, hidrosalpinxul, tumorile ligamentului larg, sarcina ectopica
in faza abd: ascita, tumori mezenterice, chist hidatic, hidronefroza, sarcina
Complicatii: torsionare, hemoragia intrachistica, ruperea chistului (cu/ fara hemoragie intraperitoneala), infectare, malignizare
Evolutie: lenta, uneori asimptomatice => descoperite intamplator, alteori cu complicatii
Tratament: rezectie partiala a ovarului (cu extirparea numai a chistului), anexectomie, histerectomie totala cu anexectomie bilaterala
clasificare:
tumori epiteliale benigne:
chistul seros simplu
cea mai frecventa tumora chistica benigna
nu are caractere clinice particulare
dg: dupa extirpare
formatiune neteda, cu pereti subtiri translucizi prin care se vede continutul serocitrin
uniloculat, de dimensiuni variabile
tratament chirurgical: excizia partiala a ovarului, cu enucleerea chistului si conservarea tesutului ovarian sanatos; daca tesutul ovarian
este compromis in totalitale=> anexectomie; femeie>45ani+ tumora bilaterala/ asociate alte afectiuni=> histerectomie totala+
anexectomie bilaterala
chistul papilifer vegetant
vegetatii papilomatoase pe suprafata interna a chistului
cavitate chistica multicolora cu continut seros galben citrin
dg intraoperator: biopsie extemporanee
dg dif: chistadenomul papilifer seros
tratament chirurgical
chistul mucinos
tumora de dimensiuni relativ mari (15cm)
50% din cazuri dupa menopauza
tumora multiloculata, lobulata, cu continut gelatinos, compus din mucina
tratament: femei tinere-anexectomie, femei in menopauza-histerectomie
tumori conjunctive:
fibromul
tumora solida benigna
origine: celulele inactive hormonal ale stromei corticale
macroscopic: tumora solida pediculata, marime variabila, supafata neteda, arii de calcificare
frecvent se torsioneaza
ascita= transudat tumoral (fibroame >6cm)+ hidrotoracele =>sdr Demons-Meigs
tratament chirurgical+ biopsie extemporanee: femei tinere-extirparea tumorii, femei >45 ani-histerectomie totala+ anexectomie
bilaterala
fibroadenomul
hemangiomul
limfangiomul
teratome:
chist dermoid
= tumora disembrioplazica, unilaterala, mobila, moale, pastoasa, care contine o substanta grasa fluida, amestecata cu par, dinti, unghii
evolutie asimptomatica
se complica prin torsionare, se poate rupe sau maligniza
dg : ex clinic si paraclinic (ecografie si celioscopie)
tratament chirurgical: conservator-femei tinere, radical-femei la menopauza
gusa ovariana
tumori cu morfologie si functie speciala:
tumori feminizante:
Fibroamele sau tecoamele:
tumora solida, de culoare galbuie, unilaterala, apare mai ales dupa menopauza
hiperestrogenism
tratament chirurgical
Tumora cu celule granuloase:
celulele secretoare tumorale => hiperestrogenism => modificari de tip proliferativ in tesuturile receptoare
simptome:
o inainte de pubertate=>pubertate precoce;
o adult: amenoree, anovulatie, hiperplazie glandulochistica/adenomatoasa a endometrului, mastodiene, hipermastie,
adenoza mamara., tulburari neuropsihice, cardiovasculare, urinare, digestive, uter marit
o menopauza: metroragii, mastodinie, angorjarea sanilor, endometru de tip proliferativ
dg: semnelor de impregnare estrogenica (pubertate precoce, reaparitia menstruatilor)+ tumora ovariana solida + ex paraclinice:
impregnare estrogenica crescuta (valori crescute ale estrogenilor urinari si sanghini), frotiu citohormonal (indici crescuti acidofili
si cariopignotici), biopsia de endometru (hiperplazie granulochistica/ adenomatoasa), ecografie, laparoscopie
27
dg dif: hiperestrogenism functional, metabolic, de receptie
tratament: chirurgical
tumori virilizante: Arenoblastomul
celule Sertoly si Leydig =>secreta androgeni
tumori mici, solide, galben-brune/ albe-verzui
invadeaza capsula si se extind intraabdominal
sindrom de virilizare (hirsutism, seboree, hipertrofia musculaturii, ingrosarea vocii), fenomene de defeminizare (atrofia gld mamare,
disparitia adipozitatii de tip feminin, amenoree, atrofia uterina)
34) Tumori ovariene maligne: Carcinomul ovarian- definitie, frecventa, factori de risc de imbolnavire, histogeneza, evolutie si cai
de propagare.
= tumori de tip glandular deci adenocarcinoame, pot fi chistice sau solide, mixte, simple sau vegetante
exista o forma seroasa si una mucinoasa, una endometrioida sau mixta si adenocarcinomul cu celule clare si cel nediferentiat
frecventa: pt tara noastra 7-8%000
incidenta crescuta in mediul urban
factori de risc de imbolnavire:
varsta intre 40-69 ani cu un varf intre 50-59 ani
antecedente heredocolaterale de cancer ovarian, mamar sau endometru
tulburari de ciclu menstrual (disfunctie ovariana)
tendinta la sterilitate: nuli-/ pauciparitate
expunere tardiva la bolile infecto-contagioase ale copilariei,
expuneri la noxe exogene: pulberi de azbest, talc, iradiere repetata pe pelvis
grupa sanguina AII
histogeneza:
ovulatia (frecventa) poate fi un factor declansator al unui proces carcinogenetic (ipoteza ovulatiei neintrerupte)
factori protectori: cresterea nr de sarcini, cresterea nr de nasteri, alaptarea, anticonceptionale (suprima ovulatia)
evolutie si cai de propagare
evolutie naturala, netratata f rapida
3 cai de diseminare:
calea peritoneala: Diseminarea urmeaza caile pe care lichidul peritoneal se dreneaza: in sens cranial prin spatiul parietocolic
drept, catre fata inferioara a hemidiafragmului drept. Vecinatatea cu marele epiplon, a cecului, si ileonului terminal in
drepata, a colonului sigmoidean in stanga, fac ca peritoneul acestor organe sa fie sediul unor diseminari secundare.
Dimensiunile ovarului tumoral cresc, neoplazia se bilateralizeaza. Evolutia naturala a bolii realizeaza un bloc tumoral fixat in
pelvis, care cuprinde uterul, anexe, segmente ale tubului digestiv, care determina compresii pe org vecine, putand duce la sdr
ocluziv
calea limfatica:
calea ligamentelor lomboovariene: ggl aorticocavi
calea mezoului ovarian si a ligamentelor largi: ggl pelvieni
calea ligamentelor rotunde: ggl inghinali
calea transdiafragmatica (principala cale de diseminare): capilarele limfatice → ggl mediastinali ant → canalul toracic →
vena subclaviculara dr => insamanarea precoce a fetei inferioare a diafragmului
Tipic: formarea ascitei prin: cresterea permeabiliatii capilarelor peritoneale, cresterea tensiunii portale, scaderea
procesului de drenaj limfatic transdiafragmatic ca urmare a obstructiei limfatice prin trombi tumorali
calea sanghina: metastaze la distanta (cerebrale, pulmonare, intrahepatice)
28
Maturizarea foliculului ovarian se face printr-un proces fiziologic de chistizare, cu ruperea foliculului in
momentul ovulatiei, constituirea si evolutia corpului galben apoi transformarea lui in corp albicans printr-un
proces de fibrozare => anomalii ale procesului= distrofie ovariana
Clasificarea:
o chisturi foliculare (foliculul persistent, foliculul chistic si chist folicular mare): provin din cresterea unui folicul
care nu a avut o evolutie progresiva (FSH in exces, LH lipsa), persista 2-3 luni, da tulburari menstruale
(menometroragii, amenoree, anovulatie) si dureri pelviene, regreseaza/ se sparge spontan, complicatii
(hemoragia intrachistica/ intraperitoneala, torsiune, suprainfectare)
o chisturi luteale (corp galben hemoragic, corp galben regresiv persistent, luteom):
provin din evolutia unui corp galben ce nu s-a transformat in corp albicans sau dintr-un corp galben
gestational (hiperstimulare gonadotropa LH endo/exogena- inducerea ovulatiei cu gonadotrofine); dau
sdr Holban de pseudogestatie (amenoree, greturi, tensiune mamara, uter usor marit, pastos), mici
metroragii, uter marit, laterouterin tumora anexiala (dg dif: sarcina ectopica)
luteomul din sarcina incipienta (hiperstimulare gonadotropa-sarcina gemelara, mola, coriocarcinom)
regreseaza spontan/ dupa incetarea stimulului gonadotrop
Tratamentul: blocaj hipotalamo-hipofizar(estroprogestative/progestative 2-3luni), chirurgical in complicatii
Distrofii proliferative stromale: hiperplazia stromei corticale ovariene (hipertecomatoza): 40 ani, secretie crescuta de
estrogeni, menometroragii, hiperplazie endometriala, obezitate, DZ, HTA, cresc 17-cetosteroizii
Distrofii regresive (hipoplazii ovariene):
ovare mici, nedezvoltate,cu stroma corticala din bandelete de tesut fibroblastic si elemente foliculare
clasificare: primitive (congenitale: gonadotrofine crescute) si secundare (lipsa stimularii gonadotrope)
simptome: amenoree primara/ secundara, cicluri neregulate, sterilitate, menopauza precoce, maturizare generala
subnormala, labii mici, col mic, uter hipoplazic
dg: clinic, celioscopie, biopsia
tablouri clinice: sdr de insuficienta precoce a ovarului, sdr ovarelor mici nefunctionale, distrofia olfactogenitala
tratamentul: paleativ, crearea ciclurilor menstruale artificiale, inductori chimici ai ovulatiei
Distrofii ovariene polichistice:
Ovarul polichistic
o mai frecvent la pubertate si premenopauza
o factori etiologici: tulburari circulatorii, prolaps genital, fibromiomul, factori iatrogeni
o modificari bilaterale: cresterea volumului ovarelor boselate ce contin chisturi numeroase acoperite de o capsula
cenusiu-albastruie
o simptomatologie: sdr algic pelvian, tulburari menstruale (cicluri neregulate, menstra lunga, metroragii,
menometroragii), leucoree inter/premenstruala, sterilitate inconstanta, tulburari urinare, scadere ponderala
o tratament: igiena, dieta, mediu favorizante, analgezice, sedative, progesterone (25 mg, 3-5 fiole la 2-3zile),
fizioterapia imbunatateste circulatia ovariena (vasodilatatie), tratamentul chirurgical mai putin indicat (rezectia
partiala a ovarelor)
Sindromul Stein- Leventhal:
o femei tinere, cu sterilitate, care au ambele ovare, mari, netede, cu multiple chisturi de dimensiuni mici situate
sub un invelis fibros, insotite de spaniomenoree progresiva spre amenoree, tendinta la obezitate si hirsutism,
virilism (pilozitate excesiva, ingrosarea vocii, acnee, hipertrofia clitorisului, hipoplazia uterina, atrofia sanilor).
o ovar ce evolueaza spre scleroza si atrofie, menopauza se instaleaza precoce (25-30 ani)/ normal
o tratament: tratament chirurgical (rezectia partiala cuneiforma a ovarelor), inductori ai ovulatiei (clomifen,
tamoxifen)
29
ultrasonografia (localizeaza masa tumorala, evidentiaza caracteristicile sonice tumorale lichidiana, solida, mixta, evidentiaza ascita); CT permite
evidentierea tumorii pelvine; angiografia pelvina (contribuie la evaluarea din punct de vedere vascular), laparoscopia, ex histologic, ex citologic al
lichidului peritoneal (pune in evidenta celule tumorale)
stadializare propusa de Figo:
Stadiul I – tumorea este limitata la ovare:
- IA – tumoarea limitata la un ovar fara ascita
- IAi – fara excrecente externe, capsula intacta
- IAii – cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IB – tumoarea limitata la ambele ovare fara ascita
- IBi – fara excerecente externe, capsula intacta
- IBii – cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IC – tumoarea ca la IA si IB, cu ascita sau spalatura peritoneala cu citologie pozitiva
Stadiul II – tumoarea la unul sau la ambele ovare, cu extensie la structurile pelviene
-IIA –extindere si sau metastaza la uter si sau trompe, fara ascita
-IIB – extindere si la alte structuri pelviene, fara ascita
-IIC – tumoarea ca la IIA si IIB cu ascita sau spalatura pozitiva
Stadiul III – tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze in marea cavitate peritoneala
-IIIA – metastaze in afara pelvisului si sau ggl retroperitoneali
-IIIB – tumora limitata la pelvis, dar cu invazii dovedite histologic a marelui epiplon si/sau jejun-ileonului.
Stadiul IV – tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanta
-IVA – cu pleurezie dovedita citologic
-IVB – metastaze in parenchimul hepatic
38) Prolapsul genital: def, clasificare, forme clinice (colpocel ant si post, elitrocel), simptomatologie, tratament.
= entitatea clinica care inglobeaza hernierea asociata si concomitenta a tuturor organelor si structurilor pelviene prin hiatul urogenital, coborarea de
diferite grade a uterului si a peretilor vaginali este insotita de antrenarea concomitenta a organelor cavitate vecine (vezica, rect)
Prolaps vaginal poate exista fara prolaps uterin, reciproca nu este valabila
Clasificare clinica
Prolapsul vaginal:
prolapsul peretelui anterior: colpocelul anterior izolat/asociat cu cistocel (colpocistocel)/ asociat cu uretrocel (colpouretrocel)
prolapsul peretelui posterior: colpocel post izolat/ asociat cu rectocel (colporectocel)/ asociat cu prolabarea douglasului(elitrocel)
prolapsul asociat al peretilor vaginali: existenta concomitenta a colpocistocelului cu colporectocel sau elitrocel
prolapsul vaginal dupa histerectomie: prolabarea partiala sau totala a vaginului.
Prolapsul uterin (mereu asociat cu prolaps vaginal):
gradul I: prolaps incipient, moderat, colul uterin situat la cativa cm deasupra introituluii vaginal
gradul II: colul situat la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia
gradul III: prolaps uterin total, uterul este in intregime iesit in afara vulvei, vagin complet inversat
colpocelul anterior:
= prolapsul peretelui vaginal ant care antreneaza si hernierea vezicii urinare(colpocistocel) / uretrei (colpouretrocel).
simptome: disurie, polachiurie, incontinenta de efort, asimptomatic
31
ex obiectiv: vulva larg deschisa, perete ant vaginal coborat vizibil la vulva ca o formatiune tumorala depresibila, moale care creste la
cresterea presiunii intrabdominale
mecanism: slabirea/ dilacerarea fasciei vezicovaginale Halban
dg dif: chiste vaginale, incontinenta urinara de alte etiologii
colpocelul posterior:
= prolapsul peretelui vaginal post care antreneaza si rectul (colporectocel)
Simptome: absente sau constipatie, dificultati la defecatie
Ex obiectiv: formatiune tumorala elastica, depresibila deasupra nodului central al perineului, pe peretele vaginal posterior
Dg dif: elitrocelul
Etiologie: dilacerarea fasciei rectrovaginale
Elitrocel (enterocel vaginal, hernia Douglasului):
= protruzia fundului de sac peritoneal in spatiul celular rectovaginal=> diverticul intre peretele post al vaginului si rect (sacul herniar format din
peritoneul fundului de sac Douglas, continutul vaginal fiind format din anse ale intestinului subtire)
Etiologie: factori congenitali (Douglas adanc, diverticul peritoneal congenital), factori dobanditi (obstetrical, hormonal, constitutional, mecanic),
factori iatrogeni (ligamentopexii fara excluderea Douglasului)
Clinic: tumora moale, depresibila a peretelui vaginal post, la compresiune putandu-se percepe crepitatii
+/- colporectocel
Dg dif: chistul vaginal, tumori rectale, rectocel (la tuseu rectal degetul explorator patrunde in rectocel, dar nu si in elitrocel)
Complicatii: incarcerare, ocluzie intestinala, strangularea sacului herniar
tratament:
profilaxia factorilor mecanici si obstetricali
tratament chirurgical adaptat specificului cazului, tine cont de forma clinica, gradul prolapsului, varsta bolnavei, dorinta de conservare a functiei
de procreatie sau sexuala, repercusiuni ale prolapsului asupra arborelui renoureteral, coexistenta patologiei genitale sau generale asociate
principii terapeutice:
varsta bolnavei:
Bolnavele tinere cu forme incipiente de prolaps/ care doresc sa mai procreeze nu se opereaza
Bolnavele tinere cu forme mai accentuate/ IUE se vor opera (pastrarea functiei sexuale si a procreerii)
Bolnavele peste 40-45 ani cu forme moderate si simptomatologie se vor opera, se va conserva functia sexuala
Pers in varsta se vor opera mereu fara a mai tine cont de pastrarea functiei sexuale
gradul prolapsului:
prolapsul vaginal izolat se va opera numai daca este simptomatic
cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului se vor opera daca au dimensiuni moderate sau mari
prolapsul uterin se va opera mereu
prolaps + incontinenta urinara la efort/ alte afectiuni genitale (fibrom, tumori anexialele) se opereaza intotdeuna
forme complicate (incarcerare, ocluzie intestinala, repercusiuni renoureterale) se opereaza mereu
Tehnici chir si cai de abordare:
prolapsul vaginal/ uterin grad 1: plastie vaginala cu refacerea perineului – colporafie anterioara si colpoperineorafia cu miorafia
ridicatorilor anali
prolaps genital grad 2 +/- elongatie de col: tripla operatie Manchester= amputatie vaginala a colului uterin+ colporafie anterioara si
posterioara + miorafia ridicatorilor anali
elitrocel izolat/asociat cu prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si colpoperineorafia post.
prolapsul vaginal dupa histerectomie:
Prolapsul partial va fi rezolvat prin plastie vaginala anterioara si posterioara + colul restant extirpat
Inversiunea vaginala : colpectomie subtotala cu colpoclezis Neugebauer-Le Fort sau Labhardt
Paciente tinere: suspendarea vaginului la promontoriu sau ligamentele Cooper
Prolaps genital total: histerectomia totala pe cale vaginala
Prolaps + IUE: plastie vaginala+ cervicocistopexie
39) Prolapsul uterin: definitie, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratament
=se asociaza intotdeauna cu prolabarea peretilor vaginali si cu antrenarea vezicii urinare si a rectului=prolaps pelvigenital
Exista 3 grade
gradul I :
prolaps incipient, moderat, colul uterin situandu-se la cativa cm deasupra introitului vaginal
simptomatologie redusa, dominata de tulburarile urinare si sau rectale, jena legata de contactul peretilor vaginali
prolabati cu lenjeria, leucoree, senzatia de greutate sau tractiune in pelvis, tulb ale actului sexual prin largirea vaginului
gradul II:
incontinenta urinara la efort poate sa dispara => retentie partiala de urina, leucoreea abundenta
colul situandu-se la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia, elongatia colului uterin
gradul III:
prolaps uterin total, in care uterul este in intregime iesit in afara vulvei
leziuni de decubit frecvente
retentia urinara inlocuieste incontinenta, dificultati de defecatie, compromiterea vietii sexuale
ureterele alungite sau comprimate, vezica urinara comprimata (consecinta staza), hidroureteronefroza si infectii
diagostic: date anamnestice, ex general si local genital care constata modificarile amintite in cele 3 grade
Examinari complementare:
histerometrie: evidentiaza elongatia colului
32
biopsia de endometru si ex oncologic: exclud procesul neoplazic endometrial
ex citotumoral, colposcopia si biopsia de col sunt obligatorii atunci cand se constata leziuni de decubit – exclud cancerul de col
urocultura, urografia, cistoscopia, ecografia, probe renale
tratament:
profilaxia factorilor determinanti obstetrical si mecanic
tratament curativ chirurgical:
varsta bolnavei: femeile tinere care nu au nascut nu se opereaza in forme usoare/ se opereaza in forme accentuate,
bolnavele> 40-45 ani se opereaza in forme moderate cu simptomatologie prezenta + pastrarea functiei sexuale, bolnavele
in varsta se opereaza mereu + nu se mai tine cont de conservarea functiei sexuale
gradul prolapsului: prolaps vaginal izolat operat doar daca e simptomatic sau accentuat, cel asociat cu antrenarea
vezicii urinare si a rectului (cistocel, rectocel) se opereaza in dimensiuni moderate/ mari, prolapsul uterin de toate
gradele se opereaza mereu
prolapsul asociat cu IUE/ alte afectiuni genitale(fibromiom, tumori anexiale) se opereaza mereu
forme complicate (incarcerarea prolapsului, ocluzie intestinala) se opereaza mereu
tehnici chirurgicale si cai de abord :
prolaps vaginal, uterin gr 1: plastie vaginala cu refacerea perineului- colporafie anterioara, colpoperineorafia posterioara cu
miorafia ridicatorilor anali
prolaps genital gr 2 +/- elongatie de col uterin: tripla operatie de la Manchester = amputatie intravaginala a colului uterin+
colporafie anterioara si posterioara cu miorafia ridicatorilor anali
cura elitrocelului +/- prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si colpoperineorafie
posterioara
43) Sterilitatea cuplului: def, clasificare, modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina:
= absenta conceptiei la un cuplu care duce viata sexuala normala de aproximativ 1 an , fara sa foloseasca metode contraceptive
clasificare:
primara (la o femeie care nu a ramas nicio data insarcinata)
secundara ( la o femeie care dupa una sau mai multe sarcini, duse sau nu la termen, nu mai ramana gravida)
infertilitatea= femei care raman gravide, dar nu pot mentine sarcina
primara= femeia care nu ramane gravida
secundara= femeia care nu poate mentine sarcina
modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina
Explorarea vaginala: inspectie, palpare si para clinic prin ex citohormonal, ex secretiei vaginale, cel bacteriologic
Explorarea colului uterin: studiul glerei cervicale
Explorarea uterotubara: insuflatia uterotubara kimografica, histerosalpingografia, celioscopia, histeroscopia, biopsia de
endometru
Explorarea ovarului: curba menotermica, frotiuri vaginale cito-hormonale, biopsia endometrului, dozari hormonale (estradiol
plasmatic, progesteron plasmatic si urinar, testosteron)
Teste functionale dinamice: exploreaza raspunsul functional hormonal al diferitelor etaje ale axului hipotalamohipofizoovarian si
receptivitatea hormonala a endometrului
Explorarea hipotalamusului si hipofizei: Rx, test la prolactina, dozari de hormoni (Gn-RH, LH, FSH)
42) Endometrioza genitala: definitie, clasificare, incidenta, etiopatogeneza, anatomie patologica, diagnostic, forme anatomoclinice,
tratament.
= prezenta unui tesut endometrial (glande si stroma) activ functional (creste la stimularea estro-progesteronica), implantat ectopic
insulele endometriozice heterotopice= neoformatie benigna, insule ectopice formate din gld cu proprietati reactionale ciclice si deciduale iar
corionul are o mare putere histolitica si infiltrativa
clasificare:
endometrioza interna (adenomioza) - glandele si stroma sunt situate in miometru/in portiunea interstitiala tubara si inconjurate de fibre
musculare netede
endometrioaza externa: localizare intra sau extraperitoneala
incidenta: pe piesele operatorii 10 %, la endoscopie 23%.
localizare:
In pelvis: ovar, peritoneul lig uterosacrate, trompe, lig largi si rotunde, fundul de sac vezicovaginal si rectovaginal, colonul sigmoidian
Alte localizari genitale: col, vagin, vulva, perineu
Localizari extragenitale: vezica urinara, ureter, rect, apendice, ombilic, vezica biliara, ficat, rinichi
forme localizate (focare unice) si forme cu localizari multiple
etiopatogeneza:
Teoria lui Samson (a refluxului tubar si implantarii directe): celulele menstruale descuamate sunt viabile si ajung prin reflux tubar in
cavitatea peritoneala, se grefeaza generand focare endometriozice
Teoria metaplaziei epiteliului celomic a lui Ivanov: plajele endometriozice apar din celule embrionare celomice, situate in zone ectopice, care
au potential multiplu de diferentiere
Teoria diseminarii limfatice: endometru normal poate metastaza pe cale limfatica, dand embolii in diverse tesuturi
34
Teoria diseminarii vasculare: producerea de embolii endometriale pe cale venoasa in diferite tesuturi
Teoria diverticulara: celulele endometriale bazale se infunda in miometru dand adenomioza
Teoria inductiei: endometrul ajuns prin reflux tubar in peritoneu produce substante chimice care ar induce metaplazia celulelor peritoneale in
endometru
anatomie patologica:
microscopic: focar de endometrioza format din celule endometriale, stroma endometriala si fibre musculare netede dispuse in jurul corionului +
proliferare fibroasa a corionului+ reactie inflamatorie
macroscopic: focare unice/multiple de volum variabil, bine individualizat/sub forma de infiltratii difuze neregulate aparand ca pete/ noduli/
chisturi albastrui
sange in interiorul tumorii+ gld endometriale+ stroma endometriala
forme anatomoclinice:
endometrioza uterina:
tipul fibromiom: menometroragii, uter marit cu suprafata neteda sau boselata, cu fixitate accentuata, infiltrarea spatiului rectovaginal,
douglas dur si dureros
tip retroversiune: retroderivatie fixata, formatiuni nodulare in regiunea istmica, infiltrare ligamentara uterosacrata si a spatiului
rectovaginal, insotite de dismenoree severa
endometrioza spatiului rectovaginal:
nodul retrocervical care se extinde infiltrand spatiul rectovaginal→ devine dur, dureros fara mobilitate→leziunile invadeaza douglasul,
rectul, ureterele, ligamentele largi=> endometrioza difuza a pelvisului
dismenoree, sangerari vaginale, rectalgii
endometrioza parauterina: endometrioza ligamentului larg, tipul salpingita, tipul chist de ovar, forme fara manifestari clinice
diagnostic: anamneza, examen local (efectuat in timpul si in afara menstruatiei), celioscopia, laparotomia si ex histologic + colposcopie,
histerosalpingografia, citodiagnosticul
tratament:
nu se trateaza bolnavele cu endometrioza daca nu exista simptome subiective sau sterilitate
tactica si scopul interventilor chirurgicale = conservarea si restaurarea morfologiei si functiei org de reproducere ale femeii (sexuala, menstruala,
gestationala)
femeia tanara necasatorita cu endometrioza confirmata dar cu leziuni minime: supraveghere
femeia tanara casatorita cu simptome moderate, pt care terapeutica ideala este sarcina, daca aceasta nu se obtine, se exploreaza cuplul in vederea
sterilitatii
femei >= 40ani cu acuze de slaba intensitate: analgezice pana la instalarea menopauzei
sarcina = tratamentul hormonal natural prin impregnatie hormonala progesteronica
analgeticele= tratament paleativ (indometacin si aspirina)
proceduri ginecologice influenteaza favorabil sdr dureros prin desfacerea aderentelor sau corectarea distorsiunilor trompelor
radioterapia
tratament hormonal:
estrogenii accentueaza simptomatologia
androgenii: influenteaza favorabil durerea, permit obtinerea sarcinii si determina regresie locala cu durata de ani, efect virilizant
gestagenii: atrofiaza endometrul, produc o stare de pseudogestatie si anovulatie
antigonadotrofinele sintetice: atrofia endometrului implantat ectopic prin inducerea unei pseudomenopauze, atrofia aparatului genital
tratament chirurgical: Celioscopia (liza aderentelor si fulguratia insulelor de endometru ectopic), chirurgia clasica conservatoare (exereza si
rezectia focarelor endometriozice, liza aderentelor, miomectomie, ovarectomie, rezectia partiala a ovarelor, salpingoplastie + administrare 3 luni
postoperator de gestageni), chirurgia radicala
46) Notiuni de planificare familiala si contraceptie: definitie, generalitati, mijloace de realizare a planificarii familiale. Clasificarea
mijloacelor contraceptive.
= totalitatea mijloacelor educativo-sanitare si medicale ce permit familiei sa se decida asupra reproducerii sale (nr de copii, spatierea
in timp a nasterilor)
Populatia e in continua crestere si sexualitatea nu e corelata cu dorinta de reproducere (sarcina accidentala=> accidente materne, copii
deficienti dependenti sociali) si sarcina e contraindicata in multe afectiuni
Sarcinile la varste extreme sub 17 si peste 40 insotite de cresterea morbiditatii si mortalitatii la mama si copil. Avortul empiric este
important
Planificarea se realizeaza prin 3 mari categorii de mijloace:
mijloace educativ-sanitare educatie sexuala si contraceptiva si de consiliere familiala
mijloace contraceptive propriu-zise
intreruperea cursului sarcinii
Clasificarea mijloacelor contraceptive:
Metode naturale de contraceptie: coitul intrerupt, coitul rezervat, dusuri postcoitale, metoda calendarului, abstinenta periodica,
metoda temperaturii bazale, metoda glerei cervicale
Metode hormonale de contraceptie: contraceptive hormonale combinate, progestative orale cu administrare continua,
contraceptive hormonale injectabile, implante hormonale
Metode contraceptive de bariera (mecanice) si spermicide (chimice):
pt barbat: prezervativul,
pt femeie:
mijloace mecanice: diafragmul, inele vaginale
mijloace chimice: spume spermicide, supozitoare spermicide, creme spermicide
dispozitive intrauterine: sterilete
Metode chirurgicale (sterilizarea chirurgicala): ligatura trompelor, vasectomie
Metode combinate mecanice si hormonale: dispozitive intrauterine si inele vaginale eliberatoare de hormon
Metode contraceptive aflate in stadiul de cercetare: pilula / preparate injectabile/ metoda imunologica masculina, metode
imunologice feminine
48) Contraceptia hormonala: definitie, principalele metode contraceptive hormonale, indicatii, contraindicatii, efecte secundare
= modalitatea de prevenire a sarcinii cu ajutorul hormonilor sexoizi, administrati oral, parenteral, vaginal sau prin implant intradermic
Clasificare:
Contraceptive orale combinate:
combinatii de substante hormonale (estrog+progest) orale (pilule) ce inhiba hormonii gonadotropi la niv axului hipotalamo-
hipofizar: franeaza secretia de FSH si suprima peak-ul de LH, influenteaza direct tractul genital (provoaca menstruatia), modifica
mucusul cervical (impenetrabilitatea spermatozoizilor), subdezvoltare endometriala insuficienta pt ovoimplantatie, efect asupra
peristalticii tubare si contractilitatii uterine (afectat transportul spermatozoizilor), luteoliza (degenerarea corpului galben)
eficacitatea e de aproape 100%
dupa actiunea lor exista:
contraceptive orale combinate estroprogestative = doze constante de estrogen si progestativ, se adm 21 zile incepand
cu Z5 + 7 Z pauza
contraceptive orale secventiale= estrogen 14-16z in prima parte a ciclului + progesteron 5-7z + 7z pauza
contraceptive orale fazice
contraceptive orale postcoitale (pilula de a 2-a zi): caracter exceptional si nu ca de rutina cel mult la 48-72h de la
contactul sexual, contin doze hormonale mari ce determina o hemoragie de privatie hormonala (avort menstrual daca
fecundatia a avut loc)
Avantaje: eficienta, comoditate, independenta raporturilor sexuale, reversibilitate, reglarea ciclului menstrual, ingrosarea
mucusului cervical, scaderea cantitatii de sange menstrual, scaderea nr sarcinilor extrauterine, protectie fata de cancerele
endometriale si de ovar
36
Indicatii: femei tinere, sexual active, parteneri multipli, istoric familial de cancer genital, tulburari de ciclu menstrual,
cupluri ce doresc spatierea nasterilor
Contraindicatii:
absolute: cardiopatii decompensate, AVC, tromboflebite, sarcina, neoplazii estrogenodependente (carcinom mamar),
sarcina, neo hepatic, hepatopatii acute, HTA, mononucleoza, femei>35 ani mari fumatoare
relative: lactatie, >40ani, diabet chimic, colecistopatii active, anemie falciforma, nefropatii compensate, hiperlipemie,
tulburari psihice, tulburari circulatorii ale membr inf
Administrare: din 1 zi/a 5-a zi/ziua prescrierii daca e sigura ca nu e gravida, la aceeasi ora in fiecare zi, zilnic, in ordinea
de pe blister (daca se omite o zi se va adm cel tarziu la 12h de la ora la care ar fi trebuit luata)
Dezavantaje/ efecte secundare:
tulburari ale ciclului menstrual: diminuarea fluxului menstrual, amenoree, sangerari intermenstruale reduse
efecte asupra aparatului cardiovascular: tromboza venoasa, embolie pulmonara, tromboza arteriala cerebrala, boli
coronariene, HTA, infarct miocardic
efecte asupra functiei hepatice: icter colestatic, prurit generalizat, adenocarcinom hepatocelular
efecte asupra metabolismului: estrogenii cresc HDL, scad LDL (progesteronul invers)
cefalee severa, depresie, tulburari vizuale, greturi, varsaturi
favorizeaza cancerul de san
Progestative orale continue (progesteron minidozat):
indicate la femeile ce au efecte secundare la contraceptivele combinate, >35ani, fumatoare, cu accidente tromboembolice, DZ,
obezitate, HTA, cefalee, migrena
transforma glera cervicala intr-o bariera contraceptiva
atrofiaza endometrul
Contraceptie hormonala cu actiune prelungita
generatia 1: preparate injectabile im (acetat de medroxiprogesteron) o data la 2 luni
generatia 2: implanturile subcutanate, mijloace de bariera vaginale sau intrauterine cu progestative
mecanism de actiune: eliberare lenta in circulatie a subst hormonale timp de 2-3luni
eficacitate mare, caracter reversibil
reactii adverse: tulburari menstruale (amenoree/ hemoragii mari), interventie chirurgicala de implantare/ scoatere, revenire
mai lenta a fertilitatii
49) Mijloace contraceptive de bariera (mecanice ) si spermicidele, contraceptia prin dispozitive intrauterine
ee interpun intre fluxul de spermatozoizi si colul uterin
Mijloace mecanice
Mijloace masculine: prezervativul
simplu/ tratat cu spermicide/ lubrefiante (latex, 15-20cm/ 3,5cm)
previne contaminarea SIDA, boli venerice, este ieftin, nu necesita prescriptie medicala
eficacitate in functie de corectitudinea folosirii si calitatea produsului
scade placerea sexuala, posibilitatea ruperii, alergiilor, presupune un moment neplacut de intrerupere a actului sexual pt
montarea lui
se monteaza pe penis prin derulare, se arunca dupa utilizare
Mijloace feminine
diafragma vaginala impregnata cu spermicid (cauciu, forma de bolta, plate/spiralate/forma de bolta/de tip pecete,
diametru 50-150mm), esec 10%, nu modifica dinamica sexuala, montare complicata, alergie la cauciuc sau spermicid
(montare cu 6h inaintea actului sexuale, scoatere dupa max 24h)
Capele cervicale +/- spermicid (cauciu- rar metal), eficacitate redusa
Prezervativul feminin (bucla vaginala) (poliuretan de forma tubulara) se moneteaza inaintea actului sexual, asigura
protectie venerica
Buretii + spermicide
Spermicidele (mijloace chimice):
= agenti chimici ce inactiveaza spermatozoizii in vagin inainte de patrunderea in tractul genital superior
37
formate din: subst chimica spermicida (surfactanti ce distrug membr celulare/ inhibitori enzimatici)+ transportor (baza-
disperseaza spermicidul chimic in vagin pana la col si il mentine pe loc)- ambele cu rol contraceptiv
spume spermicide, tablete, supozitoare, creme, geluri
eficacitate redusa, lubrefiere crescuta
Dispozitive intrauterine (sterilete):
contraceptie mecanica + chimica
confera independenta raporturior sexuale
mecanism de actiune:
asupra ovulului: maresc viteza de transport al ovulului prin trompa => nu se mai intalneste cu spermatozoizii
asupra ovoimplantarii: lizeaza blastocistul si previne implantarea prin reactia de corp strain (productie locala crescuta
de prostaglandine), disloca mecanic blastocistul implantat in endometru
asupra endometrului: inhiba anhidraza carbonica si activarea fosfatazei alcaline prin competitia cu zincul, atrofiere
(cele eliberatoare de progesteron levonorgestrel)
eficacitate in raport cu: caracteristicile pacientei si ale produsului (dimensiuni, forma, prezenta cuprului/ progestativului)
tipuri de IUD:
inerte: (mecanism mecanic): spirala/ una sau doua bucle circulare
active (tratate cu cupru sau progestativ=> mecanism mecanic + chimic): cooper t200/t380, nova t
contraindicatii:
absolute: sarcina, infectii pelviene/uteroanexiale, tumori uterine, malformatii uterine
relative: alergii la cupru, uter cicatricial, factori de risc ai infectiilor pelviene, coagulopatii, nulipare
durata lunga de folosire 3-5 ani in functie de toleranta
efecte adverse: perforatie uterina sau cervicala, incastrarea, durerea, hemoragia, expulzia, pierderea firelor de control,
sarcina, boli inflamatorii pelviene, leucoree, cervicite cronice
38