1

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE
SUBIECTE GENERALE (6P)

1. Fractura - mecanism de producere: posibilităţi de fractura a oaselor

(enumerare). Comentaţi termenii: elasticitate, plasticitate, fractura, mica si mare
energie, fractura directa.

DEFINIŢIE
Fractura este o întrerupere a continuităţii unui os rezultată în urma unui
traumatism sau a unei suprasolicitări; „o soluţie de continuitate într-o piesă scheletică în urma
acţiunii unei forţe mecanice importante"

MECANISM DE PRODUCERE
 fracturi ale oaselor sănătoase, după un traumatism important (frecvent)
 fracturi ale oaselor bolnave (datorită scăderii rezistenţei osului)
 fracturi de oboseală (încărcări mecanice repetate)

FRACTURILE OASELOR SĂNĂTOASE

 după energia traumatismului, fracturile pot fi:
 fracturi produse prin traumatisme de mică energie
 fracturi produse prin traumatisme de mare energie
 după locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi:
 prin mecanism direct:
 au traiectul situat la locul de impact al forţei mecanice
 traiectul este transversal (energie mică) sau cominutiv (energie mare)
 prin mecanism indirect: forţa aplicată poate determina la nivelul
punctului slab al osului:
 compresie (explozii longitudinale, tasări)
 flexie (rezultă traiect transversal sau fractură cu al treilea fragment)
 torsiune (răsucire)
 tracţiune (smulgere)

2. Fracturi - mecanism de producere: fracturile indirecte

FRACTURILE OASELOR SĂNĂTOASE

 după energia traumatismului, fracturile pot fi:
 fracturi produse prin traumatisme de mică energie
 fracturi produse prin traumatisme de mare energie
 după locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi:
 prin mecanism direct:
 au traiectul situat la locul de impact al forţei mecanice
 traiectul este transversal (energie mică) sau cominutiv (energie mare)
 prin mecanism indirect: forţa aplicată poate determina la nivelul
punctului slab al osului:
 compresie (explozii longitudinale, tasări)
 flexie (rezultă traiect transversal sau fractură cu al treilea fragment)
 torsiune (răsucire)
 2

 tracţiune (smulgere)

3.Fracturi - mecanism de producere: fractura de oboseala, fractura oaselor

bolnave.

FRACTURILE DE OBOSEALĂ
 sunt determinate de încărcări mecanice repetate având o intensitate mică
 exemplu: fractura metatarsienelor la militarii ce efectuează marşuri prelungite
 fracturile sunt frecvent fără deplasare şi dificil de diagnosticat
 identificarea fracturii se poate face cu ajutorul tomografiei computerizate sau RMN
 scintigrafia osoasă poate fi utilă în diagnosticul acestor fracturi

FRACTURILE OASELOR BOLNAVE

 sinonime: fractură patologică, fractură pe os patologic
 apar la un traumatism minor
 se datorează scăderii rezistenţei oaselor cu diferite cauze
 fractura este iminentă când leziunea litică a erodat peste 50% din corticala osoasă
 este recomandabil ca osteosinteza să se facă înainte de fractură, pentru a o preveni
 metastazele sunt cea mai frecventă cauză dar există multe alte cauze ce pot fragiliza osul
 cauze de fracturi pe os bolnav:
 condiţii locale benigne:
 infecţii cronice
 chist osos solitar
 defect cortical fibros
 fibrom condromixoid
 chist osos anevrismal
 condrom
 displazie fibroasă monochistică
 boli osoase generalizate:
 osteogeneză imperfectă
 osteoporoză postmenopauză
 boli osoase metabolice
 mielomatoză
 displazie fibroasă poliostotică
 boala Paget
 tumori maligne primitive:
 condrosarcom
 osteosarcom
 tumoră Ewing
 tumoti metastatice:
 carcinoame metastatice cu punct de plecare: sân, tiroidă şi prostată

4. Anatomia patologica a fracturilor: fractura incompleta.

5. Anatomia patologica a fracturilor: fractura completa, sediul fracturilor.

Leziunile osoase se definesc prin:

 sediul fracturii
 3

 traiectul fracturii
 deplasarea fragmentelor fracturare

SEDIUL FRACTURII
 unui os lung i se disting: diafiza, două metafize şi două epifize
 sediul este important pentru diagnostic, prognostic şi tratament

Caracteristicile fracturilor în funcţie de sediu:

 fracturile diafizare au o suprafaţă redusă de contact: osificarea este lentă
 fracturile metafizare interesează osul spongios, suprafaţa de contact este mare şi vindecarea
este rapidă
 fracturile epifizare au traiectul situat articular (fracturi intraarticulare) şi necesită o reducere
perfectă (anatomică); în caz contrar la nivelul articulaţiei se va produce artroza datorită faptului că
suprafeţele articulare nu mai sunt perfect netede
 între metafiză şi epifiză, la copil, există plăcile de creştere fapt ce determină particularităţi în
anatomia patologică şi tratamentul acestor fracturi

6. Anatomia patologica a fracturilor: despre traiectul fracturar, deplasări si

clasificarea fracturilor.

TRAIECTUL DE FRACTURĂ
Fracturile pot avea diferite traiecte iar tratamentul trebuie individualizat în funcţie de traiect.

Traiectul transversal
 întrerupere a continuităţii cu direcţia perpendiculară faţă de axul osului
 prezenţa unor mici neregularităţi cu aspect dinţat este ghid al reducerii

Traiectul oblic
 întrerupere a continuităţii osoase cu direcţie oblică faţă de axul osului
 subvarietăţi: traictul oblic scurt şi oblic lung

Traiectul spiroid
 linia de fractură este spiroidă, înconjurând întreaga diafiză
 vârful ascuţit de la extremităţi corespunde de cealaltă parte unei deschideri ce ghidează
reducerea

Fracturi cu al treilea fragment

 traiectul transversal incomplet se poate continua cu două traiecte oblice ce separă un al
treilea fragment (în „con de flexie", „aripă de fluture")

Traiectul complex
 minim trei traiecte de fractură prin care se separă mai mult de trei fragmente principale dar
capetele osoase principale vin în contact direct în cazul reducerii

Fracturi bifocale
 două traiecte la nivelul aceluiaşi os ce separă o porţiune cu circumferinţa completă

Traiectul cominutiv
 minim trei traiecte de fractură prin care se separă mai mult de trei fragmente principale dar
capetele osoase principale nu vin în contact direct în cazul reducerii
 4

Fracturi etajate
 două traiecte de fractură la etaje diferite ale aceluiaşi membru (ex: humerus şi antebraţ de
aceeaşi parte)

Fracturi cu pierdere osoasă

 fragmente osoase pot rămâne la locul accidentului

DEPLASAREA FRAGMENTELOR FRACTURARE

Fracturile pot fi:
 fără deplasare
 cu deplasare
Deplasările posibile sunt:
 angulaţia (unghiulaţia)
 deplasarea laterală (translaţia, deplasarea „ad latum", „în baionetă")
 încălecarea
 rotaţia (decalajul)
 îndepărtarea suprafeţelor fracturate (diastazis)
 deplasările sunt rar unice; de cele mai multe ori ele se asociază
Stabilitatea fracturilor
 stabilitatea fracturilor reprezintă un concept fundamental pe care se bazează alegerea
metodei de tratament
 dacă reducerea obţinută prin manevre ortopedice se poate menţine după terminarea
manevrelor - fractură stabilă
 dacă fractura se deplasează din nou după reducere este considerată instabilă
 sunt considerate stabile fracturile transversale şi oblic scurte
 sunt considerate instabile fracturile oblic lungi, spiroide, cominutive, bifocale sau fracturi
cunoscute ca instabile (ex: fracturile antebraţului, indiferent de traiect)

7. Anatomia patologica a fracturilor: leziunile părţilor moi.

Periostul
 de regulă, fractura se însoţeşte de rupturi şi dezlipiri periostice
 atunci când între extremităţile fracturate legătura periostică a fost complet întreruptă,
reducerea ortopedică devine dificilă
 la copil, păstrarea unor părţi de periost (gros şi rezistent la această vârstă) este avantajoasă
atât pentru reducere cât şi pentru stabilizarea fracturii

Muşchii, fasciile, tendoanele

 pot prezenta leziuni mergând de la contuzie la ruptură
 fragmente din muşchi, fascii sau tendoane, se pot interpune între extremităţile fracturate,
împiedicând reducerea

Vasele şi nervii
 în fracturi sunt rupte de regulă vasele mici din os, periost, muşchi şi astfel apare
hematomul fracturar
 uneori fragmentele fracturate deplasate lezează axul vascular principal şi conduc la
ischemia acută periferică (ex: artera poplitee în fracturile supracondiliene ale femurului)
 venele pot fi contuzionate, compresate, înţepate şi mai rar rupte
 nervii suferă contuzii, elongaţii sau rupturi (ex: radialul în şanţul de torsiune al
 5

humerusului, sciatic popliteu extern la gâtul peroneului)

Leziunile tegumentare
 există două posibilităţi de interesare a tegumentelor:
 întreruperea continuităţii printr-o plagă (deschidere primitivă)
 contuzii şi decolări tegumentare cu eliminări secundare ale escarelor (deschidere
secundară)
 în ambele ipostaze se realizează o comunicare a focarului de fractură cu exteriorul şi
astfel apar fracturile deschise
 fracturile deschise sunt dificil de tratat deoarece există un risc sporit de infecţie sau
pseudartroză
 realizarea unei comunicări între focarul de fractură şi exterior poate fi făcută şi în cazul
tratamentului chirurgical al fracturilor; aceasta angajează o responsabilitate medicală fiind
posibilă apariţia unor complicaţii specifice tratamentului chirurgical (infecţia fiind cea
mai de temut)

8. Simptomele fracturilor: semnele generale.

Simptome
 durere exacerbată de mobilizare
 impotenţă funcţională (relativă în fracturile incomplete şi totală în fracturile deplasate)

Semne generale
Minore
 indispoziţie generală, însoţita de o uşoară nelinişte
 „febră traumatică": apare la 24-48 ore de la traumatism şi dispare la 3-7 zile; este o stare
subfebrilă, fără alte modificări clinice sau de laborator datorată resorbţiei din focarul de
fractură.
Majore (în traumatismele de mare intensitate):
 şoc traumatic
 şoc hemoragic: fracturile oaselor mari (în special femur) se asociază cu acumularea în focar
a unei mari cantităţi de sânge (peste un litru)

Examenul local
 se face în ortostatism pentru membrul superior şi decubit dorsal pentru membrul inferior
şi coloană
 bolnavul va fi dezbrăcat pentru a avea posibilitatea comparaţiei
 se cercetează totdeauna starea vascularizatiei şi inervaţiei distal de focarul de fractură

9. Simptomele fracturilor: semne locale de probabilitate si siguranţă, (enumerare,

comentarii)

Semnele locale

Semne de probabilitate:
 deformarea regiunii
 scurtarea segmentului afectat
 echimoză tardivă
 durere vie, în punct fix la presiunea în axul osului fracturat sau la mişcarea pasivă a
 6

segmentului fracturat imprimată de examinator

Semne de sisuranţă:
 mobilitatea anormală dintre fragmentele osoase
 crepitaţia osoasă
 netransmisibilitatea mişcării (se observă activ şi pasiv)
 întreruperea continuităţii osoase sesizabilă la palpare dacă osul în cauză are un sediu
superficial (ex: clavicula, tibia)

10.Examenul radiografic: reguli tehnice, descriere radiografica.

RADIOGRAFIA STANDARD
 se vor efectua minim două incidenţe având între ele un unghi de 90° (faţă şi profil); uneori sunt
necesare şi incidenţe speciale în funcţie de localizarea fracturii
 se vor prinde pe film cele două articulaţii, proximal şi distal de fractură
 când există dubii se vor face radiografii comparative ale celor două membre
 unele traiecte de fractură sunt dificil de descoperit imediat după traumatism, (ex: fractura de
scafoid); pentru a evita o greşeală se vor repeta radiografiile la 10-14 zile după accident
 radiografiile trebuie să fie de bună calitate; în caz contrar se solicită o reevaluare radiologică.

Descrierea radiografică a unei fracturi diferă în funcţie de sediul acesteia:

Fracturi diafizare:
 constatarea existenţei unei întreruperi a continuităţii osoase (traiectul)
 sediul
 direcţia
 deplasarea
 numărul traiectelor
Fracturi metafizare şi epifizare:
 constatarea existenţei unei întreruperi a continuităţii osoase
 încadrarea fracturii într-una dintre clasificările acceptate (ex. Garden la colul femural, Neer
la extremitatea humerală superioară)

11. Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiţie si faza inflamatorie.

OSIFICAREA INDIRECTĂ este caracteristică reparaţiei osului tubular (diafize) în absenţa unei
fixări chirurgicale ferme, cu compactare (dacă osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc
prin osificare directă)

Osificarea indirectă se realizează parcurgându-se următoarele etape:

Distrucţie şi hematom fracturar

 vasele osului, rupte cu ocazia fracturii realizează hematomul din focarul de fractură
 1-2 mm de ţesut osos sunt devascularizate şi se necrozează

Inflamaţie
 durează 24-48 de ore
 hematomul este populat cu celule mezenchimale ce provin din periost şi canalul medular
 începe resorbţia hematomului şi popularea cu capilare de neoformaţie

12.Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiţie si faza calosului

provizoriu.
 7

OSIFICAREA INDIRECTĂ este caracteristică reparaţiei osului tubular (diafize) în absenţa unei
fixări chirurgicale ferme, cu compactare (dacă osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc
prin osificare directă)

Formarea calosului fibros

 procesul durează aproximativ o lună
 celulele se diferenţiază în osoase, cartilaginoase şi fibroase
 osul necrozat este eliminat de osteoclaste
 hematomul este înlocuit de o reţea de fibre de colagen şi începe mineralizarea
 calosul fibros are rezistenţa atât cât să menţină în poziţie capetele osoase, fracturate

Consolidarea (formarea calosului osos primitiv)

 procesul durează câteva luni
 calosul fibros se transformă în ţesut osos lamelar
 ţesutul osos rezultat are rezistenţă scăzută şi nu poate face faţă la supraîncărcări mecanice
 lamelele osoase nu sunt orientate după liniile de forţă
 vascularizaţia începe să se normalizeze

13. Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiţie si faza de remodelare.

OSIFICAREA INDIRECTĂ este caracteristică reparaţiei osului tubular (diafize) în absenţa unei
fixări chirurgicale ferme, cu compactare (dacă osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc
prin osificare directă)

Remodelarea (formarea calosului osos matur)

 în luni - ani traveele osoase se orientează după liniile de forţă

14.Vindecarea fracturilor: osificarea directa si reparaţia osului spongios.

OSIFICAREA DIRECTA
 este caracteristică reparaţiei osului spongios
 apare şi la osul diafizar în cazul în care s-a practicat stabilizarea focarului de fractură
printr-o osteosinteză fermă
 se formează de la început ţesut osos matur, lamelar, orientat după modelul biomecanic al
osului
 faţă de osificarea indirectă lipseşte etapa calosului osos primitiv

15. Complicaţiile fracturilor: generale imediate

ŞOCUL TRAUMATIC
 fracturile produse prin traumatism de mare energie se asociază adesea cu şoc traumatic ce
poate pune în pericol viaţa pacientului

ŞOCUL HIPOVOLEMIC
 apare în fracturile cu leziuni arteriale şi pune în pericol viaţa pacientului
 este prezent şi în fracturi fără leziuni arteriale: de exemplu în fracturile diafizei femurale
hematomul ce se acumulează la nivelul focarului de fractură este foarte voluminos (peste un litru de sânge)
şi poate genera şoc hipovolemic la pacienţi taraţi ce nu pot compensa eficient acest dezechilibru
 8

hemodinamic

SINDROMUL DE STRIVIRE
 apare după compresiunea musculară prelungită
 substratul celular al leziunii este reprezentat de creşterea permeabilităţii membanare cu
alterarea pompei ionice
 clasic diagnosticul se pune pe baza:
 rabdomioliză
 mioglobinurie
 insuficienţă renală
 sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental
 tratamentul va trebui să fie instituit atât sistemic cât şi local

AGRAVAREA ALTOR BOLI

 afecţiuni la nivelul aparatului respirator (complicaţii pulmonare) cum ar fi bronhopneumonia
„de decubit"
 afecţiuni la nivelul aparatului uro-genital (complicaţii urinare) cum ar fi retenţia de urină,
infecţia urinară
 complicaţii cardio-vasculare - agravarea unei hipertensiuni arteriale sau a unei insuficienţe
cardiace
 evidenţierea unui diabet latent sau agravarea formelor echilibrate
 apariţia unui delirium tremens (la alcoolici)
 tulburări psihice la vârstnici care ulterior pot fi exacerbate de intervenţia chirurgicală
 se spune că pacientul cu fractură "este în cea mai bună condiţie atunci când intră pe poarta
spitalului"; întârzierea tratamentului va face mai dificilă intervenţia chirurgicală

EMBOLIA GRĂSOASĂ
 apare la politraumatizaţi sau la pacienţi cu fractură de femur
 este legată de şocul traumatic şi explicată prin apariţia acizilor graşi liberi ca urmare a
tulburării metabolismului lipidic
 acizii graşi liberi produc leziuni ale endoteliului capilar pulmonar şi edem pulmonar acut
(plămânul de şoc)
 semnele evocatoare de embolie grăsoasă apar la 48 de ore de la traumatism:
 insuficienţă respiratorie ce se traduce clinic prin tahipnee, cianoză,
expectoraţie mucoasă sau sanguinolentă iar radiografic prin opacităţi
floconoase bilaterale (aspect radiografie de „fulgi de zăpadă")
 se asociază frecvent semne neurologice minore: iritabilitate, dezorientare,
cefalee frontală, fotofobie
 semne neurologice majore: tulburări grave ale stării de conştientă,
convulsii şi comă profundă
 semne mai puţin caracteristice: febră inexplicabilă cu anemie, tulburări
de coagulabilitate, semne oculare explicate prin microinfarctul arterelor terminale
retiniene şi traduse prin hemoragii ale fundului de ochi, rush peteşial tipic localizat la
gât, umăr, axile, abdomen
 gazometria arată hipoxemie majoră
 globulele de grăsime pot fi prezente în urină
 tratamentul se bazează pe ameliorarea oxigenării de la nivel respirator până la nivel
celular

TROMBEMBOLIA
 fractura determină tulburări de coagulare ce duc la apariţia trombozei venoase profunde
 eliberarea acestor trombi în circulaţie poate duce la insuficienţă respiratorie acută sau
moarte subită
 9

 imobilizarea este un factor favorizant al producerii trombozei venoase profunde

 diagnosticul se poate face prin:
 venografie
 scintigrafie cu fibrinogen marcat
 ultrasonografie
 pletismografie
 RMN
 profilaxia acestei afecţiuni trebuie făcută de rutină

16.Complicaţiile fracturilor: fractura deschisa.

FRACTURA DESCHISĂ Şl INFECŢIA

 infecţia (osteita) este de obicei o consecinţă a fracturii deschise
 fractura este considerată deschisă atunci când focarul comunică cu exteriorul printr-o
plagă
 apare în 7% dintre fracturi (gamba fiind cel mai afectată)

Mecanisme prin care se produce deschiderea:

 direct, dinafară-înăuntru (traumatisme de mare intensitate)
 indirect, dinăuntru-înafară: unul dintre fragmente perforează pielea

Clasificarea fracturilor deschise (Gustilo):

 tip I: (60%) traumatism minim, fractură simplă, plagă mai mică de 1 cm
 tip II: (30%) traumatism mediu, fractură cu oarecare cominuţie, plagă mai mare de 1 cm
prin care uneori au pătruns în focar corpi străini
 tip III: (10%) traumatism important, fractură cominutivă cu variantele:
 III A - deschiderea este largă
 III B - pierdere de părţi moi, piele, muşchi ce necesită pentru refacere tehnici
de chirurgie plastică
 III C - axul vascular principal este lezat şi necesită refacerea arterei în
urgenţă

Diagnostic:
 prezenţa semnalelor locale de fractură şi existenţa unei plăgi
 comunicarea focarului de fractură cu exteriorul este evidentă când:
 prin plagă se observă un fragment osos
 se scurge sânge amestecat cu bule de grăsime (din canalul medular)
 plaga corespunde topografic focarului de fractură
 comunicarea poate fi constatată în timpul prelucrării chirurgicale

Evoluţia fracturii deschise este mai gravă decât a fracturii închise datorită:
 evacuarea hematomului fracturar prin plagă
 existenţa corpilor străini, a ţesuturilor moi devitalizate
 posibilitatea apariţiei infecţiei

Se consideră că:
 fracturile prezentate pentru tratament în primele 6 ore sunt în marea lor majoritate numai
contaminate
 la 6-12 ore începe multiplicarea germenilor de la nivelul plăgii
 fracturile prezentate după 12 ore pot fi considerate infectate
 10

Complicaţiile fracturilor: anomaliile consolidării (intarzierea in consolidare si

17.
pseudartroza)

ÎNTÂRZIEREA ÎN CONSOLIDARE
 apare atunci când vindecarea nu s-a desăvârşit în intervalul mediu de timp necesar pentru un
anumit tip de fractură
 diagnosticul clinic al acestei complicaţii se bazează pe persistenţa mobilităţii anormale în
vechiul focar de fractură după ce intervalul de timp mediu necesar pentru vindecarea unei fracturi la acest
nivel a fost depăşit
 mobilitatea focarului de fractură este dureroasă
 radiografia arată calus incipient: estomparea focarului sau apariţia primelor travee osoase cu
aspectul de „fum de ţigară"

PSEUDARTROZA
 formarea calosului a eşuat în intervalul maxim de timp în care o fractură cu acest sediu se
vindecă
 cauzele pseudartrozelor sunt:
 locale (90%) legate de erorile de tratament constând într-un defect de stabilizare în focar
(cauze mecanice)
 generale (10%) ca urmare a existenţei unor defecte biologice în legătură cu vascularizaţia
precară a ţesuturilor de care depinde consolidarea
 clasificarea anatomopatologică:
 pseudartroza fibrosinovială:
 este rară şi corespunde termenului de „falsă articulaţie"
 capetele osoase sunt sclerozate şi au canalul medular acoperit
 un manşon fibros periferic leagă uneori între ele capetele osoase şi poate fi
asimilat unei capsule articulare
 un ţesut fibros lax se interpune între bonturile osoase
 pseudartroza fibroasă:
 este cea mai frecventă
 bonturile osoase sunt mărite de volum, îngroşate şi au canalul operculat
 ele sunt menţinute în contact strâns de un ţesut fibros dens
 pseudartroza flotantă:
 este excepţională
 apare în cazul unor mari pierderi de substanţă osoasă
 cauza lipsei de unire între extremităţile osoase este defectul osos
 vindecarea este imposibilă fără aport de material osos în focarul de fractură
 clasificarea modernă:
 pseudartroza hipervasculară: capetele osoase sunt capabile de reacţie biologică iar din
punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit în stadiul calosului provizoriu (fibros),
bine vascularizat; defecte mecanice împiedică continuarea procesului de consolidare
 pseudartroza avasculară: capetele osoase sunt inerte, incapabile de reacţie biologică şi
corespund din punct de vedere histologic unei opriri a procesului de vindecare în faza
inflamatorie
 diagnostic clinic: mobilitate anormală nedureroasă după expirarea timpului maxim necesar
consolidării

18.Complicaţiile fracturilor: anomaliile consolidării (calosul hipertrofic si calosul

vicios)
 11

CALUSUL HIPERTROFIC
 este calusul definitiv, cu un volum neobişnuit de mare
 este o complicaţie mecanică şi apare de obicei la copil
 mai des apare după fracturile de claviculă
 adesea este mascat de musculatura înconjurătoare şi este complet asimptomatic
 uneori calusul determină compresiuni ale formaţiunilor vecine (tendoane, vase, nervi,
piele), blocaje ale mişcărilor articulare sau prejudicii estetice

CALUSUL VICIOS
 reprezintă vindecarea unei fracturi cu persistenţa uneia dintre deplasările iniţiale
 termenul de vicios nu se referă de fapt la formarea calusului ci la un defect al
tratamentului în sensul unei reduceri imperfecte
 persistenţa unor deplasări rămâne uneori fără consecinţe ca în cazul translaţiei (sunt bine
tolerate)
 sunt rău tolerate angulaţiile de peste 15 - 20° şi decalajele
 localizarea lor la membrul inferior (portant, de sprijin) conduce în timp la instalarea
artrozelor în articulaţiile vecine
 este mai des o consecinţă a tratamentului ortopedic indicat în fracturi instabile

19.Tratamentul fracturilor: primul ajutor.

PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI

 este deosebit de important deoarece dacă este incorect conduce la întârzierea
vindecării şi apariţia complicaţiilor
 trebuie organizat prin instruirea prealabilă a unor persoane nespecializate
 constă în:
 degajarea corectă a bolnavului cu evitarea unor mişcări care pot produce
complicaţii (exemplu: evitarea flexiei în traumatismele coloanei vertebrale)
 refacerea aproximativă a anatomiei regiunii prin tracţiunea în ax
 imobilizarea provizorie, care în această etapă este de cele mai multe ori improvizată:
se utilizează mijloace avute la îndemână (beţe, scânduri, cartoane, uşă)

PRIMUL AJUTOR LA NIVELUL UNITĂŢII MEDICALE PRIMARE

Este acordat de persoane specializate la nivel de dispensar şi constă în:
 administrarea unui calmant
 reducerea aproximativă prin tracţiune în ax
 imobilizare provizorie corectă a fracturii
 toaleta primara a plăgii şi pansament în cazul fracturii deschise
 seroprofilaxie antitetanică (fractură deschisă)
 garou în cazul leziunilor vasculare ce pun în pericol viaţa (ora aplicării garoului va fi
menţionată pe biletul de trimitere)

TRANSPORTUL BOLNAVILOR CU FRACTURI

 transportul se face cu ambulanţa
 în poziţie şezândă pentru fracturile membrului superior
 pe targa pentru fracturile coloanei sau membrului inferior

20. Tratamentul conservator al fracturilor: metoda ortopedică pură.

 12

METODA ORTOPEDICĂ PURĂ

Este indicată în cazul fracturilor stabile sau fără deplasare
I. timpul 1: reducerea fracturii deplasate
 anestezie adecvată, care înlătură durerea şi spasmul
 reducere prin extensie, contraextensie şi manipulare în focar
 pentru reducere se pot folosi dispozitive de tracţiune
II. timpul 2: imobilizarea fracturii
 se face cu ajutorul aparatului gipsat
 aparatul gipsat va respecta următoarele reguli:
 să bine mulat dar nu constrictiv
 să cuprindă o articulaţie deasupra şi alta sub focarul de fractură
 să fie aplicat în poziţie funcţională
 să lase extremităţile libere
III. timpul 3: reeducarea funcţională

21.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda extensiei continue

METODA EXTENSIEI CONTINUE

 este indicată în fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive)
 reducerea se obţine în timp
 se face printr-un sistem compus din broşa şi potcoavă, cablu, scripeţi, greutăţi
 contraextensia se face prin înclinarea patului bolnavului
 pot fi necesare manipulări în focar cu benzi circulare sau săculeţi cu nisip
 variante:
 extensia continuă clasică pe atelă Braun-Bohler
 extensia continuă în suspensie tip Rieunau
 combinarea extensiei continue cu aparatul gipsat: după reducerea fracturii prin
extensie continuă în primele 14-21 zile, imobilizarea se va continua cu aparatul gipsat
 tracţiunea bipolară se face prin broşe transosoase deasupra şi dedesuptul focarului de
fractură care sunt înglobate în ghips

22.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda tratamentului funcţional.

METODA TRATAMENTULUI FUNCŢIONAL

 se bazează pe principiul abandonării fracturii în scopul salvării vieţii
 permite mobilizarea bolnavului în absenţa tratamentului fracturii

23.Tratamentul chirurgical al fracturilor: indicaţia metodei.

Tratamentul chirurgical în fracturi vizează restabilirea continuităţii osului fracturat prin

fixare cu ajutorul unor implante metalice (OSTEOSINTEZĂ)

INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

Indicaţii absolute:
 fracturile ireductibile
 fracturile intraarticulare deplasate la adult
 fracturile asociate cu leziuni vasculare
Indicaţii relative:
 13

 fracturi cu deplasare secundară

 fracturile osului bolnav
 fracturi cunoscute ca dificil de tratat cu metode închise (antebraţ, Monteggia, Galeazzi,
col femural)
 asocieri fracturare (fracturi, etajate, polifracturi)

24. Tratamentul chirurgical al fracturilor: materialul pentru osteosinteza.

ALEGEREA MATERIALULUI DE FIXARE

 materialul de osteosinteză (implantul metalic) va fi adaptat fracturii şi procesului de
consolidare în funcţie de anumite principii mecanice; se folosesc:
 şuruburi, şi plăci înşurubate
 tije centromedulare simple sau blocate
 lame plăci, şuruburi dinamice (DHS, DCS)
 fixatorul extern: indicat în fracturile deschise; fixarea se face prin fişe plasate
deasupra şi sub focarul de fractură care sunt conectate extern
 gama implantelor este foarte largă: implantele sunt adaptate diferitelor tipuri de fracturi şi
sunt permanent modernizate!

25.Tratamentul chirurgical al fracturilor: tehnicile chirurgicale.

TEHNICA DE IMPLANTARE
 osteosinteză cu focar deschis
 incizie de abord a focarului, eliberarea fragmentelor fracturare, reducerea şi fixarea
acestora
 permite reducerea anatomică dar creşte riscul de devascularizare sau infecţie
 osteosinteză cu focar închis
 reducerea ortopedică a fracturii urmată de introducerea unor implante metalice
(broşe, tije) fără deschiderea focarului de fractură (sub control Roentgen TV)
 prezervă hematomul fracturar (minim invazivă)
 implică expunerea crescută la radiaţii pentru chirurg şi pacient

26.Fracturile bazinului: mecanismul de producere, principii de tratament in

fracturile de bazin.

MECANISM DE PRODUCERE
 compresiune sagitală (în sens antero-posterior): forţa se exercită dinainte-înapoi tinzând să
deschidă bazinul transversal
 dacă forţa traumatică este mică rezultă o entorsă pubiană, o fractură dublă anterioară,
uni sau bilaterală fără deplasare, sau o disjuncţie a corpurilor pubisului de până la 2,5 cm;
la partea posterioară a inelului pelvin leziunile sunt neînsemnate (leziune stabilă tip A)
 dacă forţa traumatică este importantă disjuncţia este mai mare de 2,5 cm, cele 2
hemibazine se îndepărtează anterior (ca o „carte deschisă")
 leziunile complexului sacroiliac posterior sunt minime
 fractura de bazin este în acest caz rotaţional instabilă dar vertical stabilă (leziune tip B)
 compresiunea laterală: forţa se exercită transversal
 dacă forţa traumatică este mică rezultă o fractură minoră, stabilă a ramurilor
ischiopubiene
 dacă forţa este mare anterior se produce o încălecare a corpurilor pubisuiui şi diametrul
 14

transversal al bazinului se micşorează (ca o „carte închisă")

 fractura este rotaţional instabilă dar vertical stabilă (leziune tip B)
 forfecare: impact vertical şi asimetric (cădere cu sprijin pe ischioane sau pe taloane)
 anterior leziunile constau dintr-o disjuncţie pubiană sau o fractură a ramurilor ilio şi
ischiopubiene; posterior, leziunea cea mai frecventă este disjuncţia sacroiliacă; deplasarea
constă într-o ascensiune a hemibazinului
 la instabilitatea rotaţională se adaugă şi o instabilitate verticală datorită rupturii complexului
sacroiliac posterior (leziune tip C)
 fracturi care nu întrerup continuitatea inelului (parcelare) se produc prin:
 şoc direct: cădere călare, fractura aripii iliace prin lovire
 smulgere: smulgerea inserţiilor tendinoase de pe spina iliacă antero-superioară

TRATAMENT
 primul ajutor: bolnavul va fi imobilizat pe o targa cu genunchii uşor flectati şi membrele
inferioare legate între ele; se vor administra calmante
 la spital tratamentul va fi în funcţie de starea generală; în situaţia unui politraumatism
leziunile vitale vor avea prioritate

27. Fracturile coloanei: enumeraţi mecanismele indirecte de producere.

MECANISM DE PRODUCERE ŞI ANATOMIE PATOLOGICĂ

 mecanism direct: rar, de exemplu prin proiectil
 mecanisme indirecte:
 hiperflexia
 compresiunea
 hiperextensia
 forfecarea

28.Fracturile coloanei: comentaţi mecanismul de hiperflexie.

Hiperflexia
 în cazul coloanei dorso-lombare hiperflexia tipică a coloanei apare atunci când la nivelul
coloanei dorsale apasă o greutate (căderea unor roci din tavanul minei)
 flexia forţată a coloanei determină la început elongaţii ale ligamentelor posterioare care permit
vertebrei suprajacente să apese, prin intermediul discului, pe platoul superior al vertebrei subjacente şi osul
spongios se tasează la partea sa anterioară, rezultând o cuneiformizare a corpului vertebral; leziunea este
stabilă
 în cazul coloanei cervicale hiperflexia apare prin decelare bruscă; de cele mai multe ori flexia
se însoţeşte de rotaţie şi se produce o luxaţie pură a vertebrei superioare în raport cu cea inferioară (leziuni
instabile)

29.Fracturile coloanei: comentaţi mecanismul de telescopare.

Compresiunea axială (telescoparea)

 apare în traumatismele cu punct de sprijin pe vertex sau căderile cu sprijin pe ischioane sau
pe taloane
 corpul vertebral este strivit şi apar fracturi separare sau cominutive
 15

30.Fracturile coloanei: comentaţi mecanismul de hiperextensie si cel de forfecare.

Hiperextensia
 apare în cazul accidentelor de circulaţie în care prin accelerarea brutală a corpului
(lovirea vehiculului din spate) capul este propulsat înapoi
 leziunile încep din partea anterioară şi iniţial apare entorsă cervicală
 dacă la această mişcare se adaugă compresiunea, se fracturează lamele şi apofizele articulare
şi apare fractura - luxaţie

Forfecarea orizontală
 se produce prin rotaţie simplă sau combinată cu alte mecanisme (flexie-rotaţie)
 este o leziune instabilă cu risc mare de afectare neurologică

31.Entorsa: definiţie, aspecte anatomo-patologice, fiziologice

DEFINIŢIE
deplasarea temporară a epifizelor dincolo de limita fiziologică a mişcării

ANATOMIE PATOLOGICĂ
 deplasarea generează leziuni capsulo-ligamentare (alungire, ruptură)
 în plan clinic, alungirile corespund entorselor „benigne" iar rupturile şi dezinserţiile
entorselor grave, cu efect asupra stabilităţii articulare
 în entorse există şi leziuni sinoviale (traduse clinic prin hidartroze, hemartroze) şi leziuni
periarticulare ale muşchilor şi tendoanelor

32.Luxatia: definiţie, clasificare si anatomie patologica

DEFINIŢIE
 deplasare permanentă a extremităţilor articulare antrenând o modificare a
raporturilor anatomice
 sensul deplasării este determinat de direcţia de mişcare a epifizei distale în raport cu
cea proximală

CLASIFICARE
 în raport cu mecanismul de producere:
 traumatice
 atraumatice
 în raport cu amplitudinea deplasării
 complete
 incomplete
 în raport cu tipul deplasării
 regulate
 neregulate
 în raport cu timpul scurs de la producere
 recente
 vechi
 16

ANATOMIE PATOLOGICĂ
 luxaţia urmează unei entorse grave; leziunile anatomo-patologice sunt asemănătoare, dar mult mai
grave ca în entorse: ligamentele sunt întotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau chiar
dilacerate
 capsula şi sinoviala pot fi destinse, decolate, rupte sau dezinserate
 leziunile osoase ale epifizelor sunt frecvente
 muşchii pot smulge inserţia lor epifizară (ex: fractura prin smulgere a trohiterului în luxaţia
umărului)
 sunt lezate părţile moi periarticulare: muşchi, tendoane, vase şi nervi
 uneori epifiza distală suferă o deplasare atât de importantă încât rupe pielea şi se exteriorizează
(luxaţie deschisă)

33.Luxatia: principii de tratament.

TRATAMENT
Reducerea ortopedică
 trebuie să fie făcută de urgenţă şi cu anestezie (elimină durerea şi contractară musculară,
uşurând manevrele de reducere)
 pentru fiecare articulaţie există câteva manevre de reducere, dar toate caută, în principiu, ca
extremitatea luxată să urmeze drumul invers aceluia parcurs în timpul producerii
luxaţiei
Tratamentul chirurgical
 indicaţii:
 luxaţii ireductibile de la început prin interpoziţie (tendon, os)
 reducere instabilă
 luxaţii vechi, ireductibile
 în luxaţiile vechi se eliberează extremitatea luxată şi se goleşte cavitatea articulară pentru
a face posibilă reducerea
 luxaţiile instabile se stabilizează prin osteosinteză, plastie, broşaj sau metode ortopedice
 în luxaţiile ireductibile se îndepărtează interpoziţia

34.Osteomielita acuta: fiziopatologie si anatomie patologica

FIZIOPATOLOGIE
 din punct de vedere al localizării pe os boala afectează frecvent metafizele fertile (femur
distal, tibia proximal, humerus proximal şi antebraţ distal (metafizele „aproape de genunchi
şi departe de cot")
 de la diverse focare infecţioase (aparente sau inaparente) germenii trec în sânge şi se
produce bacteriemie tranzitorie (latentă clinic)
 unii germeni ajung prin artera nutritivă în vasele metafizare; rezultă inflamaţii trecătoare
(„dureri de creştere") sau se dezvoltă inflamaţia specifică osteomielitei acute

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Fazele dezvoltării infecţiei osoase acute sunt: infiamaţie, supuraţie, necroză

Inflamaţia
 este reacţia osoasă la însămânţarea microbiană
 faza inflamatorie evoluează în primele 2-3 zile
 se caracterizează prin vasodilataţie şi exudaţie
 exudaţia determină o creştere a presiunii intraosoase deoarece ţesutul osos este rigid, lipsit
de elasticitate
 17

 creşterea de presiune explică apariţia unor dureri intense şi oprirea circulaţiei sanguine
atât prin compresiune cât şi prin tromboză
 întreruperea circulaţiei principale se soldează cu ischemia parţială a ţesutului osos;
osul va fi irigat datorită surselor vasculare secundare (vasele periostale)
 edemul intraosos progresează spre cavitatea medulară şi spre suprafaţa osului (în lungul
canalelor Volkman)
 momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivalează cu compromiterea totală a
vascularizaţiei osoase
 germenii pot trece în această fază în circulaţia generală (hemocultura devine pozitivă)

Supuraţia
 este cea de-a doua fază a infecţiei osoase
 la agresiunea microbiană organismul îşi organizează o barieră de apărare formată din:
trombozarea circulaţiei, decolarea şi îngroşarea periostală
 această barieră deosebit de fragilă nu mai permite microbilor să treacă din focar în
circulaţia generală (hemocultura negativă), dar nici antibioticelor să ajungă în focar
 în centrul acestei zone, apar la început microabcese care progresează spre canalul medular
şi spre suprafaţa osului (abcesul subperiostal)
 abcesul subperiostal este una din cele mai constante şi caracteristice leziuni ale
osteomielitei acute
 evoluând spontan, abcesul va perfora periostul îngroşat, va invada părţile moi şi se va
deschide la exterior traversând pielea (fistulizare spontană)
 altă posibilitate de evoluţie este migrarea spre articulaţie

Necroza
 reprezintă faza finală de evoluţie în absenţa tratamentului

35.Osteomielita acuta: clinica osteomielitei acute cu localizare la metafiza

inferioara a femurului (faza de debut)

ASPECTE CLINICE
In perioada de debut (corespunzătoare inflamaţiei) - tabloul tipic al osteomielitei acute cu
localizare la metafiza inferioară a femurului:
 febră (39-40°C) cu facies vultuos, transpiraţii, tahipnee, tahicardie
 subiectiv, copilul acuză durere locală spontană deasupra genunchiului şi impotenţa
funcţională a articulaţiei (nu merge sau mers şchiopătat)
 inspecţia decelează poziţia antalgică a articulaţiei genunchiului explicată de durere care
determină contractură reflexă a muşchilor periarticulari
 palparea este momentul principal al examenului local deoarece cu această ocazie se
stabileşte topografia durerii provocate
 palparea se execută cu un singur deget, cu blândeţe şi se identifică o durere circumferenţială
deasupra interliniului articular
 durerea se asociază cu trei semne negative:
 genunchiul este indemn deoarece palparea interliniului este
nedureroasă iar mobilizarea articulaţiei posibilă
 nu există limfangită
 nu există adenopatie inghinală
 semnele locale pot lipsi; în absenţa semnelor locale într-un sindrom febril la copil
osteomielita trebuie luată totdeauna în discuţie

36. Osteomielita acuta: tratamentul in faza de debut.

 18

TRATAMENT
 trebuie început în urgenţă inclusiv când diagnosticul este numai bănuit
 tratamentul diferă în funcţie de momentul diagnosticului

OMA diagnosticată în primele 48 de ore

 calmarea durerilor (analgezice repetate)
 susţinere a stării generale (deshidratarea se corectează prin perfuzarea i.v. de masă
lichidiană)
 tratamentul cu antibiotice:
 se începe cu flucloxacilin şi acid fusidic urmând a fi ulterior înlocuiţi conform
antibiogramei (din hemocultură sau puncţie)
 la copilul sub 4 ani (la care Haemophillus este întâlnit cu o incidenţă crescută) sau
acolo unde culturile au identificat bacili Gram negativi, este bine să începem
tratamentul cu cefalosporine de generaţia a treia
 antibioticele se administrează la început pe cale i.v. (primele 3-4 zile) pentru a fi
continuate i.m. sau p.o. (în următoarele 3-6 săptămâni)
 tratamenral continuă până la normalizarea VSH.
 imobilizare gipsată cât mai rapidă; în cazul localizării infecţiei la metafiza femurală
inferioară aparatul gipsat va fi pelvipedios
 Laurence: „Antibiotice într-un sfert de oră, ghips în două ore"

37.Tuberculoza osteoarticulara: patogenie.

PATOGENIE
Tuberculoza evoluează în trei perioade, conform unei scheme descrise de Ranke

perioada primară
 primoinfecţia are loc la vârsta de 2-3 ani
 BK pătrunde în organism pe cale aeriană şi se fixează la nivelul plămânului, unde
determină, din punct de vedere anatomopatologic, complexul primar (CP)
 de cele mai multe ori CP se cicatrizează fără a avea manifestări clinice şi se stinge pentru
totdeauna
 rar (1-2%), această primoinfecţie tuberculoasă se complică încă din această perioadă cu
manifestări extrapulmonare (1% osteoarticulare)

perioada secundară
 colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen
 punctul de plecare endogen se află în structurile ganglionare ale CP care conţine bacili
care au supravieţuit
 îmbolnăvirea apare în următorii 2-3 ani care succed primoinfecţiei
 localizarea osteoarticulară este specifică acestui stadiu în care se întâlnesc 99% dintre
infecţiile tuberculoase osteoarticulare

perioada terţiară
 la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe când la adult,
atât pentru plămân cât şi pentru schelet, este vorba de o reinfecţie exogenă

Căile de propagare la nivel osteoarticular

 diseminările hematogene ce au ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici
bacilii trec în circulaţia generală şi se pot opri la nivelul oaselor şi articulaţiilor
 diseminările limfatice
 punctul de plecare este reprezentat de ganglionii traheo-bronşici
 19

 prin alterări ale peretelui vasului sanguin intraganglionar BK trece în sistemul venos
 ganglionii traheo-bronşici pot infecta pe cale limfatică alte grupuri ganglionare
vecine constituind adenite ce ar putea explica formele superficiale de tuberculoză
vertebrală, în care leziunea osoasă provine ca urmare a acestor vecinătăţi cu
adenitele pre- şi laterovertebrale
 diseminarea prin propagare „din aproape în aproape" implică existenţa unui focar
preexistent (osteită juxtaarticulară, abces rece migrator, adenopatie supurată) care prin
evoluţie afectează osul sau articulaţia

Tuberculoza osteoarticulara: diagnostic in perioada de debut, clinic si

38.
paraclinic.

DIAGNOSTIC ÎN PERIOADA DE DEBUT

Examen clinic
 istoric: pacient cu o primoinfecţie tuberculoasă sau un contact TBC recent
 semne generale: alterarea stării generale, pierdere pondeplă inapetenţă, oboseală, subfebrilitate şi
transpiraţii nocturne
 durere şi impotenţă funcţională la nivelul articulaţiei afectate
 durerea este surdă şi intermitentă la început, apoi creşte în intensitate, pentru a deveni
intensă şi permanentă cu exacerbări nocturne („crize nocturne")
 impotenţa funcţională a articulaţiei interesate este explicată de durere şi contractară
musculară şi constă în şchiopătare (în localizările la membrul inferior) şi limitarea treptată
a mişcării (la membrul superior şi coloană)
 atitudine spontan adoptată de articulaţia bolnavă (de exemplu genunchiul se aşează în uşoară flexie)
 caracteristice sunt atrofia musculară, tumefierea articulaţiei cu dispariţia reliefurilor normale
(semn valabil pentru articulaţiile superficiale)
 palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, îngroşarea sinovialei
 creşterea temperaturii locale
 încercarea de mobilizare forţată a articulaţiei cauzează dureri vii şi induce spasmul muscular de
protecţie
 adenopatia satelită, rece şi nedureroasă (semn inconstant)

Examene paraclinice
 date nespecifice de laborator: creştere V.S.H. peste 50 mm/1 oră, anemie de tip inflamator şi
leucocitoză (limfocitoza mai ales)
 examenul radiografic în stadiile precoce arată osteoporoză difuză a elementelor osoase ce compun
articulaţia
 intradermoreacţia la tuberculină (IDR) are în special valoare când este negativă (diagnostic de
excludere)
 scintigrafia: fixarea radioizotopului este crescută în regiunea articulaţiei bolnave
 caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin, proteinele ce depăşesc 25 g%0,
mucina care scade, glucoza sub 50 mg%, 10 000 -20 000 celule/mm3
 puncţia articulară: evidenţierea directă a BK în lichidul articular
 biopsia sinovială poate evidenţia foliculul tuberculos
 biopsia ganglionară are procentaje de pozitivitate în 80 - 90%

39.Tumori osoase: clasificare chirurgicala.

 20

CLASIFICAREA CHIRURGIGALĂ (Ennecking, 1980)

Gradientul tumoral G
 G0: tumori histologic benigne
 G1: tumori cu malgnitate histologică mică (low grade sarcoma)
 G2: tumori cu malignitate histologică mare (high grade sarcoma).
Topografia tumorală T
 formaţiune se caracterizează prin: tumoră, capsulă, zonă reactivă
 în funcţie de topografia tumorală (T), tumora poate fi:
 intracapsulară
 extracapsulară dar în interiorul compartimentului în care a luat naştere
(intracompartimentală)
 extracompartimentală
 T0 reprezintă o tumoră intracapsulară
 T1 o tumoră extracapsulară dar intracompartimentală
 T2 o tumoră extracompartimentală prin evoluţie sau o tumoră care îşi începe dezvoltarea în regiuni
anatomice fără limite diferite
Metastaze M
 Mo lipsa metastazelor
 M1 prezenţa metastazelor
 difuziunea tumorală poate fi regională sau la distanţă
 difuziunea regională: tumora însămânţează zona reactivă cu noduli sateliţi
 difuziunea la distanţă: metastaze (ficat, pulmon)

Pe baza sistemului GTM clasificarea tumorilor este următoarea:

G T M
Benigne
1 inactive G0 T0 M0
2 active Go T0 M0
3 agresive Go T1-2 Mo
Maligne
IA gradient mic, infracompartimental G, T1 M0
IB gradient mic, extracompartimental G, T2 Mo
IIA gradient mare, intracompartimental G2 T1 Mo
IIB gradient mare, extracompartimental G2 T2 M0
III cu metastaze Gi-2 T1-2 M1

40. Tumori osoase: principii de tratament chirurgical

PRINCIPIILE CHIRURGICALE
 tratamentul chirurgical constă în ablaţia tumorii prin excizie sau amputaţie
 după locul unde trece planul de rezecţie există patru posibilităţi de excizie:
 intralezională: planul de rezecţie trece în contact cu ţesutul tumoral; exemplu: leziune
de suprafaţă (exostoză) sau chiuretajul unei leziuni profunde (condrom digital); există
riscul unei recidive
 marginală: planul de rezecţie trece în ţesutul reacţionai tumoral (zona reactivă); aşa se
procedează de regulă în osteomul osteoid
 largă: planul de rezecţie frece în ţesut sănătos, în afara zonei reactive dar rămâne în
compartimentul unde se dezvoltă tumora; riscul este de a lăsa pe loc metastazele
regionale; se procedează în acest fel în cazul osteosarcoamelor, după
chimioterapie
 21

 radicală: planul de rezecţie trece de această dată la distanţă de tumoră, prin articulaţiile
vecine; este o rezecţie extracompartimentală „radicală"; riscurile recidivei sunt
mici
 amputaţia este indicată atunci când tumora s-a dezvoltat extracompartimental invadând
ţesuturi moi, „nobile" (vase, nervi)
 după intervenţiile chirurgicale de excizie tumorală rămân defecte osoase de unde riscul
apariţiei unei fracturi; metode de prevenire a fracturilor:
 în defectele mici se imobilizează cu aparat gipsat până la vindecare
 în defectele mari se practică grefare sau cimentare
 în cazul defectelor mai importante, la adult se preferă osteosinteză simplă sau
combinată cu umplerea defectelor cu os sau ciment
 atunci când excizia a interesat o articulaţie, pentru refacerea continuităţii şi
funcţionalităţii membrului se optează între pseudartroză, artrodeză, artroplastie