INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

(STEMI)

Definitie:
Necroza miocardica ce apare secundar interuperii bruste a fluxului sanguin
datorata unui tromb suprepus pe o placa de aterom.

Etiologie :
90% din cazuri – ateroscleroza coronariana. Alte etiologii: inflamatii vasculare
(coronarite), anomalii coronariene, cocaina.

Fiziopatologie – vezi placa vulnerabila si formarea trombului ocluziv.

Histopatologie:
- primele 2 ore zona de infarct apare palida si tumefiata in primele 36 ore apar
striuri rosii, purpurii, secundare exudatului interstitial si infiltratului cu
hematii
- peste 48 ore, zona apare gri, cu striuri galbene, secundar exudatului interstitial
si a infiltratului leucocitar
- 2-3 luni – constituirea cicatricii fibroase.

Manifestari clinice:

Factori predispozanti: efort fizic, stress, infectii, hipoxemie, hipoglicemie,

cocaina, administrare de simpatomimetice
Simptome prodromale: la 1/3 dintre pacienti cu 2-3 saptamani inainte, la 1/3
dintre pacienti cu cca o saptamana inainte, la 1/3 pacienti – simptome debutate in
ultimele 24 ore.
Durere:
- tipica – durerea anginoasa
- atipica: epigastrica, insotita de greata, varsaturi (reflex vagal), in gat, in coate,
in pumni.
- absenta: la diabetici, varstnici.
Alte manifestari: sincopa, dispnee, palpitatii, manifestari embolice
Examen clinic:

Manifestari generale: anxietate, diaforeza, semne clinice de soc.

Manifestari cardio-vasculare: TA crescuta/normala/scazuta, tahicardie/bradicardie,
aritmii, frecatura pericardica, sufluri, raluri pulmonare/ edem pulmonar.
Soc cardiogen – se caracterizeaza prin: hipotensiune arteriala, puls filiform,
tahicardic, tegumente reci, oligo-anurie, semne cerebrale de debit scazut.

ECG: esentiala pt. diagnostic.

Modificarea principala (directa): supradenivelarea de segment ST in cel putin 2

derivatii adiacente pt. precordiale sau in 2 derivatii standard. In functie de stadiul
evolutiv, prezenta undei q si a undei T inversate in acelasi teritoriu.

Investigatii de laborator:

Diagnosticul este sustinut de cresterea de peste 2 ori a titrului markerilor de

necroza miocardica (mioglobina, troponina I, troponina T, CK, CK-MB).
Creatin-kinaza (CK), creatin-kinaza MB (CK-MB): creste la 3-4 ore de la debutul
infarctului, descreste in 2-3 zile. Valori fals pozitive: miopatii, injectii, intoxicatii,
embolia pulmonara, traumatisme. Un raport CK-MB/CK x 100 > este diagnostic pt.
infarct miocardic.
Mioglobina, troponina T si I – cresc la 1-3 ore de la debutul infarctului. Titrul
crescut al troponinelor se mentine 10-14 zile. Nu sunt utile in diagnosticul reinfarctizarii.

Ecocardiografia:

Permite evidentierea tulburarilor de cinetica parietala (akinezie, hipokinezie,

diskinezie), evaluarea functiei sistolice a VS (FE), detectarea trombilor intracavitari, a
complicatiilor mecanice post-infarct (regurgitare mitrala, suptura de sept interventricular,
ruptura de muschi papilari, pericardita, etc).

Tratament:
1. FAZA ACUTA
Obiectiv major: dezobstructia vasului ocluzionat se poate face prin:
Mijloace mecanice – angioplastia transluminala +/- implantare de stent (de prima
intentie = “standardul de aur”, sau “de salvare”)
Mijloace farmacologice – administrarea medicatiei fibrinolitice
Strategii combinate.
Reperfuzia farmacologica (medicatia fibrinolitica)

Agentii fibrinolitici produc fibrinoliza prin generarea directa sau indirecta a

plasminei din plasminogen.Plasmina degradeaza fibrina din trombus, ceea ce are drept
consecinta disolutia acestuia si restabilirea permeabilitatii vasului anterior ocluzionat, cu
limitarea cantitatii de tesut miocardic lezat de ischemie.

Eficienta trombolizei:

20-30 vieti salvate/1000 pacienti tratati, 50 vieti salvate /1000 pacienti tratati in prima ora
PROGRAME DE INITIERE A FIBRINOLIZEI PRE-SPITAL
+ 18 vieti salvate /1000 pacienti tratati

Indicatiile trombolizei:

Durere debutata de < 6 ore

Supradenivelare ST > 2 mm in minim 2 derivatii precordiale adiacente sau de 1 mm in 2
derivatii standard
Bloc major de ramura stanga nou instalat
Absenta contraindicatiilor.

Contraindicatiile trombolizei

Absolute:

1. AVC hemoragic /de etiologie necunoscuta oricand

2. AVC ischemic in ultimele 6 luni
3. Afectiuni SNC/neoplasme
4. Traumatisme recente/chirurgie/TC < 3 sapt.
5. Hemoragii gastro-intestinale < 1 luna
6. Diateza hemoragica cunoscuta
7. Disectia de aorta

Relative:

1. AIT < 6 luni

2. Terapie anticoagulanta orala
3. Sarcina/ 1 sapt. post-partum
4. Punctii in locuri necompresibile
5. Resuscitarea traumatica
6. HTA refractara (TA>180 mmHg)
7. Boala hepatica avansata
8. Endocardita infectioasa
9. Ulcer peptic activ
Terapie asociata trombolizei: antiagregante, anticoagulante

B) PREVENTIA RECURENTEI ISCHEMIEI:

Beta-blocante, blocanti ai canalelor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie, statine.

Complicatiile infarctului miocardic acut:

1. Ischemia recurenta, reinfarctizarea

2. Insuficienta cardiaca
3. Tulburari de ritm atriale si ventriculare
4. Tulburari de conducere atrio-ventriculare si intraventriculare
5. Mecanice: ruptura peretelui liber miocardic – tamponada cardiaca - exitus
Ruptura sept interventricular
Ruptura muschi papilar
6. Pericardita precoce, tardiva (sdr. Dressler)
7. Tromboza intraventriculara – in IM intins, 50% embolizeaza sistemic
8. Anevrismul de ventricul stang – mai frecvent la apex