Universitatea Politehnica din Bucuresti

Facultatea de Inginerie Medicala

Tema nr. 2

Modelarea Proceselor Biomedicale

Stimularea cardiaca intracavitara

Student:

Craciun Andreea Ioana

Grupa: 1442 (ESM)

1. Introducere

1.1. Generalitati

1.2. Stimulatorul cardiac

2. Problema medicala

3. Tipuri de stimulatoare. Caracteristici

4. Structura unui stimulator de ritm ventricular

5. Tehnici chirurgicale pentru implementare

6. Determinarea parametrilor impulsului de stimulare

7. Supravegherea functionarii

8. Model comercial si solutii noi

9. Concluzii

10. Bibliografie
1. Introducere

1.1. Generalitati

E
lectrostimularea cardiaca constituie la ora actuala una dintre
cele mai eficiente metode de tratament si diagnostic in unele
tulburari de ritm si de conducere ale inimii.

Rolul unei stimularii cardiace (fie extra- sau intracardiace) este acela de a asista temporar
sau permanent functia inimii, in cazul unor patologii, actionand corectariea defectelor.
In terapeutica medicala curenta acest lucru este posibil prin intermediul unor dispozitive care:
 produc impulsuri periodice de tensiune (la putere mica) aplicate direct pe miocard
cu rolul de a inlocui functia nodului sinoatrial in calitatea lui de generator de tact al
inimii sau de a interveni in cadrul blocajului conductiei excitatiei la fasciculul His;
acestea vor fi discutate pe larg in urmatoarele subcapitole
 produc impulsuri izolate de tensiune, la puteri mari, aplicate extracutanat in
momentul aparitiei unei fibrilatii ventriculare (functa de defibrilare, discutata la
laborator)
Experienta acumulara in efectele electrostimularii miocardului a condus la primele rezultate
obtinute cu mijloace electronice de catre Zoll, in 1952, cu electrozi aplicati pe torace. Cu 5 ani mai
tarziu se semnaleaza cateterizarea electrodului prin vene, in ventriculul stang. Problema
implantarii stimulatorului pentru tratament cronic s-a pus dupa perfectarea circuitelor
tranzitorizate si astfel, Elmqvist si Senning raporteaza in 1959 primul stimulator implementat.
Alimentarea stimulatorului de la un mic acumulator nichel-cadmiu incorporat, a necesitat
incarcarea periodica din exterior prin cuplaj inductiv, datorita capacitatii reduse. Prin trecerea la
surse chimice cu mercur, stimulatoarele implantabile au castigat autonomie totala, cu o durata de
functionare de mai multi ani.

1.2. Stimulatorul cardiac

S
timulatorul cardiac este asadar un dispozitiv, implantat de obicei in organism, care genereaza
impulsuri electrice cu frecventa controlabila, aplicate la nivelul inimii prin intermediul unor
electrozi speciali. Implantarea unui stimulator cardiac este recomandata pacientilor care
prezinta defectiuni ale sistemului de conducere a impulsurilor de depolarizare spre ventricule,
atunci cand inima are o capacitate normala de pompare a sangelui. Daca inima este slaba si nu are o
functionare perfecta ca pompa, atunci simulatorul cardiac nu ajuta la nimic si se impune o alta
solutie. Fie se recurge la transplantul cardiac, adica inlocuirea inimii pacientului cu o alta inima,
naturala sau artificiala, fie se protezeaza inima slabita folosind o pompa artificiala, care sa lucreze in
sincronism cu inima pacientului si sa o ajute la pomparea sangelui.
2. Problema medicala

E
xista mai multe situatii in care
pot aparea defectiuni in
sistemul cardiac. Nodul sino-
atrial are o frecventa de oscilatie
proprie de circa 70 pulsatii pe minut,
care se poate modifica in functie de o
frecventa de oscilatie proprie de circa
70 pulsatii pe minut, care se poate
modifica in functie de necesitatile de
oxigen ale organismului pacientului.

Aceste impulsuri se transmit prin Figura 1 - Structura inimii

reteaua His-Purkinje la celulele care
formeaza nodul atrio-ventricular si care comanda contractia puternica a ventriculelor. Intreruperea
totala a conductiei dintre cele doua zone ale inimii are ca efect oscilatia naturala a nodului atrio-
ventricular, care are o frecventa mai mica, de circa 30-40 pulsatii pe minut, suficienta pentru
mentinerea in viata a pacientului, dar fara a-i permite sa faca vreun efort fizic. Intreruperea
conductiei poate fi partiala, caz in care se pierd din cand in cand impulsuri de depolarizare atriala,
sau incetinita, caz in care intervalele dintre sistolele atriale si cele ventriculare devin prea mari.
Toate aceste defecte de conducere, care afecteaza functionarea corecta a inimii, se pot corecta cu
ajutorul unui stimulator cardiac.

3. Tipuri de stimulatoare. Caracteristici

S
timulatoarele de ritm cardiac sunt compuse din mai multe parti: sursa de alimentare, blocul
de conditionare, blocul de comanda, blocul emitator de impuls si circuitul electrozilor de
stimulare.

Sursa de alimentare a circuitului electronic a fost intotdeauna o mare problema tehnica.

Inlocuirea bateriei se face numai prin operarea directa a pacientului. Bateriile cu mercur ofereau
autonomie de circa 2 ani. Pentru a mari intervalul dintre 2 operatii succesive, au fost concepute
surse energetice nucleare, care convertesc energia termica generata de un mic reactor nuclear cu
protoniu in energie electrica, folosind un termocuplu bismut-telur. Solutia moderna a fost oferita de
Greatbach, in 1974, odata cu descoperirea pilei litiu-iod, care a ajuns astazi la limita teoretica de
functionare de 15 ani.

Incapsularea generatorului de impulsuri si a bateriei se face intr-o carcasa de titam, avand colturi
rotunjite, etansata ermetic daca se folosesc pile litiu-galiu. Capsula dispozitivului este invelita
intr-un strat protector de cauciuc siliconic, sau rasina epoxidica, pentru o compatibilizare buna cu
tesulul biologic pentru lungi perioade de timp.
Pentru evitarea unor fenomene nedorite, provocate de o stimulare necorelata cu starile fiziologice
ale miocardului, in general, stimulatoarele de ritm se realizareaza cu circuite de conditionare a
declansarii impulsurilor. Astfel trebuie mentionate stimulatoarele comandate atrial si
stimulatoarele sincrone.

Pentru a compensa deficientele conductiei atrio-ventriculare, au fost realizate stimulatoare

comandate atrial. Un electrod facand contact cu peretele atrial, legat la intrarea blocului de
conditionare, receptioneaza depolarizarea atriala (unda P). Ca urmare, dupa detectia undei P, se
formeaza un semnal care este apoi intarziat prin temporarizare circa 0.12 secunde – durata
echivalenta propagarii prin cinducere nervoasa atrio-ventriculara. Acest semnal comanda emisia
unui impuls de stimulare a miocardului printr-un al doilea electrod plasat in ventriculul drept.
Pentru a evita orice risc, blocul de comanda este inhibai dupa fiecare impuls stimulator circa 330
ms, acoperind perioada refractara vulnerabila miocardului. Neajunsul stimulatoarelor controlate
atrial consta intr-un consum de curent marit, produsul circuitelor de amplificare, detectie si
intarziere a semnalului atrial.

Stimulatoarele de ritm cardiac sincrone, denumite si “demand”, sunt controlate prin unda R ce
caracterizeaza depolarizarea ventriculara. Acestea se construiesc in 2 versiuni:

 cu activare
 de blocare

Stimulatoarele cu activare prin unda R sau sincron pozitiv, introdus in 1966, a rezultat din modificarea
regimului de comanda atriala. Electrodul, plasat in ventriculul drept, detecteaza o depolarizare
ventriculara si emite un impuls de stimulare cu o mica intarziere de cateva milisecunde. Urmand la scurt
timp dupa activarea ventriculara, impulsul cade la inceputul perioadei refractare, fara efecte fiziologice.
Daca depolarizarea ventriculara intarzie peste un anumit timp de asteptare, prestabilit, stimulatorul
emite un impuls de stimulare artificiala a depolarizarii miocarduli prin acelasi electrod. Consumul mediu
de curent este mult mai redus.

Stimulatorul cu blocare prin unda R numit si inhibat, sau sincron negativ, functioneaza ca si tipul descris
anterior, cu deosebirea ca unda R detectata blocheaza emisia impulsului de stimulare in loc sa o
declanseze. Numai daca activitatea ventriculara intarzie peste o anumita limita de asteptare a sistolei,
are loc emisia unui impuls de stimulare. Avand in vedere ca o parte din consumul de curent se transfera
impulsului emis, fiecare anulare de impuls stimulator reprezinta o economisire de energie.

In literatura de specialitate se mai semnalizeaza si alte tipuri de stimulatoare: cu activare atriala si

blocare ventriculara, stimulator demand cu sincronizare atriala, stimulator demand bifocal
atrioventricular, etc.
4. Structura unui stimulator de ritm ventricular

E
lectrodul activ cateterizat in ventriculul drept, prin vena cava, serveste atat la supravegherea
activitatii ventriculare, cat si la stimularea electrica. Blocul de conditionare este alcatuit din doua
subunitati: detectorul undei R, DUR si amplificatorul semnalului detectat, AUR. Unitatea de
comanda este intrunita din blocul formator de impuls, BFI si circuitul de protectie a perioadei
vulnerabile, prin inhibarea de 0.33
secunde, CI. Daca emisia de stimul
este comandata, blocul de emisie a
impulsului BFI descarca un impuls
in electrodul E1. Celalalt electrod
este alcatuit din capacul metalic al
cutiei stimulatorului, confectionat
din metale sau aliaje inoxidabile.

Figura 2 - Structura unui stimulator de ritm cardiac

Pentru a urmari modul de generare a impulsului stimulator, cu amplitudinea aproape egala cu tensiunea
sursei de alimentare, se da in figura din dreapta o schema posibila de realizare. Transitorul T este blocat
in intervalele dintre impulsuri. Condensatorul C1 se incarca complet prin dioda D de la tensiunea de
alimentare UA la un curent relativ scazut,
datorita rezistentei R1. Comanda de emisie a
impulsului UI satureaza tranzistorul T pe durata
impulsului τ. Colectorul se pune practic la nulul
electric si condensatorul C1 transfera pe
electrodul E1 un impuls negativ, usor scazator in
timp, datorita descarcarii condensatorului.

Figura 3 - Detalii privind generarea impulsului stimulator

Circuitul de iesire este format din rezistenta R2 in serie cu rezistenta echivalenta a circuitului de
stimulare Rech, aproximativ de 500 Ω. Capacitatea C2, mult mai mica decar C1, reduce bruscheta
stimularii.

In figura alatura se exemplifica si blocul de

comanda. Proprietatea fundamentala a acestuia
este initierea impulsului stimulator dupa o perioada
de asteptare corespunzatoare ritmului prescris. O
solutie posibila este conversia duratei in tensiune.
Incarcarea condensatorului C de la o sursa de
curent prin rezistenta RI duce prin acumulare la o
tensiune incet crescatoare in condensator. Figura 4 - Blocul de comanda
Blocul informator de impulsuri BFI are o tensiune pe condensator. Daca blocul detector de unda R, BDR,
percepe un eveniment bioelectric ventricular, procesul acumularii pe condensatorul C se intrerupe si
circuitul se initializeaza prin saturarea de scurta durata a tranzitorului T5. De asemenea si circuitul de
reactie pe tranzitorul T4 asigura o repunere ferma a circuitului acumulator pe starea initiala, la fiecare
impuls de iesire.

5. Tehnici chirurgicale pentru implementare

E
xista 2 tehnici chirurgicale pentru implantarea unui stimulator cardiac. Metoda cea mai des
intalnita este metoda endocavitara, mai putin invaziva pentru pacient, in care dispozitivul se
plaseaza intr-o cavitate a corpului (sub clavicula sau omoplat), iar electrodul este introdus
cu cateter prin vena jugulara,
vena cava superioara, atriul drept,
ajungand in ventriculul drept,
prin anestezie locala si control cu
raze X. Cealalta metoda,
cunoscuta sub numele de metoda
epicardiaca, este o operatie
majora si presupune deschiderea
toracelui si fixarea electrozilor
direct pe suprafata epicardului,
precum se observa in figura Figura 5 - Cele 2 metode de implantare a stimulatorului cardiac
alaturata.

6. Determinarea parametrilor impulsului de stimulare

D
eterminarea parametrilor impulsurilor de
stimulare se face pe considerente fiziologice.
Cercetari efectuate pe loturi masive de
pacienti au condus la caracteristici de excitabilitate a
miocardului cu electrod cateterizat intraventricular
reprezentate in figura alaturata.

Curba A-C reprezinta limita superioara stabila

statistic a domeniului in care se localizeaza 95% din
caracteristicile de excitabilitate a miocardului. Curba
B-D acopera statistic 50% din determinarile
experimentale facute.

Un impul aproximativ trapezoidal, cu amplitudinea de

Figura 6 - Diagrama curbelor de excitabilitate a
5.2 V si o durata de τ=1.7 s rezolva cu certitudine miocardului si functia de timp a impulsului
stimulator
stimularea intraventriculara. In majoritatea cazurilor, energia este chiar mare si stimularea se face
mult supralimitar. In concluzie, o reducere a energiei impulsului de stimulare facuta in acord cu
caracteristicile fiziologice individuale ar putea prelungi durata de functionare fara afectarea
efectelor fiziologice urmarite. Reducerea duratei de la 1.7 la 0.3 ms, de exemplu, ar mari durata de
functionare la dublu. O alta reducere ar fi si a tensiunii.

7. Supravegherea functionarii

E
fectele scontate prin stimularea electrica a ritmului cardiac sunt conditionate de mai multi
factori precum: starea functionala a miocardului, legatura electrica a stimulatorului cu
tesuturile biologice prin electrozi si valorile parametrilor.

Ca o masura de previziune, investigatia periodica trebuie sa prestabileasca starea bateriilor de

alimentare pentru a se evita consecintele epuizarii acestora prin interventii la timp. Intretinerea
musculaturii cardiace se face prin asistenta medicala competenta, chimioterapie, etc.

C
omplicatiile sunt rare si riscul de complicatii e scazut printr-o pregatire corespunzatoare si o
supraveghere permanenta a pacientului.

 reactii alergice la substantele administrate

 reactii la anestezice
 mici sangerari la nivelul punctiei venoase, hematom la nivelul plagii,
deschiderea plagii, durere,
 febra sau infectie
 reactie imunologica - rar
 functia anormala datorita complicatiilor posibile din timpul procedurii
 administrarea necorespunzatoare de socuri sau esecul eliberarii acestora, esecul
cardioversiei
 ruptura, dislocarea sondelor
 fibroza tesutului inimii la locul de fixare a sondelor
 aritmii
 sindrom de pacemaker – agravarea starii pacientului dupa implantarea stimulatorului
 sindromul Twiddler – atunci cand pacientul manipuleaza generatorul de puls implantat sub
piele, ceea ce poate duce la diferite complicatii ale aparatului
 leziuni ale arterei subclavii, ale nervilor, ale vaselor limfatice
 pneumotorax, hemotorax (acumulare de sange in torace), hemopneumotorax (acumulare
atat de sange cat si de aer in torace)
 rar: embolie pulmonara, aritmii, afectare valvei tricuspide, perforare cardiaca, pericardita
 epuizarea bateriei generatorului
 tromboze venoase la nivelul membrului superior (ex: vena axilara)
 endocardita infectioasa
8. Model comercial

S istemele moderne de stimulatoare pot fi

adaptate oricarei disfunctii.

Stimulatorul cardiac contine un circuit electronic de

comanda miniaturizat si o baterie, in mod
asemanator cu exemplele din capitole de mai sus. El
se activeaza intotdeauna cand la pacient apare o
tulburare de ritm cardiac.

In funcţie de cerintele terapeutice, se poate Figura 7 - Strctura model comercial

implanta un stimulator monocameral sau unul
bicameral. Notiunile se refera la proprietatea stimulatorului cardiac de a efectua stimularea in una
din camerele inimii, respectiv in doua camere, cat si de a percepe activitatea proprie a inimii. In
cazul unul sistem bicameral, un electrod se afla in mod normal in atriu, iar celalalt in ventricul.

Multe stimulatoare pot adapta automat frecventa cu care emit impulsuri electrice la modificarea
proceselor vitale din organism. Asemenea functii sunt posibile datorita unui senzor special din
stimulatorul cardiac, care reactioneaza la modificarea starilor din corp, asa cum am mentionat in
schema explicata anterior.

Ce ne rezerva viitorul? Cea mai noua generatie a stimulatoarelor BIOTRONIK are capacitatea de a
reactiona si la modificarea starii emotionale.

Alte aparate propun

stimularea prin un sistem
stimulator cardiac pentru
pacientii cu insuficienta
cardiaca avansata.

Figura 8 - Model utilizand Wifi

Dispozitivul cuprinde doua unitati, un
electrod implantabil si o unitate de
control extern, in mod asemanator celor
existente. Totusi, electrodul incorporeaza
un receptor wireless cu ultrasunete si
ofera un stimul electric bazat pe
declansarea semnalelor de la unitatea de
control.

Figura 9 - Model comercial 4000 PG, Sunnyvale USA

9. Si in final, punctam:

 modelele existente pe piata respecta o structura

pusa la punct inca din 1959
 imbunatarile au dus la cresterea duratei “de
viata” a dispozitivului, prin reducerea consumului de energie si
imbunatatirea bateriilor utilizate
 dispozitivele implantate respecta normele de
protectie a pacientului
 carcasele se fabrica din materiale
biocompatibile, pentru a nu da reactii adverse
 studiile confirma functionarea buna a acestor
dispozitive pe termen lung
 este necesar un control medical periodic pentru
verificari
 din ce in ce mai multe tehnologii tind sa
inlocuiasca modelul clasic al unitatii de control
10.

Aparate electronice medicale – T.D.Gligor, A. Policec, O.Bartos, V. Goian, editura Dacia – Cluj-
Napoca, 1988
Electronica medicala – Rustem Popa, Editura Matrixrom – Bucuresti, 2006
Consideratii asupra stimularii electrice si magnetice a inimii – Oana Mihaela Drosu, 2003
Electronica analogica si digitala – Sever Pasca, Niculae Tomescu, Istvan Sztojanov – editura
Albastra – Cluj-Napoca, 2008
Left Ventricular Structure and Function - Partho P. Sengupta, Josef Korinek, Marek Belohlavek,
Jagat Narula, Mani A. Vannan, Arshad Jahangir, Bijoy K. Khandheria - Journal of the American
College of Cardiology, 2006
Diastolic Field Stimulation: the Role of Shock Duration in Epicardial Activation and Propagation -
Marcella C. Woods, Ilija Uzelac, Mark R. Holcomb, John P. Wikswo, Veniamin Y. Sidorov -
Biophysical Journal Volume 105 July 2013
The artificial cardiac pacemaker – H.J.Thalem – American Heart Journal, 1971
Longer Pacemaker Life through adjustable pulse with control – Mecatronic Inc. USA, 1973
http://www.medicina-interventionala.ro/ro/procedura/
http://getbetterhealth.com/