EVALUAREA ŞI URMĂRIREA PACIENTULUI CU ANEMIE MEGALOBLASTICĂ

Evaluarea pacientului cu anemie megaloblastică se referă la identificarea acesteia, identicarea

cauzei sale şi a complicaţiilor sale, iar urmărirea pacientului, la tratament şi răspunsul la
tratament.

DEFINIŢIE:
-sunt anemii cauzate de sinteza inadecvată de DNA prin deficit de vitamină B12 şi/sau acid
folic.
-afectează primar celulele cu turnover rapid (precursorii hematopoetici şi epiteliul tractului
gastrointestinal); scade diviziunea celulară, dar citoplasma se dezvoltă normal rezultând celule
megaloblastice-mai mari, cu nuleu mare şi disproporţionat de tânăr faţă de citoplasmă, cu
cromatină dispersată (asincronism nuleo-citoplasmatic).

ETIOLOGIE:

a)deficitul de cobalamină:
-aport inadecvat (rar):
-vegetarieni.
-malabsorbţie (cea mai frecventă cauză):
-secreţie inadecvată de FI:
-anemie pernicioasă.
-gastrectomie sau ingestie de agenţi corozivi.
-congenital-absenţa sau anomalie funcţională a FI.
-boli ale ileonului terminal:
-sprue tropical sau nontropical.
-enterite regionale (Crohn).
-rezecţii intestinale.
-cancere sau granulomatoze (TBC).
-malabsorbţie selectivă a cobalaminei (congenitală, rară-sindrom Imerslund-
-absenţa R ileali;asociază proteinurie).
-competiţie pentru cobalamină:
-botriocefaloză.
-bacterii (“sindrom de ansă oarbă”).
-droguri:
-acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină.
-alte cauze:
-NO (anestezii repetate şi prelungite-distrugerea B12 endogene).
-deficit congenital de TC II-rar.

b)deficitul de acid folic:

-aport inadecvat:
-alcool, adolescenţi, narcomani.
-necesar crescut:
-sarcină, copii (creştere).
-cancere, boli cutanate exfoliative.
-anemii hemolitice cronice (hematopoeză crescută), hemodializă cronică.
-malabsorbţie:
-sprue tropical sau nontropical.
-droguri:-fenitoin, barbiturice.

1
 -alcool.
-alterarea metabolismului acidului folic:
-inhibitori ai dihidrofolat-reductazei:-metrotrexat, pirimetamină, triamteren.
-pentamidină, trimetoprim.
-deficit congenital de dihidrofolat-reductază.
-alcool.

c)alte cauze de anemii megaloblastice:

-droguri ce alterează metabolismul DNA:
-antagonişti de purine:-6-mercaptopurină, 6-tioguanină, azatioprină.
-antagonişti de pirimidine:-5 fluoro-uracil, citozin-arabinozin.
-procarbazină, hidroxiuree, aciclovir, zidovudină.
-boli metabolice:
-acidurie orotică ereditară.
-cauze necunoscute:
-refractară, sindrom di Guglielmo (leucemie eritroblastică), anemie diseritropoetică
congenitală.

MANIFESTĂRI CLINICE:
-frecvent cauze combinate; deficitul uneia, prin alterarea mucoasei gastrointestinale, poate
provoca malabsorbţia celeilalteia.
-tablou hematologic+manifestări gastrointestinale+manifestări neurologice.
Hematologic:
-simptome de anemie; anemia poate fi foarte severă (Ht 15-20%) dar bine
tolerată ca urmare a evoluţiei lente.
-eventual purpură prin trombocitopenie.
-paloare galben-pai, ca “spicul de grâu”-asociază icter sclero-tegumentar.
Gastrointestinal:
-glosită Hunter-limbă roşie, depapilată, dureroasă.
-anorexie, dureri abdominale, diaree.
Neurologic:
-frecvent recuperează incomplet sub tratament.
-demielinizare urmată de degenerescenţă axonală şi eventual moarte neuronală.
-afectează nervii periferici, cordoanele laterale şi posterioare ale măduvei, cerebelul
şi substanţa albă cerebrală.
-parestezii ale extremităţilor (cel mai precoce semn neurologic).
-slăbiciune, ataxie, tulburări sfincteriene.
-ROT diminuate/exagerate; pot fi prezente Romberg, Babinski.
-scade sensibilitatea vibratorie.
-cordoane laterale-sindrom piramidal cu parapareză spastică.
-cordoane posterioare-sindrom pseudotabetic cu alterarea sensibilităţii profunde
şi cu menţinerea celei superficiale.
-iritabilitate, amnezie până la demenţă, psihoze.
Poate prezenta febră, hepato-/splenomegalie, scădere ponderală.

FORME CLINICE-ETIOPATOGENICE:

Anemia pernicioasă (Addison-Biermer):

-cea mai frecventă cauză în zonele temperate.

2
-secreţie scăzută de FI cauzată de atrofia mucoasei gastrice şi aclorhidrie histamino-refractară.
-incidenţă egală pe sexe şi aproape totdeauna > 60 de ani.
-sunt distruse celulele parietale gastrice, posibil prin CIC.
-atrofia gastrică afectează zona secretoare de HCl şi pepsină, cu respectarea antrului.
-evidenţe de proces imun:
-anemia este frecventă la cei care au şi alte boli considerate imune:
boala Grave’s, mixedem, tiroidite, insuficienţă adrenocorticală idiopatică,
vitiligo, hipoparatiroidism.
-90% au Ac anticelulă parietală (50% la cei cu atrofie gastrică dar fără anemie,
10-15% în populaţia generală).
-60% au Ac antiFI (absenţi la categoriile de mai sus).
-incidenţă crescută a bolii la rudele de gradul I.
-se dublează incidenţa cancerului gastric.
-diagnostic prin test Schilling sau dozare directă a FI gastric.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
-sugestiv pentru diagnostic-macrocitoza cu VEM >100 fL (poate fi prezentă şi în hemoliză,
boli hepatice, alcool, hipotiroidie, anemie aplazică)-VEM > 110 fL indică însă mai probabil
anemie megaloblastică.
-reticulocite scăzute.
-GA şi Tb pot fi normale sau scad în anemiile severe.
-frotiu periferic caracteristic:
-anizocitoză şi poikilocitoză marcate.
-tipice-macrocite-GR mari, ovale, complet hemoglobinizate; ocazional nucleate
(megaloblaşti în sânge).
-PN hipersegmentate.
-Tb mari şi cu morfologie anormală.
-măduva osoasă caracteristică:
-hipercelulară, cu scăderea raportului mieloide/E.
-Perls +4.
-E:-mari; nuclei mai puţin maturi faţă de citoplasmă, cu cromatina nucleară mai
dispersată (hipocromă), şi care prin agregare precipită sub o formă fenestrată,
caracteristică (asincronism nucleo-citoplasmatic).
-G mari.
-megacariocite puţine, cu morfologie anormală.
-eritropoeză ineficientă:
-cresc bilirubina indirectă şi LDH.
-sideremie normală sau crescută.
-ser:
-B12 N:200-900 pg/ml; < 100 pg/ml-deficit de B12 semnificativ clinic.
-AF N: 6-20 ng/ml; ≤ 4 ng/ml-diagnostic pentru deficitul de AF; AF seric poate
reflecta alterări recente de dietă; mai fidelă, nealterată de modificările recente
dietetice este măsurarea AF din GR.
-cresc acidul metilmalonic şi homocisteina în deficitul de B12; pot creşte chiar
înainte de scăderea vitaminei serice; în deficitul de AF creşte doar homocisteina.
-creşte excreţia urinară de metilmalonat > 300 mg/zi (N: 9 mg/zi).
-test Schilling:
-stadiul I:-1 µg cobalamină marcată radioactiv po + 1000 µg cobalamină
nemarcată im (B12 im saturează TC, iar cea po se va elimina
urinar).

3
 -se măsoară % de cobalamină radioactivă eliminată urinar
în 24 de ore.
-normală-alte cauze decât malabsorbţia.
-scăzută (< 105 din doza po)-malabsorbţie.
-stadiul II:-cobalamină marcată radioactiv şi FI po.
-normalizare-anemie pernicioasă sau alte deficite de FI.
-scăzută-alte cauze de malabsorbţie.

TRATAMENTUL CARENŢEI DE COBALAMINĂ:

-specific cauzal când e posibil, dar principal-B12.

Strategie:

-se administrează vitamina B12 (ciancobalamină/hidroxicobalamină) f de 100/1000 µg,

parenteral, în doze suficiente pentru înlocuirea pierderilor şi refacerea stocului.
Dozele de peste 100 µg/zi saturează transcobalamina şi excesul se elimină urinar; este lipsită
de toxicitate-se administrează doze de 500-1000 µg.

-etape:
a)500-1000 µg/zi im o săptămână;
b)500-1000 µg/săptămână im până la normalizarea Ht.
c)500-1000 µg/lună im toată viaţa.

-excepţii:
-manifestări neurologice-între b) şi c) 500-1000 µg/ 2 săptămâni cel puţin 6 luni, în speranţa
recuperării neurologice.
-trombocitopenie severă (rar)-se contraindică im-1000 µg po/zi; în cantităţi foarte mici
difuzează pasiv în tubul digestiv, suficient pentru a creşte Tb în 2-7 zile; apoi im.

Răspuns la tratament:

Confirmă diagnosticul şi se poate aprecia eficacitatea tratamentului.

-rărire a megaloblaştilor la 8 h de la prima administrare şi măduvă normală la 48 de h;
-stare de bine la 48-72 h;
-criza reticulocitară a 2a-a 3a zi cu maxim la 5-7 zile;
-stare generală ameliorată la o săptămână;
-Hb creşte cu 1 g/săptămână;
-trombocitopenia se corectează la 10 zile iar granulocitopenia la 14 zile;
-anemia se corectează la 6-8 săptămâni;
-fenomenele neurologice de regulă remit când sunt recente (< 3 luni) şi persistă când sunt
vechi; demenţa poate preceda anemia, în special la vârstnici, şi poate fi ameliorată sau
înlăturată de tratament.

Alte măsuri:

-transfuzii-indicate în anemia foarte severă-Hb < 5 g%;

-stare generală profund alterată;

4
 -fenomene neurologice importante;
-infecţii;
-IC.
-sub tratament se stimulează important hematopoeza, astfel încât pot să apară la 2-3 săptămâni
o serie de anomalii ce necesită corecţie (atunci când apar şi nu mai devreme):
-hipocromie (consum crescut de fier)-a se administra fier 2-3 luni;
-hipokalemie (prin încorporare în GR)- a se administra KCl po;
-carenţă relativă de AF- a se administra AF 15 mg/zi 2-3 luni.

TRATAMENTUL CARENŢEI DE ACID FOLIC:

Cp 5 mg.
Se administrează în doză de atac: 15 (eventual 30) mg/zi po sau 5 mg/zi parenteral în
formele severe; 1-2 săptămâni cu monitorizarea AF seric (până la normalizarea sa).
Apoi, tratamentul va avea durată variabilă, funcţie de etiologie. Exemple:
-sarcină-profilactic 5 mg/zi în ultimul trimestru;
-anemii hemolitice cronice-pe toată durata existenţei anemiei/toată viaţa-1-2 mg/zi sau 5
mg*3/săptămână.
Criza reticulocitară este maximă la 5-7 zile.