PATOLOGIA MATERNA ASOCIATA SARCINII

1. Anemiile in sarcina
A. Anemia feripriva apare prin tulburari ale sintezei hemoglobinei ca urmare a
deficitului de Fe (cantitatea de Fe sustrasa organismului femeii cu ocazia unei
sarcini este de aproc 650mg)
Efectele sarcinii asupra anemiei: in conditiile unor depozite de fe inadecvate,
aport inadecvat de Fe insarcina agraveaza anemia
Efectele anemiei asupra sarcinii:
Formele usoare sau moderate vor fi bine tolerate
Forme severe asociata cu un risc crescut de nastere prematura si de restrictie a
cresterii intrauterine; in cazul unei hemoragii importante decompensarea
hemodinamica este de obicei brutala si greu de compensat
Efecte materne: Scadeara capacitatii de transport a O2 in anemiile severe poate determina
sindroamne anginoase materne si decompensari cardiace. Deteriorarea enzimelor fier
dependente duce la modificari ale functiei neuro determinand astenia+tulb a functiei
musculare.
Cresterea frecventei hemoragiilor postpartum imediat ca urmare a deficitului de Fe asupra
transmisie neuromusculare ceea ce afecteaza contractilitatea miometrului
Efecte fetale: scade transferul de Fe catre fat ceea ce duce la aparitia anemiilor feriprive in
primul an de viata. Exista si efecte negative ale deficitului de fier asupra dezvoltarii mentale
si ale comportamentului. Anemiile cronice pot duce la hipotrofii fetale
Efectele la distanta: restrictii de crestere intrauterina asociata anemiei feriprive se insoteste
de o frecventa mai mare a HTA la adult
Diagnosticul pozitiv
Clinic: paloare , astenie, fatigabilitate, dispnee, uneori palpitatii
Paraclinic: 1. Scaderea hemoglobinei sub 10,5-11g/dl , scaderea hematocritului sub 32-35%,
scaderea numarului de hematii sub 3,5milioane/mm3
B. Frotiu: nr eritrocite scazut, microcitare, nr reticulocite scazut
C. MCV scazut MCHC scazut , VEM sub 80, CHEM sub 30%
D. Feritina <12mg/dl
E. Transferina crescuta
F. Sideremia <30-40gama/100 ml
G. Fe seric, deci Fe liber valori sub 12 mmol/L si Total Iron Binding
Capacity saturatie de sub 15% indicand deficitul de Fe.

Vn : sideremia – 50-70gamma/100ml
VEM – 87+/-7
Conduita:
Preconceptional : 20% din femeile de varsta fertila au rezerve scazute
de Fe. In caz de anemie preconceptionala, inainte de sarcina, se indica
preparatele de Fe care vor fi continuate toata sarcina.
Prenatal: In timpul sarcinii daca Hb este normala se va doza Feritina
serica. Valori sub 50mg/dL se va indica terapia profilactica de la 16
saptamani de sarcina, preparate care contin intre 30-60 mg Fe Elemental
pe zi. In caz de intoleranta la terapia orala se va indica Fe parenteral
1000mg/zi.
Intranatal daca in apropierea nasterii nu s-au obtinut valori normale
ale Hb se pot indica fie transfuzii cu masa eritrocitara daca Hb este foarte
scazuta, in general sub 8-9g/dL, fie terapie parenterala cu Fe pana la
nastere si dupa aceea.Nu exista masuri specifice sau o conducere speciala
a travaliului
Postpartum: se continua terapia cu Fe pana la 30-60 de zile postpartum
sau pana la normalizarea valorilor Hb.
B. Anemia megaloblastica – AM
Sunt stari patologice caracterizate prin tulburarea diviziunii celulare
datorata unor deficiente in sinteza acizilor nucleici. Au drept cauze
principale deficitul de vit B12 si Acid Folic si se caracterizeaza prin
transformare megaloblastica a seriilor hematoformatoare in special a celei
eritrocitare si prin mielopoieza ineficienta. Anemia prin deficit de vit
B12 este rar asociata sarcinii deoarece determina infertilitate. Anemia
prin deficit de Acid Folic este relativ frecventa ca urmare a necesarului
crescut de Ac. Folic in sarcina, acesta fiind de 800 micrograme/zi,
neputand fi asigurat prin alimentatie in mod obisnuit. Astfel 30% dintre
gravide au deficit de Ac Folic.
Deficitul de Ac Folic poate fi produs si de afectiuni intestinale, alcoolism
sau sarcini repetate la intervale scurte de timp. Pe masura ce sarcina
evolueaza deficitul de Ac Folic se va agrava. La fel deficitul se agraveaza
in lauzie.

a. Anemia prin deficite de B12- rar ascociata sarcinii

Deoarece deficitul de vit B12 duce la infertilitate aparitia sarcinii va fi dupa corectarea
deficitului
b. Anemia prin deficit de ac folic este urmarea aportului inadecvat de ac folic; necesar in
sarcina (800mg /zi); 30%din gravide au deficit de ac folic
Deficitul de folati esentiali pentru sinteza proteica si a ADNului determina o maturare
insuficienta a seriilor eritrocitare cu eliberarea in periferie a cel imature de tip
megaloblastic
Pe masura ce sarcina avanseaza deficitul se va agrava prelungindu-se si in lauzie
Efectele asupra sarcinii:

 Resctrictie de crestere intrauterina

 Anemie megaloblastica la nou nascut
 Decolare prematura de placenta normal inserata
 Preeclampsie / eclampsie
 Avort spontan
 Malformatii de tub neural(splina bifida, anencefal, cheiloskisis, defecte de palat)
Dg +
Tardiv in cazul unei anemii severe rezistente la tratamentul cu Fe
Clinic: paloare, anorexie, greata, varsaturi, glosita, stomatita, depresie psihica, purpura
(afectarea seriei trombocitare), oboseala
Paraclinic:
Hb<6g
MCV crescut (dd cu AF)peste 4fl
Frotiu: nr scazut de hematii, macrocite, anizocitoza, poikilocitoza (, hematii ovale, in racheta)
Frotiu medular: modificari megaloblastice pe seria hematoformatoare
Conduita:
Preconceptional – corectarea deficitului de ac folic
Prenatal: 5mg ac folic /zi pe tot parcursul sarcinii si cateva saptamani dupa nastere + terap
cu Fe
!!!!risc de hemoragie postpartum
Postnatal- continuarea administrarii de ac folic mai ales la cele care alapteaza 5mg /zi
In cazul unei concentratii normale de ac folic proilaxia se face cu 400 micrograme de ac folic
pe zi pe tot parcursul sarcinii
2. Bolile cardiace asociate sarcinii
Sarcina determina midificari semnificarive a sistemului CV. Gravida cu functie
cardiovasculara normala se adapteaza fara dificultate, dar in prezenta unei afectiuni cardiace
sarcina poate devenii extrem de periculoasa – risc de decompensare si deces.
Bolile cardiace reprezinta 10-25% din cauzele deceselor materne
Clasele NYHA
i. clasaI Cardiopatie bine tolerata – nici o limitare a activitatii fizice
 ii. clasa II – oarecare limitare a activitatii fizice (dispnee de efort)
iii. clasa III – limitare importanta- confortul obtinut doar in repaus
iv. clasa IV- activitatea oricat de mica produce discomfort – corespunde
decompensarii cardiace
exista 3 clase de gravitate :
1. risc minim: DSA, DSV, PCA, valvulopatie tricuspida/pulmonara/tetralogie Fallot
corectata chir, proteza valvulara biologica, stenoza mitrala clasele I-II,sdr.Marfan cu
Ao normala
2. risc moderat – steniza mitrala cu fibrilatie atriala, stenoza mitrala cl III-IV, stenoza de
aorta, IMA,
3. risc major: HTA pulm, coarctatia de Ao, Sdr Marfan, cardiomiopatia hipertrofica

Afectiunile cardiace cele mai riscante: HTP,cardiomiopatia,boala

coronariana,orificiile acute?
Conduita: supravegherea sarcinii se va face in colaborare OG cu cardiolog
Atitudinea in sarcina:

- colaborare ostetrician-cardiolog
- repaus
- regim hiposodat-hipocaloric
- prevenirea infectiilor
- atentie particulara se va acorda prevenirii recurentei RAA – infectiei streptococice
- profilaxia si tratamentul anemiilor
- diuretice se vor admin cu maxima prudenta, administrarea diureticelor in sarcina este
contraindicata in general, ele fiind cauza de suferinta fetala acuta mergand pana la
moarte iu fetala ca urmare a hipoperfuziei placentare prin depletie volemica
- internarea se va face cu aprox 2 pana la 4 saptamani inainte de data probabila a
nasterii.
Atentie: in general se prefera nasterea naturala. Se considera ca e mai putin riscanta
decat nasterea prin cezariana; se recomanda reducerea sau minimalizarea durerilor in
timpul travaliului prin analgezie epidurala si scurtarea expulziei prin asistarea
instrumentala – forceps, vidextractie.
De ce este proscrisa cezariana?
In afara riscurilor infectioase care pot agrava cardiopatia, in timpul cezarienei spre
deosebire de nasterea pe cale naturala extractia placentei se face brusc ca si
decompresiunea uterului. Nu este treptata ca la nasterea naturala. In momentul in care
uterul se contracta brusc si mai ales cand placenta este extrasa brusc o cantitate foarte
mare de sange 500-600 mL de sange pana la 1L de sange vor fi brusc reintrodusi in
circulatia materna (volumul sangvin uterin plus volumul sangvin din patul placentar) si
atunci cardiopatiile se pot decompensa pentru ca cordul brusc trebuie sa faca fata unui
volum sangvin mult mai mare pe care-l primeste si pe care trebuie sa-l expulzeze. Un
cord insuficient se poate decompensa in aceste momente si cezariana reprezinta un
 factor de risc pt decompensarea cardiopatiei si nu un factor protector cum se crede in
general. Nasterea naturala este mult mai buna in majoritatea cazurilor decat cezariana pt
cardiopatii, mai ales in cazul celor din clase NYHA mai inalte.

In timpul nasterii travaliul va fii corectat cu ocitocice, la fel ruprea membranelor se va

face cu prudenta pentru evitarea decompresiunii bruste uterina si obligatorie este
profilaxia endocarditei bacteriene pre, intra si postpartum.
Alaptarea este contraindicata cardiopatelor din clasele III si IV NYHA, alaptarea
reprezentand un efort foarte important pentru organism si poate duce la
decompensarea cardiopatiei.
3.Bolile renale
In sarcina exista anumite modificari specifiice ale aparatului urinar care favorizeaza aparitia
sau agravarea unor boli renale preexistente. Aceste modificari in principal sunt:

- hipotonia cailor urinare

- staza urinara datorata compresie de catre uterul gravid
- excretia crescuta de glucoza in urina, glicozuria in timpul sarcinii
ceea ce face sa creasca incidenta infectiilor tractului urinar in sarcina, acestea fiind:

- bacteriuria asimptomatica
- cistita acuta
- pionefrita acuta gravidica
infectiile urinare apar in special in al II-lea trim de sarcina si afecteaza pana la 8% dintre
gravide.
In ceea ce proveste etiologia lor pe primul loc se afla:

- Escherichia coli cel mai frecvent implicat pana la 90% din cazuri
- 10% sunt implicati Klebsiella pneumonie, Proteus, Enterobacter, Stafilococi si
Streptococi de grup B.
Dpdv al evolutiei bacteriuriile asimptomatice din cursul sarcinii au aceleasi potential
evolutiv grav catre complicatii ca si cistita, deci infectia cailor urinare joase manifesta. De
aceea bacteriuriile asimptomatice trbuie tratate foarte constiincios la gravide cand sunt
depistate.
in timpul sarcinii apar modificari semnificative asupra aparatului renal in ceea ce priveste
structura si functia ceea ce favorizeaza aparitia, decomensarea/ recidiva unor patologii
renale
infectiile tractului urinar sunt cele mai fecvente afectiuni asociate sarcinii – 70% din gravide
sunt intalnite cu frecventa crescuta la multipare, varsta inaintata a mamei, diabet zaharat
preexistent sarcinii sau gestational, E.Coli, activitate sexuala intensa
a. Bacteriemia simptomatica- cistita acuta si pielonefrita acuta
 Scopul tratamentului in infectiile urinare in sarcina este eradicare infectiilor cu cea
mai scurta cura de antibiotice si mentinerea sterilitatii urinei pe toata perioada
sarcinii
Se pot folosii: betalactamine, toate cealosporinele, aminoglicozide, nitrofuranii ,
contraindicatie : chinolonele!!!!!!
b. Bacteriemiile asimptomatice au acelasi potential evolutiv atat spre agravare cat sis
pre complicatii ca si infectiile manifeste. Trebuie tratate ca si infectiile manifeste cu
antibiotic pana la sterilizarea urinei. Germeni : e.coli, klebsiella enterobacter,
proteus, stafiloccocul, streptococul D.
Tablul clinic:
-In formele inalte-febra,frisoane, dominat de durere lombara Giordano poz
- In formele joase disurie polakiurie nicturie, tenesme vezicale
Dg + :Sumar de urina,test Addis
Probe inflamatatii positive:PCR,leucocitoza
Probe definitorii: urocultura cu antibiograma
prezenta leucocitelor si a florei in sedimentul urinar
Valori crescute ale leucocituriei la valor > de zeci sau sute de mii
Prin uroculturi >100 000 germeni

Complicatii in cursul sarcinii:

Atat bacteriuria aspimptomatica cat si cistita acuta pot evolua catre pionefrita acuta
gravidica, netratata. Aceasta este o forma foarte grava de infectie urinara care in sarcina
poate imbraca caracteristici si mai accentuate decat in afara sarcinii.
Complicatii obstreticale in timpul sarcinii
a. Avorturi si nasteri premature mai frecvente in deosebi in formele recidivante si
prelungite
b. Intarzieri de crestere intrauterine si morti fetale in utero
c. Rupture premature de membrane
Pielonefrita gravidica – evolutie foarte grava daca este netratata corespunzator, ev spre
septicemia, insuf renala, abces perinefritic
Trat: antibiotic iv in doze mari – cefalosporine gen II+III associate cu aminoglicozide, terapia
se continua pana la 10zile
Pe langa antibioter se recomandanda hidratare + antispastic , corectarea IR daca apare
Litiaza renala/colica renala
Staza renoureterala din sarcina favorizeaza atat infectiile cat si formarea calculilor
Clinic simptomatologia este aproximativ la fel ca si in afara sarcinii
DD(diagnostic diferential) se face obligatoriu cu iminenta/ amenintarea de avort/travaliu
premature
Trat: antispastice musculotrope
Scobutil
Antiemetice-metoclorpramid
Antibioterapie daca este asociata o infectie

Conduita ITU:
Profilaxie: aport crescut de lichide,evitarea contentiei prelungite a urinii,antecedentele de
infectie urinara impugn tratament cu dezinfectante urinare 10zile/luna pana la
termen,sumar de urina si urocultura trimestrial
Tratament medicamentos: Antispastice:Scobutil,Papaverina,Drotavera?
Antibioterapia:scopul tratarii ITU in sarcina este eradicarea
infectiei cu cea mai scurta cura posibila de antibotice si mentinerea sterila a urinei pe
perioada sarcinii.Antibioterapia va fi conform antibiogrammei:tratamentul va fi pe cale orala
sau parenteral,in pielonefrita va fi obligatoriu parenteral-gentamicina
5.Bolile respiratorii in sarcina

1. astmul bronsic – afecteaza aproximativ 4% dintre gravide

Sarcina are effect favorabil asupra evolutiei asmului bronsic ca urmare a secretiei in cantitati
crescute ce corticosteroizi placentari , formele severe de inaintea sacinii au risc crescut de a
se agrava ca urmare a cresterii solicitarii aparatului respirator determinat de starea de
gestatie
Afectele asupra sarcinii: risc crescut de nastere prematura, restrictie de crestere
intrauterina, mortalitate fetala si neonatala crescute
Trat: se poate efectua cu aceleasi substante ca si in afara sarcinii, administrarea de
corticosteroizi este permisa in sarcina, beta simpatomimeticele pot fi administrate fara
restrictive
6. Bolile infectioase associate sarcinii
Pot aparea pe parcursul gestatiei fiinf extreme de pericunoase si grave, ele survenind pe
fondul imunosupresiei relative din cursul gestatiei.
Agentii patogeni traversand cu usurinta placenta pot genera efecte nefevorabile asupra
embrionului/fatului =>malformatii severe=>restrictii de crestere IU + moartea intrauterine +
alte complicatii (avort, prematuritate, corioamniotita)
Complex TORCH
Toxoplasmoza –este o antropozoonoza produsa de un protozor-Toxoplasma gondi.Are o
dezvoltare intracelulara si are drept gazda definitive pisica.Gravidele seronegative impun
supravegherea lunara serologica pentru a surprinde I primoinfectie in sarcina.
Imunizarea nu este frecventa majoritatea au risc de infectie in timpul sarcinii.
Poarta de intrare digestive- carne infectata, fructe/legume contaminate cu parazitul (fecale
de pisica)
Forma clinica la adult: febra adenopatie predominant cervicala, astenie,faringita,eruptie
maculo-papuloasa ,splenomegelie,leucocitoza
Paraclinic:ECO-calcificari……..,hidrocefalie,
Amniocenteza-cu identificarea PCR din lichidul amniotic

In sarcina: infectia acuta determina afectarea produsului de conceptie prin pasajul

parazitului prin placenta. Riscul de infectie fetala creste o data cu varsta gestationala
Infectia fetala: in primul trimestru de sarcina se poate declansa avortul spontan sau ulterior
moarte fetala in utero, sau sechele severe la nastere.
Marea majoritate a nn infectati sunt asimptomatici, totusi unii dintre ei pot prezenta TRIADA
clasica constituita din:
- corioretinita
- hidrocefalie
- calcificari intracraniene
Altii pot prezenta : - rash maculopapular
- icter, hepatosplenomegalie
- trombocitopenie
- adenopatii sau convulsii
-
diag +: paraclinic
Toxoplasmoza congenitala este o afectiune grava ce se insoteste de sechele definitive mai
ales neurosenzoriale si retard intelectual.

Diagnostic: in timpul sarcinii se bazeaza exclusiv pe determinarea serologica a anticorpilor

specifici antitoxoplasma dintre care: IgM se asociaza cu infectie recenta, iar
 IgG se asociaza cu infectie trecuta reprezentand un marker al imunitatii
impotriva infectiei respective.
In general in legatura cu fiecare dintre cele 4 afectiuni ale complexului TORCH, complexul
TORCH se face ideal preconceptional la femeile care doresc sa ramana insarcinate, iar daca
nu, macar cat mai precoce in primele saptamani de sarcina pana in saptamana 12. In
momentul in care avem la oricare dintre cele 4 infectii IgM negativ si IgG pozitiv aceasta
inseamna imunitate veche, persistenta si absenta oricarui risc palpabil de a dezvolta infectia
si complicatiile ei in cursul sarcinii, chiar daca dpdv academic si stiintific ar putea exista niste
riscuri dar care sunt nesemnificative si nu se iau in seama in practica clinica.
Daca in timpul sarcinii sau sau in primul trimestru la un moment dat pe fond de IgM si IgG
negativ avem IgM pozitiv si IgG negativ inseamna ca este o infectie recenta si automat
pericol care este maxim malformativ si abortigen in primul trimestru de sarcina, dar pericolul
persista pe toata sarcina !!
Pasajul transplacentar al microorganismului, ca este toxoplasma, ca este CMV, ca este
virus rubeolic sau herpetic creste pe masura ce sarcina progreseaza, dar riscurile fetale
scad, ele insa persista toata sarcina. Riscul este major in primul trimestru, dar nu exista risc
nul in trimestrul III. Riscul si transmiterea evolueaza invers !! Transmiterea este mai mica
in primul trimestru, dar riscul este maxim, in timp ce transmiterea este foarte mare in
trimestrul III, dar este un risc mai mic de afectare fetala.
In ceea ce priveste pacientele care la inceputul sarcinii sunt IgM negative si IgG negative se
recomanda dozarea IgM lunar. Este cea mai sigura metoda prin care putem monitoriza pe
parcursul sarcinii aparitia primo-infectiei. Daca la un moment dat va apare un IgM pozitiv
acest lucru a certifica infectia. Exista si alte variante cum ar fi cresterea IgG singur, dar
acestea sunt mult mai rare si in practica clinica au semnificatie redusa.
Deci, de retinut: in momentul in care vedem:

- IgM negativ si IgG pozitiv este bine.

In momentul in care vedem:

- IgM negativ si IgG negativ trebuie monitorizare foarte

atenta prin determinarea IgM-ului ideal lunar pana la nastere.
Confirmarea infectiei cu toxoplasma gondi se poate face prin detectarea ADN-ului
protozoarului din lichidul amniotic prin PCR (polimerase chain reaction-reactie de
ploimerizare) sau prin cordocenteza – determinarea IgM si IgG-ului din sangele fetal.

Conduita: in primul trimestru de sarcina cu consimtamantul informat al gravidei se poate

recomanda intreruperea de sarcina; la fel in trimestrul II pana la 22-24 de Saptamani daca
este cerificata infectia la fat.
In ceea ce priveste tratamentul antimicrobian al infectiei cu toxoplasma gondi in timpul
sarcinii nu exista o evidenta certa a utilitatii sale. Se pot utiliza mai multe antimicrobiene:
SPIRAMICINA, BIDIMETADINA, SULFADIAZINA sau AZITROMICINA. Aplicarea schemelor cu
aceste antibiotice nu a redus rata infectiei congenitale dar a redus sensibil severitatea
sechelelor.
INFECTIA CU VIRUS CITOMEGALIC (CMV)
CMV este un herpes virus, AND ubicuitar, adica este cam peste tot. Se poate transmite prin
orice fluide biologice, saliva, urina, fluide sexuale, samd, de aceea daca in cursul sarcinii,
infectia de care am vorbit anterior, toxoplasma gondi, deci imunitatea la toxoplasma gondi
este relataiv rara la gravide, marea majoritate a gravidelor prezinta imunitate la infectia cu
CMV pentru ca cu totii am venit in contact cu acest virus, cel mai frecvent in copilarie.
Transmitearea poate sa fie:

- orizontala – prin saliva, urina, posibil boli cu transmitere sexuala, sau

- vetricala – de la mama la fat, iar sursa cea mai comuna de infectie o prezinta
aglomeratiile din colectivitatile de copii, crese, scoli, etc.
Dupa primo-infectie virusul persista in stare de latenta ca si alte herpes virusuri cu reactivari
ocazionale, in special in conditii de imunosupresie. Trebuie stiut ca reactivarile infectiei cu
CMV in sarcina sunt frecvente dar nu sunt riscante pentru fat, sau riscul este foarte mic
aproape neglijabil, deci nu ne alarmam in momentul in care vedem o reactivare a infectiei cu
CMV care in general se caracterizeaza prin: cresterea titrurilor de IgG care se pot insoti si de
cresteri ale titrului de IgM. In special cu cresterea marcata a titrului de IgG se pune
diagnosticul de reactivare a infectiei cu CMV la o persoana cunoscuta in antecedente cu
imunitate veche la aceasta infectie prin testul TORCH pe care l-am facut anteconceptional
sau in primele saptamani de sarcina.
Primo-infectiile in marea lor majoritate sunt asimptomatice, la fel ca celelatle afectiuni ale
complexului TORCH. Aprox. 15% dintre persoanele infectate prezinta semne clinice comune
cu alte infectii virale – febra, faringita, mialgii, limfadenopatii.
Primo-infectia materna in timpul sarcinii se asociaza cu 40% risc de infectie fetala.
Recurentele in cursul sarcinii sunt frecvente, dar riscul de infectie fetala este mult redus, sub
0,5%, iar semne clinice vor prezenta 1% dintre acesti copii, deci un procent foarte mic.
Diagnostic: se face serologic prin determinarea IgM si IgG pentru antiCMV, iar transmiterea
la fat se stabileste prin amniocenteza si determinarea PCR de CMV din lichidul amniotic.
De asemenea poate fi utilizata si cordocenteza la fel ca la toxoplasma dar in general conduita
moderna spune ca “absenta AND-ului de CMV detectabil prin PCR din lichidul amniotic
echivaleaza cu lipsa transmiterii viruslui la fat”, deci o metoda mult mai simpla decat
cordocenteza.

Semne Fetale: - microcefalie,

- calcificari intracerebrale,
- corioretinita,
- hepatosplenomegalie,
 - restrictie de crestere IU
- anemie hemolitica, purpura trombocitopenica, toate acestea
incadrandu-se intr-un tablou clinic numit “BOALA INCLUZIILOR CITOMEGALICE”.
O parte din aceste stigmate pot fi detectate antenatal echografic. Nu exista terapie eficienta
impotriva infectiei materne care sa scada riscul transmiterii sechelelor fetale. Experimental
se incearca utilizarea CICLOVIRULUI sau a GANCICLOVIRULUI dar fara ca aceste scheme
terapeutice sa fi intrat in practica curenta clinica.
Rubeola
Sindromul malformativ rubeolic apare atunci cand primo-infectia materna se produce in
prima jumatate a sarcinii. Nn cu rubeola congenitala excreta virus o lunga perioada de timp
si de aceea sunt contagiosi, ei trebuind sa fie izolati de ceilalti nn.
Sindromul malformativ rubeolic se caracterizeaza prin:

- leziuni oculare – cataracta, glaucom, microoftalmie

- anomalii cardiace – in principal defecte septale
- surditate neurosenzoriala, RCIU, anemie, trombocitopenie, hepatosplenomegalie,
icter, modificari osoase, afectari SNC.
Nu exista terapie specifica in timpul sarcinii impotriva infectiei cu virus rubeolic, de aceea
este esentiala testarea imunitatii la rubeola anteconceptional si vaccinarea tuturor femeilor
care nu prezinta imunitate la rubeola.
O concluzie practica – lipsa imunitatii la infectia cu virus rubeolic, sau cu CMV la inceputul
sarcinii expune aceste femei la un risc foarte mare de a contacta aceste boli, deoarece este
foarte greu sa te feresti de infectia cu CMV si de infectia cu virus rubeolic mai ales la
gravidele care sunt la al 2-lea copil pentru ca primul copil datorita colectivitatii expune mama
la infectia cu virus rubeolic, de aceea este foarte important ca si medicii de familie cat si
ginecologii cand afla ca o femeie doreste sa ramana insarcinata, sa-i confirme sau sa-i
testeze imunitatea daca nu o are testata la infectia cu virus rubeolic; impotriva lipsei
imunitatii cu CMV nu exista remediu. Nu exista vaccin anti CMV, dar exista vaccin
antirubeolic si aceste infectii in cursul sarcinii mai ales in primele saptamani sau primele luni
de sarcina sunt extrem de grave si cu potential malformativ foarte important.
Spre deosebire de toxoplasmoza, pentru rubeola exista vaccin eficient. Toate femeile in
perioada de preconceptie trebuie testate pentru imunitatea la rubeola si vaccinarea
sistematica a celor ca nu prezinta imunitate la infectia cu acest virus.
Rubeola congenitala – foarte grava
Efecte asupra sarcinii: pasaj transplacentar in perioada premergatoare eruptiei.
Efecte: avort, hipoacuzie de perceptie, afectarea oculara, microftalmie, retinita, microcefalie,
malformatii cardiace
Profilaxie specifica nu exist
Efecte asupra fatului: restrictie de crestere intrauterina, hepatosplenomegalie, purpura
tromocitopenica, retard psihomotor, encefalita cu microcalcificari, corioretinita, surditate
Dg + : serologic. Eco pt afectarea fetala
Daca apare in prima parte a sarcinii – intrerupere de sarcina
In ultima parte – monitorizare atenta, tratament antiviral cu efect nedovedit – Aciclovir
Herpes virus
Implicat in cursul sarcinii HSV tip 2cu transimitere sexuala
Primoinfectia apare dupa per de 2-47 h de incubatie si se caracterizeaza prin aparitia de
vezicule genitale specifice care vor involua apoi cicatriza in maxim 15 zile
Reinfectia apare prin transp neuronal al virusului ramas in ganglionii neurosenzitivi si poate
reaparea in conditii de imunosupresie
Efectele asupra produsului de conceptie pot fi grave atat in timpul primoinfectiei cat si in
reinfectiei. Afectarea embriofetala : -prin pasaj transplacentar al virusului – rar pot aparea
ICIU, microcefalie, avort, corioretinita
- Se poate face si prin ascensiunea prin cervix
- Contact direct al fatului cu leziunile in timpul nasterii
Risc in sarcina avansata – herpes neonatal ev ff grava = > deces neonatal (meningoencefalita,
septicemie)
Nasterea pe cale vaginala in infectii fiind de peste 50% , intotdeauna nasterea va fi
contraindicata daca infectia florida este depistata in ultimul trimestru de sarcina, daca
infectia a aparut in primele trimestre se poate lua in considerare nasterea pe cale naturala
cu masuri riguroase de sterilizare a canalului de nastere.
Infectia luetica - sifilis
Treponema pallidum se transmite in proportie de 96-98% pe cale sexuala, pasajul placentar
este posibil din luna a IV –a de sarcina
Evolutia in 3 faze : I. lues primar: sancru de inoculare, adenopatie satelita, involutie spontana
+ cicatrizare completa
II. lues secundar : apare la 45 de zile de la involuarea sancrului caracterizat prin sifilide
cutaneomucoase
Lues latent – forma particulara fara sifilide dar cu serologie +
III. lues tertiar afectarea altor organe afectarea nervoasa si afectare CV
Efectele asupra sarcinii: transfer dupa S18 cu efecte grave
Efecte asupra fatului: nastere prematura, ICIU, sifilis congenital, MIU. In 2/3 din cazuti
infectia congenitala prezinta la nastere doar o expresie serologica, lez apar dupa 2 ani sau
chiar 2-3 decenii de la nastere.
DG+: paraclinic, serologie pentru toate femeile care doresc sa ramana insarcinate si
obligatoriu in trim I
Exista 2 tipuri de reactii nespecifice : VDRL, RPR, ART,sau TRUST
Si specifice : TPHA, ELISA,;LCR-pt detectarea neurosifilisului? FTA ABS
Se poate depista afectarea fetala : Ig A in sangele fetal
Conduita: infectie materna in trim I : antibiotice: moldamin fara a exista riscul de afectare
fetala nu se recomanda avort
Tratamentul sifilisului in sarcina consta in administrarea de penicilina V in primele 3 zile apoi
adm de moldamin 1200 000 ui/zi pana la 12 milioane care se repreta la 2 luni
Daca infectia este depistata in S 16-18 – tratament profilactic al gravidei + luarea in evidenta
+ tratamentul nounoascutului (lues congenital) alergie penicilina – adm eritromicina
HIV
Infectia cu HIV poate fi transmisa trabsplacentar, in timpul nasterii in urma contactului
copilului cu sangele matern sau cu secretiile genitale infectate iar dupa nastere prin lapte.
Conduita: testare gravide cu consimtamant in trim 1 si repretare in trim 3, daca este
confirmata inectia se face tratament pe tot parcursul sarcinii cu zidovudina , nevirapina
Trat: operatia cezariana este obligatorie inaintea inceperii travaliului in caz de infectie cu HIV
deoarece riscul de pasaj al virusului este mare
S 37-38 nastere prin cezariana
Daca pacienta este intravaliu avansat se recomanda dezinfectia riguroasa cu clorhexidina
Varicela
Efecte reduse asupra fatului , nu este indicat avortul. Aceasta poate provova malformatii
daca este contactata in primele 16 sapt de sarcina. Daca mama va prezenta eruptie in
ultimele zile de sarcina 1/3 din feti vor prezenta boala. Boala congenitala se prezinta cu
tabloul unei infectii generalizate si severe.
Depistarea se face prin amniocenteza sau cordocenteza , Ac specifici
Infectia cu virus hepatitic
Sarcina e bine tolerata de pac cu hepatita B sau C
Nasterea se recomanda sa fie prin cezariana
Ag HBS + => NN se adm Ig specific anti HBS nu doar vaccinul standard