Fiziologia aparatului renal

1. Functiile rinichiului:
- excreta majoritatea produsilor de catabolism, substante straine,
medicamente, coloranti
- mentine constant volumul si compozitia lichidelor extracelulare prin
controlul hidroelectrolitic, al osmolaritatii, echilibrul acidobazic si al
presiunii arteriale
- are rol endocrin prin secretia de renina, eritropoietina, 1,25
dihidroxicolecalciferol (Vitamina D3), prostaglandine:
Renina: este leiberata de aparatul juxtaglomerular si actioneaza enzimatic
asupra unei proteine plasmatice, angiotensina I ca are proprietati
vasoconstrictoare scazute.
- Angiotensina I sub influenta unei enzime de conversie, de la nivelul
endoteliului pulmonar, se transforma in angiotensina II cu rol
vasoconstrictor in teritoriul cutanat, spalnhnic si renal.
- Renina determina cresterea presiunii arteriale
- captoprilul este inhibitor al enzimei de conversie, dar si al bradikininelor
Eritropoietina: este stimulata de rinichiul hipoxic. Este secretata de
fibroblastii din interstitiul corticalei si medularei externe.
- In insuficienta renala cronica, deficitul de eritropoietina produce anemie
severa
Vitamina D3: influenteaza metabolismul Ca
Prostaglandinele: Au rol in vasodilatatie, scad tensiunea arteriala si cresc
diureza si eliminarea de sodiu.
- sindromul Bartter: secretie crescuta de prostaglandine: se produce
hiponatremie, hiperaldosteronism, hiperkaliurie si hipokaliemie, poliurie,
apatie si tulburari de crestere.
- rinichiul mai are si rolul de gluconeogeneza, in post.
In afectiuni renal se dezvolta dereglari ale volemiei, ale compozitiei
compartimentelor hidrice; se acumuleaza cantitati crescute de K, de acizi,
lichide si substante toxice; se poate ajunge la deces daca nu se face
dializa.

Organizarea functionala a rinichiului:

- Cortexul contine toti glomerulii renali
- Medulara este structurata in piramide renale
- Bazinetul prezinta calicele mici si calicele mari; se continua cu ureterul,
vezica urinara
- Hilul renal este locul de trecere pentru vasel, nervi si uretere

Structura rinichiului:
- Corticala contine glomerulii si reprezinta stratul de filtrare
- Medulara: are formatiunile piramidale Malpighi care este stratul tubilor
colectroi si ai ansei henle
- Pelvisul este teritoriul in care dreneaza toti tubii colectori si se continua
cu ureterul. Compozitia si calitatea urinii raman neschimbate la nivelul
pelvisului, uretere, vezica urinara si uretra.
- Ureterul transporta urina in vezica urinara
Unitatea anatomica si functionala a rinichiului este nefronul format din
corpuscul Malpighi si tubulul urinifer.

Corpusculul Malpighi
Este alcatuit din glomerulul renal si capsula Bowman. Glomerulul renal
este alcatuit din 50 de anse capilare care se infasoara in jurul unor tije
intercapilare care formeaza tesutul mezagial. Capilarele patrund intr-o
portiune dilatata numita capsula Bowman. Sangele capilarelor glomerulare
provinde dintr-o artera aferenta si paraseste glomerulul prin arteriola
efernta (care are jumatatea din calibrul aferentei). Presiunea sangelui din
glomerul produce filtrarea plasmei in capsula Bowman si de aici lichidul
ajunge in Tubul proximal.

Tubul urinifer
Este alcatuit din tub contort proximal, ansa henle, tub contort distal si
continua capsula Bowman. Are o lungime de 45-65 mm.
- TCP: are 3 segmente: S1, S2 si S3. Este format dintr-un strat de celule
asezate pe o MB prelungita din zona capsulei Bowman. Celulele cilindrice
de la polul apical au margine in perie cu microvilozitati, sisteme de
cotransport; la polul bazal membrana are numeroase invaginari ce
delimiteaza compartimente cu mitocondii. Exista cili centrali cu rol in
deplasarea lichidului tubular. TCP intervine in reabsorbtia aperi, NaCl,
glucozei, aminoacizilor si vitaminelor.
- Ansa Henle: nefroni cu corpusculi renali situati in cele 2 treimi externe ale
corticale poseda anse henle scurte iar cei juxtamedulari au anse henle
lungi.
Ramul descendent subtire este alcatuit din celule epiteliale turtite. Este
forate permeabil la apa si putin permeabil pentru uree si ioni.
Ramul ascendent are o portiune subtire cu celule turtite care devin
cilindrice la limita de separare dintre medulara externa si interna. Este
impermeabila pentru apa, dar permeabila pentru ioni. Portiunea groasa este
impermeabila pentru apa si uree.
Celulele epiteliale ale ansei henle in portiunea groasa sunt adaptate
pentru transport activ de Na si Cl din lumenul tubular in interstitiu. Nu
contin margine in perie. Acestea secreta glicoproteina Tamm Horsfall 30-
50mg/zi.
Ramul ascendent gros e format din macula densa, MB incompleta,
mitocondrii rare. Are rol de osmoreceptor sau chemoreceptor la fluctuatiile
Na, Cl si urina.
- TCD: e format din tubul contort distal, tubul de conectare (care are celule
intercalate si secreta Kalicreina) si tubul colector initial.
Epiteliul cuboidal este lipsit de marginea in perie. Prezinta receptori
pentru ADH.
 Tubul de conectare si tubul colector initial sunt identici ca structura si
contin 2 tipuri de celule:
- principale: au mitocondii, cili centrali si apical exista canale pentru
potasiu. Au rol in rabsorbtia de Na si Cl si secretia de K
- intercalate: nu dispun cili central. Subpopoulatia alfa secreta hidroge si
reabsorb potasiu. Subpopulatia B secreta HCO3
Mai multe TCD se aduna intr-un tub colector Belini care strabate corticala
si portiunea medulara pentru a se deschide in calicele renale.
Tubul colector este impartit la nivelul celor trei segmente. Numarul
celuleleor intercalate scade, spre pelvisul renal cresc in inaltime celulele;
actioneaza hormoni pentru ioni, apa si uree.
TC are rol in procesul de concentrare a urinii. Un tub colector dreneaza in
calice urina produsa de aproximativ 2800 de nefroni.

Vascularizatia rinichiului
Arterele renale se divid in interiorul rinichiului in artere interlobare ce se
indreapta spre corticala printre piramidele Malpighi. Au caracter terminal,
ischemia producand necroza. La zona dintre medulara si corticala se
desprin arterele arcuata in unghi drept si formeaza un plex arterial. Din
arterele arcuate se desprind arterele interlobulare ce patrund printe
piramidele Ferrein spe suprafata organului. Arterele interlobulare dau
nastere arteriolelor aferente glomerulilor. Arteriola eferenta se divide intr-o
noua retea capila peritubulara care iriga tubul renal. Se formeaza un sistem
port arterial apoi se varsa in venele interlobulare, care se varsa in venele
arcuate, apoi in venele interlobare dupa care se varsa in vena renala. Tipul
de circulatie: arteriola-capilar-arteriola-capilar asigura presiunea adecvata
functiolor de filtrare (60mmhg) si reabsorbtie (10mmhg).
Cea mai mare parte a retelei de capilare peritubulare se afla in cortexul
renal. Din artera arcuata se formeaza o populatie de glomeruli juxtamedulari
la intersectia dintre corticala si renala.
- Glomerulii juxtamedulare: Din arteriola eferenta, pe langa capilarele
peritubulare, se desprind ramuri capilare lungi care formeaza anse numite
vasa recta care intra adanc in medulara insotind Ansa henle pana la
papilele renale. Ansa henle se reintoarce in cortex si se varsa in venele
corticale.
Vasele limfatice care alimenteaza lichidul interstitial secreta o cantitate
crescuta de eritropoietina. Limfaticele sunt absente in medulara. La nivelul
medularei este prezenta anomalia osmotica a acesteia.

Aparatul juxtaglomerular
Este alcatuit din celule juxtaglomerulare si macula densa in zona hilului
fiecarui glomerul.
- Celulele granulare sunt celule musculare din tubica medie a arteriolei
aferente si eferente. Sunt mai globuloase, afibrilare, contin granule de
renina, functioneaza ca baroreceptor crescand productia de renina cand nu
sunt destinse.
- Macula densa este locul de contact dintre tubul distal si arteriolele
aferenta si eferenta. Secreta unele substante in arteriole.
- Lichidul din TCD joaca un rol important in controlul functiei nefronului,
furnizand semnale de feedback.

Circulatia renala
Rinichiul primeste 25% din debitul cardiac de repaus adica 1,25l de sange
pe minut. Distributia sangelui este neuniforma: 90% in corticala si 10% in
medulara. Fluxul mic al medularei interne nu reduce activitatea osmotica de
la acest nivel.
Masurarea debitului sanguin renal se face conform principiului Fick: debitul
renal se calculeaza stabilind cantitatea de substanta trasoare preluata de
rinichi in unitatea de timp si impartind valoarea la diferenta arterio-venoasa.
Determinarea clearanceului renal cuantifica eficacitatea cu care rinichii
excreta diferit substante. Evalueaza functia renala: filtrarea glomerulara,
reabsorbtia si secretia. Daca o substanta este complet epurata din plasma,
valoarea clearanceului substantei respective este egal cu valoarea
filtratului plasmatic renal. Fluxul plasmatic renal masurat dupa acest
rationament reprezinta clearanceul renal, care este egal cu raportul dintre
produsul, dintre concentratia urinara a substantei si volumul urinar eliminat
intr-un minut, si concentratia plasmatica a substantei. Substanta utilizata
este acidul paraaminohipuric (PAH). Substannta e filtrata prin glomerulii
renali si secretata de catre celulele tubulare. Clearanceul sau indicele de
epurare reprezinta volumul virtual de plasma exprimat in mililitrii, din care
rinichiul elimina complet o anumita substanta in unitatea de timp.
Debitul plasmatic renal: 630 ml/min
Flux plasmatic real: 700ml/min
Flux sanguin renal: 1273ml/min

Consumul de oxigen in rinichi

Sangele venos renal contine cantitati mai mare de O2 decat sangele venos
provenit din alte tesuturi. Diferenta arterio-venoasa este de 1,4-1,7 ml%.
Consumul mediu de oxigen in rinichi este de 400mmol/min/100g si
reprezinta 4-8% din consumul total de O2 al organismului. Consumul zilnic al
celor doi rinichi este de 18-21 ml O2/min. La nivelul corticalei consumul este
mai mare ca la nivelul medularei datorita transportului activ de Na.
Consumul rinichiului este crescut datorita metabolismului tubular: cand
fluxul sanguin, rata filtrarii glomerulare si reabsobtia de Na sunt scazute si
se consuma mai putin oxigen. In conditii bazale consumul de oxigen scade
la un sfert din cantitatea de oxigen consumata normal.

Autoreglarea circulatiei renale

Teorii: miogena si macula densa
Autoreglarea garanteaza o filtrare glomerulara constanta. Fenomenul de
autoreglare s-a observat in corticala, iar irigatia medularei variaza odata cu
variatia presiunii arteriale. Efortul fizic, prin noradrenalina crescuta,
produce vasoconstrictie pe artere reducand debitul sanguin. Substantele
piretogene maresc debitul: IL1, toxinele bacteriene cresc pragul
termostatului hipotalamic.
- Rolul SNC: filetele nervoase simpatice reglementeaza fluxul sanguin renal,
rata filtrarii glomerulare si reabsorbtia tubulara. Rinichii nu dispun de fibre
parasimpatice. Nervii simpatici provin din plexul celiac si secreta
noradrenalina si dopamina in tesutul conjunctiv liber. Stimularea simpatica
produce: prin intermediul catecolaminelor-vasoconstrictie si reabsorbtia Na
in TCP; la nivelul aparatului juxtaglomerular cresc secretia de renina. Exista
si aferente senzoriale de la baraoreceptorii si chemoreceptorii ce provin de
la nivel renal. Acestia cresc presiunea de perfuzie renala prin stimularea
baroreceptorilor din artere. Ischemia renala si compozitia lichidului
interstitial stimuleaza chemoreceptorii din pelvisul renal. Pentru nivele
foarte crescute de potasiu si hidrogen se modifica fluxul sanguin. Ischemia,
anxietatea, schimbarile posturale si administrarea de barbiturice sau
anestezice scad fluxul plasmatic renal.

Functiile nefronului
- segmentul de ultrafiltrare: glomerulul
- segmentul de contractie volumica izoosmotica: TCP si prima parte a Ansei
henle
- segmentul de recirculare: ansa henle
- segmentul de dilutie: partea groasa ascendenta a ansei henle
- segmentul de finalizare, de concentratie sau dilutie: a doua jumatate a
TCD si TC
Formarea urinii respecta cele 3 etape: ultrafiltrarea, reabsorbtia si secretia.
Ultrafiltrarea este un proces pasiv selectiv in urma caruia are loc formarea
urinii primare. Sediul este glomerulul cu membrana ultrafiltranta si
mezangiul.

Structura membranei filtrante glomerulare:

- celulele endoteliale ale capilarelor glomerulare: sunt inconjurate de
membrana bazala. Exista in centrul glomerulului o zona in care nu exista
membrana bazala si nici podocite(celule mezangiale). La acest nivel nu se
produce filtrarea. Celulele sunt strabatute de fenestre cu diametrul de 70nm
care nu ofera restrictii substantelor dizolvate in plasma. Sunt o bariera doar
pentru elementele figurate. Glicocalixul de la suprafata previne scurgerea
de macromolecule incarcate negativ.
- membrana bazala: este alcatuita din 3 straturi: lamina densa, lamina rara
interna si lamina rara externa. Este situata intre celulele endoteliale si
pedicele. Este alcatuita din fibre de colagen si proteoglicani cu puternica
incarcatura electrica negativa. Realizeaza spatii largi prin care lichidul
filtreaza usor, restrictionand elementele mai mari de 1000D.
- epiteliul capsulei Bowman: La suprafata glomerulii nu au celule continue ci
prelungiri ale podocitelor care vin in contact cu stratul extern al MB
delimitand niste fante inguste, de 4-14nm. Nu trec anionii de mari
dimensiuni. Intre zonele de implantare a podocitelor se afla o diafragma de
fanta (slit membrane) cu rol de atasare si mentinere in pozitie a pediculilor.
Nefrin, Neph1, Podocin si ale membrane formeaza diafragma de fanta. Se
formeaza o retea vasta de canale intercelulare prin care filtratul ajunge in
spatiul Bowman.
- celulele mezangiale: se afla intre capilare, axial sunt inconjurate de
substanta fundamentala si membrana axiala bazala. Secrete matricea
extracelulara. Aceasta retea este continua cu celulele musculare netede
ale arteriolei aferente si eferente. Matricea se exitinde la celulele
mezangiale extraglomerulare. Mezangiul are o retea extinsa de
microfilamente compusa din actina, alfaactinina si miozina, care impiedica
distensia peretilor capilarelor secundar cresterii presiunii intracapilare.
Produc citokine (PDGF, IL1 si EGF), intervin in proliferarea celulara locala si
in sinteza de proteoglicani. Au rol in fagocitoza. De asemenea sunt
implicate, prin contractie/relaxare, la reglarea diametrului porilor si secretia
de renina.

Factori ce controleaza filtrarea glomerulara

a. Permeabilitatea membranei filtrante glomerulare:
Membrana prezinta o mare selectivitate in privinta moleculelor ce trec prin
ea. Caracteristicile particulelor solvite in plasma:
- cele cu greutate moleculara mica sunt filtrate usor: apa, ionii, compusii
organici mici (inulina si glucoza)
- cele cu greutate moleculara mare sunt tot mai putin filtrate (albumina)
- particulele cu diametru mai mic de 8nm pot trece prin porii membranei
glomerulare
- particulele incarcate pozitiv sunt mai usor filtrate decat cele negative
datorita negativitatii membranei filtrante. Pierderea electronegativitatii
membranei filtrante permite proteinelor cu greutate moleculara mare sa fie
filtrate, aparand in urina, inaintea aparitiei unor modificari histopatologice
- moleculele cationice strabat usor MB insa nu pot strabate diafragma de
fanta.
- moleculele liniare sunt mai flexibile decat cele globulare, traversand mai
usor
Diafragma de fanta are rol de a impiedica patrunderea in spatiul Bowman a
moleculelor mai mari decat albuminele. Macromoleculele pot fi captate prin
pinocitoza de catre celulele epiteliale.
Cresterea permeabilitatii glomerulare pentru macromolecule are consecinta
acumularea lor in celulele mezangiale determinand hipertrofia mezangiala si
scleroza renala.
Compozitia filtratului glomerulare este aceeasi cu a lichidului care filtreaza
in interstitii la capatul arterial al capilarelor. Este o plasma care nu contine
proteine semnificativ.
b. Suprafata de filtrare
Depinde de numarul nefronilor in functie, fiind egala cu 1,2-1,5 m2 pentru
cei 2 rinichi. Cantitatea de filtrat caracterizeaza permeabilitatea filtrului
renal. Depinde de suprafata de filtrare si este influentata de celulele
mezangiale. Variatii ale suprafetei de filtrare sunt posibile prin contractia
celulelor mezangiale sau alterarea podocitelor. Acestea pot deveni
aplatizate acoperin complet portiuni mai mari din membrana bazala,
scazand suprafata de filtrare.
Angiotensina II, tromboxanul A2, ADH, PAF, PGF2 determina contractia
celulelor mezangiale si scade suprafata filtranta. Peptidul natriuretic atrial
si PGE2 cresc suprafata de filtrare. Scleroza renala si nefrectomia scad
suprafata de filtrare.
c. Presiunea efectiva de filtrare
- presiunea hidrostatica intraglomerulara a sangelui: 60mmHg
- presiunea din capsula Bowman, ce se opune filtrarii: 18mmHg
- presiunea coloidosmotica a proteinelor din capilare, ce se opune filtrarii:
28mmHg; creste pana la 36 la iesirea din capilar
- presiunea coloidosmotica a proteinelor din capsula Bowman: favorizeaza
filtrarea, este 0
Presiunea efectiva de filtrare este suma tuturor presiunilor, fiind egala cu
10mmHg

Rezultatul ultrafiltrarii:
Are toti constituentii plasmei mai putin macromoleculele. Ionii nu se afla in
concentratii identice. Urina primara contine cu 5% mai multi anioni si cu 5%
mai putini cationi. Proteinele retinute se comporta ca polianioni, de aceea
anionii sunt respinsi si cationii sunt retinuti.

Debitul filtrarii glomerulare

Cantitatea de filtrat glomerular care se formeaza in fiecare minut in toti
nefronii reprezinta debitul filtrarii glomerulare si este de 125ml/min la
barbati si de 110ml/min la femei; fiind in medie de 180 de litrii pe zi. Rata
filtrarii glomerulare se masoara indirect prin determinarea clearanceului
INULINEI. Substanta se filtreaza in totalitate, nu se reabsoarbe si nu se
secreta. Coeficientul de filtrare reprezinta cati mililitrii de ultrafiltrat se
produc pe minut la o presiune efectiva de filtrare de 1mmHg. Presiunea neta
de filtrare este de 12,5ml/min/mmHg. Cand se exprima la 100 de grame de
tesut este de 4.2ml/min/mmHg. Coeficientul de filtrare depinde de
permeabilitatea membranei filtrante si de suprafata acesteia. Rata filtrarrii
glomerulare este produsul dintre coeficientul de filtrare si presiunea
efectiva de filtrare.
Fractia de filtrare este procentul din fluxul plasmatic renal ce devinde filtrat
glomerular (20%)

Factori care influenteaza rata filtrarii glomerulare:

- debitul sanguin renal creste fluxul renal si creste debitul filtrarii
glomerulare
- variatiile de calibru a arteriolei aferente, prin vasoconstrictie scade debitul
renal si filtrarea glomerulara producand anurie, prin vasodilatatie creste
debitul filtrarii si debitul renal.
- variatiile de calibru ale arteriolei eferente: prin vasoconstrictie creste
presiunea glomerulara crescand debitul filtrarii glomerulare
- presiunea arteriala sistemica are un mecanism intrinsec de mentinere
constanta a ratei de filtrare glomerulara si a functiei sanguine renale. Este
o conditie necesara pentru controlul precis al excretiei renale de apa si
solviti. Presiunea mai mica de 60mmHg opreste filtrarea glomerulara;
presiunea mai mica de 75mmHg scade rata de filtrare glomerulara;
presiunea mai mare de 160mmHg creste fluxul sanguin renal si creste rata
de filtrare glomerulara.
Mecanismul miogen: cresterea brusca a presiunii arteriale determina
cresterea fluxului renal. Dupa 30-60 secunde apare contractia muschiului
neted al arteriolei aferente ca urmare a intinderii produse, reducandu-se
dibitul arteriolei aferente, crescand vascularizatia renala si scazand fluxul
plasmatic renal si rata filtrarii glomerulare. Cresterea presiunii intinde si
creste raza vasului. Se activeaza canalele de Na.
Feedback-ul tubuloglomerular: Leaga modificarile NaCl la modificarile de
rezistenta a arteriolelor renale. Asigura o livrare constanta de Na in tubulul
distal. Previne fluctuatiile de excretie renala. Controleaza rata filtrarii
glomerulare si fluxul sanguin renal, dar uneori mentine rata filtrarii
glomerulare pe seama modificarii fluxului sanguin renal. Are 2 componente:
una de feedback pe arteriola aferenta si una de feedback pe arteriola
eferenta. Feedback-ul produce o autoreglare eficienta a flitrarii glomerulare
in conditiile unei largi variatii de presiune arteriala.

Autoreglarea ratei filtrarii glomerulare

Feedbackul tubuloglomerular:
- mecanism de feedback vasodilatator al arteriolei aferente: un debit redus
al fluxului tubular produce reabsorbtia crescuta de Na si Cl la nivelul ansei
henle ascendente, astfel incat concentratia scazuta a acestora determina
un semnal dilatator al arteriolei invecinate crescand debitul filtrarii
glomerulare
- mecanism de feedback vasoconstrictor al arteriolei eferente: concentratia
redusa a Na si Cl va determina si eliberarea de renina din celuele
juxtaglomerulare cu formarea de angiotensina II cu rol vasoconstrictor pe
arteriola eferenta, crescand presiunea intraglomerulara cu sporirea
filtratului. In hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca congestiva,
administrarea de captopril poate determina anuria.
- Sensibilitatea mecanismul de feedback este influentata de expanisunea
volemica, dieta bogata in proteine, hiperglicemie si scaderea masei renale.
- Substantele vasodilatatoare: PGE, Ach, bradikinina, histamina au efect
asupra circulatiei renale dar rata filtrarii glomerulare nu creste in paralel cu
fluxul plasmatic renal datorta scaderii coeficientului de filtrare (NO scade
rezistenta vasculara renala). Au efect mai ales asupra arteriolei aferente
atenuand efectul vasoconstrictor al nervilor simpatici si angiotensinei II.
- Substantele vasoconstrictoare: endotelinele, tromboxanii, leucotrienele
contracta arteriolele si scad coeficientul de filtrare ducand la o scadere a
ratei de filtrare glomerulara si a fluxului plasmatic renal. Angiotensina II
scade fluxul plasmatic renal dar modifica putin filtrarea glomerulara
deoarece actioneaza prin cresterea rezistentei vasculare la nivelul
arteriolei eferente.
Intervin in stari asociate cu scaderea presiunii arteriale si a volumiei prin
scaderea presiunii glomerulare si a ratei de filtrare crescand reabsorbtia de
sodiu care va restabili volemia si presiunea arteriala
- Hormonii:
- glucocorticoizii: cresc rata filtrarii prin scaderea rezistentei vasculare la
nivelul arteriolei aferente
- noradrenalina creste rezistenta vasculara la nivelul arteriolei aferente cu
scaderea fluxului plasmatic renal dar nu modifica rata de filtrare.
Stimularea simpatica determina cresterea eliberarii de renina, crescand
angiotensina II si reabsorbtia de Na.
- ADH: influenteaza rata filtrarii glomerulare prin contractia celulelor
mezangiale
- PTH: scade coeficientul de filtrare si rata filtrarii glomerulare.
- Glucagonul si STH cresc rata filtrarii glomerulare
- PNA: realizeaza vasodilatatia arteriolelor crescand fluxul plasmatic renal
si rata filtrarii glomerulare.

Efectul stimularii simpatice: reprezinta fenomenul de scapare

Nervii simpatici actioneaza asupra arteriolelor aferente si eferente si partial
la nivelul tubilor renali cu efect redus asupra filtrarii glomerulare.
Mecanismele intrinseci de autoreglare sunt mai eficiente decat stimularea
nervoasa.
Dupa stimularea simpatica brusca puternica se produce anurie. Daca
stimularea persista cateva ore, presiunea arteriala creste suficient pentru a
contracara efectele vasoconstrictiei simpatice. Cand autoreglarea este
afectata cresterea presiunii arteriale determina cresterea ratei de filtrare.
Diureza presionala: reabsorbtia nu creste cand creste presiunea arteriala.
Orice crestere a filtrarii glomerulare determina cresterea debitului urinar.
Se exercita prin cresterea de angiotensina si determina scaderea
reabsorbtiei de N; prin cresterea presiunii in capilarele peritubulare
crescand presiunea interstitiala si determinand retrodifuziunea Na in
lumenul tubular cu scaderea reabsorbtiei de Na si a apei si crescand
diureza.

Functia tubilor renali

Urina primara (ultrafiltrare plasma sanguina in glomeruli) trece in sistemul
tubular. In TCP urina primara este izotona. In ansa henle, ram descendent
este hipertona, in segmentul gros si in TCD devine hipotona; in TC urina
este hipo/hipertona in functie de starea de hidratare a organismului.
Cantitatea de filtrat glomerular se reduce foarte mult: 1200-1500ml/24ore.
Tubul renal intervine in 2 functii majore: de reabsorbtie si de secretie.
Cresterea ratei de filtrare determina rinichii sa elimine din organism
substante a caror excretie depinde de rata filtrarii. Majoritatea produsilor
de metabolism sun slab reabsorbiti la nivelul tubilor si astfel sunt eliminati
dependent de volumul crescut al ratei de filtrare. Cantitatea de plasma este
procesata de 60 de ori pe zi controland volumul si compartimentele
lichidului extracelular.

Reabsorbtia lichidului in capilarele peritubulare

Vehicularea urinii prin tubul renal depinde de gradientul de presiune
hidrostatica existent intre capsula Bowman (10mmHg) si bazinet (0mmHg),
la nivelul TCD fiind de 7mmHg.
Epiteliul tubular reabsoarbe peste 99% din apa din filtrat. Presiunea in
capilarul periitubular este de 13mmHg; presiunea interstitiala renala este
de 6mmHg; rezultand o diferenta de presiune pozitiva ce se opune
reabsorbtiei. Acest gradient este contracarat de presiunea coloidosmotica
a plasmei de 32 mmHg si de presiunea coloidosmotica in interstitiu, de
15mmHg. Presiunea neta de reabsorbtie osmotica a lichidului in capilar este
de 17mmHg. Presiunea neta de reabsorbtie este de 10mmHg. Aceasta
presiune permita reabsorbtia unor mari cantitati de lichid din tubi in
interstitiu.

Factori care pot influenta reabsorbtia capilara peritubulara

- cresterea presiunii hidrostatice din capilare: scade reabsorbtia in
arteriolele aferenta si eferenta si creste presiunea arteriala
- cresterea coeficientului de filtrare creste reabsorbtia
- cresterea presiunii coloidosmotice in capilarele peritubulare: creste
reabsorbtia si presiunea coloid osmotica in plasma arteriala, dar si fractia
de filtrare.

Reabsorbtia
Procesul prin care substantele trec prin: membrana luminala a celulei
tubulare (canale), membrana bazolaterala (pompe), endoteliu capilar
tubular. Procesul este transcelular sau paracelular. Cea mai mare partea a
reabsorbtiei are loc la nivelul TCP (80%- obligatorie) si restul are loc in
TCD(19%-facultativa). Reabsorbtia are loc prin mecanisme:
- active: necesita ATP pentru a deplasa substanta impotriva unui gradient
de concentratie prin membrana bazolaterala. Intre lumenul tubular si celule
exista un gradient electric de -70mV. Transportul activ poate fi:
- primar: cuplat direct cu sursa de energie: ATP-aza Na/K la polul apical,
asigura transportul activ secundar; ATP-aza Ca controlata de PTH; ATP-aza
H si H/K cu rol in EAB
- secundar: foloseste gradientul electrochimic datorat transportului activ
primar; sunt simport si antiport
- transport activ limitat de capacitatea maxima de transport a carausului:
are o valoare specifica fiecarei substante; este pentru glucoza, proteine,
AA, Ca, Mg
- pinocitoza: necesita energie pentru reabsorbtia macromoleculelor
- pasive: nu necesita ATP. Este determinat de gradient electrochimic
(pentru ioni), de gradient osmotic, de gradient solvent drag (trecerea apei si
a solvitilor micromoleculari neselevtiv). Se poate realiza prin difuziune
dependenta de pH: formele neionizate ale acizilor si bazelor trec mai usor
decat ionizate. Diferenta de pH se realizeaza intre lumenul tubular si
lumenul peritubular. Timpul de pasaj este dependet de debitul tubului
urinar.

Reabsorbtia Na
Necesar 10-20mEq/zi, condum de 100-200mEq/zi. 600g de Na se filtreaza
prin glomerul in 24 de ore dar este reabsorbit activ pe toata lungimea
nefronului cu exceptia ramului ascendent al ansei Henle.
- TCP: transport activ primar se produce prin extremitatea bazala prin
pompa 3Na/2K, creeandu-se un gradient electric negativ de 70mV.
Cei 2 factori ce determina difuzia Na din lumenul tubular in interiorul celulei
sunt:
- gradientul de concentratie in lichidul tubular de 140mEq/l si 12mEq/l
intracelular
- gradientul electric de -70mV
Trecerea Na se produce paracelular in S2 si S3 datorita unui gradient
pozitiv. 1/3 din Na patruns transcelular se reintoarce in lumen pe cale
paracelulara
- transportul activ secundar-cotransport: nu foloseste energie furinizata
direct din ATP; Simport: Na/glucoza, Na/AA - acestea strabat membrana
bazolaterala prin difuziune facilitata cu ajutorul altei proteine transportoare;
Antiport: Na/H - o parte din cantitatea de Na trece in sange la schimb cu H
si K, fiind o reabsorbtie izoosomotica. La nivelul TCP se absoarbe 65% din
cantitatea de Na, aceasta fiind obligatorie si hormono-independenta.
Transportul depinde de gradientul electrochimic, de intervalul de timp in
care substanta este in tubii renali si de rata fluxului tubular. Rata de
reabsorbtie este proportionala cu concentratia din lumenul proximal si cu
cat fluxul este mai scazut.
- Ansa Henle: Na este reabsorbit 20-25%
segmentul descendent: impermeabil pentru ioni si uree
segmentul ascendent: reabsorbtia de Na prin transport pasiv
segmentul gros: segment de dilutie a urinii
Reabsorbtia se realizeaza la polul apical prin: transport pasiv datorat
gradientului osmotic (paracelular) si prin transport activ, co-transport
Na/K/2Cl urmand absorbtia activa de Cl sau prin antiport Na/H.
La polul bazal are loc transport activ prin ATP-aza Na/K. Exista canale de K
apical care determina aparitia unui gradient pozitiv la nivelul lumenului
tubular, Na fiind reabsorbit impreuna cu K, Ca, Mg. Aici exista
hipoosmolaritate, fiind segment de dilutie.
- TCD si TC: la acest nivel se reabsorabe doar 8-10% din Na, dependent de
hormoni (transcelular)
La polul apical aldosteronul creste permeabilitatea pentru Na si K. Apical
exista un cotransport Na/Cl sensibil la diuretice tiazidice. La polul bazal
exista ATP-aza Na/K, care cresete reabsorbtia de Na, Cl, HCO3 si apa si
secretia de K. Aldosteronul mai controleaza, impreuna cu Echilbrul
acidobazic, transportorii Na/H si Na/k. In alcaloza functioneaza Na/K, iar in
acidoza Na/H. In alcalozele asociate cu hipopotasemie, retinerea K produce
acidurie paradoxala. In tubii colectori corticali si medulari Na intra in celula
prin canale apicale de Na - ENAC.

Reglarea reabsorbtiei de Na
Depinde de:
1. Gradul de expansiune a volumului lichidului extracelular. Reabsorbtia se
face proportional cu solicitarea tubulara - echilibrul glomerulo-tubular:
capacitatea rinichiului de a creste rata reabsorbtiei ca raspuns la cresterea
incarcarii tubular. Cand rata de filtrare creste de la 125ml/min la 150ml/min
rata reabsorbtiei creste cu 65%. Mecanismul previne suprasolicitarea
segmentelor tubulare distale atunci cand rata de filtrare creste. Adaptarea
reabsorbtiei are loc numai intre anumite limite: cand filtrarea glomerulara
se reudce la 30-40% din normal, reabsorbtia de apa si saruri este totala ->
anuria.
Balanta glomerulo-tubulara este controlata de presiunea coloidosmotica si
presiunea hidrostatica din capilarele peritubulare: presiunea hidrostatica
crescuta si presiunea coloidosmotica scazuta diminua reabsorbtia de Na,
inversarea celor doua marind reabsorbtia de Na. Cresterea fluxului tubular
determina indoirea pronuntata a cililor centrali semnaland reabsorbtia de
lichid.
Angiotensina II care este filtrata glomerular si secretata de TCP creste
reabsorbtia de Na prin Angiotensina I din membrana apicala si bazala.
Stimularea transportorului Na/H din Ansa henle segmentul gros si
stimularea canalelor de Na din Tubul colector creste reabsorbtia de Na.
Aldosteronul scade eliminarea de Na prin stimularea reabsorbtiei la nivelul
TCD si TC medulari: 2-3% din reabsorbtia de Na este controlata de
aldosteron. In conditile de hiperaldosteron se instaleaza retentia sodata si
expansiunea volemica conducand la cresterea presiunii arteriale ce va duce
la diureza presionala. Acesta este fenomenul de scapare de sub influenta
aldosteronului care s-ar datora scaderii reabsorbtiei de Na in TCD. Rata de
incarcare cu NaCl si apa va fi 0 pastrandu-se un echilibru intre aport si
eliminare. Reabsorbtia activa de Na, stimulata de aldosteron, are loc la
nivelul nefronului distal fiind cuplata cu secretia de K si H.
Alti factori modulatori ai eliminarii de Na: PGE2, bradikinina si dopamina
scad reabsorbtia de Na; parathormonul scade reabsorbtia de Na; hormonii
tiroidien stimuleaza reabsorbtia de Na.
2. Peptidul natriuretic atrial: creste eliminarile de Na si diureza prin marirea
filtrarii glomerulare. Face vasodilatatie pe arteriola aferenta si
vasoconstrictie pe arteriola eferenta. Creste constanta de filtrare la nivelul
membranei de filtrare glomerulara. Este antagonist al SRAA, scazand
secretia de renina, care scade secretia de aldosteron, care scade
reabsorbtia tubulara de Na si Cl determinand cresterea eliminarii de Na.
Pe vasele sistemice face vasodilatatie. Scade presiunea arteriala prin efect
vascular si renal. Are rol de neurotransmitator.
3. Activitatea simpatica: modifica fortele Starling din capilarele periferice,
volemia, hemodinamica renala si stimuleaza eliberarea de renina,
determinand scaderea fluxului sanguin renal si rata filtrarii glomerular si
excretia de Na.

Diureticele:
Inhiba reabsorbtia de NaCl la diverite niveluri ale tubului renal:
- Acetazolamida, inhibitor al anhidrazei carbonice, actioneaza la nivelul TCP
inducand o excretie urinara crescuta de Na si HCO3 producand acidoza
- Diureticele de ansa: furosemid, acid etacrinic, bumetanid; inhiba
reabsorbtia activa de Cl in bratul gros ascendent al ansei henle
- diureticele tiazidice: hidroclorotiazida, clortalidona; inhiba transportul
activ de NaCl din membrana luminala. Ca urmare in TCD si TC raman
cantitati mari de NaCl ce impiedica reabsorbtia apei
- diureticele distale scad reabsorbtia de Na si secretia de K, sunt
antagonisti ai albosteronului.
- Blocante ale canalelor de Na inhiba direct difuzia la nivelul TC (amilorid,
trimateren).

Potasiu
Reabsorbtia de K
Ionul specific intracelular legat de fosfati si proteine cu rol important in
activarea fusurilor musculare miocardice. In concentratii de 140mEq/l
intracelular, iar in plasma concentratia sa este mentinuta in limite inguste
59mEq (4.2mEq/l). Factori ce reduc potasiu extracelular:
- insulina creste transportul potasiului in celula
- aldosteronul creste transportul intracelular al potasiului
- stimularea betaadrenergica deplaseaza potasiul intracelular (tratamentele
cu blocanti de receptori beta adrenergici produc hiperkaliemie)
- tulburari acido-bazice: acidoza metabolica face hiperkaliemie, iar alcaloza
hipokaliemie
Factori ce cresc potasiul extracelular:
- distructii celulare, leziuni musculare grave, liza eritrocitara masiva
- efort fizic intens
- cresterea osmolaritatii lichidelor extracelulare favorizeaza efluxul apei,
realizand difuzia de potasiu
Potasiu este filtrat liber la nivelul glomerulului si apoi este reabsorbit in
TCP, reabsorbtie ce continua si in ansa henle. Nefronul distal poate
reabsorbi sau secreta:
- in TCP are loc reabsorbtie pasiva
- cand se deprima reabsorbtia apei scade si reabsorbtia de potasiu
- in S3 stimularea potasiului este favorabila electrodifuziunii paracelulare,
scazand reabsorbtia la acest nivel prin: pompa Na/K, canale pentru K,
cotransport K/Cl
- K preluat prin pompa Na/K recicleaza prin canalele bazale si
cotransportorii. Canalele de K apicale sunt in repaus mai mult timp.
- in ansa henle segmentul gros se reabsoarbe prin transport pasiv
paracelular si transport activ transcelular. 50% din cantitatea de K se
reabsoarbe prin mecanism activ transcelular. La nivelul nefronilor
juxtamedulari exista o cresterea a secretiei pasive in lumen si creste
concentratia K in lumen si interstitiu.
- TCD si TC: reabsorbtie 5% si secretie de potasiu
- la nivelul celulelor intercalate exista o pompa activa H/K care reabsoarbe
K si secreta H
- la polul bazal functioneaza pompa Na/K care asigura efluxul de Na din
celula spre interstitiu si de K in sens invers.
Potasiul care se elimina prin urina rezulta din secretia acestuia la nivelul
TCD si TC prin intermediul pompei dependente de aldosteron. Cresterea
secretiei este stimulata de: cresterea concentratiei extracelulare de K,
nivelului de aldosteron si a lichidului tubular la nivelul tubilor renal. Secretia
este diminuata de cresterea concentratiei de H.
Cantitatea secretata (45-100mEq/l) egaleaza cantitatea ingerata (50-
100mEq/l).
Secretia potasiului implica 2 etape:
- captarea ionilor de potasiu din lichidul peritubular ca urmare a activarii
Na/K ATP-azei.
- difuziunea potasiului din celule in lichidul tubular, datorandu-se migrarii Na
intracelular cu modificarea potentialului la nivelul lumenului, devenind
puternic electronegativ; datorita difuziunii pasive date de concentratia
crescuta de lichid tubular in celule; datorita transportului activ la nivelul
membranei apicale.
Cu cat cantitatea de Na care ajunge in TCD creste se stimuleaza secretia
de K. Capacitatea de secretie scade de la corticala spre medulara.
Controlul secretiei de K:
- Aldosteronul: intensifica activ Na/K ATP-aza facilitand captarea
intracelulara a K. Stimuleaza reabsorbtia Na si creste permeabilitatea
membranei pentru K.
- Aportul hidric redus scade excretia de K, iar cel crescut stimuleaza
excretia, prin cresterea fluxului tubular la nivelul TCD atunci cand exista
expansiune volemica, aport crescut de sodiu sau tratament cu diuretice
- Tulburarile echilibrului acido-bazic: Acidoza metabolica sau respiratorie
instalata acut determina reducerea brusca a secretiei de potasiu, ceea ce
duce la scaderea eliminarii de K. Acidoza cronica determina pierdere de K
deoarece este inhibata reabsorbtia de NaCl si apa la nivelul TCP. Alcaloza
metabolica sau respiratorie acuta determina cresterea brusca a eliminarilor
de potasiu.
- ADH favorizeaza acumularea de potasiu in interstitiul medularei renale si
creste permeabilitatea tubului colector pentru K crescand kaliureza.

Reabsorbtia Ca
Echilibrul Ca extracelular este mentinut la 2.5mEq/l, adica 9-11mg%
datorita rolurilor importante in coagulare, excitabilitate, permeabilitate
capilara.
In plasma Ca este 40% legat de proteine, nu se filtreaza glomerular; 50%
este Ca ionizat, care se filtreaza glomerular;10% este neionizat legat de
anioni, care se filtreaza glomerular.
Reabsorbtia lui are loc pe toata lungimea nefronului si 1% din cantitatea
filtrata se va elimina prin urina (5-10mEq/l)
- In TCP: este reabsorbit 65%. Reabsorbtia tubulara este legata de a sodiului
si are loc prin difuziunea pasiva la polul apical, prin transport activ primar-
Ca ATP-aza la nivel bazal. Cresterea volumului lichidelor extracelulare si
cresterea presiunii arteriale determina scaderea reabsorbtiei apei si a Na si
implicit a Ca ceea ce determina cresterea eliminarii acestuia.
- In ansa henle segment gros se produce reabsorbtie de 20% paracelular
prin diferenta de potential, de 8mV, care realizeaza reabsorbtia cationilor
(Mg,Ca,Na,K). Transcelular se realizeaza cu ajutorul parathormonului.
- in TCD si TC se realizeaza 5-10% reabsorbtie transcelulara prin canale,
pompa Na/Ca si pompa de calciu.
Factori determinanti ai reabsorbtiei calciului:
- parathormonul si vitamina D3 cresc reabsorbtia de calciu si cresc excretia
de fosfati
- calcitonina creste reabsorbtia de calciu
- fosfatul creste nivelul de parathormon care va creste reabsorbtia de Ca
- echilibrul acido-bazic: acidoza creste reabsorbtia, iar alcaloza o scade
- transportul activ de Ca are capacitate limitata
- hipercalciuria din hiperparatiroidism se datoreaza cresterii cantitatii de Ca
filtrat
- furosemidul si tiazidicele scad reabsorbtia de Ca, iar amiloridul inhiba
canalele de Na determinant cresterea reabsorbtiei de Ca.

Reabsorbtia de Mg
Distributia magneziului in organism: 50% este depozitat la nivelul sistemului
osos, 49% in spatiul intracelular si 1% in lichidele extracelulare.
Concentratia plasmatica este de 1,8mEq/l , din care 0.8mEq/l este ionizat.
Aportul zilnic este de 250-300mg/zi si excretia de 125-150 mg/zi.
Rinichii excreta 10-15% din cantitatea filtrata glomerular
- in TCP se reabsoarbbe 15%
- in Ansa Henle segment gros se reabsoarbe 70% paracelular prin Mg ATP-
aza sau schimbator Na/Mg
- in TCD si TC se reabsoarbe 10%
Factori care influenteaza reabsorbtia:
- cresterea concentratiei extracelulare a magneziului si hieprcalcemia scad
reabsorbtia
- cresterea volumului extracelumar scad reabsorbtia
- parathormonul inhiba reabsorbtia in TCP si TCD

Reabsorbtia fosfatilor
Fosfatii anorganice din plasma sunt in concentratie de 8mg% sau 1-1,5
mEq/l, aflandu-se sub forma de fosfati mono sau dibazici. 80-90% din
cantitatea de fosfati filtrata este reabsorbita. In TCP, prin transport activ
secundar, se reabsorb 2/3 din fosfatii filtrati, prin cotransport cu Na-
3Na/1HPO3, dependent de pH, iar prin membrana bazala prin cotransport.
Reabsorbtia continua si la nivelul ansei henle segment gors si la nivelul
TCD.
Factori care influenteaza reabsorbtia fosfatilor:
- Parathormonul diminua reabsorbtia fosfatilor;
- calcitonina creste reabsorbtia de Na
- acidoza metabolica si cresterea glucocorticoizilor stimuleaza eliminarea
- hipercalcemia creste reabsorbtia fosfatilor datorita inhibarii secretiei de
parathormon
- Vitamina D3 si metabolitii sai stimuleaza transportul transtubular al
fosfatilor si scad excretia urinara.

Sindromul Fanconi
Este o tulburare generalizata a reabsorbtiei de AA, glucoza, fosfati,
bicarbonat. Produce acidoza metabolica, cresterea excretiei de K si Ca si
diabet insipid, dar si hipofosfatemie, care va duce la decalcifiere osoasa si
rahitism.
Sindormul este refractar la tratamentul cu vitamina D3. Cauzele sindromului
sunt:
- defecte ereditare ale mecanismului de transport
- prezenta de toxine si medicamente care produc leziuni la nivelul TCP
- leziuni ischemice celulare

Reabsorbtia Cl
Este anionul principal care acompaniaza Na. In prima portiune este
reabsorbit paracelular iar in ultima portiune transcelular.
- In TCP este reabsorbtie pasiv urmand Na. Paracelular se realizeaza pasiv
datorita gradientului electrochimic generat de reabsorbtia Na la nivelul S1.
In S2 si S3 concentratia de clor creste mult in comparatie cu celula
tubulara. Antiportul Na/H genereaza la nivel luminal schimbul pentru anioni,
care se realizeaza si prin cotransport Cl/anioni mediat de CFEX. Poate
exista si un transport activ tertiar care va sustine gradientul de clor la
schimb anionic. Bazal se realizeaza transcelular prin canale de Cl si
contransport K/Cl
- La nivelul ansei henle in portiunea subtire, are loc difuziune pasiva a Cl. In
portiunea groasa are loc un transport activ secundar prin transportorul
2Cl/Na/K. Sodiul este transportat activ in interstitiu, potasiu difuzeaza pasiv
in lumen, iar 1 Cl difuzeaza pasiv in interstitiu si celalalt prin cotransport cu
HCO3
- In TCD exista un mecanism de cotransport al clorului impreuna cu sodiu la
nivelul membranei luminale, bazal existand canale de Cl
Reabsorbtia bicarbonatului
Aproximativ 80-90% din reabsorbtia bicarbonatului se realizeaza la nivelul
tubulului proximal astfel incat in tubulii distali si in ductele colectoare
ajunge o cantitate redusa de bicarbonat. Reabsorbtia bicarbonatului se
realizeaza in proprtie de 10% la nivelul segmentului gros al ansei henle, iar
restul are loc in tubulul distal si in tubul colector. Mecanismul prin care
bicarbonatul este reabsorbit implica si secretia tubulara de H.
Procesul de secretie este initiat atunci cand CO2 difuzeaza in celulele
tubulare sau cand este generat la acest nivel prin metabolism celular. Sub
influenta anhidrazei carbonice CO2 se combina cu apa si formeaza H2CO3,
care disociaza in HCO3 si H. Ionii de hidrogen sunt secretati din celula in
lumenul tubular prin cotransport Na/H. Ionul de sodiu este transportat in
celula in sensul unui gradient de concentratie stabilit de pompa Na/K.
HCO3 generat in celula difuzeaza apoi in sensul gradientului de
concentratiei ajungand in lichidul interstitial si apoi in capilarele
peritubulare.
Membranele luminale ale celulelor tubulare renale nu sunt permeabile
pentru ionii bicarbonat. Ca urmare ionii HCO3 nu pot fi reabsorbiti in mod
direct. Acestia se combina initial cu H pentru a forma H2CO3 care disociaza
in CO2 si H2O. Procesul de reabsorbtie a HCO3 este initiat de o reactie care
se desfasoara in lumenul tubular intre HCO3 filtrat si H secretat de celulele
tubulare. Transportul HCO3 prin membrana laterala este facilitat de
cotransportul Na/HCO3 si schimbul Cl/HCO3. De fiecare data cand in
celulele epiteliale tubulare este generat un ion de hidroge se formeaza si un
ion bicarbonat care in final ajunge in circulatia sanguina.

Reabsorbtia glucozei
Se realizeaza printr-un sistem de transport activ cu capacitate limitata. In
mod normal glucoza nu se elimina prin urina, intreaga cantitate fiind
reabsorbita la nivelul TCP. La polul apical glucoza este introdusa in celula
prin transport activ secundar, simport cu Na. In S1 reabsorbtia glucozei
este ce mai pronuntata. Se realizeaza prin doi transportori: SGLT2 si SGLT1.
Florizina are afinitate pentru carausi inhiband reabsorbtia glucozei. La polul
bazal glucoza trece din celule in mediul intern prin difuziune facilitata
datorata gradientului de concentratie. Exista transportori din familia GLUT2
si GLUT1. Procesul este limitat de capacitatea de reabsorbtie a tubilor
exprimata prin transport maxim al glucozei. Acesta depinde de concentratia
plasmatica a glucoze, de debitul de filtrare glomerulara si de capacitatea de
reabsorbtie tubulara. In situatiile in care concentratia glucozei creste peste
un anumit nivel critic (prag renal), determinat de gradul de saturatie al
carausului, glucoza apare in urina. Cand glicemia este de 80-100mh% si
filtrarea glomerulara de 125ml/min inseamna ca prin filtratul glomerular trec
100-125 mg de glucoza pe minut. Transportul maxim transtubular pentru
glucoza este de 375mg/min la barbati, iar la femei este de 300mg/min.
Pragul renal variaza invers proportional cu debitul de filtrare si direct
proportional cu transportul.
In diabet zaharat la varstnici, cu glicemie crescuta, glicozuria nu apare
deoarece filtratul glomerular este foarte scazut datorita angiosclerozei.
Transportul tubular alterat al glucozei arat un diabet renal. Reabsorbtia este
izoosmotica si e urmata de contractia volemica a ultrafiltratului.

Reabsorbtia aminoacizilor
Aminoacizii filtrati fara restrictii sunt reabsorbiti activ la nivelul TCP. Na
este necesar pentru transportul lor pe carausi. Reabsorbtia AA este aproape
completa. Urina contine 1-2% AA din canitatea filtrata. Exista o capacitate
de transport de 1.5mmol/min,
Pentru AA neutrii exista 3 sisteme de transport: unul pentru AA neutrii, unul
pentru prolina si hidroxiprolina si un al treilea pentru betaaminoacizi.
Cistinuria: defect ereditar al reabsorbtiei tubulare a aminoacizilor care se
pierd prin urina: arginina, lizina, ornitina. Este afectat transportorul apical.
Pentru aminoacizi dinamici (arginina, lizina, orinitina si AA dicarboxilici)
reabsorbtia se realizeaza prin 2 sisteme diferite.
Hiperaminoaciduria reprezinta intoleranta la proteine prin reabsorbtia
redusa de lizina si arginina. Se afecteaza ciclul ureei producandu-se
hiperamonemie cu afectarea pulmonara, fiind cauzatoare de deces. Au loc:
tulburari psihice, hepatosplenomegalie, afectare a transporului bazal.

Reabsorbtia proteinelor
Aproximativ 30 de grame de proteine trec prin filtratul renal in 24 de ore. Se
elimina doar 30mg/zi, reabsorbtia fiind de 96-99%. Proteinele din urina
traverseaza prin pinocitoza la nivelul TCP. Se ataseaza pe membrana
celulara de receptori (megalin, cubilin) ce se invagineaza dand nastere la o
vezicula ce fuzioneaza cu lizozomi in interiorul carora are loc
descompunerea proteinelor in AA care apoi sunt absorbiti in lichidul
peritubular. Exista capacitate limitata de transport de 30mg/min.
Proteinuria poate fi:
- fiziologica: nu depaseste 150mg/zi si e consecinta efortului fizic, sarcinii
- patologica: afectare a membranei glomerulare datorita unei
glomerulonefrite; afectare a membranei tubulare datorita unei pielonefrite
sau de cauza nefrogena. Proteinuria include 40% albumine seruce, 5%alte
proteine, 15% imunoglobuline si 40% proteine din tesutul renal.

Reabsorbtia Ureei
Ureea este forma principala de eliminare a azotului. Se sintetizeaza in ficat,
concentratia serica fiind de 15-60mg%. Zilnic se formeaza 25-30 de grame
de uree care se filtreaza si se reabsoarbe. Eliminarea urinare de uree este
de 450mg/zi. Reabsorbtia depinde de concentratia plasmatica si de rata
filtrarii glomerulare. In conditii de antidiureza, cand se reabsoarbe 99% din
filtratul glomerular, 60-70% din ureea filtrata retrodifuzeaza in sange. In
diureza intensa cu debit de 2ml/min, retrodifuzia e de 40%.
- in TCP: 40% se reabsoarbe pasiv, prin difuziune. Membrana tubulara este
foarte permeabila pentru uree, creandu-se un gradient de concentratie fata
de tubul urinifer, ce realizeaza difuziunea ureei in capilar.
- in Ansa Henle descendenta: la varf ureea creste in interstitiul medularei,
fiind mai concentrata fata de lichidul tubular. La acest nivel ureea este
secretata prin difuziune facilitata mediata de UT-A2.
- ansa Henle portiunea groasa, TCD si TC-portiunea corticala sunt
impermeabili pentru uree.
- TC ultima parte necesita prezenta ADH. Sub actiunea ADH apa din
segmentele incipiente ale TC trece in interstitiu. Ureea va avea o
concentratie de 4.5mOsm/l in urina primara, crescand pana la 400-
450mOsm/l. In prezenta ADH celulele tubulare devin permeabile pentru uree.
Se acumuleaza ureea in zona papilara unde ramane blocata datorita
mecanismului de contracurent din vasa recta. Din interstitiu ureea
difuzeaza in ansa henle, portiunea ascendenta, si ajunge din nou in urina;
acesta fiind procesul de recirculare al ureei pentru mecanismul de
concentrare a urinii. Procesul de difuziune este facilitat de molecule
specifice cu rol in transportul ureei. Apical actioneaza UTA1, activat de de
ADH. ADH nu actioneaza si asupra UTA3 de la nivel bazal. Malnutritia scade
concentrarea ureei si afecteaza functia de concentrare a urinii. La indivizi
cu dieta bogata in proteine urina este mai concentrata.
Clearanceul ureei este de 75ml/min la debit urinar de 2 ml/min. Daca debitul
urinar creste, retrodifuziunea este limitata pana la 75% din rata de filtrare.
Acidul uric rezulta din metabolismul bazelor purinice. Concentratia
plasmatica este de 4-5mg%. 90% din uratii filtrati sunt reabsorbiti la nivelul
S1, S2 si S3. Reabsorbtia este paracelulara printr-un mecanism pasiv.
Transportul activ se realizeaza la schimb cu anionii intracelulari. Secretia
are loc in sens invers; bazolateral este mediata la schimb cu anionii
organici.
In urina alcalina acidul uric se afla sub forma de urati solubili; in urina acida
fiind sub forma de acid uric. In tratamentul litiazei urice importanta este
alcalinizarea urinei.
Medicamentele uricozurice care impiedica reabsorbtia uratilor sunt folosite
in tratamentul Gutei, boala caracterizata prin precipitarea cristalelor de
urati in articulatii si cai urinare. Tiazidele si pirazinamida reduc uraturia.

Reabsorbtia apei
Din imensul volum de 180 de litrii de urina primara, se elimina 1-1,5l pe zi.
Reabsorbtia solicita capilarele peritubulare caracterizate prin porozitate
mare, presiune hidrostatica mica si presiune coloidosmotica (36mmHg)
mare ceea ce produc o reabsorbtie osmotica rapida. Debitul normal este de
1-2 ml/min (limitele sunt intre 0.5-20ml/min).
Apa se reabsoarbe 99% pe toata lungimea tubului cu exceptia segmentului
de dilutie. Se reabsoarbe pasiv prin osmoza, urmand Na si Cl.
- in TCP se reabsoarbe 65%, fiind reabsorbtie obligatorie
- in Ansa Henle brat descendent subtire se reabsoarbe 15%
- in TCD si TC se reabsoarbe 19%, fiind o reabsorbtie facultativa,
hormonodependenta.
Rinichiul uman poate concentra urina pana la maxim 1400mOsm/l. In 24 de
ore se excreta aproximativ 600mOsm de micromolecule sub forma de
produsi de catabolism. Cantitatea minima de apa pentru excretia lor, in
conditii de concentrare maxima a urinii, este de 0.444l/zi. Limitele extreme
ale osmolaritatii sunt de 50-1200mOsm/l.
In TCP are loc difuziune pasiva, urina primara avand 300mOsm/l. Se
realizeaza prin solvent drag (apa+constituentii micromoleculari) sau
transcelular prin aquaporine datorat gradientului electric al Na.
Ansa henle a nefronilor juxtamedulari coboara adanc in piramidele medulare
inainte de a drena in TC. Aici se realizeaza o crestere gradata a
osmolaritatii interstitiului piramidedlor dinspre corticala spre medulara
ajungand la 1200mOsm/l. In segmentul descendent (20%), adaptat pentru
difuziune, se reabsoarbe datorita gradientului osmotic cortico-papilar. In
portiunea ascendenta se concentreaza urina. Segmentul ingrosat, adaptat
pentru transport activ de Na si Cl din lumenul tubular in interstitiu, este
impermeabil pentru apa, ureea ramanand in tub. Cea mai mare parte a
ionilor aflati in tub sunt transportati in interstitiu, care devine hiperton, iar
lichidul tubular de la nivelul portiunii groase devine hipoton. Co-transportul
de la acest nivel creeaza un gradient de concentratie de aproximativ
200mOsm/l intre lichidul tubular si lichidul interstitial. Ansa Henle
realizeaza disocierea apei de ioni. TCD si TC completeaza reabsorbtia apei
sub influenta ADH. Acesta raspunde de reabsorbtia facultativa prin care se
asigura diluarea sau concentrarea urinii in functie de necesitati. TCD
contribuie la indepartarea sarurilor ducand la diluarea lichidului tubular. In
prezenta ADH in treimea distala a TCD si TC, apa trece in interstitiu, urina
se concentreaza progresi si presiunea ei osmotica se egalizeaza cu cea din
lichidul interstitial. ADH-ul crescut creste reabsorbtia de apa si scade
eliminarea de urina crescand osmolaritatea. ADH-ul scazut scade
reabsorbtia de apa producand poliurie cu scaderea osmolaritatii.
Canalele pentru apa sunt proteine transmembranare cu structura
oligopeptidica:
- AQ1: pentru TCP, ansa henle, vasa recta si endotelii capilare glomerulare
- AQ2: pentru TC, dependent de ADH
- AQ3 si AQ4: la nivelul polului bazal
In antidiureza maxima se reabsoarbe 99.7% din apa filtrata iar concentratia
urinii ajunge la 1200-1400mOsm/l. Cand ADH lipseste celulele TC sunt
impermeabile pentru apa. Lichidul hipoton din segmentul gros al ansei
henle, din care celulele TCD si TC continua sa sustraga Na ajunge la 30-
40mOsm.
Mecanismul renal de excretie a urinii diluate: reabsorbtia intensa a solvitilor
la nivelul segmentelor distale ale nefronului cu pastrarea apei in tubi.
Procesul de concentrare a urinii depinde de dispozitia anatomia a ansei
Henle si vasa recta din medulara renala. Presiunea osmotica mare din
lichidul interstitial din medulara interna se datoreaza reabsorbtiei repetitive
a NaCl de la nivelul ansei Henle segment Gros si al influxului continuu de
sare din TCP; procesul de concentrare mai este dependent si de nivelul
crescut de ADH.
Ansa Henle functioneaza ca un sistem de multiplicare in contracurent si
vasa recta ca un schimbator in contracurent.
1. Mecanismul multiplicator in contracurent:
Realizeaza transportul activ de Cl, Na si K in celulele portiunii gorase a
ansei henle si constituie sursa de energie pentru multiplicarea in
contracurent. Permeabilitatea diferita a celor doua brate a ansei henle cat
si forma de U este importanta.
Portiunea subtire a ansei henle este permeabila pentru apa care trece in
interstitiu datorita gradientului, iar Na si Cl difuzeaza in ansa, concentratia
lor crescand spre varful ansei henle. La nivelul ansei henle, portiunea
groasa, Na este transportat activ in interstitiu crescand osmolaritatea
lichidului interstitial si realizand un gradient cortio-medular determinand o
crestere progresiva a concentratiei de Na in Ansa Henle descendenta. Pe
masura ce lichidul tubular progreseaza de-a lungul ansei apa difuzeaza din
ansa descendenta spe mediul interstitial hiperton, iar Na difuzeaza pasiv din
ansa ascendenta pana la echilibrare osmotica.
Urina izotona in ansa Henle descendenta patruna hipertona in ansa Henla
ascendenta. La varful ansei, ureea difuzaza din TC in ansa henle.
2. Mecanismul schimbului prin contracurent:
Este asigurat de fluxul sanguin redus din medulara profunda. Capilarele
vasa recta in forma de U functioneaza ca un mecanism de schimb prin
contracurent. Ramul ascendent al tubului este permeabil pentru NaCl si
ureea, care difuzeaza pasiv din interstitiu in segmentul gros, in timp ce apa
iese din interstitiu. Aceste schimburi de apa si sare determina cresterea
progresiva a osmolaritatii segmentului capilar pana la concentratie maxima
din varful ansei vasa recta, de 1200mOsm/l. La nivelul ramurii ascendente a
capilarului, sarea si ureea difuzeaza in lichidul interstitial in timp ce apa
patrunde in segmentul gros. La iesirea din medulara osmolaritatea sangelui
este usor mai mare decat a avut-o la intrare in vasa recta.

Diureza apoasa:
Ingerarea in scurt timp a unor cantitati crescute de lichide hipotonice
determina o reducere a reabsorbtiei tubulare a apei, dupa 15 min. Efectul
maxim este la 45 de min cand fluxul urinar ajunge la 12-15ml/min, fenomen
numit diureza apoasa. Lichidele absorbite reduc presiunea osmotica cu
10mOsm/l in plasma ceea ce inhiba secretia de ADH. Alcoolul etilic
actioneaza direct asupra hipotalamusului impiedicand secretia de ADH.
Efecte similare le are si hipopotasemia si hipercalcemia. Ingerarea unor
cantitati de lichid hipoton intr-un ritm ce creste capacitatea maxima de
eliminare renala (16ml/min) are drept consecinta patrunderea apei in
interiorul celulelor, determinand tumefierea si aparitia simptomelor
intoxicatiei cu apa: convulsii, coma, moarte. Se rezolva prin administrare de
ADH.

Diureza osmotica:
Substantele micromoleculare care nu sunt reabsorbite in TCP, pe masura ce
volumul urinii primare nu se reduce, se concentreaza si prin presiunea
osmotica pe care o exercita retinand apa in tub. Retentia apei in TCP scade
gradientul de concentratie al Na din lichidul tubular si celula tubulara,
impiedicandu-i reabsorbtia.
La nivelul ansei henle ajunge un volum crescut de lichid izotonic. La nivelul
TC, prezenta unei cantitati crescute de substanta ce nu a fost reabsorbita,
va determina scaderea reabsorbtiei de apa avand drept urmare eliminarea
unui volum crescut de urina, acest fenomen numindu-se diureza osmotica:
cantitate crescuta de apa+electroliti/Na. In diureza osmotica reabsorbtia
apei in TCP este redusa.
Administrarea de manitol atrage osmotic apa din tesutul cerebral in
sistemul vascular crescand diureza.

Functia de concentrare a rinichiului

Se calculeaza clearance-ul apei libere care reprezinta diferenta dintre
volumul urinar si clearance-ul osmolar (5ml/min). Clearance H2O=
osmolaritate urinara x debit urinar/osmolaritate plasmatica
Clearance-ul osmolar reprezinta cantitatea de apa necesara pentru a
excreta incarcatura osmotica intr-o urina izotona cu plasma. Cand urina
este izoosmotica cu plasma, clearance-ul osmolar este egal cu volumul
urinar. In urina diluata clearance-ul apei libere are valoare pozitiva, iar in
urina concentrata are valoare negativa.

Rolul rinichiului in controlul osmolaritatii

90% din osmolaritatea LEC se datoreaza Na, iar glucoza si ureea reprezinta
doar 3%. Reglarea concentratiei Na se face prin:
1. Sistemul osmoreceptor hormon antidiuretic:
Este un mecanism de feedback care la cresterea osmolaritatii cu 1%
stimuleaza osmolaritatea din hipotalamusul anterior langa nucleii
supraoptici determinand eliberarea de ADH, care se fixeaza, la nivel renal,
pe receptorii V2, crescand permeabilitatea tubului prin canale stocate in
endozomii din celulele tubulare. Sistemul actioneaza si prin conservarea
apei si eliminarea de Na si a altor substante osmotic active, corectand
osmolaritatea LEC.
2. Mecanismul setei:
Realizeaza echilibrul intre aport si pierderile de apa. Senzatia de sete apare
la cresteri are presiunii somolare peste 285mOsm. Centrii setei sunt in
regiunea hipotalamica laterala, in aria preoptica. Sunt stimulati de factori
ce produc deshidratarea intracelulara: cresterea Na in LEC, pierderi de K cu
scaderea continutului intracelular din neurnii centrului setei si micsorarea
volumului acestora. La cresterea concentratiei de Na cu 2mEq/l este activat
mecanismul de ingestie a apei, moment numit pragul setei. Consumul de
lichide se face pana la starea de satietate.
3. Mecanismul apetitului pentru sare:
Mentinerea Na extracelular la valori normale necesita un control al
excretiei si al aportului. Mecanismul apetitului pentru sare este similar cu
cel al apetitului pentru apa, numai ca pofta apare dupa cateva ore. Factorii
ce controleaza acest mecanism sunt: scaderea Na in LEC si insuficienta
circulatorie, determinata de hipovolemie. Centrii implicati sunt situati in
regiunea anteroventrala a ventriculului 3 din creier. Aceasta regiune trimit
impulsuri in nucleii supraoptici pentru a controla ADH. Apetitul pentru sare
se manifesta prin cresterea consumului de sare pentru mentinerea unei
concentratii extracelulare sodate normale si a volumului LEC.
In boala Addison nu exista secretie de aldosteron ceea ce determina
depletie de Na prin urina cu scaderea Na extracelular si a volemiei,
stimulandu-se dorinta de sare.

Izovolemia
Rinichiul are rol fundamental in mentinerea constanta a volemiei. Volemia
controleaza presiunea arteriala care la randul ei actioneaza asupra
rinichiului. Cresterea volemiei determina cresterea debitului cardiac si a
presiunii arteriale crescand diureza. Cand volemia scade, debitul cardiac si
presiunea arteriala scad, rinichii retin lichidele si aduc la normal volemia.
Factorii ce intervin in acest mecanism sunt:
- reflexul de volum: cresterea presiunii arteriale determina tensionarea
baroreceptorilor arteriali determinand inhibitia reflexa a sistemului nervos
simpatic cu vasodilatatia arterei renale si cresterea debitului urinar
- PNA: cresterea diurezei
- sistemul reticulat activator ascendent
- ADH

Reglarea presiunii arteriale

- mecanisme rapide: feedback baroreceptor, ischemie la nivelul SNC, al
chemoreceptorilor
- mecanisme pe termen mediu: vasoconstrictor al SRAA, relaxarea vaselor
sanguine, transferul bidirectional de lichid prin peretele capilar in si dinspre
arborele circulator pentru reajustarea volumului
- mecanisme pe termen lung: mecanismul reno-vascular si mecanismul
SRAA
1. Rolul rinichiului in reglarea pe termen lung a presiunii arteriale:
Cand volumul lichidelor extracelulare creste, presiunea arteriala creste
determinand diureza si natriureza presionala. La presiune de 50mmHg
diureza e 0, la 100mmHg este normala, iar la 200mmHg diureza creste de 6-
8 ori fata de normal.
Principiul eficientei nelimitate:
Cand presiunea arteriala creste, debitul renal de apa si sare este de 3 ori
mai mare fata de aport. De aceea volumul sanguin scade, la fel si presiunea
arteriala. Cand presiunea arteriala scade, aportul de apa si sare va fi mai
mare decat eliminarea. Volumul sanguin va creste, la fel si presiunea
arteriala pana ating punctul de echilibru. Aceasta revenire a presiunii
arteriale la punctul de echilibru arata principiul eficientei nelimitate.
2. Rolul NaCl in mecanismul de reglare a presiunii arteriale:
Cresterea aportului de apa si sare este mai eficienta in cresterea presiunii
arteriale decat aportul de apa. Prin acumularea in organism sarea mareste
volumul LEC. Sarea in exces creste osmolaritatea si stimuleaza centrul
setei si aportul de apa, ducand la cresterea volumului LEC. Cresterea
osmolaritatii stimuleaza eliberarea de ADH care determina reabsorbtia apei
si cresterea volumului LEC.
3. Hipertensiunea arteriala prin cresterea volumului extracelular:
Cresterea volumului extracelular determina cresterea debitului cardiac iar
fluxul de sange creste in toate tesuturile prin mecanisme de autoreglare a
volemiei. Se va produce vasoconstrictie periferica cu cresterea rezervei
vasculare periferice si implicit cu cresterea presiunii arteriale. Apoi debitul
cardiac scade la normal prin fenomenul de autoreglare. Paralel cu scaderea
debitului cardiac, volumul LEC si volumul sanguin revin la normal deoarece:
creste rezistenta arteriolara care scade presiunea capilara, ceea ce permite
revenirea lichidelor in vase. Presiunea arteriala crescuta determina rinichii
sa elimine volumul in exces. Dupa cateva saptamani de la debutul incarcarii
volumice apar: HTA, cresterea rezistentei periferice si revenirea la normal a
volumului LEC, volumului sanguin si a debitului cardiac.
HTA determina: suprasolicitare cardiaca, insuficienta cardiaca congestiva,
boala coronariana si infarct miocardic. Presiunea arteriala crescuta
determina ruptura vaselor cerebrale cu coagularea sangelui ce duce la
infarct cerebral (paralizie, dementa, amauroza). De asemenea determina
hemoragii la nivel renal cu zone de necroza, ce va duce la insuficienta
renala (uremie, moarte).
4. Sistemul reticulat activator ascendent in controlul presiunii arteriale:
Renina, eliberata de rinichi cand scade presiunea arteriala, actioneaza
asupra angiotensinei I transformand-o in angiotensina II cu rolul de a creste
presiunea arteriala prin mai multe mecanisme:
- vasoconstrictia la nivel arteriolar ce determina cresterea presiunii
arteriale si vasoconstrictia venoasa, determinand cresterea intoarcerii
venoase. Ca urmare creste debitul cardiac.
- angiotensina II scade eliminarea de apa si sare cu cresterea volumului
LEC si cresterea presiunii arteriale.
HTA Goldblatt: are loc pe rinichiul unic prin clamparea arteri renale.
Cresterea presiunii arteriale este determinata de mecanismul
vasoconstrictor al SRAA. Prin clampare scade fluxul sanguin renal, iar
rinichiul elibereaza renina cu cresterea angiotensinei II si a presiunii
arteriale. Secretia de renina dureaza cateva zile iar presiunea arteriala
revine la normal si inlatura ischemia.

Cresterea presiunii arteriale se datoreaza si retentiei de lichid datorita

presiunii arteriale initial scazute in artera renala, dar in 5-7 zile volumul de
lichid creste suficient pentru a creste presiunea arteriala. Hipertensiunea
arteriala prin incarcare volumica : creste rezistenta periferica totala.

Secretia tubulara:
Consta in completarea depurarii de substante exogene si endogene cu
eliminarea substantelor din circulatia peritubulara in lumenul tubular. Tubii
renali secreta in urina: H, NH3, K, substante organice straine patrunse
accidental sau terapeutic: anioni (PAH, penicilina, creatinina) si cationi
(histamina, cimetidina, noradrenalina, tetraetilamoniu, creatinina).
Mecanimsele implicate in secretie sunt:
- transport pasiv difuziune simpla: K la nivel apical TCD si TC, ATP-aza Na/K
la nivel baza, ureea in ansa henle portiune subtire medulara
- difuziune neionica: NH3 la nivelul TCP, TCD, TC
- transport activ primar: H si K la nivelul TCD si TC apical, controlat de
aldosteron
- transport activ secundar: la nivelul TCP apical H/Na

Reglarea activitatii renale:

Mecanismele influenteaza rata filtrarii glomerulare, functia tubulara fiind
influentata de mecanisme hormonale.
1. Mecanismul nervos: asigurat de sistemul nervos simpatic.
Este implicat hipotalamusul in controlul volemiei; factorii emotionali
intervin asupra diurezei si a poliuriilor hipotone in tulburari neuro-
vegetative; mecanismele reflexe reduc diureza apoasa dupa excitarea
receptorilor din caile respiratorii superioare.
SNC are 2 mecanisme de reglare: una neuro-umorala prin intermediul ADH si
una nervoasa prin nervii vegetativi. SNC actioneaza indirect asupra
rinichiului prin intermediul vaselor. Rinichiul denervat sau transplantat isi
conserva functiile. Se modifica functia renala in raport cu starea de
vasoconstrictie sau vasodilatatie.
2. Mecanismul umoral:
- ADH: produce reabsorbtia apei, referindu-se la 15% din rata filtrarii
glomerulare. Stimuleaza si reabsorbtia tubulara de uree. Inhibitia vagala
retrograda, reflexul de diureza declansat de cresterea volumului sanguin, ce
determina stimularea receptorilor de la baza inimii inhiba secretia de ADH
cu cresterea consecutiva a diurezei.
- adrenalina si noradrenalina pot produce fie o crestere fie o scadere a ratei
de filtrare glomerulara.
- Hormonii corticosuprarenalieni intervin in metabolismul hidrosalin.
Cortizolul creste rata filtrarii glomerulare, iar in doze mari favorizeaza
reabsorbtia de Na si eliminarea de K.
- hormonii tiroidieni: cresterea ratei de filtrare glomerulara prin cresterea
debitului sanguin renal
- parathormonul: cresterea calcemiei, a fosfaturiei si a diurezei
- peptidul natriuretic atrial: implicat in mecanisme de reglare
hidroelectrolitica si al tonusului vascular
3. Mecanismul intrinsec:
Mentine constant debitul sanguin renal si a debitului de filtrare glomerulara
la variatii ale presiunii arteriale intre 80 si 200 mmHg

Caile excretorii extrarenale

Urina formata in rinichi este condusa de-a lungul ureterelor in vezica.
Evacuarea urinii din vezica urinara are loc periodic prin uretra. Mictiunea
este un proces de golire a vezicii urinare cand este plina; dupa umplerea
progresiva pana cand presiunea intraparietala atinge valoarea prag se
declanseaza reflexul de mictiune care produce dorinta constienta de a
urina.

Fiziologia ureterelor: Ureterele sunt conducte musculare care provin din

pelvisul renal si se varsa in vezica urinara. Patrunderea se face oblic pentru
a preveni refularea urinii. La nivelul ureterelor si a vezicii urinare celulele
musculare un un potential de repaus de -60mV dat de K; prezinta
permeabilitate membranara crescuta. Canalele de Na si mai ales de Ca
determina potentialul de actiune. Ureterele au musculatura neteda
sincitiala. Undele peristaltice provin prin pozitivarea electrica din portiunea
proximala a pelvisului renal. Presiunea hidrostatica intraureterala este de 0-
5 cm H2O in momentul initial si creste de la 20 la 80 cm in timpul valurilor
peristaltice.
Cand exista o piatra la rinichi, ureterul se dilata crescand presiunea
hidrostatica la 70-80 cm H2O pe o perioada de 1-3 ore. Litiaza ureterala,
prin semnal algic, stimuleaza fibrele simpaticec care determina constrictia
arteriolelor renale cu diminuarea sau chiar blocarea produsului de urina.
Hidronefroza (dilatarea pelvisului si a calicelor renale) poate evolua ore-zile.
Pacientii acuza dureri severe de colica renala. Daca piatra nu este eliminata
apare disfunctia renala cu insuficienta acuta. Se produce anurie dar
filtrarea glomerulara continua in ritm scazut.
Trecerea urinii in vezica urinara se face in jeturi intermitente odata cu
undele de contractie. Acestea apar datorita distensiei ureterului si cresterii
cantitatii de urina. Ureterele sunt prevazute cu numeroase fibre vegetative:
- simpatice: inactiveaza contractiile
- parasimpatice: acetilcolina in doze mari stimuleaza peristaltica

Vezica urinara
Este un organ musculocavitar cu mare plasticitate alcatuita din: corp si col.
Posterior deasupra colului se afla o zona triunghiulara prin care trec
ureterele si uretra. Muschiul neted vezical este alcatuit din fascicule
impletite in toate directiile, formand muschiul detrusor: Acesta are actiune
sincitiala conducand rapid potentialul de actiune si determinand contractia
simultana a tuturor regiunilor vezicii. Muschiul colului vezical are rol prin
tonusul sau natural, de a impiedica patrunderea urinii la nivelul colului si a
uretrei inainte ca presiunea sa atinga valoarea prag, avand rol de sfincter
intern. Uretra strabate diafragma urogenitala care contine sfincterul extern,
controlat voluntar.
Inervatia vezicii urinare:
- Sistemul nervos simpatic: prin nervii hipogastrici care provin din coarnele
laterale ale maduvei lombare, trec prin lantul parasimpatic vertebral,
ganglionul celiac si mezenteric superior. Au efect pe vascularizatia vezicii
si un efect redus de a relaxa detrusorul si de a contracta sfincterul intern.
Are rol in senzatia de plin si in durere.
- Sistemul nervos parasimpatic: prin nervii pelvini din plexul sacrat, care
ajung prin fibre preganglionare la vezica urinara. Receptorii de intindere
localizati in detrusor trimit stimuli la centrii medulari. Are rol in contractia
muschiului detrusor si relaxarea sfincterului intern.
- controlul cortical: centrii din punte si cortex. Aferentele sunt pe caile
spinotalamice si eferentele prin nervii rusinosi catre sfincterul extern.
Aferentele senzitive nociceptive sunt dirijate spre maduva spinarii prin fibre
simpatice anexate nervilor hipogastrici, iar cele de distensie sunt
parasimpatice si intra in alcatuirea nervilor pelvieni.

Umplerea vezicii:
Mucoasa vezicii prezinta numeroase cute ceea ce permite o dilatare
considerabila in timpul deopzitarii urinii. Inmagazinarea nu se insoteste de o
parire semnificativa a presiunii intravezicale, intre anumite limite. Cand
vezica urinara este goala presiunea este 0; la un volum de 30-50ml,
presiunea este de 5-10 cm H2O; intre 200-300 ml presiunea vairaza foarte
putin, datorita adaptarii intrinseci a detrusorului. Umplerea vezicii mareste
raza cavitatii si tensiunea peretilor fara a modifica presiunea intracavitara.

La un volum urinar de peste 400ml, presiunea ajunge la 20 cm H2O ceea ce

determina aparitia de contractii ritmice pentru mictiune. Normal, in vezica
urinara, se pot acumula 500-600 ml de urina fara sa doara. Presiunea
intraveziculara de 70cm H2O reprezinta limita de rezistenta a sfincterului
extern.

Mictiunea
Este un act reflex medular de evacuare a urinii facilitat sau inhibat de
centrii nervosi superiori. Reflexul este initiat de presoreceptorii la distensia
peretelui atunci cand vezica urinara se umple cu urina la presiuni
intravezicale mar. Calea aferenta este data de fibre senzitive diin nervii
pelvieni. Impulsurile nervoase se transmit prin cai ascendente centrilor
mictiunii din trunchiul cerebral, hipotalamus si scoarta. Reflexul de
mictiune odata initiat se autoamplifica. Contractia initiala determina
descarcarea de impulsuri pana se ajunge la o contractie puternica a
detrusorului apoi in cateva secunde ciclul reflex se stinge si detrusorul se
relaxeaza. Dupa inceperea evacuarii urinii reflexul de mictiune se
autointretine.

Controlul reflexului de mictiune:

Este un act refelx vegetativ medular pana la 12-18-30 de luni.
Parasimpaticul contracta detrusorul si relaxeaza sfincterul intern. Este un
reflex voluntar dupa mielinizarea cailor nervoase. Centrii nervosi superior
exercita controlul fin al mictiunii. Centrii superiori mentin reflexul de
mictiune partial inhibat atunci cand mictiunea nu este dorita. Ei previn
mictiunea chiar si atunci cand apare reflexul de mictiune prin contractii
tonice continue ale sfincterului vezical extern, pana cand mictiunea este
posibila. Cand mictiunea este posibila centrii corticali ajuta centrii sacrati
ai mictiunii sa initieze reflexul de mictiune si inhiba sfincterul vezical
extern, astfel ca mictiunea sa se produca. Mecanismul voluntar efector
contribuie la: relaxarea planseului pelvin si tractionarea detrusorului pentru
initierea contractiei; si la contractia voluntara a muschiului peretelui
abdominal si diafragmului cu cresterea presiunii intraabdominale si
intravezicale. Controlul voluntar poate fi mentinut pana cand presiunea
intravezicala ajunge la 70-100cm H2O, cand mictiunea se declanseaza
involuntar.

Tulburari ale mictiunii:

Vezica urinara atona se datoraza distrugerii fibrelor senzitive care trimit
impulsuri de la vezica urinara la maduva. Dispare controlul reflexului de
mictiune. Vezica urinara nu se mai goleste periodic; se umple complet apoi,
in uretra, se scurg cateva picaturi de urina - incontinenta urinara prin prea
plin.
Vezica urinara automata: cand are loc sectiunea medulara deasupra
centrilor sacrati, reflexul de mictiune nu dispare. Se intrerup legaturile cu
centrii nervosi superiori.
Retentia de urina poate fi produsa prin: calculi renali, adenom de prostata,
tumora vezicala.
Pielita: inflamatia pelvisului renal si a calicelor
Cistita: inflamatia/infectia vezicii urinare prezentand disurie si lombalgii.