2managementul

Căile aeriene și
ventilării
Prevenirea hipoxemiei
necesită căi aeriene
libere, protejate și
o ventilare adecvată,
care are prioritate față
de managementul
tuturor celorlalte
condiții.
Plan
Scenariu  Un motociclist de 34 de ani a pierdut
Obiective
controlul și s-a izbit într-un gard cu o viteză mare.
Introducere El nu purta casca de protecție și avea traumatism
Căile aeriene facial evident. Pacientul mirosea a alcool. La fața
locului era combativ și beligerant, dar acum este
• Recunoașterea problemei
letargic și nu comunică. Sunetele respiratorii sunt
• Semnele obiective de obstrucție a căilor
sonore. Pulsoximetrul indică 85%.
aeriene

Ventilarea

• Recunoașterea problemei

• Semenele obiective ale ventilării ineficiente

Managementul căilor aeriene

• Prevenirea căilor aeriene

dificile
• Schema deciziei căilor
aeriene
• Tehnicile de menținere a căilor
aeriene
• Căi aeriene definitive

Managementul oxigenării

Managementul ventilării

Sumar

Bibliografie
30
Obiective
1. Identificarea situațiilor clinice în care este posibilă
apariția căilor aeriene compromise.
2. Recunoașterea semnelor și simptomelor de
obstrucție acută a căilor aeriene.
3. Recunoașterea ventilării compromise și a
semnelor de ventilare inadecvată.
4. Descierea tehnicilor de stabilizare și menținere a
căilor aeriene.
5. Descrierea tehnicilor pentru confirmarea ventilării
adecvate și oxigenării, incluzînd pulsoximetria și
monitorizarea CO2 la sfîrșitul expirului.
6. Definirea termenului de căi aeriene definitve.
7. Enumerarea indicațiilor pentru secvența de
intubație rapidă.
8. Sublinierea pașilor necesari pentru menținerea
oxigenării înainte, în timpul și după stabilizarea
căilor aeriene definitive.
A
portul inadecvat de singe oxigenat spre
creier și alte structuri vitale este cel mai
rapid ucigaș al pacienților răniți.
Prevenirea hipoxemiei necesită căi aeriene
libere, protejate și o ventilație adecvată, care
are prioritate față de managementul tuturor
celorlalte condiții. Căile aeriene trebuie să fie
securizate, asigurate cu livrare de oxigen și
suport ventilator.
Oxigen suplimentar trebuie administrat
la toți pacienții traumatizați.
Decesele determinate de afecțiunile căilor
aeriene după traumatism, care ar putea fi
prevenite precoce, adesea sunt determinate
de:
 Eșecul în recunoașterea necesității
unei intervenții pentru căile aeriene
 Inabilitatea de a stabiliza căile aeriene
 Inabilitatea de recunoaștere a
necesității unui plan alternativ în
tentativele repetate de intubare eșuate
 Eșecul de recunoaștere a plasării
incorecte a căilor aeriene
 Deplasarea unei căi aeriene
anterior stabilizată
 Eșecul de recunoaștere al necesității
ventilării
 Aspirația conținutului gastric
Căile aeriene și ventilarea sunt primele
priorități.
31
32 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
 Căile aeriene
CAPCANE
0 căileCum pot să știu dacă
respiratorii sunt
Aspirația este un pericol pentru pacienții traumatizați.
Echipamentul de aspirație traheobronșică în stare
adecvate? funcțională trebuie să fie imediat disponibil medicilor de
ajutor pentru a asigura funcționalitatea căilor aeriene la
Primii pași spre identificarea și managementul toți pacienții traumatizați.
căilor aeriene compromise ce au un potențial
letal sunt recunoașterea problemelor cu
implicare maxilofacială, gît, traumatismul
laringelui și identificarea semnelor obiective de Traumatismul maxilofacial
obstrucție a căilor aeriene. Traumatismul feței necesită management
agresiv, dar atent al căilor aeriene( FIGURA 2-1).
Această leziune s-a produs la un pasager fără
RECUNOAȘTEREA PROBLEMEI centură de siguranță, care a fost aruncat peste parbrizul și
Compromiterea căilor respiratorii poate fi bruscă bordul automobilului.
și completă, insidioasă și parțială și/sau progresivă și Traumatismul feței poate produce fracturi și dislocații
recurentă. ce pot compromite nazofaringele și orofaringele.
Cu toate că adesea este legată de durere, Fracturile faciale pot fi asociate cu hemoragie,
anxietate sau ambele, tahipneea poate fi un secreții crescute și dislocații dentare, determinînd
semn subiectiv, dar precoce de compromitere a dificultăți adiționale la menținerea unor căi aeriene
căilor aeriene. Prin urmare, evaluarea și permeabile. Fracturile mandibulei, în special
reevaluarea frecventă a permeabilității căilor aeriene și fracturile bilaterale ale corpului, pot cauza lipsa
ventilării adecvate sunt critice. unui suport structural normal al căilor aeriene.
Obstrucția căilor aeriene poate rezulta dintr-o poziție de
În timpul evaluării inițiale a căilor aeriene,
supinație a pacientului. La pacienții care refuză să stea
“pacientul vorbitor” asigură (cel puțin pentru moment), că
culcați este posibilă întîmpinarea unor dificultăți la menținerea
ele sunt permeabile și nu sunt compromise. Prin urmare,
permeabilității căilor aeriene și manipularea secrețiilor. Mai
măsura timpurie cea mai importantă este de a vorbi
mult decât atât, în urma anesteziei generale, sedării sau
pacientului și de a stimula un răspuns verbal. Un răspuns
relaxării muscular se poate ajunge la pierderea totală a căilor
verbal pozitiv, adecvat, indică faptul că ventilația este
respiratorii ca urmare a tonusului muscular diminuat sau
intactă, căile aeriene sunt permeabile și perfuzia cerebrală
absent. Vezi Capitolul 6: Traumatismul Cranian.
este adecvată. Imposibilitatea de a răspunde sau un răspuns
inadecvat sugerează alterarea conștienței, căi aeriene și
ventilare compromisă sau ambele. Traumatismul gîtului
Pacienții cu un nivel de conștiență alterat prezintă un Leziunile penetrante ale gîtului pot cauza leziuni vasculare cu
risc deosebit pentru compromiterea căilor aeriene și necesită hematom semnificativ, care poate determina
adesea menținerea unor căi aeriene permeabile. Aceasta se
poate obține prin plasarea unui tub în trahee cu o manșetă
umflată mai jos de coardele vocale, tubul fiind conectat la o
sursă de ventilare asistată îmbogățită cu oxigen, și fixat cu
emplastru. Pacienții inconștienți cu leziuni la cap, pacienții
obnubilați din cauza consumului de alcool și/sau altor
substanțe, precum și cei cu leziuni toracice toți pot avea un
efort ventilator compromis. La acești pacienți, scopul
intubației endotraheale este asigurarea unei căi respiratorii,
furnizarea de oxigen suplimentar, suportul ventilării și
prevenirea aspirației.
Menținerea oxigenării și prevenirea hipercarbiei
sunt critice în managementul pacienților traumatizați, în
special la cei care au o leziune cerebrală.
Este important de a anticipa voma la toți
pacienții cu leziuni și de a fi pregătit pentru gestionarea
situației. Prezența conținutului gastric în orofaringe
reprezintă un risc semnificativ de aspirație cu
următoarea respirație a pacientului. De aceea,
sunt indicate aspirarea imediată și poziționarea
pacientului în decubit lateral. FIGURA 2-1 Traumatismul feței necesită
management agresiv, dar atent al căilor aeriene.

deplasarea și obstrucția căilor aeriene. Plasarea de urgență a
unei căi aeriene chirurgicale poate fi necesară în cazul unei
deplasări și obstrucții ce fac imposibilă intubația
endotraheală. Hemoragia dintr-un vas adiacent lezat poate fi
masivă, făcînd necesar un control operator.
Leziunile contuze sau penetrante ale gîtului pot cauza
rupturi ale laringelui sau traheii, determinînd obstrucții ale
căilor aeriene și/sau hemoragii severe în arborele traheo-
bronhial. În astfel de situații este urgent necesară o cale
aeriană definitivă.
Leziunile gîtului care implică rupturi ale laringelui și
traheii sau compresiuni ale căilor aeriene din cauza
hemoragiei intratisulare, pot cauza obstrucții parțiale ale
căilor aeriene.
Inițial, un pacient cu așa tip serios de leziune a căilor
aeriene poate fi capabil de menținerea permeabilității căilor
aeriene și ventilării. Cu toate acestea, în cazul suspectării
unor căi aeriene compromise, este necesară o cale aeriană
definitivă.
Pentru prevenirea exacerbării unei leziuni existente a căilor
aeriene, un tub endotraheal trebuie să fie introdus cu
precauție și preferabil sub vizualizare directă. Pierderea
permeabilității căilor aeriene poate fi precipitată, deobicei
indicîndu-se precoce o cale aeriană chirurgicală. Vezi
Aptitudini IX: Traumatismul capului și gîtului: evaluare și
management .
Traumatismul laringelui
Cu toate că fractura laringelui este rară, se poate prezenta cu
o obstrucție acută a căilor aeriene. Este caracterizata prin
triada semnelor clinice:
1. Disfonie
2. Emfizem subcutanat
3. Fractură palpabilă
Obstrucția completă a căilor respiratorii sau detresa
respiratorie severă justifică o tentativă de intubatie. Intubația
endoscopică flexibilă poate fi de ajutor în această situație,
dar numai în cazul în care aceasta poate efectuată cu
promptitudine. Dacă intubația este nereușită, este indicată
traheostomia de urgență, urmată de refacerea operatorie.
Totuși o traheostomie este dificil de efectuat în condiții de
urgență, poate fi asociată cu hemoragii abundente și pot
necesita mult timp. Cricotiroidotomia chirurgicala, deși nu
este preferabilă pentru această situație, poate fi o opțiune de
salvare a vieții.
Traumatismul penetrant al laringelui sau traheii este
deschis și necesită management imediat. Transecția traheală
completă sau ocluzia căilor aeriene cu sînge ori țesuturi moi
poate cauza compromiterea acută a căilor aeriene făcînd
necesară corecția imediată. Aceste leziuni sunt deseori
asociate cu traumatismul esofagului, arterei carotide sau
venei jugulare, precum și distrugerea tisulară masivă.
Respirația zgomotoasă indică obstrucție parțială a căilor
respiratorii, care poate deveni brusc completă, în timp ce
absența respirației sugerează că obstrucția completă deja
CĂILE AERIENE 33
există. Atunci când nivelul de conștiență al
pacientului este deprimat, detectarea obstrucției
semnificative a căilor respiratorii este mai
subtilă. Efort respirator dificil poate fi singurul
indiciu al obstrucției căilor aeriene și a leziunii
traheobronșice.
Dacă în baza mecanismului acestei leziuni și
a semnelor clinice subiective se suspectează o
fractură a laringelui, tomografia computerizată
poate ajuta la identificarea leziunii.
SEMNELE OBIECTIVE DE OBSTRUCȚIE A
CĂILOR AERIENE
Mai multe semne obiective de obstrucție a căilor
respiratorii pot fi identificate prin următorii pași:
1. Observați pacientul pentru a determina dacă
el sau ea este agitat ori obnubilat. Agitația
sugerează hipoxia și obnubilarea sugerează
hipercarbia. Cianoza indică hipoxemia din
cauza oxigenării inadecvate; aceasta este
identificată prin inspecția patului unghiei și pielii
periorale. Cu toate acestea, cianoza este o
constatare tardivă a hipoxiei. Pulsoximetria
este utilizată mai devreme în evaluarea căilor
respiratorii pentru a detecta o oxigenare
inadecvată, înainte de dezvoltarea cianozei.
Căutați retracțiile și includerea mușchilor
accesorii în respirație, care, atunci când sunt
prezente, furnizează dovezi suplimentare de
compromitere a căilor respiratorii.
2. Ascultați sunetele anormale. Respirația zgomotoasă
este o respirație obstructivă. Sforăitul, gîlgăitul
și stridorul pot fi asociate cu o ocluzie
parțială a faringelui sai laringelui. Răgușeala
(disfonia) implică obstrucția laringiană
functională.
3. Palpați traheea și determinați rapid dacă ea este
poziționată pe linia mediană.
4. Evaluați comportamentul pacintului. Pacienții
abuzivi și beligeranți au de fapt hipoxie și nu
ar trebui să fie considerați în stare de
ebrietate.
Scenariu   continuare Sunetele respiratorii ale
pacientului devin mai dificile și el nu mai răspunde.
Folosind imobilizarea cervicală, efectuați manevra de
ridicare a bărbiei și ventilarea cu masca Ambu,
ridicînd saturația cu oxigen de la 85% la 92%.
34 CAPITOLUL 2   Căile respiratorii și managementul ventilării

Ventilarea CAPCANE
Asigurarea unor căi respiratorii permeabile este un pas Pacienții care respiră în concentrații înalte de oxigen își
important în furnizarea de oxigen către pacient, dar este doar pot menține saturația de oxigen cu toate că au o
primul pas. Niște căi respiratorii libere sunt un beneficiu respirație inadecvată. Măsurați CO2 arterial sau la
pentru pacient doar atunci cînd sunt și adecvat ventilate. sfîrșitul expirului (end-tidal).
RECUNOAȘTEREA PROBLEMEI
Ventilarea poate fi compromisă în cazul obstrucției căilor
aeriene, alterării mecansimelor ventilatorii, și/sau depresiei
sistemului nervos central (SNC). În cazul în care respirația
pacientului nu este îmbunătățită prin compensarea căilor
aeriene, trebuie găsite și gestionate alte cauze ale problemei.
Traumatismele toracice directe, îndeosebi cele cu fracturi ale
coastelor, provoacă dureri în timpul respirației, conducînd la
o ventilație rapidă, superficială și hipoxie. Pacienții vîrstnici
și persoanele cu o disfuncție pulmonară preexistentă au un
risc semnificativ pentru eșecul ventilator în aceste condiții.
Leziunea intracraniană poate determina tipuri de respirație
anormală și compromite astfel ventilarea adecvată. Leziunea
măduvei spinării poate cauza respirație diafragmatică,
interferînd cu abilitatea de a satisface necesitățile crescute de
oxigen. Transecția completă a măduvei cervicale, de unde
pornește nervul frenic (C3 și C4), duce la respirație
abdominală și paralizia mușchilor intercostali. În așa caz
poate fi necesară ventilația asistată.
SEMNELE OBIECTIVE ALE VENTILĂRII
INADECVATE
5888 Cum pot să știu dacă
ventilarea este adecvată?
Semnele obiective ale ventilării ineficiente pot fi identificate
prin următorii pași:
1. Observați ridicarea și coborîrea simetrică a toracelui și
excursia adecvată a peretelui taracic. Asimetria
sugerează splinting of the rib cage?? sau voletul
costal. Respirația dificilă indică amenințare iminentă
a ventilării pacientului.
2. Ascultați sunetele respiratorii de ambele părți ale
toracelui. Sunetele diminuate sau absente la unul sau
ambele hemitorace trebuie să alerteze examinatorul despre
prezența leziunii toracelui. Vezi Capitolul 4:
Traumatismul Toracelui. Aveți grijă la o rată
rapidă a respirației- tahipneea, care poate indica detresa
respiratorie.
3. Utilizați pulsoximetrul. Acest dispozitiv
furnizează informații despre saturația cu
oxigen și perfuzia periferică a pacinetului,
dar nu măsoară ventilația.
Scenariu   continuare Nu sunteți în stare să
vizualizați corzile vocale prin laringoscopie
directă. În urma aspirației, vedeți cartilajele
aritenoide posterioare și încercați intubarea.
Confirmation of CO2 placement does not confirm
correct placement— there is no color change??.
Managementul căilor aeriene
23ale unui
Cum pot să gestionez căile aeriene
pacient traumatizat?
Permeabilitaea căilor aeriene și ventilația adecvată trebuie
evaluate rapid și exact. Pulsoximetria măsurarea CO2 la
sfîrșitul expirului sunt esențiale. Dacă problemele sunt
identificate ori suspectate, măsurile de oxigenare
trebuie luate imediat pentru a preveni o ulterioară
compromitere a ventilării. Aceste măsuri includ
tehnicile de menținere a permeabilității căilor aeriene
(inclusiv prin metoda chirurgicală) și metodele de
ventilare suplimentară.
Deoarece toate aceste acțiuni pot implica anumite mișcări
ale coloanei cervicale, este important de a proteja coloana
cervicală la toți pacienții, în special la pacienții care sunt
cunoscuți că au o leziune instabilă a coloanei cervicale și
la cei incomplet evaluați, fiind expuși riscului.
Măduva spinală trebuie protejată pînă cînd va fi posibilă
excluderea unei leziuni spinale prin evaluare clinică și
examinări radiologice.
Oxigenarea cu debit mare este necesară atît înainte, cît și
imediat după realizarea măsurilor de gestionare a căilor
aeriene. Un dispozitiv rigid de aspirare este esențial și
trebuie să fie ușor accesibil. La pacienții cu leziuni faciale se
pot asocia fracturi ale lamei cribriforme și introducerea
vreunui tub prin cavitatea nazală poate duce la trecerea
acestuia în bolta craniană.
Pacienții care au cască și necesită management al căilor
aeriene necesită menținerea capului și a gîtului în poziție
neutră pînă la scoaterea căștii. Aceasta este
 MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 35

A B

C D
FIGURA 2-2 Scoaterea căștii.La procedura de îndepărtare a căștii sunt necesare două persoane. În timp ce
o persoană realizează stabilizarea capului și a coloanei vertebrale (A), a doua persoană extinde casca lateral. A
doua persoană cînd scoate casca (B), trebuie să ia în considerare comprimarea nasului și a occiputului. Odată
scoasă casca, prima persoană susține capul pacientului (C), iar a doua persoană preia stabilizarea capului și
coloanei cervicale (D).
o procedură pentru două persoane: o persoană stabilizează
capul și gîtul din inferior, în timp ce a doua persoană lărgește
casca lateral și o scoate ( FIGURA 2-2). Apoi, stabilizarea se
efectuează din superior, capul și gîtul fiind securizate în
timpul efectuării managementului căilor aeriene. La pacienții
cu leziune cervicală cunoscută pentru a minimaliza mișcările
coloanei cervicale, casca poate fi îndepărtată cu ajutorul unui
cast cutter?? .

PREVENIREA CĂILOR AERIENE DIFICILE

5888 Cum pot să sesizez

căi aeriene potențial dificile?
niște

Este importantă evaluarea căilor aeriene a pacientului

înaintea tentativei de intubare pentru a preveni dificultatea
probabilă a manevrei. Factorii care pot prevesti dificultățile
manevrelor asupra căilor aeriene includ leziunea coloanei

cervicale, artrita severă a coloanei cervicale,traumatismul

semnificativ maxilifacial sau mandibular, limitarea deschiderii
gurii, obezitatea și variațiile anatomice (ex. bărbie mică,
mandibula retractată și gîtul scurt, musculos). În astfel de cazuri,
medicii calificați trebuie să ajute în caz de dificultăți.
Mnemonicul LEMON este de mare ajutor atunci cînd se
evaluează potențialul unei intubații dificile (Caseta 2-1). Mai
multe componente ale mnemonicului LEMON au un folos
particular în traumă. Căutați semnele unor căi aeriene dificile
(gură sau maxilar mic, malocluzia largă a dinților sau
traumatismul facial). Orice obstrucție evidentă a căilor aeriene
prezintă o provocare imediată. Toți pacienții cu traumatism
contondent necesită imobilizarea coloanei cervicale, ceea ce
mărește dificultatea stabilizării căilor aeriene. Judecata clinică și
experiența vor determina purcederea la intubația medicamentos-
asistată sau la manipulații efectuate cu prudență.
36 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării

Caseta 2-1 Evaluarea LEMON pentru intubări dificile

L = Look Externally: Uită-te la exterior pentru a
determina semnele cunoscute pentru o intubare sau
ventilare dificilă.
E = Evaluează regula 3-3-2: Pentru a permite alinierea
axelor faringelui, laringelui și a gurii, iar ulterior simpla lor
intubație, trebuie remarcate următoarele relații:
 Distanța dintre dinții incisivi ai pacientului trebuie să fie
de minim trei degete lățime (3)
 Distanța dintre osul hioid și bărbie trebuie să fie de cel
puțin trei degete lățime (3)
 Distanța dintre incizura cartilajului tiroid și planșeul
bucal trebuie să fie de cel puțin două degete lățime (2)
M = Mallampati: Hipofaringele trebuie vizualizat adecvat.
Tradițional aceasta se face prin evaluarea clasificării
Mallampati. Cînd e posibil, pacientul este rugat să stea în
picioare și să scoată limba afară maximal posibil. Apoi
examinatorul se uită cu o sursă de lumină și evaluează gradul
de vizibilitate al hipofaringelui. La pacienții culcați pe spate,
scorul Mallampati poate fi estimat rugînd pacientul să
deschidă gura complet și să scoată afară limba; lumina
laringoscopului este îndreptată spre hipofaringe din superior.
O = Obstruction: Orice cauză ce poate provoca
obstrucția căilor aeriene va face laringoscopia și ventilarea
dificilă. Aceste cauze includ epigotita, abcesul peritonsilar și
traumatismul.
N = Neck Mobility: Aceasta este o cerință esențială pentru o
intubație de succes. Poate fi ușor evaluată prin solicitarea
pacientului de a flecta bărbia pe torace, apoi de a extinde gîtul
astfel încît el sau ea să privească spre tavan. Pacienții ce au
gîtul imobilizat cu guler rigid, evident nu pot efectua nici o
mișcare la acest nivel și deaceea sunt greu de intubat.
Modificat cu permisiunea: MJ Reed, MJG Dunn and DW McKeown. Can
an airway assessment score predict difficulty at intubation in the
emergency department? Emerg Med J 2005;22;99-102
A B

Regula 3-3-2.  Pentru a permite alinierea

axelor faringelui, laringelui și a gurii, trebuie
remarcate următoarele relații: Distanța dintre
dinții incisivi ai pacientului trebuie să fie de
minim trei degete lățime (A); Distanța dintre
osul hioid și bărbie trebuie să fie de cel puțin
trei degete lățime (B); și distanța dintre
incizura cartiajului tiroid și planșeul bucal
trebuie să fie de cel puțin două degete lățime
(C).

(vezi continuare)
 MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 37

Caseta 2-1 (continuare)

Clasa I:palatul moale,uvula Clasa II: palatul moale, Clasa III: palatul moale, Clasa IV: Vizibil
fauces, arcurile palatine uvula, fauces vizibile baza uvulei vizibile doar palatul dur

Clasificarea Mallampati.  Această clasificare este utilizată la vizualizarea hipofaringelui.

Clasa I: palatul moale, uvula, fauces, arcurile palatine vizibile; Clasa II: palatul moale,
uvula, fauces vizibile; Clasa III: palatul moale, baza uvulei vizibile; Clasa IV: vizibil doar
palatul dur
SCHEMA DECIZIEI CĂILOR AERIENE
 FIGURA 2-3prevede o schemă pentru a decide
calea adecvată de gestionare a căilor aeriene.
Acest algoritm se aplică doar la pacienții care au
detresă respiratorie acută sau apnee, au necesitate
imediată de căi aeriene permeabile, și la care se
suspectă o leziune a coloanei cervicale sugerată de mecanismul
de producere al leziunii sau de examenul fizic. Pe prim plan
se află asigurarea unei oxigenări continue și
menținerea imobilizării coloanei cervicale. Acest lucru se
realizează inițial prin poziționare (adică manevra de
ridicare a bărbiei sau de protruzie a mandibulei) și
tehnicile preliminare de obținere a unor căi aeriene (adică
calea orofaringină sau nazofaringiană). Apoi este
plasat tubul endotraheal în timp ce o altă persoană
menține imibilizată coloana cervicală. Dacă tubul
endotraheal nu poate fi introdus și statusul respirator al
pacientului este în pericol, ventilarea prin masca
laringiană sau oricare alt dispozitiv respirator
extraglotic pot fi utilizate drept tentative de obținere
a unor căi aeriene definitive. Dacă și aceasta eșuează, este
necesară efectuarea cricotiroidotomiei. Toate aceste
metode sunt descrise mai jos.
Oxigenarea și ventilarea trebuie menținute
înainte, în timpul și imediat după finisarea
introducerii dispozitivelor de obținere a căilor
aeriene permeabile. Trebuie evitate perioadele
lungi de ventilare și oxigenare inadecvată ori absentă.
TEHNICILE DE MENȚINERE A CĂILOR
AERIENE
La pacienții cu nivel scăzut de conștiență, limba poate cădea posterior
și obstrua hipofaringele. Această formă de obstrucție paote fi ușor
corectată prin manevrele de ridicare a bărbiei sau de protruzie a
mandibulei. Căile aeriene pot fi menținute ulterior cu ajutorul
dispozitivelor orofaringiene sau nazofaringiene. Manevrele utilizate
pentru stabilizarea căilor aeriene pot determina sau
agrava leziunea coloanei cervicale, deaceea imobilizarea
acesteia în timpul procedurilor este esențială.
Manevra de ridicare a bărbiei
În manevra de ridicare a bărbiei, degetele de la o
mînă sunt plasate sub mandibulă, care este apoi
ușor ridicată în sus pentru a aduce bărbia anterior. Policele
aceleași mîini trage în jos buza inferioară pentru a
deschide gura ( FIGURA 2-4). Policele poate fi plasat
posterior de incisivii inferiori cu ridicarea simultană
a bărbiei. Manevra de ridicare a bărbiei nu trebuie
să hiperextindă gîtul. Această manevră este utilă la
pacienții traumatizați, întrucît poate preveni conversia unei
fracturi cervicale fără lezinea măduvei în una cu leziunea
măduvei.
Manevra de protruzie a mandibulei
Manevra de protruzie a mandibulei se realizează
prin fixarea unghiurilor mandibulei cu ambele mîini
și
38 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării

Să fie pregătite

Echipament:
Aspirație, O2, dispozitive orofaringiene și nazofaringiene,
masca Ambu, laringoscop, gum elastic bougie (GEB)?,
dispozitive extraglotice, setul chirurgical sau ac pentru
cricotiroidotomie, tub endotraheal, pulsoximetru,
dispozitiv de măsurare CO2, medicamente
Protejați coloana cervicală!

Preoxigenare

O2 +/– masca Ambu +/– dispozitiv oral +/– dispozitiv nasal

Posibilă oxigenarea? Nu Căi definitive Căi chirurgicale

Da

Evaluați anatomia căilor aeriene

Presupuneți gradul de dificultate al Dificilă
intubării (LEMON)

Ușor

Intubarea +/- intubarea asistată Solicitați asistență, dacă este

medicamentos disponibilă
Apăsarea cartilajului cricoid

Fără succes

Luați în considerare un
adjuvant (GEB/masca laringiană/
anestezie laringotraheală) Intubarea pe pacient treaz

Căi definitive Căi chirurgicale

FIGURA 2-3 Schema deciziei căilor aerieneUtilizată pentru deciderea căii adecvate de
gestionare a căilor aeriene. Notă: Schema ATLS în decizia căii aeriene oferă o abordare generală a
managementului căilor respiratorii în traumă. Multe centre au dezvoltat algoritmuri detaliate de
gestionare a căilor aeriene. Este important să revizuiți și să învățați standardele utilizate de echipele
din sistemul Dvs.

deplasarea mandibulei anterior ( FIGURA 2-5). Cînd la această metodă este utilizată masca facială a
sacului Ambu pot fi obținute o bună etanșare și ventilare. Atenție trebuie acordată prevenirii hiperextensiei gîtului.

Dispozitivele orofaringiene
Dispozitivele orofaringiene sunt inserate intrabucal posterior de limbă. Tehnica
preferabilă este utilizarea unei spatule pentru a apăsa limba și apoi de inserat
dispozitivul, avînd grijă ca limba să nu cadă posterior, care –cu toată certitudinea– va
bloca căile repiratorii. Acest dispozitiv nu trebuie folosit la pacienții în conștiență, pentru că
poate induce sufocare, vomă și aspirație.
Pacienții care tolerează un dispozitiv orofaringian au o susceptibilitate înaltă de a necesita
intubare.
O tehnică alternativă este inserarea dispozitivului oral în poziție inversă, astfel încît
concavitatea să fie îndreptată în sus, pînă cînd este atins palatul moale. La acest moment,
 MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 39

FIGURA 2-4 Manevra de ridicare a bărbiei pentru

a stabiliza o cale aeriană. Această manevră este de folos
la pacienții traumatizați pentru că poate preveni conversia
unei fracturi cervicale fără leziunea măduvei în una cu
leziune a acesteia.

FIGURA 2-6  Technici alternative de inserare a

FIGURA 2-5  Manevra de protruzie a mandibulei
pentru stabilizarea unei căi aeriene. Trebuie de avut grijă
la prevenirea extensiei gîtului.
dispozitivelor orale. În această technică, dispozitivul oral
este inserat în poziție inversă (A) pînă se ajunge la palatul
moale, moment în care dispozitivul este rotat la 180̊ și
poziționat (B). Această metodă nu se utilizează la copii.
după rotația dispozitivului cu 180̊, concavitatea
este îndreptată inferior, dispozitivul fiind poziționat
prin alunecare pe suprafața limbii ( FIGURA 2-6). Această
metodă nu se utilizează la copii, pentru că în timpul
rotației poate fi lezată gura ori faringele. Vezi Aptitudini II:
Căile aeriene și managementul ventilării, Aptitudini
II-A: Inserția dispozitivelor orofaringiene.
și inserate printr-o nară care pare să nu fie obstruată.
Dacă obstrucția este depistată în timpul introducerii
dispozitivului, opriți și încercați cealaltă nară. Această
procedură nu trebuie utilizată la pacienții cu suspecție
sau potențial de fractură a laminei cribriforme. Vezi
Aptitudini II: Căile aeriene și managementul ventilării,
Aptitudini II-B: Inserția dispozitivelor nazofaringiene .
Dispozitivele nazofaringiene Dispozitivele extra- și supraglotice
Dispozitivele nazofaringiene sunt inserate printr-o Următoarele dispozitive extraglotice sau supraglotice,
nară, apoi ușor trecute în faringele posterior. Ele trebuie să fie au un rol în gestionarea pacienților care necesită un
lubrifiate dispozitiv
40 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
 Dispozitivul esofagian multilumen sau combitubul este
utilizat de unii dintre personalul prespitalicesc
pentru obținerea unei căi aeriene cînd o cale
definitivă nu este realizabilă ( FIGURA 2-9). Unul
dintre orificii comunică cu esofagul și celălalt cu
căile aeriene. Personalul care utilizează acest
dispozitiv este antrenat să observe care port
blochează esofagul și care conduce aer spre trahee.
Portul esofagian urmează a fi blocat cu un balon,
iar celălalt port este ventilat. Un detector de CO 2
îmbunătățește precizia acestui dispozitiv.
Combitubul trebuie înlăturat și/sau o cale aerienă
definitivă trebuie asigurată după o evaluare
adecvată.

Căile aeriene
O cale aeriană definitivă necesită un tub plasat în
trahee cu o manșetă umflată mai jos de corzile vocale,
FIGURA 2-7 Exemplu de mască laringiană. tubul fiind conectat la o formă de ventilare
asisitată îmbogățită cu oxigen și fixat cu emplastru.
Există trei tipuri de căi aeriene definitive: tubul
orotraheal, tubul nazotraheal, și căile chirugicale
respirator mai avansat, dar la care intubarea a eșuat sau (cricotiroidotomia ori traheostomia). Criteriile de
puțin probabil va reuși: masca laringiană, stabilire a căilor aeriene definitive se bazeză pe
dispozitivul esofagian multilumen (combitubul), studii clinice și includ (vezi Tabelul 2.1):
și tubul laringian. Alte dispozitive supraglotice cu
utilizare la pacienții traumatizați sunt în cercetare.
 Probleme ale căilor aeriene—Inabilitatea
de menținere a permeabilității căilor aeriene prin
Masca laringiană și masca laringiană pentru intubare
alte mijloace, ce duc la compromiterea
Rolul măștii laringiene (LMA) și masca laringiană
iminentă sau potențială a căilor aeriene (ex. ca
pentru intubare (ILMA), utilizată în tratamentul
urmare a leziunilor prin inhalare, fracturi
pacienților cu căi aeriene dificile, în particular în
cazul tentativelor de intubare endotraheală sau faciale sau hematom retrofaringian)
ventilare cu sac Ambu eșuate, este bine definit (
FIGURA 2-7). LMA nu oferă o cale aeriană definitivă și
plasarea adecvată a acesteia este dificilă fără o
pregătire corespunzătoare. LMA pentru intubare
este o evoluție a dispozitivului ce permite intubarea
prin aceasta. Dacă un pacient are mască laringiană
sau mască laringiană pentru intubare la sosirea în
departamentul de urgență, clinicienii trebuie să
planifice formarea unor căi definitive. Vezi
Aptitudini II: Căile aeriene și a managementul
ventilării Deprinderi II-E: Inserarea măștii laringiene
(LMA) și măștii laringiene pentru intubare (ILMA).

Tubul laringian Tubul laringian (LTA) este un

dispozitiv extraglotic cu posibilități de ventilare
reușită a pacientului similare măștii laringiene (LMA)
( FIGURA 2-8). LTA nu reprezintă un dispozitiv de
cale aeriană definitivă, planurile de formare a
unei căi definitive fiind necesare. La fel ca LMA,
LTA este plasat fără vizualizare directă a glotei și
nu necesită manipulații semnificative a capului și gîtului
pentru aceasta. Vezi Aptitudini II: Căile aeriene și
managementul ventilării, Aptitudini II-F: Inserția
tubului laringian (LTA).
FIGURA 2-8 Examplu de tub laringian.
 preocupare majoră la pacientul care necesită căi
aeriene.

FIGURA 2-8 Exemplu de dispozitiv esofagian

multilumen (combitub).
 Probleme respiratorii— inabilitatea de
menținere a oxigenării adecvate la
suplimentarea cu masca de oxigen;
prezența apneei

 Probleme de dizabilitate—prezența
traumatismului cerebral închis ce necesită
ventilare asistată (scor Glasgow (GCS) 8
sau mai mic), necesitatea de a proteja
căile aeriene inferioare de aspirație a
sîngelui sau vomei, ori convulsii
Urgența situației și circumstanțele care indică
necesitatea unei intervenției la căile aeriene
dictează calea specifică și metoda ce urmează a fi
utilizată. Ventilarea continuă asistată este
suplimentată de sedare, analgezice sau
miorelaxante, după indicație. Examinarea clinică a
pacientului și utilizarea unui pulsoximetru pot fi de
folos în determinarea necesității unor căi aeriene
definitive, urgenței necesității, și implicit, eficacității
plasării dispozitivelor respiratorii. Potențialul unei
leziuni concomitente a coloanei cervicale este o
MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 41 imobilizării cervicale, la fel ca și în intubarea
orotraheală.

TABELUL 2.1
Indicațiile pentru pentru căi definitive
NECESITATEA CĂILOR
AERIENE PROTEJATE
Fracturi maxilofaciale severe
Risc de obstrucție
•  Hematom al gîtului
•  Leziunea laringelui sau
traheii
•  Stridor
Risc de aspirație
•  sîngerări
•  vome
Inconștient
NECESITATEA VENTILĂRII
ORI OXIGENĂRII
Efort respirator inadecvat
•  Tahipnee
•  Hipoxie
•  Hipercarbie
•  Cianoză
Hemoragii masive și necesitatea
umplerii vasculare
Traumatism cerebral închis cu
necesitatea hiperventilării în
caz de deteriorare
neurologică acută
Apnee
•  Paralizie neuromusculară
•  Inconștient

Intubarea endotracheală
Deși este importantă stabilirea prezenței sau absenței
fracturii coloanei cervicale, rezultatele radiologice
(CT sau x-ray al coloanei cervicale) nu trebuie să
împiedice ori să întîrzie plasarea unei căi definitive
cînd sunt indicații clare pentru aceasta. Pacienții cu scor
GCS 8 sau mai mic necesită intubare promptă. Dacă
nu e necesară intubarea imediată, pot fi obținute
rezultatele radiologice ale coloanei cervicale. Cu toate
acestea o peliculă cu incidență laterală normală a
coloanei cervicale nu exclude posibilitatea unei leziuni a
acesteia.
Cei mai importanți factori determinanți ai
intubării orotraheale ori nazotraheale sunt
experiența clinicianului și prezența unei respirații
spontane la pacient. Ambele technici sunt sigure și
eficiente dacă sunt efectuate corespunzător, deși
calea orotraheală este mai des utilizată și are mai
puține complicații relatate (ex. sinusită și necroza de
presiune). Dacă pacientul are apnee, este indicată
intubarea orotraheală.
Intubarea nazotraheală oarbă se efectuează la
pacienții cu respirație spontană și este contraindicată
celor cu apnee. Cu cît pacientul respiră mai adînc,
cu atît mai ușor este de a urmări circulația aerului prin
laringe. Fracurile faciale, sinusului frontal, bazei
craniului și laminei cribriforme sunt contraindicații
relative pentru intubarea nazotraheală. Semnele
acestor leziuni sunt fracturile nazale, ochii ratonului
(echimoză bilaterală în regiunea periorbitală),
semnul Battle (echimoză postauriculară) și posibile
scurgeri ale lichidului cefalorahidian (rinoree sau
otoree). Trebuie acordate măsuri de precauție
42 CAPITOLUL 2  Căile aeriene și managementul ventilării
Dacă este luată decizia intubării orotraheale,
sunt necesare două persoane și efectuarea tehnicii
manuale de stabilizare a coloanei cervicale (
FIGURA 2-10).
Manevrele backward, upward, and rightward
pressure (BURP)? asupra cartilajului tiroid ajută
la vizualizarea mai bună a corzilor vocale. Mîini
suplimentare sunt necesare pentru
administrarea medicmentelor și manevra BURP.?
Dispozitivele intubării alternative s-au
dezvoltat odată cu integrarea tehnicilor imagistice
video și optice. Utilizarea lor la pacienții
traumatizați de către personal experientat poate fi
benefică în cazuri specifice. Evaluarea atentă a
situației, echipament și personal disponibil sunt
obligatorii, iar planurile de salvare trebuie să fie
accesibile. Vezi Aptitudini II: Căile aeriene și
managementul ventilării, Aptitudini II-D: Intubarea
orotraheală a adultului (cu și fără Gum Elastic
Bougie) și Aptitudini II-G: Intubarea endotraheală a
copiilor.
La confruntarea cu niște căi dificile un dispozitiv
excelent este inductorul de tub traheal Eschmann
(ITTE), cunoscut și ca gum elastic bougie (GEB) (
FIGURA 2-11). GEB este utilizat cînd corzile vocale nu
pot fi vizualizate prin laringoscopie directă. Cu
laringoscopul plasat, GEB este introdus pînă la
epiglotă, cu vîrful orientat anterior ( FIGURA 2-12 și 
FIGURA 2-13). Poziția traheală este confirmată prin
senzația clicurilor date de frecarea vîrfului de inelele
traheii (prezent in 65%–90% plasări ale GEB [ 
FIGURA 2-14]), cînd tubul este rotit la dreapta sau
stînga la intrarea in bronhie sau cînd tubul este
ridicat din arborele bronșic (10%–13%), aflîndu-se
de obicei la aproximativ 50 cm. Nici unul din aceste
indicii nu apare la plasarea GEB în esofag.
FIGURA 2-10 Tehnica intubării orotraheale în două
persoane și imobilizarea coloanei cervicale.
FIGURA 2-11 Inductorul de tub traheal Eschmann
(ITTE). Este cunoscut și ca gum elastic bougie.
Cum pot să știu dacă tubul este
plasat corect?
În urma laringoscopiei directe și inserției tubului
orotraheal, manșeta este umflată, apoi urmează
ventilarea asistată. Plasarea corectă a tubului este
sugerată—dar nu și confirmată—de auzul egal și
bilateral al sunetelor respiratorii și lipsa
borborismelor în epigastru. Prezența borborismelor în
epigastru și inspirul sugerează intubarea esofagului
și necestă repoziționarea tubului. Un detector de CO 2
(ideal un capnograf, dar, dacă nu e disponibil, un
dipozitiv calorimetric de monitorizare a CO2) este
indicat pentru a ajuta la confirmarea intubării
corecte a căilor aeriene. Prezența CO2 în aerul
expirat este un indicator al intubării cu succes al
căilor aeriene, dar nu poate garanta poziția corectă
a tubului endotraheal. Dacă CO2 nu se detectează,
atunci s-a efectuat intubarea esofagului. Poziția
corectă a tubului este confirmată cel mai bine prin
radiografia toracelui, odată ce a fost exclusă
posibilitatea intubării esofagului. Indicatorii
calorimetrici ai CO2 nu sunt eficienți pentru
monitoringul fiziologic sau evaluarea adecvată a
ventilării, fiind necesare analiza gazelor sîngelui
arterial sau analiza continuă a CO2 la sfîrșitul expirului
(end-tidal). Vezi Aptitudini II: Căile aeriene și
managementul ventilării, Aptitudini II-H:
Pulsoximetria, și Aptitudini II-I: Detectarea
dioxidului de carbon.
Cînd este determinată poziția corectă a tubului,
acesta este fixat. Dacă pacientul este mutat,
plasarea tubului necesită reevaluare prin
auscultație bilaterală a ariilor pulmonare și CO2
exhalat.
Dacă intubarea orotraheală nu reuşeşte din
prima tentativă sau corzile sunt dificil de
vizualizat, trebuie folosit GEB, și ar trebui să fie
întreprinse măsurile suplimentare pentru căile
aeriene dificile.
 MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 43

B
FIGURA 2-12  Imobilizarea coloanei cervicale
trebuia efectuată, dar a fost îndepărtată pentru claritatea
imaginii.

C “Click”

B
FIGURA 2-14 Inserția GEB este menită să
faciliteze intubațiile dificile. (A) GEB este lubrifiat și
direcționat posterior spre epiglotă cu capătul angular
anterior. (B) Este alunecat sub epiglotă și introdus orb
sau semiorb în trahee. (C) Plasarea GEB în trahee
Poate fi detectat prin “clicurile” date de trecerea vîrfului
peste inelele cartilaginoase ale traheii.

FIGURA 2-13 Intubarea prin “Mască laringiană

pentru intubare.” Odată ce masca laringiană este
introdusă, este inserat tubul endotraheal prin ea, realizînd
tehnica intubării „oarbe”.
44 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
Gum Elastic Bougie
Odată ce poziția este confirmată, este lubrifiat capătul
proximal al tubului endotraheal cu diametrul intern
de 6.0 cm sau mai larg este introdus prin GEB
distal de corzile vocale. Dacă trecerea tubului
endotraheal este împiedicată de tuberculii
aritenoizi sau plicile ariepiglotice, tubul este scos
ușor și rotat la 90˚ pentru a facilita avansarea dincolo
de obstrucție. GEB este înlăturat și poziția tubului este
confirmată prin auscultația sunetelor respiratorii și
capnografie.
Utilizarea GEB a permis intubarea rapidă la etapa
prespitalicească la aproximativ 80% din pacienții la
care laringoscopia este dificilă.
Intubarea cu secvență rapidă
Utilizarea de anestezice, sedative și blocante
neuromusculare pentru intubarea endotraheală la
pacienții traumatizați poate fi periculoasă. În
anumite cazuri, necesitatea unei căi aeriene
justifcă riscul administrării acestor medicamente,
dar este importantă înțelegerea farmacologiei lor,
posedarea tehnicilor de intubare endotraheală și
capacitatea de a securiza o cale aeriană chirgicală la
necesitate. În multe cazuri, în care o cale aeriană
este acut necesară în timpul examenului primar,
utilizarea miorelaxantelor sau sedativelor nu este
necesară.
Technica intubării cu secvență rapidă (ISR)
este următoarea:
1. Posedarea unui plan în caz de eșec, care include
posibilitatea efectuării unei căi chirurgicale. De
știut unde se află echipamentul necesar.
2. Asigurați-vă că aspirația și ventilația cu presiune
pozitivă sunt accesibile.
3. Preoxgenați pacientul cu 100% oxigen.
4. Aplicați o presiune asupra cartilajului cricoid.
5. Administrați un medicament de inducție (ex.
etomidat, 0.3 mg/kg) sau sedați, conform
practicii locale.
6. Administrați 1-2 mg/kg succinilcolină
intravenos (doza uzuală este 100 mg).
7. După relaxarea pacientului, intubați
pacientul orotraheal.
8. Umflați manșeta și confirmați plasarea
tubului prin auscultația cutiei toracice și
determinați prezența CO2 în aerul exhalat.
9. Opriți presiunea asupra cricoidului.
10. Ventilați pacientul.
Etomidatul (Amidat) nu are un efect semnificativ
asupra tensiunii arteriale sau intracraniene, doar
poate depresa funcția suprarenalelor și nu este universal
accesibil. Poate determina o sedare adecvată, fiind
un avantaj pentru acești pacienți. Etomidatul sau
alte sedative trebuie utilizate cu mare
grijă pentru a preveni pierderea căilor aeriene cînd
pacinetul devine sedat. Apoi este administrată
succinilcolina (cu durată scurtă de acțiune). Are un
debut rapid al miorelaxării (<1 minute) și o durată
de 5 minute sau mai puțin.
Cea mai periculoasă complicație a utilizării
sedativelor și blocantelor neuromusculare este
incapacitatea stabilizării unei căi aeriene. Dacă
intubarea endotraheală nu reușește, pacientul
trebuie ventilat cu masca AMBU pînă este rezolvată
paralizia; medicamnetele cu durată lungă de acțiune
nu sunt utilizate pentru ISR din acest motiv. Din cauza unei
posibile hiperkaliemii severe, succinilcolina trebuie
utilizată cu grijă la pacienții cu leziuni de strivire, arsuri
majore sau electrocauterizări. O atenție particulară
trebuie acordată în cazurile unei insuficiențe renale
cronice, paralizii cronice și boli neuromusculare
cronice.
Agenții inductori, ca tiopentalul și sedativele,
sunt potențial periculoase la pacienții
traumatizați cu hipovolemie. Dozele mici de
diazepam ori midazolam sunt potrivite pentru a
reduce anxietatea la pacienții paralizați.
Flumazenil trebuie să fie accesibil pentru a
inversa efectele sedative după administrarea
benzodiazepinelor. Șabloanele practice, preferințele
medicamentoase și procedurile specifice pentru
managementul căilor ariene variază între
instituții. Principiul decisiv este acela că
utilizarea individuală a acestor tehnici necesită
abilitate, cunoașterea capcanelor inerente
asociate intubării cu secvență rapidă și capacitate
de gestionare a posibilelor complicații.
CAPCANE
Defecte ale echipamentelor pot apărea în momentele
cele mai inoportune times și nu pot fi întotdeauna
anticipate. De exemplu, lumina laringoscopului se
stinge, bateriile laringoscopului sunt slabe, manșeta
spartă a tubului endotraheal sau pulsoximetrul nu
funcționează corect. Să aveți piese de schimb
disponibile.
Căile aeriene chirurgicale
Inabilitatea de a intuba traheea este o indicație
clară pentru un plan alternativ, incluzînd masca
laringiană, masca larngiană pentru intubare sau o
cale chirurgicală. O cale aeriană chirurgicală (adică
cricotiroidotomia ori traheostomia) se stabilește în
caz de edem al glotei, fractură a laringelui,
hemoragii orofaringiene severe ce blochează căile
respiratorii sau imposibilitatea plasării tubului
endotraheal prin corzile vocale. Cricotiroidotomia
este preferabilă traheostomiei la majoritatea
pacienților ce necesită stabilirea unei căi
chirurgicale de urgență, deoarece e mai ușor de
realizat, hemoragia e mai mică, și necesită mai puțin timp
pentru realizare.

Cricotiroidotomia cu ac implică introducerea unui ac
prin membrana cricitiroidă sau trahee într-o situție
de urgență pentru a asigura oxigenarea pe un termen
scurt pînă la plasarea unei căi definitive.
Cricotiroidotomia cu ac poate oferi oxigenare
temporară, suplimentară astefel încît intubarea
poate fi realizată on an urgent rather than an
emergent basis.??
Tehnica insuflării în jet se realizează prin
plasarea unei canule din plastic de calibru mare,
mărimea 12-14 pentru adulți și 16-18 pentru copii,
prin membrana cricotiroidă în trahee sub nivelul
obstrucției ( FIGURA 2-15). Canula este apoi
conectată la oxigen de 15 L/min (40-50 psi) cu un
conector în Y sau printr-o gaură laterală tăiată a
tubului de oxigen și canula din plastic. Insuflarea
intermitentă (insuflare 1 secundă și 4 secunde
pauză) poate fi efectuată prin plasarea policelui
deasupra orificiului deschis al conectorului sau
părții laterale a tubului.
Pacientul poate fi oxigenat adecvat timp de 30-
45 minute folosind această tehnică, dar care se
aplică doar la pacienții cu funcție pulmonară normală
și nu au not leziuni toracale semnificative.
FIGURA 2-15 Cricotiroidotomia cu ac.Această
procedură se realizează prin plasarea unei canule largi din
MANAGEMENTUL OXIGENĂRII 45
Pe parcursul celor 4 secunde în care oxigenul nu
este livrat sub presiune, are loc și un expir, dar din
cauza exhalării inadecvate, CO2 se acumulează
încet, limitînd utilizarea tehnicii în special la
pacienții cu leziuni cerebrale. Vezi Aptitudini III:
Cricotiroidotomia, Aptitudini III-A:
Cricotiroidotomia cu ac.
Insuflarea în jet trebuie utilizată cu precauție
la suspecția de obstrucție completă a glotei de către un
corp străin. Deși o presiune ridicată poate expulza
corpul impactat în hipofaringe, de unde acesta
poate fi înlăturat cu ușurință, totuși poate apărea
barotrauma semnificativă, incluzînd ruptura
pulmonară cu pneumotorax în tensiune. Pri
urmare, o atenție particulară trebuie acordată
fluxului de aer eficace, fiind utilizat un debit
scăzut (5-7 L/min) atunci cînd este prezentă
obstrucția persistentă a glotei.
CAPCANE
Inabilitatea de intubare a pacientului prevede o cale
aeriană temporară cu un dispozitiv supraglotic sau
stabilirea unei căi chirurgicale, ce determină hipoxia și
deteriorarea pacientului. Ține minte, că efectuarea
cricotroidotomiei cu ac și insuflarea în jet poate furniza
timpul necesar pentru stabilirea unei căi aeriene
definitive.
plastic prin membrana cricotiroidă în trahee mai jos de nivelul
obstrucției.
Cricotiroidotomia chirurgicală se realizează
prin efectuarea unei incizii a pielii, prelungită
prin membrana cricotiroidă. Pentru dilatarea
inciziei poate fi folosită o pensă curbă, apoi
fiind inserat un tub endotraheal mic sau un
tub pentru traheostomie (preferabil de 5-7
mm OD). Vezi Aptitudini III: Cricotiroidotomia,
Aptitudini III-B:Cricotiroidotomia chirurgicală.
Cînd se folosesște tubul endotraheal, gulerul
cervical poate fi reaplicat. Este posibilă
malpoziționarea tubului endotraheal și avansarea
acestuia în unul din bronhii. Trebuie acordată atenție,
în special la copii, pentru a evita deteriorarea
cartilajului cricoid , care este singurul suport
circumferențial pentru traheea superioară.
Deaceea, cricotiroidotomia chirurgicală nu este
recomandată la copiii mai mici de 12 ani. Vezi
Capitolul 10: Traumatismul pediatric .
În anii recenți, a fost raportată traheostomia
percutană ca o alternativă de deschidere a
traheostomiei. Aceasta nu este o procedură
sigură în situațiile de traumatism acut, deoarece
gîtul pacientului trebuie hiperextins pentru a
poziționa corespunzător capul și a efectua procedura în
siguranță. Traheostomia percutană necesită un
conductor de apăsare și un dilatator ascuțit, sau
un conductor și un singur sau multiple dilatatoare
sfredelitoare. Procedura poate fi periculoasă și
consumatoare de timp, în dependență de
echipamentul utilizat.
46 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării

Scenariu   concluzie  Ați intubat pacientul cu
succes folosind GEB, ați confirmat plasarea corectă cu
detectorul CO2 calorimetric și zgomotele respiratorii
bilaterale și ați indicat radiografie toracică.
Managementul oxigenării
0 Cum pot să știu dacă
oxigenarea este adecvată?
Aerul inspirat oxigenat este cel mai bine
asigurat prin masca facială cu rezervor fixată
etanș cu un debit de cel minim 11 L/min. Alte
metode (ex. sonda nazală, canula nazală și masca
cu rezervor- masca nonrebreather) pot îmbunătați
concentrația oxigenului inspirat.
Deoarece modificările în oxigenare au loc rapid
și sunt imposibil de detectat clinic, pulsoximetrul
trebuie utilizat tot timpul. Este de neprețuit atunci
cînd dificultățile intubării sau ventilării sunt anticipate,
inclusiv în timpul transportării pacienților cu leziuni
critice. Pulsoximetria este o metodă noninvasivă de
măsurare continuă a saturației cu O2 a sîngelui
arterial. Aceasta nu măsoară presiunea parțială a
oxigenului (PaO2) și, în dependență de poziția curbei de
disociere a oxihemoglobinei, PaO2 poate varia foarte
mult (vezi Tabelul 2.2). Cu toate acestea, o
saturație de 95% sau mai mare a pulsoximetrului
este într-o relație strînsă cu evidența unei oxigenări
arteriale periferice adecvate(PaO 2 >70 mm Hg, or
9.3 kPa).
Pulsoximetria necesită perfuzie periferică
intactă și nu poate distinge oxihemoglobina de
carboxihemoglobină ori methemoglobină, limitele
cărora sunt utile la pacienții cu vazoconstricție
severă și la cei cu intoxicație cu monoxid de carbon.
Anemia severă (hemoglobina <5 g/dL) și
hipotermia (<30°C, or <86°F) scad exactitatea
tehnicii. Totuși, la majoritatea pacienților traumatizați,
TABELUL 2.2
Valoarea PaO2 vs nivelul saturației O2 a
hemoglobinei
Saturația O2 a
NIVELUL PaO2 hemoglobinei
90 mm Hg 100%
60 mm Hg   90%
30 mm Hg   60%
27 mm Hg   50%
pulsoximetria este folositoare, întrucît
monitorizarea continuă a saturației cu oxigen oferă o
evaluare imediată a intervențiilor terapeutice.
Managementul ventilatilării
0 Cum pot să știu dacă
ventilarea este adecvată?
Ventilarea efectivă poate fi realizată prin tehnicile
măștilor cu sac Ambu. Cu toate acestea, tehnica de
ventilare cu sac Ambu efectuată de către o
persoană are o efecacitate mai redusă decît
tehnica în două persoane, la care folosirea ambelor
mîini poate asigura o bună etanșare. Ventilarea cu
sac Ambu trebuie realizată de două persoane ori
de cîte ori este posibil. Vezi Aptitudini II: Căile
aeriene și managementul ventilării, Aptitudini II-C:
Ventilarea cu sac Ambu: Technica în două
persoane.
Intubarea pacienților cu hipoventilare și/sau
apnee poate să nu fie cu succes dintr-o dată,
necesitînd mai multe încercări. Pacientul trebuie
ventilat periodic pe parcursul eforturilor
prolongate de intubare. Clinicianul should
practice taking a deep breath and holding it
when intubation is first attempted. When the
individual performing the intubation must
breathe, the attempted intubation should be
aborted and the patient ventilated.
Odată ce traheea este intubată, poate urma
ventilarea asistată prin utilizarea tehnicilor de
respirație cu presiune pozitivă. Poate fi folosit un aparat
de respirație reglator al volumului ori presiunii, în
dependență de disponibilitatea echipamentului. Medicul
trebuie să se alerteze de complicațiile modificării
presiunii intratoracice, care poate converti un
pneumotorax simplu în pneumotorax tensionat, sau
chiar să creeze un pneumotorax secundar
barotraumei.
CAPCANE
Distensia gastrică poate apărea la ventilarea
pacientului cu masca-Ambu, ceea ce poate determina
voma sau aspirația la pacient. Deasemenea, distensia
stomacului poate cauza comprimarea venei cava,
rezultînd în hipotensiune și bradicardie.
Scenariu   continuare Sunteți în stare să
măriți saturația cu oxigen din nou pînă la 92%
folosind ventilarea cu masca Ambu. Ce
tehnică de căi aeriene avansate veți utiliza?
 SUMARUL CAPITOLULUI 47

Sumarul capitolului
1. Situațiile clinice în care pot apărea căi aeriene compromise includ
traumatismul maxilofacial, gîtului, laringelui și obstrucția căilor
respiratorii.
2. Obstrucția actuală sau iminentă a căilor aeriene trebuie suspectată la toți
pacienții traumatizați. Semnele obiective de obstrucție includ agitația,
obnubilarea, cianoza, sunete anormale și traheea deplasată.
3. Recunoașterea ventilării compromise și asigurarea unei ventilări
adecvate sunt de primă importanță.
4. Tehnicile de stabilizare și menținere a permeabilității căilor aeriene includ
manevrele de ridicare a bărbiei și protruzie a mandibulei, dispozitivele
orofaringiene și nazofaringiene, masca laringiană, dipozitivul
esofagian multilumen și tubul laringian. Selectarea căilor de intubare
orotraheale sau nazotraheale se bazează pe experiența gradul de
calificare al clinicianului. O cale aeriană chirurgicală este indicată
cînd e nevoie de o cale aeriană și intubarea nu reușește.
5. În timpul tuturor manevrelor coloana cervicală trebuie protejată prin
imobilizare.
6. Evaluarea permeabilității căilor aeriene și ventilării adecvate trebuie
efectuate rapid și cu acuratețe. Pulsoximetria și CO2 la sfîrșitul expirului
(end-tidal) sunt esențiale.
7. O cale aeriană definitivă necesită un tub plasat în trahee cu manșeta
umflată sub corzile vocale, tubul conectat la o sursă de oxigen a
ventilației asistate și dipozitivul stabilizat cu emplastru. Example de căi aeriene
definitive includ intubarea endotraheală și căile chirurgicale (ex.
cricotiroidotomia cu ac și cricotiroidotomia chirurgicală). O cale
aeriană definitivă trebuie stabilită dacă există dubii asupra integrității
căilor respiratorii ale pacientului. Calea aeriană definitivă trebuie plasată
numai după ventilarea pacinetului cu aer oxigenat pentru a preveni
perioadele îndelungate de apnee.
8. Intubarea cu secvență rapidă sau altă asistență farmacologică poate fi
necesară la pacienții cu reflexul vomei activ.
9. Pentru a menține oxigenarea pacientului, aerul oxigenat inspirat este
cel mai bine asigurat prin masca facială cu rezervor de oxigen fixată
etanș cu un flux mai mare de 11 L/min. Alte metode (ex. cateterul
nazal, canula nazală și masca nonrebreather) pot îmbunătăți concentrația
de oxigen inspirat.
48 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
 15. El-Orbany MI, Salem MR, Joseph NJ. The Eschmann
tracheal tube introducer is not gum, elastic, or a
bou-gie. Anesthesiology 2004;101(5);1240; author
BIBLIOGRAFIE reply 1242-1240; author reply 1244.

0 Alexander R, Hodgson P, Lomax D, Bullen C. A

compari-son of the laryngeal mask airway and Guedel
airway, bag and facemask for manual ventilation
following formal training. Anaesthesia
1993;48(3):231-234.
1 Aoi Y, Inagawa G, Hashimoto K, Tashima H, Tsuboi
S, Takahata T, Nakamura K, Goto T. Airway scope
laryn-goscopy under manual inline stabilization
and cervical collar immobilization: a crossover in
vivo cinefluorosco-pic study. J Trauma 2010;Aug
27.
2 Aprahamian C, Thompson BM, Finger WA, et al.
Experi-mental cervical spine injury model:
evaluation of airway management and splinting
techniques. Ann Emerg Med 1984;13(8):584-587.
3 Arslan ZI, Yildiz T, Baykara ZN, Solak M, Toker K.
Tra-cheal intubation in patients with rigid collar
immobili-sation of the cervical spine: a comparison
of Airtraq and LMA CTrach devices. Anaesthesia
2009Dec;64(12):1332-6. Epub 2009;Oct 22.
4 Asai T, Shingu K. The laryngeal tube. Br J Anaesth
2005;95(6):729-736.
5 Bathory I, Frascarolo P, Kern C, Schoettker P.
Evalua-tion of the GlideScope for tracheal
intubation in patients with cervical spine
immobilisation by a semi-rigid collar. Anaesthesia
2009Dec;64(12):1337-41.
6 Bergen JM, Smith DC. A review of etomidate for
rapid sequence intubation in the emergency
department. J Emerg Med 1997;15(2):221-230.
7 Brantigan CO, Grow JB Sr. Cricothyroidotomy:
elective use in respiratory problems requiring
tracheotomy. J Thorac Cardiovasc Surg
1976;71:72-81.
8 Combes X, Dumerat M, Dhonneur G. Emergency
gum elastic bougie-assisted tracheal intubation in
four patients with upper airway distortion. Can J
Anaesth 2004;51(10):1022-1024.
10. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The
unan-ticipated difficult airway with
recommendations for management. Can J Anaesth
1998;45(8):757-776.
11. Danzl DF, Thomas DM. Nasotracheal intubation in the
emergency department. Crit Care Med
1980;8(11):667-682.
12. Davies PR, Tighe SQ, Greenslade GL, Evans GH.
Laryn-geal mask airway and tracheal tube
insertion by unskil-led personnel. Lancet
1990;336(8721):977-979.
13. Dogra S, Falconer R, Latto IP. Successful difficult
intu-bation. Tracheal tube placement over a gum-
elastic bou-gie. Anaesthesia 1990;45(9):774-776.
14. Dorges V, Ocker H, Wenzel V, Sauer C, Schmucker
P. Emergency airway management by non-
anaesthesia house officers—a comparison of three
strategies. Emerg Med J 2001;18(2):90-94.
16. Frame SB, Simon JM, Kerstein MD, et al. Percuta-
neous transtracheal catheter ventilation (PTCV) in
complete airway obstructions canine model. J
Trauma 1989;29(6):774-781.
17. Fremstad JD, Martin SH. Lethal complication from
insertion of nasogastric tube after severe basilar
skull fracture. J Trauma 1978;18:820-822.
18. Gataure PS, Vaughan RS, Latto IP. Simulated
difficult intubation: comparison of the gum elastic
bougie and the stylet. Anaesthesia 1996;1:935-
938.
19. Greenberg RS, Brimacombe J, Berry A, Gouze V, Pian-
tadosi S, Dake EM. A randomized controlled trial
compa-ring the cuffed oropharyngeal airway and the
laryngeal mask airway in spontaneously breathing
anesthetized adults. Anesthesiology 1998;88(4):970-
977.
20. Grein AJ, Weiner GM. Laryngeal mask airway
versus bag-mask ventilation or endotracheal
intubation for neonatal resuscitation. Cochrane
Database Syst Rev
2005;(2):CD003314.
21. Grmec S, Mally S. Prehospital determination of
tracheal tube placement in severe head injury.
Emerg Med J 2004;21(4):518-520.
22. Guildner CV. Resuscitation—opening the airway: a
comparative study of techniques for opening an
airway obstructed by the tongue. J Am Coll Emerg
Physicians 1976;5:588-590.
23. Hagberg C, Bogomolny Y, Gilmore C, Gibson V,
Kait-ner M, Khurana S. An evaluation of the
insertion and function of a new supraglottic airway
device, the King LT, during spontaneous
ventilation. Anesth Analg 2006;102(2):621-625.
24. Iserson KV. Blind nasotracheal intubation. Ann
Emerg Med 1981;10:468.
25. Jabre P, Combes X, Leroux B, Aaron E, Auger H,
Mar-genet A, Dhonneur G. Use of the gum elastic
bougie for prehospital difficult intubation. Am J
Emerg Med 2005;23(4):552-555.
26. Jorden RC, Moore EE, Marx JA, et al. A comparison
of PTV and endotracheal ventilation in an acute
trauma model. J Trauma 1985;25(10):978-983.
27. Kidd JF, Dyson A, Latto IP. Successful difficult intu-
bation. Use of the gum elastic bougie. Anaesthesia
1988;43:437-438.
28. Kress TD, et al. Cricothyroidotomy. Ann Emerg
Med 1982;11:197.
29. Latto IP, Stacey M, Mecklenburgh J, Vaughan RS.
Sur-vey of the use of the gum elastic bougie in
clinical prac-tice. Anaesthesia 2002;57(4):379-384.
30. Levinson MM, Scuderi PE, Gibson RL, et al. Emergency
percutaneous and transtracheal ventilation. J Am Coll
Emerg Physicians 1979;8(10):396-400.
31. Levitan R, Ochroch EA. Airway management and
direct laryngoscopy. A review and update. Crit
Care Clin 2000;16(3):373-88, v.
0 Liu EH, Goy RW, Tan BH, Asai T. Tracheal
intubation with videolaryngoscopes in patients
with cervical spine

immobilization: a randomized trial of the Airway
Scope and the GlideScope. Br J Anaesth 2009
Sep;103(3):446-51.
33. Macintosh RR. An aid to oral intubation. BMJ
1949;1:28.
34. Majernick TG, Bieniek R, Houston JB, et al: Cervical
spine movement during orotracheal intubation.
Ann Emerg Med 1986;15(4):417-420.
35. Morton T, Brady S, Clancy M. Difficult airway
equip-ment in English emergency departments.
Anaesthesia 2000;55(5):485-488.
36. Nocera A. A flexible solution for emergency
intubation difficulties. Ann Emerg Med
1996;27(5):665-667.
37. Noguchi T, Koga K, Shiga Y, Shigematsu A. The
gum elastic bougie eases tracheal intubation while
applying cricoid pressure compared to a stylet.
Can J Anaesth 2003;50(7):712-717.
38. Nolan JP, Wilson ME. An evaluation of the gum
elastic bougie. Intubation times and incidence of
sore throat. Anaesthesia 1992;47(10):878-881.
39. Nolan JP, Wilson ME. Orotracheal intubation in
patients with potential cervical spine injuries. An
indication for the gum elastic bougie. Anaesthesia
1993;48(7):630-633.
40. Oczenski W, Krenn H, Dahaba AA, et al. Complications
fol-lowing the use of the Combitube, tracheal tube
and laryn-geal mask airway. Anaesthesia
1999;54(12):1161-1165.
41. Pennant JH, Pace NA, Gajraj NM. Role of the laryn-
geal mask airway in the immobile cervical spine. J
Clin Anesth 1993;5(3):226-230.
42. Phelan MP. Use of the endotracheal bougie introducer
for difficult intubations. Am J Emerg Med
2004;22(6):479-482.
BIBLIOGRAFIE 49
43. Reed MJ, Dunn MJ, McKeown DW. Can an airway
assess-ment score predict difficulty at intubation in
the emer-gency department? Emerg Med J
2005;22(2):99-102.
44. Reed MJ, Rennie LM, Dunn MJ, Gray AJ, Robertson
CE, McKeown DW. Is the “LEMON” method an
easily applied emergency airway assessment tool?
Eur J Emerg Med 2004;11(3);154-157.
45. Russi C, Miller L. An out-of-hospital comparison of
the King LT to endotracheal intubation and the
Esopha-geal-Tracheal Combitube in a simulated
difficult airway patient encounter [in process
citation]. Acad Emerg Med 2007;14(5 Suppl
1):S22.
46. Seshul MB Sr, Sinn DP, Gerlock AJ Jr. The Andy
Gump fracture of the mandible: a cause of
respiratory obstruc-tion or distress. J Trauma
1978;18:611-612.
47. Silvestri S, Ralls GA, Krauss B, et al. The effectiveness
of out-of-hospital use of continuous end-tidal carbon
dio-xide monitoring on the rate of unrecognized
misplaced intubation within a regional emergency
medical services system. Ann Emerg Med
2005;45(5):497-503.
48. Smith CE, Dejoy SJ. New equipment and techniques
for airway management in trauma [In Process
Citation].
Curr Opin Anaesthesiol 2001;14(2):197-209.
49. Walter J, Doris PE, Shaffer MA. Clinical
presentation of patients with acute cervical spine
injury. Ann Emerg Med 1984;13(7):512-515.
50. Yeston NS. Noninvasive measurement of blood
gases. Infect Surg 1990;90:18-24.
 APTITUDINI

II

Căile aeriene și managementul

ventilării
ÎN ACEST COMPARTIMENT SUNT
INCLUSE URMĂTOARELE
PROCEDURI:
Aptitudini II-A:
Inserția dispozitivelor
orofaringiene
Aptitudini II-B:
Inserția dispozitivelor
nazofaringiene
Aptitudini II-C:
Ventilarea cu masca
Ambu: Tehnica în
două persoane
Aptitudini II-D: Intubarea
orotraheală a adultului (cu
și fără dispozitiv GEB)
Aptitudini II-E: Masca
laringiană (LMA) și inserția
măștii laringiene pentru
intubare (ILMA)
Aptitudini II-F: Inserția
tubului laringian
Aptitudini II-G: Intubarea
endotraheală a copiilor
Aptitudini II-H:
Pulsoximetria
Aptitudini II-I:
Detectarea dioxidului
de carbon
Obiective
Performanța la această stație de aptitudini va permite participanților să
evalueze o serie de situații clinice și să dobîndească abilitațile cognitive în
luarea deciziilor ce țin de căile aeriene și managementul ventilator. Studenții
vor practica și demonstra pe manechine următoarele aptitudini de intubare a
adulților și copiilor:
1. Inserția dispozitivelor orofaringiene și nazofaringiene.
2. Intubarea traheii pe un manechin adult (conform ghidurilor),
utilizînd calea orală și nazală cu efectuarea ventilării efective, și
utilizînd capnografia de determinat plasarea corectă a tubului
endotraheal.
3. Descrierea și demonstrarea metodelor de gestioare a căilor
aeriene dificile sau eșuate, incluzînd masca laringiană (LMA),
masca laringiană penru intubare (ILMA), tubul laringian (LTA), și
gum elastic bougie (GEB).
4. Intubarea traheii pe manechin folosind tubul endotraheal pentru
copii (conform ghidurilor) și efectuarea ventilării efective.
5. De descris cum afecteză traumatismul managementul căilor
aeriene atunci cînd se efectuează intubarea endotraheală
nazotraheală.
6. Utilizarea pulsoximetrului:
•  Enunțarea scopului pulsoximetriei.
•  Demonstrarea utilizării corespunzătoare a
dispozitivului.
•  Descrierea indicațiilor pentru utilizare, limitele funcționale de
precizie și posibilele motive de inexacitate sau funcționare
necorespunzătoare.
•  Interpretarea indicilor de pe monitorul pulsoximetrului și
relatarea semnificației lor în îngrijirea pacienților
traumatizați.
7. Descrierea indicațiilor pentru utilizarea dispozitivuli de
detectare a CO2 end-tidal (la sfîrșitul expirului).
50
 APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării 51

SCENARII
SCENARIUL II-1
Un bărbat de 22 ani este pasagerul unui vehicul
cu motor care se lovește frontal într-un zid de reținere.
El are un miros puternic de alcool în respirația sa.
În momentul coliziunii, el se lovește de parbriz și
capătă o lacerație a scalpului. La locul accidentului
el este combativ, avînd scorul Glasgow (GCS)
11. Tensiunea arterială este 120/70 mm Hg,
frecvența cardiacă este 100 bătăi/min și frecvența
respiratorie este 20 respirații/min. I se aplică un
colier cervical semirigid și este imobilizat pe o
brancardă. Primește oxigen printr-o mască de
oxigen cu debit mare. În scurt timp după sosirea
lui în DMU, el începe să vomite.
SCENARIUL II-2
Pacientul descris în Scenariul II-1 acum nu
răspunde și a fost supus intubației endotraheale. A
fost inițiată ventilarea cu 100% oxigen. O parte
din examinarea sa include CT cerebral. După
transportarea la radiologie pentru CT,
pulsoximetrul indică 82% SaO2.
SCENARIUL II-3
Un copil de 3 ani, fără centură, pasager din
dreapta șoferului, este traumat în timp ce mașina se
lovește într-un zid de piatră. Copilul este inconștient
la locul accidentului. În DMU, se remarcă contuzii ale
frunții, feței și peretelui toracic, în jurul gurii
observîndu-se sînge. Tensiunea arterială a
pacientului este de 105/70 mmHg, frecvența
cardiacă este 120 bătăi/ min, respirația fiind rapidă
și superficială. Scorul GCS este 8.
SCENARIUL II-4
Un bărbat în vîrstă de 35 ani suferă un
traumatism toracic închis în urma coliziunii cu
vehiculul său. În DMU, el este raportat cu o
contuzie a peretelui toracic pe dreapta. Are o
sensibilitate crecsută și crepitații de fractură la mai
multe coaste din dreapta. Scorul GCS este 14.
Este imobilizat cu un guler cervical semirigid și
fixat pe brancardă. Este administrat oxigen cu
debit mare prin masca facială.
Aptitudini II-A: Inserția dispozitivelor orofaringiene
Notă: Această procedură este utilizată pentru la buzele pacientului. Pipa nu trebuie să
ventilarea temporară, în timp ce are loc pregătirea împingă limba posterior și să blocheze căile
intubării unui pacient inconștient respiratorii. O tehnică alternativă de inserție
a dispozitivului, numită metode de rotație,
Pasul 1. Selectați mărimea corespunzătoare a presupune inserția pipei cu susul în jos,
dispozitivului aerian (pipei).
astfel încît vîrful acesteia să fie îndreptat
Dispozitivul de mărime corectă se
spre palatul dur al pacientului. Odată
întinde de la colțul gurii pacientului pînă la
inserat, dispozitivul este rotat cu 180
lobul urechii .
grade, marginea acestuia aflîndu-se la
Pasul 2. Deschideți gura pacientului folosind nivelul buzelor sau dinților pacientului.
tehnica de ridicare a bărbiei sau Această manevră nu se va folosi la copii.
tehnica degetelor încrucișate (tehnica
Pasul 5. Îndepărtați spatula linguală.
foarfecelui).
Pasul 6. Ventilați pacientul cu o mască
Pasul 3. Cu ajutorul unei spatule linguale
Ambu.
asigurați depresia adecvată a limbii pacientului.
Fiți atenți să nu provocați vomă pacientului.
Pasul 4. Inserați dispozitivul posterior, alunecînd
ușor pe suprafața limbii, pînă cînd marginea pipei
ajunge
52 APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării

Aptitu
dini II-B: Inserția dispozitivelor nazofaringiene
Notă: Această procedură este utilizată cînd
pacientul vomită din cauza dispozitivului
orofaringian.
Pasul 1. Evaluați pasajul nazal pentru obstrucții aparente
(ex. polipi, fracturi sau hemoragie).
Selectați mărimea corespunzătoare a pipei, care
Pasul 2. mai ușor trece prin nara selectată.
Introduceți vîrful pipei în nară și
Pasul 4. direcționați-
o posterior și spre ureche.
Pasul 5. Deplasați pipa prin nară spre
hipofaringe cu mișcări de rotație ușoară
pînă marginea dispozitivului atinge
nara.
Pasul 6. Ventilați pacientul cu o mască Ambu.

Lubrifiați dispozitivul nazofaringian (pipa)

cu un lubrifiant solubil în apă sau cu apă
Pasul 3. de robinet

Aptitudini II-C: Ventilarea cu mască Ambu: technica două persoane

Pasul 1. Selectați mărimea măștii pentru a o și realizînd o etanșare strînsă cu ambele mîini.
potrivi cu fața pacientului
S Pasul 5. A doua persoană efectuează
Pasul 2. Conectați tubul cu oxigen la masca Ambu ventilarea prin strîngerea sacului cu
și ajustați fluxul de oxigen la ambele mîini.
15 L/min.
Pasul 6. Evaluați eficacitatea ventilării prin
Pasul 3. Asigurați-vă că căile aeriene ale va observarea mi șcărilor toracelui
pacientului sunt permeabile și pacientului.
securizate în conformitate cu
S Pasul 7. Ventilați pacientul în acest mod la
tehnicile descrise anterior.
fiecare 5 secunde.
Pasul 4. Prima persoană aplică masca pe fața
pacientului, efectuînd manevra de
protruzia a mandibulei
Aptitudini II-D: Intubarea orotraheală a adultului
(Cu și fără Gum Elastic Bougie) S Pasul 5. Umflați manșeta tubului endotraheal pentru
a vă asigura că balonul este intact, apoi
Pasul 1. Asigurați o sterilizare cuvenită. dezumflați manșeta.

Pasul 2. Verificați toate componentele de defecte S Pasul 6. Conectați lama laringoscopului la mîner
vizibile. și verificați luminozitatea becului.

Pasul 3. Examinați interiorul tubului pentru a vă S Pasul 7. Evaluați gradul de dificultate al intubării căilor
asigura că este liber de blocaje și particule aeriene ale pacientului, folosind mnemonicul
libere. LEMON. (Caseta 2-1, pag. 36.)

Pasul 4. Asigurați-vă că ventilarea și oxigenarea sunt S Pasul 8. Orînduiți unui asistent să imobilizeze
în desfășurare și echipamentul de aspirație este manual capul și gîtul. Gîtul pacientului
imediat dipsonibil în caz că pacientul nu trebuie hiperextins ori hiperflectat
vomită. pe parcursul procedurii.
APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării 53
Pasul 9. Luați larngoscopul în mîna stîngă.
Pasul 10. Introduceți lama laringoscopul în
partea dreaptă a cavității bucale a
pacientului, deplasînd limba spre
stînga.
Pasul 11. Vizual identificați epiglota și apoi corzile
vocale. Manipulațiile externe ale
laringelui backward, upward, and
rightward pressure (BURP) pot fi de
ajutor pentru o vizualizare mai bună.
Pasul 12. Introduceți cu grijă tubul endotraheal în
trahee fără a aplica presiune asupra
dinților sau țesuturilor gurii.
Pasul 13. Umflați manșeta cu aer suficient pentru a
asigura o fixare bună. Nu umflați manșeta
peste măsură.
Pasul 14. Verificați poziția tubului endotraheal
prin aplicarea sacului de ventilație la
tub.
Pasul 15. Vizual observați excursiile
toracelui în raport cu ventilarea.
Pasul 16. Auscultați toracele și abdomenul cu
stetoscopul pentru a constata poziția
tubului.
Poziția tubului trebuie verificată cu
atenție. Un examen radiologic al
toracelui este de ajutor la verificarea
poziției tubului, dar nu poate exclude
intubarea esofagului.
Pasul 17. Dacă intubarea endotraheală nu
reușește în cîteva secunde ori în același timp
aveți nevoie să vă rețineți respirația înainte de
expir, întrerupeți încercările, ventilați
pacientul cu masca Ambu, și încercați din
nou folosind GEB.
Pasul 18. Fixați tubul. Dacă pacientul este
mutat, plasarea tubului trebuie
reevaluată.
S Pasul 19. Atașați un detector CO2 la tubul
endotraheal între adaptor și dispozitivul de
ventilare pentru a confirma poziția
tubului endotraheal în căile respiratorii.
S Pasul 20. Fixați pulsoximetrul la unul din
degetele pacientului (trebuie să existe
perfuzie periferică intactă) pentru a
măsura și monitoriza nivelul de
saturație cu oxigen și a asigura evaluarea
imediată a intervențiilor terapeutice.
Aptitudini II-E: Inserția măștii laringiene (LMA) și măștii laringiene pentru intubare (ILMA)
 Pasul 1. Asigurați o sterilizare cuvenită.
Pasul 2. Verificați toate componentele de defecte
vizibile.

Pasul 3. Examinați interiorul tubului pentru a vă

asigura că este liber de blocaje și particule
libere.

Pasul 4. Asigurați-vă că ventilarea și oxigenarea sunt

în desfășurare și echipamentul de aspirație este
imediat dipsonibil în caz că pacientul
vomită.
Pasul 5. Umflați manșeta LMA/ILMA pentru a vă
asigura că balonul nu este spart.

Pasul 6. Orînduiți unui asistent să imobilizeze

manual capul și gîtul. Gîtul pacientului nu
trebuie hiperextins ori hiperflectat pe
parcursul procedurii.
Pasul 7. Înainte de a încerca introducerea,
dezumflați
complet manșeta LMA/ILMA presînd-o pe
o suprafață tare, apoi lubrifiați dispozitivul.
Pasul 8. Alegeți mărimea corectă a LMA/ILMA: 3 pentru
femei mici, 4 pentru femei mari sau
bărbați mici și 5 pentru bărbați mari.

Pasul 9. Luați LMA/ILMA în mîna dominantă ca pe un

stilou, cu indicele plasat la nivelul joncțiunii dintre
manșetă și tub și cu deschiderea LMA/ILMA orientată
spre limbă.
S Pasul 10. Treceți LMA/ILMA peste incisivii superiori,
coada fiind orientată paralel toracelui
pacientului și indicele îndreptat spre intubator.
S Pasul 11. Împingeți LMA/ILMA lubrifiat de-a lungul
curburii palatofaringiene, cu indicele menținînd
presiune asupra tubului și ghidînd LMA/ILMA la
poziția finală.
S Pasul 12. Umflați manșeta cu volum corect de aer (indicat pe
coada LMA/ILMA).
P Pasul 13. Verificați plasarea LMA/ILMA prin unirea
sacului de ventilare cu tubul.
Pasul 14. Vizual observați excursiile toracelui în
raport cu ventilarea.
54 Aptitudini II   Căile aeriene și managementul ventilării

A B

FIGURA II-1 Intubarea prin “Mască laringiană pentru intubare.”Odată ce masca

laringiană este introdusă, tubul endo trahela este inserat în mască, permițînd tehnica de
intubare “oarbă”.
Pasul 15. Dacă ILMA este disponibil, poate fi
efectuată intubarea atentă prin ILMA
( FIGURA II-1). Umflați manșeta tubului
endotraheal pentru a vă convinge că
balonul nu e spart,apoi dezumflați
manșeta.
Pasul 16. Lubrifiați tubul endotraheal cu
lubrifiant solubil în apă.
Pasul 17. Introduceți cu grijă tubul lubrifiat în ILMA.
Pasul 18. Umflați manșeta cu aer suficient pentru a
asigura o fixare bună. Nu umflați manșeta
peste măsură.
Pasul 19. Verificați plasarea tubului endotraheal
prin aplicarea sacului de ventilație la
tub
Pasul 20. Vizual observați excursiile
toracelui în raport cu ventilarea.
Pasul 21. Auscultați toracele și abdomenul cu
stetoscopul pentru a determina
poziția tubului.
Pasul 22. Dacă intubarea endotraheală nu
reușește în cîteva secunde ori în același timp
aveți nevoie să vă rețineți respirația înainte de
expir, întrerupeți încercările, ventilați
pacientul cu sacul Ambu conectat la
ILMA.
Pasul 23. Secure the tube. If the patient is
moved, tube placement should be
reassessed.
Notă: Îndepărtarea ILMA ideal trebuie efectuată în
spital, din cauza riscului de extubarea accidentală
a pacinetului în timpul manevrei.
 APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării 55

Aptitudini II-F: Inserția tubului laringian (LTA)

Pasul 1. Asigurați o sterilizare cuvenită.
Pasul 2. Verificați toate componentele de defecte
vizibile.
Pasul 3. Examinați interiorul tubului pentru a vă
asigura că este liber de blocaje și particule
libere.
Pasul 4. Umflați manșeta injectînd volumul maxim
de aer recomandat.
Pasul 5. Selectați mărimea corectă a tubului
laringian.
Pasul 6. Aplicați un lubrifiant solubil în apă pe
suprafața tubului, avînd grijă ca acesta să
nu patrundă în orificiile ventilatorii sau
lîngă acestea.
Pasul 7. Preoxigenați pacientul.
Pasul 8. Obțineți profunzimea adecavtă a anesteziei.
Pasul 9. Orînduiți unui asistent să imobilizeze
manual capul și gîtul. Gîtul pacientului nu
trebuie hiperextins ori hiperflectat pe
parcursul procedurii.
Pasul 10. Țineți LTA de la conector cu mîna
dominantă. Cu cealaltă mînă, țineți
gura deschisă și efectuați manevra de ridicare
a bărbiei.
Pasul 11. Cu LTA rotat lateral de la 45 la 90 de
grade, introduceți vîrful în gură, avansînd
posterior de baza limbii.
Pasul 12. Rotiți tubul înapoi spre linia mediană
astfel încît vîrful sa ajungă la peretele
posterior al faringelui.s
Pasul 13. Fără a exercita o forță excesivă, avansați
LTA pînă baza conectorului se aliniază cu dinții
ori gingiile pacientului.
Pasul 14. Umflați manșetele LTA la volumul
minim necesar to seal the airway at
the peak ventilatory pressure used
(just seal volume).??
Pasul 15. În timp ce are loc evaluarea
ventilării pacientului , simultan se
trage dispozitivul în sus pînă cînd
ventilarea este ușoară și cu un flux liber
(volumul expirator maxim la o
presiune minimală a căilor aeriene).
Pasul 16. Semnele de referință sunt arătate la
capătul proximal al LTA; atunci cînd
sunt aliniate în dreptul dinților superiori,
semnele indică adîncimea introducerii.
Pasul 17. Confirmați poziția prin auscultare,
mișcările toracelui și verificarea CO2 prin
capnografie.
Pasul 18. Reajustați umflarea manșetei la volumul
seal.??
Pasul 19. Fixați LTA folosind emplastru sau
alte măsuri acceptate.
Aptitudini II-G: Intubarea endotraheală a copilului
Pasul 1. Asigurați o sterilizare cuvenită.
Pasul 2. Verificați toate componentele de defecte
vizibile.
Pasul 3. Examinați interiorul tubului pentru a vă
asigura că este liber de blocaje și particule
libere.
Pasul 4. Asigurați-vă că ventilarea și oxigenarea sunt
în desfășurare și echipamentul de aspirație este
imediat dipsonibil în caz că pacientul
vomită.
Pasul 5. Selectați mărimea tubului, care trebuie să
fie
de aceeși mărime ca nara copilului sau
degetul mic.
Pasul 6. Conectați lama laringoscopului la mîner și
verificați luminozitatea becului.
Pasul 7. Orînduiți unui asistent să imobilizeze
manual capul și gîtul. Gîtul pacientului nu
trebuie hiperextins ori hiperflectat pe
parcursul procedurii.
Pasul 8. Luați larngoscopul în mîna stîngă.
Pasul 9. Introduceți lama laringoscopul în partea
dreaptă a cavității bucale a pacientului,
deplasînd limba spre stînga.
Pasul 10. Observați epiglota și corzile vocale.
Manipulațiile externe ale laringelui
56 APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării
 (BURP) pot fi de ajutor
pentru o vizualizare mai
bună.
Pasul 11. Introduceți tubul endotraheal nu mai
mult de 2 cm mai jos de corzile vocale.
Pasul 12. Verificați poziția tubului prin unirea
sacului Ambu la tub, observînd excursiile
toracelui și auscultînd toracele și
abdomenul cu stetoscopul. Poziția
tubului trebuie verificată cu atenție. Un
examen radiologic al toracelui este de
ajutor la verificarea poziției tubului, dar
nu poate exclude intubarea esofagului
Pasul 13. Dacă intubarea endotraheală nu
reușește în 30 secunde ori în același timp aveți
nevoie să vă rețineți respirația înainte de expir,
întrerupeți
încercările, ventilați pacientul cu
sacul Ambu și încercați din nou.
Pasul 14. Fixați tubul. Dacă pacientul este
mutat, poziția tubului trebuie
reevaluată.
Pasul 15. Atașați un detector CO2 la tubul
endotraheal între adaptor și dispozitivul de
ve ventilare pentru a confirma poziția tubului
în trahee.
Pasul 16. Fixați pulsoximetrul la unul din
degetele pacientului (trebuie să existe
perfuzie periferică intactă) pentru a
măsura și monitoriza nivelul de
saturație cu oxigen și a asigura evaluarea
imediată a intervențiilor terapeutice.
Aptitudini II-H: Pulsoximetria
 2.2: Valoarea PaO2 versus saturația cu O2 a
hemoglobinei în Capitolul 2: Căile aeriene și
Pulsoximetrul este construit să măsoare saturația cu managementul ventilării.
oxigen și rata pulsului în circulația periferică. Acest Măsurările standard ale gazelor sangvine raportează atît PaO 2,
dipozitiv este un microprocesor ce calculează saturația cît și %SaO2. Atunci cînd saturația cu oxigen este calculată din PaO2
a analizei gazelor sangvine, valoarea obținută poate să difere de
procentuală a oxigenului în fiecare pulsație a sîngelui
saturația cu oxigen măsurată cu pulsoximetrul. Această diferență
arterial înregistrată de un sensor. Simultan calculează poate apărea din cauza că valoarea saturation cu oxigen tcalculată
și frecvența cardiacă. din PaO2 a analizei gazelor sangvine nu a fost ajustată efectelor
Pulsoximetrul funcționează pe baza unei lumini de determinate de variabile ce influențează relația dintre
intensitate scăzută ce radiază de la dioda emițătoare de
lumină (LED) spre fotodioda receptoare de lumină.
Aceste două raze de lumină, una roșie și alta infraroșie,
sunt transmise prin sînge și țesuturile corpului, o parte
fiind absorbită de acestea. Fotodioda măsoară porțiunea de
lumină ce trece prin sînge și țesuturi. Cantitatea relativă
de lumină absorbită de oxihemoglobină diferă de cea
absorbită de hemoglobina neoxigenată.
Microprocesorul evaluaează aceste diferențe în pulsul
arterial și reprezintă valorile calculate ca saturația
oxihemoglobinei (%SaO2). Măsurătorile sunt sigure și
pot fi corelate corect atunci cînd sunt comparate cu un
cooximetru ce măsoară direct SaO2.
Cu toate acestea, pulsoximetria este inexactă
cînd pacientul are o perfuzie periferică slabă,
determinată de vasoconstricție, hipotensiune,
manșeta de măsurare a tensiunii arteriale umflată mai sus de
senzor, hipotermie și alte cauze ale perfuziei scăzute.
Anemia severă poate, deasemenea, să influențeze
rezultatele. Nivelul semnificativ înalt al
carboxihemoglobinei ori methemoglobinei pot
cauza erori, iar coloranții nimeriți în circulație (ex.
indocianina verde și albastrul de metilen) pot interfera
cu măsurătorile. Mișcările excesive ale pacientului,
alte dispozitive electrice și lumina ambiantă intensă
pot cauza funcționarea defectuoasă a pulsoximetrului.

Utilizare pulsoximetrului necesită cunoștințe

depre dispozitivul utilizat în particular. Diferiți
senzori sunt potriviți pentru diferiți pacienți. Falanga
distală și lobul urechii sunt locurile comune de aplicare
senzorului; cu toate acestea, în ambele zone poate fi
vazoconstricție. Nu trebuie utilizate degetele de la
extremitățile lezate sau unde este fixată manșeta pentru
determinarea tensiunii arteriale.
La analizarea datelor pulsoximetruluis,
evaluați valorile inițiale. Corespunde rata pulsului
cu cea de pe monitorul electrocardiografic? Este
suficientă saturația cu oxigen? Dacă
pulsoximetrul înregistrează valori joase sau
foarte slabe, căutați cauza fiziologică, nu una
mecanică.
Relația dintre presiunea parțială a oxigenului în sîngele
arterial (PaO2) și %SaO2 este arătată în  FIGURA II-2.
Forma sigmoidă a curbei indică că relația dintre %SaO2
și PaO2 este neliniară. Acest lucru este deosebit de
important la mijlocul curbei, unde modificări mici ale
PaO2 vor determina modificări mari ale saturației. Țineți
minte, pulsoximetrul măsoară saturația cu oxigen arterial,
nu preiunea parțială a oxigenului arterial. Vezi și Tabelul
SKILL STATION II   Airway and Ventilatory Management 57
PaO2 și saturație. Aceste variabile includ 2,3-DPG (difosfogliceratul) și concentrația
temperatura, pH, PaCO2 (presiunea parțialță a hemoglobinei fetale.
dioxidului de carbon),
Relația dintre PaO2 (mm Hg) și saturația hemoglobinei
 100 Schimb stînga
pH
90 Temperatura
PaCO2
2,3-DPG

Saturația O2%
Schimb
60 dreapta
pH
50 Temperatura
PaCO2
2,3-DPG
 0
27 30 50 60 90 100
PaO2 (mm Hg/kPa)

FIGURE II-2 Relația dintre presiunea parțială a oxigenului în sîngele

arterial (PaO2) și %SaO2.

Aptitudini II-I: Detectarea dioxidului de carbon

Cînd pacientul este intubat, este esențială
verificarea poziției tubului endotraheal. Dacă
dioxidul de carbon este detectat în aerul exhalat,
tubul este în căile aeriene. Metodele de
determinarea CO2 end-tidal (la sfîrșitul expirului)
trebuie să fie imediat disponibile în toate
departamentele de urgență sau alte locuri unde
pacienții necesită intubare. Metoda preferabilă este
cea cantitativă, cum ar fi capnografia, capnometria
ori spectroscopia.
Dispozitivul colorimetric utilizează benzi de
indicatori tratați chimic care reflectă nivelul CO2. La
concentrații foarte scăzute de CO 2, cum ar fi aerul
atmosferic, indicatorul devine violet. La
concentrații de CO2 mai mari (ex. 2%–5%),
indicatorul devine galben. O culoare cafenie indică
concentrații ale CO2 ce sunt mai mici decît în
gazele exhalate din trahee.
Este important de notat că, în rare cazuri,
pacienții cu distensie gastrică pot avea
concentrația de CO2 elevat
în esofag. Aceste niveluri ridicate dispar rapid după
cîteva respirații, deaceea rezultatele testului
colorimetric trebuie utilizate doar după cel puțin
șase respirații. Dacă dispozitivul colorimetric
continuă să indice un interval intermediar, mai
trebuie să fie efectuate șase respirații adițional.
Dacă pacientul are stop cardiac și nu are debit
cardiac, CO2 nu este livrat spre plămîni. De facto, în
asistolia cardiacă, aceasta poate fi o metodă de
apreciere a eficacității resuscitării
cardiopulmonare.
Dispozitivul colorimetric nu este utilizat pentru
detectarea nivelurilor înalte de CO2. La fel, nu este
utilizată pentru determinarea intubării bronhiilor
principale. Examenul fizic și radiologic sunt
necesare pentru aprecierea poziției adecvate a
tubului endotraheal. Într-un DMU zgomotos sau
cînd pacientul este transportat de mai multe ori,
acest dispozitiv este fiabil în diferențierea intubării
traheii sau esofagului.
 APTITUDINI

III
58

Cricotiroidoto
mia
ÎN ACEST COMPARTIMENT SUNT
INCLUSE URMĂTOARELE
PROCEDURI:

Aptitudini III-A:
Cricotiroidotomia
cu ac

Aptitudini III-B:
Cricotiroidotomia
chirurgicală
Obiective
Performanța la această stație de
aptitudini va permite studenților să
practice și să demonstreze tehnicile
cricotiroidotomiei cu ac și
cricotiroidotomiei chirurgicale pe un
animal viu, anesteziat, pe cadavru
uman proaspăt sau pe un manechin
anatomic uman.

1. Identificarea maracjelor de
suprafață și structurilor
relevante necesare pentru
cricotiroidotomia cu ac sau
chirurgicală.
2. Enumerarea indicațiilor și
complicațiilor
cricotiroidotomiei cu ac sau
chirurgicale.
3. Efectuarea
cricotiroidotomiei cu
ac sau chirurgicale pe
un animal viu,
anesteziat, pe
cadavru uman
proaspăt sau pe un
manechin anatomic
uman, așa cum
prevede această
stație de aptitudini.
 Aptitudini III   Cricotiroidotomia 59

Aptitudini III-A: Cricotiroidotomia cu ac

Pasul 1. Asamblați și preparați tubul de
oxigen,tăind un orificiu la unul din
capetele tubului. Conectați celălalt capăt
al tubului la o sursă de oxigen capabiă să
livreze 50 psi sau mai mult de la nivelul
mamelonului și asigurați fluxul liber al
oxigenului prin tub.
Pasul 2. Poziționați pacientul în decubit dorsal.
Pasul 3. Asamblați o canulă de mărimea 12 sau 14, 8.5-
cm, la o seringă de 6- 12 ml .
Pasul 4. Pregătiți cîmpul chirurgical în zona gîtului,
folosind tampoane cu antiseptic.
Pasul 5. Palpați membrana cricotiroidă
anterioară dintre cartilajul tiroid și
cricoid. Stabilizați traheea cu o mînă
pentru a preveni mișcarea laterală a
traheii pe parcursul procedurii.
Pasul 6. Punctați pielea pe linie mediană cu canula
de mărimea 12 sau14 conectată la o
seringă, direct prin membrana
cricotiroidă ( FIGURA III-1).
Pasul 7. Direcționați acul la 45 grade caudal,
realizînd totodată o presiune negativă
în seringă.
Pasul 8. Cu grijă introduceți acul prin
jumătatea inferioară a membranei
cricotiroide, aspirînd în timp ce
avansați acul.
Pasul 9. Observați aspirația aerului, care
semnifică pătrunderea în lumenul
traheii.
Pasul 10. Scoateți seringa și retrageți stiletul,
în același timp avansați ușor
cateterul, avînd grijă să nu perforați peretele
posterior al traheii.
( FIGURA III-2).
Pasul 11. Atașați tubul de oxigen la capătul
cateterului și fixați cateterul de
gîtul pacientului.
S Pasul 12. Efectuați ventilarea intermitentă,
ocluzînd orificiul tăiat al tubului cu
policele timp de 1 secundă și lăsați-l deschis
pentru 4 secunde. După ce ați îndepărtat
policele de la orificiu, are
 FIGURA III-2 Îndepărtarea seringii și retragerea
FIGURA III-1 Puncția pielii pe linie mediană cu o stiletului, cu avansarea atentă a cateterului în jos, avînd
canulă de 12 sau 14 conectată la o seringă, direct prin grijă să nu perforați peretele posterior al traheii.
membrana cricotiroidă.
60 APTITUDINI III   Cricotiroidotomia

loc expirul. Notă: PaO2 adecvată poate COMPLICAȚIILE CRICOTIROIDOTOMIEI

fi menținută numai pentru 30- 45 minute, CU AC
dar acumularea de CO2 e posibilă mult
mai rapid.  Ventilare inadecvată, ceea ce
Pasul 13. Continuați să observați extinderea duce la hipoxie și moarte
toracelui și să auscultați plămînii pentru o  Aspirație (sînge)
ventilare adecvată. Acordați o atenție
specială dezumflării plămînilor pentru a
 Lacerația esofagului
evita barotrauma, care poate duce la  Hematom
pneumotorax. În cazul în care nu se  Perforarea peretelui posterior al traheii
observă dezumflarea plămînilor, pot fi
necesare compresii manuale ușoare ale  Emfizem subcutatnat și/sau
cutiei toracice pentru a facilita expirul. mediastinal
 Perforația tiroidei
 Pneumotorax
Aptitudini III-B: Cricotiroidotomia chirurgicală
Pasul 1. Poziționați pacientul în decubit dorsal cu gîtul prin incizia membranei cricotiroide,
în poziție neutră. direcționînd tubul distal în trahee
( FIGURA III-3D).
Pasul 2. Palpați incizura tiroidiană, spațiul
cricotiroid și incizura jugulară a sternului Pasul 9. Umflați manșeta, apoi ventilați.
pentru orientare ( FIGURA III-3A).
Pasul 10. Observați excursiile toracelui și
Pasul 3. Asamblați echipamentul necesar. auscultați plămînii pentru a vă asigura
că este o ventilare adecvată.
Pasul 4. Prelucrați cîmpul operator și anesteziați aria
locală, dacă pacientul este în conștiență. Pasul 11. Fixați tubul endotraheal sau
tracheostoma pentru a preveni
Pasul 5. Stabilizați cartilajul tiroid cu mîna dislocarea.
stîngă și mențineți stabilizarea pînă
traheea este intubată.
COMPLICAȚIILE
Pasul 6. Faceți o incizie transversală a pielii CRICOTIROIDOTOMIEI
deasupra membranei cricotiroide și CHIRURGICALE
incizați cu grijă membrana
transversală  Aspirație (sînge)
( FIGURA III-3B). Atenție: Nu tăiați sau
îndepărtați cartilajele cricoid și/sau tiroid.
 Crearea unui pasaj fals între
țesuturi
Pasul 7. Inroduceți pensa hemostatică ori  Stenoză/edem subglotic
depărtătorul traheal în incizie și rotiți-l
la 90 grade pentru a deschide căile  Stenoza laringelui
respiratorii ( FIGURA III-3C).  Hemoragie sau formarea
hematomului
Pasul 8. Introduceți tubul endotraheal sau
traheostoma de mărime  Lacerația esofagului
corespunzătoare (de obicei numărul 5  Lacerația traheii
sau 6)
 Emfizem mediastinal
 Paralizia corzilor
, vocale, disfonie
 APTITUDINI III   CricotIroidotomia 61

Incizura tiroidiană

Cartilajul tiroid

Indent Membrana cricotiroidă

Cartilajul cricoid

Traheea

(A)

(B) (C) (D)

FIGURA III.3  Cricotiroidotomia chirurgicală.(A) Palpați incizura tiroidă, spațiul

cricotiroid și incizura jugulară pentru orientare. (B) Faceți o incizie transversală a pielii
deasupra membranei cricotiroide și incizați atent membrana transversală.
(C) Introduceți pensa hemostatică sau depărtătorul traheal în locul inciziei și rotiți-l la
90 grade pentru a deschide căile respiratorii. (D) Introduceți un tub endotraheal ori
traheostoma tube în incizia membranei cricotiroide, direcționînd tubul distal în trahee.