Funcționarea psihosocială și profesională a persoanelor cu tulburări
somatoforme. Integrarea în grupul de muncă. Strategii de consiliere și coaching organizațional.
Principala trăsătură a tulburărilor somatoforme sunt acuzele de simptome somatice,
împreună cu solicitarea permanentă a investigaţiilor medicale, în ciuda constatărilor negative repetate şi asigurărilor medicale că simptomele nu au nicio bază somatică. Dacă totuşi este prezentă o suferinţă somatică, ea nu explică spectrul simptomatologic amplu şi nici suferinţa sau preocuparea pacientului. Pacientul nu acceptă în mod uzual posibilitatea unei cauzalităţi psihologice, chiar dacă debutul simptomatologiei apare în context reactiv (evenimente stresante de viaţă). De asemenea este prezent un comportament de captare al atenţiei, mai ales la pacienţii care nu-şi pot convinge medicii să le efectueze noi investigaţii medicale care să detecteze o patologie somatică. Se caracterizează prin prezenţa unor simptome somatice multiple, recurente şi frecvent schimbătoare ca localizare, simptome care au persistat mulţi ani înainte de primul consult psihiatric. Pacienţii au un istoric cu multiple prezentări la servicii medicale primare şi de specialitate, implicit având multiple investigaţii (cu rezultate negative). Simptomatologia cuprinde: - simptome algice: cefalee, dureri abdominale, dureri de spate, articulaţii, extremităţi, toracice, rectale, în cursul menstruaţiei, al raportului sexual ori micţiunii. - simptome gastro-intestinale: greaţă, flatulenţă, vărsături, sindrom diareic sau intoleranţă la diverse alimente, sindrom de colon iritabil. - simptome din sfera sexuală: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă sau ejaculatorie, menstruaţii neregulate, sângerare menstruală excesivă, vărsături pe toată durata sarcinii. - simptome pseudoneurologice: simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonării sau echilibrului, paralizie sau scăderea localizată a forţei musculare, dificultate în deglutiţie sau senzaţia de nod în gât, afonie, retenţie de urină, halucinaţii, pierderea senzaţiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a conştienţei (alta decât leşinul). După o investigaţie corespunzătoare, niciunul dintre simptomele enumerate mai sus nu poate fi explicat complet de o condiţie medicală generală cunoscută ori de efectele directe ale unei substanţe (drog, medicament). Când există o condiţie medicală generală asemănătoare, acuzele somatice sau deteriorarea socială sau profesională rezultantă sunt în exces faţă de ceea ce ar fi de aşteptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. Deseori, simptomele sunt „mobile”, se mută dintr-o zonă corporală în alta. Diagnosticul se face cu: tulburările somatice (stabilitatea acuzelor somatice în timp), tulburările afective (intensitate crescută a simptomelor depresive concomitent cu o intensitate scăzută a simptomelor de somatizare), tulburarea hipocondriacă (focalizarea se face pe boli somatice grave cu evoluţie progresivă; pacienţii se tem de medicamente şi de efectele lor secundare), tulburările delirante (convingeri bizare, număr redus al simptomelor somatice şi o persistenţă mai lungă în timp). Se disting 7 tipuri de tulburări somatoforme care prezintă atât caracteristici comune, cât și particulare. 1. Tulburarea de somatizare - debutează înaintea vârstei de 30 de ani, se poate întinde pe o perioadă de mai mulți ani, are caracter recurent, simptome multiple care pot apărea în orice parte a corpului sub formă de durere și alte acuze (cu precadere legate de functiile gastrointestinale, cardiovasculare, sexuale etc.) 2. Tulburarea somatoformă nediferențiată - reprezentată de semnalarea unei serii de simptome fizice care nu pot fi explicate, se întinde pe durata a cel puțin 6 luni, nu atinge pragul de diagnosticare pentru tulburarea de somatizare. 3. Tulburarea de conversie - individul afectat prezintă simptome care nu pot fi explicate și care mimează o afecțiune (ex: pseudoneurologică, motrică sau altă condiție medicală). Se consideră că există o corelație între această tulburare și o anumită explicație psihologică, persoana afectată apelând la aceste manifestări pentru a nu înfrunta explicația psihotraumatizantă care ar putea fi dificil sau imposibil de tolerat. 4. Tulburarea algică - este caracterizată prin acuze ale durerii și preocuparea față de acestea, în absența unui diagnostic medical. Factorii psihologici asociati cu stresul sau conflictele joacă un rol important, prin faptul că pot influența apariția, pot menține sau agrava această tulburare. 5. Tulburarea hipocondriacă - teama (uneori convingerea fermă sau chiar obsesia) unei persoane în legatură cu faptul că ar putea să dezvolte sau deja are o boală somatică severă. Acest lucru se datorează neîncrederii în rezultatele investigațiilor medicale și decodificării eronate sau exagerate a senzațiilor și funcțiilor corporale. 6. Tulburarea dismorfică corporală – credința imaginară a unei persoane că are un defect fizic major sau exagerarea unui defect existent și preocuparea excesivă a celui afectat de acest aspect. 7. Tulburarea somatoformă fără altă specificație – se referă la o tulburare care prezintă simtome somatoforme care nu satisfac criteriile de încadrare în nici una dintre tulburările somatoforme amintite. Evoluţia în tulburările de somatizare este cronică, cu puţine remisiuni, totuşi, severitatea acuzelor poate să fluctueze. În tulburarea de somatizare, complicaţiile includ intervenţiile chirurgicale inutile, dependenţa de substanţe şi efectele adverse ale medicaţiei prescrise fără a fi necesară. Tratamentul medicamentos în tulburarea de somatizare presupune administrarea pe termen scurt a antidepresivelor şi/sau a anxioliticelor, în funcţie de tabloul clinic (episoade acute depresive, anxioase sau depresivanxioase). Se evită administrarea pe termen lung a oricăror substanţe psihotrope, pentru a preveni dependenţa psihologică faţă de acestea. În tulburarea hipocondriacă se administrează antidepresive (SSRI) şi anxiolitice (benzodiazepine) pe termen mediu/lung. Tratamentul psihoterapic presupune psihoterapie de conştientizare sau suportivă pe termen lung, pentru a oferi înţelegerea dinamicii, sprijin în depăşirea evenimentelor stresante de viaţă, precum şi urmărirea bolnavului, pentru prevenirea abuzului de substanţe psihotrope, a consulturilor excesive la diferiţi medici, a procedurilor terapeutice sau a testelor diagnostice inutile. Persoanele care au aceste tulburări trăiesc cu suspiciunea, alteori ferma convingere că simptomele pe care le au (palpitații, greață, dureri, amețeli) reprezintă efectul unei maladii nediagnosticate. În vederea depistării unui diagnostic, acești oameni recurg adesea la investigații medicale repetate, uneori ajungând până la proceduri invazive, în lipsa unui rezultat cert. În cazul în care se stabilește totuși un diagnostic, preocuparea față de boala identificată sporește, odată cu aceasta crescând și îngrijorarea față de propria condiție. Conform argumentelor psihanalizei, somatizarea este vazută ca un mecanism defensiv psihologic, iar apelarea la investigații medicale nonpsihiatrice are în spate o tulburare psihică mascată. Acest punct de vedere explică faptul că apariția simptomului somatic are drept cauze tensiunea exercitată de către pulsiunile inconștiente interzise, servind, în felul acesta, la exprimarea suferinței psihologice. O altă direcție care explică modelul tulburărilor somatoforme se referă la percepția distorsionată a suferinței de ordin psihic care conduce la apariția simptomelor fizice. Astfel, în urma studiilor s-a constatat că persoanele sănătoase din punct de vedere medical, care prezintă, însă, afectivitatea negativă, vazută ca o trasatură stabilă de personalitate, au tendința să raporteze prezența unor simptome somatice. Se consideră că persoanele care apelează frecvent la îngrijirile medicale, deși suferința este de proveniență emoțională, pot fi afectate în posibilitatea ulterioară de a gestiona simtome pe care alți oameni le depășesc cu ușurință. Există teorii care susțin că abuzul solicitării ajutorului medical poate fi responsabil chiar pentru apariția unor stări somatice noi. Din perspectiva genetică, cercetătorii au demonstrat moștenirea modelului emoțional și al percepției modificărilor somatice. Acest proces ține de modul de prelucrare a informației în creier, iar prin studii legate de bazele fenotipice ale funcțiilor fiziologice s-a demonstrat că structura biologică responsabilă cu abilitatea de a observa și raporta simptomele de tip somatic se poate transmite ereditar. În ceea ce privește distribuția pe sexe, femeile prezintă o incidență mai mare în cazul apariției tulburărilor somatoforme decât bărbații (aproximativ 2:1). Semnalarea simptomelor poate avea caracter diferit, în sensul în care sensibilitatea față de stimulii care pot influența sau altera percepția față de propriile trăiri este diferită: femeile sunt mai receptive față de stimulii care provin din exterior, situaționali, iar bărbații sunt mai atenți la propriile modificări fiziologice (ritmul inimii, presiunea arterială, manifestări ale stomacului etc.) Psihoterapia poate include tehnici orientate pe conștientizarea conflictelor care au generat tensiunea psihologică a individului, pentru a destructura tendința de somatizare. De asemenea, poate cuprinde tehnici comportamentale sau hipnoză, pentru reeducare și învățarea unor tehnici de relaxare. Succesul tratamentului este influențat de mulți factori diferiți și complecși: vârsta, cauzele și tipul debutului, schema tratamentului medicamentos prescris, alianța pe care persoana afectată o stabilește cu psihoterapeutul sau psihiatrul, tendința tulburării la recurență. 3. Psihoterapie : este utila pentru diminuarea afectelor negative, facilitarea constientizarii si exprimarii propriilor sentimente, diferentierea senzatiilor de sentimente, schimbarea comportamentului in fata bolii, gestionarea stresului. O persoana afectată de tulburarea somatoformă poate avea următoarele comportamente: Descrie simptomele într-un mod dramatic și încărcat emoțional Solicită asistență din partea mai multor medici, de diferite specialități, în același timp Descrie simptomele în termeni vagi Nu prezintă semne de boală identificabile prin observație sau analize Se plânge de faptul că testele medicale nu îi susțin simptomele. Diagnosticul de tulburare somatoformă poate crea pacientului frustrare și stres. Se poate simți dezamăgit și nesatisfăcut de faptul că nu există o explicație cunoscută pentru simptomele pe care le prezintă. Deseori, stresul îl face pe pacient să devină și mai îngrijorat de sănătatea sa, lucru care crează un cerc vicios în care se persistă ani de zile. Cele mai întâlnite acuze ale unei persoane cu tulburare somatoformă sunt: Durerea – de cap, de spate, de stomac, de încheieturi și în piept; Simptome gastrointestinale – greață, vărsături, diaree, balonare, dificultăți la înghițire; Simptome sexuale – disfuncție erectilă, lipsa libidoului, dureri în timpul actului sexual; Probleme menstruale – menstruație neregulata, dureri menstruale extrem de intense; Simptome neurologice – probleme de coordonare și echilibru, paralizii, amorțeli, slăbiciune, probleme de vedere, convulsii, amețeală, vertij. starea de sănătate ocupă un loc central în viețile lor și, de cele mai multe ori, este un mare consumator de energie. Pacienți sunt deosebit de îngrijorați față de sănătatea lor și, deseori, sunt deosebit de sensibili la efectele adverse ale medicamentelor. Orice parte a corpului poate fi afectată, iar simptomele și frecvența acestora variază. Pacienții pot deveni dependenți de alte persoane, cerând ajutor și susținere emoțională, devenind nervoși atunci când nevoile lor nu le sunt îndeplinite. Deseori nemultumiți de îngrijirile medicale, merg de la un medic la altul sau caută tratamente la mai mulți medici în același timp. Persoanele afectate de această tulburare acceptă cu dificultate o recomandare către un specialist în sănătate mentală, la fel și faptul că tratamentul medicamentos psihiatric le poate ameliora simptomele. Intensitatea și persistența simptomelor reflectă de cele mai multe ori o dorință puternică de a fi îngrijiți. Simptomele îi pot ”ajuta” pe pacienți să evite responsabilitățile dar, în același timp, îi împiedică să simtă plăcere și, astfel, simptomele pot funcționa ca o pedeapsă. Acest fenomen sugerează ca tulburarea somatoformă are ca substrat sentimente profunde de vinovăție. Datorită lipsei de cunoștințe despre manifestările și metodele de tratament ale afecțiunii descrise, pacienții solicită ajutor profesional târziu, când boala a devenit deja prelungită. Adesea, pacienții care suferă de disfuncție somatoformă, există dificultăți psihologice și sociale: probleme de interacțiune comunicativă, relații de familie, activități profesionale, capacitate redusă de muncă, există dificultăți financiare. Complicațiile tipice ale tulburării somatoforme sunt: - îngustarea sferei sociale a vieții (eșecul comunicării, creșterea carierei); - formarea depresiei secundare datorită imaginii clinice prelungite și pierderii credinței în recuperare; - o preocupare dureroasă cu privire la starea de sănătate, fixarea cu privire la urmărirea stării fizice proprii, trecerea irațională a examenului și vizitarea medicilor; - conflictele familiale, deoarece rudele nu înțeleg cauzele afecțiunii, prin urmare, tind să considere ruda bolnavă ca fiind un subiect suspect, egocentric, excesiv de fixat, înfricoșător. O abordare modernă a tratamentului patologiei descrise implică un complex de măsuri diferite - medicamente, metode non-drog și psihoterapie. Principalele etape ale terapiei includ definirea tacticii terapeutice, principalele cursuri terapeutice de sprijin. Prima etapă - determinarea tacticii de tratare a tulburărilor somatoforme constă în selectarea medicamentelor, luând în considerare principalele manifestări ale tulburării descrise într-un pacient, regimul individual de tratament și o doză adecvată de medicament. Realizarea principalului curs terapeutic vizează reducerea anxietății și a manifestărilor somatice până la ușurarea lor completă, restabilind nivelul anterior al activității sociale caracteristic pacientului. Un curs de susținere a terapiei este conceput pentru aproximativ șase săptămâni sau mai mult după stabilizarea generală a afecțiunii. Această etapă include prevenirea reluării sau agravării simptomelor, precum și exacerbarea bolii. Misconcepția despre originea disfuncției somatoforme, neînțelegerea importanței tratamentului psihofarmacologic împiedică recuperarea completă. De asemenea, datorită concepției greșite existente despre pericolele tuturor medicamentelor psihotrope, în special apariția dependenței de ele, un impact negativ asupra organelor interne, mulți pacienți refuză să ia aceste fonduri sau să nu mai le ia din cauza lipsei efectului imediat. Psihoterapia cognitiv-comportamentală este în primul rând printre măsurile psihoterapeutice destinate să vindece tulburările somatoforme. În timpul aplicării sale, a demonstrat practic eficiența sa înaltă prin mijloace practice. Cea mai importantă sarcină specială a psihoterapiei este informarea pacientului cu privire la natura, originea și mecanismele încălcării sale, precum și despre principalele legi ale sferei emoționale a vieții (despre continuitatea și legătura directă cu fiziologia corpului, despre fenomenul "acumulării" emoțiilor negative care nu sunt transformate la nivel psihologic, ele se manifestă ca simptome somatice). Incapacitatea de a-și recunoaște propriile emoții și incapacitatea de a le reglementa este cauza principală a tulburărilor în relația inversă, menită să "oprească" modul de funcționare de urgență a corpului în repaus când acesta nu mai este în pericol. Prin urmare, următoarea sarcină specifică de psihoterapie este dezvoltarea și dezvoltarea capacității de auto-reglementare emoțională: - capacitatea de a observa provocatorii (declanșatorii) zilnici de emoții negative și de a observa reacția răspunsului emoțional slab; - abilitatea de a da un nume clar acestor reacții, bazate pe stăpânirea vocabularului, care include principalele categorii emoționale de vorbire; - abilități de a dezvălui esența emotiilor negative, de a înțelege și de a formula gânduri asociate cu ele; - abilitatea de a transforma emoțiile negative în mod eficient prin formarea capacității de a lucra cu atitudini negative, gânduri și utilizarea abilităților constructive comportamentale. Formarea și dezvoltarea abilităților de mai sus este necesară pentru a reduce nivelul stresului zilnic și tendința indivizilor de a-l experimenta la nivelul somaticelor.
Psihiatrie generală, editura Victor Babeş, Timişoara, 2014
DR. Carmen Vochescu: Legatura dintre psihic si somatic in etiopatogenia bolilor Decid pentru mine - Platforma de advocacy – Dreptul de autoreprezentare al persoanelor cu dizabilități psihosociale