INGRIJIREA BONLAVULUI CU CANCER DE PROSTATA

Scopul Proiectului

            Proiect de absolvire a elevei Prodan Roxana Mihaela, cu titlul ‘Ingrijirea bolnavului cu

cancer de prostata’ ,analizeaza un domeniu de actualitate urologiei moderne ,reprezentat de
terapia paleativa complexa a acestei afectiuni , in cadru careia ‘nursing’-ul adecvat joaca un rol
important .

            Lucrarea este structurata in doua parti distincte :partea generala ,care cuprinde date
referitoare la anatomia si fiziologia prostatei , urmate de elemente estntiale de diagnostic si
tratament in cancerul de prostata si partea personala ,  care include prezentarea planului general
de ingri jire a pacientului ,aplicat apoi cazului clinic specifice internate in Cinica Urologica Iasi.

            Capitolul de anatomiea prostatei cuprinde elemente clasice , cat si unele relativ noi din
literatura de specialitate , dintre care se remarca anatomia zonala. Urmeaza o prezentare a
notiunilor de etiopatogenie , anatomie patologica , clasificare stadiala , dupa care sunt trecute in
revista manifestarile clinice , explorarile paraclinice diagnosticul diferential si tratamentul stadial
al acestei afectiuni

            Partea personala ce reprezinta peste jumatate din volumul lucrari , debuteaza cu

prezentarea obiectivului principal , reprezentat de de elaborarea si implementarea unui plan de
ingrijire a pacientului cu cancer de prostate. Planul de asistenta medicala cuprinde identificarea si
evaloarea problemelor pacientului, urmate de prezentarea amanuntita a ingrijirilor pre- si
postoperatorii si a evaluari rezultatelor asteptate .

            Luand in considerare cele mentionate consider ca proictul delimiteaza précis rolul

important al ingrijirilor pre- si postoperatorii ale pacentului

           

INTRODUCERE

                                                                                                                                     '
'Teama de boala si de moarte,promovarea stari de sanatate si prevenirea imbolnavirilor
sunt  dintotdeauna   in atentia oamenilor.In acest contest profesia de asistenta medicala -sub
diferitele ei denumiri , nascuta dintr-o initiativa particulara de inspiratie caritabila,-s-a dezvoltat
prin ea
insasi.''                                                                                                                                                 
                                                          Acesta profesie pretinde o larga implicatie sociala pentru ca
ingrijirile de sanatate sunt o componenta esentiala a societatii care evoluiaza o data cu ea .

Asistenta medicala realizeaza un proces de nursing specializat si are in vedere ingrijirea

problemelor pacientului .Procesul de nursing este un proces organizat si planificat,o metoda
rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai
bune stari de sanatate pentru individ,familie ,comunitate.Deoarece in centrul atentiei se gaseste
pacientul,procesul de nursing reprezinta o metoda stiintifica de rezolvare a problemelor actuale si
potentiale ale acestuia in functie de nevoile sale bio-fiziologice ,psihologice,socio-culturale si
spirituale.                                                                                      

Planul de nursing implica etapele procesului de nursing cu ajutorul caruia se transmit fiecarei
asistente date referitoare la pacient si la interventile efectuate .Acest plan constituie un mijloc de
comunicare  a informatiilor pentru toate persoanele implicate in ingrijirea pacientului,o
documentatie referitoare la interventiile planificate pentru pacient .

Orce plan trebuie sa cuprinda un diagnostic de nursing ,obiective, interventii si

evaluare .                                        

            Actiunile de nursing sunt strans legate de cunostiintele si priceperile asistentei .Pentru

siguranta pacientului, ele trebuie sa aiba un scop si baze stiintifice si vor fi adaptate in mod
individual,pacientul fiind privit in totalitate:varsta,credinta,stare de sanatate si  mediul
inconjurator,sant factori care pot afecta interventiile de nursing .            Interventiile de nursing
trebuie sa fie inofensive pentru pacient,asistenta va lua masuri de prevenire  a accidentelor.Nu se
vor efectua interventii fara cunoasterea rationamentului stiintific si in orce interventie se va
urmari raspunsul pacientului .Daca raspunsul acest nu este pozitiv se va alege o alta interventie si
se va respecta protocolul stabilit .                                                                                               

Actiunile de nursing trebuie sa respecte demnitatea pacientului,el va fi implicat in luarea

decizilor referitoare la starea lui de sanatate .

Procesul de nursing bine realizat ofera satisfactii atat asistenei cat si pacientului,ceea ce
incurajeaza promovarae asnatatii si educarea pacientului pentru sanatate .                 

                                               

CAP.1      Date privind anatomia si fiziologia cancerului de prostate

1  Notiuni de  anatomie                   

         

Aparatul genital masculin e reprezentat de:testicul,cordonul spermatic,penis,vezicule

seminale si prostata .

 TESTICULUL  este o formatiune pereche exocrina,(producator de spermatozoizi)si in

acelas timp o glanda enocrina,(secreta testeron) .Este situat in mod normal in bursa scrotala,de
care este atasat prin ligamentulscrotal si are forma unui ovoid turtit .

 CORDONUL SPERMATIC  cuprinde conducte excreatoare ale spermatozoizilor si

lichidului spermatic . Ele se impart in :intra testiculare (tubi drepti si reteaua
testiculara)extratesticulare (canalele eferente,canalul epididimar,canalul deferent si canalul
ejaculator) .

PENISUL    este organul genital extern cu dubla functie :genitala si urinara .El este
constituit din doi corpi cavernosi si corpul spongios, care inconjura complet uretra.

 VEZCULA SEMINALA    este un organ pereche situat lateral de ampula canalui

deferent .Are forma ovoidala si secreta un lichid care participa la formarea lichidului spermatic

PROSTA    este un organ glandular si fibromuscular .

 Are forma unei 'trefle ''cu baza superior si varful inferior ,are lungimea de 3-4 cm ,latimea 4-4,4
cm ,grosimea 2,6 cm si o greutate de aproximativ 20 grame .Prostata prezinta o tunica
fibromusculara periferica ,cu septuri trimise interior,ce o separa in lobuli .

 Lobulii se grupeaza intr-un numar variabil si prin hiperplazie pot forma :-lobul anterior ,situant
inaintea uretrei,dezvoltat foarte rar in hipertofiliie adenomatoase , contine putine elemente
glandulare

-lobul median,se dezvolta in partea superioara ,sprea colul vezical, ceea ce determina o
intindere mai mare de tesut  glandular si actioneaza  ca o veritabila clapeta la nivelu acestuia

-lobul posterior, situat in spatele lobului median :formeaza tot peretele posterior care se
palpeaza la tuseul rectal

-doi lobi lateral, ce grupund glandele periuretrale si formeaza o mare cantitae de tesut  in
hiperplaziile de prostata care vor determina compresiunea uretrei prin aparitia :hiperplaziei
benigne va produce o condesare periferica'capsula chirurgicala'ce reprezinta un veritabil plan de
clivaj ininterventiile operatorii pentru adenomul de
prostata .                                                                                             

Raporturi anatomice :

Prostata este inconjurata de fascia endopelvine care ,prin condesare formeaza capsula
prostatica .Anterior se remarca ligamentele puboprostatice iar posterior ,fascia recto-vezicala
Denonviliers reprezentata de doua foite :una anterioara,care tapeteaza intim prostata si veziculele
seminale  si una posterioara,rezultata din condesarae fasciei pelvine care o separa de rect .

Intre cele doua foite avem apatiul retroprostatic Proust ,unde se patrunde in
prostactetomia  radicala . Vasele sangvine ,linfaticele si nervii trec in grosimea tesutilui
gonjuctiv al fasciei pelvine ,intre capsula prostatei si muschii ridicatori anali .

                      Raporturi extrinseci  ale prostatei

 1. Baza prostatei ,vine in raport cu :  vezica urinara,veziculele seminale ,ampulele
canalelor deferente  si canalele ejaculatoare .             2. Varful prostatei ,vine in raport cu :
diafragma  urogenitala ,muschiul ridicator anal si  uretra membra

3.Fata anterioara ,prezinta raporturi cu simfiza pubiana ,separat prin  spatiul retropubian

Retzius si in care se afla plexul venos Santorini.     4.Fata posterioara ,prezinta santul median
care separa  cei doi lobi ,si vine in raport cu rectul pe care este separat  prin fascia lui
Denonvilliers .

 5.Fetele infero-laterale ,vin in raport cu muschii ridicatori anali ,condensarea  de fibre

conjuctive elastice ,vase si nervicu directie longitudinala  numita aponevroza sacro-rectro-genito-
pubiana (Ombredanne ).    

   Prostata este strabatuta de uretra prostatica avand pe peretele posterior vero-

montanum  si deschiderea canalelor ejacularoare .                       

Vascularizatia :

Artera prostatica principala provine din artera vezicala inferioara ,ram din artera iliaca
interna .Acesta patrunde lateral ,la nivelul bazei prostatei si prezinta un ram ascendent care
merge spre colul vezical si portiunea periuretrala ,un ram descendent capsular ce se distribuie la
periferia glandei .                                                                                                            Arterele
prostatice accesorii sunt ,mai mici ,ramuri aditionale din artera hemoroidala mijlocie si artera
rusinoasa interna ,distribuindu-se portiuni inferioare a glandei .         

Venele  formeaza un plex anterior si lateral ce comunica anterior cu plexul Santorini ,cu

vena dorsala  a penisului si plexul rusinos .

In cancerul de prostata se stabilesc  comunicari cu vena hemoroidala  si reprezinta  calea

unor  metastaze  in ficat iar comunicarae cu venele  paravertrebrale (plex Baston )explica
frecventa   metastazelor  osoase sacrate si vertebrale  in aceeasi afectiune  a prostatei .

 Linfaticele  porovin de la nivelul fiecarei unitati acenoase si dreneaza  intr-un plex

periprostatic .Limfaticele din portiunea posterioara si laterala dreneaza ganglionii iliaci
externi,iliaci interni,obturatori ,presacrati precum si cei de la bifurcatia  arterei iliace comune .De
la aceste grupe ganglionare drenajul limfatic  se face spre ganglionii
lomboartici .            Inervatia  este data de fibre  secretorii si motorii ce provin din plexul
hipogastric si fibre somatice din S1 -S3 ale plexului sacrat
  
                                                     
2.Etiopatogenia cancerului de prosata      

Cancerul de prostata  este cel mai frecvent cancer al barbatului ,depasind incidenta

neoplasmelor pulmonare ,colonice si rectale .Exista un numar apreciabil de neoplasme fara
expresie clinica :acesti pacienti vor deceda cu  cancer de prostata ,dar nu din cauza cancerului de
prostata .                                                                                                                         Cancerul de
prostata este o boala a varstnicului ,incidenta fiind foarte scazuta la barbatul sub 50 ani .
 Descoperirea precoce a cancerului de prostata implica un rol important din partea
medicului de familie care isi poate aduce contributia prin examinarea periodica a pacintilor peste
50 ani .Acestea cuprind:

-examenul digital rectal sistematic                                                                               -

determinarea periodica a  PSA                                                                             Exista o paleta
larga de optiuni terapeutice pornind de la simpla supraveghere pana la ablatia
chirurgicala  radicala a prostatei .

Optiunile terapeutice  depind de varsta si conditia fizica a pacientului,de stadiul si gradul

cancerului  si de conditile existente in societatea in care traieste bolnavul .

3.Etiologia cancerului prostatic

In urma studiilor epidemiologice s-au sugerat urmatorii posibili factori cauzali in

cancerul de prostata,urmatoarele:  

a.   predispozitia genetica -cancerele de prostata sunt mai frecvente la barbatii  care au in

ascendenta ereditara cazuri similare .Exista si diferente rasiale .Negrii au o incidenta de cancer
prostatic cu 50% mai mare decat albi

b.   influente hormonale   -influenta hormonilor androgenii asupra cancerului de prostat

este sugerata   de cateva observatii         

-cancerul de prostata nu apare niciodata la  eunuci

-castrarea produce o regresie dramatica a masei tumorale prostatice 

Cancerul de prostata  creste rapid sub influienta androgenilor .In 1941 ,Huggins a

demonstrat experimental ca testosteronul stimuleaza dezvoltarea cancerului iar castratia sau
estrogenii o inhiba .

c.                  dieta si factori de mediu

Importanta dietei si factorilor de mediu este sugerata de incidenta diferita a cancerului de

prostata la grupuri rasiale similare care locuiesc in arii geografice
diferite .                                                                                                                    

4. Diagnosticul cancerului de prostata      

         

a.                   Diagnosticul pozitiv   

Acesta este sugerat de EDR  si / sau PSA ,posibil de TRUS iar confirmarae se face prin
exemenul histopatologic.
  Se recolteaza fragmente tisulare fie prin rezectie  endoscopica  fie prin
punctie  biopsie.Punctia biopsiei prostatice se practica ghidata digital sau ecografic dupa o
prelabila pregatire mecanica a rectului si sub antibioprofilaxie. Se vor recolta cel putin cate trei
fragmente  pentru fiecare lob  prostatic.Un rezultat histopatologic negativ nu exclude cancerul su
daca exista suspiciune clinica bine motivata  punctia va fi repetata .

Cand se impune deblocarae colului vezical  se va face rezectia endoscopica  si

fragmentele rezecate  vor fi examinate microscopic

Rezectia endoscopica  este cea mai in masura sa certifice prin examenul histologic al

fragmentelor rezecate, extensia cancerului de prostata la vezica urinara (col,trigon )

 Etapele initiale ale diagnosticului de cancer  de prostata pot fi figuarte

astfel :                                                          

                                   

b.Diagnosticul diferential

Se face cu urmatoarele afectiuni:

-HIPERPLAZIA  BENIGNA   a prostatei este de obicei asociata cu o perioada  lunga de

simptomatologie obsrtuctiva,cu exacerbari si ameliorari periodice ,iar la EDR prostata este mai
lamre in volum decat in cancere .Exista si cancere care determina doar hipertrofia glandei .
  -TUBERCULOZA PROSTATEI   poate face parte di tabloul complex al tuberculozei
urogenitale (piurie acida si amicrobiana,epididimita)si se inregistreza antecedente patologice
sugestive (TBC  pulmonara ) .

 -PROSTATITA  CRONICA,  tabloul clinic  este de lunga durata iar in urina si secretiile

prostatice se identifica numeroasele leucocite iat culturile microbiene pot fi pozitive .       

 -LITIAZA PROSTATICA :

 ~~Prostata marita de volum sau relativa normala,de consistenta dura la nivelul calculilor
care determina crepitati (semnul 'Sacului de nuci ')

~~Ecografia si radiografia simpla (opacitati de dimensiuni reduse,proiectate

retrosimfizar)sugereaza diagnosticul .

 -Pentru cu pacientii cu durerii osoase, fracturi patologice si simdroame compresive

medulare (lombosciatica ,paraplegie),determinarea PSA ,efectuarea EDR si a punctie
biopsiei  vor contribui la identficarea leziunii primitive .

 -Boala PAGET (osteodistrofia cronica deformata progresiva )apare mai frecvent la

barbatii intre 50 -60 ani :datorita sclerozei ,oaseel (bazin ,vertebre )apar  vatuite ,iar fosfatazele
acide  si alcaline sunt crescute in ser.Acesti pacienti vor avea EDR si PSA normale iar pe
radiografie se observa o ingrosare sub periostica a corticalei osose.              Valoare diagnostica
pentru cancerul prostatic are numai rezultatul pozitiv,dar nici rezultatul negativ nu-l
exclude .          Stadierea,cancerului de prostata prezinta etapa finala a diagnosticului si
presupune evaluarea extensiei locale T,a ganglionilor limfatici si a metastazelor M .

 Extensia extracapsulara a cancerului de prostata

-evidentiata de EDR (aprecire subiectiva)cele mai sugestive informatii sunt furnizate de

TRUS si IRM precum si evaluarea combinata a stadiului T clicic,scorului GLEASON  si PSA
-ului seric(tabelele Partin ).

 -evaluarea adenopatiei regionale N are importanta numai in cazul unui tratament

curativ .Cea mai buna metoda este limfadenectomia laparoscopica sau chirurgicala .Prostato
-vezilectomia radicala va fi realizata in urma rezultatului dat de examenul histopatologic care va
infirma adenopatia neoplazica .

 -evaluarea metastazelor osoase M se face cu ajutorul scintigrafiei osoase indicata pentru

pacientii cu PSA >_10ng/ml +_ scor GLEASON >_8 .

Radiografiile osoase identifica metastazele  osoase cu intarziere fata de scintigrafie .

5.Tratamentul cancerului de prostata

Decizia terapeutica are in vedere :      

 -stadiul clinic al bolii

-gradul histologic al tumorii (scor GLEASON )

 -nivelul seric al PSA

-speranta de viata

-informarae corecta a pacientului asupra diagnosticului  si optiunilor terapeutice :curative

/paleative,riscuri,complicatii posibile  

-consimtamantul pacientului asupra decizilor

terapeutice                                                                                                                                 
               

Posibilitati terapeutice :

a.hormonoterapia  (baza tratamentului cancerulului de prostata ) b.tratament chirurgical

(vindecare definitive )

c.tratament simtomatic

d.tratamentul cancerului de prostata cu viza paleativa este multiplu si asociat

:hormonal,radioterapic,chimioterpic,etc.

e.confortul mictional al pacientului cu cancer de prostata va fi asigurat la orice caz de

orice varsta si orice stadiu a neoplasmului

TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATA LOCALIZAT 

  

Cancerul de prostata localizat prezinta leziuni neoplazice dezvoltate in glanda :

 -fara depasirea capsulei

 -fara adenopatie regionala tumoprala(No)

 -fara metastaze la distanta (Mo)         

Tratamentul de electie :

 -chirurgical -prostatectomia radicala

 -radioterapia                               
                             

    
                                                      

Prostatectomia radicala  consta in extirparea prostatei  si a veziculelor seminale,prin

abord  retropubian sau perineal urmata de anastomoza  vezicii urinarei la uretra
membranoasa.Este recomandat pentru pacientii cu speranta de viata mai mare de 10 ani .       

Prin abord retropubian se asigura  accesul la ganglionii  pelvinii iar limfadenectomia si

examenul histologoic vor decide daca prostatectomia va fi continuata (No)sau (N+).

Abordul perneal nu permite controlul  ganglionilor ,dar este mai putin hemoragic si

asigura condii mai bune  de anastomoza vezico-uretrala ,fiind recomandata  pentru obezi si
pentru cei cu probabilitatea redusa de adenopatie neoplazica .    

Complicatii intraoperatorii:hemoragii(cel mai frecvent ),leziuni ale nervilor

obturatori,ureterelor si rectului.

 Complicatii postoperatorii imediate :tromboze  venoase profunde ,embolie pulmonara

,limfocel pelvin simptomatic si infectie urinara

Complicatii postoperatorii tardive :incontinenta urinara (prin lezarea sfintecterului

striat ),impotenta sexuala (frecvent la varstnici )50% din cazuri.
 Disfunctia erectila poate fi evitata prin utilizarae unor tehnici de prezervare a nervilor
cavernosi ,fara a incalca principiile oncologice de tratament.    

Radioterapia  reprezinta alternativa  la tratamentul chirurgical pentru pacientii cu speranta

de viata  mai mica  de 10 ani , care  accepta  complicatiile  posibile  ale tratamentului   si
au  contraindicatii pentru tratamentul chirurgical .

Exista doua posibilitati de iradire :radioterapia  externa  si interstitiala .

Complicatii ale aradioterapiei : rectita hemoragica (rect inflamat ) , stenoza rectului

,vezica radicala (polakiurie )si impotenta

Determinarea periodica a PSA este un test  important  de evaluare a raspunsului  la

radioterapie .Cresterea PSA este un semn foarte evident de persistenta sau recurenta a bolii.

Expectativa si supravegherea (PSA ,EDR) este indicata pentru pacientii asimptomatici ,cu
tumori bine sau moderat diferentiale ,cu o speranta de viata mai mica de 10 ani,pentru cancerele
T1 precum si pentru  pacientii care nu  accepta  complicatiile  prostatectomiei  si radioterapiei .

Pentru cancerele T1b-T2b exista  si alte  optiuni  terapeutice  care asigura  un control

local mai bun, fara beneficii  sigure  in ceea ce  priveste  supra vietuirea  de durata :

-tratamentul hormonal pentru  pacientii simptomatici nepotriviti pentru tratamentul

chirurgical

-tratamentul combinat :tratamentul hormonal neoadjuvant asociat  cu prostatectomia

radicala sau cu radioterapia .O varianta este reprezentata  de tratamentul hormonal (3 ani)
+radioterapie ,mai buna decat radioterapia singura ,pentru pacientii cu cancer prostatic slab
diferentiat .

TRATAMENTUL  PENTRU CANCERUL DE PROSTATA IN FAZA

AVANSATA ESTE  REPREZENTAT DE RADIOTERAPIE .

Dupa prostatectomie se inregistreaza o incidenta mai mare a diseminarilor sistemice  si este

recomandat si tratament hormonal

sau combonatia

-radioterapie + orhiectomie

-orhiectomi + prostatectomie totala cu limfadenectomie

pelvina                                                          

Pentru pacientii cu retentie de urina este necesara rezectia endoscopica asociata,de

deblocare
 TRATAMENTUL PACIENTILOR CU CANCER DE PROSTATA IN
FAZA DISEMINATA(N+M+) 

-tratamentul standard al cancerului de prostata este hormonal 

-adenocarcinomul prostatic cuprinde celule hormono-sensibile si hormono-rezistente 

hormonosensibile au un spectru suficient de larg ,asigurand astfel raspunsul initial

favorabil la privirea andogenica.     

Androgenii au doua surse:                  

-testicule 95%

-suprarenele 5%          

Activ la nivelul prostatei este dihidrotestosteronul (DHT),rezultat din conversia

testosteronului.DHT stimuleaza proliferarea  celulelor prostatice ,inclusiv a celor neoplazice .

In cazul unui tratament continuu poate avea loc dezvoltarea unei forme de rezistenta si
speranta de viata a pacientilor este mult mai redusa .

 O alta alternativa a tratamentului hormonal este prevazuta de :

1. Orhidectomia,suprima sursa majora de testosteron .Interventia chirurgicala se

realizeaza  sub rahianestezie .(efecte secundare :trauma psihica si valurile de caldura)

2. Analogii LHRH similari , stimuleaza secretia hipovizara de LH si FSH . Dupa

cresterea testosteronuluim seric de origine testiculara (3-4 saptamani)      ,se realizeaza scaderea
acestuia la valori similare castrarii chirurgicale .(efecte secundare:greturi,ginecomastie dureroasa
si diminuarea a libidoului ).LHRH-se administreaza  subcutanat la nivelul peretelui abdominal
anterior la un interval de  28 zile  sau 3 luni .

3. Antiandrogenii,inhiba sinteza androgenilor sai implica actiunea  acestora  la

nivelul  prostatei .

Ketoconazol-inhiba sinteza androgenilor in testicul si suprarenala (recomandat pacientilor

cu dureri osoase)                Flutamide - creste si calitatea vietii datorita unei tolerante mai bune
.Se administreaza 250mg de 3 ori pe zi in monoterapie.

4. Estrogeni,folositi sub forma de dietilsilbestrol(DES),doza =3mg /zi

Efecte secundare ale DES :edeme periferice,accidente tromboembolice si

ginecomastie  dureroasa .
 5.Blocarea androgenicamaxima,combina un antiandrogen cu un analog LHRH sau cu
orhidectomia .

6.Chimioterapia citotoxica -este rareori utilizata,avand eficacitate redusa .In cazul

pacientilor cu retentie urinara,va fi necesara rezectia endoscopica de deblocare pentru a
evita  sonda  uretrala a 'demeure  si infectia urinara asociata.Rezectia endoscopica se combina cu
orhidectomia asociata de obicei cu un antiandrogen (Flucinom) .

Este foarte utila monitorizarea acestor pacienti la 3-6 luni:PSA,EDR,evaluarea

simptomelor si a raspunsului la tratament precum si alegerea unei forme de tratament paleativ in
situatiile  de progresie a bolii .Pacientii cu metastaze  hormonorezistente vor fi tratati
simptomatic cu antialgice chiar majore (fortral ,mialgin,morfina).    

Scopul tratamentului de ingrijire a pacientilor cu cancer de prostata :

-imbunatatirea sau prelungirea calitatii

- asigurarea indepedentei maxim posibila a pacientului

-inlaturarea durerii

-sprijinul in situatiile fara solutie 

CAP 2.  Date privind supravegherea bolnavului cu cancer de prostata de

la internare la externare

 1.Generalitati asupra studiului

 1.1.Motivarea lucrarii: prin lucrarea de fata voi prezenta aspectele esentiale precum si
principiile actuale pentru'Ingrijirea pacientului cu cancer de prostata'

Aceste probleme implica realizarea unui  confort fizic  si psihic optim,astfel incat sa

asigure starea de bine a pacientului .

Asistenta medicala are un rol esential prin initierea si mentinerea unui  proces  de

nursing  adecvat  si sustinut  care sa ajute la conduita  terapeutica efectuata  de medic .

1.2.Plan de ingrijire a pacientului cu prostatectomie radicala ,rezectie tranuretrala de

deblocare si orhiectomie bilaterala  in cancerul de prostata .

1.Evaluarea:

Asistenta trebuie          sa se asigure ca pacientul intelege starea in care se afla,ploblemele

urianare pe care le are si cum le ii afecteaza acesta abilitatea sa de a se ingriji, care este stilul sau
de viata si cum isi rezolva acesta problemele ,inclusiv relatiile sale cu asistenta medicala si
familia .
 Vor fi evaluate bolile asociate,disconforturile sau alte situatii care limiteaza activitatea
pacientului .

Evaluarea initiala cuprinde:tensiunea arteriala fregventacardiaca, fregventa

respiratorie,temperatura,analize de urina ,apetit,mobilitate,starea tegumentelor .

2.Identificarea problemelor pacientului :

Acestea au la baza istoricul si datele evaluarii uzuale.Problemele majore ale pacientului

sunt :

a.Preoperator:anxietatea in relatie cu dificultatea de  aurina si lipsa ce cunostinte in relatie

cu problemele sale si planul de tratament

b.Postoperator:dezechilibre ale fluidelor si electrolitilor datorita  modoficarii

functiei  renale,pierderilor de lichid si posibilelor sangerari  intra si postoperatorii,dureri datorate
inciziei sau manevrelor endoscopice,cateterului uretral si spasmelor vezicii urinare precum si
riscul potential de infectie in relatie cu contaminarea bacteriana a trecutului urinar sau a plagii
operatoriisi foarte posibil lipsa cunostintelor privind ingrijirile postoperatorii si dupa externare .

3. Elaborarea planului de ingrijire si implimentarea lui

 In perioada preoperatorie rezultatele majore ale implementarii planului de ingrijire vor
include

reducerea anxietatii si informarea asupra afectiunii pe care o are .In perioada postoperator este
foarte importanta corectarea tulburarilor  volumului fluidelor,remiterea durerii si a disconfortului
,preventia infectiei si reluarea activitatii  obisnuite .

A . Ingrijiri preoperatorii :

a. Reducerea anxietatii-Asistenta va familariza pacientul cu atmosfera de spital,ii va

aduce la cunostiinta regulamentul,initiind astfel primele masuri ed reducere a anxietatii .

Comunicarea cu pacientul are la baza intelegerea de catre pacient a problemei pe care o

are  si a informatiilor pe care acesta  le-a obtinut de la urolog .

Pacientul se poate jena sa discute probleme legate de zona sa genitala .Asistenta ii va

asigura intimitatea ,ii va conferi  incredere atunci cand pacientul simte nevoia ingrijorarea in
ceea ce priveste activitatea sa sexuala dupa operatie .Uneori pacientul poate avea un sentiment de
vinovatie creind faalse relatii intre activitatea sexuala precoce si problemele urologice  pe care le
are in momemtul de fata .P acientul va fi incurajat sa-si exprime grijile si neintelegerile

b. Educarea pacientului
 Pacientul va fi ajutat sa inteleaga (asigurandu-i-se intimitatea)cateva notiuni simple de
anatomie ale partilor afectate si cum functioneaza acestea  in sistemul urinar si reproducator .

Asistenta va educa pacientului in ceea  e priveste pregatirea  pentru anumite investigati si

in ce constau ele ,va descrie in mare operatia ,tipulde anextezie  si procedurile de recuperare
postoperatorie .Informatile vor fi simple, limitate la gradul de intelegere  a pacientului si
exprimate astfel incat sa-i reduca ingrijorarea .Toate procedurile preoperatorii vor fi explicate ,se
va raspunde pe cat posibil la toate intrebarile si va fi acordat sprijin psihologic.

c.Asigurarea confortului 

-Daca pacientul prezinta semne si simptome de disconfort, el va fi asezat in pat,se vor lua
masuri de reducere a anxietatii si se vor administra sedativele prescrise .

Monitorizarea consta in urmarirea felului in care pacientul urineaza ,observarea

distensiei  vezicii urinare si asistarea cateterizarii uretrale in caz de retentie .Se va  un cateter
a'demeure daka pacientul continua sa fie in retentie sau daka prezinta semne de retentie azotata .

Daca pacientul este in varsta ,hipertensiv ,prezinta o diminuare a functiei renale sau o
retentie urinara cronica incompleta de mai multe saptamani este utila reechilibrarea pacientului
inainte de operatie.

Tensiune arteriala poate varia iar functia renala se poate altera in primele zile de la
instituirea drenajului vezical .

Daca pcientul nu tolereaza  cateterul uretral sau daca uretra nu poate fi cateterizata ,atunci
pacientul va fi pregatit  pentru instituirea unei cistostomii suprapubiene .

4.Pregatirea preoperatorie propriu-zisa

-inainte de orice interventie operatorie ,pacientul trebuie sa semneze  consimtamantul

informat,act medico-legal ce permite medicului sa efectueze interventia .Acest act va fi semnat
de catre pacient sau familia acestuia . 

-in preziua operatiei (seara )se va face o clisma  iar in dimineata operatie o alta clisma .

-inaintea operatiei pacientul va face o baie generala ,acordand o deosebita atentie asupra
pliurilor de flexie,ombilicului,Zonele vizate pentru interventie vor fi depilate cu doua ore inainte
de operatie .

-cand pacientul este programat pentru postatectomie se va acorda o atentie sporita

prevenirii tromboemboliilor .

B .Ingrijiri postoperatorii
  Dupa rezectia transuretralade deblocare este foarte important urmarirea pacientului
pentru depistarea precoce a complicatiilor ce pot apare :hemoragie,infectie,tromboze,obstructia
cateterului .

1.Hemoragia -este datorata vascularizatiei importante a prostatei.Este periculoasa din

doua motive:se poate insta soc hipovolemic sau se pot forma cheaguri ce obstrueaza flixul
urinar.Drenajul incepe cu o hematurie franca care  devine dupa 24 de ore de culoare roz .

2. Prevenirea infectiei -se realizeaza prin manipularea corecta  a cateterului si tubulaturii

pungii colectoare,respectand conditiile de asepsie,evitarea monitorizarea temperaturi
intrarectal,toaleta meatului uretral de doua ori pe  zi sau de cate ori este necesar ,evitarea
contactului pungii colectoare cu obiecte contaminate .  

3.Prevenirea trombozelor venoase si a tromboembolosmului pulmonar -se realizeaza pri

administrarea profilactica de heparine fractionate si mobolizare precoce .    

4.Obstructia cateterului -poate duce la distensia capsulei prostatice si hemoragie .Daca

pacientul prezinta durere,se va verificatubul de irigatie si se v corecta obstructia inaintea
administrarii analgezicelor .Trebuie sa ne asiguram ca in punga colectoare exista cel putin
acceasi cantitate de lichid cu cea de irigatie folosita .Tubul pungii urinare va fi legat cu o
panglica de piciorul pacientului sau la pat,evitand tractiunea sondei .

5. Educarea pacientului :        

Atunci cand pacientul este apt pentru mobilizare,va fi incurajat sa merga si sa evite
mobilizarae la pat pe perioade lungi pentru a preveni alte complicatii (escare) .Dupa suprimarea
sondei, la cateva zile postoperator,pacientul poate prezenta incontinenta urinara,ceea ce va duce
la descurajarea si depresie,intrucat pacientul nu poate mentine controlul asupra vezicii.In acest
sens va fi educat sa faca exercitii de gimnastica pentru recapatarea tonusului vezical.Aceste
exercitii vor fi efectuate pana la recapatarea controlului vezical .Va fi evitat consumul de
alcool,condimente,consumul ezcesiv de cafea.

Pacientul va fi sfatuit sa consume cat mai multe lichide si sa se adreseze  medicului in caz

de hamaturie,disurie sau modificari ale jetului urinar

Evaluarea rezultatelor asteptate

Preoperator :

1.Pacientul nu mai este anxios :

-isi exprima ingrijorarea si accepta solutiile oferite

 -solicita ajutorul in rezolvarea problemei urologice si pentru tratamentul ulterior al
cancerului de prostate

2.Relatarea neintelegerilor in privinta conduitei  chirurgicale si ingrijirilor postoperatorii .

-discuta despre operatie si ingrijirile postoperatorii

-practica exercitii de tonifiere a musculaturii perineale si alte tehnici utile pentru

facilitatea controlului functiei vezicale

Postoperator :

1.Mentinerea unui nivel acceptabil al eliminarilor urinare :

-mentinerea unui drenaj optim pe cateterul urinar

-verbalizarea ingrijorarii ca incontinenta urinara nu ar putea disparea

2.Pacientul nu are dureri :

-relateaza lipsa disconfortului

-relateaza semne ca :disurie,jet urinar slab etc.

3. Pacientul nu prezinta hemoragie sau infectie

-mentinerea semnelor vitale in limitele normale

-nu prezinta semne de inflamatie

-pacientul stie ce semne sau simptome trebuie sa raporteze in caz de infectie

4.Pacientul este apt se se autoingrijeasca

-reia treptat activitatea si se mobilizeaza zilnic

-si masoara diureza si isi adapteaza consumul de lichide        

-practica exercitii pentru musculatura perineala si de intrerupere a jetului urinar

-evita eforturile fizice mari

CAZ 1.F.O.7688
I.CULEGEREA DATELOR
Pacient:I.C.

Varsta:66 ani

Sex:Masculin

Domiciliul:Urban

Perioada internarii 04-03-2008   /    13-03-2008

II.EVALUAREA PACIENTULUI

 Motivele internarii:Retentie acuta completa de urina 

 Antecedente personale patologice: -stenoza aortica valvulara operata

-insuficienta cardiaca clasa III NYHA

-extrasistole

-neoplasmprostatic operat 

Conditiide viata si munca :Pensionar,locuinta salubra 

Comportamente:Fost fumator cronic 40 ani ,20 tigari pe zi    

Medicatie administrata inaintea internari:       

-cordarone 1tb/zi 

-tritace 1tb/zi 

-furosemid 1tb la 2 zile

-digixin 1tb la 2 zile  

-spironolactona 25mg,1tb/zi 

-vasilip 1/2 tb /zi         

Istoricul bolii

Pacient in evidenta clinicii din 1988 cu neoplasm  prostatic pentru care sa practicat

electrorezectia trans uretralade deblocare si orhiectomie bilaterala,declara prezenta unui episod
de hematurie macroscopica in urma cu 3 luni insotit              de dezvoltarea si accentuarea
simptomatologiei urinare joase,mixte.Este investigat in ambulatoriu clinicii prin examen
cistoscopic care a evidentiat prezenta unor formatiuni tumorale in trigon si in jurul colului
vezical (posibila invaziei prostatica) .In urma cu 24 de ore pacientul prezinta retentie acuta
completa de urina ,motiv pentru care se insera sonda uretrala a 'demeure .

Se interneaza pentru conduita diagnostica si terapeutica .      

Examen clinic general – obiectiv

Starea generala - relativ buna

Stare de nutritie - buna

Stare de constienta – pastrata

Facies - normal conformata

                       

Tegumente - normal colorate  

Mucoase - normal colorate     

Fanere - normal implantate

Tesut conjuctiv-adipos  - bine reprezentat

Sistem ganglionar  -  nepalpabil

Sistem muscular - normonton,normotrof 

Sistem osteo-articular - aparent integru

Aparat respirator - normal clinic

Aparat cardio-vascular - soc apexian  in spatiul V intercostal pe linia medio -claviculara

,zgomote cardiace    ritmice ,artere periferice pulsatile

Aparat digestiv - abdomen  marit de volum pe seama tesutului adipos,nedureros,dehiscenta de

drepti  abdominali  la palparea superficiala  si profunda ; tranzit intestinal present

Ficat,caii biliare,splina – nepalpabile

Aparat uro-genital  -  rinichi drept/stang nepalpabili,loja renale  nedureroase,retentie

completa  de urina   ,sonda urinara a'demeure ,debit urinar 600ml/zi,absenta dobandita a
testiculelor .Examen digital rectal= sfincter anal normoton,ampula rectala goala;prostata -
formatiune tumorala pelvina care anvadeaza peretele vezical posterior ,relativ mobila pe
planurile vecine

Consistenta ferma ,neregulata nedureroasa .

Sistemul nervos,endocrine , organe de simt-orientat temporo- spatial

Alte examene : EKG, 4-03-2008

Examene de specialitate:

-          radiografie toracica 4-03-2008

-          examen medicina interna (cord , pulmon)TA =160/90 mmhg

-          insuficienta cardiaca clasa a II a NYHA

-          diabet zaharat tip 2 cu necesitati de insulina

Alte investigatii:

Cistoscopie-16 03 2008

Formatiune tumorala infiltrativala nivelul trigonului si de jur imprejurului colului vezical

Ecografie reno-vezico prostatica-4 05 2008

Rinichi drept/rinichi stang – fara distensie pielocaliceala

Vezica urinara –formatiune situata pe peretele posterior

Inveztigatii de laborator:

4 03 2008

-uree                 31,4 mg %

-creatinina        0,94mg%

-ionograma      -RA 23

-CA2 +1,29

-NA 138,1 mEq/l

 -K 4,73 mEq/l

-hemoleucograma

                        -Ht 39,5 %

                        -Hb 13,4 g%

                        -GA 8200mm3

-glicemie          -232mg%

-sumar urina: sediment urinar,hemati ,rare leucocite,rare epitelii plate, rara flora microbiana;
pH=5

6 03 2008

-uree                 32mg%

-creatinina        1,04mg%

-ionograma      -RA 31

-CA2 +1.25

-NA 133,5 mEq/l

-K 4,73 mEq/l

-glicemie          -201 mg%

-profil glicemic –ora 19.00=191mg%

                          -ora 24 00=175%

                          -ora 06 00=205 mg%

7 03 2005

-uree 26mg%

-creatinina 1,12mg %

ora 12 30 :

-uree 30,9 mg %
-creatinina        1,00mg%

-ionograma      -RA 28

-CA2 +1,29

-NA 134,7 mEq/l

-K 4,55 mEq/l

-hemoleucograma

                        -Ht 36,5 %

                        -Hb 12,2 g%

                        -GA 7800mm3

-glicemie          -215mg%

-profil glicemic-ora 20 00=235mg%

                         -ora 06 00=167mg%

9 03 2008

-glicemie145mg %

10 03 2008

-uree                 50,9 mg%

-creatinina        1,49mg%

-ionograma      -RA 24

-CA2 +1.14

-NA 134,5 mEq/l

-K 4,02 mEq/l

-glicemie          -145 mg%

-profil glicemic –ora 14.00=166mg%

                          -ora 18 00=133mg%

                          -ora 23 00=121 mg%

Diagnostic la externare :

            1.Retentie acuta completa de urina

            2.Infectie urinara joasa

            3.Stenoza aortica valvulara operata

            4.Angina pectorala la efort

            5.Insuficienta cardiaca cl.II.NYHA

            6.Diabet zaharat de tip 2

 
Nr art Nevoi fundamentale Manifestati de independenta Manifestari de dependenta Sursa
1 Nevoia de a avea o buna Fregventa resp Dispnee usoara 22  tahicardie 94 -anxie
postura 22/min     Fregventa  pulsului p/min
80/90mmHg
2 Nevoia de a bea si a Consum de lichide in funcie
manca de nevoie
3  Nevoia de a elimina Act fiziologic,constient de Dificultate in a urina Durer
elimminare a urinei
4 Nevoia de a se misca  si a
avea o buna postura
5  Nevoia de a a dormi si Teama nelinistei Pacientul  prezinta insomnii sursa
de ase odihni
6 Nevoia de a se imbraca si necesitate proprie de ase insuficienta de sine ,anxietate dificu
dezbraca imbraca ,stres,tulburari de gandire nastur
7 Nevoia de a mentine Temperatura corporala 36
temperatura corpului in gC  ,transpiratie minima
limite normale ,coloarea roz.
8  Nevoia de asi mentine unghii curate ,taiate
tegumentele curate si scurt,pele pigmentata normal
integre ,par scurt curat
9 Nwvoia de a evia stresul anxietate riscul de complicatii,durere respec
pericolul
10 Nevoia de a comunica exprimarae usoara a nevoilor anzietate surditate  anxie
si dorintelor
11 Nevoia de a  comunica asistarea la ceremonii
conform traditiei sio relogioase
valori
12  N evoia de a fi ocupat  si  tendinta de  alua hotarari pe
realizat basa fortelor propii