PATOLOGIA ESOFAGULUI

– Achalazia cardiei
– Hernia hiatala
– Boala de reflux gastro-esofagian
– Esofagita de reflux
• Cancerul esofagian
• Cancerul gastric

Acalazia cardiei

• Definitie
–
Afectiune de etiologie neelucidata caracterizata prin
–
insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si
–
absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagului
• Epidemiologie
–
Rara (frecventa = 1 / 100 000 loc.)
–
la ambele sexe
–
la toate varstele
• Etiopatogenie
–
Cauza = necunoscuta
–
Este afectat atat sist nervos enteric cat si cel muscular
• Fiziopatologie
–
Relaxarea insuficienta a SEI in timpul deglutitiei  obstacol  esofagul se
hipertrofiaza si se dilata.

– Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de unde
peristaltice, de aceea evacuarea sa este foarte dificila.

– Rezulta o staza esofagiana  leziuni inflamatorii cu eroziuni si ulceratii ale mucoasei.

• Tablou clinic
– Disfagie
• instalata insidios sau brutal (dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea
fierbinte).
• Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian.
• Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la
solide.
• Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si conflictele
emotionale
• Devine permanenta in stadiile finale
– Durerea presternala inferioara

– Regurgitatia alimentelor
• Daca se produce in arborele traheo-bronsic → complicatii bronho-pulmonare

1
– Pirozis
– Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza
• Diagnostic
– Radiografia esofagiana cu bariu
• Segmentul esofagian inferior contractat filiform
• Esofagul mult dilatat, fara peristaltica, cu staza, pereti ingrosati
• Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian,
pneumonii de aspiratie
– Endoscopia digestiva superioara
• Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau imposibil
in stomac, esofagita, ulceratii
• Dg d cu cancerul esofagian
– Manometria
• Cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor propulsive ale
stomacului
• Insuficienta relaxare a SEI
• Cresterea presiunii bazale a SEI
– Scintigrama esofagiana
• Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99, apreciaza intarzierea evacuarii
esofagiene
• Complicatii.
–
Esofagiene
• Esofagita
• Ulceratii ale mucoasei
• Sangerari oculte, Anemie
• Perforatii esofagiene
• Metaplazii / papiloame
• Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei)
–
Non-esofagiene
• Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare
• Tratament
–
Medicamentos
• Nitrati 5-10 mg s.l.
• Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor
• Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare
cadran) (rata de succes = 70%)
–
Dilatatia sfincteriana
• rata de succes = 80%
–
Tratament chirurgical
• Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica
•  mijloace antireflux (fundoplicatura)

2
 Hernia Gastrica Transhiatala
HERNIA HIATALA

Definitie
• Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul diafragmatic
• Clasificare:
– Prin alunecare (axiala): 90%
– Prin rulare (rostogolire): 10%

Etiopatogenie
• Slabirea sistemelor de fixare:
– Senescenta
– Obezitatea
– Interventii chirurgicale: vagotomii, rezectii gastrice

• Largirea hiatusului diafragmatic:

– Defecte congenitale
– Traumatisme diafragmatice

• Cresterea presiunii abdominale

– Tumori
– Sarcina
– Ascita
– Constipatie
– Tuse, astm bronsic
– Cifoscolioza
Fiziopatologie
• In HH prin alunecare:
–
Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul
–
Apare RGE si esofagita de reflux

• In HH prin rulare:
–
Nu apare reflux, esofagita
–
Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet

• In ambele cazuri:
–
este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor (tulburari de ritm, crize
anginoase, tulburari respiratorii)

Tablou clinic
• Asimptomatice
• Dispepsie
• Dureri toracice
• Regurgitatii alimentare

3
• Anemie feripriva
• Simptome cardiace (extrasistole, dureri precordiale)
• Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente)

Complicatii
• Hemoragii: oculte / manifeste (H, M)
• Esofagita peptica
• Ulcer esofagian
• Gastrita eroziva a pungii herniare
• Cancerul pungii herniare
• Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze)
• Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului

Explorari paraclinice
• Ex radiologic:
– ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea abdomenului
• EDS

Tratament
• Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi
• Masuri posturale
• Tratament medical
–
Pentru simptomele de reflux
–
Pentru anemie
• Interventii chirurgicale
–
Fundoplicatura Nissen

Boala de reflux gastroesofagian

Definitie
• BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene,
care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag.
• RGE = Fenomenul fiziologic
• Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE.

Etiopatogenie.
• Incompetenta mecanismelor antireflux
–
Scaderea presiunii Jonct. E-G (alimente, fumat, medicamente)
–
Scaderea clearance-ului esofagian
–
Intarzierea golirii gastrice
–
HH

4
–
Presiunea intraabdominala crescuta (obezitate, tumori abd gigante, acita
voluminoasa, femei gravide)

• Factorii de producere a leziunilor mucoasei esofagiene

–
Refluatul gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari)
–
Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus)

Tablou clinic
• Simptome comune:
– Pirozis
• accentuat de pozitia culcata, aplecarea inainte, ridicarea de greutati (creste pres
intraabdominala); alimente
– Regurgitatia acida
– Durerea retrosternala (? esofagita)
– Disfagie (? stenoza)
– Odinofagie
– Sialoree

• Simptome faringiene, laringiene si respiratorii

– Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului

• Simptome respiratorii
– Dispnee nocturna, tuse cronica nocturna, senzatie de sufocare, pneumonii recurente,
bronsita cronica, crize de astm bronsic

Diagnostic paraclinic
• Prezenta RGE
–
Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg)
–
Scintigrafia
–
pH-metria esofagiana

• Metode care stabilesc relatia reflux-simptome

–
Testul perfuziei cu HCl (testul Bernstein)

• Metode pentru dg leziunilor esofagiene si complicatiilor

–
EDS cu biopsie

Tratament
• Tratamentul medical
– Masuri generale:
• Recomandari posturale
• Regim alimentar
• Interzicerea fumatului
• Interzicerea anumitor medicamente

5
– Tratamentul medical
–
Medicatia pentru scaderea aciditatii gastrice
• Antisecretorii (Nexium, Controloc, Omeprazol)
• Antiacide (Maalox, Almagel)

–
Medicamente prokinetice
• Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese
• Domperidom (Motilium), idem

• Tratamentul chirurgical
–
Indicatii:
• lipsa de raspuns la trat medical
• complicatii esofagiene (stenoza, ulcer)
–
Fundoplicatura Nisses

Cancerul esofagian
Carcinomul scuamos
• Tumora maligna derivata din celulele epiteliale ale epiteliului pluristratificat
esofagian

• Epidemiologie:
–
3.5/100 000 loc

• Anatomie patologica:
–
Macroscopic: forma protruziva, ulcerativa, infiltrativa

–
Microscopic:
• Carcinomul scuamos = 50-80% din toate cancerele esofagiene (restul sunt in
majoritate ADK)

Etiopatogenie
• Factori ereditari:
– Anomalii ale genei p53

• Factori dietetici
– Alimente contaminate (aflatoxine)
– Nitrosamine
– Alcool, tutun

• Factori locali de iritatie:

– Acalazia
– Diverticuli esofagieni
– HH, Esofagita peptica, stricturile

6
• Factori socio-economici
– Conditii socio-economice precare

• Alti factori
– Radiatiile ionizante, papilloma virus

Tablou clinic
• Asimptomatic in etapele incipiente
• Disfagie, regurgitatii, dureri retrosternale

• In cancerele avansate:
– Simptome obstructive:
• Disfagie, initial la solide, apoi la semisolide si lichide
• Eructatii, regurgitatii
• Aspiratie traheo-bronsica: tuse, bronsite, pneumonii de aspiratie

– Simptome secundare invaziei tumorale:

• Durere presternala
• Fistule eso-bronsice, pleurezii
• HDS / anemie feripriva
• Voce bitonala (compresiunea n recurent)
• Sughit (compresiunea diafragmului)

Investigatii
• Radiografia esofagiana cu bariu
• EDS cu biopsie
• Ecoendoscopie
–
Apreciaza gradul de invazie al peretelui – stadializeaza tumora

• CT, RMN
–
pentru aprecierea invaziei tumorale, adenopatiilor, metastazelor

Tratament
• Chirurgical
– Indicatii pentru tratamentul cu intentie curativa:
• Absenta extinderii tumorale in afara peretelui esofagian
• Absenta metastazelor ganglionare
• Varsta < 75 ani
• VEMS > 1.5
• Fractie de ejectie > 40%
– Reconstructia caii digestive se face cu stomac, colon sau IS.

• Endoscopic
– Curativ:

7
• Ablatia tesutului tumoral sau distrugerea tumorii cu mucosectomie endoscopica,
laser, tratament fotodinamic
– Paleativ:
• Protezare cu proteze de plastic sau metalice, autoexpandabile, dilatatii pneumatice,
gastrostomia endoscopica percutana

• Radio- sau Chimioterapie

Cancerul gastric
Introducere
• Cea mai frecventă localizare a cancerului digestiv.
• Incidenţa maximă la 45 - 60 ani.
• M>F
• A doua cauză de deces prin cancer, după cel pulmonar.
Etiopatogenia
• Factori genetici
• Factori alimentari
– alimente incriminate: conservarea prin uscare, afumare (nitrosamine)
– factori protectori: legume şi fructe proaspete, ceapă, usturoi, fibre dietetice,
lapte proaspăt
• Helicobacter pylori
• Afecţiunilor cu risc crescut
– Gastrita cronică atrofică
– Anemie Biermer
– Boala Menetrier
– Ulcerul gastric
– Stomacul operat
– Polipii gastrici

Clasificare
• Cancer gastric precoce
–
invadarea mucoasei,  submucoasei

• Cancer avansat
–
depăşeşte submucoasa, invadează organele vecine şi metastazează

Manifestări clinice
a) Simptome digestive
–
Dureri epigastrice
• de intensitate variabilă, continuă sau intermitentă, exarcebată postprandial şi care
nu cedează la tratamentul obişnuit;
–
Tulburări dispeptice
• balonări postprandiale, eructaţii, pirozis, vărsături
–
Complicaţii
• HDS, stenoză gastrică, disfagie prin invadarea cardiei, perforaţii, fistule;

8
–
Diaree cronică
b) Manifestări extradigestive
1) semne generale
- anorexia totală sau selectivă pentru carne, pâine, grăsimi;
- anemie
- alterarea stării generale, scădere ponderală
- febră de lungă durată
2) sindroame paraneoplazice
a) flebite - superficiale
- profunde
b) acanthozis nigrans
c) sindromul nefrotic
d) afectare neurologică/psihică

Examen obiectiv
• Formaţiune tumorală epigastrică, dură, neregulată cu sensibilitate variabilă
• Hepatomegalie dură şi neregulată
• Ascita
• Adenopatie in regiunea supraclaviculară stângă (semnul Wirchow Troisier)
• Examenul ginecologic poate evidenţia metastaze ovariene bilaterale (tumora
Krukenberg)

Investigatii paraclinice
• Endoscopia digestiva
– precizează aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei şi permite efectuarea de
biopsii

• Examenul radiologic
– imagine lacunară - în tumorile vegetante
– zone de rigiditate
– nişa malignă (imagine opacă)
• mare, cu contururi neregulate, cu bază largă de implantare, cu pliuri întrerupte la
distanţă, dispusă la nivelul unei zone rigide, retrasă din conturul gastric.

• Alte investigaţii
–
VSH accelerat > 100 div/h
–
teste pozitive pentru hemoragii oculte
–
hipoproteinemie
–
anemie feriprivă
–
dozarea markerilor: CA 72-4, CA 19 – 9, ACE

• Ecografia abdominală, CT, EUS, Rx

–
Bilanţul extinderii tumorale

Evoluţie. Prognostic.
În aproximativ un an, evoluţia se face spre:

9
 1. extindere
a) loco-regională cu stenoză gastrică, invadarea ficatului, a pediculului hepatic cu
icter, ocluzia de intestin subţire şi gros.
b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare
2. caşexie progresivă
3. apariţia de complicaţii:
- HDS
- perforaţii
- suprainfecţii
- flebite
- stenoză pilorică
Se descriu şi cancere cu evoluţie lentă 4 - 5 ani.

TRATAMENT
Cancerul gastric precoce
a) endoscopic
-> mucosectomia endoscopică
b) chirurgical

Cancerul gastric avansat

- doar chirurgical
1. curativ : gastrectomie totală sau subtotală cu evidare ganglionară
2. paleativ : prindere peritoneală şi/sau metahepatică

Chimioterapie preoperatorie şi postoperatorie:

– rezultate discutabile

Radioterapia
- rezultate modeste

Gastritele acute si cronice

Definitie
Gastritele:
• afectiuni gastrice acute sau cronice
• caracterizate prin leziuni inflamatorii induse de
• factori etiologici si patogenici multipli
• pot fi asimptomatice sau insotite de simptome clinice nespecifice

Clasificare
• Gastrite acute:
– lez inflam ac ale muc gastrice;
– majorit se autolimiteaza si se vindeca spontan;
– pot evolua si spre cronicizare

10
• Gastrite cronice:
– inflam cr ale muc gastrice caracteriz prin:
 extind proc inflam in prof,
 cu distrug epit gland (gastrita atrofica) sau
 ale unor componente ale peretelui gastr (atrofia gastr)

Clasificare
• Criterii etiologice
–
Gastrite infectioase
• Bacterii, virusuri, paraziti, fungi
• C.m.frecv = HP
–
Gastrite autoimune
• In A. Biermer si in gastrita atrofica
–
Gastrite medicamentoase
• AINS, CS (se incadreaza mai bine la gastropatii)
–
Gastrite specifice
• In B Crohn, gastrita eozinofilica

FORME CLINICE DE GASTRITE

Gastritele acute hemoragice si erozive
• Leziunile apar la scurt timp dupa contactul mucoasei gastrice cu variate subst
agresive
• Raspunde de 10-20% din HDS internate in spital
• Etiopatogenie:
– Aspirina si AINS
– Alcoolul
– Stress-ul
• Manif clinice:
– Variabile: asimptomatici / dispepsie / HDS
• Profilaxie. Tratament.
– Misoprostol 200 mcg x 4 / zi
– IPP: Omeprazol 20 mg/zi

Gastrita HP pozitiva
• Gastrita acuta HP pozitiva
– Clinic: durere epig ac, greata, varsaturi
– Evol: se poate rezolva spontan sau progres spre gastr cr HP pozitiva
– Tratam = eradicare HP

• Gastrita cronica HP pozitiva

– Reprezinta > 90% din totalitatea gastritelor cr

11
– Etiopat: HP = bacil gram negativ, spiralat, flagelat la unul din capete, producator de
ureaza
– Clinic: necaracteristic / dispepsie non-ulceroasa
– Dg pozitiv: metode invazive si non-invazive
– Tratam: eradicarea HP

Gastropatia portal hipertensiva

• Epidemio: 60% la pacientii cu CH si HTP
• AP:
– Forme usoare: (1) aspect mozaicat / piele de sarpe.
– Forme severe: (1) spoturi hemoragice difuze; (2) sangerare difuza gastrica
• Etiopat: HTP
• Clinic: asimptomatic / sangerari cronice / HDS
• Dg: EDS, eventual biopsie
• Tratam: Propranolol

ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

DEFINIŢIE
Afecţiune cu localizare anatomică diferită, dar cu factori etio-patogenici comuni,
evoluţie cronică cu episoade de activitate (simptomatic sau nesimptomatic) care
alternează cu perioade de remisiune cu tendinţă spontană spre vindecare sau complicaţii.

HISTOLOGIC
Intrerupere a continuităţii peretelui gastric / duodenal care depăşeşte mm.
mucoasei, asociată cu reacţie inflamatorie locală.

EPIDEMIOLOGIE:
• Incidenţă = 0,13% pentru UD
= 0,03% pentru UG
• Prevalenţă = clinic → 5-10%
= necroptic → 20-30% bărbaţi
→ 10-20% femei

ETIOPATOGENIE
FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI
1) Factori de mediu
• regim alimentar
–
orezul → factor favorizant
–
grâul, vegetalele (varza, bame, legume) → factori protectori
–
laptele → nu influenţează
–
cafea → hiperaciditate
• alcoolul → factor favorizant

12
• fumatul → factor favorizant
• medicamente:
–
Aspirina:
–
AINS
–
CS
• stress-ul

2) Factori individuali
a. Factori genetici
b. Afecţiuni asociate
Digestive:
• pancreatita cronica
• ciroza hepatica
• boala Crohn

Extradigestive:
• BPOC
• Policitemia vera
• Leucemie granulocitara cronica cu bazofile
• H. PTH
• H. corticism
• IRC

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI
Intensificarea factorilor de agresiune
1) Hipersecreţia de HCl
- Aforismul lui Schwartz: “Fără acid nu există ulcer”
2) Hipersecreţie de Pepsină
3) Helicobacter Pylori (HP)
• Frecvenţa HP = 92% in UD si 70% în UG
• “Fără HP nu există ulcer” = aforismul lui Tytgat
• HP = bacil gram (-) de formă curbă/spirală, cu flageli
• transmitere fecal-orală
• adaptat la mediul acid
• colonizează numai mucoasă gastrică
4) Acizii biliari
• reflux -> gastrita de reflux

Diminuarea factorilor de apărare

1) Bariera preepitelială = Mucus + Bicarbonat
2) Bariera epitelială
3) Bariera postepitelială
• vascularizarea mucoasei

Tablou clinic

13
1) Durerea: - intensă şi vie
- “sfredelire, roadere”
- epigastru, hipocondrul dr. (e) iradiată post
- particularităţi: - ritmicitatea
- episodicitatea
- periodicitatea

• Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente)

• UG: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru ½ - 1 1/2h – durere – calmare
spontană.
• UD: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru 11/2 -3h, re(a) durerii şi
persistenţa ei până la o nouă ingestie alimentară
• poate (a) nocturn
• vărsătura calmează durerea
• condimentele, alcoolul, temp. extreme -> creşte durerea
• ameliorată de antiacide

• Episodicitatea
- apariţia zilnică a durerii cu orarul descris mai sus
- numai la foarte puţini bolnavi durerea nu apare zilnic

• Periodicitatea
- 1-5 episoade dureroase (recidive)/an
- mai frecvent vara şi iarna în UG
- mai frecvent primavara si toamna in UD

2) Alte simptome:

- Vărsături - alimentare, calmează durerea, acide precoce

- tardive -> sugerează o stenoză organică
- Simptome dispeptice: balonări, eructaţii, saţietate precoce
- Personalitate şi comportament psihic: subiecţi cu viaţă stresantă, cărora le lipseşte simţul
umorului.

3) Ex. obiectiv

• are mică importanţă în ulcerul necomplicat

• palpare: sensibilitate în epigastru/spre hipocondrul drept sau paraombilical drept
• în ulcere penetrante: - hiperestezie cutanată
- decompresiunea bruscă foarte dureroasă

Diagnostic paraclinic
1) Dg. leziunii de ulcer - EDS
- Rx

14
2) Dg. mecanismelor patogenice
- dg. infecţiei cu HP
- determinarea secreţiei acide gastrice
- markeri genetici
- markeri hormonali

1) Dg. leziunii de ulcer

a) EDS - acurateţe mare (95,98%) de dg.
- urmăreşte procesul de vindecare (oblig. în UG)
- diferenţiază nişa bgn. de nişa mlg. (oblig. în UG)
b) Dg. Radiologic

• UG = plus de umplere în afara conturului gastric, în partea superioară a căruia există

încarcerat aer
- pliuri convergente
- undele peristaltice “trec” prin nişă
• UD = nişa + pliuri duodenale lărgite + deformarea bulbului duodenal

2) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice

a) Dg. infecţiei cu HP
* Metode invazive
- testul rapid cu urează fragm. de biopsie + sol. de uree
- ex. HP
- cultura germenului
* Metode neinvazive
- IgG anti-HP serici
- testul respirator

Diagnosticul diferenţial
I. Afecţiuni funcţionale
- Dispepsia funcţională
- Colonul iritabil

II. Afecţiuni digestive organice

– Cancerul gastric
– Bolile pancreatice: pancreatita cronică, cancerul pancreatic
– Bolile colecistice
– Angorul abdominal
– Boala Crohn

III. Afecţiuni non-digestive

– durere neuro-musculară de origine musculo-scheletică (deformări cifo-scoliotice ale
coloanei vertebrale, spondiloză).

Evoluţie

15
 = perioade de activitate.
Simptomatologie dureroasă alternativă cu perioade total asimptomatice.

Complicaţii
Complicaţiile UG
• Perforaţia
• Penetraţia (ficat, căi biliare, pancreas, colon -> fistule)
• HDS: hematemeză, melenă
• Malignizarea – controversată iniţial, acceptată acum.

Complicaţiile UD
• HDS
• Perforatia
• Penetraţia
• Stenoza piloro-duodenală = vărsături alimentare, deshidratare, scădere ponderală.

Forme clinice
Forme clinice patogenice care determină o anumită atitudine terapeutică

a) Ulcere gastrice - UG HP (+)

- UG HP (+) AINS (+)
- UG HP (-) AINS (-)

b) Ulcere duodenale - UD HP (+) (90%)

- UD HP (+) AINS (+) (4-6%)
- UD AINS (+) (2%)
- UD HP (-) hipersecretor (4-6%)
- UD asociat cu alte afecţiuni

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL

I. Tratamentul medical
Clasificarea medicaţiei antiulceroase

A. Medicamente care scad factorii agresivi

a.Medicaţie antisecretorie
• Bloc. de receptori H2: cimetidină, ranitidină, famotidină, nizatidină, roxatidină
• Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Lanzoprazol, pantoprazol

b.Tratament anti-HP

c.Medicaţia antiacidă (neutralizarea H+ secretat în lumen): bicarbonat de Na+,

carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al.

16
 B. Medicamente care cresc factorul de apărare
a. medicaţie care formează pelicule de protecţie: subcitrat coloidal de bismut (De-Nol),
Sucralfat

Tratamentul infecţiei cu HP
Terapia asociată

– tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice)

• Omeprazol 20 mg x 2
• Claritromicină 500 mg x 2
• Metronidazol 250 mg x 2

• Omeprazol 20 mg x 2
• Amoxicilină 500 mg x 3
• Metronidazol 250 mg x 3

• Omeprazol 20 mg x 2
• Amoxicilină 1000 mg x 2
• Claritromicină 500 mg x 2

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL

Tratamentul medical al U.G.
• 1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP
• 8-28 zile = Antisecretorii
• La 5 săptamani
- evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic + biopsie)

Tratamentul medical al U.D.

• protocol asemănător, fără control endoscopic obligatoriu.

Indicaţiile tratamentului chirurgical

I. UG - UG care nu-şi modifică dimensiuni după 4 săpt. de tratament
- UG echivoce: - diam. > 2 cm
- muc. de vecinătate distorsionată, nodulară
- pseudotumorale

II. UD - indicaţii mult mai rare.

Diareea Cronica
Definitie

17
• Diareea cronica = sindrom caracterizat prin:

– Eliminarea > 3 scaune/zi

– Scaune cu un continut > de apa
– Pe o perioada > 3 saptamani
– Simptome asociate:
• discomfort intestinal
• dureri / crampe

Fiziopatologie si Etiopatogenie
DIAREEA = dezechilibrul dintre cantitatea de apa si electroliti secretata si
cantitatea de apa si electroliti absorbita

Fiziopatologie si Etiopatogenie
• Dinamica normala a absorbtiei si secretiei de apa si electroliti.

Dg clinic al diareilor cronice

• Istoric (anamneza):
– Aspecte epidemiologie:
• Aparitia diareei la mai multi membrii ai unei colectivitati – diaree infectioasa
– Modul de debut:
• debut insidios cu diaree usoara, de lunga durata – cauze neinfectioase
– Antecedente chirurgicale:
• Rezectii gastrice, vagotomie, colecistectomie, rezectii intestinale, sunturi
– Consum de medicamente:
• Abuzul de laxative, antiacide pe baza de hidroxid de Mg, antibiotice (selecterea
florei intestinale, micoze), medicatia cardiaca (diuretice, digitala)þ
– Obiceiuri alimentare
• Legatura intre diaree si lapte, ciuperci etc – deficit de dizaharidaze
• Consum exagerat de guma de mestecat, produse dietetice “sugar free” – diaree prin
abundenta de sorbitol
– Habitus sexual:
• Homosexualitatea, heterosexualii cu mai multi parteneri – infectie HIV

• Simptome asociate:
– Febra:
• diaree infectioasa sau complicatii infectioase ale BC, RCUH, Neo colon
– Scadere in greutate:
• semnifica o afectiune organica si nu functioanala
– Congestie faciala:
• diareea din sd carcinoid, vipom

18
 – Manifestari articulare:
• in BC, RCUH, B Whiple (artralgii, artrite, SpA)þ
– Dureri abdominale:
• are relevanta diagnostica mica: poate lipsi in afectiuni severe (enteropatia glutenica,
RCUH), in schimb este frecventa si mare in sd de colon iritabil

Ex obiectiv
• Deshidratarea
– In diareea cronica neglijata

• Leziuni cutanate
– Dermatita herpetiforma – in enteropatia glutenica
– Sclerodermie – diaree prin tulburari ale IS
– Pigmentare cutanata – insuf CSR

• Exoftalmia
– In hipertiroidie

• Examinarea abdomenului
– Palpare: arii impastate, tumori

• Semne clinice de malabsorbtie specifice

– In diareea de lunga durata: semnele deficitelor de vitamine si minerale

Diagnosticul paraclinic
• Investigatii hematologice si biochimice
– Toate
– In diareea secretorie: hipoK-emie
– Hipoproteinemie, hiposideremie, hipocalcemie – in sd de malabsorbtie

• Examinarea materiilor fecale

– Ex microscopic: leucocitele fecale se intalnesc in diareea infectioasa, BC, RCUH; ele nu
apar in diareea osmotica si secretorie pura.
– Ex coproparazitologic
– Coprocultura

• Endoscopia digestiva (rectosigmoidoscopia, colonoscopia):

– biopsie
– melanosis coli = abuz de laxative

19
• Ex radiologic
– Abdominal pe gol: stenoze cu acumulare de lichid si gaze in ansele intestinale,
calcificari pancreatice
– Irigografia: BC, RCUH (atunci cand colonoscopia nu s-a putut efectua)

Tratamentul diareei cronice

• Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic si acidobazic
– Rehidratare i.v. cu sol. Ringer / ser fiziologic
• Oprirea diareei si asigurarea confortului bolnavului (tratament simptomatic)
– Scaderea nr de scaune:
• Loperamida (Imodium)
• Scobutil
– Cresterea consistentei materiilor fecale
• Smecta
• Tratamentul etiologic si patogenic
– Diareea infectioasa:
• Antibiotice: chinolone (Norfloxacin), apoi in functie de coproculturi
– Diareea secretorie:
• Sandostatin: indicat in tumori carcinoide, Vipom.

Sd de Malabsorbtie
Definitie
• Sd de malabsorbtie (SM):
–
Totalitatea simptomelor care apar ca urmare a tulburarilor din cursul digestiei
intraluminale si mucosale,
–
in captarea si transportul enterocitar si in livrarea in circulatia sanguina sau limfatica
a unuia sau mai multor produse rezultate din
–
procesarea intestinala a principiilor alimentare, substantelor minerale si vitaminelor.

• Maldigestia:
–
Tulburarea digestiei intraluminale sau mucosale (este o componenta a SM).

Fiziopatologie
• Compartimentele anatomice si functionale in care se desfasoara absorbtia:
– Digestia luminala si mucosala (in lumenul si marginea in perie a IS)þ
– Absorbtia produsilor finali ai digestiei si traversarea enterocitului

• Tulburarea acestor procese genereaza:

– Mal-digestie
– Mal-absorbtie

20
 Fiziopatologia speciala a SM
• Malabsorbtia hidrocarbonatelor
• Malabsorbtia proteinelor
• Malabsorbtia lipidelor
• Malabsorbtia vitaminelor
• Malabsorbtia metalelor

Tabloul clinic al SM
• Manifestarile clinice ale SM sunt polimorfe si depind de severitatea malabs. si de durata
sa.

• 3 categorii de manifestari:
–
Simptome generale nespecifice
–
Simptome digestive
- Simptome extradigestive

Simptomele generale nespecifice

• Scadere in greutate, uneori deshidratare
• Anemie
• Astenie
• Senzatia de foame si hiperfagia

Simptomele digestive
• Diareea
– Nr scaunelor variaza in functie de mecanismul fiziopatologic: predomina factorul
secretor: 10-15 scaune/zi. De obicei, insa, sunt 4-8 scaune/zi semiconsistente, fara
produse patologice (mucus, puroi, sange).

• Flatulenta, Borborismele, Distensia abdominala

– Apar prin actiunea enzimelor bacteriene asupra principiilor alimentare nehidrolizate.
Se intalnesc in malabsorbtia de dizaharide.

• Materiile fecale pastoase, grase, cu miros ranced = steatoree (mai ales in insuf. pancr.)

• Durerile abdominale difuze = rare (mai ales in stenoze, stricturi, pancreatite)

Simptome extradigestive
• Sunt specifice deficientelor de vitamine si minerale

21
 Bolile Inflamatorii Intestinale
BOALA CROHN
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
Cadru Nosologic
BC, RCUH
• Afectiuni inflamatorii cronice de etiologie necunoscuta ale tractului GI cu particularitati
clinice + endoscopice + histologice relativ specifice
• Proces patogenic comun
• Trasaturi epidemiologice comune

Definitie
• BC:
–
afectiune cronica
–
cu etiologie necunoscuta si
–
patogeneza incomplet elucidata
–
in care procesul inflamator intereseaza transmural oricare segment al tubului digestiv,
–
in asociere cu variate complicatii intestinale si manifestari extraintestinale
• RCUH:
–
afectiune inflamatorie cronica idiopatica interesand exclusiv colonul,
–
limitata la mucoasa,
–
grevata de numeroase complicatii intestinale / extraintestiale

Caracteristici
BC:
• Inflamatia intestinala este transmurala, putandu-se extinde in tesuturile peri-intestinale
si ggl. limf. sateliti
• Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucala pana la anus
• Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand tendinta de a recidiva in
alte segmente
• Tractul GI este interesat segmentar, discontinuu.

RCUH:
• Inflamatia intestinala este limitata la mucoasa si rareori, in forme severe, se extinde la
submucoasa
• Intereseaza exclusiv colonul
• Proctocolectomia este o procedura curativa
• Inflamatia debuteaza la rect, este continua si se extinde centripet catre valva ileocecala.

Epidemiologie
• Sunt afectiuni ubicuitare

22
• Incidenta BC = 1-6 /100.000 loc
• Incidenta RCUH = 2-10 /100.000 loc
• Frecventa mai mare in N-V Europei
• Incidenta in crestere usoara in toate regiunile
• Ambele sexe afectate egal
• Varfuri ale incidentei intre 15 si 25 de ani si intre 55 si 65 de ani (bimodal).
• Albi > Negri
• BC mai frecventa la fumatori
• RCUH mai frecventa la nefumatori
• Exista agregare familiala (istoric familial pozitiv in 6-37% cazuri)þ

Etiopatogenie
• Factorii genetici
• Factori endoluminali

• Mecanisme imunologice

Factorii endoluminali
• Factorii declansatori ai procesului inflamator (factorii “trigger”): antigene microbiene si
alimentare

MANIFESTARI CLINICE – B. Crohn

• Localizari principale:
–
Ileon si colon (mai frecvent ceco-ascendent) – 40%
–
Exclusiv la intestinul subtire – 30%
–
Exclusiv la colon – 25%
–
In tractul digestiv superior – rar (0.5-13% in studiile mai vechi, 17-75% in articole mai
recente)þ
• Simptome principale:
–
Diareea cronica
–
Durerea abdominala
–
Scaderea ponderala
• Debutul este insidios: diaree + dureri abdominale luni de zile anterior diagnosticului

MANIFESTARI CLINICE – B. Crohn

• Diareea:

23
 –
Cvasiconstanta (~ 100% cazuri)þ
–
5-6 scaune semiconsistente / zi (diurn + nocturn)þ

• Durerea abdominala:
–
55-75% din cazuri
–
localizata sau
–
Difuza

• Scaderea ponderala:
–
20% din cazuri scad > 20% din greutate

MANIFESTARI CLINICE – B. Crohn

• Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese
• Stenoze digestive, abcese intraabdominale
• Manifestari ale tractului digestiv superior (disfagie, odinofagie, dureri epigastrice,
greata, varsaturi)
• Manifestari extraintestinale: subfebrilitate, artrite, eritem nodos

• EX. OBIECTIV:
–
Paloare
–
Denutritie / malnutritie
–
Mase abdominale palpabile (anse intestinale si mezenter aglutinate)

Ex. paraclinice
• Leucocitoza
• Sd. inflamator nespecific
• Ex. coprologic: leucocite in fecale
• ASCA = Anti – Saccharmyces cerevisiae

Manifestari Clinice - RCUH

• Diareea: scaune de volum mic, numeroase (4-20 / 24 h), diurne si nocturne
• Rectoragii (inconstant): sange rosu sau partial digerat, amestecat cu puroi si materii
fecale
• Emisie de exsudat muco-purulent
• Senzatie de defecatie imperioasa
• Tenesme rectale, Proctalgii
• Durere abdominala (crampe in cadranul inferior stang accentuate de mese si defecatie)

24
• Manifestari sistemice: febra, anorexie, scadere ponderala, astenie, adinamie, stare
generala alterata
Manifestari Clinice - RCUH
• Ex. Obiectiv: normal / sarac (paloare, denutritie, deshidratare, coarda colica stanga)
• Manifestari extraintestinale: artrite

Dg. pozitiv al BII

• Ex radiologic:
– Pe gol. Indicatie: Megacolonul toxic, Perforatia si Ocluzia intestinala
– Cu contrast.
• Endoscopia digestiva:
–
Rectosigmoidoscopia cu biopsie
–
Colonoscopia
• Pentru dg localizarilor BC pe IS in absenta stenozelor:
–
Enteroscopia
–
Videocapsula Given
• Tomografia computerizata si Ecografia
–
Indicata in detectarea abceselor si fistulelor
• RMN anoperineal
–
Util in detectarea abceselor si fistulelor ano-perianale (sensibilitate > 90%)þ

Complicatii Extraintestinale ale BII

• Artritele periferice
• Sacroileita si Spondilita anchilozanta
• Complicatii cutanate
–
Eritemul nodos
–
Pioderma gangrenosum
• Complicatii oculare
–
Uveite (irite), Episclerite
• Complicatii hepatobiliare
–
Steatoza hepatica
–
Hepatita cronica
–
Ciroza hepatica
–
Colangita sclerozanta primitiva
–
Colangiocarcinomul
• Complicatii reno-urinare

25
 –
Litiaza renala oxalica
–
Amiloidoza renala
–
Ureterohidronefroza
–
Fistule entero-urinare cu Infectii urinare trenante (in B.C.)þ

Complicatii Colonice si Intestinale - RCUH

• Megacolonul toxic
– 5% din pacienti
– Dilatatia acuta toxica a colonului asociata cu:
• Manifestari sistemice: febra > 38.6 g C, tahicardie > 120 b/min, L > 10500 / mm3,
anemie
• Manifestari toxice: deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune, tulburari mentale
– Ex obiectiv: abdomen destins, meteorizat, dureros, zgomote intestinale
diminuate/absente
– Dg: Rx abd pe gol (dilatarea colonului)þ
– 50% din pacienti sunt non-responsivi la tratament necesitand colectomie de urgenta

• Perforatia
• Hemoragia digestiva inferioara severa
• Stenozele

Complicatii Colonice si Intestinale – B.C.

• Abcesele
• Fistulele
–
Entero-enterale sau entero-cutanate. Rar entero-vezicale sau entero-vaginale.
–
Tratament: rezectia segm interesat
• Stenozele
–
Manifestari subocluzive
• Manifestari perianale
–
Fisurile
–
Hemoroizii
–
Fistulele
–
Abcesele
• Cancerul colo-rectal

Tratamentul medical al BII

Medicamente folosite in tratamentul BII
• Derivati ai acidului salicilic (Aminosalicilati)

26
• Corticosteroizi (CS)
• Antibiotice
• Imunosupresive

Derivatii acidului salicilic

• SALAZOPIRINA
– Doza: 4-6 g/zi (1-2 g/zi ca tratament de intretinere)
• MESALAZINA
– Mai bine tolerata, RA mult reduse, dar mai scumpa
– Comprimate, supozitoare, clisme
– Doza: 1 g 5-AS = 2.5 g SZP

Corticosteroizii
• Corticosteroizi cu actiune sistemica:
–
PREDNISON, PREDNISOLON
• Doza: 40-60 mg/zi
• Nu se folosesc ca tratament de intretinere
• Scaderea dozei se face progresiv, cu 5 mg la 7 zile
–
METILPREDNISOLON
–
HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON
• se indica in formele fulminante
• 200-300 mg/zi i.v.
• RA ale CS: facies in luna plina, crestere ponderala, HTA, DZ, osteoporoza

• Corticosteroizi cu actiune non-sistemica/locala:

– BUDESONIDE
• In BC activa se adm 9 mg/zi.

Antibioticele
• METRONIDAZOL
– Doza: 800 mg/zii
• CIPROFLOXACINA
– 500 mg x 2/zi
Imunosupresoare
• AZATIOPRINA (IMURAN)
– 1-1.5 g/zi, efectele apar dupa mai multe saptamani

• CICLOSPORINA
– 5-7.5 mg/kg/zi, efectele apar in cateva zile
• TACROLIMUS

27
 Terapia imunomodulatoare
• Indicatie: formele refractare la 5-AS si CS
• Ac anti TNF alfa
– INFLIXIMAB – Ac monoclonali anti TNF alfa

Indicatiile tratamentul chirurgical in RCUH

• Formele acute cu severitate mare care nu raspund la tratamentul medical
• Formele extinse la intregul colon cu evolutie cronica, fara remisiune endoscopica si
histopatologica

Tratamentul chirurgical in RCUH

• Tipuri de operatii:
–
Proctocolectomie totala cu ileostomie permanenta.
–
Proctocolectomie totala cu ileo-ano-anastomoza si crearea unui rezervor ileal.

Indicatiile tratamentului chirurgical in B. Crohn

• Aparitia de abcese si fistule
• Ocluzia intestinala
• Megacolonul toxic
• Leziunile anale
• Lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos
• PROBLEMA: recidiva bolii postoperator (70% la 1 an, 85% la 3 ani).

Constipatia cronica
Definitie
• Constipatia = sindrom ce apare ca urmare a incetinirii tranzitului intestinal si/sau
dificultatilor de defecatie
• se caracterizeaza prin senzatii subiective si obiective
• Componenta subiectiva:
– senzatia de evacuare incompleta
– necesitatea efectuarii unui efort semnificativ pentru realizarea defecatiei
– durerea abdominala in timpul scaunului
• Componenta obiectiva:
– Nr redus de scaune (< 2 / saptamana)
– Materii fecale cu continut foarte scazut de apa, de consistenta foarte mare
– Durata defecatiei depaseste cu > 25% durata normala

Epidemiologie
• Prevalenta = 1.2 – 2%, creste cu varsta:
• 4 - 5% la grupa de varsta 65-74 ani

28
 • 6 - 7% la populatia > 75 ani.
• Este de 3 x mai frecventa la femei decat la barbati.

Fiziopatologie si patogenie
• Incetinirea tranzitului colonic
–
Constipatia apare cand se produce o diminuare a miscarilor propulsive (peristaltice) 
accentuarea miscarilor non-propulsive.
–
In afectiuni neurologice, musculare, endocrinologice

• Tulburarea defecatiei
–
Anomalii anatomice ano-rectale
–
Boli neurologice
Dg paraclinic
• Metode care exploreaza permeabilitatea colonului si intestinului:
–
sunt necesare pentru excluderea obstructiilor mecanice prin tumori benigne sau
maligne, stenoze inflamatorii sau compresiuni extrinseci
• Irigografia
• Rectosigmoidoscopia
• Colonoscopia

Forme clinice de constipatie

• CONSTIPATIA IDIOPATICA
– Simptome continue de peste 1 an
– Absenta obstructiei mecanice apreciata prin rectosigmoidoscopie si irigografie
– Timp de tranzit prelungit, obiectivat printr-o metoda
– Lipsa unei etiologii

• Constipatia idiopatica la copii

• Constipatia idiopatica la femei (preclimax / climax)

– In antecedente au numeroase interventii ginecologice si chisturi ovariene
– Profil psihologic asemanator bolnavilor cu colon iritabil
– Asociaza alte tulburari functionale: dismotilitate esofagiana, tulburari mictionale

• Constipatia idiopatica la batrani

– Diminuarea ingestiei de alimente bogate in fibre dietetice
– Scaderea ingestiei de lichide
– Lipsa activitatii fizice
– Absenta obstructiei mecanice apreciata prin rectosigmoidoscopie si irigografie

Forme clinice de constipatie

• CONSTIPATIA SIMPLA
–
Se datoreaza unei alimentatii sarace in fibre

29
–
Bolusul fecal este extrem de mic si nu mai poate declansa miscarile peristaltice
deoarece nu se mai produce stimularea mecanoreceptorilor.
–
Se adauga ignorarea “senzatiei de scaun” si tocirea sensibilitatii rectale.

Complicatii
• Complicatii colonice:
–
(Pseudo)Obstructia colonica
–
Impactul fecal: ulcere rectale
–
Prolapsul rectal
–
Hemoroizii: sangerari rectale
–
Diverticuloza colonica

Complicatii
• Complicatii extracolonice:
–
Infectii de cai urinare inferioare
–
Hernie inghinala prin cresterea presiunii intraabdominale
–
HH si RGE

Tratament
• Masuri generale
–
Informarea pacientului
–
Schimbarea modului de viata si a habitusului alimentar
• Inlocuirea sedentarismului cu miscari active, plimbari etc.
• Reeducarea pacientului pentru a da un orar fix defecatiei, pentru a crea un reflex
conditionat, fara amanari.

• Regimul dietetic
–
Cantitate crescuta de fibre vegetale. Ajunse in cec, absorb o cantitate mare de apa;
se realizeaza un reziduu crescut care stimuleaza miscarile propulsive si accelereaza
tranzitul intestinal.
–
15 – 20 g/zi de fibre (tarate de grau)

• Tratamentul medicamentos
– Se indica in constipatia grava, la care masurile generale si dieta nu au dat rezultate.
– Laxative care maresc bolul fecal:
• Ispagula (Psillium, Metamucil)
– Dizaharide hidrosolubile: efect osmotic
• Lactuloza: 15 ml sirop x 2/zi; efectul apare in 3-4 zile
• Lactitol: indicat la diabetici.
• Sorbitol
– Laxative antranoide:
• senna, aloe, cascara, frangula (stimuleza motilitatea si secretia de apa si electroliti)
– Compusii polifenolici:
• fenolftaleina, bisacodil (1-2 tb seara) – se folosesc in tratamente de scurta durata.
– Laxative osmotice: saruri de Mg

30
– Supozitoare si clisme: glicerina, bisacodil

Sd de Intestin Iritabil
Definitie
• O combinatie de simptome GI, cronice sau recurente, atribuite intestinului:
–
durere abdominala
–
tulburari de tranzit intestinal
–
balonare
• neexplicabile prin anomalii de structura sau biochimice.

Epidemiologie
• Prevalenta in populatie = 20%

• De 2 x mai frecvent la F

Fiziopatologie
• Tulburari de motilitate intestinala
– diaree
– constipatie
– Motilitatea intestinala creste dupa anumiti factori exogeni (stress, anumite
alimente)
• Sensibilitate viscerala crescuta
• Axa neurologica entero – cerebrala poate fi alterata la orice nivel

Tablou clinic
• Durere abdominala
• Tulburari de tranzit
–
modificari in frecventa scaunului
–
modificari in consistenta scaunului
–
pierderi de mucus
• Distensie abdominala
• Borborisme
• Simptome continue sau recurente cel putin 3 luni.
• Prezenta rectoragiei presupune existenta unei afectiuni organice primare sau
asociate SII si necesita explorari adecvate (colonoscopie, irigografie, eventual angiografie)
• Debutul recent, starea generala alterata, varsta > 50 ani – presupun existenta unei
boli organice
• Tulburarile psihice sunt frecvent asociate (50%): predomina anxietatea si depresia.
• Ex fizic = negativ

Diagnostic
• Dg de excludere
• Pasi de urmat:

31
–
Efectuarea unui set limitat de investigatii biologice: hematologie, biochimie, ex
coproparazitologic
–
Rectosigmoidoscopie
–
Peste 50 ani – irigografie si/sau colonoscopie

Tratament
• Masuri generale:
–
Relatia de incredere medic – pacient
–
Recunoasterea si evitarea factorilor declansatori: factori alimentari, psihici, efort
fizic

• Regim alimentar:
–
In caz de diaree se evita grasimile, alimentele bogate in celuloza, dulciurle
concentrate, alimentele care fermenteaza, alcoolul, cafeaua si lactatele
–
La cei cu constipatie se recomanda consumul de tarate de grau, paine graham sau
integrala

Tratament
• Medicamente:
– Durere:
• Scobutil
• Mebeverine (colospasmin, duspataline)
– Balonare:
• Prokinetice (metoclopramid, motilium)
– Constipatie:
• Prokinetice
• Laxative osmotice
– Diaree:
• Loperamid (Imodium)
– Medicatie psihotropa:
• Antidepresive (amitriptilina, imipramina)
• Inhibitori ai serotoninei (fluoxetine, sertraline, paroxetine)
• Benzodiazepine
– Tratamentul psihologic (hipnoza, psihoterapie de grup)

CANCERUL COLORECTAL (C.C.R.)

Epidemiologie
- A treia localizare a cancerelor la bărbaţi şi a patra la femei.
- Prevalenţa = 25 cazuri / 100.000 locuitori.
- Incidenţa creşte cu vârsta, devine semnificativă după 45 ani şi maximă spre 70 ani.
- Incidenta este mai crescuta in tarile dezvoltate, la populatia favorizata din punct de
vedere socio-economic, in mediul urban.
- Peste 50% din cancere au localizare sigmoidiana

Etiologie
A. Factori alimentari
a) predispozanţi

32
 • consumul crescut de grăsimi animale şi de colesterol
• consumul redus de fibre vegetale
• fumatul

b) protectivi
- alimentele bogate în caroten, Vitamina C si E, selenium
- calciu
- aspirina

B. Patologia colonica favorizantă

- Polipul adenomatos - este considerat ca stare precanceroasă.
- Rectocolita ulcero-hemoragică
- Boala Crohn
- Antecedentele de cancer colic

C. Factori genetici
- polipozele colonice familiale, afecţiuni ereditare cu transmitere autosomal dominantă
- cancerele polipoidale nonereditare
- există mutaţii în gena “A.P.C.” gena polipozei adenomatoase a colonului si alte gene.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Microscopic:
- 95% adenocarcinoame

- sarcoamele: rare - limfosarcoame

- leiomiosarcoame

- tumori endocrine (carcinoide).

Extensia tumorală:
- locală - cu extindere concentrică în peretele colic
- la distanţă
- spre ganglionii limfatici: după depăşirea muscularei mucosae.
- metastaze viscerale: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale.

CANCERUL DE COLON STANG

Definitie
Cancerele de colon stâng sunt, în general, stenozante, responsabile de constipaţie sau
sindroame subocluzive.

Manifestări clinice
1. rectoragii cantitativ reduse
- hemoragii oculte (rar)

2. tulburari de tranzit:
- diaree/constipatie
- constipatie de aparitie recenta sau agravata recent.

3. durerea
• de obicei de intensitate redusa perceputa sub forma de jena dureroasa intermitenta in
flancul stang

Examenul clinic
• palparea unei mase in fosa iliaca stanga;

33
• alterarea starii generale;
• tuseu rectal - este frecvent normal sau poate depista o tumora sigmoidiana prolabata in
fundul de sac Douglas.
•  hepatomegalie
• ascita

Examene Paraclinice
• Radiografia cu substanta baritata poate indica:
– imagini lacunare circumferentiale ce realizeaza o stenoza excentrica
– ulceratii in lacuna;
– lacune marginale cu baza de implantare larga;
– rigiditate parietala.
• Colonoscopia evidentiaza formatiunea si permite efectuarea de biopsii – cea mai utila
pentru diagnostic

Alte examene:
- radiografia toracica (metastaze)
- dozarea antigenului carcinoembrionar (CEA)
- determinarea antigenului CA 19 - 9
- bilantul functional hepatic (FA, gama GT)
- echografie hepatica.

Tratament
• este de principiu chirurgical, interventiile fiind:
1. radicale a. rezectii segmentare
b. hemicolectomie stanga cu restabilirea
continuitatii colo-colice
2. paleative a. colostomie in amonte de tumora

CANCERUL DE COLON DREPT

Manifestari clinice
- tulburari de tranzit - diaree;
- hemoragii digestive joase;
- dureri in fosa iliaca sau in flancul drept.

Examenul fizic
• perceperea unei mase in fosa iliaca dreapta sensibila, putin mobila.
• meteorism

Diagnostic paraclinic
1.Radiografia cu substanta de contrast poate indica:
- imagine lacunara, iregularitatea cecului, umplere cecala deficitara
- stenoza neregulata pe ascendent;
- imagine lacunara burjonata.
2. Colonoscopia ce evidentiaza formatiunea tumorala si permite efectuarea de biopsii.
3. Echografia poate sa evidentieze tumorile cecale.
4. Bilantul extensiei tumorale: radiografie pulmonara, echografie ficat, ACE
Principii de tratament chirurgical
Interventiile chirurgicale pot fi:

34
 - radicale: hemicolectomie dreapta cu continuitate ileocolica
- paleative: anastomoza ileo-transversa latero-laterala scurtcircuitand tumora.

CANCERELE CU LOCALIZARE RECTALĂ - PARTICULARITĂŢI

• se manifesta prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului,
diaree/constipatie;
• dureri cu iradiere in pelvis, perineu, coapse;
• se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.

- Tratamentul chirurgical comporta:

* interventii mutilante cu colostomie
a. amputatie abdomino-perineala, cu doua cai de abord;
b. interventia tip Hartman care consta in: exereza tumorii pe cale abdominala si cu
inchiderea restului rectal;

* interventii conservatoare:
a. rezectia anterioara cu restabilirea continuitatii;
b. amputatie abdomino-transanala cu conservarea sfincterului anal.

- Radioterapie pre si post operatorie

- Supravegherea postoperatorie:
• colonoscopie anual în primii 5 ani postoperator apoi la 2 - 3 ani
• monitorizarea: ACE şi CA 19-9
- Chimioterapie administrata:
- Pe cale sistemica: adjuvant chirurgical

LITIAZA BILIARA
Definitie. Epidemiologie.
• Prezenta calculilor la nivelul VB si/sau cailor biliare
• 10-30% din populatia > 40 ani
• De 2-3 x mai frecventa la sexul F
• Poate apare din copilarie
• Frecventa creste cu varsta

Etiologie
• Influente genetice
• Varsta
• Sexul F
• Sarcina
• Obezitatea, Regimul alimentar hipercaloric
• Dislipidemie
• Diabet Zaharat
• Infectiile biliare

Patogenie
• Formarea calculilor de colesterol presupune:
–
Alterarea proportiei normale dintre principalii constituenti lipidici biliari:
• A) Formarea bilei litogene (cristalele de colesterol)

35
 – Apare printr-un defect de solubilitate al colesterolului biliar
• B) Nucleerea, cu precipitarea cristalelor de colesterol
– Se produce prin precipitarea acestora pe factorii de nucleere:
» Carbonat de calciu
» Celule epiteliale descuamate
» Corpi bacterienei
• C) Cresterea in dimensiuni a calculilor
– Se face prin apozitie de cristale de colesterol pe cristalele nucleate

• “Noroiul biliar” este considerat un precursor al colelitiazei

• Apare pe fondul unor anomalii de motilitate asociate tulburarilor de secretie-excretie
veziculara a mucusului:
–
La gravide
–
Scadere ponderala rapida
–
Alimentatie parenterala prelungita

Tablou clinic
• Un calcul care migreaza in canalul cistic sau CBP produce:
–
 obstructie, inflamatie
–
 contractii repetate ale segmentelor afectate in scopul invingerii obstacolului
–
clinic: durere colicativa biliara

COLICA BILIARA
• Debut brusc, precedat de ingestia unor alim. colecistochinetice
• Durere in hc. dr. / epig.
• Intensitatea creste rapid  paroxism care se mentine constant pe toata durata colicii (1/2
 3-4 h)
• Iradiere:
– Spre dreapta, in spate
– Ascendent, spre umarul drept
• Se insoteste de greturi, varsaturi bilioase, transpiratii
• Exista posibilitatea repetarii ulterioare
• Fenomene asociate (dispepsia biliara):
– Intoleranta la alimente grase
– Gust amar
– Balonari postprandiale
– Discomfort epigastric
– Eructatii
– Pirozis
– Flatulenta

• Ex. fizic:
–
Durere la palpare in hc. dr.
–
Sensibilitate cutanata in zona colecistului
–
Contractura musculaturii abdomnale in zona colecistului
–
Manevra Murphy = pozitiva (palparea fundului VB in inspir profund)

In caz de complicatii:

36
• Prelungirea colicii > 4-6 ore
• Febra si frisoanele
• Icterul
• Scaune decolorate + urini hipercrome
• Iradierea durerilor spre hc. stg.
• Palparea si delimitarea colecistului

Explorari paraclinice
• Ecografia
–
Cea mai larg utilizata pentru identificarea litiazei
–
Acuratetea dg. = 95-98%

• Radiografia simpla:
–
Utilitate limitata: identifica numai calculii radioopaci (10-15% din cazuri)

• Colecistografia orala:
–
Subst. de contrast iodata adm. per os, care se elimina prin bila si se concentreaza in VB
–
Utilizata in trecut pentru litiaza VB

• Colangiocolecistografia intravenoasa:
–
Subst. iodata este adm. i.v.
–
Vizualizeaza si caile biliare
–
Nu se practica la bilirubina > 3 mg/dL

• Colangiografia endoscopica retrograda

–
Subst. de contrast este introdusa in coledoc printr-un cateter plasat endoscopic in
ampula Vater
–
Indicata in litiaza CBP
–
Tratament: sfincterotomie + extractie de calcul

• Colangiografia percutana transhepatica

–
Presupune injectarea cu ac fin a subst. de contrast in caile biliare dilatate, pe cale
transparietala.

• Scintigrama biliara
–
HIDA, PIPIDA marcat cu Tc99m
–
Permite vizualizarea VB si a CBP, inclusiv la cei cu icter obstructiv
–
Datele sunt inferioare ecografiei

• Tomografia computerizata
–
Sensibilitate redusa in decelarea litiazei
–
Identifica calculii ce au in compozitie saruri de calciu

• Rezonanta magnetica nucleara

–
Pentru litiaza CBP (Colangio RM)
–
Cost ridicat

37
• Examenele biologice curente
–
Analize normale in litiaza necomplicata
–
In complicatiile infectioase:
• Leucocitoza
• Sd. inflamator biologic
–
In colica biliara:
• Pot creste transaminazele, amilazele si testele de colestaza
–
In obstructia CBP:
• Cresc enzimele de colestaza

Complicatii.
• Complicatiile litiazei veziculare:
– Colecistita acuta / cronica
– Peritonita acuta
– Fistule bilio-biliare / bilio-digetsive
– Fistule externe
– Ileus biliar
– Cancerul VB
– Hidrops vezicular
– Litiaza coledociana
– Litiaza intrahepatica
– Pancreatita acuta biliara
– Sd Mirizzi

• Complicatiile litiazei coledociene

– Pancreatita acuta biliara
– Angiocolita acuta
– Oddita scleroasa
– Ciroza biliara secundara

Tratament
• Profilaxia primara
–
Combaterea factorilor cu risc litogen
–
Regim igieno-dietetic (combaterea obezitatii, dislipidemiilor, stazei biliare)

• Tratamentul in colica
–
Anticolinergice: Scobutil
–
Antispastice: Papaverina, No-Spa
–
Analgetice: Algocalmin, Piafen
–
Combaterea greturilor: Metoclopramid, Torecan, Emetiral

• Colecistectomia
–
Clasica
–
Laparoscopica

• Terapia de dizolvare orala a calculilor

38
–
Pt calculi radiotransparenti sub 5 mm
–
Acidul ursodezoxicholic 10 mg/kg/zi, 12-18 luni
–
Reducerea cu 1 mm / luna a diam.
–
Recidiva de 43% dupa 4 ani si 49% dupa 11 ani

39
PANCREATITA ACUTA
DEFINIŢIE
• proces inflamator acut al pancreasului, caracterizat prin durere abdominală insotita de
creşterea enzimelor pancreatice în sânge si urină

EPIDEMIOLOGIE
• Incidenţa = 20 / 100,000 cazuri/an
• Raportul bărbaţi: femei este de 1 : 3 la cele de cauză biliară şi 6 : 1 la cele de cauză
etanolică.

ETIOLOGIE
I. Cauze obstructive
• A. LITIAZA BILIARĂ
• B. Tumori pancreatice
• C. Paraziţi care obstruează papila
• D. Anomalii structurale ale ductului pancreatic: stricturi

II. Cauze toxice / medicamentoase

• A. Toxice
–
1. ALCOOL ETILIC
–
2. Alcool metilic
–
3. Venin
–
4. Insecticide
• B. Medicamente

III. Cauze metabolice

• A.Hipertrigliceridemie
• B. Hipercalcemie

IV. Traumatisme

V. Ereditare

VI. Infecţii (parazitare, virale, bacteriene)

VII. Idiopatică

PATOGENIE
• In mod normal, enzimele pancreatice sunt eliminate in duoden sub forma inactiva
(proenzime).
• La acest nivel, sub actiunea unei enzime din mucoasa intestinala (enterochinaza)
tripsinogenul este transformat in tripsina,care la randul ei activeaza restul enzimelor pancreatice:
tripsina, fosfolipaza, elastaza.
• Orice mecanism care va permite prezenta tripsinei active in interiorul pancreasului va
conduce la activarea intraglandulara a celorlalte proenzime cu autodigestia consecutiva a
acesteia.

ANATOMO-PATOLOGIE

40
• Leziunile fundamentale din PA sunt inflamatia interstitiala, hemoragia si necroza. Se
disting 2 forme:

• 1. Pancreatita acuta interstitiala (forma edematoasa)

• 2. Pancreatita acuta necrotico-hemoragica

TABLOU CLINIC
• durerea puternică epigastrică cu iradiere posterioară sau în bară ce apare adesea după
un exces etanolic sau după o masă bogată in grasimi şi se însoţeşte de greaţă şi vomă.

Durerea:
• simptomul major, aproape constant al bolii (90-95% cazuri).
• debutul = acut, atinge intensitatea maxima in 10-30 min.
• Localizare = epigastrică sau în etajul abdominal superior; ocazional retrosternal,
hipocondrul drept, în spate, în flancuri.
• iradiere posterioara, “în bara “sau “in centura”.
• intensitatea poate fi moderată sau severă, atroce, continuua, rezistenta la antialgicele
obisnuite;
• durata > 24 ore si se poate intinde de la câteva zile până la mai mult de 1 săptămână
până dispare treptat.
• exacerbata de: alimentaţia, alcoolul, voma si respiratie profunda.
• ameliorata de: repausul alimentar, flexia trunchiului şi poziţia genu-pectorală.

• Greaţă şi vomă

• La examenul fizic se constata:

–
abdomenul destins datorită prezenţei ileusului dinamic
–
zgomotele intestinale sunt diminuate sau absente
–
sensibilitatea epigastrică este mare
–
ocazional poate aparea rigiditate şi apărare musculară – date sugestive pentru abdomen
acut (peritonita acuta)
–
subicter scleral
–
echimoze în flancuri
–
semne de hipocalcemie şi/sau hipomagneziemie (tetanie, semnul Chwosteck, spasm
carpopedal)

• O dată cu extinderea inflamaţiei şi apariţia necrozei pancreatice apar alte semne:

–
generale: anxietate, febra
–
abdominale: durere abdominală severa
–
respiratorii: dispnee, tahipnee, scăderea murmurului vezicular şi submatitate (pleurezie)
–
cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune, tablou clinic de şoc hipovolemic.
–
renale: insuficienta renala acuta.

TESTE PARACLINICE
• Amilazele
–
O creştere a amilazelor serice mai mare de 2-3 ori decât limita superioară a normalului la
un pacient cu durere abdominală acută cel mai adesea indică PA.

41
 –
Totuşi sunt nespecifice, putând creşte uşor şi în procese patologice extrapancreatice.

• Lipaza
–
are o mai mare specificitate şi sensibilitate decât amilazemia.
–
începe să crească odată cu amilaza, dar persistă mai mult timp decât aceasta

Alte teste sanguine

• leucocitoză moderată (< 20,000/mm3)
• hemoconcentraţie
• hiperglicemie
• hipocalcemie
• hipomagneziemie
• hiperlipemie; hipertrigliceridemie
• hiperbilirubinemie
• acidoză metabolică

• Teste urinare
–
Amilazuria
• Paracenteza şi determinarea amilazelor în lichidul peritoneal

Teste imagistice
• Ecografia abdominală
–
Se pot vizualiza: calculi, dilataţia cailor biliare, ascita, inflamaţia pancreatică (edemul)
• Computer tomografia abdominală
–
vizualizează cu o mai mare acurateţe pancreasul şi spaţiul peripancreatic
• Radiografia abdominală pe gol poate detecta:
–
anse jejunala destinse, calcificări pancreatice (pancreatite cronice)
• Radiografia toracică poate decela:
–
efuziune pleurală (mai ales pe stânga);
–
atelectazie in baza plamanului stang;
–
aspect de edem pulmonar acut;

COMPLICAŢII
• La cei mai mulţi pacienţi PA este uşoară necesitând mai puţin de o săptămână de
spitalizare, dar 5-25% din pacienţi au o evoluţie marcată de complicaţii.

• Locale
–
Colecţii lichidiene
–
Pseudochist pancreatic
–
Necroză pancreatică sterilă / suprainfectată / abces
–
Hemoragie pancreatică

• Sistemice

42
–
CV: instabilitate tensionala, şoc, pericardita
–
Respiratorii: hipoxie, atelectazie, pleurezie
–
Renale: Insuficienţă renală
–
Digestive: Hemoragie digestivă, icter
–
Tulburări metabolice - hiperglicemie, acidoză, hipocalcemie, hipomagneziemie
–
Encefalopatia pancreatica

TRATAMENT
• Toti pacienţii trebuie să primească ingrijiri atente cuprinzând:
–
controlul durerii
–
reechilibrare hidroelectrolitică
–
repaus alimentar cu suport nutritional i.v.

Principii de tratament in PA uşoara

• Punerea în repaus a pancreasului (eliminarea aportului alimentar oral)
• Perfuzii pentru hidratare i.v: solutii cristaloide, albumina, plasma
• Tratament antialgic parenteral
– Dacă durerea este severă, la acest tratament se adaugă intubaţia nazogastrică cu
aspiraţie
– Aspiraţia nazogastrică e indicată şi la pacienţii cu vărsături repetate, incoercibile
• De obicei, după 2-4 zile de tratament durerea cedează, pacienţii nu mai necesită
antialgice şi încep să tolereze lichidele per os. Realimentarea va începe în momentul când au
dispărut durerea abdominală şi ileusul (au reapărut sunetele abdominale). Deoarece glucidele
stimulează secreţia pancreatică exocrină mai puţin decât lipidele şi/sau proteinele, se vor folosi
mese mici compuse în principal din carbohidrate.

Principii de tratament in PA severa

• PA severă necesită tratament în STI (reechilibrare hidroelectrolitică agresivă, susţinere
respiratorie)
• stabilizarea TA şi menţinerea volumului intravascular cu soluţii perfuzabile de glucoză,
substituenţi de plasmă
• Nutriţia parenterală totală se va folosi la pacienţii cu PA severă şi care vor fi în repaus
alimentar cel puţin 7-10 zile
• Analgezie i.v.
• Insuficienţa respiratorie poate necesita oxigenoterapie, ventilaţie asistată cu presiune
expiratorie pozitivă. Epanşamentele pleurale mari la pacienţii hipoxemici vor fi evacuate.
• Insuficienţa renală organică este de prognostic foarte prost. Poate fi necesară dializa.
• Complicaţiile metabolice cum ar fi hiperglicemia, hipocalcemia şi hipomagneziemia pot
necesita insulină şi suplimentare corespunzătoare cu calciu şi magneziu.
• Sonda de aspiratie nazogastrica vizeaza varsaturile si amelioreaza ileusul

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este de obicei rezervată următoarelor situaţii (indicaţii):
• Pacienţi cu abdomen acut de etiologie incertă, la care nu poate fi exclusă o urgenţă
chirurgicală (ex: viscer perforat).
• Pentru rezolvarea afecţiunilor tractului biliar după rezoluţia PA litiazice.

43
• Pacienţi ce necesită drenaj pentru o colecţie lichidiană infectată sau debridarea ţesutului
necrotic infectat.
• Pancreatita acută posttraumatică.

PANCREATITA CRONICA
DEFINIŢIE
• Pancreatita cronica este un proces inflamator progresiv al pancreasului care produce
lezarea ireversibilă a acestuia cu pierderea definitivă a funcţiilor exocrine şi endocrine si
care se manifesta clinic, în principal, prin durere.

EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenţa este cuprinsa intre 0.04 – 5%, cu variaţii geografice, aflata în creştere în
ultimii ani.
• Raportul bărbaţi / femei este în favoarea bărbaţilor.
• Vârsta medie la care debutează boala tinde să scadă.
• Explicaţia modificărilor în epidemiologia bolii se datorează în principal modificării
consumului de alcool în ţările vestice în ultimii 40 de ani: creşterea cantităţii consumate în
general, în special la femei şi la tineri.

ETIOLOGIE
• Alcoolismul cronic este cauza majoră a pancreatitei cronice (70-90% din cazuri).
• Pancreatita cronică etanolică apare după 10-15 ani de abuz etanolic, este mai
frecventă la bărbaţi iar vârsta medie de debut este 35-40 ani. Tipul băuturilor alcoolice şi
modul de consum (paroxismic sau continuu) nu are nici o influenţa asupra riscului de a
dezvolta boala.

ETIOLOGIE
Alte cauze:
• Cauze metabolice sunt : - hipercalcemie;
- hiperlipemie;
-insuficienta renala.
• Cauze congenitale (pancreas divisum)
• Factori obstructivi:
- leziuni dupa pancreatita acuta severa
- carcinom, chistadenom;
- stenoza sfincterului Oddi.
• În 10-30% din cazuri etiologia este necunoscută.

MORFOPATOLOGIE
• Pancreatita cronică se caracterizează printr-o scleroză (fibroza) focală, segmentară
sau difuză cu distrugerea (atrofia) permanentă a parenchimului pancreatic şi care se poate

44
asocia cu dilatarea în grade variate a sistemului ductular; in plus, un infiltrat inflamator si
modificari vasculare.

MANIFESTARI CLINICE
• Caracteristică este durerea abdominală recurentă sau persistentă.
• Clasic, durerea este epigastrică cu iradiere posterioară.
• Alteori, durerea poate fi maximă în hipocondrul drept sau stâng, posterior sau difuză
în tot abdomenul superior; uneori poate fi localizată toracic sau în flancuri.
• Durerea este accentuată de consumul de alcool şi grăsimi şi este ameliorată de flexia
anterioară a trunchiului.
• Pot fi prezente semne ale insuficienţei pancreatice: steatoree, diabet.
• Dacă boala este mai avansată apar semne ale malabsorbţiei: scădere ponderală,
scaune modificate, semne ale deficienţei de vitamine liposolubile.

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
• Pancreatita cronică este o boală severă. Factorii care influenţează evoluţia bolii şi
supravieţuirea nu sunt deplin clarificaţi.
• Stoparea consumului etanolic poate preveni atacurile recurente dureroase dar nu
opreşte distrucţia progresivă a glandei.
• Cea mai critică perioadă este perioada primilor 5 ani după debutul clinic al bolii.
Toate complicaţiile mai importante (atacuri de pancreatită acută, pseudochiste, icter, etc)
tind să apară acum.

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
• După 10 ani, frecvenţa şi severitatea episoadelor dureroase tinde să scadă cu timpul.
• Incidenţa calcificărilor pancreatice, a insuficienţei pancreatice exocrine şi a diabetului
creşte progresiv după debutul bolii.
• Rata mortalităţii este aproximativ 50% la 20-25 ani după primul diagnostic.
• În aproape 4% din cazuri, la 20 de ani de la diagnostic apare cancerul pancreatic.

COMPLICAŢII
• Pseudochisturi pancreatice
–
Se pot complica, la randul lor, cu: hemoragie, ruptura, infecţie, icter, obstrucţie
intestinală sau fistulă.
–
Multe pseudochisturi regresează spontan.
–
Cele care necesită terapie pot fi tratate prin rezecţie chirurgicală sau drenaj
percutan sau endoscopic.
• Obstrucţia ductului biliar principal  asociază colestază, icter.
–
Obstrucţia biliară cronică poate duce la colangită şi în final la ciroză biliară
secundară.
–
Pacienţii cu obstrucţie biliară cronică semnificativă necesită protezare endoscopică
sau decompresie chirurgicală.

45
• Hemoragii gastrointestinale datorate unor leziuni precum: ulcer peptic, gastrită,
pseudochist ce a erodat duodenul, ruperea varicelor esofagiene.
• Complicaţii mai rare:
–
Fistulă pleuro-pancreatică şi efuziuni pleurale cu conţinut bogat în amilaze
–
Efuziuni pericardice sau peritoneale cu conţinut bogat în amilaze
–
Obstrucţionarea evacuarii gastrice datorită inflamaţiei pancreatice
–
Necroza grasă subcutanată (noduli roşii dureroşi la extremităţile inferioare)
–
Dureri osoase secundare necrozei grase intramedulare.
–
Artrite migratoare ale extremităţilor superioare şi inferioare, adesea asociate cu
febră şi eozinofilie.

INVESTIGATII PARACLINICE
• Radiografia abdominală pe gol:
–
semnul radiologic aproape patognomonic al pancreatitei cronice este reprezentat de
calcificările pancreatice.
• Ecografia abdominala:
–
de obicei este prima metodă imagistică la care se recurge atunci când se
suspectează o afecţiune pancreatică.
–
adesea se poate efectua diagnosticul diferenţial cu cancerul pancreatic.
–
aduce date utile despre bolile concomitente hepato-biliare, colecţii fluidice
peripancreatice, mase retroperitoneale.
–
aproape toate chisturile, pseudochisturile şi abcesele sunt uşor detectabile
ecografic.
• Tomografia computerizată:
–
este superioară altor tehnici imagistice în detectarea calcificărilor pancreatice şi a
imaginilor chistice.
–
aduce date extrem de utile în evaluarea celorlalte organe intraabdominale.
• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP):
–
Leziunile caracteristice ce pot fi identificate în pancreatita cronică sunt:
–
duct pancreatic principal şi colaterale dilatate, tortuoase, neregulate, cu îngustări şi
dilatări
–
calculi intraductali; calcificări intraparenchimatoase
–
pseudochisturi
• Ecoendoscopia:
–
metodă promiţătoare în diagnosticul pancreatitei cronice deoarece evită problemele
legate de prezenţa gazelor intestinale şi a ţesutului adipos.
–
are o sensibilitate şi o specificitate mai mare chiar şi pentru formele uşoare de
pancreatită cronică
• Rezonanţa magnetică nucleară:
–
are o sensibilitate mai mare decât computer tomografia pentru diagnostiul de
pancreatita cronica, precum şi în diferenţierea acesteia de carcinomul pancreatic.
Analiza funcţiei pancreatice
• Teste funcţionale directe
– Testul cu secretină

46
– Testul cu secretină-colecistokinină sau colecistokinină-octapeptid (CCK-8)
– Testul cu secretină-ceruleină
– Testul cu secretină-bombesină
• Teste funcţionale indirecte
– Care necesită intubaţie duodenală
– Testul Lundh
– Lactoferina şi alţi markeri proteici din sucul pancreatic sau duodenal
– Care nu necesită intubaţie duodenală
– Determinarea grăsimilor fecale
– Determinarea azotului fecal
– Determinarea chimotripsinei fecale
– Testul cu bentiromidă (NBT-PABA)
– Testul cu fluoresceină dilaurat
– Tripsina serică
– Polipeptidul pancreatic seric
– Testul elastazei-1 pancreatice
• Alte Teste Biochimice
–
Nivelurile amilazei şi lipazei serice nu sunt de obicei crescute, cu excepţia
momentelor de exacerbare a bolii.
–
Creşterea fosfatazei allcaline şi bilirubinei poate indica colestaza.
–
Mulţi pacienţi prezintă o alterarea a toleranţei la glucoză, iar o parte au glicemia à
jeun crescută.

TRATAMENT
• Tratamentul pancreatitei cronice constă în îndepărtarea factorilor cauzali,
tratamentul simptomelor şi al complicaţiilor.
• Îndepărtarea factorilor etiologici:
–
abstinenţa completă de la ingestia de alcool
–
dezobstrucţia (endoscopică sau chirurgicală) în cazul pancreatitelor obstructive;
–
tratarea hiperlipidemei, a hipercalcemiei
• Tratamentul durerii:
–
pacienţii cu atacuri dureroase intermitente vor fi trataţi la fel ca cei cu pancreatită
acută;
–
cei cu durere severă şi persistentă trebuie să evite complet alcoolul şi mesele
bogate, cu conţinut mare în grăsimi. În plus, sunt necesare antialgice
–
uneori terapia cu enzime pancreatice poate scădea durerea
• Antialgicele în pancreatita cronică.
–
Acetaminophen (paracetamol)
–
Combinaţie codeină fosfat + acetaminophen
–
Algocalmin, Piafen
–
Tramadol, Pentazocină (derivate opioide)
Insuficienţa exocrină : Terapia cu Enzime Pancreatice
• Scopul terapiei este menţinerea unui status nutritiv adecvat, eliminarea
malabsorbţiei, a simptomelor digestive asociate steatoreei.

47
• Terapia enzimatică devine obligatorie dacă pacientul slăbeşte şi/sau are diaree şi
acuze abdominale.
Controlul Secreţiei Acide a stomacului:
• Antiacidele (bicarbonatul de sodiu)
• Antisecretoriile (ranitidina, omeprazol)
Terapie cu vitamine şi minerale
Insuficienţa endocrină
• Diabetul zaharat secundar pancreatitei cronice se tratează cu dietă şi insulină.
Intervenţii terapeutice nonchirurgicale
• Litotritia extracorporeală
• Dezobstrucţia Endoscopică a Ductului Pancreatic
• Drenajul Pseudochistelor Pancreatice
Intervenţii chirurgicale
• Modalităţi terapeutice: rezecţia pancreatică, decompresia ductală.
• Complicaţii: hemoragie, infecţii, fistule (15-30%).

CANCERUL DE PANCREAS
INTRODUCERE
• 90% cazuri = ADENOCARCINOM
• Incidenta = 11-12 / 100 000 loc.
• Mai frecv. la barbati (de 1.5 – 2x)
• Rareori apare inainte de 50 ani

ETIOLOGIE
• Fumat (legatura sigura)
• Pancreatita cronica (factor de risc probabil)
• Factori de risc posibili:
–
Consumul crescut de cafea
–
Alcool
–
Litiaza biliara
–
Diabet zaharat
–
Alimentatia hiperlipidica
–
Carcinogeni industriali

ANATOMIE PATOLOGICA
• 70%: cap de pancreas
• 20%: corp de pancreas
• 10%: coada de pancreas

• TUMORA CEFALICA:
– Poate invada duodenul  zona vegetanta / ulceratie
– Infiltreaza / comprima extrinsec coledocul, ampula Vater  staza biliara 
distensia VB, icter obstructiv, colangita, ciroza biliara
– Infiltreaza / comprima extrinsec ductul pancreatic  dilatarea W.  pancreatita

48
• CANCERUL DE CORP SI COADA DE PANCREAS:
–
In momentul dg este voluminoasa  infiltreaza regiunile peripancreatice, spatiul
retroperitoneal, vasele sanguine, nervii, splina, glanda SR, stomacul, colnul transvers, ggl
–
Tromboze arteriale si venoase
–
Tromboza VS  spenomegalie varice gastrice, esofagiene
–
Tromboza VP  ascita

TABLOU CLINIC
• Durere
–
75% din cancerele de cap
–
90% din cancerele de corp si coada
–
Se datoreaza invaziei nn. splanhnici si/sau invaziei organelor retroperitoneale si
indica inoperabilitatea tumorii
–
Epigastrica, cvasipermanenta, “surda”, profunda, viscerala, chinuitoare
–
Iradieri: spre dreapta (cancer de cap), spre stanga (cancer de corp si coada), in
spate
–
Mai intensa in decubit dorsal si noaptea, dupa ingestia de alimente
–
Se amelioreaza in pozitie sezanda si la flexia trunchiului, pozitie genupectorala

• Scadere ponderala – datorata:

–
Anorexie
–
Aversiune pentru carne
–
Gust metalic
–
Malabsorbtie pentru grasimi, proteine (in cancerul de cap, prin obstructie ductala) 
tardiv: diaree cu steatoree
–
Reducerea ingestiei de alimente  constipatie
–
Greata, varsaturi (datorate metastazelor peritoneale sau invaziei gastro-duodenale
cu obstructie la evacuare)

• Icter
–
Apare precoce in 80% din cancerele de cap, de tip obstructiv, prin compresia /
invazia CBP
• Se instaleaza lent si progresiv
• Urina hipercroma
• Fecale hipocrome (acolice)
• Prurit frecvent
• Semnul Courvoisier-Terrier (VB dilatata, palpabila, nedureroase)
–
Apare tardiv in cancerele de proces uncinat
–
Apare in 10% din cancerele corpului si cozii, tardiv
• Datorita compresiei ggl din hilul hepatic / metastazelor

• Diabet zaharat
–
Rareori clinic manifest
–
De obicei toleranta scazuta la glucoza

49
–
Uneori precede cancerul , fiind expresia pancreatitei cronice precursoare
• Hepatomegalie
–
Datorita distensiei ficatului in cadrul obstructiei coledociene / metastazelor
• Splenomegalie
–
Prin invazia v. splenice
• Ascita
–
Datorate invaziei v. porte / v. splenice sau metastazelor peritoneale
• Suflu /Zgomot vascular abdominal
– Prin compresie tumorala a aortei / altor artere
• Masa tumorala abdominala
• Tulburari psihice
– Labilitate emotionala
– Tulburari de personalitate
– Depresia
• Tromboflebita superficiala migratorie (semnul Trousseau)
• Hemoragia digestiva
– Prin invazia peretelui gastro-duodenal
– Prin ruptura varicelor gastrice / esofagiene secundare obstructiei sistemului venos
port
• Paniculita
– Noduli rosii subcutanati  poliartralgii, artrite
• Manifestarile metastazelor
–
Hepatice (hepatomegalie, icter, F.Alc)
–
Osoase (dureri)
–
Peritoneale (ascita)
–
Pulmonare
• Sd anemic
–
Prin deficit nutritiv, pierderi oculte digestive, sd inflamator cronic

EXAMENE DE LABORATOR
• Probe biologice curente:
– VSH crescut
– Anemie
– Leucocitoza
– Trombocitoza
• Amilaza, Lipaza, Glicemia – cresc frecvent
• F.Alc, Bilirubina, AST – cresc in obstructie biliara / metastaze
• Rx gastrointestinal
– Derularea potcoavei duodenale
– Marirea spatiului retrogastric
– Deformari si indentari ale conturului gastroduodenal (invazie)
– Semnul “treiului intors” (impingerea conturului D2 cu punct fix la ampula Vater)
– Calcificari pancreatice (cancer, dar mai ales pancreatita cr)

PARACLINIC

50
• Ecografia si CT abdominal
–
Evidentiaza mase tumorale, adenopatii, metastaze
• RMN
–
Idem + colangioRM
• Ecoendoscopie
–
Idem
• ERCP
–
Stenoza ductului pancreatic, a CBP, a ambelor ducte
–
Stenoze multiple : in Pancreatita cronica
–
Stenoza unica, abrupta, neregulata: in Cancerul pancreatic
• Angiografia selectiva
–
A truchiului celiac, hepatica, splenica, gastroduodenala, AMS  deplasari vasculare,
ingustare vasculara (invazie)
• Biopsia pancreatica:
–
Percutana, sub ghidaj eco / CT
–
Ecoendo-ghidata
• Laparatomia exploratorie
• Markeri tumorali serologici:
–
CA 19-9 (Sb = 75%)
–
CEA (Sb = 62%)
–
CA 50 (Sb = 75%)
–
CA 125 (Sb = 75%)

DIAGNOSTIC
• Dificil in stadii precoce
• Manifestari clinice (durere abdominala, scadere ponderala, icterul)
• Teste imagistice:
–
Eco
–
CT
–
RMN
• Markeri tumorali
• Biopsie percutana
• Laparotomie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Pancreatita acuta / cronica
• Bolile hepatobiliare
• Icterul colestatic intrahepatic sau subhepatic de alte cauze (litiaza, ampulom
vaterian)
• Alte neoplazii abdominale
• Alte boli benigne ale tubului digestiv

51
EVOLUTIE. PROGNOSTIC.
• Supravietuirea medie dupa dg = 3-8 luni (in lipsa rezectiei)
• Tumorile de corp si coada de pancreas sunt nerezecabile

COMPLICATII
• Hemoragia digestiva
• Colangita, Ciroza biliara
• Invazia neoplazica a duodenului, stomacului, colonului transvers
• Obstructia duodenului
• Invazia vaselor vecine
• Varicele gastro-esofagiene
• Ascita
• Invazia peritoneala
• Metastaze

TRATAMENT
• Rezectia chirurgicala = singura terapie care prelungeste semnificativ viata

• Chimioterapia + radioterapia = in tumorile nerezecabile si nemetastazate

Cancerul pancreatic rezecabil

• 10-15% din cancerele pancreatice
• Pancreatoduodenectomia (operatia Whipple)

Cancerul pancreatic inoperabil

• Cancerele de corp si coada
• O parte din cancerele de cap
• Terapie simptomatica
–
Durerea: opiacee, radioterapie
–
Malabsorbtia: enzime pancreatice
–
Prurit: colestiramina, fenobarbital
–
Icter: stent biliar endoscopic, anastomoze bilio-digestive

Sindromul icteric
ICTERUL
• DEFINITIE
• METABOLISMUL BILIRUBINEI
• CLASIFICARE
• DIAGNOSTIC
• EXEMPLE

52
DEFINITIE
• Sd. caracterizat prin coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, datorita
depunerii de bilirubina, ale carei valori sunt crescute in sange.
• Coloratia icterica - Bilirubina > 2-3 mg%

CLASIFICARE
• Ictere cu H.bilirubinemie indirecta (neconjugata)
• Ictere cu H.bilirubinemie directa (conjugata)

A. Icter cu H.bilirubinemie indirecta (neconjugata)

• Mecanism de producere - depasirea capacitatii normale a ficatului de a conjuga
cantitati masive de bilirubina indirecta.
• Tipuri:
– icter hemolitic
– icter de rezorbtie

1. Icterul hemolitic
• cel mai frecvent
• anemii hemolitice ==> hemoliza ==> bilirubina neconjugata
• Clinic:
–
anemie
–
icter moderat (icter pai)
–
scaune si urini hipercrome
–
hepatomegalie, splenomegalie, litiaza biliara, ulcere cutanate, tromboze vv.
periferice.

• Paraclinic:
–
reticulocitoza (> 10xN)
–
H.bilirubinemie predominant indirecta < 5 mg%
–
H.UBG-urie (dg. d. icter mecanic)
–
H.sideremie
–
H.hemoglobinemie
–
hemosiderinemie
–
scaderea haptoglobinei serice
–
bilirubinurie absenta

2. Icterul de rezorbtie
• rar
• hemoliza extravasculara ==> rezorbtia bilirubinei indirecte
• icter moderat
• H.bilirubinemie < 10 mg%
• Conditi clinice de aparitie:

53
–
hematoame mari
–
infarcte pulmonare
–
infarcte cu alte localizari (rar)

B. Icter cu H.bilirubinemie directa (conjugata)

• Mecanism de producere: colestaza (= oprirea / diminuarea secretiei biliare)

Dg. de icter colestatic

Dg. etiologic de icter colestatic
• Anamneza
– mod de debut, fatigabilitate, durere (localizare, iradiere), scadere ponderala, sd.
hemoragic
• Ex. fizic
– stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, atrofie testiculara, flapping tremor,
alterarea senzoriului; colecist palpabil (Courvoisier-Terrier); semnul Murphy; xantelasme,
xantoame; inel Kaiser-Fleischer
• Ex. biologice
– teste de colestaza (bilirubina, FA, GGT, LAP, 5NT)
– teste de citoliza hepatica (TGO, TGP)
– teste de proteosinteza (albumina, fibrinogen, IP)
– sd. inflamator-imun: gamaglobuline, imunograma, Ac. anti-tisulari (AAM, AAN,
Ac.anti: SMA, LKM, SLA)
– markeri tumorali: AFP, ACE
– indicatori etiologici (markeri virali, feritina, cerulopalsmina, alfa1-AT)
Tehnici imagistice
• Ecografie
• CPRE (pentru colestaza extrahepatica)
• Colangiografia percutana
• CT
• RMN
• Angiografia
• Scintigrafia
• PBH (pentru colestaza intrahepatica)
• Laparascopia

ECOGRAFIA
• procedeul initial in icter
• sensibilitatea pentru dg. LB = 95%
• sensibilitatea pentru dg. litiazei coledociene = 25%
• informatii despre CBIH, CBP
• tumori, ganglioni limfatici
• optiuni suplimentare:
–
punctii-biopsii percutane ghidate ecografic

54
–
ecografie Doppler
• ecoendoscopie
• ecografie peroperatorie (pentru aprecierea marginilor rezectiei)

CPRE
• de electie la pacientii cu CB dilatate (ecografic)
• dg. anatomic precis
• terapie temporara sau definitiva (extractie calculi, protezare)
• citologie biliara, biopsii biliare

CT
• al II-lea procedeu pentru leziunile inlocuitoare de spatiu
• ridicarea eficientei diagnostice prin administrarea de substanta de contrast oral sau
i.v.

ANGIOGRAFIA
• in prezent inlocuita pe scara larga de ecografie si CT
• ramane totusi o metoda valoroasa in bilantul preoperator
• tehnici speciale: splenoportografie, portografie transhepatica

C. H.bilirubinemii constitutionale
• 1. Ictere constitutionale cu H.bilirubinemie indirecta
• 2. Ictere constitutionale cu H.bilirubinemie conjugata

1. Ictere constitutionale cu H.bilirubinemie indirecta

a. Boala Gilbert
- afectiune benigna cu caracter familial, transmitere autosomal dominanta, B:F = 4:1
- deficit de captare a bilirubinei de catre hepatocit (deficit de glucuronil-transferaza)
- Clinic: icter moderat, cu urini clare, declansat de infectii, consumul de alcool, unele
medicamente, eforturi deosebite. Nu exista hepatomegalie, insuficienta hepatica sau
HTP.
- Biologic: cresteri moderate ale bilirubinei neconjugate; transaminaze, FA, TQ = N.
- PBH, ecografia = N
- Tratament: -

Hepatite cronice
DEFINITIE
• = sindrom clinico-paologic avand multiple etiologii, caracterizat prin inflamatia
cronica a parenchimului hepatic, necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care
persista fara ameliorare cel putin 6 luni.

CLASIFICARE ETIOLOGICA

55
• HC virale tip B / B+D / C
• Hepatita autoimuna (HAI)
• Hepatita medicamentoasa
• Hepatite asociate cu deficite metabolice
• Boala Wilson
• Deficitul de alfa 1-AT
• Hepatita criptogenetica (idiopatica)

MANIFESTARI CLINICE COMUNE

• Hepatitele cronice realizeaza un tablou clinic comun, cu anumite particularitati in
functie de etiologie.
• Boala poate fi asimptomatica mult timp.
• Subiectiv:
– sd. asteno-adinamic
• debut insidios
• oboseala, stare de rau
– sd. dispeptic de tip dispepsie gazoasa sau de staza, inapetenta, intolerante
alimentare
– hepatalgii postprandiale sau de effort

• Obiectiv:
– hepatomegalie cu consistenta de organ sau usor crescuta, cu suprafata neteda,
sensibila
– frecvent splenomegalie
– posibil: icter, sd. endocrin (stelute vasculare), manifestari hemoragipare (purpura,
echimoze)

INVESTIGATII PARACLINICE
• 1. Sd.de citoliza:
–
Transaminaze (TGO, TGP, LDH, Sideremie)
• 2. Sd. de colestaza
–
Bilirubina T, D, I
–
F. Alc.
–
GGT
–
LAP
–
5NT
• 3. Sd. hepatopriv
–
Albumina, TQ, Colinesteraza
• 4. Sd. inflamator-imunologic
–
Gamaglobuline, Imunograma
–
Auto Ac.
• 5. Sd. mezenchimal
–
Tymol

56
• 6. Analize pt. depistarea etiologiei
–
Markerii virali
–
Sideremie
–
Cupremie, Cuprurie, Ceruloplasmina
–
Alfa 1 - AT
• 7. Teste imagistice
• 8. Punctie biopsie hepatica

• Biopsia hepatica este in continuare utilizata pentru determinarea gradului de

activitate si a stadiului in care se afla hepatita.

• Gradul
• - apreciaza activitatea necroinflamatorie
• - defineste severitatea bolii

• Stadiul
• - reflecta extinderea fibrozei
• - indica progresivitatea bolii.

• Este necesar un sistem de scor semicantitativ ca argument ajutator in noua

clasificare, de evaluare numerica a modificarilor histologice.
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
Knodell et al. 1981
* Inflamatie periportala cu sau fara bridging necrosis
0 - 10
* Degenerare intralobulara si necroza focala
0-4
* Inflamatie portala 0-4
* Fibroza 0-4
* TOTAL 0-22
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
Ishak et al. 1995
* Hepatita de interfata periportala sau periseptala
0-4
* Necroza confluenta 0-6
* Necroza focala, apoptoza si inflamatie focala
0-4
* Inflamatie portala 0-4
* Fibroza/ciroza 0-6
* PUNCTAJ MAXIM POSIBIL 24
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
Grupul francez METAVIR
Necroza parcelara periportala sau periseptala ( PMN) 0-3
Necroza lobulara focala 0-2

57
Inflamatia portala sau septala 0-3
Fibroza in spatiile porte 0-4
Steatoza 0-3
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
• GRADUL – se masoara prin Indexul de Activitate Histologica (HAI) ce insumeaza
scorurile leziunilor necro-inflamatorii, dupa cum urmeaza:

HAI Grad
1-3 HC minima
4-8 HC usoara
9-12 HC moderata
13-18 HC sevara
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
• STADIUL – este dat de scorul fibrozei:

Scor Stadiu
0 Absenta fibrozei
1 Fibroza usoara
2 Fibroza moderata
3 Fibroza severa
4 Ciroza

HEPATITA CRONICA VIRALA TIP B

Virusul hepatitei B
• hepadnavirus ce contine ADN

• Structura
– anvelopa externa unde este expus AgHBs
– nucleocapsida interna ce contine AgHBc, AgHBe, ADN viral, ADN polimeraza

Semnificatia clinica a markerilor VHB

• AgHBs
–
prezent in infectia acuta sau cronica
–
persistenta > 6 luni indica cronicizarea
–
exista atat in ser cat si in hepatocit
• Ac. Anti-HBs
–
indica imunitatea
• AgHBc
–
nu exista in forma circulanta
–
poate fi detectat prin PBH
• IgM anti-HBc
–
crescut in infectia acuta / acutizari ale infectiei cronice
• Markeri ai replicarii virale si ai infectivitatii:
–
AgHBe, AND viral, AND-polimeraza

58
• Virusuri mutante:
–
Mutatii in regiunea pre-c  inhiba expresia AgHBe  pacienti infectati sunt AgHBe
(-), desi pot fi infectanti

• Patogenie
–
VHB nu este direct citopatic. Afectarea hepatica este cauzata de raspunsul imun
celular  distructia hepatocitelor infectate care exprima antigene ale VHB la suprafata lor.
EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta infectiei cronice cu VHB:
–
< 2%: America de Nord, Europa de Vest, Australia, Noua Zeelanda, Partea de sud a
Americii de Sud
–
2-7%: Europa de Est, Fosta Uniune Sovietica, Asia Centrala, Japonia, Israel, Partea
de nord a Americii de Sud
–
8-15%: Asia de sud-est, China, Orientul mijlociu, Africa
–
6,5%: Constanta (donatori sgv.)
• Mod de transmitere:
–
sange sau produse sangvine
–
contact sexual
–
droguri i.v.
–
mama-fat

• La adult, infectia cu VHB determina o hepatita acuta care nu are o expresie clinica in
60-70% dintre subiectii infectati. Restul pacientilor fac forme simptomatice care sunt de
obicei autolimitate si rareori pun probleme deosebite.

• Probabilitatea cronicizarii dupa HA tip B:

–
90% la nastere
–
5-10% la adulti
–
la adulti, c.m.m. cazuri apar la pacienti fara HA clinic recunoscuta in antecedente

• Infectia cronica cu VHB poate imbraca formele:

–
Hepatita cronica B (de diferite grade histologice)
–
Purtatori cronici asimptomatici de AgHBs

• - aproximativ 10-30% din HC tip B progreseaz catre ciroza, desi acest fapt este de
obicei insidios si poate dura 5-20 ani. Ceilalti realizeaza seroconversia partiala si raman
purtatori de AgHBs.
• Pe fondul cirozei sau la purtatori se dezvolta intr-o proportie nedeterminata
carcinom hepatocelular.

Tratament
• Interferon alfa, 5 M.U. pe zi sau 10 M.U. x 3 / sapt. (6 luni), inj. s.c.
• Peg-Interferon alfa, 180 micrograme/sapt, 12 luni, inj. s.c.

59
–
Complicatii ale terapiei cu interferon: sd. pseudogripal, supresie medulara (L-p, Tb-
p), labilitate emotionala (iritabilitate, depresie), reactii autoimune (tiroidita autoimuna),
diaree, alopecie etc.
• Lamivudina 100 m5/zi, perioada variabla
• Entecavir 0.5-1 mg/zi, perioada variabla

• Rezultat: seroconversia in 40% cazuri; concomitent: ameliorare histologica.

Hepatita cronica B+D

• HDV = virus defectiv care necesita prezenta HBV pentru replicare (foloseste
proteinele de suprafata ale HBV pentru invelisul virionului delta)

• Gravitatea infectiei cu HDV depinde de momentul infectiei:

–
coinfectia cu HBV / HDV ==> infectia acuta are curs variabil; cronicizare in 2%
cazuri
–
suprainfectia HDV la un pacient deja infectat cu HBV ==> infectie ac. severa cu HDV;
cronicizare = 70-80% pacienti

• Manifestari clinice + paraclinice = similare cu HC tip B

• De regula este o HC activa + / - ciroza

• Evolutia HC tip D poate fi foarte rapida

• CRITERIU DE DIAGNOSTIC:
• SEROLOGIE VHD+VHB POZITIVA

Tratament
• Interferon alfa in doze mari (9 M.U. x 3 / sapt., 12 luni)
• Rezultat: pana la 50% cazuri raspuns sustinut
• Transplant hepatic: in stadiul terminal

HEPATITA CRONICA VIRALA TIP C

Virusul hepatic C
• identificat in 1989
• este raspunzator de 90% din hepatitele posttransfuzionale NANB
• Structura:
–
virus ARN monocatenar din fam. Flaviviridae
–
anvelopa lipidica
–
mai multe tipuri cu raspandire diferita, raspuns terapeutic diferit
• Depistarea (diagnosticul) infectiei:
–
Ac. AntiVHC
–
ARN viral (PCR)

60
Epidemiologie
• Cai de transmitere si grupe de risc:
–
parenteral
–
sexual (rar)
–
perinatal (rar)
–
intrafamilial (?)
• Prevalenta infectiei:
–
Europa de Nord, SUA: 0-1,6%
–
Europa de Sud, Asia: 0-1,9%
–
Africa: 1,7-5,2%
• Hepatita acuta C:
–
in general asimptomatica
–
risc de cronicizare > 60%  din care 40-60% vor dezvolta CH in 7-20 ani  din care
20% vor face Cc. hepatic.

• Multe cazuri identificate la pacienti asimptomatici, fara istoric de HA.

• Dintre pacientii asimptomatici cu Ac. anti-HCV +, chiar cand transaminazele sunt
normale, 30-50% au aspect de HC pe PBH.
• HC tip C tinde sa aibe o evolutie foarte lenta si insidioasa.

MANIFESTARI CLINICE
• - similare cu cele descrise la HC tip B
• - oboseala = c.m. frecvent simptom
• - icterul = rar
• - complicatiile extrahepatice = mai rare, cu exceptia crioglobulinemiei mixte
“esentiale“

MANIFESTARI PARACLINCE
• - similare cu cele descrise la HC tip B
• - transaminazele au o evolutie mai fluctuanta (caracteristica) si au valori mai mici
• - Auto Ac. (anti-LKM)

TRATAMENT
• Peg-Interferon alfa 2a, 180 micrograme/sapt, 12 luni, inj. s.c. asociat cu Ribavirina
1000 – 1200 mg/zi p.o.
• Peg-Interferon alfa 2b, 1.5 micrograme/kg/sapt, 12 luni, inj. s.c. asociat cu
Ribavirina 1000 – 1200 mg/zi p.o.
• Raspuns: 50% cazuri
• - CS = contraindicati
• - Transplant hepatic: stadiile terminale

HEPATITA AUTOIMUNA

61
DEFINITIE
• Afectiune cronica, caracterizata prin inflamatie si necroza hepatocelulara, de obicei
si fibroza, ce tinde sa progreseze catre CH si I. Hep.; alte caracteristici sunt:
–
H.gamaglobulinemie si Auto Ac. Specifici
–
predomina la femei
–
raspunde la tratament imunosupresor
–
teren genetic (HLA B8, DR 3 sau DR4)
–
absenta infectiei virale

SIMPTOMATOLOGIE
• - in general similara cu cea din HC virale
• - debut insidios / abrupt
• - femeie cu HAI, tanara + H.globulinemie marcata + AAN = hepatita “lupoida“ (alte
manif. autoimune = frecv.)
• - oboseala, anorexie, amenoree, artralgii, icter - frecvent
• - artrite, eruptii maculopapulare (inclusiv de tip vasculitic), eritem nodos, colita,
pleurezie, pericardita, anemie, azotemie, sd. sicca (keratoconjunctivita, xerostomie) -
ocazional
• - uneori se prezinta cu complicatii ale CH: ascita, edeme, E-p, H.splenism,
coagulopatie, sangerare variceala
• - alte boli autoimune: tiroidiene, AR, sd. Guillain-Barre, lichen plan, sd. CREST, PTI

PARACLINIC
• similar cu HC virale
• multi pacienti au Bilirubina, FA, Globuline = N
• in alte cazuri
• Cresterea AST, ALT = 100 - 1000 u.
• Bilirubina = 3 - 10 mg/dl; cresterea FA
• hipoalbuminemie; TQ adeea perlungit
• H.gamaglobulinemia (> 2.5 g/dl) = frecventa
• FR, CIC = frecvente
• Auto Ac.

TRATAMENT
• - CORTICOTERAPIE
– raspuns: ameliorare clinica, biochimica si histologica;
– scaderea Mo. (80% cazuri).
– Prednison.
– Initial: 20 mg/zi
– sau
– 60 mg/zi cu scadere progresiva in decurs de 1 luna pana la 20 mg/zi
– Durata terapiei = 12 - 18 luni
– Dupa intreruperea terapiei, recaderi = 50% cazuri
– Majoritatea pacientilor necesita doze de intretinere pe timp nelimitat.

62
• Alternativa:
– Prednison (30 mg/zi) + Azathioprina (50 mg/zi), 18 luni
– Avantaj: scaderea RA ale CS-terapiei
– Azathioprina singura nu este eficace in obtinerea remisiunii.
• Transplant hepatic: in stadiile terminale

CIROZA HEPATICA
DEFINITIE
• Afectiune cronica caracterizata prin dezorganizarea arhitectonicii normale a ficatului datorita unui
proces de fibroza extensiv asociata cu formarea nodulilor de regenerare.

• Procese obligatorii:
–
fibroza
–
regenerarea nodulara

ETIOLOGIE
• ALCOOLUL
• HEPATITELE VIRALE (B, B+D, C)
• CAUZE METABOLICE
– Fier (HEMOCROMATOZA)
– Cupru (B. WILSON)
– Deficit de alfa 1 – AT
• AFECTIUNI BILIARE
• Ciroza biliara primitiva
• Ciroza biliara secundara
• CAUZE VASCULARE
– Ciroza Cardiaca
• MEDICAMENTE SI TOXICE
– Ciroze Medicamentoase
• AUTOIMUNITATEA
– Ciroze Autoimune
• CAUZE NECUNOSCUTE
– Ciroza Criptogenetica

PATOGENIE
1. Punctul de plecare comun = moartea celulara.
• prin necroza celulara
– agresiuni directe ale agentilor etiologici
– in urma unui proces imun

• Distructia celulara  colapsul parenchimului.

• Hepatocitele sunt incadrate intr-un tesut de sustinere format din colagen = matricea fibroasa a
viitoarei ciroze.

2. Al doilea element = fibrogeneza

63
• fibroza se dezvolta pe traiectul necrozei  noduli parenchimatosi  dezorganizare structurala,
inclusiv vasculara  obstacol in circulatia portala  HTP.

3. Al treilea element = regenerarea celulara

• se formeaza noduli care exercita compresiuni asupra sistemului vascular  creste presiunea
portala

MORFOPATOLOGIE
• Criteriile histologice de definire a cirozei sunt:
–
prezenta nodulilor de regenerare
–
fibroza extinsa care ii delimiteaza
–
dezorganizarea arhitecurii normale a parenchimului hepatic
–
reorganizarea circulatiei
MACROSCOPIC
• suprafata neregulata cu granulatii fine sau noduli voluminosi
• ficat hipo / hipertrofic
• culoare galben-aurie (incarcare grasa), bruna-verzuie (depozite de fier) sau roscata (bilirubina)
MICROSCOPIC
Caractere histologice cu semnificatie etiologica
• CH etanolica:
– Incarcarea grasa, balonizarea hepatocitara, prezenta corpusculilor Mallory, mitocondrii gigante,
infiltratele focale cu neutrofile, fibroza pericelulara

• Infectia cu VHB, VHD

– Hepatocitele cu aspect de sticla mata

• B. Wilson / Hemocromatoza
– Cantitatea crescuta de Cu / Fe

• Deficienta de alfa1-AT
– Incluziuni PAS pozitive

• Ciroza biliara
– Reducerea nr. canaliculelor biliare, supraincarcarea biliara si balonizarea hepatocitelor de la
periferia nodulilor, prezenta corpilor Mallory

TABLOU CLINIC
1. Manifestari ale insuficientei hepato-celulare
• sunt primele care apar
• fenomene generale:
–
anorexie, astenie, fatigabilitate, slabire
–
febra (urmare a citolizei, semn de activitate)
• hepatalgii de efort
• prurit
• sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, petesii, echimoze

EX. OBIECTIV
• icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de grataj)

64
• stelute vasculare
• eritroza palmara
• leuconichia
• hipertrofia parotidiana
• scaderea pilozitatii
• atrofie testiculara
• ginecomastie
• atrofia musculara

Ficatul:
–
hipertrofic, ferm, margine ascutita
sau
–
nepalpabil, hipotrofic

2. Manifestari datorate HTP

• discomfort si balonari postprandiale
• sd. dispeptic gazos / meteorism

• Ex. obiectiv:
– circulatie colaterala abdominala porto-cava sau cavo-cava
– ascita (abdomen marit de volum, etalat pe flancuri, matitate decliva, semnul valului, deplisare
ombilicala)
– splenomegalie

MANIFESTARI DIN PARTEA ALTOR ORGANE SI SISTEME

• Tubul digestiv
Esofagita de reflux
Gastrita
Infectia cu Helicobacter plyori
Gastropatia portal-hipertensiva
Ulcerul gastric si suodenal
Steatoree
• Caile biliare
Litiaza biliara 20-30%
• Hematologic
Tulburari de coagulare
Hipersplenism
• Sistem nervos
Encefalopatia hepatica
Neuropatia periferica

• Afectarea pulmonara
– Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase, alterarea
mecancii pulmonare)
– Colectii pleurale
• Sistemul cardiovascular
– Colectii pericardice
– Hipotensiune
– Miocardopatie toxica – alcoolici

65
• Sistemul endocrin
– Feminizare. Hipogonadism.
– Stelute vasculare, Eritem palmar, Distributia pilozitatii, ginecomastie, atrofie testiculara, oligo-
amenoree
– Hiperaldosteronism secundar
– Diabet zaharat
– Hiperparatiroidism
• Tulburari hidroelectrolitice
–
Hipopotasemie
–
Hiponatremie
• Sistemul osteo-articular
–
Osteoporoza
–
Artralgii (CBP, HAI)

INVESTIGATII PARACLINICE
• BIOCHIMIC:
–
Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, scaderea colinesterazei serice
–
Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescute
–
Sd. de colestaza: F.Alc., GGT, Bilirubina
–
Sd. inflamator cronic: gamaglobuline
–
Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie

PARACENTEZA
• in scop diagnostic:
–
cand originea sa nu este clara
–
pentru dg. peritonitei bacteriene spontane
–
pentru evidentierea celulelor maligne
• in scop terapeutic:
–
evacuarea ascitei

TESTE IMAGISTICE
ECOGRAFIA
–
neinvaziva
–
larg raspandita
–
usor de executat
–
vizualizeaza: structura ficatului, semnele de HTP, ascita, splina
–
punctii ecoghidate

• CT SI RMN
–
ofera aceleasi informatii ca ecografia
–
mai costisitoare si mai greu accesibile

• ENDOSCOPIA
–
varice esofagiene sau gastrice
–
gastropatia portal-hipertensiva (… din cartea albastra – Sporea, Bucuresti 97)
–
util si in HDS – permite dg. sursei hemoragice (variceala, ulcer, eroziune) si aplicarea
masurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi)

66
• PUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA
– ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica diagnosticul cand descopera noduli de
regenerare)
– ofera date sugestive pentru etiologie: corpii Mallory in cirozele alcoolice, incarcarea grasa in
cirozele alcoolice sau virale C, distructii de cai biliare in CBP si cele virale C.
– contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), trombocite < 50000/mm3, ascita

DIAGNOSTIC
• clinic
• paraclinic
• punctie-biopsie hepatica

EVOLUTIE
• variabila
• marcata de aparitia complicatiilor datorate insuf. hep. cel., HTP, supraadaugarii unui CCH.

COMPLICATII
A. COMPLICATIILE HTP
a) HDS
• cauza principala: ruptura varicelor esofagiene; alte cauze: varice gastrice, ulcer, gastrita eroziva,
gastropatie portal hipertensiva.
HDS prin ruptura varicelor esofagiene
• Clinic: hematemeza, melena, rectoragie
• Endoscopia deceleaza sediul sangerarii; masuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi
• mortalitatea primului episod = 30%

B. COMPLICATIILE ASCITEI
• Peritonita bacteriana spontana
–
Definitie - peritonita bacteriana non TBC care apare la pacientii cu CH si ascita, in absenta
focarelor infectioase intraabd.
–
Sursa bacteriemiilor - populatia bacteriana intestinala
–
C. m. frecv.: E. coli s.a. bacterii Gram neg.
• Manifestarile clinice ale peritonitei spontane
–
(Sub)febra, dureri abdominale, ascita refractara
–
posibil semne de agravare a CH (icter, E-p hep), HTA, diaree
• Explorari paraclinice in peritonita spontana
–
leucocitoza cu predominanta PMN neutrofile la 75% cazuri
–
Examenul lichidului de ascita:
– PMN neutrofile > 250 / mm3
– culturi pozitive

PROGNOSTIC
• Mortalitate = 50-75% prin soc septic, I. Hep., sd.H-R, HDS

C. ENCEFALOPATIA HEPATICA (PORTO-SISTEMICA)

• = afectarea cerebrala metabolica cu potential de reversibilitate ce apare datorita alterarii profunde
a functiei hepatice

67
• poate apare in stadiile finale ale CH (cand este cauza decesului), dar si in stadii intermediare daca
au existat factori declansatori (avand acum un potenial reversibil, in functie de rezerva functionala hepatica
si de indepartarea factorilor precipitanti)
• Factori precipitanti: HDS, diureza excesiva, infectii, consum proteic abundent, constipatie rebela,
interventii chirurgicale, hipnotice si sedative, hepatite acute supraadaugate (alcoolice sau virale)
• Clinic: tulburari de constienta  coma, tulburari de personalitate, de comportament (agitatie,
neliniste, bizarerii, euforie alternad cu depresie, apatie, nelijarea igienei, modificari ale afectivitatii), de
vorbire; flapping tremor (asterixis)
• Paraclinic: teste psihometrice, EEG, cresterea amoniacului seric
• Exista o stadializare clinica in 4 stadii a encefalopatiei hepatice

D. COMPLICATIILE RENALE
Sindromul hepato-renal
• Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin oligurie progresiva insotita de retentie azotata
ce apare la bolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renala
• Rinichiul este normal
• Clinic: oligoanurie, hipotensiune, tahicardie (sd. hiperkinetic) + semnele bolii hepatice
• Retentie azotata rapida / progresiva
• Mortalitate > 95%

E. CANCERUL HEPATIC
• mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC si alte etiologii
• clinic: semne de deteriorare a starii generale, slabire, icter colestatic, ascita rebela, hepatomegalie
dura neregulata dureroasa
• metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie eco-ghidata

TRATAMENT
• Ciroza hepatica are un caracter progresiv.
• Dezorganizarea structurala este ireversibila si masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea decat
prin inlocuirea ficatului bolnav.
Obiectivele terapiei pot viza:
• indepartarea agentului etiologc (alcoolul sau virusul)
• oprirea evolutiei si mentinerea starii de compensare si inactivitate
• prevenirea decompensarilor
• prevenirea complicatiilor si tratamentul acestora daca apar

Masuri de ordin general:

• repaus
• interzicerea alcoolului
• regim alimentar usor
• restrictii: proteine (cand exista riscul encefalopatiei), sare (in CH decompensate)

Tratament etio-patogenic:
• tratamentul antiviral nu realizeaza eradicarea decat in 5% din cazuri. In plus, efectele secundare
(in special cele hematologice) fac tratamentul prea riscant

Tratament etio-patogenic:
• In CH produse prin mecanisme imune (HAI):
–
Prednison, 40-60 mg/zi

68
• CBP:
–
A. ursodezoxicolic, 250 mg x 3 / zi

Supliment de vitamine
• Vitamina K, B6, B12, A. folic

TRATAMENTUL ASCITEI
• repaus absolut la pat (cel putin la inceputul tratamentului)
• regim desodat
• Tratament diuretic: Spironolactona 100-200 mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi.
• Paracenteza evacuatorie
• PEV cu albumina, plasma

TRATAMENTUL PERITONITEI BACTERIENE SPONTANE

• Cefalosporina
• Fluorochinolone (ofloxacina)

TRATAMENTUL SINDROMULUI HEPATO-RENAL

• redresarea hipovolemiei: sol. cristaloide
• medicatie vasoactiva
• dializa – are valoare numai in prelungirea supravietuirii la cei in asteptarea transplantului hepatic
• transplant hepatic
• raspuns terapeutic slab. Prognostic sever.

TRATAMENTUL HIPERSPLENISMULUI
• Splenectomie (rar)

TRATAMENTUL HDS PRIN RUPTURA DE VARICE ESOFAGIENE

• Scleroterapie
• Ligatura de varice
• In lipsa acestora:
– PEV cu Vasopresina sau Somatostatina
– Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) – resangerare dupa indepartarea sa in 50% cazuri

Profilaxia resangerarilor:
• Propranolol
• Sleroterapie, Ligatura

TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI HEPATICE

• Indepartarea factorului precipitant (oprirea HDS, inlaturarea diureticelor, a sedativelor)
• Lactuloza, Lactitol, Lactoza per os pentru indepartarea continutului proteic intestinal
• Clisme cu lactuloza sau manitol
• Rifaximinum (Normix), Metronidazol pentru eliminarea florei intestinale amonioformatoare
• Antagonisti ai benzodiazepinelor (Flumazemil)
• Amoniofixatoare: Arginina-Sorbitol, Multiglutin, Aspatofort
• Regim alimentar: 20-40 g proteine / zi sau fara proteine in formele severe

69
TRATAMENTUL CANCERULUI HEPATIC
• Chirurgical – dificil din cauza coexistentei cirozei
• Nechirurgical: alcoolizari, embolizari
• Transplant hepatic

TRANSPLANTUL HEPATIC
• Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile in stadiul de ciroza

CANCERUL HEPATIC
CARCINOMUL HEPATO-CELULAR
Etiologie
Factorii de risc incriminati in aparitia hepatomului sunt:
• ciroza alcoolicã
• ciroza determinata de VHB
• ciroza determinata de VHC
• ciroza din hemocromatozã
• administrarea prelungitã de steroizi androgeni, anabolizanti sau contraceptive orale care pot
determina formarea adenoamelor, ce se pot maligniza;
• aflatoxine B1 sintetizate de Aspergilius flavus, intalnita în tãrile africane.

Anatomie patologica
MACROSCOPIC, hepatomul se prezinta sub urmatorele forme:
– nodul unic, bine delimitat, uneori înconjurat de o capsulã fibroasã;
– noduli multipli
– tumorã infiltrantã
Carcinomul hepato-celular se poate necroza sau chiar se poate rupe în cavitatea peritonealã,
determinind hemoperitoneu.
Are o mare afinitate pentru vasele porte si suprahepatice, pe care tinde sã le invadeze.
Metastazarea se face pe cale hematogenã cãtre plãmâni, os, suprarenale si pe cale limfaticã cãtre
ganglionii din hilul hepatic.

MICROSCOPIC, carcinomul hepato-celular este format prin proliferare hepato-celularã mai mult
sau mai putin diferentiatã. Se clasifica dupã criterii arhitectonice (trabecular, pseudoglandular) si
citologice (comune, cu celule clare, cu celule gigante). Aceste clasificãri nu au interes prognostic. Se
asociazã frecvent cu leziuni de cirozã hepaticã.

Manifestari clinice
Initial exista un stadiu asimptomatic, cand cancerul este relevat numai prin cresterea -
fetoproteinei sau prin echografie la un pacient cu risc. Toti bolnavii cu risc, în principal cei cu cirozã
hepaticã, trebuie sã beneficieze de supraveghere trimestrialã, prin efectuarea unei echografii hepatice si
prin dozarea -fetoproteinei.
Semnele care ne pot orienta spre diagnostic sunt:
• dureri în hipocondrul drept;
• scãdere ponderalã marcatã;
• astenie;
• decompensarea cirozei;
• hemoperitoneu acut, ascitã hemoragicã si anemie (evolutie rapid mortalã).

Examenul fizic evidentiaza:

70
• la palpare: hepatomegalie de tip cirotic, uneori dureroasã; sau cu neregularitati mari dure cind se
palpeazã una sau mai multe tumori dure;
• semne clinice de cirozã, în cazul în care tumora este o complicatie a acesteia.

Examene paraclinice
Modificarile testelor paraclinice constau in:
• sindrom inflamator: fibrinogen, 1 si 2 globuline crescute.
• colestaza: -GT crescuta, FA crescuta
Modificarile testelor paraclinice constau in:
• marker tumoral:
– Alfa-fetoproteina sericã (AFP); valorile normale sunt 0-5 g/l; cresterea progresiva peste 200 g/l
este foarte evocatoare;

Modificari echografice
Echografia hepaticã aratã:
• una sau mai multe tumori cu aspect hipocogen într-un parenchim hiperecogen de ficat cirotic;
• invazia venei porte si/sau a venelor suprahepatice;
• dilatatia unei cãi biliare intrahepatice în amonte de compresia tumoralã;
• semne de hipertensiune portalã;
• splenomegalie.

Tomografia computerizata:
• fara administrarea de substanta de contrast furnizeazã date comparabile cu cele ale echografiei; pune
în evidentã eventuale metastaze ganglionare, peritoneale sau în pediculul hepatic;
• dupã injectarea produsului de contrast în bolus, tumora initial hipodensã devine hiperdensã.

Rezonanta magneticã nuclearã

• utilizind produsi de contrast, creste sensibilitatea de detectare a tumorii.

Arteriografia hepaticã si celio-mezentericã

• Punctia biopsie hepaticã permite obtinerea dovezii histologice asupra tumorii si a tesutului hepatic
din jur. Nu este absolut necesarã.

Evolutie. Prognostic. Complicatii

De la primele manifestãri ale bolii, bolnavii mai supravietuiesc 6-12 luni.
In evolutie pot apare:
– invazia venei porte si a venelor suprahepatice, care agraveazã hipertensiunea portalã si creste
deci riscul HDS prin ruperea varicelor esofagiene;
– invazia sau compresia cãilor biliare intrahepatice responsabile de colestazã (uneori completã);
– hemoperitoneu;
– invazia diafragmului si pleurei, carcinozã peritonealã;
– metastaze pulmonare, peritoneale, suprarenale, osoase;
– agravarea insuficientei hepato-celulare preexistente.

Tratament
Tratamentul chirurgical consta in:
a) hepatectomie partialã, indicatã în tumorile mici, fãrã invazie extrahepaticã, survenitã pe un ficat sãnãtos
sau pe un ficat cu insuficientã hepato-celularã putin severã;
b) hepatectomie totalã cu transplant ortotopic, indicata in tumori de talie micã, sub 4-5 cm, cu prognostic
bun.

71
Tratamentul nechirurgical cuprinde:
a) chimioembolizarea arterialã, care constã în injectarea în artera hepaticã a unui amestec de chimioterapice
; scopul tratamentului este obtinerea unei necroze tumorale;
b) alcoolizarea, care constã în injectarea de alcool absolut in tumora sub control echografic sau în cursul
laparotomiei, care produce necrozarea acesteia;

ANEMII
Obiective
• Anemii (definitie, clasificare, generalitati).
• Anemia feripriva (etiologie, patogenie, tablou clinic si paraclinic, diagnostic, tratament).
• Anemia megaloblastica (etiologie, patogenie, tablou clinic si paraclinic, diagnostic,
tratament).
• Anemii hemolitice (definitie, clasificare).

GENERALITATI
DEFINITIE
• Sunt afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile normale
pentru vârsta si sex (adult, barbati < 13 g%, femei < 12 g%).

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite
1. prin pierdere de sânge acuta sau cronica
2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza) de cauza corpusculara sau
extracorpusculara.
II. Anemii prin productie insuficienta de hematii
1. prin deficit nutritional de fier, vitamina B12, acid folic (anomalie calitativa a
eritropoiezei)
2. prin defect al sintezei hemoglobinei
3. prin reducerea precursorilor:
a) aplazia medulara
b) infiltratia maduvei osoase în: - leucemii
- limfoame
- mielom multiplu
- metaplazia mieloida cu mielofibroza
- carcinoame
4. prin eritropoieza ineficienta (eritropoieza aparent activa care nu asigura un numar
adecvat de hematii circulante)
a) în boli cronice
b) în insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana
c) în insuficienta renala cronica

III. Anemii prin mecanisme multiple

ex: în cancere prin pierdere de sânge + infiltratia maduvei + anemie de tip inflamator
în talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta

CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI

I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 3
CHEM = 31 - 35 g/100 ml

72
 1. Anemie prin sângerare acuta
2. Anemii hemolitice
3. Anemii inflamatorii
4. Anemii prin insuficienta medulara
a) anemia aplastica
b) anemia aneritroblastica
c) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-fibroza
d) displazii congenitale sau dobândite
e) anemia din insuficienta renala cronica
f) anemii din boli endocrine
II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 3
CHEM < 30 g/100 ml
1. anemia feripriva
2. anemia inflamatorie
3. anemia sideroblastica
4. hemoglobinopatii (talasemii)
III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 3
CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. anemii megaloblastice
a. prin deficit de vitamina B12
b. prin deficit de acid folic

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE

• I. Anemie usoara Hb = 10 - 12 g%
• II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g%
• III. Anemie severa Hb < 7 g%

SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC

Este în functie de:
- severitatea anemiei
- ritmul instalarii anemiei (anemia instalata rapid este mai prost tolerata)
- vârsta bolnavului
- starea aparatului cardio-vascular
- capacitatea de transport a oxigenului

Simptome:
- astenie
- cefalee, vertij
- tulburari de vedere
- zgomote auriculare
- dispnee
- palpitatii
- angina pectorala

Semne clinice:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- polipnee, initial la efort, apoi si în repaus
- tahicardie
- suflu sistolic functional
- edeme

DATE BIOLOGICE UTILE PENTRU DIAGNOSTICAREA SINDROMULUI ANEMIC

- Hemoglobina
- Hematocrit

73
 - Numar de hematii, leucocite, trombocite
- Indici eritrocitari:
VEM (Volum eritrocitar mediu )
CHEM (Concentratie medie a Hb eritrocitare)
HEM (Hb eritrocitara medie)
- Numar de reticulocite
- Examenul frotiului de sânge periferic arata forma, dimensiunile, încarcarea cu Hb a
eritrocitelor, prezenta de blasti
- Medulograma
- Sideremie
- Feritina serica
- Capacitatea totala de legarea fierului
- Capacitatea de saturare a transferinei
- Electroforeza hemoglobinei
- Determinarea vitaminei B12, acidului folic

ANEMIA FERIPRIVA
DEFINITIE
• este o anemie prin scaderea rezervelor de fier ale organismului.

Metabolismul fierului
• Cantitatea de fier din organism este de aproximativ 4 g
• Aportul zilnic de fier este de aproximativ 10 - 20 mg/zi din care se absoarbe 10% (1 mg)
absorbtia este reglata în functie de necesarul organismului putând creste pâna la de 5 ori
valoarea normala.
• Necesarul de fier este mai mare în timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitând
administrare suplimentara fata de dieta) si în perioadele de crestere.
Alimentele bogate în fier sunt:
- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)
- ficatul (5 - 10 mg/100g)
- galbenusul de ou (8 mg/100 g)
- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)
- vinul (5 - 10 mg/l)
Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi. Sarcina si nasterea aproximativ 1 g de fier, iar lactatia 1 mg/
zi.

ETIOLOGIE
I. 1. Pierderi în exces prin sângerari cronice
- pe cale genitala
- pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite
inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)
- pe alte cai (urinara, respiratorie)
- donatori de sânge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)
2. Hemoliza intravasculara cronica
II. Deficit de aport - regim vegetarian strict
- regim lactat prelungit la sugari
III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca)
- selectiva pentru fier
IV. Carente relative prin dezechilibru între aport si necesitati (sarcina, alaptare, prematuritate,
perioade de crestere).

TABLOU CLINIC
Debutul este insidios.
Simptome:

74
 - astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular si
scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.
- dispnee de efort, tahipnee
- palpitatii
- sufluri cardiace
- cefalee, acufene

Semne clinice:
- modificari epiteliale: stomatita angulara
glosita atrofica
disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene
+ dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson
gastrojejunale determinând anorexie, dureri epigastrice, diaree (gastrita atrofica
anaclorhidremica)
ozena, pica
- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil
unghii friabile, plate (platonichie), exavate (choilonichie)
- splenomegalie (în 10% din cazuri)
- semnele bolii de baza

TESTE DE LABORATOR
- scaderea hemoglobinei si hematocritului
- microcitoza VEM sub 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice)
- hipocromie, eritrocite palide, anulocite
- HEM scazut, CHEM scazut
- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace
- numar de reticulocite normal sau scazut
- sideremie scazuta
- feritina serica scazuta < 10 g/l
- capacitatea totala de legare a fierului crescuta
- coeficientul de saturare a transferinei scazut < 16%

TRATAMENT
1. Tratamentul bolii de baza
2. Refacerea rezervelor de fier
Preparate de fier per os sub forma de saruri:
Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg
Fumarat feros 100 mg / cp
Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj.
Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola
Doza 100 - 200 mg Fe / zi în 3 prize
Se asociaza un acidifiant gastric - vitamina C
Reactii adverse:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie
Durata tratamentului este de cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (în medie 6 luni)

Preparate de fier cu administrare parenterala:

Fe polimaltozat 100 mg Fe/fiola
Fe Haussmann 100 mg/fiola
Jectofer (Fe - Sorbitol)
Reactii adverse: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice severe.
Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie,
- bolnavi psihici

Transfuziile de sânge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei înainte de

interventii chirurgicale sau de nastere.

75
 3. Tratament preventiv al carentei martiale
- din sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a
- la prematuri
- la gastrectomizati
- la donatorii de sânge

ANEMII MEGALOBLASTICE
DEFINITIE
• Sunt boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid folic
caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a sistemului nervos.

ETIOLOGIE
A) Deficitul de vitamina B12
1. aport insuficient (regim vegetarian)
2. absenta factorului intrinsec (anemia Biermer)
3. gastrectomia, cancerul gastric
4. deficienta congenitala de factor intrinsec
5. malabsorbtia intestinala: rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca
6. consum exagerat: botriocefaloza, disbacterioze intestinale (diverticuloze, anastomoze, fistule)
7. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (Colchicina, Neomicina, Fenformin)

B) Deficitul de acid folic

1. aport insuficient
2. alcoolismul cronic
3. malabsorbtie: boala celiaca, rezectii jejunale, malabsorbtie selectiva a acidului folic
4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic (sulfamide, anticonvulsivante,
colestiramina, izoniazida, salazopirina)
5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze
6. pierderi exagerate: anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis)

Vitamina B12
Exista 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina
- Hidroxicobalamina
- surse: proteine animale,
- necesar: 1 - 3 g/zi
- se combina cu factorul intrinsec sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si fundul
stomacului si cu proteinele R
- se absoarbe la nivelul ileonului
- se leaga în plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III)
- nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml
- este depozitata în ficat 3 - 5 mg
- pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale
- anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are rezerve mari)

Acidul folic
- surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala (ficat, legume verzi, ciuperci,
cereale, ciocolata, fructe uscate)
- se distruge prin conservare si fierbere excesiva
- necesar: 100 - 200 g folati / zi (este mai mare în sarcina)
- se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au fost transformati în
monoglutamati
- nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml
- se depoziteaza în ficat 8 - 20 mg
- se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal, bila,
urina, transpiratie sau saliva

76
 - anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de
vitamina B12.

FIZIOPATOLOGIE
• Vitamina B12 si acidul folic intervin în sinteza acizilor nucleici.
• Deficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia megaloblastozei. Megaloblastul
este un eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de ADN, cu talie mare , cu nucleul mare si
citoplasma în cantitate normala.
• Tulburarea de sinteza a ADN-ului influenteaza si granulopoieza (mielocite si
metamielocite gigante) si trombopoieza precum si alte celule cu multiplicare activa (celulele
epiteliului tractului digestiv).

ANEMIA BIERMER
TABLOU CLINIC
1. Tablou clinic de anemie
- astenie
- dispnee
- tahicardie, sufluri cardiace
- paloare
- subicter
-  splenomegalie
-  edeme
2. Sindrom digestiv
- glosodinie
- limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter)
- greata, varsaturi, dureri abdominale
- diaree
- aclorhidrie histaminorefractara
-  hepatosplenomegalie
3. Sindrom neurologic
- parestezii si slabiciune musculara
- pierderea memoriei, depresie, apatie
- simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare

PARACLINIC
- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3
normocroma
- anizocitoza si poikilocitoza
- numar de reticulocite scazut
- granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu hiperpigmentat
- leucopenie si trombocitopenie
- maduva osoasa (aspect de “maduva albastra”):
- hiperplazie eritroida, megaloblastoza
- metamielocite gigante
- megakariocite hipersegmentate
- vitamina B12 în ser < 100 pg/ml
- acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml
- folati eritrocitari < 160 ng/ml
- acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore
- homocisteina seria crescuta (test precoce)
- test Schilling
- determinarea factorului intrinsec este laborioasa
- anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec
- anaciditate gastrica histaminorefractara

77
 - aspect gastroscopic de gastrita atrofica

TRATAMENT
I. Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic.
a) Anemia Biermer
Se administreaza Vit. B12 pe cale parenterala : 100  / luna toata viata.
La 5 - 7 zile de la începerea tratamentului se produce criza reticulocitara.
Se asociaza tratament cu Fe din saptamâna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin consum crescut
în faza de eritropoieza accelerata).

b) Carenta de acid folic

Se administreaza acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (în functie de cauza).
În cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid folinic- Leucovorin
24 mg/zi.

EVOLUTIE. COMPLICATII
Anemia Biermer netratata evolueaza spre exitus.
Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata (nu este influentata cauza).
Normalizarea hemoglobinei se realizeaza în aproximativ 6 saptamâni.
Sindromul neurologic poate fi ireversibil.
Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric motiv pentru care
necesita supraveghere endoscopica anuala.

ANEMII HEMOLITICE
Definitie
• Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viata a hematiilor (sub 120 zile).

Date clinice
Anemie
+ Icter
Splenomegalie
 Alte semne - ulcere maleolare
- deformatii osoase
- litiaza biliara
 Crize de eritroblastopenie pasagera (datorita infectiilor cu gram (-), parvov.)

ANEMII HEMOLITICE PRIN IZOIMUNIZARE

Fetomaternă
• imunizarea mamei împotriva antigenelor eritrocitare ale fătului
• cea mai frecventă şi mai gravă este în sistem Rh (mamă Rh -, tată Rh+, pentru antigenul D)
• prima sarcină este normală, în ultimele săptămâni hematii fetale trec în circulaţia mamei,
aceasta dezvoltând anticorpi anti D.
• În a doua sarcină anticorpii materni sunt reactivaţi, trec transplacentar şi determină hemoliza
hematiilor fătului.
• Poate apare şi la prima sarcină dacă mama a fost imunizată anterior prin transfuzie
incompatibilă cu sânge Rh pozitiv.
• Tratament – preventiv: gama-globuline specifice anti-D (inhibă producerea de Ac anti-D la
mamă)
– transfuzii intrauterine de hematii Rh –
– plasmafereze repetate pentru epurarea Ac circulanţi

ANEMII HEMOLITICE PRIN IZOIMUNIZARE

Posttransfuzională

78
• Incompatibilitatea ABO determină hemoliză intravasculară

• Manifestări clinice:
– congestie facială
– febră, frison
– dureri toracice
– lombalgii
– hemoglobinurie
– scăderea T.A.
– atingere renală până la anurie
– şoc
• Tratament
– oprirea transfuziei
– combaterea şocului şi CIVD: plasmă proaspătă
– diureză osmotică, furosemid, Manitol
– HHC
– Antipiretice
– Dializă renală

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE

• Se datorează sintezei de anticorpi împotriva unor antigene normale ale eritrocitelor.
• Etiologie:
–
Boli maligne ale ţesutului limfoid: leucemia limfatică cronică, boala Waldenstrom,
limfoame.
–
LED, sclerodermie, poliartrită reumatoidă.
–
Infecţii virale – mononucleoza infecţioasă, citomegalvirus, hepatita acută virală.
–
Infecţii cu mycoplasme.
–
Ciroza hepatică.
–
Tratamente prelungite cu alfa-metil-dopa, L-dopa.
–
Tumori ovariene.
–
Sifilis
–
Cauze necunoscute (50%).

Sindroame mieloproliferative
Reprezinta proliferarea unei clone neoplazice derivata dintr-o celula stem pluri- sau multipotenta.

Caracteristici:
• se dezvolta din tesutul mieloid
• prezinta splenomegalie
• se realizeaza hiperplazia celor 3 linii mieloide cu predominenta uneia dintre ele
• exista forme de transformare intre afectiunile din grup
• evolutia terminala este spre leucemia acuta (cu frecventa variabila in functie de afectiune).

Obiective de studiat
• Leucemia granulocitara cronica (LGC)

79
• Policitemia vera (PV)
• Trombocitemia esentiala (TE)
• Metaplazia mieloida cu mielofibroza (MMM)

Leucemia granulocitara cronica (LGC)

DEFINITIE
Este o hemopatie maligna a celulei stem pluripotente caracterizata prin:
• cresterea anormala a masei granulocitare totale
 Rezulta leucocitoza
• aparitia de granulocite imature in sange
 Rezulta deviere la stanga a formulei leucocitare (blasti)
• mielopoeza extramedulara in splina si ficat
 Rezulta splenomegalie
 Rezulta hepatomegalie

Prezinta 2 markeri biologici:

 cromozomul Philadelfia (prezent in toti blastii )
 fosfataza alcalina leucocitara scazuta (FAL )

ETIOLOGIE
• Radiatii ionizante
• Substante chimice (benzen)
• Infectii virale

TABLOU CLINIC
Debutul poate fi:
• insidios cu febra, astenie, scadere ponderala, transpiratii nocturne, jena in hipocondrul stang
• brusc cu infarct splenic, priapism, criza de guta

Perioada de stare
• Subiectiv: - febra
- intoleranta la caldura
- prurit
- dureri osoase si articulare

Obiectiv:
• splenomegalie
• hepatomegalie
• dureri osoase (la palparea sternului, coastelor)

PARACLINIC
• leucocitoza = 50.000 - 300.000/mm3
• prezenta de granulocite imature si mature
–
blasti (intre 1-5%)
–
prezenta tuturor treptelor de maturatie ale seriei granulocitare
–
cresterea numarului de bazofile (intre 5-20%)
• fosfataza alcalina leucocitara scazuta

80
• eritrocite si trombocite - pot fi modificate in orice sens
• cresterea acidului uric
• cresterea LDH
• maduva osoasa este hipercelulara cu hiperplazia seriei granulocitare
• prezenta cromosomului Ph1 in aspiratul medular

EVOLUTIE
• Faza cronica (tabloul descris anterior)
• Faza de metamorfozare (accelerata) se caracterizeaza prin:
–
cresterea in dimensiune a splinei
–
febra neinfectioasa
–
scadere in greutate cu mai mult de 10%
–
rezistenta la tratamentul anterior
–
numarul de leucocite nu mai revine la normal
–
bazofilie mai mare de 10-15 %
–
cresterea fosfatazei alcaline leucocitare
–
anemie progresiva
–
scaderea numarului de trombocite
• Faza blastica se caracterizeaza prin:
–
cresterea numarului de blasti
• in maduva peste 30%
• in sangele periferic mieloblasti + promielocite  25%
–
transformare in leucemie acuta mieloblastica (LAM), in leucemia acuta limfoblastica (LAL), intr-
un alt sindrom mieloproliferativ
–
daca se obtine remisiune sub tratament in aceasta faza recaderea apare precoce, dupa cateva luni.

PROGNOSTIC
• Supravietuirea medie a bolnavilor este de 3-5 ani
• S-au descris si cazuri cu supraviesuire peste 10 ani

COMPLICATII
• tromboze venoase, priapism, infarct splenic
• anemii
• infectii
• hemoragii
• ulcere gastro-duodenale
• crize de guta, litiaza urica, insuficienta renala acuta
• leucostaza: suferinta neurologica, insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca

TRATAMENT
• Citostatice
–
Busulfan 0,1 mg/kgc/zi
–
Hidroxiuree 50 mg/kgc/zi
• Interferon alfa 9 M.U./zi i.m. sau s.c

81
• Transplant medular - singura metoda de vindecare
• Allopurinol 300 mg/zi
• Leucafereza in sindromul de hipervascozitate

POLICITEMIA VERA
DEFINITIE. GENERALITATI.
• Este un sindrom mieloproliferativ constand in cresterea numarului de eritrocite. Rezulta:
 hipervascozitate sanguina
 scaderea fluxului sanguin + hipoxie tisulara

• Mecanismul bolii consta intr-o sensibilitate anormala a celulelor suse la eritropoietina 

hiperplazie eritroblastica secundara

• Frecventa maxima a bolii este intre 40 si 60 ani

TABLOU CLINIC
• hipervascozitatea determina:
–
cefalee, vertij, acufene, tulburari vizuale, parestezii, prurit dupa baie, crize anginoase, dispnee,
claudicatie intermitenta.
• hemoragii (prin deficit calitativ al trombocitelor) sau tromboze
• eritroza fetei si mucoaselor
• semne de grataj
• spleno  hepatomegalie
• artrita hiperuricemica
•  HTA

PARACLINIC
• hemoglobina > 17 g%
• Ht > 55%
• nr. eritrocite > 6.000.000/mm3
• constante eritrocitare normale
• VSH scazut
• vascozitate sanguina crescuta
• poate exista leucocitoza, trombocitoza
• maduva osoasa este hipercelulara pe linia eritroblastica
• acidul uric este crescut

TRATAMENT
• Flebotomii
–
300 - 500 ml la 2-3 zile pana la hematocrit 40 - 45%
–
flebotomiile repetate determina pierdere de fier bolnavul necesitand tratament cu fier per os
• Tratament mielosupresiv
–
Hidroxiuree,
–
Leukeran

82
–
Busulfan
• Fosfor 32
• Simptomatic
–
prurit – anti-histaminice
–
hiperuricemie - allopurinol, hidratare, alcalinizarea urinii

EVOLUTIE
• Policitemia vera se poate transforma in alt sindrom mieloproliferativ cronic.
• Transformarea n leucemie acuta se face in aproximativ 10% din cazuri.
• Durata medie de evolutie a bolii este de 10-15 ani.

TROMBOCITEMIA ESENTIALA
TABLOU CLINIC
• 2/3 din bolnavi sunt asimptomatici.
• Hemoragii cutaneo-mucoase (epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, echimoze)
• Manifestari vasculo-ocluzive:
–
in microcirculatie - eritromelalgia
–
vasculocerebrale - AVC tranzitor ischemic
–
arteriale - infarct miocardic acut, AVC
–
venoase
• Splenomegalie
•  Prurit
PARACLINIC
• trombocite > 600.000/mm3 (in general > 1 mil./mm3)
• leucocite - nr. crescut dar < 40.000/mm3
–
bazofilie
• anemie - normocitara sau microcitara
• medulograma - hiperplazie megacariocitara
• acid uric crescut
TRATAMENT
• Trombocitafereza - pentru numar de trombocite > 2 mil/mm3
• Fosfor 32
• Tratament citostatic
• Busulfan 2 - 6 mg/zi
–
Melfalan 2 mg/zi
–
Clorambucil 2 - 6 mg/zi
–
Hidroxiuree
• Aspirina 300 - 600 mg/zi in crizele vasoocluzive

EVOLUTIE
• Boala evolueaza catre mielofibroza, rar spre o forma de leucemie acuta

METAPLAZIA MIELOIDA CU MIELOFIBROZA

83
GENERALITATI
• Clona celulara anormala determina formarea de megacariocite anormale care vor elibera factori
stimulatori ai fibroblastilor cu fibroza medulara secundara.

TABLOU CLINIC
• Frecventa maxima a bolii este intre 40 - 60 ani.
• 1/3 din bolnavi sunt asimptomatici.
• Debutul bolii se face cu astenie, dureri osoase, dureri in hipocondrul stang sau rar prin infarct
splenic.
– paloare, subicter
– purpura
– splenomegalie moderata sau giganta
– hepatomegalie
– hipertensiune portala
–  adenopatii
– hematopoeza extramedulara in ganglioni, rinichi, suprarenale, intracranian, in seroase (exudate)
– anorexie, scadere in greutate, febra in stadiile avansate
• Boala evolueaza in 2 faze:
– proliferativa (granulocitoza + trombocitoza  eritrocitoza).
– cu pancitopenie

PARACLINIC
• Anemie normocroma, normocitara
• Nr. de leucocite crescut (< 40.000/mm3) sau normal sau scazut
• Nr. de trombocite crescut (< 1 mil/mm3) sau normal sau scazut
• Frotiu de sange periferic
–
Eritroblasti, anizocitoza si poikilocitoza eritrocitara, hematii “in lacrima" sau “in picatura"
–
Deviere la stanga a formulei leucocitare (mielemie), bazofilie
–
Megalotrombocite cu anomalii de granulatie, nuclei de megacariociti sau megacariociti circulanti
• Maduva osoasa
–
punctia sternala frecvent alba
–
hiperplazia seriei granulocitare si megacariocitare  eritrocitare.
–
fibroza reticulinica sau colagenica
• LDH, bilirubinei, fosfatazei alcaline = crescute
• Modificari osoase (osteoscleroza)
–
Rx osos: cresterea densitatii osului
• Acid uric crescut

TRATAMENT
• Anemie severa
–
androgeni (Danazol 200 mg la 6 ore)
–
transfuzii cu MER
–
hemolitica - Prednison 40 mg/m2/zi
• Chimioterapie cu Busulfan 2 - 4 mg/zi sau Hidroxiuree
• Radioterapie
–
pe splina

84
–
pe abdomen
–
pe arii intens dureroase
• Splenectomie (are indicatii speciale)
• Interferon
• Transplant de maduva

Leucemia limfatica cronica

Generalitati
• Face parte din sindroamele limfoproliferative
• Este o proliferare maligna a limfocitelor, cu aspect de limfocite mici care se acumuleaza in
maduva, ganglioni, splina, ficat, posibil si in alte organe
• Clona maligna provine din limfocitul B in 95% din cazuri si in 5% din cazuri din limfocitul T

ETIOLOGIE
• Nu se cunoaste
• Sunt incriminati factori genetici
• Frecventa este mai mare intre 50 - 60 ani
CLINIC
• Debut cu astenie si infectii intercurente, frecvent respiratorii
• Adenopatii
–
frecvent generalizate, in special superficiale, posibil si intratoracice sau intraabdominale
–
simetrice
–
indolore
–
Necompresive
• Splenomegalie
• Hepatomegalie
•  Sindrom hemoragipar
•  Paloare

PARACLINIC
• Leucocitoza
• Limfocitoza > 15.000/mm3
• Limfocite aparent normale d.p.d.v. morfologic
• Umbre nucleare Gumprecht- resturi de nuclei limfocitari
•  Neutropenie
•  Anemie
•  Trombocitopenie
• LDH, acid uric = crescute
• Examenul maduvei osoase si biopsia osteomedulara arata infiltrarea maduvei cu limfocite > 30%

• Punctia si biopsia ganglionara nu au interes pentru diagnostic, arata infiltrare limfocitara

monomorfa, cu limfocite mici.

85
• Tulburari imunologice
–
Hipogamaglobulinemie ce predispune la infectii severe
–
Anticorpi antieritrocitari, test Coombs pozitiv

STADIALIZARE
• Stadiul 0: limfocitoza sanguina > 15.000/mm3 si medulara > 30%
• Stadiul I: + adenopatii
• Stadiul II: + hepato si/sau splenomegalie
• Stadiul III: anemie (Hb < 10 g%)
• Stadiul IV: trombocitopenie < 100.000/mm3

EVOLUTIA
• Este in general lenta, in medie de 8-10 ani
• Chimioterapia obtine remisiune clinica completa sau partiala
• Sunt posibile recaderi
• Evolutii particulare:
–
transformare in limfom imunoblastic
–
malignitati secundare (cutanate, bronhopulmonare, colice)

COMPLICATII
• Infectii bacteriene, virale sau fungice
• Malignitatii secundare
• Anemie hemolitica autoimuna, purpura trombocitopenica autoimuna

TRATAMENT
• Stadiul 0 - fara tratament
• Stadiile I - IV
– Chimioterapie: CHOP, COP, CHOP
– Splenectomia: indicatii speciale
– Leucofereza: daca leucocite > 800.000/mm3
– Tratament simptomatic:
• antibiotice in infectii
• allopurinol pentru scaderea acidului uric
• transfuzii de sange in anemii
• gamaglobuline in hipogamaglobulinemii
– Tratamentul manifestarilor autoimune
• corticoterapie
• imunoglobuline
• acid folic, vitamina B12
– Transplantul de maduva osoasa
– Iradiere pentru splenomegalie sau adenopatii gigante

Leucemii acute
Definitie
• Proliferare a precursorilor hematopoietici putin diferentiati, incapabili de maturare

86
Clinic
• Semne generale
–
astenie, alterarea starii generale, scaderea in greutate

• Semne de insuficienta medulară (prin infiltrarea şi înlocuirea măduvei ososase cu celule

leucemice)
–
Sindrom anemic - paloare, astenie, dispnee
–
Sindrom infectios - febra, infectii
–
Sindrom hemoragipar (purpură, epistaxis, gingivoragii, hematoame) - prin scaderea numarului de
Tr.

• Semne de proliferare (infiltrare cu celule maligne)

–
Splenomegalie  Hepatomegalie
–
Adenopatii
–
Dureri osoase
–
Artralgii
–
Meningite (cefalee, varsaturi, tulburari de vedere)
–
Atingeri de nervi cranieni
–
sindrom de hipervâscozitate
–
noduli roşii-albăstrii cu diam. de la cativa mm. la 2 – 3 cm

Paraclinic
• Numar de leucocite = crescut, normal, sau scazut
• Neutropenie cu blasti in periferie
• Hiatus leucemic
• Anemie
• Trombocitopenie
• Punctie sternala: Mielograma cu blasti > 30%
•  Bilant al hemostazei
–
In CID scade fibrinogenul, creste timpul Quick, creste APTT, apar PDF (produsi de degradare ai
fibrinei)
• Acid uric crescut  retentie azotata (IRA)
• Prelevari bacteriologice in functie de semnele clinice pentru identificarea focarelor infectioase
• Examenul citochimic
• Examen microscopie electronica
• Imunofenotipare cu Ac monoclonali
• Examene citogenetice si de biologie moleculara

Leucemie acuta mieloblastica

Caracteristici:
• Mai rar: adenopatii, splenomegalie
• Atingerea SNC = exceptionala

87
• Posibil CID - blastii elibereaza factori procoagulanti
• hipertrofie gingivala
• atingere cutanata
Tratament
• Antracicline + Cytosina-Arabinoside +/- 6-Thioguanina
– Tratamentul determina aplazie medulara
– Necesita tratament de intretinere si consolidare
– Remisiune aproximativ 1 an, in 60 - 70% din cazuri
• Grefa de M.O. - dupa prima remisiune completa
• Acid all trans retinoic
• Tratamentul CID
– Heparina +/- acid epsilon amino-caproic
– Transfuzii de masa trombocitara şi plasma proaspata
• Tranfuzii MER
• Prevenirea si tratarea infectiilor
• Prevenirea si tratarea hiperuricemiei
Leucemie acuta limfoblastica
Clinic
• Adenopatii
• Splenomegalie
• Atingere SNC:
–
invadare meningee
–
determina: cefalee, varsaturi, tulburari de vedere
• Frecvente localizari osoase
• Localizari testiculare si ovariene in recidive
Tratament
• PDN, Vincristina, Ciclofosfamida, Daunorubicina, L-Asparaginaza
• Transfuzii MER, masa trombocitara
• Antibiotice
• Tratamentul hiperuricemiei: alcalinizarea urinii + allopurinol
• Remisiunea se obtine in:
–
75% din cazuri la adulti
–
90% din cazuri la copii
• Tratament de intretinere 3-4 ani
• Cure de reinductie / consolidare
• Recaderile - necesita reluarea chimioterapiei
• Grefa de maduva osoasa se face la debutul primei remisiuni complete

Evolutie
• In caz de remisiune, supravietuire = 5 ani la copil, 1,5 - 2 ani la adult
Sindroame hemoragipare
Obiective
• Purpure vasculare
• Trombocitopenii

88
• Hemofilia
• Coagularea intravasculară diseminată

Purpure vasculare
• Prin malformatii structurale ale vasului si tesutului conjunctiv
– Boala Ehlers- Danlos
– Osteogenesis imperfecta
– Pseudoxanthoma elasticum
• Prin anomalii dobandite ale tesutului conjunctiv
– Avitaminoza C (scorbutul)
– Purpura senila
– Purpura casectica
– Purpura din tratamentul prelungit cu corticosteroizi
• Purpure vasculare congenitale (prin leziuni la nivelul zonei subendoteliale)
– Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara)
• Purpure vasculare prin leziunea celulelor endoteliale
– Purpura Henoch-Schonlein
– Purpure secundare unor boli inflamatorii si metabolice
• Infectii virale, bacteriene, rickettsii
• Medicamente
• Purpura hiperglobulinemica (mielom multiplu, boala Waldenstrom, crioglobulinemie mixta)
• Purpura ortostatica sau mecanica

Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara)

• Defectul este la nivelul peretelui venos cu formare de fistule arteriovenoase
• Clinic:
– telangiectazii cu diam. 2-3 mm, rosii purpurice pe fata, urechi, buze, sublingual pe marginea
limbii, pe palme sau plante, plate
– telangiectazii viscerale pe tractul gastro-intestinal, respirator sau genito-urinar
– frecvent prezinta epistaxisuri, mai rar sangerari gastro-intestinale, hemoptizii, sangerari cerebrale.
– in evolutie poate apare anemie feripriva
• Tratament:
– simptomatic
– transfuzii de MER
– acid folic, vitamina B12
– preparate de Fe
– chirurgical pentru fistulele arterio-venoase abordabile

Purpura Henoch-Schonlein
• Este frecventa la copii si adultii tineri
• Este precedata de o infectie respiratorie (faringita streptococica) sau asociata cu alergii alimentare
sau medicamentoase
• Se produce o reactie inflamatorie prin complexe imune (contin IgA) cu cresterea permeabilitatii
vasculare, cu hemoragii si exudate perivascular
• Clinic:
– leziuni cutanate: purpura palpabila sau rash urticarian, pe fata de extensie a bratelor si membrelor
inferioare si pe fese
– manifestari articulare si musculare: poliartralgii si/sau artrite acute frecvent la membrele
inferioare
– manifestari gastro-intestinale: colici abdominale, periombilicale; melena sau perforatie intestinala
rara

89
– manifestari renale: hematurie, proteinurie, edeme prin glomerulonefrita acuta; in 5 - 10% din
cazuri evolueaza cu insuficienta renala acuta
• Paraclinic:
– test Rumpel Leed pozitiv
• Evolutie in valuri
• Tratament:
– corticoterapie

Trombocitopenii
Cauze:
• Productie scazuta
– Numar scazut de megakariocite in maduva osoasa
• infiltrarea maduvei osoase in leucemii, limfoame, mielom multiplu, metastaze medulare
• hipoplazie medulara
• anomalii congenitale
– Trombocitopoieza ineficienta
• anemia megaloblastica
• sindroame mielo-displazice
• anomalii ereditare
• Scaderea duratei de viata a trombocitului
– distructie crescuta
• purpura trombocitopenica autoimuna
• purpura postransfuzionala
• purpura neonatala alloimuna
• purpura imunologica secundara
– consum crescut de trombocite
• purpura trombotica trombocitopenica
• sindromul hemolitic si uremic
• hemangiom cavernos
• infectii acute
• Sechestrarea trombocitelor in splina in caz de hipersplenism

PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA

• Se produce prin aparitia de autoanticorpi (IgG) antitrombocitari. Se realizeaza scaderea duratei de
viata a trombocitului la 1-2 zile (N = 10 zile).
FORMA ACUTA
• Este frecventa la copiii mici.
• Etiologia nu se cunoaste
• Debutul este acut cu: petesii si echimoze dispuse pe tot corpul, epistaxis, gingivoragii, bule
hemoragice bucale, sangerari gastro-intestinale si genitale, hematurie
• Paraclinic
– numar de trombocite < 50.000/mm3
– anemie posthemoragica acuta
– cresterea timpului de sangerare
– maduva osoasa normala cu megakariocite in numar normal sau crescut
• Evolutia este autolimitata pana la 6 luni; in 25% din cazuri se cronicizeaza
• Tratament:
– Prednison 2 mg/kg/zi
– Imunoglobuline i.v.
– Transfuzii masa trombocitara
– Plasmafereza
– Nu se practica splenenectomia (risc infectios major)
FORMA CRONICA
• Este mai frecventa la femei 3 : 1

90
• Clinic: debut insidios, petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice bucale, sangerari
gastrointestinale si hematurie mai rare decat in forma acuta, hemoragie intracerabrala foarte rara
• Paraclinic:
– scaderea numarului de trombocite
–  scaderea Hb
– maduva osoasa cu nr. crescut de magakariocite tinere
– anticorpi antitrombocitari
• Tratament:
– Corticoterapie; 1 mg/kg/zi
– Splenectomie
– Imunosupresoare Azatriopina  Vinblastin sau Vicristin; Ciclofosfamida.
– Danazol
– Gamaglobulina i.v.
• Evolutie: indelungata timp de ani

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (SINDROMUL MOSCHKOWITZ)

• Cauze necunoscute
• Este o afectare difuza a microcirculatiei. Leziunea anatomo-patologica consta din prezenta de
trombi hialini cu obstructia arteriolelor si capilarelor

TABLOU CLINIC
• sindrom hemoragipar: petesii, echimoze, hemoragii gastro-intestinale, hematurie, hemoragii
retiniene
• sindrom neurologic: cefalee, vertij, convulsii, pareze
• disfunctie renala: proteinurie, hematurie, retentie azotata
• anemie hemolitica microangiopatica
• febra

PARACLINIC
• scaderea numarului de trombocite sub 50.000/mm3
• frotiu de sange periferic: schizocite, hematii in coif, normoblasti
• cresterea numarului de reticulocite
• test Coombs negativ
• in evolutie teste ca in coagularea intravasculara diseminata
•
Sindromul hemolitic si uremic este asemanator purpurei trombotice trombocitopenice, fara sindrom
neurologic

TRATAMENT
• splenectomie
• corticosteroizi in doze mari
• antiagregante plachetare
• Plasmafereza, exsanguino-transfuzie

TROMBOPATII
Constitutionale
• 1. Trombastenia Glanzmann
– absenta receptorului pentru fibrinogen cu deficit de agregare trombocitara
• 2. Distrofia trombocitara hemoragica Bernard-Soulier
– deficit de receptor pentru factorul Von Wilebrand
– prezinta sindrom hemoragic precoce si sever
• 3. Anomalii ale metabolismului acidului arahidonic
– determina tulburari ale agregarii trombocitare
• 4. Trombopatia pseudo-Wilebrand

91
– prin aglutinarea trombocitelor (cu scaderea factorului 8 si a factorului Von Wilebrand)
• 5. Sindromul Wiskott - Aldrich
– deficit imunitar + infectii + eczema + scaderea numarului de trombocite

Dobandite
• 1. Medicamentoase: salicilati, antiinflamatoare nesteroidiene, dipiridamol, ticlopidina
• 2. In evolutia sindroamelor mieloproliferative, sindroamelor mielodiaplazice sau
insuficientei renale cronice
BOALA VON WILLEBRAND
• Este cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar.
• Factorul Von Willebrand este secretat de celulele endoteliale si de megacariocite.
• Functiile lui sunt de favorizare a aderarii trombocitelor la subendoteliul vascular si de transportor
al factorului VIII.
TABLOU CLINIC
• Sangerari la nivelul mucoaselor digestive si genitale, rar la nivelul tegumentelor, sangerari care
pot fi spontane sau aparute dupa traumatisme minore, postoperator sau la nastere.
PARACLINIC
• timp de sangerare alungit
• scaderea concentratiei plasmatice a factorului Von Wilebrand
• absenta agregarii trombocitelor in prezenta ristocetinei
• scaderea activitatii coagulante a factorului VIII
TRATAMENT
• Crioprecipitat
• Desmopresin
• Corticoterapie

Exista forme dobandite la bolnavi politransfuzati (prin anticorpi anti-factori Von Wilebrand) sau la bolnavi
cu tumori limfoide sau tumora Wilms (celulele tumorale absorb pe suprafata lor factorul Von
Wilebrand).

HEMOFILII
• Sunt anomalii congenitale ale factorilor coagularii

• HEMOFILIA TIP A
–
deficit de factor VIII al coagularii

• HEMOFILIA TIP B (BOALA CHRISTMAS)

–
deficit de factor IX al coagularii

HEMOFILIA TIP A
• Apare la sexul masculin. Exceptional poate apare si la femei homozigote
• Gena responsabila de boala este legata de cromosomul X
• Severitatea bolii este dependenta de procentul de activitate al factorului VIII
• TABLOU CLINIC:
– Sindromul hemoragipar poate apare spontan sau dupa traumatisme si se manifesta prin hemartroze
(in evolutie rezulta osteoartrita, fibroza articulara, anchiloza, atrofie musculara), hematoame, sangerari
mucoase si intraparenchimatoase (epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurii,
hemoragii in SNC)
• PARACLINIC
– timp de sangerare - normal
– timp de coagulare (TC) alungit
– timp de activare partiala a tromboplastinei (APTT) prelungit

92
– timp Quick (TQ) normal
– numar de trombocite normal
– determinarea activitatii coagulante a factorului VIII
• TRATAMENT
– Evitarea traumatismelor
– Nu va folosi Aspirina
– Supravegherea interventiilor chirurgicale
– Plasma proaspata
– Crioprecipitat
– Concentrat de factor VIII
– Desmopresin in forme medii si usoare
– Acid epsilonaminocaproic
– Tratament ortopedic
• COMPLICATIILE TRATAMENTULUI
– Hepatite virale acute / cronice tip B sau C
– Infectie HIV / SIDA
– Dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII
– Anemie hemolitica prin izoimunizare la bolnavii politransfuzati cu sange proaspat

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

• Situatia in care se activeaza sistemul de coagulare si apar tromboze, apoi se activeaza faza de
fibrinoliza cu hemoragii.
• ETIOLOGIE (factorul incriminat provoaca leziuni vasculare (ex: socul endotoxinic) sau eliberare
de factori tisulari de activare (ex: accidente obstetricale, cancere, accidente transfuzionale):
– Infectii: bacili Gram negativi, meningococ, stafilococ, streptococ
– Patologie obstetricala: deslipirea de placenta, embolia cu lichid amniotic, retentia de fat mort,
eclampsia, mola hidatiforma
– Neoplazii: leucemia acuta promielocitara, cancere de prostata, de pancreas sau plaman
– In cursul interventiilor chirurgicale pulmonare, urinare, cardiace
– Embolia grasoasa
– Distructii tisulare mari prin traumatisme sau arsuri mari
– Leziuni endoteliale: anevrism de aorta, sindrom hemolitic si uremic
– Malformatii vasculare: hemangiom cavernos gigant (sindrom Kasabach - Merritt)
– Hemoliza intravasculara
– Accidente transfuzionale
– Ciroza hepatica
– Intepaturi de insecte, muscaturi de serpi

TABLOU CLINIC
• Bolnavii pot fi asimptomatici daca exista echilibru intre activarea coagularii si a fibrinolizei
• 1. manifestari hemoragice:
– petesii, echimoze
– sangerari masive, epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale,meno-metroragii,
hemoptizii, sangerari intracerebrale
• 2. Manifestari secundare trombozelor:
– cerebrale - accidente vasculare trombotice
– renale - necroza corticala
– pulmonare - detresa respiratorie
– gastro-intestinale - ulceratii acute
• Manifestarile pot fi forme acute, subacute sau cronice

93
PARACLINIC
• scaderea numarului de trombocite
• anemie hemolitica microangiopatica (schizocite, hematii in coif)
• timp Quick, timp partial de tromboplastina (APTT), timp de trombina prelungite
• scaderea fibrinogenului
• exces de produsi de degradare ai fibrinei (PDF)
• prezenta de complexe solubile formate din monomeri de fibrina si produsi de degradare ai fibrinei
(o diferentiaza de fibrinoliza acuta)

TRATAMENT
• 1. tratamentul cauzei cand este posibil
ex: antibiotice in infectii, cezariana in caz de fat mort
• 2. controlul manifestarilor bolii (tromboze sau sangerari)
– daca pe prim plan este sangerarea se fac transfuzii cu plasma proaspata sau sange proaspat si masa
trombocitara
– anticoagulante - Heparina 1000 u.i./h sau 5.000 u.i. la 4 ore
– inhibitori ai fibrinolizei - Acid epsilonaminocaproic 4 -6 g/zi - 48 ore

GAMAPATII MONOCLONALE
Obiective
• Mielomul multiplu
• Boala Waldenstrom

Mielomul multiplu
DEFINIŢIE
• Boală care apare prin transformarea malignă a limfocitelor B (LB)
• Celulele maligne au aspect de plasmocite şi secretă Ig monoclonale, invadează măduva osoasă
determinând leziuni osteolitice.

TABLOU CLINIC
• vârsta: 50 – 60 ani
• asimptomatic 10 – 15 ani, apoi clinic manifest
• astenie, infecţii repetate, scăderea în greutate
• durere lombară + toracică
•  sensibilitate ososasă,  fracturi osoase,  tumori osoase
• artralgii
• manifestări neurologice:
– polineuropatie sensitivo-motorie
– sindroame de hipervâscozitate: cefalee, ameţeli, acufene, confuzie -> comă, convulsii
• insuficienta renala cronica
•  hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleură/plămân

DATE DE LABORATOR
• Sângele periferic:
– anemie normocromă/normocitară, hematii în fişicuri
– nr. leucocite normal/scăzut
– nr. trombocite normal/scăzut
• Punctia sternala - stern – consistenţă moale
- plasmocitoza 10 – 90%
• Biopsia osteomedulara: infiltrate nodulare cu plasmocite

94
• Electroforeza sanguină: creşterea proteinelor
• Imunelecroforeza: IgG, IgA, IgD, IgE, IgM
• Proteinurie Bence-Jones
• VSH crescut (> 100 div/h)
• Acidul uric crescut
• Calcemie crescuta
• Fosfataza alcalina crescuta
• Radiografii:
– osteoliză pe calotă, coaste, stern, clavicule, omoplaţi, vertebre, bazin, femur, humerus – epifize
proximale
– osteoporoză
– osteoscleroză

TRATAMENT
• Tratamentul hiper Ca
– hidratare
– corticoizi în doze mari
– citostatice – Mitramicina
– Calcitonina
• Tratamentul hiperuricemiei
– Allopurinol
• Sindromul de hipervâscozitate
– Plasmafereză
• Tratamentul Insuf Ren Cr
– tratamentul infecţiei urinare
– diureză corespunzătoare
– eşec  dializă
• Tratamentul paraparezei prin tumoră intrarahidiană
– Chirurgical: laminectomie
• Stimularea hematopoiezei
– Androgeni
– Acid folic / Vitamina B12
• Citostatice  Interferon + Prednison sau pulsterapie cu Metil-prednidolon
– Melphalan, Ciclofosfamidă, Vincristin, Antracicline (Doxorubicină, Daunorubicină), Metotrexat
• Transplant de măduvă osoasă

GLOMERULONEFRITE
DEFINITIE:
• afectiuni ale parenchimului renal in care leziunea initiala atinge prioritar glomerulii
• afectiuni inflamatorii glomerulare cu etiologie multipla produse prin mecanisme predominant
imunitare si caracterizate histopatologic prin leziuni proliferative, alterari ale membranei bazale
glomerulare, depozite de substante straine, hialino-scleroza

• Din punct de vedere clinico-biologic glomerulonefritele sunt caracterizate prin: proteinurie

hematurie, edeme, HTA
• Evolutia este variabila, cel mai frecvent spre IRC
• Afectarea renala este bilaterala si simetrica

ETIOLOGIE
• Factori infectiosi: bacterii (streptococul beta-hemolitic), virusuri
• Intoxicatii cu metale grele, insecticide, fungicide, antibiotice etc.
• Boli metabolice: Diabet zaharat

95
• Boli sistemice: lupus eritematos sistemic etc.
• Neoplazii
• Boli cardiovasculare: tromboza venelor renale
• Boli genetice

CLASIFICARE
• GN primitive
– nu exista un factor etiologic; este o afectiune de organ, fara afectarea concomitenta a altor organe
la debutul bolii
• GN secundare
– apar in cadrul unor boli generale; de cele mai multe ori, tabloul clinic este mascat de boala de
fond

• GN difuze
– peste 80% din glomerulii sunt lezati
• GN focale si segmentare
– leziunea atinge cativa glomeruli (focala) si numai ansele capilare din glomerulul respectiv
(segmentara)

• GN acute
– vindecare obianuita in aproximativ 6 luni, maxim 1 an
• GN subacute (maligne, rapid progresive)
– evolutie de la 6 luni pana la 2 ani
• GN cronice: evolutie de zeci de ani (uneori)

ETAPE SI CRITERII GENERALE DE DIAGNOSTIC IN GN

I. Recunoasterea glomerulopatiei:
• date clinice: edeme, HTA, modificari de diureza si de culoare a urinei
• laborator:
–
proteinurie de tip glomerular (selectiva/neselectiva)
–
sediment urinar: hematurie, cilindrii hematici

II. Evaluarea functiei renale:

• uree, creatinina, acid uric
• clearence-ul creatininei
• fractie de filtrare
• proba de concentratie

III. Precizarea etiologiei (eventual a patogeniei)

• date clinice: infectie streptococica, viroze, parazitoze, diabet zaharat
• laborator: secretie faringiana, reactia ASLO, anticorpi antinucleari, AgHBs, complement seric,
punctie biopsie renala cu examen histologic, produsi de degradare ai fibrinei, trombocite, fibrinogen

IV. Precizarea substratului morfologic:

• punctie biopsie renala cu examen histologic (microscopie optica, microscopie electronica,
imunofluorescenta)

V. Evaluarea complicatiilor

96
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE IN GLOMERULOPATII
• 1. Proteinuria este considerata patologica cand depaseste 0,15 g/24 h
–
selectiva: cand se elimina proteine cu greutate moleculara (GM) mica (albumina); sau cand contin
> 80% albumina
–
neselectiva: cand se elimina si proteine cu GM mare (unele globuline)
–
gradul de selectivitate reprezinta un indicator al extinderii si gradului leziunilor
glomerulare: cu cat acestea sunt mai importante, cu atat proteinuria este mai neselectiva
• 2. Hematuria
–
poate fi macro/microscopica
–
prezenta cilindrilor hematici reprezinta dovada originii inalte a hematuriei

• 3. Edemele:
–
de tip nefritic: cu proteinurie < 3,5 g/24h
–
de tip nefrotic: cu proteinurie > 3,5 g/24 h
• 4. HTA
• 5. Insuficienta renala

GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA POSTSTREPTOCOCICA (GNADPS)

ETIOLOGIE
• Streptococul beta-hemolitic

• Tipurile cele mai frecvente de infectie streptococica dupa care poate apare GNA sunt:
–
amigdalita sau rinofaringita
–
infectiile cailor aeriene superioare
–
otita sau sinuzita
–
infectiile cutanate streptococice: impetigo, ectima, erizipelul, foliculite
–
mai rar: granulomul apical sau abcesul dentar
–
RAA
–
scarlatina
TABLOUL CLINIC SI PARACLINIC
1. Debutul bolii se face de obicei cu o infectie acuta streptococica: amigdalite, otite, sinuzite, laringite,
bronsite, scarlatina, piodermite, mai rar RAA
2. Faza de latenta urmeaza infectiei inaugurale si are o durata variabila de 1-4 saptamani; este dominata de
astenie.

• Dupa aceasta perioada apare debutul real al GNDA, care este un debut brusc cu:
– dureri lombare intense
– edeme faciale si gambiere
– febra, frisoane
– oligurie
– urini inchise la culoare

3. Perioada de stare se caracterizeaza prin prezenta sindromului nefritic acut:

– proteinurie neselectiva, mai rar selectiva, > 0,15g/24 h si pana la 2-3 g/24h
– hematurie microscopica (>10.000 hematii/minut) /macroscopica (> 1.000 000 hematii/minut)
asociata sau nu cu cilindrii hematici
– edeme (pleoape, fata, maleole, ulterior generalizat )
– scaderea filtratului glomerular cu retentie de Na si produsi azotati in sange

97
– HTA

Alte examene paraclinice:

• VSH crescuta > 100 mm/1h
• anemie normocroma
• hiperleucocitoza cu limfopenie relativa
• hipoproteinemie prin dilutie
• Na+, Cl-, K+ sanguini crescuti, hipocalcemia, hiperfosfatemie, acidoza
• anticorpi antistreptococici:
- titrul ASLO creste la 1-3 saptamani dupa infectie
• Complementul seric si fractiunile sale scazute
• Complexe imune circulante prezente
• Crioglobuline prezente
• PDF prezenti in ser/urina
• Radiografia renala simpla, scintigrama renala, ecografia: rinichi normali/mariti.

Evolutie
• vindecare completa sau cu defecte
• exitus
• cronicizare

Tratament
I. Tratamentul profilactic cuprinde:
• tratarea precoce a infectiilor streptococice cu: Penicilina G timp de 12-20 zile

• II. Tratamentul curativ

–
Penicilina G 400.000 - 600.000 U la 4 ore, 14-20 zile
–
in caz de reactii alergice se va folosi Eritromicina 2 g/zi
–
Tratamentul se continua cu Moldamin 1.200.000 u la 7-14 zile pana la 40 ani daca GNDA a aparut
in copilarie sau timp de 2 ani daca a aparut la adult

• heparina / dipiridamol
• corticoizi sau indometacina asociat cu imunosupresoare

• Tratamentul complicatiilor:
–
HTA
–
EPA
–
Edemul cerebral
–
IRA
GN CRONICE ( GNC)
GENERALITATI
• GNC primare
• GNC secundare

• Patogenia este complexa:

–
autoimuna

98
–
prin tulburari vasculare
–
prin tulburari metabolice

TABLOU CLINIC
• proteinurie si/sau hematurie
• edeme
• HTA
• retentie azotata
• IRC

DIAGNOSTIC
• Punctia biopsie renala este utila pentru stabilirea formei anatomo-patologice si pentru diagnosticul
diferential

TRATAMENT
• 1) Eliminarea antigenului incriminat
–
indepartarea focarelor infectioase
–
indepartarea substantelor toxice

• 2) Impiedicarea formarii de anticorpi

–
Corticoizi (prednison)
–
Imunosupresoare (ciclofosfamida, azathiopina)

• 3) Atenuarea consecintelor reactiilor imune prin:

–
antiinflamatoare nespecifice: Indometacin
–
anticoagulante: heparina
–
antiagregante: dipiridamol, sulfinpirazona
–
inhibarea kininelor, histaminei, serotoninei: antihistaminice

SINDROMUL NEFROTIC
DEFINITIE
Sindrom clinico-biologic caracterizat prin:
• proteinurie masiva > 3,5 g/24h
• hipoproteinemie < 6 g% cu hipoalbuminemie < 3 g%
• hiper 2 globulinemie (> 1 g%)
• edeme
• hiperlipemie cu hipercolesterolemie > 300 mg%
• Din punct de vedere histologic se caracterizeaza printr-o mare varietate de leziuni glomerulare, iar
patogenic are loc o crestere exagerata a permeabilitatii MB a capilarelor glomerulare pentru proteine
• SN este un stadiu evolutiv in cursul anumitor boli renale sau extrarenale

ETIOLOGIE. CLASIFICARE.
• In general etiologia SN se suprapune pe cea a glomerulopatiilor

• SN primitive
– nu se pune in evidenta un anumit factor etiologic
• SN secundare

99
– infectii (GN postreptococice, endocardite, hepatita B)
– toxice si medicamente (insecticide, fungicide, metale grele, fenilbutazona)
– reactii alergice (polen, vaccin, intepatura de albine, paianjeni )
– boli metabolice (diabet zaharat)
– boli sistemice (colagenoze, vasculite)
– boli cardiovasculare (tromboza de vena cava si vene renale etc.)
– neoplazii
– boli genetice

FIZIOPATOLOGIE
• Anomalia initiala este reprezentata de cresterea permeabilitatii capilare glomerulare pentru
proteinele plasmatice  proteinurie masiva urmata de hipoproteinemie
• Hipoproteinemia determina la randul sau:
–
tulburari ale metabolismului lipidic
–
scaderea presiunii oncotice  fuga lichidului in spatiile interstitiale  edeme si hipovolemie
• Hipovolemia antreneaza hipersecretie de aldosteron  retentie tubulara de Na+  edeme

TABLOU CLINIC
• Debutul este cel mai frecvent insidios, cu:
–
oboseala
–
inapetenta
–
sete
–
dureri la nivelul gambelor uneori
• Perioada de stare este caracterizata prin:
–
Edeme
• initial localizate la fata si gambe  se generalizeaza treptat ajungand la anasarca
• albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa godeu, declive
–
Hidrotorax, ascita, mai rar hidrocel, hidropericard, hidartroze
• Tulburari generale
–
cefalee
–
oboseala
–
anorexie
–
paloare
–
subfebrilitate
• In SN impur se adauga: HTA, hematuria, insuficienta renala
• Manifestari ale complicatiilor:
–
dureri abdominale intense, meteorism
–
febra, leucocitoza, infectii respiratorii, urinare
–
tromboze vasculare cu diferite localizari: vena cava, vene renale, pulmonare, periferice
–
anemie hiposideremica refractara

PARACLINIC
• Examenul de urina evidentiaza:
–
volumul urinii este scazut, in medie 300 - 600 ml/24 h
–
proteinuria > 3,5 g/24 h, selectiva sau neselectiva
–
lipuria in jur de 0,5 - 1 g/zi, cu cristale birefringente (esteri de colesterol) sub forma crucii de
Malta la microscopul cu lumina polarizata.

100
–
PDF prezenti
–
sedimentul urinar nu e caracteristic, poate fi normal sau cu cilindrii granulosi, cu corpi grasosi
–
hematurie
–
leucociturie, fara a fi expresia unei infectii urinare
• Examenul sangelui evidentiaza:
– hipoproteinemie < 6 g% cu hipoalbuminemie < 3 g%
– globulinele se comporta diferit:
• 1 normale/crescute
•  2 crescute
•  crescute
•  normale /scazute
• Imunograma: IgG, IgA scazute; IgM crescute
• hiperlipemie cu hipercolesterolemie
• VSH crescuta; Proteina C Reactiva nemodificata
• Complement seric scazut, mai des C3, C4
• Celule lupice prezente
• Factori antinucleari prezenti
• Modificari hidro-electrolitice: hiponatremie (dilutional) cu scaderea Na+ urinar initial,
hipocalcemie
• Explorarea functionala renala: uree usor crescuta sau retentie azotata
• Punctia biopsie renala este cea mai valoroasa explorare, evidentiind substratul morfologic

EVOLUTIE
• 1) spre remisiune completa (vindecare)
• 2) in puseuri succesive
• 3) cronic, cu evolutie lenta spre IR

COMPLICATII
• Insuf Ren Ac
• Complicatii trombo-embolice
– la nivel venos: vene renale, vena cava inferioara, vena iliaca
– la nivel arterial: artera mezenterica, artera axilara, artera coronara cu IMA, artere periferice
• Crize dureroase abdominale insotite de voma, diaree, febra, placarde eritematoase pe abdomen si
membre, leucocitoza, uneori aparare musculara (sunt explicate prin pusee de pancreatita, depozite lipidice
pe seroasa peritoneala, infectii)
• Complicatii infectioase: infectii oro-faringiene, piodermite, pneumonii, peritonite, infectii urinare,
septicemii
• Complicatii metabolice: slabire, topirea maselor musculare, miopatie, tegumente uscate, subtiri,
ichtiozice, cheiloza angulara, fisuri labiale, par uscat, friabil si decolorat, unghii albicioase, friabile, anemie
hipocroma

TRATAMENT
• Tratament igieno-dietetic
–
regim alimentar:
• proteine animale = 1,5 g/kgc/24 h; 0,7 g/kgc/24 h cand ureea serica > 60-70 mg%
• hipercaloric mai des pe seama hidrocarbonatelor
• restrictie de grasimi
• restrictie sodata in perioada edemelor

101
• Tratament etiologic - rareori posibil
• Tratament patogenic
–
corticosteroizi
–
imunosupresive
–
anticoagulante si antiagregante plachetare
–
antiinflamatoare nesteroidiene
–
plasmafereza
• Tratament simptomatic
–
Diuretice: furosemid, spironolactona, tiazidice
–
Albumina umana
–
Antihipertensive
• Tratamentul complicatiilor
–
infectii  antibiotice
–
complicatii tromboembolice  Heparina, Trombostop
–
insuf renala  dializa, transplant

PIELONEFRITA ACUTA (PNA)

DEFINITIE
• PNA este o afectiune bacteriana a tesutului interstitial renal si a bazinetului adiacent, infectia fiind
propagata pe cale ascendenta sau hematogena

ETIOLOGIE
• Infectii bacteriene:
–
Escherichia coli
–
Staphylococcus aureus
–
Klebsiella pneumonie
–
Proteus
–
Pseudomonas aeruginose (piocianic)
• Factorii favorizanti:
–
obstructiile urinare
–
deformarile de cai urinare
–
manevrele instrumentale
–
malformatiile renale: hipoplazia, rinichi polichistic, sindromul de jonctiune pielo-ureteral
–
vezica neurologica

TABLOU CLINIC
• Debutul este brutal, rapid, instalat in cateva ore - o zi cu:
–
febra inalta (> 39 grade C)
–
frisoane
–
lombalgii intense colicative
• durerea lombara poate imbraca caracterul colicii renale, iradiind spre flancuri, fose iliace, organe
genitale externe sau radacina coapselor.
–
sindrom cistitic, inconstant si care poate precede debutul PN.
• Anamneaza deceleaza:
–
antecedente de cistita

102
–
focare infectioase de vecinatate
• intestinale – enterocolite, constipatie, megadolico-colon
• biliare - colecistita cronica
• afectiuni inflamatorii ale micului bazin: anexite, uretrite, ruptura veche de perineu
• Ex. obiectiv:
–
lombe sensibile la palpare si percutie (Giordano)
–
puncte ureterale dureroase
–
uneori nefromegalie uni sau bilaterala
–
hipertermie
–
tahicardie
–
agitatie/apatie, obnubilare

DIAGNOSTIC PARACLINIC
• Examen de urina
– urini tulburi cu miros fetid
– sediment urinar cu leucociturie, insotita uneori de cilindri leucocitari, hematii absente sau reduse
cantitativ, colorate (din caile urinare joase)
– densitatea urinara spontana diminuata
• Urocultura pozitiva (> 100. 000 germeni/ml)
– antibiograma
• Hemograma, teste de inflamatie (VSH, fibrinogen)
• Radiografia ranala simpla - indica uneori o nefromegalie in faza acuta sau o ptoza renala
• Urografia (dupa episodul acut) pentru evidentierea factorilor obstructivi
• Echografia pune in evidenta zone hipodense, triunghiulare

EVOLUTIE. COMPLICATII.
• Poate evolua spre:
–
vindecare spontana / sub tratament (poate avea tendinta la recidiva)
–
cronicizare
• Complicatii:
–
Necroza papilara  IRA
–
Pionefroza, secundara de obicei unei obstructii
–
Flegmonul perinefretic
–
Septicemia
–
PNC, urmarea unor pusee acute repetate
–
IRC

TRATAMENT
• Masurile generale:
– repausul la pat
– caldura in regiunea lombara
– aport de lichide (aproximativ 2 litri/zi)
– regim normosodat
– dieta de protectie cu evitarea alcoolului, cafelei, condimentelor
– spasmolitice si analgezice
– reglarea tranzitului intestinal
• Tratamentul antibiotic
– Nitrofurantoin, Acid Nalidixic (Negram)

103
– Ampicilina 2 - 4 g/zi
– Cefalosporine
– Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin)
– Conform antibiogramei, dupa obtinerea acesteia

PIELONEFRITA CRONICA
DEFINITIE
• PNC se defineste prin modificarile anatomice rezultate in urma prezentei germenilor la nivelul
parenchimului renal

TABLOU CLINIC
• Anamneza evidentiaza:
–
infectii urinare in antecedente
–
dureri lombare
–
episoade febrile
–
PNA determinate de obstacole urinare
–
interventii urinare pe tractul urinar, cateterizari
• Manifestari clinice:
–
Generale; febra, frisoane, cefalee, astenie, scadere ponderala
–
Digestive: greturi, inapetenta, varsaturi, limba saburala
–
Reno-urinare: lombalgii uni/bilaterale permanente/ la efort, polakiurie, dureri lombare in timpul
mictiunii (reflux vezico-ureteral), urini tulburi, urat mirositoare
–
Cardiovasculare: HTA
–
Hematologice: anemie in fazele avansate

PARACLINIC
• Examen de urina
– examen bacteriologic: bacteriurie semnificativa (> 100. 000 germeni/ml)
– un nr. repatat de uroculturi cu < 10.000 germeni/ml poate fi considerat semnificativ clinic
– sedimentul urinar: leucociturie mai pronuntata in puseele acute, piurie (> 5 leucocite pe campul
microscopic din urina centrifugata), cilindri leucocitari prezenti
– proteinurie moderata (1 - 2 g/24 h)
• Probele functionale caracteristice:
– scaderea capacitatii de concentrare a urinii, aparuta precoce in PNC (nu se mai ating valori de
1025)
– cresc eliminarile urinare de sodiu
• Examenul sangelui
– VSH crescut
– anemie normocroma
– leucocitoza cu neutrofilie in pusee acute
– uree, creatinina in Insuf Ren
• Urografia:
– a) anomalii ale parenchimului:
• micsorarea asimetrica a rinichilor
• contur neregulat (datorita cicatricelor)
• atrofia unui pol (hipoplazie segmentara)
– b) modificari ale cavitatilor excretorii
• calice mici, tasate, impinse
• hidronefroza, hidroutere, rezidiu vezical in caz de obstacol
• semne asociate: litiaza, reflux vezical

104
• Echografia renala
• Tomografia computerizata
• Explorarile izotopice (scintigrafia) - ofera aceleasi date
• Punctia biopsie renala - nu prezinta importanta diagnostica datorita leziunilor parcelare si
nespecifice

EVOLUTIE
• lenta, cu episoade de acutizari

COMPLICATII
• Nefrocalcinoza, litiaza renala
• Necroza papilara
• IRC
• HTA
• Osteomielita
• Endocardite bacteriene
• Septicemie cu gram negativi
• Preeclampsia
• Prematuritatea
• Anomalii congenitale
• Infectii fetale

TRATAMENT
• Masurile generale
–
regimul igieno-dietetic: dieta echilibrata, aport hidric 2-3 l/zi; apa potabila, ceaiuri, diuretice,
ape minerale
–
pentru combaterea alcalinitatii urinii se recomanda regim acidifiant cu: carne, oua, branza,
fainoase
–
sare: 6 - 7 g/24 h
• Tratamentul antibiotic
–
va fi instituit dupa ce s-au recoltat 2 uroculturi, hemocultura si, in mod corect, dupa antibiograma
–
Se face un tratament de atac = 3-4 saptamani, continuat cu tratament de intretinere (aplicat
continuu, in doze reduse, sau intermitent, 7 - 10 zile lunar si in doze mai mari), timp de mai multe luni pana
la un an
• Trebuie recunoscuta si andepartata cauza favorizanta
• Antibiotice:
–
Biseptol
–
Nitrofurantoin
–
Ampicilina, Cefalosporine
–
Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin)
• Tratamentul HTA este cel clasic
• Anemia poate necesita preparate de fier, anabolizante, transfuzii de sange
• Varsaturile se combat cu Metoclopramid

105
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
DEFINIŢIE
• Sindrom clinic, umoral şi urinar caracterizat prin scăderea rapidă şi severă a funcţiilor renale,
survenite de cele mai multe ori pe rinichi anterior normali şi de aceea considerată potenţial complet
reversibilă

GENERALITATI
• Principalele manifestări ale IRA sunt oligoanuria şi azotemia

• Oliguria: Volumul urinar minim in condiţii de echilibru metabolic = 400 - 500 ml/24 h condiţionat
de capacitatea maximă de concentrare tubulară care permite concentrarea urinii dar pană la o greutate
specifică de 1036 mOsm/l

• Uneori instalarea IRA nu se insoţeşte de oligurie = IRA cu diureză conservată

ETIOLOGIE
• Cauze prerenale:
–
hipovolemie (hemoragii, arsuri, diaree, vărsături, aspiraţii gastro-intestinale excesive pe sonda,
exces de diuretice, septicemii)
–
insuficienţe cardio-vasculare ( IMA, tamponada, aritmii)
–
obstrucţii vasculare (tromboze, embolii)
–
vasodilatatie severa (soc anafilactic, abuz de hipotensoare)
–
vasocostrictie renala (AINS, IEC in stenoza unilaterala de artera renala, compresii extrinseci )
IMA = infarct miocardic acut
AINS = antiinflamator nesteroidian
IEC = inhibitor de enzima de conversie

• Cauze renale:
–
toxice medicamentose (antibiotice, paracetamol, substanţe iodate)
–
toxice exogene (săruri de aur, Pb, mercur)
–
toxice endogene (pancreatite, ileus, afecţiuni hepatice severe)
–
glomerufonefritele
–
pielonefrite
–
vasculite
–
sindrom hepatorenal
–
necroza tubulară acută post ischemie prelungita (> 48 ore), sau prin pigmenţi sanghini
(hemoglobinurie, mioglobinurie )

• Cauze postrenale:
–
obstrucţii ale căilor urinare (neoplazii, litiază, ligaturi, adenom de prostata)
–
rupturi vezicale

PATOGENIE
• Oliguria - pricipala manifestare a IRA, are 3 mecanisme:
–
1. Diminuarea filtrării glomerulare
–
2. Reabsorbţia masivă sau chiar totală a ultrafiltratului
–
3. Obstrucţia mecaniscă a tubilor

106
MANIFESTARI CLINICE SI BIOLOGICE
• 1. Stadiul de debut:
–
Semnele clinice predominante aparţin agresiunii care va determina IRA
–
Diureza poate să inceapă să scadă
• 2. Stadiul oligo-anuric (3 - 27 zile)
–
Semne urinare: - Rinichi dureroşi
- Rinichi măriţi clinic şi Rx, echo
- Diureză 100 - 500 ml
- Rareori diureza este păstrată dar concentraţia este prăbuşită
- Urina conţine: leucocite, proteine D = 1010, uree urinară < 10 g%
Manifestări clinice şi biologice
• Semne digestive: - anorexie
- greaţă
- vărsături
- constipaţie
- diaree - exces de lichide
- sindrom pseudoperitoneal
- hemoragii digestive prin ulceraţii

• Semne cardio-vasculare: - tensiune arterială scăzută sau normală,

- EPA
- tulburări de ritm
- pericardită

• Semne respiratorii: - respiraţie acidotică

- expresie a insuficienţei cardiace, infecţiilor

• Semne neuropsihice: - astenie, somnolenţă

- tulburări psihice
- convulsii prin hiperhidratare
- crampe musculare (dezechilibru hidro-electrolitic)
Manifestări clinice şi biologice
• Semne hematologice: - anemie
- leucocitoză
- sindrom hemoragipar

• Semne generale: - hipertermia

- scădere ponderală

• Dezechilibru umoral:
- uree, creatinină, acid uric - crescute
- apa - tendinţă de hiperhidratare
- Na - se poate acumula uneori prin greşeli terapeutice (administrarea de sare, NaHCO3)
- se poate pierde pe cale digestivă (vărsături, diaree)
- K are tendinţa să crească. Valorile peste 7 mEq/L sunt incompatibile cu viaţa prin stop cardiac
- Anomalii ale Ca, Mg, Cl, Fosfaţilor
- Acidoza

• 3. Stadiul poliuric
–
Reluarea diurezei = 2-5 l/24 h
–
Azotemia scade pană la normalizare
–
Există tendinţa la deshidratare, hiponatremie, hipocalcemie prin redresarea echilibrului acidobazic

107
–
Examenul de urină arată: hematii, leucocite, proteine in cantitate mică, densitatea sub 1010, Na
crescut, K crescut.
–
Starea bolnavului rămane gravă sau se poate agrava prin pierderile masive de Na şi K care uneori
produc moartea bolnavului

• 4. Stadiul de convalescenţă sau de recuperare

–
Este lungă 3 - 12 luni şi este urmată la cei mai mulţi pacienţi de vindecare fără sechele.

TRATAMENT
• Combaterea şocului
• Combaterea toxicelor
• Combaterea infecţiei - 25% din dozele de antibiotice
• Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
• Tentativa de ameliorare a fluxului renal
–
Manitol 20% - 12,5 g in 3-5' (in primele 24 h)
–
Furosemid 300 - 400 mg / zi, din ziua a doua
• !!! administrarea diureticelor este indicata la pacientii hiperhidratati. La cei cu IRA prerenala se va
face mai intai corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic, corespunzator pierderilor suferite ( plasma,
sange, etc)
• Micşorarea catabolismului tisular
– regim caloric 2 500 calorii (hidraţi de carbon, lipide, proteine 20 -25 g)
– in perioada poliurică - 0,5 - 1 g proteine/kgc/zi
– ClNa, ClK, Bicarbonat - in funcţie de ionogramă şi pH
– perfuzii cu glucoză 10-20% la bolavii care nu se alimentează
– Anabolizante: Testosteron, Naposim, Vitamina B12
• Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
– asigurarea bilanţului hidric (aproximativ 600 ml/24h)
– hiperkaliemia:
• Gluconat de Ca 10% 20 - 50 ml i.v.,corectarea acidozei
• Regim alimentar sarac in K
• Glucoza hipertona tamponata cu insulina
– in perioada poliurică - combaterea deshidratării şi a pierderilor electrolitice
• Epuraţia extrarenală (Hemodializa)
–
uree peste 3 g%
–
K peste 7 mEq o/oo
–
hiperhidratare
–
pericardita uremica
–
Hiponatremie (<120 mEq/l) sau hipernatremie severa (150 mEq/l)
–
deterioarea stării psihice
• Tratamentul complicaţiilor
–
Anemia: tranfuzii de sange sau masă eritrocitară
–
Cardiovasculare: tulburări de ritm, HTA, EPA
–
Infectioase

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

DEFINITIE

108
• Sindromul clinic functional si urinar determinat de leziuni ireversibile bilaterale si progresive si în
care apar manifestari proprii legate de reducerea numarului de nefroni

ETIOLOGIE
• orice boala renala capabila sa produca leziuni bilaterale, progresive si sa evolueze catre leziuni
ireversibile

• toata patologia renala si multe boli extrarenale sunt capabile sa induca o IRC
PATOGENIE
• Nr. redus de nefroni functionali, intacti - suprasolicitati
• Nefroni cu functii alterate

STADIALIZARE
• 1) Perioada de compensare deplina, cat timp numarul nefronilor > 50%

• 2) Stadiul de insuficienta renala cand nr. nefroni < 50%, cu 2 substadii:

–
a) Substadiul compensat: homeostazia e pastrata (nr. nefroni = 50 - 35%)
• prin poliurie (etapa de poliurie compensata)
• prin retentie fixa
–
b) Substadiul decompensat: homeostazia nu mai e asigurata (nr. de nefroni < 25%)
• etapa preuremica
• etapa uremica

SIMPTOMATOLOGIE
• Semne si simptome care tin de nefropatia de fond:
–
modificarea sumarului de urina
–
edemele
–
HTA
–
durerile si manifestarile urinare
• Semne si simptome care tin de scaderea nr. nefroni:
–
poliuria
–
nicturia
–
hipo-izostenuria
–
semnele de uremiei: prinde absolut toate organele si sistemele incat a descrie acest tablou
inseamna a descrie o simptomatologie a tuturor organelor

PARACLINIC
• Teste hematologice si biochimice
–
Hemograma: anemie
–
Retentie azotata: uree, creatinina, acid uric crescute
–
Dezechilibre ionice: Na, K, Ca, Mg, Fosfati
–
Dezechilibre acido-bazice: acidoza metabolica
• Modificari urinare
–
Ex. sumar de urina, sediment
–
Urocultura
–
Ioni, produsi azotati urinari

109
• Modificari imagistice:
–
Ecografie
–
CT
–
RMN
–
Scintigrafie

TRATAMENTUL IRC
• Nu solicitam functional rinchiul, reducem eforturile fizice, limitam aportul de apa, sare si de
proteine
• Evitarea oricarei sarcini
• Evitarea stress-ului operator
• Adresat tulburarile homeostatice: insuficienta cardiaca, staza venoasa, modificarile TA, a
volumului circulant: hiper- sau hipovolemie, ioni saruri, minerale, etc.
• Atentie la tendinta de acumulare a toxicelor si medicamentelor uzuale, administrate bolnavilor cu
IRC: digitale, antibiotice, hipotensoare
• Substituirea rinichiului:
–
Dializa: hemodializa, dializa peritoneala
–
Transplant renal

110