GHID DE EVALUARE CLINICA

1. Date de identificare
*Gen, varsta, profesie, loc de munca

2. Motivele prezentarii la consult

* Motivele asa cum sunt ele expuse de pacient.
* AICI se adauga si datele de observatie (vezi ghid de observatie).
* Daca pacientul este copil, informatiile anamnestice se obtin de la parinti sau se
valideaza cu informatii de la acestia.
* Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularitatilor
situationale in care au aparut primele simptome, primele senzatii de disconfort.
* In masura in care este necesar si posibil se pot valida aceste informatii prin interviuri cu
membrii familiei

3. Parcurs familia, cuplu si grup social, context familial = Anamneza

* Se utilizeaza interviul comprehensiv.
* Scop : stabilirea cauzelor/originea simptomelor declarate din detalii biografice.
* Intrebarile se pot asocia cu analiza analiza viselor si interpretarea actelor ratate sau
asociatiile libere.
* Capitole : 1.Familia de origine ; 2. Evolutia personala ; 3. Nivelul material si modul
de viata actuala ; 4. Antecedentele psihopatologice personale si heredocolaterale 

1.Familia de origine
 Profesia si ocupatia parintilor
 Varsta parintilor la nasterea pacientului
 Conditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti
 Locul nasterii, cine l-a crescut; daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cit
timp si reinsertia in familie / coordonate afective.
 Atmosfera in casa: neconflictuala/conflictuala; reactii la conflicte.
 Relatiile dintre parinti: daca au existat conflicte, divort, parinti vitregi, si daca da,
relatia cu acesta; parintele autoritar/neautoritar, imaginea reprezentativa a mamei
si a tatalui, sau a oricarie alte persoane investite cu autoritate.
 Numarul copiilor in fratrie, pozitia pacientului
 Relatiile cu parintii si fratii
 Fuga de acasa (Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa) si de ce. Daca situatia
respective s-a perpetuat (Care au fost motivele)
 Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-culturale a familiei. Modelul
familiei de origine, religie si nivel de credinta (tabu-uri si inhibitii).
 Reprezentarea esenţiala/dominanta, modelul dominant (vezi teoria
atasamentului !)
 Alte valori care au influentat evolutia (cel mai mult anii copilariei si
adolescentei): apartenenta etnica; normele culturale ale comunitatii; valori, norme
ale familiei .
 Boli in familie, cine, grad de rudenie, prezenta in casa, efecte asupra evolutiei
clientului. Informatii despre patologii prezente la oricare membru al familei si/sau
persoane care au influentat prin prezenta evolutia persoanei (= antecedente
heredolaterale)
2. Evolutia personala
 Evolutia scolara ( disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii ; optiunea
pentru profesie, de ce (motivatie), daca a fost sustinut, influentat in aceasta
optiune; de cine a fost influentat (autoritatea) ; profesii exercitate anterior;
motivele pentru care au parasit un loc de munca; relatia cu colegii; recompense
sau penalizari; interese pentru viitor/proiecte ; pentru barbati (+35 ani) – intrebari
referitoare la stagiul militar.
 Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta;
 Conflicte si situatii neconflictuale;
 Viata sexuala
 Relatii anterioare (relatiile de cuplu in liceu, facultate si stabilitatea acestora);
motivele angajarii in relatii si al intreruperii acestora
  Relatia de cuplu actuala, casatorit/uniune liber consimtita; copii/virste si relatia cu
acestia ; relatia cu socrii , parintii in prezent.
3. Nivelul material si modul de viata actual
 Nivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecte raportate
la familie
 Locuinta, utilizarea timpului liber
 Comportamente, adica manifestari individuale in diverse imprejurari ale activitatii
cotidiene profesie, familie, timp liber.
 Proiecte, planuri, aspiratii, obiective in familie si viata profesionala.
 Surse de conflict
4. Evolutia patologica, primele manisfestari pina in prezent –sumar
 Virsta si contextul debutului;
 Istoric terapeutic (daca este cazul)
 Istoric medical (daca este cazul)
 Evolutia patologiei (episodica sau continua) asociat cu…….,durata, evolutie, etc
 Antecedente personale, antecedente heredo-colaterale, antecedente
psihopatologice

4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv

5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate

(analiza coralativa)

6. Diagnostic DSM/ICD

7. Diagnostic diferential

8. Conceptulizarea cazului /  maxim ½ p

Sumarizarea informatiilor în termeni psihologici, factori favorizanti, precipitanti,
declansatori
II. Raport de Psihodiagnostic şi Evaluare Clinică (Examinare
Psihologică)

1. Informaţii despre client:

Nume şi Prenume (sau cod)………………………….

2. Obiectivul psihodiagnosticului şi evaluării clinice:

Psihodiagnosticul şi evaluare clinică are ca scop identificarea stărilor psihologice
de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de etiopatogeneza si/sau
de sanogeneza cu relevanta pentru…………………………..

3. Descrierea succintă a componentelor psihologice:

 Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel Psihofiziologic
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel de Personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel de Relationare Interpersonală
4. Structura axială DSM/SCID (are implicaţii formale/legale doar dacă este
confirmată de un medic psihiatru)
 Axa I
 Axa II
 Axa III
 Axa IV
 Axa V (indicele GAF)

5. Concluzii (Sumarizarea informatiilor în termeni psihologici ; Concluziile vor fi

derivate deductiv şi/sau inductiv din testele/sarcinile/probele şi/sau interviurile clinice
utilizate):
« În urma psihodiagnosticului şi evaluării clinice s-a constat ca/urmatoarele………. »

6. Recomandări (Implicatii ale concluziilor pentru obiectivul psihodiagnosticului

şi evaluării clinice; pot fi acesibile, cu acordul pacientului unor terţe părţi, în funcţie
de contextul în care se face psihodiagnosticul şi evaluarea clinică ; Recomandările vor
fi derivate deductiv şi/sau inductiv din concluziile formulate; vor fi
evitaţi termeni categorici, decizii non-psihologice (se fac doar recomandări asociate
obiectivului examinării psihologice clinice pe baza unor informaţii psihologice
formulate în concluzii ):
« În urma concluziilor psihodiagnosticului şi evaluării clinice recomandam ……… »
III. Observatia

Pe parcursul interviului anamnestic. Foarte importanta prima impresie !

Principalele domenii de observatie si explorare clinica

1. Expresia si tinuta persoanei (atitudinea ; modul de a se imbraca ; mimica ;
calitatea discursului ; pantomima/miscarile corpului ; reactiile la prima intilnire cu
terapeutul ; conduitele de opozitie, cooperare, indiferenta) ; intelegerea propriei
situatii*; evocarea simptomelor cu agitatie, apatie, etc)
2. Nivelul de mobilizare al gindirii (bogatia vocabularului; capacitatea de a rationa,
memorie, nivelul de adecvare a rationamentului la realitate ; inteligibilitatea
discursului ; lentoarea sau accelerarea ritmului gindirii, delir…)
3. Comportamentul (agitatie, agresivitate, retragere, hiperactivitate, automutilare,
inclusiv mincatul inghiilor; conduite delicvente ;
tentative de fuga* , de suicid*, etc)
4. Constiinta de sine si a mediului (claritatea si constiinta de sine ; constientizarea
altora ; identificarea interlocutorilor ; intelegerea ; atentia ; vigilenta ; orientarea
spatio-temporala)
5. Dispozitie bazala (depresiva, excitatie, colerica, euforica, constanta,
schimbatoare..)
6. Conduita alimentare, calitatea somnului, igiena proprie (neglijenta in igiena,
somnambulism*, anorexie*, bulimie*)
7. Relatii sociale (prieteni*, familie*, integrare profesionala*, integrarea in grup*)
8. Viata afectiva si sexuala (investitii afective*, epuizare*, hipersexualitate,
impotenta*, frigiditate*)
9. Somatic / somatizari (dureri*, tulburari senzoriale*, maladii diverse*…)
De multe ori este necesar un consult medical.
IV. Raport psihologic (anamneza + diagnostic + observatie)

1. Istoricul cazului (aprox. 750 cuvinte)

A. Date de identificare
B. Acuze principale
C. Istoricul tulburǎrii prezente (simptome emoţionale, comportamentale,
cognitive, fiziologice, mecanisme coping, stresori curenţi)
D. Isoricul psihiatric
E. Istoricul personal şi social
F. Istoricul medical
G. Status mental
H. Diagnostic DSM IV

2. Formularea cazului (aprox. 500 de cuvinte)

A. Factori precipitanţi
B. Examinarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale
C. Examinarea longitudinalǎ (evoluţia în timp) a cogniţiilor şi
comportamentelor
D. Aspecte positive ale subiectului
E. Ipoteza de lucru

3. Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte)

A. Listarea problemelor
B. Scopuri terapeutice

Numele, prenumele si afilierea psihologului