ASEPSIA Șl ANTISEPSIA adeptul proeminent fiind chirurgul Hugo de Lucea (secolul XIII) care pansa, de obicei,

rănile cu vin.
Cel care a demonstrat posibilitatea transmiterii directe a infecției a fost chirurgul
Medicina modernă este o medicină ecologică, întrucât se știe că individul și armatei napoleoniene Ambroise Pare, care a descris „infecția putridă de spital" și pe
mediul înconjurător, în care acesta trăiește și își desfășoară activitatea, formează o care o punea pe socoteala unei „contagiuni în cadrul spitalului".
unitate inseparabilă. Mediul înconjurător influențează activitatea fiziologică a Existența unei „contagiuni animate" întrezărită de Ambroise Parc este
organismului uman, iar la rândul său omul influențează mediul înconjurător. demonstrată după circa 100 de ani de către Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865), în
Microbii reprezintă unul din elementele mediului înconjurător care influențează jurul anului 1840, pe când conducea clinica de ginecologie a unui spital din Budapesta.
permanent activitatea generală a organismului, ducând - în multe cazuri - la crearea El a observat că în camera în care lucrau moașele, morbiditatea prin infecții puerperale
unei adaptabilități, a unui echilibru dinamic între acești doi factori. se menținea la o cifră moderată și uniformă, pe când în secția sa, în care făceau practică
Pentru buna desfășurare a vieții, organismul uman' tinde să diminueze acțiunile medicii, această ciffă era mereu în creștere. Secția sa era frecventată de medicii și
nocive ale microbilor, mergând până la anihilarea acestora, folosind însă aspectele studenții care lucrau în același timp și în amfiteatrul de anatomie patologică condus de
pozitive ale unor organisme favorabile desfășurării unui metabolism ecologic adecvat.
Rokitansky, în clinica lui Skoda și în alte clinici, unde își puteau infecta mâinile cu
Microbii pot pătrunde în. organismul uman fie ca urmare a existenței unei soluții
microbi foarte virulenți ce populau cadavrele. în una din zile, se îmbolnăvește colegul
de continuitate tegumentare, fie prin căile naturale, aeriene, digestive (superioare sau
și prietenul său Koletschka, profesor de anatomie patologică, care se infectase în urma
inferioare) etc. Efectul nociv se desfășoară atunci când agresivitatea germenilor
autopsiei efectuată la o pacientă din clinica lui Semmelweis, decedată în urma febrei
patogeni este mare și mai ales dacă ei acționează asupra unui organism deficitar
puerperale. La autopsia lui Koletschka se găsesc aceleași leziuni ca și cele constatate la
biologic (imunitate scăzută, hipovitaminoză, denutriție etc). /
pacienta ce fusese autopsiată.
Medicul, în întreaga sa activitate, va duce o luptă crâncenă împotriva microbilor
Spiritul analitic i-a permis lui Semmelweis să tragă unele concluzii practice: în
ce pot invada organismul uman. Această luptă se bazează pe principiile asepsiei și
antisepsiei. ambele cazuri, infecția a fost de aceeași natură și de aceeași origine, introducând
Asepsia cuprinde totalitatea măsurilor utilizate pentru a evita contaminarea noțiunea de infecție de contact în locul celei de infecție de contagiune și, ca metoda
plăgilor accidentale sau operatorii cu microbii supurației banale, ai gangrenei gazoase practică, a introdus în secția sa obligativitatea spălării mâinilor cu apă și săpun și cu
sau ai tetanosului. Această se realizează prin sterilizarea materialului și a apă clorată. Drept rezultat, morbiditatea a scăzut de la 9,92% la 3,8%, iar în anul
instrumentelor cu care se lucrează, pnn dezinfectarea mâinilor medicilor și mai ales ale următor chiar la 1,27%. în anul 1847 Semmelweis a comunicat că în febra puerperală,
chirurgilor și personalului auxiliar de la sala de operație, care participă activ la actul cauza trebuie căutată în infecția de contact și că acea materie, care la femeile lăuze
operator și, de asemenea, dezinfectarea zonei operatorii. Asepsia este o metodă provoacă febra puerperală,
profilactică cu o deosebită importanță.
Antisepsia vizează distrugerea microbilor deja pătrunși în organism și se
apelează la substanțe chimice, la antibiotice etc. Antisepsia este o metodă curativă.
Rezultă, chiar din aceste definiții, că este mai bine să prevenim decât să tratăm,
deci este mai bine să folosim asepsia și doar în cazuri deosebite antisepsia.
Asepsia și antisepsia au fost cunoscute din cele mai vechi timpuri. Astfel, în Iliada
și Odiseea se vorbește despre rănile proaspete de război tratate prin „spălare cu apă
caldă" și apoi „pansarea lor cu feși albe".
Hipocrate pretindea medicilor, în special chirurgilor ce tratau rănile, o curățenie
exemplară și, în special, spălarea minuțioasă a mâinilor, în mod deosebit la nivelul
unghiilor. Plaga trebuia spălată cu vin vechi și lăsată să evolueze de la sine, nesuturată
Hipocrate considera că aerul viciat este cauza
supurațiilor. Ideile sale au continuat și s-au
impus în medicina posthipocratică, în erele
greco-romană, bizantină, arabă și feudală,
/ .1
produce boli chirurgicale, inflamația și supurația Ca urmare, Semmelweis a intrat în
istoria medicinei universale ca promotorul asepsiei
Este meritul lui Louis Pasteur (1822-1899) care, descoperind microbii, dovedește
experimental acțiunea lor patogenă și stabilește astfel legătura de la cauză la efect a
contagiunii, x
Desigur că rutina, ca în toate timpurile, a ridicat obstacole însemnate în
introducerea principiilor revoluționare ale asepsiei Deși aceste descoperiri au fost
expuse de Pasteur în ședința Academiei de Chirurgie din Paris la 20 aprilie 1878, ele au
căpătat aplicare practică abia la 30 mai 1893, când în clinica lui Delbet s-a construit
prima sală de operații conform principiilor de asepsie și antisepsie enunțate de Pasteur.
Redăm propriile cuvinte ale lui Pasteur, rostite în ședința din 20 aprilie 1878
„Dacă aș avea onoarea să fiu chirurg, pătruns cum sunt de pericolele la care
ne expun germenii microbilor răspândiți pe suprafața tuturor obiectelor în
spitale, nu numai că aș respecta o curățenie perfectă, dar, după ce mi-aș spăla
mâinile cu cea mai mare băgare de seamă și după ce le-aș supune unui flambaj
rapid, ceea ce nu ne expune la un inconvenient mai mare decât acela ce-1 simt
sobarii când trec jeratecul dintr-o mână într-alta, nu aș întrebuința decât vată,
pansamente și bureți ținuți, în prealabil, într-un aer ridicat la o temperatură de
13O°-15O° și n-aș întrebuința decât apă care a trecut printr-o temperatură-de
110°-120°. Lucrând în acest fel, nu m-aș mai teme decât de microbii care stau în
suspensie în aerul atmosferic. Observația ne arată însă, în fiecare zi, că numărul
acestor germeni este aproape neînsemnat în raport cu al celor răspândiți pe
suprafața obiectelor sau în apa obișnuită, chiar și cea mai limpede posibil*'

Joseph Listcr (1822-1912), inspirat de lucrările lui Pasteur, convingându-se de

contribuția microbilor în producerea supurațijlor, folosește pentru distrugerea acestora
acidul carbolic 5%. în acest fel, prin aplicarea unui pansament înmuiat în această
substanță, se preîntâmpină pătrunderea microbilor în rană.
în anul 1867, Lister a demonstrat valoarea deosebită a descoperirii sale, tratând în
maniera descrisă fracturile deschise ale extremităților, care până la acea dată cunoșteau
ca singură manieră terapeutică amputația, întrucât totdeauna acestea supurau și duceau
la septicemie. Rezultatele obținute de Lister prin dezinfectarea instrumentelor cu acid
fenic și la care se adăuga tratamentul plăgilor cu aceeași substanță a produs o adevărată
revoluție. Ideile lui Lister au fost introduse în Franța de către Lucas Champonnidre. așa
încât antisepsia a prevalat asupra asepsiei însă, la scurt timp, metoda antiseptică cu acid
fenic a fost abandonată, apelându-se la sterilizarea materialelor la autoclav cu vapori la
suprapresiune, a instrumentelor prin fierbere sau cu aer supraîncălzit, a mâinilor

26
medicilor și a câmpurilor operatorii prin spălare cu apă și săpun și dezinfectare cu
substanțe mai puțin iritante.
în România, în anul 1885, Severeanu a aplicat asepsia și antisepsia, ca ulterior,
după circa 10 ani, Thoma Ionescu și elevii săi să recurgă la asepsia după Pasteur
Pe parcurs, antisepticele s-au perfecționat și, de la alcool, tinctură de iod, apă
oxigenată, s-au produs antisepticele actuale, antiseptice biologice, care nu produc
coagulare sau necroza țesuturilor din jurul plăgii.
O etapă importantă a fost cea a antibioticelor, în care Fleming a avut un rol
esențial și care, alături de antisepsia și reanimarea modernă, au permis reușita
operațiilor ce se efcctueză la ora actuală.

STERILIZAREA

STERILIZAREA LENJERIEI Șl PANSAMENTELOR

Pentru efectuarea pansamentelor și operațiilor se apelează la truse speciale în ceea

ce privește atât lenjeria, pansamentele, mănușile, cât și instrumentarul chirurgical.
Materialele de pânză și tifon se sterilizează cu ajutorul vaporilor sub presiune, în
trusele metalice speciale, denumite casolete, se pun:
- echipamentul de protecție pentru chirurgi: halate, bonete, măști;
- lenjerie pentru izolarea câmpului operator și acoperirea măsuțelor de operație:
cearșafuri, câmpuri de pânză, câmpuri mari de tifon;
- alte materiale: comprese mari și mici pentru absorbția sângelui și altor secreții,
vată, feși de tifon, mănuși de ață, meșe pentru drenaj.
Casoletcle cu aceste materiale se sterilizează la autoclav. Temperatura va fi în
funcție de presiunea realizată. La presiunea de 1 atmosferă, temperatura ajunge la
120°C; la 2 atmosfere la 135°; la 2,5 atmosfere la 140°. O bună sterilizare se realizează
la presiunea de 2,6 atmosfere, deci de 14(fC, timp de 30 minute.

2
7
 Tehnica sterilizării

Pentru sterilizarea cu vapori de apă sub presiune se folosec două tipuri de autoelave:
Modelul vechi, reprezentat de vechiul aparat Chamberland, format dintr-un cazan in
care se pune apă Deasupra acestui spațiu plin cu apă se află un grătar ce reprezintă locul de
dispunere a casoletelor. Sursa de încălzire este sub partea inferioară a autoclavului. Prin
încălzire, apa produce vapori ce vor steriliza materialele respective, ținând cont de timpul
și temperatura necesară. Reprezintă un tip simplu de sterilizare, practic și sigur, poate fi
transportat și folosit în orice condiții, recurgându-se la orice material avut la îndemână
pentru producerea fierberii (petrol, gaze, lemne, cărbuni etc)
Modelul modern, cu cazan ce are perete dublu, tip Camson, alimentarea cu vapori de
apă făcându-se de la uzina spitalului, sau se produce electric. Cu acest aparat se poate
realiza o presiune de 4-5 atmosfere. Acest autoclav are următoarele avantaje: uscarea
materialului din casolate se obține prin încălzirea cilindrului exterior, vaporii de apă nu se
împrăștie în încăperea de sterilizare, ci sunt Ciiminați la exterior printr-un sistem adecvat.
O dată cu sterilizarea materialelor, printr-un sistem de răcire a vaporilor, se obține și
apă distilată. De asemenea, de la cazanul generator de vapori aceștia (vaporii) sunt duși
într-un fierbător de instrumente, unde se realizează o temperatură de fierbere de 120°C.
întrucât încă mai există autoelave tip Chamberland (ce pot fi folosite în condiții de
catastrofă), redăm tehnica sterilizării cu ambele modele
Tehnica sterilizării cu autoclavul Chamberland
în autoclav se toarnă 5-6 litri de apă printr-un tub lateral, prevăzut cu o pâlnie. Se
așază în autoclav casoletele cu materialul de sterilizat; se înșurubează capacul autoclavului
strângând buloanele două câte două față în față (diametral opuse)
Se aprinde dispozitivul de încălzire, având grijă ca robinetul de descărcare să fie
deschis întrucât, după ce începe fierberea, aerul și apoi vaporii de apă se elimină prin acest
robinet. După circa 5 mihute, după ce vaporii de apă au ieșit împreună cu totalitatea aerului
din autoclav și casolete, fapt remarcat prin țâșnirea regulată și neîntreruptă a vaporilor, se
închide robinetul. Golirea aparatului de aer este necesară pentru a avea siguranța
sterilizării, deoarece aerul •la 120°-140°C (din autoclav) are proprietăți bactericide mult
mai reduse decât vaporii de apă la aceeași temperatură.
După închiderea robinetului de descărcare, lăsăm să urce presiunea la 2 atmosfere
(136°C) timp de 30 de minute, după care se poate" face o reducere temporară a presiunii la
o atmosferă, deschizând robinetul timp de 1 minut. în acest fel se elimină totalitatea aerului
dm autoclav. Supapa de siguranță preîntâmpină depășirea presiunii peste 2,5 atmosfere
După 30 minute se consideră că sterilizarea a fost efectuată. Se oprește sursa de
încălzire, se deschide robinetul de descărcare, permițând ieșirea rapidă a vaporilor de apă
din autoclav, temperatura mcnținându-sc în jurul a 100°C. în acest fel se obține uscarea

2
8
materialului. Când manometrul indică valoarea zero, se deșurubează butoanele și se scoate
capacul Se scot casolctele, care sunt încă fierbinți, și se obturează orificiile laterale ale
acestora prin răsucirea lamei metalice laterale Casolctele sunt păstrate sub cheie; cele care
nu sunt sterilizate (nesterile; să fie ținute cu orificiile deschise.
Tehnica sterilizării în autoclavele cu cazan dublu
Acest autoclav arc cazan dublu: cazanul interior servește la sterilizarea propriu-zisă,
iar cel exterior ca preîncălzitor al cazanului interior, deci și a) casoletclor. Are rolul ca
vaporii care pătrund peste cutiile respective, care sunt încă reci, să nu se condenseze și
astfel se preîntâmpină expunerea materialelor la umezire. în plus, în faza de răcire,
cilindrul exterior asigură uscarea materialului ce se află în cazanul interior
Se umple cu apă generatorul de vapori, ce poate suporta o presiune de până la 5
atmosfere, până la nivelul marcat Se introduc în cilindrul casoletclc cu materialele de
sterilizat. Se începe creșterea presiunii în generatorul de vapori Când presiunea ajunge la 1-
1,5 atmosfere, se deschide robinetul ce face legătura între generator și cilindrul exterior,
având grijă să se evacueze aerul din cilindrul exterior, lăsându-sc deschis robinetul de
descărcare Cu această ocazie este evacuat parțial și aerul din cazanul interior. în momentul
în care vaporii țâșnesc neîntrerupt, se închide acest robinet și se așteaptă ca manometrul
cilindrului exterior să arate o presiune de 1-1,5 atmosfere,
Pentru introducerea vaporilor de apă în cazanul interior al autoclavului se deschide
robinetul care permite pătrunderea vaporilor din cilindrul exterior în cazanul autoclavului.
Robinetul de descărcare al cazanului interior se lasă deschis timp de 3 minute, pentru ca
restul de aer, rămas după faza de preîncălzire, să fie expulzat Imediat ce vaporii țâșnesc
continuu, se închide acest robinet și în câteva minute se realizează și în cazanul interior
presiunea de 1,5 atmosfere, încât ambele manometre arată aceeași presiune. în acest
moment se declanșează adevărata fază a sterilizării materialelor.

29
 După ce în cazanul interior al autoclavului s-a menținut timp de 10 minute presiunea
de 1,5 atmosfere, timp în care materialul de sterilizat a fost impregnat cu vapori, se face
descărcarea intermediară a cazanului interior. în acest scop se închide legătura între
cilindrul exterior și cel interior și se deschide robinetul de descărcare. Vaporii vor ieși cu
presiune mare. Imediat ce manometru! arată presiunea zero, se închide robinetul de
descărcare și se deschide robinetul care permite pătrunderea vaporilor din cilindrul exterior
în cazanul autoclavului; Presiunea se va urca din nou la 1,5 atmosfere; după 10 minute se
repetă aceeași manevră pentru a obține evacuarea aerului din cutiile cu materiale. Se ridică
pentru a treia oară presiunea din autoclav la 1,5-2,5 atmosfere, deci la o temperatură de
130°-140°C. Autoclavul se va menține la această presiune timp de 15-30 minute;
temperatura din casoletă se va urca la aproximativ 130°C.
Pentru uscarea materialului, se închide robinetul ce face legătura între generator și
cilindrul exterior și se deschide robinetul de descărcare, fapt ce permite ieșirea vaporilor
din cilindrul interior.
Concomitent, se deschide robinetul cu filtru, care permite acrului din atmosferă să
intre în cazanul interior, înlocuind astfel vaporii de apă. Se încălzește cazanul exterior al
autoclavului timp de 10 minute, asigurându-se astfel uscarea materialelor. Sterilizarea se
consideră terminată Se deschide autoclavul și se extrag casolctele în care materialul este
Wl perfect uscat
Dacă materialul rămâne umed la sfârșitul sterilizării, înseamnă că nu s-a Jăcut o
bună sterilizare, cunoscându-se faptul că Umezeala permite infecția pansamentelor prin
aerul atmosferic.
în aceste cazuri, uscarea se va face prin vid, dacă autoclavul posedă un asemenea sistem.
Se închide robinetul ce permite pătrunderea vaporilor în cilindrul exterior, se umple
recipientul anexat cu apă rece, se deschide robinetul anexat acestui recipient și vaporii
care ies traversează recipientul printr-un tub în serpentină. în acest fel, vaporii se
condensează și se realizează un vid până la 76 mm, care asigură uscarea perfectă a
materialului sterilizat.
Materialul de pansat
Materialul de pansat și cel operator trebuie să îndeplinească următoarele condiții:
- să fie moale, rezistent, să nu formeze scame;
- să reziste la sterilizare;
- să fie hidrofil.
Puterea absorbantă a tifonului alb - materialul cel mai bun pentru pansament - se
măsoară prin repeziciunea cu care absoarbe apa și cade la fundul vasului când este pus
în apă, sau pnn viteza cu care drenează apa din pahar, atunci când o fâșie de tifon este
pusă cu un capăt în apă, iar cu celălalt în afară (drenaj capilar).
Tifonul se țese din fire de bumbac; pentru a căpăta proprietățile mai sus amintite
va trebui supus manoperelor de degresar'e, în
aceste condiții devenind hidrofil și absorbant.
 Compresele au următoarele dimensiuni: 10/15 cm; 20/50 cm și 20/90 cm.
Meșele de drenaj sunt de 5/30 cm; 20/50 cm; 10/20 cm.
Tifonul se așază în așa fel încât marginile să fie tivite înăuntru, pentru ca firele care se
desprind să nu rămână în plagă
Compresele care se întrebuințează la intervențiile intracavitare trebuie prevăzute la un
colț cu o panglică, care la capătul ei distal se va termina cu o bilă sau inel inoxidabil,
pentru a nu se pierde în cavitate în timpul operațiilor laborioase sau hemoragice. Este bine
să fie numerotate înainte și după operație și, de asemenea, cîntărite pentru aprecierea
cantității de sânge pierdut.
La ora actuală se folosesc clectrocauterizarea și de asemenea aspi rația electrică
printr-un sistem special, pentru a asigura rctransfuzarea sângelui pierdut
Sterilizarea materialului de tifon se face la autoclav, dispus într-o anumită ordine în
casoletă.
Materialul nefolosit se poate recupera. Pansamentele se curăță ușor de sânge dacă
sunt înmuiate într-o soluție de alcool amoniacal 0,25-0,50%. Petele de iod vor fi curățate
cu tampoane înmuiate într-o soluție de hiposulfit de sodiu 1-2%. Dcgresarea se face prin
înmuierea pansamentelor în soluție de leșie, după care se spală
Materialele folosite în rănile supurate vor fi trimise la crematoriu în unele specialități
chirurgicale, ca O.R.L., se folosesc meșe iodoformate: feșile de tifon sterile se înmoaie
într-o soluție compusă din: îodoform 20 g, eter etilic 150 g, alcool 95%-450 g. Din această
soluție, meșele se trec în borcane sterile, unde se păstrează până la folosire.
Vata se obține din bumbac.
- Sterilizarea pansamentelor prin fierbere se face timp de 20-30 minute, într-un vas
acoperit. Este o metodă bună în caz de urgență, însă tifonul rămâne umed.
- Sterilizarea pansamentelor prin fier cald este o metodă de improvizație. Fierul de
călcat încălzit la 200-300°C va steriliza bine lenjeria și pansamentele. Este folosită pentru
sterilizarea lenjeriei sugarilor.

3
1
 Controlul sterilizării la autoclav
O dată pe lună este obligatoriu să se tnmită la laboratorul de bacteriologic probe de
materiale pentru controlul bacteriologic. în sălile de pansamente, operatorii, anexe și
saloane de bolnavi se vor plasa de asemenea cutii Petri pentru examen bacteriologic.
Se pot folosi fiole cu substanțe chimice care au un anumit punct de topire cunoscut.
Astfel, amestecul de acid ftalic 23 g, acid picric 0,5 g și heliantină 0,05 g care, la
temperatura obișnuită, constituie o pulbere albicioasă, îndată ce a atins temperatura de
127°C se topește și capătă culoarea roșie; acidul benzoic se topește la 121°C.

STERILIZAREA INSTRUMENTARULUI DE METAL

Instrumentarul chirurgical, înainte de a fi pus la sterilizat, va fi spălat și cură(at. Se

desfac în părțile lor componente, pentru a nu rămâne resturi de sânge sau puroi la nivelul
articulațiilor instrumentului, resturi care deseori rezistă la sterilizare.
Pentru obținerea sterilizării se apelează la:
Fierberea in vas acoperit: este adesea ineficientă, întrucât temperatura de fierbere a
apei nu depășește 100°C. Pentru o temperatură de 104°C se adaugă carbonat sau borat de
sodiu, în proporție de 20 g la un litru de apă, sau sodă caustică 2,5 g la un litru apă în plus,
aceste substanțe previn oxidarca instrumentelor. Fierberea trebuie să dureze minimum 30
minute. Se va executa într-un fierbător metalic, prevăzut la fund cu un grătar și, cu ajutorul
unor mânere, se pot scoate instrumentele sterilizate. Sursa de căldură: electricitate sau gaze
naturale.
Pentru a preveni deteriorarea instrumentelor nichelate, acestea vor fi introduse în
sterilizator după ce au fost fierte în soluție de carbonat de sodiu și vor fi scoase imediat
după fierbere, nu la răcirea apei.
Instrumentele articulate (foarfece, pense) vor fi introduse desfăcute în părțile lor
componente Bisturiele și obiectele de sticlă se introduc învelite în tifon, se vor fierbe 10-20
minute.
Fierberea in apă la suprapresiune de 1 atmosferă, adică la 120°C, timp de 15-30
minute. în acest scop se folosesc aparate modeme de sterilizare Are dezavantajul că
instrumentele se pot oxida, cu excepția instrumentelor cromate și a celor inoxidabile.
Adăugarea de bromat hidratat sau carbonat de sodiu poate preîntâmpina acest neajuns.

Sterilizarea In aer supraîncălzit are avantajul că nu expune instrumentele la oxidare.

Se realizează în așa-numitele pu'pinele, care sunt cutii cu pereții dubli de azbest în care,
prin încălzire electrică sau cu gaz metan, se poate obține o temperatură de 180°C. Nu vor fi
sterilizate în acest fel bisturiele. Durata este de 30-40 minute Are avantajele: realizează o
bună sterilizare, nu strică instrumentele, sterilizarea obținută permite păstrarea

3
2
instrumentelor timp de 24 ore.
Singurul dezavantaj îl prezintă faptul că este necesar un timp după terminarea
sterilizării pentru răcirea cutiilor, instrumentele nepuțând fi folosire imediat. Vom avea
grijă ca și în acest caz să utilizăm tuburile de control, pentru a avea certitudinea sterilizării.
Sterilizarea prin flambare: are dezavantajul că strică nichclajul instrumentelor. Dacă
instrumentele vor fi bine curățate și uscate, flambajul nu le va expune la denichclare și la
oxidare. Se poate de asemenea vărsa alcool peste instrumentele așezate într-o cutie și apoi
se dă foc alcoolului. Pentru răcire se pot folosi soluții dezinfectante, care însă grăbesc
denichelarea și oxidarea Este o metodă folosită excepțional.
Sterilizarea instrumentelor cu vapori de formol este foarte eficace și ușor de realizat.
Pe fundul unui termostat, ermetic închis, se introduc pastilele de formalină, iar pe etaje se
așază instrumentele. Se crește temperatura din termostat și se vor menține, în raport cu
temperatura obținută: la 17°C timp de 24 ore; la 25°C timp de 2 ore și la 50°C timp de 30
minute
în lipsa surselor de căldură instrumentele se vor steriliza, după spălare, ținăndu-sc
într-o soluție formată din: formol 40%, 20 g, carbonat de calciu, 15 g, fenol cristalizat, 5 g
și apă fiartă 960 g.
Păstrarea în alcool pur sau alcool glicerina! Bisturiele și foarfecele vor fi bine
curățate și se vor steriliza prin fierbere și apoi vor fi păstrate într-un cristalizor, în alcool
pur sau alcool glicerinat, în părți egale

STERILIZAREA ALTOR MATERIALE

Sterilizarea instrumentelor de sticlă (pipete, cutii Petri etc.)

Instrumentele de sticlă se pot steriliza prin fierbere timp de 30 minute, prin flambaj,
în vapori de formol sau în soluție fenicată și formalată Cea mai bună sterilizare se obține
prin autoclavare 1a o temperatură de 120°C timp de 30 minute. Seringile vor fi sterilizate
prin autoclavare sau, cel mai bine, vor fi folosite seringi monoutilizabile. Este bine ca
fiecare bolnav să aibă seringa sa în cutia respectivă, pentru a preveni hepatita sau SIDA.

3 - Tehnica ingnjtni bolnavului - od 269 33

 Sterilizarea mânușilor de cauciuc
Se realizează în mod ideal prin autoclavare la 120°C (1 atmosferă). Mănușile care au
mai fost întrebuințate vor fi spălate cu grijă pe ambele fețe și controlate să nu fie sparte Se
usucă, apoi se pudrează cu talc pe ambele fețe, se introduce în interiorul fiecăreia câte o
compresă cu talc și se așază în cutii speciale, cu manșeta răsfrântă în afară. Trebuie avut
grijă ca temperatura din autoclav să nu depășească 120°C pentru a nu altera cauciucul. în
lipsa autoclavului, mănușile se pot steriliza și prin fierbere, cauciucul rezistând bine la o
repetare a sterilizării prin fierbere. în acest caz. pentru a înmănușa, mâna se va umezi cu
alcool. Excepțional, pot fi sterilizate și cu vapori de formol.
Ideal este de a se folosi mănușile sterilizate de unică întrebuințare.
Sterilizarea materialului pentru sutură
Materialul de sutură poate fi din mătase, bumbac, material plastic etc.
Mătasea chirurgicală, cu grosimea firelor cu numerele 1-5, va fi în primul rând
degresată, prin introducerea timp de 12 ore în eter, apoi încă 13 ore în alcool - este metoda
lui Kocher. După aceea se fierbe în soluție de sublimat 1 : 1 000, se înfășoară pe tuburi de
sticlă sau material plastic și se păstrează în soluție de sublimat l%o înainte de întrebuințare
se mai fierbe în aceeași soluție, timp de 3 minute
într-o altă variantă, firele de mătase, după ce au fost prelucrate după metoda Kocher,
se sterilizează pnn fierbere și se păstrează în alcool timp de 8 zile, cu condiția ca în primele
48 de ore, alcoolul să fie schimbat de 2-3 ori. Este bine ca și în aceste condiții mătasea să
fie sterilizată prin fierbere în soluție de sublimat l%o timp de 2 minute.
Ața de in va fi pregătită în condiții similare.
Sterilizarea firelor de catgut Catgutul Se prepară din intestin de oaie sau porc, având
grosimi variabile, de la 000 la numărul 6. De obicei se folosește grosimea 3. în spital se
folosesc flacoanele de catgut comercializate.
Catgutul se topește și se resoarbe în aproximativ 2 săptămâni, timp suficient pentru
realizarea cicatrizării.
S-au putut remarca următoarele inconveniente :
- apariția diferitelor infecții, inclusiv tetanos ,
- producerea sensibilizării, întrucât este o albumină străină: la o nouă intervenție
chirurgicală determină dereglări anafilactice uneori deosebit de grave;
- dezvoltarea infecțiilor locale sau aderențelor peritoneale prin iritarea permanentă.
Sterilizarea sondelor de cauciuc ți a tuburilor de drenaj
Se obține prin fierbere timp de 30 minute. Ele nu rezistă la o temperatură ce depășește
100°C Rezultate bune se obțin prin sterilizare în vapori de formol

DEZINFECTAREA MÂINILOR CHIRURGILOR Șl AJUTOARELOR

în mod obișnuit, mâinile celor care participă la efectuarea pansamentelor sau la actul
operator se dezinfectează prin spălare cu apă sterilă și săpun, cu 2-3 perii, timp de 15
minute, după caje se clătesc cu alcool și se aplică mănușile sterile.
întrucât, datorită persistențelor germenilor în glandele sudoripare și sebacee, prin
simpla spălare nu se obține o dezinfecție completă, s-au preconizat o serie de metode de
completare a dezinfecției mâinilor, mai eficiente și mai rapide
Astfel, unii autori recomandă, după o spălare de 5 minute cu apă și săpun, spălarea cu
o soluție de iod și alcool Alții folosesc alcool timolat 5% sau alcool taninat 5%. S-a mai
recomandat spălarea cu apă și săpun timp de 2 minute, apoi ținerea mâinilor în alcool 70°
timp de 2 minute. Se mai folosește de asemenea și spălarea mâinilor cu sublimat l%o sau
cu cianură de mercur l%o în ultimul timp se folosesc bromocctul sau alte antiseptice
comercializate dc diferite firme.
Fiecare, dintre aceste metode își are avantajele și dezavantajele sale Unele reclamă un
timp îndelungat (spălatul cu apă și săpun), ceea ce nu ne putem permite în caz de urgență,
iar altele sunt iritante (sublimatul, iodul etc ). Din această cauză este greu dc recomandat o
anumită metodă

ASEPTIZAREA PLĂGILOR Șl CÂMPULUI OPERATOR

Pregătirea începe cu raderea părului dinspre plagă spre exterior, apoi spălarea
tegumentelor cu apă și săpun și degresarea cu eter sau benzină îodată l%o. Se badijonează
tegumentele cu tinctură de iod proaspătă, păstrată în sticlă opacă și bine închisă pentru a nu
degaja acid iodhidric, care este iritant și poate produce arsuri chimice.
Pentru regiunile cu piele. mai fină sau la persoanele sensibile la iod, badijonarea
tegumentelor se mai poate face cu alcool de 90°, cu alcool + acid picric l%o, alcool timolat
5% sau alcool taninat 5%.
Dezinfecția mucoaselor se obține prin spălarea cu soluție de rivanol sau un
dezinfectant cationic.

3
5
 Pentru mucoasele nazală și bucală se poate completa dezinfecta prin badijonarea
cu alcool 70° , iar pentru mucoasa vaginală și anală cu alcool + linctură de iod în părți
egale
Pentru aseptizarea plăgilor se folosește apa oxigenată 3% care degajă oxigen in
contact cu țesuturile sfacelate. resturi de sânge etc Ea se prepară din perhidrol (H 2O,
30%) sau prin dizolvarea unui comprimat de Perogen în 100 ml apă. Apa oxigenată nu
este toxică, nu lezează țesuturile și are următoarele calități: bactcncidă. Citofilactică.
hemostatică și. în plus, prin spuma care se ridică deasupra plăgii, contribuie la
eliminarea resturilor de țesuturi sfacelate și realizează curățirea mecanică a acesteia Nu
va fi utilizată în plăgile înmugurite întrucât excită și accentuează procesul de
înmugurire, și nici în plăgile suturatc recent, întrucât poate dizolva catgutul și produce
dezunirea plăgii.
O altă categorie de antiseptice, cu largă întrebuințare în plăgile infectate, în
gangrena gazoasă etc, o formează substanțele care eliberează clor nativ, fiind astfel
bactcricide și citofilactice (soluția de cloranună 1-2%).
Permanganatul de potasiu 1 : 4 000 (pentru mucoase) și 1 : 100 (în plăgile
membrelor) a dat rezultate bune și el
în plăgile infectate cu piociamc se poate folosi acidul boric în cristale sau în soluție
4%, sau soluția de nitrat de argint 1: 6 000 cu rol antiseptic și antiflogistic
(antiinflamator).
Nitratul de argint se mai poate folosi în soluție de 1%, fiind antiseptic și caustic în
fisurile anale. în eczeme, impetigo, sau în plăgile granulate. Pansamentul umed dizolvă
sărurile de argint și produce arsura chimică a țesuturilor.
Sărurile de argint se mai folosesc sub formă de colargol 1% ca antiseptic pentru
mucoasa nazală sau sub formă de protargol 2% sau argirol 5% pentru mucoasa
conjunctivală.
Sărurile de mercur sub formă de sublimat corosiv și oxicianură de mercur 1 : 4 000
se folosesc ca antiseptice, primul pentru tegumente și celălalt pentru mucoase Acestea
sunt antiseptice slabe, însă, dacă sunt folosite o perioadă îndelungată, pot da arsuri.
Ca antiseptic, în plăgi, se mai utilizează pulberea de sulfamidă în supurațiile
întinse sau în plăgile granulate sulfamida este mai puțin activă Are dezavantajul că nu
acționează asupra florei sulfamido-rezistente, iar în concentrație marc inhibă
proliferarea celulară și duce la formarea unei plăgi atone, fără tendință la cicatrizare.
Uneori, poate produce o sensibilizare a organismului, manifestată pnn prurit sau
urticaric și poate irita tegumentele din jurul plăgii, ducând chiar la eczeme sau
dermatite de contact. în plus, trebuie știut că procaina aplicată local saii în infiltrație în
jurul plăgii inactivcază sulfamida

3
6
 Tot ca efect antiseptic. în plagă, se mai utilizează pulberea de antibiotice, fiind
bacteriostatică (oprește multiplicarea germenilor) și favorizând fagocito/a Urmărind evoluția
plăgii și prin efectuarea anlibiogramei locale, se va apela la antibioticul cel mai eficace,
excluzând însă antibioticele cu toxicitate crescută (Neomicină).
Cunoașterea și aplicarea cu rigurozitate în practică a regulilor - asepsiei și utilizarea
rațională a antisepticelor constituie una din laturile importante ale succesului tratamentului
plăgilor, indiferent de natura și întinderea acestora.

ANTISEPTICE Șl DEZINFECTANTE

în cadrul antisepsiei. este necesar să se facă diferențiere între antiseptice și dezinfectante

{Vestei și Dănilă)
Antisepticele sunt substanțe chimice de contact, cu acțiune bacteriostatică sau bactencidă,
asupra germenilor patogeni de pe tegumente, mucoase și alte țesutur: vii.
Dezinfectantele sunt substanțe chimice care distrug sau îndepărtează agenții microbicm
de pe obiecte, instrumente medicale sau materiale biologice

Clasificare

A. După modul lor de acțiune, antisepticele și dezinfectantele se clasifică astfel :

1. Agenți tensioactivi, grupă în care sunt cuprinse substanțele de suprafață,, care
modifică permeabilitatea peretelui celular bactenan și a membranei citoplasmalice, care
devine incapabilă să mai rețină substanțele utile celulei microbiene, ca : aminoacizi.
nucleotide; coename , K și Mg. în această grupă intră fenolii, săpunurile și detergenții.
2. Agenți denaturând ai substanțelor proteice microbiene, ce acționează pnn modificări
fizico-chimice ale coloizilor citoplasmatjci cu ruperea activității enzimatice și coagularea sau
precipitarea proteinelor celulare. în această grupă intră : acizii, alcaliile ; alcoolii; solvențn
organici.
3. Substanțe care interferează cu grupări funcționale active ale enzimelor esențiale din
metabolismul celulei. în această grupă intră : formaldchida ; sărurile metalice grele ; acizii
oxidanți; ionii metalici izolați; detergenții.
- Structura chimică a antisepticelor și dezinfectantelor poate fi organică sau organo-
mctalică.

HEMORAGIA - HEMOSTAZA

HEMORAGIA
 Unele dintre complicațiile cele mai grave, mai ales ale rănilor extremităților,
sunt hemoragia și starea de anemie acută hemoragică apărută în urma unei pierderi
mai mari sau mai mici de sânge din sistemul circulator.

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR

în raport de timpul scurs de la producerea hemoragiei, acestea se împart în:

-'‘hemoragii primitive, ce apar imediat după rănire și care pot fi imediate sau
tardive; -
' - hemoragii secundare, ce pot să apară fa intervale diferite de la rănire și care sunt
precoce (apar în primele 2 zile de la rănire) sau tardive (apar la câteva zile,
săptămâni sau chiar luni) de la rănire.

în raport de vasul lezat, se deosebesc:

- hemoragii arteriale, cele mai grave, caracterizate prin faptul că sângele
țâșnește în jet, intensificându-se în timpul fiecărei pulsații și este de culoare roșie
aprinsă;
- hemoragii venoase, în care sângele curge continuu (mai mult în expirație
decât în inspirație) și este de culoare mai închisă;
- hemoragii difuze sau în masă, din țesutul lezat, atât din arteriole cât și din
venule;
- hemoragii parenchimatoase, datorite rănirii organelor parenchimatoase
(ficat, plămân ctc.).

în legătură cu locul de ieșire a sângelui, se deosebesc hemoragii externe în

care sângele se scurge în afara organismului, hemoragii interne, în care sângele se
scurge în cavități sau în interiorul țesuturilor organismului (hemoperitoncu,
hemotoracc, hemartroză, hematom ctc.) și hemoragii exteriorizate, ce se produc
intr-un organ cavitar (intestin, stomac etc) și se exteriorizează după un anumit -
timp, cu anumite modificări (mclenă, hematemeză, hemoptizie etc .).
a) în cazul hemoragiilor externe. răniții vin de obicei inundați de sânge din
cap până în picioare, cu hainele și pansamentele (dacă eventual s-au aplicat)
îmbibate cu sânge, încât ne impresionează aspectul lor exterior, care deseori nu
este în concordanță cu gravitatea hemoragiei Mai ales dacă familia este agitată, se
creează panică pentru a se atrage atenția asupra obligativității de a fi consultați și
tratați de extremă urgență La acești răniți se impune o apreciere justă și obiectivă a
cantității de sânge pierdut, cunoscându-se însă faptul că o hemoragie mare poate fi
deseori mai puțin impresionantă decât un simplu epistaxis.
b) în hemoragiile interne, sângele se poate scurge într-una sau în mai multe
cavități ale organismului. în raport de localizare, avem: hcmotoraxul - acumulare
de sânge în pleură; hemoperitoncu - pătrunderea și acumularea sângelui în
peritoneu; hemopericard - prezența sângelui în pcricard, hemartroză - sânge în
articulație. în aceste circumstanțe, cauzele hemoragiei pot fi generale - când
hemoragia apare ca un epifenomen în evoluția unei maladii discrazicc (purpură,
scorbut, hcmofilic ctc.) sau locale, care la rândul lor sunt spontane (primitive) sau
provocate (secundare - unui ulcer duodenal).
în aceste cazuri, hemoragia se manifestă prin semne indirecte, astfel:
- Hcmotoraxul • sc Obiectivează prin: insuficiență respiratorie de diferite
grade, durere toracică și eventual hemoptizie, cu imagine radiologică de lichid
intrapleural și puncție cxploratorie pozitivă.
- Hemoperitoneul dă semne de iritație peritoneală: meteorism, sensibilitate
la palparea peretelui abdominal, sughiț,bombare și durere la tușeul fundului de sac
Douglas, puncție cxploratorie (rectală sau vaginală) pozitivă. Este de preferat
lavajul peritoneal, care dă rezultate mai fidele
- Hcmopericardul se manifestă prin semne de insuficiență cardiacă acută,
creșterea matității cardiace și puncție cxploratorie pozitivă.
- Hemartroză sc recunoaște prin tumefacția articulației, durere, impotență
funcțională, uneori echimoză periarticulară și crepitații, puncție pozitivă.
c) Hemoragiile exteriorizate se caracterizează prin evoluția lor în doi timpi
într-un prim timp se produce hemoragia internă într-un organ cavitar și în al doilea
timp hemoragia se exteriorizează pe căile naturale. După proveniența hemoragiei
se descriu:
- Epistaxisul este hemoragia nazală, produsă de obicei pnn lezarea vaselor
septului nazal
r- Hemoptizia este hemoragia provenită din aparatul respirator (tuberculoză,
tumori, plăgi etc.), caracterizată prin căldură retrostemală, stare de slăbiciune,
tuse, expectorațic cu sânge roșu, spumos și bine aerat.

57
 - Hcmatemeză este hemoragia digestivă superioară manifestată prin vărsături,
sughițuri, alterarea stării generale în hemoragia recentă sângele are culoarea roșie în cele
vechi are culoarea închisă, „zaț dc cafea", datorită digestiei
- Melena este exteriorizată pe cale rectală, sângele este negru (drojdie de cafea).
Metroragia este scurgerea sângelui prin vagin.
în raport de mărimea și natura vasului lezat, hemoragiile pot fi cataclismice,
moderate sau mici.
Gravitatea unei hemoragii este în funcție de debitul sângerării și de cantitatea de
sînge care se pierde Se diferențiză următoarele forme de hemoragii:
Hemoragiile cataclismice sau fulgerătoare, prin plăgi ale cordului sau cele interne
(ruptura unui anevrism arterial); provoacă moartea înainte de a se putea interveni în mod
eficient.
Hemoragii mari, peste 1 500 ml sânge, mai corect spus « 30% din volumul circulant.
Hemoragiile moderate (între 500 și 1 500 ml, deci 10-20% din volumul circulant) și
cele mici (până la 500 ml sânge, deci sub 10% din volumul circulant).
Hemoragiile au consecințe imediate: sângerarea locală și suferința țesutului irigat de
vasul respectiv, ce pot genera șocul hemoragie. Se manifestă prin următoarele semne:
- pielea devine albă, rece și umedă - în special fața și unghiile;
-tensiunea arterială (reprezentată de presiunea permanentă executată de unda
sangvină asupra perețilot arteriali) scade rapid, chiar până la zețo mm Hg ,
- pulsul este rapid și slab bătut; când tensiunea se apropie dc 50-40 mm Hg el nu se
mai simte Pulsul este unda ce se propagă cu 9 metri pe secundă și precedă jetul sangvin,
ce ajunge printr-o mișcare dc translație, imprimată de ventriculul stâng;
- senzația de leșin cu toropeală, sau dc agitație cu sete dc aer, ducând treptat spre
starea dc comă;
- manifestări vegetative: vomă, greață, transpirații.
Semnele de laborator devin demonstrative la circa 10-12 ore dc la declanșarea
hemoragiei, o dată cu instalarea hemodiluției.

SEMNE DE LABORATOR PENTRU DECELAREA HEMORAGIEI

Aprecierea masei de sânge pierdut se face prin determinarea volemiei. Sângele

constituind un sistem neomogen, determinările se adresează fie plasmei, fie masei
globulare
Determinarea volumului plasmatic se face cu ajutorul unor coloranți albastru Evans
sau roșu de Congo, sau prin marcarea proteinelor plasmatice cu iod radioactiv. .
Aprecierea masei globulare se face cu ajutorul cromului radioactiv. Moore a propus
o formulă de calcul a masei sangvine luând in considerare hcmatocritul, cunoscând c# la
adultul normal volumul sangvin este de 70 ml/kg corp, iar la femeie 65 ml/kg-corp
La un individ normal, cântărind 70 de kg, volumul sangvin este de 4 900 (70 x 0,7).
5
8
Cunoscând hematocritul, volumul hematiilor - la acest individ - se calculează după
formula: 4 900 : 100 x 42, el este dc 2 058. Dacă același individ are o hemoragie,
consecutiv și hematocritul va scădea. Astfel, la un hematocrit de 30, volumul masei
hematiilor este dc 1 470. Bolnavul a pierdut, deci, 588 ml masă globulară (2 058 - 1 470 =
588) și un volum de sânge integral dc 1 400 ml (588 : 42x 100 = 1 400).
Se consideră stări grave, adică de șoc hemoragie, stările în care numărătoarea dc
globule roșii arată cifre sub 2 500 000 și hematocritul sub 30%. Hemoragiile sunt mai
grave la copil și bătrân.
întreruperea brutală a fluxului sangvin într-un segment dc membru evoluează în trei
faze succesive: în primele minute până la o oră, se instalează faza inițială a hemoragiei ce
se manifestă prin cinci semne cardinale: absența pulsului, paloare, furnicături, paralizie
musculară și durere, semne ce constituie și indică o mare urgență terapeutică, întrucât
segmentul respectiv, lipsit dc irigație, poate fi complet pierdut în câteva ore, iar viața
accidentatului pusă în mare pericol.
După 1-2 ore de la întreruperea fluxului sangvin principal, se dezvoltă cea de a doua
fază - faza dc suferință tisulară severă, ce se caracterizează prin: aspectul inițial dc „ceară
albă“ a tegumentr' ir segmentului de membru neirigat, care treptat devine violaceu,
pierderea totală a sensibilității și instalarea rigidității musculare în membrul lezat. Această
fază durează circa 6 ore și reprezintă termenul limită în care se poate interveni chirurgical
pentru obținerea viabilității segmentului respectiv prin restabilirea fluxului sangvin.
în situația în care nu se intervine (la circa 6-12 orb de la accident), se instalează cea
dc a treia fază: este faza de gangrenă, evidențiată prin transformarea culorii tegumentelor
din violet în negru, apariția veziculelor ce se infectează și mortificarea segmentului
respectiv care emite un miros fetid. în această fază singurul tratament este amputația în
țesuturi sănătoase cu bontul lăsat larg deschis.

5
9
 EXPLORĂRI VASCULARE-ENDOSCOPIE

EXPLORĂRI VASCULARE

ARTERKXS RAFIA

Reprezintă metoda de explorare a sistemului arterial cu ajutorul substanței truodate

radioopacc.
în acest scop se folosesc substanțe de contrast cu o concentrație mare în iod Odiston
75%. Diiodon 70% etc., în concentrație și cantitate după cum urmează :
- nou-născut = 8 ml, soluție 15-20%;
- copil până la 2 ani = 15 ml, soluție 30-35% ;
- copil între 2-15 ani = 30 ml, soluție 50% ;
- copil peste 15 am = 50-60 ml, soluție 70%;
- adult = 80 ml. soluție 70%.
Se indică în artenopatiile membrelor, tulburările vasculare ale extremității cefalicc
(cranio-cerebrale) și viscerelor - angiografia selectivă.
înainte de a efectua investigația se va face testarea sensibilității la iod a bolnavului.
Se execută sub anestezie locală, excepțional anestezie generală, însă sub
supravegherea medicului reanimator
Instrumentar : seringă de 20 ml, ace de puncție de 5 cm lungime și diametrul de 10/10
sau trocare de 8/10 mm, sau aparatul Dos Santos, alcătuit dintr-un tub cu pereții rezistenți
la o presiune de 3 atmosfere. în partea sa superioară, prin intermediul unui racord metalic,
tubul comunică cu un rezervor de aer comprimat Cu ajutorul unei pompe, sub control
manometric, se poate obține o presiune de 3 atmosfere.
Instalația radiologică permite sincronizarea momentelor injectării cu expunerea
clișeelor radiologice.

AORTOGRAFIA

Reprezintă metoda de explorare angiografică a aortei pe cale tordeală sau

abdominală. Poate fi directă sau indirectă.

Aortografia directă

Aortografia directă se efectuează pe cale toracică sau abdominală

Aortografia toracică
Este contraindicată la bolnavii cu maladii coronariene și in ănevrismeie crosei aortei.
Bolnavul se află în decubit dorsal. Cu un ac lung de 15 cm și cu un diametru de 10/11

78
 aaasBWff

mm, se pătrunde în spațiul I intercostal stâng la 2 cm de marginea sternului, vârful acului

fiind orientat anîero-posterior și ușor intem. Se pătrunde până în momentul în care apar
pulsații la nivelul acului. Se simte o senzație de resort și sângele arterial țâșnește prin
pavilionul acului de puncțic. în acest moment se injectează xilină 10 cm și, după o
secundă, întreaga cantitate de substanță de contrast, practicându-sc radiografii în minimum
două incidențe
Aortografie abdominală
Se efectuează prin puncție directă a aortei sau prin cateterism ascendent, folosind
instrumentarul Seldinger Este contraindicată în anevrismul aortei și ateroscleroză (pericol
de mobilizarea plăcilor de aterom).
Puncția directă se realizează cu bolnavul în decubit lateral drept, procubitus, brațele
fiind dispuse de-a lungul corpului ; repere : coasta a Xll-a stângă și linia apofizelor
spinoase, desenându-sc un spațiu sub forma literei „V" răsturnat, cu vârful la nivelul
vertebrei Tn. Acest spațiu se badijonează cu tinctură de iod La circa 5-8 cm de linia
apofizelor spinoase, cu ajutorul indexului mâinii stângi se reperează marginea inferioară a
coastei a Xll-a. Se procedează la anestezie locală cu xilină 1%, pe planuri anatomice.
Pentru puncție se folosește un ac lung de 12-14 cm sau chiar 17 cm și cu un diametru
de 20/10 mm, care se introduce la indivizii slabi la 5 cm și la cei grași la 8 cm lateral de
linia apofizelor spinoase, razant cu marginea inferioară a coastei a Xll-a. Acul traversează
pielea și aponevroza, după care i se dă o înclinare supero-medială sub un unghi de 15°,
vizând corpul vertebrei Tlo. Se simte rezistența osoasă, se retrage acul 2 cm și se pățrundc
în profunzime încă 2-3 cm, tangențial cu corpul vertebral.
Perforarea peretelui aortic se percepe prin senzația caracteristică de resort. Se extrage
mandrenul și prin pavilionul acului țâșnește sângele ; se injectează 10 ml substanță de
contrast pentru a fi siguri că s-a pătruns în lumenul aortic, după care se injectează întreaga
cantitate (30 ml Diiodon 70%), cu ajutorul seringii Caillor (realizează presiunea de 2,5-3
kg/cm2) sau aparatului Dos Santos. în interval de o secundă se iau trei clișee.

79
 Cateterismul ascendent (Seldinger) se indică atunci când puncția directă este
irealizabilă sau se dorește obținerea unei arteriografii selective : trunchi celiac,
mczentcrice. renale etc. Instrumentar : trocar special (nr. 205 pentru aortă, nr. 160 pentru
femurală), ce posedă o extremitate netedă prin care pătrunde un mandren cu vârful ascuțit.
Se imprimă labei piciorului o rotație externă,-permițând o mai bună expunere a arterei
femurale, care este adusă anterior de capul femural.
Anestezie locală cu xilină, pe planuri anatomice ; se palpează pulsațiile arterei; incizie
„a minima"' imediat sub arcada femurală, la jumătatea distanței între spina iliacă antero-
superioară și spina pubclui. Cu indexul și mediusul mâinii stângi se reperează artera și,
perpendicular pe planurile anatomice, se puncționcază artera cu trocarul amintit. După
traversarea peretelui arterial, se retrage mandrcnul și prin pavilionul trocarului țâșnește
sângele, fapt ce obiectivează poziția bună a acestuia Indexul mâinii stângi astupă
pavilionul trocarului Se înclină pavilionul trocarului, ajungând paralel cu coapsa și se
pătrunde lent în arteră până ce depășește arcada femurală. Marginile netede ale trocarului
facilitează manevra. Se introduce progresiv prin lumenul trocarultu sârma subțire, ca o
coardă de pian, lungă de lm, pe o distanță de circa 20 cm, sub control R.X.. pentru a fi
siguri că s-a depășit bifurcarea aortei. Se introduce prin trocar un cateter de polictilen
(sonda Odman). dc calibru adecvat, extrăgându-se atât sârma cât și trocarul Se injectează
pe cateter, cu sonda Caillor, circa 40 ml Odiston 75%, opacifiindu-sc aorta și ramurile
sale.

Aortografia indirectă

Aortografia indirectă se efectuează pe calc venoasă - angiocardiografic. sau pe cale

arterială, în contracurcnt.
Calea venoasă se face în două maniere. Tehnica Robb și Steiberg constă în injectare,
cu ajutorul unui ac gros (diametrul de 21/20), a substanței de contrast într-o venă de la
nivelul plicii cotului drept Se cateterizează cu acul pe o oarecare lungime lumenul venos
pentru-a fi siguri că suntem în venă. într-o seringă de 50 ml ce conține Odiston 75%, se
aspiră 20 cm’ dc sânge ; întreg conținutul seringii este introdus într-o secundă,
concomitent expunându-se filmele radiologice Tehnica Durând și Feffer constă în
injectarea substanței de contrast într-una din venele bazilică, cefalică sau jugulară externă
(Chawwayj, după prealabilă descoperire vasculară pe o lungime de circa 2 cm. Vena se
suspendă cu un fir de catgut, se secționează peretele anterior venos ; se cateterizează vena
cu un trocar de 4 mm pe o lutigime de circa 5 cm.
La pavilionul trocarului se adaptează un tub în „Y“ și se injectează maximum 3
secunde, pe ambele ramuri, substanța de contrast și apoi serul fiziologic; cantitatea nu
trebuie să depășească 100 ml (1,5 ml/kg-corp)

80
 Calea arterială se efectuează după tehnica Castellanos și Pereira, prin introducerea
retrograd a substanței de contrast în artera humerală sau în carotida primitivă, după
prealabilă descoperire chirurgicală
In realizarea și interpretarea aortografici abdominale, Reboul indică următoarele
reguli:
- se contraindică explorarea arterială în perioada evolutivă a maladiei vasculare;
- volumul și debitul substanței opace ce se injectează vor fi calculate în raport de
importanța rețelei arteriale dc explorat (aparatul lui Dos Santos permite aprecierea
perfectă);
- nu se va folosi metoda Scldinger decât în cazuri de necesitate absolută,
-r nu se vor folosi ace de puncție, ci numai trocare, cu mandren ascuțit și al căror
calibru nu depășește un diametru de 12/10 mm pentru femurală și de 18/10 mm pentru
aortă;
- metoda se va indica numai în prezența aparaturii de radiologie T. V.

FLEBOG RAFIA

Este metoda dc explorare a sistemului venos cu ajutorul substanței triiodate

radioopace. Se aplică în vederea evidențierii unor afecțiuni venoase ale membrului inferior
(varice, flebite etc) situate la nivelul venelor safene sau venelor profunde.
Instrumentar: seringă de 50 ml prevăzută cu un tub de racordare din material plastic,
ace de seringă cu o lungime de 25-30 mm și o grosime de 7/10 mm, și 50 mm cu o
grosime de 10/10; substanță de contrast - Odiston 75%.
Bolnavul în dccubit dorsal, pe masa de radiologie sau în ușor Trendelenburg Se
aplică două garouri: unul în treimea inferioară a coapsei și celălalt în treimea inferioară a
gambei. Se evidențiază o venă dc la nivelul feței dorsale a piciorului care “te
puncționează, introducându-se substanță de contrast în 60-90 secunde Primele două clișee
radiologice se vor face cu garourile aplicate și vor evidenția circulația venoasă profundă.
Al treilea film radiologie se face după ridicarea garoului de la nivelul gambei, evidențiind
starea și traiectul safenci la nivelul gambei. Al patrulea film sc face după ablația garoului
dc la nivelul coapsei, el evidențiind starea și traiectul vaselor venoase superficiale ale
coapsei, inclusiv axul ilio-cav.
Radiografiile vor fi atât de față cât și de profil, ultimele indicând starea venelor
comunicante.
Se pot obține rezultate similare prin injectarea intracalcaneană a substanței de
contrast

CAVOGRAFIA '

6 - Tehnica ingnjiru bolnavului - od 269 81

 Constă în evidențierea sistemului cav inferior.
Instrumentarul este același ca și pentru flebografie; în plus sunt necesare: două
seringi de 100 ml, două trocare cu mandren tip Seldingcr, nr 205.
Bolnavul este în dccubit dorsal; se badijonează cu tinctură de iod ambele regiuni ale
triunghiului lui Scarpa
Puncția transcutanată, la nivelul arcadei femurale a celor două vene femurale, cu
ajutorul trocarclor Seldinger, după ce anterior s-a practicat manevra Valsalva cu scopul de
a produce hipertensiune abdominală și angajarea venelor femurale (Proba Pal salva este o
probă vegetativă care constă din executarea unui expir adânc cu glota închisă, în vederea
aprecierii capacității de adaptare a aparatului cardio-vascular la efort în mod normal, proba
provoacă bradicardie și modificări de volum ale inimii.) Trocarul are la început o direcție
verticală, medial față de artera femurală, ale cărei pulsații sc simt cu indexul stâng
Apariția sângelui venos, după retragerea mandrcnului, prin pavilionul trocarului
indică o puncție corectă. Se repetă manevra Valsalva, constatându-se o mai abundentă
scurgere de sânge venos. în acest moment, se înclină pavilionul trocarului și se pătrunde,
ascendent, câțiva centimetri în lumenul venos. Se obliterează lumenul trocarului cu
mandrcnul trocarului și acesta se fixează cu o bandă de leucoplast la pielea coapsei.
Se fixează seringa de 100 ml, conținând 40 ml Odiston 75%, se absorb câțiva
centimetri cubi de sânge și conținutul se injectează simultan în 3-5 minute. Primul clișeu
radiologie se expune, imediat ce începe injectarea, iar următoarele - câțe un clișeu pe
secundă - timp de secunde.

X LIMFOGRAFIA

A fost imaginată de Kinmonth în anul 1952 și constă în evidențierea căilor limfatice

și a grupelor ganglionare satelite prin injectarea cu substanță de contrast.
Se indică în scop diagnostic și.terapeutic.

6 - Tehnica ingnjiru bolnavului - od 269 82

 în scop diagnostic, urmărește:
- stabilirea variațiilor, localizărilor și dimensiunilor căilor limfatice și grupelor
ganglionare în cadrul afecțiunilor ereditare sau dobândite ale vaselor limfatice ale
membrelor;
- extensia grupelor ganglionare hipertrofiate în vederea efectuării
limfadcncctomiilor cât mai radicale în caz de neoplasme (cancer mamar, gastric, redai
etc.);
- stabilirea diagnosticului diferențial în cazul limfopatiilor,
- obținerea de informații certe privind valoarea tratamentului aplicat în caz de
neoplasme: eficiența terapiei endolimfatice radio-izotopice (iradiere locală), inclusiv
tratamentul citostatic.
Bolnavul, în dccubitul dorsal. Se evidențiază canalele limfatice ce urmează a fi
catetcrizate ptin injectarea subcutanată a unui amestec de 1-2 cm Patent blue violet și
1-2 cm alină 1%. Pentru membre, locul de clecție este primul spațiu interdigital.
După reperarea canalelor, se vor descoperi, sub anestezie locală, printr-o incizie
tegumentară „a minima", conductele limfatice, situate deasupra locului de injectare a
colorantului (pentru membrul inferior la gleznă, pentru cel superior la plică cotului).
După denudarea și suspendarea pe un fir de catgut, se cateterizează vasul limfatic
cu un ac de 4/10 mm având bizou scurt. Pentru evidențierea vaselor limfatice, se face
masajul regiunii După introducerea acului în lumen, acesta se fixează înnodând firul de
catgut pe ac.
Cu o seringă specială, prevăzută cu șurub, sc injectează 10 ml lipiodol ultrafluid
pentru membrul inferior și 5 ml pentru cel superior Injectarea se face lent și continuu,
timp de 60-90 minute, având grijă să nu se perforeze sau să se eclatcze vasul limfatic
printr-o injectare brutală. După terminarea introducerii substanței, se retrage acul și cu
firul de catgut sc suturează și tegumentul.
Radiografiile se efectuează la 30 minute dc la terminarea injectării, la o oră și la
24 dc ore, evidențiind opacizarea grupelor ganglionare.
Accidentele sc cifrează la aproximativ 1/8 000 examinări și constau în embolii
grăsoasc pulmonare care determină infarcte pulmonare, sau edem pulmonar. în cazuri
benigne se pot observa hemoptizii pasagere sau pneumonie Cele mai grave sunt
accidentele cerebrale, tot prin embolii grăsoase, și cele renale, cu totul excepționale
Majoritatea bolnavilor acuză astenie însoțită dc o ușoară ascensiune termică.

SPLENOPORTOG RAFIA

Este metoda prin care se obține opacizarea axului vascular portal, prin injectarea
transparieto-splenică a unei substanțe de contrast.

8
3
 PRIMUL AJUTOR

. Primul ajutor este fundamental și depinde de natura hemoragiei:

- în hemoragiile externe se aplică una din metodele de hemostază provizorie;
- în hemoragiile interne se fac transfuzii și perfuzii, cu evacuarea de urgență a
accidentatului în vederea operației.

HEMOSTAZA

Hcmostaza reprezintă metoda terapeutică de oprire a unei hemoragii externe sau

interne. Ea poate fi provizorie sau definitivă
Dacă vasele lezate sunt mici, chiar dacă sunt întinse în suprafață, de obicei hemoragia
se oprește în câteva minute prin aplicarea unui pansament steril.
De asemenea, hemoragiile venoase se pot opri prin pansament compresiv.
Hemostaza spontană presupune interacțiunea a doi factori: vascular și endotelio-
trombocitar. Spasmul diminuă afluxul sangvin și asigură un grad de stază la nivelul vasului
lezat, la care se adaugă fenomenul de adeziune și apoi de agregare în zona lezată a
peretelui vascular. în acest fel se formează un cheag plachetar, urmat de constituirea
cheagului roșu, ca urmare a includerii globulelor roșii în rețeaua de fibrină în acest fel se
asigură hcmostaza.
în continuare, evoluția trombusului se poate face spre organizarea conjunctivă și
constituirea vaselor de ncoformație, sau spre liză cu repermeabilizarea lumenului vascular
și reluarea fluxului sangvin, sau spre reproducerea hemoragiei.
Hemostaza medicamentoasă se realizează prin medicațic hemostatică, medicație
vasoconstrictoarc și aplicarea locală a substanței hemostatice.
a) Medicația hemostatică cuprinde: clorură sau gluconat de calciu (fiole 10 ml soluție
10% administrate i.v.; gluconatul se administrează și im - 3-4 fiole/24 ore); vitamina K,
care favorizează formarea de trombină; Venostat (venin de viperă) cu acțiune hemostatică
de tip trombinic; Dicynone (Etamsilat), trofic capilar cu acțiune generală
b) Medicația vasoconstrictoare: Adrcnostazin determină creșterea rezistenței capilare
(mai ales în hemoragiile prin fragilitate capilară); Ergomet cu acțiune asupra musculaturii
vaselor (mai ales în hemoragiile interne).
c) Aplicarea locală de substanțe hemostatice: adrenalina (în hemoragii capilare de
suprafață); norartrinalul (în hemoragiile digestive, mai ales gastrice); gelasponul, bureții de
fibrină sau înlocuitori sintetici se aplică pe suprafețele sângerânde, pulberea de fibrină se
aplică pe zona hemoragică și se schimbă
pansamentul la 3-4 zile; pelicula de fibnnă este o membrană elastică cu acțiune
hemostatică; trombina, sub formă de pulbere uscată; pcrclorura de fier 4%; apa oxigenată
etc.
Hemoragiile arteriale, pulsatile, necesită de obicei aplicarea unor manevre mai
precise și mai susținute. în plus, trebuie să se țină scama de nivelul leziunii, deoarece
circulația arterială colaterală poate să suplinească o întrerupere vasculară și astfel pot fi
practicate așa-numitele „ligaturi nepenculoase"
Hemostaza provizorie se obține prin comprimarea temporară a pereților vasculari, fie
indirect prin compresiunea pe un plan osos subiacent la distanță, fie direct, prin
compresiune locală, la nivelul plăgii.
Compresiunea directă sau la distanță se poate face în trei moduri: digital, prin flcxic
forțată sau cu garou
Compresiunea digitală este directă și se aplică în cazurile de hemoragii din arterele
mai mari sau în caz de hemoragii ale vaselor aflate sub aparat gipsat (presiunea pe artere
femurală în triunghiul lui Scarpa). Folosită de extremă urgență, poate salva viața
accidentaților cu hemoragii primitive sau secundare, pnn ■ întreruperea fluxului sangvin
către locul plăgii vasculare. Are inconvenientul că nu poate fi menținută decât un interval
scurt de timp, se aplică ai dificultate pe timpul evacuării accidentatului spre spital De
regulă, se aplică un pansament la nivelul plăgii și se trage o fașă compresivă deasupra lui.
Compresiunea la distanță sc realizează prin apăsare sau compresiune circulară
(garoul)
Apăsarea pe arteră realizează hemostaza provizorie și șe efectuează în felul următor:
- Presiunea pe artera carotidă se obține prin flcctarca capului de partea sănătoasă și
comprimarea arterei pe tuberculul carotidian de pe apofiza transversală C 6.
- Pentru artera subclavic, presiunea se face deasupra claviculei, la jumătatea acesteia,
pnn apăsarea pe prima coastă.
- Artera axială se comprimă în axilă, strivind-o pe planul capului humeral
- Artera humerală se cotjiprimă'pe fața anterointemă a humerusului, la jumătatea
brațului, pe marginea internă a bicepsului
- Artera femurală se comprimă fie în triunghiul lui Scarpa, la jumătatea arcadei
femurale, pe ramura orizontală a pubisului, fie la jumătatea internă a coapsei pe femur
Hemostaza prin flexie forțată poate asigura oprirea provizorie a hemoragiei prin
presiunea pe care o exercita corpul dur interpus între segmentele de membru asupra vasului
lezat, având o rezistență (osul respectiv). Corpul interpus poate fi o fașă rulată sau un corp
dur învelit în vată, sau porțiuni din rufăria rănitului

6
1
 SUTURA CHIRURGICALĂ

Reprezintă metoda de închidere a breșelor accidentale sau chirurgicale dc la nivelul

viscerelor sau a leziunilor superficiale situate la diferite nivele.
Sutura chirurgicală trebuie să realizeze următoarele obiective :
a) Refacerea să se facă pe planuri anatomice, respectându-sc dispunerea straturilor
tisulare;
b) Distanta dintre fire trebuie să fie suficientă pentru a permite cicatrizarea și a
împiedica cxsudarea secrețiilor subjacentc ;
c) Strângerea firului de sutură să fie dozată, încât să nu taie țesuturile iar nodul să nu
se desfacă ,
d) Straturile profunde vor fi suturate prin dirijarea firelor în profunzime, degetele fiind
cele care apropie materialul de sutură ;
e) înnodarea firului se va face lateral față dc incizie, obținându-se astfel o bună
afrontare ;
f) Capetele firelor, după înnodate, vor fi tăiate scurt, la circa 0,5-1 cm de nod;
g) Sutura se va face sub tensiune, cu degetele cât mai apropiate dc nod și nu la
distanță de locul înnodării.
Nodul simplu este acela prin care unul din capetele firului dc sutură formează o axă
pentru buclele realizate cu celălalt capăt Poate ceda la o tensiune mai mare, fapt pentru care
deseon se recurge la trei noduri suprapuse. De obicei se fac două noduri suprapuse : primul
va uni buzele plăgii iar al doilea va bloca tendința dc cedare a primului nod
Nodul prin buclă dublă dă o mai bună fixare. Este nodul chirurgical.
Sutura vasculară necesită un contact intim al endoteliului, iar pentru intestin, primul
strat se adresează mucoasei, urmează musculara și se termină cu peritonizarea.

MANIERE DE LUCRU Șl SUTURI

SUTURA TEGUMENTULUI

Sutura tegumentului se face cu fir discontinuu, prin fire separate dispuse la o distanță
de 1-1,5 cm între ele, pentru a preveni ischemia.
Tehnica suturilor
Sutura plăgilor trebuie făcută ținând seama de regiunea abordată, genul intervenției
chirurgicale și de eventualele tracțiuni ce se pot exercita pe țesuturi, după aplicarea firelor
dc sutură
La nivelul feței și la locurile expuse vederii, pe lângă rolul de contenție, țesuturile
trebuie să fie și estetice. De asemenea, dacă plaga este profundă, sutura trebuie să reducă și
spațiul mort (vidul) creat intratisular.
Se descriu următoarele suturi :
Sutura cu fire separate. Firele se pun la distanță de 1,5 cm unul de altul, dacă buzele
plăgii sunt sub tensiune, și la maximum 0,5 cm față de marginile plăgii Firul se trece prin

9
2
piele și prin stratul subiacent, după dorința de a avea o sutură estetică sau nu prea estetică
Prinderea în sutură a mai multor planuri predispune ia formarea cheloidelor și cicatricelor
dureroase.
Nodul va fi plasat lateral față de plagă, in regiunile vascularizate, firele se pot scoate la
3-4 zile. Scoaterea lor se face prin secționare razant cu tegumentele și tragerea dc firul cc
posedă nodul
Sutura cu fire în „ U" sc folosește în sutura tegumentelor sau pentru protecția altor
suturi.
Firul de sutură este trecut prin tegumente și planurile profunde de suturat, după care
străbate planurile în sens invers, la o distanță dc 1-2 cm dc punctul dc plecare, pentru a ieși
de aceeași parte a plăgii.
Sutura intradermică (Juvara) este utilizată în chirurgia estetică. La un capăt al firului
se face un nod, după care, cu ajutorul acului Hagedom sau Rdverdin, se trece prin puncte
separate intradermicc, la distanță de 1 cm unul de altul, de-a lungul marginilor plăgii. La
capătul opus al plăgii se trage de fir pentru a provoca alipirea buzelor plăgii, după care se
înnoadă firul
Sutura în fir continuu, însăilatul sau sutura în „surget“ simplu (Severcanu) se aplică în
anastomozele digestive și în special la scroasc Se folosește un fir lung, având o lungime ce
depășește dimensiunile plăgii. Firul se înnoadă la unul din capete, după care se începe
însăilarea mucoaselor. Se alipesc planurile ce trebuie cusute pe toată lungimea lor. Acul
încărcat cu firul se trece prin ambele planuri, ștrăbătând țesuturile la o distanță de' 1,5 cm
După ce s-a însăilat toată regiunea, se trage de fir pentru a apropia buzele plăgii și apoi se
înnoadă firul (fir triplu).
Sutura estetied poate fi realizată prin alipirea marginilor plăgii și aplicarea benzilor de
leucoplast la o depărtare de 1,5 cm de buzele plăgii Pentru a le apropia, sc suturează aceste
benzi și astfel, la nivelul tegumentelor, nu se aplică nici un punct de sutură
Sutura în punct olandez este utilizată în cazurile când planurile de apropiere sunt
supuse unei tracțiuni importante. Firul este încărcat dublu în ac și trecut prin

9
3
tegumentele dc suturat, după care, unul din capetele libere este trecut prin bucla dublă a
firului, urmând ca ulterior cele două capete să fie înnodate între ele. în acest fel firul este
trecut dc două on prin planurile suturilor.
Sutura în șnur (Jcan, Figarclla) este utilizată de asemenea în țesuturile supuse unor
tracțiuni mai mari și pentru a evita supurațiile provocate de catgut Se fac suturi dm două
planuri : cel profund se suturcază cu fir resorbabil, iar cel superficial cu fir neresorbabil în
cazul suturii în șnur se folosește pentru ambele straturi fir neresorbabil cu o lungime de 3
ori mai mare ca plaga, ce trece numai prin planul musculo-aponevrotic al plăgii, se
încrucișează, iar strângerea realizează apropierea completă a planurilor tegumentare. Firul
se bagă în’ac până la jumătatea lungimii sale. La una dintre comisurile plăgii, mijlocul
firului se plasează pe un mic sul de comprese, apoi fiecare capăt este trecut ca un fir
continuu prin marginile plăgii, încât cele două jumătăți se încrucișează pe deasupra
planurilor aponevrotice sau musculo-aponevrotice pe care le străbat Ambele capete sunt
înnodate la capătul opus al plăgii, pe un alt sul de comprese.
Sutura în „opt" se face pentru a evita rămânerea unei cavități, reale, ce va fi
transformată în virtuală. Se va apropia planul musculo-aponevrotic de cel cutanat. Se
folosesc firele neresorbabile ce se trec mai întâi prin fundul plăgii Cele două capete ale
firelor vor fi trecute în „X" dinspre interior spre exteriorul plăgii. Locul de ieșire a firului
va fi la distanță suficientă atât față de marginile plăgii, cât și față dc celelalte fire. în acest
fel se alcătuiește o sutură asemănătoare cifrei 8.

SUTURA VASELOR PERIFERICE

Se face cu 'fire trecute prin tot peretele vascular, în formă de „U“. Firele trebuie să fie
foarte subțiri și neresorbabile, de obicei se folosesc ace atraumatice. Principiul este ca
endoteliul să fie alipit la endoteliu, deci marginile vor fi răsfrânte în afară Pentru a preveni
coagularea șe vor folosi, în mod judicios, anticoagulantelc. Tehnica este descrisă la
capitolul „Hemoragii".

SUTURA NERVILOR PERIFERICI

în raport de gravitatea modificărilor structural-funcționale produse, traumatismele

nervilor periferici sc pot încadra într-una dintre cele trei entități anatomo-clinice:
neuroapraxia, axonotmesis și neurotmesis (terminologie introdusă de Sadden, 1954).

Neuroapraxia (stupoarea nervoasă) se caracterizează prin suprimarea temporară a

conductibilității Manifestarea sa clinică constă în deficit senzitiv și motor, spontan
reversibile în ore, respectiv zile. Neuroapraxia este de cele mai multe ori urmarea unei

9
4
contuzii a nervului, fără un tablou anatomo-patologic caracteristic. Modificările de
conductibilitate nervoasă sunt minime Viteza de conducere nervoasă este temporar scăzută.
Axonotmesis (întreruperea continuității axonale) se produce în urma unei contuzii
puternice sau a elongației unui nerv. Anatomo-patologic se caracterizează prin întreruperea
unui număr variabil de fibre nervoase, dar cu păstrarea integrității tecilor Schwann și a tecii
dc miclină ; tabloul clinic în axonotmesis este ca și cel din neuroapraxie. Deficitul motor și
cel senzitiv sunt remisibile, însă perioada de timp necesară recuperării este mai mare
Viteza de conducere este mult scăzută. Viteza de regenerare este direct dependentă de
gradul de afectare a tecii Schwann (de la 1 mm la 2-3 zile, la 3 mm pe zi).
Neurotmesis (secțiunea completă) se definește prin ruperea sau secționarea completă a
unui nerv periferic. Sunt întrerupte atât fibrele nervoase și senzitive, cât și tecile nervului.
Din punct de vedere anatomo-patologic, Sunderland (1951), a clasificat leziunile
nervilor periferici în 5 grade, gradele I, II și III suprapunându-se peste neuroapraxie,
axonotmesis și neurotmesis. Gradul IV sc caracterizează printr-o distracție extensivă a
pcrincrvului și endonervului, în timp ce gradul al V-lca cuprinde leziunile cu lipsă de
continuitate a întregului trunchi nervos.
Tabloul anatomo-patologic variază în funcție de tipul de secțiune, de leziunile asociate
și de atitudinea terapeutică adoptată în urgență. De asemenea, este important să se
aprecieze dacă s-a produs o lipsă de substanță nervoasă sau dacă extremitățile secțiunii sunt
în contact. După cum arată studiile dc microscopic electronică ale lui Mira (1981) și Winn
Parry (1986), după’o secțiune nervoasă se produce o creștere a metabolismului neuronal,
tradusă electric printr-o mărire a vitezei fluxului axonal și a vitezei de conducere într-o
perioadă de timp variabilă (dependentă *dc condițiile dc vascularizare locală), se formează
numeroase fascicule colaterale de regenerare, numărul fibrelor nou formate depășind pe cel
al fibrelor din bontul nervos proximal.
Dacă cele două capete ale nervului secționt sunt aduse în contact prin suturare și
menținute astfel printr-o bună imobilizare postoperatorie, recuperarea funcției senzitive și
motorii a nervului se va produce într-un procentaj variabil, dependent de numeroși factori
(vârsta pacientului, nivelul leziunii, tipul de traumatism și leziunile asociate, precum și
timpul scurs de la accident până la sutură). După cum arată Rauk și Wakefield și Hueston
(1973), rezultatele obținute după sutura nervoasă primară, executată în urgență, au fost
întotdeauna mai bune decât după

95
orice altă conduită terapeutică Concluzii asemănătoare publică Bora, Plcasurc și Didizicn (1976).
Dacă cele două capete nervoase nu sunt aduse în contact prin sutură, distanța dintre ele va fi
ocupată de țesut conjunctiv, a cărui viteză de creștere este mult mai marc decât a țesutului nervos
Bontul proximal se va retracta cu câțiva milimetri și capătul său va forma un nevrom, în timp ce
capătul distal va suferi procese de degenerare nervoasă. Celulele Schwann de la acest nivel vor
prolifera, formând un gliom După cum arată Doina Ionescu (1988), nevromul este dovada
potențialului de regenerare a nervului traumatizat, iar absența lui arată o leziune de neurotmasis,
cu o degenerescență marc retrogradă și probabil moartea celulei nervoase. Marea majoritate a
autorilor sunt unanimi în a sublinia importanța recunoașterii unei leziuni nervoase cu pierdere de
substanță și opimază pentru tratamentul chirurgical instituit cât mai precoce. Scopul acestui
tratament va fi de a degaja cele două bontun nervoase pentru a câștiga cât mai mult din lungime,
urmând ca defectul restant să fie completat cu o autogrefă Timpul optim de intervenție este cel
mai scurt posibil, cunoscut fiind că rata de recuperare este cu atât mai marc cu cât intervenția este
mai precoce, încetinind procesul de degenerescență walcriană
Studiind corpusculii Mcissncr și reacția acestora în cursul unui neurotmesis, Lee Dclon
(1981) arată că atrofia corpusculilor se instalează la scurt timp după întreruperea continuității
nervoase Dacă refacerea structurii nervului se realizează în primele nouă luni de la traumatism,
corpusculii Mcissner se reformează
Cercetările lui Jabaley și colab. (1976) arată că regenerarea este posibilă și după o
intervenție tardivă (până la 18 și chiar 24 de luni) Brocke (citat de Wynn Parry) a comunicat un
caz la care recuperarea funcției senzitive a nervului median a avut loc printr-o intervenție
chirurgicală realizată la 25 de ani după traumatism. Cazurile de acest fel sunt rare, dar existența
lor generează discuții interesante privind dezvoltarea rețelelor senzitive colaterale din bontunle
nervoase Purves (1982) a emis ipoteza existenței unui factor de direcționare a axonilor spre
zonele denervate, ipoteză studiată în prezent de neuropatologi

PRINCIPII DE CONDUITĂ ÎN LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI

a) Pentru orice tratament este necesar să se depisteze existența și gradul tulburărilor

neurologice, pnn cercetarea sensibilității cutanate și a motilității grupelor musculare tributare.
b) Ori de câte ori este diagnosticată o plagă a membrelor însoțită^de tulburări neurologice,
se impune explorarea chirurgicală a nervului, pentru depistarea eventualelor sale leziuni

c) Sunt necesare executarea unei bune toalete chirurgicale a plăgii, efectuarea unui bilanț
traumatic corect și repararea cu prioritate a leziunilor osoase, tendinoase, și in special a celor
vasculare (prognosticul funcțional al nervului suturat este direct dependent de gradul de
vascularizarc a zonei) Stabilitatea mecanică a zonei reprezintă un alt factor care contribuie la
buna refacere a nervului lezat.
d) Dacă plaga este contuză și există o mică lipsă de substanță nervoasă, recomandăm, ca și
Al noi (1986), următoarea conduită : apropierea capetelor nervoase prin câteva puncte de sutură
96
executate cu ață 7 sau 8. pe de o parte în scopul de a limita interpoziția unei cicatrice conjunctive,
iar pe de altă parte pentru a evita rctracția bonturilor Apropierea extremităților nervoase va
permite sutura secundară sau interpunerea unui grefon nervos scurt.
e) Dacă plaga este delabrantă, întinsă, cu corpi străini restanți, veche, infectată etc ,
recomandăm efectuarea tratamentului corect al leziunilor părților moi și, eventual, al celor
vasculare osoase, dacă implică urgență Atitudinea față de nerv trebuie să se rezume la rezecarea
capetelor zdrobite, eventual la excizia foarte economicoasă a țesuturilor zdrențuite și ancorarea
lor cu două fire laterale, în contact, amânându-se reperarea lor secundar la 20-30 de zile, când
pericolul infecției a fost depășit, iar plaga a fost vindecată
f) Dacă nu este întreruptă continuitatea nervului și acesta este doar contuzionat, va fi
infiltrat cu novocaină sau xilină, cfectuându-se eliberarea lui din țesuturile învecinate lezate.
g) Indicația de sutură nervoasă se va stabili numai dacă plaga este foarte recentă (până la 8
orc) și curată; secțiunea nervoasă este netă; există posibilitățile tehnice necesare (microscop
chirurgical sau lupă cu posibilități de mărire convenabilă; instrumentar de microchirurgie;
material de sutură ultrafin - nylon sau mătase 10 sau 9) echipa de gardă posedă cel puțin un
chirurg cu experiență în microchirurgie sau chirurgia mâinii
h) Dacă vreuna din condițiile expuse nu este îndeplinită, ne vom abține de la sutura
nervului, cunoscut fiind că aceasta se poate efectua și în cadrul unei etape terapeutice ulterioare,
în termen de 2-3 săptămâni Hazardarea într-o astfel de situație nu înseamnă curaj chirurgical ci
imprudență, consecințele ei fund extrem de neplăcute
i) Suturile nervoase sub tensiune sunt proscrise.
j) Cunoscut fiind că edemul posttraumatic și ischemia pot compromite ușor rezultatul unei
suturi nervoase, sunt necesare fasciotomii de degajare și o hemostază foarte îngrijită, mai ales în
leziunile nervoase la nivelul antebrațului și mâinii
k) Orice intervenție de acest fel va fi urmată de o imobilizare de 15-20 de zile.

7 - Tehnica ingnjju bolnavului cd 269 97

 în ceea cc privește ncurorafia propriu-zisă, menționăm că există două tehnici dc bază :
sutura epineurială și sutura perineurială.
Sutura cpincurială constă în refacerea cpincrvului, respectiv a țesutului conjunctiv care
înconjoară trunchiul nervos. Dacă este corect executată, într-un timp optim și cu mobilizare
minimă a nervului, poate oferi rezultate foarte bune. O observație, însă, sc impune: dat
fiind faptul că fasciculele nervoase au o topografie strictă în cadrul nervului, este greu de
presupus că prin epincurosutură poate fi realizată continuitatea fasciculară în proporție de
100%, Este posibil să aducem în contact fascicule diferite, datorită distanțelor extrem de
mici dintre ele. Este de asemenea posibil să aducem în contact fascicule senzitive cu
fascicule motorii, ceea ce va conduce la o recuperare dificilă.
După părerea noastră, sutura epineurială este rezervată cazurilor de secțiune foarte netă
și poate fi efectuată de urgență în cadrul unui serviciu bine utilat, respcctându-sc principiile
enunțate anterior.
Sutura perineurială presupune o experiență practică îndelungată în chirurgia nervilor
periferici, fiind net superioară ca rezultate postoperatorii, atât precoce cât și la distanță. Va
fi efectuată ori dc câte ori este posibil (echipă specializată și centru de microchirurgic bine
dotat).
După Millesi, citat dc Doina Ioncscu, tehnica dc sutură perineurială cuprinde patru
timpi : pregătirea bonturilor nervoase care presupune rczecția sau disecția intcrfasciculară,
cu repararea fasciculelor individual sau în grupe ; estimarea exactă a lungimii defectului
între bonturile nervoase; coapiarea directă (ncurorafie)’ sau indirectă (prin interpoziția unei
grefe dc nerv) - grefonul poate fi troncular sau de nerv cutan ; menținerea coaptăni prin fire
de sutură atraumaticc 10-11.

Reguli practice

1. Nu se va întreprinde o refacere nervoasă în lipsa instrumentarului adecvat.

în ceea ce privește instrumentarul, ne referim în primul rând la materiale chirurgicale
pentru disecție fină și sutură și nu la aparatele optice măritoare Microscopul operator este
indispensabil efectuării suturilor nervoase fascicularc, dar sutura epineurială poate fi
efectuată și sub control vizual direct - în urgență -, dacă echipa chirurgicală dispune de
instrumentar adecvat (foarfece curbe fine de tip Ragnell, pense de disecție Adson, portac
fin de tip O'Brian sau similar și fire de nylon 8 sau 9).
2. Este esențial ca repararea nervoasă să fie făcută cât mai precoce.
Atitudinea chirurgului generalist în fața unei leziuni recente cu secțiune netă a
nervului constă în restabilirea cât mai precoce a continuității acestuia. Când
condițiile locale sau generale nu o permit, chirurgul va recurge la reperarea capetelor nervoase și
la ancorarea lor. urmând ca refacerea să fie executată într-o etapă ulterioară, într-un serviciu
specializat.
3. Calea de abord trebuie să fie largă, confortabilă.

98
 Această regulă se încadrează în cele de tratament al unei plăgi recente. Sc vor practica
lărgirea soluției de continuitate și cxcizia buzelor plăgii, urmată dc identificarea formațiunilor
din zonă. Capetele nervoase vor fi manipulate cu grijă, pentru a nu leza microvascularizația
locală. Disecția are ca scop recunoașterea și izolarea traseelor nervoase pe o distanță de câțiva
centimetri proximal și distal, astfel încât capetele să poată fi aduse în contact fără tensionare.
4. Extremitățile nervoase trebuie să fie corect avivate.
Pentru efectuarea unei suturi de bună calitate, cu șanse dc reușită, este necesar ca
extremitățile celor două tranșe să fie pregătite prin avivare, adică prin secționarea zonelor
franjurate până în țesut sănătos, -, astfel încât cele două tranșe ce vor fi suturate să fie aduse în
contact cap la cap - perpendicular pe axul fibrelor. Secționarea capetelor nervoase pentru
pregătire se va face cu o lamă fină de bisturiu. Dacă la secționare se produce sângerare - prin
lezarea arterei nutritive (în special la nervul median), hemostaza se va realiza prin forcipresură
sau prin ligatură cu fir resorbabil 8, nicidecum pnn electrocoagulare - sursă suplimentară dc
lezare a nervului.
5. Suturile nervoase sub tensiune sunț proscrise.
Dacă sutura nu se poate executa decât prin tensionarea capetelor nervoase, este de preferat
să se realizeze o grefă nervoasă într-o etapă ulterioară.
Cum se poate evidenția dacă o sutură este în tensiune ? După avivarea capetelor nervoase,
se fixează primul fir de sutură cu fir resorbabil 8. Dacă firul reușește să apropie cele două
capete, fără a se recurge la manevrarea membrului respectiv și fără a se produce deșirarea sau
franjurarea nervului, sutura poate fi executată. în caz contrar, sutura este proscrisă și bolnavul va
fi deferit unui serviciu de specialitate, pentru practicarea unei grefări nervoase.
6. Pentru succesul operației, nu este important aspectul exterior al suturii, ci un bun contact
între capetele axonale secționate.
.Principiile chirurgicale generale - care urmăresc și o educație estetică a chirurgului - nu se
pot aplica în acest caz. Este necesară, în primul rând, realizarea contactului axonal. Aspectul
exterior al suturii este mai puțin important.
7. După intervenție, este necesară imobilizarea.
O bună imobilizare postoperatorie este indispensabilă cicatrizării nervoase. Se va imobiliza
segmentul de membru după principiile clasice (Bdhlcr), într-un

9
9
 Se indică în: sindromul dc hipertensiune portală, splenomegalii dc origine nedeterminată,
hcpatomcgalii de natură' nepiecizată, afecțiuni pancrcaticc, și pentru control la distanță după
anastomoze porto-cave
Este contraindicată în afecțiunile cu deficit al complexului protrombinic, în
trombocitopcnii și relativ în ascite
Pentru efectuarea intervenției se vor efectua obligatoriu următoarele examene dc laborator:
grupul sangvin și Rh, coagulograma, testul la iod și evacuarea prealabilă a ascitei
Instrumentarul necesar: seringi de 50 ml, tub transparent din material plastic adaptabil la
un capăt la seringă și la celălalt capăt la pavilionul acului; ac dc puncție lombară de 10-12 cm
lungime și diametrul de 15/10 sau 12/10 cu bizou scurt, manometru Claude sau electronic pentru
aprecierea presiunii intrasplenice, Odiston 75%, 2-3 fiole.
întrucât acul de puncție poate dilacera splina în timpul mișcărilor respiratorii, poate fi
înlocuit cu un cateter din teflon, prevăzut cu un mandren metalic ascuțit.
Bolnavul, în dccubit dorsal, pe masa radiologică Se reperează unghiul cardio-frenic stâng;
anestezic locală cu xilină pe linia axilară mijlocie la două laturi de deget sub unghiul cardio-
frenic.
Acul de puncție străbate peretele toracic, după care i sc dă o înclinație supero-medială,
urmărind axul marc al splinei După scoaterea mandrenului, prin pavilionul acului se scurge
sânge din abundență, fapt ce indică poziția corectă intrasplemcă. în caz de coagulare, acul va fi
desfundat cu câțiva mililitri de xilină.
Sc adaptează tubul manomctrului la acul dc puncție Acul manometrului oscilează, cu
mișcările respiratorii, în jurul nivelului maxim (normal este dc 10-12 cm HjO, iar în sindromul
de hipertensiune portală este de 20-40 cm H,O).
Pe tubul de plastic adaptat la ac se introduc circa 25 ml Odiston, concomitent
declanșându-sc primele expuneri radiologicc. Introducerea substanței de contrast durează câteva
secunde
Bolnavul acuză senzația de căldură, indicând trecerea substanței iodate în circulația
sangvină. Apariția unei dureri scapulare denotă injectarea perisplentcă.
După efectuarea radiografiilor seriate, se extrage acul și bolnavul este supravegheat atent
(starea generală, pulsul, tensiunea arterială, respirația).

Incidente și accidente

- Puncția albă impune retragerea acului și imprimarea unei noi orientări.

- Introducerea substanței opace perisplenic.
- Ruptura splenică cu sindrom de hemoragie internă
- Intoleranță la iod
ENDOSCOPIE Șl FIBROSCOPIE

ESOFAGOSCOPIA

Permite vizualizarea lumcnului esofagian cu ajutorul endoscopului Este o metodă deseori

8
4
indispensabilă, care aduce date valoroase dc diagnostic și atitudine terapeutică. Se folosesc două
tipuri de esofagoscop: tipul Chevalier-Jackson sau Schindler, cu sursă de lumină directă, distală,
și tipul Brunnings și Hasslinger cu sursă de lumină indirectă, proximală Aparatele modeme
permit fotografierea sau cinematografierea endoesofagului, ca și manevre de mică chirurgie.
Bolnavul va primi o dietă hidrică cu 24 ore înainte de a primi medicația sedativă Este bine
să se administreze o premedicație - mialgin + atropină sau diazepam + atropină
Sc pulverizează soluția anestezică (cocaină 5%, pantocaină sau xilină 4%) în oro-faringe și
se badijonează în continuare vălul palatin, baza limbii și șanțurile latero-faringiene Uneori, se
recurge la anestezie generală
Bolnavul este în decubit dorsal, cu hiperextensia gâtului - poziția Boyce - cu scopul de a
redresa curburile anatomice ale coloanei cervicale și unghiul cervico-facial. în acest fel se
creează condiții propice pentru introducerea esofagoscopului.
Tubul va progresa - sub controlul vederii - strict în axul esofagului, evidențiindu-se
cpiglota, aritenoidele, orificiul superior al esofagului și cardia. La intrarea în esofag, rezistența
este învinsă printr-o apăsare blândă și continuă. După ce trece de prima strâmtoare, tubul
alunecă ușor, progresarea sa menținându-se pe linia mediană. Cea de a doua strâmtoare
esofagiană pare ca o îngustare pulsatilă. După ce trece și de acest obstacol, csofagoscopul este
dirijat spre stânga, concomitent cu coborârea planului ce suportă capul bolnavului.
La examinare, lumenul esofagului este rotund-oval sau sub formă de fantă, în raport de
nivelul examinării. In regiunea cervicală, pereții esofagieni sunt alipiți, iar în cea toracică apare
aspectul rotund al esofagului; la nivelul cardici, pliurile sunt dispuse radiar. Mucoasa este roză,
palidă, strălucitoare, cu pliuri longitudinale, ce dispar pe măsura avansării esofagoscopului în
apropierea cardiei, culoarea este mai închisă, putându-se constata refluxul gastric.
Accidente: perforația esofagiană tradusă clinic prin dureri vii, jenă la deglutiț’e, emfizem
subcutanat, stare febrilă.
GASTROSCOPIA

Permite explorarea stării mucoasei stomacului prin vizionare directă cu ajutorul

gastroscopului, ce are sursă de lumină proprie și un sistem de lentile

8
5
 TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Deși nu necesită întotdeauna și imediat un tratament obligatoriu lczional. ele reclamă

măsuri terapeutice adecvate. întrucât „dc ceea ce sc face în primele orc depinde viitorul unui
traumatizat cranio-ccrcbral"
în traumatismele cranio-cerebrale. prima măsură terapeutică este asigurarea ventilației,
chiar prin intubație sau cricotomie, întrucât „salvarea vieții înseamnă dc fapt salvarea
creierului", marele consumator de oxigen cu toate funcțiile sa’e.
în traumatismele cranio-cerebrale se întâlnesc următoarele posibilități clinice:
- comoție, rezultată din izbirea substanței cerebrale dc pereții osoși, fără leziuni
anatomice și cu recăpătarea rapidă a stării dc conșticnță;
- contuzia este o alterare structurală a substanței cerebrale, apărând starea dc comă
persistă în funcție dc intensitatea leziunilor,
- compresiunea prin hematom extra- sau subdural atrage după sine starea de comă, cu
durată variabilă, după localizarea hematomului Dc aceea se va urmări posibilitatea creșterii
tensiunii intracraniene datorită, mai ales, hematomului extradural care se dezvoltă rapid și
periculos pentru viața rănitului în acest caz sc va interveni chirurgical dc extremă urgență în
hemoragiile subdurale sau în edemul posttraumatic se poate aștepta câteva zile sau chiar
săptămâni în siluția când pupilele sunt inegale, suspicionăm o hemoragie intracraniană supra-
sau subdurală.
Ca rezultat al traumatismului cranian sau politraumatismclor sc descriu patru grade de
profunzime a comei:
- Coma vigilă, în care starea dc veghe, „dc trezire", este încă prezentă, dar s-a instalat
deja un grad dc somnolență, putându-sc comunica cu bolnavul cu destulă greutate Este stadiul
dc comă ușoară, accidentatul reacționează la un excitant dureros
- Coma carrus, în care bolnavul nu reacționează la excitanți dureroși, însă își
păstrează reflexele oculare, cutanate și osteotcndinoasc Nu arc reflex dc dcglutițic, fiind un
stadiu grav dc comă.
- Coma profundă, în care toate reflexele sunt dispărute, putând surveni tulburări
respiratorii și circulatorii, manifestate prin depresiune respiratorie și chiar stop respirator,
hipotensiune severă și, în final, stop cardiac.
- Coma depășită este rezultatul reluării contracției spontane a cordului după 3-4
minute de viabilitate a creierului, deci la un bolnay decerebrat, irecuperabil ca individ
conștient în această fază, funcțiile vitale sunt menținute în mod artificial în sctviciile de
terapie intensivă: ventilație mecanică și medicamente alfa - stimulante sau dopaminergicc.

Scoaterea bolnavului din comă ridică două probleme, dc diagnostic al gradului comei și
dc tratament, în raport dc gravitatea leziunilor.
în ceea ce privește diagnosticul, coma instalată imediat după accident nu arc valoare
prognostică, pupilele reacționează la lumină și reflexele ostcotendinoasc sunt normale Deseori

10
8
apar la început semne foarte grave contracturi în extensie, pronația și flexia membrelor
superioare la excitația dureroasă, anizocorie sau midnază inertă, hipcrsccreții traheo-bronșice.
semne ce obiectivează instalarea leziunilor anoxicc întinse sau dilacerări cerebrale
Fracturile situate la baza craniului pot fi însoțite de leziuni ale trunchiului cerebral și se
manifestă dc la început prin comă vigilă. care în scurt timp se aprofundează, afectând respirația
și circulația în aceste situații sc impune instituirea dc urgență a ventilației respiratorii pnn
protezarca respiratorie și susținerea cordului cu mijloace farmacologice
Dacă apare edemul cerebral, se constată producerea unei noi come după ce accidcntații
și-au recăpătat conștiența (s-au trezit).

Primul ajutor medical trebuie sa țină scama dc gradul de profunzime a comei prevemndu-
sc apariția edemului cerebral. în caz de hemoragii man ce au depășit circa 1 000 ml. sc vor
administra sânge și soluții glucozatc și policlcctroliticc, normo- sau ușor hipertone Pentru
combaterea edemului cerebral se apelează cu substanțe osmotic active: manitol 20% glucoză
20% furosemid
în caz dc „furtună vegetativă" manifestată pnn agitație mare și hipcrtcrmic. sc folosesc
substanțe litice sau fenotiazinc (nozinan), pungi dc gheață în axile și pe zonele inghinale și
hepatice
Tratamentul chirurgical sc indică în trei circumstanțe existența unui interval liber după
accident, constituirea unei hemiplegii și apanția midriazci unilaterale, și constă în evacuarea
hcmatomului exlra- sau subdural. pentru a preveni agravarea comei.
Tratamentul traumatismelor craniene trebuie făcut corect, complet și definitiv într-o
secție dc neurochirurgie.

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Sunt localizate dc obicei în regiunile cervicală și lombară, segmentul toracal și cel

sacrat sunt mai fixe și mai ngide.
în caz dc suspiciune dc fractură dc coloană, ridicarea accidentați lor se face cu deosebită
grijă, cvitându-sc torsiunea axului cranio-ccrvico-toracic.
imprimându-sc o ușoară tracțiune craruo-pedioasă constantă. Se contraindică flectarca sau
torsionarea regiunii cervicale, întrucât se pot produce secțiuni ale măduvei spinării.
Transportul se face pe un plan dur, aplicând saci de nisip de o parte și de alta a regiunilor
tcmporo-occipitale
Leziunile nervoase se manifestă prin: imposibilitatea mișcării picioarelor (paraplegie), în
caz de leziuni în segmentul lombar sau/și tetraplegie în caz de fractură în regiunile înalte.
Dacă leziunea este situată în zona cervicală a măduvei spinării, deasupra originii
nervului frcnic, se indică de extremă urgență respirația artificială, întrucât mișcările diafragmei
sunt abolite Dacă transportul spre spital depășește 4-6 ore, se va instala un catcter vezical,
întrucât micțiunea voluntară poate fi abolită.

10
9
 TRAUMATISMELE MAXILO-FACIALE

Este o zonă expusă frecvent traumatismelor. Reliefurile sale (piramida nazală, arcada
zigomatică și regiunea mentonieră) ca și cavitățile existente (orbita, sinusurile paranazalc,
cavitatea bucală, nazală și faringiană) pot provoca grave disfuncții, cum ar fi: asfixii, tulburări
de deglutiție, șoc, hemoragii etc. Uneori, dinții pot fi aspirați în căile aeriene superioare,
provocând asfixii.
Se caracterizează prin:

- Asjîxie. specifică leziunilor buco-maxilo-faciale, produsă prin edem al planșcului

bucal, acumulări de secreții și cheaguri sangvine, edem al glotei, căderi ale bazei limbii în
faringe ca urmare a fracturilor mandibulei, aspirații de fragmente osoase, dinți sau proteze etc.
Primul ajutor constă în tracțiunea limbii cu o pensă sau cu mâna și fixarea în exterior,
aspirarca corpilor străini din faringe sau extragerea lor cu o pensă și, la nevoie, traheostomia.
- Hemoragia poate fi moderată sau masivă, în raport de vasul lezat, trunchiul carotidei
sau jugularei sau, cel mai frecvent ramurile sale, ce produc moartea la locul accidentului Se va
aplica hemostaza provizorie prin compresiunea digitală pe marginea anterioară a mușchiului
stcmo-cleido- mastoidian sau pansament compresiv
- Șocul posttraumatic este asemănător șocului în general. Este foarte grav în caz de
politraumatisme Primul ajutor constă în oxigcnotcrapic și perfuzie endovenoasă masivă.
- Fracturile masivului facial pot fi însoțite sau nu de comoție cerebrală. Se va încerca o
contenție provizorie prin aplicarea „praștiei mcntonicrc“ sau a unui pansament compresiv
vertex-mandibulă.

11
0
 TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismele toracice pot îmbrăca aspecte variabile, de la echimoze plăgi tegumentarc

până la fracturi costale, culminând cu explozii de plămân s rupturi de cord. Chiar atunci când
sunt superficiale, sunt destul de grave p afectarea concomitentă a pleurei, plămânului sau
cordului.
Tratamentul va urmări abolirea durerii, obținerea hemostazei și restabili circulației
acrului în compartimentul traheo-bronșic în jumătate din cazi aceste traumatisme sunt însoțite
dc insuficiență respiratorie acută, necesiți măsuri dc prim-ajutor chiar dc la locul accidentului,
deci: respirație artificiali uneori cricotomie sau traheostomic.

Contuzia toracică determină simple leziuni tegumentarc, manifestate p echimoză și/sau

fracturi costale cu sau fără leziuni pulmonare și cardiovascula

Plăgile cutei toracice determină, de obicei, leziuni viscerale cu pneumote sau hemotorax,
leziunile putând fi variate și combinate. Diagnosticul se I deseori cu dificultate și numai într-o
instituție spitalicească.

ASPECTE CLINICE

Insuficiența respiratorie acută

Se manifestă prin sufocare datorită fracturilor costale, pneumotoraxi hemotoraxului,

emfizcmului mediastinal etc. Se va aplica, de extremă urge respirația artificială (gură la gură,
cu pipa Gueddel sau intubația cu venti mecanică) sau cricotomia cu respirație mecanică.

Șocul traumatic

Se produce prin lezarea vaselor mari sau chiar a cordului, însoțită sau n leziuni
abdominale sau ale membrelor. Se vor transporta de extremă urgen spital, întrucât masajul
cardiac extern este inutil în prezența fracturilor cos iar transfuziile sunt ineficiente atât timp cât
hemotoraxul sau hemopenc; progresează.
 Masca echimotică

Apare în urina unei grave compresiuni toracice (între douâ corpuri dure), manifcstându-
sc printr-un violent reflux sangvin în sistemul cav superior Fața și gâtul sunt cianoticc. iar la
nivelul conjunctivei oculare apar pete hcmoragice.

Toracele „înfunda?'1

Apare în urma fracturilor costale în două zone, luând aspectul de volet costal Coasta se
rupe în'2-3 fragmente osoase ce se deplasează paradoxal în ttmpul mișcărilor respiratorii De
urgență sc vor face fixarea improvizată a zonei voleiului, tratamentul durerii, drenaj picurai și
rănitul va fi transportat la spital

Emfizemul subcutanat

Se manifestă prin tumefacția regiunii respective și apariția crepitațiiior (senzația de

zăpadă sub încălțăminte), fapte ce denotă existența unei fracturi costale ce a rupt și pleura în
căzu! cmfizcmului mcdiastinal. trebuie Iute măsuri terapeutice dc urgență în cadrul spitalului
Până atuncr se va trata insuficiența respiratorie acută
Primul ajutor medical constă în :
- Blocajul cu novocaină sau xilină. sau cu alcool subcostal. la gâtul coastei fracturate și
la locul fracturii
- Bandajul cu fașă elastică a toracelui (dc obicei cu benzi late de leucoplast) în caz dc
fracturi pluncostale și volet costal mobil și semimobil
- Cncotirotomic. chiar cu mijloace improvizate, poale salva viața. în caz de insuficiență
respiratorie acută cu asfixie consecutivă.
- Puncția pleurală. pentru tratarea hemotoraxului sau pneumotoraxului. La locul
accidentului - introducerea unui trocar intercostal salvează viața unui rănit cu volet toracic
sufocant Acest gest rezolvă spectaculos dificultățile respiratorii
- Puncția pencardică se face de obicei Ia spital. Numai în caz de tamponadă cardiacă cu
iminență de stop cardiac se face, de urgență, puncția pericardului

Fracturile costale

Pot fi simple sau multiple, manifestate prin dureri la locul fracturii, accentuate de
inspirație (mușchii intercostali acționează pe fragmentele osoase fracturate, irobilizându-lc) și
reducerea excursiei mișcărilor respiratorii. Numărătoarea coastelor fracturate se va face dc la
unghiul lui Louis, ce corespunde coastei a doua Necesită imobilizare cu fașă (contraindicată în
multe clinici), infiltrații intercostalc cu xilină și sedarea tusei Vindecarea se obține în 21-25
zile. Deseori sunt însoțite dc hemotorax (prin lezarea arterelor intcrcostale), pneumotorax (prin
lezarea pleurei) sau edem mediastinal
11
2
 Voletul costai este varietatea cea mai gravă a fracturilor costale, ca urmare a rupturii
multiple, la ambele capete ale arcurilor costale, realizându-se. la nivelul peretelui toracic,
sectoare cu mișcări anormale Apar dificultăți mari respiratorii, dureri mari, cianoză,
instalându-se rapid stopul respirator și stopul cardiac.
Se va fixa cu benzi de leucoplast voletul la coastele vecine râmase intacte, se începe
respirația artificială, cncotiro- sau traheostomia și. in extremis, dacă a sosit o autosanitară
antișoc. intubația trahcală cu ventilație mecanică

Pneumotoraxul

Apare în plăgile toracice penetrante, ce permit comunicarea spațiului picurai (presiune

negativă) cu atmosfera (presiune pozitivă) în acest fel. aerul atmosferic pătrunde in spațiul
picurai, determinând pneumotoraxul. Plămânul din partea lezată este împins ca un burete,
abolind astfel funcția respiratorie de partea lezată Cu fiecare inspirație și mai mult aer pătrunde
prin plagă și împinge mediastmul spre plămânul sănătos (balans mediastinal)
Accidentatul face eforturi disperate să respire, mai ales să expire, este cianotic. cu
tensiune arterială mică, iar la auscultație se aude zgomotul aerului care iese și intră prin plaga
toracică (traumatopnee) De aceea, de urgență, se impune obstruarca acestui orificiu cu un
pansament steril, remarcând ameliorarea stării generale a accidentatului, mai ales dacă nu
există și o leziune pulmonară Absența ameliorării denotă prezența unei leziuni pulmonare,
existând o legătură a acrului atmosferic cu spațiul pleura) pnn căile aeriene, putându-sc întâlni
două variante:
- pneumotoraxul cu supapă sau în tensiune, în care acrul intră în inspir pnn plămânul
lezat. în spațiul pleural, fără a fi evacuat în expirație (plaga este obturată de buretele pulmonar
împiedicând ieșirea aerului) în acest fel se realizează supapa Nu se va aplica pansament toracic
compresiv. ci se va efectua de extremă urgență toracoccntcza cu un trocar prin care aerul
introdus în plămân poate să părăsească cavitatea pleurală sau pleurotomia minimă,
introducându-se o sondă Pczzer cu supapă,
- emfizemul mediastinal și subcutanat, când leziunea se află extrapieura! Emfizcmul
mediastinal determină foarte rapid starea de sufocare, se va face de extremă urgență o mică
incizie suprasternală sau se va introduce un trocar

8 Tclinica tngnjini bolnavului - od 269 113

aparat gipsat circular - nu pe atelă care să prindă articulațiile supra- și subjaccntc Imobilizarea
trebuie să răspundă dezideratului de a menține sutura fără tensionare, dc aceea va fi făcută într-
o poziție intermediară - de semiflexic.
Imobilizarea va fi menținută minimum 3 săptămâni

PLASTIILE Șl SUTURA MUȘCHILOR Șl TENDOANELOR

Plastiile tendinoase și musculare reprezintă o realizare a ultimelor decenii, practicându-sc

pe scară largă și dau intr-o sene de cazuri rezultate foarte bune Intervenția se execută de obicei
sub anestezie locală cu o hemostază minuțioasă.
De o mare importanță în efectuarea intervențiilor reparatorii pe mușchi și tendoane este
cunoașterea vascularizațici și incrvațici acestora.
Fiecare mușchi este vasculanzat de ramurile venelor man ale membrelor Arterele vin către
suprafața mușchiului dinspre partea internă, sub forma unui vas unic din care se despart
succesiv ramun mai mici, sau sub formă de ramuri segmentare care plec:’' direct din vasul
principal al extremității, la diferite niveluri Pentru membrul •- Jpenor. acestea se află pentru
braț, la unirea treimii mijlocit cu cea superioar.. ;-;>r pentru antebraț ia unirea treimii mijlocii
cu cea superioară La nivelul rr, • reloi inferioare, zona este situată în jumătatea superioară a
coapsei și in cc'.c două treimi supcncarc ale gambei. Arterele se anastomozează in mterioru v
ischilor și formează o rețea deasă
Venele sunt prevăzute cv :• mieroase valvulc, iar numărul lor depășește pe cel al arterelor.
Ele se varsă ; . trunchiurile vencase principale profunde ale membrelor
Mușchii sunt inervați de ramurile provenite din plexurile nervoase. Numărul ramurilor
nervoase și locurile pe unde acestea pătrund în mușchi variază Cea mai mare parte din
ramurile nervoase pătrunde în mușchi în aceleași zone ca și arterele. In intervențiile de
chirurgie plastică, trebuie să cruțăm vasele și nervii.
Tcndonu ec‘e forma', din fibre ce alcătuiesc fascicule primirive. Fiecare fascicul este
’.neonjurat dc țesut conjunctiv (endotendon), iar tendonul in totalitate este îmbrăca, de o tumcă
mai densă care poartă denumirea de pente» ion Stratul subțire de țesut celular lax în care se
află dispus tendonul cu tunicile cale poartă numele de paiatendon. în toate aceste formațiuni se
constată o rețea vasculară deasă. îndeosebi în regiunea pentendonului Prin peritendon trec
ramuri vasculare mai man care trebuie cruțate în mod obligatonu în operațiile plastice pe
tendoane
Arterele îendoaneior provin din diferite surse, câteva din corpul mușchiului. Unul sau
două din ele sunt mai man și. merg pe toată lungimea tcndonuki până

10
0
aproape dc locul lui de inserție pe os. în plus, tendonul pnmește ramuri subțir la arterele mari
dm vecinătate
Vasele venoase formează de-a lungul tendonului și tecilor sale rețele cc varsă în venele
mușchilor și în venele profunde ale membrelor.
Tendoanele sunt inervate de ramurile nervilor periferici șt membrelor.
în regiunea degetelor mâinii și piciorului, unde tendoanele se află inclus' teci sinoviale,
vasele principale trec în dedublările acestor teci, care po. denumirea de mezotendon.
Mezotendonul se află pe fața internă a tendoanele variază de la individ la individ, leziunile lui
putând duce la necroza tendonulu

MIO- Șl TENOLIZA -

Reprezintă eliberarea mușchilor și tcndoanelor dc aderențele cicatncialc osul, pielea sau

alte țesuturi Se practică pentru restabilirea funcției ace formațiuni
Pentru a preveni apariția cicatricelor postoperatorii aderente la pieie, este bine să
descoperim mușchiul sau tendonul pnntr-o incizie în iambou D disecția atentă, se descoperă
tendonul sau mușchiulși se pornește de la porțiu sănătoase, izolându-se dm țesutul cicatrictai
Dacă teaca apcnevrotic; mușchiului sau tendonuiui este îndemnă, se va conserva După,
indepărt mascior cicatriciale, din țesutul celular adipos înconjurător sau din fascii realizează o
teacă pentru mușchi Este preferabil să se croiască un larr aponcvrotic dm fasca lată a coapsei și
să se înfășoare cu el tendonul mușchiul. în cazul în care tendonul a suferit o degenerescentă
cicatrici porțiunea afectată se rezecă și marginile soluției de continuitate se suturează fire
neresorbabile în cazul unei soluții de continuitate întinse, situată la mv tendonului, aceasta
poate fi substituită pnntr-o grefă liberă de aponevroză sa' tendonul recoltat de la alt mușchi
După intervenție, se reiau cât ma; pre< mișcările active

MIO- Șl TENOTOMIA

în cazul retracțiilor mio-tendinoase dc la ruvclul membrelor, este preferab se efectueze o

tenotomie și nu o miotomie. deoarece mușchii regenerează 1 mai greu. De cele mai multe ori
tenotomia se practică în vederea alun mușchilor, ac exemplu, în redonle articulare, în
diversele deformații extremităților cauzate dc leziuni traumatice sau de afecțiuni ale
sistemului ne central

PRIMUL AJUTOR ÎN INTOXICAȚIILE ACUTE

Intoxicațiile acute reprezintă urgențe medicale determinate de acțiunea unor substanțe

chimice introduse în organism în mod accidental, voluntar sau profesional. Aceste substanțe
pătrund pe cale respiratorie, digestivă sau pnn injectare
Tratamentul trebuie acordat dc extremă urgență și are drept scop prevenirea complicațiilor
ce pot surveni ca urmare a acțiunii acestora asupra funcțiilor organismului.
Acordarea primului ajutor începe cu obținerea de informații privind condițiile în care s-a
produs intoxicarea: natura toxicului, doza și calea dc pătrundere. Tratamentul va consta în
îndepărtarea sau eliminarea toxicului, apoi se apelează la următoarele tehnici curative:
tratament simptomatic, tratament epurator și tratamentul antidot.
Tratamentul simptomatic sc adresează principalelor complicații ce pot fi determinate dc
produsul toxic: tulburări hidro-electrolitice, respiratorii, circulatorii și iritații ale sistemului
central.
Tratamentul epurator constă în eliminarea toxicului prin provocarea vomei, prin
administrarea dc apă caldă sau excitarea luctci prin introducerea a două degete în fundul
gâtului. Intoxicatului i sc administrează 1-2 căni dc lapte și 2-3 tablete de cărbune animal. în
caz că au trecut 3-4 ore de la ingerarea toxicului, i se va da să bea o lingură de sulfat dc sodiu
sau sulfat dc magneziu, dizolvat în jumătate de pahar de apă, pentru a accelera tranzitul și a
permite eliminarea rapidă a toxicului în prezența unui cadru calificat se va face o spălătură
gastrică cu un tub Fauchcr.
în caz de intoxicație Cu emanații de gaze toxice, primul ajutor constă în scoaterea
intoxicatului din mediul toxic și anunțarea salvării. Până la sosirea salvării, seva face, la
nevoie, respirație artificială sau chiar masaj cardiac extern Atenție la intoxicarea salvatorului !
Tratamentul antidot constă în neutralizarea toxicului cu ajutorul substanțelor antidot
specifice sau nespecifice. Ca antidot nespecific sc folosesc:
- cărbune animal 20-30 g sau albuș de ou (4 albușuri la un litru de apă, sau lapte), acestea
formând în stomac, împreună cu substanța toxică, complexe

122
insolubile. Se introduc fracționat câte 100 ml din amestec, după care - la scurte
intervale - se extrage cu o seringă pe sonda gastrică amestecul lichid format,
- laptele, care este un puternic neutralizam al substanțelor acide ingerate;
- hiposulfit dc sodiu 10% (fiolă dc 10 ml) sau 20% (fiolă dc 20 ml);
- calciu gluconic 10 ml;
- permanganatul de potasiu soluție 1/1 000 este un neutralizam al alcaloizilor și
sc administrează în spălături gastrice de două ori câte 300 ml soluție, la sfârșit
lăsându-se în stomac doar 300 ml și extrăgându-se restul dc 300 ml.
Ideal ar fi ca aceste substanțe neutralizante să fie administrate prin sonda gastrică
Dacă intoxicatul este conștient, până la sosirea personalului calificat sau internarea sa
în spital, se administrează substanțele amintite sub formă de băuturi, urmând ca după
administrarea acestora să fie urgent evacuat la spital
Intoxicațiile cele mai frecvente sunt cele produse prin gaze dc uz casnic și cele
cu barbiturice. Dintre acestea circa 75% sunt letale.
în ceea cc privește intoxicațiile pe cale inhalatorie, unele dintre toxice, cum ar fi
clorul, fosgenul și vaporii nitroși, acționează direct asupra mucoaselor trahco-bronho-
alveolare, altele ca oxidul dc carbon, acidul cianhidric, hidrocarburile ctc. acționează
nociv numai după cc au depășit membrana alveolo-capilară.
Dc aceea, primul gest va fi îndepărtarea intoxicatului din mediu) nociv în caz dc
afectare a funcției ventilatorii, ce periclitează viața acestuia, sc va face ventilație
artificială gură la gură, cu excepția intoxicației cu paration sau cu acid cianhidric, la
care această manevră este absolut interzisă, existând pericolul intoxicării salvatorului.
La acești din urmă intoxicați, respirația se va face numai cu trusele de resuscitare tip
Ambu sau Ruben, sau cu dispozitivele de respirație gură la gură cu valvă respiratorie
unidirecțională.
Intoxicații ce au inhalat toxice iritante bronho-pulmonare ca fosgen, clor, oxid de
azot sunt în pericol potențial de a se instala edemul pulmonar acut, impunându-sc
deseori efectuarea traheostomiei

INTOXICAȚIA CU BARBITURICE

/
Este de obicei voluntară și sunt ingerate substanțe, dc regulă, cu acțiune lentă:
fenobarbital, ciclobarbital, amital sodic.
în funcție dc cantitatea ingerată, intoxicația poate merge dc la obnubilare până
la starea dc comă profundă cu colaps cardiovascular și insuficiență ventilatorie. în
formele benigne, intoxicatul este agitat și acuză cefalee, grețuri, vărsături, vertij,
transpirații profuze; faciesul său este congestiv și transpiră

12
3
 abundent în coma
barbiturică se instalează arcflexia, pupilele sunt midriaticc și apare insuficiența cardio-
respiratorie Mioza denotă un prognostic grav
De extremă urgență se va apela la spălătura gastrică cu bicarbonat dc sodiu, la care
se adaugă soluție de permanganat de potasiu 1/4 000 cu suspensie de cărbune
Ulterior, tot pe tubul faucher, se administrează 30 grame sulfat dc sodiu pentru a
favoriza eliminarea toxicului Se continuă hidratarea masivă pe calc parenterală cu
soiuții glucozate polielcctroliticc în care se introduc 100-150 mEq bicarbonat dc sodiu
sau se administrează 250 ml THAM.
în caz dc colaps circulator, se administrează concomitent amine presoarc de felul
efedrinei, ncosinefrinei, norartrinalului, dopaminei. iar în insuficiența ventilatorie se
recurge la intubația endotraheală și protezarea respiratorie. Pentru a favoriza eliminarea
rapidă renală se pot administra 2-10 fiole de furosenud
Pnn folosirea corectă a terapiei intensive au fost salvați circa 90-95% dintre acești
intoxicați cu barbiturice.

INTOXICAȚIA. CU TRANCHILIZANTE

Se produce, de obicei, pnn depășirea dozei maxime a unor tranchilizante minore ca

meprobamatul. napotonul hidroxizinul, sau majore ca hozmanul, largactilul stemetilu!
etc Sc instalează aceleași fenomene descrise la intoxicația cu barbiturice Tratamentul
este similar cu cel descris anterior: spălătura gastrică, administrare de lapte, dc purgativ
salin și de amine presoarc în caz de colaps vascular vasouu or

INTOXICAȚIA CU ALCOOL ETILIC

îmbracă diferite aspecte, în raport cu doza ingerată. Se disting trei faze faza de
excitație, faza de incoordonare și cea de comă.
Faza de excitație sau așa-zisa „beție alcoolică'* apare în cazul alcoolemiei dc 1
-2%o și se manifestă prin logoree, tendință la violență, facies congestiv, dizartrie.
halenă caracteristică și confuzie.
Faza de incoordonare se instalează în cazul unei alcoolemii de 2-3%o și se
manifestă prin tulburări dc coordonare și echilibru, scăderea sensibilității și tulburări dc
ritm cardiac
Faza de comă apare in caz de alcoolemie de 3-5%o și se exteriorizează pnn

12
4
areflcxic. hipotonic musculară, midnază. relaxarea sfmcterclor. hipotensiune arterială și
puls tahicardie
în primele două faze, tratamentul constă în spălătura gastrică cu apă bicarbcnatată
4-5% cu suspensie de cărbune medicinal și lapte Parenteral se administrează soluții
glucozate 20% în cantitate de 2 000-3 000 ml, asociate cu vitamina B (, (3-4 fiole a 100
mg) și vitamina B, (3-4 fiole a 100 mg); acestea favorizează metaforizarea alcoolului și
combat carența marcată de piridoxmă. Trezirea este rapidă, în 1-2 ore. în faza de
excitație se administrează intravenos, hidroxizin, cu mare prudență.

INTOXICAȚIA CU ALCOOL METtLIC

Este foarte gravă, întrucât alcoolul metilic ingerat sc degradează în aldehidă

formică ce blochează fermenții respiratori și produce suferința organitelor celulare și
chiar autoliza celulară Doza toxică este de 5-10 ml și se manifestă pnn tulburări
digestive (greață, vărsătun. colici abdominale) la care se adaugă alterarea stării generale,
palpitații, cianoză, dispnee, cefalce, midnază, convulsii, oligo-anurie. colaps. Evoluția
spontană este spre agravare.
în cadrul pnmului ajutor sc face spălătură gastrică cu apă bicarbonatată 4-5% cu
cărbune animal, după care se introduc 30 grame sulfat de sodiu
Ca antidot se apelează la alcoolul etilic care blochează metabohzarea alcoolului
metilic Alcoolul etilic (în proporție de 0,75 ml/kg-corp) se administrează fie pnn sondă
gastrică, după spălătură în soluție 50%, fie intravenos, 2G-3O mi soluție 5% în perfuzie
cu gtucoză și vitamine din grupul B (B, Ș> Bt).
în caz de convulsii se administrează intravenos fcnobarbital, sau ma; bine
diazepam, 0,1-0,15 mg-kg corp.

INTOXICAȚIA CU OXID DE CARBON

Arc totdeauna un prognostic rezervat, mai ales dacă expunerea a depășit 12 ore,
întrucât există o relație directă intre concentrația oxidului de carbon inhalat și proporția
de hemoglobina blocată.
în stadiul iniția! apare-simptomatologia tipică : durere de cap, amețeală și greutate
în respirație La aceste semne se adaugă mersul ebrios și somnolență Clinic sc constată
puls tahicardie, tensiunea arterială, prăbușită, respirație neregulată și superficială
mergând până la ritm Cheync-Stokcs, nudriază (m.toza, când apare, este foarte gravă),
cu o colorație roz a tegumentelor.

12
5
 Faza dc comă apare când 60% din hcmoglobină este blocată de oxidul de
carbon și sc manifestă prin paralizia membrelor, convulsii, sincopă, insuficiență
respiratorie acută prin încărcare mare traheo-bronșică, sincopă și moarte rapidă.
Se poate instala și un colaps circulator de origine dublă: centrală, prin hiposistolic
și periferică, prin paralizia vasomotonlor.
Primul ajutor constă în scoaterea intoxicatului din mediul toxic, asigurarea
libertății căilor aeriene superioare, oxigcnotcrapia, susținerea cordului și
circulației periferice. Se va administra soluție 0,2% Thionin introdusă în cantități
de 10 ml intravenos sau intramuscular. Această substanță acționează ca
transportor intermediar de hidrogen.
După acordarea primului ajutor, intoxicatul va fi internat într-o secție de
terapie intensivă.

INTOXICAPA CU DIOXID DE CARBON

Este dc asemenea gravă întrucât, fiind mai greu ca aerul, se adună în latrine,
pivnițe sau crame; este un produs de fermentație alcoolică
Intoxicația sc manifestă prin cefalee, slăbiciune marcată, dispnee, tahicardie,
palpitații, vertij, mergând până la sincopă și comă cu cianoză foarte intensă.
Primul ajutor constă în scoaterea intoxicatului din atmosfera toxică și
oxigenoterapie după asigurarea libertății căilor aeriene superioare. Sc efectuează
un tratament asemănător cu cel descris la intoxicația cu oxid dc carbon, în cadrul
unei secții de terapie intensivă.

INTOXICAȚIA CU SUBSTANȚE ORGANO-FOSFORICE

Este deosebit dc gravă, ducând deseori la sfârșit letal, datorită marii toxicități
a acestor substanțe: paration, ekatox, wolfatox, carbctox etc. Aceste substanțe
acționează prin blocarea colinesterazei, enzimă care hidrolizează acetilcolina în
receptorii colinergici. Ca urmare, rezultă o acumulare masivă de acetilcolină la
nivelul receptorilor, cu amplificarea efectelor muscarinicc și nicotinice. Este o
intoxicație frecvent accidentală, dar și în scop de sinucidere.
Sc manifestă tipic prin hipersalivație, rinoree, hipersccrcțic bronșică,
lăcrimarc, mioză, ca efecte muscarinicc. Efectele nicotinice se exteriorizează prin
crampe musculare, fibrilații și fasciculații musculare, convulsii, insuficiență
ventilatoric prin blocaj rinisciilar, dispnee tip Chcyne-Stokcs, edem pulmonar acut
grav, bradicardic și, în final, stop cardio-rcspirator.

12
6
 Primul ajutor în caz dc intoxicare externă constă în îndepărtarea, cu ajutorul
mănușilor, a îmbrăcămintei intpxicatului și spălarea cu apă și săpun a întregului
corp. Se fac instilații oculare și spălătun oculare cu apă bicarbonatată 2%.
Dacă intoxicarea s-a produs pe cale digestivă, sc fac spălături gastrice cu apă
bicarbonatată 4% și apoi se introduc, prin sondă, 30 g sulfat de sodiu.
Concomitent se aplică oxigenoterapie și furosemid, dacă a apărut edemul
pulmonar acut
Antidotul specific este atropină Sc începe cu 1-4 mg atropină (1-4 fiole)
urmată de administrări din 15 în 15 minute a încă 2-4 mg până la apariția
simptomelor de suspendare a efectului toxic: tahicardie, uscarea mucoaselor și
midriază (care se urmărește a fi păstrată).
Concomitent cu administrarea atropinei, se începe administrarea reactivilor
colincstcrazici. PAM-ul se introduce intravenos în doze de 1 gram și
Toxogoniriul, tot intravenos în doze dc 250 mg (fiola are 1 ml), repetându-se de 2-
3 ori în 24 ore, ultima doză asociindu-sc cu atropină.

INTOXICAȚIA CU SUBSTANȚE CAUSTICE

Intoxicația cu sodă caustică, var (nestins sau stins), amoniac (lichid sau
gazos) și acizi caustici (clorhidric, azotic, sulfuric, acetic) se face pe calc
digestivă, prin ingerarea accidentală sau voluntară a acestor produși toxici.
Imediat sau la câteva ore după ingerare, în raport de doză, apar dureri
retrostemale și epigastrice, disfagie, sialarec, vărsături și diaree. Ulterior, sc pot
produce ulcerații digestive, manifestate la nivelul esofagului prin perforații și
inflamații periesofagicnc, mergând până la mediastinită. La nivelul stomacului
ulcerațiile gastro-duodcnale perforante sunt urmate dc peritonită localizată sau
generalizată, edem pulmonar acut, insuficiență gravă hepato-renală etc.
La distanță se constituie stenozele esofagiene și gastroduodcnale cc reclamă
tratament chirurgical
în cazul intoxicației cu sodă caustică se recomandă spălătura gastrică sau
provocarea vomei. Ca antidot sc folosesc acidul acetic sau citric diluat,
antibioticele și cortizonul în perfuzie. De asemenea, se indică regim hidric
hipercaloric, hiperproteic cu oligomctaloizi și vitamine. în caz de edem și
imposibilitatea deglutiției, se recurge la administrarea parenterală a glucozei,
aminoacizilor și vitaminelor și chiar la gastrostomie sau jejunostomic pentru
asigurarea alimentației.
în cazul intoxicației cu acizi caustici se indică de asemenea spălătura gastrică
și provocarea vomei. Ca antidot se recomandă magnezia usta, laptele și apa ușor
bicarbonatată.
 Hemotoraxul

Constă in prezența sângelui in cavitatea plcurală, determinând alterări ale mișcărilor

respiratorii, ca și pneumotoraxul. Hemotoraxul până la 500 ml se resoarbe treptat și nu
necesită evacuarea sa Peste această cifră și mai ales când a atins limita dc 1 500 ml el
trebuie evacuat prin puncție pleurală sau pleurotomie minimă și aceasta numai dacă'sunt
semne că hemoragia s-a oprit.

Plăgile mediastinale

Plăgile mediastinale însoțite de ruperea aortei sunt mortale. Celelalte sunt foarte grave
și se tratează la spital Ca prim ajutor medical se indică respirația artificială.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Deși se întâlnesc mai rar, ele ocupă primul loc ca gravitate (50-60%) Circa o treime
dintre acești accidentați sucombă la locul accidentului, o altă treime mor în următoarele 6
orc după accident dacă nu s-a aplicat un tratament competent și la timp
Traumatismele abdominale pot fi sau nu însoțite de starea de șoc. Și în ultima
variantă, după o bună stare inițială, apare șocul prin leziuni viscerale grave (rupturi
secundare de splină sau ficat)
Loviturile laterale sunt urmate dc hemoragii interne prin fracturi costale și
traumatisme splenice sau hepatice, pe când cele mediane determină peritonită prin
intcresarca stomacului sau intestinelor
Hemoragia intrapcritoncală poate fi mascată dc un eventual traumatism cerebral cu
stare de comă sau dc un traumatism toracic cu insuficiență respiratorie acută.
Acest fapt explică mortalitatea marc după hemoragie intrapcritoncală, față dc infecția
peritoneală.
în caz de leziuni abdominale, cu sau fără plagă parietală, urgența înseamnă evacuarea
accidentatului la spital. Eventual, se va aplica o transfuzie cu substanțe înlocuitoare de
sânge.
în spital, așa după cum spune Mondor, „dacă un semn, un singur semn, arată o
probabilitate dc leziune viscerală, trebuie să se execute operația".
De obicei plăgile abdominale sunt toraco-abdominalc.

114
 în caz de hemoragie interni se remarcă tegumente palide, reci, umede, agita|ie, chiar
confuzie și delir, fenomene ce se agravează progresiv, sete intensă, dureri difuze
abdominale (durere vie in caz de ruptură a. splinei sau ficatului in doi timpi), matitatc
abdominală deplasabilă, distensic abdominală cu bombarea fundului dc sac Douglas,
hipotensiune progresivă, cu puls rapid și slab bătut, abscrfța micțiunii.
în caz de peritonită: aspect palid-pământiu al feței, vărsături și sughiț; nu are sete;
durere, inițial fixă, specifică organului perforat, ce diminuă ulterior ca intensitate
(„bolnavul se simte mai bine“); contractură parietală sau „abdomen de lemn'*; absența, la
auscultație, a peristaltismului intestinal; sonoritate la percuția prehepatică (uneori);
distensic abdominală și mctcorism (tardiv); durere la palparca fundului de sac Douglas;
uneori hipertensiune inactivă, temperatură crescută

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

Se întâlnesc mai ales la copii, întrucât la aceștia rinichii au o poziție mai joasă. în
raport cu dezvoltarea trunchiului. în plus, mijloacele dc susținere ale rinichiului sunt mai
laxe.
Lezarea acestor organe se materializează prin durere lombară și hcmaturic.
în traumatismele bazinului, în 10% din cazuri se întâlnește ruptura vezicii urinare sau a
uretrei. în 20% din cazuri, rupturile vezicii urinare sunt intraperitoneale, urmate dc iritații
peritoneale Rupturile cxtrapcritoneale determină extravazarea urinei, urmată dc infecții și
necroză în regiunile pelvină și penneală.
Dacă uretra nu este ruptă sc va introduce o sondă dc cauciuc - cateterism uretral. în caz
dc ruptură dc urctră, sc contraindică această metodă și sc recurge la puncție suprapubiană
urmată dc extragerea urinei sau la cistostomie

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

în circa 75% din cazuri, traumatismele afectează membrele provocând leziuni ale
părților moi, ale mănunchiului vasculo-nervos și leziuni ostco-articularc.
Oprirea hemoragiei și imobilizarea provizorie a fracturilor sunt primele măsuri de
prim-ajutor.
Sub denumirea dc fractură se înțelege întreruperea totală sau parțială a continuității
morfo-funcționalc a unui os, apărută ca urmare a acțiunii diverșilor factori mecanici.
 La caracterele generale arătate mai sus se asociază unele elemente dctciniinatc de
sediul ți natura obstacolului și care ajută la precizarea diagnosticului. Astfel
in cazul pătrunderii unui corp străin în arborele traheo-bronșic:
- debutul dispneei este brusc și legat dc inhalarea accidentală a unui obiect aflat in
cavitatea bucala (monedă, proteză, ac, bol alimentar),
- dispneea este însoțită de tuse violentă, spasmodică cu tendință expulzivă;
- disfonie în cazul opririi corpului străin în laringe:
- <; rumenul brcnhoscopic sau laringologie descoperă corpul străin pătruns in
arborele traheobronșic.
în edemul laringian acut: dispnee dc tip oi'strucliv + disfonie, instalare relativ rapid
și ia condiții patologice caracteristice (edem renal sau alergic, erupția urticariană).
Laringitele acute sau cronice obstruclive (crapul diftcric, crupul gripal, tuberculoza
laringiană, cancerul laringian): dispnee de tip obstructiv instalată insidios, progresiv (în
ore, zi'e sau săptămâni), precedată de o stare lebrilă cu alterarea stării generale (dilterie,
gripă) sau <te o afecțiune laringiaaii deja cunoscută (tuberculoză, cancer laringian).
Spasmul laringian: dispnee accentuată + disfonie + fenomene de tetanie musculară
(mână .dc mamoș, spasm carpopedal) + semne de hiperexcitabilitate neuromusculară
(Chvostek, V/eiss etc.) sau fenomene spasmoliticc diluze nevrotice (contracturi,
convulsii de tip isteric) apărute brusc, mai ales în urma unui șoc nervos, unei supărări,
emoții etc.
Diagnosticul de obstrucție incompletă a căilor respiratorii se face pe triada: dispnee
rară + tiraj + cornaj. Certitudinea absolută a diagnosticului etiologic este dată de
examenul iaringo-traheo-bronhoscopic, care arată atât obstacolul cât și natura și sediul
său.
Primul ajutor
în caz dc comemorative ce indică prezența unui corp străin în căile aeriene
superioare, se face un control rapid al cavității buco-faringiene și încercarea de a
restabili permeabilitatea căilor aeriene prin eventuala extragere a corpului străin
(pământ, moloz, proteze etc). în cazul în care extragerea manuală nu este posibilă, se
practică manevra Hcimlich.
în edemul alergic se poate administra adrenalină l%o i.v., 0,1-0,3 mg și clorură de
calciu 10% i.v., 10 ml. după care bolnavul este evacuat la spital.
în edemul laringian spasmofilic se va administra, de asemenea, calciu clorat 10%
sau calciu gluconic 10% i.v., 10 ml și apoi se va evacua bolnavul la spital.
Bolnavii cu dispnee acută prin obstrucție vor fi evacuați în poziție șezândă pe
targă pentru a nu spori nevoile de oxigen ale organismului.
Primul ajutor medical
- în caz dc observație bronșică cu asfixie prin corp străin, edem laringian alergic
sau inflamator, restabilirea urgentă a permeabilității traheobronșice prin traheostomie,

13
0
intubație și aspirarea secrețiilor bronșice.
- Tratamentul etiologic va completa măsurile dc mai sus:
- în edemul alergic: adrenalină 0,1-0,3 mg i.v., efedrină, 5-10 mg i.v., clorură dc
calciu, 10% i.v., sulfat de magneziu 25% i.v. lent, 10-20 ml;
- edemul laringian din cursul nefropatiilor: sulfat de magneziu, soluții glucozate
40% i.v., regim alimentar desodat;
- crupul difteric: ser antidifteric, 50 000-80 000 U./doză, repetat, penicilină 2 400
000 U., strcptomicină,
- crupul gripal: antibiotice, corticoterapie;
- spasmul laringian: clorură de calciu 10% i.v. (50-80 ml/zi), fenobarbital i m.,
cloralhidrat, 2-4 g în clisme.

EDEMUL PULMONAR ACUT

Este un sindrom cardio-pulmonar, provocat de invazia unui exsudat în alveolele

pulmonare, manifestat clinic prin dispnee paroxistică, expcctorație spumoasă abundentă
și ciânoză

Cauzele edemului pulmonar acut sunt foarte variate și se pot clasifica în

următoarele grupe:
Cauze cardiace: toate afecțiunile ce determină o insuficiență acută a cordului
stâng și mai ales hipertensiunea arterială, afecțiunile orificialc (stenoza mitrală, stenoza
aortică, insuficiența aortică), infarctul miocardic, miocarditclc acute sau cronice, unele
boli congenitale ale cordului.
Cauze toxice: substanțe toxice (clor, fosgcn, difosgen etc ), gaze industriale
pătrunse accidental pe calc inhalatoric (oxid de carbon etc ), intoxicațiile cu substanțe
medicamentoase (barbiturice etc ).
Cauze inflamatorii: gripa, rujeola etc.
Boli ale sistemului nervos: traumatismele craniocerebrale și rahidienc,
hemoragiile meningo-cerebrale, tumorile diencefalice, ramolismentul cerebral.
Cauze endocrine: DOCA, cortizon, tireotoxicoze.
Alte cauze: administrarea de cantități mari de soluții hipcrtonice de clorură de
sodiu sau de soluții hipotonc, transfuzii abundente de sânge, toracenteze masive,
decomprimare brutală a lucrătorilor din chcsoane etc.

Simptomele principale: dispncc intensă, polipncică și progresivă, tuse puternică și

progresivă; cxpcctorațic abundentă spumoasă aerată asemănătoare albușului dc ou bătut
(deseori expectorația este rozată); raluri crepitante la auscultație; daneză intensă; stare
dc anxietate pronunțată cu fenomene de colapt periferice; răceala extremităților,
transpirații reci, prăbușirea tensiunii arteriale
Diagnosticul diferențial se face cu astmul bronșic, pneumotoraxul spontan,
embolia pulmonară, colecțiile pleuralc masive, obstrucția traheobronșică, d’jpncea
nevrotică (mai tar).
13
1
 Tratamentul trebuie să fie etiopatogcnic, energic și urgent chiar în primei;. minute
ale apariției crizei de edem pulmonar acut:
- perfuzie continuă cu nitroglicerină 25 mg/500 ml, sau nitroprusiat, sub controlul
TA,
- combaterea dispneei, anxietății: morfină, 2-3 mg, i.v.;
- scăderea masei ciiculante prin diuretice de ansă (Furosemid 40-80 mg) și
aplicare dc garouri ia rădăcina membrelor, lăsate timp de 15- 20 minute;
-tonificarca miocardului: (lanatoztd C, câte o fiolă de 0,4 mg repetată din 4 în 4
ore, fără a depăși doza dc 1,6 mg în primele 24 ore);
- combaterea hipoxiei prin oxigen administrat pe sondă nazală în debit dc 5-8
litri/minut în concentrație de 100% și la o presiune de l atmosferă, trecui printr-un
flacon cu apă și alcool etilic 60-90°
Alimentația în prima zi este constituită din apă zaharată, 800-1 000 g, iar în zilele
următoare sc poate da o alimentație deosebită, cu lichide în cantitate dc l 000 -1 500 ml
zilnic.
Sângcrarea sc poate folosi, dar trebuie evitată în edemul pulmonar acut prin infarct
miocardic, ca putând favoriza instalarea unui colaps vascular periferic și apariția unui
accident vascular cervical.
Tonicardiacele nu simt indicate în edemul pulmonar acut prin stenoză mitrală
decât în prezența semnelor de insuficiență cardiacă.

ASTMUL CARDIAC

Sc caractcrizeză prin dispnee acută ce survine în accese paroxistice determinate de

insuficiența cordului stâng
Dispneca apare brusc, noaptea în somn, deșteptând bolnavul, sau ziua după un
efort fizic sau după o masă copioasă. Dispneca este caracterizată prin frecvență
(polipneică) predominant inspiratoare, cu accentuare treptată și rapidă. Bolnavul sc
ridică speriat din pat. deschide fereastra La inspecția generală bolnavul apare anxios,
palid, cu buzele cianotice, cu transpirații intense La examenul obiectiv se constată,
tahicardie, ritm de galop ventricular, raluri ronflante, în special stbilantv sau
suberepitante de stază ia ambele baze, și semnele unei afecțiuni carciiace sau
cardiorenale hipertensive, iar traseul electrocardiografie prezintă semne dc alterare
cardiacă sau de supraîncărcare ventriculară stângă.
Diagnosticul se bazează pe câteva clemente precise, și anume:
- caracterul polipneic. inspirator, a! dispneci cu evoluție progresivă și rapidă;
- semne pulmonare reduse în raport cu intensitatea dispneei,
- semne cardiace importante: cord mărit, galop, tahicardie, hipertensiune
arterială, eventual aritmie (aritmie extrasistoiică. fibrilațic atrială etc);
-fond patologic cardiovascular: miocardită acută sau cronică, mio- cardoscleroză,
infarct miocardic recent sau mai vechi, hipertensiune arterială, ateroscleroză, nefropatie
cronică etc.;
- absența altor boli care să explice dispneca (astm bronșic, embolie pulmonară,
pneumotorax spontan etc.).
Bolnavul va fi scos din mediu iar transportarea lui în poziție semișezândă va fi

13
2
însoțită de menajarea psihicului și înlăturarea frigului.
Se vor administra:
- digitalizare rapidă - cedylamd 0,4- mg,
- miofilin 240 mg lent;
- morfină 0,01-0,02 g subcutanat asociată cu atropină 0,5 mg, dacă bolnavul nu
este tahicardie,
- hipotensoarc în cazurile cu hipertensiune arterială marcată;
- nitroglicerină 25 mg/500 ml sau nitroprusiat 50 mg/500 ml.

EMBOLIA PULMONARĂ

Survine ca urmare a obstruării bruște a arterei pulmonare sau a uneia din ramurile
sale printr-un corp străin: cheag de sânge, bulă de aer, particule grăsoase sau fragmente
dc tumoră.
în geneza emboliei pulmonare sunt incluse: tiombozele venoase (flegmatia alba
dolens, flebita postoperatorie); trombozcle atriale (fibrilație atrială, infarct miocardic cu
trombus mural consecutiv); endocardită lentă dreaptă (pulmonară, tricuspidiană sau
grefată pe un canal arterial), embolie grtsoasă (fracturi ale membrelor sau osteomielită);
embolia uleioasă (injecții mtramusculare cu medicamente uleioase); embolia gazoasă
(pneumotorax, decompresiunc bruscă în condiții de lucru de suprapresiur.e - maladia de
chcson), secționarea accidentală a vaselor jugulare); embolia parazitară de origine
animală sau vegetală (hidatide, actinomicoză); embolia neoplazică.
Cele mai frecvente cauze sunt: debitele membrelor inferioare și ale bazinului, de
cauză medicală, chirurgicală (postoperatorie) sau obstetricală.
Simptomele depind de mărimea embolusului, de calibrul vasului obliterat, de
intensitatea reacțiilor neurovasculare declanșate (inhibiția centrilor bulbari,
vasoconstncție coronariană etc.)
Obliterarea unui vas mare determină o stare sincopală instalată brusc: bolnavul
pălește și moare instantaneu înainte de a i se putea da vreun ajutor medical.
Când embolusul se oprește într-o ramură mai puțin importantă a arterei pulmonare,
fenomenele clinice apar brusc, au o intensitate maximă și sunt caracterizate prin:
dispnee polipneică foarte accentuată, anxietate externă, cianoză „în pelerină", durere
retrostemală atroce asemănătoare celei din angorul pectoral sau din infarctul miocardic,
stare de șoc (tahicardie, hipotcnsiunc, transpirații profuze și reci), fenomene de
insuficiență acută a cordului drept (jugulare turgcsccnte, cianoză, ficat mare). Ca
urmare a obliterării vasculare sc produce un infarct pulmonar hemoragie, exprimat,
printre altele, prin expcctorarca (imediat sau în ziua următoare) unei spute hemoptoice
La examenul clinic al pulmonului sc percep la nivelul infarctului pulmonar submatitate,
raluri crcpitante, suflu tubar. Aceste semne lipsesc când zona infarctată este situată
profund.
De urgență se va asigura un repaus absolut, general și respirator (interzicerea
vorbirii, calmarea tusei etc ), într-o atmosferă călduță, liniștită, după care se impune
evacuarea de urgență la spital.
La spital se vor putea practica, după caz, urțnătoarclc: mialgin, 20 mg i.v.,
papaverină i.v., xilină 100 mg i.v., oxigenoterapie, combaterea colapsului periferic când
acesta există, profilaxia infecției secundare (antibioterapie), profilaxia repetării
emboliilor (heparină, 30-40 000 U./24 h urmată dc trombostop în raport cu durata

13
3
timpului de protrombină determinat zilnic), puncție plcurală evacuatoare în caz de
cxsudat pleural asociat, tonicardiacc (lanatosid C) în caz de insuficiență cardiacă
dreaptă consecutivă creșterii presiunii în circulația pulmonară.

PNEUMOTORAXUL SPONTAN Șl TRAUMATIC

Este produs de pătrundere brutală a aerului în cavitatea pulmonară

Poate fi declanșat de: traumatismele toracice (fracturi de coaste, puncție plcurală,
bronhoscopie), boli pulmonare (tuberculoza pulmonară, cmfizcmul

13
4
pulmonar, cancerul bronhopmmonar, abcesul pulmonar), cauze necunoscute (așa-zisul
pneumotorax spontan idiopalic benign, datorit probabil ruperii unei bule de enifizem
subpleural).
Debutul este de obicei brusc, cu durere toracică intensă, asemănătoare unei
lovituri de pumnal, însoțită de dispnee intensă de tip polipneic, tuse uscată, tahicardie și
cianoză, stare dc șoc. Durerea este în general localizată la nivelul rupturii, dar uneori se
proiectează în umăr sau în abdomen, simulând un infarct miocardic sau un abdomen
acut.
Examenul clime arată o bembare a hemitoracelui lezat cu hipersonontatc. abolirea
murmurului vezicular și vibrațiilor toracalc și uneori un suflu anaforic (pleuretic).
Examenul radiologie al toracelui arată turtirea plămânului de parte?
pneumotoraxului și deplasarea mediastinului către partea opusă Presiunea intrapleurală
este pozitivă.
Complicații posibile sunt: hemoragia intrapleurală, piopneumotoraxul, insuficiența
cardiacă acută

Tratamentul constă în repaus absolut, cafmarea durerii și anxietății (morfină 0,01

g subcutanat), evacuare în poziție culcat la spital, unde se efectuează:
- calmarea durerii (morfină 0,01 g repetată la nevoie);
- oxigenoterapie;
- cxsuflarca acrului din cavitatea plcurală cu ajutorul unui trocar sau unui
pneuinotor până când presiunea intrapleurală scade în jur de 0 și bolnavul se simte
ușurat;
- tonicardiace (lanatosid C) în caz de insuficiență cardiacă dreaptă asociată;
- prevenirea suprainfecției cavității pieurale: antibiotice.

ASTMUL 8RONȘIC SAU BOALA ASTMATICĂ

Este o afecțiune generală care se manifesta la nivelul bronhiilor prin spasm și

crize de dispnee paroxistică expiratorie.
Criza de astm este anunțată uneori de manifestări prodromale (așa-zisa aură
astmatică): strănut, coriză spasmodică, prurit cutanat. Cel mai frecvent, criza survine
brutal în primele ore ale nopții bolnavul se trezește pradă unei senzații dc constricție
toracică și sete de aer, se așază pe marginea patului căutând o poziție care să-i ușureze
respirația sau se ridică să deschidă fereastra. Inspirația este incompletă, expirația este
dificilă, prelungită, șuierătoare. Există o bradipnee expiratoare. Sfârșitul accesului este
anunțat de o tuse cu expcctorație mucoasă, albicioasă, filantă în cazurile de astm
complicate cu emfizem pulmonar sati cord pulmonar cronic, accesele de dispnee
paroxistică sunt însoțite dc cianoză.

13
5
 Examenul stctacustic la începutul accesului evidențiază semne de emfizem acut
(hipersonoritatc), iar mai târziu semne de bronșită cu raluri sibilante și ronflante. Ritmul
respirator este inversat și expirația este de 2-3 ori mai lungă decât inspirația
Examenul hematologic arată o eozinofilie crescută iar examenul sputei indică
prezența cozinofilelor, a spiralelor Curshmann și a cristalelor Charcot-Lcyden.
Evoluția este influențată dc:
- durata unei crize: poate varia de la câteva minute la câteva orc. Criza poate
rămâne izolată, dar dc cele mai multe ori ea se repetă în zilele sau nopțile care urmează.
Crizele dc astm se pot uni unele cu altele, dând naștere așa-zisei stări de „rău astmatic",
care se pot termina cu moartea bolnavului;
- frecvența crizelor variază în raport cu o scrie dc factori ținând de mediu (climat,
alimentație, anotimp) sau de individ (vârstă, stare psihică, activitate etc ). între accese,
bolnavii cu boală astmatică nccomplicată pot duce o viață normală.
în timpul accesului se vor face: masaj manual intens iritativ pe toracc,
compresiunea ritmică a bazei toracelui în timpul experienței, pentru a elimina cât mai
mult aer din pulmoni. evacuarea bolnavului, în poziție semișezând, la spital, unde se va
administra următorul tratament (se va trece dc la o medicație la cealaltă numai când cea
anterioară a rămas fără efect):
- miofilin, 0,24-0,48 g intravenos;
- novocaină 1%, 10-20 ml i.v.+ atropină, 1 mg;
- adrenalină l%o, 1 ml i m. (sau derivate ale adrenalinci, efedrină etc );
- antialcrgice: Romergan 50 mg, hemisuccinat de hidrocortizon 400 mg.
Bolnavii cu astm bronșic intricat, cu bronșite cronice, emfizem pulmonar, precum
și cei cu stare de rău asmatic sau crize frecvente vor fi evacuați la spital pentru
acordarea ajutorului medical calificat și specializat

DUREREA TORACICĂ Șl PRECORDIALĂ VIOLENTA

Durerea toracică violentă și cu debut brusc poate fi întâlnită în afecțiuni ale

peretelui toracic, coloanei vertebrale, pleurei, pulmonului, pericardului, miocardului,
organelor intraabdominale. Dintre acestea însă, urgențe medicale, în sensul că viața
bolnavului este în pericol, sunt numai următoarele: embolia pulmonară, pneumotoraxul
spontan, angina pectorală, infarctul miocardic, anevrismul disecant al aortei.
Embolia pulmonară și pneumotoraxul au fost descrise anterior.
ANGINA PECTORALĂ

Este un sindrom dureros precordial dc scurtă durată, provocat de scăderea

(absolută sau relativă) oxigenării miocardului
în geneza sa sunt incluși:
Factori determinanți: afecțiuni ale vaselor coronare (scleroza coronariană,
dbronaritele acute și cronice, spasmul coronarian), afecțiuni orificiale cardiaca
(insuficiența și stenoza aortică, stenoza mitrală);
Factori declanșanți efortul fizic mic și moderat, digestia, frigul, umezeala,
tensiunea psihică, tahicardia, puseele hipertensive, hipoglicemia, abuzul de tutun și
cafea.
Durerea este localizată de obicei retrostemal, resimțită ca o senzație de constricție,
de gheară care strânge, de sfâșiere, uneori greu de definit și Însoțită de senzația de
groază sau de impresia de moarte iminentă; durerea este difuză, bolnavul nu o poate

13
6
localiza cu precizie și indică sediul durerii cu palma întreagă. Iradierea durerii este în
majoritatea cazurilor caracteristică: umărul stâng, brațul stâng, marginea cubitală a
antebrațului stâng până în degetele 4 și 5 mâna stângă, în unele cazuri durerea se
propagă spre gât și maxilarul inferior. Există cazuri atipice în care durerea precordială
lipsește, bolnavii acuzând în schimb dureri pe unul din segmentele de iradiere (umăr,
coate, durere în brățară în regiunea articulației radiocarpiene). O caracteristică a anginei
dc piept este faptul că durerea cedează prompt după încetarea efortului fizic sau la scurt
timp după administrarea dc nitroglicerină.
Frecvența crizelor este foarte variabilă. Creșterea frecvenței și duratei crizelor și
apariția lor în condiții de repaus constituie așa-zisa stare de prcinfarct (sindrom
coronarian intermediar).
Criza anginoasă durează de la câteva secunde la câteva minute, o criză anginoasă
care durează mai mult de 20 de minute trebuie suspectată de infarct miocardic.
Respirația, pulsul, tensiunea arterială sunt de obicei normale, alteori însă sc
constată tahicardie și hipotensiune arterială ușoară sau extrasistole.
Tratamentul crizei dureroase: nitroglicerină sof 1%, 2-5 picături pe limbă sau 1-2
comprimate de 0,5 mg ținute sub limbă; efectul apare după 1-2 minute și durează 15-30
minute; nitritul de amil, fiole de 0,10 sau 0,25 ml: se sparge fiola, se toarnă conținutul
pe o batistă și se inhalează Alte metode: pulverizare cu clorură de ctil pe regiunea
precordială, ingestia unui păhărel de alcool tare (țuică, coniac, rachiu), comprese calde
pe regiunea precordială, introducerea mâinilor și antebrațelor în apă caldă, morfină 2-5
mg i.v în cazurile în care durerile sunt violente și nu cedează la nitriți (suspiciune de
infarct miocardic).
Tratamentul între crize: evitarea factorilor daclanșanți cunoscut i efcitul fizic,
frigul, mesele copioase, emoțiile; suprimarea tutunului și cafelei, scdMive ale
sistemului nervos și asigurarea somnului de noapte (barbiturice, bromuri, ruz'-rnină,
clorpromazină): cură de slăbire pentru bolnavii obezi. reducerea grăsuni' r din
alimentație la 60-70 g/zi; vasodilatatoarc: rruonlină, papaveriră ri în special nitritii de
tip retard și blocanții dc Ca:'

INFARCTUL MIOCARDIC

Reprezintă necroza ischemică a unei părți din miocard provocată dc ocluzia unei
artere coronariene.
Cauza cea mai frecventă a infarctului miocardic este ocluzia unei aricre coronare
prin tromboza dezvoltată pe artere cu leziuni ateromatoase. Cu totul excepțional,
ocluzia coronariană poate fi provocată dc embolie, proces inflamator arterial,
traumatisme, anomalii coronariene.
Semnul principal al infarctului miocardic este durerea anginoasă prelungită și
extrem de violentă, rezistentă la tratamentul vasodilatator și însoțită uneori de stare dc
șoc (liipotensiune arterială, transpirații reci). Uneori bolnăvii prezintă, pe lângă durerea
precordii'lă. și fenomene digestive (grețuri, vărsături) ce pot duce la interpretări
diagnostice eronate. în zilele următoare temperatura corpului crește, putând ajunge la
37-38°C, pentru a reveni la normal treptat, în interval dc 7-10 zile Examenele de

13
7

X
laborator arată după câteva orc dc la debutul durerii: leucocitoză între 10 000 și 15 000
elemente,“mm’, viteza dc sedimentare a hematiilor crescută Leucocitoză revine la
normal în interval de 1-2 săptămâni; viteza de sedimentare rămâne ridicată 1-2 luni și
uneori inai mult.
Primul ajutor constă numai în transportul, pe targă, ța spital, unde se încearcă
sedarca durerii (morfină 0,01 g s.c. sau 2-5 mg i.v., mialgin).
Primul ajutor medical constă în: repaus absolut, scdarca durerii, tratamentul stării
dc șoc în cazul în care tensiunea arterială a scăzut sub 9 cm Hg, după care se face
transportul bolnavului cu mijloacele speciale aflate la dispoziție, în poziție culcată, la
secțiile de reanimare

HEMORAGIILE DE CAUZĂ MEDICALĂ

Au fost, în parte, amintite la capitolul „Hemoragia și hernostaza".

EPISTAXISUL

Epistaxisul (rinoragia) xeste hemoragia exteriorizată prin cavitățile nazale. Apare

ca urmare a rănirii sau congestiei intense a petei vasculare a lui Kisselbach.
în geneza sa sunt incriminate: hipertensiunea arterială, ateroscleroza, stările
hemoragipare (hemofilia, leucozele, purpurele), insuficiența hepatică, insuficiența
renală. Se mai descriu: epistaxisul complimcntar, catamenial, sau cel consecutiv
insolației etc.
Hemoragia este mai mult sau mai puțin importantă pe nas; se pot adăuga semnele
caracteristice hemoragiei acute: paloare, tahicardie, hipotensiune arterială.

Primul ajutor constă in deschiderea gulerului și cămășii bolnavului pentru a ușura

circulația de întoarcere și a împiedica congestia venoasă a extremității cefalice.
Bolnavul este așezat pe scaun, cu bărbia îi piept, aplecat ușor înainte pentru ca sângele
să se scurgă în afară; este pus să-și sufle ușor nasul expulzând cheagurile dc sânge și
restabilind permeabilitatea căilor nazale. Dacă hemoragia nu se oprește astfel, se face
compresiunea digitală externă timp dc 10 minute..
în cazul în care hemoragia nu cedează la mijloacele dc mai sus, sc va recurge la
compresiunea internă cu ajutorul tampoanelor (meșe) îmbibate cu soluții hemostatice
(apă oxigenată, antipirină 10%, alcool rectificat, efedrină sau adrenalină, soluții de
trombină). Dacă hemoragia continuă, sc .trece la tamponament anterior, tamponament
posterior, cauterizarea regiunii sângerânde sau chiar la hemostaza chirurgicală. Aceste
ultime metode de tratament se execută de către specialist
Tratamentul general, etiologic se adresează maladiei de fond care constituie cauza
epistaxisului: hipertensiunea arterială, ateroscleroza, tulburările de coagulare ale
sângelui, insuficiența hepatică, tulburări endocrine ctc. (sc execută în etapa ajutorului
medical specializat).

HEMOPTIZIA

13
8
 Este eliminarea pe gură a unei cantități de sânge provenind din căile aeriene
situate sub laringe.
Este provocată dc: tuberculoza pulmonară, cancerul bronhopulmonar,
bronșiectazii, chistul hidatic pulmonar sau alte tumori benigne bronhopulmonarc,
sclerozele pulmonare, sindroamelc» hemoragipare, stenoza mitrală, rupturi de
anevrisme aortice în căile respiratorii, varicele trahealc.

13
9

X
 INTOXICAȚIA ACUTA CU BENZINA Șl ANTIGEL

Este specifică conducătorilor auto, poate îmbrăca un aspect dramatic

Benzina produce o stare de agitație psihomotorie, dureri epigastrice și diaree, la
care sc pot adăuga tulburări de vedere, cefalee, grețuri, vărsături. Ceea ce caracterizează
această intoxicație este apariția pneumopatiei benzinice, datorită eliminării benzinei pe
cale alveolară. Primul ajutor constă în scoaterea intoxicatului din mediul toxic și, în caz
de ingerare, spălătură gastrică cu cărbune medicinal în caz de agitație, se administrează
fenobarbital intramuscular sau pentotal (100-300 mg) intravenos. Dacă apare
insuficiența respiratorie acută, sc instituie ventilație artificială (ventilator mecanic).
în cazul intoxicației cu antigcl (ctilcnglicol și dictilcnglicocol) sc instalează
tulburări grave digestive și cardiace care conduc la comă cu bradicardic, areflexie,
hipertermie și convulsii. în cazul dictilcnglicocolului, tardiv se constituie hcpato-mfnta
dc o marc gravitate Ca antidot, se folosește calciul gluconic 10% administrat în
perfuzie, oxigeno-terapie și hidroxizjn administrat lent intravenos în caz de convulsii

INTOXICAȚIA CU CIUPERCI OTRĂVITOARE

Sc manifestă pnn apariția, la 12-24 orc dc la ingerare, a fenomenelor dc gastro-

duodenită acută, cu deshidratare și colaps hipovolemic, urmat dc insuficiență hepatică
gravă.
în acest caz se contraindică spălătură gastrică Se va recurge la perfuzii cu ser
glucozat asociat cu bicarbonat 1,4% în vederea obținerii unei alcalinizări plasmatice De
un real folos este atropină, administrată repetat, intravenos
 PRIMUL AJUTOR ÎN AFECȚIUNILE MEDICALE

în scop didactic sc vor expune maladiile ce necesită tratament de urgență, în funcție

de sindromul dureros predominant: dispneea acută gravă, durerea toracică și pcricardică
violentă, hemoragii de cauză medicală, starea convulsivă, pierderea conștientei etc. (a
se vedea monografia „Urgențele medico-chirurgicale în campanie'*, Editura Militară,
1969).

DISPNEEA ACUTĂ GRAVĂ

Poate fi determinată de obstrucția laringo-traheo-bronșică incompletă, edemul

pulmonar, astmul cardiac, embolia pulmonară, pneumotoraxul spontan și traumatic.

OBSTRUCȚIA LARINGO-TRAHEO-BRONȘICĂ INCOMPLETĂ

Este produsă de pătrunderea unui corp străin în arborele respirator, edemul acut al
laringelui, inflamațiile acute ale laringelui, spasmul laringian (laringo-spasmul).
Bolnavul prezintă dispnee rară, inspiratoare, asociată cu tiraj și comaj. Inspirația
este activă, forțată, prelungită, în timp ce expirația păstrează9 - caracterele normale
atâta viemc cât stenoza nu este prea strânsă, mușchii inspiratori și accesori sunt
contractați, astfel încât mușchii
stemo-clcido-mastoidieni, trapezi, pectorali, dințați, piclosul gâtului, pielosul feței și
dilatatorii nărilor sunt puternic reliefați.
Tirajul se caracterizează prin deprimarea gropilor supra- și subclavicularc, a
spațiilor intcrcostalc și a epigastrului în timpul inspirației Coraajul constă dintr-un
zgomot șuierător care se produce concomitent cu tirajul la trecerea aerului, violent
inspirat, la nivelul obstacolului bronșic.

9 - Tehnica îngrijirii bolnavului - cd 269 129

 STĂRILE CONVULSIVANTE

Convulsiile sunt mișcări necoordonate, bruște, ale unuia sau mai multor segmente
din corp (mai ales ale extremităților), produse prin conți acția involuntară, bruscă,
repetată, a unor grupe de mușchi. Ele sunt de două feluri: tonice și clonice.
Convulsiile tonice se produc pe fondul unei contracturi durabile, permanente, a
mușchilor.
Convulsiile clonice sunt spasme separate de inter/ale dc rezoluție musculară mai
mult sau mai puțin completă.
Contracturile sunt stări caracterizate prin hipertonia prelungită a unor grupe de
mușchi, cu fixarea într-o anumită poziție a segmentului osos corespunzător.
Contracturile și convulsiile simt datorite iritației neuronilor corticah sau medulari
prin procese neuropatologice locale sau prin procese aflate la distanță și acționând pe
cale reflexă sau pe cale umorală.
Cauzele ce pot duce la apariția convulsiilor sunt numeroase: afecțiuni ale
sistemului nervos central (epilepsia, tumorile cerebrale, encefalitele, meningitele,
hemoragiile cerebrale, edemul cerebral etc.), stări neuro-psihopatice (isteric etc ), boli
infecțioase neurotrope (tetanosul, turbarea), intoxicațiile acuic sau cronice (stricnina,
cocaina, alcoolul, uremia etc ), afecțiuni ncuroendocrinc (insuficiența paratiroidiană),
afecțiuni cardiovasculare (sindromul Stockes-Adams), hipogliccniia etc.
în cele de mai jos vom reda entitățile nosologice mai importante și mai des
întâlnite în stările convulsivante.

EPILEPSIA

Este un sindrom clinic paroxistic caracterizat prin pierderea fulgerătoare a

cunoștinței, însoțită în cazul crizelor majore dc convulsii tonico-clonice
Din punct dc vedere etiologic, epilepsia poate fi împărțită în:
- Epilepsia idiopatică sau esențiala, la care nu se cunosc încă precis cauzele
determinante;
- Epilepsia simptomaticii, care poate avea următoarele cauze:
- generale: ihtoxicații exogene (alcool, eter, CO), tulburări metabolice
(hipoglicemie, uremie), anoxemie (asfixii, anemii grave);
- locale: tumori intracranicnc, traumatisme cranioccrcbrale, tulburări circulatorii
cerebrale, procese infecțioase cerebrale.
Simptomatologia variază cu forma clinică. Din punct de vedere clinic se descriu
două forme clinice: epilepsia generalizată și epilepsia localizată

14
2
 Epilepsia generalizată poale fi divizată la rândul său în două forme epilepsia
majoră și epilepsia minoră în cele ce urmează ne vom referi numai la epilepsia esențială
(idiopatică), forma 'generalizată majoră Ea sc manifestă, din punct de vedere clinic,
prin semne prevestitoare (aura epileptică), faza dc pierdere a cunoștinței și dc convulsii,
și faza de postenză.
- Faza de aură epileptică cuprinde fenomene prodromale, totdeauna aceleași la un
bolnav (furnicături, dureri, neliniște, halucinații, senzație de frig sau cald etc.) și care
anunță accesul epileptic propriu-zis. Aura epileptică poate să lipsească în unele cazuri.
- Faza de p;crdcre a cunoștinței și dc convulsii survine brusc și are o perioadă
tonică urmată repede de perioada clonică Bolnavul scoate un strigăt, își pierde
cunoștința și cade brusc, putându-sc accidenta grav (se poate lovi, arde, îneca), mușchii
sunt toți în contractuiă, maseterii încordați, capul răsucit într-o parte, ochii icșiți din
orbite, membrele fixate (cele superioare în pronațic, cele inferioare în extensie),
respirația este spasmodică, zgomotoasă, fața este cianotică; aceasta reprezintă faza
tonică, care durează 20-30 secunde. Urmează faza de convulsii clonice, cu durată de 2-
3 minute, în care bolnavul are spasme puternice ale membrelor, capului, își mușca
limba, pierde urina și scaunul, iar din gură sc scurge salivă spumoasă sangvinolcntă.
Bolnavul este în stare dc comă, sensibilitatea și funcțiile dc relații fiind total abolite.
- Faza de postcrjză urmează fazei de convulsii. Bolnavul iese din faza de comă cu
încetul, trece printr-o stare de torpoarc-stupoarc după care adoarme adânc timp dc
câteva ore. La deșteptare nu-și amintește nimic din cele petrecute.
Examinat în timpul accesului, se constată abolirea completă a sensibilității
cutanate, reflexelor cutanate, abdominale și cremasteriene, reflexului cornean, prezența
semnului Babinski bilateral
Diagnosticul se bazează pc apariția paroxistică, bruscă, violentă, a accesului, cu
pierderea cunoștinței, convulsii tonice, urmate dc convulsii clonice, mușcarca limbii,
pierderea involuntară de urină, cianoza feței, abolirea sensibilității și reflexelor
cutanate, semnul Babinski prezent, examen electrocenfalografic executat după ieșirea
din criză.
Diagnosticul diferențial sc face în primul rând cu criza de isteric, tetania, turbarea
Primul ajutor constă în:
- îndepărtarea asistenței inutile; îndepărtarea obiectelor dc care se poate lovi
bolnavul sau pe care le poate deteriora;
- transportarea la punctul medical cel mai apropiat, cu autosanitara sau chiar pe
jos (după revenire).
►
143

—w
 Primul ajutor medical sc face la spital, și cuprinde:
- administrare de diazepam 10-20 mg i.v. sau fenobarbital în doze de 0,10-0,30
g/zi;
- difenilhidantoină în doze de 0,10 g, de 1-4 ori pe zi. Produce uneori stări dc
agita{ie tremurături, ataxie, gingivită, în care caz tratamentul va fi întrerupt temporar
sau definitiv;
- tratament asociat, luminai + hidantoină: se administrează luminai 0,10-0,30 g pe
zi asociat cu hidantoina, 0,10 g, 1-3 ori pe zi timp de 10-20 zile pe lună;
- tnmctadiona (1-3 tablete pe zi) acționează asupra crizelor mici și este indicată în
cazurile în care lumi naiul nu are acțiune asupra acestor tipuri de crize. Nu influențează
crizele mari. Poate produce leucopenie și chiar anemii aplastice și sensibilitate crescută
a ochilor la lumină; dc aceea în cursul tratamentului este necesar controlul periodic al
hemogramei și portul ochelarilor de soare.
în caz de rău epileptic (crize subintrante), tratamentul constă din tiobarbital
injectabil 0,50-1 g i m. (sau alte barbiturice) sau diazepam 10-20 mg i.v. și xilină 1
mg/kg corp.
în cazul în care medicația de mai sus nu suprimă starea dc rău epileptic, este
recomandabil a sc face puncție suboccipitală sau lombară, după controlul fundului dc
ochi.
S-au mai preconizat, injecția de novocaină intracarotidian, injecție i.v. cu sulfat de
magneziu 25% (10-20 ml, repetate după 1-2 ore), bromura dc calciu 10-20% (10-20 ml
i.v.), clorpromazina i.v., acetazolamid (Diamox, Ederen, 0,5-1 g/zi).
Se pet folosi în ultimă instanță hipnoza asociată curanzării și ventilația mecanică
prin intubație oro-traheală.

TURBAREA

Este o maladie infecțioasă acută specifică animalelor (câine, lup, vite comune,
pisici, șobolani etc.) ce se transmite ocazional la om, de obicei pnn mușcătura
animalului turbat și care, după o incubație variabilă, se manifestă prin
hiperexcitabilitate, paralizii și moarte.
Agentul patogen este ultravirusul rabic ce se găsește în sistemul nervos central și
periferic al omului sau animalelor infectate. Pentru pătrunderea virusului rabic în
organism, trebuie să existe o soluție de continuitate a tegumentelor sau mucoaselor, o
poartă de intrare. Turbarea se produce aproape în totalitatea cazurilor prin mușcătură și
numai în mod excepțional prin alt mod

14
4
(zgârietura cu gheare etc ). Virusul rabic pătruns în organism prin poarta de intrare
cutanată sau mucoasă sc propagă pe traiectul nervilor, invadând sistemul nervos din
aproape în aproape. De aici ajunge în glandele salivare, unde sc înmulțește și dc unde se
elimină o dată cu saliva.
Leziunile anatomo-patologice caracteristice sunt corpusculii Babeș-Negri din
citoplasmă celulelor nervoase piramidale, ganglionarc și din cornul lui Ammon.
Câinii propagă turbarea prin mușcătură, nu numai în timpul bolii declarate, ci chiar
7-10 zile înaintea apariției primelor simptome clinice de turbare; dc aceea un câine care
a mușcat trebuie observat timp de cel puțin 15 zile după producerea mușcăturii
Incubația durează de la 30-60 zile, până la un an din ziua în care s-a produs
mușcătura Ea este mai scurtă după mușcăturile la față, ceafă și deget
Perioada de stare. După simptomele prezentate dc bolnavi în această fază, sc
descriu două forme principale de turbare: forma furioasă și forma paralitică.
Forma furioasă debutează pnn așa-zisc fenomene prodromale (mâncănme,
furnicături sau dureri la nivelul plăgii dc inoculare, modificare de caracter, tulburări
psihice, febră, leucocitoză) Curând apar tulburări respiratorii (respirație întretăiată prin
spasme bronșice), dureri precordiale cu caracter constrictiv, spasm hidrofobic (repulsie
intensă față de apă, bolnavul nu poate absorbi nici o picătură de apă, deși este chinuit dc
sete, datorită unui spasm foarte dureros al mușchilor faringicni), convulsii în accese
declanșate dc excitații minime (atingere cu un corp rece, vederea unei oglinzi, curenți dc
aer, mișcările ușilor și ferestrelor etc), acrofobie, agitație psihomotorie accentuată,
exagerarea sensibilității (auzul, mirosul), halucinații, salivațic abundentă, logoree
Agitația psihomotorie poate duce la agresiune și impune punerea în cămașă dc
forță. în cursul crizelor convulsive bolnavul poate muri pnn asfixie sau sincopă după o
evoluție de 2-3 zile, excepțional 5-6 zile.
Forma paralitică prezintă prodroamc asemănătoare, rahialgii urmate foarte curând
de paralizii ale membrelor inferioare, cu evoluție ascendentă, însoțite de dureri
fulgurante în mușchi și membre. Bolnavul este lucid până aproape de moarte, care se
produce prin paralizia bulbară, după o evoluție de 4-6 zile, excepțional 12-13 zile.
Evoluția este în general spre moarte prin asfixie în 3-4 zile.
Tratamentul este simptomatic.
Primul ajutor: fenobarbital 1-2 injecții i m., după care evacuarea ia spital.
Frimul ajutor medical: cloralhidrat (8-12 g zilnic) în clisme, fenobarbital im. până
la 1 g/zi, clorpromazină, morfină și traheostomie ca ventilație artificială prelungită

10 Tehnica ingnjun bolnavului - od 269 J45

 TETANIA

Este o stare de hiperexcitabilitate neuromusculară secundară unei tulburări în

metabolismul calciului și/sau magncziului.
Tetania poate apărea în stări ca: hipoparatiroidia, alcaloza (prin hiperventilație
voluntară sau involuntară, ingestie exagerată dc alcaline, pierderi importante de ioni de
clor prin vomismerite repetate), bilanț calcic negativ (stcatorcc, regim sărac în calciu,
insuficiență renală cu pierdere de calciu și rctentie de fosfați), hipovitaminoza D
Sc descriu două forme clinice : tetania manifestă și tetania latentă sau spasmofilia

Tetania manifestă sc evidențiază prin:

- contracturi ale extremităților, simetrice, cu durata dc la câteva minute la câteva
orc, tonice, greu reductibile. Ele determină la membrul superior aspectul dc „mână de
mamoș" (degetele extinse, policele în adducțic forțată, mâna în semiflexie, .antebrațul în
pronație și semiflexie). Participarea membrelor inferioare este rară; coapsa și gamba în
extensie, picior în poziție „varus equmus“, degetele flcctatc. Contractura simultană a
membrelor superioare și inferioare realizează așa-zisul spasm carpo-pedal Și mai rară
este prezența contracturilor la față: râsul sardonic, trismus;
- spasme viscerale: spasmul glotei, spasmul pilone;
- convulsii foarte asemănătoare celor din epilepsie și care se întâlnesc numai la
copii.

Tetania latentă sau spasmofilia poate fi pusă în evidență prin cercetarea semnelor dc
hiperexcitabilitate neuromusculară:
- semnul lui Chwostek: percuția obrazului, la mijlocul liniei care unește comisura
libială cu arcada zigomatică, determină contracția mușchilor peribucali de aceeași parte;
- semnul lui Trousseau: contracția mușchilor membrului superior pnn aplicarea
timp de câteva minute a unui garou la nivelul brațului;
- proba hiperventilației. contracturi tipice ale extremităților după câteva minute de
hiperventilație voluntară;
- electrocardiograma: alungirea intervalului QT în caz de hipocalccmic.
în timpul crizei se administrează: calciu gluconic, clorat sau bromat, în injecții i.v.,
fcnobarbital.
între accese: combaterea htpocalccmiei (injecții cu calciu, parathormon, raze
ultraviolete, vitamina D2 etc ).

INTOXICAȚIACU STRICNINA

14
6 Se manifestă prin următoarele semne mai importante: hiperestezie generalizată,
convulsii tonice cu trismus, opistetonus, cianoză, oprirea respirației timp de 1-2 minute
și creșterea pronunțată a tensiunii arteriale. După câteva minute accesul cedează treptat,
însă poate reapărea ia cea mai mică excitație. Moartea survine prin asfixie în cursul unui
acces. Doza mortală de stricnină este de 0,1-0,3 g
Primul ajutor constă în: fenobarbital, 1-2 injecții i m., după care se face evacuarea
urgentă la spital.
Ajutorul medical:
- fenobarbital i m. (1-3 fiole la 10-30 minute interval), pentotal sodic i.v.;
- după liniștirea bolnavului cu barbiturice, sțiălătură gastrică abundentă (bolnavul
fiind în dccubit lateral), cu suspensie apoasă dc cărbune animal sau cu soluție dc
KMnO4 1/1 000. Dacă intoxicația este mai veche, este preferabil să nu se facă spălătură
gastrică, ca putând declanșa convulsii grave:
- inhalații de oxigen;
- administrate dc lichide din abundență sub formă de perfuzie de glucoză, pentru a
grăbi eliminarea toxicului și pentru refacerea rezervelor dc glicogen consumate;
- în caz dc iminență dc asfixie: traheotomie sau intubație traheală, aspirația
secrețiilor bronșice, ventilație mecanică

PIERDEREA CUNOȘTINȚEI
e
Poate să fie de durată scurtă (de la câteva secunde până la câteva minute) sau dc
durată lungă (de la câteva ore la zile sau săptămâni). în primul caz vorbim de sincopă în
general, în celălalt caz vorbim dc comă.

PIERDEREA DE SCURTĂ DURATĂ A CUNOȘTINȚEI

Poate fi produsă de unele afecțiuni ale sistemului nervos central sau dc tulburări
circulatorii cu răsunet asupra irigației cerebrale (stopul cardiac, tahicardiile cu ritm
foarte ridicat).

14
7
 Diagnosticul sc stabilește pe baza caracterelor clinice ale hemoptiziei: eliminarea
de sânge este precedată de senzația dc gâdilătură a laringclui, după care urinează o tuse
nestăpânită și eliminare de sânge roșu, aerat, cu mici bule dc spună sau amc'tec cu spută
mucoasă sau muco-purulentă
Diagnosticul diferențial trebuie făcut, pe baza examenului local, cu stomato-
gingivoragia, cpistaxisul anterior sau posterior cu scurgere în rinofaringe și mai ales cu
hematemeza
Se va încerca sedarca tusei apoi se evacuează bolnavul de urgență la spital.

Primul ajutor medical ccnstă în:

- repaus absolut la pat; repaus vocal absolut;

- pungă cu gheață pe toracele anterior ce va fi ținută câte 15-20 minute, urmate dc
pauze dc 10-15 minute;
- sedarea tusei (picături dc dionină, codeină, tusocalmin, dc 3-4 ori pe zi câte 10-
15-20 picături; în cazul când tușea nu cedează și există pericolul reluării hemoptiziei, se
poate prescrie foarte prudent morfina, 2-4 mg de 1-2 ori pe zi);
- tratamentul hemostatic: ctamsilat 2-3 fiolc/24 h, clorură de calciu (clorocalcin 30
picături de 4 ori pe zi), venostat, 1-2 fiole pe zi, soluție dc clorură sodică 10%, 5 ml i.v.
de 2-3 ori pe zi, glanduitrin 1-2 fiole, transfuzie de sânge (în raport cu starea dc șoc).

HEMATEMEZA

Este eliminarea pe gură a unei cantități de sânge provenite din tubul digestiv.
Etiologic: boala ulceroasă a stomacului sau duodenului, ulcerul esofagian, cancerul
gastric, variccle esofagicnc din ctroza hepatică, trombozelc venelor splenice,
sindroamele hemoragipare
Diagnosticul hematemezei sc precizează pe - elementele următoare: antecedente de
afecțiune digestivă; eliminarea sângelui se face prin vărsături (nu prin tuse), sânge
negru, amestecat cu cheaguri de sânge, cu mucus și eventual cu alimente nedigerate;
scaunul din zilele următoare este negru. în cazuri incerte și dacă starea bolnavului
permite, examenul radiologie al tubului digestiv efectuat sub observația medico-
chirurgicală poate ajuta la precizarea diagnosticului etiologic.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu epistaxisul înghițit și apoi expulzat, cu
hemoragia faringiană și mai ales cu hemoptizia (sânge de culoare roșie, aerat, fără
cheaguri, eliminat prin tust)
Diagnosticul etiologic se face pe baza anamnezei, examenului clinic, radiologie și
de laborator (probele hepatice alterate și hiperamoniemia pledează pentru o hemoragie
de cauză hepatică).

Ajutorul medical constă în:

 - măsuri igieno-dietcticc: repaus absolut la pat, repaus digestiv prin dicl severă
(lichide reci cu lingurița în primele 24-48 ore, lapte, ceai în zilele 3-< pireuri de cartofi,
ouă moi, gnș, orez cu lapte, biscuiți în zilele 6-10);
- combaterea vărsăturilor: emctiral 1-3 fiole/zi, poțiunea Rivieri, soluți novocaină
1%, 3-5 linguri pe zi, clorpromazină (clordclazin, plegomazin),
- pungă de gheață pe regiunea cpigastrică;
- mcdicație hemostatică: etamsilat 3 fiole/zi, clorură de calciu, gluconat dt calciu
10%, manitbl, vitamina C, 500 mg -1 g/zi, adrenostazin și venostat câte 2-4 fiole/zi;
- combaterea șocului hemoragie: transfuzii dc sânge,
- hemostaza chirurgicală în caz de hemoragie provocată de ulcer sau cancer gastric
în care sângerarea nu încetează (anemic progresivă, hipotcnsiunc sub 10 mm Hg ce nu
poate fi ridicată sau menținută).

HEMATURIA

Este emisiunea de urină cu sânge provenind din aparatul urinar deasupra urctrei
anterioare.
Etiologie: tumori (vezicalc, renale etc ), litiaza, tuberculoza rcno-vczicală,
traumatismele renale, nefritele acute etc.
Diagnostic pozitiv clinic: urinele sunt roșii, cu filamente sau cheaguri dc sânge;
laborator - prezența hematiilor în sedimente Pentru eliminarea posibilităților de inducere
în eroare este necesară uneori recoltarea urinelor în fața medicului
Diagnosticul diferențial cu: hemoglobinuria, porfirinuria, urinele hipererome dc
alte cauze (după administrare dc sulfamide roșii, piramidon, antipirină, în cazul icterelor
etc.).
Determinarea originii hematuriei se face cu ajutorul probei celor trei pahare
Bolnavul urinează fragmente în trei pahare: un prim jet în primul pahar, jetul următor în
paharul al doilea, jetul terminal în paharul al treilea. Prevalența hematuriei în primul
pahar arată că hematuria este de origine uretrală, prevalența în ultimul pahar arată că
hematuria este de origine vczicală iar repartizarea egală în toate paharele arată că
hematuria este de origine renală.
Diagnosticul etiologic se precizează prin examenul clinic și radiologie
Primul ajutor medical constă în alimentație hidro-lacto-vcgctariană, hemostatice
(venostat, etamsilat, dicynone, vitamina C, calciu), transfuzie de sânge în caz de
hematurie importantă cu anemic și șoc hemoragie.

14
1
 - Ramolismentul cerebral embolie prezintă manifestări neurologice identice cu cele
dc mai sus, cu deosebire că debutul manifestărilor neurologice este brusc, fără
prodroamc. Cauzele determinante ale ramolismentului cerebral embolie sunt: bolile
cardiace (stenoza mitrală, endocardita septică, fibrilația atrială), embolia gazoasă
(maladia dc cheson) sau de origine iatrogenă.
Coma meningiană
Se întâlnește în inflamațiile acute ale seroasei meningiene, hemoragiile meningiene,
inundațiile ventriculare. Simptomeîe principale sunt rigiditatea cefei și celelalte semne
ale sindromului meningian (poziție dc cocoș de pușcă, semnul Kcmig și Brudzinski
pozitive, bradicardie, contractură abdominală, constipație, vărsături, hipertensiunea
lichidului cefalorahidian)
Come provocate de alte procese intracerebrale
Comele mai pot fi provocate de tumori cerebrale, abcese cerebrale, tromboza
sinusurilor venoase, encefalite, edemul cerebral difuz.
Pentru tumoră cerebrală pledează cefaleea violentă și persistentă, staza papilară,
vărsăturile, bradicardia, modificările radiologice ale craniului (ectazia venelor diploice,
lărgirea șeii turcești, calcificările intracerebrale, modificările oaselor craniene),
modificările cnccfalografice, modificările citochimice ale lichidului cefalorahidian
(disociație albuminocitologică).
Pentru abces cerebral pledează asocierea sindromului de hipertensiune
intracraniană cu semne de leziune neurologică în focar și un sindrom infecțios (febră,
leucocitoză), survenite la un bolnav cu otită medic supurată, sinuzită frontală supurată,
traumatisme craniene, bronșiectazic sau abces pulmonar
Tromboza sinusurilor venoase ale creierului trebuie bănuită atunci când, după o
boală generală gravă dc natură infecțioasă, se instalează brusc o cefalce violentă, stare
de obnubilare, frisoane și simptome de stază locală cu edemul pleoapelor sau protruzia
bulbilor oculari.
Encefalitele provoacă stări comatoase instalate progresiv în cursul unei maladii
infecto-contagioase care evoluează de cel puțin câteva zile. Dintre acestea mai frecvente
sunt bolile determinate de virusuri ncurotrope (encefalita postvaccinală, rujeolică,
gnpală etc.), febra tifoidă, tifosul exantematic, pneumonia, malaria etc.
Simptome: febră, ccfalee, vărsături, somnolență, torpoare, stare subcomatoasă,
convulsii epileptiforme, paralizii oculare sau ale membrelor, modificări dc reflexe,
albuminorahie și limfocitoză a lichidului rahidian.
Edemul cerebral difuz determină coma prin creșterea marcată a lichidului
cefalorahidian. Cauzele edemului cerebral difuz pot fi: insuficiența renală acută

15
0
sau cronică decompensată, traumatismul cranian, insolatia, hiperhidratarea ir cursul
unor intervenții dc reanimare, leziunile cerebrale în focar Debutul comei este lent,
progresiv, cu fenomene vagi: cefalee, grețuri, vărsături, puls rar eventual ușoară
rigiditate a cefei, uneori convulsii urmate de pierderea cunoștinței. La examenul clinic
se constată modificări de reflexe ostco-tcndinoasc ușoară redoare a cefii, semnul
Babinski pozitiv bilateral, o stare dc comă mai mult sau mai puțin profundă,
bradicardie, stază papilară, hipertensiunea lichidului cefalorahidian. Evoluția este
variabilă și în raport cu boala de fond
Come produse de traumatisme craniene
Comoția cerebrală este un sindrom caracterizat prin pierderea bruscă a cunoștinței
consecutiv unui traumatism cranian. Durata pierderii cunoștinței este de obicei scurtă
(secunde sau minute), dar poate fi și mai prelungită (orc, zile și chiar săptămâni). La
trezire, bolnavul nu-și amintește de împrejurările în care s-a produs traumatismul
(amnezic lacunară anterogradă).
Pierderea cunoștinței poate merge de la o simplă obnubilare până la o stare dc
comă mai mult sau mai puțin profundă.
în raport cu intensitatea manifestărilor clinice se deosebesc mai multe grade de
comoție cerebrală, și anume:
- comoția de gradul 1 (comoție ușoară): cefalee, grețuri, vomismente, agitație,
obnubilare ușoară, amnezic anterogradă, paliditate, tahicardie ușoară, hipertensiune
arterială;
- comoția de gradul 2: cefalee, grețuri, vărsături, bradipsihie netă, obnubilare
accentuată cu tulburări dc memorie și de orientare temporospațială accentuată;
- comoția de gradul 3: confuzie severă, incoerență, abolirea sensibilității,
diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase;
- comoția de gradul 4: coma dc intensitate variată, de la coma ușoară, la coma
profundă.
Revenirea la nortnal este lentă și progresivă. în cursul perioadei de .rezire, bolnavii
trec de obicei prin două faze: faza de depresiune, în care bolnavul este obnubilat,
dezorientat în timp și spațiu, deprimat, adinamic sau numai lent în mișcări, răspunde cu
întârziere la întrebări, și faza de expansiune-cufonc în care bolnavul prezintă o
excitabilitate crescută, este agitat, logorcic, cu atenția dispersată, judecată superficială,
comportare ușuratică, neadecvată sau nedisciplinată. Un fenomen demn dc reținut este
acela că lichidul cefalorahidian este de aspect normal
Diagnosticul pozitiv al sindromului comoțional este ușor dacă se cunosc condițiile
în care s-a produs pierderea cunoștinței. Pentru aceasta se vor lua toate informațiile
posibile dc la însoțitori, martori oculari etc Se va insista îndeosebi

151

mi III.IIWH
asupra momentului pierderii cunoștinței (imediat după traumatism sau după un interval
liber). Mijloacele de diagnostic sunt examenul clinic și datele anamncsticc, iar în
cazurile excepționale, puncția rahidiană sau găurile dc trepan
Contuzia cerebrală se deosebește de comoția cerebrală prin aceea că pierderea
cunoștinței are ca substrat anatomic leziuni vasculare sau de substanță nervoasă și prin
aceea că este mai profundă, de durată mai lungă, se însoțește de fenomene dc leziune
neurologică, iar puncția rahidiană pune în evidență un lichid cefalorahidian hemoragie,
spre deosebire de comoția cerebrală, în care lichidul cefalorahidian este de aspect și
compoziție normale.
Hematomul subdural, este consecința rupturii unuia din vasele meningec și sc
caracterizează prin existența unui interval lipsit dc simptome după traumatismul cranian,
cu o durată de ore sau chiar zile, după care bolnavul își pierde cunoștința și intră în
comă Această comă este adesea asociată cu fenomene paralitice, accese de epilepsie, de
tip parkinsonian, hipertensiune arterială, febră, midriază de partea lezată și tulburări
respiratorii. Lichidul cefalorahidian este hemoragie sau xantocromic, mai târziu însă
există și hematoame întinse cu lichid cefalorahidian complet limpede.

Comele extracerebrale

Coma hipoglicemică poate să apară spontan, dar este mai frecventă la persoanele
diabetice tratate cu insulină și la bolnavii suferinzi de boala Addison sau adenom
pancrcatic. Bolnavii prezintă, cu câteva minute înainte dc intrare în comă, simptomele
caracteristice hipogliccmici: foame pronunțată, tremurături, senzație de anxietate,
transpirații, palpitații, amețeli, uneori convulsii. Starea de inconștiență se instalează de
obicei în mod brusc Pentru diferențierea față de coma diabetică sunt importante
următoarele semne: prezența semnului Babinski bilateral, absența scăderii tonusului
globilor oculari, presiunea relativ normală a pulsului, absența semnelor de deshidratare,
umiditatea tegumentelor, transpirații profuze, respirația normală, absența halenei
acețonice, absența corpilor cetonici în urină, concentrația scăzută a glucozei în sânge
(glicemie sub 60 mg %). în cazurile când diferențierea nu se poate face, se recomandă
injectarea a 20-40 ml glucoză 20-40% i.v., care ameliorează net starea bolnavului în
coma hipoglicemică și lasă neschimbată starea bolnavului în coma diabetică.
Coma diabetică este precedată de fenomene prodromale ca oboseală pronunțată,
anorexie, dureri epigastricc, vărsături, sete. In timpul comei, bolnavii prezintă semne de
deshidratare globală intensă (tegumente uscate, persistenț cutelor tegumentare, hipotonia
globilor oculari, oliguric, leucocitoză < poliglobulie), respirație de tip Kussmauf,
hipotermie, semne de colaps circulatoi halenă acetonică. în urină se găsesc întotdeauna

15
2
glucoză și acetonă, iar examene sângelui arată o hiperglicemie pronunțată și scăderea
rezervei alcaline. Scmnu Babinski este absent.
Coma uremiei se instalează progresiv și prezintă următoarele semn importante
pentru diagnostic: respirație de tip Kussmaul sau Chcyne-Stokes mioză, halenă cu miros
de urină, anemie, tulburări digestive (grețuri, vărsături diaree), modificări ale tensiunii
arteriale și ale fundului de ochi, fibrilați musculare, hipostcnuric sau izostenurie, semne
ale unei afecțiuni renale (edem albuminurie cu hematurie și cilindrurie), creșterea ureci
sangvine

Coma hepatică survine în cursul afecțiunilor hepatice acute (hepatiu epidemică,

degenerescenta hepatică acută de origine toxică: fosfor, arsen etc) sau cronice (ciroza
hepatică) Debutul este insidios, progresiv, cu manifestăr prodromale: tulburări digestive
(anorexie, grețuri, vărsături), tulburări nervoase (astenie, apatie, stare confuzională,
insomnie, ușoară agitație psihică, euforic) tulburări hcmoragicc (epistaxis, gingivoragie,
erupții purpurice), oligurie, edeme în perioada de comă propriu-zisă, tegumentele sunt
dc culoare icterică sau palid-teroase, halena este fetidă, dimensiunile ficatului
modificate (hipertrofie sau atrofie), splina este pcrcutabilă sau chiar palpabilă; nu se
constată semnele neurologice caracteristice leziunilor cerebrale în focar
Examenele dc laborator pun în evidență modificări importante în proteinele serice,
creșterea pigmenților biliari în sânge, creșterea urobilinogenului sau pigmenților biliari
în urină.
Coma addisoniană se caracterizează prin presiunea sangvină anormal de scăzută,
modificări în metabolismul glucidic (hipoglicemic) și electrolitic (hipocloremie și
hiperkaliemie).
Comele din intoxicațiile exogene cu barbiturice, alcool, oxid dc carbon, substanțe
toxice de luptă, parathion etc. sunt descrise la capitolele respective
Comele infecțioase sunt rezultatul afectării sistemului nervos central în cursul
diferitelor infecții. Pentru diagnosticul clinic este esențială coexistența a două fenomene:
febră și o stare infecțioasă care a precedat coma, cu o evoluție de zile sau săptămâni și în
cursul căreia bolnavul a prezentat manifestări nervoase (delir, agitație, convulsii).
Tratament

Tratamentul general al comelor cuprinde măsuri dc îngrijire și măsuri dc reanimare

Măsuri de îngrijire:
Pe timpul transportului: transportul bolnavilor trebuie făcut cu multă grijă pe
brancardă sau cu autosanitara, în poziție de decubit ventro-lateral, poziția dc siguranță
pentru a se evita căderea limbii spre glotă și pentru a se ușura scurgerea secrețiilor

15
3
salivare.
Poziția de siguranță este de maximă importanță, ea trebuind să fie realizată de
prima persoană care observă starea de pierdere a cunoștinței la bolnav. Comatosul nu
trebuie sub nici o formă transportat în dccubit dorsal.
Dacă este posibil, transportul sc va face în mașini încălzite și prevăzute cu mijloace
de reanimare.
La spital se vor lua următoarele măsuri.
- izolarea bolnavului într-o cameră dc reanimare;
- observare medicală și dc laborator permanentă;
- pat moale, neted, mușama sau colac de cauciuc, evitarea cutelor de cearșaf
capabile să favorizeze producerea escarelor;
- toaleta zilnică a pielii, a gurii și a organelor genitale;
- controlul regiunilor sacratc, calcaneene, umerilor, coatelor și coxofemurale, loc
de elecție al apariției escarelor, curățirea lor zilnică cu loțiune cu alcool camforaț și
pudrarea cu talc; controlul repetat al lenjeriei pentru a se evita contactul bolnavului cu
lenjeria umectată cu urină care favorizează apariția escarelor;
- schimbarea repetată a poziției bolnavului în pat pentru evitarea congestiei
pulmonare pasive (Ia maximum 2 h);
- clisme evacuatoare la 2 zile;
- se notează cu atenție cantitatea emisiunilor de urină, fecalelor, vărsăturilor,
temperatura, pulsul și tensiunea arterială;
- în caz dc retenție de urină, sc face sondaj urinar în condiții de asepsie riguroasă;
în caz de incontinență urinară se va pune o sondă permanentă;
- în caz de meteorism, tub rectal de 25 cm ținut 1-20';
- în caz de hipertermie: împachetări reci, pungi cu gheață în axile și regiunile
inghinale.
Alimentarea și hidratarea comatosului se va face pe sondă și prin perfuzii i.v.; nu
se dă bolnavului să înghită nimic deoarece lichidele pot pătrunde în căile respiratorii,
accentuează tulburările dc ventilație și determină apariția bronhopncumonici dc
dcglutiție.
Măsurile de reanimare urmăresc combaterea tulburărilor hidro-electroliticc și a
devierilor de pH sangvin, combaterea tulburărilor circulatorii și respiratorii, a edemului
cerebral și a mecanismelor etiopatogenice ale comei precum și a eventualelor
complicații survenite în timpul comei. Aceste măsuri pot fi realizate numai la etapa
ajutorului medical calificat sau specializat.

TULBURĂRI PAROXISTICE DE RITM

Tulburările paroxistice de ritm includ: tahicardiile paroxistice, fibnlația atrială

paroxistică și flutterul atrial paroxistic.

15
4
 TAHICARDIA PAROXISTICĂ

Este o tulburare de ritm caracterizată printr-o alură cardiacă rapidă (160-220/minut),

regulată și fixă. După sediul focarului ectopic care determină tulburarea de ritm,
tahicardiile paroxistice sunt supraventnculare și ventriculare.

Tahicardiile proxistice supraventriculare

Etiologie: tireotoxicoza, miocardoscleroza, miocarditele acute sau cronice, leziunile

orificiale (în special stenoza mitrală), infecțiile de focar, excesul de tutun, efortul fizic,
stările nervoase; uneori cauza rămâne necunoscută.
Simptome: palpitație puternică cu debut brusc, cu durată vizibilă de la minute la
ore, zile și chiar săptămâni și cu sfârșit brusc în cursul accesului, bolnavii pot acuza
grețuri, vărsături, amețeli, dureri precordiale. Uneori sfârșitul accesului se însoțește de o
poliuric accentuată
Examenul clinic obiectiv constată un ritm cardiac rapid de 160-220 contracții pe
minut, regulat, fix (neinfluențat de poziție sau efort). în accesele prelungite apărute la
indivizi cardiaci, pot apărea semne de insuficiență cardiacă acută (dispnee, tuse,
expectorațic spumoasă, ficat mare, turgescența venelor jugulare, cianoză, edeme,
oligurie, semne de stază pulmonară)
Electrocardiograma prezintă modificări caracteristice care permit diagnosticul.
Prognosticul este bun în forma esențială: în celelalte forme, prognosticul depinde dc
starea cordului.

15
5
 Pierderea cunoștinței consecutivă unor afecțiuni
ale sistemului nervos central

Se întâlnește în comoția cerebrală, criza epileptică, criza isterică și criza de

narcolepsie
Comoția cerebrală și epilepsia sunt descrise la capitolele respective.
Isteria
Criza dc isterie, cu pierderea cunoștinței, cădere și eventual convulsii, sc
caracterizează prin: legătura cu un moment afectiv (supărare, decepție sentimentală
etc.), absența mușcăturii limbii, aspectul normal al culorii feței, absența micțiunii
involuntare, păstrarea sensibilității cutanate (bolnavii reacționează la excitațiile
dureroase mari), prezența reflexului fotomotor al pupilelor, trcmurul pleoapelor, absența
leziunilor corporale provocate dc cădere (istericii nu cad în mod brusc, ca epilepticii, ci
sc lasă jos astfel încât să nu se rănească), aspectul teatral al manifestărilor (în prezența
altor persoane), absența somnului posteriză.
Primul ajutor medical constă în: izolarea bolnavului de persoanele curioase, urmată
dc aplicarea unor mijloace terapeutice simple, capabile să impresioneze bolnavul:
clorură de calciu sau gluconat dc calciu i.v., anunțând că fenomenele patologice vor
dispărea o dată cu apariția senzației de căldură. în caz de eșec sau de recidive, bolnavii
vor fi evacuați la etapa următoare, dacă este posibil direct la spitalul dc neuropsihiatrie,
unde se folosesc mijloace dc sugestie urmate de curente electrice ctc.
Narcolepsia
Este caracterizată prin atacuri bruște și irezistibile de somn cu pierdere dc durată
scurtă a cunoștinței. Bolnavii dorm timp dc câteva minute până la un sfert de oră,
fenomenul repetându-se de mai multe ori în fiecare zi sau mai rar. Această tendință la
somn este însoțită de o scădere generală a tonusului muscular (catalepsic), astfel încât
bolnavii se pot prăbuși.
Tratamentul narcolepsiei constă din administrare de efednnă sau cofeină.

Pierderea cunoștinței prin tulburări cardio-circulatorii

Această situație poate fi întâlnită la stopul cardiorcspirator și tahicardiile

paroxistice, care vor fi prezentate în capitole separate.
PIERDEREA. DE LUNGĂ DURATĂ A CUNOȘTINȚEI

Numite și stări comatoase, se produc cu păstrarea relativă a funcțiilor vitale

14
8
vegetative (circulația, respirația, secrețiile, schimburile nutritive)
După intensitatea lor, comele se împart în 4 forme: coma vigilă (forma ușoară a
comei, o comă zisă superficială, după alții stare subcomatoasă), coma propriu-zisă
(pierderea cunoștinței este totală și durabilă), coma carus (comă profundă cu alterarea
funcțiilor vegetative), coma depășită (abolirea completă a funcțiilor vitale fundamentale,
bolnavul fiind complet deccrcbrat, cu respirația și circulația abolite și fiind menținut în
viață prin acțiuni mecanice asupra circulației și respirației care, dacă sunt suspendate,
sunt urmate imediat de moartea propriu-zisă).
Cauzele stărilor comatoase pot fi: afecțiuni cerebrale, tulburări dc metabolism și
intoxicații de origine endogenă sau exogenă, infecții generale. Primele sunt denumite
come de origine cerebrală, iar celelalte come de origine extraccrcbrală.

Comele de origine cerebrală

Coma apoplectică
Se caracterizează din punct dc vedere*”clinic prin: stare de comă profundă
(bolnavul zace inert, cu cunoștința și sensibilitatea complet abolite), semne neurologice
de leziune în focar (hemiplegie, semnul pipei, deviația trăsăturilor feței, deviația ochilor
care privesc partea lezată, semnul Babinski prezent de partea paralizată, inegalitatea
reflexelor osteotendinoase, hipotonie musculara, de partea hemiplegiei):
Cauzele posibile ale unei come apoplectice sunt:
- Hemoragia cerebrală, coma survine de obicei brusc, la persoane dc 45-60 de ani,
pletorice, suferind de hipertensiune arterială; coma este profimdă, iar puncția lichidului
cefalorahidian evidențiază un lichid hemoragie sau xan’ocromic
- Ramolismentul cerebral trombotic survine mai ales la persoanele trecute de 60 de
ani, suferind de arteriosclcroză generalizată, sau la bolnavii de 40-50 de ani, suferinzi de
arterită luetică sau endarterită obliterantă. Fenomenele clinice sc instalează progresiv, în
puseuri, începând cu o așa-zisă perioadă prodromală (vâjâituri în urechi, furnicături în
membre), continuând cu perioada tulburărilor neurologice precomatoase (tulburări
patetice, dizartnce, eclipse cerebrale) și terminând cu perioada de com? propriu-zisă ce
se instalează și se adâncește treptat, dc la starea de sopor inițială la starea de comă
profundă

14
9
 Simptome: palpitații apărute brusc, dureri precordiale, dispnee de efort. cu atât mai
supărătoare cu cât ritmul ventricular este mai rapid și capacitatea cordului este mai
scăzută Examenul obiectiv clinic constă în: tahicardie, zgomote cardiace neregulate
anizosfigmie (puls inegal și neregulat) și uneori diferenjă între puls și ritmul ventricular
(deficit de puls); efortul accentuează neregularitatea ritmului ventricular și tahicardia.
Elcctocardiograma pune în evidență neregularitatea și inegalitatea complexelor
ventriculare și absența undelor P.
Evoluție: durata accesului de FAP variază dc la câteva minute la câteva orc; zile
sau săptămâni. Recidivele sunt frecvente și deseori FAP sc transformă în FA cronică.

Prognosticul în FAP depinde în primul rând dc starea miocardului, sensibilitatea la

tratament și apariția unor eventuale complicații (embolii).
Tratamentul medicamentos urmărește micșorarea aiurii ventriculare la 80-100
contracții/minut și înlăturarea fibrilației. Pentru micșorarea aiurii ventriculare sc
folosește medicația digitalică (cedylanid, lanatosid, lanitop, digitală, digitalină). După ce
ritmul ventricular a coborât la 80-100 contracții/minut, se poate trece la conversiunea
fibrilației cu ajutorul chinidinei sau procainci. după metoda cunoscută. în cazul'în care
accesul de FAP nu cedează, bolnavul va fi evacuat la unitatea medicală specializată,
pentru executarea conversiunii electrice.
La tratamentul dc mai sus este utilă asocierea unei medicatii tranchilizante:
diazepam, mcprdbamat, napoton; sunt și cazuri în care FAP dispare spontan.

FLUTTERUL ATRIAL PAROXISTIC

Este o tulburare de ritm caracterizată clinic printr-o alură regulată, rapidă și fixă, și
electrocardiografie - pnntr-o tahicardie atrială rapidă de 280-320 pe minut cu un bloc a-v
variabil de la un caz la altul (de cele mai'adeseori bloc 2/1).

Etiologic: miocardopatiile acute și cronice, ischemia coronariană, stenoza mitrală,

hipertiroidia, bolile mediastinului.
Simptome: palpitații, dureri precordiale, dispnee de efort. Examenul obiectiv arată:
tahicardie regulată (de obicei în jur de 150 contractii/minut), fixă Dacă bolnavul
schimbă poziția sau face un exercițiu ușor, alura inimii nu se modifică; dacă bolnavul
este supus însă la un exercițiu violent, alura se ridică brusc (chiar până la 240 sau 300
contracții pe minut) Comprimarea sinusului carotidian drept sau stâng produce o rărire a
ritmului ventricular.

Electrocardiograma. Undele F. regulate ca ritm, se succedă cu alură de 280-320 pe

minut. Complexele QRS nu urmează fiecărei unde F, ci după gradul blocului a-v, la 2-3
sau 4 unde F.
Diagnosticul pozitiv și diferențial. Un puls regulat și fix in jurul a 150 bătăi pe

15
8
minut sugerează posibilitatea unui fluttcr, atrial. Diagnosticul diferențial se face cu
tahicardia smusală și cu tahicardia paroxistică. în prima, alura este variabilă cu poziția și
efortul, iar în TAP, comprimarea sinusului carotidian ori oprește accesul, aducând alura
inimii la normal. ori nu produce nici o modificare, inima continuând să bată cu aceeași
alură ca mai înainte. în cazul flutterului atrial. compresiunea sinusului carotidian
produce o rărire și, dacă este prelungită, chiar o oprire a bătăilor inimii. După încetarea
compresiunii alura cardiacă se accelerează din nou, ajungând după câteva secunde la
nivelul inițial.
Evoluție și prognostic. Durata unui acces poate fi de ore. zile sau săptămâni Dacă
starea miocardului este bună, llultenii atrial este in general bine suportat.
Tratamentul sc face la spital Sc începe cu medicația digitalică, pentru transformarea
fiutlemlui în fibriiație, după care se face conversiunea fibrilației cu ajutorul chinidinei.
în caz de eșec, bolnavul va ii supus încercării de conversiune electrică.

DUREREA A3OOM.NALĂ ACUTĂ

Durerea abdominală acută poate apărea în următoarele situații clinice: colica

biliară, colica gastrică, criza gastrică ulceroasă, porfirinuria, pancreatita acută,
apendicita acută, colecistita acută, ocluzia intestinală, ulcer gastric perforat și colica
ncfretică.

COLICA BILIARĂ

Este un sindrom dureros paroxistic provocat de contracția spastică a căilor biliare.

Etimologie: factori determinanți: litiaza biliară, colecistita acută și cronică, spasmul
sfincterului Oddi sau al sfinctcrului vezicular; factori declanșanți: unele alimente
(grăsimile, ouăle, ciocolata), oboseala fizică, umezeala, stările de nervozitate, migrarea
calculilor biliari, infecțiile acute.
Simptome: durere violentă în hipocondrul drept sau epigastru, exagerată de apăsare,
respirație și mișcări, cu iradierea ascedentă în spate (umăr, baza

15
9
II
I
I
I
I
■
I
■
■
1
I
I
I
I
NURSING - PRINCIPII
FUNDAMENTALE

Autori:
Șef. Lucr. Dr. Liliana COLDEA
Conf. Univ. Dr. Luminița BELDEAN
Asist. Med. Principal Gherghinica GAL

Sibiu, 2003
 Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
Nursing - Principii fundamentale / Coldea Liliana, Beldean
Luminița, Gherghinica Gal - Sibiu: Editura “Alma Mater” din Sibiu, 2003

Bibliogr.
ISBN 973-8371-58-9

I. Coldea, Liliana
II. Beldean, Luminița
III. Gherghinica Gal

614.253.3

REFERENT ȘTIINȚIFIC:
PROF. UNIV. DR. MED. ROMEO ELEFTERESCU

Redactare computerizată: DR. Liliana COLDEA

 PREFAȚĂ

îngrijirea sănătății, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu îmbogățită cu experiența

generațiilor anterioare în aceste domeniu, devenind o preocupare prioritară a sistemului sanitar. în aceste
context nursingul s-a dezvoltat și impus ca un nou concept de abordare a pacientului și individului sănătos.
Individul, indiferent de starea de sănătate, este abordat holistic, luând în considerare aspecte bio-
fiziologice, psihologice, culturale, sociale și spirituale. Această abordare presupune studii multidisciplinare
și o pregătire continuă a asistentelor.
Lucrarea de față se adresează atât studenților Colegiului Universitar de Medicină cât și asistenților
medicali, obiectivele propuse fiind acelea de a oferi principiile care stau la baza procesului de îngrijire a
pacienților și de a conștientiza rolul asistentei medicale, rol care nu poate fi redus doar la acela de
„executant” al recomandărilor medicului. Rolul delegat al asistentei medicale este într-adcvăr important și
nu trebuie să se renunțe la acesta, însă nu este unicul.
în timp ce diagnosticul medical și prescrierea tratamentului sunt responsabilitățile medicului, în
stabilirea diagnosticului de îngrijire, asistenta medicală este specialistul, exercitându-și în acest dqmeniu
rolul independent, autonom, rol care este tot atât de important ca și rolul delegat.
Sperăm ca această lucrare să contribuie la o mai bună înțelegere a nursingului, a necesității
perfecționării continue a activității asistentei medicale spre beneficiul tuturor.
Modalitățile de abordare a practicii nursing sunt în continuă diversificare. Importanța practicii
nursing este determinată în mare măsură de nevoile pacientului, de profesionalismul asistentei medicale și de
standardele organizației profesionale.

Autorii
 I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
 Nursing - Principii fundamentale

CUPRINS

XSCURT ISTORIC AL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE___________________________7

1. Practici de îngrijire în civilizațiile antichității_____________________________7

2. Caritate și îngrijiri în timpurile medievale________________________________8

3. începutul îngrijirilor moderne __________________________________________8

4. îngrijirile de sănătate în țara noastră_____________________________________9

X PROCESUL DE NURSING_________________________________________________15

1. Evoluția procesului de nursing_________________________________________15

2. Definiție - caracteristici______________________________________________16

3. Avantajele procesului de nursing_______________________________________17

4. Abilități necesare utilizării procesului de nursing__________________________17

5. Cunoștințe necesare pentru procesul de nursing____________________________17

6. Activități desfășurate de asistentă în cadrul procesului de nursing_____________18

I. APRECIEREA______________________________________________________22

1. Profilul pacientului_________________________________________________23

2. Surse de date______________________________________________________23

3. Tipuri de date ■____________________________________________________24

4. Metode de culegere a datelor__________________________________________24

Ghid orientativ de culegere a datelor pentru cele 14 nevoi fundamentale, în vederea

evaluării și satisfacerii nevoilor____________________________________________31

II. DIAGNOSTICUL DE NURSING_______________________________________44

1. Evoluția termenului de diagnostic de nursing în SUA_________________________44

 Diagnosticul este bazat pe anamneză (debut și sfârșit brusc), pe regularitatea absolută a
ritmului cardiac și pe ECG înregistrată în timpul crizei.
în caz dc apariție a unor semne care ar putea aminti de tahicardia paroxistică, bolnavul
va fi pus în repaus complet, asigurându-1 că nu este nimic grav; i sc vor indica inspirații
profunde, eforturi de tuse, și eventual administrarea de băutun reci sau fierbinți în scopul
creșterii tonusului vagal, care poate opri brusc accesul, în caz de insucces, se va proceda la
evacuarea de urgență a bolnavului, în poziție culcat sau semișezând ,
Primul ajutor medical nccalificat constă în aplicarea măsurilor de’ stimulare vagală
reflexă prin compresiunea sinusului carotidian: compresiunea se face întâi în dreapta; dacă
nu sc poate obține oprirea accesului tahicardie, se face apoi la stânga, niciodată pe ambele
părți simultan Compresiunea se va face pe o lungime de 2-3 cm, timp dc 15-30 secunde, cu
pauză de 10-15 secunde. Dacă prin acest procedeu nu se obține oprirea accesului, se vor
încerca pe rând celelalte manevre; manevra Valsalva: expirare forțată cu glota închisă timp
de 15-20 secunde, repetată dc câteva ori; manevra Muller: încercare dc inspirare cu glota
închisă; provocarea unei vărsături prin excitarea peretelui posterior al laringelui cu degetul
sau cu coada unei linguri, compresiunea globilor oculari, până la apariția durerii.
Când aceste măsuri, aplicată în ordinea de mai sus, m» au dat rezultatul dorit, bolnavul
va fi evacuat la etapa următoare, unde sc va trece la tratamentul medicamentos ai accesului.
Ajutorul medical calificat sc face ia spital. Sc vor administra ca principale mijloace
terapeutice: substanțele digitalice injectabile (lanatozidul C, ccdylanid, lanitop), sulfatul dc
chinidină per os sau în perfuzii intravenoasc, procainamida (proncstilul) per os sau injecții
intravenoase sau intramuscularc. Sunt mai rar folosite alte mijloace terapeutice, precum:
acetilcolina, substanțele parasimpa- ticomimeticc, sulfatul de magneziu 20% i.v. etc.
Trebuie știut că pentru a se putea menține în sânge o concentrație eficace constantă de
chinidină și proncstil este necesară administrarea lor regulată la intervale de 3-6 ore.
Chinidina este un medicament care trebuie folosit cu unele precauții. Sunt persoane care nu
suportă chinidina, de aceea prima doză trebuie să fie mai mică (0,10-0,20 g) și se vor
observa eventualele reacții ale bolnavului în următoarele două ore, în care timp pot apărea
fenomenene de intoleranță (cefalee, amețeli, grețuri, vărsăturij.în doze excesive, chinidina
poate provoca accidente grave (sincope, moarte subită) Administrările prelungite trebuie
supravegheate de medic sub control electrocardiografie Procainamida poate provoc^ de
asemenea fenomene de intoleranță, manifestări alergice sau tulbulări în conducerea
atriovcntriculară, ceea ce impune un control electrocardiografie atent în cursul
tratamentului.
Profilaxia atacurilor de tahicardie paroxistică supravcntriculară
Când crizele sunt foarte rare, nu va fi necesar un tratament profilactic medicamentos.
Dacă însă crizele sunt frecvente și prelungite, trebuie încercată o profilaxie prin: căutarea și
îndepărtarea factorilor etiologici; sedative (doze mici dc benzodiazepine sau barbiturice);
rhinidină, în doze de. 0,60-1,8 g în 24 ore, timp de îuni sau chiar ani, săruri de potasiu, 1-2 g
pe zi sub formă de clorură de potasiu.

15
6
 Tahicardia paroxistică ventriculară (TPV)

Etioiogie: tahicardia paroxistică ventriculară apare mai ales la persoanele cu leziuni

cardiace grave: infarct miocardic, hipertensiune arterială cu insuficientă cardiacă, scleroză
coronriană, intoxicație digilalică Foarte rar se întâlnește TPV la oameni cu cordul aparent
normal.

Simptomele subiective sunt aceleași ai cele descrise la tahicardia paroxistică

supraventricuîară Alura inimii și a pulsului variază între 160 și 220 bătăi pc minut, este mai
puțin fixă ca în tahicardia paroxistică supravcntriculară, în TPV existând variații de 6-8
bătăi pe. minut și ușoare ncregularități. Zgomotul I al cordului prezintă din când in când
mici variații dc intensitate Electrocardiograma constituie mijlocul cel mai sigur de
diagnostic în TPV.

Prognosticul este rezervat, moartea putând surveni în orice moment pnn trecerea
TPV.În fibrilație ventriculară.

Tratamentul TPV sc face ia spital, unde bolnavul trebuie să fie evacuat urgent, cu
mijloace de tratament cât mai rapide. Mijloacele de stimulare vagală sunt ineficace iar
medicația digitalică este contraindicată, exceptând cazurile asociate cu insufiență cardiacă
Tratamentul de elecție este xilină i.v. în doză de 1 mg/kg corp, repetată până la oprirea TPV
sau până la 1-2 g/24 h.

FIBRILATIA ATRIALĂ PAROXISTICĂ

FAP este o tulburare de ritm caracterizată prin debut și sfârșit brusc, cu ritm ventricular
rapid (120-18/min) și neregulat.

15
7
 Nursing - Principii fundamentale

Etioiogie. Cauzele cele mai frecvente ale FAP sunt miocardopatiile acute și cronice,
coronaropatiilc, hipertiroidia, stenoza mitrală; uneori însă cauza FAP rămâne necunoscută

Teoria lui SIGMUND FREUD_______________________________________106

Teoria lui HARRY STACK SULLIVAN _______________________________107
Teoria lui ERIK ERIKSON__________________________________________108
4.3 Teorii cognitive ________________________________________________109
Teoria lui JEAN PLAGET __________________________________________109
4.4 Teorii morale___________________________________________________111
Teoria lui FREUD_________________________________________________111
Teoria lui Erikson_________________________________________________111
Teoria lui Kohlberg________________________________________________112
Teoria lui CAROL GILLIGAN_______________________________________114
4.5 Teorii spirituale________________________________________________114
Teoria lui Fowler__________________________________________________114

5. Aplicarea conceptelor despre creștere și dezvoltare în practica nursing

______________________________________________________________________115

ETAPELE VIEȚII_______________________________________________________118

1. ETAPA DE NOU-NĂSCUT ȘI SUGAR (0-1 AN)________________________118

2. ETAPA COPILULUI MIC (1-3 ANI)__________________________________120

3. ETAPA COPILULUI PREȘCOLAR (3-6 ani) ___________________________122

4. ETAPA COPILULUI ȘCOLAR (6-12 ANI) _____________________________125

5. ETAPA ADOLESCENȚEI (12-18 ANI)________________________________127

6. ETAPA ADULTULUI TÂNĂR (18-44 ANI)____________________________130

7. ETAPA ADULTULUI DE VÂRSTĂ MEDIE (44-64 ANI)_________________132

8. ETAPA ADULTULUI ÎN VÂRSTĂ (PESTE 65 ANI)____________________134

Bl BLIOG RAFIE_______________________________________________________138

6
 Nursing - Principii fundamentale

SCURT ISTORIC AL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE

Teama de boală și de moarte, promovarea stării de sănătate și prevenire a îmbolnăvirilor sunt

probleme vechi de când lumea.
Profesia de asistentă medicală, sub diferitele ei denumiri, născută din inițiativă particulară de
inspirație caritabilă s-a dezvoltat prin ea însăși. Măsura drumului parcurs trece prin trecut, ca o privire
aruncată în urmă, care inspiră mersul înainte. Nimic nu este imuabil, mai ales în această profesie cu o
atât de largă implicație socială, pentru că îngrijirile de sănătate sunt o componentă esențială a societății
care evoluează odată cu ea.

1. Practici de îngrijire în civilizațiile antichității

- originea îngrijirilor de sănătate, ca funcție, se confundă cu cea a istoriei medicinii,

- mitul genezei, Biblia și prescripțiile de interes igienic și medical;

- practici magico-religioase: animismul, trepanațiile craniene,

- medicina sacerdotală și divinități medicale în civilizațiile: sumeriană, indiană, chineză,

iudaică, greco-romană;
* de notat faptul că medicul hindus Tsharaka, ce a trăit în primul secol al erei creștine și
a fixat în scris tradiția medicală indiană, relatează pentru prima dată în istoria
medicinei despre calitățile, funcțiile și îndatoririle ajutorului medicului, pe care
gândirea noastră modernă îl asimilează cu asistentul medical generalist: „om cu
sânge rece, viguros, amabil în purtarea sa, nebârfind pe nimeni, atent la nevoile
bolnavului, urmând cu strictețe și neobosit instrucțiunile medicului; cunoaște
compoziția și prepararea drogurilor, inteligent, devotat bolnavului, având deprinderea
curățeniei corpului; se distinge prin curățenia mâinilor lui, atașament față de persoana
care l-a angajat; dotat cu inteligență și îndemânare, înclinat spre bunătate și apt
pentru orice serviciu pe care bolnavul îl solicită; spirit deschis și expert în prepararea
alimentelor; familiarizat cu masajul și fricțiunile, în a face palul și a mobiliza
bolnavul; competent în a doza medicamente; întotdeauna gata, răbdător și obișnuit a
veghea pe cei în suferință; niciodată rău intenționat la orice solicitare, fie a
medicului, fie a bolnavului”.
- tămăduitori, vraci, bărbieri, spițeri.

7
 Nursing - Principii fundamentale

2. Caritate și îngrijiri în timpurile medievale

- din antichitatea precreștină până la sfârșitul sec. XIX îngrijirile de sănătate au fost asigurate de
persoane benevole, care aparțineau comunităților religioase și a căror bunăvoință și devotament
suplineau competența tehnică;
- 390 e.n la Roma - primul spital fondat de Fabiola, prima infirmieră a timpurilor creștine;
- școala din Salemo, Italia, aproximativ 1050 e.n. - moașa Trotula „despre bolile femeilor înainte, în
timpul și după facere”;
- ordinul diaconeselor și serviciile de sănătate comunitară: a hrăni pe cei flămânzi și însetați, a îmbrăca
pe cei despuiați, a adăposti pe cei fără adăpost, vizitarea celor închiși, îngrijirea bolnavilor și
înmormântarea morților;
- ordine spitalicești după cruciade: cavalerii Sf. Ioan din Ierusalim; ordinul benedictin;
- Sf. Vinccnt de Paul (1576 - 1660) - Franța, organizator și reformator al carității și „fiicele carității”,
1663, primele școli cu caracter semireligios pentru formarea personalului de îngrijire a bolnavilor;
- Elisabeth Fry (1780 - 1845) inițiatoarea reformei de asistență socială în Anglia: Institutul dc Nursing
Sisters la Bishopsgate;
- Frcderika Milnster - Fliedner, inițiatoare, formatoare și promotoare a nursingului în școala patronată
de Ordinul Diaconeselor din Keiserwerth, 1836.

3. începutul îngrijirilor moderne

- Ia începutul secolului XIX vocația de asistentă se degajează treptat de caracterul caritabil,

expnmându-se progresiv prin accesul la o veritabilă profesiune, care conferă numeroase drepturi
laice, dar întotdeauna încărcată de îndatoriri morale;
- Florence Nightingale (1820 - 1910) - întemeietoarea îngrijirilor modeme și a principiilor umanitare
regăsite și în organizarea și funcționarea Crucii Roșii.
* formatoarea și organizatoarea primei școli laice de îngrijiri din lume, 1860, pe lângă Spitalul
St. Thomas, Londra;
* în amintirea principiilor morale pe care le-a practicat și învățat, succese sale instaurează
prestarea unui jurământ solemn, cunoscut și depus și 1 în unele școli sub denumirea
Jurământul Florencci Nightingale": angajez solemn în fața lui Dumnezeu și în prezența
acestei adunări să d viață integră și să-mi îndeplinesc îndatoririle profesionale; mă voi abțin

8
 Nursing - Principii fundamentale

la orice practică delictuală și nu voi administra nici un remediu vătăm| voi face totul pentru a
crește nivelul profesiunii mele și voi păstra disci totală asupra lucrurilor și faptelor ce-mi vor
fi mărturisite, și a secretele familie pe care practica profesională mi le va face cunoscute, voi
ajud pot mai bine medicul în munca sa și mă voi devota binelui celor ce-mi vi lăsați în grijă".
- Edith Cavell (1866 - 1915) - organizatoarea primei școli modeme de îngrijii Belgia, după modelul
Florence Nightingale;
- Consiliul Internațional al Asistenților (I.C.N), 1899, Londra cu conferinți congrese organizate
periodic la 4 ani,
- Virginia Henderson (1897 - 1996) - creatoarea primei teorii științifice a neve de îngrijire a omului
sănătos și bolnav, cunoscută ca teoria celor 14 ni fundamentale ale omului, 1952;
- 1988, Conferința de la Vicna stabilește că misiunea asistentei este dc a ajul oamenii să-și determine și
să-și atingă propriul potențial de sănătate, atât în modB dc a trăi, cât și la locul de muncă.

4. îngrijirile de sănătate în țara noastră

- medicina dacică, Zamolxis „să vindecăm trupul odată cu sufletul’’;

- temple ale zeilor vindecători: Esculap, Hyqeea,
- practica mcdicinei populare: valori spirituale, boală, vrăji, descântece, superstfl vraci, bărbieri;
- lăcașuri tămăduitoare: bolnițc, ospicii, medicina cu caracter mistic, religios pd lângă mănăstiri;
- 1292, primul azil-spital la Sibiu, întemeiat de cavalerii cruciferi;
- spitale-azil la Bistrița, Râșnov, Codlea drept lăcașuri de adăpost și ocrotire pentrd cazuri sociale:
izolarea bolnavilor contagioși, ciumați, leproși sau bolnavi mintali;!
- 1842, școala de mică chirurgie pe lângă spitalul Colțea, București a Dr. Nicolai Krețulescu unificată
în 1855 cu școala de felceri civili a Dr. Carol Davila;
1859, lași, școala companiei sanitarilor organizată de Dr. Iosif Czihoc și formarea subchirurgilor,
felcerilor și agcnților sanitari;
1879, București, școala surorilor de caritate după modelul Fliender, inițiată de Dr. C. Severeanu;
1873, Oradea, școala de moașe;
1901, București - congresul de constituire al societății corpului sanitar din România, președinte
subchirurgul C. Panaitescu președintele publicației „Monitorul sanitar”;
1906, București - Congresul „Asociației Generale a corpului sanitar” din România;
1919, Cluj - școala de surori de ocrotire condusă de Lucia Bologa Pușcanu la inițiativa Dr. Iuliu
Hațieganu,
1929, Iași - Institutul de surori de ocrotire cu durata de 3 ani condus de Eugenia Popa,
1936, Cluj - Congresul General al surorilor de ocrotire din România;
9
 Nursing - Principii fundamentale

1949, București - se organizează sindicatele sanitare în cadrul cărora activează și Societățile sanitare ale
personalului medical-sanitar;
1952 - 1974, București - apare revista „Munca sanitară”;
1962, București - organizarea Uniunii Societăților de Științe Medicale (U.S.S.M) cu o secțiune cadre
medii, care urmărește prioritar:
• cunoașterea problemelor prioritare ale asistenței medicale și a metodologiei optime de prevenire,
depistare, îngrijire și recuperare precoce și eficientă;
• îmbunătățirea comportamentului etic și profesional în scopul creșterii responsabilității și gradului
de conștiință.
1988 C'onfcrința dc la Vicna, prima conferință europeană dedicată îngrijirilor, la cure n participat și o
delegație din țara noastră cu o lucrare pregătită de un colectiv de asistente din Sibiu și susținută de Mari
iese Herbert, asistenta șefă a Spitalului Județean Sibiu,
1990, București - reorganizarea U.S.S.M. secțiunea cadre medii, sub denumirea de Asociația Națională a
Asistenților Medicali, președintă Gabriela Bocec, și aderarea lal.C.N.»
1990 - constituirea sindicatului „Sanilas”;

10
 Nursing - Principii fundamentate

- 1992, București - prima conferință națională privind educația în nursing, cu sprijinul O.M.S.;
- 1993, București - editarea publicației „Jurnal de nursing” și „Principiile fundamentale ale
îngrijirii bolnavului” ale Virginiei Henderson;
- 1997, Delphi - întâlnirea anuală a Comitetului permanent al nurselor din Regiunea Europeană
și a grupurilor de interes profesional, la care a participat din România Gabriela Bocec și Geta
Mârza, președinta Asociației Naționale a Asistenților Medicali și respectiv membră a
comitetului director;
- ianuarie 2001, la Sibiu se constituie Asociația Colegiilor Universitare cu Specializare
Nursing din România, președinte fiind Prof. Univ. Dr. Romeo Elefterescu, directorul
Colegiului Universitar de Medicină din Sibiu.
Paralel cu evoluția îngrijirilor de sănătate, asistentele au teoretizat asupra naturii practicii lor și a
obiectivelor funcțiilor proprii în societate.
Procesul de îngrijire ca metodologie proprie a nursingului a fost conceput în 1953, când a fost
definit și termenul de diagnostic de îngrijire, creat ca o etapă necesară a procesului.
După 1970 studiul nursingului ca știință a îngrijirilor s-a extins în Europa de Vest datorită
efortului conjugat al nurselor din SUA, Anglia și a infirmierelor din Franța și Canada, care au perseverat
în activitatea lor, pentru identificarea funcțiilor lor, pentru clarificarea și definirea locului și rolurilor lor
în echipa de îngrijire.
Drept urmare, în mai 1972 la Consiliul Europei, profesionistele îngrijirilor au fost definite astfel:
„persoane care au fost școlarizate și au obținut o diplomă recunoscută de statul lor, care au dreptul să
asiste omul sănătos și să îngrijească omul bolnav”, definire acceptată și însușită la cel de al V-lea Raport
al Comitetului O.M.S.
Fundamentând disciplina de îngrijiri de sănătate Florence Nightingale a susținut „natura
îngrijirilor și pentru profeșioniștii ei se cere o pregătire distinctă de a medicului”. Urmașele ei au dovedit
acest lucru prin cercetare și crearea unor modele conceptuale, care furnizează cunoștințele necesare în
ameliorarea practicii, diferite de ale medicului, psihologului sau asistentei sociale.
Enumerăm câteva dintre aceste personalități:
- Hildegard Peplau, doctor în psihologie și nursing psihiatric, 1947; a facilitat introducerea
programului de nursing în Belgia, 1952; președintă a Asociației Nurselor din America; profesor
emerit al Universității Rutgcrs - America

II
 Nursing - Principii fundamentale
- Faye Abdellah, director al serviciilor dc sănătate Publică din Washington și profesor de
nursing la Universitatea Columbia, New York 1960, a identificat 21 dc probleme de îngrijire
pe care le cuprinde în 4 domenii: confort, igienă și siguranță; echilibrul fiziologic; factori
psihologici și factori socio-com uni tari.
- Ernestine Wiedenbach, mașter în sănătate publică la Universitatea Columbia New York și
profesor emerit la Universitatea Yale, 1964.
- Martha Rogcrs, mașter în sănătate publică, doctor în educație și profesor emerit al
Universității Columbia - New York, 1970, consideră ființa umană drept un câmp de energie
care coexistă cu Universul; scopul îngrijirilor este de a menține și promova sănătatea, a
preveni boala, a îngriji bolnavii și supraveghea readaptarea.
- Betty Neuman, mașter în sănătate psihiatrică și doctor în sănătate publică la Universitatea din
Los Angeles, 1972, concepe individul ca un ansamblu de factori, care funcționează ca un
sistem deschis; scopul îngrijirilor este de a ajuta individul, familiile și grupurile de indivizi să
atingă și să mențină la un nivel optim starea de bine.
- Callista Roy, președinta Departamentului de Nursing la Colegiul Saint-Mary din Los Angeles
și Felow, al Academiei Americane de Nursing, 1976, susține că îngrijirile au scopul de a
identifica tipurile de exigențe ale mediului intern și extern al individului și să-1 ajute să se
adapteze la acesta.
într-o fonnă generală practica asistentei medicale se poate defini ca o relație de ajutor și îngrijire
dinamică, în care asistenta ajută pacientul să obțină și să mențină cea mai bună stare de sănătate posibilă.
Pentru a atinge acest scop asistenta aplică procesul de îngrijire, cunoștințe și competențe ce caracterizează
profesia sa, precizate într-unul din modelele conceptuale. Normele stabilite prin asociațiile profesionale
furnizează linii de conduită pentru o practică competentă de securitate și profesionalism.
Studiind mesajele antichității, ajunse până în zilele noastre, observăm perenitatea exigenței
morale în exercițiul profesiunii, complementul nedisociat al formării tehnice a celor care exercită arta de
îngrijire a pacientului și a păstrării sănătății omului. Diferitele aspirații cărora oamenii le-au atribuit
valoare morală, au impregnat și fasonat, puțin câte puțin, moștenirea armonios sintetizată a marilor
curente spirituale: iubirea binelui, respectul persoanei, moștenire de la gândirea greacă, respectul vieții,
cultul legii sacre izvorâte din gândirea iudaică; măreția ordinii publice, forța solidarității inspirate de
romani și iubirea aproapelui, umilința, mila, sacrificiul ca baze esențiale ale creștinismului.

12
 Nursing - Principii fundamentale

Din această sursă comună, de unde rezultă traversând orice lucru etern, respectul
vieții și al persoanei umane, s-a desprins în afara principiilor fundamentale, perceptele
morale particulare ale membrilor echipei de îngrijire. Deși responsabilitățile lor tehnice și
morale se exercită la diferite nivele, deontologia rămâne garantul comun al caracterului
relațiilor între asistentă, medic, bolnav.
2. Procesul de elaborare al diagnosticului de nursing__________________________44

3. Componentele diagnosticului de nursing: ________________________________46

4. Tipuri de diagnostic de nursing________________________________________47

5. Erori în formularea diagnosticului de nursing _____________________________47

6. Caracteristicile diagnosticului de nursing, avantaje_________________________48

7. Exemple de diagnostic de nursing ( lista NANDA 1986)_____________________48

8. Exemple de factori etiologici__________________________________________49

III. PLANIFICAREA___________________________________________________52

1. Stabilirea priorităților________________________________________________52

2. Stabilirea obiectivelor, tipuri de obiective________________________________53

Componentele obiectivului______________________________________________54
Caracteristicile obiectivului_____________________________________________55

3. Planificarea strategiilor______________________________________________56

4. Scrierea planului de nursing___________________________________________58

IV. IMPLEMENTAREA________________________________________________61

1. Continuarea obținerii de date__________________________________________61

2. Efectuarea intervenției_______________________________________________61

V. EVALUAREA_____________________________________________________66

HOLISM - NEVOI UMANE_______________________________________________69

1. IIOMEOSTAZIA___________________________________________________69

4
 Nursing - Principii fundamentale

2. NEVOILE UMANE_________________________________________________71
2.1 Nevoile fiziologice _______________________________________________73
2.2 Nevoia de siguranță și securitate ____________________________________79

4
 Nursing - Principii fundamentale

2.3 Nevoia de dragoste și apartenență______________________________

2.4 Nevoia de stimă de sine______________________________________
2.5 Nevoia de autorealizare______________________________________

STRES ȘI ADAPTARE _________________________________________________

1. Conceptul de stres________________________________________________

2. Originea factorilor de stres_______________________________________

3. Factorii care influențează manifestările la stres__________________________

4. Stadiile sindromului de adaptare generală______________________________

5. Semnele și simptomele stresului _____________________________________

6. Procesul de îngrijire_______________________________________________
6.1 Culegerea datelor_______________________________________________
6.2 Diagnostice nursing____________________________________________
6.3 Planificare - Implementare_______________________________________
6.4 Evaluare_____________________________________________________

CREȘTEREA, DEZVOLTAREA ȘI MATURAREA___________________________

1. Stadiile creșterii și dezvoltării________________________________________

2. Factorii care influențează creșterea și dezvoltarea________________________

3. Principiile creșterii și dezvoltării_____________________________________

4. Creșterea și dezvoltarea fiziologică___________________________________

4.1 Teorii legate de maturare__________________________________________
Teoria lui ARNOLD GESELL______________________________________
Teoria lui ROBERT HAVIGHURST_________________________________
4.2 Teorii psihosociale
 Nursing - Principii fundamentale

- Gebbie K. și Lcvin M. A. - 1975 - inițiază o conferință națională în vederea clasificării

diagnosticului de nursing, identifică 5 etape ale procesului de nursing și anume: aprecierea,
diagnosticul, planificarea, intervenții, evaluare;
- Roy S. C. - 1976 - propune 6 etape: aprecierea comportamentului pacientului, aprecierea
influenței factorilor, identificarea problemei, obiective, intervenții și evaluare; pledează pentru
utilizarea termenului de diagnostic de nursing.
în anul 1982 - Național Council of State Boards of Nursing definește și descrie 5 etape ale
procesului de nursing la propunerea făcută de Yura și Walsh, Mundinger și Jauron, Little și Camevali,
Bloch și Roy (Carlson, Craft & Mc Guire, 1982). Ceie 5 etape propuse sunt: aprecierea, analiza,
planificarea, implementarea și evaluarea. în acest context analiza este utilizată pentru a descrie o activitate
dc elaborare a diagnosticului de nursing.

2. Definiție - caracteristici

Procesul de nursing este un proces organizat și planificat, o metodă rațională de planificare și

promovare a intervențiilor individualizate în scopul obținerii unei mai bune stări de sănătate pentru
individ, familie, comunitate.
Este centrat pe pacient, reprezintă o metodă științifică de rezolvare a problemelor actuale și
potențiale ale acestuia în funcție de nevoile bio-fiziologice, psihologice, socioculturale și spirituale.
Deoarece pacientul este o entitate bine definită, aflat în situații variate, iar acțiunile asistentei sunt
multiple, procesul de nursing este un proces dinamic, în fiecare etapă putând obține noi date despre
pacient.
Toate etapele procesului de nursing sunt în interrelație ceea ce-1 face să fie un sistem ciclic.
Asistenta are responsabilitatea fiecărei etape.
Procesul de nursing este transformat într-o acțiune prin utilizarea planului de nursing. Acesta este
un document scris care sumarizează etapele procesului de nursing și cu ajutorul căruia se transmit fiecărei
asistente date referitoare la pacient și la intervențiile efectuate. Indiferent de terminologia utilizată pentru
planul de nursing acesta trebuie să cuprindă: diagnostic de nursing, obiective, intervenții și evaluare.
Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informațiilor pentru toate persoanele implicate în
îngrijirea pacientului, o documentație referitoare la intervențiile planificate pentru pacient.

3. Avantajele procesului de nursing

Pentru asistentă:
- permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului;

16
 Nursing - Principii fundamentate

- evidențiază legalitatea acțiunilor;

- crește profesionalismul;
- crește responsabilitatea;
- dă satisfacția muncii.

Pentru pacient:
- beneficiază de îngrijiri calitative în funcție de nevoi;
- are asigurată continuitatea îngrijirilor - planul fiind accesibil echipei de sănătate care are nevoie
de un reper de informații pentru fiecare problemă;
- determină pacientul să participe la îngrijiri și să se preocupe de obținerea unei mai bune stări de
sănătate.

4. Abilități necesare utilizării procesului de nursing

- cunoașterea etapelor procesului de nursing;

- conducerea unui interviu în vederea obținerii de date pertinente;
- observarea sistematică a pacientului;
- utilizarea comunicării verbale și nonverbale;
- capacitatea de a stabili o relație terapeutică;
- capacitate de organizare a informațiilor obținute;
- capacitate de decizie;
- competență și profesionalism în efectuarea intervențiilor;
- cunoașterea principiilor de bază pentru fiecare intervenție planificată.

5. Cunoștințe necesare pentru procesul de nursing

- nevoile bio-fiziologice, psihologice, socio-culturalc și spirituale ale individului;

- etiologia diferitelor probleme;
- semnele caracteristice problemelor de sănătate;

17
 Nursing - Principii fundamentale

- factorii de risc pentru problemele potențiale;

- valori normale ale parametrilor de sănătate;
- resurse pentru implementarea strategiilor de nursing;
- tehnici de nursing - aparatură și instrumentar utilizat, mod de efectuare, accidente,
- criterii de evaluare;
- drepturile pacientului.

6. Activități desfășurate de asistentă în cadrul procesului de nursing:

- colectarea informațiilor;
- verificarea datelor;
- stabilirea profilului pacientului;
- interpretarea datelor;
- elaborarea diagnosticului de nursing;
- stabilirea priorităților;
- stabilirea obiectivelor;
- selectarea strategiilor de nursing;
- întocmirea planului de nursing;
- liniștirea pacientului și acordarea suportului psihic;
- efectuarea intervențiilor autonome și delegate;
- aprecierea răspunsului pacientului la intervențiile efectuate;
- compararea răspunsului cu criteriile de evaluare;
- rcanalizarea și modificarea planului de nursing.

18
ETAPELE PROCESULUI
DE NURSING
 Nursing - Principii fundamentate

20

Fig. nr. 1: Pacientul și procesul nursing

 Nursing - Principii fundamentate

APRECI
EREA
- colectarea datelor
- validarea datelor v '_

- organizarea'
ațelor
stabilirea < iiului de
sănătate <3
; ■ ■. f.. •

'•?s- -
.......... .....
..
-? ,>S-r z?- •

21
 Nursing - Principii fundamentale

I. APRECIEREA

Este prima etapă a procesului de nursing și constă în colectarea, validarea și organizarea datelor.
Toate deciziile și intervențiile de nursing se bazează pe informațiile obținute în această etapă,
motiv pentru care este considerată foarte importantă.
Culegerea datelor începe odată cu primul contact al pacientului cu un serviciu de sănătate și se
continuă pe toată perioada acordării îngrijirilor de sănătate. Scopul obținerii de date este stabilirea unui
profil de sănătate al pacientului care va constitui baza planului de nursing individualizat.
Informațiile culese trebuie să fie complete, concise, neinîerpretabile. Ele vor fi consemnate
succint, în termeni științifici.
Datele inexacte, incomplete și inadecvate vor face dificilă identificarea problemelor de sănătate și
antrenează un diagnostic de nursing inadecvat, inexact (fig. nr. 2).

22
 sg irifqrnriații pertînohtc

r
Fig. nr. 2: Date care pot determina erori în enunțul diagnosticului dc nursing

- as'istentanegiijeăzaobținorea de date
adiționale pentru r. : clarificarea unor
aspecte .
* emite ipoteze fără a valida 'infonTiațilIe

23
 Nursing - Principii fundamentale

1. Profilul pacientului

Profilul pacientului este constituit din informațiile culese referitoare Ia nivelul de sănătate al
pacientului, la schimbările în obiceiurile de viață, rolul său socio-cultural, reacțiile emoționale față de
boală Deși sunt numeroase propuneri pentru precizarea profilului pacientului, toate formulele cuprind
aceleași elemente de bază, și anume:
• informații generale: nume, prenume, vârstă, sex, stare matrimonială, copii, ocupație, nivel de
școlarizare;
• probleme de sănătate anterioare: bolile copilăriei, imunizări, traumatisme, intervenții chirurgicale,
spitalizări alergii^medicampntoase; ,

• comportamente față de starea de sănătate: încrederea în serviciile de sănătate, obiectivele îngrijirilor de

sănătate, obișnuințe igienice, alimentare, de somn, consum de alcool, tutun, droguri, automedicație;
• profilul mediului ambiental: caracteristici, asigurarea securității fizice și psihice;
• profilul psiho-social și cultural: concept de sine, stare de spirit, interacțiuni sociale, grup cultural,
influențe culturale, mod de comunicare, capacitate de concentrare, memorie de scurtă și lungă durată;
• profil spiritual: valori, credințe, morală, practici religioase;
• probleme de sănătate actuală: apariția simptomelor, durată, factori declanșatori, favorizanți, agravanți,
măsuri luate pentru ameliorare;
• examenul aparatelor și sistemelor;
• examinări paraclinice: radiologice, endoscopice, explorări funcționale, examene de laborator.

2. Surse de date

Pentru obținerea informațiilor este necesar să se utilizeze toate sursele posibile, și anume.
• pacient - este considerat sursa principală; uneori datele furnizate sunt neconcludente dacă luăm în
considerare faptul ca unii indivizi suportă cu stoicism durerea iar alții o exagerează;

24
Nursing - Principii fundamentale

25
 Nursing - Principii fundamentale

PROCESUL DE NURSING

1. Evoluția procesului de nursing

De-a lungul anilor, procesul de nursing a evoluat sub influența schimbărilor sociale ajungând să
devină în prezent o metodă științifică de lucru a asistentei medicale.
Dacă la început asistenta desfășura activități care se bazau numai pe prescrierile medicului,
ulterior practica nursingului s-a dezvoltat independent devenind mai complexă.
Procesul de nursing constituie cadrul pentru practica nursingului, activitatea fiind orientată spre
îngrijiri individualizate de rezolvare a problemelor pacientului. Această activitate presupune luarea
deciziilor, asumarea responsabilității intervențiilor efectuate și controlul acțiunilor.
Termenul de proces de nursing a fost utilizat pentru prima dată de Hali L. în 1955. Hali definește 3
etape ale procesului și anume: observarea, acordarea ajutorului și validarea; stabilește că pacientul,
familia și asistenta analizează și rezolvă problemele pacientului împreună.
Printre cei care au contribuit ulterior la dezvoltarea procesului de nursing amintim:
- Kreuer F. R. - 1957 - definește 3 etape ale procesului: coordonarea, planificarea și evaluarea
îngrijirilor; consideră necesară implicarea familiei și a personalului auxiliar în acordarea
îngrijirilor pentru creșterea calitativă a acestora;
- Johnson D. - 1959 - apreciază că procesul de nursing constă în aprecierea situației, luarea
deciziilor, implementarea acțiunilor menite să rezolve problemele de evaluare;
- Wiedenbach - 1963 - descrie 3 etape în nursing: observarea, acordarea ajutorului, validarea;
face referiri la obligația profesională a asistentei, natura acțiunilor ei, scopul principal al
acțiunilor întreprinse și la necesitatea luării în considerare a tuturor factorilor implicați într-o
situație;
- Bloch D. - 1974 - identifică 5 etape ale procesului de nursing: colectarea datelor, definirea
problemei, planificarea intervențiilor, implementarea intervențiilor, evaluarea intervențiilor;

1
5
 Nursing - Principii fundamentale

c) Principii pentru un interviu eficient

Este foarte important să se planifice interviul înainte de începerea lui. Asistenta trebuie să revadă
dacă informațiile pe care dorește să le obțină îi vor servi în atingerea scopului propus. Ea poate concepe
un pian al interviului care să cuprindă întrebările ce urmează a le pune pacientului.
Momentul ales pentru interviu trebuie să țină cont de starea de confort fizic și psihic a pacientului.
Se vor evita momentele în care pacientul prezintă durere, oboseală, are vizitatori, este în timpul orelor de
masă sau de odihnă.
Locul desfășurării interviului trebuie să asigure intimitatea și confortul pacientului. In funcție de
starea de sănătate și preferințele pacientului interviul se poate desfășura în salon, cabinet de consultații,
sală de tratamente.
Durata interviului va fi precizată înainte de începerea acestuia, fie în minute, fie specificând
numărul dc întrebări ce urmează a-i fi puse.
în timpul desfășurării interviului asistenta va apela la strategii de comunicare eficace, dintre care
amintim:
- liniștea în timpul interviului permite asistentei să observe mai atent pacientul, permite
pacientului să-și organizeze gândurile, să răspundă complet la întrebări;
- ascultarea atentă va ajuta pacientul să înțeleagă că asistenta este preocupată de problemele sale
de sănătate;
- adoptarea unei atitudini de acceptare, fără manifestări de aprobare sau dezaprobare, va
demonstra respectarea credințelor și valorilor pacientului,
- utilizarea parafrazei în scopul validării informațiilor date de pacient;
- clarificarea informațiilor prin utilizarea de întrebări secundare;
- rezumarea informațiilor pentru a primi din partea pacientului confirmarea exactității lor.
Respectarea etapelor în desfășurarea interviului va facilita comunicarea cu pacientul și obținerea
informațiilor pertinente:
- pregătirea interviului: revizuirea obiectivelor interviului, a tipului de informații ce urmează a fi
obținute, a problemelor ce vor fi discutate, alegerea tipului de interviu;
- informarea pacientului asupra naturii, scopului și duratei interviului;
- desfășurarea propriu-zisă prin dirijarea conversației asupra problemelor ce trebuie elucidate;

Nursing - Principii fundamentale

- acordarea unui timp necesar pacientului să pună întrebări;

- semnalarea apropierii sfârșitului interviului: “vom termina în 2 minute’’ sau “ mai am să vă
pun 3 întrebări;

26
 - stabilirea momentului pentru următorul interviu;
- încheierea interviului mulțumind pacientului.
Când asistenta pregătește bine interviul, parcurge cu abilitate fiecare etapă, ea poate obține
informații pertinente asupra stării de sănătate a pacientului.

d) Observarea

Este o metodă de culegere a datelor utilizată de asistentă pe parcursul întregii activități. Această
metodă presupune abilități intelectuale, integritate senzorială, spirit de observație, continuitate Pentru a fi
eficace asistenta va evita subiectivismul, ideile preconcepute, rutina și superficialitatea.
Observarea este direcționată atât spre pacient cât și spre mediul său. Observarea pacientului
cuprinde: starea fizică, mentală și emoțională, iar a mediului cuprinde: microclimatul, decelarea
pericolelor actuale sau potențiale din mediu, factorii care facilitează starea de bine a pacientului.
Asistenta poate utiliza două forme de observare:
- observarea intenționată - este planificată și controlată, presupune stabilirea unor
parametri de observat, este eficace în evaluarea efectelor terapeutice a medicamentelor
sau a regimului alimentar; problemele pacientului dictează numărul parametrilor aleși
și frecvența observării; de exemplu: situațiile critice în starea de sănătate a pacientului
presupun observarea frecventă a multor parametri în timp ce perioada de convalescență
nu necesită observare frecventă, pentru a putea decide asupra parametrilor ce urmează
a fi observați asistenta arc nevoie de cunoștințe și experiență clinică; se impune a se
aprecia și efectele unei observări necorespunzătoare a parametrilor stabiliți.
- observarea neintenționată - trebuie utilizată în orice situație datorită faptului că apariția
oricăror noi stimuli în mediul pacientului atrage după sine noi probleme pentru pacient
Pentru o apreciere corectă a stării de sănătate a pacientului, observarea trebuie să fie continuă și
obiectivă.

27
 Nursing - Principii fundamentale

e) Examenul fizic

Examenul fizic constă în examinarea sistematică a pacientului în vederea aprecierii stării fizice și
mentale. Este un proces de investigație desfășurat alături de intervențiile de nursing.
Tehnicile clasice utilizate de asistentă sunt:
- inspecția - examinare vizuală utilizată pentru a aprecia culoarea tegumentelor, expresiile
faciale care pot reflecta diferite emoții, modificări fizice sau comportamentale;
- auscultația - constă în ascultarea sunetelor produse în organism; poate fi efectuată direct (cu
urechea) sau indirect (cu stetoscopul); ascultarea sunetelor presupune aprecierea frecvenței,
intensității, duratei acestora;
- palparca - examinare efectuată cu ajutorul simțului tactil care poate sesiza de exemplu:
temperatura corpului, distensia vezicii urinare, pulsul periferic.

* Validarea datelor - este procesul de confirmare și verificare a veridicității informațiilor

obținute. De obicei, validarea este necesară când există o discrepanță între datele obiective și cele
subiective, de exemplu: pacientul afirmă că se simte bine, dar mimica feței trădează contrariul. Datele pot
fi validate cu ajutorul pacientului în timpul sau după culegerea datelor Dacă pacientul este incapabil să
coopereze pentru validare se poate apela la alte surse dc date: familie, membrii echipei de sănătate. Nu
toate informațiile necesită validare, ca de exemplu valoarea funcțiilor vitale, dar nevalidarea datelor ce
impun acest proces și utilizarea unor date ireale în procesul de nursing determină stabilirea unor
intervenții ineficiente.

* Organizarea datelor - constă în gruparea datelor în așa fel încât să faciliteze identificarea
problemelor actuale și potențiale. Organizarea datelor poate fi făcută în funcție de priceperea, preferințele
fiecăruia sau după un model stabilit în instituția respectivă, respectiv modelul V. Hendcrson, A. Maslow,
Gordon.

a) Organizarea datelor după Gordon

- percepția sănătății: cum percepe pacientul starea sa de sănătate și în ce fel este afectată în
prezent;

Nursing - Principii fundamentale

~ starea nutrițională: obișnuințe alimentare, dacă pacientul consumă în funcție dc nevoile metabolice,
indicatori ai stării de nutriție; 28
 - obișnuințe de eliminare: intestinală, urinară, transpirații; activitate: exerciții efectuate, activitate,
mod de recreerc;
- aspecte cognitive, capacități senzoriale și de percepție, abilități cognitive;
- somn: mod de relaxare, dc odihnă, ore de somn, calitatea somnului;
- concept de sine: stimă de sine, imagine corporală, performanța rolului, sentimente;
- interrelații: relația cu ceilalți;
- sexualitate, reproducere: satisfacții, insatisfacții, activitate de reproducere;
- adaptare la stres: factori stresori, toleranța la stres, metode antistres
- credințe, valori: apartenență spirituală, comportament.

b) Organizarea datelor după A. Maslow

- nevoi fiziologice: alimentație, ingestie de lichide, eliminare intestinală și urinară, respirație și

circulație, temperatura corpului, somnul,
- nevoia de securitate: securitate fizică și psihică (confort, orientare în timp și spațiu, capacități
senzoriale și motorii),
- nevoia de dragoste: rol în familie, grup social, relațiile cu persoanele semnificative din grupul
căruia îi aparține;
- nevoia de stimă de sine: recunoașterea statutului, a competenței, recunoștință, respect;
- nevoia de realizare: personalitate, creativitate, autodepășire.

Concluzii:
Aprecierea constă în colectarea, verificarea și validarea datelor subiective și obiective despre starea de
sănătate a pacientului; necesită participarea activă a pacientului și a asistentei.
Informațiile colectate trebuie să fie complete deoarece diagnosticul de nursing și intervențiile se bazează
pe aceste informații.
Observarea este o metodă conștientă și deliberată.

29
 Nursing - Principii fundamentale

Datele subiective sunt percepțiile personale ale pacientului, iar datele obiective sunt cele
observate și decelate de asistentă.

Pentru obținerea informațiilor asistenta va utiliza interviul direct și indirect.

Metodele de colectare a datelor sunt: comunicarea, interviul, observarea și examenul fizic.

30
 Nursing - Principii fundamentale

Ghid orientativ de culegere a datelor pentru cele 14 nevoi

fundamentale, în vederea evaluării și satisfacerii nevoilor

A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Repere Informații de obținut, întrebări ajutătoare

stabilite
Respirație
- frecvență, ritm, amplitudine;
- simetria mișcărilor;
- tipul respirator;
- aspectul toracelui.
Prezența unor
semne și
simptome în • tiraj:
afecțiuni -tip;
respiratorii • tuse:
- când a apărut?
- cât de frecventă este?
- este sau nu urmată de expectorație?
- apare în anumite poziții?
- accesele survin ziua, sau noaptea?
• expectorație:
- culoare, miros, aspect, cantitate;
- prezența sângelui (temporară sau permanentă);
• dispnee: Cjf c'Q CK.
- tipul dispneei;
- apare în repaus, la efort sau jn condiții de stres?
- ce poziție o ameliorează?
- când apare: ziua sau noaptea? '
• durere toracică:
- intensitate, localizare, iradiere, durată,
- este exagerată de tuse și respirație profundă?
• poziția corpului:
- ortopnee;
- antalgică.
Afecțiuni - frecvența și durata acestora; cum au fost tratate?
respiratorii în
antecedente
Puls - frecvență, ritm, amplitudine,
T.A. - T.A. sistolică și T.A. diastolică,

31
 Nursing - Principii fundamentale
Prezența unor
semne și simptome
în afecțiuni cardio- • durere precordială:
vasculare - localizare, intensitate, iradiere;
- factori declanșatori;
- factori de ameliorare;
• palpitații:
- când apar? La efort? După abuz de alcool, cafea, tutun? După
medicamente? în condiții de stres?
• cianoza:
- localizare, intensitate;
• paloare,
• turgescența venelor jugulare;
• oboseala la mers;
• durerea cu sediul în gambă;
- este continuă sau intermitentă?
- apare la efort?
- este calmată de repaus?
- este însoțită de impotență funcțională?
• edem la nivelul membrelor.
Factori de risc

• fumat:
- de când? cât9
- alți membri ai familiei fumează?
• sedentarism:
- efectuați o muncă sedentară?
- mergeți pe jos la serviciu?
- practicați vreun sport?
- stați timp îndelungat în picioare?
• mediu:
- lucrați sau locuiți în mediu poluat? (praf, pulberi, etc.);
• stres, anxietate;
• alimentația:
- în exces, dezechilibrată.

32
 Nursing - Principii fundamentale

A BEA, A MÂNCA

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Obișnuințe alimentare

- orarul meselor;
- alimente preferate,
- aversiune față dc diferite alimente;
- mod dc preparare a alimentelor;
- lichide consumate:
- cât? când? ce fel?
- restricții alimentare impuse dc dietă, religie, cultură;
- ingestie de alimente și lichide interzise;
- folosirea mâncării ca recompensă sau reconfort;
- refuz de a se alimenta;
- utilizarea de vitamine și săruri minerale;
- apetit;
- factori care determină anumite comportamente.
Experiențe anterioare - alergii alimentare;
- alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipație
Cunoștințele
pacientului
- care sunt alimentele pe care le consideră benefice pentru sănătate;
- dacă necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt
cunoscute;
- cum consideră modul său dc alimentație echilibrat, dezechilibrat;
- dacă îi sunt cunoscute noțiuni de gastrotchnic.
Greutatea corporală - actuală și anterioară;
- modul în care pacientul percepe valorile obținute, raportate la
înălțime.
Starea de nutriție - semne și simptome caracteristice în:
- obezitate;
- cașexie;
- deshidratare
Dificultăți in - incapacitate de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele sau
alimentare lichidele la gură;
- dcglutițic dificilă;
masticație inadecvată, faeton cmc determină aceste dificultăți.
 Nursing - Principii fundamentale

• familie și persoane importante în viața pacientului - în special în cazul copiilor și a pacienților

inconștienți aceștia pot suplimenta informațiile cu date despre reacția pacientului la boală și modul de
adaptare la stres;
• membri echipei de sănătate: medici, asistente medicale, asistente sociale, fîzioterapeuți;
• documentația medicală: foaie de observație, carnet de sănătate;
• literatura de specialitate: pentru obținerea informațiilor despre diagnosticul medical.

3. Tipuri de date

Datele obținute pot fi: obiective și subiective. Datele subiective sunt cele percepute și descrise de
pacient: durerea, emoțiile, oboseala. Datele obiective sunt cele decelate de asistentă cu ajutorul simțurilor:
schimbări fizice sau de comportament, funcțiile vitale, greutatea, înălțimea
Toate informațiile culese mai pot fi descrise ca date constante sau variabile. De exemplu:
temperatura corpului se poate modifica de la o zi la alta în timp ce data nașterii, grupul sanguin rămân
constante pe toată perioada.

4. Metode de culegere a datelor

a) Interviul

Reprezintă dialogul dintre asistentă și pacient Obiectivele interviului vizează.

- obținerea dc informații referitoare la dimensiunea bio-fiziologică, psihologică, socio-culturală
și spirituală a pacientului, reacțiile pacientului, punctele sale forte, resurse;
- începerea relației terapeutice între asistentă și pacient;
- observarea interacțiunilor pacientului cu familia și membrii echipei de sănătate;
- observarea evoluției pacientului în mediul spitalicesc;
- oferirea de informații pacientului referitoare la intervenții, tratament, examinări, pentru a-1
determina să participe la stabilirea obiectivelor și planificarea intervențiilor.
încă de la prima întâlnire cu pacientul, asistenta va începe relația printr-o convorbire liberă care
constă în exprimarea formelor convenționale de politețe, pentru a se crea un climat

Nursing - Principii fundamentale

de apropiere cu pacientul și de încredere din partea acestuia, pentru a răspunde corect întrebărilor. în
continuare succesul relației depinde de atitudinea, competența și profesionalismul asistentei.
34
 b) Tipuri de interviu

Un interviu poate fi condus în scopul culegerii de informații pentru identificarea unei probleme sau
pentru a ajuta pacientul în rezolvarea problemelor.
Tipul de interviu ce urmează a fi ales este mult influențat de personalitatea individului, de nevoile
sale de sănătate, de mediu.

Interviul direct - este un interviu structurat, care urmează un plan stabilit pentru obținerea
informațiilor precise. în acest scop sunt utilizate întrebările închise, la care pacientul răspunde prin “da”,
“nu” sau în câteva cuvinte. Exemplu: în acest moment durerea este prezentă ? , Ați dormit bine ?
Răspunsurile la aceste întrebări sunt limitate, dar ele pot fi utilizate cu succes în cazul pacienților cu
dificultăți în comunicare sau cu un nivel ridicat de stres.

Interviul indirect - este condus pe baza unor obiective dinainte stabilite și urmărește clarificarea
unor elemente importante. Asistenta folosește în acest tip de interviu întrebările deschise care permit
obținerea unui răspuns mai amplu și antrenarea pacientului în această comunicare. Exemplu: Cum se
manifestă durerea ?, Cum ați dormit ? Astfel de întrebări oferă pacientului libertatea dc a divulga
informațiile pe care le dorește. Răspunsurile detaliate pot scoate în evidență atitudinile și credințele
pacientului. Au însă dezavantajul că pacientul acordă uneori mult timp pentru probleme irelevante
Indiferent de tipul de interviu, asistenta trebuie să respecte câteva reguli în formularea și punerea
întrebărilor, și anume
- formulare clară, în termeni accesibili pacientului;
- întrebarea să nu cuprindă în text răspunsul;
- să se pună numai întrebări absolut necesare;
- să nu se pună mai multe întrebări odată;
- întrebările să fie puse într-o ordine logică;
- să se acorde pacientului timp suficient pentru a răspunde la fiecare întrebare

35
 Nursing - Principii fundamentale

NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Obișnuințe de - durata somnului în 24 de ore;
somn - mod de alternare a ritmului somn-veghe;
- calitatea somnului;
-capacitatea de adormire, eventuale „ritualuri” folosite;
- dacă pacientul cunoaște necesitățile de somn ale organismului.
Manifestări ale
tulburărilor de - treziri frecvente;
somn - coșmaruri,
- ațipiri în timpul zilei;
- oboseală;
- dificultate de concentrare în timpul zilei;
- irascibil itate;
- ochi încercănați;
- tremurături ale mâinilor;
- scăderea memoriei, atenției.
Factori care pot -suprasolicitare senzorială;
influența somnul -mediu necunoscut;
-durere;
-efort fizic;
-stres emoțional;
-medicamente
Măsuri de • metode utilizate:
ameliorare - masaj;
- relaxare;
- medicamente.
• efectul avut.

NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA

Repere Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Capacitatea de a se - este capabil să o facă singur;
îmbrăca / dezbrăca - o face parțial;
- necesită ajutor;
- refuză să se îmbrace / dezbrace.
Atitudinea față dc - semnificația vestimentației,
ținuta vestimentară - gusturi;
- alegerea vestimentației în funcție de circumstanțe;
- aspectul ținutei;
- interes pentru o ținută curată, adecvată;
- factori care influențează un anumit comportament

36
 Nursing - Principii fundamentale

NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN

LIMITE NORMALE

Repere Informații de obținut, întrebări ajutătoare

stabilite
Temperatura - valoarea temperaturii dimineața și seara;
corpului - interpretarea curbei termice.
Adaptarea • la temperaturi scăzute:
comportamentului - se îmbracă bine;
- se refugiază în mediu cald;
- crește activitatea musculară,
- bea lichide calde.
• la temperaturi ridicate
- încetează activitatea;
- utilizează ventilatoare;
- baie, duș cu apă mai rece;
- refugiu în loc mai răcoros,
- bea lichide reci.

Semne și simptome a hipertermie:

- cefalee;
- convulsii;
- deshidratare;
- oboseală;
- frisoane;
- diaforeză;
- tahicardie;
- tahipnee.
b. hipotermic:
- piele rece;
- bradicardie;
- bradipnee;
- confuzie,
- paloare;
- oligurie.

37
 Nursing - Principii fundamentale

NEVOIA DE A MENȚINE TEGUMENTELE CURATE ȘI INTEGRE

Repere Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Pielea
• colorația;
• turgor;
• umiditate;
• integritate:
- fără leziuni;
- leziuni prezente (tip, caracteristici);
• prurit;
• mod de îngrijire (baie, duș, utilizarea dc creme, cmolicnte, etc.).
Cavitatea bucală
• igiena cavității bucale: - când? cum? cu ce?
Părul - aspect;
- modificările pilozităților;
- mod de îngrijire.
Unghii - formă;
- consistență;
- culoare,
- mod de îngrijire
Atitudine față de - preocupare;
îngrijirile igienice - expresia dezinteresului față de îngrijirile igienice;
- neglijență în efectuarea îngrijirilor igienice;
- exces de pudoare;
- îngrijiri repetate și nejustificate;
- refuz de a se îngriji.
Dificultăți în - mod de manifestare (incapacitate sau dificultate de a-și spăla
efectuarea tegumentele, de a-și tăia unghiile, de a-și spăla părul, de a-și rade
îngrijirilor igienice barba, etc.);
- factori care determină aceste dificultăți.
Cunoștințele - dacă cunoaște scopul îngrijirilor igienice și importanța lor pentru
pacientului menținerea sănătății.

38
 Nursing - Principii fundamentale

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Repere Informații de obținut, întrebări ajutătoare

stabilite riscului
Aprecierea
de accidente

• stadiul de dezvoltare al pacientului;

• mod de viață:
- lumină necorespunzătoare;
- dezordine la domiciliu și la locul de muncă;
- mediu poluat;
- condus mașina cu viteză excesivă;
- lipsă de somn;
- alimentația necorespunzătoare.
• percepția senzorială:
- deficiențe de auz, văz;
- alterarea simțului olfactiv, gustativ, tactil.
• mobilitate;
• durere;
• stare emoțională;
• grad de conștiență;
• lipsa dc cunoștințe despre securitate:
- cunoașterea modului de prevenire a accidentelor casnice;
- cunoașterea regulilor de circulație;
- cunoașterea măsurilor de protecția muncii.
• în mediul spitalicesc:
- intervenții (nerespectarea dozei, a căii de administrare a
medicamentelor);
- nerespectarea măsurilor de asepsie;
- nesupravegherea pacientului după o tehnică;
- aplicații calde prelungite și la temperaturi ridicate.
Atitudinea
pacientului
- neglijență în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății;
- ncutilizarea serviciilor de sănătate;
- refuzul tratamentului;
- ncutilizarea mijloacelor de securitate;
- violența.

39
 Nursing - Principii fundamentale

NEVOIA DE A COMUNICA CU SEMENII

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Capacitatea
senzorială • integritatea, diminuarea sau absența reacțiilor senzoriale (văz,
auz, gust, miros, pipăit);
• utilizarea protezelor auditive:
— permanent sau cu intermitență?
• corectarea viciilor de refracție cu ochelari:
- acceptul sau refuzul de a purta ochelari.
Comunicare
verbală • limba vorbită;
• mod de exprimare:
- limbaj adecvat;
- coerență;
- ritm;
- intonație (dacă este în concordanță cu semnificația mesajului);
- obstacole în dezvoltarea limbajului (diminuare de stimuli).
• scris:
- posibil sau nu;
- inteligibil, neinteligibil.
Comunicare
nonverbală • expresii faciale:
- ce exprimă: teamă, dezgust, bucurie, mânie, durere;
• gesturi:
- sunt sau nu în concordanță cu mesajul verbal
Dorința de a - modul în care pacientul comunică cu membrii familiei, anturajul,
comunica echipa de îngrijire;
- exprimarea sentimentelor și emoțiilor;
- atitudinea de receptivitate.
Percepția mesajului - măsura în care este în concordanță cu realitatea.
Starea mentală
• orientare în timp și spațiu:
„știți unde vă aflați?”
„știți ce zi este astăzi?”
• capacitate de concentrare;
• memorie:
„Vă amintiți când vi s-a efectuat ultimul examen oftalmologie?”

40
 Nursing - Principii fundamentale

NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINȚE

ȘI VALORI

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Comportamente și
- participarea la serviciul religios;
atitudini
- citirea cărților religioase;
- respectarea restricțiilor impuse de religie;
- exprimarea conflictului între credința sa și practica medicală;
- solicitarea asistenței spirituale în anumite momente;
- autoacuzații;
- perceperea bolii ca o pedeapsă.
Implicații asupra - refuzul asistenței medicale calificate;
îngrijirilor - neacceptarea unor proceduri.
determinate de:

NEVOIA DE A FI OCUPAT ȘI REALIZARE

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Performanța - rolul asumat în familie, societate, profesie și importanța lui pentru
rolului pacient;
- modul în care este capabil să-1 îndeplinească;
- factori care influențează performanța rolului.
Atitudinea - solicitarea și acceptarea ajutorului;
pacientului - recunoașterea progreselor;
- participarea la îngrijiri;
- comportament (agresiv);
- capacitatea de a lua decizii
exprimarea dificultății de a îndeplini un rol (apatie, tristețe,
descurajare, etc );
exprimarea unui conflict între percepția unui rol și exigențele
celorlalți (frustrare în raport cu obligațiile impuse dc rol).

41
 Nursing — Principii fundamentale

NEVOIA DE A ELIMINA

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Mod de eliminare

• urina:
- micțiuni (număr, ritm);
- cantitate, caracteristici;
• materii fecale:
- defecație (frecvență, orar);
- cantitate, caracteristici;
• transpirație:
- caracteristici;
• menstră:
- ritm, durată, evoluție;
- caracteristici;
• - tulburări prezente și factorii care le determină
Greutate corporală - valoarea actuală raportată la cea anterioară, pentru a sesiza diferența
Motilitate gastro-
- zgomote intestinale;
intestinală
- meteorism abdominal;
- flatulență;
- tenesme.
Semne și simptome
prezente - dureri abdominale;
- semne de deshidratare;
- vărsături;
- evacuare involuntară de urină și scaun;
- glob vezical.
Atitudinea
pacientului - necesitatea intimității;
- neadaptare la utilizarea echipamentului sanitar (ploscă, urinar, bazinet).

3
4
 Nursing - Principii fundamentale

NEVOIA DE A TE MIȘCA ȘI A AVEA O POSTURĂ BUNĂ

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Sistemul
osteoarticular și - integritate,
- amplitudinea mișcărilor;
muscular
- mobilitate articulară.
- forță musculară.
Mersul
• mod de deplasare:
- singur;
- cu mijloace auxiliare (baston, câijă, cadru).
Echilibrul - gradul de stabilitate în timpul deplasării sau al mișcărilor;
Poziția corpului și a - atitudini în funcție de viciile de conformație și de mișcările efectuate.
membrelor
Mobilizare - capacitate de a se transfera de pe o suprafață pe alta;
- dificultăți în adoptarea unor poziții (durere, rigiditate, oboseală,
slăbiciune).
Efectele imobilizării a. fizice:
- tegumentare;
- musculo-scheletice;
-cârd io-vasculare,
- gastro-intestinale;
- metabolice;
- respiratorii;
- urinare;
b. psiho-sociale:
- depresia;
- modificări de comportament.

3
4
 Nursing - Principii fundamentale

II. DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Evoluția termenului de diagnostic de nursing în SUA

American Nurses Association (ANA) Standards for Nursing Practice (1973) și ANA Social Policy
Practice (1980) au încurajat utilizarea în practică a termenului de diagnostic de nursing.
în 1973 un grup de asistente se întâlnesc într-o conferință națională în vederea clasificării diagnosticului
de nursing. Acest grup format din teoreticieni, educatori și practicieni au format North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA). Ca rezultat al activității grupului de lucru a fost publicarea în 1982 a unei
liste de diagnostice de nursing în vederea testării și studierii.
în 1986 la cea de a 6-a și a 7-a conferință a fost acceptată o listă dc diagnostice de nursing utilizată și în
prezent.
Carpenito atrage însă atenția asupra faptului că în diagnosticul de nursing sunt cuprinse probleme care
pot fi prevenite, diminuate sau combătute prin intervenții autonome ale asistentei (ex. promovarea mobilității,
educația pacientului, asigurarea igienei personale, ctc.) și probleme care necesită intervenții delegate și pot fi
executate numai la indicația medicului (ex. potențial de complicații - infecții, hemoragie, dezechilibru
hidroelectrolitic). Includerea în planul de nursing a ambelor tipuri de probleme va da posibilitate asistentei să
reducă focalizarea atenției numai asupra intervențiilor delegate.
Utilizarea termenului de diagnostic de nursing încurajează asistenta pentru inițierea de intervenții
independente, efectuarea de cercetări asupra activității care urmează să fie implementate în funcție de
diagnosticul de nursing.

2. Procesul de elaborare al diagnosticului de nursing

Procesul de diagnostic este un proces de analiză și sinteză care necesită din partea asistentei abilități
cognitive, obiectivitate, putere de decizie și neimplicarea valorilor și credințelor sale.
Procesul de diagnostic presupune:

prelucrarea datelor;

44
 Nursing - Principii fundamentale

• identificarea problemelor de sănătate ale pacientului;

• enunțul diagnosticului.

Prelucrarea - este un act de interpretare a datelor culese, validate și organizate în prima etapă a
procesului de nursing. Modul de interpretare a datelor este influențat dc cunoștințele teoretice despre conceptul
de nursing, experiența clinică a asistentei și de abilitățile cognitive.

Identificarea problemelor

în această etapă asistenta și pacientul identifică punctele forte ale pacientului, resursele de adaptare la o
nouă situație. Dc obicei, pacientul arc o percepție mai clară asupra slăbiciunilor sale și nu asupra punctelor sale
forte carc-1 pot ajuta în procesul dc refacere. Exemple dc puncte forte care pot ajuta pacientul ar fi: nu este
fumător, are o familie carc-i acordă suport psihic, nu este alergic, respectă regimul igicno-dictetic, prescris,
integritatea pielii. Este foarte important de a se găsi aceste puncte forte deoarece ele pot ajuta pacientul să facă
față unei situații de criză sau stres Amplitudinea unui eveniment, numărul mare de evenimente adunate până la
un moment dat sau nefamiliarizarca pacientului cu o situație dată pot afecta adaptarea pacientului.
Problemele de sănătate ale pacientului sunt identificate pe baza manifestărilor clinice - semne și
simptome - reacțiile pacientului, comportamentul acestuia.

Enunțul diagnosticului de nursing

în această etapă asistenta face conexiuni între problemele de sănătate ale pacientului și factoni conccși -
cei care determină schimbări în starea de sănătate a pacientului. Factorii etiologici pot fi factori dc mediu,
psihici, bio-fiziologici, sociologici, spirituali, culturali.
La o problemă dc sănătate pot exista mai mulți factori cauzali. Este important ca în acest moment să ac
stnbilcnscA dacă problema poate fi rezolvată prin intervenții independente ale asistentei Dac A nu no poate
rezolva în acest fel, asistenta trebuie să consulte membrii echipei de sănătate

PIUI inuludcica fiuloiilm < au/ali diagnosticul de nursing. asistenta poate

 Nursing - Principii fundamentale

stabili strategii de îngrijire pentru pacient.

De exemplu: “mobilitate inadecvată11 este un diagnostic care nu sugerează direcția intervențiilor pe când
„imobilizare fizică legată de o afecțiune neuro-musculară” sugerează direcția intervențiilor spre rezolvarea
problemelor.
Pentru formularea unui diagnostic, asistenta se poate ghida după o listă de diagnostice acceptate pentru
a selecta o categorie de diagnostic.
Dacă în informațiile culese nu apar factori cauzali, asistenta trebuie să pună un diagnostic pe baza
cunoștințelor teoretice și a experienței clinice. Trebuie apoi să revizuiască datele pentru decelarea eventualelor
inadvertențe și erori.
Odată ce legăturile au fost stabilite, asistenta poate enunța diagnosticul de nursing. Acesta trebuie să
denote clar o problemă de sănătate actuală sau potențială a pacientului care poate fi rezolvată prin intervenții
independente sau dependente.

3. Componentele diagnosticului de nursing:

- problema (P) - exprimă un comportament, o reacție, o atitudine, o dificultate a pacientului vis-

a-vis de satisfacerea nevoilor de sănătate din punct de vedere bio- fiziologic, psihologic, socio-
cultural și spiritual. Termenii utilizați pentru enunțul problemei sunt: alterare, diminuare,
dificultate, deficit, refuz, incapacitate De exemplu: alterarea integrității tegumentelor, alterarea
imaginii corporale, incapacitate de a se deplasa, dificultate în menținerea igienei personale, refuz de
a se alimenta- hidrata, diminuarea mobilității fizice.

- etiologia (E) - cuprinde factorii cauzali, acei faeton care constituie obstacole in satisfacerea
nevoilor de sănătate.
Ei pot fi:
• de ordin fizic - factori intrinseci (probleme metabolice, obstrucția căilor respiratorii, infecții, etc.) și
factori extrinseci (agenți exteriori care în contact cu organismul împiedică funcționarea normală -
imobilizare în aparat gipsat, pansament compresiv, sonde nazo-gastrice, vezicale);
• de ordin psihologic - sentimente, emoții, tulburări cognitive care influențează satisfacerea nevoilor
(anxietate, stres, situații de criză, tulburări de gândire);
Nursing — Principii fundamentale

• de ordin sociologic - interacțiunea cu familia, colegii de muncă, prietenii, modificări ale rolului

46
 social (sentiment de respingere, dificultăți de comunicare, șomaj, pensionare);
• de ordin cultural și spiritual - probleme de adaptare la o cultură, insatisfacții în respectarea
valorilor și credințelor,
• legați de necunoașterea modului de promovare a unei bune stări de sănătate

- semne de dependență (S) - semne și simptome - sunt semne observabile ale incapacității
de menținere a sănătății, de satisfacere a nevoilor fundamentale (nu-și efectuează îngrijirile
igienice, nu comunică cu membrii echipei de sănătate, nu respectă regimul dietetic).

4. Tipuri de diagnostic de nursing

Diagnostic actual - cuprinde două elemente: problema actuală sau reacțiile pacientului la o problemă și
factorii etiologici. Legătura dintre cele două elemente se realizează prin intermediul expresiei “legat de“ sau
“datorită”. Esențial este ca între cele două elemente să existe o conexiune.
Exemple de diagnostic actual:

- disconfort legat de durere;

- perturbarea imaginii corporale legată de pierderea unui membru;

- anxietate legată de iminența unei intervenții chirurgicale.

Diagnostic potențial - poate fi enunțat pe baza istoricului stării dc sănătate a pacientului, cunoașterea
complicațiilor bolii, experiența asistentei. Astfel un pacient care fumează 40 țigări pe zi poate avea un
diagnostic potențial postoperator: „potențial de alterare a respirației legată de fumat excesiv**.
Diagnostic posibil - poate fi utilizat pentru a evidenția un răspuns incert al pacientului sau legat dc
factori necunoscuți.

5. Erori în formularea diagnosticului de nursing

în formularea diagnosticului de nursing se pot produce erori prin:

- utilizarea terminologiei medicale în defavoarea celei specifice nursingului;

47
 Nursing - Principii fundamentale

- utilizarea unui singur semn sau simptom ca răspuns al pacientului la o problemă de sănătate;

- plasarea factorilor cauzali înaintea răspunsului pacientului;

- implicarea valorilor și credințelor proprii.

Acuratețea diagnosticului de nursing depinde, de asemenea, de obținerea de informații complete și dc

prelucrarea obiectivă a acestor date. Dacă sunt omise date, diagnosticul poate fi un eșec, iar dacă datele nu sunt
prelucrate corespunzător diagnosticul este incorect. Pentru a evita erorile de diagnostic asistenta trebuie să se
asigure că nu a omis date relevante în favoarea culegerii multor date irclcvantc. Asistenta poate evita omiterea
de date dacă utilizează un plan organizat de culegere a datelor și poate evita obținerea de date irelevante prin
punerea unor întrebări corespunzătoare situației.

6. Caracteristicile diagnosticului de nursing, avantaje:

- este un enunț clar și concis al problemelor pacientului;

- este specific unui pacient;

- se bazează pe datele obținute în prima etapă a procesului de nursing;

- se schimbă în funcție de modificările răspunsului pacientului la problemele de sănătate;

- ține cont de factorii cauzali ai problemelor de sănătate;

- orientează asistenta spre intervențiile specifice problemelor pacientului;

- promovează planificarea intervențiilor independente;

- facilitează comunicarea asistentei cu ceilalți membri ai echipei de sănătate

7. Exemple de diagnostic de nursing (lista NANDA 1986):

- incapacitate de menținere a sănătății;

 Nursing - Principii fundamentale

- risc dc accident;

- risc de infecție;

- alterarea mucoasei bucale;

- alterarea integrității tegumentelor,

- deficit de volum dc lichid,

- alterarea nutriției - deficit sau exces;

- hipertermie; 43
 Nursing - Principii fundamentale

- hipotermie;

- alterarea eliminării urinare;

- alterarea eliminării intestinale;

- alterarea mobilității fizice;

- intoleranță la efort;

- perturbarea somnului;

- alterarea percepției senzoriale;

- durere;

- anxietate;

- perturbarea imaginii corporale;

- alterarea comunicării verbale;

- alterarea comunicării nonverbale.

8. Exemple de factori etiologici:

- atrofie musculară;

deficit auditiv, vizual;

- diaforeză;

- scăderea tonusului muscular;

- oboseală;

49
 Nursing - Principii fundamentale

- proces infecțios sau inflamator;

- sedentarism;

- privare senzorială;

- tabagism;

- alcoolism;

- singurătate;

- șoc emoțional;

situație de criză;
condiții de muncă inadecvate; mediu necunoscut;

- ipitali/arc.

lipan intimității,

50
 Nursing - Principii fundamentale

- insuficientă cunoaștere a unei alimentații echilibrate, a efectelor benefice a excrcițiilor fizice, a

măsurilor de igienă etc.

Concluzii:

- un diagnostic de nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la intervenții
autonome.

- procesul de nursing este analiza și sinteza datelor.

- abilitățile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gândire critică, putere de
decizie, judecată deductivă.

- un diagnostic de nursing trebuie să fie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă,

bazat pe date relevante și reale.

- diagnosticul de nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente.

- dezvoltarea taxonomiei diagnosticelor de nursing este un proces în derulare.

51
 ir

ategiilor
. < -J‘AI'’ •'*£

.... .
•■-
PUNBCm
- stabilirea prio
- stabilirea obie
 Nursing - Principii fundamentale

NEVOIA DE A SE RECREA

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Obiceiuri de a se
recrea • tipul activităților;
• frecvența;
• mod de organizare;
• efectul activităților:
- destindere;
- satisfacție;
- plăcere.
Reacțiile - incapacitatea de a efectua activități recreative;
pacientului față de - interes;
activități recreative - dezinteres;
- indiferență;
- factori care determină aceste atitudini.

NEVOIA DE A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Repere stabilite Informații de obținut, întrebări ajutătoare

Nivelul actual de - ce știe pacientul despre starea de sănătate actuală, tratament,
cunoștințe consecințe.
Voința de a învăța - câmpul atenției;
- tendința de a pune întrebări, de a se informa;
- capacitatea de concentrare când i se pun întrebări;
- factori care motivează învățarea:
Ex. „Doriți să aflați care sunt factorii de risc în afecțiunile
respiratorii?”
„Doriți să învățați modul de schimbare a setului pentru
colostomie?”
„Doriți să discutați cu pacienții care au o evoluție bună?”
„Doriți să citiți reviste, un articol?”
„Doriți să-mi puneți întrebări9”
„Doriți să vă demonstrez... ?
Capacitatea de a - expresia înțelegerii informației;
învăța - modul de dobândire a noi comportamente.
Resurse de învățare - dorința pacientului de a face familia să participe la programul
educațional;
- resurse (financiare, materiale și material didactic) de care dispune
pacientul la domiciliu.

4
2
 Nursing - Principii fundamentale

Factori care - mediu;

influențează - prezența surselor de distragere a atenției;
învățarea - forța fizică, mișcările, coordonarea;
- prezența deficitelor senzoriale

4
2
 Nursing - Principii fundamentale

DIAGNOSTICUL

4
3
 Nursing - Principii fundamentale

- starea fizică sau fiziologică și

descriu modificări asupra cărora pacientul nu are control voluntar (de ex. prevenirea unor
disfuncții cum sunt febra, vertijul, etc.);

- comportamentul pacientului:

• motor - descriu performanțe fizice și capacități care sunt sub controlul pacientului;
• cognitiv - descriu performanțele de înțelegere, de recunoaștere, de analiză, de achiziționare
de noi cunoștințe;
• afectiv - descriu performanțe în exprimarea sentimentelor și emoțiilor pacientului față dc
starea sa de sănătate;
• social - descriu performanțe legate de activitatea socială și relațiile interpersonale ale
pacientului.

în funcție de termenul de realizare putem distinge:

• obiective pe termen scurt (ore, zile);
• obiective pe termen mediu (o săptămână);
• obiective pe termen lung (săptămâni, luni).

Exemplu: Stabilirea obiectivelor în funcție de problema de sănătate și factorii etiologici.

Diagnosticul de nursing: alterarea nutriției: exces legat de ingestie excesivă față de activitatea
desfășurată.

54
 Nursing - Principii fundamentale
Obiective:

- pacientul va descrie meniul zilnic care demonstrează reducerea numărului de calorii (obiectiv

orientat spre cauză);

- pacientul va efectua zilnic exerciții fizice (obiectiv orientat spre cauză);

- pacientul va pierde în greutate 4 kg în 2 săptămâni (obiectiv orientat spre rezolvarea problemei).

Componentele obiectivului
Un obiectiv este enunțat sub forma unei fraze care cuprinde:

- subiectul - cine este persoana care va realiza obiectivul (pacientul);

- verbul de acțiune - exprimă acțiunea ce trebuie realizată. Este un verb de acțiune care diferă în
funcție de starea sau comportamentul așteptat (să întrebe, să descrie, să identifice, să listeze, să
demonstreze, să practice, să dea, să îndeplinească, să exprime, să comunice, să împărtășească,
etc.).
Este de preferat să nu se utilizeze verbe nemăsurabile cum ar fi: să aprecieze, să știe, să simtă, să
accepte.

- condiții de realizare - se referă la modul de implicare a pacientului în realizarea acțiunii (singur, cu

ajutor, cu mijloace auxiliare, de două ori pe zi, zilnic);

- timpul - când va realiza pacientul acțiunea (ore, zile, săptămâni, luni).

Obiectivele trebuie formulate clar, precis, chiar dacă în unele situații nu pot fi cuprinse toate
componentele.

Exemplu de formulare a obiectivului :

„pacientul să se deplaseze singur la masă în termen de 7 zile”

subiectul performanță condiții de realizare timp

Caracteristicile obiectivului

55
 Nursing - Principii fundamentale
Pentru fiecare problemă identificată pot fi stabilite unul sau mai multe obiective. Pentru ca obiectivele
formulate să corespundă criteriilor de evaluare, enunțul trebuie să aibă următoarele caracteristici:

- specificitate - să fie centrat pe un singur subiect (pacient, familie);

- performanță - acțiunile, atitudinile și comportamentele ce urmează a fi realizate de subiect;

- implicare - gradul de angajare în realizarea acțiunii;

- realism - să țină cont de capacitățile fizice, intelectuale și afective ale pacientului, de condițiile de
mediu și de suportul pe care i-1 poate oferi;

- observabil - enunțul trebuie să cuprindă limite măsurabile exprimate în termeni referitori la distanță
(10 pași), timp (2 zile, dc două ori pe zi), volum (2000 ml de lichid).

56
 Nursing - Principii fundamentale

3. Planificarea strategiilor

După stabilirea obiectivelor, asistenta alege intervențiile adecvate pentru a preveni, reduce sau combate
modificările apărute în starea de sănătate a pacientului.
Asistenta și pacientul pot utiliza diferite metode de generare a strategiilor de nursing cum ar fi:

- brainstorming - este o tehnică utilizată de mai mult de o persoană, de obicei un grup de oameni. în
acest proces ideea unei persoane generează o idee a altuia ș.a.m.d. Ideile nu trebuie evaluate în timp
ce sunt generate. O idee este exprimată de o persoană, dezvoltată de altă persoană și modificată de
o a treia persoană, etc. până reiese o soluție acceptabilă. Rezultatul acestui proces sunt soluții
creative,

- ipotetizarea - este o tehnică de prcdicție în care acțiunile vor rezolva o problemă sau un obiectiv.
Alternativele ipotetice sunt rezultatul cunoștințelor și experienței, fiecare alternativă propusă poate
fi eficientă. Ipotetizarea nu este o ghicire deoarece alternativele au fost încercate cu succes anterior;

- extrapolarea - este o deducere din date și fapte cunoscute. în această tehnică individul sugerează o
acțiune (exemplu: pacientul X suferă de insomnie; el știe că pacientul din patul vecin bea un pahar
cu lapte cald în fiecare seară la ora 22 și doarme foarte bine; astfel el propune ca soluție să facă
același lucru).
Pentru identificarea intervențiilor specifice, asistenta își va pune următoarele întrebări:

- care este cauza problemei?

- ce se poate face pentru minimalizarea sau combaterea cauzei?

- cum se poate ajuta pacientul?

în multe situații pentru realizarea unui obiectiv există mai multe soluții. Alegerea intervenției va fi făcută
ținând cont de:

- capacitățile și posibilitățile pacientului;

- gradul dc dependență;

- vârsta;
57
 Nursing - Principii fundamentale

- raționamentul științific al intervenției;

- resurse materiale și timp;

- terapie medicamentoasă;

- crearea oportunității de a învăța și educa pacientul.

Intervențiile reprezintă un complex de operații care se succed într-o ordine, acțiuni necesare menținerii,
promovării sau restabilirii sănătății.
Intervențiile alese nu trebuie să se limiteze doar la acțiuni de ajutor parțial sau total și de supraveghere a
pacientului. Ca urmare, aprecierea, educația și consilierea pacientului vor face parte integrantă din planificarea
intervențiilor.
Aprecierea - este o intervenție de identificare a problemei. Asistenta trebuie să aprecieze problema
înainte dc orice intervenție. Dc exemplu: pentru un pacient care prezintă “deficit dc volum de lichid legat de
ingestie insuficientă de lichide”, asistenta trebuie să aprecieze câte lichide bea pacientul pe zi înainte de a-I
încuraja să bea mai mult.
Educația - este o intervenție comună pentru multe probleme. Poate fi o intervenție specifică (să învețe
pacientul să-și administreze singur insulina) sau să fie secundară unei intervenții (să explice raționamentul
drenajului postural).
Consilierea - este un ajutor necesar pentru schimbarea sau ajustarea unor comportamente și atitudini
nesănătoase față de sănătate. Ea include:

- tehnici de învățare - pentru a ajuta pacientul să achiziționeze cunoștințe necesare luării deciziilor
pentru îngrijirile de sănătate;

- suport psihic - pentru a putea face față noilor circumstanțe;

- tehnici de educație - pentru schimbarea comportamentelor față dc sănătate;

- tehnici de comunicare terapeutică - pentru reducerea anxietății, a stresului și facilitarea unei relații
de colaborare și cooperare
Pentru o consiliere eficientă asistenta se va consulta și cu alți membri ai echipei de sănătate.

58
 Nursing - Principii fundamentale
Stabilirea intervențiilor în funcție de diagnosticul de nursing

- pentru diagnosticul actual - asistenta va studia atent etiologia (cauza problemei) și va identifica
intervențiile menite să reducă sau să combată factorii etiologici. De asemenea, se va avea în vedere
o supraveghere atentă și frecventă a manifestărilor clinice a problemei;

- pentru diagnosticul potențial - asistenta va analiza factorii care pot determina o problemă, va
identifica intervenții de diminuare sau combatere a acestor faeton, va supraveghea atent pacientul
pentru a sesiza orice schimbare nou apărută în starea pacientului

59
 Nursing - Principii fundamentale

Exemplu de stabilire a intervențiilor în funcție de diagnosticul de nursing și obiectiv:

Diagnostic nursing: Potențial dc deficit de volum de lichid legat de ingestic insuficientă de lichide.
Obiectiv: Pacientul va consuma zilnic câte 2000 ml lichid.
Intervenții: - Încurajarea pacientului să bea 2000 ml lichid astfel:
ora 8 — 16 - 1000 ml;
ora 18-23 - 700 ml;
ora 23 - 8 - 300 ml.

- Se va oferi pacientului ceai, sucuri, apă, lapte, după preferințe;

- Se va face bilanțul hidric;

- Se va aprecia aspectul tegumentelor și mucoaselor.

Enunțul intervenției
Ca și obiectivele, intervențiile trebuie să fie centrate pe pacient, măsurabile, evaluabile. Enunțul unei
intervenții va cuprinde data, ora, verbul de acțiune, locul de realizare, intervalul de timp (exemplu: pacientul va
fi repoziționat în pat la interval de două ore, timp de 24 dc ore) sau: 10.02.1999 - efectuez masaj pacientului
M.N., de 3 ori / zi timp dc 10 minute;
11.02.1999 - explic pacientului M.N. importanța mobilizării precoce după intervenția chirurgicală.

Notarea intervenției
în documentele utilizate pentru scrierea planului de nursing, intervențiile vor fi consemnate clar,
complet, lizibil pentru ceilalți membri ai echipei.

4. Scrierea planului de nursing

Este etapa finală a procesului de planificare. Planul de nursing constituie un ghid care organizează
informațiile despre starea de sănătate a pacientului și acțiunile asistentei.
Are drept scop:

60
 Nursing - Principii fundamentale

- orientarea spre îngrijiri individualizate - planul este întocmit pentru fiecare pacient în funcție de

nevoile sale de îngrijiri; se întocmește în momentul admisiei pacientului în unitatea spitalicească

după modelul standard al unității respective,

- promovarea continuității îngrijirilor,

- este un mijloc de evaluare a activității asistentei.

Planul de nursing conține o listare a următoarelor componente: manifestări de dependență, diagnostic de

nursing, obiective, intervenții, evaluare.

Plan de nursing - model

Data Aprecierea Diagnostic Obiective Intervenții Evaluare
nursing

Concluzii:

- planificarea este un proces de stabilire a strategiilor de nursing menite să prevină, să reducă sau să

combată o problemă de sănătate;

- strategiile de nursing sunt planificate pa baza diagnosticului de nursing și a obiectivelor stabilite;

- componentele planificării sunt: stabilirea priorităților, stabilirea obiectivelor, stabilirea strategiilor

de nursing, scrierea planului de nursing;

- prioritățile se stabilesc împreună cu pacientul;

- obiectivele trebuie să anticipeze schimbări în starea pacientului pe criterii măsurabile, evaluabile;

- aprecierea rezultatului fiecărei strategii necesită cunoștințe de nursing și experiență;

61
 Nursing - Principii fundamentale

- planul de nursing furnizează direcții pentru îngrijirea individualizată a pacientului.

62
Nursing - Principii fundamentale

63
 Nursing - Principii fundamentale

IV. IMPLEMENTAR
EA

Este cea de a patra etapă a procesului de nursing. etapă în care planul de nursing este pus în
acțiune.
Activitățile desfășurate de asistentă în această etapă sunt:

- continuarea culegerii de informații despre starea de sănătate a pacientului;

- efectuarea intervenției;

- notarea intervenției în planul de nursing;

- menținerea la zi a planului de nursing.

1. Continuarea obținerii de date

Când se implementează acțiunile dc nursing este foarte important ca asistenta să continue să

culeagă date pertinente și să aprecieze schimbări nou apărute în starea sau comportamentul
pacientului în timpul procedurilor se pot obține date despre: starea fizică a pacientului, starea pielii,

64
 Nursing - Principii fundamentale

abilitatea de a se mișca, statusul mental, utilizând comunicarea terapeutică și încurajând pacientul

să-și exprime sentimentele.

2. Efectuarea intervenției

Termenul de independență, dependență sau interdependență este utilizat pentru a descrie tipul
unei acțiuni de nursing. în acest context, acțiunea este o activitate specifică rolului asistentei.
Intervenția independentă este o acțiune inițiată de asistentă ca urmare a cunoștințelor și
priceperilor sale Aceasta este latura autonomă a activității asistentei. De exemplu: planificarea și
promovarea măsurilor de menținere a igienei personale a unui pacient
/ntervenția dependentă este o activitate efectuată la indicația mediului De exemplu:
administrarea medicamentelor
Intervenția interdependentă este acea activitate stabilită în colaborare cu alți membri ai
echipei dc sănătate și care reflectă o relație colegială între profesioniști.

65
 Nursing - Principii fundamentale

III. PLANIFICAREA

Este a treia etapă a procesului de nursing, în care se aleg strategiile sau intervențiile de prevenire,
reducere sau eliminare a problemelor de sănătate care au fost identificate.
Cei care participă la planificarea strategiilor sunt: asistenta, pacientul, familia și alți membri ai
echipei de sănătate.
Deși planificarea este principala responsabilitate a asistentei, implicarea activă a pacientului și a
familiei este esențială pentru eficacitatea planului și continuitatea îngrijirilor la domiciliu.
Planificarea utilizează datele obținute în apreciere și diagnosticele de nursing.
Procesul de planificare are 4 componente:
■ stabilirea priorităților;
■ stabilirea obiectivelor și criteriilor dc evaluare;
• planificarea strategiilor;
• scrierea planului de nursing.

1. Stabilirea priorităților

Asistenta grupează diagnosticele dc nursing în funcție de prioritățile stabilite în modelele studiate

(piramida lui A. Maslow, modelul V. Henderson, modelul Gordon), fără a ignora însă importanța unor
nevoi pentru fiecare pacient.
Prioritățile unui pacient pot însă să difere de cele presupuse de asistentă. De exemplu: un pacient cu
un diagnostic legat de fumat și altul legat dc nutriție. Asistenta poate considera prioritară problema
fumatului față de problema obezității, în timp ce pacientul crede că problema obezității este mai
importantă.
Când există diferențe de opinie asistenta și pacientul trebuie să discute pentru rezolvarea
conflictului.
Prioritățile stabilite nu trebuie să rămână fixe, ele putând fi modificate în funcție de problemele de
sănătate ale pacientului și dc schimbarea terapiei medicamentoase. Asistenta trebuie să aibă în vedere
faptul că problemele de sănătate se pot schimba de la o zi la alta, de la o oră la alta.

52
 Nursing - Principii fundamentale

De aceea este bine ca înaintea stabilirii priorităților să se facă o listă cu problemele identificate, să
se studieze atent lista și apoi să se decidă care sunt problemele mai importante.
Pentru stabilirea priorităților asistenta și pacientul vor ține cont de următoarele:

- valorile - atitudinile și comportamentul vis-a-vis de sănătate pot fi foarte importante pentru

asistentă, dar nu și pentru pacient. De exemplu: pentru o mamă este mai importantă prezența ei acasă lângă
copii decât starea ei de sănătate.

- prioritățile pacientului - oferirea pacientului a oportunității de a-și stabili propriile priorități

permite acestuia să participe la planificarea îngrijirilor și să coopereze eficient cu asistenta. Uneori
percepția pacientului despre ceea ce este important duce la conflicte cu cunoștințele asistentei despre
problemele și complicațiile ce pot apărea De exemplu: o pacientă care trebuie să fie repoziționată la
interval dc 2 orc, preferă să nu fie deranjată. Asistenta știind potențialele complicații ale imobilizării la pat
(escarc de decubit) îi va explica necesitatea intervențiilor pentru prevenirea efectelor.

- resurse disponibile pentru asistentă și pacient - dacă banii, echipamentul sanitar sau
personalul este insuficient, o problemă de sănătate poate fi tratată cu prioritate scăzută. Asistenta nu are, de
exemplu, la domiciliul unui pacient aceleași resurse ca în spital și va fi nevoită să amâne rezolvarea unor
probleme. Resursele financiare ale pacientului pot, de asemenea, influența ordinea priorităților.

- timpul necesar pentru alegerea strategiilor de nursing - fiecare pacient se simte confortabil
având o libertate a acțiunilor Unii pot dori să discute cu familia despre problemele lor de sănătate, alții pot
accepta strategiile propuse dc asistentă.

- urgența problemelor de sănătate - în acest sens trebuie să se aibă în vedere în ce măsură o

problemă de sănătate amenință homeostazia pacientului, securitatea fizică și psihică sau gradul de
dependență.

2. Stabilirea obiectivelor, tipuri de obiective

Scopul stabilirii obiectivelor este dc a dirccționa planificarea intervențiilor de nursing care se

anticipează a produce schimbări în starea de sănătate a pacientului.
Obiectivele derivă din diagnosticele de nursing stabilite și se referă la

53
 Nursing - Principii fundamentale

HOLISM-NEVOI UMANE

68
 Nursing - Principii fundamentale

HOLISM - NEVOI UMANE

1. HOMEOSTAZIA

Homeostazia reprezintă menținerea la valoarea normală a diferitelor componente ale mediului

intern.
Conceptul de homeostazie este esențial pentru înțelegerea nevoilor persoanei deoarece
furnizează un cadru teoretic și practic în limitele căruia se realizează evaluarea și planificarea îngrijirilor
pacientului.
O sarcină de bază a nursingului ca profesie este de a asista bolnavii în menținerea și
redobândirea homeostaziei, de a-i ajuta să se adapteze modificărilor, disfuncțiilor interne, fizice și
psihice.
Adaptarea internă la stres și la modificările din mediul intern și extern implică acțiunea multor
sisteme. Funcțiile vitale sunt controlate de mecanisme comandate de pedunculii cerebrali, glanda
hipofiză și sistemul reticulat.
De ex. când o persoană sesizează un stimul sau un pericol din mediul extern aceste sisteme
intră în acțiune accelerând funcțiile vitale cu scopul de a proteja integritatea corpului.
Aceasta este „reaefia de alarmă" așa cum a descris-o Cannon („emergency reaction"),
„comutare ergotropd" descrisă de Hoff
„Reacția dc alarmă" descrisă de Cannon a fost numită de Selye „sindrom de adaptare", durata
varinbilă a acțiunii stimulului fiind răspunzătoare de simptomatologia rezultată.
Sindromul dc adaptare este reacția față de cxcitanți de durată - stres-uri, care apar în situații
care pun viața In pericol, In solicitări intense emoționale sau de altă natură.
Răspunsul la stres are o evoluție trifazică - figura nr.4:
1) alarmă,

2) reclalență,

.1) epuizate

W II, ( allIKUl, inedit endovilnolog, a elaborat prima dată în 1926 termenul de homeostazie
pentru a destul» i apa, iliilra plot raclor fiziologice primare ale organismului dc a menține un mediu
ililctn «oiislaiil Mal lei viii termenul a lost aplicat și proceselor psihologice l.awrence l'rank In 1951
spunea despic homeostazie că funcționează ca o „orchestră" în care fiecare organ tși aduce contribuția
pentru a ttea stabilitatea

69
 Nursing - Principii fundamentale

Stres

J
Sistem nervos simpatic

Corticosupra renala Medulosuprarenala

Mineralocorticoizi
- vasoconstricție periferică
- proinflamaton
- crește renina
- relenție de sodiu

- anabolism proteic
- scade fluxul sanguin Ia
nivelul rinichilor
Noradrenalina

Glucocorticoizi Adrenalina
- antiinflamator
- catabolism proteic - crește contracții itatea miocardică
- gluconeogeneza
- crește bronhodilatația

- crește metabolismul acizilor grași

- crește vâscozitatea sanguină

Sindromul de adaptare generală

70
 Nursing - Principii fundamentale

Stadiul 1 - Reacția de alarmă

Stadiul 2 - Rezistență
Stadiul 3 - Epuizare
Fig. nr.4 Etapele sindromului de adaptare generală
Dubos în 1965 dezvoltând definiția elaborată de Cannon evidențiază capacitatea de
adaptare la modificările permanente ale mediului intern sau extern ca pe o cheie a
supraviețuirii ființei umane.
Homeostazia se referă la interacțiunea permanentă între diferitele sisteme ale
organismului ca și la continua interrelație între individ, alți oameni și mediul fizic
înconjurător.
Rogers în 1970 preferă termenul de homeodinamică care reflectă mult mai clar
descrierea anterioară. Rogers extinde această definiție prin includerea a 5 concepte
importante:
1) ființa umană este holistică, fiecare parte influențează întregul;
2) ființa umană se află în relație continuă cu alte persoane și cu mediul în care trăim;
3) această interacțiune constituie premiza pentru continuitatea naturală a vieții, ea este
secvențială și ireversibilă;
4) datorită proceselor interne și externe, oamenii suferă o serie dc modificări care
produc reorganizare și integrare;
5) reorganizarea și integrarea nu este numai fizică; ființa umană prezintă gândire
abstractă, imaginația, apreciere a frumuseții, sentimente de iubire.

2. NEVOILE UMANE

Pentru ca homeostazia să fie menținută trebuie îndeplinite mai întâi nevoile umane.
Teoria nevoilor umane dezvoltată de Abraham Maslow rămâne o teorie de bază în practica
nursing, chiar dacă are anumite limite când este aplicată.
Abraham Maslow în 1943 a elaborat lucrarea „Ierarhia nevoilor”. El a ordonat
nevoile, în ordine cele fiziologice, în primul rând, nevoi a căror îndeplinire reprezintă o
condiție a supraviețuirii.
Numai după ce aceste nevoi fundamentale, de bază, au fost îndeplinite o persoană
poate să-și îndrepte atenția spre celelalte nevoi care se află la un nivel mai înalt: nevoia de
siguranță, de cunoaștere și înțelegere, de stimă de sine, de recunoaștere socială, de a fi iubit
și de apartenență, de realizare - figura nr.5.

71
 Nursing - Principii fundamentale

De ex. un pacient cu o tulburare severă de respirație va prezenta un interes foarte

scăzut pentru lectura cărților preferate.

72
 Nursing - Principii fundamentale

Pentru efectuarea unei tehnici asistenta va respecta următoarele principii:

- aprecierea necesității tehnicii și a performanței acesteia pentru pacient: asistenta trebuie să

cunoască indicațiile și contraindicațiile fiecărei procedun; orice procedură contraindicată este aceea
pentru care există motive ca răspunsul pacientului să fie negativ; în unele situații o procedură poate
fi contraindicată din cauza unor schimbări survenite în starea pacientului,

- efectuarea tehnicii cu competență: asistenta trebuie să-și perfecționeze acțiunile și procedurile care-

i sunt familiare, pe baze științifice și să cunoască raționamentul fiecărei etape;

- pregătirea locului unde se realizează acțiunea: unele tehnici presupun modificarea mediului

(temperatură, lumină), necesitatea unui pat accesibil și care să permită așezarea pacientului în
diferite poziții, securitate fizică pentru prevenirea accidentelor;

- asigurarea echipamentului necesar: acesta va fi ales în funcție de tehnica ce urmează a fi executată;

va fi pregătit lângă patul pacientului și la îndemâna asistentei pentru a crește eficiența și a reduce
timpul necesar și energia;

- asigurarea intimității pacientului: asistenta va descoperi numai partea necesară efectuării tehnicii;

va utiliza paravane de protecție; nu va face aprecieri asupra aspectului fizic al pacientului sau
asupra mirosului emanat de acesta;

- pregătirea psihică a pacientului: asistenta va explica tehnica în termeni accesibili, fără exagerări; va

permite pacientului să pună întrebări, va răspunde la întrebări (atenție - pacienții sunt mai puțin
capabili să facă față durerii, stresului situațional, dacă nu cunosc ce-i așteaptă);

- pregătirea fizică a pacientului: aceasta presupune asigurarea poziției (când nu este capabil -

ajutarea și menținerea în poziție pentru a preveni accidentele), pregătire alimentară sau

medicamentoasă înaintea efectuării tehnicii;

- respectarea măsurilor de asepsie: materialul și instrumentarul utilizat va fi dezinfectat sau sterilizat

în funcție de cerințe; se va purta echipament de protecție corespunzător; spălarea pe mâini înainte

și după efectuarea fiecărei tehnici;

- respectarea comportamentului obișnuit al pacientului: se vor respecta pe cât posibil orele de somn,

de masă; se va acorda un timp între tehnici pentru ca pacientul să aibă sentimentul de

independență;

73
 Nursing - Principii fundamentale

- îngrijirea după procedură: presupune poziție confortabilă, menținerea în repaus corespunzător,

aprecierea acțiunilor de nursing sunt strâns legate de cunoștințele și priceperile asistentei. Pentru
siguranța pacientului ele trebuie să aibă un scop și baze științifice;

- acțiunile vor fi adaptate în mod individual, pacientul fiind privit în mod holistic - ca un întreg;

vârsta, valorile, credința, starea de sănătate și mediul înconjurător sunt factori care pot afecta
intervențiile de nursing;

- intervențiile trebuie să fie inofensive pentru pacient; asistenta va lua măsuri dc prevenire a

accidentelor;

- acțiunile de nursing trebuie să respecte demnitatea pacientului; se va asigura intimitatea

pacientului și va fi implicat în luarea deciziilor referitoare la starea lui de sănătate;

- nu se vor efectua intervenții fără cunoașterea raționamentului științific;

- curățirea, dezinfectarea și sterilizarea echipamentului utilizat;

- pregătirea specimenelor pentru laborator și completarea buletinelor de analize;

- notarea tehnicii și a incidentelor sau accidentelor.

Intervențiile stabilite în planul de nursing nu sunt fixe, ci flexibile. Ele pot fi schimbate pe baza noilor
date culese de asistentă.
în cazul în care o asistentă nu poate implementa singură o intervenție va solicita ajutorul altor membri
ai echipei. De exemplu: dacă asistenta nu este familiarizată cu un model particular de mască de oxigen,
aceasta necesită la început asistență din partea unei colege.
în implementarea intervențiilor asistenta va ține cont de:

- individualitatea pacientului, fără a viola bazele științifice ale activității. De exemplu: un pacient

poate prefera să ia medicație pe cale orală în loc de cea parenterală; dacă asistenta știe că
medicamentul respectiv este inactivat parțial de sucul gastric îi va oferi pacientului aceste
informații;

- implicarea pacientului - unii pacienți doresc să se implice total, alții doresc o implicare minoră, iar

alții deloc. Aceasta depinde de energia pacientului, de numărul de factori stresori, frică,

6
3
 Nursing - Principii fundamentale

neînțelegerea bolii și a intervențiilor;

- prevenirea complicațiilor - se impune deci respectarea măsurilor de asepsie și efectuarea tehnicii

cu profesionalism și responsabilitate,

- asigurarea confortului fizic și psihic al pacientului.

6
3
Nursing - Principii fundamentale

72
 Nursing - Principii fundamentale

2.1 NEVOILE FIZIOLOGICE

Au prioritatea cea mai mare în piramida lui Maslow. De ex. o persoană flămândă și lipsită de siguranță și
dragoste va căuta hrana înaintea dragostei.
Ființa umană are 8 nevoi fundamentale:

- Oxigenarea;

- Hrana;

- Lichidele;

- Temperatura;

- Eliminarea;

- Adăpostul;

- Odihna;

- Sexul.
Nevoile fiziologice sunt variabile și pot fi manipulate mental. Dc ex. prizonierii de război au supraviețuit
prin reactualizarea în memorie a pasajelor din literatura citită și/sau memorate sau prin rezolvarea problemelor
matematice. Ei își satisfăceau, astfel, nevoile intelectuale și de realizare înaintea celor fiziologice.
Alt ex. ar fi ingerarea exagerată de alimente - bulimia - nu este rezultatul unei nevoi exagerate de
alimentare ci hrana servește ca „recompensă” și substituie parțial siguranța emoțională.
Asistenta medicală joacă un rol important în satisfacerea acestor nevoi. în unele situații aceste nevoi nu pot
fi satisfăcute (de ex. în cazul pacicnților cu tulburări psihice sau cu dificultăți de învățare).

2.1.1 Oxigenarea

Este o nevoie esențială. Unele țesuturi, de ex. musculatura striată poate supraviețui o perioadă fără oxigen
prin metabolismul anaerob, proces prin care aceste țesuturi folosesc propria energie. Există însă țesuturi care au
numai metabolism aerob (de ex. creierul nu poate supraviețui fără oxigen mai mult de 4-5 minute).
Pot exista tulburări acute dc oxigenare (stop cardiac) și cronice (emfizem pulmonar).
 Nursing - Principii fundamentale

Semne și simptome ale tulburărilor nutriționale sunt:

- tulburări de creștere;

- scădere în greutate;

- oboseală;

- paloare.

Implicații nursing:

- sfaturi cu privire la echivalențele nutriționale ale alimentelor;

- efectuare de exerciții fizice;

- utilizare de suplimente nutriționale.

2.1.4 Temperatura

Organismul poate regla temporar temperatura prin anumite mecanisme. De ex. o persoană are frisoane
dacă trece de la un mediu cu temperatură crescută la altul cu 10°C mai mică.
Evaluare nursing:

- expunere prelungită la frig scade metabolismul și consumul de oxigen, scade frecvența

cardiacă și respiratorie, scade starea de conștiență, tegumentele sunt palide și reci, scade
volumul urinar și în final se ajunge la degerături;

- expunere prelungită la căldură crește metabolismul cu arsuri de gradul I, II, III;

- expunerea la soare determină insolațic manifestată prin creșterea temperaturii, convulsii,

deshidratare, tulburări electrolitice, comă.
Implicații nursing:

- persoanele vârstnice au risc de hipotermie, dc aceea trebuie identificate aceste condiții și

luarea de măsuri de prevenire;

- în caz dc degerături se încălzește progresiv zona afectată; se evită frecarea zonei respective

pentru că determină leziuni tegumentare;

 Nursing - Principii fundamentale

- în caz de insolații se fac băi cu scăderea progresivă a temperaturii, înlocuirea lichidelor și

administrarea mcdicației.

2.1.5 Eliminarea

Produșii toxici sunt eliminați prin plămân, tegument și intestin. Pnn plămân se elimină dioxid de carbon. în
caz de dificultate de eliminare a acestor gaze apar tulburări acido-bazice. Prin tegument se elimină sodiu și apă și
mai puțin glucide. Se elimină 200 ml lichide/zi. Dacă temperatura corpului este crescută sau în caz de expunere
prelungită la căldură pierderile de lichid prin tegument cresc.
Rinichiul este principala cale de eliminare a excesului de lichid, electroliți, ioni de hidrogen și acizi.
Eliminarea urinară depinde de ingestia de lichide și volumul sanguin circulant
Evaluare nursing:

- în bolile renale acute și cronice apar tulburări electrolitice;

- incontinența urinară apare după anestezie, leziuni ale măduvei spinării sau la persoanele
imobilizate;

- tulburările eliminării intestinale sunt constipația, diareea și incontinența.

Implicații nursing:

- asigurarea intimității;

- sondaj vezical;

- sondă gastrică;

- schimbarea dietei.

2.1.6 Adăpostul

Unii oameni au o locuință necorespunzăîoare și care nu oferă protecție.

Evaluare nursing:
Asistenta medicală trebuie să identifice factorii de risc din locuință:

- temperaturi extreme;

- ventilație deficitară;
 Nursing - Principii fundamentale

- locuință răcoroasă, întunecoasă;

- prezența de insecte, rozătoare,

- igienă necorespunzătoare.

Implicații nursing:

- repararea locuinței;
 Nursing - Principii fundamentale

- igienă corespunzătoare.

2.1.7 Odihna

Fiecare individ are nevoie de odihna. Este influențată de starea de sănătate, activitate, vârstă, stilul de viață.
O persoană cu o afecțiune cronică necesită mai multă odihnă decât o persoană sănătoasă, de aceeași vârstă.
Sarcina, lactația, stresul fizic și emoțional cresc necesarul de odihnă Odihna și somnul pot fi un remediu
temporar în caz de stres.
Evaluare nursing:

- odihna insuficientă duce la tulburări de comportament și schimbări ale aspectului (cearcăne);

- apare lipsa motivației, energiei, iritabilitate, dificultate de concentrare.

Implicații nursing:

- plimbările, baia, cititul sunt activități care pot induce somnul;

- identificarea cauzei insomniei și luarea de măsuri corespunzătoare.

2.1.8 Sexul

Este influențat de vârstă, nivelul sociocultural, etică, valon, starea de sănătate.

Evaluare nursing:

- paralizia, mastectomia sau orice altă schimbare în aspectul fizic afectează sexualitatea;

- pot apare tulburăn de tip masturbare.

Implicații nursing:

- asistenta medicală trebuie să rezolve schimbările statusului sexual și disfuncțiile sexuale ținând
cont de valori, nivelul dezvoltării, starea de sănătate și practicile sexuale preferate;

- de multe ori este necesar și ajutorul unui sexolog.

78
 Nursing - Principii fundamentale

2.2 NEVOIA DE SIGURANȚĂ ȘI SECURITATE

Nevoia de siguranță și securitate este subordonată nevoilor fiziologice. Siguranța este fizică și psihologică.

Securitatea fizică
Este mai evidentă în cazul copiilor, bolnavilor sau handicapaților. Menținerea securității fizice înseamnă
reducerea sau diminuarea pericolelor care pot afecta organismul sau viața. Uneori este necesară satisfacerea acestei
nevoi înaintea celor fiziologice. De ex. este necesar să se asigure protecția unui pacient dezorientat pentru a nu se
da jos din pat înaintea asigurării necesarului de hrană.
Evaluare nursing:

- asistenta medicală trebuie să ia în considerare pericolele actuale și potențiale;

- pacienții imobilizați parțial sau total au riscul de apariție a contracțiilor musculare, escarelor,
atrofiilor musculare;

- un pacient care ia medicamente are riscul efectelor secundare;

- un pacient cu braunulă sau sondă vezicală are risc de infecție.

Implicații nursing:

- identificarea factorilor actuali și potențiali care pot duce la injurii;

- asistenta medicală oferă informații părinților despre pericolele care pot apare în diferite
stadii de dezvoltare a copiilor, despre efectele secundare ale medicamentelor și interacțiunile
medicamentoase.

Securitatea psihologică
Pentru a avea o securitate și siguranță psihologică o persoană trebuie să înțeleagă ce așteaptă de la alții,
inclusiv membrii familiei și personalul medical sau ce așteaptă de la proceduri tehnice sau noi experiențe Un
student se poate simți în nesiguranță când intră în facultate sau un muncitor când începe o nouă muncă în general,
aceste pericole sunt depistate indirect prin discuții.
Evaluare nursing:

- este dificilă pentru că presupune pentru asistenta medicală să interpreteze limbajul și

comportamentul individului. Aceste pericole cauzează stres, iar individul arc diferite moduri

79
 Nursing - Principii fundamentale

de a se adapta la stres (modificări dc comportament, de ex. refuză să participe la îngrijire,

lipsa de implicare pentru un individ care până atunci era activ).
Implicații nursing:

- asistenta medicală poate utiliza metode de reducere a pericolelor mai ales când pericolele
potențiale includ schimbarea rolului, imaginii corporale sau o intervenție chirurgicală;

- prin discuții cu individul și familia acestuia se poate reduce anxietatea determinată de aceste
pericole și poate crește implicarea sa în îngrijire.

2.3 NEVOIA DE DRAGOSTE ȘI APARTENENȚĂ

Siguranța care rezultă din iubire și sentimentul dc apartenență măresc sentimentul de siguranță. Reflecția
noastră prin ochii altora cât și abilitatea noastră de a interpreta răspunsurile altora este esența apartenenței. Pentru
copii și tineri nevoia de dragoste părintească se situează la cel mai elementar și fiziologic nivel posibil.
Evaluare nursing:

- asistenta medicală trebuie să identifice schimbările în relația individului cu familia,

modificările fizice și de comportament pot indica tulburări în satisfacerea acestei nevoi
(cefaleca, tulburări dc somn și nutriție, tulburări gastrointcstinale);

- manifestări normale ale afecțiunii și dragostei sunt nerăbdare în ceea ce privește vizita
familiei sau anxietate când familia nu vine să-1 viziteze.
Implicații nursing:

- se facilitează legătura cu familia.

2.4 NEVOIA DE STIMĂ DE SINE

Stima de sine derivă din sentimentul că suntem apreciați de cei din jurul nostru. Dar, de asemenea, stima de
sine este determinată de propria evaluare a performanțelor obținute atât în viața personală cât și profesională.
Evaluare nursing:

- o persoană care devine dependentă de membrii familiei, de alte persoane și-au pierdut stima
de sine;

- dezvoltarea legată de pubertate sau menopauză poate schimba imaginea persoanei,

80
 Nursing - Principii fundamentale

- modificarea imaginii corporale (de ex. amputație sau histerectomie) pot afecta această
nevoie.
Implicații nursing:
- trebuie să se manifeste respect față de individ.

2.5 NEVOIA DE AUTOREALIZARE

Maslow definește autorealizarea „a fi cinstit față de tine însuți, față de posibilitățile pe care le ai”.
Pentru a fi cu adevărat realizat o persoană trebuie să-și dezvolte activitățile, să obțină performanțe.
Evaluare nursing:
- schimbarea rolului, modificările statutului și îmbolnăvirile pot afecta această nevoie,
- pierderea nevoii duce la modificări de comportament (frustrare, dependență de alții).
Implicații nursing:
- încurajarea individului să ia decizii,
- stimularea creativității.

Concluzii
- Homeostazia reprezintă menținerea la valoarea normală a diferitelor componente ale mediului
intern.
— Adaptarea internă la stres și la modificările din mediul intern și extern implică acțiunea multor
sisteme.

- Ființa umană este holistică.

- Ierarhia nevoilor umane după A. Maslow este: nevoi fiziologice, de siguranță și securitate, de

dragoste și apartenență, de stimă de sine și de autorealizare.

81
 Nursing - Principii fundamentale

Evaluare nursing:
- depistarea semnelor și simptomelor hipoxemiei (confuzie, letargie, bătăi ale aripilor nazale,
tiraj substemal, suprastemal și intercostal, respirații frecvente și superficiale);
- hipoxemia cronică determină cianoză (deci apare tardiv).
Implicații nursing:
- în caz de hiperventilație poate apare și anxietate, iar intervențiile nursing trebuie să fie
orientate spre controlul dezechilibrelor gazelor sanguine (se dă pacientului o pungă în care să
respire, astfel scade frecvența respiratorie datorită reinhalării dioxidului de carbon expirat);
- la pacienții cu probleme cronice de respirație asistenta medicală va efectua un plan de
îngrijire (de ex. asigurarea poziției care crește volumul respirator și deci nivelul de oxigen);
- în caz de stop cardiorespirator resuscitare cardiorespiratorie cu măsuri suportive.

2. 1. 2. Lichidele

Trebuie să existe o balanță între aportul și eliminările de lichide. Aportul poate fi per os sau pe cale
parenterală, intestinală. Eliminările sunt pe cale intestinală, pulmonară, renală și tegumentară.
Tinerii și pacienții vârstnici au un risc mai mare de tulburări hidro-electrolitice, la fel ca și pacienții
traumatizați sau handicapați.
Tulburările hidrice sunt:
- deshidratarea;
- edemele.
Deshidratarea apare prin pierderi mari de lichide și conduce la tulburări electrolitice. Cauze:
- febră;
- vărsături;
- diaree,
- traumatisme.

Edemul este o acumulare anormală de lichid în spațiul interstițial, cavitatea pericardică, pleurală,
peritoneală sau articulară. Determină, dc asemenea, tulburări electrolitice.
Cauze:
- afecțiuni renale;
- afecțiuni cardiovasculare;
- afecțiuni metabolice;
 Nursing - Principii fundamentale

- traumatisme.
Evaluare nursing:
- depistarea semnelor de deshidratare (scăderea turgorului, piele uscată, limbă saburalâ,
scăderea diurezei, confuzie, iritabilitate, iar în cazurile severe apare coma);
- în cazul edemelor apare o creștere zilnică în greutate, tulburări respiratorii și o creștere a
frecvenței cardiace.
Implicafii nursing:
- în caz de diaree consum crescut de lichide, iar la nevoie hidratare parenterală;
- în caz de edeme reducerea aportului de lichide și sare.

2.13 Hrana

Ființa umană poale supraviețui fără hrană mai mult timp decât fără lichide. Principiile alimentare sunt
degradate de enzimele digestive în produși simpli care sunt asimilați (glucoză, acizi grași, aminoacizi). Acești
produși sunt depozitați sub formă de glicogen, proteine și grăsimi.
în cazul în care o persoană mănâncă insuficient sau sporadic, organismul utilizează rezervele. Glicogenul
depozitat în ficat și mușchi este utilizat mai întâi, pentru că este rapid degradat în glucoză. Dacă inaniția se
prelungește se utilizează proteinele și grăsimile. Organismul mai are nevoie de vitamine și minerale. De ex.
deficiența de vitamina D și calciu determină tulburări în metabolismul osului și de creștere osoasă. Deficiența de
vitamina C determină tulburări de vindecare a plăgilor.
Evaluare nursing:
- se determină greutatea corporală și calitatea alimentelor ingerate.

( 75
 Nursing - Principii fundamentale

Emoțional, stresul poate produce sentimente negative, distructive.

Intelectual, stresul poate altera gândirea și abilitatea persoanei de a rezolva problemele.

Social, stresul poate altera relațiile cu alții, iar spiritual poate schimba concepția despre viață.

Ținând cont dc variatele definiții date stresului, se poate spune că acesta se traduce pnntr-o stare de
tensiune a organismului în care acționează sistemele de apărare pentru a înfrunta o situație de amenințare.

Stresul ca un stimul

Definit ca un stimul, stresul este privit ca un eveniment sau ca un grup de consecințe cauzatoare de un
răspuns distructiv. Evenimentele sc definesc ca ”o schimbare a vieții" sau ca „eveniment al vieții”.
Factorii stresanți pot fi: decesul soțului sau soției, divorțul, ispășirea pedepsei în închisoare, decesul unui
membru al familiei, căsătoria, pensionarea, sarcina, etc.
Indiferent că ele sunt evenimente pozitive sau negative, sunt considerate stresante.
Spitalizarea constituie un eveniment în viața unui individ și prin factorii din mediul spitalicesc devine
stresantă.
In urma unor cercetări efectuate în mediul spitalicesc s-a întocmit o scară de apreciere a stresului, care
cuprinde:
a) factori de stres pentru pacient:
- pierderea unui simț;
- internarea pentru o boală care pune în pericol viața;
- pierderea unui organ;
- posibilitatea de-a fi desfigurat,
- acceptarea unei intervenții chirurgicale;
- explicarea inadecvată a unui diagnostic;
- absența casei;
- explicarea inadecvată a tratamentului;
- prezența unor bolnavi gravi în același salon;
- izolarea în cazul unei boli contagioase,
- perspectiva unei diminuări a funcționalității;

- atitudinea indiferentă a echipei de îngrijire,

- spitalizarea intr-un centru departe de casă;
- spitalizare după accident;

84
 Nursing - Principii fundamentale

- perspectiva durerii și a indispoziției;

- internare de urgență;
- mediu estetic dezagreabil;
- internare numai pentru probe de diagnostic;
- lipsa vizitatorilor;
- spitalizare anterioară;
- modificarea cantitativă a activității fizice;
- sărbători sau evenimente familiale în perioada spitalizării;
- schimbări în obiceiurile alimentare și ale somnului;
- probleme de limbaj în comunicare;
- izolare de prieteni;
- schimbări în gradul de intimitate;
- absența dc la școală;
b) factori de stres pentru asistente:
- contactul cu o boală gravă sau cu moartea;
- comportament autoritar al superiorilor;
- neîncrederea pacientului în competența lor profesională;
- situații în care frica sau sentimentul de frică s-ar putea ivi;
- teama de eșec în efectuarea unor tehnici;
- factori care pot influența stabilirea unei comunicări adecvate cu pacientul și ceilalți
membrii ai echipei de îngrijire;
- competiția și rivalitatea,

Stresul ca un răspuns

Ca răspuns, stresul se concentrează pe reacții mai degrabă decât pe evenimente, fiind considerat ca un
răspuns nespecific al organismului la orice fel de pericol. Acest răspuns nespecific a fost numit sindrom de
adaptare generală ia stres. Deși multe afecțiuni au caracteristici diferite ca semne și simptome, pacienții pot avea
multe semne și simptome comune legate de stres. Cauzele pot fi diferite și trebuie diferențiate de răspunsul la stres.

85
 Nursing - Principii fundamentale

Deoarece stresul este o stare a organismului el poate fi observat numai prin schimbări produse în
organism.

2. Originea factorilor de stres

Toți factorii de stres au în comun faptul că perturbă homeostazia.

Pot avea origine în:
• interiorul organismului;
■ mediul extern.

Factorii de stres de origine internă fiziologică sunt:

- reziduurile rezultate din metabolismul lipidelor;
- medicamentele;
- dezechilibrele metabolice și hormonale.

Factori externi fizici sunt:

- căldura și frigul exagerate;
- zgomotul,
- lumina prea puternică;
- traumatismele.

Factori de stres psihologici interni sunt:

- gândurile;
- sentimentele (stima de sine scăzută, lipsa speranței, singurătate)

Factori de stres externi sociali sunt:

- conflictul;
- presiunea exercitată asupra persoanei pentru a face ceva;
- schimbarea locului de muncă;
- schimbul de locuință;
- schimbarea responsabilităților.

86
 Nursing - Principii fundamentale

3. Factorii care influențează manifestările la stres

Factorii care influențează manifestările la stres sunt:

- natura factorului stresant și intensitatea acestuia,
- percepția stresorului;
- numărul factorilor stresanți,
- durata expunerii la factorii stresanți;
- experiența cu un stresor comparabil;
- suportul de care beneficiază;
- vârsta.

4. Stadiile sindromului de adaptare generală

Când o persoană se confruntă cu un factor de stres major, organismul va răspunde într- un anume
mod, indiferent de natura acelui factor, iar răspunsul organismului la o amenințare a fost numit SINDROM DE
ADAPTARE GENERALĂ (SAG).
Termenul scoate în evidență faptul că răspunsul este generalizat și adaptativ, scopul acestuia fiind
neutralizarea factorului de stres și restabilirea homeostaziei.
Stresul este normal pentru viața umană. Fără factori de stres dezvoltarea ar fi inhibată.
Când stresul acționează pe o durată de timp foarte lungă, iar mărimea lui este mare, reduce rezervele
organismului și induce starea de epuizare care contribuie la apariția bolilor și chiar la moarte.
SAG este un răspuns colectiv la stres al mai multor sisteme și aparate ale organismului și are rolul de a
pregăti organismul pentru a acționa.
SAG este un răspuns neuroendocrin la care participă sistemul nervos simpatic, hipofiza, suprarenalele
și tiroida.
SAG are o evoluție trifazică - figura nr.6 și 7:
- reacția de alarmă;
- rezistență;
- epuizare.

87
 Nursing - Principii fundamentale

Stimul emoțional

Activarea structurilor
(nudei cerebrali)

Stimularea secreției neuro-hormonale

Răspuns

88
 Nursing - Principii fundamentale

Cardio-respirator

Biochimic Muscular

Fig. nr. 6 Etapele

răspunsului la stres

89
Nursing - Principii fundamentale

ORGANISMUL

Activitate biologică
nespecifică

90
Nursing - Principii fundamentale

Fig. nr. 7 Etapele sindromului

de adaptare generală

91
 Nursing - Principii fundamentale

1) Reacția de alarmă activează sistemul neuroendocrin. Stimulii externi prin nervii senzitivi
sunt transmiși centrilor sistemului nervos simpatic, unde stimulul este identificat ca un factor de
stres. Prin stimularea centrilor sistemului nervos simpatic, apare răspunsul numit răspuns de „fugă
sau de luptă”.
Simultan, stimularea centrului nervos simpatic transmite informația la hipotalamus care
activează la rândul său corticosuprarenala, medulosuprarenala, tiroida.
Acest complex de răspunsuri are loc foarte rapid și solicită din partea organismului un
consum exagerat de energie. Rezultatul final este creșterea capacității corpului de-a se apăra
împotriva excitanților externi și îmbunătățirea funcționalității ca urmare a unei ventilații și
circulații optime.

2) Rezistența
Stadiul de rezistență este stadiul în care are loc adaptarea organismului la acțiunea
factorilor de stres. Prin mobilizarea sistemelor enumerate anterior organismul reușește să
neutralizeze sau să distrugă factorii de stres. Producția de hormoni este apoi redusă printr-un feed-
back negativ. Când organismul este eficient în lupta împotriva factorilor de stres, adaptarea se
oprește în acest stadiu.

3) Epuizarea
Dacă stadiul rezistenței nu este eficient organismul va intra în stadiul al treilea. Fără o
intervenție externă rezultatul acestui stadiu este moartea.

5. Semnele și simptomeie stresului

Stresul induce modificări:

> fizice;
> cognitive;
> emoționale;
> comportamentale.
1) Modificările fizice sunt:
a) la nivelul aparatului cardiovascular:
- tahicardie;

92
 Nursing - Principii fundamentale

- HTA;
- vasoconstricție;
- creșterea aportului de oxigen la nivelul țesuturilor;
- aport suplimentar de sânge la creier și inimă;
- retenție de lichide;
- creșterea glicemiei.
b) la nivelul aparatului respirator:
- tahipnee;
- creșterea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare,
- hiperventilație;
- creșterea capacității sângelui de transport al oxigenului.
c) la nivelul aparatului digestiv:
- reducerea secreților digestive;
- reducerea peristaltismului;
- anorexie;
- grețuri, vărsături;
- crește necesarul nutritiv;
- constipație;
- diaree.
d) la nivelul aparatului urogenital:
- polakiuric.
e) la nivelul aparatului locomotor:
- creșterea contracturii musculare.
f) la nivelul metabolismului:
- hiperglicemie (prin mobilizare din depozitele hepatice);
- mobilizarea calciului din oase;
- tulburări ale metabolismului protidic;
- mobilizarea lipidelor din rezerve.

2) Modificările cognitive (ale gândirii) sunt:

Stres minor:
- crește starea de alertă a organismului;
- crește atenția la detalii;
- crește abilitatea de rezolvare a problemelor;

93
 Nursing - Principii fundamentale

STRES Șl ADAPTARE

94
 Nursing - Principii fundamentale

STRES ȘI ADAPTARE

1. Conceptul de stres

în ultimii ani cuvântul stres a devenit un cuvânt familiar. Părinții se referă la stresul
provocat de îngrijirea copiilor, cei ce lucrează se referă la stresul muncii lor, pacientul îl utilizează
pentru a se referi la un anumit disconfort pe care îl resimte și pe care îl percepe drept cauză a
multora dintre simptomele sale, medicul îl utilizează pentru a avertiza pacientul său împotriva
riscurilor care pot deriva dacă nu se iau măsuri adecvate.
în 1986, Gnffith Kenney afirma că „ stresul se prezintă ca un paradox; el este necesar
pentru viață, dar poate fi dăunător vieții”.
Viața oricărui organism este o serie de răspunsuri la stresul intern și extern. Aceste
stresuri includ:
• foamea;
• setea;
• frigul;
• frica de emoții;
• căldura;
• frica de operație,
• căldura;
• accidentele;
• invazia bacteriană,
• moartea unei persoane dragi.
Stresul poate fi:
> fizic;
> emoțional,
> intelectual;
> social;
> spiritual.
în mod obișnuit efectele sunt multiple deoarece stresul afectează persoana în ansamblu.
Fizic, stresul poate amenința homeostazia fiziologică a unei persoane.

8
3
 Nursing - Principii fundamentale
Teamă legată de:
• schimbări ale organismului (pierderea unei părți a organismului, desfigurări).
• separarea de familie;
• bariere de limbaj;
• durere.

Comportament individual inadecvat legat de:

• schimbări ale organismului;
• sistem de suport inadecvat;
• percepții nerealiste;
• durerea cronică.

Conflict decizional legat de:

• deficit de cunoștințe;
• convingeri și valori neclare;
• dileme etice;
• contradicția cu propriile convingeri și valori.

6.3 Planificare — Implementare.:

Intervențiile nursing au ca obiective: .

- reducerea anxietății;
- identificarea mecanismelor prin care pacientul se poate adapta;
- planificarea măsurilor de reducere a stresului (exerciții fizice, perioade de odihnă,
tehnici de relaxare-yoga).

Intervenții nursing în caz de anxietate:

• discuții cu pacientul pentru exprimarea sentimentelor;
• evitarea situațiilor care produc frustrare sau accentuează anxietatea,
• sprijinul pacientului în cazul creșterii confortului psihologic și
fiziologic;
• utilizarea de metode care reduc anxietatea (tehnici de relaxare, discuții
deschise);

94
 Nursing - Principii fundamentale

• evitarea discuțiilor contradictorii cu alte persoane.

Intervenții nursing în caz de frică:

• identificarea cauzei fricii;
• sprijinul pacientului în cazul creșterii confortului fiziologic și psihologic;
• utilizarea de metode care reduc frica;
• identificarea resurselor pacientului;
• evitarea situațiilor care accentuează starea de frică (tensiunile, panica).

Intervenții nursing în caz de comportament individual inadecvat:

• identificarea comportamentului individual inadecvat;
• identificarea resurselor pacientului (abilități, cunoștințe),
• încurajarea pacientului în luarea deciziilor și rezolvarea unor situații problemă.

Intervenții nursing în caz de conflict decizional:

• sprijinul pacientului în luarea de decizii în concordanță cu valorile personale;
• identificarea și evaluarea alternativelor în luarea unei decizii;
• discuții cu pacientul pentru a identifica cauza conflictului;
• sprijinul și suportul pacientului în luarea deciziei (cea mai bună).

6.4 Evaluare

Evaluarea include:
• observarea pacientului (reducerea sau absența manifestărilor anxietății și/sau
fricii);
• măsurarea T.A. și a pulsului;
• discuții cu pacientul despre resursele găsite pentru adaptarea ia stres.
Concluzii
- Stresul este un eveniment sau un grup de consecințe cauzatoare de un răspuns distructiv.
- Stresul poate fi fizic, emoțional, intelectual, social și spiritual.
- Răspunsul nespecific al organismului la un factor stresor se numește sindrom de adaptare
generală la stres.
- Factorii de stres pot avea origine în interiorul organismului și în mediul extern.

- Sindromul de adaptare generală are o evoluție trifazică: reacția de alarmă, rezistență și

95
 Nursing - Principii fundamentale

epuizare.
- Stresul produce modificări fizice, cognitive, emoționale și comportamentale.
- Probleme nursing legate de stres sunt anxietate, teamă, comportament inadecvat și conflict
decizional.

96
 Nursing - Principii fundamentale

CREȘTEREA, DEZVOLTAREA Șl MATURAREA

97
 Nursing - Principii fundamentale

CREȘTEREA, DEZVOLTAREA ȘI MATURAREA

Termenii de creștere și dezvoltare se referă la procese dinamice.

Creșterea este o schimbare fizică, o creștere în mărime. Poate fi măsurată cantitativ. Indicatorii
creșterii sunt:
- greutatea;
- înălțimea,
- lungimea oaselor;
- dentiția.
Dezvoltarea reprezintă o creștere a complexității funcției și aptitudinilor (după Jamcs și Mott - 1988)
Este capacitatea și aptitudinea unei persoane de a funcționa. Dezvoltarea este un aspect comportamental al
creșterii, de ex. o persoană dezvoltă abilitatea de a merge, de a vorbi și de a fugi.
Creșterea și dezvoltarea sunt independente, dar și procese aflate în interrelație. De ex. mușchii, oasele
și sistemul nervos al unui sugar trebuie să crească până la un anumit punct pentru a fi capabil să stea în
poziție șezândă sau să meargă. Creșterea durează 20 de ani, iar dezvoltarea continuă și după această vârstă.
Maturarea se referă la dezvoltarea unor caracteristici ereditare, cum ar fi de ex. statura Maturarea este
o secvență a schimbărilor fizice, aflate sub influența factorilor genetici (James și Mott - 1988). Maturarea este
independentă de mediu., dar poate fi influențată de factorii de mediu. De ex., nutriția inadecvată poate afecta
mersul și creșterea.

1. Stadiile creșterii și dezvoltării

Dezvoltarea și creșterea unei persoane este individuală. Stadiile creșterii, de obicei, corespund cu
schimbările dezvoltării. Este, în general, acceptat că aceste aspecte ale creșterii și dezvoltării nu sunt
determinate de factorii genetici, sunt influențate de mediu.
Creșterea și dezvoltarea au 5 componente majore:
- psihologică;
- cognitivă;
- psihosocială;
- morală;

98
 Nursing - Principii fundamentale
- spirituală.
Caracteristicile și implicațiile nursing specifice fiecărei etape sunt redate în tabelul
nr.l.
Tabelul nr.l Etapele creșterii - caracteristici și implicații nursing

Stad Vâr Caracteristici Implicații

iu sta semnificative nursing
Neonatal De la naștere - creșterea fizică este rapidă; - asistarea părinților
până la 28 - comportamentul este bazat pe re- pentru a identifica și
zile flexe. cunoaște nevoile ne-
satisfăcute.
Sugar 1 lună-1 an - creșterea fizică este rapidă. - controlul mediului
sugarului pentru ca
nevoile psihologice și
fizice să
fie
Copil mic 1-3 ani - dezvoltarea motorie permite creș- -satisfăcute.
siguranță pentru a
terea autonomiei fizice, permite creșterea
- aptitudinile psihosociale cresc.
Preșcolar 3-6 ani - creșterea fizică este încetinită, - facilitarea de opor-
- apar noi experiențe și rolul social tunități pentru joacă și
este încercat prin joacă. activitatea socială.
Școlar 6-12 ani - stadiul include și penoada de - se asigură timpul și
preadolescență (10-12 ani), energia pentru satisfa-
- dezvoltarea fizică, cognitivă și cerea hobby-urilor și
socială cresc, cu creșterea abili- activităților școlare,
tăților de comunicare. - se încurajează reali-
zările copilului.
Adolescent 12-20 ani - conceptul de sine se modifică o - asistarea adoles
dată cu dezvoltarea biologică, centului pentru dez-
- apar valorile, voltarea comporta
- creșterea fizică este accelerată, mentului,
- stresul crește, mai ales în fața unor - ajutarea adolescen-

99
 Nursing — Principii
fundamentale
- crește capacitatea de a învăța ( pentru o perioadă de timp).

Stres moderat:
- învățarea devine dificilă, recomandările cele mai simple pot fi uitate (de exemplu pacienții
care se pregătesc pentru operație).

Stres sever:
- orientarea spre o singură problemă;
- nu înregistrează și alte idei;
- deficiență în luarea deciziilor;
- prezența ideilor agățătoare.

3) Modificările emoționale sunt:

- anxietatea;
- iritabilitatea;
- reducerea stimei de sine;
- suspiciune;
- depresie;
- lipsa de energic și abilitate de a întreprinde acțiuni.

4) Modificările comportamentale sunt:

- neîndeplinirea sarcinilor;
- apariția erorilor comportamentale;
- modificări în nivelul de activitate;
- vorbire rapidă;
- direcția conversației tinde să devină propria persoană;
- pierderea cursivității în vorbire;
- agresivitate;
- activitate lipsită de scop.

6. Procesul de îngrijire

6.1 Culegerea datelor

Modul în care o persoană recepționează și răspunde la factorii strcsori este foarte diferit.

Evaluarea se referă la:

■ istoricul stării de stres;
■ examinarea clinică pentru a depista unele simptome și semne ale stresului.

9
2
 Nursing - Principii fundamentale

Exemple de factori stresori în funcție de stadiul de dezvoltare sunt:

a) copil.
■ rezolvarea conflictului dintre independență și dependență;
• începerea școlii;
• stabilirea de relații.
b) adolescent'.
■ acceptarea psihică a schimbărilor organismului;
■ dezvoltarea relațiilor heterosexuale;
■ alegerea carierei;
■ obținerea independenței.
c) adult:
■ mariajul,
• părăsirea locuinței;
■ creșterea copiilor;
■ începerea unei activități;
■ acceptarea schimbărilor fizice legate dc vârstă;
• menținerea statutului social și a standardului de viață.
d) vârstnic:
• acceptarea scăderii abilităților fizice;
■ acceptarea pensionării,
■ acceptarea morții soției sau prietenilor.

6.2 Diagnostice nursing:

Anxietate legată de:

• teama de moarte;
• schimbări în statusul dc sănătate;
• percepția deformată a conceptului de sine;
• schimbări în statusul socio-economic;
• schimbarea mediului (spital),
• conflictul cu valorile esențiale.

9
3
 Nursing - Principii fundamentale

4 învățarea poate ajuta sau împiedica procesul de maturare, depinzând de ceea ce a învățat.
5. Fiecare stadiu de dezvoltare are propriile caracteristici. De ex. Piagct susține că în stadiul senzitivo-
motor (de la naștere la 2 ani) copilul învață să coordoneze activități simple motorii.
6. Creșterea și dezvoltarea se realizează în sens cefalocaudal, începând de la cap - mișcarea trunchiului -
mâini - membre inferioare. Această idee este susținută de faptul că la naștere capul este mult mai
mare pentru corpul copilului.
7. Creșterea și dezvoltarea se realizează în sens proximal spre distal, de la centrul organismului spre
exterior. De ex. sugarul se poate rostogoli înainte de a prinde un obiect de policele și indexul.
8. Dezvoltarea începe de la simplu spre complex, de la acte singulare la acte complexe. De ex. actul de a
bea și înghiți o cană cu apă, copilul trebuie să învețe o serie de acte singulare: coordonare ochi -
mână, prindere, coordonare mână - gură, controlul mișcărilor buzelor și limbii în timpul băutului și
înghițitului.
9. Dezvoltarea este diferită. Dezvoltarea diferențiată începe cu răspunsul general și progresele legate de
răspunsurile specifice. De ex. răspunsul inițial al unui sugar implică tot corpul, dar la 5 ani răspunde
mult mai specific prin teamă sau râs.
10. Unele stadii ale creșterii și dezvoltării sunt critice. Este cunoscut faptul că, de ex., primele 10-12
săptămâni după concepție sunt critice. Incidența anomaliilor congenitale ca rezultat al expunerii la
agenți chimici, virusuri, medicamente este mai mare în acest stadiu.
11. Ritmul creșterii și dezvoltării este inegal. Este cunoscut că creșterea este mai importantă la sugar
decât în perioada de copil mic. Dezvoltarea asincronă este demonstrată de creșterea rapidă a capului
în perioada de sugar și a extremităților la pubertate.

4. Creșterea și dezvoltarea fiziologică

Creșterea fiziologică se referă la mărimea individului și funcționalitatea organismului. Modul de

creștere este similar pentru toți oamenii. Rata creșterii este foarte rapidă în perioada prenatală, neonatală, de
sugar și de adolescență.
Rata creșterii este încetinită în penoada copilăriri și minimă la adult.

4.1 Teorii legate de maturare

Teoria lui ARNOLD GESELL

Amold Geseil a observat și descris modificările în creșterea și comportamentul copiilor dc la naștere

la adolescență. El crede că schimbările copilului sunt rezultate ale eredității, iar mediul are un foarte mic

102
 Nursing - Principii fundamentale

efecte asupra dezvoltării individului.

El a descris ciclurile comportamentului care ar fi esențiale pentru toți copii, iar aceste cicluri tind să
coincidă cu vârsta cronologică a copilului. El categorisește perioada 6 luni - 1 an un stadiu mai bun sau mai
prost. în timpul stadiului mai bun copilul pare a fi în balanță cu lumea înconjurătoare și cu oamenii. în stadiul
mai prost copilul pare a fi nefericit și frustrat atât față de aspectele fizice ale mediului cât și față de oameni.
Geseil consideră aceste stadii ca o parte necesară a procesului normal de maturare
Gescll utilizează teoria somatotipică a lui SHELDON (1942) pentru a explica diferențele existente
între indivizi în ceea ce privește dezvoltarea personalității.
Somatotipul descrie tipul organismului și tendințele personale.
Tipul endomorf este blând, gras, care mănâncă mult și preferă confortul și apropierea de alte
persoane.
Tipul mezomorf are mușchii și oasele bine dezvoltate, îi plac activitățile și preferă să domine în
situații sociale.
Tipul ectomorf este slab, fragil, sensibil și retras de la situațiile sociale.

Teoria lui ROBERT HA VIGHURST

Robert Havighurst crede că învățarea este baza vieții și că oamenii învață toată viața. El descrie
creșterea și dezvoltarea ca un proces desfășurat în 6 stadii, în fiecare stadiu învățându-se de la 6 la 10
aptitudini.

Stadiul 1 - sugar și copil mic

1. învață să meargă,
2. învață să vorbească,
3. învață să-și controleze sfinctcrcle;
4 învață să ia alimentele solide,

103
 Nursing - Principii fundamental?

5. învață diferențele sexuale;

6. realizează o stabilitate psihologică;
7. formulează concepte simple despre realitatea fizică și socială;
8. învață să distingă răul de bine;
9. învață să devină emoționat față de părinți, rude sau alte persoane.

Sfădiul TI - preșcolar
1. învață aptitudinile fizice necesare pentru a organiza un joc;
2. construiește atitudini sănătoase față de propria persoană,
3. învață să se descurce singur;
47 învață rolul social masculin sau feminin;
5. dezvoltă aptitudini fundamentale legate de scris, citit sau efectuarea de calcule;
6. dezvoltă conceptele necesare pentru viața de zi cu zi;
7. realizează o independență personală;
8. dezvoltă atitudini față de grupuri sociale și instituții.

Stadiul III - adolescență

1. realizează relații noi și mai mature cu persoane de ambele sexe;
2. realizează un rol social feminin sau masculin;
3. realizează o independență emoțională față dc părinți și alte persoane;
4. acceptă propriul fizic și utilizează efectiv organismul;
5. realizează o independență economică;
6. se pregătește și alege o ocupație;
7. se pregătește pentru căsătorie și viața de familie;
8. dezvoltă aptitudini intelectuale și concepte necesare pentru viața civică;
9. dorește și realizează un comportament social;
10. necesită un set de valori și un sistem etic ca un ghid pentru comportament.

Stadiul IV - adultul tânăr

1. își alege un partener;
2. învață să trăiască cu un partener;
3. își întemeiază o familie;
4. crește copii;
5. își construiește o casă;

104
 Nursing - Principii fundamentale

6. începe o muncă;
7. își asumă o responsabilitate civică;
8. își găsește un grup social plăcut;

Stadiul V- adult de vârstă medie

1 își asumă o responsabilitate civică și socială;
2. stabilește și menține un standard economic al vieții;
3. sprijină copii pentru a deveni adulți;
4. dezvoltă activități în timpul liber;
5. acceptă și se adaptează la schimbările fiziologice specifice vârstei;
6. acceptă ideca de bunici;
7. stabilește relații cu soțul / soția ca cu o persoană.

Stadiul VJ - vârstnic
1. acceptă modificările fizice și ale stării de sănătate;
2. acceptă repausul și scăderea mobilității;
3. acceptă moartea soției / soțului;
4. stabilește legături cu persoane de aceeași vârstă;
5. se achită dc obligațiile sociale și civice;
6. stabilește legături necesare vieții.

4.2 Teorii psihosociale

Dezvoltarea psihosocială se referă la dezvoltarea personalității. Personalitatea este un concept complex greu de
definit. Este considerata ca o expresie exterioară (interpersonală) a propriului interior (intrapersonal).
Cuprinde temperamentul, sentimentele, independența, trăsăturile, concepția de sine, comportamentul, stima de
sine, abilitatea de interacțiune cu alte persoane, abilitatea de a se adapta la schimbările vieții.

Teoria lui SIGMUND FREUD

Sigmund Freud prin studiile sale a introdus o serie de concepte despre dezvoltare care se folosesc și în prezent.
După Freud, personalitatea are 3 aspecte:
- id-ul care este motivat de impulsuri și nevoi primitive și orientat direct către plăcere sau răsplată;
- ego-ul reprezintă exprimarea eu-lui care în mod conștient controlează comportamentul, iși fixează scopuri
și interpretează realitatea;
105
 Nursing - Principii fundamentale

- superego-ul sau conștiința, este sursa vinovăției, inhibiției sau rușinii.

Ego-ul este forța care mediază între id și superego.
După Freud dezvoltarea are 5 stadii - tabelul nr.2.

Tabelul nr.2 Stadiile dezvoltării după Freud

Stadiu Vârst Caracteristici implicații
a
Oral 0-1 an Gura este elementul central al Mâncarea produce plăcere,
plăcerii. confort și siguranță.
Anal 2-3 ani Anusul și rectul sunt Controlul și eliminarea
elementele centrale ale materiilor fecale produce
plăcerii. plăcere. Folosirea toaletei ar
putea fi o experiență plăcută.
Falie 4-5 ani Organele genitale Copilul identifică împreună
sunt
cu părinții
elementele centrale
ale
diferențele
plăcerii..
existente între sexe și
stabilește relații de dragoste
Latență 6-12 ani Energia este direcționată spre Se încurajează copii cu
activități fizice și intelectuale. preocupări fizice
și
Genital Peste Energia este direcționată spre o intelectuale.
Se încurajează separarea de
13 ani relație matură heterosexuală. părinți, luarea deciziilor și
crearea unei independențe

Teoria lui HARRYSTACK SULLIVAN

Harry Stack Sullivan delimitează 6 stadii ale dezvoltării interpersonale (de la sugar la adult). El nu neagă și
rolul eredității, în dezvoltare, el crede că factorii sociologici au cea mai mare influență.
Stadiile dezvoltării interpersonale după Sullivan sunt redate în tabelul nr.3.

Tabelul nr3 Stadiile dezvoltării interpersonale după Sullivan

Stadiu Vârstă Caracteristici

106
 Nursing - Principii fundamentale

Sugar Naștere - până Activitatea este în principal centrală pe gură, îngrijirea este
articulează pnma experiență interpersonală a sugarului.
cuvinte
Copil mic Articulează Copilul integrează stima de sine și dezvoltă transformări
cuvinte - are răutăcioase (sentimente că propria viață este sub influența
nevoie de un dușmanilor).
tovarăș dejoacă
Juvenil Primii 5-6 ani Copilul devine sociabil, competitiv, cooperant și învață să-
și controleze comportamentul prin control extern.
Preadolescen De la 7 ani la Copilul începe să-și stabilească relații adevărate.
t
adolescență
Adolescent 12-14 ani Copilul începe activitatea heterosexuală.
tânăr Necesitatea erotică este centrată spre un membru de sex
opus.
Nevoia de intimitate este centrată spre un membru de
același sex.
Adolescent 15-18 ani Persoana este implicată în îndatoriri, privilegii, satisfacții
și responsabilități legale de viața socială.

107
 Nursing - Principii fundamentate

conflicte. tului pentru a găsi

strategii de rezolvare a
conflictelor.

Adult tânăr 20-40 ani - un stil dc viață personal s-a - acceptarea schim-
dezvoltat, bărilor în stilul de viață
- persoana stabilește relații cu alții al adultului,
- asistarea cu sfaturi
necesare pentru menți-
nerea sănătății,
- recunoașterea com-
petenței în viață,
- suportul schimbărilor
care sunt necesare
pentru sănătate.
Adult de 40-65 ani - stilul dc viață se modifică secundar - asistarea individului
vârstă medic unor schimbări, de ex. copii pleacă pentru a face față și a
de acasă, se modifică scopurile recunoaște factorii de
ocupaționalc. risc pentru sănătate.
Adult de 65-74 ani - adaptare la schimbările survenite - asistarea individului
vârstă în abilitățile fizice, în păstrarea abilităților
înaintată - apar afecțiunile cronice. fizice și sociale și
menținerea interacțiu-
nilor cu alții.
Vârstnic de 75-84 ani - adaptare la modificările survenite - asistarea individului
vârstă medie în ceea ce privește reacțiile, pentru a se adapta la
mișcările și abilitățile senzoriale, modificările survenite
crește dependența de alte persoane. (scăderea

auzului,
văzului, moartea unei
persoane dragi),
- se asigură măsurile
Vârstnic dc Peste 85 ani - cresc problemele fizice. - asistarea individului
vârstă în satisfacerea îngriji-

10
0
 Nursing - Principii fundamentate

rilor igienico menținerea indrpon denței atât cât OMO

înaintată
posibil.

2. Factorii care influențează creșterea și dezvoltarea

Factorii care influențează creșterea și dezvoltarea sunt.

- genetici;
- dc mediu.
Ereditatea determină cea mai mare parte a creșterii, dar nu o influențează în totalitate
Mediul este factorul determinant primar al dezvoltării.
Ereditatea și mediul contribuie la dezvoltare, fiecare influențând individual mai mult sau mai puțin diferite
aspecte ale dezvoltării.
Moștenirea genetică a individului este stabilită în timpul concepției. Această moștenire genetică rămâne
neschimbată de-a lungul vieții. Moștenirea genetică determină anumite caracteristici ca de ex. sexul, statura fizică și
rasa.
Mulți factori de mediu influențează creșterea și dezvoltarea individului. Aceștia sunt:
- familia;
- religia;
- clima;
- cultura;
- școala;
- comunitatea;
- alimentația
De ex. proasta alimentație a copilului se asociază cu infecții frecvente.

3. Principiile creșterii și dezvoltării

1. Creșterea și dezvoltarea sunt continue, diferitele procese fiind influențate de factorii de mediu, genetici și
maturare.
2. Toți oamenii au un anumit mod dc creștere și dezvoltare
3. Durata și efectele fiecărui stadiu variază de la o persoană la alta

10
0
 Nursing - Principii fundamentale

Tabelul nr.5 Stadiile și fazele dezvoltării cognitive după Piaget

Stadiul și fazele Vârsta Trăsături semnificative
Senzitivo-motor Naștere - 2 ani
Naștere -1 lună
Stadiul 1 (utilizează 1-4 luni Multe din acțiuni sunt reflexe
reflexe)
Stadiul 2 (reacție 4-8 luni Percepția evenimentelor este centrată asupra

primară) propriului corp

Stadiul 3 (reacție 8-12 luni Cunoaștere a mediului extem
secundară) Acțiuni de schimbare a mediului extem

Stadiul 4 (coordonare 12-18 luni Poate distinge lucrurile pe care le atinge

secundară)

Stadiul 5 (reacție 18-24 luni încearcă și descoperă noi lucruri și calea de a le

terțiară) obține
Ritualurile sunt importante

Stadiul 6 (intervenții Interpretează mediul exterior prin imaginea

asupra unor lucruri mentală
noi) Utilizează propriile convingeri și pretinde joacă
Preconceptuală 2-4 ani Orice lucru este semnificativ și îl crede „al meu”
Explorează mediul exterior
Dezvoltarea limbajului este rapidă
Asociază cuvintele cu obiectele
Utilizează egocentrismul pentru a se acomoda la
modificările mediului extem
Gândirea intuitivă 4-7 ani Gândirea egocentrică diminuă Se percepe ideea
trecerii timpului Includerea și a altor persoane în
mediu Cuvintele exprimă gânduri

Operații concrete 7-11 ani Rezolvă probleme concrete

înțelege diferența dintre stângul și dreptul
Înțelege dimensiunea - mărimea
Are puncte proprii de vedere

110
 Nursing - Principii fundamentale

Operații formale 11-15 am Utilizează gândirea rațională

Motivația este deductivă și orientată către viitor

4.4 Teorii morale

Dezvoltarea morală este un proces complex care nu este înțeles pe deplin și se referă la a învăța a se cuveni să
fie făcut sau nu. Este mai mult decât imprimarea regulilor, virtuților și valorilor părinților copiilor.
Termenul de morală înseamnă a distinge răul de bine.
Moralitatea se referă la necesitatea oamenilor de a trăi împreună într-o societate.
Comportamentul moral este modul în care persoana percepe aceste necesități și răspunde la ele.
Dezvoltarea morală este modelul schimbării comportamentului moral cu vârsta.

Teoria lui ERE UD

El crede că mecanismul distingerii binelui de rău este superego-ul sau conștiința. Copilul adoptă și internai
izează standarde morale și caractere după caracterele părinților prin procesul de identificare. Tot el crede că
comportamentul moral rezultă din intensitatea superego-ului care este „supermoral” în conflict cu ego-ul „moral” în
conflict cu id-ul sau „total nonmoral”. Această intensitate a superego-ului depinde de intensitatea sentimentelor de
agresiune și atașament față de modelul părinților decât de standardele actuale ale părinților.

Teoria lui Erikson

A elaborat teoria dezvoltării morale și virtuților El consideră că fidelitatea, dragostea, grija și înțelepciunea
sunt numai caracteristici ale adultului - tabelul nr.6.

111
 Nursing - Principii fundamentale

Tabelul nr.6 Teoria dezvoltării morale și virtuților a lui Erikson

Stadiul dezvoltăm Virtuți
Încredcrc/ncîncredere Speranță și confidență (crede și dorește intens a fi atins)
Autonomie/îndoială Voință (determinarea de a alege exerciții libere precum și
autodepășire)
Inițiativă/vinovățic Țel (curajul de a începe și propune valori lucrurilor)
Hămicie/inferioritate Competență (exerciții libere de dexteritate și inteligență în
îndeplinirea sarcinilor)
Idcntitate/confuzie Fidelitate (abilitatea de a susține promisiunea loială și
liberă în sistemul de valori în caz de contradicții
inevitabile)
Intimitate/izolare Dragoste (devotament reciproc)
Progres/stagnare și auto-absorbție îngrijire. Grijă (interes pentru ceea ce generează, creează,
produce sau ajută să producă o persoană)
Integritate/dezintcgrarc înțelepciune (interes pentru viață în fața morții)

Teoria lui Kohlberg

Kohlberg sugerează trei niveluri ale dezvoltării morale. El se focalizează pe motivele care au dus la luarea
unei decizii și nu la moralitatea acestei decizii - tabelul nr.7

Tabelul nr.7 Nivelurile dezvoltării morale după Kohlberg

Nivel și stadiu Definiție Exemple
Nivelul I
Preconvențional

Stadiul 1 (pedeapsă și 0 asistentă medicală respectă

Activitatea greșită este
ascultare) indicațiile medicului.
pedepsită, în timp ce o
activitate bună nu este
pedepsită.

112
 Nursing - Principii fundamentale

Stadiul 2 (orientare Acțiunea se desfășoară pentru Un pacient este de acord să stea în

relativist-instrumentală) satisfacerea propriilor nevoi pat dacă asistenta medicală îi va
cumpăra un ziar.
Nivelul II Convențional

Stadiul 3 (concordanță
Asistenta medicală administrează
intcrpersonală - băiat Acțiunea se desfășoară pentru
sedative seara pacienților pentru că
bun, fată drăguță) a mulțumi alte persoane și a
ea dorește ca pe timpul nopții toți
câștiga încrederea.
pacienții să doarmă.

Comportamentul corect se 0 asistentă medicală nu va permite

Stadiul 4 (orientare „lege
supune legii și respectă unui pacient să fumeze pentru că
și ordine”)
anumite reguli. regulile spitalului interzice acest
lucru.
Nivelul III
Postconvențional
Stadiul 5 (orientare Asistenta medicală va asigura un
Comportamentul standard se loc în care pacientul să se roage în
legală, limitare socială)
bazează pe legile care fiecare seară.
protejează bunăstarea și
drepturile altor persoane.
Opiniile și valorile personale
se reorganizează, iar violarea
drepturilor altor persoane este
interzisă.
Principiile morale universale
Stadiul 6 (principii etice
sunt însușite. Asistenta medicală devine
universale)
Persoana respectă avocatul unui pacient când acesta
este supus unei intervenții
alte
chirurgicale.
persoane și crede că relațiile
se Teoria
bazează lui
pe încredere.
CAROL GILLIGAN

113
 Nursing - Principii fundamentale

Carol Gilligan a efectuat cercetări timp de 10 ani în special pe persoane de sex feminin. Rezultatul a fost că
bărbații sunt individualiști, autonomia fiind elementul central al teoriei despre dezvoltarea morală.
El descrie 3 stadii. Fiecare stadiu se termină printr-o perioadă de tranziție. Perioada de tranziție este perioada în
care individul reorganizează un conflict sau disconfort cu un comportament prezent și consideră că este necesar să îl
schimbe.
Stadiul 1 - autoîngrijire (grijă pentru propria persoană)
în acest stadiu individul este concentrat asupra propriei îngrijiri. El se simte izolat, singur. Persoana este
concentrată asupra supraviețuirii. Stadiul sc termină când individul devine egocentric (are nevoie de relații cu alte
persoane).
Stadiul 2 - preocupare pentru alte persoane
în acest stadiu individul devine mai responsabil și mai supus la nevoile altor persoane. Tranziția apare când
există dificultăți în relațiile cu alte persoane datorită dezechilibrului dintre grija pentru propria persoană și cea pentru
alte persoane.
Stadiul 3 - grija pentru propria persoană și pentru alte persoane
în acest stadiu persoana vede necesitatea existenței unei balanțe între grija pentru propria persoană și pentru
alte persoane. Apare conceptul autoresponsabilității, dar și a responsabilității pentru alte persoane.
Gilligan crede că femeia vede moralitatea în integritatea relațiilor, iar bărbații consideră că este drept ceea ce
este just.

4.5 Teorii spirituale

Teoria lui Fowler

Componenta spirituală a creșterii și dezvoltării se referă la înțelegerea relațiilor individului și 1a percepțiile

despre direcția și sensul vieții.
Fowler consideră că credința sau dimensiunea spirituală este forța care guvernează viața persoanei.
Teoria lui Fowler a fost influențată de alte teorii (Piaget, Kohlberg și Erikson).
Fowler crede că dezvoltarea credinței este un proces interactiv între persoană și mediul înconjurător. Stadiile
dezvoltării spirituale după Fowler sunt redate în tabelul nr.8.

114
 Nursing - Principii fundamentale

Tabelul nr.8 Stadiile dezvoltării spirituale după Fowler

Stadiu Vârstă Descriere
Nediferențiat 0-3 ani Sugarul nu este capabil să formuleze concepte despre sine
sau mediul înconjurător.
Proiectiv- in tui 4-6 ani 0 combinație de imagini și credințe asociate cu propria
tiv experiență și imaginație.
Literal - mitic 7-12 ani Lumea privată este minunată și fantastică; simbolurile se
referă la ceva specific, miturile sunt utilizate în
comunicarea spirituală.
Convențional Adolescent sau Lumea și mediul exterior este structurat pe judecățile și
sintetic adult necesitățile altora; concentrare interpersonală.
Reflexiv- După 18 ani Construirea propriului sistem explicit, implicare mare a
individualist autoconștiinței.
Paradoxal - După 30 ani Conștientizarea adevărului în multe puncte de vedere
consolidativ
Universal Poate niciodată încarnarea principiilor dragostei și justiției.

5. Aplicarea conceptelor despre creștere și dezvoltare în practica

nursing

Aceste teorii explică unul sau mai multe aspecte ale creșterii și dezvoltării individului. Tipic aceste teorii
explică numai un aspect al dezvoltării individului, ca de ex. aspecte cognitive, morale sau fizice. Aceste teorii se
limitează la o parte a vieții (sugar, copil mic sau adult).
Aceste teorii au, de asemenea, limite. Aceste teorii explică numai un aspect al procesului de creștere și
dezvoltare. Astfel, dezvoltarea persoanei nu trebuie fragmentată, ea trebuie văzută ca un întreg. O altă limită a acestor
teorii este faptul că se specifică achiziționarea de noi aptitudini la o anumită vârstă. Practica arată că aceste aptitudini
nu apar exact la vârsta specificată în aceste teorii. Dezvoltarea umană este o sinteză complexă a dezvoltării
psihologice, cognitive, fiziologice, morale și spirituale.

115
 Nursing - Principii fundamentate

Teoria lui ERIK ERIKSON

Erik Erikson a adaptat și a extins teoriile lui Freud despre dezvoltare. Spre deosebire de Freud, Erikson crede
că ego-ul este elementul central al personalității. El descrie 8 stadii ale dezvoltării - tabelul nr. 4.

Tabelul nr.4 Stadiile dezvoltării după Erikson

Stadiu Vârstă Trăsătura centrală indicatori ai unui Indicatori ai unui

comportament comportament
pozitiv negativ
Sugar Naștere - Încredere/neîncredere învață să aibă Neîncredere,
18 luni încredere în alții retragere, înstrăinare
Copil 18 luni -3 Autonomie/rușine, Propriu control fără Comportament
mic ani îndoială pierderea stimei de compulsiv
sine
Abilitate Lipsă de voin-
ță/sfidarc
de
cooperare pentru
Copil 3-5 ani Inițiativă/vinovăție învață cum să se Lipsa confidenței
pre- afirme și Pesimism, teamă sau
școlar să răutate
Apar abilitățile de Supracontrol
evaluare a propriului
și
comportament suprarestricție a
Copil 6-12 ani Hămicie/inferiontate începe să creeze, Lipsa de speranță,
școlar dezvolte și mani- sens, mediocritate
puleze Retragere de la
Se dezvoltă com- școală
petența și perse-
verența
Ado- 12-20 ani Identitate/rol confuz Coerență Confuzie, indecizie,
lescent Actualizarea inabilitatea de a găsi
propriilor abilități o identitate ocupa-
țională

10
0
 Nursing - Principii fundamentate

Adult 18-25 ani Intim itate/izol are Relații de intimitate Relații inpersonalc
tânăr cu alte persoane
Muncește și sta- Evitarea relațiilor,
bilește relații carierei
Adult 25-65 ani Progres/stagnare Creativitate, Autoindulgcnță
Autointeres, lipsa
pro
intereselor
ductivitate și interes
Vârst- 65 ani - Integritate/dezintegrare Acceptarea vieții ca Lipsă de sens,
nic moarte lipsită de valoare dispreț față de alte
Acceptarea morții persoane

4.3 Teorii cognitive

Dezvoltarea cognitivă sc referă la modul în care fiecare persoană învață să gândească, judece și să utilizeze
limbajul. Aceasta depinde de inteligența persoanei, de abilitățile de percepție și abilitatea de a procesa informația
Dezvoltarea cognitivă reprezintă o progresie a abilităților mentale de la gândirea ilogică la cea logică, de la rezolvarea
de probleme simple la cele complexe și de la înțelegerea ideilor concrete pentru a înțelege conceptele abstracte.

Teoria lui JEAN PIA GET

Cea mai cunoscută teorie cognitivă este cea a lui Jean Piaget (1896-1980). Această teorie a dezvoltării
cognitive a stat la baza altor teorii (teoria dezvoltării morale a lui Kohlberg și teoria dezvoltării încrederii a lui Fowler).
După Piaget, dezvoltarea cognitivă este un proces secvențial în care o varietate de noi experiențe (stimuli) sunt
necesari pentru ca abilitățile intelectuale să se dezvolte.
După Piaget dezvoltarea cognitivă are 5 faze - tabelul nr.5.

10
0
 Nursing - Principii fundamentale

ETAPELE VIEȚII

1. ETAPA DE NOU-NĂSCUT ȘI SUGAR (0-1 AN)

Dezvoltarea fizică

Perioada neonatală durează de la naștere la 28 zile, iar cea de sugar de la 1 lună la 1 an. Separarea copilului de
căldura, protecția și mediul lichidian al organismului matem presupune un efort de adaptare la solicitările mediului
extern, așa cum spunea Lawrence Frank „sunt alterații violente care contribuie la stabilirea unei homeostazii
fiziologice independente de organismul matem”.
Prima evaluare a dezvoltării normale fizice este realizată prin măsurarea lungimii, greutății și perimetrului
cranian.
Perioada de nou-născut cuprinde două etape:
- perioada neonataiă precoce (1 -7 zile);

- perioada neonatală tardivă (8-28 zile).

în mod normal un nou-născut trebuie să aibă 2900-4000 g la naștere (nou-născut eutrofic). Cel cu greutate între
2500-2900 g este dismatur, iar cel sub 2500 g este prematur.
Talia medie a nou-născutului este de 49-52 cm.
Prima respirație și primul țipăt impun viața. Această primă respirație și prim țipăt sunt primele semne de
sănătate ale copilului.
Prima respirație furnizează organismului oxigenul indispensabil vieții, din acest moment copilul devine
dependent de oxigen pentru toată viața lui.
Primul țipăt întârzie la nou-născuții care prezintă perturbări ale funcțiilor vitale și suferințe cerebrale grave.
Aceste suferințe se datorează agresiunilor din timpul sarcinii sau nașterii.
în funcție de această primă respirație și țipăt, de colorația pielii (care la nou-născut trebuie să fie roz), de
bătăile inimii, prezența reflexelor, nou-născutul primește prima notă din viața lui - scor APGAR - foarte important
pentru aprecierea dezvoltării psihomotorii viitoare a copilului.
Organele care s-au maturizat în perioada intrauterină, dar care nu au funcționat încep un proces complex de
adaptare la viața extrauterină. La nivelul plămânilor ajunge oxigenul, alimentația pe gură va antrena funcția tuturor
organelor tubului digestiv, sensul circulației se modifică. Inima începe să se adapteze altor condiții, tegumentul trebuie
să împiedice invazia germenilor.
Poziția nou-născutului seamănă cu cea din uterul mamei: brațele flectate și mâinile cu pumnii strânși. Gâtul
este scurt, abdomenul cu dimensiunile sale depășește toracele care este scurt cu aspect de trunchi de con.
Funcția întregului organism este dirijată de sistemul nervos central. El este imatur și explică hipertonia cu
118
 Nursing - Principii fundamentale

rigiditatea nou-născutului. în primele luni se constată prezența unor reflexe: reflexul de agățare, de îmbrățișare,
reflexul Moro, reflexul punctelor cardinale, etc.; o dată cu maturarea SNC aceste reflexe dispar.
Auzul
Nou-născutul reacționează violent la zgomote. Abia după 2 luni întoarce capul după sunetele agreabile, care
au un efect de liniștire a copilului, cele dezagreabile agitându-1.
Văzul
Copilul la naștere reacționează la o sursă puternică de lumină. Tot în această perioadă apare strabismul
„fiziologic” care dispare în condiții normale în jurul vârstei de 6 luni. După 2 săptămâni urmărește cu privirea
obiectele viu colorate.
Gustul și mirosul
Sunt bine dezvoltate la naștere. Intestinul gros al nou-născutului se populează cu bacterii imediat după naștere:
bacilul bifidus la sugarii alimentați natural și bacili coli la sugarii alimentați artificial. Bacilul bifidus are rol de a
fermenta lactoza rămasă în intestin în acid lactic. Aciditatea mai mare din colon asigură sugarului rezistența față de
bacterii și explică consistența moale a scaunelor.

Dezvoltarea psihosocială

Deși copilul nu este conștient de sexualitatea lui, stimularea părților corpului îi produc plăcere. Inițial gura
este prima sursă de satisfacție și prima modalitate de a explora obiectele. Freud numește acest stadiu - stadiul oral al
dezvoltării sexuale. Diferențele de comportament între sexe au fost notate foarte devreme la copil. Astfel, fetițele
demonstrează abilități mai pronunțate lingvistice decât băieții. Copii de sex masculin sunt superiori în aptitudini
motrice, cu toate că coordonarea activităților fine motorii se dezvoltă mai devreme la fetițe.
Copilul răspunde instinctiv la solicitări din mediu. Dacă sunt lumini strălucitoare, zgomote puternice sau
atingeri din partea persoanelor străine (stimulări tactile) copilul poate deveni iritabil sau să manifeste teamă și
îngrijorare chiar și fără a avea abilitatea dc a înțelege boala, copilul se simte sistematic bolnav și își exprimă această
stare prin comportament. Somnul și apetitul pot fi afectate.

2. ETAPA COPILULUI MIC (1-3 ANI)

Dezvoltarea fizică

De la totala dependență față dc părinți, copilul de această vârstă ajunge să câștige un anumit grad de
independență. Libertatea fizică va fi obținută în special prin învățarea mersului.
Rata de creștere este mai puțin accelerată decât în perioada anterioară, deși se menține la un ritm rapid.

119
 Nursing - Principii fundamentale

Secvența dezvoltării motorii neuromusculare este cefalocaudală, pornește de la extremitatea cefalică spre membrele
inferioare. Creșterea fizică a corpului este disproporționată, asincronă. în jurul vârstei dc 2 ani greutatea și
circumferința capului copilului este aproximativ egală cu cea a adultului. Sistemul osos și muscular sc dezvoltă rapid
de la stadiul de sugar la cel de adult, accelerându-se semnificativ în perioada adolescenței. Se maturizează capacitatea
de termorcglarc. Copilul mic este foarte susceptibil la infecțiile respiratorii.
Copilul mic este foarte activ fizic și se caracterizează prin mișcări ample ale corpului, coordonarea mișcărilor
fine, a musculaturii fine încă nu s-a dezvoltat. Acuitatea vizuală este aproximativ la fel ca cea a adultului. Se
dobândește gradat controlul sfincterian. Copilul mic poate mânca cu minim ajutor.
în concluzie, caracteristicile fizice ale acestei perioade sunt:
- încetinirea ritmului creșterii;

- schimbarea proporțiilor dintre cap, trunchi și membre;

- completarea dentiției temporare;

- desăvârșirea funcției locomotorii;

- apariția de reflexe condiționate.

Dezvoltarea psihosocială

La această vârstă copii se străduiesc să-și dobândească independența psihologică pnn confruntarea copilului cu
părinții și anturajul. Nevoile nu mai sunt satisfăcute atât de promt ca în etapa anterioară. La această vârstă copilul își
descoperă puterea de a manipula și controla situațiile; își dezvoltă capacitatea de a decide.
De multe ori, apare ceea ce se numește confruntarea de voințe între părinți și copil. Dacă răsplata este mai
frecvent aplicată decât pedeapsa, copilul va simți plăcerea să câștige aprobarea părinților adoptând comportamente noi.
Copilul învață pentru prima dată că o plăcere amânată poate deveni o plăcere câștigată. Erikson numește acest stadiu -
stadiul dezvoltării conflictului dintre autonomie și rușine sau îndoială. Copilul învață ceea ce cei din jurul lui se
așteaptă ca el să știe și devine conștient că este un individ distinct de cei din jur și că comportamentul său îi poate
afecta pe cei din jur.
Dacă i se permite să facă ceea ce este capabil să facă, în acord cu Erikson, el va dezvolta un simț stabil, de
încredere și autonomie. Dacă nu se întâmplă așa, el se va îndoi de capacitățile sale și va fi suspicios față de ceilalți
indivizi și față de mediu.
Teoria lui Havighurst referitoare la acest stadiu ia în considerare obiectivele de învățare: să învețe să meargă,
să se alimenteze cu alimente solide, să vorbească, să ajungă la controlul sfincterelor și să dezvolte un sentiment de
încredere și autonomie

120
 Nursing - Principii fundamentale

Dezvoltarea psihosexuală

Controlul sfincterian oferă copilului un sentiment de putere care poate fi folosit în scopul dc a manipula relația
cu părinții. Dorința de a le face plăcere se poate concretiza în folosirea oliței, iar supărarea față de părinți se poate
manifesta prin refuzul dc a proceda în acest mod.
Frcud numește această perioadă stadiul anal al dezvoltării sexuale. La această vârstă copilul nu vede nici o
diferență netă între băieți și fetițe. Mulți psihiatrii consideră că copilăria precoce este cea mai importantă perioadă în
dezvoltarea sexuală, deoarece copilul primește afecțiunea necesară de la mamă și tată și învață sau eșuează în a învăța
să iubească pe ceilalți.

Dezvoltarea cognitivă

Procesele de gândire ale copilului mic sunt centrate asupra lumii fizice înconjurătoare și asupra a ceea ce se
întâmplă „acum”. O energie extraordinară și mobilitatea copilului îi permite explorarea mediului. Prin joc el își
definește proprietățile obiectelor: atingându-le, aruncându-le și lovindu-le
Cea mai importantă achiziție cognitivă la această vârstă este dezvoltarea limbajului. Prin limbaj copilul mic și
părinții stabilesc o nouă formă de comunicare. Capacitatea de a asocia cuvântul cu obiectul (simbolism) îi dă copilului
în jurul vârstei de 2 ani posibilitatea de a avea control asupra mediului pentru că își poate exprima nevoile. Dacă
părinții încurajează exprimarea prin limbaj a copilului, acesta se va simți răsplătit de aprobarea arătată de părinți și va
repeta cuvântul. S-a demonstrat că acei copii cu abilități lingvistice superioare au petrecut mult timp cu părinții lor
exersând capacitățile de comunicare verbale.
Vocabularul începe să se formeze și să se dezvolte în jurul vârstei de 1 an, cu repetiții ale cuvintelor și
progresând prin construcția propozițiilor simple: „pleacă acum”, „dă-mi apă”, „nu vreau”, etc. Apar raționamente
simple. Bagajul lingvistic al copilului de 3 ani conține în jur de o mie de cuvinte.

Dezvoltarea morală

Copilul mic nu a atins stadiul preconvențional al moralității al lui Kohlberg deși comportamentul este
influențat de aprobarea sau dezaprobarea părinților. Tot în această perioadă începe să se contureze „conceptul de sine”.

121
 Nursing - Principii fundamentale

3. ETAPA COPILULUI PREȘCOLAR (3-6 ani)

Dezvoltarea fizică

Această perioadă este caracterizată prin activități intense fizice și mentale. Creșterea fizică diminuă față de
primii trei ani, însă are loc o constantă progresie în greutate și lungime la sfârșitul vârstei de 6 ani, băieții și fetele cresc
în mod similar în greutate și înălțime până în jurul vârstei de 6 ani, după care băieții devin ceva mai grei și mai înalți
decât fetele Nevoia de somn este mult mai mare decât la adult Activitatea crește cantitativ și din punct de vedere al
diversității. Combinată cu această creștere a activității copilul manifestă o nemărginită curiozitate. Această curiozitate
ajută copilul să exploreze lumea în care trăiește, dar, de asemenea, îl expune la accidente.
Activitățile fizice includ abilitatea de a merge pe bicicletă, a urca scările alternând piciorul și de a se îmbrăca
singur. Copilul poate sări, își menține echilibrul, se implică în activități sportive, își dezvoltă capacitatea de a lovi
mingea, de a merge pe jos. Eliminarea este controlată.
Către vârsta de 6 am copilul va pierde primii din dinții temporari. Acest progres poate interfera minim cu
capacitatea de a se alimenta.

Dezvoltarea psihosocială

Erikson numește acest stadiu - stadiul inițiativei contra vinovăției. Inițiativa dă copilului la această vârstă un
sentiment de realizare și diminuă astfel criza dc opoziție din etapa anterioară. Ei pot manifesta dorința de a aranja la
loc jucăriile sau spăla sau îmbrăca singuri fără ajutor. Desfășurarea acestor activități îndepărtează sentimentul de
vinovăție că nu au răspuns așteptărilor părinților. Copilul începe să-și dezvolte inițiativa, răspunzând cu „nu” deciziei
părinților.
Atitudinea părinților este hotărâtoare. Dacă întrebările copilului și dorința lui de a cunoaște sunt ridiculizate și
tratate superficial, simțul vinovăției poate frâna dezvoltarea emoțională viitoare.
Teoria lui Havighurst se referă la achizițiile psihologice pe care copilul și le însușește la această vârstă:
realizarea diferențelor sexuale, începutul formării conceptelor dc viață.
Preșcolarului mic îi place să se joace izolat de ceilalți copii. El vorbește mult singur și pentru sine. După 4 ani
îl interesează mai mult activitatea desfășurată în grup, începe să se identifice cu grupul, apare sentimentul de
apartenență la grupul de fete sau băieți.
Structurile afective câștigă în stabilitate. Interesul pentru mediul înconjurător este foarte mare, dar copilul se
plictisește repede, comutându-și interesul succesiv de la un obiect la altul, trecând pe neașteptate de la o activitate la
alta.

122
 Nursing - Principii fundamentale

Dezvoltarea psihosexuală

Freud divide perioada preșcolară în două etape în ceea ce privește dezvoltarea sexuală. De la 3-4 ani începe
stadiul falie; copii de ambele sexe experimentează plăcerea sexuală la atingerea organelor genitale. De la 4-5 ani
începe stadiul oedipian în care apare atașamentul profund față de părintele de sex opus și identificarea cu părintele de
același sex. Copii de această vârstă se văd pe sine înșiși ca adulți în miniatură, băieții pretinzând că sunt ca „tata”, iar
fetițele imitând-o pe mama. După Freud, atracția sexuală față de părintele de sex opus este

123
 Nursing - Principii fundamentale

Aceste teorii sunt necesare pentru a explica comportamentul și a dirccționa

intervențiile nursing. înțelegând abilitatea intelectuală a copilului o ajută pe asistenta
medicală să anticipeze și să explice reacțiile, răspunsurile și nevoile. Asistenta medicală
poate astfel încuraja comportamentul individului pentru a fi mai apropiat de stadiul
respectiv de dezvoltare.
Aceste teoni sunt de real folos în planificarea intervențiilor nursing. De ex.,
alegerea unei jucării pentru un băiat de 3 ani necesită cunoștințe despre dezvoltarea
fizică și cognitivă, la fel și despre preferințele individuale.
în cazul adulților, asistenta medicală îi poate ajuta să înțeleagă și să anticipeze
schimbările psihosociale sau limitarea exercițiilor fizice la persoanele vârstnice.

Concluzii
- Creșterea este o schimbare fizică, o creștere în mărime.
- Dezvoltarea reprezintă o creștere a complexității funcției și aptitudinilor.
- Maturarea se referă la dezvoltarea unor caracteristici ereditare.
- Creșterea și dezvoltarea au 5 componente majore: psihologică, cognitivă,
psihosocială, morală și spirituală.
- Factorii care influențează creșterea și dezvoltarea sunt genetici și de mediu.
- Creșterea și dezvoltarea sunt continue. Fiecare stadiu de dezvoltare are
propriile caracteristici. Ritmul creșterii și dezvoltării este inegal.
- Creșterea și dezvoltarea se realizează în sens cefalocaudal și proximal spre
distal.
- Dezvoltarea începe de la simplu spre complex, de la acte singulare la acte
complexe.
- Teorii legate de maturare sunt: teoria lui Arnold Gesell, teoria lui Robert
Havighurst.
- Teorii psihosociale sunt: teoria lui Sigmund Freud, teoria lui Harry Stack
Sullivan, teoria lui Erik Erikson.
- Teorii cognitive sunt teoria lui Jean Piaget.
- Teorii morale sunt: teoria lui Freud, Erikson, Kohlberg, Carol Gilligan.
- Teorii spirituale sunt teoria lui Fowlcr.

116
Nursing - Principii fundamentale

117
 Nursing - Principii fundamentale

- să învețe să întrețină o prietenie cu copii de aceeași vârstă;

- să învețe rolul masculin sau feminin corespunzător;

- să-și dezvolte concepte, conștiința, moralitatea și scala de valori;

- să-și dezvolte aptitudinile fundamentale în scriere, citire;

- să atingă independența personală.

Dezvoltarea psihosexuală

Freud numește acest stadiu perioada de latență. Conflictul oedipian s-a rezolvat, iar copilul va avea ca
model părintele de același sex.
Băieții formează grupuri de băieți, iar fetele numai de fete. Fetele încep o identificare de rol folosind
rujul sau încercând să învețe să gătească sau să coase. Băieții încearcă să câștige simpatia și respectul
celorlalți membrii ai grupului, dar și admirația fetelor.

Dezvoltarea cognitivă

Dezvoltarea neuropsihică și intelectuală a copilului școlar este marcată de un eveniment foarte

important, începutul școlarizării care este un moment de o semnificație psihologică deosebită.
Copilul trece dintr-un cadru în care activitatea de joc era predominantă în alt cadru în care procesul de
inițiere organizat după anumite reguli și principii ce trebuie riguros respectate devine activitatea de bază.
„Criza de adaptare școlară” (irascibilitate, oboseală, refuz școlar, indiferență față de obligațiile
școlare) trebuie interpretată ca un eșec al dezvoltării psihologice din prima copilărie. Poate denota și
consecința unei suferințe cerebrale minime la naștere (sindromul disfuncției cerebrale minime). Mulți
educatori sunt de părere că această perioadă este cea mai importantă pentru dezvoltarea cognitivă. în această
perioadă învățătorii trebuie să-și asume o mare responsabilitate în dezvoltarea copilului.
Sub influența procesului de învățământ se produc transformări importante în sfera cognitivă, volitivă
și caracterială. Se face trecerea la gândirea logică, operatorie. Se dezvoltă capacitatea de analiză și
compararea obiectelor pe baza unor criterii esențiale. Se dezvoltă atenția voluntară și memoria logică. Se
dezvoltă și componentele psihice ale personalității: aptitudinile, temperamentul și caracterul.

Piaget caracterizează acest stadiu cognitiv ca fiind „stadiul concret operațional”. Copilul se ocupă de
situații și fenomene concrete, dar poate lua în considerare și alte idei și le poate comunica într-un mod

126
 Nursing - Principii fundamentale

controlat. își dezvoltă în această perioadă simțul de orientare, de localizare a obiectelor în spațiu și de
apreciere exactă a dimensiunilor. Fetele dețin abilități superioare în citit, scris, vorbit.

Dezvoltarea morală

Perioada școlară este foarte importantă pentru dezvoltarea etică. Este stadiul de nivel convențional,
ceea ce Kohlberg numește moralitatea „băiatului bun” care dorește să-și mențină relațiile și să obțină
încuviințarea celorlalți. Părinții, profesorii, cunoașterea legilor încep să influențeze comportamentul.

5. ETAPA ADOLESCENȚEI (12-18 ANI)

Vom considera adolescență anii între perioada de pubertate (de dezvoltare a caracterelor sexuale
secundare) și anii în care se încheie dezvoltarea fizică, la aproximativ 18 ani. Este perioada de tranziție între
copilărie și perioada de adult, un timp de maturizare fizică, socială și emoțională, de pregătire a băieților
pentru stadiul de bărbat și a fetelor pentru stadiul de femeie. Adolescenții de astăzi sunt mai înalți, mai supli
și mult mai independenți decât strămoșii lor, însă acest acces liber la mașini, experiențe sexuale, la abuzul de
droguri le solicită un înalt nivel de maturitate în scopul luării unor decizii raționale.

Dezvoltarea fizică

în această etapă au loc multe schimbări fizice, interne și externe. Ritmul de creștere fizică, inițial
foarte rapid, scade mai târziu în adolescență. Creșterea rapidă poate determina un sentiment de lipsă de
familiaritate cu propriul organism Datorită rapidei creșteri, adolescenții au nevoi crescute nutritive. Apetitul
mare al adolescenților poate crea probleme, în sensul obezității.
Pubertatea - maturarea organelor sexuale, are loc în timpul adolescenței. Apar menstruațiile la fete, Ia
început neregulate, apoi stabilizându-se în cicluri lunare pe o perioadă de 28 zile. Băieții experimentează ceea
ce se numesc „poluții nocturne” care constau în

127
 Nursing - Principii fundamentale

ejacularea spontană a lichidului spermatic. Aceste două evenimente poate cauza anxietate.

Dezvoltarea psihosocială

Erikson caracterizează criza adolescentului în cadrul dezvoltării psihosociale ca identitatea în

contradicție cu confuzia rolului jucat. Un simț al identității individuale se dezvoltă în timpul acestor ani și, dc
asemenea, se desfășoară procesul de împăcare cu schimbarea imaginii față de propria persoană: „Cine sunt eu
?”, „Ce fel de persoană sunt ?**. Această imagine este confruntată cu imaginea pe care ceilalți o au față de el:
„Cum mă văd ceilalți oameni ?".
începe separarea psihologică față de membrii familiei; este perioada în care prietenii sunt mai
importanți, iar activitățile din cadrul grupului devin mai apreciate. De multe ori adolescenții acționează în
moduri care favorizează distanțarea emoțională de părinții lor. Acesta este un mod de manifestare a
independenței. Deși de multe ori în ochii părinților adolescenții apar ca fiind dificili, neascultători, totuși și
pentru această perioadă sprijinul părintesc este și rămân esențial.
începe să se manifeste interesul de a se angaja pe o anumită direcție profesională și apar încercări de
găsire a partenerului de viață. încurajat de anturaj și de familie adolescentul reușește să ajungă la o rezolvare
a congruenței dintre propria imagine și imaginea altora despre el, aceasta conducând la stabilirea identității.
Cei care nu reușesc să-și stabilească identitatea sunt adulții de mai târziu care vor eșua mereu în luarea
deciziilor cu privire la pregătirea profesională, valori morale, ceea ce Erikson numește confuzie de rol. La
această vârstă copii au nevoie de modele reale. Dacă părinții nu pot fi aceste modele pentru copii lor, atunci ei
vor face eforturi disperate de a deveni cineva, preluând identități „gata fabricate”, de ex.: consumul de
droguri, fumatul, alcoolul, etc.
Viața afectivă este extrem de bogată. Structurată sub aspectul principalelor forme de activitate, ea se
află într-un continuu proces de maturare în strânsă interdependență cu interesele, idealurile, convingerile
(frecvent schimbătoare), aptitudinile și aspirațiile.
Havighurst cnumeră câteva obiective de dezvoltare pe care adolescentul trebuie să le atingă în această
perioadă:
- stabilirea unor relații mai mature cu colegii de același sau de sex opus;

- deprinderea rolului feminin sau masculin corespunzător;

- dobândirea independenței emoționale față de părinți sau adulți;

 Nursing - Principii fundamentale

- pregătirea pentru viața de familie;

- depinderea unui sistem dc valori și etic ca pe un ghid pentru comportament

- dobândirea unui comportament social responsabil.

Tinerele fete sunt mai conștiente de acest „sine”, devin conștiente de rolul lor biologic pe care îl au,
sunt speriate de importanța lor pe plan social: cămin familie, maternitate Sunt pline de complexe de teamă, se
simt frustrate de afectivitate, băieții părându-li-se mai puțin sensibili. Este vârsta la care se fac ușor stări
depresive, nevroze.
Un psihic care va păstra un gen de relații corecte de colegialitate și prietenie nu va ajunge niciodată
la dezechilibre psihice. Viziunea despre viață, relațiile sociale se adâncesc, adolescentul ajunge să disceamă
între bine și râu, și chiar observă defectele celor din jur.

Dezvoltarea psihosexuală

Freud tratează adolescența ca sinonimă cu pubertatea, pe care el o definește ca fiind numitorul

comun dintre nevoile emoționale, fizice și identitatea sexuală. Adolescenții devin preocupați cu ceea ce
pentru ei înseamnă normalitate în dezvoltarea lor, de cele mai multe ori nu sunt mulțumiți de felul în care
arată, iar opinia grupului din care face parte este mult mai importantă pentru el decât ceea ce părinții cred
despre acest lucru.
Mijloacele modeme de contracepție (pilule, sterilet, diafragmă, etc.) nu au eliberat adolescenții de
responsabilitatea comportamentului sexual, deoarece studiile au demonstrat existența conflictului dintre o
decizie sexuală premeditată și adoptarea unor norme sociale de abstinență. Ncrezolvarea acestui conflict
creează anxietate.
Maturizarea sexuală se caracterizează prin apariția pilozității axiale și genitale, schimbarea vocii la
băieți, dezvoltarea organelor sexuale, apariția menarhei la fete și a poluțiilor nocturne la băieți. Toate acestea
creează stări confuze și disconfort, apare acncea juvenilă care îi dau stări depresive și complexe de
inferioritate. Este foarte important pentru copil să fie informat corect despre aceste modificări fiziologice ale
organismului.
Este vârsta primelor iubiri când adolescentul este mai visător, mai sensibil și dacă nu i se răspunde
acestor sentimente are senzația că „s-a sfârșit lumea”.
Spre sfârșitul adolescenței tinerii devin conștienți de calitățile lor, noi dobândite, fetele vor fi
conștiente de feminitatea lor, vor fi mai atente cu ținuta, se vor simți mai mature decât băieții dc vârsta lor.
în această etapă bolile cu transmitere sexuală sunt mult mai frecvente decât în alte etape de
dezvoltare.

129
 Nursing - Principii fundamentale

Dezvoltarea morală

Când o persoană intră în etapa adolescenței cele mai multe dintre criteriile morale au fost deja
stabilite prin influențele exercitate de părinți sau alți adulți. Pe parcursul adolescenței aceste criterii morale
pot fi reexaminate. Dacă părinții nu-și mențin moralitatea adolescenții sunt forte afectați chiar dacă ei caută în
același timp să-și dobândească independența față de părinți. Valorile acelor adulți vor fi eliminate și vor
deveni o parte a filozofiei adolescentului. Acest tip de adolescenți vor dezvolta nivelul postconvențional
descris de Kohlberg.
Cunoașterea dezvoltării normale a copiilor de diferite grupe de vârstă permite asistentei medicale să
planifice în mod corespunzător îngrijirea. Fiecare vârstă constituie o provocare. Unele dintre acestea pot avea
de-a face cu nevoile de siguranță, de securitate. Poate cel mai important rol al asistentei medicale este de a
susține și sprijini, de a încuraja depășirea conflictelor caracteristice fiecărei etape

6. ETAPA ADULTULUI TÂNĂR (18-44 ANI)

Dezvoltarea fizică

Adultul tânăr se află în perioada de maximă dezvoltare. Conceptul „de sine” cu care s- a ocupat în
anii adolescenței este definitiv format La această vârstă se pot forma stereotipiile. în general, dacă feedback-
ul de la anturaj este pozitiv, adultul tânăr va avea o percepție bine definită și reală despre persoana sa fizică.
Această percepție îl va ajuta să-și mărească sentimentele sale față de starea sa psihică de bine. Percepția
modului în care o persoană arată din punct de vedere fizic este și în această perioadă influențată de modul în
care alții o privesc. încrederea generată de un concept sănătos față de propriul organism este un factor
important în atingerea scopurilor fixate în viață
Creșterea fizică este completată în acești ani, după care are loc scăderea nevoilor calorice ale
organismului. Deoarece talia nu este complet finalizată în primii ani ai acestei perioade o ingestie exagerată
de calorii poate produce obezitate. Adoptarea unui comportament sănătos bazat pe consumul de fructe,
legume previne apariția afecțiunilor cardiovasculare. Statisticile din ultimii ani arată că din ce în ce mai mulți
tineri consumă alcool și droguri, consum care se manifestă în rata crescută de sinucideri la această vârstă.

Dezvoltarea psihosocială

Erikson numește acest stadiu - stadiul conflictului dintre dorința de intimitate și izolare. Deoarece o
parte din tinerii de astăzi nu mai simt nevoia de a-și întemeia o familie, ei pot avea probleme în îndeplinirea

130
 Nursing - Principii fundamentale

acestei nevoi de intimitate. Adultul tânăr este competitiv, productiv, creativ, o persoană care vede rezultatul și
recompensa pentru decizia luată. Erikson era de părere că izolarea are loc atunci când intimitatea,
competitivitatea și relațiile sunt experimentate cu și împotriva acelorași persoane.
Havighurst enumeră o serie de scopuri pe care o persoană și le propune pentru această fază:
- alegerea unei profesii;

- pregătirea profesională;

- întemeierea uni cămin;

- conviețuirea cu partenerul/partenera;

- creșterea copiilor;

- creșterea responsabilităților civice;

- apartenența la un grup social.

Dezvoltarea psibosexuală

Această etapă poate fi caracterizată prin împlinirea sexuală în cadrul unor relații de lungă durată care
au ca scop satisfacerea dorinței de intimitate. Acesta este cazul ideal. Desigur că există o multitudine de
persoane care sunt dezamăgite chiar și atunci când se implică în relații de lungă durată. Bărbații se află în
vârful performanțelor sexuale în jurul vârstei de 18-20 ani, pe când femeia mult mai târziu, în jurul vârstei de
40 ani. Creșterea ratei relațiilor extraconjugale a determinat creșterea morbidității prin boli cu transmitere
sexuală la populația tânără

Dezvoltarea cognitivă
Adultul tânăr este preocupat în mod deosebit de dezvoltarea și aplicarea aptitudinilor practice și
profesionale necesare pentru a-și construi o viață satisfăcătoare. Completarea

131
 Nursing - Principii fundamentale

un conflict care se rezolvă mai târziu în dezvoltarea emoțională.

Părinții încurajează copii să adopte o identitate sexuală foarte devreme, îmbrăcându-1 în haine
specifice sexului sau cumpărându-le jucării specifice: minge de fotbal pentru băieți și păpușă pentru fete. în
ultimul timp tendința este de a încuraja părinții să minimalizeze comportamentul sexual al copilului în
favoarea intereselor și abilităților individuale.
Copilul între 3-6 ani are o curiozitate naturală de a-și descoperi corpul și în curând află că băieții sunt
altfel construiți decât fetele.

Dezvoltarea cognitivă

Piaget plasează copilul preșcolar în stadiul preoperațional, în care apare centrarea atenției asupra
propriei persoane. El începe să prindă sensul a două idei în același timp; dc ex. „dacă mănânci vom putea
merge câteva ore în parc”. Copilul își dezvoltă capacitatea de a înțelege simbolurile scrise, ca de ex. literele
dc alfabet sau numerele, poate citi chiar unele cuvinte și poate număra și chiar socoti cu numerele de bază.
întrebările lui se referă la lumea fizică, ca de ex. „Unde merge soarele noaptea ?**, „Cum se formează
curcubeul ?”.
Procesul de gândire se extinde incluzând fantezia. Studiile demonstrează că acei copii la care le este
stimulată fantezia, mai târziu vor da dovadă că posedă o deosebită creativitate.
Dezvoltarea neuropsihică a copilului preșcolar este dominată de dezvoltarea bagajului dc cunoștințe,
a vocabularului, iar comunicarea verbală capătă un caracter fluent și variat.
Până la 5 ani memoria se dezvoltă într-un ritm mai rapid decât gândirea sa. Ideația copilului este
prodigioasă, fantasticul și irealul luând contururi fabulative ce pot fi greu diferențiate din povestirile lui dc
ceea ce este real.
Atenția involuntară se transformă în atenția voluntară, copilul devenind capabil să sc concentreze 20-
30 minute asupra unor activități mai puțin atractive pentru el.
Această etapă este cea mai favorabilă formării deprinderilor datorită tendinței copilului de a imita
preocupările și comportamentul adultului (limbi străine, muzică, pictură, etc.).

Dezvoltarea morală

Frica de pedeapsă este aceea care modelează comportamentul copilului preșcolar. Copilul ajunge spre
sfârșitul acestei perioade spre 5-6 ani în stadiul prcconvențional a lui Kohlbcrg, în care ideca de a fi bun îi
permite să sc simtă bine, îl eliberează de vinovăție și îl ajută să fie favorizat de aceia care îl îngrijesc.

12
5
 Nursing - Principii fundamentale

4. ETAPA COPILULUI ȘCOLAR (6-12 ANI)

Dezvoltarea fizică

Intrarea în școală este un eveniment important al vieții. Programul de imunizare se continuă și în

timpul școlii. Rata de creștere fizică este constantă, cu excepția unui puseu de creștere înaintea începerii
pubertății.
în jurul vârstei de 12 ani funcțiile vitale au parametrii asemănători cu cei ai adultului. La această
vârstă, în general, fetițele sunt mai înalte și mai dezvoltate decât băieții de aceeași vârstă. Cu excepția
molarului 2 și 3 apar toți dinții permanenți. Fizionomia feței începe să se contureze, să semene cu cea a
adultului.
Activitatea de coordonare se îmbunătățește, astfel încât copii încearcă să activeze în sporturi
competitive.
Nutriționiștii consideră foarte importantă această etapă în stabilirea comportamentului alimentar din
viața adultă. Reducând grăsimile din alimentație se reduce riscul apariției afecțiunilor cardiovasculare mai
târziu în viață. O alimentație sănătoasă evită riscul obezității care reprezintă un factor de risc pentru
hipertensiunea arterială Creșterea și dezvoltarea fizică trebuie să fie echilibrate pnn somn și odihnă adecvate.

Dezvoltarea psihosocială

Conflictul hărnicie - complex de inferioritate definește această perioadă conform teonei lui Erikson.
O mare influență este exercitată de prieteni și anturaj. Dacă hărnicia copilului este lăudată și dacă i se permite
și este încurajat să-și îndeplinească scopurile propuse, rezultatul acestei etape va fi menținerea unei bune stări
dc sănătate. Dacă copilul va fi ridiculizat și criticat el va deveni descurajat și se va simți nefolositor, fără
valoare și inferior.
Havighurst a conturat câteva din sarcinile pe care copilul trebuie să le îndeplinească la această vârstă:
- adoptarea unei atitudini favorabile, sănătoase față de propriul organism în creștere;

12
5
 Nursing - Principii fundamentale

Dezvoltarea cognitivă

Capacitatea de cunoaștere este neafectată, iar motivația pentru a învăța este deosebit de ridicată.
Avansarea în carieră va solicita dezvoltarea unor noi aptitudini. Este timpul în care persoanele își fac mai
mult timp pentru activități recreative: citit, muzică, artă. Persoanele găsesc o deosebită recompensă în
activități profesionale. Dificultățile financiare legate de pensionare fac ca nivelul de trai să scadă.

Dezvoltarea morală

Critica, spiritul de a judeca al adultului de această vârstă este foarte mult bazat pe experiența
anterioară. La această vârstă se atinge nivelul de dezvoltare postconvențional. Este stadiul în care persoana
are în atenție probleme care țin de etică. Dezvoltarea morală a individului poate progresa sau regresa ca
răspuns la crizele emoționale. De ex. o boală serioasă poate afecta capacitatea individului de a aprecia
evenimentele vieții. La acest nivel capacitatea de a empatiza este foarte mare, iar moralitatea poate avea o
bază religioasă formativă sau informativă.
Privindu-se ca parte integrantă a comunității persoana simte nevoia de a-i ajuta pe cei care sunt
dezavantajați dm anumite puncte de vedere.

8. ETAPA ADULTULUI ÎN VÂRSTĂ (PESTE 65 ANI)

Dezvoltarea fizică

Dezvoltarea fizică la această vârstă prezintă probleme specifice și unice. Toate sistemele și aparatele
suferă modificări.
Pielea devine uscată și subțire datorită scăderii secreției glandelor sebacee. Părul devine uscat și fără
strălucire. La bărbați apare alopecia, iar la femei căderea părului. Unghiile devin subțiri, de consistență
scăzută și lipsite de culoare. Apar parodontopatiile, cu pierderea dentiției. Masa musculară diminuă. Are loc
redistribuirea țesutului adipos de la extremități către trunchi. Apar decalcificări ale oaselor expunând astfel
persoana la fracturi. Apare deformarea coloanei vertebrale, cu accentuarea convexității lombare. Datorită
depunerilor de ateroame (lipide) pe peretele arterelor elasticitatea vaselor scade ducând la creșterea presiunii
arteriale sistolice și diastolicc.
Cutia tracică devine mai rigidă conducând la scăderea expansiunii pulmonare, cu creșterea numărului
respirațiilor. Scad secrețiile gastrice și salivare. Peristaltismul intestinal scade ducând la constipație.
Mușchii vezicii urinare devin mai puțin activi, producând astfel nicturia cu pierderea controlului

134
 Nursing - Principii fundamentale

micțiunii. Are loc o scădere a acuității auditive, gustul și mirosul sunt de asemenea afectate, simțul tactil
rămâne nemodificat.
La femei diminuarea nivelului de estrogeni continuă, iar la bărbați erecția și ejacularea sunt
întârziate.
La nivelul sistemului nervos central apar modificări care vizează în primul rând sistemul nervos
autonom. Apar modificări de termoreglare, astfel încât bărbații sunt mai puțin rezistenți la frig decât femeile.
Boala Alzheimer apare mai ales peste 50 ani, dar simptomele devin mai proeminente mai târziu.
Răspunsul eficient la stres este mult scăzut. Rezistența imună a organismului scade.

Dezvoltarea psihosocială

în acord cu Erikson conflictul specific acestei vârste este acela între simțul integrității și al disperării.
Modificările care au loc în organism trebuie să contribuie la ajustarea imaginii corpului pentru ca persoana să
participe optim la evenimentele vieții. Lipsa de încredere în propriul corp, frica de boală, anxietatea de a
deveni dependent și despărțirea de persoanele din anturaj determină disperarea. Ca și în timpul adolescenței
reacțiile celor din jur afectează foarte mult modul în care persoanele în vârstă se simt.

Dezvoltarea psihosexuală

Bărbații spre deosebire de femeile de aceeași vârstă pot procrea până la vârste înaintate, însă riscul
de a procrea copii cu malformații este foarte mare.

Dezvoltarea cognitivă

Apare scăderea circulației sanguine cerebrale datorită procesului de ateroscleroză, cu afectarea

abilităților cognitive.

135
 Nursing - Principii fundamentale

Dezvoltarea morală

Evaluarea morală a vieții, experiența și observația aduc persoanei în vârstă o

claritate etică și convingeri puternice.
Majoritatea ating stadiul postconvențional a lui Kohlbcrg de pe poziția căruia
moralitatea este privită ca o problemă a drepturilor omului și a principiilor de
conștiință.

Concluzii
- în perioada de nou-născut și sugar funcția întregului organism este
dirijată de sistemul nervos central. Gustul și mirosul sunt bine dezvoltate
la naștere. Copilul răspunde instinctiv la solicitări din mediu.
- Etapa de copil mic se caracterizează prin încetinirea ritmului creșterii,
apariția de reflexe condiționate, dezvoltarea capacității de a decide.
Procesele de gândire ale copilului mic sunt centrate asupra lumii fizice
înconjurătoare.
- Perioada de copil preșcolar se caracterizează prin activități intense fizice și
mentale. Structurile afective câștigă în stabilitate. Dezvoltarea
neuropsihică a copilului preșcolar este dominată de dezvoltarea bagajului
de cunoștințe, a vocabularului, iar comunicarea verbală capătă un
caracter fluent și variat. De la 3-4 ani începe stadiul falie, iar de la 4-5 ani
stadiul oedipian.
- Dezvoltarea neuropsihică și intelectuală a copilului școlar este marcată de
începutul școlarizării, moment de o semnificație psihologică deosebită. Se
dezvoltă simțul de orientare, de localizare a obiectelor în spațiu și de
apreciere exactă a dimensiunilor.
- în etapa adolescenței au loc multe schimbări fizice, interne și externe,
începe separarea psihologică față de membrii familiei, este perioada tn
care prietenii sunt mai importanți, iar activitățile din cadrul grupului
devin mai apreciate. începe să se manifeste interesul de a se angaja pe o
anumită direcție profesională și apar încercări de găsire a partenerului dc
viață. Bolile cu transmitere sexuală sunt mult mai frecvente.

136
 Nursing - Principii fundamentale

- Adultul tânăr se află în perioada de maximă dezvoltare. Adultul tânăr este

preocupat de dezvoltarea și aplicarea aptitudinilor practice și profesionale
necesare pentru a-și construi o viață satisfăcătoare. Ei ating cel mai înalt
nivel moral.
- în etapa adultului de vârstă medie apar probleme de sănătate. La femei intervine
menopauza, iar la bărbați andropauza. La această vârstă, în general, oamenii își
fac bilanțul propriilor capacități, aptitudini dobândite de-a lungul timpului.
Capacitatea de cunoaștere este neafectată, iar motivația pentru a învăța este
deosebit de ridicată.
- în etapa adultului în vârstă toate sistemele și aparatele suferă modificări. Lipsa de
încredere în propriul corp, frica de boală, anxietatea de a deveni dependent și
despărțirea de persoanele din anturaj determină disperarea.

137
 Nursing - Principii fundamentale

BIBLIOGRAFIE

1. Beldcan Luminița, Gal Gherghinica, Seuchea Monica, Procesul de nursing - aspecte teoretice și
practice, Editura Universității „Lucian Blaga”, Sibiu, 1999
2. Clocotici Lucreția, Profesia de asistentă medicală. Editura Info-Team, 1995
3. Gcorge Julia B., Nursing Theories, the Basc for Professional Nursing Practice, Ncw Jersey, 1985
4. J ani ce B. Lindberg, Mary Love Hunter, Ann Z. Kruszewski, Introduction to Nursing Concepts,
Issues and Opportunities, Third Edition, Lippincott, Philadelphia, New York, 1998
5. Kozier Barbara, Olivieri Erb Eleonora, Fundamentate of Nursing. Fourth Edition. Addison - Wesley
Publishing Company,1991
6. Luck Mann I., Gorensen K.C., Medical Surgical Nursing, W. B. Saunders CO, 1987
7. Lynda Juall Carpenito - Nursing Diagnosis, Aplication to Clinical Practice, J.B Lippincott Company,
1983
8. Philip Durmard Counselling - A Guide to Practice in Nursing, Butherworth, 1995
9. Potter P., Perry A., îngrijiri infirmiere, Noutăți pedagocice, Canada, 1990
10. Potter P., Perry A., Foundations in Nursing Theory and Practice, Hazel B. M. Heath, Mosby, 1995
11. Rosalinda Alsaro, Aplication of Nursing Proccss. A Step by Step Guide, J.B. Lippincott Company,
Philadelphia, 1986
12. Revista A.A.M.R. nr. 1 / 03.1998- Nursing
13. Salvage Jane, Nursingul în acțiune, prin Biroul Reg. O.M.S, 1993
14 Thompson M. June, Clinical Nursing, Mosby Company, 1986

138
 Nursing - Principii fundamentale

studiilor și angajarea îl ajută să devină independent financiar de părinți. Independența câștigată aduce la
rândul ei responsabilități care presupun o abilitate extraordinară în planificarea, depășirea problemelor,
anticiparea lor și interpretarea realității.
De multe ori lucrurile abstracte care domină gândirea tânărului nu pot fi părăsite, dar ele totuși
pot fi interpretate cu scopul de a deveni mai practice. Gândirea comună poate deveni mai sistematică,
mai decisivă și mai orientată asupra unui scop. Adulții tineri sunt energici, întreprinzători și ambițioși.
Totuși conflictele emoționale în legătură cu identitatea, dependența/independența și alte problematici ale
adultului pot interfera cu accelerarea/forțarea dezvoltării cognitive și mulți tineri experimentează o
perioadă de indecizie sau pasivitate relativă înaintea rezolvării acestor conflicte.

Dezvoltarea morală

Mulți tineri sunt în căutarea unei filozofii etice sau religii la care să adere și pe care să o adopte.
Ei ating cel mai înalt nivel moral descris de Kohlberg în care binele universal este general valabil
Această poziție morală se poate concretiza prin apartenența la un grup, partid politic, prin exprimarea
dezacordului cu agresivitatea, exprimarea acordului cu menținerea unui mediu înconjurător ncpoluat. în
timpul acestor ani tânărul aplică principiile sale morale.

7. ETAPA ADULTULUI DE VÂRSTĂ MEDIE (44-64 ANI)

Datorită deciziilor luate cu privire la adoptarea uni nou stil dc viață și îmbinarea lui cu propria
filozofie o parte din adulții aparținând acestei grupe de vârstă se simt foarte distanțați din punct de
vedere ideologic de copii lor. Alții descoperă că a comunica în cadrul familiei nu numai că îți oferă
bucurie, împlinire, dar asigură, de asemenea, o relație de prietenie și respect.
în încercarea de a depăși stresul de zi cu zi, atât femeile cât și bărbații la această vârstă încep să
prezinte probleme de sănătate, ca de ex.: boli cardiovasculare, artrite, probleme oftalmologice și de auz.
Ei își reexaminează modul în care idealurile și obiectivele propuse în anii anteriori și-au găsit sau nu
rezolvarea.
Decesul rudelor apropiate sau a părinților produce stres. Divorțul, de asemenea, este mult mai
acceptat în această etapă decât în cele anterioare. Pensionarea constituie un factor de stres major, în
special pentru aceia care și-au concentrat preocupările și activitățile mai ales asupra profesiei.
 Nurtlng - Principii fundamentale

Dezvoltarea fizică

La femei intervine menopauza, iar la bărbați andropauza, condiții acompaniate de modificări

endocrine, somatice și fizice. La ambele sexe sc constată o labilitate psihică marcată datorate modificărilor
hormonale La bărbați apar problemele urinare, deși femeia nu mai este fertilă după menopauză, bărbatul
poate continua să procreeze.
Bolile cardiovasculare sunt prima cauză de deces la această grupă dc vârstă Problemele
psihologice sau stresul pot determina creșterea ingestiei dc alcool, de droguri sau creștere în greutate. Are
loc creșterea tensiunii arteriale, dificultăți dc acomodare. Există extrem de mulți oameni care au probleme
cu recunoașterea acestor simptome și continuă să se considere foarte tineri. Aceste persoane acceptă cu
greutate modificarea survenită în organismul lor. Alte persoane au un comportament invers, la primele
semne ale îmbătrânirii organismului se consideră foarte bătrâne, fără nici un țel, fără valoare și renunță la
orice activitatea fizică. Acest răspuns la îmbătrânire are rolul de a accelera procesul îmbătrânirii.

Dezvoltarea psihosocială

Erikson identifică vârsta mijlocie ca fiind caracterizată de contradicția de procreere - stagnare.

Retrospectiva a ceea ce s-a făcut și a ceea ce nu s-a făcut poate crea sentimentul satisfacției sau a
dezamăgirii. La această vârstă, în general, oamenii își fac bilanțul propriilor capacități, aptitudini
dobândite dc-a lungul timpului. Havighurst enumeră câteva dintre obiectivele care trebuie îndeplinite la
această vârstă: acceptarea și adaptarea la modificările fiziologice survenite în organism, asistarea
adolescenților în procesul de devenire către adult, adaptarea relației cu părinții.

Dezvoltarea psihosexuală

Adultul de vârstă medie poate experimenta episoade de impotență care au la origine în cele mai
multe cazuri cauze psihologice. Apare teama că organismul nu-1 mai ajută să facă față nevoilor sexuale
ale partenerului/partenerei. Dacă soțul/soția își manifestă înțelegerea criza poate fi depășită.

13
3
 Nursing comunitar - aspecte practice

’ îngrijirea familiei - identificarea problemelor specifice

* îngrijirea grupurilor profesionale
® problemele de îngrijire ale vârstnicilor
* îngrijirea și problemele cazurilor sociale, etc. Caracteristicile
nursingului comunitar:
* desfășoară activități medicale adaptate nivelului cultural al
comunității
* practică o îngrijire holistică a pacienților
* întâmpină nevoile individuale
» întâmpină nevoile unor grupuri la fel ca și ale populației
majoritare
« întâmpină nevoile comune ale comunității
* realizează o abordare ecologică a comunității
* este bazată pe pacient și centrată pe sănătate
Domeniile de activitate și rolurile nursei comunitare sunt:
* managementul stării de sănătate sau boală a pacientului
» monitorizarea și asigurarea calității
* desfășurarea de activități organizatorice
o rol de ajutorare
* educația populației țintă și individuală
* rol de consultant
Metodele nursingului comunitar sunt aceleași ca și cele ale nursingului
general — culegerea de date, planificarea, implementarea, evaluarea.
ÎNGRIJIRI INDIVIDUALE

Orice intervenție în nursingul comunitar începe cu identificarea

nevoilor.
Nevoie - o condiție ce trebuie îndeplinită pentru a menține viața sau
starea de bine. La identificarea nevoilor trebuie luați în calcul o serie de
parametrii:
• starea de sănătate în general
® starea de spirit pe moment
• probleme specifice: dureri, erupții...
4
 Nursing comunitar - aspecte practice

• antecedente patologice personale, familiale

o medicația curentă
• alergii
• stil de viață
• ocupația
» comportamente nesănătoase
® condiția socială, starea materială
• locuința
• stresul
» alimentația
• consumul de toxice
• examenul fizic pe aparate
• imunizări

Sănătatea individului este influențată de o serie de factori externi și

personali: fiziologici, de mediu, social-politici, antecedente patologice proprii
și familiale, socio-culturali, intelectuali, emoționali, psihologici, precum și de
viziunea proprie asupra sănătății.
Odată încheiată culegerea de date, urmează planificarea intervențiilor și
se dă curs procesului de îngrijire.

5
 Nursing comunitar - aspecte practice
Planificarea presupune desemnarea priorităților, ierarhizarea nevoilor în
nevoi pe care le poate susține pacientul singur și nevoi care necesită suport,
stabilirea obiectivelor, stabilirea acțiunilor următoare pe termen scurt, mediu și
lung, înregistrarea intervențiilor și a realizărilor la care ne așteptăm.
Implementarea reprezintă realizarea efectivă a intervențiilor, iar ultima
etapă a procesului de îngrijire constă în evaluarea și monitorizarea
intervențiilor.

In funcție de situația particulară a fiecărui pacient, în urma culegerii

datelor, pot rezulta o serie de opțiuni:
1. nu prezintă probleme de îngrijire —> reevaluare
2. posibile probleme -> se dau sfaturi anticipative (prevenirea primară)
3. se identifică o problemă, căreia pacientul îi face față singur ->
reevaluare, acordarea suportului necesar
4. pacientul necesită ajutor, informații, suport -> se iau măsurile
necesare, se oferă informațiile solicitate
5. pacientul nu se descurcă singur —> necesită intervenții (prevenirea
secundară)
6. pacientul are probleme de îngrijire de durată -> necesită tratament și
îngrijire continuă (intervenție terțiară)

B. ÎNGRIJIRI COMUNITARE

îngrijirile comunitare au ca punct de pornire realizarea unui profil al

comunității:
1. Definirea comunității - scurt istoric, suprafață, delimitare, mărimea și
densitatea populației, condiții de mediu, trafic, facilități industriale și
de agrement
2. Culegerea datelor — trebuie să descrie populația menționând vârsta,
sexul, cultura, naționalitatea, venituri, clase sociale, nivel al
angajărilor
3. Analiza datelor - identificarea problemelor particulare și a priorităților

6
 Nursing comunitar - aspecte practice

pentru a asigura servicii țintite

4. Realizarea profilului - identificarea obiectivelor, formularea
intervențiilor, identificarea resurselor necesare pentru a întâmpina
nevoile ce au fost stabilite

Planurile și profilurile comunitare pot fi extinse spre profiluri regionale

și naționale, contribuind la elaborarea unor planuri strategice.
Factori ce sunt incluși în evaluarea comunității:
• economia
• mediul natural
• educația
• condiții de recreere
• siguranța și mijloacele de transport
• factori politici și guvernamentali
• servicii de sănătate
• sarvicii sociale
• rețele de comunicații

La evaluarea nevoilor comunității trebui să se țină seama de

particularitățile populației pe grupe de vârstă:
Sarcina avansată - o săptămână după naștere —> evoluția sarcinii,
travaliul, nașterea, starea nounăscutului, starea mamei, suportul social
Copilul sub un an -> mediul extern, mediul familial, imunizările,
supravegherea dezvoltării fizice și psihomotorii, obiceiurile familiale

7
 Nursing comunitar - aspecte practice
1-4 ani -> imunizările, accidente, nevoi speciale, mediul, familia
5-14 ani -> accidente, educația, obiceiuir, influența mediului social,
dezvoltarea intelectului
14-24 ani -> obiceiuri, toxice (alcool, cafea, droguri, fumat), activitatea
sexuală, planning familial, condiții economice
25-44 ani -» accidente, creșterea copiilor, condiții socio- economice,
sănătate mentală, autonomie economică
45-64 ani -> afecțiuni acute și cronice, mobilitate, probleme economice,
apropierea pensiei
65-74 ani -> probleme socio-economice, posibilă izolare, depresie,
afecțiuni cronice^ probleme legate de limitarea mobilității
peste 75 ani -> morbiditate complexă, demență, pierderea independenței,
izolare
îngrijirea primară este un concept ce se referă la oferta de servicii de
sănătate în comunitate, fundamentată pe prioritățile ce vor fi stabilite de
furnizorii de servicii de sănătate în strânsă legătură și colaborare cu beneficiarii
acestor servicii.
Elementele îngrijirii primare sunt:
1. promovarea nutriției adecvate
2. asigurarea aportului corespunzător și sigur de apă
3. asigurarea igienei și a serviciilor de sănătate elementare
4. îngrijirea mamei și copilului, planning familial
5. imunizări împotriva bolilor infecțioase majore
6. prevenirea și controlul afecțiunilor endemice locale
7. educația preventivă, incluzând metode de control și prevenire a bolilor
8. tratamentul corespunzător al afecțiunilor comune și al tuturor
leziunilor

8
 CAPITOLUL II.
MODELE DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ - IMPLI-
CAȚII PENTRU SĂNĂTATE

Preocuparea pentru sănătatea comunitară este mai mult decât nursingul

practicat în comunitate.
MC Murray (1993) spune că: “Au luat o continuă amploare studiile care
demonstrează cum contextul de viață al indivizilor poate duce la cele mai
înalte cote menținerea sănătății”-
Această lucrare va prezenta modele diferite de viață a indivizilor care
pot influența starea de sănătate și care pot duce la identificarea unor soluții
optime de promovare a sănătății și prevenire a bolii, și de asemenea metode de
tratament, îngrijire și reabilitare.
Am ales cinci capitole esențiale care influențează individul, familia și
comunitatea. Fiecare om are locul lui unde trăiește, învață sau muncește, locul
unde își petrece cea mai mare parte din viață.
Așadar, să înțelegem că modul de viață își exercită influența asupra
sănătății într-o măsură insuficient recunoscută în cadrul cercetării și
practicienilor din centrele de sănătate.
Familia, căminul are o influență majoră asupra vieții individului. De
asemenea, școala; un copil își petrece minim 8 ani în școală, și în această
perioadă el este receptiv la boală, este instruit în privința îngrijirilor, i se
formează stilul de viață. Adultul își petrece o mare parte din viață la locul de
muncă. Este foarte important ca adultul să-și amintească multe lucruri

9
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României Nursing comunitar:
aspecte practice / Iris Mureșan, Luminița Beldean, Carmen Natea, Iustina
Chinchișan, Ildiko Marton - Sibiu: Editura Universității „Lucian Blaga“ din
Sibiu, 2006
Bibliogr.
ISBN 973-739-232-9
I. Mureșan Iris,
II. Beldean Luminița,
III. Natea Carmen,
IV. Chinchișan Iustina,
V. Marton Ildiko

616-083

Tiparul executat la
Compartimentul de Multiplicare al
Editurii Universității „Lucian Blaga“ din Sibiu,
B-dul Victoriei nr. 10,
Tel. : 0269 210 122,
e-mail: claudiu. fulea@ulbsibiu. ro
 CAPITOLUL I.
INTRODUCERE

în accepțiunea generală, nursingul comunitar reprezintă îngrijirea

pacienților la domiciliu. în practică însă, analizând nevoile comunității s-a
constatat că acestea sunt foarte complexe, putând identifica nevoi individuale,
nevoi ale familiei, nevoi ale comunității în întregul ei. La rândul lor, aceste nevoi
pot fi de natură educațională, de profilaxie, de identificare a problemelor de
sănătate, de îngrijire, etc.
Definiție: practicienii nursingului comunitar își desfășoară activitatea
înafara spitalului, fiind instruiți atăt teoretic cât și practic pentru a face față
responsabilităților ce decurg din acordarea îngrijirilor primare de sănătate în
comunitate. '
Nursingul comunitar este o profesie centrată pe client, bazată pe
promovarea sănătății și abordează holistic procesul de îngrijire.
Scopul îngrijirilor: «SĂ ADAUGI ANI VIEȚII ȘI VIATĂ ANILOR!»
Din cele enunțate se poate observa cum în problematica nursingului
comunitar se intersectează aspectul clinic/medical al îngrijirii cu elemente de
sănătate publică.
Important - identificarea unor zone cheie în care nursingul comunitar își
poate dovedi eficiența:
» îngrijirea mamei și copilului
• îngrijiri acordate copiilor de vârstă școlară la domiciliu și în
colectivitate

3
 Nursing comunitar - aspecte practice.
nească sau se schimbă foarte des sau dacă în cămin există o stare conflictuală
și familia traversează o criză.
O a patra funcție de bază a familiei este crearea unor legături pline de
afecțiune între membri ei. Intre părinți trebuie să existe un sentiment de
dragoste sinceră care să planeze asupra copiilor și asupra tuturor membrilor
familiei. O atmosferă plină de tandrețe, dragoste și înțelegere față de membri
familiei este cea mai importantă cale de a obține o dezvoltare optimă și ar-
monioasă a membrilor ei.

Sănătatea și școala
Acest capitol se referă la sănătatea copiilor în contextul școlii. Starea
de sănătate a copiilor poate afecta abilitatea lor de a învăța și să se bucure de
tipul petrecut în școală. De aceea există opinia că serviciile de sănătate
trebuie să joace un rol foarte important și un suport pentru sănătatea copiilor
și satisfacerea nevoilor lor de sănătate.
Nursingul comunitar are un rol important în promovarea sănătății,
prevenirea bolilor și educație pentru sănătate în școli.
Școala reprezintă pentru copii o importantă parte din structura și viața
lor. Caracteristicile esențiale ale personalității, nevoile, speranțele și temerile
lor sunt influențate de familie, de factori socio-economici, dar semnificativ
sunt cele influențate în școală.
Majoritatea adulților își reamintesc experiențe bune sau rele petrecute
în școală și care au avut o influență profundă de- a lungul vieții. Mediul din
școală reprezintă locul unic plin de oportunități și provocări la care serviciile
de sănătate trebuie să se adapteze în mod corespunzător.
“The British Paediatric Association” spune că următorii factori
constituie suportul acestei afirmații:
- școlarii sunt o “populație captivă”
- mediul este educațional
- copiii sunt centrul atenției
- sănătatea și modul de viață sunt influențate direct de planul de
învățământ
12
 Nursing comunitar - aspecte practice
- sănătatea trebuie promovată împreună cu educatorii și întreaga
comunitate
- efectele asupra sănătății și îmbolnăvirile trebuiesc minimalizate în
cooperare cu profesorii
- serviciile pentru nevoile copiilor trebuie inițiate
- sănătatea trebuie monitorizată
- sănătatea copiilor presupune prevenirea bolilor infec- țioase
De asemenea, serviciile de sănătate din școală au o poziție unică în
dezvoltarea strategiei care se adresează sănătății în cinci arii importante:
- prevenirea bolilor coronariene
- cancer
- boli mintale
- H1V/S1DA, bolile cu transmitere sexuală
- accidente
O importanță deosebită o reprezintă reducerea sau chiar interzicerea
fumatului și a sarcinilor nedorite.

Promovarea sănătății
World Health Organization, în 1986, spune că este procesul prin care
există posibilitatea de control și de îmbunătățire a sănătății populației. Țelul
fiind atingerea stadiului de sănătate fizico-mentală și socială individuală sau
de grup, “să fii capabil să identifici năzuințele, sa satisfaci nevoile”.
Sănătatea este deci o resursă a vieții de zi cu zi, nu un obiect al vieții.
Sănătatea este un concept pozitiv important social și o resursă personală
pentru cele mai bune performanțe fizice. Deci promovarea

13
 Nursing comunitar
sănătății nu este- aspecte
numaipractice
responsabilitatea sectoarelor de . sănă ‘ 1991 pentru consumul de alcool.
tate, ea merge și mai departe - stilul de viață contează mult-
pentru a fi sănătos. Copiii trebuie educați că drogurile în conexiune cu alcoolul
j influențează negativ starea lor de sănătate.
Prevenirea bolii De asemenea, fumatul este un obicei întâlnit la tinerii din
Prevenirea bolilor se poate împărți în 3 nivele: școli, un obicei care trebuie combătut prin educație și programe
1. prevenirea primară - reducerea incidenței bolii de sănătate.
Exemplu: - imunizarea îngrijitorii de sănătate și educatorii trebuie să lucreze îm-
- sfaturi - nutriție, contracepție, stilul de viață preună pentru promovarea sănătății în școli.
- protecția copilului
- prevenirea accidentelor Sănătatea la locul de muncă
2. prevenirea secundară - identificarea timpurie a bolilor și Este o parte destul de neglijată a îngrijirilor de sănătate,
a anormalităților care are o mare importanță asupra stării de sănătate a populației
Exemplu: - supravegherea și monitorizare adulte care muncește într-o mare proporție și își petrece o mare
3. prevenirea terțiară - reducerea și minimalizarea bolii șj parte din viața la locul de muncă.
handicapului $ Locurile de muncă expun de asemenea adulții la tot felul de
Exemplu: - managementul astmului în școală riscuri profesionale: gaze, toxice, stres, cu efecte negative, în
- managementul și îngrijirea copiilor cu boli neurolo- neneral asupra sănătății individuale.
gice p Ramazzoni, în 1713, a fost primul care s-a referit la
I
efectele profesiunilor asupra sănătății și le-a cerut medicilor ca
Educația pentru sănătate atunci când examinează pacienții, înainte de a le pune diagnos-
La începutul anilor 1970, lumea mondială a fost alarmată i ticul, să le pună întrebarea: “Care este ocupația dvs. ?” Relevanța
de creșterea incidenței drogurilor asupra tineretului. 20 de ani acestei întrebări este parte importantă și astăzi, deși riscurile
mai târziu dependența de droguri a tins o cotă foarte înaltă. - sănătății la locul de muncă s-au minimalizat.
Cercetările sugerează că mai mult de 70Î din tinerii de 15-16' ani Sănătatea la locul de muncă și efectele muncii asupra ei
consumă ilegal droguri. Ultimele raporturi spun că mai mult de sunt probleme supuse împreună grijii autorităților. Această parte
70Î din tineri își procură droguri cu ușurință foarte ade^f sea din este concentrată asupra riscurilor la locul de muncă și efectele lor
afara școlii. asupra sănătății și include responsabilitățile asistenților care se
Școala interzice consumul de droguri. însă tot școala tre- / ocupă de sănătatea profesională în acest context.
buie să informeze copiii asupra efectelor consumului de droguri Sănătatea profesională este o parte a practicii nursingului
și a pericolelor asupra sănătății. Alcoolul este de asemenea ■ o comunitar și este foarte important la fiecare asistentă care lu-
mare problemă. Studiile demonstrează că mai mult de 25.
Nursing comunitar - aspecte practice

000 de tineri între 12 și 16 ani din USA au fost îngrijiți în anul

 Nursing comunitar - aspecte practice
crează în comunitate să înțeleagă complexitatea sănătății profesionale. Când
evaluează nevoile unui pacient, aceasta trebuie să se informeze asupra
profesiei acestuia și pe deasupra să recunoască importanța asupra stării de
sănătate a adultului. Cu toate că ținta îngrijirilor este reducerea accidentelor
de muncă și de asemenea îmbunătățirea stării de sănătate mintală, “la locul
de muncă”, se apreciază că nu întotdeauna între cauzele bolilor mintale este
inclus și stresul de la locul de muncă.

Locul de muncă și efectele asupra sănătății

Nevoile de îngrijire trebuie să fie adaptate tipului de muncă la care
pacienții sunt expuși. Au fost identificate cinci tipuri distincte: riscuri fizice,
chimice, biologice, factori psihosociali și ergonomici.
Deci, trebuie considerat că individul poate fi expus o dată sau de mai
multe ori la aceste riscuri. Riscurile fizice, extrem de periculoase, include
expunerea la toxice, vibrații, radiații, excesul de căldură sau frig.
Riscurile chimice - vopsele, materiale plastice, coloranți solvenți,
metale, droguri, praf, pesticide, îngrășământe pentru plante.
Riscurile biologice includ infecții cu paraziți, atât de la animale, cât și
de la oameni.
Factorii psiho-sociali - există multe situații care afectează starea de
sănătate mentală și socială la locul de muncă - lucrul în ture, schimburi,
prelungite, teama de șomaj constituie probleme majore care afectează în
mare parte organismul.
Riscurile ergonomice - acestea includ accidente la locul de muncă
prin căderea de la înălțimile, plăgi, luxații, fracturi - acestea se pot preveni
dacă locul de muncă prezintă siguranță.

1
6
 Nursing comunitar - aspecte practice
Practica sănătății profesionale, cere ca practicienii să înțeleagă sensul
“sănătatea asupra muncii” și de asemenea “munca asupra sănătății”.
Standardele de sănătate sunt foarte importante în multe profesii, în
particular, în sectoarele critice, unde sănătatea individului poate fi
periclitată și cu efecte devastatoare asupra populației sau mediului.
Astfel, asistentele medicale și medicii trebuie să recunoască în
meseria lor necesitatea evaluării persoanelor în ceea ce privește abilitățile
lor pentru o anumită profesie.
Asistentele care lucrează în diferite cabinete de întreprindere trebuie
să posede cunoștințele necesare și experiență pentru evaluarea locurilor de
muncă, să recunoască și să identifice riscurile.
Locul de muncă este un loc ideal pentru promovarea sănătății.
Muncitorii își petrec aproximativ 8 ore pe zi, 5 zile pe săptămână, la locul
de muncă și oportunitățile pentru educație sanitară sunt numeroase și
benefice.
Asistentele care lucrează în dispensare de intreprindere au un mare
rol în prevenirea și controlul riscurilor care cauzează îmbolnăviri. Ele
trebuie să cunoască locurile cu risc, să știe să dea primele îngrijiri în caz de
accidente.

îngrijirile la domiciliu
Ce sunt îngrijirile la domiciliu?
Pot fi definite ca fiind gama de servicii și facilități acordate în
comunitatea persoanelor dependente pentru că acestea să trăiască pe cât de
independent posibil, în propriile case.
îngrijirile comunitare fac parte din viața noastră. Acestea sunt
reprezentate de o rețea care cuprinde pe de o parte membri familiei, vecini,
prieteni, dar pe dc altă parte membri ai unor
r
 Nursing comunitar - aspecte practice

învățate în școală, care sunt posibilele efecte asupra stării fizice, sociale și
mentale. Urmărirea efectelor muncii asupra sănătății și promovarea sănătății
la locul de muncă, reprezintă pentru practicieni o foarte mare importanță.
In alt capitol voi aborda problema îngrijirilor la domiciliu. Este foarte
important de amintit despre oamenii fără locuință, fără adăpost.

Sănătatea “acasă”
Carboni (1990) descrie casa ca fiind locul ideal pentru cea mai bună
dezvoltare fizică, locul unde se creează cele mai complexe relații între individ
și dezvoltarea sa.
Conceptul despre casă trebuie considerat ca un întreg ce nu se poate
rupe în mai multe părții, fără ca cineva să nu piardă ceva din acel întreg. Casa
este unică pentru fiecare persoană, oferă siguranță în mediul înconjurător,
influențează dezvoltarea socio-economică a individului.
Carboni (1990) înțelege casa și pe cei fără casă ca o con- • tinuitate - la
o extremă este casa unde există legături între individ și dezvoltarea sa, și în
cealaltă extremă există cei fără de adăpost unde relația între individ și
dezvoltarea sa este firavă și sever periclitată.
Casa poate fi plină de comori, un loc plin de splendoare, un loc plin de
ospitalitate, un loc cu animale, cu grădină, cu ' copii și mulți prieteni. Dar
chiar dacă nu pot fi aceste lucruri, este necesar ca acest loc să nu fie un loc al
izolării și singurătății.
Glancey (1994) spune: “o casă, un gazon, vecini drăguți, o femeie
guralivă lângă tine, acesta este visul oricărui om de la periferie, dar este de
fapt un coșmar al izolării”.
Toată lumea știe ce este o familie. Familia este unitatea fundamentală a
vieții sociale.
Majoritatea oamenilor provin și simt membri unei familii. Familia este
mai mult decât o grupare biologică, este o unitate a relațiilor sociale.
Considerați o familie compusă din soț, soție și unul sau mai mulți copii
adoptați. Ei se văd ca o familie, acționează ca o familie și sunt percepuți de

1
0
 Nursing comunitar — aspecte practice
ceilalți ca o familie. Totuși legătura lor biologică este inexistentă. Pe de altă
parte, un părinte singur cu propriul său copil nu este văzut în exact aceeași
perspectivă. Societatea simte că ceva din ceea ce constituie o familie, lipsește.
Familia, în diferite momente, este considerată, atât ca un univers sacru,
cât și ca un bici pedepsitor. Pentru mulți oameni, familia este adesea privită
numai dintr-un punct de vedere. Este dificil să încerci sa așezi o familie
contemporană dintr-un anumit continent, într-un anumit tipar, deoarece deși
structura de bază poate fi aceeași cu a altor familii din alte zone, climatul
social și emoțional poate fi foarte diferit.
O funcție de bază a familiilor în relația cu copiii este îngrijirea fizică,
copiii trebuie mulți ani hrăniți, îmbrăcați, protejați într-un mediu familial,
înainte ca ei să-și poată purta singuri de grijă, fără intervenția adulților. O a
doua funcție importantă a familiilor în relația cu copiii este mediul social. Ei
trebuie învățați ce reprezintă valorile sociale și ce înseamnă sa ai un
comportament social adecvat. Familia, mai mult decât orice altă instituție, are
obligația de a inocula copiilor principiile religioase și morale, de a-i învăță
disciplina.
O a treia funcție importantă a familiei se referă la crearea unui
sentiment de apartenență a tuturor membrilor unei familii. Membrii unei
familii sunt legați prin strămoși comuni, tradiții, o anumită intimitate,
ritualuri, chiar și parole secrete și glume.
Apartenența la o anumită familie este profund simțită și de durată, chiar
dacă membri unei familii ajung să se dușmă-

1
1
 îngrijitorii
Nursing comunitar informali
- aspecte renunță la timpul lor, renunță la
practice
performanțele meseriei lor, câteodată renunță la slujba lor sau
alteori își iau o slujbă unde să beneficieze de un program redus de
lucru pentru a se dedica îngrijirii unei persoane din familie.
Deseori persoana dependentă are nevoi complexe și ■
multiple. Câteodată aceste nevoi nu pot fi satisfăcute de către
rețeaua informală, sau există cazuri în care nu dispun în anturajul
lor de nici un ajutor neoficial (rude, prieteni, vecini care să-i poată
ajuta).
De multe ori această rețea informală de ajutor nu poate să
rezolve mai ales cazurile complexe, grave.
Ideale ar fi posibilitățile:
- ca rețeaua de profesioniști să poată prelua cazurile
cele mai diferite
- ca serviciile furnizate de profesioniști să se adreseze
în funcție de nevoi, atât persoanelor cu probleme, cât
și îngrijitorilor neoficiali ai acestora (susținerea lor)
Rețeaua formală
1. Serviciile medicale sau furnizate de medicii generaliști
și asistentele medicale comunitare (asistente medicale de
teren cu diverse specializări în pediatrie, geriatrie,
psihiatrie).
2. Serviciile sociale sunt furnizate în principal de asistente
sociale și de îngrijitori la domiciliu.
Efortul tuturor acestor categorii de profesioniști este inte-
grat în echipe multidisciplinare.
O definiție a echipelor multidisciplinare ar putea fi ur-
mătoarea. O echipă multidisciplinară este un grup de practicieni de
profesii diferite, angajați de una sau mai multe organizații, care se
întâlnesc periodic pentru a-și coordona activitatea
_______________________________Nursing comunitar - aspecte practice
privind furnizarea de servicii unuia sau mai multor clienți într- o
20
zonă geografică delimitată.
De exemplu, echipa formată din medic generalist, asistent
social, asistent medical și îngrijitor la domiciliu este o echipă
multidisciplinară.
îngrijirile la domiciliu în România
Populația României este confruntată cu problema de a nu
dispune de servicii alternative de îngrijire medico-socială în
comunitate.
Oferta de servicii este limitată și se realizează în principal în
instituții (spitale, cămine, etc.).
Deși modelul morbidității s-a deplasat dinspre boli acute,
care puteau fi vindecate, către boli cronice, care nu pot fi vin-
decate, ci doar îngrijite, serviciile publice oferite până acum sunt
servicii intens mediatizate și orientate spre a vindeca și prea puțin
spre a îngriji. Câteva soluții alternative la serviciile oferite de
instituții, sunt furnizate de către organizațiile neguvemamentale și
private, fiecare promovând anumite tipuri de modele de servicii
pentru diverse categorii de persoane în nevoie.
Concluzii
1. Lipsa unei rețele de îngrijiri comunitare în România, repre-
zintă o problemă majoră care la rândul ei, generează alte in-
conveniente cum ar fi:
- scăderea eficienței sistemelor de sănătate
—' o calitate scăzută a vieții persoanelor care se află tran-
zitoriu sau permanent în situație de dependență
- stresul și epuizarea persoanelor care acordă ajutorul in-
formai (neoficial) - familie, vecini, prieteni.
21
 V Organizațiile care oferă servicii de îngrijire la domiciliu vor avea
f
Nursing comunitar - aspecte practice
2. Analiza sistemului de îngrijitori Ia domiciliu din țările vest*, j
europene și SUA, cât și exemplele punctuale oferite de or- ț
ganizațiile neguvemamentale din România, ne arată că • aceste
servicii nu reprezintă un mit, că ele sunt realizabile, și mai mult
decât atât, sunt dorite de populație.
3. Elementul cheie în dezvoltarea unui sistem de îngrijire la
domiciliu, element cu minim de efort generează maximum - de
rezultat pe termen scurt, este formarea de îngrijitori la
domiciliu și plasarea acestora într-o rețea paralelă, dar si- ț
nergică cu rețeaua existentă deja a sistemelor de sănătate. :
îngrijitorii la domiciliu reprezintă astfel un element cu un ’
potențial maxim de dinamism în implementarea unei rețele de
servicii de îngrijire la domiciliu.
> supraaglomerate.
4. Necesarul în resurse umane a unei astfel de rețele de servicii de
îngrijire la domiciliu ar fi de aproximativ 50. 000 de persoane,
ținând cont de populația țării noastre comparativ cu numărul
persoanelor angajate în servicii comunitare în țări care oferă
aceste servicii (Olanda, Belgia, Marea Britanie). Această ofertă
de muncă ar putea absorbi parte din șomerii tranziției.
5. Viteza cu care s-ar putea implementa aceste servicii, de
pinde în mare măsură de voința politică pentru dezvoltarea lor.
» educație și îngrijiri de sănătate.
6. Unele organizații neguvemamentale din România au achizi- j
ționat în ultimii ani, prin colaborări cu parteneri occidentali
suficiente competențe (“Know-how” sau “Savoire faire”) ;
pentru a dezvolta proiecte în acest domeniu.
7. Colaborarea între organizațiile neguvemamentale, primării, <
ministere, este crucială atât pentru dezvoltarea noilor profe- ■
sii, cât și a organizațiilor verigă.
___________________________Nursing comunitar- aspecte practice
22
ca principală preocupare creșterea calității vieții cli- enților prin
furnizarea de servicii de înaltă calitate.
Sănătatea și oamenii fără adăpost
Cazurile sociale, oamenii fără adăpost reprezintă o parte
semnificativă a populației cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății.
încă din cele mai vechi timpuri, a existat și există o preocupare
importantă a autorităților pentru ajutarea și susținerea celor fără
casă, fără adăpost.
Conceptul popular al acestora este că ei sunt “oamenii
cartoanelor” sau oamenii care dorm în cadrul ușii. Aceasta este
imaginea celor fără casă, însă mass-media îi descrie ca o imagine
a lipsurilor într-o societate dezvoltată și prosperă.
în aceeași categorie putem însă să-i includem și pe cei care
nu locuiesc pe străzi, ci în cămine, pensiuni sau în locuințe
Pe acești oameni ai străzii îi întâlnim în special în zonele
urbane, în zonele supraaglomerate, trăind în canale sau în case
părăsite.
“The United Național General Assembly Reslution”, în
1984, îi definește astfel: “Acei oameni care nu au o casă și care
trăiesc în afara ei, în adăposturi sau cămine și care nu au un
standard potrivit de viață”. Acel standard presupune: o protecție
adecvată, acces sigur la apă și salubritate, să i se ofere siguranța
personală și a proprietății, să poată fi angajat, să aibă acces la
Literatura descrie profilul omului fără adăpost ca: vârstă
mijlocie, bărbat alcoolic, singuratic, care trăiește în condiții aspre,
în canale sau case părăsite.
însă pot fi și copii care, fie nu au părinți, fie și-au părăsit
familia, circulă dintr-un loc în altul, lipsesc de la școală.
23
Nursing comunitar - aspecte practice
De asemenea, o parte din minoritatea etnică, care într-un fel
sau altul a fost marginalizată, trăiesc în condiții grele de acceptat de
oricare dintre noi.
Locuind sub cerul liber sau în locuințe supraaglomerate,
acești indivizi au multe probleme de sănătate - ei sunt predis- puși
mai mult spre accidente, incendieri, boli infecțioase, boli
respiratorii, TBC, boli mentale, malnutriție, alcoolism.
Este important de acceptat că unii dintre acești oameni singuri
și-au ales modul de viață. însă mare parte dintre ei au fost
determinați să-și aleagă acest mod de viață din cauza factorilor
socio-economici, pierderea slujbei, pierderea locuinței, a familiei, a
prietenilor, consumul de alcool. Mulți trăiesc pe străzi și în canale
din cauza unor experiențe triste de viață.
Așa cum societatea este ce care i-a împins într-o oarecare
măsură spre periferia ei, tot societatea este cea care, împreună cu
anumite organizații de îngrijiri de sănătate, trebuie să caute soluții de
ajutor pentru acești oameni.
Oamenii fără adăpost trebuie să aibă acces egal la serviciile
de sănătate.
De asemenea, ar trebui înființate centre de zi, cantine pentru
cei săraci.
îngrijirea comunitară ar putea să se implice în identificarea
nevoilor acestor oameni. Pentru aceasta se pot împărți aceste nevoi
în evaluare, tratament, îndreptare și ajutor. Evaluarea este foarte
importantă în îngrijirea acestor oameni cu un stil de viață grea. într-o
societate sofisticată unde oamenii au acte de identitate, conduc
mașini și au conturi în bănci, tot societatea este cea care trebuie să-i
aibă în vedere și pe acei fără case, fără acte de identitate.
24
CAPITOLUL III.
ASIGURAREA IGIENEI PACIENTULUI LA
DOMICILIU
Educația sanitară trebuie începută din fragedă copilărie și în
general sub o îndrumare corectă, individul va avea un bagaj
corespunzător de cunoștințe în ceea ce privește igiena personală și
dobândește obiceiuri corecte privind igiena corporală.
Problema este la cei care nu-și pot efectua singuri igiena
personală, din diverse motive: pareze, stare terminală, pacienți
imobilizați la pat din diverse alte motive, având chiar probleme de
incontinență urinară sau fecală, după interveții chirurgicale,
accidente cerebrale vasculare, traumatisme, sau din alte motive, în
concluzie există multiple situații în care trebuie să asigurăm igiena
pacientului la domiciliu.
Problema principală a acestor pacienți este imobilitatea, astfel
că asistenta medicală trebuie să mobilizeze pacientul sau să ajute la
mobilizarea acestuia. Această manevră necesită efort major din
partea asistentei medicale, astfel că aceasta are nevoie de ajutor din
partea membrilor familiei sau al personalului de îngrijire.
Principiile mobilizări pacienților:
- se va evalua în primă fază starea fizică și psihică a bol-
navului
- se va evita mobilizarea dacă nu este absolut necesară
Nursing comunitar - aspecte practice Beneficiarii pot avea vârste diferite, de la copii la bătrâni, pot
organizații publice (medicale și sociale) care furnizează servicii să aibă o boală, ie fizică, fie psihică și din această cauză nu poată să
pentru persoanele bolnave, dependente de domiciliul acestora. se descurce cu viața de zi cu zi, pe o perioadă limitată de timp sau
în general, îngrijirile la domiciliu reprezintă o preferință toată viața.
In general, grupurile de beneficiari ai acestor servicii sunt
pentru ceea ce este “viața acasă” la o alternativă față de “îngrijirea
următoarele:
în instituții”. Aceasta înseamnă să ajuți oamenii să fie integrați în
- bătrâni dependenți (care reprezintă de departe grupul cel
comunitatea lor mai curând decât să-i izolezi într-un spital sau
mai numeros)
cămin pe termen lung. Oameni care au probleme deosebite (bătrâni,
- convalescenți după anumite boli: fracturi de col femural,
bolnavi imobilizați la pat sau persoane cu un anumit handicap, care
paralizii, intervenții chirurgicale mari
sunt dependente, persoane în convalescență după boli grave), sunt
- persoane care prezintă boli terminale (cancer, ciroză)
ajutați să rămână în casele lor, fumizându-li-se de către personal
- persoane cu handicap fizic
calificat servicii de îngrijire la domiciliu.
Organizarea serviciilor de îngrijire la domiciliu este diferită
Cine furnizează servicii la domiciliu?
de la o țară la alta, dar ceea ce este comun tuturor este re-
Serviciile de îngrijire la domiciliu sunt furnizate de două
cunoașterea unor nevoi universale ale celor care utilizează aceste
categorii de rețele:
servicii.
a) . Rețeaua informală constituită din rude, vecini, prieteni
Aceste nevoi sunt:
b) . Rețeaua formală constituită din profesioniști care pot
- nevoia de a fi informat privind disponibilitatea unui
aparține unor organizații de stat, neguvemamentale sau
serviciu (de cine este furnizat, în ce constă, care sunt
private
criteriile pe care trebuie să le îndeplinească persoana
- servicii medicale (medici generaliști, asistente
pentru a putea beneficia de acel serviciu, cum se face
medicale, îngrijitori la domiciliu
selecția persoanelor care beneficiază de aceasta)
- servicii sociale (asistenți sociali, etc.)
- nevoia de îngrijiri personale
- nevoia de suport practic ce include diversele adaptări
făcute în casă (ascensoare care funcționează, bare sau
Rețeaua informală
Cea mai mare parte a îngrijirilor comunitare, adică mai mult
cadre de susținere)
- nevoia de a avea suport emoțional și de găsi un răspuns de 90Î este furnizată de familie, prieteni și vecini. Acești furnizori
problemelor personale. de servicii, denumiți îngrijitori informali sunt deosebiți de
profesioniști care lucrează în sectorul formal.
Cine beneficiază de îngrijire la domiciliu?
Oamenii obișnuiți folosesc serviciile în îngrijiri la domiciliu.
Aceștia sunt persoane cărora li s-a întâmplat să aibă nevoi Nursing
comunitar - aspecte practice speciale, adică nu pot dintr-un motiv sau
altul să se descurce sau să se îngrijească singure.
1
1 9
8
NursingColiruri
comunitarcu
- aspecte practice
antibiotice picături din soluție în sacul conjunctival, înjumătățea
Coliruri cu antiinflamatorii: externă.
> Steroidiene
> Nesteroidiene > Nu se vor atinge cu flaconul genele, globul ocular - pentru
> Antihistaminice aceasta se va păstra o distanță de cel puțin 1, 5 cm de la
Coliruri cu acțiune asupra sistemului nervos simpatic: acesta.
> Midriatice, care sunt simpaticomimetice sau sau > După executarea manevrei pacientul va fi rugat să închidă
parasimpaticolitice ochiul, dacă există surplus de substanță ce se scurge în
> Miotice - simpaticolitice sau parasimpaticomimetice - se afară, se va tamona cu compresa sterilă.
administrează în glaucom > La administrarea unguentelor se va face mai întâi toaleta
> p blocante - efectul acestora fiind de scădere a secreției cu ser fiziologic apoi, cu ochiul închis, unguentul se va
apoase aplica pe marginea pleoapei superioare la contactul cu
> Lubrifianți - diferite soluții care să realizeze umecta- rea genele, cu tubul de unguent, în linie continuă.
globului ocular (ex. Metylceluloza). > Cu compresa sterilă unguentul se va întinde pe pleoapă, de
unde acesta va ajunge la nivelul mucoasei, unde se
Tehnica efectuării distilărilor oculare: absoarbe.
> Se poate aplica unguentul și în sacul conjunctival inferior
> Se verifică în primul rând flaconul din care se face in-
în linie continuă dinspre interior spre exterior.
stilația: conținutul acestuia, transparența lichidului
conținut, cantitatea, indicația
Probleme specifice nursingului comunitar:
> Pacientul se așează în poziție declivă sau șezând cu capul
Frecvența administrării tratamentului face dificilă intervenția
în poziție fixă
nursei comunitare. Se încearcă educarea pacientului pentru a-și
> Dacă prezintă secreții se va face toaleta globului ocular cu
putea autoadministra tratamentul. Acest lucru însă este foarte
ser fiziologic
dificil din cauza poziției care trebuie adoptate pentru administrarea
> Se vor folosi tampoane sterile, iar globul ocular se șterge
colirurilor, pacientul clpipește. De aceea se preferă apelarea la
din interior spre exterior
colaborarea familiei, pentru a evita administrarea defectuoasă a
> Pentru curățarea ploapei inferioare pacientul va fi rugat să
tratamentului. Astfel se va instrui un membru al familiei sau o
privească în sus
persoană care are acest bolnav în îngrijire. Pacientul poate să-și
> Pentru toaleta pleoapei superioare pacientul va fi rugat să
administreze mai ușor singur unguentul, însă acesta are
închidă ochiul
dezavantajul că afectează vederea un timp după aplicare. De aceea
> Cu ajutorul unui tampon steril aplicat cu o ușoară presiune
este dificil de indicat pacientului singur. în caz de aplicare de
sub pleoapa inferioară se va descoperi sacul conjunctival,
unguent, obligatoriu se va face toaleta globului ocular între
timp în care pacientul va privi în sus și
administrări.
Nursing comunitar - aspecte practice din flacon instilăm câteva

30 31
Nursingîngrijirea cavității
comunitar - aspecte bucale
practice Scocul îngrijirii cavitatii bucale do ti menține lepractice
Se face la pacienții care nu pot, nu vor sau nu știu să-și facă igiena, umectarea cavității bucale, prevenirea
singuri toaleta cavității bucale. Indicații speciale pentru îngrijirea fonnAni pin. li dentare, a cariilor, menținerea confortului
cavității bucale sunt la pacienții care nu se alimen- j tează de loc - pacientului, ieduce ma durerilor în afecțiunile cavității bucale și
au sondă, la pacienții care nu pot (demență, ' comă), pacienți nu în ultimul rftnd stimularea
imobilizați la pat, cu boli psihice, pacienți lai; care este afectată
secreția salivară în urma chimio și radiotera- • piei, pacienți ce
prezintă ulcerații, gingivite, pacienți cărora li se administrează Evaluarea:
opiacee, etc. > dacă pacientul este sau nu capabil să-și efectueze singur
Noțiuni de anatomie: igiena cavotății bucale
Vestibul bucal > dacă este motivat sau nu
• Cavitatea bucală > statusul nutrițional
• Superior: bolta palatină formată din: > nivelul de hidratare a pacientului
«Palat moale > ce medicație folsește
• Palat dur > dacă a făcut sau nu chimio- sau radio- terpaie
Inferior: limba și planșeul bucal
La nivelul cavității bucale se deschid orificiile a 3 glande La examinarea cavității bucale se va urmării:
salivare: - aspectul gingiilor: culoare, depozite, sângerare
• Glanda sublinguală - aspectul danturii: lipsa dinți, sănătatea dinșilor sau
• Glanda parotidă existența protezei dentare
• Glanda submaxilară - aspectul mucoasei cavității bucale
® Acestea secretă aproximativ 1-2 litri salivă pe zi. Aceasta - aspectul buzelor: buze uscate, culoarea buzelor, existența
conține 90% apă și componenți proteici de zone hiperpigmentate
Funcțiile salivei: • - prezența durerii la nivelul cavității bucale
- înlesnește procesul de deglutiție - reflexul de deglutiție normal sau nu
- umectează cavitatea bucală - posibilitatea de a vorbi a pacientului: voce
- acționează ca un solvent pentru moleculele din alimente, - calitatea și consistența salivei
care stimulează papilele gustative - prezența sau absența halitozei
- are rol în procesul vorbirii prin înlesnirea mobilității
buzelor și a limbii Tehnica îngrijirii cavității bucale:
- ajută la realizarea igienei cavității bucale și a dinților - asistenta medicală va purta mănuși
32) s
NwnlHg comunitar

- are o ușoară acțiune IwloricidA

Nursing comunitar - aspecte practice
- toaleta se va efectua cu pastă de dinți, periuță
- periajul va cuprinde: dinții, gingiile, mucoasa, limba (nu
se va folosi o perie aspră)
- dinții se periază dinspre gingii spre marginea liberă
- pentru îndepărtarea plăcii dentare periuța se plasează în
unghi de 45°
- se poate face clătirea cu apă oxigenată, clorhexidină în
caz de infecție

Instrumente utilizate:
Deget învelit în tampon, periuță, betigașe și tampon steril ;
i
Soluții folosite:
- lămâie cu glicerină
- bicarbonat de sodiu •
- apă oxigenată
- apă curată
- ceai de mușețel
- analgezice locale
- glicerină boraxată

Probleme specifice:
Protezele:
> se verifică aspectul, integritatea protezei
> se spală cu apă caldă și săpun sau soluții speciale și se
păstrează în recipient cu apă
> la pacientul cu stomatită, proteza va fi ținută foarte puțin
în gură, în restul timpului se va păstra în soluție
antiseptică
Gingivita:
- este cauzat de formarea plăcii dentare (gingia este in-
flamată, edemațiată, sângerează ușor)

3
4
 Nursing comunitar - aspecte practice

- dinții se mișcă
- se va face penaj corect și tratament stomatologic pentru
îndepărtarea plăcii dentare
Stomatita:
- este complicația cea mai frecventă a radio- și chimiote-
rapiei, precum și la copiii mici
- periajul frecvent nu este suportat datorită durerii
- se vor flosi tampoane și anestezice locale, precum și
antialgice pe cale generală
Infecții specifice:
- se vor preleva probe pentru cultură
- în funcție de rezultat și antibiogramă se va indica medi-
cația și toaleta locală
Radio- și chimioterapia:
> se întâlnesc reacții de tip eritem
> există situații în care sunt prezente grave arsuri, descu-
amări ale tegumentelor
> inflamarea tegumentelor și a mucoaselor
> secreție sudorpipară vâscoasă, urât mirositoare
> la nivelul cavității bucale: stomatite, gingivite, afte (le-
ziuni virale - vezicule dureroase)
> ragade (crăpături la colțul gurii)
> paradontoze
> atrofia mucoasei cu alterarea sensibilității gustative

Măsuri generale de igienă:

- se va evita iritarea tegumentelor, mucoaselor prin: masaj,
scărpinat, piaptăn ascuțit, nivel termic constant,
îmbrăcăminte sintetică, strâmtă, curele, elastice
- nu vom folosi cosmetice, nici săpun în situații grave
- zonele afectate se vor pudra de 3-4 ori pe zi
- -în dermatite exudative se spală cu soluție Ringer
Nursing comunitar - aspecte practice
- se va realiza astfel încât să se reducă la minim
rsicul c accident (din partea pacientului sau al asistentei
med cale)
Pentru aceasta este indicat a se apela la folosirea diferi
telor mijloace ajutătoare (câije, cadru, fotoliu rulant). Se p c creea
diferite puncte de sprijin pentru a facilita mobilizare bolnavului.
Se confecționează balustrade legate de perete si apropie diferite
corpuri de mobilier pentru ca bolnavul să s, poată sprijini de ele
în traseul lui spre toaletă. De asemene pentru a evita
accidentarea bolnavului se vor monta balustrada pe perete și în
baie lângă cadă, se vor folosi covorașe adeziv, pe pardoseală și
în cadă pentru a evita alunecarea. Pentru ce care nu se pot
mobiliza, iar toaleta lor se efectuează în pat, s. pot monta în
tavan inele, de care acesta se poate ține. Se pc folosi recipiente
speciale pentru a veni în sprijinul satisfaceri nevoilor de
eliminare a bolnavului cu probleme de mobilizare recipiente
adaptate la pat (ploscă, bazinet) sau la scaun, care s pot
îndepărta și igieniza ușor. De asemenea se pot adapta sca une
sau fotolii rulante pentru efectuarea dușului în poziția șe zând a
bolnavului, deoarece deplasarea acestuia în cadă și îna- poi este
o manevră dificilă și necesită un efort foarte mare, ci riscul
accidentării pacientului.
Asistenta medicală trebuie să aibă atenție sporită la exe-
cutarea diferitelor manevre pentru mobilizarea bolnavului îi
vederea efectuării igienei corporale sau pentru a facilitate satis
facerea nevoilor de eliminare, deoarece există posibilitatea ac-
cidentării și a propriei persoane. Aceste manevre necesită efor
fizic mare, chiar foarte mare în cazul persoanelor obeze, moth
pentru care asistenta medicală va evita solicitarea în mod exce-
siv a coloanei vertebrale. Pentru a evita accidentele asistent!
medicala va executa aceste manevre în poziție corectă, cart
presupune:
26
Nursing comunitar - aspecte practice
_ Spatele drept în momentul mobilizării
- picioarele vor fi depărtate unul de altul (unul în față,
altul în spate)
- efortul maxim să fie la nivelul genunchilor, nu la nivelul
coloanei
- solicitare de ajutor.
Toaleta pacienților
Toaleta se va efectua de preferință, dacă bolnavul se poate
deplasa, în baie. Dacă acest lucru nu este posibil, vom face
toaleta pe porțiuni la pat. In aces caz vom lua în primul rând
măsuri pentru protejarea patului cu materiale impermeabile,
care trebuiesc introduse sub pacientul imobilizat, necesitând și
acestea efort fizic.
Toaleta bolnavului la pat se face pe regiuni, prin dezveli-
rea succesivă a acestora, începând cu extremitatea cefalică până
la perineu. Se vor pregăti lângă pat toate materialele necesare
(săpun, apă caldă, bureți, prosoape), se va asigura în îcăpere o
temperatură adecvată și se vor evita pe perioada desfășurării
toaletei la pat curenții de aer, prin închiderea ușilor și geamu-
rilor. Asistenta medicală va avea în vedere următoarele:
» va executa dezbrăcarea pe porțiuni a pacientului
• ordinea în care se face toaleta pe regiuni la pat este
spălat, clătit, uscat
® nu se va folosi același burete pentru față ca și pentru
regiunea perineală
• se insistă la pliuri, spații interdigitale, sub sâni, coate,
axilă
• buretele se va stoarce bine ca să nu se adune apă și
umezeală dedesubt
• schimbăm apa de câte ori este nevoie
27
Nursing comunitar - aspecte practice evalua ritmul alimentației, Nursing comunitar - aspecte practice în în ouă, pește, margarină
evaluarea cunoștinșelor sensul reduceri alimentelor cu > specific acestei vârste
- Vitamine
pacientului referitoare la o dietă este pierderea aspectului
hidrosolubile - Vit. B, C valoare energetică crescută, dar
completă. Realizarea unui istoric social al alimentației,
- Vitamine cu utilizarea în același timp a
nutrițional contribuie la astfel scăzând și
liposolubine - Vit. A, D, E, K.
depistarea unor factori care pot alimentelor cu aport nutrițional interesul vârstnicului de
afecta starea de nutriție: a se alimenta.
Evaluarea nutrițională la crescut.
domiciliu a pacientului: - boli care pot afecta
starea de nutriție Problemele specifice sunt: Rolul echipei de îngrijire:
- se face prin măsurători > edentația
(enterocolită, febră, Asistenta medicală va
antropometrice și
stenoză pilorică, etc) > artrite, ce afectează evalua încă de la început starea
determinarea unor
- factori personali, posibilitatea de sănătate a vârstnicului, starea
valori biochimice și
financiari sau de mediu vârstnicului de a se nutrițională, financiară a
hematologice.
- medicația curentă deplasa pentru acestuia. Se va evalua de
Măsurătorile
(unele medicamente pot procurarea sau chiar asemenea și suportul social al
antropometrice includ măsurarea
afecta metabolismul prepararea alimentelor bolnavului, posibilitatea lui
greutății, înălțimii, circumferința
sau apetitul) > boala Parkinson fizică de a se alimenta, se vor
abdomenului, a brațului,
- obiceiurile alimentare > pacienții vârstnici care lua în considerare factorii
evaluarea pli- ului cutanat,
ale pacientului (consum nu pot părăsi domiciliul, psihosociali și nu în ultimul rând
hidrodensimetrie, calcularea
de alcool) expunerea la razele cunoștințele vârstnicului despre
indicelui ponderal.
J alimentație și atitudinea acestuia
Valorile biochimice și solare fiind practic
Probleme nutriționale față de aceasta.
hematologice urmărite sunt: he- inexistentă, vor avea un
specifice vârstnicilor (>75 în funcție de această
mogramă, albumină serică, uree, deficit de vit. D, ceea ce
ani): evaluare minuțios efectuată, se
creatinină, concentrația de va favoriza avansarea
Prin scăderea eforztului vor face recomandările
minerale, vitamine, lipidograma, osteoporozei, prezentă
fizic depus de vârstinici, precum alimentare.
proteinograma. deja la o asemenea
și din cauza scăderii Orientări practice pentru
Ne vom interesa de vârstă .
metabolismului bazai, se ajunge nutriția pacientilor cu diferite
antecedentele personale > specific deci
la scăderea nevoilor energetice, afecțiuni:
patologice ale pacientului, alimentației acestor Nursing comunitar - aspecte practice
satusul socio-economic, se ceea ce în mod normal duce la
scăderea aportului de alimente. vârstnici, izolați în
realizează un istoric al dietei, - Vitamine
Această reducere trebuie să fie locuințele lor, va fi un
însemnând evaluarea hidrosolubile - Vit. B, C
mai ales aportul suplimentar de
alimentației din ultimele 24 de - Vitamine
_________________ calciu și vitamenina D, liposolubine - Vit. A, D, E, K.
ore sau ultima săptămână, se va
deci alimentație bogată
40 41
 Evaluarea nutrițională la - boli care pot afecta Problemele specifice sunt: Rolul echipei de îngrijire:
domiciliu a pacientului: starea de nutriție > edentația Asistenta medicală va
- se face prin măsurători (enterocolită, febră, > artrite, ce afectează evalua încă de la început starea
antropometrice și stenoză pilorică, etc) posibilitatea de sănătate a vârstnicului, starea
determinarea unor - factori personali, vârstnicului de a se nutrițională, financiară a
valori biochimice și financiari sau de mediu deplasa pentru acestuia. Se va evalua de
hematologice. - medicația curentă procurarea sau chiar asemenea și suportul social al
Măsurătorile (unele medicamente pot prepararea alimentelor bolnavului, posibilitatea lui
antropometrice includ măsurarea afecta metabolismul > boala Parkinson fizică de a se alimenta, se vor
greutății, înălțimii, circumferința sau apetitul) > pacienții vârstnici care lua în considerare factorii
abdomenului, a brațului, - obiceiurile alimentare psihosociali și nu în ultimul rând
nu pot părăsi domiciliul,
evaluarea pli- ului cutanat, ale pacientului (consum cunoștințele vârstnicului despre
expunerea la razele
hidrodensimetrie, calcularea de alcool) alimentație și atitudinea acestuia
J solare fiind practic
indicelui ponderal. față de aceasta.
inexistentă, vor avea un
Valorile biochimice și Probleme nutriționale în funcție de această
hematologice urmărite sunt: he- specifice vârstnicilor (>75 deficit de vit. D, ceea ce evaluare minuțios efectuată, se
mogramă, albumină serică, uree, ani): va favoriza avansarea vor face recomandările
creatinină, concentrația de Prin scăderea eforztului osteoporozei, prezentă alimentare.
minerale, vitamine, lipidograma, fizic depus de vârstinici, precum deja la o asemenea Orientări practice pentru
proteinograma. și din cauza scăderii vârstă . nutriția pacientilor cu diferite
Ne vom interesa de metabolismului bazai, se ajunge > specific deci afecțiuni:
antecedentele personale la scăderea nevoilor energetice, alimentației acestor
patologice ale pacientului, ceea ce în mod normal duce la vârstnici, izolați în
satusul socio-economic, se scăderea aportului de alimente. locuințele lor, va fi un
realizează un istoric al dietei, Această reducere trebuie să fie aportul suplimentar de
însemnând evaluarea mai ales calciu și vitamenina D,
alimentației din ultimele 24 de _________________ deci alimentație bogată
ore sau ultima săptămână, se va în ouă, pește, margarină
Nursing comunitar - aspecte practice în
evalua ritmul alimentației, > specific acestei vârste
evaluarea cunoștinșelor sensul reduceri alimentelor cu
este pierderea aspectului
pacientului referitoare la o dietă valoare energetică crescută, dar social al alimentației,
completă. Realizarea unui istoric astfel scăzând și
cu utilizarea în același timp a
nutrițional contribuie la interesul vârstnicului de
depistarea unor factori care pot alimentelor cu aport nutrițional
a se alimenta.
afecta starea de nutriție: crescut.
40 41
Nursing comunitar - aspecte practice
Kcal sub nevoile acestuia se poate slăbi 0, 5 - 1 Kg pe săptj.' mână.
Pe lângă scăderea aportului alimentar se va recomanda creșterea
efortului fizic.
Rolul alimentației în vindecarea plăgilor:
în vindecarea plăgilor au rol important proteinele, ener-' gia,
și vitaminele:
Proteinele sunt constituenții primari ai țesuturilor. De
asemenea, au rol în protecția antiinfecție a organismului - anticorpii
- sunt elemente proteice. La fel și colagenul, care are rol în
formarea cicatricei. Proteinele plasmatice au rol de transportori în
realizarea sau menținerea echilibrului hidroelectolitic.
Pentru ca plăgile să se vindece mai rapid trebuie crescut aportul
energetic alimentar, astfel că va crește proporția hidraților de
carbon și a lipidelor. i
Cu rol esențial în vindecarea plăgilor sunt:
- Vitamina C cu rol în elaborarea țesutului conjunctiv,
formarea hematiilor și creșterea rezistenței la infecții
- Zn, care are rol important în vindecare, necesarul crescând
în traumatisme și după intervenții chirurgicale, de
asemenea stimulează apetitul.
Rolul echipei de îngrijire:
Personalul de îngrijire trebuie să cunoască foarte bine ra-
porturile și efectele diferitelor alimente. Vor face recomandări
privind conținutul alimentar și îngrijiri speciale pentru pacienții •'
cu risc: obezi, vârstnici, pacienți cu afecțiuni cronice, diabet
zaharat, pacienți imunodeficienți, pacienți cu plăgi cu vindecare per
secundam.
Pacienții cu situații speciale necesită alimentație enterală -
alimentație pe sondă nasogastrică, gastrostomă, jejunostomă sau
alimentație parenterală.
44
________________Nursing comunitar - aspecte practice
Pentru alimentarea bolnavilor pe sondă, hrana se va pre- ara
în mod special sub formă semisolidă și lichidă și se va introduce cu
seringa pe gastrostomă în ritmul obișnuit al pacientului (3 mese pe
zi, minim). Se vor folosi în special alimente cu valoare nutritivă
crescută.
în urma acestei alimentații în condiții speciale, pot apărea
complicații ca:
• Diaree
• Dezechilibru hidroelectrolitic prin aport insuficient sau
pierderi excesive (diaree)
• Deficite vitaminice
• Meteorsim abdominal
Măsurile ce se vor lua de către echipa de îngrijire:
Corectarea dezechilibrelor prin aport de alimente echilibrat
Alimentația parenterală: presupune existența unui cateter
venos central și soluții ce se pot administra intravenos. Este
modalitatea de alimentare a pacienților în stare gravă, din terapie
intensivă. Se vor introduce in sistemul vascular principii esențiali
alimentari. Important în această situație nu este ritmul perfuziei ci
valoarea calorică. Se pot administra: Aminoaciz.i, HC - Dextroze în
concetrație de 5 - 50%, grăsimi, (10-20%), acizi grași esențiali,
electroliți, oligoelemente, vitamine.
Aceste preparate se găsesc în pungi sterile, cu specificarea
componentelor și concentrației acestora pe ambalaj. Atenție sporită
la termenul de valabilitate al acestora.
Acest tip de alimentație prezintă însă riscul infecției. Pentru
profilaxia infecțiilor se va lucra obligatoriu cu mănuși și se vor
respecta toate măsurile de asepsie.
Complicații posibile:
45
Nursing comunitar — aspecte practice
- la nivelul plicii, axilă, inghinal se folosește pudră și
pansamente moi pentru a evita frecarea
La nivelul cavității bucale si a fetei în afecțiuni:
- nu se folosesc cosmetice
- raderea se face fără a folosi spumă
- părul se taie fără a atinge pielea
- igiena cavității cu periuță foarte moale sau prin badijo- '
nare și clătirea cu ceai de mușețel
- alimentația: hrană la temperatură normală, nu se con- sumă
băuturi carbogazoase, se evită nicotină, alcoolul și se vor
consuma alimente lichide și semisolide
- protezele se vor folosi doar când este strict necesar
- în caz de nevoie se administrează antialgice.
CAPITOLUL IV.
NUTRIȚIA PACIENȚILOR
ii
Definiții:
Subnutriția reprezintă alimentația insuficientă.
Malnutriția reprezintă alimentația neadecvată.
O nutriție deficitară poate fi factor etiologic în anumite
afecțiuni ca: diabetul zaharat, boli coronariene, boala ulceroasă,
i neoplazii, deficiențe vitaminice.
Principii generale:
Rolul alimentției este de a furniza energie organismului,
energie necesară în creșterea și refacerea țesuturilor, menținerea
temperaturii corporale, contracțiile musculare voluntare și
automate, proceselor metabolice, etc.
Măsurarea energiei se face în calorii sau < J > uj. Valoarea
calorică a alimentelor este reprezentată de energia rezultată în
urma consumului a 100 de grame din alimentul respectiv. în
funcție de valoarea calorică a alimentelor se poate calcula o rație
alimentară. Necesitățile energetice a unui organism diferă în
funcție de:
- Vârstă
- Sex
- Greutate
- Activitatea desfășurată
- Starea de sănătate
- Afecțiunea pe care o are pacientul respectuv
37
Nursing comunitar — aspecte practice
Examen rectal: - poate releva: prostată mărită de volun
laxitatea sfmcterului anal, dacă acesta este funcțional sau ni
prezența constipației
Examen neurologic:- relevă dacă bolnavul a suferit sa nu
AVC, dacă prezintă sechele după acesta, prezența sau al sența
neuropatiei diabetice, scleroza multiplă, boala Parkinsoi etc.
Examinări paraclinice:
• examen urină + sediment
• urocultura
Dicționar simptome:
• frecvența micțiunilor (4-7 pe zi)
• incontinență de stres, incontinență de urgență (dacă ni sunt
condiții imediat)
• incontinență de efort (râs, strănut, efort fizic)
• incontinență de repaus
• nicturia (urinarea preponderent in cursul nopții)
• enurezisul nocturn - incontinenta nocturna, mai ales la
copii
Ghid de practică pentru restabilirea continentei:
- se vor stabili niște scopuri realiste
- se caută cauza incontinenței și în funcție de aceasta se va
realiza îndepărtarea cauzei
- intervențiile nursing depind de complianța pacientului și
de stabilitatea mediului în care se află pacientul
- se va ține cont de cunoștințele și experiența pacientului
Intervenții nursing:
Intervenții pentru antrenarea vezicii urinare - poate fi utilă în
cazul poblemelor de frecvență, în incontinența de
determinată de instabilitatea detrusorului vezical.
StreS
n’rinenta de stress apare deoarece vezica urinară devine hi-
ț Nursing comunitar — aspecte practice
toC
°pn.ibilă la stimuli. Pentru rezolvarea acestor probleme se
peF
=thili în primă fază un orar pentru micționare. Dacă pacien- va. n
va mai pierde urină între micțiuni, intervalul de timp ?ntre acestea
se va mări treptat, până se va ajunge la un număr ÎXal de micțiuni
pe zi. Se pot administra și medicamente cu efect anticolinergic și
se vor efectua exerciții pentru stimularea musculaturii planșeului
pelvin. . _
intervenții pentru micționare ritmică: în prima faza pacientul
trebuie urmărit pentru a observa de câte on unneaza paci entul în 24
de ore, câte lichide consumă, care este intervalul și ntmul în care
urinează, se va mențină când apare incontinența. Vom stabili noi
ritmul micșional în așa fel, încât sa preceadă mictiunea normală.
Se va păstra acest ntm o perioada, după care vom mări intervalul
de timp dintre micțiuni.
Intervenții pentru antrenarea musculaturii planșeului nelvin-
Incontinenta urinară poate avea ca și cauza relaxarea musculaturii
pelvine. Apare mai ales la femei și apare m condiții de efort fizic,
râs, tuse, etc. Această relaxare a musculaturii oelvine poate fi
cauzată de traumele obstetncale, scăderea estro°enilor, tușea
cronică, prolapsul organelor genitale, m insuficienta sfincteriană.
Tratamentul în aceste cazuri presupune în primul rând exerciții
fizice, se poate face stimularea electrică a musculaturii pelvine sau
intervenție chirurgicala.
Intervenții pentru tratarea afecțiunilor asociate ce po_
contribui la apariția incontinentei. ._
- se vor trata infecțiile
contribui la apariția incontinentei.
tractului urinar,
datorita carora
putem avea manifestări clinice ca polakiuria, disuria.
_ se va compensa deficitul de estrogeni, care determina
atrofierea musculaturii vaginale, determinând uretnte, cu
disurie, polakiurie și chiar incontinență
Nursing comunitar - aspecte practice______________________________
- tratarea disfuncțiilor endocrine tiroidiene, care pot ave ca
și consecință o hiperactivitate musculară, rezultân, o
vezică urinară hiperexcitabilă
- tratarea disfuncțiilor endocrine hipofizare ce pot ave
manifestări clinice ca polakiuria și incontinență urinat
prin prea-plin
- controlul diabetului zaharat, care de asemenea poati avea
ca și consecință infecții urinare repetate, ce po duce în
timp la incontinență
Intervenții pentru tratamentul constipatiei: Se va face ir
primul rând prin alimentație și mai ales hidratare corectă. Se v;
evita de asemenea, în limita posibilităților sedentarismul și S( va
face mișcare zilnic.
Intervenții pentru hidratarea corectă: Pa cientul va consuma
lichide în mod normal. Se va evita alcoolul și cafeaua acestea
având efect iritant asupra vezicii urinare
Tratament medicamentos: Constă în principal în admi-
nistrarea de anticolinergice. Desmopresina are ca efect scăderea
diurezei nocturne.
Intervenții pentru optimizarea mediului: în primul rând se
va acționa pentru creșterea accesibilității la toaletă. în caz de
dificultăți de deplasare se va facilita accesul prin amplasarea
toaletei pe cât posibil în apropierea bolnavului, amenajarea cu
balustrade sau utilizarea de dispozitive medicale în sprijinul
deplasării pacientului: cârje, cadre de mers, fotolii rulante și bine
înțeles participarea la mobilizarea efectivă (fizică ) a bolnavului.
Cateterism intermitent: Se vor practica intervenții nursing
pentru realizarea cateterismului atunci când există permanent
reziduu vezical.
a) Incontinență majoră fără control
b) Incontinență minoră - ocazională Cauzele incontinenței:
- Diaree severă
- Disfuncții fiziologice (mecanisme de reglare și control
52
Nursing comunitar aspecte practice
Se clasifică în:
sfincterian)
- Disfuncții neurologice
- Incontinența ano-rectală - sfincetrul anal ineficient
Criterii practice de evaluare:
> Se precizează momentul debutului
> Dacă acesta s-a asociat cu o afecțiune
> Dacă se asociază alterarea mobilității
> Frecveța episoadelor de incontinență
> Care e problema cea mai severă
> Aspectul scaunului
> Obiceiuri anterioare legate de defecație dacă au existat sau
nu
> Dacă poate deosebi eliminarea de scaun lichid sau solid
> Dacă prezintă senzația de defecație
> Dacă pierde materii fecale la tuse, strănut
> Regimul alimentar și consumul de lichide
> Cum face față problemei
> Antecedente medicale, chirurgicale
> Dacă a consumat laxative sau purgative
După evaluare se va efectua un examen fizic general și local
amănunțit. Examenul local va urmări cu atenție următoarele
aspecte:
53
Nursing comunitar - aspecte practice
- dacă are sau nu hemoroizi
- dacă există sau prolaps rectal
- acă sunt prezente sau nu fecaloame
- aspectul și consistența scaunului.
Managementul $i tratamentul incontinentei fecale:
• Diareea: Poate avea multiple cauze, cum ar fi:
- Boli inflamatorii cronice ale intestinului
- Sindrom de colon iritabil
- Enterocolite acute bacteriene sau virale
- Neoplasm rectal
- Diaree post radioterapie
Se va face tratamentul cauzei incontinenței, care poate 1
tratament medicamentos - în majoritatea cazuriloe - sau chi
rurgical, în cazul neoplasmului de colon, rect sau boal;
inflamatorie cronică a intestinului.
• Disfunctiile colonului: Cline avem în general constipa ție
cronică, cu prezența de fecaloame.
Intervenții nursing:
- Efectuarea de clisme
- Instituirea unei alimentații corecte
- Hidratare corectă
- Mobilizare
- Tratamentul durerii
- Educația pacientului pentru prevenirea și ameliorarea
constipației
• Disfunctii neurologice: constau în afectarea senzației de
defecație sau afectarea controlului defecației. Acest as-
pect se poate întâlni la:
- bolnavii paraplegici
- bolnavii cu scleroză multiplă
54
Nursing comunitar - aspecte practice ——
------------------------------ I
- bolnavi ce au suferit un AVC
- bolnavii cu demență
- bolnavii cu sindrom de coadă de cal
- bolnavii cu neuropatie diabetică
Acești bolnavi pot fi uneori pacienți care nu pot comunica,
astfel că problema lor (defecația) poate fi recunoscută în cazul lor
după următoarele semne:
- agitație psihomotorie
- tahicardie
- roșeața tegumentelor
- transpirații
Intervențiile nursei constau în stimularea anală digitala sau
cu dilatatoare, administrarea de supozitoare, microclisme, iar
pentru prevenirea constipatiei se va administra alimentație bogata
in lichide si fibre vegetale si, la nevoie laxative ușoare.
Incontinenta anorectală: Poate avea multiple cauze, cum ar
fi: nașteri multiple, traumatisme, anomalii congenitale.
Tratamentul acestui tip de incontinență constă în intrevenție
chirurgicală de refacere a sfincterului.
Incontinentă datorită unor factori psihologici: depresie,
tulburări de comportament, traume psihologice. Intervențiile
nursind în aceste situații vor fi:
- educația pacientului pentru evacuarea regulată a colo-
nului
- educația pacientului în vederea unei alimentații adecvate
- educarea obiceiurilor
- utilizarea de supozitoare, laxative
- ameliorarea gradului de imobilizare
- revizuirea medicației
- tratamentul durerii (anestezice locale, antialgice supo-
zitoare)
55
Nursing comunitar - aspecte practice

- Infecția (se va semnala orice febră, frison)

- Blpcarea cateterului - se întrerupe și se deconectează
punga și se va încerca aspirarea
- Ruperea, fisurarea cateterului - se va deconecta catete-
rul se pansează steril și cu pansament ocluziv, pentru că CAPITOLUL V.
există risc de embolie gazoasă. PROMOVAREA CONTINENȚEI

Incontinența urinară sau fecală este o problemă foarte

frecventă, care nu ține neaparat de vârstă, deoarece diferite
afecțiuni determină incontinență și la vârste tinere. Pe lângă
componenta fizică boala aceasta are o componentă psihhologică
foarte mare și afectează și membrii de familie a bolnavului. Nu
este o boală, ci mai degrabă un simptom, care frecvent este
remediabil, găsind cauza care îl determină.
Evaluarea pacientilor cu incontinentă:
Interviu cu scopul de a stabili cauza (afecțiunea tratabilă
prin medicație) care a determinat incontinența
Realizarea istoricului afecțiunii
Examenul fizic general pe aparate și sisteme a pacientului
Colectarea de date privind circumstanța în care apare in-
continența (după efort, condiții de stress, când bolnavul tușește,
râde, etc.)
Interviul se va desfășura într-un cadru intim (la domici-
liu).

I. INCONTINENTA URINARĂ:
Controlul micțiunii se realizează printr-un arc reflex sim-
plu: în urma distensiei vezicii urinare se transmite impulsul
nervos, care apoi are ca rezultat relaxarea sfmcteriană și în final
micțiunea. Acest arc reflex ajunge un act corticalizat odată cu
maturarea sistemului nervos și cu socializarea.

46 47
 Nursing comunitar — aspecte practice Nursing comunitar — aspecte practice

Descrierea unei escare se face prin precizarea extinderi ei ca
suprafață, extinderii în profunzime, localizarea ei și descrierea
efectivă a leziunii.
Nivelul de evoluție a escarelor în funcție de profunzimea
acestora se încadrează în patru stadii evolutive:
Stadiul I: Se observă eritem, dar cu suprafață tegumen- tară
intactă.
Stadiul II: Se descrie o leziune superficială, asemănătoare
unei escoriații ce interesează epidermul și parțial dermul ce apare în
zona unde anterior a prezentat eritemul.
> Leziuni metastatice
III. LEZIUNI CHIRURGICALE:
Acestea pot fi:
- Plăgi simple, ce necesită schimbarea pansamentului,
suprimarea firelor de sutură sau a clipurilor
- Plăgi chirurgicale dehiscente datorită unei infecți
- Plăgi chirurgicale cuvindecare per secundam (plastii, grefe,
grefe cu piele liberă despicată, fistule, etc. )
IV. ULCERE VARICOASE: ce necesită îngrijire atentă și
de lungă durată.

Stadiul III: Leziunea interesează tegumentul pe toat: Vindecarea plăgilor: - se poduce în trei etape:
grosimea lui, poate avansa spre țesutul subcutanat, dar ni ajunge la 1. Faza inflamatorie
musculatură. 2. Faza proliferativă
3. Faza de maturare și remodelare
Stadiul IV: Leziune ce interesează tegumentul, țesutul
celular subcutanat, musculatura, până la os. Faza inflamatorie:
în această fază se produce implicarea plachetelor sanguine, cu
Importanța majoră este depistarea escarelor în stadiul I. când creșterea fluxului sanguin la nivelul plăgii prin dilatarea vaselor
asociat eritemului putem constata și o scădere a temperaturii sanguine din această zonă și creșterea aportului de
regiunii respective, datorită ischemiei produse în zona expusă polimorfonucleare și macrofage la locul leziunii.
presiunii. Asistenta medicală trebuie să fie foarte atentă deorece Polimorfonuclearele distrug agenții bacterieni, iar macrofagele
chiar dacă tegumentul este intact, este posibil ca dedesubt țesutul să acționează atât asupra agenților bacterieni cât și asupra țesuturilor
fie afectat, în acest, caz escara având ulterior o evoluție rapidă spre devitalizate, realizându-se astfel o debridare proprie organismului.
stadiul IU și IV. De asemenea macrofagele au rolul de a sintetiza factori de creștere,
Escara de stadiul II si IU este rezultatul combinației dintre ce cresc activitatea fibroblaștilor, stimulând astfel refacerea
presiune și frecare la mobilizarea pacientului in pat. țesuturilor.

II. LEZIUNI
MALIGNE:
> Neoplasme primare 59
58
Nursing comunitar - aspecte practice
Faza proliferativă:
Se referă la sinteza macromoleculelor de colagen și producția
de celule noi. Macromoleculelele de colagen formează o matrice,
care va fi scheletul pe care se refac țesuturile, după care se va forma
o neovascularizație pe baza celulelor ■ endoteliale existente la
nivelul plăgii, acest proces complex numindu-se proces de
granulație. Când umplerea este completă, incepe procesul de
epitelizare care se realizează de la periferia leziuinii spre centru.
Faza de remodelare:
Este faza în care se produce reorganizarea matricei de
colagen, care poate dura luni de zile, până ce se va obține
structura de maximă rezistență a țesutului nou format.
Vindecarea plăgilor depinde în foarte mare măsură de tipul
leziunii:
> Plăgile chirurgicale se pot vindeca per primam atunci când
nu există pierderi mari de țesut, în caz contrar se va
produce o vindecare întârziată - per secundam
> In cazul escarelor, ulcerelor varicoase, fistulelor, se pierd
suprafețe mari de țesut, de aceea vindecarea este mai de
durată și se produce numai după ce lipsa de substanță a fost
umplută de țesut de granulație.
> în cazul plăgilor chirurgicale infectate care se lasă deschise
pentru favorizarea drenajului, numai când infecția este
rezolvată și cantitatea de secreție a scăzut se poate face
sutura secundară.
Factori care influențează vindecarea plăgilor:
— Patologia asociată, care trebuie corectată
- Hidratarea tegumentelor din vecinătatea plăgii
60
Nursing comunitar - aspecte practice
- Stimularea circulației
- Starea de nutriție (proteine, Zn, Vit C. , hidrați de carbon)
- Infecția
-Medicația (citotoxice și corticosteroizi)
- Factori psihosociali (stări depresive)
Vorbim de infecție doar atunci când apar semne celsiene:
căldură, durere, eritem, inflamație, exudat purulent. în acest context
apare leucocitoză, iar din secreția recoltată din plagă se dezvoltă
anumiți germeni în cantitate semnificativă. Când germenii sunt
prezenți în cantitate mică, vorbim doar de colonizare a plăgii cu
germeni ce se găsesc pe tegument în momentul producerii leziunii.
Infecția prelungește faza inflamatorie și întârzie procesul de
granulație. în acest caz se va face tratament sistemic.
Necrozele, sfacelurile, țesuturile devitalizate sunt alți factori
ce prelungesc faza inflamatorie. Acestea se îndepărtează din plagă
prin debridare chirurgicală sau chimică.
Nivelul de vascularizație este de asemenea un factor im-
portant ce influențează vindecarea plăgiilor, de aceea se vor evita
ocluziile vasculare prin compresiuni externe.
Tratamentul și prevenirea escarelor:
Strategie:
Pentru eficiență maximă în prevenție trebuie în primul rând să
indentificăm pacienții cu risc pentru dezvoltarea escarelor, aceștia
fiind pacienții cu imobilizări la pat prelungite. Apoi se va realiza un
plan de îngrijire pentru prevenirea escarelor care va avea ca
obiective principale:
> Evitarea presiunilor zonelor expuse escarelor
> Hidratarea corectă a pacientului
61
 Nursing comunitar — aspecte practice "iv
> Asigurarea unei nutriției adecvate
„Este necesară de asemenea achiziționarea sau chi preparea de
material adecvat, instruirea personalului și mejj brilor de familie
asupra intervențiilor ce se pot efectua. Se vț identifica lipsurile și se
stabilesc măsurile ce pot fi luate.
Prevenirea: se face prin mobilizarea precoce a pacientuh după
intervenția chirurgicală. Se va informa și familia asupr riscurilor de
producere a escarelor și cauzele adcstora.
■i
îngrijirea tegumentului:
Extrem de importantă este igiena personală a pacientului care
trebuie executată corect, folosind apă la temperatură potri vilă și
săpun, după care se va tampona ușor tegumentul, evitâni bureții,
prosoapele abrazive și frecarea tegumentului. Cearșafurile se vor
întinde foarte bine pentru poziția corectă și comod; a bolnavului. Se
evită traumatismele sau leziunile de grataj. Se va examina ritmic
starea și aspectul zonelor cu risc de producere a escarelor și se vor
aplica creme protectoare în regiunile cu tegument uscat. Se vor
inspecta regulat zonele bandajate sap cu proteze. în momentul
apariției unor zone sugestive de es- care, vom educa pacientul să evite
decubitul pe acele zone până ce tegumentul își recapătă aspectul
normal. Vom prezenta de asemenea pacientului câteva metode prin
care poate reduce presiunea asupra zonelor expuse producerii
escarelor:
> Mobilizarea unor segmente
> Efectuarea de rotiri ușoare de pe o parte pe alta
> Efectuarea periodică de ridicări în forța brațelor
> Efectuarea de mișcări active și pasive
Se va lua legătura și cu un dietetician pentru ameliorarea, stării
de nutriție a pacientului.
îngrijirea fizică efectivă va consta în:
- Rotații periodice în pat
62
 Nursing comunitar - aspecte practice

_ poziționarea pacientului pe zone cu țesut adipos mat

bogat
_ Poziționarea pe colaci sau peme
_ Aplicarea unor suporturi gonflabile
- Folosirea de paturi speciale
Echipamente speciale pentru evitarea producerii eșcargi

• Sisteme cu aer, gel sau spume

• Paturi cu aer, gel
• Paturi mobile, cu acționare electrică
• Matrice cu spumă

ÎNGRIJIREA PLĂGILOR:
Obiective:
- Hidratarea corectă a tegumentelor, tară umezeală locală
- îndepărtarea țesuturilor necrotice
- îndepărtarea exudatului de la nivelul plăgii, fără a rea
liza uscarea, deshidratarea
- Prevenirea suprainfecției plăgii
- Menținerea temperaturii la nivelul plăgii
- Intervenirea cât mai restrânsă la nivelul plăgii
- Reducerea mirosului de la nivelul plăgii
- Managementul eficient al durerii
- Optimizarea statusului nutrițional al pacientului
îȚ
Factori:
- Accesul la produse utile
- Cunoștințele personalului de îngrijire
- Manevrabilitatea ușoară a produselor
- Preferințele personalului și pacientului

63
Nursing comunitar - aspecte practice
- toaleta locală
- tratamentul hemoroizilor și fisurilor anale

ISTRUMENTE SI MATERIALE UTILE:

- pampers pentru adulți
- tampoane absorbante pentru femei
- tampoane peniene cu sistem adeziv pentru bărbați
- sisteme peniene din latex atașate la pungi colectoare
- cateterizare în condiții aseptice
- în caz de cateterism permanent se vor utiliza sonde cu
balonaș

îngrijirea pacientului cateterizat:

- igiena locală se face în mod normal
- se face toaleta orificiului de jur împrejurul cateterului
- punga colectoare se va goli ritmic și se va poziționa ast-
fel încât să se împiedice refluarea
- aportul hidric al pacientului va fi normal sau mai
scăzut
- evitarea constipației

5
6
 CAPITOLUL VI.
VIABILITATEA TISULARĂ ȘI
ÎNGRIJIREA PLĂGILOR

Plăgile se pot clasifica în două mari categorii:

- Plăgi acute:
- plăgi traumatice
- plăgi chirurgicale
- Plăgi cronice:
- escare
- ulcere varicoase
- tumori exulcerate
- leziuni produse prin ulcerații
în comunitate cel mai des sunt întâlnite plăgile cronice și
plăgile chirurgicale.

I. ESCARELE:
Escara este o leziune de decubit. In apariția escarei sunt
implicați mai mulți factori:
Factori extrinseci:
- Intensitatea și durata presiunii locale
- Starea de hidratare a tegumentelor
Factori intrinseci:
- Imobilizarea prelungita
- Statea de nutriție
- Hipoalbuminemia
- Incontinența de fecale sau urină
- Existența sau nu de fracturi
5
7
Nursing comunitar - aspecte practice____________________________ Nursing comunitar - aspecte practice
Se vor aplica pansamente sterile umectate cu ser fiziolo- •
- în cazul în care tegumentul din jurul plăgii nu este in tact, călduț. Dacă plaga este curată și nu apare eviscerația, se sutură
nu se va folosi material adeziv pentru fixarea paji secundară sau se produce vindecarea per secundam a acesteia.
samentului ci se va utiliza fașă.
Vindecarea întârziată:
Complicațiile plăgilor: Se produce în cazul unor infecții cronice, in absența tra-
tamentului cauzei plăgii, în situația unor boli maligne pacienții ,,
Hemoragia - hematomul: tratament cronic cu steroizi, malnutnți (deficit de Zn), daca
Hemoragia poate fi rapidă sau insidioasă. Ea întârzie vin- Asistă corpi străini la nivelul plăgii, dacă rămân in plaga resturi
decarea plăgii prin reducerea aportului de sânge la periferia de țesut devitalizat, în cazul bolnavilor ce fac tratament cu
plăgii și implicit reducerea aportului de oxigen. Hemoragia poate Clt0St
Măsunle ce se impun: identificarea cauzei și îndepărtarea
fi secundară, ca urmare a erodării unui vas de sânge în caz de
suprainfecție. „ resteia, îndepărtarea țesuturilor devitalizate, educarea pacien-

Prezența unui hematom, mediu bun pentru dezvoltarea
bacteriilor, crește tensiunea în plagă și întârzie vindecarea, crește evitarea utilizării substanțelor caustice.
procesul de fibroză și se vor forma cicatrici în exces.
Infecția:
In general germenii care produc infecția plăgii sunt: sta-
filococul, streptococul, pseudomonas. Apariția semnelor
celsiene, întârzie vindecarea plăgii și agravează leziunea din junii
plăgii, crește țesutul cicatriceal. Nivelul durerii va fi și el crescut
la nivelul plăgilor infectate.
Tratamentul implică favorizarea drenajului la nivelul
plăgii, administrare sistemică de antibiotice și de antialgice,
debridare, îndepărtarea detritusurilor.
Dehiscența: - deschiderea plăgii
Poate fi prezentă doar într-o parte a plăgii sau poate fi
dehiscență totală a plăgii. Se asociază frecvent cu infecția plăgii,
cu distensia abdominală în caz de intervenție chirurgicală pe
abdomen și cu boli pulmonare.
tului, efectuarea unui plan de intervenții și urmărirea evoluției,
Fistulele și sinusurile:
Fistulele sunt definite ca un traiect anormal intre doua
viscere sau între un viscer și tegument. Sinusurile reprezintă un
traiect orb deschis la tegument, la capătul celălalt avand un abces
sau un granulom de fir. Condiții de apanție:afecțium congenitale,
boala Crohn, traumatisme, leziuni latrogene
° Tratamentul constă în: evaluarea exudatului, localizarea
punctului de pornire (imagistic - cu substanță de contrast), în-
grijirea tegumentului din jurul fistulei, evaluarea cantitativa a
secreției ce se scurge pe fistulă, evaluarea stani generale a
pacientului, evaluarea statusului nunțional și al echilibrului
hidroelectrolitic al acestuia. Frecvența cu care se schimba pan-
samentul este în funcție de debitul fistulei. După scăderea de-
bitului, fistula se poate închide spontan sau se poate exciza
traiectul fistulos.

66
6
7
 Nursing comunitar - aspecte practice

Plăgi fungoide (tumorale):

Sunt rezultatul formării excesive de țesut de granulatie Sunt foarte
dureroase, urât mirositaore, sângerânde, cu exudat abundent.
Tratament, evaluarea plăgii, a exudatului, prevenirea in- • fecției,
controlul durerii, îngrijirea tegumentului, se va înde- ’ părta țesutul de
granulație excesiv prin chiuretare și se aplică : pansament hemostatic. j
CAPITOLUL VIL
MANAGEMENTUL DURERII

Durerea este o experiență subiectivă, diferă de la un pacient la altul, are

o componentă senzitivă și emoțională. Are cauze foarte variate și vorbim de
durere acută și cronică.
Definiție.- Durerea este ceea ce afirmă pacientul că simte și există
atunci când pacientul declară că o percepe.
în nursingul comunitar avem de a face mai ales cu durerea cronică,
cauzată frecvent de neoplasme, afecțiuni reumatice, arteriopatii, etc. Cu
durerea acuta în comunitate ne putem întâlni în caz de fracturi sau când după
intervenții chirurgicale miniinvazive pacientul se externează rapid.

Mecanisme fiziopatologice de producere și transmi tere a durerii:

1. TEORIA SPECIFICITĂȚII: — susține că există niște receptori specifici
pentru durere, care percep stimulul exterior, îl transmit către „centrul
talamic al durerii și centrii din măduva spinării.
Nu toți stimulii sunt percepuți ca durere.
2. TEORIA MODELELOR: - după teoria modelelor, durerea este produsă
printr-o stimulare intensă la nivelul țesuturilor, care generează
anumite impulsuri nervoase, iar senzația de durere este percepută

i
6
8
când aceste impulsuri depășesc o anumită intensitate, intensitatea
prag. Teoria nu explică funția măduvei, precum și reducerea durerii
prin intervenții neurochirurgicale.

6
9
 Nursing comunitar - aspecte practice

3. TEORIA PORȚILOR: - conform căreia mecanismul de control al

durerii se găsește în substanța gelatinoasă din conul posterior al
măduvei spinării. Această teorie susține că pe lungimea măduvei
spinării există o serie de *‘porți” (zone de control) și că impulsurile
senzitive, care transmit acest influx din periferie sunt transmise către
scoarță doar atunci când aceste porți sunt des-/’ chise. Acest
mecanism este realizat cu ajutorul mai multor fibre nervoase:
— Fibrele A, 8 și C - sunt fibre subțiri și transmit cu viteză scăzută
- Fibrele 0 - sunt fibre groase, trasmit cu viteză mare ■ Conform
teoriei, porțile se deschid la transmiterea prin fibrele subțiri, iar în momentul
activării fibrelor groase, porțile se închid și transmiterea este împiedicată.
Această teorie explică de ce metodele de tip acupunctura, masaj,
stimulare electrică sunt utile în stoparea durerii, deoarece acestea actvează
fibrele groase și opresc transmiterea durerii.
Durerea acută Durerea cronică
- apare pe o perioadă scurtă de - este o durere ce persistă pe o perioadă
timp bine delimitată lungă de timp, nedeterminată
- se poate îndepărta cauza - nu se poate îndepărta cauza
- apare după un eveniment: în caz - este continuă, cu intensificări în timp
de accident sau după intervenție
chirurgicală
- este însoțită de semne clare de -este însoțită de semne de disconfort, care se
disconfort, reduc, deși durerea persistă
- se cunoaște cauza - în timp își perde semnificația, pentru că se
asociază mai multe cauze
- în timp se reduce, putem - nu se poate preciza evoluția, în timp se
aproxima durata ei agravează
- este însoțită de reacții vegetative - nu se însoțește de reacții vegetative
(transpirații, tahicardie,

niidriază., etc.)
'^pacientului i se poate distrage - ocupă întreaga atenție a pacientului
atenția

70
 Nursing comunitar - aspecte practice
Percepția durerii:
1. Pragul de sensibilitate: - reprezintă punctul la care persoana simte
durerea.
2.Nivelul de toleranță: - este intensitatea pe care pacientul o poate
tolera.
Ambele valori variază de la un individ la altul și variază la același
individ, în funcție de situație
1. Pragul de sensibilitate scade: în condiții de anxietate, disconfort,
depresie, plictiseală, izolare, la pacienții introvertiți, în caz de
abandon social.
2. Pragul sensibilității crește: în cazul când somnul este suficient, în
caz de odihnă, pacient cu stare de spirit pozitivă și care prezintă
înțelegerea fenomenului.
Conceptul de durere totală:
Durerea emoțională: este cauzată de teamă, anxietate, depresie, de
anticipare a suferinței.
Durerea spirituală: este cauzată de pierderea încrederii, a sensului vieții,
a scopului existenței.
Durerea socială: se referă la pierderea statutului social, pierderea
independenței, imposibilitatea satisfacerii așteptărilor celor din jur.
Durerea fizică: este cauzată de boală sau de complicații ale acesteia,
asocieri patologice.

Acest concept este mai puțin aplicat la durerea acută. Aceasta se referă
mai mult la durerea cronică și în special la bolnavii neoplazici.

7
1
 Nursing comunitar - aspecte practice_____________________
Evaluarea durerii: tî
Cheia evaluării este comunicarea cu pacientul. în funcție
de aceaste informații putem realiza evaluarea durerii.
1. Debut: - când s-a produs, în ce condiții
2.Orarul apariției: - în ce perioadă a zilei apare durerea și
când este mai acută, în ce condiții apare, în ce condiții
se exacerbează și în ce condiții se ameliorează. , dacă
are sau nu o periodicitate
3.Localizarea: - unde este localizată durerea, în ce zonă,
pe ce suprafață se extinde, se modifică sau nu localiza-
rea durerii
4.Descrierea durerii: - înțepătură, arsură, senzație de
presiune, strângere (orientează etiologia).
5.Modalități de adaptare: - poziții antalgice, mișcare, re-
paus...
6.Intensitatea durerii: - se folosesc scale ale durerii (pe o
scală de la 1 la 10)
7.Cum afectează durerea activitatea pacientului: - servici,
școală, activitatea din cadrul familie, relațiile cu cei din
jur, raporturile sexuale
8.Cum afectează starea emoțională a pacientului: - dacă
se manifestă în condiții de tensiune, în condiții de de-
presie, de activitate, sau în condiții de bună dispoziție,
odihnă.
9.Tratamentul: - ce tratament a urmat pacientul (doze,
frecvență și constanța administrării), care a fost efici-
ența. Dacă pacientul a urmat:
> tratament cu antialgice, antiinflamatoare
nesteroidiene, antispastice
> tratament chirurgical
> tratament prin anestezie locală, regională, blocaj
nervos

7
2
 Nursing comunitar - aspecte practice
> psihoterapie
> acupunctură, presopunctură
> terapii de relaxare.
Trebuie să ținem seama că pacientul asociază frecvent două
tipuri de dureri. Evaluarea se va face separat pentru fiecare durere.

Instrumente pentru evaluarea durerii:

Au fost creeate diferite scale de durere. Ele se referă la
intensitatea durerii.

Scala verbală:
1. Nivel 0 - fără durere
2. Nivel 1- durere ușoară
3. Nivel 2- durere moderată
4. Nivel 3 - durere severă
5. Nivel 4 - durere insuportabilă

Evaluare:
0 - durerea nu s-a redus sub tratament
1 - durerea s-a redus ușor sub tratament
2 - scădere moderată a durerii sub tratament
3 - reducere bună a durerii sub tratament
4 - reducere completă a durerii sub tratament

Utilizarea acestor scale este ușoară și foarte rapidă. Un alt

fel de scale sunt cele pe care pacientul marchează nivelul durerii:
Evaluarea plăgii:
- Identificarea etiologiei plăgii
- Sediul anatomic
- Irigarea regiunii - culoarea tegumentului, temperatura,
prezenta pulsului periferic
- Starea de nutriție a pacientului
- Dacă este o plagă complicată sau nu, dacă necesită sau nu

7
3
Nursing comunitar - aspecte practice
spitalizare
- Dacă există la nivelul plăgii necroze, dehiscență, dacă este
prezentă necroza
- Dacă este prezentă infecția la nivelul plăgii

Măsuri ce se impun:
- Irigarea abundentă a plăgii cu soluții saline (sef fiziologic)
- Apoi se face tamponare pentru îndepărtarea surplusului de
lichid
- în cazul necrozei se vor îndepărta țesuturile necrozate prin
debridare mecanică
- Se aplică apoi soluții pe bază de iod (betadină)
— Aplicarea de materiale modeme cu conținut hidrocoloid,
care mențin hidratarea plăgii, contribuie la debridare și
favorizează autoliza țesuturilor devitalizate
Exudatul de la nivelul plăgii:
> Pe măsură ce plaga se vindecă, exudatul se reduce
> în prezența infecției se modifică aspectul exudatului și
cantitatea acestuia
> Menținerea mediului umed favorizează granulația plăgii
> Plaga uscată va necesita aplicarea unui pansament ’ umed

6
4
 Nursing comunitar - aspecte practice
Aspectul tegumentului din jurul plăgii:
y Tegument roșu, inflamat denotă infecție sau alergie la
substanțele utilizate la pansament
y Pe tegumentele uscate, deshidratate se vor aplica substanțe
emoliente
y Pe tegumentul friabil sau cu leziuni pansamentul nu se va fixa cu
adeziv
y în cazul prezenței infecției se va institui și tratament sistemic cu
antibiotice (conform examenului bacteriologic al secreției din
plagă și a antibiogramei)
y în prezența infecției se vor schimba mai des pansamentele
y în funcție de stadiul de vindecare al plăgii se alege tipul de
pansament care se va aplica (menținerea tegumentelor hidratate
și umede, menținerea temperaturii la nivelul plăgii)
y Senzația de presiune sau exacerbarea durerii poate fi consecința
traumatismului plăgii prin pansament prea compresiv, iritației
produsă de substanța utilizată la pansament sau stării de
deshidratare a tegumentului
y Schimbarea pansamentului se face delicat pentru evitarea
traumatizării tegumentului din jur.

Alegerea unui pansament:

- în cazul plăgilor cu interesare parțială a tegumentului se vor
utiliza pansamente normale, aerisite, fixate cu adeziv
- Plăgile profunde cu detritusuri, după debridare chirurgicală vor
fi acoperite cu pansament bine reprezentat
- Plăgile cu lipsă de substanță vor fi meșate profilactic. Trebuie
de asemenea explicat cum se poate recunoaște ineficiența
tratamentului' și apariția semnelor de agravare. Pacientul îl vom
educa să recunoască urgențele și îl informăm despre intervențiile
care sunt necesare în aceste situații. Explicăm pacientului și
importanța deosebită a menținerii unei igiene a vieții cotidiene,

6
5
Nursing comunitar - aspecte practice
alimentație corectă, exerciții fizice, efectuarea de tehnici de
relaxare, de respirație.
Echipa de coordonare și îngrijire va fi formată din: medic,
asistentă, kinetoterapeut, eventual dietetician. O evaluare și un
tratament corect aplicat la un astmatic se regăsește în: scăderea
medicației, a morbidității, rărirea crizelor și scăderea absențelor la
școală sau la servici.
Planuri de autonângrijire:
Pacientul, nursa și medicul de familie vor elabora împreună
un plan de îngrijire, care presupune stabilirea unui regim de viață
adecvat și a unei terapii eficiente pentru stabilizarea afecțiunii. Se
vor stabili intervențiile necesare în diferite circumstanțe.
Exemplu:
- se fixează doza zilnică a medicației profilactice
- se fixează dozele în caz de agravare a bolii
- se identifică semnele decompensării afecțiunii
- se recomandă situațiile în care este necesară suplimen-
tarea trerapiei
- se stabilește metoda de monitorizare
- se stabilesc intervențiile în caz de urgență
Criza de astm este caracterizată de următorul tablou clinic:
1. Frecvența respirațiilor peste 25/ minut
2. Frecvența cardiacă peste 110/ minut
3. Debitul expirator maxim (peak -flow) sub 40% din normal
(sau sub 200 litri/ minut)
4. Scăderea tensiunii arteriale cu peste 10 mmHg
5. Agravarea dispneei la modificarea poziției
6. Incapacitatea de a completa o frază la o singură respirație
7. în formele extreme, păcientul este extenuat, confuz,
cianotic, bradicardic și prezintă chiar alterarea stării de
conștientă.
Criza de astm bronșic reprezintă o urgență majoră.

8
4
Nursing comunitar - aspecte practice
TUBERCULOZA

Factorul etiologic incriminat în tuberculoză este bacilul

Koch - mycobacterium tuberculosis.
Transmiterea bolii se face pe cale aeriană prin intermediul
picăturilor Pfliige. Este o boală familială, a spațiilor închise și a
locurilor cu populație numerosă. Sursa la om este bolnavul cu
tuberculoză pulmonară activă.
Când vorbim de TBC ca boală:
Manifestările clinice și radiologice sunt determinate de
răspunsul organismului gazdă față de multiplicarea bacilului
Koch.
Combaterea transmiterii se face prin ventilație amplă și
frecventă, evitarea spațiilor restrânse și cu ajutorul radiațiilor
ultraviolete naturale sau artificiale.
Pandemia înseamnă că boala este răspândită pe tot globul pe
suprafețe mari.
Endemic avem atunci când numărul îmbolnăvirilor este
relativ constant

8
4
Nursing comunitar - aspecte practice
câteva minute în repaus efectul. Se poate repeta administrarea în funcție
de doza prescrisă de medic. După administrare se curăță piesa bucală și
se repoziționează capacul.
Nebulizarea: este inhalarea unui amestec foarte fin de particule
sub formă de aerosoli ce conțin medicația necesară, aceastea fiind
ventilate printr-un flux de oxigen. Această formă de administrare se
utilizează la copii, pacienți foarte dispneici, pacienți la care este foarte
limitat efortul respirator sau pacienți cu dificultăți de coordonare:
> Fluxul de aer este de aproximativ 6 1 pe minut
> Camera de aer care nebulizează trebuie să fie suficient de mare
ca să acopere volumul maxim inhalat de pacient și să rămână
un volum de aer rezidual.
După folosire ese foarte importantă curățirea și depozitarea
corectă a aparatului, durata de folosire al acestuia fiind de 7-10 minute.
Mod de întrebuințare:
Se atașează la sursa de oxigen. în camera nebulizatorului se
plasează soluție în doza exactă. Pacientul se va așeza într-o poziție
comodă, cu toracele ridicat. Masca se fixează în așa fel încât să acopere
gura și nasul pacientului apoi se pornește oxigenul. Pacientul trebuie să
inhaleze profund 7-10 minute. Dacă secrețile pacientului sunt abundente,
se întrerupe procedura, se curăță acestea, apoi se continuă.
Administrarea medicației 82 orale constă în administrarea de
corticosteroizi, xantine și medicamente profilactice nesteroidiene. Se
poate administra și tratament intravenos, în special în urgență (criză),
când se administrează de regulă Corticosteroizi + Aminofîlină (Miofilin).
Evaluarea obiectivă a pacienților:
> Pacienții pot fi incluși în anumite trialuri de medicație, ceea ce
presupune urmărirea evoluției lor sub un anu-
" mit tratament
> Teste de reversibilitate - urmărirea rezoluției simpto- melor
după dministrarea terapiei, în funcție de doza și preparatul
administrat
> Se face apoi măsurarea volumului respirator - peak flow metri
Nursing comunitar - aspecte practice
e
> Se urmărește administrarea corectă a medicației
> Se monitorizează frecvența respiratorie, cardiacă, gazele
sangvine
Prin măsurarea volumului respirator se poate realiza mo-
nitorizarea bolii, deoarece valorile V. E. M. S. (peak-flow) ne ghidează
în ceea ce privește eficiența tratamentului pe care-1 - urmează bolnavul.
Scăderea acestuia arată, chiar și în lipsa apariției semnelor obiective,
ineficiența tratamentului. De obicei valorile V. E. M. S. se raportează la
măsurătorile anterioare ale pacientului. Scăderea acestor valori la sub 75Î
față de cea mai bună valoare anterioară măsurată la pacientul respectiv,
este un semn de alarmă. Diferențe ale V. E. M. S. -ului în cadrul ace-
leiași zile denotă că tratamentul nostru este ineficient.
Un factor foarte important în tratamentul și evoluția bolii este
educarea pacientului pentru a realiza autocontrolul tratamentului și a
evoluției. Majoritatea pacienților își autoadministrează medicația,
motiv pentru care trebuie educați în ceea ce privește administrarea
medicației pe cale inhalatorie. Este foarte important să educăm
pacientul cum să-și păstreze aparatul între utilizări. De asemenea este
foarte important să I se explice pacientului în ce constă boala lui, apoi i
se vor da câteva noțiuni de anatomie și fiziologie, și se va explica
bolnavului acțiunea agenților declanșatori, importanța tratmentului
83
Nursing comunitar - aspecte practice derea toleranței la efort, afectează
dorința de satisfacere a igienei personale, afectează viața socială, etc.
Boala are manifestări variabile. Frecvent bolnavii prezintă
dispnee matinală, dispnee la trecerea de la o temperatură Ia alta sau
după efort fizic.

Ghid de practică:
Cea mai importantă sarcină a asistentului medical este educarea
pacienților, care vor fi informați în primul rând în ceea privește natura
bolii, cum pot realiza prevenirea episoadelor de agravare. Se va
monitoriza funcția respiratorie și va fi îndeapropae supravegheată
administrarea terapiei, pentru realizarea unui tratament corect al bolii.
La tratamentul cronic se urmărește administrarea unei doze minime
eficiente de medicament. In criză se vor adminstra doze mari de
medicament pentru reducerea rapidă a crizei.
Obiective:
> Reducerea morbidității și mortalității
> Menținerea unui mod de viață normal sau cât mai apropiat de
normal
> Educarea pacientului și asigurarea unor condiții necesare
pentru a-și urmări simptomatologia și a lua măsuri corecte și
eficiente în cel mai scurt timp.
Tratamentul urmărește obținerea dilatației bronșice. Pentru
aceasta se administrează p2 agoniști. Stimularea acestor receptori
produce bronhodilatație. Se utilizează de obicei Salbutamol. Se pot
administra de asemenea anticolinergice, medicamente ce inhibă
eliberarea în fanta sinaptică a acetilcolinei, împiedicându-se prin acest
mecanism realizarea constricției bronșice (Bromură de ipratropium). Se
administrează de asemenea Metilxantine - Teofilină, Miofilin, agenți
profilactici nesteroidicni - Cromoglicat de sodiu, care stabili-

8
0
 __ _Nursing comunitar - aspecte practice
zează inflamația. Acesta sc administrează profilactic. Administrarea de
corticosteroizi sc face pentru a reduce hiperreactivitatea bronșică atunci
când bolnavul vine în contact cu agentul cauzator. De asemenea
corticosteroizii reduc edemul, secreția sc mucus.
Toate aceste medicamente au și efecte adverse:
Anticolinenuccle: sunt contraidicate în glaucom. Ele pot produce și
retenție dc urină
Xantinele: produc tahicardie, creșterea diurezei, și au o toxicitate
crescută
Corticosteroizii: produc retenție hidrosalină, iritație gastrică,
osteoporoză, creșterea tensiunii arteriale, diabetogeneză, precum și
întârzierea creșterii la copii.
Efectele adverse sunt cu atât mai mari, cu cât doza administrată
este mai marc. Căile de administrare a medicamentelor în tratamentul
astmului bronșic sunt: de preferință inhalare, nebulizare, per os sau
intravenos (în urgență).
Calea de administrare de elecție în tratamentul de durată al
astmaticului este cea inhalatorie. Excepție fac corticosteroizii, care pot
produce suprainfecții, micoze la administrare de lungă durată sub
această formă.
Tehnica inhalării:
Dispozitivele folosite pentru această cale de administrare
trebuiesc menținute permanent curate, trebuie să fie funcționale și
trebuie urmărit cu atenție termenul de valabilitate al medicamentului.
Mod de utilizare:
Se desface capacul de pe piesa bucală. Pacientul realizează un
expir maxim, se plasează dispozitivul în cavitatea bucală, izolat perfect,
se apasă pe el, simultan realizându-se in- halația. Inhalarea este
prelungită. După inhalare pacientul trebuie să-și mețină respirația
câteva secunde. Se așteaptă apoi
Metode nefarmacologice pentru reducerea durerii:
Putem încerca focalizarea atenției pacientului spre altă problemă

8
1
 Nursing comunitar - aspecte practice
pentru a-i distrage atenția de la problema lui majoră - durerea. Folosirea
tehnicilor de relaxare de asemenea au un foarte mare succes în
reducerea durerii. Se pot face exerciții de respirație, se ascultă muzică
relaxantă sau se fac chiar tehnici YOGA.
Stimularea cutanată prin masaj, care poate fi asociată și cu
aromaterapie, este de asemenea o metodă foarte folosită pentru
reducerea durerii. Presopunctura și acupunctura sunt tehnici deja bine
cunoscute în terapia durerii, mai nou procedandu-se și la stimulare
electrică cutanată, manevră foarte utilă în neoplazii și algii cronice
articulare.

7
8
 CAPITOLUL VIII.
AFECȚIUNI RESPIRATORII

Astmul bronșic:
Este o afecțiune caracterizată prin dispnee variabilă, de-
terminată de îngustarea difuză a lumenului căilor respiratorii, întrucât
obstrucția se poate modifica la intervale foarte scurte de timp,
spontan sau sub influența medicației.
Prevalența acestei afecțiuni este în creștere datorită per-
fecționării mijloacelor de diagnostic, modificării clasificărilor OMS
și a factorilor de mediu - poluarea, aglomerările urbane.
Etiologia astmului bronșic este de fapt multifactorială.
Ca și alergeni inflamatori sunt considerate: ifecțiile respi-
ratorii, susbstanțele chimice, praful, efortul fizic, stressul, anxietatea,
factori familiali.
Simptomatologia astmului bronșic este dominată de dispnee
expiratorie. Durerea sau compresiunea toracică, tușea cu expectorație
aderentă, albă, vâscoasă, wheezingul, anxietatea, panica, teama de
moarte, fac parte de asemenea din simptomatologia astmului bronșic.
Factori implicați în patogeneză sunt:
1. Procesul inflamator al mucoasei - edemațierea mucoasei
2. Hiperproducția de mucus
3. Spasmul
t. Este o afecțiune cronică care afectează foarte mult modul de viață
în timp prin scăderea toleranței la efort, reducerea capacității de
muncă, a atenției, afectează mobilitatea prin scă-
Scale vizuale analogice:
10
7
9
 Nursing comunitar - aspecte practice

0
Scale numerice: sunt identice cu cea de mai sus, doar că
acestea sunt numerotate de la 1 la 10 sau de la 1 la 100 și sunt
comparate cu niște termotmetre ale durerii. Acestea sunt mai simple
și mai ușor de înțeles de pacienți.

Chestionarele: sunt mai utile pentru pacienții care prezintă o

durere cronică. Aceste chestionare pot fi completate de pacienți sau
de nurse și se concentrează pe descrierea durerii și a condițiilor de
intensificare sau reducere. Au dezavantajul că nu sunt întotdeauna
aplicabile.

Monitorizarea durerii:
Pentru durerea acută se va face din oră în oră și se înregistrează
toate tratamentele administrate în foaia de observație (doze și
frecvență). Se va menționa poziția poziția antalgică sau motive care
au redus durerea.
Pentru durerea cronică monitorizarea se va face la 2 ore și se
va înregistra calea de administrare, ora și doza. Când pa-
 Nursing comunitar - aspecte practice
cientul urmează tratament cu opioide, se urmăresc și efectele
adverse. Monitorizarea se referă la perioada în care căutăm calea de
administrare la acești pacienți

GHID DE PRACTICĂ - managementul durerii:

Tratamentul medicamentos:
O. M. S. a stabilit trei nivele de analgezie:
1.Durerea ușoară - se vor administra antiinflamatoare
nesteroidiene, antispastice, antialgice (algocalmin, pa-
racetamol)
2.Durerea severă - se administrează antialgice de tip opioide
ușoare (Tramadol)
3.Durerea agravată - se administrează antialgice majore:
Morfină și derivați

Tratamentul poate evalua spre nivele superioare sau infe-

rioare, în funcție de evoluția acesteia .
Principii de tratament:
• reducerea durerii depinde de doză și ritmicitatea admi-
nistrării
« se alege calea cea mai simplă de administratre (la domiciliu
- oral)
• este necesară cunoașterea medicamentelor, a dozelor,
experiență în adminstrare (alergii, efecte secundare)
• doza se stabilește individual pentru fiecare pacient
• administrarea se face regulat, ritmic (în terapia durerii)
» schimbarea medicației în cadrul aceluiași nivel de medicație
nu oferă neaparat control mai bun al durerii
• ori de câte ori este posibil, se va alege calea orală (excepție
cazurile în care pacientul are vărsături, grețuri,
imposibilitate de a înghiți).

7
5
Nursing comunitar — aspecte practice
amestecurile de analgezice nu se administrează de rutină la
domiciliu
- pacienții care au început cu opioide, necesită administrare
de laxative, pentru a preveni sau ameliora consti- pația.

Administrarea opioidelor majore - morfină și derivați:

Decizia se face în funcție de evoluția durerii, de răspunsul
pacientului la tratamentul utilizat anterior și se interpretează ca o
evoluție logică, nu ca o ultimă soluție. .
Doza inițială este de 10 — 15 mg pe zi în șase prize, ad-
ministrată oral. In măsura în care doza nu este eficientă, progresiv
se crește doza cu 5mg. Dacă s-a ajuns la doza eficientă, există
preparate de morfină retard, care se administrează la 12 ore,
menținând aceeași doză pe 24 de ore. Când realizăm trecerea la
preparate retard, trebuie să pregătim pacientul cu pastile obișnuite.
Ulterior, în caz de analgezie insuficientă, se trece la administrarea
preparatelor injectabile, dozele fiind stabilite în funcție de eficiența
preparatului și de răspunsul pacienților la tratament.
Efecte adverse:
> efectul sedativ poate apare la primele administrări și după
câteva zile se reduce sau dispare
> constipație — efect constant, care se ameliorează sau se
reduce prin administrare de laxative
> greață și vomă - se vor administra anticmcticc
> dependeță psihologică

In cazul apariției fenomenelor secundare sc vor folosi ctti

altcranative de administrare:
sublingual în dureri acute
- administrare intrarectală
- administrare parenterală, utilizată mai ales în dureri cronice
- administrare pe cale spinală. Acest lucru presupune

7
6
 Nursing comunitar - aspecte practice
• uinterveție de microchirurgie și condiții de spitalizare
>- administrarea subcutanată prin injectări repetate subcutan
sau există dispozitive care se instalează subcutan și care pot
realiza eliberare ritmică de antialgic.

Durerea refractară la tratament:

Administrarea unor doze foarte mari de morfină poate induce
o durere paradoxală. In aceste cazuri se va proceda la inlocuirea
morfinei cu metadona.
Coanal getice:
> antiinflamatoare nesteroidiene: Aspirină, Ketonal,
Profenid. - se administrează în dureri osoase, inflamații, infiltrații
ale țesuturilor moi, dureri ale spațiului retroperitoneal
> Corticosteroizi - reduc edemul, inflamația și scad pre-
siunea intracraniană, compresiunea pe filete nervoase, cresc apetitul
> Anticonvulsivante - utilizate în nevralgii (trigemen) ex.
Carbamazepim
> Antidepresive - administrate în disfuncții nervoase
(Mianserin)
> Miorclaxante indicate pentru relaxare musculară
> Radioterapie utilizată în metastaze osoase are efect foiirte
bun și apare după o perioadă foarte scurtă de timp
> Blocițjul nervos reprezintă anestezia unui trunchi ncrvoM,
efectul durează cât timp sc menține anestezicul.

7
7
 Nursing comunitar - aspecte practice
Epidemia este creșterea bruscă a numărului de îmbolnăviri
într-opopulație restrânsă (ocazional in cazul TBC).
Imunitatea față de boală nu este absolută, oricând pot
reapărea reinfecții, deși studiile au arătat că tuberculoza are in-
fecțiozitate redusă. Sursele de infecție își păstrează potențialul de
transmitere perioade foarte lungi de timp. Tuberculoza este o
afecțiune cronică, iar relația între infecție și îmbolnăvire este
decalată în timp. Se poate dezvolta tuberculoză după câțiva ani de
la infecție. Un caz nou depistat de tuberculoză se declară statistic
obligatoriu și este luat în evidență în registrul național al
persoanelor cu TBC.

Tabloul clinic:
> Dispnee
> Tuse pe o perioadă mai lungă de 3 săptămâni
> Deficit ponderal peste 10%
> Subfebrilități
> Hemoptizii
> Eritem nodos
> Keratoconjunctivita flictenulara
Când suspicionăm boala se va face imediat anchetă epi-
demio logică, care constă în primul rând în identificarea con-
tactului. Apoi se face testarea IDR la PPD și se caută identificarea
cicatricei de la vaccinarea BCG. La un copil nevaccinat BCG vom
găsi un viraj tuberculinic (reacție mare la testare IDR la PPD). Ca
test pozitiv este considerat o reacție IDR peste 10 mm la copilul
nevaccinat. Test de peste 15 mm la un copil vaccinat sau un salt
tuberculinic semnifică reacție pozitivă, adică prezența infecției. De
reținut este faptul că la un copil cu deficit ponderal important în
cazurile foarte severe sau contact recent, putem avea IDR negativ,
ceea ce nu infirmă prezența infecției.
Alte localizări ale tuberculozei sunt: sistemul nervos central,
86
 Nursing comunitar — aspecte practice

ganglionii limfatici, urogenitală, osteo-articulară, digestivă

(peritonită), cutanată.
Tratamentul tuberculozei este de durată și foarte costisitor.
Există scheme terapeutice clar stabilite:
Medicamente esențiale: Rifampicină și Izoniazida
Medicamente de asociere: Etambutol, Streptorni cină,
pirazinamidă
Medicamente de rezervă: Ciprofloxacin, Cicloserina.
Medicația constă din 2-3-4 din acest medicamente asociate
timp de minim 6 luni. Se pot administra zilnic sau 2 zile pe
săptămână.
Rolul principal al nursei comunitare este urmărirea admi-
nistrării medicației.

Măsuri de îngrijire:
- aprovizionarea pacientului cu medicamente
- instruirea și motivarea pacientului pentru a-și administra
medicația
- se consemnează în fișa de evaluare aspectele clinice și
efectele adeverse, evoluția, rezultatele terapiei
- în mod normal pacientul primește medicamentele de la
asistentă, doar în situații speciale se acceptă automedi-
cația
La fiecare pacient se întocmește o fișă, unde se vor consemna
următoarele: data începerii tratamentului, schema terapeutică,
intervalul de administrare, fiecare priză, dacă este au- tomedicație
sau administrată de personal calificat, se monitorizează orice
modificare a terapiei, se consemnează manifestările de intoleranță,
rezultatele examenelor bacteriologice.

87
 Nursing comunitar - aspecte practice

BPOC ( Bronhopneumopatia Cronică Obstructivă)

Este o afecțiune cronică ce se produce prin afectarea ireversibilă

a căilor respiratorii inferioare.
Tabloul clinic: este dominat de dispnee și tuse (sindrom
bronșitic), sindrom obstructiv evolutiv, puțin reversibil, emfi- zem
pulmonar, inflamații în căile aeriene mici.
Etiologie:
1. Fumatul
2. Infecțiile
3. Factori genetici
4. Poluarea
Fumatul stimulează secreția de mucus, inhibă activitatea cililor
bronșici și activitatea macrofagelor. Favorizează deci astfel sindromul
inflamator cu eliberarea de enzime proteolitice și stimulează
receptorii de iritație, determinând astfel spasmul musculaturii netede
de la nivelul bronșiolelor.
> La pacienții sănătoși VEMS scade cu vârsta cu 20 - 25 ml pe
an
> La fumători VEMS scade cu 25 - 35 ml pe an
> La pacienții cu BPOC VEMS scade cu 40 - 75 ml pe
an !
> La fumătorii tineri, VEMS scade cu 40-45ml pe an,
reprezentând principalii candidați la BPOC după 40 de
CAPITOLUL IX.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ - ÎNGRIJI-
REA PACIENȚILOR LA DOMICILIU

Comitetul de experți ai O. M. S. a stabilit în 1976 că se poate

vorbi de hipertensiune arterială atunci când tensiunea arterială
sistolică depășește 160 mmHg și când tensiunea arterială diastolică
depășește 95 mmHg.
Hipertensiunea arterială este factor de risc major în dezvoltarea
de boli coronariene și în producerea de accidente vasculare cerebrale.
Pacienții cu hipertensiune sunt îngrijiți la domiciliu, doar în cazuri
extreme sunt internați.
Din punct de vedere etiologic vorbim de:
1.Hiperetensiunea arterială esențială - căreia nu i se poate
preciza cauza organică
2.Hipertensiunea arterială secundară - care presupune
existența unei alte afecțiuni, care determină hipertensi-
unea arterială.
Factori incriminați în producerea hipertensiunii arteriale
esențiale sunt: stressul prelungit, dieta incorectă (exces de sare),
obezitatea, alcoolul, fumatul, sexul.
Hipertensiunea arterială secundară poate fi cauzată de
următoarele afecțiuni preexistente: glomerulonefrite, diabet zaharat,
coarctația de aortă, feocromocitom, tumori craniene, afecțiuni
endocrine.
Destul de des întâlnită este și hipertensiunea arterială ia-
trogenă, apărută secundar unei medicații (contraceptive, sim-
paticomimetice, corticoizi, AINS).
Metode nefarmacologice pentru reducerea durerii:
Putem încerca focalizarea atenției pacientului spre altă
problemă pentru a-i distrage atenția de la problema lui majoră -
durerea. Folosirea tehnicilor de relaxare de asemenea au un foarte
mare succes în reducerea durerii. Se pot face exerciții de respirație, se
ascultă muzică relaxantă sau se fac chiar tehnici YOGA.
Stimularea cutanată prin masaj, care poate fi asociată și cu
aromaterapie, este de asemenea o metodă foarte folosită pentru
reducerea durerii. Presopunctura și acupunctura sunt tehnici deja bine
cunoscute în terapia durerii, mai nou procedandu-se și la stimulare
electrică cutanată, manevră foarte utilă în neoplazii și algii cronice
articulare.
 CAPITOLUL VIII.
AFECȚIUNI RESPIRATORII

Astmul bronșic:
Este o afecțiune caracterizată prin dispnee variabilă, de-
terminată de îngustarea difuză a lumenului căilor respiratorii, întrucât
obstrucția se poate modifica la intervale foarte scurte de timp,
spontan sau sub influența medicației.
Prevalența acestei afecțiuni este în creștere datorită per-
fecționării mijloacelor de diagnostic, modificării clasificărilor OMS
și a factorilor de mediu - poluarea, aglomerările urbane.
Etiologia astmului bronșic este de fapt multifactorială.
Ca și alergeni inflamatori sunt considerate: ifecțiile respi-
ratorii, susbstanțele chimice, praful, efortul fizic, stressul, anxietatea,
factori familiali.
Simptomatologia astmului bronșic este dominată de dispnee
expiratorie. Durerea sau compresiunea toracică, tușea cu expectorație
aderentă, albă, vâscoasă, wheezingul, anxietatea, panica, teama de
moarte, fac parte de asemenea din simptomatologia astmului bronșic.
Factori implicați în patogeneză sunt:
1. Procesul inflamator al mucoasei - edemațierea mucoasei
2. Hiperproducția de mucus
3. Spasmul
t. Este o afecțiune cronică care afectează foarte mult modul de viață
în timp prin scăderea toleranței la efort, reducerea capacității de
muncă, a atenției, afectează mobilitatea prin scă-

7
9
Nursing comunitar - aspecte practice

7. Se repetă măsurătoarea peste 5-10 minute dacă vom obține

modificări ale valorilor tensiunii arteriale.
Aparatura utilizată:
• Tensiometre cu mercur
• Tensiometre cu presiune
• Tensiometre electronice cu sensibilitate foarte mare (nu . sunt
foarte fiabile)
Educarea și promovarea sănătății:
Pacienții trebuiesc educați să elimine pe cât posibil din viața de
zi cu zi factorii de risc incriminați în producerea hipertensiunii
arteriale. Se recomandă renunțarea la fumat, evitarea consumului de
alcool, a excesului de sare în alimente, scăderea în greutate și nu în
ultimul rând înlăturară stresului de la serviciu sau domiciliu.
Pacientul va fi informat de asemenea asupra riscului de
hipertensiune arterială. în ceea ce privește dieta se va stabili o rație
zilnică sau un model special de alimentație, se vor evita alimentele
bogate în colesterol și sare.
Terapia este alcătuită cel mai frecvent din combinații de
medicamente. Pacientul trebuie instruit să-și cunoască tratamentul, să
știe care-i diureticul și care este antihipertensivul, de câte ori trebuiesc
luate pe zi, să cunoască efectul medicamentului.
Tratamentul hipertensiunii arteriale este un tratament de durată
și continuu. Pentru urmărirea acestor pacienți se va măsura tensiunea
arterială zilnic, la câteva zile, de câteva ori pe zi la ore diferite ca să
putem monitoriza evoluția tensiunii arteriale sub tratament. Pacientul
va trebui să aibă un carnețel în care să-și noteze tratamentul, valorile
tensiunii arteriale pe dată, oră, să-și noteze greutatea, regimul alimentar
și simptomatologia.
 CAPITOLUL X.
PACIENTUL VÂRSTNIC

Pacientul peste 65 de ani este considerat pacient vârstnic, în ultimii ani s-a
constatat creșterea numărului persoanelor vârstnice, iar dintre aceștia, statisticile
arată că majoritatea sunt femei (numărul femeilor vârstnice este aproape dublu
numărului de bărbați vârstnici). în țările dezvoltate vârstnicii sunt
instituționalizați în cămine, spitale, clinici, deoarece majoritatea vârstnicilor au
nevoie de îngrijiri din partea unei alte persoane. La noi persistă modelul îngrijirii
vârstnicilor de către ceilalți membrii ai familiei.

Problemele de sănătate a vârstnicilor:

• Probleme legate de auz: - unul din trei vârstnici au hipoacuzie
Rolul asistentei medicale:
- îndrumarea vârstnicului către un specialist
- educația privind utilizarea aparatelor auditive
- încurajarea psihică a vârstnicului
• Probleme legate de vedere: 90% din persoanele peste 65 de ani sunt
purtători de ochelari, iar 45% dintre aceștia au dificultăți de vedere cu
ochelari
• Statusul nutrițional: - modificarea stării nutriționale se asociază cu
prezența unor boli, alterare mentală, dificultăți fizicede și mai puțin cu
vârsta în sine. Vârsta înaintată se poate asocia cu modificări de dantură,
apariția anemiei prin scăderea absorbției de vit. Bl2, apa-

93
 Nursing comunitar - aspecte
practice
riția constipației din cauza scăderii motilității intestinale, alimentație
incompletă (aport redus de vitamine și microelemente), factori ce pot
contribui la alterarea statusului nutrițional.
• Afecțiunile respiratorii sunt mai frecvente la vârstnici, la aceasta
contribuind deteriorarea fiziologică a funcției respiratorii, condițiile
socioeconomice și de viață precare, patologia respiratorie cronică
(BPOC, astm bronșic).
• Osteoporoza - apare mai frecvent la femei după instalarea
menopauzei, reprezentând factorul major de risc pentru apariția
fracturilor. Din această cauză se recomandă suplimentarea aportului
de calciu în alimentație și exerciții fizice ușoare.
• Artrita - poate interesa articulațiile mari, de sprijin, afectând
mobilizarea sau predominant articulațiile mici, cu afectarea
abilităților fizice, de autoângrijire.
• Scăderea funcției cognitive - apare în mod normal după vârsta de 70
de ani, însoțindu-se de reducerea memoriei. La aceasta contribuie
izolarea, reducerea funcțiilor senzoriale, reducerea activității
decizionale, mediul.
• Depresia - determinată frecvent de izolare, pensionare, alterarea
imaginii de sine.
• Demența - afectează 1 din 5 persoane peste 85 de ani, fiind cauzată
de ateroscleroza cerebrală, boala Altzheimer...
• Medicația - reprezintă o problemă datorită necesității administrării
ritmice, continue, efectelor adverse și a costurilor.
îngrijirea persoanelor vârstnice se realizează frecvent de către un alt
vârstnic, necesitând evaluarea acestuia din punct de vedere al abilităților fizice
și mentale.
Evaluarea pacienților vârstnici în comunitate:
Inițială:
• Informații generale - vârstă, sex, ultima vizită la medic, antecedente
patologice...
• Mediul

94
 Nursing comunitar - aspecte
practice
- igiena
- confortul
- siguranța
- locuiește singur sau nu
- are în grijă alte persoane sau este îngrijit
- contactul cu familia, vecinii...
Complexă pe probleme:
- Mobilitatea - în casă, pe scări, în exterior, distanța maximă pe care o
poate parcurge
- Funcții generale - activitatea în casă, igiena personală, îmbrăcarea,
pregătirea alimentelor, curățenia, efectuarea cumpărăturilor
- Continența - gravitatea problemelor, dacă există permanent sau doar
la stres, dacă este limitată posibilitatea de deplasare
- Văzul, auzul - se vor efectua teste simple
- Funcția mentală - se vor pune întrebări simple pentru orientare
- Medicația - tipul de medicamente, doze, ritmul administrării, dacă
știe efectul lor, dacă utilizează autome- dicație
Evaluarea interdisciplinară:
- Statusul financiar - dacă veniturile acoperă valoarea facturilor,
necesarul de alimente, medicamente, îmbrăcăminte, alte necesități

95
Nursing comunitar - aspecte
practice
- Beneficii sociale - dacă este în evidență la medicul de
familie, dacă efectuează controale regulate, dacă bene-
ficiază de persoane însoțitoare, de îngrijire, dacă bene-
ficiază de alte forme de ajutor social.

96
 CAPITOLUL XI.
REABILITAREA PACIENȚILOR CU AVC
(accident vascular cerebral)

A VC reprezintă un deficit neurologic focal datorat unei

disfuncționalitftți localizate a circulației cerebrale. Debutul este
de obicei brusc și se extinde pc câteva ore sau poate persista.
Incidența producerii AVC crește odată cu înaintarea în vârstă. 80Î
dintre pacienții cu AVC au peste 65 de ani, iar din punct de
vedere al raportului pe sexe, procentul este egal.
Noțiuni dc anatomie:
Aportul sanguin cerebral este asigurat de artera carotidă
internă care vascularizează encefalul și, posterior, de artera
vertebrală. Artera carotidă internă și artera bazilară (din a. ver-
tebrală) formează împreună cercul lui Willis din care se ramifică
artera cerebrală anterioară, antera cerebrală mijlocie și artera
cerebrală posterioară. Fiecare arteră irigă o anumită zonă a
encefalului.
Cauzele AVC-uiui:
> Tromboza sau embolia (migrarea unui tromb)
> Hemoragia cerebrală (ruptura unui vas)
> Hemoragia subarahnoidiană
Substratul acestor afecțiuni este reprezentat dc patologia
arterială și hipertensiunea arterială. Factorii predispozanți pentru
AVC sunt: hipertensiunea arterială, afecțiunile cardiace,
afecțiunile vasculare, fumatul, diabetul zaharat.
Ateromatoza - reprezintă degenerarea grăsoasă a pereților
arteriali. Aceasta poate fi punct de plecare pentru formarea 97
 Nursing comunitar - aspecte practice

de trombi. Această afecțiunea se asociază la rândul ei cu diabetul

zaharat, hipertensiunea arterială, hiperlipemia
Embolia - se asociază cu afecțiuni cardiace, fîbrilatie
atrială, valvulopatii, care determină formarea de trombi
intracardiaci.
Tromboza este favorizată de fumat, hiperlipemie,
ateromatoză, deshidratări severe. Existența unor anevrisme poate
fi de asemenea sursa unor trombi, punct de plecare pentru
embolii.
Celulele nervoase în condiții de hipoxie mor în 4 minute.
Evoluția ulterioară a pacientului cu AVC poate fi prognosticată în
funcție de severitatea simptomatologiei de debut:
Pacient în comă, cu devierea globilor oculari - are un
prognostic nefavorabil
Pacient conștient - se prevede o evoluție bună.
Intervenții nursing în faza acută:
- Suținerea funcțiilor vitale și prevenirea complicațiilor
- Reducerea leziunilor cerebrale și limitarea extinderii is-
chemiei
- Prevenirea instalării leziunilor sechelare și a defomiați-
ilor
- Facilitarea reabilitării funcționale
- Facilitarea reabilitării sociale.
Echipa de îngrijire trebuie să fie multidisciplinară: medic
neurolog, nurse, fizioterapeut, psihoterapeut, logoped, dieteti-
cian și asistent social.
Pacientul cu AVC poate prezenta dificultăți de vorbire,
dificultăți motorii, alterarea conștienței până la comă.
Măsurile se vor lua în funcție de gravitatea acuzelor.
GHID DE PRACTICA:
1. Poziționarea pacientului: pentru pacientul comatos poziția de
siguranță este în decubit lateral stâng, cu fixarea capului, care
trebuie să fie permanent în poziție declivă pentru a evita
98
 Nursing comunitar - aspecte practice
aspirația.
2. îngrijirea tegumentelor: presupune în primul rând, pe lângă
igienă, prevenirea producerii escarelor prin:
• Schimbarea permanentă a poziției
• Folosirea materialelor antipresiune pentru zonele cu risc de
producere a escarelor
» Manevrarea cu grijă a bolnavului pentru a nu produce
frecare
• Manevrarea cu atenție sporită la articulații, pentru a evita
producerea luxațiilor
3. Nutriția și hidratarea pacientului: menținerea unei bune
hidratări ( per os sau parenteral) a pacientului. Se va face
evaluarea reflexului de deglutiție pentru evitarea aspirației
alimentelor (lichidele se aspiră mai ușor decât solidele). în
timpul alimentației, pe cât posibili pacientul se va așeza în
poziție șezândă sau semișezândă dacă simt probleme cu
deglutiție, apoi va mai rămâne în această poziție încă 30 de
minute. Dacă problemele de deglutiție sunt de durată, se va
apela la instituirea unei gastrostome.
4. Eliminarea: la pacientul cu AVC sunt probleme legate de
incontinență. Pacientul trebuie schimbat frecvent pentru
menținerea uscată a tegumentelor și trebuie menținută igiena
locală. Dacă incontinența este totală se va monta sondă.
Trebuie acordată o atenție deosebită și evitării constipației,
deoarece efortul de defeca- ție poate crește tensiunea arterială
și poate agrava leziunile cerebrale.

99
Nursing comunitar - aspecte practice

Simptomatologie:
• De cele mai multe ori este asimptomatică
• Oboseală, cefalee, dispnee, palpitații, vertij, tulburări de
echilibru, modificarea de dispoziție, nervozitate, im-
potență
• Alte semne: hemoragii retiniene, aspect radiologie și
ecocardiografic care pledează pentru hipertrofia de
ventricul stâng, proteinurie, hiperaldosteronism,
hipopotasemie, hematurie, hiperglicemie.
Abordarea clinică a hipertensivilor:
Pacienții cu hipertensiune care au tratament și care resimt
efectele secundare ale tratamentului au amețeli, cefalee, etc.
Tratamentul se va stabili în funcție de vârstă, sex, asocieri pa-
tologice, de necesarul pacientului, complianța pacientului la
tratament. Exista de asemenea metode nefarmacologice, care
ajută la scăderea tensiunii arteriale:
> Reducerea stressului
> Reducerea cantității de sare din alimentație
> Reducerea consumului de alcool
> Reducerea consumului de alimente cu conținut bogat de
colesterol - efectul benefic apărând în timp
> Scăderea în greutate - efectul benefic apare rapid
> Efectuarea unor exerciții fizice ușoare care cresc pro-
gresiv toleranța la efort.
Rolul asistentei medicale este foarte important în ceea ce
privește educația pacientului, convingerea acestuia că sunt
necesare schimbări comportamentale impuse de boală, și că unele
schimbări în viața acestuia ar influența în mod pozitiv controlul
acestei boli.
Clasele cele mai importante de medicamente, care se uti-
lizează în tratamentul hipertensiunii arteriale sunt: betablocanți,
blocanți ai canalelor de calciu, diuretice, inhibitori ai enzimei

■
90
 ________________________Nursing comunitar - aspecte
practice de conversie, vasodilatatoare (aceste din urmă scad brusc
tensiunea arterială).
Orientare practică:
Se va utiliza măsurarea tensiunii arteriale în scop de
screening, control, urmărirea evoluției bolii. Este foarte important
ca aceste măsurători să se facă corect:
Pacientul trebuie să fie în repaus, la confort, temperatura
ambientală normala, la 15 minute de la ultima masă sau după
fumat. Atenție vezica urinară plină poate da valori crescute ale
tensiunii arteriale. Brațul trebuie să ne orizontal, iar manșeta să
fie amplasată în dreptul spațiului IV intercostal. Tensiunea ar-
terială se măsoară obligatoriu la ambele brațe. Se notează dife-
rențele mai mari de 10 - 15 mmHg. înainte de măsurare se
îndepărtează hainele sau pansamentele compresive de pe braț.
Asistenta medicală poate influența valorile tensiunii arte-
riale astfel:
> Prin rotunjirea valorilor,
> Măsurarea tensiunii arteriale pornind din start că paci-
entul este hipertensiv,
> Măsurarea în grabă
> Desumflarea rapidă a manșetei
> Observarea manometrului sub un unghi diferit de 90 de
grade.
Măsurarea corectă a tensiunii arteriale:
1. îndepărtarea hainelor de pe brațul respectiv
2. Palparea arterei brahiale
3. Aplicarea manșetei: manșeta se umfla cu 30 mmHg
după mometul dispariției pulsului
4. Plasăm stetoscopul pe artera brahială
5. Desumflăm încet
6. Se notează valorile

i
 Nursing comunitar - aspecte
practice

- urcă cu ajutor 1 puncte

- independent Baia:- dependent 2 punct
- independent 0 poncte
1 punct
Reabilitatarea înseamnă restabilirea
abilităților și fun_ cțiilor unui individ la nivelul
existent anterior producerii evenimentului patologic.
Scopul este revenirea la posibilitățile de autoîngrijire și
reducerea dependenței.
Reabilitarea constă de fapt în:
> Prevenirea apariției diformităților și sechelelor
> Facilitarea refacerii activității motorii
> Facilitarea îndeplinirii activităților zilnice
r- Motivarea pacientului pentru autoîngrijire și indepen-
dență
> Promovarea integrității psihosociale

Principiile reabilitării:
1. Dacă leziunea este pe o parte, este afectat hemicorpul
opus
2. Efectele AVC depind de localizarea și extinderea
leziunilor cerebrale
3. Efectul traumatic maxim survine la câteva ore de la
debut.
4. Efectele se vor reduce pe măsură ce se reduce
edemul.

Modelul refacerii:
Dacă leziunea nu a fost completă, întâi revine funcția la
membrul inferior și apoi membrul superior, ultima este mâna..
Prevenirea apariției diformităților se face prin îngrijirea
pacientului într-o poziție corectă. Se vor mobiliza articulațiile
Nursing comunitar — aspecte practice
pentru a evita apariției artrozei. Mobilizarea pasiva apoi activa
a articulațiilor se va face cât mai precoce.
102
 Reabilitarea psihosocială:
Este un aspect care nu trebuie neglijat, de la început tre-
buie să i se acorde atenția cuvenită, deoarece modificările
emoționale cu alterarea dispoziției sunt sechele majore ale ac-
cidentului vascular cerebral. Toate aceste schimbări de com-
portament duc la creșterea stresului familial.
Intervenții nursing: antrenarea în conversație, abrdarea
unor subiecte legate de evenimente actuale, angrenarea în
evenimente sociale organizate în familie.

Tehnici de reabilitare:
Poziționarea pacientului cu AVC.
Pacientul are o poziție flască, cu brațul în adducție, mâna
flectată și membrul inferior flectat sau flasc. Datorită acestor
poziții vicioase apare disconfortul, escare, se produc contrac-
turi. Contractura odată instalată nu mai poate fi corectată ulte-
rior, de aceea este foarte importantă menținerea pacientului pe
cât posibil într-o poziție simetrică, cu coloana vertebrală
dreaptă, membrele superioare sprijinite pe brațe fotoliului, ori-
entate anterior, palmele în pronație și cu degetele întinse.
La nivelul trunchiului, dacă pacientul stă pe partea sănă-
toasă, trebuie să avem grijă ca să nu lăsăm să atârne mâna de pe
partea bolnava. Dacă stă pe partea afectată, brațul nu se va lăsa
sub trunchi, se aduce anterior.
Capul - în poziție șezândă nu va fi lăsat să stea într-o
parte, se pun perne pentru a-1 sprijini. în pat se poziționează
ușor flectat anterior.
Membrul inferior: în decubit lateral pe partea sănătoasă,
membrul inferior paralizat va fi flectat și se va pune o pernă

103
sub genunchi. Dacă pacientul stă pe partea afectată, genunchiul
va fi flectat - grijă la formarea escarelor pe zona coapsei. Ș e-
zând în pat, membrele inferioare vor fi întinse, iar în momentul
șederii în scaun, toate membrele vor fi flecatate la 90°.
Fizioterapie:
Această modalitate de reabilitare va cuprinde: mobilizare,
masaj, mișcări pasive, apoi active ale articulațiilor, reeducarea și
reînvățarea anumitor mișcări, precum și stimularea voinței
pacientului.
Terapia ocupațională:
Scopul ei este încurajarea activităților independente, edu-
carea pacientului în privința efectuării unor mișcări noi, utile în
desfășurarea activităților zilnice, instruirea pacientului în ceea ce
privește utilizarea unor mecanisme ajutătoare (cadru, baston).
Pacientul trebuie de asemenea educat să se îmbrace cu o singură
mână, în șezut, să se încheie la nasturi cu o mână, etc.
Terapia vorbirii - Logopedia:
Dificultățile de vorbire se produc prin două mccansime:
disfazie de recepție și disfazie de expresie (motorie).
Metodele care se folosesc pentru comunicarea cu paci-
entul cu AVC:
> Utilizarea mesajelor și comportamentelor nonverbale
> Utilizarea unor expresii scurte
> Adresarea din fața bolnavului
> Exprimarea cu claritate, rar, reducând la maxim zgo-
motele de fond
> Utilizarea scrisului, desenului, gesturilor, etc.
In ceea ce privește disfazia motorie, este foarte important
ca pacientul să fie relaxat. Pacienților anxioși, nervoși, li se va
acorda suficient timp și se vor relaxa. E foarte important ca
persoana care-i îngrijește pe pacienții cu AVC, să fie un bun
 _______________________________Nursing comunitar - aspecte practice
ascultător, să demonstreze empatie și să confirme de fiecare dată dacă
mesajul a fost înțeles.
Disfagia: în cazul ei avem nevoie de ajutor de la logoped.
Semne ale disfagiei sunt: pierderea în greutate, infecții respiratorii,
tuse, înnecare în timpul alimentării, meținerea alimentelor în gura
timp îndelungat
Măsurile ce se impun în această situație sunt: poziționarea
pacientului în șezut, trunchiul se va mai menține ridicat încă 30 de
minute după terminarea alimentării. Se vor administra cantități mici
de alimente (paste piureuri). La sfârșitul alimentării controlăm
cavitatea bucală, să nu rămână resturi ce pot fi aspirate.

Investigațiile clinice pentru pacientul cu AVC:

> Măsurarea tensiunii arteriale
> Determinarea glicemiei, colesterolului, VSH-lui, radiografie
pulmonară, radiografie de craniu, computer tomografie
(prezența și extiderea leziunii, prezența unei tumori, prezența
unui hematom subdural), angio- grafic cerebrală, (existența
unui anevrism), puncție lombară.
Monitorizarea pacientului cu AVC:
Starea pacientului cu AVC se va evalua progresiv cu sco-
ruri dc evaluare. Evaluarea va fi focalizată pe diazabilități și
desfășurarea activităților zilnice.
 CAPITOLUL XII.
DIABETUL ZAHARAT- O PROBLEMA PEN-
TRU INDIVID SI SOCIETATE

"Educația în diabet a devenit nu

un element al tratamentului, ci
tratamentul insusi" (Elliot. P.
Jostin)

Introducere
Definiție
Forma Termenul de diabet
Caracteristici zaharat este dat unui grup de tulburări
Etiologie
(mai corect
clinica clinice sindroame), care au in comun creșterea
Mecanism glicemiei,
de apariție
Dztip 1 - Scăderea
tulburări pana la
ale metabolismului - necunoscuta cu
lipidic, proteic - alterare
si cronica
hidroelectrolitic.
Aceste sindroamepreciziejse
dispariție a
includepresu-
diverseauoimuna direcționala
manifestări clinice si
secreției insuli- pune asocierea de impotriva celulelor P
biologice,
nice
complicații acute
HLAsi cronice redutabile.
pancreatice(care secreta
- tendința la aci- - factori de mediu insulina)
Clasificare
doza - incepe cu mult
-Diabetul zaharat tip 1 (insulinodependent)
necesita tratament inainteaDiabetul zaharat tip
recunoașterii
2(neinsulinodependent)
insulinic clinice, prin anticorpi
-Diabetul
debut in copilărie anti- celule insulare
gestational(diabetul diagnosticat in timpul sarcinii si
sau adult tanar
care dispare după naștere).
Dz tip 2 - nu are tendința la - necunoscuta, dar - evoluție lenta a
acidoza si nu asociere frecventa sindromului
necesita tratament cu obezitatea hiperglicemic, necu-
insulinic noscuta mult timp
- apare mai ales
după 40 de ani
- 60- 90% sunt
actuali sau foști
obezi
- are un istoric
diabetic familial
frecvent
 Nursing comunitar - aspecte practice
corelata cu variantele DQB1 *0201 si DQB 1*0302 găsite in
DR3 si DR4, cel puțin in populațiile caucaziene.
Susceptibilitatea moștenită genetic de a face DZ tip 1, Se
manifesta printr-o reacție imuna anormala, violenta si indreptata
impotriva propriilor structuri celulare, adica impotriva celulelor
beta-pancreatice(reactie autoimuna).
Pe fondul unei predispoziții transmise genetic, anumiti
factori de mediu pot duce la declanșarea DZ tip 1.

2) Rolul factorilor de mediu:

Anumiti factori de mediu, pe terenul genetic, pot declanșa
DZ, printre care:
- agenții infectiosi virali ( Coxsackie B-B4, urlian, rube-
olic, hepatitic, al mononucleozei infecțioase,
enterovirsuri, etc),
factorii endocrini (ex: hiperactivitatea hipofizara din
adolescenta)
- substanțele toxice(unele rodendicide)
scurtarea perioadei de alimentație la san a nou-nascu-
tilor, mai ales când provin din mame diabetice.
- traume, stress

DZ tip 2

1) In acest tip de diabet concura mai multe defecte gene-

tice, cu referire speciala ia:
modificarea secreției de insulina (deși in ansamblu, DZ
tip 2 prezintă secreti insulinica) scăderea sensibilității
periferice la insulina (insulino- rezistenta)
2) Alti factori de risc ai DZ tip 2 sunt:
- ateroscleroza

109
 I
Nursing comunitar - aspecte practice

- urbanizarea
- medicamente si hormoni capabili sa scada toleranta la
glucoza(diabetogeni), etc.
- obezitatea
- alimentația defectuoasa .
- inactivitatea fizica
- stressul

Diabetul zaharat gestational

Definește tulburarea tolerantei la glucoza de severitate
variabila descoperita si/sau diagnosticata in timpul evoluției unei
sarcini, indiferent de evoluția acestei tulburări post- partum.
Diabetul zaharat gestational este o forma foarte puternic
heterogena pentru ca include DZ tip 1 si tip 2, care pot dispărea
după nașterea copilului sau se poate permanetiza.

Diagnosticul diabetului zaharat

Diagnosticul clinic:
Tabloul clinic, in forma sa completa, include numeroase
semne si simptome, revelatoare pentru DZ:
- poliuria-cu atat mai importanta, cu cat glicozuria este
mai mai mare; e supărătoare, poate insuma mai multi
litri/24 ore; la copii poate simula enurezisul nocturn;
- polidipsia - setea accentuata, datorita pirderilor urinare
excesive; canyitatea de lichide ingerata poate atinge 2- 5
litri/24 ore;
- polifagia- accentuata in special la tineri, e rezultatul
catabolismului si a pierderilor mari de material ener-
getic;
- scăderea in greutate;

110
 Nursing comunitar - aspecte practice

Se va elabora un plan de îngrijire, care va începe cu evaluarea

stării pacientului înainte de producerea accidentului vascular cerebral
(se vor intervieva membrii de familie). Evaluarea se va face continuu,
pentru monitorizarea progreselor, iar îngrijirea va fi centrată pe
problemele pacientului și va fi efectuată de o echipă de îngrijire.
Plan de îngrijire:
1. Probleme fizice:
- starea de conștientă: comă, obnubilare, vertij
- hemiplegie
- dificultăți de mobilizare și menținerea echilibrului
- disfagie
- disfazie
- incontinență de urină sau fecale
2. Probleme psihologice:
- pierderea memoriei de lungă sau scurtă durată sau
pierderea totală a memoriei
- probleme de percepție
- depresie
- labilitate emoțională
3. Probleme sociale:
- izolarea
- pierderea utilității
- schimbarea rolului familial și social
- probleme financiare și de serviciu
Complicațiile pacientului cu accident vascular cerebral pot fi în
principal următoarele: escare, tromboză profundă, pneumonie de stază
sau de aspirație, infecții urinare, dureri și redori articulare, depresii și
altele.

111
 Nursing comunitar - aspecte practice
Pentru evaluarea funcțională a pacientului s-au stabilit unele criterii,
grupate într-un Index de valoare Barthen, care se prezintă astfel:
Funcția intestinală:- incontinență sau constipație
0
- accidente ocazionale puncte
1
- continență 2
Vezica urinară: - incontinență 0
- accidente ocazionale 1
- continență punct2
Autoîngrijire:- necesită ajuror 0
- independent (față, păr, dinți, nas) 1
Utilizarea toaletei:- total dependent 0
- ajutor parțial 1
- independent punct2
Alimentație:- dependent 0
- ajutor parțial (tăiat alimente) 1
- independent punct2
Transferul pat-scaun:- dependent (nu poate ședea)
0
- ajutor major (2 persoane) puncte
- ajutor ușor (1 persoană) 2
- deplasare autonomă 3
Mobilitatea: - imobilizat 0
- independent pe scaun cu rotile 1
- merge cu ajutorul unei persoane punct 2
— deplasare autonomă 3
îmbrăcare:- dependent 0
- ajutor 1 punct
- independent 2
Urcarea scărilor: 0
- nu poate puncte

112
 Nursing comunitar - aspecte practice
- glicemia bazala modificata inseamna valori > sau = 11 o mg
%, dar <126 mg%;
- scăderea tolerantei la glucoza definește o glicemie plasmatica
la 2 ore după incarnarea cu glucoza > sau = 140mg%, dar <
sau = 200 mg%;
Criteriile care stau la baza testării in scopul depistării Dz_ chiar
daca individul este asimptomatic si necunoscut pana atunci:
- varsta peste sau de 45 ani (repeta la 3 ani daca e normala);
- varsta si /sub 45 ani, in condițiile in care este obez;
- are rude de grd. I cu DZ ;
- aparține unei etnii cu risc inalt;
- are macrosomi( copii care au avut greutatea la naștere peste
4000gr.);
- este cunoscut cu HTA ;
- are HDL-ul <35 si/sau trigliceridele >250mg%;
- este cunoscut anterior cu glicemie crescută prcprandiala sau cu
toleranta scăzută la glucoza.
Testul oral de toleranta la glucoza (TTGO) se efectuează in
următoarele condiții:
- rudelor de gradul I al pacienților cu DZ tip 2, sau frați
monozigoti sau frați proveniti din ambii părinți diabetici;
- glicemie preprandiala> sau 0= 110, dar <126mg%;
- gravide suspectate de DZ gestational;
- obezi;
- subiecți cu boala cardiovasculara, neuropatie, retinopa- tie,
nefropatie neexplicata(mai ales sub 50 ani);
- hiperglicemie găsită cu ocazia unei boli acute, sau simultana
oricărei situații de stres.
 Nursing comunitar - aspecte practice
Tehnica TTGO
- se vor administra 75 gr. glucoza pulvis dizolvata in 300 ml
apa, la adulti, iar la copii se va asigura o incarcare cu 1, 75
g/kgcorp- greutate ideala; soluția trebuie consumata in timp de
5 minute.
- testarea glicemiei se va face la o ora si la doua ore de la
consum;
TTGO este corect sa fie efectuat dimineața, după un post de 10-
14 ore.
Se va recomanda inainte o dieta de 250HC/zi cu cel puțin 3 zile,
sau minim 200-150g HC /zi cu o saptamana inainte de proba; nu sunt
permise fumatul si consumul de cafea inaintea sau in cursul probei;
pacientul nu trebuie sa stea la pat, fiind permise deplasările ușoare intre
probe, cu evitarea eforturilor fizice susținute.

Diagnosticul calitatii tratamentului DZ

Normal tinta se ac-
Control metabolic ționează
glicemie prepran- Mg/dl <110 90-130 <90->
diaia 150
glicemie la cul- Mg/dl < 120 110- 150 <110-
carefora 22) >180
glicemie post- Mg/dl 100-145 146- 180 > 180
prandialafla 2 ore)
glicozurie g/1 0 <0, 5 >0,5
HbAl % <8 8- 9, 5 <9,5
Hb Ale % <6, 5 6, 7- 7, 5 >7, 5

Mg/dl <185 185-230 >230

colesterol seric total
HDL-colesterol Mg/dl >45 B >55 F 35-45 B <35 B
45-55F <45F
LDL- colesterol Mg/dl <100 100-129 >/= 130

113
 Nursing comunitar - aspecte practice
B) Complicațiile acute ale DZ

Cetoacidoza diabetica

Se intalneste mai aies la tineri, dar poate aparea si după 40 ani.

Majoritatea copiilor si
tinerilor diabetici sunt diagnosticați cu DZ cu ocazia unui prim
episod cetoacidotic.
Cetoacidoza este o stare acuta patologica caracterizata prin
perturbări grave si complexe ale metabolismelor glucidic, lipidic,
protidic si hidroelectrolitic.
Pentru pacientul cu DZ, starea de cetoacidoza reprezintă
nevoia imperioasa de insulina.
Hiperglicemia caracteristica acestei stări este consecința unui
exces de producere a glucozei de către ficat, in paralel cu scăderea
consumului glucozei la nivel periferic, mai ales muscular. Din
momentul creșterii glicemiei peste valoarea de 180 mg%(pragul
renal), apare glicozuria si eliminarea excesiva a apei prin
urina(poiliuria). In paralel, apare starea de cetoacidoza indusa de
acumularea in sânge a corpilor cetonici produși de către ficat, in
paralel cu pierderea bicarbonatului.
Cauzele cetoacidozei:
- bolile infecțioase
- stările febrile
- evenimentele chirurgicale, neurologice, traumatice, stresul
psihic
- abaterile alimentare
- omiterea prizelor de insulina, etc.

Diagnosticul de laborator:
- glicemii>200 mg%
- glicozurie importanta

11
6
 Nursing comunitar - aspecte practice

- pH<7, 3
- corpi cetonici urinari pozitivi
- alterări ale electrolitilor sanguini si urinari -bicarbonatul seric<l,
5 mmol/1
- hipertrigliceridemie
Diagnosticul clinic:
- semnele hipergli cerni ei si cetoacidozei
- poliurie, polidipsie
- scădere in greutate
- deshidratare>/= 5%
- grețuri, vomismente
- halena acetonemica
- respirație Kussmaul(acidotica)
-TA scăzută
- tahicardie
- tulburări ale stării de conștienta
- coma( in cetoacidozele severe neglijate).
Tratamentul cetoacidozei
Obiective:
Reechilibrare metabolica si acidobazica
Reechilibrare hidroelectrolitica
Prevenirea infecțiilor

Se administrează:
- insulina i. v la valori mari si foarte mari ale glicemiei, din 2 in 2
ore, in funcție de valarea glicemiei; la valori ale glicemiei sub
350- 300 mg% se administrează insulina subcutanat.
- soluții perfuzabile cu ser fiziologic 0, 9%, bicarbonat de sodiu,
soluție de glucoza 10%(la valori ale glicemiei sub 300 mg%),
KC1, etc.
- administrare de antibiotice injectabil i. v.

1
1
7
Nursing comunitar — aspecte
practice
Bicarbonatul de sodiu nu se mai administrează la valon ale
pH-ului peste 7, 25.
Soluția de KC1 este caustica pentru sistemul venos, de aceea
se administrează in soluții de glucoza sau ser fiziologic 0, 9Î.
Necesarul de lichide administrat este de aproximativ 6- 8

2) Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezintă scăderea glicemiei sub valoarea de 60
mgzdl, asociata de regula, semnelor si simptomelor caracteristice,
care se remit după administrarea de glucoza.
Semne si simptome ale hipoglicemiei:
- cefalee;
- transpirații;
- piele rece si umeda;
- palpitații;
- tremor;
- respirație accelerata;
- creșterea TA;
- neliniște;
- pupile dilatate(midriaza);
- paloare;
- angor;
- greața;
- foamea;
- astenia;
- confuzie;
- amorteli(parestezii) la buze, limba, uneori la degetele
mâinilor;
- modificări ale acuitatii vizuale(vedere dubla, in ceata);
- convulsii, deficite motorii;
- coma;
- moarte.
Cauzele hipoglicemiei:
1.Doza prea mare de insulina (la cei care sunt in tratament

118
 Nursing comunitar - aspecte practice
insulinic);
2.Lipsa alimentației, administarea meselor la distanta mai mare
de o jumătate de ora( fata de cat e necesar după
administrarea insulinei), alimentația insuficienta;
3. Efortul fizic mare;
4.Bolnavii cu insuficienta renala cronica la care scade
necesarul de insulina;
5.Lipsa educației specifice si nerecunoasterea semnelor si
simptomelor de hipoglicemie, etc.

Clasificarea hipoglicemiilor
• Hipoglicemia ușoara: simptomatologia de avertisment exista
si lașa timp subiectului sa intervină el insusi;
• Hipoglicemia moderata: in care, deși, starea de conștienta
este pastrata subiectul nu mai poate sa-si aplice tratamentul
adecvat, situația rezolvandu-se prin intervenția anturajului,
dar, aceasta este posibila inca pe cale orala;
• Hipoglicemia severa: duce la pierderea completa sau aproape
completa a stării de conștienta, ceea ce obliga la intervenția
anturajului si a tratamentului parenteral( glucoza, glucagon).
Tratamentul hipoglicemiilor
I

I
Hipoglicemia este o mare urgenta medicala, nu numai
metabolica.
Atitudinea terapeutica trebuie sa tina seama de:
- tipul de DZ;
- circumstanțele de apariție a hipoglicemiei;

119
 Nursing comunitar - aspecte practice
- astenia fizica si intelectuala (lipsa de putere, scăderea
puterii de concentrare, tulburări de memorie, somno-
lenta);
- crampe musculare (cârcei)- mai ales la gambe si noaptea;
se explica prin pierderile simultane de electroliti urinari;
- prurit genital, infecții genitale si urinare- supararatoare,
fara răspuns la tratamentele obișnuite;
Nediagnosticat pana in acest moment, tabloul clinic va fi
completat de:
- cetoacidoza diabetica, care se manifesta prin:
- grețuri
- vărsături
- dureri abdominale colicative (datorita corpilor cetonici si
eforturilor de voma)
- respirație cu miros de acetona (respirație Kussmaul)
- senzație de arsura esofagiana
- adomen meteorizat (destins), dând senzația de aparare
musculara.

Uneori este simulat perfect abdomenul acut chirurgical, mai

ales in cazul vărsăturilor in “zat de cafea”.
Abdomenul dureros din cetoacidoza dispare odata cu
echilibrarea metabolica, pe când abdomenul dureros insotit de
aparare musculara, de cauza chirurgicala impune tratamentul de
urgenta, insotit de terapia intensiva adresata echilibrării
hidroelectrolitica si glicemica.
Nediagnosticarea rapida a DZ, mai ales la tineri, duce la
apariția tabloului cetoacidozei diabetice. Alteori, simptomato-
logia DZ tip 2 poate fi stearsa, incompleta, ignorata, cu evoluție
de luni sau ani.
Diagnosticul de DZ se poate pune in acest caz prin apariția

11
0
 Nursing comunitar — aspecte practice

unei complicații a bolii; uneori primul consult este făcut pentru o

furunculoza trenanta, rebela la tratament, balanita, prurut vulvar,
pareze sau paralizii, in special de nervi cranieni, scăderea acuitatii
vizuale, claudicatie intermitenta, paradontopatie, impotenta, etc.
Nu de puține ori diagnosticul se pune cu ocazia debutului
unui accident coronarian, atac vascular, ischemie acuta sau
cronica de membre inferioare sau, mai rar, de membre superioare.

Diagnosticul de laborator:

Glicemia este analiza revelatoare pentru diagnosticul si

conducerea tratamentului DZ.
Valorile normale pentru glicemia “a jeun” sau pe
nemancate sunt: 60-110 mg%
Glicemia este exprimata in mg% sau mmo/1 (1 mmol/1 =
18 mg%).
Glucoza din plasma venoasa are valori cu 10-15% mai mari
decât cea din sângele capilar. Glicemia determinata postprandial,
din sângele total capilar, are valori egale cu cea din plasma
venoasa.
Criteriile de diagnostic pentru DZ:
- glicemia plasmatica preprandiala > sau = 126mg%,
confirmata in ziua următoare;
- glicemia plasmatica la 2 ore după incarcarea cu glucoza
> sau = 200 mg%, reconfirmata;
- simptome de DZ si o glicemie plasmatica > sau = 200
mg% in orice moment al zilei;

1
1
1
 Nursing comunitar - aspecte practice
Deshidrata- - pacientul - masoara zilnic diureza si - pacientul
rea datorata sa-si reca- o noteaza in foaia de respecta
poliuriei pete condiția temperatura; dieta reco-
fizica cat - masoara Gc la 2-3 zile; mandata;
mai repede - evalueaza manifestările - pacientul
posibil; de deshidratare( aspectul duce o viata
- pacientul pielii si mucoaselor, cvasinor-
sa fie con- pulsul, TA); mala, este
știent ca prin - evalueaza gradul de integrat in
respectarea astenie, ajuta pacientul la viata socio-
alimentației asigurarea igienei zilnice; profesionala;
si a trata-
mentului,
poate sa
duca o viata
cvasinor-
mala;

12
2
 Nursing comunitar - aspecte practice
Risc de in- - pacientul - supravegherea zilnica a - pacientul
fecții da- sa fie ferit de funcțiilor vi prezintă
torita epui- complicații ta^ temperatura, puls, tegumente si
zării si scă- in- fectioase TA) si consemnarea lor in mucoase
derii rezis- foaia de temperatura; integre;
tentei orga- - inspectarea zilnica a
nismului picioarelor la pacienții
diabetici, urmărirea apa-
riției unei leziuni, chiar si
minore si raportarea la
medic;
- supraveghează tegu-
mentele bolnavului si
mucoasele, sesizând
eventualele manifestările
cutaneo-mucoase;
- educa pacientul in păs-
trarea igienei corporale, in
general si a picioarelor in
mod special, pentru a
preveni escoriatiile, fisu-
rile, bătăturile la acest

12
3
 Nursing comunitar - aspecte practice
nivel care se pot infecta
ușor; atentie la obezi la
nivelul plicilor (pot apa-
rea eczeme ce se pot su-
prainfecta sau micoze)
Risc de - pacientul - sesizează unele modi- - pacientul nu
complicații sa nu pre- ficări datorate complica- prezintă
acute, cau- zinte țiilor (modificări de com- complicații
zate de de- complicații portament- obnubilare, acute ale
zechilibrul acute ale transpirații, respirație bolii;
metabo- bolii Kussmaul)
lismului glu- - acorda îngrijiri speciale:
cidelor si a) in coma hiperglice-
lipidelor mica:-administreaza doza
de insulina recomandata
de medic pe cale i. v. si
subcutanata, la intervalul
stabilit; recoltează peri-
odic sânge si urina pentru
determinarea glicemiei,
glicozuriei, cetonuriei,
rezervei alcaline(Astrup);
supraveghează starea de
conștienta si funcțiile
vitale;,
asigura reechilibrarea
hidroelectrolitica si aci-
dobazica prin adminis-
trarea corespunzătoare de
soluții, saline, bazice, glu-
coza; :
b) in coma hipoglice-
mica:- administreza de
urgenta soluții de glucoza
hipertone(10-20-33%), in
ritm de 250-500 ml/'ora
sau in bolus in cadrul sol.
de glucoza 33%, in mod
repetat pana la revenirea
12
3
 Nursing comunitar - aspecte practice

12
3
 Nursing comunitar - aspecte practice
stării de conștienta;
supraveghează
permanent starea de
conștienta si masoara
funcțiile vitale; la
revenirea cunoștinței
educa pacientul privind
recunoașterea semnelor
si simptomelor
hipoglicemiei,
cunoașterea cauzelor ei
si metodele de prevenire
sau primele masuri
pentru a evita ajungerea
Risc de - educarea la stareapacientul
- invata de coma in sa - familia
complicații pacientului recunoască semnele susține mo-
cronice in scopul complicațiilor acute si ral
(scăderea prevenirii cum sa intervină in cazul pacientul;
acuitatii complica- acestora (in caz de - pacientul
vizuale, țiilor hipoglicemie sa-si nu prezintă
dureri in cronice ale administreze zaliar complicații
membrele bolii; cubic, sau o felie de cronice ale
pâine sau un mar);
inferioare Dz
- cunoașterea cauzelor
etc.)
care duc la apariția com-
plicațiilor cronice si a
modalităților de preve-
nire;
- invata pacientul sa
folosească teste rapide
de determinare a
glicemiei si glicozuriei la

12
4
 Nursing comunitar - aspecte practice
Anxietatea - pacientul - implica familia in - pacientul
datorata sa cunoască ingri- jirea pacientului; este echili-
necuno- manifestăril - asigurarea condițiilor brat psihic si
așterii prog- e bolii, regi- de ingrijire in spital, in participa la
nosticului mul de viata saloane mici, liniștite, procesul de
bolii pe care sa-1 care sa permită repausul ingrijire
respecte, sa fizic si psihic al
se obțină pacientului;
- explica pacientului
echilibrul sau normele de viata si ali-
psihic; mentație pe care trebuie sa
- familia sa le respecte;
fie implicata - pune la dispoziția pa-
in îngrijirea cientului exemple de
pacientului pacienti cu evoluție favo-
cu DZ rabila indelungata

Tratamentul DZ

Consta in:
1. Regim alimentar
2. Exercițiul fizic
3. Tratament medicamentos antidiabetic oral ( tablete) si/sau tratament
cu insulina.

Regimul alimentar urmărește:

- cunoașterea necesarului caloric, glucidic, lipidic, proteic si

hidroelectrolitic;
- asigurarea necesarului caloric si nutrițional;
- menținerea ritmului normal de creștere;
- individualizarea planului de dieta( funcție de tratamentul insulinic sau
oral, de obiceiurile alimentare, de condiția socio-economica);
- implementarea sistemului de calculare a HC( hidratilor de carbon) si

12
5
 Nursing comunitar - aspecte practice
a echivalentelor;
- atingerea si menținerea greutății ideale;
- atingerea si menținerea in limite normale a lipidelor serice, a
glicemiei, a proteinuriei si a presiunii arteriale.
Principiile nutritive sunt reprezentate de:
Glucidele - oferă prin ardere 4 Kcal/g glucide;

12
5
Nursing comunitar - aspecte practice

- sunt responsabile de creșterile glicemice post prandiale

prin cantitate, tip de zahar, mod de preparare si grad de
digestibilitate dat de natura fibrelor.
Exista surse multiple de glucide:
- zaharul-100%,
- produsele zaharoase- 60.. .80%,
- painea-50%,
- cartofii cruzi sau fierți- 20%,
- orez, gris, paste fainoase(cantarite nefierte)- 70...75%,
- leguminoase uscate(50-60%),
- fructe, legume...5-20%.
Acestea sunt alimentele pe care diabeticul trebuie sa le
manance cantarit, iar interzise total sunt, pe langa zahar(care va fi
inlocuit cu zaharina) urmatoarele:prajituri, bomboane, ciocolata,
inghetata, halva, cozonac, miere de albine, sucuri cu zahar, vin,
bere, etc.
Glucidele reprezintă 50-55% din rația calorica.
Proteinele - reprezintă 10-20% din rația calorica.
- arderea unui gram de proteine oferă 4 kcal.
Lipidele - prin ardere furnizează 9 kcal/g lipide.
- lipidele saturate sunt de origine animala (se găsesc in
carne, smantana, ou, untura, brânzeturi grase, preparate de
came); predispun la imbolnaviri cardiovasculare;
- lipidele nesaturate se găsesc in uleiuri vegetale (floarea
soarelui, soia, măsline, germene de porumb); lipidele
nesaturate din uleiul de peste si cele mononesaturate din
măsline, răpită, susan au rol protector impotriva bolii
cardiovasculare.
Diabeticul are risc mare pentru boli cardiovasculare, mai
ales in situații de dezechilibru metabolic si de asociere a altor
factori de risc (obezitate, HTA, fumat).

a. Regimul alimentar al pacientilor cu DZ tip 1:

321
 Nursing comunitar - aspecte
practice

- trebuie sa se asigure 3 mese principale si 2 gustări, mai

ales in cazul injecțiilor multiple cu insulina (4 sau
5/zi), pentru a se evita hipoglicemiile;
- sa conțină toate principiile nutritive(proteine, lipide,
glucide, acestea din urma in funcție de greutatea
corporala, valorile glicemiei, varsta, etc);
- micul dejun trebuie sa conțină 20% HC, 15% HC la
cele 2 gustări de la orele 10 si 16, 20% HC la prânz,
20% la cina si 10% la cina;
b. Regimul alimentar al pacientilor cu DZ de tip 2:
- la pacienții obezi regimul va fi hipocaloric, obiectivul
fiind acela al scăderii ponderale, prin aport caloric
adecvat si exercițiu fizic.
- regimul alimentar trebuie sa determine atingerea si
menținerea echilibrului glicemic, alaturi de scăderea
factorilor de risc cardiovasculari (ameliorarea nivelelor
sanguine lipidice); se va obține totodată creșterea
sensibilității la insulina proprie, ca si ameliorarea stării
de sanatate, in general.
Important!
Niciodată tratamentul medicamentos nu-1 exclude pe cel
dietetic, si va avea o eficienta minima sau nula, in afara acestuia!

întrebări si răspunsuri legate de dieta pacientului diabetic

1.Care moduri de pregătire ale alimentelor sunt de pre-
ferat?
Dintre modurile de pregătire, se vor folosi de obicei fier-
berea, inabusirea si grătarul; prajirea in grăsimi ar trebui evitata, ea
nefiind indicata nici la omul sănătos.

127
Nursing comunitar - aspecte practice

- sunt responsabile de creșterile glicemice post prandiale

prin cantitate, tip de zahar, mod de preparare si grad de
digestibilitate dat de natura fibrelor.
Exista surse multiple de glucide:
- zaharul-100%,
- produsele zaharoase- 60.. .80%,
- painea-50%,
- cartofii cruzi sau fierți- 20%,
- orez, gris, paste fainoase(cantarite nefierte)- 70...75%,
- leguminoase uscate(50-60%),
- fructe, legume...5-20%.
Acestea sunt alimentele pe care diabeticul trebuie sa le
manance cantarit, iar interzise total sunt, pe langa zahar(care va fi
inlocuit cu zaharina) urmatoarele:prajituri, bomboane, ciocolata,
inghetata, halva, cozonac, miere de albine, sucuri cu zahar, vin,
bere, etc.
Glucidele reprezintă 50-55% din rația calorica.
Proteinele - reprezintă 10-20% din rația calorica.
- arderea unui gram de proteine oferă 4 kcal.
Lipidele - prin ardere furnizează 9 kcal/g lipide.
- lipidele saturate sunt de origine animala (se găsesc in
carne, smantana, ou, untura, brânzeturi grase, preparate de
came); predispun la imbolnaviri cardiovasculare;
- lipidele nesaturate se găsesc in uleiuri vegetale (floarea
soarelui, soia, măsline, germene de porumb); lipidele
nesaturate din uleiul de peste si cele mononesaturate din
măsline, răpită, susan au rol protector impotriva bolii
cardiovasculare.
Diabeticul are risc mare pentru boli cardiovasculare, mai
ales in situații de dezechilibru metabolic si de asociere a altor
factori de risc (obezitate, HTA, fumat).

a. Regimul alimentar al pacientilor cu DZ tip 1:

126
 Nursing comunitar - aspecte
practice
- trebuie sa se asigure 3 mese principale si 2 gustări, mai ales in
cazul injecțiilor multiple cu insulina (4 sau 5/zi), pentru a se
evita hipoglicemiile;
- sa conțină toate principiile nutritive(proteine, lipide, glucide,
acestea din urma in funcție de greutatea corporala, valorile
glicemiei, varsta, etc);
- micul dejun trebuie sa conțină 20% HC, 15% HC la cele 2
gustări de la orele 10 si 16, 20% HC la prânz, 20% la cina si
10% la cina;
b. Regimul alimentar al pacientilor cu DZ de tip 2:
- la pacienții obezi regimul va fi hipocaloric, obiectivul fiind
acela al scăderii ponderale, prin aport caloric adecvat si
exercițiu fizic.
- regimul alimentar trebuie sa determine atingerea si menținerea
echilibrului glicemic, alaturi de scăderea factorilor de risc
cardiovasculari (ameliorarea nivelelor sanguine lipidice); se va
obține totodată creșterea sensibilității la insulina proprie, ca si
ameliorarea stării de sanatate, in general.
Important!
Niciodată tratamentul medicamentos nu-1 exclude pe cel dietetic, si
va avea o eficienta minima sau nula, in afara acestuia!

întrebări si răspunsuri legate de dieta pacientului diabetic

1.Care moduri de pregătire ale alimentelor sunt de preferat?
Dintre modurile de pregătire, se vor folosi de obicei fierberea,
inabusirea si grătarul; prajirea in grăsimi ar trebui evitata, ea nefiind
indicata nici la omul sănătos.

127
- durata si intensitatea episodului hipoglicemic;
- terenul pe care apare hipoglicemia(varsta, complicații).
Daca glicemia este intre 50- 70 mg%, se insoteste de simptome
discrete si are loc cu puțin timp inaintea mesei (gustării), vor fi
consumați 10 g HC din tablete de glucoza, za- har, suc de fructe, lapte
sau fructe), urmați de hidratii de car- bon( HC) ai mesi respective.
Nursing comunitar — aspecte
practice
In cazuri mai grave, imposibilitatea deglutitiei, obliga la
administrarea de urgenta a tratamentului injectabil( soluție glucoza 10Î
sau 33Î iv sau glucagon im).

Plan de îngrijire al unui pacient cu DZ

Diagnostic Obiective Intervenții nursing Evaluare

nursing
Alimentație - reechili- Pentru pacienții din am- Pacientul
inadecvata brare meta- bulator (policlinica):- prezintă val-
prin surplus bolica masurarea greutății cor- ori ale gli-
datorata - alimentația porale, a taliei abdorni- cemiei care
dezechili- pacientului ttale, calcularea IMC-ului, arata echili-
brului me- in raport cu cu ocazia flecarei con- brul me-
tabolismului nevoile sale sultatii; . tabolic, are
glucidic cantitative si -explicarea noțiunilor
calitative privind regimul alimentar,
importanta exercițiului fizic greutatea
in menținerea greutății corporala
corporale, importanta apropiata de
scăderii in greutate (in cazul cea ideala
celor obezi) pentru (raportata la
menținerea echilibrului varsta si sex),
glicemic si a preveniri^ are cunoștințe
complicațiilor car- in ceea ce pri-
diovasculare; vește regimul
- controale periodice alimentar si
(saptamanal sau dc 2-3 importanta lui
ori/sapt. )a glicemiei, in pastrarea

12
0
 Nursing comunitar - aspecte
practice
glicozuriei stării de bine
Pentru pacienții dezechi- si a prevenirii
librați, internați in spital: compli-
- asigurarea alimentației cațiilor.
corespunzătoare (numărul de
hidrati de carbon/zi), funcție de gradul dezechilibrului
metabolic si de 1MC.
- evaluarea nevoilor calitative, cantitative, in funcție de sex,
varsta stare fiziologica (sarcina, alaptare), activitatea
pacientului, forma bolii.
- asigurarea rației alimentare zilnice: -proteine-13-15%, lipide
30- 35%, glucide50%, precum si a nr. de calo- rii/kgcorp (ex.
30-35 kcal/kgcorp pentru activitatea ușoara)
- numărul meselor/24 ore corespunzător: 3 mese principale si
2 gustări;
- recoltarea produselor pentru examene de laborator (sânge,
urina);
- se efectuează cantarirea zilnica, masurarea taliei abdominale
si calcularea IMC-ului;
- administrează medicația specifica bolii (insulina sau
antidiabetice orale) la indicația medicului specialist;

12
1
 Nursing comunitar — aspecte practice

Biguanidele - se pot administra Ia persoane diabetice obeze, cu tipul

2 de boala.
Pot prezenta efecte locale gastroduodenale, intesti- nale(diaree),
care insa dispar daca dozele se cresc treptat.
Se elimina renal, deci nu se vor administra la pacienții cu afecțiuni
renale grave.
Glitazonele — sunt medicamente mai noi, care pe langa dieta si
exercițiu, pot fi folosite in monoterapie sau in combinație cu sulfamide
sau biguanide in DZ tip 2.

Tratamentul cu insulina

Indicațiile tratamentului cu insulina sunt:

- DZ tip 1 (insulinodependent);
- DZ tip 2 ( noninsulinodependent) complicat cu retino- patie
diabetica, nefropatie diabetica, polineuropatie diabetica forma
hiperalgica(nu e neaparat necesar);
- persistenta valorilor mari glicemice in condițiile administarii
dozelor maxime de antidiabetice orale;
- orice infecție acuta;
- inaintea, in timpul si după o intervenție chirurgicala;
- DZ gestational;
- in afecțiuni grave cardiovasculare, hepatice, pancrea- tice, etc;
- in alergii la medicamentele antidiabetice;
- DZ cu insulinorezistenta;
- DZ instabil;
Insulinele pot fi:
- cu acțiune scurta, aproximativ 6-8 ore( insuline rapide, cu aspect
limpede), se administrează inaintea meselor, cu aproximativ 30
minute, in 4 injecții pe zi;
- cu acțiune intermediara, 12-18 ore ( insuline cu aspect tulbure,

130
 Nursing comunitar - aspecte practice

care se vor agita inainte de administrare), se administrează cu

aproximativ 40 minute inainte de masa, in 2 injecții pe zi;
- insuline lente, cu durata acțiunii de aproximativ 18-24 ore, care
se administrează o singura data pe zi;
- insuline premixate, au in compoziție atat insulina rapida (25%,
30%, 50%, etc. ), cat si insulina lenta (75%, 70%, 50% etc.), se
vor administra in 2 injecții pe zi, dimineața si seara la interval de
12 ore.
Exemple de insuline:- rapide- Actrapid, Novorapid, Insuman Rapid,
Humulin R, etc;
- lente - Insulatard, Insuman Basal, Humulin N, etc;
- ultralente - Ultratard
- premixate - Mixtard, Humulin M3,1 nsuman Comb25, etc;
Efecte adverse ale insulinoterapiei:
- hipoglicemia;
- alergia la insulina;
- creșterea in greutate;
- lipodistrofia hipertrofica;
- edemul insulinic;
- anticorpii antiinsulina.
Administrarea insulinei se poate face - intravenos- in situații
urgente (come diabetice), doar cu insuline rapide;
- subcutanat - insuline rapide, lente, ultralente, premixate.
Locurile de administrare:
- la nivelul abdomenului, lateral de ombilic
- brațe, extremitatea externa;
- coapse, extremitatea externa;

131
 Nursing comunitar — aspecte practice
Educația sanitara a pacientului cu DZ

Educația sanitara se adreseaza atat pacientului, familiei cat si

echipei sanitare( medic, asistenta, dietetician, ingrijitoare).
Educația sanitara are rol pozitiv in evoluția bolii( prin cunoașterea,
realmente a bolii pacientul e mai puțin dependent de personalul medical,
nu se mai simte “frustrat” in libertatea sa si se invata sa traiasca cu boala).
Aceasta se obține prin cunoașterea avantajelor:
—> unui tratament corect
-> unei vieți regulate
-> unui regim igieno- dietetic corespunzător
Diabeticul trebuie sa participe activ la normalizarea sa metabolica,
condiție esențiala pentru evitarea complicațiilor acute si cronice ale bolii
sale.
Elementele principale ale conținutului instruirii diabeticului sunt:
- Cunoștințe fundamentale despre diabet si complicațiile sale;
- Obiectivele tratamentului;
Igiena diabeticului( ingrijirea, pielii, picioarelor, a danturii)
necesare prevenirii complicațiilor diabetului.
- Explicarea necesității si efectului dietei;
- Informații privind alimentația ( principiile alimentare, energie);
- Acțiunea glucidelor asupra glucozei sanguine;
- Mijloace de indulcire a alimentelor;
- Băuturile alcoolice;
- Hipo- si hiperglicemia;
- Medicamente: insulina, antidiabetice orale;
- Indicații de consult si control medical;
- Cooperarea pacient tratament;
- Cooperarea cu familia, in procesul de echilibrare a dz;
- Impactul diabetului zaharat, din punct de vedere psihologic,
asupra pacientului.

Noțiuni de igiena a picioarelor

132
 Nursing comunitar - aspecte practice
Pentru a preveni una din complicațiile cronice de temut in diabet si
anume gangrena diabetica, la care sunt expuși un procent crescut de
diabetici, datorita polincvritei si/sau arterio- patiei diabetice, sunt absolut
necesare respectarea stricta a unor norme de igiena pentru picioare.
Picioarele trebuie protejate căci diabetul, după cum am spus duce la
pierderea sensibilității picioarelor, adica la scăderea sensibilității la
durere, cald, frig, deci acestea devin mai vulnerabile fata de diferite
leziuni, fata de persoanele nediabetice.
De aceea trebuie sa aveți in vedere sa:
• folosiți pantofi cat mai confortabili( moi) care sa nu va producă
rosaturi, bătături, pe care sa nu le observați datorita lipsei durerii.
• folosiți ciorapi de bumbac pe măsură d-voastra care sa nu fie
stramti, sa nu aiba elastice care sa impiedice circulația normala a
sângelui.
• spalati picioarele zilnic si chiar de mai multe ori pe zi cu apa
calduta si săpun; trebuie evitate băile fierbinți, care pot determina
apariția unor leziuni si, de asemenea, evitati băile reci.
• taiati-va unghiile regulat, cu multa grija, cu foarfece uscate,
personal, fara a produce leziuni; unghiile trebuie taiate drept, nu
cu rotunjirea colturilor, pentru a evita creșterea unghiei in tesutul
muscular din jur.

133
 • nu mergeți niciodată desculț, nici in casa nici in afara casei;pot
sa se producă zgârieturi care se pot suprainfecta foarte ușor.
• picioarele trebuie inspectate zinic, cu multa atentie, pentru a
observa orice leziune, iritatie, bătătură, pentru a le putea trata
de la inceput
• bătăturile nu trebuie niciodată taiate cu lama, cu bisturiul, si nu
se vor arde niciodată cu crema caustica.
• pentru orice roseata, rana la nivelul picioarelor trebuie sa va
adresați medicului si nu sa va tratati singur.
• nu va incalziti niciodată picioarele cu sticle fierbinți sau la
calorifer, căci se produc leziuni ale tegumentelor pe care sa nu
le simtito datorita pierderii sensibilității la stimulul dureros si
termic.
Respectând toate regulile de mai sus vor fi evitate complicațiile
de tip gangrena diabetica sau ulcer trofic plantar, care se
vindeca foarte greu, necesita spitalizare prelungita, si de cele
mai multe ori, nu se rezolva decât prin amputatia unei porțiuni a
membrului afectat.

Modalitati si resurse educaționale

Experiența membrilor echipei ca si condițiile materiale isi vor

spune cuvântul. Sunt folosite materiale scrise, video, prezentări
practice, intalniri cu membrii asociațiilor persoanelor cu DZ, discuții in
grup, etc.
Taberele cu activitate educaționala, sunt deosebit de apreciate, ele
demonstrandu-le tinerilor cu DZ potențialul adaptativ in ceea ce
privește activitatea planificata, autocontrolul, colectivitatea, alta decât
cea familiala si deopotrivă conferindu-le un accentuat simt de
responsabilitate.
Diabetul zaharat al tinerilor
 DZ care debutează la varsta copilăriei si adolescentei si care se
caracterizează prin leziuni inflamatorii distructive ale celulelor Ș-
pancreatice si in consecința prin lipsa sintezei si secreției insulinei
obliga la administrarea tratamentului insulinic, unicul posibil si cel mai
corect.
Tratamentul insulinic si cel dietetic stabilit de echipa de ingrijire,
reprezintă condiția sa de viata si nu pot fi permise sau incurajate abateri.
Copii diabetici vor urma același program de vaccinare ca si colegii lor
nediabetici. Ei pot suporta orice act stomatologic sau chirurgical cu
aceleași precauții ca si-n cazul adultilor diabetici.
Dieta copiilor si adolescenților diabetici va fi adaptata caloric,
glucidic, lipidic si proteic, in funcție de varsta, greutate, si inaltime,
effort fizic, stări fiziologice sau patologice.
Toți acești parametrii vor fi revazuti la 6 luni sau mai des, daca
este cazul.
Nu trebuie incurajat renunțarea la orele de educație fizica. Va fi
incurajata practicarea diferitelor sporturi, nu in regim de performanta,
dar toate acestea cu precauțiile necesare.
Datorita faptului ca la copii exista uneori dificultatea in a
diagnostica rapid o complicație acuta( hipoglicemie), datorita
incapacitatii de comunicare coerenta si precisa a senzațiilor,
Este absolut necesara urmărirea lor indeaproape de către anturaj.
Copiii ca si celelalte categorii de persoane cu DZ, vor avea asupra lor
documente doveditoare ale afecțiunii lor si orientative asupra locului
unde trebuie transportați in situații de urgenta.
Reincluderea periodica in programul educațional al tinerilor cu
DZ si a aparținătorilor lor, are drept scop adaptarea
 Nursing comunitar — aspecte practice
Este bine ca legumele si fructele sa fie consumate in stare cruda, pentru
conținutul lor in vitamine, care se pierde, in parte, prin fierbere.
Prepararea sosurilor se va face fara faina; atunci când totuși, ea se
folosește, va fi luata in calculul glucidelor. Daca painea se consuma prăjită,
va fi cantarita inainte de prajire, deoarece, prin deshidratare, isi sporește
cantitatea de glucide.
2. Ce trebuie știut despre produsele "dietetice”?
Majoritatea alimentelor dietetice pentru diabetici, care se găsesc din
abundenta in străinătate, nu sunt absolut necesare pentru adult.
Singurele alimente dietetice necesare cu adevarat sunt cele cu sare
putina, si, in special, painea hiposodata.
3. Ce loc ocupa fibrele vegetale in alimentația diabeticului?
Alimentele cele mai bogata in fibre vegetale sunt cerealele, si anume
painea integrala, taratele de grâu, apoi fructele mancate cu coaja cu tot,
legumele, mai ales salatele.
4. Ce băuturi nealcoolice, in afara apei, se pot bea?
Se pot bea sucuri de fructe, atentie la cantitate, deoarece sunt totuși
dulci si aduc un plus de calorii.
Băuturile răcoritoare de tip Pepsi- Max si Cola-Light, ce nu conțin
zahar, nu pot fi băute in cantitati nelimitate din cauza cofeinei.

Exercițiu! fizic

Efortul fizic este obigatoriu, iar sedentarismul are efect invers,

contribuind la creșterea glicemiei si la instalarea obezitatii;daca pacientul
suferă de boli cardiovasculare, hematologice, hepatita cronica, ciroza
hepatica, etc. , efortul fizic intens este contraindicat.
Gradul efortului este dictat de posibilitățile bolnavului, toleranta la
effort, de antrenamentul sau, de condiția fizica, de varsta, de existenta
complicațiilor si de nivelul glicemiei.
întrucât, majoritatea pacientilor cu DZ tip 2 sunt obezi, exercițiul fizic
le folosește acestora cel mai mult.

12
8
 Nursing comunitar - aspecte practice
Durata optima a ședinței de exerciții fizice la copilul si adultul cu DZ
tip 1 este de cate 30- 45 de minute. Tipurile de exercutii fizice( sporturi) care
sunt indicate sunt: mersul pe jos sau cu bicicleta, exercițiile ușoare la
domiciliu, gimnastica, dansul, alergări, ciclism, inot.
Sporturile interzise diabeticilor tratati cu insulina sunt;alpinismul,
inotul subacvatic, boxul, parașutismul, sporturile cu motor, patinajul, schiul,
artele marțiale.

Medicatia orala antidiabetica

Acest tip de medicatie este in mod obișnuit administrata in DZ tip 2.

Diabeticii de tip 2 pot necesita pentru echilibrarea diabetului zaharat doar
regim alimentar sau regim alimentar si tratament oral ( tablete antidiabetice),
care pot fi sulfamide antidiabetice, biguanide si glitazone. Acțiunea acestor
medicamente consta in a ajuta organismul sa folosească mai bine insulina
proprie in transportul zahărului din sânge in celulele organismului.
Sulfamide antidiabetice sunt: Maninil, Diaprel, Minidiab, Glucotrol,
Glurenorm, Amaryl, Novonorm, etc.
Reguli de administrare ale sulfamidelor:
- se pot administra si persoanelor cu greutate normala sau
subponderale;
- se administrează de obicei cu 30 min. inainte de masa;
Pot determina hipoglicemii daca sunt supra dozate.

12
9
 Nursing comunitar — aspecte
practice
DZ si bolile intercurente:
De multe ori o maladie intercurenta (infecție, gripa, abces dentar,
etc.) pot influenta evoluția DZ.
Reguli:
- in cazul celor cu DZ tip 1 trebuie sa se faca dozele de insulina din
schema de tratament pentru ca in caz de orice infecție glicemia
creste;
- glicemia ar trebui controlata din 4 in 4 ore( daca exista -
posibilitatea), la fel si corpii cetonici urinari si glico- zuria;
- trebuie masurata t°C de 2 ori pe zi ( dimineața si seara)
- este bine sa fie consumate lichide cu valoare calorica scăzute
( ceaiuri, apa minerala) pentru a combate deshidratarea;
- daca bolnavul nu se poate alimenta corespunzător, e bine sa
consume lichide in care se va adauga zahar si mesele obișnuite sa
fie inlocuite cu supe, sucuri, lapte chiar pâine prăjită;
- daca se produc vărsături, trebuie sa se consume puțin suc cu zahar,
din ora in ora pentru a evita hipoglicemia; daca glicemia e mare
trebuie băut doar ceai neindulcit sau apa;
Important!
Trebuie sa se adreseze medicului specialist atunci când:
- glicemia este > 240- 300 mg% si exista corpi cetonici urinari sau
respirația are miros de acetona;
- vărsăturile, diareea, inapetenta sunt importante
- exista stare febrila.
O simpla si minima măsură administrativa, cum ar fi dotarea fiecărui
pacient diabetic insulinodependent cu o “carte de identitate” poate ajuta
foarte mult, in situații dramatice, chiar fatale( hipoglicemia prelungita).
Model

CARTE DE IDENTITATE
■>

138
 Nursing comunitar - aspecte practice
SUNT DIABETIC SI FAC INSULINA
Daca sunt in dificultate ( după injecția de insulina), dar conștient, dati-mi
zahar sau suc dulce.
Daca sunt fara cunoștința, cheama imediat SALVAREA

NU SUNT INTOXICAT
Numele meu.........
Adresa.........
Telefon........
Numele doctorului...........
Adresa cabinet/spital.......
Nr. de telefon al medicului..........

139
 CAPITOLUL XIII.
MANAGEMENTUL ULCERELOR
MEMBRELOR INFERIOARE

Ulcerele membrelor inferioare sunt leziuni extrem de neplăcute, cu

tratament de lungă durată, urât mirositoare, ce în general nu necesită
spitalizare, doar complicațiile trebuiesc internate. Nursei comunitare îi
revine deci rolul principal în îngrijirea acestor plăgi. Cauzele acestor
leziuni pot fi: afecțiuni ale venelor (vasculite periferice), diabetul zaharat,
arteriopatii, ooli ieumatice, precum și boli neoplazice. Recurența în aceste
afecțiuni este foarte mare, și anume de 70% în 12 luni.
Implicațiile bolii, duieri mari, miros urat, alterarea percepției de sine,
izolare, costuri foarte mari de îngrijire.

Noțiuni de anatomie si fiziologie:

Sistemul arterial:
Cauze ale reducerii fluxului arterial:
> Insuficiență ventriculară stângă
Ingroșarea, inflamația arterelor prin arteroscleroză
> Inflamația arterelor în aretrite
Simptome:
> Paloare
> Pilozitate scăzută
> întârzierea reumplerii capilare
> Apariția claudicației intermitente

140
 Nursing comunitar - aspecte
practice
> Adoptarea de către bolnav a poziției șezând, cu picioarele atârnate:
duce la ameliorarea fluxului și la diminuarea durerii
> Apariția ulcerației, ce se vindecă doar în stadiile uncipiente ale
bolii.
Sistemul venos:
Este alcătuit din vene superficiale și vene profunde, comunicarea
dintre cele două sisteme făcându-se prin intermediul venelor perforante.
întoarcerea venoasă este asigurată printr-un mecanism de pompă
(conracțiile musculare ale membrelor inferioare). La asigurarea întoarcerii
venoase contribuie și sistemul de valve al venelor, care sunt
unidirecționale.

Procesul ulcerației:
Ulcere venoase:
1. Teoria manșoanelor de fibrină:
Când mecanismul întoarcerii venoase devine insuficient, prima
problemă care apare este creșterea presiunii sistemului venos retrograd,
care fiind mai mare decât presiunea în capilare determină creșterea
permeabilității capilarelor. In urma acestui proces moleculele de fibrină
trec în spațiul pericapilar, formându-se depozite de fibrină, ca niște
manșoane în junii capilarelor, datorită cărora scade capacitatea de difuzie
între sânge și țesuturile din jur. Aceste fenomene duc în final la apariția
distracției tisulare locale.
Trecerea hematiilor în spațiul interstițial determină formarea de
hemosiderină, care are ca rezultat fonnarea unor pete maro
(hiperpigmentarea țesutului din jur). Apare apoi lipodennatoscleroza,
tegumentele vor fi hiperpigmentate și indurate.
 Nursing comunitar - aspecte
practice

2. Teoria captării ieucocitare:

Prin creșterea presiunii în sistemul venos se produce stagnarea
sângelui în capilare, astfel că în urma hipoxiei, leu- cocitele descarcă
enzime proteolitice, ceea ce duce la apariția necrozelor tisulare.
Măsuri: aplicarea de bandaje elastice compresive.

Ulcerele arteriale:
Cauza apariției ulcerului arterial este insuficiența circulatiorie
arterială, astfel producându-se un aport insuficient de oxigen pentru
metabolismul țesuturilor, producându-se leziuni tisulare (ulcer).
Măsuri:
Scăderea nevoilor metabolice a țesuturilor prin:
• creșterea temperaturii locale,
• asigurarea hidratării zonei respective
• protecția zonei împotriva infecțiilor
• reducerea fumatului
• exerciții fizice ușoare, susținute

Ulcere diabetice:
Mecanismul producerii ulcerelor diabetice constă din asocierea
unei insuficiențe arteriale ± insuficiență venoasă, cu apariția neuropatiei
diabetice și scăderea sensibilității locale.
Măsuri: în aceste cazuri nu se pot folosi bandaje elastice, iar
evoluția depinde de evoluția bolii de fond (Diabetul Zaharat) -
menținerea glicemiei la valorilor normale.

Ulcere traumatice:
In producerea acestora sunt incriminați următorii factori:
> prezența artropatiilor
> scăderea funționării musculare
> implicarea vasculitei
> insuficiența venoasă
> ateroscleroza
> apariția infecțiilor
142
 Nursing comunitar — aspecte practice
> traumatisme.

Stadiile evoluției ulcerelor:

Ulcerele implică în primă fază apariția distrucției tisulare. Aceste
zone de necroză trebuiesc îndepărtate. Majoritatea_ulce- relor venoase
evoluează cu necroză, iar ulcerele arteriale și cele suprainfectate
evoluează întotdeauna cu necroză.
Stadiile vindecării:
1. Faza exudativă: - prezența celulelor moarte, a exudatului, celule
fagocitate, leucocite care macrosco- pic apar ca un țesut moale,
galben.
2. Faza de granulație: - spre vindecare
3, Faza de epitelizare: - începe la sfârșitul perioadei de granulație și
se produce de la periferie în spre centrul leziunii
4, Faza de maturare: - durează 6-12 luni, când matricea de colagen
formată se reorganizează, astfel încât să devină o structură
ordonată.

Evaluarea ulcerelor gambei:

Evaluare generală:
Prin interviu cu pacientul se vor solicita și nota următoarele date:
> Vârstă, sex,
> Ocupație
> Status psihologic
> Istoric familial

143
 Nursing comunitar - aspecte
practice
comportamentala generala si terapeutica la noile condiții de varsta si
activitate.

Sarcina si DZ

Gravida diabetica trebuie menținută in observația echipei madicale

compusa din: diabetolog si asistentele instruite in programul de educație,
medicul obstetrician, specialistul oftalmolog si cel neonatolog cu
experiența in ingrijirea gravidei diabetice si a nou-nascutului.
In mod esențial, femeia diabetica necesita in perioada
premergătoare concepției:
- obținerea unui echilibru metabolic bun exprimat pri glicemii
preprandiale 80- 110 mg% si postprandiale < 145 mg%,
-HbAlc<7, 5%,
- includerea intr-un program educațional cu referire speciala la
situația data,
- controlul riguros pentru menținerea in limite normale a TA, sub
135/85 mmHg (mai ales daca exista o complicație renala
incipienta- nefropatie); prezenta acesteia obliga la odihna
adecvata, si o rarie proteica intre 60-80 g/zi. Medicatia
hipotensoare permisa in sarcina (diltiazem, metildopa, clonidina,
prazosin) va fi sub strict control; nu sunt recomandați inhibitorii
de enzima de conversie, iar medicatia betablocanta este permisa
doar in trimestrul 2 de sarcina.
- interzicerea consumului de alcool si a fumatului,
- tratarea modificărilor minore de retinopatie diabetica, daca
aceasta preexista, știut fiind ca sarcina le poate agrava.
1. Masuri ce trebuie luate inaintea efectuării efortului fizic
de către un diabetic:
A. Testarea glicemiei/cetonuriei:
- daca glicemia este sub 110 mg%, se va lua o gustare inainte;
- daca glicemia este peste 240mg% se va interzice efortul fizic
- glicemia intre 110- 240mg% permite efortul fizic.

13
6
 Nursing comunitar - aspecte practice
B. Masuri privind regimul alimentar:
- pentru a evita hipoglicemia indusa de efort, e necesar ca
bolnavul sa se alimenteze inainte de efort si uneori chiar in
timpul lui cu o cantitate de HC (glucide) in plus fata de
regimul zilei.
C. Masuri privind tratamentul cu insulina:
pentru a evita hipoglicemia, inainte de efort doza de insulina va fi
mai mica.
2. Consumul de alcool in diabet:
- daca diabetul e bine echilibrat, se permite consumul a aprox. 30
ml votca, țuica, whisky, coniac sau 150 ml bere sau vin.
- nu se consuma alcool pe stomacul gol la cei insulino-
dependenti, acesta putând duce la hipogilcemie.
- un pahar de vin roșu sec de 150 ml poate fi consumat doar odata
pe zi, după masa.
- Se vor evita băuturile alcoolice bogate in HC( glucide) respectiv,
vinuri dulci, lichioruri.
Fumatul si DZ:
- fumatul la cei cu DZ poate creste riscul la boli de inima, dar si
la cancer, ducând in special la o mortalitate cardiovasculara
crescută;
- valorile colesterolului sunt mai mari la fumători dc asemenea si
valorile TA sunt mai mari.

1
3
7
 Nursing comunitar - aspecte
practice
rează la atâmarea membrelor inferioare la marginea patului
(poziție declivă).
Aspectul bazei ulcerului:
Intervine: necroză, exudat, țesut de granulație, puroi, epiteliu nou
format. Pot coexista simultan diferite faze de evoluție a ulcerului.

Tratamentul ulcerelor:
Toaleta ulcerului:
Scopul intervenției este, îndepărtarea excesului de sfaceluri, a
țesutului necrozat, reducerea cantitativă a exudatului. Suprafața unui ulcer
este colonizată de bacterii existente la suprafața tegumentului. Se face mai
întâi toaleta tegumentelor din jur. în momentul apariției țesutului de granu-
lație, toaleta se va face cu atenție sporită pentrua nu leza acest țesut,
deoarece astfel întârziem procesul de vindecare.

Pansamentul:
Are ca scop menținerea în regiunea respective a unei temperaturi
ridicate, a gradului de umiditate, să absoarbă exudatul din jur, să protejeze
zona împotriva traumatismelor, să protejeze de germenii din jur.
Pansementul trebuie să fie deci:
> Steril
> Absorbant
> Neaderent
> Netoxic
> Nealergenic
> Nesensibilizant
Pansamentul se schimbă destul de rar, ideal la o săptămână, pentru a
nu leza țesutul de granulație. Schimbarea mai des a pansamentului este
necesară atunci când intervine infecția. Se va evita aplicarea cremelor,
antibioticelor sau spray- urilor pe plagă. La pansament se folosește
Betadina cu rol antibacterian. Uneori se aplică metronidazol, când este
infectat și are miros urât. Se face terapie antibiotică sistemică.

146
 Nursing comunitar - aspecte practice
Compresia externă:
Este indicată înaintea apariției ulcerului. Presiunea exercitată trebuie
să fie mai mare decât presiunea venoasă și mai mică decât cea arterială.
Bandajul se aplică dinspre periferie înspre centru, progresiv pe gambă, cu
grijă pentru a nu produce ischemie. Această presiune se aplică și intermitent
la pacienții internați, care nu suportă presiunea continuă.

Durerea:
Pentru monitorizarea durerii folosim scala durerii. Orice exacerbare a
durerii reclamă: apariția infecției, creșterea ischemiei, apariția edemului.
Tratamentul durerii: analgezia, compresie externă, anti- bioterapie,
exerciții (mobilizări ale articulațiilor).
în ulcerele arteriale se folosesc pansamente ocluzive (care nu permit
circularea aerului). Deshidratarea și scăderea temperaturii zonei lezate,
exacerbează durerea.

Infecția:
Semnele clinice clare ale infecției sunt: durere, exudat bogat, puroi,
celulită pe tegumentele din jurul ulcerului, febră (nu obligatoriu). Se va
recolta secreție din plagă și se va face examen bateriologic al secreție +
antibiogramă. Se instituie antibioterapie sistemică și se procedează la
schimbarea mai frecventă a pansamentului.

Alte probleme tegumentare:

Frecvent se asociază eczeme, cu durere și iritație locală, prurit
tegumentar. Este nesar tratarea acestor eczeme local cu preparate cu
corticoizi și contactarea dermatologului. La tegumentele uscate se va spăla
cu apă și se vor aplica soluții uleioase (parafină, ulei de măsline). Zonele
hiper - sau hipopigmentate se vor proteja împotriva traumatismelor.

Postura si exercițiile fizice:

Se va acorda o atenție deosebită menținerii mobilității articulare:
degete, glezne, genunchi, pentru a pune în funcțiune pompa musculară, se
147
 Nursing comunitar - aspecte
recomandăpractice
efectuarea de exerciții zilnice. Se va folosi încălțăminte fixă pe
picior.
în ulcerele varicoase se evită poziția declivă, membrele inferioare
menținându-se ridicate. Se evită de asemenea ortos- tatismul prelungit, care
favorizează edemele și împiedică întoarcerea venoasă.

Pentru prevenirea recurentei ulcerelor:

Se va trata pe cât posibil cauza. în ulcerele venoase după vindecare
obligatoriu se vor aplica comprese continue: bandaje compresive și se va
apela la tratamentul chirurgical al varice- lor. .
în ulcerele arteriale se recomandă reducerea Rimatului sau chiar
renunțarea la aceasta, adaptarea dietei, se crește gradul de mobilizare, cu
creșterea toleranței la efort, se vor trata afecțiunile intercurente. în stadiile
inițiale ale ulcerului se poate apela la tratament chirurgical.

Evaluarea circulației arteriale:

Se măsoara pulsul. La palpare se urmărește frecvența, amplitudinea,
dacă aceasta din urmă este constantă. Se măsoara

148
 Nursing comunitar - aspecte practice
tensiunea arterială. Se recomandă examinarea Doppler și se notează
valoarea presiunii arteriale la nivelul mebrului inferior și valoarea
tensiunii arteriale la nivelul membrului superior. în urma acestor
determinări se va realiza un index care este dat de fracția presiunea
arterială la nivelul membrului inferior supra presiunea arterială la nivelul
membrului superior (indexul gleznă/braț = ABPI), care oferă relații în
ceea ce privește circulația arterială (măsurătorile se fac la gleznă dreaptă,
braț drept, apoi gleznă stângă, braț stâng). Valoarea normală este de
aproximativ 1. La un rezultat de 0, 6 avem de a face cu o ischemie
importantă. Acest index însă nu dă informații asupra aretriolelor. Cu
vârsta acest index scade în mod normal. Obținerea valorii acestui index ne
este de real ajutor în ceea ce privește conduita terapeutică.

149
 CAPITOLUL XIV.
ABORDARE PACIENTILOR
CU HIV ȘI SIDA

Este o afecțiune nouă, primele cazuri fiind raportate în 1981 în

America de Nord. La acești pacienți s-a observat apariția unor afecțiuni
rare, majoritatea fiind homosexuali. După doi ani s-a descoperit HIV
(Human Imunodef. Virus) respectiv SEDA = Sindromul Imunodeficienței
Dobândite.
Etiologie: Virusul HIV
Căi de transmitere:
Virusul se izolează din secreții: salivă, lacrimi, urină etc., dar
transmiterea se poate face doar prin: sânge, spermă, secre ție vaginală și lapte
matern.

GRUPURI DE RISC - expuși la maxim contaminării:

> Utilizatori de droguri injectabile
> Grupurile de homosexuali
> Femeile însărcinate
> Persoanele transfuzate
> Persoanele care au suferit manopere sângerânde în servicii de
urgență
> Personalul sanitar

CĂI DE TRANSMITERE:
> Cale sexuală (contactul cu secrețiile care conțin virusul)
> Cale perinatală (transplacentar sau contactare la naștere)
> Sânge infectat + ace contaminate
 > Transplant de organe
> Inseminare artificială

Aspecte clinice:
Perioada de incubație a virusului este foarte lungă, deci boala este
vreme îndelungată asimptmatică. Primoinfecția este urmată sau nu de
simptomatologia unei viroze. La 45 de zile după primoinfecție se dezvoltă
anticorpii, dar formarea anticorpilor nu limitează progresia bolii. Este
foarte important de reținut faptul că bolnavul este contagios încă de la
început.
Virusul imunodefîcienței umane țintește limfocitele T helper,
macrofagele și are acțiune directă asupra neuronilor.
Simptomatologia inițială (când deja este instalat sindromul de
imunodeficiență):
• adenopatie generalizată
• subfebrilități, febră
• transpirații nocturne
• infecții oportuniste
» neoplazii frecvent asociate cu sida: Sarcomul Kaposi, Limfoame
non Hodkin

Diagnostic:
SIDA instalată este momentul în care intervine un complex de
simptome și semne, iar diagnosticul trebuie certificat prin numeroase teste.
 Nursing comunitar — aspecte
practice ,
> Grad de mobilitate
> Dietă
> Obiceiuri
Apoi se face istoricul medical al pacientului, insistând pe
următoarele aspecte:
> Dacă a avut în antecedente probleme circulatorii, va- rice, flebite
> Dacă are antecedente de intervenție chirurgicală vasculară
> Dacă are hipertensiune arterială
> Dacă a avut tromboze profunde
> Dacă are diabte zaharat
> Dacă are în antecedente infarct miocardic
> Afecțiuni reumatice, claudicație intermitentă
> La femei - câte sarcini a avut, cu tratament sau fără
Pentru completarea datelor se vor face investigații generale: analize
de sânge, urină, EKG și măsurarea tensiunii arteriale.

Evaluarea piciorului:
Tegumente indurate, pigmentate, hipodermatoscleroza, capilare
dilatate în zona maleolei mediale, denotă afecțiune ve- noasă
!
Tegumente palide, reci, pilozitate redusă, tegumente lucioase, cu
timp de revascularizare prelungit, arată prezența unei afecțiuni arteriale.
Vom palpa pulsul la:
A* artera pedioasă sau dorsala piciorului (între metatarsi- anul I și

II),
> tibiala posterioară - retromaleolar (în spatele maleolei mediale)
> artera poplitee în fosa poplitee
> artera femurală în plică inghnală
Prezența pulsului cu intensitate, claritate, presiune nu exclude
afecțiunea vaselor mici.

Evaluarea leziunii (ulcerului):

Localizare:

14
4
 Nursing comunitar - aspecte
practice
Ulcerele venoase se localizează la nivelul treimei distale a gambei .
Ulcerele arteriale și cele diabetice apar izolate, pe gambă și la
nivelul piciorului
Debut si evoluție:
Ulcerele varicoase progresează lent.
Ulcerele arteriale au evoluție rapidă, apar în jurul vârstei de 60 de
ani sau mai devreme la pacienții fumători de tineri.
Dimensiuni:
Se face evaluarea profunzimii și se calculează suprafața leziunii.
Aspect si profunzime:
> Ulcerele varicoase sunt mai largi, umede, cu exudat și contur mai
imprecis
> Ulcerele arteriale sunt' mai profunde, cu contur net

Edemul:
> în ulcerele varicoase edemul se accentuează pe parcursul zilei,
datorită ortostatismului prelungit
> în urcerele arteriale edemul este localizat în jurul leziunii. Apare
și edem limfatic - edem alb.
Durerea:
în ulcerele venoase apare în faza de constituire, se exacerbează în
suprainfecție, cedează la aplicarea de comprese reci, bandaje compresive,
mișcări (plimbări ușoare).
în ulcerele arteriale durerea este mai intensă, este exacerbată de
ridicarea membrului iferior, de efortul fizic, se amelio-

14
5
 Nursing comunitar — aspecte practice
și alte intervenții chirurgicale. în final trebuie întrebat dacă a efectuat alte
investigații pentru detectarea prezenței virusului, precum și data la care s-
au efectuat acestea.
După evaluare se va efectua obligatoriu un examen clinic complet.

Implementarea îngrijirilor:
In primul rând se vor oferi informații privind căile de transmitere,
metodele de protecție în contactul sexual, metodele de reducerea riscului
de contaminare, informații privind modalitățile de testare și locul unde se
fac determinările de anticorpi.
Suportul indirect care se va acorda constă în:
• confidențialitate,
• utilizarea informațiilor primite se va face numai cu acordul
persoanei,
• abordarea noncritică a problemei,
• demonstrarea unor abilități de bun ascultător

Riscul de transmitere pe cale sexuală este diferit în funcție de

obiceiurile sexuale. Risc crescut avem în cazul:
> contactului sexual vaginal sau anal neprotejat
> sexului oral
> obiectelor sexuale transmisibile
> contactului sexual traumatizant

Risc scăzut este în cazul contactului sexual protejat cu prezervativ,

iar riscul minim este în cazul practicilor sexuale fără penetrare și a
sărutului pe tegument indemn.

Prevenirea secundară: se face după ce avem deja diagnosticată

infecția cu HIV. Scopul prevenției secundare este
__________________________________Nursing comunitar - aspecte practice
menținerea sau îmbunătățirea stării fizice si psihice a pacientului, precum

154
și educarea pentru evitarea răspândirii bolii.

Suportul psihologic: este foarte important. Pacienții suferă un șoc

psihic la aflarea diagnosticului și se vor confrunta cu teama de izolarea
socială. Aceste persoane se vor indruma spre grupuri de ajutor, agenții,
v
fundații.

Prevenirea terțiară: se referă la îngrijirea paliativă, la pacienții care

prezintă afecțiuni asociate sau sunt diagnosticați deja cu SIDA.

Evaluare și planificare:
Va trebui realizată sistematic și va include aspecte fizice, psihice și
sociale.
Echipa de ingrijire trebuie formată din: medici, nurse, psihologi,
membrii de familie, partenerul pacientului.

Implementarea: se va adresa tuturor afecțiunilor și va include

aspecte practice, incluzând toate măsurile de prevenire a transmiterii.
Factorul esențial pentru persoana care îngrijește bolnavul este controlul
infecțiilor. Aceasta va lua măsuri de precauție universale, respectiv
evitarea contactului direct cu fluidele organismului:
> sângele
> lichidul cefalo-rahidian
> lichidul sinovial
> lichidul pleural
> lichidul peritoneal
> lichidul pericardic
> lichidul amniotic
> sperma și secreția vaginală

155
 Nursing comunitar - aspecte practice
Măsurile care se vor lua vor cuprind în primul rând următoarele:
> acoperirea oricărei escoriații cu material impermeabil
> îndepărtarea bijuteriilor și spălarea corectă a mâinilor înainte și
după contactul cu pacientul
> utilizarea de mănuși, ochelari, măști de protecție, în funcție de
risc
Dacă în mod accidental tegumentele au fost contaminate cu secreții
se va proceda de urgență la:
> spălarea mâinilor cu apă și săpun
> se vor aplica soluții dezinfectante
Instrumentarul chirurgical se sterilizează, iar petele de secreții sau
sânge sunt izolate cu desinfectante obișnuite, care se lasă în contact cu
acestea 10 minute (timp în care acționează) și apoi se îndepărtează cu
mănuși. Pansamentele și alte materiale contaminate se vor colecta în saci
impermeabili și se vor incinera. Așternuturi le bolnavilor cu HIV sunt
spălate în mod normal în mașina de spălat cu detergent la temperaturi
înalte. Folosirea băii și a bucătăriei nu prezintă risc de contaminare în
condiții de igienă normală, corectă (tacâmurile se spală normal).
Pentru tratarea acestor pacienți este foarte importanta administrarea
tratamentului intravenos la domiciliu, și anume:
> chemoterapie
> antibioterapie
> preparate de sânge
> preparate nutritive
Se montează frecvent catetere (braunule).

Efectele neurologice:
Cauzele care duc la apariția fenomenelor neurologice sunt:
> toxicitatea directă asupra neuronului, care duce la encefalopatie
cronică
> infecțiile oportuniste - ex. virusul citomegalic
> hemoragii cerebrale și Sarcom Kaposi cu localizare în sistemul
nervos.
156
 Nursing comunitar - aspecte practice
Manifestări ale fenomenelor neurologice:
> disfuncții cognitive
> scăderea capacității de concentrare
> scăderea memoriei
> deficite motorii datorate slăbiciunii musculare, putându-se
produce chiar paralizii, pareze
> modificări comportamentale (retras, agresiv)
> incapacitate de deplasare, incontinență urinară și materii fecale,
asociată cu demență, este un tablou clinic ce se întîlnește în SIDA
în stare finală cu afectare neurologică.

Scopul îngrijirii: este în principal promovarea independenței,

minimalizarea dezorientării și promovarea siguranței.
Pacienții agresivi nu mai pot fi îngrijiți la domiciliu, trebuie apelat
la instituționalizarea acestora.
Pacienții dezorientați vor avea în jurul lor multe elemente care îi
ajută să se orienteze: calendare, ceasuri, căi audio, video cu știri.
Pentru facilitarea comunicării cu pacientul se va apela la folosirea
atât a tehnicilor verbale, cât și a celor nonverbale.

Alte simptome în stadiul terminal:

> pierderea în greutate datorită anorexiei, diareei, stărilor de vomă

157
 Nursing comunitar - aspecte practice
Model de progresia bolii:

I. Primoinfectia: (imediat după contact - simptome minore)

• cefalee, adenopatii, febră, dureri musculare
• se poate asocia cu edem cerebral
II. Perioada asimptomatică: (poate dura foarte mult, până la 12
ani)
IU. Apariția primelor simptome:
• sindromul de scădere ponderală (denutriție), bolnavul
pierzând mai mult de 10% din greutatea corporală eșalonat în
timp
• subfebrilități, transpirații nocturne
• adenopatie persistentă și generalizată, nedureroasă
• afecțiuni neurologice: alterarea sensibilității, pareze, paralizii,
miastenii, mielopatie, demență.
IV. Sida incipient:
o se instalează infecții oportuniste: candidoză orală, herpes
Zooster, condiloame acuminate, dermatită seboreică, ținea
pedis, infecții micotice, leucoplachia păroasă (negi)
V. Sida (AIDS): avem infecții oportuniste majore, complicate și
apariția neoplasmelor
• infecții cu protozoare, bacterii, fungi, virusuri: -pneumonii
greu tratabile
-virusul citomegalic, care în acest stdiu produce corioretinită,
apoi cecitate
• gastroenterite - sindroame diareice continue Principala cauză
de deces este Pneumonia cu
Pneumocistis Carini.
GHID DE PRACTICĂ:
Prevenirea primară se referă la identificarea persoanelor cu risc și
educația privind reducerea riscului. Această etapă are o utilitate foarte
mare în comunitate.

152
 Nursing comunitar - aspecte practice
Evaluarea nevoilor:
Abordarea pacienților trebuie făcută cu multă diplomație. O
discuție cu persoana care manifestă interes fgță de această afecțiune și
abordează un cunoscător în domeniu trebuie să fie în primul rând
confidențială. Asistentul medical trebuie să-i insufle pacientului
încredere, iar discuția trebuie personalizată. Nu se va adopta în nici un
caz atitudine critică față de pacient și se va evita etichetarea pacientului
sau încadrarea lui într-un anumit grup social. Se va insista pe
comportamentul individual, care prezintă un potențial risc. Se va aborda
tema comportamentului sexual, specific (ce fel de obiceiuri sexuale are,
dacă utilizează permanent prezervativ, dacă știe să folosească pre-
zervativul) și se vor oferi informații foarte clare. Este important de aflat
punctul de vedere al persoanei referitor la riscurile la care se expune
pentru a evalua nivelul de conștientizare al acestuia.
De asemenea de interes major este aflarea dacă persoana utilizează
droguri, modul de administrare a acestora, precum și dacă pacientul își ia
măsuri de siguranță. Se vor pune întrebări referitor la istoricul profesional
pentru a afla dacă în context profesional au existat situații cu risc de
expunere la contaminare. Se va face de asemenea și un istoric medical
complet, și anume: medicația folosită în prezent, ce a folosit în antece-
dente, dacă a folosit imunosupresoare. Trebuie aflate de asemenea
afecțiunile recente de care a suferit persoana, precum și boli din trecut
(boli cu transmitere sexuală, TBC, hemofilie, etc.) și dacă a beneficiat de
transfuzii sau transplanturi, precum

153
Nursing comunitar - aspecte practice

> letargie, oboseală excesivă cauzată de infecții, neoplasme,

anemie, malnutriție, diaree
> tegumente uscate cu leziuni datorate dermatitelor, infecții,
candidoze, herpes, malnutriție, imobilizare prelungită
> gură uscată, dureroasă, durere la înghițire
> diaree produsă de frecvente infecții gastro-intestinale, mai
ales cu Klebsiella
> edeme prin ocluzia vaselor limfatice sau edeme
hipoproteinemice
> alterarea funcției vizuale datorită corioretinitei și alte
infecții
> durerea secundară neoplasmelor, miopatiilor, altor infecții
oportuniste.

15
8
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Brunner L., Textbook of Adult Nursing, Chapman and Hali,

London, 1996
2. Dale J. J. , Leg Ulcer Management, Professional Nurse,
London,1992
3. Hart J. T. , Hypertension-Community Control of High Blood
Pressure, Radcliffe Medical Press, Oxford, 1993
4. Luker K. A. , The Nurse's Role in Assesment of the over 75s
in General Practice, Geriatrie Medicine
Monograph, London, 1991
5. Mayo M. , Community and Caring, St Martin's Press, New
York, 1994
6. McCaffery M. , Nursing Management of the Patient with
Pain, Lippincott Company, Philadelphia, 1983
7. Nicholls P. J. R. , Rehabilitation Medicine-The Management
of Physical Disabilities, Butterworth, London,
1980
8. Passmore R. , Human Nutrition and Dietetics, Churchill
Livingstone, London, 1992
9. Pratt R. , AIDS: a Strategy of Nursing Care, Edward Amold,
London, 1991
10. Sanderson J. , An Agenda for Action on Continence
Services, Departement of Health, London, 1991

1
5
9
Nursing comunitar - aspecte practice
11. ' Thomas S. , Wound Management and Dressings,
Pharmaceutical Press, London, 1990
12. Torrance C. , Surgical Nursing, Bailliere Tindall, London,
1997
13. Twinn S. , Community Health Care Nursing, Reed
Educațional and Proffesional Publishing Ltd.
1996
14. Watkins P. J. , The ABC of Diabctes, British Medical
Association, London, 1993

16
0
 c

CUPRINS

CAPITOLUL I. INTRODUCERE................................................3
CAPITOLUL n. MODELE DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ -
IMPLICAȚII PENTRU SĂNĂTATE............9
CAPITOLUL IU. ASIGURAREA IGIENEI
PACIENTULUI LA DOMICILIU................25
CAPITOLUL IV. NUTRIȚIA PACIENȚILOR.........................37
CAPITOLUL V. PROMOVAREA CONTINENȚEI.................47
CAPITOLUL VI. VIABILITATEA TISULARĂ ȘI
ÎNGRIJIREA PLĂGILOR............................57
CAPITOLUL VII. MANAGEMENTUL DURERII..................69
CAPITOLUL VEI. AFECȚIUNI RESPIRATORII...................79
CAPITOLUL IX. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ -
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR LA
DOMICILIU..................................................89
CAPITOLUL X. PACIENTUL VÂRSTNIC.............................93
CAPITOLUL XI. REABILITAREA PACIENȚILOR CU
AVC (accident vascular cerebral).................97
CAPITOLUL XII. DIABETUL ZAHARAT- O
PROBLEMA PENTRU INDIVID ST
SOCIETATE...............................................106
CAPITOLUL XIII. MANAGEMENTUL ULCERELOR
MEMBRELOR INFERIOARE...................140
CAPITOLUL XIV. ABORDARE PACIENȚILOR CU
HIV ȘI SIDA...............................................150
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ................................................159

16
1