Bolile alergice si respiratorii

obstructive cronice
Factori de risc, complicatii si
comorbiditati

Dr. Poliana Leru

Medic primar boli interne si alergologie
Sef de lucrari
UMF Carol Davila Bucuresti
Bolile alergice in actualitate
• Problema majora de sanatate in ultimii 30 ani
• Peste 60 mil.alergici in Europa, cele mai frecvente boli
cronice (locul 4 OMS)
• Prevalenta : 30 % rinoconjunctivita alergica
• 20% astmă bronsic
• 15% alergii cutanate
• Boli severe cu risc deces : 15-20% (astm acut,
angioedem, anafilaxie)
• Afecteaza populatia activa : Rinita alergica Prev.45%
• la tineri 20-40 ani
• Prevalenta in crestere : 50% populatie in max.15 ani !
Problematica bolilor obstructive
pulmonare
• Astm si BPOC : prevalenta in crestere in toata lumea
• Consecinte individuale si socio-economice
importante, povara pentru sistemele de sanatate
• Factori de risc : alergiile, poluarea de interior si exterior,
fumatul, noxe respiratorii ocupationale
• Morbiditate si mortalitate crescute, manifestari
extrapulmonare
• Afecteaza toate grupele de varsta (copii si tineri )
• Autoritati europene: preocupare pt.pentru cresterea
fondurilor alocate cercetarii
• Educatia populatiei , rolul medicilor de familie
Importanta alergiilor respiratorii in
practica medicala
• Prevalenta in crestere: Rinita alergica- 25-30 %
• Astmul bronsic : P= 8-12 % , 20 % la copii
• Cea mai frecventa boala cronica si urgenta medicala a
copilului (10% decese nonviolente)
• Costuri ridicate- >20 bil.Eur pt.astm, 200 bil.in 2050
• Afecteaza calitatea vietii, absenteism scolar si la
munca, scade randamentul (prezenteism)
• 10-20 % forme severe, mortalitate ridicata(categ. risc)
• Fonduri cercetare insuficiente– 2-3 % din fondurile
pt. cancer -HIV/SIDA
• Dificultati de confirmare dg.alergologic, absenta
biomarkeri severitate,mec.incomplet elucidate)
 Cauzele cresterii prevalentei
Expunerea alergenica – ex.plante invazive
• Poluarea de interior (fumatul, sistemele de
incalzire, alergenele de interior)
• Poluarea de exterior
• Modificari climatice (incalzirea globala)
• Stilul de viata occidental
• Modificari de dieta
• Sedentarismul
• Reducerea stimularii microbiene in primii ani
de viata (teoria igienei)-balanta Th1/Th2
 DELIMITARI CONCEPTUALE
 Alergie = reactie neasteptata, diferita de cea
obisnuita- allon argon (Clemens von Pirquet,1906)
 Reactie anormala, exagerata cantitativ sau
diferita calitativ, fata de unele substante cu care
venim in contact (alimente, medicamente, particule
inhalate sau de contact, intepaturile unor insecte)
 Manifestare devianta a sist.imun al unor indivizi
fata de factori straini organismului (alergene)
 Atopia = boala bizara (a topos=in afara locului) –
Coca & Cooke (1923) = predispozitia genetica a unor
indivizi de a dezvolta reactii de hipersensibilitate de tipI,
IgE-mediate, fata de alergene din mediul inconjurator
 Atopie-hipersensibilitate
 Caracteristici atopie : titrul crescut de IgE totale, IgE
specifice, teste cutanate pozitive, manifestari alegice personale
sau heredo-colaraterale
 Bolile atopice : rinita alergica persistenta, rinoconjunctivita
sezoniera (boala fanului), astmul bronsic, dermatita atopica,
anafilaxia,unele alergii alimentare
 Hipersensibilitatea (HS) = raspuns imun exagerat fata
de expunerea la o substanta straina organismului numita
antigen (termen mai larg decat alergia, poate precede
aparitia semnelor de boala/fara manif.clinice)
 HS poate fi IgE/non-IgE mediata
 Dezvoltarea bolilor alergice:
- Susceptibilitate genetica
- Sensibilizare alergica (expunerea la alergene )
- Factori trigger- co-factori
 AEROALERGENE DE INTERIOR
 Acarienii din praful de casa: Dermatophagoides
Pteronyssinus, D. farinae ( Der p, Der f)
 Gandacii de bucatarie: Blatella germanica
 Mucegaiurile de interior: Aspergillus, Alternaria,
Penicillium
 Fanere de animale: caine, pisica, rozatoare, cal
 AEROALERGENE DE EXTERIOR
 Mucegaiurile de exterior:
Cladosporium, Alternaria
 Polenurile alergenice (anemofile)
- arbori: Betulaceae -mesteacan,
alun, arin
- graminee ( salbatice sau de
cultura)- iarba de gazon
- buruieni:Ambrosia,Artemisia
 ALERGIA LA POLENUL
DE BURUIENI
Ambrosia artemisiifolia (ragweed- floarea pustei,
iarba parloagelor):
 polen de mici dimensiuni , aeropurtat la distante mari,
cu potential ridicat de sensibilizare alergica, perioada
august-octombrie
 produce rinite, conjunctivite sezoniere, astm,
manifestari cutanate,
chiar reactii anafilactice
 reactii incrucisate cu legume
si fructe- sindr. de alergie orala
 ALERGIA LA POLENUL
DE BURUIENI
Artemisia vulgaris (mugwort-pelin)

 raspandita in zonele de ses si deal,

utilizata si ca remediu naturist
 induce sau agraveaza manifestari
alergice respiratorii cu caracter sezonier
la persoanele sensibilizate
 reactii incrucisate cu legume si fructe ->
sindromul de alergie orale
 ALERGIILE RESPIRATORII
• In lume traiesc peste 300 mil. oameni care sufera
de astm bronsic, in 2025 inca 100 mil.(GINA)
• In Europa : > 30 mil.astmatici
• In Romania estimam aprox. 1 milion pacienti
• Abordare unitara astm-rinita : 70% pt.astm au
rinita si 20% rinita asociaza astm.
• Alergie respiratorie cronica , boala cailor aeriene
unite (EAACI Position paper 2012)
• Tratament concomitent, identificare factori de
risc si fenotipuri clinice ,prevenire
 ETIOPATOGENIE ALERGII RESPIRATORII
Factorii genetici – predispozitie genetica, prevalenta de 5-6
ori mai mare la rudele de gradul I
Factorii de mediu:
• La începutul vieţii:
- expunerea alergenicã (>80% copii cu astm sunt
sensibilizati la factori de mediu)
- durata sarcinii şi unele complicaţii, fumatul matern
- greutatea la naştere, prematuritatea
- alimentaţia artificialã
• In copilarie:
- unele infectii virale(rinovirusuri)
- mediul de viata excesiv protejat de infectii usoare
- obezitatea, sedentarismul
- tipul de alimentaţie occidental
Factori de risc si preventie alergii
mediu fara germeni
familie redusa
antibiotice
vaccinuri
lactobacillus scazut
Predispozitie genetica industrializare Alergie si
(chr. 5,6,11,12,14,etc) astm
Raspuns
Th2
Sistemul
imunitar
naiv Raspuns
protector
Fara alergie
viata in ferma sau astm
infectii precoce
familie numeroasa
expunere incolectivitati
infestare cu Helminth
infectie cu VHA
 FACTORII TRIGGER EXACERBARI

• Expunerea alergenicã
• Infecţiile respiratorii
• Efortul fizic şi hiperventilaţia
• Condiţiile meteorologice (ceaţa, frigul, vântul, umezeala)
• bioxidul de sulf
• Aspirina sau alte AINS
• Alimentele şi aditivii alimentari (sulfiti)
• Emoţiile puternice
• Fumatul
• Boli asociate (ex. afectiunile cãilor respiratorii sup,BRGE)
 Astmul bronsic
• Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene ,insotita
de hiperreactivitate bronsica si episoade recurente
de wheezing,dispnee,tuse si constrictie toracica
,asociate de obicei cu obstructie difuza si variabila a
cailor aeriene,adesea reversibila spontan sau cu
tratament.
• Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice –
limfocite Th2( citokine IL-4,Il-5,Il-13), eozinofile
activate
▫ Grup heterogen de sindroame,afecteaza indivizi de
toate varstele,poate fi severa si este uneori fatala
▫ Cea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa
urgenta medicala a copilului
Clasificarea astmului
• Etiologica : alergic (extrinsec)-nonalergic
(intrinsec) Nu astm infecto –alergic !
• (factori trigger diferiti,inflamatie aseman.)
• Gradul de severitate – ghidul GINA 2002
• intermitent -persistent : uşor, moderat sau sever
• •Forma clinica : acut (status astmaticus)
• cronic, cu obstructie fixa
Forme clinice particulare: instabil, dificil de
controlat, corticodependent/rezistent
Debut - precoce (early onset asthma)
- tardiv (late onset asthma->60ani)
Gradul de control (Gina 2006)
-necontrolat, partial controlat, controlat
Clasificarea astmului in functie de
severitate (Gina 2002)
Caracteristici inainte de tratament

Simptome
a diurne
Simptome
nocturne
VEMS sau PEF
STEP 4 continuu
60% prezis
persistent limitare fizica a frecvente
sever variabilitate > 30%
activitatii
STEP 3 zilnice 60 - 80% prezis
> 1 data / sapt.
persistent crizele afecteaza variabilitate > 30%
moderat activitatea
STEP 2 80% prezis
> 1 data / sapt. > 2 ori / luna
persistent dar < 1 / zi variabilitate 20-30%
usor

< 1 data / sapt.

STEP 1 asimptomatic si 80% prezis
2 ori / luna
intermitent cu VEMS ( PEF ) variabilitate < 20%
normal intre crize
Clasificarea astmului in functie de nivelul
de control (Gina 2006)
 Medicatie de urgenta
Beta agonisti cu durata scurta
de actiune
SABA Salbutamol,Terbutaline
Anticolinergice
•Bromura de ipratropiu
Corticosteroizi sistemici
Metilxantine (teofiline,
aminofilina)
Medicatie de control
Corticosteroizi
•Inhalatori: Budesonide, Fluticasone, Ciclesonide,
Beclometasone, Mometasone
•Sistemici:HHC,Medrol,Prednison, Dexametazona
Antileucotriene
Montelukast
Beta agonisti cu durata lunga
de actiune (Salmeterol,
formoterol
Terapie combinata
ICS+LABA
Anti-IgE (omalizumab)
Metilxantine
Cromone
Managementul astmului GINA 2006
Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
Selecteaza una Selecteaza una Adaugă una sau Adaugă una
mai multe sau amândouă
CSI în doză mică CSI în doză mică + CSI în doză CSO
BADLA medie/mare +
BADLA
Antileucotriene CSI în doză Antileucotriene Anti IgE
medie/mare
CSI în doză mică + Teofilină retard
Antileucotriene
CSI în doză mică +
teofilină retard

CRESTE
SCAD E
 FENOTIPURI DE ASTM
Fenotip = ansamblul caracteristicilor unui organism
rezultate din interactiunea dintre factorii genetici si de
mediu
Fenotipuri moleculare – integreaza caracteristici
fiziopatologice si biomarkeri
Endotip = subgrup al unei afectiuni caracterizat prin
mecanisme fiziopatologice distincte
Importanta diferentierii fenotipurilor:
- Corelarea genotipurilor specifice cu manifestarile clinice
- Dezvoltarea biomarkerilor caracteristici unor fenotipuri
- Introducerea unor terapii tintite
- Clasificare fenotipuri astm dupa criterii : clinice,
patologice,functionale,terapeutice , prognostice
 Fenotipuri astm (1)
dupa varsta ,sex,
rasa
cu debut precoce / tardiv

astm la fumatori
Fenotipuri
astm premestrual
clinice
astm indus de efort

astm ocupational

comorbiditatii asociate
(atopie, rinita, rinitosinuzita, BRGE, obezitate,
intoleranta AINS, alergii alimentare)

Adaptat dupa Agache I. -Global Atlas of Asthma 2012

 Fenotipuri astm (2)
eozinofilica
predominanta neutrofilica
inflamatiei mixta
paucigranulocitara

Fenotipuri
patologice
Hiperplazia
cel.glandulare
remodelare hipersecretia mucus
Hiperplazie a musculaturii
extensiva
Ingrosare cai aeriene
mici
Scaderea elastinei si a
atasamentelor alveolare

Adaptat dupa Agache I. -Global Atlas of Asthma 2012

 Fenotipuri astm (3)
cu VEMS scazut

cu obstructie fixa
Fenotipuri
cu colaps al cailor aeriene
functionale
cu declin functional rapid

cu sensibilitate la ICS

cu sensibilitate la OCS
Fenotipuri cu sensibilitate la antagonisti leucotriene
terapeutice predispus la toxicitate betaagonisti cu
durata scurta / lunga de actiune
responsiv la anti IgE

Adaptat dupa Agache I. -Global Atlas of Asthma 2012

 Fenotipuri astm (4)
astm instabil (brittle)

near fatal asthma

risc vital
astm benign

Fenotipuri
prognostice
cu exacerbari frecvente

pe termen predispus la BPOC

lung cu remisiuni

cu recidive

Adaptat dupa Agache I. -Global Atlas of Asthma 2012

Progresia fenotipuri - endotipuri
Fenotipuri

Asocierea caracteristicilor
clinice,fiziologice si ereditare

Fenotipuri moleculare

Incorporarea in fenotipuri clinice

a proceselor fiziopatologice
asociate la nivel molecular

Endotipuri

Identificarea cailor moleculare care

determina caracteristicile clinice
asociate unor fenotipuri moleculare
Progresia severitatii fenotipuri- endotipuri

Bronhospasm
indus de efort
Astm usor,
Astm alergic usor
activare mastocite
cu debut precoce,
anti IL-9 responsiv
ereditar, CS responsiv,
anti IL-4/ IL-13 responsiv
Astm eozinofilic
cu debut tardiv,
polipoza nazala,
sensibilitate la aspirina,
Astm alergic sever anti IL-5 responsiv
cu debut precoce,
ereditar, slab CS responsiv,
dar anti IL-4/ IL-13 responsiv

Adaptat dupa Sally Wenzel -Global Atlas ofAsthma 2012

Complicatii si comorbiditati astm
• Complicatii : - astm acut,instabil ( brittle
asthma),near fatal asthma , insuficienta
respiratorie acuta ireversibila
• - astm cu obstructie fixa, dificil de controlat,
corticodependent,BPOC, hipercorticism
• - disabilitate fizica si psihica, SAS,infectii
• - complicatii ale medicatiei antiastmatice
• Comorbiditati :atopie, rinita,rinosinuzita,
obezitate, BRGE,intoleranta AINS,polipoza
nazala,alergii alimentare ,boli cardio-vasculare
Comorbiditati cardio-vasculare
• Asociere mai frecventa la femei : estrogenii
cresc imunitatea umorala
• Boala coronariana,HTA, insuficienta
cardiaca,TEP, aritmii
• Riscul crescut prin :- scaderea functiei
pulmonare,infectii respiratorii
• - inflamatia cronica sistemica(Il-6,TNF-alfa)

• - hipoxia si excesul de betaagonisti

• - IgE au efect proaterogen (pe mastocite si
plachete)
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA
CRONICA (BPOC)
• BPOC - boală caract. prin limitare progresiva si
incomplet reversibila a fluxului aerian în căile
aeriene, asociată cu un răspuns inflamator anormal
al plămânilor la particule nocive sau gaze
• Factori de risc : fumatul, noxe respiratorii din mediul
ocupational, infectii respiratorii si expunerea
alergenica,poluarea, factori genetici si din copilarie
• Poate fi prevenită şi tratată,prin dg.precoce factori
risc (fumat)
• Asociaza consecinte extrapulmonare semnificative,
care pot contribui la severitatea bolii la unii pacienţi
BPOC se caracterizează printr-un declin accelerat al
funcţiei pulmonare
Nu au fumat niciodată
VEMS (% din valoarea de la 25 ani) sau nu sunt
susceptibili la fum de tigara
100

75
Cei care au renunţat
Fumători susceptibili
la fumat la 45 ani
la efectele fumului de tigara
50

Invaliditate
25 Cei care au renunţat la
fumat la 65 ani
Deces
0
25 50 75
Vârsta (ani)
(Diagrama Fletcher 1977)
Inflamatia sistemica in boli respiratorii cronice
BPOC este singura cauză majoră de deces care a
crescut semnificativ în ultimii ani
Proporţia din rata de
deces din 1965
3,0

2,5 Boală AVC Alte BPOC Toate

coronariană Boli CV celelalte
2,0 ischemică cauze

1,5

1,0

0,5
–59% –64% –35% +163% –7%
0
Modificările procentuale ale ratelor de deces ajustate după
vârstă în SUA, 1965–1998

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Subdiagnosticarea BPOC
• Dovezile arată că BPOC este subdiagnosticată în
toate stadiile
• Mulţi pacienţi nu se prezintă la medic decat in
momentul în care au pierdut deja cel puţin 50%
din funcţia pulmonară
• Recunoaşterea precoce a bolii ar putea încetini
declinul funcţiei pulmonare si opri progresia
bolii
• Prevalenta a crescut in ultimii 10 ani = 8-22%
Prevalenţa BPOC
• 4–6% din populaţia adultă a Europei are BPOC relevantă
clinic1
▫ 3,0 milioane în UK
▫ 2,7 milioane în Germania
▫ 2,6 milioane în Italia
▫ 2,6 milioane în Franţa
▫ 1,8 milioane în Spania

• Peste 10% din adulţii europeni au semne de limitare a

fluxului aerian1
• În Romania un procent de peste 5% din populaţia adulta
prezintă BPOC. Acesta corespunde unui numar de 70
pacienţi pentru fiecare medic de familie
1. European Lung White Book 2003
Mortalitatea globală prin BPOC
• 1990: BPOC a reprezentat a şasea cauză de deces din
întreaga lume
• 2001: Aproximativ 2,7 milioane decese din cauza BPOC
(mai mult de 5% din toate decesele mondiale), la o
populatie mondiala de 6,1 miliarde locuitori
• 2020: Se estimează că BPOC va deveni a treia cauză de
deces in lume (aproximativ 4,5 milioane decese)

▫ doar boala cardiacă ischemică şi bolile cerebrovasculare vor

determina mai multe decese
• In 2002, nr. de decese prin BPOC în Europa a fost de
260.000, reprezentând 2,7% din decesele din orice cauză
• În Romania 10.695 pacienţi au murit din cauza BPOC în
2006 (din care 5.291 cu CPC)
BPOC – boala cu mai multe
componente

Componenta
Systemic
sistemică
component

Muco-ciliary
Disfuncţie
dysfunction
muco-ciliară
Airway
Inflamaţia căilor
inflammation
aeriene

Bronhospasm Structural
Modificări
Bronchospasm
changes
structurale
 Complicatii si comorbiditati BPOC
▫ Declinul accelerat al functiei pulmonare( unele fenotipuri)
▫ Exacerbari infectioase frecvente ,bronsiectazii
▫ Insuficienta respiratorie cronica, neoplasm bronho-
pulmonar,sindrom de apnee in somn, obezitate
• Inflamaţia sistemică persistentă de intensitate redusă
din BPOC se asociază cu invaliditate generală şi diverse
complicaţii sistemice
▫ Caşexie, atrofie si slăbiciune musculară
▫ Status nutriţional deficitar şi IMC redus
▫ Boli cardiovasculare , diabet zaharat, osteoporoza
▫ Anemie,depresie,disabilitate generala
BPOC creşte riscul decesului prin alte boli

Pacienţii cu BPOC au o probabilitate de 2-5 ori mai mare de

a deceda din cauza bolilor cardiovasculare faţă de
persoanele care nu au BPOC
25–55% din decese sunt datorate bolilor cardiovasculare si
AVC
BPOC se asociază cu risc crescut si reducerea supravieţuirii
pacienţilor cu cancer pulmonar
Riscul diabetului de tip 2 este aproximativ dublu la femeile
cu BPOC
Prioritati in cercetarea bolilor respiratorii
cronice
• Prevenirea factorilor de risc (aer mai curat !)
• Combaterea fumatului in randul tinerilor
• Caracterizare fenotipuri si identificare noi
biomarkeri pentru endotipuri ( mecanisme)
• Studii epidemiologice nationale ( prevalenta )
• Prevenirea exacerbarilor si a formelor severe
• Identificare noi triggeri si prevenire ( vaccinare)
• Tratament individualizat, RA reduse
• Dezvoltarea programelor de reabilitare
respiratorie
 Concluzii
• Patologia obstructiva bronho-pulmonara
reprezinta o categorie importanta de boli cronice,
cu prevalenta in crestere, multipli factori de risc
si consecinte majore pentru individ si societate
• Preocuparea crescuta a autoritatilor europene se
reflecta in proiecte de cercetare, documente,
ghiduri
• Rolul medicilor de familie este esential pentru
educatia pacientilor,prevenirea, diagnosticarea
precoce si tratarea eficienta a acestor boli