Fişă de evaluare psihologică

Numele şi prenumele copilului :Ghimis Alberto Gabriel

Data naşterii : 26.02. 2013
Diagnostic medical este Intarziere in dezvoltarea limbajului, Retard psihomotor conform
documentului medical
Psihodiagnostic: Intarziere severa in dezvoltarea psihomotorie si a limbajului

SECŢIUNEA 1
Evaluarea personalităţii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menţiona obligatoriu
metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observaţia clinică, interviul, chestionarul, testele,
scalele şi scorurile obţinute)

a) Procesele psihice:

Aria senzorială (Carolina Curriculul pentru copii cu nevoi special- CCPSN , Denver II –
sistemul de evaluare a comportamentului, ABAS –Sistemul de evaluare a comportamentului
adaptativ , ASRS – scale de evaluare a tulburarilor Spectru Autist)
• Dezvoltarea senzorială: - integritatea sau afectarea senzorială (descriere)
- prezenţa deficienţelor remarcate (verificate sau declarate) – reactioneaza in prezenta
sunetelor puternice sau aparute pe neastepate; isi acopera urechile , plange.
• Percepţia : sub nivelul varstei mentale;
• Dezvoltarea psihomotricităţii - descriere în funcţie de vârstă şi afectare:
-Motricitatea fină: descrierea posibilităţii de realizare a gesturilor fine şi precise cu privire
la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect: abilitati moderate
• manipularea unilaterală sau bilaterală : fara deficit
• lateralitatea dominantă
-Motricitatea grosieră: descriere cu privire la: • ortostatism, deficienţe de statică şi mers,
probleme de echilibru : necesita ajutor
• deficienţe de coordonare: insuficient dezvoltate
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanţe se realizează prin forţe
proprii) : cu ajutor
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoţitor sau autonom: cu
insotitor
•Reprezentarea : absenta
Aria logică ( ABAS, Carolina Curriculum)
•Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) - se apreciază conţinutul operaţional raportat la
vârsta cronologică
- stadiul operaţional : nivel foarte scazut
- potenţialul actual al copilului - ce ştie să facă, ce poate să facă:
• recunoaşte/denumeşte obiecte : recunoaste obiecte , jucarii personale
• grupează obiectele/după ce criterii : sorteaza dupa marime , potriveste dupa culoare insa
necesita ajutor
• cunoaşte schema facială/corporală :arata la cerere partile corpului
 • indică/denumeşte/deosebeşte culorile : primare
• ştie să numere singur sau cere ajutor :nu
• recunoaşte simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte): nu asociaza denumirea cu
obiectele
• capacitatea de a lua decizii singur : nu
• capacitatea de a emite ipoteze : nu este cazul
• capacitatea de a face faţă responsabilităţilor : nu este cazul
• capacitatea de a face faţă situaţiilor de criză şi/sau stresului: abilitati foarte scazute in ceea
ce priveste hrana, imbracamintea, inceputul si sfarsitul unei sarcini.
• capacitatea de a-şi organiza timpul propriu în desfăşurarea programului zilnic/obişnuit : nu
prezinta abilitati de organizare
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor : capacitate minima
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor : abilitati minime
• orientarea temporo-spaţială : nu
•Memoria:
- capacitatea mnezică: hipomnezie de fixare
•Atenţia:
- stabilitate : distractibilitate , deficit de concentrare a atentiei
- concentrarea :scazuta
•Motivaţia:
- tip : in functie de necesitatile imediate
- modalitate specifică de manifestare : nevoi primare
•Imaginaţia:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică : nedezvoltata
- conţinut, utilitate şi utilizare: nu
Aria voinţei:
- modalitate de manifestare şi context: nedezvoltata
- forma negativă de manifestare : refuz
b) Activităţile psihice:
Limbajul şi comunicarea - deficienţe/tulburări ale limbajului şi comunicării care afectează
stabilirea relaţiilor cu mediul:
- modul în care comunică sau se exprimă copilul în relaţiile interumane/cu mediul :folosirea
inadecvata a comunicarii verbale si nonverbal(n initiere, angajare,si mentinere a contactului
social)
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare : abilitati de limbaj deficitare
- însuşirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical) :Intarziere
severa in dezvoltarea limbajului , repeta la cerere silabe si cuvinte scurte
- dificultăţi de pronunţie : limbaj expresiv absent
- tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe):nu este cazul
- utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz) : nu este cazul
- utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz) : nu este cazul
- înţelege un mesaj simplu şi/sau complex, rostit şi/sau scris :intelege mesajul simplu rostit la
un nivel scazut
- comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii : nu
Jocul (observaţie clinică) : abilitati ludice afectate
Învăţarea : imitatie
Munca ( observaţia clinic): nu este cazul
Creativitatea : nedezvoltata
Concluzii: Cobilul foloseste inadecvat comunicarea verbal si nonverbal. Vorbirea , limbajul,
abilitatile de ascultare necesare comunicarii sunt reduse
Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită)
• Vârsta de dezvoltare :
• Coeficientul de dezvoltare :
Nivelul dezvoltării psihomotricităţii
c)Însuşirile psihice:
Trăsături de temperament (de exemplu, observaţia clinică) : impulsive , irascibil
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraţii (de exemplu, observaţia clinică): evidenţierea
potenţialului individual
Atitudini/comportament:
- manifestări, preocupări : evitante
- probleme de comportament, reactivitatea copilului :prezinta deficienta de contol al
impulsurilor
- prezenţa/absenţa stereotipiilor comportamentale, gestuale şi/sau verbale : absente
- prezenţa comportamentului hiperkinetic :absent

Caracter
d) Aria afectivităţii:
- controlul emoţiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate) : aplatizare
emotional alternant cu explozii emotionale manifestate in prezenta bunicii
- tip de ataşament (dependenţă/autonomie) : atasment ambivalent cu tendinte de contact
fizic in prezenta bunicii.
- capacitatea de adaptare emoţională la context de viaţă (conform vârstei) :prezinta
abilitati limitate in a oferi raspuns emotional adecvat la o situatie sociala
- patologia afectivităţii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaţie psihomotorie: tolerant
scazuta la frustrari minime

. SECŢIUNEA a 2-a Comportamentul social adaptativ a)Relaţiile intrafamiliale

(coroborat cu fişa de evaluare socială) - existenţa părinţilor, implicarea acestora şi
relaţionarea cu
aceştia ....................................................................................................................................
........... b) Existenţa fraţilor, implicarea acestora şi relaţionarea cu
aceştia .......................................................................... c) Persoana de referinţă pentru
copil ........................................................................................................................ d)
Raportarea acestora (a-d) la
copil ......................................................................................................................... e)
Comportamentul copilului în familie faţă de membrii familiei (relaţia cu părinţii, fraţii,
alte persoane
relevante) ...............................................................................................................................
.................................... f) Atitudinea copilului faţă de
sine ............................................................................................................................ g)
Agresivitate/autoagresivitate .................................................................................................
............................... h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu şi
persoane ....................................................................................... i) Proiectul de viitor al
copilului • Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală,
îmbrăcare/dezbrăcare, gradul de dependenţă şi/sau independenţă faţă de o altă persoană,
control sfincterian
etc.) ....................................................................... ................................................................
.................................................................................................................... • Gradul de
maturitate ..............................................................................................................................
................. • Influenţa părinţilor asupra dezvoltării
copilului ..................................................................................................... j) Capacitatea
de a face efort şi rezistenţa la
efort .................................................................................................... 4 SECŢIUNEA a 3-a
Integrarea socială a) Relaţia cu şcoala (din discuţiile cu copilul, părinţii şi, după caz,
evaluarea pedagogică de la cadrul
didactic) ... .............................................................................................................................
....................................................... b) Existenţa unor relaţii de
prietenie ......................................................................................................................... c)
Implicarea copilului în activităţi extracurriculare (de exemplu, activităţi sportive, de
creaţie) ........................... d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de exemplu, culte
religioase) ....................................................................... Concluzie: Nivelul maturizării
psihosociale ............................................................................................................. .............
................................................................................................................................................
....................... SECŢIUNEA a 4-a Alte observaţii clinice
relevante ............................................................................................................................. ..
................................................................................................................................................
.................................. SECŢIUNEA a 5-a Profilul
psihologic...............................................................................................................................
.................... ...........................................................................................................................
......................................................... ......................................................................................
.............................................................................................. .................................................
...................................................................................................................................
SECŢIUNEA a 6-a Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu
precizarea obiectivului specific în cazul serviciilor) a) Grup de suport/socializare pentru
copil ................................................................................................................ b) Servicii de
logopedie pentru copil/alte servicii de
specialitate ............................................................................. c) Terapii ocupaţionale
pentru copil .........................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesară abilitării-reabilitării
copilului .............................................................................. e) Reevaluarea psihologică şi
data reevaluării .......................................................................................................... f)
Evaluare
psihiatrică ..............................................................................................................................
................. g) Suspiciune
abuz .......................................................................................................................................
............. h) Consiliere psihologică/Grup de suport pentru
părinţi ........................................................................................... i) Tipul de terapie pentru
 părinţi ............................................................................................................................... j)
Alte
recomandări ...........................................................................................................................
........................ Data evaluării Semnătura şi parafa psihologului clinician 1 1Conform
Ordinului nr.1985/1305/5805/2016/2016 emis de MMFPSPV, MS, MENCS –Anexa

1Fişă de evaluare psihologică

Numele şi prenumele
copilului ................................................................................................................................
Data
naşterii ...............................................................................................................................................
..............
I. Diagnostic medical ..................................................................... conform documentului medical
.......................
II.
Psihodiagnostic: ................................................................................................................................
..................
SECŢIUNEA 1
Evaluarea personalităţii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menţiona obligatoriu
metodele de
evaluare utilizate, de exemplu: observaţia clinică, interviul, chestionarul, testele, scalele şi
scorurile obţinute)
a) Procesele psihice:
Aria senzorială (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologică pentru copii 3-12 ani -
NEPSY, Scala de
Inteligenţă Wechsler pentru Copii - ediţia a patra - WISC-IV)
• Dezvoltarea senzorială:
- integritatea sau afectarea senzorială
(descriere) .....................................................................................................
- prezenţa deficienţelor remarcate (verificate sau
declarate) ....................................................................................
•
Percepţia ............................................................................................................................................
....................
• Dezvoltarea psihomotricităţii - descriere în funcţie de vârstă şi afectare:
-Motricitatea fină: descrierea posibilităţii de realizare a gesturilor fine şi precise cu privire la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un
obiect .............................................................................
• manipularea unilaterală sau
bilaterală ....................................................................................................................
• lateralitatea
dominantă ..........................................................................................................................................
.
-Motricitatea grosieră: descriere cu privire la:
• ortostatism, deficienţe de statică şi mers, probleme de
echilibru ...........................................................................
• deficienţe de
coordonare ........................................................................................................................................
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanţe se realizează prin forţe
proprii) ......................
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoţitor sau
autonom ..........................................
•Reprezentarea ..................................................................................................................................
......................
Aria logică (de exemplu, NEPSY)
•Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) - se apreciază conţinutul operaţional raportat la vârsta
cronologică:
- stadiul
operaţional .........................................................................................................................................
.........
- potenţialul actual al copilului - ce ştie să facă, ce poate să facă:
• recunoaşte/denumeşte
obiecte ...............................................................................................................................
• grupează obiectele/după ce
criterii .........................................................................................................................
• cunoaşte schema
facială/corporală .........................................................................................................................
• indică/denumeşte/deosebeşte
culorile ....................................................................................................................
• ştie să numere singur sau cere
ajutor ......................................................................................................................
• recunoaşte simboluri (cifre, imagini, caractere, litere,
cuvinte) .............................................................................
2
• capacitatea de a lua decizii
singur ..........................................................................................................................
• capacitatea de a emite
ipoteze ...............................................................................................................................
• capacitatea de a face faţă
responsabilităţilor ..........................................................................................................
• capacitatea de a face faţă situaţiilor de criză şi/sau
stresului ..................................................................................
• capacitatea de a-şi organiza timpul propriu în desfăşurarea programului
zilnic/obişnuit ......................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu
ajutor .............................................................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu
ajutor ........................................................................
• orientarea temporo-
spaţială ...................................................................................................................................
•Memoria:
- tipul
memoriei ...........................................................................................................................................
.............
- capacitatea
mnezică .............................................................................................................................................
..
•Atenţia:
-
stabilitate ...........................................................................................................................................
.....................
-
concentrarea ......................................................................................................................................
.....................
•Motivaţia:
-
tip ......................................................................................................................................................
.....................
- modalitate specifică de
manifestare ........................................................................................................................
•Imaginaţia:
- dezvoltarea în raport cu vârsta
cronologică ............................................................................................................
- conţinut, utilitate şi
utilizare ..................................................................................................................................
Aria voinţei:
- modalitate de manifestare şi
context ......................................................................................................................
- forma negativă de
manifestare ...............................................................................................................................
b) Activităţile psihice:
Limbajul şi comunicarea - deficienţe/tulburări ale limbajului şi comunicării care afectează
stabilirea relaţiilor
cu mediul:
- modul în care comunică sau se exprimă copilul în relaţiile interumane/cu
mediul ...............................................
- vocabularul: activ, pasiv,
dezvoltare ......................................................................................................................
- însuşirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic,
gramatical) ...................................................
- dificultăţi de
pronunţie ...........................................................................................................................................
- tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe)
............................................................................................................................................................
.......................
- utilizează în comunicare limbajul semnelor (după
caz) .........................................................................................
- utilizează în comunicare limbajul Braille (după
caz) .............................................................................................
- înţelege un mesaj simplu şi/sau complex, rostit şi/sau
scris ...................................................................................
- comunică cu/prin receptarea de
imagini/desene/fotografii .....................................................................................
Jocul (observaţie
clinică) .........................................................................................................................................
Învăţarea (de exemplu,
NEPSY) .............................................................................................................................
Munca (de exemplu, observaţia clinică, WISC-
IV) .................................................................................................
Creativitatea ....................................................................................................................................
.......................
Concluzii: ..........................................................................................................................................
.......................
3
Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică
folosită) ...................................................................
• Vârsta de
dezvoltare ..........................................................................................................................................
....
• Coeficientul de
dezvoltare .....................................................................................................................................
Nivelul dezvoltării
psihomotricităţii .........................................................................................................................
c) Însuşirile psihice:
Trăsături de temperament (de exemplu, observaţia
clinică) .................................................................................
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraţii (de exemplu, observaţia clinică): evidenţierea
potenţialului
individual...........................................................................................................................................
......................
Atitudini/comportament:
- manifestări,
preocupări .........................................................................................................................................
.
- probleme de comportament, reactivitatea
copilului ...............................................................................................
- prezenţa/absenţa stereotipiilor comportamentale, gestuale şi/sau
verbale .............................................................
- prezenţa comportamentului
hiperkinetic ................................................................................................................
- alte tulburări de
comportament ...............................................................................................................................
Caracter ...........................................................................................................................................
.......................
d) Aria afectivităţii:
- controlul emoţiilor (stabilitate/instabilitate,
maturitate/imaturitate) ......................................................................
- tip de ataşament
(dependenţă/autonomie) ..............................................................................................................
- capacitatea de adaptare emoţională la context de viaţă (conform
vârstei) .............................................................
- patologia afectivităţii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaţie psihomotorie
etc. ..............................................
- sentimente,
pasiuni ...............................................................................................................................................
.
SECŢIUNEA a 2-a
Comportamentul social adaptativ
a)Relaţiile intrafamiliale (coroborat cu fişa de evaluare socială) - existenţa părinţilor, implicarea
acestora şi
relaţionarea cu
aceştia ..............................................................................................................................................
b) Existenţa fraţilor, implicarea acestora şi relaţionarea cu
aceştia ..........................................................................
c) Persoana de referinţă pentru
copil ........................................................................................................................
d) Raportarea acestora (a-d) la
copil .........................................................................................................................
e) Comportamentul copilului în familie faţă de membrii familiei (relaţia cu părinţii, fraţii, alte
persoane
relevante) ...........................................................................................................................................
.......................
f) Atitudinea copilului faţă de
sine ............................................................................................................................
g)
Agresivitate/autoagresivitate .............................................................................................................
..................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu şi
persoane .......................................................................................
i) Proiectul de viitor al copilului
• Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală, îmbrăcare/dezbrăcare, gradul
de dependenţă
şi/sau independenţă faţă de o altă persoană, control sfincterian
etc.) .......................................................................
............................................................................................................................................................
.......................
• Gradul de
maturitate ..........................................................................................................................................
....
• Influenţa părinţilor asupra dezvoltării
copilului .....................................................................................................
j) Capacitatea de a face efort şi rezistenţa la
efort ....................................................................................................
4
SECŢIUNEA a 3-a
Integrarea socială
a) Relaţia cu şcoala (din discuţiile cu copilul, părinţii şi, după caz, evaluarea pedagogică de la
cadrul didactic) ...
............................................................................................................................................................
.......................
b) Existenţa unor relaţii de
prietenie .........................................................................................................................
c) Implicarea copilului în activităţi extracurriculare (de exemplu, activităţi sportive, de
creaţie) ...........................
d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de exemplu, culte
religioase) .......................................................................
Concluzie: Nivelul maturizării
psihosociale .............................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................
SECŢIUNEA a 4-a
Alte observaţii clinice relevante
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................
SECŢIUNEA a 5-a
Profilul
psihologic..........................................................................................................................................
........
............................................................................................................................................................
.......................
............................................................................................................................................................
.......................
............................................................................................................................................................
.......................
SECŢIUNEA a 6-a
Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului
specific în cazul
serviciilor)
a) Grup de suport/socializare pentru
copil ................................................................................................................
b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de
specialitate .............................................................................
c) Terapii ocupaţionale pentru
copil .........................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesară abilitării-reabilitării
copilului ..............................................................................
e) Reevaluarea psihologică şi data
reevaluării ..........................................................................................................
f) Evaluare
psihiatrică ..........................................................................................................................................
....
g) Suspiciune
abuz ...................................................................................................................................................
h) Consiliere psihologică/Grup de suport pentru
părinţi ...........................................................................................
i) Tipul de terapie pentru
părinţi ...............................................................................................................................
j) Alte
recomandări .......................................................................................................................................
...........
Data evaluării Semnătura şi parafa psihologului clinician
1

1Conform Ordinului nr.1985/1305/5805/2016/2016 emis de MMFPSPV, MS, MENCS –Anexa

8