Facultatea de Medicină.

Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Cursuri 12 – 13

PERIOADA PERIOPERATORIE. ANESTEZIA

 Anesteziologia = medicina perioperatorie:
o perioada preoperatorie
o perioada intraanestezică – sala de operație
o perioada postanestezică/ postoperatorie

PERIOADA PREOPERATORIE
 consultul preanestezic – scop evaluarea preoperatorie a pacientului și optimizarea
condiției funcționale:
o anamneza și examenul fizic (calea respiratorie!)
o patologia chirurgicală actuală
o antecedente alergice
o antecedente anestezico – chirurgicale
o patologia coasociată
o medicația cronică – stabilirea întreruperii/ continuării medicației cronice (nu se
întrerup beta-blocantele, statinele, corticoizii, adaptarea dozelor de insulină,
etc.), întreuperea/ continuarea tratamentului anticoagulant/ antiagregant
o evaluarea/ suplimentarea probelor de laborator, probelor funcționale (ECG,
probe funcționale ventilatorii, rezultatele testelor de efort, etc), investigațiilor
imagistice (Rx, CT, RMN, ecografie) relevante pentru anestezie
o încadrarea în clasa de risc anestezic – clasificarea ASA (American Society of
Anesthesiologists):
ASA 1 - pacient sănătos

ASA 2 - pacient cu patologie sistemică ușoară, fără limitare

funcțională

ASA 3 - pacient cu patologie sistemică severă, cu limitare

funcțională

ASA 4 - pacient cu patologie sistemică severă, permanent

amenințătoare de viață, limitare funcțională severă

ASA5 - pacient muribund, care nu va supraviețui cu sau fără

operație

ASA6 - pacient aflat în moarte cerebrală, donator de organe

1
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

- se sumează după cifră litera E dacă intervenția chirurgicală este urgență (emergency)

o formularea indicației anestezice: regională, generală, combinată și adaptarea

acestor tehnici (agenți farmacologici, dispozitive, monitorizare) situației
pacientului respectiv în funcție de:
 patologia coasociată
 localizarea anatomică a intervenției chirurgicale
 poziția pacientului pe masa de operație
 riscul de aspirație
 vârsta pacientului
 gradul de cooperare al pacientului
 anticiparea dificultății abordării căii respiratorii
 existența tulburărilor de hemostază/ coagulare
 antecedentele anestezice
 preferința pacientului (acceptul/ refuzul unei tehnici anestezice)
o obligatoriu consimțământ informat
o premedicația: anxiolitice, analgezice, antiemetice, antisecretorii gastrice
antihistaminice,

RECOMANDĂRILE PENTRU ÎNTRERUPEREA APORTULUI DE ALIMENTE ȘI

LICHIDE PER OS ÎN VEDEREA INTERVENȚIILOR CHIRUGICALE ELECTIVE

 cu 8 ore înainte – alimente și lichide obișnuit

 cu 6 ore înainte – o gustare și lichide, lapte nematern
 cu 4 ore înainte – lapte matern
 cu 2 ore înainte – numai lichide limpezi (apă, ceai)
 cu 2 ore înainte – nimic
Atenție! obezitate morbidă, DZ, sarcina, refluxul gastro-esofagian sunt condiții
patologice cu golire gastrică întârziată. În aceste condiții, postul alimentar va fi de 8 ore
preoperator, iar intubația traheală se va efectua în secvență rapidă.

PERIOADA INTRAOPERATORIE
 verificarea aparatului de anestezie, presiunii O2, sistemelor de aspirație a
secrețiilor din cavitatea bucală, dispozitivelor de abordare a căii repiratorii,
medicația de urgență
 abord vascular periferic

2
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 monitorizarea anestezică neinvazivă (TA măsurată neinvaziv, FC, ECG

continuu, pulsoximetrie) este obligatorie înainte de începerea anesteziei
 suplimentarea monitorizării – senzori de temperatură, capnografie/
capnometrie, în funcție de patologia coasociată și de intervenția chirurgicală:
monitorizare hemodinamică invazivă, monitorizare neurologică (potențiale
evocate, BIS), sondaj vezical (monitorizarea diurezei)
 vezi capitolele de anestezie regională și generală
 postoperator pacientul va fi transferat în unitatea postanestezică/ postoperatorie
sau în terapie intensivă ( în funcție de patologia coasociată, amploarea
intervenției chirurgicale și evoluția intraoperatorie)

PERIOADA POSTOPERATORIE
 continuarea monitorizării funcțiilor vitale
 administrea medicației prescrise
 urmărirea tuburilor de dren
 identificarea și tratamentul complicațiilor: grețuri/ vărsături (sunt comune),
durere (adaptarea schemei de analgezie), complicații respiratorii, cardiace și
hemodinamice, cognitive, hemoragie, frison, retenția de urină, etc.

MANAGEMENTUL CĂII RESPIRATORII

 evaluarea dificultății căii respiratorii (gradul de deschidere al gurii, dentiția,
extensia capului, circumferința gâtului, distanța tiro-mentonieră, prognatism/
retrognație, clasificarea Mallampati)
 pregătirea și verificarea dispozitivelor: sonde de intubație, laringoscop, bujie,
măști laringiene, sisteme de aspirație a secrețiilor, etc
 poziționarea pacientului
 preoxigenarea
 administrarea agenților farmacologici de inducție: hipnotice, analgezice,
relaxante musculare
 ventilația pe mască facială
 intubația

3
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 confirmarea poziției intratraheale adecvate a sondei de intubație (vizualizarea

directă a trecerii sonde printre corzile vocale, auscultația toracelui,
capnometria)
 managementu intraanestezic
 extubația (detubarea)

CLASIFICAREA MALLAMPATI

LARINGOSCOPUL

4
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

LARINGOSCOPIA

GRADELE CORMACK – LEHANE

5
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

DUREREA

Durerea – conform Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii – este o experiență

senzorială și emoțională neplăcută, generată de o leziune tisulară existentă sau potențială.

Caracteristicile durerii

- intensitatea durerii este modulată prin mecanisme nervos centrale

- mecanismele de hipersensibilizare la durere conduc la hiperalgezie
- durerea este caracterizată printr-o componentă subiectivă și afectivă
- intensitatea durerii este dependentă de experiența anterioară
- durerea are impact neuroendocrin

Neuroanatomia și neurofiziologia durerii

Nocicepția
- presupune detectarea stimulilor dureroși și transmiterea în SNC
- Neuroanatomia durerii:
 nociceptorii
 ganglionii spinali
 cornul posterior medular/ sinapsa primară
 tracturile ascendente
 talamus și centrii superiori

Nociceptorii
- sunt terminații nervoase ale neuronilor primari ai căii aferente algice, care sunt
excitați de stimuli chimici, termici, mecanici
- sunt caracterizați prin:
 tipul de stimuli la care răspund – nociceptori unimodali/ polimodali
 tipul de fibră nervoasă
 tipul de răspuns: lent/ rapid
 tipul de canal ionic exprimat pe membrana nociceptorului

6
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

- nociceptorii unimodali – răspund la stimuli mecanici sau termici-cald

- nociceptorii polimodali – răspund la stimuli mecanici, chimici, termici-cald/ rece
- în funcție de tipul fibră nervoasă: nociceptori tip C și nociceptori Aδ:
 nociceptorii C – sunt terminații nervoase nemielinizate, cu viteză de
conducere mică < 2 m/s. Sunt în general polimodali
 nociceptorii Aδ – sunt fibre mielinizate, cu viteză de transmitere mare (5-
25 m/s), cu distribuție atât în zonele păroase, cât și glabre (tip I) sau numai
păroase (tip II).

Căile nervoase ale durerii și modularea durerii

Modularea durerii:
 sensibilizarea periferică
 sensibilizarea centrală
 tracturile descendente
 „gate control”:

7
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Tipuri de durere
 durerea somatică – este inițiată prin nociceptori localizați cutanat sau în
țesuturi profunde; este bine localizată
 durerea viscerală – este rezultatul infiltrației, distensiei, compresiunii
viscerale; este prost localizată și poate fi proiectată spre alte teritorii anatomice
somatice

 durerea neuropată – este rezultatul leziunilor în sistemul nervos (central sau

periferic) – neuropatia diabetică, neuralgia postherpetică

8
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Durerea acută
Evaluarea durerii acute

e
Consecințele durerii acute:
 fiziologice:
- cardiovasculare: hipertensiune, tahicardie, vasoconstricție,
creșterea riscului de tromboză venoasă profundă
- pulmonare: retenția secrețiilor, atelectazie, hipoxie, infecție
- endocrine: crește secreția ADH
 psihologice

Opțiuni terapeutice în durerea acută

 metode farmacologice
- analgezice „clasice”: opioide, AINS, paracetamol
- analgezice „ adjuvante”: ketamină, clonidină, etc.
- anestezice locale: anestezie locală, anestezie regională
Analgezia multimodală (balansată) =
paracetamol + AINS (ketorolac) + tramadol + opioid
 metode non-farmacologice: hipnoză, relaxare, acupunctură, TENS, crioterapie

Agenți farmacologici:
 Paracetamolul
 inhibitor de COX-3
 efect antipiretic și analgezic
 administrare: p.o., i.r, i.v.

9
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 metabolizare – glucurono-conjugare hepatică, excreție urinară

 toxicitate: N-acetil-p-amino-benzochinonimină, substanță
hepatotoxică
 AINS
 inhibitori COX neselectivi (COX-1 și COX-2) sau selectivi
(COX-2)
 clase de inhibitori COX neselectivi:
- derivați de acid salicilic (acid acetil-salicilic/ aspirină)
- derivați de acid acetic (diclofenac; ketorolac; indometacin)
- derivați de acid propionic (ibuprofen)
- pirazolone (fenilbutazonă)
- oxicami (tenoxicam)
 inhibitori preferențiali COX-2 (meloxicam)
 inhibitori specifici COX-2 (coxibi)

 Tramadolul – acțiune pe receptorii opioizi și pe sistemul modulator

descendent al durerii
 Opioidele
 receptorii opioizi: MOP, DOP,KOP, NOP
- MOP: analgezie (nivel supra-spinal), mioză, euforie,
depresie respiratorie, bradicardie, constipație,
dependență fizică
- DOP: analgezie (nivel spinal), depresie respiratorie
- KOP: analgezie (nivel spinal), sedare, mioză, depresie
respiratorie, scăderea eliberării ADH
 administrare: i.v., s.c., i.m, p.o., transdermal, intratecal, epidural
agoniști, agoniști/ antagoniști, antagoniști
 morfina, petidina
 fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil
 petazocina, nalorfina, naloxona
 efecte secundare acute: histamino-eliberare, rigiditate
musculară, efecte hemodinamice, respiratorii, digestive, etc.

10
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 efecte secundare cronice: toleranța, toleranța încrucișată,

dependența fizică, adicția
Managemetul durerii acute:
 factori care condiționează variabilitatea necesarului analgezic:
locul/tipul de chirurgie, vârsta, sexul, greutatea corporală,
factori psihologici, variabilitatea farmacocinetică și
farmacodinamică
 administrarea „clasică” a analgezicelor de către asistenta
medicală
 analgezia controlată de pacient
 anestezie locală, loco-regională (blocuri de plexuri nervoase/
nervi, peridurala continuă)
 „acute pain services”

11
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

ANESTEZIA LOCO – REGIONALĂ

ANESTEZICELE LOCALE

Definiție: anestezicele locale sunt substanțe care produc blocarea temporară a

transmiterii nervoase

Structură:

 amide: lidocaină (xilină), bupivacaină, levo-bupivacaină, ropivacaină,

prilocaină
 esteri: cocaină, procaină, ametocaină
Anestezicele locale cu structură esterică sunt instabile în soluție, pe când cele cu
structură amidică sunt stabile până la 2 ani.

Particularități:
 cu excepția cocainei, anestezicele locale au acțiune vasodilatatoare
 blocul diferențial – ropivacaina produce bloc senzitiv > bloc motor

12
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Farmacocinetică:
 amidele – se leagă puternic de proteinele plasmatice și de membrană
neuronală. Sunt metabolizate în ficat sub acțiunea amidazelor, deci se
acumulează la bolnavii cu insuficiență hepatică
 esterii – se leagă slab de proteinele plasmatice. Sunt degradate sub
acțiunea esterazelor plasmatice. Incidența alergiilor este mai mare,
comparativ cu amidele, în relație cu metabolitul p-amino-benzoat.

Mecanism de acțiune:
- blochează influxul ionilor Na+:

- semnificația pKa (ecuația Handerson – Hasselbalch: pKa = pH – lg [bază]/

[acid])
o numai fracția neionizată traversează stratul lipidic membranar
o aciditatea locală (țesuturi infectate) reduce calitatea anesteziei
o adăugarea de soluție de bicarbonat la soluția de anestezic local
crește, în cazul anumitor substanțe, fracția de substanță neionizată
- semnificația liposolubilității – cu cât substanța este mai liposolubilă
(coeficient de partiție apă/ lipide) este mai mare, traversarea stratului
lipidic membranar este mai rapidă (anestezicul local este mai potent)
- semnificația legării de proteine – cu cât legarea de proteine este mai
puternică, cu atât durata blocului este mai mare

Secvența anesteziei clinice – blocul nervilor periferici se realizează în următoarea

succesiune:
 bloc simpatic

13
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 pierderea senzației dureroase și termice

 pierderea propriocepției
 pierderea senzației de atingere și presiune
 bloc motor

Adiția de adrenalină – adăugarea de adrenalină (1: 200000, 5 µg/ ml soluție) la soluția

de anestezic local chiar înainte de administrare, prelungește durata blocului anestezic
și scade riscul toxicității sistemice (datorită vasoconstricție scade rata de absorbție în
circulație). Este absolut contraindicată în anestezia regională intravenoasă și în
infiltrațiile în teritorii anatomice cu circulație colaterală scăzută – nas, degete, bloc
penian

Adiția de opioid – fentanyl, îmbunătățește analgezia în administrare epidurală și

subarahnoidiană

Toxicitatea sistemică a anestezicelor locale

 injectarea iv sau administrarea unor doze mai mari decât cele admise
 prevenția toxicității – aspirarea înainte de injectare, adiția de epinefrină,
injectarea progresivă (bloc epidural și blocuri de plexuri – volume de
câte 5 ml soluție până la atingerea volumului calculat)
 clinic:
 neurotoxicitate – gust metalic, parestezii la nivelul limbii și
buzelor, tinitus, tulburări vizuale, convulsii, comă
 cardiotoxicitate – aritmii cardiace, stop cardiac, colaps cardio-
vascular
 tratament:
 administare de oxigen
 asigurarea căii respiratorii
 cardioversie farmacologică (amiodaronă) și electrică
 resuscitare cardio – pulmonară prelungită
 administrarea iv de emulsii lipidice (intralipid 20%)

14
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

ANESTEZIA LOCALĂ
o injectarea locală de anestezic local
o aplicare tegumentară de cremă EMLA – amestec eutectic 1:1 xilină (2,5%)/
prilocaină (2,5%)
 Atenție! prilocaina are acțiune methemoglobinizantă

ANESTEZIA REGIONALĂ INTRAVENOASĂ (BLOCUL BIER)

o indicații: intervenții de scurtă durată la nivelul membrelor
o tehnică:
o montare canulă venoasă într-o venă distală a membrului (ex. fața
dorsală a mâinii)
o exanghinarea membrului prin bandaj Esmarch
o aplicarea proximală a două garouri
o injectarea anestezicului local
o obligatoriu o canulă i.v. este montată și pe alt membru pentru
administrarea, eventuală, a medicației de urgență

o complicații – toxicitatea anestezicelor locale, prin pătrunderea rapidă în

circulație

BLOCURI DE PLEXURI NERVOASE ȘI NERVI PERIFERICI

o indicații – anestezia/ analgezia regională
o tehnici
o elicitarea paresteziei
o stimulator de nerv

15
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

o echoghidat

o complicații
 leziuni de nervi
 hematoame
 infecție
 toxicitatea anestezicelor locale

BLOCURILE NEUROAXIALE
(ANESTEZIA RAHIDIANĂ ȘI PERIDURALĂ)

Principiu: blocarea rădăcinilor nervilor spinali prin „imersie” în soluție de anestezic

local
Anatomia coloanei vertebrale:

16
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

17
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Indicații:
 anestezie chirurgicală: membru inferior, abdomen, pelvis
 analgezie postoperatorie și obstetricală

Contraindicații
 refuzul pacientului
 infecția la locul de puncție
 hipovolemia
 hipertensiunea intracraniană
 coagulopatia
 sepsisul
 deficit neurologic preexistent/ scleroză multiplă/ spondilită ankilozantă
severă/ deformități severe ale coloanei vertebrale

18
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 pacient necooperant
Tehnică
 explicarea procedurii
 poziționarea pacientului: în șezut sau decubit lateral
 prepararea tegumentului cu soluție antiseptică
 anestezia locală la piele
 introducerea acului de anestezie rahidiană/ peridurală (± cateter de
peridurală) prin abord median sau paramedian
 injectarea anestezicului local
 repoziționarea corespunzătoare a pacientului
Nivelul anestezic țintit în funcție de intervenția chirurgicală
locul anatomic al intervenției nivelul blocului repere de
chirurgicale anestezic suprafață

abdomen superior T4 mameloane

abdomen inferior T6 procesul xifoid

pelvis T10 ombilic

membru inferior T10 ombilic

perineu S2 perineu

RAHIANESTEZIA (ANESTEZIA SUBARAHNOIDIANĂ):

 indicații – anestezia în teritoriul membrului inferior, pelvis, perete
abdominal subombilical
 tipuri de ace

19
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 tehnică

20
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 determinanții nivelului blocului anestezic

o baricitatea soluției
o poziționarea pacientului

 complicații
o imediate – hipotensiune arterială, bradicardie (bloc prea înalt,
mecanism – bloc simpatic), tulburări respiratorii (bloc prea înalt
– nivel toracic), tulburări de termoreglare (vasodilatație,
redistribuția căldurii corporale, frison)
o retenție de urină (vezică atonă, bloc S2 – S4)
o cefalee post puncție durală
o sindromul neurologic tranzitor (senzație de durere/ arsură la
nivelul coapselor, mai frecvent după administrare de xilină la
pacienți operați în poziție de litotomie)
o leziuni de nervi
o hematom
o infecție
Cefaleea post puncție durală:
caracterele cefaleei postpuncție durală:
 se instalează în primele 72 de ore postpuncție
 mai frecventă la gravide

21
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 incidența crește cu cât diametrul acului de puncție este mai mare, mai
scăzută în situația utilizării acelor atraumatice („pencil point”)
 distribuție frontală și occipitală
 se ameliorează în decubit dorsal
 tratamentul cefaleei postpuncție durală:
 hidratare
 cafeină (vasoconstricție în circulația cerebrală)
 analgezice – paracetamol, opioide

ANESTEZIA EPIDURALĂ (PERIDURALĂ)

 indicații – analgezie/ anestezie în teritoriul anatomic deservit de nervii
spinali blocați; spre deosebire de rahianestezie, anestezia peridurală
poate fi practicată în orice regiune anatomică a coloanei vertebrale
 acul de peridurală (Tuohy)/ trusa de peridurală:

 tehnică – „pierderea rezistenței”:

22
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 determinanții blocului anestezic/ analgezic

o volumul de soluție de anestezic local
o vârsta – scade volumul necesar
o sarcina – scade volumul necesat
o viteza de injectare

 complicații
o puncția durală
o injectarea subarahnoidiană → bloc spinal total
o injectarea intravasculară
o leziune medulară
o hematom
o abces epidural

 anestezia caudală (epidurala sacrată)

 anestezia combinată rahidiană/ peridurală – combină avantajele

anesteziei rahidiene (instalarea rapidă) cu cea peridurală continuă
(prelungirea blocului anestezic, analgezia postoperatorie)

23
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

ANESTEZIA GENERALĂ

 este o stare de comă reversibilă indusă farmacologic

 „patrulaterul” anesteziei generale:

 hipnoza și amnezia
 analgezia
 relaxarea musculară (curarizarea)
 menținerea homeostaziei

 deoarece nici un agent farmacologic nu asigură toate aceste efecte echilibrat, în

anestezia generală se utilizează coasocieri de substanțe farmacologic active –
anestezie combinată. Deoarece una dintre substanțe este axul principal farmacologic
(cel care asigură major hipnoza), se utilizeză termenul de „pivot” anestezic, celelalte
substanțe suplimentând efectele analgezic și relaxant muscular (ex: anestezie generală
pivot volatil (inhalator) sau anestezie generală pe pivot intravenos – anestezie generală
cu administrare a agenților farmacologici numai pe cale iv – TIVA).

 „triunghiul” farmacologic al anesteziei generale:

 Anestezicele generale inhalatorii

 protoxidul de azot (N2O) – gaz
o efect analgezic foarte bun
o se utilizează în analgezia inhalatorie în obstetrică și
stomatologie – entonox
o se utilizează în anestezia generală – coasociere cu
anestezice volatile și intravenoase
o deoarece difuzează în cavități mai rapid decât aerul
(azotul), crește volumul acestora! Este contraindicat în
situația pacienților cu pneumotorace, embolie gazoasă
spații pulmonare chistice, ocluzie intestinală, chirurgie
intracraniană, ocluzie intestinală, bule de gaz
intraoculare, chirurgia timpanului

24
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

o toxicitate – inhibă enzimele dependente de vitamina B12

(oxidează ireversibil cobaltul): metionin sintetaza
(formarea mielinei) și timidilat sintetaza (sinteza ADN).
Prin expunere prelungită: supresie medulară (anemie
megaloblastică), neuropatii periferice. Din cauza
efectelor potențial teratogene nu se administrează în
sarcină până în trimestrul 3.

 anestezicele volatile (chimic – hidrocarburi halogenate):

o necesită pentru administrare vaporizoare (transformă
substanța din faza lichidă în cea de vapori)
 sevofluran
 izofluran
 desfluran
 halotan
 enfluran
 xenonul
Farmacocinetica anestezicelor generale inhalatorii:

 preluarea:
o trecerea anestezicului inhalator în circulația pulmonară
o dependentă de fluxul de „gaze proaspete” (reglat prin setarea vaporizorului și
debitmetrelor) – influențează FI

25
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

o dependentă de pattern-ul respirator al pacientului (hiperventilație vs.

hipoventilație) – influențează FA
o dependentă de fluxul sanguin pulmonar (dependent de debitul cardiac) –
influențează FA
o raportul V/ Q la nivel pulmonar
o diferența presiunilor parțiale ale agentului farmacologic între comparimentul
alveolar și sângele venos (ajunge în capilarele alveolare):
 dependentă de solubilitatea moleculelor de agent anestezic volatil în
sânge (coeficient de partiție gaz/ apă) – cu cât solubilitatea este mai
mică, cu atât presiunea parțială (necesară pentru efectul anestezic) a
gazului în sânge se atinge mai repede și inducția este mai rapidă!
 coeficientul de partiție gaz/ lichid influențează raportul FA/ FI (FA –
concentrația anestezicului inhalator în alveolă; FI – concentrația
anestezicului inhalator în amestecul de gaze inspirate). Cu cât raportul
FA/ FI se echilibrează mai rapid, cu atât inducția este mai rapidă!

o coasocierea agent volatil – protoxid de azot accelerează inducția anestezică

prin efectele farmacocinetice ale protoxidului de azot (efectul de concentrare/
efectul celui de al doilea gaz)
 concentrația minimă alveolară (MAC) – concentrația alveolară a unui anestezic
general inhalator care previne mișcarea la 50% din pacienți ca răspuns la un stimul
standardizat (incizia chirurgicală). Scade cu 6% pe decada de vârstă.

26
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Farmacodinamica anestezicelor generale inhalatorii:

 mecanismul de acțiune este incomplet înțeles
 teoria unitară – regula Meyer – Overton: potența anestezicelor generale este
dependentă (corelație directă) de liposolubilitatea în membrana neuronală
 efecte asupra membranei neuronale – teoria volumului critic
 acțiune asupra receptorilor farmacologici și a canalelor ionice

 Anestezicele generale intravenoase

 benzodiazepine: diazepam, midazolam, lorazepam
 barbiturice: tiopental
 propofol
 etomidat
 ketamină
- mecanism de acțiune: acționează asupra receptorilor neuronali GABA și
NMDA

 Analgezice majore (opioide):

- fentanyl, sufentanyl, remifentanyl
- acțiune asupra receptorilor opioizi MOP (µ), DOP (δ), KOP (k)

27
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

28
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 Relaxantele musculare (curare):

29
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 relaxante musculare depolarizante – succinilcolina

 relaxante musculare antidepolarizante

 amino-esteri:
 pancuronium
 pipecuronium
 rocuronium
 vecuronium
 benzil-izochinoline:

30
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 atracurium
 cis-atracurium
 mivacurium
 substanțe utilizate în reversia blocului antidepolarizant
(inhibitori de acetil-colinesterază):
 neostigmina
 piridostigmina
 fizostigmina
 edrofoniu

Atenție! Toți agenții anestezici volatili și succinilcolina sunt triggeri pentru

hipertermie malignă la indivizii cu susceptibilitate genetică!

Etapele anesteziei generale

 Inducția

 inducția intravenoasă
 inducția inhalatorie

 Menținerea

 menținerea pe pivot volatil

 anestezia generală total intravenoasă (TIVA)
 planurile anesteziei generale:
amnezie → delir → anestezie chirurgicală → faza toxică

 Reversia („Trezirea”)

APARATUL DE ANESTEZIE

 conceptul actual este de anesthesia work station – toate dispozitivele: vaporizoare,

debitmetre, ventilator mecanic, circuit respirator, monitare sunt compactate în același
aparat:

31
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Circuitul anestezic:

32
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 CO2 exhalat de bolnav este fixat pe calcea sodată din canistra interpusă în circuitul
respirator:

33