Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anexa 1 - Strategia Nationala de Sanatate - 886 - 1761 PDF
Anexa 1 - Strategia Nationala de Sanatate - 886 - 1761 PDF
1
CUPRINS
1. INTRODUCERE ................................................................................................................... 5
2. CADRUL STRATEGIC .......................................................................................................... 7
2.1 Misiune, viziune, scop şi principii de bază ...................................................................... 7
2.2 Valori ............................................................................................................................... 7
2.3 Priorități naționale în sectorul de sănătate .................................................................... 8
3. CONTEXTUL ACTUAL AL SISTEMULUI DE SĂNĂTATE ............................................................. 9
3.1 Profilul stării de sănătate a populaţiei ............................................................................ 9
3.2. Performanța sistemului de servicii de sănătate ......................................................... 20
3.2.1. Capacitatea de a răspunde nevoilor beneficiarului .............................................. 21
3.2.2. Echitate și protecţie financiară ............................................................................. 22
3.2.3. Eficiență și sustenabilitate financiară ................................................................... 23
4. SCOP şi OBIECTIVE GENERALE. ARII STRATEGICE PRIORITARE ........................................... 26
4.1 ARIA STRATEGICA DE INTERVENŢIE 1: “SĂNĂTATE PUBLICĂ” ...................................... 27
OG.1. Îmbunătăţirea stării de sănătate şi nutriţie a femeii şi copilului .............................. 27
OS 1.1. Îmbunătăţirea stării de sănătate şi nutriţie a gravidei şi copilului .................... 27
OS 1.2. Reducerea numărului de sarcini nedorite, a incidentei avortului la cerere şi a
ratei mortalităţii materne prin avort .............................................................................. 28
OG.2. Reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin boli transmisibile, a impactului lor la nivel
de individ şi societate .......................................................................................................... 29
OS 2.1. Întărirea capacitaţii sistemului naţional de supraveghere a bolilor transmisibile
prioritare, de alertare rapidă şi răspuns coordonat ....................................................... 29
OS 2.2. Protejarea sănătăţii populaţiei împotriva principalelor boli care pot fi prevenite
prin vaccinare ................................................................................................................. 30
OS 2.3. Reducerea morbidității şi mortalităţii prin TB şi menţinerea unor rate adecvate
de depistare şi de succes terapeutic............................................................................... 31
OS 2.4. Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: - HIV- şi asigurarea
accesului pacienţilor la tratamente antivirale ................................................................ 32
OS 2.5. Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: hepatite B şi C - şi
asigurarea accesului pacienţilor la tratamente antivirale .............................................. 33
OG 3. Diminuarea ritmului de creştere a morbidităţii şi mortalităţii prin boli
netransmisibile şi reducerea poverii lor în populaţie prin programe naţionale, regionale şi
locale de sănătate cu caracter preventiv ............................................................................ 35
OS 3.1. Creşterea eficacităţii şi rolului promovării sănătății în reducerea poverii bolii în
populaţie în domeniile prioritare ................................................................................... 35
OS 3.2. Reducerea poverii cancerului în populaţie prin depistarea în faze incipiente de
boală şi reducerea pe termen mediu-lung a mortalităţii specifice prin intervenţii de
screening organizat......................................................................................................... 36
OS 3.3. Imbunatatirea stării de sănătate mintală a populaţiei ...................................... 37
OS 3.6. Protejarea sănătăţii populaţiei împotriva riscurilor legate de mediu ............... 38
OS 3.7. Asigurarea accesului la servicii de diagnostic şi/sau tratament pentru patologii
speciale ........................................................................................................................... 39
4.2. ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 2: “SERVICII DE SĂNĂTATE ” .................................... 41
OG4. Asigurarea unui acces echitabil a tuturor cetăţenilor, în special a grupurilor
vulnerabile, la servicii de sănătate de calitate şi cost eficace ............................................. 41
O.S. 4.1. Organizarea unui sistem de servicii de asistenţă comunitară de bază medico-
sociale integrate şi comprehensive, destinate în principal populaţiei din mediul rural şi
grupurilor vulnerabile, inclusiv Rroma ........................................................................... 42
2
O.S. 4.2. Creşterea eficacităţii şi diversificarea serviciilor de asistenţă medicală primară
........................................................................................................................................ 43
O.S. 4.3. Consolidarea serviciilor clinice ambulatorii, cu creşterea ponderii afecţiunilor
rezolvate în ambulatorul de specialitate şi reducerea numărului de cazuri de spitalizare
continuă .......................................................................................................................... 45
O.S. 4.4. Îmbunătăţirea accesului populaţiei la servicii medicale de urgenţă prin
consolidarea sistemului integrat de urgenţă şi continuarea dezvoltării acestuia .......... 45
O.S. 4.5. Imbunatăţirea performanţei şi calităţii serviciilor de sănătate prin
regionalizarea/ concentrarea asistenţei medicale spitaliceşti ..................................... 46
O.S. 4.6. Creşterea accesului la servicii de calitate de reabilitare, recuperare, paliaţie şi
de îngrijiri pe termen lung, adaptate fenomenului demografic de îmbătrânire a
populaţiei şi profilului epidemiologic de morbiditate .................................................... 48
O.S. 4.7. Crearea de reţele de furnizori de asistenţă medicală la nivel local, judeţean şi
regional ........................................................................................................................... 49
5. ARIA STRATEGICĂ DE INTERVENŢIE 3: “MĂSURI TRANSVERSALE PENTRU UN SISTEM DE
SĂNĂTATE SUSTENABIL ŞI PREDICTIBIL”- DOMENII PRIORITARE ............................................ 50
O.G. 5: Un sistem de sănătate inclusiv, sustenabil şi predictibil prin implementarea de
politici şi programe transversale prioritare........................................................................ 50
OS 5.1. Intărierea capacităţii administrative la nivel naţional, regional şi local şi
comunicarea schimbării .................................................................................................. 50
O.S.5.2. Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în
sănătate .......................................................................................................................... 51
O.S. 5.3. Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare în
sănătate, asigurarea controlului costurilor şi a protectiei financiare a populaţiei......... 52
O.S. 5.4. Asigurarea şi monitorizarea calităţii serviciilor de sănătate publice şi private
........................................................................................................................................ 54
O.S. 5.5 Dezvoltarea şi implementarea unei politici a medicamentului care să asigure
accesul echitabil şi sustenabil la medicaţia bazată pe dovezi a populaţiei .................... 55
O.S. 5.6. Promovarea cercetării şi inovării în sănătate ................................................. 56
O.S. 5.7. Colaborare intersectorială pentru o stare de sănătate mai bună a populaţiei, în
special a grupurilor vulnerabile ...................................................................................... 58
OG 6. Eficientizarea sistemului de sănătate prin accelerarea utilizării tehnologiei
informaţiei şi comunicaţiilor moderne (E- sănătate) ......................................................... 59
O.S. 6.1. Dezvoltarea unui Sistemului Informatic Integrat în domeniul Sănătatii prin
implementarea de soluţii sustenabile de E-Sănătate ..................................................... 59
O.S. 6.2. Creşterea accesului la servicii de sănătate prin utilizarea serviciilor de
telemedicină ................................................................................................................... 61
OG 7. Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naţional, regional şi local, în vederea
reducerii inechităţii accesului la serviciile de sănătate ....................................................... 61
O.S. 7.1. Îmbunaţirea infrastructurii spitalicești în condițiile necesarei remodelări a
rețelei spitaliceşti prin restructurare şi raţionalizare ..................................................... 61
O.S. 7.2. Imbunăţirea infrastructurii serviciilor de sănătate în regim ambulatoriu
asigurate prin asistenţă medicală comunitară, medicină de familie şi ambulatorul de
specialitate ...................................................................................................................... 63
O.S. 7.3. Dezvoltarea infrastructurii serviciilor integrate de urgenţă............................. 64
O.S. 7.4. Îmbunătăţirea infrastructurii serviciilor de sănătate publică .......................... 64
5. Implementare, monitorizare şi evaluare ............................................................................. 65
5.1. Mecanisme de implementare ...................................................................................... 65
5.2. Monitorizare şi evaluare (M&E) ................................................................................... 66
6. Priorităţi strategice sectoriale ............................................................................................. 66
6.1. Planul Naţional de Prevenţie........................................................................................ 66
3
6.2. Planul Naţional de Control al Bolilor Oncologice ......................................................... 66
6.3. Planul naţional de Control al Diabetului ...................................................................... 67
6.4. Planul Naţional de Control al Bolilor Cardiovasculare ................................................. 67
6.5. Planul Naţional de Boli Rare......................................................................................... 67
Referinţe ......................................................................................................................... 68
4
1. INTRODUCERE
5
Caritas, Fundaţiei Crucea Alb Galbenă, etc, organizaţii care au contribuit la conturarea
problematicilor prioritare, definirea direcţiilor de acţiune.
Mulţumim colegilor din alte sectoare - protecţie socială, protecţia copilului, educaţie,
administraţie publică centrală şi locală, finanţe publice, IGSU, comunicaţii, Agentiei
Naţionale pentru Romi, mediu, siguranţa alimentului, etc- pentru buna colaborare şi lucrul
împărtăşit pe planurile de lucru propuse aici.
Mulţumim în mod deosebit Comisiilor de Specialitate ale Ministerului Sănătăţii care au
desfăşurat o muncă titanică pentru a sprijini procesul de cernere a celor mai bune soluţii
clinice şi terapeutice.
Colegilor din Ministerul Fondurilor Europene le mulţumim în mod special pentru feed back-
ul continuu acordat şi atenţionarea permanentă asupra criteriilor europene de îndeplinire a
condiţionalităţilor în redactarea strategiei.
În plus, apreciem sprijinul Comisiei Europene acordat pe parcursul elaborării prezentei
strategii.
Nu în ultimul rând, dorim să adresăm mulţumiri speciale pentru sprijinul oportun acordat de
OMS şi UNICEF în identificarea de experţi care au sprijinit procesul de formulare şi redactare
al strategiei.
6
2. CADRUL STRATEGIC
7
responsabilizarea şi responsabilizării acestora pentru utilizarea cât mai eficace a
implicarea comunităţii resurselor disponibile serviciilor de sănătate, pentru îmbunătăţirea
stării de sănătate a populaţiei.
Împuternicirea Valorizarea, recompensarea şi formarea adecvată a personalului,
personalului din precum și oferirea de oportunităţi pentru ca specialiştii din
sănătate sănătate să contribuie la organizarea și furnizarea serviciilor de
sănătate.
Etica profesională Personalul medical are atitudine și comportament profesioniste și
etice în relaţia cu pacientul și demonstrează respect pentru viaţa
individului
Conştientizarea O mai bună înţelegere și conştientizare la nivel de individ a
populaţiei și principalilor determinaţi ai bolilor, dar și a rolului și
responsabilizarea responsabilităţii fiecărei persoane în a adopta comportamente
individului sănătoase, a măsurilor cu caracter preventiv care pot contribui la
menţinerea unei cât mai bune stări de sănătate pe parcursul vieţii
și, implicit, a capacitaţii şi productivităţii membrilor comunităţii, a
societăţii în ansamblul ei.
8
Întărirea la nivel național, regional şi local a capacităţii de management, planificare şi
monitorizare a sistemului de sănătate publică şi servicii de sănătate
O politică sustenabilă de asigurare a resurselor umane în sănătate
O politică sustenabilă de asigurare a resurselor financiare în sănătate, asigurarea
controlului costurilor, a protectiei financiare a populaţiei
Dezvoltarea şi implementarea unei politici a medicamentului care să asigure accesul
echitabil şi sustenabil la medicaţia bazată pe dovezi a populaţiei
Crearea Agenţiei pentru Evaluare şi Calitate; evaluarea tehnologiilor medicale şi
îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor de sănătate
Promovarea cercetării şi inovării în sănătate
Îmbunătăţirea infrastructurii sistemului de sănătate
Managementul informatiilor, prin soluţii inovative de tehnologie a informaţiei şi
comunicaţiilor, dezvoltarea de soluţii de e-sănătate
Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naţional, regional şi local în vederea
reducerii inechităţii accesului la serviciile de sănătate
9
Boli cerebro-vasculare 205.2 186.4 173.5 169.9 167.0 -18.6%
Tumori maligne 179.8 178.3 179.7 181.4 180.1 0.2%
Bolile sistemului digestiv 58.0 59.5 62.5 65.9 66.0 13.8%
Bolile aparatului respirator 52.9 51.8 49.5 50.6 49.0 -7.4%
Bolile cronice hepatice, incl. ciroze 39.7 40.9 44.0 46.5 46.6 17.4%
Diabet zaharat 7.9 8.5 8.1 8.2 8.7 10.1%
Accidente de transport 15.1 15.7 16.6 15.1 12.3 -18.5%
Leziuni traumatice şi otrăviri 57. 7 55.1 57.2 53.9 53.2 -7.8%
Cauze asociate cu fumatul 493.6 461.2 441.4 433.6 427.7 -13.4%
Cauze asociate cu consumul de alcool 105.8 104.4 109.2 108.8 107.9 2.0%
Sursa: Health for all database, WHO Regional Office for Europe, 2012.
Cauze de deces. Mortalitatea generală este dominată de bolile circulatorii și de neoplasme
(cca. 8/10 decese, mai exact 60,2% şi respectiv 18,3%). Următoarele cauze de deces în
ordinea frecvenţei sunt bolile aparatului digestiv (6,4%), respirator (4,9%) și decesele din
cauze acute1 (4,6%).
Mortalitatea standardizată pentru primele patru cauzele de deces a înregistrat o ameliorare
în perioada 2006-2010 (Tabel 1). A crescut însa substanțial mortalitatea prin boli cronice ale
ficatului și ciroze - în cadrul careia mortalitatea prin ciroză este predominantă – dar și
decesele cauzate de consumul de alcool, în general. Modelul mortalităţii pentru principalele
boli netransmisibile – circulatorii, unele cancere, ciroze - rămâne în general mai defavorabil
în România decât în alte ţări UE, ratele standardizate pentru vârsta fiind de până la două ori
mai mari comparativ cu mediile europene, iar diferenţele fiind mai marcate în cazul
mortalităţii premature (la 0 – 54 ani).
Mortalitatea infantilă și-a menţinut tendinţa descendentă până la valoarea de 9,4 decese ‰
născuţi-vii în 2011 (Tabel 2) mai ales pe seama reducerii mortalităţii postneonatale, dar
rămâne cea mai mare rata din ţările UE27 şi de 2,4 ori peste media europeană (~4‰ în
2011). În cifre absolute este vorba de 1850 nou-născuţi decedaţi în 2011. Riscul de deces
este mai mare în mediul rural (>50%) decât în urban și diferă intre judeţe (valori maxime in
Tulcea-15,2‰ şi Mehedinţi-16,1‰). Decesele infantile survin preponderent în prima luna de
viață (57%). O bună parte din decese sub 1 an survin la domiciliu2 iar majoritatea nou-
născuţilor decedează fără asistenţă medicală pentru boala cauzatoare de deces.
Cauzele de deces infantil cele mai frecvente sunt condiţiile perinatale (34%), urmate de boli
respiratorii (29%) și patologiile congenitale (cca. 25%).
Tabel 2. Mortalitatea infantilă și indicele mortalităţii materne, România 2006-2011
(decese/ 1oo.ooo persoane)
2006 -2010
2006 2007 2008 2009 2010 2011
% schimbare
Mortalitate infantilă 13.9 11.9 10.9 10.2 9.8 ... -29.5%
Mortalitate maternă (MMR) 19.6 20.5 19.8 21.1 24.0 25.5 22.4%
MMR avort 5.5 5.1 4.1 3.6 5.2 ... -5.5%
MMR hemoragie 2.3 2.8 4.9 2.3 1.9 ... -17.4%
MMR gestaţional, hiperemeză, HTA 1.4 2.3 0.5 1.4 2.8 ... 100.0%
MMR puerperală 4.6 3.3 3.2 5.8 1.9 ... -58.7%
Sursa: Health for all database, WHO Regional Office for Europe, 2012
Probabilitatea de deces la copiii sub 5 ani este cea mai înalta din UE27 (11,7/1000 născuţi
vii, 2010)
1
Leziuni traumatice, otrăviri sau alte cauze externe
2
Peste 20% din total decese sub 1 an raportat la toţi nou-născuţi, însa circa 40% raportat la nou-născuţii
externaţi din maternitate
10
Mortalitatea maternă. Cele 50 de decese materne survenite în 2011 corespund unui indice
al mortalităţii materne (MMR) de 25.48 decese ‰00 născuţi-vii. Riscul de deces matern la
naştere este de circa cinci ori mai mare în România decât in UE. După o scădere susţinută de
circa două decade, începând cu anul 2007 se constată o îngrijorătoare tendinţă consolidată
de creştere a MMR cu 5-6% pe an, cauzată de creşterea componentei de mortalitate
gestaţională (Tabel 2).
Povara bolii în populaţie. Speranţa de viaţă sănătoasă la naştere rămâne inferioară celei din
statele membre UE27 (57,1, respectiv 62,2 ani în UE). Anchetele SILCi recente arată că, deşi
speranţa de viaţă la naştere a crescut, speranţa de viață sănătoasă s-a diminuat în România,
contrar situaţiei în UE25 [EHLEIS, 2013]ii.
Speranţa de viață sănătoasă la vârsta de 65 de ani de a scăzut între anii 2007-2010 la bărbaţi
(de la 7,7 la 5,9 ani), dar mai ales la femei (de la 7,8 la 5 ani). Practic, după 65 de ani
româncele trăiesc circa 5 ani fără afecţiuni ce pot determina limitarea activităţii, încă 7,5 ani
cu limitare moderată şi încă 4,8 ani cu limitarea severă, iar bărbaţii petrec astfel circa 5,9 ani,
5,6 ani și respectiv 2,5 ani de viaţă.
Cei mai mulţi ani potenţiali de viata pierduţi (YLL3) pot fi atribuiți deceselor premature
cauzate de bolile cerebro-vasculare, cardiacă ischemică şi ciroză hepatică, la ambele sexe
(Tabel 3). Dintre tumori, cancerul la sân și cel de col uterin la femei și cancerul bronho-
pulmonar la bărbaţi constituie malignităţile cu cel mai mare impact asupra mortalităţii
premature.
Notabil este faptul că un număr important de ani potenţiali de viaţă sunt pierduţi pe seama
accidentelor de trafic, mai ales la bărbaţi (locul 7 după numărul YLL in 2010 conform Tabel
3). Deși per total au o pondere relativ mică (4,6%), decesele survenite din cauze externe
acute, respectiv traumatismele prin accidente de transport, căderi, agresiuni, otrăviri, etc . -
constituie principala cauză de mortalitate prematură la populația tânără, sub 50 ani (24,4%
din total decese 0-49 ani in 2012, ponderea depășind 50% din decesele ce survin la populația
10-24 ani), care devansează letalitatea prin tumori (20,4%) sau afecţiuni circulatorii (18%) la
aceasta grupă de vârstă [date nepublicate INS]. De altfel România ocupă primul loc la
bărbaţi și al doilea la femei în rândul ţărilor UE27 după mortalitatea standardizată prin
accidente legate de transport în 2010 (Eurostat).
Tabel 3. Ani potenţiali de viată pierduţi, pe cauze de deces şi sex, Romania 2010
(mii YLL şi YLL/1000 persoane)
Femei Bărbaţi
Cauze de deces YLL‰ mii mii YLL‰ Cauze de deces
YLL YLL
1. Boala cardiacă ischemică 39.4 432,9 598,2 57.3 1. Boala cardiacă ischemică
2. Accident vascular cerebral 434,5 441,7 2. Accident vascular
39.5 42.3 cerebral
3. Ciroza hepatică 8.2 90,3 180,4 17.3 3. Ciroza hepatică
4. Boala cardiacă hipertensivă 7.7 84,7 175,3 16.8 4. Cancer bronho-pulmonar
5. Cancer la sân 6.4 70,8 117,3 11.2 5. Inf. respiratorii inferioare
6. Inf. respiratorii inferioare 69,9 96,5 6. Boala cardiacă
6.4 9.2 hipertensivă
7. Cancer de col uterin 4.6 51,0 88,2 8.5 7. Accidente trafic
8. Cancer colo-rectal 3.9 42,7 85,5 8.2 8. Auto-vătămare
9. Alte, boli cardiovasculare 3.6 39,9 66,8 6.4 9. Alte, boli cardiovasculare
10. Cancer bronho-pulmonar 3.4 37,4 63,5 6.1 10. BPOC
11. Accidente trafic 2.3 25,4 58,5 5.6 11. Cancer colo-rectal
12. BPOC 2.2 24,2 50,4 4.8 12. Cancer gastric
14. Anomalii congenitale 2.2 24,2 37,3 3.6 15. Tuberculoză
3
YLL (years of life lost) - ani potenţiali de viață pierduți ca urmare a deceselor premature
11
17. Diabet 1.9 20,4 35,9 3.4 16. Cancer hepatic
20. Cancer hepatic 1.5 16,9 29,2 2.8 19. Anomalii congenitale
21. Accidente intenţionate 1.4 15,2 21,4 2,3 20. Cancer prostată
24. Complicaţii naştere 10,4 26,0 22. Boli prin consum de
prematură 0.9 2.5 alcool
30. Violenţa domestică 0.6 6,9 21,9 2.1 24. Diabet
51. Afecţiuni materne 0.3 2,9 21,9 2.1 25. HIV/SIDA
Sursa: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2013
(http://www.healthmetricsandevaluation.org)
Ani de viață ajustați pentru dizabilitate (DALY4). După bolile cardiovasculare, afecţiunile
neuropsihice sunt la femei a doua mare cauză de ani potenţiali de viaţă sănătoasă pierduţi
prin dizabilitate sau deces prematur (Tabel 4)iii, asta şi pentru că, prin însăşi natura lor, bolile
neuro-psihiatrice sunt adesea severe, debilitante şi au o evoluţie clinică de lungă durată.
Bărbaţii au o probabilitate mai mare decât femeile de a se confrunta cu dizabilitatea sau
decesul prematur pentru practic toate patologiile importante.
Tabel 4. DALY estimaţi pe cauze de deces şi sexe la 100.000 persoane, Romania 2004,
DALY/100.000 Masc. Fem. DALY/100.000 persoane Masc. Fem.
persoane
Toate cauzele 20,123 15,367 Boli infecţioase şi parazitare 590 375
Tuberculoza 353 94
Boli cardiovasculare 5,661 4,389 BTS, exclusiv HIV 22 79
Boala cardiacă HIV/AIDS
hipertensivă 432 494 55 50
Boala cardiacă Afecţiuni materne
ischemică 2,481 1,567 - 130
Boli cerebro- Afecţiuni perinatale
vasculare 1,904 1,731 339 231
Neoplasme maligne 2,445 1,801 Prematuritate/subponderalit. 89 56
Neoplasm bronho- Asfixie/trauma la naştere
pulmonar 683 137 65 38
Cancer la sân 4 337 Infecţii neonatale, s.a. 185 137
Cancer de col Deficiente nutriţionale
uterin - 305 152 239
Cancer colo-rectal 220 164 Proteino-calorice 35 30
Neoplasm gastric 230 111 Deficit iod 38 36
Cancer hepatic 126 62 Anemie feripriva 75 158
Cancer de prostată 98 - Afecţiuni neuropsihiatrice 3,024 3,281
Boli digestive 1,428 802 Boli musculoscheletice 618 892
Ciroza hepatică 889 462 Anomalii congenitale 224 176
Boli respiratorii 592 301 Accidente neintenţionale 2,349 602
BPOC 371 171 Accidente trafic 463 153
Infecţii respiratorii 529 316 Otrăviri 128 51
Inf. respiratorii Căderi
inferioare 515 302 474 109
Diabet zaharat 311 325 Accidente intenţionale 561 120
Sursa: OMS, februarie 2009
Determinanţii principali ai stării de sănătate. La nivel sub-naţional există inegalităţi majore
vis-a-vis de profilul determinanţilor stării de sănătate (factori socio-economici,
comportamentali, din mediul fizic de viaţă şi de muncă şi caracteristicile individuale).
Amendarea efectelor determinanţilor defavorabili ai stării de sănătate este de domeniul
specialiştilor de promovarea sănătăţii dar şi al celor din medicina primară.
4
DALY (disability-adjusted life years) - ani de viaţă ajustați pentru dizabilitate
12
a. Determinanţi socio-economici
Determinanţii socio-economici deţin (direct sau indirect) un rol important în modelarea stării
de sănătate a populaţiei, inclusiv în sensul cel mai larg al conceptului de sănătate, aşa cum
este el văzut de OMS, dar din perspectiva accesului la serviciile de sănătate. Pe de altă parte
sectorul de sănătate constituie un pilon important în abordarea multidimensională menită
să contribuie la reducerea sărăciei şi a excluziunii socialeiv, obiectiv important al Strategiei
europene de creştere până în 2020v.
România este una din ţările europene cu cele mai înalte niveluri ale sărăciei. Circa 42% din
populaţia României sunt la risc de sărăcie şi excluziune socială, nivel depăşit în UE-27 doar de
Bulgaria [Eurostat, AROPE, 2013]. Rata sărăciei relative a atins 17,9% în 2011, după o
evoluţie relativ stabilă în 2009-2010 [MMFPSPV, 2011]vi. În perioada de criză a crescut rata
sărăciei absolute de la 4,4% în 2009 la 5% din populaţie în 2011. În anul 2011, 3,81 milioane
de români se aflau sub pragul de sărăcie relativă5 şi 1,08 milioane erau afectaţi de sărăcie
severă. Rata sărăciei extreme a scăzut de la 0,9% la 0,6% în intervalul 2010-2011.
Sărăcia este mai pregnantă în mediul rural (risc de sărăcie de 3 ori mai mare), în anumite
regiuni geografice (+23-25% in NE şi SE), la lucrătorii de cont propriu inclusiv din agricultură
(+ 38%), la femei, în gospodăriile cu copii dependenţi mai ales cele cu 2-3 copii (aproape
dublă), la copiii sub 15 ani (+43%) și la persoanele peste 65 ani (doar înainte de transferuri
sociale). Notabil, grupuri populaţionale cu risc important de sărăcie și excluziune socială în
numeroase țări europene sunt şi minorităţile etnice (Roma), persoanele cu probleme de
sănătate mintală şi emigranţii.vii Familiile monoparentale şi gospodăriile cu trei sau mai mulţi
copii au un risc de 1,5-2 ori mai mare de sărăcie. Gradul de deprivare materială a
gospodăriilor cu 2-3 copii s-a accentuat substanţial în ultimii ani.
Cheltuielile băneşti în gospodărie au fost grevate în 2011 de ponderea mare a celor
destinate consumului alimentar (36%) şi serviciilor ( 29%).
Câţiva indicatori socio-medicali ai căror evoluţie reflectă o îmbunătăţire a gradului de
incluziune socială între 2010 şi 2011 sunt incidenţa tuberculozei, a hepatitei şi rata
mortalităţii infantile. Nu acelaşi este cazul în privinţa ponderii naşterilor la mame minore sau
a naşterilor asistate.
b. Factori de mediu și ocupaţionali
Managementul adecvat al sănătăţii în relaţie cu mediul constituie marca unei societăţi
civilizate moderne. După integrarea în UE, România a beneficiat de pe urma politicii comune
de mediu, dar beneficiile pe sănătate se pot culege mai ales pe termen lung. Rămân încă
multe aspecte de rezolvat, nu in ultimul rând inechităţile din sănătate legate de mediu.
Determinanţii clasici de mediu contribuie cu 17% din povara bolii în România, adică
echivalentul a 30 DALY/1000 locuitori per an [OMS, 2004]viii. Studii recente arată ca 4 din
primii 15 factori de risc după povara bolii în populaţie ţin direct de mediu6 (Tabel 4.).
Patologiile cunoscute ca având şi determinare de mediu sunt: bolile respiratorii, cardio-
vasculare, neurologice, dar și unele cancere. în plus, povara pe sănătate asociată
schimbărilor climatice, accidentelor și dezastrelor – mai puţin studiată și cuantificată - poate
fi importantă, mai ales în contextul transformărilor climatice globale recente, de unde și
caracterul de prioritate emergentă.
Numărul bolilor profesionale raportate a scăzut faţă de nivelul anului 2007. Morbiditatea
ocupaţională pe anul 2012 (879 cazuri de îmbolnăviri profesionale) a fost dominată de
5
Pragurile de sărăcie in 2011: relativă - 530,4 RON, absolută – 288,4 RON, severă – 199,2 si al sărăciei alimentare
164,3 RON.
6
Expunerea la pulberi în suspensie, calitatea aerului din locuinţă, riscurile ocupaţionale şi expunerea la plumb.
13
suprasolicitările aparatului locomotor, silicoza și azbestoza (în creştere față de anul anterior).
Industriile sursă cele mai bine reprezentate sunt în ordine descrescătoare: cea de fabricare a
autovehiculelor de transport, a echipamentelor electrice şi mineritul.
c. Factori comportamentali individuali
Factorii comportamentali majori cu impact binecunoscut asupra stării de sănătate (fumatul,
consumul de alcool, dieta/obezitatea şi inactivitatea fizică) influenţează major sănătatea
femeilor şi bărbaţilor din România, dar profilul impactului pe sănătate diferă în funcţie de
gen (Tabel 5.).
Consum de tutun. Fumatul este pe locul trei la bărbaţi şi cinci la femei după povara bolii
exprimată în DALY. Procentul estimat al adulţilor fumători în România este de 30% şi al
foştilor fumători de 20%, cu un risc mediu de ţară în privinţa riscurilor asociate consumului
de tutun, comparativ cu alte țări europene. Evoluţia consumului de tutun între 2006-2009
este de uşoară ameliorareix, însă gradul de expunere la fumat la vârsta de 15 ani este relativ
mare, mai ales la băieţi (15%) [OECD, 2013].x Circa 4/10 elevi susţin că au fumat vreodată în
viaţă, mai frecvent la băieţi, iar ponderea tinerilor care au fumat vreodată creşte cu vârsta
(31% la 13 ani, la 55 % la 15 ani). În plus, circa 5/10 elevi care nu au fumat niciodată (47%) şi
8/10 elevi fumători (77%) sunt expuşi la fumat pasiv.
7 8
Tabel 5. Povara bolii după principalii factori de risc (DALY , YLL ), pe sexe, estimate 2010
Femei Bărbaţi
Factori de risc DALY YLL DALY YLL Factori de risc
(mii) (mii) (mii) (mii)
1. HTA 775,3 735,7 1041,7 990,6 1. Riscuri dietare
2. Riscuri dietare 740,6 689,5 940,1 904,2 2. HTA
3. BMI crescut 348,2 279,1 797,5 732,9 3. Fumat
4. Inactivitate fizică 257,4 228,2 607,9 512,3 4. Consum alcool
5. Fumat 226,6 190,9 450,5 372,7 5. BMI crescut
6. Hiperglicemie a jeun 185,2 127,0 284,9 261,9 6. Inactivitate fizică
7. Colesterol total crescut 171,1 160,3 240,6 190,6 7. Hiperglicemie a jeun
8. Consum alcool 166,7 148,2 231,9 222,5 8. Poluare mediului
(pulberi)
9. Poluare mediului 154,4 140,0 222,2 212,4 9. Colesterol total crescut
(pulberi)
10. Poluare aer din 130,7 118,9 170,5 163,9
10. Poluare aer din
locuinţă locuinţă
11. Riscuri ocupaţionale 50.2 4,4 114,2 45,0 11. Riscuri ocupaţionale
12. Expunere la plumb 47,9 45,4 60,1 58,0 12. Expunere la plumb
13. Violenta domestică 37,1 9,6 41,6 10,6 13. Consum de droguri
14. Deficitul de fier 35,6 0,6 30,1 0,6 14. Deficitul de fier
15. Consum de droguri 19,1 4,5 22,4 9,7 15. Densitate.min.os.
redusă
Sursa: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2013-http://www.healthmetricsandevaluation.org
Consumul de alcool estimat în rândul adulţilor români este cel mai înalt din Europa (RO: 16,3
litri/adult9, EU27: 12,45 l/adult in 2012), depăşind cu 30% media europeanăxi. Conform
PNESS, 16,4% dintre bărbaţi consumă alcool în exces (10 - 24%), de cinci ori mai mult
comparativ cu femeile. Consumul este mai mare la bărbaţii din rural decât la cei din urban.
Până la 6% din copiii de 15-18 ani declară ca au consumat alcool în ultima lună. Expunerea la
7
DALY (disability-adjusted life years) – ani de viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate. Indicator de sănătate ce
însumează pierderea de ani de viaţă prin decese premature și anii trăiţi cu incapacitate dată de prezenţa bolii sau
a accidentelor.
8
YLL (years of life lost) - ani de viaţă pierduţi ca urmare a deceselor premature
9
Din care circa 3 litri este consum neînregistrat oficial
14
alcool debutează precoce (47% la băieţii de 15 ani).xii Este foarte dificil de cuantificat povara
globală societală prin cheltuieli directe şi indirecte asociată consumului excesiv de alcool.
Datele disponibile privind sectorul de sănătate –numarul externărilor atribuibile alcoolului
(peste 70 mii/an), durata totală şi medie de spitalizare, etc, - indică o problemă importantă
de sănătate.xiii Dat fiind că tendința și modelul de consum de alcool în România nu urmează
scăderea evidențiabilă în centrul și vestul UE, este nevoie de elaborarea unei politici pe
domeniu şi identificarea măsurilor administrative, de prevenţie primară şi secundară
necesare pentru amendarea situaţiei, cu ţintirea grupurilor vulnerabile, cum ar fi tinerii. O
atenție specială trebuie acordată consumului de alcool în asociere cu condusul vehiculelor.
Inactivitatea fizică este asociată cu a 4-a cea mai mare povară a bolii la femeile românce -
exprimat în DALY- dar în valori absolute bărbaţii sunt de fapt mai afectaţi de inactivitatea
fizică decât femeile (Tabel 5). Circa 1/10 elevi nu participă la orele de educaţie fizică din
şcoală și doar mai puţin de 1/10 elevi participă la activităţi sportive în afara orelor de
educaţie fizică [INSP, 2011]xiv. Pe măsura înaintării în vârstă, adolescenţii adoptă în proporţie
tot mai mare un stil de viaţă sedentar [OMS/HSBC, 2010].xv
Dieta necorespunzătoare. Conform PNESS, o bună parte dintre români consumă în exces
sare (53%), grăsimi saturate (32%) şi/sau carne roşie (27%). Prevalenţa consumului zilnic de
fructe la copii de vârsta şcolară este mai mare la fete (54%) decât la băieţi (43%), dar în
general este peste cea din numeroase alte ţări [OMS/HSBC, 2010].
Supraponderalitate/obezitate. Prevalența obezităţii la adulţi este relativ mică în România
(~8%), fiind deocamdată cea mai mică din UE27, de peste 3 ori sub maximele europene
(peste 26% în Ungaria şi UK).xvi,xvii Conform rezultatelor PNESS 2007, 54% din cei evaluaţi de
către medicul de familie erau supraponderali, iar 5% aveau obezitate severă. Greutatea în
exces este mai frecvent întâlnită la băieţii români (20% supraponderalitate şi obezitate), iar
tendinţa generală este una de înrăutăţire a situaţiei. Totuşi, rata de creştere a obezităţii la
copil în România este una din cele mai înalte rate de creştere din Europe (5% în opt ani).
Hipertensiunea arterială este privită mai degrabă ca un factor de risc tratabil decât ca o
afecţiune cronică. De aceea, consolidarea capacitaţii de evaluare şi management al riscurilor
individuale în medicina primară poate contribui substanţial la minimizarea efectelor asociate
acestui factor de risc, dar nu numai. Prevalența hipertensiunii arteriale la adulţii români este
de circa 40% [Studiile SEPHAR I şi II] xviii. Conform SEPHAR, grupul populaţional cu cel mai
înalt risc de HTA sunt femeile de vârsta medie, din mediul urban, rezidente în regiunea Sud,
cu nivel mediu de educaţie (liceu) şi nivel scăzut de venituri, cu statut de nefumător şi viaţă
sedentară.
Domenii de sănătate prioritare
România are un profil de sănătate specific țărilor dezvoltate în sensul poverii relativ mari
prin boli cronice, dar profilul epidemiologic al bolilor cronice este mai defavorabil decât în
UE27. Dat fiind povara mai mare în România prin anumite boli transmisibile (ex. TBC,
hepatită virală B şi C, prevalenta moştenită a HIV/SIDA) se poate vorbi de fapt despre o
dublă povară a bolii în populaţia naţională. xix
a. Sănătatea femeii şi copilului. Problemele de sănătate survenite la mamă și copil se
constituie în orice societate civilizată în priorităţi majore de sănătate publică. Evidențele
disponibile indică un deficit de îngrijiri medicale în perioada prenatală la nivelul medicinii
primare, mai ales in cazul femeilor vulnerabile, dar nu numai, precum şi un exces de servicii
chirurgicale la nivel terţiar reflectat de excesul de naşteri prin cezariană nejustificat de
profilul gravidelor din România [UNICEF 2005, DRG, Europeristat, 2012].xx,xxi Ratele
mortalităţii infantile şi materne înalte reflectă în mare măsură calitatea suboptimală a
serviciilor.xxii,
15
Mortalitatea maternă prin avort a avut o evoluţie ușor oscilantă dar favorabilă în ultimii ani
(15 cazuri în 2005, 3 decese în 2012). Trebuie avut însă în vedere faptul că aproximativ 10%
din totalul avorturilor înregistrate anual în statisticile oficiale survin la fetele de 15-19 ani
(11% în 2005, 9,6% în 2010) [INS, 2011]xxiii iar circa 4000 avorturi anual survin la sub 15 ani.
Incidenţa avortului la cerere relativ mare (cca. 1 avort la 2 născuţi vii), de peste două ori mai
mare decât media UE27, reflectă o nevoie încă neacoperită de servicii de planificare
familială, mai ales la grupurile vulnerabile.
Circa 10% din naşteri survin la fete de până la 19 ani. Prevenirea sarcinilor nedorite este cu
atât mai importantă cu cât maternitatea precoce, mai ales cu o sarcină nedorită, presupune
riscuri socio-economice importante (abandon infantil, abandon şcolar şi risc ulterior de
excluziune socială). Un fenomen demografic cu importante implicaţii socio-economice şi de
sănătate este creşterea ponderii naşterilor în afara căsătoriei, de la 15% (1992) la aproape
28% (2010). Ponderea este mai mare în mediul rural (33%) care pare ca şi-a pierdut din
tradiţionalismul reproductiv [INS, 2012] .xxiv
Pe fondul unei evoluţii stagnante după 2004, prevalenţa anemiei feriprive la gravide de 41%
(2010) încadrează România în categoria ţărilor cu o gravitate „medie” după standardele OMS
[IOMC,2011]. xxv.xxvi Formele severe de anemie sunt mai frecvente la mamele de 15-19 ani și
la femeile din mediul rural.
Ponderea de circa 9% a naşterilor premature/greutate mică la naştere este mult peste media
europeană (6,5%) (Salvaţi copii, 2011]xxvii De altfel, greutatea medie la naştere este cu circa
200 gr. mai mică decât în ţările Europei de vest.
Rata alăptării continuate la vârsta de 12 luni s-a ameliorat (21,3% in 2010), dar rata alăptării
exclusive la sân este net inferioară la copiii din gospodării sărace/extrem de sărace [UNICEF,
2012].xxviii Diversificarea dietei copiilor sub un an este frecvent necorespunzătoare, circa 40%
din copiii din gospodăriile rome fiind subnutriţi. Un procent important de copii au deficite
nutriţionale în micronutrienţi şi talie mică pentru vârstă; iar deficitul nutriţional sever la
copilul sub 5 ani s-a agravat, prevalenţa greutăţii mici pentru talie atingând 10,4% (IOMC,
2010).xxix Prin această valoare s-a depăşit în 2010 pragul critic de 10% de la care UNICEF
consideră că „ o ţară are o problemă acută şi semnificativă legată de accesul la alimente
si/sau boală la copil ce necesită un răspuns urgent”. Prevalenţa anemiei la copiii s-a
ameliorat în 2010, dar rămâne peste 40% la 12 şi 24 luni. Profilaxia rahitismului prin vitamina
D la 24 luni acoperă 92 % copii, dar acoperirea este mai mică la copiii din rural (89%).
Ponderea copiilor romi care primesc profilaxie cu vitamina D la 12 luni este sub 50%.
b. Boli netransmisibile majore. Rata standardizată de mortalitate prin boli cronice este de
circa două ori mai mare în România decât în UE27 (225 decese ‰00 comparativ cu
116,2‰00) [Eurostat]. O explicaţie plauzibilă pentru excesul de mortalitate prin boli
cardiovasculare observat în România este lipsa concentrării pe evaluarea riscurilor, pe
depistarea în faze precoce a patologilor cardiovasculare şi/sau controlul terapeutic
neadecvat la nivelul serviciilor primare de Riscuri de boală (PNESS, 2007)
sănătate. De altfel, Programul Naţional de
40% Risc de boli cardiovasculare
Evaluare a Stării de Sănătate (PNES) în 2007 din a
(BCV)
evidenţiat un profil defavorabil al bolilor cronice în 9,1%. Riscul crescut de deces prin BCV
populaţia generală. Numai 3/7 din adulţii 12%. Riscul mediu de DZ Tip II la
hipertensivi erau conştienţi că aveau această adult
problemă de sănătate. Astfel, la momentul 3,5% Riscul de cancer la sân
diagnosticului, peste 57% dintre ei aveau deja 1,9% Riscul DE cancer de col uterin
alterări infra-clinice de organe ţintă [SEPHAR I şi (>5% in unele judete)
II]. În plus, rata acoperirii cu medicaţie specifică 9% Pondere femei cu test Babeş-
Papanicolau
este destul de mică (6/10 per total, 7/10 la femei), iar ponderea în ultimii
pacienţilor 3 anicontrol
aflaţi sub
16
terapeutic are variaţii inter-regionale semnificative (de 2 ori mai mică în regiunea Sud-Vest
faţă de cea mai bogată regiune, Bucureşti-Ilfov) şi este mai mică la cei cu venituri reduse.
Rata mortalităţii standardizate pentru formele principale de cancer (ex. bronho-pulmonar,
colo-rectal) este mai mare în România decât în Statele Membre, excepţie făcând cancerul de
sân la femei.
România performează suboptimal în domeniul prevenţiei, inclusiv pentru depistarea precoce
a cancerului de col uterin, mortalitatea prin aceasta boală fiind în creştere sau cel mult
stabilă.xxx Recent înfiinţatul program naţional de screening pentru cancerul de col uterin
necesită câţiva ani pentru creşterea performanţelor şi apariţia impactului pe mortalitate.
Este de asemenea necesară pregătirea implementării pentru mult-amânatele intervenţii de
depistare precoce prin screening populaţional pentru celelalte două forme frecvente de
cancer (sân şi colo-rectal), conform recomandărilor europene.
Pe fondul circulaţiei înalte a virusurilor hepatitice B şi C şi prevalentei mari a
comportamentelor cu risc crescut (fumat, consum de alcool), incidenţa cancerului hepatic în
populaţia naţională este mare - a treia cea mai mare rată din Europa la bărbaţi conform
ECDC. De altfel, ciroza hepatică este a treia este cauză de deces prematur la ambele sexe,
fiind responsabilă pentru un număr important de YLL mai ales la bărbaţii români (Tabel 3).
Diabetul zaharat, afecţiune invalidantă şi intens consumatoare de resurse, este o patologie
răspândită în România (circa 1,5 milioane pacienţi, din care peste 100.000 insulino-
dependenţi). xxxi Astfel, după numărul de pacienţi, România se situează pe locul 9 în regiunea
Europa; prevalenţa bolii la adulţi este peste media europeană (~9,3% faţă de 8,4%).
România este o ţară cu rată mare de deces prin boli respiratorii (Tabel 1) şi spitalizări
frecvente pentru patologiile din acest grup (11,7% din totalul externărilor în 2012).
Din categoria bolilor endocrine, sunt de menţionat ca prioritate de sănătate publică
tulburările prin deficit de iod, mai ales în anumite regiuni endemice; notabilă este şi povara
relativ mare a bolii prin osteoporoză.
Trauma, chiar dacă în sine nu este o boală, reprezintă una din problemele majore care
cauzează decese premature prevenibile și duce la apariția invalidității și a handicapului în
rândul populaţiei tinere. Cazurile de trauma devin vulnerabile din punctul de vedere al
accesului la sistemul sanitar din cauza infrastructurii și a organizării rețelelor spitaliceşti la
momentul actual. Există o diferență majoră a nivelului și calității de îngrijire ce pot fi
acordate celor cu traumatisme grave între diferite zone ale României și inclusiv între
centrele universitare. Ponderea mortalității din cauza traumatismelor, mai ales când este
vorba de persoane sub vârsta de 50 de ani este majoră necesitând acțiuni concrete și
coerente în ce priveste reorganizarea și modernizarea serviciilor spitalicesti, inclusiv a
infrastructurii în care funcționează prin reducerea numărului clădirilor și a spitalelor
monoprofil și concentrarea lor în entități integrate.
c. Bolile transmisibile
Bolile transmisibile care pot fi prevenite prin vaccinare constituie o prioritate de sănătate
publică de interes european. Pe segmentul serviciilor preventive de bază reprezentate de
imunizările obligatorii de rutină conform calendarului naţional de vaccinare, rezultatele
naţionale au un istoric bun. În general s-a reuşit atingerea ţintelor de acoperire pentru
imunizările obligatorii și s-a ţinut în bună măsură sub control evoluţia epidemiologică a
maladiilor infecţioase acoperite prin programul naţional de imunizare. Cu toate acestea, s-a
remarcat în ultimii ani o scădere a acoperirii vaccinale cu vaccinurile cuprinse în calendarul
17
național de vaccinare, concomitent cu apariția unui număr mare de cazuri de boli prevenibile
prin vaccinare.xxxii
Există anumite sub-populaţii/comunităţi - în special rurale, din anumite judeţe - unde
parametrii recomandaţi de performanţa ai programului sunt dificil de atins (acoperire
populaţională şi imunizarea completă conform vârstei), mai ales la copii pană in 12 luni 10
[INSP].xxxiii, xxxiv Pe lângă unele sincope recente prin disfuncţionalităţi ale sistemului de
finanţare şi achiziţii publice pentru anumite tipuri de vaccinuri, cauze importante de
vaccinare incompletă a copiilor conform vârstei sunt şi neprezentarea şi refuzul vaccinării.
Rezistența sau indiferenţa la vaccinare a unor părinţi persistă în anumite sub-populaţii,
indicând un eventual risc de creştere a numărului persoanelor „contaminate” de acest
fenomen, dar şi faptul că nevoia de intervenţii IEC/BCC centrate pe beneficiari şi pe
adoptarea atitudinilor şi practicilor favorabile, nu este adecvat acoperită de către
serviciile/intervenţiile specializate.xxxv
O provocare suplimentară în contextul actual din România o constituie numărul mare de
persoane angajate în migraţie transfrontalieră temporară, periodică, ceea ce face dificilă
vaccinarea conform vârstei a anumitor copii. Dat fiind profilul epidemiologic scăzut al unor
boli transmisibile, politica de sănătate și practicile din unele ţări privind anumite imunizări
obligatorii sunt diferite, fapt ce poate determina un grad crescut de vulnerabilitate pentru
copii reintorşi în țară după un timp, cu vaccinare incompletă (ex. BCG, vaccin antihepatită B).
Tuberculoză. Din anul 2002, incidenţa tuberculozei a scăzut constant până la 68,2 cazuri noi
‰00 persoane în 2011 [INS], dar povara prin TBC este încă foarte mare în România.
Incidenţa TBC în România este cea mare din UE27, atât pentru cazurile noi cât şi pentru
recurenţe.xxxvi, xxxvii La nivelul anului 2010, România contribuia cu 29% din totalul cazurilor
prevalente de tuberculoză din zona UE27, Lichtenstein şi Norvegia.
Cele mai afectate grupuri populaționale sunt cei din mediu rural, din regiunile mai sărace,
bărbaţii și etnicii romi. Circa 15% din cazurile noi survin la copil, iar o treime dintre cazurile
noi pozitive în cultură au între 15-34 ani. Riscul de deces pe plan naţional este de circa 6 ori
mai mare decât media europeană (cca. 6 ‰00 in 2011-2012) [INS, OMS/HFA-DB, Eurostat].
S-a reuşit în ultimii ani îmbunătăţirea managementului de caz reflectată prin creşterea ratei
de succes a cazurilor incidente pulmonare pozitive bacteriologic (85% în 2009) și scăderea
ratei abandonurilor (~46% în cohorta 2009). O provocare importantă pentru sectorul de
sănătate românesc este legată de ponderea destul mare a recidivelor și povara prin formele
multi-rezistente la tratament - TB MDR, 3% din cazurile noi și 11% din cele prevalente – și
extrem de rezistente (TB XDR, cca. 10-12% din cazurile multi-rezistente).xxxviii.Aceste valori
plasează România între cele 18 țări prioritare pentru OMS, dar și pe primul loc cel mai
defavorabil în UE27.
Hepatita virală B sau C (HVB/C). Sub rezerva neomogenităţii raportărilor naţionale, după
incidența infecţiei cu virusurile hepatitice B (VHB) şi C (VHC), România deţinea locul doi în
Europa în 2011 și respectiv 2010, chiar daca în intervalul 2000-2010 incidenţa hepatitei
infecţioase a scăzut substanţial11, ajungând la 1/5 din incidența din anul 2000 pentru HVB şi
la 1/4 din valoarea iniţială pentru HVC.xxxix Însă, povara infecţiei hepatitice trece dincolo de
cazurile incidente de boală clinic manifestă care ajung în atenţia serviciilor de sănătate.
Extrem de importantă este prevalența ascunsă a infecţiei virale de care depinde de fapt
riscul de infectare și îmbolnăvire a celor sănătoşi. Studiile de prevalenţă disponibile arată că
România este o țară cu risc înalt pentru infecţia VHB şi VHC (a doua cea mai mare prevalenţă
10
Conform INSPB, Gradul de acoperire vaccinală la copii de 12 luni în iulie 2012 a fost de: 84,7% pentru BCG 1,
81,2% pentru HEP B 3, 23,0% pentru DTP 4, 22,5% pentru VPI 4, 22,5% pentru Hib 4 şi 60,4% pentru ROR 1.
11
De la 12%000 la 2,4 %000 pentru HVB si de la 7,6 la 2,4%000 pentru hepatita HVC
18
din UE pentru pentru VHB şi cea mai mare prevalentă pentru VHC)12. Povara bolii în
populaţie este însa amplificată de patologia secundară cronică severă, anume ciroza și
cancerul hepatic.
HIV/SIDA. România este una dintre puţinele ţări din Europa centrala și de sud-est cu un
număr mare de persoane afectate de HIV/SIDA aflate în viaţă, în cea mai mare măsură ca
urmare a vârfului epidemic de la începutul anilor 90.xl La finele anului 2011, din cele 17.435
de cazuri HIV/SIDA înregistrate vreodată în România erau în viaţă 10.903 persoane.
Prevalenţa estimată a bolii pe anul 2011 este de 56 cazuri ‰00 persoane.xli,xlii
În perioada 2005-2011 incidenţa HIV în România a fluctuat pe o tendinţa generală de
creştere de la 1,05 cazuri noi ‰00 (2005) la 1,84 ‰00 (2011), dar s-a păstrat sub valorile din
UE27 unde tendinţa a fost una similară (de la 2,5‰00 la 2,9/‰00). Calea predominată de
transmitere în Romania este cea heterosexuală (peste 60% din cazuri noi din 2011).
Creşterea incidentei HIV observată în anii recenţi a fost asociată creşterii de tip epidemic a
transmiterii in rândul consumatorilor de droguri (0.8% din cazurile noi în 2007 la 18.4% în
2011) pe fondul unor schimbări ale practicilor utilizatorilor de droguri și a reducerii
intensităţii activităţilor de schimb seringi-xliii dar şi pe seama transmiterii pe cale
homosexuală (BSB). În 2011 au fost înregistraţi 11 cazuri de nou-născuţi infectaţi prin
transmite verticală materno-fetală. Gradul de acoperire cu tratament antiretroviral (ARV)
pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale la gravida seropozitivă este de circa 88%
[UNAIDS, 2011].
Boli cu transmitere sexuală. Deşi în scădere marcată după 2002, incidenţa sifilisului rămâne
de circa două ori mai mare comparativ cu media europeană (uşor peste 10‰00, adică 2209
cazuri), iar sifilisul congenital o realitate (10 cazuri) în 2011. În schimb, pentru gonoree şi
infectia cu Chlamydia, România are una din cele mai mici rate din EU27, cel mai probabil pe
fondul sub-diagnosticării și sub-raportării [INS, 2011].
d. Sănătatea mintală. Interesul pentru domeniul sănătătii mintale a crescut în Europa și în
România în contextul recentei crizei economice. Frecvenţa deceselor prin suicid în România
este de circa 5 ori mai mare la bărbaţi decât la femei (22,8 ‰00, respectiv 4,2 ‰00 în 2010),
indiferent de grupa de vârstă, și în mare riscul relativ pe sexe relativ constant indică faptul că
această diferenţa este un fenomen destul de stabil în timp [Eurostat, INS, 2011]. Frecvenţa
cazurilor de suicid la tinerii de 15-19 ani este cu circa 50% peste media europeană (6,3
decese ‰00 în 2010), cu 21% mai mare la adulţii români în vârstă de 50-54 de ani (22,2
decese‰00), dar nu și la persoanele de 85+ ani. Ratele în creştere după 2003 la tineri și
vârstnici indică o înrăutăţire a stării de sănătate mintală pe plan naţional, cel puţin la aceste
grupele de vârstă vulnerabile. În cazul patologiilor psihiatrice, durata lor mare de evoluţie
clinică, capacitatea invalidantă marcată și posibilităţile limitate de recuperare determină o
povară mare a bolii: mai mult de 3 DALY/100 persoane în 2010 (Tabelele 3 şi 4). Prin natura
lor, subiecţii cu probleme de sănătate mintală constituie un grup vulnerabil, uneori
stigmatizat și deseori insuficient integrat în societate.
Pe fondul migraţiei externe masive (cu impact negativ necuantificat asupra sănătăţii mintale
a copiilor rămaşi acasă sau a vârstnicilor rămaşi fără suportul familiei apropiate), dar și al
condiţiilor socio-economice dificile, promovarea sănătăţii mintale și prevenirea tulburărilor
mintale constituie o temă de actualitate în România, chiar dacă relativ neglijată ca prioritate
de sănătate publică până nu de mult timp.
Numărul redus de specialişti disponibili, infrastructura deficitară („calitatea clădirilor” și
„numărul paturilor din spitalele de psihiatrie mic comparativ cu alte ţări europene, sub 1 la
12
Prevalenta AgHbs la 3,5% din persoane in populatia generala si de 3,5% din donatori noii; Ac anti-HVC prezenţi
la 4,3% din populaţia generala si la 3,3% din noii donatori de sange
19
mia de locuitori”), serviciile comunitare insuficient dezvoltate, dar și modelul prevalent de
îngrijire în servicii spitaliceşti „învechit, necentrat pe client”constituie provocări importante
legate de sistem.xliv
e. Bolile rare. Grupul heterogen al bolilor rare aşa-numit „orfane” a căpătat recent un loc
mai important pe agenda de sănătate publică comunitară și naţională. Deşi afectează un
număr relativ redus de persoane din populaţia generală și au un potenţialul limitat de
prevenire/diagnostic precoce, mai ales în contextul unui determinism preponderent genetic
(80%), bolile rare pot avea un grad mare de severitate și letalitate precoce înaltă (circa 1/5
din cazurile cu debut în copilărie decedează înaintea vârstei de 5 ani).
Pacienţii din România (circa 6-8% din populaţie, din care 75% copii conform surselor
neguvernamentale) nu fac o excepţie în a se confrunta cu provocările și deficienţele bine
cunoscute și în alte sisteme de sănătate.xlv Ei au nevoie de accesul la diagnostic precoce și
tratament adecvat – servicii uneori înalt specializate și indisponibile pe plan naţional - în
centre de referinţă specializate, de sprijinul unei palete largi de practicieni din sănătate, dar
şi de integrarea serviciilor medicale cu cele sociale şi educaţionale şi de sprijin al familiei. La
nivel de individ, povara bolii este mai importantă la categoriile vulnerabile, costurile uneori
foarte mari de îngrijire şi tratament specific - atunci când este disponibil - îi afectează
disproporţionat pe cei din categoriile defavorizate economico-social, şi mai ales pe copii
(Salvaţi Copii, 2011).xlvi
f. Securitatea transfuzională oferite prin reţeaua naţională de profil13 constituie un serviciu
esenţial atât în condiţii de rutină cât mai ales în situaţii excepţionale. Fiind servicii de graniţă
și cu valoare strategică menite să asigure un nivel înalt de protecţie a sănătăţii umane în
cazul aplicării terapiei transfuzionale, controlul sângelui uman şi al componentelor sanguine
pe întreg lanţul transfuzional constituie un domeniu de interes atât pe plan naţional, cât și
pe plan european. În perioada 2005-2011, centrele participante în program au
colectat/procesat în medie 17.000 litri de sânge și 15.000 litri de plasmă transfuzabilă de
care au beneficiat peste 200.000 de pacienţi anual [INS, 2011]. Practic, de aceste servicii
beneficiază anual echivalentul a circa 1% din populaţia ţării.
g. Deşi constituie evenimente nefavorabile care sunt sub-raportate în România, dar nu
numai, supravegherea și controlul infecţiilor nosocomiale, în conjuncţie cu monitorizarea
utilizării antibioticelor și supravegherea antibio-rezistenței, constituie un domeniu al
sănătăţii publice cu un impact potenţial foarte important asupra calităţii serviciilor de
sănătate, dar și asupra eficientizării serviciilor, mai ales a celor de nivel terţiar prin scăderea
cheltuielilor evitabile. Controlul infecţiilor nosocomiale este îngreunat de infrastructura
spitalicească învechită, fiind numeroase clădirile de spital care nu permit instituirea unor
circuite intraspitaliceşti conforme standardelor de calitate actuale.
13
Include Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională Bucureşti si cele 41 de centre de transfuzie judeţene,
Centrul de Transfuzie al Municipiului Bucureşti şi unităţile de transfuzie din spitalele în care se administrează
terapie transfuzională
20
Dacă încercăm să ne reprezentăm modalitatea în care sunt astazi furnizate serviciile, vom
vedea ca în România, mare parte din serviciile de sănătate se acordă direct în spital, acest
segment fiind mult hipertrofiat, pe când serviciile furnizate în comunitate sunt oferite într-un
volum mult mai mic decât necesarul (ex. servicii de asigurarea sănătăţii mamei şi copilului,
servicii de îngrijiri la domiciliu pentru pacienţii dependenţi, servicii de monitirizare a
pacienţilor cu diabet, etc).
21
O altă măsură care capturează acest aspect în mod cuprinzator este Indexul European al
Consumatorului de Sănătate (EHCI), care plasează în mod consecvent România pe ultimul /
penultimul loc din Europa (pozitia 33 din 34 pentru EHCI 2013), înregistrând în același timp o
scădere continuă a scorului de la peste 600 puncte in 2006 la 475 în prezent (față de 870
scorul maxim înregistrat de sistemul de sănătate olandez). 14
Persistența plăților informale este un alt aspect care afectează percepția sistemului de
sănătate de către beneficiari și opinia publică nu numai datorită poverii financiare pe care o
plasează asupra utilizatorilor de servicii cât în primul rând pentru că reflectă o lipsă de
considerație pentru drepturile pacientului, dar și libertatea furnizorilor de a decide arbitrar
nivelul de calitate al serviciilor pe care îl oferă pacientului. Conform EHCI 2013, România
deține cel mai înalt nivel al plăților informale din Europa (devansând semnificativ chiar țări
ca Albania sau FRI Macedonia), aspect relevant constant și de anchetele efectuate în tară
care concordă în aprecierea acestui nivel la peste 60% din pacienţi.
3.2.2. Echitate și protecţie financiară
Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate scoate în evidență inegalități privind
acoperirea cu servicii și starea de sănătate atât pe medii (urban / rural) cât și din punct de
vedere teritorial (regiuni, judete), precum și existența unor grupuri vulnerabile particulare
(de ex. etnia romă).
Acoperirea populaţiei prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate a cunoscut așa cum este
ea reflectată de evoluţia ponderii asiguraţilor/persoanelor beneficiare ale pachetelor de
servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie (Raport Anual CNASS, 2012) tendinţe
de creştere şi descreştere; astfel, porneşte de la 87.8% în 2008, crește la 95,9% în 2010 -
consecutiv includerii beneficiarilor de pachete medicale minimal și facultativ - şi scade
ulterior la 85,3 % în 2012.
Pe toata perioada s-a menținut un gradient semnificativ între de acoperirea din urban și
rural cu până la 20% mai mare în urban în anul 2012 (acoperire de 94.1% în mediul urban
față de numai 74.64 % în mediul rural).
În ceea ce privește acoperirea cu furnizori de servicii medicale, diferența urban – rural este
net în favoarea urbanului pentru toate categoriile de funizori La nivel naţional densitatea
medicilor de familie (MF) este de 0,5/1000 locuitori în mediul rural față de 0,73/1000
locuitori în mediul urban. Restul furnizorilor lipsesc practic din rural.
Gradientul urban-rural și inegalităţile teritoriale se reflectă și în indicatorii stării de sănătate.
Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inegalității în starea de sănătate,
înregistrează discrepanțe geografice importante (între judeţe/regiuni şi medii) existând un
gradient de aproape trei ori între cele mai mici valori (6 sau 6,5/1000 nou născuţi vii,
înregistrate în București și Cluj) şi cele mai mari valori (16 sau 19,4/1000 nou născuţi vii,
înregistrate în Mehedinți și Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mare în urban
şi la nivel naţional (7,7/1000) decât în rural (12,3/1000 nou născuţi vii). Într-o o serie de
județe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanta, Sălaj şi Vrancea) mortalitatea infantilă în mediul rural
este chiar de două până la trei ori mai mare decât în mediul urban. Peste 80% din decesele
la copii sub 5 ani la domiciliu şi în primele 24 de ore de la internare survin la copiii din mediul
14
Acest index este un compozit a 48 de indicatori care măsoară percepția consumatorului privind șase aspecte ale sistemului
de sănătate : drepturile și informarea pacientului (inclusiv E-sănătate ) ( 12 indicatori), timpi de așteptare pentru accesul la
tratament (6 indicatori), rezultate în starea de sănătate (7 indicatori), gama serviciilor și gradul de acoperire (“Generozitatea”)
(8 indicatori), intervenţiile preventive (8 indicatori), asistența farmaceutica (7 indicatori), în 2013, România a înregistrat cele
mai reduse scoruri la secțiunile privind “Gama serviciilor și gradul de acoperire (63 puncte) “ și “asistență farmaceutică (43
puncte)“ și cel mai bun scor la secțiunea “timpi de așteptare “ (125 puncte).
22
rural15. Discrepanțe geografice semnificative se întâlnesc și pentru malnutritia protein-
calorică la copii 0-2 ani, cu variații ale indicilor raportați între 0% în judetul Timiș şi 8,2% în
judeţul Mehedinți.
Nivelul de protecție financiară. Conform Anchetei Bugetelor de Familie (ABF) din 2013, în
primul trimestru al anului, cheltuielile familiilor cu sănătatea au reprezentat 4,8% din totalul
cheltuielilor familiei - locul patru ca pondere- situându-se după cheltuielile alimentare, de
întreținere, transport, dar și pentru alcool și tutun şi devansând cheltuielile cu comunicațiile
sau îmbracamintea și încăltamintea.
Conform Băncii Mondiale16, există diferenţe majore de accesare a serviciilor de sănătate
între populaţia apartînând celei mai mici faţă de ce aparţinând celei mai mari cvintile de
venit. Astfel, în cazul bolilor cronice, circa 40 % dintre persoanele cu venituri în cvintila
inferioară care se declară ca suferind de o boală cronică nu solicită asistență comparativ cu
17% din cvintila superioară.
În perioada de creștere economică 1996 - 2008 accesul populației la servicii de sănătate a
crescut de la 61% la 71% per total. În realitate, cresterea globală a accesului s-a datorat
exclusiv evoluției favorabile în randul segmentului de populatie cu veniturile cele mai mari.
(de la 65% la 80%), în timp in cvintila cea mai saracă nu s-a înregistrat niciun progres legat
de accesul la servicii. Acest aspect denotă o carență structural majoră a sistemului.
Politica se sănătate din Romania bazată pe subvenţionarea serviciilor de sănătate și pe
compensarea parțială a unei mari varietăţi de medicamente are ca scop protecţia grupurilor
vulnerabile. În fapt, protecţia financiară nu produce efectele dorite atîta vreme cât:
trei din patru pacienţi săraci plătesc din buzunar pentru asistența medicală de care au
nevoie,
62% dintre săracii care au nevoie de medicamente plătesc pentru acestea din buzunar,
ratele medii de rambursare sunt aceleaşi pentru bogați și săraci în condițiile în care
serviciile subvenționate sunt sub-utilizate de săraci. Astfel, beneficiile subvenţionării se
concentrează în favoarea clasei bogate sau de mijloc. [Banca Mondială, 2011].
15
Raport UNICEF/IOMC- Analiza cauzelor medico-sociale ale mortalității la copii sub 5 ani la domiciliu
şi în primele 24 de ore de la internare (2005)
16
Analiza Funcţională a Sectorului de Sănătate în România, Banca Mondială 2011
17
PPP USD - USD la putere paritară de cumparare
23
3,63% - 0,32% - prestaţii 0,19% îngrijiri la
prespitaliceşti de internaţionale domiciliu
urgenţă şi
transport sanitar 0,32% -
as.stomatologică
2,15% -
41,9% -
specialităţi
unităţi sanitare cu
clinice
paturi 1,79% -
specialităţi
11,32% -
paraclinice
ambulatoriu
Concluzia celor mai recente evaluări a eficienței alocative efectuate de experți internaționali
este că: “există o subfinanţare relativă a sectorului de asistenţă primară şi ambulatorie”
iar acest lucru este asociat cu anomalii structurale şi de finanţare care par să fi condus la o
„sub-utilizare aparentă a asistenţei medicale primare”, o „aparentă supra-utilizare a
asistenţei medicale spitaliceşti” şi, ca urmare, la un transfer extins al costurilor cu apariţia de
stimulente perverse [NICE, 2012}.xlvii. Potrivit observațiilor experților:
medicii de la toate nivelele de asistenţă nu sunt utilizaţi eficient sau cu efect maxim;
asistenţa medicală în ambulator și asistența primară în special nu beneficiază de
prioritatea adecvată şi este probabil fie insuficient finanţată faţă de alte sectoare ale
asistenţei medicale;
există constrângeri care limitează capacitatea de a practica în mod eficient şi eficace a
medicilor în ambulator;
În absența unei politici și a unui sistem naţional de asigurare/îmbunătățire a calității, nu
există date de performanță clinică care să permită corelarea utilizării serviciilor de sănătate
cu rezultate care reflectă contribuția acestora la starea de sănătate.
Utilizarea crescută a serviciilor spitalicesti este atribuită capacității reduse a sectorului
extraspitalicesc și în principal eşecului rolului de “gate-keeping” al asistenţei primare, în
timp ce nivelurile sub-optimale ale unor indicatori cheie ai eficacităţii programelor de
sănătate publică sunt atribuite eşecului asistenţei primare în rolul sau de vector al
intervenţiilor de sănătate publică şi medicină preventivă.
Nu au bilet de trimitere de la medicul de familie circa 75 % din cazurile internate în spital şi
50% din pacientii internaţi în regim de urgență, indiferent de cauza de spitalizare [Banca
Mondială, 2011]. În plus, datele DRG relevă în mod constant că o proporţie însemnată de
internaţi au diagnostice de afecțiuni tratabile în ambulator şi/sau medicină de familie (ex.
hipertensiune arterială, BPOC și astm bronșic, diabet zaharat necomplicat, otita medie la
copil, etc.) şi astfel rata de spitalizărilor evitabile este mare în Romania. Numărul crescut de
medici specialişti din spitale, mai ales pentru anumite specialităţi (ex. cardiologie,
ginecologie) şi numărul crescut de entităţi prin care se permite trimiterea către internare/
accesul la servicii spitaliceşti reprezintă factori asociaţi cu un număr crescut de spitalizări
nejustificate, evitabilexlviii
24
Comportamentul de trimitere al medicilor de familie. Rata trimiterilor este de 9% în mediul
rural și 12% în mediul urban, diferență ce denotă o influență crescută a ofertei asupra cererii
de servicii și o capacitate scăzută a medicilor de familie de a gestiona cererile pacienților.
Comparaţiile internaţionale arată că astfel de rate de trimitere sunt foarte mari, însă nu
trebuie uitat că o mare parte a trimiterilor în ambulator sunt cauzate şi de regulile impuse
prin Contractul Cadru, reguli ce restrâng dreptul de prescriere autonomă a unor investigații
și tratamente de către medicii de familie.
Utilizarea serviciilor de medicină primară de către populație. România are una dintre cele
mai scăzute rate de utilizare a medicului de familie de către populaţia adultă: în medie 2,7
consultaţii/an la cei de peste 15 ani, față de 4,8 consultatii/an în UE. [ECHIM, 2012].
Diferenţa faţă de media europeană este mai marcantă la populația sub 65 ani (1,9
consultaţii/an față de 4,1/consultatii/an în media UE). Fenomenul este influenţat în urban de
imposibilitatea lărgirii intervalului de acces orar la cabinet din cauza insuficienței spaţiilor
care sunt utilizate în ture de către majoritatea medicilor de familie din mediul urban.
În ceea ce privește rezultatele activității sectorului reflectate în starea de sănătate (health
outcomes), capitolul anterior menționează performanța sub-optimală a sectorului primar în
asistența copilului cât și în implementarea Programelor Naţionale de Sănătate. Un alt
domeniu clinic afectat de ineficiența sistemului îl reprezintă bolile cronice care sunt tributare
în egală măsură diagnosticării tardive (eşecul depistării precoce, absența depistarii active
prin screening) în paralel cu un control deficitar al cazurilor cunoscute. Astfel conform
datelor colectate prin pilotul ECHIM în 2012, prevalenţa auto-raportată pentru boli cronice
ca HTA, diabetul, astmul şi BPOC, depresia să fie cele mai reduse din EU şi intr-o discrepanţă
majoră față de datele furnizate de anchetele de prevalenţă ( SEPHAR 2, Ancheta CPSS- SRP
asupra BPOC, studiul Mindful al UE, etc). Paradoxal, concomitent cu cele mai reduse
prevalențe raportate, România înregistrează cele mai înalte rate de mortalitate şi spitalizare
pentru afectiuni cronice.
În ceea ce privește sustenabilitatea financiară, este utilă o perspectivă asupra evoluției
veniturilor și cheltuielilor în sectorul public de sănătate care a cunoscut o dinamică
ascendentă continuă. Astfel, între 2005 și 2008 veniturile din sectorul public de sănătate au
crescut rapid cu o medie de cca 23 % pe an, o rată mult mai rapidă de creștere decât a
colectei publice generale. Nevoile de finanțare ale sistemului au crescut cu o rată și mai
rapidă datorită creșterii accelerate a numărului de medicamente eligibile pentru
subvenționare și îndepărtarea plafoanelor pentru compensate. Conform analizei din
Raportul Băncii Mondiale asupra Funcţionalităţii Sectorului de Sănătate, 2011 odată cu
instalarea crizei financiare în anul 2008 și contracția cheltuielior publice, sistemul de
sănătate a fost incapabil sa-și controleze cheltuielile și a acumulat datorii față de furnizori (în
special pentru medicamente). Astfel CNAS a ajuns de la execuţii excedentare în 2006 și 2007
la deficite începând cu 2008 şi 2009. Rezervele au fost insuficiente pentru a acoperi integral
deficitul astfel încât până la mijlocul lui 2010 nivelul datoriilor acumulate a crescut foarte
mult.
Sistemul serviciilor de sănătate necesită o reforma structurală care să asigure tuturor
cetăţenilor, în special grupurilor vulnerabile, un acces echitabil la servicii de sănătate de
calitate şi cost eficiente.
25
4. SCOP şi OBIECTIVE GENERALE. ARII STRATEGICE PRIORITARE
26
4.1 ARIA STRATEGICA DE INTERVENŢIE 1: “SĂNĂTATE PUBLICĂ”
Evoluţia morbidităţii şi mortalităţii din ultimele două decade, marcată de povara în creştere
a bolilor cronice, în paralel cu evoluţiile survenite în sistemul de îngrijiri de sănătate şi în
societate în general, impun cu necesitate o schimbare de paradigmă în favoarea creşterii
rolului prevenirii, depistării şi intervenţiei cât mai precoce în bolile cronice. De aici rolul şi
responsabilitatea mare ce stă în faţa intervenţiilor şi programelor de promovare a sănătăţii şi
educaţie pentru sănătate la nivel de individ şi în comunitate, asistenţei medicale comunitare
şi medicinei de familie. Aceste servicii au şi rolul de a sprijini şi împuternici individul să îşi
asume mai mult responsabilitatea pentru menţinerea propriei sănătăţi prin adoptarea unui
stil de viaţă adecvat şi a unui comportament anticipativ al bolii încă de la vârste tinere, ci nu
a unuia cu intenţie corectivă în faze avansate de boalăa, şi au responsabilitatea de a nu-i lăsa
pe cei vulnerabili în situaţie de marginalizare sau excludere de la serviciile la care au dreptul.
Viziunea decidenţilor şi experţilor din sănătate este că populaţia trebuie să aibă acces prin
programele naţionale de sănătate la o gamă cât mai largă de servicii de prevenţie primară şi
secundară a căror cost-eficacitate a fost demonstrată, cu efecte favorabile pe termen mediu-
lung asupra stării generale de sănătate a populaţiei - şi implicit asupra productivităţii
individului, a cheltuielilor din sectorul de sănătate dar şi social. Creşterea accesibilităţii,
calităţii şi eficacităţii serviciilor cu caracter preventiv se poate realiza ca urmare a
implementării unui ansamblu bine sincronizat de măsuri şi intervenţii critice, în funcţie de
domeniul vizat.
27
c. Îmbunătăţirea cadrului metodologic şi creşterea capacitaţii tehnice a furnizorilor de
servicii: actualizarea/elaborarea ghidurilor de practica, inclusiv pentru asistenţii medicali
comunitari cu promovarea managementului integrat al bolilor copilului, conform OMS şi
UNICEF) şi formarea personalului din asistenţa medicală primară şi maternităţi)
d. Asigurarea accesului la diagnostic precoce, monitorizare adecvată şi/sau tratament de
calitate
• procurarea în cantităţi adecvate şi la timp a produselor cu regim de distribuţie gratuită
către beneficiarii eligibili ai programului (micronutrienţi alimentari, imunoglobulina Rh);
• oferirea de îngrijiri pre/postnatale de calitate a gravidei şi copilului; creşterea accesului
femeii gravide la controale regulate/ stratificarea după risc şi urmărirea lor în funcţie de
risc
• dezvoltarea capacităţii de diagnostic pre/postnatal al bolilor genetice, de consiliere
genetică; instituţionalizarea la nivel naţional a screening-urilor pentru boli cu potenţial
de depistare neonatală
• asigurarea resurselor necesare dezvoltării şi funcţionării centrelor de îngrijire perinatală
a gravidei şi nou-născutului cu risc în in cadru unui sistem regionalizat modern şi a
celor destinate depistării şi intervenţiei precoce pentru unele boli cronice ale copilului
cu potenţial de prevenţie secundara şi terţiară
• creşterea capacităţii naţionale de diagnostic şi tratament medico-chirurgical pentru
unele boli cardiovasculare congenitale, neurologice, s.a. ce necesită intervenţie la
vârsta mică
e. Creşterea gradului de informare a populaţiei generale şi ţintirea femeilor şi copiilor cu
risc crescut, vulnerabile, prin măsuri de intervenţie la nivel de comunitate (outreach)
pentru informare, educare şi consiliere ajustate nevoilor
18
918 cazuri de abandon in 2012 faţă de 942 in 2011 si 762 in 2010
28
• realizarea de cercetări operaţionale şi evaluarea rezultatelor prin reiterarea unei
anchete naţionale privind sănătatea reproducerii/ planificarea familială
• îmbunatăţirea cadrului de reglementare (obligativitatea raportării privind avorturile
la cerere efectuate în sectorul privat
b. Asigurarea accesului femeilor eligibile la produse contraceptive distribuite gratuit la
parametri adecvaţi (achiziţie centralizată, continuitatea procurării şi distribuţiei,
diversitatea gamei de metode contraceptive disponibile de care depinde optimizarea
eficacităţii intervenţiei)
c. Creşterea acoperirii teritoriale cu furnizori de servicii integrate de planificare
familială/sănătatea reproducerii
• formarea personalului din medicină primară în planificare familială, prioritar in
zonele cu populaţie/grupuri defavorizate (rural, urban sărac, tineri/adolescenţi prin
furnizori de servicii pregătiţi să ofere servicii adaptate vârstei, etc.)
• dezvoltarea activităţii cabinetelor/centrelor de planificare familială prin acordarea
de noi competenţe şi servicii în domeniul sănătăţii reproducerii
d. Creşterea gradului de conştientizare şi informare a populaţiei privind opţiunile
reproductive - inclusiv prin soluţii ITC moderne - şi ţintirea persoanelor/grupurilor
vulnerabile cu risc crescut de sarcini nedorite şi nevoi neacoperite prin serviciile
medicale de primă linie
19
In colaborare cu institutele naţionale de profil in cazul Tuberculozei si HIV
29
• furnizarea asistenţei tehnice necesare structurilor locale în contextul descentralizării
din sănătate - coordonare metodologică a sistemului naţional de supraveghere a bolilor
transmisibile de către INSP inclusiv, actualizarea cunoştinţelor resurselor umane
implicate
• realizarea de studii de prevalenţă şi analize a indicatorilor de rutina pentru
imbunătăţirea eficacităţii supravegherii şi controlului infecţiilor nosocomiale şi a
riscurilor ocupaţionale biologice la personalul medical; Elaborare de metodologii şi
planuri de actiune
• efectuarea de studii/analize pentru îmbunătăţirea eficacităţii supravegherii şi
controlului infecţiilor nosocomiale revizuire/elaborare de metodologii conform
necesităţi de îmbunatăţire a supravegherii controlului infectiilor noscomiale, în scopul
cresterii calitatii serviciilor medicale, în special spitaliceşti
• supravegherea şi controlul riscurilor ocupaţionale biologice la personalul medical şi
profilaxia postexpunere
OS 2.2. Protejarea sănătăţii populaţiei împotriva principalelor boli care pot fi prevenite
prin vaccinare
Activitatea de imunizare constituie intervenţia de sănătate publică cea mai cost-eficace, ce
asigura protecţia atât a individului dar şi a comunităţii faţă de o serie de boli transmisibile
severe. Totuşi, în Europa ca şi în România atingerea acoperirii vaccinale adecvate asigurării
“imunităţii colective” întampină deficienţe, şi chiar recrudescenţa unor patologii anterior
ţinute sub control (ex. rujeola).
Dată fiind importanţa domeniului şi riscurile transfrontaliere potenţiale, se impune
consolidarea programului naţional de imunizare, în special la nivel funcţional, precum şi
creşterea complianţei populaţiei la vaccinare.
Direcţii strategice/Măsuri
a. Recuperarea capacităţii naţionale de producţie a vaccinurilor prin investiţii în
infrastructură, tehnologii, resursa umană (măsuri privind investitiile in înfrastuctură
incluse in OS 7.3)
b. Consolidarea/dezvoltarea capacitaţii de management şi/sau implementare a
20
programului de vaccinare conform calendarului naţional în vigoare la nivel naţional,
regional, judeţean sau local
• Îmbunătăţirea structurii şi funcţionalităţii registrului naţional de vaccinări (RENV)
• Asigurarea asistenţei tehnice necesare la nivel subnaţional pentru asigurarea
performanţei adecvate a programului în contextul descentralizării; formarea resursei
umane
• Procurarea la timp a vaccinurilor, conform necesarului previzionat
c. Asigurarea performantei adecvate a programului naţional de vaccinare
monitorizarea acoperirii vaccinale, realizarea de studii de sero-prevalentă şi anchete
atitudinale privind vaccinarea in rândul populaţiei şi al furnizorilor de servicii
întărirea capacităţii de supraveghere a reacţiilor adverse postvaccinale indezirabile
(RAPI), de informare şi alertare prompte la nivel naţional şi în sistemul
european/internaţional privind evenimentele deosebite (clustere, loturi cu efecte RAPI)
20
La nivel anului 2013 include: vaccinări obligatorii (Hep B pediatric, BCG, DTPa-VPI-Hib-HB, DTPa-VPI-Hib, DTPa,
RRO, Pneumococic conjugat, dT VPI) si vaccinări opţionale pentru grupele de risc (dT gravide, VTA gravide, ROR
focar, Gripal, HPV).
30
d. Creşterea gradului de complianţă a populaţiei la vaccinare, mai ales in rândul grupurilor
vulnerabile şi dezavantajate
21
Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei
31
c. Ameliorarea condiţiilor de tratament şi asigurarea accesului tuturor pacienţilor la
medicaţia anti-TB de linie I şi II indicată, conform standardelor internaţionale
• achiziţie centralizată a medicaţiei TB şi aprovizionare adecvată pentru evitarea
rupturilor de stoc
• îmbunătăţirea/menţinerea aplicării abordării terapeutice DOT pentru acoperirea
tuturor pacienţilor şi maximizarea complianţei la tratament, mai ales la pacienţii in
ambulatoriu/ la domiciliu şi la formele severe de boală
• renovarea şi modernizarea infrastructurii reţelei de tratament TB (masura inclusa in
OS 7.2)
d. Asigurarea unui un sistem eficace de suport şi încurajare a pacienţilor şi comunităţii,
inclusiv cu sprijinul asistenţei medicale comunitare
e. Îmbunătăţirea controlului infecţiei TB în unităţile medicale de profil şi minimizarea
riscurilor la personalul medical prin măsuri metodologice şi administrative (protocoale,
proceduri, infrastructură, echipament/măsuri individuale de protecţie), formarea
personalului implicat in masiri de control al infectiei
32
c. Întărirea prevenţiei primare a HIV prin ţintirea indivizilor sau a grupurilor la risc,
vulnerabile sau dezavantajate.22 ideal prin combinaţii de intervenţii şi abordări ajustate
nevoilor şi specificului beneficiarilor (ex. intervenţii IEC/BCC de consilierea pentru
promovare a comportamentului sexual sănătos şi reducerii riscului, pentru promovarea
auto-referirii cât mai precoce în caz de boală către furnizorul de servicii medicale, testare
voluntară anonimă, schimb de seringi, screening prenatal, managementul adecvat al
gravidei şi aplicarea tratamentului indicat prin ghidurile în uz. Respectarea drepturilor
persoanelor seropozitive în serviciile de sănătate şi combaterea stigmei.
d. Asigurarea accesului la serviciile de prevenţie secundară, acolo unde este cazul, de
monitorizare clinico-biologică, tratament şi programele nutriţionale, conform ghidurilor
naţionale în uz
e. Minimizarea riscului biologic ocupaţional la personalul din sistemul medical şi instituţiile
cu caracter social)
22
Grupurile din populaţia generala identificate prin Strategia Naţională HIV/SIDA 2011 – 2015 ca fiind prioritare
sunt tineri, grupuri cu risc crescut - persoane care practică sexul comercial, utilizatori de droguri injectabile (UDI),
bărbaţi care au activitate sexuală cu alţi bărbaţi (BSB), persoane din sistemul penitenciar, în rândul comunităţilor
dezavantajate, Roma, precum si gravidele.
23
OMS, Prevention and Control of Viral Hepatitis Infection: Framework for Global Action, 2012
33
d. Minimizarea riscului biologic ocupaţional la personalul din sistemul medical şi instituţiile
cu caracter social (inclusiv vaccinare HVB şi acces gratuit la profilaxia postexpunere)
e. Creşterea gradului de cunoaştere a profilului epidemiologic al infecţiei HVB şi HVC în
populaţia generală sau în anumite grupuri populaţionale prin studii de prevalenţă
cercetări epidemiologice, dezvoltarea de registre de pacienţi.
34
• recunoaşterea competentei de medicina transfuzională
• e-formarea/formarea la distanţă a medicilor de familie privind monitorizarea
donatorilor de sânge şi a medicilor prescriptori privind legislatia în vigoare
35
• asigurarea eficacităţii activităţilor de promovarea sănătăţii prin fundamentarea pe
studii cantitative si/sau calitative a intervenţiilor IEC/CSC, (evaluarea nevoilor, inclusiv
adaptarea mesajelor şi canalelor de comunicare la nevoile şi specificul populaţiei şi
nivelul actual de dezvoltare al societăţii), mai buna cunoaştere a stării de sănătate şi a
determinanţilor bolii şi evaluarea adecvata a rezultatelor imediate/pe termen mai lung
• pregătirea/reprofesionalizarea personalului implicat la nivel central, regional sau local,
mai ales in contextul regionalizării
b. Creşterea gradului de informare, conştientizare şi responsabilizare a populaţiei printr-un
număr limitat de intervenţii IEC/CSC comprehensive adaptatei vârstei şi nevoilor
beneficiarilor pentru reducerea poverii evitabile a bolilor prioritare (de exemplu,
promovarea vaccinării, prevenţie primară boli netransmisibile); creşterea accesului la
informaţia de calitate, inclusiv in mediul online. Elaborarea de propuneri pentru revizuirea
şi actualizarea programei de educaţie pentru sănătate în scoli şi licee
c. Creşterea rolului şi capacităţii liniei întâi de servicii medicale (medic de familie, asistent
medicină de familie, asistent medical comunitar, medic de medicina şcolară) de a
identifica riscurile de boli cronice netransmisibile, de a răspunde nevoilor de informare şi
consiliere a indivizilor, mai ales a persoanelor cu risc crescut, a celor dezavantajaţi cu
formarea furnizorilor de servicii inclusiv prin soluţii e-formare
36
• dezvoltarea aplicaţiei informatice necesare pentru monitorizarea/evaluarea
intervenţiei, prin coroborarea cu registrele populaţionale regionale de cancer şi alte
baze de date
• revizuirea/elaborarea de ghiduri şi manuale de proceduri; asigurare calităţii/controlul
calităţii pe întreg lanţul de servicii de screening
• formarea personalului implicat şi compensarea deficitului de personal de laboratoare
prin instituirea meseriei de citotehnician
• mobilizarea beneficiarelor pentru includere şi menţinerea in screening in condiţii de
asigurare a accesului echitabil al femeilor marginalizate socio-economic, etnic,
geografic
• întarirea activitatii de înregistrare a cancerelor cu baza populaţională în scopul
evaluării performanţei programelor de screening
c. Dezvoltarea de proiecte pilot cu bază populaţională pentru dezvoltarea capacităţii
tehnice şi organizatorice în domeniul depistării precoce a cancerelor la sân şi colorectal
conform ghidurilor europene (2014-2016) şi evaluarea adecvata a acestor intervenţii
anterior extinderii pe plan naţional sau subnaţional (2017-2020)
37
specialiştilor din sănătate mintală cu promovarea lucrului in echipe multidisciplinare şi
a colaborării intre specialişti şi medicii de familie
• actualizarea cunoştinţelor specialişti implicaţi, inclusiv din sectorul de educatie ;
atragerea, formarea și motivarea resurselor umane din cadrul serviciilor de psihiatrie
comunitară inclusiv la nivel de comunitate; revizuire curriculum de formare
universitară şi postuniversitară (rezidenţiat şi formare medicală continuă)
• continuarea activităţilor de reabilitarea a sistemului de îngrijiri de sănătate mintala
pentru asigurarea capacitaţii de diagnostic şi tratament adecvata
• respectarea in serviciile publice de sănătate a drepturilor persoanelor cu probleme de
sănătate mintala sau boli psihice
c. Diversificare paletei de servicii disponibile
• creşterea rolului serviciilor medicale de prima linie - medicina primara şi asistenţa
comunitară şi crearea de mecanisme de îndrumare metodologica a acestora de către
specialişti
• acces mai bun la servicii de suport psihologic şi asistenţa de specialitate in sectorul
public prin înfiinţarea Centrelor de Sănătate Mintală in comunitate
• dezvoltarea de programe specializate pentru copii cu afecţiuni neuropsihice centrate
pe îngrijiri ambulatorii şi in comunitate şi implementarea de intervenţii unitatile scolare
şi prescolare, adaptate nevoilor, pentru părinţi, copii şi tineri
• sprijinirea ofertei alternative şi promovarea modelelor de bune practici in serviciile de
sănătate mintala la nivel comunitar
d. Implementarea de intervenţii de IEC/BCC pentru promovarea sănătăţii mintale,
prevenirea îmbolnăvirii şi a suicidului la grupele de vârsta/populaţiile vulnerabile prin
masuri adaptate nevoilor acestora (copii, adolescenţi, vârstnici) şi combaterea stigmei
(campanii naţionale şi locale, ateliere educaţionale, sesiuni de informare), inclusiv cu
adoptarea tehnologiilor, soluţiilor şi abordărilor moderne ce au fost validate in practica
din alte tari in promovarea sănătăţii mintale a populaţiei 24
• elaborarea de materiale de informare, suport metodologic si/sau standarde de
sănătate mintala la locul de muncă pentru angajatorii in sectoarele public şi privat
pentru promovarea sănătăţii mintale la locul de muncă.
Toxico-dependente
Subprogramul destinat prevenirii şi tratamentului toxico-dependentelor este instrumentul
programatic prin care sunt direcţionate fondurile publice alocate către unităţile spitaliceşti
implicate in program (6 in anul 2010) pentru asigurarea accesului consumatorilor de droguri
la servicii clinice de specialitate (asigurarea tratamentului de substitutie cu agonişti de
opiacee, testarea metaboliţilor şi tratamentul de dezintoxicare), in vederea recuperarii
beneficiarilor şi reintegrării lor sociale
a. Asigurarea accesului consumatorilor de droguri la servicii de specialitate în vederea
facilitării reintegrării lor sociale
24
Exemple sunt: instrumentele online pentru auto-screening, E-formarea, telemedicina, servicii bazate pe
internet pentru prevenire si identificarea problemelor copiilor si adolescenţilor in cautare de ajutor informal
online, Telverde pentru asistarea persoanelor cu depresie moderata si anxietate, etc.
38
esenţial pentru sănătatea comunitară. Cunoaşterea hazardurilor şi a riscurilor legate mediu
permite prevenirea/minimizarea efectelor pe sănătate pe termen scurt, mediu şi lung şi
prezervarea unei stări de sănătate cat mai bune în populaţia generală, inclusiv la grupurile
populaţionale cele mai vulnerabile (ex. copiii).
Monitorizare şi supravegherea stării de sănătate în relaţie cu poluanţii din mediul revine şi
mai ales cea de comunicare a riscurilor legate de mediu este in sarcina Institutului Naţional
de Sănătate Publică/CNMSRMC şi a autoritaţilor/structurilor locale de sănătate de la nivel
subnaţional25.
Direcţii strategice/Măsuri
a. Corelarea cadrului normativ şi a practicilor naţionale la politica comunitara in domeniul
sanatatii in relatie cu mediul
b. Întărirea capacităţii tehnice la nivel naţional şi subnaţional de a răspunde adecvat
necesitaţilor
formarea personalului pe ariile/temele prioritare legate de sănătatea mediului,
sănătatea ocupaţională, siguranţa alimentelor; creşterea gradului de pregătire şi a
capacitaţii de răspuns la problemele şi ameninţările legate de mediu, inclusiv cele
asociate domeniului emergent al schimbărilor climatice
modernizarea şi dotarea laboratoarelor de sănătate publica ce monitorizeaza riscul
chimic şi radiologic asociat factorilor de mediu (echipamente/aparatura esenţiala
precum cea de monitorizare a calităţii apei potabile, a expunerii la radiaţii, etc.
actualizarea/dezvoltarea sistemelor informatice si/sau informaţionale de suport
pentru activitatea specifică
c. Comunicarea mai eficace a riscurilor pentru sănătate catre populatie şi asigurarea
accesului cetatenilor la informatii adaptate privind determinanţii sănătăţii/riscurile
legate mediu şi masurile de protejarea a sănătăţii, inclusiv la grupurile vulnerabile şi la
expusul ocupational. In contextul descentralizarii este necesara asigurarea resurselor
metodologice si/sau a asistentei tehnice de specialitate pentru o optima conştientizare a
autoritarilor locale privind problemele din comunităţilor lor şi cunoaşterea măsurilor de
protejarea sănătăţii in relaţie de mediu ce le stau la indemână şi pot fi aplicate tinand
cont de responsabilităţile lor legale.
25
Centrul Naţional de Monitorizare a Riscurilor din Mediul Comunitar
39
În domeniul bolilor rare se doreşte, acolo unde este posibil, promovarea practicii pe baza de
evidenţe, precum este cazul tratamentului pacienţilor cu hemofilie cărora o abordare
terapeutică corectă le poate asigura o speranță de viață și o calitate de viață asemănătoare
populației generale sau ca a celorlalţi pacienţi cu hemofilie din UE. În plus, o terapie corectă
contribuie la evitarea costurilor indirecte foarte mari cu managementul morbidităţii
secundare, pentru ajutor social sau de handicap, pensie de boală, etc).
Direcţii strategice/Măsuri
Boli rare
a. Îmbunătățirea calității îngrijirii pacientului cu boli rare pe tot lanţul de îngrijiri
• organizarea serviciilor specifice în cadrul unei reţele funcţionale de centre de
competenţă şi de referinţă conform practicii recomandate pe plan european şi
definirea mecanismelor de colaborare între acestea
• îmbunătăţirea infrastructurii, prioritar pentru laboratoarele de referinţă, pentru
creşterea capacităţii de diagnostic aprofundat, inclusiv pre/post natal
• extinderea utilizării soluţiilor ICT in înregistrarea bolilor rare la nivel naţional (registre)
• implicarea serviciilor medicale de prima linie in îngrijirea pacientului cu boli rare şi
stimularea colaborării cu serviciile sociale din comunitate şi organizaţiile de pacienţi
b. Asigurarea accesului pacienţilor cu boli rare la terapia specifică şi alimente cu destinaţie
medicală specială
• identificarea de mecanisme/soluţii de finanţare mai eficace pentru produsele
medicamentoase orfane (PMO) în cadrul unei politici transparente de alocare a
resurselor disponibile
• revizuirea ghidurilor/protocoalelor de tratament pentru pacienţii cu hemofilie în lumina
evidenţelor recente şi a recomadărilor structurilor europene de profil şi regândirea
modalităţilor de asigurare a tratamentul specific, fundamentat pe principii de cost-
eficacicate
• elaborarea de protocoale terapeutice temporare, în funcţie de evidenţele disponibile
• definirea unui sistem de “compassionate use” a medicamentelor orfane pentru
pacientii cu boli rare, conform recomandarii de EUCERD şi in linie cu cerintele EMEA
c. Îmbunătăţirea cadrului metodologic şi a competenţelor tehnice a specialiştilor prin
elaborarea de ghiduri de practică, formare continuă, elaborarea de recomandări periodice
ale comisiilor de specialitate ale MS de actualizare a planurilor de educaţie ale unităţilor
de învăţământ superior pe baza de evidenţe, creşterea gradului de implicare a
specialiştilor români in iniţiativele europene şi internaţionale de schimb de informaţii şi
între specialişti şi de cercetare.
Transplant de organe ţesuturi şi celule de origine umană
Din 1999 România este reprezentată în Comisia de Transplant a Consiliului Europei, ceea ce a
facilitat transpunerea în legislaţia naţionala a prevederilor europene in domeniu. Activitatea
de transplant se desfăşoară in cadrul Programului naţional de transplant de organe, ţesuturi
şi celule de origine uman, coordonat tehnic de a Agenţia Naţionala de Transplant (ANT) -
care menţine şi listele de aşteptare pentru diferitele tipuri de transplant - şi derulat prin
unităţile sanitare acreditate in condiţiile legii. Cele doua sub-programe existente vizează
transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană şi transplantul de celule stem
hematopoietice periferice şi centrale.
40
Activitatea de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană este una intens
consumatoare de resurse, deci şi foarte sensibilă la constrângerile bugetare in contextul
resurselor financiare limitate şi a priorităţilor competitive din sănătate, pe lângă limitările
legate de acceptabilitatea în rândul populaţiei a donării de organe. Notabil, in perioada
recentă s-a înregistrat o creştere considerabilă a numărului donărilor de la subiecţi în moarte
cerebrală.
Direcţii strategice/Măsuri
a. Alinierea cadrului normativ la prevederile comunitare în domeniu, precum şi a celui
metodologic la bunele practici şi evidenţele disponibile
b. Promovarea in rândul populaţiei a unei atitudini favorabile donării de organe, ţesuturi şi
celule de origine umană de la donatori vii, donatori aflaţi în moarte cerebrală sau
donatori fără activitate cardiacă
c. Consolidarea capacitaţii reţelei naţionale de transplant şi susţinerea activităţilor ANT in
vederea creşterii accesului nediscriminatoriu al pacienţilor cu indicaţie de transplant la
servicii de calitate
• îmbunătăţirea mecanismelor şi procedurilor de monitorizare a calităţii şi siguranţei
organelor destinate transplantului
• implementarea unor mecanisme şi proceduri care să permită derularea cu transparentă
maximă a selecţiei receptorilor de organe, precum
• infiinţarea de bănci regionale de sânge şi de bănci pentru transplantul de celule şi
ţesuturi la nivel naţional
d. Dezvoltarea/consolidarea registrelor specifice - lansarea și operaționalizarea Registrului
Naţional al Donatorilor Voluntari de Organe; dezvoltarea şi întărirea rolului Registrului
Naţional al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice (RNDVCS)
41
suplimentare, directe sau/si indirecte, pentru pacienţi, pe care mulţi, mai ales populaţia din
mediul rural sau anumite grupuri vulnerabile nu şi le permit. Serviciile de recuperare
specializate, de exemplu pentru bolile cronice cu prevalenţă în creştere cum sunt bolile
cardiovasculare sau neurologice nu sunt suficient dezvoltate, iar spitalele pentru boli acute
deservesc în principal şi pacienţii cronici. Servicii alternative, la fel de eficace dar mult mai
cost-eficiente, cum sunt serviciile de reabilitare, recuperare şi de îngrijiri pe termen lung (de
exemplu servicii de îngrijiri la domiciliu sau îngrijiri paliative) sunt insuficient organizate,
coordonate, controlate şi finanţate. O politică publică responsabilă centrată pe nevoile
pacienţilor va putea promova reducerea insfrastructurii de asistenţă medicală cu paturi
numai oferind în schimb populaţiei opţiuni de servicii de sănătate alternative, accesibile şi de
calitate, dar la costuri semnificativ reduse faţă de serviciile spitaliceşti.
În mod tradiţional in România, serviciile curative şi mai ales cele spitaliceşti au atras cea mai
mare parte a atenţiei decidenţilor şi a alocărilor din sănătate, în detrimentul celor cu
caracter preventiv şi raport cost-beneficiu favorabil dovedit în timp. Cel puţin în cazul bolilor
cronice, modelul prevalent al îngrijirilor de sănătate este mai degrabă caracterizat pe
îngrijirea episoadelor de acutizare a boli decât pe managementul adecvat al bolii prin
depistarea cat mai precoce şi îngrijirea recurenta, sistematică şi de calitate pentru reducerea
riscului unei evoluţii către forme severe şi complicaţii. Relaţia deficitara dintre medicul de
familie şi pacient, barierele de natura economica, educaţionale, culturale şi birocraţia
medicala sunt unii din factorii ce afectează îndeplinirea cu succes a rolului de filtru
(„gatekeeper”) al medicinei de familie. Rezultatul absenţei unei culturi a prevenţiei la nivel
de individ dar şi de furnizor de servicii implică o povara mare a bolii în rândul populaţiei şi
împovărarea nivelului terţiar de servicii ca urmare a unui traseu neadecvat al pacientului în
cadrul sistemului de sănătate.
Reforma structurală în organizarea, finanţarea şi furnizarea serviciilor de sănătate este cu
atât mai justificată de prezentul proces de regionalizare prevăzut în Programul de Guvernare
2013 - 2016, care promovează echilibrarea regiunilor, dezvoltarea de politici sociale
sustenabile care să ofere accesul liber şi egal la sănătate a populaţiei, definirea unei strategii
pe termen lung care să combine creşterea eficienţei sectorului de sănătate cu creşterea
măsurată (graduală) a finanţării publice cu un puternic impuls de a spori finanţarea privată,
inclusiv dezvoltarea asigurărilor private pentru cei care îşi permit şi stabilirea unor măsuri
compensatorii pentru cei săraci.
Astfel, restructurarea sistemului serviciilor de sănătate este prevăzută pe niveluri de îngrijiri,
promovând descentralizarea şi regionalizarea asistenţei medicale, analizând dupa caz soluţia
optimă pentru fiecare componentă, dezvoltarea de servicii de sănătate de bază, accesibile
tuturor, de calitate şi cost-eficace, cu accent pe prevenţie şi promovare a unui stil de viaţă
sănătos, integrarea asistenţei medicale şi crearea de reţele de îngrijiri şi reorganizarea
serviciilor spitaliceşti, punând bazele unui sistem de sănătate care să răspundă echitabil
nevoilor de sănătate ale populaţiei şi în special ale populaţiilor vulnerabile.
O.S. 4.1. Organizarea unui sistem de servicii de asistenţă comunitară de bază medico-
sociale integrate şi comprehensive, destinate în principal populaţiei din mediul rural şi
grupurilor vulnerabile, inclusiv Rroma
Dezvoltarea serviciilor de sănătate la nivel comunitar constituie alternativa cost-eficace de
asigurare a accesului populaţiei, în special în mediul rural şi a populaţiilor vulnerabile,
inclusiv populaţiei de etnie Roma, la servicii de asistenţă medicală de bază, precum şi o
condiţie necesară pentru restructurarea serviciilor specializate. Iniţiativa Ministerului
Sănătăţii prin care s-au înfiinţat profesiile de asistent medical comunitar şi mediator sanitar
pentru comunităţile de Romi - ulterior personalul fiind transferat către autorităţile locale dar
42
încă finanţat de la bugetul de stat prin Ministerul Sănătăţii - constituie premiza de la care vor
fi organizate centre comunitare care să furnizeze servicii de promovare a unui mod de viaţă
sănătos, de prevenţie primară, secundară şi terţiară, servicii de îngrijire la domiciliu şi
paliaţie, dar şi servicii curative şi tratamente, integrate cu asistenţa medicală primară şi de
specialitate şi, după caz, cu asistenţa medicală şcolară, cu asistenţa socială şi de reducere a
riscului de abandon şcolar.
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri
a. Elaborarea cadrului legislativ şi normativ de organizare şi functionare a centrelor
comunitare furnizoare de servicii medico-sociale de baza intregrate - adresate cu
prioritate, dar nu exclusiv populatiilor vulnerabile din mediul rural, inclusiv Roma;
elaborarea pachetului de servicii de sănătate de bază comunitare, cu accent pe
servicii preventive în comunitate
stabilirea metodologiei de costuri pentru bugetarea/rambursarea serviciilor de
sănătate de bază comunitare şi calcularea costurilor
definirea şi diversificarea surselor de finanţare
b. Organizarea de centre comunitare model pentru definirea celor mai bune practici
asigurarea integrării cu asistenţa medicală primară şi cea de specialitate
evaluarea eficacităţii şi eficienţei acestor servicii
extinderea reţelei de centre comunitare la nivel naţional
c. Dezvoltarea capacităţii instituţionale a furnizorilor de servicii de sănătate la nivel
comunitar
elaborarea de instrumente de lucru în sistem integrat, ghiduri şi protocoale de
practică
asigurarea cu resurse umane suficiente şi de calitate, care beneficiază de programe de
formare de bază şi perfecţionare
identificarea infrastructurii care să fie alocate centrelor comunitare şi reabilitarea
acestora, sau după caz, identificarea surselor de finanţare şi construcţia acestora
asigurarea accesului populaţiei rurale la investigaţii de laborator şi paraclinice, precum
şi la aprovizionarea cu medicamente prin acordarea de facilitatii furnizorilor publici sau
privaţi care oferă astfel de servicii în localităţile greu accesibile
d. Asigurarea controlului metodologic de către autorităţile centrale şi regionale
elaborarea de standarde şi proceduri privind serviciile comunitare integrate,
standardizarea metodologiei de evaluare şi evaluarea periodică a funcţionării
sistemului de servicii integrate
26
OMS -Raportul Sănătăţii Mondiale 2008, reitereaza angajamentul faţă de îmbunătăţirea stării globale de sănătate, în special
pentru cele mai dezavantajate populaţii; se solicită ţărilor să-şi consolideze serviciile medicale primare - ca cea mai eficace,
corectă şi cost-eficientă modalitate de organizare a unui sistem de sanatate. Titlul raportului subliniază caracterul urgent al
mesajului său: Serviciile medicale primare – acum mai mult decât oricând.
43
eficacităţii serviciilor furnizate la acest nivel, pe evaluarea factorilor individuali de risc,
rezolvarea episoadelor acute, dar şi monitorizarea pacienţilor cronici. Mai mult, cadrul legal
şi normativ va fi adaptat procesului de descentralizare şi regionalizare, cu noi mecanisme de
finanţare, strategii de atragere a resurselor umane, care să asigure practici şi cabinete
medicale şi bine coordonate şi monitorizate, dar şi adecvate - cu echipamente şi tehnologii
corespunzătoare .
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri
a. Asigurarea continuităţii îngrijirilor din asistenţa medicală primară şi integrarea cu
serviciile de sănătate comunitare şi cu asistenţa ambulatorie de specialitate;
remodelarea pachetului de servicii de asistenţă medicală primară, cu creşterea
ponderii şi eficacităţii serviciilor (bazate pe dovezi) de prevenţie primară, secundară şi
terţiară, diagnostic precoce şi tratament, monitorizarea pacientului cronic (HTA,
diabet) în comunitate;
dezvoltarea de metodologii/standarde pentru asigurarea continuităţii îngrijirilor
elaborarea metodologiei şi a procedurile de „parcurs terapeutic” pentru primele 20
cele mai frecvente patologii
introducerea unui sistem de colectare şi raportare la nivel de pacient, a tuturor
serviciilor furnizate în asistenţa medicală primară şi reducerea birocraţiei excesive
(introducerea WHO/ICPC27
costificarea serviciilor de medicina de familie şi introducerea mecanismelor de plată
bazata pe criterii de performanţă
introducerea auditului clinic in asistenţa medicala primara şi imbunatatirea
mecanismelor de monitorizare şi control a activitatii de medicina de familie
asigurarea populaţiei până în anul 2020 cu servicii de sănătate disponibile 24 de ore
din 24 în afara spitalului;
b. Asigurarea distribuţiei teritoriale echitabile a serviciilor de asistenţă primară
identificarea şi implementarea de intervenţii sustenabile de atragere şi reţinere a
medicilor din asistenţa primară în special în mediul rural, cu participarea financiară a
autorităţilor locale;
diversificarea formelor de organizare a asistenţei medicale primare şi creşterea
capacităţilor în accesarea fondurilor nerambursabile/europene pentru dezvoltarea şi
dotarea cabinetelor cu echipament şi tehnologii medicale
c. Dezvoltarea continuă a capacităţilor profesionale din asistenţa medicală primară
revizuirea curriculei de rezidenţiat în medicina de familie
revizuirea programei de formare de bază a asistenţilor medicali şi introducerea de
calificari/specilizări pentru asistenţii medicali
organizarea de programe de formare/educaţie medicală continua diversificare,
centrate pe nevoile populaţiei şi comunităţilor deservite şi pe aplicarea ghidurilor şi
protocoalelor clinice; centrarea programelor de formare pe principalele cauze de
mortalitate şi morbiditate
d. Implementarea recomandărilor „Strategia de dezvoltare a asistenţei medicale primare ”
(Ministerul Sănătăţii/Banca Mondială, 2012)
44
O.S. 4.3. Consolidarea serviciilor clinice ambulatorii, cu creşterea ponderii afecţiunilor
rezolvate în ambulatorul de specialitate şi reducerea numărului de cazuri de spitalizare
continuă
Raţionalizarea capacităţii spitalelor a fost iniţiată de Ministerul Sănătăţii prin implementarea
Panului naţional 2011-2013 de reducere a paturilor din spitalele publice şi private în contract
cu FNUASS. Astfel, au fost reduse un număr substanţial de paturi (de la 129 524 de paturi în
2011 la 123,127 în 2013), România având în 2013 un număr de aproximativ 5.8 paturi la
1000 locuitori, cu valori apropiate de media statelor Uniunii Europene. Totuşi, odată cu
reducerea numărului de paturi, nu a fost reconsiderată nevoia de servicii specializate şi
creşterea ofertei de servicii ambulatorii în acele zone unde spitalele au fost reduse. Pentru
asigurarea accesului populaţiei la servicii medicale specializate, este necesară reorganizarea
serviciilor ambulatorii de specialitate.
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri
a. Infiinţarea de centre de sănătate ambulatorii multifuncţionale (asistenţă ambulatorie de
specialitate, specialităţi paraclinice, servicii de imagistică, laborator, explorări funcţionale,
injrijire/spitalizare de zi)
integrarea serviciilor spitalicesti clinice şi a platourilor tehnice de diagnostic ale
spitalelor cu serviciile ambulatorii
redefinirea organiyationala- definirea de planuri de servicii pentru ambulatoriul de
specialitate
b. Creşterea capacităţii personalului medical de a furniza servicii medicale ambulatorii de
specialitate in regim integrat cu celelalte niveluri de ingrijiri şi in conformitate cu ghidurile
de practica, protocoalele clinice şi procedurile de „parcurs terapeutic” pentru primele
20 cele mai frecvente patologii
45
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri
a. Dezvoltarea continuă a funcţionării asistenţei medicale de urgenţă în regim integrat cu
creşterea capacităţii de intervenţie, prin:
programe multianuale de dotare pentru serviciile de ambulanţă şi SMURD;
asigurarea dotarii specifice, necesare intervenţiilor la accidente colective şi calamităţi;
reabilitarea şi dotarea adecvată a unităţilor şi compartimentelor de primiri urgenţe,
pentru înlocuirea periodică a echipamentelor depreciate;
reformarea sistemului de dispecerizare şi raţionalizare numarului de dispecerate prin
integrarea acestora cu cele din cadrul unitătilor de pompieri şi prin reducerea
numarului lor şi regionalizarea dispecerizarii.
informatizarea integrală a sistemului de urgenţă de la momentul apelului şi până la
momentul internării în spital sau a externării din UPU/CPU a pacientului
crearea unor mecanisme de monitorizare a activităţii din sectorul de urgenţă precum şi
a modului de utilizare a fondurilor alocate din bugetul de stat
dezvoltarea sistemului de telemedicină şi încurajarea utilizării acestuia la nivel
prespitalicesc precum şi la nivel interspitalicesc.
46
Fig. Viziunea asupra reţelei regionale de servicii spitaliceşti
47
finanţarea din fondurile asigurărilor sociale de sănătate a serviciilor cost-eficace, cu
respectarea metodologiei şi procedurilor de „parcurs terapeutic” pentru cele mai
frecvente 20 de patologii şi asigurarea continuităţii îngrijirilor
diversificarea surselor de venituri pentru personalul medical din spitale în paralel cu
diversificarea competenţelor, atribuţiilor şi responsabilităţilor personalului medical;
implementarea unui sistem riguros de monitorizare a calităţii serviciilor şi
performanţei
asigurarea controlului şi transparenţei cheltuielilor publice spitalicesti, odată cu
diversificarea surselor de finanţare a serviciilor spitaliceşti şi a formelor de organizare
juridica a spitalelor
elaborarea şi implementarea de standarde de management spitalicesc pe tipuri şi
categorii de spitale pentru cresterea performantei magementului odata cu cresterea
rolului autoritatilor locale in sănătate prin procesul de descentralizare
cresterea accesului personalului la programe de perfecţionare (a) în conformitate cu
ghidurile de practica, protocoalele clinice şi procedurile de „parcurs terapeutic” ; (b)
de planificare, administrare şi management a unităţilor cu paturi
asigurarea finanţării ţintite în cazul unor afecţiuni a caror tratament este costisitor şi
eficient cum ar fi cazurile de infarct, trauma, accidente vasculare cerebrale...etc.
48
revizuirea cadrului normativ privind organizarea, finanţarea şi furnizarea serviciilor
medicale de lungă durată
reorganizarea reţelei de spitale de boli cronice şi asistenţă medico-socială; clasificarea
unităţilor de furnizare de servicii medicale de lungă durată în funcţie de nivele şi tipuri
de îngrijire, odată cu continuarea reducerii paturilor pentru tratarea bolilor acute la cel
mult 4,5 la 1.000 de locuitori
diversificarea surselor de finanţare, inclusiv prin accesarea de fonduri rambursabile şi
nerambursabile sau prin sprijinirea investiţiilor private în construcţia şi dotarea
unităţilor care furnizează îngrijiri medicale de lungă durată
b. Asigurarea capacităţii de furnizare de servicii de reabilitare, recuperare şi de îngrijiri pe
termen lung
identificarea, reorganizarea şi reabilitatea infrastructurii la nivel judeţean / regional /
naţional a spitalelor pentru afecţiuni cronice, a centrelor de reabilitare în functie de
profilul demografic şi de morbiditate şi în conformitate cu Planul naţional pe termen
mediu şi lung privind asistenţa medicală de reabilitare, recuperare de ingrijiri pe termen
lung
creşterea accesului la programe de educaţie medicală continuă şi perfecţionare
diversificate şi centrate pe nevoile de dezvoltare, precum şi pe nevoile pacienţilor
deserviţi
dezvoltarea şi implementarea de standarde de organizare şi funcţionare, ghiduri de
practică şi proceduri de „parcurs terapeutic”
O.S. 4.7. Crearea de reţele de furnizori de asistenţă medicală la nivel local, judeţean şi
regional
Fragmentarea serviciilor de sănătate reprezintă una dintre marile probleme actuale ale
sistemului de sănătate, cu impact negativ atât asupra accesului populaţiei la servicii de
sănătatea adecvate nevoilor, cât şi asupra costurilor pentru sistemul de sănătate, de multe
ori serviciile rambursate din bani publici fiind dublate inutil pentru acelaşi caz (de exemplu
investigaţii paraclinice repetate la intervale foarte scurte de timp, efectuate la diferite nivele
de îngrijiri), sau pacienţii accesând direct serviciile de urgenţă prespitaliceşti şi spitaliceşti
costisitoare pentru afecţiuni minore, datorate lipsei unor alternative de servicii de sănătate
adecvate şi în acelaşi timp cost eficiente.
Este necesară crearea la nivel local, judeţean şi regional de reţele de furnizori de îngrijiri
medicale, diferenţierea şi integrarea serviciilor furnizate in centrele comunitare, asistenţa
primară, centrele multifuncţionale şi ambulatoriile de specialitate, spitalele pe categorii de
servicii, aşa cum au fost enunţate anterior. O astfel de abordare centrată pe nevoile
pacienţilor va produce la nivel naţional un mai bun control al costurilor, transparenţă şi
predictibilitate. Iar o bună coordonate şi un management integrat şi performant al
furnizorilor de servicii de sănătate la nivel judeţean constituie premizele unui sistem de
sănătate descentralizat şi care aşează pacientul în centrul preocupărilor sale.
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri:
a. Coordonarea îngrijirilor de sănătate prin asigurarea unor trasee optime pentru pacienţi,
pe categorii de afecţiuni;
implementarea procedurilor de „parcurs terapeutic” pentru primele 20 cele mai
frecvente patologii
crearea de reţele funcţionale de furnizori de servicii de sănătate la nivel local,
judeţean şi regional, cu accent preponderent pe serviciile ambulatorii şi concentrarea
unităţilor cu paturi la nivel judeţean şi regional
49
stabilirea retelelor regionale de referinta intre spitalele de diferite categorii de
competenta astfel încât la nivel regional, luand ca tinta cele 8 regiuni de dezvoltare,
sa existe un centru de referinta de grad IA şi cel puţin doua de nivel IIA in
conformitate cu clasificarea spitalelor pentru ingrijirea cazurilor critice şi complexe.
dezvoltarea serviciilor de telemedicina pentru asigurarea accesului populaţiei, în
special a populatiei din mediul rural şi din comunitati izolate la servicii medicale de
calitate
b. Asigurarea unui management integrat a serviciilor de sănătate descentralizate şi
creşterea capacităţilor locale, judeţene şi regionale în gestionarea serviciilor de sănătate
integrate
50
asigurarea unui sistem informaţional performant pe plan orizontal și vertical care să
integreze toate componentele sistemului sanitar (inclusiv resurse umane,
management financiar, etc); redefinirea sistemului informaţional pentru a exclude
redundanţele și a asigura validitatea și calitatea datelor;
b. Creşterea capacităţii de gestionarea a sistemului de sănătate la regional/judeţean/local
formarea personalului din structurile de specialitate descentralizate şi deconcentrate
de la nivel regional, judetean şi local în sănătate publică, identificarea nevoilor de
sănătate, planificarea, organizarea, monitorizare şi evaluare a serviciilor de sănătate la
nivel regional, judetean şi local
elaborarea de planuri de sănătate locale, judetene şi regionale pe baza morbiditatii
specifice şi a disponibilitatii de servicii medicale a zonei evaluate conform standardelor
elaborate de Ministerul Sănătăţii
identificarea furnizorilor de asistenţa tehnică şi a surselor de finantare pentru
elaborarea planurilor de servicii de sănătate şi gestionare a reţelelor de furnizori de
servicii de sănătate la nivel local, judeţean şi regional
c. Consolidarea capacităţii de supraveghere a determinanţilor stării de sănătate, inclusiv
pentru alinierea la indicatorii de sănătate europeni (European Community Health
Indicators- ECHI) şi monitorizarea şi evaluarea programelor de sănătate la nivel central,
regional şi judeţean
revizuirea / prioritizarea programelor naţionale de sănătate publica; acoperirea cu
prioritate a nevoilor de sănătate ale celor mai vulnerabili; evaluarea anuală a
eficacităţii şi performanţei programelor de sănătate
consolidarea capacitaţii tehnice de monitorizare şi cercetare/evaluare la nivel
central şi local (resurse umane, IT), inclusiv privind programele naţionale de sănătate
cu caracter preventiv/de depistare precoce a bolilor cronice (ex. cancere, boli
endocrine prin deficit de iod)
implementarea de proiecte de cercetare/studii naţionale si/sau locale privind
determinanţii sănătăţii şi povara bolii (ex. anchete populaţionale)
asistenţa tehnică/metodologică pentru autorităţile locale pentru o cât mai bună
cunoaştere a sănătăţii comunităţii şi prioritizarea adecvată in sănătate, mai ales în
contextul descentralizării şi regionalizării serviciilor de sănătate publică
d. Planificarea şi implementarea de intervenţii (campanii) de comunicare a masurilor de
reforma propuse şi a rezultatelor aşteptate, pentru creşterea aderenţei la schimbare a
populaţiei, asociaţiilor de pacienţi şi a asociaţiilor profesionale şi pentru obţinerea
consensului politic
51
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri:
a. Dezvoltarea cadrului normativ pentru optimizarea resurselor umane: (a) analiza
personalului din sănătate (existent, deficit, nevoie in profil teritorial/planificare pe
termen mediu şi lung); (b) definirea unei strategii/ plan de dezvoltare a resurselor umane
din sănătate ; (c) identificarea şi implementarea de strategii sustenabile de atragere şi
retentie a medicilor şi asistentilor medicali în sistemul de sănătate romanesc, printre
care:
• organizarea rezidenţiatului pe post susţinut prin facilităţi din partea comunităţilor
locale
• acordarea unor facilităţi la deschiderea cabinetelor medicale ale medicilor de familie
și ale medicilor din ambulatoriul de specialitate, centrelor multifunţionale, inclusiv
diminuarea redevenţelor la un nivel acceptabil și coplata la utilităţi
• asigurarea de condiţii suplimentare/motivante, în vederea deschiderii de cabinete
medicale în zonele defavorizate
• revizuirea sistemului de salarizare în direcţia flexibilizării şi stimulării performanţei şi
competitivităţii prin excluderea profesionistilor din sănătate (medici, asistenti
medicali şi moase) din categoria personalului bugetar
b. Asigurarea formării unui număr adecvat de categorii de personal cu preponderenţă
pentru specialităţile deficitare, pentru acordarea îngrijirilor de urgenţă în mod continuu,
cu prioritate în spitalele regionale de nivel IA şi zonale de nivel IIA
• specialităţile deficitare prioritare în prezent pentru care se va asigura cu prioritate
formare prin rezidenţiat sunt: anestezia şi terapia intensivă, neurochirurgia, chirurgia
pediatrică, chirurgia cardiovasculara, chirurgia vasculară, medicină de urgenţă,
radioterapie, psihiatrie, etc.
• reformarea programlor de formare în rezidenţiat în ceea ce privește admiterea,
pregătirea și obţinerea calificărilor de specialist, obtinerea atestatelor de studii
complementare pentru medicii de specialitate cu profil adulţi şi pediatrie
• introducerea de specializari/calificari în formarea de baza a asitentilor medicali.
28
Banca Mondială, Analiză funcţională a sectorului de sănătate din România; Raport Final, aprilie 2011
29
Regiunea OMS Europa
52
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri:
a.Creşterea sustenabilă a veniturilor destinate sănătăţii
elaborarea cadrului normativ pentru introducerea pachetului suplimentar de servicii de
sănătate, a măsurilor privind cota în care asigurarile private de sănătate- crearea de
conturi individuale de sănătate pot fi deductibile, crearea cadrului pentru dezvoltarea
formelor private de asigurare în sănătate;
elaborarea cadrului normativ pentru schimbarea statutului spitalelor, prin posibilitatea
ieșirii lor din categoria instituțiilor bugetare și organizării ca fundații non-profit sau
entități economice, pentru a le permite să aibă o structură mai flexibilă, să se organizeze
după principii manageriale, pe criterii de eficiență și performanță;
elaborarea cadrului normativ pentru dezvoltarea parteneriatului public-privat în
sănătate
b.Creşterea accesului financiar la servicii de sănătate odată cu diversificarea serviciilor de
sănătate furnizate persoanelor /grupurilor vulnerabile/neasigurate:
introducerea unui pachet de servicii de sănătate de bază şi a unui pachet de servicii de
sănătate inclusiv şi diversificat pentru grupurile vulnerabile/neasigurate
restructurarea programelor naţionale de sănătate, a intervenţiilor cu cost-eficacitate
scazuta şi reorientrea lor catre intervenţii bazate pe dovezi
implementarea de campanii de informare/ educare asupra drepturilor la serviciile de
sănătate , in special in randul grupurilor vulnerabile, precum şi a beneficiilor diferitelor
tipuri de asigurari
c.Revizuirea sistemului de finanţare şi rambursare a serviciilor de sănătate şi controlul
costurilor:
actualizarea conturilor naţionale de sănătate
elaborarea metodologiilor de cost şi costificarea sercviciilor de sănătate pe categorii
de servicii/ furnizori de servicii
introducerea de mecanisme de plata bazate pe performanţă, cu stimularea serviciilor
de preventie primară şi secundară şi identificarea in sistemului sistemului de asigurari
sociale de sănătate de resurse financiare suplimentare pentru acesul la medicamente
gratuite a unor grupuri vulnerabile (definite pe baza de criterii de eligibilitate revizuite)
revizuirea contractelor de furnizare a serviciilor spitalicesti şi implementarea de
mecanisme de plata prin intermediul retelelor functionale de furnizori de servicii de
sănătate , prin implementarea procedurilor de „parcurs terapeutic” pentru cele mai
frecvente patologii
d.Implementarea unui control riguros al cheltuielilor publice, odată cu introducerea de
masuri pentru reducerea platilor informale:
îmbunataşirea sistemului informaţional/informatic pentru creşterea capacităţii
departamentului financiar/contabil a MS, în paralel cu dezvoltarea resurselor umane şi
introducerea de instrumente standardizate de monitorizare şi control
creşterea capacităţii de audit intern a MS
stabilirea cadrului de reglementare şi definirea/implementarea unui sistem de audit
funcţional al furnizorilor de servicii de sănătate publici şi privaţi, bazat pe stimulente şi
penalitaţi şi prevenirea şi controlul creanţelor furnizorilor de servicii spitaliceşti
creşterea transparenţei cheltuirii fondurilor publice pe judeţe/regiuni, prin rapoarte
anuale elaborate de CNAS şi MS
53
revizuirea legislaţiei în privinţa plătilor directe şi implementarea de campanii locale de
informare a populaţiei privind serviciile de sănătate la care au dreptul fără plată,
nivelul coplatilor şi a altor plaţi directe (oficiale), precum şi a instituţiilor unde se pot
adresa în cazul platilor informale, a condiţionarii serviciilor de plată informală
54
dezvoltarea la nivel central şi local a capacității de monitorizare și de evaluare a
performanțelor furnizorilor de servicii de sănătate şi a procedurilor unitare/
standardizate de analiza şi raspuns la abaterile de la standardele minimale
implementarea unui mecanism de implicare a pacientilor/asociatiilor de pacienti şi
reprezentantilor societatii civile in monitorizarea şi evaluarea furnizorilor de servicii
de sănătate
realizarea de analize/studii periodice privind satisfactia/opinia pacienţilor şi
populaţiei asupra furnizorilor serviciilor de sănătate
55
informarea scrisa a pacientilor (pe prescriptie/odata cu prescriptia) asupra coplatii şi
asupra dreptului de a primi produsul generic
implementarea recomandărilor misiunii de asistenţă tehnică NICE Internaţional,
privind pachetul de serviciide bază
56
dezvoltarea capacității de cercetare populaţională a institutelor specializate din
sistemul de sănătate, cercetari care sa fundamenteze intervenţia în sănătatea publică
crearea de mecanisme formale de realizare a studiilor, prin dezvoltarea
mecanismelor de colaborare în domeniul cercetării cu sectorul academic și/sau cu
organizații neguvernamentale cu experiență în cercetarea de sănătate ;
proiectarea și implementarea de intervenții pilot în domeniul sănătății publice
dezvoltarea capacității de cercetare în sănătate publică şi servicii de sănătate, în
domenii ca :
- evaluarea sistemului de sănătate şi a tehnologiilor esentiale (Realizarea de
analize de nevoi de sănătate a populaţiei. Definirea pe termen lung a unui
mecanism pentru evaluarea incidenţei/prevalenţei bolilor prin reţea de
dispensare santinelă;
- evaluarea stării de sănătate și a determinanților acesteia; monitorizarea
stării de sănătate a copiilor/ persoanelor vulnerabile, evaluarea echităţii
furnizării serviciilor medicale/ accesului la serviciile de sănătate /
implementarea unui sistem de identificare date GIS (Sistem Geografic
Informaţional)
- evaluarea capacităților de sănătate publică (nevoi de servicii, de resurse
umane și financiare),
- analiza contextului, a nevoilor și a eficacității și eficienței intervențiilor de
sănătate publică domenii care reprezintă priorități europene (bolile
transmisibile, screening pentru unele cancere), sau naționale de sănătate
publică (tuberculoza, sănătatea reproducerii, HIV/SIDA, imunizări etc);
studii de evaluarea a riscurilor/ comportamentor la risc pentru starea de
sănătate (inactivitate fizică, consum de tutun, alcool, alimentaţie
nesănătoasă, etc) şi dezvoltarea unui plan de combatere.
- studii de utilizare a serviciilor de sănătate, de performanţă a sistemului de
sănătate, de costificarea serviciilor de sănătate, de satisfacţie a
pacienţilor/populaţiei.
- evaluarea capacităţii de administrare şi conducere a sistemului de sănătate
(evaluarea proceselor de management cu rol in administrarea sistemului de
sănătate şi evaluarea politicii de resurse umane in sistemul de sănătate ) şi
implementarea recomandarilor.
- evaluarea finantarii serviciilor de sănătate (evaluarea alocarii resurselor in
sistemul de sănătate, evaluare comparativa a modalitatilor de finantare a
serviciilor de sănătate )
- studii de utilizare a serviciilor de sănătate, de performanţă a sistemului de
sănătate, de costificarea serviciilor de sănătate, de satisfacţie a
pacienţilor/populaţiei.
- studii de impact financiar a diferitelor propuneri de politici de sănătate
- evaluarea rapidă a tehnologiilor esentiale cu impact major pe ameliorarea
starii de santate ; dezvoltarea unei metodologii de prioritizare
57
O.S. 5.7. Colaborare intersectorială pentru o stare de sănătate mai bună a populaţiei, în
special a grupurilor vulnerabile
Starea de sănătate a populației este influențată fundamental de stilul de viață, de nivelul de
educație (inclusiv educație pentru sănătate) și de accesul la serviciile de sănătate, în special
la cele preventive, din această perspectivă prevenirea bolilor și menținerea stării de sănătate
fiind deziderate cu eficacitate superioară tratării bolilor. Pe de altă parte, dacă accesul la
serviciile de sănătate curative este în responsabilitatea aproape exclusivă a sectorului de
sănătate, intervențiile de prevenție primordială și primară pentru menținerea stării de
sănătate necesită întotdeauna parteneriate intersectoriale, fiind de cele mai multe ori în aria
de responsabilitate a mai multor ministere.
Pe de altă parte, probleme socio-economice complexe împiedică accesul real al unor grupuri
populaționale la serviciile de sănătate, chiar dacă, de drept, aceste grupuri fac parte din
categoria persoanelor asigurate.
Nu în ultimul rând, sistemul de sănătate, prin furnizorii de servicii medicale, reprezintă în
unele situații singura/ultima alternativă pentru gestionarea unor probleme sociale
complexe, ajungându-se la utilizarea nejudicioasă a resurselor destinate sănătății, în
detrimentul asiguraților (ex. persoane vârstnice sau cu boli cronice ajung să aibă o durată
prelungită de spitalizare în spitale pentru cazuri acute, deoarece nu au alternative de acces
la serviciile ambulatorii, sau nu au acoperite nevoile de îngrijire de bază la domiciliu, copii
abandonați sunt spitalizați prelungit, de asemenea, în spitale de acuți, victime ale violenței
domestice sunt spitalizate în sitale de acuți pentru adăpost temporar, sau persoane fără
adăpost sunt internate în spitale de acuți pentru a depăși condițiile meteorologice
nefavorabile). în toate situațiile enunțate sunt necesare forme alternative de servicii
comunitare, care să răspundă adecvat acestor nevoi eminamente sociale și să degreveze
sistemul de sănătate de rolul social, artificial, permițând concentrarea pe calitatea actului
medical, pe performanță și pe un răspuns mai adecvat la nevoile reale de sănătate.
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri:
Având în vedere caracterul intersectorial al unor intervenții preventive în domeniul sănătății,
pe de o parte, și descentralizarea unor competențe și servicii publice, pe de altă parte,
măsurile aferente acestui obiectiv se impun a fi structurate pe două niveluri: nivelul central,
național și nivelul comunității (regional/județean, local).
a. La nivel naţional, dezvoltarea şi implementarea de programe intersectoriale de prevenire
a imbolnavirilor şi mentinerea starii de sănătate prin implementarea HIAP (Health in All
Policies) şi dezvoltarea de reglementari care sa promoveze reducrea riscurilor pentru
sănătate in toate politicile sectoriale
dezvoltarea de parteneriate instituționale la nivelul administrației centrale și a unor
mecanisme de colaborare de rutină, pentru a asigura răspunsul coordonat la
riscurile/amenintarile de sănătate publică
dezvoltarea unor strategii/planuri de acțiune comune de intervenție pentru gestionare
a problemelor de sănătate publică și a nevoilor grupurilor vulnerabile.
implementarea de programe naționale comune/integrate cu Ministerul Educatiei,
Ministerul Muncii, Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Tineretului și Sportului etc.
care să permită identificarea grupurilor vulnerabile și să răspundă nevoilor complexe
ale acestora (ex. dezvoltarea rețelei de asistență medicală (inclusiv psihologică) în
unitățile de învățământ, dezvoltarea unui sistem național coerent de realizare a
educației pentru sănătate la nivelul tuturor unităților de învățământ, programe
comune de integrare in centre comunitare, de furnizare a asistentei sociale la pacienţi
cu dizabilităţi, etc).
58
b. La nivel regional/judeţean/local: cooperarea institutiilor descentralizate pentru furnizare
integrată de servicii medico-sociale adresate populaţiilor vulnerabile
includerea in Planurilor de dezvoltare regională 2014-2020 de planuri de servicii
medico-sociale integrate la nivel local/judetean/regional - adaptate nevoilor
populaţiei, in special a grupurilor vulnerabile, şi in linie cu prioritățile naționale.
instituirea de mecanisme de monitorizare unitară a furnizării de servicii medico-sociale
integrate la nivel județean și comunitar și asigurarea capacității instutiționale în acest
scop.
elaborarea şi implementarea de măsuri pentru monitorizarea actelor de segregare,
discriminare a pacienţilor vulnerabili, inclusiv Roma .
O.S. 6.1. Dezvoltarea unui Sistemului Informatic Integrat în domeniul Sănătăţii prin
implementarea de soluţii sustenabile de E-Sănătate
Există progrese în domeniul E-Sănătate30 dar potenţialul maxim al TIC nu este incă atins în
sectorul de sănătate românesc.31 Spre exemplu, sistemul Informatic Unic Integrat al Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate (SIUI)32, reţeta medicală electronică, cardul electronic de
asigurări de sănătate sunt proiecte aflate în diferite stadii de dezvoltare. A crescut în ultimii
ani gradul de informatizare a serviciilor de sănătate, inclusiv la nivel spitalicesc, dar aceasta
rămâne suboptimal pe mai multe paliere, în timp ce managementul programelor naţionale
de sănătate impune consolidarea registrelor de boală sau constituirea unor registre noi şi a
soluţiilor informatice eficiente şi eficace în monitorizarea rezultatelor programelor naţionale
de sănătate. Per total, capacitatea sistemului de colectare, procesare, analiza şi raportare a
datelor în sistemele informatice sau informaţionale existente, dar şi valorificarea datelor şi
informaţiilor disponibile in politicile publice sunt deficitare, în timp ce componenta de
comunicare catre/accesul la informaţia relevantă pentru pacient şi populaţie este insuficient
dezvoltată.
Sistemul de sănătate din România va avea nevoie în viitorul apropiat să accelereze
adoptatea soluţiilor de E-sănătate, dar şi de M-sănătate, pentru creşterea eficienţei
sistemului in ansamblul sau şi, în ultima instanta, pentru creşterea accesului la servicii de
calitate şi reducerea inechităţilor din sănătate. Este nevoie de eforturi suplimentare
susținute pentru dezvoltarea unui Sistem Informatic Integrat în domeniul Sănătatii (IHIS)
performant, cu o arhitectură cuprinzătoare şi integratoare, care să permită utilizarea
eficientă şi optimală a datelor şi informaţiilor generate in sistem în elaborarea politicilor de
sănătate, managementul sistemului in ansamblu şi al diferitelor tipuri de servicii, în sistemul
30
In acceptiune comunitara E-sanatatea „(1) se refera la instrumentele si serviciile ce folosesc Tehnologia
Informatiilor si Comunicatiilor (TIC) ce pot imbunatati preventia, diagnosticul, tratamentul,monitorizarea si
managementul; aduce beneficii intregii comunitati prin imbunatatirea accesului la servicii si a calitatii acestora
prin eficientizarea sectorului de sanatate; presupune utilizarea partajata informatiilor si datelor intre pacienti si
furnizorii de servicii, intre profesionistii din sanatate si retele de informatii de sanatate; incorporeaza dosarul
electronic al pacientului, serviciile de telemedicina, dispozitivele postabile de monitorizare a pacientului, softurile
de programare a interventiilor chirurgicale, chirurgia robotizata, cercetarea flexibila, fara rezultate anticipate de
la inceput („blue-sky research”) in domeniul fiziologiei umane virtuale.
31
eHealth Strategies, http://www.ehealth-strategies.eu
32
Sistemul ce asigura controlul plaţilor catre furnzizorii de servicii medicale si farmaceutice din Fondul Naţional
Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS)
59
statistic aliniat cerintelor europene, etc., mai ales ca beneficiile asupra creșterii pe verticală
şi orizontală a performanței in sectorul de sănătate sunt ușor de anticipat.
60
e. Îmbunătirea utilizării a soluţiilor TIC în serviciile de urgenţă
dezvoltarea soluţiilor informatice/comunicaţii pentru dispeceratele integrate de
urgenţă (regionale sau subregionale) în colaborare cu MAI şi STS
dezvoltarea unui sistem "paper free" între sectorul de urgenţă pre-spitalicesc şi
unităţile de primiri urgenţă prin transferul şi gestionarea electronica a datelor
extinderea şi modernizarea sistemului de telecomunicatii, voce şi date pentru
serviciile de ambulanta şi SMURD in colaborare cu IGSU şi STS
61
echipamentele necesare este încă departe de standardele în ţările europene avansate, şi
deseori distribuţia echipamentelor în profil teritorial este insuficient echilibrată şi calibrată în
funcţie de nevoi.
Ministerul Sănătaţii a identificat unităţile sanitare spitaliceşti care fac parte din reţeaua
strategică în care se vor concentra investiţiile necesare de infrastructură, conform vizunii
sale privind dezvoltarea şi priorităţile în finanţarea investiţiilor din sectorului de sănătate în
perioada 2014-2010 care să contribuie la atingerea obiectivului de perfomanţă propus
pentru acest nivel de servicii (OS 4.5). Tipul măsurilor anticipate pentru anumite tipuri de
spitale depinde de poziţionarea acestora în ierarhia unităţilor sanitare cu paturi din România
(nivel naţional, regional, judetean şi local).
Resursele financiare pe care se contează nu doar pentru ameliorarea infrastructurii
spitaliceşti, ci în general pentru investitiile similare din sector sunt bugetul naţional,
bugetele locale şi sursele externe atrase (fonduri structurale, Guvernul Norvegian, Guvernul
Elvetian, Banca Mondiala, etc).
Direcţii strategice de acţiune/Măsuri
a. Raţionalizarea şi transformarea spitalelor locale
• realizarea de investiţii în infrastructura spitalelor locale din urbanul mic şi mediu
menite să sprijine raţionalizarea şi transformarea acestora în unităti ce furnizează
servicii în regim ambulatoriu, spitalizare de zi sau servicii pentru îngrijiea pacienţilor
cronici;
• reabilitarea a anumitor unităti sanitare cu paturi cu regim de spitale locale care sunt
planificate pentru a fi transferate catre autorităţile locale
b. Dezvoltare şi raţionalizarea spitalelor judetene, inclusiv reabilitarea în scopul creşterii
eficienţei termice şi a îmbunătăţirii accesului fizic pentru persoanele cu dizabilităţi
c. Dezvoltarea şi raţionalizarea spitalelor de nivel regional şi naţional
62
intervenţională, neuro-radiologie intervenţională, gastroenterologie intervenţională
şi altele similare la nivelul spitalelor regionale şi zonale;
• prevenirea riscurilor seismice, în special în institute sau unităţi cheie de nivel
naţional sau regional
• Reabilitarea/dotarea unor secţii clinice de obstetrică-ginecologie şi neonatologie, de
terapie intensivă - inclusiv chirurgie cardiaca pediatrică şi neonatală în cel puţin 4
regiuni - a unor unitati de urgenta, sectii pentru arsi în 3 regiuni,
• consolidarea reţelei de institute/spitale regionale de oncologie prin construirea şi
echipare Institutului Oncologic Regional de la Iaşi, investiţii pentru creşterea
capacităţii de diagnostic şi/sau tratament a Institutului Oncologic Regional „Prof. Dr.
I.Chiricuta” de la Cluj Napoca (largirea clinicii de hematologie)
• realizarea extensiei şi modernizarea pavilionului în care funcţionează Institutul "Prof.
Dr. Matei Balş" dn Bucureşti
• realizarea investiţiilor necesare pentru imbunătăţirea infrastructurii de diagnostic şi
tratament a tuberculozei (spitale de specialitate)
d. Aducerea la standarde moderne de funcţionare a infrastructuri depăşite a serviciilor de
radioterapie, cu creşterea accesului la serviciile de specialitate
modernizarea şi dotarea cu echipamente moderne a unor secţii din reţeaua de
radioterapie, inclusiv constructie bunker
e. Realizarea investiţiilor necesare pentru creşterea capacităţii de diagnostic imagistic şi
citopatologic (nivel regional)
63
c. Continuarea modernizării infrastructurii serviciilor ambulatorii de diagnostic şi tratament
prin reabilitare, dotare/echipare - inclusiv dezvoltarea centrelor de diagnostic pentru
cancer şi a celor diagnostic imagistic (în vederea atingerii OS 4.3)
d. Sprijinirea implementării serviciilor de îngrijiri pe termen lung pentru pacienţii cu boli
neurologice care necesită ventilaţie mecanică sau alte patologii cronice, a celor de
îngrijiri paliative şi de servicii medico-sociale pe termen lung prin investiţii specifice
e. Achiziţionarea unor unităţi mobile de screening pentru cancer în vederea asigurării
accesului echitabil, mai ales în comunităţile devaforizate, la serviciile de oferite prin
intervenţiile vizând depistare precoce a cancerului
64
5. Implementare, monitorizare şi evaluare
65
contribuie mai mult la definirea şi implementarea politicilor sectoriale din sănătate şi mai
ales în monitorizarea şi evaluarea performanţei atinse.
66
6.3. Planul naţional de Control al Diabetului
Realizarea registrelor de boală (OS 6.1.) împreună cu prevenţia primară a bolilor
netransmisibile (OS 3.1), împreună cu tratamentul bolnavilor, sprijinul acordat
automonitorizării bolnavilor, monitorizarea răspunsului terapeutic prin dozarea
hemoglobinei glicozilate (HbA 1c) fac parte din Planul Naţional de control al diabetului.
67
Referinţe
ii
Anchete SILC (EU- Statistics on Income and living Conditions)
ii
European Health and Life Expectancy Information System , EHLEIS Country Reports, Issue 6,
Health expectancy in Romania, April 2013
iii
WHO, Disease and injury country estimates, BURDEN OF DISEASE, Februarie, 2009. Accesat pe
10 octombrie 2013 la http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/
estimates_country/en/
iv
EHMA, The role of health care sector in tackling poverty and social exclusion in Europe, 2004
vv
Health for Growth 2014 2020 programme, European Commission
vi
MMFPSPV, Analiza datelor statistice privind indicatorii de incluziune sociala din anul 2011
vii
EHMA, The role of health care sector in tackling poverty and social exclusion in Europe, 2004
viii
WHO, Country profiles of Environmental Burden of Disease-Romania, Public Health and the
Environment, Geneva 2009 . Accesat pe 15 octombrie 2013 la http://www.who.int/
quantifying_ehimpacts/national/countryprofile/romania.pdf
ix
EC, Special Eurobarometer 385, ATTITUDES OF EUROPEANS TOWARDS TOBACCO, mai 2012
x
OECD, Health at a Glance, Europe 2012
xi
Anderson P, Alcohol in the European Union Consumption, harm and policy approaches, WHO &
EC, 2012
xii
OECD, Health at a Glance Europe 2010
xiii
Asociatia Romana pentru Promovarea Sanatatii, Studiu privind impactul economic al
consumului daunator de alcool asupra sistemului de sanatate din România, 2012
xiv
MS, INSP, CNEPSS, Raport Naţional de Sanagtate al Copiilor si Tinerilor din Romania, 2011.
Accesat pe 4 noimebrie 2013 la http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-
content/themes/PressBlue/pdf/Raport-2011.pdf
xv
WHO, Social determinants of health and well-being among young people : Health Behaviour in
School-Aged Children (HBSC) study : international report from the 2009/2010 survey
xvi
Eurostat, Overweight and obesity - BMI statistics, noiembrie 2011. Accesat la 4 noiembrie 2013
la http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Overweight_and_obesity_-
_BMI_statistics
xvii
OECD, Health at a Glance: Europe 2012, Accesat pe 4 noiembrie 2013 la http://www.oecd-
ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2012_9789264183896-en
xviii
SEPHAR, http://www.sephar.ro/
xix
Bygbjerg IC, Double burden of noncommunicable and infectious diseases in developing
countries.Science. 2012 Sep 21;337(6101):1499-501
xx
SNSPMS (www.drg.ro)
xxi
Europeristat, EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT, Health and Care of Pregnant Women
and Babies in Europe in 2010
xxii
IOMC, Ministerul Sanatatii, UNICEF, Socio-medical causes of mortality in under-5 children
dying at home and within 24 hours of hospitalization, 2005
xxiii
INS, Anuarul statistic 2011
xxiv
INS, Evoluţia natalităţii si fertilităţii in România, 2012
xxv
IOMC, MS, UNICEF, Evaluarea eficienţei intervenţiilor incluse în programele naţionale privind
nutriţia copiilor sub 2 ani, Noiembrie 2011
xxvi
Bruno B et. Co, Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005, WHO Global Database on
Anaemia, WHO, 2006
xxvii
Salvaţi Copiii apud Asociaţia Româna de Neonatologie, 2011.
68
xxviii
Stanculescu MS, Copil in Romania - O diagnoza multidimensionala, UNICEF, 2012
xxix
IOMC, UNICEF, Raport final, 2010 (nepublicat)
xxx
World Bank, Romania, Functional Review Health Sector , Final Report 2011
xxxi
International Diabetes Federation. IDF DIABETES ATLAS UPDATE 2012. 5th ed. Accesat pe 5
ianuarie 2013 la: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/Update2012
xxxii
WHO, European Health for All Database
xxxiii
INSP, rapoarte anuale privind bolile transmisibile. Accesate pe 11 octombrie 2014 la
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=11
xxxiv
ECDC, Annual epidemiological report. Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic
intelligence data, 2012
xxxv
Stefanoff P et Co., Tracking parental attitudes on vaccination across European countries: The
Vaccine Safety, Attitudes, Training and Communication Project (VACSATC), Vaccine 08/2010;
28(35):5731-7.
xxxvi
ECDC, WHO, SURVEILLANCE REPORT: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe
2012
xxxvii
ECDC, Special Report: Progressing towards TB elimination A follow-up to the Framework
Action Plan to Fight Tuberculosis in the European Union, 2010
xxxviii
MS, Propunere pentru STRATEGIA NAŢIONALĂ DE CONTROL AL TUBERCULOZEI ÎN ROMÂNIA
2013-2017 (document nepublicat)
xxxix
ECDC, TECHNICAL REPORT Hepatitis B and C in the EU neighborhood: prevalence, burden of
disease and screening policies, September 2010
xl
ECDC, SURVEILLANCE REPORT HIV/AIDS surveillance in Europe, 2010
xli
Comisia Naţionala de Lupta Anti Sida, Evoluția infecției HIV/SIDA în România - 31 decembrie
2012. Accesat la 12 octombrie 2013, la http://www.cnlas.ro/date-statistice.html.
xlii
UNAIDS, Country Progress Report on AIDS, Reporting period January 2010 – December 2011,
Bucharest, 2012. Accesat la 12 octombrie 2013, la http://www.unaids.org/en/
regionscountries/countries/romania/
xliii
Botescu A et. Co., HIV/AIDS among injecting drug users in Romania Report of a recent
outbreak and initial response policies
xliv
Netherlands School of Public & Occupational Health (HSPOH), Plan de acţiune pentru
implementarea reformei in sanatatea mintala-Twinning light RO 2003/055.551.0303, Decembrie
2005
xlv
Ministry of Public Health (MSP) and Romanian National Alliance for Rare Diseases (ANBRaRo),
Romanian National Plan for Rare Diseases, 2010-2014, draft 2010.
xlvi
Salvati copii, Analiza serviciilor de sănătate mintală pentru copiii din România-Cercetare
socială calitativă, 2011
xlvii
NICE International, Romania: Raport Final, ianuarie 2012
xlviii
http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/Avoiding-Hospital-Admissions-Sarah-Purdy-
December2010.pdf
xlix
WHO/Regional Office for Europe, Tuberculosis country work summary –Romania, 2012
l
UNAIDS, Report on the global AIDS epidemic, 2012
http://www.amcham.ro/UserFiles/articleFiles/Priorities_EN_FINAL_10251300.pdf
69