C 3 - Epidemiologie 2 - Epidemiologia in Practica Clinica Si Populationala

UMF ”CAROL DAVILA” BUCUREȘTI - FACULTATEA DE MEDICINĂ
Epidemiologia în practica
clinică și populațională
Disciplina Sănătate Publică și Management
Anul V – Curs 3
An universitar 2021 - 2022
Disciplina Sănătate Publică și Management, 1

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Obiective educaționale
La finalul cursului, studenții vor fi capabili să:

 definească conceptele de practica medicala
bazata pe dovezi, tipurile de studii de cercetare
utilizabile
 stabilească designul unui studiu epidemiologic,
avantajele și limitele acestuia;
 definească RWD/RWE și importanța acestora.

Medicina bazata pe dovezi (EBM)
 EBM : 1996 - utilizarea constienta, explicita

si rationala celor mai bune dovezi actuale in
luarea deciziilor cu privire la ingrijirea
personalizata a pacientului

Practica medicala bazata pe dovezi
 EBP - 2003 - abordare decizionala a clinicianului,

care foloseste cele mai bune dovezi stiintifice
disponibile, prin consultare cu pacientul, pentru a
decide impreuna ce optiune se potriveste cel mai
bine acelui pacient
 EBPH/ EIP - foloseste cele mai bune dovezi

stiintifice disponibile, pentru a decide impreuna cu
comunitatile ce optiune se potriveste intr-un
anumit context
Dificultati in implementarea EIP
 Limite in cunoasterea si utilizarea ghidurilor

clinice
 Incertitudini legate de exactitatea dovezilor
de cercetare promovate
 Valorile politice locale si nationale
 Prioritati si presiuni din partea industriei,
pacientilor, clinicienilor
 Costurile crescute
Etapele aplicarii dovezilor in
practica medicala clinica
 Gasirea de raspunsuri la intrebarile formulate

in informatiile disponibile (modelul PICO)
 Identificarea celor mai bune dovezi existente
(baze de date)
 Evaluarea critica a dovezilor (piramida
dovezilor)
 Aplicarea dovezilor in practica medicală
(contextul interventiei)

Ierarhizarea dovezilor

Întrebări-cheie în evaluarea critică

Piramida dovezilor

Clasificarea anchetelor epidemiologice - OMS
I. După obiectivul urmărit:
DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri)
ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
II. Dupa rolul investigatorului
 Anchete observationale
 Anchete de interventie/experimentale
III. După directia temporala

 Anchete transversale
 de prevalenţă
 ecologice
 Anchete longitudinale
 de cohortă (prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta
retrospectiva)
 caz-control (retrospective) 10
Anchete descriptive
 studiază, descriu distribuţia în populaţie a factorilor de risc şi/

sau de protecţie şi a bolilor / deceselor, în funcţie de o serie de
caracteristici de persoană, spaţiale (geografice) şi de timp
(temporale)
OBIECTIVE
 Descriu distribuţia factorilor de risc / a bolilor in populația și
perioada de interes
 Descriu istoria naturală a bolilor
 Descriu tendinţele din sănătate şi boală şi permit comparaţii între
ţări şi între subgrupuri din aceeaşi ţară
 Furnizează o bază pentru planificarea, predicţia şi evaluarea
serviciilor
 Identifică problemele care să fie studiate prin anchete analitice şi
ipotezele care să fie testate
Răspund la întrebarile:
 Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei
caracteristici:
 Personale: cine este afectat? (tanar / batran, femeie
/ barbat, sarac / bogat etc.)
 Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, național

/ international etc.)
 Temporale: când apare boala? ( iarna / vara etc.)

i. Caracteristici personale -
importante in evaluarea nevoilor
 Vârsta
 Genul
 Caracteristici sociale personale
 Locul naşterii – emigranţii poartă timp de o generaţie
modelele de morbiditate din ţara lor.
 Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite credinţe.
 Statut socio-economic propriu-zis: ocupaţia, nivelul de
instruire, starea civilă

ii. Caracteristici spațiale, importante in
evaluarea nevoilor
 frontierele naturale
 delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice
favorabile dezvoltării unor boli sau, dimpotrivă protecţiei
(guşa endemică)
 izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile şi
comportamentele lor caracteristice;
 definesc zone cu o structură economică relativ omogenă;
 circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de
vedere al accesibilităţii la asistenţa sanitară;
 nu se au în vedere limite administrative.
 frontierele administrative
 crează facilităţi de investigare şi raportare a datelor (de
exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea şi
mortalitatea dintr-un judeţ).
 Reprezentare grafica cartograma
iii. Caracteristici temporale
Evidențierea frecvenței de apariție a bolilor în timp este

importantă pentru strategiile de interventie:
•Anticiparea momentului apariției bolii cu luarea de măsuri de

control
•Identificarea modelelor de răspîndire și posibila identificare

ulterioară a cauzelor cu luarea de măsuri de control
• Monitorizarea evoluției cazurilor de boală
• Evaluarea efectului intervențiilor de sănătate publică

iii. Caracteristici temporale
 Trendul
 reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) în
evoluţia lor seculară
 arată dacă tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau
descreştere sau, dacă apar prăbuşiri sau vârfuri în evoluţie care
prezintă interes pentru explicaţiile trendului
 este utilizat şi pentru a face predicţii în legătură cu evoluţia
viitoare a frecvenţei unor boli sau decese.
 Variaţiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau
descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli sau decese.
 Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei
medicale şi planificarea resurselor.
 sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar şi în cele
cronice.
 Evoluţii neaşteptate.
 Reprezentarea grafica cronograma
Anchete descriptive - tipuri
 Anchete epidemiologice descriptive

 Medicina Clinica (practica medicala)
 Individuale
1. raport de caz,
2. serii de cazuri,
 Sanatate Publica
 Populaționale
3. corelationale/ecologice
4. anchete de prevalenta (cross-sectional)

Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
1. Raport de caz (studiu de caz)
 Cel mai comun studiu descriptiv

 descrierea detaliată a unei caracteristici clinice sau rezultat
observat de unul sau mai multi clinicieni pe un pacient (maxim 4)
 Scop: raportarea observatiilor neașteptate sau neobișnuite.
 Metodologie:
 Colectarea retrospectivă a datelor - de la consemnarea
evenimentului neașteptat/neobișnuit - ex efect secundar
medicamente

Raport de caz
Avantaje Dezavantaje
 Nu exista grup de  Numar foarte redus de
control subiecti – nu se pot
 Poate constitui prima realiza grafice, tabele,
analize statistice
etapa de recunoastere
a unei boli noi/FR  Depind de capacitatea
de observare, de
 Usor de realizat - 1/3 experienta si de
din articolele medicale interesul cercetatorului

Exemplu- studiu de caz
 1961- a fost publicat un raport de caz cu privire la o femeie de 40 de

ani, aflata in premenopauza, care a dezvoltat tromboembolism
pulmonar la 5 saptamani dupa inceperea unui tratament
contraceptiv oral, pt tratamentul endometriozei.
 Deoarece tromboembolismul pulmonar era o complicatie specifica

unor varste mai inaintate, cercetatorul a formulat ipoteza:
“tratamentul CO ar putea induce complicatia”.
 Femeile cu TEP au o probabilitate mai mare de a fi utilizat CO,

comparativ cu femeile fara TEP.
Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
2. Serii de cazuri
 Raport obiectiv privind caracteristici clinice sau efecte consemnate la un
grup de indivizi cu acelaşi diagnostic
 5-15 cazuri
 Metodologie: colectare retrospectiva a datelor
 Avantaje:
 se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze şi
a se descrie noi sindroame
 ex: hepatita, SIDA, boala Hodgkin
 Limite:
 Nu se poate testa pentru asociere statistică, deoarece nu există un grup
de comparaţie,
 Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul
cercetatorului
 Nu se pot prelucra statistic, nu se pot construi grafice
Exemplu - serie de cazuri
 5 barbati tineri, anterior sanatosi, homosexuali au fost

dg cu pneumonie cu Pneumocystis Carinii la 3 spitale
din Los Angeles, intr-un interval de 6 luni (1980 – 1981)
 Până la acel moment, acest tip de pneumonie fusese
diagnosticat numai la persoane în vârstă, cu sistem
imunitar deprimat.
Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

Exemplu serie de cazuri
 Articolul retractat prin fraudă dovedită (interes comercial):
”Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis,
and pervasive developmental disorder in children” (AJ Wakefield,
Sh Murch, A Anthony et al., The Lancet,voume 351, issue 9103, p 637-641, 1998 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(97)11096-0)
 Serie de 12 copii, cu vârste între 3 și 10 ani cu istoric de

dezvoltare normală, urmat de pierderea de abilități
învățate, diaree și dureri abdominale, cu diferite afectări
gastro-intenstinale. 9 cu autism, 1cu psihoză și 2 cu
encefalopatie posibil postvaccinală.
 S-a identificat o asociere de boală gastrointestinală și
regresie de dezvoltare la un grup de copii anterior normal
dezvoltați, care a fost în general asociată cu determinanți
de mediu (vaccin antirujeolic).
Tipuri de studii descriptive în sanatatea publica
1. Anchete de prevalență (cross-sectional)
Studii transversale care măsoară simultan rezultatul şi
expunerea, într-o populaţie bine definite (eșantion din
populatie)
Avantaje:
 implică întrega populaţie, şi nu numai pe cei care caută îngrijire
medicală
 indicate pentru identificarea prevalenței bolilor frecvente (artroză,
HTA,alergii etc.)
 Rezultatele - programe de sanatate
 permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate
in studii analitice/experimentale
Limite:
 nu se poate determina dacă expunerea a precedat rezultatul
 se determina prevalenţa şi nu incidenţa; ca urmare, rezultatele vor fi
influenţate de factorii de supravieţuire
Tipuri de studii descriptive in sanatatea publica
2. Studii ecologice (de corelaţie)
 Folosesc date deja colectate, raportate prin sistemele

informationale de rutina si care reprezintă masurari ale unor
caracteristici comportamentale din populaţia generală in relatie
cu unii factori de interes (vârsta, timpul, utilizarea serviciilor,
expuneri, decese, internari etc.)
 AVANTAJE:
 pot genera ipoteze pentru studii analitice
 Scutesc etapa de culegere a datelor (date disponibile din raportari de rutina)
 pot ţinti anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii viitoare
 LIMITE:
 datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul şi expunerea la indivizi
 nu se pot controla pentru factori de confuzie potenţiali
 datele sunt expuneri medii şi nu expuneri individuale - nu se poate determina
o relaţie doză-răspuns

Exemplu – studiu ecologic
 ”Does Hospital Competition Save Lives? Evidence from
the English NHS Patient Choice Reforms.” (Cooper Z,
Gibbons S, Jones S, McGuire A,Econ J (London). 2011
Aug; 121(554):F228-F260.)
 În Marea Britanie, spitalele din arii geografice

caracterizate de competiție (de prețuri) au o rată de
mortalitate pentru pacienții cu infarct miocardic mai mici.
Există dezbateri aprinse dacă această asociere este
cauzală sau nu.

ANCHETELE DESCRIPTIVE
Avantaje Dezavantaje
 Relativ ieftine şi rapide faţă de  Nu permit masurarea /
anchetele analitice
estimarea fortei
 Permit formularea unor ipoteze asociatiei
epidemiologice
 Descriu:
- cine se îmbolnăveşte
- unde ratele sunt mai înalte
- cand apare boala:
caracteristici temporale ale
bolii (sezonalitate, tendinţe
seculare)

ANCHETE ANALITICE
 De tip observational
 investigheaza relațiile dintre EXPUNERE / REZULTAT
(Factor de risc/Boala)
 permit evaluarea asociatiei epidemiologice
 permit inferente de tip cauzal
 tipuri:
1) de cohorta
2) caz-control

Ancheta de cohorta (studii de
așteptare, studii de urmărire – follow-
up, studii etiologice, studii de
incidență)
 Dovedesc existenţa sau inexistenţa unei

asociaţii epidemiologice (măsoara forta
asociatiei epidemiologice – RR, RA)
 Permit generalizări de tip cauzal
 Verifică validitatea unei ipoteze epidemiologice
formulate în urma studiilor descriptive

Tipuri de anchete de cohortă
 Propriu-zis prospective, - efectul e vazut ca rezultat
al expunerii precedente
 de cohorta retrospective - datele despre FR si B

sunt culese din trecut (documente medicale)
 de tip prospectiv istoric (ambispective) - Expunere si

Rezultatul au apărut in trecut, dar se urmareste in
timp aparitia altor rezultate datorate aceleiasi
expuneri (x. razboiul din Golf, Cernobâl)

ANCHETA DE COHORTĂ TIP I
( STUDII DE AȘTPTARE/ STUDII DE URMĂRIRE/ FOLOW-UP)
1. DEFINIREA 2. EVALUAREA 3. URMĂRIREA 4. EVALUAREA

POPULAȚIEI EXPUNERII LOTURILOR EFECTULUI
DE STUDIU
(SELECTARE 5. ANALIZA
A COHORTEI) DATELOR
BOLNAVI CU
BOALA X
LOT
EXPUȘI
POPULAȚIE COHORTĂ
(EȘANTION) Auto-dividere NON-BOLNAVI
DE BOALA X
LOT BOLNAVI DE
NON- BOALA X
EXPUȘI
SE EXCLUD BOLNAVII CU BOALA X

SE EXCLUD PERSOANELE CARE NU POT DEZVOLTA BOALA X NONBOLNAVI
DE BOALA X
TIMP
ANCHETA DE COHORTĂ TIP II
BOLNAVI CU
BOALA X
POPULAȚIE
EXPUȘI LOT
EXPUȘI
NON-
BOLNAVI DE
BOALA X
SE EXCLUD BOLNAVII CU BOALA X

SE EXCLUD PERSOANELE CARE NU
POT DEZVOLTA BOALA X BOLNAVI DE
BOALA X
POPULAȚIE LOT NON-

NON-EXPUȘI EXPUȘI NONBOLNAVI
DE BOALA X
TIMP
Repere
 Obiectul investigatiei – ÎNTREBAREA DE CERCETAT
 Populația de studiu
 Variabilele de cercetat (EXPUNERE SI REZULTAT)
 expunerea - factor incriminat a fi responsabil de un anumit
rezultat (pasiva)
 Naturala/ cu variabila intrinseca (TA, G)
 comportamente
 rezultat - orice efect considerat ca s-ar datora unei expuneri;
 trebuie definit anterior inceperii anchetei
 simptome/caracteristici ale bolii -soft end point
 Hard end point -relaţionate rezultatului bolii

1. DEFINIREA POPULATIEI DE STUDIU
ANCHETELE DE COHORTĂ – criterii

de includere in studiu
 La începerea studiului, subiecţii
NU TREBUIE SĂ AIBĂ BOALA
 Înaintea începerii studiului, trebuie excluşi cei
care NU POT FACE BOALA
- prin anamneză, ex.clinic, teste diagnostice

1. DEFINIREA POPULAȚIEI DE STUDIU
Cohorta tip 1
Esantion din populatia de interes
Dupa includerea in studiu se cerceteaza nivelul de expunere
Esantionul se autodivide in expusi si neexpusi
Alternative:
utilizarea unei “cohorte tip” ca in cazul studiului de la Framingham, in care
populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA;
populatii “captive” (scolari, militari);
Cohorta tip 2:
Se porneste de la expusi si neexpusi (calitate mai scazuta comparativ cu cohorta
tip 1)
Utilizare:
grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.
(ex:fumători, mineri uraniu, muncitori cu azbest, locuitori Cernobîl) + martori
neexpusi - cand FR are frecventa mica in populatie

2. MĂSURAREA DATELOR
2A. MĂSURAREA EXPUNERII
Metode:
 directe prin:
 observare;
 examen clinic, paraclinic;
 interviu;
 indirecte prin:
 -culegerea de date individuale din diverse inscrisuri
(foaia de observatie, fisa de consultatie);
 -culegere de date din inscrisuri colective care se refera
la expunerea colectiva la un anumit factor de risc

2. MĂSURAREA DATELOR
2B. MĂSURAREA REZULTATULUI (EFECTULUI/BOLII)
 Se efectuează identic la expuşi ca şi la neexpuşi (procedurile de

identificare a bolii trebuie să fie aceleaşi la expuşi şi neexpuşi)
 se definesc detaliat efectele de interes (criteriile diagnostice)
Surse rezultate
 certificatele constatatoare de deces
 foile de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau
registre speciale (cancer, malformatii);
 examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea
rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in
expunerea la factorul de risc si in comportamente.

3. ANALIZA DATELOR
Pe baza datelor obtinute din ancheta se măsoară:
1. Frecvența bolii sau deceselor;
2. Forța asocierii epidemiologice;
3. Impactul acțiunii factorului de risc în populație.
Datele rezultate din anchetă se introduc intr-un tabel

de contingenta de tipul “2x2”:
Măsurarea asociaţiei epidemiologice
- riscul bolii (decesului) la expuşi
- riscul bolii (decesului) la cei neexpuşi
RISCUL RELATIV(Raportul riscului)
- Arată de câte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la
expuşi faţă de neexpuşi;
-Măsoară forța asocierii epidemiologice
Riscul atribuibil
•arată cu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de neexpuşi
•măsoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se
datorează factorului de risc
Fracţiunea riscului atribuită la expuşi

•arată cât la sută din riscul expuşilor se datorează factorului de risc
•se calculează în anchetele de tip 1
Impactul acţiunii factorului de risc în
populaţie - se măsoara prin
RISCUL ATRIBUIBIL ÎN POPULAȚIE
Interes pentru organizatorul de sanatate în elaborarea

strategiilor de intervenție pentru prevenirea şi controlul bolilor
în populație!!!

Ancheta de cohortă
Avantaje
 calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu
sunt cunoscute, apar după act FR;
 permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
 se pot măsura toate efectele generate de un FR;
Limite:
 de ordin logistic – greu de proiectat, de condus,
expertiza.
 de ordin administrativ - populatii largi, costuri mari.
 perioada lungă de urmarire.
 subtierea loturilor.
 nu se pot repeta pe aceleasi loturi.

ANCHETELE CAZ-CONTROL
 Analitice
 Observaţionale
 Retrospective
 unitatea de observaţie: individul (nu
grupul, populaţia)
 alte denumiri: studii caz-martor,
retrospective, anamnestice

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Scopul:
 dovedesc existenţa sau inexistenţa unei
asociaţii epidemiologice (estimată prin
calcularea unor probabilitati si a raportului
acestora: Odds Ratio)
 verifică validitatea unei ipoteze

epidemiologice formulate în urma unor studii
descriptive
Anchetele caz-control
 Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice

analitice
 sunt singura modalitate practică de a identifica
factorii de risc pentru bolile rare (prevalența în
populație <10%)
 se potrivesc cel mai bine bolilor care necesită
îngrijiri medicale (ex. cancer, fractură de şold etc.)
 Permit studiul asocierii dintre mai mulți factori de risc
și boală - boli cronice

Etapa 1. Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

 lotul cazurilor (bolnavi cu o anumită afecțiune)
care reprezinta lotul test;
 lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezintă
lotul martor.
In ambele loturi se caută anamnestic
expunerea la factorul de risc .

Modelul anchetei caz-control
EXPUȘI LA
BOLNAVI
LOT TEST
FACTORUL DE
RISC ”A”
BOLNAVI CU BOALA
(CAZURI) X
NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”
EXPUȘI LA
FACTORUL DE
LOT PERSOANE
RISC ”A” MARTORI FĂRĂ
(CONTRO
L) BOALA X
NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”
TIMP

1.Selecționarea loturilor
Etape:
 formularea unor criterii de diagnostic - eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul
bolii
 delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile)
 baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor
necesare
 Nr de cazuri depinde de: prevalenta expunerii în gr de control, marimea RR estimat, eroarea
de speta I şi II
Lotul test poate fi constituit din:

 Bolnavi spitalizati;
 Bolnavi din populatia generala, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar
mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
 Categorii special selectionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit sa fie selectionate
 Cazuri noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu,
la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii
comportamentului unor bolnavi)
 in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri
vechi de boala.
 Cazuri din populatia generala- formele bolii intilnite in populatia generala fiind diferite de
cele care ajung in spital
1. Selecționarea loturilor
Selectarea martorilor – partea critică:
 Martorii trebuie să fie similari lotului de cazuri, cu

excepția bolii
 Martorii - persoane de același gen, din aceeasi
grupa de vîrstă, dar fără boli care se asociază altor
factori de risc
 Efectivul grupului martor - mai mare decat lotul
cazurilor, pentru a creşte puterea statistică atunci
când cazurile sunt greu de obţinut (3:1)

2. Culegerea datelor
2 conditii:
 folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;
 acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Datele pot fi culese:

 din foile de observatie;
 prin examinarea directa sau interviu.
Distorsiuni (deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii) generate:

 bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);
 investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care
au boala).
 evitabile daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:
 ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;
 loturile luate in studiu.

3. Analiza datelor –calcularea OR
În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate

calcula direct pentru că nu se poate măsura frecventa
bolii, riscul bolii la expuşi şi la neexpuşi.
Se pot calcula probabilitati de expunere
Pentru măsurarea forţei asociaţiei epidemiologice în

anchetele de tip caz-control se foloseşte odds ratio
(raportul cotelor, OR).

Factorii de confuzie
 Pot sa apară în studii epidemiologice care vizează
asociația dintre o expunere și un rezultat, atunci cînd o
alta expunere se asociază direct atît cu boala, cît și cu
expunerea luată în considerare inițial.
 Confuzia apare atunci când efectele celor doua expuneri
nu sunt separate si se ajunge la concluzia incorecta ca
efectul este datorat factorului asociat si nu expunerii
reale
 Creează aparența unei asociații cauză efect care, în
realitate, nu exista
 Ex: vârsta, categoria socială.

Ancheta caz control
Avantaje Limite
 realizare mai facilă comparativ  nu permit o estimare directă a

cu cohorta; riscurilor / fortei de asociație
 ieftine; epidemiologice (ci o estimare
 realizare mai rapidă; indirecta a OR);
 frecvent lotul test este alcătuit  pot induce distorsiuni de
din cazuri clinice (bolnavi selectie, de informatie, de
internati in spital, deci acces facil confuzie;
pentru investigator);  alegerea grupului control care
 indicate pentru boli rare si/sau este foarte importanta creeaza
boli cu perioada de latenta mare. deseori probleme.

Anchetele intervenţionale
 Definitie - Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul
manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra
criteriului de rationament
 Sunt singurele anchete în măsură să dovedească relația cauzală

sau eficacitatea unor tratamente, intervenții, decizii diagnostice și
organizatorice
 Probează practic, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor

descriptive şi verificată analitic
 Dovada experimentală- ultimul dintre criteriile de plauzibilitate

Hill-Evans
 Considerente etice

Domenii de aplicare
 Evaluarea eficacității vaccinurilor noi;
 Experimentarea medicamentelor noi;
 Evaluarea unor noi conduite terapeutice;
 Evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de

sănătate;
 Evaluarea unor programe de educatie;
 Evaluarea unor modalități noi de depistare a unor

factori de risc sau maladii.
Fazele studiului clinic pe om
 Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic de subiecţi şi au drept
scop precizarea siguranţei şi toleranţei (sunt serii de cazuri clinice-
descriptive)
 Studiile de faza II precizează eficacitatea optimală a tratamentului
(descriptive)
 Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel mai frecvent
prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate (RCT,
experimentale)
 Studiile de faza IV, după comercializarea produsului (post-
marketing), au drept scop precizarea eventualelor indicaţii noi şi a
efectelor nedorite, nedecelate în decursul etapelor precedente
(observationale:descriptive;analitice-cohorte).

Tipuri anchete experimentale și de
intervenție
1. Studii clinice randomizate (Randomized

Clinical/Controlled Trials/RCT)
2. Studii in teren (Field trials)
3. Studii comunitare (Community trials)

Unitatea de analiză
 Indivizi,
 familii,
 grupuri,
 organizatii,
 Comunitati.

1. Studii clinice randomizate
 Experimentale (quasiexperimentale)
 esenţiale pentru dezvoltarea de noi tratamente
 proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe
om, prin compararea rezultatelor obtinute pe un
grup test, care primeste tratamentul respectiv cu
rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care
primeste placebo
 ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si
urmarite de-a lungul aceleiasi perioade de timp
 dimensiune etica Principiul incertitudinii colective
2. Studii clinice in teren
(Field trials)
 Scop: prevenirea apariției bolii
 Evaluare logistică și financiară
 Implică persoane care nu prezintă semne de boală, dar despre
care se presupune că sunt expuse FR
 Colectarea datelor – în teren, de la pers din populația generala
Exemple de studii „în teren”:

 testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii)
 testarea unor metode de protecţie împotriva efectului pesticidelor
 evaluarea impactului eliminării vopselelor pe bază de plumb din
mediul domestic asupra saturnismului la copii

3. Studii comunitare
 Grupurile la care se refera intervenția – comunități
 Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
 Limite: nr mic de comunități, nu se pot randomiza; sunt necesare
alte metode pt a dovedi ca diferențele nu sunt date de
particularitățile comunităților.
 Riscul subestimării efectului.
Exemple
 studiul cariilor dentare în doua comunitati comunitatatea A a primit
florură de sodiu, administrată în apa de băut / comunitatea din B -
Kingston a primit apă fără florură-a arătat reduceri clinice importante
şi semnificative statistic ale apariţiei dinţilor cariaţi, frecvenţei lipsei
dinţilor sau a dinţilor plombaţi.

Etapele unei anchete experimentale
I. Alegerea loturilor
II. Administrarea intervenției
III. Culegerea datelor (consemnarea rezultatelor)
IV. Analiza datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate
V. Interpretarea datelor
I. Alegerea loturilor
A. Criterii de includere:
 clinice și demografice (grupa de vârsta, sex) care
definesc populația potențială la care pot fi
generalizate rezultatele
 geografice și temporale - definesc populația
accesibilă (disponibilă pentru studiu)
B. Criterii de excludere
 Caracteristici care riscă să altereze calitatea datelor
sau interpretarea rezultatelor (alcoolici, alta
afecțiune)
 Aspecte etice (nu doresc să participe la studiu)

I. Alegerea loturilor (2)
Esantionarea
 Probabilistică - fiecare individ are o anumita probabilitate de
selectie specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a
grupelor, pasul mecanic)
 Neprobabilistică (calitativa)- nu specifică o probabilitate de
selecție; practica dar mai putin riguroasă
Pregatirea loturilor
 Evaluarea subiecților (înregistrare, măsurarea diferiților parametri
importanti pt studiu)
 consimțământul informat = drept al pacientului
 dreptul de a se retrage în orice etapă
Repartizarea subiecților în loturi - randomizarea (șanse egale de
a fi în unul din loturi)
 repartizarea = ireversibila
 alocarea randomizata ≠ eșantionarea randomizată

II. Administrarea intervenției
 Mod deschis –
erori
 orb (simplu orb)
 dublu orb
 triplu orb

III. Consemnarea rezultatelor
 Stabilirea cât mai exactă a rezultatului
interesant pt studiu (criteriul de raționament)
 Ex fibrinolitice-IMA
 Important: monitorizarea complianței

subiecților (măsurare prin chestionare,
analiza metaboliți urinari)

IV. Prelucrarea datelor
Tabel de contingență 2x2
 R1 = riscul apariției evenimentului la lotul test
 R0 = riscul apariției evenimentului la lotul

martor
 Forta asociației –RR, RA (partea atribuibilă
intervenției)
 Concluzii
 Eficacitatea (vaccin)
c. Analiza riscurilor
Interventie Rezultat Total
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
a = persoanele din lotul de interventie care ating rezultatul
b = persoanele din lotul de interventie care nu ating rezultatul
c = persoanele din lotul de control care ating rezultatul
d = persoanele lotul de control care nu ating rezultatul
a+b = totalul subiectilor care au primit interventia (lotul test)
c+d = totalul subiectilor care au primit alternativa la interventie (lot control)
a+c = totalul subiectilor care au atins rezultatul
b+d = totalul subiectilor care nu au atins rezultatul
Masurarea asociaţiei INT EFECT Total
+ -
a
R1  - riscul efectului
ab in lotul test +
a b a+b
- c d c+d
c -riscul
R0  Total a+c b+d a+b+c+d
cd efectului in
lotul control
R1
RR  -RISCUL RELATIV
R0 - Arată de câte ori este mai mare riscul
efectului la lotul de interventie, fata de lotul
de control
-Masoara forta asocierii epidemiologice
POPULAŢIA STUDIATĂ (RCT)
EŞANTIONARE
PARTICIPANŢI
simplu Consimţământ
RANDOMIZARE
GRUP TERAPEUTIC COMPARARE GRUP MARTOR

PIERDERE DIN VEDERE
MIGRARE
dublu MĂSURARE
EFECT EFECT
ORBIRE
triplu ANALIZA
RR, ARR, RRR, NNT –p, CI
Inferenta statistica
70
Anchetele intervenționale -
avantaje
 Principalul mod de a dovedi asociația

epidemiologica
 Sunt de tip longitudinal
 Acuratețe - relativă

Anchetele intervenționale -
dezavantaje
 greu de generalizat rezultatele
 obiectivele – fezabile pe grupuri mici, atipice – concl
nu pot fi generalizate
 disponibilitatea de participare la studiu
 considerente etice, principiul incertitudinii colective
 afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului
 complexe, costisitoare

 AR (Risc atribuibil)= R1 – R0 (cu cat este mai mare
probabilitatea de aparitie a efectului in lotul de interventie fata de
lotul de control)
 Daca R1-R0<0, AR = ARR
 ARR (reducerea absoluta a riscului/absolute risk
reduction) = R0 – R1
 NNT (number needed to treat) = 1/ (R0-R1) (cati
subiecti este necesar sa fie tratati pentru o obtine un rezultat
favorabil, pozitiv)
 NNH (number needed to harm) = 1/(R1-R0), daca
R1>R0(cati subiecti trebuie tratati pentru a obtine efecte
adverse)
 RRR (relative risk reduction) = (R1-R0)/R0
Concluzii
 Probleme de fezabilitate, cost, etică
 Mai dificil de proiectat și de condus
comparativ cu alte studii
 AI pe subiecti suficient de numeroși,
proiectate si conduse după criterii științifice,
pot furniza dovada cea mai puternica si mai
directa a existentei relatiei Cauza-Efect

Mesaje cheie cu privire la
organizarea studiului (1)

Mesaje cheie cu privire la
organizarea studiului (2)

Abordări bazate pe date
reale (RWD)
 RWD: informații colectate de rutina provenind

din raportari pe populații heterogene de pacienți
din mediul real, studii clinice, anchete pe
pacienți.
 Surse RWD: înregistrari electronice, documente
contabile (facturi), registre de boală, înregistrari
de date biologice din aplicații individuale

Abordări bazate pe date
reale (RWD)
 Utilizare RWD: dezvoltare de ghiduri de practică,
introducerea de medicamente noi în practica curentă,
compensarea medicamentelor și dispozitivelor
 Argument pentru utilizarea RWD il reprezintă PMS
(practica de monitorizare a siguranței produselor
farmaceutice sau dispozitivelor medicale- o practică a
farmacovigilenței)
 Real Word Evidences (EWR)= dovada clinică
referitoare la beneficiul sau riscul provenind din RWD

De ce ne trebuie Real Word
Evidences (RWE)?
Exemplul 1:
 Terapia genetică pentru talasemie – promite să
rezolve boala într-o singură administrare
(unică), dar care se aprobă după cațiva ani de
supraveghere într-un studiu clinic, ceea ce face
să se modifice nivelul de risc al pacientului și
administrarea sa nu mai fie realistă
 RWE ofera soluția pentru recomandare sigură
cu rambursare justificată

De ce ne trebuie Real Word
Evidences (RWE)?
Exemplul 2:
 In oncologie terapiile combinate oferă cele mai
mari șanse pentru cei mai mulți pacienți
 ”Complexitatea combinației”: stabilirea dozelor,
a medicamentelor partenere, secvențialitatea
tratamentelor, stratificarea biomarkerilor
Noile produse nu pot fi caracterizate de recomandările de rutina
 RWE – singura speranță în ”complexitatea
combinației”

CERCETARE PRACTICA MEDICALĂ
Populații selectate Medicină personalizată
Monoterapii Combinații complexe

Timp scurt Decenii/life-long
RCT Orice metodă
Reglementări ale Abordare uzuală

producătorilor
Cercetare clinică Sistem de sănătate care se

autoconstruiește
Cerințe
 Date colectate de rutină
 Protejarea datelor pacientului
 Consimțământ informat

Abordări metodologice
 Utilizarea de metode statistice pentru
extragere, analiză și interpretare a datelor
 Asigurarea calității prin minimizarea
barierelor
 Încurajarea utilizării datelor personale
înregistrate individual

Exemple de succes
 Kaiser Permanente, Algoritm de predicția
riscului infecției la nou-născuți=> reducerea
antibioticelor care nu sun necesare.
 FDA Santinele Initiative, eHR (electronic
health Record)=> creșterea aderenței la
medicația pentru HTA și Glicemie =>
îmbunătățirea managementului bolii.

Concluzii
 Acum, știința progresează mai repede decât
sistemul
 Utilizarea RWE este o nevoie => ținta de
atins


C 3 - Epidemiologie 2 - Epidemiologia in Practica Clinica Si Populationala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

C 3 - Epidemiologie 2 - Epidemiologia in Practica Clinica Si Populationala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UMF ”CAROL DAVILA” BUCUREȘTI - FACULTATEA DE MEDICINĂ

An universitar 2021 - 2022

Disciplina Sănătate Publică și Management, 1

La finalul cursului, studenții vor fi capabili să:

Disciplina Sănătate Publică și Management, 2

 EBM : 1996 - utilizarea constienta, explicita

Disciplina Sănătate Publică și Management, 3

 EBP - 2003 - abordare decizionala a clinicianului,

 EBPH/ EIP - foloseste cele mai bune dovezi

 Limite in cunoasterea si utilizarea ghidurilor

 Gasirea de raspunsuri la intrebarile formulate

Disciplina Sănătate Publică și Management, 6

Disciplina Sănătate Publică și Management, 7

Disciplina Sănătate Publică și Management, 8

Disciplina Sănătate Publică și Management, 9

III. După directia temporala

 studiază, descriu distribuţia în populaţie a factorilor de risc şi/

 Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, național

 Temporale: când apare boala? ( iarna / vara etc.)

Disciplina Sănătate Publică și Management, 12

Disciplina Sănătate Publică și Management, 13

Evidențierea frecvenței de apariție a bolilor în timp este

•Anticiparea momentului apariției bolii cu luarea de măsuri de

•Identificarea modelelor de răspîndire și posibila identificare

• Monitorizarea evoluției cazurilor de boală

• Evaluarea efectului intervențiilor de sănătate publică

Disciplina Sănătate Publică și Management, 15

 Anchete epidemiologice descriptive

Disciplina Sănătate Publică și Management, 17

 Cel mai comun studiu descriptiv

 Scop: raportarea observatiilor neașteptate sau neobișnuite.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 18

Disciplina Sănătate Publică și Management, 19

 1961- a fost publicat un raport de caz cu privire la o femeie de 40 de

 Deoarece tromboembolismul pulmonar era o complicatie specifica

 Femeile cu TEP au o probabilitate mai mare de a fi utilizat CO,

Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

Disciplina Sănătate Publică și Management, 20

 5 barbati tineri, anterior sanatosi, homosexuali au fost

Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

Disciplina Sănătate Publică și Management, 22

 Serie de 12 copii, cu vârste între 3 și 10 ani cu istoric de

 Folosesc date deja colectate, raportate prin sistemele

Disciplina Sănătate Publică și Management, 25

 În Marea Britanie, spitalele din arii geografice

Disciplina Sănătate Publică și Management, 26

Disciplina Sănătate Publică și Management, 27

Disciplina Sănătate Publică și Management, 28

 Dovedesc existenţa sau inexistenţa unei

Disciplina Sănătate Publică și Management, 29

 de cohorta retrospective - datele despre FR si B

 de tip prospectiv istoric (ambispective) - Expunere si

Disciplina Sănătate Publică și Management, 30

1. DEFINIREA 2. EVALUAREA 3. URMĂRIREA 4. EVALUAREA

SE EXCLUD BOLNAVII CU BOALA X

SE EXCLUD BOLNAVII CU BOALA X

POPULAȚIE LOT NON-

Disciplina Sănătate Publică și Management, 33

ANCHETELE DE COHORTĂ – criterii

Disciplina Sănătate Publică și Management, 34

Disciplina Sănătate Publică și Management, 35

Disciplina Sănătate Publică și Management, 36

 Se efectuează identic la expuşi ca şi la neexpuşi (procedurile de