Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
EVALUAREA NEUROLOGICĂ
I.Anamneza
Definiţie
totalitatea datelor pe care medicul le consemnează prin interogarea bolnavului
cu privire la apariţia şi evoluţia bolii de care suferă precum şi la antecedentele
sale personale patologice cât şi cele heredo-colaterale.
Etapele anamnezei:
1.Date personale ale pacientului
Vârsta
Sex
Domiciliul (mediul urban/rural)
Lateralitatea funcţiilor motorii (dextralitate,
sinistralitate, lateralitate mixtă, ambidextrie)
2. Motivele prezentării/internării
principalele simptome pentru care pacientul se adreseaza medicului şi motivul
care a determinat internarea actuală (diagnostic/tratament)
pacientul trebuie să relateze evenimentele cu propriile sale cuvinte, fără prea
multe intervenţii
medicul trebuie sa dea dovada de multă răbdare, înţelegere pe parcursul
întregii anamneze
medicul trebuie să reusească să ghideze conversaţia pentru a obţine cat mai
multe informaţii cu privire la boala actuală, fără a jigni pacientul
1
în situaţia în care starea pacientului nu o permite (alterarea stării de conştientă,
tulburări de înţelegere/exprimare verbală) datele anamnestice trebuie obţinute
de la aparţinători.
7.Consum de toxice
alcool (se va preciza tipul de alcool şi cantitatea/zi),
2
tutun
cafea
alte substante
Debutul
de cand este bolnav pacientul, cum a început boala (brusc sau insidios, primele
simptome/semne ale bolii)
Debut brusc/ acut: pacientul poate relata deseori cu exactitate ziua şi
ora cand a început boala
Debut insidios: pacient cu patologie cronică,evaziv, relatează faptul ca
boala a inceput cu ani in urmă, simptomele s-au instalat progresiv, pe
nesimţite.
Evoluţia
regresivă- boala debutează brusc şi zgomotos, ulteior simptomele se
atenuează, scad ca număr şi în intensitate.
progresivă- boala se instalează insidios, manifestările clinice se intensifică din
ce în ce mai mult.
lent/ rapid progresivă
ondulantă (după perioade de acalmie urmând perioade de agravare, fiecare
perioadă fiind mai gravă decât cea precedentă)- evoluţie în puseeuri-
(caracteristica Sclerozei multiple)
în crize ( definitoriu Epilepsiei)
3
II. Examinarea obiectivă generală
4
Instrumente necesare examinării neurologice
I. Ciocanul de reflexe
Referinţe
1. Liviu Popovici, Berjd Asgian, Bazele semiologiei ale practicii neurologice şi
neurochirurgicale vol I, în colaborare cu Constantin Arseni, Editura Medicală,
București 1991
2. Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Stefania Kory Calomifirescu; Ioan Ștefan
Florian, Neurologie volum I Curs pentru studenți,Semiologie neurologică-
neurochirurgicală; Editura Medicală Universitară”Iuliu Haţieganu” Cluj-
Napoca, 2002
3. Geraint Fuller, Examinare Clinică Neurologică , editia a III-a, Editura
Medicală Calisto, București 2008
4. Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination. Third
edition. Philadelphia: WB Saunders; 1998
5
Capitolul 1.2
ATITUDINI PARTICULARE
Definiţie
poziţii anormale şi nefireşti care sunt caracteristice lezării anumitor structuri
sunt cunoscute în semiologia neurologică sub denumirea de atitudini
particulare.
6
globii oculari sunt adesea deviaţi spre partea opusă hemiplegiei (pacientul işi
priveşte leziunea)
7. hemipareza spastică
tonus muscular crescut la nivelul membrelor paralizate; membrul superior este
semiflectat, iar membrul inferior este fie în hiperextensie fie în uşoară
semiflexie
atitudine cunoscută sub numele de „contractură de tip Wernicke Mann”
8. parapareza spastică
la copii parapareza spastică îmbracă deseori un aspect caracteristic, picioarele
pozitionate în „varus ecvin”, coapsele în aducţie forțată.
mers cunoscut sub numele de „mers in foarfecă”, particular în boala Little
7. Sindroame extrapiramidale
Coreea acută Sydenham/Coreea cronică Huntington – „grimase”
Sindroame Parkinsoniene şi Boala Parkinson
postură în flexie a corpului, lipsa balansului brațelor, mers cu paşi mărunţi,
facies hipomimic – „de mască inexpresivă”, atitudine în “semn de întrebare”,
tremor caracteristic.
8. Distrofii musculare progresive
reprezintă o categorie de boli care generează numeroase atitudini particulare,
datorită atrofiilor musculare accentuate şi a retracţiilor musculo-tendinoase
consecutive.
„facies miopatic inexpresiv”; „buză de ţapir” se datorează atrofiei muşchilor
feţei şi hipertrofiei buzei superioare.
atrofia muşchilor trapezi, dinţat mare şi romboid – atitudine particulară de
„scapula alate”
accentuarea lordozei fiziologice cu proeminenţa abdomenului determină-
„talia de viespe” şi „abdomen batracian”
9. Piciorul scobit din Boala Friedrich
7
Cefalee: intensă, se exacerbează la mişcările capului, la tuse, strănut, efort
fizic.
Fotofobie
Vărsături: spontane, neprecedate de greaţă, se produc fără efort, nu sunt
ritmate de alimentaţie, pot fi declanşate de mişcările capului.
Rahialgii: sunt determinate atât de creşterea presiunii LCR cât şi de localizarea
procesului infecţios; durerile radiculare se intensifică la toate manoperele care
cauzează creşteri ale presiunii LCR (apăsarea punctelor Valleix sciatic și
intercostal cât şi evaluarea semnelor de iritație radiculară Lasseque)
Contracturi musculare declanşate de reflexe viscero-somatice produse de
iritaţia receptorilor de la nivelul meningelui.
Contracturile spontane imprimă pacienţilor unele poziţii caracteristice, durerile sunt
diminuate, motiv pentru care au fost denumite şi atitudini antalgice.
Printre acestea se numără:
poziţia în opsitotonus (cap şi trunchi în hiperextensie; coapsele în lungul
bazinului şi gambele de-a lungul coapselor)
poziţia în cocoş de puşcă (capul şi trunchiul în extensie, coapsele flectate pe
bazin, gambele flectate pe coapse, picioarele cu flexie plantară, membrele
superioare spre organele genitale)
poziţia trepiedului (pacientul este aşezat pe pat, cu capul în opistotonus,
coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse, îşi susţine trunchiul cu
membrele superioare sprijinite pe pat).
nu sunt obigatorii;
în funcţie de etiologie se pot asocia: diminuare/abolire de ROT,
afectarea nervilor cranieni, deficite motorii, convulsii, semne
cerebeloase, miscări involunatare, tulburări psihhice, perturbări
viscero-vegetative.
V. Semne paraclinice
Edem papilar
9
Sindromul lichidian: în funcţie de etiologie
Referinţe
Capitolul 3
Calea extrapiramidală(multineuronală)
10
mişcări segmentare
forţa musculară
Tonus muscular (prin tehnica motilităţii pasive)
Mişcări automate
Mişcări patologice asociate (sincinezii)
Motilitate involuntară (diskinezii)
Proba Barré
11
leziunile de neuron motor periferic:gamba cade continuu (sensibilitatea
proprioceptivă este diminuată sau abolită)
leziunile de neuron motor central (leziune piramidală): gamba oscilează şi
cade treptat, (pacientul are sensibilitatea proprioceptivă păstrată).
Proba Mingazzini
Proba Grasset
Proba Vasilescu
pacientul în decubit dorsal, este rugat să-şi flecteze repede gambele pe coapse
şi coapsele pe bazin, fără să alipească picioarele şi fără să ridice călcâiele de
pe planul patului
membrul paretic rămâne în urmă.
Alte probe care se pot utiliza în evidenţierea unor deficite motorii de intensitate mai
mică sunt:
urmărirea posibilităţii de ortostaţiune pe vârfuri şi călcâie
urmărirea posibilităţii de salt uniped
urmărirea posibilităţii de a efectua genoflexiuni.
12
monopareză, monoplegie: deficitul motor este brahial sau crural şi cuprinde
doar un membru
parapareză, paraplegie: deficitul motor cuprinde două membre simetrice
(parapareză crurală / brahială, paraplegie crurală / brahială)
tetrapareză, tetraplegie: deficitul motor cuprinde toate membrele
hemipareză/hemiplegie cruciată: deficitul motor cuprinde membrul superior
de aceeaşi parte cu leziunea şi cel inferior din partea opusă (leziunea
interesează partea laterală a decusaţiei piramidelor bulbare).
reflexul (actul reflex): răspuns motor, vasomotor sau secretor, produs prin
intermediul sistemului nervos, la un stimul adecvat.
substratul morfologic al oricărui act reflex îl constituie arcul reflex
arcul reflex este format din: receptor, cale centripetă, centru al reflexului, cale
centrifugă, efector (muşchi neted/striat, glande)
reflexe osteotendinoase
reflexe osteo-periostale
reflexe cutanate şi mucoase
reflexe articulare
reflexe de postură
reflexe idiomusculare.
13
sunt reflexe miotatice (reflexe profunde)
arcul reflex, miotatic porneşte de la fusurile neuromusculare, cuprinde fibrele
groase proprioceptive, colateralele, reflexele Köllike, neuronii alfa mari
somatomotori şi axoni acestora, cu terminare prin sinapse neuromusculare
pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este foarte coborât
percutarea tendonului unui muşchi determină o întindere mult mai mare a
fibrelor musculare, ceea ce produce apariţia ROT
lezarea arcului reflex miotatic în oricare punct al traiectului său determină
modificarea ROT specifica
fiecare dintre ROT îşi au centrul într-un anumit segment medular sau în
trunchiul cerebral, astfel, modificarea reflexului poate indica localizarea
procesului patologic.
ROT suferă influenţe spinale şi supraspinale iar cele mai importante sunt cele
piramidale şi cele cerebeloase
sistemul piramidal are asupra motoneuronilor periferici o influenţă
inhibitoare,motiv pentru care leziunile piramidale se însoţesc de exagerarea
ROT
cerebelul are asupra motoneuronilor periferici alfa mici şi asupra arcului
reflex tonigen o influenţă facilitatoare, activatoare, ca urmare, leziunile
cerebeloase determină hipotonia musculară, motiv pentru care ROT devin
pendulare.
14
Fig nr.4. Tesatarea ROT si utilizarea ciocanului de reflexe
adaptat din Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ștefania Kory Calomifirescu; Ioan Ștefan Florian,
Neurologie volum I Curs pentru studenți, Semiologie neurologică-neurochirurgicală; Editura Medicală
Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002
Poziţii de examinare:
pacientul are antebraţul parţial flectat şi relaxat, sau susţinut de către
examinator
pacientul are braţului abdus susţinut, antebraţul atârnând liber;
pacientul este în poziţie şezândă cu mâinile în şolduri şi coatele îndepărtate de
trunchi.
Poziţii de examinare:
15
pacientul fie aşezat fie pe scaun, cu picioarele atârnând în gol, sau picior peste
picior
fie în decubit dorsal, cu gambele relaxate şi sprijinite pe călcâie.
adaptat din Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ștefania Kory Calomifirescu; Ioan Ștefan Florian,
Neurologie volum I Curs pentru studenți, Semiologie neurologică-neurochirurgicală; Editura Medicală
Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002
Poziţii de examinare:
pacientul în decubit dorsal, se aşează gamba relaxată a unui picior pe gamba
opusă, coapsa fiind în abducţie şi rotaţie externă, iar piciorul flectat dorsal
pacientul în decubit ventral, cu gamba flectată pe coapsă şi flexie dorsală a
piciorului
pacientul în genunchi.
Reflexe osteo-periostale
17
percuţia apofizei stiloide a cubitusului determină contracţia muşchilor rotund
şi pătrat pronator şi pronaţia antebraţului.
examinarea se efectuează cu pacientul în decubit dorsal: se prinde mâna
pacientului cu antebraţul semiflectat pe braţ şi în supinaţie.
Reflexul olecranian
Reflexul adductorilor
Diminuarea/abolirea
18
leziuni care întrerup arcul reflex osteotendios: afecţiunile nervilor periferici,
leziuni radiculare, leziunea cordoanelor posterioare, leziunea centrilor reflecşi
leziuni acute piramidale (faza flască) datorită inhibiţiei supraliminare în care
cad motoneuronii periferici,datorită stimulilor declanşaţi pe căile piramidale.
Exagerarea (hiperreflexia)
leziuni piramidale datorită eliberării motoneuronilor periferici de sub acţiunea
inhibitorie a neuronului motor central.
Modificarea în caracter
reflexe inversate: efectul motor care apare la stimularea unui arc reflex oeteo-
tendinos nu aparţine muşchiului al cărui tendon a fost percutat ci muşchiului
sau grupului muscular antagonist și apare când calea efectorie a refluxului
examinat este lezată la nivel medular; aferenţa senzitivă rămânând intactă,
stimulul reflex senzitiv se orientează spre neuronii motori învecinaţi, cei mai
apropiaţi fiind cei din nucleul antagonist.
reflexe controlaterale: la stimularea unui arc reflex osteo-tendinos, pe lângă
efectul motor determinat de muşchiul al cărui tendon a fost percutat, apare şi
contracţia unui muşchi sau a unui grup muscular aparţinător membrului de
partea opusă.
reflexe pendulare: oscilaţii cu caracter de balansare ce scad în amplitudine;
apar în afectarea formaţiunilor superioare cu rol facilitator asupra tonusului
muscular, in special în leziunile cerebeloase.
19
supraombilicale a muşchilor peretelui abdominal, cu deplasarea în afară a
ombilicului.
reflexul abdominal inferior: stimularea din afară spre înăuntru şi de sus în jos,
paralel cu arcada crurală determină contracţia zonei subombilicale a
musculaturii abdominale cu deplasarea în jos şi în afară a ombilicului.
20
Reflexul palmar (C8 – D1)
stimularea regiunii mijlocii a articulaţiei carpo-metacarpiene spre spaţiul
dintre degetele 2-3 sau 3-4 determină flexia degetelor.
Reflexul cornean
stimularea marginii laterale a corneei provoacă clipirea bilateral şi eventual
mişcarea de retracţie a capului
calea aferentă a reflexului cornean este ramura oftalmică a nervului trigemen,
centrul în regiunea punţii, iar calea eferentă realizată de nervul facial.
Reflexe articulare
Reflexul Leri: flexia energică a mâinii pe antebraţ (cu prinderea mâinii în zona
articulaţiei cotului) determină flexia antebraţului pe braţ
diminuarea/abolirea lor apare în leziuni segmentare ale arcurilor reflexe (C5-
C6-C7-C8) şi în leziuni piramidale
Reflexe de postură
21
în afecţiunile paleostriate poziţia imprimată de examinator se menţine şi se
poate vedea tendonul muşchiului gambier anterior.
Reflexe idiomusculare
stimularea mecanică a muşchiului determină contracţia lui
sunt precoce abolite în distrofiile musculare progresive, dar exagerate în
distrofiile miotonice.
Reflexe patologice
Echivalenţele Babinski
apar ca expresie a extinderii zonei reflexogene cutanate a semnului Babinski
constau în producerea extensiei halucelui și a desfacerii degetelor în evantai,
prin următoarele manevre:
1. stimularea marginii laterale a piciorului sub maleolă “semnul
Chaddock”
2. presiunea musculaturii gambei “semnul Gordon”
3. apăsarea feţei anterioare a tibiei cu stimulare de sus în jos, de la
genunchi la gleznă “semnul Oppenheim”
22
4. ciupirea tendonului ahilian “semnul Schäffer”
adaptat din Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ștefania Kory Calomifirescu; Ioan Ștefan Florian,
Neurologie volum I Curs pentru studenți, Semiologie neurologică-neurochirurgicală; Editura Medicală
Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002
23
ciupirea ultimei falange a degetului 3 “semnul Hoffman”
percuţia cu degetele examinatorului a ultimei falange a degetelor pacientului
“semnul Rosner”
percuţia bazei degetelor 3 şi 4 determină pe lângă flexia ultimei falange a
policelui şi flexia degetelor 2-3-4-5 pe palmă “semnul Troemmer”
24
reprezintă manifestarea clinică a exagerării reflexului miotatic ca
urmare a leziunii piramidale şi a emancipării motoneuronilor periferici
de sub acţiunea inhibitoare a celulelor Betz
prezența sa arată că leziunea medulară se găseşte deasupra
segmentului L2.
clonusul plantar: prin imprimarea piciorului unei mişcări energice de flexie
dorsală se determină întinderea tendonului Achile şi declanşarea reflexului
miotatic de contracţie şi decontracţie a muşchilor triceps sural.
sunt reflexe de eliberare, ele există în mod fiziologic la nou născut şi la sugar,
dispărând în urma dezvoltării ariei 6a alfa şi a funcţiei sale inhibitorii
sunt produse de leziuni ale câmpului 6a alfa.
Reflexul de apucare forţată: reflexul anterior descris este realizat prin stimularea
tactilă a tegumentului dintre police şi índice.
25
Referinte
4. Martin Trepel, Neuroanatomie; Struktur und Funktion, 5. Auflage, Urban & Fischer
Munchen 2012
Capitolul 4
Tonusul muscular
Definiţie
Tonusul muscular reprezintă starea permanentă de contracţie alternativă a
aproximativ 25 – 30% din totalul fibrelor musculare ale unui muşchi. Chiar și în
repaus există un tonus de repaus.
Tonusul muscular este un servo-mecanism care facilitează iniţierea unei
mişcări rapide sau adoptarea/menţinerea unei posturi particulare.
Există grupe musculare implicate mai intens din punct de vedere al tonusului
muscular, spre exemplu musculatura antigravitatională, muşchii maseteri.
26
• Trunchi cerebral (substanţa reticulată, nucleul roşu, nucleii vestibulari,
olivele bulbare)
• Nuclei bazali
• Cortex cerebral
1. Controlul spinal al tonusului muscular:
Principalul reglator al tonusului muscular este fusul neuro-muscular, un receptor
propioceptiv specializat pentru detectarea întinderii musculare, situat în paralel cu
fibrele musculare striate. Fusul neuro-muscular, este compus din aprox 10 fibre
musculare numite fibre intrafusale (spre diferenţă de fibrele extrafusale, normale ale
muşchiului), cu trăsături mai degrabă de tip embrionar şi caractere striate (contractile)
numai la capete, fibre învelite într-o capsulă conjunctivă care se insera pe
endomisiumul fibrelor musculare obişnuite (extrafusale). Fibrele intrafusale sunt de 2
tipuri:
- fibre în sac nuclear (nucleii sunt adunaţi în zona centrală a fibrei)
- fibre în lanţ nuclear (nucleii sunt înşiraţi în lanţ de-a lungul fibrei)
Inervaţia la nivelul fusului muscular este dublă, atât senzitivă cât şi motorie:
- Inervaţia senzitivă:
o Fibre senzitive primare, anulo-spiralate, care înfăşoară regiunea
centrală a ambelor tipuri de fibre intrafusale; reprezintă terminaţii
ale fibrelor sensitive de tip Ia, cu viteză mare de conducere;
detectează variaţia în lungime şi viteza întinderii muşchiului
adiacent.
o Fibre sensitive secundare, în buchet, localizate la nivelul capetelor
contractile ale fibrelor intrafusale; reprezintă terminaţii ale unor
fibre sensitive de tip II; sesizează alungirea instantanee a fibrelor
musculare
- Inervaţia motorie: se realizează prin fibre motorii gamma, subţiri cu
diametrul de 3-6 microni, destinate exclusiv fusurilor neuro-musculare şi
care se termină în placă neuro-motorie disctinctă la nivelul porţiunii
contractile a fibrelor intrafusale în sac nuclear şi ca terminaţii mai puţin
distincte la nivelul capetelor striate ale fibrelor intrafusale în lanţ nuclear.
27
Reflexul miotatic (tonigen sau de întindere) are scopul de a menţine
constantă lungimea muşchiului fiind suportul controlului spinal al tonusului muscular.
Fibrele senzitive de la nivelul fusului neuro-muscular transmit potenţiale de
acţiune generate de întinderea activă sau pasivă a muşchiului spre maduvă. Aici ele
fac sinapsă cu motoneuronul alfa corespunzator muşchiului respectiv fie direct (calea
monosinaptică, în special fibrele Ia), fie prin intermediul unor neuroni intercalari
(calea polisinaptică), determinând ajustarea lungimii muşchiului:
- Reflex miotatic pozitiv: întinderea muşchiului determină o rată crescută de
descărcare a potenţialelor de acţiune prin fibrele senzitive inducând prin
motoneronul alfa contracţia muşchiului cu scurtarea lui
- Reflex miotatic negativ: scurtarea (contracţia) muşchiului determină o rată
scăzută de potenţiale de acţiune prin fibrele senzitive inducând relaxarea
muşchiului cu alungirea lui.
Importanţa reflexului miotatic în reglarea spinală a tonusului muscular e
demostrată de hipotonia instalată în lezarea arcului reflex miotatic la oricare nivel al
lui.
În reglarea spinală al tonusului muscular un rol important îl joacă de
asemenea:
- Sistemul (bucla) gamma: motoneuronii gamma din cornul medular
anterior sunt destinaţi capetelor contractile ale fusurilor neuro-musculare şi
ajustează lungimea fusurilor în funcţie de necesităţi. Sensibilitatea fusului
ca receptor depinde de gradul de întindere al acestuia, grad de întindere
care trebuie ajustat în permanenţă la gradul de întindere al muşchiului
subiacent atunci când se doreşte adoptarea unei posturi sau o mişcare
voluntară. În general are acţiune facilitatoare a activităţii tonice prin
creşterea tensiunii intrafusale.
- Circuitul Renshaw (inhibiţie recurentă): alcătuit dintr-o colaterală
recurentă desprinsă din axonul motoneuronului alfa imediat dupa ieşirea
din cornul anterior care face sinapsă cu un neuron intercalar inhibitor care
la randul lui face sinapsă inhibitorie cu respectivul motoneuron, limitând
descărcările excesive ale impulsurilor la nivelul acestuia, având astfel
acţiune inhibitoare asupra activităţii tonigene reflexe.
28
Observaţie: In cazul unei mişcari reflexe (de exemplu reflexul patelar),
activarea motoneuronului alfa destinat muşchilor implicaţi în mişcare (agonişti) va fi
însoţită în paralel de inhibarea motoneuronilor destinaţi muşchilor implicaţi în
mişcarea opusă (antagonişti), prin colaterale din fibrele sensitive care fac sinpasă în
substanţa cenuşie medulară cu neuroni inhibitori pentru motoneuronii antagonişti din
cornul anterior (inhibiţia reciprocă).
31
Miopatii
- Extinsă hemicorporal:
• Leziuni ale emisferelor neocerebeloase - homolateral leziunii (infarct
cerebelos, hematom cerebelos intra-emisferic, posttraumatic, tumoră
cerebeloasă, etc)
• Leziunilor ale căilor sensibilităţii proprioceptive conştiente (sindromul
tabetic – tabesul dorsal, posttraumatic)
• Leziunilor distructive acute de cale piramidală (diaschizis), cu caracter
tranzitor – (infarct cerebral, TCC)
- Extinsă zonal:
• Leziuni de neuron motor periferic
• Orice întrerupere a arcului reflex tonigen
Hipotonia prin lezarea neuronului motor este cea mai accentuată şi însoţită de
deficit motor:
- NMP (neuron motor periferic): asociază amiotrofii, ROT abolite şi
eventual fasciculaţii (în cazul lezării pericarionale a motoneuronului
periferic din cornul anterior medular).
- NMC (neuron motor central): este tranzitorie (pe perioada de diaschizis),
asociază ROT abolite dar semnul Babinski apare în primele zile
Hipotonia prin lezarea cerebeloasă, extrapiramidală, propioceptivă nu e
însoţită de deficit motor.
- În leziunile cerebeloase ROT sunt păstrate dar pendulare şi e prezinta
ataxia cerebeloasă
- În leziunile proprioceptive ROT sunt abolite şi poate fi prezentă ataxia
propioceptivă şi tulburări obiective de sensibilitate propioceptivă
- În leziunile extrapiramidale de tip hipoton-hiperkinetic sunt prezente
mişcările specific coreo-atetozice.
Pierderea bruscă şi tranzitorie a tonusului muscular poate fi întalnită în crizele
epileptice atone şi cataplexie (în cadrul narcolepsiei).
Sindromul Floppy Baby constă într-o hipotonie generalizată a nou-născutului,
având numeroase cauze centrale şi periferice.
2. Hipertonia:
32
Obiectiv:
- Musculatura apare fermă, contractată
- La palpare consistenţa musculaturii e crescută
- La mobilizarea pasivă amplitudinea mişcarilor membrelor e scăzută, se
caută semnul lamei de briceag, semnele Negro şi Noica
Poate fi:
- Extinsă:
o Piramidală (Spasticitatea):
Este o creştere a tonusului muscular dependentă de viteza
mişcării: cu cât viteza mişcării e mai mare cu atât rezistenţa
opusă e mai mare
Consecinţa lezării neuronului motor central (piramidal) cu
diferite localizări
Predomină la nivelul musculaturii flexoare la nivelul
membrelor superioare şi al musculaturii extensoare la
nivelul membrelor inferioare (musculatura
antigravitaţională)
Sunt abolite mişcările voluntare şi automate (deficit motor)
Este de tip elastic (membrele flectate/extinse pasiv revin la
poziţia iniţială), motiv pentru care apare semnul lamei de
briceag: la mişcarea pasivă se observă o iniţială rezistenţă
care ulterior cedează brusc; “ la deschidere” (extensie)
pentru membrele superioare şi “la închidere” (flexie )
pentru membrele inferioare
predomină în distalitate pe membre
fenomene asociate:
ROT abolite, semnul Babinski prezent, clonus
Mişcări involuntare: sincineziile (mişcări
involuntare care apar la unele mişcări voluntare sau
însoţesc unele mişcări automate)
Mecanisme posibile:
La nivel cortical şi suprapinal: pierderea influenţelor
corticale inhibitoare (exercitate prin intermediul
33
substanţei reticulate dorsale) care duc la eliberarea
reflexului tonigen
La nivel spinal: pierderea inhibiţiei recurente
(alterarea circuitului Renshaw), pierderea inhibiţiei
reciproce, diminuarea reflexului de întindere
inversat
o Extrapiramidală (Rigiditatea):
consecinţa degenerării substanţei negre mezencefalice cu
dezinhibarea consecutivă a paleostriatului (nucleul palid);
cu stimularea substanţei reticulate facilitatoare tonusului
muscular.
interesare globală, dar predomină la musculatura rizomelică
(paravertebrală şi proximală la nivelul membrelor); deşi
debutează de obicei pe o parte în 1-2 ani se bilateralizează)
interesează preponderent musculatur flexoare a membrelor,
gâtului şi trunchiului, cu adoptarea caracteristică a posturii
în anteflexie
Sunt abolite mişcările automate, cele voluntare sunt
prezente (lipsa deficitului motor)
Este de tip plastic: rezistenţă constantă la miscarea pasivă,
interesând simultan atât muşchii agonişti cât şi cei
antagonişti, segmentul mobilizat tinzând să păstreze noua
poziţie imprimată
Fenomene asociate:
Tremorul de repaus - posibil
Semnele Negro (semnul roţii dinţate) şi Noica
prezente (Cogwheel sign)
Reflexele de postură locale exagerate (semnul
halucelui)
Reflexele de redresare posturală diminuate (semnul
propulsiei şi retropulsiei)
Hipokinezie şi bradikinezie
34
- Zonală:
o Hipertonia paravertebrală din iritaţia radiculară (ex: hernia de disc)
o Hipertonia nucală (la nivelul cefei) din sindromul de iritaţie
meningeană
Alte hipertonii:
- Rigiditatea de decerebrare: postura în extensie la nivelul tuturor
membrelor, produsă prin leziune sub nucleul roşu
- Rigiditatea de decorticare: postură cu membrele superior în flexie şi
adducţie şi cu membrele inferioare în extensie, prin leziune deasupra
nucleului roşu
- Sindromul stiffman (sindromul omului rigid): afecţiune de natură
autoimună (status anti-GAD pozitiv), având ca rezultat blocada GABA-
ergica în SNC; apare o hipertonie predominant la nivelul trunchiului, peste
care se suprapun spasme dureroase declanşate de stimuli neaşteptaţi sau
emoţii;
Bibliografie
Campbell W.W. DeJong R.N. DeJong's the Neurologic Examination. 7th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
Sheng Li. Spasticity, Motor Recovery and Neural Plasticity after Stroke. Front
Neurol, 2017; 8: 120.
Goetz C. Textbook of Clinical Neurology. Saunders, Philadelphia, 2007.
35
Ropper A, Samuel M, Klein J. Adams and Victor's Principles of Neurology. 10th ed.
Mc Grow Hill, New York, 2014.
Cincă I, Mareş A. Diagnostic Neurologic: Diagnostic Semiologic și Topografic. Ed.
Medicală, Bucureşti, 1971.
Bulboacă A, Bulboacă A, Ciobanu P, Fodor D, Maximencu S, Stănescu I. Introducere
în Neurologie. Cluj: Ed. Echinox; 2015.
Bulboaca A, Principii de diagnostic clinic neurologic. Casa Cărții de Știință, Cluj,
2000
Capitolul 5
SINDROAME MOTORII
Comportamentul nostru, în cea mai mare măsură a lui, implică funcţia motorie, de
la simple gesturi la locomoţie, mimică, abilităţi motrice avansate.
36
Membrul inferior este reprezentat pe faţa medială a lobului
frontal (interemisferic), trunchiul în partea superioara a lobului
frontal, membrul superior pe partea convexă iar faţa şi aparatul
fonator la baza ariei motorii frontale
În fiecare emisfer se proiectează predominant jumatatea opusă
a corpului iar extremitatea cefalică are şi proiecţie homolaterală
Aria de proiecţie corticală este cu atât mai extinsă cu cât funcţia
respectivei părţi a corpului e mai complexă (ariile cele mai
extinse le au faţa, mâna, fonaţia şi masticaţia)
37
Axonii fascicolului piramidal fac sinapsă pe rând cu neuronul motor periferic
la nivelul coarnelor anterioare ale măduvei:
Caracteristici clinice:
- Deficit motor interesând motilitatea voluntară şi automată
în funcţie de intensitate:
plegie: deficit motor complet
pareză: defcit motor parţial
sistematizat topografic, în funcţie de sediul leziunii:
monopareză/plegie (deficitul motor al unui membru)
electiv:
pentru membrul superior predomină pe extensori,
supinatori, rotatori externi şi adductori ai braţului
pentru membrul inferior predomină pe flexorii dorsali ai
piciorului şi ai gambei, adductori şi rotatori externi ai
coapsei
predominenţă distală pe membre.
38
scăderea pragului de declanşare a reflexului (apariţia la
stimuli de intensitate mică)
39
Răspuns patologic: flexia promptă a degetelor
(normal nu se produce nici o mişcare)
La membrele superioare:
flexia falagei distale a policelui la: ciupirea falangei distale
a degetului III (semnul Hoffmann), percuţia falangei distale
a degetului III (semnul Rosner), percuţia falangelor distale
a degetelor II-V (semnul Tromner)
Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): la
stimularea eminenţei tenare se produce contracţia
mentonului ipsilateral
În faţa unui sindrom piramidal (de neuron motor central) este necesară
sistematizarea topografiei şi corelarea suferinţei neurologice cu sediul lezional:
Hemiplegia/hemipareza
1. Hemiplegia corticală:
- Etiologie: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, TCC,
menigoencefalite.
- Caracterizată de:
Simptomatologie contralaterală leziunii
Afectarea preponderentă:
Facio-brahială - teritoriul arterei silviene (cerebrale medii)
40
Crurală - teritoriul arterei cerebrale anterioare
-Poate asocia:
Diferite grade de afazie (afectarea emisferului dominant (90% cel stâng),
în teritoriul arterei cerebrale medii)
Tulburări de sensibilitate (leziune extinsă în lobul parietal)
Hemianopsie = amputarea unei jumătăţi din câmpul vizual (lob parietal şi
partea superioară a celui temporal)
Hemineglijenţă spaţială (leziune extinsă în lobul parietal non-dominant)
2. Hemiplegia capsulară:
- Simptomatologie contralaterală leziuni
- Deficitul motor şi senzitiv (prin extensia leziunii spre talamus) este în general
egal distribuit pe hemicorpul afectat
- Etiologie: accidente vasculare cerebrale ischemice şi hemoragice, tumori,
scleroză multiplă, menigoencefalie, paralizia infantilă, TCC.
Exemple:
B. Sindromul Weber (mezencefalic):
- Paralizie de NC III ipsilaterală
- Hemiplegie/hemipareză contralaterală
- Posibile manifestări extrapiramidale (prin afectarea substanţei negre)
C. Sindromul Millard-Gubbler:
- Paralizie facială de tip periferic ipsilaterală
- Hemiplegie/hemipareză contralaterală
- Posibilă afectare de nerv cranian VI (abducens) ipsilateral
41
- Etiologie: vasculară (infarcte, hemoragii), tumori, traumatisme vertebro-medulare
(TVM), encefalo-mielite, scleroză multiplă etc.
Paraplegia:
1. Paraplegia/parapareza corticală (rară):
- Tumori paramediene (pe faţa medială a emisferelor cerebrale), care
afectează ariile de proiecţe motorie ale membrelor inferioare (bilateral);
sunt caracterizate de:
Paraplegie spastică (semnul Babinski bilateral, ROT exagerate la
nivelul membrelor inferioare)
2. Parapareza din lacunarismul cerebral (frecventă):
Leziuni lacunare interesând fascicolele piramidale bilateral
Semn Babinski prezent şi ROT exagerate; mersul lacunar, cu paşi
mici
3. Paraplegia pontină:
Cel mai frecvent prin lacunarism pontin
4. Paraplegia spinală (frecventă):
a. Spastică, cu caracterele sindromului de NMC (dupa o fază iniţială de
diaschizis când poate pune problema diagnosticului diferenţial cu un
sindrom de coadă de cal)
Etiologie: leziuni compresive (ex: tumori), infecţioase, TVM,
demielinizante (scleroză multiplă)
Asociază:
deficit de sensibilitate exteroceptivă şi propioceptivă
bandă de hiperestezie superioară interfeţei de deficit
tulburari autonome (urinare, de defecaţie şi sexuale).
Tabloul clinic:
1. Deficitul motor:
Este proporţional cu numărul de unităţi motorii interesate
Interesează motilitatea voluntară, automată şi reflexă dependentă
de NMP lezat
Intensitate: pareză/plegie
2. Hipotonia musculară:
apare în teritoriul deficitului motor (ştergerea conturului
muşchiului, diminuarea consitenţei muşchiului şi exagerarea
mişcărilor pasive)
3. Reflexele osteo-tendinoase (ROT):
Abolite/diminuate la nivelul segmentelor afectate de deficitul
motor (depinzând de asemenea de numărul de unităţi motorii
afectate de care depinde reflexul)
secundar întreruperii arcului reflex
4. Atrofia musculară:
Apare rapid, în câteva săptămâni
Este consecutivă:
nefuncţionalităţii musculare
pierderii contactului cu centrul trofic care este neuronul
motor (factorii neurotrofici circulă în 2 curenţi anterograzi
şi 1 curent retrograd prin axonul NMP spre şi dinspre
fibrele musculare)
pierderii controlului extrapiramidal
5. Contracţia idiomusculară:
este conservată pentru mult timp
dispare în paralel cu accentuarea atrofiei
6. Fasciculaţiile (mişcări involuntare)
Leziunilor de corn anterior medular (marca leziunii pericarionale)
Leziunilor iritative ale rădăcinii motorii (în apropierea
pericarionului) - rar
7. Se pot asocia tulburări de sensibilitate (majoritatea nervilor sunt
micşti senzitivo-motori)
8. Paraclinic:
Electromiografic:
1. prezenţa potenţialelor de fibrilaţie în repaus
2. traseu sărac cu recrutare redusă de potenţiale de acţiune
în contracţie
44
Biopsia musculară: atrofie musculară corespunzatoare
unităţilor motorii lezate
Diagnosticul diferenţial
Diaschizisul:
apare în leziunile acute distructive piramidale
dureaza între 3 săptămâni şi 3 luni (depinzând de gravitatea leziunii)
este caracterizat de:
deficit motor (poate chiar amplifica deficitul motor)
hipotonie musculară
abolirea ROT
dar:
fără atrofie
fără fasciculaţii
semnul Babinski apare din primele zile.
45
2. Leziunile radiculare anterioare:
- Topografie radiculară
- Vecinătatea cu rădăcina posterioară poate determina interesarea
sensibilitaţii (tot pe model radicular)
- Fasciculaţii – frecvent, pentru cauzele iritative
- Cauze:
Compresiuni radiculare:
• Hernie de disc – cel mai frecvent
• Tumori (ex: neurinom)
Traumatisme vertebro-medulare
Poliradiculonevrite acute (Sd Guillain-Barré) sau cronice
Deficit motor extins (para / tetraplegie)
Debut la membrele inferioare
Afectarea progresiv ascendentă
Afectare predominant rizomelică
Paraclinic:
Disociaţia albumino-citologică
Electroneurogafie: bloc de conducere
Arahnoidite
Morbul lui Pott
Spondilita anchilozantă
46
• Total:
atitudine: “picior balant bilateral”
Motor: - paraplegie flască
Mers stepat
Tulburare de sensibilitate în teritoriile radiculare afectate
Tulburări sfincteriene
47
• Tumori de apex pulmonar (localizate la vârful plămânului) - efect
de compresiune sau de invazie a plexului brahial vecin
48
eminenţei tenare şi acţiunii antagonice a extensorilor şi
abductorului policelui)
Deficit pentru: mişcările de pronaţie a antebraţului,
flexie mână (parţial, contribuie şi n. ulnar) şi degete şi
opoziţia policelui
49
Bibliografie
Campbell W.W. DeJong R.N. DeJong's the Neurologic Examination. 7th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
Ropper A, Samuel M, Klein J. Adams and Victor's Principles of Neurology. 10th ed.
Mc Grow Hill, New York, 2014.
Capitolul 6
Examinarea mersului: tulburările de mers
50
- dacă au existat căderi, cu sau fără alterarea stării de conștientă, sau factori
favorizanți ai acestora: sincopă, criză comițiala, accident vascular cerebral ischemic
tranzitor, hipotensiune arterială ortostatică, afecțiune vestibulară, paralizia de nerv
sciatic popliteu extern, spasticitate de tip piramidal, parkinsonism, tulburări de vedere,
patologie articulară etc.
- echilibrul în repaus
- inițierea mersului
51
timp ce pozitivarea probei Romerg la închiderea ochilor semnalează un deficit al
sensibilității proprioceptive.
Latența sau ezitarea în inițierea mersului sunt semne care arată afectarea
lobului frontal sau a ganglionilor bazali.
Întoarcerea din mers necesită control postural mai mare decât mersul în linie,
ceea ce facilitează apariția unor modificări care nu sunt vizibile în timpul mersului.
Îngustarea bazei de susținere sau întoarcerea cu pași adăugați pot să apară în ataxia
cerebeloasă, în timp ce intorcerea “în bloc” (întorcerea extremității cefalice,
trunchiului și membrelor se produce sincron) apare în parkinsonism sau în lezarea
lobului frontal.
Tipuri de mers:
52
Mersul spastic paraparetic, forfecat: lezarea bilaterală a fasciculului piramidal
Membrele inferioare au tendința de a se încrucișa în timpul mersului.
53
Atrofia mușchilor centurii pelviene determină, în timpul mersului, înclinarea
contralaterala a trunchiului.
Bibliografie:
Capitolul 7
Semiologia extrapiramidală
Din punct de vedere funcțional comanda motorie inițială este generată de către
ariile corticale premotorie și motorie suplimentară, care identifică obiectivul mișcării,
stabilește planul de desfășurare și îl trimite la aria motorie primară, de unde, prin calea
54
piramidală, este condusă către nervii periferici. Ganglionii bazali au legături cu
cortexul și indirect cu tracturile piramidale descendente, moduland astfel, prin căi
directe și indirecte, comenzile generate cortical.
Examinarea în repaus
55
hipofonie, voce monotonă, iar în anumite cazuri poate fi factorul precipitant pentru
mișcări distonice ale musculaturii masticatorii sau a limbii.
Examinarea mersului:
Poate identifica mers de tip parkinsonian sau dansant sau se pot evidenția
spasme distonice la nivelul membrelor.
Sindroame extrapiramidale:
- de repaus și postural
- afectează în special membrele superioare („mişcare de șpițer” care face pilule,
de număre a banilor), dar poate afecta și extremitatea cefalică (îi imprimă
mișcări de afirmaţie/negație), buzele sau limba
- frecvență de 4-7 Hz, relativ regulat
- predominant distal
- de obicei este asimetric
- diminuă/ dispare în timpul mișcărilor active sau somnului
Tulburări de vorbire: hipofonie, vorbire lentă, monotonă, cu reducerea treptată
a volumului de emisie, inițiere dificilă a vorbirii cu accentuarea spre finalul
propoziției (tahifemie)
Tulburări vegetative: hipersalivație, hipersudoratie, sialoree, hipotensiune
ortostatică
Tulburări psihiatrice: deterioare cognitivă/ demență, anxietate, depresie,
psihoze, tulburări de control a impulsurilor
57
Sindromul hipoton-hiperkinetic se manifestă clinic prin hipotonie musculară și
mișcări involuntare de tip tremor, coree, atetoză, distonii, mioclonus sau balism
(vezi capitolul Mișcările involuntare).
Bibliografie:
Capitolul 8
Mișcările involuntare
58
În funcție de localizarea anatomică, mișcările involuntare se clasifică în:
- focale (afectează izolat musculatura unei părți a corpului – ex. ridicătorul pleoapei
în blefarospasm, mușchii mâinii și/ sau antebrațului în crampa scriitorului)
- segmentare (afectează două segemente adiacente-extremitatea cefalică, membrul
superior sau inferior sau axial)
- hemifocale (afectează o jumătate a corpului cu/ fără atingerea extremității cefalice)
- multifocale (afectează mai multe segmente neadiacente)
- generalizate
Tipuri de tremor:
Tremorul de repaus: apare atunci când membrele sunt în repaus, se accentuează în caz
de emoții sau solicitare cognitivă și diminuă/ dispare la mișcări voluntare. Este caracteristic
sindromului parkinsonian.
Tremorul postural (de atitudine): este tremor amplu, cu amplitudine care se amplifică
progresiv care se validează la menținerea unei posturi și dispare în repaus, fiind influențat
semnificativ de emoții. Tremorul postural este cel mai bine validat atunci când pacientul este
solicitat să mențină o postură a membrului/ segmentului de mebru respectiv (se solicită
pacientului să mențină indexul în fața nasului-atitudine de spadasin, sau două degete față în
față). În timpul probelor inidice-indice sau indice-nas tremorul postural se poate accentua pe
parcursul acțiunii, dar diminuta/ dispare pe măsură ce indicele se apropie de țintă. Tremorul
postural se întâlnește în: consum de alcool/ medicamente, tremor esential, tremor fiziologic
Tremorul fiziologic: este o varietate de tremor care apare la indivizi normali. Este
caracterizat prin mișcări de amplitudine redusă, care apar la extremitățile distale ale
membrelor atunci când acestea mențin o postură (mâinile întinse). Se accentuează în caz de
hipertiroidie sau după administrare de medicație antidepresiva.
Tremorul esențial: este tremor postural, simetric, care afectează în special musculatura
gâtului, extremității cefalice dar și membrele superioare și/sau inferioare. Tremorul esențial
este accentuat de oboseală și emoții și ameliorat de consumul de alcool în cantitate moderată
sau de administrarea de benzodiazepine, propranolol, primidona, gabapentin sau topiramat.
59
Impactul clinic este minor pentru mult timp, dar poate deveni invalident. Poate debuta la orice
vârstă; caracterul familial este frecvent (cu transmitere AR) dar nu invariabil.
Este importantă diferențierea micloniilor, care sunt produse prin descărcări a mai multe
unități motorii, de fasciculaţii (descărcări spontane ale unei singure unități motorii) și de
miokimii (activitate repetitivă a unei unități motorii).
Flapping tremor (asterixis): este caracterizat de mișcări mai ample, cu aspect de “bătaie
de aripi” care afectează membrele superioare distal, extremitatea cefalică sau limba. Este un
semn al prezenței encefalopatiei hepatice.
Distoniile: sunt mişcări involuntare, repetitive, dureroase, care impun unui segment de
membru/membru atitudini extreme, de torsiune.
60
Pot avea toate tipurile de distribuție anatomică (focale, segmentare, hemifocale,
multisegmentare sau generalizate). Mișcările survin pe un fond tonic, fiind în general lente,
dar se pot exagera sub forma unor spasme bruște, mai mult sau mai puțin regulate, uneori
subintrante (tremor distonic). Pot fi precipitate de mișcări voluntare sau de menținerea unei
posturi și dispar în timpul somnului. În multe cazuri sunt utile gesturile antagoniste, “trucuri
sensitive”, prin care la atingerea segmentului afectat se determina reducerea temporară
contracturii.
Status distonicus: este o entitate rară, cu risc vital, manifestată prin contractură distonică
generalizată cu dificultăți importante în respirație.
Distoniile simptomatice: sunt mișcări distonice ce pot să apară secundar unor procese
cerebrale (encefalită, anoxie, traumatisme), după administrarea medicației neuroleptice, în
boala Wilson sau în boala Parkinson.
Coreea: mișcările coreice sunt bruște, imprevizibile, neregulate, care survin pe fond de
hipotonie musculară și pot determina căderi, perturbarea fonatiei sau a deglutiției. Una dinre
caracteristicile coreei este impersistenţa motorie, care constă în imposibilitatea pacienților de a
menține o postură fără supraadaugarea mișcărilor coreice (ex. imposibilitatea de a menține
limba protruzinată).
De obicei sunt multifocale. Sunt precipitate de emoții, vorbire sau activitate motorie
voluntară și dispar în somn. Mișcările coreice sunt caracteristice coreei Sydenham sau coreei
Huntigton, dar pot să se manifest si în lupus eritematos sistemic, hiperglicemie, tireotoxicoză,
61
după administrarea de neuroleptice, levodopa (la pacienții cu Parkinson) sau în orice context
care lezează nucleii striați.
62
sindromul de neuron motor central și apariția lor reprezintă un factor de prognostic
pozitiv pentru recuperarea deficitului motor.
Acatisia: reprezintă senzația imperioasă resimţită de către pacient de a se mobiliza
constant și imposibilitatea de a rămâne nemișcați, chiar dacă li se cere acest lucru.
Pentru a examina și descrie corect mișcările involuntare trebuiesc urmărite următoarele
aspecte:
Examinarea mersului:
63
În prezența coreei mersul este dansant, artefactat de către mișcările patologice. De
asemnea, mersul poate declanșa contracțiile distonice și ameliorează frecvenţa și amplitudinea
ticurilor.
Bibliografie:
Capitolul 10
SEMIOLOGIA NERVILOR CRANIENI
Nervii cranieni sunt în număr de 12 perechi (tabel 1), având rol de legătura
între receptorii şi efectorii de la nivelul extremităţii cefalice şi sistemul nervos central.
64
inferior
Nucleul ambiguu
X N. vag + +
Nucleul dorsal al
vagului
Nucleu ambiguu
XI N. accesor +
XII N. hipoglos +
Tabel 1. Clasificarea din punct de vedere morfofuncţional a nervilor cranieni.
65
Tabel 2. Nucleii şi ganglionii nervilor cranieni (1)
66
II. Deutoneuronul – dispus intrinsec în substanţa cenuşie a trunchiului
cerebral (cu exceptia nervului olfactiv şi optic)
III. Al treile neuron – situat in talamus, iar axonii se proiectează în cortexul
senzitiv, unde informaiile sunt analizate şi sintetizate.
Calea motorie implică impulsurile supranucleare ce vin de la neuronii motori
situaţi în stratul 5 al scoarţei motorii (1/3 inferioară a circumvoluţiei precentrale –
Aria 4 Brodmann) pentru mişcările voluntare şi de la structurile extrapiramidale
pentru mişcările involuntare automate care ulterior sunt transmise prin căile cortico-
nucleare. Spre deosebire de calea corticospinală unde ȋncrucişarea (80%) are loc ȋn
decusaţia piramidală, la căile cortico-nucleare ȋncrucişarea se face deasupra nucleului
nervului cranian respectiv.
Fiecare nerv cranian are 4 componente :
- un nucleu specific localizat în trunchiul cerebral - numit 'origine reală',
- o ieșirea la suprafaţa trunchiului cerebral - numită 'origine aparentă',
- un segment intracranian,
- un segment extracranian.
I. NERVUL OLFACTIV
1. DATE ANATOMICE
Primul nerv cranian este nervul olfactiv, care din punct de vedere
morfofuncţional este un nerv senzitiv. El este mai puţin dezvoltat la om ȋn comparaţie
cu cel al animalelor şi este format din trei segmente:
- periferic: unde are loc recepţia stimulilor specifici,
- intermediar sau de conducere: unde se face transmisia excitaţiei de la mucoasa
receptoare până la cortexul cerebral,
- central: unde au loc procese de analiză şi sinteză a senzaţiilor şi percepţiile olfactive.
1. Receptia are loc la nivelul celulelor senzoriale bipolare din epiteliul olfactiv, de
aproximativ 2.5 cm2 , care este situat ȋn planșeul cornetelor nazale superioare. Acesta
este format din patru tipuri de celule (fig. 1):
a. celulele bazale sunt situate la nivelul membranei bazale şi se regenerează continuu
la o perioadă de 60 de zile. Ele sunt precursorii tuturor celorlalte tipuri de celule ale
epiteliului olfactiv, inclusiv şi a celulelor bipolare,
b. celule de susţinere alcătuiesc epiteliu columnar şi sunt similare cu celule gliale
c. celule secretorii din glandele mucoase care produc un fluid care cuprind inclusiv
proteinele de legare a substanţei odorante.
d. celulele bipolare (protoneuronul) a căror dendrite au o veziculă sub formă de bulb
cu 6-8 cili care se proiecteză în stratul mucos. Axonii nemielinizaţi formează fibrele
nervului olfactiv care străbat ȋn mănunchiuri lama ciuruită a etmoidului şi fac sinapsă
cu dendritele celulelor mitrale (deutoneuronul) situate ȋn bulbul olfactiv.(3)
67
Fig.1. Structura mucoasei olfactive şi a căilor olfactive 1. epiteliu olfactiv; 2.
substanţă odorantă; 3. mucus; 4. cili olfactivi; 5. buton olfactiv; 6. neuron bipolar
olfactiv; 7. celulă de susţinere; 8. celulă bazală; 9. ţesut conjunctiv; 10. glandă
mucoasă; 11. nerv olfactiv; 12. lama ciuruită a etmoidului; 13. celule mitrale; 14. bulb
olfactiv.
2. Segmentul de conducere.
2. DATE FUNCTIONALE
La nivelul mucusului sunt proteine fixatoare de substanţe odorante (OBP),
care după ce se cuplează stimulează adenil ciclaza, hidrolizează ATP ȋn AMPc, apoi
AMPc se leagă de poarta canalelor ionice şi deschid canalele cationice, determinȃnd
68
un influx de Na+ ȋn celulele receptoare ce determină depolarizare şi potenţial de
receptor.
3. EXAMINAREA
Explorarea funcţională a nervului olfactiv poartă de olfactometrie, care poate
fi de 2 tipuri:
- subiectivă:
- calitativă - examinarea constă în identificarea diverselor substanţe cu un miros
puternic precum mentă, camfor, apă de trandafiri, alcool, lamȃie, tutun la fiecare nară
acoperindu-se nara contralaterală. Se evită substanţele iritante (amoniac, acid
acetilsalicilic), deoarece acestea stimulează şi nervul trigemen şi poate da erori
(acestea se folosesc doar la diagnosticul anosmiei funcţionale)(5).
- cantitativă: ȋn care se identifică cu ajutorul aparatelor de specialitate acuitatea
olfactivă pentru mirosuri.
- obiectivă - ȋn care senzaţia olfactivă este cuantificată după modificările reflexelor
psihogalvanice şi voltaice şi după modificările apărute la EEG care este efectuat în
timpul inhalaţiei substanţei odorante. Ȋn laboratorul de neurofiziologie se efectueză
PEO - potenţial evocat olfactiv.
4.1 Fiziologic:
Acuitatea olfactivă este invers proporţională cu concentraţia substanţei
odorante. Acuitatea olfactivă poate să difere în cursul zilei, fiind mai accentuată
înainte de masă şi mai scăzută după masă (rol ȋn reglarea saţietăţii şi a apetitului).
Sensibilitatea olfactivă discriminativă este foarte redusă, fiind necesar o
variaţie a concentratiei de circa 30%.
Fenomenul de acomodare - consta ȋn incapacitatea de a percepe după un timp
un miros puternic, chiar dacă acesta persistă.
4.2. Patologic
a. Modificări cantitative
69
Fig.3 Meningiom de şanţ olfactiv
Cauze rinogene: leziuni ale Cauze neurogene - survine unilateral mai ales
mucoasei olfactive în:
- hipertrofia cornetelor - tumori de fosă cerebrală anterioară
nazale, - meningioame ale aripii mici a sfenoidului
- polipoze, - anevrism de arteră carotidă internă
- rinite atrofice, - meningiom supraselar
- sinuzite acute şi cronice, - meningite ale bazei craniului - TBC sau sifilis
- ozenă, -TCC - fracturi ale bazei craniului
- deviaţii de sept, - intoxicaţii endogene cronice - tabagism, Pb,
- obstrucţii nazale, prizare de cocaină
- tumori nazale - hipovitaminoza A
- viroze acute - gripă, difterie, parotidită epidemică
- intoxicaţii endogene - uremie, diabet
- boli sistemice – arterioscleroză, leucemie, anemii
Tabel 4. Cauze de anosmie
3. Hiperosmie: exagerarea simţului olfactiv.
Apare ȋn:
- ȋn primele luni de sarcină,
- ȋn timpul ciclului menstrual,
- ȋn stări alergice,
- ȋn migrenă.
b. Modificări calitative:
70
c. Halucinaţii olfactive: percepţii olfactive fără cauză obiectivă generatoare.
Existente ȋn: boli psihice (psihoza alcoolică, paranoia, schizofrenie) şi criza epileptică
olfactivă care se manifestă ca parosmii.
- criza uncinantă cu aură olfactivă poate debuta prin perceperea unor mirosuri
dezagreabile (în 2-3% din cazuri), care au o anumită ritmicitate şi se asociază cu
automatisme alimentare (de masticaţie, de salivaţie, simptome viscero-senzitive sau
viscero-motorii) şi cu stare de „ dreamy state” (ȋn care apare o deformare a percepţiei
lumii ȋnconjurătoare, realizȃndu-se starea de „déjà vu”, „déjà fait”, „déjà vecu”, „déjà
entendu” şi „forced thinking” cu un sentiment straniu de familiaritate sau stări opuse
„jamais vu”, „jamais entendu”, „jamais vecu”. 50% din cazurile cu halucinaţii
olfactive dezvoltă şi halucinaţii gustative
- crize epileptice iluzionale olfactive.
1. DATE ANATOMICE
Precum analizatorul olfactiv, analizatorul optic este format din dintr-un
segment periferic, unul de conducere şi un segment central.
1. Segmentul periferic: retina este formată din 10 straturi - stratul celulelor
pigmentare, stratul celulelor receptoare (celulele cu conuri şi bastonaşe), membrana
limitantă externă , stratul granular extern care se afla la nivelul corpului celulelor
receptoare, stratul plexiform extern aflat la nivelul sinapsei celulelor bipolare cu
celulele receptoare, stratul granular intern, stratul plexiform intern aflat la nivelul
sinapsei celulelor multipolare cu celulele bipolare, stratul celulelor ganglionare,
stratul fibrelor nervului optic şi membrana limitantă internă.
71
Fig 4. Structura retinei
72
Conform unui studiu efectuat de Delano, cursul nervului optic în raport cu
sinusul sfenoid a fost clasificat în:
- tip 1: cel mai frecvent(76%), nervul optic este situat imediat adiacent la peretele
lateral sau superior al sinusului sfenoidal, fără compresie pe peretele sinusului
- tip 2: (15%) nervului determină o ușoară compresie pe peretele lateral al sinusului
sfenoidal
- tip 3: (6%) nervul optic trece prin sinusul sfenoidal
- tip 4: (3%) nervul trece lateral de partea posterioară a sinusului etmoidal posterior si
a sinusului sfenoidal(7).
3. Segmentul central: Câmpul 17 Brodmann, area striata (formată din neuronii celor
două buze ale scizurii calcarine) este locul în care impulsurile vizuale se transformă în
senzație de văz. Câmpul 18 și 19 Brodmann, respectiv area parastriată și area
peristriată sunt ariile vizuognozice și vizuopsihice. Fibrele geniculocalcarine se
proiectează exclusiv pe aria 17, ariile 18 şi 19 au doar conexiuni asociative corticale şi
cortico-subcorticale.
2. EXAMINAREA
Este cel mai bine examinată folosind harta Snellen sau tabelul optotip. Harta
Snellen este utilizată pentru testarea acuităţii vizuale la o distanţa de 6 m, iar tabelul
optotip la 5 m. Pacientul ar trebui să citească pe rând, cu fiecare ochi, literele sau
semnele din tabel. Pacienţii care au nevoie de ochelari pentru citit trebuie să poarte
aceşti ochelari pentru acurateţea examinării.
În lipsa optotipului ar trebui să recunoască degetele examinatorului la 5 m sau
să citească un text tipărit de la 50 cm. AV în limite normale 5/5 unde numărătorul
arată la câți metri se disting literele/cifrele, iar numitorul – de la câți metri ar trebui să
se distingă.(fig.6)
2. Câmpul vizual
73
Un alt exemplu de examinare este: Identificarea acului de pălărie: Pacientul
se aşează la un metru distanţă de examinator şi îşi fixează privirea asupra unui obiect
aflat la distanţă. Pentru definirea meridianelor corticale, pentru precizarea
dimensiunilor petelor oarbe si pentru precizarea limitelor unui eventual scotom, se
folosesc ace de pălărie roşii sau albe.
- dacă scotomul este absolut atunci acul va dispărea complet.
- dacă scotomul este relativ, atunci imaginea va deveni mai stearsă în momentul
când el se deplasează de-a lungul scotomului, contrastând cu imaginea clară şi
strălucitoare ce se obţine în planurile vizuale neafectate.
În mod normal avem două linii care se divid astfel:
- o linie verticală care împarte câmpul vizual în hemicâmpul nazal și hemicâmpul
temporal
- o linie orizontală care delimitează 4 cadrane - 2 temporale (superior şi inferior)
- 2 nazale (superior şi inferior).
74
Fig. 8. Fundul de ochi normal
1. Termeni:
2. Patologic:
Scăderea sau pierderea acuității vizuale poate apărea uni- sau bilateral. Când apare
bilateral ne gândim la o boala sistemică, iar când este unilateral este lezat nervul optic.
75
- scleroza multiplă
Tumoral Neuropatia Clinic:
optică - unilaterală – prin lezarea nervului în regiunea
tumorală juxtabulbară sau posterioară, intraorbitară
- ambliopie + tulburări ale motilităţii oculare +
modificări de FO (edem, stază, atrofie)
Cauze:
1) Tumori primitive ale nervului optic
- rar – meningioame, sarcoame, glioame
- melanoame
2) Metastaze din cancer – bronhopulmonar,
mamar, digestiv, ovarian
Neuropatia - în cadrul polineuropatiei mixte senzitivo-
optică motorii asociată tumorilor bronhopulmonare,
paraneoplazică digestive, mamare.
Traumatic - Fractura de bază de craniu - cu lezarea
nervului optic + edem + hemoragii perivenoase
Ischemic Neuropatia - Ocluzia definitivă sau tranzitorie a arterei
optică centrale a retinei.
vasculară - Asociat în cadrul HTA sau arteriosclerozei.
Diverse Neuropatia - Avitaminoze- pelagra, beri-beri
optică din - Boli digestive cu fenomene de malabsorbţie
cadrul altor - Tulburări endocrine : tiroidiene şi hipofizare
boli - Afecţiuni limfomatoase
- Afecţiuni de colagen, mai ales LED
- Anemii
- Hidrocefalii grave
Tabel 5. Cauze de lezare a nervului optic
a. Hemianopsia omonimă
- pierderea vederii în jumătăţile stângi sau dreapte ale ambilor câmpi vizuali.
(tabel 6, fig.9)
d. Hemianopsia în cadran
a. Edemul Papilar
- apare deseori din cauza creşterii presiunii intracraniene, dar poate fi observat şi în
hipertensiunea arterială şi hipercapnee. Vederea nu este afectată în majoritatea
cazurilor, dar edemul papilar cronic determină un scotom central mărit şi pierderea
câmpului vizual periferic.
- se caracterizează prin:
- papila tumefiată, proeminentă, cu margini şterse
- venele sunt dilatate,
78
- arterele sunt filiforme
- marginile papilei dispar complet, localizată doar prin emergenţa vaselor (fig.
13)
Cauze:
- nevrita optică tabetică,
- nevrita optică retrobulbară din SM.
d. Glaucom cronic
- Presiunea intraoculară este crescută - deficit de câmp vizual periferic.(fig. 15)
79
Fig. 15 Glaucomul cronic
e. Retinopatie hipertensivă
f. Retinopatia diabetică
• Exusadate importante
• Puncte
• Vase de neoformaţie
• Microanevrisme
• Ţesut cicatricial (proliferativ)
NERVII OCULOMOTORI
Termenii:
- Exotropie – devierea globului ocular spre exterior- temporal.
- Esotropie - devierea globului ocular spre interior – nazal.
- Hipertropie – devierea globului ocular în sus.
- Hipotropie – devierea globului ocular în jos.
a. Static
- Se invită pacientul să privescă înainte, timp în care se analizează mărimea și poziția
fantei palpebrale, simetria și poziția globilor oculari în raport cu rădăcina nasului,
poziția capului și pupila ca formă, dimensiune, poziție, egalitate și ”jocul pupilar„.
80
b. Dinamic
- Pacientul este invitat să urmărească fără să își mobilizeze capul, indexul
examinatorului sau un obiect-țintă situat la 50 cm față de acesta, care este mișcat în
plan orizontal, vertical și oblic. În mod normal aceste mișcări se pot efectua, iar
pacientul nu prezintă diplopie.
- Mișcările conjugate automatico-reflexe ale globilor ocular se examinează prin
mișcarea pasivă în plan orizontal și vertical a capului pacientului în timp ce acesta
urmărește un obiect fix. Se observă că ochii pacientului rămân fixați pe obiectul
respectiv, dar globii oculari se mișcă în orbită. (reflexul vestibulo-ocular sau
”manevra ochilor de păpușă ”).
- Examinarea mișcărilor oculare sacadate: i se cere pacientului să privească în sus și
jos, în stânga și dreapta. Se urmărește dacă mișcările globilor oculari se pot efectua,
dacă sunt sau nu conjugate și se observă viteza mișcărilor de adducție.
c. Examinarea reflexelor
- Reflexul fotomotor direct: Examinatorul proiecteză spre fiecare pupilă un fascicul
luminos și se urmărește modificările de la acest nivel. În mod normal – pupila sub
stimul luminos se micșorează.(fig. 17)
d.Teste specifice :
1.Date anatomice:
82
Fig. 18. Complexul nuclear al n. III
Ptoza
Ptoza Cauze Caracteristici
(clasificarea
anatomică)
Neurogenică Sdr. Horner - Ptoză parţială, mioză,
enoftalmie, hiposudoraţie.
83
- sechelă frecventă a edemului palpebral care leagă muşchiul
consecutiv: ridicător al pleoapei de
- infecţiilor sau traumatismelor închise ale faţa posterioară a
orbitei, pleoapei.
- intervenţiilor chirurgicale pentru
cataractă,
- utilizării lentilelor de contact dure
Tabel 7. Cauze ale ptozei palpebrale
b)Strabismul divergent: globul ocular este deviat spre unghiul extern al fantei
palpebrale sub acțiunea muşchiul drept extern care este indemn, muşchiului drept
intern fiind paralizat. Muşchii drepţi superiori şi inferiori fiind paralizaţi în egală
măsură nu determină devierea globului ocular pe verticală, ci numai pe orizontală.
c)Diplopia: perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, când bolnavul
priveşte cu ambii ochi, iar cele două imaginile nu se mai suprapun deoarece cele două
axe nu mai sunt paralele. Axul ochiului bolnav încrucişează axul ochiului sănătos
determinând o imagine falsă care se formează lateral de imaginea reală şi de partea
opusă ochiului lezat rezultând o “diplopie încrucişată”.
d)Midriaza paralitică: dilatarea accentuată şi permanentă a pupilei prin lezarea fibrelor
parasimpatice cu paralizia sfincterului pupilar. Fibrele simpatice, fiind indemne,
activează fibrele radiale ale irisului determinând dilatarea pupilei care nu mai
reacţionează la lumină. (reflex fotomotor abolit).
e) Paralizia mişcărilor de ridicare şi de coborâre a globului ocular: la urmărirea
indexului examinatorului, globul ocular paralizat rămâne imobil în unghiul extern al
fantei palpebrale.
84
globului ocular.
Tabel 8.Lezarea nervului oculomotor comun
85
Sindromul Claude
- paralizia nervului III şi hemisindrom cerebelos contralateral
I.Date anatomice
II.Funcția - inervează un singur muşchi ocular extrinsec - muşchiul oblic mare – care
mişcă globul ocular în jos şi înafară.
86
III.Clinic: Paralizia nervului IV
Diplopia - apare când bolnavul priveşte în jos şi în afară în direcţia nervului bolnav,
iar imaginea falsă se formează dedesubtul imaginii reale.
IV.Cauze: deobicei lezarea nervului trohlear apare asociată cu leziunile nervului III,
având aceeaşi etiologie.
I.Date anatomice
II.Funcția - inervează muşchiul drept extern – care orientează globul ocular spre
unghiul lateral al fantei palpebrale.
- strabismul convergent – prin deficit motor al muşchiului drept extern – globul ocular
este deviat spre unghiul intern sub influenţa muşchiului drept intern indemn
- diplopia – este directă și omonimă adică imaginea falsă este de aceeaşi parte cu
ochiul bolnav, medial, de imaginea reală
- pentru compensarea strabismului şi diplopiei, pacientul roteaște capul în direcţia
ochiului paralizat.
IV. Cauze:
87
a. Lezările nervului VI în traiectul său extracerebral
- pe lângă sindromele descrise anterior asociate cu leziuni ale nervului III şi IV, în
apropierea trunchiului cerebral, nervul VI se află în rapoarte cu structurile unghiului
pontocerebelos determinând următoarele sindroame:
Mişcările conjugate ale globilor oculari sunt asigurate de cele trei sisteme
funcţionale:
- sistemul lateralităţii
- sistemul verticalităţii
- sistemul convergenţei
care sunt supuse comenzilor motorii voluntare (centrul cortical frontal în aria 8),
motilităţii involuntare automate (centrul cortical occipital în aria 19) și motilităţii
involuntare reflexe (de la tuberculii cvadrigemeni superiori și inferiori prin fasciculul
longitudinal medial - pentru închiderea reflexelor vizuo-oculogire și acustico-
oculogire, nucleii vestibulari – pentru reflexele vestibulo-oculogire, nucleul senzitiv al
trigemenului – pentru reflexele trigemino-oculogire).
Exemplu:
- centri corticali 8 şi 19 din emisfera dreaptă – dirijează orientarea globilor oculari
spre stânga și invers.
88
- nucleul Perlia pentru convergenţă – nepereche, pe linia mediană, în mezencefal
- nucleul lateralităţii - în calota pontină superioară.
Centri corticali:
- căile cortico-oculogire - străbat centrul oval şi capsula internă, făcând parte din
fasciculul geniculat care se încrucişează şi se termină în trunchiul cerebral.
- bandeleta longitudinală posterioară( BLP ) face legătura între centrii supranucleari și
nucleii nervilor oculomotori determinând prin acțiunea mușchilor oculomotorilor
mișcările conjugate. Ex: mușchiul drept extern de la OS și mușchiul drept intern de la
OD asigură privirea spre stânga.
Patologic:
- leziunile ariei 8 - determină pierdea orientării voluntare a globilor oculari spre partea
opusă leziunii, dar mişcările automatico-reflexe sunt conservate.
- leziunile ariei 19 – în care mişcările conjugate voluntare sunt conservate, dar
mişcările automatico-reflexe sunt abolite.
89
b. Sindromul Foville protuberenţial inferior
Clinic: ”bolnavul îşi priveşte hemiplegia” care este situată contralateral, iar paralizie
facială de tip periferic este ipsilaterală. Localizarea leziunii este la nivelului nucleului
nervului VII.
Paraliziile internucleare
Fig. 21 BLP
90
Paralizia internucleară anterioară Paralizia internucleară posterioară
- Cauza: leziunea fibrelor ascendente ale - Cauza: leziunea fibrelor descendente ale
BLP. BLP.
- Clinic: la mişcarea de lateralitate spre - Clinic: neparticiparea muşchiului drept
stanga, dreptul extern al OS duce globul extern la mişcările de lateralitate, dar
ocular spre stanga, dar dreptul intern al care poate fi reprodusă prin stimularea
OD nu duce globul ocular spre stanga, labirintică. Acest lucru o deosebește de
deşi la mişcarea de convergenţă, paralizia de VI.
activitatea lui e păstrată. - Este mai rar întâlnită în practica
- Muşchiul drept intern este valid pentru medicală.
convergenţă, dar nu și pentru lateralitate
fiind o paralizie de funcţie.
Tabel 9. Tipurile de paralizie internucleară
91
anterioară, iar apoi împreună cu ramurile comunicante albe ajung în ganglionul
simpatic cervical superior unde fac sinapsă. Axonii de la acest nivel formează fibrele
simpatice postganglionare. Fibrele postganglionare ajung la nivelul ganglionului ciliar
prin prin intermediul nervului oftalmic după ce au urmat calea plexul pericarotidian și
a anastomozei cervicogasseriene. După ce trece de ganglionul ciliar unde nu au
sinapse, aceste fibre ajung în muşchii radiari ai irisului şi muşchi ciliari prin nervi
ciliari lungi. Funcția – determină dilatarea pupilei şi acomodarea cristalinului pentru
vederea de departe.
Centrul Budge este coordonat de nucleului nucleului pupilodilatator
hipotalamic posterior (Karplus și Kreidl) prin fasciculul longitudinal dorsal Schutz.
Nucleul pupilodilatator este coordonat și el de centrul pupilodilatator frontal și centrul
pupiloconstrictor occipital.
Echilibrul simpatico-parasimpatic este cel care asigură motilitatea funcţională
a pupilei în raport cu luminozitatea mediului şi distanţa la care se priveşte, astfel:
92
Fără Fără Exoftalmie Sindromul
Lărgirea fantei palpebrale Pourfour du
Cauza: Petit
- leziune iritativă simpatică
(ex. hematoame subdurale
ipsilaterale, leziuni
pedunculare, pareză de nerv
III, traumatisme şi tumori
cerebrale.
Tabel 10a. Răspunsul pupilar
V. NERVUL TRIGEMEN
Date anatomice
Numele ”trigemen” se referă la faptul că acest nerv are trei mari diviziuni:
oftalmică (V1), maxilară (V2) şi mandibulară (V3). Este cel mai mare nerv senzitiv al
feţei care inervează mai mulţi muşchi. Este un nerv dublu mixt, senzitivo-motor şi
somato-vegetativ. (Fig. 22)
93
Fig. 22 Nervul trigemen
Nervul oftalmic are trei mari ramuri: frontală, lacrimală şi nazociliară. Prin
aceste ramuri, asigură sensibilitatea frunţii până în vertex, a pleoapei superioare, a
conjunctivei şi corneei, a bolţii foselor nazale, a meningelor frontale, a sinusului
sfenoidal, a sinusului frontal şi a celulelor etmoidale, precum şi a părţii anterioare a
sinusului sagital şi a sinusului cavernos. Nervul oftalmic iese din orbită prin fanta
sfenoidală, trece prin peretele extern al sinusului cavernos şi ajunge la ganglionul
Gasser. Pe traiectul său este ataşat un ganglion vegetativ, ganglionul ciliar, care dă
trecere fibrelor pupilare simpatice şi parasimpatice.
Nervul mandibular este un nerv mixt, format atât din fibre senzitive cât si din
fibre trigeminale motorii. El asigură sensibilitatea buzei inferioare, a bărbiei, a
obrazului, tegumentelor tâmplei, a gingiilor inferioare, a planşeului bucal şi a dinţilor
inferiori şi a limbii în cele două treimi anterioare ale sale. Nervul mandibular intră în
craniu prin gaura ovală şi ajunge la ganglionul Gasser. Pe traiectul său se gaseşte un
ganglion vegetativ, ganglionul otic, prin care trec fibrele parasimpatice ce provin de la
nucleul salivar inferior şi sunt destinate glandei parotide.
94
foarte important în diagnosticarea durerilor trigeminale. Între rădăcinile nervului
trigemen şi cei trei nucleilor de terminare există o sistematizare somatotropă deoarece
fibrele care provin din nervul oftalmic se termină în nucleul descendent, fibrele
provenite din nervul maxilar se termină în nucleul senzitiv pontin, iar fibrele care
provin din nervul mandibular se termină în nucleul superior. Axonii deutoneuronilor
senzitivi din cei trei nuclei, formează fasciculul quinto-talamic care se adaugă
panglicii Reil şi formează conexiuni cu formaţia reticulate şi cu alte formaţiuni din
trunchiul cerebral. Acesta se termină în nucleul ventral postero-medial (numit şi
nucleul arcuat sau semilunar Flechsig) din talamus. Axonii neuronilor din nucleul
arcuat se proiectează pe ariile corticale 3, 1 şi 2.
Trigemenul motor
Originea trigemenului motor constă într-un grup mare de neuroni de tip motor
periferic, care alcătuiesc nucleul masticator. Acest nucleu se gaseşte în jumătatea
superioară a punţii Varolio, lângă pedunculul cerebral. Axonii motoneuronilor din
nucleul masticator ies din punte şi alăturându-se trigemenului senzitiv, ajung la
ganglionul Gasser. Fibrele masticatorii însă, nu pătrund în ganglionul Gasser, ci trec
pe sub el, intrând în constituţia ramurii inferioare a ganglionului, formând nervul
mandibular. Din nervul mandibular pornesc ramuri care dirijează activitatea
muschilor masticatori (muşchiul temporal, maseter, pterigoidian intern – care ridică
mandibula, muşchiul milohioidian, digastric – care coboară mandibula, muşchiul
pterigoidian extern – care asigură lateralitatea şi proiecţia înainte a mandibulei,
muşchiul peristafilin extern – care dilată trompa Eustachio, muşchiul ciocanului şi
muşchiul temporal posterior, digastric – care proiectează înapoi mandibula.
Examinare
1. Senzitiv:
Sensibiltate tactilă: se va examina cu ajutorul unei bucăţi de vată atingându-se
simetric în zona celor trei ramuri a trigemenului, comparativ, iar pacientul va trebui să
răaspundă dacă percepe sau nu la fel.
Sensibilitate algică: se va folosi un ac (ex. Neurotips) care se va aplica în
teritoriul nervului trigemen simetric stanga dreapta şi se va ruga pacientul să aprecieze
excitaţia dureroasă.
Sensibilitatea termică: se utilizează două eprubete cu apă la temperatură de 40
grade şi de 15 grade, iar pacientul este întrebat care este caldă-rece.
Sensibilitatea vibratorie: se utilizează un camerton cu timbru jos a cărui picior
se va aplica vibrând pe osul parietal, arcul zigomatic şi unghiul mandibulei şi se va
afla intensitatea în comparaţie în locurile în care a fost aplicat şi durata. În mod
normal o persoana până la 40 de ani percepe mai mult de 8 secunde, iar una peste 40
de ani peste 6 secunde.
Sensibilitatea miokinetică: examinatorul va executa o plica pe tegumentul
pacientului, iar acesta va trebui să aprecieze direcţia acesteia (în sus-jos).
2. Motor:
Se întrebă iniţial pacientul dacă are tulburări masticatorii, apoi se inspectează
regiunea masticatorie observându-se simetria muşchilor maseteri si temporali,
existenţa sau nu a fasciculaţiilor sau a spasmelor (trismus). Se invită pacientul să
execute mişcări de coborâre, ridicare, protuzie anterioară şi posterioara şi de diducţie
95
a mandibulei. În caz de leziune unilaterală – apare devierea mandibulei de aceeasi
parte la mişcarea de coborâre a ei şi imposibilitatea executări mişcărilor mandibulei.
Se palpează simetric muşchii temporali şi maseteri, iar apoi pacientul este invitat să
strâgă gura tare.
3. Reflexe:
4. Trofic:
Inspecţia corneei deoarece în leziunea ramurii oftalmice poate să apară keratita
neuroparalitică caracterizată prin ulceraţii corneene, care dacă sunt severe pot duce la
pierderea vederii. Ea poate să apară secundar după o zona zoster oftalmică sau după
neurotomie retrogasseriană. Alte tulburări trofice ce pot să apară sunt sindromul
Parry-Romberg caracterizat prin hemiatrofii progresive ale feţei asociat cu scăderea în
volum a formaţiunilor osoase ale hemifeţei respective.
1. Funcţia senzitivă
Tulburarile de sensibilitate subiectivă apar sub forma unor dureri
caracteristice, care constituie o entitate clinică, particular denumită nevralgie
trigeminală. Nevralgia trigeminală se poate manifesta sub două forme etiologice:
nevralgia trigeminală esenţială şi nevralgia trigeminală secundară sau simptomatică.
Epidemiologie: 4 cazuri noi /100.000 loc/an; F/B=3/2; vârsta debut 40-60 ani
Fiziopatologie (teorii)
- afectare periferică prin agresiune mecanică, de exemplu conflict între nerv şi ansa
vasculară ateromatoasă, sinuoasă sau calcificarea durei la intrarea în cavumum
Meckel. Prin lezarea tecii de mielină a fibrelor alfa şi beta se difuzează anormal
impulsurile către fibrele amielinice ale durerii (C).
96
- afectare centrală ca descărcări de tip epileptic în neuronii nucleilor bulbo-spinali ai
trigemenului (de aceeia se explică eficienţa anticonvulsivantelor şi caracterul acut şi
brusc al durerii). În acest caz fibrele mielinice, cu rol inhibitor pe nucleul bulbo-spinal
(care asigură sensibilitate termică şi dureroasă) sunt afectate.
97
buze sau pe aripa nasului şi în partea anterioară a obrazului. Obiectiv se constată
hipoestezie tactilă, termică şi dureroasă mai accentuate perinazal şi perioral, scăzând
pe măsură ce examinăm zona auriculară.
Tratament chirurgical
2. Funcţia motorie
98
Neuropatia trigeminală motorie unilaterală este foarte rară şi se caracterizează
prin atrofia muşchiului temporal şi maseter, cu adâncirea foselor zigomatice şi
temporale, astfel încât arcada zigomatică să pară proieminentă şi puternică. De cele
mai multe ori lezarea trigemenului motor se asociază cu nevralgia trigeminală
simptomatică.
Paraclinic: se face electromiografie cu ac care arată denervarea muşchilor respectivi.
Cauze:
-scleroza laterală amiotrofică,
-polioencefalite ale trunchiului cerebral,
-tumori de unghi pontocerebelos.
3. Tulburări vegetative
Apar nevralgii prin lezarea ganglionilor vegetativi ataşaţi celor trei ramuri ale
nervului V: ganglionul ciliar Charlin, ganglionul otic şi ganglionul sfenopalatin –
Sluder.
Sindroame asociate:
99
3. Sindromul de apex orbitar (Rollet)
VII.NERVUL FACIAL
Date anatomice
Originea reală este la nivelul nucleul facial din centrul calotei pontine, situat
ventro-lateral de nucleul VI. Axonii motoneuronilor din nucleul facial fac o buclă
împrejurul nucleului VI apoi trec prin şanţul bulbo-protuberenţial, străbat unghiul
pontocerebelos strabat conductul auditiv intern şi canalul Faloppe din stânca
temporalului. Prin gaura stilomastoidiană, nervul părăseşte craniu şi ajunge în loja
parotidiană unde se divide în două ramuri: temporofacială şi cervicofacială. Neuronii
din partea superioară a nucleului facial inervează musculatura din teritoriul ramurei
temporo-faciale, iar cea din partea inferioară inervează musculatura din teritoriul
100
ramurei cervico-faciale. Nucleul facial superior primeşte fibre de la ambele emisfere,
iar nucleul facial inferior primeşte fibre numai de la emisfera contralaterală.
Funcţia inervează toţi muşchii mimicii expresive: frontalul, sprâncenosul, orbicularul
pleoapelor, ridicătorul comun al aripi nasului şi buzei superioare, zigomaticul mare,
rizoriusul, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul gâtului,
glosostafilinul, stiloglosul, stilohioidianul, pântecele posterior al digastricul şi
muşchiul scăriţei.
Examinare
- Se cere pacientului:
o Să încreţească fruntea prin mirare sau încruntare şi se urmăreşte simetria
pliurilor hemifrunţii stângi faţă de cele drepte.
o Să închidă ochii, ulterior să menţină ochii închişi, iar examinatorul se opună la
această mişcare – se urmăreşte dacă se poate face această acţiune.
o Să zâmbească, urmărind poziţia comisurii bucale.
o Să pronunţe corect literele b, p, m.
o Să fluiere.
o Să sufle drept în faţă (de exemplu să stingă un chibrit aflat în faţă lui situat la o
mică distanţă).
o Se examinează poziţia buzelor în timpul masticaţiei.
101
o Să execute mişcarea de eversiune a buzei inferioare şi se observă acţiunea
pielosului gâtului (platysma) care determină apariţia pliurilor caracteristice ale pielii
în regiunea submandibulară.
- Reflexe:
o Reflexul cohleopalpebral: închiderea ochilor la auzul unui sunet puternic.
o Reflexul opticopalpebral: apropierea bruscă a unui obiect faţă de ochii
pacientului sau proiecţia bruscă a unui stimul luminos puternic determină închiderea
simultană a ochilor.
o Reflexul nazopalpebral: percuţia radăcinii nasului între ochi determină clipitul
bilateral.
o Reflexul cornean: atingerea fină a corneei cu vată sau bumbac determină
clipitul.
- Examinarea gustului:
o Se aplică tampoane având gustul dulce, sărat, acru pe 2/3 anterioare ale limbii.
- se cere pacientului să închidă ochii - timp în care pleoapele nu se închid, iar globul
ocular apare deviat în sus şi în afară - semnul Charles – Bell,
- la încreţirea frunţii – nu apar pliurile,
- dacă trebuie să arate dinţii cu gura închisă – timp în care apare deviere de partea
opusă şi nu poate să arate arcada dentară,
- nu poate fluiera
- nu poate sufla şi nici stinge un chibrit ţinut drept în faţă
- nu poate pronunţa corect literele labiale (b, p, m)
- la masticaţie – alimentele scapă printre buze sau se adună în vestibul
- la răsfrângerea înafară (eversiune) a buzei inferioare muşchiul pielos al
gâtului (platysma) – nu participă la mişcare, neapărând pliurile caracteristice în
regiunea submandibulară – semnul numit semnul Babinski
- semnul genelor Souques – genele se ascund mai puţin printre pliurile pleoapelor
strânse
- semnul Revillod – nu poate închide izolat ochiul bolnav
102
- reflexele:
Paralizia facială - ¾ din cazuri sunt idiopatice, iar restul sunt secundare
de tip periferic - incidenţa este de 25 la 100000 de persoane/an
(Paralizia Bell) - afecteaza în mod egal atât femeile, cât şi bărbaţii, mai ales între
decadele 3 şi 6
-Cauze: 3 teorii:
1. origine ischemică – spasm vascular cu edem al nervului ce
determină comprimarea fibrelor nervoase în teaca osteo-fibroasă
inextensibilă a canalului Fallope
2. etiologia virală - afecţiune herpetică cu sau fără erupţie, iar
dacă se dozează anticorpi pentru v. Herpes, v. Urlian, v. Polio, v.
Rujeolic, v. Influenza apare o creştere netă la 1/3 din cazuri.
3. factori imunologici
Factori favorizanţi: diabetul zaharat (în 11 % din cazuri),
hipertensiunea arterială cu valori mari, factorii hormonali (la
femei e de 3 ori mai frecvent la gravide mai ales în ultimul
semestru de sarcină) şi factori genetici – forme familiale 8 %
(AD cu penetranţă incompletă).
Localizarea leziunii poate fi oriunde pe traiectul nervului de
exemplu lezarea nucleului central VII, a traiectului intrapontin al
nervului VII, a nervului în unghiul pontocerebelos, a nervului în
conductul auditiv intern, a nervului în canalul Fallope – în primul
segment sau lezarea nervului în ganglionul geniculat – fapt ce
determină sindromul Ramsay-Hunt care este produs de o
patologie infecţioasă cel mai frecvent herpes zoster otic cu durere
în conductul auditiv intern şi otalgie reflexă, erupţie veziculoasă
caracteristică în conductul auditiv extern şi paralizie periferică de
103
nerv facial
- lezarea nervilor între ganglionul geniculat şi emergenţa
nervului pentru muşchiului scăriţei determină paralizia facială
periferică, tulburări de sensibilitate, tulburări de lăcrimare,
gustative, salivaţie şi hiperacuzie
- leziunea nervului între emergenţa nervului muşchiului scăriţei
şi coarda timpanului determină paralizia facială periferică,
tulburări gustative în 2/3 anterioară a hemilimbii, dar fără
hiperacuzie şi tulburări lăcrimare
- leziunea nervului dedesubtul emergenţei nervului coarda
timpanului se caracterizează prin paralizia facială periferică, fără
tulburări gustative şi tulburări de sensibilitate retroauriculară
- leziunea nervului după ieşirea din gaura stilomastoidiană se
manifestă ca o paralizia facială periferică motorie pură,
unilaterală
Tratamentul: de elecţie se face cu Prednison 1mg/kg corp (max
60 mg) timp de 4 zile cu scădere progresivă de 5 mg/zi. Asociat
Vanciclovir 1000mg in 3 prize timp de 10 zile (14).
Decompresiunea chirurgicală iniţial frecvent indicată,
actualmente fiind foarte limitată, doar în leziuni persistente
importante se indică în jurul zilei 15, după ce s-au efectuat două
examinări electrice. Măsuri de igienă asociate să evite frigul,
curenţii de aer, să poarte ochelari de soare pentru protecţia
ochilor, să îşi instileze un colir antiseptic dimineaţa şi seara (ex
Lacrimi artificiale, Proculin, Nafadecol ) mai ales în caz de
secreţii lacrimale foarte diminuate, ocluzia nocturnă a ochiului cu
plasture ocluziv. Asociat este important să efectueze masaje
faciale, fizioterapia cu ultrasunete, curenţi diadinamici şi curenţi
de joasă frecvenţă.
Sechele:
- persistenţa unui deficit - în 25-50% din cazuri
- sincinezii - în 50-75% cazuri - la executarea mişcărilor
voluntare de exemplu la închiderea ochilor apare contracţia
involuntară a unui grup muscular (de la contracţia comisurii
bucale, până la contracţia în masă a hemifeţei)
hemispasmul facial postparalitic - datorat regenerării
premature şi excesive a unor ramuri din n. VII lezat
„sindromul lacrimilor de crocodil” – în timpul regenerării,
fibrele motorii neoformate se direcţionează greşit, în teritoriul
vegetativ – 6% determinând sincinezii oculo-labiale şi lăcrimare
abundentă în timp ce mănâncă (apare lăcrimare în loc de
salivare).
contractura facială - cu retracţia hemifeţei micşorarea fantei
palpebrală, cu devierea comisurii bucală spre partea bolnavă, cu
adâncirea pliurilor frunţii şi a şanţul nazo-genian
Prognostic rezervat apare în hiperacuzia dureroasă - prin
paralizia muşchiului scăriţei şi în hiposecreţia lacrimală şi
tulburările de gust în 2/3 anterioare.
Alte cauze secundare de paralizie facială periferică:
- neurinom de n. acustic
104
- tumori a glandei parotide
- traumatisme cranio-cerebrale cu fractura stâncii osului temporal
- postoperator
- otite acute şi cronice
- scleroză multiplă
- Sindromul Melkersson-Rosenthal: caracterizat prin paralizie
facială periferică, macropareită şi macrocheilită (edemul
obrazului şi a limbii), care sunt indolore, fără adenopatie şi fără a
modifica culoarea tegumentelor.
Paralizie facială - lezarea fibrelor corticonucleare la nivel emisferic (capsular,
de tip central peduncular) determină afectarea musculaturii în jumătatea
inferioară a feţei,
- musculatura inervată de ramura temporo-facială VII nu este
afectată astfel lipseşte lagoftalmia, ştergerea pliurilor frunţii,
epifora, semnul Charles – Bell, fiind prezent doar semnul genelor
Souques şi semnul Revillod
- se însoţeşte de o hemiplegie sau hemipareză de aceeaşi parte
- la examenul EMG – nu apare traseu neurogen
Paralizia facială - incidenţa: 7% din cazuri.
bilaterală – Cauze:
diplegie facială - poliradiculonevrite ascendente acute
- encefalite de trunchi cerebral
- polineuropatii craniene
- meningite
- sarcoidoze
- carcinoame infiltrative ale bazei craniului
- anomalii ale apeductului Fallope
- HIV
Clinic - se asociază - leziuni şi ale altor nervi cranieni, sindrom
HIC şi modificări LCR
Tabel 12. Tipuri de paralizia facială
Examinare
A)Acumetria fonică:
- se face individual pentru fiecare ureche, cealaltă ureche fiind acoperită
- examinatorul sopteşte cuvinte de la 6 m, iar pacientul trebuie să le recunoască
- deoarece vorbirea în şoaptă este transmisă prin cale aeriană, scăderea auzului în
această situaţie înseamnă leziunii ale urechii externe sau medii
- vorbirea cu voce sonoră se transmite pe cale aeriană şi osoasă, de aceea scăderea
auzului denotă leziunii ale urechii externe, medii sau interne.
C)Teste:
106
urechea sănătoasă (leziunile melcului sau a nervului acustic), iar în surditatea de
transmisie vibraţiile sunt spercepute în urechea bolnavă (leziuni ale urechi medii sau
externe).
Termeni
Patologic
1)de iritaţie
2) de deficit
107
- hipoacuzia
- surditatea - de transmisie (otologică) apare mai frecvent în otita medie supurată şi în
dopul de cerum.
- de percepţie (neurologică).
II.NERVUL VESTIBULAR
Examinare
Proba braţelor întinse (Bárány): bolnavul este aşezat pe scaun cu spatele sprijinit; i
se comandă întinderea braţelor înainte, cu indexurile în extensie; examinatorul
marchează poziţia degetelor întinse cu propriile sale degete, fără să atingă bolnavul.
La închiderea ochilor se produce o deviere tonică a braţelor, de obicei spre partea
lezată. Se poate sensibiliza invitând bolnavul să penduleze braţele în plan vertical.
Proba Babinski-Weil (proba mersului în stea): i se cere pacientului să meargă câte 5
paşi înainte şi înapoi cu ochii închişi. La mersul înainte devierea se produce spre
108
partea lezată, iar la mersul înapoi spre partea opusă. O deviere de cel puţin 90º se
consideră patologică.
Proba Romberg: se solicită pacientului să stea în poziţie verticală cu picioarele
alipite, După ce pacientul poate menţine această poziţie este rugat să închidă ochii.
Normal: pacientul menţine poziţia fără să oşcileze.
Proba Romberg sensibilizat: i se cere pacientului să stea în poziţie verticală cu un
picior în faţa celuilalt sau într-un singur picior.
Nistagmus: constă în mişcări involuntare, ritmice, sincrone şi în aceeaşi direcţie ale
globilor oculari. Are o componentă lentă (tonică), care demască de fapt elementul
vestibular al nistagmusului, şi o componentă rapidă (clonică), care este reacţia de
readucere a globului ocular în poziţia normală. Ultima fiind mai uşor de observat
(“bătaia nistagmusului”) este cea dă sensul nistagmusului. Examenul clinic constă în
solicitarea pacientului de a urmări cu ochii, făţă a modifica poziţia capului vârful
ciocanului sau indexul examinatorului care este deplasat încet în toate direcţiile până
la 50 grade: în stânga, în dreapta, în sus şi în jos. Nistagmusul poate fi orizontal
(leziune în punte), vertical (leziune în peduncul), rotator (leziune în bulb – nucleul
Roller), orizonto-girator (leziune nucleară difuză), disjunctiv (are direcţii contrare la
cei doi ochi). Trebuie diferenţiat de nistagmusul paralitic din lezările nervilor
oculomotori, care are excursiuni mari, este neregulat şi are aspect pendular. De
asemenea, se impune diferenţierea de nistagmusul de fixaţie care apare fiziologic la
privirea laterală extremă şi care se epuizează după câteva secuse, precum şi de
nistagmusul optokinetic, care apare în tulburările de refracţie ale globilor oculari.
Explorare instrumentală:
- proba rotatorie
- proba calorică
- proba galvanică
- proba pneumatică
- electronistagmografia
- cupulometria
Sindromul vestibular de tip periferic Sindromul vestibular central
(armonic) (disarmonic)
- în leziunea labirintului şi a nervului vestibular - în leziuni ale trunchiului
Clinic: cerebral care afectează şi nucleii
1. vertij intens - survine paroxistic, în crize de vestibulari
mare intensitate, generat uneori de mişcările Clinic:
capului 1. vertij - de intensitate mică
2. deviaţii tonice ale braţelor, trunchiului, capului 2. nistagmus –în ambele direcţii
– toate în aceeaşi direcţie, a leziunii sau “schimbător de sens” –
(proba Romberg, proba indicaţiei Barany, proba orizontal, vertical, girator (orar,
mersului în stea Babinski-Weil) antiorar), disjunctiv
3. nistagmus orizontal – cu bătaia rapidă 3. deviere tonică a corpului, cu
contralaterală leziunii şi devierilor timp de latenţă şi nesistematizat
4. simptome asociate auditive – acufene, 4. alte simptome de lezare a
hipoacuzie trunchiului cerebral
5. tulburări vegetative accentuate - greţuri, Etiologia
vărsături, transpiraţii profuze, paloare intensă - SM
Etiologie - afecţiuni infecţioase, vasculare
– procese inflamatorii ale urechii interne şi medii sau tumorale ale trunchiului
- lezarea nervului vestibular – nevrită vestibulară cerebral
- sindroame de unghi ponto-cerebelos - intoxicaţii acute ( alcool,
109
- fracturi ale stâncii temporalului tutun )
- tulburări circulatorii ale arterelor auditive interne
(teritoriul vertebro-bazilar )
Tabel 13. Sindromul vestibular de tip central şi periferic
Vertijul paroxistic pozitional benign
Este caracterizat prin vertij care începe după o perioadă scurtă (latenţă de 2-5
secunde), cel mai adesea când pacientul adoptă o poziţie orizontală (cel mai frecvent
la întoarcerea pe o parte în pat), el fiind însoţit de fenomene vegetative (greaţă,
transpiraţii, palpitaţii). Este un fenomen tranzitoriu, nu durează mai mult de un minut
şi apare de obicei dimineaţa. Auzul nu este afectat. Asociat mai apare nistagmusul
care este rotaţional, geotropic, cu secusa rapidă spre partea urechii afectate. Incidenţa
este de 20% şi apare mai frecvent la vârstnici fiind de 2 ori mai frecvent la femei.
Cauzele VPPB: post-traumatic, afecţiuni virale, chirurgia scăriţei, asociere cu migrena
şi idiopatic în 50% din cazuri. Din punct de vedere fiziopatologic VPPB îşi are
originea cel mai frecvent în canalul semicircular posterior unde poate exista cupulo-
sau canalolitiaza.
Testele de diagnostic al VPPB includ teste cum ar fi manevra Dix-Hallpike,
electronistagmografia (ENG), audiometrie tonală (auzul este normal) şi proba calorică
– rezultat normal (uneori se evidenţiază hipovalenţa unilaterală). Manevra Dix-
Hallpike: se efectuează prin purtarea unor ochelari de tip Frenzel sau ochelari pentru
videonistagmografie.
Manevra Epley (fig. 25) este eficientă în 70% din cazuri din prima încercare.
În fiecare din poziţiile din figura alăturată pacientul trebuie sa stea aproximativ 30 de
secunde, iar rotaţiile capului trebuie să se facă foarte lent. Este contraindicată în
următoarele situaţii: fistulă perilimfatică, afecţiuni ale coloanei cervicale,
hipotensiune necontrolată şi leziuni retiniene.
110
Fig. 25. Metoda Epley
Boala Méniere
Este un sindrom vestibular armonios cu determinism labirintic, dominat de
triada: vertij, tinitus şi surditate. Se manifestă sub formă de crize care survin brusc, în
plină sănătate, brutal şi cu manifestări vegetative foarte accentuate. Tulburările sunt
determinate de suferinţe acute ale canalelor semicirculare, elementul de bază fiind
hidropizia labirintului, care poate fi determinată de tulburări circulatorii, mai frecvent
ischemice.
Sindrom ménieriform
Se manifestă ca şi crize vertiginoase fără severitatea şi brutalitatea celor din
boala Méniere, fără tinitus sau hipoacuzie. Acestea pot să apară secundar unor
traumatisme, afecţiuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ, distiroidii,
HTA),afecţiuni infecţioase, tromboze ale arterei labirintice şi insuficienţă circulatorie
vertebrobazilară.
Motor
Originea reală a porţiunii somatice motorii se află în nucleul ambiguu. Axonii
motoneuronilor părăsesc bulbul în 3-4 mănunchiuri de fibre şi împreună cu cele
senzitive şi vegetative formează un singur trunchi care iese din craniu prin gaura ruptă
posterioară, dar nu singur ci împreună cu nervul vag, accesor şi cu vena jugulară.
111
Aceştia străbat apoi spaţiul retrostilian şi se distribuie la muşchiul constrictor superior
al faringelui, muşchiul stilofaringian, muşchiul pilier anterior al vălului (m.
glosostafilinul care are rol în timpul I al deglutiţiei pentru solide).
Senzitiv
Protoneuronul se află în ggl Andersch şi Ehrenritter. Dendritele asigură
sensibilitatea generală (ganglionul Ehrenritter) din 1/3 posterioară a limbii, loja
amigdaliană, de pe pilierul vălului, din porţiunea posterioară a vălului palatin, din
trompa lui Eustachio şi din urechea medie şi sensibilitatea gustativă (gust amar – în
ganglionul Andersch) de la nivelul 1/3 posterioară a limbii (cu ajutorul papilelor
circumvalate). Axonii protoneuronilor vor pătrunde în bulb şi vor ajunge în etajul
mijlociu al nucleului fasciculului solitar unde vor face sinapsă cu deutoneuronii.
Axonii deutoneuronilor ajung în stratul optic şi apoi se proiectează în ariile 3,1,2
parietale şi în ariile gustative determinând apariţia senzaţiei gustative.
Teritoriul senzitiv asigurat de nervului IX se întrepătrunde şi cu cel al nervilor V, VII
bis, X, din această cauză delimitarea este dificilă.
Vegetativ
Fibrele parasimpatice anexate nervului IX provin din nucleul salivar inferior.
De aici prin nervul Jacobson, apoi micul nerv pietros superficial ajung în ganglionul
otic unde fac sinapsă. Fibrele postganglionare prin nervul auriculo-temporal ajung la
glanda parotidă a cărei secreţie o controlează. Un contingent de fibre parasimpatice
anexate nervului IX intră în constituirea nervului Hering şi participă la desfăşurarea
reflex depresor carotidian care ajută la reglarea debitului sanguin cerebral.
Examinare
- Reflexe: - Reflexul faringian – pacientul este rugat să deschidă gura, timp în care
examinatorul cu o spatulă atinge peretele posterior al faringelui. În mod normal se
produce o contracţie, urmată de o ascensionare a a musculaturii faringelui şi o
retracţie a limbii, cu senzaţie de greaţă sau chiar vărsături.
- Motor:
112
faringelui determină disfagie pentru solide - tulburări de vorbire - voce nazonată
- hipoestezie sau anestezie în 1/3 posterioară - se asociază, de obicei, cu o pareză de
a limbii şi în porţiunea posterioară a palatului nerv X şi determină un văl flasc, căzut
ageuzie pentru gustul amar pe baza limbii, care nu ascensionează
- reflexul faringian abolit de partea paralizată la vocalizare, fiind însoţite şi de
- semnul cortinei (perdelei) Vernet – la tulburări de deglutiţie pentru lichide
pronunţia vocalelor „a”, „e” – peretele - reflexele velopalatin şi faringian –
posterior al hemifaringelui este tracţionat sunt abolite
spre partea sănătoasă
Tabel 14. Leziunile nervului glosofaringian
Nevralgia glosofaringiană
Clinic: pacientul prezintă dureri paroxistice, violente uni/bilaterale (25%) care
sunt localizate la baza limbii sau în loja amigdaliana şi iradieză înspre ureche sau
maxilar şi dentar. Aceste dureri sunt declansate de vorbire, masticatie, deglutitie,
căscat, tuse; anestezia superficială a cavităţii bucale blochează declansarea. Simptome
secundare care pot însoţi o nevralgie glosofaringiană sunt eritem facial, bradicardie,
sincope (prin reflexul cardio-inhibitor). Diagnosticul diferential: se face cu nevralgie
nevralgia de laringeu superior (durere la nivelul laringelui şi în baza limbii), nevralgie
de nerv intermediary (durere în canal auditiv extern, preauricular, mastoidă).
Tratament medical se face de primă linie cu: Carbamazepină, Gabapentin , Baclofen;
iar chirurgical se poate face rizotomie glosofaringiană şi decompresie vasculară.
Nevralgia de IX secundară
Apare în: neurinoame de nerv IX, neurinoame ale găurii rupte posterioare,
tumori de unghi ponto-cerebelos, meningioame de sinus lateral, tumori osoase ale
bazei craniului, arahnoidite ale fosei cerebrale posterioare, angioame, anevrisme
vertebro-bazilare, flebite jugulare, mono- sau polineuropatii de nervi cranieni,
anomalii ale joncţiunii cranio-rahidiene (ex. platibazie, impresiune bazilară, sindrom
Arnold-Chiari).
113
Senzitiv
Protoneuronul este situat în ganglionul jugular şi sigură sensibilitatea la nivelul
mucoasei faringiene, laringiene, în peretelui posterior al conductului auditiv extern,
într-o zonă mică retroauriculară şi la nivelul durei mater din fosa posterioară. Axonii
protoneuronilor se termină în etajul inferior al nucleului fasciculului solitar.
Vegetativ motor
Funcţia vegetativă este asigurată de nucleul dorsal al vagului situat în planşeul
ventriculului IV. Asigură funcţia musculaturii netedă de la nivelul bronhiilor şi a
tubului digestiv, făcând ulterior sinapsă cu ganglionii periviscerali intramurali si se
mai distribuie şi la zona cardioaortică.
Vegetativ senzitiv
Protoneuronii se află în ganglionul plexiform. Culeg impulsurile senzitive din
teritoriul pneumocardiogastroenterocolic şi le transmit până în nucleul senzitiv dorsal
al vagului .
Asigură reflexele de deglutiţie, vomă, tuse, salivaţie, respiraţie, sinocarotidiene,
cardioinhibitorii, funcţiile secretorii hepato-biliare şi gastro-intestinale, motricitatea
gastrointestinală şi vasomotricitatea.
Examinarea
Se testează sensibilitatea din zona retroauriculară, peretele posterior al
conductului auditiv extern şi cea faringiană şi laringiană (adică mucoasa de la baza
limbii şi 1/3 superioară a pilierilor vălului palatin şi faringe). Se apreciază dacă poziţia
luetei este mediană sau nu, şi se cere pacientului să pronunţe vocalele „a”, şi „e”.
Răspuns normal: vălul se ridică simetric, iar lueta este situată median. Se testează
capacitatea pacientului de a înghiţi lichide. Se testează fonaţia. Se explorează funcţia
cardiovasculară şi respiratorie.
Reflexele:
- Reflexul velo-palatin: se atinge cu spatula peretele anterior al palatului, simetric,
stânga-dreapta. Răspuns normal: se ridică palatul moale şi apare retracţia luetei.
- Reflexul de tuse: se stimulează membrana timpanului sau faţa posterioară a
conductului auditiv extern şi apare tusea ca un răspuns normal.
- Reflexul oculo-cardiac: dacă se apasă globii oculari se obţine bradicardie, bradipnee,
iar pe EKG pot apărea extrasistole.
- Reflexul sino-carotidian: se apasă pe zona sinusului carotidian şi apare bradicardie,
hipotensiune arterială, vasodilataţie periferică şi uneori sincopă.
Patologic
Leziunile unilaterale Leziunile bilaterale
- paralizie de hemivăl homolateral – cu asimetrie şi - paralizia vălului palatin cu
tracţionarea acestuia spre partea sănătoasă căderea acestuia şi a luetei
- voce nazonată - voce nazonată
- disfagie pentru lichide, care la încercarea de deglutiţie - disfagie importantă pentru
pot reflua pe nas (deficit la nivelul m. ridicător şi tensor lichide
velopalatin) sau pot intra în trahee determinând accese - grave tulburări respiratorii
violente de tuse (deficit la nivelul m. constrictor - manifestări
mijlociu şi inferior al faringelui şi a muşchilor cardioinhibitorii şi
tirohiodieni) tensiodepresive importante,
- reflexul velopalatin diminuat sau abolit ipsilateral inclusiv până la sincopă.
- hipoestezie în partea anterioară. a mucoasei palatului
moale şi la nivelul pereţii hemifaringe
114
- apar şi modificări vegetative, dar care sunt minore
Cauze:
- tromboza arterei cerebeloase postero-inferioare
- anevrisme ale vertebralelor şi bazilarei
- SLA, siringobulbie, tumori
- fracturi ce interesează gaura ruptă posterioară
- polineuropatii de nervi cranieni, polioencefalitele inferioare
- afecţiuni vasculare ale fasciculului geniculat
Tabel 15. Leziunile nervului vag
Nervul vag are 2 ramuri spre laringe şi anume nervul laringeu superior şi
inferior. Nervul laringeu superior asigură sensibilitatea mucoasei laringiene şi
inervează muşchiul cricotiroidian. Nervul laringeu inferior (recurent) este principalul
nerv motor al laringelui care asigură inervaţia muşchilor dilatatorii ai glotei.
Date anatomice
Perechea a-XI-a de nervi cranieni este reprezentată de nervul accesor care este
un nerv în totalitate motor. Nervul accesor în sine este reprezentat de axonii
neuronilor de tip motor periferic situaţi la nivelul bulbului rahidian şi măduvei
cervicale, unde alcătuiesc nucleii nervului accesor: nucleul bulbar şi nucleul medular.
În dependenţă de originea fibrelor nervoase, nervului i se descriu două porţiuni:
porţiunea craniană şi porţiunea spinală.
115
trapez, iar fibrele bulbare vor constitui ramura interna a n. accesor ce se alatură
nervului vag.
Examinare
Examenul static: se inspectează poziţia extremităţii cefalice faţă de linia mediană,
conturul şi volumul muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez în stare de repaus,
precum şi prezenţa unor fasciculaţii sau mişcări involuntare.
Examenul dinamic: se va aprecia tonusul muşchilor prin palpare şi imprimarea
miscărilor pasive. Muşchiul sternocleidomastoidian se va examina rugând pacientul să
întoarcă capul spre partea muşchiului de examinat, împotriva unei rezistenţe aplicate
de examinator; să flecteze capul împotriva unei rezistenţe aplicate pe frunte. Muşchiul
trapez se va examina, rugând pacientul să ridice umerii împotriva unei rezistenţe, să
ridice braţele mai mult de 90 grade, să extindă capul împotriva unei rezistenţe.
Leziunea unilaterală:
- Disfonie uşoara (leziunea N. laringeu recurent prin tumori laringiene,
esofagiene, tiroidiene, stări toxiinfecţioase, neoplazii mediastinale, etc.)
- Muschiul sternocleidomastoidian este atrofic, flaccid, cu eventuale fasciculaţii.
- Dificultate de rotire a capului spre partea afectată, cu capul uşor rotit spre
partea afectată şi înclinat spre partea sanatoasă (torticolis) prin acţiunea muşchiului
sternocleidomastoidian contralateral sănătos (leziunea porţiunii spinale a n. accesor
postiatrogen, postiradiere, trauma, tumori a bazei craniului, siringomielie, scleroză
laterală amiotrofică, poliomielită, etc).
- Muschiul trapez este afectat doar în porţiunea superioară a acestiua, deoarece
mai este inervat şi de nn. spinali C2-C4. Acesta este hipoton, hipotrofic, lipsind
conturul superior al muschiului care nu mai apare reliefat.
- Aspect de “umăr în epolet” cu scapula deplasată în exterior şi în jos, cu
proeminarea articulaţiei acromio-claviculare.
- Dificultate de ridicare a umărului sau ridicare laterală a braţului mai sus de
orizontala de partea afectată, deficit la extensia forţată a capului.
Leziunea bilaterală:
116
Examinare
Examenul static: se inspectează poziţia limbii, volumul şi aspectul limbii în
stare de repaus, precum şi prezenţa unor fasciculaţii sau a unor mişcări involuntare.
Examenul dinamic: se cere pacientului să protuzioneze limba şi să o mişte în toate
direcţiile (sus/jos, dreapta/stânga), să o curbeze apreciindu-se participarea acesteia la
actul vorbirii, masticaţie şi deglutiţie.
Paraclinic
Capitolul 11
117
cranian «de tip periferic» ipsilateral şi hemipareză sau hemiplegie contralateral având
asociat sau nu tulburări de sensibilitate.
Sindroamele pot fi bulbare, pontine,mezencefalice.
SINDROAME BULBARE
B. Sindromul interolivar
118
- sindromul Bonnier
Etiologie : leziuni vasculare ischemice în teritoriul arterei cerebeloase postero-
inferioare.
SINDROAME ALTERNE
1) Sindromul Avellis
2) Sindromul Schmidt
3) Sindromul Jackson
Tabloul clinic este cel din sindromul Schmidt la care se mai adaugă şi paralizia
şi atrofia hemilimbii omolaterale prin lezarea a 2/3 inferioare a nucleului ambiguu şi a
nucleul medular XI şi a nucleul XII.
SINDROAME PONTINE
A.Sindromul Millard-Gubler
Clinic: leziunea nervilor VI, VII homolateral şi hemiplegie contralaterală. Etiologie:
leziunea treimii inferioare a porțiunii ventrale, paramediene a piciorului pontin.
B.Sindrom Fovielle protuberențial inferior
C.Sindrom Fovielle protuberențial superior
D.Oftalmoplegii internucleare
SINDROAME MEZENCEFALICE
119
Fig. 26 Localizarea leziunii ȋn diferite sindroame
120
M.Sindrom de bază de craniu (Garcin) se manifestă ca o polineuropatie care
afectează toţi nervii cranieni dintr-o ½ bază de craniu determinȃnd nevralgii
combinate (trigeminale, glosofaringiene și geniculate), paralizii de nerv oculomotor și
facial, atrofii ale musculaturii masticatorii şi linguale și tulburări de deglutiţie şi
fonaţie. Etiologie: afecţiuni vasculare, traumatice, parazitare și tumorale.
REFERINȚE
1. Moos T., Mooler M (2003) Basic Neuroanatomy, Ed. FADL Forlag Aktieselskab,
Copenhagen, ISBN 87-7749-364-8
2. L. Wilson-Pauwels, P.A. Stewart, E.J. Akesson, S.D.Spacey (2010) Cranial Nerves
(function &dysfunction) , Ed. People”s Medical Publishing House-USA
3. Marginean I, Muresan D (1997) Patologie Neurologica, Vol. I, casa Cartii de
Stiinta; Cluj-Napoca.
4. Perju-Dumbrava L (2002). Essential Neurology, Ed. Medicala Universitara „Iuliu
Hatieganu”, Cluj-Napoca, Pg. 39-89.
5. Popovici L, Asgian B. (1991). Bazele Semiologice ale practicii neurologice si
neurochirurgicale. Vol I, Ed. Medicala, Bucuresti., pg 34-106.
6. Netter”s (2005) Neurology, Ed. Icon Learning Systems LLC, USA, pg. 96-112.
7. DeLano MC, Fun FY, Zinreich SJ. Relationship of the optic nerve to the posterior
paranasal sinuses: a CT anatomic study. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17 (4): 669-
75. Pubmed citation
8. Warwick,R: Representation of the extraocular muscles with oculomotorius nuclei
of the monkey. J. Comp. Neurol. 98 (1953) 449-503.
9. Baehr M., Frotscher M.(2005): Topical Diagnosis in Neurology, Ed. Thieme, pg.
141
10. Jacobsen CL, Bruhn MA, Yavarian Y et-al. Mastoiditis and Gradenigo's
Syndrome with anaerobic bacteria. BMC Ear Nose Throat Disord. 2012;12 (1): 10.
doi:10.1186/1472-6815-12-10.
11. Gradenigo G. Archiv für Ohrenheilkunde. 1907;74 (1): . doi:10.1007/BF01930369
12. Fuller G.(2007): Examinarea Clinica Neurologica, Ed. Medicala Callisto, pg. 102,
ISBN 978-973-87261-9-2
13. Tarulli A. (2011): Neurology – A clinician’s Approach, Ed. Cambridge University
Press, pg. 62, ISBN: 978-0-521-72222-3.
14. Mark Mumenthaler, Heinrich Mattle, Ethan Taub(2004): Neurology, Ed. Georg
Thieme Verlag; pg. 676 ISBN 3-13- 523904-7
15. Harrison”s (2006) Neurology in Clinical Medicine, Ed. McGraw-Hill Companies,
pg. 124-128.
121
Capitolul 12
Sindroamele corticale
122
Fig.1. Imagine laterală a cortexului cerebral cu principalele șanțuri și arii corticale
Cortexul cerebral are o grosime care variază între 1,5 și 4,5 mm. Este alcătuit din
neocortex care cuprinde 6 straturi de celule, numite dinspre suprafaţă spre
profunzime: molecular, granular extern , piramidal extern, granular intern, piramidal
intern şi stratul celulelor fusiforme. O mică parte a cortexului, corespunzătoare
hipocampului și cortexului olfactiv, este denumită allocortex şi este compusă din două
straturi de celule (granular extern şi piramidal intern).
Pe parcursul timpului, au fost propuse numeroase clasificări pentru diferite regiuni ale
cortexului bazate pe aspecte microscopice şi funcţionale. Cea mai utilizată rămâne cea
propusă de Brodmann, care a împărţit cortexul în 52 de arii citoarhitectonice (Fig.2).
123
cu gradul de fineţe al mişcării realizate de grupul muscular corespunzător, cea
mai mare arie aparţinând muşchilor mâinii şi feţei. Din stratul V al celulelor
piramidale iau naştere o parte din fibrele corticospinale şi corticonucleare (restul
având origine în cortexul premotor, aria motorie suplimentară şi arii ale lobului
parietal) cu rol în contracţia voluntară a musculaturii contralaterale a corpului,
respectiv a feţei.
- Cortexul premotor (aria Brodmann 6) este situat imediat anterior de cortexul
motor primar şi are rol în programarea și planificarea mişcărilor voluntare în
raport cu stimuli externi (cel mai frecvent vizuali).
- Aria vizuală frontală (aria Brodmann 8) este responsabilă de mişcările sacadice
ale globilor oculari.
- Aria motorie suplimentară, localizată pe faţa medială a emisferului cerebral,
are rol în iniţierea şi controlul funcţiilor motorii şi verbale.
- Aria Broca (ariile Brodmann 44 şi 45) este localizată în partea posterioară a
girusului frontal inferior al emisferului dominant şi este responsabilă de limbajul
motor.
- Cortexul prefrontal (ariile Brodmann 9-12 şi 46-47) este responsabil de
cogniţie, rezolvarea problemelor, exprimarea emoţiilor şi comportamentul social
(vezi fig.2).
124
superior și extensie ce cuprinde tot membrul superior, apoi hemifața, apoi
membrul inferior).
c. Crize adversive oculocefalogire – apar în leziunile iritative ale ariei 8 și duc la
devierea conjugată a capului și globilor oculari spre partea opusă leziunii.
d. Devierea conjugată a capului și globulilor oculari spre leziune (pacientul își
privește leziunea) apare în leziunile distructive ale ariei 8.
e. Apraxia mersului se referă la pierderea abilităţii de a coordona membrele
inferioare pentru a merge, în absența deficitului motor sau a tulburărilor de
sensibilitate. Mersul devine încet, cu paşi mici, asociat cu tulburări de echilibru şi
cu lipsa de coordonare între membrele inferioare şi trunchi; apare aspectul de
"magnetism" în care unul sau ambele membrele inferioare par să rămână lipite de
podea, în timp de trunchiul continuă direcţia mişcării.
f. Tulburări ale reflexelor- afectarea porțiunii anterioare și mediale a lobului frontal
determină apariția reflexelor de eliberare corticală și anume reflexele primitive de
sucțiune, apucare cu mâna sau gura, de urmărire cu mâna precum și reflexul tonic
al piciorului. Termenul de apucare sau agăţare (grasping) se referă la apucarea
ciocanului de reflexe sau a oricărui alt obiect la excitarea proprioceptivă a palmei
sau a degetelor. Reflexul tonic al piciorului constă în flexia plantară a degetelor cu
mărirea consecutivă a scobiturii plantare ca urmare a stimulării proprioceptivă a
degetelor.
Tulburări de limbaj
Leziunile ariei Broca din emisferul dominant se soldează cu apariţia afaziei motorii,
agramatismului, parafaziei, anomiei şi a agrafiei. Afazia motorie se caracterizează
prin dificultăţi de vorbire care variază de la sărăcirea limbajului până la lipsa
completă a cuvintelor şi gesturilor cu prezervarea înţelegerii. În formele uşoare se
remarcă pierderea fluenţei vorbirii, cuvintele fiind rostite lent, cu dificultate, în fraze
lipsite de inflexiuni şi intonaţie. Propoziţiile sunt scurte şi deseori lipsesc cuvintele de
legătură, de unde şi impresia de "limbaj telegrafic" (agramatism). În ciuda acestor
aspecte, pacienţii reuşesc să îşi transmită ideea, spre deosebire de cei cu afazie
senzorială. În formele severe, lipsa totală sau repetarea de nenumărate ori a aceloraşi
sunete sau cuvinte (automatisme verbale, vorbire stereotipă) fac comunicarea
imposibilă. De cele mai multe ori se asociază agrafia sau imposibilitatea de a scrie.
Incontinenţă sfincteriană
Apare în afectarea porțiunii posterioare a girusului frontal superior sau a girusului
cingulat anterior. Pacientul nu are senzația de vezică plină sau senzația imperioasă de
a urina sau defeca, motiv pentru care aceste acte se produc involuntar creând un uriaș
discomfort social.
Afectarea funcțiilor cognitive
Lobul frontal are aşa numita "funcţie executivă" prin care controlează şi coordonează
numeroase funcţii cognitive, cu scopul de a selecta cea mai bună strategie de
rezolvare a unei probleme şi de a se adapta pe parcurs la schimbările survenite în
cursul acestui proces. Leziunile lobului frontal se caracterizează prin lentoare psiho-
motorie şi diminuarea atenţiei, cu scăderea consecutivă a capacităţii de rezolvare a
unei sarcini. De asemenea, pacienţii prezintă tulburări de memorie, în special a
125
memoriei de fixare şi un deficit al gândirii abstracte, obiectivat prin dificultatea
explicării unui proverb sau a unei analogii. În unele cazuri pot apărea confuzia şi
dezorientarea temporo-spaţială.
Tulburări de comportament şi de personalitate
- Moria reprezintă un complex de simptome caracterizat prin: euforie, tendinţa la
glume puerile sau inadecvate situaţiei, asociaţii prin consonanţă, dezinhibiţie
socială cu lipsa conştientizării comportamentului şi care poate merge până la
încălcarea totală a convenţiilor sociale.
- Scăderea iniţiativei şi spontaneităţii reprezintă unul dintre cele mai des întâlnite
simptome de lob frontal. Bolnavii sunt pasivi, apatici, lipsiţi de preocupare, cu
scăderea activităţii spontane şi răspund cu latenţă la întrebări. Acest aspect poate
varia, ajungând uneori până la cazuri severe de mutism akinetic în care bolnavul,
deşi nu prezintă deficit motor, stă în pat cu ochii deschişi nemişcat, nu vorbeşte,
uneori zile în şir. De asemenea, aceşti bolnavi pot prezenta fenomenul de golire
psihică sau tocire afectivă.
- Perseverarea se poate pune în evidenţă cerând subiectului să copieze o anumită
secvenţă de figuri sau în cazurile severe aceasta devine evidentă prin simpla
conversaţie cu pacientul (continuă să răspundă la aceeaşi întrebare chiar dacă
examinatorul încearcă să schimbe subiectul).
Cele mai frecvente efecte ale afectării lobilor parietali sunt sumarizate în tabelul de mai
jos:
Afectarea unilaterală a unui Hemiplegie spastică contralaterală
lob frontal (drept sau stâng) Tulburări variate de comportament
Dacă leziunea este doar prefrontală nu apare
hemiplegia; eliberarea reflexelor primitive
Afectarea unilaterală a Hemiplegie dreaptă
lobului frontal dominant (de Afazie motorie cu agrafie, cu sau fără apraxie
obicei stâng) Afectarea fluenței verbale, perseverare
Tulburări variate de comportament
Dacă leziunea este doar prefrontală nu apare
hemiplegia; eliberarea reflexelor primitive
Afectarea unilaterală a Hemiplegie stângă
lobului frontal non-dominant Tulburări variate de comportament
(de obicei drept) Dacă leziunea este doar prefrontală nu apare
hemiplegia; eliberarea reflexelor primitive
126
rândul ei din girusurile supramarginal şi angular (vezi fig.1). Principalele arii
anatomo-funcţionale ale lobului parietal sunt:
- Cortexul somatosenzitiv primar cuprinde ariile Brodmann 3, 1 şi 2 şi asemănător
cortexului motor primar, are pe suprafaţa sa o reprezentare topografică a
hemicorpului contralateral (homunculus senzitiv), cu faţa, limba şi buzele dispuse
inferior, trunchiul şi membrele superioare dispuse superior şi membrul inferior
reprezentat pe faţa medială a lobului. Această parte a cortexului primeşte aferenţe
de la nucleii talamici, conţinând informaţii somatosenzitive de la jumătatea
contralaterală a corpului.
- Posterior de cortexul somatosenzitiv primar se găsesc ariile 5 și 7 care alcătuiesc
cortexul somatosenzitiv de asociaţie.
- Ariile 39 si 40 sunt arii multimodale de asociaţie care primesc informaţii de la
ariile vizuale, auditive şi celelalte arii senzitive. La nivelul lobului dominant aria
39 este responsabilă de înţelegerea limbajului scris.
a. Modificări paroxistice
Crizele epileptice somatosenzitive jacksoniene sunt rezultatul leziunilor iritative ale
girusului postcentral (ariile 3, 2, 1) şi se manifestă clinic prin parestezii la nivelul
hemicorpului contralateral leziunii, modul de debut, precum si progresia lor fiind
similare crizelor motorii jacksoniene. Uneori focarul iritativ se poate extinde și spre
aria motorie principală, situație în care se pot asocia și crizele motorii jacksoniene.
127
c. Agnozii și tulburări de schemă corporală
Asomatognozia reprezintă incapacitatea subiectului de a recunoaşte imaginea
propriului său corp şi apare cel mai frecvent în leziuni ale lobulului parietal superior
non-dominant. O formă de asomatognozie este anosognozia sau sindromul Anton-
Babinski în care un bolnav cu hemiplegie (de obicei stangă) îşi neagă deficitul motor
și nu își recunoaște hemicorpul afectat. Dacă pacientul este îndemnat să îşi ridice
membrul paralizat acesta ridică membrul sănătos sau nu execută nicio mişcare,
negând existenţa unei probleme. Anosognozia se poate însoţi de halucinaţii
kinestezice şi de iluzii vizuale şi tactile la nivelul membrului afectat.
Hemineglijenţa spațială reprezintă ignorarea de către bolnav a jumătăţii contralaterale
a corpului şi a spaţiului exterior corespunzător. Acesta nu se piaptană, nu se îmbracă,
nu se bărbiereşte, nu se spală pe o jumătate a corpului. Privirea şi atenţia sunt deviate
spre partea sănătoasă (sau altfel spus spre emisferul lezat). Hemineglijenţa spaţială
poate fi demonstrată rugând pacientul să deseneze un ceas (orele vor lipsi într-o
jumătate a cadranului) sau să descrie obiectele din cameră (vor lipsi obiectele dintr-o
jumătate a camerei). La aceşti bolnavi poate fi pusă în evidenţă şi inabilitatea de a
desena o hartă sau de a copia o figură geometrică, reprezentând apraxia
construcţională.
Sindromul Gerstmann apare în leziunile lobului parietal dominant (stâng), dar
afectează ambele părţi ale corpului și este caracterizat prin:
- agnozia degetelor: imposibilitatea de a recunoaşte şi denumi degetele de la
cele două mâini
- confuzie dreapta-stânga: inabilitatea de a distinge între stânga şi dreapta
- acalculie/discalculie: dificultăţi de calcul
- agrafie/disgrafie: dificultăţi de scriere
Separat, fiecare componentă a sindromului nu are valoare localizatorie importantă,
însă împreună, în absenţa unei stări confuzionale, sunt înalt sugestive pentru afectarea
girusului angular al emisferului dominant.
d. Apraxia
Apraxia reprezintă incapacitatea de a realiza un act motor preînvăţat în absenţa unui
deficit motor, a ataxiei sau a oricărei tulburări de sensibilitate. Apraxia ideativă se
referă la pierderea capacităţii de a sintetiza schiţa sau planul motor, iar apraxia
ideomotorie presupune integritatea planului motor dar cu imposibilitatea de a executa
mişcarea. Ambele tipuri apar în leziunile ariilor 5 şi 7 ale lobului parietal dominant şi
ale conexiunilor lor cu cortexul prefrontal şi aria motorie suplimentară. Apraxia se
poate testa cerând pacientului să execute diferite acţiuni: să arate cum ar stinge un
chibrit, cum se piaptănă, cum îşi toarnă şi bea un pahar cu apă, etc.
Apraxia de îmbrăcare apare de obicei în leziunile lobului pariental drept (hemicorpul
stâng rămâne parțial dezbrăcat) și se datorează mai degrabă neglijenței spațiale.
e. Tulburări vizuale
128
Leziunile parietale profunde, în apropiere de joncţiunea cu lobul temporal pot leza
radiaţiile geniculo-calcarine, cu apariţia hemianopsiei omonime sau a
cvadrantanopsiei inferioare. De asemenea, leziunile parietale se pot solda cu
dificultăţi în a evita diferitele obstacole în timpul mersului sau în a compara
dimensiunile unor obiecte. Neglijenţa vizuală a unui hemicâmp apare în leziunile
parietale de lob nondominant şi uneori poate fi dificil de diferenţiat de neglijenţa
spaţială descrisă anterior. Tulburările de orientare spaţială care pot apărea în
leziunile parietale sunt într-o anumită măsură rezultatul tuburărilor de percepţie
vizuală şi apar sub denumirea de topografagnozie. Bolnavii au dificultăţi în a descrie
un anumit traseu cunoscut, în a desena o hartă sau a ajunge la o anumită destinaţie.
f. Tulburări auditive
Neglijența auditivă a fost descrisă în leziunile acute ale lobului parietal drept.
Cele mai frecvente efecte ale afectării lobilor parietali sunt sumarizate în tabelul de mai jos:
Afectarea unilaterală a unui lob parietal Tulburări senzitivo-senzoriale corticale și
(drept sau stâng) agnozie senzorială
Hemipareză frustă, atrofii musculare
unilaterale (în special la copii), hipotonie,
sărăcirea mișcărilor
Hemianopsie homonimă, cvadrantanopsie
inferioară sau inatenție vizuală
Hemineglijență spațială contralaterală (în
special în leziunile lobului parietal drept)
Crizele epileptice somatosenzitive
jacksoniene
Afectarea unilaterală a lobului parietal Sindrom Gerstmann
dominant (de obicei stâng) Agnozie tactilă (astereognozie bilaterală)
Apraxie ideativă și ideomotorie bilaterală
Alexie
Afectarea unilaterală a lobului parietal Neglijență spațială sau auditivă
non-dominant (de obicei drept) Tulburări de memorie topografică
Anosognozia, apraxia de îmbrăcare și
construcțională (apare în leziunile oricărui
lob parietal, dar sunt mai frecvente și mai
severe în afectarea celui drept)
129
cortexului auditiv primar (vezi fig.1). Faţa medială a lobului este diferită de restul
cortexului temporal (care are structură de neocortex) şi cuprinde: amigdala,
hipocampul, uncusul, girusul dentat şi girusul parahipocampic.
Cortexul auditiv primar corespunde ariilor 41 şi 42 şi primeşte numeroase aferenţe de
la corpii geniculaţi mediali. Zona posterioară a ariilor 41 şi 42, alături de porţiunea
posterioară a ariei 22 (aria Wernicke) constituie sediul înţelegerii limbajului vorbit
(vezi fig. 2).
Hipocampul şi amigdala au un rol important în funcţiile olfactive, gustative, în
memorie, învăţare, reacţii emoţionale şi comportament.
Tulburări vizuale
Lezarea distructivă a porțiunii inferioare a radiaţiilor optice duce la instalarea
cvadrantanopsiei superioare homonime. În leziunile extinse, cvadrantanopsia poate fi
înlocuită de hemianopsie.
Leziunile iritative determină crize epileptice de lob temporal care se pot manifesta cu
halucinaţii vizuale (frecvente în afectarea uncusului). Acestea pot fi simple (puncte
colorate, strălucitoare, pete) sau complexe (persoane, animale, scene colorate, putând
avea caracter cinematografic); în unele cazuri sunt descrise iluzii vizuale de tipul
micropsiilor sau macropsiilor (percepţia obiectelor mai mici sau mai mari decât în
realitate).
Tulburări de auz
Leziunile iritative ale lobului temporal se pot manifesta prin halucinaţii auditive.
Acestea pot fi simple (pocnituri, zumzete, șoapte, sunetul unui motor, etc) sau
complexe (voci umane, teme muzicale, etc). În cazul leziunilor distructive unilaterale
ale circumvoluţiunilor transverse se remarcă tulburări minime ale acuităţii auditive,
identificabile doar la o examinare atentă, aspect datorat proiectării bilaterale a căilor
auditive. Lezarea bilaterală a circumvoluţiunilor transverse sau a conexiunilor
acestora cu corpii geniculaţi laterali se poate solda cu surditate centrală sau corticală.
Unii pacienţi pot prezenta agnozie pentru sunete (nu sesizează diferenţa între ticăitul
unui ceas, sunetul unui clopoţel sau sunetul ploii dar înţeleg cuvintele rostite) sau
agnozie pentru note muzicale, mai frecvente în afectarea lobului temporal drept.
În cazul apariției iluziilor auditive, pacientul percepe sunetul ca fiind fie prea intens,
fie prea încet, iar sunetele sau cuvintele pot suna ciudat sau dezagreabil pentru
pacient.
130
Tulburări de gust şi de miros
Halucinaţiile olfactive se traduc prin mirosuri cunoscute sau necunoscute, de obicei
dezagreabile şi se întâlnesc în crizele epileptice de tip uncinat. Halucinaţiile gustative
se întâlnesc mai rar şi se pot asocia cu hipersalivaţie şi sete. În leziunile lobului
temporal se pot întâlni para, hipo sau anosmii şi para, hipo sau ageuzii, în special în
leziunile uncusului sau insulei.
Afectarea limbajului
Leziunile ariei 22 a emisferului dominant se însoţesc de apariţia afaziei senzoriale sau
Wernicke. Aceasta se caracterizează prin dificultăţi de înţelegere a limbajului vorbit şi
scris însoţite de o vorbire fluentă. Subiectul nu pare a avea dificultăţi în a se exprima,
utilizează fraze cu o lungime şi o prozodie corespunzătoare, însă lipsite de sens sau
fără legătură cu întrebarea. Cuvintele folosite în propoziţie pot fi nepotrivite, aspect
numit parafazie sau pot fi inexistente (neologisme), ducând uneori la o vorbire
neinteligibilă (jargon afazie). Pacienţii cu afazie senzorială pot fi lipsiţi de deficit
motor sau alte semne de focar neurologic, fiind uneori greşit diagnosticaţi ca având o
patologie psihiatrică.
Surditatea verbală sau agnozia verbală este un tip de afazie caracterizat prin lipsa de
înţelegere a limbajului vorbit, cu posibilitatea exprimării în scris şi a înţelegerii
limbajului scris. Pacienţii pot susţine că nu aud, fără a se putea obiectiva audiometric
sau prin alte metode existenţa vreunui deficit auditiv.
Un fenomen întâlnit în crizele temporale este cel de întrerupere bruscă a cursului
vorbirii (“arrest of speech”).
131
Leziunile hipocampice afectează atât capacitatea de a fixa informaţii noi (amnezie
anterogradă) cât şi cea de a evoca informaţiile stocate anterior producerii leziunii
(amnezie retrogradă). Din categoria tulburărilor de afectivitate şi comportament fac
parte: apatia şi tocirea afectivă, reactivitatea emoţională scăzută, exploziile de furie,
comportamentul agresiv şi hipersexualitatea.
Cecitatea corticală
Cecitatea corticală apare în cazul lezării ambelor arii vizuale primare și a regiunilor
adiacente şi se întâlneşte în ocluzia distală a arterei bazilare sau a ambelor artere
cerebrale posterioare, tumori cu invadarea ambilor lobi occipitali, hemoragii
occipitale, etc. Subiecţii cu cecitate corticală au pierderea completă a vederii cu lipsa
reflexului de clipire la ameninţare, dar cu păstrarea reflexului pupilar fotomotor.
Uneori, apar halucinaţii vizuale simple sau complexe. În anosognozia cecitaţii sau
132
sindromul Anton pacienţii nu îşi recunosc cecitatea şi se comportă ca şi cum ar vedea.
Aceştia pot fi indiferenţi faţă de deficitul lor, sau dimpotrivă invocă scuze precum
condiţiile slabe de iluminare.
Agnoziile vizuale
În agnozia pentru obiecte persoana nu poate denumi sau nu poate explica
întrebuinţarea unui anumit obiect din câmpul vizual, în ciuda acuităţii vizuale
corespunzătoare, a lipsei afaziei sau a unui sindrom confuziv. Totuşi, persoana poate
identifica obiectul prin alte simţuri precum tactil, văz, miros. Agnozia pentru obiecte
apare în leziuni bilaterale ale ariilor vizuale suplimentare şi se poate asocia cu alexie
sau hemianopsie homonimă.
Sindromul Balint apare în leziuni bilaterale ale zonei de graniţă parieto-occipitale şi
este compus din triada clinică:
- simultanagnozie
- ataxie optică
- apraxie oculară
Simultanagnozia reprezintă pierderea abilităţii de a percepe simultan toate
componentele unei imaginii şi de a o vedea ca şi pe un întreg. Dacă unui subiect cu
simultanagnozie i se arată o imagine complexă, acesta va descrie pe rând şi la
întâmplare diferite porţiuni ale sale, neavând la final imaginea de ansamblu, deoarece
nu se poate concentra decât pe porţiuni mici din câmpul său vizual. Ataxia optică este
dificultatea de a atinge un obiect din spaţiu, sub ghidaj vizual, ca şi cum privirea şi
mâna nu s-ar coordona corespunzător. Apraxia oculară ( sau paralizia psihică a fixării
privirii) reprezintă dificultatea de a direcţiona voluntar privirea spre câmpul periferic,
mai exact de a iniţia sacade, unii pacienţi având nevoie să iţi mişte capul pentru a
redirecţiona privirea.
Prosopagnozia reprezintă imposibilitatea de a identifica o persoană cunoscută privind
faţa sau o fotografie a sa. Subiecţii pot identifica separat trăsăturile unei feţe şi le pot
descrie dar nu pot recunoaşte faţa ca aparţinând persoanei respective. În recunoaşterea
unei persoane, aceşti bolnavi se bazează pe aspecte ca vocea, tipul de mers, prezenţa
ochelarilor sau a altor trăsături individuale.
Pacienţii cu agnozia culorilor nu recunosc şi nu pot numi o culoare, în absenţa unui
deficit de percepţie al culorilor (în cazul existenţei tulburării de percepţie aceasta ia
numele de acromatopsie).
Agnozia vizuală pentru cuvinte (alexia fără agrafie) se referă la pierderea capacităţii
de a citi un text şi de a înţelege limbajul scris. Dacă li se cere, subiecţii pot scrie cu
uşurinţă, neputând ulterior să citească ce au scris. De asemenea, înţelegerea verbală şi
repetiţia sunt intacte.
133
subiecţii pot avea impresia că mediul este înclinat sau inversat. Tulburările de
percepţie vizuală descrise apar în special în leziuni occipito-parietale sau occipito-
temporale.
Halucinaţii vizuale
Orice leziune cu caracter iritativ la nivel occipital poate determina halucinaţii vizuale.
Halucinaţiile vizuale pot fi simple (un punct luminos sau colorat, o pată, o scânteie,
stele, forme geometrice) sau complexe (o persoană, un animal, un peisaj, uneori
succedându-se în scene cinematografice). La bolnavii cu hemianopsie sau cecitate
corticală acestea apar de obicei în câmpul vizual deficitar. Unii pacienţi sunt
conştienţi de prezenţa halucinaţiei, alţii o percep drept realitate.
Capitolul 13
ACTIVITATEA NERVOASĂ SUPERIOARĂ
AGNOZIA. AFAZIA. APRAXII
I. Repere anatomice:
Cortexul cerebral este o structura complexa specializata, care contine:
* arii primare (au o singura functie):
- senzitive / senzoriale primare (proiectia informatiilor /
aferentelor senzitive, vizuale, auditive, vestibulare, etc)
- motorii, premotorii (comanda motorie)
* arii de asociatie (au functii complexe de analiza si sinteza): includ cea
mai mare parte a lobului parietal, lobului occipital si lobului temporal
- aici au loc convergentele multisenzoriale a informatiilor
senzitive cutanate si profunde, a informatiilor vizuale, auditive, etc.,
rezultatul final fiind:
à identificarea obiectelor / imaginilor
àelaborarea de scheme automate pentru gesturi
134
à sigurarea suportului pentru memorie
Dominanta emisferica:
Emisferul dominant are:
- rol in receptia / productia limbajului oral si scris
- rol in operatiunile de calcul
- rol in realizarea gesturilor (cu utilizarea ambelor maini)
Emisferul nedominant (minor) are:
- rol in manipularea datelor spatiale
- rol in constientizarea propriului corp (realizand schema
corporala)
- rol in asigurarea recunoasterii faciale
- rol in perceptia muzicii
Corpul calos:
- rol in transmiterea de informatii intre cele 2 emisfere, astfel
performanta dobandita de un emisfer este transmisa celuilalt fara nici un
proces de invatare
III. AGNOZIILE
135
III.2. Agnozii auditive
III.3. Agnozii tactile
III.4. Agnozii corporale
136
* Neglijenta vizuo-spatiala sau agnozia spatiala unilaterala:
pacientul ignora obiectele sau imaginile care se afla in hemispatiul vizual stang; se
datoreste leziunilor extinse ale emisferului nondominant (drept); sunt foarte frecvente.
Terstare: pacientului i se cere sa copieze un desen, el va reproduce doar partea dreapta
din desen, neglijand partea stanga; d e asemenea, daca i se cere pacientului sa bareze
o litera dintr-o multime de litere scrise pe o pagina, el va bara doar literele situate in
dreapta foii. Diagnosticul diferential se face cu hemianopsia laterala omonima stanga,
si poate fi uneori dificil.
III.2. Agnoziile auditive: sunt rare; apar rar izolat. Apar in leziuni ale
cortexului temporal lateral, uni- sau bilaterale.
- Surditatea corticala:este o agnozie auditiva completa, in care pacientul este
incapabil sa identifice sunetele (zgomote, cuvinte, melodii). Este o forma severa si
rara de surditate, in care pacientul este neresponsiv la toate tipurile de sunete.
Pacientul aude sunetele, dar nu le poate aprecia semnificatia (de exemplu sunetul unei
sonerii, zgomotele animalelor, etc.), nu pot intelege limbajul vorbit si nu pot aprecia
muzica. Este produsa de lezarea bilaterala a cortexului auditiv primar de la nivel
temporal superior.
- Surditatea verbala sau agnozia sunetelor verbale: este o agnozie auditiva
partiala in care pacientul nu intelege cuvintele pe care le aude, dar aude si recunoaste
muzic sau alte sunete
- Agnozia muzicala sau amuzia: este o agnozie auditiva partiala in care
pacientul nu identifica melodiile cunoscute, dar intelege limbajul vorbit si
semnificatia unor sunete
137
Sindromul Anton Babinski este descris in leziunile emisferului minor (dreptul
in general) si se manifesta prin asocierea neglijentei vizuo-spatiale cu asomatognozia
si anosognozia.
Sindromul Gerstman este descris in leziunile emisferului dominant (in general
stangul), in care apar forme mai discrete de agnozie, si se caracterozeaza prin prezenta
confuziei intre partea stanga si dreapta a corpului, agnoziei digitale (nu poate
identifica la comanda degetele mainii: inelar, arataror…etc.) si acalculiei
(imposibilitatea de a face calcule).
IV. AFAZIILE
138
o sunt situate la nivelul ambelor emisfere cerebrale la restul
indivizilor
o 3% din indivizi au ariile corticale ale limbajului exclusiv in
emisferul drept
o Exista 2 arii cerebrale importante (poli anatomici si
functionali)
- aria Broca (anterioara, la nivelul lobului frontal): este
aria motorie, cu rol expresiv in elaborarea cuvintelor
- aria Wernicke (posterioara, la nivelul lobului
temporal): are rol senzorial sau receptiv in receptia cuvintelor
- Sistemul anterior (expresiv) al limbajului este format
din aria Broca, situata la nivelul piciorului celei de a treia
circumvolutiuni frontale ; inconjura aria motorie si senzitiva a
fetei / gurii / limbii (operculul rolandic); are rol in selectia
programelor motorii care vor interveni in realizarea vorbirii si
dirijeaza executia cuvintelor
- Sistemul posterior (receptor) al limbajului este format
din aria Wernicke, situata in partea posterioara a primei
circonvolutii temporale si in partea adiacenta a lobului parietal;
inconjura cortexul auditiv primar (lobul temporal); are rol de
receptie si de intelegere a limbajului vorbit (decodeaza sunetele
si acorda o semnificatie cuvintelor)
- Conexiunile dintre ariile corticale se fac prin fascicule situate in
substanta alba. Legatura directa intre ariile Broca si Wernicke o face
fasciculul arcuat, situat subcortical. Ariile corticale ale limbajului sunt
conectate si cu ariile receptoare primare (aria auditiv – limbaj verbal,
aria vizuala – limbaj scris) si a ariile efectoare primare (aria motorie
primara). Ariile corticale ale limbajului sunt conectate cu ariile
asociative anterioare (lobul frontal) si posterioare (raspantia parieto-
occipitala cu girusul angular si supramarginal); exista conexiuni si cu
talamusul, cu rol activator.
139
* pastrat = afazia se numeste fluenta (cu debit verbal
normal)
* redus = afazia se numeste non-fluenta (cu debit verbal
redus)
Exprimarea orala se poate evalua prin urmatoarele metode :
in timpul desfasurarii anamnezei (vorbirea spontana)
proba denumirii obiectelor (se prezinta in fata pacientului
obiecte uzuale – de ex. pix, telefon, cana, etc - si se cere
denumirea lor) sau imaginilor: (se prezinta pacientului
poze/fotografii ale obiectelor); in mod patologic se constata:
*anomie (’’lipsa de cuvant’’): pacientul nu poate da
numele unui obiect/imagini
* parafazii:
- parafazii fonemice: inlocuirea unor silabe cu
altele ( ex. ’’letefon’’ in loc de telefon)
- parafazii semantice inlocuirea unor cuvinte cu
altele, de obicei din aceeasi familie (ex. cutit in loc de
furculita)
*neologisme: productia de cuvinte noi, care nu exista in
vocabularul normal
vorbirea automata: enumerarea lunilor anului, zilelor
saptamanii
repetitia: se cere pacientului sa repete intai cuvinte simple, apoi
fraze
vorbirea elaborata: se cere pacientului sa dea definitia unor
cuvinte, sa explice proverbele, sa construiasca fraze, sa spuna o
poveste (ex. Scufita Rosie) – pentru verificarea vocabularului
semantic si decelarea eventualelor tulburari de sintaxa
140
- IV.4.3. Examinarea scrisului: se va evalua modul cum pacientul
poate scrie:
- spontan: este rugat sa scrie o propozitie
- copiat
- dupa dictare
In mod patologic se poate constata agrafia: tulburarea
exprimarii in scris, fie la nivelul continutului, fie al gesturilor
elementare din actul scrisului
141
IV.6.1. Afazii non-fluente (cu debit mic al discursului, pauze
numeroase, pana la mutism): cea mai frecventa din acest tip este afazia
Broca
IV.6.2. Afazii fluente (cu debit rapid, greu de oprit (logoree), declansat
usor de orice stimulare externa): cea mai frecventa din acest tip este
afazia Wernicke.
142
- Intelegerea limbajului vorbit este mult perturbata,
pacientul nu intelege si nu poate executa comenzi verbale simple
sau complexe
- Exprimarea in scris este afectata: jargonagrafie
- Pacientul nu realizeaza deficitul sau sau poate fi agitat
- Semnele asociate sunt hemianopsia laterala omonima
V. APRAXIILE
143
inainte familiar, pare foarte neindemanatic. Efectuarea unui program
motor este mai mult sau mai putin modificata .
- Activitatea gestuala normala se numeste praxie, si semnifica
capacitatea unei persoane de a elabora si executa o succesiune de
acte motorii pentru atingerea unui scop.
- Leziunea care determina apraxie este localizata in special la nivelul
ariilor asociative din cortexul parietal
- V.2. Fiziopatologie: realizarea unui gest necesita perceptia adecvata a
mediului inconjurator, a schemei corporale, si ulterior integrarea acestor
perceptii cu experientele anterioare si cu motivatia pentru actul motor.
Complexitatea gesturilor umane faec necesara ghidarea neuronilor motori
primari din aria piramidala prin elaborarea de planuri sau scheme de
miscare.
-Realizarea unui gest implica 3 etape:
- etapa de conceptie: ideea gestului care trebuie realizat: e
responsabila aria 40 din lobul parietal dominant. Schitele
gesturilor sunt stocate in partea inferioara a lobului parietal
stang (girusul angular si supramarginal – ariile 39 si 40)
- etapa alegerii formulelor kinetice optime pentru
desfasurarea actului motor; in aceasta etapa se selecteaza actele
simple care compun actul motor complex, precum si
succesiunea acestora: e responsabila aria premotorie (aria 6) din
lobul frontal al emisferului dominant. Aria premotorie primeste
schita miscarii (“plan abstract”) de la lobul parietal si o
transforma in programe motorii.
- etapa executiei propriu-zise a actului motor: sunt
responsabile ariile motorii primare (aria 4) din lobii frontali
bilateral. Aria motorie primeste instructiuni de la aria
premotorie referitor la ce grupuri de neuroni trebuie activati si
in ce ordine (planul miscarii). Neuronii piramidali din aria
motorie primara trimit comanda motorie prin fasciculul
piramidal la neuroni motori periferici, iar de aici, nervii motori
transmit comanda spre muschi, realizant actul motor.
144
o executarea unor gesturi mimate (pacientul este rugat sa
mimeze cum ar bate un cui, cum se piaptana, etc.)
o imitarea gesturilor examinatorului (pacientul este rugat sa
imite gesture fara sens ale examinatorului – de exemplu sa
faca un « V » cu degetele)
o examenul scrisului si desenului: pacientul este rugat sa scrie
o propozitie si sa copieze o figura geometrica (cub)
o examenul imbracarii (pacientul este rugat sa isi faca un nod
la cravata)
o examenul mersului
145