Tema: Anamneza i evaluarea clinic obiectiv

I.

Coninutul

1.1 Introducere n evaluarea neurologic: definiie, terminologia neurologic;

1.2 Anamneza: definiie, etape, rolul i greeli comise n timpul anamnezei;
1.3 Examenul clinic obiectiv.
Evaluarea neurologic reprezint o metod de investigare i de apreciere cu ajutorul

1.1

unor examene paraclinice a bolnavului neurologic. Evaluarea neurologic are ca sop depistarea
anomaliilor prezente, stabilirea naturii i a gravitii acesteia, precum i indentificarea unor
eventuale anomalii asociate.
Terminologia neurologic:
n continuare vor fi prezentate cteva noiuni utilizate n descrierea afeciunilor de la diferte
etaje ale SN:
1. Opatie: suffix care indic o afeciune la un anumit etaj al SN, care este indicat de prefix.
Ex:
- encefalopatie- afeciune a encefalului, care poate fi nuanat prin alturarea unor adjective
cum ar fi: focal, difuz, metabolic i toxic.
- Mielopatie- afeciune a maduvei spinrii, care poate fi de 2 tipuri conform etiologiei:
radica, prin compresiune;
- Radiculopatie/ poliradiculopatie- afeciune a unei rdcini de nerv spinal/ sau a mai
multor rdcini de nervi spinali;
-

Neuropatie periferic- afeciune a nervilor periferici. De regul ea este nuanat prin

alturarea unor adjective cum ar fi: difuz/ multifocal, senzitiv/ mixt (senzitivo- motorie)/
motorie i acuta/cronic. n dependen de numarul nervilor afectai neuropatia poate fi: polis au
mononeuropatie;
- Miopatie- afeciune mucular.
2. It: suffix care indic prezena unei inflamaii la un anumit etaj al SN, care este indicat de
prefix. Ex: 1. mielit- inflamaie a mduvei spinrii;
- Meningita- inflamaia membranelor meningiale;
- Encefalit- inflamaie a encefalului, poate fi focal sau difuz, i deasemenea poate fi in
asociaie cu alt afeciune (meningo- encefalita);
- Miozita- afeciune mucular inflamatorie;
3. Funcional- noiune utilizat cu dublu ineles: 1. Afeciune neorganic- anomalie
funcional, de ex. Migrena; 2. Noiune care desemneaz anomaliile neurologice induse psihic, ex:
nevroza isteric.

1.2 Anamneza
Anamneza- provine din gr. (ana + mnesis = reamintire), anamneza este partea cea
mai important a evaluarii neurologice i reprezint totalitatea datelor obinute de kinetoterapeut n
convorbirea cu bolnavul sau nsoitorii acestuia.
Importana anamnezei n diagnostic este foarte mare:
permite evidenierea simptomelor n faza iniial a bolii, cnd modificrile morfologice pot fi
minime;
poate reprezenta singura metod de diagnostic a unor boli;
uneori arat cauza bolii: traumatisme, noxe profesionale;
orienteaz examenul obiectiv;
Etapele anamnezei neurologice:
1. Vrsta- unele afeciuni neurologice debuteaz n copilarie sau adolescen (poliomielita, miopatia
s.a) altele sint specifice adultului (hemiplegia in cadrul aterosclerozei, post AVC, boala
Parkinson);
2. Sexul- scleroza n placi, miastenia (ptoza pleopelor, cauza fiind slabiciunea musculara) afecteaza
cu predilectie sex femenin, iar distrofiile musculare progresive, paralizia general progresiv snt
mai frecvente la barbai ;
3. Lateralitatea funciilor motorii (dextralitate, sinistralitate, ambidextrie), aceast etap este
important pentru c se cunoate ca emisfera cerebral sting asigur controlul vorbirii la
aproape toate personale care utilizeaz mna dreapt, i la 70% dintre stngaci i ambidextri;
4. Profesia i condiiile de via- unele profesii (tipograf, pianist) predispun la afectri ale nervilor
periferici(nevrite, polinevrite), existena unui climat rece, umed favorizeaz neurovirozele;
5. Simptomatologia curent- se ncepe cu o formulare direct cum ar fi Ce s-a intimplat?, Ce
senzaii avei?, pacientul fiind lsat s relateze evenimentele cu propriile cuvinte, fr prea
multe intervenii. Din relatarea pacientul se vor deduce urmtoarele aspecte:
Tipul simptomatologiei- este important nelegerea exact a simptomelor descrise de ctre
pacient, de ex: senzaia de ameeal poate nsemna att vertij ct i o tulburare de echilibru. De
reinut: n situaiile cnd pacientul nu pot relata nsui evenimentele din diverse motive (ex:
tulburare a vorbirii), datele anamnestice snt prelevate de ctre rude, prieteni etc.
Istoricul simptomatologiei- descrie ritmul instalrii patologiei:
-

Debutul- cum a debutat simptomatologia? Brusc, n decurs de citeva sec, minute, ore,

zele, sptmni sau luni.

- Progresia- simptomatologia este continu sau intermitent? Simptomatologia s-a
ameliorat, este staionar sau s-a agravat.

Ciclicitatea- daca simptomatologia are character intermittent, care este durata si

frcventa episoadelor.
6. Antecedente personale patologice- orienteza asupra diferitelor context patologice favorizante sau
declansate pentru afectiunile neurologice; de ex: boli infectioase acute (rujeola, scarlatina) pot
determina encefalit, meningita, nevrite. Traumatismele craniene sau la nivelul coloanei
vertebrale pot determina hemiplegie, tetraplegie, paraplegie.
7. Antecedentele heredo- colaterale- exist afeciuni ale SN cu caracter heredo-familial: distrofia
muscular, amiotrofia spinal etc.
Greseli i probleme uzuale
Deseori pacienii snt tentai s povesteasc despre ceea ce au facut n loc s descrie
simptomatologia i evoluia bolii;
ntreruperea pacientului printr-o serie de ntrebri, ei trebuie ascultai cu atenie i ulterior li se
pot adresa ntrebri;
Uneori anamneza poate fi incorect, mai ales n cazul persoanelor cu tulburri de vorbire,
memorie, concentrare.
Sugestie: Deseori este util ca kinetoterapeutul s prezinte rezumatul anamnezei pentru a verifica
dac informaiile au fost corect nregistrate.
1.3 Evaluarea obiectiva a pacientului neurologic
Evaluarea clinic obiectiv a strii prezente la pacientul neurologic presupune evaluarea
general, pe aparate i sisteme precum i examenul neurologic propriu-zis.
La evaluarea general al oricrui pacient neurologic trebuie precizate: greutate, starea
tegumentelor, esutului subcutanat, existena sau nu a modificrilor aparatului ostro-mio-articular.
Se vor examina apoi aparatele respirator (tulburri de respiraie care pot aprea ntr-o
compresiune cervical, sindroame bulbare, poliomielit acut,etc.), cardiovascular (existena unei
valvulopatii, tulburri de ritm cardiac, HTA, ateroscleroz), digestive (pot apare spre exemplu crize
dureroase n tabes, boala Wilson), genito-urinar (tulburri sfincteriene i sexuale pot apare n
compresiuni medulare, tabes, scleroza multipl, osteomielit), pentru a surprinde modificarile
semiologice existente, corelate sau nu cu suferina neurologic. Examinatorul trebuie s aib
permanent n vedere ca tulburrile funcionale de la nivelul SN au rsunet asupra celorlate organe,
cu tulburri specifice, care au impact asupra programului kinetoterapeutic.
Evaluarea clinic din punct de vedere neurologic este o examinare ntr-o ordine precis:
1. Atitudini particulare a pacientului cu afeciuni neurologice;
2. Motilitate involuntar (diskineziile);
3. Motilitatea voluntar (motricitatea activ);
4. Coordonare;
5. Tonusul muscular;

6. Examenul reflexelor;
7. Sensibilitatea;
8. Examenul echilibrului static i dinamic;
9. Tulburrile trofice i vegetative;
10. Tulburri de limbaj i comunicare, care ne ajut s stabilim semnele neurologice obiective.
Dup examenul neurologic trebuie s putem preciza:
1. Exist semne i simptome neurologice?
2. Care este nivelul sistemului nervos afectat: supratentorial: (tentorium= pliul dural care separ
emisferele cerebrale de cerebel), subtentorial (coninutul fosei posterioare: cerebel, trunchi
cerebral), spinal, periferic, mai mult dect un singur nivel.
3. Localizarea i tipul leziunii responsabile de simptomatologie: focal dreapt, focal stng,
focal centrala, difuz.
4. Care este etiologia cea mai probabil: vascular, degenerativ, inflamatorie, imunologic,
neoplazic, toxic-metabolic, traumatica.
Evaluarea neurologic respectnd paii menionai anterior se face numai dup realizarea
anamnezei i a examenului clinic obiectiv pe aparate i sisteme.

Tema 2 Evaluarea atitudinilor particulare i a motilitii

I.

Coninutul
2.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;
2.1 Motilitatea voluntara;
2.2 Tulburri ale motilitii voluntare, ;
2.3 Motilitatea involuntar.

2.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;

Atitudinea particulara se definete ca fiind nite poziii (posturi) anormale ale
unor segmente corporale sau ale ntregului corp .
Cauze: -deficit motor (paralizii);
-tulburri de tonus muscular;
-atrofii musculare;
-durere (posturi antalgice);
-alterare a strii de contien;

-micri involuntare;
Cteva dintre cele mai elocvente atitudini ntlnite n patologia neurologic snt:
1. n sindroamele piramidale atitudinea este dictat de paralizie si modificrile
de tonus muscular:
- n faza flasc a hemiplegiei bolnavul este n decubit dorsal n pat, miscare
activ si tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul
misc doar membrele de partea sntoas;
- In hemiplegia spastica (in faza urmatoare de evolutie)- ca urmare a hipertoniei
piramidale bolnavul prezinta o atitudine caracteristica, atitudinea Wernicke-Mann:
(fig. 1) bratul in usoara abductie, antebratul flectat pe brat, in usoara pronatie,
degetele flectate peste degetul mare, membrul inferior in extensie, cu piciorul in
flexie plantara si rotatie interna iar halucele deseori in extensie;
- n paraplegia spastic hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebral) duce la
extensia puternic a membrelor inferioare. n leziunile masive ale mduvei spinrii
paraplegia devine n flexie.
2. n sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinat de miscrile
involuntare si modificrile de tonus muscular.
- n coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de
miscri involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurt durat care
afecteaz extremitile distale care determin o instabilitate n atitudine, la nivelul
feei determin diverse grimase si gesturi bizare. Aceste miscri involuntare
interfereaz cu execuia diferitelor acte voluntare limitnd posibilitatea de realizare
a diferitelor activiti ale vieii de zi cu zi.
- n boala Parkinson bolnavul prezint o postur n flexie a corpului care vzut
din profil seamn cu un semn de ntrebare(fig. 2) datorit anteflexiei capului i
umerilor; prezint membrele semiflectate, facies inexpresiv i un tremor
caracteristic
- n meningite apare poziia n coco de puc, pacientul prezentnd membrele
inferioare n hiperflexie (flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen),
membrele superioare n flexie de obicei moderat, capul n hiperextensie.

Deasemenea mai

pot aparea diferite atitudini antalgice: opistotonus,

pozitia

trepiedului.

Fig. 1 Atitudinea
Wernicke-Mann

Fig.2 Atitudinea semn de

intrebare

Fig. 3 Atitudinea opistotonus

3. n leziunile nervilor periferici atitudinea este determinat de paralizie, care

este limitat la un grup muscular inervat de nervul sau rdcina respectiv.
- n paralizia de nerv radial(fig.4) datorit paraliziei muschilor extensori ai
pumnului, mna ia o atitudine gt de lebd.
- n monoplegia brahial membrul superior atrn pe lng corp, umrul este
cobort si cu musculatura atrofiat.
- In paralizia nervului median (fig. 4) - prin atrofia musculaturii tenare, policele
este pozitionat in abductie si pus in acelasi plan cu celelalte degete, determinand
atitudinea de 'mana simiana';

Fig.4 Paralizia nerv: radial, median, ulnar;

Fig. 5 Mersul antalgic in sciatica

- In paralizia nervului ulnar (fig. 4), datorita extensiei primei falange a degetelor
2-3-4-5 cu flexia celorlalte doua, determinate de deficitul motor al muschilor
interososi si lombricali apare atitudinea de 'mana in gheara (sau grifa) ulnara;
- In paraliziile de plex brahial membrul superior atarna inert pe langa corp, prin
deficitul motor global, cu hipotonie accentuata;
4. Atitudinile antalgice pot fi observate n diferite nevralgii. Durerea din
nevralgia sciatic determin scolioz lombar, care poate s fie cu concavitatea de
partea bolnav (scolioz homolateral) sau de cea sntoas (scolioz ncrucisat).
5. Bolile musculare (miopatiile) determin atitudini caracteristice: bolnavul are o
lordoz accentuat, membrele inferioare usor abduse. n stadiul mai avansat al bolii
prin retracia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior var
equin).
2.4 Motilitatea voluntar reprezint totalitatea actelor motorii pe care
individul le execut n mod contient. Aadar micarea voluntar presupune un
mecanism complex n care instanele principale snt:
- Planificarea micrii n vederea unui scop, iniierea micrii i trecerea de la
o poziie sau micare la alta, toate depinznd de scoara cerebrala;
- Elementul efector propriu-zis al micrii format din neuronul motor central,
neuronul motor periferic si organul efector care este muchiul striat, micarea
realizndu-se pe o anumita starea a tonusului muscular i troficitii musculare;
- Controlul de feed-back exercitat de o serie de formaiuni nervoase, dintre
care mai importante snt cele a sensibilitii profunde contiente, cerebeloase,
vestibulare, extrapiramidale care asigura acurateea micrii.
Micrile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicilor de evaluare
clinica globale sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informaii ce duc la stabilirea
nivelului functional al pacientului.
La examinarea unei micri active se va tine cont de: amplitudine, initiativa si
viteza de executie; durere; functia neuro-musculara; anduranta si decontractia
musculara. Totdeauna se examineaza comparativ, stinga- dreapta.

2.5 Tulburarile motilitatii voluntare

Tulburarile de motilitatea voluntara se consemneaza in functie de intesitatea
lor: schitate, limitate, foarte diminuate, diminuate si usor diminuate.
Dificitul motor, secundar lezarii neuronului motor central si periferic, este
denumit in functie de intesitate sa- pareza, cind deficitul este usor cu diminuarea
n grade diferite a forei de contracie si plegie, cind deficitul este accentuat, nu se
poate face nici o micare cu grupul muscular afectat.
In functie de segmentele afectate exista:
Hemiplegie/hemipareza cind paralizia/pareza este localizata ala nivelul unui
hemicorp(leziune piramidala a faascicolului piramidal deasupra lui C5);
Monoplegie/monopareza (mai frecvent prin lezarea neuronului motor
periferic) cind deficitul este la nivelul unui membru;
Paraplegie/ parapareza (leziunea neuronului motor central sub nivelul T 2,
sau leziunea neuronului motor periferic) termen folosit in afectarea
membrelor inferioare(de obicei).
Tetraplegie/tetrapareza(leziunea fascicolului pyramidal bilateral deasupra lui
C5), cind sint afectate toate membrele
Probele care evidentiaza deficitele piramidale usoare, la membrele inferioare
sint:

Proba Barre- pacientul in decubit ventral, gambele flectate la 900; o

leziune piramidala minora unilateral determina oscilatiile gambei, cu cadere

trepatata a acesteia in timp

Proba Mingazzini- pacientul in decubit dorsal, gambele flecatate la

900; de partea deficitului piramidal, membrul inferior incepe sa cada.

Fig.5 Proba Mingazzini

Fig.6 Proba Barre

Proba Vasilescu- pacientul in decubit dorsal I se solicita flecatarea

rapida a membrelor inferioare, de partea afectata membrul inferior ramine in urma

la flectare.

Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 degrade,

gambele n extensie, m.i. departate; membrul de partea afectata cade.

In cadrul examinarii motilitatii, pacientul poate deasemenea testat in
ortostatism si in mers. Se testeaza pacientul in mers, cu ochii deschisi si apoi
inchisi, dupa urmatoarele comenzi:
Sa se plimbe inainte si inapoi;
Sa mearga in jurul unui scaun;
Sa mearga pe virfuri sip e calciei;
Sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea;
Sa mearga punind un picior in fata celuilat ;
Sa mearga inainte sis a se intoarca repede;
Sa mearga 6-8 pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi;
Sa alerge(daca-i posibil);
Sa urce scarile.
Pentru membrele superioare se face:

Proba Bratelor intinse- memtinerea m.s in pozitie orizontala inainte,

cu bratele in supinatie, de parte dificitului motor, membrul va cadea cu tendinta la

pronatie.

Fig.7 Proba Bratelor Intinse

Pentru a testa asimetria utilizarii membrelor se pot utiliza chestionarul din
Adinburh, pentru adulti, sau chestionarul lui Auzias, pentru cpoii.
Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea urmatoarelor actiuni:
- Scris;
- Desen;
- Aruncarea unei petre, a unei greutati;
- Periajul dintilor;
- Taierea cu un cutit, fara ajutorul furculitei;
- Utilizarea unei linguri;
- Maturatul, pentru a observa pozitia miinilor pe minerul maturei;
- Aprinderea unui chibrit;
- Taierea cu foarfeca;
- Deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmatoarelor
actiuni:
- Stergerea cu o radiera;
- Pieptanat;
- Lustruirea pantofilor;
- Turnarea apei dintr-un vas in altul;
- Sunarea unui clopotel;
- Introducerea siretului in pantofi; introducerea unei tije intr-o gaura;
- Aprinderea unui chibrit.

2.3 Motilitatea involuntara

Micrile involuntare (diskineziile) micrile anormale ce se produc
independent de voina individului, n timpul strii de repaus sau de micare. Se vor
urmrii: condiiile de apariie (influenele pe care le au diferite stri fiziologice),
intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea, bruscheea.
Micrile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observaie sau diferite
probe/teste specifice de punere n eviden, sunt: fasciculaiile musculare, clonusul,
tremurturile, micrile coreice, micrile atetozice, hemibalismul, miocloniile,
ticurile, crampa funcional, convulsiile.

Convulsiile- sint acele micri involuntare manifestate sub form de

contracii muscular brute, neregulate, intermitente, variabile, cu deplasri ale

segmentelor.
Se deosebesc:
Convulsii tonice- stare de contractie muscularviolent, durabil, cu rigiditate i
imobilizare a segmentelor interesate, ntlnite n tetanus, tetanie(semnul trousseau,
semnul Chwostek, semnul Weiss), epilepsie etc.
Convulsii clonice- bruste, explosive, rapide, de durat scurt, care apar mai
ales in epilepsie.

Tremurturile- snt acele micri involuntare caracterizate prin

oscilaii ritmice, de amplitudine mic, cu deplasri de o parte i de alta a poziiei de

repaos ale segmentelor corpului, exemple de tremurturi:
Tremor fiziologic- cauzat de oboseal, emoii, frig i dispare odata cu
dispariia cauzei.
Tremor extrapiramidal (boala Parchinson), apare n repaos, dispare n
micrile voluntare, este lent 4-5 cicle pe sec i este exagerat de emoii, oboseal.
Iniial apare la police i degetele minii, este ritmic i se manifest astfel:
min numratul banilor;
-

La picior miscari de pedalare;

La cap micri de afirmaie, negaie.

La

 Tremor cerebelos- apare n micri voluntare i se evideniaz prin probele

indice-nas, clci-genunchi.
Tremor essential- se motenete ereditar;
Tremor din intoxicaii- alcool, cofein, tabacism .a, avind 8-12 cicli/sec.

Fasciculaii musculare- snt reprezentate de contracii limitate ale fibrelor

muscular corespunztoare unei uniti motorii, sub forma unor micri ondulante
ale muchilor, fr deplasare de segment. Ex. de boli: scleroza lateral amiotrofic,
poiomielit anterioar cronic, compresii medulare, polinevrite etc.

Micri coreice- snt micri involuntare dezordonate, brute, neregulate ca

amplitudine, diminund n repaos, disparnd n somn i accentundu-se n mers, la

emoii i cu prilejul micrilor voluntare. Aceste micri impiedic: procesul de
mbrcare, scris, alimentare .a.

Micrile atetozice- snt caracterizate prin micri involuntare lente,

aritmice, vermiculare, localizate cu predilecie la nivelul la nivelul degetelor,

antebra, bra, fiind accentuate de micrile voluntare, emoii, anulndu-se n timpul
nopii; Ex. de boli: hemiplegia senil, leziuni ale sistemului extrapiramidal, AVC.

Miocloniile- snt cotracii muscular brute, de durat scurt, care cuprin un

grup muscular, fr s dispar n cursul somnului. Ex. de boli: epilepsie, encefalite

.a.

Crampe funcionale sau profesionale- snt contracii tonice, pasagere, care

apar intr-un grup muscular care particip la acelai act professional (scriitor,
pianist, inottor); celelate activiti, n afara actului professional, se desfoar
normal.

Ticurile- snt micri involuntare, semicotiente, care imit un gest;

repetndu-se stereotip, cu accentuare la emoii i dispariia n timpul somnului;

exempleclipit al pleoapelor, grimace ale feei, ridicarea umrului, ticul deglutiiei,
al guleruli, etc. Ex: boala ticurilor, gilles de la tourette la copii.

Hemibalismul- const n micri involuntare unilateral, ample, violente,

localizate mai ales la rdcina mambrelor, ntlnindu-se n leziuni vasculare ale

corpului Luys, leziuni tumorale sau infecioase.

Sincineziile- sint miscari involuntare associate cu miscari voluntare.

Patologic apar in leziunile caii piramidale sub forma de miscari involunatare, la

membrele paralizate, cocomitent cu alte miscari. Sinkineziile pot si: de imitatie, de
coordonare si globale.
- De imitatie- miscarea din partea sanatoasa determina miscare din partea
bolnava simetric;
- De coordonare- contractia unor muschi din partea paralizata determina
contractia altor muschi sinergice, ca de ex: ridicarea MS determina extensia
degetelor si a pumnului.
Globale- cind tuseste, stranuta sau orice alt effort determina miscarea musculaturii
paralizate.
Tema 3 Evaluarea tonusului muscular
II.

Coninutul
3.1 Tonusul muscular;
3.2 Tulburari ale tonusului muscular ;
3.3 Scale de evaluare.

3.1 Tonusul muscular reprezinta stare de tensiune usoara, permanenta a muschiului striat in
repaos, avind la baza reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rindul
sau de scoarta cerebrala, cerebel, nuclei bazali si sistemul vestibular.
Evaluarea urmareste surprinderea modificarilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei
la miscarea pasiva si a amplitudinii de miscare pasiva. Se apreciaza prin inspectie, palpare si
imprimare de miscari la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat in repaos. Se evalueaza sub
3 aspecte:

Tonus muscular de repaos- se examineaza

prin aprecierea consistentei,

extensibilitatii si a rezistentei la miscarea pasiva.

- Pentru consistenta se palpeaza comparativ aceleasi grupe musculare simetric pe ambele parti;
- Extensibilitate- este cea mai mare lungime atinsa de muschi prin intindere, la fel comparativ
de-o parte si de alta.
- Rezistenta- se testeaza la miscari passive, mobilizind de mai multe ori si cu viteze variabile un
segment de membru in raport cu segmental adiacent mentinut fix (brat-antebrat).

Tonusul postural- este declansat de nevoia mentinerii unei anumite posture

(musculatura antigravitationala in ortostatism- trapez. ridicatori ai scapulei).

Tonusul postural se studiaza prin cercetarea unor reflexe, cum ar fi: reflexele tonice cervical
simetrice si asimetrice (ex: extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si flexia
membrelor inferioare si invers, sau rotatia capului provoaca extensia membrelor spre care este
orientat mentonul/barbia si flexia celor de parte opusa), reflexe de postura locale si generale
(reprezita contractia ce survine intr-un muschi dupa oprirea miscarii passive, dupa care tendinta
de revenire in pozitia initiala produce o contractie ce nu determina miscare dar numai cresterea
tousului muscular).

Tonusul de actiune- reprezinta starea tonusului muscular care este observat in

timpul unor miscari/ activitati voluntare. Ex: mersul cosit indica o spasticitate piramidala,
regiditatea extrapiramidala deasemenea poate produce si mersul talonat, putind fi in relatie cu
o hipotonie muusculara.
3.2 Tulburari ale tonusului muscular ;
Tulburarile tonusului muscular in semiologia neurologica se prezinta sub urmatorii termini:
hipotonie(flascititate), hipertonie (spasticitate si rigiditate). Realizarea unui plan de tratament
reusit, implica recunoasterea si identificarea in timpul evaluarii de catre kinetoterapeut a
diferentelor dintre aceste stari ale tonusului.
Hipotonia musculara- se dovedeste prin cresterea amplitudinii miscarii, pierderea
reliefului muscular, depresiabilitate crescuta la palparea muschiului; apare cel mai des in
leziunile primitive (miopatii), leziuni cerebeloase, in coree, atetoza, in leziunile de neuron motor
central.
-

Flascititate- este o particularitate a muschiului caracterizata prin lipsa de consisten,

fiind lipsit, de for, de energie, de rezisten cit in repaos atit si in timpul unui act motri.
Hipertonia musculara- este o stare patologic constnd n creterea excesiv a tonusului
esuturilor, este evidentiata prin fixarea segmentelor intr-o anumita pozitie, fermitate musculara
la palpare, tendon muscular intins, miscarea segmentelor la nivelul unei articulatii fiind insotita
de rezistenta crescuta si amplitudine redusa. Hipertonia musculara poate fi:
Piramidala (leziune de neuron motor central)- se caracterizeaza prin distributie inegala,
pe flexori la membrele superioare si pe extensori la cele inferioare, elastic, amplificata la
miscarea volunatara, reflexe osteotendinoase exagerate, reflexe cutanate abdominal abolite,
sincinezii definite ca miscari involuntare ale membrului afectat cu ocazia miscarii voluntare a
membrului sanatos. n cazul leziunilor piramidale avem semnul lamei de briceag

 Extrapiramidale (ex: in sindroul parkinsonian)- generalizata, plastic dispare in somn dar

este manifesta in timpul satrii de veghe, fiind inhibata de miscarile voluntare; se asociaza cu
reflexe de postura exagerate, semnul rotii dintate al lui Negro (caracterizat prin rigiditate
musculara, pacientul prezentand miscari sacadate. El poate fi evidentiat prin imobilizarea
antebratului si executarea de miscari si rotatii din incheietura. Atat pacientul cat si
kinetoterapeutul pot observa si simti aceste miscari caracteristice, care se considera a fi o
combinatie intre rigiditate si tremurat) si semnul Noica (bolnavul in decubit dorsal misca in sus
si in jos membrul inferior, in acest timp, examinatorul executa miscari pasive de flexie si
extensie ale mainii din articulaia radiocarpian a pacientului. Acestea sunt dificile sau sacadate
in caz de hipertonie extrapiramidala); reflexele osteotendinoase si cutanate sint normale.
- Spasticitatea consta in cresterea tonusului muscular care afecteaza diferite grupuri
musculare in masura diferita. In maini, tonusul este crescut intr-o masura mai mare in muschii
flexori decat cei extensori; in membrele inferioare, tonusul este crescut intr-o masura mai mare
in muschii extensori decat in cei flexori.
- Rigiditatea este determinata de cresterea rezistentei la miscari pasive care este
independenta de directia miscarii membrului, adica aceasta afecteaza grupurile musculare
agoniste si antagoniste intr-o masura egala. Ca urmare hipertonusul rezultat este constant pe
intreaga durata a miscarii.
3.3 Teste si scale de evaluare a tonusului muscular.
Scala de evaluare a fortei musculare cu 6 trepte(0-5)
F5

Fora normal

Muchiul putnd execut micarea pe toat

amplitudinea contra unei fore exterioare, egal cu
valoarea forei normale.

F4

Fora bun

Reprezint capacitatea muchiului de a deplasa

antigravitaional segmentul contra unei rezistene
medii.

F3

Fora acceptabil

Este fora unui muchi de a mobiliza complet

segmentul, dar fr gravitaie.

F2

Fora mediocr

Permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar fr

gravitaie.

F1

Fora schiat

Reprezint sesizarea contraciei

F0

Fora zero

Muchiul nu realizeaz micare, niciun fel de contracie

Fisa de bilant muscular

NumeVirsta..Adresa.
Diagnostic..

Regiunea

Muschii(miscarea)

Forta

Obserervatii

Git

Flexie (sternocleidomastoidianul)

1,2,3,4,5

Pentru

Trapez (fascicolul superior)

1,2

homolaterala

Flexie la 900 (deltoizii anteriori),

Miscarea de la 0-900

Brat

Abductie

la

900(deltoidul

inclinare

si 1,2

supraspinosul).
Trunchi

Flexie(dreptii abdominali);

1,2,3,4,5

Fara

forta

Ricatorii bazinului(patratul lomabar);

1,3,4,5

alternanta

Rotatie (ablici abdominali)

1,2,3,4,5

Aplicarea testingului muscular pe acesta scara este posibila doar pentru unii
muschi(muschii principali ai membrelor si trunchiului), astfel executind un bilant pentru un
anumit muschi, obtinem de fapt rezulatatul activitatii unui grup de muschi, din care este testat cel
principal. Rezultatele bilantului muscular se noteaza in fise speciale.
Protocol de evaluare:
Evaluarea tonusului muscular este destul de dificila de aceea kinetoterapeutul trebuie sa
asigure ca pacientul sa fie relaxat, sau cel putin atentia acestuia sa fie distrasa prin conversatie,
este necesar ca fiecare dintre miscari sa fie repetate cu viteze diferite si bilateral.
Evaluarea membrelor superioare: Kinetoterapeutul prinde mina pacientului cu una dintre
mine ca un gest de salut, sustinind cu mina opusa antebratul pacientului. Initial se executa
miscarile passive de pronatie si supinatie in articulatia cotului. Ulterior se va executa rotatia

pasiva in articulatia miinii. Dupa evaluarea acestor miscari kinetoterapeutul sustine in continuare
m.s la fel si executa miscarile complete de flexie si extensie pasiva in articulatia cotului(fig 1).

Fig. 1 Rotatia pasiva a miinii

Fig.2 Rotirea articulatiei genunchiului

Evaluarea membrelor inferioare:

Examinarea tonusului muscular la nivelul coapsei- se aseaza pacientul in decubit dorsal, cu
ambele member inferioare intinse. La nivelul articulatie genunchiului se imprima o miscare
rotatorie dintr-o parte in cealalta(fig.2 ).
Examinarea tonusului muscular de la nivelul genunchiului- kinetoterapeutul isi plaseaza mina
sub genunchiul pacientului si il ridica rapid, urmarind cu atentie calciile acestuia, dupa
kinetoterapeutul sustine in continuare genunchiul si glezna pacientului, si executa miscarile
complete de flexie si extensie pasiva in articulatia genunchiului.
Examinarea tonusului muscular la nivelul gleznei- kinetoterapeutul sustine glezna pacientului si
executa miscarile passive de flexie plantar si dorsala a piciorului.
Pentru identificarea hipotonusului putem folosi urmatoarele teste:
1.

Testul calcii-fese: pacientul in decubit ventral, se executa flexia din articulatia

genunchiului, in cazul cind calciile ating fesele putem mentiona ca persista o hipotonie.
2.

Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul cu o mina apasa asupra articulatiei

genunchiului, iar cu cealalta executa o presiune asupra gambei cu tendinta de o extinde maxim,

daca este instalata hipotonia la nivelul MI, in urma acestui test se observa o desprindere usoara a
calciiului de la planul orizontal.
3.

In caz de hipotonie, pacientul in timpul mersului sufera de-o hiperextensie lateral

la nivelul genunchilor(genorecurvatum X)(fig.3), ceea ce este tipic, n special pentru amiotrofia

spinala.

Fig.3
Pentru aprecierea spasticitatii si rigiditatii vom folosi: scala Ashworth modificata, scala
Tardieu si scala de evaluare a rigiditatii extrapiramidale in 3 trepte (Webster Rating)?.
Scala de evaluare a tonusului muscular ASHWORTH
Scor

Tonus muscular

Tonus normal- fr modificri ale tonusului muscular.

Hipertonie foarte usoara- cretere discret a tonusului ce se manifest fie printr-un

obstacol n micarea pasiv de flexie sau extensie, urmat de relaxare, fie printr-o
rezisten minim pn la sfritul micrii.

Hipertonie usoara- cretere discret a tonusului ce se manifest printr-un obstacol urmat

de o rezisten minim perceput cel puin pe jumtatea amplitudinii articulare.

Hipertonie medie- cretere mai marcat a tonusului pe parcursul majoritii amplitudinii

articulare, articulaia putnd fi mobilizat cu usurin.

Hipertonie accentuata- cretere important a tonusului muscular provocnd difi culti

mobilizrii pasive.

Hipertonie severa(rigiditate)- articulaia respectiv este fi xat n fl exie sau extensie,

abducie sau adducie, mobilizarea pasiv imposibil.

Scala de evaluare Tardieu (intensitatea reflexului de ntindere)

Scor

Tonus muscular

Fr rezisten pe parcursul micrii pasive.

Discret cretere a rezistenei pe parcursul micrii pasive, fr s se perceap un

obstacol la un unghi anume.

Oprire brusc a micrii pasive la un anumit unghi, urmat de relaxare.

Clonus epuizabil (< 10 sec. dac se menine ntinderea),ce survine la un anumit unghi.

Clonus inepuizabil (>10 sec. dac se menine ntinderea), ce survine la un anumit unghi.
Examenul clinic din primele zile de via ale copilului urmrind motricitatea i tonusul
muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fiziologic la cea patologic.

Tema 4 Evaluarea Reflexelor

III.

Coninutul

Reflexele superficiale;

Reflexele osteotendinoase;

Reflexele de postur;

Reflexele patologice.
Reflexul- reprezint o form de activitate nnscut a organismului care se realizeaz prin

intermediul sistemului nervos i const ntr-un rspuns motor sau secretor la un stimul adecvat.

Substratul fiziologic const din arcul reflex cre este format din minimum doi neuroni
(reflexe monosinaptice): unul senzitiv i unul motor ( de. exemplu reflexul miotatic este

monosynaptic). Unele arcuri reflexe au neuroni intercalai ntre neuronul senzitiv i neuronul
motor (reflexe polisinaptice).
Reflectivitatea- reprezinta rspunsul motor, vasomotor sau secretor la o excitatie din
mediul intern sau extern, fiind si un mijloc de localizare a posibilelor leziuni. Evaluarea va
cuprinde, n functie de aplicarea excitantului:
-

Reflexele superficiale(cutanate);

Reflexele osteotendinoase;

Reflexele de postura;

Reflexele patologice.

Reflexele superficiale (cutanate)- sint reprezentate de contractia musculara, ca

effect al excitarii tegumentelor cu un obiectt ascutit : reflexele cutanate abdominale, reflexele

cremasteriene si reflexul cutanat plantar.
Excitarea tegumentelor sau mucoaselor se traduce printr-o contractie muscular:

reflexul cutanat abdominal:

-

superior D 6, D7 se obine excitnd tegumentul sub rebordul costal;

mijlociu D8, D 9 - excitarea tegumentelor la nivelul ombilicului;

inferior D10, D12 - excitaia deasupra plloll Inghinala.

Se excit tegumentele dinspre lateral spre median., iar reacia de rspuns "const ntr-o
contracie a musculaturii abdominal corespunztoare.
Fig.1 Reflexele abdominal.

reflexul cutanat plantar (S 1, S2) se stimuleaza cu un ac marginea

extern a plantei de la clci spre degete si reacia consta intr-o flexie plantar a degetelor;

reflexele cremasteriene (L1, L 2) excitarea tegumentului la nivelul fetei supero-interne

a coapsei, va declansa ridicarea testicolului homolateral;

reflexul anal extern (S3) - excitaia cu vat a tegumentelor din apropierea anusului, are ca

rspuns o contracie a sfincterului anal.

 Reflexele osteotendinoase- sint reflexe neconditionate, inascute si constau in raspunsul la

percutia tendonului unui muschi. Se exploreaza mai frecvent:
Fig.2 Reflexul bicipital

Fig .3 Reflexul tricipital

reflexul bicipital - se execut percutnd tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului,

bolnavul avnd antebraul uor flectat pe bra, reactia fiind flexia antebraului pe bra;

reflexul tricipital (C6, C7) - percuia tendonului tricepsului deasupra olecranulul, cotul

fiind la 900, determin extensia antebraului pe bra;

reflexul stilo-radial (C5 C6) antebratul in usoara flexie si pronatie, cu mina sustinuta

de examinator, se percuta apofiza stiloida a radiusului, contractindu-se muschiul lung supinator,

ca reactie fiind flexia antebraului pe bra;

reflexul cubito-pronator (C7 - C8) pronatia antebratului se obtine prin percutare fetei

posterioare a apofizei stiloide a cubitusului, antebratul fiind in usoara flexie si pronaie;

reflexul rotulian (L2 - L4) - percuia tendonului rotulian declaneaz extensia gambei pe

coaps, pacientul fiind asezat la marginea patului cu membrele inferioare atirnind sau in decubit
dorsal, examinatorul sustinind genunchiul (fosa poplitee) cu o mina.
Fig. 4 Reflexul Rotulian

reflexul achilian (S1 - S2) - percuia tendonului ahilian duce la flexia plantar a

piciorului/extensia pisiorului pe gamba; Pacinetul este pozitionat stind in genunchi pe un scaun,

cu spatele la examinator , picioarele libere.

Fig. 5-7 Reflexul ahilian (3 metode alternative de testare)

reflexul medio-plantar (S1-S2) - percuia regiunii mijlocii a plantei d ca reacie flexia

plantar a piciorului.
Simbolurile din paranteze reprezint nivelele medulare sau ale rdcinilor arcului reflex
respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor care pot fi:
a) exagerarea sau. hiper-reflectivitatea n leziunile cilor piramidale n care apare i o
form particular, clonusul rotulei sau a piciorului care este o succesiune de micri trepidante.
Hiper-reflectivitatea mai apare n: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, copii pn la vrsta de
1-2 ani etc.,
b) diminuarea sau abolirea ROT, apare n leziuni ce afecteaz neuronulmotor periferic
cum ar fi n cornul anterior medular (poliomielit), rdcinile (hernia de disc), plexurile nervoase
(compresia lor) i nervi (traumatisme, compresii).
Reflexele de postura- reprezinta raspunsurile musculare la schimbari de pozitie: bolnavul
in ortostatism fiind impins inainte- inapoi provoaca contractia musculaturii extensoare a
membrelor inferioare si a muschilor abdominali, iar impingerea inainte, contractie flexorilor
membrelor inferioare. RP se clasifica in reactii statice locale, generale sau segmentare (reflexele
tonice cervicale), conform celor descrise de Magnus:
Reactia statica locala(reactia pozitiva de sprijin)- este un reflex de mentinere a
ortostatismului, preent atit la animale, cit si la om, la care se pune mai greu in evident. Aceasta
reactie sta la baza rigiditatii extensiei membrului inferior de sprijin, fiind caracteristica modului
in care copilul se ridica si se aseaza pe scaun sau in care coboara o scara(PCI).
Reactiile statice generale au la baza stimuli plecati de la nivelul musculaturrii cefei si a
labirintului membranos si se clasifica in:
Reflexele tonice cervicale:
-

asimetric- rotatia capului intr-o parte determina amplificarea reflexelor miotatice de

intindere in membrele de acea parte si relaxarea musculaturiii membrului din partea opusa
rotatiei (creste tonusu pe extensorii membrului superior de partea rotatiei capului);

de flexie- flexia capului determina flexia membrelor superioare si extensia membrelor

inferioare;
-

de extensie- extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relexarea in

flexie a membrelor inferiaore;

Reflexele patologice
Exista foarte multe reflexe patologice, iar n continuare vor fi descrise cteva reflexe, care
sunt mai utilizate n practica medicala.
La membrul superior se evidentiaza prin:
1.

Reflexul de apucare fortata- reflexul de apucare fortata presupune flectarea degetelor

minii la stimularea tegumentului de pe fata palmara a minii de catre examinator. Reflexul de

apucare poate fi : reflex de apucare simplu (pacientul strnge ntre police si index degetele
examinatorului ), reflex de agatare si reflex de perseverare tonica ( reflexul de apucare este urmat
de cresterea fortei de strangere). Patologic, aceste reflexe pot apare n leziuni contralaterale ale
ariei premotorii.
2.

Semnul Hoffmann- examinatorul apuca cu policele si indexul falanga distala a

degetului mijlociu al pacientului, pe care o flecteaza puternic. Daca apar flexia indexului sau
flexia si adductia policelui, semnul Hoffmann este pozitiv si arata o leziune piramidala.
3.

Semnul Rossolimo la mna - examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe partea

palmara a articulatiei metacarpofalangiene. Daca se obtine flexia degetelor si supinatia

antebratului, semnul Rossolimo la mna este pozitiv si arata o leziune piramidala.
La membrul inferior se evidentiaza prin:
4.

Semnul Rossolimo la picior- examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe suprafata

plantara a degetelor. Daca se obtine flexia plantara a degetelor, semnul Rossolimo la picior este
pozitiv.
5.

Semnul Babinski- examinatoul realizeaza o stimulare a regiuni plantare, de la calci,

nspre articulatiile metacarpofalangiene, si de la degetul mic spre haluce. Se obtine dorsiflexia

halucelui si departarea degetelor n evantai. Pacientul trebuie sa fie n decubit dorsal, cu
membrele inferioare n extensie si calciele sprijinite pe pat. Raspunsul poate fi facilitat daca
pacientul ntoarce capul spre partea opusa si poate fi abolit daca flecteaza genunchiul. Totusi,
chiar lipsa de raspuns este considerata patologica si se numeste semnul Babinski echivoc.
Semnul Babinski apare n leziuni piramidale, precum si la nounascuti, comatosi, n somnul
profund, n timpul anesteziei si dupa criza convulsiva.

6.

Clonusul piciorului si a rotulei- poate apare n leziuni piramidale si poate fi testat la

nivel patelar si la nivelul piciorului.

-

Pentru a pune n evidenta clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului ntre

degete si o deplaseaza brusc n jos; apar miscari ritmice ale rotulei, n sus si n jos.
-

Pentru a pune n evidenta clonusul piciorului, examinatorul ntinde brusc tricepsul sural si

se observa miscari ritmice de flexie si extensie ale piciorului.

La nivelul fetei se evidentiaza prin:
7. Reflexul palmo mentonier ( Marinescu Radovici ) apare cnd, la stimularea regiunii
tenare a minii, se produce contractia ipsilaterala a muschilor mentonier si orbicular al gurii.
8. Reflexul orbicularului buzelor- examinatorul percuta buza superioara a pacientului si
determina o contractie a orbicularului buzelor, determinnd o protruzie a acestora. Acest reflex
apare n sindromul pseudobulbar si n leziunile supranucleare bilaterale.
9.

Semnul Chwostek- examinatorul percuta la jumatatea distantei dintre comisura bucala

si arcul zigomatic, si apare o contractie ipsilaterala a muschilor faciali superficiali. Patologic,

poate apare n leziuni ale tractului piramidal.
10.

Reflexele tonice ale gtului- in starea de decorticare, modificarea pozitiei capului n

raport cu corpul, duce la modificari de postura dupa cum urmeaza:

- daca capul este ntors spre umar, creste tonusul tonusul extensorilor de acea parte si tonusul
flexorilor de parte opusa;
- daca se flecteaza capul si gtul, apare flexia membrului superior si extensia celui
inferior;
- daca se extind capul si gtul, apare extensia membrului superior si flexia celui inferior
- daca se exercita presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.
14. Sincineziile care apar in leziunile piramidale. n leziunile piramidale apar urmatoarele
sincinezii :

- Semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului daca pacientul ncearca sa se ridice din
decubit dorsal n sezut, coapsa se flecteaza pe bazin si membrul inferior se ridica de pe planul
patului;
- Semnul Neri daca pacientul este n ortostatism, la aplecarea trunchiului nainte se flecteaza
genunchiul sincinetic;
- Reflexul extensor Brain daca pacientul ia pozitie patrupeda, se produce extensia membrului
superior paretic;
- Semnul Strumpell daca pacientul ncearca sa flecteze gamba pe coapsa impotriva unei
rezistente, se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba;
- Semnul Wartenberg daca pacientul strnge n mna paretica un obiect, apare adductia, flexia
si opozitia policelui;
15. Reflexele patologice din leziunile medulare- in leziunile medulare apare:
- Reflexul de tripla flexie- consta in retragerea MI prin flecatrea in cele 3 articulatii, glezna,
genunchi, sold in urma unei excitatii nociceptive(ciupire cutanata)sublezionala.
- Reflexul de extensie ncrucisat- apare la declansarea unui reflex de tripla flexie la membrul
inferior opus, imitind uneori secventele mersului.
- Reflexul idiomuscular- consta intr-o contractiede scurta durata la percutia unui muschi.
Probleme uzuale:
- Pacientul nu se relaxeaza. In acest caz I se vor adresa pacientului intrebari care sa-I distraga
ateta: de unde vine, citi ani are? s.a
- Ciocanelul de reflexe nu este actionat prin balans din articulatia pumnului, ci prin lovire
directa din articulatia cotului.

Tema 5 Evaluarea Sensibilitatii

IV.

Coninutul
5.1 Sensibilitatea subiectiva;
5.2 Sensibiitatea obiectiva;
5.3 Modificari ale sensibilitatii.

Sensibilitatea- proprietatea de a simi, de a reaciona la excitaii, de a-i

schimba, ntr-o anumit msur, starea iniial sub aciunea unui agent exterior;
acuitate a simurilor; capacitatea de a percepe senzaii.

Putini kinetoterapeuti considera ca evaluarea si recuperarea senzoriala face

parte integranta din activitatea lor, dar si mai putini o aplica.
Examenul senzorial cuprinde atit examenul clinic, cit si testele pentru vedere,
auz si sensibilitate.
Pierderea sensibilitatii reprezinta un deficit functional important al bolilor
neurologice cntrale si periferice, iar evaluarea ei se inscrie de fapt in cadrul
examenului neurologic complet.
Recuperarea senzorila este strins legata de recuperarea motorize, deoarece
pierderea sensibilitatii influenteaza in mod negative posibilitatile de recuperare
motorize.
Din acest motiv, evaluarea sensibilitatii este un obiectiv prioritar al
terapeutului.
Testarea sensibilitatii are citeva reguli obligatorii:
- Pacientul nu trebuie sa vada manevra testarii(regula de baza);
- Nu se distrage atentia pacientului prin zgomot, conversatie, etc;
- Zona testate tebuie pusa in mod confortabil;
- Se va testa si zona simetrica a membrului sanatos pentru a se putea face
comparative si a avea asfel o acuratete mai buna a raspunsului;
- Se va explica pacientului in ce consta testarea pentru ca acetsa sa inteleaga
bine cum va decurge testul;
- Testarea sensibilitatii este obsitoare motiv pentru care nu tebuie prelungita
mult timp.
5.1 Sensibilitatea subiectiv totalitatea simptomelor si senzatiilor descrise de
pacient. Ea cuprinde paresteziile(furnicturi, amoreli, nepturi), si durerea.
Exist multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, durerea talamic
(hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena.
Paresteziile - apar nespecific n multe situaii patologice cum ar fi: la debutul
sclerozei multiple, herniile de disc, compresiuni ale nervilor periferici, tulburri de
circulaie periferic, nevroze etc. Paresteziile se manifesta sub forma de senzaii
anormale care nu corespund cauzei care a produs-o (de exemplu, senzaia de

furnicturi sau de arsuri n picioare n anumite boli ale nervilor poli-nevrite

sau senzaia de arsur de o anumit parte a corpului, pe care o simte bolnavul cnd
este atins cu un obiect rece).
Durerea apare sub mai multe aspecte, astfel:
1.

Nevralgia- este durere violent n zona unor neuroni periferici, frecvent

intercostali, favorizat de expunerea la frig, poziii vicioase i de diferite manevre.

Formele clinice mai cunoscute sunt:

nevralgia trigeminal;

nevralgia cervico-brahial:

nevralgiaa de sciatic,

nevralgia de femurocutan(dureri pe partea antero-extern a copasei) etc.

Cauzele mai frecventa sunt: traumatismele, spondilozele, herniile de disc,

poliradiculonevrite etc.
2.Cauzalgia- reprezint durerea cu enzaie de arsur, difuz, exagerat de
zgomote, lovituri, emoii. Apare dup leziunea nervului periferic. Este ameliorat
de extirparea ganglionilor simpatici si este rebel la medicaia antialgic.
3. Radiculalgie- se caracterizeaza prin durere surd i continu, datorit unei
inflamaii a rdcinilor nervilor cranieni sau rahidieni.
4. Durerea visceral, durerea datorat organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt
localizai n interiorul organelor interne sau a cavitilor. Lipsa mai pronunat a
nociceptorilor din aceast zon determin ca durerea resimit s fie mai intens i
cu o durat mai mare comparativ cu durerea somatic(muschi, tendoane). Durerea
visceral este extrem de greu de localizat, iar eventualele rni ale diferitelor organe
determin radierea durerii, adic localizarea n cu totul alt parte fa de surs.
5. Cefaleea- este definita ca fiind o durere la nivelul capului sau in partea
superioara a gatului, nefiind asociata cu afectarea unui nerv din acea zona, acest tip
de durere fiind cel mai frecvent dintre toate durerile. In realitate, exista 3 tipuri
principale de cefalee: primare, secundare si un al treilea tip care contine si durerea
la nivelul fetei. Cefaleea are o intensitate medie sau usoara si nu impiedica
efectuarea activitatilor zilnice.

6. Migrena- este definita ca o durere intensa de cap (cefalee), cu o durata de 4 pana

la 72 de ore si care are caracter recidivant (se repeta). O persoana care are migrene,
nu-si poate desfasura normal activitatile cotidiene (de rutina). Cu toate ca
migrenele sunt neplacute si interfera cu desfasurarea normala a vietii, nu produc
leziuni pe termen lung.
7. Durerea talamic (hiperpatia)- este prototipul durerii centrale nevraxiale. Poate
cuprinde jumtatea corpului sau numai un membru contralateral leziunii cerebrale.
Apare spontan sau provocat da mobilizri pasive, la atingeri uoare, frig, emoii,
excitaii senzoriala l care persist i dup ntreruperea excitantului. Este rezistent
la tratamentul medicamentos.
Originea ei este n talamus i apare frecvent n accidente vasculare - cerebrale.
5.2 Sensibilitatea obiectiv:
Formele de sensibilitate care se testeaz sunt: exteroceptiv, proprioceptiv i
epicritic.
- Sensibilitatea exteroreceptiva (superficiala)- cuprinde sensibilitatea tactila,
termica si dureroasa.

Sensibilitatea tactila- se diferentiaza n sensibilitate tactila generala,

discriminarea tactila, dermolexia, inatentia senzitiva, stereognozie, somatognozia.

Sensibilitatea tactila generala se testeaza prin stimularea usoara cu o bucata de
vata, iar pacientului i se cere sa precizeze daca simte stimularea si n ce zona.
Discriminarea tactila- se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi
doi stimuli, cu ajutorul unui aparat ca un compas terminat cu 2 ace (Weber). Se
ncepe testarea cu cu cele 2 brae ale compasului deschise mai mult i care neap
concomitent pielea. Pa cientul simte dou nepturi. Treptat se strng cele 2 brae
pn cnd pacientul simte doar o neptur dei a fost nepat de acele ambelor
brae. ntre 10 i 2 mm ncepe s se piard discriminarea. Vrstnicii au discriminare
mai prost. Femeile au discriminare mai bun ca brbaii. Exist diferene de
descriminare ]n diverse yone tegumentare:
- 1 mm la nivelul limbii;
- 2 3 mm la nivelul pulpei degetelor;

- 4 6 mm la nivelul dosului degetelor;

- 20 mm la nivelul dosului minii;
- 35 mm < la nivelul coapsei.
Dermolexia- se testeaza prin recunoasterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele
de catre examinator. Lipsa recunoasterii lor se numeste graphanestezie.
Inatentia senzitiva reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor
simultane, n doua regiuni identice ale corpului, de partea dreapta si stnga.
Stereognozia reprezinta capacitatea de percepere a formei ( cerc, patrat, triunghi,
cub, piramida, bila ) si marimii obiectelor prin pipait. Imposibilitatea identificarii
lor se numeste astereognozie.
Somatognozia- presupune recunoasterea schemei corporale. Patologic, pacientul
nu si recunoaste un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru
n plus ( iluzii kinestezice ).

Sensibilitatea termica se testeaza folosind un recipient cu apa rece ( 10 0) si

unul cu apa calda (400). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald (
termoanestezie ), percepe caldut orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau
percepe recele ca si cald ( inversiunea termica ).

Sensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu gamalie . miscarea

acului se face din zona de hipoestezie spre zona sanatoasa.

Aceast sensibilitate se testeaz fie pe dermatoame (cnd leziunea este la
nivelul mduvei spinrii sau rdcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor
periferici cnd sunt afectai acestea, acetia pentru c cele dou zone de pe
tegumente nu corespund, ci numai se pot intersecta. Alegerea tipului zonei de testat
se face n funcie de contextul bolii( vezi harta sensibilittii).
a. Reprezentarea grafica a dermatoamelor(suprafa a pielii care este
inervat de ctre un singur nerv spinal);
b. Reprezentarea celor mai importante dermatoame;

Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetica,

vibratorie, barognozia si sensibilitatea profunda.

Sensibilitatea mio-artrokinetica- recunoaste modificarile de pozitie ale

diferitelor segmente corporale. Examinatorul misca pasiv un deget al pacientului,

n timp ce acesta are ochii nchisi, si i se cere sa precizeze directia si forta miscarii.
Daca sensibilitatea mio-artrokinetica este pierduta la degete, se examineaza
antebratul, gamba.

Sensibilitatea vibratorie- reprezinta capacitatea de a percepe vibratiile unui

diapazon aplicat pe proeminentele osoase. Se noteaza intensitatea stimulului si

durata sa. Lipsa perceperii acestei sensibilitatii se numeste pallanestezie.

Barognozia- reprezinta capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a

unor forte aplicate pe piele. Pacientul trebuie sa recunoasca intensitatea si

localizarea presiunii.

Durerea profunda- se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor,

tendoanelor sau a nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).

Sensibilitatea epicritica (sintetica, diferentiata)- reprezinta capacitatea de a
deferentia dou excitaii tactile i dureroase la diferite distane.
Simul localizrii tactile i durerose(topognozie)- cu ochii nchii bolnavul
arat locul unde a avut loc excitaia tactil sau dureros. Absena acestui sim se
numeste- atopognozie.
Interoceptiv (visceral) practic se examineaz sensibilitatea dureroas
visceral la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafat (stomac, ficat, ovar, etc.).

Simtul dermolexic (dermolexia) recunoasterea de ctre pacient a cifrelor,

literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant
tactil. Nerecunoasterea adermolexia.
Simtul stereognozic (sterognozia)- reprezint posibilitatea bolnavului de a
recunoaste cu ochii nchisi diverse obiecte puse n mna sa de examinator: va
trebui s identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoasterea astereognozie.
Simtul schemei corporale (somatognozia) reprezint recunoasterea cu ochii
nchisi a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoasterea - asomatognozia sau
hemiasomatognozia.
6.3. Tulburrile de sensibilitate obiectiva sunt:
Anestezia, hipoestezia, hiperestezia si disociatii de sensibilitate.
- Anestezia- apare atunci cnd se produce o ntrerupere prin distrugerea
fibrelor care transmit sensibilitatea manifestindu-se pritr-o lips total de
sensibilitate pentru teritoriul corespunztor.
- Hipoestezia sau scaderea sensibilitatii- Stare patologic constnd n
scderea gradului de sensibilitate a unui organ de sim, ea fiind consecinta cresterii
pragului de excitabilitate la nivelul scoartei cerebrale sau al talamusului, sau a
blocarii cailor de conducere de la nivel medular.
- Hiperestezia- este o stare patologica ce se manifesta prin perceperea
exagerat a excitaiilor exteroceptive.
- Disociatii de sensibilitate- in clinic se disting dou tipuri de disociatii de
sensibilitate intilnite in diferite entitati patologice: disociatia siringomielica si
disociatia tabetica.
a) disociaia de tip siringomielic care apare tipic n siringomielie (cavitate n
mduva spinrii) caracterizat prin:

pstrarea sensibilitii profunde;

abolirea sensibilitii termice i dureroase (termo-algezic).

b) disociatia de tip tabetic (sifilis stadiul III) n care este:

abolit sensibilitatea profund;

pstrat sensibilitatea exteroceptiv (superficial).

Scale de evaluare
Aprecierea sensibilitatii se va face dupa o scala de sensibilitate:
S0

Absenta sensibilitatii;

S1

Sensibilitate cutanat profund la durere;

S2

Sensibilitate superficial la atingere;

S3

Apariia unei descriminri ntre 2 puncte;

S4

Sensibilitate normal.

In evaluarea sensibilitatii profunde se examineaza 8 articulatii: articulatia

umarului, cotului, radio-carpiana, policelui, coxofemurala, genunchiului, talocrurala si art. degetelor.
0

Dereglari profunde a sensibilitatii (bolnavul nu sesizeaz direcia de

miscare);

Dereglari semnificative, in comparaie cu partea neafectat, din

rspunsuri sint corecte;

Toate raspunsurile sint corecte.

Evaluarea sensibilitatii dureroase

0

Normal(fr schimbri);

Cu o reducere neclara si nepermanenta;

Simte intepturile, dar nu asa de pronuntat ca n partea afectata;

Inteptura este perceput ca o atingere;

Simte doar ntepturile profunde;

Anestezie total.

Tema 6 Examenul coordonrii, echilibrului static si dinamic(mersul)

V.

Coninutul

1. Coordonarea;
2. Tulburri ale coordonrii i probe de punere n eviden;
3. Echilibrul static: definitie si teste de evaluare;
4. Echilibrul dinamic: definitie, tulburari ale mersului si probe de evaluare.
I.

Coordonarea- provine din latina coordinatio, si reprezinta capacitatea omului

de a executa micri coordonate i precise n timp i spaiu, conform sarcinii propuse, n cele mai
variate condiii de mediu (A.D.Semenov).
Coordonarea este o combinare a activitatii unui numar minim de muschi in cadrul unei
scheme de miscare continua, lina, desfasurata in ritm normal, cu o forta adecvata pentru
executarea unei actiuni. Miscarile utile, desfasurate in conditii optime sint coordonate,
presupunind o corecta contractie a muchilor agonisti, cu relaxarea simultana

a muschilor

antagonisti, la care se adauga contractia sinergistilor si stabilizatorilor.

Coordonarea oricarei actiuni musculare se afla sub controlul cerebelului si este fixata
intr-o engrama in sistemul extrapiramidal prin antrenament sustinut.
Coordonarea miscarii este o combinatie a unor elemente ce constau in:
-

Gradarea precisa a fortei si vitezei;

Pastrarea directiei;

Existenta unui moment de incepere si terminare a miscarii;

Existenta sinergiei intre contractia diferitilor muschi, care participa in executarea miscarii.

Examinare obiectiva a coordonarii miscarilor se realizeaza prin studiul ortostatismului si

mersului, a modului de initiere si oprire a miscarilor voluntare precum si a modului de
desfasurare a miscarilor comandate, vorbirii articulate si in cadrul unor activitati zilnice cu ar fi:
imbracarea/dezbracarea, scrierea numelui, inodarea sireturilor s.a.

2. Tulburari ale coordonarii si probe de punere in evidenta.

Tulburarile de coordonare apar in leziunile de la nivelul cerebelului cu cile sale aferente si
eferente; cile sensibilittii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal si
temporal din scoarta cerebral.
Aceste tulburri de coordonare sint numite ataxii, si au dou forme clinice mai importante:
ataxia cerebeloas si ataxia tabetic.
Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloas se face daca pacientul nu are deficit
motor important.

I.

Ataxia cerebeloasa- se caracterizeaza prin:

Dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescuta a miscarilor secundare, absentei de

contractie la timp a antgonistilor) se evidentiaza prin urmatoarele probe:

-

Proba indice nas- presupune atingerea vrfului nasului cu indicele, pacientul plecnd din

pozitia cu bratul ntins orizontal. Aceasta proba se executa nti ncet, apoi rapid, cu ochii
deschisi si apoi nchisi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observa tremuratura intentional la
sfrsitul miscarii si depasirea tintei ( hipermetrie ).

.
Fig.1 Proba indice-nas.
-

Fig.2 Proba indice-indice.

Proba indice-indice- urmareste ntlnirea vrfului indexilor, pe linia mediana, n fata

privirii, plecnd dintr-o pozitie cu ambele membre superioare departate la orizontala, iar
pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba prehensiunii/ sau apucarii obiectelor- se caracterizeaza prin aceea ca in timpul cind
bolnavul doreste sa prinda un obiect miin lui este exagerat deschisa;
- Proba sticlei- presupune introducerea indexului n interiorul gtului unei sticle, in caz de
leziune pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba calcii- genunchi- pacientul este culcat in pat cu membrele inferioare in usoara
abductie (usor departare) si i se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa. In
sindromul cerebelos, calcaiul ezita sau depaseste tinta, la revenire gamba se extinde pe coapsa si
calcaiul cade brusc pe planul patului.

Fig.3 Proba calcii-genunchi.

- Proba calcai creasta tibiala: se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe creasta
tibiala de la rotula pana spre haluce. In sindromul cerebelos, calcaiul aluneca de o parte si de alta
a reliefului osos.
- Proba mersului - flexia coapsei, este mai ampl de partea sindromului cerebelos i n
consecin piciorul este ridicat prea sus si apoi lovit puternic de sol.

Asinergia- reprezinta lipsa de coordonare a miscarilor simultane care participa la

executarea unei miscari mai ample. Probele de punere in evidenta a asinergiilor, sint:
Draganescu- Voiculescu, Stewart-Holmes, haluce-index, calcii-fesa.
- Proba Draganescu-Voiculescu(proba asimetriei tonice dinamice)- Rugam pacientul care este
asezat pe marginea patului sa ridice cu viteza ambele membre superioare de pe genunchi si sa le
opreasca brusc in pozitie orizontala (daca exista deficit motor, membrul respectiv va atinge mai
incet nivelul tinta; daca exista o leziune cerebeloasa, membrul respectiv va depasi orizontala si
ulterior va reveni la aceasta).
- Proba Stewart- Holmes- Se cere pacientului sa faca flexia antebratului pe brat cu forta,
miscare la care examinatorul se opune, opozitie care cedeaza in mod brusc antebratul
pacientului fara leziuni cerebeloase va ramane la distanta de torace, in timp ce la cei cu leziuni
cerebeloase va lovi toracele din cauza lipsei franei.
- Proba haluce-index- indexul examinatorului este mentinut la circa 60 cm deasupra patului si
pacientul trebuie sa aduca halucele la indexul examinatorului. In sindromul cerebelos depaseste
tinta.
- Proba calcii-fese- presupune atingerea fesei cu ajutorul calciiului, pacientul fiind in decubit
dorsal.
- Proba Anton Babinski- Pacientul, in ortostatism, este rugat sa se lase pe spate (examinatorul
fiind plasat in spatele pacientului). In mod normal, o data cu aplecarea pe spate, pentru
mentinerea centrului de greutate in interiorul bazei de sustinere, pacientul indoaie genunchii;
pacientul cu afectare cerebeloasa nu face acest lucru si exista riscul sa cada daca nu este prins.

Adiadocokinezia- imposibilitatea de executie a miscarilor repezi, succesive, contrare ca

sens. Adiadocokinezia poate fi evidentiata prin urmatoarele probe: Proba marionetelor, moristii,
inchiderea si deschiderea rapida a pumnului, baterii tacului.
-

Proba marionetelor- a)se cere subiectului sa execute rapid miscarei repetate de prono-

supinatie. Aceasta proba se poate executa fie cu mainile intinse, fie cu ele flectate. La cerebelosi
succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt hipermetrice, intre pronatie si supinatie exista o
anumita pauza si miscarile sunt sacadate.

b) Proba se mai poate efectua rugand pacientul sa tina palmele pe genunchi si sa le ridice
brusc,rasucindu-le in acelasi timp cu palmele in sus,timp de 10 secunde.

Fig.4 Proba marionetelor(b) ;

Fig.5 Proba Baterii tacului;

- Proba baterii tactului: bolnavul cu membrele inferioare la marginea patului bate tactul cu
picioarele pe podea sau cu mana pe coapsa;
- Proba moristii- rugam bolnavul sa realizeze miscari de invartire a unui aratator in jurul
aratatorului de la mana opusa. Se va observa o lentoare si o neregualritate in miscare.
- Proba inchiderii si deschiderii alternative a mainilor (fig.6)- cat mai rapida, evident miscarea
trebuie sa fie paralela.

Fig.6
La fiecare din aceste probe membrul de partea afectata ramane in urma, greseste mai
repede sau executa miscarea cu mai mare dificultate.

Astazia- Pierderea capacitii de a se ine pe picioare. Bolnavul sta in ortostatism cu

picioarele departate, bratele in abductie si prezinta oscilatii in toate directiile.

Mersul poate fi nesigur, neregulat, cu baza larga desustinere , ca de om beat (mers ebrios(zig-zag));

suferinta cerebeloasa poate fi evidentiata mai bine rugand pacientul sa se ridice brusc din pozitie sezanda, sa-si
schimbe brusc directia de mers sau sa se opreasca brusc.

Tremorul cerebelos- apare n micri voluntare i se evideniaz prin probele indice-nas,

clci-genunchi.

Tulburarile de tonus- se manifesta prin hipotonie musculara dovedita prin amplitudinea

crescuta a miscarilor pasive, cu prezenta reflexelor pendulare.

Alte semne legate de suferinta cerebelului constau in:
-

modificari ale scrisului: macrografie (scris dezordonat, cu litere mari, inegale).

modificari ale limbajului: dizartria cerebeloasa: vorbire sacadata, exploziva, ezitanta,

neregulata ca intensitate, prin afectarea autoreglarii respiratiei si a integrarii ei cu vorbirea;

discronometria: consta in initierea tardiva a unei miscari ce poate fi pusa in evidenta

solicitand bolnavului sa atinga cu ambii indecsi simultan varful nasului; mana de partea bolnava
va ramane in urma, executand mai lent miscarea;
II. Ataxia tabetica (proprioceptiva) apare prin tulburari ale sensibilitatii profunde
constiente cel mai frecvent in leziuni ale cordoanelor medulare posterioare, dar si in leziuni ale
trunchiului cerebral cu prinderea lemniscului medial, in leziuni talamice si ale cortexului
parietal. Caracteristicile principale ale ataxiei tabetice sunt:
- mersul talonat, cu baza larga de sustinere, nesigur, controlat cu privirea;
- proba Romberg pozitiva, cu cadere imediat la inchiderea ochilor, spre deosebire de ataxia
cerebeloasa unde proba Romberg este negativa;
- accentuarea probelor de dismetrie (indice-nas si calcai-genunchi) la inchiderea ochilor;
- hipotonie musculara ;
- areflexie osteotendinoasa(absenta reflexelor osteotendinoase);
Acest tip de ataxie apare in afectiunile caracteerizate prin tulburari ale sensibilitatii
profunde constiente, leziuni de la nivelul receptorilor periferici pina la nivelul scoartei
parietale(ex. de boli: poliradiculoneuropatia demielinizanta cronica inflamatorie (PDCI), ataxia
Friedreich s.a).
6.3 Echilibrul static sau statiune verticala- este expresia actiunii antigravitationale a unor mase
musculare ale trunchhiului, in raport cu pozitia capului in spatiu. Strins coordonate cu activitatea
sistemului nervos pentru realizarea echilibrului static sint functiile sistemelor vestibular si
extrapiramidal, ale analizatorului vizual, si ale sensibilitatii profunde(constiente si inconstiente),
fiecare avind rol informational deosebit.
Tulburarile echilibrului static se produc in leziunile sistemului vestibular, cerebelos si in
perturbarile sensibilitatii profunde constiente.
Sindromul vestibular se caracterizeaza prin perturabarea statiunii verticale, ameteli,
greturi, varsaturi, cind leziunea este severa, sau printr-o pozitie verticala cu baza larga de
sustinere, cu tendinta de cadere de aceeasi parte sau de parte opusa.
Leziunile cerebelului sau ale cailor cerebeloase se insotesc de baza larga de sustinere,
echilibru instabil, oscilatii ale corpului.
In boala Parkinson pacientul are oscilatii anterioare(antepulsii), posterioare(retropulsii),
secundare starilor de hipertonie ale musculaturii abdominale si paravertebrale lombare.
Exista multe teste pentru aprecierea tulburarilor de echilibru care se repeta de 3 ori
luandu-se cea mai buna performanta.

Echilibrul static se evalueaza printr-o serie de teste consacrate clinic, dintre care sunt
amintite: testul Romberg, testul "branciului, testul unipodal, testul stressului postural, testul
funcional de prindere (functional reach test Duncan) etc.

1. Testul Romberg este un test utilizat pentru evidentierea tulburarilor proprioceptive. El

se bazeaza pe aprecierea capacitatii de mentinere a echilibrului n absenta stimulilor vizuali.

Pentru a realiza proba Romberg pacientul este rugat sa stea drept cu minile de-a lungul
corpului si cu vrfurile si calciele lipite. n continuare testul urmeaza doua etape:
1.

Pacientul sta n pozitia drept cu ochii deschisi. Daca echilibrul este mentinut n aceasta

pozitie se trece la a doua etapa.

2.

Pacientul este rugat sa nchida ochii, astfel nct mentinerea de mai departe a ortostatiunii

va necesita integritatea att a sensibilitatii superficiale ct si a celei profunde.

Daca dupa nchiderea ochilor pacientul deviaza de la pozitia ortostatica proba Romberg se
considera a fi pozitiva, ceea ce denota o afectare a cailor sensibilitatii profunde. Se recomanda ca
n timpul realizarii probei examinatorul sa stea n apropierea pacientului pentru a prentmpina
caderea acestuia.

2. Testul "branciului' se executa in doua moduri:

-

din ortostatism ca la Romberg aplicam scurte impingeri neanuntate pacientului la nivelul

sternului, in spate, pe bazin, din lateral si apreciem stabilitatea;

-

la fel, dar cerem pacientului sa se opuna, sa nu se lase impins.

3. Proba de echilibru Tinetti

Activitati

Normal

Adaptat

Anormal

1.

Echilibru in pozitie asezata;

2.

Ridicarea de pe scaun;

3.

Echilibrul emediat dupa ce s-a ridicat;

4.

Echilibrul in picioare;

5.

Echilibrul in picioare cu ochii inchisi;

6.

Echilibru dupa o rotatie de 3600;

7.

Rezistenta la apasare sternala;

8.

Echilibru dupa rotirea capului;

9.

Echilibru in pozitie unipodala;

10.

Echilibru cu intinderea zonei cervicale a

coloanei;
11.

Echilibru cu intinderea zonei cervicale a

coloanei si ridicarea membrelor superioare;

12.

Echilibru in pozitie aplecata in fata

13.

Echilibru asezindu-se;

Scor normal: 13 p.
4.

Testul echilibrului prin sprijin unipodal Din ortostatism, membrele superioere

incrucisate, mentinute pe torace, se solicita subiectului sa flecteze un genunchi si sa mentina

pozitia de sprijin unipodal timp de 30 de secunde. Subiectul poate alege membrul inferor de
sprijin. Testu se executa cu ochii deschisi si apoi inchisi. La vstnici, mentinerea sprijinului sub
5 secunde evidentiaza risc crescut de cadere.
5.

Testul funcional de prindere (Functional reach test Duncan) Subiectul n ortostatism,

se nclina n plan anterior, cu membrul superior extins din cot, mimnd micarea de apucare a
unui obiect aflat ct mai departe, ncercnd s-i menin echilibrul. Se msoar n centimetri
distana maxim posibil.
6.

Scala echilibrului Berg

Scala echilibrului Berg se compune de 14 itemi funcionali ai vieii cotidiene i este utilizat
pentru evaluarea echilibrului. Scorul total este de 56 de puncte. Un scor mai mic de 45 indic
riscul de cdere.

Nr.

Activitate

1.

Sezind sprijinit;

2.

Ridicare din sezut;

3.

Asezat din ortostatism;

4.

Transferuri;

5.

Stind in ortostatism nesprijinit;

6.

Stind cu ochii inchisi;

7.

Stind cu picioarele lipite;

8.

Stind cu un picior in fata celuilat;

9.

Stind unipodal;

10.

Rotatia trunchiului din stind;

11.

Culege un obiect de pe sol;

12.

Intoarcere la 3600;

13.

Picior pe un scaunel;

14.

Intindere inaite din stind.

SCOR TOTAL: 0-56 p.

Nota: 1incapabil sa execute; 2- capabil doar cu ajutor; 3- capabil, dar nesigur; 4- capabil,
executa cu siguranta.

6.4 Echilibrul dinamic/ mersul;

Mersul (echilibrul dinamic)- reprezinta deprinderea motrica prin care se realizeaza in mod
obisnuit locomotia corpului omenesc. Activitatea motorie initial voluntara, mersul devine prin
exercitiu involuntar, automat, stereotipic
Mersul fiind un act mai complex, la descrierea lui urmarim: baza de sustinere, lungimea
pasului, directia de mers, amplitudinea miscarii de flexie-extensie a membrelor inferioare,
balansul membrelor superioare pe langa corp, felul cum aplica si desprinde planta de pe sol si
felul cum isi urmareste mersul cu privirea.
Se poate spune ca evaluarea mersului este o apreciere global-analitica caci poate furniza
date importante atit analitice pe segmente limitate cit si globale asupra unui complex functional
neuro-mio-artrokinetic static si dinamic.
In mod normal mersul are 4 faze, acestea fiind:1 atacul cu talonul; 2.Pozitia medie; 3.
Desprinderea; 4.Balansarea, iar in caz de unele afectiuni neurologice se observa numeroase
abateri ale acestor faze, ca conecinta apare mersul patologic sub diferite forme: mers salutind,
balansat, pe calcii, cu baza larga de sprijin, schiopatat, cosit, topait, leganat, cu pasi mici s.a.

Fig.2 Modificari de mers.

Toti acesti parametri pot fi apreciati rapid, modificarile de mers fiind atat de
caracteristice incat ne sugereaza diagnosticul de sindrom, Ex :
1.

In hemipareza spastica mersul- datorita contracturii piramidale pe extensori, bolnavul nu

face flexia gambei pe coapsa, asimetrie in lungimea pasilor, baza de sustinere unilateral largita
(de partea afectata), pacientuli va duce lateral membrul inferior, descriind un semicerc- mers
cosit.
2.

In parapareza spastica mersul este spastic, greoi, teapan, bolnavul desprinde greu

membrele inferioare de pe sol. Poate fi un mers cosit bilateral, iar alteori un mers pe varfurimers digitigrad.

3.

In pareza de sciatic popliteu extern este afectata flexia dorsala a piciorului; bolnavul va

desprinde greu varful de pe sol, agatand de multe ori covorul in timpul mersului, iar la aplicarea
piciorului pe sol varful cade primul, piciorul cade balant.- mersul stepat.
4.

In boala Parkinson (sindrom extrapiramidal paleostriat) mersul este dificil, cu pasi

mici(tarsit):, atitudine caracteristica, bolnavul cu trunchiul anteflectat, 'isi cauta centrul de

greutate', lipseste balansul membrelor superioare.
5.

In sindromul de neostriat (coree) mersul pare dansant, topait, parazitat de miscarile

involuntare dezordonate, ample, bruste pe care le prezinta bolnavul, toate acestea pe un fond de
hipotonie musculara.
6.

In tabes mersul este nesigur, talonat: bolnavul aplica intai calcaiul pe sol si isi urmareste

mersul cu privirea (compenseaza deficitul de informatie proprioceptiva prin analizatorul vizual).

7.

In sindromul cerebelos mersul este cu baza larga de sustinere, ebrios, cu membrele

superioare departate de corp si cu oscilatii ale trunchiului titubatii

8.

In miopatiile primitive, datorita deficitului motor localizat de obicei proximal, la nivelul

centurii pelvine, apare mersul leganat, 'ca de rata'.

9.

Mersul forfecat characteristic bolii Little, se datoreaza contracturii exaggerate a

musculature adductoare a coapselor, membrele inferioare bilateral flectate din genunchi si in

valg, piciorul se tareste (aproape nici nu se desprinde de pe sol).
10. Mersul galinaceu: mers leganat, pe varfuri, cu inclinarea trunchiului pe partea membrului
inferior de sprijin, hiperlordoza lombara n stadiile avansate ale miopatiei.

Teste de evaluare a echilibrului dinamic(mersului).

Evaluarea mersului se face in principal prin observatia testatorului care considera tipul de
mers al pacientului.
Subiectului i se solicita sa execute variate modalitati de mers:
-

Mers normal;

Mers rapid;

Mers lateral;

Mers tandem;

Mers peste mici ostacole;

Urcat- coborit scari.

In urma caruia se vor urmari urmatoarele aspecte:

-

Echilibru;

Simetria;

Pozitia piciorului;

Comportarea lantului kinematic al membrului inferior;

Parametrii masurabili ai mersului;

Miscarile bazinului;

Miscarile trunchiului;

Miscarile membrelor superioare;.

Pentru evaluarea mersului putem folosi urmatoarele teste:

Testul ridica-te si mergi
Acest test este foarte frecvent utilizat la batrani si la pacientii afectati neurologic etc. Acest
test se poate cuantifica pe scala 0-1-2-3.
Scor

Rezultat

Incapabil;

Realizeaza cu dificultate si ajutor din partea kinetoterapeutului;

Realizeaza singur cu dificultate;

Realizeaza fara dificultate.

Practic, el se desfasoara astfel: pacientul sta pe scaun, i se comanda sa se ridice in picioare

(fara sprijin), sa mearga 6-10 m; sa se intoarca si sa se reaseze pe scaun. Durata acestor actiuni se
poate cronometra.
Testul de mers Tinetti
Este o analiza a catorva componente ale mersu-lui care se poate face la viteza obisnuita a
pacientului sau/si viteza crescuta. Si la acest test, gradele de apreciere pot fi 1( normal) sau
2(anormal). Se analizeaza: initierea mersului, lungimea pasului, continuitatea pasului, devierea
traseului mersului, miscarea trunchiului, distanta dintre calcaie in mers.
Pentru apreciere- incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi
faceti totalul punctelor incercuite
Nr.

Caracteristici

Normal

Anormal

Echilibru la inceputul mersului;

Inaltimea pasului;

Lungimea pasului;

Simetria pasului;

Continuitatea mersului;

Devierea de la traiectorie;

Stabilitatea mersului;

Intoarcerea in timpul mersului.

Scor normal= 8
3. Scala evaluarii mersului este ceva mai complexa decat testul de mers Tinetti, caci se
introduc o serie de miscari automate din mers ale articulatiilor membrelor inferioare si ale
membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 in care insa 0 este normalitatea
si 3 aspectul cel mai grav.
Evaluarea se realizeaza la varstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de caderi.
4.

Testul de evaluare a mersului pe distana de 10 metri

Cotaie

Interpretare

10 sec.

Nu sint limitri pentru activitile cotidiene;

20 sec.

Se consider mobilitate redus cu limitare funcional

30 sec.

Limitare sever a mobilitii, care impune asistena kinetoterapetului

Pacientul este instruit s merg cu vitez pe care o consider confortabil i se utilizeaz

orice fel de sprijin are nevoie;

Se cronometreaz timpul de parcurgere a distanei de 10 metri din care se poate calcula

viteza de deplasare;

Testul presupune deplasarea pe o singur direcie, fr ntoarcere.

5. Scala Categorii de Ambulaie

Nr.
0

Categorie
Nefuncionalitate

Caracterizare
Pacientul nu poate merge sau necesit ajutor de la 2
sau mai julte personae;

Dependen- nivel 2

Pacientul necesit sprijin ferm i continuu din partea

unei persoane;

Dependen- nivel 1

Pacientul necesit sprijin continuu sau itermitent din

partea unei persoane pentru ajutor cu echilibru i
coordonare;

Dependen- supraveghere

Pacientul necesit supraveghere verbal sau ajutor

potenial din partea unei persoane fr contact fizic;

Dependen- pe teren plan

Pacientul poate merge independent pe teren plan,

dar necesit ajutor la scri, pante sau suprafee
denivelate;

Independen

Pacientul poate merge independent oriunde.

6.

Scala abilitatilor de miscare are 10 teste de mobilizare:

Nr.

Activitati

Incapabil

Executie cu

Executie fara

dificultate

dificultate

1.

Seznd nesprijinit;

2.

Rridicat din eznd

3.

Transferuri

4.

Stnd n ortostatism nesprijinit

5.

Cculege un obiect de pe sol

6.

Intindere nainte din stand

7.

Mers

8.

Mers i apoi ntoarcere

9.

Pas peste obstacole

10.

Urcat scri

7. SCALA EDSS SIMPLIFICATA (Index ambultoriu)

Rezultat
0

Asimptomatic

mers normal cu oboseala la activitati fizice

mers fara sprijin 8 m in 100 (tulburari de echilibru)

mers fara sprijin 8 m in 200

mers cu ajutor unilateral (baston) 8 m in 200

mers cu ajutor bilateral 8 m in < 200 sau unilateral 8 m > 200

mers cu ajutor bilateral 8 m in > 200

imposibil sa faca 25 m, ajutat cu scaun rulant

legat de scaun rulant dar cu bratele functionale

legat de scaun rulant dar cu bratele nefunctionale

8.

Testul Bass este cel mai utilizat n activitile motrice: Msurarea echilibrului dinamic

(testul Bass). Subiectul st cu piciorul drept pe punctul (marca) de plecare i apoi sare pe prima
marc cu piciorul stng i ncearc s menin poziia static timp de 5 secunde. Subiectul va
continua alternarea picioarelor srind i meninnd timp de 5 secunde poziia static, pn ce
termin traseul. Vrful tlpii (pingeaua) trebuie s acopere complet marca, nct aceasta s nu se
vad. O performan bun const din acoperirea fiecrei mrci cu pingeaua fr atingerea
duumelei cu clciul sau alt parte a corpului i din meninerea poziiei statice timp de 5

secunde, cu acoperirea fiecrei mrci. Se acord 5 puncte pentru fiecare aterizare i acoperire
corect a mrcii i se adaug cte un punct pentru fiecare secund de meninere a echilibrului
static. Un subiect poate obine maximum de 10 puncte pentru fiecare marc, sau un total de 100
puncte pentru traseul complet. Fiecare din cele 5 sec de ncercare de meninere a echilibrului va
fi numarat cu voce tare, cu un punct acordat fiecrei sec. i cu nregistrarea scorului (punctelor)
pentru fiecare marc. Subiectul are voie s se reechilibreze, ncercnd s menin echilibrul
pentru 5 sec., dup ce a aterizat corect.
Materiale: un cronometru sau ceas cu secundar, 11 mrci de 2,54 cm x 2cm (pot fi
confecionate din hrtie gumat sau leucoplast) i o band metric.
10

76 Cm

9
8
7

76 Cm

152 Cm

76 Cm

2
1

START6

76 Cm

MARCA = 2,5 x 2
Cm
Tema 7 Examenul functiilor nervoase superioare, a tulburarilor de limbaj si a
tulburarilor trofice-vegetative
VI.

Coninutul

5. Examenul functiilor nervoase superioare: Apraxia;

6. Examenul functiilor nervoase superioare: Agnozia;
7. Examenul tulburarilor de limbaj;
8. Examenul tulburarilor trofice-vegetative.

7.1 Examenul functiilor nervoase superioare : Apraxia.

Apraxia- se defineste ca o tulburare a gesturilor si miscarilor necesare
efectuarii unor actiuni voluntare, n absenta unor afectiuni de tip paralitic.
n cadrul formelor clinice, se disting urmatoarele tipuri de apraxie :
Apraxia melocinetica- n acest caz se observa pierderea miscarilor fine, a
armoniei secventei generale a miscarii. Bolnavul nu reuseste sa faca un gest izolat,
care este grosolan, dar reuseste sa execute miscari complexe.
Acest tip de apraxie se evidentiaza prin urmatoarele teste, n care cerem
bolnavului :
- Sa apese pe un anumit buton la comanda;
- Sa dactilografieze;
- Sa descrie cu piciorul o figura geometrica.
Apraxia facio-buco-linguala- pacientul are dificultati n a executa la cerere
miscari ale fetei, gurii, limbii si nsoteste de multe ori faza initiala a unei afazii
expresive.
Apraxia trunchiului- in acest caz, bolnavii stiu ce miscari trebuie facute
pentru a se culca n pat, dar nu reusesc sa le execute.
Apraxia mersului- aceasta se caracterizeaza prin pierderea initiativei si
nendemnare la mers, ca si tulburarea controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe
loc, merge cu pasi mici, desprinde greu piciorul de pe loc iar trunchiul ramne n
urma.
Apraxia ideo-motorie- bolnavul stie planul actiunii, dar nu o poate realiza
cnd doreste sau la comanda. Astfel, el realizeaza o miscare cnd este automata (
se piaptana, se ncalta ), dar nu poate face aceeasi miscare la cerere.
Apraxia ideatorie- bolnavul poate executa miscari simple, izolate, dar nu le
poate asocia ntr-o actiune complexa. De asemeni, bolnavul recunoaste diverse
obiecte, dar nu stie sa le mnuiasca, sa le ntrebuinteze.
Apraxia constructiva- se caracterizeaza prin dificultatea de a executa diverse
constructii prin desen ( desenarea figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte

( din cuburi, chibrituri, carton sa construiasca). Pacientul realizeaza un desen cu

contururi incomplete, partile desenului sunt izolate, sau desenul este simplificat.
Apraxia de mbracare- pacientul nu poate, spontan sau la comanda, sa si
mbrace haina, pantalonii, sau sa se ncalte.
Apraxiile apar in leziuni ale lobului parietal, intilnite cel mai des in urmatoarele
boli : AVC, ateroscleroza cerebrala, dementa senila.
Testarea apraxiilor se face prin:
l. Comanda - se fac solicitari verbale si se asteapta 10 secunde pentru executare;
2.Imitatie - testatorul efectueaza actiunea si se asteapta 10 secunde pentru
executare;
3. Punerea la dispozitie a materialelor / obiectelor necesare.
Astfel, i se cere bolnavului sa execute miscari izolate, cum ar fi : sa faca un
inel din police si inelar, sa faca miscari sa faca flexie-extensie, abductie-adductie
cu degetele. De asemeni, putem testa bolnavul spunndu-i sa ia un obiect de pe
masa, sa se pieptene, sa descuie usa cu cheia. Bolnavul nu reuseste sa execute
gestul la ordin, dar il poate realiza corect si spontan atunci cind are nevoie.
Scala de evaluare a apraxiilor
3

- incapabil sa execute;

- deficit sever (timp indelungat, greseli multe etc);

- Normal

deficitar (realizeaza testul dar cu mare greutate);

7. 2 Examenul functiilor nervoase superioare:

Agnozia- reprezint o tulburare de recunoatere senzorial n absena
deficitelor senzitivo-senzoriale i a tulburrilor psihice, de tip confuzie demen.
Exist mai multe aspecte ale agnoziilor cum ar fi:
Agnozie auditiva :
-

Agnozie pentru sunete nelingvistice :bolnavului i se cere sa recunoasca, cu

ochii nchisi, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul ceasului, mototolirea unei hrtii,

caderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu si componentele

neverbale ale acesteia.
-

Agnozie verbala- testatorul cere bolnavului sa recunoasca diferite voci de

persoane, deci sa recunoasca persoanele dupa voce. n cazul n care pacientul

sufera de agnozie verbala, acest lucru nu este posibil.
-

Tulburarea de localizare auditiva a sunetelor- bolnavului i se cere sa

localizeze spatial sursa zgomotelor.

Agnozie vizuala poate fi:
-

Agnozia vizuala pentru obiecte- in acest caz bolnavul nu recunoaste

obiectele pe care testatorul i le arata. Recunoasterea poate fi ngreunata daca un

anume obiect este asezat ntr-o multime de alte obiecte, sau poate fi usurata daca
pacientului i se arata diferite forme ale aceluiasi obiect. Deci, bolnavul nu poate
recunoaste vizual un obiect, dar l poate recunoaste palpator.
-

Agnozia vizuala pentru imagini- pacientul nu poate recunoaste forme

geometrice ( patrat, cub, triunghi ), imagini simple (pisica, casa, cine ) si nu poate
completa parti dintr-o schita desenata.
-

Agnozia vizuala pentru culori- pacientul nu poate denumi diverse culori ale

unor obiecte, confunda culorile ntre ele si nu poate sorta culorile.

-

Agnozia vizuala pentru simbolul grafic( alexia )

Agnozie tactila sau astereognozia-

presupune ca bolnavul nu poate

identifica cu ochii nchisi un obiect tinut n mna. Dupa Delay, exista 3 forme de
astereognozie :
- Amorfognozia : dificultatea de a recunoaste marimea si forma obiectului;
- Ahilognozie : dificultatea de a recunoaste carcteristicile materialului din care
este facut obiectul;
- Asimbolia tactila : dificultatea de a recunoaste semnificatia simbolica a
obiectului.
Agnozie spatiala- reprezinta incapacitatea pacientului de a recunoaste
relatiile spatiale. Astfel, pacientul nu poate localiza obiectele n spatiu si nu poate

compara marimea si dimensiunea acestora. De asemeni, pacientul nu se poate

orienta pe o harta, ntr-o cladire, si nu poate diferentia dreapta de stnga.
Agnozia imaginii corporale- pacientul a pierdut imaginea spatiala pe care un
om o are despre el nsusi. Perceptia normala a acestei imagini spatiale se numeste
somatognozie, iar din tulburarile acesteia amintim anozognozia pentru hemiplegie.
aceasta tulburare poate fi verbala ( negarea verbala a hemiplegiei ) sau
comportamentala ( tulburarea atentiei fata de jumatatea paralizata ).
7. 3 Examenul tulburarilor de limbaj
Limbajul- constituie rezultatul unei activitati nervoase complexe de exprimare a
starilor afective si psihice, de a fi percepute prin semne sonore, grafice, gestuale.
Se materializeaza, prin intermediul functiilor senzoriale sau motorii, prin starile
psihoafective sau psihologice.
Centrul limbajului este situat pentru dreptaci n emisfera stnga, lobul temporal
(emisferul dominant).
Limbajul este alctuit din patru funcii:
vorbirea;
inelegerea sau comprehensiunea auditorie;
citirea;
scrierea.
Pierderea capacitatii de a exprima sau ntelege limbajul, datorita unei leziuni
cerebrale, se numeste afazie si pentru fiecare din functiile componente iau
urmatoarele denumiri:
-

Agrafia- se caracterizeaza prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de

mna, de tipar, n absenta unei paralizii de membru superior.

Alexie- bolnavul nu descifreaza scrisul. Alexia poate fi de trei tipuri :
1. Alexie agnozica : pacientul poate scrie spontan sau dupa dictare, dar nu
poate citi ce a scris;
2. Alexie agrafica : pacientul poate citi cuvintele daca fac parte dintr-o
propozitie, dar nu poate citi litere;
3. Alexie afazica : pacientul ntelege cuvintele, dar nu literele separate.

Dizartrie- bolnavul nu poate pronunta, articula cuvintele;

Surditate verbala(incomprehensiune auditorie)- bolnavul nu intelege

cuvintele auzite.
-

Anomia- reprezinta dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor,

att n scris ct si n vorbire. Vorbirea este ezitanta, dar corecta.

-

Amuzia- reprezinta pierderea capacitatii de a aprecia muzica.

Exista mai multe tipuri de afazie :

Afazia expresiva sau afazia motorie Broca(indica o leziune la nivelul ariei
Broca) - const n tulburarea exprimrii orale sau grafice, deci cu dizartrie i
agrafie dar cu comprehensiunea auditorie a cuvintelor conservate, incapacitate de
repetitie.
-

Afazia expresiva orala- bolnavul stie ce vrea sa spuna, dar este incapabil sa

spuna, sau spune incorect. El aude si ntelege, dar nu poate sa raspunda. Bolnavul
este capabil sa scrie, iar vorbirea automata, emotionala este pastrata.
Afazia senzoriala(Wernicke)(apare in cazul unei leziuni a ariei Wernicke)-

se

caracterizeaza prin nenelegerea ordinelor, cuvintelor vorbite adic surditatea

verbal, agrafie, tulburri de calcul, desen, uitarea noiunilor profesionala(pacientul
nu poate controla sensul cuvintelor) dar fr dizartrie; Incapacitate de repetitie.
Afazia mixta/ globala(indica o leziune atit a ariei Wernicke cit si a ariei
Broca)- conine elemente din, cele dou descrise anterior, adica atit vorbirea
senzoriala cit si cea expresiva este alterata.
Afazia de conducere(indica o leziune la nivelul fascicolului arcuat)pierderea capacitatii de repetitie, capacitate de intelegere si vorbire neafectata.
Afazie transcorticala senzoriala(indica o leziune la nivelul regiunii
posterioare parieto-occipitale)- aspecte mentionate la afazia wernicke, dar cu
pastrarea capacitatii de repetitie.
Afazie transcorticala motorie(indica o leziune incompleta la nivelul ariei
Broca)- aspecte mentionate la afazia Broca, dar cu pastrarea capacitatii de repetitie.

Fig.1 Repezentarea grafica a ariei Broca si Wernicke

Cauzele afaziilor sint variate, cel mai frecvent intilnite fiind: AVC, tumorile
craniene, traumatismele cranio-cerebrale, procesele infectioase cerebrale, trofiile
corticale.
Pentru testarea clinica a bolnavului, se fac urmatoarele :
- Conversatia cu bolnavul- este o metoda simpla si ofera informatii despre :
debitul verbal ( normal este de 100-150 cuvinte/minut ), lungimea propozitiei,
efortul de a vorbi si de a construi propozitii, corectitudinea sintactica.
- Repetitia se testeaza capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. n
mod normal, se pot repeta 7 cuvinte.
- ntelegerea vorbirii- se testeaza daca pacientul poate executa comenzi simple
date de examinator, sau daca poate sa arate anumite obiecte.
- Gasirea cuvintelor- se cere pacientului sa numeasca obiecte pipaite sau vazute,
sa numeasca sunete auzite.
- Cititul si scrisul- se cere pacientului sa citeasca un articol mic si sa spuna
ntelesul lui, sau se cere sa recunoasca cuvinte.

7.4 Examinarea tulburarilor trofice si vegetative.

Afectiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a

tesutului subcutanat, muscular,a sitemului cardio-vasculra, respirator, excretor,
osteo-articular s.a .
Leziuni ntlnite la nivel cutanat si subcutanat:
ntreruperea cailor simpatice produce la nivelul pielii abolirea raspunsului
pilomotor, anhidroza si vasodilatatie. De asemeni, se mai pot ntlni tulburari
trofice ale pielii, unghiilor, parului.
-

n herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule si

bule cutanate n teritoriul de distributie a radacinii nervoase.

-

Leziunile de tip escara de decubit apar n afectari neurologice ale maduvei

spinarii, ale nervilor periferici, si sunt mai frecvente n zonele sacrata,

trohanteriana, calci.
-

n siringomielie se pot ntlni arsuri nedureroase, edem, lividitate si raceala a

minilor.
-

n leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care

uneori este pruriginos. Se pot ntlni modificari de coloratie si pigmentatie ale

tegumentului de tipul : paloare, roseata, cianoza, vitiligo. De asemeni, n
poliradiculonevrite pielea este neteda, subtire, lucioasa.
Leziuni ntlnite la nivel muscular:
Examinarea aparatului muscular urmareste inspectia ntregului corp, palparea
muschilor si masurarea circumferintei si lungimii membrelor.
Astfel, se obtin informatii despre starea muschilor pe care i putem gasi n
diferite ipostaze :
- Muschi normal : elastic, dupa comprimare revine imediat la forma initiala;
- n miotonie : muschi ferm, tare;
- Muschi degenerat, atrofic : muschi moale, cu volum scazut si marime
micsorata, cu modificari de forma si contur;
- Muschi pseudohipertrofiat : muschi cu o consistenta de cauciuc;
- Muschi hipertrofiat : muschi cu volum crescut.

 La nivel osteo-articular apare osteoporoza difuz si osteofitoza(afeciune

prin dezvoltarea osteofitelor), mai ales la nivelul epifizelor.
Clinic apar fracturi spontane si artropatii(boli articulare). La hemiplegici apar
mai frecvent artropatii ale MS.
La nivel cardio-vascular la pacientii cu AVC pot apare: tahicardie,
bradicardie, tulburri de ritm. Hipotensiunea ortostatic secundar apare mai ales
la pacientii cu leziuni medulare deasupra de T6, n poliradiculonevrite, n
polineuropatia diabetic.
Tulburri respiratorii vegetative apar la pacientii cu afectiuni medulare
(compresiuni, traumatisme, mielite), n poliradiculonevrite si leziuni de nerv frenic.
Tahipneea(stare patologic constnd n accelerarea anormal a ritmului de
respiraie) indic un prognostic rezervat.
Tulburri sfincteriene (incontinent sau retentie de urin si fecale) si sexuale
(afectarea erectiei si a ejaculrii) apar n leziuni ale arcurilor reflexe lombarsacrate (n afectiuni ca: tabes, traumatisme vertebro-medulare la nivel lombarsacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de coad de cal, polineuropatia
diabetic) si n leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin ntreruperea
legturilor morfo-functionale dintre aceste regiuni si centri nervosi superiori.
Astfel se pot ntlni si n traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical si
toracic, scleroz n plci, AVC, sindrom pseudobulbar.
Scale de evaluare
Scala de evaluare cuantificat orientativ a tulburrilor de limbaj
I. Denumire: Cum se numete acesta?- se acord 2 puncte pentru fiecare
obiect denumit corect.
1. ____Pix;

3. ____Ceas;

2. ____Deget;

4. ____Tavan;

5. ____Mna(se arat pacientului ambele fee ale minii);

II. Vorbire automat: rspuns corect= 2 puncte, rspuns=0 puncte, la
intrebarea 3- 5, pacientul este rugat s completeze expresia.
1. ____Numrai pn la 10(1 punct dac nu ordonez corect);

2. ____Enumerai zilele sptmnii(1 punct dac nu ordoneaz corect);

3. ____Fr dor i .......;
4. ____Cu vrf i .........;
5. ____Dup fapt i .......;
VII.

Repetare: repetai aceste cuvinte- rspuns corect= 2 puncte,

incorect=0 p.
1. ____Vas;

2. ____Carte;

4. ____Pod de lemn;
VIII.

3. ____Alfabet;

5. ____ Luna argintie strlucete pe cer;

Rspunsul DA/NU: V voi pune nite ntrebri rspundei cu da sau

nu- rspuns corect=2 puncte, incorect= 0 puncte.

1. ____V numii....(un nume care nu este al pacientului);
2. ____ V numii...(numele corect al pacientului);
3. ____ Locuii n ...(ne corect);
4. ____ Locuii n ...(corect);
5. ____ Purtai mnua la picioare?
6. ____ mi ating ochii?(examinatorul i atinge nasul);
7. ____ Luni vine ninte de joi?
8. ____ Vara vine dup primvar?
9. ____ Un pui este mai mre dect un paianjen?
10.____ V punei pantofii naintea osetelor?
IX. Recunoaterea obiectelor: pcientul este rugat s arate spre obiectele
denumite de examinator- de ex. ceas, pix etc. 2 puncte=corect, 0 puncte= incorect.
1. ____; 2. ____; 3. ____; 4. ____; 5. ____.
X. Urmarirea instruciunilor: rspuns corect= 2 puncte, incorect= 0 puncte.
1. ____ Artai-mi nasul;
2. ____ Deschidei gura;
3. ____ Ducei mna stng la ochiul drept;
4. ____ Artai spre podea, apoi spre nasul dumneavoastr;
5. ____ nainte de-a deschide gura, atingei-v urechea.

XI.

Citirea instruciunilor: rspuns corect= 2 puncte; incorect= 0 puncte.

1. Deschide gura (citete cu voce tare, apoi face ce scrie);

2. Strngei pumnul (citii restul indicaiilor n gnd, apoi facei ce scrie);
3. Artai spre podea, apoi spre tavan;
4. Cu mna dreapt artai spre genunchiul stng;
5. Strnge-i pumnul, i duceti-l la urechea stng.
XII.

Fluena limbajului: se arat pacientului o fotografie timp de 10 sec:

spuneti-i tot ce putei despre aceast imagine. Vorbii continuu pn cnd v spun
eu s v oprii. Examinatorul scrie sau nregistreaz tot ceea ce spune pacientul, i
noteaz sunetele neinteligibile cu !.
Numr de verbalizri neinteligibile _______;
Conversaia n scor a subscalei: 0-5 verbalizri=0; 5-10=5; 11+=10 puncte.
XIII. Scris: v rog s scrii urmtoarele cuvinte- rspuns corect= 2 puncte,
incorect= 0 puncte.
1. ____pat; 2. ____numr; 3.____ aeroplan; 4. ____u; 5. ____foaie.

Index Expresiv

Index Receptiv

Denumire____/ 10

Rspunsuri Da/NU____/ 20

Vorbire Automat___/ 10

Recunoaterea obiectelor____ / 20

Repetare____/ 10

Urmarirea instruciunilor____/ 20

Scris____/ 10

Citirea instruciunilor____/ 20

Scor total
_/100

Fluena limbaj____/ 10
Total____/ 50

XIV.

Total____/ 50

Orientare temporo-spaial: se indic prezena cu+ i absena -

___
Grad/Variant: (f. sever: global; sever: mixt-transcortical; medie: expresiv;
uoar:

dizartrie/

moderat

anomie)

de

AFAZIE____(interpret.

Aprox.,

simplificata a palierelor de scor: 0-29= f. sever; 30-59= sever; 60- 79= uoar;
80-90= uoar) de DIZARTRIE____.
2. Examinarea minim a strii mintale(MMSE)
Aezai pacientul intr-o poziie comod i stabilii o bun comunicare. Punei
ntrebrile n ordinea prezentat. Acordai cite 1 punct pentru fiecare rspuns
correct. Scorul maxim este de 30 puncte.
N/o
1
2
3

6
6.1

Subteste
Orinetare temporal
An/anotimp/lun/zi
Orientare spaial
ar/localitate/ora/spital/etaj
Memorie imediat
Se numesc 3 obiecte cu pauz
de 1 sec, ntre ele. Cerei
pacietului s le repete pe
toate(notai cu 1 punct pentru
fiecare cuvint repetat)
Atenie i calcul
S numere napoi de la 100, din
7 n 7- de 5 ori.(notai fiecare
scdere corect cu 1 punct)
Memorie pe termen scurt
S repete din nou cuvintele de
mai sus
Limbaj
S denumesc obiecte indicate

Scor posibil
0-5
0-5
0-3

0-5

0-3

0-2

6.2

S
repete
urmtoare
propoziie:fr dac, i, sau,
dar

0-1

6.3

S execute un ordin:Luai
aceast hrtie i puneti-o pe
mas

0-3

Scor pacient

7
7.1

Citire
S citesc i s asculte un ordin
scris;

0-1

7.2

S scrie o propozitie complet;

0-1

7.3

S copieze un desen.

0-1

SCOR TOTAL

0-30

nterpretare
Scor MMSE

Starea funciilor cognitive

28-30

Moderat

24-27

Tulburri cognitive moderate

20-23

Demen uoar

11-19

Demena moderat

0-10

Demen sever

Tema 8 Examenul neuromotor n primul an de via

XV.

Coninutul
8.1 Evaluarea tonusului muscular: pasiv i activ;
8.2 Examinarea motricitii primare spontane i dirijate/provocate;
8.3 Examinarea reaciilor posturale standartizate i interpretarea lor;
8.4 Examinarea reflexelor primitive;

8.1 Evaluarea tonusului muscular: pasiv si activ;

Tonusul muscular- este o stare permanenta de usoara contractie a muschiului i se modific
n situaiile n care exist leziuni la nivelul neuronului motor central sau periferic.
Examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor: se mentioneaz uurina sau
dificultate n timpul executrii pasive a unei micri analitice, n stare de veghe:
1.

Unghiul muchilor adductori ai coapselor, sugarul fiind n decubit dorsal, cu genunchii

ndoii se ncerc ducerea n abducie i uoar flexie a coapsei pe abdomen- se noteaz asimetria
micrii executat simultan bilateral;

2.

Proba clci-ureche: sugarul n decubit dorsal se duce membrul inferior spre ureche

executnd o flexie din articulaia coxo-femuural, bazinul fiind meninut pe planul mesei. Se
apreciaz tensiunea ischiogambierilor, considerndu-se c la 2 luni trebuie s se obin un unghi
de flexie a coapsei pe abdomen de 1000;
3.

Unghiul popliteu: sugarul n decubit dorsal, se execut pasiv flexia coapsei pe abdomen i

extensia gambei pe coapsa. Se noteaz unghiul dintre coaps i gamba care la 12 luni este normal
de 1000 iar la 9 luni- 1600. Se consider patologic o asimetrie mai mare de 10-200;
4.

Unghiul de flexie a piciorului: se execut flexia piciorului, genunchiul fiind n extensie.

Se noteaz reducerea unghiului sub 100;

5.

Manevra

,,Fularului,,:

copilul

susinut

poziia

semi-nclinat

pe

antebraul

kinetoterapeutului, iar cu cealalt min kinetoterapeutul duce mna sugarului spre umrul opus.
Pot fi gsite urmtoarele situaii: cotul copilului nu depaete linia median; cotul depaeete
linia median; micarea este ampl, braul nconjoar gtul fr dificultate;
6.

Unghiul flexiei minii pe antebra: se duce faa palmar a minii spre faa anterioar a

antebraului. Se noteaz asimetria amplitudinii micrii;

Examinarea tonusului pasiv al musculaturii axei corpului, se vor folosi urmatoarele teste:
1.

Flexia capului repetat din decubit dorsal-reducerea sau imposibilitatea efecturii

micrii apare n hipertonia muchilor extensori ai gtului;

2.

Flexia trunchiului din decubit dorsal cu genunchii ndoiti: dac genunchii ating brbia

este evideniat hipotonia muchilor spatelui; dac flexia nu se poate realiae- hipertonia
muchilor paravertebrali;
3.

Extensia trunchiului din decubit ventral- prin extensia membrelor inferioare. n mod

normal, extensia membrelor inferioare nu modific poziia coloanei vertebrale;

4.

ndoirea lateral a trunchiului din decubit ventral: kinetoterapeutul fixeaz flancul cu o

min i cu cealalt prinde gambele i executa o uoar traciune lateral.n stare normal, coloana
vertebral nu-i modific poziia.
Evaluarea tonusului activ
Ocup un rol important n evaluare i const n obinerea unor poziii i efectuarea unor
micri executate cu sau fr ajutorul kinetoterapeutului.
1.

Manevra ridicarea n aezat apreciaz tonusul muchilor capului. Sugarul, n decubit

dorsal este ridicat cu blndee n aezat. La nceput capulcade pe spate, apoi muchii flexori
aduc capul nainte, chiar anterior planului poziiei vertical;

2.

Manevra invers se face din aezat, kinetoterapeutul duce trunchiul copilului pe spate,

inndu-l de la nivelul umerilor. La copilul normal dezvoltat neuro-motor, controlul capului apare
ntre 2-4 luni, iar meninerea capului n axul cap-gt cel puin 15 secunde este considerat normal.
3.

Ridicarea

trunchiului

din

decubit

dorsal

aezat

cu

apucarea

policelui

kinetoterapeutului- bilateral i strngndu-se n el. La copilul normal, aceast ridicare apare dup
trei luni;
4.

Meninerea poziiei aezat cel puin secunde. La copilul normal, poziia este meninut

dup vrsta de luni;

5.

Micrile globale ale membrelor superioare i inferioare, copilul fiind n decubit dorsal,

amplitudinea lor crescnd odat cu vrsta.

Testarea micrilor voluntare se face:
-

Pentu fora micrii- scala de evaluare a tonusului muscular (0-5);

Pentr vitez- dup Tradieu- se noteaz cu I micarea care este uor ncetinit i cu L

micarea foarte ncetinit;

-

Pentru precizia micrii i spasticitatea pe care o are n timpul execuiei: s i S dup

intensitatea spasticitii;
-

Pentru spasmul antagonitilor care apare n timpul micrii- spasm apoziional-op.;

Pentru mobilitatea articular se testeaz amplitudinea micrii n grade (goniometria).

Testarea se va face prin micri simple, obinuite copilului, repetate de mai multe ori.
8.2 Examinarea motricitii primare spontane i dirijate/provocate;
Studiile lui Andre Thomas n domeniul dezvoltrii neurologice asupra motricitii nounscutului i a copilului, au evideniat c exist, nainte de tot ceea ce copilul poate nva,
conduite motrice de "natur reflex i automat, reunite sub denumirea de motricitate primar.
Prin definiie, motricitatea primar dispare n timpul primelor luni de via. Principalele reflexe
primare descrise de autor (1952) sunt: reflexul de mers (mersul automat), reflexul de apucare
prezent la nivelul minii i degetelor picioarelor, reflexul de redresare, de extensie ncruciat,
reflexele Moro, Galand, Landau i al punctelor cardinale.
Este interesant de reinut c S. Saint-Anne Dargassies demonstreaz, pe baza datelor
studiilor sale statistice c, anumite reflexe primare persist i dup 3 luni, putnd fi prezente i
la nou-nscutul normal mai mare de 7 luni.
Studiile efectuate de M. Le Metayer n 1981,1986,1989 pe grupuri de copii nscui la
termen i observaiile fcute naintea i n timpul studiului au demonstrat c, pe lng
motricitatea primar, exist aptitudini motrice nnscute, programate definitiv, observate din
primele luni de via i pe tot parcursul evoluiei motrice a omului (nu dispar).

Studiile clinice ale aptitudinilor motrice nnscute, considerate ca fiind definitive pentru
unii i ontogenetice pentru alii, au lrgit sfera concepiilor despre organizarea motric pe baza
creia este realizat evaluarea tulburrilor date de leziuni la nivel central.
I. Motricitatea primar spontan- motricitatea spontan este reprezentat de micri executate spontan
de ctre nou nscut, atunci cnd nu exist o activitate cu scop funcional.
1. Decubit dorsal
- atitudini i micri ale membrelor superioare:

n afara momentelor frecvente n care pumnii sunt nchii, din cnd n cnd apar i micri
localizate la nivelul degetelor i minii.
La nivelul coatelor i umerilor micrile sunt limitate n amplitudine n primele sptmni
de via, urmnd s se amplifice progresiv n primele trei luni. n schimb, micrile globale ale
membrelor superioare respectiv micrile braului, antebraului i minii sunt sincronizate; ele
se dezvolt de la nceput pe o traiectorie preferenial, apoi pe traiectorii din ce n ce mai
variate i cu cu amplitudine mai mai mare. Membrele se menin ridicate de pe suprafaa de
sprijin n timpul perioadei de veghe.
Atitudinea preferenial a copilului este n tripl felxie. n primele 6 luni de via se
observ micri ample de tripl extensie si tripla flexie(pedalarea). Micrile analitice au
amplitudine redus la nceput, dar cresc progresiv(ontogeneza). Exist situaii n care
"ridicarea membrelor este nsoit de desprinderea bazinului de pe suprafaa de sprijin.
n concluzie, evaluarea clinic a motricitii membrelor are la baz trei elemente eseniale:
1. sincronizarea micrilor: - segmentele unui membru;
-simetria micrilor membrelor opuse;
-micrile ncruciate (pedalarea);

2. meninerea postural antigravitaional;

3. amplitudinea micrilor analitice.
II.

Decubit ventral
- atitudini i micri ale membrelor superioare

Se poate observa sprijinul pe antebrae, nsoit de redresarea parial a capului. Meninerea

capului n poziie redresat este la nceput incomplet, apoi din ce n ce mai ampl i mai stabil
(ontogenez) - postura ppuii.
- atitudini i micri ale membrelor inferioare

Se pot observa micri de pseudo-trre (programare definitiv). Micrile complete de

trre cu deplasare pot fi observate la sugarul n vrst de 9-10 luni.
Analiza kinesiologic a motricitii spontane
Fiecare stadiu al dezvoltrii normale se caracterizeaz prin conduite motrice care rspund

unor activiti precise (orientare, locomoie etc).

-

La vrsta de 3 luni, din decubit ventral, un copil cu o dezvoltare normal, construiete un

poligon de susinere cu form triunghiular, sprijinindu-se simetric pe coate; degajarea automat

a membrelor superioare permite ridicarea centurii scapulare, a toracelui superior i a capului (fig.
1).

Fig. 1
Mecanismul postural automat prezent la vrsta de 3 luni contribuie la orientarea copilului n
spaiu i necesit un ansamblu de sinergii musculare la nivelul coloanei vertebrale i a centurii;
fiind asigurate astfel redresarea, simetria i stabilizarea regiunilor care vor garanta rotaia
coordonat a capului.
-

La vrsta de 4-5 luni, copilul sntos elibereaz membrul superior pentru funcia de

prehensiune, prin degajarea lateral a membrului inferior homolateral; se constituie un nou

punct de sprijin la nivelul genunchiului, care vine automat s substituie sprijinul n curs de
dispariie de la nivelul cotului homolateral (fig.2 i 3). Poligonul de susinere se modific i
apare o diagonal de sprijin (de la cot Ia genunchiul opus), fiind pregtite formele ulterioare de
locomoie: patrupedia, mersul.

Fig.2 Poligonul de susinere 3-4 luni;

Fig.3 Schema postural global n DV

Apariia unei astfel de scheme posturale globale este condiia unei dezvoltri normale.
Aceast schem postural conine sinergii musculare precis coordonate, cu implicarea
musculaturii paravertebrale i a membrelor, sinergii care pot fi ntlnite n trrea reflexe i
activate prin stimulri adecvate.
- La 7-8 luni se observ postura lateral, poligonul de susinere avnd forma unui triunghi

format din bazin, genunchi i cot; aceasta reprezint primul stadiu al redresrii laterale cu rotaia
axial (fig.4).

Al doilea stadiu al redresrii laterale cu rotaie axial este reprezentat de apariia ntre 9 i

10 luni a unei posturi oblice de tranziie spre poziia aezat sau patrupedie, deasemenea cu
poligonul de forma unui triunghi format din bazin, genunchi i mn (fig. 5)

Fig. 4

Fig. 5

II. Motricitatea dirijat-motricitate provocat

Motricitatea dirijat este reprezentat de ansamblul rspunsurilor motrice obinute prin
stimulare vizual, auditiv sau exteroceptiv.
Motricitatea provocat reprezint totaliatea rspunsurilor motrice aprute n urma
stimulrii proprioceptive.
Stimulrile proprioceptive sunt detreminate de manevrele examinatorului n timpul
evaluarii clinice sau de ctre manevrele reeducatorului n situaii terapeutice. Aceste manevre
trebuie efectuate conform unei tehnici bine definite.
Schema de examinare a copilului, n vederea facilitrii evalurii imediate dar i a precizrii
prognosticului, este completata de numeroase reflexe, ale caror modalitati de declansare,
raspunsuri si interpretari vor fi descrise cu precizie.
1. Meninerea poziiei aezat
Se obine printr-un rspuns reflex automatic n funcie de vrsta copilului; kinetoterapeutul
i pune policele n palmele copilului i le dirijeaz ctre jos, n sensul pronaiei antebraului,
pn cnd umerii coboar (fig. 6). Se observ astfel un rspuns de meninere a capului.

Fig.6 Meninerea poziiei aezat

Dup cum tim, n primele 3 sptmni poziia capului este instabil, stabilizarea acestuia
aprnd n jurul celei de-a treia luni (ontogenez).

2. Ridicarea n aezat
n primele dou luni este de preferat ca evaluatorul s efectueze manevra din meninut n
aezat (fig. 6), prin nclinarea copilului spre posterior pentru ca apoi s l trag spre n sus, n
timp ce capul se duce spre posterior poate s apar rspuns la nivelul membrelor inferioare.
Progresiv, meninerea capului este mai bun iar membrele inferioare se extind din ce n ce
mai mult (ontogenez), ridicndu-se simetric de pe masa de lucru (ntre 4 i 7,8 luni).
3. Dezechilibrarea lateral din aezat pe o fes (fig. 7)
Pornind de la poziia aezat susinut, la nclinarea lateral nsoit de o uoar pivotare pe fesa
de sprijin, membrul inferior opus "se ridic mai mult sau mai puin amplu, mai mult sau mai
puin rapid n funcie de amplitudinea i viteza nclinrii. Cu vrsta, genunchiul se extinde din ce
n ce mai mult, extensia complet realizandu- se n jurul vrstei de 8-12 luni (ontogenez).

Fig. 7 Dezechilibrarea lateral din aezat pe o fes. Fig. 8 Suspendarea lateral

4. Suspendarea ventral (fig. 8)
Copilul este plasat n suspendare ventral pe mna examinatorului; n primele 6 sptmni,
capul este sub punctul de sprijin ventral, n timpul redresrilor axul trunchiului i membrele
inferioare se extind simultan (programare definitiv).
ntre 2 i 4 luni capul se menine redresat, cu axul trunchiului, la orizontal (ontogenez).
ntre 4 i 8 luni capul trece din ce n ce mai mult deasupra orizontalei; n timpul meninerii
redresrii se observ micri analitice la nivelul celor patru membre.
Dup 10-12 luni redresarea este complet i meninut pentru mai mult timp; membrele pot
fi utilizate pentru sprijin dac bebeluul este apropiat de planul mesei de examinare.
5. Suspendarea dorsal (fig. 9)
Copilul este plasat n sprijin dorsal pe mna examinatorului, ntr-o poziie echilibrat;
membrele inferioare se flecteaz i se "ridic simetric" (programare definitiv).
Aceast reacie va fi cutat cu mult precauie; bazinul trebuie s fie la nivelul
orizontalei, trunchiul coboar lent ctre napoi iar timpul de suspendare este numai de 2-4
secunde pentru a limita timpul de apnee, naintea revenirii copilului n supensie ventral.
Examinatorul va plasa ntotdeauna cealalt mn deasupra corpului copilului pentru a nu

permite dezechilibrarea.
ntre 4 i 8/10 luni membrele inferioare se extind din ce n ce mai mult (ontogenez).

Fig. 9 Suspendarea dorsal

Fig. 10 Suspedarea lateral

6. Suspendarea lateral (Fig. 10)

-Copilul este poziionat n sprijin lateral pe mna examinatorului; plasarea acestuia este fie

lent, fie rapid iar rspunsurile motrice observate sunt urmatoarele: coapsa se abduce simultan
cu axa corpului care reacioneaz la nclinarea lateral;
-rspunsul nu este interpretabil dect dac meninerea capului este suficient n nclinare

lateral, ceea ce nu este cazul dect dup 4-8 sptmni (ontogenez);

-dup 2 luni capul se menine n poziie redresat, coapsa situat deasupra se abduce rapid

iar trunchiul se redreseaz;

-dup 6 luni trunchiul se nclin rapid spre n sus, copilul poate apuca jucriile, membrele

inferioare se extind mai bine (ontogenez);

- ctre 10-12 luni, membrele inferioare se extind complet, oldurile se abduc, n timp ce

bazinul este plasat n plan vertical; atunci cnd apropiem copilul de planul mesei de evaluare
membrele de partea sprijinului pot lua contact sau se pot sprijini pe aceasta.
7. Poziia ghemuit (fig. 11)
Copilul este plasat n poziia ghemuit, cu sprijin simetric pe ambele plante, susinndu-i
astfel greutatea. El reacioneaz la modificrile centrului de greutate produse de examinator, la
micrile n lateral, la micrille spre anterior sau posterior imprimate la nivelul bazinului prin
reacii vizibile i sincronizate ale picioarelor, care se orienteaz n inversie sau eversie. Degetele
se flecteaz la micrile n plan anterior i se extind la micrile n plan posterior.
Importana rspunsurilor este proporional cu amplitudinea i viteza micrilor. Trebuie
reinut c micrile imprimate bazinului se efctueaz far a exercita presiune pe corpul copilului.

Fig. 11 Poziia ghemuit;

Fig. 12 Rostogolirea din DD n DV

8. Rostogolirea din decubit dorsal n decubit ventral (fig. 12)

Copilul este poziionat n decubit dorsal, examinatorul duce simultan un membru inferior n
flexie si celalalt n extensie, imprimnd progresiv o micare de rotaie orientat n aceeai
direcie.
n cadrul rspunsului motor global se observ dou momente (programare definitiv):
- Capul este rotat i uor ridicat de pe planul de sprijin, printr-o redresare la nivelul

umrului;
- Redresarea se face de la nivelul umrului spre cot, n timp ce membrul superior liber va

lua punct de sprijin pe mn i antebra, pe masa de evaluare.

8.3 Reacii posturale standartizate i interpretarea lor
Reaciile

posturale

automate

sunt

reprezentate

de

reaciile

nou-nscutului

sugarului/copilului mic, ca rspuns la schimbarea brusc a poziiei corpului n spaiu.

1. Reacia de traciune: din decubit dorsal, copilul este tras de la nivelul minilor spre
aezat; se apreciaz reacia capului i a membrelor inferioare.
Trimestrul 1 (0-3 luni)
- n primele 6 sptmni capul atrn posterior, ns nu este n opistotonus; poziia membrelor
inferioare este inert;
- dup 6 sptmni ncepe s flecteze activ membrele inferioare.
Trimestrul 2 (3-6 luni)
- capul este n prelungirea trunchiului;
- flecteaz membrele inferioare, inclusiv genunchii;
- dup patru luni, capul este anteflectat.
Fig. 13 Reacia de tractiune (dup Vojta)

Trimestrul 3 (6-9 luni)

-copilul flecteaz membrele inferioare cu genunchii extini, capul este anteflectat;
-punctul de sprijin este reprezentat doar de fese, coloana vertebral este extins complet iar

capul se mic anterior sau posterior n funcie de punctul de sprijin;

-dup 7 luni membrele inferioare sunt uor extinse i abduse;
-acesta reprezint primul moment al verticalizrii.

Trimestrul 4 (9-12 luni)

-dezvolt sprijinul cu picioarele pe masa de evaluare, membrele inferioare fiind n uoar
extensie i abducie.
Pentru executarea corect evaluatorul trebuie s respecte cteva regului;
- faa dorsal a minii nu trebuie atins;
- reacia trebuie executat fluent i cursiv;
dac copilul este adus ntr-o nclinaie de peste 45, reacia nu se mai interpreteaz.
Reacia Landau: copilul este inut n suspensie ventral la orizontal (strict orizontal); se

2.

apreciaz reacia capului i trunchiului, a membrelor inferioare i superioare.

Trimestrul 1
n primele 6 sptmni atitudinea copilului este in flexie, capul este sub nivelul

orizontalei;
-

membrele superioare sunt relaxate, membrele inferioare sunt uor flectate, inerte;

dup 7 sptmni copilul ncepe s extind capul.

Trimestrul 2

capul este n prelungirea trunchiului (copilul realizeaz o extensie simetrica a capului).

coapsele sunt flectate la 90, genunchii uor flectai;

-

extensia trunchiului devine din ce n ce mai ampl, la nceput pn la nivel toracal (4

luni), apoi toraco-lombar, ulterior (spre sfritul lunii a asea) ajungnd la nivel lombo- sacrat.

Fig.14 Reacia Landau (dup Vojta)

Trimestrele 3-4
capul se extinde i ajunge n prelungirea trunchiului;
membrele superioare i inferioare sunt perpendiculare pe sol, cu extensia lejer a

articulaiei genunchiului.
Evaluatorul nu i permit copilului s ridice capul pentru orientarea optic.
3.

Reacia Collis orizontal: copilul este culcat lateral cu spatele la examinator; acesta l

prinde de la nivelul coapsei i braului de deasupra; aprecierea reaciilor la nivelul braului,

minii i a membrului inferior de de desubt, se face n momentul ridicrii.
Trimestrul 1
-

n primele 6 sptmni, la nivelul membrului inferior se observ o extensie scurt urmat

de flexie;
-

La nivelul braului, n primele 8 sptmni este present modelul Moro(tb sa dispar spre

luna a 3-a), iar mina este deschis;

-

n sptmnile 7-8, se observ o extensie lateral gen Moro la nivelul membrului

superior;
-

ntre sptmnile 9-12 membrul inferior este n flexie inert;

spre sfritul trimestrului, apare o flexie lejer a membrului superior liber, cu degetele

uor flectate.
Trimestrul 2
-

membrul inferior este n flexie activ;

dup trei luni ncepe s realizeze pronaia antebraului, cu deschiderea minii i extensia

degetului mic;
-

de la 5 luni ncepe s se sprijine pe palm.

Fig.15 Reacia Collis n trimestrele 3 i 4 (dup Vojta)

Trimestrul 3
-

la 7-8 luni copilul realizeaz o flexie lejer a coapsei, cu abducie;

la 8 luni se sprijin pe pe marginea extern a piciorului;

la 9 luni se sprijin pe antepicior;

Trimestrul 4 (tabel 4.12)

-

la 10 luni ia sprijin pe toat talpa;

la sfritul trimestrului 4, se sprijin n lateral pe mn i pe picior;

dac l atingem de masa de evaluare, i ntinde membrele libere pentru a veni n contact

cu aceasta.
n realizarea acestei reacii evaluatorul trebuie s respecte urmtoarele reguli:
-

deschiderea minii copilului de pe mas, nainte de execuie;

aprecierea execuiei se face n momentul ridicrii i nu mai trziu;

copilul trebuie ridicat astfel nct s se poat sprijini pe masa de evaluare.

4. Reacia Peipert lsbert: naintea execuiei, minile trebuie s fie deschise i capul n
poziie median. Examinatorul prinde coapsele i trage copilul cursiv n poziia vertical.
Aprecierea reaciei se face n momentul ridicrii; se apreciaz poziia capului i a coloanei
vertebrale, umerii, braele i minile.
Sem.1

Sem.2

Sem.3

Fig.16 Reacia Peipert lsbert

Trimestrul 1

Sem.4

se observ extensia simetric a capului;

n primele 6 sptmni membrele superioare sunt ntr-un model gen Moro;

n sptmnile 7-12 membrele superioare realizeaz o extensie lateral gen Moro.

Trimestrul 2
-

coloana cevical i toracal realizeaz o extensie lejer;

braele sunt extinse lateral sus, cu o uoar flexie a coatelor;

Trimestrul 3
-

extensia coloanei vertebral este lejer;

braele sunt extinse spre n sus (apare reacia "parachute");

Trimestrul 4
- copilul realizeaz voluntar flexia trunchiului;
-

se observ ncercarea de mbriare activ voluntar.

sprijinul pe palme este evident.

Greelile cel mai des ntlnite n realizarea testrii acestei reacii sunt:
-

minile nu sunt deschise naintea execuiei;

copilul nu este ridicat pn la vertical;

aprecierea nu are loc n momentul execuiei.

8.4 Examinarea reflexelor primitive

1.

Reflexul de prindere i agare

Se caracterizeaz prin flexia degetelor i nchiderea pumnului la atingerea feei palmare.

Dup sptmna a 6-a, copilul nu mai menine pumnul complet nchis, dect pentru scurte
perioade. Unele degete se extind, n timp ce altele continu s strng mna examinatorului
(acesta are impresia unui nceput de pianotaj"). ncepnd cu luna a 3-a, copilul mic deschide
mna la o simpl mngiere pe faa dorsal a degetelor.
Dup luna a 5-a prinde obiectele aflate n faa sau pe cele pe care nu le vede, dar cu care este
n contact, prin micri fine ale degetelor.
2.

Reflexul Moro este un reflex primitiv al nou nascutului si reprezinta un

automatism motor care il face pe micut sa tresara la cel mai mic stimul vizual, tactil sau auditiv.
Reflexul Moro incepe sa se dezxvolte inca din burtica mamei, cam la 9-10 saptamani dupa
conceptie si este dezvoltat complet la nastere.
Reflexul Moro incepe sa dispara incepand cu varsta de 2 luni. De obicei, acest lucru se
intampla adesea intre 3 si 6 luni. Daca reflexul ramane si dupa varsta de 6 luni este important sa
te adresezi pediatrului, pentru ca nu este normal si poate reprezenta o problema cerebrala a
copilului.
3.

Reflexul Babkin const n apsarea n podul palmei (mai mult la rdcina palmei),

simultan la ambele mini, timp n care copilul deschide gura.

Normal:

0-4 sptmni

Anormal:

dup 6 sptmni

Reflexul Rooting se testeaz prin atingerea mucoasei bucale la nivelul comisurii gurii (n

4.

interior); ca rspuns se obine deplasarea limbii nspre locul atingerii

Normal:

0-3 luni

Anormal:

5.

dup 6 luni

Reflexul de sugere: la introducerea degetului n gura copilului, acesta l suge.

Normal:

0-3 luni

Anormal:

dup 6 luni

Fenomenul ochi de ppu: la ntoarcerea pasiv a capului ntr-o parte, ochii se opresc

6.

pentru scurt timp n poziia iniial (de plecare); urmeaz apoi direcia ntoarcerii pasive a
capului, dup care revin n poziia median.
Ochii urmresc n mod reflex schimbarea poziiei capului;
La fenomenul ochi de ppu", ochii urmeaz schimbarea pasiv a poziiei capului;
La micarea (deplasarea) reflex - ochii privesc ntr-o parte, dup care revin din nou n
poziia median;
Reflexul se execut mai rar;
Normal:

0-4 sptmni

Anormal:

dup 6 sptmni

Reflexul de extensie al picioarelor: la meninerea copilului n ortostatism, membrele

7.

inferioare se contract (ca nite coloane), iar picioarele se orienteaz n extensie i se sprijin pe
vrfuri (equin).
Normal:

0-4 sptmni

Anormal:

dup trei luni.

Reflexul suprapubian: apsarea pe osul pubian

8.

tonic a picioarelor cu adducie, rotaie intern, picior

(nu pe hipogastru) produce extensia

equin i deprtarea degetelor n

evantai.
Normal:

0-4 sptmni

Anormal:

dup trei luni - evoluie spre spasticitate, prognoz spastic

9. Reflexul de ntindere ncruciat: la flexia pasiv a unui picior din articulaia

genunchiului (priza la genunchi) i uoar presiune n old (articulaia oldului) se obine
ntinderea (ncruciat) a celuilalt picior, care este n adducie, rotaie intern, cu piciorul n
equin i degetele deprtate n evantai.

Normal: 0-6 sptmni

Anormal: dup 3 luni - evoluie spastic sau diskinetic.

10. Reflexul calcanean (clciului): lovirea clciului (piciorul aflat n poziie median) cu
ciocanul de reflexe, n direcia axei gambei, determin o micare de ntindere brusc, scurt, sub
forma unei mpingeri a piciorului.

Normal: 0-4 sptmni

Andrmal: dup luna a treia

11. Reflexul Galant": copilul este poziionat n decubit ventral, sprijinit pe palma
examinatorului. Acesta execut cu policele o presiune la nivel paravertebral n sens descendent,
de la vrful omoplatului pn n regiunea lombar; reacia normal ce trebuie obinut este
nclinarea pe partea examinat (concavitate) cu o flexie mai pronunat a extremitilor pe acea
parte.

Normal: 0-4 luni

Anormal: n trimestrul I (dac este negativ sau lipsete); n trimestrul II (dac este

pozitiv); n trimestrul III i mai trziu este semn de spasticitate.