Exemplul 1

CAPITOLUL IV: Studii de caz

CAZUL 1
CULEGEREA DATELOR
PREZENTARE GENERALĂ
Domnul V.L. în vârstă de 59 de ani, naţionalitate român, cu domiciliul în Bucureşti,
profesor de fizică, este căsătorit.
La data de 6.03.2017 este adus cu salvarea la camera de gardă pentru a fi consultat şi
eventual internat, prezentând următoarele probleme: durere în hipocondru drept, colică
abdominală, subfebrilitate, greţuri, vărsături ce au apărut brusc în timpul nopţii cu dureri ce
iradiază în umărul drept, scaune sangvinolente
Pacientul este născut în Bucureşti, a dus o viaţă foarte activă. Locuieşte împreună cu soţia
într-un apartament cu două camere la bloc.
Istoricul bolii
Uşoară jenă în hipocondrul drept cu balonări mai ales după mese copioase şi efort,
oboseală după călătorii sau abateri de la alimentaţie normală, arsuri epigastrice repetate, boala
evoluând asimptomatic până la debut, când pacientul este transportat la Spital, secţia Chirurgie.
Diagnosticul de internare
Pancreatită cronică
Antecedentele personale patologice:
Pacientul afirmă că în copilărie a suferit boli infecto-contagioase din copilărie dar fără
complicaţii, hepatită tip A, rujeolă, scarlatină.
Antecedente heredo-colaterale
Nesemnificative
Examen clinic obiectiv:
 tegumente palide, buze uscate
 respiraţia este uşor accelerată: 22 resp/min
 pulsul este uşor accelerat: 100 bătăi/ min
 T.A. uşor scăzută: 100/60 mmHg
 temperatura: 37,7oC
  prezintă dureri abdominale, balonare, sete

Manifestări de dependenţă
Alimentaţie inadecvată, durere acută, anxietate: teama de boală, insomnie relativă,
hipertemie, probleme de casă legate de familie şi gospodărie, tristeţe, stare sufletească însoţită de
mâhnire şi amărăciune legate de probleme familiale, disconfort abdominal, manifestat prin
greţuri, vărsături.

La indicaţia medicului, după internare, se fac următoarele investigaţii paraclinice:

 analiza sângelui - examene - hematologice
- biochimice
 examenul ecografie abdominală, electrocardiogramă, CT

Rezultatele analizelor de laborator pentru susţinerea diagnosticului

Hemograma Rezultat Valori normale

Hemoglobina 13,5g % 13-14 g %
Hematocrit 40 g % 43-45 g %
Leucocite 5500/mm3 4000-8000 /mm ³
VSH 10mm/h 5-15 mm /h
Proteine totale - 6-8 g / 100 ml
Coagulograma Rezultat Valori normale
Timp de protombină 88 % 11-135 %
APTT 45,9 sec 20-32 sec
INR 12,6 0,96-1,14
Biochimie sanguină Rezultat Valori normale
TGO 8,1 u.i. 0-30 U/I
TGP 4,3 u.i. 7-37 U/I
Bilirubina directă 0,09 mg /dl 0,03 mg /dl
Bilirubina totală 0.40 mg /dl 0-1 mg /dl
Glicemie 91 mg /dl 70-115 mg /dl
Uree 24,5 mg% 10-40 mg /dl
Creatinină 0,90 rng% 0.6-1.2 mg /dl
Na + 144 mEq / l 132-147 mEq / l
K+ 4,7 mEq / l 3.5-5.1 mEq / l

Examen sumar de urina:

 Densitate 1012 1003-1025
pH 6,0 5,6 – 6,5
Urobilinogen crescut (**) nu ex. în urină
Bilirubinurie Pozitiv nu ex. în urină
Leucocite urinare rare leucocite rare leucocite

În timpul spitalizării a primit următorul tratament:

Plan terapeutic
Nr. Ziua de Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
Crt Medicamente boală 1 2 3 4 5 6 7
Data 6.03 7.03 8.03 9.03 10.03 11.03 12.03
.
1 Scobutil i.v. 1 ml 3x1 x
2 Papaverină i.v. 1 ml 4% 3x1 x
3 Algocalmin 2 ml i.v. x x x x x x
4 Dormicum 7,5 mg 1x1 x x x x
5 Tienam i.v. 500 mg x
6 Metoclopramid i.v. 20 mg/2 x
ml 3x1
7 Cefobid i.v., 2 g x x x x x
8 Zantac 150 mg peros, 2x1/zi x x x x x
9 Medocef i.v. 1 g x x x x x
10 Hydrocortizone i.v. 2x1 fiolă x
11 Insulina Actrapid 8-10 U.I. i.v. x
12 Vitaminele B1, B2, C, E I.V. x x x x
13 Piafen 3x1 fiole i.v. x x x x x x
Evoluţie pe perioada spitalizării:
Durerile au mai cedat, în decursul a 10 ore, pacientul nu prezintă vărsături, nu sunt semne
de deshidratare.
Pacientul este relativ echilibrat, stabileşte relaţii cu bolnavii din jur, cooperează cu
personalul medical.
Pacient echilibrat hidroelectrolitic, nu mai prezintă vărsături tardive şi greţuri chinuitoare
Durerile au cedat. Pacientul înţelege importanţa mobilizării chiar din primele zile
Deşi se trezeşte de mai multe ori pe timpul nopţii, pacientul pare mai odihnit ziua
Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi caloric
Pacient liniştit, citeşte ziarul şi reviste, comunică în continuare cu bolnavii din jur
 Pacientul subfebril 37,7 2-3 zile mai ales spre seară dar nu au intervenit complicaţii.
Pacientul a înţeles importanţa sfaturilor şi încearcă să le aplice.

PROCES DE ÎNGRIJIRE - evaluarea asistentului

DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE:
Preoperator
 Durere acută cauzată de procesul patologic, manifestată prin durere colicativa în
hipocondrul drept, discomfort abdominal, vărsături postprandiale precoce sau tardive
 Axietate cauzată de necunoaşterea mijloacelor de diminuare a durerii, evoluţia bolii
şi a intervenţiei chirurgicale, manifestată prin nelinişte
 Alimentatie inadecvata prin deficit
Postoperator
 Durere cauzată de plaga operatorie/ imobilitate
 Oboseala şi irascibilitatea cauzate de treziri repetate în timpul nopţii
 Alterarea imaginii de sine cauzată de mărimea plăgii operatorii şi eventuala cicatrice
rămasă în urmă
 Dificultate în alimentare pe cale naturală, fiziologică, stare de rău şi greaţă cauzată de
staza gastrică
 Risc de complicaţii şi hipertermie postoperator cauzat de evoluţia secundară infecţiei,
riscul alterării circulaţiei şi respiraţiei, disconfort şi irascibilitate

OBIECTIVE GENERALE DE ÎNGRIJIRE

Să se diminueze durerile colicative în 6 – 12 ore după internare. Eliminarea vărsăturilor.
Să se amelioreze anxietate în decurs de 6 ore.
Pacientul să aibe o stare de bine fără greţuri, să fie echilibrat hidroelectrolitic şi
nutriţional.
Pacientul să aibă o stare de bine fără dureri intense să-şi recapete independenţa.
Mobilizare pasivă şi activă chiar din primele ore.
Pacientul să aibă o imagine pozitivă asupra plăgii în evoluţia vindecării.
Pacientul să beneficieze de linişte şi un somn calitativ.
Pacientul va primi alimentaţie pe cale parenterală
Pacientul să prezinte temperatură corporală în limitele normale. Pacientul să fie echilibrat
circulator şi respirator, să nu prezinte disconfort şi irascibilitate.
Nevoi prioritare alterate
Preoperator
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a se alimenta
Postoperator
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a dormi şi a se odihni
 Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
 Nevoia de a se alimenta
 Nevoia de a-şi menţine temperatura corporală
 Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

1. Nevoia de a evita pericolele: reprezintă necesitatea fiinţei umane pentru a fi protejat contra
tuturor agresiunilor interne sau externe, pentru menţinerea integrităţii sale fizice şi psihice.
Diagnostic Intervenţii
nursing
Obiectiv
actual- Evaluare
e Autonome Delegate
potenţial-
posibil
Diagnostic  de Pacientul - asigur Administrez Durerile
îngrijire: ui să i se repaus la medicamentaţia au mai
- Durere acută diminuez pat pe antisecretoare,antia cedat, în
cauzată de e perioada in cida, decursul a
procesul durerile perioada alcalinizantala 10 ore,
patologic în 6 – 12 dureroasa pacientul
Problema: ore după - aplic nu
- vulnerabilitate internare metodele prezintă
faţă de pericol . de vărsături,
Sursa de Eliminar diminuarea nu sunt
 dificultate:
durerii
-fizic: dureri
nemedicam
colicativă
entoase –
-psihice:
educa
anticiparea
pacietul
eveni-
pentru a
mentelor
recunoaste
amenninţătoare
semnele
. ea
complicatiil
greţurilo semne de
or
-anxietate r şi deshidrata
- asigur
-social: lipsa de vărsături re.
hidratarea
cunoaştere lor
şi
Manifestări de
alimentarea
dependenţă:
în funcţie
de perioada
evolutivă:
- durere
24 ore
epigastrica,eruc
regim
tatii
hidric
acide,pirozis
2. Nevoia de a comunica: reprezintă necesitatea fiinţei umane de a schimba informaţii cu semenii
săi.
3. Nevoia de a învăţa: necesitatea ființei umane de a acumula cunoștințe, atitudini și deprinderi
pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente, în scopul
menținerei sau redobîndirii sănătății.
Diagnostic Intervenţii
nursing
actual- Obiective Delegat Evaluare
Autonome
potenţial- e
posibil
Diagnostic  de Ameliorare - Liniştesc pacientul, explic - Pacientul
 îngrijire:
- Anxietate
Problema:
- necunoaşterea
mijloacelor de
diminuare a
durerii,
evoluţia bolii este relativ
Sursa de echilibrat,
factorii declanşatori ai durerii.
dificultate: stabileşte
- Identificăm împreună cu
-fizic: dureri relaţii cu
a anxietăţii pacientul cauzele anxietăţii legate
epigastrice bolnavii
în decurs de de pronosticul bolii, evoluţia
-psifice: din jur,
6 ore acesteia, precum şi aspecte
anticiparea coopereaz
postoperatorii, încurajând
evenimentelor ă cu
pacientul
amenninţătoare personalul
. medical

-anxietate
-social: lipsa de
cunoaştere
Manifestări de
dependenţă:
- nelinişte
4. Nevoia de a bea şi a mânca: reprezintă necesitatea organismului de a ingera şi absorbii
alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă pentru a-şi asigura dezvoltarea, întreţinerea
ţesuturilor şi pentru a-şi menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări

Diagnostic Obiective Intervenţii Evaluare

Autonome Delegate
nursing
actual-
 potenţial-
Diagnostic
posibil  
de îngrijire:
- dificultate
în îngrijire
Problema:
-Varsaturi Pacientul să Pacient
Dificultate
Sursa de aibe o stare de echilibrat
în
dificultate: bine fără - Administrez hidroelectroliti
alimentaţi
-fizic: greaţa greţuri, să fie medicamenta c, nu mai
e din
-psifice: - echilibrat ţia prescrisă prezintă
cauza
anxietate hidroelectrolit de medic. vărsături şi
vărsăturilo
-social: lipsa ic şi greţuri
r
de nutriţional chinuitoare
cunoaştere
Manifestări
de
dependenţă:
- vărsături

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: reprezintă necesitatea fiecarei fiinţe umane de a dormi şi a se

odihni în bune condiţii, timp suficient, astfel încât să-i permită organismului să obţină
randamentul maxim

Diagnostic nursing Intervenţii

actual-potenţial- Obiective Evaluare
Autonome Delegate
posibil
Diagnostic  de Pacientul să Se determină Seara înainte de Deşi se trezeşte
îngrijire: beneficieze de cauza trezirilor culcare va primi de mai multe
- oboseala şi linişte şi un repetate noaptea o fiolă ori pe timpul
irascibilitatea somn calitativ şi este Dormicum de 5 nopţii,
 Problema:
- Insomnie conştientizat
Sursa de asupra faptului
dificultate: ca să încerce alte
-fizic: durere metode de pacientul pare
-social: lipsa de preocupare în mg i.v. mai odihnit
cunoaştere timpul zilei ca ziua
Manifestări de somnul de
dependenţă: noapte să fie
- treziri repetate în neîntrerupt.
timpul nopţii

6. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta
oxigenul din mediul înconjurător, necesare proceselor de oxidare şi de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare

Diagnostic Intervenţii
nursing
Obiective Evaluare
actual-potenţial- Autonome Delegate
posibil
Diagnostic  de Pacientul să Supraveghez Administrez A doua zi
îngrijire: prezinte temperatura, TA, tratamentul pacientul
- Risc de temperatură respiraţia şi pulsul, cu ATB – subfebril 37.7oC
complicaţii şi corporală în la intervale de timp ticele la orele A treia zi
hipertermie limitele egale, dimineaţa şi prescrise de pacientul este în
Problema: normale. seara la orele 6 şi medic continuare
- durerea Pacientul să fie 18, supraveghez subfebril 37.2oC
Sursa de echilibrat eliminările pe toate dar nu au
dificultate: circulator şi căile, făcând zilnic intervenit
-fizic: durere respirator, să nu bilanţul lichidelor, complicaţii.
-social: lipsa de prezinte ingesta-excreta, Din a treia zi
 explic modul în
care trebuie să
preseze cu palma
plaga operatorie în
caz de tuse sau
temperatura
cunoaştere mişcări
este în limite
Manifestări de mobilizatoare în pat
normale.
dependenţă: pentru prevenirea
Pacientul a
- alterarea disconfort şi durerile şi
înţeles
circulaţiei şi irascibilitate. evisceraţiilor.
importanţa
respiraţiei, Asistenta
sfaturilor şi
disconfort şi supraveghează
încearcă să le
irascibilitate permeabilitatea
aplice.
tuburilor de dren şi
a sondei vezicale,
le menţine curate şi
în stare perfectă de
funcţionare.

Nevoi Manifestări de Obiective Intervenţii Eva

independente independenţă
Cercetez deprinderile de
Nevoia de a Diureza= 1500ml/24ore Scaun Pacientul să-şi păstreze
eliminare şi alimentare ale
elimina prezent la 2 zile. independenţa.
pacientului.
Planific împreună cu
Nevoia de a se Bolnavul prezintă postura Menţinerea bolnavul un program de
mişca adecvată şi mişcări echilibrate. independenţei. exerciţii în funcţie de
toleranţa la efort.
Bolnavul să-şi menţină Indentific capacităţile şi
Nevoia de a se Bolnavul se poate îmbrăca şi
starea de independenţă. limitele fizice. Sugerez
îmbrăca şi dezbrăca singur. Nu prezintă
Să-şi poată alege procurarea de haine
dezbrăca. exigenţe vestimentare.
singur îmbrăcămintea. comode.
 Nevoia de a-şi Pacientul să cunoască Dacă creşte temperatura îi
menţine Prezintă temperatura constantă: valorile calorice şi asigur un aport hidric
temperatura în 35,7-36°C importanţa hidratării. ridicat şi aport caloric
limite normale. Să fie echilibrat hidro- scăzut.

Nevoia de a fi electrolitic.
Cavitatea bucală este umedă şi Învăţ pacientul măsuri de
curat, îngrijit şi de Menţinerea igienei
roz. Pacientul îşi face singur igienă corporală. Asigur o
a-şi proteja riguroase.
toaleta. lenjerie curată.
tegumentele
Nevoia de a Pacientul să-şi menţină Informez pacientul că
Bolnavul este credincios.
acţiona conform credinţa religioasă şi să spitalul are o biserică în
Participă la acte de unanimitate şi
propriilor participe la ceremoniile curte şi îl însoţesc la
are convingeri proprii.
convingeri religioase. ceremoniile religioase, îi
religioase. ofer bolnavului cărţi
Nevoia de a se Pacientul prezintă perioade de Să se poată relaxa şi Testez gusturile şi
religioase.
recreea. destindere, îi place să odihni în continuare. interesul pacientului
călătorească. Să ştie sa-şi folosească planificând activităţi

Nevoia de a se timpul liber

Bolnavul are ambiţie şi ştie să
realiza
folosească timpul liber.
Să fie încrezător în recreative
Câştig încrederea
sine. Să-şi menţină bolnavului prin discuţii
ambiţia şi siguranţa. informative.

CAZUL 2

Perioada de îngrijire 2 - 19 august 2017

CULEGEREA DATELOR
PREZENTARE GENERALĂ

Domnul C.V. în vârstă de 49 de ani, naţionalitate român, cu domiciliul în Bucureşti,

profesor de fizică, este căsătorit.
La data de 2.03.2017 este adus cu salvarea la camera de gardă pentru a fi consultat şi
eventual internat, prezentând următoarele probleme: durere în hipocondru drept, colică
abdominală, subfebrilitate, greţuri, vărsături ce au apărut brusc în timpul nopţii cu dureri
epigastrice, scaune sangvinolente.
Pacientul este născut în Bucureşti, a dus o viaţă foarte activă. Locuieşte împreună cu soţia
într-un apartament cu două camere la bloc.
Istoricul bolii
Uşoară jenă în hipocondrul drept cu balonări mai ales după mese copioase şi efort,
oboseală după călătorii sau abateri de la alimentaţie normală, arsuri epigastrice repetate, boala
evoluând asimptomatic până la debut, când pacientul este transportat la Spital, secţia Chirurgie.
Diagnosticul de internare
Ulcer gastro-duodenal
Antecedentele personale patologice:
Pacientul afirmă că în copilărie a suferit boli infecto-contagioase din copilărie dar fără
complicaţii, hepatită tip A, rujeolă, scarlatină.
Antecedente heredo-colaterale
Nesemnificative
Examen clinic obiectiv:
 tegumente palide, buze uscate
 respiraţia este uşor accelerată: 22 resp/min
 pulsul este uşor accelerat: 100 bătăi/ min
 T.A. uşor scăzută: 110/60 mmHg
 temperatura: 37,8oC
 prezintă dureri abdominale, balonare, sete

Manifestări de dependenţă
Alimentaţie inadecvată, durere acută, anxietate: teama de boală, insomnie relativă,
hipertemie, probleme de casă legate de familie şi gospodărie, tristeţe, stare sufletească însoţită de
mâhnire şi amărăciune legate de probleme familiale, disconfort abdominal, manifestat prin
greţuri, vărsături.
La indicaţia medicului, după internare, se fac următoarele investigaţii paraclinice:
 analiza sângelui - examene - hematologice
- biochimice
  examenul ecografie abdominală, electrocardiogramă, CT
Rezultatele analizelor de laborator pentru susţinerea diagnosticului
Hemograma Rezultat Valori normale
Hemoglobina 13,5g % 13-14 g %
Hematocrit 40 g % 43-45 g %
Leucocite 5500/mm3 4000-8000 /mm ³
VSH 10mm/h 5-15 mm /h
Proteine totale - 6-8 g / 100 ml
Coagulograma Rezultat Valori normale
Timp de protombină 88 % 11-135 %
APTT 45,9 sec 20-32 sec
INR 12,6 0,96-1,14
Biochimie sanguină Rezultat Valori normale
TGO 8,1 u.i. 0-30 U/I
TGP 4,3 u.i. 7-37 U/I
Bilirubina directă 0,09 mg /dl 0,03 mg /dl
Bilirubina totală 0.40 mg /dl 0-1 mg /dl
Glicemie 91 mg /dl 70-115 mg /dl
Uree 24,5 mg% 10-40 mg /dl
Creatinină 0,90 rng% 0.6-1.2 mg /dl
Na + 144 mEq / l 132-147 mEq / l
K+ 4,7 mEq / l 3.5-5.1 mEq / l

Examen sumar de urina:

Densitate 1012 1003-1025
pH 6,0 5,6 – 6,5
Urobilinogen crescut (**) nu ex. în urină
Bilirubinurie Pozitiv nu ex. în urină
Leucocite urinare rare leucocite rare leucocite

În timpul spitalizării a primit următorul tratament:

Plan terapeutic
Nr. Ziua de Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
Crt Medicamente boală 1 2 3 4 5 6 7
Data 6.03 7.03 8.03 9.03 10.03 11.03 12.03
.
1 Scobutil i.v. 1 ml 3x1 x
2 Papaverină i.v. 1 ml 4% 3x1 x
3 Algocalmin 2 ml i.v. x x x x x x
 4 Dormicum 7,5 mg 1x1 x x x x
5 Tienam i.v. 500 mg x
6 Metoclopramid i.v. 20 mg/2 x
ml 3x1
7 Cefobid i.v., 2 g x x x x x
8 Zantac 150 mg peros, 2x1/zi x x x x x
9 Medocef i.v. 1 g x x x x x
10 Hydrocortizone i.v. 2x1 fiolă x
11 Insulina Actrapid 8-10 U.I. i.v. x
12 Vitaminele B1, B2, C, E I.V. x x x x
13 Piafen 3x1 fiole i.v. x x x x x x
Evoluţie pe perioada spitalizării:
Durerile au mai cedat, în decursul a 10 ore, pacientul nu prezintă vărsături, nu sunt semne
de deshidratare.
Pacientul este relativ echilibrat, stabileşte relaţii cu bolnavii din jur, cooperează cu
personalul medical.
Pacient echilibrat hidroelectrolitic, nu mai prezintă vărsături tardive şi greţuri chinuitoare
Durerile au cedat. Pacientul înţelege importanţa mobilizării chiar din primele zile
Deşi se trezeşte de mai multe ori pe timpul nopţii, pacientul pare mai odihnit ziua
Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi caloric
Pacient liniştit, citeşte ziarul şi reviste, comunică în continuare cu bolnavii din jur
Pacientul subfebril 37,7 2-3 zile mai ales spre seară dar nu au intervenit complicaţii.
Pacientul a înţeles importanţa sfaturilor şi încearcă să le aplice.

PROCES DE ÎNGRIJIRE - evaluarea asistentului

DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE:
Preoperator
 Durere acută cauzată de procesul patologic, manifestată prin durere colicativa în
hipocondrul drept, discomfort abdominal, vărsături postprandiale precoce sau tardive
 Axietate cauzată de necunoaşterea mijloacelor de diminuare a durerii, evoluţia bolii
şi a intervenţiei chirurgicale, manifestată prin nelinişte
 Alimentatie inadecvata prin deficit
Postoperator
  Durere cauzată de plaga operatorie/ imobilitate
 Oboseala şi irascibilitatea cauzate de treziri repetate în timpul nopţii
 Alterarea imaginii de sine cauzată de mărimea plăgii operatorii şi eventuala cicatrice
rămasă în urmă
 Dificultate în alimentare pe cale naturală, fiziologică, stare de rău şi greaţă cauzată de
staza gastrică
 Risc de complicaţii şi hipertermie postoperator cauzat de evoluţia secundară infecţiei,
riscul alterării circulaţiei şi respiraţiei, disconfort şi irascibilitate

OBIECTIVE GENERALE DE ÎNGRIJIRE

Să se diminueze durerile colicative în 6 – 12 ore după internare. Eliminarea vărsăturilor.
Să se amelioreze anxietate în decurs de 6 ore.
Pacientul să aibe o stare de bine fără greţuri, să fie echilibrat hidroelectrolitic şi
nutriţional.
Pacientul să aibă o stare de bine fără dureri intense să-şi recapete independenţa.
Mobilizare pasivă şi activă chiar din primele ore.
Pacientul să aibă o imagine pozitivă asupra plăgii în evoluţia vindecării.
Pacientul să beneficieze de linişte şi un somn calitativ.
Pacientul va primi alimentaţie pe cale parenterală
Pacientul să prezinte temperatură corporală în limitele normale. Pacientul să fie echilibrat
circulator şi respirator, să nu prezinte disconfort şi irascibilitate.
Nevoi prioritare alterate
Preoperator
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a se alimenta
Postoperator
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a dormi şi a se odihni
 Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
 Nevoia de a se alimenta
 Nevoia de a-şi menţine temperatura corporală
  Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

1. Nevoia de a evita pericolele: reprezintă necesitatea fiinţei umane pentru a fi protejat contra
tuturor agresiunilor interne sau externe, pentru menţinerea integrităţii sale fizice şi psihice.
Diagnostic Intervenţii
nursing
Obiectiv
actual- Evaluare
e Autonome Delegate
potenţial-
posibil
Diagnostic  de Pacientul - asigur Administrez Durerile
îngrijire: ui să i se repaus la medicamentaţia au mai
- Durere acută diminuez pat pe antisecretoare,antia cedat, în
cauzată de e perioada in cida, decursul a
procesul durerile perioada alcalinizantala 10 ore,
patologic în 6 – 12 dureroasa pacientul
Problema: ore după - aplic nu
- vulnerabilitate internare metodele prezintă
faţă de pericol . de vărsături,
Sursa de Eliminar diminuarea nu sunt
dificultate: ea durerii semne de
-fizic: dureri greţurilo nemedicam deshidrata
colicativă r şi entoase – re.
-psihice: vărsături educa
anticiparea lor pacietul
eveni- pentru a
mentelor recunoaste
amenninţătoare semnele
. complicatiil
or
-anxietate - asigur
-social: lipsa de hidratarea
 cunoaştere
şi
Manifestări de
alimentarea
dependenţă:
în funcţie
de perioada
evolutivă:
- durere
24 ore
epigastrica,eruc
regim
tatii
hidric
acide,pirozis
2. Nevoia de a comunica: reprezintă necesitatea fiinţei umane de a schimba informaţii cu semenii
săi.
3. Nevoia de a învăţa: necesitatea ființei umane de a acumula cunoștințe, atitudini și deprinderi
pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente, în scopul
menținerei sau redobîndirii sănătății.
Diagnostic Intervenţii
nursing
actual- Obiective Delegat Evaluare
Autonome
potenţial- e
posibil
Diagnostic  de Ameliorare - Liniştesc pacientul, explic - Pacientul
îngrijire: a anxietăţii factorii declanşatori ai durerii. este relativ
- Anxietate în decurs de - Identificăm împreună cu echilibrat,
Problema: 6 ore pacientul cauzele anxietăţii legate stabileşte
- necunoaşterea de pronosticul bolii, evoluţia relaţii cu
mijloacelor de acesteia, precum şi aspecte bolnavii
diminuare a postoperatorii, încurajând din jur,
durerii, pacientul coopereaz
evoluţia bolii ă cu
Sursa de personalul
dificultate: medical
-fizic: dureri
epigastrice
 -psifice:
anticiparea
evenimentelor
amenninţătoare
.

-anxietate
-social: lipsa de
cunoaştere
Manifestări de
dependenţă:
- nelinişte
4. Nevoia de a bea şi a mânca: reprezintă necesitatea organismului de a ingera şi absorbii
alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă pentru a-şi asigura dezvoltarea, întreţinerea
ţesuturilor şi pentru a-şi menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări

Diagnostic Intervenţii
nursing
actual- Obiective Evaluare
Autonome Delegate
potenţial-
posibil
Diagnostic  Dificultate Pacientul să - Administrez Pacient
de îngrijire: în aibe o stare de medicamenta echilibrat
- dificultate alimentaţi bine fără ţia prescrisă hidroelectroliti
în îngrijire e din greţuri, să fie de medic. c, nu mai
Problema: cauza echilibrat prezintă
-Varsaturi vărsăturilo hidroelectrolit vărsături şi
Sursa de r ic şi greţuri
dificultate: nutriţional chinuitoare
-fizic: greaţa
-psifice: -
anxietate
 -social: lipsa
de
cunoaştere
Manifestări
de
dependenţă:
- vărsături

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: reprezintă necesitatea fiecarei fiinţe umane de a dormi şi a se

odihni în bune condiţii, timp suficient, astfel încât să-i permită organismului să obţină
randamentul maxim

Diagnostic nursing Intervenţii

actual-potenţial- Obiective Evaluare
Autonome Delegate
posibil
Diagnostic  de
îngrijire: Se determină
- oboseala şi cauza trezirilor
irascibilitatea repetate noaptea
Problema: şi este Deşi se trezeşte
- Insomnie conştientizat Seara înainte de de mai multe
Pacientul să
Sursa de asupra faptului culcare va primi ori pe timpul
beneficieze de
dificultate: ca să încerce alte o fiolă nopţii,
linişte şi un
-fizic: durere metode de Dormicum de 5 pacientul pare
somn calitativ
-social: lipsa de preocupare în mg i.v. mai odihnit
cunoaştere timpul zilei ca ziua
Manifestări de somnul de
dependenţă: noapte să fie
- treziri repetate în neîntrerupt.
timpul nopţii
6. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta
oxigenul din mediul înconjurător, necesare proceselor de oxidare şi de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare

Diagnostic Intervenţii
nursing
Obiective Evaluare
actual-potenţial- Autonome Delegate
posibil
Diagnostic  de Pacientul să Supraveghez Administrez A doua zi
îngrijire: prezinte temperatura, TA, tratamentul pacientul
- Risc de temperatură respiraţia şi pulsul, cu ATB – subfebril 37.7oC
complicaţii şi corporală în la intervale de timp ticele la orele A treia zi
hipertermie limitele egale, dimineaţa şi prescrise de pacientul este în
Problema: normale. seara la orele 6 şi medic continuare
- durerea Pacientul să fie 18, supraveghez subfebril 37.2oC
Sursa de echilibrat eliminările pe toate dar nu au
dificultate: circulator şi căile, făcând zilnic intervenit
-fizic: durere respirator, să nu bilanţul lichidelor, complicaţii.
-social: lipsa de prezinte ingesta-excreta, Din a treia zi
cunoaştere disconfort şi explic modul în temperatura
Manifestări de irascibilitate. care trebuie să este în limite
dependenţă: preseze cu palma normale.
- alterarea plaga operatorie în Pacientul a
circulaţiei şi caz de tuse sau înţeles
respiraţiei, mişcări importanţa
disconfort şi mobilizatoare în pat sfaturilor şi
irascibilitate pentru prevenirea încearcă să le
durerile şi aplice.
evisceraţiilor.
Asistenta
supraveghează
 permeabilitatea
tuburilor de dren şi
a sondei vezicale,
le menţine curate şi
în stare perfectă de
funcţionare.

Nevoi Manifestări de Obiective Intervenţii Eva

independente independenţă
Cercetez deprinderile de
Nevoia de a Diureza= 1500ml/24ore Scaun Pacientul să-şi păstreze
eliminare şi alimentare ale
elimina prezent la 2 zile. independenţa.
pacientului.
Planific împreună cu
Nevoia de a se Bolnavul prezintă postura Menţinerea bolnavul un program de
mişca adecvată şi mişcări echilibrate. independenţei. exerciţii în funcţie de
toleranţa la efort.
Bolnavul să-şi menţină Indentific capacităţile şi
Nevoia de a se Bolnavul se poate îmbrăca şi
starea de independenţă. limitele fizice. Sugerez
îmbrăca şi dezbrăca singur. Nu prezintă
Să-şi poată alege procurarea de haine
dezbrăca. exigenţe vestimentare.
singur îmbrăcămintea. comode.
Nevoia de a-şi Pacientul să cunoască Dacă creşte temperatura îi

menţine Prezintă temperatura constantă: valorile calorice şi asigur un aport hidric

temperatura în 35,7-36°C importanţa hidratării. ridicat şi aport caloric
limite normale. Să fie echilibrat hidro- scăzut.

Nevoia de a fi electrolitic.
Cavitatea bucală este umedă şi Învăţ pacientul măsuri de
curat, îngrijit şi de Menţinerea igienei
roz. Pacientul îşi face singur igienă corporală. Asigur o
a-şi proteja riguroase.
toaleta. lenjerie curată.
tegumentele
Nevoia de a Pacientul să-şi menţină Informez pacientul că
Bolnavul este credincios.
acţiona conform credinţa religioasă şi să spitalul are o biserică în
Participă la acte de unanimitate şi
propriilor participe la ceremoniile curte şi îl însoţesc la
are convingeri proprii.
convingeri religioase. ceremoniile religioase, îi
religioase. ofer bolnavului cărţi
religioase.
 Nevoia de a se Pacientul prezintă perioade de Să se poată relaxa şi Testez gusturile şi

recreea. destindere, îi place să odihni în continuare. interesul pacientului

călătorească. Să ştie sa-şi folosească planificând activităţi

Nevoia de a se timpul
Să liber
fie încrezător în recreative
Câştig încrederea
Bolnavul are ambiţie şi ştie să
realiza sine. Să-şi menţină bolnavului prin discuţii
folosească timpul liber.
ambiţia şi siguranţa. informative.

CAZUL 3

Perioada de îngrijire 2 - 19 aprilie 2018

CULEGEREA DATELOR
PREZENTARE GENERALĂ

Domnul A.M. în vârstă de 33 de ani, naţionalitate român, cu domiciliul în Bucureşti,

profesor de fizică, este căsătorit.
La data de 2.03.2017 este adus cu salvarea la camera de gardă pentru a fi consultat şi
eventual internat, prezentând următoarele probleme:disfagie pentru alimente solide,durere sub
forma de arsura in epigastru,inapetenta,constipatie,greturi,varsaturi.
Pacientul este născut în Bucureşti, a dus o viaţă foarte activă. Locuieşte împreună cu soţia
într-o garsoniera la bloc.
Istoricul bolii
Pacientul în vârstă de 33 ani, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă cu disfagie
pentru alimentele solide, dureri epigastrice, greţuri, vărsături şi constipaţie. Simptomatologia
amintită a debutat în urmă cu aproximativ 2 luni, cu dificultatea înghiţiri alimentelor semisolide,
apoi progresiv, şi a alimentelor solide, pacientul înghiţind lichide în timpul meselor pentru a
favoriza tranzitul esogastric. În acest timp pacientul observă scăderea ponderală de aproape 10
kg motiv pentru care se prezintă la medic.
Diagnosticul de internare
Ulcer gastric
Antecedentele personale patologice:
 Pacientul afirmă că în copilărie a suferit boli infecto-contagioase din copilărie dar fără
complicaţii, , rujeolă, scarlatină.
Antecedente heredo-colaterale
Nesemnificative
Examen clinic obiectiv:
 tegumente palide, buze uscate
 respiraţia este uşor accelerată: 22 resp/min
 pulsul este uşor accelerat: 100 bătăi/ min
 T.A. uşor scăzută: 110/60 mmHg
 temperatura: 37,8oC
 prezintă dureri abdominale, balonare, sete

Manifestări de dependenţă
Alimentaţie inadecvată, durere acută, anxietate: teama de boală, insomnie relativă,
hipertemie, probleme de casă legate de familie şi gospodărie, tristeţe, stare sufletească însoţită de
mâhnire şi amărăciune legate de probleme familiale, disconfort abdominal, manifestat prin
greţuri, vărsături.
La indicaţia medicului, după internare, se fac următoarele investigaţii paraclinice:
 analiza sângelui - examene - hematologice
- biochimice
 examenul ecografie abdominală, electrocardiogramă, CT

Rezultatele analizelor de laborator pentru susţinerea diagnosticului

Hemograma Rezultat Valori normale

Hemoglobina 13,5g % 13-14 g %
Hematocrit 40 g % 43-45 g %
Leucocite 5500/mm3 4000-8000 /mm ³
VSH 10mm/h 5-15 mm /h
Proteine totale - 6-8 g / 100 ml
Coagulograma Rezultat Valori normale
Timp de protombină 88 % 11-135 %
APTT 45,9 sec 20-32 sec
 INR 12,6 0,96-1,14
Biochimie sanguină Rezultat Valori normale
TGO 8,1 u.i. 0-30 U/I
TGP 4,3 u.i. 7-37 U/I
Bilirubina directă 0,09 mg /dl 0,03 mg /dl
Bilirubina totală 0.40 mg /dl 0-1 mg /dl
Glicemie 91 mg /dl 70-115 mg /dl
Uree 24,5 mg% 10-40 mg /dl
Creatinină 0,90 rng% 0.6-1.2 mg /dl
Na + 144 mEq / l 132-147 mEq / l
K+ 4,7 mEq / l 3.5-5.1 mEq / l

Examen sumar de urina:

Densitate 1012 1003-1025
pH 6,0 5,6 – 6,5
Urobilinogen crescut (**) nu ex. în urină
Bilirubinurie Pozitiv nu ex. în urină
Leucocite urinare rare leucocite rare leucocite

În timpul spitalizării a primit următorul tratament:

Plan terapeutic
Nr. Ziua de Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
Crt Medicamente boală 1 2 3 4 5 6 7
Data 6.03 7.03 8.03 9.03 10.03 11.03 12.03
.
1 Scobutil i.v. 1 ml 3x1 x
2 Papaverină i.v. 1 ml 4% 3x1 x
3 Algocalmin 2 ml i.v. x x x x x x
4 Dormicum 7,5 mg 1x1 x x x x
5 Tienam i.v. 500 mg x
6 Metoclopramid i.v. 20 mg/2 x
ml 3x1
7 Cefobid i.v., 2 g x x x x x
8 Zantac 150 mg peros, 2x1/zi x x x x x
9 Medocef i.v. 1 g x x x x x
10 Hydrocortizone i.v. 2x1 fiolă x
11 Insulina Actrapid 8-10 U.I. i.v. x
12 Vitaminele B1, B2, C, E I.V. x x x x
13 Piafen 3x1 fiole i.v. x x x x x x
Evoluţie pe perioada spitalizării:
 Durerile au mai cedat, în decursul a 10 ore, pacientul nu prezintă vărsături, nu sunt semne
de deshidratare.
Pacientul este relativ echilibrat, stabileşte relaţii cu bolnavii din jur, cooperează cu
personalul medical.
Pacient echilibrat hidroelectrolitic, nu mai prezintă vărsături tardive şi greţuri chinuitoare
Durerile au cedat. Pacientul înţelege importanţa mobilizării chiar din primele zile
Deşi se trezeşte de mai multe ori pe timpul nopţii, pacientul pare mai odihnit ziua
Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi caloric
Pacient liniştit, citeşte ziarul şi reviste, comunică în continuare cu bolnavii din jur
Pacientul subfebril 37,7 2-3 zile mai ales spre seară dar nu au intervenit complicaţii.
Pacientul a înţeles importanţa sfaturilor şi încearcă să le aplice.

PROCES DE ÎNGRIJIRE - evaluarea asistentului

DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE:
Preoperator
 Durere acută cauzată de procesul patologic, manifestată prin durere colicativa în
hipocondrul drept, discomfort abdominal, vărsături postprandiale precoce sau tardive
 Axietate cauzată de necunoaşterea mijloacelor de diminuare a durerii, evoluţia bolii
şi a intervenţiei chirurgicale, manifestată prin nelinişte
 Alimentatie inadecvata prin deficit
Postoperator
 Durere cauzată de plaga operatorie/ imobilitate
 Oboseala şi irascibilitatea cauzate de treziri repetate în timpul nopţii
 Alterarea imaginii de sine cauzată de mărimea plăgii operatorii şi eventuala cicatrice
rămasă în urmă
 Dificultate în alimentare pe cale naturală, fiziologică, stare de rău şi greaţă cauzată de
staza gastrică
 Risc de complicaţii şi hipertermie postoperator cauzat de evoluţia secundară infecţiei,
riscul alterării circulaţiei şi respiraţiei, disconfort şi irascibilitate
OBIECTIVE GENERALE DE ÎNGRIJIRE
Să se diminueze durerile colicative în 6 – 12 ore după internare. Eliminarea vărsăturilor.
Să se amelioreze anxietate în decurs de 6 ore.
Pacientul să aibe o stare de bine fără greţuri, să fie echilibrat hidroelectrolitic şi
nutriţional.
Pacientul să aibă o stare de bine fără dureri intense să-şi recapete independenţa.
Mobilizare pasivă şi activă chiar din primele ore.
Pacientul să aibă o imagine pozitivă asupra plăgii în evoluţia vindecării.
Pacientul să beneficieze de linişte şi un somn calitativ.
Pacientul va primi alimentaţie pe cale parenterală
Pacientul să prezinte temperatură corporală în limitele normale. Pacientul să fie echilibrat
circulator şi respirator, să nu prezinte disconfort şi irascibilitate.
Nevoi prioritare alterate
Preoperator
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a se alimenta
Postoperator
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a dormi şi a se odihni
 Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
 Nevoia de a se alimenta
 Nevoia de a-şi menţine temperatura corporală
 Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

1. Nevoia de a evita pericolele: reprezintă necesitatea fiinţei umane pentru a fi protejat contra
tuturor agresiunilor interne sau externe, pentru menţinerea integrităţii sale fizice şi psihice.
Diagnostic Intervenţii
nursing
Obiectiv
actual- Evaluare
e Autonome Delegate
potenţial-
posibil
Diagnostic  de
- asigur
îngrijire:
repaus la
- Durere acută
pat pe
cauzată de
perioada in
procesul
perioada
patologic
dureroasa
Problema:
- aplic
- vulnerabilitate
metodele
faţă de pericol Pacientul
de
Sursa de ui să i se Durerile
diminuarea
dificultate: diminuez au mai
durerii
-fizic: dureri e cedat, în
nemedicam
colicativă durerile decursul a
entoase –
-psihice: în 6 – 12 Administrez 10 ore,
educa
anticiparea ore după medicamentaţia pacientul
pacietul
eveni- internare antisecretoare,antia nu
pentru a
mentelor . cida, prezintă
recunoaste
amenninţătoare Eliminar alcalinizantala vărsături,
semnele
. ea nu sunt
complicatiil
greţurilo semne de
or
-anxietate r şi deshidrata
- asigur
-social: lipsa de vărsături re.
hidratarea
cunoaştere lor
şi
Manifestări de
alimentarea
dependenţă:
în funcţie
de perioada
evolutivă:
- durere
24 ore
epigastrica,eruc
regim
tatii
hidric
acide,pirozis
2. Nevoia de a comunica: reprezintă necesitatea fiinţei umane de a schimba informaţii cu semenii
săi.
3. Nevoia de a învăţa: necesitatea ființei umane de a acumula cunoștințe, atitudini și deprinderi
pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente, în scopul
menținerei sau redobîndirii sănătății.
Diagnostic Intervenţii
nursing
actual- Obiective Delegat Evaluare
Autonome
potenţial- e
posibil
Diagnostic  de Ameliorare - Liniştesc pacientul, explic - Pacientul
îngrijire: a anxietăţii factorii declanşatori ai durerii. este relativ
- Anxietate în decurs de - Identificăm împreună cu echilibrat,
Problema: 6 ore pacientul cauzele anxietăţii legate stabileşte
- necunoaşterea de pronosticul bolii, evoluţia relaţii cu
mijloacelor de acesteia, precum şi aspecte bolnavii
diminuare a postoperatorii, încurajând din jur,
durerii, pacientul coopereaz
evoluţia bolii ă cu
Sursa de personalul
dificultate: medical
-fizic: dureri
epigastrice
-psifice:
anticiparea
evenimentelor
amenninţătoare
.

-anxietate
-social: lipsa de
 cunoaştere
Manifestări de
dependenţă:
- nelinişte
4. Nevoia de a bea şi a mânca: reprezintă necesitatea organismului de a ingera şi absorbii
alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă pentru a-şi asigura dezvoltarea, întreţinerea
ţesuturilor şi pentru a-şi menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări

Diagnostic Intervenţii
nursing
actual- Obiective Evaluare
Autonome Delegate
potenţial-
posibil
Diagnostic 
de îngrijire:
- dificultate
în îngrijire
Problema:
-Varsaturi Pacientul să Pacient
Dificultate
Sursa de aibe o stare de echilibrat
în
dificultate: bine fără - Administrez hidroelectroliti
alimentaţi
-fizic: greaţa greţuri, să fie medicamenta c, nu mai
e din
-psifice: - echilibrat ţia prescrisă prezintă
cauza
anxietate hidroelectrolit de medic. vărsături şi
vărsăturilo
-social: lipsa ic şi greţuri
r
de nutriţional chinuitoare
cunoaştere
Manifestări
de
dependenţă:
- vărsături
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: reprezintă necesitatea fiecarei fiinţe umane de a dormi şi a se
odihni în bune condiţii, timp suficient, astfel încât să-i permită organismului să obţină
randamentul maxim

Diagnostic nursing Intervenţii

actual-potenţial- Obiective Evaluare
Autonome Delegate
posibil
Diagnostic  de
îngrijire: Se determină
- oboseala şi cauza trezirilor
irascibilitatea repetate noaptea
Problema: şi este Deşi se trezeşte
- Insomnie conştientizat Seara înainte de de mai multe
Pacientul să
Sursa de asupra faptului culcare va primi ori pe timpul
beneficieze de
dificultate: ca să încerce alte o fiolă nopţii,
linişte şi un
-fizic: durere metode de Dormicum de 5 pacientul pare
somn calitativ
-social: lipsa de preocupare în mg i.v. mai odihnit
cunoaştere timpul zilei ca ziua
Manifestări de somnul de
dependenţă: noapte să fie
- treziri repetate în neîntrerupt.
timpul nopţii

6. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta
oxigenul din mediul înconjurător, necesare proceselor de oxidare şi de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare

Diagnostic Intervenţii
nursing
Obiective Evaluare
actual-potenţial- Autonome Delegate
posibil
 Supraveghez
temperatura, TA,
respiraţia şi pulsul,
la intervale de timp
egale, dimineaţa şi
A doua zi
Diagnostic  de seara la orele 6 şi
pacientul
îngrijire: 18, supraveghez
subfebril 37.7oC
- Risc de eliminările pe toate
A treia zi
complicaţii şi Pacientul să căile, făcând zilnic
pacientul este în
hipertermie prezinte bilanţul lichidelor,
continuare
Problema: temperatură ingesta-excreta,
subfebril 37.2oC
- durerea corporală în explic modul în
Administrez dar nu au
Sursa de limitele care trebuie să
tratamentul intervenit
dificultate: normale. preseze cu palma
cu ATB – complicaţii.
-fizic: durere Pacientul să fie plaga operatorie în
ticele la orele Din a treia zi
-social: lipsa de echilibrat caz de tuse sau
prescrise de temperatura
cunoaştere circulator şi mişcări
medic este în limite
Manifestări de respirator, să nu mobilizatoare în pat
normale.
dependenţă: prezinte pentru prevenirea
Pacientul a
- alterarea disconfort şi durerile şi
înţeles
circulaţiei şi irascibilitate. evisceraţiilor.
importanţa
respiraţiei, Asistenta
sfaturilor şi
disconfort şi supraveghează
încearcă să le
irascibilitate permeabilitatea
aplice.
tuburilor de dren şi
a sondei vezicale,
le menţine curate şi
în stare perfectă de
funcţionare.
Nevoi Manifestări de Obiective Intervenţii Eva
independente independenţă
Cercetez deprinderile de
Nevoia de a Diureza= 1500ml/24ore Scaun Pacientul să-şi păstreze
eliminare şi alimentare ale
elimina prezent la 2 zile. independenţa.
pacientului.
Planific împreună cu
Nevoia de a se Bolnavul prezintă postura Menţinerea bolnavul un program de
mişca adecvată şi mişcări echilibrate. independenţei. exerciţii în funcţie de
toleranţa la efort.
Bolnavul să-şi menţină Indentific capacităţile şi
Nevoia de a se Bolnavul se poate îmbrăca şi
starea de independenţă. limitele fizice. Sugerez
îmbrăca şi dezbrăca singur. Nu prezintă
Să-şi poată alege procurarea de haine
dezbrăca. exigenţe vestimentare.
singur îmbrăcămintea. comode.
Nevoia de a-şi Pacientul să cunoască Dacă creşte temperatura îi

menţine Prezintă temperatura constantă: valorile calorice şi asigur un aport hidric

temperatura în 35,7-36°C importanţa hidratării. ridicat şi aport caloric
limite normale. Să fie echilibrat hidro- scăzut.

Nevoia de a fi electrolitic.
Cavitatea bucală este umedă şi Învăţ pacientul măsuri de
curat, îngrijit şi de Menţinerea igienei
roz. Pacientul îşi face singur igienă corporală. Asigur o
a-şi proteja riguroase.
toaleta. lenjerie curată.
tegumentele
Nevoia de a Pacientul să-şi menţină Informez pacientul că
Bolnavul este credincios.
acţiona conform credinţa religioasă şi să spitalul are o biserică în
Participă la acte de unanimitate şi
propriilor participe la ceremoniile curte şi îl însoţesc la
are convingeri proprii.
convingeri religioase. ceremoniile religioase, îi
religioase. ofer bolnavului cărţi
Nevoia de a se Pacientul prezintă perioade de Să se poată relaxa şi Testez gusturile şi
religioase.
recreea. destindere, îi place să odihni în continuare. interesul pacientului
călătorească. Să ştie sa-şi folosească planificând activităţi

Nevoia de a se timpul
Să liber
fie încrezător în recreative
Câştig încrederea
Bolnavul are ambiţie şi ştie să
realiza sine. Să-şi menţină bolnavului prin discuţii
folosească timpul liber.
ambiţia şi siguranţa. informative.
 Concluzie
Boala ulceroasa cu localizare gastrica si duodenala este frecventa atat la barbati cat si la
femei. In etiopatogenia bolii remarcam factorii de stres si greselile alimanare.
Incidenta infectiei cu Helicobacter pylori este de peste 90% din pacientii cu ulcer gastric
sau duodenal, comparativ cu 30-50% cât se întâlneste la persoanele asimptomatice.
Diagnosticul bolii se stabileste pe date clinice si paraclinice, dintre ultimele, o importanta
din ce in ce mai mare o are endoscopia.
Ulcerele gastrice se vindeca mai greu decat ulcerele duodenale.
Asocierea de medicamente, care include cel putin doua antibiotice, un inhibitor de acizi
(de obicei un inhibitor de pompa de protoni) si uneori, un preparat de bismut coloidal, este
recomandata persoanelor cunoscute cu boala ulceroasa peptica si infectate cu H. pylori.
Aceste terapii vindeca infectiile in proportie de 80-90%. Succesul tratamentului infectiei
reduce sansa de recurenta a ulcerului.
Interventia chirurgicala este foarte rar necesara in tratamentul ulcerelor peptice.
Deoarece tratamentele farmacologice pentru ulcerele peptice sunt atat de eficiente,
chirurgia este foarte rar utilizata
Exista o oferta foarte mare de medicamente care se compliaza la tratamentul ulcerelor si
eradicarea bacteriei H. pylori si reduce recurenta ulcerelor.
Dintre complicatiile ulcerului gastric notam: hemoragia, penetrarea, perforarea,
stenazarea si specific malignizarea.
Boala ulceroasa beneficieaza de tratament igieno-dietetic si medical, iar formele
complicate de tratamanet chirurgical.

Ingrijirile nursing sunt de foarte mare importanta, atat in cazurile operate cat si neoperate.

Ulcerul gastric este o afecţiune des întâlnită în ţara noastră şi afectează vârste tot mai
tinere datorită evoluţiei societăţii care impune un ritm de muncă tot mai alert şi cu mari
responsabilităţi ce au ca urmare apariţia stresului, dereglarea orarului alimentar, consum exagerat
de cafea şi tutun. Toate acestea duc la apariţia suferinţei gastrice.

Din acest motiv, prima sarcină a oricărei îngrijiri este cunoaşterea bolnavului în
complexitatea sa psihosomatică, boala de care suferă, afecţiunea (ulcerul gastric), faza în care se
găseşte aceasta, modul în care bolnavul suportă suferinţa lui ca şi problemele lui psihosociale,
familiale sau profesionale, care eventual îl frământă şi, sub tensiunea lor, însăşi spitalizarea
constituie pentru el o suferinţă majoră.
Studiul realizat şi prezentat în această lucrare aduce clarificări legate de tehnicile şi
practica îngrijirii bolnavilor de ulcer gastro-duodenal, fiindu-mi de un real folos în activitatea
desfăşurată.
De asemenea, impactul fizic şi psihic al acestei boli, precum şi necesitatea formării unor
deprinderi igieno-dietetice adecvate ale bolnavilor, m-au determinat să analizez, să studiez şi să
aprofundez cunoştinţele legate de aceasta, pentru o mai bună educare a bolnavilor aflaţi în
tratament şi sub îngrijirea mea.

Pacientul V.L. în vârstă de 59 ani, s-a internat cu diagnosticul de ulcer gastric. În

perioada în care l-am avut spre îngrijire a răspuns favorabil la tratamentul medical, a respectat
regimul alimentar iar la externare prezenta o stare fizică şi psihică bună.
Pacientul C.V. în vârstă de 49 ani s-a prezentat la camera de gardă cu diagnosticul de
trimitere ulcer gastric. În timpul cât a fost în îngrijire am putut constata că a fost cooperant cu
cadrul medical, a acceptat şi a urmat tratamentul prescris.
Pacientul A.M. în vârstă de 33 ani se externează cu stare generală bună, afebril,
echilibrat hemodinamic, hidroelectrolitic şi nutriţional, nu prezintă dureri epigastrice; este
optimist, liniştit, calm; tegumentele şi mucoasele au aspect normal. La domiciliu va urma în
continuare tratamentul prescris de medic, se va hrăni şi hidrata.
Prin evoluţia favorabilă urmărită la bolnavii pe care i-am avut în îngrijire pot să trag
concluzia că orice afectare a organismului, prin îngrijire, în majoritatea cazurilor duce la
vindecare. Pentru a realiza acest lucru am creat condiţii prielnice, necesare ridicării forţei de
apărare şi regenerare a organismului şi scoaterii şi scoaterii lui de sub eventualele influienţe
nocive ala mediului înconjurător.
 Exemplul 2
Cazul II

CULEGERE DE DATE

F.O.

NUME ŞI PRENUME: S.P;

DATA NAŞTERII: 10.01.1963;

VÂRSTA: 55 ani;

SEX: M;

DOMICILIUL: ................................;

RELIGIE: ortodoxă;

OCUPAŢIE: pensionar;

NIVEL EDUCAŢIONAL: studii medii;

DATA INTERNĂRII: 16.02.2018;

DATA EXTERNĂRII: 21.02.2018;

DIAGNOSTIC MEDICAL: DIABET ZAHARAT TIP I;

MOTIVELE INTERNĂRII: transpiraţii profunde, agitaţie psihică, contractare

musculară, tremurături ale mâinilor.
 ALERGII: neagă;

AHC: nesemnificative.

APP: cardiopatie ischemică;

GRUP SANGUIN: BIII;

RH: negativ;

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ: fumător, consuma alcool ocazional;

ISTORICUL BOLII:

Pacient în vârstă de 55 ani, acuzând simptomatologia de mai sus se prezintă

la Spitalul Judeţean .....................pentru investigaţii şi tratament.

INVESTIGAŢII DE LABORATOR:

DENUMIRE ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE

Glicemie 250 mg/dl 80 – 120 mg/dl
Uree 0,26 mg/dl 0,20 – 0,40 mg/dl

Creatinina 1,37 mg/dl 0,6 – 1,20 mg/dl

TGO 34,6 Ul 5 – 42 Ul

TGP 25,8 Ul 5 – 35 Ul
VSH 13 mm3 10 mm3

HB 17,7 g% 13 – 18 g%

HT 40 % 33 – 43 %

TRATAMENT INSTITUIT:

 Insulina: Ultratard;
 Algocalmin;
 Clorfeniramin;
 Flavomed 2/zi;
 Diazepam;
 Amaril 1mg/zi;
 Piracetam 1fl/zi;
 Vit B1, B6, B12.

OBSERVAŢIA INIŢIALĂ:

RESPIRAŢII: 19 respiraţii/min;

TA: 160/80 mmHg;

PULS: 75 bătăi/min;

TEMPERATURA: 35,5 0C;

GREUTATE: 70 kg;

ÎNĂLŢIME: 1,71 m;
 DIUREZA: 1200 ml/24 h;

SCAUN: prezent;

TRANZIT INTESTINAL: prezent;

ALIMENTAŢIE: în limite normale;

SOMN: ore insuficiente de odihnă;

IGIENA: în limite normale;

TEGUMENTE: normal colorate;

COMUNICARE: gesturi în concordanţă cu mesajul verbal.

În urma analizei acestor date, am constatat că pacientul este dependent în

satisfacerea următoarelor nevoi în ordinea priorităţilor:

1) Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;

2) Nevoia de a evita pericolele;
3) Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre;
4) Nevoia de a dormi şi a se odihni;
5) Nevoia de a comunica.
6) Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

NEVOIA DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE OBIECTIV

1. Nevoia de a respira şi a Circulaţie inadecvată prin Pacientul să prezinte

avea o bună circulaţie; tahicardie, agitaţie. TA în limite normale.
2. Nevoia de a evita Risc de complicaţii şi infecţii Pacientul să nu
nosocomiale prin risc de prezinte risc de
pericolele; nevrite, retinopatie. complicaţii şi infecţii
nosocomiale.
3. Nevoia de a-şi menţine Igiena defectuoasă prin Pacientul să prezinte
tegumentele curate şi tegumente şi mucoase o igienă riguroasă.
integre; umede, urât mirositoare.
4. Nevoia de a dormi şi a Dificultate în a se odihni prin Pacientul să prezinte
se odihni; treziri frecvente, ore un somn odihnitor.
insuficiente de odihnă.

5. Nevoia de a comunica. Comunicare ineficienta la Pacientul să

nivel afectiv prin agitaţie şi comunice eficient.
nelinişte.
6. Nevoia de a învăţa cum Deficit de cunoştinţe prin Pacientul să
să-şi păstreze sănătatea. ignoranţă. dobândească
cunoştinţe noi.

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

P - circulaţie inadecvată;

E - procesul bolii;

S - tahicardie, agitaţie.

OBIECTIV:

 Pacientul să prezinte o circulaţie adecvată.

INTERVENȚII PROPRII:
  Monitorizez funcțiile vitale şi vegetative;
 Asigur o poziție favorabilă circulației;
 Asigur microclimat corespunzător:salon aerisit,lenjerie curată,pat
confortabil;
 Educ pacientul să evite factorii nocivi (alcool, tutun, cafea);
 Urmăresc efectul medicamentelor administrate;
 Încurajez pacientul cu privire la starea sa şi îl asigur că nu are de ce să ai fie
teamă deoarece se afla pe mâna celor mai buni profesionişti.
INTERVENŢII DELEGATE:

 Recoltez produse biologice pentru investigaţii de laborator;

 Administrez medicaţia prescrisă de medic,respectând dozajul şi calea de
administrare: Ultratard 25-10-20.
EVALUARE:

 În urma intervenţiilor cu rol propriu dar și delegat pacientul prezintă o

circulaţie adecvată.
 

2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

P - risc de complicaţii şi infecţii nosocomiale;

E - mediul spitalicesc, procesul bolii;

S - risc de nevrite, retinopatie, risc de manifestări nosocomiale.

OBIECTIV:
 Pacientul să nu prezinte risc de complicaţii şi infecţii nosocomiale pe toată
durata spitalizării.
INTERVENȚII PROPRII:

 Respect regulile de asepsie şi antisepsie în implementarea oricărei îngrijiri

medicale;
 Schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
 Educ pacientul privind importanţa menținerii unei igiene riguroase pentru
evitarea complicațiilor;
 Ajung şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor;
 Educ pacientul să apeleze cu încredere la echipa medicală ori de câte ori
este nevoie;
 Supraveghez în permanenţă pacientul;
 Respect circuitul pentru bolnavi,şi izolez pacientul de restul pacienților cu
potenţial infecţios.
EVALUARE:

 În urma intervențiilor cu rol propriu pacientul nu a prezentat risc de

complicaţii şi infecţii nosocomiale pe toată durata spitalizării. 
3. NEVOIA DE A-ŞI MENŢINE TEGUMENTELE CURATE ȘI INTEGRE

P - igiena defectuoasă;

E - transpiraţii abundente;

S - tegumente şi mucoase umede, urât mirositoare.

OBIECTIV:
  Pacientul să prezinte o igienă riguroasă tegumentara pe toată durata
spitalizării.
INTERVENȚII PROPRII:

 Asigur pacientului microclimat corespunzător: salon aerisit, lenjerie curată,

pat confortabil;
 Aerisesc salonul;
 Schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
 Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
 Ajut pacientul în efectuarea băii;
 Educ pacientul privind importanţa menținerii unei igiene riguroase pentru
evitarea complicațiilor;
 Încurajez în permanenţă pacientul.
INTERVENȚII DELEGATE:

 Pregătesc psihic şi fizic pacientul pentru orice investigaţie la care va fi

supus;
 Administrez medicaţia prescrisă de medic: Ultratard 20-10-20.
EVALUARE:

 În urma intervenţiilor cu rol propriu dar și delegat pacientul a prezentat o

igienă riguroasă pe toată durata spitalizării.
 

4. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

 P - dificultate în a se odihni;

E - mediul spitalicesc;

S - treziri frecvente, ore insuficiente de odihnă.

OBIECTIV:

 Pacientul să prezinte un somn atât calitativ cât şi cantitativ pe toată durata

spitalizării.
INTERVENȚII PROPRII:

 Aerisesc salonul;
 Asigur pacientului lenjerie de pat şi de corp curata;
 Educ pacientul să evite factorii nocivi (alcool, tutun, cafea);
 Recomand pacientului terapii de relaxare;
 Rog pacienţii din salon să păstreze liniștea;
 Rog familia să respecte regulile de vizită;
 Stabilesc împreună cu pacientul un orar de odihnă, somn;
 Asigur lumina semiobscură;
 Ofer pacientului un pahar de lapte cald înainte de culcare;
 Observ calitatea şi cantitatea somnului pacientului şi notez în F.O.
INTERVENȚII DELEGATE:

 Administrez medicaţia prescrisă de medic: Diazepam 1 cp/seara.

EVALUARE:
 În urma intervenţiilor cu rol propriu dar și delegat pacientul a prezentat un
somn calitativ şi cantitativ pe toată durata spitalizării.

5. NEVOIA DE A COMUNICA

P - comunicare ineficientă la nivel afectiv;

E - aflarea prognosticului, mediul spitalicesc;

S - agitaţie, neliniște.

OBIECTIV:

 Pacientul să comunice eficient cu echipa medicală şi familia.

INTERVENȚII PROPRII:

 Familiarizez pacientul cu mediul spitalicesc;

 Prezint pacientului echipa medicală;
 Câştig încrederea pacientului;
 Ofer posibilitatea pacientului să-şi exprime liber, temerile, sentimentele;
 Păstrez confidenţiale temerile pacientului;
 Rog familia să-i fie alături şi să îl susţină;
 Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
 Furnizez pacientului informații clare pentru al linişti.
EVALUARE:

 În urma intervenţiilor cu rol propriu pacientul comunica eficient cu echipa

medicală şi familia.

6. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

P - deficit de cunoştinţe;

E - ignoranţă;

S - pacientul necesita un minim de cunoştinţe privind starea sa de sănătate.

OBIECTIV:

· Pacientul să dobândească cunoştinţe noi privind starea sa de sănătate, pe

toată durata spitalizării.

INTERVENŢII PROPRII:

· Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului;

· Motivez importanta acumulării de noi cunoștințe;
· Pun la dispoziția pacientului broşuri, cărţi, pliante pentru aprofundarea
cunoștințelor;
· Educ pacientul privind alimentele permise şi interzise;
· Învăţ pacientul cum să-şi măsoare singur glicemia;
 · Educ pacientul să recunoască cauzele şi semnele complicaţiilor acute şi cum
să intervină în cazul producerii lor;
· Educ pacientul privind importanţa respectării tratamentului medicamentos.
EVALUARE:

· În urma intervenţiilor cu rol propriu pacientul a dobândit un minim de

cunoștințe privind starea sa de sănătate.

EVALUARE FINALĂ

Pacientul S.P în vârstă de 55 ani s-a prezentat la Spitalul

Judeţean ................. secţia Medicală cu următoarele simptome: transpiraţii
profunde, agitaţie psihică,contractura musculară, tremurături ale mâinilor.

Pe toată durata spitalizării, pacientul a fost ajutat în satisfacerea nevoilor şi

a dat dovadă de multă încredere în echipa medicală şi respect,a comunicat
eficient cu echipa de îngrijire fapt ce a ajutat foarte mult în reluarea autonomiei.

Se externează la data de 21.02.2018 cu următoarele recomandări:

· Regim igieno-dietetic;
· Evitarea factorilor nocivi (alcool, tutun, cafea, prăjeli);
· Respectarea tratamentului;
· Revenirea la control periodic.
 Cazul III

CULEGERE DE DATE

F.O.

NUME ŞI PRENUME: R.H;

DATA NAŞTERII: 29.03.1950;

VÂRSTA: 68 ani;

SEX: M;

DOMICILIUL:…………………...;

RELIGIE: ortodoxă;

OCUPAŢIE: şomer;

NIVEL EDUCAŢIONAL: studii medii;

DATA INTERNĂRII: 19.02.2018;

DATA EXTERNĂRII: 25.02.2018;

DIAGNOSTIC MEDICAL: DIABET ZAHARAT TIP I;

MOTIVELE INTERNĂRII: sete, cefalee, vertij, gura uscată, inapetenta,

senzaţie de greaţă şi vărsătura, poliurie, tulburări de sensibilitate, dureri şi
parestezii membrele inferioare;

ALERGII: neagă;

AHC: fără importanţă.

 APP: diabet zaharat tip I din 2011;

GRUP SANGUIN: BIII;

RH: pozitiv;

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ: nu fumează, nu consuma alcool.

ISTORICUL BOLII:

Pacient în vârstă de 68 ani, se internează pentru simptomele de mai sus.

INVESTIGAŢII EFECTUATE:

 Sumar urină:
Densitate 1020 1005-1030
pH 5 5-8
Glucoză prezent absent
Acid ascorbic absent absent
proteine absent absent
bilirubina absent absent
urobilinogen normal normal

INVESTIGAŢII DE LABORATOR:
 DENUMIRE ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE
Glicemie 274 mg/dl 80 – 120 mg/dl
Uree 0,45 mg/dl 0,20 – 0,40 mg/dl

Creatinina 1,11 mg/dl 0,6 – 1,20 mg/dl

TGO 19 Ul 5 – 42 Ul

TGP 22 Ul 5 – 35 Ul

VSH 16 mm3 10 mm3

HB 14,3 g% 13 – 18 g%

HT 41 % 33 – 43 %

VEM 93,8 fL 80 – 98 fL

HEM 38,5 pg 25 – 33 pg

TRATAMENT INSTITUIT:

 Diaprel 2 cp/zi;
 Tertensif 1,5 1 cp/dim;
 Nebilet 5 mg1cp/zi;
 Insulina: Propaphone;
 Corlentor 7,5m 1cp;
 Pentoxifilin 400mg 1cp*2/zi;
 Simgal 20mg 1cp/seara.

OBSERVAŢIA INIŢIALĂ:
 RESPIRAŢII: 17 respiraţii/ min;

TA: 170/80 mmHg;

PULS: 80 bătăi/ min;

TEMPERATURA: 36 0C;

GREUTATE: 68 kg;

ÎNĂLŢIME: 1,68 m;

DIUREZA: micţiuni spontane nedureroase;

SCAUN: prezent;

TRANZIT INTESTINAL: prezent;

ALIMENTAŢIE: regim alimentar;

SOMN: alterat;

IGIENA: în limite normale;

TEGUMENTE: normal colorate;

COMUNICARE: în limite normale.

În urma analizei acestor date, am constatat că pacientul este dependent în

satisfacerea următoarelor nevoi în ordinea priorităţilor:

1) Nevoia de a evita pericolele;

2) Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
3) Nevoia de a comunica.
4) Nevoia de a se alimenta şi hidrata;
 5) Nevoia de a dormi şi a se odihni;
6) Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

NEVOIA DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE OBIECTIV

1. Nevoia de a evita Vulnerabilitate faţă de Pacientul să nu

pericolele; pericole prin alterarea stării prezinte
generale. vulnerabilitate faţă
de pericole.
2. Nevoia de a se mişca şi Poziţie impusă prin repaus Pacientul să respecte
a avea o bună postură; prelungit la pat. indicaţiile prescrise.

3. Nevoia de a comunica. Comunicare ineficientă la Pacientul să

nivel afectiv prin anxietate, comunice eficient.
închidere în sine.
4. Nevoia de a se Alterarea stării de nutriţie prin Pacientul să fie
alimenta şi hidrata; inapetenţă. echilibrat
hidroelectrolitic.

5. Nevoia de a dormi şi a Insomnie prin ochi Pacientul să nu mai

se odihni; încercănaţi, oboseală. prezinte insomnie.

6. Nevoia de a învăţa cum Cunoştinţe insuficiente prin Pacientul să

să-şi păstreze sănătatea lipsa surselor de informare. dobândească
cunoştinţe noi.
 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

P - vulnerabilitate faţă de pericole;

E - cefalee, diabetul zaharat;

S - alterarea stării generale, posibile accidentări.

OBIECTIV:

 Pacientul să nu prezinte vulnerabilitate faţă de pericole pe toată durata

spitalizării.
INTERVENȚII PROPRII:

 Asigur pacientului microclimat corespunzător: salon aerisit, lenjerie curată,

pat confortabil;
 Recomand pacientului repaosul la pat, poziţie antalgică;
 Recomand pacientului, terapii de relaxare pentru distrugerea atenţiei;
  Educ pacientul să apeleze cu încredere la echipa medicală ori de câte ori are
nevoie;
 Manifest înţelegere faţă de suferința pacientului;
 Suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor, pentru a evita pericolele prin
accidentare;
 Supraveghez în permanenţă pacientul.
INTERVENȚII DELEGATE:

 Administrez medicaţia prescrisă de medic: Insulina combinată 15-15-15.

 Pregătesc psihic şi fizic pacientul pentru orice investigaţie la care va fi
supus.
EVALUARE:

 În urma intervenţiilor cu rol propriu dar și delegat pacientul nu a prezentat

vulnerabilitate faţă de pericole pe toată durata spitalizării.
 

2. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

P - poziţie impusă;

E - durere, cefalee, parestezii;

S - repaos prelungit la pat.

OBIECTIV:
  Pacientul să respecte repaosul la pat până la ameliorarea simptomatologiei.
INTERVENȚII PROPRII:

 Explic pacientului necesitatea respectării repaosului la pat;

 Deservesc pacientul la pat cu tot ce are nevoie;
 Ajut pacientul în timpul vărsăturii, ai ofer un pahar de apă să-şi clătească
gura;
 Asigur pacientului o igienă corporală riguroasă, precum şi a lenjeriei de pat
şi de corp;
 Încurajez pacientul cu privire la starea sa asigurându-l că este una
trecătoare, şi în curând starea sa se va ameliora;
 Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
 Supraveghez în permanenţă pacientul.
INTERVENŢII DELEGATE:

 Administrez medicaţia conform prescripției medicale: Insulina combinată

25-15-20.
EVALUARE:

 În urma intervenţiilor cu rol propriu dar și delegat pacientul a respectat

repaosul la pat până la dispariția simptomatologiei.
 
 3. NEVOIA DE A COMUNICA

P - comunicare ineficientă la nivel afectiv;

E - stare generală alterată;

S - anxietate, închidere în sine.

OBIECTIV:

 Pacientul să comunice eficient cu familia şi echipa medicală pe toată durata

spitalizării.
INTERVENȚII PROPRII:

 Liniştesc pacientul cu privire la starea sa, asigurându-l că această boală

poate fi controlată;
 Educ pacientul privind importanţa respectării regimului igieno-dietetic di
medicamentos pentru evitarea complicațiilor;
 Comunic în permanentă cu pacientul şi ai ofer posibilitatea să-şi exprime
temerile, sentimentele cu privire la boala să;
 Încurajez în permanenţă pacientul;
 Educ şi rog familia să-i fie alături şi să îl susţină;
 Supraveghez în permanenţă pacientul;
 Cer părerea pacientului în anumite situaţii, pentru ai da sentimentul de
utilitate.
INTERVENȚII DELEGATE:

 Recoltez produse biologice şi patologice pentru investigaţii de laborator:

VSh, HB. HT, Glicemie;
  Administrez medicaţia prescrisă de medic: Insulina combinată 25-20-20.
 Urmăresc efectul medicației administrate.
EVALUARE:

 În urma intervenţiilor cu rol propriu dar și delegat pacientul comunică

eficient cu echipa medicală şi familia.
 

4. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ŞI HIDRATA

P - alterarea stării de nutritive;

E - greţuri, vărsături;

S - uşoară deshidratare, inapetenţă.

OBIECTIV:

· Pacientul să prezinte o alimentaţie echilibrată în raport cu necesităţile

organismului.
INTERVENȚII PROPRII:

· Asigur pacientului microclimat corespunzător;

· Aerisesc salonul;
· Schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
· Ajut pacientul în timpul vărsăturii, ai ofer un pahar de apă să-şi clătesc gura;
· Încurajez în permanenţă pacientul;
· Suprim alimentaţia pe cale orală şi hidratez pacientul parental;
· Asigur pacientului o igienă riguroasă pentru evitarea complicațiilor;
· Respect regulile de asepsie şi antisepsie în implementarea oricărei îngrijiri.
INTERVENȚII DELEGATE:

· Administrez medicaţia prescrisă de medic: Insulina combinată 20-20-15.

EVALUARE:

· În urma intervenţiilor cu rol propriu dar și delegat a prezentat o alimentaţie

în concordanţă cu nevoile organismului.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

P - insomnie;

E - durere, mediul spitalicesc;

S - ochi încercănaţi, oboseală.

OBIECTIV:

 Pacientul să prezinte un somn odihnitor pe toată durata spitalizării.

INTERVENȚII PROPRII:
  Asigur pacientului microclimat corespunzător;
 Aerisesc salonul;
 Ofer pacientului un pahar de lapte cald înainte de culcare;
 Educ pacientul să evite factorii nocivi înainte de culcare;
 Învăţ pacientul terapii de relaxare;
 Asigur pacientului lumina semi-obscură, linişte în salon;
 Rog familia să respecte orele de vizită;
 Observ calitatea şi cantitatea somnului şi notez în F.O.
INTERVENȚII DELEGATE:

 Administrez medicaţia prescrisă de medic: Insulina combinată 20-20-15;

EVALUARE:

 În urma intervenţiilor cu rol propriu dar și delegat pacientul a prezentat un

somn odihnitor pe toată durata spitalizării.
 

6. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

 P - cunoştinţe insuficiente;

E - lipsa surselor de informare;

S - pacientul solicită informații.

OBIECTIV:

 Pacientul să dobândească cunoştinţe noi privind starea sa de sănătate.

INTERVENȚII PROPRII:

 Verific nivelul de cunoştinţe al pacientului;

 Ofer pacientului informații clare, pe înțelesul sau;
 Educ pacientul şi îi explic care sunt alimentele pe care nu trebuie să le
consume;
 Educ pacientul privind importanţa controlului medical periodic;
 Pun la dispoziția pacientului, cărţi, broşuri, pliante pentru aprofundarea
cunoștințelor;
 Educ pacientul privind importanţa respectării tratamentului medicamentos.
EVALUARE:

 În urma intervențiilor cu rol propriu pacientul a dobândit cunoştinţe noi

privind starea sa de sănătate.
 

EVALUARE FINALĂ
 Pacientul R.H în vârsta de 68 ani, cu domiciliul în………………………... se
prezintă la Spitalul Judeţean……………….., secţia Medicală cu următoarele
simptome: cefalee, vertij, gura uscată, inapetenta, senzație de greaţă, vărsături,
poliurie, tulburări de sensibilitate, dureri şi parestezii în membrele inferioare.

Pe toată durata spitalizării, pacientul a fost ajutat în satisfacerea nevoilor şi

a dat dovadă de multă încredere în echipa medicală şi a ascultat recomandările
primite.

Se externează la data de 26.02.2018 cu următoarele recomandări:

· Regim igieno-dietetic;
· Evitarea factorilor nocivi (alcool, tutun, cafea, prăjeli);
· Respectarea tratamentului;
· Revenirea la control periodic.

Concluzii

Îngrijirea pacienților prezentați în această licență am făcut-o conform

modelului conceptual al Virginiei Henderson axându-mă pe nevoile dependente
ale pacienților.
 Caz I: Pacienta M.D în vârsta de 38 ani, cu domiciliul în……………………. se
prezintă la Spitalul Judeţean……………………...., secţia Medicală cu următoarele
simptome: cefalee, astenie fizică, polifagie; deshidratare, poliurie, nicturie,
jenă/durere lombară, tulburări de micţiune, durere şi parestezii la nivelul
membrelor inferioare. Pe toată durata spitalizării, pacienta a fost ajutată în
satisfacerea nevoilor şi a dat dovadă de multă încredere în echipa medicală şi
respect.

Caz II: Pacientul S.P în vârstă de 55 ani s-a prezentat la Spitalul

Judeţean…………………………. secţia Medicală cu următoarele simptome: transpiraţii
profunde, agitaţie psihică, contractura musculară, tremurături ale mâinilor. Pe
toată durata spitalizării, pacientul a fost ajutat în satisfacerea nevoilor şi a dat
dovadă de multă încredere în echipa medicală şi respect, a comunicat eficient cu
echipa de îngrijire fapt ce a ajutat foarte mult în reluarea autonomiei.

Caz III: Pacientul R.H în vârsta de 68 ani, cu domiciliul în…………………………...

se prezintă la Spitalul Judeţean…………….., secţia Medicală cu următoarele
simptome: cefalee, vertij, gura uscată, inapetenta, senzație de greaţă, vărsături,
poliurie, tulburări de sensibilitate, dureri şi parestezii în membrele inferioare. Pe
toată durata spitalizării, pacientul a fost ajutat în satisfacerea nevoilor şi a dat
dovadă de multă încredere în echipa medicală şi a ascultat recomandările primite.

Cele trei planuri de îngrijire au mai multe puncte comune: nevoia de a evita
pericolele, nevoia de a se mișca și a avea o bună postură, nevoia de a se alimenta
și hidrata, nevoia de a elimina, nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca, nevoia de a
comunica, nevoia de a învăța, derivate din specificul afecțiunii și conduitei
terapeutice, dar planurile sunt individualizate deoarece am ținut cont de reacțiile
specifice ale fiecărui pacient.

Îngrijirea bolnavilor conform principilor de nursing conferă avantajul că

pacientul participă activ în derularea îngrijirilor, în acest mod se ameliorează rapid
deficitul de comunicare și este facilitată învățarea regimului igieno-dietetic și cred
că devine mai responsabil față de sănătatea proprie.

Cei trei pacienţi s-au implicat în luarea deciziilor și au înțeles importanța

autoîngrijirii, obținând rezultate bune în restabilirea sănătății.