Recuperarea in cazul

afectiunilor oncologice
Se adreseaza :
• deficienţelor fizice legate de efectele tumorii
• efectelor tratamentul cancerului.
Cele mai multe dizabilitati apar la pacientii care prezinta asociat
alte afectiuni: leziuni ischemice, traumatisme, artrite.
Reabilitarea cu succes a acestor pacienti necesita integrarea
problemelor specifice oncologice:
• prognostic limitat
• leziuni progresive
• toxicitatea substantelor antineoplazic
într-un plan de tratament uman şi realist.

Caracteristica unica si provocatoare a reabilitarii in cancer este

nevoia de a trata pacienţii cu grade foarte diferite de infirmităţi.
Având în vedere amploarea afectiunii (In 2008, au fost peste
12,4 milioane de cazuri noi de cancer la nivel mondial dupa
estimarile Agentiei Internationale de Cercetare in Domeniul
Cancerului ), medicii de reabilitare pot alege pentru a trata
pacientii considerati cancer-free sau cu cei in stadii avansate ale
bolii prin stabilirea unor planuri de tratament paleativ.
 Managementul durerii
in cancer
Durerea se defineste ca “ o experienta senzitiva si emotionala neplacuta,
asociata cu leziuni tisulare actuale sau potentiale sau descrisa în termenii
unei astfel de leziuni. Durerea este întotdeauna subiectiva”.
 Durerea apare la :
• 28% in randul pacientilor cu cancer nou depistat
• 50-70% in randul celor cu terapii antineoplazice
• 64-80% la pacientii cu boala avansata.
Pacientii cu cancer experimenteaza multiple
sindromelor dureroase. Controlul adecvat al durerii este
obligatorie pentru realizarea unui program de recuperare
eficient. Este nevoie de o evaluare aprofundata: evaluarea
tuturor etiologiilor si a proceselor relevante fiziopatologice.
Durerea în cancer poate fi legata de
• invazia tumorala (invazie sau compresie a pachetelor
vasculonervoase,invazie osoasa, ulceratiile mucoaselor,
obstructii ale organelor cavitare sau ductelor)
• tratamentului (interventii chirurgicale, radioterapie - prin
aparitia fenomenelor de mucozita, nevrita, enterita si
chimioterapie - prin aparitia mucozitei, neuropatiei periferice,
flebitei)
• alte cauze.
Controlul durerii se poate face prin:
• tratamentul oncologic
• medicatie analgezica
• intervenţii chirurgicale neuroablative
• agenti locali
• fiziokinetoterapie .

Durerea poate fi:

• acuta (atunci când debutul este brusc, cauza este identificabila
si se instituie tratament parenteral, de durata scurta)
• cronica (atunci când debutul este insidios, cauza este
indeterminabila iar scopul este controlul durerii ).
EVALUAREA DURERII LA PACIENTUL NEOPLAZIC
În functie de mecanismul de producere, durerea este de 3
tipuri:
• nociceptiva: generata prin excitarea nociceptorilor de
catre stimuli durerosi.
• neuropatica: cauzata de lezarea tesutului nervos.
• mixta.

Evaluarea durerii în cancer presupune analiza

caracteristicilor acesteia:
• localizare
• iradiere
• caracter temporal
• factori de agravare si de ameliorare
• intensitate
• fenomene însotitoare, expresii sau semne însotitoare
(gemete, suspine, pozitii antalgice).
Un diagnostic corect al durerii asigura premisele unui
tratament antialgic eficient.
Pentru analiza durerii se foloseste algoritmul PQRST:
• P (pain): analiza factorilor care calmeaza sau agraveaza
durerea (inclusiv substante medicamentoase)
• Q (quality): calitatea durerii, cum este resimtita de pacient
• R (radiation): iradierea
• S (severity): intensitatea durerii
• T (time): caractere temporale (moment de aparitie, variatii
temporale - durere continua sau intermitenta) si evolutie în
timp (ameliorare, accentuare, disparitie).
Pentru evaluarea cantitativa a durerii, se va utiliza o scala cu 10
diviziuni pe care pacientul îsi va cota singur durerea (evaluarea se
va face frecvent, deoarece evolutia manifestarilor dureroase este
foarte dinamica, impunând revizuirea tratamentului analgezic):
> 0-4 = durere usoara
> 4-7 = durere moderata
> 7-10 = durere severa
Se pot folosi si alte scale unidimensionale (scale analog-vizuale,
scale faciale pentru copii mici) sau multidimensionale.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Este necesara consecventa si insistenta în controlul durerii la pacientul
neoplazic. Pe lânga metodele farmacologice clasice, se va apela si la
proceduri invazive, fizioterapie si psihoterapie.
Obiectivele tratamentului antialgic sunt, în ordinea importantei,
controlul durerii pe durata noptii, apoi pe durata zilei în repaus si
ulterior si pe durata zilei în timpul activitatii. Durerea trebuie frecvent
reevaluata, având în vedere dinamica starii clinice a pacientului.

TRATAMENTUL DURERII ÎN CANCER

TRATAMENT SIMPTOMATIC - se face dupa scara OMS pentru titrarea
rationala a analgeziei orale:
• treapta I - durere usoara(1-4 diviziuni pe scara VAS): acetaminofen
(650 mg la 4 ore sau 975 mg la 6 ore), aspirina (650 mg la 4 ore sau
975 mg la 6 ore) sau alt antiinflamator nesteroidian (AINS) -
ketoprofen (25-60 mg la 6 ore) +/- glucocorticoid (dexametazona)
sau antidepresiv (amitriptilina).
• treapta II - daca durerea persista sau creste în intensitate
(durere moderata = 4-7diviziuni pe scara VAS): se adauga la
tratamentul de treapta I un opioid (Tapentadol (Palexia SR- 50mg
la 12 ore,codeina, hidrocodona, oxicodona, dihidrocodeina,
tramadol; codeina se da în doze de 30 mg la 3-4 ore, maxim 600
mg).
• treapta III - daca durerea persista sau creste în intensitate
(durere severa, 7-10 diviziuni pe scara VAS): se înlocuieste
opioidul minor de la treapta II cu un opioid major (morfina,
hidromorfona, metadona, fentanyl).

La tratamentul analgezic uzual (AINS, AIS, opioide) se pot

asocia coanalgezice - medicamente care au o alta indicatie primara
decât tratamentul durerii, dar care pot contribui la realizarea unei
analgezii mai eficiente la pacientii neoplazici. Din aceasta categorie
fac parte:
• antidepresivele (în durerea neuropatica cu caracter de arsura)
• anticonvulsivantele (în durerea neuropatica cu caracter lancinant)
• corticosteroizii (în compresiunile medulare sau nervoase, în
sindromul de hipertensiune intracraniana, metastaze osoase,
metastaze viscerale, obstructii vasculare sau infiltrarea partilor
moi)
• anestezice locale
• miorelaxante
• neuroleptice
• psihotrope
• bifosfonati (pentru durerile osoase).

TRATAMENT ETIOLOGIC
• sectiunea chirurgicala a obstructiei,compresiei realizate de tumora
• radioterapie
• chimioterapie
• neuro-ablatie sau alte tehnici neuro-distructive.
Strategii generale in abordarea
reabilitarii
Reabilitarea metastazelor osoase
Strategiile de reabilitare ale pacienţilor cu metastaze osoase si
fracturi patologice rămân în mare măsură teoretice, datorită lipsei
de date empirice. Abordările pot fi grupate în
• utilizarea ortezelor
• dispozitive de asistare
• exerciţiu terapeutic
• modificarea mediului.

Ortezele: pot fi fabricate pentru a stabiliza osul intr-o pozitie care

limiteaza riscul de fractura.
EXEMPLU:
Orteza toraco-lombo-sacrata: pentru limitarea flexiei col. vertebrale-
protectie pentru fracturi prin compresie.
Orteza fixa brat (thermoplast arm troughs): pentru pacietii cu
metastaze humerale, produce imobilizarea segmentului afectat si
implicit redurerea riscului de fractura.
Important: redistribuirea greutatii prin ortezare, evaluarea atenta
radiologică a structurilor osoase pe care sarcinile vor fi transferate
este esenţială.
Dispozitive de asistare: carje, baston, cadru.
Atentie la structurile osoase care se incarca suplimentar prin
dispozitiv.

Exerciţiu terapeutic nu există date empirice să sprijine rolul de

exerciţiu terapeutic în prevenirea fracturilor patologice. Pentru
pacienţii cu risc de fracturi vertebrale sunt utilizate programe de
exercitii fizice menite să întărească musculatura abdominala şi
paravertebrala. Un program de exercitii fizice ar trebui să cuprindă
reeducare posturală (gradul de constientizare posturala), recuperare
echilibrului.

Modificarea mediului:
adaugarea de balustrazi la scari, bai etc
aruncarea covoarelor si a altor pericole care pot duce la aparitia
fracturilor.
Kinetoterapia
-exercitii aerobe: atenuează impactul fiziologic al chimioterapie în
doze mari, îmbunătăţit capacitatea maximă aerobă, creste calitatea
vieţii, timpul de mers pe jos maxim si reduce oboseala (astenia,
fatigabilitatea).
In literatura sunt descrise mai multe studii la pacientele cu cancer la
san chimio si radiotratate in care s-a urmarit ameliorarea
simptomelor principale: fatibabilitatea, insomnia, greata, ca urmare a
exercitiilor fizice aerobe. In unele studii, o parte dintre paciente au
efectuat de 3 ori pe saptamana exercitii fizice, alta parte de 5 ori pe
saptamana. Nu s-a observat diferenta statistica in amelioarrea
simptomatologiei intre cele 2 loturi. Dar de fiecare data s-a
demonstrat ameliorarea simptomelor ca urmare a exercitiilor fizice.
Un nivel moderat de exercitii fizice sunt bine tolerate şi benefice.
-exercitii active cu rezistenta: exista studii la pacientii cu
leucemie care au efectuat exercitii de rezitenta pentru intreg corpul
la care s-a observat o scaderea a secretiei de creatinina fara a
modifica echilibrul azotat.
-reabilitarea disfunctiilor cardio-pulmonare
Managmentul Limfedemului
Limfedemul reprezinta o colectie anormala a limfei in
interstitiu datorita unui defect in sistemul de drenaj limfatic. Cel
mai frecvent afecteaza extremitatile, dar poate implica fata,
organele genitale sau trunchiul. Limfedemul secundar din afectiunile
oncologice poate sa apara prin rezectia sau iradierea nodulilor sau
vaselor limfatice.

CDT (complete or complex decongestive therapy) reprezinta

standardul international in managmentul limfedemului (publicat in
2001 de catre Societatea Internationala de Limfologie).

CDT reprezinta prima intentie pentru reducere volumul

substanţial al limfedemului la majoritatea pacienţilor. Abordările
chirurgicale, dietetice, farmacologice pot fi luate în considerare
atunci când terapia manuala si compresiva nu reuşesc să reducă în
mod corespunzător limfedemul.
CDT este un sistem in 2 etape:

Faza I (de reducerea volumului limfedemului):

• drenajul limfatic manual (MLD=manual lymphatic drainage),
reprezinta prima faza timp de 45 de minute;
• bandaje de compresie, aplicate 21-24h/zi.

Faza II (intretinere pe termen lung):

• articole de îmbrăcăminte de compresie elastica, in timpul zilei
• aplicarea de bandaje compresive peste noapte.
• MLD daca este nevoie.
Limfedem unilateral MS
Drenajul limfatic manual
Drenaj limfatic manual
Bandaj compresiv
Bandaje compresive
Ciorapi compresivi pentru
limfedem
EVALUAREA CALITATII VIETII LA
PACIENTII ONCOLOGICI
Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra
situaţilor lor sociale,în contextul sistemelor de valori culturale în
care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe, standarde şi
aspiraţii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieţii în
medicină se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială,
precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile
obişnuite, în existenţa lor cotidiană.

O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993):

calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale
sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii şi
care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viaţă
standardizaţi, în funcţie de calitatea vieţii.
Dimensiuni ale calităţii vieţii:
• bunăstarea emoţională
• relaţiile interpersonale
• bunăstarea materială
• afirmarea personală
• bunăstarea fizică
• independenţa
• integrarea socială
• asigurarea drepturilor fundamentale ale omului

Instrumente pentru evaluarea calitatii vietii:

SIP – Sickness Impact Profile (profilul impactului bolii asupra

sănătăţii,autor principal Marylin Bergner, 1981), compus din 136 de
itemi, care evaluează 12 dimensiuni ale activităţii zilnice:

1. Mobilitatea fizică;
2. Îngrijirea corporală şi activităţile cotidiene
3. Capacitatea de deplasare
4. Activităţile casnice
5. Activităţi reactive în timpul liber
6. Interacţiuni sociale
7. Comportamentul emoţional
8. Vigilenţa
9. Comportamentul alimentar
10. Capacitatea de comunicare
11. Somnul şi odihna
12. Activităţile profesionale
 Pentru cancer se folosesc:

Rotterdam Symptom Checklist (Inventarul de Simptome

Rotterdam, autor principal Johanna de Haess, 1990 ) cu 39 de itemi
şi 3 subscale.
Chestionarul este compus din 30+8+1 = 39 itemi şi 3
subscale principale:
1. Scala suferinţei fizice produse de cancer (cu 22 de itemi, ex.: M-
am simţit obosit(ă). Am avut dureri musculare. M-am simţit lipsit de
energie/lipsit de putere);
2. Scala suferinţei psihice generată de cancer, (cu 8 item, ex.: Am
fost foarte nervos, iritabil. Am fost deprimat, (supărat şi melancolic,
trist). Am fost cuprins de stări de încordare nervoasă);
3. Scala activităţilor zilnice/cotidiene (cu 8 itemi, ex.: Să urcaţi
scările de la locuinţă; Să faceţi plimbări mai lungi, departe de
locuinţă; Să faceţi cumpărăturile pentru familie).
EORTC QOL-C30 (European Organization for Research and
Treatment of Cancer Quality of Life C30, Aaronson et al. 1993,
1996), destinat evaluării calităţii vieţii pacienţilor cu neoplazii
maligne, compus din 30 de itemi şi care explorează 15 domenii:
• Funcţionalitatea fizică
• Îndeplinirea rolurilor sociale
• Funcţionalitatea psihică, emoţională
• Funcţionalitatea cognitivă
• Funcţionalitatea socială
• Starea generală a sănătăţii pacientului
• Oboseala
• Greaţa şi voma
• Durerea
• 6 scale cu câte un singur item; dispneea, insomnia, scăderea
apetitului alimentar, constipaţia, diareea şi dificultăţile financiare.
Programele de medicina fizica si reabilitare imbunatatesc
calitatea vietii prin ameliorarea starii de oboseala, cresterea
functionalitatii fizice, ameliorarea durerii, a disneii.
Va multumesc.