Hidronefrozele

DR. CRISTIAN PERSU

Definiţie
 Hidronefroza reprezintă dilataţia progresivă şi de diferite grade
a arborelui pielocaliceal, datorată retenţiei de urină şi este
însoţită de leziuni atrofice secundare ale parenchimului renal.
Frecvent, (dar nu mereu!) cauza este datorată obstrucţiei, care
poate fi întâlnită la orice nivel al tractului urinar.

 Când este asociată şi dilatarea ureterelor, termenul folosit este

ureterohidronefroză.
 Clasificare
Se poate face în funcţie de :

1. Etiologie (congenitală sau dobândită)

2. Durată (acută sau cronică)

3. Grad (parţială până la completă)

4. Nivelul obstrucţiei (înaltă sau joasă)

 Hidronefroza unilaterală – cauze:

 Litiaza ureterală

 Obstrucţie la nivelul joncţiunii pieloureterale

 Cheag de sânge ureteral

 Orice altă cauză întâlnită la hidronefroza bilaterală

 dar cu acţiune doar pe un ureter.

Diferite grade de hidronefroză
Ca o măsură
compensatori
e la gradul de
insuficienţă
renală de
partea
obstruată,
rinichiul
sănătos îşi
măreşte
volumul
(hipertrofie).
Grad moderat
de hidronefroză
prin obstrucţie
ureterală joasă.
Hidronefroza bilaterală – cauze:
 Obstructia postvezicală (“bladder outlet obstruction”) :
 HBP
 Cancer prostatic
 Strictura uretrală
 Dissinergie sfincter urinar – muşchi detrusor
 Valve uretrale posterioare
 Obstrucţia ureterelor la nivelul intrării în vezica urinară:
- forma avansată (invadantă) de cancer de col uterin/vezical/rectal
 Vezica hipocompliantă (la care se adaugă frecvent şi dissinergia
sfincter/detrusor) : vezica neuropatică (leziuni vertebrale,spina bifida), post
radioterapie pelvină.
 Inflamaţie periureterală: dată de patologia de vecinatate: Boala Crohn,
diverticulită.
Creşterea presiunii
în VU datorată
obstrucţiei
postvezicale duce
la îngroşarea
peretului vezical, a
formării de
“cellule” şi la
îngroşarea
mucoasei vezicale. VU Normala HBP

Presiunea crescută
intravezicală duce
şi la formarea de
diverticuli.
 Hidronefroza bilaterală – cauze:
Fibroza retroperitoneală, care la rândul ei poate fi:
- Idiopatică

- Anevrism bilateral al arterei iliace comune, periarterită aortică.

- Radioterapie pelvină

- Medicamente: metisergida, hidralazina, haloperidol, LSD,

metildopa, beta blocante, fenacetină, amfetamine
 Hidronefroza bilaterală – cauze:

 Forme de cancer cu localizare retroperitoneală: limfom, metastaze cu

diverse puncte de plecare (ex. cancer mamar), post chimioterapie.

 Obstrucţie bilaterală a joncţiunii pieloureterale (rar)

 Sarcina (parţial datorită efectului miorelaxant al muşchilor netezi dat de

progesteron, parţial datorită compresiei uterine pe uretere).
Hidronefroza bilaterală – cauze:

 Hidronefroza în derivaţiile urinare cu implantarea în ileon

a ureterelor. Nu este de natură obstructivă.

 Obstrucţie bilaterală ureterală prin calculi (rară)

Hidronefroza
bilaterală prin
HBP: au loc
progresiv
modificări la
nivelul vezicii,
ureterelor şi
rinichilor. Aici,
se observă
îngroşarea
peretelui
vezical.
Se observa
dilatarea si
alungirea
ureterelor si in
cele din
urma,
hidronefroza,
cu scaderea
indicelui
parenchimat
os
Abordarea pacientului cu hidronefroză
 Simptomatologia clinică este nerelevantă de regulă, având semne
necaracteristice în funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi de apariţia complicaţiilor.
Descoperirea hidronefrozei se poate face şi accidental, la un examen ecografic
de rutină.

 Durerea lombara sau abdominală este semnul cel mai frecvent (25% cazuri – Koff,
1992). Intensitatea poate fi de la jenă lombară cu iradiere epigastrică,
periombilicală, la baza toracelui, până la colica renală (Sinescu, 1998). Când se
instalează acut, cauza cea mai probabilă este un calcul migrat ureteral.

 Infecţia urinară: semn frecvent, duce la descoperirea hidronefrozei în 30% cazuri.

Se poate manifesta prin urină tulbure cu simptomatologie clinică de cistită
microbiană sau pielonefrită. Sunt întâlnite şi febra, durerea lombară, sepsis.
Abordarea pacientului cu hidronefroză
 Infecţia urinară: semn frecvent, duce la descoperirea hidronefrozei în 30%
cazuri. Se poate manifesta prin urină tulbure cu simptomatologie clinică de
cistită microbiană sau pielonefrită. Sunt întâlnite şi febra, durerea lombară,
sepsisul.

 Tulburări de micţiune: polachiuria, disuria, usturimi micţionale (sunt de regulă

apanajul infecţiilor urinare).

 Hematuria survine rar, în grade diferite. E frecventă în cazurile complicate,

adesea înlocuită de proteinurie discretă şi leucociturie (Sinescu, 1998).
Explorări biochimice
 Creatinina serică – reprezintă cel mai fidel indicator al
funcţiei renale.

 Hemoleucograma – corelată cu simptomatologia,

poate orienta către o infecţie localizată la nivelul
tractului urinar.

 Ex sumar de urină – nitriţii sunt semn de infecţie urinară.

Explorari paraclinice (imagistice)

 Ecografia abdominală

Permite aprecierea hidronefrozei sub formă de imagini transonice de

dimensiuni mărite la nivelul arborelui pielocaliceal; prezenţa septurilor

ecodense în interiorul pungii hidronefrotice transonice, precum şi mărirea de

volum a rinichiului, cu parenchim redus ca dimensiuni sau anulat până la o

simplă “coajă” periferică, în funcţie de gradul hidronefrozei.

Ecografia – rezultate fals negative

Obstrucţia prezentă, dar fără hidronefroză:

 Debut subit al obstrucţiei

 Pacient deshidratat

 Confuzia dilataţiilor cu chiste corticale.

În colica ureterală, ultrasonografia nu reuşeşte să pună diagnosticul

în aproximativ 35% cazuri de obstrucţie acută, demonstrată ulterior
prin UIV.
Urografia intravenoasă

 Confirmă, cu limite de apreciere, diagnosticul de hidronefroză,

permiţând evaluarea gradului evolutiv (Proca, 1989).

 UIV standard, deşi este o metodă veche de 70 de ani, rămâne

“regina” explorărilor urinare (Coliez).

 Se folosesc, de rutină, substanţe de contrast precum: Odiston 75%,

Urografin, Iopamiro, Omnipac, etc.
Stadiile hidronefrozei după UIV
Stadiile hidronefrozei după UIV
Stadiile hidronefrozei după UIV
Informaţiile oferite de UIV

 Acumularea de substanţă de contrast în amonte de

obstrucţie.

 Întârzierea umplerii cu substanţă de contrast a sistemului

colector.

 Dilatarea sistemului colector.

 Creşterea în volum a rinichiului (rinichilor).

 Extravazarea substanţei de contrast, în cazul rupturii ureterului

sau a joncţiunii dintre papila renală şi calicele corespunzător.

 Dilatarea ureterului/ureterelor cu stază.

Diagnostic diferenţial al hidronefrozei
 Rinichi polichistic: displazie tubulară
precanaliculară, obstrucţia tubilor la locul de
unire cu glomerulii. UIV – nefromegalie bilaterală
asimetrică, contur renal policiclic, inserţie
ureteropielică în “T”, calice încurbate în “cioc
de crab”.
Tratamentul hidronefrozei

 Tratamentul cauzei

 Drenaj urinar:

 Intern: sondă ureterală, sondă Cook

 Extern: nefrostomie