Denumire program: PERSPECTIVE SOCEM: DEZVOLTAREA SOCIAL

COGNITIVĂ ȘI EMOȚIONALĂ LA COPII ȘI ADOLESCENȚI

Suport de curs la modulul

METODE DE DIAGNOZĂ ŞI INTERVENŢIE ÎN DEZVOLTAREA ATIPICĂ A

COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

CAPITOLUL I

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A MODELELOR ŞI PROCEDURILOR DE DIAGNOZĂ ŞI

INTERVENŢIE ÎN DEZVOLTAREA ATIPICĂ; AVANTAJE ŞI LIMITE

Scopul capitolului: Clarificarea elementelor ce definesc un traseu tipic al dezvoltării

Obiectivele capitolului: La finalul acestui capitol, cursanţii vor fi capabili să:

• facă diferenţa între dezvoltarea tipică şi cea atipică.

• cunoască diferitele raprturi de forţă care există între
dezvoltarea tipică şi cea atipică.
• explice deosebirile dintre un traseu tipic şi unul atipic de
dezvoltare.
 1.1. Introducere
Ce înseamnă dezvoltare atipică?
După definiţia generoasă dată de Sroufe & Rutter (1984) vorbim despre ”atipic” în raport cu:
 o dezvoltare/tendinţă de dezvoltare deviantă sau întârziată ca tip sau severitate a simptomelor;
 probleme comportamentale, intelectuale, emoţionale sau de natură „psihiatrică” (după
teoriile tradiţionale);
Tipic şi  un risc crescut de probleme datorită unor factori fiziologici, genetici, de mediu, sociali sau
Atipic experienţiali.
Continuumul tipic-atipic este un concept care are implicaţii serioase pentru înţelegerea
funcţionării umane în toate etapele de dezvoltare (Achenbach, 1997) şi mai ales în acele perioade
care presupun schimbări radicale (de exemplu, din copilăria timpurie până la vârsta adolescenţei).

Tema de reflecţie nr. 1

Oferiţi câte un exemplu de dezvoltare atipică pentru fiecare dintre cele
trei situaţii prezentate mai sus.

Prezenţa unei condiţii atipice nu implică o dezvoltare atipică globală

În literatură sunt descrise mai multe tipuri de raporturi de forţe între tipic şi atipic, şi anume
(Herbert, 2003):
1. Dezvoltare întârziată-retard. În acest caz dezvoltarea atipică este mai lentă, chiar dacă etapele
parcurse sunt similare celor caracteristice unei evoluţii “normale”; totuşi este posibil ca stadiile
cele mai avansate să nu fie atinse niciodată.
2. Dezvoltare aberantă-“anormală”. De această dată, procesele de dezvoltare sunt fundamental
diferite de cele normale, în consecinţă pot să apară comportamente care lipsesc din dezvoltarea
tipică.
3. Dezvoltare compensatorie. În acest caz traiectoria atipică este diferită, chiar dacă punctul
terminus este acelaşi cu cel al dezvoltării tipice.
4. Absenţa dezvoltării. Este posibil ca să nu fie prezent un anumit aspect al dezvoltării.
5. Dezvoltare tipică manifestă la copiii atipici. În acestă categorie intră aspecte ale dezvoltării
care pot fi tipice, înscriindu-se în aria de variaţie a normalităţii.

Ce intră sub sfera de incidenţă a dezvoltării atipice?

Acele probleme de ordin fizic sau psihologic care apar sau au un impact semnificativ la o anumită
vârstă. Unele sunt tranzitorii, dar pot reapare; altele presupun nevoi speciale pe parcursul întregii vieţi.
Există numeroase încercări de clasificare a acestor probleme de dezvoltare, dintre care amintim
sistematizarea propusă de Herbert (2003).

 Tulburări pervasive de dezvoltare (autism, sindrom Asperger)

  Boli genetice (sindromul Down, sindromul Turner, boala Tay-Sachs)
 Deficienţe fizice (de văz, de auz, paralizie cerebrală)
 Tulburări de învăţare, moderate sau severe
 Leziuni cerebrale (anoxie, accidente)
 Tulburări emoţionale şi comportamentale (anxietate, depresie, tulburări de comportament,
tulburare obsesiv-compulsivă, anorexie, delincvenţă)
 Tulburări psihiatrice (depresie bipolară, schizofrenie)
 Tulburări de personalitate
 Boli pediatrice cronice/persistente (HIV,cancer,diabet, astm bronşic)
 Traume şi evenimente de viaţă negative (război, catastrofe naturale, abuz fizic sau sexual)
 Îngrijire în familii foster, adopţie.

Adaptarea la condiţia atipică

Tocmai pentru că unele aspecte ale patologicului sau atipicului sunt calitativ şi nu doar cantitativ
diferite de normalitate, este necesar să ştim în primul rând cum arată dezvoltarea normală. De asemenea,
este important să cunoaştem ce consecinţe au pe termen lung anumite paternuri de adaptare la propria
condiţie atipică, atunci când dorim să ştim care sunt acei copii care au nevoie de ajutor şi cum anume
putem să îi ajutăm.
De exemplu anumite comportamente ale copiilor cu retard mintal sunt mai degrabă rezultate
normale ale dezvoltării şi ale istoriei lor de viaţă, şi nu simptome inerent patologice ale retardului mintal.
Aceste anomalii ar putea să pară mai degrabă „sechele naturale de dezvoltare” (Burack, 1997).
În acest sens, Bybee şi Ziegler (1992) au arătat că atât persoanele cu retard cât şi cele fără retard, de
aceeaşi vârstă mintală, apelează la adultul experimentator căutând indicii de abordare/rezolvare a unei
probleme, atunci când au de a face cu o sarcină nouă sau complexă. În cazul unei sarcini simple însă, doar
copiii cu retard caută asemenea indicii. Ulterior autorii au ajuns la concluzia că toate persoanele indiferent
de vârstă, abilităţi sau nivelul de pregătire caută indicii în mediu atunci când situaţiile trăite sunt ambigue,
nefamiliare sau de neînţeles. Prin contrast, persoanele cu retard mintal sau cu experienţă repetată a unor
eşecuri (aşa-numita neajutorare învăţată) sunt exagerat de dependente de strategii care apelează la sprijin
extern, la ajutorul celorlalţi, în circumstanţe în care ar fi de fapt capabile să se descurce corespunzător.
Aşadar aceiaşi factori sunt relevanţi şi pentru populaţiile tipice şi pentru cele atipice, dar manifestările lor
pot fi afectate de anumite caracteristici sau circumstanţe de viaţă.

1.2. Principalele modele şi proceduri de diagnoză în dezvoltarea atipică a copilului şi

adolescentului
Nivelul de dezvoltare în momentul identificării problemei are o mare importanţă pentru predicţia
sechelelor problemei, întrucât un defect sau un retard într-o arie specifică de comportament se pot
manifesta apoi în mod diferit, pe parcursul dezvoltării. Efectele pe termen lung ale unor deficite cognitive
sau ale unui mediu inadecvat pot duce la probleme în multe domenii de funcţionare, inclusiv cele care nu
erau în mod evident legate de problema originară. Aşa cum deficite emoţionale pot fi precursori pentru
probleme viitoare în domeniul cognitiv. Aşa cum am arătat deja, chiar în cazul persoanelor cu retard există
o legătură între o experienţă de viaţă bogată în eşecuri şi performanţa cognitivă ulterioară, deficitară. De
asemenea dezvoltarea poate să pară normală la vârste mai mici, când sarcinile de rezolvat sunt relativ
simple, dar devine din ce în ce mai atipică pe măsură ce e nevoie de performanţe tot mai sofisticate.
O altă chestiune o reprezintă faptul că, spre deosebire de adulţi, cei mici rareori se pot
autoidentifica drept persoane cu probleme de comportament / emoţionale. Deci cei care îi „depistează” şi îi
îndrumă spre intervenţie sunt părinţii.
În plus, ei pot fi judecaţi ca fiind normali de către unii adulţi, într-un anumit context – la şcoală –,
dar nu şi de către alţi adulţi, într-un alt context, de exemplu acasă. Orice comportament problematic nu este
doar un fapt de comportament în sine, ci şi o evaluare, o judecare a acestuia, în funcţie de grila de lectură a
fiecăruia. Acelaşi comportament agresiv poate fi intolerabil pentru o persoană dar benign pentru o altă
persoană. Dacă există o neconcordanţă între cei care evaluează comportamentul trebuie identificate
cauzele acesteia. Ele pot să indice fie că apar variaţii importante ale comportamentului copilului în diferite
contexte, fie că unul dintre evaluatori îl vede pe copil cu totul altfel decât o fac ceilalţi – şi s-ar putea ca nu
comportamentul copilului să trebuiască schimbat, ci percepţia adultului!

Tema de reflecţie nr. 2

Identificaţi sau imaginaţi-vă o situaţie în care un copil ar putea fi evaluat diferit
de la un context la altul de către doi evaluatori distincţi. Încercaţi să găsiţi cât
mai multe explicaţii posibile pentru această diferenţă.

1.2.1. Criterii de identificare a problemelor atipice

Există câteva schimbări „fiziologice”, normale care apar în dezvoltare şi ne pot ajuta în lectura
comportamentelor atipice:
1) Schimbări în prevalenţa comportamentelor problematice
Acestea pot viza fie creşterea prevalenţei unui comportament, o dată cu dezvoltarea, sau
dimpotrivă, reducerea ratei de apariţie a acestuia.
De exemplu, prezenţa unor reacţii de frică este relativ frecventă la copiii de 3 ani, fiind parte a
dezvoltării normale, dar nu şi la copiii de 7 ani.
În schimb, absenţa unui comportament de inhibiţie a comportamentului poate fi „suspectă” la 7
ani, dar nu şi la 3 ani.
2) Schimbări în configuraţia unor paternuri de probleme
Problemele de atenţie şi hiperactivitate sunt mai comune între 4 şi 18 ani, dar mai puţin comune, în
această formă, între 2 şi 3 ani. Pe de altă parte un fel de sindrom al iresponsabilităţii se suprapune
peste hiperactivitate la 19-28 ani (indivizii de acest tip fiind caracterizaţi prin sentimentul incapacităţii,
 lipsa de iniţiativă, probleme de (in)decizie, dependenţă exagerată, eşecuri profesionale-concedieri). Dar
faptul de a fi concediat este un comportament prea puţin important ca valoare adaptativă înainte de
vârsta adultă.
Dincolo de aceste schimbări generice, există o serie de particularităţi de vârstă care permit o
înţelegere în termeni mult mai corecţi a profilelor atipice de dezvoltare.

Tema de reflecţie nr. 3

Gândiţi-vă în ce fel prezenţa sau absenţa unui comportament care este considerat
normal la o anumită vârstă poate deteriora funcţionarea socială au cognitivă a
unui copil la altă vârstă.

În fine, o ultimă clarificare terminologică. Cuvântul „profil” are în artă o serie de conotaţii, de la
„contur”, „schiţă” până la „vedere din lateral”. Profilul ne arată principalele caracteristici ale unui individ,
dar, aşa cum afirma Hoghughi (1999), el este configurat în funcţie de poziţia relativă a observatorului şi a
celui observat. Noţiunea de profil încorporează astfel ideea de schimbare, care este probabil aspectul
fundamental al dezvoltării, deopotrivă înăuntrul şi în afara normei.

1.2.2. Diagnostic şi evaluare: interviurile clinice şi scalele de evaluare

Cele mai frecvent întâlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau ICD) ale
tulburărilor psihice la copii sunt interviurile clinice. În funcţie de gradul de structurare a întrebărilor,
interviurile pot fi: libere, semistructurate sau structurate.
Interviul clinic liber este orientat spre subiect si are la bază întrebări care să
verifice prezenţa sau absenţa unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declară.
În cazul adulţilor, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview
Schedule) (Robins, 1989), iar în cazul copiilor sau adolescenţilor există interviul numit
DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA
Tipuri de (Diagnostic Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a
interviuri
prezenţei simptomelor DSM. Când s-a analizat validitatea acestor interviuri sa constatat
clinice
că aprecierile copiilor despre simptomele pe care ei le declară nu corelează cu evaluarea
clinică sau cu date obţinute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric,
1984; Jensen et. al, 1995), s-a evidenţiat de asemenea că ele nu au o fidelitate test-retest
adecvată, si că adesea copiii nu înţeleg natura întrebărilor formulate, mai ales când
acestea vizează timpul apariŞiei si duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995).
 Interviurile clinice semistucturate si cele structurate sunt orientate spre date si constituie o
alternativă la cele orientate spre subiect. Ele au la bază protocoale structurate, care solicită (1) analiza
modului în care persoana intervievată a înţeles natura întrebărilor; (2) informaţii relevante asociate fiecărui
simptom; (3) evaluarea severităţii fiecărui simptom pe baza unui protocol specificat.
Interviurile clinice semistructurate oferă clinicianului posibilitatea de a utilize judecata clinică
pentru a decide prezenţa sau absenţa unui simptom. Este important de menţionat că
judecata/discernământul clinic joacă un rol semnificativ în a stabili dacă aceste criterii sunt prezente sau
nu. Cu alte cuvinte, în cazul unui copil care prezintă o dispoziţie afectivă depresivă (tristeţe) evidentă,
criteriul tristeţe va fi cotat ca „adevărat”, chiar dacă el sau ea neagă că s-ar simţi trist/ă.
Interviurile clinice structurate au avantajul că pot fi aplicate de orice persoană, fără a avea un
training clinic deoarece structura si succesiunea întrebărilor este una fixă (exactă), evaluatorul neavând
permisiunea de a modifica ceva. Aceste interviuri sunt utilizate în principal în studii care necesită
diagnostic clinic la un număr mare de subiecţi (ex. studii epidemiologice), costul pentru administrare fiind
mai scăzut dacă evaluarea se realizează de către persoane care nu au o formare clinică. Unul din punctele
forte ale instrumentelor semi-structurate faţă de cele structurate ţine de faptul că evaluatorul poate să audă
un „da” ca răspuns, dar să îl respingă dacă el consideră acest lucru adecvat din punct de vedere clinic
(Matzner et., al., 2007), pe când interviurile complet structurate sunt obligate să accepte un „da”. Aceasta
înseamnă că ele vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, si prea mulţi falsi pozitivi.
În cadrul unui interviu semistructurat, judecata clinică permite clinicianului să respingă diagnosticele care
ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzează o deteriorare semnificativă. Mulţi copii se
pot teme de persoane vârstnice, dar clinicianul poate decide că acestia nu prezintă o problemă. Cele mai
frecvent întâlnite interviuri clinice în diagnosticul tulburărilor copilului si Adolescentului includ: KID-
SCID (Matzner et. al., 2007), SCICA (McConaughy & Achenbach, 2001), DISCIV (Shaffer et al., 2000),
CAPA (Angold et al., 1995), lADIS-IV (Brown, Di Nardo, & Barlow, 1994), DICA-IV (Reich et.al.,
1997), KSADS-IV (Geller et. al., 1991), ISCA (Kovacs, 1997).
Scalele de evaluare comportamentală constituie instrumentul necesar în orice
proces de evaluare. Din punct de vedere practic, scalele de evaluare comportamentală
Scalele de
(SEC) sunt utilizate în principal ca a) instrument primar, de screenig; b) monitorizare a
evaluare
comporta- unei intervenţii; c) de asemenea, o serie de studii menţionează utilitatea practică a acestor
mentală instrumente pe baza faptului că adesea, cea mai rapidă reacţie pe care o poate avea un
psiholog scolar sau clinic este aceea de a oferi acest instrument spre completare ca
urmare a cerinţei unui educator sau părinte de a evalua un copil (Elliot, Busse &
Gresham, 1993); în această situaţie evaluatorul poate avea deja, pe baza scalelor, un cadru de analiză a
cazului. McConaughy & Skiba (1993) identifică încă două avantaje ale utilizării scalelor: a) majoritatea
cuprind un număr substanţial de itemi care acoperă o arie largă de probleme potenţial relevante si astfel
extind contextul înţelegerii cazului; b) agregarea itemilor în scale derivate empiric facilitează adesea
evaluarea si analiza sindroamelor care tind să fie co-morbide.
Frecventa utilizare a acestor instrumente are la bază următoarele argumente:
 a) standardizarea – formatul de prezentare al itemilor este unul standard, si permite astfel compararea
comportamentelor diferiţilor copii;
b) au la bază (cele acreditate) studii de fidelitate si validitate care atestă valoarea lor psihometrică;
c) oferă norme bazate pe esantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate performanţele unei
persoane evaluate;
d) au un format similar pentru diferiţi evaluatori – părinţi, educatori – astfel se poate realiza
comparativ analiza comportamentului copilului în diverse medii;
e) economia – sunt usor de completat de părinţi sau educatori; În afara avantajelor prezentate
anterior, SEC au câteva limite pe care trebuie să le avem în vedere atunci când utilizăm aceste scale:
• SEC constituie măsuri ale funcţionării actuale ale unei persoane, însă ele sunt descriptive, nu oferă
informaţii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate;
• SEC reflectă percepţii ale problemelor mai degrabă decât măsuri „obiective” ale acestora. Deoarece
aceste scale cer diferiţilor evaluatori să prezinte măsura în care apare un anumit comportament, cel mai

adesea asteptările lor, percepţia despre o anumită tulburare pe care o are copilul, diferite prejudecăţi pot
influenţa modul în care comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informaţiile cu aceste scale
trebuie preluate din mai multe surse pentru a confrunta măsura în care evaluările ar putea fi distorsionate
respectiv ele trebuie completate cu
informaţii din alte surse de evaluare.
În funcţie de domeniile pe care le evaluează, literatura de specialitate oferă în general două tipuri de
scale de evaluare: scale de evaluare comportamentală globale, respectiv scale de evaluare comportamentală
specifice.
SEC globale cuprind itemi caracteristici unor probleme comportamentale multiple; ele sunt utile
pentru a restrânge aria de evaluare a problemelor pe care le poate avea copilul. Dacă ne confruntăm cu un
caz despre care nu avem informaţii iniţiale, utilizarea unei SEC globale, va restrânge de la început
ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul că includ itemi variaţi, ele pot fi utilizate atunci când
dorim evaluarea comorbidităţii unor probleme. SEC specifice sunt construite pentru a evalua probleme
comportamentale specifice; ele vizează în general unul sau două sindroame. Utilitatea acestor scale rezidă
în faptul că realizează o evaluare mai detaliată a problemelor adresate, oferind mai multe informaţii despre
dificultăţile specifice pe care le are o persoană.

1.3. Principalele modele şi proceduri de intervenţie în dezvoltarea atipică a adolescentului

În acest moment există trei mari orientări psihoterapeutice:
• Orientarea cognitiv-comportamentală;
• Orientarea dinamic-psihanalitică.
Abordarea dinamic – psihanalitică se centrează în special pe impactul inconstientului asupra
tulburărilor emoţionale si psihice. În cadrul demersului psihanalitic, acesta are două nivele: (1) conţinutul
inconstient generează prin constientizare trăiri emoţionale negative, (2) conflictul inconstient bazal susţine
conflictul inconstient actual care determină simptomatologia; altfel spus, există o congruenţă între trăirile
emoţionale trecute inconstiente (bazale) si trăirile emoţionale prezente (actuale). Intervenţia
psihoterapeutică se desfăsoară în cadrul relaţiei transferenţiale, ai căror factori sunt transferul si
contratransferul.
• Orientarea umanist-experienţială (incluzând si orientarea ericksoniană).
Abordarea umanist-experienţială porneste de la premisa că patologia psihică si psihosomatică apare ca
urmare a faptului că experienţele negative de viaţă blochează forţele pozitive, care stau la baza
personalităţii noastre. Pentru a debloca aceste forţe pozitive si implicit pentru a ameliora patologia este
nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondiţionată si
congruenţă.
Întrucât psihoterapia cognitiv-comportamentală are cea mai mare susţinere
Terapia empirică pentru cea mai mare parte a profilelor atipice de dezvoltare, prezentăm în
cognitiv- continuare, mai în detaliu, această formă de terapie.
compor- Abordarea cognitiv-comportamentală este fundamentată de câteva principii:
(1) Problemele psihice sunt răspunsuri dezadaptative învăţate, susţinute de cogniţii
tamentală
disfuncţionale (dezadaptative/iraţionale); mare parte din psihopatologie este rezultatul
gândirii disfuncţionale;
(2) Factorii generatori ai gândirii disfuncţionale sunt influenţele genetice si de mediu;
(3) Modalitatea optimă de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative este modificarea
cogniţiilor disfuncţionale;
(4) Cogniţiile disfuncţionale care generează psihopatologia pot fi identificate si schimbate; modificarea
acestora implică efort si perseverenţă din partea individului. Pornind de la aceste principii, în abordările
cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros si elegant, modelul ABC (Ellis,
1994), cu trei componente principale:
A (activating events) = evenimentul activator (stimulii interni si externi). Elementele
activatoare reprezintă: (1) situaţii obiective, (2) gânduri, emoţii si comportamente legate
Eveniment
de acestea sau (3) evenimente, gânduri si amintiri din trecut legate de situaţia actuală. A-
ul ul antrenează întreaga personalitate a individului. Stimulul este orice eveniment intern
activator sau extern care poate afecta activitatea analizatorilor nostri. În funcţie de nivelul de
analiză ales, stimulul poate să fie foarte simplu (ex., un spot luminos) sau foarte complex
(ex., un eveniment de viaţă precum moartea unei persoane apropiate). Stimulul poate fi subliminal (nu
poate fi perceput constient) sau supraliminal (poate fi perceput constient). Odată perceput, el declansează o
serie de prelucrări informaţionale.
B (beliefs) = convingerile persoanei (elementul cognitiv de prelucrare informaţională).
Acestea se interpun între evenimentul activator si consecinţele comportamentale,
Convingerile cognitive, fiziologice sau subiective/emoţionale. Convingerile persoanei nu sunt doar
personale declansate de evenimentul activator, ci acestea mediază modul de percepere si
reprezentare a evenimentului activator (A). Reprezentarea perceptuală, care este
modalitatea de proiecţie a stimulului în sistemul nostrum cognitiv, generează la rândul
său un lanţ de prelucrări informaţionale. Descrierile reprezintă acele prelucrări informaţionale care au un
dublaj lingvistic si care descriu/reflectă stimulii în sistemul cognitiv prin propoziţii de observaţie
(protocolare). Spre exemplu, „Este ora 10, iar soţia nu a ajuns încă acasă.” este o descriere. Uneori
descrierea poate să fie distorsionată; de pildă, într-o situaţie problematică pacienţii anxiosi vor avea
tendinţa să remarce în primul rând aspectele negative si ameninţătoare ale acesteia (vezi de asemenea si

„figurile duble”). Inferenţele pornesc de la descrieri, dar trec dincolo de actul perceptiv (ex. „Faptul că
soţia nu este acasă la ora 10 arată că mă înseală si că nu mă iubeste”). Dacă descrierile si inferenţele sunt
usor accesibile constient atunci ele sunt numite gânduri automate (gândurile automate includ orice tip de
prelucrare informaţională, inclusiv imaginile mentale); ele au un caracter concret fiind asociate automat cu
evenimente specifice de viaţă (A). Gândurile automate derivă din structuri cognitive de tip descrieri si
inferenţe mai generale, numite credinţe centrale, codate în sistemul cognitiv sub formă de scheme
cognitive. Descrierile si inferenţele pot fi funcţionale sau disfuncţionale. Disfuncţionalitatea se referă la
faptul că nu sunt susţinute logic (nu respectă principiile logicii), empiric (nu sunt dovezi care să le susţină)
sau pragmatic/funcţional (nu ne ajută).
Aaron Beck a descris cele mai importante categorii de descrieri si inferenţe disfuncţionale (definite
logic si empiric) asociate cu psihopatologia (prin această asociere sunt si nefuncţionale):
(1) Gândirea dihotomică – plasarea experienţelor de viaţă si a persoanelor în două categorii
distincte, diametral opuse (ex. bun-rău, inteligent-prost, frumos-urât etc.).
(2) Inferenţa arbitrară - extragerea unei concluzii specifice, în lipsa dovezilor care să o susţină
sau în prezenţa dovezilor care o infirmă.
(3) Abstracţiunea selectivă – centrarea pe un detaliu scos din context, ignorând totodată aspectele mai
relevante ale situaţiei si conceptualizarea întregii experienţe pe baza segmentului respectiv.
(4) Minimalizarea si maximizarea – evaluarea eronată a semnificaţiei sau magnitudinii unui
eveniment, într-o măsură suficient de mare pentru a constitui o distorsiune.
(5) Suprageneralizarea - extragerea unei reguli generale sau concluzii pe baza unuia sau mai multor
incidente izolate si utilizarea acestei reguli în alte situaţii asociate sau nu cu incidentul respectiv.
(6) Personalizarea – tendinţa de a asocia nejustificat evenimente externe cu propria persoană. (după
Beck si colab., 1979).
Evaluările sunt acele prelucrări informaţionale care se fac în legătură cu descrierile si inferenţele,
ele putând fi raţionale sau iraţionale. În acest context, termenul „raţional” se referă la suportul logic,
empiric sau pragmatic. „Iraţional” înseamnă că ceva nu are suport logic, empiric sau pragmatic.
Albert Ellis (1962, 1994) a descris cele mai importante procese cognitive (de prelucrare
informaţională) evaluative (definite logic si empiric) asociate cu psihopatologia (prin această asociere sunt
si nefuncţionale), pe care le prezentăm în continuare.
• Trebuie absolutist versus stilul preferenţial
Specia umană are caracteristica de a avea dorinţe. Din păcate însă, realitatea nu ne satisface mereu
aceste dorinţe. Discrepanţa dintre ceea ce ne dorim si ceea ce se întâmplă este una dintre cauzele
fundamentale implicate în psihopatologie (Beck, 1976; Ellis, 1994). Putem avea un număr nelimitat de
dorinţe, ceea ce contează este modul în care le formulăm! Unii dintre noi uită uneori că nu sunt
 dumnezei si pornind de la dorinţe fac un salt metafizic si ajung să considere că dacă ei doresc ceva,
atunci acel ceva trebuie cu necesitate să se întâmple. Raţional ar fi să ne dorim cât mai multe lucruri, dar să
nu uităm că simplu fapt că ne dorim ceva, oricât de mult, nu înseamnă că acel lucru trebuie să se întâmple.
Asadar, în timp ce formularea absolutistă si rigidă a dorinţelor în termeni de „trebuie” este un proces
cognitiv iraţional, formularea preferenţială si flexibilă este un proces cognitiv raţional. Alternativa la
formularea absolutistă nu este asadar acceptarea-nepăsarea, ci formularea intensă a unor dorinţe în termini
preferenţiali.

Tema de reflecţie nr. 4

Există situaţii în care un stil de gândire absolutist ne ajută? Argumentaţi.

• Catastrofarea versus non-catastrofarea:

În situaţii negative de viaţă unii oameni au tendinţa de a aloca totalitatea resurselor lor cognitive prelucrării
acestor evenimente de viaţă. A catastrofa înseamnă a evalua un eveniment negativ ca fiind cel mai rău
lucru care ţi se poate întâmpla. Iraţionalitatea - asa cum este exprimată aici – se referă la faptul că oricât
de sever ar fi un eveniment negativ, a-l evalua ca fiind cel mai rău lucru care se poate întâmpla este eronat.
În principiu, putem oricând găsi un eveniment potenţial care să fie mai rău decât ceea ce noi definim la un
moment dat ca fiind răul cel mai mare. Procesul raţional este de a evalua un eveniment negativ pe un
continuum, ţinând cont de faptul că oricât de rău este ceea ce s-a întâmplat nu putem afirma că este cel mai
rău lucru care ni se poate întâmpla. Transformarea acestor cunostinţe în proceduri clinice nu este un lucru
usor.

Tema de reflecţie nr. 5

Dacă ar fi să vă gândiţi, care ar fi cel mai rău lucru care vi s-ar putea
întâmpla? După ce daţi răspunsul încercaţi să vă gândiţi la alte elemente care
să facă situaţia şi mai rea decât v-aţi imaginat-o anterior. Comparaţi apoi „cel
mai rău lucru din lume” cu situaţiile pe care persoanele în general le consideră
a fi groaznice/ catastrofale.

• Toleranţa scăzută la frustrare versus toleranţa crescută la frustrare:

Ca proces cognitiv iraţional, toleranţa scăzută la frustrare se referă la evaluarea unei situaţii ca fiind
intolerabilă, în sensul că este imposibil de acceptat si trăit cu ea. Procesul cognitiv raţional se referă la
faptul că evaluăm o situaţie ca fiind foarte dificil de tolerat, dar faptul că nu ne place nu înseamnă că este
imposibil de trăit cu ea; faptul că nu suntem dispusi să o mai tolerăm si că facem tot ce depinde de noi să o

schimbăm, nu înseamnă că este imposibil de tolerat.

• Evaluarea globală versus evaluarea contextuală: Evaluarea în termeni globali este o caracteristică
a speciei noastre. Avem în mod natural tendinţa de a ne evalua pe noi însine (ex., incapabil/valoros), pe
ceilalţi (buni/răi) si realitatea (dreaptă/nedreaptă). Aceste evaluări se fac adesea pornind doar de la câteva
comportamente sau fenomene. Din punct de vedere logic acest proces este o eroare deoarece nu putem
trage concluzii ferme si generale într-un raţionament de tip inductiv. Altfel spus, faptul că avem esecuri nu
înseamnă că suntem incapabili, ci doar că avem comportamente insuficient de performante. Noi trebuie să
ne acceptam necondiţionat ca persoane pentru simplul fapt că existăm si să învăţăm să ne evaluăm
comportamentele, care dacă sunt neperformante trebuie îmbunătăţite.

Tema de reflecţie nr. 6

Ca urmare a unei stări emoţionale negative, o persoană dezvoltă ca
mecanism de coping o credinţă de genul: „dacă vreau ca ceilalţi să mă accepte,
trebuie să le accept toate părerile si comportamentele. Dacă las de la mine si nu
mă cert cu nimeni, ceilalţi nu mă vor respinge.” Ce fel de consecinţe negative
pot fi urmarea acestui mod de gândire? Care ar fi o alternativă funcţională?
Comparaţi apoi „cel mai rău lucru din lume” cu situaţiile pe care persoanele în
general le consideră a fi groaznice/ catastrofale.

C (consequences) = consecinţele procesării cognitive a elementului activator si anume:

Consecinţe răspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emoţionale. Trebuie precizat faptul că
distincţia între A, B si C este una metodologică, făcută în scopul clarităţii explicaţiei; în
realitate, cele trei componente interacţionează, ele coexistând. Consecinţele prelucrărilor
informaţionale (constiente sau inconstiente) sunt adaptative sau dezadaptative. Ele se manifestă la trei
niveluri: (1) subiectiv/emoţional; (2) comportamental; si (3) fiziologic; interacţiunile acestor niveluri
împreună cu prelucrările informaţionale asociate formează tulburări psihice specifice sau experienţe
integrative (ex. altruism). Odată generate, aceste consecinţe devin un nou stimul (A2), generând un alt lanţ
de prelucrări informaţionale, numite metacogniţii (B2), si alte consecinţe, numite metaconsecinţe (C2),
care la rândul lor generează un alt lanţ si asa mai departe.

Tema de reflecţie nr. 7

Doi elevi se confruntă cu o situaţie de evaluare. Unul este anxios, celălalt
îngrijorat. Cum credeţi că ar gândi cei doi, cum credeţi că s-ar simţi si ce consecinţe
comportamentale ar avea cele două emoţii?

La aceste componente de bază se mai adaugă două, cu rol major în intervenţia psihoterapeutică,
transformând modelul ABC în modelul ABCDE:
D (disputing) = restructurarea cogniţiilor dezadaptative si iraţionale.
E (effective) = asimilarea unor noi cogniţii eficiente, adaptative si raţionale în locul celor anterioare.

Rezumat
În ultima vreme însă se consideră din ce în ce mai mult că diferenţele sunt date de căi alternative de
dezvoltare, şi nu de căi “inferioare” de evoluţie. Din această perspectivă fiecare individ este considerat ca
reprezentând o combinaţie unică de puncte „tari” şi puncte „slabe”, de avantaje şi dezavantaje pentru
propria dezvoltare. Aşadar comportamentul considerat patologic – sau atipic - şi cel normal – tipic - se
află pe acelaşi continuum (Zigler, 1963). Continuum-ul tipic-atipic este un concept care are implicaţii
serioase pentru înţelegerea funcţionării umane în toate etapele de dezvoltare şi mai ales în acele perioade
care presupun schimbări radicale (de exemplu, din copilăria timpurie până la vârsta adolescenţei).
Sunt descrise principalele modele şi proceduri de diagnoză în dezvoltarea atipică a copilului şi
adolescentului, precum şi principalele procedure de intervenţie şi eficacitatea lor.
 CAPITOLUL II

COPIII CU AUTISM ŞI SINDROM ASPERGER – DIAGNOSTIC ŞI

INTERVENţII SPECIFICE

Scopul capitolului: Familiarizarea cursanţilor cu caracteristicile specifice copiilor cu autism.

Obiectivele capitolului: La finalul acestui capitol, cursanţii vor fi capabili să:

 descrie elementele specifice unui diagnostic de autism;

 explice comparativ paradigmele explicative ale autismului;
 prezinte prinicipalele probe specifice prin care se evaluează
aspectele disfuncţionale ale autismului;
 prezinte modalităţile de intervenţie în autism şi să explice
principiile acestora.

2.1. Introducere

“Pare retras complet în cochilie, trăind doar înăuntrul său...Când intră într-o cameră, ignoră
complet persoanele şi caută doar obiectele... Nu răspunde când e strigat pe nume, nici nu îşi priveşte mama
atunci când ea îi vorbeşte...Nu priveşte niciodată feţele oamenilor. Când are de-a face cu persoane, le
tratează de parcă ar fi nişte obiecte...Când i se întinde o mână astfel încât nu o poate ignora, el se joacă
puţin cu ea, ca şi cum ar fi un obiect detaşat de restul corpului...”
Astfel prezenta Kanner în 1943 comportamentul straniu al unor copii, identificând pentru prima
oară sindromul “autismului infantil precoce”. De atunci, ceea ce părea o condamnare la “singurătate pentru
o viaţă” a suscitat încercări repetate de lămurire a enigmei sale. Pentru mulţi, autismul a fost echivalat cu
apatia şi retragerea în sine, ca răspuns la frustrări succesive provocate de o lume ostilă, autorii nefăcând
decât să teoretizeze, cu pretenţii explicative, mecanisme de apărare activate de izolare sau însingurare.
Ulterior, lipsa de transparenţă a lumii persoanelor autiste a favorizat o abordare behavioristă, simptomele
cheie fiind identificate, cuantificate şi eventual “corijate” prin tehnici comportamentale. Dacă acest
decupaj de comportamente şi tehnici de intervenţie s-a dovedit eficace în multe cazuri, oferindu-ne cel
puţin iluzia controlului, realitatea autismului a rămas însă în mare măsură incomprehensibilă.

2.2. Manifestări cognitiv-comportamentale

Pentru mulţi, autismul a fost echivalat cu apatia şi retragerea în sine, ca răspuns la frustrări
succesive provocate de o lume ostilă – în cazul copiilor mai ales de o relaţie defectuoasă cu mama. Astăzi
se consideră că autismul este cauzat de o disfuncţie fizică la nivel cerebral, cu foarte probabile rădăcini
genetice, şi nu de probleme emoţionale ale copilului crescut într-un mediu ostil. Realitatea autismului a
rămas însă în mare măsură incomprehensibilă.
Nu e deloc neobişnuit ca un copil autist să fie foarte ataşat, nedespărţit chiar, de un obiect, dar să îşi
ignore cu desăvârşire mama sau tatăl. Izolat în propria lume, copilul pare să se exprime doar prin
comportamente obsesive, repetate la infinit, şi prin descărcări de furie, frică sau plâns răvăşitor. Părinţii
suferă foarte mult văzând ceea ce se întâmplă cu copiii lor. Iar pe măsură ce trece timpul, şi lucrurile rămân
neschimbate, o nouă nelinişte se instalează în părinte: aceea că va îmbătrâni şi nu va mai fi în stare să îi
poarte de grijă copilului, iar acesta va rămâne “părăsit” într-o lume care îi este atât de străină.

Temă de reflecţie nr. 1

Formulaţi un răspuns pe care i l-aţi putea da unei mame care vă întreabă de ce copilul ei
are autism.

Autismul este o tulburare de dezvoltare socială, care în 75 % din cazuri presupune şi dificultăţi
majore în învăţare. Indiferent însă de nivelul general de dezvoltare, persoanele autiste au o problemă
comună şi anume aceea de a nu înţelege lumea în felul în care o facem noi. Deoarece se pare că autiştii nu
pot înţelege cum gândesc sau ce simt ceilalţi oameni, e foarte dificil pentru ei, de exemplu, să prevadă
cum vor acţiona ceilalţi – de aceea oamenii li se par ameninţători, iar obiectele sunt nişte “tovarăşi” mult
mai puţin problematici. Nu înţeleg, de asemenea, nici ceea ce se aşteaptă de la ei, de aceea limbajul lor este
adesea de neînţeles, lipsit de intenţia de comunicare, iar interacţiunile lor sunt total lipsite de spontaneitate.
Autiştii nu înţeleg nici convenţiile sociale.

Principalele criterii de diagnostic

Severitatea autismului variază de la o persoană la alta, dar există un număr de caracteristici
comune, care sunt de obicei folosite în stabilirea diagnosticului.
În primul rând, dificultăţi în relaţiile sociale. Copiii şi adulţii cu autism par adesea
indiferenţi faţă de ceilalţi oameni. Există un continuum care se întinde de la cei foarte
Interacţiuni retraşi şi solitari, la cei ce nu fac decât să răspundă pasiv când sunt abordaţi de cineva,
sociale
dar nu iniţiază niciodată interacţiunea, ajungând la persoanele care deşi sunt active se
deficitare
comportă în mod “ciudat” – atrag atenţia celorlalţi într-un mod spontan, dar nu ştiu ce
să facă mai departe cu această atenţie! Capacitatea de a forma prietenii este profund
afectată, iar capacitatea de a înţelege sentimentele celorlalţi este aproape inexistentă.
Cea de-a doua caracteristică definitorie a autismului s-ar părea că o reprezintă
problemele de comunicare. Există şi în acest sens o variabilitate mare, care merge de la
Probleme
de absenţa totală a limbajului vorbit la situaţii în care limbajul este “ciudat”. În unele
comunicare cazuri predomină ecolalia – copilul repetă ca un papagal ceea ce a auzit mai înainte,
dar uneori şi cuvinte sau fraze ce au fost spuse mai demult, adesea reproducând exact şi
accentul vorbitorului! La alţi copii cuvintele sunt folosite necorespunzător, frazele sunt
 stereotipe, repetitive, structura gramaticală e una primitivă. Există adesea situaţii în
care pronumele sunt folosite greşit, “tu” sau “el/ea” în loc de “eu”. Vorbirea la
persoana a doua sau a treia atrag adesea atenţia că ceva nu este în regulă la aceşti copii.
Problemele de comunicare se răsfrâng şi asupra tonului vocii, a volumului sau a
intensităţii acesteia – adesea monotone, lipsite de modulaţii. De asemenea, în
majoritatea cazurilor lipsesc gesturile, mimica, expresia facială, postura, care pentru
majoritatea oamenilor constituie importante surse de informaţie, de comunicare a
mesajelor. Se înţelege că autiştii nu pot nici să descifreze asemenea mesaje, atunci când
ele sunt “emise” de altcineva.
A treia caracteristică a autismului apare în joc şi imaginaţie. Copiii autişti par să
Incapacitatea fie lipsiţi de capacitatea de a-şi imagina, de a “pretinde” ceva în joc. La aceasta se
de a adaugă şi interesul lor pentru detalii, adesea nesemnificative, şi nu pentru întreg: sunt
pretinde, de
fascinaţi nu de un trenuleţ, ci de o roată a acestuia, se uită la cercelul cuiva, nu la
a-şi imagina
persoana care îl poartă. La unii copii aparent există asemenea jocuri imaginative, dar la
o privire mai atentă se poate constata că ele nu sunt decât copii ale unor emisiuni de la
televizor, şi nu pot fi modificate nici la sugestiile altora. În unele cazuri există chiar o
incapacitate de a înţelege conversaţia socială, literatura sau chiar umorul, glumele,
bancurile rămânând inaccesibile autiştilor chiar la vârste mai mari.
În fine, autismul se distinge şi prin uimitoarea rezistenţă la schimbare pe care o
Rezistenţa la aduce cu sine. Persoanele autiste sunt adesea obsedate de obiecte particulare sau de
schimbare, comportamente stereotipe, pe care par să nu le poată abandona. Asemenea activităţi
stereotipii stereotipe pot fi mai simple: învârt obiectele, sar , se leagănă, lovesc obiectele. Ele însă
pot să transpară şi în activităţi mai complexe: fascinaţia pentru paternuri sonore
repetate, aranjarea obiectelor în linie dreaptă, colecţionarea unor obiecte particulare,
aparent fără nici un sens: sticle de plastic, tuburi de bomboane. Adesea există ritualuri
mai complexe pe care trebuie să le execute cu obligativitate: a urma acelaşi drum spre
casă, a executa acelaşi ritual înainte de culcare.
Reconsiderarea recentă a sindromului prezentat de Asperger înăuntrul aşa-numitului „continuum
de tulburări autiste” (Wing, 1993) a complicat şi mai mult problema diagnosticului în autism; s-a pus în
vedere faptul că un veritabil diagnostic al tulburărilor trebuie să ţină seama de o serie de variabile ce pot
afecta manifestările exterioare ale acestora: diferitele grade de severitate ale deficitelor de bază,
modificările suferite în timp (unele aspecte ale patern-urilor comportamentale fiind mai pregnante la o
vârstă şi mai nesemnificative la alta), dificultăţile în învăţare – uşoare pentru ¼ şi severe pentru ½ din
populaţia autistă, handicapurile asociate (epilepsie, tulburări senzoriale, deficite de ordin fizic), efectele
educaţiei şi ale mediului, personalitatea distinctă a fiecărui individ. Manualele de diagnostic propun chiar
în aceste condiţii câteva criterii a căror universalitate a fost probată ( Tramontana & Hooper, 1986; Rutter,
1990; Graham, 1991; Lord & Rutter, 1994; APA, 1994), cele mai utilizate fiind cele ale DSMIIIR/DSM IV
si ale ICD-10 ; se conturează astfel un triplet de simptome, şi anume tulburări calitative ale interacţiunilor
sociale reciproce, tulburări calitative ale comunicării verbale şi non-verbale şi ale activităţii imaginative,
repertoriu restrâns de activităţi şi interese, condiţia fiind ca încă înainte de 3 ani să se manifeste
comportamentul anormal sau deficitar, iar diagnosticul diferenţial făcându-se cu sindromul Rett şi cu alte
boli dezintegrative ale copilăriei.
Există şi un complex de simptome care, chiar dacă nu investite cu valoare diagnostică, apar foarte
adesea în conjuncţie cu tulburările autiste. Această constelaţie de comportamente asociate cuprinde:
anomalii în atenţie (orientare şi comutare a atenţiei) şi în integrarea senzorială; anomalii ale funcţiilor de
bază (comportamente automutilante, crize, dereglări în comportamentul alimentar sau în cel de somn);
abilităţi excepţionale (hiperlexie, învăţarea rutelor şi locaţiilor, construcţii din cuburi; hiperacuitate la
stimulări unisenzoriale; abilităţi “savante” pentru calcul, artă, muzică); disfuncţii cognitive globale
(regresie în dezvoltare, retard mintal).

Temă de reflecţie nr. 2

Consideraţi că luaţi contact cu o familie al cărei copil în vârstă de 5 ani tocmai a fost
înscris la grădiniţă. Educatoarea se plânge că acesta nu vorbeşte deloc, este timid şi se
joacă singur, izolându-se. În ce măsură interpretaţi aceste aspecte ca simptome de autism
versus simptome de mutism selectiv? Reflectaţi asupra aspectelor distinctive dintre cele
două şi ce investigaţii suplimentare aţi desfăşura.

Particularităţile copiilor cu sindrom Asperger / “autism înalt funcţional”:

Deşi au afectate aceleaşi arii ca şi copiii cu autism, gradul de afectare este mult mai redus în cazul
celor diagnosticaţi cu sindrom Asperger. Aceştia au o inteligenţă medie sau peste medie, pot prezenta
anumite abilităţi speciale şi prezintă capacitatea de a învăţa reguli gramaticale. Aceste caracteristici permit
încadrarea normală a lor în şcoală. Cu toate acestea, cadrele didactice trebuie să ţină cont de
particularităţile de dezvoltare ale acestor copiii, adică atât de deficitele pe care aceştia le pot prezenta, cât
şi de potenţialele lor abilităţi speciale.
În ceea ce priveşte deficitele, la nivelul comunicării, deşi prezintă capacitatea de
învăţare a convenţiilor gramaticale, aceştia au tendinţa de a folosi persoana a III-a în
Posibile locul persoanei I pentru a face referire la sine. De asemenea, aceştia prezintă tendinţa de
deficite a repeta cuvinte sau chiar fraze, precum şi o percepţie slabă exprimărilor umoristice,
ironice, sau a metaforelor. Particulară este şi comunicarea non-verbală, adesea
caracterizată de o expresivitate emoţională slab diversificată, voce monotonă şi ritm
tărăgănat, o comprehensiune slabă a expresiilor faciale – emoţionale ale celorlalţi,
precum şi o gestică „ciudată” , stângace. La nivelul interacţiunilor sociale, se observă
faptul că aceştia nu înţeleg de ce există reguli sociale sau aplicarea lor; deşi le pot învăţa,
nu le vor aplica în mod spontan. Se mai pot observa particularităţi ca rezistenţa la
schimbare sau slaba coordonare motorie.
Aşa cum am anticipat, copiii diagnosticaţi cu sindrom Asperger pot prezenta şi o
Posibile serie de abilităţi speciale cum ar fi: o memorie (mecanică) foarte bună, o reprezentare
abilităţi vizuală excepţională a obiectelor văzute anterior, a locaţiilor sau a evenimentelor trecute.
speciale De asemenea, mulţi dintre ei devin pasionaţi de unul sau două subiecte.
 2.3. Etiologie
Unificarea simptomatologiei şi precizarea elementelor cheie ale diagnosticului nu rezolvă decât
parţial problema definirii esenţei autismului. Şi aceasta deoarece orice demers clinic nu face decât să
descrie tulburările specifice, fără a trece însă la explicaţii cauzale ale acestora. Orice intervenţie terapeutică
are totuşi nevoie, în mod necesar, de o fundamentare pe principii cauzale, pentru a putea fi eficientă.

2.3.1. Principalele modele explicative

Teoria funcţionării mintale – Theory of Mind (TOM)

În 1978, Premack si Woodruff lansează sintagma „theory of mind”, circumscriind prin aceasta
sistemul cunoştinţelor pe baza cărora se realizează atribuirea de stări mentale sieşi şi celorlalţi, cu rol în
predicţia şi explicarea comportamentelor (Premack, 1992). În virtutea unei astfel de „theory of mind”,
acţiunile proprii şi cele ale altora pot fi înţelese în termeni de intenţionalitate cauzală a agenţilor lor
(Carey, 1990) – cu alte cuvinte, în termeni de credinţe, dorinţe, precum şi alte noţiuni „mentaliste”.
Atribuirea de stări mentale este pentru fiinţa umană ceea ce e ecolocaţia pentru lilieci
(Sperber, 1993; după Baron-Cohen, 1995). Intenţionalitatea presupune deci unui set de expresii
precum „crede că”, „ştie că”, „cunoaşte că”, „se aşteaptă ca să”, „doreşte ca „, „recunoaşte că”, „înţelege
că”. Dennett consideră că testul credinţelor false este un test liminal pentru „theory of mind”, deoarece
implică distincţia lipsită de ambiguitate între credinţa proprie (adevărată) şi conştiinţa unei credinţe diferite
a altcuiva (falsă).

“Theory of mind” în autism : dovezi experimentale

Operaţionalizând ideea lui Dennett, Wimmer şi Perner (1983) construiesc un test
al credinţelor false, aplicat copiilor normali; concluzia lor este că în jurul vârstei de 3-
4 ani se plasează pragul de reuşită la test. Doi ani mai târziu, Baron-Cohen, Leslie şi
Credinţe Frith folosesc testul pentru copii cu autism şi sindrom Down, pe baza scenariului
false „Sally and Anne”: Sally are o pietricică pe care o ascunde într-un coş; apoi, ea pleacă
să se plimbe. În acest timp, Anne ia piatra din coş şi o pune într-o cutie. Sally se
întoarce şi vrea să ia piatra. Prin întrebări de control, se verifică dacă copilul a înţeles
schimbarea locului obiectului şi dacă nu sunt probleme de memorie; prezenţa lor
determină re-jucarea scenariului. În final, copilul este întrebat unde va căuta Sally
pietricica.
Deşi copiii autişti ai lotului testat au avut atât vârsta cronologică, cât şi mentală superioară
grupurilor de control – copii cu sindrom Down şi normali – doar 20 % dintre ei (4 din 20) au răspuns că
Sally va căuta piatra în coş, unde ea crede (greşit) că o poate găsi, comparativ cu 85% (23 din 27) copii
normali şi 86% (12 din 14) copii cu Down. Majoritatea autiştilor consideră că Sally va căuta piatra în cutie,
unde aceasta se găseşte în realitate.
 Profilul deficitar nu se rezumă la credinţe – cu precădere false – ci circumscrie şi dorinţă,
cunoaştere, simulare, percepţie. Se pare că autiştii prezintă devianţe şi în ceea ce priveşte ierarhia gradului
de dificultate al înţelegerii stărilor enumerate anterior; astfel, dacă pentru copii normali şi pentru cei
handicapaţi mintal cel mai uşor este înţeleasă percepţia, urmând în ordine crescătoare imaginarea,
simularea, dorinţa şi credinţa, autiştii prezintă un patern asemănător la extreme, însă imaginarea şi
simularea sunt chiar mai dificil de înţeles decât dorinţa. Pe lângă anomalia de secvenţiere a înţelegerii
stărilor mentale, există şi o întârziere în manifestare, vârsta cronologică minimă de reuşită la testul
credinţelor false fiind de 10 ani, iar cea mintală minimă la acelaşi test – de 6 ani.
Deficitul explicitat mai sus apare cu atât mai pregnant cu cât sunt luate în obiectiv
alte domenii ale cunoaşterii sociale, care nu implică stări mentale. Astfel, Baron-
Cohen (1991, 1994) precizează ariile intacte ale cunoaşterii sociale generale, anume
înţelegerea permanenţei persoanei, capacitatea de autorecunoaştere drept persoană
distinctă de ceilalţi (în oglindă, pe benzi video) – cu menţiunea că propria
imagine din oglindă este contemplată cu indiferenţă şi cu lipsa de „jenă”, caracteristică
la copilul normal -, recunoaşterea vârstei, sexului, identităţii (feţe umane, fotografii),
Ideea recunoaşterea relaţiilor sociale diadice, distingerea obiectelor animate de cele
primordialităţii inanimate, a celor însufleţite de cele neînsufleţite.
deficitului Toate aceste dovezi empirice sprijină ideea primordialităţii deficitului cognitiv
cognitiv (Rutter, 1983) şi, într-o specificare mai precisă, metacognitiv în autism. Este evident
faptul că această perspectivă respinge abordarea tradiţională a autismului, tributară
tezei lui Kanner (1943), susţinută chiar şi în momentul de faţă de autori precum
Hobson (1993), care postulează existenţa unui deficit afectiv primar, generând
consecutive disfuncţii cognitive şi ale comunicării sociale.

Precursori ai Teoriei Funcţionării Mintale (TOM)

Relativ la problema deficitelor timpurii , cele mai populare sunt controversele
legate de „joint-attention”. Comportamentele circumscrise de acest concept ar
reprezenta, în accepţiunea lui Bruner şi Sherwood (1983; după Mundy, Sigman, Kasari,
1994), acea clasă de deprinderi comunicative prelingvistice, ce presupun gesturi de „
împărtăşire” cu ceilalţi a atenţiei acordate unui obiect sau eveniment. O primă clasă de
comportamente de „joint-attention” o reprezintă contactele vizuale cu adultul înainte,
în timpul şi după performarea unui gest; de exemplu, copilul priveşte alternativ
persoana adultă şi obiectul pe care îl indică, coordonând astfel contactul vizual cu
gesturi şi acţiuni. Această monitorizare a privirii, apărută la copiii normali deja în jurul
vârstei de 9 luni, pare a fi un mijloc de verificare nu doar a faptului că celălalt priveşte
obiectul indicat, ci şi a modului în care persoana evaluează ceea ce vede (e ceva
interesant? Ceva sigur? Ceva distractiv?). A doua clasă de comportamente de „joint-
attention” investigate o reprezintă gesturile protodeclarative, de solicitare a atenţiei
unei persoane către un obiect particular (prin indicarea cu degetul sau cu întreaga
 mână), fără însă a-i solicita nimic altceva decât să fie atentă la obiect. Pointing-ul
protodeclarativ nu e doar un mijloc de direcţionare a atenţiei celeilalte persoane către
obiect, ci şi un prilej de a „comenta” obiectul ca motiv de interes, îngrijorare, distracţie.
Dacă copiii cu autism par a utiliza într-o măsură mult redusă monitorizarea privirii, ei
nu apelează aproape deloc la pointing-ul protodeclarativ; folosesc însă arătătorul pentru
a cere obiecte, ceea ce implică însă o simplă strategie instrumentală. ( Nadel & Peze,
1993; Baron-Cohen, 1994; Gomez, Sarria, Tamarit, 1994).
Dintre probele de joint-attention, se pare că cea mai discriminativă între autişti şi copii
normali/retardaţi de vârstă mintală comparabilă este proba jucăriei mecanice (Mundy, Sigman, Ungerer &
Sherman, 1986; după Camaioni, 1993). Dacă autiştii privesc intens o jucărie mecanică atâta timp cât ea
este activă, foarte rar stabilesc contactul vizual cu adultul (experimentatorul, părintele) sau pendulează cu
privirea între jucărie şi ochii acestuia, atâta timp cât jucăria este în mişcare. În schimb, când mişcarea
jucăriei a încetat, ei caută privirea adultului (adesea solicitând explicit ca jucăria să fie “pornită” din nou).

Temă de reflecţie nr. 3

Gândiţi-vă la un exemplu concret de comportament al unui copil în urma căruia aţi putea
concluziona că acesta nu a achiziţionat TOM.

Paradigma Lobilor Frontali

O altă paradigmă explicativă foarte populară în autism este cea a lobilor frontali. Prior & Hoffman
(1990), Ozonoff, Pennington & Rogers (1991), Ozonoff & McEvoy (1994), aplicând testele tipice pentru
lobii frontali – Wisconsin Card Sorting Test (WCS) şi turnul din Hanoi -, au descoperit că autiştii au
performanţe inferioare la acestea aproape invariabil. Inclusiv subiecţii cu reuşite la testele TOM par să
eşueze la acest gen de probe, înregistrând şi perseverări în eroare, într-o manieră identică subiecţilor cu
leziuni frontale. Dată fiind valoarea diagnostică a WCS în ceea ce priveşte capacitatea de abstragere a
categoriilor şi flexibilitatea ca răspuns la contingenţe variabile, în schimbare, precum şi valoarea predictivă
a performanţelor la turnul din Hanoi pentru capacitatea de planificare, s-a inferat ipoteza unui deficit al
funcţiei executive, de sorginte frontală.
Teoria deficitului cognitiv în funcţia executivă (guvernată de lobul frontal)
ca deficit „nuclear” în autism este susţinută, dincolo de evidenţa experimentală, de
simptomele comune celor două categorii clinice (Damasio & Anderson, 1993).
Analogii autism
Goldman-Rakic (1994) demonstrează că leziunile lobului frontal produc o deteriorare a
- leziuni ale
memoriei de scurtă durată (sau de lucru). În consecinţă, reprezentările nu pot fi
lobului frontal
menţinute în memorie un timp suficient procesării lor, aplicării operaţiilor specifice
rezolvării de probleme. Un astfel de deficit al memoriei de scurtă durată a fost
demonstrat şi în cazul unor subiecţi autişti (Damasio & Anderson, 1993).
Paradigma Coerenţei Centrale (Frith ,1989).
Conform acestei paradigme, deficitul central care răspunde de simptomele

autiste constă într-un dezechilibru specific în integrarea informaţiei la diferite

niveluri. În mod normal, informaţiile diverse sunt concatenate, pentru a permite
Deficit la construirea unor semnificaţii de nivel superior în context. Aşa se explică faptul că
nivel de „scheletul” unei povestiri este mult mai uşor reamintit decât elementele de „suprafaţă”,
principii care sunt uitate rapid.
gestaltiste Aşadar, predicţia teoriei coerenţei centrale este că autiştii vor reuşi la sarcini ce
presupun focalizarea atenţiei asupra informaţiei locale, dar vor eşua la sarcini de
recunoaştere a sensului global. Cu alte cuvinte, se afirmă, autismul este susceptibil de
un deficit la nivel de principii gestaltiste.
Deficitul poate da seama de manifestări autiste „inventariate” în timp, de tipul descoperirii imediate
a schimbărilor minimale în mediul familiar, a rapidităţii localizării unor obiecte sau detalii mici (o pată pe
un covor). Extrem de sugestive sunt propriile descrieri ale unor autişti cu abilităţi intelectuale superioare:
„Privesc iarba şi văd sute de fire individuale, fiecare are o formă diferită de a celorlalte şi se mişcă în felul
său în vânt „; „ Patul meu era înconjurat de pete mici, cărora le spuneam stele...de fapt erau particule de
praf...” (Williams, 1993).

Temă de reflecţie nr. 4

Gândiţi-vă la tipuri de sarcini cognitive concrete la care copilul cu autism poate avea
performanţe superioare celor ale unui copil tipic.

2.3.2. Un posibil model integrativ

Lipsa unor date experimentale CERTE nu ne permite să articulăm un model integrativ decât într-un
cadru speculativ.
La nivel implementaţional, este posibil ca o predispoziţie genetică, în
interacţiune cu factori de mediu (prenatali – de exemplu, afecţiuni microbiologice) să
ducă la structurarea unui sistem nervos central imperfect din punct de vedere fizic şi/sau
chimic în autism. Nu este însă absolut necesar ca modificările să fie macrostructurale – de
aici eşecul sistematic, ani de zile, în găsirea unor modificări grosiere ale creierului,
specifice pentru autism –(Coleman, Gillberg, 1986). Se cunoaşte faptul că mare parte din
neuronii excedentari cu care se naşte creierul uman “mor” în timp – mai precis, îşi pierd
axonii. Lipsa de stimulare la nivelul axonilor şi al dendritelor duce la o astfel de moarte
neuronală. Ori, un sistem nervos inundat de peptide opioide va avea o serie de sinapse
 blocate, în care transmiterea diferitelor tipuri de neurotransmiţători este puternic
Nivel inhibată, fapt cu consecinţe importante asupra dezvoltării neuronale (Shattock, Lowdon,
implementa- 1991); modificarea funcţională a chimismului cerebral conduce astfel la modificări
ţional
(micro)structurale. Deoarece nu este obligatoriu ca peptidele să acţioneze uniform la
nivelul tuturor sinapselor, datorită dezechilibrului lor se pot dezvolta regiuni ale creierului
cu prea puţini neuroni şi conexiuni neuronale (de exemplu, cerebelul), precum şi regiuni
cu prea mulţi neuroni şi prea multe conexiuni (de exemplu, amigdala şi hipocampusul)
(Cohen, 1994).
În virtutea ipotezei cerebelare a lui Courhesne et. Al. (1994), anomaliile cerebelare se pot
concretiza într-un deficit atenţional manifestat de timpuriu (eventual în comutarea atenţiei), ce poate
acţiona ca factor critic în producerea anomaliilor sistemului de reprezentare; astfel, un comportament
deficitar de orientare către feţe umane poate să se soldeze cu o învăţare „neadecvată” a acestora în primele
luni de viaţă, ceea ce duce mai departe la eşecul urmăririi şi învăţării informaţiilor despre mişcarea
biologică, despre acţiunile altora şi în consecinţă la disfuncţia comportamentelor de „joint-attention”,
considerate de mulţi prerechizite ale TOM. Totodată, un sistem atenţional neadecvat va imprima o
specializare foarte diferită a sistemului reprezentaţional, care ar putea fi răspunzătoare chiar şi de
performanţele idioţilor savanţi ; şi în plus, chiar un deficit executiv poate fi justificat în acest fel (Johnson,
1992).
După cum se poate vedea, cantonarea doar la nivel implementaţional nu poate
oferi o explicaţie completă a particularităţilor comportamentale din autism, inclusiv prin
Nivel faptul că nu poate preciza care sunt verigile intermediare între o bază neurofiziologică
reprezentaţional afectată şi, de exemplu, operarea cu metareprezentări. Datele neurofiziologice şi
- algoritmic neurochimice susţin totuşi următoarea interpretare la nivel reprezentaţional-algoritmic (în
termeni neoconexionişti) : în autism apare în mod caracteristic o supraactivare a unor
unităţi cognitive, probabil datorită unor factori biochimici, sau datorită unor conexiuni
excesiv de numeroase între prea multe unităţi cognitive ale unei regiuni (ceea ce duce, de
exemplu, la analiza mai laborioasă a reprezentărilor spaţiale, în detrimentul altor tipuri de
reprezentări). Aşa se pot traduce “focalizarea excesivă a atenţiei”, precum şi deficitul în
“operaţia de comutare a atenţiei” , inhibiţia laterală ducând la subactivarea celorlalte
unităţi cognitive din memoria de lucru.
Tabloul funcţionării cognitive în autism are nevoie însă şi de completarea cu
informaţii de la nivel computaţional. Până în momentul de faţă, abordările autismului în
termeni de procesări specifice au fost aproximate în măsuri variabile de cele patru
Nivel paradigme. Descompunerea în factori primi a funcţiei executive şi analiza mecanismelor
computaţional
componente – flexibilitate, inhibiţie prepotentă, inhibiţie neutră – vizează tocmai
acest nivel de analiză. De asemenea, deşi încă timid, în interiorul teoriei “coerenţei
centrale” se încearcă precizarea nivelului (perceptiv sau/şi conceptual?) la care se
manifestă stilul de procesare locală a informaţiei.
 “Theory of mind” extinde tabloul funcţionării cognitive şi la nivelul cunoştinţelor,
Nivelul a acelor cunoştinţe articulate într-un sistem care permite direcţionarea comportamentului
cunoştinţelor propriu şi înţelegerea comportamentului celorlalţi în termeni intenţionali.
Această schiţă a unei posibile analize multinivelare îşi propune să argumenteze o dată în plus
complementaritatea celor patru paradigme teoretice ale autismului. Întrucât abia apelând la fiecare dintre
ele obţinem o imagine cu şanse de completitudine, din raţiuni metodologice ne vom raporta în continuare
la un model care reuneşte nucleul tare al fiecărei teorii. Deci, potrivit acestui model, autismul se
caracterizează atât printr-un deficit reprezentaţional, cât şi prin afectarea funcţiei executive, printr-un stil
local de procesare a informaţiei şi prin disfuncţii atenţionale, datorate anomaliilor substratului
neurobiologic. Bineînţeles, măsura în care se manifestă fiecare din aceste deficite variază de la individ la
individ; de asemenea, formele lor de manifestare sunt dinamice în timp. Ele însă pot fi puse în evidenţă
prin probe specifice, de tipul celor trecute în revistă anterior. Iar tabloul funcţionării cognitive obţinut în
acest mod este mult mai precis, şi permite în consecinţă elaborarea unor strategii terapeutice mult mai
ţintite – deci cu şanse sporite de eficienţă.

Temă de reflecţie nr. 5

Analizaţi paradigmele explicative expuse şi optaţi pentru cea despre care consideraţi că
stă cel mai bine „în picioare”. Argumentaţi-vă opţiunea.

2.4. Probe de diagnostic sociocognitiv şi diagnostic precoce

2.4.1. Sarcini specifice pentru Teoria Funcţionării Mintale (Theory of Mind)

Sarcinile care urmăresc să pună în evidenţă existenţa unei TOM au fost utilizate extensiv în ultimii
15 ani, făcând obiectul a peste 750 de studii. Există câteva caracteristici ale acestor tipuri de sarcini –
important de reliefat tocmai pentru a înţelege care sunt limitele de ordin interpretativ impuse de utilizarea
paradigmei în discuţie. Sarcinile de tip TOM sunt construite pentru a satisface constrângeri de ordin
ecologic, atât sub aspect formal, cât şi sub aspectul conţinutului. Ele sunt prezentate de obicei ca scenarii,
fie jucate de personaje-păpuşi, fie însoţite de imagini care înfăţişează pe rând momentele cheie ale
povestirii.

Fie că iau forma unui “teatru de păpuşi”, fie că sunt de tipul unor “cărţi de poveşti ilustrate”,
materialul utilizat are avantajul de a familiar pentru copii. Apoi, situaţiile redate sunt parcă desprinse din
experienţa cotidiană a copiilor, fiind saturate de obicei de indici care îi amorsează copilului scenarii
binecunoscute.
Apelul la poveste se justifică ţinând cont de faptul că se suprapune peste modul de reprezentare a
cunoştinţelor de către sistemul cognitiv al copilului, care este predispus la astfel de construcţii narative –
iniţial sub forma unor reprezentări generalizate ale evenimentelor, apoi sub forma scenariilor şi în fine sub
forma poveştilor. Pe de altă parte, după unii narativitatea consituie tocmai proprietatea definitorie –
diferenţa specifică a speciei umane (Carrithers, 1991), având avantajul de a putea surprinde dimensiuni
temporale dincolo de “aici şi acum”, precum şi relaţii sociale complexe. În acelaşi spirit, dar făcând un pas
mai departe, Bruner (1986) considera că naraţiunea este singura formă a gândirii care poate să surprindă
“peisajul conştiinţei”, întrucât ea nu acoperă doar acţiuni, ci interpretări pe care le dau oamenii acţiunilor,
în termeni de scopuri, motivaţii, intenţii, credinţe, sentimente, valori. Cu alte cuvinte, un argument perfect
pentru folosirea povestirilor în testarea capacităţii de conceptualizare a stărilor mentale.
Pe de altă parte însă, majoritatea acestor sarcini sunt prezentate verbal, sub forma unor scenarii-
povestiri care includ mai mulţi agenţi-actanţi. Ca atare, încărcătura verbală, precum şi complexitatea
construcţiei scenariului limitează semnificativ accesibilitatea povestirilor la copiii de vârste mai mici. În al
doilea rând, formula de testare apelează exclusiv la cunoştinţe explicite ale copiilor în legătură cu situaţia
dată, pe baza cărora se dă verdictul de posedare sau nu a unei “theory of mind” (TOM). În mod tradiţional,
aceste sarcini au fost utilizate punctual, diagnosticul fiind elaborat pe baza performanţei la un singur astfel
de tip de test. În mod prototipic, sarcina subiectului este aceea de a face distincţia între propria credinţă şi
cea a unui alt personaj – cu alte cuvinte, între propria reprezentare mentală şi cea a altcuiva, iar în al doilea
rând, de a prezice comportamentul celeilalte persoane pe baza a ceea ce crede aceasta, şi nu a actualei stări
de lucruri.
1.Testarea Credinţelor False

A. Credinţe False de Ordinul I

1) Conţinutul surpriză / neaşteptat
a) Această sarcină, concepută de Perner, Leekam şi Wimmer în 1987, reluată apoi de Wimmer şi
Hartl în 1991, presupune folosirea unei cutii prototip (bomboane Smarties/cutie de chibrituri) în care s-a
pus un conţinut neaşteptat (creioane colorate/piese de Lego).
Iniţial copilului i se prezintă cutia şi el este întrebat ce crede că se găseşte înăuntru. După ce a
răspuns „ bomboane Smarties” sau “chibrituri”, urmează să i se arate conţinutul actual al cutiei, pe care
este solicitat să îl numească. Apoi cutia este închisă, iar copilului i se spune că va veni X (un prieten)
căruia i se va arăta aceeaşi cutie, închisă – cum i-a fost arătată şi lui -, şi i se va cere să spună ce
conţine aceasta. Copilul trebuie să prezică răspunsul lui X.

b) În forma introdusă de Wimmer şi Hartl, sarcina presupune ca imediat după închiderea cutiei
copilului să i se pună o întrebare legată de propriile convingeri “Înainte de a te uita înăuntru, ce ai crezut
că se află în cutie?” precum şi o întrebare de control “Ce se află de fapt în cutie?”. De asemenea, cel de-al
doilea personaj introdus în scenariu poate să “apară” în realitate sub forma unei păpuşi (Charlie), copilul
fiind întrebat “Ce crede Charlie că se află în cutie?” precum şi o nouă întrebare de control “Ce se află de
fapt în cutie?”. Procedura de cotare presupune ca răspunsurile să fie corecte la fiecare întrebare test,
precum şi la întrebările de control care se referă la situaţia reală.

2) Locaţia Neaşteptată
 a) Acest tip de sarcină reprezintă prima încercare de operaţionalizare a ideii lui Dennett (1987) – de
demonstrare a existenţei intenţionalităţii – de către Wimmer şi Perner, în 1983. Prima versiune a acestei
sarcini are la bază modelarea următorului scenariu: un băieţel pe nume Maxi ascunde nişte ciocolată într-o
cutie albastră. Apoi el iese din cameră, iar în absenţa sa copiii o văd pe mama lui Maxi mutând ciocolata
într-o cutie verde. Copiii sunt apoi puşi să facă predicţii în legătură cu locul în care îşi va căuta Maxi
ciocolata.
b) Doi ani mai târziu, Baron-Cohen, Leslie şi Frith reduc din complexitatea sarcinii şi folosesc
scenariul „Sally and Anne”: Sally are o pietricică pe care o ascunde într-un coş; apoi, ea pleacă să se
plimbe. În acest timp, Anne ia piatra din coş şi o pune într-o cutie. Sally se întoarce şi vrea să ia piatra.
Prin întrebări de control, se verifică în ce măsură copilul a înţeles schimbarea locului obiectului, şi dacă nu
cumva există probleme de memorie; prezenţa lor determină re-jucarea scenariului. În final, copilul este
întrebat unde va căuta Sally pietricica.

3) Imaginea Neaşteptată
Aceasta presupune folosirea unei cărţi cu poze, care a fost elaborată de Gopnik şi Astington
(1988), în care o imagine parţială a ceea ce părea să reprezinte urechile unei pisici se dovedeşte a fi o
imagine neaşteptată – petalele unei flori. Copiii sunt întrebaţi ce va crede un alt copil, care vede doar
imaginea parţială, că reprezintă desenul, înainte de a vedea tot întregul. Pentru fiecare sarcină copilul
primeşte un scor între 0 (eşec) şi 1 (reuşită).

4) Raţionament credinţă-dorinţă
Acest tip de sarcină a fost propusă de către Harris, Johnson, Hutton, Andrews şi Cooke (1989)
(apud Hughes et al., 2000). Are la bază tot utilizarea unor scenarii, care de această dată presupun fie o
surpriză plăcută, fie una neplăcută. Copiilor li se cere sa prezică o emoţie care este provocată de o credinţă
falsă.
De exemplu, surpriza neplăcută presupune două păpuşi (leul Larry şi crocodilul Chris), o conservă
de Coca-Cola în miniatură, o cutie de lapte din carton tot miniaturală, precum şi povestirea următorului
scenariu:
Aceasta este o poveste despre doi prieteni, Chris crocodilul şi Larry leul. Chris este un crocodil
foarte obraznic, căruia îi place să îi joace farse prietenului său Larry. Lui Larry îi place foarte mult Coca-
Cola. De fapt, e băutura lui preferată. Uite! Aici e conserva de Coca-Cola a lui Larry.
Întrebarea 1: Cum se simte Larry atunci când primeşte o Coca-Cola?
Lui Larry nu îi place să bea altceva, iar laptele nu îi place deloc, deloc. Uite, aici e nişte lapte.
Întrebarea 2: Cum se simte Larry atunci când primeşte lapte?
Într-o zi, Larry pleacă la plimbare, şi Chris cel obraznic se hotărăşte să îi joace o farsă. El varsă toată
Coca-Cola din conservă, şi toarnă lapte în loc, apoi pune laptele deoparte şi iese afară, pentru a-l
 urmări pe Larry pe geam. Acuma Larry se întoarce de la plimbare, şi este într-adevăr foarte însetat. El
vede conserva pe masă, dar nu ştie ce se află înăuntrul ei.
Întrebarea 3: Atunci când Larry se întoarce de la plimbare, cum se simte el – bucuros sau nu?
Întrebarea 4: De ce e Larry bucuros?
Întrebarea 5: Ce crede Larry că se află în conservă?
Întrebarea 6: Ce se află de fapt în conservă?
Întrebarea 7: Cum se simte Larry după ce a băut din conservă – fericit sau nefericit?
Întrebarea 8: De ce nu este fericit?
Copiii care nu răspund la întrebarea referitoare la emoţie, dar răspund la cea legată de credinţa
falsă, au dreptul la o a doua încercare. Pentru a trece de întrebarea referitoare la credinţele false (5) copiii
trebuie să răspundă corect şi la întrebarea de control, referitoare la situaţia reală (6). Răspunsul corect la
întrebarea 3 care vizează emoţia este luat în considerare doar dacă cei mici răspund corect şi la întrebarea
de control (6) precum şi la toate întrebările de contingenţă a emoţiilor (1, 2, 7 şi 8). De asemenea, cei care
răspund corect la întrebarea 3 sunt rugaţi şi să îşi justifice răspunsul (4).
Povestea surprizei plăcute include aceleaşi întrebări în aceeaşi ordine, dar implică alte două
personaje, Freddy broscoiul şi Peter căţeluşul. De această dată, Freddy vrea să îi facă o surpriză plăcută lui
Peter. Surpriza plăcută constă în înlocuirea creioanelor care se află într-o cutie cu bomboane.

B. Credinţe False de Ordinul II

Locaţia Neaşteptată
a) Înţelegerea credinţelor de ordinul II a fost investigată de Perner şi Wimmer (1985) cu ajutorul
unui alt scenariu care le-a fost prezentat copiilor, tot sub forma unui “teatru de păpuşi”:
John şi Mary se joacă în parc. La un moment dat, soseşte acolo un vânzător de îngheţată. Mary
vrea sa cumpere îngheţată, dar nu are bani, aşa că îi spune vânzătorului că va pleca acasă după nişte
bani. Vânzătorul o asigură că o va aştepta acolo până se întoarce cu banii. Mary pleacă acasă, iar John
rămâne să se joace în parc. Deoarece nu prea îi merge bine vânzarea, vânzătorul de îngheţată îi spune lui
John că nu mai rămâne în parc, ci se mută lângă şcoală, unde va vinde mult mai bine. Vânzătorul de
îngheţată părăseşte parcul şi pleacă la şcoală.
Subiectul este acum întrebat: “Unde se află Mary?”, “A auzit Mary ce a spus vânzătorul de
îngheţată?” . Apoi povestea continuă:
John pleacă şi el acasă. În acelaşi timp, Mary e deja pe drumul de întoarcere către parc, când îl
vede pe vânzător mergând către şcoală. Vânzătorul îi spune că s-a decis să nu mai rămână în parc şi că
se mută lângă şcoală pentru a avea o vânzare mai bună.
Copilul este întrebat în acest punct “Unde se află acum John?”, “El ştie că Mary s-a întâlnit cu
vânzătorul de îngheţată?”
Mary se decide să îl însoţească pe vânzătorul de îngheţată. Mai târziu, John pleacă de la el de
acasă şi merge la Mary pentru a-i spune ce s-a întâmplat. Când ajunge acolo, mama ei îi spune că Mary a
plecat să cumpere îngheţată. John pleacă să o caute pe Mary.
 La sfârşitul povestirii copiii sunt întrebaţi “Unde crede John că a plecat Mary după îngheţată/
Unde o va căuta John pe Mary?”

b) O altă versiune a sarcinii a fost utilizată de Baron-Cohen (1989).

Într-o zi, bunica spuse “Am să îl duc pe bebeluş la plimbare, nu vrei să vii şi tu cu noi, Johnny? “.
Deoarece era o zi caldă, Johnny răspunse “Îmi este prea cald, nu vreau să merg la plimbare.” Aşa că
bunica plecă în parc cu bebeluşul, în timp ce Johnny rămase să se joace în grădină, iar bunicul se aşeză în
faţa casei. Puţin mai târziu bunicul o văzu pe bunica întorcându-se din parc. “Unde te duci?” întrebă el.
“Parcul era închis, aşa că am să îl duc pe bebeluş la plajă” răspunse bunica. “Bine, atunci eu o sa dorm
un pic” zise bunicul. Bunica o luă apoi prin grădină. “Săru’mâna, bunico! Eu sunt aici sus!” o strigă
Johnny dintr-un copac. Bunica îi spuse că ea şi bebeluşul vor merge împreună la plajă.
În acest punct copiilor li se pun două întrebări de control:

Întrebarea 1: Bunicul ştie că bunica a vorbit cu Johnny?

Întrebarea 2: Unde se află bunica şi bebeluşul?
Sarcina este întreruptă dacă nu se răspunde corect la una sau ambele întrebări de control, în ciuda
repetării poveştii. Dacă însă copilul răspunde corect la întrebările de control, povestea continuă:
Puţin mai târziu, Johnny s-a plictisit şi a decis să plece să o găsească pe bunica. A alergat înapoi
în casă şi a strigat: “Bunicule, mă duc să mă joc cu bunica şi cu bebeluşul!”.
Copiii sunt apoi rugaţi să răspundă la întrebarea test:
Întrebarea 3: Unde crede bunicul că va merge Johnny?
Precum şi o întrebare de justificare:
Întrebarea 4: De ce crede bunicul că Johnny va merge acolo?
Sarcina mai cuprinde şi o întrebare de control al realităţii:
Întrebarea 5: Unde se află bunica şi bebeluşul?
Precum şi o întrebare de control al memoriei:
Întrebarea 6: Unde s-au dus la început bunica şi bebeluşul?

c) Povestea propusă de Sullivan, Zaitchik şi Tager-Flusberg (1993) foloseşte starea mentală de “a

şti” în locul celei de “ crede”, atitudine propoziţională care se consideră că ar fi mai uşor de înţeles şi
manipulat.
Acesta este un băieţel pe nume David, care urmează să îşi sărbătorească mâine ziua de naştere. Şi
ghici ce îşi doreşte el? Îşi doreşte un căţeluş. Dar mama lui îi spune că nu îi va cumpăra căţeluşul dorit.
În schimb, îi va cumpăra o jucărie. David este puţin supărat, pentru că îşi doreşte chiar foarte mult un
căţeluş. El pleacă la joacă şi vrea să îşi ia bicicleta din garaj. Acolo zăreşte într-un colţ, ascuns într-un
coşuleţ, un căţel mic şi drăguţ. David este foarte mulţumit.
Subiectului i se pune apoi următoarea întrebare:
Mama ştie că David a văzut căţeluşul?
Apoi povestea continuă:
 În timp ce David se află în garaj, mama aude telefonul sunând. E bunica. “Aşa-i că e ziua lui
David mâine? Ce i-ai cumpărat?” întreabă bunica.
Copilul este întrebat:
Ce îi răspunde mama bunicii?
Apoi bunica pune două întrebări (la care trebuie să răspundă tot copilul):
David ştie că i-ai cumpărat un căţel?
Ce crede David că i-ai cumpărat?
Apoi copilului i se pune şi întrebarea de verificare a realităţii:
David ştie ce urmează să primească în realitate de ziua lui?

d) O povestire bazată pe principiile celei elaborate de Sullivan, este folosită de Hughes et al.
(2000). Şi în acest caz prezentarea se face sub forma unor ilustraţii:
Imaginea 1. Bunica le dă lui Mary şi lui Simon o ciocolată pe care ei trebuie să o împartă.
“Puneţi-o bine, copii, până când mama o să vă lase să o mâncaţi.”
Imaginea 2. Copiii aleargă în bucătărie şi pun ciocolata în frigider, apoi ies afară la joacă.
Imaginea 3. Puţin mai târziu, Simon vine după un pahar cu apă. El merge la frigider şi vede
ciocolata. Ar vrea să o păstreze toată numai pentru el, aşa că o ia din frigider şi o pune în sacoşa lui.
În acest punct copilului I se pun două întrebări de control:
Întrebarea 1: Unde crede Mary că se află ciocolata?
Întrebarea 2: Unde a pus de fapt Simon ciocolata?
Povestea se întrerupe dacă răspunsurile la aceste întrebări nu sunt cele corecte.
Imaginea 4. Ia uite! Mary se joacă acum pe lângă fereastra de la bucătărie şi poate vedea tot ce
face Simon acolo. Ea îl vede pe Simon cum îşi pune ciocolata în sacoşă. Simon este atât de preocupat de
ceea ce face încât nu o vede pe Mary cum îl urmăreşte. Mai târziu mama îi cheamă pe copii la ceai. Ea le
spune că acum pot să îşi mănânce ciocolata. Aşa că Simon şi Mary se reped în bucătărie.
Copilului i se pune apoi întrebarea test:
Întrebarea 3: Unde crede Simon că va căuta Mary ciocolata?
Precum şi o întrebare de justificare:
Întrebarea 4: De ce crede Simon aşa ceva?
Sarcina include şi două întrebări de control: o întrebare de control al realităţii
Întrebarea 5: Unde se află de fapt ciocolata?
Şi o întrebare de control al memoriei
Întrebarea 6: Unde s-a aflat ciocolata la început?

Temă de reflecţie nr. 6

Concepeţi o sarcină concretă prin care aţi putea testa înţelegerea credinţelor de ordinul I şi
II.
 2.Teste de Manipulare
a) Din momentul în care copiii realizează că oamenii pot avea credinţe false, ei pot de asemenea să
îşi conştientizeze şi propria capacitate de manipulare a comportamentului celorlalţi. Inducerea în eroare a
celuilalt presupune tocmai implantarea unei credinţe false în mintea acestuia.
Un experiment realizat de Peskin (citat de Perner, 1990) a investigat tocmai acest lucru. Copiilor de
3, 4 şi respectiv 5 ani li s-au prezentat patru jucării şi fiecăruia i s-a spus să o aleagă pe cea care îi place cel
mai mult. Li s-a mai spus însă că înainte îşi vor alege câte o jucărie două păpuşi. O păpuşă era prietenoasă
şi copiilor li s-a spus că aceasta nu ar alege niciodată jucăria preferată de copil, în schimb cealaltă era “rea”
şi îşi dorea întotdeauna aceeaşi jucărie cu a lui.
După ce fiecare copil spunea care este jucăria preferată, păpuşa “bună” intra în scenă şi îl întreba pe
copil ce îşi doreşte. Aproape toţi copiii la această întrebare au indicat jucăria preferată şi păpuşa şi-a ales
prin urmare o alta. La repetarea scenariului, de această dată cu păpuşa cea rea, copiii de 3 şi 4 ani au
indicat tot jucăria lor preferată şi bineînţeles că păpuşa “rea” le-a confiscat-o. Doar cei de 5 ani au reuşit să
o inducă în eroare cu succes. Aceste rezultate indică faptul că cei mai mici nu au capacitatea de a înţelege
cum anume trebuie să o inducă în eroare pe păpuşa cea rea – ei nu înţeleg că o minciună ar putea să inducă
o ideea falsă în “mintea” păpuşii, şi în acest fel şi-ar salva proprietatea.
Este şi mai interesant faptul că Peskin le-a mai oferit copiilor încă patru alte încercări, urmând
aceeaşi procedură. Copiii de 5 ani şi-au menţinut performanţele, cei de 4 ani şi le-au îmbunătăţit, reuşind
de la a doua-treia încercare să o “fraierească” pe păpuşa cea rea, dar cei de 3 ani au rămas pe loc. În ciuda
nemulţumirii lor şi a frustrărilor repetate, cei mai mici au continuat să indice jucăria preferată de câte ori
erau întrebaţi şi în acest fel au rămas de fiecare dată fără ea.

b) Adaptând paradigma folosită de Hala et al. (1991), Yirmiya, Solomonica-Levi şi Shulman

(1996) propun următoarea sarcină: o maşină mică este ascunsă într-una din patru cutii de către o păpuşă
care lasă urme pe măsură ce se deplasează către cutia aleasă. Iniţial participanţilor li se prezintă păpuşa, de
către experimentatorul E1:
Aceasta este Ruth. Ea are o maşină. O poţi ajuta pe Ruth să ascundă maşina într-una din cele
patru cutii de aici: cutia albă, cutia neagră, cutia roz sau cutia albastră. Acum o să ne jucăm de-a v-aţi-
ascunsa. Mai întâi el (experimentatorul 2) va ascunde maşina şi o vom căuta noi, apoi vine rândul nostru
să o ascundem şi o va căuta el. Acum o să îţi arăt cum umblă Ruth.
Păpuşa se deplasează către una dintre cutii, unde ascunde maşina. Copiilor li se spune pe parcursul
acestei demonstraţii: “Vezi, de câte ori merge, Ruth lasă urme. Iar urmele duc la cutia în care a ascuns
maşina. “ În acest punct E1 ia un burete de pe masă şi le spune participanţilor “Acum am să şterg urmele
cu acest burete.”.
După care urmează ascunderea păpuşii de către E2 în timp ce E1 şi copilul sunt afară din încăpere.
La întoarcere copilul este întrebat în ce cutie se află maşina şi de ce. Dacă răspunde corect, se continuă
procedura. Dacă nu i se explică “Urmele sunt cele care duc la cutie şi ele ne spun unde se află maşina.” Şi
i se oferă o nouă încercare.
După această “încălzire”, este rândul copilului. E2 părăseşte încăperea iar copilului i se cere să
aleagă o cutie şi să o ajute pe Ruth să ascundă maşina acolo. După ce a făcut acest lucru, e1 îi spune: “Nu
vrem ca E2 să ştie unde e maşina. Ce putem face ca să nu găsească maşina? “ După ce copilul fie că
acţionează în sensul dorit, fie că nu, i se pune întrebarea de memorie “Unde se află maşina?” şi apoi
întrebarea pentru credinţa falsă “Unde va căuta E2 maşina?” După aceasta E2 se întoarce în cameră şi E1
îi semnalizează unde se află maşina. Dacă copilul răspunde strategic, E2 acţionează în consecinţă
pretinzând că nu găseşte maşina. În acest punct participantului i se dă o nouă şansă de a acţiona , E1
şoptindu-i ”Nu a găsit maşina, hai să o mai păcălim o dată! “ Copilul se uită în cutia care i-a fost indicată
şi apoi în celelalte până găseşte maşina. Dacă însă copilul nu acţionează strategic, E2 găseşte imediat
maşina şi îi explică faptul că s-a folosit de urme în rezolvare.
Se cotează răspunsurile ca fiind satisfăcătoare doar dacă participanţii aleg o strategie activă fie de
marcare cu urme false a drumului către cel puţin încă o altă cutie, fie de ştergere a urmelor şi de minciună
explicită în legătură cu locaţia reală a comorii.

3.Teste de Înţelegere a Surprizei

Ruffman şi Keenan (1996) au elaborat mai multe versiuni ale testelor de înţelegere a surprizei,
bazate pe “raţionamentul retrospectiv”. Testarea înţelegerii surprizei s-a făcut fie folosind termenul de
“surpriză”, fie cu ajutorul unei feţe desenate care exprima surpriza.
Materialele folosite pentru versiunea testului descrisă mai jos presupun mai multe bucăţi de hârtie
albă şi verde, patru vase de plastic cu capac, două albe, unul verde şi unul galben, şi două păpuşi (John şi
ursuleţul Paddington). Şi în acest caz povestea este însoţită de “jocul de scenă” al personajelor.
John şi Paddington au folosit această hârtie pentru tot felul de lucruri. Acum au terminat cu joaca
şi vor să o pună deoparte înainte ca mama sau tata să se enerveze. John nu ştie unde să o ascundă, aşa că
îl roagă pe Paddington să o facă, apoi pleacă la joacă (într-o pungă mare sub masă). Când John este la
joacă el nu poate nici să ne audă, nici să ne vadă. Paddington se gândeşte şi se tot gândeşte unde să pună
hârtia. Apoi are o idee foarte bună.”Am să pun hârtia albă în cele două vase albe, aşa încât îmi voi
aminti de ea.” Aşa că el ia hârtia albă şi o pune în vasul ăsta. Dar uite ce se întâmplă! A pus toată hârtia
într-un singur vas, încât nu I-a mai rămas nimic pentru celălalt. Aşa că pune capacul peste vas. Apoi se
gândeşte “Am să pun hârtia verde în vasul verde. Aşa îmi voi reaminti unde se află pentru că este verde.”
Aşa că ia cât de multă hârtie poate şi o pune în vasul verde. Dar mai rămâne puţină hârtie aşa că restul îl

pune în vasul galben iar încă puţin în cel de-al doilea vas alb, apoi pune capacul peste fiecare.
Întrebarea de verificare 1: Unde a pus Paddington hârtia albă?
Întrebarea de verificare 2: Şi unde a pus hârtia verde?
 Apoi Paddington iese la joacă unde îl întâlneşte pe John. Paddigton este nerăbdător să îi spună lui
John unde se află hârtia. Se gândeşte şi se tot gândeşte dar nu îşi poate aminti prea bine. Aşa că îi spune
lui John: “Am pus hârtia albă în două vase albe, şi hârtia verde în vasul verde. Nu îmi amintesc ce am pus
în vasul galben. Poate am pus nişte hârtie albă sau poate că am pus nişte hârtie verde.”
Întrebarea de verificare 3: Aminteşte-ţi, unde a spus Paddington că a pus hârtia albă?
Întrebarea de verificare 4: Unde a spus că a pus hârtia verde?
Întrebarea de verificare 5: Şi-a amintit Paddington ce culoare a pus în vasul galben?
Dar el i-a spus lui John că în vasul galben se află ori hârtie albă ori hârtie verde, nu-i aşa?
Înseamnă că John ştie că va găsi fie hârtie albă, fie hârtie verde în vasul galben.
Acum John se întoarce de la joacă.
Întrebarea pentru credinţa falsă 1: Arată-mi unde crede John că se află hârtia albă?
Întrebarea de control al realităţii 1: Unde este hârtia albă?
Întrebarea pentru credinţa falsă 2: Arată-mi unde crede John că se află hârtia verde?
Întrebarea de control al realităţii 2: Unde este hârtia verde?
Întrebarea pentru starea de cunoştinţe: John ştie ce culoare are hârtia din vasul galben? El ştie că
acolo e fie hârtie verde fie hârtie albă, nu-i aşa? Paddington i-a spus asta, nu-i aşa?
Acum hai să ridicăm capacele şi să îi arătăm ui John ce fel de hârtie se găseşte în fiecare vas. John
se uită în fiecare vas.
Întrebarea pentru surpriză: Atunci când John s-a uitat în vase a fost surprins de conţinutul unuia
dintre acestea . Arată-mi vasul care l-a făcut să fie surprins.
Întrebarea pentru a gândi-a şti: Arată-mi vasul în care John a crezut că se află hârtia albă, dar în
care ştie că acum se află hârtia verde.

4.Teste de Inferare a Stărilor Mentale din Direcţia Privirii

(Reading The Mind In The Eyes)
Chiar dacă nu putem explica de ce anume se întâmplă acest lucru, petrecem o foarte bună parte din
timp încercând să culegem informaţie din ochii – privirea unei persoane, şi nu din alte părţi ale corpului
(urechile, obrajii sau umerii).
Cercetări recente demonstrează că majoritatea copiilor normali reuşesc la vârsta de patru ani să
detecteze din direcţia privirii cuiva dacă persoana respectivă se gândeşte la ceva (de exemplu, privirea care
e direcţionată în sus şi într-o parte, fără a avea un obiect anume, semnifică faptul că persoana se gândeşte

la ceva).
Testele de acest tip au fost elaborate de Baron-Cohen şi Cross (1992) şi presupun prezentarea de
perechi de fotografii ale unor copii, dintre care unul priveşte “frontal” şi unul lateral, subiecţii fiind
întrebaţi care dintre cei doi gândeşte.
Este interesant faptul că cercetările care au constrastat acest tip de stimuli cu cei în care schimbarea
direcţiei privirii nu semnifică o schimbare de stare mentală au putut demonstra că, în cazul subiecţilor
autişti, doar prima categorie de stimuli are valoare predictivă (de o aceeaşi intensitate ca şi testele
credinţelor false) (Leekam et al., 1993).
Un alt test care foloseşte direcţia privirii este cel în care copiii trebuie să infereze, pe baza direcţiei
privirii, care este obiectul pe care şi-l doreşte o anumită persoană – dintre multe alte obiecte (Baron-Cohen
et al., 1995) . Şi la acest tip de test copiii normali de 4 ani reuşesc să dea răspunsul corect, în schimb cei
autişti sunt în mare dificultate.
După cum se poate vedea, acest tip de probe este singurul care foloseşte stimuli nonverbali pentru
evaluarea nivelului de funcţionare al “theory of mind”.

5. Teste de Înţelegere a Metaforelor, Sarcasmului şi Ironiei

Happe (1994) a testat înţelegerea limbajului figurat cu ajutorul unei tehnici de comprehensiune a
povestirilor. Limbajul figurat presupune o înţelegere a intenţiilor vorbitorului, pentru a trece dincolo de
simplul nivel literal al corespondenţei dintre cuvinte şi referenţii acestora. Exemplele de limbaj figurat
includ sarcasmul (“Ce frumos ţi-ai curăţat camera!” – afirmaţie a unui părinte exasperat), şi metafora (“are
o limbă ascuţită!”).
Copiii normali de opt ani reuşesc să treacă uşor, cu succes, la acest tip de teste de lectură a minţii.
Un test mai simplu este cel de înţelegere a intenţiei cuiva de a glumi. De exemplu, copiii aud o exprimare
de genul “Acesta e un papuc” spusă de un experimentator care indică o cană. Întrebaţi de ce anume a spus
acest lucru copiii normali deja la 3 ani se referă la faptul de “a glumi”, “a păcăli” sau ”a pretinde”. Copiii
autişti însă indică faptul că vorbitorul a greşit (“nu este un papuc, e o cană”) (Baron-Cohen, 1997).

6. Teste care Vizează Pragmatica

Înţelegerea vorbirii figurative şi a umorului reprezintă doar un subset al pragmaticii sau al folosirii
limbajului corespunzător contextului social (Tager-Flusberg, 2000). Pragmatica include următoarele
aspecte:
 ajustarea vorbirii cuiva la nevoile ascultătorului
 adaptarea conţinutului vorbirii cuiva la ceea ce ascultătorul ştie sau crede că ştie deja

 respectarea maximelor conversaţionale (Grice, 1975/1957), cum ar fi a fi sincer, relevant, concis şi

politicos
 alternarea rolurilor în conversaţie, astfel încât fiecăruia să îi vină rândul în interiorul dialogului
 a fi sensibil la contribuţia celuilalt la conversaţie
 a recunoaşte ce e bine şi ce rău să spui într-un context particular
 a rămâne focalizat pe subiect
 a-l ajuta pe ascultător să te urmărească atunci când a survenit o schimbare a subiectului.
Aproape fiecare aspect la pragmaticii implică sensibilitatea la stările mentale ale vorbitorului şi ale
ascultătorului, şi de aici lectura stărilor mentale, deşi este important de notat faptul că pragmatica implică
deopotrivă şi contextul.
 Studiile experimentale vizând pragmatica au fost folosite în primul rând în cazul subiecţilor autişti,
şi se pot grupa în:

1) testarea măsurii în care maximele lui Grice de relevanţă conversaţională pot fi recunoscute
(Surian et al., 1996);
2) teste de recunoaştere a faptului că cineva a spus ceva greşit (faux pas) (Stone et al., 1998).
Un faux pas apare atunci când cineva spune ceva ciudat, jignitor sau dureros unei
alte persoane, fără a şti sau fără a realiza că nu ar fi trebui să spună ceea ce a spus. De
exemplu, unul dintre itemii acestui tip de teste oferă următoarea povestire:
Recunoaşterea Jeanette i-a adus prietenei sale Anne un bol de cristal ca dar de nuntă. Anne a avut o
unui nuntă mare, la care au participat o mulţime de persoane, prea multe pentru a ţine minte ce
„faux pas”
a adus fiecare. Aproape un an de zile mai târziu, Jeanette a fost invitată la cină la Anne.
Din greşeală, a scăpat o sticlă de vin peste bolul de cristal, care s-a făcut ţăndări. “Îmi pare
rău, am spart bolul” a spus Jeanette. “Nu-ţi fă probleme” I-a replicat Anne “oricum nu mi-
a plăcut niciodată. Mi l-a dat cineva ca dar de nuntă.”.
Recunoaşterea unui faux pas implică deopotrivă înţelegerea credinţei false sau greşite, şi o
inferenţă empatică legată de modul în care afirmaţia va afecta pe o anumită persoană. Copiii de 7 ani care
reuşesc la teste ale credinţelor false de ordinul I şi II se descurcă prost la acest tip de teste; copiii de 11 ani
reuşesc să se descurce însă cu succes. În schimb, copiii de 12 ani cu sindrom Asperger sunt în mod
semnificativ în urmă la acest tip de teste.

2.4.2. Sarcini pentru Împărtăşirea Atenţiei cu Ceilalţi – Joint Attention

Aceste probe încearcă să abordeze o categorie de fenomene care pentru mulţi autori reprezintă
veritabili precursori ai “theory of mind”. Natura acestui tip de sarcini permite aplicarea la subiecţi de 9

până la 24 luni. În general există proceduri standardizate de evaluare a abilităţilor de joint-attention, deşi
multe studii apelează şi la observarea unor secvenţe “naturale” de interacţiune care apar între copil şi
persoana de referinţă (de obicei mama). Prezentăm în continuare procedurile standardizate de aplicare a
acestui tip de probe, după Carpenter, Nagell şi Tomasello (1998).

1. Împărtăşirea atenţiei
Acest tip de sarcină de împărtăşire-comuniune a atenţiei presupune ca un copil să privească
alternativ un obiect şi faţa unei persoane (mama, experimentatorul), reuşind în acest fel să coordoneze
atenţia pe care o acordă adultului cu cea acordată obiectului. Episodul trebuie să dureze cel puţin 3 secunde
în total, iar episoadele în care copilul priveşte faţa adultului ca răspuns clar la un comportament al celui din
urmă (de exemplu limbajul) nu sunt luate în considerare. Vârsta emergenţei acestui tip de comportament
este considerată a fi vârsta primului episod de acest gen parcurs alături de experimentator.

2. Urmărirea Privirii
 Experimentatorul şi copilul stau faţă în faţă. Copilului i se dă o jucărie relativ neinteresantă. La un
moment dat, în timp ce copilul priveşte în jos la jucăria sa, experimentatorul îl strigă pe nume, aşteaptă să
intre în contact vizual cu el, şi apoi cu o expresie facială şi vocalizări entuziaste priveşte către un obiect
ţintă (întoarce capul pentru a fixa obiectul ţintă timp de câteva secunde). Experimentatorul alternează
privirea între ochii copilului şi ţintă de câteva ori, menţinându-şi expresia încântată şi întorcând complet
capul de fiecare dată.

3. Sarcina De Urmărire A Mâinii / Indexului

Sarcina este identică, singura adăugire fiind în faptul că experimentatorul indică ţinta cu mâna
dreaptă, în vreme ce alternează privirea între ochii copilului şi ţintă.
Atât în cazul sarcinii 2 cât şi al sarcinii 3, privitul sau indicarea cu degetul continuă până când fie
copilul fixează ţinta, fie, dacă ochii acestuia continuă să fixeze experimentatorul, un observator extern
poate în mod clar să spună că au fost observate mai multe întoarceri ale capului sau indicări cu degetul. Se
consideră că un copil a trecut la o astfel de probă dacă a localizat corect ţinta, şi nu a privit doar în colţul
corect al camerei, sau ceva asemănător.
4. Gesturile Comunicative
a. Gesturile Declarative
Pentru producerea gesturilor declarative precum indicarea cu degetul sau prezentarea obiectelor de
către copil, au fost folosite de obicei două situaţii în care copiii sunt tentaţi să dorească să obţină atenţia
adulţilor. În aceste situaţii, copilului I se dă o jucărie relativ neinteresantă. Câteva secunde după ce copilul

a început să se joace, experimentatorul 2 intervine brusc, fie făcând ca un animal pufos de jucărie
să danseze în aer (prin tragerea unei sfori care e prinsă de tavan) fie făcând ca o păpuşă să apară din spatele
unui paravan. În ambele cazuri, jucăria se mişcă pe la spatele experimentatorului 1, în faţa copiilor, dar
prea departe ca aceştia să le poată atinge.
b. Gesturile Imperative
Pentru a produce imperative, două situaţii se prezintă copilului, situaţii în care acesta să dorească o
anumită acţiune din partea adultului. După ce stabileşte contactul vizual cu copilul, experimentatorul 1 fie
că plasează o jucărie atractivă într-un container transparent, pe care îl închide, fie că activează o jucărie
care sare în sus pentru câteva secunde. Apoi experimentatorul îi dă copilului containerul închis sau jucăria
nemişcată.
Conform scenariului propus de Perruchini şi Camaioni (1993), adulţii trebuie să reacţioneze iniţial
la orice comportament al copilului către obiecte sau către un adult (cum ar fi indicat sau apucat) cu un
comentariu sau cu numele obiectului (“Da, uite-l pe Groover!”). Dacă sunt continuate comportamentele
direcţionate către adulţi sau către obiecte, adulţii răspund oferind obiectul copilului (sau, în cazul jucăriei
care sare, operând asupra acesteia). Acest răspuns în două trepte al adulţilor a fost conceput pentru a ajuta
la identificarea intenţiei comunicative, fie ea declarativă sau imperativă, a oricărui comportament al
copilului către obiecte sau persoane.
 Răspunsurile sunt codate ca fiind imperative, atunci când copilul apucă sau
indică/arată cu degetul obiectul, în timp ce alternează privirea între obiect şi faţa adultului
Răspunsuri sau, în cazul containerului închis şi al jucăriei care sare, atunci când oferă jucăria adultului
imperative
şi priveşte faţa acestuia. Aceste gesturi sunt acompaniate de “semnale sonore” şi persistă
şi
declarative dacă adultul nu face decât o simplă remarcă verbală. Răspunsurile sunt considerate
declarative atunci când copilul indică, arată sau oferă obiectul adultului, alternând privirea
între obiect şi faţa adultului, în mod tipic vocalizând ca şi cum ar face un comentariu asupra
obiectului. Atunci când adultul comentează la rândul său răspunsul încetează.

5. Interacţiunea cu Mama
Abilităţile diadei mamă-copil de a se angaja în perioade de activităţi reciproce sunt evaluate pe
parcursul unor perioade de câte 10 minute de joc liber. Codarea secvenţelor de interacţiune este preferabil
să se facă utilizând înregistrarea video a jocului liber mamă-copil.
Procedura observaţională. La începutul sesiunii mama şi copilul sunt aşezaţi pe podea având la
îndemână un set de jucării. Mamelor li se spună să se joace aşa cum o fac în mod obişnuit acasă, şi li se
mai spune că interesul cercetătorului este de a evalua în ce fel se joacă cel mic cu obiectele şi cu mama.

Mamele sunt instruite de asemenea să nu îl lase pe copil să se plimbe prin cameră ieşind în acest fel
din “câmpul” camerei de luat vederi. Experimentatorul părăseşte apoi camera şi îi lasă pe cei doi să se
joace liber aproximativ 10-12 minute.
Dacă se înregistrează astfel de episoade de interacţiune de mai multe ori, la intervale de timp de
luni de zile, sunt folosite patru seturi similare dar nonidentice de jucării. Jucăriile sunt de obicei alese astfel
încât să trezească la maximum interesul mamei şi al copilului, în acelaşi timp permiţând desfăşurarea de
activităţi comune, reciproce. Fiecare set include obiecte de tipul: blocuri, minge, păpuşă, animal, figurine
mici, căniţe, jucării cu roţi, cărţi cu poze.
Procedura de codare. Un prim evaluator codează primele 10 minute de joc înregistrate video
secundă de secundă, începând din momentul în care experimentatorul a părăsit camera şi până la sfârşitul a
600 secunde (10 minute) petrecute “pe ecran”. Întrucât devin din ce în ce mai mobili cu vârsta, copiii
petrec din ce în ce mai mult timp “înafara ecranului” – de la 1.3 secunde la 9 luni la 89.2 secunde la 15
luni.
Procedura de codare cea mai populară este cea propusă de Bakeman şi Adamson (1984).
Coordonarea atenţiei copilului este evidenţiată prin alternarea privirii între obiect, faţa mamei şi “retur”.
Copiii pot începe un episod de interacţiune reciprocă printr-o verbalizare (de exemplu, un cuvânt
inteligibil) adresat mamei în legătură cu obiectul (fără ca în mod necesar să privească faţa mamei). Atenţia
mamei pentru obiectul “împărtăşit” este evidenţiată prin atingerea obiectului, privirea continuă către obiect
şi/sau conversaţia în legătură cu obiectul. De exemplu, un copil poate să împingă o maşină către mama sa,
să privească faţa acesteia, şi apoi să îşi întoarcă privirea către maşină, în timp ce mama se uită şi exclamă
“Ai împins maşina!”.
 Episoadele de interacţiune continuă până când fie copilul fie mama îşi comută atenţia de la obiect
pentru 3 sau mai multe secunde. Copiii în mod tipic sfârşesc astfel de episoade prin comutarea atenţiei
către un nou obiect, dar uneori ei continuă să se joace cu obiectul pentru o perioadă mai lungă de timp, pe
parcursul căreia nu mai caută atenţia mamei. De aceea, episoadele se termină dacă trec 10 secunde fără
vreo altă privire către mamă, sau fără vreun gest comunicativ, sau vreo vocalizare intenţionată adresată
acesteia.

Temă de reflecţie nr. 7

Concepeţi o scurtă activitate prin care să evaluaţi capacitatea de împărtăşire a atenţiei la
un copil în vârstă de 2 ani, pornind de la sarcinile de evaluare a descrise.

2.5. Metode de intervenţie comportamentale şi cognitiv – comportamentale

Particularităţile in învăţare si dezvoltare, dificultăţile de comunicare si capacitatea alterată de
relaţionare afectează modul in care se raportează cei din jur la un copil autist.
Chiar si părinţii, oricât de mult ar fi tânjit după primul lor născut, pot ajunge sa
trăiască un acut sentiment de respingere a copilului. Cat despre cei care încearcă sa acorde
un ajutor profesionist, e foarte probabil ca sa ajungă la convingerea ca sunt incompetenţi, ca
Reacţiile nu îşi cunosc suficient de bine meseria...
părinţilor
Toate aceste reacţii sunt fireşti, atâta timp cat nu se poate încă oferi un răspuns la
toate “de ce”-urile care se nasc in jurul oricărui caz de acest fel. Neavând toate
răspunsurile, e necesar sa fie găsită o cale de a trai chiar “fără să ştii”. Si pentru ca nu
exista nici o cale de vindecare, trebuie sa poţi trai si cu sentimentul înfrângerii. Este
omenesc, intr-o asemenea situaţie, sa dai vina pe cineva. Părinţii se autoinvinovatesc sau îl
acuza pe partener, persoanele care au in îngrijire copilul se acuza unele pe celelalte...Este o
atitudine comuna, dar nu si constructiva.
Atunci când dezvoltarea nu “curge” de la sine, este necesar sa se recurgă la intervenţii cat mai
timpurii si mai planificate, adaptate nevoilor fiecărui copil. Orice încearcă sau ajunge sa înveţe copilul
autist trebuie sa fie foarte adaptat nevoilor sale personale. Copiii autişti “înaintează” in propriul lor ritm, si
in felul lor particular, ciudat adesea pentru noi. Tocmai de aceea, părintele poate ajuta foarte mult, pentru
ca el ştie sa descifreze – mult mai bine decât cineva din afara – semnalele copilului, si poate adapta astfel
mult mai bine orice program de intervenţie.
Primele întrebări utile si necesare in orice intervenţie sunt următoarele: Ce e “gata”
sa înveţe un copil anume ?, şi Care ar fi primul pas către a-l învaţa ceva? Pentru ca
intervenţia sa aibă sens, e necesar sa fim deja pe jumătate siguri ca sarcina aleasa poate fi
Întrebări de
dusa la capăt de copil. Copilul autist nu trebuie pus in situaţia unui copil care nu vede, dar
început
are o carte cu poze in mâini. E trist, dar unele lucruri care ţin de o copilărie obişnuita nu ii
 vor fi niciodată familiare copilului autist – ca de pilda jocul simbolic si imaginaţia. A-l
invata insa sa îşi traga sosetele sau chiar sa citeasca o propozitie pot fi, in functie de
specificul fiecarui caz, lucruri mult mai accesibile.
Pe de altă parte, copilul învaţă din ceea ce face. Daca i se ofera conditii doar pentru ca sa faca
greseli, atunci el va invata sa greseasca. Strategia corecta nu e aceea de a-l lasa sa esueze in aceeasi sarcina
de sapte ori, pentru ca abia a opta oara cand reuseste, eventual, sa il laudam. Ceea ce trebuie sa simta el
este ca reuseste de sapte ori in ceea ce face.
In gasirea recompenselor care functioneaza pentru un copil autist este posibil sa apara o serie de
dificultati.

Ceea ce functioneaza ca recompensa “normala” la un copil obisnuit poate sa fie total

neatragatoare pentru un copil autist. Foarte putini copii, de exemplu, inteleg sau apreciaza
lauda. A-i spune ca e cuminte poate sa aiba un efect nesemnificativ asupra
comportamentului sau, iar a-l lua in brate sau a-l saruta poate sa constituie o adevarata pedeapsa
pentru copil! Pe de alta parte, copiii autisti au obiecte “pretioase” sau activitati de care sunt
foarte atasati. Acestea pot fi folosite pentru a intari comportamentele de care avem nevoie.
Recompensele nu trebuie sa fie neaparat dulciuri. Pentru ca sunt copii care pretuiesc
mai mult o bucata de ceapa sau alte alte mancaruri “exotice” pentru noi. Muzica poate fi si
ea o recompensa foarte valoroasa. La fel poate fi datul in leagan sau rasfoitul unei carti. De
obicei, acele activitati care au fost repetate multa vreme sunt cele pe care le prefera copilul
Identificarea
recompenselor autist. De aceea este posibil ca sa fie gandit un program in care o activitate sa fie
recompensa pentru o alta activitate. Ziua poate incepe cu activitatea cea mai noua, sau cea
mai putin acceptabila, iar realizarea acesteia ii poate favoriza copilului accesul la activitatea
pe care o prefera.

Temă de reflecţie nr. 8

Gândiţi-vă la cel puţin 4 activităţi de timp liber care i-ar face plăcere unui copil cu autism.

Ce îl putem învăţa pe copil?

Capacitatea de a forma relatii cu ceilalti este o nota distincta a autismului, dar calitatea sa este
variabila de la un individ la altul. In cazul cel mai greu de suportat, copiii autişti nu sesizeaza nici o
diferenta intre proprii lor parinti si ceilalti adulti. Ei dau senzatia ca nu vad, nu aud si nu simt nimic.
Uneori insa copilul autist are o privire inteligenta, directa, si o dorinta de contact fizic care ii poate deruta
pe cei care nu cunosc toata bogatia spectrului de reactii de tip autist. “Nu poate fi autist – mi-a zambit!”
sau “Si-a aruncat bratele in jurul gatului me si m-a sarutat” sau “M-a luat de mana si m-a dus la frigider,
 ca sa ii dau ceva de baut”. Multi copii autisti fac toate aceste lucruri, dar nu din dorinta de interactiune
reciproca; nu pentru ca ar vedea in ceilalti niste fiinte umane, si nu doar niste piese de mobilier!
Autismul este greu de explicat celor neinitiati nu numai pentru ca in multe cazuri copilul arata ca si
cum ar fi normal, ci si pentru ca ceea ce incercam sa comunicam este inafara expeientei obisnuite. Poate sa
para ca un lucru venit de pe o alta planeta, asemenea unei culori care nu exista pe pamant.
Dificultatile in comunicare sunt in punct fierbinte al oricarei interventii in autism.

Pentru ca in comunicarea timpurie adesea s-ar parea ca intervine si imitatia, copiii autisti
pot fi invatati sa imite. De exemplu, un adult poate sa bata din palme in fata copilului, iar un
altul, stand in spatele copilului, poate sa ii miste mainile in directia corespunzatoare si sa ii
ghideze miscarile. Odata ce copilul a “prins” miscarea, ajutorul trebuie sa fie inlaturat.
Copilul poate fi apoi incurajat sa intre intr-o serie de jocuri interactive (cucu!)
Imitaţia Imitatia si cooperarea sunt principalele ingrediente ale comunicarii, si orice semn ca
ele functioneaza trebuie sa duca la recompensarea copilului. La inceput, e necesar poate ca
la comanda “stai jos” copilul sa fie chiar manipulat fizic sa se aseze pe scaun, pentru a avea
ce sa recompensezi. Si asta pentru ca, indiferent daca are sau nu limbaj, gradul in care
copilul autist intelege ceea ce i se spune este vital. Se poate ca privirea luminoasa a
copilului sa ne induca in eroare, si in fapt el sa nu inteleaga ce dorim de fapt de la el.
Este necesar sa invatam sa ne limitam propriul limbaj la ceea ce poate sa inteleaga copilul autist.
Este aproape incomprehensibil pentru copil daca incercam sa il convingem cu formulari de genul “haide,
puisor, sa mergem afara si sa vedem ce se mai intampla. O sa ne luam pantofii, bine? Asa, un pantof pe un
piciorus, celalalt aici...” Desi noua ni se pare greu de acceptat, o asemenea cavalcada de indicatii il
copleseste pe copil si nu duce decat la confuzie. De aceea e mult mai eficient daca ii transmitem pur si
simplu “Andrei. Pantofii. Cuminte baiatul! Afara. Mergem.” (toate rostite cu o voce ferma, dar nu dura,
care sa inspire incredere in justetea comenzii).
Instructiunile verbale care i se dau copilului trebuie sa evite supraincarcarea si
Instrucţiuni
verbale extinderea exagerata. Copilui nu trebuie sa i se ofere argumente pe care nu le intelege. De
clare exemplu, unui copil care il are pe “De ce?” in brate i se spune “Ia-ti haina, Mihai!”. Atunci
cand el intreaba “De ce ?”, suntem tentati sa raspundem “Pentru ca mergem afara si astazi e
frig.” Mihai poate sa murmure satisfacut “Pentru ca afara e frig”, deoarece i s-a oferit acea
bucatica de raspuns verbal care e solicitata de natura lui obsesiva, si pe care a fost obisnuit
sa o primeasca. Fara sa inteleaga insa la ce ne referim. Daca insa am putea patrunde in
mintea lui Mihai, am da de un monolog de felul urmator “Frig? Afara? Eu sunt inauntru si
mi-e cald. Despre ce vorbeste ea?” In acest fel, unui copil care nu intelege decat ceea ce se
intampla aici si acum i se ofera o referire la viitorul pe care nu il poate intelege.
De asemenea, este nevoie sa nu se ceara raspunsuri la intrebari la care copilul nu are acces imediat
si concret. “ Ce ai facut in weekend?” nu are nici o relevanta pentru copil, deoarece este vorba de un
cuvant abstract, care nu aduce in minte nici o imagine si nu aprinde nici un beculet. Daca in timp copilul
invata sa dea raspunsuri la astfel de intrebari, el invata cel mult ca limbajul este un lucru fara sens. Regulile
jocului nu sunt identice cu cele pe care le folosim in cazul copiilor obisnuiti. Insa satisfactia de a-i vedea
pe copiii autisti intrand in contact cu lumea si realitatea noastra poate fi enorma, justificand intreg efortul
depus – si poate chiar ceva in plus!

Temă de reflecţie nr. 9

Reflectaţi asupra nevoilor indivizilor cu autism: au nevoie de „vindecare” sau ca noi să
acceptăm faptul că funcţioneză după un alt pattern de reguli faţă de populaţia tipică?
Concepeţi modalităţi de ajustarea a autistului la mediu versus modalităţi de ajustare a
mediului la nevoile autistului.

Rezumat
Autismul este o tulburare de dezvoltare socială, care în 75 % din cazuri presupune şi dificultăţi
majore în învăţare. Indiferent însă de nivelul general de dezvoltare, persoanele autiste au o problemă
comună şi anume aceea de a nu înţelege lumea în felul în care o facem noi. Severitatea autismului variază
de la o persoană la alta, dar există un număr de caracteristici comune, care sunt de obicei folosite în
stabilirea diagnosticului: dificultăţile în relaţiile sociale, problemele de comunicare, lipsa capacităţii de a-
şi imagina şi de a „pretinde” ceva în joc şi puternica rezistenţă la schimbare.
Simpla inspectare a criteriilor DSMIIIR/DSM IV indică faptul că pentru a putea pune diagnosticul
de autism avem nevoie atât de simptome în care transpar problemele interacţiunii sociale şi ale comunicării
(pentru care ar putea fi acuzat deficitul Theory Of Mind) cât şi de simptome ale restrângerii repertoriului de
interese, care includ preocupări pentru părţi ale obiectelor sau intoleranţa schimbărilor minimale (vezi
teoria “coerenţei centrale”), sau stereotipii (pe care se “oferă” să le explice şi teoria lobilor frontali şi
modelul proceselor atenţionale). Probele specifice prin care se evaluează diverse aspecte disfuncţionale în
autism vizează: testarea credinţelor false de ordinul I şi II, manipularea comportamentului celorlalţi,
înţelegerea surprizei inferarea stărilor mentale din direcţia privirii, înţelegerea metaforelor, sarcasmului
şi ironiei, pragmatica şi împărtăşirea atenţiei cu ceilalţi – joint-attention.
Intervenţia în cazul autismului se focalizează pe identificarea recompenselor şi pedepselor cu
eficienţă pentru fiecare copil, pe problemele de comunicare şi relaţionare şi pe managementul
comportamentelor stereotipe, ritualice; nu în ultimul rând este esenţială însuşirea unor strategii de
rezolvare eficientă a problemelor.
 CAPITOLUL III

COPIII CU ANXIETATE GENERALIZATĂ – DIAGNOSTIC ŞI INTERVENŢII SPECIFICE

Scopul capitolului: Familiarizarea cursantului cu simptomatologia anxietăţii generalizate la copii,

precum şi cu metodele de diagnostic şi intervenţie în cadrul tulburărilor anxioase.

Obiectivele capitolului: După parcurgerea acestui capitol cursantul va fi capabil să:

 descrie caracteristicile cognitiv-comportamentale ale

tulburărilor de anxietate
 proiecteze aplicarea unor metode de evaluare şi intervenţie în
domeniul tulburării de anxietate generalizata
 concepe proiecte de cercetare/investigare a unor aspecte ale
tulburărilor de anxietate generalizata
 aplice o serie de instrumente standardizate de evaluare a
dezvoltării atipice

3.1. Introducere

Tulburările de tip anxios se pot manifesta de-a lungul unui continuum, variind de la o reacţie de
arousal, de activare, care în “cantităţi “ mici poate duce la îmbunătăţirea performanţei individului, la
intensitatea unei reacţii de panică ce poate provoca imobilizarea persoanei respective. Acest tip de reacţii
apar în mare parte datorită evaluării subiective pe care o face o persoană relativ la faptul că există o
ameninţare la adresa stării sale de bine psihologic sau fiziologic.
Se consideră că răspunsul anxios este datorat reacţiei a patru sisteme separate (Herbert, 2003):
 FIZIOLOGIC: răspunsuril intermediate de sistemul nervos autonom – se
secretă adrenalină, creşte ritmul bătăilor inimii, glucidele sunt “arse” la nivelul
Patru
musculaturii
sisteme de  COMPORTAMENTAL: comportamentul direct observabil al persoanei
răspuns  AFECTIV: experienţele, emoţiile trăite de individ
 COGNITIV: afirmaţiile pe care individul le face despre sine, modul în care se
autoevaluează (“Nu sunt în stare să fac faţă acestei situaţii”).

Aceste patru sisteme nu sunt perfect sincronizate unul cu celălalt, cu alte

cuvinte schimbările unuia nu antrenează neapărat schimbările celuilalt.
Anxietatea adultă de obicei este diagnosticată atunci când un eveniment, fie el intern – un gând –
sau extern – o ameninţare, o provocare din mediu – generează o stare fiziologică internă particulară, pe
care individul o detectează şi o interpretează ca fiind reflectarea stării sale de anxietate. Se mai face
distincţia şi între niveluri ale anxietăţii determinate de trăsăturile de personalitate (anxietatea ca trăsătură
), respectiv de situaţii particulare care sunt percepute drept stresante de către individ (anxietatea ca stare).
De asemenea, anxietatea poate fi generală, pervasivă, sau poate fi focală, reactivă la anumite circumstanţe.

3.2. Manifestări cognitiv-comportamentale şi tipuri de anxietate

Anxietatea se referă la teama sau îngrijorarea nerealistă/nonnecesară din partea unui copil,
manifestată într-un interval de trei sau mai multe luni, în orice combinaţie a următoarelor caracteristici
(Hoghughi, 1992):
 tensiune sau incapacitate de relaxare
 nelinişte
 hiperactivitate
 îngrijorare
Caracteristici  nelinişte
ale anxietăţii  indecizie
 nevoia de încurajare constantă
 iritabilitate
 ticuri, tremoruri
 sentimente ale unui dezastru iminent
 tulburări de somn
 palpitaţii sau paloare
 transpiraţie excesivă
 greaţă sau alte stări de disconfort corporal/durere
 constipaţie/enurezis nocturn
În plus, copiii anxioşi pot manifesta şi distractibilitate, dificultăţi de concentrare, performanţe şcolare
scăzute, tendinţa de retragere din faţa unor situaţii/persoane noi, frici iraţionale, trăsături depresive.

Manifestarea excesivă a fricii sau a neliniştii în contexte normale.

Frica poate să fie legată:
- fie de figurile de ataşament (prezenţa părinţilor)
Frica - fie de comportamentele sociale ( a vorbi în faţa unui grup)
- fie de evenimente, previzibile sau neaşteptate, care suscită îngrijorarea (moartea).
Adesea, frica este legată de contextul social al experienţelor copilului. Întrucât se manifestă în
numeroase situaţii, se poate ajunge la perturbarea întregului comportament şi prin urmare chiar a traseului
de dezvoltare a copilului. Copii anxioşi îşi dezvoltă modele de comportament care presupun evitarea
sistematică a anumitor contexte sociale, iar când evitarea nu este posibilă, apare o frică de intensitate mare.
Ea se poate traduce de exemplu în aşa-numitul mutism electiv sau selectiv care apare la copiii mai mici de
5 ani, şi se manifestă prin incapacitatea copilului de a vorbi la grădiniţă, sau în prezenţa unor prieteni,etc.

Simptome de ordin fizic

Copilul poate să manifeste :
- reacţii neurovegetative: creşterea presiunii arteriale, tahicardie, spasme esofagiene, vomă
- dureri abdominale
- cefalee
- probleme de somn
- probleme alimentare.
Dificultăţi de ajustare
Problemele de adaptare se pot manifesta inclusiv sub formă depresivă, de aceea nu este deloc
surpinzător faptul că mulţi din copiii cu anxietate au şi o stimă de sine scăzută, abilităţi reduse de adaptare
socială, ceea ce îi condamnă la izolare socială. După unii autori (Messel şi Beidel, 1994) prevalenţa
tulburărilor anxioase este cea mai ridicată dacă luăm în calcul toate problemele de adaptare care apar pe
parcursul copilăriei.
În plus, se pare că anxietatea experienţiată la vârste mici reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea
patologiei asociate cu panica, agorafobia, sau alte tulburări anxioase de la vârstă adultă (Last & Beidel,
1991).

Tipuri De Anxietate
Anxietatea de separare este cea mai frecventă tulburare de tip anxios din
Anxietatea de copilărie. Constă în frica excesivă de separarea de părinţi sau alte figuri de ataşament,
separare îngrijorare exagerată legată de posibila rănire sau pierdere a părinţilor, teama de a
dormi singur sau fără părinţi, refuz şcolar, coşmaruri având ca temă separarea, şi
simptome fizice – dureri de cap, de stomac, greaţă,vomă – atunci când are loc
sau este doar anticipată despărţirea.
Anxietatea poate fi generalizată, difuză, implicând în acest caz o teamă şi
Anxietate
nelinişte excesivă legată de performanţa şcolară, relaţiile sociale, sănătatea
generalizată persoanelor semnificative, sau evenimente din mediul înconjurător. Apare de obicei
mai târziu decât anxietatea de separare. De exemplu la copiii de vârste mai mari
anxietatea generalizată se manifestă printr-o îngrijorare excesivă legată de sănătatea proprie sau cea a
mamei lor, de notele de la şcoală, sau de faptul de a fi devenit nepopulari pentru colegii lor. Îngrijorările
legate de propria competenţă au adesea un caracter perfecţionist, opilul dorind să exceleze la şcoală, în
sport, în relaţiile sociale, în aspectul fizic. Poate din această cauză copiii au o exagerată conştiinţă de sine.
Asemenea îngrijorări sunt însoţite de simptome fizice – dureri de cap, probleme gastrointestinale, dureri
musculare.
Anxietatea poate lua şi forma unor fobii –a unor sentimente de frică exacerbată în
Fobiile
prezenţa unor obiecte sau situaţii particulare. Asemenea sentimente de frică nu pot fi
ţinute sub control şi duc la evitarea situaţiilor respective. De exemplu, fobia poate fi socială atunci când
presupune evitarea unor situaţii sociale, de teama de a nu acţiona într-un mod care ar atrage după sine
umilirea din partea celorlalţi. În cazul agorafobiei, există o teamă intensă de a fi lăsat singur sau de a te
afla în spaţii largi, locuri publice. Fobia şcolară se referă la o nelinişte exagerată legată de şcoală.
În funcţie de vârstă, s-ar părea că există paternuri diferenţiate de tulburări anxioase. Fobiile simple
– de animale (câini, de ex.), de insecte, de anumite obiecte, de rănire – pot să dateze din copilăria timpurie.
În schimb, fobiile sociale apar prepronderent în adolescenţă. Estimările arată că în adolescenţă aproximativ
7% dintre indivizi raportează existenţa unor fobii, dar numai pentru 2% dintre aceştia simptomele sunt cu
adevărat problematice, paralizându-le reacţiile. Fobia şcolară cunoaşte o incidenţă sporită la vârsta de 11-
12 ani.

Tema de reflecţie nr. 1

De ce credeţi că fobia socială apare mai frecvent în adolescenţă şi la vârsta
adultă decât în perioada copilăriei? În ce fel mediul şcolar ar putea contribui la
facilitarea apariţiei fobiei sociale? Argumentaţi răspunsul.

În schimb, anxietatea de separare apare deja la 8-12 luni şi s-ar părea că poate fi legată de viitoare
probleme de ataşament anxios.
Atacul de La sfârşitul adolescenţei apar brusc şi numeroase atacuri de panică, care sporadic se
înregistrează şi pe parcursul copilăriei. Uneori atacurile de panică şi anxietatea
panică
generalizată coexistă. Un atac de panică presupune un episod intens de frică,
îngrijorare,disconfort, acompaniat de simptome fizice precum palpitaţii, dureri la nivelul pieptului, senzaţia
de sufocare, tremurături, ameţeală, frisoane sau dimpotrivă senzaţii de căldură, depersonalizare/derealizare,
frica de moarte.
Mattis şi Ollendick (2002) descriu trei tipuri de atacuri de panică:
1. Atacuri neaşteptate – neanunţate, care nu se asociază cu evenimente/stimuli declanşatori şi apar
spontan “din senin”.
2. Atacuri de panică legate de anumite situaţii, care apar aproape imediat după expunerea la sau în
anticiparea unei situaţii declanşatoare (de exemplu, pentru un adolescent, atacul de panică întotdeauna
când are un examen)
3. Atacuri de panică predispuse situaţional – nu apar întotdeauna imediat după expunerea la un factor
declanşator. De exemplu, un adolescent poate să se teamă că “înnebuneşte” sau poate crede că atacurile
sale de panică sunt rezultate ale unei boli terminale.

Obsesiile sunt gânduri recurente, persistente, care sunt experienţiate ca fiind intrusive,
lipsite de sens. Comportamentele compulsive sunt ritualuri repetitive. Cele mai
Tulburarea frecvente obsesii la copii şi adolescenţi se referăla frica de contaminare (35%) şi
obsesiv- gânduri legate de rănirea propriei persoane sau a celor apropiaţi (30%).
compulsivă
 Comportamentele compulsive frecvente sunt cele de curăţire, comportamente de verificare. La unii copii
există o legătură între această tulburare şi ticuri.

Stresul post- Acesta se referă la expunerea copilului la un stresor care implică ameninţare cu moartea sau
traumatic pericol de lezare a integrităţii fizice sau emoţionale a persoanei. Copilul reacţionează cu frică
extremă şi neajutorare. Reexperienţierea intrusivă a evenimentului (de exemplu, coşmaruri,
jocuri în care apare evenimentul), evitarea unor factori legaţi de traumă şi o reactivitate fiziologică cronică
exagerată sunt de asemenea prezente.

Frica şi Dezvoltarea Normală

Frica este o emoţie normală care se manifestă începând cu vârsta de 6-7 luni. Prin urmare, fiecare
copil trăieşte frica într-unul sau altul din momentele vieţii sale. Cu toate acestea, unii copii sunt exagerat de
temători în raport cu orice situaţie şi au nevoie de un plus de confort din partea părinţilor, educatorilor sau

a prietenilor lor.
Într-o încercare de a clasifica fricile normale care apar la copii în diferite perioade de vârstă, Morris
şi Kratochwill (1985), iar mai recent Ollendick şi King (1991) au propus, pe baza frecvenţei cu care ele
apar la vârste diferite, următoarea succesiune:
 Între 6 şi 12 luni copiii se tem de sunete putenice care vin din spatele lor, de lipsa suportului (mişcări
bruşte prin care ar putea fi scăpaţi din braţele adulţilor), de străini şi de separea de părinţi;
 La 1-2 ani, predominantă este anxietatea de separare, frica de străini, de schimbări apărute în mediu;
 La 3-4 ani apare teama de întuneric, frica de a fi lăsat singur, frica de insecte sau de animale mici;
 La 5-6 ani predomină frica de animale sălbatice, de fantome, de monştri sau de “oameni răi”;
 La 7-8 ani ani copiii se tem de diferite aspecte legate de şcoală, de fiinţe sau evenimente supranaturale,
de pericolul fizic;
 La 9-11 ani, apar frici sociale, sau legate de război, sănătate, răniri corporale, performanţe şcolare.
Aşadar aceasta ar fi o succesiune normală a trăirilor de frică pe care le “parcurge” orice copil. Într-
o anumită măsură, frica este deci una din caracteristicile emoţionale normale ale copiilor, având rolul de
reglare a interacţiunilor lor cu mediul (Kagan, 1994, Sroufe, 1996).
De aceea, anxietatea poate veni ca un răspuns normal la o întreagă constelaţie de evenimente, de la
schimbări legate de şcoală, examene, până la divorţul părinţilor. De asemenea, ea poate fi un simptom care
semnalizează necesitatea investigării altor tulburări de ordin fizic sau psihologic/psihiatric. Nu trebuie uitat
nici faptul că diferiţi copii pot manifesta reacţii diferite la aceleaşi situaţii care induc anxietatea. Deşi un
nivel redus de anxietate poate fi considerat o adevărată binecuvântare (Hoghughi, 1992) de fapt nivelurile
exagerat de reduse ale anxietăţii îl privează pe copil de un sistem corespunzător de alertă, cu rolul de
semnalizare a situaţiilor stresante nedorite. Deci absenţa fricii /anxietăţii este dezadaptativă.
Frica are rolul de a stimula reacţia de “fugă sau luptă” a organismului în caz de pericol şi de a
tonifia organismul pentru performanţe superioare la examene, în sport. În asemenea situaţii de criză sau
care sunt solicitante, copilul experienţiează o serie de senzaţii fizice: bătăi ale inimii, tremurături, frisoane,
senzaţia de “fluturi” în stomac, uscarea gurii, transpiraţia mâinilor. Aceste reacţii fiziologice sunt procesate
de către sistemul nervos autonom, şi apar datorită modificărilor din chimismul organismului, provocate de
descărcarea adrenalinei în sânge. Astfel se menţine un optimum de funcţionare a organismului până când
criza a trecut. Se consideră că există o relaţie de forma unui U inversat între eficienţa performanţei şi
anxietate.

Tema de reflecţie nr. 2

Identificaţi situaţii din viaţa cotidiană în care frica resimţită de un copil
are rol adaptativ.

Pe de altă parte, şi părinţii folosesc frica resimţită de copil pentru a-l învăţa să evite pericolul;
anxietatea este folosită pentru a asigura complianţa şi internalizarea regulilor şi valorilor sociale.
Fobia Se pune întrebarea astfel când putem să vorbim despre o frică anormală sau o
normală vs. anxietate disfuncţională? Un prim răspuns îl oferă contextul – frica normală fiind cea
Anxietate proporţională cu ameninţarea obiectivă pe care o conţine o situaţie particulară.
disfuncţională
Dimensiunea fiziologică a reacţiei de “fugă sau luptă”, dacă e cronicizată şi nu se
rezolvă prin acţiune (date fiind constrângerile impuse copilului acasă sau la şcoală, ori faptului că multe
frici sunt mai mult simbolice decât reale) duce la patologie.
Anxietatea este considerată anormală când apare mai frecvent, cu o intensitate mai mare decât în
cazul majorităţii indivizilor, sau când durata şi caracterul pervasiv al simptomelor semnalizează o
evoluţie atipică.

3.3. Etiologie
Mai multe variabile contextuale sunt asociate cu diagnosticul tulburărilor anxioase (Tarabulsy &
Hemond, 1999). Variabile de ordin social au fost luate în considerare de studii care au arătat o incidenţă
mai mare a tulburărilor anxioase la copii cu părinţi din medii sociale defavorizate, izolaţi social. Dar şi un
mediu “bun” poate în aceeaşi măsură să ducă la anxietate.

Copiii părinţilor anxioşi - care suferă de panică sau fobii - au un risc crescut de a fi
Anxietatea diagnosticaţi ca având tulburări anxioase, heritabilitatea anxietăţii fiind de aproximativ
parentală
40-50% (Thapar & McGuffin, 1995). Anxietatea parentală poate să contribuie
deopotrivă prin componenta genetică, dar şi prin oferirea unui model comportamental
pe care copii îl preiau prin învăţare vicariantă.
Stilul parental anxios pare să îi înveţe pe copii să interpreteze şi să răspundă la stimuli caracterizaţi
prin ambiguitate într-un mod defensiv, ca şi când aceştia ar fi ameninţători. Un studiu realizat în acest sens
de Barett şi colaboratorii săi în 1996 le-a solicitat părinţilor să discute cu copiii lor despre cum anume să se
raporteze la situaţii ambigue; analiza înregistrărilor video ale acestor discuţii a relevat faptul că părinţii
anxioşi se încurajează reciproc în a propune soluţii evitative şi nu soluţii prosociale copiilor lor. Ulterior,
interogarea copiilor a sugerat că aceştia şi-au însuşit soluţiile propuse de părinţi.
Controlul parental excesiv, hiperprotecţia şi criticismul reprezintă caracteristici parentale
suplimentare, care pot fi factori de risc în dezvoltarea anxietăţii de către copii. Controlul exagerat şi
protejarea excesivă a copilului pot duce la stabilizarea inhibiţiei comportamentale sau a efectelro unor
evenimente de viaţă negative (ambele vor fi detaliate în continuare). Krohne & Hock (1991) au sugerat că
hipercontrolul parental interferează cu achiziţionarea de către copil a unor abilităţi de rezolvare de
probelme eficiente, ceea ce duce la eşecul copiilor în faţa unor situaţii de viaţă stresante. De asemenea,
este subminată încrederea copiilor că vor face faţă unor situaţii provocatoare, de unde expectanţele scăzute
legate de succesul personal şi autoeficacitatea redusă în rezolvarea de probleme.
Apariţia tulburărilor anxioase pare să fie legată de o patologie diversă a familiei, care nu se rezumă
la tulburări anxioase. De aceea, dintr-o perspectivă a dezvoltării, este necesar să fie luate în calcul atât
caracteristicile copilului cât şi interacţiunile pe care acesta le experimentează cu mediul său.

Temperamentul Se referă la aspecte care ţin de copil şi par să îl distingă de ceilalţi de foarte
copilului timpuriu (după unii autori, cum ar fi Thomas şi Chess, chiar de la naştere). Este
vorba de o susceptibilitate crescută de ordin comportamental şi neurologic
pentru emoţii negative. Această susceptibilitate se manifestă în diverse contexte şi îl predispune pe copil la
dezvoltarea unor tulburări de tip anxios (Kagan şi colab., 1990). Se vorbeşte astfel de inhibiţia
comportamentală, un pattern ce caracterizează unii copii deja înaintea vârstei de 2 ani, manifestându-se
printr-o timiditate extremă, tendinţa de a plânge mai mult decât majoritatea copiilor în diferite situaţii,
tendinţa de nu aborda situaţii sau persoane noi, sau de a le întâmpina printr-o iritabilitate crescută (deja
înaintea vârstei de 14 luni). Aceşti indicatori comportamentali se asociază cu un nivel de arousal ridicat.
Aproximativ 10% dintre copii îşi conservă acest model comportamental la vârsta de 5 ani. Dintre copiii la
care se manifestă toate formele de anxietate între 5 şi 11 ani, cei mai numeroşi sunt cei care s-au
caracterizat prin inhibiţie comportamentală cu trei ani în urmă.
Acestea se referă la istoria interacţiunilor dintre copil şi adultul care este în mod
Relaţiile de
principal responsabil de îngrijirea sa, de regulă mama (Bowlby, 1973). Numeroase
ataşament din modele au fost propuse în acest sens: o atitudine de protecţie exagerată a copilului
copilăria timpurie de către părinte, sau o atitudine inconstantă, ambivalentă, imprevizibilă au fost
puse în legătură cu simptomatologia anxioasă. O serie de evenimente postnatale cu
consecinţe pentru sănătatea copiilor au fost luate în considerare: separarea de părinţi (datorită spitalizării,
divorţului, decesului), traume (abuz, catastrofe naturale), violenţa familială.
Anxietatea de separare, care se leagă de acest aspect, poate să îmbrace mai multe forme, de la
proteste normale faţă de plecarea părinţilor la o preocupare neliniştită exagerată faţă de mamă şi tot ceea
ce ţine de aceasta. Copiii din categoria din urmă sunt cei “exagerat de dependenţi”, a căror frică de
separare se poate transforma în diferite tulburări anxioase.
 Evenimentele de Ca urmare a unor traume, s-a demonstrat creşterea nivelului de anxietate ca
răspuns la stimuli asociaţi evenimentelor traumatice, apariţia unor comportamente
viaţă traumatice,
evitative, disfuncţii somatice, depresie, tulburări de somn, experienţe intrusive. O
negative, rată crescută a tulburărilor anxioase s-a înregistrat şi ca urmare a unor dezastre
stresante naturale, cum sunt cutremurele, incendiile, furtunile. În cazul majorităţii copiilor,
aceste simptome sunt ameliorate relativ rapid după evenimentul traumatic. Totuşi,
există cazuri în care anxietatea persistă.
Dacă experienţele traumatice sunt mai puţin comune, copiii sunt adesea confruntaţi cu evenimente
de viaţă negative, cum ar fi separarea părinţilor, divorţul, moartea unui membru al familiei, conflictele
familiale, schimbări repetate ale domiciliului care aduc cu ele mutarea de la o şcoală la alta. După cum
sugerează Donovan & Spence (2000), copiii cu anxietate clinică au experienţiat un număr mai mare de
asemenea evenimente stresante. Totuşi, întrucât nu toţi copiii expuşi unor evenimente traumatice sau
negative dezvoltă probleme de tip anxios, se sugerează că stilul parental intervine ca variabilă
mediatoare.De exemplu, McFarlane (1987) a arătat că mamele anxioase şi hiperprotective au copii cu un
nivel ridicat de stres postraumatic. De asemenea, anxietatea parentală potenţează anxietatea copilului în
faţa unor proceduri medicale dureroase (Jacobsen et al., 1990, Bush et al., 1986).

Antecedente/Precursori ai Anxietăţii
Anxietatea poate fi învăţată din sau declanşată de următoarele procese (Herbert, 2003):
• Perceperea unei ameninţări – de exemplu, separarea la copiii mici, evenimente de viaţă stresante,
condiţii de viaţă sau de muncă, relaţii de familie, mai ales în copilărie, sau boli fizice care se manifestă
cu o componentă anxioasă;
• Condiţionarea clasică – cuplarea unui stimul iniţial neutru cu o situaţie care a produs frica sau
durerea;
• Modelarea – o persoană care e considerată asemănătoare cu propria persoană este percepută ca fiind
anxioasă, şi devine astfel un model pentru achiziţia anxietăţii;
• Învăţarea traumatică – experienţa unei frici intense sau a unei dureri poate duce la anxietate acută în
situaţii care sunt experienţiate ca fiind similare, de exemplu după un accident rutier;
• Generalizarea anxietăţii învăţate la alte situaţii – de exemplu, o persoană care a fost umilită la
şcoală poate experienţia anxietate acută în orice situaţie în care e testată sau evaluată (la un test pentru
obţinerea carnetului de conducător auto);
• Învăţarea vicariantă – o persoană devine anxioasă pentru că vede cum altcineva trece printr-un
eveniment înfricoşător;

• Procese cognitive – un mod foarte individualizat prin care sunt percepute situaţiile. Pentru unele
persoane pericolul este văzut chiar în situaţii care sunt stimulative sau simple rutine pentru alţii, de

exemplu o discuţie cu cineva sau o călătorie cu avionul.

 Tema de reflecţie nr. 3
Pentru fiecare dintre procesele ce pot declanşa anxietate încercaţi să daţi un
exemplu care să ilustreze învăţarea sau declanşarea anxietăţii.

Evaluarea cognitivă
Teoriile asupra emoţiilor consideră că emoţia rezultă din evaluarea de către copil a situaţiei ca
fiind periculoasă – proces denumit evaluare primară – şi apoi evaluarea resurselor de a face faţă situaţiei
– aşa-numita evaluare secundară. Pe măsură ce se dezvoltă abilităţile cognitive ale copiilor, ei sunt în
stare să îşi construiască şi să interpreteze lumea în care trăiesc într-un mod din ce în ce mai sofisticat.
După unii autori, dezvoltarea normală a diferitelor tipuri de frici în copilărie este tocmai rodul unor
structuri cognitive din ce în ce mai mature.

Tema de reflecţie nr. 4

Reflectaţi la o situaţie concretă în care aţi resimţit anxietate sau frică faţă de ceva
şi pe baza situaţiei respective faceţi distincţia între evaluarea primară şi cea
d

Modelele cognitive ale anxietăţii la adulţi sugerează că apare în acest caz o supraevaluare a
pericolelor, ameninţărilor, însoţită de subevaluare a propriilor resurse de a face faţă acestora. Bögels şi
Zigterman (2000) au confirmat faptul că se poate vorbi despre asemenea biasări şi în cazul copiilor: la
copii de 9-18 ani diagnosticaţi cu fobie socială, anxietate de separare, anxietate generalizată s-a constatat
că există tendinţa de interpretare negativă a situaţiilor ambigue, comparativ cu subiecţii normali, şi de
subestimare a resurselor proprii.
Oferim câteva exemple de cogniţii disfuncţionale ale copiilor extrase din studiul celor doi autori
menţionaţi mai sus:

 Anxietatea de separare
o supraestimarea pericolului de a fi lăsat singur “Numai să nu păţească ceva rău mama!”
o subestimarea funcţionării independente a copilului “Nu pot să mă descurc singur”

 Fobia socială
o supraestimarea criticismului şi a respingerii manifestate de ceilalţi “Nu le va plăcea de mine
celorlalţi copii ”
o subestimarea competenţei sociale, a înfăţişării proprii, a performanţei sociale “Voi părea
caraghios!”
 Anxietatea generalizată
o supraestimarea propriilor responsabilităţi, a sentimentului de vină “Din cauza mea…”
o supraestimarea pericolului legat de sănătatea proprie, integritatea fizică, etc.”Am să cad…”
o subestimarea competenţei proprii relativ la situaţii nonsociale “Nu am să trec la examen!”
 3.4. Diagnostic : interviuri şi scale de evaluare

Ca şi în cazul adulţilor, diagnosticul tulburărilor de tip anxios se face urmărind

Interviul clinic criteriile de diagnostic DSM IV (1994) sau ICD-10 (1993), existând interviuri
standardizat standardizate care urmează aceste criterii, cum ar fi NIMH Diagnostic Interview
Schedule for Children (Kasius, 1992).
De asemenea sunt folosite şi chestionare care îi permit subiectului să îşi autoevalueze simptomele,
cum ar fi:
 Revised Children's Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita et al., 2000),
care conţine itemi pentru fobia socială “Mă tem să nu par caraghios în ochii
celorlalţi”, anxietatea de separare “Mă tem să fiu departe de părinţii mei” sau
anxietate generalizată “Sunt îngrijorat că mi se vor întâmpla lucruri rele.”
Chestionare  Childhood Anxiety Sensitivity Index (Silverman et al., 1991) care conţine itemi
cum ar fi “Sunt speriat când îmi bate inima foarte repede”,”Sunt speriat când mă
simt nervos”
 State-Trait Anxiety Inventory for Chidren (Spielberger, 1973), cu itemi cum ar fi
“Sunt îngri jorat”, “Sunt speriat”, “Am o senzaţie ciudată în stomac”.
 Spence Children′s Anxiety Scale (Spence, 1997), care evaluează simptome legate
de anxietatea de separare, fobia socială, tulburarea obsesiv-compulsivă, panică,
agorafobie, anxietate generalizată şi frica de rănire.
Există o serie de întrebări cheie care pot fi formulate pentru a ajuta la stabilirea
diagnosticului (Hoghuhghi, 1992):

 pentru anxietatea generalizată

o Copilul a fost dintotdeauna aşa sau doar recent a început să fie astfel?
o Cum se descrie copilul în acest context?
o Are adesea tremurături? Transpiră mult, chiar şi atunci când stă aşezat în bancă?
o Îi “sare inima din piept” adesea, fără nici un motiv?
o Are dificultăţi în a merge la culcare?
o Se teme de ceva? Poate spune de ce anume?
o De multe ori simte că se va întâmpla ceva îngrozitor?
o Este adesea indecis chiar în chestiuni minore?
o Se plânge adesea că se simte rău?
o Este exagerat de sensibil, indiferent de timp, loc sau evenimente?
o Pare să nu aibă încredere în sine?
 3.5. Metode de intervenţie comportamentală şi cognitiv-comportamentală

Terapia tulburărilor anxioase se poate realiza prin medicaţie de tip anxiolitic, prin intervenţii la
nivel individual de tip comportamental sau cognitiv-comportamental, sau prin intervenţii la nivel
familial.
Terapia individuală are rolul de a-l ajuta pe copil să dobândească o
înţelegere mai bună a propriei personalităţi, a relaţiilor sale cu ceilalţi, şi de a-l
face să îşi poată interpreta adecvat emoţiile şi comportamentul. Copilul este
Terapia
individuală învăţat să facă faţă propriilor temeri modificându-şi felul de a gândi, sau învăţând
noi comportamente adaptative.
Uneori e utilă combinarea acestei terapii individuale cu terapia întregii
familii, care vizează restructurarea unor paternuri disfuncţionale din interiorul
Terapia
familială acesteia în întregul său. Se poate întâmpla ca de fapt copilul să fie cel mai
sănătos membru al familiei, tulburările sale reprezentând doar un simptom al
problemelor celorlalţi.
Terapia comportamentală foloseşte teoriile învăţării, utilizând diferite
sisteme de întăriri. Castellanos şi Hunter (1999) au arătat că eficienţa intervenţiilor cognitiv-
comportamentale este deja demonstrată la copii şi tineri, dar există studii care arată că şi o terapie
suportivă poate fi la rândul său utilă

Tehnici Cognitiv-Comportamentale
Acestea includ tehnici de relaxare, folosirea unor tehnici de imagerie, folosirea întăririlor
pozitive de către părinţi – de ex, lauda, recompensele – şi monitorizarea atentă a comportamentelor
pozitive ale copilului de către părinţi dar şi de către copil. De asemenea, copiii şi adolescenţii sunt
învăţaţi să înlocuiască gândurile – cogniţiile anxioase cu cogniţii pozitive, adaptative.
Ca şi în cazul depresiei, un pas important îl reprezintă identificarea
cogniţiilor negative, anxiogene. Acestea constau în:
Identificarea
 Gânduri automate. „Dacă sunt emoţionat atunci când răspund la o materie,
cogniţiilor profesorul şi colegii mă vor ridiculiza.” Apoi copilul este ajutat să îşi identifice
negative răspunsurile fiziologice şi verbale la asemenea gânduri. În final el va identifica
şi emoţiile asociate cu aceste gânduri.

 Credinţe iraţionale care stau în spatele gândurilor automate.

o Raţionament emoţional „Dacă sunt emoţionat, performanţa mea este îngrozioare.”
 o Totul sau nimic. Afirmaţii absolute care nu admit nici o variantă intermediară „Sunt un ratat
dacă nu iau nota 10.”
o Generalizarea exagerată. Un eveniment nefericit este dovada faptului că nimic nu merge bine.
o Folosirea lui „trebuie”. A insista în schimbarea unei realităţi de neschimbat, aceasta fiind
singura strategie de succes.
o Formularea unor concluzii nefundamentate. A face conexiuni între idei care nu permit nici o
conexiune logică.
o Gândire catastrofică. A trage concluzii ipotetice catastrofice în legătură cu un eveniment
negativ minor.
o Personalizare. A crede că un eveniment are o relaţie negativă specială cu propria persoană.
„Mi-au tremurat mâinile la meci şi de aceea echipa noastră a pierdut.”
o Focus selectiv negativ. A vedea doar părţile negative ale unui eveniment şi a nega orice aspecte
pozitive.
O dată ce au fost identificate şi caracterizate, aceste gânduri negative vor fi examinate , iar
pacientul va fi ajutat să vadă lipsa lor de suport, şi să caute alte explicaţii posibile.
O altă strategie de intervenţie comportamentală este desensibilizarea sistematică,
Desensibilizare care presupune expunerea gradată a copilului la situaţii care erau înainte evitate
sistematică deoarece îi produceau frică, şi cuplarea acestor episoade de expunere cu relaxarea.
Exemple de programe terapeutice utilizate cu copiii sunt Coping Cat
(Kendall et al., 1990) sau Coping Koala (Barrett et al., 1991). Ele includ patru componente:
1) identificarea reacţiior somatice relaţionate cu anxietatea; training pentru înlăturarea acestora
prin relaxare musculară progresivă;
2) identificarea cogniţiilor în situaţiile care induc anxietatea, recunoaşterea importanţei
cogniţiilor în dezvoltarea şi menţinerea anxietăţii, generarea de cogniţii alternative,
constructive, în raport cu aceleaşi situaţii;
3) expunerea copiilor la situaţii care induc anxietatea, cu asistenţa părinţilor;
4) managementul contingenţelor, copiii fiind antrenaţi să îşi evalueze performanţa şi să se
recompenseze (prin laude) pentru faptul de a fi încercat, chiar dacă fără succes. În plus,
copiii pot câştiga şi întăriri externe – puncte – pe baza cărora să îşi poată cumpăra anumite
lucruri dintr-un „meniu de recompensă”, elaborat împreună cu părintele.
După cum arată Cobham, Dadds & Spence (1998), anxietatea parentală este un factor care
limitează semnificativ succesul intervenţiilor terapeutice asupra copilului, de aceea unele strategii
terapeutice consideră eficientă şi intervenţia şi asupra părintelui.
De exemplu, părinţii pot fi implicaţi în paralel în programe care urmăresc 1) informarea lor cu
privire la etiologia anxietăţii copilului (cu accent pe rolul jucat de familie); 2) restructurare cognitivă; 3)
training de relaxare; 4) managementul contingenţelor. Astfel părinţii devin conştienţi de rolul jucat în
dezvoltarea şi menţinerea dificultăţilor copilului. Pe de altă parte, ei reuşesc astfel să devină conştienţi de
propriile răspunsuri anxioase, să îşi poată monitoriza anxietatea, şi să poată modela strategii de
management al anxietăţii în raprot cu proprii copii
 Tema de reflecţie nr. 5
Discutaţi cu un copil care are o fobie specifică (ex : frică de câini) şi
faceţi împreună ierarhizarea situaţiilor fobice, de la cea mai puţin
anxiogenă, la cea mai puternic anxiogenă.

În mod similar intervenţia asupra anxietăţii de separare presupune ca cei mici să fie ajutaţi să îşi
recunoască emoţiile pe care le declanşează separarea de părinţi, şi să înveţe planificarea unor strategii de
adaptare la aceste situaţii. Copiii sunt învăţaţi şi să evalueze succesul propriilor strategii adaptative, şi de
asemenea sunt încurajaţi să se recompenseze singuri. În plus, se folosesc strategii comportamentale cum ar
fi modelarea, jocul de rol, tehnicile de relaxare, tehnicile de întărire. Copiii sunt încurajaţi să facă o listă de
situaţii „solicitante” - de la a merge la ziua unui prieten fără mama la a rămâne acasă cu bunica, o
verişoară, etc., fără părinţi.
Întrucât anxietatea de separare poate afecta de la preşcolari la copiii de vârsta şcolară sau chiar
copiii mai mari (fiind uneori determinantă în fobia şcolară) o serie de strategii pot fi utilizate de părinţi sau
educatori pentru a face perioada de separare mai suportabilă mai ales de către copiii mai mici:
 Încurajarea unor experienţe pozitive cu persoanele care vor „ţine locul” părintelui şi vor
avea grijă de copil – la început pentru perioade scurte de timp.
 Atunci când copilul este adus într-un mediu nou, familiarizarea cu oamenii/locul respectiv
înainte de a-l lăsa singur acolo.
 Ritualuri (de culcare sau de dimineaţă)
 Acceptarea jucărie sau a hainei/gentuţei preferate a copilului la grădiniţă, şcoală etc.
 Susţinerea copilului, reamintindu-i cât de curajos este. Discuţii despre cum s-ar descurca
într-o asemenea situaţie un personaj de poveste.
 Discuţii cu copilul din care el să înţeleagă că îi este înţeleasă şi acceptată suferinţa, însă fără
o simpatie exagerată.
 Evitarea oricăror glume sau ridiculizări ale simptomelor copilului.
 Evitarea recompensării copilului pentru a-l face să îşi mascheze supărarea – de exemplu,
dacă i se propune o activitate plăcută după despărţirea de părinte, aceasta trebuie să fie
oferită necondiţionat.
 Focalizarea pe evenimentele pozitive care se vor produce la grădiniţă, şi nu pe frică sau pe
imaginarea evenimentelor negative care s-ar putea întâmpla acolo.
 Minimizarea fricilor prin limitarea accesului la programe TV care îl pot speria pe copil
 Dacă este un copil mai mare, prezentarea celorlalţi colegi cu care va fi în clasă şi stabilirea
unor întîlniri „de joc” cu aceştia
 Pregătirea copilului pentru mersul la grădiniţă sau şcoală – cu ajutorul unor cărţi, filme sau
a unor „expediţii” de „tatonare a terenului” (mergem să vedem ce se întâmplă la şcoală)
 Transformarea mersului la cumpărături pentru rechizite şcolare într-un eveniment cu totul
special
  Acceptarea faptului că în primele săptămâni de şcoală sau grădiniţă copilul poate fi mai
iritabil sau mai obosit decât de obicei.
 La plecarea părintelui, sărutul sau îmbrăţişarea copilului cu o expresie optimistă; evitarea
prelungirii despărţirii sau a revenirii de mai multe ori a părintelui pentru a vedea „ce face”
copilul; evitarea plecării „pe furiş” a părintelui.
 În cazul fobiei şcolare, chiar dacă un profesor prea dur sau un coleg care îl hărţuieşte este
cauza anxietăţii copilului, susţinerea frecventării şcolii de către copil, până se vor rezolva
problemele
 Dacă totuşi copilul rămâne acasă, evitarea transformării zilei respective într-o zi de
distracţie, prin care el este recompensat

Dacă şi părintele are un comportament anxios, nu doar copilul, următoarele sugestii pot fi de oferite
educatorului/învăţătorului:
 Prezentaţi-vă copilului şi invitaţi-l să se joace împreună cu dumneavoastră sau să ia o
gustare.
 Oferiţi-i părintelui posibilitatea ca să rămână o vreme, apoi să vă lase pentru scurt timp
cu copilul şi apoi să se întoarcă.
 Sugeraţi-i părintelui că trebuie să joace un rol în exerciţiul separării pe care trebuie să îl
înveţe copilul.
 Propuneţi un ritual de despărţire a celor doi.
 Dacă cel mic intră în panică absolută, rugaţi părintele să rămână până copilul se
linişteşte, şi să îl calmeze pe un ton ferm, plin de afecţiune.
 Nicioadată nu criticaţi şi nu ridiculizaţi anxietatea sau supărarea copilului.

Rezumat

Anxietatea se referă la teama sau îngrijorarea nerealistă/nonnecesară din partea unui copil,
manifestată într-un interval de trei sau mai multe luni; de asemenea, copiii anxioşi pot manifesta şi
distractibilitate, dificultăţi de concentrare, performanţe şcolare scăzute, tendinţa de retragere din faţa unor
situaţii/persoane noi, frici iraţionale, trăsături depresive.
Anxietatea poate avea ca efect manifestarea excesivă a fricii sau a neliniştii în contexte normale, iar
frica poate fi legată de figurile de ataşament (prezenţa părinţilor), de comportamentele sociale ( a vorbi în
faţa unui grup) sau de evenimente, previzibile sau neaşteptate, care suscită îngrijorarea (moartea).
Există mai mulţi factori care pot fi implicaţi în apariţia tulburărilor anxioase la copii. Dinter aceştia
cei mai importanţi sunt: stilul parental anxios, controlul parental excesiv, hiperprotecţia şi criticismul,
temperamentul copilului, relaţiile de ataşament, evenimentele de viaţă traumatice, negative, stresante.
 În ceea ce priveşte prevenţia tulburărilor de tip anxios, aceasta este preferabilă intervenţiei în cazul
copiilor. Dacă totuşi anxietate apare, terapia tulburărilor anxioase se poate realiza prin medicaţie de tip
anxiolitic, prin intervenţii la nivel individual de tip comportamental sau cognitiv-comportamental, sau prin
intervenţii la nivel familial. Terapia individuală are rolul de a-l ajuta pe copil să dobândească o înţelegere
mai bună a propriei personalităţi, a relaţiilor sale cu ceilalţi, şi de a-l face să îşi poată interpreta adecvat
emoţiile şi comportamentul. Copilul este învăţat să facă faţă propriilor temeri modificându-şi felul de a
gândi, sau învăţând noi comportamente adaptative.

CAPITOLUL IV

COPIII CU ANXIETATE SOCIALĂ, FOBIE ŞCOLARĂ – DIAGNOSTIC ŞI

INTERVENţII SPECIFICE

Scopul capitolului: Familiarizarea cursantului cu simptomatologia anxietăţii sociale la copii si a

refuzlului scolar, precum şi cu metodele de diagnostic şi intervenţie în cadrul acestor tulburări anxioase.
Obiectivele capitolului: După parcurgerea acesti capitol cursantul va fi capabil să:

 descrie caracteristicile cognitiv-comportamentale ale

tulburărilor de anxietate
 proiecteze aplicarea unor metode de evaluare şi intervenţie în
domeniul tulburării de anxietate sociala si fobie scolara
 conceapă proiecte de cercetare/investigare a unor aspecte ale
tulburărilor de anxietate sociala si a fobiei scolare
 aplice o serie de instrumente standardizate de evaluare a
dezvoltării atipice

4.1. Manifestări cognitiv – comportamentale şi etiologie

La începutul anilor ’40 a fost descris un tip particular de tulburare emoţională, caracterizat
prin anxietate intensă care duce la absenţă prelungită de la şcoală. Iniţial această tulburare
Refuzul a fost denumită fobie şcoalară, apoi i s-a dat numele de refuz şcolar. Dificultăţile legate
şcolar de şcoală nu sunt în acest caz datorate unor circumstanţe reale din mediul şcolar. Ele pot
avea cauze multiple – separarea de părinţi, îngrijorare legată de boala unui membru al
familiei, probleme de violenţă domestică. Asemenea probleme pot duce de la dificultăţi
în a pleca de acasă dimneaţă, până la un refuz total de a mai merge la şcoală.
În plus, refuzul şcolar presupune şi somatizări – simptome somatice care nu au la bază o patologie
reală. În asemenea cazuri, în ciuda rugăminţilor sau ameninţărilor părinţilor, copiii rămân acasă perioade
intermitente de săptămâni/luni. Copiii se agaţă de părinţi, refuză să se îmbrace pentru şcoală (în uniformă),
refuză să iasă din maşină şi să intre pe poarta şcolii. Acest tip de tulburare afectează aproximativ 1% din
copiii de vârstă şcolară, aceştia fiind de obicei elevi cu rezultate bune. Prevalenţa este crescută în
preadolescenţă şi adolescenţă.

King, Ollendick şi Tonge (1995) au arătat că există o serie de factori care pot precipita dezvoltarea
refuzului şcolare, cum ar fi:
 Frica de anumite aspecte ale mediului şcolar, de exemplu
teste/teze/examene, izolarea sau respingerea socială, faptul de a fi
Factori
nevoit să utilizezi toaleta şcolară, percepţia incapacităţii proprii de
precipitatori a stabili prietenii,
 Tranziţia de la şcoala primară la gimnaziu,
 Boala unui membru al familiei,
 Evenimente familiale cum ar fi schimbarea domiciliului sau separarea părinţilor.

Tema de reflecţie nr. 1

În ce fel tranziţia de la şcoala primară la gimnaziu poate precipita
dezvoltarea refuzului şcolar ?

Într-un studiu recent realizat de Spence, Donovan & Brechman-Touissant (1999), s-

Fobia socială
a constatat că şi copiii cu fobie socială manifestă, ca şi adulţii, un pattern de cogniţii
negative relativ la situaţiile sociale, anticipând propriul eşec şi evaluându-şi în
termeni negativi propria performanţă. Dacă în cazul adulţilor se consideră că această
biasare în procesarea realităţii sociale distorsionează realitatea, studiul amintit reliefează faptul că la copii
acest tip de asumpţii par să reflecte realitatea: copii cu fobie socială demonstrează abilităţi sociale reduse,
mai puţine interacţiuni sociale şi mai multă „stîngăcie” în relaţionarea cu colegii. Acest lucru sugerează
prezenţa unui cerc vicios care menţine anxietatea socială şi comportamentele de evitare.
Principiile generale de intervenţie pot fi aplicate specific în cazul diferitelor tipuri de
simptomatologie anxioasă. De exemplu, în cazul fobiilor sociale, copiii sunt învăţaţi să îşi identifice
gândurile anxiogene care îi fac să trăiască o frică pronunţată în situaţiile sociale (de exemplu, o
autoevaluare critică, îngrijorare exagerată în legătură cu propria performanţă sau propria înfăţişare). Prin
înlocuirea acestor gânduri cu altele care sunt pozitive şi raţionale, copiii reuşesc apoi să abordeze cu mai
mare uşurinţă asemenea contexte sociale. De asemenea, copiii şi adolescenţii sunt ghidaţi în a-şi face o
listă de situaţii care sunt provocatoare pentru ei – cum ar fi să dai un telefon, să vorbeşti cu un prieten, să
mergi la o întâlnire cu colegii etc. Apoi sunt învăţaţi cum să implementeze strategiile de coping învăţate,
făcând faţă gradual acestor situaţii. De obicei se începe cu situaţii care provoacă doar o „cantitate redusă”
de anxietate, mergând până la cele care declanşează reacţii din ce în ce mai intense. Fiecare succes este
recompensat de către părinte şi terapeut. De asemenea se pot folosi tehnici de modelare – iniţial o
 interacţiune socială corespunzătoare este demonstrată de către terapeut şi apoi exersată de către
copil sau adolescent. Părinţii sunt adesea folosiţi ca posibili co-terapeuţi, „antrenori” care ajută la aplicarea
noilor abilităţi învăţate de copil.

4.2. Diagnostic: interviuri clinice şi scale de evaluare

Ca şi în cazul adulţilor, diagnosticul tulburărilor de tip anxios se face urmărind

Interviul clinic criteriile de diagnostic DSM IV (1994) sau ICD-10 (1993), existând interviuri
standardizat standardizate care urmează aceste criterii, cum ar fi NIMH Diagnostic Interview
Schedule for Children (Kasius, 1992).
De asemenea sunt folosite şi chestionare care îi permit subiectului să îşi autoevalueze simptomele,
cum ar fi:
 Revised Children's Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita et al., 2000),
care conţine itemi pentru fobia socială “Mă tem să nu par caraghios în ochii
celorlalţi”, anxietatea de separare “Mă tem să fiu departe de părinţii mei” sau
anxietate generalizată “Sunt îngrijorat că mi se vor întâmpla lucruri rele.”
Chestionare  Childhood Anxiety Sensitivity Index (Silverman et al., 1991) care conţine itemi
cum ar fi “Sunt speriat când îmi bate inima foarte repede”,”Sunt speriat când mă
simt nervos”
 State-Trait Anxiety Inventory for Chidren (Spielberger, 1973), cu itemi cum ar fi
“Sunt îngri jorat”, “Sunt speriat”, “Am o senzaţie ciudată în stomac”.
 Spence Children′s Anxiety Scale (Spence, 1997), care evaluează simptome legate
de anxietatea de separare, fobia socială, tulburarea obsesiv-compulsivă, panică,
agorafobie, anxietate generalizată şi frica de rănire.
De asemenea, există si o serie de întrebări cheie care pot fi formulate pentru a ajuta
la stabilirea diagnosticului (Hoghuhghi, 1992):
 pentru fobii
Există frici particulare ale copilului?
Sunt ele anormale ca tip sau ca intensitate?
Cum se manifestă frica?
Există şi alţi membri ai familiei care au frici similare?
Copilul evită anumite locuri sau persoane deoarece ştie că nu se va simţi bine în prezenţa
lor?
Este anormal de speriat de întuneric? De anumiţi oameni sau de animale?
Este reacţia de evitare a fricii evidentă sau subtilă?
Această reacţie de frică interferează cu restul vieţii copilului?
Ceilalţi copii ştiu despre această frică?
 pentru refuzul şcolar
 Există dovezi că elevul se aşteaptă să aibă rezultate slabe şi de aceea evită şcoala? Aceste
expectanţe sunt realiste? Dacă da, din ce motive?
Copilul afirmă că nu îi place/se teme de şcoală?
Care sunt sentimentele sale legate şcoală? Cum le exprimă?
Copilul renunţă repede, resemnându-se sau retrăgându-se din activităţile şcolare?
Începe să plângă, se îmbolnăveşte sau devine agresiv dacă este forţat să vină la şcoală?
Anxietatea, tensiunea sau tristeţea sunt evidente când este la şcoală?
Refuză să meargă la şcoală din orice pretext, cum ar fi că nu se simte bine, sau că sunt
probleme acasă?

Tema de reflecţie nr. 2

Identificaţi un copil despre care părintele sau educatoarea spune că ar fi prea
anxios şi apelaţi la metodele de diagnostic prezentate anterior pentru a încerca să
stabiliţi dacă într-adevăr copilul are o tulburare anxioasă şi care ar fi aceasta.

4.3. Metode de prevenţie şi intervenţie

Donovan & Spence (2000) sugerează că prevenţia este preferabilă intervenţiei în cazul tulburărilor
de tip anxios, din câteva motive care vor fi expuse în continuare:
 Părinţii şi educatorii/profesorii adesea nu sunt conştienţi de faptul că un copil suferă de
tulburări de tip anxios, datorită stilului compliant, liniştit, „cuminte” al acestor copii.
 Chiar şi atunci când problema a fost identificată, ea tinde să fie minimalizată.
De aceea, în cazul majorităţii copiior anxioşi nu se intervine în mod corespunzător, motiv pentru
care anxietatea se cronicizează sau reapare mai târziu. De asemenea, date recente (Cole et al.,
1998) sugerează că anxietatea din copilărie poate să ducă la dezvoltarea depresiei în adolescenţă.
 Atunci când copiii sunt trimişi spre tratament, deja tulburarea este prezentă, „bine stabilită”, şi
are efecte asupra peformanţei şcolare sau a relaţiilor cu ceilalţi copii, fiind dificil de „dizlocat”.
 Succesul intervenţiilor terapeutice asupra copiilor este limitat, 30-40% dintre copii continuând
să fie caracterizaţi prin comportamente care ating pragul de diagnostic.
Spence (2001) a propus un model de prevenţie cu acţiune la mai multe niveluri:
1) Metode focalizate pe copil
• Modelarea unor strategii de coping prin manipularea cu succes a unor situaţii stresante de către
adulţi sau alţi copii (video sau live)
• Instrucţiuni directe de utilizare a unor strategii de coping – relaxare, imagerie, distragerea
atenţiei, cogniţii pozitive
• Joc de rol, repetiţie, practicarea unor strategii de coping în raport cu situaţiile stresante
 • Întărirea unor comportamente de apropiere („curajoase”) şi folosirea unor strategii de coping
• Oferirea de informaţii (în format verbal sau video), legate de situaţiile ameninţătoare, astfel
încât copiii să dobândească un sentiment de control asupra evenimentului stresant
• Oferirea unei posibilităţi de control maxim asupra situaţiei de către copil
• Expunere la situaţii potenţial stresante în absenţa unor consecinţe de frică
• Oferirea de suport social şi învăţarea solicitării suportului social de către copil.

2) Metode focalizate pe părinte

• Modelarea unui comportament de coping corespunzător
• Încurajarea şi întărirea utilizării de către copil a unor strategii de coping
• Reducerea propriilor comportamente anxioase
• Reducerea răspunsurilor hiperprotective şi critice în raport cu copilul
• Încurajarea expunerii copilului la situaţii
• Ignorarea /prevenirea evitării unor situaţii de către copil
• Evitarea focalizării pe, sau a comunicării despre aspectele cu potenţial ameninţător din mediul
copilului.
3) Metode de restructurare a mediului
• Reducerea riscului pe care îl conţin situaţiile „cu risc crescut” – de exemplu, reorganizarea
structurii şcolare astfel încât intrarea la liceu să fie mai puţin stresantă
• Încercări de reducere a factorilor de risc (de ex., prevenţia divorţului, a accidentelor rutiere)
Tema de reflecţie nr. 3
Sunteţi psiholog şcolar pentru elevii din ciclul gimnazial. Schiţaţi un
model pentru prevenţia anxietatii generalizate, referindu-vă la cât mai
multe acţiuni sau recomandări pe care le-aţi face.

Intervenţia psihoterapeutica in cadrul tulburarulor de anxietate de tipul fobiei şcolare şi a refuzului

scolar se face tot dupa principiile cognitiv-comportamentale prezentate in modulul anterior. Tehnicile de
restructurare cognitiva trebuie asociate, mai ales la copii de varste mici, cu o serie de tehnici
comportamentale (desensibilizare progresiva şi tehnici de relaxare).

Rezumat

Un tip particular de tulburare emoţională, caracterizat prin anxietate intensă care duce la absenţă
prelungită de la şcoală este fobie şcoalară sau refuzul şcolar. Dificultăţile legate de şcoală nu sunt în acest
caz datorate unor circumstanţe reale din mediul şcolar. Ele pot avea cauze multiple – separarea de părinţi,
îngrijorare legată de boala unui membru al familiei, probleme de violenţă domestică. Asemenea probleme
pot duce de la dificultăţi în a pleca de acasă dimneaţă, până la un refuz total de a mai merge la şcoală. În
plus, refuzul şcolar presupune şi somatizări – simptome somatice care nu au la bază o patologie reală.
Acest tip de tulburare afectează aproximativ 1% din copiii de vârstă şcolară, aceştia fiind de obicei elevi cu
rezultate bune. Prevalenţa este crescută în preadolescenţă şi adolescenţă.
Copiii cu fobie socială manifestă, ca şi adulţii, un pattern de cogniţii negative relativ la situaţiile
sociale, anticipând propriul eşec şi evaluându-şi în termeni negativi propria performanţă. Dacă în cazul
adulţilor se consideră că această biasare în procesarea realităţii sociale distorsionează realitatea, la copii
acest tip de asumpţii par să reflecte realitatea: copii cu fobie socială demonstrează abilităţi sociale reduse,
mai puţine interacţiuni sociale şi mai multă „stîngăcie” în relaţionarea cu colegii. Acest lucru sugerează
prezenţa unui cerc vicios care menţine anxietatea socială şi comportamentele de evitare.
Diagnosticul şi evalurea refuzului şcolar şi a fobiei sociale la copii se face folosind o serie de
instrumente validate empiric, de tipul scalelor de anxietate sau a interviurulor clinice structurate.
Intervenţia psihoterapuetică vizează restructurările cognitive şi tehnici comportamentale pentru reducerea
stărilor de anxietate.
 CAPITOLUL V

COPIII CU DEFICIT DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE (ADHD) – DIAGNOSTIC ŞI

INTERVENŢII SPECIFICE

Scopul acestui capitol este de a familiarize cursantul cu principalele caracteristici ale deficitului de
atenţie si hiperactivităţii (ADHD)

Obiectivele capitolului: După parcurgerea acesti capitol cursantul va fi capabil să:

 descrie problemele de atenţie care apar cel mai frecvent în

copilăria timpurie
 enunţe caracteristicile hiperactivităţii
 enunţe şi descrie principalele modalităţi de evaluare
 formuleze modalităţi de intervenţie în cazul acestei tulburări

1.1. Manifestări cognitive-comportamentale

Tulburarea de atenţie si hiperactivitate (ADHD; APA, 2004) sau sindromul hiperkinetic (HKD;
WHO, 1992) este o tulburare de dezvoltare caracterizată printr-un patern extrem, pervaziv si persistent de
inatenţie, impulsivitate si hiperactivitate. Prin definiţie, tulburarea se manifestă înaintea vârstei de 7 ani,
însă simptomele pot fi identificate cu usurinţă începând cu vârsta de 5 ani si adesea înainte de 2 ani (Taylor
si colab., 1991). ADHD este o tulburare neurobiologică si una dintre cele mai studiate în patologia
copilului si adolescentului, dar în ciuda acestui fapt continuă să rămână controversată în privinţa etiologiei
si a managementului. ADHD are un impact major asupra dezvoltării, afectează funcţionarea în domenii
diverse: academic, social, emoţional. ADHD persistă si în adolescenţă si viaţa adultă dacă nu este tratată la
timp, constituind un factor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea altor forme de patologie. Adesea
tulburarea este însoţită de comportamente de tip antisocial, delincvenţă si dificultăţi de adaptare scolară
respectiv anormalităţi în dezvoltarea personalităţii la vârsta adultă, cu implicaţii sociale si economice
majore. Datorită schimbărilor apărute în conceptualizarea acestei tulburări, ceea ce astăzi numim ADHD,
definiţia si criteriile diagnostice ale acesteia au suferit numeroase modificări. Aceste schimbări sunt
rezultatul progresului cercetărilor riguroase care provin mai ales din domeniul stiinţelor cognitive, al
neurostiinţelor si geneticii. Desi prima referire la hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi întâlnită
în poemele germanului Heinrich Hoffman în 1865, creditul de a fi introdus studiul stiinţific al acestei
tulburări revine lui Alfred Tredgold (1908) si George Still (1902). În America de Nord, ceea ce numim
astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu apariţia epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-
1918. În această perioadă medicii erau confruntaţi cu o serie de cazuri în care mai ales copii care
supravieţuiseră în urma acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive si comportamentale
(Cantwell, 1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh, 1924;
Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe care astăzi le
etichetăm ca ADHD. Astfel, acesti copii erau descrisi ca având dificultăţi majore ale alocării resurselor
atenţiei, cu dificultăţi în controlul activităţilor pe care le desfăsurau, sub aspectul impulsivităţii, apoi
deficite în domeniul funcţiilor mnezice si la nivelul integrării sociale. Severitatea acestor simptome
comportamentale era atât de mare încât copiii erau orientaţi spre programe educaţionale speciale. În ciuda
prognosticului extrem de negative privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale
sistematice au demonstrate un efect pozitiv în evoluţia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Partridge,
1926). În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu apariţia
epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii erau confruntaţi cu o
serie de cazuri în care mai ales copii care supravieţuiseră în urma acestor encefalite prezentau o serie de
sechele cognitive si comportamentale (Cantwell, 1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii
(Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh, 1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii
multe din simptomele pe care astăzi le etichetăm ca ADHD. Astfel, acesti copii erau descrisi ca având
dificultăţi majore ale alocării resurselor atenţiei, cu dificultăţi în controlul activităţilor pe care le
desfăsurau, sub aspectul impulsivităţii, apoi deficite în domeniul funcţiilor mnezice si la nivelul integrării
sociale. Severitatea acestor simptome comportamentale era atât de mare încât copiii erau orientaţi spre
programe educaţionale speciale. În ciuda prognosticului extrem de negative privind dezvoltarea lor, o serie
de programe comportamentale sistematice au demonstrate un efect pozitiv în evoluţia acestor copii
(Bender, 1942; Bond & Partridge, 1926). Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenţelor
culturale raportate la această tulburare, a lipsei unor teste unice de diagnostic, studiile epidemiologice
indică o frecvenţă între 5 până la 10% a ADHD în populaţia generală. Diverse studii raportează valori
diferite ale frecvenţei ADHD în populaţia generală, acest fapt fiind datorat în parte criteriilor de evaluare si
diagnostic utilizate. Valorile frecvenţei ADHD în populaţia generală sunt mai mari (pot ajunge până la
20%) dacă ele sunt calculate pe baza rezultatelor la scalelor comportamentale (analiză care nu reclamă cu
necesitate un diagnostic psihiatric).
Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 % în ceea ce priveste
diferenţa între sexe pentru ADHD, băieţii fiind mai frecvent identificaţi cu această
Epidemiologia
ADHD tulburare. Această diferenţă este dovedită într-o diversitate de studii, explicaţia ei este
însă diferită. O serie de cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain,
Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat manifestările comportamentale ale
simptomelor ADHD la fete si la băieţi si au observat că fetele prezintă simptome mult mai internalizate
(anxietate, depresie) decât băieţii si astfel acceptanţa lor socială este mai mare. Dacă luăm în considerare
acest argument se poate susţine că diferenţa între sexe la ADHD nu este una reală, ci este una ce ţine mai
mult de o problemă diagnostică. Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenţelor de gender la ADHD,
realizat de Gaub si Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenţe semnificative între băieţii si
fetele cu ADHD în ceea ce priveste impulsivitatea, performanţa scolară, funcţionarea socială, controlul
motor fin sau factori de natură familială (pregătirea profesională a părinţilor). Diferenţele găsite se referă la
faptul că fetele erau mai puţin hiperactive si prezentau mai puţin simptome externe (agresivitate, tulburări
de comportament). Putem concluziona că în ciuda unei prevalenţe de 3 la 1 în favoarea băieţilor, studiile
pe esantioane clinice nu au găsit nici o diferenţă semnificativă între băieţii si fetele cu ADHD.

Tema de reflecţie nr. 1

Prezentaţi simptomatologia ADHD şi faceţi diferenţa îmtre simptomele de
intensitate clinică şi manifestări sub-clinice.

5.2. Etiologie

Rezultatele studiilor de specialitate sugerează faptul că nu există un factor cauzal singular în cazul
ADHD. Cercetătorii sunt în general de accord cu faptul că ADHD este o condiţie medical care afectează
multiple arii ale creierului, lobul frontal fiind adesea invocat ca fiind principala arie implicată. Aceste arii
sunt responsabile de anumite funcţii central executive care controlează aspecte ca reglarea
comportamentului, memoria de lucru, gândirea, planificarea şi organizarea.
Studiile care au evaluat ratele ocurenţei ADHD în interiorul familiilor, studiile care au evaluat
familii cu copii adoptaţi şi studii cu gemeni au confirmat faptul că ereditatea este cel mai comun factor
care stă la baza apariţiei acestei tulburări. Există şi cercetări de genetică moleculară care se centrează
asupra unor gene specifice care ar putea fi responsabile de apariţia ADHD.
Alţi factori de risc invocaţi în cazul tulburării sunt factori care pot influenţa dezvoltarea creierului şi
a funcţionării acestuia, cum ar fi: expunerea la substanţe toxice în perioada prenatală sau leziunile
traumatice ale creierului dobândite în urma traumelor sau a unor boli. Factori precum regimul alimentar,
disfuncţionalitatea vestibulară, urmărirea diferitelor programe TV sau mediul familial, nu s-au divedit a fi
factori cauzali pentru ADHD.

5.3. Diagnostic: interviuri clinice, scale de evaluare

Interviul clinic în ADHD implică atât părinţii cât si copilul, iar ideal si
Interviul educatoarea/învăţătoarea sau dirigintele; informaţiile obţinute astfel din surse
clinic
multiple pot fi comparate si integrate de clinician în vederea stabilirii diagnosticului.
Interviul clinic urmăreste următoarele aspecte (Iftene, 2008):
• Clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului si manierei de debut si a evoluţiei
problemelor;
• Identificarea antecedentelor personale ale copilului si antecedentele heredocolaterale:
 Câţi membri din familie sunt afectaţi - relevant pentru determinismul genetic;
 Istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetală, toxemia, sângerări sau infecţii severe în
timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mamă, alte boli materne sau
traumatisme, starea de nutriţie a mamei), consumul de medicamente, tutun, alcool sau
 droguri la mamă, vârsta gestaţională, complicaţiile la nastere, greutatea copilului la
nastere;
 Antecedentele de dezvoltare (psiho-motorie, limbaj, atasament, problemele de alimentaţie si
somn);
 Informaţii legate de temperamentul copilului;
 Antecedentele patologice ale copilului, istoricul de epilepsie sau ticuri, tratamentele urmate
(în special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar dacă
este adolescent, istoricul de psihoze este important.
• Informaţii despre climatul familiei (conflicte între părinţi, mediu ostil familial, carenţe afective,
educative, stil parental etc.).

Scale de evaluare comportamentală

Din punct de vedere teoretic, ele au jucat un rol important în construirea clasificărilor
psihopatologiei copilului (Achenbach & Edelbrock, 1978). De asemenea ele au reprezentat multă vreme
modalitatea de a analiza relaţia dintre diferite corelate academice si problemele sociale sau
comportamentale (Elliot & Gresham, 1989, Frentz, Gresham & Elliot, 1991).
Miles (2000) indică faptul că scalele de evaluare a comportamentului sunt cele mai utilizate
instrumente de evaluare în ADHD. Ele sunt o parte vitală a evaluării ADHD, deoarece oferă date
normative despre nivelul simptomatologiei în contexte multiple (ex. acasă, la scoală).
Pe baza analizei literaturii de specialitate privind scalele de evaluare a ADHD am identificat
existenţa următoarelor instrumente:

a. Scalele Conners (Conners et., al., 1997) - CRS-R (3-17 ani)

b. Scalele Iowa Conners (Loney & Milich, 1982) (6-12 ani)
c. Chestionarul Swanson, Nolan si Pelham - SNAP– IV (Swanson, 1992) (5-11 ani)
d. Scala SWAN (Swanson et. al., 2001), (5-11 ani)
e. Scala SKAMP (Wigal et. al., 1998) – (7-12 ani)
f. Scala DuPaul (DuPaul et. al., 1998) – ADHD RS-IV (5-18 ani)
g. Scalele Vanderbilt (VADTRS & VADPRS) (Wolraich, et. al., 2003), (6-12 ani)
h. Scala ADHD-SRS (Holland et al., 2001), (5-18 ani)
i. Scalele Brown - BADDS, (Brown, 1996), (3-18 ani)
j. Scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001), (2-59 ani)
k. Chestionarul SDQ (Goodman, 1997), (4-18 ani)
Toate aceste scale au informaţii legate de proprietăţile lor psihometrice precum si norme pentru
diferite populaţii. Deoarece în limba română nu există studii care să realizeze o adaptare a unor scale de
evaluare comportamentală a ADHD, instrumente necesare în procesul de evaluare, vom prezenta în
continuare două scale de evaluare comportamentală adaptare de noi pe populaţia românească:
a. 2 scale ale sistemului de evaluare Achenbach (Achenbach & Rescorla,
2001);
 b. 2 scale ale chestionarului ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997)
Opţiunea pentru adaptarea acestor scale s-a realizat pe baza următoarelor argumente:
a. să prezinte indicatori psihometrici adecvaţi;
b. să existe studii teoretice sau empirice care să ateste utilitatea acestor scale
în procesul de evaluare a ADHD;
c. să fie recent publicate;
d. să aibă forme paralele pentru evaluarea simptomelor în medii diferite;
e. să fie economice în privinţa timpului de aplicare sau a informaţiilor obţinute privind diagnosticul
(ex. să ofere pe baza acelorasi informaţii date despre comorbiditate).
Atât scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) cât si chestionarul ADHDIV, DuPaul
(DuPaul, 1997) respectă fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt scale globale care
evaluează si alte sindroame în afara ADHD, facilitând astfel analiza comorbidităţii, fiind de asemenea unul
dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evaluează simptomele
ADHD conform structurii DSM-IV.

Tema de reflecţie nr. 2

Prezentaţi comparativ scalele comportametnale şi interviurile clinice ca metode de
evaluare şi diagnostic.

5.4. Metode de intervenţie comportamentale

Prezentăm mai jos principiile de intervenţie în cazul copiilor cu ADHD după Doepfner (2004;
traducere de Dobrean, A.):

1. Daţi copilului întăriri imediate!

Pentru a determina copilul să continue o sarcină pe care a început-o dar pe care o
Întăriri consideră plictisitoare şi fără nici un beneficiu imediat, oferiţi-i acestuia feedback-uri şi
imediate întăriri pozitive care să facă sarcina mai atractivă, iar dacă schimbă sarcina fără a o
finaliza puteţi să-i daţi şi mici pedepse. Întăririle pozitive pot fi laude sau complimente,
(subliniind că ceea ce a făcut este bun). Uneori aceste complimente sunt bine să fie
însoţite de afecţiuni fizice. Indiferent de tipul de feedback utilizat, cu cât îl oferiţi mai
repede cu atât este mai eficient.
 Feedback 2. Oferiţi copilului feedback-uri cât mai frecvente.
frecvent Feedback-urile date imediat sunt foarte folositoare însă devin şi mai eficiente dacă sunt
oferite şi frecvent. În anumite situaţii, când sunt utilizate excesiv acestea pot deveni
iritante pentru copil şi obositoare pentru dumneavoastră.

3. Încurajaţi şi oferiţi copilului recompense cât mai mari.

Pentru a-l încuraja să facă o activitate, să respecte reguli, să se comporte frumos copilul
Recompense hiperactiv are nevoie de recompense mai mari decât ceilalţi copii. Aceste recompense
mari
pot include afecţiuni fizice, privilegii, gustări speciale, recompense materiale (jucării
sau ceea ce el colecţionează, iar uneori chiar sume mici de bani).

Acest lucru încalcă una din recomandări, respectiv cea care consideră că recompensele materiale
trebuie folosite cât mai puţin deoarece ele ar putea înlocui pe cele intrinseci (cum ar fi: dorinţa de a-ţi
mulţumi părinţii sau prietenii, plăcerea de a citi, dorinţa de a conduce un joc sau o activitate). De fapt
motivaţia intrinsecă rareori influentează copiii hiperactivi, la care dacă dorim să dezvoltăm sau să
menţinem comportamnete pozitive trebuie să folosim recompense mari, semnificative şi de cele mai multe
ori materiale.
4. Stimulaţi înainte de a pedepsi.
Stimulaţi Deseori părinţii /educatorii îşi pedepsesc copiii când aceştia sunt neascultători sau când
înainte de a nu se comportă frumos. Acest lucru este cât se poate de normal pentru copiii fără ADHD
pedepsi
care greşesc rar şi primesc puţine pedepse, dar pentru cei cu ADHD care greşesc mult
mai des nu mai este ceva normal. Pedeapsa în absenţa unei recompense nu este foarte
eficientă pentru schimbarea comportamentului. Uneori acest lucru poate duce la resentimente , iar în unele
situaţii copiii vor încerca să lovească şi ei, să se răzbune pentru pedeapsa excesivă. De aceea este foarte
important ca părinţii /educatorii să aibă în minte totdeauna regula “pozitiv înainte de negativ”.
Această regulă se referă la faptul că atunci când vreţi să schimbaţi un comportament nedorit , mai
întâi alegeţi comportamentul pozitiv cu care vreţi să-l înlocuiţi. Când acesta apare, lăudaţi şi recompensaţi
copilul pentru el, abia apoi încercaţi să aplicaţi treptat pedepse pentru cel nedorit. Întotdeauna la copiii
hiperactivi trebuie pus în balanţă pedepsele şi recompensele, iar procentul adecvat ar fi de o pedeapsă la
doua- trei recompense sau stimulări.
5. Organizaţi-i timpul atunci când consideraţi că este necesar.
La copiii hiperactivi simţul intern al timpului şi al viitorului se formează mult mai
Organiza- târziu. Ca o consecinţă a acestui fapt ei nu pot răspunde unor cerinţe care implică limite
rea eficientă
de timp sau pregătirea pentru viitor, ca şi ceilalţi copii. Ei au nevoie de un reper exterior
a timpului
care să se refere la perioada de timp în care trebuie să facă o anumită sarcină (poate fi
vorba de un ceas pe care copilul îl vede în permanenţă, sau se poate folosi un ceas cu
 alarma sau orice altă modalitate prin care se poate externaliza intervalul de timp), permiţând copilului
un mod cât mai acurat de a-şi organiza timpul în această perioada.
Pentru sarcini mai complexe şi care necesită un timp îndelungat cum ar fi citirea unei cărţi sau
realizarea unor proiecte pe care copilul le are de făcut ca şi temă, sarcina va trebui împărţită în paşi mai
mici în aşa fel încât copilul să realizeze în fiecare zi o anumită parte din aceasta. Fără a ţine seama de
aceste metode de externalizare şi organizarea a timpului este foarte probabil ca acesta (copilul) să lase
sarcina pe ultimul moment, fiind imposibil să facă o treabă bună.
6. Oferiţi informaţii utile la locul de desfăşurare al activităţilor.
S-a observat că este foarte folositor să plasezi o informaţie în forma ei fizică (dacă este

posibil) la locul de desfăşurare al sarcinii. De exemplu, dacă copilul îşi face tema pe masa
din bucătărie, pentru a fi mai uşor supravegheat, puneţi pe masă o foaie cu următoarele
reguli importante:
 Concentrează-te pe sarcină;
 Nu pierde timpul;
 Cere ajutor dacă ai nevoie;
 Fă toată tema;
 Când ai terminat verifică din nou.
Aceste reguli se modifică în funcţie de sarcina pe care o are de îndeplinit copilul

7. Oferiţi-i o sursă de motivaţie externă.

Motivaţie
Copiii cu ADHD nu sunt capabili să-şi internalizeze motivaţia atunci când au de a face
externă
cu sarcini plicticoase sau care necesită foarte mult efort. Acest deficit (în ceea ce priveşte
motivaţia intrinsecă) poate fi depăşit dând copilului motivaţie extrinsecă cum ar fi:
stimulări, recompense, reîntărindu-i încrederea în sine etc.

8. Găsiţi modalităţi cât mai concrete de rezolvare a problemelor.

Copiii hiperactivi, nu sunt la fel de capabili, ca ceilalţi copii, să utilizeze informaţiile
Modalităţi mentale, atunci când trebuie să se gândească la o anumită situaţie sau problemă. În acest
cât mai
concrete de caz ar fi de mare ajutor găsirea unor modalităţi de reprezentare a problemei şi a soluţiilor
rezolvare a alternative de rezolvare într-un mod cât mai concret. Se recomandă brainstormingul (
problemelor copilul scrie cuvântul cheie şi de la el tot ceea ce-i trece prin minte).
Este foarte important ca în rezolvarea de probleme părinţii /educatorii să găsească
un mod prin care să transforme oarecum problema sau unele părţi ale acesteia în ceva fizic, pe care copilul
îl poate atinge sau manipula.
9. Luptaţi pentru consistenţă.
Ca şi părinte /educator este foarte important să folosiţi întotdeauna aceleaşi strategii în
Oferiţi ceea ce priveşte organizarea sau dirijarea comportamentului copilului.
consistenţă
Acest lucru presupune:
 • Să fiţi consistenţi în timp;
• Să nu renunţaţi prea repede atunci când ai început un program de schimbare a
comportamentului;
• A răspunde în acelaşi mod chiar şi atunci când contextul se schimbă;
• Asiguraţi-vă că ambii părinţi folosesc aceleaşi metode.

10. “Act don’t yak”- “Fapte şi nu vorbe”.

Copilului hiperactiv nu-i lipseşte nici inteligenţa, nici capacităţile şi nici raţionamentul;
de aceea doar prin faptul că vorbeşti cu el nu se va schimba problema de natură
Fapte şi nu neurologică pe care o are şi care-l face să fie atât de dezinhibat. Acest copil este mult mai
vorbe sensibil la consecinţe şi la recompense, la feedback-uri decât la raţionalizări. Prin urmare
se recomandă să reacţionaţi (ca părinte) repede şi frecvent ; lucru ce va determina ca şi
copilul să se comporte mai bine. Daca continuaţi doar să vorbiţi, veţi agrava doar situaţia
şi nu veţi creşte complianţa.

11. Planificaţi dinainte situaţiile problemă.

Planificarea
situaţiilor Ştiind cum se va comporta copilul tău într-o anumită problemă este bine să le anticipaţi
dificile şi să vă gândiţii cum să le rezolvaţi.
Înainte de a intra într-o situaţie problema se recomandă următorii paşi:
• Pasul I: Opriţi-vă înainte de a intra într-o posibilă situaţie problemă cum ar fi de pildă un
magazin, un restaurant, o biserică sau o vizită la nişte prieteni sau vecini:
• Pasul II: Revizuiţi împreună cu copilul două sau trei reguli la care el are dificultăţi în a
le respecta într-o anumită situaţie.
Exemplu: “Stai lângă mine”, “Nu cere nimic”, “Fă ceea ce-ţi spun”. Nu-i daţi explicaţii
lungi ci doar expuneţi regula după care puneţi copilul să o repete.
• Pasul III: Stabiliţi recompense.
Exemplu: Promite-ţi copilului (şi ţineţi-vă de promisiune) că dacă va respecta regula
(oricare ar fi ea) îi veţi cumpăra o îngheţată.
• Pasul IV: Explicaţi copilului pedeapsa care-i poate fi aplicată dacă nu respectă regulile.
• Pasul V: Urmaţi-vă planul stabilit de cum intraţi în posibila situaţie problemă, dar nu
uitaţi să oferiţi copilului feedback-uri frecvente şi imediate dacă respectă cele stabilite. Dacă
trebuie daţi-i şi mici pedepse pentru violarea anumitor reguli.

12. Păstraţi o perspectivă neutră.

Aflându-se într-o situaţie greu de controlat s-ar putea ca părintele să-şi piardă perspectiva
Perspectivă
neutră pozitivă asupra problemei. Astfel ei se pot ruşina, supăra sau chiar înfuria atunci când
primele încercări de a repune situaţia sub control eşuează. În aceste situaţii trebuie să
ţineţi seama de faptul că dumneavoastră sunteţi profesorul, adultul şi antrenorul acestui copil care are
nevoie de un ajutor mai mare decât ceilalţi copii. Daca cineva trebuie să-şi

păstreze înţelepciunea acela trebuie să fiţi dumneavoastră.

Prin urmare un mod de a nu lăsa aceste situaţii să vă afecteze este acela de a menţine o distanţă
psihologică faţă de problemele copilului; cum ar fi de exemplu să pretindeţi că sunteţi un străin care vede
situaţia din afară aşa cum este ea reprezentată. În acest caz veţi reacţiona mult mai raţional, rezonabil şi nu
veţi lăsa problemele copilului să vă creeze alte probleme, sau să vă supere.
13. Nu individualizaţi sau personalizaţi tulburarea copilului.
Deşi uneori vi se pare foarte greu nu lăsaţi ca problemele copilului să vă afecteze
Nu demnitatea dumneavoastră personală. Staţi cât se poate de calm, păstraţi-vă simţul
individuali- umorului şi urmaţi toate principiile pe care le-am expus până acum atunci când trebuie
zaţi sau
personalizaţi să răspunde-ţi copilului. Atunci când simţiţi că nu mai puteţi face faţă, că sentimentele
tulburarea vă copleşesc duceţi-vă într-o altă cameră pentru a vă recăpăta controlul. Nu trageţi
concluzia că sunteţi un părinte rău când o situaţie se termină prost sau nu urmează calea
pe care v-aţi dorit-o.
14. Practicaţi iertarea.
Practicarea iertării este cel mai important principiu, dar adesea cel mai greu de
implementat în viaţa de zi cu zi.
Practicaţi Iată un posibil mijloc de a dobândi această calitate:
iertarea  Mai întâi, în fiecare zi, înainte de a vă duce la culcare staţi un moment şi reamintiţi-
vă evenimentele din acea zi. Eliberaţi-vă de furie, resentimente şi regrete sau alte
emoţii distructive care s-au ivit datorită eşecurilor copilului. Copilul nu poate
controla întotdeauna ceea ce face şi de aceea merită să fie iertat.
 În al doilea rând, iertaţi-i pe ceilalţi care au înţeles greşit comportamentul inadecvat al copilului şi au
acţionat într-un mod care v-a ofensat pe dumneavoastră sau pe copil.
 În al treilea rând, trebuie să învăţaţi să vă iertaţi pe dumneavoastră pentru greşelile pe care le-aţi făcut
referitor la comportamentul faţă de copil în aceea zi.
Lăsaţi la o parte furia, ruşinea sau umilinţa care au acompaniat aceste acte de autoevaluare şi faceţi o
evaluare corectă, sinceră, identificând ariile pe care le puteţi îmbunătăţi în ziua următoare.
15. Reduceţi rivalitatea între prieteni!
În general un copil mai mare ar trebui să fie mai responsabil decât unul mai mic. Cu toate
Reduceţi acestea un copil normal de şase ani este de cele mai multe ori mai responsabil decât unul
rivalitatea
de zece ani dar care este hiperactiv. Când doi prieteni se ceartă încercaţi să nu vă plasaţi la
între
prieteni mijloc, acest lucru va intensifica conflictul şi nici de cum nu-l va stinge. Când într-o
dispută sunt implicaţi doi copii şi nu sunteţi sigur care este vinovat pedepsiţi-i pe amândoi
la fel. Acest lucru îi va învăţa să-şi rezolve conflictele între ei , şi să-şi recunoască fiecare
partea lui de vină.
 Tema de reflecţie nr. 3
Realizaţi o analiză teoretică a principalelor probleme de adaptare scolară a
copiilor cu ADHD.

Rezumat

Deficitiul de atenţie si hiperactivitate, cu toate că este o tulburare destul de recent diagnosticată la

copii, a fost suficient investigată pentru a se putea stabili un protocol clar de evaluare, diagnostic si
intervenţie. Elementul esenţial al diagnosticului este dat de colaborarea între specialist, părinte si educator /
profesor, astfel încât să poată fi surprinse caracteristicile esenţiale ale copilului si medii diferite si în
situaţii diferite. De asemenea, terapia comportamentală a ADHD-ului presupune colaborarea între
specialist, părinţi şi profesori în vederea reducerii simptomatologiei legată de neatenţie şi hiperactivitate
 CAPITOLUL VI

COPIII CU DEPRESIE – DIAGNOSTIC ŞI INTERVENŢII SPECIFICE

Scopul capitolului: Familiarizarea cursanţilor cu caracteristicile specifice depresiei în copilărie.

Obiectivele capitolului. La finalul acestui capitol, cursanţii vor fi capabili să:
 descrie tipurile de depresie regăsite în perioada copilăriei;
 prezinte simptomele depresiei şi modalităţile de manifestare a acesteia
la copii;
 prezinte principalii factori implicaţi în etiologia depresiei;
 numească şi explice principiile terapeutice în intervenţia cognitiv-
comportamentală.

6.1. Introducere

În ciuda recunoaşterii semnificaţiei pe care o are acest tip de tulburare înainte de vârsta adultă, la
ora actuală există o serie de probleme de diagnostic cauzate în principal de următorii factori (Carlson,
2000):
 fenomenologia depresiei este afectată de dezvoltare;
 comorbiditatea crescută cu alte tulburări poate complica diagnosticul la copii şi adolescenţi
;
 există un risc crescut de apariţie a aşa-numitelor tulburări bipolare (maniaco-depresive) la
tinerii cu depresie.
Totuşi, chiar dacă există asemenea dificultăţi, recunoaşterea şi intervenţia asupra depresiei timpurii
pare să aibă un impact major asupra traseului ulterior al persoanelor depresive.
Statisticile arată că în populaţia americană depresia afectează aproximativ 10%
Prevalenţă dintre copii; cu toate acestea adesea simptomele rămân nerecunoscute sau neobservate de
către părinţi/educatori. Alte studii sugerează procente mai mici ale incidenţei depresiei,
pentru depresia majoră de 0.4 – 2.5% (la copii de peste 6 ani) şi pentru distimia infantilă de
0.6 – 1.7%. În cazul adolescenţilor procentul este mai crescut , de 0.4-6.4% pentru depresia
majoră şi 1.6-8% pentru distimie.
O cauză a variabilităţii acestor cifre este frecventa incapacitate a părinţilor de a detecta problemele
copiilor lor; în mod surprinzător, de multe ori din discuţiile cu părinţii se pot obţine informaţii mai puţine

decât din intervievarea copiilor sau adolescenţilor înşişi.

În esenţă, din raţiuni pragmatice, se poate considera că depresia este de aproximativ două ori mai
frecventă la adolescenţi decît la copii, procentele de referinţă fiind de 5% versus 3%. În ceea ce priveşte
repartiţia pe sexe, deşi în cazul adulţilor s-a constatat o incidenţă mult crescută a depresiei la femei, la
copii depresia apare în proporţii egale la băieţi şi la fete; abia în adolescenţă începe să fie vizibil raportul
de 2 la 1 băieţi : fete, caracteristic adulţilor.

Temă de reflecţie nr. 1

Reflectaţi asupra motivelor pentru care depresia în copilărie trece deseori neobservată sau
prea târziu observată de către părinţi, educatori sau profesori.

6.2. Manifestări cognitiv-comportamentale

Ca şi în cazul adulţilor, la copii se poate face distincţia între mai multe tipuri sau
forme de depresie. O utilă dihotomie este aceea între depresia majoră, o formă de
intensitate sporită, care nu durează decât câteva luni, şi o formă cronică, de intensitate mai
Tipuri de
scăzută, ce se poate întinde de-a lungul mai multor ani, poate chiar decenii, aceasta fiind
depresie la
copii şi numită în termeni psihatrici distimie sau nevroză depresivă (Petot, 1999).
adolescenţi Se vorbeşte în plus şi de reacţii depresive, de lungă sau scurtă durată, sau de
probleme de adaptare care au o componentă depresivă. Ceea ce au în comun tulburările din
această categorie este factorul declanşator – de exemplu, o boală fizică, eşecul într-o relaţie
sentimentală, divorţul părinţilor, mutarea dintr-un mediu familiar, catastrofe naturale,
intrarea la şcoală, emigrarea întregii familii, etc. În acest caz reacţia depresivă se
declanşează într-un interval de până la 3 luni de la apariţia factorului declanşator, şi adesea
nu presupune o manifestare completă a tuturor simptomelor depresive.

6.2.1. Criterii de diagnostic

Criteriile de diagnostic folosite de Asociaţia Psihiatrică Americană în DSM IV (1994) se suprapun

în mare măsură peste cele folosite de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în ICD-10 (1993) – acestea din
urmă fiind adoptate de comunitatea ştiinţifică europeană, deci fiind folosite în mod curent şi în ţara
noastră. Se consideră că şi depresia copiilor şi adolescenţilor satisface aceste criterii de diagnostic.
Potrivit manualelor de diagnostic DSM IV şi ICD-10, caracteristicile principale ale depresiei sunt
următoarele:
 predominţa unor emoţii negative, cel mai adesea tristeţe, acompaniată sau uneori înlocuită de
iritare sau furie; expresia emoţională este în general atenuată, cu excepţia unor crize de mânie sau de
angoasă;
 diminuarea capacităţii de gândire, de efort intelectual susţinut, şi în principal reducerea
capacităţii de concentrare;
 fatigabilitate, pierderea energiei, pierderea interesului pentru activităţi care înainte erau plăcute;
 tendinţa de izolare şi de retragere socială, incapacitatea de a face faţă responsabilităţilor
cotidiene, pierderea capacităţii de proiecţie în viitor, eventual însoţite de sentimente de disperare;
  stimă de sine scăzută, adesea exprimată prin sentimente de incompetenţă, de culpabilitate. În
formele cele mai grave apar şi gânduri recurente de autoanulare, idei suicidare şi chiar tentative
suicidare.
Dacă acestea sunt simptome “universal valabile” ale depresiei, întâlnite la toate vârstele,
simptomele aşa-zis somatice, care par să atingă sfera vegetativă, sunt mult mai frecvente la copii şi
adolescenţi. Ele vizează:
 pierderea apetitului
 insomnii
 rărirea/ încetinirea ritmului vorbirii sau al motricităţii.

Se poate însă ca depresia să fie însoţită chiar de forma inversă a acestor simptome:
- amplificarea patologică a apetitului, putând duce la creşteri spectaculoase în greutate;
- hipersomnie, pacienţii petrecându-şi o mare parte din timp în somn;
- agitaţie febrilă, adesea dezordonată.
Hiperfagia şi hipersomnia sunt cele mai frecvente simptome la adolescenţi. Agitaţia psihomotorie
caracterizează mai ales depresia la copii – de aici riscul de a fi confundată cu ADHD. Este posibil însă ca o
persoană depresivă să nu prezinte nici un simptom vegetativ, deşi acest lucru se întâlneşte mult mai rar.
Alte simptome specifice depresiei la vârste mici se referă la scăderea performanţei
şcolare sau evitarea şcolii – refuzul şcolar. Dificultatea de concentrare, incapacitatea de
Performanţa
şcolară a lua decizii, pierderea interesului şi a motivaţiei pentru activităţi care înainte erau
realizate la un nivel satisfăcător, dacă nu chiar superior, au un impact masiv asupra
rezultatelor şcolare.
Simptomele depresive variază aşadar o dată cu vârsta şi pot pune probleme de diagnostic
considerabile. Neajutorarea sau tristeţea se amplifică o dată cu vârsta, pe măsură ce sporesc şi abilităţile
cognitive, în schimb stima de sine şi problemele somatice par să se reducă o dată cu vârsta (de exemplu,
durerile de cap sau de stomac sunt prezente în procent de 100% la preşcolari, 57.9% la şcolarii mici, 48.9%

la adolescenţi şi doar 29% la adulţi – Carlson, 2000).

6.2.2. Descrierea caracteristicilor clinice ale depresiei

Acestea sunt caracteristici sunt comune pentru depresia adultă, precum şi pentru depresia infantilă,
cu variaţiuni specifice vârstei care vor fi menţionate în continuare.
Tristeţea patologică
Diferenţa dintre tristeţea normală şi tristeţea patologică se referă la următoarele dimensiuni:
 durata: deşi orice copil sau adolescent trăieşte sentimente de tristeţe, acestea sunt de obicei
episodice, pasagere;
 intensitatea: în cazul unei tristeţi normale reacţia este de obicei moderată, direct proporţională cu
situaţia;
  caracterul perturbator al tristeţii: dacă avem o tristeţe normală, acesta ar trebui să permită
menţinerea capacităţii de adaptare, păstrarea relaţiilor cu ceilalţi, şi conservarea a unui sentiment
de competenţă, de valoare personală relativ intact.

Cum poate fi recunoscută din punct de vedere clinic această tristeţe patologică?
Dispoziţia depresivă se poate “citi” prin intermediul unor simptome pozitive,
exprimate fie verbal – “lamentări” directe –, fie nonverbal - de exemplu plâns, suspin.
Caracteristici
ale tristeţii Dar se poate identifica şi cu ajutorul unor simptome negative – cum ar fi absenţa
patologice zâmbetului sau a expresivităţii emoţionale, astenie, absenţa elanului sau a interesului
pentru persoane sau activităţi.
Dispoziţia tristă este adesea însoţită de cogniţii pesimiste, care se exprimă verbal
atunci când subiectul afirmă că este singur, că nu îl iubeşte nimeni, că este respins de toţi
ceilalţi.
Tocmai aici intervine problema diagnosticării copiilor, deoarece imaturitatea lor, slaba lor
capacitate de exprimare verbală, propensiunea unor frecvente somatizări – deci o expresie mai degrabă
fizică a problemelor afective – fac dificilă despistarea depresiei doar pe baza unor criterii funcţionale
împrumutate de la adulţi.
Din punctul de vedere al dispoziţiei, se pare că la copii şi adolescenţi predomină
nu atât tristeţea cât iritabilitatea, care apare adesea în contextul unei intoleranţe la
Iritabilitatea frustrare. Ceea ce înseamnă că anturajul intră de obicei în alertă ca urmare a unor crize
de furie – de o frecvenţă şi intensitate anormale, adesea însoţite de plâns sau de alte
manifestări de agresivitate verbală sau fizică: urlete, insulte, lovituri, care adesea se
declanşează automat, ca urmare a celor mai mici contraziceri.

Pierderea interesului
Pierderea interesului sau a plăcerii de a face orice activitate se întâlneşte de asemenea foarte
frecvent: copilul nu are chef de nimic, se plictiseşte. Activităţile şcolare sunt primele atinse, de obicei fiind
însoţite de raţionalizări cum ar fi “oricum nu ajută la nimic să învăţăm, dacă tot o să murim într-o zi”.
Indiferenţa este cea mai amplificată, şi cea mai uşor de sesizat de către anturaj, întrucât copilul nu mai
găseşte plăcere în joc, şi prin urmare refuză toate jocurile care i se propun.
Sentimentele de nonvaloare
Devalorizarea propriei persoane, autodeprecierea, scăderea stimei de sine sunt rareori absente, dar
este dificil să fie puse în evidenţă printr-un simplu dialog cu copilul sau cu părinţii acestuia. Uneori copilul
însuşi afirmă că este “un nimic”, că este “rău”, că “nu valorează nimic”, că “tot ceea ce face el este rău”, că
”nu ştie nici să se joace, nici să alerge, şi toţi ceilalţi se descurcă mai bine decât el.”
Se poate însă ca asemenea expresii să nu transpară direct, ci să apară doar dacă observăm
comportamentul copilului atunci când el are de rezolvat o sarcină, şi când de exemplu îl întreabă în mod
repetat pe evaluator dacă e bine cum a rezolvat sarcina, sau “pândeşte” cu coada ochiului fiecare reacţie a
adultului. Se poate inclusiv ca la sfârşit, în ciuda rezolvării corecte a sarcinii, copilul să afirme că “nu e
bine cum am făcut”, “nu am răspuns cum trebuia”, ajungând adesea la inferenţe descurajatoare “orice aş
face, nu sunt în stare de nimic”.
Gândurile recurente despre boală şi moarte
Acestea iau forma unei anumite preferinţe pentru macabru. La copii, evocarea morţii sau a bolilor
grave se face cu o anxietate extremă. Anticipările anxioase se referă la moartea persoanelor apropiate
(părinţi, fraţi, surori), sau a copilului însuşi. Orice boală, oricât de inofensivă, sau banală, care atinge o
persoană apropiată, îi trezeşte copilului teama de o moarte iminentă. Evenimentele dramatice (accidente,
catastrofe, filme cu conţinut şocant) alimentează imaginaţia neliniştită a copiilor depresivi. Ei sunt extrem
de sensibili la asemenea evenimente şi povestesc cu multe detalii tot ceea ce i-a şocat.
La copiii mai mici această teamă se manifestă ca angoasă de separare, frica de
ruptură a relaţiei afective rămânând pe prim plan –copilul se teme că nu îşi va mai
Frica de vedea unul sau pe ambii părinţi. Cea mai mică absenţă sau întârziere a acestora este
separare interpretată ca pierdere definitivă a lor.

Culpabilitatea
Aceasta este mai puţin întâlnită la copii. Totuşi, unii dintre ei îşi asumă consecinţe pentru care nu sunt
responsabili, cum ar fi evenimente negative – morţi, accidente, separări, care oferă un teren privilegiat
pentru apariţia unor asemenea sentimente de culpabilitate. Îi putem auzi afirmând că “este din cauza
mea…”, “s-a întâmplat pentru că am fost eu rău”, “tata a plecat, mama s-a îmbolnăvit, părinţii s-au

despărţit pentru că eu nu am fost cuminte etc”. Un item din Children Depression Inventory e diagnostic în
acest sens “din cauza mea nu merge nimic aşa cum trebuie”.

Lentoarea psihomotorie
Deşi mai rară la copil, şi tipică pentru depresia adultă, se poate manifesta ca hipoactivitate, inerţie,
pasivitate, copilul executând sarcinile cu dificultate sau lentoare, răspunzând la întrebări cu dificultate;
anturajul şi copilul pot atribui adesea acest lucru oboselii. Dar copilul este în acest caz nu obosit, ci astenic,
orice efort fizic sau mental fiind dificil.

Ideaţia suicidară şi tentativele de suicid

În momentul de faţă se consideră că ideile şi chiar tentativele de suicid sunt dintre simptomele cele
mai caracteristice ale depresiei infantile. Datorită unor studii realizate de Kovacs, Goldston şi Gatsonis
(1993), se ştie că 58% până la 72% dintre copiii cu diagnistic de depresie au idei suicidare, faţă de numai
39% dintre copiii care nu au probleme depresive. În ceea ce priveşte tentativele de suicid, ele sunt mai
frecvente la copiii cu depresie majoră sau distimie (14%) faţă de cei care au doar probleme de adaptare cu
notă depresivă (5%). De aceea evaluarea riscului de suicid este una dintre sarcinile prioritare ale
clinicianului.Acest lucru nu este însă deloc uşor de realizat. Uneori copilul poate afirma deschis că “nu are
sens să trăieşti”, sau “nu am nici un rost pe pământ”. Dar cel mai adesea el nu abordează spontan aceste
teme.
Simptomele somatice
Agitaţia psihomotorie care poate să pară hiperactivitate este prezentă adesea la copiii cu depresie,
ceea ce poate face dificilă identificarea problemei reale de către anturaj.
Problemele de atenţie şi concentrare
Acestea sunt frecvente, şi sunt acompaniate de instabilitate psihomotorie.Copilul este neatent atunci
când i se vorbeşte, este distras, pare să fie “departe”, cu privirea în gol. Agitaţia şi problemele de
concentrare afectează masiv performanţele şcolare.
Problemele de somn
Ele sunt la copilul de vârstă şcolară mai ales de tipul insomniilor de adormire. Hipersomnia este
rară la copii dar frecventă la adolescenţi. Adesea apar coşmaruri, vise angoasante, care au ca temă
separarea, moartea, accidentele, războiul, catastrofele. Ele pot fi la originea fricii de a adormi sau a
trezirilor nocturne.
Variaţiile în greutate
Ele sunt rare la copil, dar apar frecvent la adolescenţi.

Temă de reflecţie nr. 2

Explicaţi de ce depresia în copilărie se manifestă preponderent prin iritabilitate şi nu prin
acea tristeţe patologică din perioada adultă.

6.2.3. Caracteristicile Dependente de Vârstă ale Depresiei

Tulburările depresive sunt caracterizate după cum se vede prin disfuncţii la mai multe niveluri
(Herbert, 2003):
Disfuncţii  afectiv: tristeţe, nefericire
pe mai  comportamental: inerţia, lentoare, sau dimpotrivă hiperactivitate
multe  cognitiv: neajutorare, disperare, idei suicidare
paliere  motivaţional: apatie, dezinteres, totul părând un efort
 biologic: disfuncţii neuochimice care se traduc în probleme ale
comportamentului de somn, comportamentului alimentar, etc.
Tocmai existenţa acestor paliere multiple face ca în ciuda unui tablou clinic relativ comun depresia
să prezinte caracteristici diferite la vârste diferite. În general diagnosticul de depresie este pus pe baza
relatărilor verbale ale pacientului despre simptomele sale, în principal datorită conştientizării emoţiilor sale
– tristeţe, nefericire, apatie. Dar abilităţile de verbalizare reduse îi împiedică pe copii să exprime ceea ce
simt la fel de bine ca adulţii. De aceea se pune accentul pe identificarea manifestărilor comportamentale şi
somatice în cazul depresiei celor mici. Mai mult decât atât, apar dificultăţi chiar în recunoaşterea
emoţiilor resimţite – “Sunt depresiv pentru că aşa spune mama” – şi în conştientizarea lor de către copii.
În plus, deoarece există şi o componentă cognitivă a emoţiilor, pe măsură ce

Tranziţii în
tipul de
emoţii
negative
 copiii se dezvoltă cognitiv apar tranziţii chiar în tipul de emoţii trăite (Kagan,
2001). De exemplu, la 2 ani copilul poate trăi sentimentul de ruşine sau jenă, deoarece
este capabil să înţeleagă care sunt acţiunile “bune” respectiv cele “rele” – care sunt
răspunsurile recompensate, respectiv pedepsite -, şi poate de asemenea să infereze ce se
petrece în mintea altcuiva. De aceea un copil care a spart o vază se uită ruşinat în jos sau
se înroşeşte. De asemenea, la 2 ani este deja prezentă şi empatia, care îl face pe copil să
dea semne de îngrijorare comportamentală atunci când un părinte este supărat sau pare
să sufere de durere, etc.
Între 3 şi 4 ani, capacitatea de a integra trecutul cu prezentul şi de a anticipa evenimente viitoare îl
face pe copil vulnerabil la un sentiment de tristeţe atunci când apare o pierdere a unei stări de lucruri
anterioare, sau la anxietate în raport cu posibile boli, răniri, pierderi sau cu dezaprobarea adultului.
În intervalul 5-11 ani are loc o expansiune a abilităţilor cognitive ale copiilor, puse de către Piaget

pe seama dezvoltării operaţiilor concrete. Chiar dacă în prezent teoria sa este controversată,
consecinţele pragmatice ale acestor progrese cognitive sunt unanim acceptate. Capacitatea de a reface
mental o secvenţă comportamentală din trecut, fenomen numit de Piaget reversibilitate, se pare că le
permite copiilor să trăiască vina atunci când au violat un standard personal, mai ales dacă acesta a cauzat
un rău altcuiva. Apoi, dezvoltarea abilităţii de a compara diferite seturi de evenimente pe baza aceleiaşi
dimensiuni îi permite acum copilului să facă o serie de comparaţii între el şi ceilalţi. Dacă se simte mai
puţin valoros decât alţi copii va experienţia neîncrederea în sine, invidia, tristeţea, scăderea stimei de sine.
În plus, la această vârstă capacitatea de a se identifica simbolic cu alţii îl face pe copil să trăiască aşa
numitele emoţii vicariante, adică îi permite să preia emoţiile altcuiva într-o situaţie de viaţă. O fetiţă care
se identifică de exemplu cu mama sa va simţi o categorie de emoţii când mama este recompensată de
ceilalţi, şi o altă categorie de emoţii dacă mama este criticată, dacă ea răneşte pe altcineva sau dacă prin
comportamentul său părintele violează un standard moral al copilului.
O dată cu vârsta de 11-16 ani, se dezvoltă alte tipuri de abilităţi cognitive – numite de Piaget
operaţii formale – care îi permit adolescentului să detecteze inconsistenţele logice prezente în convingerile
sale. De aici apariţia unei emoţii pe care Kagan o numeşte nesiguranţă, incertitudine cognitivă – de
exemplu, un adolescent recunoaşte discrepanţa dintre convingerea sa că are un tată minunat şi realitatea
faptică a eşecului profesional al acestuia. Deosebirea faţă de ruşine sau vină este aceea că acum agentul nu
a violat nici un standard personal sau al comunităţii.O altă capacitate este aceea de construcţie a unui ideal
din convingeri/caracteristici consistente; atunci când adolescentul îşi direcţionează proaspăt descoperita
dorinţa sexuală către altcineva, cu convingerea că această persoană posedă trăsăturile ideale, apare
sentimentul de dragoste. Altă abilitate cognitivă este aceea de a te convinge că ai epuizat soluţiile logice la
o problemă – de aici, neajutorarea, care poate duce la tentative suicidare.

6.2.4. Problemele Asociate Depresiei

Depresia este frecvent asociată cu alte probleme psihopatologice, dintre care anxietatea este cea
mai frecventă (Fleming şi Offord, 1990). Studiile realizate de Brady şi Kendall (1992) au arătat de
exemplu că există o comorbiditate anxietate-depresie de 16% până la 62% la copii. Copiii care sunt doar
anxioşi au de obicei vârste mai mici, comorbiditatea anxietate-depresie fiind o caracteristică a copiilor mai
mari.
Datorită acestor frecvente asocieri se vorbeşte adesea despre o tulburare anxioasă şi depresivă
mixtă, în care simptomele depresive sunt însoţite de simptomele de anxietate generalizată. De asemenea,
problemele de comportament, ADHD şi consumul de alcool sau droguri sunt în mod egal asociate cu
depresia. În concluzie, în cazul depresiei infantile, puritatea simptomelor este întâlnită doar în 1 din 3
cazuri. Ea se asociază în jumătate din cazuri cu anxietatea şi în 1 din 4 situaţii cu problemele de
comportament sau alte comportamente perturbatorare.

Temă de reflecţie nr. 3

Cum explicaţi faptul că, la copii, depresia este mult mai frecvent asociată cu probleme de
tip anxios decât cu alte probleme psihopatologice?

6.2.5. Evoluţia în Timp a Depresiei

Problemele depresive ale copilăriei cunosc, de obicei, o remisie după trei –patru ani. Care este însă
riscul ulterior de reapariţie a simptomelor? Se pare că 70% dintre copiii cu distimie prezintă ulterior un
episod de depresie majoră.Un procent asemănător de copii care au suferit de depresie majoră trec printr-un
episod nou în mai puţin de cinci ani. În cazul celor care au trecut prin probleme de adaptare reactive de tip
depresiv riscul de recurenţă a simptomelor este mult mai mic.
Studii longitudinale arată că depresia la vârstă adultă este de două ori mai frecventă la cei care cu
28 ani în urmă au trecut printr-un episod de depresie infantilă, faţă de cei care au avut în copilărie
probleme nondepresive (60% faţă de 27%). Depresia din copilărie pare de asemenea să aducă un important
risc suicidar pe parcursul adolescenţei sau a vârstei adulte. Mai ales tentativele suicidare par să vină de la
persoane care trecut printr-un episod depresiv în copilărie. De aceea, se consideră că depresia infantilă
reprezintă un important factor de risc pentru episoadele viitoare de depresie la vârstă adultă.

6.3. Etiologie
6.3.1. Factori biologici
Depresia unipolară are o componentă genetică estimată la 20 până la 45%. Depresia cu debut în
copilăria timpurie se consideră ca având o puternică bază genetică.
Ritmurile circadiene sau sezoniere se consideră că ar contribui la stările depresive. De exemplu, o
desincronizare în ritmul circadian care guvernează ciclul somn-veghe poate duce la depresie; rezolvarea
temporară a problemei se face prin deprivare de somn. Dacă reducerea cantităţii de lumină în timpul iernii
duce la creşterea secreţiei de melatonină de către glanda pineală, rezultatul îl constituie trăsături
asemănătoare hibernării, cum ar fi oboseala, somnul excesiv, creşterea apetitului, creşterea în greutate.
Următorii stresori fiziologici se consideră că sunt importanţi în depresie:
Stresori  Schimbările hormonale premenstruale
fiziologici
  Infecţiile virale
După Carr (1999), teoriile care pun accent pe bazele biologice ale depresiei pot fi grupate astfel:
 teorii ale factorilor ereditari - mecanisme poligenice care dau o vulnerabilitate la
anomalii în sistemele neurofiziologice sau endocrine, devemite disfuncţionale în
Teoriile tulburările de dispoziţie
biologice  teorii ale disfuncţiei sistemului imunitar – datorită stresului cronic sau unor traume
ale acute
depresiei  teorii ale dereglării endocrine –depresia rezultă din reducerea nivelului de tiroxină,
asociat cu dereglarea axei hipotalamo-pituitaro-tiroidă, şi creşterea nivelului de cortizol,
asociat cu dereglarea axei hipotalamo-pituitaro-adrenală, ca urmare a stresului cronic
 teorii ale dereglarea sistemelor de amine – în centrii nervoşi care subservesc
experienţele legate de pedeapsă sau recompensă. Noradrenalina şi serotonina sunt
principalii neurotransmiţători implicaţi.

6.3.2. Factori Psihologici

Există dovezi ale faptului că experienţele de viaţă stresante (modificări în relaţiile importante ale
individului, accidente) pot precipita episodul depresiv. Studiile indică faptul că vulnerabilitatea la depresie
poate fi indusă de pierderea timpurie a unor relaţii importante, şi sentimentele asociate de neajutorare pe
care le resimte copilul (de exemplu, pierderea mamei înaintea vârstei de 11 ani).

Factori familiali
Copiii persoanelor cu probleme de ordin afectiv suferă de un risc crescut de
dezvoltare a unor probleme de psihopatologie, incidenţa depresiei fiind de 8.5%;
16.1% dintre aceşti copii prezintă episoade recurente de depresie.
Depresia
parentală Caracterul familial al problemelor depresive pune problema unei posibile
dimensiuni genetice a depresiei. Dar a trăi alături de părinţi depresivi presupune nu
doar transmitere ereditară a unei predispoziţii pentru depresie, ci şi faptul de a trăi într-
un mediu dezorganizant. Părinţii pot să transmită scheme cognitive depresogene
inclusiv prin absenţa sau reducerea pronunţată a interacţiunilor pozitive.
Tot factori familiali care precipită depresia sunt divorţul sau prezenţa unor conflicte conjugale
grave şi prelungite. În general, se consideră că depresia este mai frecventă în familiile cu părinţi depresivi
sau alcoolici.

Temă de reflecţie nr. 4

Pornind de la factorii etiologici de natură psihologică, reflectaţi asupra
modalităţilor în care ar putea fi prevenită apariţia depresiei la copii.
 6.4. Diagnostic – modalităţi de evaluare a depresiei la copii şi adolescenţi

Carlson (2000) sugerează că pentru a evita complicaţiile pe care le presupune diagnosticul depresiei
la copii şi adolescenţi este indicat să se folosească mai multe strategii dintre care următoarele trei sunt
notabile:
 un interviu clinic/de dezvoltare
 un interviu structurat
 scale de evaluare şi autoevaluare.

Interviul clinic/de dezvoltare este necesar pentru a evalua fundalul şi debutul

Interviul episodului depresiv, şi pentru a surprinde istoria dezvoltării acestei tulburări – inclusiv
clinic/ de interacţiunea cu evenimentele de viaţă sau relaţia cu alte boli. Este necesar să se folosească
dezvoltare întrebări deschise de-a lungul unei perioade mai lungi de timp, pentru a obţine eşantioane de
limbaj relevante şi pentru a evalua abilitatea cognitivă a copilului.
Interviul structurat este o parte necesară a investigaţiei deoarece necesită ca
intervievatorul să pună întrebări standardizate în legătură cu o serie de simptome. Un
Interviul
structurat asemenea interviu este de obicei realizat atât cu părintele cât şi cu copilul- se sugerează
inclusiv realizarea unor dialoguri comune cu ambii, pentru a reconcilia eventualele diferenţe
de opinii.
Scalele de evaluare şi autoevaluare sunt instrumente de diagnostic utile. De exemplu
mai sus amintita scală de autoevaluare Children’s Depression Inventory (Kovacs, 1981)
este un instrument de succes în obţinerea de informaţie despre simptomele depresive ale
Scalele de copiilor. Faptul de a cere răspuns legat de “cum te-ai simţit în ultimele două săptămâni”
evaluare şi presupune că deja copilul se simte deprimat în mod constant, şi îşi poate aminti destul de
autoevaluare bine răspunsul la acea întrebare. Din păcate, nu este sigur că el înţelege destul de clar
dimensiunea temporală la care se referă întrebarea. În plus, scala nu permite o distincţie
clară între trăiri depresive datorate depresiei şi cele care vin reactiv ca răspuns la alte
situaţii sau tulburări. Există şi scale care pot fi folosite de alţi observatori, cum ar fi
Children‘s Depression Rating Scale (Poznanski et al., 1983) sau Hamilton Rating Scale for
Depression (1960).

Întrebări clinice care pot ajuta la creionarea tulburării depresive (Hoghughi, 1992):
Îngrijorarea părinţilor în legătură cu copilul este de mult timp sau de origine recentă?
Comportamentul copilului se asociază cu evenimente recente? Dacă da, care sunt acestea?

Deteriorarea stării copilului este rapidă sau lentă?

Copilul spune ceva despre propria sa stare? I se pare ceva neobişnuit?
Copilul are o expresie ca “de câine bătut”?
Poate fi făcut să zâmbească sau să râdă cu uşurinţă?
 Copilul pare trist şi nefericit? Este aşa chiar şi atunci când nu îl vede nimeni?
Copilul este retras?
Referirile copilului la propria persoană denotă sentimente de vină sau de desconsiderare?
Copilul este conştient de sursa nefericirii sale?
Se plânge de probleme de somn? Care este orarul său de somn?
Vorbeşte despre corpul său ca şi când ar fi bolnav sau ar fi “în descompunere”?
A recurs la acte deliberate de autorănire? Cum anume? Cu cât timp în urmă? Cât de persistent?
Acelaşi act sau altele diferite? Cât de serioase au fost aceste răni? Au atras atenţia specialiştilor?
Nu cumva acestea au fost acte de manipulare?
Depresia copilului este episodică sau continuă?
Pare să fieun răspuns la circumstanţe adverse cunoscute?
Dacă da, sunt ele destul de grave pentru a motiva o asemenea reacţie?
Dacă sunt episodice, perioadele de depresie alternează cu cele de normalitate sau de exagerată bună
dispoziţie şi expansivitate?
Copilul este conştient că are nevoie de ajutor? Se gândeşte că starea sa va suferi o îmbunătăţire?

6.5. Metode de intervenţie comportamentală şi cognitiv-comportamentală

6.5.1. Intervenţia comportamentală

Lewinsohn (1974) propune un model de intervenţie pornind de la premisa că aceasta apare datorită
în principal lipsei de întăriri pozitive, de recompense, oferite copilului.
De aceea Lewinsohn şi colaboratorii săi au propus o strategie globală de terapie
familială cognitiv-comportamentală, care pe durata a 14 săptămâni îi asociază pe părinţi la
proiectul terapeutic, familiarizându-i cu teoria învăţării şi cu tehnicile de rezolvare a
problemelor familiale. Se îmbină diferitele tehnici de învăţare a unor competenţe sociale şi
de comunicare, atât de către copii cât şi de către părinţi, cu rezolvarea de probleme,
Terapie controlul gândurilor negative. De asemenea e inclus un program de sporire a evenimentelor
familială agreabile şi de învăţare a relaxării.

O tehnică simplă şi eficace, folosită de Petot (1999) constă în comunicarea la un nivel cultural
corespunzător pentru părinţi a ipotezei etiologice a lui Lewinsohn. Li se sugerează pe cât posibil
diminuarea numărului de întăriri aversive (pedepse, reproşuri, critici) şi sporirea numărului de întăriri
pozitive. Părinţii adesea învaţă spontan pe parcursul acestor şedinţe de consiliere că au tendinţa de a
interveni pentru a semnala şi reproşa comportamentele indezirabile ale copiilor lor, dar că nu sunt atenţi la
comportamentele meritorii şi nu le laudă decât rar. Li se sugerează astfel să fie atenţi la tot ceea ce copilul
 face bine şi să recompenseze prin elogii explicite sau recompense diverse - cadouri, dovezi de afecţiune,
etc. Părinţii capătă astfel un rol de coterapeut.

Temă de reflecţie nr. 5

Care ar fi motivele pentru care, într-o intervenţie cognitiv-comportamentală în depresia la
vârste mici, am opta preponderent pentru utilizarea tehnicilor comportamentale şi mai
puţin a celor cognitive?

6.5.2. Intervenţia cognitivă

Terapiile cognitive se centrează preponderent asupra modificării distorsiunilor sau a convingerilor
eronate care stau la baza depresiei. Teoria lui Beck asupra depresiei (1979) consideră că emoţiile negative,
inclusiv depresia, sunt cauzate de distorsiuni ale gândirii care includ stima de sine negativă, o privire
negativă asupra trecutului şi prezentului, şi lipsa de speranţă în ceea ce priveşte viitorul. Scopul terapiei
este de a corecta aceste distorsiuni prin examinarea directă, raţională, logică a părerilor proprii, pentru a-l
ajuta pe individ să ajungă la o viziune mai realistă despre sine, mediu şi viitor.
Adaptarea terapiei cognitive la copii presupune a-i învăţa pe copii să identifice modul negativ de a
gândi şi simţi într-o situaţie problematică, şi a le arăta că ceea ce simt este cauzat de ceea ce gândesc.
Atunci când copiii sunt prinşi în gânduri automate negative, se simt trişti, furioşi, dezamăgiţi de cei din jur.
Sarcina majoră a terapeutului este de a înlocui această “vorbire cu sine negativă” cu o “vorbire pozitivă”.
La copii, terapia cognitivă începe cu educaţia afectivă, care are ca scop
Recunoaşterea
emoţiilor recunoaşterea trăirilor şi emoţiilor (Dudley, 1997). Dificultăţile de verbalizare pot fi
depăşite dacă se folosesc stimuli vizuali – imagini, postere –sau jocuri de rol, copiii
putând astfel să înveţe cum arată ceilalţi când trăiesc anumite emoţii, care sunt indicatorii
comportamentali ai emoţiilor (tonul vocii, expresia facială, gesturile caracteristice).

Monitorizarea Apoi intervenţia cognitivă propriu-zisă îşi propune în primul pas monitorizarea trăirilor,
emoţiilor emoţiilor pe parcursul unei zile. Pentru aceasta copilul poate fi ajutat să îşi “noteze”
trăirile într-un calendar de tipul “Cum mă simt azi”, prezentat atractiv, pentru a
transforma această activitate într-un plăcută pentru copil.
Copilul trebui ajutat apoi să înţeleagă care este legătura dintre cogniţiile sale,
emoţiile pe care le trăieşte, şi comportamentul său, pentru ca mai apoi să poată fi
“atacate” tocmai gândurile automate disfuncţionale care stau în spatele emoţiilor sale
Restructurare
cognitivă negatove. Acestea se cer înlocuite cu gânduri funcţionale, iar copilul este încurajat să
repete de mai multe ori pe zi, mai ales atunci când se simte trist sau furios „Ştiu că părinţii
mă iubesc”, “Îmi place de mine”, “Sunt la fel de bun ca şi ceilalţi copii”, “Pot să fac asta
dacă încerc”. Atunci când aceste afirmaţii sunt repetate, ele duc la creşterea stimei de sine
şi la sporirea sentimentelor pozitive.
 Pentru reducerea iritării sau anxietăţii care adesea însoţesc depresia copiilor se folosesc şi tehnici
de relaxare, prin care copilul învaţă să îşi relaxeze musculatura, să respire regulat, etc.

Temă de reflecţie nr. 6

Gândiţi-vă la o modalitate în care aţi putea utiliza jocul şi poveştile pentru a interveni în
depresie. Care ar fi scopul şi avantajele utilizării unor astfel de strategii?

Rezumat
Ca şi în cazul adulţilor, la copii se poate face distincţia între mai multe tipuri sau forme de depresie:
depresia majoră, distimia, reacţiile depresive şi problemele de adaptare. Numeroase studii au arătat că
depresia este frecvent asociată cu alte probleme psihopatologice, dintre care anxietatea este cea mai
frecventă.
Pe lângă simptomele „universal valabile” ale depresiei, întâlnite la toate vârstele (vezi DSM IV),
simptomele aşa-zis somatice, care par să atingă sfera vegetativă, sunt mult mai frecvente la copii şi
adolescenţi. Ele vizează: pierderea apetitului, insomnii, rărirea / încetinirea ritmului vorbirii sau al
motricităţii. Simptomele depresive variază odată cu vârsta şi pot pune probleme de diagnostic
considerabile. Neajutorarea sau tristeţea se amplifică o dată cu vârsta, pe măsură ce sporesc şi abilităţile
cognitive, în schimb stima de sine şi problemele somatice par să se reducă o dată cu vârsta. Din punctul de
vedere al dispoziţiei, se pare că la copii şi adolescenţi predomină nu atât tristeţea cât iritabilitatea, care
apare adesea în contextul unei intoleranţe la frustrare.
Pentru terapia depresiei la copii se apelează la: intervenţii comportamentale, cognitive şi/sau
psihofarmacologice. Terapia comportamentală se bazează în principal pe administrarea
de întăriri pozitive, recompense, în vreme ce terapia cognitivă are la bază intervenţia
asupra distorsiunilor sau a convingerilor eronate care stau la baza depresiei.
 CAPITOLUL VII

COPIII CU DIFICULTĂŢI DE ÎNVĂŢARE

Scopul capitolului: Familiarizarea cursanţilor cu caracteristicile specifice diferitelor dificultăţi de

învăţare din perioada copilăriei.

Obiectivele capitolului. La finalul acestui capitol, cursanţii vor fi capabili să:

 expună caracteristicile principalele tipuri de dificultăţi de învăţare;
 prezinte principalele criterii de diagnostic şi modalităţi de evaluare ale
acestora;
 descrie principalele modalităţi de intervenţie în cazul diferitelor
dificultăţi de învăţare.

7.1. Introducere

Dificultăţile de învăţare sunt tulburări care afectează unul sau mai multe dintre procesele psihice de
bază implicate în înţelegerea sau utilizarea limbajului vorbit sau scris. Dificultatea se poate manifesta în
abilitatea deficitară de a asculta, a gândi, a vorbi, a citi,a scrie, a recunoaşte literele sau a calcula.
Dificultăţile de învăţare nu trebuie confundate cu tulburările care sunt în primul rând rezultatul unui
handicap vizual, de auz sau motor; retard mintal; tulburări emoţionale; dezavantaje de mediu, culturale sau
economice. Termenul de “dificultăţi de învăţare” este un termen-umbrelă, care descrie mai multe dificultăţi
de învăţare specifice, cum ar fi dislexia sau disgrafia. Tulburările de învăţare sunt diagnosticate de
performanţa individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic
sau expresie grafică, care este substanţial sub ceea ce este expectat la etatea, şcolarizarea şi nivelul de
inteligenţă al insului. Problemele de învăţare interferează semnificativ cu performanţa şcolară sau cu
activităţile cotidiene care necesită aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice.

7.2. Dislexia

Majoritatea copiilor învaţă să citească fără dificultate, dar există o parte care experenţiază o
dificultate neaşteptată în achiziţionarea deprinderilor de limbaj scris (Roadgers, 1983; Rutter, Berger şi
Thomson, 1974).

S-au pus întrebări cum evoluează mecanismele de identificare a cuvintelor de-a lungul învăţării lecturii.
Există o diferenţă esenţială între cititorii experţi şi cei care acum învaţă, asupra căreia nu s-a insistat
suficient. La primii, este vorba de procesări automate, irepresabile, în timp ce la ceilalţi, este vorba de
procese de rezolvare de probleme, implicând încercări mai mult sau mai puţin active, laboriase sau de
tatonare. Cea mai mare parte a modelelor de dezvoltare sugerează că cititorii începători traversează o serie
de stadii. Există în acest domeniu un consens relativ pentru a distinge 3 faze: logografică, alfabetică şi
ortografică, chiar dacă există diferenţe între anumite modele, referitor la numărul de stadii, importanţa
atribuită fiecăruia, mecanismele de tranziţie evocate ce permit trecerea de la un stadiu la altul. Faza
logografică (cuvintele recunoscute ca desene şi/sau cu ajutorul contextului (de exemplu Coca-Cola pe o
sticlă), este specifică la cel care învaţă să citească. Din punct de vedere a naturii informaţiei tratate, şi nu a
caracterului automat, fazele alfabetică şi ortografică corespund căilor fonologică şi ortografică descrie la
cititorul expert. Indiferent de procesele diferite luate în considerare, întrebarea se pune dacă ele se
substituie radical una cu cealaltă sau, din contră, coexistă o perioadă de timp, cum arată unele cercetpri;
este vorba de a şti cum sunt influenţate de metodele de achiziţionare (Content şi Leybaert, 1992).

8.2.1. Tipuri de dislexie, caracteristici şi metode de evaluare

Dislexia înnăscută (Ellis, 1984, Snowling, 1987) se referă la condiţia în care un individ de
inteligenţă medie nu îşi dezvoltă abilitatea de citire la un nivel aşteptat, în ciuda oportunităţilor educative şi
sociale. Dislexia înnăscută a fost considerată ca având simptome comune, indiferent de caz (Ellis, 1985;
Marshall, 1984). Boder (1973) a stabilit trei subtipuri de dislexie înnăscută. Odată cu introducerea
modelelor procesării informaţiei pentru citirea competentă, dslexia a fost văzută ca o deficienţă în unul din
modulele de procesare sau în conexiunea dintre ele (Marshall, 1984).
Frith (1985, p. 304) a definit dislexia înnăscută ca “eşecul continuu în avansarea la pasul următor
în procesul normal de achiziţie”. Ea susţine că, deşi progresul la stadiul următor de dezvoltare este alterat,
vârsta de citire a copilului se poate îmbunătăţi ca o consecinţă fie a îmbunătăţirii deprinderilor pe care a
reuşit să le achiziţioneze, fie ca urmare a dezvoltării unor strategii compensatorii deviante. Acest lucru
înseamnă că chiar dacă strategiile de compensare ale unui dislexic înnăscut seamănă cu cele ale unui copil
mai tânăr, ele nu trebuie să fie aceleaşi: pot exista similarităţi calitative, dar diferenţe cantitative între
performanţa de citire a copiilor normali şi cei dislexici cu vârsta de citire asemănătoare.
Metode de Evaluare Metoda psiholingvistică a fost stabilită pentru evaluarea abilităţilor procesării
limbajului (Kay, Lesser, Coltheart, 1992). Această evaluare se bazează pe proprietăţile limbajului, cum
sunt: regularitatea, capacitatea de imagine, frecvenţa apariţiei, lexicalitatea cuvintelor. Variaţia controlată a
acestor proprietăţi identifică strategii de procesare a limbajului şi localizează deficitele procesării

limbajului, achiziţionate sau înnăscute, în cadrul unui model de procesare a informaţiei corespunzător. În
evaluarea dislexiei înnăscute, comparea patternului de funcţionare a stadiilor modelelor de dezvoltare
poate identifica dacă dezvoltarea subiectului este întârziată sau deviantă. Compararea performanţei
subiecţilor cu cea a cititorilor mai tineri, cu aceeaşi vârstă de citire, indică severitatea întârzierii şi natura
oricărei devieri.
Evaluarea tulburării cognitive înnăscute poate fi de interes academic, dar are un beneficiu practic
mic pentru copil dacă nu motivează o intervenţie corespunzătoare, dar (Snowing, 1987, p.147) “literatura
despre dislexie s-a concentrate mai mult pe factorii săi asociaţi, decât pe remediere”. S-au utilizat o serie
de strategii de predare în remedierea dislexiei înnăscute (Hulme, 1987). Totuşi, în absenţa unui model al
procesului de citire, evaluarea şi explicarea efectelor acestor tratamente nu este posibil (Ellis, 1985).
Elaborarea de modele de procesare a informaţiei referitoare la citirea corectă permite evaluarea
deprinderilor de citire la dislexicii înnăscuţi şi determinarea deprinderilor intacte şi a celor care necesită
corectare (ex. Behrmann,1987; Harfield, 1983; Nickels, 1992). Modelele dezvoltării deprinderii de citire
permit evaluarea celor cu dislexie înnăscută şi determină ce strategii au achiziţionat şi care nu le-au
dezvoltat corespunzător. Deşi evaluări bazate pe model, pentru dislexia înnăscută şi dobândită s-au
realizat, iar recuperarea pacienţilor cu dislexie dobândită a primit o oarecare atenţie (Byng, 1988), sunt
puţine referinţe despre intervenţia în cazuri de dislexie înnăscută (Broom & Doctor, 1995; Seymour,
1990b).

Dislexia centrală dobândită

Aceasta se caracterizează prin dificultăţi de citire, nelegate de probleme de natură vizuală, care sunt
observate după o leziune cerebrală la pacienţi care înainte erau cititori normali.
Tipuri de dislexie centrală dobândită:
Dislexia de suprafaţă se caracterizează printr-o dificultate particulară în ceea
ce privesc cuvintele neregulate. Pseudo-cuvintele şi cuvintele regulate sunt citite mai
bine. Alte tipuri de erori apărute sunt: erori vizuale (confuzia literelor) sau erori de
Dislexia de aplicare a regulii de corespondenţă grafem-fonem, de natură contextuală. Se poate
suprafaţă explică printr-un deficit localizat la intrarea în sistemul lexical (la nivelul modului de
analiză vizuală), ceea ce permite prezicerea erorilor observate. Shallice (1988) susţine
că acest tip de dislexie superficială poate fi clasată ca dislexie periferică. Deoarece
este întâlnită înţelegerea cuvintelor neregulate sau a cuvintelor omofone, trebuie
admis că doar accesul la lexical fonologic (plecând de la lexical ortografic al
sistemului semantic) este perturbat în calea lexicală.

Tabloul caracteristic dislexiei profunde cuprinde o lectură foarte deficitară a

pseudo-cuvintelor, precum şi erori tipice în citirea cuvintelor familiare. Pe primul loc
Dislexia
se observă erori calificate ca paralexii semantice, există apoi erori vizuale, erori de
profundă
derivare fonetică şi erori morfologice. Sunt prezente apoi un efect concret şi unul de
clasă gramaticală: cuvinte concrete sunt mai bine citite decât cele abstracte şi lucrează
mai uşor cu substantivele decât cu celelalte categorii gramaticale. Lectura acestor
pacienţi suferă în principal în ceea ce priveşte calea semantică.
Dislexia fonologică se caracterizează prin contrastul între o lectură corectă a
cuvintelor familiare (izolate) şi o mare dificultate în citirea pseudo-cuvintelor. Se
Dislexia observă dificultăţi, cel puţin în lectura unui text, la citirea formelor derivate (mai ales
fonologică
formele conjugate ale verbelor) şi a cuvintelor funcţionale (articole, prepoziţii), care
pot fi înlocuite. Se interpretează prin afectare selectivă a sistemului de lectură non-
lexicală. În dislexia fonologică calea directă lexic ortografic-lexic fonologic este
 operantă (Funnell, 1983; Coslett, 1991), iar calea semantică este perfect funcţională
(Shallice, 1988).
Lectura “non-semantică” se caracterizează printr-o lectură corectă a
Lectura „non- cuvintelor isolate, în absenţa cvasitotală a înţelegerii lor. Pacienţii sunt capabili să
semantică” citească correct cuvinte neregulate fără a putea stabili apartenenţa lor la o categorie
semantică. Aceşti pacienţi sunt capabili să citească pseudo-cuvintele.

Tema de reflecţie nr. 1

Reflectaţi asupra principalelor diferenţe dintre dislexia înnăscută şi cea dobândită şi
gândiţi-vă la modalităţi prin care aţi putea interveni în cazul fiecăreia, la clasă.

Criterii diagnostice
Elementul esenţial al dislexiei îl constituie faptul că performanţa în lexie (adică, acurateţea, viteza
sau comprehensiunea lexiei măsurate prin teste standardizate administrate individual) coboară substanţial
sub ceea ce este expectat, dată fiind etatea cronologică a individului, inteligenţa măsurată şi educaţia
corespunzătoare etăţii (criteriul A). Perturbarea lexiei interferează semnificativ cu performanţa şcolară sau
cu activităţile vieţii cotidiene care necesită aptitudini lexice (criteriul B). Dacă este prezent un deficit
senzorial, dificultăţile lexice sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu acesta (criteriul C). De
asemenea, dacă există un deficit neurologic, un deficit senzorial sau altă condiţie medicală generală,
acestea trebuie codificate pe axa III. La indivizii cu tulburarea cititului (care a fost denumită ..dislexie"),

lectura orală se caracterizează prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, iar atât cititul cu voce tare,
cât şi cititul în gând sunt caracterizate prin lentoare şi erori în comprehensiune.

7.1.2. Etiologie
Cercetarea cauzelor dislexiei trebuie realizată în trei etape:
1. descoperirea factorilor consideraţi determinanţi, utilizând metoda comparaţiei între diferite grupe,
pentru a extrage efectul contactului diferit cu scrisul;
2. a doua etapă are scopul de a arăta diferenţele observate într-o populaţie de copii asupra cărora factorii
sunt predictive în ceea ce priveşte reuşita la citire, chiar înainte de învăţarea acesteia;
3. în a treia etapă se arată că învăţarea sistematică a subiecţilor cu sarcini care induc efectul factorilor în
discuţie, va avea efecte positive asupra achiziţionării citirii; se vor verifica rezultatele cu ajutorul
grupurilor de control.
În continuare prezentăm factorii consideraţi a fi determinanţi:
 conştientizarea fonetică. Este capacitatea de analiză a componentelor
cuvintelor, rimei, silabelor, fonemelor, efectuarea operaţiilor diverse de înlocuire,
Factori
determinanţi eliminare a celor de mai sus;
  capacitatea de transformare rapidă (a culorilor, numelor, imaginilor, cifrelor,
literelor);
 capacitatea de a utiliza un codaj fonetic pentru memorarea imaginilor
vizuale.

7.1.3. Metode de intervenţie (după Dobrean, A., 2006)

Cercetările permit, datorită unor anchete predictive, de a repera ce anume “anunţă” la un copil o
probabilitate crescută de a eşua în achiziţionarea citirii şi să intervină de timpuriu asupra acestor aspecte.
Un domeniu foarte sensibil este cel al conştientizării aspectului fonetic al cuvântului şi capacitatea de a
despărţi pertinent din punct de vedere lingvistic semnalul acustic. Un alt punct important este memoria de
lucru: exerciţii potrivite pot ajuta copilul să dezvolte progresiv un tip de strategie, pentru a putea să
stocheze în memoria de scurtă durată un anumit număr de informaţii şi să realizeze o activitate: de
exemplu, să asculte o poveste, s-o înţeleagă, s-o reconstituie cu ajutorul imaginilor, învăţând anumite
denumiri, în acelaşi timp (LECOCO, 1989).

I. Recunoaşterea cuvântului
Conştientizarea fonologică
Copilul trebuie să audă sunete fonetice individuale şi să conştientizeze că un cuvânt este compus din
sunete izolate.
• Nonsensul – copiii ascultă şi detectează schimbări în denumirea unor poezii sau poveşti cunoscute:
“Albă-ca-Zăpada şi cei şapte bunici”.
• Bătaie din palme – bătaia însoţeşte despărţirea în silabe a cuvintelor pentru conştientizare
• “Găseşte obiectul” – se utilizează obiecte sau imagini. Se spune numele uui obiect şi se cere
copilului să găsească obiectul sau imaginea care începe cu acelaşi sunet al cuvântului rostit.
• Utilizarea de indici vizuali în segmentarea sunetelor din vorbire
II. Îmbunătăţirea fluenţei
Citirea repetată este o strategie folositoare pentru cititorii ce pot citi cuvintele, darn u şi-au
dezvoltat fluenţa. Metoda implică selectarea unor fragmente formate din 50-200 cuvinte, de o dificultate ce
permite recunoaşterea majorităţii cuvintelor. Copiii citesc oral fragmentul de 3-4 ori înainte de a trece mai
departe. Viteza de citire şi corectitudinea sunt spuse copilului după fiecare citire şi se rcomandă citirea
zilnică (Richck et al , 2002). Unor copii le place să citească repetat când fragmentul este prezentat pe
calculator.
Cărţi predictibile
Acestea conţin patterni care se repetă mereu (ex. Cuvinte repetate). Multe se bazează pe poveşti sau
proverbe. Ete o modalitate excelentă pentru a implica active copilul în poveste înainte chiar de a şti să
citească. îl ajută să dezvolte recunoaşterea cuvintelor când vor citi povestea (Richck, 2002).
 Metoda de imprimare neurologică (Heckelman, 1969; Langford, Slade&Barnett, 1974)
Este un system de citire rapidă la unison de către copil şi professor. Aceştia citesc din aceeaşi carte.
Vocea profesorului este direcţionată spre urechea copilului, iar unul dintre ei urmăreşte cu degetul cuvântul
citit. Uneori vocea profesorului poate fi mai rapidă şi mai intensă decât a copilului, ateori e invers. Teoria
ce susţine metoda este cea conform căreia procesul auditiv de feedback de la vocea profesorului şi de la
altcineva care citeşte acelaşi material stabileşte un nou process de învăţare.
III. Îmbunătăţirea înţelegerii textului
Metoda experenţierii limbajului este o metodă care se construieşte pe baza cunoştinţelor şi
limbajului de bază al copilului, legând diferite forme de limbaj – ascultat, vorbit, scris, citit. Metoda
foloseşte experienţa copilului şi limbajul ca material de lucru. Copilul începe prin a dicta profesorului
poveşti. Acestea devin baza instruirii lor în citire. Nu există un control rigid asupra vocabularului, sintaxei
sau conţinutului. Profesorul utilizează povestea sau textul pentru dezvoltarea abilităţilor de citire ale
copilului. Metoda este eficientă atât în stadiul de început al citirii, cât şi la corectarea citirii.
“Cloze procedure” este o tehnică folosită pentru dezvoltarea înţelegerii şi a deprinderii de limbaj.
Se bazează pe principiul gestaltist al închiderii. Se respectă următorii paşi:
1. se selectează un fragment din materialul de citit
2. se rescrie materialul şi se şterge fiecare cuvânt, înlocuindu-se cu spaţiu pentru scris
3. se cere copilului să completeze cu un cuvânt care consideră că lipseşte
Avantajul acestei metode faţă de testele de citire sau de completare lacunară convenţionale este
faptul că, deoarece cuvintele sunt şterse la întâmplare, atât cuvintele lexicale (verbe, substantive,
adjective), cât şi structurale (articole, prepoziţii) lipsesc. Pentru copiii cu dificultăţi de scriere, cuvintele
lipsă se pot scrie pe cartonaşe, iar ei le aşează la locul lor.

IV. Abordări de recuperare

Recuperarea citirii este un program de citire realizat pentru cei din clasa I care au dificultăţi în
învăţarea cititului. Iniţial dezvoltat pentru copiii din Noua Zeelandă de către Marie Clay (1985, 1993b),
este folosit cu success în S.U.A. programul oferă o instruire specială pentru elevii care sunt între ultimii
20% din clasă. Toţi elevii sunt testaţi în primele săptămâni de şcoală şi ultimii 20% sunt selectaţi în acest
program. Fiecare copil primeşte o instruire de citire privată, de 30 de minute pe zi, timp de 12-16
săptămâni (Richek et al, 2002). Întâlnirile au un format structurat. În fiecare zi profesorul şi copilul se
angajează în aceleaşi activităţi de bază. Copilul citeşte cărţi uşoare cunoscute sau necunoscute. Apoi îşi
dictează o propoziţie despre conţinutul unei poveşti scurte. Profesorul citeşte propoziţia şi ghidează copilul
pentru a o scrie correct. Apoi o cipiază pe o foaie şi decupează cuvintele, cerând copilului să o reconstituie.
Copilul şi profesorul lucrează la manipularea literelor şi rostirea sunetelor corespunzătoare. În lecţie,
profesorul urmăreşte dezvoltarea strategiilr de citire pentru identificare cuvintelor şi înţelegerii textului. În
aceste lecţii copiii trec prin 20 de nivele de dificultate crescută, toate la nivelul clasei I (De Ford, 1991;
Iverson&Tunner, 1993; Richek et al, 2002).

V. Înlăturarea problemelor speciale de citire

Inversiuni, înlocuiri de litere
La începutul învăţării citirii, aceste erori sunt normale datorită lipsei de experienţă cu literele şi
cuvintele. Acestea dispar după ce elevii câştigă experienţă în citit. Dacă aceste erori indică o dificultate în
procesul citirii, este nevoie de o intervenţie. următoarele metode pot fi utilizate:
1. concentrarea pe o singură literă. De exemplu, se începe cu litera b (inversa lui d ), se face un poster
cu ea, se utilizează cuvinte din memorie care încep cu această literă;
2. trasarea literei/cuvântului pe tablă sau pe hârtie sau înlocuirea/modelarea lor în relief, copilul va
avea şi o întărire kinestezică;
3. utilizarea scrierii cu o culoare diferită sau sublinierea literei-problemă din cuvinte;
4. utilizarea instruirii fonetice pentru îmbunătăţirea pronunţiei cuvântului confuz;
5. scrierea şi rostirea literei/cuvântului în timp ce este scris;
6. utilizarea memoriei. De exemplu, se explică faptul că b se poate înlocui cu B şi că unul poate ţine
locul altuia
Indicarea cu degetul şi mişcarea buzelor
Ambele sunt necesare când se învaţă litirea şi chiar şi pentru cititorii mature când este vorba de un
material dificil. Totuşi pot inhiba citirea fluentă şi trebuie descurajate când nu mai sunt necesare. Ambele
încurajează citirea cuvânt cu cuvânt, vocalizarea, indibă viteza şi reduce înţelegerea. Abordări de
remediere:
1. nu selectaţi materiale atât de dificile încât să solicite acest comportament;
2. indicarea excesivă cu degetul poate fi un simptom al dificultăţilor vizuale. În unele cazuri,
copiii pot avea nevoie de examen oftalmologic;
3. copiii trebuie să fie conştienţi de obiceiurile lor şi să înţeleagă cum este inhibată citirea;
4. un prim stadium în eliminarea urmăririi cu degetul este înlocuirea cu un marker, apoi
eliminarea acestuia. Dacă acesta este aşezat deasupra rândului de citit, nu va fi o piedică în viteza
de citire şi privirea înainte pe rand.
5. li se aminteşte copiilor că îşi mişcă buzele. Creşterea vitezei cititului elimină mişcarea
buzelor.
Citirea disfluentă
Cercetările arată că profesorul tinde să întrerupă cititorul cu probleme de mai multe ori decât pe cei
mai buni, descurajând fluenţa citirii orale. Materialul de citit nu trebuie să fie unul foarte dificil, vor citi
materialul în şoaptă mai întâi, li se va spune că nu vor fi întrerupţi în timp ce citesc.

Tema de reflecţie nr. 2

Care dintre exerciţiile de recuperare prezentate mai sus consideraţi că este cel mai
potrivit pentru a fi folosit la clasă? Argumentaţi.
 7.2. Disgrafia

7.2.1. Caracteristici ale disgrafiei

Scrisul corect solicită o serie de abilităţi, cum ar fi uşurinţa vorbirii, deprinderea de a citi, scrisul de
mână citeţ, cunoştinţe despre regulile scrisului, strategii cognitive pentru organizarea şi planificarea
scrisului. Persoanelor cu dificultăţi de învăţare le lipsesc deseori aceste deprinderi esenţiale legate de scris
şi pot avea probleme serioase în comunicarea prin scris. Scrisul lor este plin de greşeli în scrierea corectă a
cuvintelor, punctuaţie, scris cu majusculă, gramatică. Ceea ce scriu este scurt, slab organizat şi sărac în
ceea ce priveşte dezvoltarea ideilor. Abilităţile sărace în comunicare scrisă pot persistă şi la vârsta adultă
(Gerber&Reiff, 1994; Graham&Harris, 1997; Vogel, 1998).
Disgrafia poate fi o manifestare a dificultăţilor motorii fine deoarece copilul nu poate să execute
eficient mişcările motorii cerute pentru scris sau copiat litere. Copiii nu sunt capabili să transfere inputul
informaţiei vizuale în output al mişcării motorii fine sau au dificultăţi în activităţi care solicită judecăţi
motorii sau spaţiale. Unii copii au probleme în a urmări o sarcină vizuală aflată departe (o literă sau un
cuvânt pe tablă) şi a-l copia pe o hârtie, o sarcină vizuală apropiată. Alte dificultăţi care interferează cu
scrisul sunt: deprinderi motorii slabe, percepţie deteriorată a literelor şi cuvintelor, dificultăţi în amintirea
impresiilor vizuale.

Criterii diagnostice
Elementul esenţial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) îl constituie aptitudinile grafice
(măsurate printr-un test standardizat, administrat individual sau aprecierea funcţională a aptitudinilor
grafice) care sunt substanţial sub cele expectate, dată fiind etatea cronologică a individului, inteligenţa
masurată şi educaţia corespunzătoare etăţii (criteriul A).
B. Perturbarea de la criteriul A interferează semnificativ cu performanţa şcolară sau cu activităţile
vieţii cotidiene care necesită compunerea de texte scrise (de ex., fraze şi paragrafe organizate, scrise corect
gramatical).
C. Dacă este prezent un deficit senzorial, dificultăţile în aptitudinile grafice sunt în exces faţade
cele asociate de regulă cu acesta.
Notă de codificare: Dacă este prezentă o condiţie medicală generală (de ex. o condiţie neurologică)
sau un deficit senzoriu, condiţia se codifică pe axa II.
7.2.2. Metode de intervenţie (după Dobrean, A., 2006)
1. Activitate la tablă
Aceste activităţi oferă un exerciţiu înaintea achiziţionării scrisului. Cercuri, linii, forme geometrice,
litere, numere, pot fi scrise mare, cu mişcări largi, libere, utilizând muşchii umerilor, braţelor, palmelor,
degetelor.
2. Alte materiale folosite în exersarea mişcărilor necesare scrisului
Pictatul sau scrisul cu acuarele speciale, cu ajutorul degetelor sau scrisul în nisip sau lipici oferă copilului
exersarea mişcărilor de scris.
3. Poziţia. Se exersează poziţia corectă la scris.
4. Hârtia. Se exersează modul în care se ţine corect hârtia sau caietul la scris, eventual la început se
poate prinde de masă.
5. Modul de ţinere corectă a instrumentului de scris
Copilul este învăţat modul de a ţine correct instrumental cu care scrie. Dacă are probleme de această
natură, creionul poate fi aşezat într-o minge de golf cu multe găuri şi copilul prinde mingea cu degetul
mare şi cel mijlociu. Se poate folosi lipiciul pentru a susţine creionul la început.
6. Matriţe. Se construiesc matriţe sau şabloane de carton pentru forme geometrice, litere sau cifre. Se
cere copilului să traseze forma cu un deget, creion sau stilou. Se ia apoi şablonul şi I se arată figura
realizată.
7. Trasarea (conturarea). Se scriu forme mari, negre, pe hârtie albă şi se lipeşte deasupra o hârtie
transparentă. Copilul trasează formele sau literele. Începe cu linii şi cercuri diagonale, apoi linii
orizontale şi verticale, forme geometrice, litere şi cifre.
8. Desenare printre linii. Copiii exersează “şosele“ printre linii duble, de mărimi variate şi forme.
Apoi vor scrie litere mergând printre linii duble ce formează litera. Se utilizează săgeţi şi numere
pentru a arăta direcţia şi mărimea liniilor literei.
9. Punct cu punct. Se scrie litera, apoi se conturează din puncte şi se cere copilului so rescrie, unind
punctele.
10. Trasarea reducând numărul de indici. Se scrie o literă sau un cuvânt şi copiii le rescriu. Apoi se
scrie prima parte a literei sau cuvântului şi elevii o scriu, completând ceea ce lipseşte. Până la
sfârşit se reduce indiciul până la o urmă mică şi copilul scrie întreaga literă sau cuvânt.
11. Hârtia liniată. Se începe cu scrisul pe hârtie neliniată. Se foloseşte apoi hârtia cu linii trasate
puternic sau ajutorul culorilor, pentru a determina locul literelor.
12. Indici verbali. Copilul este ajutat în actul motor al scrisului auzind direcţiile de scriere a literei, fără
a fi însă deranjat în scriere.
13. Cuvinte şi propoziţii. După învăţarea corectă a literelor isolate, instrucţiunile continuă cu scrierea
cuvintelor şi propoziţiilor. Spaţierea, mărimea şi înclinarea sunt factori adiţionali ce se iau în
considerare în acest stadiu.
 7.3. Discalculia

7.3.1. Caracterisitici şi Criterii diagnostice

Elementul esenţial al discalculiei îl constituie capacitatea matematică (măsurată prin teste
standardizate de calcul sau raţionament matematic, administrate individual) substanţial sub cea expectată
de la etatea cronologică a individului, inteligenţa măsurată şi educaţia corespunzătoare etăţii (criteriul A).
Perturbarea calculului interferează semnificativ cu performanţa şcolară sau cu activităţile vieţii
cotidiene care necesită aptitudini matematice (criteriul B). Dacă este prezent un deficit senzorial,
dificultăţile în capacitatea de a calcula sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu acesta (criteriul C).
Dacă o condiţie neurologică sau o altă condiţie medicală generală ori un deficit senzori al este
prezent, acesta va fi codificat pe axa III.
Un număr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat în discalculie, incluzând aptitudini1e lingvistice
(de ex., înţelegerea sau denumirea termenilor, operaţiilor sau conceptelor matematice şi decodarea
problemelor scrise îÎn simboluri matematice), aptitudinile perceptive (de ex., recunoaşterea sau citirea
simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice şi adunarea obiectelor în grupe), aptitudinile prosexice (de
ex., copierea corectă a numerelor sau cifrelor, ţinerea minte pentru a fi adunate a numerelor de "reportat""
şi observarea semnelor operaţionale) şi aptitudinile "matematice'" (de ex., unnărirea secvenţelor
procedeelor matematice numărarea obiectelor, învăţarea tablei înmulţirii).

Tipuri de dificultăţi matematice

Acest deficit implică dificultăţi în citirea şi scrierea numerelor, cu deprinderi
Alexia şi
agrafia pentru normale în alte arii ale procesării aritmetice (MC Closhey et al 1985). Această
numere dificultate este de obicei asociată cu leziuni ale emisferei stângi. Aceste dificultăţi
apar la copii însă sunt relativ rare în comparaţie cu acalculia spaţială şi aritmetică
(Baclian, 1983; Cohn. 1961; 1971)
Acest deficit este caracterizat de dificultăţi în reprezentarea spaţială a
informaţiilor numerice şi este deseori asociată cu probleme ale regiunii posterioare
Acalculia
Spaţială ale emisferei drepte (Benson şi Weir, 1972; Cohn, 1961; Dahmen, Hartje, Bussing şi
Stuart, 1982; Luria, 1980; Spiers, 1987). Probleme specifice asociate cu acalculia
spaţială includ alinierea incorectă a numerelor în probleme aritmetice cu coloane,
omisiuni de numere, rotarea numerelor, citire greşită a semnelor, operaţii aritmetice
şi dificultăţi cu locul valorii şi zecimalelor (ex. Grafman, Passafinme, Faglioni şi
Boller, 1982; Hartje, 1987; Strang şi Rourke 1985). Citirea numerelor şi
deprinderilor de scris sunt de obicei intacte, fiind ,,comportări,, aritmetice de bază.
Un deficit important asociat cu anaritmetica dobândită la adulţi este
dificultatea în reactualizarea cunoştinţelor aritmetice de bază din memoria de lungă
Anaritmetica durată (Badian, 1983; Benson şi Weir, 1972; Jackson şi Warrington, 1986;
Warrington, 1982). Acest deficit este asociat cu tulburări ale regiunii posterioare ale
emisferei stângi (Mc Closhez, Aliminoasa şi Sohol, 1991; Warrington, 1982). Citirea
 şi scrierea numerelor şi reprezentarea spaţială a informşiei numerice sunt intacte la
fel şi înţelegerea conceptelor aritmetice, deşi aceşti pacienţi au deficultăţi în operaţii
implicând secvenţialitatea numerelor.
Badian (1983) susţine că mulţi copii fac greşeli aritmetice, cum ar fi erori de
Secvenţialitatea reactualizare sau procedurale, nu datorită unui deficit matematic specific, ci datorat
numerelor unui deficit atenţional mai general. Luria (1980) descrie dificultăţi în executarea
serială a operaţiilor aritmetice chiar dacă aceste operaţii pot fi executate individual.
Astfel de dificultăţi în executarea serială sunt asociate cu probleme ale cortexului
prefrontal, al emisferei stângi. Deşi probleme cu controlul executiv şi alocarea
atenţională au impact asupra deprinderilor aritmetice, ele sunt deficite mai generale şi
nu trebuie considerat cu dificultăţi al unei deprinderi particulare în matematică.

7.3.2. Precursori ai învăţării matematice la copiii mici

Pentru unii copii, dificultăţile în ceea ce priveşte relaţia numerică încep de la o vârstă mică. Un
copil cu probleme de atenţie, deprinderi perceptulale instabile dificultăţi în dezvoltarea motorize, pot să nu
fi avut experienţe suficiente cu acitvităţi de manipulare în înţelegerea spaţiului, formei, ordinii, timpului,
distanţei, cantităţii.
Învăţarea matematicii este un proces sevcenţial şi copiii trebuie să achiziţioneze deprinderi într-un
stadium timpuriu, înainte de trecerea la următorul stadiu. Învăţarea timpurie include corespondenţa,
clasificarea şi serierea.

1. Relaţiile spaţiale
Copiii mici învaţă jucându-se cu obiecte, cum ar fi borcane, cutii, etc. aceste activităţi le dezvoltă
sensul de spaţiu, timp, ordine. Multe concepte ale relaţiilor spaţiale sunt achiziţionate normal la vârsta
preşcolară. Copiii cu dificultăţi matematice au dificultăţi cu conceptele de sus-jos, deasupra-sub, înalt-
scund, în faţa-în spatele.

2. Sensul imaginii corporale

Unii copii cu un simţ dificil al numărului au o imagine corporală inadecvată. Dacă desenează o
figură umană, aşează părţile corporale incorect sau nu le leagă între ele.
3. Deprinderi vizuo-motorii şi vizuo-perceptuale
Copiii cu dificultăţi matematice au probleme cu activităţile care solicită deprinderi vizuo-spaţiale şi
vizuo-perceptuale. Unii nu pot să numere obiectele indicându-le, alţii nu pot vedea obiectele ca un grup –
abilitate necesară pentru a identifica rapid numărul de obiecte.
4. Conceptele de direcţie şi timp
Conceptele de bază ale timpului sunt achiziţionate în timpul vârstei preşcolare. Copiii cu dificultăţi
matematice au un sens scăzut al direcţiei şi al timpului. Ei se pierd uşor şi nu-şi pot găsi drumul de la
şcoală spre casă şi invers.
 5. Abilităţile memoriei
Pentru a avea success în matematică învăţarea operaţiilor computaţionale este esenţială şi solicită
deprinderi de memorie. Copiii cu probleme de memorie pot să înţeleagă un sistem al numerelor, dar nu pot
să-şi amintească numerele suficient de repede.
Caracteristici ale dificultăţilor matematice (după Dobrean, A., 2006)
Factori de procesare a Cum afectează performanţa matematică
informaţiei
Atenţia -dificultăţi în menţinerea atenţiei în realizarea de paşi
algoritmici sau rezolvarea de probleme
-dificultăţi în concentrarea atenţiei în timpul explicaţiilor
Procesarea vizuo-spaţială -se pierde în pagină
-dificultate în sesizarea diferenţelor între numere, simboluri
ale operaţiilor
-probleme în scrierea corectă în pagină
-probleme de direcţie şi orientare
Dificultate în fdolosirea şirurilor de numere
Procesare auditivă -probleme în numărare într-o anumit perioadă
Memorie şi reactuaizare -nu îşi poate aminti aspecte matematice
-uită paşi în rezolvarea de probleme
-dificultăţi în aprecierea timpului
-uită cuvinte ale problemelor
Probleme motorii -scrie numerele încet, inteligibil, incorrect
-dificultate în scrierea numerelor în spaţii mici

Tema de reflecţie nr. 3

Pornind de la precursorii învăţării matematice expuşi mai sus, propuneţi trei tipuri de
exerciţii cu ajutorul cărora aţi ajuta la dezvoltarea abilităţilor matematice ale unui
preşcolar.

7.3.3. Metode de intervenţie (după Dobrean, A., 2006)

Deprinderi timpurii de matematică
a) Clasificarea şi gruparea
Jocuri de sortare. Li se dau copiilor diferite obiecte ce sunt diferite sub aspectul texturii sau colorii
ţi li se cere să le sorteze în două cutii diferite.
Potrivire şi sortare. Un prim pas în dezvoltarea conceptului de număr este abilitatea de a se focaliza
şi recunoaşte un singur obiect sau formă. Li se cere copiilor să sorteze o colecţie de obiecte sau să caute
într-o colecţie de obiecte asortate un anume tip de obiect. De exemplu i se cere copilului să caute un obiect
roşu într-o cutie cu obiecte colorate.
 Recunoaşterea grupurilor de obiecte. Jocurile domino, cărţile de joc, obiecte concrete, cartoane cu
discuri colorate, toate sunt materiale excelente pentru prezentarea conceptului de grup.
b) Ordonarea
Ordinea serială şi relaţiile. Când se învaţă conceptul de ordine se întreabă copilul care număr
urmează după 6, este înainte de 5 sau între 2 şi 4. deasemenea i se cere să indice primul, ultimul, al treilea
dintr-o serie de obiecte. Se poate cere aranjarea unor cantităţi după dimensiune, cum ar fi mărime, greutate,
culoare, volum.
Linii de numere. Este o secvenţă de numere care ajută copiii în învăţarea calculelor, înţelegerea
simbolurilor şi relaţiile dintre numere.
Completare de şiruri. Se cere copilului completarea de serii după modelul început, respectând
anumite reguli începute. Relaţiile între conceptele de marime şi greutate. Se compară şi se observă
diferenţa dintre obiecte de mărimi diferite, formându-se conceptele de mai mic, mai mare, mai înalt, etc. se
aşează obiectele după mărime, estimându-se dacă anumite obiecte încap sau nu într-un anumit spaţiu.
Corespondenţe. Li se cere copiilor să facă corespondeţa între diferite obiecte (ex. O prăjitură pentru
fiecare farfurie).
c) Numărarea
Activităţi motorii pentru numărare. Privirea la stimulul visual sa indicarea obiectelor nu este
suficientă pentru copiii care numără sărind peste obiecte sau spunând acelaşi număr pentru 2 obiecte. Sunt
puşi să numere incluzând un obiect într-un anumit spaţiu şi numărând de fiecare dată.
Recunoaşterea vizuală a numerelor. Trebuie să integreze forma scrisă cu cea rostită a numărului.
d) Deprinderi ale operaţiilor de bază
e) Rezolvarea de probleme. Se folosesc probleme compuse pe baza unor poveşti sau a
experienţei de viaţă a copilului; se repetă problema oral; se utilizează indici vizuali; se simplifică datele
problemei; se relatează problema cu cuvinte proprii de către copii; li se acordă tip de gândire; se repetă
problemele împreună cu ei în paşi mici (se prezintă situaţia, se determină întrebarea, se adună datele, se
analizează relaţiile dintre date, se decide procesul de rezolvare, se estimează răspunsul, se rezolvă
problema).
 CAPITOLUL VIII

ANALIZA COMPARATIVĂ A PRINCIPALELOR SINDROAME ATIPICE DE DEZVOLTARE

Scopul capitolului: Familiarizarea cursanţilor cu cele mai frecvente sindroame neurologice şi cu

principalele modalităţi de evaluare şi intervenţie în cazul acestora.
Obiectivele capitolului: La finalul acestui capitol, cursanţii vor putea să:

 descrie particularităţile de dezvoltare ale copiilor cu epilepsie, leziuni

1.1
traumatice ale creierului sau sindrom alcoolic fetal;
 prezinte prinicipalii factori etiologici ai celor trei sindroame
neurologice;
 prezinte modalităţile de evaluare neuropsihologică şi de intervenţie în
sindroamele neurologice.

Traseul de dezvoltare al copilului poate fi compromis de la o vârstă timpurie, începutul acestei

acţiuni putând fi situat chiar în perioada prenatală. În acest modul vor fi trecute în revistă principalele
sindroame neurologice (epilepsia, leziuni traumatice al creierului, sindromul alcoolic fetal), precum şi
principiile generale ale unei evaluări de tip neuropsihologic.

8.1. Introducere

În perioada natală, în copilărie şi apoi adolescenţă, sistemul nervos se dezvoltă trecând prin
anumite stadii de maturare, astfel încât diferitele tipuri de tulburări apărute pe parcursul acestui proces
afectează diferenţiat dezvoltarea sistemului nervos central (SNC) în funcţie de vârsta la care se manifestă,
de extindere, localizare, precum şi de anumiţi factori externi. Putem vorbi despre sindroame cu substrat
genetic, metabolice, neuromotorii, acestea fiind fie congenitale fie tulburări neurologice dobândite pe
parcursul dezvoltării.
Evaluarea şi intervenţia în cazul unor astfel de probleme este dificilă: de obicei, afectarea SNC nu
este precisă, localizată, ci mai degrabă difuză, iar repertoriul comportamental şi abilităţile lingvistice
reduse ale nou-născuţilor şi ale copiilor fac ca efectele tulburării neurologice să fie greu de detectat. Totuşi,
aceste probleme dau naştere unor dificultăţi neuropsihologice, socio-emoţionale şi comportamentale
semnificative pe termen lung. Orice program individual de intervenţie terapeutică sau educaţională se
bazează pe o identificare detaliată în prealabil a ceea ce nu funcţionează la nivel optim şi a ceea ce poate fi

„exploatat” la maximum pentru a compensa şi chiar a depăşi posibilele deficite.

Vom prezenta pe scurt câteva dintre sindroame neurologice mai frecvent întâlnite, precum şi
corelatele cognitiv-comportamentale ale acestora, aşa cum le relevă o examinare de tip neuropsihologic.
8.1.1. Epilepsia
Epilepsia este una dintre cele mai frecvente tulburări neurologice din copilărie: deşi poate apărea
oricând pe parcursul vieţii, 90% dintre persoanele cu epilepsie au avut primele simptome ale tulburării lor
înainte de vârsta de 20 de ani.
O criză de tip epileptic presupune un episod alterat de comportament şi / sau de
conştiinţă, care poate lua diverse forme de manifestare dar care are ca determinant
descărcări electrice anormale, paroxistice din neuronii cerebrali. Pentru a fi stabilit
Diagnosticul
diagnosticul de epilepsie (termenul provine din cuvântul grecesc "epilambanein", care
de epilepsie
înseamnă "a declanşa un atac"), trebuie să existe cel puţin două astfel de episoade pe
parcursul a doi ani. Chiar şi în cazul unui sindrom epileptic, descărcările electrice
anormale trebuie văzute ca fiind un simptom, şi nu o cauză a unei boli, aceasta putând
fi mai greu de diagnosticat (de ex. traumă, problemă de metabolism, de tip infecţios sau
toxic).
În tabelul de mai jos sunt sintetizaţi cei mai întâlniţi factori care fie predispun organismul la
apariţia unor crize de tip epileptic, fie odată sindromul instalat, precipită declanşarea unei crize (L. Petra).
Tabel 1. Factori de predispoziţie şi precipitatori ai crizelor epileptice
Factori de predispoziţie Factori precipitatori
 Predispoziţia genetică poate  Cel mai adesea factori toxici (ex:
implica fie moştenirea unui „prag jos de alcool, barbiturice, amfetamine, steroizi,
descărcare convulsivă neuronală” fie a unei expunere la plumb, unii agenţi antipsihotici
boli asociate cu epilepsia (Anderson & şi antidepresivi) , tulburări metabolice
Hauser, 1993). (porfiria, hipoglicemia, uremia,
 dezvoltare anormală a creierului hiperalcemia)
care ar predispune la crize poate să fie  Stimulare externă: citit, muzică,
moştenită sau nu; tuberoscleroza sau alte lumini bruşte, sunete puternice pot duce la
malformaţii congenitale pot fi exemple de aşa-numitele „epilepsii reflexe”
factori predispozanţi; la fel  Modificări în ritmul de somn,
incompatibilitatea dintre grupa de sânge a deprivarea prelungită de stimulare; pentru
mamei şi a copilului. crizele ce au loc în timpul somnului factorul
 Factori perinatali, îndeosebi cei precipitator îl reprezintă tranziţia dintre
care produc anoxie sau hemoragie cerebrală, diferitele etape ale somnului.
fenilcetonuria .

 Boli în copilăria timpurie:  Factori psihologici (ex:

cardiorespiratorii, infecţii, convulsii febrile. concentrarea în anumite sarcini)
 Loviturile la cap pot conduce la
formarea unui ţesut de leziune urmat de
atrofie cerebrală focală; uneori crizele apar
doar la câţiva ani de la incident.
  Infecţii ale sistemului nervos
central: encefalite, abces cerebral, chisturi.

Particularităţi în dezvoltarea cognitiv-comportamentală şi psihosocială a copiilor cu epilepsie

Cu toate că nu putem vorbi despre un profil cognitiv-comportamental universal al copiilor cu
epilepsie, există unele probleme constatate în general la copiii cu acest sindrom, determinarea lor fiind
probabil multiplă. Există puţine situaţii în care tulburările de învăţare să fie asociate atât de frecvent cu o
condiţie clinică specifică cum e cazul cu crizele epileptice. Cam 20% din persoanele cu tulburări de
învăţare au epilepsie, prevalenţa crescând până la 50% când tulburările de învăţare sunt severe.
Kirk & Chalfant (1984) făceau distincţia dintre două tipuri de tulburări de învăţare: cele ale
dezvoltării (deficite în prerechizitele necesare activităţii academice - cognitive, motorii, perceptive, sociale
sau la nivel de limbaj) şi cele de la nivelul performanţei de tip academic (de citire, scriere, gramatică,
matematică, etc.). Existenţa unor tulburări de învăţare ale dezvoltării implică apariţia în diverse forme a
celor la nivelul performanţei de tip academic.
Nu există prea multe studii care să pună în evidenţă impactul epilepsiei asupra memoriei la
copii şi adolescenţi; totuşi o astfel de evaluare ar fi extrem de importantă la o vârstă la care
Performanţa este greu de explicat prezenţa unor performanţe şcolare scăzute în condiţiile unui IQ
mnezică normal. Studiile existente au fost realizate pe un număr mic de pacienţi cu epilepsie de lob
temporal înainte şi după o intervenţie chirurgicală. Pavone et al.(2001) au constatat deficite
selective la memoria non-verbală şi la reactualizarea amânată (delayed recall) dar
memoria verbală şi abilităţile lingvistice nu erau afectate. O concluzie importantă a acestui
studiu a fost că o vârstă mai timpurie a declanşării crizelor epileptice se asociază cu un
declin cognitiv mai sever.
Copiii cu epilepsie prezintă o lentoare, evidenţiată mai ales în probele de timp de reacţie, iar
aceasta ar putea fi o consecinţă a capacităţii diminuate de a lua decizii ca o consecinţă a epilepsiei sau o
consecinţă a tratamentului antiepileptic. La un nivel mai bazal, explicaţia se poate formula în termenii unei
reacţii de inhibiţie neuronală vis-a-vis de descărcările epileptice.
 Reuşita şcolară a copiilor cu epilepsie este sub nivelul care ar putea fi prezis
Performanţă
academică doar având în vedere diferenţele la nivel de inteligenţă comparativ copiii fără acest
diagnostic clinic, şi aici probabil putem să căutăm explicaţii şi la nivelul unor factori de
ordin psiho-social, stigmatizarea acestor copii fiind încă puternică.
Copiii care au o astfel de boală cronică sunt semnificativ afectaţi şi la nivelul
funcţionării lor în cadrul familiei; epilepsia este mai frecvent asociată cu tulburări
emoţionale decât alte boli ale copilăriei. Reacţiile familiei variază între protecţie
exagerată, expectanţe minimale legate de capacităţile copilului, mergând până la
Tulburări folosirea bolii copilului ca ţap ispăşitor pentru orice problemă a familiei, sau în cazurile
emoţionale extreme la respingere sau abandon. Copiii cu epilepsie pot resimţi vinovăţie, izolare,
habituare cu rolul de bolnav, lipsa abilităţilor care ar fi caracteristice vârstei, negare,
dependenţă şi stimă de sine scăzută. O asistenţă psihologică individuală sau la nivel de
familie este extrem de utilă pentru identificarea şi discutarea acestor credinţe şi
sentimente reciproce. Într-un studiu realizat pe familiile unor copii cu epilepsie fără
retard mental asociat, s-a dovedit că odată controlat factorul IQ, factorii de tip
sociocultural sunt determinanţii majorii ai succesului şcolar.
Calitatea vieţii copiilor cu epilepsie depinde de factori multiplii, cum ar fi
nivelul dezvoltării, tipul şi frecvenţa crizelor şi modul în care boala copilului este
receptată de familie şi de alte persoane semnificative. Pierderea temporară a controlului
Calitatea în desfăşurarea crizelor ridică o serie de probleme pentru copilul care tinde să obţină
vieţii
măcar o relativă autonomie. Copiii cu epilepsie au o stimă de sine mai scăzută, niveluri
de anxietate mai mari şi percep mai degrabă evenimentele ca fiind determinate de surse
incontrolabile decât copiii cu alte boli cronice, cum ar fi cei cu diabet.
Şcoala şi comunitatea sunt determinanţi majori ai modului de a interacţiona pe plan
social al copilului cu epilepsie. Boala determină o stigmatizare la nivel social mai mare
decât cea a altor boli ale copiilor, ceea ce determină adesea „omisiunea” părinţilor de a
Stigmatizarea
menţiona aspecte legate de ea educatorilor. De fapt, cu o informare adecvată, aceştia sunt
socială
cei care ar putea contribui la evaluarea diverselor aspecte ale crizelor, ale efectelor
cognitive ale medicaţiei antiepileptice, sau ar putea semnala apariţia sau accentuarea
unor tulburări de învăţare asociate.

Temă de reflecţie nr. 3

Gândiţi-vă la modalităţi concrete prin care aţi putea combate stigmatizarea copiilor cu
epilepsie

8.2. Leziuni Traumatice ale Creierului (Traumatic brain injury –TBI)

 Leziunile traumatice ale creierului pot să apară la orice vârstă, însă copiii sunt o populaţie cu un
grad de risc sporit la astfel de evenimente (accidente de maşină, cu bicicleta, căzături, abuz fizic, etc). Se
pare că aceste leziuni traumatice reprezintă cauza principală a mortalităţii în rândul copiilor, fiind
incriminate în cam o jumătate din cazurile de deces.
Totuşi, cele mai întâlnite consecinţe neuropsihologice ale acestor leziuni nu sunt
fatale; se înregistrază un declin în inteligenţa non-verbală, tulburări vizuo-motorii, tulburări
Consecinţe
neuro- mnezice sau atenţionale, probleme de fluenţă verbală şi în procesul de citire, etc. În mod
psihologice firesc, acestea diferă în funcţie de vârsta la care copilul a suferit leziunea, în funcţie de
natura, tipul şi severitatea acesteia, precum şi de modalitatea de tratament. Tulburările de la
vârsta adolescenţei sau din perioada maturităţii dau naştere unor deficite mai localizate, şi
se poate afirma că cel puţin din punct de vedere al dezvoltării structurale a creierului,
leziunile suferite în copilărie sunt mai periculoase decât cele suferite la o vârstă ulterioară.
Astfel, distrugerea de la nivelul ţesuturilor cerebrale care are loc în copilărie va modifica traseele
de dezvoltare tipice, neurogeneza, proliferarea şi migrarea neuronală în celelalte sisteme neuronale. De
asemenea, dacă leziunea are loc în copilăria timpurie, consecinţele acesteia la nivelul unor regiuni
cerebrale care se dezvoltă mai târziu (de ex. lobii frontali) pot să nu fie evidente decât peste ani de zile.
Dinamica deficitelor este şi ea semnificativă în acest sens: astfel, dacă la copiii mai mici cele mai frecvente
sunt problemele atenţionale, deficitele la nivel cognitiv devin evidente doar ulterior.

Modalităţi de evaluare
Datorită gamei largi de tuburări neuropsihologice, de învăţare şi psihosociale asociate cu TBI, este
evidentă necesitatea unei evaluări comprehensive, fiind sugeraţi următorii paşi: 1) evaluarea cu o baterie
neuropsihologică complexă (NEPSY, Halstead Neuropsychological Test Battery for Children,etc); 2) o
măsură a inteligenţei (scalele Wechsler); 3) teste de reuşită şcolară (achievement tests); 4) probe detaliate
pentru: percepţie auditivă, fluenţă verbală, vocabular receptiv; 5) teste de percepţie vizuală; 6) teste ce
evaluează memoria şi învăţarea; 7) teste de raţionament şi gândire abstractă. Evaluările trebuie să fie
periodice: s-a observat că cea mai intensă recuperare are loc în primii 2-5 ani, cei mai buni predictori
pentru recuperarea ulterioară fiind un test ce evaluează IQ-ul posttraumatic şi durata perioadei de comă
posttraumatică.
În tabelul următor am încercat să sintetizăm cele mai importante concluzii din literatura de
specialitate referitoare la etiologia şi consecinţele frecvente ale acestei tulburări:
ETIOLOGIE
 GENETIC: FACTORI DE MEDIU:
Nu există o relaţie genetică Posibile traume perinatale
clară, totuşi Niveul de violenţă din mediu
Copii cu TBI se pare că nu Comportamente parentale de risc:
sunt un grup aleator. Elemente - Abuzul fizic
de predispoziţie: - Copilul nu este asigurat în maşină
-Hiperactivitatea încât să nu cadă, părinţii conduc sub
-Probleme de conduită influenţa băuturilor alcoolice
-Probleme de impulsivitate
- Depind de locaţia şi tipul de leziune
CORELATE - În copilăria târzie şi adolescenţă se aseamănă leziunilor
NEURO- adulte
PSIHOLOGICE - Leziunile uşoare (mild) nu prezintă probleme
neuropsihologice serioase pe termen lung.
- Deficite persistente în caz de comă (peste 24 de ore)
INTELIGENŢĂ - IQ de performanţă < IQ verbal
- Deficite cognitive nespecifice
- Nu lateralizare perfectă a deficitelor
- Deficitele depind de severitatea leziunii, mai ales în probe
PERCEPŢIE cu limită de timp
- Adesea deficite vizuo-spaţiale
- Deficite mnezice frecvente în TBI
MEMORIE - Se îmbunătăţesc în primul an după leziune
- Afectată memoria verbală şi vizuo-spaţială
- Dificultăţile în învăţarea unui nou material verbal persistă
în cazul unor leziuni severe
ATENţIE ŞI FUNCŢII - Impulsivitate
EXECUTIVE - Deficite atenţionale
- Verbalizare excesivă
- Comportamente dezinhibate, inacceptabile social
- Problemele persistă adesea chiar după ce examinările de tip
EEG sau neurologic nu mai evidenţiază dificultăţi
REUŞITĂ ŞCOLARĂ - Dificultăţi lingvistice
- Chiar şi leziunile uşoare (mild) creează probleme la nivel
academic
- Procesul de învăţare dificil şi datorită dificultăţilor descrise
anterior
 DOMENIU - Probleme psihiatrice după leziuni severe
PSIHOSOCIAL ŞI - Relaţiile afectate de aceste dificultăţi
FAMILIE - Impact negativ asupra mediului familial

Temă de reflecţie nr. 4

Reflectaţi asupra modalităţilor de prevenire a leziunilor traumatice ale creierului axându-
vă pe controlarea factorilor etiologici ai acestora care ţin de mediu.

8.4. Sindromul Alcoolic Fetal (Fetal alcohol syndrome- FAS)

Copii cu acest sindrom prezintă o deficienţă în creştere,

anomalii faciale şi disfuncţii la nivelul SNC, fiind determinată de
expunerea prenatală la alcool. Caracteristicile faciale (deschidere
mică a ochilor, nas mic, o zonă plată între nas şi gură, anormalităţi la
nivelul urechilor şi o aplatizare generală în zona mediană a feţei)
devin mai puţin evidente după perioada pubertăţii şi diagnosticul din
acel moment este mai problematic, deşi mărimea redusă a capului
rămâne o caracteristică a acestui sindrom.
Copii cu FAS prezintă dezvoltare întârziată, hiperactivitate,
dificultăţi motorii, deficite atenţionale, neîndemânare, probleme de
învăţare, retard mental şi crize epileptice. Prevalenţa acestui sindrom

la nivelul populaţiei americane este estimat a fi de 1-3 la 1000 de sarcini viabile. Diferenţe în ratele
de incidenţă ale acestui sindrom depinde de factori etnici, economici şi de zonă geografică.
Factorii etiologici esenţiali sunt reprezentaţi de perioada de pe parcursul sarcinii in care
mama a consumat băuturi alcoolice, de cantitatea de băutură consumată şi de vârsta mamei.
Etiologie
Se pare că nivelul de alcool care determină sechelele neuro-comportamentale cele mai
semnificative este de între 7 şi 28 de consumuri de alcool pe săptămână, în perioada
timpurie şi de mijloc a sarcinii.
Studii realizate cu copii cu FAS indică o scădere a mărimii totale a creierului, mai ales în cerebrum
şi cerebel, în ganglionii bazali, cu corp calos mic sau aproape inexistent. Examinările EEG nu relevă
anormalităţi focale la acest grup de copii.

Aspecte neuropsihologice şi psihosociale

Studii longitudinale realizate la nivelul copiilor cu FAS indică faptul că această tulburare persistă
pe parcursul vieţii. Dificultăţile cele mai frecvent invocate sunt retard cognitiv, probleme cu atenţia şi cu
dobândirea unor comportamente adaptative, probleme de somn şi tulburări emoţionale. Abilităţile de
procesare a informaţiei sunt şi ele afectate şi sensibile la consumul de alcool al mamei pe perioada sarcinii.
Nou-născuţii mamelor alcoolice sunt lenţi în răspunsurile lor la mediu şi au
greutate mică la naştere. Un diagnostic timpuriu al tulburării este crucial pentru
dezvoltarea ulterioară precum şi pentru realizarea unor programe de intervenţie pentru
Abilităţile mamele alcoolice. Dezvoltarea abilităţilor sociale este deficitară, chiar dacă există sau
sociale şi nu deficite cognitive asociate. Astfel, adesea aceşti copii acţionează fără să ia în
lingvistice considerare consecinţele acţiunii lor, nu iau iniţiativa, nu sunt capabili să interpreteze
semnale sociale şi să stabilească relaţii sociale satisfăcătoare. Abilităţile lingvistice nu
par a fi deosebit afectate, ci mai degrabă acestea depind de calitatea îngrijirii pe care
copiii o primesc precum şi de vârsta la care se află. Copiii mai mici prezintă dificultăţi
globale în achiziţia limbajului, în timp ce copiii mari au îndeosebi probleme sintactice.
Unele studii indică faptul că doar aproximativ 9% din copii trăiesc cu părinţii lor biologici, şi doar
3% cu mama lor biologică. Cam 69% dintre copii evaluaţi într-un studiu longitudinal (Streissguth et al.,
1991) au murit la 5-12 ani de la evaluarea iniţială. Cei care supravieţuiesc, dezvoltă adesea probleme
psihopatologice, cel mai adesea abilităţile sociale reduse ducând la diferite forme de comportament
antisocial sau dimpotrivă, de izolare. Programele de intervenţie cele mai eficiente sunt cele în cadrul cărora
diagnosticul este oferit timpuriu şi familia este implicată în procesul de recuperare.

Temă de reflecţie nr. 5

Gândiţi-vă care ar fi efectele consumului scăzut/moderat de alcool („consumului social de
alcool”) asupra sarcinii.

8.5. Model de Intervenţie

Pe baza evaluării neuropsihologice propus de Rourke (1994), adică modelul DNRR
(Developmental Neuropsychological Remediation / Rehabilitation Model), este poate orienta în linii mari
orice plan de intervenţie, fiind realizat pentru populaţia-ţintă: copii cu dizabilităţi de învăţare şi pentru
copiii cu tulburări neurologice. Modelul propune 7 paşi ai acestui demers pe care îi considerăm extrem de
utili, în succesiunea prezentată, pentru un program eficient de intervenţie:

Pasul Stadiul de evaluare şi intervenţie Descriere

Pasul I Evidenţierea deficitelor şi atuurilor la Profil neuropsihologic
nivel cognitiv-comportamental, evaluare Evaluare ecologică, a vieţii lor de zi cu zi
şcolară şi psihosocială.
Pasul II Cerinţele mediului Cerinţe contextuale la nivel comportamental,
şcolar şi psiho-social. Evidenţierea
„sarcinilor” ce trebuiesc rezolvate de copil.
 Pasul III Planificare pe termen scurt şi pe termen Formularea unor predicţii; care deficite se
lung vor remedia / înrăutăţi?
Strategii specifice de tratament
Pasul IV Planuri „ideale” de remediere Stabilirea unei desfăşurări optime a
intervenţiei, de fapt a unui standard de
evoluţie pe parcursul tratamentului.
Monitorizarea perma-nentă prin raportare la
acesta.
Pasul V Resursele disponibile Scopuri terapeutice
Prognostic
Reducerea intervenţiei redundante.
Pasul VI Plan realist de remediere Compararea diferenţelor dintre paşii V şi VI
Pasul VII Relaţie în continuă desfăşurare între Procesul de evaluare neuro-psihologică
evaluare neuropsihologică şi intervenţie repetat periodic pentru a modifica, clarifica
sau schimba integral planul de intervenţie.

Rezumat
Traseul de dezvoltare al copilului poate fi compromis de la o vârstă timpurie, începutul acestei
acţiuni putând fi situat chiar în perioada prenatală. În acest sens, putem vorbi despre tulburări moştenite şi
tulburări cromozomiale. Aproximativ 31% din embrionii concepuţi parcurg în întregime traseul prenatal,
pentru a ajunge în momentul naşterii, restul fiind organisme care nu supravieţuiesc perioadei germinale sau
care sfârşesc printr-un avort spontan. Naşterile premature au o serie de factori materni asociaţi şi atrag
după sine o serie de consecinţe negative pe termen scurt şi lung.
În ceea ce priveşte sindroamele neurologice, ele pot fi împărţite în: sindroame cu substrat genetic,
metabolice, neuromotorii, acestea fiind fie congenitale fie tulburări neurologice dobândite pe parcursul
dezvoltării. Cele mai frecvente sindroame neurologice sunt: epilepsia, leziuni traumatice ale creierului şi
sindromul alcoolic fetal (FAS). Deşi nu putem vorbi despre un profil cognitiv-comportamental universal al
copiilor cu epilepsie, există unele probleme constatate în general la copiii cu acest sindrom, determinarea
lor fiind probabil multiplă. Un aspect important în epilepsia la copii este calitatea vieţii acestora, care
depinde de factori ca nivelul dezvoltării, tipul şi frecvenţa crizelor şi modul în care boala copilului este
receptată de familie şi de alte persoane semnificative.
 Consecinţele neuropsihologice ale leziunilor traumatice ale creierului pot fi de tipul unui declin în
inteligenţa non-verbală, tulburărilor vizuo-motorii, tulburărilor mnezice sau atenţionale, problemelor de
fluenţă verbală şi în procesul de citire, etc. Copiii cu sindrom alcoolic fetal prezintă o deficienţă în
creştere, anomalii faciale şi disfuncţii la nivelul SNC, fiind determinată de expunerea prenatală la alcool.
Studii longitudinale realizate la nivelul copiilor cu FAS indică faptul că această tulburare persistă pe
parcursul vieţii. Dificultăţile cele mai frecvent invocate sunt retard cognitiv, probleme cu atenţia şi cu
dobândirea unor comportamente adaptative, probleme de somn şi tulburări emoţionale.

1. Bibliografia cursului
Amato, P. & Booth, A. (2001). The legacy of parents’ marital discord: consequences for children’s marital
quality, Journal of Personality and Social Psychology, 81, 627-638.
Amato, P., & Booth, A. (1997). Generation at Risk: Growing Up in an Era of Family Upheaval. Harvard
University Press.
Amato, P.R., & Keith, B. (1991). Parental divorce and adult well-being: A metaanalysis. Journal of
Marriage and the Family, 53, 43–58.
Amato, P.R. (2001). What Children Learn from Divorce. Population Today 29, 1-4.
Ames, Elinor. (1997) The Development of Romanian Children Adopted into Canada: Final Report.
Burnaby: Simon Fraser University. Funded by National Welfare Grants.
Bakeman, R., & Adamson, L. (1984). Coordinating attention to people and objects in mother-infant and
peer-infant interaction. Child Development, 55, 1278–1289.
Baron-Cohen, S, (1995) From attention-goal psychology to belief desire psychology: the development of a
theory of mind and its dysfunction. Reprinted from Understanding other minds: perspectives from
autism. Oxford University Press.
Baron-Cohen, S, (1997) The child with autism: First lessons in mind-reading. Psychology Review, 3, 30-33
Baron-Cohen, S, Campbell, R, Karmiloff-Smith, A, Grant, J, & Walker, J, (1995) Are children with autism
blind to the mentalistic significance of the eyes? British Journal of Developmental Psychology, 13,
379-398.
Baron-Cohen, S, & Howlin, P, (1993) The theory of mind deficit in autism: some questions for teaching
and diagnosis. In Baron-Cohen, S, Tager-Flusberg, H, & Cohen, D J (eds) Understanding other minds:
persepectives from autism.
Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a 'theory of mind'?
Cognition, 21, 37-46.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. and Emery, G. (1979) Cognitive Therapy of Depression. New York:
Guilford Press.)
Belsky, J., Rovine, M., & Taylor, G. (1984). The Pennsylvania Infant and Family Development Project III:
The Origins of Individual Differences in Infant-Mother Attachment. Child Development, 55, 718-728.
Besag, F. M. (2002). Childhood epilepsy in relation to mental handicap and behavioural disorders, Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 43, 103–131.
Bigelow, A. E. (1998). Infants’ sensitivity to familiar imperfect contingencies in social interaction. Infant
Behavior and Development, 21, 149–162.
Bogels, S. & Zigterman, D. (2000). Dysfuntional Cognitions in Children with social fobia, separation
anxiety disorders, and generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Psichology, 28, 205-211.
Bogyo, L. & Ellis, R. (1988). Elly: a study of constrasts. In I. K. Obler & D. Fein (Eds.). The exceptional
brain: Neuropsychology of talent and special abilities (pp. 265-176). New York:
Boris, N. W., & Zeanah, C. H. (1999). Disturbance and disorders of attachment in infancy: An overview.
Infant Mental Health Journal. 20, 1–9.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. 2: Separation. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss, Vol. 3: Loss, sadness and depression. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New York:
Basic Books.
Brady, E., & Kendall, P. C. (1992). Comorbidy of anxiety and depression in children. and adolescents.
Psychological Bulletin, 111, 244–255.
Bremner, J., Scott, T., Delaney, R., Southwick, S., Mason, J., Johnson, D., Innis, R., McCarthy, G.,
Charney, D. (1993). Deficits in short-term memory in posttraumatic stress disorder. American Journal
of Psychiatry, 150, 1015–1019.
Bretherton, I. (1985). Attachment theory: Retrospect and prospect. Growing points in attachment theory
and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50 (1-2, Serial No. 209).
Bretherton, I., & Munholland, K. (1999). Internal Working Models in Attachment Relationships: A
construct Revisited. In Cassidy, J. & Shaver, P. R., (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research,
and clinical applications. NY: Guilford
Bruner, J. (1986). Actual Minds, Possible Worlds. Harvard University Press: London.
Bruner, J., & Sherwood, V. (1983). Thought, language and interaction in infancy. In J. D. Call, E.
Galenson, & R. L. Tyson (Eds.), Frontiers of infant psychiatry (pp. 38-55), New York: Basic Books.
Burack, J. A. (1994). Selective attention deficits in persons with autism: Preliminary evidence for an
inefficient attentional lens. Journal of Abnormal Psychology, 103, 535-543.
Carlson, G. A. (2000). The challenge of diagnosing depression in childhood and adolescence. Journal of
Affective Disorders, 61, S3–S8.
Carpenter, M., Nagell, K., & Tomasello, M. (1998). Social cognition, joint attention, and communicative
competence from 9 to 15 months of age. Monographs of the Society for Research in Child
Development, 6.
Carr, A. (1999). The handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual approach.
Routledge: New York.
Carrithers, M. (1991). Narrativity: Mindreading and making societies. In A.Whiten (Ed.), Natural theories
of mind: Evolution, development and simulation of everyday mindreading. Oxford, England: Basil
Blackwell, pp.317-331.
Casey, B., Gordon, C., Manheim, G., & Rumsey, J. (1993). Dysfunctinoal attention in autistic savants.
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 15 (6), 933{946.
Castellanos, D., & Hunter, T. (1999). Anxiety disorders in children and adolescents. Southern Medical
Journal, 92, 946–954.
Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., Moffitt, C., Yim, L., & Umemoto, L. A. (2000). Assessment of tripartite
factors of emotion in children and adolescents: I. Structural validity and normative data of an affect and
arousal scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 22, 141-160.
Clarke-Stewart, K. A., Vandell, D. L., McCartney, K., Owen, M. T., & Booth, C. L. (2000). Effects of
parental separation and divorce on very young children. Journal of Family Psychology, 14, 304-326
Cobham, V. E., Dadds, M. R., & Spence, S. H. (1998). The role of parental anxiety in the treatment of
childhood anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 893–905.
Cockett, M., & Tripp, J. H. (1994). The Exeter Family Study. Exeter: University of Exeter Press.
Conger, R. D., Elder, G. H., Jr., Lorenz, F. O., Conger, K. J., Simons, R. L., Whitbeck, L. B., et al. (1990).
Linking economic hardship to marital quality and instability. Journal of Marriage and the Family, 52,
643-656.;
Damasio, A. R., & Anderson, S. W. (1993). The frontal lobes. In K. M. Heilman & E. Valenstein (Eds.),
Clinical neuropsychology (3rd ed., pp. 409–460). New York: Oxford University Press.
Davies, P. T., & Cummings, E. M. (1994). Marital conflict and child adjustment: An emotional security
hypothesis. Psychological Bulletin, 116, 387-411.
De Bellis, M.D., Keshavan, M.S., Spencer, S., & Hall, J. (2000). N-acetylaspartate concentration in the
anterior cingulate of maltreated children and adolescents with PTSD. American Journal of Psychiatry,
157, 1175-1177.
Dennett, D. C. (1987). The Intentional Stance. Massachusetts: Cambridge.
Dobrean, A (2006). Profile Atipice de Dezvoltare (suport de curs sem 2)
Doepfner, M. (2004). Copilul Hiperactiv şi Încăpăţânat. Editura ASCR.
Döpfner, M., Hautmann, C., Görtz-Dorten, A., Klasen, F., Ravens-Sieberer, U., & The BELLA study
group. (2014). Long-term course of ADHD symptoms from childhood to early adulthood in a
community sample. European Child & Adolescent Psychiatry. doi:10.1007/s00787-014-0634-8
Donovan, C., & Spence, S. (2000). Prevention of childhood anxiety disorders. Clinical Psychology
Review, 20, 509-531
Dowling, E., & Gorell Barnes, G. (1999). Working with families through sqaration and divorce: The
changing lives of children. Basingstoke: MacMillan.
Dudley, C. D. (1997). Treating depressed children. Oakland, CA: New Harbinger.
Fein, D., Lucci, D., & Waterhouse, L. (1990). Fragmented drawings in autistic children. Journal of Autism
& Developmental Disorders, 20(2), 263–269.
Feng, D., Giarrusso, R., Bengtson, V.L., & Frye, N.E. (1999). Intergenerational transmission of marital
quality and marital instability. Journal of Marriage and the Family, 61, 451-464.
Fergusson, D. M., Lynskey, M. T., & Horwood, L. J. (1994). The effects of parental separation, the timing
of separation and gender on children's performance on cognitive tests, Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 35:1077-1092.
Fleming, J. E., & Offord, D. R. (1990). Epidemiology of childhood depressive disorders: a critical review.
Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 29(4), 571-580.
Fletcher, P., Happé, F., Frith, U., Baker, S., Dolan, R., Frackowiak, R., & Frith, C.D. (1995). Other
minds in the brain: a functional imaging study study of 'theory of mind' in story comprehension.
Cognition, 57, 109-128.
Frith, U. (1989). Autism. explaining the enigma. Oxford: Blackwell.
Frith, U., & Happé, F. (1994). Autism: beyond "theory of mind". Cognition, 50; 115-132
Frith, U., Happé, F., & Siddons, F. (1994). Autism and theory of mind in everyday life. Social
Development, 2, 108-124.
Furstenberg, F., & Teitler, J. (1994). Reconsidering the effects of marital disruption. Journal of Family
Issues, 15, 173-190.
Gillberg, C. (1988). The neurobiology of infantile autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 29,
257–266.
Glenn, N. D. (1998). The course of marital success and failure in five American 10-year marriage cohorts.
Journal of Marriage and the Family, 60, 569—576
Goldman-Rakic, P. S. (1994). Working memory dysfunction in schizophrenia, Journal of Neuropsychiatry
and Clinical Neurosciences, 6, 348-357
Gopnik. A., & Astington, J. W. (1988). Children's understanding of representational change and its relation
to the understanding of false belief and the appearance-reality distinction. Child Development, 59, 26-
37.
Graham, P. 1991. Child psychiatry (2d ed.). Oxford: Oxford University Press.
Grych, J. H., & Fincham, F. D. (1990). Marital conflict and children's adjustment: A cognitive- contextual
framework. Psychological Bulletin, 108, 267-290.
Gunnar, M. R. (2001). Effects of early deprivation: Findings from orphanage-reared infants and children.
In C. A Nelson & M. Luciana (Eds.), Handbook of developmental cognitive neuroscience (pp. 617-
629). Cambridge, MA:MIT Press.
Hala, S., Chandler, M., & Fritz, A. S. (1991). Fledgling theories of mind: Deception as a marker of 3-year-
olds' understanding of false belief. Child Development, 62, 87–97
Hamner, M., Loberbaum, J., George, M. (1999). Potential role of the anterior cingulate cortex in PTSD:
Review and hypothesis. Depression and Anxiety, 9, 1–14.
Happe, F. (1994). An advanced test of theory of mind. Journal of Autism and Developmental Disorders,
24, 129–154.
Harris, P.L. (1994). Unexpected, impossible and magical events: children's reactions to causal violations.
British Journal of Developmental Psychology, 12, 1-7.
Harris, P. L., Johnson, C. N., Hutton, D., Andrews, G., & Cooke, T. (1989). Young children's theory of
mind and emotion. Cognition and Emotion, 3, 379-400.Hazan, C., and Shaver, P. (1987). Romantic
love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 511-
524.
Heaton, T. B, & Albrecht, S. L (1991). Stable unhappy marriages. Journal of Marriage and the Family, 53,
747-758.
Herbert, M. (2003) Typical and Atypical Development: From Conception to Adolescence. Oxford:
Blackwell.
Hermelin, B. & O'Connor, N. (1967). Perceptual and motor discrimination in psychotic and normal
children. Journal of Genetic Psychology, 110, 117–125.
Hetherington, E. M, Bridges, M., & Isabella, G. M (1998). What matters, what doesn't. Five perspectives
on the association between divorce and remarriage and children's adjustment. American Psychologist,
53, 167-183.
Insel, T. R. (1997), A neurobiological basis of social attachment. American Journal of Psychiatry, 154,
726-735.
Jacobsen (1990). Behavioral Intervention to Reduce Child and Parent Distress During Venipuncture.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 860-865.
Jalenques, I., Lachal, C., & Coudert, A. J. (1992). Les états anxieux de l'enfant. Masson, Paris, 1992.
Janowsky, J. S., Shimamura, A. P., & Squire, L. R. (1989). Memory and metamemory: Comparisons
between patients with frontal lobe lesions and amnesic patients. Psychobiology, 17, 3–11.
Kagan, J. (1994). Galen’s prophecy. New York: Basic Books.
Kagan, J. (2001). Temperamental contributions to affective and behavioral profiles in childhood. In S. G.
Hofmann & P. Di Bartolo (Eds.), Social phobia and social anxiety: An integration. Boston: Allyn and
Bacon.
Kanner L (1943). "Autistic disturbances of affective contact". Nerv. Child, 2, 217–50. Reprint (1968).
Acta Paedopsychiatrica, 35,(4),100–136
Kaufman J, Martin A, King R. A., & Charney, D. (2001). Are child-, adolescent-, and adult-onset
depression one and the same disorder? Biological Psychiatry, 49(12), 980–1001.
Kendall, P. C, Kane, M., Howard, B., & Siqueland, L. (1990). Cognitive-behavioral Treatment of Anxious
Children: Treatment Manual. Available from the author, Department of Psychology, Temple
University, Philadelphia, PA19122, USA.
Keverne, E. B., Nevison, C. M., & Martel, F. L. (1997). Early learning and the social bond. In The
integrative neurobiology of affiliation (ed. C. S. Carter, I. I. Lederhendler & B. Kirkpatrick), pp. 329–
339. NY: New York Academy of Sciences.
King, N. J., Ollendick, T. H., & Tonge, B. J. (1995). School refusal: Assessment and treatment. Boston,
MA: Allyn & Bacon.
Kinsbourne, M. 1987. Mechanisms of unilateral neglect. In M. Jeannerod (Ed.), Neurophysiological and
Neuropsychological Aspects of Spatial Neglect. Amsterdam: Elsevier Science Publishers
Kinsbourne, M. (1980). Mapping a behavioral cerebral space. The International Journal of Neuroscience,
11(1), 45–50.
Kirk, S., & Chalfant, J. (1984). Academic and developmental learning disabilities. Denver, CO:Love.
Kovacs, M. (1981). Rating scales to assess depression in school-aged children. Acta Paedopsychiatrica,
46, 305-315.
Kovacs, M., Goldstone, D. & Gatsonis, C.A. (1993). Suicidal behavior and childhood onset depressive
disorders: A longitudinal investigation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 32, 8–20.
Krohne, H. W. & Hock, M. (1991). Relationships between restrictive mother-child interactions and anxiety
of the child. Anxiety Research, 4, 109-124.
Lamb, M. E., Sternberg, K., & Thompson, R. A. (1999). The effects of divorce and custody arrangements
on children’s behavior, development, and adjustment. In M. E. Lamb (Ed.), Parenting and child
development in “nontraditional” families (pp. 125-135). Hillsdale, N. J.: Erlbaum
Lauman-Billings, L., & Emery, R. E. (2000) Distress among young adults from divorced. families. Journal
of Family Psychology, 14, 671–687.
Leslie, A. M., Frith, U., (1990). Prospects for a cognitive neuropsychology of autism: Hobson's choice.
Psychological Review, 97(1), 122-131.
Letcher, P., Sanson, A., Smart, D., & Toumbourou, J. W. (2012). Precursors and correlates of anxiety
trajectories from late childhood to late adolescence. Journal of Clinical Child and Adolescent
Psychology: The Official Journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology,
American Psychological Association, Division 53, 41(4), 417–432.
doi:10.1080/15374416.2012.680189
Lewinsohn, P. M. (1974). The behavioral study and treatment of depression. In K. S. Calhoun, H. E.
Adams, & K. M. Mitchell (Eds.), Innovative treatment methods in Psychopathology. New York:
Wiley.
Lord, C. & Rutter, M. (1994). Autism and pervasive developmental disorders. In M. Rutter, L. Hersov, &
E. Taylor (eds.), Child and adolescent psychiatry: Modern approaches (3rd edition) (pp. 569-593).
Oxford, England: Blackwell.
Luby, J. L., Gaffrey, M. S., Tillman, R., April, L. M., & Belden, A. C. (2014). Trajectories of preschool
disorders to full DSM depression at school age and early adolescence: continuity of preschool
depression. The American Journal of Psychiatry, 171(7), 768–776.
doi:10.1176/appi.ajp.2014.13091198
Lucci, D., Fein, D., Holevas, A., & Kaplan, E. (1988). Paul: A musically gifted autistic boy. In L. K. Obler
& D. Fein (Eds.), The exceptional brain (pp. 310-324). New York: Guilford Press.
MacLean, P. D. (1985). Brain evolution relating to family, play, and the separation call. Archives of
General Psychiatry, 42, 504-17.
MacLean, P. D. (1990). The Triune Brain in Evolution: Role in Paleocerebral Functions. Plenum Press,
New York.
Maestripieri, D., Jovanovic, T., & Gouzoules, H. (2000). Crying and infant abuse in rhesus monkeys. Child
Development, 71, 301-309.
Matsuura, N., Ishitobi, M., Arai, S., Kawamura, K., Asano, M., Inohara, K., … Kosaka, H. (2014).
Distinguishing between autism spectrum disorder and attention deficit hyperactivity disorder by
using behavioral checklists, cognitive assessments, and neuropsychological test battery. Asian
Journal of Psychiatry, 12, 50–57. doi:10.1016/j.ajp.2014.06.011
Mattis, S. G., & Ollendick, T. H. (2002). Nonclinical panic attacks in late adolescence: Prevalence and
associated psychopathology. Journal of Anxiety Disorders, 16, 351-367.
McFarlane, A. C. (1987). Posttraumatic phenomena in a longitudinal study of children following natural
disaster, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 764–769.
Minshew, N., & Goldstein, G. (1993). Is Autism an Amnesic Disorder? Evidence from The California
Verbal Leaning Test. Neuropsychology, 7, 209-216.
Morris, R. J. & Kratochwill, T.R. (1983). The practice of child therapy. New York: Pergamon Press.
Nadel, J., & Peze, A. (1993). What makes immediate imitation communicative in toddlers and autistic
children? In J. Nadel & L. Camaioni (Eds.), New perspectives in early communicative development
(pp. 139-156). London, New York: Routledge
Numan, M., & Sheehan, T.P. (1997) Neuroanatomical circuitry for mammalian maternal behavior. Annals
of the New York Academy of Sciences, 807, 101–125
Ollendick, T. H., & King, N. J. (1991). Developmental factors in child behavioral assessment. In P. R.
Martin (Ed.), Handbook of behavior therapy and psychological science: An integrative approach. New
York: Pergamon Press, pp. 57-72
Ozonoff, S., & McEvoy, R. E (1994). A longitudinal study of executive function and theory of mind
development in autism. Development and Psychopathology, 6, 415–431.
Ozonoff, S., Pennington, B. F., & Rogers, S. J. (1991).Executive function deficits in high-functioning
autistic individuals: Relationship to theory of mind. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32,
1081–1105.
Ozonoff, S., Strayer, D. L., McMahon,W. M., & Filloux, F. (1994). Executive function abilities in autism
and Tourette syndrome: An information processing approach. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 35, 1015–1032.
Pagliaccio, D., Luby, J. L., Luking, K. R., Belden, A. C., & Barch, D. M. (2014). Brain-behavior
relationships in the experience and regulation of negative emotion in healthy children: Implications
for risk for childhood depression. Development and Psychopathology, 26(4 Pt 2), 1289–1303.
doi:10.1017/S0954579414001035
Panksepp, J. (1979). A neurochemical theory of autism. Trends in Neuroscience, 2, 174-177.
Panksepp, J. (1981). Brain opioids: A neurochemical substrate for narcotic and social dependence. In
Progress in theory in psychopharmacology. S. Cooper (Ed.). pp. 149-175, London: Academic Press.
Perner, J., & Wimmer, H. (1985). John thinks that Mary thinks that... Attribution of second-order beliefs
by 5 to 10 year-old children. Journal of Experimental Child Psychology ,39.
Perner, J., Frith, U., Leslie, A. M., & Leekam, S. (1989). Exploration of the autistic child's theory of mind:
knowledge, belief, and communication. Child Development, 60, 689-700.
Reed, T. and Peterson, C. 1990. A comparative study of autistic subjects' performance at two levels of
visual and cognitive perspective taking. Journal of Autism and Developmental Disorders 20: 555-568.
Rints, A., McAuley, T., & Nilsen, E. S. (2014). Social Communication Is Predicted by Inhibitory Ability
and ADHD Traits in Preschool-Aged Children: A Mediation Model. Journal of Attention
Disorders. doi:10.1177/1087054714558873
Rourke (1994), adică modelul DNRR (Developmental Neuropsychological Remediation / Rehabilitation
Model),
Russell, J., Mauthner, N., Sharpe, S., & Tidswell, T. (1991). The `windows task' as a measure of strategic
deception in preschoolers and autistic subjects. British Journal of Developmental Psychology, 9,
331±349.
Rutter, M (1998): Practitioner review: routes from research to clinical practice in child psychiatry:
retrospect and prospect. Journal of Child Psychology and Psychiatry 39, 805-816.
Rutter, M, (1983) Cognitive deficits in the pathogenesis of autism. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 24, 513-531.
Scheeringa, M., & Zeanah, CH (1995). Symptom expression and trauma variables in children under 48
months of age. Infant Mental Health Journal, 16, 259-270.Schore (1996
Schore, A. N. (2001) Minds in the making: attachment, the self-organising brain, and developmentally-
oriented psychoanalytical psychotherapy. British Jourmal of Psychotherapy, 17: 299–328.
Shattock, P, & Lowdon, G. (1991). Proteins, peptides and autism. Part 2. Brain Dysfunction, 4, 323-334.
Silverman JM, Pinkham L., Horvath TB, et al. (1991). Affective and impulsive personality disorder traits
in the relatives of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 148,
1378-1385.Spence (2001)
Spence, S. H. (1997). Structure of anxiety symptoms among children: a confirmatory factor-analytic study.
Journal of Abnormal Psychology, 106, 280-297.
Spielberger, C. (1973). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory for Children. Palo Alto, CA:
Consulting Psychologists Press
Sullivan, K., Zaitchik, D, & Tager-Flusberg, H. (1993). Preschoolers can attribute second-order beliefs.
Developmental Psychology, 30, 3, 395-402.
Tager-Flusberg H. 2000. Language and understanding minds: connections in autism. In: Baron-Cohen S,
Tager-Flusberg H, Cohen DJ, editors. Understanding other minds: perspectives from developmental
cognitive neuroscience. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press. p 124–149.
Tandon, M., Tillman, R., Spitznagel, E., & Luby, J. (2014). Parental Warmth and Risks of Substance Use
in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Findings from a 10-12 Year
Longitudinal Investigation. Addiction Research & Theory, 22(3), 239–250.
doi:10.3109/16066359.2013.830713
Thapar, A. & McGuffin, P. (1995). Are anxiety symptoms in childhood heritable? Journal of Child
Psychology and Psychiatry 36, 439-447.
Uvnäs-Moberg, K. (1997) Physiological and endocrine effects of social contact. Annals of the New York
Academy of Sciences, 807, 146-163.
Wallerstein, R. (1989), Psychoanalysis and psychotherapy: An historical perspective. International
Journal of Psycho-Analysis., 70, 563–591.
Waterhouse, L. (1988). Aspects of the evolutionary history of human social behavior. In L. Wing, (Ed.),
The Biological Aspects of Autism. London: British Society for Psychiatry.
Willemsen-Swinkels, S. H. N., Buitelarr, J. K., Weijne, F. G., Thijssen, J. H. H, & Van Engeland, H.
(1996) Plasma ß-endorphin concentrations in people with learning disability and self-injurious and/or
autistic behaviour. British Journal of Psychiatry, 168, 105-109.
Wimmer, H., & Hartl, M. (1991). Against the Cartesian view on mind: Young children's difficulty with
own false belief. British Journal of Developmental Psychology, 9, 125-138.
Wing, L., & Gould, J. (1993). The definition and prevalence of autism: A review: European Child and
Adolescent Psychiatry: 2(2), 61–74.
Wolman, R., & Taylor, K. (1991). Psychological effects of custody disputes on children. Behavioral
Sciences and the Law, 9 (4), 399-4 17.
Yehuda, R., & McFarlane, A. C. (1995). Conflict between current knowledge about posttraumatic stress
disorder and its original conceptual basis. American Journal of Psychiatry, 152, 1705-1713.
Yirmiya, N., Solomonica-Levi, D., & Shulman, C. (1996). The ability to manipulate behavior and to
understand manipulation of beliefs: A comparison of individuals with autism, mental retardation, and
normal development. Developmental Psychology, 32, 62-69.
Zeanah, C. H, & Emde, RN (1994). Attachment disorders in infancy and childhood. In M. Rutter, E.
Taylor, & L. Hersov (Eds.), Child and adolescent psychiatry: Modern approaches (3rf ed, pp. 490-
504). Oxford: Blackwell Scientific.
Zetanll, S., & Zentall, T. (1983). Optimal stimulation: A model of disordered activity and performance in
normal and deviant children. Psychological Bulletin. 94, 446-471.
Zero to Three/National Center for Clinical Infiant Programs (1994). Diagnostic classification of metnal
health developmental disorders of infacncy and early childhood (Diagnostic Classification : 0-3).
Washington DC: Atuthor.
Zill, Nicholas, Donna R. Morrison, and Mary Jo Coiro. 1993. Long-term effects of parental divorce on
parent-child relationships, adjustment, and achievement in young adulthood. Journal of Family Psychology
7, 91-103.

2. Glosar
Agitaţie psihomotorie – activitate motorie excesivă, asociată unui sentiment de tensiune. Activitatea este
de obicei neproductivă, repetitivă şi constă în comportamente de tipul mersului dintr-un capăt al
încăperii în altul, foitului, ruperii îmbrăcăminţii etc.
Anoxie – condiţia în care creierul este deprivat de aportul esenţial de oxigen şi care, dacă e severă, duce la
retardare fizică şi mentală.
Anxietatea - se referă la teama sau îngrijorarea nerealistă/nonnecesară din partea unui copil, manifestată
într-un interval de trei sau mai multe luni, în orice combinaţie a unor caracteristici fiziologice şi
comportamentale.
Ataşament - comportamentul de căutare a proximităţii de către un organism încă dependent (copilul)
atunci când ea/el simte un disconfort de orice tip (inclusiv durere, frică, frig, foame).
Depresie post-partum – depresia mamei imediat după naştere, apărută în urma modificărilor nivelului
hormonal.
Dislexie - tulburare la citit manifestată prin modificarea cuvintelor, prin greşeli de lectură etc.
Ecolalie – repetare patologică, asemănătoare papagalicismului, lipsită de sens, a unui cuvânt sau expresii
spuse de o altă persoană.
Fenilcetonurie - boală cu transmitere genetică, care se caracterizează prin disfuncţia unei enzime care are
ca rezultat acumularea unei toxine (fenilalanină) în organism, cu efecte semnificative în dezvoltarea
mai ales a ţesutului nervos.
Gesturi declarative – gesturi prin care copilul încearcă să arate adultului un obiect (prin indicarea cu
degetul sau prezentarea obiectului).
Gesturi imperative – gesturi prin care copilul îşi manifestă o dorinţă care implică în general o acţiune din
partea adultului.
Hiperfagie – tulburare alimentară ce constă într-o adicţie pentru mâncare, manifestându-se fie prin foame
excesivă, fie prin probleme de saţietate (persoana simte că nu se satură).
Hipersomnie – somnolenţă excesivă manifestată prin somn nocturn prelungit, dificultate în a menţine o
stare de vigilenţă sau episoade de somn nedorite în timpul zilei.
Idiosincrazie - repulsie nemotivată faţă de obiecte, persoane, fenomene din mediul înconjurător.
Inhibiţie comportamentală - un pattern ce caracterizează unii copii deja înaintea vârstei de 2 ani,
manifestându-se printr-o timiditate extremă, tendinţa de a plânge mai mult decât majoritatea
copiilor în diferite situaţii, tendinţa de nu aborda situaţii sau persoane noi, sau de a le întâmpina
printr-o iritabilitate crescută (deja înaintea vârstei de 14 luni).
Joint Attention (episoade de) – acele situaţii în care un adult şi un copil se focalizează simultan pe un
obiect şi realizează împreună acţiuni cu acesta.
Mişcare stereotipă – comportament motor repetitiv, impulsiv şi nonfuncţional (ex. scuturarea mâinilor,
balansarea corpului, rotirea în cerc, lovitul cu capul).
Mutism selectiv – tulburare care constă în incapacitatea sau refuzul unei persoane de a vorbi în anumite
situaţii, locaţii sau unor anumite persoane.
Retard - dezvoltare atipică mai lentă, chiar dacă etapele parcurse sunt similare celor caracteristice unei
evoluţii “normale”; totuşi este posibil ca stadiile cele mai avansate să nu fie atinse niciodată.
Teoria Minţii (Theory of Mind; ToM) – reprezintă cunoştinţele acumulate în copilărie despre faptul că
ceilalţi oameni au o lume internă de gânduri şi sentimente şi că acestea sunt independente de starea
mentală a copilului.
Tristeţe patologică – tristeţea care depăşeşte dimensiunile considerate „normale” (în termeni de durată,
intensitate) şi care perturbă bunul mers al activităţilor zilnice ale persoanei în cauză.
Tulburarea de ataşament dezinhibat - caracterizat prin comportamente de prietenie/sociabilitate
nediscriminativă faţă de persoanele străine, eşecul în a stabili ataşamente sociale selective.

Letcher P., Sanson A., Smart D., & Toumbourou J. (2012). Precursors and correlates of anxiety trajectories
from late childhood to late adolescence. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 41, 417-432.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25422962

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24955084

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24700355

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25477018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2547701

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25440561

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25395380